APORTES PARA UNA POLITICA DE PERSONAL DE SALUD por Mag. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

No cabe duda que las políticas de personal son uno de los grandes desafíos del Sistema de Salud en Uruguay.  Elevar los niveles de formación del personal profesional y no profesional es una de las maneras más efectivas de obtener mejores resultados y mayor calidad en la atención. Si uno analiza el Sistema de Salud encontrará que todas sus aristas están relacionadas con las políticas de personal .  El cambio del modelo de atención es una transformación profunda imposible sin personal formado para llevarla adelante. Las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país exigen del sistema de salud un abordaje integral que supere el mero asistencialismo y la atención a demanda, desarrollando una  estrategia de APS basada en Redes Integradas de Servicios de Salud. ¿Cómo hacerlo sin personal técnica y emocionalmente capacitado para ello? Los Objetivos Sanitarios Nacionales que articulan problemas prioritarios, programas y planes de acción requieren personal comprometido y formado. La humanización del trato y los vínculos empáticos  de equipos de salud y usuarios son un componente esencial para lograr una calidad diferente en salud. La complementación entre efectores para optimizar recursos fomentando el trabajo en redes con planes discutidos con la comunidad también pasa por personal adecuado y formado para trabajar en conjunto.

Formación de grado.  La formación de los profesionales de la salud ha sufrido varios cambios desde la creación del SNIS, nuevos planes de estudio, descentralización hacia el interior del país, etc. Sin embargo sería bueno hacer una evaluación colectiva recogiendo distintas miradas para ver los avances y los pendientes. Uno de los pendientes sin duda es la formación interdisciplinaria en el grado, la realización de cursos, seminarios, talleres conjuntos entre las facultades del area salud. Otro pendiente es la creación de una agenda investigación-formación-acción en materia de salud, que una los procesos educativos con la investigación y la acción sobre los principales problemas de salud de la población. 

Formación contínua 

Cada vez más la formación de grado es insuficiente para las realidades actuales. Cada vez más el Sistema de Salud y el Sistema Educativo deben asumir la formación permanente del personal a lo largo de todo su desempeño laboral.

  1. La principal herramienta para la formación contínua en este período ha sido la capacitación on line acordada en los Consejos de Salarios vinculada a un pago variable. La masividad de la participación es muy destacable, inedita a nivel nacional y sin referencias similares a nivel internacional. Más de 60 mil trabajadores de la salud todos los años realizan el curso. La renovación de los contenidos ha permitido abordar temas importantes e ir cubriendo distintas áreas priorizadas. Nos parece interesante    destacar que el MSP convocó a las organizaciones sociales e instituciones de salud para aportar a los contenidos de los cursos. Participamos de esas instancias llevando propuestas elaboradas a nivel del IFS FUS y encontramos una actitud receptiva para su incorporación.
  2. Sería muy bueno poder complementar esta capacitación con instancias presenciales por departamento o por institución para intercambiar sobre como aplicar esos conocimientos en la realidad concreta de cada efector o de cada territorio. Esa articulación entre teoría y práctica es profundamente pedagógica.
  3. Cursos de formación contínua 
  4. Por otro lado el sistema, sus instituciones y sus organizaciones sociales deben  interactuar fuertemente con el sistema educativo para obtener apoyos, respuestas necesarias.  Un ejemplo que consideramos ilustrativo es la implementación de los cursos de formación continua para trabajadores de la salud privada financiados por Inefop. La FUS y el IFS  desarrollaron contactos con las Facultades de Medicina, Enfermería, Psicología, Economía, Química y la Escuela de Nutrición para que dichas Facultades elaboraran propuestas de cursos variados con la mirada en el nuevo modelo de atención. De esos diálogos se obtuvieron buenas respuestas.  En este ejemplo es destacable la aprobación por parte del Consejo Directivo de Inefop de 11 de los 30 cursos propuestos, como experiencia piloto para ampliar posteriormente. También resaltamos el acuerdo del Sectorial Salud de Inefop cuanto trató estas iniciativas. Ahora que se está en la etapa de implementación concreta de estos cursos esperamos que todos los actores involucrados se comprometan para  el éxito de esta politica. Fue un lineamiento que se propuso en el Dialogo Nacional de Salud en 2017 y seguramente debería estar incluido en la Rectoría del SNIS. 

Profesionalización de enfermería. La profesionalización de los auxiliares de Enfermería ha sido un planteo potente de Facultad de Enfermería, FUS, OPS y  MSP. La falta de Licenciadas de Enfermería es un serio problema para el SNIS, que lo deja atrás en la comparación internacional, que en tantos otros aspectos le es favorable. Hay diversos factores que explican este retraso. Sin embargo el gran reto es ver como operacionalizar  su superación en los próximos años. Junto con estrategias generales se precisan acciones que muevan la aguja, demostrando que es posible. En esa dirección se propuso la creación de un grupo de trabajo en el Sectorial Salud de Inefop para analizar junto con Fac. De Enfermería cuales serían las modalidades posibles para que el apoyo económico de Inefop contribuya al objetivo de la profesionalización. La pelota está entre los actores referidos para lograr efectizar estos pasos concretos.

  1. Completar Estudios.  El objetivo de que todos los trabajadores de la salud puedan culminar sus estudios de enseñanza media significa  un salto en calidad en la formación de todo el sector. Son logros personales de quienes hacen ese esfuerzo que no son pocos y también resultados colectivos de los sindicatos que los convocan y apoyan para que puedan realizarlo. Al mismo tiempo abre  una oportunidad para poder continuar los estudios a nivel terciario y lograr la profesionalización. Las gestiones del IFS FUS con el Programa Uruguay Estudia y el Programa de Culminación de los Estudios Secundarios de ANEP tuvieron una respuesta muy positiva, mediante cursos para adultos con enfoque interdisciplinar y trabajo por proyectos. El rol de la UTU ha sido  muy destacable generando multiples instancias de trabajo conjunto de sus autoridades y equipos técnicos con el IFS FUS para poder crear un bachillerato en salud. Podemos decir que ANEP y el MEC se comprometieron con esta meta y tuvieron una actitud de trabajo, diálogo y articulación para avanzar en su cumplimiento. 
  2. Equipos de trabajo. La idea del trabajo en equipo es bastante general en la salud, mucho más extendida que su aplicación efectiva.   El trabajo en equipo interdisciplinario y el reconocimiento de los distintos saberes son una condición básica, pero ello no surge espontáneamente sin formación adecuada  y aprendizajes constantes de todos los miembros. Y sobre todo no pasa del discurso a la práctica si no hay una organización del trabajo que asegure reuniones periodicas de intercambio, evaluación y planificación conjuntas. Se trata de salir de relaciones autoritarias para afirmar los componentes colaborativos y las sinergias entre los distintos integrantes. Hay ejemplos interesantes que demuestran su viabilidad y sus beneficios  para trabajadores y usuarios.
  3. Monitoreo Estratégico de la salud de los trabajadores. 
  4. Cuidar a los cuidadores es uno de los ejes de las politicas de personal. Uruguay tiene hoy la posibilidad  sin precedentes de construir un Monitoreo Estratégico de los problemas de salud de los trabajadores de la salud  contando con el apoyo del Dpto de Salud Ocupacional de Fac de Medicina. Esta iniciativa de Facultad de Medicina apoyada y promovida por FUS  tuvo un apoyo muy significativo de parte del BPS, que, con la participación de la Representación de los Trabajadores en el Directorio, logró armar un sistema de información regular sobre los principales  motivos de certificación en el sector salud (también en la construcción y el transporte) discriminados por causa y por departamento. La información correspondiente a todo el año 2018 es un material valioso para investigar sobre los motivos de afectación de la salud de los trabajadores. Los problemas de salud mental, los osteoarticulares y los digestivos son claramente los de mayor prevalencia, y también  hay variaciones y realidades distintas a estudiar. La regularidad semestral de esta información permitirá organizar conferencias y talleres que recojan elementos de diagnóstico y de prevención, priorizando las situaciones más graves. Monitorear la evolución de cada situación priorizada y los resultados de las acciones de prevención implementadas, es un cambio en calidad. Profundizar desde el saber técnico sobre estas patologias se complementa con trabajos de campo de las comisiones bipartitas de salud y seguridad para estudiar en cada caso las causas y las soluciones posibles. Este monitoreo es asimismo formativo para los miembros de dichas comisiones bipartitas y genera un fortalecimiento institucional en esta materia.   

Empatía, humanización  y participación 

Humanizar el trato y la relación con los usuarios es una de las grandes tareas de los trabajadores de la salud y por lo tanto de las políticas de personal. Hay un tema de actitud a asumir. Bajar del pedestal en aquella viñeta tan aguda de Quino, salir del “poder del mostrador”, de los micropoderes que nos separan y enfrentan con los usuarios, recuperar la empatía y repensar el rol como técnicos y trabajadores de la salud. Fomentar  el orgullo del trabajo bien hecho, la satisfacción del servicio a los demás,y el reconocimiento a la labor de los otros. De eso se trata.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Una médica salubrista colombiana, referente en Promoción de Salud,   Helena Espinoza  sostenía en 2001 que no es posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia con equidad sin la participación de individuos y comunidades. Enfatizaba Espinoza  que los trabajadores de la salud necesitan redefinir su papel para impulsar la participación de usuarios y comunidades pero no han sido preparados para ello. “Construir capacidad comunitaria  y empoderar a las comunidades para que actúen sobre sus condiciones de vida, son procesos políticos y sociales difíciles que requieren estrategias, habilidades y competencias procedentes de diferentes campos y disciplinas”. Hacia allí debe ir una politica de personal que apueste a la APS y a un modelo integral de abordaje de la salud . 

EL MULTIEMPLEO MÉDICO: ¿NECESIDAD O CODICIA? por Daniel Parada

El trabajo médico fue desarrollándose acorde al sistema económico imperante; no se trata de un paralelismo, es simplemente un desarrollo implícito.

Antes de 2005, el sistema de salud en Uruguay era inestable, económicamente insostenible en el subsector privado y paupérrimo en el subsector público. La mayoría de los médicos percibía bajas remuneraciones, estaban sometidos a malas condiciones laborales y, por su estatus social, sometidos a necesidades de consumo. Esta tensión social fue generando en el cuerpo médico una conducta de autoprotección.

Dado las bajas remuneraciones y los permanentes cierres de las instituciones privadas, la inestabilidad laboral, con el consiguiente desempleo, la conducta fue optar por el multiempleo por aquello de “no poner todos los huevos en la misma canasta”. Sus consecuencias inmediatas en lo profesional fueron el desarraigo, la falta de fidelidad institucional, el bajo compromiso, las extensas jornadas laborales, la disminución del tiempo para estudiar; y en lo personal, el déficit de ocio y recreación, la ausencia de vida familiar. Paradójicamente, esto significó mala calidad de atención para los pacientes y mala calidad de vida para los médicos, en suma, menos salud para todos.

Luego de 2005 las cosas empezaron a cambiar. Desde el punto de vista salarial, hasta 2007 el incremento fue para llegar a los niveles previos a 2002; a partir de allí y hasta marzo de 2017, el incremento salarial real en el sector de la salud fue de 32% como mínimo, según información del Ministerio de Salud Pública (MSP).

Respecto del multiempleo, las convenciones médicas plantean el problema y surgen como solución los cargos de alta dedicación (CAD). En el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y de la Comisión Asesora Multipartita (CAM) se crean estos cargos en el subsector público y privado, a pesar de que algunos grupos de presión médicos (como el Sindicato Anestésico Quirúrgico del Uruguay –SAQ–) y empresariales no los aceptan.

Objetivamente, las condiciones laborales tuvieron un significativo cambio positivo.

¿Estas mejoras en las condiciones de trabajo generaron cambios en las conductas defensivas médicas? No significativamente. Los médicos, que estamos mayoritariamente en los estratos medio y medio alto de la sociedad, tenemos estándares de consumo que nos presionan vertiginosamente a la acumulación de empleos como forma de aumentar nuestros ingresos para saciar, con falsos satisfactores, nuestras necesidades humanas, reproduciendo modelos de vida que perjudican nuestra propia salud y bienestar. Gradualmente lo hemos incorporando a nuestra cultura. Lo naturalizamos: es normal trabajar en más de un lugar, sin cuestionarnos valores éticos, morales, asistenciales, etcétera. A medida que aumentan los cargos o lugares de trabajo, aumenta el incumplimiento y se ven más perjudicados los lugares con menos control, entre ellos, como bien sabemos, el subsector público, que es además el lugar donde se atiende la población más vulnerada.

