CORONAVIRUS : NO ES MOMENTO DE BAJAR LA GUARDIA por Miguel Fernández Galeano

En los últimos días han aparecido muchas voces que hablan del milagro uruguayo y de un nuevo maracanazo para responder a la pandemia de covid-19 en Uruguay. No ponemos en duda el mérito de la respuesta sanitaria que hasta el presente han dado las autoridades uruguayas y la sociedad.

Sobra decir que nos congratulamos por lo logrado hasta el presente y nos sentimos parte de esos logros. Parados desde ese lugar de compromiso compartido, entendemos que sería mal momento para creer que ya salimos y, en consecuencia, bajar la guardia.

Es tiempo, además, para una mirada global de la situación. Las consecuencias sociales y económicas son un componente básico del bien común y de la salud pública. Son algo inherente a la crisis y ambos temas van de la mano. No se puede pretender paliar el daño de las consecuencias económicas y sociales con medidas completamente insuficientes, o peor aún, con políticas como la rebaja salarial, que agravarán el sufrimiento de la población.

Es ahora, precisamente en el momento clave para consolidar el control de la pandemia, cuando más se necesita una respuesta integral. Que no ignore el peso decisivo de los determinantes sociales en los resultados sanitarios y haga posibles las medidas de control.

Deberían estar valoradas, para el milagro uruguayo, lo que eufemísticamente se han dado en llamar las capacidades preexistentes del país.

Resulta muy difícil imaginar la capacidad de respuesta integral que está demostrando Uruguay sin valorar el papel que juegan el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), una Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) fortalecida, las políticas y dispositivos de protección social generados a partir del Ministerio de Desarrollo Social (Mides) y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS), y la conectividad a internet y el Plan Ceibal. Eso es así, y cualquier cálculo menor de tipo partidista es mezquino.

Se trata de manejar información completa, oportuna, didáctica, cuidadosa, sin recurrir al alarmismo y al miedo, pero también de opinar sobre la evolución de la pandemia, de los riesgos potenciales de perder el control y de tomar conciencia sobre el horizonte temporal de la nueva realidad, hasta que llegue la vacuna.

Evolución de la pandemia en Uruguay

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

En un contexto en que se logró aplanar la curva, entendemos que sería un grave error aflojar las medidas de control y seguimiento estricto de casos y contactos. Es importante actuar con mucha cautela y no apresurar el tránsito a un nuevo escenario para salvaguardar la seguridad sanitaria, haciendo todo lo que esté a nuestro alcance para evitar un crecimiento no manejable de los casos.

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

Para la detección precoz de casos y el seguimiento de sus contactos se requiere: a) la definición de los procedimientos y protocolos de actuación; b) el establecimiento de indicadores que midan la carga de trabajo para decidir el refuerzo necesario en materia de recursos humanos; c) la incorporación de herramientas tecnológicas que favorezcan la geolocalización de contactos, a fin de ser eficaces en el objetivo de evitar la extensión comunitaria de los pequeños brotes; d) la incorporación de recursos humanos cuando la tarea de seguimiento no pueda ser asumida por los equipos existentes de salud pública y del primer nivel de atención.

La vigilancia epidemiológica activa es una herramienta central. Tenemos que controlar todos los casos y sus contactos durante los últimos 15 días a fin de identificar, aislar y tratar a todos los infectados. De esta forma es posible reducir el riesgo de nuevos brotes sin recurrir a la cuarentena general.

Ante la transmisión silenciosa y asintomática como la del SARS-CoV-2 hay que hacer pruebas a los trabajadores del equipo de salud de forma periódica para asegurar que los que son positivos sean aislados, tratados y no ingresen en una cadena de contagio. No basta con hacer pruebas a quienes ingresan en los hospitales y tienen un cuadro severo, es necesario realizar más pruebas PCR para aislar a los positivos asintomáticos.

Fortalecer la estrategia de atención primaria de salud y el primer nivel de atención es imprescindible para poder prevenir posibles brotes que generen un exceso de ocupación hospitalaria y de unidades de cuidados intensivos, y racionalizar el uso de recursos de hospitalización para los casos más severos.

Necesidad de controlar una frontera permeable

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera.

El Sindicato Médico de Rivera ha realizado un fuerte cuestionamiento a la demora en asumir las medidas de control. Se cuestiona el hecho de que no se atendieron las propuestas presentadas a las autoridades sanitarias desde los primeros días de mayo, cuando se avizoraba el crecimiento exponencial de casos en Brasil.

Los controles sanitarios en los puntos de ingreso a la ciudad de Rivera están siendo realizados por el Ministerio de Defensa Nacional; sin embargo, a pesar de lo que habían definido previamente el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Centro Coordinador de Emergencias Departamentales de Rivera, el gobierno nacional no suspendió la actividad comercial. Se destaca especialmente el funcionamiento de los freeshops, que generan el ingreso de un gran número de gente proveniente de lugares con importante circulación de SARS-CoV-2.

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera (con niveles diferenciales en la población involucrada) y muy especialmente en lo que refiere a la circulación de personas provenientes de otras áreas con circulación sostenida del virus.

Los eventos masivos en la dinámica de los contagios

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios.

En el proceso de flexibilización de las medidas, la expansión de la epidemia se podría controlar de manera efectiva con menos impacto si se consigue lograr la prevención de la transmisión en eventos masivos. No sería suficiente el distanciamiento físico entre pocas personas. En los lugares donde la epidemia estaba controlada se generaron rebrotes a partir de instancias en las que se produjo la concentración de un número importante de personas durante un lapso considerable.

Asimismo, los eventos en espacios cerrados podrían presentar mucho más riesgo de contagio que en espacios abiertos. Cuantas más personas juntas y menos ventilados estén los espacios, el riesgo aumenta, sin desconocer que los espacios abiertos muy densificados también pueden entrañar riesgos.

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios. Mantener las distancias, evitar espacios muy concurridos y usar tapabocas seguirán siendo en ese sentido herramientas claves para mantener el virus a raya. Para ello resultan muy importantes las pautas y protocolos definidos por las autoridades y generar un fuerte consenso basado en la propia responsabilidad de los ciudadanos.

Población susceptible y perspectivas de contar con una vacuna

A pesar de que España tuvo un crecimiento exponencial en todas las curvas –casos, casos graves y fallecidos–, es posible constatar los bajos porcentajes de población en contacto con el virus. Niveles de seroprevalencia menores de 5% en la mayoría de las provincias y sólo seis provincias en el rango de 10% a 15%. Se está muy lejos de alcanzar la inmunidad colectiva (estimada en el 60%-70%). Globalmente se verifican porcentajes mayores a 80% de población susceptible de desarrollar la enfermedad. Mucha, por cierto, hasta que llegue la vacuna.

Asimismo, no deja de ser un hándicap desconocer cómo es la inmunidad que genera la infección natural o por cuánto tiempo dura. La evidencia reciente parece indicar que no hay riesgo de reinfección, sino más bien casos de falsos positivos. Las personas que han resultado contagiadas desarrollan anticuerpos en una altísima proporción, pero aún no se conoce con certeza su duración.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sólo hay 26 enfermedades para las que se dispone de una vacuna. Desde las pruebas de laboratorio al acceso universal se necesitó un promedio de más de diez años, y no siempre se logró alcanzar una vacuna eficaz y segura (VIH, zika). La ciencia nunca había funcionado de manera tan rápida como en el caso del SARS-CoV-2. En los cinco meses transcurridos desde que se identificó el nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan se han desarrollado 123 proyectos de vacuna, y diez de ellos ya se están probando en humanos en Estados Unidos, China, Alemania y Reino Unido.

Teniendo en cuenta la complejidad y los impactos que tiene la aplicación de las medidas de control en ausencia de una vacuna, resulta importante asumir, desde ya, los tiempos y dificultades que supone la creación y producción de una vacuna de acceso universal para hacer una consideración integral de las estrategias a desarrollar frente a la pandemia. Para la inmunización colectiva que brinde cobertura sin ningún tipo de restricciones a más de 7.000 millones de personas en todo el mundo, esto recién está empezando.

La participación social en el abordaje de la pandemia

Las organizaciones sociales salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

En plena pandemia, con fuertes restricciones a las reuniones, con una presencia central del gobierno mediante conferencias de prensa diarias, las organizaciones sociales fueron capaces de señalar problemas, cuestionar decisiones institucionales, elaborar propuestas y generar ámbitos de diálogo con las autoridades para que su opinión fuera tenida en cuenta. Salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

Organizaciones sociales como el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, la Organización de Usuarios del Cerro, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas, rechazaron el cierre de policlínicas de primer nivel, la falta de medicación. También cuestionaron las estrategias que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población. Exigieron que las acciones se abordaran desde la integralidad del problema, considerando los efectos sanitarios, económicos y sociales. Valoraron positivamente las respuestas solidarias de la comunidad ante estos problemas y adhirieron a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades.

Por su parte, el Sindicato Médico del Uruguay, varias sociedades científicas y en particular la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria participaron activamente en el debate sobre las estrategias ante la pandemia. La Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas mantiene una labor intensa de asesoramiento a las ollas populares y de orientación ante la crisis alimentaria que siguió a la crisis sanitaria. Como señaló Gustavo Grecco, presidente del SMU, se generó una suerte de “ateneo de la pandemia” a nivel del país donde diversos actores volcaron sus opiniones y propuestas.

El papel del conocimiento científico y la “inteligencia” sanitaria

No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

El rol de la Universidad de la República (Udelar) fue fundamental en estos meses, al poner en este tema todos sus recursos para aportar al país en campos que van desde el estudio del virus, su evolución en Uruguay y la elaboración de test diagnósticos, hasta las respuestas en materia social y económica. No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

Destacamos asimismo el papel relevante del Grupo Asesor Científico Honorario, compuesto mayoritariamente por destacados académicos de la Udelar y que ha contribuido con mucha precisión y rigor al establecimiento de una hoja de ruta para la salida de la pandemia. Es un acierto del gobierno haberlo convocado y haber considerado sus sugerencias.

El 2 de junio la División Epidemiología del MSP publicó un completo Informe Epidemiológico sobre la situación de Uruguay; sin desconocer los aportes de la academia, es de justicia reconocer las capacidades técnicas consolidadas en los últimos años dentro de la rectoría y las funciones esenciales que debe cumplir la autoridad sanitaria.

En el mismo sentido, pero con un enfoque prospectivo orientado al mediano plazo, hemos coordinado junto a Tabaré Vázquez y Ricardo Ehrlich el trabajo de un destacado colectivo de profesionales de diferentes áreas y disciplinas sobre “Propuestas para un plan estratégico nacional ante los impactos de la pandemia”.

