Uruguay es presentado como ejemplo por Philip Morris Internacional

Escribe Dr. Miguel Fernández Galeano El Diario Médico Junio 2022

Decreto 87/021


En los primeros días de marzo de 2021, cuando la ola de contagios por
COVID -19 empezaba a mostrar su peor cara, desde el Poder Ejecutivo se
promulgaba, a muy bajo ruido, el decreto 87/021 por el que se habilitaba
la importación y comercialización de cigarrillos electrónicos y otros
dispositivos de tabaco calentado.
No se trató de una resolución menor. El manejo que hizo la
multinacional, poniendo la decisión de Uruguay como ejemplo para
modificar normativas restrictivas e intentar reconquistar grandes
mercados es suficiente para saber lo que está en juego y aquilatar lo que
verdaderamente se entregó.
En efecto, este decreto significaba un inexplicable e inaceptable
retroceso de una exitosa política pública de control del tabaco y un
ejemplo para el mundo en términos de soberanía sanitaria y como
prioridad en la defensa de la salud como derecho humano esencial, bien
público y responsabilidad de Estado y de gobierno.
Si bien el decreto, en tanto resolución del Consejo de ministros, fue
firmado por Daniel Salinas, los organismos técnicos del MSP encargados
de la política de control del tabaco y de la vigilancia de la
implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)
no fueron consultados sobre la pertinencia y las consecuencias de tomar
una resolución de ese tipo.
La decisión se tomó en la Torre Ejecutiva con la participación directa del
equipo presidencial. Dada la importancia del cambio normativo
promovido después de doce años de vigencia de una prohibición respecto
al tabaco calentado que estaba claramente alineada con la OMS y las
directrices técnicas del CMCT, no es razonable pensar que se haya hecho
sin contar con la iniciativa y el interés explícito del propio Luis Lacalle
Pou.

Tampoco hay duda alguna que después de años de enfrentamiento y
litigio con la multinacional del tabaco, los argumentos en los que se basa
este cambio radical de postura son los que, sin evidencia científica
consolidada, sostiene Philip Morris Internacional en sus páginas oficiales.
Las mismas que hoy son utilizadas para mostrarle al mundo que desde el
respeto que se ganó Uruguay en la lucha contra el tabaco ahora
reconoce en el tabaco calentado una alternativa con menor riesgo e
incluso como una opción para abandonar el consumo de los cigarrillos
tradicionales.
Una capitulación, sin ningún sustento técnico, y en el mejor de los casos
una forma muy equivocada de entender la relación con las empresas
privadas con el Estado y el gobierno, más allá de paradigma de moda de
apoyar y apoyarse en los “malla oro”.
Las organizaciones de la sociedad civil y las instancias académicas
vinculadas a esta temática, que fueron fundamentales en la construcción
de esta política de Estado, se vieron sorprendidas por un cambio de
rumbo inesperado, han manifestado con muchos fundamentos técnicos
su rechazo al decreto y esperan hace más de un año una marcha atrás
que parece no llegar.

Las resistencias y maniobras de la industria tabacalera ante
Convenio Marco
En todos los países que aplican las medidas recomendadas por el CMCT, la
industria tabacalera desarrolla estrategias para contrarrestar sus impactos
generando fuertes interferencias que algunos casos terminan contando
con la anuencia y complicidad de las propias autoridades de gobierno.
Básicamente, es posible identificar dos tipos de estrategias, que muchas
veces se complementan, se potencian entre sí, y se despliegan en forma
simultánea en varias regiones y países.
Por un lado, la búsqueda de solicitudes de amparo en la normativa
internacional que regula las transacciones comerciales entre los Estados y
las empresas. En este sentido, se han verificado demandas en distintos
países que avanzaron en la regulación del comercio y consumo de tabaco,

entre ellos, con repercusiones y consecuencias muy importantes, nuestro
propio país.
Por otro lado, está el intento ofrecer nuevas modalidades de consumo
(cigarrillos saborizados y productos de tabaco calentado) para mantener
su participación en el mercado y sobre todo para seguir legitimando un
consumo adictivo que estas modalidades lejos de reducirlo finalmente
pueden terminar potenciándolo.
Los Productos de Tabaco Calentado (PTC) conocidos bajo diferentes
denominaciones como e-cigarettes, e-ciggy, e-cigar, cigarrillos
electrónicos o vaporizadores personales han sido presentados por la
industria, sin que exista al respecto ningún fundamento científico que lo
respalde, como una estrategia para la cesación tabáquica en el marco del
paradigma de reducción de riesgos y daños.


La industria nunca se detuvo ante la idea de contrarrestar las políticas de
control de tabaco y en forma permanente despliega nuevas estrategias,
algunas tan lejanas en el tiempo como la utilización de los cigarrillos con
filtro o sus parientes más cercanos, los cigarrillos denominados “light” o
“ultra light” que solo agregan una mayor “ventilación” en el filtro.
Tienen plena conciencia de que la población conoce y asume cada vez más
los efectos sanitarios del tabaco y se esfuerzan en presentar nuevas
presentaciones o modalidades de consumo que supuestamente tendrían
menor riesgo. No importa demasiado que ello se pueda demostrar, se
sabe que el tabaco es extremadamente nocivo para la salud cualquiera sea
la forma de consumo. Lo importante es generar la ilusión de un menor
riesgo, volver a recuperar clientes y volver a instalar en la sociedad un
consumo aditivo que trae consigo una enorme carga de enfermedad y
muerte.
El juicio que Uruguay le ganó a Philip Morris
Como se sabe, en nuestro país, la multinacional Philip Morris reaccionó
ante las medidas adoptadas para el control del tabaco e inició en 2010 un
proceso judicial a nivel internacional solicitando una indemnización
millonaria en dólares contra el Estado uruguayo ante el Centro
Internacional para el Arreglo de Diferencias relativas a Inversión (CIADI),
alegando la violación del Tratado Bilateral de Inversión (TBI) entre Suiza y
Uruguay.

Dicho acuerdo tiene como objetivo proveer garantías de inversión para las
compañías y protegerlas de regulaciones gubernamentales, prohibiendo a
los gobiernos someter las inversiones a medidas “irrazonables”. En forma
particular en el caso uruguayo se rechazaba el requisito de presentar una
sola variedad por marca (eliminando nominaciones fantasía como
presentaciones light y ultraligth), la inclusión de imágenes gráficas de las
consecuencias sanitarias del consumo y que las advertencias cubrieran el
80% del frente y reverso de las cajillas de cigarrillos.
El propósito principal de este juicio nunca fue la retención o recuperación
del mercado del tabaco en un país pequeño como Uruguay, el verdadero
objetivo fue generar un antecedente jurídico internacional para frenar el
alcance de las medidas que venía implementando el país y poner en
cuestión la “radicalidad” de algunas medidas a pesar de estar
científicamente validadas y estar incluidas en el Convenio Marco para
poder avanzar en la implementación de las estrategias complementarias
más eficaces para lograr el efectivo control del tabaquismo.
Como fue ampliamente difundido y celebrado en su momento, en el 2016
la resolución del fallo del CIADI fue favorable a Uruguay. Los reclamos de
la multinacional fueron desestimados y se reconoció la “soberanía del
Estado uruguayo al momento de regular y proteger la salud pública”,
entendiendo que las medidas fueron aplicadas “sin incurrir en
responsabilidad internacional por expropiación indirecta, violación del
trato justo y equitativo o inobservancia de compromisos”. Asimismo, el
laudo arbitral determinó que la empresa Philip Morris debía hacerse cargo
de los honorarios y gastos administrativos incurridos por el Estado
uruguayo incluidos los gastos del tribunal.


Se terminaron imponiendo los criterios de salud pública por sobre las
reglas del comercio internacional y se reconoció que lo “razonable” estaba
del lado de la implementación de medidas que de forma sinérgica
contribuyeran reducir el consumo de una droga legal que mata
anualmente en el mundo a más de 6 millones de personas y es la causa de
fallecimiento de 6.500 uruguayos.
El resultado de este juicio constituyó un antecedente sin precedentes en
la historia de la salud pública y en la propia historia de los litigios
internacionales por asuntos e intereses comerciales que se consideraban
afectados por regulaciones gubernamentales.

En la mayoría de los casos las empresas multinacionales se terminan
saliendo con la suya y los gobiernos deben retroceder en sus regulaciones
independientemente de que desde el punto de vista del interés general
las medidas sean las correctas y necesarias para dar cuenta de las
aspiraciones y derechos de la sociedad en su conjunto.

Decreto 87/021: el riesgo de que lo que se ganó en la liga no se
termine perdiendo en la cancha
Después de que Uruguay sea ampliamente reconocido en su lucha por el
control de tabaco, el 3 de marzo de 2021, en pleno crecimiento
exponencial del número de casos de COVID-19, el Poder Ejecutivo aprobó
en el más absoluto silencio el decreto 87/021 por el cual se derogaba el
decreto 534/009 de noviembre de 2009 en el que de prohibía a texto
expreso “la comercialización, importación, registro como marca o patente
y publicidad de cualquier dispositivo electrónico para fumar”.
De forma explícita, el Decreto se apoya en dos consideraciones que
además de tener una enorme debilidad desde el punto de vista de la
evidencia científica y sanitaria, revelan una grave e inaceptable
capitulación ante la misma multinacional que el estado uruguayo derrotó
en toda la línea en el año 2016.
Se ganó en la cancha grande y se empieza a perder en la cancha chica, con
el riesgo probable que la habilitación del tabaco calentado sea una fisura
en la represa anti tabáquica que termine destruyendo una política pública
que costo muchos años para lograr imponerse en términos políticos,
institucionales y culturales en la sociedad uruguaya.
Uruguay se había constituido en claro referente en la región por la
implementación de acciones de protección a la población con resultados
medibles. Los cambios normativos aprobados están siendo mirados con
preocupación por muchos países que tenían a nuestro país como un faro
orientador por los avances logrados y por representar una suerte modelo

piloto de intervención para evaluar el impacto de las políticas y estrategias
implementadas.
Por una parte, el decreto afirma que “existen dispositivos electrónicos
para la administración de nicotina que emplean una tecnología mediante
la cual se calienta tabaco seco, respecto de los que existen datos científicos
que indican que los mismos resultan en una menor exposición de los
usuarios a las sustancias tóxicas asociadas al consumo tradicional de
tabaco”.
Se admite una “menor exposición”, lo cual supone reconocer
implícitamente que la exposición a las sustancias nocivas del tabaco sigue
existiendo. Estamos hablando de sustancias con efectos nocivos
comprobados aún en pequeñas proporciones. ¿Qué sustancias estarían
menos presentes? ¿Quién hizo estos estudios?
Por qué no se asumió que se trataba de informes muy discutidos y
segados de la agencia de control de medicamentos y alimentos de EE. UU,
la FDA de la era Trump, que se realizaron por solicitud de la propia
industria, y que no resultan en absoluto concluyentes respecto a descartar
que con esta nueva modalidad de consumo persistan serios riesgos para la
salud.


Por otra parte, el decreto establece que “corresponde al Estado velar por
la salud de su población, buscando herramientas para dar respuestas a la
epidemia del tabaquismo, incluyendo las alternativas ofrecidas a partir del
desarrollo de nuevas tecnologías en la industria”. Este considerando se
afilia a la idea que quiere vender la industria tabacalera afirmando que los
PTC pueden ser una alternativa para favorecer la cesación del tabaquismo
bajo la forma tradicional de fumar cigarrillos comunes.
No hay ninguna evidencia al respecto. Antes, al contrario, muchos trabajos
afirman que los cigarrillos electrónicos mantienen y aún consolidan la
adicción tabáquica y que incluso pueden ser un factor de reincidencia de
aquellos que habían dejado de fumar.

¿Qué hizo, que piensa y dice la autoridad sanitaria?
El Uruguay paso de ser una referente mundial a imitar en el control del
tabaco a ser el país ejemplo y modelo que usa la industria para promover
su negocio a nivel regional con la habilitación de los cigarrillos electrónicos

como punta de lanza para recuperar consumidores y frenar el impulso de
las medidas del Convenio Marco que se han ido imponiendo
progresivamente con éxito en los últimos años.
Resulta importante conocer y repasar cual fue la reacción de los diferentes
actores de gobierno, del sistema de salud y de la sociedad, especialmente
de algunas organizaciones no gubernamentales como el Centro de
Investigación de la Epidemia del Tabaco (CIET) que jugaron un papel
fundamental en la construcción de políticas públicas activas referidas al
control del tabaco.
Se han reportado intervenciones de Philip Morris en México, Panamá y
Brasil en las que se argumenta que siendo Uruguay un país estricto en el
control de tabaco y en la implementación del CMCT, el levantamiento
después de doce años de prohibición de los PTC estaría demostrando la
conveniencia de habilitar su comercialización, sin ningún tipo de
restricción.
No existen dudas de que el cambio en la normativa se promovió en forma
directa desde la Torre Ejecutiva, desde la propia presidencia de la
Republica a través de su secretario.
El decreto se promulgó y publicó con el total desconocimiento y provoco
una gran sorpresa y rechazo a nivel de la sociedad civil y de las instancias
académicas (Cátedras de Neumología, Cardiología y Oncología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la República) que habían
contribuido con evidencia científica a la construcción de una exitosa
política pública en el control de tabaquismo.
El Programa Nacional Contra el Tabaco (PNCT) del MSP y la Comisión
Interinstitucional Asesora para Control de Tabaco (CIACT) no fueron
consultados ni participaron en ninguna instancia de intercambio para la
elaboración de la propuesta del decreto que finalmente promulgó el
Poder Ejecutivo.
Según una investigación periodística reciente del Portal Sudestada fuentes
de estos espacios de trabajo “solicitaron una reunión con el ministro
Daniel Salinas y el director General de la Salud, Miguel Asqueta para
recibir una explicación de por qué las autoridades avalaron este retroceso
normativo y respecto de los resultados de dicho encuentro afirmaron “No
conseguimos mayores explicaciones. El ministro se comprometió a generar

una reunión con los asesores de Presidencia, para tratar el tema. Esa
reunión nunca sucedió”
Ambos jerarcas, tanto Asqueta que fue presidente del CIET y tuvo un
papel destacado en la construcción de las políticas anti tabáquicas de los
últimos quince años, como el propio ministro sin duda tienen opiniones
técnicas y políticas contrarias al decreto aprobado, pero transcurrido más
de un año de su aprobación el mismo sigue vigente y hasta el presente no
hay ninguna señal que nos indique de que esta situación negativa para las
políticas de salud se pueda revertir.


Para tener la confirmación del punto de vista del Dr. Salinas vale la pena
citar sus palabras con motivo del Día Internacional Sin Tabaco del 31 de
mayo de 2021: “La introducción al mercado de productos novedosos y
emergentes para consumo de tabaco es un desafío inmediato, porque su
uso no está exento de riesgos y la experiencia ha demostrado que una de
las consecuencias es un rápido aumento del consumo de tabaco, tanto en
sus formas novedosas como tradicional”. “Sabiendo que las amenazas
siempre latentes de los estímulos para que cada vez más personas caigan
en la adicción tabáquica -que en definitiva es lo que persigue quienes
comercializan estos productos-, están siempre sobre nosotros, tenemos
que ser suficientemente inteligentes, unidos y consecuentes para lograr lo
que queremos conseguir, proteger a las generaciones presentes y futuras
de las devastadoras consecuencias sanitarias, económicas y ambientales
del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco”.
Un excelente alegato del Dr. Salinas, para oponerse a la modificación
normativa aprobada por el Poder Ejecutivo, cuyo consejo de ministros
integra y cuya firma quedo estampada en el decreto 87 del 3 de marzo de

  1. Una flagrante contradicción entre un discurso sanitario
    políticamente correcto y decisiones normativas enfrentadas con
    definiciones claras de la OPS y la OMS. Resulta difícil hacer un resumen
    más acabado para fundamentar el mantenimiento del decreto del 2009
    que impedía, hace más de diez años, una maniobra deliberada de la
    industria tabacalera.
    Preocupa especialmente que siendo este el punto de vista de las máximas
    jerarquías de la autoridad sanitaria, siga imponiéndose la voluntad política
    de la Presidencia de la República de favorecer los intereses y demandas de
    una industria con mucho poder y lobby.

Como ya dijimos, el decreto que habilita la comercialización de los PTC
constituye una fisura importante en el control del tabaco, tanto por sus
efectos concretos sobre la salud individual y colectiva.
También impacta negativamente en un plano simbólico en el cual los
objetivos sanitarios se ponen por delante de los intereses comerciales y
económicos de una industria que no tiene dudas en seguir peleando su
espacio de poder y lucro, aunque para ello comercialice productos
capaces de provocar graves riesgos y daños para la salud.
Nuestro país demostró que era posible enfrentar el poder y las estrategias
de multinacionales gigantes que no estaban dispuestas a seguir perdiendo
terreno. Demostró que era posible enfrentar el conflicto, defender la
salud frente al negocio y confirmó que era posible ganar.
Resulta particularmente lamentable constatar hoy la existencia de un
retroceso inexplicable en el campo de la salud pública. Siempre se está a
tiempo de rectificar rumbos y volver a un terreno de control, promoción y
prevención en salud del que nunca se debió salir.

Nuevas reflexiones sobre Investigación Acción Participación

Escribe Dr. Pablo Anzalone El Diario Médico Junio 2022

El interés por la IAP está creciendo en distintos ámbitos de nuestro país y la región por varios motivos. La crisis mundial marcada por la guerra, la pandemia, el aumento de la pobreza, la desigualdad, las violencias, el deterioro ambiental, no encuentra respuestas claras y la incertidumbre campea. Desde diferentes sectores aparece cada vez mas necesaria la creación de nuevos conocimientos basados en fundamentos sólidos, en investigaciones que permitan enriquecer un pensamiento crítico y constructor.

En Uruguay tres iniciativas de formación-acción han abordado el tema de la IAP en este año, coordinando entre sí. Por un lado la Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó a cabo un curso introductorio sobre IAP con cuatro jornadas durante abril, mayo y junio. La Maestría en Educación y Extensión Rural de Facultad de Veterinaria Udelar realizó un seminario intensivo de 6 jornadas con Nicolas Herrera Farfán sobre los orígenes de la IAP a través del periplo intelectual y vital de Orlando Fals Borda y Camilo Torres en Colombia. Apex-Udelar tiene previsto un curso de profundización sobre IAP que abarca varios talleres durante junio, julio y agosto de 2022. En las tres actividades ha sido importante la participación de Humberto Tommasino, con una amplia trayectoria en la extensión crítica desde la Udelar.


La Red MCS inició el Curso sobre IAP el 29 de abril con un taller sobre Planificación
participativa en salud,
incorporando la realización de diagnósticos locales, identificación de problemas criticos, elaboración de Objetivos Sanitarios Nacionales y Objetivos Sanitarios Locales, con respuestas a la emergencia y planificación a mediano y largo plazo. Evaluaciones, sistematizaciones, rendición de cuentas, nuevas planificaciones. Como disparadores de este análisis se contó con las exposiciones de Jorge Bentancur, Aracelis Delgado, Virginia Cardozo y Gerardo Barrios. Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste se refirió a la experiencia de Plan de Salud organizado a partir de la primera Asamblea de Salud en 2005 que jerarquizó la situación de la primera infancia y el tema de las drogas, enriqueciendo luego un proceso con nueve asambleas barriales. La creación de la Red de Primera Infancia y el movimiento Mi Cerro Sin Drogas, fueron resultados de dicho plan que continúan muy activos hasta hoy.
Aracelis Delgado, directora de Salud de la Intendencia de Canelones expuso sobre los Planes Locales de Salud que se llevaron a cabo en ese departamento desde 2015 hasta la actualidad, con la conformación de Grupos Motores por localidad y su propuesta de ampliar este programa a los 30 municipios existentes.


