SALUD MENTAL EN CONTEXTOS DE PANDEMIA por Pablo Anzalone

Un homenaje a Beatriz Fernández Castrillo, impulsora de una mirada comunitaria de la salud mental

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Un enfoque reduccionista de la pandemia y de los problemas críticos de salud suele subestimar la afectación en materia de salud mental de la población y también del personal de salud o servicios esenciales. Por eso es interesante la publicación reciente de varios artículos que abordan el tema en general y en particular la situación de Uruguay. Entre ellos una investigación internacional muy amplia, un informe del GACH 1 (comentado en un artículo de La Diaria https://ladiaria.com.uy/tags/salud-mental/) recogiendo un artículo de varios autores publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, el capitulo Uruguay del libro sobre Psicología de la Salud en el marco del Covid redactado por Luis Gimenez2 y los articulos de Lía Maciel y otras en una revista de Salud Pública argentina sobre Salud Mental y Asistencia Psicosocial para Emergencias3. Aunque las publicaciones son recientes en la mayoría de los estudios nacionales los datos y el análisis son previos al agravamiento de la pandemia en Uruguay que se produjo desde diciembre 2020 en adelante.

Al mismo tiempo nos importa destacar los abordajes realizados tempranamente desde la comunidad como el primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 23 de abril de 2020, la Mesa de Salud Mental y diversas iniciativas innovadoras, con fuerte participación social.

Corresponde recordar aquí a Beatriz Fernández Castrillo que organizó y moderó ese taller y fue una impulsora muy activa de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Como Licenciada en Trabajo Social, Magister en Salud Mental, Doctora en Salud Mental Comunitaria, como docente de Facultad de Psicología, como persona comprometida con lo que pensaba, aportó a la construcción de una perspectiva comunitaria e integral de la salud. Una querida compañera, cuya muerte temprana sentimos profundamente.

Una Investigación 4sobre la Covid 19 recientemente publicada en la revista científica Psychiatry Research5 realizó un metanálisis con datos de 55 estudios internacionales (con más de 190.000 participantes) de China, Estados Unidos, Perú, España, Irán, entre otros. La investigación revela que en todos los paises (sin grandes diferencias entre ellos) la prevalencia del insomnio fue del 24%, la del trastorno por estrés postraumático 22%, la de la depresión 16% y la de la ansiedad un 15%. El trastorno por estrés postraumático fue cinco veces mas frecuente que las cifras habituales , la ansiedad cuatro veces mayor y la depresión el triple de las cifras anteriores de OMS. Según la OMS la crisis sanitaria aumentó la necesidad de servicios de salud mental pero redujo sustantivamente o paralizó dichos servicios en 93 % de los países6.

El informe del GACH destaca que en el marco de la colaboración entre la academia y el sector salud la Academia Nacional de Medicina propuso tempranamente atender los aspectos de salud mental (comunicado del 29 de marzo 2020 7) producto del confinamiento y la soledad a través de estrategias como la creación de una línea telefónica específica y la promoción de nuevas formas de relacionamiento y cooperación en lo familiar y social. La línea telefónica fue implementada por el MSP y ASSE a partir del 14 de abril 2020 y se basó en la participación de voluntarios (150 licenciados en Psicología y 16 supervisores) con las dificultades que ello implica para la sostenibilidad del servicio. Mas de 10.000 llamadas fueron atendidas en esta línea 24hs entre marzo y agosto 2020. Según los registros 11% de las situaciones fueron calificadas como severas, 33% moderadas y 43% leves. La mayoría fueron mujeres (74%) y en menor medida hombres (22%) y LGBTI (2%), sobre todo personas adultas entre 40 y 70 años. Se elaboraron protocolos de actuación, guías y recomendaciones técnicas. Síntomas depresivos, de ansiedad, soledad y aislamiento fueron los problemas predominantes y surgió clara la necesidad de escucha y orientación. Muchas personas mostraron una agudización de problemas previos, que no habían sido atendidos por el sistema de salud.

Entre marzo y junio 2020 la línea de ayuda psicológica ante el riesgo suicida Línea VIDA (0800-0767) tuvo 321% de aumento en la cantidad de llamadas respecto al mismo período de 2019. Tanto en el sector público como en el privado se adoptaron modalidades de tele-asistencia en atención sicológica y psiquiátrica pero con mucho menos demanda. En un relevamiento del Área Programática de Atención en Salud Mental del MSP sobre la asistencia ambulatoria en el subsector privado del SNIS en el período 13 de marzo-30 de mayo, 58% de las instituciones informaron una disminución en la demanda en psicoterapia y 29 % en la consulta psiquiátrica. De acuerdo a un informe de la Sociedad de Psiquiatría la teleasistencia fue útil para el seguimiento de pacientes crónicos, pero tuvo dificultades en las primeras consultas de evaluación y diagnóstico.

Los autores del informe GACH destacan la multiplicidad de las respuestas, su coordinación y el valor de la colaboración de la población como indicador de resiliencia en materia de Salud Mental. No se conocen evaluaciones de resultados de las acciones desarrolladas, y eso no es menor para el desarrollo de una política pública .

Para abordar la situación durante la pandemia Luis Gimenez (2020) caracteriza la atención en la salud mental en Uruguay y destaca la aprobación del nuevo marco normativo, la ley 19.529 que establece una perspectiva de derechos, y concibe los abordajes en salud mental, en consonancia con el cambio de modelo de atención propuesto por el SNIS. Señala en particular dos aspectos : la apuesta a la conformación de equipos interdisciplinarios (incluyendo psicólogos) y el impulso a los abordajes en salud comunitaria, en lugar de los hospitales monovalentes cuyo cierre debería concretarse en el año 2025. Sin embargo, tres años después de su aprobación, los avances para la implementación de la ley son pocos.

Gimenez describe el proceso inicial de la pandemia en Uruguay en tres fases. Una primera fase definida como “repliegue y desconcierto”. Con la declaración de emergencia sanitaria y una mirada oficial centrada en lo biomédico el énfasis fue evitar los contagios y preparar el segundo y tercer nivel de atención en perjuicio de los servicios con inserción comunitaria. Luego de esa etapa inicial, en una segunda fase se mantienen las medidas restrictivas para la presencialidad pero una parte de los profesionales van desarrollando nuevas estrategias de intervención, adaptando creativamente sus acciones. En un contexto de epidemia controlada se retoman algunas actividades. Los impactos socio-económicos se mantienen o crecen y los temores relacionados con esa situación se superponen al miedo original por el coronavirus. La tercera fase está marcada por la reducción de las medidas más restrictivas y el reintegro progresivo de las actividades presenciales. La posibilidad de cumplir con las medidas sanitarias de distanciamiento físico e higiene, choca con problemas de espacios y equipamientos y nuevamente los equipos de salud mental son postergados.

Como problema estructural la primacía de un modelo de atención biomédico no incorpora suficientemente las estrategias psicológicas. Al mismo tiempo muchas intervenciones psicológicas tienden a reproducir el diseño tradicional de consulta individual , orientada a lo curativo, centrada en los problemas de las capas medias y altas (Gimenez y Suárez, 2017,Giménez 2019, Protesoni et al., 2018). Esta matriz conceptual y práctica limita fuertemente las posibilidades de respuestas adecuadas al contexto de pandemia.

Lia Maciel, por su parte, muestra cómo es posible utilizar metodologías y técnicas de prevención primaria y secundaria de la Atención Psicosocial para Emergencias (APSPE) y Sostén Psicosocial (SPS) inmediato en el primer nivel de atención a partir de la experiencia desarrollada en el Servicio de Atención a la Salud de la Intendencia de Montevideo 8. Se fundamenta la importancia de capacitar al personal de salud del primer nivel de atención en estas técnicas ya que la prevención y promoción en salud como también la concepción salutogénica del trabajo son parte fundamental de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). En Uruguay existe una arraigada cultura de solidaridad en la adversidad, que fue enriquecida por experiencias de educación en salud integral como derecho humano esencial. Esas fortalezas se expresaron en la capacidad de las comunidades auto organizadas para dar respuestas rápidas a las necesidades básicas de alimentación generadas por la pandemia.

La salud mental en el contexto de pandemia fue una de las primeras preocupaciones compartidas de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. El 23 de abril se realizó el primer taller abierto sobre este tema. En este tipo de talleres gobiernos locales, organizaciones sociales y la academia 9 , articulan acciones para pensar la salud desde los territorios y la comunidad, generando espacios y estrategias de participación e intercambio entre los diferentes agentes involucrados desde una lógica de formación/acción e investigación-acción.

La salud mental es una temática que muchas veces no se trata de forma integral, sino desde una visión que tiende a la patologización de las conductas, la psiquiatrización de los conflictos, la medicalización de la infancia. Diversos movimientos y colectivos sociales están trabajando por un cambio en las formas tradicionales de tratamiento de la salud mental , denunciando prácticas que tienen que ver con el encierro y la medicalización que deben ser superadas .

El intercambio del taller se apoyó en las experiencias de trabajo de tres referentes Graciela Loarche (Fac. De Psicología), Marcela Jubín ( Mov.Para las Autonomías) y Allyson Rodríguez (Frente Antimanicomial). Coordinaron la realización del Taller y lo moderaron Ricardo Larrañaga (Organización de Usuarios de Salud del Cerro) y Beatriz Fernández Castrillo (Fac de Psicología).

Como destacó Marcela Jubín el Movimiento para las Autonomías es una experiencia que se desarrolla desde el año 2017 en el PTI del Cerro y el Parque Público Punta Yeguas, al oeste de Montevideo. Son espacios reconocidos a nivel social por su fortaleza en cuanto a las redes territoriales, la solidaridad y las estrategias de organización con participación de los colectivos de vecinos y vecinas. En ese contexto una de las principales problemáticas es la alta prevalencia de personas en situación de pobreza y desempleo, que presentan de forma asociada un padecimiento subjetivo.

Este movimiento se sostiene por un colectivo mancomunado en un quehacer ético y político que crea un dispositivo socio comunitario alternativo a las lógicas manicomiales, sustentado en la promoción de salud colectiva y derechos humanos, que busca atravesar los planos individuales, familiares, sociales, técnico – práctico, sanitario, políticos y culturales. Es un dispositivo de integración sociocultural y productivo, que se constituye como un espacio de promoción e inclusión social. Articula diferentes ejes que tienen que ver con las políticas públicas, la academia, la cultura, la salud, lo productivo laboral y la tecnología. Está dirigido a usuarios de salud mental y vecinos y vecinas de la zona, co-gestionado por ellos mismos y por equipos de salud mental comunitaria.

Inicialmente se conformó a partir de una huerta comunitaria denominada Colectivo COMPAZ que funciona en el espacio agroecológico comunitario. La misma ha sido llevada adelante por personas usuarias de salud mental con fines de autoabastecimiento. Paulatinamente ha ido creciendo a partir de la participación intersectorial de diversas organizaciones sociales, programas territoriales e institucionales que se entraman en un abordaje de red y la consolidación de experiencias territoriales y comunitarias. Se han ido incorporando cursos de panadería, informática, bio construcción, carpintería rústica, guitarra, reciclaje, huerta, senderismo, entre otros cursos, e incluso se acompañan procesos de alfabetización a aquellos que no han culminado educación primaria.

Jubín destaca que a nivel más programático, la instalación de la Mesa Local de Salud Mental plantea entre sus propósitos la incidencia en los procesos de desmanicomialización, nucleándose con otros colectivos en el Espacio del Frente Antimanicomial, que fomentan diversos espacios de apoyo emocional y de acompañamiento basados en una dinámica colectiva.

Se identifican como principales problemas la emergencia alimentaria y habitacional, problemas asociados a situaciones de desempleo, pobreza y de precariedad laboral, situación de calle, la estigmatización, eventualmente el maltrato intrafamiliar, situaciones de violencia de género. Estos contextos agudizan las afectaciones en la salud mental de los participantes a raíz de diversas circunstancias críticas que los dejan expuestos a un alto grado de vulnerabilidad y de riesgo vital.

Reconocen que todas estas situaciones se agudizaron a partir de la pandemia y el aislamiento social. En este nuevo contexto la virtualidad adquirió centralidad para sostener esos espacios de interacción y acompañamiento, que si bien no sustituye el apoyo presencial es una vía por la que se sustenta el soporte afectivo en el día a día y facilita el contacto entre todos los participantes. Les ha permitido estar al tanto sobre la situación de las personas a nivel emocional, poder difundir información seria y confiable en momentos en que es clave saber cómo cuidarnos en medio de una rutina que va cambiando. Destacan a nivel grupal lo valioso de trabajar en equipos interdisciplinarios que posibilitan la problematización y el ajuste de las metodologías de trabajo a partir de instancias de reflexión y creatividad que permite trabajar diversos procesos que hacen a la construcción de autonomía.

Las exposiciones y los intercambios del taller dieron cuenta de los diferentes aspectos que implica repensar la atención a esta problemática desde un enfoque integral y comunitario. Destacaron la importancia de fomentar la participación de diversos movimientos y colectivos sociales en la generación de espacios de cuidado y acompañamiento psicoemocional, atendiendo las múltiples dimensiones que involucran la salud mental por fuera de la visión sanitarista y fomentar el intercambio y la reflexión crítica sobre las prácticas y los modos de abordaje. Teniendo claro que la salud mental no refiere solo a patologías, sino que abarca todo un campo de promoción donde la la interacción social es clave.

Durante todo este período se siguió trabajando en esta dirección.

En marzo de 2021 la Red MCS elaboró aportes a los Planes de Desarrollo Municipal. Entre esas propuestas está : “Apoyar a la población ante la afectación de la salud mental y la salud vincular generadas por la nueva situación sanitaria y social, con líneas de acción y programas específicos coordinados con los servicios de salud, de protección social y de organización comunitaria. Elaborar un Plan Municipal de Salud Mental basado en un diagnóstico territorial que incorpore los problemas prevalentes como: depresión, suicidios, consumo problematico de alcohol y drogas, alta mortalidad por siniestros de tránsito, problemas de vínculos con impacto en la convivencia, dificultades de aprendizaje derivados de desórdenes de conducta y de dinámicas familiares y vinculares enfermizas. Relanzar y profundizar modalidades innovadoras de abordaje comunitario y principalmente el abordaje grupal y familiar. Trabajar en red con servicios y apoyos de primer, segundo y tercer nivel, incluidos los apoyos de teléfonos específicos para el tema (RedDrogas PortalAMarillo, Linea de Prevencion de Suicidio, Instituto de Toxicología)” .

1Bagattini, Nicolás; Dogmanas, Denisse; Villalba, Luis; Bernardi, Ricardo (2021) Informe GACH Atención en Salud Mental y Covid 19. Algunas respuestas iniciales en Uruguay . |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 84 Nº 2 Diciembre 2020|página 111 http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2021/01/04_TO04.pdf

2Gimenez, Luis (2020) “Uruguay en el enfrentamiento a la pandemia de covid-19” en La psicología de la salud en el enfrentamiento a la Covid-19 en América Latina capítulo x, p 348.

3https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/issue/view/2190

4https://elpais.com/ciencia/2020-12-23/las-cifras-confirman-el-impacto-de-la-pandemia-sobre-la-salud-mental.html

5https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178120332601#bib0084

6https://www.who.int/es/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey

7http://www.anm.org.uy/index_htm_files/Comunicado%20ANM%2029%20de%20marzo%202020.pdf

8Maciel, Lia (2020) Eventos Críticos. Abordaje bio-psico-social en el primer nivel de atención de Montevideo Revista de Salud Pública,Edición Especial Noviembre 2020.

9 Entre los actores académicos cabe mencionar el proyecto de inclusión social Trama Local de Cuidados en el que participan docentes de Fac de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería. También a Fac de Psicología

INTEGRALIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA PANDEMIA por Pablo Anzalone

Los enfoques exitistas en relación con la pandemia han demostrado no solo estar equivocados sino conducir a nuevos y mayores errores. Ese tipo de mirada llevó a que desde noviembre en adelante se agravara la situación en nuestro país con fuerte incremento de las personas afectadas y de las muertes.

La actual pérdida de la capacidad de seguimiento epidemiológico no solo es un síntoma de la gravedad del momento sino también un factor de expansión del contagio porque no se pueden implementar las cuarentenas y cuidados necesarios. Las últimas cifras del MSP refieren más de 40% de los nuevos casos sin nexo epidemiológico.

Son necesarias nuevas medidas para reducir la cantidad de contagios. La vacunación es una de ellas . Imprescindibles y urgentes. Se produjeron en tiempos muy breves varias vacunas con tecnologías diferentes, que están siendo aprobadas y utilizadas en todo el mundo. Se está vacunando masivamente aunque muy inequitativamente.

En Uruguay tenemos anuncios de compras de varias vacunas con fechas de entrega todavía inciertas. Va a costar llegar los niveles de cobertura masiva necesarios para contener la pandemia y las mutaciones del virus pueden complicar aún más el panorama. En un artículo reciente Jose Minarrieta 1 analiza muy bien la importancia de vacunarse y la distingue de las críticas a las desigualdades, injusticias, lucro y pujas de poder que caracterizan el panorama mundial en esta materia.

En el abordaje de la epidemia no solo deben considerarse los riesgos de contagio por SARS Cov 2 sino también la manera de prevenir y tratar adecuadamente otros problemas relacionados, como los de salud mental, salud ambiental, inseguridad alimentaria y las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENT. Hace décadas que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen enormes impactos en la salud. En esos procesos los estilos de vida y de alimentación son determinantes. Las modificaciones recientes al decreto de etiquetado frontal de alimentos y la falta de fiscalización son retrocesos en esta materia. Pero, además, es necesario tener en cuenta que en la presente pandemia por COVID-19, la obesidad, diabetes o la hipertensión son comorbilidades que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad, de presentar cuadros graves y de muertes.