Otros impactos de la pandemia

El acuerdo que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Finalmente, volviendo al principio, no hay lugar para bajar la guardia, para flexibilizar las medidas de control sin evidencia ni protocolos de seguridad, lo que contribuiría a disminuir en la población la percepción del riesgo. Superar con buena nota la peor crisis sanitaria de los últimos 100 años de historia implica no apresurarse y sostener la vigilancia en todos los niveles. Sería irresponsable actuar con soberbia y apresuramiento para hacer marketing.

Más irresponsable sería creer que los bajos índices de contagio y la baja mortalidad son suficientes para calibrar que a esta crisis le ganamos, como si fuera un certamen.

Falta resolver, y falta sensibilidad para encarar seriamente la situación de todos y todas aquellos que ahora han caído bajo la línea de la pobreza, falta dar respuestas a quienes no tienen trabajo, a los niños y niñas que ahora se reintegran a sus cursos, al impacto en la salud mental de muchos, así como al incremento de las violencias sociales derivadas de la pandemia.

Las medidas de protección social y económica del gobierno han sido bien analizadas, entre otros, por la Udelar, y son insuficientes a ojos vistas. El acuerdo social y político que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública

Artículo publicado en La Diaria 10 de junio 2020

Pandemia Covid-19: Entrevista on- line al Dr. Miguel Fernández Galeano por Lic. Sebastián Alvarez Melgar.

La pandemia de Covid- 19, el proceso y las consecuencias de la misma a nivel nacional e internacional, las medidas adoptadas por el gobierno desde el 13 de marzo hasta el presente, la actitud de nuestra comunidad, y, primordialmente el posicionamiento político sanitario de los diversos actores frente a la complejidad de la actual coyuntura, nos ha llevado a recabar la opinión de un referente como lo es sin duda el Dr. Miguel Fernández Galeano, no sólo por su rica formación profesional sino también por su experiencia como actor, gestor, asesor y/o consultor en salud, tanto en la función pública en nuestro país, como en la OPS/OMS y otros organismos internacionales. Lo hicimos en una entrevista on-line impuesta por las medidas en vigencia y aceptada con la amabilidad de costumbre por el entrevistado.

¿Cómo ha sido la evolución de contagios en nuestro país?

En Uruguay, después brote del 13 de marzo, el crecimiento que se verificó en las dos primeras semanas en el número de casos confirmados tuvo una tendencia claramente descendente. De un promedio de 20 casos por día, la última semana epidemiológica que finalizó el 3 de mayo, el promedio fue de 7 casos por día.

La clave hoy es saber si esa tendencia se mantendrá, impidiendo que el sistema de salud se vea fuertemente sobrepasado en su capacidad de respuesta como ha sucedido y está sucediendo dramáticamente en muchos países.

Siempre tenemos que tener presente que al analizar las cifras de casos positivos hay que recordar que estamos midiendo dos fenómenos al mismo tiempo, el número real de infectados y la capacidad de detectarlos por parte de la autoridad sanitaria. Las infecciones que se detectan son solo una fracción del total. Conviene también considerar que estamos conociendo el “pasado” de la epidemia, lo que estaba sucediendo hace dos semanas y pudo haber cambiado.

En el análisis comparativo del número de casos acumulados y las tendencias de las curvas de crecimiento de Uruguay y América Latina en relación con el resto del mundo hay una diferencia importante a tener presente: las fechas de los primeros casos confirmados y los primeros fallecidos (de 4 a 6 semanas antes en el hemisferio norte).

¿Cuáles son los datos respecto a la letalidad en el Uruguay?

La letalidad en Uruguay hasta el momento es de un 2.4 %, algo superior a la de Corea del Sur que es un 2.20%. Esto puede encontrar explicación debido al tiempo transcurrido de epidemia en ese país, pero es destacable que un país que ha realizado testeo masivo, ya que baja la letalidad por tener un número mayor de positivos sin complicaciones y cuente con cifras cercanas a las de Uruguay.

Si realizamos un breve repaso regional, vemos que los países de la región son comparables en el tiempo de inicio de los brotes, Argentina un 4,47%, Brasil un 6,45%, y Chile un 1,19%, si bien en este último país se han disparado los casos en estos días en un 45%, lo cual ha llevado a que el presidente de ese país haya decidido ampliar las cuarentenas a cuatro nuevos municipios de la capital y otros dos del norte del país.

Volviendo a nuestro país, hasta el presente el número de pacientes que ingresaron a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido muy bajo y con una tendencia estabilizada de uno dos casos por día con la excepción del 29 de marzo en el que ingresaron 5 pacientes.

Podemos destacar que se trata de una evolución controlada por medidas de distanciamiento social y una cuarentena voluntaria implementada tempranamente que tuvo un grado importante de cumplimiento al menos hasta el 13 de abril.

¿Cómo se viene desarrollando la vigilancia epidemiológica y cómo se están implementando los test en nuestro país?

Por una parte, es necesario minimizar los falsos negativos, con una toma de muestra adecuada y que la técnica de laboratorio tenga la sensibilidad y especificidad validadas por la autoridad sanitaria. Es necesario distribución en frío de las muestras a los diferentes laboratorios.

Con el resultado positivo el prestador de salud tiene que comunicar rápidamente al paciente que tiene que aislarse y entrar en cuarentena, y por otro lado hacer el análisis de los diferentes contactos.

Esta etapa es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista de su impacto en la disminución de la transmisión viral.

Entendemos que no se está poniendo toda la energía en esto, en China y Corea tienen un seguimiento casi a diario de los positivos que están en cuarentena y hacen un control estricto de los contactos.

¿La pesquisa y vigilancia epidemiológica rigurosa es un componente estratégico del plan de testeo? ¿Cuál es en tal sentido nuestra capacidad diagnóstica actual?

Sí, claro. En cuanto a la capacidad diagnóstica actual existe un conjunto de laboratorios públicos y privados con capacidad de realizar el diagnóstico molecular.

En el subsector público, al día de hoy están en pleno rodaje los laboratorios del Hospital Maciel (50 test/día), del Laboratorio de Virología UDELAR Salto (50 test/día) y del Laboratorio Instituto Pasteur de Montevideo (120 test/día). Estas son las capacidades máximas de diagnóstico actuales, muchas de las cuales no se alcanzan por falta de muestras, quedando cierta capacidad ociosa disponible.

Estas capacidades podrían aumentar en un 50% en caso de necesidad. Están en preparación el Laboratorio Hospital de Clínicas (100 test/día), Laboratorio del INCA y el Laboratorio Hospital Pasteur. Por otro lado, la UDELAR está coordinando la instalación de un Laboratorio en el campus de Tacuarembó (en coordinación con el Hospital Regional) y otro en el CURE de Rocha.

En el sector privado los dos laboratorios que están muy activos son ATGen (300 test/día) y Genia (300 test/día). No se dispone de información sobre la capacidad diagnóstica de los laboratorios de las IAMC, pero la impresión que tenemos es que se están haciendo muy pocos, posiblemente por falta de insumos en toda la cadena.

En suma, en la actualidad tendríamos capacidad suficiente para asegurar la realización de entre 800 y 1000 test/día. Seguramente se pueda llegar a mantener esa cifra en las próximas semanas, ello es fundamental para entrar en la etapa de des escalamiento de las medidas de cuarentena.

¿Se puede agregar algo respecto a la capacidad de producir diagnósticos a nivel local?

Hay un aumento significativo de la capacidad de producir kits de diagnóstico. Con financiamiento ANII, UDELAR, ATGen, Instituto Pasteur de Montevideo, trabajaron contrarreloj para poner a punto, validar un kit de PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 según las recomendaciones de OMS. Ya está registrado el kit en el MSP pudiendo producir 10.000 determinaciones para el sector público.

Por otro lado, con fondos obtenidos de FOCEM para el Instituto Pasteur, se podrían producir 50.000 determinaciones suplementarias lo cual podría asegurar 2 meses de diagnóstico a una capacidad de 1000 test/día.

Desde el punto de vista de producción, para los kits de PCR no habría problemas con los insumos necesarios.

¿Se debe continuar fortaleciendo el primer nivel de atención como respuesta a la epidemia de COVID-19 y de ser así de qué manera?

En el abordaje que deben hacer los diferentes niveles de atención en la respuesta de los sistemas de salud al COVID-19 han existido énfasis, experiencias y estrategias en debate diferentes entre los países. Muchas veces ha predominado una lógica de “caja negra” donde los únicos indicadores considerados son: casos, cantidad de internados (comunes y CTI) y fallecidos.

Las modalidades de atención de mayor cercanía con las personas, familias y comunidades tienen un rol relevante en la forma de como el sistema de salud aborda la coyuntura epidémica, sin desatender los desafíos sanitarios generales.

En relación con el COVID-19 importan no solo las posibilidades de contagio, el testeo y el seguimiento de los contactos, sino también la manera de prevenir un conjunto de otros problemas relacionados como los de salud mental y el riesgo de descompensación de otras patologías de alta prevalencia en nuestro país como las ENT.

Las personas, familias y comunidades no deben considerarse solo en su dimensión de pacientes (porque consultan o como potenciales enfermos) sino como protagonistas activos del abordaje integral de la epidemia y debe abarcar los problemas priorizados. La existencia de variadas formas de organización grupal y colectivos comunitarios como Redes de Adultos Mayores, Redes de Salud, etc., son una fortaleza del entramado social y del sistema de salud.

¿El cierre de policlínicas y centros de salud zonales que se realizó en un primer momento de la epidemia es aconsejable como estrategia global?

Considero que no, ni tampoco en relación con el COVID 19 y con el aumento de patologías que van de la mano con el período invernal. Revertir esta forma de retracción del sistema de salud requiere cuidar aspectos como: puntos de atención que no cuentan con atención porque los integrantes del equipo de salud están en aislamiento preventivo; efectores con dificultades para realizar untriagge adecuado; y carencias críticas en elementos de protección personal para los equipos de salud.

El fortalecimiento de la red de PNA dentro de las redes integradas de servicios de salud permitirá evitar la aglomeración en las puertas de urgencia, así como realizar en domicilio o en estructuras territoriales, la atención básica de los casos leves, para disminuir la cantidad de casos complicados y orientar adecuadamente aquellos que puedan se puedan agravar.

El sistema de salud no puede desatender otras patologías relevantes, el seguimiento y la cobertura de medicamentos, que no admiten postergaciones ya que eso podría generar mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. Ninguna patología puede abordarse eficazmente en forma aislada.

Hay que evaluar el funcionamiento y corregir las saturaciones, las iatrogenias, y omisiones que se produzcan. Hay varios ejemplos donde medidas que tienen un fundamento de prevención terminan generando mucho más riesgo en la población afectada (por ejemplo, obligar a las personas a hacer colas para acceder a medicamentos u otras prestaciones). Esta evaluación no es solo responsabilidad de cada prestador, sino que la autoridad sanitaria debe hacer un seguimiento permanente, con un cuadro de indicadores de información obligatoria por parte de los efectores y ejercer su labor de rectoría.