Virginia Cardozo relató la confección participativa del Plan Estratégico de la División Salud de la Intendencia de Montevideo para el período 2020-2025, con decenas de talleres y diversidad de actores consultados e involucrados en sus objetivos, indicadores y líneas de acción. Gerardo Barrios por su parte expuso la confección de planes locales en un tema muy relevante en lo sanitario y social como es la siniestralidad, visibilizando el impacto de los planes y políticas participativas en el abatimiento de las cifras de siniestros viales. Puede verse el video del taller en (761) Taller abierto de la Red MCS – YouTube .


En un segundo taller el 13 de mayo se abordaron los orígenes de la IAP a partir de los aportes de Orlando Fals Borda, Camilo Torres y Paulo Freire. Humberto Tommasino quien realizó la exposición central del taller relaciona la IAP con tres direcciones de transformación de la realidad hacia procesos que rebasen los marcos capitalistas, patriarcales y colonialistas. Los campos de actuación son varios e incluyen educación, salud, políticas sociales, planes territoriales.
Se destacó en el taller que una de las influencias mas importantes en Fals Borda fue la lectura de Pedagogía del Oprimido de Paulo Freire y los desarrollos de la educación popular. En la IAP la investigación está vinculada estrechamente con la acción, donde las relaciones son de tipo cooperativo y todos los actores sociales o académicos son sujetos. Hay una ruptura epistemológica

con la diferenciacion sujeto-objeto propia de las investigaciones tradicionales. Fals es el fundador de la sociología en Colombia, con estudios sobre el campesinado y las poblaciones urbanas que constituyeron referencias claves para las ciencias sociales de ese país. Camilo Torres sacerdote, sociólogo y guerrillero que muere luchando en las montañas colombianas fue un vínculo importante para Fals. La evolución teórica de ambos referentes fue un proceso largo muy vinculado con el contexto histórico de Colombia y América Latina en esas décadas de rebelión y esperanzas. Algunas cuestiones claves de la IAP refieren a que la producción de conocimientos apunta a resolver problemas colectivos. En ese proceso se construyen sujetos que transforman la realidad, problematizando y repensando los modelos societarios. El grupo motor de la IAP incluye a la población que visualice, trabaje y proponga la transformación de la realidad.

En la producción de conocimientos nuevos es necesario el reconocimiento y dialogo de saberes. La apuesta fuerte al enfoque participativo supone superar las miradas “extractivas”, donde la academia se apropia de conocimientos y recursos de la comunidad para sus propios fines. Se incorpora una perspectiva de clase, de grupalidad conjunta con sectores populares. Está clara la relación de esta metodología y sus soportes epistemológicos con una concepción de salud comunitaria.

En el concepto de la IAP la praxis genera aprendizajes tanto en sus éxitos como en sus fracasos. Las luchas populares tienen un componente pedagógico fundamental.
Tommasino refiere además a autores que han enriquecido la IAP como Michel Thiollent, Maria Teresa Sirvent, Tomas Rodríguez Villasante, Joel Martí, Luis Rigal, entre otros.

En un excelente libro denominado IAP Un desafío de nuestros tiempos para la construcción de una sociedad democrática Sirvent y Rigal señalan que la participación real es un largo y difícil proceso de aprendizaje de conocimientos, actitudes, habilidades y destrezas mentales que modifican modelos de relación humana, internalizados durante años de autoritarismo y explotación. Esto es válido para los integrantes del equipo de investigación y para los participantes de la comunidad.

La IAP como metodología de pensar reflexivo y científico recoge el saber-hacer para la participación y la construcción de proyectos colectivos. En tal sentido permite romper las representaciones colectivas cotidianas cuestionando y asumiendo una conciencia crítica del sentido común. Recomendamos ver el video del taller en (761) IAP – Orígenes fundamentos metodologías/ Humberto Tommasino. – YouTube .
En el tercer taller (19 de mayo) se abordaron tres experiencias de IAP en Uruguay. La enfermería comunitaria ya en la década de los 80 y 90 promovió la IAP en los territorios y en sus propuestas pedagógicas. Un video previo con una presentación de las Licenciadas Pilar Gonzalez, Cristina Barrenechea, Alicia Guerra, América Monge, Teresa Menoni, Cecilia Acosta y Esther Lacava relata una larga y rica trayectoria de la enfermería en materia de investigación y acción participativa. La experiencia de trabajo con colectivos de ladrilleros es un ejemplo. También el testimonio de Juana Perez una de las vecinas participantes de la labor territorial en el entorno de Las Piedras vale la pena. Ver videos : (761) Enfermería Comunitaria / Investigación Acción Participación. – YouTube (761) Acción y participación comunitaria en salud en Las Piedras. – YouTube


Rodolfo Levin presentó las investigaciones, articuladas con ONAJPU, REDAM y la Red Pro Cuidados, sobre las políticas de cuidados basadas en la prevención de la dependencia y la construcción de fortalezas territoriales para un envejecimiento activo como ejemplos de IAP . El autor de este artículo expuso sobre una investigación de la Participación Social en Salud que incluyó la construcción del Frente Social de la Salud en base a una alianza entre los trabajadores (FUS, FFSP y PITCNT), SMU, ONAJPU y las organizaciones de usuarios. También presentó la experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables donde las organizaciones y colectivos de usuarios suman fuerzas con gobiernos locales y la Universidad de la República en un diseño de IAP, con funcionamiento horizontal y énfasis en los aspectos participativos de la formación-acción. Ver video en (761) Taller IAP de fecha 19 de mayo de 2022. – YouTube


En el último taller (3 de junio) se pensó en la IAP de cara a los problemas críticos de hoy y de mañana. Para ello se realizó una síntesis de los aportes del curso, retomando los proyectos elaborados en 2020 en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias en materia de Drogas y Salud Mental, Soberanía y Seguridad Alimentaria, Comunicación Comunitaria, Mujeres en situación de vulneración, Personas mayores protagonistas, Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes. También se informó de los primeros pasos en los grupos motores que se están formando por departamento y municipio, para elaborar diagnósticos locales y planes o proyectos. Ver video del taller en (761) Curso Sobre IAP de fecha 3 de junio de 2022. – YouTube .

A partir del 6 de junio (hasta el 11 de junio inclusive) los asistentes al curso IAP Proposiciones y experiencias indo–afro–latinoamericanas organizado por la Maestría de Educación y Extensión Rural de la Universidad de la República asistimos a un verdadero baño en la historia colombiana apoyado en las historias de vida de Camilo Torres y Orlando Fals Borda y los procesos conceptuales y practicos que dieron origen a la IAP. El colombiano Nicolas Herrera Farfán no brindó cualquier abordaje de IAP sino un enfoque indo,latino, afro americano. La “descolonización de los saberes” que propone Boaventura de Souza Santos implica entre otras cosas reivindicar los pensadores de América Latina y del Sur Global en su contexto histórico. Es necesario historizar para ver de dónde vienen los conceptos y cómo surgieron sus contenidos epistemológicos y metodológicos. En esta manera de investigar no buscamos en Fals Borda sus respuestas sino su forma de abordar criticamente los problemas.

No es casualidad que actores diferentes hayan coincidido en revalorar la IAP en el actual contexto regional y nacional, ni tampoco su utilización en el campo de la salud. La pandemia y las políticas de recorte de recursos para la protección social están agravando las desigualdades y la salud es uno de los campos mas sensibles. Asistimos a un retroceso en términos sanitarios y sociales, se deteriora la atención en ASSE, aumentó la mortalidad materna, la prematurez y el bajo peso al nacer, el hambre vuelve a aparecer, las enfermedades crónicas avanzan, hay mas violencias, la afectación de la salud mental es mayor y el cumplimiento de la ley 19529 aparece lejano. Son muchas razones para investigar, actuar y participar en el campo de la salud y los cuidados.

Covid-19: a veces nos cuesta aprender

El ser humano es un animal inteligente. La diferencia entre otros animales y el ser humano es, justamente, el grado de inteligencia que ha logrado alcanzar nuestra especie, que lo ha llevado, entre otras cosas, a poder elaborar herramientas, luego tecnologías y, principalmente, construir y analizar la historia. Generar cultura.

Publicado el 15 de junio

Escribe Adriana Peveroni en Posturas de La Diaria

Es el análisis y la transmisión intergeneracional de lo ocurrido y, sobre todo, de lo que se hizo y se hace con lo ocurrido lo que nos permite avanzar como sociedad. El conocimiento acumulado que permite la transmisión intra e intergeneracional es un componente esencial de la construcción científica y cultural. Sin embargo, a veces, uno siente que nos cuesta aprender de las cosas, algunas terribles, que nos pasan. Que damos vueltas, como en una noria, alrededor de ciertos errores.

Un ejemplo claro, en este momento, es observar que algunas enseñanzas que pudimos tomar de lo vivido durante la pandemia de covid-19, a la luz de acciones actuales, no se incorporaron.

El SARS-CoV-2, como ya todos deben saber luego de más de dos años de “convivir” de algún modo con él, se transmite de persona a persona a través sobre todo de la emisión de gotitas de vapor de agua que se expelen al respirar (al exhalar el aire), que se llaman gotitas de Pflugge (por supuesto, en honor a quien las describió por vez primera, como pasa habitualmente en la ciencia y en la medicina). Estas gotitas son inhaladas por otra persona, llegan a su sistema respiratorio y pueden, si esa persona es inmunosensible a esa enfermedad determinada, enfermar. La importancia o gravedad de la enfermedad que desarrolle dependerá de múltiples variables: su nivel de inmunidad frente a ese germen, sea esta natural (por haber estado expuesta previamente a la enfermedad) o adquirida (al ser vacunada); y su capacidad inmune, es decir, la fortaleza de su sistema inmunitario más allá de lo específico de esta enfermedad. Respecto a esto último, presentan mayor riesgo los niños muy pequeños, recién nacidos y lactantes; los ancianos, cuya inmunidad y capacidad de responder adecuadamente a una enfermedad cualquiera va disminuyendo; o los que tengan otras enfermedades que por sí mismas o por el tratamiento que requieren los hacen más susceptibles a desarrollar enfermedades graves (aquí podemos colocar, por ejemplo, a quienes estén recibiendo un tratamiento quimioterápico por un cáncer).

Esas gotitas de Pflugge quedan suspendidas en el aire alrededor nuestro por un tiempo, hasta que se depositan en las superficies: manos, ropas, muebles. Su concentración en el aire que respiramos es mayor cuantas más personas estén cursando esta enfermedad y estén respirando un mismo aire, si el ambiente está cerrado o mal ventilado, si la persona que está enferma no toma algunos cuidados al toser (como anteponer el dorso de su mano). Por ello, el uso de tapabocas, el lavado de manos, la ventilación adecuada y disminuir los contactos (por ejemplo, evitando el hacinamiento) son medidas que favorecen nuestro cuidado y procuran que no enfermemos. Por eso es importante, también, cuando estamos cursando una enfermedad respiratoria, “aislarnos”, es decir, cuidarnos quedándonos en casa, no ir a trabajar, y en caso de los niños no concurrir a centros de enseñanza o de cuidado. Por eso es importante disminuir los contactos cuando estamos enfermos, con personas que pudieran, de contagiarse, desarrollar una enfermedad más grave.

¿Es el SARS-CoV-2 el único germen importante que se transmite de esta manera? No. Todos los años, sobre todo durante los meses más fríos, extendiéndose generalmente entre mayo y octubre, hay un aumento de la circulación de los que llamamos “virus de invierno”. Estos virus, que son muchos (se estima que existen cerca de 300 agentes patógenos que causan infecciones respiratorias), circulan en mayor número en estos meses fríos, produciendo variadas enfermedades: resfríos, faringitis, bronquiolitis, laringitis, neumonías virales, y favoreciendo las neumonías bacterianas. Para algunos tenemos vacunas: esto es, para algunas variantes (las que circularon en mayor medida en el hemisferio norte en el invierno previo) de influenza A y B. Para los demás, no. Con estos virus la mayoría de nosotros ha tenido más de un contacto a lo largo de su vida, y por ende ha desarrollado inmunidad relativa. Si nos contagiamos, tenemos unos días de resfrío, un poco de tos, cefalea, algún síntoma gastrointestinal, pero no mucho más. Sin embargo, no es así para los grupos de riesgo. En este caso, sobre todo los niños muy pequeños y los ancianos. Todos los años en esta época tenemos un importante aumento de consultas a nivel de las emergencias extrahospitalarias, las emergencias sanatoriales e ingresos a cuidados moderados y CTI. Y algunos niños mueren. Algunos quedan con una mayor tendencia a repetir sobre todo los broncoespasmos.

Durante la epidemia de covid- 19 todos, y también los niños, si se contagiaban o eran contacto con un portador de covid-19, debían guardar aislamiento, evitando esto la progresión de la epidemia, limitando los contagios. Esta es una de las medidas no farmacológicas más potentes para controlar una epidemia. También se determinaron aforos a nivel de las clases y se favoreció la ventilación de estas. Se generaron, para ello, mecanismos de certificación laboral adecuados, indispensables para que estas medidas puedan ser cumplidas.

A lo largo de los años, previo a la epidemia de covid-19, los pediatras hemos asistido a una realidad: cuando comienzan a circular los virus de invierno, uno de los lugares donde los niños se contagian con más facilidad es la escuela y la guardería. Muchas veces el que se contagia es un preescolar, que desarrolla una enfermedad banal, y contagia a un hermanito muy pequeño, incluso un recién nacido, que es el que corre la peor suerte. También son vectores los adultos, que concurren muchas veces a trabajar contagiados, contagian a compañeros de trabajo que son padres, y estos a sus pequeños hijos.

¿Queremos decir con esto que los niños no deben escolarizarse precozmente? Nada de eso. La escolarización temprana es fundamental para su desarrollo. Sin embargo, a nadie se le ocurriría enviar a su hijo al centro educativo que concurre con una enfermedad banal pero contagiosa, si pudiera quedarse en casa esos días a su cuidado. El problema aquí no es la escuela. El problema es que, en la mayoría de los hogares, ambos padres trabajan. Y muchas veces no tienen posibilidad alguna fuera de la escuela de obtener un cuidado adecuado de sus hijos en el horario en que concurren al centro educativo. Es así que cuando no tiene fiebre (y a veces con ella; son muchas las veces que el niño hizo fiebre la noche anterior, pero se despierta sin ella y lo envían, sólo para que vuelva a hacer fiebre en la tarde. Siempre se recomienda dejar un período de 24-48 horas en apirexia antes de enviarlo) el niño o la niña concurrirá enfermo. Y contagiará a sus compañeros.

Si hemos realmente aprendido algo de esta epidemia, algo trasladable a la vida diaria, es que las medidas no farmacológicas para detener la transmisión de virus son trascendentes.

Es de señalar que varios países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos ya han aplicado este tipo de permisos pagos para cuidado de los hijos con enfermedades leves, y España lo tiene actualmente a estudio, siguiendo las recomendaciones de mejora del cuidado de la infancia propuestas en el “Libro Blanco para un nuevo marco nacional de apoyo a las familias en España”.1

Los gastos en salud que ocasiona año a año esta epidemia de virus respiratorios son altos. Es necesario desarrollar los llamados “planes de invierno” con un aumento importante de los recursos destinados a la atención de niños en todos los niveles (duplicando al menos la capacidad instalada), y aun así, muchas veces este sistema se satura, no da abasto. Ni hablemos de los gastos sociales y emocionales cuando el niño enferma gravemente.

Las “vacaciones de invierno” tenían este fin en su constitución: cortar los contactos en las escuelas, y con ello abatir la circulación y los contagios. Lamentablemente se utilizan cada vez más con fines turísticos y de esparcimiento, que sólo cambian el lugar de contagio.

Entonces, si hemos realmente aprendido algo de esta epidemia, algo trasladable a la vida diaria, es que las medidas no farmacológicas para detener la transmisión de virus son trascendentes. Algunas dependen de nosotros como sociedad (porque las acciones que tomamos tienen un gran componente solidario, de no enfermar al otro), como el lavado de manos, uso de tapabocas en lugares cerrados y con mucha gente, no concurrir a trabajar o a centros educativos con infecciones respiratorias, no enviar a nuestros hijos a la escuela enfermos. Se necesitan, también, medidas potentes que dependen del sistema político: visibilización del problema, difusión adecuada de síntomas precoces, síntomas de alarma y qué hacer, y sobre todo medidas que posibiliten que los niños y adultos enfermos se queden en casa: atenta contra ello que no se paguen los tres primeros días de enfermedad (las enfermedades respiratorias no requieren generalmente más de cinco días de certificación, no debería ser el trabajador quien resienta su salario), y que el adulto que queda al cuidado de un niño enfermo también pueda faltar a trabajar sin perder salario.

Es necesario mantener una relación adecuada entre el número de niños o adolescentes que componen un grupo en cada centro educativo y el tamaño del local, así como garantizar que la ventilación sea posible y adecuada. No favorece esto la reducción de horas docentes, producto del afán de disminuir la brecha fiscal. Desde hace dos años los grupos son más numerosos, lo que afecta tanto la posibilidad de aprender como de mantenerse sanos. Si bien las razones económicas pudieran, en los papeles, ser válidas, descuidar la salud de los niños parece motivo suficiente para buscar “recortar” por otro lado (no mencionamos aquí el efecto que los grupos numerosos tienen en el aprendizaje, eso da para otro capítulo). Esas mismas “razones económicas” deben, también, compararse con los gastos que genera el aumento de ingreso de niños a cuidados moderados y, sobre todo, críticos.

Así que, de nuevo, al título: nos cuesta aprender.

Adriana Peveroni es pediatra.

COVID-19 “PERSISTENTE”: ¿UN NUEVO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN URUGUAY? Por Miguel Fernández Galeano

artículo publicado en EL Diario Médico – abril de 2022

Han transcurrido más de dos años de epidemia en Uruguay y existen razonables deseos y grandes esperanzas de que finalmente la misma este llegando a su fin. Asistimos al cese de la declaración de emergencia sanitaria decretada el 13 de marzo de 2020 por el gobierno. Sin embargo, esto no significa que la epidemia esté terminada.

La terminación de los fenómenos biológicos en su interacción con el ambiente natural y social nunca puede ser decretada administrativamente. Esto es así, sin que ello signifique cuestionar la oportunidad de armonizar los instrumentos administrativos y legales y las pautas de vigilancia y control epidemiológico a una nueva realidad caracterizada por la menor letalidad de una variante viral hegemónica y por porcentajes altos de población completamente inmunizada.

MANTENER LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ATENCIÓN DE LAS SECUELAS

Con 300 casos diarios, 3.000 personas cursando la enfermedad y una positividad en el entorno del 8% todavía hay muchas etapas por completar. Asimismo, nadie puede descartar que en un mundo desigualmente vacunado surjan nuevas variantes que vuelvan a significar un retroceso, lo que nos obliga a mantener las medidas de prevención y control para actuar preventivamente.

Pero entendemos que también es necesario poner el foco en las potenciales secuelas sanitarias de la epidemia conociendo y preparándose para atender en forma integral una nueva enfermedad que ha sido denominada mayoritariamente como COVID-19 persistente. Pero a la que se la conoce también como “COVID-19 prolongado”, “Síndrome COVID-19 crónico”, “Long-COVID-19” o “Síndrome COVID post-agudo”.

No solo existen diferencias en cuanto a la denominación, hay también controversias respecto de la definición, prevalencia, etiología, impactos de la enfermedad sobre el sistema de salud y sobre la existencia de factores de riesgo que permitan establecer factores predictores.