El fortalecimiento del primer nivel de atención y la participación de la comunidad ante la pandemia son dos puntos claves. En este sentido la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar señaló en estos días (2021 http://cimfwonca.org/) que las estrategias predominantes ante la pandemia están orientadas por enfoques biomédicos centrados solo en la enfermedad y concentran la atención en los hospitales. Este modelo de atención fragmentado invisibiliza un amplio abordaje territorial muy necesario para un problema que tiene fuertes improntas comunitarias. La concepción hospitalocéntrica subestima el primer nivel de atención llegándose a cerrar policlínicas zonales, con el consiguiente deterioro de la atención. La accesibilidad es menor en especial para los sectores mas vulnerables. La vigilancia epidemiológica ha adoptado una estructura centralizadora que desestima las fortalezas del primer nivel y las posibilidades de alianzas locales para testear, rastrear, aislar y controlar la evolución de la pandemia. En lugar de construir mecanismos eficientes de contención en los territorios se recarga la atención hospitalaria, aumentando los riesgos de contagio y disminuyendo la calidad de la asistencia.

Al mismo tiempo la atención oportuna de todas las patologías no Covid 19 se posterga por un abordaje unilateral y reduccionista de la pandemia y por el debilitamiento del primer nivel de atención. El Informe Lalonde en 1974 y pocos años después la Conferencia de Alma Ata nos enseñaron que las concepciones asistencialistas y acotadas de la salud no conducen a buenos resultados. La integralidad implica abarcar las distintas dimensiones y problemas en juego.

La crisis económica y social exige políticas que aseguren la calidad de vida de las personas durante la pandemia. No puede haber salud digna si hay mas desocupación y pobreza, si se debilita la protección social y se incrementa la cantidad de personas con inseguridad alimentaria, si se reducen salarios y jubilaciones, si el sistema sanitario y en particular el subsistema público tiene menos recursos ante un incremento en la cantidad de usuarios.

Varios autores (Basile 20202) consideran que el “estado de guerra” a una enfermedad lleva a debilitar fuertemente las acciones mas importantes de los servicios de salud pública generales, de atención centrada en la comunidad, vacunación, respuestas a las enfermedades endémicas, salud de las mujeres, cuidados y protección sanitaria.

Hay factores que pueden afectar fuertemente al sistema de salud y a la salud de la población, que evidentemente son cosas distintas, aunque muchas veces se las confunda. Entre ellos el retraso u omisión total de la territorialización de la respuesta activa ante la pandemia, con una epidemiología de proximidad, inteligente, basada en redes de salud trabajando en cada área, barrio, municipio, territorio y comunidad. También la existencia de un modelo “caja negra” en el manejo de la pandemia, que desconoce o desestima lo que ocurre entre el comienzo y el final del proceso salud-enfermedad.

Cada epidemia presenta una complejidad específica, en un momento histórico concreto, en territorios y poblaciones determinadas, pero son estudiadas con unidades de análisis y escalas individuales centradas en lo asistencial curativo y lo biomédico, sin advertir expresamente sobre esos sesgos. Al mismo tiempo se difunden conclusiones de carácter general y totalizantes (Basile 2020).

Desde otro paradigma la concepción de “Una Salud” (Garza y Arvizu, 20123) implica un abordaje de epidemias y pandemias como asuntos cuyas dimensiones incluyen la medicina, la biología, la epidemiología y también lo social, lo antropológico, lo psicológico, lo vincular. La mirada holística incorpora siempre las representaciones culturales de la enfermedad y la salud. Más aún en el actual contexto de pandemia. El concepto “Una salud” jerarquiza la existencia de los seres humanos como parte del ecosistema total. Es así que las actividades y condiciones que cada elemento afectan a los demás. No puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable (Garza y Arvizu, 2012).

En Uruguay un estudio reciente4 de docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, publicado en Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine hizo un analisis comparativo de los nacimientos en el Hospital Pereira Rossell entre marzo y setiembre de 2019 (3.225 nacimientos) y el mismo período de 2020 (3.036). Se encontró que la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%. Las conclusiones de Briozzo y el equipo de investigadores refieren a las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo. En particular enfatizan la reprogramación epigenética que desarrolla el feto ante ambientes adversos relacionados con las condiciones de vida, que si no se corrigen determinan mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas socialmente transmisibles. El aumento en los partos prematuros es grave y está vinculado con los efectos socioeconómicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021) .

¿Cómo revertir esta situación?

¿Qué va a pasar cuando nos encontremos con los problemas de salud que no se han controlado en este tiempo, los diagnósticos tardíos, las acciones de prevención y promoción que faltaron, las mamografías, los PAP y tantos otros estudios que no se hicieron?

¿Cuándo y cómo se desarrollará una política clara hacia los problemas de salud mental que se acumularon durante la pandemia?

1https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/vacunas-contra-la-covid-19-el-rebano-y-las-ovejas/

2Basile, gonzalo (2020) Enfermos de Desarrollo : los eslabones críticos del Sars – Cov – 2 para

América Latina y el Caribe. Revista sobre acesso à justiça e direitos nas américas. Brasília, v.4, n.3, ago./dez. 2020, ISSN 2526-6675 Disponible en : https://periodicos.unb.br/index.php/abya/article/view/34390/28726

3Garza, J, Arvizu, L. (2012). Hacia una salud: propuesta en el marco de la administración pública federal en México. Primera Ed. Ed Yire.

4 Briozzso, Leonel et al. (2021) Impacto de las medidas de mitigación de la pandemia de covid-19 en los resultados perinatales de la maternidad de referencia en Uruguay . Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.

SI EL MAIZ CRECE DESPAREJO ALGUNA RAZÓN HABRÁ escribe Pablo Anzalone

“Unos mucho y otros nada

y eso no es casualidá.

Si el maiz crece desparejo

alguna razón habrá”

Marcos Velazquez “La rastrojera”

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

El campo de la Salud no puede dejar de lado las desigualdades como problemática de hondo impacto. Mas aún en un escenario de pandemia que requiere ahondar en las interacciones entre desigualdades y salud.

Las desigualdades marcan la historia de los últimos siglos en América Latina. Destacan las luchas de los pueblos contra los grandes centros de poder mundial, las luchas de los trabajadores contra el capital, de las mujeres contra el patriarcado, de las poblaciones afrodescendientes e indígenas contra la opresión por etnia o color de la piel. Anticolonialismos, antimperialismos, clasismos, feminismos y antiracismos son grandes causas contra las desigualdades.

A su vez hay una relación entre desigualdades y democracia. Si bien hay concepciones de la democracia (conservadoras, liberales o neoliberales) que tienen un alto grado de tolerancia hacia las desigualdades, muchos otros enfoques alertan frente a la agudización de las mismas. Las concepciones que promueven una democratización mas profunda de la sociedad y el Estado, llámese radicalización o reinvención de la democracia, relacionan estrechamente ambas dimensiones. También la concepción misma de los Derechos Humanos, se contrapone a la existencia de desigualdades en su ejercicio pleno.

Han existido distintos niveles y formas de las desigualdades en diferentes períodos históricos. Como señala Piketty (2015) la desigualdad ha retornado y desde 1980 se incrementa sustantivamente en el mundo. Entre otros factores la revolución conservadora liderada por Reagan y Thatcher, la conducta de la socialdemocracia europea y el derrumbe del bloque comunista, contribuyeron a este proceso. La desigualdad ha sido denunciada como problema grave i (Piketty 2015) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. Desde organizaciones como Oxfam, hasta organismos como CEPAL, OPS/OMS e incluso el BID, BM y el FMI alertan hoy contra su crecimiento y consecuencias .

América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos (BID 2020). El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los paises industrializados.

Para medir la desigualdad varios organismos utilizan la brecha que existe entre la población que recibe el 20% de la renta más alta y la población con el 20% más bajo, o los deciles mayores y menores en ingresos. La comparación entre el 1% mas rico y el 99% restante ha ido aumentando su importancia política y conceptual.

Investigaciones como la de Wilkinson y Pickett iidestacan que durante mucho tiempo los problemas sociales se atribuían a la pobreza y a los países más pobres, pero una revisión minuciosa de la información recabada deja claro que el principal problema es la desigualdad.

El carácter pluridimensional de estos conceptos ha sido demostrado por muchos investigadores y se consideran múltiples variables . Sin embargo los ingresos han sido la principal dimensión utilizada para analizar las desigualdades, por la importancia del dinero en sociedades capitalistas y por la mayor facilidad de su estudio. En el plano económico se han jerarquizado asimismo las desigualdades en materia de riqueza o patrimonio, que superan a las de ingresos.

En ocasiones los problemas sociales se ven aislados entre sí y se supone que pueden o deben atenderse de forma individual. La invisibilización de las relaciones que existen entre las dinámicas sociales y su influencia recíproca, en el escenario de una sociedad fragmentada, llena de contradicciones, es un componente de opacidad, funcional a la reproducción del status quo.

Señala el BID (2020)iii que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia a algo más grande que uno mismo. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Percepciones de la desigualdad

Las dimensiones subjetivas de la desigualdad han sido menos estudiadas pero son relevantes para conocer como funciona social y culturalmente. Gonzalo Saraví iv aborda la pregunta de cómo los individuos procesan subjetiva y socialmente esas desigualdades. Citando a Robert Crutchfield y David Pettinicchio (2009) refiere a una “cultura de la desigualdad”, como el predominio de valores y creencias que generan una alta tolerancia hacia la desigualdad. Retoma asimismo a Luis Reygadas (2008), para señalar que las imágenes que los individuos tienen sobre la desigualdad modelan la misma y juegan un rol importante para comprender cómo se experimenta, se legitima, se resiste o desafia.

El Latinobarómetro muestra que las percepciones de la desigualdad no son las mismas a lo largo del tiempo y esas variaciones indican procesos culturales o políticos sustantivos.

América Latina y el Caribe entraron en la crisis de la COVID-19 con percepciones muy negativas sobre el desempeño económico y la desigualdad económica. 80 por ciento de los encuestados considera que la distribución del ingreso en la región es injusta v .

Dos elementos significativos del debate actual sobre desigualdades en Uruguay son :a) la imagen del “Malla Oro” tomada de la Vuelta Ciclista por el Presidente de la República Luis Lacalle Pou para fundamentar la no conveniencia de hacer tributar al sector mas rico de la sociedad del cual provendría el desarrollo futuro. b) Las declaraciones de Gabriel Capurro, presidente de la Asociación Rural del Uruguay, en la Expo Prado 2020 para defender el ajuste fiscal aplicado por el gobierno fundamentando que “las diferencias existen y van a existir siempre entre las personas, y por lo tanto en los ingresos, que no pueden ni deben ser iguales”.

La meritocracia es una de las formas de argumentar que es buena la desiguadad, porque todo depende del esfuerzo y los méritos individuales. Hay, sin embargo, muchas evidencias de los componentes estructurales que determinan la desigualdad. La herencia, el patrimonio, el control monopólico u oligopólico de los mercados, la cooptación del Estado para sus intereses, entre otros. En campos tan disímiles como la salud, la educación, el capital social, el poder económico, el acceso a créditos,etc, las desigualdades conforman sistemas que se reproducen. Solo cuando existen políticas activas para democratizar esos sistemas de relaciones puede haber cambios.

Caídas de la desigualdad en América Latina

Según todos los organismos que han investigado la temática, en los primeros 15 años del siglo XXI la pobreza y en menor medida la desigualdad se redujeron en toda A.Latina. El índice de Gini ha sido el más usado para medir este fenómeno. Si bien dicho índice presenta un subregistro de los ingresos altos, desde el Instituto de Economía de la Udelar IECON vi se han implementado formas para corregirlo, agregando las declaraciones tributarias a las encuestas de hogares. También incorporaron otros ingresos que integran el PBI, que no aparecen en la ECH ni en declaraciones tributarias, como los ingresos que quedan en las empresas, como por ej. las utilidades no distribuidas.

El resultado preliminar de estos estudios del IECON es que la caída continental de la desigualdad no es tan clara. Hay paises como Chile que muestran un crecimiento y no una caída de la desigualdad. En otros casos como Brasil con esta metodologia la desigualdad queda igual.

En Uruguay la desigualdad cae en cualquier medición. En particular entre 2008 y 2013 se sostiene la caída de la desigualdad. Aún así, en Uruguay el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es más de lo que capta el 50% mas pobre. Es mucho.

De Rosa acota que la desigualdad cayó mucho en Uruguay sobre todo en el 99%, mientras el 1% más rico no descendió. Operan aquí mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario producto de la reforma de 2007 hay componentes distributivos fuertes pero solo en los ingresos salariales y no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto de los ingresos.

Pandemia y crisis de las desigualdades

“Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común y amplía la brecha entre ricos y pobres” sostiene Luis Alberto Moreno, presidente del BID (2020) .

La pandemia ha afectado de manera desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. En la región apenas un mes de confinamientos, generó pérdidas de empleo en el 65% de los hogares en el quintil inferior de la distribución de ingresos y al mismo tiempo en el quintil superior, esa cifra fue del 22% (BID 2020).

Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% . Esa incapacidad de redistribuir se traduce en que los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados para generar una reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020).

Si bien las crisis anteriores produjeron también un aumento de la pobreza y el desempleo, en materia de desigualdad, la recesión de la COVID-19 es un fenómeno completamente distinto. La pandemia COVID-19 afecta a los más vulnerables “de manera desproporcionada e inequívoca” (BID 2020) a través de grandes pérdidas de ingresos. Para el BID la perspectiva de agravamiento de la desigualdad podría hacer retroceder o incluso desaparecer los avances en materia de igualdad generados durante la primera década del siglo XXI.

El informe del BID destaca que la “Crisis de la Desigualdad” exigirá una “sólida respuesta por parte de los gobiernos” ahora y después de la crisis sanitaria, para lograr un “crecimiento inclusivo que vaya de la mano con el bienestar y las aspiraciones de millones de personas cada vez mas descontentas”. Es significativo que el BID alerte varias veces sobre el descontento popular y “la frustración que generó las explosivas manifestaciones callejeras en 2019”.

Uruguay y pandemia

Mauricio De Rosa (IECON) señala que Uruguay sufre una nueva crisis económica, que va a ser dura y larga, similar en sus dimensiones a la del año 2002 (5 a 7% de caída del PBI). CEPAL dice que será la peor crisis en la región desde que hay registros en 1900. Será una crisis superlativa, con impactos inmediatos y mediatos sobre la pobreza y la desigualdad. No solo aumentará la pobreza medida en dinero sino en distintas dimensiones. Analizando los ingresos el IECON estima que en los primeros tres meses 100 mil personas cayeron bajo la línea de la pobreza en Uruguay, 35% de aumento, en una crisis que recién comienza a desplegarse. Los cien mil nuevos pobres en el primer trimestre son el inicio de la crisis. Recién en el 2021 se conocerán sus efectos, pero está claro que el incremento del desempleo y la baja de los ingresos por salarios y jubilaciones se traduce en mayor pobreza . Las políticas adoptadas hasta el momento van en un sentido de aumentar la desigualdad.

De Rosa destaca que Uruguay viene de un fuerte proceso de reducción de la pobreza y la desigualdad en los ultimos años. Algo similar sucedió con la desigualdad. Un factor importante es la matriz de protección social que se fue ampliando en las décadas pasadas. Sobre todo entre 2008 y 2013. En ese período Uruguay recorrió un tercio de la distancia que lo separa de los paises mas igualitarios del mundo. La distancia entre el 10% mas rico y 10% mas pobre pasó de 18 veces a uno, a 10 a 1.

Existen poblaciones vulnerables y esas condiciones de vulnerabilidad las exponen a que un shock negativo los haga descender bajo la linea de pobreza. Según un informe reciente del Banco Mundial vii Uruguay es un líder regional en el camino hacia la inclusión social”. “El crecimiento económico sostenido de las últimas décadas y la implementación de ambiciosas políticas redistributivas lo han convertido en el país más igualitario de América Latina”. Sin embargo siguen habiendo poblaciones excluidas como las personas afrodescendientes, las mujeres –especialmente las jefas de hogar–, las personas trans y las personas con discapacidad.

Habría que agregar aquí la mayor pobreza de los hogares con niños, que duplican las cifras nacionales. Y la concentración de estas desigualdades en determinados territorios, como los municipios de la periferia de Montevideo y los departamentos de la frontera norte. Pobreza infantil y segregación territorial son dos caras de la desigualdad en Uruguay.

El informe del BM agrega que estos colectivos carecen de voz y agencia para imponer sus puntos de vista y aspiraciones en la agenda de desarrollo” y sufren desventajas en educación, salud, vivienda, representación política y empleo”. Acotaríamos nosotros que debe considerarse el enorme crecimiento del movimiento feminista y el desarrollo del movimiento de la Diversidad Sexual, cuyas luchas han conquistado derechos relevantes.

Está claro que las consecuencias económicas y sociales de la pandemia se multiplican en función de esta línea de partida desigual.

El otro factor relevante en la coyuntura son las políticas del gobierno nacional. El IECON cree que la respuesta inicial del gobierno fue rápida en tiempos pero muy escasa en magnitud. La duplicación de la Tarjeta Uruguay Social y las Asignaciones Familiares AFAM y una canasta de alimentos por 1200 $ se aplicaron por única vez. Es una transferencia monetaria por persona de 400$ por mes. Estos montos son limitadísimos, no mueven la aguja en los hogares ni en la economía en su conjunto. Mientras la mayoría de los paises invirtió entre 4 y 8% de su PBI a la atención de la pandemia, Uruguay dedicó 0,4% del PBI. El proyecto político gubernamental está centrado en abatir el déficit fiscal aún a costa de retrocesos en salud y protección social. Son particularmente graves la reducción del presupuesto de ASSE mientras aumentan sus usuarios y el progresivo desmantelamiento de las políticas de cuidados.

La comunicación, la educación y la interacción social , debieron pasar por las tecnologías de la información durante la pandemia. Eso significa que el acceso diferencial a las TIC es un factor de desigualdad a tener en cuenta. El Plan Ceibal que generalizó el acceso a laptop en niños y adolescentes. El Plan Ibirapitá lo hizo con tablets para jubilados de bajos recursos, sumados a la fuerte inversión en fibra óptica de Antel y el rol preponderante de la empresa estatal, redujeron las brechas digitales aunque no las eliminaron. Cualquier comparación con otros paises latinoamericanos deja clara la diferencia a favor de Uruguay.

Desigualdades en salud

En el campo de la salud las desigualdades se expresan sobre todo en dos dimensiones : los determinantes socio económicos de los problemas sanitarios y el sistema de salud. En ambos planos se produjeron afectaciones importantes por la pandemia. La pandemia agregó problemas, agravó otros que ya existían e hizo mas complejos los desafíos para el SNIS.