El problema es que el cambio cultural de un colectivo implica mucho más que la voluntad y la declaración de interés. Se deben implementar medidas que aseguren legalmente el cumplimiento, para que el cambio en la estructura de pago o en la carga horaria y su distribución sea verdaderamente efectivo. No acompañar las mejoras laborales con exigencias legales es, a mi entender, un gran error que no sólo no garantiza el objetivo que se busca, sino que perpetúa una espiral ascendente de incrementos salariales que desfinancian al sistema.

La solución a esta contradicción sería que aquellos que voluntariamente quisiesen pasar a régimen de dedicación total lo deban hacer en términos de exclusividad, porque hoy existen innumerables colegas con CAD y multiempleo, como consecuencia de esa naturalización de conductas. Esto se debe a que no existe una ley que lo impida, y a la ausencia de una fuerte discusión ideológica del deber ser, de rediscutir nuestro papel, como médicos, en la formación en valores, que nos permita jugar un rol adecuado en una sociedad más justa, humana, solidaria y equitativa. En definitiva: discutir nuestro rol de médicos para el cambio social y no ser médicos contra el cambio social.

Esto no es atentar contra la libertad laboral, es determinar condiciones laborales y proteger la salud del trabajador. Hay ejemplos de este tipo de contrato en varias instituciones; la propia Universidad de la República tiene cargos en exclusividad.

En suma, para cambiar la cultura en el cuerpo médico tenemos que lograr crear más cargos que tengan un salario digno, y definir normativamente la exclusividad. Confío en las nuevas generaciones médicas y en rehumanizar la medicina. Los CAD son una forma justa de organización laboral y de remuneración. Esto debe ser acompañado de una profunda discusión ideológica sobre cuál es nuestro papel en la sociedad actual y en la que queremos construir. La pedagoga uruguaya Reina Reyes preguntaba: “¿para qué futuro educamos?” Nosotros preguntamos: “¿para qué sociedad trabajamos?”.

*_Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica 3 de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

Publicado en La Diaria el 4 de julio de 2019

PRESENTACIÓN POR MONTEVIDEO por Francisco Vera*

Buenas tardes, me presento ante uds., mi nombre es Francisco Vera, integro la  mesa Montevideo del Movimiento Nacional, en representación de los usuarios del sector privado de la salud, y quisiera agradecer a las compañeras y compañeros de los departamentos de Canelones y  Florida así  como a nuestros afiliados de Montevideo, por vuestra presencia y apoyo a esta Regional Sur, así mismo manifestar algunos aportes sobre los temas que estamos trabajando.

En la declaración de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, la salud, es ubicada dentro del gran movimiento de la seguridad social, junto al derecho al trabajo, la educación, la vivienda, la alimentación y la seguridad.

La salud en Uruguay, es un sector de actividad, que presenta un complejo entramado de relaciones económicas, sociales y de poder, en la que observamos una salud pública, con creciente peso en la atención de los sectores de menores recursos, y a un sector privado mutual (IAMC) con situaciones diferenciadas entre sí, pero con tendencias  críticas en la mayoría de sus Instituciones.

Este último, es un sector corporativo con fines de lucro, en que se mezclan seguros parciales, emergencias móviles, atención privada tradicional, empresas prestadoras de servicios de alta tecnología, y no podemos dejar fuera a los  laboratorios de medicamentos, cuya situación es expansiva y representan el sector más dinámico de la salud. Esta es una forma empresarial, que introdujo la noción de lucro, en un sistema, mal llamado mutual.

La reforma de salud se instaló con el objetivo de alcanzar el más alto nivel de salud de la población.  La Ley Nº 18.131 estableció un régimen de derechos y obligaciones para los usuarios/as y estrictas regulaciones sobre los prestadores de salud (privados), con el propósito de mejorar la equidad y calidad en la atención a la salud.

Es importante enfatizar el rol que los usuarios juegan en este proceso y destacar, que así como es fundamental el conocimiento de sus derechos, también es muy importante el conocimiento de las responsabilidades asociados a ellos, con el objetivo de promover el buen uso de los servicios.

En el contexto actual de la Sociedad de la Información, la equidad en salud exige, entre otros factores, el acceso igualitario al conocimiento o el derecho a la información.

Nuestro SNIS, toma como eje la gobernanza, una nueva forma, conforme a la cual, en la formulación y aplicación de políticas públicas, no sólo participan las autoridades estatales, sino también las organizaciones privadas, y esto supone un cambio no sólo organizativo, sino de carácter ético y cultural.

Esta forma de co-participación en las decisiones, es  compartir la responsabilidad en el funcionamiento del sistema, para mejorar la calidad, y debemos preguntarnos¿Cómo es posible enunciar, con sensatez, que una persona es libre de hacer lo que no es capaz de hacer?.  La falta de medios es tan limitante como la falta de libertad, esta es una de las razones por la cual debemos reivindicar el roldel Estado, en lugar de criticarlo.

El criterio del mercado de  la salud, como mercancía y las políticas de salud, aplicadas en la década del 90, tuvo como resultado el desmantelamiento parcial de nuestro sistema público de salud.

Desde el punto de vista formal existe un amplio reconocimiento de los derechos del usuario, como así también la participación de las asociaciones de usuarios en la toma de decisiones sanitarias, sin embargo, a nivel de investigación y práctica clínica, los laboratorios y la industria farmacéutica, continúan definiendo la agenda de prioridades sanitarias.

La inclusión es una  formalidad, ya que existe una importante desproporción de poder que impide el diálogo auténtico en la toma de decisiones sanitarias. Esta asimetría se refleja tanto en la práctica clínica, como también en la investigación, dado el poder de la industria en el denominado mercado de la salud. Estamos ante un cambio cultural, el mercantilismo de la salud es un pensamiento que se impuso.

Se crea la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud. La   incorporación de la bioética, al contenido humano y al técnico-científico para juzgar la calidad, establece un concepto diferente, ya no va a ser sólo la calidad científico-técnica la única variable, se le acopla la calidad humana. Esta filosofía tiene un enorme contenido, cuando observamos la profunda deshumanización y mercantilización en la atención de la salud.

Es necesario considerar  la salud como un objetivo, que se alimenta, con la fluidez de la relación médico-paciente y la del equipo de salud con la comunidad. Siendo la salud un derecho, el médico como líder del equipo debe vigilar el cumplimiento de este derecho, lo que es una tarea de servicio al individuo y a la comunidad. En los últimos tiempos esto no ha sido así, algunos se han erigido en objetivos fundamentales y no en servidores del derecho a la salud, ignorando el contenido humano y la importancia de la empatía, así como también omiten el aspecto relevante de la bioética. Se asiste a la priorización de intereses sectoriales, en el área económica- salarial  como la de la Sociedad  Anestésico-Quirúrgica, y esto es conocido por la población, que ya no es cliente sino usuaria. Las tercerizaciones de algunos servicios, como el mantenimiento privatizado de la radiología, los laboratorios, la radioterapia oncológica, la cirugía estética y en forma más vergonzante la cirugía oftalmológica, son solo algunos ejemplos.

El Ministerio de Salud Pública que tiene a su cargo el cumplimiento del SNIS, plantea que ciertas técnicas de gran valor económico, comiencen por el sector público, y que diversas tecnologías sean compartidas entre el sector público y el privado.

Las circunstancias han cambiado, el Sistema Nacional Integrado de Salud en los hechos ha instaurado la vigilancia de la sociedad, un sistema que introduce en el gobierno además de los trabajadores, a los usuarios, que nos constituimos en el objetivo, por lo tanto nos transformamos en potenciales orientadores y supervisores de la nueva organización.

El compromiso del Estado, que debe asumir su responsabilidad en la conducción política, es el punto de partida de la sensación de confianza y seguridad, de la comunidad en su conjunto, que se debe constituir en participante activo e indispensable en las distintas etapas de este proceso, teniendo la fuerte convicción, de que la salud, es un derecho de todos, y requiere la participación responsable en la utilización de sus recursos, en la adecuación y cuidado de su gestión y en la valoración y control de sus resultados.

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Hace ya un tiempo, que manifiesto que como usuarios, el sector público y el sector privado, tenemos un mismo objetivo, la calidad asistencial, pero desde diferente enfoque.

ASSE viene egresando lentamente del pozo histórico en que se encontraba estamos recibiendo mejor calidad asistencial que años atrás, y por ello hemos aumentado nuestro nivel de exigencia, pero observemos que lentamente en cada período de apertura del corralito, se van usuarios del sistema público, trasladando sus capitas al sistema privado y aumentando como consecuencia los costos operativos al mermar el ingreso por capitas FONASA.

ASSE atiende por FONASA a 501.736 usuarios y por presupuesto a 852.233 usuarios (datos :SINADI, AES MSP), he aquí que no debemos ignorar que hay 35.338 usuarios que tienen cobertura en ASSE y en las IAMC,  4.084 usuarios que contratan seguros privados y tienen cobertura en ASSE, observemos que esta no cobra ticket, medicamentos , ni órdenes. Además, no olvidemos que atiende a los migrantes y a los que cruzan nuestras fronteras secas para atenderse en Uruguay. O sea debemos creer, que una cantidad importante de usuarios descubrió, que está brindando una mejor calidad asistencial.

El sector privado atiende a 2.183.232 usuarios(61,72%) y compiten en la interna del sector por captar usuarios para sus instituciones, será…¿ porque pierden dinero?.

No debemos olvidar que se llevan el 72 % del presupuesto FONASA, estamos hablando de unos $ 71.000 millones de pesos, aproximadamente  2.100 millones de dólares y este aporte económico, significa el 95% del presupuesto operativo del sector.

Los valores de las capitas que paga FONASA , fueron negociados y acordados con los prestadores, debido al riesgo sanitario que les representa nuestra edad, nuestro sexo, y la incorporación de los jubilados y sus cónyuges al sistema, o sea, se paga un costo acordado,  se paga bien, buena plata.  Los prestadores privados no pierden plata.

Se paga por el cumplimiento de metas, cuyo cumplimiento se premia, pues aporta a nuestra calidad asistencial, y ..¿es tan así?.

Hagamos una breve reseña:

La meta Nº1, que ha sufrido múltiples modificaciones, ha tenido en general un buen cumplimiento, está virtualmente lograda, por lo tanto, todos los prestadores privados de salud, cobran el porcentaje de premio establecido.

La meta Nº2, también fue modificada, absorbió a la meta Nº3, trata al adolescente, al adulto mayor, los médicos de referencia y la obligatoriedad de controles y exámenes paraclínicos. No está cubierta por el 90%  de las instituciones privadas, pero se cobra.

Tomo como ejemplo las unidades de evaluación geriátrica, ¿quiénes las tienen de acuerdo al plan nacional del adulto mayor?. A su vez, el tener un médico de referencia, no significa que el proceso asistencial mejore en calidad. Se cobra no se cumple.

La meta Nº4, se destinó a financiar  los cargos médicos de alta dedicación horaria y se supone que esto favorecería  la mejora del primer nivel de atención, contribuyendo así a la disminución de los tiempos de espera y la liberación de horas de especialistas.  Se cobra no se cumple.

Además, a esto debemos agregar los copagos, que son los tickets, a través de los cuales los usuarios, con nuestro aporte, amortizamos una parte de los costos de los servicios y prestaciones sanitarias. Todos podemos observar, que entre las distintas instituciones del sistema, los precios de los copagos, tienen variación para una misma prestación o servicio, pero así mismo, varían según que los afiliados sean por FONASA, colectivos o individuales, o sea cada vez pagamos más y obtenemos menos, pero… no hay copagos en ASSE.

En forma constante se nos dice que las IAMC (mutualistas) dan pérdida, que no les alcanza lo que perciben como pago a nuestra atención, que no cubre sus costos.

Pero observemos:

1º) Manifiestan tener un gasto muy alto por afiliado en medicamentos, si tomamos en cuenta el precio promedio de los mismos, pero, es bueno recordar, que  una parte la paga el usuario a través de los copagos y otra la aporta FONASA.  Este costo podría ser menor, si no existiera el gran poder oligopólico que históricamente, han detentado los laboratorios productores de las drogas.

2º) El uso irracional, sobre utilizado y no planificado de técnicas de diagnóstico, está vinculado al ingreso de un sector empresarial, que lucra con la compra –venta de tecnologías, e induce a su consumo excesivo. 

3º) La existencia de altas remuneraciones, de asesores y gerentes, adicionado ahora el “imprescindible”  costo  de las consultoras) implica un nivel de egresos por remuneraciones sin sentido, funcionarios de alto nivel (aprox. el 5% del total), gozan  de salarios u honorarios  que representan el  15 al 20 % del costo de la masa salarial.