De modo provisorio, como pasa siempre en ciencia, más aún ante un virus y una enfermedad todavía muy poco conocida y plagada de incertidumbres y cosas por saber, se define COVID-19 persistente como la patología en la cual existen síntomas que continúan o se desarrollan después de la infección aguda de COVID-19 y no se explican por un diagnóstico alternativo.

Dentro de este término se incluye la infección sintomática «en curso» para referirse a quien persiste con síntomas durante 4 a 12 semanas y el síndrome post-COVID-19 cuando los síntomas duran más de 12 semanas después de producida la infección.

EL SALDO EPIDEMIOLÓGICO QUE VIENE DEJANDO LA CRISIS SANITARIA

Hasta la fecha se han producido alrededor de 900.000 casos y superado los 7.000 fallecidos. La intensidad de los contagios en un escenario de fuerte transmisión comunitaria y el número de fallecidos han sufrido importantes variaciones en el tiempo, lo que muchas veces desde una mirada global hace perder de vista el verdadero impacto de lo que realmente hemos vivido y sufrido como sociedad (figura 1).

Muchas veces la inconducente necesidad de un balance de éxito no permite aquilatar la magnitud que llegaron a alcanzar algunos indicadores de resultados que están disponibles, al alcance de quienes los quieran ver, no precisamente para responsabilizar a nadie, pero si para aprender de cara al futuro. Un futuro que en relación a la evolución y las secuelas de la COVID-19 y para enfrentar nuevos desafíos en materia de salud va a requerir de un análisis riguroso, desapasionado y honesto. Alejado de cualquier intento de sacar réditos políticos partidarios.

Cosa que hasta la fecha a costado mucho y en el que admitimos tener alguna cuota de responsabilidad por no haber sabido construir los puentes de entendimiento y consenso para alcanzar los mejores resultados posibles.

Uruguay tuvo tan solo dos olas epidémicas, comparado con Europa que tuvo seis. La primera se desarrolló en el primer semestre del 2021 a expensas de la variante Gamma (P1 que se identificó inicialmente en Manaos-Brasil) y la segunda a partir de la variante ómicron en el primer trimestre de 2022, la que parece estar entrando en su fase final al momento de escribir esta nota.

En lo que respecta a la mortalidad, la buena gestión de la epidemia permitió que el país llegara con un promedio mensual de 18 fallecidos hasta fines de diciembre de 2020. Sin embargo, cuando analizamos la mortalidad en la primera ola epidémica, en los primeros seis meses de 2021 el promedio mensual se acercó a las 1.200 muertes, con algunos meses en los que se superaron las 1.600. Uruguay estuvo durante varias semanas ostentando el triste récord de contar con la mayor mortalidad por millón de habitantes a nivel mundial.

En la salida de la primera ola en el período entre agosto y diciembre de 2021, el promedio mensual de 41 fallecidos fue como antes de la primera ola también significativamente bajo. Volvimos a pensar que todo estaba terminando. Antes de la primera ola, lo hacíamos todo bien y éramos excepcionales y antes de la segunda había pasado lo peor, no teníamos mucho que revisar y podíamos soñar que con las vacunas todo estaba resuelto.

Sin embargo, en el primer trimestre de 2022, este indicador volvió a superar los 300 fallecidos por mes (más concretamente 330) con la llegada a mediados de diciembre de 2021 de una segunda ola epidémica a partir de la variante viral ómicron que desde principios de noviembre en Sudáfrica y Europa anunciaba su inexorable llegada a nuestro país.

Tampoco en esta oportunidad tomamos cumplida nota de lo que nos volvía a decir el “diario del lunes” y no se intensifico adecuadamente el plan de vacunación garantizando el acceso masivo e inmediato a las dosis de refuerzo y faltó una comunicación pedagógica que convenciera a los que seguían resistiéndose a la vacunación y sobre la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección a la población vulnerable. A ciencia cierta, no podemos asegurar, cuanto se podría haber reducido el impacto de ómicron en un contexto de altísima transmisibilidad.

Pero seguimos pensando que en la primera ola se hubieran evitado muertes con la aplicación de medidas no farmacológicas que incluyeran períodos breves de reducción drástica de la movilidad. No se tomó la decisión de “blindar” abril, tampoco se hizo en mayo ni en junio de 2021. Se opto erróneamente por “no detener la economía”, la que finalmente se vio igualmente afectada, se disminuyó la percepción de riesgo y no se generaron las condiciones económicas y sociales para hacer posible que la población de riesgo tuviera las oportunidades de protección que eran y son siempre una responsabilidad indelegable del Estado.

En diciembre de 2021, con menores posibilidades de aplicación y probablemente menor incidencia de las medidas no farmacológicas, se volvió a apostar a la idea de que no teníamos mayores problemas y en consecuencia hubo nuevamente una baja percepción de riesgo y no se estableció la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección individual, particularmente la vacunación, especialmente en la población con comorbilidades.

Sin lugar a dudas, la menor letalidad intrínseca de la nueva variante y la alta cobertura vacunal, evitaron una mortalidad mucho mayor a pesar del número elevadísimo de contagios a partir de una intensa y desenfrenada transmisión comunitaria de la infección que en algunos días de febrero superó los 10.000 casos positivos.

No es el objetivo de esta nota intentar hacer un análisis detenido de la evolución de la epidemia y de las respuestas dadas a nivel país a los desafíos planteados. Para ningún gobierno, para ninguna autoridad sanitaria fue o hubiera sido fácil, existió un fuerte condicionamiento en un contexto de pandemia, las variantes y las inequidades en el acceso a las vacunas.

Tenemos tiempo para hacerlo con todos los elementos y con una mayor distancia en lo político y aún en lo emocional que ayude a encontrar las mejores conclusiones. Sin reproches, sin pasar facturas, pero con una enorme vocación por buscar evidencias que nos permitan prevenir errores de los que podamos aprender en un futuro sanitario que, como ya dijimos, seguramente nos estará desafiando más temprano que tarde.

POSIBLES IMPACTOS Y RESPUESTAS PARA EL COVID-19 PERSISTENTE EN URUGUAY

Con cerca de 900.000 casos positivos acumulados de coronavirus y teniendo en cuenta los porcentajes estimados de cuantos de estos casos puede derivar en personas con COVID-19 persistente resulta imperioso entrar a analizar los impactos que puede tener tanto en la salud individual como en la salud colectiva y poblacional.

También resulta fundamental avanzar en identificar las necesidades en conocimiento, capacitación, recursos y evaluar los desafíos emergentes en relación a la capacidad de respuesta y la propia sostenibilidad del sistema nacional integrado de salud frente a esta nueva enfermedad.

Según la encuesta de la Oficina Nacional de Estadísticas del Servicio de Salud del Reino Unido, un 20% de las personas que padecieron COVID-19 tuvo síntomas con una duración superior a las cinco semanas, y un 10%, síntomas que duraron más de 12 semanas La prevalencia es, muy variable y discutida, debido a las diferencias en la metodología utilizada para estimarla y en las poblaciones analizadas, especialmente entre estudios que incluyen pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Además, en muchos casos no se discrimina entre la verdadera persistencia de los síntomas y las secuelas de la enfermedad aguda grave. A los seis meses, los pacientes con COVID-19 relatan un promedio de 14 síntomas persistentes. Los síntomas más frecuentes son fatiga, disnea, alteración de la atención, de la concentración, de la memoria y del sueño, ansiedad y depresión. Existe aún mucha investigación pendiente para evaluar los impactos de una enfermedad que aparece después de la infección y que cursa con varios síntomas.

Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen sin estar bien definidas, pero todo parece indicar que podríamos estar entrando en la antesala de un serio problema de salud pública. Al menos eso es lo que señalan la mayoría de las publicaciones científicas de mayor reputación académica.

Existe mucha información disponible, pero las conclusiones a las que se ha arribado aún no están suficientemente consolidadas. La respuesta a la enfermedad aguda se ha llevado buena parte de los esfuerzos de investigación y el tiempo transcurrido todavía parece no ser suficiente para llegar a conclusiones definitivas en el contexto de muy variados antecedentes epidemiológicos, diferentes medidas implementas y diferentes resultados sanitarios entre muchos países con enormes cifras de incidencia de COVIS-19.

La persistencia de los síntomas, ocurre tanto en pacientes en los que hubo necesidad de hospitalización por un cuadro agudo grave de COVID-19, como en aquellos que han presentado una enfermedad leve, paucisintomáticos e incluso en asintomáticos. Teniendo en consideración su calidad de enfermedad multisistémica, se han descrito muchas manifestaciones extrapulmonares en múltiples sistemas como el hematológico, cardiovascular, renal, digestivo, neurológico, endocrinológico, oftalmológico y dermatológico. Las secuelas pueden generar un alto impacto en la calidad de vida, y en el entorno laboral y social.

En ese sentido ante el gran número de casos que se vienen registrando en Uruguay resulta imperioso tener presente un impacto sobre la salud individual de un número muy significativo de personas y por lo tanto prepararse para atender las consecuencias sobre el sistema de salud en su conjunto. Es muy importante tratar estos síntomas lo antes posible porque pueden constituir antecedentes para la COVID -19 persistente.

Algunas secuelas respiratorias derivan de la presencia de linfocitos T citotóxicos, que son activos y persistentes en el tiempo y también habría cierta evidencia de muerte celular a nivel pulmonar.

Los factores de riesgo de síndrome post-COVID-19 identificados incluyen la gravedad de la enfermedad (necesidad de ingreso hospitalario o en los CTI), la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda, la edad (mayor de 50 años), el sexo (mujer) y comorbilidades (asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal). Diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda de la COVID-19; sin embargo, no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19. Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer, tras un periodo asintomático, semanas o meses después de la infección inicial. El cuadro clínico es tan marcadamente heterogéneo y multisistémico como en la fase aguda, por lo que para su mejor abordaje se requiere un manejo interdisciplinario.

El hecho de que algunos pacientes con COVID-19 experimenten síntomas después de la recuperación de una infección aguda no es inusual. Otras infecciones, como las producidas por muchos virus se asocian a un mayor riesgo de padecer secuelas post infecciosas.

Los mecanismos fisiopatológicos que puede explicar y habilitar orientaciones terapéuticas aún no están totalmente aclarados. Un elemento clave podría ser la presencia de una cascada inflamatoria, generando fibrosis pulmonar y lesiones secundarias a nivel cardíaco y neurológico. En los casos graves, que requirieron largas internaciones en unidades de cuidados críticos se añade la inmovilidad prolongada y el cuadro de estrés postraumático.

Resulta necesario desarrollar planes de salud específicos, programas y unidades especializadas de seguimiento clínico, con un enfoque individualizado y de carácter multidisciplinar, para garantizar una adecuada atención a este colectivo poblacional que en Uruguay perfectamente podría estar entre las 40.000 y 100.000 personas.

Sin perder de vista que conseguir la atención de calidad que merecen estos pacientes puede resultar un complejo reto debido a la sobredemanda de nuestro sistema de salud en las circunstancias actuales, después de responder a las exigencias de la epidemia y los rezagos que ella ocasionó en la prevención y el tratamiento de las patologías más prevalentes, especialmente las enfermedades no transmisibles.

Asimismo, para mejorar la práctica clínica en este campo, resulta crucial fomentar las estrategias de investigación que permiten mejorar el conocimiento sobre los aspectos fisiopatológicos del síndrome y las alternativas terapéuticas disponibles para lograr una atención integral y de calidad a estos nuevos pacientes que nos ha dejado la pandemia y que no deberían quedar invisibilizados o postergados en el contexto de un saldo muy duro que está demasiado presente como para seguir ocupando la totalidad de la escena sanitaria.

En Uruguay tenemos muchas cosas para hacer en este plano y tanto las autoridades sanitarias como la Universidad de la Republica tienen el enorme desafío de empezar a construir los espacios de investigación y acción docente y asistencial que estén a la altura de las necesidades de personas que en los próximos meses o años estarán expuestos a padecer esta nueva enfermedad.

Cuanto antes nos preparemos y actuemos, mejores serán los resultados y el sistema de salud hará un uso eficiente y también ético de sus recursos, garantizando el cumplimento pleno de derechos exigibles. Un reto siempre enunciado, pero muchas veces difícilmente alcanzable.

INVESTIGACIÓN ACCIÓN Y PARTICIPACIÓN por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° Marzo 2022

La Investigación Acción Participación IAP es una estrategia metodológica importante en las investigaciones y las políticas de salud. Analizando la IAP en un libro muy recomendable denominado Investigación-acción participativa en sistemas de salud: Una guía de métodos, René Loewenson y otros señalan que el siglo XXI se ha producido una demanda creciente por comprender mejor los procesos sociales que inciden en la salud y de avanzar hacia la justicia y equidad en salud. Las comunidades y los trabajadores de la salud entre otros actores asumen un rol clave para responder a esos desafíos, elaborar conocimiento nuevo y desarrollar acciones para mejorar la salud (Loewenson 2014).

Históricamente las investigaciones en el campo de la salud han recurrido a metodologías cuantitativas con una fuerte impronta positivista dejando de lado otras metodologías como las cualitativas que tienen mucho para aportar. Los enfoques cualitativos se fundamentan en que los fenómenos de la participación social, en tanto productos del accionar humano, incorporan valores y sentidos y en tal sentido deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para los diferentes actores y para la sociedad. Las investigaciones cualitativas prestan atención a las percepciones y las emociones de las personas y en materia de acciones sociales este es un elemento relevante. En el caso de la salud las percepciones de los protagonistas sociales, movimientos de usuarios de la salud , integrantes de redes de salud, redes de personas mayores, de infancia y adolescencia, Consejos Vecinales, asociaciones de vecinos, ONG vinculadas a la temática, organizaciones de trabajadores, y una gran diversidad de colectivos comunitarios son un elemento clave para desentrañar los procesos en el campo sociosanitario.

Está claro en la actualidad que las diferentes metodologías no son excluyentes y por el contrario pueden ser complementarias. La pluralidad y la colaboración metodológica son largamente fundamentadas por Mauro Serapioni en su conferencia “Del conflicto micro macro a la pluralidad metodológica, el largo camino de la investigación cualitativa” (CIICS 2020 2021) señalando que los enfoques cualitativos y cuantitativos fueron presentados como adversarios, en una batalla metodológica que no incentivó la colaboración en este plano.

Los diseños de Investigación-Acción Participativa IAP apuntan a la producción de conocimiento, con un rol activo de la comunidad, promoviendo su participación en el diagnóstico y resolución de sus necesidades ( Durston y Miranda 2002 Experiencias y metodología de la investigación participativa. pp 9). Los aportes de la ciencia y del saber popular se articulan hacia la acción transformadora de la realidad. A través de sus técnicas, la IAP desencadena intercambios constructivos entre investigador y comunidad en los que se abordan todas las etapas del proceso de investigación y de intervención social. La finalidad de la Investigación-Acción es resolver problemas y mejorar prácticas, aportando información y herramientas para la toma de decisiones en políticas, programas o reformas estructurales. Se basa en el concepto fundamental de que los participantes que viven un problema son los mas capacitados para abordarlo en un entorno natural y su accionar es necesario para resolverlo.

La investigación-acción participativa plantea superar la separación entre sujeto y objeto, porque las personas afectadas no solo son la fuente primaria de información sino sobre todo los protagonistas más importantes en la generación, validación y uso del conocimiento para la acción.

El investigador es, en esta estrategia, una parte de la comunidad afectada y un facilitador de procesos de empoderamiento (Loewenson 2014).

Por otro lado la IAP exige reflexionar sobre las acciones entendiendo que son parte del proceso de investigación y generación de conocimiento. Es decir que la IAP cierra la brecha entre el conocimiento y la práctica porque integra a los métodos de investigación la solución de problemas y la acción (Loewenson et al 2014). Constituye un proceso continuo de interrogación auto-reflexiva. Asume las relaciones entre causas y efectos como algo complejo y acepta la posibilidad de resultados inesperados dentro de la investigación. Habilita la incertidumbre y el cambio en los métodos para poder responder a elementos que aparezcan en las diferentes etapas del proceso.

Varias tendencias recientes en la investigación social jerarquizan la horizontalidad de las relaciones y los procesos de generación de conocimientos. Las metodologías horizontales buscan democratizar el proceso de investigación y también contribuir a la descolonización del campo académico. De esta forma se de-construye el concepto del sujeto-investigador, que investiga al “Otro” de manera instrumental. Olaf Kaltmeier (2020 Horizontalidad : hacia una crítica de la metodología) fundamenta que en lugar de un “extractivismo” del conocimiento, las metodologías horizontales actúan a favor de un mutualismo. Hay una descolonización del saber que se traduce en la producción horizontal del conocimiento. Esta lógica mutualista se enfrenta a la lógica de la acumulación individual, sea del capital o del conocimiento (Kaltmeier 2020).

El énfasis en la interpretación y la reflexión, la posibilidad de utilización de múltiples métodos, la flexibilidad en el diseño y los métodos, la interacción entre los participantes y el investigador son algunas de las características de la IAP que pueden contribuir a las investigaciones según el objeto y el objetivo de estudio planteados.

Este tipo de diseño puede ajustarse a las condiciones del escenario y a la evolución de los acontecimientos dentro del campo. El contexto social, cultural y político es necesario para la investigación cualitativa en todas sus etapas.

El proceso de investigación-acción participativa es una sucesión de ciclos en espiral, donde la experiencia y el aprendizaje de la acción para transformar la realidad se convierten en el inicio de un nuevo ciclo de indagación colectiva y auto-reflexiva, generando un conocimiento mayor y más pertinente, usando otras fuentes para informar el análisis y la acción (Loewenson et al 2014) .

Por estas razones el paradigma comprensivista, la estrategia cualitativa y el diseño de Investigación-Acción Participativa, son adecuados (aunque no son excluyentes de otros abordajes incluyendo los de tipo cuantitativo) para dar cuenta de las características y complejidad de este objeto de estudio que son los procesos salud-enfermedad en contextos sociales y comunitarios determinados.

Para ampliar los fundamentos cabe destacar un principio fundamental de la IAP según lo menciona Ezequiel Ander Egg en Repensando la Investigación-Acción Participativa (Ander-Egg 2003) : “si tuviese que resumir en un solo principio lo sustantivo y significativo de una metodología de intervención que pretende tener un carácter participativo, lo resumiría en lo siguiente: que la gente tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diagnóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, reflexionando acerca de sus propias acciones, evalúa sus actividades”.

Los mayores aportes de Orlando Fals Borda, Paulo Freire y otros fundadores y referentes de la IAP, son una invitación a desarrollar en forma creativa y amplia investigaciones relacionadas estrechamente con la participación, la formación y la acción comunitarias.

Tomando de Javier Calderón y Diana López Cardona (2013:Orlando Fals Borda y la investigación acción participativa: aportes en el proceso de formación para la transformación) los principios identificados con la IAP son :

.-La relación sujeto-objeto: La IAP se separa de la relación sujeto-objeto de la epistemología tradicional porque considera que el investigador es sujeto y los participantes son sujeto, permitiendo una relación de intersubjetividad y no de jerarquía objetivada del hecho social propia del positivismo sociológico.

.-La práctica de la conciencia: Uno de los elementos derivados del proceso de conocimiento sujeto-sujeto es la del ejercicio de la conciencia. Todo conocimiento reflexivo-auto-reflexivo genera conciencia en el sujeto, más aun cuando dichos procesos son grupales y sus resultados son generados por los partícipes de las acciones colectivas. Es decir, la IAP propicia reflexiones colectivas que permiten toma de conciencia igualmente colectiva. De tal manera se rompe con la idea de generar conciencia desde la idea y la externalidad y se atiende a un nuevo paradigma donde la conciencia es praxis.