El monitoreo y la rectoría no se pueden limitar a la epidemia de coronavirus sino a todas las patologías priorizadas, ya que bajar la guardia en estos problemas tendrá consecuencias en la morbilidad y mortalidad.

Permíteme agregar lo siguiente, se debe escuchar la voz de los usuarios y trabajadores, ya que es un elemento clave en esta perspectiva. Los organismos del SNIS como JUNASA, JUDESAS, JULOSAS y Consejos Consultivos deben ser convocados y consultados en todo este proceso.

¿Qué perspectivas tenemos de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria?

Las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria se mantuvieron con relativo éxito hasta la cuarta semana desde el inicio del brote epidémico. Más allá de la discusión sobre la pertinencia o no de profundizar su alcance o la posibilidad de asumir que en algún momento podría haber llegado a ser obligatoria, no cabe duda que para lograr la concreción efectiva de estas medidas resultó decisivo el amplio consenso político y social del que se acompañaron.

Por tanto, ha primado la solidaridad y la responsabilidad social en torno a una herramienta de salud pública cuyo principal objetivo no radica en la protección individual de las personas. Se trata de medidas orientadas a evitar la propagación exponencial de la epidemia con un claro enfoque en garantizar el derecho a la salud colectiva.

Después de semana de turismo, además del ingreso al trabajo de los trabajadores de la industria de la construcción y una apertura flexible de las escuelas rurales, parece haberse ingresado en una flexibilización no regulada de las medidas. Eso fue notorio en los últimos días desde conceptos que hemos escuchado como la necesidad de ingresar a una “nueva normalidad”, de “abrir y cerrar el grifo” o entrar en un “sistema on-off” para alcanzar gradualmente la “inmunidad de rebaño”.

Asimismo, también el gobierno ha convocado a destacados académicos para recibir su asesoramiento en la toma de decisiones en este proceso. Por cierto, tenemos un enorme respeto profesional por la trayectoria de los designados, los cuales sin duda pueden realizar aportes significativos.

Sin embargo, entendemos que con todos los aportes que se puedan hacer desde profesionales a nivel individual o de la propia UdelaR a nivel institucional, el principal desafío está en la elaboración de un Plan Operativo que necesariamente va a requerir de todos los recursos, del consenso y la comprensión de toda la sociedad. Un levantamiento desordenado, escasamente o mal programado de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria, sin contar con las condiciones y recursos deseables, determinaría fuertemente un rebrote de la epidemia con riesgo de progresar de forma exponencial, sin los controles que se han podido ir sosteniendo hasta ahora.

¿Podría brindar algunos componentes a modo de ejemplo?

De forma esquemática puedo nombrar algunos elementos críticos del Plan Operativo en tres líneas estratégicas, modulación de la cuarentena (progresividad, estratos seleccionados según grupos etarios, geográficos, de actividades sociales y productivas, etc.) con fechas y supuestos, monitoreo y vigilancia epidemiológica activa y respuesta oportuna ante variaciones que lo requieran, asegurar el testeo de más de 10.000 pruebas por millón de habitantes con pruebas homogéneas y con conocida sensibilidad y especificidad, vigilancia epidemiológica de casos y contactos con la rigurosidad que debe tener una emergencia sanitaria.

Para la elaboración del Plan Operativo aún es necesario disponer de un plazo de al menos dos semanas, que permita disponer de los recursos críticos y el alineamiento consensuado de todas y cada una de las intervenciones.

En ese sentido la apertura progresiva de las condiciones restrictivas actuales, podría completarse en primavera, con mantenimiento de casos a un nivel controlable, mortalidad limitada, sin rebrotes que desborden la capacidad de respuesta del sistema de salud y de la sociedad en general.

¿Hay algo más que quiera agregar?

Agrego brevemente que parece claro que el país atraviesa una crisis sanitaria sin precedentes. Ante este panorama todos los esfuerzos deberían estar enfocados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, sin que emerjan críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del SNIS, sobre todo porque las condiciones actuales justamente responden a una emergencia sanitaria nacional e internacional. Un organismo público que brinda asistencia integral al 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios, debería ser algo a valorar.

Si bien la conducción de hospitales, gerencias y divisiones eran fuertemente cuestionadas respecto a los mecanismos de selección, en últimas horas, desde el directorio de organismos como MSP y ASSE se vuelve insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición del actual gobierno. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Los significativos recursos que hemos ganado y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de ASSE deberían mantenerse al margen de la discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy, pero si se ponen en la agenda se debe responder. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención, lo cual gracias a eso el Uruguay ha sido valorado muchas veces en el plano internacional. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta y que obviamente siempre se pueden cometer errores particulares más allá de evaluaciones generales, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

Entrevista publicada en EL DIARIO MEDICO MAYO 2020

Miguel Fernández Galeano (FA): En ASSE se procuró “salir de la discrecionalidad de la designación directa y política” para “construir una estructura profesional”. “Hubo un avance importante” “Faltó tiempo para completar el proceso”

El ex asesor del presidente de la Administración de Servicios de Salud del Estado explicó por qué siguen quedando tantos cargos de confianza en el organismo, a poco de que se diera una renuncia masiva. Emiliano Cotelo En Perspectiva con Miguel Fernández Galeano

CORONAVIRUS : post-pandemia , lecciones y hacia donde ir (II) Por José León Uzcátegui

Ante la crisis civilizatoria que estamos viviendo, de la cual el coronavirus es apenas un síntoma, el reto es construir una nueva manera de vivir.

El mundo post-pandemia

Otro capítulo a considerar es el de los problemas de salud mental post-pandemia, el proceso progresivo de vuelta a la “normalidad”, los efectos sociales, económicos, y hasta políticos, de redistribución de poder, que se dan en los niveles micro, meso y macro, del individuo, la familia, la comunidad y la sociedad en su conjunto. Como ya comentamos, esta no es la primera ni será la última pandemia. Y no hay duda que la magnitud de la actual nos obliga a pensar el mundo post-pandemia en sus efectos sobre la vida, la comunicación, el trabajo, la vida cotidiana, y por supuesto sobre la Salud Mental Colectiva.

Es deseable que esta crisis nos lleve, individual y colectivamente, a repensar la vida, a plantearnos una nueva manera de vivir. Es necesario y posible. El problema es que quienes hoy dirigen el mundo, quienes gobiernan los países, quienes controlan el poder mundial y local, quienes manejan la manera de hacer la política como la conocemos, no es fácil concebir que van a delegar o democratizar el poder, que van a repartir su riqueza, que la pandemia les toca el cerebro y el corazón y en acto masivo de arrepentimiento decidan cambiar a favor del bien común. Por el contrario, lo esperable es que aspiren a recuperarse de las pérdidas económicas que hayan tenido, que, como ha sido costumbre, hagan pagar a quienes menos tienen el precio de la crisis, que en la lucha por el poder, a nivel local, nacional y mundial se exacerbe la competencia y se agudicen la lucha y las contradicciones. Lo que ya se plantea es un nuevo orden mundial, al servicio de nuevos amos del mundo, del nuevo reparto. Lo esperable desde la visión del mercado y del poder dominante es la tendencia y el riesgo a fortalecer estados autoritarios, centralistas, militaristas, de neo-liberalismo salvaje, anti-ecológicos, extractivistas, patriarcales, coloniales, signados por el antropocentrismo, el racismo, las relaciones de explotación y de dominación. La idílica esperanza de que esta crisis automáticamente nos va a juntar, reencontrar, haciendo surgir un nuevo mundo de paz y amor no pasa de ser un deseo, una manifestación de buena voluntad. Esa es la magnitud del reto que hay que enfrentar y superar.

Una respuesta o la otra van a depender, como enseña la historia, del poder y la fuerza de cada tendencia; es eros y tanatos, es la vida y la muerte en batalla. Eros, el amor y la vida no son una fuerza natural y automática que surge y se impone, es la participación, la conciencia y la organización del pueblo lo que permite contar con la fuerza y el poder para que esta otra tendencia, la de la esperanza y la vida se fortalezca y triunfe.

Allí se inscribe, desde una perspectiva global el dilema que está planteado ante lo que hemos llamado una crisis civilizatoria. Se trata de optar por una u otra alternativa. El mundo post-pandemia ya no será igual. Desde el poder dominante ya se escuchan voces anunciando y aceptando grandes transformaciones. Por supuesto, cambios gatopardianos, transformaciones desde el poder en beneficio del poder, un reacomodo para que todo siga igual. Si nos percatamos que la normalidad en la cual vivíamos era parte del problema, a todos los niveles y en toda su extensión, podemos decidir un cambio con una toma de conciencia que nos plantea una nueva manera de vivir. Así, la toma del poder político no se remite solo al asalto del palacio blanco o el palacio de invierno, y más bien se nos puede transformar en miles de cambios que comienzan en el aquí y el ahora, desde lo individual o local, hasta lo más general; entender que la revolución comienza por nosotros mismos, con nuestra familia, amigos, vecinos, en el trabajo, la escuela, los espacios públicos….que van construyendo día a día una nueva manera de vivir. Resignificar el sentido de la vida, de la política, de la vida en comunidad, del pensar y del hacer….es el camino de la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir, del Vivir en Plenitud, del saber Amar la Vida.

Lo nuevo hoy, es que está en juego la sobrevivencia, entender que el rumbo que llevábamos está destruyendo las condiciones que hacen posible la producción y reproducción de la vida en el planeta. Que es necesario y urgente dar pasos en la dirección de transiciones hacia formas alternativas de producir, conocer y convivir con los otros seres humanos y la naturaleza (Lander, 2020).

Las lecciones que vamos obteniendo….

La pandemia que azota al mundo tiene visos de tragedia. Sus efectos realmente son terribles, en lo cotidiano, en la vida económica y social, a todos los niveles….pero sin duda el mundo se ha detenido por unos instantes y nos ha puesto a pensar, individual y colectivamente. Por supuesto, las lecturas y los aprendizajes son muy variados y muy diferentes, dependiendo de motivaciones, intereses, conveniencias. Algunas conclusiones van apareciendo, otras se asoman, es un verdadero reto, a nivel particular y global.

Nos permitiremos señalar algunas de esas “lecciones” desde nuestra perspectiva.

*Salud: derecho o mercancía?.

Frente a la enfermedad, en esta oportunidad el COVID-19, se levantan dos posiciones: la de concebir la salud como una mercancía o asumirla como un derecho. El resultado está a la vista: los países que asumen la salud como un bien individual, como una mercancía, que se compra y se vende, arrojan un saldo dramático en términos de enfermedad y de muertes, peor aún quienes tienen un sistema de salud desmantelado por políticas neoliberales o donde la salud está privatizada y no cuentan con un sistema público de salud. Son ineficaces e ineficientes para enfrentar esta y las demás enfermedades. De otra parte, los países que asumen la salud como un derecho, individual y social, por tanto responsabilidad del Estado, han podido presentar un mejor balance con resultados aceptables o satisfactorios. Quienes hasta ayer planteaban la consigna de más mercado y menos Estado hoy están obligados a reconsiderarla y a gritos, empresarios y políticos liberales, piden la intervención del Estado.