4º) La competencia libre y salvaje, ha sido la base para el enriquecimiento de un sector captador de socios, la reducción de gastos superfluos de marketing, se basa en la eliminación (no solo por ley sino por la vía de los hechos) de los compradores de socios y de otras estrategias asociadas a la competencia desleal. En palabras del ministro Dr. Basso unos U$S 22 millones de dolares, circulan en torno al corralito.

¿Podemos entonces creer en  el llanto? o podemos pensar que hay una manifiesta mala gestión.

¿Y la equidad  del sistema de salud?

El sistema ha ido tendencialmente perdiendo la equidad y ha aumentado el grado de injusticia entre el sector público y el privado. Unos 300 dólares por cápita en el sector público y 700 dólares por cápita en el sector privado.

En Montevideo hay once(11) prestadores privados de salud, más seis(6) seguros integrales, que dan cobertura  aproximadamente al 38% de los usuarios, que utilizan el SNIS, y aproximadamente un 10% del sistema se atiende a través de ASSE,  doy la razón cuando se menciona que en la capital se reúnen los mayores recursos humanos, pero tenemos que conocer que se  brinda cobertura aproximadamente al  48% de los usuarios que utilizan el sistema y que realmente absorben la mayoría de profesionales.

Queda al descubierto lo que todos conocemos, que la falta de recursos humanos profesionales, atenta contra nuestra calidad asistencial, no se nos atiende en forma inmediata, y nuestra incertidumbre sobre nuestra salud aumenta.

 Y aquí observamos que no se cumple con la meta cuatro, y tenemos los argumentos para plantear nuestra firme protesta ante el incumplimiento de los objetivos asistenciales  2016-2020 del MSP.

Hace unos años que en las cámaras se presentó un proyecto para que los estudiantes de medicina a punto de egresar, realicen su internado en el interior de la república, quizás debamos averiguar dónde y por quien esta frenado. Esa es una herramienta que hemos dejado oxidar porque a la corporación médica le conviene.

Como podemos observar, hemos mencionado algunas de las micro situaciones o dificultades que junto a otras más, al generalizarse serán esas macro situaciones o dificultades que tendremos que afrontar con nuestra participación activa, la que se verá reforzada con el conocimiento que aquellos que actúan en nuestra representación, nos transmitan en forma permanente.

Las políticas y los programas de salud, tienen componentes técnicos, pero reducirlas solo a determinaciones técnicas, es una definición ideológica. Siempre existen aspectos económicos, comunitarios, culturales y políticos, en las relaciones de poder entre diferentes colectivos. Por ello la participación social, es un vehículo para hacer oír la voz y los intereses de las grandes mayorías, en especial de los más desfavorecidos.

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Como se comprenderá, hay mucho por hacer e informarse, por ello es importante nuestra participación activa. Debemos tener claro que no todos los programas son aplicables en todo el territorio, ni tampoco las necesidades son las mismas.

Es imperioso, que demandemos el derecho que nos otorga el decreto 269/008 en la creación de consejos consultivos en ASSE, pero con la misma energía debemos demandarlos en los prestadores privados de salud, y si estos no se concretan, debemos denunciarlos antes nuestros representantes en las JULOSAS y JUDESAS, así como también al MUNUSPP mediante notas, tantas como sea necesario, pero debemos denunciar estas irregularidades , y si esto no se cumple que los órganos de gobierno MSP, FONASA, DIGESIS, adopten las medidas necesarias para lograrlo.

Estos procesos no son lineales, por el contrario, incluyen conflictos con grupos corporativos, con resistencias y concepciones tecnocráticas, con manejos partidizados de la gestión, sienten temor a la participación social, desde los directores estatales, a los directores privados, pues tienen inercias institucionales y también errores en el campo social.

Esta participación social en salud configura diversos frentes para la acción ciudadana en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Pero esto conlleva un compromiso, quienes integren esos consejos, deben saber de qué se trata el tema al cual nos enfrentamos, o sea se debe hablar entre todos los usuarios un mismo lenguaje y tener un objetivo común, esto permitirá lograr el respeto que actualmente las diferentes direcciones, sean técnicas de prestadores privados, sean las direcciones de los policlínicos, o JUDESAS, no nos tienen, pues no tenemos planteamientos comunes firmes, si todos los consejos del ámbito público o privado, sonamos la misma campana, este repique se sentirá en todos lados.

Esto que parece un pequeño paso, es en realidad, el comienzo de un camino a recorrer, esto nos permitirá en un corto plazo exponer ideas de un mayor alcance, pues al desnudar las fallas del sistema, se obligara a la necesaria corrección.

No eludimos la discusión desde el punto de vista de lo macro, pero si no conocemos lo micro, como podremos mover a un parlamento que tendrá que modificar leyes y algunos decretos, posible, pero llevara tiempo, he aquí por qué debemos no menospreciar el análisis de las metas y los objetivos sanitarios, pues ese conocimiento nos permitirá empoderarnos y ser partícipes activos y rectores del SNIS.

Las circunstancias han cambiado, el SNIS ha instaurado la vigilancia de la sociedad, el usuario es el objetivo y no el cliente, pero el usuario piensa como cliente y no como ciudadano consciente y responsable en el tema de salud.

Entonces reafirmo mi pensamiento, todos debemos trabajar seriamente, en aumentar nuestro nivel de conocimientos del SNIS. Esta dinámica nos convoca a todos, podemos potenciarla participando, o por omisión enlentecerla.

¿Conocemos en nuestras zonas regionales, cuales son las pequeñas dificultades asistenciales, que podemos definir como micro dificultades, pero que sumadas, hacen a la macro dificultad, que para ser tal, debe ser general sobre el territorio?, ¿lo hemos planteado por nota con firmes argumentos ante quienes hemos elegido como nuestros representantes?.

La falta de información, hace que los planteos, al no ser contenidos en las metas asistenciales y no tener el conocimiento necesario sobre ellos, nos deja en condición vulnerable al mal trato o desdén de algunos profesionales o funcionarios de la salud.

Esta violencia que soportamos algunos compañeros por no tener información, se transmite en forma exponencial hacia los usuarios en general, y si, .. es natural que respondemos a ese desdén o mal trato.

Las regionales, deben ser el lugar donde volcar las experiencias y dificultades planteadas en nuestros respectivos territorios, pero también la oportunidad de recoger información general que tenemos la obligación de transmitir a nuestros compañeros del movimiento, pues la información nos proporciona fuerza, la información no puede quedar en unos pocos, debe masificarse para que sea realmente una buena herramienta que permita que nuestros planteamientos no sean ignorados.

Una vez más, les recuerdo, que debemos proteger el enorme caudal de dinero, que se vuelca en el sistema nacional integrado de salud y no nos olvidemos de observar a aquellos que se llevan la gran parte de la torta.

Espero que esta reseña sea de utilidad para nuestra participación ciudadana.

*Francisco Vera – Mesa Montevideo – MNUSPP

SINADI – Sistema Nacional De Información ; AES – Área Economía de la Salud ; MSP – Ministerio Salud Pública

LOS EQUIPOS DE SALUD, ¿SON POSIBLES? por Daniel Parada*

Ríos de tinta hemos escrito sobre la necesidad de los equipos de salud como base del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Sobre todo, si nos referimos al primer nivel de atención y a desarrollar una estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). Hablamos de equipos interdisciplinarios, multiprofesionales, los definimos de mil formas, pero realmente: ¿existen los equipos? ¿Es posible construirlos?

Salvo honrosas excepciones, los equipos de trabajo en la salud, desde su constitución hasta su funcionamiento, de equipo no tienen absolutamente nada. Digo esto porque como médico los he integrado y los conozco desde adentro, y lo digo desde una conceptualización de equipo de salud como un conjunto armonioso de individuos, profesionales, técnicos y auxiliares, que trabajan juntos aportando, desde el reconocimiento de sus saberes diferentes y complementarios, a la solución del problema de un paciente, una familia, la comunidad o un problema de salud pública. Estos verdaderos equipos tienen un objetivo común, y todos sus integrantes están en igualdad de condiciones y trabajan desde el respeto de todos sus integrantes. Lejos de este concepto, están los seudoequipos de salud, que no cumplen con casi ninguna de estas premisas.

La cuestión es por qué sucede esto, qué efectos genera y cómo lograr la transformación necesaria para que los equipos cumplan su función. Considero como causas principales de esta disfunción la formación de pregrado, el salario y las formas de pago, el poder y la soberbia médica, la soberbia profesional y el multiempleo.

La formación de pregrado

Es mucho más difícil separar algo que nació junto, que juntar algo que nació separado. Nuestra estructura universitaria, inspirada en el modelo napoleónico, hace que durante todo el pregrado los profesionales se formen en desconocimiento absoluto de lo que hacen otras disciplinas. Como dice Cándido, de Voltaire, “cada uno a cultivar su vergel”. Esta situación nos somete a un tipo de ceguera profesional que nos impide saber lo que hace el otro y lo que puede aportar. Esto dificulta que, al egreso, en los servicios de salud se produzca un trabajo colaborativo basado en la confianza que genera el conocimiento de las otras profesiones.

Es hora de una nueva reforma universitaria, que construya facultades por áreas, con un tronco común de todas las carreras del área, que luego se diversifique en las distintas profesiones. De esta forma, si nos formamos juntos, es mucho más fácil trabajar juntos y respetar nuestros saberes en busca de un bien común que beneficie a nuestros pacientes. Han existido múltiples propuestas en este sentido, que no han prosperado porque esto implicaría resignar el poder asociado al conocimiento de las profesiones.

Salario y formas de pago

La simple existencia de diferencias salariales significativas entre los profesionales, así como diferentes sistemas de remuneraciones e incentivos, hace que sea casi imposible la construcción de equipos. Por ejemplo, el mal llamado equipo quirúrgico. El cirujano y el anestesista cobran por acto médico –más opero, más cobro–; el resto cobra un salario –más opero, menos gano por paciente–. Es obvio que en este clima de trabajo sin equidad es casi imposible construir equipos.

¿Cuál es el motivo de que las profesiones ganen salarios diferentes? ¿Por qué un médico gana más que una partera o que un nutricionista? ¿Por qué los anestésico-quirúrgicos o los médicos que trabajan con equipos diagnósticos ganan más que un médico de familia y comunitario? ¿Es por los años de estudio? ¿Responde al nivel de sacrificio que requiere el ejercicio de la profesión? No. Es fundamentalmente por el reconocimiento social que se le asigna a cada profesión y por su traducción a las leyes del mercado. Esta imagen social es una construcción en la que el cuerpo médico no es un simple espectador. Y el uso que algunos colectivos hacen de las leyes de oferta y demanda (limitando la oferta profesional con regulación de ingresos, por ejemplo) agudiza estas inequidades salariales.

Pero, en realidad, nos necesitamos todos en el proceso de asistencia a nuestros usuarios. Quién no ha visto a un médico hacer malas indicaciones nutricionales o simplemente ignorar un tema tan sustantivo en la salud; o a una partera solucionar una asistencia que un médico no podía resolver; o a una enfermera cuidar a un paciente para que pudiera recuperar sus capacidades de autocuidado.

Cambiar la forma de pago y sustituir los incentivos individuales por colectivos son dos aspectos fundamentales para avanzar en la construcción de equipos de salud.

El poder y la soberbia médica

El brujo de la tribu, con sus enigmáticos propósitos, interpretaba a los dioses y con supuestas curaciones se ganaba la confianza y estima de los jefes tribales. Y, con eso, mucho poder.

En los tiempos modernos, el médico, con su arte de curar y con su proximidad a la vida y a la muerte, tiene un poder social que no se oculta y hasta se ostenta orgullosamente. Ese poder se ha instituido en la sociedad y se respira en los ámbitos de la salud. Si bien en las últimas décadas ese prestigio ha disminuido, los médicos no se dan por enterados y conservan un sentimiento de superioridad respecto del resto de los trabajadores de la salud. Esto se ve reafirmado por la posición económico-social que ocupan. La propia sociedad nos pone en un lugar de donde es difícil salir. Esa soberbia nos impide disfrutar del conocimiento de las demás profesiones y construir verdaderos equipos.

Hoy, en los seudoequipos de salud hay un médico que ejerce el poder sobre otros profesionales que lo integran y, por supuesto, sobre el usuario. En ese clima es difícil el intercambio de saberes; más bien son frecuentes las imposiciones autoritarias. Esto genera sentimientos negativos en el resto del equipo. Se sienten menospreciados, están desconfiados y muchas veces se establecen guerras silenciosas, con señales contradictorias hacia los pacientes, que generan a su vez desconfianza e inseguridad respecto de la conducta terapéutica.