.-Re-descubrimiento del saber popular: La IAP reconoce en los colectivos sociales un saber acumulado que se hace potencia y se desarrolla a partir de los anteriores principios. Explícitamente se apunta a reconocer, valorar y difundir los saberes populares sin contraponerlos, sino en diálogo con la ciencias, la academia y con el conocimiento acumulado de los equipos de salud y sociales en territorio y los responsables de políticas públicas.

.-La acción como elemento central de la formación: La praxis política ha de ser el centro de la formación en el ejercicio de ese reconocimiento de los procesos inter-subjetivos de conocimiento . En todos los casos se reflexiona sobre las prácticas y se retorna a ellas, en dinámicas de acción-reflexión-acción que conforman la praxis.

.-La participación: La participación, desde esa perspectiva es activa y crítica, por lo que no puede ser regulada sin la intervención y decisión de los propios colectivos o grupos sociales. Participar es entonces la posibilidad de actuar como iguales en un colectivo que busca respuestas críticas a su situación sanitaria, económica, política, ambiental, social y cultural, siendo el investigador uno más del colectivo social. Las formas de participación en salud son muy variadas y no pueden constreñirse a una modalidad única.

La realidad sanitaria y social en 2022 exige nuevas investigaciones, más acciones y potenciar la participación de la sociedad en su abordaje. Por eso la IAP importa.

ÓMICRON EN EUROPA: COMO “DIARIO DEL LUNES” PARA ANALIZAR LA EPIDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Casos activos de Covid en Uruguay

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Enero 2022

Desde fines de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron. Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre.

Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a expensas de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas de deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora un nivel de magnitud de los contagios que tiene consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, esta suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo.

Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se ha vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables técnica y humanamente que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia.

Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contender las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron en España1

Europa enfrenta un enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas no viene resultando tan pequeño y por el contrario a crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes.

Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes.

El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

  1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.
  2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.
  3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató olas anteriores. 
  4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes que están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.
  5. El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus. 
  6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.
  7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.
  8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa. 
  9. El grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.
  10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.
  11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.
  12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron
  13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios 

La importancia de una comunicación y una conducción que garantice una gestión estratégica de la epidemia

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es además de un imperativo ético la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables.

Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia de evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados. Estamos convencidos que es un error no hacer nada frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, o peor aún COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e impulsar la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que en un contexto de transmisión comunitaria intensa aquí y en cualquier lugar del mundo se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia.

Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas. Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve el mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso.

Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

1 Fuente: Daniel López Acuña – Artículo del 5 de enero en Diario – Es – España

LAS FORTALEZAS Y LOS LIMITES DE LAS VACUNAS por Miguel Fernández Galeano

Nuevas variantes virales que desafían al mundo

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre de 2021

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero es pertinente y a la vez prudente decir que no todo está terminado. Partiendo de la experiencia reciente de la evolución de la epidemia en Israel, en un contexto creciente y extendido de variantes virales que preocupan, con una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas a nivel mundial y considerando muy improbable lograr la inmunidad colectiva o de rebaño, vale la pena analizar las fortalezas y los limites de las vacunas disponibles hasta el presente. Tanto a nivel global, como en nuestro propio país. A punto de partida dicho análisis pueden surgir algunas orientaciones sobre como seguir manejando las políticas integrales de prevención y control de la epidemia.

Lo que nos muestra Israel

La información reciente sobre la evolución de la epidemia en Israel es reveladora de que es posible consignar la existencia de importantes límites con las vacunas. Sin lugar a dudas, han demostrado en forma elocuente que protegen en relación a la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte, pero lo hacen con mucho menor impacto frente la transmisión viral y el riesgo que comporta la infección. En efecto, las vacunas disponibles no son “esterilizantes” no impiden la propagación del virus.

Además, vienen demostrando menos eficacia ante las nuevas variantes que van surgiendo, como la Delta, que posee una mayor contagiosidad y virulencia. En agosto Israel registro una alta tasa de incidencia a pesar de contar con gran parte de la población inmunizada, aproximadamente 10.000 nuevos contagios cada día y una tasa de positividad de 5,5% en las pruebas efectuadas.

El virus muta y se adapta en forma constante y puede generar variantes en todo el planeta. Hay una considerable posibilidad de surgimiento de nuevas variantes las que pueden ser una amenaza no solo por su contagiosidad y severidad, sino también por el riesgo de que escapen del efecto inmunogénico de las vacunas actuales. Dosis de refuerzo, con el mismo tipo de vacunas que no respondan a los antígenos necesarios para neutralizar a los nuevos virus, finalmente no van a poder brindar la protección que es necesaria.

Habrá que preparar formulaciones, o sea “nuevas vacunas, las que nos podrían llevar a tener que implementar campañas de inmunización periódicas, que no tengan que ser totalmente distintas, sino que incluyan los antígenos asociados a otras mutaciones.

Es fundamental realizar una estrecha vigilancia genómica sobre el comportamiento de las variantes ya conocidas del SARS-CoV-2 y evitar el surgimiento de nuevas que pasen a ser motivo de riesgo y no descartar la posibilidad de tener que “volver a empezar” en el control de la pandemia ante la ineficacia de las vacunas actuales. Nadie puede asegurar hoy que esto pase, pero tampoco tenemos certezas de lo contrario.

En el caso del Israel, más allá de que la variante Delta más allá de sus características, les llegó otra ola de contagios, porque estaban en un valle entre dos olas, y los encontró con un importante grado de flexibilización de las medidas preventivas, con gran confianza en que la epidemia era cosa del pasado. Ahora, con el “diario de lunes” sabemos que lo que nunca se puede hacer con este virus es confiarnos, subestimarlo y tener que salir nuevamente a correrlo de atrás.

Las variantes que preocupan

La OMS reconoce actualmente cuatro variantes de denominadas con acierto como “de preocupación”: la Alfa, hallada inicialmente en el Reino Unido y presente en 193 países; la Beta, localizada inicialmente en Sudáfrica y notificada en 141 países; la Gamma (o P1), identificada inicialmente en Brasil y notificada en 91 países; y la Delta, encontrada en la India y presente en 170 países.

La variante Delta sigue siendo una de las que requieren especial atención, si bien las vacunas disponibles enlentecen la transmisión no se han demostrado capaces de cortarla totalmente y además con el paso del tiempo (entre 6 y 8 meses) pierden capacidad de respuesta inmunogénica por un franco y sostenido descenso de los anticuerpos neutralizantes. Lo que sigue siendo una fortaleza fundamental es la capacidad demostrada en millones de personas vacunadas de proteger de la gravedad y la muerte.

En los países como Uruguay en donde ha habido una circulación hegemónica de la variante Gamma – P1 se observó que, si bien la Delta terminó ingresando, su difusión y eventual predominio se viene realizando en forma más lenta y aún no es posible confirmar su circulación comunitaria, aunque el brote reciente en el Hospital de Clínicas es un indicador que la misma ya estaría ocurriendo.

Al mismo tiempo, se vigilan otras variantes, entre ellas la Mu. Todavía calificada por la OMS como “de interés”, un grado inferior a “de preocupación”, que se notificó por primera vez en Colombia, en enero de 2021. Está presente también en Brasil, Estados Unidos y algunos países de Europa, pero hasta el presente la transmisión comunitaria sigue siendo muy esporádica. Presenta mutaciones que podrían implicar un riesgo de escape inmunitario, es decir, que evada la respuesta inmune de las vacunas; pero se necesitan más estudios que permitan conocer con mayor profundidad sus características.

En los últimos días se ha conocido el surgimiento de una nueva mutación del SARS-CoV-2, una sub estirpe de la variante sudafricana, Beta , bautizada como C.1.2 que podría tener más elusividad a las vacunas, sin embargo la OMS aún no la considera como una variante de preocupación.

Una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas

Sólo el 30% de la población mundial ha recibido una dosis y no hay garantía de que aun generando una amplia política de donaciones de dosis (que hasta el presente no ha pasado de lo declarativo) se logre llegar en el corto plazo a los niveles necesarios de cobertura para frenar a escala planetaria la pandemia.

En el campo del progreso en las donaciones en las últimas semanas la aguja se ha movido muy poco. El porcentaje de dosis prometidas aumento un 2%, llegando a un misero 12%. Las dosis totales administradas aumentaron en 20 millones, lo que pone en evidencia la urgente necesidad de avanzar mucho más para empezar poner fin a esta desastrosa e inaceptable desigualdad en el acceso a un bien público universal, que nunca debería quedar condicionado al poder o la capacidad de pago de los países.

Tampoco hay certeza de que todos los países vayan a poder financiarlas. El precio, por ahora, no ha hecho más que aumentar en el caso de las dosis de ARNm (Pfizer y Moderna), aunque se maneja como alternativa optar por otras que usen diferentes plataformas tecnológicas y sean más económicas (AstraZeneca, Sputnik, CoronaVac, Sinopharm).

De hecho, algunos países, como Uruguay, lo hicieron, cuando la oportunidad para la adquisición de las vacunas de Pfizer había sido desestimada, pero para la mayoría de la humanidad, amenazada toda por igual en la exposición al virus y la enfermedad, el acceso a la inmunización completa luce como una quimera inalcanzable si queda sujeta a las posibilidades económicas de comprarlas.

No se está planteando la opción de liberar las patentes. Una opción, que podría rebajar el precio, aunque no hay seguridad de ello, pero que también podría desincentivar la inversión privada para la búsqueda de nuevas dosis que se adapten a futuras mutaciones que eludan la inmunidad. Si bien es cierto que parte de los fondos empleados por estas empresas han sido sistemáticamente aportados por los estados, para que sean las empresas farmacéuticas privadas las que finalmente obtengan beneficios varias veces billonarios en dólares.

En este punto, vale la pena recordar, como lo ha hecho en estos días un colega hablando de la inequidad en el acceso a las vacunas, lo que dijo Jonas Salk, el científico que desarrollo la vacuna contra la Polio cuando le preguntaron porque no había patentado y obtenido los beneficios económicos de un invento que iba a prevenir miles de millones de muertes y secuelas en el mundo: “¿Acaso se puede patentar el sol?”.

En un contexto de escasez de vacunas, el 83 % están concentradas en estados con nivel de ingresos alto o medio-alto, dejando un 0,1 % de las dosis a los estados de nivel de ingresos bajo. Se verifican también importantes brechas territoriales al interior de los países. En EEUU, por ejemplo, un país con altas tasas promedio de vacunación, las poblaciones más pobres, como los afrodescendientes y los latinos, tienen menor acceso a vacunas, mayores tasas de mortalidad por COVID-19 y sus comunidades forman parte de los principales brotes epidémicos. La inequidad vacunal también se expresa dramáticamente al interior de cada país reflejando los determinantes sociales de la salud y las injustas e innecesarias desigualdades socioeconómicas existentes.

Hay países como Canadá que han acumulado un número tan desmesurado de dosis que representan nueve veces su población objetivo y millones de dosis se terminan venciendo en su vida útil antes de ser utilizadas. Lo mismo está ocurriendo en varios estados de EE. UU y en varios países de Europa. Se estima que para finales de 2021 los países ricos tendrán a disposición un billón de vacunas más de las que necesitan.

África es el segundo continente en población, pero también es el que menos vacuna. De los 54 estados africanos, solo Marruecos ha inmunizado con al menos una dosis al 34% de la población. Le siguen Túnez y Guinea Ecuatorial, con menos del 15%. El resto no llegan siquiera al 10 % y siete países, en los que viven 131 millones de personas, están por debajo del 1 %. Uno de los casos más graves es el de República Democrática del Congo, que ha vacunado a menos del 0,1% (80.000 vacunados) de una población que supera los 86 millones.

Para reducir el riesgo de que surjan nuevas variantes que escapen a la capacidad inmunogénica de las vacunas hay que bajar la incidencia y vacunar ampliamente en el mundo entero, y esto no se está logrando. Se está haciendo en Europa y en EEUU, algunos países de Latinoamérica, pero se está muy lejos en la mayoría de los países en desarrollo.

Los estados se deberían centrar en priorizar vacunar a nivel global. Los países tienen que tener claro que, por muy altas coberturas que tengan, no se va a conseguir nada si el virus circula libremente en el mundo, se replica y surgen mutaciones. Mientras no vacunemos a la población susceptible en el mundo, no vamos a estar libres del virus y de su circulación, cuantos más contagios haya, más variantes se generan, y es preciso volver a insistir que estas pueden eludir a la eficacia de las vacunas. 

Hay que hacer un balance entre la vacunación del mundo y las reservas y refuerzos indispensables para la mejor respuesta en cada país. Ahora, con la información disponible, la protección podría estar llegando a lo sumo a un año, y sólo con los anticuerpos, porque también se debe tener presente que es preciso considerar la inmunidad celular, tema sobre el que aún no hay estudios concluyentes.

Lo que se ha demostrado plenamente es que la pauta completa ha evitado una ola de fallecimientos por el virus. En Europa la pauta de dos dosis ya ha evitado una quinta ola catastrófica en mortalidad. En los países de nuestra región de las américas con alta cobertura de personas vacunadas viene aconteciendo lo mismo. Uruguay es en ese sentido un claro ejemplo de ello.

En ese contexto, el enorme logro científico que supone haber producido en tiempo récord vacunas que han demostrado en la vida misma una gran efectividad para evitar enfermedad grave y muerte de millones de vidas humanas, se ve seriamente eclipsado por el hecho de que las mismas no están disponibles para aquellos que no están en condiciones pagarlas, ni muchas veces tiene el poder para exigirlas.

Un impresentable y vergonzoso espectáculo de falta de solidaridad, pero también un profundo error sanitario que no tiene presente que de una pandemia nadie sale solo. Que, para superar el virus, que para detener la enfermedad y sus consecuencias salimos todos o no salimos.

La ilusión de la inmunidad colectiva

Llevamos meses hablando de la posibilidad de la inmunidad de “rebaño”, que preferimos nombrar como inmunidad colectiva, pero desde el principio, se intuía que sería muy difícil de lograr y desde hace unos meses sabemos casi con certeza que será imposible alcanzarla. Así lo manifestaba en el mes de mayo en una entrevista de prensa el académico Rafael Radi (Coordinador del GAH en aquel momento) y los hechos le están dando la razón.

Con las vacunas disponibles la inmunidad colectiva es una ilusión, son muchos expertos en el mundo que afirman no se puede lograr, los vacunadosno pierden la posibilidad de contagiary todavía lo hacen con bastante “eficacia”, como lo demuestran nuevas olas de casos en varios países con niveles de cobertura en el entorno del 70% de la población objetivo.

Los vacunados no son ese “escudo” donde se frena la infección, la mayoría pueden ser personas pueden padecer enfermedad asintomática, a pesar de que la probabilidad de que alguien se infecte es significativamente más alta si no está inoculado y así como también que padezca la enfermedad con mayor gravedad y alto riesgo de morir.

Otro factor que también está sobre la mesa y que se enfrenta a la inmunidad colectiva es el de la duración de los anticuerpos y su respuesta para hacer frente al virus pasado el tiempo tras la vacunación o la infección natural. Aún no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad y si será estable. Por eso tenemos que ser muy cautelosos y no pensar en porcentajes en cuanto a inmunidad de rebaño.

Este aspecto junto a las nuevas posibles variantes hace que no podamos pensar en la inmunidad como un porcentaje ni como una meta teórica tenemos necesidad de incorporar un conjunto de factores dinámicos que surgen en la propia evolución de la epidemia. Mientras en la mayoría de los países a nivel global se avanza lentamente en la vacunación, esa inmunidad no servirá porque, aunque la consigamos puntualmente a nivel local el resultado será inestable y frágil.

Para poder hablar de inmunidad de grupo con un alto porcentaje de población vacunada tendrían que darse dos condicionantes que, en el caso de la pandemia por COVID-19, parecería que no se van a cumplir. Que las vacunas que se usan sean esterilizantes, es decir que impidan la infección y que la inmunidad natural o artificial por las vacunas tenga efectividad en el tiempo de duración mediana o larga. 

La vacunación se viene confirmando como un excelente dispositivo de control de las olas de catastróficas de contagios que se produjeron hasta que se llegó a porcentajes altos de vacunación (en el entorno del 35-40%), sobre todo en cuanto a enfermedad y mortalidad, pero no es lo que va a acabar con la pandemia, con las que se dispone hasta el presente no se está logrando una respuesta suficiente y definitiva.

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero no todo está terminado

En los primeros días de setiembre, después de catorce semanas la tasa de reproducción (R0) volvió a ser mayor a 1. Asimismo, el promedio de casos diarios y los casos activos subieron por primera vez después un descenso sostenido desde fines de mayo que se había llegado a casi 4.000 casos diarios a un acumulado de 40.000 casos activos.

El promedio diario de fallecidos en la semana (F7) es el más bajo desde noviembre de 2020 llegando a ser menor que 1 (0.71) Los valores de índice (P7) de Harvard de la semana del 30 de agosto al 5 de setiembre están nivel de riesgo amarillo a nivel país y en 12 departamentos. Rio Negro, Flores, Durazno y Lavalleja están en zona de riesgo verde (<1).

Por otro lado, en Uruguay y 8 departamentos la incidencia acumulada en 14 días IA14 – Unión Europea (semanas 76 – 77) están en riesgo medio naranja (IA14 entre 26 y 149 y positividad menor al 4%) y 11 departamentos están en nivel de riesgo verde (Rocha, Colonia, Tacuarembó, Artigas, Flores, Florida, Paysandú, Florida, San José, Río Negro, y Lavalleja) (menos de 25 de (IA14) y una PP7 menor al 4%). Todos los departamentos están por debajo de 70 de IA14 y 16 de ellos por debajo de 50. Hace dos meses 14 departamentos superaban una IA14 de 1.000.

Para terminar un breve resumen de la situación epidemiológica, digamos que el porcentaje de test positivos sobre el total de test realizados, que desde el 16 de julio es menor al 5%.

Ello podría estar asociado, en parte, a la celebración de la “Noche de la Nostalgia” pero muy especialmente a un incremento de la transmisión comunitaria extendida de la variante Delta en el contexto, al que no escapa Uruguay, de las limitaciones en la contención de los contagios que tienen las vacunas y que hemos señalado en los apartados anteriores. Tampoco la ansiada búsqueda de la inmunidad de rebaño aparece, como también lo dijimos más arriba, como un espejismo inalcanzable.

A pesar de cambio moderado en la evolución de las últimas semanas de la epidemia, con un excelente nivel de cobertura de la población plenamente inmunizada, el país goza actualmente de un escenario pandémico controlado.

Sin embargo, si la transmisión vuelve a crecer y mantenerse relativamente alta en otro período, podríamos ingresar a la situación de riesgo de tener que enfrentar nuevas mutaciones de la Delta y en ese escenario la situación podría volver a complicarse.

Especialmente en lo que refiere al aumento de los contagios, aunque en principio esto no tendrá por qué verse reflejado en el número de casos que requieran cuidados críticos y consecuentemente no tendría las dramáticas consecuencias que padecimos con el enorme número de fallecidos en el primer semestre del 2021.

Según los profesionales que vienen haciendo el seguimiento genómico de las variantes virales estaríamos a pocas semanas para que puede llegar a la circulación comunitaria de la variante Delta. Se puede suponer que una vez que se confirme en un mes habrá un cambio importante como el que aconteció con la mutación Gama (P1), que fue detectada en febrero y a fines de abril ya abarcaba más del 80% de las muestras.

La situación de Uruguay tiene algunas diferencias con la evolución de la epidemia en otros países con iguales niveles de vacunación, tiene una la altísima tasa de vacunación en todos los grupos etarios, implementó la tercera dosis de Pfizer a los vacunados con CoronaVac y con la ola de contagios de abril – junio la proporción de población la inmunidad adquirida por infección es significativa y muy reciente. A ello se suman el conjunto de factores demográficos y los niveles de movilidad comparativamente menores respecto de otros países que explicaron que la curva estuviera literalmente “aplastada” de marzo a noviembre del 2020.