*Estado, Mercado o Sociedad?

Enfrentar las enfermedades no es un asunto solo del Estado, ni puede estar regido por los intereses del mercado, luce necesario, conveniente, imprescindible, la participación social. En el mundo moderno, con el advenimiento del capitalismo, la relación estado-mercado-sociedad ha vivido dos grandes momentos, un primer período (mercadocéntrico), en el cual el mercado controló al estado y a la sociedad, luego otro momento que podemos llamar estadocéntrico (conocido como “socialismo”) en el cual el estado ha controlado al mercado y a la sociedad. Aún no ha llegado el momento en el cual sea la sociedad la que controle al estado y al mercado (sociocéntrica). Sin embargo, hoy luce muy claro la importancia y necesidad de la participación social, ciudadana, popular, para enfrentar las enfermedades y construir un sistema de salud. La diferencia es en la manera de incorporar esa participación; en la mayoría de los casos se convierte en una participación cooptada, controlada, una pseudo-participación manipulada desde el Estado, gobierno y partidos políticos. Se requiere una participación no de manera pasiva, no considerando las personas como objetos de atención, es necesaria una participación activa, consciente, crítica, organizada y movilizada de la población, con participación en la toma de decisiones. Se necesita para ello un Estado con ciudadanos, que ejerzan la Contraloría Social del Estado y del mercado. Ello implica contar con un Sistema de Salud bajo control social-comunitario. La poca o nula participación popular en el control de la gestión puede dar lugar a convertir la intervención estatal en un incremento del control social, de fortalecer regímenes autoritarios y hasta justificar acciones y medidas de represión y control cubiertas con el manto de lo estatal. Necesitamos más Estado pero bajo control social-ciudadano. Estado controlado por la sociedad y a su servicio, no controlado por el mercado.

Todo ello plantea la necesidad de construir o fortalecer en cada país un Sistema Público Único Nacional de Salud, universal y gratuito, bajo control popular que se plantee alcanzar la Salud Colectiva y el Buen Vivir.

Asimismo, las respuestas a una situación como la que estamos viviendo no es posible superarla de manera exitosa con diferencias, enfrentamientos, acusaciones, entre países, o como parte de la diatriba político partidista como lo hemos observado. Se requieren respuestas de los gobiernos de manera coordinada y cooperativa. Esto es válido a nivel internacional y también al interior de cada país. Las respuestas no deben ser individuales, aisladas. Es imprescindible un alto en la conflictividad, en la lucha por el poder, en la contienda política, global y también a nivel local. Nadie puede nada solo, juntos se hace posible hasta lo imposible.

*Información o comunicación?

La sobre-información o la desinformación, es otra pandemia que hemos vivido. Lo que no es tan fácil es lograr la comunicación. Esta pandemia nos obliga a repensar y nos deja enseñanzas sobre el tema. La información debe lograr establecer comunicación, debe ser bidireccional, con feed-back que permita la retroalimentación. Enfrentar la dictadura de las redes controladas y manipuladas por las grandes agencias de poder informático es tarea prioritaria. Enfrentar el psico-terror; la pandemia del miedo requiere la acción del Estado y de la ciudadanía organizada, controlándolas.

La información no puede quedar solo en manos de los dueños de las redes (empresarios de la industria de la información), de los gobiernos o de los partidos políticos, pues cada uno lo hace en función de sus intereses y motivaciones. Se requiere un control social-comunitario de los medios masivos de información, privados o estatales.

*Dueños de la Naturaleza o parte de ella?

No hay duda que otro aprendizaje es la necesidad de repensar nuestra relación con la naturaleza.Somos hijos de la modernidad y en consecuencia de sus mandamientos anti-naturaleza. Los mitos del crecimiento, el desarrollo, el progreso, el dominio y explotación de la naturaleza son el imperio de estos tres últimos siglos. Hoy despertamos de un sueño convertido en pesadilla. Comenzamos a entender que la naturaleza no nos pertenece, que somos nosotros quienes le pertenecemos a la naturaleza. Que lo que le hagamos a ella nos lo estamos haciendo a nosotros mismos. Hemos usado, abusado, irrespetado las leyes naturales de la vida. La obsesión de unos pocos por el poder, el dinero, la ganancia y el lucro han orquestado un decreto de guerra a muerte contra la Naturaleza. Revertirlo es cuestión de vida o muerte. Pero, más aún, hemos construido una civilización antropocéntrica que debe dar paso a una civilización biocéntrica en la cual el centro es la vida no es el hombre.

*Reinventar la religión y la espiritualidad.

En el principio, en nuestros orígenes, la Naturaleza, Dios y los seres humanos éramos una sola cosa, éramos lo mismo. Separamos a Dios y a la Naturaleza de nosotros, proliferaron los Dioses y las religiones para alimentar enfrentamientos, pasiones y guerras, y por otra parte la misma Naturaleza fue convertida en cosa a utilizar, explotar y destruir. Hasta para los no creyentes acontecimientos como este, cuando se pone en juego la vida, individual y hasta de la especie humana, lo espiritual y lo religioso aparecen con una importancia relevante. Y para los creyentes, esta pandemia también obliga a repensar la relación con la religión, las religiones y la espiritualidad. Es tarea de hoy reivindicar lo religioso y lo espiritual pero como instrumentos de liberación, de bienestar, de amor por nosotros mismos, por el otro, por los otros y con la naturaleza, en el marco de la tolerancia y el respeto por las creencias de cada quien. Es una manera de cuestionar el uso y abuso de creencias y religiones como instrumentos de dominación, manipulación; nos inventaron dioses perseguidores, culpabilizantes, amenazantes y castigadores. No es la culpa y el pecado lo que puede despertar la reconciliación y la paz. Quizás esta presencia planetaria del dolor, el miedo, el horror y la muerte del coronavirus nos acerque, nos reencuentre, y nos una también en ese plano. Contamos con toda una tradición de lo religioso y lo espiritual al servicio del pueblo, ecuménica y universal. Es otro aprendizaje.

Volver a la “normalidad” o construir una nueva manera de vivir?.

De todas las enseñanzas probablemente la más importante es el impacto que la pandemia ha provocado, a nivel planetario, en la subjetividad de todos y todas. Un toque, un timbre, un aldabonazo, en nuestras conciencias, en nuestro ser, ante el miedo y la amenaza de muerte, la finitud y la desproporción de cómo una micro partícula desafía el templo de la ciencia, el imperio del mercado, la omnipotencia del ser humano. Y a la hora de plantearnos la vuelta a la normalidad la reflexión nos lleva a preguntarnos si en buena medida la causa del problema es la anormal normalidad en la cual estábamos viviendo. Cuando al comienzo de estas líneas nos preguntamos si teníamos a sicópatas y sociópatas como gobernantes y amos del mercado mundial poniendo en peligro la vida, y expresamos la angustia de estar presenciando una verdadera pandemia ecocida planetaria, concluíamos diciendo que quién amenaza con poner fin a la vida sobre el planeta no es un coronavirus, y por ello nos vemos obligados a decir que no se trata de volver a la “normalidad”. Que el desafío y el reto es construir, individual y colectivamente OTRA MANERA DE VIVIR. Otra manera de pensar, de producir, de organizarnos, de relacionarnos con nosotros mismos, con el otro, con los otros y con la naturaleza; otra manera de alimentarnos, de curarnos, de jugar, de amar; es urgente, necesario y posible. Ni siquiera es tarea de un futuro lejano, que comienza el día que un grupo (político, económico o religioso) tome el poder. Comienza hoy mismo si lo decidimos. En el aquí y el ahora. Comienza con el cambio en cada uno de nosotros, con el otro, con los otros, la familia, los amigos, los vecinos, la comunidad,….de abajo hacia arriba. Que va de lo local a lo global. Hoy hablamos no de la globalización sino de la glocalización. Cierto que no es una propuesta idílica, romántica. Requiere un proceso, todo un período histórico. Propone una construcción individual y colectiva de conciencia, organización, y unidad, del pueblo todo, que a través de la lucha diaria, perseverante, continua armada del amor nos permita repensar la utopía, en la lucha por una sociedad post-mercantil, post-capitalista, y post-falso socialismo. Es necesaria y posible la sociedad del Buen Vivir, del Saber Amar la Vida, de la Vida en Plenitud.

Hacia donde ir? Qué hacer?

Construir juntos la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir es el desafío.

Desde la Medicina Social y la Salud Colectiva, a partir de la determinación social de la salud, de la comprensión de la salud como derecho, desde la epidemiología crítica, la lucha por sistemas de salud públicos, únicos, universales y gratuitos, bajo control comunitario, y ahora con el aporte de la filosofía del BUEN VIVIR (Sumak Kawsay-Sumak Kamaña), se han venido gestando en los últimos 40 años las bases de lo que hoy avizoramos como la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir.

Ante la pandemia que hoy nos invade, nos acosa, nos descubre en nuestros miedos y en nuestras fortalezas, la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir se posiciona y no duda en proponer construir otra manera de vivir. De armonía con todo lo viviente, de paz consigo mismo, con el otro, con los otros y con la Naturaleza. Cuando volvamos a estar liberados del encierro, obligado o voluntario, no se trata entonces de volver a la normalidad. La normalidad en la que vivíamos es parte del problema. El reto es enfrentar esta crisis civilizatoria, es construir, juntos, una nueva manera de vivir.

No dudamos en reivindicar en esta tarea las enseñanzas que hoy nos vienen desde la cosmogonía indígena andina ancestral, que contribuye a presentar, con muchas otras experiencias y saberes, alternativas al modelo fracasado que nos vendió la modernidad. Y no es desde el pensamiento eurocéntrico o norteamericano, se trata, por primera vez, desde nuestras entrañas, desde nuestros orígenes que se nos muestra otra manera de vivir, de pensar, de hacer. Construirla colectivamente es el reto. En próximas entregas volveremos sobre el tema.

*José León Uzcátegui. Venezolano. Médico-psiquiatra. Doctor en Ciencias Sociales. Especialización en epidemiología psiquiátrica.