La crisis económica tendrá efectos fuertes en la salud relacionados al deterioro en las condiciones de vida. Al mismo tiempo la priorización unilateral de la Covid, implicó dejar de lado otros problemas de salud, con menos controles y estudios, menos acción del sistema de salud hacia las personas, familias y comunidades.

Miguel Fernández Galeano destaca las fortalezas acumuladas en el plano de la salud y en particular la construcción (todavía inconclusa) del SNIS que son un elemento clave para el buen desempeño inicial ante la crisis. También la capacidad de la comunidad científica nacional y en especial de la Udelar.

El BID (2020) pone el énfasis en la ampliación de la cobertura del SNIS , que en 2006 inició un ambicioso proceso de incorporación de hijos, cónyuges y personas jubiladas al seguro de salud. El número de personas cubiertas creció de 750.000 a 2.500.000.

Ya antes de la Covid el SNIS requería una nueva generación de reformas, un nuevo ciclo de profundización en los tres grandes ejes : cambios en el modelo de atención, en el modelo de gestión y en el de financiación. Pero sobre todo en el modelo de atención. La Covid acrecentó esa necesidad.

Es necesario repensar los Problemas Críticos de Salud y definir Objetivos Sanitarios Nacionales y Locales al 2025 y 2030. Reducir el accionar del sistema de salud a la asistencia a demanda frente a la enfermedad sería un retroceso con múltiples consecuencias, entre otras una mayor desigualdad en los resultados sanitarios.

La construcción del SNIS es un gran avance reconocido por la población, pero los riesgos de su deterioro en este período son muchos. Sostener al Sistema implica afirmar la Rectoría y el funcionamiento de los órganos participativos del SNIS. La salud no puede ser conducida por el mercado. Una Política Nacional de Personal de Salud debe basarse en la interdisciplina, trabajo en equipos, formación contínua y dotaciones adecuadas.

Ejes estratégicos para el SNIS en esta nueva etapa son : a) Promoción de políticas de salud colectiva: alimentación saludable, control del tabaco, prevención de accidentes y suicidios, actividad física y otras. b) Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención y funcionamiento de Redes Integradas de Servicios c) Desarrollar más participación social, fortalecer las organizaciones sociales y las redes comunitarias e impulsar la Estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.

Como señala Jacqueline Ponzo viii esperar la Covid en los CTI sería llegar tarde, hay que enfrentarla en el primer nivel de atención y los territorios. Crear un abordaje local, que articule al MSP y los servicios de salud con los gobiernos locales y las comunidades (incluyendo equipos locales de vigilancia epidemiológica) es una estrategia imprescindible en esta etapa.

Abatir las desigualdades, evitar su agravamiento, es un compromiso ético para la salud.

i Piketty, T. (2015). El capitalismo del siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiWilkinson Richard y Pickett Kate. (2009) Desigualdades :Un análisis de la (in) felicidad colectiva. Turner Publications, Madrid

iiiBID (2020) La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. Banco Interamericano de Desarrollo

ivSaraví, Gonzalo (2016) Miradas recíprocas: representaciones de la desigualdad en México. UNAM Instituto de Investigaciones Sociales. Revista Mexicana de Sociología 78,núm. 3 (julio-septiembre, 2016): 409-436. México

v Emanuele Sapienza Percepción pública de la política e implicaciones para las respuestas a la COVID-19 en América Latina y el Caribe 10 agosto 2020

viDe Rosa, Mauricio. Exposición en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red Municipios y Comunidades Saludables. 16 julio 2020

viiBanco Mundial (2020). Inclusión Social en Uruguay. Washington, DC: Banco Mundial.

viiiPonzo, Jacqueline (2020) La escala local de la pandemia. La Diaria 2 de diciembre 2020.

DESAFÍOS PARA LA NUEVA ETAPA DE LA PANDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

En el número 235 del mes octubre del Diario Médico decíamos: “la perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante. Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos”.

Lo que no queríamos, se produjo. No es este el momento de intentar buscar culpas o explicaciones de unos y otros, de la gente o de la política de gobierno. No es momento, no en este caso, de mirar para atrás o de pasar facturas cruzadas. Hoy ello no conduce absolutamente a nada.

Es hora de actuar, todo lo que se pueda hacer para detener el contagio, significa evitar la saturación de los servicios de cuidados críticos, significa ganar tiempo a la espera de encontrar respuestas farmacéuticas en el control de la pandemia, con la vacuna o disponiendo de tratamientos eficaces que nos prevengan del contagio o nos protejan de una evolución hacia formas graves de evolución clínica que ocasionan muertes y dejan en muchos casos secuelas.

Es el momento de actuar unidos y a ello vamos a dedicar esta columna de opinión. Tiempo habrá para los balances. Lo importante hoy es apoyar, sin pretender perfilismos de ningún tipo, las salidas que están en forma indelegable en manos de la autoridad sanitaria y el en última instancia del gobierno nacional.

Después de meses de “aplastar” la curva se verifica un preocupante crecimiento exponencial de casos.

Lamentablemente en el último mes asistimos un alarmante aumento del número de casos diarios el que confirma el crecimiento exponencial de la epidemia, con la consiguiente pérdida del control sobre los contagios y un riesgo altamente probable de saturación del sistema de salud, en ausencia de drásticas medidas de control, tan necesarias como urgentes.

Estos crecimientos se produjeron a expensas fundamentalmente de brotes a nivel comunitario, intrafamiliar e institucional en la mayoría de los departamentos, particularmente en Rivera, Canelones y Montevideo (estos dos últimos departamentos con 485 y 2.852 casos acumulados en los últimos 14 días).

Uruguay en los últimos de 14 días (30 de noviembre al 13 de diciembre), tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 115.7 casos por 100.000 habitantes. Montevideo-IA14: 206.7 y Rivera -IA14: 163.9 casos por 100.000 habitantes.

De acuerdo con este mapeo de riesgo de la Unión Europea Uruguay, Cerro Largo, Rivera, Artigas, Canelones, Rocha, Soriano y Montevideo están en zona de riesgo alto (rojo) por superar la frontera de 50 de incidencia acumulada y en una positividad mayor a 4. El resto de los departamentos y Uruguay siguen en riesgo intermedio y bajo (amarillo y verde respectivamente)

En cuanto al promedio de casos diarios en los últimos 7 días (P7 de Harvard), Montevideo, Rocha, Rivera y Uruguay están en riesgo naranja por superar la frontera de 10, con un crecimiento acelerado que

Se mantiene la realización de un alto número de test, que ya empieza a resultar insuficiente para conocer el verdadero alcance de los casos y porcentaje de positivos en relación al total desde el inicio de la pandemia es de 1.90 % (estuvo muchas semanas por debajo de 1), en la última semana tuvo un aumento muy significativo y preocupante registrando el 5.66 %.

Significativo y preocupante aumento de la positividad por lo que supone como confirmación de una transmisión comunitaria intensa generadora de un crecimiento exponencial que vuelve ineficaz la vigilancia epidemiológica por el sistema de rastreo, testeo y aislamiento primero y que finalmente por el aumento de casos termina sobrepasando la resolutividad de los servicios de salud de cuidados críticos.

Uruguay tiene una muy buena dotación de camas, con su correspondiente equipamiento de cuidados críticos, el que, a su vez, ha aumentado en los últimos meses por adecuadas estrategias impulsadas por las autoridades de la salud en alianza con los prestadores del SNIS. Tiene también recursos humanos especializados en equipos altamente calificados y comprometidos.

Sin embargo, hay que decirlo sin ninguna intención de provocar alarma, en un contexto de crecimiento descontrolado de los contagios no hay sistema de salud, por más robusto y calificado que sea, que no ingrese en la zona de riesgo de colapso, con la consiguiente carga de muertes evitables que ello significa.

No hablamos de teorías o especulaciones, alcanza con mirar lo que sucedió desde el inicio de la pandemia en muchas partes del mundo. Alcanza con tomar nota del impactante “exceso de mortalidad” que registró España con 58.000 fallecimientos (añadidos a los que se producen año a año por todas las causas) en cinco meses durante la primera ola de la pandemia.

En el marco de este panorama complejo y también incierto queremos compartir seis desafíos para afrontar una nueva etapa de la pandemia.

  1. Necesidad de contar con información desagregada por localidades sobre el número de brotes y casos

El Sistema Nacional de Emergencia (SINAE) brinda diariamente información consolidada del número de casos diarios por departamentos, del número total de casos acumulados, del número global de test diarios y acumulados, del número de casos activos, recuperados y fallecidos.

Sin embargo, hasta el presente no se le ofrece ni a la población, ni las autoridades de gobierno departamental o local información detallada sobre los municipios o localidades más afectadas en cada departamento.

Entendemos que, para orientar las medidas de prevención y control, para establecer con precisión el tipo, las características, intensidad y duración de las mismas esta información resultaría relevante. Se vuelve imperioso disponer de datos, información y análisis para mover las “perillas” que activan o desactivan medidas de control de la epidemia, especialmente en una situación de crecimiento acelerado y también en un futuro para evitar que se vuelva a producir.

La información por departamentos no permite identificar una concentración prevalente de brotes y casos en algunas localidades (por ejemplo, Las Piedras en Canelones o el Chuy en Rocha). La información geo referenciada actualizada, que establezca un mapa de puntos calientes de la epidemia permitiría poner el foco en algunos lugares y evitar medidas drásticas en lugares donde la circulación viral y su impacto en el número de casos no lo justifica.

Asimismo, para un manejo eficaz y oportuno de la epidemia estamos convencidos de la necesidad de contar con análisis de incidencias acumuladas y promedios móviles cada siete días para evaluar la intensidad y duración de las eventuales medidas de restricción de la movilidad u otras intervenciones orientadas a mitigar la evolución de los contagios.

También corresponde destacar la importancia de conocer el número de test y el índice de positividad desagregado por localidad para evaluar el nivel de circulación viral existente en cada una de ellas. Hoy solo se dispone de información global sobre el número de test y por lo tanto el índice de positividad es un valor promedio global a nivel país, pero este no se conoce a nivel de las diferentes localidades.

  1. Contar con instancias locales de vigilancia epidemiológica y de respuesta intersectorial a la emergencia

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, o sea, cercano a los lugares donde vive y trabaja la gente

Hemos sostenido desde hace varios meses que se debería establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-IAMPP-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e incluso para la propia implementación de las medidas de confinamiento cuando se tienen que establecer.

De igual modo, hay un conjunto de respuestas intersectoriales de promoción y prevención de salud, de apoyo a la alimentación de los sectores en situaciones de mayor vulnerabilidad y de promoción de las más variadas formas de solidaridad comunitaria para transitar las dificultades que supone el acompañamiento de la vida cotidiana en el contexto de la pandemia.

En tal sentido hemos sugerido que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica (ELVE) integrados por recursos humanos debidamente capacitados de distintas instituciones con presencia a nivel local.

Equipos que podrían quedar integrados por personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados) y equipos socio sanitarios aportados por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas. A ellos se podrán sumar personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

En cuanto a la vinculación de los ELVE con el MSP resulta fundamental que las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP designaran referentes técnicos para el funcionamiento de cada equipo local de vigilancia, el que podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos. Estaría en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria la que finalmente sería la responsable en última instancia de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello será imprescindible la elaboración de un detallado protocolo de intervención, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales descentralizados con amplia participación interinstitucional.

Junto a estos equipos locales y con una proyección bastante mayor que la estrictamente sanitaria pensamos que sería de un enorme valor estratégico más allá del contexto COVID -19 impulsar la instalación de Comités Locales de Emergencia que encaren las respuestas comunitarias a la pandemia

  1. Medidas de reducción parcial o total de las actividades económicas y sociales

A poco de entregar esta columna de opinión a la redacción de El Diario Médico el gobierno nacional estará anunciando un paquete de medidas sanitarias para frenar el crecimiento de los contagios. En varias oportunidades sostuvimos que no tenía mucho sentido que se estableciera una suerte de competencia pública de iniciativas. La “mano” y la palabra en este tema es del gobierno, sus responsabilidades indelegables no deberían ser materia de discusión. Hacerlo fomenta la confusión y alienta debates innecesarios, que ciertamente no aportan mucho a este momento particular de la emergencia.

En este contexto, existe un amplio consenso técnico, en lo que refiere a tomar en forma transitoria un conjunto de intervenciones que limiten la interacción social en aquellas localidades donde se verifica una transmisión viral fuera de control. Sin descartar la aplicación de medidas de carácter general a nivel nacional. En ese plano parecería útil diferenciar estrategias adecuadas y contextualizadas a las características de cada territorio.

  1. Importancia de acompañar las medidas de prevención y control con transferencias económicas que permitan su sostenibilidad

El desarrollo de la pandemia ha generado impactos relevantes en la actividad económica y éstos han sido desiguales afectando sobre todo a sectores con menor capacidad de respuesta, ligados al trabajo por cuenta propia, con coberturas parciales de la seguridad social, entre otras características. La eventual aplicación de medidas de reducción de la movilidad en las últimas semanas de diciembre solo tendría andamiento en tanto se impulsen algunas medidas en las que Estado uruguayo se haga cargo de las dimensiones socio económicas del problema.

El gobierno en estos meses ha hecho aportes a este grupo poblacional, a nuestro juicio insuficientes, que según los datos del MEF han sido de marzo a octubre un promedio de 18 millones de dólares por mes. (aumento de la Tarjeta Uruguay Social, aumento de Asignaciones Familiares y bonos canasta).

En consideración de esta situación, agravada por la imperiosa necesidad de reducir la movilidad en el contexto del crecimiento exponencial de casos, estimamos que se podría sugerir que a estos hogares se les otorgue un salario mínimo líquido durante los primeros 4 meses de 2021, con posibilidad de extenderlo dos meses más hasta finalizar el primer semestre del año. Esta propuesta de Renta Básica de Emergencia supone un aporte del presupuesto nacional en el entorno de 400.000 dólares, lo que solo representa aproximadamente un 0.6% del PIB.

En la misma orientación se podrían promover medidas como la suspensión de desalojos tomando en consideración que las condiciones económicas de los próximos meses dificultarán el trabajo de muchas personas y se hace necesario dar garantías de su permanencia en sus hogares. Para ello se podría promover la suspensión de desalojos y lanzamientos de inquilinos por 120 días (incluyendo las pensiones) y un período de gracia en intereses de cuotas hipotecarias de MVOTMA, ANV, y BHU entre enero y abril de 2021 para trabajadores en seguro de paro y aquellos hogares que reciban la Renta Básica de Emergencia.

También se pueden proponer exoneraciones a las pequeñas empresas, la no aplicación de la suba de tarifas públicas que están programadas desde inicios de 2021 y la creación de un Fondo de Emergencia para el sector turístico.

  1. Monitoreo de la capacidad asistencial para la atención de los pacientes críticos

Es de consignar que hasta la fecha en este tema no hay datos oficiales consolidados, el sistema y los servicios de salud solo tienen acceso a información de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI)

No se dispone, como sería deseable y hasta obligatorio, de un monitor público sobre la disponibilidad y la evolución del índice de ocupación de camas de CTI, discriminando la cobertura COVID- NO COVID para planificar y adecuar la respuesta asistencial concreta en cada caso.

Tampoco existe mucho margen en las disponibilidades en materia de recursos humanos, en atención a la acumulación de situaciones planteadas en estas épocas de año y en tiempos de pandemia: licencias ordinarias, licencias por enfermedad, edad-comorbilidades y en situación cuarentena preventiva o post contagio.

También reconocemos la necesidad imperiosa de un Plan de Contingencia de los cuidados críticos que anticipe reacciones y prevenga las consecuencias muy negativas que podría llegar a tener la saturación de la capacidad de respuesta asistencial del sistema de salud, en forma particular los servicios de cuidados críticos que requieren salidas que siempre son de alta complejidad, altos riesgos y costos.

  1. Estrategias de comunicación e involucramiento de la sociedad

Se trata de una forma de intervenir que dé sostenibilidad a las medidas propuestas . Cuidando la narrativa y apostando a no culpabilizar, señalar ni estigmatizar a nadie. Se trata de promover la salud, de generar compromisos e involucramientos compartidos y relaciones de empatía y solidaridad entre la gente.

La información sobre la pandemia puede provocar lo que se dado en llamar infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que puede terminar ocasionando confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.

Además, en ningún caso se debería fomentar el miedo ni buscar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y terminan dificultando las medidas de prevención.

Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.

Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación, en ese sentido un nivel de participación desde el nivel local y desde los municipios, integrando alcaldes, concejos municipales en todo el país y concejales vecinales en Montevideo.

El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información-espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención.

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización o la culpa hacia “el otro”. Informar asimismo sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual seguir las recomendaciones de prevención.

Desarrollar políticas de promoción de salud con la participación y el protagonismo de ciudadanos y organizaciones se vuelve entonces una herramienta fundamental de salud pública, evitando el exitismo del gobierno cuando se puede controlar la epidemia y convirtiendo los resultados y la resiliencia de las comunidades en logro compartido de todos.

LA REVOLUCION DE LA LONGEVIDAD por Pablo Anzalone

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2020

Alexander Kalache referente de OMS en los temas de envejecimiento activo habla de la “revolución de la longevidad” proponiendo una perpectiva muy desafiante y vigente.

Dice Kalache que la revolución de la longevidad es total, es un cambio drástico, profundo, que afectará a toda la sociedad. Como nunca había sucedido en la historia de la humanidad, vivimos más y más. Y enfatiza “Qué privilegio el nuestro, que estamos aquí, vivos, contribuyendo para responder a esta revolución”.

La longevidad va a tener impactos en todos los órdenes de la vida social, no solo en la seguridad social y la atención de salud, sino en todo lo que hacemos. Nuestras generaciones tienen el privilegio de protagonizar estas transformaciones. Aunque algunas lógicas la ven como un problema es, en realidad, un enorme logro. Ninguna generación anterior ha tenido esta oportunidad. Vivimos un proceso acelerado de longevidad. Entre 1950 y 2050, la población total del mundo aumentará menos que antes, pero la población mayor a los 60 años; las personas mayores hasta los 80 o 90 años, crecerá 26 veces.