En este escenario, aunque crezca el número de casos por el aumento de la movilidad social a consecuencia de la flexibilización de la actividad y la apertura de fronteras en combinación con la muy probable diseminación de la variante viral Delta, lo deseable sería que Uruguay se mantenga en zona tetris (con capacidad de rastreo, testeo y aislamiento) o al menos se pueda volver a ella rápidamente. Deberíamos mantenernos en un equilibrio de número bajo de casos y en el cual la positividad sea menor a 5 % de tal modo que el modelo de intervención tetris se pueda implementar efectivamente. Recordar que el número para el poder implementar tetris se había definido en 200 casos diarios

En ese sentido estamos a favor de la reapertura de actividades de forma gradual, progresiva y monitorizada. Un regreso a la actividad que permita superar las consecuencias sociales, económicas y sanitarias de una epidemia que lleva mas de un año y medio. Un retorno a funcionamiento de la economía y a la vida social que en forma simultánea sea atentamente evaluada, estando dispuestos a retroceder si fuera necesario.

Teniendo en cuenta los límites que tienen las vacunas para enfrentar las variantes actualmente existentes y sobre todo para frenar la aparición de variantes nuevas que pueden surgir en el escenario que se configura en un mundo que está lejos de estar plenamente protegido.

En un mundo donde el egoísmo y falta de solidaridad, que además de representar una catástrofe global en términos de ética, compromete y desafía la salida definitiva a una crisis sanitaria mundial que requiere de otros valores y otras decisiones, tan urgentes como necesarias.

CORONAVIRUS : NO ES MOMENTO DE BAJAR LA GUARDIA por Miguel Fernández Galeano

En los últimos días han aparecido muchas voces que hablan del milagro uruguayo y de un nuevo maracanazo para responder a la pandemia de covid-19 en Uruguay. No ponemos en duda el mérito de la respuesta sanitaria que hasta el presente han dado las autoridades uruguayas y la sociedad.

Sobra decir que nos congratulamos por lo logrado hasta el presente y nos sentimos parte de esos logros. Parados desde ese lugar de compromiso compartido, entendemos que sería mal momento para creer que ya salimos y, en consecuencia, bajar la guardia.

Es tiempo, además, para una mirada global de la situación. Las consecuencias sociales y económicas son un componente básico del bien común y de la salud pública. Son algo inherente a la crisis y ambos temas van de la mano. No se puede pretender paliar el daño de las consecuencias económicas y sociales con medidas completamente insuficientes, o peor aún, con políticas como la rebaja salarial, que agravarán el sufrimiento de la población.

Es ahora, precisamente en el momento clave para consolidar el control de la pandemia, cuando más se necesita una respuesta integral. Que no ignore el peso decisivo de los determinantes sociales en los resultados sanitarios y haga posibles las medidas de control.

Deberían estar valoradas, para el milagro uruguayo, lo que eufemísticamente se han dado en llamar las capacidades preexistentes del país.

Resulta muy difícil imaginar la capacidad de respuesta integral que está demostrando Uruguay sin valorar el papel que juegan el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), una Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) fortalecida, las políticas y dispositivos de protección social generados a partir del Ministerio de Desarrollo Social (Mides) y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS), y la conectividad a internet y el Plan Ceibal. Eso es así, y cualquier cálculo menor de tipo partidista es mezquino.

Se trata de manejar información completa, oportuna, didáctica, cuidadosa, sin recurrir al alarmismo y al miedo, pero también de opinar sobre la evolución de la pandemia, de los riesgos potenciales de perder el control y de tomar conciencia sobre el horizonte temporal de la nueva realidad, hasta que llegue la vacuna.

Evolución de la pandemia en Uruguay

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

En un contexto en que se logró aplanar la curva, entendemos que sería un grave error aflojar las medidas de control y seguimiento estricto de casos y contactos. Es importante actuar con mucha cautela y no apresurar el tránsito a un nuevo escenario para salvaguardar la seguridad sanitaria, haciendo todo lo que esté a nuestro alcance para evitar un crecimiento no manejable de los casos.

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

Para la detección precoz de casos y el seguimiento de sus contactos se requiere: a) la definición de los procedimientos y protocolos de actuación; b) el establecimiento de indicadores que midan la carga de trabajo para decidir el refuerzo necesario en materia de recursos humanos; c) la incorporación de herramientas tecnológicas que favorezcan la geolocalización de contactos, a fin de ser eficaces en el objetivo de evitar la extensión comunitaria de los pequeños brotes; d) la incorporación de recursos humanos cuando la tarea de seguimiento no pueda ser asumida por los equipos existentes de salud pública y del primer nivel de atención.

La vigilancia epidemiológica activa es una herramienta central. Tenemos que controlar todos los casos y sus contactos durante los últimos 15 días a fin de identificar, aislar y tratar a todos los infectados. De esta forma es posible reducir el riesgo de nuevos brotes sin recurrir a la cuarentena general.

Ante la transmisión silenciosa y asintomática como la del SARS-CoV-2 hay que hacer pruebas a los trabajadores del equipo de salud de forma periódica para asegurar que los que son positivos sean aislados, tratados y no ingresen en una cadena de contagio. No basta con hacer pruebas a quienes ingresan en los hospitales y tienen un cuadro severo, es necesario realizar más pruebas PCR para aislar a los positivos asintomáticos.

Fortalecer la estrategia de atención primaria de salud y el primer nivel de atención es imprescindible para poder prevenir posibles brotes que generen un exceso de ocupación hospitalaria y de unidades de cuidados intensivos, y racionalizar el uso de recursos de hospitalización para los casos más severos.

Necesidad de controlar una frontera permeable

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera.

El Sindicato Médico de Rivera ha realizado un fuerte cuestionamiento a la demora en asumir las medidas de control. Se cuestiona el hecho de que no se atendieron las propuestas presentadas a las autoridades sanitarias desde los primeros días de mayo, cuando se avizoraba el crecimiento exponencial de casos en Brasil.

Los controles sanitarios en los puntos de ingreso a la ciudad de Rivera están siendo realizados por el Ministerio de Defensa Nacional; sin embargo, a pesar de lo que habían definido previamente el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Centro Coordinador de Emergencias Departamentales de Rivera, el gobierno nacional no suspendió la actividad comercial. Se destaca especialmente el funcionamiento de los freeshops, que generan el ingreso de un gran número de gente proveniente de lugares con importante circulación de SARS-CoV-2.

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera (con niveles diferenciales en la población involucrada) y muy especialmente en lo que refiere a la circulación de personas provenientes de otras áreas con circulación sostenida del virus.

Los eventos masivos en la dinámica de los contagios

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios.

En el proceso de flexibilización de las medidas, la expansión de la epidemia se podría controlar de manera efectiva con menos impacto si se consigue lograr la prevención de la transmisión en eventos masivos. No sería suficiente el distanciamiento físico entre pocas personas. En los lugares donde la epidemia estaba controlada se generaron rebrotes a partir de instancias en las que se produjo la concentración de un número importante de personas durante un lapso considerable.

Asimismo, los eventos en espacios cerrados podrían presentar mucho más riesgo de contagio que en espacios abiertos. Cuantas más personas juntas y menos ventilados estén los espacios, el riesgo aumenta, sin desconocer que los espacios abiertos muy densificados también pueden entrañar riesgos.

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios. Mantener las distancias, evitar espacios muy concurridos y usar tapabocas seguirán siendo en ese sentido herramientas claves para mantener el virus a raya. Para ello resultan muy importantes las pautas y protocolos definidos por las autoridades y generar un fuerte consenso basado en la propia responsabilidad de los ciudadanos.

Población susceptible y perspectivas de contar con una vacuna

A pesar de que España tuvo un crecimiento exponencial en todas las curvas –casos, casos graves y fallecidos–, es posible constatar los bajos porcentajes de población en contacto con el virus. Niveles de seroprevalencia menores de 5% en la mayoría de las provincias y sólo seis provincias en el rango de 10% a 15%. Se está muy lejos de alcanzar la inmunidad colectiva (estimada en el 60%-70%). Globalmente se verifican porcentajes mayores a 80% de población susceptible de desarrollar la enfermedad. Mucha, por cierto, hasta que llegue la vacuna.

Asimismo, no deja de ser un hándicap desconocer cómo es la inmunidad que genera la infección natural o por cuánto tiempo dura. La evidencia reciente parece indicar que no hay riesgo de reinfección, sino más bien casos de falsos positivos. Las personas que han resultado contagiadas desarrollan anticuerpos en una altísima proporción, pero aún no se conoce con certeza su duración.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sólo hay 26 enfermedades para las que se dispone de una vacuna. Desde las pruebas de laboratorio al acceso universal se necesitó un promedio de más de diez años, y no siempre se logró alcanzar una vacuna eficaz y segura (VIH, zika). La ciencia nunca había funcionado de manera tan rápida como en el caso del SARS-CoV-2. En los cinco meses transcurridos desde que se identificó el nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan se han desarrollado 123 proyectos de vacuna, y diez de ellos ya se están probando en humanos en Estados Unidos, China, Alemania y Reino Unido.

Teniendo en cuenta la complejidad y los impactos que tiene la aplicación de las medidas de control en ausencia de una vacuna, resulta importante asumir, desde ya, los tiempos y dificultades que supone la creación y producción de una vacuna de acceso universal para hacer una consideración integral de las estrategias a desarrollar frente a la pandemia. Para la inmunización colectiva que brinde cobertura sin ningún tipo de restricciones a más de 7.000 millones de personas en todo el mundo, esto recién está empezando.

La participación social en el abordaje de la pandemia

Las organizaciones sociales salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

En plena pandemia, con fuertes restricciones a las reuniones, con una presencia central del gobierno mediante conferencias de prensa diarias, las organizaciones sociales fueron capaces de señalar problemas, cuestionar decisiones institucionales, elaborar propuestas y generar ámbitos de diálogo con las autoridades para que su opinión fuera tenida en cuenta. Salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

Organizaciones sociales como el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, la Organización de Usuarios del Cerro, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas, rechazaron el cierre de policlínicas de primer nivel, la falta de medicación. También cuestionaron las estrategias que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población. Exigieron que las acciones se abordaran desde la integralidad del problema, considerando los efectos sanitarios, económicos y sociales. Valoraron positivamente las respuestas solidarias de la comunidad ante estos problemas y adhirieron a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades.

Por su parte, el Sindicato Médico del Uruguay, varias sociedades científicas y en particular la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria participaron activamente en el debate sobre las estrategias ante la pandemia. La Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas mantiene una labor intensa de asesoramiento a las ollas populares y de orientación ante la crisis alimentaria que siguió a la crisis sanitaria. Como señaló Gustavo Grecco, presidente del SMU, se generó una suerte de “ateneo de la pandemia” a nivel del país donde diversos actores volcaron sus opiniones y propuestas.

El papel del conocimiento científico y la “inteligencia” sanitaria

No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

El rol de la Universidad de la República (Udelar) fue fundamental en estos meses, al poner en este tema todos sus recursos para aportar al país en campos que van desde el estudio del virus, su evolución en Uruguay y la elaboración de test diagnósticos, hasta las respuestas en materia social y económica. No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

Destacamos asimismo el papel relevante del Grupo Asesor Científico Honorario, compuesto mayoritariamente por destacados académicos de la Udelar y que ha contribuido con mucha precisión y rigor al establecimiento de una hoja de ruta para la salida de la pandemia. Es un acierto del gobierno haberlo convocado y haber considerado sus sugerencias.

El 2 de junio la División Epidemiología del MSP publicó un completo Informe Epidemiológico sobre la situación de Uruguay; sin desconocer los aportes de la academia, es de justicia reconocer las capacidades técnicas consolidadas en los últimos años dentro de la rectoría y las funciones esenciales que debe cumplir la autoridad sanitaria.

En el mismo sentido, pero con un enfoque prospectivo orientado al mediano plazo, hemos coordinado junto a Tabaré Vázquez y Ricardo Ehrlich el trabajo de un destacado colectivo de profesionales de diferentes áreas y disciplinas sobre “Propuestas para un plan estratégico nacional ante los impactos de la pandemia”.

Otros impactos de la pandemia

El acuerdo que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Finalmente, volviendo al principio, no hay lugar para bajar la guardia, para flexibilizar las medidas de control sin evidencia ni protocolos de seguridad, lo que contribuiría a disminuir en la población la percepción del riesgo. Superar con buena nota la peor crisis sanitaria de los últimos 100 años de historia implica no apresurarse y sostener la vigilancia en todos los niveles. Sería irresponsable actuar con soberbia y apresuramiento para hacer marketing.

Más irresponsable sería creer que los bajos índices de contagio y la baja mortalidad son suficientes para calibrar que a esta crisis le ganamos, como si fuera un certamen.

Falta resolver, y falta sensibilidad para encarar seriamente la situación de todos y todas aquellos que ahora han caído bajo la línea de la pobreza, falta dar respuestas a quienes no tienen trabajo, a los niños y niñas que ahora se reintegran a sus cursos, al impacto en la salud mental de muchos, así como al incremento de las violencias sociales derivadas de la pandemia.

Las medidas de protección social y económica del gobierno han sido bien analizadas, entre otros, por la Udelar, y son insuficientes a ojos vistas. El acuerdo social y político que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública

Artículo publicado en La Diaria 10 de junio 2020

Pandemia Covid-19: Entrevista on- line al Dr. Miguel Fernández Galeano por Lic. Sebastián Alvarez Melgar.

La pandemia de Covid- 19, el proceso y las consecuencias de la misma a nivel nacional e internacional, las medidas adoptadas por el gobierno desde el 13 de marzo hasta el presente, la actitud de nuestra comunidad, y, primordialmente el posicionamiento político sanitario de los diversos actores frente a la complejidad de la actual coyuntura, nos ha llevado a recabar la opinión de un referente como lo es sin duda el Dr. Miguel Fernández Galeano, no sólo por su rica formación profesional sino también por su experiencia como actor, gestor, asesor y/o consultor en salud, tanto en la función pública en nuestro país, como en la OPS/OMS y otros organismos internacionales. Lo hicimos en una entrevista on-line impuesta por las medidas en vigencia y aceptada con la amabilidad de costumbre por el entrevistado.

¿Cómo ha sido la evolución de contagios en nuestro país?

En Uruguay, después brote del 13 de marzo, el crecimiento que se verificó en las dos primeras semanas en el número de casos confirmados tuvo una tendencia claramente descendente. De un promedio de 20 casos por día, la última semana epidemiológica que finalizó el 3 de mayo, el promedio fue de 7 casos por día.

La clave hoy es saber si esa tendencia se mantendrá, impidiendo que el sistema de salud se vea fuertemente sobrepasado en su capacidad de respuesta como ha sucedido y está sucediendo dramáticamente en muchos países.

Siempre tenemos que tener presente que al analizar las cifras de casos positivos hay que recordar que estamos midiendo dos fenómenos al mismo tiempo, el número real de infectados y la capacidad de detectarlos por parte de la autoridad sanitaria. Las infecciones que se detectan son solo una fracción del total. Conviene también considerar que estamos conociendo el “pasado” de la epidemia, lo que estaba sucediendo hace dos semanas y pudo haber cambiado.

En el análisis comparativo del número de casos acumulados y las tendencias de las curvas de crecimiento de Uruguay y América Latina en relación con el resto del mundo hay una diferencia importante a tener presente: las fechas de los primeros casos confirmados y los primeros fallecidos (de 4 a 6 semanas antes en el hemisferio norte).

¿Cuáles son los datos respecto a la letalidad en el Uruguay?

La letalidad en Uruguay hasta el momento es de un 2.4 %, algo superior a la de Corea del Sur que es un 2.20%. Esto puede encontrar explicación debido al tiempo transcurrido de epidemia en ese país, pero es destacable que un país que ha realizado testeo masivo, ya que baja la letalidad por tener un número mayor de positivos sin complicaciones y cuente con cifras cercanas a las de Uruguay.

Si realizamos un breve repaso regional, vemos que los países de la región son comparables en el tiempo de inicio de los brotes, Argentina un 4,47%, Brasil un 6,45%, y Chile un 1,19%, si bien en este último país se han disparado los casos en estos días en un 45%, lo cual ha llevado a que el presidente de ese país haya decidido ampliar las cuarentenas a cuatro nuevos municipios de la capital y otros dos del norte del país.

Volviendo a nuestro país, hasta el presente el número de pacientes que ingresaron a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido muy bajo y con una tendencia estabilizada de uno dos casos por día con la excepción del 29 de marzo en el que ingresaron 5 pacientes.

Podemos destacar que se trata de una evolución controlada por medidas de distanciamiento social y una cuarentena voluntaria implementada tempranamente que tuvo un grado importante de cumplimiento al menos hasta el 13 de abril.

¿Cómo se viene desarrollando la vigilancia epidemiológica y cómo se están implementando los test en nuestro país?

Por una parte, es necesario minimizar los falsos negativos, con una toma de muestra adecuada y que la técnica de laboratorio tenga la sensibilidad y especificidad validadas por la autoridad sanitaria. Es necesario distribución en frío de las muestras a los diferentes laboratorios.

Con el resultado positivo el prestador de salud tiene que comunicar rápidamente al paciente que tiene que aislarse y entrar en cuarentena, y por otro lado hacer el análisis de los diferentes contactos.

Esta etapa es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista de su impacto en la disminución de la transmisión viral.

Entendemos que no se está poniendo toda la energía en esto, en China y Corea tienen un seguimiento casi a diario de los positivos que están en cuarentena y hacen un control estricto de los contactos.

¿La pesquisa y vigilancia epidemiológica rigurosa es un componente estratégico del plan de testeo? ¿Cuál es en tal sentido nuestra capacidad diagnóstica actual?

Sí, claro. En cuanto a la capacidad diagnóstica actual existe un conjunto de laboratorios públicos y privados con capacidad de realizar el diagnóstico molecular.

En el subsector público, al día de hoy están en pleno rodaje los laboratorios del Hospital Maciel (50 test/día), del Laboratorio de Virología UDELAR Salto (50 test/día) y del Laboratorio Instituto Pasteur de Montevideo (120 test/día). Estas son las capacidades máximas de diagnóstico actuales, muchas de las cuales no se alcanzan por falta de muestras, quedando cierta capacidad ociosa disponible.

Estas capacidades podrían aumentar en un 50% en caso de necesidad. Están en preparación el Laboratorio Hospital de Clínicas (100 test/día), Laboratorio del INCA y el Laboratorio Hospital Pasteur. Por otro lado, la UDELAR está coordinando la instalación de un Laboratorio en el campus de Tacuarembó (en coordinación con el Hospital Regional) y otro en el CURE de Rocha.

En el sector privado los dos laboratorios que están muy activos son ATGen (300 test/día) y Genia (300 test/día). No se dispone de información sobre la capacidad diagnóstica de los laboratorios de las IAMC, pero la impresión que tenemos es que se están haciendo muy pocos, posiblemente por falta de insumos en toda la cadena.

En suma, en la actualidad tendríamos capacidad suficiente para asegurar la realización de entre 800 y 1000 test/día. Seguramente se pueda llegar a mantener esa cifra en las próximas semanas, ello es fundamental para entrar en la etapa de des escalamiento de las medidas de cuarentena.

¿Se puede agregar algo respecto a la capacidad de producir diagnósticos a nivel local?

