EDUCACION y PARTICIPACION PARA LA SALUD EN LOS 100 AÑOS DE PAULO FREIRE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre 2021

El próximo 19 de septiembre se cumplen 100 años del nacimiento de Paulo Freire. Lejos del olvido su pensamiento sigue alimentando debates, investigaciones y acciones en todo el mundo y especialmente en América Latina. En el campo de la salud, como en otros, tenemos el desafio de retomar sus ideas, recreándolas para enfrentar las realidades complejas de hoy.

Educación y salud son campos profundamente entrelazados de la vida en sociedad. No hay salud integral sin una educación que nos permita cuidarnos, cuidar a los demás y a la naturaleza, aprendiendo siempre. No hay educación adecuada sin salud. Las posibilidades cognitivas de las personas desde la primera infancia hasta su muerte dependen de tener salud en su sentido mas amplio y como procesos dinámicos. Si hay malnutrición, parasitosis, afectaciones del desarrollo, de la salud mental, bucal o vincular, las capacidades de educación se deterioran drásticamente.

La educación como praxis, reflexión y acción para cambiar la realidad es un componente fundamental de las políticas hacia los determinantes socioeconómicos y culturales de la salud. Aquellos que el Informe Lalonde identificaba desde 1974 como los factores con mayor influencia en la salud de las personas y las sociedades.

La concepción de “educación bancaria” que cuestionaba Freire tiene mucho que ver con los paradigmas verticales de la salud donde el poder se concentra en lugar de democratizarse.

Dice Freire que si la educación se basa en la narración, con el educador como único sujeto transforma a los educandos en “vasijas” o recipientes que deben ser “llenados” por el educador. “Cuando más vaya llenando los recipientes con sus “depósitos”, tanto mejor educador será. Cuanto más se dejen “llenar” dócilmente, tanto mejor educandos serán. De este modo, la educación se transforma en un acto de depositar en el cual los educandos son los depositarios y el educador quien deposita” (Freire 19701).

En cambio en una educación diálogica, problematizadora, la relación es horizontal, el educando se reconoce a sí mismo y aprende del educador, pero el educador también aprende del educando y reconoce su propia humanidad. El método de Paulo Freire no implica repetir palabras ni se limita a promover la capacidad de pensarlas según las exigencias lógicas de un discurso predeterminado. Su objetivo esencial es poner a las personas en condiciones de poder replantearse críticamente las palabras de su mundo, para saber y poder decir su palabra. En este proceso que va desde la alfabetización a los mas profundos conocimientos académicos, los seres humanos asumen conscientemente su condición y construyen su emancipación.

¿Disciplinamiento, mercado o emancipación?

En una tesis de doctorado que recoge 6 años de investigación/acción (2016-2021) sosteníamos que las disyuntivas entre disciplinamiento, mercado y emancipación siguen atravesando las políticas de salud en todo el mundo.

El paradigma hegemónico respecto a la salud no abre espacios para la participación social. La impronta asistencialista subestima la educación para la salud y cuando la integra la concibe como monólogo, donde los técnicos o la autoridad responsable informan a la población depositando conocimientos en ella (como si fuera una cuenta bancaria vacía dijera Freire).

Es un modelo centrado en el hospital que viene de la incorporación (en el siglo XVIII) de los mecanismos de poder disciplinador desde el saber médico, para individualizar a los enfermos con fines de vigilancia y registro (Foucault 20042).

Al articularse con el poder empresarial en la salud este modelo ha mostrado una notable persistencia y capacidad hegemónica. Los extraordinarios avances científicos de las últimas décadas han estado muy direccionados por esta conjunción de intereses económicos y paradigma de salud.

Esta hegemonía ha sido cuestionada por múltiples actores a lo largo del tiempo. Desde la Conferencia de Alma Ata en adelante las mejores doctrinas en materia de salud apuntan en otra dirección, reivindicando el derecho de los pueblos a participar activamente en la generación de salud para todos. Diferentes corrientes, muchos debates y una gran cantidad de experiencias concretas han desarrollado concepciones integrales de la salud, contrapuestas y superadoras del modelo asistencialista, vertical y mercantilizado.

En el SNIS la salud es considerada un derecho humano y una responsabilidad del Estado, a la vez que un proceso colectivo donde el involucramiento de la sociedad es clave.

Las organizaciones sociales de usuarios y trabajadores enfatizan la salud como una construcción social y no solo la asistencia a la enfermedad. Plantean la necesidad de evitar la fragmentación del sistema, el predominio del mercantilismo y la lógica del lucro. Para ello reclaman medidas legales, económicas y culturales que afirmen el trabajo conjunto interinstitucional e intersectorial, con fuerte participación de la comunidad en los territorios. Promueven la integralidad en el abordaje de los problemas, el trabajo en red y la participación social.

La dimensión ambiental es también una clave de la integralidad en salud. El concepto “Una Salud” pone el énfasis en la combinación de tres elementos básicos Animal-Humano-Ambiente. Es decir que no puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable.

La imagen bélica de la lucha de la pandemia como una “guerra contra el virus”, simplifica excesivamente las causas, desarrollos y consecuencias de este grave problema de salud y limita las estrategias de su abordaje. Si uno piensa que es martillo reduce todo lo demás a clavos.

Generaciones, discapacidades, diálogo y participación

Uruguay es un país con una transición demográfica acelerada, definida por un envejecimiento pronunciado de la población, a raíz de la caída de la tasa de fecundidad y la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer. Este proceso lejos de ser una carga o una amenaza constituye un gran logro para la sociedad uruguaya. Al mismo tiempo es un desafío en distintos campos que incluyen el sistema de salud, la educación, la cultura, la matriz de protección social, el sistema previsional, los cuidados, así como aspectos económicos, urbanísticos y de convivencia.

Democratizar todos estos planos de la sociedad, garantizando accesibilidad y calidad, son procesos interrelacionados.

Estos procesos demográficos y socio-sanitarios tienen un correlato epidemiológico. La enfermedad y muerte están cada vez más relacionadas con las enfermedades crónicas donde las condiciones de vida y los hábitos juegan un rol determinante.

En ese marco se requiere una estrategia de APS renovada, con un modelo integral donde la educación dialógica desarrolle con fuerza la prevención y promoción de salud, aumentando la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalizando la rehabilitación. La definición de una política de cuidados, la creación de un Sistema Nacional de Cuidados y su articulación estrecha con el sistema de salud son factores fundamentales. Llegar a un envejecimiento saludable requiere retrasar las dependencias y estimular la participación activa de las personas mayores en las políticas que las involucran.

En los últimos tiempos hay señales negativas que muestran la vuelta a concepciones no participativas y la entronización del paradigma del Estado mínimo que retrocede en protección social, con recortes de recursos que ponen en riesgo de desmantelamiento al Sistema de Cuidados . La mirada tutelar, el mensaje de parálisis y pasividad, la apuesta al mercado y el lucro, se extiende a muchos otros campos.

En relación con las personas con discapacidades los referentes de sus organizaciones cuestionan las lógicas asistencialistas y verticales, resumiendo su postura en la frase “Nada sobre nosotras sin nosotras”.

Hacia los jóvenes el sistema estatal no ofrece ámbitos de participación. Su “rol” en la pandemia fue reducido a un factor de riesgo de nuevos contagios, pero nunca como protagonistas, como dinamizadores de prácticas solidarias, integradoras, como parte de las soluciones y no de los problemas. Su voz no ha sido escuchada, porque tampoco han tenido espacios para elaborarla y proyectarla. Una excepción a destacar en las iniciativas institucionales es el concurso de mensajes sobre la pandemia mediante Tik Tok que organizó el Municipio A dirigido a adolescentes y jóvenes.

Las experiencias de fortalecimiento del vínculo intergeneracional en la comunidad son muy importantes en lo educativo, en lo emocional y en la conformación de un tejido social más fuerte, menos fragmentado.

Se tiende a pensar a la educación como una etapa inicial de la vida, pero, cada vez más, es necesario concebirla como un proceso que va desde el nacimiento a la muerte, donde todos aprendemos y enseñamos, en un mundo que cambia rápidamente. Hagamoslo mejor.

Formación/acción

Las transformaciones en la salud no son la aplicación de una fórmula ya elaborada sino un proceso innovador que debe apoyarse en la producción permanente de nuevos conocimientos.

Se necesitan mas investigaciones donde la Academia y los actores del SNIS sumen esfuerzos para construir herramientas de transformación, incluyendo particularmente a los movimientos sociales.

La Investigación Acción Participación es un diseño adecuado para estas investigaciones, con la lógica de construir y compartir saberes, que se apoyó precisamente en Paulo Freire y Orlando Fals Borda. La investigación no se limita a una actividad académica y no puede estar separada de la formación y la acción de los actores comunitarios e institucionales. Por el contrario esas líneas se superponen.

Dos ejemplos a mencionar son el Curso de Animadores de Redes Comunitarias de la Red MCS en 2020 y el Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios en 2021. En estas instancias formativas los conocimientos no se trasladaron de docentes a oyentes sino que se comparten horizontalmente, vinculando prácticas con aprendizajes teóricos. La utilización flexible e innovadora de las herramientas de comunicación virtuales es imprescindible. El empleo de formatos pedagógicos participativos evitando las lógicas de la “educación bancaria” al decir de Paulo Freire, son requerimientos básicos para esta formación.

En el Curso de Animadores de Redes Comunitarias hubieron 8 encuentros quincenales, abordando distintos temas, conformando grupos para la elaboración de proyectos, promoviendo intercambios en Foros de la página web de la Red MCS, recogiendo opiniones vía correo electrónico, haciendo relatorías de cada evento. Tuvo una duración de 4 meses comenzando en julio y finalizando en octubre, utilizando una modalidad virtual. La elaboración de proyectos de intervención comunitaria fue uno de los ejes principales del Curso. Como resultado de este proceso se formaron grupos de trabajo que discutieron y redactaron proyectos sobre seis áreas temáticas priorizadas : Seguridad y soberanía alimentarias, Comunicación comunitaria, Consumos problemáticos de sustancias, Personas Mayores, Infancia y Adolescencia y Mujeres en situación de vulneración. Cada proyecto fue discutido colectivamente en régimen de taller y se puso el énfasis en los componentes transversales que tienen. La impronta fundamental fue la participación social para el desarrollo de los proyectos. La formación en planificación participativa y elaboración de proyectos fue desarrollada en una jornada y ampliada durante todo el curso. A partir de estos encuentros se redactaron sistematizaciones de los aprendizajes logrados.

La sistematización de las experiencias realizadas se entiende como un proceso que trasciende el ordenamiento de datos. Implica analizar las experiencias como procesos socio-históricos concretos, dinámicos, complejos, individuales y colectivos, con contenidos senti-pensantes, que combinan diferentes dimensiones de la realidad histórica y social. Sistematizar es un esfuerzo consciente para capturar los significados de las acciones y sus efectos. Implica una praxis: reflexión, acción , reflexión. Es decir se apoya en los aportes de Paulo Freire y la educación popular.

¿Hacia dónde vamos ?

Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida y su evolución depende de factores estructurales pero sobre todo del accionar de diferentes protagonistas.

Si pensamos en tres grandes grupos de actores, los Estados, las comunidades y el mercado, podemos decir que el escenario Covid fortaleció el rol del Estado y la comunidad.

¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección?

Son preguntas vigentes, para las cuales todavía no hay respuestas claras, optimistas o pesimistas. Es una crisis civilizatoria. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Abrir espacios de innovación implica creatividad pero también apoyarse en procesos que vienen desde tiempo atrás y contribuir a su desarrollo ante los nuevos desafíos. Es una oportunidad para que las comunidades asuman un rol protagónico mayor y se fortalezcan los entretejidos de actores, sociales, políticos, institucionales, académicos, para abordar los problemas y construir soluciones.

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron están las formas de consolidar los vínculos dentro y entre dichos colectivos y también cómo llegar al conjunto de la población.

Una cuestión importante es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica construir puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes. Trabajar en Red, actuar en forma coordinada, desarrollar pensamiento crítico y constructor de nuevas relaciones y realidades, son algunos de los desafíos.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. El saber de los “expertos” enfrenta un cruce de caminos en sus relaciones con los demás saberes y en particular con el saber popular o comunitario. Susana Mallo (20133) analiza bien el rol de los “expertos” como “dueños de un saber particularista que los separa del resto del conjunto social con un discurso no inclusivo, críptico y hacedor de verdades”. Por otro lado existe una larga trayectoria de vínculos positivos, fermentales, entre academia y movimientos populares, de la mano de la extensión y la investigación y en menor medida en la formación misma de los profesionales.

Un elemento fundamental es rescatar y desarrollar las experiencias que reconocen la diversidad de saberes y democratizan su circulación como forma de producir nuevos y mejores conocimientos. Apoyándonos en el pensamiento de Paulo Freire podemos decir que hay una relación profunda entre investigación, formación y acción para construir procesos superadores de la crisis actual, donde salud, educación y protección social van juntos.

1Freire, Paulo (1970) Pedagogia del Oprimido. Siglo XXI.

2.- Foucault, Michel (2004). El nacimiento de la Clínica. Una arqueología de la mirada médica. Argentina. Siglo XXI editores.

3.-Mallo, Susana (2013) Democracia, ciudadanía y participación: nuevos sujetos sociales. SERIE PONENCIAS DEL TALLER PT 01/10 Mayo 2010 Grupo Interdisciplinario “Estado, Sociedad y Economía” en los siglos XX y XXI (GIESE 2021) UDELAR

LAS FORTALEZAS Y LOS LIMITES DE LAS VACUNAS por Miguel Fernández Galeano

Nuevas variantes virales que desafían al mundo

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre de 2021

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero es pertinente y a la vez prudente decir que no todo está terminado. Partiendo de la experiencia reciente de la evolución de la epidemia en Israel, en un contexto creciente y extendido de variantes virales que preocupan, con una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas a nivel mundial y considerando muy improbable lograr la inmunidad colectiva o de rebaño, vale la pena analizar las fortalezas y los limites de las vacunas disponibles hasta el presente. Tanto a nivel global, como en nuestro propio país. A punto de partida dicho análisis pueden surgir algunas orientaciones sobre como seguir manejando las políticas integrales de prevención y control de la epidemia.

Lo que nos muestra Israel

La información reciente sobre la evolución de la epidemia en Israel es reveladora de que es posible consignar la existencia de importantes límites con las vacunas. Sin lugar a dudas, han demostrado en forma elocuente que protegen en relación a la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte, pero lo hacen con mucho menor impacto frente la transmisión viral y el riesgo que comporta la infección. En efecto, las vacunas disponibles no son “esterilizantes” no impiden la propagación del virus.

Además, vienen demostrando menos eficacia ante las nuevas variantes que van surgiendo, como la Delta, que posee una mayor contagiosidad y virulencia. En agosto Israel registro una alta tasa de incidencia a pesar de contar con gran parte de la población inmunizada, aproximadamente 10.000 nuevos contagios cada día y una tasa de positividad de 5,5% en las pruebas efectuadas.

El virus muta y se adapta en forma constante y puede generar variantes en todo el planeta. Hay una considerable posibilidad de surgimiento de nuevas variantes las que pueden ser una amenaza no solo por su contagiosidad y severidad, sino también por el riesgo de que escapen del efecto inmunogénico de las vacunas actuales. Dosis de refuerzo, con el mismo tipo de vacunas que no respondan a los antígenos necesarios para neutralizar a los nuevos virus, finalmente no van a poder brindar la protección que es necesaria.

Habrá que preparar formulaciones, o sea “nuevas vacunas, las que nos podrían llevar a tener que implementar campañas de inmunización periódicas, que no tengan que ser totalmente distintas, sino que incluyan los antígenos asociados a otras mutaciones.

Es fundamental realizar una estrecha vigilancia genómica sobre el comportamiento de las variantes ya conocidas del SARS-CoV-2 y evitar el surgimiento de nuevas que pasen a ser motivo de riesgo y no descartar la posibilidad de tener que “volver a empezar” en el control de la pandemia ante la ineficacia de las vacunas actuales. Nadie puede asegurar hoy que esto pase, pero tampoco tenemos certezas de lo contrario.

En el caso del Israel, más allá de que la variante Delta más allá de sus características, les llegó otra ola de contagios, porque estaban en un valle entre dos olas, y los encontró con un importante grado de flexibilización de las medidas preventivas, con gran confianza en que la epidemia era cosa del pasado. Ahora, con el “diario de lunes” sabemos que lo que nunca se puede hacer con este virus es confiarnos, subestimarlo y tener que salir nuevamente a correrlo de atrás.

Las variantes que preocupan

La OMS reconoce actualmente cuatro variantes de denominadas con acierto como “de preocupación”: la Alfa, hallada inicialmente en el Reino Unido y presente en 193 países; la Beta, localizada inicialmente en Sudáfrica y notificada en 141 países; la Gamma (o P1), identificada inicialmente en Brasil y notificada en 91 países; y la Delta, encontrada en la India y presente en 170 países.

La variante Delta sigue siendo una de las que requieren especial atención, si bien las vacunas disponibles enlentecen la transmisión no se han demostrado capaces de cortarla totalmente y además con el paso del tiempo (entre 6 y 8 meses) pierden capacidad de respuesta inmunogénica por un franco y sostenido descenso de los anticuerpos neutralizantes. Lo que sigue siendo una fortaleza fundamental es la capacidad demostrada en millones de personas vacunadas de proteger de la gravedad y la muerte.

En los países como Uruguay en donde ha habido una circulación hegemónica de la variante Gamma – P1 se observó que, si bien la Delta terminó ingresando, su difusión y eventual predominio se viene realizando en forma más lenta y aún no es posible confirmar su circulación comunitaria, aunque el brote reciente en el Hospital de Clínicas es un indicador que la misma ya estaría ocurriendo.

Al mismo tiempo, se vigilan otras variantes, entre ellas la Mu. Todavía calificada por la OMS como “de interés”, un grado inferior a “de preocupación”, que se notificó por primera vez en Colombia, en enero de 2021. Está presente también en Brasil, Estados Unidos y algunos países de Europa, pero hasta el presente la transmisión comunitaria sigue siendo muy esporádica. Presenta mutaciones que podrían implicar un riesgo de escape inmunitario, es decir, que evada la respuesta inmune de las vacunas; pero se necesitan más estudios que permitan conocer con mayor profundidad sus características.

En los últimos días se ha conocido el surgimiento de una nueva mutación del SARS-CoV-2, una sub estirpe de la variante sudafricana, Beta , bautizada como C.1.2 que podría tener más elusividad a las vacunas, sin embargo la OMS aún no la considera como una variante de preocupación.

Una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas

Sólo el 30% de la población mundial ha recibido una dosis y no hay garantía de que aun generando una amplia política de donaciones de dosis (que hasta el presente no ha pasado de lo declarativo) se logre llegar en el corto plazo a los niveles necesarios de cobertura para frenar a escala planetaria la pandemia.

En el campo del progreso en las donaciones en las últimas semanas la aguja se ha movido muy poco. El porcentaje de dosis prometidas aumento un 2%, llegando a un misero 12%. Las dosis totales administradas aumentaron en 20 millones, lo que pone en evidencia la urgente necesidad de avanzar mucho más para empezar poner fin a esta desastrosa e inaceptable desigualdad en el acceso a un bien público universal, que nunca debería quedar condicionado al poder o la capacidad de pago de los países.

Tampoco hay certeza de que todos los países vayan a poder financiarlas. El precio, por ahora, no ha hecho más que aumentar en el caso de las dosis de ARNm (Pfizer y Moderna), aunque se maneja como alternativa optar por otras que usen diferentes plataformas tecnológicas y sean más económicas (AstraZeneca, Sputnik, CoronaVac, Sinopharm).

De hecho, algunos países, como Uruguay, lo hicieron, cuando la oportunidad para la adquisición de las vacunas de Pfizer había sido desestimada, pero para la mayoría de la humanidad, amenazada toda por igual en la exposición al virus y la enfermedad, el acceso a la inmunización completa luce como una quimera inalcanzable si queda sujeta a las posibilidades económicas de comprarlas.

No se está planteando la opción de liberar las patentes. Una opción, que podría rebajar el precio, aunque no hay seguridad de ello, pero que también podría desincentivar la inversión privada para la búsqueda de nuevas dosis que se adapten a futuras mutaciones que eludan la inmunidad. Si bien es cierto que parte de los fondos empleados por estas empresas han sido sistemáticamente aportados por los estados, para que sean las empresas farmacéuticas privadas las que finalmente obtengan beneficios varias veces billonarios en dólares.

En este punto, vale la pena recordar, como lo ha hecho en estos días un colega hablando de la inequidad en el acceso a las vacunas, lo que dijo Jonas Salk, el científico que desarrollo la vacuna contra la Polio cuando le preguntaron porque no había patentado y obtenido los beneficios económicos de un invento que iba a prevenir miles de millones de muertes y secuelas en el mundo: “¿Acaso se puede patentar el sol?”.