Ese poder instituido es uno de los frenos más potentes para el cambio del modelo de atención. Si no enfrentamos el poder médico, no podremos avanzar. El resto de las profesiones y los usuarios tienen un rol importante en esta batalla.

No se trata de una postura antimédica ni de un traspaso de responsabilidades; nuestro rol es relevante y nos obliga a asumir una verdadera trasformación. Son muchos los colegas que están en ese camino.

El multiempleo

Para quien trabaja en más de un lugar es muy difícil coordinar un verdadero trabajo en equipo, por varios motivos: falta de tiempo para encontrar espacios de encuentro, escasa fidelidad institucional y menor compromiso, entre otras. Esto se aplica a todas las profesiones. De hecho, la ley de seis horas para los trabajadores de la salud que se planteó como protección para el estrés laboral se convirtió en un aumento de sueldo indirecto y favoreció el multiempleo.

Vistos estos cuatro factores, sostenemos que la construcción de equipos es un complejo proceso que debe comenzar en la propia formación de pregrado de los profesionales, en adquirir la humildad necesaria para reconocer a los otros, en pensar en la reforma salarial y en la necesidad del cambio de postura de los profesionales hegemónicos. Implica reconocer roles y desarrollar facultades de comunicación y liderazgo. Es necesario que nos repensemos, que hagamos honor al pensamiento de izquierda; que cambiemos nuestras conductas basando nuestro pensamiento en la empatía con el otro, tanto sea con los usuarios como con los otros profesionales.

El cambio es posible. Tracemos la ruta y caminemos juntos hacia un nuevo horizonte. Construyamos verdaderos equipos de salud para el bien de todos. Sería otro gran paso hacia el cambio del modelo de atención.

*Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República

Publicado en La Diaria el 16 de julio de 2019

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Y SISTEMA DE CUIDADOS : UNA ALIANZA IMPRESCINDIBLE por Pablo Anzalone*

El envejecimiento progresivo  de la población es una tendencia mundial que no justifica ninguna visión catastrofista  sino que es una buena noticia. Demografía y epidemiología tienen mucho que ver entre sí. Aunque hay varios otros determinantes de  la salud con influencias decisorias.

En realidad el quid es ¿cómo envejecerán nuestras mujeres y hombres en las próximas décadas?.

Más años de vida no significan años de vida saludable. Si no se actúa con decisión para modificar los determinantes socioeconómicos y culturales de las enfermedades prevalentes seguramente viviremos más pero en malas condiciones de salud,  con mayores niveles de dependencia, con un uso cada vez mayor de los servicios de salud, y peor  calidad de vida. Las políticas de alimentación y actividad física saludables, cesación tabaquica, reducción del consumo problemático de alcohol, contra la contaminación ambiental, son decisivas para los escenarios futuros de la salud.

Se pueden cambiar las realidades, los contextos, los hábitos en estos campos. Lo vemos con la disminución del tabaquismo.  Hoy lo vemos con la reducción del uso de bolsas de nylon para contaminar menos. En alimentación tenemos un gran desafío para construir  hábitos saludables desde la niñez. Aquí una medida fundamental es el etiquetado por excesos de grasas, azúcares y sal que entra en vigencia en marzo del año que viene. Pero no puede ser una medida aislada,  debemos acompañarla de múltiples acciones, charlas, talleres, difusión y estímulo al cambio de conductas. Ahí tenemos un motivo de movilización relevante para la salud.

Sin duda en las décadas venideras habrá mayor gasto en salud y su impacto dependerá de los sistemas de financiación.  En los paises sin cobertura universal horizontal y vertical, sin prestaciones integrales obligatorias, donde el gasto de bolsillo de las familias ocupa una parte importante, estas tendencias aumentarán la segmentación en el acceso y en los resultados de salud. Más desigualdades. En  paises con sistemas de salud solidarios y una concepción integral de la salud como Uruguay este incremento en los gastos puede afectar la sustentabilidad. 

El sistema de salud y sus instituciones no son el único actor con responsabilidades en el abordaje de esta problemática. Sin embargo sería inaceptable que no tuvieran desde ahora una gran preocupación  por el tema, generando los cambios necesarios para dar la mejor respuesta posible.

Porque un elemento fundamental en esta ecuación es el modelo de atención, la estrategia sanitaria que predomine. Un modelo limitadamente  curativo, asistencialista y mercantilizado es por sí solo un generador de costos cada vez mayores, relacionados con el manejo concentrado y acrítico de la tecnología y la medicación. Este factor tiene más impacto que la demografía en los costos de la atención de salud. Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y  generalice la rehabilitación  tendrá otros resultados sanitarios.

La articulación  eficaz con el sistema educativo y con el sistema de cuidados,  la creación de una alianza sólida se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. El diseño y la implementación de dispositivos y programas que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos. Los Centros de Día que promueve el SNC son ejemplos a extender.

El tema está señalado en la normativa constituyente del Sistema de Cuidados. El decreto  427 del 2016 que  reglamentó la ley del Sistema Nacional de Cuidados, establece en su  artículo 30  que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia”.

El país necesita una estrategia descentralizada de cuidados, con énfasis en la prevención,  apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales en articulación con las estrategias nacionales del SNC. De esta forma se podrá  proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud  con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Asumiendo dos convicciones fundantes: a) que las personas con  distintas situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo  es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. b)  Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones invasivas para prolongar muy levemente la vida, para beneficio de las corporaciones que lucran con ello.  

Consideramos relevante un abordaje socio sanitario, donde se jerarquice el involucramiento de la comunidad y  la articulación entre cuidados y atención a la salud. Precisamos una perspectiva integral, que ponga el énfasis en la prevención  de las principales causas de dependencia y la promoción de un envejecimiento saludable. Eso no es posible sin tener en cuenta las  percepciones de los protagonistas sociales.

Una estrategia de descentralización (que no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional) no es posible sin conocer los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados  tiene  como parámetros la diversidad socioterritorial  y el empoderamiento de la sociedad civil.

Hay que innovar sustantivamente en el sistema de salud para estar a la altura del desafío planteado. Al mismo tiempo que un diseño estratégico nuevo y  cambios institucionales trascendentes hay que aprender de lo que se ha hecho bien. Para ello tenemos que apoyarnos en las experiencias exitosas, en los múltiples esfuerzos que desde hace años se realizan en distintas comunidades. Hoy no las conocemos lo suficiente ni las reconocemos públicamente y por eso no aprendemos de ellas para generar experiencias propias de cada zona y región del país.

Mencionaré solo un ejemplo. Hace poco, el 26 y 27 de abril 2019 se realizó un Encuentro de Comunidades Saludables organizado por la Comisión de Salud de Pajas Blancas en Montevideo Rural al que concurrí invitado por el Dr. Gerardo Falco, médico de familia de la zona desde hace 30 años. Durante esas jornadas las y los protagonistas, vecinas, médicos, enfermeras, relataron una multiplicidad de acciones realizadas y las distintas etapas de esa labor. Cursos de agentes comunitarios de salud, programa del Adulto Mayor, programa de Hipertensión, Cursos de Calidad en la Atención hablando de humanismo, Curso de Salud de la Adolescencia,  Programa Jóvenes por el Ambiente y  Programa Jóvenes con voz, Espacios de Mujeres,  “Cambombe para todes”que ya va por su 3era edición, visitas al Sodre y al Solís, entre muchas otras. Un elemento interesante también es la existencia de medios de prensa local como “La Prensa del Oeste” que hace 25 años viene recogiendo estas actividades y divulgándolas.

 Qué importante sería que hubiera una  Red de Aprendizajes con todas estas experiencias. Un ámbito donde se recogieran esas múltiples acciones, se evaluaran y enriquecieran,  y pudieran servir para formar a los distintos agentes institucionales, técnicos y comunitarios. El  Concurso de Buenas Prácticas en el Primer Nivel de Atención, iniciativa del MSP y OPS, ha sido un buen paso inicial. Darle continuidad ,  ampliar su alcance, utilizarlas en la formación de grado y posgrado, en la formación contínua y en la formación comunitaria, aparece como una línea de acción  auspiciosa y necesaria. 


*Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología y Diplomado en Políticas Públicas e Innovación.

UN NUEVO IMPULSO A LAS TRANSFORMACIONES EN SALUD por Adriana Peveroni, Daniel Parada y Pablo Anzalone

Nuestro país está realizando una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta como señala OPS (2019a) que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre y al interior de los países de la región. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019b).

En esta realidad demográfica y epidemiológica la principal causa de enfermedad  y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.

Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad.  Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.

Al mismo tiempo un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.

La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El SNIS propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Éste último está centrado en desarrollar la estrategia de Atención Primaria de Salud renovada. Esta estrategia plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.

Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud- usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.

Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrareferencia con el segundo y tercer nivel de atención.  Si comparamos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.

En el subsector privado la tendencia fue concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona,  aislándola  de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y  con copagos  que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.

A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de Facultades y Escuelas la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.

Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación: mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de Objetivos Sanitarios Nacionales, el pago variable por cumplimiento de las Metas Asistenciales, el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente), son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para  favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los Cargos y Funciones de Alta Dedicación (CAD y FAD).

A pesar de todo, aún encontramos grandes  carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y resistencia al cambio. Sin duda imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.

Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD, no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador, aumentando su compromiso con el mismo. Incluso hay casos en que cumplen ese mayor horario como retén y suman ese cargo a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño.  Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no solo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar   especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente, requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente, necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.

Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad en trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y privado,  mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de en salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos, priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes en los mismos.

Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la Historia Clínica Electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación TICs, incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una Política Nacional de Tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.

Debemos fortalecer la rectoría del MS y la JUNASA, para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.

Al hablar de integralidad decimos impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculados a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un Plan de Alimentación saludable, de Actividad Física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones.  Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y corresponde incluirlas plenamente en el PIAS, en el Plan Integral de Atención a la Salud.  Integralidad es generalizar la rehabilitación y reinserción, articulando eficazmente con los Cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS 2019b)

En el campo de la salud Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.

.-OPS 2019 a . Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030.

.-OPS 2019 b.   Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas

Publicado en La Diaria 22 de mayo de 2019

REFORMAS, TRANSFORMACIONES Y DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD por Dr.Jorge Venegas y Mg.Pablo Anzalone

En las primeras décadas del siglo XXI  Latinoamérica  experimentó procesos de democratización y avances sociales que influyeron positivamente en la salud (OPS 2017). Pese a ello muchos territorios no  lograron los resultados necesarios para la universalizacion de ese derecho.  La crisis mundial del 2008 y luego la de 2015, produjeron estancamiento y retrocesos en el plano social y económico de la región, de la mano de ofensivas neoliberales en lo económico y/o oscurantistas en lo cultural/ideológico. Al mismo tiempo  se dieron procesos globales como el incremento del hambre en el mundo en una  reversión de las tendencias tras un prolongado descenso (FAO, OMS, UNICEF 2018). En varios paises de la región se están produciendo aumentos de la pobreza, desregulación laboral, debilitamiento de las políticas sociales y de la protección social. Existen también nuevas  amenazas de aumento de las desigualdades, racismo, xenofobia, violencia  de género y generaciones, incremento de los discursos de odio y segregación.

Los desafíos  que se fueron construyendo en los debates internacionales y nacionales  sobre  la salud incluyen aspectos relevantes como : la renovación de la Atención Primaria en Salud (OPS 2005), las Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS(OMS 2007), la Agenda de Salud para las Americas 2008-2017 (OPS 2007) , las  Redes Integrales de Servicios de Salud  (OPS/OMS 2008), el fortalecimiento de la Promoción de Salud (OPS 2018). En materia de reducción de las inequidades  ningún sistema sanitario puede desconocer los Derechos de los Pueblos Indígenas(NU 2007), Convenio 169 OIT(1989), la discriminación hacia la mujer (NU 1979) y la Convención de Belem Do Pará (OEA 1994) sobre Equidad de Género.

Si bien este marco conceptual  internacional debería orientar las iniciativas hacia  un Derecho Pleno de la Salud, los contextos políticos y económicos  han generado muchas veces  procesos negativos para los sistemas de Salud .