Hay un aumento significativo de la capacidad de producir kits de diagnóstico. Con financiamiento ANII, UDELAR, ATGen, Instituto Pasteur de Montevideo, trabajaron contrarreloj para poner a punto, validar un kit de PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 según las recomendaciones de OMS. Ya está registrado el kit en el MSP pudiendo producir 10.000 determinaciones para el sector público.

Por otro lado, con fondos obtenidos de FOCEM para el Instituto Pasteur, se podrían producir 50.000 determinaciones suplementarias lo cual podría asegurar 2 meses de diagnóstico a una capacidad de 1000 test/día.

Desde el punto de vista de producción, para los kits de PCR no habría problemas con los insumos necesarios.

¿Se debe continuar fortaleciendo el primer nivel de atención como respuesta a la epidemia de COVID-19 y de ser así de qué manera?

En el abordaje que deben hacer los diferentes niveles de atención en la respuesta de los sistemas de salud al COVID-19 han existido énfasis, experiencias y estrategias en debate diferentes entre los países. Muchas veces ha predominado una lógica de “caja negra” donde los únicos indicadores considerados son: casos, cantidad de internados (comunes y CTI) y fallecidos.

Las modalidades de atención de mayor cercanía con las personas, familias y comunidades tienen un rol relevante en la forma de como el sistema de salud aborda la coyuntura epidémica, sin desatender los desafíos sanitarios generales.

En relación con el COVID-19 importan no solo las posibilidades de contagio, el testeo y el seguimiento de los contactos, sino también la manera de prevenir un conjunto de otros problemas relacionados como los de salud mental y el riesgo de descompensación de otras patologías de alta prevalencia en nuestro país como las ENT.

Las personas, familias y comunidades no deben considerarse solo en su dimensión de pacientes (porque consultan o como potenciales enfermos) sino como protagonistas activos del abordaje integral de la epidemia y debe abarcar los problemas priorizados. La existencia de variadas formas de organización grupal y colectivos comunitarios como Redes de Adultos Mayores, Redes de Salud, etc., son una fortaleza del entramado social y del sistema de salud.

¿El cierre de policlínicas y centros de salud zonales que se realizó en un primer momento de la epidemia es aconsejable como estrategia global?

Considero que no, ni tampoco en relación con el COVID 19 y con el aumento de patologías que van de la mano con el período invernal. Revertir esta forma de retracción del sistema de salud requiere cuidar aspectos como: puntos de atención que no cuentan con atención porque los integrantes del equipo de salud están en aislamiento preventivo; efectores con dificultades para realizar untriagge adecuado; y carencias críticas en elementos de protección personal para los equipos de salud.

El fortalecimiento de la red de PNA dentro de las redes integradas de servicios de salud permitirá evitar la aglomeración en las puertas de urgencia, así como realizar en domicilio o en estructuras territoriales, la atención básica de los casos leves, para disminuir la cantidad de casos complicados y orientar adecuadamente aquellos que puedan se puedan agravar.

El sistema de salud no puede desatender otras patologías relevantes, el seguimiento y la cobertura de medicamentos, que no admiten postergaciones ya que eso podría generar mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. Ninguna patología puede abordarse eficazmente en forma aislada.

Hay que evaluar el funcionamiento y corregir las saturaciones, las iatrogenias, y omisiones que se produzcan. Hay varios ejemplos donde medidas que tienen un fundamento de prevención terminan generando mucho más riesgo en la población afectada (por ejemplo, obligar a las personas a hacer colas para acceder a medicamentos u otras prestaciones). Esta evaluación no es solo responsabilidad de cada prestador, sino que la autoridad sanitaria debe hacer un seguimiento permanente, con un cuadro de indicadores de información obligatoria por parte de los efectores y ejercer su labor de rectoría.

El monitoreo y la rectoría no se pueden limitar a la epidemia de coronavirus sino a todas las patologías priorizadas, ya que bajar la guardia en estos problemas tendrá consecuencias en la morbilidad y mortalidad.

Permíteme agregar lo siguiente, se debe escuchar la voz de los usuarios y trabajadores, ya que es un elemento clave en esta perspectiva. Los organismos del SNIS como JUNASA, JUDESAS, JULOSAS y Consejos Consultivos deben ser convocados y consultados en todo este proceso.

¿Qué perspectivas tenemos de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria?

Las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria se mantuvieron con relativo éxito hasta la cuarta semana desde el inicio del brote epidémico. Más allá de la discusión sobre la pertinencia o no de profundizar su alcance o la posibilidad de asumir que en algún momento podría haber llegado a ser obligatoria, no cabe duda que para lograr la concreción efectiva de estas medidas resultó decisivo el amplio consenso político y social del que se acompañaron.

Por tanto, ha primado la solidaridad y la responsabilidad social en torno a una herramienta de salud pública cuyo principal objetivo no radica en la protección individual de las personas. Se trata de medidas orientadas a evitar la propagación exponencial de la epidemia con un claro enfoque en garantizar el derecho a la salud colectiva.

Después de semana de turismo, además del ingreso al trabajo de los trabajadores de la industria de la construcción y una apertura flexible de las escuelas rurales, parece haberse ingresado en una flexibilización no regulada de las medidas. Eso fue notorio en los últimos días desde conceptos que hemos escuchado como la necesidad de ingresar a una “nueva normalidad”, de “abrir y cerrar el grifo” o entrar en un “sistema on-off” para alcanzar gradualmente la “inmunidad de rebaño”.

Asimismo, también el gobierno ha convocado a destacados académicos para recibir su asesoramiento en la toma de decisiones en este proceso. Por cierto, tenemos un enorme respeto profesional por la trayectoria de los designados, los cuales sin duda pueden realizar aportes significativos.

Sin embargo, entendemos que con todos los aportes que se puedan hacer desde profesionales a nivel individual o de la propia UdelaR a nivel institucional, el principal desafío está en la elaboración de un Plan Operativo que necesariamente va a requerir de todos los recursos, del consenso y la comprensión de toda la sociedad. Un levantamiento desordenado, escasamente o mal programado de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria, sin contar con las condiciones y recursos deseables, determinaría fuertemente un rebrote de la epidemia con riesgo de progresar de forma exponencial, sin los controles que se han podido ir sosteniendo hasta ahora.

¿Podría brindar algunos componentes a modo de ejemplo?

De forma esquemática puedo nombrar algunos elementos críticos del Plan Operativo en tres líneas estratégicas, modulación de la cuarentena (progresividad, estratos seleccionados según grupos etarios, geográficos, de actividades sociales y productivas, etc.) con fechas y supuestos, monitoreo y vigilancia epidemiológica activa y respuesta oportuna ante variaciones que lo requieran, asegurar el testeo de más de 10.000 pruebas por millón de habitantes con pruebas homogéneas y con conocida sensibilidad y especificidad, vigilancia epidemiológica de casos y contactos con la rigurosidad que debe tener una emergencia sanitaria.

Para la elaboración del Plan Operativo aún es necesario disponer de un plazo de al menos dos semanas, que permita disponer de los recursos críticos y el alineamiento consensuado de todas y cada una de las intervenciones.

En ese sentido la apertura progresiva de las condiciones restrictivas actuales, podría completarse en primavera, con mantenimiento de casos a un nivel controlable, mortalidad limitada, sin rebrotes que desborden la capacidad de respuesta del sistema de salud y de la sociedad en general.

¿Hay algo más que quiera agregar?

Agrego brevemente que parece claro que el país atraviesa una crisis sanitaria sin precedentes. Ante este panorama todos los esfuerzos deberían estar enfocados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, sin que emerjan críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del SNIS, sobre todo porque las condiciones actuales justamente responden a una emergencia sanitaria nacional e internacional. Un organismo público que brinda asistencia integral al 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios, debería ser algo a valorar.

Si bien la conducción de hospitales, gerencias y divisiones eran fuertemente cuestionadas respecto a los mecanismos de selección, en últimas horas, desde el directorio de organismos como MSP y ASSE se vuelve insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición del actual gobierno. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Los significativos recursos que hemos ganado y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de ASSE deberían mantenerse al margen de la discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy, pero si se ponen en la agenda se debe responder. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención, lo cual gracias a eso el Uruguay ha sido valorado muchas veces en el plano internacional. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta y que obviamente siempre se pueden cometer errores particulares más allá de evaluaciones generales, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

Entrevista publicada en EL DIARIO MEDICO MAYO 2020

Miguel Fernández Galeano (FA): En ASSE se procuró “salir de la discrecionalidad de la designación directa y política” para “construir una estructura profesional”. “Hubo un avance importante” “Faltó tiempo para completar el proceso”

El ex asesor del presidente de la Administración de Servicios de Salud del Estado explicó por qué siguen quedando tantos cargos de confianza en el organismo, a poco de que se diera una renuncia masiva. Emiliano Cotelo En Perspectiva con Miguel Fernández Galeano

CORONAVIRUS : post-pandemia , lecciones y hacia donde ir (II) Por José León Uzcátegui

Ante la crisis civilizatoria que estamos viviendo, de la cual el coronavirus es apenas un síntoma, el reto es construir una nueva manera de vivir.

El mundo post-pandemia

Otro capítulo a considerar es el de los problemas de salud mental post-pandemia, el proceso progresivo de vuelta a la “normalidad”, los efectos sociales, económicos, y hasta políticos, de redistribución de poder, que se dan en los niveles micro, meso y macro, del individuo, la familia, la comunidad y la sociedad en su conjunto. Como ya comentamos, esta no es la primera ni será la última pandemia. Y no hay duda que la magnitud de la actual nos obliga a pensar el mundo post-pandemia en sus efectos sobre la vida, la comunicación, el trabajo, la vida cotidiana, y por supuesto sobre la Salud Mental Colectiva.

Es deseable que esta crisis nos lleve, individual y colectivamente, a repensar la vida, a plantearnos una nueva manera de vivir. Es necesario y posible. El problema es que quienes hoy dirigen el mundo, quienes gobiernan los países, quienes controlan el poder mundial y local, quienes manejan la manera de hacer la política como la conocemos, no es fácil concebir que van a delegar o democratizar el poder, que van a repartir su riqueza, que la pandemia les toca el cerebro y el corazón y en acto masivo de arrepentimiento decidan cambiar a favor del bien común. Por el contrario, lo esperable es que aspiren a recuperarse de las pérdidas económicas que hayan tenido, que, como ha sido costumbre, hagan pagar a quienes menos tienen el precio de la crisis, que en la lucha por el poder, a nivel local, nacional y mundial se exacerbe la competencia y se agudicen la lucha y las contradicciones. Lo que ya se plantea es un nuevo orden mundial, al servicio de nuevos amos del mundo, del nuevo reparto. Lo esperable desde la visión del mercado y del poder dominante es la tendencia y el riesgo a fortalecer estados autoritarios, centralistas, militaristas, de neo-liberalismo salvaje, anti-ecológicos, extractivistas, patriarcales, coloniales, signados por el antropocentrismo, el racismo, las relaciones de explotación y de dominación. La idílica esperanza de que esta crisis automáticamente nos va a juntar, reencontrar, haciendo surgir un nuevo mundo de paz y amor no pasa de ser un deseo, una manifestación de buena voluntad. Esa es la magnitud del reto que hay que enfrentar y superar.

Una respuesta o la otra van a depender, como enseña la historia, del poder y la fuerza de cada tendencia; es eros y tanatos, es la vida y la muerte en batalla. Eros, el amor y la vida no son una fuerza natural y automática que surge y se impone, es la participación, la conciencia y la organización del pueblo lo que permite contar con la fuerza y el poder para que esta otra tendencia, la de la esperanza y la vida se fortalezca y triunfe.

Allí se inscribe, desde una perspectiva global el dilema que está planteado ante lo que hemos llamado una crisis civilizatoria. Se trata de optar por una u otra alternativa. El mundo post-pandemia ya no será igual. Desde el poder dominante ya se escuchan voces anunciando y aceptando grandes transformaciones. Por supuesto, cambios gatopardianos, transformaciones desde el poder en beneficio del poder, un reacomodo para que todo siga igual. Si nos percatamos que la normalidad en la cual vivíamos era parte del problema, a todos los niveles y en toda su extensión, podemos decidir un cambio con una toma de conciencia que nos plantea una nueva manera de vivir. Así, la toma del poder político no se remite solo al asalto del palacio blanco o el palacio de invierno, y más bien se nos puede transformar en miles de cambios que comienzan en el aquí y el ahora, desde lo individual o local, hasta lo más general; entender que la revolución comienza por nosotros mismos, con nuestra familia, amigos, vecinos, en el trabajo, la escuela, los espacios públicos….que van construyendo día a día una nueva manera de vivir. Resignificar el sentido de la vida, de la política, de la vida en comunidad, del pensar y del hacer….es el camino de la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir, del Vivir en Plenitud, del saber Amar la Vida.

Lo nuevo hoy, es que está en juego la sobrevivencia, entender que el rumbo que llevábamos está destruyendo las condiciones que hacen posible la producción y reproducción de la vida en el planeta. Que es necesario y urgente dar pasos en la dirección de transiciones hacia formas alternativas de producir, conocer y convivir con los otros seres humanos y la naturaleza (Lander, 2020).

Las lecciones que vamos obteniendo….

La pandemia que azota al mundo tiene visos de tragedia. Sus efectos realmente son terribles, en lo cotidiano, en la vida económica y social, a todos los niveles….pero sin duda el mundo se ha detenido por unos instantes y nos ha puesto a pensar, individual y colectivamente. Por supuesto, las lecturas y los aprendizajes son muy variados y muy diferentes, dependiendo de motivaciones, intereses, conveniencias. Algunas conclusiones van apareciendo, otras se asoman, es un verdadero reto, a nivel particular y global.

Nos permitiremos señalar algunas de esas “lecciones” desde nuestra perspectiva.

*Salud: derecho o mercancía?.

Frente a la enfermedad, en esta oportunidad el COVID-19, se levantan dos posiciones: la de concebir la salud como una mercancía o asumirla como un derecho. El resultado está a la vista: los países que asumen la salud como un bien individual, como una mercancía, que se compra y se vende, arrojan un saldo dramático en términos de enfermedad y de muertes, peor aún quienes tienen un sistema de salud desmantelado por políticas neoliberales o donde la salud está privatizada y no cuentan con un sistema público de salud. Son ineficaces e ineficientes para enfrentar esta y las demás enfermedades. De otra parte, los países que asumen la salud como un derecho, individual y social, por tanto responsabilidad del Estado, han podido presentar un mejor balance con resultados aceptables o satisfactorios. Quienes hasta ayer planteaban la consigna de más mercado y menos Estado hoy están obligados a reconsiderarla y a gritos, empresarios y políticos liberales, piden la intervención del Estado.

*Estado, Mercado o Sociedad?

Enfrentar las enfermedades no es un asunto solo del Estado, ni puede estar regido por los intereses del mercado, luce necesario, conveniente, imprescindible, la participación social. En el mundo moderno, con el advenimiento del capitalismo, la relación estado-mercado-sociedad ha vivido dos grandes momentos, un primer período (mercadocéntrico), en el cual el mercado controló al estado y a la sociedad, luego otro momento que podemos llamar estadocéntrico (conocido como “socialismo”) en el cual el estado ha controlado al mercado y a la sociedad. Aún no ha llegado el momento en el cual sea la sociedad la que controle al estado y al mercado (sociocéntrica). Sin embargo, hoy luce muy claro la importancia y necesidad de la participación social, ciudadana, popular, para enfrentar las enfermedades y construir un sistema de salud. La diferencia es en la manera de incorporar esa participación; en la mayoría de los casos se convierte en una participación cooptada, controlada, una pseudo-participación manipulada desde el Estado, gobierno y partidos políticos. Se requiere una participación no de manera pasiva, no considerando las personas como objetos de atención, es necesaria una participación activa, consciente, crítica, organizada y movilizada de la población, con participación en la toma de decisiones. Se necesita para ello un Estado con ciudadanos, que ejerzan la Contraloría Social del Estado y del mercado. Ello implica contar con un Sistema de Salud bajo control social-comunitario. La poca o nula participación popular en el control de la gestión puede dar lugar a convertir la intervención estatal en un incremento del control social, de fortalecer regímenes autoritarios y hasta justificar acciones y medidas de represión y control cubiertas con el manto de lo estatal. Necesitamos más Estado pero bajo control social-ciudadano. Estado controlado por la sociedad y a su servicio, no controlado por el mercado.

Todo ello plantea la necesidad de construir o fortalecer en cada país un Sistema Público Único Nacional de Salud, universal y gratuito, bajo control popular que se plantee alcanzar la Salud Colectiva y el Buen Vivir.

Asimismo, las respuestas a una situación como la que estamos viviendo no es posible superarla de manera exitosa con diferencias, enfrentamientos, acusaciones, entre países, o como parte de la diatriba político partidista como lo hemos observado. Se requieren respuestas de los gobiernos de manera coordinada y cooperativa. Esto es válido a nivel internacional y también al interior de cada país. Las respuestas no deben ser individuales, aisladas. Es imprescindible un alto en la conflictividad, en la lucha por el poder, en la contienda política, global y también a nivel local. Nadie puede nada solo, juntos se hace posible hasta lo imposible.

*Información o comunicación?

La sobre-información o la desinformación, es otra pandemia que hemos vivido. Lo que no es tan fácil es lograr la comunicación. Esta pandemia nos obliga a repensar y nos deja enseñanzas sobre el tema. La información debe lograr establecer comunicación, debe ser bidireccional, con feed-back que permita la retroalimentación. Enfrentar la dictadura de las redes controladas y manipuladas por las grandes agencias de poder informático es tarea prioritaria. Enfrentar el psico-terror; la pandemia del miedo requiere la acción del Estado y de la ciudadanía organizada, controlándolas.

La información no puede quedar solo en manos de los dueños de las redes (empresarios de la industria de la información), de los gobiernos o de los partidos políticos, pues cada uno lo hace en función de sus intereses y motivaciones. Se requiere un control social-comunitario de los medios masivos de información, privados o estatales.

*Dueños de la Naturaleza o parte de ella?

No hay duda que otro aprendizaje es la necesidad de repensar nuestra relación con la naturaleza.Somos hijos de la modernidad y en consecuencia de sus mandamientos anti-naturaleza. Los mitos del crecimiento, el desarrollo, el progreso, el dominio y explotación de la naturaleza son el imperio de estos tres últimos siglos. Hoy despertamos de un sueño convertido en pesadilla. Comenzamos a entender que la naturaleza no nos pertenece, que somos nosotros quienes le pertenecemos a la naturaleza. Que lo que le hagamos a ella nos lo estamos haciendo a nosotros mismos. Hemos usado, abusado, irrespetado las leyes naturales de la vida. La obsesión de unos pocos por el poder, el dinero, la ganancia y el lucro han orquestado un decreto de guerra a muerte contra la Naturaleza. Revertirlo es cuestión de vida o muerte. Pero, más aún, hemos construido una civilización antropocéntrica que debe dar paso a una civilización biocéntrica en la cual el centro es la vida no es el hombre.

*Reinventar la religión y la espiritualidad.

En el principio, en nuestros orígenes, la Naturaleza, Dios y los seres humanos éramos una sola cosa, éramos lo mismo. Separamos a Dios y a la Naturaleza de nosotros, proliferaron los Dioses y las religiones para alimentar enfrentamientos, pasiones y guerras, y por otra parte la misma Naturaleza fue convertida en cosa a utilizar, explotar y destruir. Hasta para los no creyentes acontecimientos como este, cuando se pone en juego la vida, individual y hasta de la especie humana, lo espiritual y lo religioso aparecen con una importancia relevante. Y para los creyentes, esta pandemia también obliga a repensar la relación con la religión, las religiones y la espiritualidad. Es tarea de hoy reivindicar lo religioso y lo espiritual pero como instrumentos de liberación, de bienestar, de amor por nosotros mismos, por el otro, por los otros y con la naturaleza, en el marco de la tolerancia y el respeto por las creencias de cada quien. Es una manera de cuestionar el uso y abuso de creencias y religiones como instrumentos de dominación, manipulación; nos inventaron dioses perseguidores, culpabilizantes, amenazantes y castigadores. No es la culpa y el pecado lo que puede despertar la reconciliación y la paz. Quizás esta presencia planetaria del dolor, el miedo, el horror y la muerte del coronavirus nos acerque, nos reencuentre, y nos una también en ese plano. Contamos con toda una tradición de lo religioso y lo espiritual al servicio del pueblo, ecuménica y universal. Es otro aprendizaje.