En un contexto de escasez de vacunas, el 83 % están concentradas en estados con nivel de ingresos alto o medio-alto, dejando un 0,1 % de las dosis a los estados de nivel de ingresos bajo. Se verifican también importantes brechas territoriales al interior de los países. En EEUU, por ejemplo, un país con altas tasas promedio de vacunación, las poblaciones más pobres, como los afrodescendientes y los latinos, tienen menor acceso a vacunas, mayores tasas de mortalidad por COVID-19 y sus comunidades forman parte de los principales brotes epidémicos. La inequidad vacunal también se expresa dramáticamente al interior de cada país reflejando los determinantes sociales de la salud y las injustas e innecesarias desigualdades socioeconómicas existentes.

Hay países como Canadá que han acumulado un número tan desmesurado de dosis que representan nueve veces su población objetivo y millones de dosis se terminan venciendo en su vida útil antes de ser utilizadas. Lo mismo está ocurriendo en varios estados de EE. UU y en varios países de Europa. Se estima que para finales de 2021 los países ricos tendrán a disposición un billón de vacunas más de las que necesitan.

África es el segundo continente en población, pero también es el que menos vacuna. De los 54 estados africanos, solo Marruecos ha inmunizado con al menos una dosis al 34% de la población. Le siguen Túnez y Guinea Ecuatorial, con menos del 15%. El resto no llegan siquiera al 10 % y siete países, en los que viven 131 millones de personas, están por debajo del 1 %. Uno de los casos más graves es el de República Democrática del Congo, que ha vacunado a menos del 0,1% (80.000 vacunados) de una población que supera los 86 millones.

Para reducir el riesgo de que surjan nuevas variantes que escapen a la capacidad inmunogénica de las vacunas hay que bajar la incidencia y vacunar ampliamente en el mundo entero, y esto no se está logrando. Se está haciendo en Europa y en EEUU, algunos países de Latinoamérica, pero se está muy lejos en la mayoría de los países en desarrollo.

Los estados se deberían centrar en priorizar vacunar a nivel global. Los países tienen que tener claro que, por muy altas coberturas que tengan, no se va a conseguir nada si el virus circula libremente en el mundo, se replica y surgen mutaciones. Mientras no vacunemos a la población susceptible en el mundo, no vamos a estar libres del virus y de su circulación, cuantos más contagios haya, más variantes se generan, y es preciso volver a insistir que estas pueden eludir a la eficacia de las vacunas. 

Hay que hacer un balance entre la vacunación del mundo y las reservas y refuerzos indispensables para la mejor respuesta en cada país. Ahora, con la información disponible, la protección podría estar llegando a lo sumo a un año, y sólo con los anticuerpos, porque también se debe tener presente que es preciso considerar la inmunidad celular, tema sobre el que aún no hay estudios concluyentes.

Lo que se ha demostrado plenamente es que la pauta completa ha evitado una ola de fallecimientos por el virus. En Europa la pauta de dos dosis ya ha evitado una quinta ola catastrófica en mortalidad. En los países de nuestra región de las américas con alta cobertura de personas vacunadas viene aconteciendo lo mismo. Uruguay es en ese sentido un claro ejemplo de ello.

En ese contexto, el enorme logro científico que supone haber producido en tiempo récord vacunas que han demostrado en la vida misma una gran efectividad para evitar enfermedad grave y muerte de millones de vidas humanas, se ve seriamente eclipsado por el hecho de que las mismas no están disponibles para aquellos que no están en condiciones pagarlas, ni muchas veces tiene el poder para exigirlas.

Un impresentable y vergonzoso espectáculo de falta de solidaridad, pero también un profundo error sanitario que no tiene presente que de una pandemia nadie sale solo. Que, para superar el virus, que para detener la enfermedad y sus consecuencias salimos todos o no salimos.

La ilusión de la inmunidad colectiva

Llevamos meses hablando de la posibilidad de la inmunidad de “rebaño”, que preferimos nombrar como inmunidad colectiva, pero desde el principio, se intuía que sería muy difícil de lograr y desde hace unos meses sabemos casi con certeza que será imposible alcanzarla. Así lo manifestaba en el mes de mayo en una entrevista de prensa el académico Rafael Radi (Coordinador del GAH en aquel momento) y los hechos le están dando la razón.

Con las vacunas disponibles la inmunidad colectiva es una ilusión, son muchos expertos en el mundo que afirman no se puede lograr, los vacunadosno pierden la posibilidad de contagiary todavía lo hacen con bastante “eficacia”, como lo demuestran nuevas olas de casos en varios países con niveles de cobertura en el entorno del 70% de la población objetivo.

Los vacunados no son ese “escudo” donde se frena la infección, la mayoría pueden ser personas pueden padecer enfermedad asintomática, a pesar de que la probabilidad de que alguien se infecte es significativamente más alta si no está inoculado y así como también que padezca la enfermedad con mayor gravedad y alto riesgo de morir.

Otro factor que también está sobre la mesa y que se enfrenta a la inmunidad colectiva es el de la duración de los anticuerpos y su respuesta para hacer frente al virus pasado el tiempo tras la vacunación o la infección natural. Aún no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad y si será estable. Por eso tenemos que ser muy cautelosos y no pensar en porcentajes en cuanto a inmunidad de rebaño.

Este aspecto junto a las nuevas posibles variantes hace que no podamos pensar en la inmunidad como un porcentaje ni como una meta teórica tenemos necesidad de incorporar un conjunto de factores dinámicos que surgen en la propia evolución de la epidemia. Mientras en la mayoría de los países a nivel global se avanza lentamente en la vacunación, esa inmunidad no servirá porque, aunque la consigamos puntualmente a nivel local el resultado será inestable y frágil.

Para poder hablar de inmunidad de grupo con un alto porcentaje de población vacunada tendrían que darse dos condicionantes que, en el caso de la pandemia por COVID-19, parecería que no se van a cumplir. Que las vacunas que se usan sean esterilizantes, es decir que impidan la infección y que la inmunidad natural o artificial por las vacunas tenga efectividad en el tiempo de duración mediana o larga. 

La vacunación se viene confirmando como un excelente dispositivo de control de las olas de catastróficas de contagios que se produjeron hasta que se llegó a porcentajes altos de vacunación (en el entorno del 35-40%), sobre todo en cuanto a enfermedad y mortalidad, pero no es lo que va a acabar con la pandemia, con las que se dispone hasta el presente no se está logrando una respuesta suficiente y definitiva.

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero no todo está terminado

En los primeros días de setiembre, después de catorce semanas la tasa de reproducción (R0) volvió a ser mayor a 1. Asimismo, el promedio de casos diarios y los casos activos subieron por primera vez después un descenso sostenido desde fines de mayo que se había llegado a casi 4.000 casos diarios a un acumulado de 40.000 casos activos.

El promedio diario de fallecidos en la semana (F7) es el más bajo desde noviembre de 2020 llegando a ser menor que 1 (0.71) Los valores de índice (P7) de Harvard de la semana del 30 de agosto al 5 de setiembre están nivel de riesgo amarillo a nivel país y en 12 departamentos. Rio Negro, Flores, Durazno y Lavalleja están en zona de riesgo verde (<1).

Por otro lado, en Uruguay y 8 departamentos la incidencia acumulada en 14 días IA14 – Unión Europea (semanas 76 – 77) están en riesgo medio naranja (IA14 entre 26 y 149 y positividad menor al 4%) y 11 departamentos están en nivel de riesgo verde (Rocha, Colonia, Tacuarembó, Artigas, Flores, Florida, Paysandú, Florida, San José, Río Negro, y Lavalleja) (menos de 25 de (IA14) y una PP7 menor al 4%). Todos los departamentos están por debajo de 70 de IA14 y 16 de ellos por debajo de 50. Hace dos meses 14 departamentos superaban una IA14 de 1.000.

Para terminar un breve resumen de la situación epidemiológica, digamos que el porcentaje de test positivos sobre el total de test realizados, que desde el 16 de julio es menor al 5%.

Ello podría estar asociado, en parte, a la celebración de la “Noche de la Nostalgia” pero muy especialmente a un incremento de la transmisión comunitaria extendida de la variante Delta en el contexto, al que no escapa Uruguay, de las limitaciones en la contención de los contagios que tienen las vacunas y que hemos señalado en los apartados anteriores. Tampoco la ansiada búsqueda de la inmunidad de rebaño aparece, como también lo dijimos más arriba, como un espejismo inalcanzable.

A pesar de cambio moderado en la evolución de las últimas semanas de la epidemia, con un excelente nivel de cobertura de la población plenamente inmunizada, el país goza actualmente de un escenario pandémico controlado.

Sin embargo, si la transmisión vuelve a crecer y mantenerse relativamente alta en otro período, podríamos ingresar a la situación de riesgo de tener que enfrentar nuevas mutaciones de la Delta y en ese escenario la situación podría volver a complicarse.

Especialmente en lo que refiere al aumento de los contagios, aunque en principio esto no tendrá por qué verse reflejado en el número de casos que requieran cuidados críticos y consecuentemente no tendría las dramáticas consecuencias que padecimos con el enorme número de fallecidos en el primer semestre del 2021.

Según los profesionales que vienen haciendo el seguimiento genómico de las variantes virales estaríamos a pocas semanas para que puede llegar a la circulación comunitaria de la variante Delta. Se puede suponer que una vez que se confirme en un mes habrá un cambio importante como el que aconteció con la mutación Gama (P1), que fue detectada en febrero y a fines de abril ya abarcaba más del 80% de las muestras.

La situación de Uruguay tiene algunas diferencias con la evolución de la epidemia en otros países con iguales niveles de vacunación, tiene una la altísima tasa de vacunación en todos los grupos etarios, implementó la tercera dosis de Pfizer a los vacunados con CoronaVac y con la ola de contagios de abril – junio la proporción de población la inmunidad adquirida por infección es significativa y muy reciente. A ello se suman el conjunto de factores demográficos y los niveles de movilidad comparativamente menores respecto de otros países que explicaron que la curva estuviera literalmente “aplastada” de marzo a noviembre del 2020.

En este escenario, aunque crezca el número de casos por el aumento de la movilidad social a consecuencia de la flexibilización de la actividad y la apertura de fronteras en combinación con la muy probable diseminación de la variante viral Delta, lo deseable sería que Uruguay se mantenga en zona tetris (con capacidad de rastreo, testeo y aislamiento) o al menos se pueda volver a ella rápidamente. Deberíamos mantenernos en un equilibrio de número bajo de casos y en el cual la positividad sea menor a 5 % de tal modo que el modelo de intervención tetris se pueda implementar efectivamente. Recordar que el número para el poder implementar tetris se había definido en 200 casos diarios

En ese sentido estamos a favor de la reapertura de actividades de forma gradual, progresiva y monitorizada. Un regreso a la actividad que permita superar las consecuencias sociales, económicas y sanitarias de una epidemia que lleva mas de un año y medio. Un retorno a funcionamiento de la economía y a la vida social que en forma simultánea sea atentamente evaluada, estando dispuestos a retroceder si fuera necesario.

Teniendo en cuenta los límites que tienen las vacunas para enfrentar las variantes actualmente existentes y sobre todo para frenar la aparición de variantes nuevas que pueden surgir en el escenario que se configura en un mundo que está lejos de estar plenamente protegido.

En un mundo donde el egoísmo y falta de solidaridad, que además de representar una catástrofe global en términos de ética, compromete y desafía la salida definitiva a una crisis sanitaria mundial que requiere de otros valores y otras decisiones, tan urgentes como necesarias.

ABORDAJES COMUNITARIOS EN SALUD MENTAL por Pablo Anzalone

Articulo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Nº 170 Año 19 Agosto 2021

La salud mental en el contexto de pandemia ha sido una preocupación permanente de organizaciones sociales y colectivos comunitarios. El primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 16 de abril de 2020 tuvo ese tema central recogiendo experiencias del Frente Antimanicomial, del Movimiento para las Autonomías, la Mesa Local de Salud Mental, los Primeros Auxilios Psicológicos, entre otras. Desde entonces una mirada integral buscó incorporar la salud mental en todos los temas priorizados.

En 2021 el Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios realizó en agosto (19 y 26) un Seminario centrado en los Abordajes Comunitarios de la Salud Mental. Alrededor de 150 personas se inscribieron de Artigas, Rivera, Tacuarembó, Paysandú, Rio Negro, Soriano, Colonia, San José, Montevideo, Canelones, Lavalleja, Maldonado, Rocha y Treinta y Tres, que se suman a las 450 inscriptas para el Espacio FPS. Además del zoom y youtube se realizaron por primera vez grupos presenciales en el Centro Cultural Julia Arevalo del Municipio A y la Casa del Vecino en el Municipio B de Montevideo.

Entre los materiales previos enviados cabe destacar :


1) La experiencia de ADAP Atención de Alzheimer Paysandú, relata como desde hace 15 años familiares y voluntarios de pacientes con Alzheimer en Paysandú se organizaron para brindarles mayor calidad de vida, informando y promoviendo la participación de la comunidad. Testimonios de Martha Pasarello vicepresidenta de ADAP y Lucía Rivero trabajadora social e investigadora. https://youtu.be/injTHVVAhi8

2)Milton Romani expuso sobre Abordaje Comunitario en Drogas y Salud Mental desarrollando

los conceptos, experiencias y propuestas que sustentan esta forma de abordar la temática de consumos problematicos de drogas. Las experiencias del programa “Aleros” y del “Achique Casavalle” son ejemplos de ese tipo de abordaje comunitario.

3) “Juntas Podemos”es un grupo de mujeres que nace en la Policlínica La Boyada de Asse, en el marco de los talleres de expresión, desde una perspectiva de género y se postula a la convocatoria “Fortalecidas” de la Intendencia de Montevideo, impulsando la huerta en el predio de la policlínica con el fin de promover el espacio como lugar de integración de vecinos y vecinas y fomentar el auto sustento. http://apex.edu.uy/wordpress/archivos/3052

4) “Intercambios que sanan” relata la experiencia de la Huerta “Los Compañeros” que es un dispositivo de integración socio productiva que forma parte del Movimiento Para las Autonomías. https://youtu.be/rYN42KTKwT4

5) Intervenciones psico-socio-educativas con adolescentes en varios departamentos afectados por inundaciones en 2007 son un ejemplo a considerar ante este nuevo evento crítico que es la pandemia. No existen hoy mecanismos para que los jóvenes puedan compartir lo que están viviendo y hacer oir su voz. https://youtu.be/31vFhUHZRf8 https://youtu.be/blqkZjXaQaM

Discusiones fermentales en subgrupos

En el trabajo en subgrupos del taller del 19 de agosto, tanto virtuales (6) como presenciales (2), las preguntas fueron : ¿Cuales son los principales problemas de salud mental que ven en su entorno? ¿Qué podemos hacer ante ellos desde la comunidad? ¿Podemos prevenirlos? ¿ Factores de riesgo? ¿Fortalezas o Factores de protección?

En los intercambios surgieron como principales problemas : depresión, ansiedad, insomnio, miedo a la muerte propia y del entorno, suicidios, aumento del consumo de alcohol y drogas, violencia doméstica, mayor violencia en los vínculos, irritabilidad y enojos, frustraciones, poca tolerancia. Patologias duales, Alzheimer, deterioro cognitivo, problemas de convivencia. Ruptura de “normalidades” y desestructuración de lo cotidiano.

En materia de atención a la salud se percibe un debilitamiento, mayor dificultad para obtener medicación, falta de técnicos en salud mental, reducción de metas asistenciales en violencia de género.

Entre los factores de riesgo se constató que la pandemia hizo visible el miedo y lo potenció por el confinamiento y la saturación informativa, el exceso de uso de las redes, el alarmismo paralizante (que es diferente a la percepción del riesgo) . Se analizó la existencia de bloqueos mentales, la dificultad para afrontar los problemas, la negación de la realidad como sistema de defensa. El autoaislamiento, la incertidumbre del futuro, la dificultad para salir de la burbuja de cada uno, la ruptura o el debilitamiento de los vínculos. La pérdida del trabajo o de los ingresos, la mayor pobreza e indigencia, la precariedad en la vivienda son factores que pesan en la salud mental. Una condición particularmente crítica sufren las personas privadas de libertad y las personas en situación de calle. El cuidado a los que cuidan debe ser una preocupación permanente.

Una de las conclusiones fue la necesidad de jerarquizar más la salud mental.

Fortalecer los vínculos debía haber sido una prioridad del abordaje de la pandemia y en cambio se dió la señal contraria, confundiendo distanciamiento físico con distanciamiento social. Ese fortalecimiento de los vínculos pasa por la cercanía entre pares, la familia y la comunidad, afirmando las redes de contención. La formación de promotores, es decir, personas dispuestas a actuar hacia su entorno y su comunidad, es un elemento relevante para construir acciones comunitarias que den respuestas adecuadas a las distintas situaciones. Ante la situación de jóvenes y adolescentes se consideró importante crear las condiciones para que construyan una voz colectiva y desarrollen actividades hacia sus pares y hacia sus comunidades.

Entre las acciones que podemos hacer se planteó hacer mas visibles estos temas. Crear espacios de asesoramiento, promover valores humanistas de respeto y empatía, de ayudarnos entre todos. Un aspecto discutido fue el egoismo y la indiferencia, reivindicando volver al humanismo, desarrollar solidaridad, tratar a las personas dignamente. “Importa el trato, no solo el tratamiento”. También se señaló que la sociedad capitalista incentiva el consumismo y eso es un factor de riesgo. Como fortalezas se habló de las familias, la comunidad organizada y los profesionales comprometidos.

Hay un modelo individualista que contribuye al sufrimiento mental. Superarlo implica una construcción colectiva de la vida como factor que fortalece la salud mental. Ponerse en el lugar del otro u otra, la empatía, el tono de voz deben ser parte de una comunicación fermental, que rompa con las discriminaciones y la “pasivización” de las personas, es decir asignarles un rol pasivo, obediente.

Entre las actividades a promover se mencionó: talleres, danza, bio danza, teatro, artesanías, juegos, deportes. Necesitamos mas actividades que deben ser gratuitas e integradoras. Los centros juveniles, los centros diurnos para personas mayores, personas con discapacidades o problemas mentales son espacios a jerarquizar.

Para prevenir hay una responsabilidad indelegable del Estado y también un rol necesario de la comunidad. Los entornos vulnerables son un factor importante de afectación de la salud mental. El sedentarismo es un problema. La falta de una alimentación adecuada. Se requieren políticas publicas que apoyen desde la infancia a las poblaciones vulnerables.

A través de la formación de promotores comunitarios se puede ampliar la capacidad de elaborar planes concretos y proyectos a partir del diagnóstico de problemas priorizados. Aprender a leer las señales, los pedidos de ayuda de las personas con riesgo de autoeliminación. Podemos informarnos y difundir de manera correcta. Crear formas de escucha activa. Establecer redes en la comunidad. Asesorar sobre qué hacer ante los problemas de salud mental.

Desde la comunidad importan los talleres de formación en prevención, acompañamiento de duelos, apoyo para el manejo de las frustraciones, generación de vínculos cercanos. Ampliar el trabajo de la comunidad organizada en el territorio, con iniciativas diversas que pueden incluir huertas comunitarias, actividades culturales y educativas, proyectos productivos, uso cogestionado de espacios públicos y muchas otras herramientas. En la prevención los sistemas de crianza, la infancia y la adolescencia son momentos claves.

En las exposiciones Graciela Loarche (docente de Fac de Psicología) desarrolló los impactos y las respuestas a eventos extremos. Este tipo de situaciones significa cambios en la vida de las personas, que pueden ser traumáticos, duelos por muertes cercanas, cambios de identidad (viudas, viudos, huerfanos). Las crisis nos hacen cuestionar nuestra realidad personal y del entorno. Podemos hablar de trauma sicosocial, no como patologias sino como síntomas del entorno. El daño o las reacciónes que pueda haber tienen su origen en la sociedad y no en el individuo. Podemos identificar factores protectores, mencanismos de resistencia, capacidades personales y colectivas para afrontar estas situaciones. Los Primeros Auxilios Psicologicos, o atención psicosocial temprana son la primera atención que se recibe para dar una ayuda inmediata a la poblacion y reducir el estres primario. Cualquier persona puede brindar estos PAPS. Está destinada a toda la población, individual y colectivamente.