Debemos ser conscientes que los países del sur, están envejeciendo más rápidamente que los paises del norte, pero lo hacen en contextos donde se mantienen todavía altos niveles de pobreza y desigualdad.

Una mirada de género es imprescindible porque las mujeres viven más que los hombres y su rol en la sociedad está cambiando luego de siglos de opresión y discriminación. Las luchas feministas han puesto sobre la mesa los derechos de las mujeres obteniendo logros importantes en un proceso transformador que no se ha detenido en las últimas décadas. Cabe reflexionar asimismo que el modelo de masculinidad hegemónico es muy perjudicial para la salud y la vida de los hombres, como demuestran las cifras de esperanza de vida y la mortalidad superior por muchas causas entre ellas los suicidios, homicidios, accidentes, enfermedades crónicas e incluso el Covid.

Advierte Kalache que es necesario prepararse para responder a las preguntas que esta revolución de la longevidad plantea. Una de ellas es como moriremos. Ahí encontramos que cada vez más personas van a morir a una edad muy avanzada de enfermedades crónicas de larga duración. Las tecnologías que permitirán alargar la vida procuran el lucro de sus propietarios pero no aseguran calidad de vida. Para lograrla necesitamos envejecer con salud.

No son solo decisiones o circunstancias individuales . Es preciso preguntarnos qué tipo de sociedad es compatible y sustentable para una vida larga que sigue extendiéndose.

Preparar el envejecimiento activo y saludable exige una mirada al curso de vida. Para llegar a la vejez con salud y calidad de vida se requieren condiciones adecuadas desde la primera infancia. Cada etapa de la vida depende de las anteriores. Invertir desde el comienzo es la única forma de llegar bien. Para ello hay que cuidar a los niños que son pocos y vulnerables.

Las tasas de fecundidad han caido. Hay mayores niveles de pobreza en la población infantil.

Las enfermedades no transmisibles: los cánceres, las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, los problemas respiratorios son la principal causa de enfermedad, dependencia y muerte en nuestra sociedad. Está muy estudiado que dichos problemas de salud tienen cinco factores de riesgo, la mala alimentación, el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol y la contaminación ambiental. Controlar estos factores implica postergar y/o evitar la mayor parte de las enfermedades no transmisibles. Muchas de las variaciones en la salud de las personas no dependen de su edad sino de cómo se acumularon los factores de riesgo mencionados a lo largo de su vida. La mayoría de estos factores están asociados al lucro de algunos sectores y se desarrollan como hábitos promovidos por costosas campañas de publicidad. Cuando analizamos para OPS y OPP la prospectiva de la salud al 20501 referida a estos factores de riesgo encontramos tendencias contradictorias, estrategias en pugna en cada uno de ellos. La continuidad e incremento del sedentarismo se contrapone a procesos de mayor actividad física en espacios públicos y en ámbitos deportivos. Las ciclovias, los gimnasios al aire libre y la era “Tabarez” en el futbol son fenómenos muy positivos. El aumento extraordinario del consumo de alimentos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas se enfrenta a políticas públicas para promover alimentación saludable, etiquetando e informando para hacer posibles elecciones más sanas de los consumidores. En el consumo excesivo de alcohol también se perciben ambas tendencias, con una política pública todavía muy débil (salvo respecto al alcohol en el tránsito con buenos resultados). En el tabaquismo es el campo donde la política pública ha sido más fuerte y los resultados son muy buenos.

Este escenario significa que no está saldado cuales tendencias predominarán. Pueden continuar estilos de vida que perjudican claramente la salud y el envejecimiento activo o podemos cambiar profundamente sus determinantes para construir una vida mas saludable y disfrutable. Modificar estos elementos requiere políticas públicas firmes. Alcanza ver las sucesivas postergaciones que ha sufrido el etiquetado frontal por excesos en sodio, grasas y azúcares, o los intentos de volver atrás en la regulación del alcohol en conductores, para ver las contradicciones e incertidumbres existentes.

Cuando hablamos de capacidad funcional y niveles de dependencia hay que volver al ciclo de vida. Serán esos determinantes quienes incidan en las condiciones de dependencia que alcanzamos y no tanto los años que tengamos. El umbral de discapacidad tiene que ver con el entorno físico, social y cultural donde vivimos. Si éstos son adecuados o si por el contrario hacen más difícil la movilidad o la vida cotidiana. A eso nos referimos cuando se habla de “ciudades amigables” con las personas mayores. Amigables con las personas mayores y también con los niños, con los discapacitados, con todos los habitantes.

Los cuidados han sido tradicionalmente un campo invisibilizado y subvalorado, depositado sobre los hombros de las mujeres. Las necesidades crecientes que plantea la longevidad, junto con la salida de las mujeres al mercado de trabajo y las luchas feministas por sus derechos, cambiaron ese escenario en crisis. Las políticas de cuidados son uno de los ejes principales de respuesta a la longevidad. No solo como asistencia a las personas con dependencia (niñez, discapacitados y personas mayores) sino como estrategias colectivas de prevención y retraso de la dependencia.

La contaminación ambiental y el cambio climático son síntomas de una crisis ecológica profunda que pone en riesgo la vida del planeta afectando drásticamente su biodiversidad. El modelo productivo predominante y las actuales formas de urbanización de la humanidad son los responsables fundamentales de esta catástrofe ambiental. Las políticas públicas para modificar esta realidad han tenido avances y contramarchas a nivel internacional y estamos lejos todavía de un esfuerzo sostenido y unificado en esta materia. Cambiar nuestra cultura en esta materia es una de las condiciones necesarias.

Repensar el modelo civilizatorio a la luz de la longevidad implica nuevos cursos de vida, ciudades amigables, educación hasta el final de la vida, promoción de salud y prevención de los factores de riesgo, cultura de la solidaridad y respeto al medio ambiente. Exige una nueva forma de organizar los cuidados, sin sobrecarga ni postergación de las mujeres. Significa abatir las desigualdades por razones de clase, de territorio, de género, de edad y de etnia. Nada de ello es posible sin la participación activa de las personas y los colectivos, la democratización profunda de las relaciones y de las politicas públicas.

¿Cuales son las respuestas necesarias del Sistema de Salud ante esta revolución?

La longevidad supone un gran desafío para los sistemas de salud, con y sin Covid. Los recursos y las estrategias sanitarias son dos componentes decisivos para los sistemas de salud.

Sin duda que las políticas de recorte de recursos con el argumento del déficit fiscal afectarán muy negativamente en un escenario de mayores necesidades sanitarias. Eso sucede en Uruguay pero no en el resto del mundo que aumenta hoy sus inversiones en salud. Es un anacronismo neoliberal autóctono. Pero si los recursos van a parar sobre todo a nuevas camas de CTI, respiradores y algunas tecnologías sofisticadas, el resultado será muy malo también. Y la combinación de ambas decisiones empeora el panorama.

Estamos hablando de procesos complejos con múltiples actores que atraviesan contradicciones, etapas y coyunturas diversas.

Entre las contradicciones que definen las estrategias sanitarias2 están:

  1. Atención a demanda como modalidad exclusiva o estrategia proactiva con Objetivos Sanitarios nacionales y locales.
  2. Centralización en hospitales y sanatorios o descentralización territorial con un Primer Nivel extendido y resolutivo.
  3. Multiplicación incesante de la cantidad y variedad de especialistas o énfasis en el equipo básico de salud, la medicina general, familiar y comunitaria, enfermería, odontología, nutricion, psicología.
  4. Uso acrítico de la tecnología concentrado en el segundo y tercer nivel de atención o tecnologías innovadoras para un modelo integral, en función de una política nacional de tecnología.
  5. Utilización racional de la medicación o polifarmacia. Incorporación de medicación de alto costo por decisiones judiciales o por criterios científicos y priorizaciones fundamentadas.
  6. Formación contínua del personal de salud planificada, incentivada y priorizada en función de la realidad epidemiológica. O educación fragmentada por disciplinas, concentrada en los estudios de grado.
  7. Agenda de investigación-acción articulando academia con sistema de salud y comunidades en función de prioridades epidemiológicas. O por el contrario ausencia de investigación nacional y dependencia de los centros del poder económico en esta materia.
  8. Fragmentación de los servicios de salud en base al predominio de intereses mercantiles o complementación de variadas formas para evitar superposiciones y aumentar la calidad de la atención.
  9. Segmentación de la atención de salud en función de la capacidad económica de las personas, volviendo a una salud para pobres y otra para ricos, debilitando la base solidaria del Seguro Nacional de Salud, disminuyendo la inversión en los efectores públicos. O por el contrario continuar reduciendo la brecha entre el sector público y el privado en gasto por usuario y en calidad de atención.
  10. Estrategias de prevención y promoción priorizadas desde los servicios de salud involucrando a personas y comunidades.
  11. Alianzas intersectoriales a nivel nacional y local con el sistema educativo, los gobiernos locales, colectivos sociales y un abanico de protagonistas implementando una estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.
  12. Articulación estrecha con las políticas de cuidado y en particular con el Sistema Nacional de Cuidados, una transformación estructural que recien se inicia y que debe defenderse como pilar de la matriz de protección social.
  13. Más participación y empoderamiento de los usuarios/as y las comunidades, a través de diagnósticos locales, planificación participativa, campañas conjuntas, dialogo permanente, instancias de formación/acción según prioridades acordadas entre los actores.
  14. Fortalecimiento de la Rectoría del MSP, mayor consolidación del SNIS y más gobernanza participativa, para hacer frente a los desafíos y contradicciones mencionadas. O un debilitamiento progresivo del SNIS, con mayor peso de los intereses corporativos en juego, menor capacidad técnica y política de la autoridad sanitaria.

¿Cómo incide el nuevo escenario Covid en esta revolución de la longevidad?

Un documento muy reciente de CEPAL3 sobre los impactos de la pandemia en los derechos y la protección social de las personas mayores insiste que no solo es una crisis de salud pública, sino también una crisis económica y social y progresivamente crea una crisis de protección y ejercicio de los derechos humanos .

La pandemia hace aparecer con más claridad y agrava aquellas desigualdades que afectan la protección y el ejercicio de los derechos humanos. En la etapa de recuperación CEPAL reclama poner los derechos humanos en la base de la acción de los estados. Incrementar las ayudas económicas a la población carenciada es imprescindible pero también se requieren políticas y objetivos de mediano y largo plazo que transformen estructuras de desigualdad sustantiva.

CEPAL reivindica el llamado internacional denominado “Para rehumanizar nuestras sociedades. No a una sanidad selectiva” que hicieron distintas personalidades, entre ellas Jürgen Habermas y Manuel Castells.

Poner la vida en el centro de todas las acciones es una definición primordial. Las diversas crisis que se acumulan muestran que el patrón civilizatorio predominante no lo ha hecho y sus consecuencias se sufren hoy.

En los últimos años la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanosde las Personas Mayores ha constituido un avance muy destacable . Pero hay mucho por hacer para que los derechos sean hechos y no solo declaraciones. En el escenario de crisis el énfasis en ciertas visiones económicas más que en la solidaridad puede llevar a ignorar la Convención y sus postulados centrales. La visibilidad de las personas mayores en las cifras de contagios y muertes por COVID-19 puede reforzar los estereotipos y prejuicios, la discriminación y “pasivización”. Este concepto de “pasivización” que desarrolla el CIEN (Centro Interdisciplinario de Estudios sobre Envejecimiento de la Udelar) es muy trascendente para entender los estereotipos acerca de las personas mayores.

Así como la pandemia generó miedos, incertidumbres y transmitió un mensaje fuerte de parálisis, también despertó una cantidad de respuestas solidarias sustentadas en las organizaciones populares.

Aumentó asimismo el uso de tecnologías de comunicación virtual. En América Latina la realización de foros y seminarios se multiplicó y el abordaje de la situación de las personas mayores fue mucho más amplio. En Uruguay la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó dos Talleres Abiertos sobre el tema, en plena pandemia, el 30 de abril y el 1 º de octubre, jerarquizando los derechos, la participación y la experiencia de las Redes de Personas Mayores. Los demás 14 talleres realizados también permitieron miradas transversales que incluyen a las personas mayores. La elaboración de seis proyectos de acción comunitaria a partir del Curso de Animadores de Redes que llevó adelante la Red de MCS tuvo en uno de ellos a las personas mayores como tema específico y se entrelazaron en varios otros. La reciente creación de un movimiento por los derechos de las personas que viven en residenciales de larga estadía con el apoyo del CIEN (Udelar) y las asambleas virtuales y seminarios que realizaron son también un ejemplo a destacar. Onajpu promovió conjuntamente con la Udelar un relevamiento sobre la forma en que las personas mayores viven la pandemia, para promover acciones más amplias al respecto, basadas en su protagonismo. La movilización de asociaciones y Redes de Personas Mayores en todo el país para evitar la inclusión en la Ley de Urgente Consideración de un artículo que modificaba la jerarquía y funcionamiento del Inmayores fue no solo amplísima sino muy exitosa, logrando el objetivo planteado.

Estas alianzas sociales e institucionales retoman uno de los conceptos centrales que propone Cepal en su informe: la participación de las personas mayores en la construcción de políticas públicas en general incluyendo especialmente las que los involucran en un sentido amplio.

Esa participación es la clave para responder adecuadamente a la “Revolución de la Longevidad” que analizaba Kalache.

1OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

2OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

3S. Huenchuan, COVID-19 y sus impactos en los derechos y la protección social de las personas mayores en la subregión (LC/MEX/TS.2020/31), Ciudad de México, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2020

COVID 19: UNA RESPUESTA COMUNITARIA PARA UNA PANDEMIA SOCIAL por Miguel Fernández Galeano

La Alianza de Salud Comunitaria (ASC) es una plataforma de 28 organizaciones e instituciones representativas de la mayoría de las comunidades autónomas que forman parte del estado español, que trabajan la promoción de la salud y la salud comunitaria desde los diferentes territorios.  

En las últimas semanas el Observatorio de Salud Comunitaria de COVID-19 que se conformó en su seno como equipo multiprofesional difundió un Manifiesto con el sugestivo título COVID-19: Una respuesta comunitaria para una pandemia social” que aporta un abordaje alternativo al hegemónico a la hora de responder a los principales desafíos sanitarios y sociales que debemos enfrentar en el marco la pandemia.

En efecto, cualquiera sea el país y cualquiera sea la evolución de la pandemia la lógica predominante sigue siendo el resultado de un sistema sanitario centrado en la enfermedad, con un enfoque biomédico y hospitalocentrista que olvida la promoción de salud y la participación comunitaria en salud. Muchas veces no se tiene en cuenta algo fundamental como es la influencia de los determinantes sociales y las condiciones de vida que caracterizan a cada población y que cada territorio.

Es conocida la desigual incidencia de la pandemia en los distintos territorios y grupos de población, determinada fundamentalmente por las condiciones de vida, laborales y socio familiares, en estrecha relación con el nivel socioeconómico. La información sobre la evolución de la pandemia se centra fundamentalmente en el número de nuevos casos, ingresos hospitalarios y defunciones limitándose a constatar las diferencias geográficas por ciudades y barrios sin entrar a analizar sus causas.

Sobre este tema en el número 234 de setiembre de este año en El Diario Médico escribimos una columna en la que analizamos el impacto desigual de la pandemia en función de los determinantes sociales que influyen de materia decisiva en la posibilidad de enfermar y morir por una enfermedad como la COVID-19, por un virus como el SARS-CoV-2 que interviene en el contexto de una clásica triada epidemiológica que no pierde vigencia: agente, ambiente y persona.

En ese sentido nos pareció muy importante compartir con los lectores del Diario Médico un resumen del marco conceptual y las propuestas que se formulan en un enfoque que no solo nos interpela, también nos brinda elementos para una hoja de ruta para construir en Uruguay las mejores respuestas desde una perspectiva integral, humana, ética y socialmente sostenible.

Una conceptualización alternativa de lo que es salud

  • Se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros)
  • Existen otras formas complementarias de orientar las acciones que, de llevarse a cabo, serían eficaces para disminuir los contagios y aplanar la curva, así como para atender mejor a los grupos más vulnerables
  • Dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Para ello, es imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y socio familiares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios
  • Dada la emergencia, es imprescindible adoptar acciones concretas con carácter urgente adaptadas a las muy distintas necesidades de territorios y grupos de población. Sería eficaz dar protagonismo a la ciudadanía y sus organizaciones permitiendo su empoderamiento, entendiendo que forman parte de la solución y no del problema
  • Existen muchos ejemplos en los que asociaciones y redes ciudadanas han sido fundamentales para dar soporte a grupos vulnerables a los que la pandemia está castigando duramente.
  • Es posible otro enfoque para el abordaje de la pandemia, un enfoque salutogénico centrado en la salud comunitaria, el empoderamiento y la participación activa de la ciudadanía. Un enfoque que disminuiría contagios y aplanaría la curva

Cinco propuestas para apuntar a una respuesta integral

1. Visibilizando a los invisibles. Las condiciones de vida influyen en la desigual distribución del virus

  • Las distintas medidas deben adaptarse a la comunidad a la que se dirigen, sin disociar la salud de lo social y con especial enfoque a los grupos más vulnerables. Las personas vulnerables y que sufren desigualdad (personas refugiadas y personas migrantes, las personas socialmente aisladas, las personas sin hogar, las personas mayores en residencias, las personas con enfermedad mental y las mujeres y niñas y niños en riesgo de violencia de género) se verán más negativamente afectadas por la COVID-19 
  • El afrontamiento de la pandemia no es solo una estrategia sanitaria, implica una intervención conjunta de toda la sociedad, en la que se aprenda a convivir con la COVID-19, diseñando nuevas formas de proteger a las personas más vulnerables, promoviendo la educación y el desarrollo social de la infancia y juventud, mejorando la calidad de vida, la interacción social y los cuidados personales 
  • Los gobiernos y autoridades deben utilizar un enfoque sistemático para reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud
  • Es necesario promover, desde el inicio, un diálogo local entre las comunidades, las instituciones y los servicios públicos (atención primaria de salud, salud pública, servicios sociales, educación, asociaciones, comunidad y otros) para trabajar con la información precisa y adaptada a cada circunstancia y contexto; un diálogo a través de canales normalizados, a todos los niveles y a lo largo de toda la respuesta, para facilitar la participación activa de las personas afectadas en el proceso, movilizando acciones, recursos y activos para la salud, sin dejar a nadie atrás
  • Una sociedad solidaria que fomenta la equidad y la inclusión es la mejor forma de afrontamiento de la pandemia

Propuesta: Asignación de recursos económicos, humanos y materiales potenciando los servicios públicos en función de las necesidades adaptadas a cada circunstancia y contexto, con especial énfasis en los grupos vulnerables y con un enfoque para reducir las inequidades en salud.