Volver a la “normalidad” o construir una nueva manera de vivir?.

De todas las enseñanzas probablemente la más importante es el impacto que la pandemia ha provocado, a nivel planetario, en la subjetividad de todos y todas. Un toque, un timbre, un aldabonazo, en nuestras conciencias, en nuestro ser, ante el miedo y la amenaza de muerte, la finitud y la desproporción de cómo una micro partícula desafía el templo de la ciencia, el imperio del mercado, la omnipotencia del ser humano. Y a la hora de plantearnos la vuelta a la normalidad la reflexión nos lleva a preguntarnos si en buena medida la causa del problema es la anormal normalidad en la cual estábamos viviendo. Cuando al comienzo de estas líneas nos preguntamos si teníamos a sicópatas y sociópatas como gobernantes y amos del mercado mundial poniendo en peligro la vida, y expresamos la angustia de estar presenciando una verdadera pandemia ecocida planetaria, concluíamos diciendo que quién amenaza con poner fin a la vida sobre el planeta no es un coronavirus, y por ello nos vemos obligados a decir que no se trata de volver a la “normalidad”. Que el desafío y el reto es construir, individual y colectivamente OTRA MANERA DE VIVIR. Otra manera de pensar, de producir, de organizarnos, de relacionarnos con nosotros mismos, con el otro, con los otros y con la naturaleza; otra manera de alimentarnos, de curarnos, de jugar, de amar; es urgente, necesario y posible. Ni siquiera es tarea de un futuro lejano, que comienza el día que un grupo (político, económico o religioso) tome el poder. Comienza hoy mismo si lo decidimos. En el aquí y el ahora. Comienza con el cambio en cada uno de nosotros, con el otro, con los otros, la familia, los amigos, los vecinos, la comunidad,….de abajo hacia arriba. Que va de lo local a lo global. Hoy hablamos no de la globalización sino de la glocalización. Cierto que no es una propuesta idílica, romántica. Requiere un proceso, todo un período histórico. Propone una construcción individual y colectiva de conciencia, organización, y unidad, del pueblo todo, que a través de la lucha diaria, perseverante, continua armada del amor nos permita repensar la utopía, en la lucha por una sociedad post-mercantil, post-capitalista, y post-falso socialismo. Es necesaria y posible la sociedad del Buen Vivir, del Saber Amar la Vida, de la Vida en Plenitud.

Hacia donde ir? Qué hacer?

Construir juntos la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir es el desafío.

Desde la Medicina Social y la Salud Colectiva, a partir de la determinación social de la salud, de la comprensión de la salud como derecho, desde la epidemiología crítica, la lucha por sistemas de salud públicos, únicos, universales y gratuitos, bajo control comunitario, y ahora con el aporte de la filosofía del BUEN VIVIR (Sumak Kawsay-Sumak Kamaña), se han venido gestando en los últimos 40 años las bases de lo que hoy avizoramos como la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir.

Ante la pandemia que hoy nos invade, nos acosa, nos descubre en nuestros miedos y en nuestras fortalezas, la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir se posiciona y no duda en proponer construir otra manera de vivir. De armonía con todo lo viviente, de paz consigo mismo, con el otro, con los otros y con la Naturaleza. Cuando volvamos a estar liberados del encierro, obligado o voluntario, no se trata entonces de volver a la normalidad. La normalidad en la que vivíamos es parte del problema. El reto es enfrentar esta crisis civilizatoria, es construir, juntos, una nueva manera de vivir.

No dudamos en reivindicar en esta tarea las enseñanzas que hoy nos vienen desde la cosmogonía indígena andina ancestral, que contribuye a presentar, con muchas otras experiencias y saberes, alternativas al modelo fracasado que nos vendió la modernidad. Y no es desde el pensamiento eurocéntrico o norteamericano, se trata, por primera vez, desde nuestras entrañas, desde nuestros orígenes que se nos muestra otra manera de vivir, de pensar, de hacer. Construirla colectivamente es el reto. En próximas entregas volveremos sobre el tema.

*José León Uzcátegui. Venezolano. Médico-psiquiatra. Doctor en Ciencias Sociales. Especialización en epidemiología psiquiátrica.

CORONAVIRUS: una mirada desde la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir (I) por José León Uzcátegui*

El coronavirus: síntoma macabro de una crisis civilizatoria, la crisis de una manera de vivir

“La peor enfermedad es la vida que llevamos” G. R. Ochoa

José León Uzcátegui*

Un mundo asombrado, desconcertado. Una ciencia perpleja, una sociedad- mercado descalabrada, gobiernos sin brújula, poblaciones encarceladas voluntariamente o amenazadas por el Estado con medidas obligantes de distanciamiento, aislamiento, o cuarentena. Una pandemia con amenazas de miedo y de muerte, en la cual reina la incertidumbre. El culpable: una nano partícula invisible, el coronavirus. Receta universal para derrotarlo: quedarse en casa, lavarse las manos, usar mascarilla. Los análisis e interpretaciones, abonados por el encierro involuntario, pululan y dan lugar a todo tipo de especulaciones o de presunciones, la mayoría de ellas sin fundamento. La omnipotencia y el narcisismo humano puestos en duda. Pareciera que la tierra no nos pertenece, que nosotros le pertenecemos a la tierra y estamos violando sus leyes. La salud mental individual y colectiva luce en grave peligro.

Desde la Medicina Social y la Salud Colectiva se han hecho aportes valiosos para entender el significado y las consecuencias de lo que los medios masivos de información presentan como la mayor catástrofe sanitaria en los últimos 100 años (estamos condenados a una pandemia cada 100 años?), y hasta grupos religiosos la muestran como el castigo divino por culpa de una humanidad pecadora.

En estas líneas presentamos algunas reflexiones sobre la pandemia desde la perspectiva de la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir.

El origen del mal

Nada claro sobre el origen de esta minúscula partícula mortífera que aterroriza el planeta, sin distinguir clases, ni sexos, ni razas. Es probable que pasen muchos años antes de saber a ciencia cierta cómo fue el comienzo de este virus, o algunos documentos secretos desclasificados lo develen, o quizás nunca se sepa. Para algunos se trata de un hecho natural, como sucede con cualquier otro germen, una nueva mutación de un virus (en este caso del coronavirus) que provoca una enfermedad (esta vez el COVID-19). Para otros es la consecuencia de una relación hombre-naturaleza, que regida por intereses mercantiles está desencadenando demonios de la madre tierra. Otros aseguran, y muestran pruebas de ello, que se trata de una pandemia advertida por organismos técnicos (OMS) o por políticos y gobernantes (Bush, Obama) y hasta por empresarios (Bill Gates, Rotshild) que desde antes de aparecer este virus ya lo habían anunciado; amén de la predicción hecha por algunos videntes y astrólogos, o las profecías de Nostradamus que se estarían cumpliendo, sin faltar la posibilidad de la mano perversa de algún extra-terrestre en el asunto. Se añade también la guerra bacteriológica, afirmando que fueron laboratorios del imperio norteamericano que generaron el virus ante el peligro de una nueva potencia amenazante como lo es China y lo ”sembraron” en ese país para provocar el descalabro de esa economía pujante; o viceversa, se trata del virus “chino”, creado en laboratorios de Wuhan (ciudad donde apareció inicialmente) para provocar la enfermedad, con sacrificio de algunas vidas perfectamente tolerable para un país de 1.400 millones de personas, y luego diseminarlo por el mundo, particularmente hacia los EEUU y así salir gananciosos en términos mercantiles, técnicos y políticos. En fin, una situación en la cual lo único que parece claro es la confusión,…. y la insanía mental de unos pocos amenazando con propagarse. He allí nuestro primer tema de Salud Mental Colectiva.

Otra mirada sobre las pandemias

No es la primera ni va a ser la última. Las cinco pandemias más letales a lo largo de la historia moderna han sido: Viruela, Sarampión, la mal llamada ‘gripe española’ de 1918, la peste negra, y el VIH. La Viruela se calcula que mató a 300 millones de humanos; el sarampión, otro virus que ya ha cobrado la vida de unos 200 millones de personas; la ‘gripe española’ de 1918 que mató en apenas dos años unos 80 millones; la epidemia de peste negra que asoló a Europa a mediados del siglo XIV matando unos 50 millones de seres; el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que si no se trata mata al 80% de los infectados , a finales de 2016 había en el mundo unos 36,7 millones de personas infectadas por el VIH; todo esto según cifras de la OMS. Más recientemente, en 2009 con la gripe H1N1, en 2014 y 2019 con los brotes de Ébola en África Occidental y en la República Democrática del Congo, y en 2016 por el virus Zika, sin ser declaradas pandemias, estos virus provocaron miles de miles de muertes. Ninguna ameritó estados de emergencia o cuarentenas. No menos significativos, los decesos por enfermedades como tuberculosis, paludismo, diarreas (shigellosis), influenza, sarampión, cáncer, las muertes evitables por desnutrición, muertes maternas, los decesos por accidentes de tránsito, por violencia y por consumo de drogas, lícitas o ilícitas, las cuales forman parte de una morbi-mortalidad que produce millones de muertes prevenibles y/o evitables cada año. Para ello ninguna alarma, ningún estado de alerta. Las cifras son aterradoras. Mueren DIARIAMENTE en todo el mundo por cáncer: 26.300; tabaquismo: 22.191; aire contaminado: 13.700; alcoholismo: 7.671; neumonía: 7.623; diarrea: 4.383; VIH: 2.739 (ALAMES, 2020). Solo la malaria afecta entre 230 a 250 millones de personas al año y, de ellas, mueren 1.375 al día. Más de 800 millones de personas padecen de desnutrición crónica en el mundo. Y ningún titular en los medios ni en las redes generando miedos por ello….

Ni que hablar de las amenazas y daños que se producen impunemente día a día contra la Naturaleza y contra los animales en todo el planeta, sin que se declaren alarmas de ningún tipo. Las emisiones recientes de gases de efecto invernadero son las más altas de la historia; muchos de los cambios observados que provoca no han tenido precedentes en los últimos decenios a milenios. Se han alcanzado unas concentraciones atmosféricas de dióxido de carbono, metano y óxido nitroso sin parangón en por lo menos los últimos 800.000 años. Los mantos de hielo de Groenlandia y la Antártida han ido perdiendo masa, los glaciares han continuado menguando en casi todo el mundo. El derretimiento de los glaciares pone en riesgo la vida de la sexta parte de la humanidad que depende de ríos que se originan en glaciares. Se han observado cambios en muchos fenómenos meteorológicos y climáticos extremos. Es muy probable que las olas de calor ocurran con mayor frecuencia y duren más, y que los episodios de precipitación extrema sean más intensos y frecuentes en muchas regiones. El océano se seguirá calentando y acidificando, y el nivel medio global del mar continuará elevándose. Nuestro clima ha cambiado a mayor velocidad, los océanos se han acidificado y han desaparecido biomas enteros. Entre los años 1970 y 2012, sólo 42 años, la abundancia poblacional de vertebrados sufrió una disminución de 58%. Se están extinguiendo 150 especies animales al día, la mayor pérdida de diversidad biológica desde que desaparecieron los dinosaurios. Hay una mayor frecuencia e intensidad de eventos climáticos extremos: huracanes, inundaciones, olas de calor, incendios forestales, sequías prolongadas, procesos de desertificación y pérdida extendida de tierras agrícolas y pecuarias. Desde mediados del siglo XIX, el ritmo de la elevación del nivel del mar ha sido superior a la media de los dos milenios anteriores, lo cual está conduciendo a la desaparición de islas habitadas. Las ciudades costeras en todo el planeta están en riesgo severo. Sistemas ecológicos completos pueden colapsar. Hay una pérdida de la variedad de semillas de alimentos básicos como trigo, maíz, soja, papa y el control que sobre éstas tienen en forma oligopólica unas pocas transnacionales. Existe un masivo colapso de la población de insectos en el planeta, causado por la acción humana. Se ha provocado una contaminación en gran escala de tierras y aguas por el uso de agrotóxicos en la agricultura. La elevación de la temperatura de los mares y su acidificación está deteriorando los arrecifes de coral con sus dañinas consecuencias. El uso de fertilizantes, pesticidas, maquinarias y la destrucción de los suelos provocan algo más de la décima parte de los gases invernadero (Lander, 2020). Todo esto no es producto de ninguna maldición ni castigo divino. Los responsables están identificados, tienen nombre y apellido, convictos y confesos. Psicópatas y sociópatas, gobernantes y amos del mercado mundial ponen en peligro la vida. Una verdadera pandemia ecocida planetaria. Quién amenaza con poner fin a la vida sobre el planeta?. Un segundo tema fundamental de Salud Mental Colectiva.

El momento histórico-político, el advenimiento de una crisis civilizatoria y el coronavirus

Si algo caracteriza este momento histórico es la pugna EEUU-China. EEUU, un imperio en decadencia, como lo muestran múltiples indicadores: es el país con la deuda externa más grande del mundo, deuda impagable; el poderoso dólar, gracias al acuerdo de Breton Woods de la post-guerra, es la única moneda que no tiene respaldo alguno y se imprime por billones alimentando la fantasía de riqueza de millones de seres; el costo de la mano de obra en EEUU es muy superior a la de cualquier país asiático, donde se radica hoy el capital transnacional, mientras la mercadería china invade el mercado norteamericano; el balance comercial de los últimos dos años, por primera vez después de la post-guerra es favorable a China. Y del otro lado, China que se asoma como la nueva potencia mundial…capitalista. A su lado Rusia y la India.

El coronavirus no provoca la crisis económica que estamos observando, esta ya se venía incubando y expresando en la última década. En el mundo post-pandemia un nuevo orden económico mundial encabezado por China se avizora.

Sin embargo, la crisis no es solo ésta, va mucho más allá. El coronavirus vino a develar elementos que desnudan el carácter novedoso, dramático y profundo de la situación que vive la humanidad.

Cualquiera haya sido el origen de esta pandemia, lo que no hay duda es que estamos asistiendo a la más grave crisis del mundo moderno. Además de, y más que una crisis económica, social, política, estamos en presencia de una crisis ética, una crisis de valores. Pero, por encima y relacionado con todo ello, se trata de una crisis civilizatoria, la crisis de una manera de vivir. Es la crisis de la modernidad, de los mitos del crecimiento, del desarrollo, del progreso. Los amos del mundo, los dueños del gran capital, de manera demencial están poniendo en peligro la vida de la especie humana sobre el planeta. Un ejemplo nos ilustra con claridad. Mientras esta crisis, la generada por el coronavirus, pone en peligro la vida de millones de personas los empresarios de la enfermedad y la muerte incrementan exponencialmente sus ganancias. Porque las crisis no son buenas o malas; para unos, los más, esta crisis puede ser mala o muy mala, pero para otros, los menos, resulta buena, hasta muy buena. El complejo médico-industrial no duda en afirmar que es así.

Pero, mientras nos ocupamos del coronavirus y nos encerramos en casa para derrotarlo, continúa la crisis civilizatoria que nos acontece: se sigue fortaleciendo el modelo antropocéntrico, patriarcal, colonial, clasista, racista que reina en el mundo y cuyos patrones hegemónicos de conocimiento, su ciencia y su tecnología, lejos de ofrecer respuestas de salida a la crisis, contribuyen a profundizarla (Lander, 2010).

El coronavirus, entonces, resulta el síntoma macabro de una crisis civilizatoria, la crisis de una manera de vivir, de organizarse, de producir, de relacionarse consigo mismo, con el otro, con los otros y con la naturaleza; la crisis de una manera de alimentarnos, de curar las enfermedades, y hasta de la manera de jugar, de trabajar, de pensar, de amar. Después de estos días aciagos el mundo ya no será el mismo. Las crisis son eso, significan que las cosas no pueden seguir como venían, que tienen que cambiar. Claro está, nadie garantiza que cambien necesariamente para bien, menos aún para el bien de las mayorías. Pero, esta vez lo que está en juego es la supervivencia misma de la humanidad. Estos días de encierro a nivel planetario pueden alimentar el ocio estéril, la soledad y las angustias existenciales, en medio de carencias materiales básicas, pero también pueden favorecer la reflexión, la toma de conciencia sobre la gravedad de la crisis y gatillar la necesidad y posibilidad de plantearse UNA NUEVA MANERA DE VIVIR individual y colectiva.

En palabras de Leonardo Boff, hablando de ese ser vivo que es la Tierra (Gaia): “….nosotros, hombres y mujeres, somos Tierra…..somos Tierra pensante. Y tan lejos ha llegado la codicia de ese pequeño grupo voraz (los amos del mundo), que, actualmente, la Tierra se siente agotada, hasta el punto de haber sido afectados sus límites infranqueables…….sacamos de ella más de lo que puede dar. Actualmente ya no consigue reponer lo que le quitamos. Entonces, da señales de que está enferma, de que ha perdido su equilibrio dinámico, recalentándose, formando huracanes y terremotos, nevadas antes nunca vistas, sequías prolongadas e inundaciones devastadoras. Y más aún: ha liberado microorganismos como el sars, el ébola, el dengue, la chikungunya y ahora el coronavirus. Son formas de vida de las más primitivas, casi al nivel de nanopartículas, sólo detectables bajo potentes microscopios electrónicos. Y pueden diezmar al ser más complejo que la Tierra ha producido y que es parte de ella misma, el ser humano, hombre y mujer, poco importa su nivel social.”

La respuesta a la pandemia

Como es de esperar las respuestas a sucesos catastróficos son múltiples y es vista desde diferentes ángulos, respondiendo a los intereses de cada uno de los actores en juego. En esta oportunidad ante la pandemia del coronavirus las reacciones son demostrativas. Consideraremos brevemente algunas, en nuestra opinión los más significativas.

Desde los gobiernos, en general, hay desconcierto e impotencia. La pandemia develó que la mayoría de los sistemas de salud en el mundo ni son sistemas ni son de salud. Son agregados de servicios, de atención a la enfermedad, privatizados o en proceso de privatización, lo que les dificulta y hasta les impide atender la salud como un derecho individual y social, responsabilidad del Estado. La salud es vista como una mercancía y al igual que la seguridad social son un campo más de inversión, de ganancias, de acumulación de capital. Para muestra un gran botón, EEUU en el campo de la salud está completamente privatizada, con el mayor gasto per cápita y con el sistema de salud más ineficaz e ineficiente del mundo. O los casos de Italia, España en Europa, o Chile y Colombia en Latinoamérica donde las políticas neo-liberales desmantelaron la salud pública, y los efectos están a la vista con una alta morbi-mortalidad por la pandemia. En otro sentido, los gobiernos con fuerte presencia del Estado, con sistemas de salud públicos logran un mayor y mejor control de la enfermedad (China o Cuba son ejemplo).

Otro actor relevante es el complejo médico-industrial, la industria farmacéutica y tecno-médica, una de las transnacionales más rentables del planeta, que aparece como la gran beneficiaria de la pandemia. Gracias a la venta de medicamentos, material médico-quirúrgico, tecnología, equipos,….ganancias por donde se le mire. Financian las investigaciones, las medicinas, las vacunas; son la gran industria de la enfermedad y la muerte.