Mercedes Lukin de APEX Udelar relató el proceso de creación de la Mesa Local de Salud Mental en el Oeste como respuesta promovida por la organización de usuarios articulando con todos los actores del territorio. Hoy este espacio es una referencia para pensar las distintas formas de actuar en este campo. Mario Bentancor (Org. De Usuarios del Oeste) explicó como se trabaja en red desde la Mesa Local de SM. En el entramado de redes que se ha construido en la zona la Organización de Usuarios articula con otros actores en la Mesa Local de Salud Mental, la Red de Primera Infancia, el Grupo Intersectorial de Salud, la Red de Municipios y Comunidades Saludables, el Frente Antimanicomial, la Red de Ollas y Merenderos del Oeste.

Ricardo Larrañaga de la Organización de Usuarios del Oeste destacó que en agosto de 2017 se aprobó la ley de salud mental, luego de 80 años sin actualización de la legislación al respecto. A 4 años de aprobada la ley no está implementada y todos los dias se hacen anuncios contra su cumplimiento. Estamos atados de enfoques biologicistas y médico-hegemónicos, que muchas veces diagnostican patologias cuando hay malestares que son reacciones lógicas ante una sociedad que maltrata a las personas. Mas que dificultades en integrar conocimientos encontramos obstáculos para cambiar un modelo de salud mental que es obsoleto. Un nuevo modelo debe incorporar los vinculos familiares y comunitarios y terminar con los manicomios que cronifican situaciones. “Nos resistimos a una medicalización promovida por la industria farmaceutica. Criticamos a los enfermólogos que no trabajan con la salud sino con la enfermedad. En el abordaje comunitario lo primero es el cuidado, amoroso, integrador de lo diferente”. Reclaman cambios, son parte de la Comisión Asesora de la implementación de la ley, son parte del Frente Antimanicomial. Sin embargo no alcanza con reclamar, hay que formarse y proponer, poniendo el cuerpo para empujar y lograr que los cambios sean posibles. La salud mental no es diferente de la salud integral. Es un problema de salud y de DDHH.

En el taller del 26 de agosto las preguntas fueron: ¿Cómo podemos promover proyectos para que las personas puedan compartir lo que están sintiendo en textos, fotos, dibujos? ¿Cuales son los vínculos que pueden ser apoyos, cercanía y promoción de salud? ¿Qué acciones desde colectivos o instituciones permiten promover este tipo de respuestas en nuestro entorno?.¿Cómo nos estamos cuidando nosotros?

La riqueza de las respuestas y el proyecto de creación de un Espacio de Jóvenes Promotores de Salud, con el programa Jóvenes con Voz,s ameritan transmitirlas en otro artículo.

La salud mental comunitaria es una búsqueda que tiene muchas experiencias valiosas en América Latina. La Red de Municipios y Comunidades Saludables de Uruguay está generando vínculos con la Red Internacional de Prácticas y Experiencias en el Cuidado de la Salud Mental

(https://practicasyexperienciasdecuidadosm.udc.edu.ar/) con el propósito compartido de visibilizar e intercambiar experiencias valiosas, que producen ideas nuevas, conocimientos potentes para promover nuevas formas de construir salud en y con las comunidades y diversidades.

COVID Y CRISIS SOCIAL por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO JULIO 2021

La peor derrota

Uruguay está superando la primera ola de la pandemia COVID 19, que dejó un altísimo costo en vidas humanas. Como constata bien Adriana Peveroni ifue un partido que Uruguay perdió, con casi 6 mil fallecimientos. Miles de muertes evitables si se hubiera optado por otra política sanitaria y social en 2021. La peor derrota que hemos sufrido como sociedad en muchos años.

Mientras en Uruguay vamos saliendo del primer pico de la pandemia, el mundo se alarma frente a la cepa Delta y sus variantes. Como pasó a fines de 2020 la idea de que seremos la excepción y estas nuevas amenzas no nos golpearán, entra dentro de la categoría de ilusiones peligrosas. Este tipo de imaginario puede tranquilizarnos pero no nos permite prevenir eficazmente las situaciones críticas. Valorando, defendiendo y promoviendo la vacunación pero siendo conscientes de sus limitaciones.

Determinantes sociales de la situación sanitaria actual

Pero además hay otras dimensiones que operan en la salud. Desde hace mucho tiempo se sabe que los determinantes socio ambientales de la salud son factores fundamentales para cualquier esfuerzo que busque mejorar la condición sanitaria y la calidad de vida de las personas.

Un informe reciente de OPS iireafirma un concepto fuerte; la pandemia de COVID-19 no solo ha puesto en evidencia las grandes desigualdades e inequidades que existen en America Latina sino que las ha profundizado.

Las medidas para evitar contagios como todas las acciones de prevención y promoción de salud están vinculadas estrechamente con las condiciones sociales, económicas y culturales de la población y en particular de los grupos y territorios vulnerables. La OPS afirma que la vulnerabilidad ante la COVID está determinada fuertemente por los contextos sociales, económicos y politicos. Concluye que en esta región las inequidades vinculadas con la clase social, el género, la raza y el territorio son producidas por mecanismos de distribución de poder marcados por la desigualdad y la injusticia.

A esas vulnerabilidades que provienen de situaciones sociales adversas y desiguales pre-existentes se suma la vulnerabilidad relacionada con las dificultades para cumplir efectivamente las medidas de prevención disminuyendo la exposición al virus. En el caso de Uruguay se suman asimismo a la ausencia de acciones gubernamentales efectivas durante la ola de la pandemia y la priorización del déficit fiscal por sobre la salud de la población entre los objetivos de la política pública.

El informe de OPS menciona entre los efectos sobre la salud (en el corto, mediano y largo plazo) a la malnutrición por déficit de nutrientes y calidad de alimentación insuficiente; a problemas de salud mental como ansiedad y depresión; al agravamiento de patologías prevalentes por el retraso en los controles y cuidados. También refiere a otros problemas graves como la violencia doméstica, con impacto en la salud de las familias, y sobre todo de mujeres, menores de edad y personas mayores.

Ignorar o minimizar estos problemas críticos sería una grave equivocación. No alcanza con la labor asistencial de los servicios de salud, sino que es imprescindible definir Objetivos Sanitarios Nacionales con metas y líneas de acción claras. La participación social y el trabajo intersectorial son dos ejes de acción a priorizar ante esta crítica situación, apoyándose en las fortalezas del entramado sociocomunitario.

En una dirección similar el último informe de FAO OPS UNICEF sobre la situación alimentaria y nutricional en el mundo es muy fuerte en su caracterización de la crisis. El compromiso mundial de terminar con el hambre y la malnutrición en todas sus formas para 2030 estaba lejos antes de la pandemia de la Covid 19. La Covid empeoró mucho esta situación. Luego de 5 años sin variaciones la subalimentación aumentó 1,5 puntos porcentuales en 2020 llegando casi a 10% de la población.

En 2020 sufrieron hambre 768 millones de personas, unos 118 millones de personas más que en 2019 (14 millones más en América Latina). La inseguridad alimentaria (moderada o grave) aumentó solo en 2020 lo mismo que los cinco años anteriores juntos.

Casi una de cada tres personas (2370 millones) fue privada del acceso a alimentos adecuados, aumentando casi 320 millones de personas en solo un año. Estamos hablando de 12% de la población mundial que sufrió inseguridad alimentaria grave en 2020.

¿Es un problema de otros paises, realidades lejanas que no nos afectan ?

En Uruguay se vive una importante crisis alimentaria que surge de un agravamiento de la inseguridad alimentaria junto con la epidemia de sobrepeso y obesidad. El sobrepeso y la obesidad están vinculados a mayor afectación por hipertensión, problemas cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes, cáncer. Es el resultante del gran incremento en el consumo de productos con exceso de sal, azúcares y grasas. Al mismo tiempo estudios recientes sobre hogares con niños y hogares con adolescentes muestran un alto grado de inseguridad alimentaria.

Las ollas populares que siguen existiendo (y aún aumentando en 2021 en algunas zonas) un año y medio después del comienzo de la pandemia son una demostración insoslayable de la gravedad de la crisis alimentaria. También son una evidencia clara de la falta de una política pública adecuada desde el Estado para responder a ese padecimiento. Se trata de un problema de salud pública de enorme trascendencia.

Los aumentos en la Tarjeta Uruguay Social, las asignaciones familiares del Plan de Equidad, las canastas de alimentos, y muy pocas medidas más, fueron acciones puntuales, insuficientes en montos y sin continuidad. No movieron la aguja.

La solidaridad fue muy amplia de diversas formas. Sin embargo el aporte normatizado legalmente al Fondo Covid solo abarcó a una franja de funcionarios públicos y los montos recaudados fueron escasos.

Como señaló Daniel Olesker la situación de 2021 es producto de lo que se hizo en materia económica en 2020. Mientras 100 mil personas quedaban bajo la línea de pobreza y se destruyen 50 mil empleos, el 1% y el 5 % más ricos aumentaron su riqueza. Somos hoy un país mas desigual y más injusto.

Todos los organismos internacionales recomendaron a los gobiernos incrementar sustantivamente sus inversiones en protección social. Las “gráficas de la verguenza” mostraron a Uruguay entre los primeros paises del mundo en muertos por millón de habitantes y de los últimos en inversiones para sostener a las poblaciones vulnerables.

La solidaridad popular en las respuestas

Un estudio de la Facultad de Ciencias Sociales (liderado por Anabel Rieiro y un equipo de docentes y estudiantes) sobre Ollas y merenderos populares en Uruguay 2020 los caracteriza como “Tramas para sostener la vida frente a la pandemia” iii.

En un contexto complejo, lleno de dificultades, surgieron alrededor de 700 experiencias de ollas y merenderos populares apoyados en el entramado comunitario diverso de diferentes territorios del país (403 en el Interior, 59% del total y 284 en Montevideo, 41% del total). La cantidad de porciones servidas da una idea de su alcance que llegó en abril 2020 a un promedio semanal de 385.000 platos de comida, es decir 55.000 porciones diarias. Durante abril y mayo de 2020 se sirvieron unos 2.959.000 de platos de comida. Si pensamos en los 15 meses las Ollas Populares brindaron muchos millones de platos de comida, una respuesta superior a los programas estatales de protección social en alimentación.

El estudio de FCS refiere que los grupos organizadores fueron de tipo vecinal en un 43% de los casos, familiar 15%, Club social 10,9%, Ollas o merenderos históricos 6,9%, sindicatos 5,5%.

Poco más de la mitad de las experiencias mencionan que existía un grupo, colectivo o institución previo al comienzo de la olla. La otra mitad surgió como colectivo organizado durante la pandemia.

Alrededor del 50% de las experiencias manifiesta querer trascender la olla para constituir un comedor u otra forma fija de asegurar la alimentación. Las mujeres son la mayor parte (57%) de las personas organizadoras mientras 42% son varones y 1% otras identidades. Personas jóvenes (18 a 39 años) fueron el 55% de los organizadores y otro 35% tienen entre 40 y 59 años. En cambio los mayores de 60 años fueron el 6% y los menores de 18 años un 4%.

Entre los donantes para las ollas destacan los vecinos (80%), comercios locales (54%) y donantes particulares (47%) demostrando la importancia de las tramas comunitarias. En cambio las instituciones no ocupan un lugar relevante en los apoyos. Los sindicatos están presentes como donantes en 47% de las ollas. Las empresas son donantes en un quinto de las ollas, lo que contrasta con los comercios locales que superan el 50%. El Estado solo es referido como donante en 39% de las ollas y su presencia está concentrada en algunos departamentos. Es decir que 61% de las ollas no tuvo ningún apoyo del Estado. El Ejército aparece como actor en departamentos como Salto, Rocha, Colonia, asociado a iniciativas de Intendencias y Mides.

Existe una tendencia a organizarse y vincularse con otras experiencias similares. Mas de la mitad de las ollas forma parte de alguna Red o Coordinadora de Ollas.

La fortaleza del entramado comunitario y el rol de las organizaciones sociales se ha demostrado en varios hechos relevantes y recientes. Además de sus aportes valiosos para defender la vida en medio de la crisis social cabe poner el énfasis en los valores solidarios que expresan y que construyen en nuestra sociedad.

No hay estrategias de salud adecuadas sin contar con su participación. La salud, la alimentación, los cuidados y otras dimensiones son derechos fundamentales de las personas. El Estado tiene responsabilidades insoslayables para asegurar su cumplimento efectivo. Gran parte del sufrimiento social actual responde a sus fallas, omisiones (y en ocasiones políticas expresas que profundizan las desigualdades). El mito de que el mercado resolverá las cosas por sí solo y que las penurias son problemas individuales, ha justificado muchas de esas omisiones. Al mismo tiempo ninguna política pública puede responder a la crisis actual sin contar con el protagonismo de la sociedad y la fortaleza de sus organizaciones.

iEl partido que Uruguay perdió: las muertes evitables durante la ola de covid-19 | la diaria | Uruguay

iiOPSIMSFPLCOVID-19200021_spa.pdf (paho.org)

iiiOllas-y-merenderos-populares_Uruguay-2020-1.pdf (cienciassociales.edu.uy)

MERCADO REGULADO OPCION FRENTE A LA GUERRA A LAS DROGAS apuntan en foro de WOLA por Arturo Sánchez Jiménez

Artículo publicado en LA JORNADA


Los mercados regulados de cannabis y otras drogas son la alternativa que conviene a los estados y sociedades latinoamericanas, pues han demostrado que, al contrario del prohibicionismo y la guerra contra las drogas, evitan la violencia y generan capacidades de desarrollo, de acuerdo con Milton Romani, ex secretario general de la Junta Nacional de Drogas de Uruguay.

En el foro La catástrofe de la prohibición y la guerra contra las drogas en América Latina y el Caribe, convocado por la Oficina en Washington para Asuntos Latinoamericanos, el también ex representante permanente de Uruguay ante la Organización de Estados Americanos, señaló que la lucha contra las drogas ha sido la exportación de Estados Unidos de un problema que tiene dentro.

Señaló que su país cumple seis años con un mercado regulado de la cannabis, y si bien consideró que ha tenido buenos resultados, dijo que de la experiencia uruguaya no puede traducirse en automático en consejos para otros países.

Rodrigo Uprimny, director de Política de Drogas en la organización llamada Dejusticia de la Corte Constitucional Colombiana, señaló que en América Latina se debe pensar en alternativas a la prohibición, pues ésta es una política equivocada, pero consideró que si bien en distintos países ha habido avances en la regulación del mercado de la mariguana, esto no pasará a corto plazo con otras drogas, por lo que se deben buscar opciones en el marco de la proscripción.

Rose-Marie Belle Antoine, decana de la Facultad de Derecho, Universidad de las Indias Occidentales Trinidad y Tobago y ex presidenta de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, deploró que las políticas de regulación de mercados de drogas, como el de la mariguana, estén beneficiando a empresarios de naciones como Canadá, pero han resultado en demérito de los campesinos y pequeños productores de las naciones caribeñas.

Julita Lemgruber, coordinadora del Centro de Estudios de Seguridad Pública y Ciudadanía en Río de Janeiro, Brasil, señaló que la guerra contra las drogas impulsada por Estados Unidos ha servido de excusa para la violencia policial en Brasil y en América Latina.

FORO DE WOLA EN YOU TUBE

https://t.co/Vur7IsXAqi?amp=1

Atención a los fundamentalistas del prohibicionismo:

https://elpais.com/internacional/2018/12/19/estados_unidos/1545175543_159466.html

https://telemundoaustin.com/news/local/gobierno-federal-busca-aprobar-una-reforma-al-sistema-penitenciario-similar-al-de-texas

https://parlamento.gub.uy/cpp/actividades/noticias/93557

“El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto” por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO JULIO 2021

Los puntos de vista críticos y aun el mero manejo de la información sobre la evolución de la epidemia en Uruguay y sobre la estrategia para controlarla son muchas veces interpretados como intentos deliberados de poner “palos en la rueda” a la gestión del gobierno. Como posicionamientos que solo intentan sacar réditos político partidarios por encima del interés general. Como posturas que buscan el fracaso del gobierno más allá de la mejor respuesta para el país y su gente.

No guste o no, ese es el clima con el que se vive cualquier pronóstico y opinión sobre el qué hacer ante la COVID-19, un tema que va a seguir estando por muchos meses en el centro de nuestras preocupaciones y que por tanto necesita de un cambio de actitud de todos, para no volver a tropezar en los mismos errores.

El diálogo que hasta ahora no pudo ser

Si hay algo por lo que podríamos autocriticarnos, es precisamente por no haber formulado a tiempo, con mayor contundencia argumental y capacidad persuasión y convencimiento algunas advertencias sobre los riesgos que se corrían si no se tomaban algunas medidas imprescindibles para evitar el crecimiento exponencial de casos, internaciones de pacientes graves y fallecidos que terminaron con los resultados dramáticos que tuvimos que sufrir entre los meses de marzo y junio de este año.

Lo hicimos precisamente para no aparecer debilitando las responsabilidades indelegables de la autoridad sanitaria y del gobierno en su conjunto en la conducción de la crisis en un contexto de incertidumbre y conscientes de la necesidad de fortalecer la unidad nacional, la confianza y la credibilidad en las opciones de políticas públicas integrales (sanitarias, económicas y sociales) que se fueron tomando en los primeros ocho meses de epidemia.

Cuando a inicios de diciembre del 2020 se empezaban a avizorar los riesgos que suponía perder la capacidad de mantener la vigilancia epidemiológica, reclamamos la necesidad de promover un dialogo nacional por la vida y tender puentes para tomar colectivamente un conjunto de medidas de salud pública (reducción drástica de la movilidad y prepararse para vacunar lo antes posible) que permitieran mantener dentro de la zona de control el número de casos y ganar tiempo para iniciar un proceso de vacunación que ya aparecía como una salida posible y cierta, al menos para prevenir enfermedad grave y reducir significativamente el número de fallecidos.

Lamentablemente no existió voluntad, ni se construyeron espacios de diálogo franco y escucha atenta, antes, al contrario, se consolidó y retroalimentó un escenario de polarización y desencuentro del que no tuvimos la capacidad para salir.

Nadie pudo o supo salir. Tampoco nosotros. Algún día, con más tiempo y distancia, podremos analizar las razones que expliquen un fracaso a la vez tan rotundo e inconveniente como innecesario para unir voluntades, alinear decisiones y compromisos compartidos entre todos.

Perdimos oportunidades de poner en marcha respuestas que estamos convencidos hubieran evitado llegar a una situación que debió y pudo ser muy distinta. Nunca se debió considerar que teníamos que resignarnos al fatalismo de pensar que las cosas no se podían hacer de otra manera y que había costos y daños colaterales que eran inevitables.

En lugar de “blindar” los meses más duros de la ola epidémica se decidió “pasar” por ellos con las vacunas como única respuesta a la crisis sanitaria. Las voces contrarias a esta opción desde el mundo científico y académico, de los gremios y sociedades científicas y los planteamientos que se formularon desde la oposición política, no solo no alcanzaron, sino que por momentos parecieron “congelar” posturas en el peor momento, en el que un cambio de rumbo hubiera resultado decisivo para mejorar el balance. Que, en este caso, no era cualquier balance, estábamos necesitando respuestas para impedir la pérdida de vidas valiosas y el dolor de miles de familias uruguayas.

Por suerte, con más del 50% de la población completamente inmunizada (dos dosis más 14 días) las vacunas finalmente están demostrando, en la vida misma, su efectividad para prevenir internación y fallecimientos. También, aunque en menor grado, están impactando sobre la transmisibilidad, bajando en forma importante el número de contagios.

En el mes de julio ingresamos en niveles de transmisión comunitaria estadio 3 (desde marzo estuvimos en situación de transmisión comunitaria extrema en el grado 4) y desde finales de junio empezamos a estar comparativamente mucho mejor que en los últimos tres meses.

Sin embargo, aún falta mucho, hay muchas situaciones pendientes de resolución, otras que no dependen de lo que hagamos como país y no podemos olvidar que estamos viviendo una epidemia en el contexto de una pandemia en la que el 80% de la población mundial aun no accedió a las vacunas y están más vigentes que nunca la posibilidad de que aparezcan variantes virales de preocupación que escapen a la respuesta inmunogénica de las vacunas disponibles.

En este contexto de dificultades para el dialogo y el entendimiento vamos a insistir con la necesidad de aprender de la experiencia de los últimos meses para volver a compartir algunas consideraciones a tomar en cuenta para enfrentar esta nueva etapa de la epidemia en Uruguay en el complejo marco de una nueva ola casos y fallecidos a nivel mundial. Con la característica de que afecta preferentemente a personas que no han accedido a las vacunas, especialmente a los más jóvenes.