Los modelos  de Gestión, Financiación y Atención a la Salud en el continente enfrentan una serie de problemas graves :

a) Organización fragmentada e inadecuada de la Red de servicios.

b) Debilidad en la Rectoría de los Ministerios de Salud.

c) Una concepción  de salud de énfasis biológico e individual, que se traduce en programas verticales o Paquetes Básicos, con enfoque curativo, sin prevención.

d) Visión epidemiológica que privilegia el daño sobre el enfoque de riesgo y subestima los factores socioculturales y ambientales determinantes.

e) Formas de planificación normativa estandarizada sin un enfoque situacional, ni participación social democratizadora, que no se adecua a las necesidades  territoriales.

f) Formación de Personal de Salud con  paradigma biomédico y  metodologías centradas  en la especialización  y el trabajo individual, más que en el trabajo de equipo y las relaciones horizontales con usuarios y comunidad.

g)  Retrasos importantes de la inversión necesaria en salud.

h) Debilidades en la articulación intersectorial para el abordaje integral de la salud. Enfoque restringido de las relaciones entre salud y medio ambiente.

i) Persistencia de discriminaciones culturales, económicas, sociales, territoriales, de género y generaciones.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud  en Uruguay   fue una de las principales reformas  promovidas desde el gobierno progresista en 2005  que sumó con un abanico de actores como los movimientos sociales, sindicatos de la salud, Central de Trabajadores (Pit-Cnt),  sectores profesionales, usuarios organizados y organizaciones de jubilados y pensionistas.

A 13 años de su inicio existen grandes avances pero también importantes desafíos que requieren respuestas sistémicas e innovadoras que aborden  integralmente los problemas sanitarios.

 Ocho Claves para avanzar en el Sistema Nacional Integrado de Salud

1) Fortalecer la intersectorialidad territorial  afirmando  alianzas entre servicios de salud, centros educativos, gobiernos locales y comunidades.

2) Promover  la participación social territorial con Planes Locales de Salud construidos de forma participativa, coherentes con los Objetivos Sanitarios Nacionales.

3) Estimular la formación de Redes de Salud  fuertes en la prevención y promoción.

4) Reordenamiento territorial del Primer Nivel de Atención con unidades PNA/población  articulando los distintos efectores.

5) Asignar presupuestos adecuados para el rol central del PNA y la estrategia de APS.

6) Potenciar la rectoría del MSP y JUNASA con mejores sistemas de información y fiscalización.  7) Universalizar la cobertura  completando el ingreso de la población al Seguro Nacional de Salud.

8) Incorporar  la perspectiva de género, el enfoque ecosistémico, los elementos socioculturales y multiculturales en las políticas de salud.

Referencias bibliográficas

– FAO, OMS, UNICEF, FIDA, PMA (2018). El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en

el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Roma

– Naciones Unidas (1979)Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer

– Naciones Unidas (2007) Derechos de los Pueblos Indígenas

– OEA (1994) Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.  

– OMS (2007) Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.

– OPS.(2005). Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud .

– OPS (2007) Agenda de Salud para las Americas 2008-2017. Washington, DC

– OPS/OMS (2008) Redes Integrales de Servicios de Salud. Washington, DC

– OPS (2017). Salud en las Américas. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington, DC.

– OPS (2018) URUGUAY:Aportes para la construcción de una estrategia regional de Promoción de la Salud

OIT (1989) Convenio C 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales.


[1]Ponencia presentada al Congreso sobre “Sistemas de Salud” de la Pontificia  Universidad Javeriana de Colombia 

[2]Integrantes del Instituto de Formación Sindical de la Federación Uruguaya de la Salud

PROPUESTAS SOCIALES PARA LA SALUD Y COYUNTURA ELECTORAL por Mg. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

 La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS fue un gran avance sobre la segmentación y la fragmentación de los servicios de salud. Se  reivindicó la salud como derecho humano fundamental, como bien público, como  obligación de los gobiernos y como construcción social.

A una década larga de su  inicio, este proceso enfrenta desafíos nuevos y viejos para su profundización.

Queremos destacar en este artículo  uno de esos desafíos: la participación social de trabajadores y usuarios.  Este componente fundacional  del SNIS se apoya en  dos grandes argumentaciones:

a) Que los usuarios tengan voz y participen de las decisiones  como personas y  como colectivos a nivel local y a nivel  nacional  así como  el fortalecimiento del rol de los trabajadores, son factores de transformación en  un sector complejo donde juegan muchos intereses y lógicas de poder concentradas.

b) Las doctrinas más avanzadas en materia de salud  la conciben  como una construcción social e histórica con  un conjunto de determinantes relacionados al ambiente, condiciones y  estilos de vida.  En ese proceso salud/enfermedad el “apoderamiento” y el “empoderamiento” de la sociedad, su involucramiento activo, tiene un rol fundamental. A 41 años de la Declaración de Alma Ata, sus formulaciones, luego retomadas y desarrolladas en otras Conferencias Internacionales de Salud,  siguen siendo una referencia imprescindible.

Las políticas de participación social en salud no son nuevas en Latinoamérica (Vazquez et al 2000 pp 37) con objetivos y resultados distintos. Corresponde aclarar que hablamos de democratización de las políticas de salud para referimos a la incorporación activa y amplia de la sociedad y de actores sociales en su construcción y desarrollo.

En esa dirección  el SNIS creó las instancias de participación social en el territorio (Juntas Departamentales y Locales de Salud), en las instituciones (Consejos Consultivos), en  el directorio del principal prestador de salud ASSE  y a nivel de la Junta Nacional de Salud. Hemos investigado esta rica experiencia, con luces y sombras, con avances y dificultades (Anzalone 2018) y se requieren nuevas y mayores investigaciones.

Más de una década después de aquel comienzo,  los actores sociales siguen teniendo capacidad de propuesta y disposición a asumir un rol protagónico.  En 2017 ante la  convocatoria por parte del MSP  de un Dialogo Nacional en Salud  (MSP2018) los movimientos sociales respondieron positivamente. El  Sindicato Médico del Uruguay SMU y los movimientos de usuarios   presentaron documentos. La FUS Federación Uruguaya de la Salud presentó análisis y propuestas en  temas  como Financiamiento, Calidad, RRHH, Objetivos Sanitarios Nacionales. En el caso de FUS   estas propuesta se pusieron  en discusión en varias jornadas colectivas de intercambio utilizando videoconferencias y talleres en cinco ciudades simultáneamente,  afirmando su alianza con las organizaciones de usuarios. De esta forma se le agregó al Dialogo Nacional un componente de participación y consulta amplias, lo sacó de las cuatro paredes del Ministerio.  

La central de trabajadores, el  PITCNT,  promovió, en aquel momento,  la elaboración de un conjunto de propuestas político-programáticas comunes  junto con el Sindicato Médico del Uruguay,  las organizaciones de usuarios de la salud y la  Organización Nacional de Jubilados y  Pensionistas. Estas propuestas  del Frente Social de la Salud constituyen  un planteo integral para los desafíos actuales del SNIS.

En esta coyuntura electoral  donde la ciudadanía definirá los rumbos del país y en un contexto regional de retroceso en materia de derechos  y políticas sociales, es válido  retomar esta plataforma común de las organizaciones sociales. Este es un momento en el que las fuerzas políticas,  sus pre candidatos ahora y luego sus candidaturas definitivas  comienzan a presentar ideas para la salud futura. Para ese debate  creemos importante  rescatar  las propuestas comunes de  los movimientos sociales más significativos del campo de la salud.

Retroceder en materia de sistema de salud, volver a las lógicas del mercado, detener los esfuerzos para cambiar el modelo de atención, debilitar al sistema como tal, tendría consecuencias muy negativas para el país.

La plataforma común de las organizaciones sociales  aprobada en 2017 incluye aspectos socio-sanitarios como la ampliación de la cobertura prestacional, la complementación de servicios, los nuevos  Objetivos Sanitarios Nacionales, la política de medicamentos y tecnología. Se jerarquizan allí las  campañas de promoción de salud frente a una realidad epidemiológica donde las Enfermedades No Transmisibles son  87% de la carga de enfermedad existente en el  país.

También se plantean aspectos económicos como la igualación del gasto per cápita entre el sector público y privado,  la creación de metas asistenciales territoriales, la reducción del gasto de bolsillo de los usuarios y el abatimiento de las desigualdades salariales (que son muy grandes en el sector).

En materia de participación-gestión se propuso fortalecer la rectoría del MSP,  darle mayores responsabilidades a las Juntas Departamentales y Locales de Salud,  potenciar la participación social con asambleas territoriales de rendición de cuentas,  definición de problemas prioritarios y líneas de acción conjuntas. Se considera necesario  ampliar el rol de los Consejos Asesores. La  difusión y el estímulo  a las experiencias exitosas es concebida como una forma de promover los cambios en el modelo de atención y de gestión. La  realización de Conferencias de Salud  se plantea como  una manera de generar intercambios democráticos entre los actores sociales, comunitarios, académicos, e institucionales públicos y privados, para hacer avanzar al SNIS como un conjunto.  Se reivindica la  profesionalización de la gestión, los concursos y las  acciones contra la especulación y el lucro en la salud .

 Un capítulo específico de esta plataforma son las políticas  en materia de Personal de Salud. Entre éstas últimas se insiste en el impulso a la profesionalización de las auxiliares de enfermería, los programas para Completar Estudios Secundarios, la formación continua de todas las categorías, la creación de condiciones efectivas para el trabajo en equipo y la construcción de una planificación a largo plazo en función de las necesidades sanitarias y los objetivos-país en la materia.

Todos estos temas son centrales para las perspectivas de la salud en nuestro país.

Pd: La base de este artículo ha sido una de las ponencias presentadas por los autores al Congreso sobre Sistemas de Salud convocado para 2019 por la Universidad Javeriana de Colombia.

Referencias bibliográficas

.- Anzalone, Pablo (2018) Participación social dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. Tesis de Maestría en Sociología. Fac. Ciencias Sociales. UDELAR. Disponible en academia.edu.

.-MSP (2018) . A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria.Evaluación y Desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Jornadas de Intercambio. Ministerio de Salud Pública. Uruguay

.-Vázquez; M; Siquiera, E; Kruzeb, I; Da Silva; A; Leite; I. (2000): Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina – Consorcio Hospitalario de Cataluña. España – Instituto Materno Infantil de Pernambuco –Universidad Federal de Pernambuco. Gaceta Sanitaria 2002. Versión electrónica.

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/

PREJUICIOS, OTREDAD Y LOCURA por Gustavo Mora*


En temas de Salud en general hay un tema pendiente y particular que debemos mirar directo a los ojos y encarar su atención. Por otra parte, claro debe ser que no alcanza solo con aplicar leyes, llevarlas adelante sino, como en este caso, dar una batalla cultural profunda.

Acerca de estos temas, no me considero un erudito sino, como dice E. Hobsbawm, solo soy un “observador participante” o un viajero atento. He estado presente. Con ello, puedo decir que los prejuicios acerca de los usuarios de Salud Mental son muchos. La experiencia cotidiana de años de consultorio me mostró que las diferencias o matices, entre los pacientes psiquiátricos innumerables que vimos, por un lado,- con sus complejas contingencias – con, por el otro,  aquellos seres “normales” o “sanos”, como nos consideraríamos, muchas veces son, mínimas o imperceptibles muchas veces. “Los locos”, “los insanos o enajenados” no deja de ser una mirada simplificada y peyorativa que para nada tiene en cuenta que, dentro del buen número de pacientes o enfermos de los tiempos actuales, – tiempos de excesiva “medicalización” de las miradas,  justo es decir que en eso mucho tenemos que ver los Médicos – para sorpresa o no tanto, predominan en un alto, bien alto porcentaje, ciudadanos muy cuerdos que no pierden la razón y que no son registrados a simple vista como visitantes frecuentes, de consultorio de psiquiatría o psicología. Son coetáneos, vecinos, compañeros de trabajo, familiares, somos nosotros mismos, ciudadanos comunes, que deambulan entre el desconsuelo y la angustia, el agobio o la pena.  

Tal vez por ello mismo o por tal proximidad, aparecen los muchos preconceptos consecuentes y, – asumiendo el riesgo de “psicologizar” brocha gorda -, nadie quiere ni serlo ni parecerlo. Nadie quiere convivir con la desventaja de ser sindicado como paciente psiquiátrico; y se imponen barreras culturales que no terminan de ocultar lo que no se quiere ver,  por temor o desidia, así lo siento. Se trata de alejar lo más posible al fantasma de la enfermedad mental -cualquiera sea-, como forma de vacuna contra él.