CORONAVIRUS: una mirada desde la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir (I) por José León Uzcátegui*

El coronavirus: síntoma macabro de una crisis civilizatoria, la crisis de una manera de vivir

“La peor enfermedad es la vida que llevamos” G. R. Ochoa

José León Uzcátegui*

Un mundo asombrado, desconcertado. Una ciencia perpleja, una sociedad- mercado descalabrada, gobiernos sin brújula, poblaciones encarceladas voluntariamente o amenazadas por el Estado con medidas obligantes de distanciamiento, aislamiento, o cuarentena. Una pandemia con amenazas de miedo y de muerte, en la cual reina la incertidumbre. El culpable: una nano partícula invisible, el coronavirus. Receta universal para derrotarlo: quedarse en casa, lavarse las manos, usar mascarilla. Los análisis e interpretaciones, abonados por el encierro involuntario, pululan y dan lugar a todo tipo de especulaciones o de presunciones, la mayoría de ellas sin fundamento. La omnipotencia y el narcisismo humano puestos en duda. Pareciera que la tierra no nos pertenece, que nosotros le pertenecemos a la tierra y estamos violando sus leyes. La salud mental individual y colectiva luce en grave peligro.

Desde la Medicina Social y la Salud Colectiva se han hecho aportes valiosos para entender el significado y las consecuencias de lo que los medios masivos de información presentan como la mayor catástrofe sanitaria en los últimos 100 años (estamos condenados a una pandemia cada 100 años?), y hasta grupos religiosos la muestran como el castigo divino por culpa de una humanidad pecadora.

En estas líneas presentamos algunas reflexiones sobre la pandemia desde la perspectiva de la Salud Mental Colectiva y el Buen Vivir.

El origen del mal

Nada claro sobre el origen de esta minúscula partícula mortífera que aterroriza el planeta, sin distinguir clases, ni sexos, ni razas. Es probable que pasen muchos años antes de saber a ciencia cierta cómo fue el comienzo de este virus, o algunos documentos secretos desclasificados lo develen, o quizás nunca se sepa. Para algunos se trata de un hecho natural, como sucede con cualquier otro germen, una nueva mutación de un virus (en este caso del coronavirus) que provoca una enfermedad (esta vez el COVID-19). Para otros es la consecuencia de una relación hombre-naturaleza, que regida por intereses mercantiles está desencadenando demonios de la madre tierra. Otros aseguran, y muestran pruebas de ello, que se trata de una pandemia advertida por organismos técnicos (OMS) o por políticos y gobernantes (Bush, Obama) y hasta por empresarios (Bill Gates, Rotshild) que desde antes de aparecer este virus ya lo habían anunciado; amén de la predicción hecha por algunos videntes y astrólogos, o las profecías de Nostradamus que se estarían cumpliendo, sin faltar la posibilidad de la mano perversa de algún extra-terrestre en el asunto. Se añade también la guerra bacteriológica, afirmando que fueron laboratorios del imperio norteamericano que generaron el virus ante el peligro de una nueva potencia amenazante como lo es China y lo ”sembraron” en ese país para provocar el descalabro de esa economía pujante; o viceversa, se trata del virus “chino”, creado en laboratorios de Wuhan (ciudad donde apareció inicialmente) para provocar la enfermedad, con sacrificio de algunas vidas perfectamente tolerable para un país de 1.400 millones de personas, y luego diseminarlo por el mundo, particularmente hacia los EEUU y así salir gananciosos en términos mercantiles, técnicos y políticos. En fin, una situación en la cual lo único que parece claro es la confusión,…. y la insanía mental de unos pocos amenazando con propagarse. He allí nuestro primer tema de Salud Mental Colectiva.

Otra mirada sobre las pandemias

No es la primera ni va a ser la última. Las cinco pandemias más letales a lo largo de la historia moderna han sido: Viruela, Sarampión, la mal llamada ‘gripe española’ de 1918, la peste negra, y el VIH. La Viruela se calcula que mató a 300 millones de humanos; el sarampión, otro virus que ya ha cobrado la vida de unos 200 millones de personas; la ‘gripe española’ de 1918 que mató en apenas dos años unos 80 millones; la epidemia de peste negra que asoló a Europa a mediados del siglo XIV matando unos 50 millones de seres; el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que si no se trata mata al 80% de los infectados , a finales de 2016 había en el mundo unos 36,7 millones de personas infectadas por el VIH; todo esto según cifras de la OMS. Más recientemente, en 2009 con la gripe H1N1, en 2014 y 2019 con los brotes de Ébola en África Occidental y en la República Democrática del Congo, y en 2016 por el virus Zika, sin ser declaradas pandemias, estos virus provocaron miles de miles de muertes. Ninguna ameritó estados de emergencia o cuarentenas. No menos significativos, los decesos por enfermedades como tuberculosis, paludismo, diarreas (shigellosis), influenza, sarampión, cáncer, las muertes evitables por desnutrición, muertes maternas, los decesos por accidentes de tránsito, por violencia y por consumo de drogas, lícitas o ilícitas, las cuales forman parte de una morbi-mortalidad que produce millones de muertes prevenibles y/o evitables cada año. Para ello ninguna alarma, ningún estado de alerta. Las cifras son aterradoras. Mueren DIARIAMENTE en todo el mundo por cáncer: 26.300; tabaquismo: 22.191; aire contaminado: 13.700; alcoholismo: 7.671; neumonía: 7.623; diarrea: 4.383; VIH: 2.739 (ALAMES, 2020). Solo la malaria afecta entre 230 a 250 millones de personas al año y, de ellas, mueren 1.375 al día. Más de 800 millones de personas padecen de desnutrición crónica en el mundo. Y ningún titular en los medios ni en las redes generando miedos por ello….

Ni que hablar de las amenazas y daños que se producen impunemente día a día contra la Naturaleza y contra los animales en todo el planeta, sin que se declaren alarmas de ningún tipo. Las emisiones recientes de gases de efecto invernadero son las más altas de la historia; muchos de los cambios observados que provoca no han tenido precedentes en los últimos decenios a milenios. Se han alcanzado unas concentraciones atmosféricas de dióxido de carbono, metano y óxido nitroso sin parangón en por lo menos los últimos 800.000 años. Los mantos de hielo de Groenlandia y la Antártida han ido perdiendo masa, los glaciares han continuado menguando en casi todo el mundo. El derretimiento de los glaciares pone en riesgo la vida de la sexta parte de la humanidad que depende de ríos que se originan en glaciares. Se han observado cambios en muchos fenómenos meteorológicos y climáticos extremos. Es muy probable que las olas de calor ocurran con mayor frecuencia y duren más, y que los episodios de precipitación extrema sean más intensos y frecuentes en muchas regiones. El océano se seguirá calentando y acidificando, y el nivel medio global del mar continuará elevándose. Nuestro clima ha cambiado a mayor velocidad, los océanos se han acidificado y han desaparecido biomas enteros. Entre los años 1970 y 2012, sólo 42 años, la abundancia poblacional de vertebrados sufrió una disminución de 58%. Se están extinguiendo 150 especies animales al día, la mayor pérdida de diversidad biológica desde que desaparecieron los dinosaurios. Hay una mayor frecuencia e intensidad de eventos climáticos extremos: huracanes, inundaciones, olas de calor, incendios forestales, sequías prolongadas, procesos de desertificación y pérdida extendida de tierras agrícolas y pecuarias. Desde mediados del siglo XIX, el ritmo de la elevación del nivel del mar ha sido superior a la media de los dos milenios anteriores, lo cual está conduciendo a la desaparición de islas habitadas. Las ciudades costeras en todo el planeta están en riesgo severo. Sistemas ecológicos completos pueden colapsar. Hay una pérdida de la variedad de semillas de alimentos básicos como trigo, maíz, soja, papa y el control que sobre éstas tienen en forma oligopólica unas pocas transnacionales. Existe un masivo colapso de la población de insectos en el planeta, causado por la acción humana. Se ha provocado una contaminación en gran escala de tierras y aguas por el uso de agrotóxicos en la agricultura. La elevación de la temperatura de los mares y su acidificación está deteriorando los arrecifes de coral con sus dañinas consecuencias. El uso de fertilizantes, pesticidas, maquinarias y la destrucción de los suelos provocan algo más de la décima parte de los gases invernadero (Lander, 2020). Todo esto no es producto de ninguna maldición ni castigo divino. Los responsables están identificados, tienen nombre y apellido, convictos y confesos. Psicópatas y sociópatas, gobernantes y amos del mercado mundial ponen en peligro la vida. Una verdadera pandemia ecocida planetaria. Quién amenaza con poner fin a la vida sobre el planeta?. Un segundo tema fundamental de Salud Mental Colectiva.

El momento histórico-político, el advenimiento de una crisis civilizatoria y el coronavirus

Si algo caracteriza este momento histórico es la pugna EEUU-China. EEUU, un imperio en decadencia, como lo muestran múltiples indicadores: es el país con la deuda externa más grande del mundo, deuda impagable; el poderoso dólar, gracias al acuerdo de Breton Woods de la post-guerra, es la única moneda que no tiene respaldo alguno y se imprime por billones alimentando la fantasía de riqueza de millones de seres; el costo de la mano de obra en EEUU es muy superior a la de cualquier país asiático, donde se radica hoy el capital transnacional, mientras la mercadería china invade el mercado norteamericano; el balance comercial de los últimos dos años, por primera vez después de la post-guerra es favorable a China. Y del otro lado, China que se asoma como la nueva potencia mundial…capitalista. A su lado Rusia y la India.

El coronavirus no provoca la crisis económica que estamos observando, esta ya se venía incubando y expresando en la última década. En el mundo post-pandemia un nuevo orden económico mundial encabezado por China se avizora.

Sin embargo, la crisis no es solo ésta, va mucho más allá. El coronavirus vino a develar elementos que desnudan el carácter novedoso, dramático y profundo de la situación que vive la humanidad.

Cualquiera haya sido el origen de esta pandemia, lo que no hay duda es que estamos asistiendo a la más grave crisis del mundo moderno. Además de, y más que una crisis económica, social, política, estamos en presencia de una crisis ética, una crisis de valores. Pero, por encima y relacionado con todo ello, se trata de una crisis civilizatoria, la crisis de una manera de vivir. Es la crisis de la modernidad, de los mitos del crecimiento, del desarrollo, del progreso. Los amos del mundo, los dueños del gran capital, de manera demencial están poniendo en peligro la vida de la especie humana sobre el planeta. Un ejemplo nos ilustra con claridad. Mientras esta crisis, la generada por el coronavirus, pone en peligro la vida de millones de personas los empresarios de la enfermedad y la muerte incrementan exponencialmente sus ganancias. Porque las crisis no son buenas o malas; para unos, los más, esta crisis puede ser mala o muy mala, pero para otros, los menos, resulta buena, hasta muy buena. El complejo médico-industrial no duda en afirmar que es así.

Pero, mientras nos ocupamos del coronavirus y nos encerramos en casa para derrotarlo, continúa la crisis civilizatoria que nos acontece: se sigue fortaleciendo el modelo antropocéntrico, patriarcal, colonial, clasista, racista que reina en el mundo y cuyos patrones hegemónicos de conocimiento, su ciencia y su tecnología, lejos de ofrecer respuestas de salida a la crisis, contribuyen a profundizarla (Lander, 2010).