Para ello vamos a analizar el momento actual, la posible evolución de la epidemia y señalar algunos desafíos que se presentan en el futuro inmediato citando en el propio título de esta columna una afirmación reciente de Rafael Radi efectuada en el homenaje que le ofreciera el Poder Ejecutivo al GACH: “El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto”

Finalmente, las vacunas están logrando resultados positivos

Más allá de consideraciones que se pueden hacer sobre el plan y la estrategia de vacunación, reconocemos que, una vez que se inició el proceso, los arreglos logísticos, el compromiso del personal de salud, la tradición y compromiso de la sociedad uruguaya con las vacunas permitieron alcanzar aceleradamente importantes niveles de cobertura que hoy están permitiendo empezar a controlar en forma efectiva la epidemia. Las vacunas llegaron tarde y las dejamos muy solas durante un tiempo que hubiera sido fundamental, pero finalmente están confirmado resultados sanitarios y epidemiológicos muy auspiciosos.

No cabe otra cosa que reconocerla como una realidad que esperábamos, a la que aún no han llegado muchos países, y como un logro del gobierno en avanzar decididamente en el proceso cobertura universal, el que se ha visto acompañado por la adhesión del conjunto de la sociedad.

También en este plano, el apoyo sin matices de ningún tipo, de los trabajadores de la salud, las organizaciones sociales y de la oposición política debe formar parte de los resultados alcanzados. No se debería soslayar que no todos los gobiernos pueden decir lo mismo. En Uruguay, salvo algunos sectores minoritarios, la amplia mayoría de las expresiones políticas y sociales organizadas nunca negaron la existencia y gravedad de la epidemia, ni cuestionaron el papel fundamental de las vacunas.

En ese contexto tenemos un conjunto de indicadores claros que muestran avances significativos y consolidados en la evolución de la epidemia.

En la última semana epidemiológica (5 al 11 de julio) la tasa de reproducción del virus (R0), está en 0,71, bastante por debajo de 1 cifra por encima de la cual los contagios empiezan a crecer de manera exponencial. El 10 de junio fue el último día que estuvo por encima de 1. Hay que tener presente que en el epicentro de la ola epidémica local en abril y mayo se llegaron a registrar valores de R0 de 1.4, con notificaciones en las que se superaron largamente los tres mil nuevos casos por día.

El promedio de casos cada 100.000 habitantes en los últimos siete días (P7 en la escala que desarrolló el Global Health Institute de Harvard) viene bajando sostenidamente tanto a nivel nacional como de los 19 departamentos. Después de estar más de cuatro meses en rojo (más de 25), Uruguay volvió el miércoles 7 de julio al nivel de riego naranja (un P7 situado entre 10 y 25 casos), y el promedio el lunes 12 de julio se sitúa en 14,60 casos diarios.

En este mes de julio, tanto Uruguay como la gran mayoría de los departamentos podrían entrar en la categoría de riesgo amarillo, lo que se consigue con un valor por debajo de 10 casos diarios cada 100.000 habitantes en el promedio de los últimos siete días.

En 28 días, del 10 de junio al 10 de julio, el número de casos activos descendió en 28.000 casos y el porcentaje de positividad en los últimos siete días (PP7 que establece la razón entre los casos confirmados y en número de test realizados) también ha experimentado una caída muy importante llegando al 6.28%, cuando en abril y mayo alcanzó guarimos en el entorno del 24%.

También se constató una reducción muy importante en el número de personas que ingresan y fallecen en los CTI y en los porcentajes de ocupación de camas de cuidados críticos. Desde el 10 de julio se ingresó en la zona de riesgo amarillo en la tasa de ocupación de las camas específicas para la atención de la COVID-19 (menor al 20%).

En la primera semana de vacaciones, la movilidad ha bajado, el reporte de movilidad de Google registra a nivel nacional un descenso de la movilidad en tiendas y ocio (- 20%), parques, plazas y playas (-44%), estaciones de transporte (- 19%), lugares de trabajo (- 4%) y un incremento en supermercados y farmacias y en lugares de residencia (+7%).

Las vacunas están surtiendo efecto, precisamente en julio se dio el primer aumento de movilidad que no estuvo asociado a un incremento de casos de covid-19. Ello necesariamente se traduce en forma menos pronunciada pero también significativa en la disminución importante del número de caso graves y de fallecidos.

No debemos olvidar las decisiones e impactos negativos en la gestión de la epidemia entre marzo y junio del 2021

En la interpelación a los ministros Daniel Salinas y Azucena Berruti el Senador Daniel Olesker pudo mostrar con mucha contundencia los resultados negativos de las políticas del gobierno, situando al país entre los peores lugares del mundo en cantidad de casos y fallecidos por millón de habitantes y poniendo en cuestión con datos e información consolidada las escasas inversiones para hacer frente a crisis sanitaria y la ausencia del estado en la respuesta cuando más se hacía necesaria.

En efecto, durante 16 días nuestro país estuvo ocupando el primer lugar del mundo en el número de casos por millón de habitantes, 56 en los tres primeros y 97 en los diez primeros puestos en el mundo.

En abril y mayo el país vivió una ola de contagios muy alta y extendida, un auténtico tsunami, incluso en comparación con la evolución de la pandemia a nivel internacional. Uruguay fue el único país del mundo que se mantuvo por encima de los 650 casos confirmados por millón de habitantes durante 80 días consecutivos.

El 90% del total de las muertes se produjeron entre marzo y junio de 2021. Uruguay estuvo durante 15 días en el primer lugar del mundo en muertes por millón de habitantes y 48 días en los tres primeros y 108 días en los diez primeros lugares.

Sólo cuatro países a escala planetaria estuvieron durante dos meses seguidos por encima de los 13 fallecimientos diarios por millón de habitantes. Uruguay es uno de ellos.

En términos relativos, 16 fallecidos diarios por millón de habitantes, nos ubican como país en el lugar 29 entre los 150 países con más de un millón de habitantes.

Como lo señala un informe de la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio en la interpelación se señalaron tres ejes de análisis que nos permiten caracterizar a grandes trazos la gestión gubernamental para responder a la epidemia:

  • Se confirmo la existencia de muertes evitables, debido un mal manejo de la estrategia sanitaria, con énfasis en el fortalecimiento del tercer nivel de atención (CTI), sin refuerzo adecuado de RRHH, menoscabo del Primer Nivel de Atención y, sobre todo, la negativa a instalar medidas de fuerte restricción de la movilidad con apoyos económicos adecuados, que hubieran permitido controlar el número de casos y por tanto disminuir ingresos a CTI y los fallecimientos, antes de que llegara la ansiada protección de las vacunas las que se terminó confirmando recién sobre finales del mes de junio.
  • En medio de una crisis social profunda la salud fue víctima del ajuste fiscal: mal manejo económico de la pandemia, con insuficientes aportes (medidas, como se señaló, en la dirección indicada, pero claramente insuficientes), que determinó que Uruguay tenga en este momento 100 mil nuevos pobres, con un aumento de la pobreza del orden de 30%, pérdida de 50 mil empleos, caída del PBI 5,9%. Todo ello en aras de mantener la política de ahorro y ajuste fiscal en medio de una tragedia humanitaria.
  • Se terminó produciendo un desencuentro entre Gobierno y Ciencia: ya desde diciembre, profundizado en febrero y culminado en marzo del GACH. Las decisiones pasaron a no contemplar los consejos de la ciencia, ni se hicieron caso y escucharon sus reiteradas advertencias.

Estamos mucho mejor, pero todavía falta para una salida definitiva

Cuanto más demore el ingreso de variantes, será siempre mejor, porque habrá más población vacunada y eso permitirá estar más cerca de poder recuperar la capacidad de vigilancia epidemiológica activa, de implementar la estrategia de testeo, rastreo y aislamiento de casos, el ya famoso “Tetris”, el que sin lugar a dudas permitió controlar con éxito la epidemia en 2020. Después de que las medidas drásticas de reducción de la movilidad de los primeros meses literalmente “aplastaron” las curvas de contagios y las que le siguen en términos de hospitalización y muerte.

El porcentaje de casos sin nexo epidemiológico en la actualidad todavía estaría superando el 60 %. Para tener la situación bajo control se requiere que no se supere el 15% de los casos en los que no se tenga la posibilidad de seguir los hilos y las cadenas de contactos.

Hay que hacer una apuesta muy fuerte a potenciar la labor de vigilancia epidemiológica desde el nivel local con la intervención de los servicios de salud del primer nivel de atención y el involucramiento y protagonismo de los municipios y las comunidades en cada uno de los territorios donde se verifiquen nuevos casos.

El nivel local, desde los servicios de salud y desde la participación comunitaria en salud también está llamado a jugar un papel fundamental para garantizar el acceso a las vacunas y ejercer todas las formas e instrumentos de pedagogía social que puedan comunicar los razones individuales y colectivas para la toma de decisión para vacunarse de aquellos sectores que aún manifiestan dudas y reparos para hacerlo.

Hay un punto donde las campañas de comunicación masiva, o los anuncios de limitaciones en el ejercicio de derechos de los que no se quieren vacunar no deberían constituir las únicas herramientas para convencer y persuadir a los que todavía niegan el papel y la importancia de las vacunas.

La apuesta a la solidaridad y a una respuesta colectiva debe seguir siendo el principal argumento para enfrentar el virus y salir de todos los impactos económicos y sociales que trajo aparejada la epidemia. Ese es un activo con el que cuenta el país que no se debería perder y que estamos convocados a cuidar celosamente.

En Europa se está viviendo una quinta ola de contagios, la que está particularmente asociada a un porcentaje importante de la población que aún no ha accedido a las vacunas. El 80% de las personas que ingresan a las UCI por Covid-19 no están vacunadas; el 15% habían recibido la primera dosis y el 5 %, tienen la pauta completa.

En esa perspectiva toda la aceleración que en nuestro país se le puede poner al proceso de vacunación será decisivo para evitar complicaciones, tanto en lo que hace a no tener un rebrote en el número de casos como en lo referido a seguir aplastando las curvas de casos graves, con sus correspondientes impactos en ingresos a CTI y en el número de fallecidos. En esto no hay muchas alternativas toda vez que las tasas de letalidad y la relación ingresos – fallecidos no se han modificado desde el inicio de la pandemia y han oscilado en el orden del 50 %, incluso más, cuando existió saturación de los servicios de cuidados críticos.

Finalmente, digamos con el presidente Luis Lacalle Pou que no se puede negar el papel que están jugando las vacunas, y que el país lo hizo adecuadamente y de forma acelerada desde el pasado primero de marzo.

En ese sentido no se puede tapar “el cielo con un dedo”, tampoco se debería dejar de asumir que se podrían haber tomado otras medidas preventivas, no farmacéuticas, que no se contraponían a la prioridad de vacunar y hubieran mejorado sensiblemente los resultados globales.

Ahora, el desafío para Uruguay, pasa por terminar de completar los objetivos de alcanzar la inmunidad colectiva, lo antes posible, y esperar que la deuda en cobertura de las vacunas a nivel global (solo se ha vacunado el 20% de la población mundial con una distribución absolutamente desigual entre y al interior de los países) no genere las condiciones de que aparezcan variantes del SARS-CoV-2 que queden fuera de la efectividad que hasta el presente vienen confirmando las vacunas.

EN MEDIO DE LA CATÁSTROFE PENSAR HACIA ADELANTE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Junio 2021

Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Las familias golpeadas por estas muertes han retomado algo que hicieron desde hace muchos años los familiares de detenidos desaparecidos: poner nombre y apellido a las víctimas, trayectorias y circunstancias, vínculos e historias de vida. Dejan de estar ausentes para mantener esa presencia que nos permite hacer el duelo y reivindicar su memoria. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.

El discurso que pretende reducir los problemas de salud a la responsabilidad individual, es insostenible en términos científicos y éticos. Desde hace varios siglos la humanidad aprendió que actuar sobre las enfermedades y la salud requiere de políticas, de acciones del Estado en conjunto con la sociedad civil para construir condiciones de vida que prevengan unas y protejan la otra. En otros tiempos cuando millones de personas enfermaban y morían de “peste” se pensaba que era un castigo divino o un mal inexplicable frente al cual solo cabía la resignación. Pero eso no es así hoy en día. Si se fracasa de manera estrepitosa en reducir la mortalidad es por malas decisiones humanas, responsabilidades indelegables de quienes deben desarrollar las políticas necesarias para proteger la salud.

La construcción de políticas de salud requiere de la participación social, del compromiso de la sociedad y sus organizaciones, para que sean más democráticas y más eficaces. Esta concepción de la salud como un derecho humano y una construcción social no refiere solo a la crisis actual por la Covid sino a todos los problemas de salud. Debemos ser conscientes, además, que el aumento de la pobreza y la miseria, el desempleo, la crisis alimentaria, originan mayor deterioro de la salud.

Enfrentar integralmente la pandemia implica abordar todas sus dimensiones incluyendo la afectación de la salud mental, la salud en los vínculos y el conjunto de problemas no Covid que siguen estando y se han agravado en este periodo. Es imprescindible un plan de acción inmediato para responder a esta situación de emergencia sanitaria que abarca la Covid, el contexto pos-Covid así como las enfermedades crónicas que no se controlaron en este tiempo, los embarazos y nacimientos que no fueron cuidados adecuadamente, las acciones de prevención y promoción que dejaron de hacerse. Sin un plan de contingencia andaremos a los tumbos y costará mucho más recuperar salud y calidad de vida.

Al mismo tiempo es imprescindible pensar en el mediano y largo plazo donde el envejecimiento saludable y las políticas de cuidados confluyen. Uruguay inició un camino muy positivo con el SNIS y con el Sistema Nacional de Cuidados. Ninguno de esos procesos ha culminado y todos requieren nuevas acciones que contemplen el escenario cambiante y crítico que vivimos hoy.

La ley del Sistema Nacional de Cuidados (ley 19.353 de 2015) establece en su artículo 9 inciso G la necesidad de “impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En una mirada similar los programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia están previstos por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353.

La Organización Panamericana de la Salud, define a la promoción de la salud como “el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud“; aclarando que “este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos”.

El enfoque de “entornos saludables” y la estrategia de “Municipios y Comunidades Saludables” implican cambios en el entorno local, espacios públicos, barrios, municipios y ciudades que sean amigables con las personas mayores, con los niños , con las personas discapacitadas .

Consolidar la autonomía de las personas y evitar o retrasar la dependencia pasa por factores psicológicos, emocionales y sociales donde se reconoce la participación activa de los involucrados. De ahí la importancia de las asociaciones, las organizaciones sociales y las redes territoriales.

Como ha sido destacado por muchos actores la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (2015) es una referencia ineludible. Esta convención da un soporte jurídico para asegurar el ejercicio pleno, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en la región. En ese sentido la Convención establece principios fundamentales de valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo, la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía, así como la igualdad y no discriminación. El concepto de “envejecimiento activo y saludable” es uno de los ejes de la Convención.

Uruguay fue el segundo país de América Latina en ratificar esta Convención en diciembre de 2016 mediante la ley 19.439, a través de un proceso participativo donde aportaron muchos actores sociales. La Convención fue el marco del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 que incluyó también a los gobiernos locales y la participación de la sociedad civil. El Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez comprende 171 líneas de acción, agrupadas en tres áreas: sensibilización y capacitación , fortalecimiento institucional y ejercicio efectivo de derechos. Evaluar los avances y los pendientes para definir nuevos planes estratégicos es una tarea imprescindible en la actualidad. En un sentido confluyente es necesaria la elaboración con criterios participativos de Objetivos Sanitarios Nacionales al 2030 identificando los problemas críticos priorizados y definiendo líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos .

La Red de Municipios y Comunidades Saludables organiza hoy un Espacio de Formación de Promotores Socio Sanitarios que pretende generar más formación para la acción comunitaria. Es una oportunidad para profundizar en el conocimiento de los problemas urgentes y al mismo tiempo pensar y trabajar para el mediano y largo plazo. Véase la página web www. redmunicipioscomunidadesaludables.com para inscribirse. Es una forma de adquirir herramientas que nos permitan mejorar la labor comunitaria, avanzar como personas y como colectivos. Rescatando y apoyándonos en una larga trayectoria de promotores y agentes comunitarios que construyeron experiencias valiosas en lo sanitario y social.

La solidaridad fue la respuesta más importante de la sociedad uruguaya ante la pandemia. Estamos en el punto más crítico de la emergencia y necesitamos pensar hacia adelante.

VACUNAS: CONDICIÓN NECESARIA, PERO NO SUFICIENTE por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO junio 2021

Como era previsible, sobre mediados de junio las vacunas empiezan a mostrar efectividad para iniciar un proceso gradual de reducción del número de ingresos a las unidades de cuidados críticos, en las tasas de ocupación en los CTI de las camas totales y las específicas para atender la COVID-19 y en consecuencia en el impostergable descenso del número de fallecidos.

El alcance de la crisis humanitaria

Ese drama humanitario que estamos viviendo. Que no debemos naturalizar, ni considerar como una catástrofe inevitable. Que es mucho más que números y tasas, que se multiplica en el dolor de miles de uruguayos, por la pérdida de vidas valiosas entre sus familiares y amigos y que en definitiva debería interpelar y comprometer la sensibilidad de la sociedad toda.

En tan solo 80 días, desde mediados de marzo del 2021, el país acumuló 4.000 muertes y la tasa de mortalidad acumulada por millón habitantes pasó de ocupar lugar 130 entre 150 países con más de un millón de habitantes a estar entre los 34 países con peor desempeño respecto de este indicador tan negativo como duro e implacable para evaluar en forma global la forma de gestionar y la toma de decisiones en la epidemia.

En ese mismo período de tiempo en los últimos años murieron en promedio 7.200 personas por todas las causas. Desde que se registra la mortalidad por causas nunca antes, una de ellas supero ampliamente el 50% de todas.

El valor estratégico de las vacunas

Nunca se negó el papel fundamental de las vacunas para apuntar a terminar definitivamente con la epidemia, por el contrario, siempre consideramos imprescindible empezar a vacunar lo antes posible.

Cuestionamos el inconveniente e innecesario retraso en el proceso de adquisición, que pudo haber empezado mucho antes cuando en setiembre del 2020 se supo que la plataforma COVAX había sido “perforada” por los acuerdos entre la industria del medicamento y los países más ricos.

Uruguay, al igual que otros países de la región como Chile, Panamá y Costa Rica pudo haber empezado a vacunar a fines de diciembre o principios de enero. En ese supuesto ganábamos dos meses, que a la luz de la evolución actual de la epidemia hubieran resultado estratégicos para evitar frenar el crecimiento exponencial de casos y fallecidos que convirtieron los últimos tres meses en un auténtico tsunami.

Una gigantesca ola que salimos a correr de atrás y sin modificar el rumbo de lo que veníamos haciendo. Un empecinamiento caprichoso y un fundamentalismo en las posturas que estamos obligados a señalar y que a nadie debería ofender.

Resulta fundamental seguir avanzando en un proceso de vacunación lo más acelerado y descentralizado posible, completar la cobertura en los grupos de edades que aún no están agendados y priorizar los grupos con mayores vulnerabilidades, entre los cuales las embarazadas están en el primer lugar.

Muertes evitables: las vacunas como única estrategia

La efectividad de las vacunas en lugar de confirmarlas como única y exclusiva estrategia constituye una gran oportunidad para volver a insistir en la necesidad de acompañar el proceso de vacunación por la decisión de implementar a nivel nacional 21 días de reducción drástica de la movilidad.

Durante mayo y lo que va de junio, en ningún otro país del mundo murió tanta gente por COVID-19 como en Uruguay, en relación a la población. Y claro que muchas de ellas eran muertes evitables.

Esta no es una frase hecha más, no es una etiqueta para cargar de responsabilidades o tirarle los fallecidos a nadie. Desde la salud pública una muerte es evitable cuando no utilizamos los tratamientos y las medidas de salud pública que están disponibles. Y aquí no se hizo todo lo que se debía hacer y no se hizo a tiempo.

No es un fracaso de la humanidad. Es un fracaso rotundo de la gestión del gobierno. En lugar de reconocerlo, parece que estuviera queriendo negar la realidad. Ahora aparece una victimización, en la que el que señala los errores es el culpable, o algo mucho peor que no vale la pena siquiera comentar.

Entendemos que no existen elementos que justifiquen un discurso triunfalista y menos aún para generar expectativas de una salida inmediata y mágica que dé cuenta y modifique los principales indicadores de la crisis sanitaria, económica y social que atraviesa el país.

La combinación de una alta circulación viral y una eventual eficacia relativa de las vacunas en lo que refiere a evitar los contagios no constituye el mejor escenario en términos reales (resultados sanitarios) y simbólicos (fortalecer la adhesión a las mismas) de lo que hasta ahora aparece como la única respuesta de las autoridades a un momento de la epidemia con los peores indicadores desde el inicio de la epidemia

El proceso de vacunación tiene todavía un porcentaje alto de población sin cobertura y estamos en un contexto de transmisión comunitaria extrema. En el supuesto que no exista ningún retraso en las entregas, la población entre 18 y 50 años recién estaría inmunizada (2 dosis más 14 días) sobre finales de julio.