El Movimiento Salud Mental Sin Prejuicios dice y ha dicho: “Una de cada cuatro personas sufrirá una enfermedad mental a lo largo de su vida. Podrías ser vos o tu amigo, tu hijo, tu madre, tu novia, tu hermano o tu vecino. Puedes hacer de cuenta que no pasa nada o puedes cortar con los prejuicios y acercarte, escuchar, contener y pedir ayuda profesional a tiempo”. Parecen, las campañas de este tipo, acciones relevantes, indudablemente, en cuanto a mirarnos a nosotros mismos y hablar de deudas o pendientes.  Por un lado se reconoce un problema y por el otro incentiva a la reflexión y la implicancia.

Hoy por hoy, a partir de fines del 2017,  se cuenta con herramientas legales que pretenden comenzar a dar respuestas a estos temas, sacarlos de debajo de la alfombra definitivamente, asumirlos como una necesaria responsabilidad social.

Durante este período gubernamental se ha aprobado, por fin, la Ley de Salud Mental, Ley. Ley que recogió consensos y algunos disensos que fueron expuestos incluso en los medios. Sin dudas que todo será perfectible, pero al menos se ha marcado un punto de partida, como para comenzar a andar. Sabemos que, del dicho al hecho siempre habrá un trecho, y deberemos obligarnos, la sociedad civil, los usuarios de la salud, los familiares, las organizaciones sociales, las organizaciones profesionales vinculadas, a empujar la puesta en marcha de este tren parsimonioso que deberá ajustar su ruta permanentemente.

Para reafirmar conceptos con los que acuerdo, recurro a un artículo, -que ya tiene algunos años- de una revista médica colombiana que, en algún momento cayó en mis manos y guardé, lo que sin dudas no quiere decir que en nuestro país no haya referencias de tal tipo, que las ha habido sin dudas y muchas, acerca de estos temas;  en lo personal, he convivido con experiencias similares a las que describen, a lo largo de mi labor y, solo lo hago como manera de mostrar la universalidad de estos problemas. No es solo aquí que se dan estos asuntos.

La nota editorial de dicha revista apunta a esa idea de la presencia de una versión de otredad , ese sentimiento de que el otro es aquel que no queremos ser, emparentado con la xenofobia, la homofobia, el racismo, agregaría, tan y tan presentes en estos tiempos. En el editorial se lee:

“Estigma, prejuicio y discriminación en salud mental

Entre las principales víctimas de estigma, prejuicio y discriminación están las personas que reúnen criterios para un trastorno mental. … pero, la discriminación no solo la ejerce la comunidad toda en general, sino también los profesionales de la salud. Decir de una persona que reúne criterios para un trastorno mental, un ataque de pánico o un cuadro depresivo por ejemplo, que «no tiene nada», cuando consulta a un servicio de urgencia médica general, o que «ponga de su parte» como componente indispensable del tratamiento, es una forma de discriminación que implica el desconocimiento completo de los factores etiológicos y del manejo de estos padecimientos humanos.

El estigma, el prejuicio y la discriminación representan un estresor más para estas personas. … invita a ocultar el trastorno, incrementa el sufrimiento de pacientes y familiares (muchas veces es peor el efecto del estigma que el del trastorno), reduce la posibilidad de búsqueda de tratamiento e incrementa notoriamente el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. … Las personas en condiciones crónicas de pobreza y algunas minorías presentan mayor riesgo de reunir criterios para un trastorno mental, sin que por ello cuenten con consideraciones especiales por parte de la sociedad, las autoridades y los servicios de salud. La presencia de trastornos mentales en este grupo de personas se plantea con frecuencia de manera reduccionista y dejan de lado las determinaciones sociales que se esconden detrás de estos fenómenos. … La inversión en salud mental representa una baja cuantía, si se compara con la alta frecuencia de los trastornos mentales en las poblaciones y el impacto que tienen en la economía de los países. Sin duda, es necesario fortalecer la educación de la comunidad general en relación con los trastornos mentales… La educación mediante campañas dirigidas a la población general reduce en forma significativa la actitud negativa para con personas con trastorno mental. … las formas sutiles y manifiestas de estigma y discriminación y las estrategias para hacer frente a estas situaciones. …Para las personas de la comunidad general y los profesionales de la salud debe quedar claro que los trastornos mentales son enfermedades que tienen el cerebro como sustrato biológico, en un contexto histórico, social, político y cultural, y que se expresan con síntomas comportamentales, sicológicos o emocionales. El desconocimiento de trastornos mentales es uno de los pilares del estigma, el prejuicio y la discriminación. De igual manera, es necesario poner en acción políticas estructurales que den iguales oportunidades académicas, laborales, etcétera, a las personas con trastorno mental, y prescindir de todas aquellas normas, de instituciones públicas y privadas, que tratan de desconocer o limitar, intencional o sin intención alguna, los derechos civiles de este grupo de personas” .  [1]

O, emparentado con lo que venimos afirmando:  vivimos en …  “Una sociedad que mantiene la infantilización de la pobreza, que promueve el miedo como elemento clave de dominación, que aísla, estigmatiza, rompe la trama de la solidaridad social de integración comunitaria. […] Se desconfía de los jóvenes y de los pobres, de los vecinos y los «planchas», de los locos, de todo lo que parece diferente”.[2]

El tiempo acelerado, alienante, de demanda imperiosa y urgente de respuestas, a todos los asuntos, donde es imprescindible adaptarse urgentemente a los cambios que nos desbordan y mucho, provoca consecuencias diversas en todos lo campos, sobre todo en lo social y  en el de la Salud general en particular. Deberemos pues, mirar de frente y encarar los avances necesarios que nos convocan. 


[1]  (La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.” Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mental” DOI: 10.1016/j.rcp.2014.07.001)

[2]  Periódico Compañero, del Partido por la Victoria del Pueblo.

[1](La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.” Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mental” DOI: 10.1016/j.rcp.2014.07.001)

[2]Periódico Compañero, del Partido por la Victoria del Pueblo

*Psiquiatra

SALUD MENTAL: ENTRE EL DETERMINISMO Y EL CAMBIO por Gustavo Mora*

El Hospital de Mercedes se hallaba enclavado al oeste de la ciudad, cerca de barrios pobres o no tan pobres y cercano a unos asentamientos, grandes, algunos de los cuales aún subsisten. Los usuarios del Servicio de Salud Mental provenían, predominantemente, de esos barrios, cargando encima de sus espaldas malas condiciones socioambientales, familias con depresión mayor o angustia en su seno, mucho cigarro, mucho consumo de sustancias, alcoholismo y drogas, sobre todo pasta base –hasta en niños–, violencia doméstica, omisión, ausencia, abandono, abuso, maltrato. Resultaban ser estas, sin duda, las peores condiciones para el bien nacer, el buen vivir, la felicidad plena y la equidad.

En el servicio del que hablo contábamos con pocas posibilidades de actuar a satisfacción sobre el medio, el continente de tales problemas, cosa que reconocíamos todos los integrantes del equipo desde siempre, a cuenta de los menguados recursos con los que contábamos. Sabíamos que sólo podíamos actuar sobre el “emergente”, el “demandante” o el “síntoma”, como diría un terapeuta sistémico. Era poca la acción posible en territorio, en cada familia en particular, con espacios de psicoterapia menores, como si no existiesen, por recursos humanos insuficientes, técnicos y de tiempo. Era insuficiente también el número de auxiliares de enfermería, tal como comprobé también en varios departamentos vecinos que pude visitar.

Por tanto, éramos conscientes de que sólo podíamos proveer una escucha atenta, acompañamiento y empatía en las consultas y en el servicio todo, medicación y poco más. Y los usuarios o pacientes volvían al mismo medio del que provenían, con condiciones complejas, duras, inamovibles. Y nos preguntábamos, unos y otros, ¿quién podría ser optimista en poder cambiar esos contextos nocivos, desfavorables, degradantes de la condición humana desde afuera, desde atrás de los escritorios, sumergidos entre las paredes, aunque lo tuviéramos claro? ¿Quién protegía y acompañaba en un todo a estos adultos, a aquellos niños?

Por otra parte, pensaba yo –conservador y alarmado–, los jóvenes de esos medios, los consumidores de sustancia, los disfuncionales, ya eran padres, tenían y tienen hijos. Aquellos hijos, esos niños y jóvenes convivían y conviven con esas realidades de manera permanente. Se incorporaba naturalmente en nosotros un pesimismo inevitable.

Por aquellos, y todos los asentamientos del país, además de la muy buena gente que los habita sin dudas, pasan y han pasado varias generaciones de ciudadanos, reproduciendo ambientes de ocio improductivo, analfabetismo por deserción o desuso, malos hábitos, vínculos violentos, transgresión y delito. Escenarios estos –no exclusivos– reproductores de innúmeros trastornos, de patologías o de dificultades vinculares. Yo llegaba a pensar que el liceo, para los que accedían a él, llegaba tarde. Casi desde ese momento en adelante, desde esa experiencia, comencé a pensar que era la escuela la que llegaba tarde, sin dudas.

Para confirmar mis dichos, exagerados o no, fue en esos tiempos que celebré el hecho de encontrarme con los conceptos de epigenética y de plasticidad del cerebro, dos conceptos relevantes y revolucionarios.

Por un lado, la epigenética es, en algún sentido, la muerte del determinismo biológico –aquello de la permanencia y la inmodificación del caudal genético que trae cada cual–. En aquel entonces me reconocía medio determinista, que es una posición cómoda, pues lo contrario sería afrontar el desafío de tener que construir respuestas con acción y compromiso desde la sociedad en su conjunto a innumerables problemas producto de las condiciones de vida de los conciudadanos todos. Los genes, se reconoce ahora, sobre todo antes de nacer y en los primeros años de la vida, son sensibles, pueden ser modificados al influjo de las condiciones del medioambiente o el contexto, los vínculos familiares, las condiciones vitales de la madre, su estrés o no, su displacer o placer, provocando modificaciones bioquímicas y metabólicas intrínsecas que inciden en los genes, estimulando o inhibiendo su expresión concreta. La familia toda y su entorno, con sus componentes buenos y malos, forman parte principal de ese rol de “escultor” del que son/somos protagonistas en y con la sociedad.

Por otro lado, el otro concepto, emparentado con el primero, dice que incluso después de la adolescencia debemos reconocer la plasticidad del cerebro, también, en alguna medida, modificable por el medio o el contexto. El cerebro tiene capacidad para cambiar y adaptarse como resultado de la experiencia.

Es decir, hoy por hoy se sabe que no somos una estructura y un funcionamiento rígido e inmodificable para siempre a la luz de los nuevos conocimientos en el área de la biología, la evolución, la ciencia, la sociedad, lo que repercute directamente en el área de la salud mental. No era lo que pensaba al principio de mi labor.

En las últimas décadas, en el país se apunta, para bien, a afrontar dichos problemas. Los planes CAIF desde 1988, el plan Aduana, Uruguay Crece Contigo y otras acciones del Estado y de la sociedad civil, reafirmadas en los últimos años con énfasis precisos, como las extensiones horarias escolares en primaria y secundaria, las acciones de mejor protección y acompañamiento a la infancia y a la adolescencia, abren nuevos caminos y mejoran la estrategia de apoyo a todos los conciudadanos, no sólo a los necesitados específicamente de salud mental.

Al fin, a partir de las ciencias biológicas y sociales se constata y, como consecuencia, se comienza a actuar sobre la necesidad de implicar a toda la sociedad en el mejoramiento de las condiciones de vida de nuestros niños, de nuestros jóvenes; nuestro futuro, el de la sociedad toda. Pero han sido años y años de dificultades arraigadas, marcadas a fuego en la sociedad, los conflictos de las familias disfuncionales, los ciudadanos en situaciones de pobreza extrema, la precariedad de medios, la marginalidad, la violencia generalizada. Sin dudas, falta mucho.

Pero, por otra parte, hoy –colonizados por la inmediatez, como estamos– se debe afirmar con claridad que los resultados sólo son o serán visibles a mediano y largo plazo si las acciones son profundizadas y sostenidas. Se necesitarán creatividad, más recursos humanos y más dinero.

En definitiva, hay esfuerzos que van en el buen sentido, pero hay que convencer y sostener, en territorio y en alianza con los barrios, con los vecinos, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay y los ministerios de Desarrollo Social, Educación y Cultura, Trabajo y Seguridad Social, y Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. Esto debe acompañarse además con modificaciones curriculares en los ámbitos educativos, con aumento de los porcentajes de escolarización, con mesas de convivencia ciudadana, con jornadas de intercambio y aprendizaje, con un vínculo estrecho entre los estamentos estatales y las organizaciones sociales y comunitarias, un componente ineludible, imprescindible.

Hay caminos. El asunto es, entonces, avanzar resueltamente por ellos, sostener las acciones, comprometernos como sociedad.

*Gustavo Mora es psiquiatra y ejerció en Soriano y Río Negro.