El coronavirus, entonces, resulta el síntoma macabro de una crisis civilizatoria, la crisis de una manera de vivir, de organizarse, de producir, de relacionarse consigo mismo, con el otro, con los otros y con la naturaleza; la crisis de una manera de alimentarnos, de curar las enfermedades, y hasta de la manera de jugar, de trabajar, de pensar, de amar. Después de estos días aciagos el mundo ya no será el mismo. Las crisis son eso, significan que las cosas no pueden seguir como venían, que tienen que cambiar. Claro está, nadie garantiza que cambien necesariamente para bien, menos aún para el bien de las mayorías. Pero, esta vez lo que está en juego es la supervivencia misma de la humanidad. Estos días de encierro a nivel planetario pueden alimentar el ocio estéril, la soledad y las angustias existenciales, en medio de carencias materiales básicas, pero también pueden favorecer la reflexión, la toma de conciencia sobre la gravedad de la crisis y gatillar la necesidad y posibilidad de plantearse UNA NUEVA MANERA DE VIVIR individual y colectiva.

En palabras de Leonardo Boff, hablando de ese ser vivo que es la Tierra (Gaia): “….nosotros, hombres y mujeres, somos Tierra…..somos Tierra pensante. Y tan lejos ha llegado la codicia de ese pequeño grupo voraz (los amos del mundo), que, actualmente, la Tierra se siente agotada, hasta el punto de haber sido afectados sus límites infranqueables…….sacamos de ella más de lo que puede dar. Actualmente ya no consigue reponer lo que le quitamos. Entonces, da señales de que está enferma, de que ha perdido su equilibrio dinámico, recalentándose, formando huracanes y terremotos, nevadas antes nunca vistas, sequías prolongadas e inundaciones devastadoras. Y más aún: ha liberado microorganismos como el sars, el ébola, el dengue, la chikungunya y ahora el coronavirus. Son formas de vida de las más primitivas, casi al nivel de nanopartículas, sólo detectables bajo potentes microscopios electrónicos. Y pueden diezmar al ser más complejo que la Tierra ha producido y que es parte de ella misma, el ser humano, hombre y mujer, poco importa su nivel social.”

La respuesta a la pandemia

Como es de esperar las respuestas a sucesos catastróficos son múltiples y es vista desde diferentes ángulos, respondiendo a los intereses de cada uno de los actores en juego. En esta oportunidad ante la pandemia del coronavirus las reacciones son demostrativas. Consideraremos brevemente algunas, en nuestra opinión los más significativas.

Desde los gobiernos, en general, hay desconcierto e impotencia. La pandemia develó que la mayoría de los sistemas de salud en el mundo ni son sistemas ni son de salud. Son agregados de servicios, de atención a la enfermedad, privatizados o en proceso de privatización, lo que les dificulta y hasta les impide atender la salud como un derecho individual y social, responsabilidad del Estado. La salud es vista como una mercancía y al igual que la seguridad social son un campo más de inversión, de ganancias, de acumulación de capital. Para muestra un gran botón, EEUU en el campo de la salud está completamente privatizada, con el mayor gasto per cápita y con el sistema de salud más ineficaz e ineficiente del mundo. O los casos de Italia, España en Europa, o Chile y Colombia en Latinoamérica donde las políticas neo-liberales desmantelaron la salud pública, y los efectos están a la vista con una alta morbi-mortalidad por la pandemia. En otro sentido, los gobiernos con fuerte presencia del Estado, con sistemas de salud públicos logran un mayor y mejor control de la enfermedad (China o Cuba son ejemplo).

Otro actor relevante es el complejo médico-industrial, la industria farmacéutica y tecno-médica, una de las transnacionales más rentables del planeta, que aparece como la gran beneficiaria de la pandemia. Gracias a la venta de medicamentos, material médico-quirúrgico, tecnología, equipos,….ganancias por donde se le mire. Financian las investigaciones, las medicinas, las vacunas; son la gran industria de la enfermedad y la muerte.

Los medios de comunicación masivos y redes sociales que en un mundo globalizadocumplen un papel fundamental, pero puede ser para el bien o para el mal. Una cosa es información y otra es comunicación. La comunicación requiere retroalimentación, posibilidad de enviar y recibir información, es bidireccional. La información es unidireccional, emisor a receptor, permitiendo transmitir información de acuerdo a los fines e intereses de quien es el dueño del recurso mediático. El extraordinario papel que pueden cumplir en labor educativa de masas, de información oportuna y veraz, en la actividad escolar o de trabajo a tele-distancia, son extraordinarias; pero con frecuencia son utilizados por intereses mercantiles o gubernamentales como instrumentos de información sesgada o de manipulación de la opinión pública, que intencionalmente o no, planificado o formando parte de su dinámica de generar noticias o preservar intereses, han convertido el COVID-19 en la pandemia del miedo o en instrumento de control social. Tanto o más daño provoca el psico-terror que provocan como la enfermedad misma. Su efecto sobre la salud mental de la población puede ser aterrador.

La gente, los ciudadanos, la población, actores y principales víctimas de la pandemia. Cuentan para las cuentas de enfermos y de muertes, sobre todo los más débiles, los más frágiles, los ancianos, quienes padecen enfermedades crónicas, los pobres, quienes no tienen casa o no tienen comida en la cuarentena. Aunque no faltan llamados a la participación social, en la gran mayoría de los casos tal participación es escasa, pasiva, manipulada, o formal. En ésta, y cualquier otra enfermedad se requiere una participación ciudadana activa, autónoma, y organizada de la población. La ausencia o poca participación ciudadana puede convertir la pandemia, a partir de ahora, en un pretexto peligroso en un instrumento de control social.

Salud Mental Colectiva y el COVID-19

No hay duda que la crisis provocada por la pandemia, inscrita en la crisis civilizatoria que venimos comentando, provoca trastornos psicológicos, reactiva alteraciones psíquicas ya existentes o complica cuadros psiquiátricos, por diversas razones. Una larga lista de asuntos pudiéramos incluir en esta consideración. El encierro, la cuarentena, el distanciamiento social, el sentimiento de pérdidas, de vulnerabilidad y finitud, la amenaza de enfermar y morir, la incertidumbre generalizada por una amenaza invisible, microscópica, con una matemática minuto a minuto de enfermos y muertes ampliamente divulgada por las redes en una sociedad globalizada, son todos elementos que favorecen, desencadenan o agudizan cualquier tipo de síntomas o cuadros de trastornos psíquicos. De la experiencia y estudios sobre situaciones parecidas como lo son desastres naturales, eventos traumáticos masivos, stress sostenido en colectividades, hay una abundante literatura. Al cabo de tres o cuatro semanas de aislamiento, cuarentena o distanciamiento social, los individuos, el grupo familiar, y la comunidad se resienten y aparecen conflictos diversos, bien sea en la pareja, en los hijos, con los familiares y vecinos. Además, no es lo mismo el aislamiento en una casa amplia con comodidades que aloja 3 o 4 personas, que en una vivienda estrecha, con escasez de agua, con servicios públicos deficientes, donde habitan 5 o más personas, regularmente con poco contacto entre ellos porque estudian o trabajan y ahora se ven obligados a permanecer en tan estrecho recinto todo el día juntos. Se añaden las dificultades para obtener alimentos, los temores por la amenaza de perder el empleo, la gran cantidad de personas y familias cuyo único ingreso es el trabajo no formal, que se ve interrumpido y los obliga a romper con las medidas sanitarias indicadas. Es cierto que puede ser una oportunidad estelar para compartir, para el reencuentro familiar, hacer cosas diferidas o no habituales, placenteras, practicar juegos o actividad física. Es indudable que debemos promover este tipo de conductas en aras de un equilibrado estado de salud mental. Pero, aunque saludable no idealicemos esta respuesta. Es inevitable que al pasar de los días, y con la incertidumbre y los temores alimentadas por la información mediática, los rumores, las noticias que traen familiares, amigos y vecinos, las alteraciones y trastornos psicológicos es muy probable que se puedan presentar. Van apareciendo síntomas característicos de estas situaciones como lo son el insomnio, inapetencia, ansiedad, tristeza, miedo, elementos fóbicos y paranoides. En muchos casos se complica por la dificultad para obtener psicotrópicos y/o por su carestía. Particular atención y demanda se presenta con algunos sectores vulnerables: asilos o casas de ancianos, cárceles, indigentes, retenes de niños y de adolescentes.

Hacer frente a esta variada gama de asuntos requiere diversos mecanismos e instrumentos de ayuda no siempre disponibles. No se trata solo, ni fundamentalmente, de contar con especialistas en salud mental, tales como orientadores, terapeutas, psicólogos y psiquiatras. Es una vasta operación donde la información oportuna y pertinente, canales de comunicación adecuados, prácticas de solidaridad, cooperación, apoyo mutuo, por parte de familiares, amigos, vecinos, pueden jugar un papel fundamental.

Este tipo de situaciones puede generar un doble tipo de reacciones. En unos casos en la conducta individual y grupal puede privar el individualismo, el egoísmo, la competencia, el sálvese quien pueda, que cada quien haga y resuelva como mejor le parezca; es en buena medida la cultura en la cual nos hemos formado. Sin embargo, en otros casos puede prevalecer lo contrario, y esta situación de amenaza individual y colectiva lo favorece; puede predominar entonces la solidaridad, la cooperación, el altruismo, la generosidad, que favorecen múltiples mecanismos para hacer frente a la adversidad. Se despierta y fortalece la resiliencia, la capacidad humana de hacer frente de manera exitosa a las peores adversidades en las más difíciles circunstancias, por cierto echando mano a dos de las principales herramientas de la resiliencia: el humor y el amor. Las tareas de prevención, atención y cuidado, y sobre todo las de promoción de Salud Mental son fundamentales durante y después de la pandemia. Las llamadas gratuitas a líneas telefónicas que ofrecen ayuda profesional pueden conformar un valioso apoyo.

A manera de conclusión

Sin duda un panorama sombrío. Son tiempos difíciles. Pero después de la noche, el día. De la muerte nace vida. La incertidumbre y lo inesperado nos dan las grandes sorpresas y abren posibilidades. Las crisis son un reto, un estímulo. Nos dicen que las cosas no pueden seguir como venían, que tienen que cambiar. Son una amenaza y una oportunidad. Esta crisis está provocando también una reacción individual y colectiva de optimismo, de confianza, de esperanza, de cooperación y solidaridad. Sus manifestaciones se multiplican en todas las latitudes, desde la familia y el vecindario hasta en el nivel regional, nacional e internacional. Surgen modalidades de trabajo a distancia, experiencias cooperativas, grupos de ayuda múltiples, cooperación entre sectores gubernamentales, políticos, sectoriales y nacionales. La incertidumbre y el miedo encuentran respuesta en la solidaridad y la esperanza. Otro mundo es posible, otra manera de vivir es necesaria, parecen ser consignas del nuevo mundo que se asoma. Allí inscribimos nuestros modestos esfuerzos.