Después tenemos el enorme desafío de las personas que no entran en la agenda por limitaciones en al accesibilidad cultural-digital o directamente no tienen voluntad de vacunarse (se mencionó que serían entre un 15 y un 20% de la población objetivo).

Sería muy importante conocer el porcentaje de población vacunada que contrae la enfermedad, la que a su vez puede contagiar a los no vacunados. Esto aumenta el número de casos y los fallecimientos los que se estarían produciendo en un escenario de “rejuvenecimiento” de la epidemia y de mayor afectación de la población más vulnerable por ser portadora de comorbilidades o por las vulnerabilidades asociadas a su condición socioeconómica. Población que tiene las mayores dificultades para poder ejercer los necesarios cuidados para evitar los contagios (condiciones laborales, de la vivienda, del transporte, etc.).

Asimismo, aumenta la probabilidad de aparezcan nuevas variantes de preocupación por su mayor transmisibilidad o letalidad, o que no estén en campo de cobertura de las vacunas disponibles. El riesgo de que puedan surgir nuevas variantes no es menor, sin descartar la aparición de una variante “uruguaya”. La variante P1 de Manaos – Brasil desplazó en más del 95% al virus que se introdujo en el país en marzo 2020.

Sin bien se dijo que la efectividad de las vacunas no sería total, también genera mucha incertidumbre los trascendidos sobre casos con más de 15 días de segunda dosis de CoronaVac y de Pfizer que cursaron o están cursando la infección. A pesar de que la mayoría no requieren internación y evolucionan con síntomas leves o asintomáticos la situación genera razonable inquietud que debería ser atendida con información y explicaciones para el propio éxito del plan de vacunación en la adhesión a la campaña desde la persuasión y el convencimiento informado.

También en este plano esta faltando la necesaria pedagogía sanitaria que es un componente insoslayable en el manejo de una epidemia.

Consecuencias para la economía a mediano plazo

Finalmente, señalemos que, aunque para fines de julio el alcance de la inmunización permita descender el número de casos graves y las muertes, la alta transmisibilidad de las nuevas variantes del virus, junto a la escasa barrera que ofrecen las vacunas disponibles permiten suponer un escenario de permanentes distorsiones en la actividad que afectarán el proceso de retorno a una supuesta normalidad.

Podemos imaginar que se sucederán las situaciones de cuarentenas preventivas en grupos de escolares o liceales (alcanza un solo caso leve para determinarla), y también producir una seria afectación de la actividad en los lugares de trabajo.

Para quienes fundamentaron la necesidad de no parar la economía, es muy probable que tales distorsiones finalmente terminen teniendo peores consecuencias en ese terreno, que el propio cierre transitorio de la actividad por lapsos breves de tiempo que se viene reclamando sin éxito desde la ciencia, los trabajadores de la salud y la oposición política.

Las recomendaciones de la ciencia

Tanto en el tema de la necesaria relación entre economía y salud como en la idea de no contraponer la estrategia de reducción drástica de la movilidad con el proceso de vacunación, las decisiones de las autoridades sanitarias para enfrentar la epidemia, no se están apoyado en las recomendaciones del GACH, grupo que creo el propio gobierno para recibir su asesoramiento en el seguimiento y monitoreo de la evolución de la crisis sanitaria y en la formulación de planes de intervención para mitigar sus impactos.

Tampoco se tomó en consideración los estudios y las opiniones calificadas de los profesionales expertos en la materia: epidemiólogos, especialistas en salud pública, virólogos, inmunólogos, comunicadores, sociólogos, antropólogos y profesionales de otras disciplinas.

Antes, al contrario, sus recomendaciones no han sido escuchadas y en algunos casos se han tomado decisiones con una orientación radicalmente opuesta a lo sugerido.

La pandemia no está aún doblegada en mundo. Tampoco en Uruguay. Aunque hay razones para pensar que estamos viendo luz al final del túnel, quedan muchas incertidumbres de cara al futuro inmediato. Nadie cuestiona que las decisiones en última instancia son políticas, pero si no se va a atender lo que basado en hechos comprobados sostiene la ciencia al menos sería imprescindible exponer con claridad las razones técnicas y políticas que justifican ir en un sentido marcadamente diferente de lo que opina por unanimidad el colectivo científico nacional tanto a nivel de pronunciamientos individuales como en definiciones asumidas a nivel institucional (como una memorable resolución del Consejo Directivo Central de la UdelaR que no fue tomada en consideración por las autoridades sanitarias, ni suficientemente difundida por los propios medios masivos de comunicación).

Se impone reforzar el sustento científico de las decisiones de política sanitaria a adoptar y seguir trabajando con paciencia y humildad, sabiendo utilizar nuestra inteligencia colectiva para superar los numerosos desafíos que habremos de afrontar en los próximos meses.

SALUD MENTAL EN CONTEXTOS DE PANDEMIA por Pablo Anzalone

Un homenaje a Beatriz Fernández Castrillo, impulsora de una mirada comunitaria de la salud mental

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Un enfoque reduccionista de la pandemia y de los problemas críticos de salud suele subestimar la afectación en materia de salud mental de la población y también del personal de salud o servicios esenciales. Por eso es interesante la publicación reciente de varios artículos que abordan el tema en general y en particular la situación de Uruguay. Entre ellos una investigación internacional muy amplia, un informe del GACH 1 (comentado en un artículo de La Diaria https://ladiaria.com.uy/tags/salud-mental/) recogiendo un artículo de varios autores publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, el capitulo Uruguay del libro sobre Psicología de la Salud en el marco del Covid redactado por Luis Gimenez2 y los articulos de Lía Maciel y otras en una revista de Salud Pública argentina sobre Salud Mental y Asistencia Psicosocial para Emergencias3. Aunque las publicaciones son recientes en la mayoría de los estudios nacionales los datos y el análisis son previos al agravamiento de la pandemia en Uruguay que se produjo desde diciembre 2020 en adelante.

Al mismo tiempo nos importa destacar los abordajes realizados tempranamente desde la comunidad como el primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 23 de abril de 2020, la Mesa de Salud Mental y diversas iniciativas innovadoras, con fuerte participación social.

Corresponde recordar aquí a Beatriz Fernández Castrillo que organizó y moderó ese taller y fue una impulsora muy activa de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Como Licenciada en Trabajo Social, Magister en Salud Mental, Doctora en Salud Mental Comunitaria, como docente de Facultad de Psicología, como persona comprometida con lo que pensaba, aportó a la construcción de una perspectiva comunitaria e integral de la salud. Una querida compañera, cuya muerte temprana sentimos profundamente.

Una Investigación 4sobre la Covid 19 recientemente publicada en la revista científica Psychiatry Research5 realizó un metanálisis con datos de 55 estudios internacionales (con más de 190.000 participantes) de China, Estados Unidos, Perú, España, Irán, entre otros. La investigación revela que en todos los paises (sin grandes diferencias entre ellos) la prevalencia del insomnio fue del 24%, la del trastorno por estrés postraumático 22%, la de la depresión 16% y la de la ansiedad un 15%. El trastorno por estrés postraumático fue cinco veces mas frecuente que las cifras habituales , la ansiedad cuatro veces mayor y la depresión el triple de las cifras anteriores de OMS. Según la OMS la crisis sanitaria aumentó la necesidad de servicios de salud mental pero redujo sustantivamente o paralizó dichos servicios en 93 % de los países6.

El informe del GACH destaca que en el marco de la colaboración entre la academia y el sector salud la Academia Nacional de Medicina propuso tempranamente atender los aspectos de salud mental (comunicado del 29 de marzo 2020 7) producto del confinamiento y la soledad a través de estrategias como la creación de una línea telefónica específica y la promoción de nuevas formas de relacionamiento y cooperación en lo familiar y social. La línea telefónica fue implementada por el MSP y ASSE a partir del 14 de abril 2020 y se basó en la participación de voluntarios (150 licenciados en Psicología y 16 supervisores) con las dificultades que ello implica para la sostenibilidad del servicio. Mas de 10.000 llamadas fueron atendidas en esta línea 24hs entre marzo y agosto 2020. Según los registros 11% de las situaciones fueron calificadas como severas, 33% moderadas y 43% leves. La mayoría fueron mujeres (74%) y en menor medida hombres (22%) y LGBTI (2%), sobre todo personas adultas entre 40 y 70 años. Se elaboraron protocolos de actuación, guías y recomendaciones técnicas. Síntomas depresivos, de ansiedad, soledad y aislamiento fueron los problemas predominantes y surgió clara la necesidad de escucha y orientación. Muchas personas mostraron una agudización de problemas previos, que no habían sido atendidos por el sistema de salud.

Entre marzo y junio 2020 la línea de ayuda psicológica ante el riesgo suicida Línea VIDA (0800-0767) tuvo 321% de aumento en la cantidad de llamadas respecto al mismo período de 2019. Tanto en el sector público como en el privado se adoptaron modalidades de tele-asistencia en atención sicológica y psiquiátrica pero con mucho menos demanda. En un relevamiento del Área Programática de Atención en Salud Mental del MSP sobre la asistencia ambulatoria en el subsector privado del SNIS en el período 13 de marzo-30 de mayo, 58% de las instituciones informaron una disminución en la demanda en psicoterapia y 29 % en la consulta psiquiátrica. De acuerdo a un informe de la Sociedad de Psiquiatría la teleasistencia fue útil para el seguimiento de pacientes crónicos, pero tuvo dificultades en las primeras consultas de evaluación y diagnóstico.

Los autores del informe GACH destacan la multiplicidad de las respuestas, su coordinación y el valor de la colaboración de la población como indicador de resiliencia en materia de Salud Mental. No se conocen evaluaciones de resultados de las acciones desarrolladas, y eso no es menor para el desarrollo de una política pública .

Para abordar la situación durante la pandemia Luis Gimenez (2020) caracteriza la atención en la salud mental en Uruguay y destaca la aprobación del nuevo marco normativo, la ley 19.529 que establece una perspectiva de derechos, y concibe los abordajes en salud mental, en consonancia con el cambio de modelo de atención propuesto por el SNIS. Señala en particular dos aspectos : la apuesta a la conformación de equipos interdisciplinarios (incluyendo psicólogos) y el impulso a los abordajes en salud comunitaria, en lugar de los hospitales monovalentes cuyo cierre debería concretarse en el año 2025. Sin embargo, tres años después de su aprobación, los avances para la implementación de la ley son pocos.

Gimenez describe el proceso inicial de la pandemia en Uruguay en tres fases. Una primera fase definida como “repliegue y desconcierto”. Con la declaración de emergencia sanitaria y una mirada oficial centrada en lo biomédico el énfasis fue evitar los contagios y preparar el segundo y tercer nivel de atención en perjuicio de los servicios con inserción comunitaria. Luego de esa etapa inicial, en una segunda fase se mantienen las medidas restrictivas para la presencialidad pero una parte de los profesionales van desarrollando nuevas estrategias de intervención, adaptando creativamente sus acciones. En un contexto de epidemia controlada se retoman algunas actividades. Los impactos socio-económicos se mantienen o crecen y los temores relacionados con esa situación se superponen al miedo original por el coronavirus. La tercera fase está marcada por la reducción de las medidas más restrictivas y el reintegro progresivo de las actividades presenciales. La posibilidad de cumplir con las medidas sanitarias de distanciamiento físico e higiene, choca con problemas de espacios y equipamientos y nuevamente los equipos de salud mental son postergados.

Como problema estructural la primacía de un modelo de atención biomédico no incorpora suficientemente las estrategias psicológicas. Al mismo tiempo muchas intervenciones psicológicas tienden a reproducir el diseño tradicional de consulta individual , orientada a lo curativo, centrada en los problemas de las capas medias y altas (Gimenez y Suárez, 2017,Giménez 2019, Protesoni et al., 2018). Esta matriz conceptual y práctica limita fuertemente las posibilidades de respuestas adecuadas al contexto de pandemia.

Lia Maciel, por su parte, muestra cómo es posible utilizar metodologías y técnicas de prevención primaria y secundaria de la Atención Psicosocial para Emergencias (APSPE) y Sostén Psicosocial (SPS) inmediato en el primer nivel de atención a partir de la experiencia desarrollada en el Servicio de Atención a la Salud de la Intendencia de Montevideo 8. Se fundamenta la importancia de capacitar al personal de salud del primer nivel de atención en estas técnicas ya que la prevención y promoción en salud como también la concepción salutogénica del trabajo son parte fundamental de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). En Uruguay existe una arraigada cultura de solidaridad en la adversidad, que fue enriquecida por experiencias de educación en salud integral como derecho humano esencial. Esas fortalezas se expresaron en la capacidad de las comunidades auto organizadas para dar respuestas rápidas a las necesidades básicas de alimentación generadas por la pandemia.

La salud mental en el contexto de pandemia fue una de las primeras preocupaciones compartidas de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. El 23 de abril se realizó el primer taller abierto sobre este tema. En este tipo de talleres gobiernos locales, organizaciones sociales y la academia 9 , articulan acciones para pensar la salud desde los territorios y la comunidad, generando espacios y estrategias de participación e intercambio entre los diferentes agentes involucrados desde una lógica de formación/acción e investigación-acción.

La salud mental es una temática que muchas veces no se trata de forma integral, sino desde una visión que tiende a la patologización de las conductas, la psiquiatrización de los conflictos, la medicalización de la infancia. Diversos movimientos y colectivos sociales están trabajando por un cambio en las formas tradicionales de tratamiento de la salud mental , denunciando prácticas que tienen que ver con el encierro y la medicalización que deben ser superadas .

El intercambio del taller se apoyó en las experiencias de trabajo de tres referentes Graciela Loarche (Fac. De Psicología), Marcela Jubín ( Mov.Para las Autonomías) y Allyson Rodríguez (Frente Antimanicomial). Coordinaron la realización del Taller y lo moderaron Ricardo Larrañaga (Organización de Usuarios de Salud del Cerro) y Beatriz Fernández Castrillo (Fac de Psicología).

Como destacó Marcela Jubín el Movimiento para las Autonomías es una experiencia que se desarrolla desde el año 2017 en el PTI del Cerro y el Parque Público Punta Yeguas, al oeste de Montevideo. Son espacios reconocidos a nivel social por su fortaleza en cuanto a las redes territoriales, la solidaridad y las estrategias de organización con participación de los colectivos de vecinos y vecinas. En ese contexto una de las principales problemáticas es la alta prevalencia de personas en situación de pobreza y desempleo, que presentan de forma asociada un padecimiento subjetivo.

Este movimiento se sostiene por un colectivo mancomunado en un quehacer ético y político que crea un dispositivo socio comunitario alternativo a las lógicas manicomiales, sustentado en la promoción de salud colectiva y derechos humanos, que busca atravesar los planos individuales, familiares, sociales, técnico – práctico, sanitario, políticos y culturales. Es un dispositivo de integración sociocultural y productivo, que se constituye como un espacio de promoción e inclusión social. Articula diferentes ejes que tienen que ver con las políticas públicas, la academia, la cultura, la salud, lo productivo laboral y la tecnología. Está dirigido a usuarios de salud mental y vecinos y vecinas de la zona, co-gestionado por ellos mismos y por equipos de salud mental comunitaria.

Inicialmente se conformó a partir de una huerta comunitaria denominada Colectivo COMPAZ que funciona en el espacio agroecológico comunitario. La misma ha sido llevada adelante por personas usuarias de salud mental con fines de autoabastecimiento. Paulatinamente ha ido creciendo a partir de la participación intersectorial de diversas organizaciones sociales, programas territoriales e institucionales que se entraman en un abordaje de red y la consolidación de experiencias territoriales y comunitarias. Se han ido incorporando cursos de panadería, informática, bio construcción, carpintería rústica, guitarra, reciclaje, huerta, senderismo, entre otros cursos, e incluso se acompañan procesos de alfabetización a aquellos que no han culminado educación primaria.

Jubín destaca que a nivel más programático, la instalación de la Mesa Local de Salud Mental plantea entre sus propósitos la incidencia en los procesos de desmanicomialización, nucleándose con otros colectivos en el Espacio del Frente Antimanicomial, que fomentan diversos espacios de apoyo emocional y de acompañamiento basados en una dinámica colectiva.

Se identifican como principales problemas la emergencia alimentaria y habitacional, problemas asociados a situaciones de desempleo, pobreza y de precariedad laboral, situación de calle, la estigmatización, eventualmente el maltrato intrafamiliar, situaciones de violencia de género. Estos contextos agudizan las afectaciones en la salud mental de los participantes a raíz de diversas circunstancias críticas que los dejan expuestos a un alto grado de vulnerabilidad y de riesgo vital.

Reconocen que todas estas situaciones se agudizaron a partir de la pandemia y el aislamiento social. En este nuevo contexto la virtualidad adquirió centralidad para sostener esos espacios de interacción y acompañamiento, que si bien no sustituye el apoyo presencial es una vía por la que se sustenta el soporte afectivo en el día a día y facilita el contacto entre todos los participantes. Les ha permitido estar al tanto sobre la situación de las personas a nivel emocional, poder difundir información seria y confiable en momentos en que es clave saber cómo cuidarnos en medio de una rutina que va cambiando. Destacan a nivel grupal lo valioso de trabajar en equipos interdisciplinarios que posibilitan la problematización y el ajuste de las metodologías de trabajo a partir de instancias de reflexión y creatividad que permite trabajar diversos procesos que hacen a la construcción de autonomía.

Las exposiciones y los intercambios del taller dieron cuenta de los diferentes aspectos que implica repensar la atención a esta problemática desde un enfoque integral y comunitario. Destacaron la importancia de fomentar la participación de diversos movimientos y colectivos sociales en la generación de espacios de cuidado y acompañamiento psicoemocional, atendiendo las múltiples dimensiones que involucran la salud mental por fuera de la visión sanitarista y fomentar el intercambio y la reflexión crítica sobre las prácticas y los modos de abordaje. Teniendo claro que la salud mental no refiere solo a patologías, sino que abarca todo un campo de promoción donde la la interacción social es clave.

Durante todo este período se siguió trabajando en esta dirección.

En marzo de 2021 la Red MCS elaboró aportes a los Planes de Desarrollo Municipal. Entre esas propuestas está : “Apoyar a la población ante la afectación de la salud mental y la salud vincular generadas por la nueva situación sanitaria y social, con líneas de acción y programas específicos coordinados con los servicios de salud, de protección social y de organización comunitaria. Elaborar un Plan Municipal de Salud Mental basado en un diagnóstico territorial que incorpore los problemas prevalentes como: depresión, suicidios, consumo problematico de alcohol y drogas, alta mortalidad por siniestros de tránsito, problemas de vínculos con impacto en la convivencia, dificultades de aprendizaje derivados de desórdenes de conducta y de dinámicas familiares y vinculares enfermizas. Relanzar y profundizar modalidades innovadoras de abordaje comunitario y principalmente el abordaje grupal y familiar. Trabajar en red con servicios y apoyos de primer, segundo y tercer nivel, incluidos los apoyos de teléfonos específicos para el tema (RedDrogas PortalAMarillo, Linea de Prevencion de Suicidio, Instituto de Toxicología)” .

1Bagattini, Nicolás; Dogmanas, Denisse; Villalba, Luis; Bernardi, Ricardo (2021) Informe GACH Atención en Salud Mental y Covid 19. Algunas respuestas iniciales en Uruguay . |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 84 Nº 2 Diciembre 2020|página 111 http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2021/01/04_TO04.pdf

2Gimenez, Luis (2020) “Uruguay en el enfrentamiento a la pandemia de covid-19” en La psicología de la salud en el enfrentamiento a la Covid-19 en América Latina capítulo x, p 348.

3https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/issue/view/2190

4https://elpais.com/ciencia/2020-12-23/las-cifras-confirman-el-impacto-de-la-pandemia-sobre-la-salud-mental.html

5https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178120332601#bib0084

6https://www.who.int/es/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey

7http://www.anm.org.uy/index_htm_files/Comunicado%20ANM%2029%20de%20marzo%202020.pdf

8Maciel, Lia (2020) Eventos Críticos. Abordaje bio-psico-social en el primer nivel de atención de Montevideo Revista de Salud Pública,Edición Especial Noviembre 2020.

9 Entre los actores académicos cabe mencionar el proyecto de inclusión social Trama Local de Cuidados en el que participan docentes de Fac de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería. También a Fac de Psicología

INTEGRALIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA PANDEMIA por Pablo Anzalone

Los enfoques exitistas en relación con la pandemia han demostrado no solo estar equivocados sino conducir a nuevos y mayores errores. Ese tipo de mirada llevó a que desde noviembre en adelante se agravara la situación en nuestro país con fuerte incremento de las personas afectadas y de las muertes.

La actual pérdida de la capacidad de seguimiento epidemiológico no solo es un síntoma de la gravedad del momento sino también un factor de expansión del contagio porque no se pueden implementar las cuarentenas y cuidados necesarios. Las últimas cifras del MSP refieren más de 40% de los nuevos casos sin nexo epidemiológico.