Los medios de comunicación masivos y redes sociales que en un mundo globalizadocumplen un papel fundamental, pero puede ser para el bien o para el mal. Una cosa es información y otra es comunicación. La comunicación requiere retroalimentación, posibilidad de enviar y recibir información, es bidireccional. La información es unidireccional, emisor a receptor, permitiendo transmitir información de acuerdo a los fines e intereses de quien es el dueño del recurso mediático. El extraordinario papel que pueden cumplir en labor educativa de masas, de información oportuna y veraz, en la actividad escolar o de trabajo a tele-distancia, son extraordinarias; pero con frecuencia son utilizados por intereses mercantiles o gubernamentales como instrumentos de información sesgada o de manipulación de la opinión pública, que intencionalmente o no, planificado o formando parte de su dinámica de generar noticias o preservar intereses, han convertido el COVID-19 en la pandemia del miedo o en instrumento de control social. Tanto o más daño provoca el psico-terror que provocan como la enfermedad misma. Su efecto sobre la salud mental de la población puede ser aterrador.

La gente, los ciudadanos, la población, actores y principales víctimas de la pandemia. Cuentan para las cuentas de enfermos y de muertes, sobre todo los más débiles, los más frágiles, los ancianos, quienes padecen enfermedades crónicas, los pobres, quienes no tienen casa o no tienen comida en la cuarentena. Aunque no faltan llamados a la participación social, en la gran mayoría de los casos tal participación es escasa, pasiva, manipulada, o formal. En ésta, y cualquier otra enfermedad se requiere una participación ciudadana activa, autónoma, y organizada de la población. La ausencia o poca participación ciudadana puede convertir la pandemia, a partir de ahora, en un pretexto peligroso en un instrumento de control social.

Salud Mental Colectiva y el COVID-19

No hay duda que la crisis provocada por la pandemia, inscrita en la crisis civilizatoria que venimos comentando, provoca trastornos psicológicos, reactiva alteraciones psíquicas ya existentes o complica cuadros psiquiátricos, por diversas razones. Una larga lista de asuntos pudiéramos incluir en esta consideración. El encierro, la cuarentena, el distanciamiento social, el sentimiento de pérdidas, de vulnerabilidad y finitud, la amenaza de enfermar y morir, la incertidumbre generalizada por una amenaza invisible, microscópica, con una matemática minuto a minuto de enfermos y muertes ampliamente divulgada por las redes en una sociedad globalizada, son todos elementos que favorecen, desencadenan o agudizan cualquier tipo de síntomas o cuadros de trastornos psíquicos. De la experiencia y estudios sobre situaciones parecidas como lo son desastres naturales, eventos traumáticos masivos, stress sostenido en colectividades, hay una abundante literatura. Al cabo de tres o cuatro semanas de aislamiento, cuarentena o distanciamiento social, los individuos, el grupo familiar, y la comunidad se resienten y aparecen conflictos diversos, bien sea en la pareja, en los hijos, con los familiares y vecinos. Además, no es lo mismo el aislamiento en una casa amplia con comodidades que aloja 3 o 4 personas, que en una vivienda estrecha, con escasez de agua, con servicios públicos deficientes, donde habitan 5 o más personas, regularmente con poco contacto entre ellos porque estudian o trabajan y ahora se ven obligados a permanecer en tan estrecho recinto todo el día juntos. Se añaden las dificultades para obtener alimentos, los temores por la amenaza de perder el empleo, la gran cantidad de personas y familias cuyo único ingreso es el trabajo no formal, que se ve interrumpido y los obliga a romper con las medidas sanitarias indicadas. Es cierto que puede ser una oportunidad estelar para compartir, para el reencuentro familiar, hacer cosas diferidas o no habituales, placenteras, practicar juegos o actividad física. Es indudable que debemos promover este tipo de conductas en aras de un equilibrado estado de salud mental. Pero, aunque saludable no idealicemos esta respuesta. Es inevitable que al pasar de los días, y con la incertidumbre y los temores alimentadas por la información mediática, los rumores, las noticias que traen familiares, amigos y vecinos, las alteraciones y trastornos psicológicos es muy probable que se puedan presentar. Van apareciendo síntomas característicos de estas situaciones como lo son el insomnio, inapetencia, ansiedad, tristeza, miedo, elementos fóbicos y paranoides. En muchos casos se complica por la dificultad para obtener psicotrópicos y/o por su carestía. Particular atención y demanda se presenta con algunos sectores vulnerables: asilos o casas de ancianos, cárceles, indigentes, retenes de niños y de adolescentes.

Hacer frente a esta variada gama de asuntos requiere diversos mecanismos e instrumentos de ayuda no siempre disponibles. No se trata solo, ni fundamentalmente, de contar con especialistas en salud mental, tales como orientadores, terapeutas, psicólogos y psiquiatras. Es una vasta operación donde la información oportuna y pertinente, canales de comunicación adecuados, prácticas de solidaridad, cooperación, apoyo mutuo, por parte de familiares, amigos, vecinos, pueden jugar un papel fundamental.

Este tipo de situaciones puede generar un doble tipo de reacciones. En unos casos en la conducta individual y grupal puede privar el individualismo, el egoísmo, la competencia, el sálvese quien pueda, que cada quien haga y resuelva como mejor le parezca; es en buena medida la cultura en la cual nos hemos formado. Sin embargo, en otros casos puede prevalecer lo contrario, y esta situación de amenaza individual y colectiva lo favorece; puede predominar entonces la solidaridad, la cooperación, el altruismo, la generosidad, que favorecen múltiples mecanismos para hacer frente a la adversidad. Se despierta y fortalece la resiliencia, la capacidad humana de hacer frente de manera exitosa a las peores adversidades en las más difíciles circunstancias, por cierto echando mano a dos de las principales herramientas de la resiliencia: el humor y el amor. Las tareas de prevención, atención y cuidado, y sobre todo las de promoción de Salud Mental son fundamentales durante y después de la pandemia. Las llamadas gratuitas a líneas telefónicas que ofrecen ayuda profesional pueden conformar un valioso apoyo.

A manera de conclusión

Sin duda un panorama sombrío. Son tiempos difíciles. Pero después de la noche, el día. De la muerte nace vida. La incertidumbre y lo inesperado nos dan las grandes sorpresas y abren posibilidades. Las crisis son un reto, un estímulo. Nos dicen que las cosas no pueden seguir como venían, que tienen que cambiar. Son una amenaza y una oportunidad. Esta crisis está provocando también una reacción individual y colectiva de optimismo, de confianza, de esperanza, de cooperación y solidaridad. Sus manifestaciones se multiplican en todas las latitudes, desde la familia y el vecindario hasta en el nivel regional, nacional e internacional. Surgen modalidades de trabajo a distancia, experiencias cooperativas, grupos de ayuda múltiples, cooperación entre sectores gubernamentales, políticos, sectoriales y nacionales. La incertidumbre y el miedo encuentran respuesta en la solidaridad y la esperanza. Otro mundo es posible, otra manera de vivir es necesaria, parecen ser consignas del nuevo mundo que se asoma. Allí inscribimos nuestros modestos esfuerzos.

En próximas entregas trataremos asuntos como: las acciones en Salud Mental Colectiva, sobre todo a nivel comunicacional y en el primer nivel de atención en el marco de la Atención Primaria en Salud (Cuidado Integral), el mundo post-pandemia, las lecciones que vamos obteniendo, ¿hacia donde ir? ¿Qué hacer?.

*José León Uzcátegui. Venezolano. Médico-psiquiatra. Doctor en Ciencias Sociales. Especialización en epidemiología psiquiátrica

ENTREVISTA A MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO en M24

Miguel Fernández Galeano habla de la epidemia del coronavirus, el rol y las fortalezas de ASSE, la crisis generada por los dichos agraviantes de jerarcas que responden a Cabildo Abierto y la respuesta de 22 técnicos de los equipos de gestión que presentaron su renuncia.

http://m24.com.uy/fernandez-galeano-sobre-asse-no-son-exabruptos-individuales-es-una-epidemia-de-destruir-institucionalidad-y-democracia/

Alimentación y salud, ejes de una política pública

Escribe: Pablo Anzalone

La preocupación por una alimentación saludable está incrementándose en Uruguay. Sin embargo, dada la situación de malnutrición por exceso y por déficit en la población, podríamos decir que la percepción del riesgo es todavía muy baja. Si lo pensamos como un cambio estructural necesario, hay que aceptar que todavía nos falta mucho.
Como todos los fenómenos culturales los hábitos alimentarios dependen de muchos factores. Uno de ellos es la disponibilidad y la accesibilidad económica, física y cultural de alimentos adecuados. Uruguay es un país productor de alimentos y los exporta a muchos mercados (28 millones de personas); la importación de alimentos es muy reducida. Al mismo tiempo el poder adquisitivo de la población aumentó sustancialmente en la última década (50% de aumento del salario real) y disminuyó la pobreza desde un 39% en 2004 a 9,7% en 2014. Esto significa más capacidad de consumo.
Sin embargo, comparando la evolución del Índice de Precios al Consumo (IPC) y del Índice de Precios de Alimentos y Bebidas (IPAB) vemos que los precios de los alimentos tuvieron un incremento mayor que otros rubros y esto afecta la accesibilidad y la calidad de los alimentos consumidos.
Un excelente Informe de la Situación Alimentaria y Nutricional elaborado por Inda, FAO y Fac. de Ciencias (http://obsan-inda.mtss.gub.uy/2016/01/26/derecho-a-la-alimentación-seguridad-alimentaria-y-nutricional-logros-y-desafíos-de-Uruguay) actualiza una visión general que no puede echarse en saco roto. Por el contrario es una buena base para una acción decidida del gobierno nacional, de los gobiernos departamentales y de los actores económicos y sociales.
En nuestro país hay dos graves problemas sanitarios y sociales, grandes prioridades para la salud pero también para otros muchos planos de la vida social: las enfermedades crónicas no transmisibles y la salud de la infancia. Ambos están interrelacionados y los dos tienen que ver con la alimentación, entre otras causas.
Algunas de las enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas) principal causa de muerte y de enfermedad, están muy vinculadas a la epidemia de obesidad que vivimos en América Latina y el mundo. En Uruguay, el sobrepeso y la obesidad aumentaron del 56,6% de la población adulta en 2006, un guarismo muy alto, a 64,7% en 2013. En la infancia estas cifras alcanzan al 10,5% de los niños menores de dos años, una de las más altas de América Latina.
Como señala el informe de OPS esta pandemia está originada en cambios globales en los hábitos alimentarios, dentro de los cuales destaca el rápido y enorme incremento del consumo de alimentos ultraprocesados, con altos contenidos en azúcares, sal y grasas, donde América Latina ocupa un lugar relevante. (http://www.paho.org/hq/index.phpoption=com_content&view=article&id=11153&Itemid=0&lang=es)
Dentro de América Latina, Uruguay es el país donde las ventas de productos ultraprocesados crecieron más (146%), seguidos por Bolivia (130%) y Perú (107%). Las bebidas azucaradas duplicaron sus ventas en A.Latina, alcanzando los 81 mil millones de dólares, más que en América del Norte. Como recoge el informe OBSAN 2015, en Uruguay, la venta de bebidas azucaradas casi se triplicó entre 1999 y 2013 pasando de 32,9 a 96,1 litros/persona/año. El consumo de otros ultra procesados como cereales para el desayuno, snacks, chocolates, helados, congelados en general, salsas y sopas en paquetes se duplicó, pasando de 15,8 kg/persona/año a 29,5 kg/persona/año (Euromonitor, 2013).
Hay varios países donde se está intentando frenar esta avalancha. Por ejemplo, poniendo impuestos a las bebidas azucaradas como en Finlandia, Hungría,Francia y México (en este último, nada menos que un 10%). La experiencia muestra un descenso en el consumo a raíz de esta medida.
La información al consumidor es una cuestión central. Por eso se está buscando un etiquetado más claro y comprensible como en Chile y Ecuador. Desde diversos ámbitos científicos se promueve que al igual que con el tabaco se coloquen advertencias sanitarias en las bebidas azucaradas.
Es un debate que crece a nivel mundial. Se suceden pronunciamientos de organismos como la OMS y diferentes sociedades científicas. Un artículo de El País de Madrid del 25 de enero informa sobre algunas de estas propuestas y varios escándalos producidos por las políticas de las grandes compañías de refrescos para influir con mucho dinero sobre los medios académicos.
En mi opinión, en lugar de un impuesto a las bebidas azucaradas, se puede pensar en un tipo de tributación que tenga una finalidad expresa, la promoción de la alimentación saludable (por ejemplo, una tasa, Art. 12 del Código Tributario). Tiene una lógica fuerte que el estímulo a hábitos saludables de alimentación, la educación y la investigación al respecto, tenga entre otras fuentes una financiación que surja de los productos ultraprocesados que han generado estos problemas de salud.
La regulación de la publicidad de los productos ultraprocesados es otro capítulo fundamental para esta política. Luego de analizar la situación de la alimentación infantil en Uruguay, el consultor Dr.Fabio Gomes propuso definir por ley la prohibición de la publicidad de los alimentos con altos contenidos en azúcares, sodio y grasas. No hay programas educativos que puedan contrarrestar millones de dólares en publicidad. No se trata de prohibir estos alimentos pero sí limitar el marketing que incentiva el consumo masivo de los que no son saludables. Es una publicidad que llega a los niños, asociando consumo con juegos o personajes famosos, manipulando a una población que no tiene elementos para tener un juicio propio.
Un estudio reciente del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación de la UDELAR aporta un elemento de gran trascendencia. Esta investigación pudo determinar cuál es el umbral de reducción del sodio en panificados que no genera un cambio en la percepción del consumidor. Se abre así la posibilidad de un abatimiento progresivo en 7, 8 o 10 pasos de los niveles de sal, sin que ello signifique un cambio abrupto para el paladar del consumidor. Esto permite pasar de la reducción voluntaria de la cantidad de sal en panificados a una reducción gradual pero obligatoria. Algo similar podría pensarse para los productos con altos niveles de azúcar.
Está claro que la educación nutricional es una clave y en ese plano la educación formal desde la primera infancia hasta el nivel terciario cumple un rol determinante. También desde el sector salud se informa y se educa a la población sobre alimentación, con el aporte de las nutricionistas y la participación de todo el equipo de salud, sobre todo en el primer nivel de atención, aunque también en los demás niveles. Las experiencias de formación de promotores escolares de salud y la promoción de la merienda saludable son ejemplos de labor conjunta del sector educativo y sanitario, que además apuesta a la participación activa de los propios niños. Las familias son asimismo un actor pedagógico fundamental, por acción y por omisión, lo que se ve y se escucha en el hogar, contribuye a formar los hábitos de cada uno.
La industria alimentaria y el comercio también pueden (y deben) aportar mucho a este cambio cultural necesario para la salud . En el caso de la industria reduciendo los niveles de azúcar, sal y grasas de sus productos. En el comercio colaborando en la información adecuada a los consumidores y la promoción de la alimentación saludable. El estímulo a la producción de alimentos saludables debe ser claro. Hace poco se presentó desde la sociedad civil una propuesta de Plan Nacional para la promoción de la Agroecología y la Agricultura Orgánica que, entre otros objetivos, como reducir la contaminación ambiental o contribuir a la permanencia de las familias agricultoras, apunta en esa dirección. También procura impulsar el uso sustentable de los bienes naturales y la conservación de las semillas criollas; la equidad de jóvenes y mujeres en los procesos; promover el acceso a la tierra; estimular los mercados locales y las compras públicas de productos agroecológicos, así como la formación y la investigación en agroecología.
Hay señales, medidas puntuales, que operan como disparadores del cambio de hábitos porque obligan a que la gente reflexione antes de consumir alimentos. La ley de merienda saludable fue una de ellas. Su aprobación unánime y el compromiso que estimuló en los actores institucionales, fue un mensaje a la sociedad, que desencadenó procesos de cambio, aunque no prohibiera la merienda chatarra en los centros educativos.
Otra cara de este problema es la malnutrición por déficit que tiene todavía cifras altas en la primera infancia. El retraso de talla respecto a la edad está en el entorno del 10% y la anemia en niños menores de dos años llega a 31% de esta población.El retraso de talla viene descendiendo y llega en 2013 a un 7,8% (9,6% para niños de 0 a 24 meses y 6% para niños de 25 a 60 meses). La mala nutrición durante el embarazo y en los primeros años de vida está relacionada con estos hábitos no saludables de alimentación que mencionabamos, pero también con la pobreza infantil que sigue siendo muy alta.
Tabaré Vázquez lo planteó con mucha claridad en el reciente Simposio Internacional sobre Primera Infancia. La desigualdad es mayor en relación con la niñez en sus primeros años. Mientras la pobreza está por debajo del 10% de la población total y baja al 2% en los adultos mayores, sube a 20% en menores de seis años y a 33% en menores de dos años. Esto genera problemas para acceder a la alimentación adecuada, ambientes insalubres, más amenazas y menos controles sanitarios, orientaciones nutricionales insuficientes. Estos factores (que explican los altos niveles de anemia) afectan el desarrollo cerebral y la capacidad de aprendizaje, el sistema inmunitario y las posibilidades de desarrollo personal y social. Además esos niños con sobrepeso o con anemia serán adultos con muchas más posibilidades de adquirir enfermedades crónicas no transmisibles. Pensando el ciclo de vida, la vinculación de los dos grandes problemas señalados es muy clara.
Como planteó Tabaré Vázquez “Desde muy temprano en la vida, las condiciones ambientales, la calidad de las relaciones y las experiencias esculpen, para bien o para mal, los circuitos neuronales del cerebro en pleno desarrollo que se encuentran tras el aprendizaje, el lenguaje, las funciones cognitivas superiores y la conducta social y emocional”.
Dos mediciones recientes muestran la gravedad de la situación alimentaria en la infancia. La ENDIS Primera Encuesta Nacional de Salud, Nutrición y Desarrollo Infantil (ENDIS), realizada en los años 2012 y 2013 y la Encuesta Alimentación y Bienestar (Núcleo Interdisciplinario Alimentación y Bienestar), UDELAR-INDA, realizada en el año 2014 en Montevideo y el área metropolitana.
La ENDIS permitió saber que más del 41% de los niños padecen algún tipo de inseguridad alimentaria, y 4,3% sufren hambre o inseguridad alimentaria severa.
En Montevideo y el área metropolitana las cifras de inseguridad alimentaria severa (vinculada con sentir hambre pero no poder comer) fue 11% para los adultos y 6.1% para los menores de 18 años. Es decir son todavía peores que a nivel nacional.
Entre las respuestas que están en marcha hay que destacar el Plan Nacional de Cuidados. En lo que refiere a la Primera Infancia apunta a la corresponsabilidad de la crianza entre mujeres y varones y al compromiso del Estado de asumir los costos y la responsabilidad para con los cuidados. Para eso plantea tres principales líneas de acción: profundizar las licencias parentales, universalizar la oferta universal de educación para los niños de tres años; extender e innovar la oferta de cuidados para menores de dos años, con modalidades flexibles de atención diaria.
Al mismo tiempo cabe decir que una política nacional hacia la infancia va más allá del tema “Cuidados” y entronca con políticas para abatir la pobreza infantil, políticas de alimentación adecuada, políticas contra el maltrato, políticas educativas y de salud. Erradicar la pobreza infantil desde una óptica multidimensional es un imperativo ético, político y societario.
Por todas estas razones la alimentación saludable requiere una política pública construida con muchos actores, que responda a los dos grandes problemas priorizados, las enfermedades crónicas no transmisibles y la salud de la infancia.