2. Reivindicación del papel de la comunidad en el aplanamiento de la curva. Integrando la mirada a lo individual en su contexto comunitario

  • Organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) señalan que las redes comunitarias son esenciales para el manejo de la crisis social y sanitaria de la COVID19
  • Estas redes disminuyen tanto la transmisión de la infección como el impacto social asociado. Además, facilitan una comunicación bilateral, hacen accesible el conocimiento, detectan necesidades y promueven mecanismos de cooperación aumentando el alcance de las intervenciones, abarcando a toda la población de una forma más eficaz
  • La prevención comunitaria de la COVID-19 es clave ya que las comunidades pueden facilitar la reciprocidad y la ayuda mutua. Las medidas preventivas y la distancia física no significan distancia social
  • La resiliencia comunitaria es la capacidad de hacer frente a situaciones de emergencia y poder recuperarse, como en el caso de una pandemia. Tiene relación con el conocimiento local, las redes y relaciones comunitarias, la gobernanza y liderazgo, los recursos y activos para la salud, la organización y el desarrollo comunitario
  • Las instituciones tienen que contar más con la participación de estas redes a la hora de diseñar e implementar acciones ya que son las que conocen el territorio y son reconocidas por quienes viven en él. Y a su vez el gobierno debe potenciar los servicios públicos que son la principal protección colectiva de la población con criterios de equidad, no hacerlo es cuestionable
  • Además, lo colectivo y la participación tienen efecto sobre el empoderamiento de la población y sobre el manejo de las condiciones de vida. Se debe huir de soluciones individuales y patologizantes de los procesos. Una situación de emergencia social precisa implementar una salida grupal y comunitaria que busque la elaboración colectiva de los traumas asociados y de los procesos personales de adaptación

Propuesta: Identificar y reconocer las redes comunitarias que deben participar en el diseño e implementación de acciones en cada territorio, así como asignar recursos y herramientas que faciliten los procesos que lo permitan“.

” 3. Cuidando la narrativa. No culpabilizar, señalar ni estigmatizar sino promover la salud

  • La información sobre la pandemia provoca infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que ocasiona confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.
  • Además, la actual estrategia de comunicación de la epidemia busca con frecuencia fomentar el miedo e identificar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y dificultan las medidas de prevención
  • Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.
  • Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación
  • El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención
  • La ciudadanía cuando usa las redes sociales debe ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones

Propuesta

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización fomentando la culpa hacia “el otro”. Informar sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual el seguir las recomendaciones de prevención. Desarrollar políticas de promoción de salud con participación de ciudadanos y organizaciones.”

4. Reorientando el sistema sanitario hacia la atención primaria, puerta de entrada a la comunidad

  • Los centros de salud son el elemento central del sistema sanitario para la prevención y mitigación de la COVID-19. Además de ser el eje de la detección precoz de casos, la atención primaria es la puerta de entrada para la implicación de la comunidad
  • La atención comunitaria desde el centro de salud supone generar un diálogo con los diferentes centros y servicios existentes en un territorio para aumentar la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria
  • El reconocimiento de los recursos y activos comunitarios permite adaptar las medidas preventivas al contexto de cada territorio y fomentar un entorno seguro para la salud física, social y mental de las comunidades
  • El centro de salud puede fomentar el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria

Propuesta

Revertir la tendencia hospitalocentrista en la asignación de presupuestos y aumentar la inversión finalista destinada a Atención Primaria adaptando la asignación de recursos humanos, materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, haciendo posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades.

5. La salud pública creando sinergias entre sociedad y sistema sanitario

  • La salud pública elabora las estrategias de respuesta a la que sirven de puente entre la sociedad y el sistema sanitario. La inteligencia de salud pública debe combinar la epidemiología del virus y la epidemiología social
  • La afectación de la sociedad está mediatizada por los determinantes sociales de la salud. Las actuaciones de salud pública tienen que ser transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario y dinamizadoras de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades
  • Esto no es una estrategia de guerra en la que hay que buscar culpables, sino una estrategia de desarrollo social que fomente las capacidades de los servicios públicos y las capacidades para la salud y el empoderamiento de los diferentes grupos sociales de nuestra sociedad
  • La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente,) y en los diferentes territorios
  • Salud pública tiene que facilitar herramientas, formación y apoyo técnico a los procesos que fomentan la participación, la equidad y el diseño colaborativo. La vigilancia y la promoción de la salud de los servicios de salud pública en coordinación con la Atención Primaria mejoran la adaptación y la efectividad en los diferentes territorios
  • Desde Salud pública se debe articular la cooperación entre los diferentes servicios públicos, especialmente los centros educativos, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros servicios municipales. Los ayuntamientos tienen un papel clave en la salud comunitaria y prevención de la COVID-19

Propuesta

Dotar de los recursos económicos, humanos y tecnológicos suficientes para que puedan existir espacios de trabajo y cooperación efectivos entre los servicios de salud pública, los ayuntamientos y atención primaria. Retomar de forma efectiva los consejos de salud como espacios comunitarios de especial relevancia en la vida comunitaria de los barrios.

Aumentar la inversión en servicios de salud pública que los hagan potentes y efectivos, fomentando contrataciones y condiciones laborales atractivas para crear servicios que puedan dar respuesta a las necesidades de cada territorio con un mayor enfoque en epidemiología social y estrategias de promoción de la salud.

¿CÓMO AFECTÓ LA PANDEMIA A LAS PRÁCTICAS COLECTIVAS?

La experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables

Escribe Pablo Anzalone

Sentimientos que desencadenó la pandemia y cómo afectó a las prácticas colectivas

La Covid produjo a nivel general sentimientos de incertidumbre, miedo, inseguridad, soledad, preocupación, ansiedad. En primer lugar relacionados con la salud propia y de familiares; en segundo lugar con la subsistencia económica, el empleo, la alimentación, en tercer término con los vínculos sociales y el futuro. Instaló una parálisis recomendada fuertemente con argumentos sanitarios, muy vinculada con el confinamiento pero también con la sensación colectiva que no se podía hacer mucho en otros planos de la sociedad. En lo sanitario las medidas prescriptas fueron evitar el contagio y esperar la vacuna. En el discurso predominante esto se traduce en la postergación de todas las demas temáticas y en una fuerte indicación a las personas de quedarse quietas. Es muy expresiva la frase “distanciamiento social” para referirse a la distancia física entre las personas fuera de su hogar.

En grupos específicos como las personas mayores de 65 años esta situación agravó el estereotipo de “pasivización” que la sociedad promueve hacia esta población y que se internaliza fácilmente. A pesar de que estrictamente no es la edad el factor de riesgo sino las patologías previas que las personas hayan tenido.

La concentración de la comunicación pública en el nuevo gobierno con un mecanismo de conferencias de prensa diarias le otorgó un enorme poder mediático, sumado al vínculo privilegiado con los propietarios de los grandes medios.

La proliferación de noticias sobre la Covid a través de medios tradicionales y redes no generó mejor información sino que produjo saturación, incertidumbre, miedos, y promovió en las personas un rol pasivo de receptores.

Al mismo tiempo la comunicación via web ofreció mayores posibilidades de contacto, información e intercambio entre personas alejadas geográficamente dentro y fuera del país. Ese es un efecto interesante para las prácticas colectivas. Un tema fundamental para la acción social y política es la posibilidad de razonar, de analizar las informaciones recibidas , para promover reflexiones críticas y conductas pro activas. La comunicación unidireccional de emisor a receptor, casi monotemática en un nucleo como la COVID asociado al miedo, donde los mensajes reiterados son de pasividad y aislamiento, opera fuertemente contra la acción social y política como práctica colectiva.

Se ha dicho bien que la pandemia agravó muchos de los problemas y desigualdades que ya existían. En el campo de la política profundizó lógicas de concentración del poder y debilitó la participación ciudadana.

Sin embargo hay “efectos pandemia” que van en una dirección contraria a los mencionados. El escenario de pandemia desencadenó también respuestas solidarias muy importantes a través de Ollas Populares, canastas de alimentos, apoyos psicológicos gratuitos y otras. Estas respuestas solidarias fueron sorprendentemente rápidas y extendidas. Su creación fue posible por fortalezas previas del entramado social. Como muestra “Solidaridad.uy” las ollas populares se sostuvieron en el tiempo, aún con dificultades dado el escaso apoyo estatal, pero además coordinaron entre ellas y con la Intersocial, se vincularon con movidas de huertas comunitarias y familiares. Las coordinaciones de Ollas y la propia Intersocial son fenómenos destacables, expresión de valores solidarios y de un fuerte sentimiento de unidad que caracteriza a los sectores populares uruguayos.

Al mismo tiempo la recién creada Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó adelante un conjunto interesante de acciones en este corto período.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables

La estrategia de MCS tiene un predicamento relativamente importante a nivel de OPS OMS. Da continuidad y operacionaliza algunas definiciones fundamentales de la Declaración de Alma Ata sobre el derecho de los pueblos a decidir respecto a su salud, participando en la elaboración y puesta en práctica de acciones intersectoriales.

Esto implica varios elementos interesantes en términos de acción colectiva, social y política en un sentido amplio:

a) los protagonistas principales de la salud no son solo los servicios médicos, no se concentran en el segundo y tercer nivel de atención, no piensan la tecnología compleja vinculada al diagnóstico y terapéutica como las llaves mágicas de la salud. El mensaje implícito se distancia del estereotipo: “quedese tranquilo que nosotros lo vamos a curar”, tan fuerte en el modelo bio médico.

b) El gobierno nacional no es el único ni principal actor, ni decisor inapelable, y se jerarquiza el rol de los gobiernos locales (municipales y departamentales). La dimensión territorial adquiere mas fuerza con consecuencias en varios planos.

c) La salud se piensa desde una mirada intersectorial centrada en sus determinantes sociales, económicos y culturales, que no se conciben como algo dado, inamovible, sino como factores transformables. La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud son enfatizadas en este enfoque, que cuestiona las condiciones de vida y los hábitos que producen los problemas o también la protección de la salud.

d) Las comunidades, es decir los colectivos sociales, son protagonistas de primera línea en esta estrategia, su saber es valorado, su accionar es requerido y sus intereses pesan más que en otras estrategias o diseños. Este rol va mas allá de formular demandas a las autoridades para que resuelvan los problemas. Implica involucrarse en el diagnóstico, en la elaboración e implementación de las soluciones. Supone una evaluación participativa de los pasos que se van dando y la retroalimentación hacia nuevas etapas y acciones.

e) La construcción de alianzas amplias es la clave de la estrategia MCS, acuerdos entre sectores heterogéneos, que tienen intereses en común (y también diferentes). Se trata de un abanico de organizaciones sociales del territorio, gobiernos locales, servicios nacionales, junto con la academia y la colaboración técnica de organismos como la OPS/OMS, FAO, PNUD.

f) El dialogo de saberes es un elemento decisivo para los MCS. La academia, en el caso uruguayo, la Udelar, a través de mecanismos de extensión, de investigación/acción/participación puede contribuir con sus conocimientos y recoger los saberes de los demás actores. En particular los protagonistas de la comunidad tienen saberes y capacidades insustituibles y los gobiernos locales también. Este dialogo de saberes supone asimismo la construcción de nuevos conocimientos, su apropiación democrática por parte de los actores locales y su traducción en prácticas transformadoras de su medio.

La puesta en práctica de estas potencialidades enfrenta muchas dificultades de distinto tipo. Algunos de esos obstáculos están relacionados con las correlaciones de fuerza y las hegemonías culturales existentes, los intereses que predominan, el peso del modelo biomédico y la industria internacional de la salud (medicamentos y tecnologías). Otras dificultades tienen que ver con las debilidades del entramado social, sus contradicciones, divisiones, las historias distintas y a veces divergentes, la dependencia del Estado, la existencia de lógicas clientelares, entre otros factores. Como sucedió con la APS, la estrategia MCS puede asimismo ser utilizada con otros fines y convertirse en formas de trasladar la responsabilidad a actores sociales o instituciones locales al mismo tiempo que no se les dan los recursos necesarios. Un elemento clave es si se ponen en cuestión las estructuras que reproducen las desigualdades y afectan las condiciones de vida y salud.

Red de Municipios y Comunidades Saludables

En Uruguay el MSP promovió en alguna medida la estrategia MCS, durante los últimos gobiernos. Esto se tradujo sobre todo en intercambios con varios gobiernos municipales y la firma entre cada uno de ellos y el MSP de un documento o compromiso de trabajo que los reconocía como Municipios Saludables. A nivel del Municipio A de Montevideo el gobierno local conformó en 2019 un Grupo de Trabajo de MCS que además de la firma del documento generó una línea de trabajo sostenido con acciones que incluyeron la creación de una Mesa Coordinadora, la realización un encuentro amplio de puesta en común de las distintas experiencias comunitarias de la zona y una Feria de Salud.

La percepción de la riqueza en las experiencias de distintos territorios y comunidades, pero también su dispersión, fragmentación e invisibilización, llevaron a la idea de crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables. Las conversaciones con este objetivo se desarrollaron desde fines de 2019 y comienzos del 2020 entre varios municipios de Montevideo, ONAJPU, Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, Organización de Usuarios de Salud del Cerro, División Salud de la Intendencia de Montevideo y la de Canelones, Asoc. De Nutricionistas, entre otros. También el proyecto Udelar CSIC “Descentralización y Promoción de Salud. Integrando la trama local a los cuidados” con equipos de Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería.

El Encuentro fundacional de la Red estaba planificado para el 31 de marzo, pero la pandemia cambió esos planes y la realidad del país. Puestos en la disyuntiva de postergar y esperar tiempos mejores, o adaptarse a la nueva situación manteniendo el impulso inicial, los colectivos e instituciones resolvieron multiplicar las acciones utilizando las herramientas de comunicación web.

Es asi que se mantuvo el funcionamiento regular de la Red MCS y se organizaron varias iniciativas. Paradójicamente más reuniones y acciones que las previsibles en un contexto normal. En particular los Talleres Abiertos de la Red MCS con temas priorizados en conjunto, obtuvieron una amplia convocatoria y generaron una gran riqueza de intercambios. Además de los Talleres la Red MCS realizó un Curso de Animadores de Redes Comunitarias que permitió la elaboración de 6 proyectos de acción comunitaria, puso en marcha una Página Web, un Canal de You Tube y apoyó varias iniciativas de las organizaciones integrantes.

Desde el 23 de abril al 29 de octubre la Red MCS realizó 16 talleres abiertos con el apoyo del zoom de Facultad de Medicina. Alrededor de 2500 personas ingresaron por esta vía a los talleres con un promedio de 160 personas por taller. Los temas fueron acordados en las reuniones de la Red recogiendo las preocupaciones y priorizaciones de los colectivos que la integran. Es así que se abordaron los siguientes temas: Salud Mental en tiempos de Covid; Situación de las Personas Mayores y Redes ; Seguridad y Soberanía alimentarias; Después del COVID, reconstituyendo la trama social; Violencias Patriarcales ; Suicidios, nuevos y viejos dilemas de la prevención ; Drogas, abordaje comunitario; Problemas Críticos de Salud, Objetivos Sanitarios y Comunidad; Primer Nivel de Atención; Entre aplausos, miedos y violencias, trabajar en la salud en tiempos de Covid; Cuidados; Discapacidades; Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes; Personas Mayores Derechos y Participación; Primera Infancia; Adolescencias.

Desde una perspectiva de investigación-acción-participación hay herramientas utilizadas que merecen destacarse :

a) Metodologías participativas, que evitaron el formato de conferencias magistrales y optaron por exposiciones disparadoras, intercambios en subgrupos, puesta en común y discusión en plenaria.

b) En los expositores se combinaron el saber académico, las experiencias comunitarias y la gestión de políticas públicas. Esa diversidad de miradas complementarias y la calidad de los expositores aportaron riqueza a los intercambios.

c) Los talleres no se limitaron al evento en sí, sino que se ampliaron instrumentos para recoger opiniones incluyendo el formulario de inscripción, preguntas previas a los inscriptos, Chat , formulario de evaluación del Taller y Foros de la página Web.

d) La utilización de herramientas web y la amplitud de la convocatoria permitió la participación de personas y colectivos de muy distintos lugares del país. También participaron expositores y asistentes de otros paises de Iberoamerica (Colombia, Argentina, Ecuador, México, España, Perú).

e) Formación de tutores y coordinadores. Se promovió que personas con experiencia de los distintos colectivos realizaran un pre-curso brindado por el área de educación permanente de Facultad de Medicina. Estas personas coordinaron los subgrupos en los Talleres y participaron de la elaboración de proyectos comunitarios en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias.

f) La realización de relatorías de los talleres buscó recoger los contenidos principales de las exposiciones, las discusiones en subgrupos y plenaria, junto con aportes recibidos por otras vías, para sistematizar los conocimientos trabajados colectivamente.

g) Al subir los audios o videos de todos los Talleres al canal de you tube de la Red de Municipios y Comunidades Saludables y la página web, quedó un material de consulta para todos los que quieran analizar los temas abordados (ver https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured; http://redmunicipioscomunidadesaludables.com/ )

h) La participación de la Udelar en estas actividades se basó en un enfoque de Investigación Acción Participación. El diseño IAP es una estrategia metodológica de investigación social que se origina en los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda y tiene una larga historia en América Latina. En Uruguay ha tenido menos desarrollo, pero el nuevo contexto revaloriza su rol como herramienta fermental para pensar la investigación científica junto con la acción colectiva vinculando la academia con los movimientos sociales.