Son necesarias nuevas medidas para reducir la cantidad de contagios. La vacunación es una de ellas . Imprescindibles y urgentes. Se produjeron en tiempos muy breves varias vacunas con tecnologías diferentes, que están siendo aprobadas y utilizadas en todo el mundo. Se está vacunando masivamente aunque muy inequitativamente.

En Uruguay tenemos anuncios de compras de varias vacunas con fechas de entrega todavía inciertas. Va a costar llegar los niveles de cobertura masiva necesarios para contener la pandemia y las mutaciones del virus pueden complicar aún más el panorama. En un artículo reciente Jose Minarrieta 1 analiza muy bien la importancia de vacunarse y la distingue de las críticas a las desigualdades, injusticias, lucro y pujas de poder que caracterizan el panorama mundial en esta materia.

En el abordaje de la epidemia no solo deben considerarse los riesgos de contagio por SARS Cov 2 sino también la manera de prevenir y tratar adecuadamente otros problemas relacionados, como los de salud mental, salud ambiental, inseguridad alimentaria y las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENT. Hace décadas que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen enormes impactos en la salud. En esos procesos los estilos de vida y de alimentación son determinantes. Las modificaciones recientes al decreto de etiquetado frontal de alimentos y la falta de fiscalización son retrocesos en esta materia. Pero, además, es necesario tener en cuenta que en la presente pandemia por COVID-19, la obesidad, diabetes o la hipertensión son comorbilidades que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad, de presentar cuadros graves y de muertes.

El fortalecimiento del primer nivel de atención y la participación de la comunidad ante la pandemia son dos puntos claves. En este sentido la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar señaló en estos días (2021 http://cimfwonca.org/) que las estrategias predominantes ante la pandemia están orientadas por enfoques biomédicos centrados solo en la enfermedad y concentran la atención en los hospitales. Este modelo de atención fragmentado invisibiliza un amplio abordaje territorial muy necesario para un problema que tiene fuertes improntas comunitarias. La concepción hospitalocéntrica subestima el primer nivel de atención llegándose a cerrar policlínicas zonales, con el consiguiente deterioro de la atención. La accesibilidad es menor en especial para los sectores mas vulnerables. La vigilancia epidemiológica ha adoptado una estructura centralizadora que desestima las fortalezas del primer nivel y las posibilidades de alianzas locales para testear, rastrear, aislar y controlar la evolución de la pandemia. En lugar de construir mecanismos eficientes de contención en los territorios se recarga la atención hospitalaria, aumentando los riesgos de contagio y disminuyendo la calidad de la asistencia.

Al mismo tiempo la atención oportuna de todas las patologías no Covid 19 se posterga por un abordaje unilateral y reduccionista de la pandemia y por el debilitamiento del primer nivel de atención. El Informe Lalonde en 1974 y pocos años después la Conferencia de Alma Ata nos enseñaron que las concepciones asistencialistas y acotadas de la salud no conducen a buenos resultados. La integralidad implica abarcar las distintas dimensiones y problemas en juego.

La crisis económica y social exige políticas que aseguren la calidad de vida de las personas durante la pandemia. No puede haber salud digna si hay mas desocupación y pobreza, si se debilita la protección social y se incrementa la cantidad de personas con inseguridad alimentaria, si se reducen salarios y jubilaciones, si el sistema sanitario y en particular el subsistema público tiene menos recursos ante un incremento en la cantidad de usuarios.

Varios autores (Basile 20202) consideran que el “estado de guerra” a una enfermedad lleva a debilitar fuertemente las acciones mas importantes de los servicios de salud pública generales, de atención centrada en la comunidad, vacunación, respuestas a las enfermedades endémicas, salud de las mujeres, cuidados y protección sanitaria.

Hay factores que pueden afectar fuertemente al sistema de salud y a la salud de la población, que evidentemente son cosas distintas, aunque muchas veces se las confunda. Entre ellos el retraso u omisión total de la territorialización de la respuesta activa ante la pandemia, con una epidemiología de proximidad, inteligente, basada en redes de salud trabajando en cada área, barrio, municipio, territorio y comunidad. También la existencia de un modelo “caja negra” en el manejo de la pandemia, que desconoce o desestima lo que ocurre entre el comienzo y el final del proceso salud-enfermedad.

Cada epidemia presenta una complejidad específica, en un momento histórico concreto, en territorios y poblaciones determinadas, pero son estudiadas con unidades de análisis y escalas individuales centradas en lo asistencial curativo y lo biomédico, sin advertir expresamente sobre esos sesgos. Al mismo tiempo se difunden conclusiones de carácter general y totalizantes (Basile 2020).

Desde otro paradigma la concepción de “Una Salud” (Garza y Arvizu, 20123) implica un abordaje de epidemias y pandemias como asuntos cuyas dimensiones incluyen la medicina, la biología, la epidemiología y también lo social, lo antropológico, lo psicológico, lo vincular. La mirada holística incorpora siempre las representaciones culturales de la enfermedad y la salud. Más aún en el actual contexto de pandemia. El concepto “Una salud” jerarquiza la existencia de los seres humanos como parte del ecosistema total. Es así que las actividades y condiciones que cada elemento afectan a los demás. No puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable (Garza y Arvizu, 2012).

En Uruguay un estudio reciente4 de docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, publicado en Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine hizo un analisis comparativo de los nacimientos en el Hospital Pereira Rossell entre marzo y setiembre de 2019 (3.225 nacimientos) y el mismo período de 2020 (3.036). Se encontró que la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%. Las conclusiones de Briozzo y el equipo de investigadores refieren a las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo. En particular enfatizan la reprogramación epigenética que desarrolla el feto ante ambientes adversos relacionados con las condiciones de vida, que si no se corrigen determinan mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas socialmente transmisibles. El aumento en los partos prematuros es grave y está vinculado con los efectos socioeconómicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021) .

¿Cómo revertir esta situación?

¿Qué va a pasar cuando nos encontremos con los problemas de salud que no se han controlado en este tiempo, los diagnósticos tardíos, las acciones de prevención y promoción que faltaron, las mamografías, los PAP y tantos otros estudios que no se hicieron?

¿Cuándo y cómo se desarrollará una política clara hacia los problemas de salud mental que se acumularon durante la pandemia?

1https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/vacunas-contra-la-covid-19-el-rebano-y-las-ovejas/

2Basile, gonzalo (2020) Enfermos de Desarrollo : los eslabones críticos del Sars – Cov – 2 para

América Latina y el Caribe. Revista sobre acesso à justiça e direitos nas américas. Brasília, v.4, n.3, ago./dez. 2020, ISSN 2526-6675 Disponible en : https://periodicos.unb.br/index.php/abya/article/view/34390/28726

3Garza, J, Arvizu, L. (2012). Hacia una salud: propuesta en el marco de la administración pública federal en México. Primera Ed. Ed Yire.

4 Briozzso, Leonel et al. (2021) Impacto de las medidas de mitigación de la pandemia de covid-19 en los resultados perinatales de la maternidad de referencia en Uruguay . Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.

SI EL MAIZ CRECE DESPAREJO ALGUNA RAZÓN HABRÁ escribe Pablo Anzalone

“Unos mucho y otros nada

y eso no es casualidá.

Si el maiz crece desparejo

alguna razón habrá”

Marcos Velazquez “La rastrojera”

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

El campo de la Salud no puede dejar de lado las desigualdades como problemática de hondo impacto. Mas aún en un escenario de pandemia que requiere ahondar en las interacciones entre desigualdades y salud.

Las desigualdades marcan la historia de los últimos siglos en América Latina. Destacan las luchas de los pueblos contra los grandes centros de poder mundial, las luchas de los trabajadores contra el capital, de las mujeres contra el patriarcado, de las poblaciones afrodescendientes e indígenas contra la opresión por etnia o color de la piel. Anticolonialismos, antimperialismos, clasismos, feminismos y antiracismos son grandes causas contra las desigualdades.

A su vez hay una relación entre desigualdades y democracia. Si bien hay concepciones de la democracia (conservadoras, liberales o neoliberales) que tienen un alto grado de tolerancia hacia las desigualdades, muchos otros enfoques alertan frente a la agudización de las mismas. Las concepciones que promueven una democratización mas profunda de la sociedad y el Estado, llámese radicalización o reinvención de la democracia, relacionan estrechamente ambas dimensiones. También la concepción misma de los Derechos Humanos, se contrapone a la existencia de desigualdades en su ejercicio pleno.

Han existido distintos niveles y formas de las desigualdades en diferentes períodos históricos. Como señala Piketty (2015) la desigualdad ha retornado y desde 1980 se incrementa sustantivamente en el mundo. Entre otros factores la revolución conservadora liderada por Reagan y Thatcher, la conducta de la socialdemocracia europea y el derrumbe del bloque comunista, contribuyeron a este proceso. La desigualdad ha sido denunciada como problema grave i (Piketty 2015) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. Desde organizaciones como Oxfam, hasta organismos como CEPAL, OPS/OMS e incluso el BID, BM y el FMI alertan hoy contra su crecimiento y consecuencias .

América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos (BID 2020). El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los paises industrializados.

Para medir la desigualdad varios organismos utilizan la brecha que existe entre la población que recibe el 20% de la renta más alta y la población con el 20% más bajo, o los deciles mayores y menores en ingresos. La comparación entre el 1% mas rico y el 99% restante ha ido aumentando su importancia política y conceptual.

Investigaciones como la de Wilkinson y Pickett iidestacan que durante mucho tiempo los problemas sociales se atribuían a la pobreza y a los países más pobres, pero una revisión minuciosa de la información recabada deja claro que el principal problema es la desigualdad.

El carácter pluridimensional de estos conceptos ha sido demostrado por muchos investigadores y se consideran múltiples variables . Sin embargo los ingresos han sido la principal dimensión utilizada para analizar las desigualdades, por la importancia del dinero en sociedades capitalistas y por la mayor facilidad de su estudio. En el plano económico se han jerarquizado asimismo las desigualdades en materia de riqueza o patrimonio, que superan a las de ingresos.

En ocasiones los problemas sociales se ven aislados entre sí y se supone que pueden o deben atenderse de forma individual. La invisibilización de las relaciones que existen entre las dinámicas sociales y su influencia recíproca, en el escenario de una sociedad fragmentada, llena de contradicciones, es un componente de opacidad, funcional a la reproducción del status quo.

Señala el BID (2020)iii que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia a algo más grande que uno mismo. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Percepciones de la desigualdad

Las dimensiones subjetivas de la desigualdad han sido menos estudiadas pero son relevantes para conocer como funciona social y culturalmente. Gonzalo Saraví iv aborda la pregunta de cómo los individuos procesan subjetiva y socialmente esas desigualdades. Citando a Robert Crutchfield y David Pettinicchio (2009) refiere a una “cultura de la desigualdad”, como el predominio de valores y creencias que generan una alta tolerancia hacia la desigualdad. Retoma asimismo a Luis Reygadas (2008), para señalar que las imágenes que los individuos tienen sobre la desigualdad modelan la misma y juegan un rol importante para comprender cómo se experimenta, se legitima, se resiste o desafia.

El Latinobarómetro muestra que las percepciones de la desigualdad no son las mismas a lo largo del tiempo y esas variaciones indican procesos culturales o políticos sustantivos.

América Latina y el Caribe entraron en la crisis de la COVID-19 con percepciones muy negativas sobre el desempeño económico y la desigualdad económica. 80 por ciento de los encuestados considera que la distribución del ingreso en la región es injusta v .

Dos elementos significativos del debate actual sobre desigualdades en Uruguay son :a) la imagen del “Malla Oro” tomada de la Vuelta Ciclista por el Presidente de la República Luis Lacalle Pou para fundamentar la no conveniencia de hacer tributar al sector mas rico de la sociedad del cual provendría el desarrollo futuro. b) Las declaraciones de Gabriel Capurro, presidente de la Asociación Rural del Uruguay, en la Expo Prado 2020 para defender el ajuste fiscal aplicado por el gobierno fundamentando que “las diferencias existen y van a existir siempre entre las personas, y por lo tanto en los ingresos, que no pueden ni deben ser iguales”.

La meritocracia es una de las formas de argumentar que es buena la desiguadad, porque todo depende del esfuerzo y los méritos individuales. Hay, sin embargo, muchas evidencias de los componentes estructurales que determinan la desigualdad. La herencia, el patrimonio, el control monopólico u oligopólico de los mercados, la cooptación del Estado para sus intereses, entre otros. En campos tan disímiles como la salud, la educación, el capital social, el poder económico, el acceso a créditos,etc, las desigualdades conforman sistemas que se reproducen. Solo cuando existen políticas activas para democratizar esos sistemas de relaciones puede haber cambios.

Caídas de la desigualdad en América Latina

Según todos los organismos que han investigado la temática, en los primeros 15 años del siglo XXI la pobreza y en menor medida la desigualdad se redujeron en toda A.Latina. El índice de Gini ha sido el más usado para medir este fenómeno. Si bien dicho índice presenta un subregistro de los ingresos altos, desde el Instituto de Economía de la Udelar IECON vi se han implementado formas para corregirlo, agregando las declaraciones tributarias a las encuestas de hogares. También incorporaron otros ingresos que integran el PBI, que no aparecen en la ECH ni en declaraciones tributarias, como los ingresos que quedan en las empresas, como por ej. las utilidades no distribuidas.

El resultado preliminar de estos estudios del IECON es que la caída continental de la desigualdad no es tan clara. Hay paises como Chile que muestran un crecimiento y no una caída de la desigualdad. En otros casos como Brasil con esta metodologia la desigualdad queda igual.

En Uruguay la desigualdad cae en cualquier medición. En particular entre 2008 y 2013 se sostiene la caída de la desigualdad. Aún así, en Uruguay el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es más de lo que capta el 50% mas pobre. Es mucho.

De Rosa acota que la desigualdad cayó mucho en Uruguay sobre todo en el 99%, mientras el 1% más rico no descendió. Operan aquí mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario producto de la reforma de 2007 hay componentes distributivos fuertes pero solo en los ingresos salariales y no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto de los ingresos.

Pandemia y crisis de las desigualdades

“Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común y amplía la brecha entre ricos y pobres” sostiene Luis Alberto Moreno, presidente del BID (2020) .

La pandemia ha afectado de manera desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. En la región apenas un mes de confinamientos, generó pérdidas de empleo en el 65% de los hogares en el quintil inferior de la distribución de ingresos y al mismo tiempo en el quintil superior, esa cifra fue del 22% (BID 2020).

Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% . Esa incapacidad de redistribuir se traduce en que los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados para generar una reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020).

Si bien las crisis anteriores produjeron también un aumento de la pobreza y el desempleo, en materia de desigualdad, la recesión de la COVID-19 es un fenómeno completamente distinto. La pandemia COVID-19 afecta a los más vulnerables “de manera desproporcionada e inequívoca” (BID 2020) a través de grandes pérdidas de ingresos. Para el BID la perspectiva de agravamiento de la desigualdad podría hacer retroceder o incluso desaparecer los avances en materia de igualdad generados durante la primera década del siglo XXI.

El informe del BID destaca que la “Crisis de la Desigualdad” exigirá una “sólida respuesta por parte de los gobiernos” ahora y después de la crisis sanitaria, para lograr un “crecimiento inclusivo que vaya de la mano con el bienestar y las aspiraciones de millones de personas cada vez mas descontentas”. Es significativo que el BID alerte varias veces sobre el descontento popular y “la frustración que generó las explosivas manifestaciones callejeras en 2019”.

Uruguay y pandemia

Mauricio De Rosa (IECON) señala que Uruguay sufre una nueva crisis económica, que va a ser dura y larga, similar en sus dimensiones a la del año 2002 (5 a 7% de caída del PBI). CEPAL dice que será la peor crisis en la región desde que hay registros en 1900. Será una crisis superlativa, con impactos inmediatos y mediatos sobre la pobreza y la desigualdad. No solo aumentará la pobreza medida en dinero sino en distintas dimensiones. Analizando los ingresos el IECON estima que en los primeros tres meses 100 mil personas cayeron bajo la línea de la pobreza en Uruguay, 35% de aumento, en una crisis que recién comienza a desplegarse. Los cien mil nuevos pobres en el primer trimestre son el inicio de la crisis. Recién en el 2021 se conocerán sus efectos, pero está claro que el incremento del desempleo y la baja de los ingresos por salarios y jubilaciones se traduce en mayor pobreza . Las políticas adoptadas hasta el momento van en un sentido de aumentar la desigualdad.

De Rosa destaca que Uruguay viene de un fuerte proceso de reducción de la pobreza y la desigualdad en los ultimos años. Algo similar sucedió con la desigualdad. Un factor importante es la matriz de protección social que se fue ampliando en las décadas pasadas. Sobre todo entre 2008 y 2013. En ese período Uruguay recorrió un tercio de la distancia que lo separa de los paises mas igualitarios del mundo. La distancia entre el 10% mas rico y 10% mas pobre pasó de 18 veces a uno, a 10 a 1.

Existen poblaciones vulnerables y esas condiciones de vulnerabilidad las exponen a que un shock negativo los haga descender bajo la linea de pobreza. Según un informe reciente del Banco Mundial vii Uruguay es un líder regional en el camino hacia la inclusión social”. “El crecimiento económico sostenido de las últimas décadas y la implementación de ambiciosas políticas redistributivas lo han convertido en el país más igualitario de América Latina”. Sin embargo siguen habiendo poblaciones excluidas como las personas afrodescendientes, las mujeres –especialmente las jefas de hogar–, las personas trans y las personas con discapacidad.

Habría que agregar aquí la mayor pobreza de los hogares con niños, que duplican las cifras nacionales. Y la concentración de estas desigualdades en determinados territorios, como los municipios de la periferia de Montevideo y los departamentos de la frontera norte. Pobreza infantil y segregación territorial son dos caras de la desigualdad en Uruguay.

El informe del BM agrega que estos colectivos carecen de voz y agencia para imponer sus puntos de vista y aspiraciones en la agenda de desarrollo” y sufren desventajas en educación, salud, vivienda, representación política y empleo”. Acotaríamos nosotros que debe considerarse el enorme crecimiento del movimiento feminista y el desarrollo del movimiento de la Diversidad Sexual, cuyas luchas han conquistado derechos relevantes.

Está claro que las consecuencias económicas y sociales de la pandemia se multiplican en función de esta línea de partida desigual.

El otro factor relevante en la coyuntura son las políticas del gobierno nacional. El IECON cree que la respuesta inicial del gobierno fue rápida en tiempos pero muy escasa en magnitud. La duplicación de la Tarjeta Uruguay Social y las Asignaciones Familiares AFAM y una canasta de alimentos por 1200 $ se aplicaron por única vez. Es una transferencia monetaria por persona de 400$ por mes. Estos montos son limitadísimos, no mueven la aguja en los hogares ni en la economía en su conjunto. Mientras la mayoría de los paises invirtió entre 4 y 8% de su PBI a la atención de la pandemia, Uruguay dedicó 0,4% del PBI. El proyecto político gubernamental está centrado en abatir el déficit fiscal aún a costa de retrocesos en salud y protección social. Son particularmente graves la reducción del presupuesto de ASSE mientras aumentan sus usuarios y el progresivo desmantelamiento de las políticas de cuidados.

La comunicación, la educación y la interacción social , debieron pasar por las tecnologías de la información durante la pandemia. Eso significa que el acceso diferencial a las TIC es un factor de desigualdad a tener en cuenta. El Plan Ceibal que generalizó el acceso a laptop en niños y adolescentes. El Plan Ibirapitá lo hizo con tablets para jubilados de bajos recursos, sumados a la fuerte inversión en fibra óptica de Antel y el rol preponderante de la empresa estatal, redujeron las brechas digitales aunque no las eliminaron. Cualquier comparación con otros paises latinoamericanos deja clara la diferencia a favor de Uruguay.

Desigualdades en salud

En el campo de la salud las desigualdades se expresan sobre todo en dos dimensiones : los determinantes socio económicos de los problemas sanitarios y el sistema de salud. En ambos planos se produjeron afectaciones importantes por la pandemia. La pandemia agregó problemas, agravó otros que ya existían e hizo mas complejos los desafíos para el SNIS.

La crisis económica tendrá efectos fuertes en la salud relacionados al deterioro en las condiciones de vida. Al mismo tiempo la priorización unilateral de la Covid, implicó dejar de lado otros problemas de salud, con menos controles y estudios, menos acción del sistema de salud hacia las personas, familias y comunidades.

Miguel Fernández Galeano destaca las fortalezas acumuladas en el plano de la salud y en particular la construcción (todavía inconclusa) del SNIS que son un elemento clave para el buen desempeño inicial ante la crisis. También la capacidad de la comunidad científica nacional y en especial de la Udelar.