En próximas entregas trataremos asuntos como: las acciones en Salud Mental Colectiva, sobre todo a nivel comunicacional y en el primer nivel de atención en el marco de la Atención Primaria en Salud (Cuidado Integral), el mundo post-pandemia, las lecciones que vamos obteniendo, ¿hacia donde ir? ¿Qué hacer?.

*José León Uzcátegui. Venezolano. Médico-psiquiatra. Doctor en Ciencias Sociales. Especialización en epidemiología psiquiátrica

ENTREVISTA A MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO en M24

Miguel Fernández Galeano habla de la epidemia del coronavirus, el rol y las fortalezas de ASSE, la crisis generada por los dichos agraviantes de jerarcas que responden a Cabildo Abierto y la respuesta de 22 técnicos de los equipos de gestión que presentaron su renuncia.

http://m24.com.uy/fernandez-galeano-sobre-asse-no-son-exabruptos-individuales-es-una-epidemia-de-destruir-institucionalidad-y-democracia/

Alimentación y salud, ejes de una política pública

Escribe: Pablo Anzalone

La preocupación por una alimentación saludable está incrementándose en Uruguay. Sin embargo, dada la situación de malnutrición por exceso y por déficit en la población, podríamos decir que la percepción del riesgo es todavía muy baja. Si lo pensamos como un cambio estructural necesario, hay que aceptar que todavía nos falta mucho.
Como todos los fenómenos culturales los hábitos alimentarios dependen de muchos factores. Uno de ellos es la disponibilidad y la accesibilidad económica, física y cultural de alimentos adecuados. Uruguay es un país productor de alimentos y los exporta a muchos mercados (28 millones de personas); la importación de alimentos es muy reducida. Al mismo tiempo el poder adquisitivo de la población aumentó sustancialmente en la última década (50% de aumento del salario real) y disminuyó la pobreza desde un 39% en 2004 a 9,7% en 2014. Esto significa más capacidad de consumo.
Sin embargo, comparando la evolución del Índice de Precios al Consumo (IPC) y del Índice de Precios de Alimentos y Bebidas (IPAB) vemos que los precios de los alimentos tuvieron un incremento mayor que otros rubros y esto afecta la accesibilidad y la calidad de los alimentos consumidos.
Un excelente Informe de la Situación Alimentaria y Nutricional elaborado por Inda, FAO y Fac. de Ciencias (http://obsan-inda.mtss.gub.uy/2016/01/26/derecho-a-la-alimentación-seguridad-alimentaria-y-nutricional-logros-y-desafíos-de-Uruguay) actualiza una visión general que no puede echarse en saco roto. Por el contrario es una buena base para una acción decidida del gobierno nacional, de los gobiernos departamentales y de los actores económicos y sociales.
En nuestro país hay dos graves problemas sanitarios y sociales, grandes prioridades para la salud pero también para otros muchos planos de la vida social: las enfermedades crónicas no transmisibles y la salud de la infancia. Ambos están interrelacionados y los dos tienen que ver con la alimentación, entre otras causas.
Algunas de las enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas) principal causa de muerte y de enfermedad, están muy vinculadas a la epidemia de obesidad que vivimos en América Latina y el mundo. En Uruguay, el sobrepeso y la obesidad aumentaron del 56,6% de la población adulta en 2006, un guarismo muy alto, a 64,7% en 2013. En la infancia estas cifras alcanzan al 10,5% de los niños menores de dos años, una de las más altas de América Latina.
Como señala el informe de OPS esta pandemia está originada en cambios globales en los hábitos alimentarios, dentro de los cuales destaca el rápido y enorme incremento del consumo de alimentos ultraprocesados, con altos contenidos en azúcares, sal y grasas, donde América Latina ocupa un lugar relevante. (http://www.paho.org/hq/index.phpoption=com_content&view=article&id=11153&Itemid=0&lang=es)
Dentro de América Latina, Uruguay es el país donde las ventas de productos ultraprocesados crecieron más (146%), seguidos por Bolivia (130%) y Perú (107%). Las bebidas azucaradas duplicaron sus ventas en A.Latina, alcanzando los 81 mil millones de dólares, más que en América del Norte. Como recoge el informe OBSAN 2015, en Uruguay, la venta de bebidas azucaradas casi se triplicó entre 1999 y 2013 pasando de 32,9 a 96,1 litros/persona/año. El consumo de otros ultra procesados como cereales para el desayuno, snacks, chocolates, helados, congelados en general, salsas y sopas en paquetes se duplicó, pasando de 15,8 kg/persona/año a 29,5 kg/persona/año (Euromonitor, 2013).
Hay varios países donde se está intentando frenar esta avalancha. Por ejemplo, poniendo impuestos a las bebidas azucaradas como en Finlandia, Hungría,Francia y México (en este último, nada menos que un 10%). La experiencia muestra un descenso en el consumo a raíz de esta medida.
La información al consumidor es una cuestión central. Por eso se está buscando un etiquetado más claro y comprensible como en Chile y Ecuador. Desde diversos ámbitos científicos se promueve que al igual que con el tabaco se coloquen advertencias sanitarias en las bebidas azucaradas.
Es un debate que crece a nivel mundial. Se suceden pronunciamientos de organismos como la OMS y diferentes sociedades científicas. Un artículo de El País de Madrid del 25 de enero informa sobre algunas de estas propuestas y varios escándalos producidos por las políticas de las grandes compañías de refrescos para influir con mucho dinero sobre los medios académicos.
En mi opinión, en lugar de un impuesto a las bebidas azucaradas, se puede pensar en un tipo de tributación que tenga una finalidad expresa, la promoción de la alimentación saludable (por ejemplo, una tasa, Art. 12 del Código Tributario). Tiene una lógica fuerte que el estímulo a hábitos saludables de alimentación, la educación y la investigación al respecto, tenga entre otras fuentes una financiación que surja de los productos ultraprocesados que han generado estos problemas de salud.
La regulación de la publicidad de los productos ultraprocesados es otro capítulo fundamental para esta política. Luego de analizar la situación de la alimentación infantil en Uruguay, el consultor Dr.Fabio Gomes propuso definir por ley la prohibición de la publicidad de los alimentos con altos contenidos en azúcares, sodio y grasas. No hay programas educativos que puedan contrarrestar millones de dólares en publicidad. No se trata de prohibir estos alimentos pero sí limitar el marketing que incentiva el consumo masivo de los que no son saludables. Es una publicidad que llega a los niños, asociando consumo con juegos o personajes famosos, manipulando a una población que no tiene elementos para tener un juicio propio.
Un estudio reciente del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación de la UDELAR aporta un elemento de gran trascendencia. Esta investigación pudo determinar cuál es el umbral de reducción del sodio en panificados que no genera un cambio en la percepción del consumidor. Se abre así la posibilidad de un abatimiento progresivo en 7, 8 o 10 pasos de los niveles de sal, sin que ello signifique un cambio abrupto para el paladar del consumidor. Esto permite pasar de la reducción voluntaria de la cantidad de sal en panificados a una reducción gradual pero obligatoria. Algo similar podría pensarse para los productos con altos niveles de azúcar.
Está claro que la educación nutricional es una clave y en ese plano la educación formal desde la primera infancia hasta el nivel terciario cumple un rol determinante. También desde el sector salud se informa y se educa a la población sobre alimentación, con el aporte de las nutricionistas y la participación de todo el equipo de salud, sobre todo en el primer nivel de atención, aunque también en los demás niveles. Las experiencias de formación de promotores escolares de salud y la promoción de la merienda saludable son ejemplos de labor conjunta del sector educativo y sanitario, que además apuesta a la participación activa de los propios niños. Las familias son asimismo un actor pedagógico fundamental, por acción y por omisión, lo que se ve y se escucha en el hogar, contribuye a formar los hábitos de cada uno.
La industria alimentaria y el comercio también pueden (y deben) aportar mucho a este cambio cultural necesario para la salud . En el caso de la industria reduciendo los niveles de azúcar, sal y grasas de sus productos. En el comercio colaborando en la información adecuada a los consumidores y la promoción de la alimentación saludable. El estímulo a la producción de alimentos saludables debe ser claro. Hace poco se presentó desde la sociedad civil una propuesta de Plan Nacional para la promoción de la Agroecología y la Agricultura Orgánica que, entre otros objetivos, como reducir la contaminación ambiental o contribuir a la permanencia de las familias agricultoras, apunta en esa dirección. También procura impulsar el uso sustentable de los bienes naturales y la conservación de las semillas criollas; la equidad de jóvenes y mujeres en los procesos; promover el acceso a la tierra; estimular los mercados locales y las compras públicas de productos agroecológicos, así como la formación y la investigación en agroecología.
Hay señales, medidas puntuales, que operan como disparadores del cambio de hábitos porque obligan a que la gente reflexione antes de consumir alimentos. La ley de merienda saludable fue una de ellas. Su aprobación unánime y el compromiso que estimuló en los actores institucionales, fue un mensaje a la sociedad, que desencadenó procesos de cambio, aunque no prohibiera la merienda chatarra en los centros educativos.
Otra cara de este problema es la malnutrición por déficit que tiene todavía cifras altas en la primera infancia. El retraso de talla respecto a la edad está en el entorno del 10% y la anemia en niños menores de dos años llega a 31% de esta población.El retraso de talla viene descendiendo y llega en 2013 a un 7,8% (9,6% para niños de 0 a 24 meses y 6% para niños de 25 a 60 meses). La mala nutrición durante el embarazo y en los primeros años de vida está relacionada con estos hábitos no saludables de alimentación que mencionabamos, pero también con la pobreza infantil que sigue siendo muy alta.
Tabaré Vázquez lo planteó con mucha claridad en el reciente Simposio Internacional sobre Primera Infancia. La desigualdad es mayor en relación con la niñez en sus primeros años. Mientras la pobreza está por debajo del 10% de la población total y baja al 2% en los adultos mayores, sube a 20% en menores de seis años y a 33% en menores de dos años. Esto genera problemas para acceder a la alimentación adecuada, ambientes insalubres, más amenazas y menos controles sanitarios, orientaciones nutricionales insuficientes. Estos factores (que explican los altos niveles de anemia) afectan el desarrollo cerebral y la capacidad de aprendizaje, el sistema inmunitario y las posibilidades de desarrollo personal y social. Además esos niños con sobrepeso o con anemia serán adultos con muchas más posibilidades de adquirir enfermedades crónicas no transmisibles. Pensando el ciclo de vida, la vinculación de los dos grandes problemas señalados es muy clara.
Como planteó Tabaré Vázquez “Desde muy temprano en la vida, las condiciones ambientales, la calidad de las relaciones y las experiencias esculpen, para bien o para mal, los circuitos neuronales del cerebro en pleno desarrollo que se encuentran tras el aprendizaje, el lenguaje, las funciones cognitivas superiores y la conducta social y emocional”.
Dos mediciones recientes muestran la gravedad de la situación alimentaria en la infancia. La ENDIS Primera Encuesta Nacional de Salud, Nutrición y Desarrollo Infantil (ENDIS), realizada en los años 2012 y 2013 y la Encuesta Alimentación y Bienestar (Núcleo Interdisciplinario Alimentación y Bienestar), UDELAR-INDA, realizada en el año 2014 en Montevideo y el área metropolitana.
La ENDIS permitió saber que más del 41% de los niños padecen algún tipo de inseguridad alimentaria, y 4,3% sufren hambre o inseguridad alimentaria severa.
En Montevideo y el área metropolitana las cifras de inseguridad alimentaria severa (vinculada con sentir hambre pero no poder comer) fue 11% para los adultos y 6.1% para los menores de 18 años. Es decir son todavía peores que a nivel nacional.
Entre las respuestas que están en marcha hay que destacar el Plan Nacional de Cuidados. En lo que refiere a la Primera Infancia apunta a la corresponsabilidad de la crianza entre mujeres y varones y al compromiso del Estado de asumir los costos y la responsabilidad para con los cuidados. Para eso plantea tres principales líneas de acción: profundizar las licencias parentales, universalizar la oferta universal de educación para los niños de tres años; extender e innovar la oferta de cuidados para menores de dos años, con modalidades flexibles de atención diaria.
Al mismo tiempo cabe decir que una política nacional hacia la infancia va más allá del tema “Cuidados” y entronca con políticas para abatir la pobreza infantil, políticas de alimentación adecuada, políticas contra el maltrato, políticas educativas y de salud. Erradicar la pobreza infantil desde una óptica multidimensional es un imperativo ético, político y societario.
Por todas estas razones la alimentación saludable requiere una política pública construida con muchos actores, que responda a los dos grandes problemas priorizados, las enfermedades crónicas no transmisibles y la salud de la infancia.