Desafíos para la acción comunitaria en este período

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron de los intercambios realizados están las formas de afirmar el vínculo con las personas relacionadas con dichos colectivos y al mismo tiempo llegar al conjunto de la población. Otra preocupación es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica generar puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. No hay acción innovadora sin formación permanente de sus protagonistas. Los escenarios actuales son complejos, hay que conocerlos en profundidad para poder construir líneas de acumulación y enriquecer las prácticas colectivas. El pensamiento crítico solo puede renovarse a partir del análisis de las realidades donde estamos insertos, apoyándose en las mejores experiencias para elaborar ideas y propuestas transformadoras.

Conclusiones:

En un contexto adverso organizaciones sociales, gobiernos locales y academia fueron capaces de desarrollar acciones colectivas, debates, instancias de formación/acción en el marco de un proceso innovador.

Artículo publicado en LA DIARIA 9/11/2020

https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured

“Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral” Miguel Fernández Galeano

Por Gabriel Mazzarovich

La situación de la pandemia del COVID 19 sigue complicándose en Uruguay. Nuestro país sigue batiendo récord de contagios diarios, hay varios brotes activos, entramos en zona de riesgo medio desde el punto de vista epidemiológico.

En estos últimos días hemos tenido brotes en Rivera, en Montevideo, uno grande vinculado al Club Bella Vista y también se conoció que en una fiesta de despedida de embajadores recién designados, se contagiaron varios de ellos e incluso el propio canciller.

EL POPULAR volvió a dialogar con Miguel Fernández Galeano, consultor de la Organización Mundial de la Salud y ex sub secretario de Salud de nuestro país, para conocer su opinión sobre la realidad actual de la pandemia y las medidas que se deberían adoptar.

-¿Cuál es la situación de la epidemia en Uruguay hoy?

Estamos en un punto de inflexión, en siete días, cuando se hace el promedio diario el número se ha mantenido sostenido en el orden de 40 casos por día, ese es un valor intermedio, nos coloca en la situación de cambiar de estatus en la situación de epidemia, es decir, pasar de una transmisión comunitaria de baja intensidad a una transmisión comunitaria intensa, que es cuando la epidemia, a nivel local, se vuelve poco manejable.
Los números como tales no han variado sustantivamente, Montevideo está en Zona Amarilla, que es entre 1 y 10, está en 2,10; Rivera está en 6.90, también está en Zona Amarilla aunque en algún momento llegó a estar en Zona Naranja, que como explicamos en la nota anterior es entre 10 y 25; y el resto de los departamentos están todos en Zona Verde, por debajo de 1; y Uruguay, como país, por el peso que tiene Montevideo, está en 1,25, está en Zona Amarilla.
Esto quiere decir que entramos en la zona de riesgo intermedio y este es un estado que, o se revierte rápido o te coloca rápidamente en Zona Naranja o Roja, que son de alto riesgo de expansión de la pandemia.

-¿Cuáles son las medidas que hay que tomar ante esto?

Por un lado hay que cuidarse, seguir manteniendo algunas actividades que son importantes, pero tomar medidas de protección que tenemos que empezar a asumir. Del lado del gobierno también hay que tomar medidas, algunas se han tomado, saludamos por ejemplo el cierre de fronteras para el turismo, hay que instrumentarlo muy bien eso, pero en el caso de Rivera, creo que hay que cerrar la actividad comercial de los free shop, porque están viniendo 40 o 50 ómnibus que si se saca la actividad comercial no vienen. No tiene sentido que pongamos medidas disuasorias y presencia militar en Rivera si mantenemos la actividad comercial, porque la gente no viene solo al free shop donde cumplen con el protocolo, deja el ómnibus del otro lado de la frontera y circula por Rivera durante toda la jornada, con los riesgos que eso trae. Nosotros hemos sido muy cuidadosos en no marcarle la cancha al gobierno, pero ahí hay una medida que creemos que hay que tomar, que tiene costos económicos, pero habrá que ver como el gobierno, que tiene que dar una respuesta integral, cuando una actividad económica es suspendida cómo compensa en cierta medida.
Hay que tener en cuenta que Europa está tomando medidas drásticas, volviendo al confinamiento, de hecho está disparada la pandemia en Europa, empezaron con medidas de toque de queda para evitar aglomeraciones nocturnas.

-Se han cuestionado mucho las fiestas clandestinas y las marchas o movilizaciones, pero los contagios han venido de otros lados también.

No hay que estigmatizar a los jóvenes, tenemos que dar señales todos, no tiene ningún sentido que haya brotes, como ha habido, por reuniones de gente adulta, está claro a quién me estoy refiriendo. Todos tenemos que tomar medidas.
El problema no es no salir, el problema es no interactuar, mantener la distancia. El otro día vi una marcha de la FUS e iban muy separados y con muchas precauciones. Pero en este momento cuidaría mucho de hacer movilizaciones, buscaría otras formas. Pero es claro que no es el tema de las movilizaciones, sino todo, la actividad económica, la comercial. Con la Marcha de la Diversidad, que tanto se habló, no se comprobó que de allí viniera nada, además depende de muchas circunstancias y al aire libre el riesgo es menor.

-Estamos ante una realidad social compleja, con más de 100 mil uruguayas y uruguayos en seguro de paro, miles sin trabajo, caída del salario: ¿Cuál debería ser el enfoque de las medidas del gobierno?

Hay grandes desafíos, una cosa que ayudaría mucho en términos políticos es que en Uruguay hubiera un consenso, no hubiera espinas irritativas. Este es el peor momento para estar planteando un ajuste fiscal. Si yo coloco un ajuste fiscal en el medio de una crisis sanitaria estoy errando al bizcochazo totalmente. Estoy equivocando el camino. La mejor manera de pararse ante una pandemia de este tipo es convocando al consenso social y no convocando a la confrontación.
Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral. No es solo tomar decisiones con la epidemia, aisladas, somos seres humanos en el marco de relaciones sociales muy complejas. Si yo no le garantizo al trabajador las condiciones mínimas entonces no estoy respondiendo bien. Se puede mantener determinadas actividades, yo no sostengo el principio de no actividad, un ejemplo grandioso que tiene Uruguay es el del SUNCA, hubo un acuerdo de que en condiciones trabajar, los protocolos, etc. Se pueden mantener algunas ramas de actividad. Hace tiempo que estamos planteando un acuerdo, un consenso social, que incluya a todos los sectores, ahora si yo sigo como si no hubiera pandemia estoy errando el camino. Esto lo digo como persona que conoce del tema y lo sigue desde el punto de vista sanitario, pero también como militante político que mira el conjunto de las circunstancias. Vaya si está teniendo un precio altísimo en España las diferencias entre el Gobierno y las Comunidades Autónomas, porque se está politizando la respuesta a la pandemia y eso tiene consecuencias.
Hay que cuidarse, hay que tomar medidas para atender el impacto social, hay que construir consenso social. No se puede plantear por separado la responsabilidad individual y la responsabilidad del gobierno, es de todos. La lógica de separar roles no va, esto es de todos.

El gobierno ha dicho que el énfasis central para afrontar el aumento del riesgo es con la aplicación de vigilancia, ¿qué implica eso desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica?

Creo que todas las medidas son bienvenidas, no quiero crear falsas antinomias, pero lo mejor es tener un sistema de vigilancia epidemiológica que combine herramientas, especialmente que trabaje como se trabajó en Treinta y Tres, como en cierta medida se trabajó con los primeros brotes en Rivera, movilizando al Sistema de Emergencia, a los actores departamentales y a los actores sanitarios del primer nivel de atención, y por esa vía hacer un seguimiento epidemiológico. A la gente no le gusta el Gran Hermano que le controla todo. Escuché a la intendenta interina de Rivera decir que mucha gente tenía resistencia a aceptar esa medida. Ya vemos los resultados que tienen los cercos sanitarios totalitarios y policiales. Esto se debe hacer con el Sistema de Salud persuadiendo, siguiendo, haciendo vigilancia, poniéndose al lado de la gente. Estamos viendo experiencias en toda América Latina de cómo a veces un manejo policial es complicado.
Está bien la aplicación, pero no llega a todo el mundo, no hay nada más eficaz que una pesquisa hecha por la vigilancia epidemiológica clásica, con equipos especializados. Si hay un brote de 15 casos, hay que entrevistarlos, preguntarles los contactos que tuvieron en los últimos 3 días, hacer el seguimiento y eso es insustituible.
Esto se hace con el primer nivel de atención de salud, con las Intendencias, con los Municipios, lo local tiene que tener un liderazgo en el seguimiento epidemiológico, con equipos especializados, bajo la supervisión y el control del Ministerio de Salud Pública, no lo planteamos como una cosa autónoma. Estamos planteando un papel rector del Ministerio pero interactuando con equipos locales de vigilancia epidemiológica. Esta es una respuesta que Uruguay tiene todas las condiciones para desarrollar, ASSE tiene 900 puestos de salud en el territorio. En un muestreo que hicimos con Marcos Carámbula cuando estábamos en ASSE, encontramos que no hay lugar del país que a 60 minutos caminando no tenga una policlínica. La capilaridad que tiene el primer nivel de atención pública es enorme. Hay que utilizarla, son fortalezas del Sistema Nacional Integrado de Salud.

COVID – 19: PROBLEMAS EN EL PARAISO

por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO octubre 2020

Desde el 31 de enero del 2020 día en que se produjeron los primeros casos de COVID-19 en España, la Comunidad Autónoma de Asturias fue un ejemplo respecto de la mayoría de las comunidades, tanto por el manejo de la pandemia como por los buenos resultados obtenidos con un número comparativo muy bajo de casos (6.352) y de fallecidos (360), los menores indicadores por 100.000 habitantes de toda España.

Sin embargo, en las últimas dos semanas, la expansión del virus se ha acelerado en Asturias, que se había blindado como búnker anti-COVID-19. La tasa de incidencia de los últimos catorce días se eleva a 158 casos por 100.000 habitantes.

Con esos indicadores en los últimos días un portal español de noticias tituló: “Problemas en el “paraíso”: el virus avanza en Asturias con incremento significativo de casos que preocupa a las autoridades sanitarias”

Asturias: “Hasta ahora todo iba bien”

El lunes 12 de octubre, Asturias alcanzó la cifra de 160 casos nuevos y una tasa de positividad del 5,34%. Con Avilés como municipio con mayor incidencia (199 casos por cada 100.000 habitantes en dos semanas), Gijón (173 por cada 100.000 habitantes), la mayor ciudad es la principal preocupación para el sistema sanitario.

Lejos parecen estar ahora los 25 días seguidos sin registrar casos en el mes de julio, pero también lejos se ve aún la dramática realidad que afrontan otras comunidades como Madrid o Navarra con guarismos de más de 500 casos de incidencia acumulada en 14 días.  

La situación de Asturias, es un ejemplo más, antes en la región de las Américas tuvimos los casos de Paraguay y Costa Rica, o la situación de muchas provincias argentinas, donde en pocas semanas el estatus epidemiológico cambia drásticamente y se pasa de una transmisión comunitaria controlada, expresada en brotes comunitarios pequeños y aislados a una transmisión extendida, donde superado un umbral de casos no es posible poder dar seguimiento a los hilos y cadenas de contagios, las curvas de incidencia acumuladas de COVID-19 saturan la capacidad resolutiva de las unidades de cuidados críticos e inexorablemente aumenta significativamente la mortalidad.

Y por casa como andamos…

La epidemia en Uruguay se mantiene bajo una situación de relativo control. La curva epidémica continúa, con pequeñas fluctuaciones, sin mostrar en ningún momento un aumento exponencial del número de casos. Literalmente, en Uruguay no fue necesario aplanar la curva, en los hechos la curva fue “aplastada” y ello constituye un logro que el país ofrece al mundo como indicador de éxito en el combate a la pandemia transcurridos siete meses desde los primeros casos.

En las últimas semanas el aumento de los casos se produjo a expensas fundamentalmente de brotes aislados y “perlados” a nivel comunitario e intrafamiliar particularmente en Rivera y Montevideo, del 17 al 30 de setiembre, 59 y 93 casos en Rivera y Montevideo respectivamente.

En esos últimos de 14 días de setiembre el país tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 6 casos por 100.000 habitantes. Montevideo una IA14 de 7 y Rivera 74 casos por 100.000 habitantes. Tener presente que en España se establece como indicador de riesgo una IA14 de 350 casos.

Se mantiene la realización de un alto número de test realizados y bajo porcentaje de positivos en el total (0.87%). Sigue siendo buena la capacidad de rastreo, testeo y aislamiento de los contactos positivos (seguimiento y monitoreo de hilos epidemiológicos). Hay, por lo tanto, evidencia de circulación comunitaria de muy baja intensidad.

El país ocupa a nivel mundial el lugar 152 en el número acumulado de casos y el lugar 125 en el número de fallecidos, una incidencia global de casos de 60.3 por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 1.4 por 100.000 habitantes, con una letalidad de 2.3% la que es francamente mayor en adultos mayores y en hombres.

La tasa de mortalidad (fallecidos por millón de habitantes) es significativamente inferior a la del resto de los países de América Latina, y tiene una tasa de letalidad intermedia en el comparativo regional. El indicador de letalidad tiene relativo valor comparativo, teniendo en cuenta la falta de conocimiento del número real de casos que se puede registrar en los diferentes países

(Cuadro 1 – Comparativo letalidad, mortalidad y capacidad de testeo en países de América del Sur).

El número reproductivo (Rt) se mantuvo en cifras menores o cercanas a 1, buena parte del período desde el inicio de la pandemia, lo que explica, como ya dijimos, el literal aplastamiento de la curva de casos con un modelo de crecimiento no exponencial. Con pequeñas fluctuaciones a expensas de una serie brotes comunitarios, que han logrado ser controlados a partir de un eficaz y oportuno sistema de la vigilancia epidemiológica y el control de los nuevos casos.

En la mayoría de los casos los contactos han sido identificados (más del 80%), lo que permite poner en marcha la secuencia de rastreo, testeo y aislamiento de casos.

Al 10 de octubre el número total de test llegó a 246.766, 72.578 por millón de habitantes y a un alto número de 115.5 test en relación a los casos confirmados. Uruguay está entre los cuatro primeros países en lo referido a este indicador fundamental para garantizar el control de los contagios.

Hasta el presente, en ningún momento se registró sobrecarga de sistema de atención a la salud (las unidades de cuidados intensivos nunca superaron el 60% de su capacidad instalada prevista para atender la demanda por COVID-19).

En la semana epidemiológica que trancurrió del 4 al 11 de octubre, el promedio de casos por día fue de 21.28, un valor de los más altos desde el inicio de la pandemia y superior al de la semana anterior lo que estaría confirmando la existencia de brotes comunitarios en Rivera y Montevideo que están activos, no obstante, lo cual la situación seguiría estando bajo relativo control. En las últimas semanas el número de casos activos estuvo en el rango de 250 a 300 casos.

(Cuadro 2. Evolución de la epidemia en Uruguay)

Asimismo, desde el 13 de marzo de 2020 se registra un promedio global de 10.71 casos diarios, lo que confirma que a pesar de la ocurrencia de varios brotes en los siete meses transcurridos nunca se ha producido un crecimiento exponencial de casos.

Finalmente, para cerrar este resumen diagnóstico digamos que en lo que refiere a la Incidencia Acumulada de 14 días en los departamentos con mayor número de casos diarios, hasta el 11 de octubre se sigue estando muy lejos de los valores estimados de riesgo (Rivera IA14: 66 y Montevideo IA14: 9).

¿Cuán cerca estamos de contar con una vacuna?

Resulta indiscutible que el proceso de desarrollo de una vacuna lleva mucho tiempo porque requiere siempre de una evaluación científica rigurosa y permanente en todas las etapas. La presión para fabricar vacunas y suministros relacionados podría incluso llegar a eclipsar la disputa comercial por máscaras, respiradores y test diagnósticos.

Históricamente, los procesos para alcanzar la efectividad aceptable, producir y distribuir con acceso universal vacunas no son sencillos y requieren transitar una serie de fases, con exigencias y protocolos rigurosos que están perfectamente definidos tanto técnica como éticamente. No siempre se logra, el ejemplo paradigmático lo tenemos con la vacuna para prevenir el VIH, que llegó a convertirse en una enfermedad crónica como consecuencia de la eficacia terapéutica de los tratamientos antirretrovirales, antes de llegar a acceder a una vacuna eficaz.

La vacuna contra las paperas fue la que llegó más rápido a su distribución en el mercado global, sin embargo, necesito de más de 4 años. La vacuna contra el ébola demoró cinco años y medio y recién se acaba de aprobar en Europa. La de tuberculosis requirió de 13 años, la de rotavirus 15 años y la de varicela 28 años. En el último cuarto del siglo pasado, solo se desarrollaron siete vacunas nuevas, contra agentes patógenos para los que anteriormente no existía una vacuna eficaz. Aunque resulte sorprendente, es bueno tener presente, que en el mundo solo hay 24 vacunas para prevenir enfermedades transmisibles.

Para pensar en la perspectiva de una vacuna para prevenir la COVID-19, no resulta menor tener en consideración que en el caso del virus SARS-CoV-2 aún no se lo conoce suficientemente, ni se sabe con precisión siquiera cómo afecta íntimamente al sistema inmunológico.

Hay alrededor de 160 proyectos de desarrollo de vacunas COVID-19 en el mundo, que apuntan a crear una vacuna que pueda ser segura, efectiva y duradera. Nunca antes la ciencia puso en marcha tantos emprendimientos para prevenir un agente patógeno. No hay antecedentes de introducir nuevas vacunas rápidamente en medio de una pandemia. Las empresas farmacéuticas se han comprometido con un acceso amplio, equitativo y asequible, pero pensamos que, a la hora de la hora, la implementación va a resultar muy difícil.

Por su parte, es preciso tener presente que la fabricación y distribución de la vacuna puede constituir un desafío aún mayor que el reto científico de alcanzar una vacuna segura y eficaz. Hay problemas importantes para pensar y diseñar su distribución a nivel global:

  • El primer problema es el nacionalismo que intenta priorizar la población de un país en lugar de usarlo primero en las poblaciones que están en mayor riesgo.
  • El segundo problema es la producción a escala que dé cobertura a toda la población. Hay un conjunto de insumos críticos, frascos, tapones, etc., que deben estar disponibles en con la calidad y el número suficiente. 
  • El tercer problema es encontrar formas de distribución, particularmente en áreas del mundo donde la gente no puede financiar de bolsillo la vacuna y donde la dificultad de acceso de la población vulnerable es todavía mayor.