Publicado en La Diaria el 5 de marzo de 2019

DEMOCRATIZACIÓN DE LAS POLÍTICAS DE SALUD EN LOS GOBIERNOS DEL FA por Pablo Anzalone

La experiencia de los gobiernos progresistas no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, límites y errores, en sus actores y alianzas, en las modificaciones estructurales que generó y en sus prácticas sociales, políticas y culturales, innovadoras en algunos casos y similares a las anteriores en otros. Le asignamos una importancia particular al análisis de las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período y el fortalecimiento de los actores sociales y políticos de los cambios.

En este período ganaron espacio las políticas públicas orientadas a los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, a la ciudadanía plena y la inclusión social. Se produjo un incremento significativo del gasto público social, que se sostuvo en el tiempo. Estos modelos de crecimiento con redistribución tuvieron como resultado un abatimiento significativo de la indigencia y la pobreza en el continente.

Para analizar estos procesos se requieren herramientas teóricas que permitan pensar la densidad y la influencia de lo cultural, el rearmado de la sociedad civil, además de la multiplicidad de mecanismos de dominación. Entre los aspectos a profundizar está el vínculo entre gobiernos, partidos y movimientos sociales. La reducción de la política a la acción de gobierno y la cooptación de los partidos por el Estado tiene efectos muy negativos sobre el accionar de un bloque de fuerzas en el que gobiernos, partidos y fuerzas sociales promuevan las transformaciones estructurales. La idea fuerza de una democratización radical de la sociedad que integre esas distintas luchas constituye una estrategia de esta etapa contra el proyecto de una sociedad jerárquica y cada vez más desigual. Mirados desde esa óptica, los avances en democratización son heterogéneos y presentan grandes pendientes en los procesos latinoamericanos.

Al proyecto progresista le ha faltado una democratización mayor de la política. Ninguna de las transformaciones estructurales en salud, educación y protección social es posible sólo desde el gobierno, sin la participación activa de la sociedad, sin nuevos actores cuya voz se exprese y pueda incidir en las decisiones. Esa participación no es una resolución institucional, ni sólo abrir o cerrar puertas: requiere una construcción amplia, en la que los actores sociales se fortalezcan por medio de prácticas que los vinculen con la población. En Uruguay no hay que desconocer pasos significativos en esa dirección, como la participación social en el Banco de Previsión Social, en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en la Administración Nacional de Educación Pública, en la descentralización participativa territorial, entre otros. Con luces y sombras, son caminos que van en una buena dirección. Sin embargo, no alcanza con poner representantes sociales si no hay prácticas colectivas que involucren a la población en los cambios.

La creación de la agenda pública es una de las claves para luchar por la hegemonía. Si el poder concentrado de los medios y la economía marcan la agenda, las correlaciones de fuerza se inclinarán hacia ese lado. Si el modelo de política deja a la gente como espectadora, crítica o conforme, existe una batalla cultural que se vuelca hacia la derecha.

Los cambios estructurales en salud, educación, cultura, medios de comunicación, convivencia, espacios públicos, relaciones de género, etnia y diversidad sexual pasan por su mayor democratización como sistema. La democratización profunda hace a la concepción de una sociedad distinta y, a la vez, es una respuesta a los problemas de la población para ejercer sus derechos.

Por estas razones, la participación social en el SNIS es un tema que importa investigar. El universo analizado en este caso fueron las formas de participación social en el campo de la salud en Uruguay durante los gobiernos progresistas desde la mirada de los actores sociales, los trabajadores y los usuarios entre 2005 y 2018. La estrategia de abordaje fue de tipo cualitativo; se emplearon diversas técnicas de investigación, con un diseño de investigación-acción participativa. El eje de la investigación fue un estudio sobre las formas y los contenidos del funcionamiento de los ámbitos de la participación social en el SNIS desde la mirada de los actores sociales. Los resultados del trabajo de campo realizado entre octubre de 2016 y mayo de 2018 consisten en un análisis del funcionamiento de los distintos organismos de participación y de las fortalezas y debilidades de la participación, y en una reflexión sobre posibles escenarios futuros para la participación.

Algunas conclusiones de la investigación

La inclusión de mecanismos de participación social en el diseño inicial, en la estructura y el funcionamiento del SNIS fue una impronta importante del nuevo sistema de salud. La participación social no es un complemento de la labor técnica, sino una concepción de la salud con amplios fundamentos teóricos. Más que instalar nuevas tensiones corporativas que pudieran bloquear al SNIS, la participación fue planteada como un aporte de saberes, propuestas y prácticas que van en el sentido de la apropiación de la salud por la sociedad. Se definieron diseños para empoderar a dos actores del sistema de salud, los usuarios y los trabajadores, históricamente marginados de los sistemas de poder de la salud. También se incluyó a los prestadores integrales de salud sin fines de lucro del sector privado (mutualistas y cooperativas médicas). Por otro lado, la corporación anestésico quirúrgica, los laboratorios de medicamentos (nacionales y extranjeros), las empresas de emergencia móvil y las empresas dueñas de tecnologías complejas no fueron incluidos como tales en el diseño institucional, aunque se vincularon por medio de los prestadores integrales del SNIS.

Si tomamos como indicadores de la democratización la creación y el funcionamiento de ámbitos de participación social y la evolución de los actores sociales en estos procesos, la investigación demuestra que en ambos casos los avances han sido claros, sin que esta afirmación deje de lado las críticas y las autocríticas que los propios movimientos sociales han hecho al respecto. En todos los planos de participación social surgen avances, problemas sin resolver, fortalezas y debilidades.

Algunas de las conclusiones de la investigación son:

  1. La creación de ámbitos interinstitucionales de los subsectores público y privado con la participación de actores sociales ha sido una fortaleza para el SNIS. Como tal, ha permitido desarrollar experiencias locales de conjunción de miradas y esfuerzos. La jerarquía que el SNIS dio a la participación social contribuyó a fortalecer las redes territoriales o temáticas de salud, que en muchos casos ya existían.
  2. Los actores sociales no sólo han subsistido, sino que además continúan teniendo capacidad de propuesta e interacción positiva con los demás protagonistas del sector. La creación de un frente social de las organizaciones de los trabajadores privados y públicos, los usuarios de casi todos los movimientos, la Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, y el Sindicato Médico del Uruguay ha dado pasos significativos con la elaboración de una plataforma programática común. Ese es un logro de la participación social. Así como la división del movimiento de usuarios de la salud, más que un estímulo al desarrollo de experiencias y estrategias variadas que enriquecieran al movimiento, significó una disgregación mayor.
  3. Las organizaciones sociales de trabajadores y usuarios han apoyado expresamente la construcción del SNIS. Sin embargo, ello no ha significado pérdida de autonomía respecto del Poder Ejecutivo y el curso de la reforma sanitaria. Las percepciones de los protagonistas sociales son críticas, señalan con fuerza los pendientes que tiene el proceso y exigen más profundidad en los cambios, al tiempo que valoran y defienden los avances del SNIS. Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, sino que demandan participar en forma más amplia en la construcción de esos avances. El involucramiento de los trabajadores en la conducción y la base del SNIS no se limita a temas reivindicativos, sino que promueve transformaciones estructurales de la salud.
  4. En varios departamentos los movimientos sociales han promovido instancias de participación más amplia de la comunidad, como asambleas, talleres, jornadas, recorridas, ferias de salud. Sin embargo, no existe una estrategia común que asegure amplitud, continuidad, aprendizajes e intercambios de esas experiencias a nivel de todo el país. Esta dificultad no proviene sólo de las organizaciones sociales, sino fundamentalmente de la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Junta Nacional de Salud (Junasa), o de las Juntas Departamentales de Salud (Judesas) como ámbitos de gobernanza del SNIS.
  5. La creación de dispositivos intersectoriales locales de alianza entre salud, deporte, cultura y educación genera un cambio en calidad para la labor del sector salud. Un ejemplo es el complejo municipal Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en el barrio municipal del Municipio D de Montevideo. Si esos dispositivos incorporan, como en este ejemplo, la participación de los vecinos en la gestión, es mayor su fortaleza en términos comunitarios y su capacidad de llegada a los barrios.
  6. El Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud y el Espacio Participativo de Usuarios de la Salud son organizaciones que han mantenido, en todos estos años, un funcionamiento a nivel nacional con presencia en varios departamentos del país. En muchos casos siguen existiendo dificultades en la relación entre representación, representatividad y accionar de base en las comunidades. Aunque las organizaciones de usuarios han reclamado reiteradas veces la realización de elecciones para las representaciones sociales institucionales en el SNIS, el Poder Ejecutivo no las ha implementado hasta el momento. Diferentes concepciones y prácticas, énfasis distintos entre participación y representación, fueron factores que influyeron en este proceso, en un movimiento joven constituido como tal luego de 2005, aunque existían muchos antecedentes de participación comunitaria en salud. Existe una responsabilidad del MSP y la Junasa, con errores en la forma de abordar estos procesos, al poner el acento en la disputa de cargos, y no en las acciones conjuntas hacia la sociedad.
  7. Surge de la investigación que los ámbitos de participación social previstos en la normativa legal son necesarios pero insuficientes para una perspectiva de profundización del SNIS. En primer lugar, se constatan problemas de funcionamiento en algunos de los ámbitos locales que revelan la falta de directivas adecuadas por parte de las autoridades. En segundo lugar, los temas que abordan son limitados, sin información y discusión adecuadas, y sobre todo no toman resoluciones. En tercer lugar, se constata la ausencia de una actitud más proactiva desde las autoridades que genere mayores formas de participación por parte del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. En cuarto lugar, se constata poca autorreflexión de estos organismos, escasas instancias de balance, aprendizajes conjuntos, autocríticas y correcciones o reconocimientos públicos de las mejores experiencias locales.
  8. Fortalecer el rol de las Judesas, de las Juntas Locales de Salud y de los consejos asesores aparece como una prioridad en un escenario de avance de la participación social. Estos organismos están lejos todavía de su potencial transformador para las políticas de salud.
  9. En la relación entre representación y participación, se constata un desbalance muy fuerte a favor de la representación. Es decir que la participación social quedó muy centrada en los distintos ámbitos de representación y es insuficiente la gestación de vínculos más amplios con la población. Un ejemplo de este enfoque es la escasez de iniciativas o campañas en que la comunidad tenga un rol relevante.
  10. El carácter decisorio de los ámbitos de participación es un aspecto reclamado por los movimientos de usuarios, ya que actualmente sólo existe en el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y en la Junasa. En relación con las Judesas, se proponen modificaciones a las normativas legales para explicitar sus responsabilidades en relación con la resolución de planes locales.
  11. La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar a largo plazo y también lo cotidiano. Los pasos dados en este campo son insuficientes y están centrados en los aspectos económicos de la reforma.

La democratización de la salud y la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación. La participación no es simplemente un elemento a incorporar en el sistema de salud, sino que, desarrollado en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. Choca con el modelo médico hegemónico y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos. Pensar estos procesos como heterogéneos y contradictorios significa también dejar de lado modelos simplistas o mecanicistas, para abordarlos desde la complejidad de sistemas en movimiento.

Es una forma de reivindicar la política en un período de crisis del pensamiento crítico. Una democratización radical de la sociedad constituye una estrategia posible de diferentes movimientos en esta etapa. La salud es uno de esos campos. La experiencia uruguaya es singular en el contexto regional y merece mayores investigaciones.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y Magister en Sociología. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015. Esta columna es un resumen del artículo “Participación social dentro del sistema nacional integrado de salud en Uruguay. Análisis de las formas de democratización de las políticas públicas en materia de salud durante los gobiernos progresistas en Uruguay”, publicado en Las disputas por lo público en América Latina y el Caribe (CLACSO, 2018).

Publicado en La Diaria el 8 de enero de 2019 

CONSTRUYENDO UN DISPOSITIVO ALTERNATIVO A LAS LÓGICAS MANICOMIALES por Jorge Bentancur

El Dispositivo de Inclusión Socioproductiva: huerta “Los compañeros”, emplazado en el PTI recibió un reconocimiento el día 6 de diciembre, como una muy buena práctica en el primer nivel de atención y la única de salud mental. Entre las 15 mejores experiencias del país, y seleccionada entre 101 postulaciones.

El tribunal de selección estuvo integrado por MSP, OPS y la Facultad de Medicina y sus distinas cátedras. La huerta orgánica “Los compañeros” fue la experiencia más aplaudida en un salón de actos totalmente colmado.

El Dispositivo de Inclusión Socioproductivo se desarrolla en el marco de una coyuntura donde se está trabajando en la reglamentación de una  nueva ley de salud mental. 