El BID (2020) pone el énfasis en la ampliación de la cobertura del SNIS , que en 2006 inició un ambicioso proceso de incorporación de hijos, cónyuges y personas jubiladas al seguro de salud. El número de personas cubiertas creció de 750.000 a 2.500.000.

Ya antes de la Covid el SNIS requería una nueva generación de reformas, un nuevo ciclo de profundización en los tres grandes ejes : cambios en el modelo de atención, en el modelo de gestión y en el de financiación. Pero sobre todo en el modelo de atención. La Covid acrecentó esa necesidad.

Es necesario repensar los Problemas Críticos de Salud y definir Objetivos Sanitarios Nacionales y Locales al 2025 y 2030. Reducir el accionar del sistema de salud a la asistencia a demanda frente a la enfermedad sería un retroceso con múltiples consecuencias, entre otras una mayor desigualdad en los resultados sanitarios.

La construcción del SNIS es un gran avance reconocido por la población, pero los riesgos de su deterioro en este período son muchos. Sostener al Sistema implica afirmar la Rectoría y el funcionamiento de los órganos participativos del SNIS. La salud no puede ser conducida por el mercado. Una Política Nacional de Personal de Salud debe basarse en la interdisciplina, trabajo en equipos, formación contínua y dotaciones adecuadas.

Ejes estratégicos para el SNIS en esta nueva etapa son : a) Promoción de políticas de salud colectiva: alimentación saludable, control del tabaco, prevención de accidentes y suicidios, actividad física y otras. b) Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención y funcionamiento de Redes Integradas de Servicios c) Desarrollar más participación social, fortalecer las organizaciones sociales y las redes comunitarias e impulsar la Estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.

Como señala Jacqueline Ponzo viii esperar la Covid en los CTI sería llegar tarde, hay que enfrentarla en el primer nivel de atención y los territorios. Crear un abordaje local, que articule al MSP y los servicios de salud con los gobiernos locales y las comunidades (incluyendo equipos locales de vigilancia epidemiológica) es una estrategia imprescindible en esta etapa.

Abatir las desigualdades, evitar su agravamiento, es un compromiso ético para la salud.

i Piketty, T. (2015). El capitalismo del siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiWilkinson Richard y Pickett Kate. (2009) Desigualdades :Un análisis de la (in) felicidad colectiva. Turner Publications, Madrid

iiiBID (2020) La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. Banco Interamericano de Desarrollo

ivSaraví, Gonzalo (2016) Miradas recíprocas: representaciones de la desigualdad en México. UNAM Instituto de Investigaciones Sociales. Revista Mexicana de Sociología 78,núm. 3 (julio-septiembre, 2016): 409-436. México

v Emanuele Sapienza Percepción pública de la política e implicaciones para las respuestas a la COVID-19 en América Latina y el Caribe 10 agosto 2020

viDe Rosa, Mauricio. Exposición en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red Municipios y Comunidades Saludables. 16 julio 2020

viiBanco Mundial (2020). Inclusión Social en Uruguay. Washington, DC: Banco Mundial.

viiiPonzo, Jacqueline (2020) La escala local de la pandemia. La Diaria 2 de diciembre 2020.

DESAFÍOS PARA LA NUEVA ETAPA DE LA PANDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

En el número 235 del mes octubre del Diario Médico decíamos: “la perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante. Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos”.

Lo que no queríamos, se produjo. No es este el momento de intentar buscar culpas o explicaciones de unos y otros, de la gente o de la política de gobierno. No es momento, no en este caso, de mirar para atrás o de pasar facturas cruzadas. Hoy ello no conduce absolutamente a nada.

Es hora de actuar, todo lo que se pueda hacer para detener el contagio, significa evitar la saturación de los servicios de cuidados críticos, significa ganar tiempo a la espera de encontrar respuestas farmacéuticas en el control de la pandemia, con la vacuna o disponiendo de tratamientos eficaces que nos prevengan del contagio o nos protejan de una evolución hacia formas graves de evolución clínica que ocasionan muertes y dejan en muchos casos secuelas.

Es el momento de actuar unidos y a ello vamos a dedicar esta columna de opinión. Tiempo habrá para los balances. Lo importante hoy es apoyar, sin pretender perfilismos de ningún tipo, las salidas que están en forma indelegable en manos de la autoridad sanitaria y el en última instancia del gobierno nacional.

Después de meses de “aplastar” la curva se verifica un preocupante crecimiento exponencial de casos.

Lamentablemente en el último mes asistimos un alarmante aumento del número de casos diarios el que confirma el crecimiento exponencial de la epidemia, con la consiguiente pérdida del control sobre los contagios y un riesgo altamente probable de saturación del sistema de salud, en ausencia de drásticas medidas de control, tan necesarias como urgentes.

Estos crecimientos se produjeron a expensas fundamentalmente de brotes a nivel comunitario, intrafamiliar e institucional en la mayoría de los departamentos, particularmente en Rivera, Canelones y Montevideo (estos dos últimos departamentos con 485 y 2.852 casos acumulados en los últimos 14 días).

Uruguay en los últimos de 14 días (30 de noviembre al 13 de diciembre), tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 115.7 casos por 100.000 habitantes. Montevideo-IA14: 206.7 y Rivera -IA14: 163.9 casos por 100.000 habitantes.

De acuerdo con este mapeo de riesgo de la Unión Europea Uruguay, Cerro Largo, Rivera, Artigas, Canelones, Rocha, Soriano y Montevideo están en zona de riesgo alto (rojo) por superar la frontera de 50 de incidencia acumulada y en una positividad mayor a 4. El resto de los departamentos y Uruguay siguen en riesgo intermedio y bajo (amarillo y verde respectivamente)

En cuanto al promedio de casos diarios en los últimos 7 días (P7 de Harvard), Montevideo, Rocha, Rivera y Uruguay están en riesgo naranja por superar la frontera de 10, con un crecimiento acelerado que

Se mantiene la realización de un alto número de test, que ya empieza a resultar insuficiente para conocer el verdadero alcance de los casos y porcentaje de positivos en relación al total desde el inicio de la pandemia es de 1.90 % (estuvo muchas semanas por debajo de 1), en la última semana tuvo un aumento muy significativo y preocupante registrando el 5.66 %.

Significativo y preocupante aumento de la positividad por lo que supone como confirmación de una transmisión comunitaria intensa generadora de un crecimiento exponencial que vuelve ineficaz la vigilancia epidemiológica por el sistema de rastreo, testeo y aislamiento primero y que finalmente por el aumento de casos termina sobrepasando la resolutividad de los servicios de salud de cuidados críticos.

Uruguay tiene una muy buena dotación de camas, con su correspondiente equipamiento de cuidados críticos, el que, a su vez, ha aumentado en los últimos meses por adecuadas estrategias impulsadas por las autoridades de la salud en alianza con los prestadores del SNIS. Tiene también recursos humanos especializados en equipos altamente calificados y comprometidos.

Sin embargo, hay que decirlo sin ninguna intención de provocar alarma, en un contexto de crecimiento descontrolado de los contagios no hay sistema de salud, por más robusto y calificado que sea, que no ingrese en la zona de riesgo de colapso, con la consiguiente carga de muertes evitables que ello significa.

No hablamos de teorías o especulaciones, alcanza con mirar lo que sucedió desde el inicio de la pandemia en muchas partes del mundo. Alcanza con tomar nota del impactante “exceso de mortalidad” que registró España con 58.000 fallecimientos (añadidos a los que se producen año a año por todas las causas) en cinco meses durante la primera ola de la pandemia.

En el marco de este panorama complejo y también incierto queremos compartir seis desafíos para afrontar una nueva etapa de la pandemia.

  1. Necesidad de contar con información desagregada por localidades sobre el número de brotes y casos

El Sistema Nacional de Emergencia (SINAE) brinda diariamente información consolidada del número de casos diarios por departamentos, del número total de casos acumulados, del número global de test diarios y acumulados, del número de casos activos, recuperados y fallecidos.

Sin embargo, hasta el presente no se le ofrece ni a la población, ni las autoridades de gobierno departamental o local información detallada sobre los municipios o localidades más afectadas en cada departamento.

Entendemos que, para orientar las medidas de prevención y control, para establecer con precisión el tipo, las características, intensidad y duración de las mismas esta información resultaría relevante. Se vuelve imperioso disponer de datos, información y análisis para mover las “perillas” que activan o desactivan medidas de control de la epidemia, especialmente en una situación de crecimiento acelerado y también en un futuro para evitar que se vuelva a producir.

La información por departamentos no permite identificar una concentración prevalente de brotes y casos en algunas localidades (por ejemplo, Las Piedras en Canelones o el Chuy en Rocha). La información geo referenciada actualizada, que establezca un mapa de puntos calientes de la epidemia permitiría poner el foco en algunos lugares y evitar medidas drásticas en lugares donde la circulación viral y su impacto en el número de casos no lo justifica.

Asimismo, para un manejo eficaz y oportuno de la epidemia estamos convencidos de la necesidad de contar con análisis de incidencias acumuladas y promedios móviles cada siete días para evaluar la intensidad y duración de las eventuales medidas de restricción de la movilidad u otras intervenciones orientadas a mitigar la evolución de los contagios.

También corresponde destacar la importancia de conocer el número de test y el índice de positividad desagregado por localidad para evaluar el nivel de circulación viral existente en cada una de ellas. Hoy solo se dispone de información global sobre el número de test y por lo tanto el índice de positividad es un valor promedio global a nivel país, pero este no se conoce a nivel de las diferentes localidades.

  1. Contar con instancias locales de vigilancia epidemiológica y de respuesta intersectorial a la emergencia

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, o sea, cercano a los lugares donde vive y trabaja la gente

Hemos sostenido desde hace varios meses que se debería establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-IAMPP-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e incluso para la propia implementación de las medidas de confinamiento cuando se tienen que establecer.

De igual modo, hay un conjunto de respuestas intersectoriales de promoción y prevención de salud, de apoyo a la alimentación de los sectores en situaciones de mayor vulnerabilidad y de promoción de las más variadas formas de solidaridad comunitaria para transitar las dificultades que supone el acompañamiento de la vida cotidiana en el contexto de la pandemia.

En tal sentido hemos sugerido que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica (ELVE) integrados por recursos humanos debidamente capacitados de distintas instituciones con presencia a nivel local.

Equipos que podrían quedar integrados por personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados) y equipos socio sanitarios aportados por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas. A ellos se podrán sumar personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

En cuanto a la vinculación de los ELVE con el MSP resulta fundamental que las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP designaran referentes técnicos para el funcionamiento de cada equipo local de vigilancia, el que podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos. Estaría en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria la que finalmente sería la responsable en última instancia de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello será imprescindible la elaboración de un detallado protocolo de intervención, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales descentralizados con amplia participación interinstitucional.

Junto a estos equipos locales y con una proyección bastante mayor que la estrictamente sanitaria pensamos que sería de un enorme valor estratégico más allá del contexto COVID -19 impulsar la instalación de Comités Locales de Emergencia que encaren las respuestas comunitarias a la pandemia

  1. Medidas de reducción parcial o total de las actividades económicas y sociales

A poco de entregar esta columna de opinión a la redacción de El Diario Médico el gobierno nacional estará anunciando un paquete de medidas sanitarias para frenar el crecimiento de los contagios. En varias oportunidades sostuvimos que no tenía mucho sentido que se estableciera una suerte de competencia pública de iniciativas. La “mano” y la palabra en este tema es del gobierno, sus responsabilidades indelegables no deberían ser materia de discusión. Hacerlo fomenta la confusión y alienta debates innecesarios, que ciertamente no aportan mucho a este momento particular de la emergencia.

En este contexto, existe un amplio consenso técnico, en lo que refiere a tomar en forma transitoria un conjunto de intervenciones que limiten la interacción social en aquellas localidades donde se verifica una transmisión viral fuera de control. Sin descartar la aplicación de medidas de carácter general a nivel nacional. En ese plano parecería útil diferenciar estrategias adecuadas y contextualizadas a las características de cada territorio.

  1. Importancia de acompañar las medidas de prevención y control con transferencias económicas que permitan su sostenibilidad

El desarrollo de la pandemia ha generado impactos relevantes en la actividad económica y éstos han sido desiguales afectando sobre todo a sectores con menor capacidad de respuesta, ligados al trabajo por cuenta propia, con coberturas parciales de la seguridad social, entre otras características. La eventual aplicación de medidas de reducción de la movilidad en las últimas semanas de diciembre solo tendría andamiento en tanto se impulsen algunas medidas en las que Estado uruguayo se haga cargo de las dimensiones socio económicas del problema.

El gobierno en estos meses ha hecho aportes a este grupo poblacional, a nuestro juicio insuficientes, que según los datos del MEF han sido de marzo a octubre un promedio de 18 millones de dólares por mes. (aumento de la Tarjeta Uruguay Social, aumento de Asignaciones Familiares y bonos canasta).

En consideración de esta situación, agravada por la imperiosa necesidad de reducir la movilidad en el contexto del crecimiento exponencial de casos, estimamos que se podría sugerir que a estos hogares se les otorgue un salario mínimo líquido durante los primeros 4 meses de 2021, con posibilidad de extenderlo dos meses más hasta finalizar el primer semestre del año. Esta propuesta de Renta Básica de Emergencia supone un aporte del presupuesto nacional en el entorno de 400.000 dólares, lo que solo representa aproximadamente un 0.6% del PIB.

En la misma orientación se podrían promover medidas como la suspensión de desalojos tomando en consideración que las condiciones económicas de los próximos meses dificultarán el trabajo de muchas personas y se hace necesario dar garantías de su permanencia en sus hogares. Para ello se podría promover la suspensión de desalojos y lanzamientos de inquilinos por 120 días (incluyendo las pensiones) y un período de gracia en intereses de cuotas hipotecarias de MVOTMA, ANV, y BHU entre enero y abril de 2021 para trabajadores en seguro de paro y aquellos hogares que reciban la Renta Básica de Emergencia.

También se pueden proponer exoneraciones a las pequeñas empresas, la no aplicación de la suba de tarifas públicas que están programadas desde inicios de 2021 y la creación de un Fondo de Emergencia para el sector turístico.

  1. Monitoreo de la capacidad asistencial para la atención de los pacientes críticos

Es de consignar que hasta la fecha en este tema no hay datos oficiales consolidados, el sistema y los servicios de salud solo tienen acceso a información de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI)

No se dispone, como sería deseable y hasta obligatorio, de un monitor público sobre la disponibilidad y la evolución del índice de ocupación de camas de CTI, discriminando la cobertura COVID- NO COVID para planificar y adecuar la respuesta asistencial concreta en cada caso.

Tampoco existe mucho margen en las disponibilidades en materia de recursos humanos, en atención a la acumulación de situaciones planteadas en estas épocas de año y en tiempos de pandemia: licencias ordinarias, licencias por enfermedad, edad-comorbilidades y en situación cuarentena preventiva o post contagio.

También reconocemos la necesidad imperiosa de un Plan de Contingencia de los cuidados críticos que anticipe reacciones y prevenga las consecuencias muy negativas que podría llegar a tener la saturación de la capacidad de respuesta asistencial del sistema de salud, en forma particular los servicios de cuidados críticos que requieren salidas que siempre son de alta complejidad, altos riesgos y costos.

  1. Estrategias de comunicación e involucramiento de la sociedad

Se trata de una forma de intervenir que dé sostenibilidad a las medidas propuestas . Cuidando la narrativa y apostando a no culpabilizar, señalar ni estigmatizar a nadie. Se trata de promover la salud, de generar compromisos e involucramientos compartidos y relaciones de empatía y solidaridad entre la gente.

La información sobre la pandemia puede provocar lo que se dado en llamar infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que puede terminar ocasionando confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.

Además, en ningún caso se debería fomentar el miedo ni buscar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y terminan dificultando las medidas de prevención.

Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.

Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación, en ese sentido un nivel de participación desde el nivel local y desde los municipios, integrando alcaldes, concejos municipales en todo el país y concejales vecinales en Montevideo.

El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información-espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención.

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización o la culpa hacia “el otro”. Informar asimismo sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual seguir las recomendaciones de prevención.

Desarrollar políticas de promoción de salud con la participación y el protagonismo de ciudadanos y organizaciones se vuelve entonces una herramienta fundamental de salud pública, evitando el exitismo del gobierno cuando se puede controlar la epidemia y convirtiendo los resultados y la resiliencia de las comunidades en logro compartido de todos.

LA REVOLUCION DE LA LONGEVIDAD por Pablo Anzalone

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2020

Alexander Kalache referente de OMS en los temas de envejecimiento activo habla de la “revolución de la longevidad” proponiendo una perpectiva muy desafiante y vigente.

Dice Kalache que la revolución de la longevidad es total, es un cambio drástico, profundo, que afectará a toda la sociedad. Como nunca había sucedido en la historia de la humanidad, vivimos más y más. Y enfatiza “Qué privilegio el nuestro, que estamos aquí, vivos, contribuyendo para responder a esta revolución”.

La longevidad va a tener impactos en todos los órdenes de la vida social, no solo en la seguridad social y la atención de salud, sino en todo lo que hacemos. Nuestras generaciones tienen el privilegio de protagonizar estas transformaciones. Aunque algunas lógicas la ven como un problema es, en realidad, un enorme logro. Ninguna generación anterior ha tenido esta oportunidad. Vivimos un proceso acelerado de longevidad. Entre 1950 y 2050, la población total del mundo aumentará menos que antes, pero la población mayor a los 60 años; las personas mayores hasta los 80 o 90 años, crecerá 26 veces.

Debemos ser conscientes que los países del sur, están envejeciendo más rápidamente que los paises del norte, pero lo hacen en contextos donde se mantienen todavía altos niveles de pobreza y desigualdad.

Una mirada de género es imprescindible porque las mujeres viven más que los hombres y su rol en la sociedad está cambiando luego de siglos de opresión y discriminación. Las luchas feministas han puesto sobre la mesa los derechos de las mujeres obteniendo logros importantes en un proceso transformador que no se ha detenido en las últimas décadas. Cabe reflexionar asimismo que el modelo de masculinidad hegemónico es muy perjudicial para la salud y la vida de los hombres, como demuestran las cifras de esperanza de vida y la mortalidad superior por muchas causas entre ellas los suicidios, homicidios, accidentes, enfermedades crónicas e incluso el Covid.

Advierte Kalache que es necesario prepararse para responder a las preguntas que esta revolución de la longevidad plantea. Una de ellas es como moriremos. Ahí encontramos que cada vez más personas van a morir a una edad muy avanzada de enfermedades crónicas de larga duración. Las tecnologías que permitirán alargar la vida procuran el lucro de sus propietarios pero no aseguran calidad de vida. Para lograrla necesitamos envejecer con salud.

No son solo decisiones o circunstancias individuales . Es preciso preguntarnos qué tipo de sociedad es compatible y sustentable para una vida larga que sigue extendiéndose.

Preparar el envejecimiento activo y saludable exige una mirada al curso de vida. Para llegar a la vejez con salud y calidad de vida se requieren condiciones adecuadas desde la primera infancia. Cada etapa de la vida depende de las anteriores. Invertir desde el comienzo es la única forma de llegar bien. Para ello hay que cuidar a los niños que son pocos y vulnerables.

Las tasas de fecundidad han caido. Hay mayores niveles de pobreza en la población infantil.

Las enfermedades no transmisibles: los cánceres, las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, los problemas respiratorios son la principal causa de enfermedad, dependencia y muerte en nuestra sociedad. Está muy estudiado que dichos problemas de salud tienen cinco factores de riesgo, la mala alimentación, el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol y la contaminación ambiental. Controlar estos factores implica postergar y/o evitar la mayor parte de las enfermedades no transmisibles. Muchas de las variaciones en la salud de las personas no dependen de su edad sino de cómo se acumularon los factores de riesgo mencionados a lo largo de su vida. La mayoría de estos factores están asociados al lucro de algunos sectores y se desarrollan como hábitos promovidos por costosas campañas de publicidad. Cuando analizamos para OPS y OPP la prospectiva de la salud al 20501 referida a estos factores de riesgo encontramos tendencias contradictorias, estrategias en pugna en cada uno de ellos. La continuidad e incremento del sedentarismo se contrapone a procesos de mayor actividad física en espacios públicos y en ámbitos deportivos. Las ciclovias, los gimnasios al aire libre y la era “Tabarez” en el futbol son fenómenos muy positivos. El aumento extraordinario del consumo de alimentos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas se enfrenta a políticas públicas para promover alimentación saludable, etiquetando e informando para hacer posibles elecciones más sanas de los consumidores. En el consumo excesivo de alcohol también se perciben ambas tendencias, con una política pública todavía muy débil (salvo respecto al alcohol en el tránsito con buenos resultados). En el tabaquismo es el campo donde la política pública ha sido más fuerte y los resultados son muy buenos.