Las insuficientes existencias de cualquiera de los insumos críticos para el proceso de producción pueden retrasar significativamente los esfuerzos de garantizar vacunación universal a nivel global.

En ese contexto el gobierno de EE. UU ha puesto en marcha una iniciativa que denominó “Warp Speed” para acelerar el desarrollo de vacunas, con el objetivo de contar con 300 millones de dosis de vacunas seguras y efectivas para enero de 2021.

Acelerar el calendario de producción de vacunas significa tomar atajos, y esto en ciencias de la salud no siempre puede resultar aconsejable. Algunos, como permitir que los fabricantes de vacunas simplifiquen o acorten ciertos estudios en animales, o hacerlos en paralelo con las primeras pruebas en humanos. También se pueden emitir autorizaciones de uso de emergencia para una vacuna prometedora antes de completar todos los pasos de revisión exigibles, como se ha hecho para algunas pruebas de drogas para COVID-19.

La estrategia de enfocarse solo en los métodos más rápidos puede, al final, no producir vacunas experimentales exitosas.  Con la financiación concentrada en el desarrollo rápido, pueden no llegar a considerarse las soluciones que necesariamente requieren más tiempo.

El proyecto de EE. UU seleccionó un conjunto de ocho vacunas: cuatro de ellas son vectores virales (desarrolladas por Johnson & Johnson, AstraZeneca, Merck y Vaxart), tres son genéticas (siendo desarrolladas por Pfizer y BioNTech, Moderna; e Inovio), y uno está basado en proteínas (desarrollado por Novavax).

Ninguna de estos proyectos del Programa “Warp Speed”, se corresponde con vacunas a virus completo inactivado, que son aquellas sobre las que se tiene mayor experiencia y reúnen las garantías de seguridad, efectividad y éxito, pero que son asimismo las que requieren plazos de tiempo de desarrollo más prolongados.

De los proyectos que están en Fase III la única que utiliza la tecnología del virus SARS-CoV-2 completa e inactivada es la llamada CoronaVac, que es una vacuna experimental china aprobada por ANVISA para los ensayos clínicos en Brasil, realizada por el Instituto Butantan de São Paulo y con la participación de 9.000 voluntarios de varios estados brasileños.

En suma, tomando en cuenta todas las variables involucradas en la cadena de situaciones asociadas a la aprobación de una vacuna y a pesar de este despliegue científico- tecnológico único en la historia de la medicina, a pesar del desorbitante financiamiento aprobado para el desarrollo de estos proyectos, de las aceleraciones tecnológicas y normativas que se vienen habilitando por parte de los estados y por parte de la gobernanza sanitaria global, las posibilidades reales de contar efectivamente con una vacuna segura, eficaz, accesible y asequible están en un horizonte de mediano plazo y seguramente no se disponga de vacuna hasta el segundo semestre de 2021, o sea un año de aquí en más, en la mejor de las hipótesis.

El escenario que tenemos por delante

La perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo hasta dentro de un año como mínimo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante.

Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos.

En sentido, estimamos que las prioridades en el control de epidemia deberían estar centradas en las siguientes medidas de prevención y control:

  • Aumentar la capacidad de respuesta y brindar capacitación a los equipos locales en el seguimiento y “rastreo” de los casos positivos y sus contactos
  • Atento seguimiento de los contactos (rastrear-testear-aislar) para controlar los brotes comunitarios e intrafamiliares en Rivera y Montevideo. Realizar el cálculo de las IA14 para visualizar crecimientos a tiempo
  • Atenta vigilancia en todos los departamentos que tienen frontera con Brasil
  • Monitoreo de las residencias de larga estadía para adultos mayores. Cuando estamos cerrando este artículo para el Diario Médico se confirma un brote en una Residencia de Montevideo con 17 casos positivos
  • Mantenimiento estricto de las medidas de prevención y control individuales y colectivas, especialmente en los lugares cerrados, poco ventilados, con permanencia y tiempos de exposición prolongados
  • Intensificar la promoción del uso de mascarilla facial y del distanciamiento físico sostenido, incorporando la contextualización del riesgo de transmisión según el tipo de actividad, el entorno, medidas de protección, y el tiempo de exposición

El impacto logrado por desplegar estas medidas con la intensidad necesaria para alejarnos de este umbral epidémico es muy alto, permite evitar el crecimiento exponencial y por lo tanto prevenir la saturación de los servicios. Depende de todos, nada está logrado definitivamente, pero no es imposible evitar que el virus desborde nuestra capacidad de respuesta.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN : UNA DISCUSIÓN FERMENTAL DE ESTRATEGIAS SANITARIAS

escribe Mag. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO octubre 2020

El rol del Primer Nivel de Atención es uno de los nudos estratégicos de cualquier política de salud y de todo sistema de salud. También del SNIS. El 23 de julio pasado la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó un Taller Abierto sobre Primer Nivel de Atención. Aportaron a este intercambio las exposiciones de Giovanni Escalante representante de la OPS/OMS en Uruguay, Analice Berón Directora de División Salud de la Intendencia de Montevideo, Gabriela Lamique Directora de la RAP Metropolitana, Jorge Bentancur fundador de la Org. De Usuarios de la Salud del Cerro y Jacqueline Ponzo presidenta de la Confederación Latinoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria. Moderaron el taller Adriana Robaina de ONAJPU y Gerardo Falco médico de familia integrante del grupo de MCS en el Municipio A. Además de este abanico de exposiciones, se discutió en cinco subgrupos y luego en plenaria con una participación muy activa de los asistentes.

Va aquí una síntesis de esos planteamientos e intercambios, como contribución a debates tan necesarios para el avance del SNIS (y su defensa ante todo intento de retroceso). La Red MCS está iniciando ahora una sistematización y evaluación de las experiencias realizadas en 2020 y estos talleres han sido una de las lineas de acción conjunta mas interesantes. En momentos en que el país se confinaba y muchas actividades u organizaciones se detenían, la Red MCS llevó adelante 16 Talleres Abiertos sobre temas relevantes con amplia convocatoria y participación de personas de distintos colectivos, instituciones y regiones del país.

Giovanni Escalante inició su planteo fundamentando que la mejor manera de construir sistemas de salud basados en APS es mediante el ejercicio del derecho a la salud, a traves de la participación plena de todos los actores de la comunidad. Está comprobado en el mundo que el mejor modelo es el que se adapta a las necesidades y demandas de la población, para desarrollar sistemas basados en la APS. Entonces el primer elemento a relevar es la participación social incluyendo la cogestión por parte de la comunidad. ¿En qué medida las redes de servicios de salud tienen mecanismos de cogestión por la via de involucrar la comunidad en la gestión integral de los servicios? .Hemos visto experiencias muy ricas de participación de la población, en la cogestión, no solo en las demandas, sino tambien en la planificación, la implementación y la evaluación sobre la marcha de los servicios,

Desarrolló luego un segundo concepto preguntándose en que medida es bueno seguir usando un término que se identifica con atención simple, básica. Citando a David Tejada Rivero uno de los primeros promotores de la APS señaló en su momento que en la traducción del término se perdió un aspecto relevante: los cuidados esenciales de salud. Hablamos de cuidados esenciales de la salud. El imperativo categorico es promover la salud y los cuidados a las personas. No solo la atención a la enfermedad. En la actualidad marcada por la pandemia no debemos ver solo la atencion a los pacientes con Covid, sino como asegurar los cuidados esenciales y velar por la salud. Al mismo tiempo ¿Cómo prevenir el Covid? ¿ cómo a traves de cambios de conductas, se puede incidir en los escenarios futuros?. Hay que mirar la prevención para que los servicios de la salud puedan responder adecuadamente. Ya no es solo atender la enfermedad, sino debemos cambiar el chip y promover la salud. No es una cuestion retorica sino algo esencial para procurar la supervivencia de la humanidad. La promoción de la salud nos hablaba de los escenarios de relación entre las personas para transformar nuestra realidad. A modo de ejemplos concretos : ¿podremos gestionar bien los residuos sólidos, reciclar la basura en mejores condiciones, lograr una mejor calidad del aire? ¿Podremos desarrollar programas de alimentación saludable donde se evite el consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, grasas y azúcares.? ¿Cómo promoveremos espacios saludables en el trabajo, o en los municipios?

Hay un paradigma centrado en que los servicios de salud atiendan a los usuarios , con un PNA como puerta de entrada. Pero este paradigma piensa en los dispositivos fijos de atención. La policlinica es un elemento fundamental del PNA. Las personas pueden ir allí para atender las patologías de menor complejidad. Sin embargo las experiencias que he visitado en Uruguay son muy ricas, hay un trabajo construido durante décadas. Cabe preguntarse ¿Como se puede sistematizar esas experiencias para considerar PNA no solo los espacios fíjos sino todos los lugares de interacción en la comunidad?. Por ej. con programas claves para involucrar otros protagonistas. El escenario donde solo está la policlinica para recibir a los pacientes es un modelo que ya se agotó.

Más aún ahora con el desafío de la Telesalud. No solo la telemedicina, donde un médico atiende por un mecanismo remoto, para facilitar una conexión entre menor complejidad y mayor complejidad. La telesalud tiene también otras aplicaciones: campañas, tele-educación, capacitación al personal de salud y a la propia comunidad.

Por último el representante de OPS en Uruguay planteó una reflexión: ¿en qué medida vamos a hacer realmente que el nivel que traccione la atención a la salud y proteja a la población sea el PNA?. Destacó experiencias muy interesantes donde los usuarios están identificados desde el territorio, con mapeo georeferenciado de toda la población, ubicando donde están las gestantes, las personas con factores de riesgos, creando mecanismos claros para defender sus intereses.

Analice Berón desarrolló la trayectoria que ha tenido la IM en la APS y en el PNA. La experiencia de la IM y sus aportes en este plano, lo que hoy se conoce el SAS Servicio de Atención a la Salud fue creado como Unidades Sanitarias de Desarrollo en 1968. En 1985 se realiza un convenio entre IM y el MSP pero es en el 90 cuando estos servicios se amplían con 10 nuevas policlinicas. El modelo de atención llevado adelante por el SAS ha sido un precursor del promovido por el SNIS. Actualmente la IM tiene 20 policlinicas polivalentes. En setiembre se inaugurará una nueva policlínica en el Complejo Crece, un nuevo centro SACUDE Salud Cultura y Deporte, en la zona de Flor de Maroñas del Municipio F. Ese modelo SACUDE ha sido una experiencia exitosa en el Barrio Municipal del Municipio D. Destacó también la atención odontológica integral (21 sillones) y la labor de un policlinico móvil en el municipio A.

Hizo énfasis asimismo en el diseño e instrumentación del Primer Plan de Salud de Montevideo. Entendiendo la salud como un derecho, que implica la satisfacción de las necesidades humanas, con vistas a un desarrollo humano cada vez mas pleno, con mayor calidad de vida. A eso apunta el Plan de Salud, integrando las politicas que lleva adelante la IM en sus distintos departamentos. Este Plan fue aprobado por el intendente en diciembre de 2019 para que cada uno de los dptos de la IM, incorpore una mirada de salud en sus acciones.

Gabriela Lamique señaló que Uruguay tiene un Sistema de Salud cuyos pilares fundamentales son la territorialidad, la longitudinalidad, la integralidad y la accesibilidad. El PNA es la puerta de entrada y genera una atención longitudinal. La RAP Metropolitana es una de las unidades ejecutoras mas complejas de la Red de ASSE. Atiende al 30% de los usuarios de ASSE, 419 mil usuarios. Tiene catorce centros de salud, 6 de ellos con puerta de urgencia y 76 policlinicas. Lamique reafirmó que un objetivo fundamental de esta gestión es avanzar en la territorializacion, en un proceso que la RAP ya viene trabajando desde hace años. Esos territorios de salud son compartidos con aliados estratégicos, como la IM con sus 20 centros y tambien el BPS con sus 4 centros. En ese proceso de territorialización se vienen definiendo las areas de responsabilidad, las zonas mínimas de responsabilidad, después las áreas de salud, y luego un tercer plano que es la subregión donde ya hay servicios de segundo y tercer nivel. Y por último la región metropolitana, que es una de las cuatro regiones de todo ASSE. La territorialización es una manera de marcar la cancha, para ver los jugadores, identificar los usuarios y adscribirlos a un efector en el territorio. Un punto fundamental, razón de ser del PNA es la planificación local en salud. Esta será una de las líneas estratégicas, pero ademas con un enfoque de participación. Esa planificación participativa será un gran desafío para funcionarios y usuarios, y para todos los actores desde la intersectorialidad.

Lamique compartió las afirmaciones de Escalante de que el PNA no son solo los centros de atención.Jerarquizó las actividades de prevención y promoción, el diagnóstico de las enfermedades agudas y también los determinantes de los problemas crónicos. Mencionó que la RAP metropolitana tiene atención domiciliaria, atención individual y grupal. La priorización de los problemas y los factores protectores, es necesaria para elaborar los planes y luego hacer el seguimiento. Esto nos enriquece a los gestores de todos los niveles y tambien a los usuarios. La planificación local y la territorialización son fundamentales para la coordinación de la atención y asegurar la continuidad asistencial. “Ojala los hospitales nos pregunten por los planes locales de salud para poder encarar su propia labor” afirmó. El equipo de referencia del PNA debe poder tener contacto con la atención especializada en el territorio, con un plan de cuidados conjunto.

Analizando las perspectivas, propuso tomar la pandemia como una oportunidad, que puso en evidencia debilidades y fortalezas, planteando un gran reto para los sistemas de salud. Uno de estas crisis tiene que aprender, concluyó.

Jorge Bentancur caracterizó la realidad actual del zonal 17 del Municipio A con 206 mil habitantes y 70 asentamientos. Historió que alli están los dos primeros barrios de Montevideo, la Villa del Cerro y Pueblo Victoria. Recordó que las calles tenían nombre de país menos la llamada “Dr Viacaba” en homenaje a un médico que atendía solidariamente en la zona. Había mutualistas, sociedades de ayuda mutua, organizaciones fuertes aunque en determinado momento empezó a cambiar, “entró el negocio en la salud”. En los inicios del barrio vino un botánico que recogió mas de 100 plantas medicinales del arroyo Pantanoso. Hoy tenemos un Pantanoso totalmente contaminado.

Se refirió al proceso de cómo se convirtieron de Comisión de Salud del Consejo Vecinal, en una Organización de Usuarios . Antes de ese momento en el sistema de salud no había un usuario activo como rol reconocido. En la asamblea fundacional realizada en 2005 con mas de 100 vecinos se decidió recorrer las subzonas, los barrios de la zona, preguntando ¿qué mas hay que hacer?. Invitaron al centro de salud y otros actores locales. Se fue haciendo un mapa de lo que había en cada barrio y lo que debería haber para tener salud. Luego se puso en común lo recogido y con ese material se convocó una segunda asamblea y se fijaron prioridades.

Una gran prioridad fueron los niños desnutridos y en respuesta se hizo primero una Coordinación de Infancia y luego la Red de Primera Infancia. La principal riqueza de un pais son sus niños. Nacen solo 40 mil niños todos los años y 43% nacen en hogares pobres. La organización de usuarios del Cerro ha luchado mucho para lograr mas centros de atención a la primera infancia. Les costó mucho, muchísimo y sigue costando. 30% de los niños no tienen donde ir. Para los niños y sus padres es fundamental que puedan acceder a una atención digna tengan o no dinero. Esperan que la clase politica en lugar de malgastar 120 millones de dólares en una cárcel modelo, inviertan en que los niños tengan todas las posibilidades desde que nacen. Sabiendo que si nacen sin esas posibilidades es difícil que puedan recuperarse.

La segunda prioridad definida por los usuarios fueron las adicciones. Ahi surgió “Mi Cerro Sin Drogas”. En su lanzamiento participaron 700 vecinos, trabajando en talleres de 20 personas a lo largo de todo el día. Participaron escuelas, liceos, grupos de adultos mayores. Fue un lanzamiento de impacto. Hubo un triangular de fubol femenino de Cerro, Rampla y Progreso. “Mi Cerro Sin Drogas” hizo actividades en 4 escuelas, los mismos niños hicieron una obra de teatro y la representaron en el teatro Florencio sanchez. Más de 15 personas de MCSD recibieron una capacitación amplia. Se hizo una recorrida casa a casa en Cerro Norte. Se creó el Centro de Escucha “Pablo Barrios” adecuando un local de la IM por presupuesto participativo. Se hizo un manual para talleres, autorizado por el MEC. Fueron dos veces convocados a encuentros nacionales para mostrar la experiencia realizada. Siguen entrando personas nuevas a los grupos de adictos y se reunen también los familiares organizados.

Entre las iniciativas de educación de la Organización de Usuarios se capacitaron mas de 100 personas como agentes comunitarios de salud.. Se realizan Campamentos “A tu Salud” todos los años convocando a las personas de la zona a intercambiar sobre sus experiencias en la materia . Entre los temas urgentes abordaron problemas como el Dengue, y salieron con un mosquito gigante financiado por la Div. Salud, con volantes fotocopiados, en el desfile inaugural de carnaval y luego por los corsos barriales. Todos estos son procesos en los cuales los usuarios hacen planes junto con los otros actores del territorio, con una mirada intersectorial.