Estuvimos con la psicóloga Lorena Noya, alma mater del proyecto y la única persona rentada del equipo referente, la principal fragilidad es que el equipo esta integrado en su amplia mayoría por personas que son estudiantes avanzados y referentes de la Organización de Usuarios de Salud del Cerro que trabajan en forma voluntaria. Si bien del ESM Maracaná Sur  de ASSE  se habilita para que la psiquiatra participe unas horas. Pero muchas veces no puede llegar porque tiene mucho trabajo a nivel asistencial.

Y Lorena nos cuenta: “Hace 2 años que me integro en la zona como psicóloga de área, desde un rol caracterizado por tener un enfoque comunitario. En el marco del proceso de diagnóstico, realizo un relevamiento territorial por distintas instituciones, organizaciones y colectivos, identificando entre los principales  problemas la situación de pobreza extrema asociada a personas con padecimiento psíquico, donde la inclusión laboral se presenta como una barrera”.

ANTECEDENTES

Yo ya venía… de mi parte desde el 2013 en contacto con compañeros de Santa Fe en Argentina, que  están mas adelantados porque ya tienen una ley de salud mental. De todo lo que tiene que ver con procesos sustitutivos a las lógicas de encierro aprendí mucho de parte de ellos . Yo trabajaba en Ciudad del Plata y llegamos a ir a Santa Fe con un grupo de Usuarios y luego ellos vinieron para acá a las jornadas de  “Salud mental, desmanicomialización y ciudadanía”. Se empezó a generar todo un movimiento donde nos fuimos conociendo y ampliándose las redes entre compañeros de acá y de allá y nos fuimos integrando a un proceso que apunta a  la integración de poblaciones mas vulneradas en sus derechos.

Luego llego acá al PTI y se generan sinergias para superar determinadas barreras que tienen que ver con el derecho al trabajo, con el derecho a la vivienda. Si bien al principio apuntábamos a población con padecimiento psíquico, luego ampliamos y pasamos a armar un equipo de trabajo basado en la inclusión socio laboral de poblaciones en mayor desventaja. Independientemente de cuál fuera esa desventaja.  Fue un año donde habían referentes de distintos lugares. Ese proceso de trabajo fue construído desde el territorio y con algunos compañeros que conocemos desde su sensibilización, comprometidos con la problemática, nos importaba también las personas que integraran el equipo. Hubo gente de refugios  PPP,  “Entrecosturas” que trabajan con personas de violencia de genero, de personas en situación de pobreza, compañeros de la cooperativa “Fortaleza del Cerro”, un compañero de “Vilardevoz”, personas privadas de libertad (2016-17). En el caso del vivero se hace un contacto para comercializar  las plantas aromáticas a través de la empresa “El Naranjo”.

DECONSTRUIR UNA SITUACION DEVALUADA

En el caso nuestro había un taller en el barrio  Jardín Las Torres, un taller de expresión que funciona hace unos cuantos años y  allí se hizo el  planteo de formar el emprendimiento “Huerta”. Ese fue en sus inicios el grupo base, aunque es un espacio abierto, no es la “Huerta de personas con padecimientos psíquicos”. Estaríamos cayendo en la estigmatización. Lo que nos ha sucedido es  un nivel de asistencialismo muy instalado en distintos espacios que tiene que ver con las instituciones de salud y en las familias  con una tendencia a infantilizar las personas. El circuito de ellos era de la casa al médico, del médico al taller y del taller a la casa. Ese era el circuito día a dia, entonces  se plantea la posibilidad de que ellos también podían venir al PTI. Y nos encontramos que no llegaban, porque  partimos de una estigmatización y no solamente externa sino que ellos también se identifican con el estigma, pasa a ser parte de su identidad, de un nuevo obstáculo que debemos afrontar para deconstruir esa situación devaluada. Tuvimos que acompañarlos para llegar . Después se acostumbraron a llegar por lo menos hasta la terminal  de omnibus y después se pasaban a buscar los unos a los otros y después iban llegando solos. Tuvimos que transitar ese proceso.

 La huerta es un espacio físico que compartimos con compañeros del vivero “El Ombú”. En el equipo nuestro no tenemos el conocimiento de la especificidad del trabajo de huerta, los del vivero ayudaban desde el punto de vista técnico.

En el equipo teníamos claro que no es un espacio recreativo huerta, tiene un valor desde el punto de vista productivo lo que ellos hacen y hay un horizonte que nosotros nos planteamos que tiene que ver con la venta. Ellos tiene derecho al trabajo y tener sus propios ingresos por una fuerza productiva que ellos también están poniendo en esto.  En eso nos encontramos en un debate, algunos compañeros lo veían como algo recreativo, los talleres tenían un sesgo asistencialista, el “yo te voy a decir lo que tenés que hacer”. Había cuestiones que tenían que ver con la falta de hábitos, unos trabajaban y otros ni ahí. La cuestión de los horarios. Y habían falencias porque nosotros nos equivocábamos sobre  como plantar. Al principio no teníamos mucha cosecha y fuimos aprendiendo. Algunos de ellos nos enseñan a nosotros porque saben montón.  Luego  empiezan a ir a las ferias saludables a vender.

UN DISPOSITIVO EN EL CAMBIO DE MODELO

En el marco de la ley de salud mental, son escasos los dispositivos sustitutivos  a las lógicas de encierro, nosotros pensamos que esto es algo que está bien interesante y el desafío pasa por mostrar de que el dispositvo no es la huerta. Esto es un dispositivo de inclusión socio cultural académico y productivo con proyección a lo laboral también. Tener  un  anclaje en el PTI,  estar en la zona oeste donde los recursos son múltiples y las redes son fuertes, son fortalezas. Nos parece que está todo el paño dado como para promover esta experiencia  y se ha venido dando. Al venir al PTI, se encuentran que hay un Centro Cultural, hay un centro de capacitación, hay 15 cursos de INEFOP que se lanzaron este año. Todos los programas sociales aterrizan en el PTI. Eso implica  una potencia impresionante.

Nosotros vamos haciendo una evaluación sistemática,  recibimos a la persona, llevamos una ficha de registro, vamos evaluando y ajustando el dispositivo. Lo que vemos como forma de organizarnos es la importancia de tener un espacio de recepcion y encuentro con la persona  y que si hay un referente  también podamos tener una articulación con el referente. Porque viene esa persona y le contamos la propuesta de huerta, pero también le contamos otro montón de cosas que hay acá.El PTI esta siendo como nuestra sede. Como esto ha tomado mayor visibilidad, nos han estado llamando y queremos reflejar la dimensión del dispositivo, que no quede encapsulado a una huerta. Viene una persona y completamos una ficha con los datos personales y también nos interesa que experiencias tuvieron antes, de lo laboral, lo académico, que intereses tiene, que es lo que desea…

¿Cómo está durmiendo? ¿Cómo se está alimentando? Si está en tratamiento, ¿ Cómo está a nivel anímico?

 En todos los casos de las 30 personas relevadas se observa una mejoría en las distintas áreas, a nivel de todos los comportamientos basales (el sueño, la alimentación, la higiene), anímico, la participación social, la formación académica, las consultas son más espaciadas, desde mediados del 2017 no han habido ninguna internación. El registro sistematizado que venimos llevando se puede demostrar que esto funciona”.

Publicado en JUBICERRO – diciembre 2018

40 AÑOS DESPUÉS, ALMA ATA NOS SIGUE AYUDANDO A PENSAR por Mg. Pablo Anzalone

La Atención Primaria de Salud es conocida como estrategia a partir de la Conferencia Internacional de la Salud reunida en la ciudad  de Alma Ata en 1978. Luego de muchos debates la APS ha sido renovada y actualizada por la OPS/OMS en distintas instancias desde 2005. Con motivo de sus 40 años la OPS/OMS realizó una consulta amplia, recibiendo en Uruguay los aportes de la Federación Uruguaya de la Salud. Hace pocos días, el pasado 25 y 26 de octubre una Cumbre Global sobre Atención Primaria en Salud  realizada en la ciudad de Astaná, Kazakhstan recogió esos debates en una nueva Declaración.

No es menor que el Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS en Uruguay reivindique la APS renovada como estrategia global.

Esta corriente de pensamiento en salud va en contra de las concepciones mercantilizadas de la salud, del modelo de atención reducido a lo curativo-asistencial, de las relaciones verticales dentro del sistema de salud y fuera de él  entre comunidad y salud. 

Alma Ata arranca con una dura denuncia: “La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”

Retomando al Informe Lalonde (1974) la APS propone el  abordaje de los problemas prioritarios de salud a través del accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida. Reivindica una visión intersectorial construyendo las articulaciones necesarias  con  actores  como el sistema de salud, sistema educativo, sistema de cuidados, actores  comunitarios, gobiernos locales, actores ambientales.  Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS.  Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados  casi siempre con hábitos arraigados e intereses económicos que lucran con ellos.

La APS forma parte de un gran debate sobre modelos de atención. Implica superar  la atención a demanda frente a la enfermedad  promoviendo la definición e implementación de Planes Integrales de Salud. Planes organizados a partir de la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales OSN  referidos a los problemas priorizados en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Los OSN son un paso importante para el SNIS, con metas a 2020. Deberíamos  estar evaluando sus resultados y discutiendo ampliamente la planificación 2020-2030, haciéndola confluir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas. Además de su dimensión nacional estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local .

Cabe distinguir entre APS y Primer Nivel de Atención. El PNA son los servicios más próximos a la población, a los usuarios, las familias y comunidades,  como policlínicas y centros de salud, constituyendo un ámbito clave (aunque no exclusivo) para la estrategia de APS.   En el PNA  la calidad adecuada implica : a) Acceso rápido y sin barreras a la atención . b) Centros de atención de Primer Nivel en el territorio que trabajan en red. c) Definición de Zonas de Intervención Territorial para cada centro de atención de Primer Nivel, con asignación de población a cubrir. d) Incremento de la capacidad de resolución del Primer Nivel de Atención. e) Referencia y contrareferencia ágiles, informatizadas, a especialistas y estudios.

La APS no es algo aislado sino que debe pensarse desde y en el marco de Sistemas de Salud, con universalidad y accesibilidad de la cobertura de salud,  justicia social y equidad  en la carga financiera sanitaria. Como permite en Uruguay el FONASA y el Seguro Nacional de Salud, dentro del SNIS.

Una idea-fuerza central de la APS es la participación social: “ exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar” (Alma Ata 1978).

Por eso reivindicar la APS hoy significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo  de la población y sus organizaciones. Pensando en el  SNIS pasa por potenciar el rol de los organismos territoriales como las Juntas Departamentales y Locales de Salud, Redes de Salud, que son formas de gobernanza participativa.

El involucramiento activo de la sociedad en la salud requiere también la realización de instancias periódicas y amplias de análisis colectivo para  poner en común pasos dados, problemas y  perspectivas . 

El  paradigma de salud comunitaria (Saforcada 2010) es aquel en el que la comunidad es el componente principal en la producción de salud mientras el equipo multidisciplinario de salud asume un rol de colaborador o participante en lugar de ser el centro de poder médico. Este paradigma reformula las acciones propias del sistema de salud y la relación entre el Estado y los ciudadanos. Constituye un aporte a la democratización de nuestras sociedades y permite responder a los determinantes socioculturales de la salud.

Recientemente la “Declaración de ASTANA”   reafirma que : “estamos convencidos de que el fortalecimiento de la atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal (CSU) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud”.

“Aumentaremos el empoderamiento de la comunidad y contribuiremos a la rendición de cuentas de los sectores público y privado para que un mayor número de personas vivan vidas más sanas en entornos propicios y favorables a la salud”.

Mirando lo que está sucediendo en Brasil y Argentina y las disyuntivas del Uruguay 2019, queda claro que esos derechos no están garantizados sino que debemos resistir las ofensivas conservadoras  reafirmando  el compromiso ético con dichos principios. Defender los avances logrados con el SNIS implica asumir el desafío de profundizar, corregir, innovar con una nueva generación de reformas y para ello la APS sigue siendo una herramienta para pensar. 

-Lalonde, Marc (1974) . Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses.Otawa.Canadá. Disponible en : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf

-OPS/OMS (1978) Declaración de Alma Ata.   Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

-OPS (2005)  Declaración de MontevideoDeclaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46.o Consejo Directivo. 57.a Sesión Del Comité Regional Washington, D.C., EUA. 

-OPS/OMS . Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud (2018) . Declaración de Astaná  https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf

–Saforcada, Enrique (2010). Acerca del concepto de salud comunitaria. Disponible en :