Pablo Carlevaro (1927-2015): Acción y pensamiento de un intelectual convencido de que todo tiempo futuro será mejor

Escribe Miguel Fernández Galeano

El pasado sábado 31 de octubre falleció en Montevideo el Prof. Dr. Pablo Virgilio Carlevaro. Transcurrió poco más de un año desde junio de 2014 cuando ante un Paraninfo colmado de reconocimientos y afectos la Universidad de la República le otorgó  el título de Doctor Honoris Causa por iniciativa la Facultad de Medicina, de la Asociación de los Estudiantes de Medicina (AEM) y del Instituto Escuela Nacional de Bellas Artes.

En esa oportunidad, como nos tenía acostumbrados y siempre lo hizo, pronuncio un brillante discurso que merece ser pensado y estudiado a la luz de los desafíos actuales para la educación en el país.

En solo seis párrafos se refirió a su persona y al reconocimiento que se le estaba haciendo. Afirmó que fue en la Facultad de Medicina y en la AEM “donde nació y se desarrolló” su formación universitaria y se definió como “un hijo devoto de esta Universidad”. Después de anticipar excusas a compañeros y amigos por no referirse “al entrañable pasado compartido”, agradeció la hospitalidad de Cuba y México que lo recibieron en sus doce años de exilio para concluir  “de mi vida no corresponde que diga nada más”.

De ahí en más fluyeron con elocuencia sus convicciones sobre el futuro de la Universidad y de la sociedad.  Para referirse a ellas nada mejor que volver a un texto importante tan contundente como profundo que en el acuerdo o en el disenso siempre obliga a la reflexión y a hacer opciones políticas en definiciones impostergables.[1]

Fue de este modo coherente y fiel a una trayectoria  y a una forma de vivir la vida universitaria y el compromiso social, sin renunciar nunca a la libertad de ejercer plenamente un pensamiento crítico  y comprometido con las causas populares. Combinando como pocos el rigor   académico con una enorme entrega a los principios humanistas y libertarios de un colectivo de universitarios del que formaba parte donde prefería sentirse “uno más entre muchos y valorar a cada uno como un par”.

Si bien el Decano Carlevaro legítimamente opto por no hablar de “su vida” cuando la Universidad lo reconoció con tan alta distinción entendemos que no es posible contextualizar y aquilatar su pensamiento sin  al menos describir a grandes rasgos su rica  e intensa trayectoria universitaria y como un intelectual  crítico y consecuente sobre los problemas de nuestra sociedad en la historia reciente.

Ingresó a la Facultad de Medicina en 1947 desarrollando una exitosa carrera académica como docente e investigador de la Cátedra de Biofísica ingresando en 1949 como colaborador honorario para  alcanzar por concurso el cargo de Prof. Titular en 1962. Con 35 años de edad se convirtió así en el catedrático más joven en la historia de la Facultad.

El desempeño académico del joven Profesor Carlevaro y su liderazgo en Biofísica, se dio inmerso en un  calificado y pujante proceso   de innovación e investigación que tuvo en Álvarez y Caldeyro Barcia en Perinatología, Arana en Neurología y Campalans en Nefrología, entre otros,  a sus principales exponentes en el concierto Regional y aun internacional.

Sus contribuciones al movimiento latinoamericano de Reforma Universitaria  y a la transformación educacional con la promoción de extensión universitaria echan raíces  en su temprana militancia estudiantil. Desde su ingreso a Facultad tuvo una intensa actividad gremial desde la AEM y como editorialista en las páginas del “Estudiante Libre” llegando a ocupar la Secretaría General entre los años 1950 y 1951. En ese marco formo parte de un amplio colectivo de militantes universitarios que conquisto con la movilización y la lucha la autonomía universitaria, teniendo como hito fundamental la huelga “obrero-estudiantil” de 1951.

Paralelamente a su actividad docente, primero en representación del orden estudiantil y después como delegado del cuerpo docente integró el  Claustro  de Facultad y ejerció su Presidencia  en el momento en que se aprobó un Plan de Estudios de 1968 revolucionario y de vanguardia para  la región de las Américas.

En lo referido al proceso de docencia y aprendizaje el “Plan 68” impulsó un cambio del modelo de atención centrado en la salud y no en la enfermedad, superando la hegemonía del paradigma asistencialista- curativo, centrado en la atención hospitalaria hiperespecializada. Incluyó en dicho Plan la perspectiva de la comprensión psicológica  del sujeto a través del análisis, la vivencia grupal y el trabajo colectivo.

Jerarquizó el papel de la promoción, la prevención y la participación comunitaria ejes que también son  componentes centrales de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) aprobada diez años después por los estados miembros de la OMS en Alma Ata.  Podemos afirmar que el Plan 68 fue un fruto adelantado de la APS.
Pablo Carlevaro ejerció durante 12 años el decanato de Medicina en dos períodos interrumpidos por los años de dictadura.  En 1969 fue electo con el apoyo unánime de estudiantes y un sector mayoritario de docentes, cargo que desempeñó hasta que en 1973 la dictadura militar lo condenó a 12 años de exilio. Con la apertura democrática retornó al país en 1985, ejerciendo el decanato hasta el año 1992, cuando cumplió con el límite de edad de 65 años  para los docentes universitarios.
Las experiencias de docencia en la comunidad, la vasta producción teórica  y las iniciativas en la gestión universitaria de  Carlevaro están vinculadas a una transformación radical en la formación en ciencias de la salud orientada al humanismo, la participación comunitaria, y a evitar los reduccionismos biologicistas tanto en plano epistemológico como en el diseño de dispositivos y herramientas dirigidas a superar las limitaciones que registra el modelo tradicional de atención a la salud.

En su segundo decanato con la inclusión en 1988 del Programa Docente en la Comunidad en la formación de los médicos, sus aportes sobre la importancia de un Plan Nacional  de Salud Mental, así como la creación en 1993 del Programa interdisciplinario y multi-profesional de Aprendizaje y Extensión (APEX-Cerro) que articulo a varias facultades y escuelas de la UdelaR , dan cuenta de su preocupación constante por la formación de los recursos humanos y por una mirada de la salud basada en la salud pública  y la salud colectiva, así como a la transformación educacional a través de la integración de la extensión universitaria como herramienta central del proceso de docencia y aprendizaje. Esta idea la siguió impulsando con inteligencia, creatividad y tenacidad aun después de dejar el decanato, cuando con un grupo de colaboradores inicio las etapas fundacionales de APEX escuchando las necesidades y demandas de la comunidad del Cerro.

Respecto de la enseñanza en la comunidad, rescatando la experiencia fermental del trabajo en el Cerro desde APEX en  el discurso de 2014 en el Paraninfo dijo “se aprende lo que no se puede anotar en una libreta, lo aprendido se incorpora en el alma y para siempre”. Su forma de concebir la  educación se podría condensar en el espíritu crítico que lo acompaño como docente, integrante del gobierno universitario y decano: “La enseñanza tiene que darle al individuo la posibilidad de cuestionar, porque está pensando diferente, porque no entiende o porque discrepa. El desarrollo de esa capacidad cuestionadora es lo que puede cuajar después en ser propositivo y hacer un proyecto de investigación”.
Fue un docente que se caracterizó por una gran solidez académica y amplia y diversa  formación y sensibilidad cultural. Supo combinar un calificado nivel intelectual, su rigor como científico con un compromiso irreductible con la ética, y su amor por la gente y sus luchas. Su adhesión a la metodología y el conocimiento científico nunca lo alejo de su pasión por diferentes manifestaciones inherentes a toda construcción humana, de la que no estuvo ajeno su entusiasta seguimiento de su querido Montevideo Wanderers Fútbol Club.

Nunca olvidaremos su discurso de bienvenida pronunciado a los más mil estudiantes que ingresamos a Facultad a comienzos de los 70 (“Bienvenidos a la Facultad más pobre y más libre de América Latina” dijo), crítico y sin hacer concesiones con “la convicción firme y esperanzada de todo tiempo futuro deberá hacerse y será necesariamente mejor”.

Vivió y murió consecuente con sus ideas. Sembró ideas y mostro conductas que nos acompañarán siempre.

Orador brillante, repasaba palabra por palabra sus textos, medía con sorprendente atractivo y carisma las formas de decir,  siempre acariciando la utopía.

Con sus dichos y sus hechos Pablo nos alentó a muchos a dar más de nosotros y  a ser mejores.

[1] Discurso pronunciado por el Prof. Pablo V. Carlevaro con motivo de su designación como Doctor Honoris Causa de la UdelaR

http://www.anfamed.edu.uy/index.php/rev/article/download/99/32