Este escenario significa que no está saldado cuales tendencias predominarán. Pueden continuar estilos de vida que perjudican claramente la salud y el envejecimiento activo o podemos cambiar profundamente sus determinantes para construir una vida mas saludable y disfrutable. Modificar estos elementos requiere políticas públicas firmes. Alcanza ver las sucesivas postergaciones que ha sufrido el etiquetado frontal por excesos en sodio, grasas y azúcares, o los intentos de volver atrás en la regulación del alcohol en conductores, para ver las contradicciones e incertidumbres existentes.

Cuando hablamos de capacidad funcional y niveles de dependencia hay que volver al ciclo de vida. Serán esos determinantes quienes incidan en las condiciones de dependencia que alcanzamos y no tanto los años que tengamos. El umbral de discapacidad tiene que ver con el entorno físico, social y cultural donde vivimos. Si éstos son adecuados o si por el contrario hacen más difícil la movilidad o la vida cotidiana. A eso nos referimos cuando se habla de “ciudades amigables” con las personas mayores. Amigables con las personas mayores y también con los niños, con los discapacitados, con todos los habitantes.

Los cuidados han sido tradicionalmente un campo invisibilizado y subvalorado, depositado sobre los hombros de las mujeres. Las necesidades crecientes que plantea la longevidad, junto con la salida de las mujeres al mercado de trabajo y las luchas feministas por sus derechos, cambiaron ese escenario en crisis. Las políticas de cuidados son uno de los ejes principales de respuesta a la longevidad. No solo como asistencia a las personas con dependencia (niñez, discapacitados y personas mayores) sino como estrategias colectivas de prevención y retraso de la dependencia.

La contaminación ambiental y el cambio climático son síntomas de una crisis ecológica profunda que pone en riesgo la vida del planeta afectando drásticamente su biodiversidad. El modelo productivo predominante y las actuales formas de urbanización de la humanidad son los responsables fundamentales de esta catástrofe ambiental. Las políticas públicas para modificar esta realidad han tenido avances y contramarchas a nivel internacional y estamos lejos todavía de un esfuerzo sostenido y unificado en esta materia. Cambiar nuestra cultura en esta materia es una de las condiciones necesarias.

Repensar el modelo civilizatorio a la luz de la longevidad implica nuevos cursos de vida, ciudades amigables, educación hasta el final de la vida, promoción de salud y prevención de los factores de riesgo, cultura de la solidaridad y respeto al medio ambiente. Exige una nueva forma de organizar los cuidados, sin sobrecarga ni postergación de las mujeres. Significa abatir las desigualdades por razones de clase, de territorio, de género, de edad y de etnia. Nada de ello es posible sin la participación activa de las personas y los colectivos, la democratización profunda de las relaciones y de las politicas públicas.

¿Cuales son las respuestas necesarias del Sistema de Salud ante esta revolución?

La longevidad supone un gran desafío para los sistemas de salud, con y sin Covid. Los recursos y las estrategias sanitarias son dos componentes decisivos para los sistemas de salud.

Sin duda que las políticas de recorte de recursos con el argumento del déficit fiscal afectarán muy negativamente en un escenario de mayores necesidades sanitarias. Eso sucede en Uruguay pero no en el resto del mundo que aumenta hoy sus inversiones en salud. Es un anacronismo neoliberal autóctono. Pero si los recursos van a parar sobre todo a nuevas camas de CTI, respiradores y algunas tecnologías sofisticadas, el resultado será muy malo también. Y la combinación de ambas decisiones empeora el panorama.

Estamos hablando de procesos complejos con múltiples actores que atraviesan contradicciones, etapas y coyunturas diversas.

Entre las contradicciones que definen las estrategias sanitarias2 están:

  1. Atención a demanda como modalidad exclusiva o estrategia proactiva con Objetivos Sanitarios nacionales y locales.
  2. Centralización en hospitales y sanatorios o descentralización territorial con un Primer Nivel extendido y resolutivo.
  3. Multiplicación incesante de la cantidad y variedad de especialistas o énfasis en el equipo básico de salud, la medicina general, familiar y comunitaria, enfermería, odontología, nutricion, psicología.
  4. Uso acrítico de la tecnología concentrado en el segundo y tercer nivel de atención o tecnologías innovadoras para un modelo integral, en función de una política nacional de tecnología.
  5. Utilización racional de la medicación o polifarmacia. Incorporación de medicación de alto costo por decisiones judiciales o por criterios científicos y priorizaciones fundamentadas.
  6. Formación contínua del personal de salud planificada, incentivada y priorizada en función de la realidad epidemiológica. O educación fragmentada por disciplinas, concentrada en los estudios de grado.
  7. Agenda de investigación-acción articulando academia con sistema de salud y comunidades en función de prioridades epidemiológicas. O por el contrario ausencia de investigación nacional y dependencia de los centros del poder económico en esta materia.
  8. Fragmentación de los servicios de salud en base al predominio de intereses mercantiles o complementación de variadas formas para evitar superposiciones y aumentar la calidad de la atención.
  9. Segmentación de la atención de salud en función de la capacidad económica de las personas, volviendo a una salud para pobres y otra para ricos, debilitando la base solidaria del Seguro Nacional de Salud, disminuyendo la inversión en los efectores públicos. O por el contrario continuar reduciendo la brecha entre el sector público y el privado en gasto por usuario y en calidad de atención.
  10. Estrategias de prevención y promoción priorizadas desde los servicios de salud involucrando a personas y comunidades.
  11. Alianzas intersectoriales a nivel nacional y local con el sistema educativo, los gobiernos locales, colectivos sociales y un abanico de protagonistas implementando una estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.
  12. Articulación estrecha con las políticas de cuidado y en particular con el Sistema Nacional de Cuidados, una transformación estructural que recien se inicia y que debe defenderse como pilar de la matriz de protección social.
  13. Más participación y empoderamiento de los usuarios/as y las comunidades, a través de diagnósticos locales, planificación participativa, campañas conjuntas, dialogo permanente, instancias de formación/acción según prioridades acordadas entre los actores.
  14. Fortalecimiento de la Rectoría del MSP, mayor consolidación del SNIS y más gobernanza participativa, para hacer frente a los desafíos y contradicciones mencionadas. O un debilitamiento progresivo del SNIS, con mayor peso de los intereses corporativos en juego, menor capacidad técnica y política de la autoridad sanitaria.

¿Cómo incide el nuevo escenario Covid en esta revolución de la longevidad?

Un documento muy reciente de CEPAL3 sobre los impactos de la pandemia en los derechos y la protección social de las personas mayores insiste que no solo es una crisis de salud pública, sino también una crisis económica y social y progresivamente crea una crisis de protección y ejercicio de los derechos humanos .

La pandemia hace aparecer con más claridad y agrava aquellas desigualdades que afectan la protección y el ejercicio de los derechos humanos. En la etapa de recuperación CEPAL reclama poner los derechos humanos en la base de la acción de los estados. Incrementar las ayudas económicas a la población carenciada es imprescindible pero también se requieren políticas y objetivos de mediano y largo plazo que transformen estructuras de desigualdad sustantiva.

CEPAL reivindica el llamado internacional denominado “Para rehumanizar nuestras sociedades. No a una sanidad selectiva” que hicieron distintas personalidades, entre ellas Jürgen Habermas y Manuel Castells.

Poner la vida en el centro de todas las acciones es una definición primordial. Las diversas crisis que se acumulan muestran que el patrón civilizatorio predominante no lo ha hecho y sus consecuencias se sufren hoy.

En los últimos años la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanosde las Personas Mayores ha constituido un avance muy destacable . Pero hay mucho por hacer para que los derechos sean hechos y no solo declaraciones. En el escenario de crisis el énfasis en ciertas visiones económicas más que en la solidaridad puede llevar a ignorar la Convención y sus postulados centrales. La visibilidad de las personas mayores en las cifras de contagios y muertes por COVID-19 puede reforzar los estereotipos y prejuicios, la discriminación y “pasivización”. Este concepto de “pasivización” que desarrolla el CIEN (Centro Interdisciplinario de Estudios sobre Envejecimiento de la Udelar) es muy trascendente para entender los estereotipos acerca de las personas mayores.

Así como la pandemia generó miedos, incertidumbres y transmitió un mensaje fuerte de parálisis, también despertó una cantidad de respuestas solidarias sustentadas en las organizaciones populares.

Aumentó asimismo el uso de tecnologías de comunicación virtual. En América Latina la realización de foros y seminarios se multiplicó y el abordaje de la situación de las personas mayores fue mucho más amplio. En Uruguay la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó dos Talleres Abiertos sobre el tema, en plena pandemia, el 30 de abril y el 1 º de octubre, jerarquizando los derechos, la participación y la experiencia de las Redes de Personas Mayores. Los demás 14 talleres realizados también permitieron miradas transversales que incluyen a las personas mayores. La elaboración de seis proyectos de acción comunitaria a partir del Curso de Animadores de Redes que llevó adelante la Red de MCS tuvo en uno de ellos a las personas mayores como tema específico y se entrelazaron en varios otros. La reciente creación de un movimiento por los derechos de las personas que viven en residenciales de larga estadía con el apoyo del CIEN (Udelar) y las asambleas virtuales y seminarios que realizaron son también un ejemplo a destacar. Onajpu promovió conjuntamente con la Udelar un relevamiento sobre la forma en que las personas mayores viven la pandemia, para promover acciones más amplias al respecto, basadas en su protagonismo. La movilización de asociaciones y Redes de Personas Mayores en todo el país para evitar la inclusión en la Ley de Urgente Consideración de un artículo que modificaba la jerarquía y funcionamiento del Inmayores fue no solo amplísima sino muy exitosa, logrando el objetivo planteado.

Estas alianzas sociales e institucionales retoman uno de los conceptos centrales que propone Cepal en su informe: la participación de las personas mayores en la construcción de políticas públicas en general incluyendo especialmente las que los involucran en un sentido amplio.

Esa participación es la clave para responder adecuadamente a la “Revolución de la Longevidad” que analizaba Kalache.

1OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

2OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

3S. Huenchuan, COVID-19 y sus impactos en los derechos y la protección social de las personas mayores en la subregión (LC/MEX/TS.2020/31), Ciudad de México, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2020

COVID 19: UNA RESPUESTA COMUNITARIA PARA UNA PANDEMIA SOCIAL por Miguel Fernández Galeano

La Alianza de Salud Comunitaria (ASC) es una plataforma de 28 organizaciones e instituciones representativas de la mayoría de las comunidades autónomas que forman parte del estado español, que trabajan la promoción de la salud y la salud comunitaria desde los diferentes territorios.  

En las últimas semanas el Observatorio de Salud Comunitaria de COVID-19 que se conformó en su seno como equipo multiprofesional difundió un Manifiesto con el sugestivo título COVID-19: Una respuesta comunitaria para una pandemia social” que aporta un abordaje alternativo al hegemónico a la hora de responder a los principales desafíos sanitarios y sociales que debemos enfrentar en el marco la pandemia.

En efecto, cualquiera sea el país y cualquiera sea la evolución de la pandemia la lógica predominante sigue siendo el resultado de un sistema sanitario centrado en la enfermedad, con un enfoque biomédico y hospitalocentrista que olvida la promoción de salud y la participación comunitaria en salud. Muchas veces no se tiene en cuenta algo fundamental como es la influencia de los determinantes sociales y las condiciones de vida que caracterizan a cada población y que cada territorio.

Es conocida la desigual incidencia de la pandemia en los distintos territorios y grupos de población, determinada fundamentalmente por las condiciones de vida, laborales y socio familiares, en estrecha relación con el nivel socioeconómico. La información sobre la evolución de la pandemia se centra fundamentalmente en el número de nuevos casos, ingresos hospitalarios y defunciones limitándose a constatar las diferencias geográficas por ciudades y barrios sin entrar a analizar sus causas.

Sobre este tema en el número 234 de setiembre de este año en El Diario Médico escribimos una columna en la que analizamos el impacto desigual de la pandemia en función de los determinantes sociales que influyen de materia decisiva en la posibilidad de enfermar y morir por una enfermedad como la COVID-19, por un virus como el SARS-CoV-2 que interviene en el contexto de una clásica triada epidemiológica que no pierde vigencia: agente, ambiente y persona.

En ese sentido nos pareció muy importante compartir con los lectores del Diario Médico un resumen del marco conceptual y las propuestas que se formulan en un enfoque que no solo nos interpela, también nos brinda elementos para una hoja de ruta para construir en Uruguay las mejores respuestas desde una perspectiva integral, humana, ética y socialmente sostenible.

Una conceptualización alternativa de lo que es salud

  • Se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros)
  • Existen otras formas complementarias de orientar las acciones que, de llevarse a cabo, serían eficaces para disminuir los contagios y aplanar la curva, así como para atender mejor a los grupos más vulnerables
  • Dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Para ello, es imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y socio familiares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios
  • Dada la emergencia, es imprescindible adoptar acciones concretas con carácter urgente adaptadas a las muy distintas necesidades de territorios y grupos de población. Sería eficaz dar protagonismo a la ciudadanía y sus organizaciones permitiendo su empoderamiento, entendiendo que forman parte de la solución y no del problema
  • Existen muchos ejemplos en los que asociaciones y redes ciudadanas han sido fundamentales para dar soporte a grupos vulnerables a los que la pandemia está castigando duramente.
  • Es posible otro enfoque para el abordaje de la pandemia, un enfoque salutogénico centrado en la salud comunitaria, el empoderamiento y la participación activa de la ciudadanía. Un enfoque que disminuiría contagios y aplanaría la curva

Cinco propuestas para apuntar a una respuesta integral

1. Visibilizando a los invisibles. Las condiciones de vida influyen en la desigual distribución del virus

  • Las distintas medidas deben adaptarse a la comunidad a la que se dirigen, sin disociar la salud de lo social y con especial enfoque a los grupos más vulnerables. Las personas vulnerables y que sufren desigualdad (personas refugiadas y personas migrantes, las personas socialmente aisladas, las personas sin hogar, las personas mayores en residencias, las personas con enfermedad mental y las mujeres y niñas y niños en riesgo de violencia de género) se verán más negativamente afectadas por la COVID-19 
  • El afrontamiento de la pandemia no es solo una estrategia sanitaria, implica una intervención conjunta de toda la sociedad, en la que se aprenda a convivir con la COVID-19, diseñando nuevas formas de proteger a las personas más vulnerables, promoviendo la educación y el desarrollo social de la infancia y juventud, mejorando la calidad de vida, la interacción social y los cuidados personales 
  • Los gobiernos y autoridades deben utilizar un enfoque sistemático para reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud
  • Es necesario promover, desde el inicio, un diálogo local entre las comunidades, las instituciones y los servicios públicos (atención primaria de salud, salud pública, servicios sociales, educación, asociaciones, comunidad y otros) para trabajar con la información precisa y adaptada a cada circunstancia y contexto; un diálogo a través de canales normalizados, a todos los niveles y a lo largo de toda la respuesta, para facilitar la participación activa de las personas afectadas en el proceso, movilizando acciones, recursos y activos para la salud, sin dejar a nadie atrás
  • Una sociedad solidaria que fomenta la equidad y la inclusión es la mejor forma de afrontamiento de la pandemia

Propuesta: Asignación de recursos económicos, humanos y materiales potenciando los servicios públicos en función de las necesidades adaptadas a cada circunstancia y contexto, con especial énfasis en los grupos vulnerables y con un enfoque para reducir las inequidades en salud.

2. Reivindicación del papel de la comunidad en el aplanamiento de la curva. Integrando la mirada a lo individual en su contexto comunitario

  • Organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) señalan que las redes comunitarias son esenciales para el manejo de la crisis social y sanitaria de la COVID19
  • Estas redes disminuyen tanto la transmisión de la infección como el impacto social asociado. Además, facilitan una comunicación bilateral, hacen accesible el conocimiento, detectan necesidades y promueven mecanismos de cooperación aumentando el alcance de las intervenciones, abarcando a toda la población de una forma más eficaz
  • La prevención comunitaria de la COVID-19 es clave ya que las comunidades pueden facilitar la reciprocidad y la ayuda mutua. Las medidas preventivas y la distancia física no significan distancia social
  • La resiliencia comunitaria es la capacidad de hacer frente a situaciones de emergencia y poder recuperarse, como en el caso de una pandemia. Tiene relación con el conocimiento local, las redes y relaciones comunitarias, la gobernanza y liderazgo, los recursos y activos para la salud, la organización y el desarrollo comunitario
  • Las instituciones tienen que contar más con la participación de estas redes a la hora de diseñar e implementar acciones ya que son las que conocen el territorio y son reconocidas por quienes viven en él. Y a su vez el gobierno debe potenciar los servicios públicos que son la principal protección colectiva de la población con criterios de equidad, no hacerlo es cuestionable
  • Además, lo colectivo y la participación tienen efecto sobre el empoderamiento de la población y sobre el manejo de las condiciones de vida. Se debe huir de soluciones individuales y patologizantes de los procesos. Una situación de emergencia social precisa implementar una salida grupal y comunitaria que busque la elaboración colectiva de los traumas asociados y de los procesos personales de adaptación

Propuesta: Identificar y reconocer las redes comunitarias que deben participar en el diseño e implementación de acciones en cada territorio, así como asignar recursos y herramientas que faciliten los procesos que lo permitan“.

” 3. Cuidando la narrativa. No culpabilizar, señalar ni estigmatizar sino promover la salud

  • La información sobre la pandemia provoca infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que ocasiona confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.
  • Además, la actual estrategia de comunicación de la epidemia busca con frecuencia fomentar el miedo e identificar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y dificultan las medidas de prevención
  • Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.
  • Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación
  • El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención
  • La ciudadanía cuando usa las redes sociales debe ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones

Propuesta

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización fomentando la culpa hacia “el otro”. Informar sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual el seguir las recomendaciones de prevención. Desarrollar políticas de promoción de salud con participación de ciudadanos y organizaciones.”

4. Reorientando el sistema sanitario hacia la atención primaria, puerta de entrada a la comunidad

  • Los centros de salud son el elemento central del sistema sanitario para la prevención y mitigación de la COVID-19. Además de ser el eje de la detección precoz de casos, la atención primaria es la puerta de entrada para la implicación de la comunidad
  • La atención comunitaria desde el centro de salud supone generar un diálogo con los diferentes centros y servicios existentes en un territorio para aumentar la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria
  • El reconocimiento de los recursos y activos comunitarios permite adaptar las medidas preventivas al contexto de cada territorio y fomentar un entorno seguro para la salud física, social y mental de las comunidades
  • El centro de salud puede fomentar el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria

Propuesta

Revertir la tendencia hospitalocentrista en la asignación de presupuestos y aumentar la inversión finalista destinada a Atención Primaria adaptando la asignación de recursos humanos, materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, haciendo posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades.

5. La salud pública creando sinergias entre sociedad y sistema sanitario

  • La salud pública elabora las estrategias de respuesta a la que sirven de puente entre la sociedad y el sistema sanitario. La inteligencia de salud pública debe combinar la epidemiología del virus y la epidemiología social
  • La afectación de la sociedad está mediatizada por los determinantes sociales de la salud. Las actuaciones de salud pública tienen que ser transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario y dinamizadoras de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades
  • Esto no es una estrategia de guerra en la que hay que buscar culpables, sino una estrategia de desarrollo social que fomente las capacidades de los servicios públicos y las capacidades para la salud y el empoderamiento de los diferentes grupos sociales de nuestra sociedad
  • La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente,) y en los diferentes territorios
  • Salud pública tiene que facilitar herramientas, formación y apoyo técnico a los procesos que fomentan la participación, la equidad y el diseño colaborativo. La vigilancia y la promoción de la salud de los servicios de salud pública en coordinación con la Atención Primaria mejoran la adaptación y la efectividad en los diferentes territorios
  • Desde Salud pública se debe articular la cooperación entre los diferentes servicios públicos, especialmente los centros educativos, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros servicios municipales. Los ayuntamientos tienen un papel clave en la salud comunitaria y prevención de la COVID-19

Propuesta

Dotar de los recursos económicos, humanos y tecnológicos suficientes para que puedan existir espacios de trabajo y cooperación efectivos entre los servicios de salud pública, los ayuntamientos y atención primaria. Retomar de forma efectiva los consejos de salud como espacios comunitarios de especial relevancia en la vida comunitaria de los barrios.

Aumentar la inversión en servicios de salud pública que los hagan potentes y efectivos, fomentando contrataciones y condiciones laborales atractivas para crear servicios que puedan dar respuesta a las necesidades de cada territorio con un mayor enfoque en epidemiología social y estrategias de promoción de la salud.