Jacqueline Ponzo retomó la preocupación de Giovanni Escalante por la confusión que generan algunos nombres. Llamó a tomar nota de esas confusiones: se asocia el PNA como sinónimo de prevención y promoción. Sin duda es un lugar de excelencia para hacer eso pero es mucho mas . Se asocia prevención y promoción con una charla en la escuela o sala de espera y aunque pueda incluirlas está lejos de limitarse a esas actividades. Otra confusión es identificar el PNA con atención básica, mínima, cosa que no es, todo lo contrario. O PNA como la planta baja de los sanatorios donde se hace atención ambulatoria. O se piensa PNA como policlinicas periféricas, pero lo central de un sistema de salud no son los servicios sino las personas. Y las policlínicas no son para nada periféricas. Otra confusión es considerarlo como atención de baja complejidad, identificando complejidad como tecnología dura, aparatos complejos o caros, específicos para ciertos diagnosticos, que abarcan problemas focalizados. En realidad la alta complejidad de los problemas que abordamos en el PNA, implica trabajar integralmente cuestiones como el tabaquismo, la obesidad, la violencia doméstica, ahora el Covid, o las pluripatologías que tienen los pacientes, junto a las familias reconstituidas o monoparentales, que deben afrontar la crianza. Por eso se resiste a usar el término PNA con esas connotaciones. Una expresión mas adecuada es la Atención a la Salud en el Ambito Comunitario. Atención en un sentido amplio, incluyendo prevención y promoción pero también asistencia en todos sus pasos, diagnostico, tratamiento, recuperación, rehabilitación. Es una atención en todas sus dimensiones en la que los problemas de salud están en etapas iniciales con la incertidumbre que ello implica. En realidad en ese ámbito comunitario no solo damos esa atención a la salud sino que tenemos la posibilidad de cuidar a la salud, no solo desde los equipos de salud sino también desde la comunidad. Cuando decimos el ámbito comunitario no nos referimos solo a los centros de salud, sino tambien al domicilio de las personas y a multiples espacios comunitarios, o instituciones diversas con las cuales se interactua permanentemente. Los servicios basados en la APS son necesarios para ese Espacio de Cuidado de Salud en el Ambito Comunitario. Contamos para evaluarlos con la operacionalización de Barbara Starfield de Alma Ata con los atributos: accesibilidad, integralidad, atención a lo largo de la vida, atención coordinada o continua en el sector salud, con enfoque familiar, orientación comunitaria e idoneidad cultural. Los equipos de salud deben contar con permanencia y diversidad de acuerdo a las necesidades del territorio, Deben ser ámbitos de formación de excelencia para el personal de salud. Este es un nuevo modelo médico, que se está formando, con equipos de salud y usuarios de salud comprometidos con esta perspectiva. Es territorial, es un modelo clinico comunitario, es multimedio para la comunicación con la población y planetario para cuidar el planeta. Es un modelo que se desarrolla dentro del SNIS.

Trabajo en subgrupos e intercambios en la plenaria

Luego de las exposiciones iniciales se constituyeron cinco sub- grupos que abordaron cuestiones relativas a las siguientes interrogantes: ¿Cuales son las fortalezas y cuales son las debilidades del PNA ?¿Cómo incrementar la capacidad de resolución del PNA? ¿Se ven articulaciones, complementación, prioridades coordinadas entre las policlinicas ? ¿Cómo mejorar la accesibilidad de las personas? ¿ Que tipo de vinculo tiene el PNA con las organizaciones sociales?. ¿Cuales son las dificultades en la relación entre PNA y los demás niveles de atención?.

Los informes de la labor en subgrupos y la discusión en la plenaria, los chat del taller, los formularios de evaluación posteriores aportaron una gran riqueza a la consideración de todos estos temas. Vale la pena desarrollarlos con mas tiempo y espacio en otro artículo .

COMUNICACIÓN Y SALUD por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2020

En todos los procesos sociales la comunicación es un elemento fundamental y la salud es una construcción social. Sin embargo hay poca formación específica en ese campo para los técnicos de la salud y en general los distintos actores tienen una concepción muy restringida de la comunicación. Algunas instituciones han confundido comunicación con marqueting, con publicidad para lograr mas afiliados.

Para abordar esta temática desde una mirada integral la Red de Municipios y Comunidades Saludables dedicó a la Comunicación el segundo Encuentro del Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias. Se contó con valiosos aportes de docentes de la Facultad de Información y Comunicación FIC, y fue posible una discusión fructífera con mucha participación de los asistentes. Se enfatizó allí que vivimos tiempos de cambios en la comunicación. Como fortalezas se mencionó el gran impulso de las plataformas virtuales, la difusión masiva de la comunicación via web. Se afirmó también que las herramientas de comunicación permiten armar mejor los planes de trabajo, promover una participación mayor y el acercamiento de la población. Son elementos necesarios para una construcción sistemática en este campo.

Al mismo tiempo una de las conclusiones fue que hay mas medios de comunicación,más información pero estamos mas desinformados. En ese fenómeno inciden la saturación, la manipulación y la falta de garantías de las fuentes. Hay debilidades que surgieron siendo fortalezas.

La comunicación como campo de tensiones

Este ha sido un campo de tensiones donde operan concepciones e intereses diversos.

Cuando el MSP exigía que los mensajes de las instituciones de salud en los medios de comunicación tuvieran un contenido de educación para la salud, varias se resistieron y presentaron recursos hasta que el Tribunal de lo Contencioso Administrativo les permitió volver a la lógica comercial. Varios actores lograron boicotear asimismo todo intento de establecer por ley la necesidad de educar en salud a través de sus comunicaciones.

Los grandes medios han sido, en general, ajenos a su responsabilidad en materia de comunicación/educación sobre cuestiones de salud.

En 2014 luego de diversas consultas públicas y con una amplia participación de los actores de la sociedad civil se aprobó la llamada ley de Medios Nº 19307 . Vale la pena destacar entre varios puntos relevantes lo que establece en su articulo 95 inciso A consagrando legalmente “el uso gratuito de hasta quince minutos diarios, no acumulables, para realizar campañas de bien público sobre temas tales como salud, educación, niñez y adolescencia, igualdad de género, convivencia, seguridad vial, derechos humanos y combate a la violencia doméstica y la discriminación”.

Algunos medios de comunicación impugnaron ante la Suprema Corte de Justicia una gran parte de los artículos de la ley 19307 pero finalmente la Corte rechazó casi todos esos recursos dejando firme la ley. Las Campañas de Bien Público comenzaron recién en abril de 2018. La ley fue promulgada en diciembre de 2014 pero su reglamentación demoró varios años, concretándose en 2019 mediante el Decreto N° 160/019. La aplicación de los articulos de la Ley de Medios que refieren a Campañas de Bien Público, no solo fue tardía sino que no involucró de manera amplia a los actores de la sociedad civil en sus objetivos, contenidos y formas. De todas maneras una muestra de que tuvieron impacto y que abrieron un camino, es que el gobierno de coalición que asumió en marzo 2020 envió al parlamento un nuevo proyecto de ley de medios donde se eliminan las campañas de bien público, entre otras medidas que favorecen al oligopolio mediático. Lo hicieron en abril de 2020 en plena pandemia cuando la comunicación era (y es) la herramienta decisiva para el manejo de la enfermedad.

Por otro lado los actores politicos e institucionales frecuentemente conciben comunicación como difusión de logros. Varias explicaciones reduccionistas de las derrotas electorales las asocian con fallas en la transmisión pública de los resultados de las políticas aplicadas. La comunicación está limitada, en esta acepción, a un mensaje unidireccional que se reduce a información transmitida al público.

¿Receptores pasivos y uniformes?

Muchos puntos de vista suponen que las personas son receptores pasivos de la comunicación que emiten algunos. Esa separación estructurante de emisores y receptores consolida relaciones de poder asimétricas pero además subestima la complejidad de los roles en la sociedad.

En la discusión del Encuentro de la Red MCS se enfatizó que el “poder” en el proceso de comunicación no opera solo en los grandes medios, sino también en las relaciones interpersonales, en las dinámicas de grupo y en lo comunitario. Un elemento relevante es ¿quién tiene “la voz”? ¿cómo trabajar para habilitar otras voces ?, ¿qué medios elegimos desde las instituciones y organizaciones para comunicar? ¿a quienes dejamos afuera?

Ese poder desigual no es solo estructural sino también influyen las prácticas de los diferentes actores. Es decir que no es algo inamovible, se construye o se debilita con las acciones que se llevan adelante. Ese tipo de comunicación se relaciona con los procesos de toma de decisiones en los campos donde opera, en las instituciones, las organizaciones o la escena nacional.

Como sostuvo la profesora Alicia García de la FIC en el Encuentro de la Red MCS , la comunicación es un campo complejo y situado, ubicado en un contexto determinado y en un momento histórico. La definicion de comunicación es producción de vínculos y sentidos (ideas que hay sobre las cosas en cada coyuntura). “Buscamos promover mejores vínculos y poner en discusión sentidos. Todo comunica y nos comunicamos todo el tiempo. Todo quiere decir algo”. No son solo las palabras, las imágenes, los sonidos sino también las actitudes, los gestos, las acciones, comunican, nos comunican.

Cuatro campos de la comunicación en salud

Por lo menos deberíamos pensar la comunicación en cuatro campos que interactúan entre sí.

a) Dentro de las instituciones o las organizaciones. La forma como se comunica dentro de cada institución influye en el clima organizacional, en la manera como se cumple con sus funciones específicas y como se relaciona con el medio. No es lo mismo si los trabajadores conocen cuales son los objetivos y metas de la institución donde se desempeñan laboralmente que si las ignoran. No es igual si existen mecanismos y climas internos que les permitan aportar sus saberes a la elaboración de los planes institucionales que si se los concibe como piezas no pensantes y no comunicantes de un engranaje. El reconocimiento del saber del trabajador, del profesional y del no técnico, y su incorporación a las politicas institucionales contribuye a enriquecerlas y a generar mayor compromiso con las mismas. Las instituciones modernas y las de salud en particular son organizaciones complejas, que no funcionan bien con lógicas verticales y sistemas de “ordeno y mando”, más allá de las responsabilidades específicas de cada uno. La circulación de la información requiere mecanismos agiles, con fácil accesibilidad, con precisión en sus contenidos y formas adecuadas. Al mismo tiempo comunicación es más que transmisión de información. Incluye recepción y capacidad de escucha frente a las dificultades, intercambios y análisis de las situaciones y los procesos, que se relacionen con las prácticas institucionalizadas permitiendo problematizarlas, modificarlas cuando es necesario. El trabajo en equipo, tantas veces mencionado y en menos ocasiones implementado como práctica efectiva, requiere y genera comunicación productiva.

b) Hacia el entorno inmediato. Para las instituciones de salud sus usuarios son el principal entorno además de ser la razón de ser de su existencia como organización de servicios. El modelo asistencialista reduce la atención de salud a la respuesta frente a la demanda individual en los episodios de enfermedad. Omite por lo tanto una relación permanente con los usuarios cuando están “sanos”, para proteger esa condición y prevenir la enfermedad. Concibe los problemas de salud como fenómenos individuales centrados en las afecciones del cuerpo, dejando de lado los aspectos psicológicos y emocionales involucrados siempre en la vida de las personas. En lo que se ha llamado el “sindrome radar” los usuarios aparecen en el radar de las instituciones cuando consultan y desaparecen cuando son dados de alta. No hay continuidad longitudinal, falta una mirada hacia la familia y la comunidad, no se jerarquizan las condiciones sociales, económicas, ambientales y culturales de la vida de estas personas. Un modelo de atención integral, en cambio, jerarquiza la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, actuando sobre los factores determinantes de ambos, tanto a nivel individual, como familiar y social. También se preocupa por la rehabilitación y la reinserción de las personas luego de los episodios de enfermedad o que cuando cursan enfermedades crónicas.

La comunicación con y desde los usuarios es un elemento central en este modelo integral de atención. En la relación médico-paciente (una clave de calidad asistencial) y en la atención en el mostrador, en la enfermería, en el consultorio o domicilio, es necesaria la existencia de tiempo suficiente y empatía para que se produzca un diálogo y se construyan relaciones de confianza. El Primer Nivel de Atención es el espacio fundamental para afirmar estas relaciones de comunicación e interacción.

Los Consejos Consultivos por institución podrían ser organismos motores de esta comunicación/participación. Sin embargo, en lugar de considerarlos una oportunidad para construir un relacionamiento nuevo basado en una comunicación de doble vía, se los minimizó, se desvalorizó su función o directamente no se los convocó en forma regular.

c ) Los territorios como dimensión comunicativa.

En el entorno cercano, pero en un plano distinto, es preciso incorporar los territorios donde están insertos los servicios de salud. Lejos de ser espacios neutros, meros lugares de residencia, existe una trama local que construye comunidades. Puede ser más o menos densa, más o menos fuerte, con procesos de mucha trayectoria o con emergentes recientes, pero siempre existe. Las personas no son solo individuos receptores de las indicaciones médicas sino que integran colectivos, comparten percepciones, hábitos, formas de ver el mundo y de actuar sobre él. Para la salud este escenario comunitario es la base de alianzas decisivas para el logro de sus fines. Allí entran los centros educativos, los de primera infancia, las organizaciones de personas mayores, los centros culturales, las organizaciones de mujeres, una multiplicidad de colectivos y también los gobiernos locales, que van conformando la trama de la vida en comunidad. La dimensión territorial es uno de los ejes de las políticas de salud, que requiere construir redes de salud, redes de personas mayores, redes ambientales y otras muchas formas de asociación local. Por eso los municipios son un nivel de gobierno a priorizar en las estrategias sanitarias y sociales. Asumir la integralidad del abordaje de la salud exige intersectorialidad, articulación de políticas y actores diversos tanto en el plano nacional como local.

La idea-fuerza de centros de salud con población y territorio asignados, permite una planificación territorial donde la gestación de alianzas y redes es un eje fundamental. La elaboración de diagnósticos locales de problemas priorizados en forma participativa y Planes Locales de Salud es una palanca poderosa para las orientaciones sanitarias. Una herramienta muchas veces subestimada cuando el sistema de salud actúa en forma autoreferencial y sigue la inercia de las lógicas asistencialistas y centralizadoras.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una teorización fecunda para este tipo de acciones territoriales e intersectoriales. En ese contexto la comunicación comunitaria es un campo prioritario. El encuentro de la Red de MCS sobre Comunicación Comunitaria realizado el 30 de julio de 2020 permitió profundizar en esta temática.

Como destacó la docente de la FIC Sabrina Martínez es necesario pensar quienes son aquellas personas con las que nos queremos comunicar. “Dejemos de hablar de los mensajes como si fueran un avioncito de papel con nuestros contenidos. Hablemos de procesos de comunicación” propone. Consideremos la existencia de una multiplicidad de mensajes. Estos mensajes no llegan asépticos, hay mediaciones. Las personas desde su realidad, desde lo que las moviliza, lo que conecta con su historia, tienen el derecho a interpretar lo que es pertinente y relevante. Es preciso salir de la mirada de los mensajes como algo aséptico. Todas las personas somos emisores y receptores de comunicación, somos “EmiRec”, afirma.

Por otro lado no siempre comunicamos lo que queremos. Mensaje emitido no es igual a mensaje recibido. Nos puede pasar que quisimos promover algo y termina saliendo otra cosa.

En cada caso hay que ver quien puede hablar, quien puede ser escuchado. Por ejemplo en esta cultura los niños y adolescentes no son escuchados. Durante mucho tiempo las víctimas de violencias patriarcales y abusos no eran escuchadas, porque el relato dominante las silenciaba.

Hay que ponerse en el lugar de las demás personas. Muchas veces nos parecen centrales los temas que nos ocupan pero no siempre valoramos los que preocupan a otras personas.

Hablamos de comunicación doble vía, dialógica. Construir esa comunicación exige una actitud comunicativa. Para escuchar y para decir. Este proceso requiere construir un “nosotres”. Eso implica lidiar con las diferencias, diversidad, conflictos y acuerdos. Al mismo tiempo toda comunicación implica un compromiso, concluye Sabrina Martínez.

Visibilizar los procesos mas fecundos en esta materia, generar intercambios y aprendizajes colectivos es la mejor estrategia para romper la fragmentación. Hay experiencias donde acciones de gran riqueza comunitaria no se comunican, permanecen invisibilizadas, no forman parte del relato de ninguno de los actores relevantes.

En este contexto tan lleno de amenazas, incertidumbres y desafíos es fundamental evitar que las organizaciones sociales se anquilosen, debiliten su acción comunitaria y su comunicación. Los procesos de formación/acción son herramientas interesantes y la articulación con la academia (sobre todo con la Udelar) es un camino para avanzar. Para la academia las metodologías de InvestigaciónAcciónParticipación IAP constituyen una forma de producir conocimientos e intervenir en la realidad junto con los movimientos sociales. Los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda siguen ayudando a enfrentar situaciones complejas como la actual.

d) Hacia la escena nacional y la sociedad en su conjunto

Hay una dimensión nacional en la comunicación referida a la salud que no puede ser minimizada ni contrapuesta a los demás campos. No alcanza con lo interno ni con lo local. Es preciso abordar una comunicación a nivel nacional y al mismo tiempo ella debe ser coherente y generar sinergias con la comunicación interna y local.

Al sistema sanitario le resulta difícil construir una comunicación de ida y vuelta, con muchos actores, que sean a la vez emisores y receptores. Está acostumbrado a una comunicación unidireccional desde el conocimiento técnico, el interés mercantil o el poder político.

Hay ejemplos notorios de éxitos en esta materia. La campaña contra el tabaquismo y en particular contra fumar en lugares cerrados es un ejemplo de politica de comunicación exitosa en el plano sanitario. No fue la coerción directa o la coercibilidad posible desde el Estado sino la comunicación que hizo entender que el tabaco causa graves daños a la salud y que las personas tienen derecho a no ser perjudicadas por los fumadores. Pocas veces hemos visto un cambio de hábitos tan grande y en un período breve de tiempo. Fue el respaldo ciudadano apoyado en una comunicación clara quién lo hizo posible.

Ninguno de los grandes problemas sanitarios puede abordarse sin jerarquizar la comunicación a nivel nacional. Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN como compromiso global y como planificación requieren multiplicar la comunicación, ampliando la voz de los muchos actores dispuestos a trabajar por ellos. Evaluar los OSN 2020 y construir los OSN 2025 es un rumbo central para las politicas de salud. Desde el SNIS como sistema pero promoviendo la intersectorialidad imprescindible. Solo desde esa comunicación es posible promover un cambio cultural tan amplio como el que se necesita.

La situación de la pandemia

La incertidumbre y el miedo que produce la situación de pandemia exige un énfasis especial en la comunicación. El aislamiento es una medida para evitar la propagación de la enfermedad pero al mismo tiempo es, en sí mismo, un grave problema de salud, cuyas consecuencias serán duraderas. No es menor la confusión de términos entre distanciamiento físico y distanciamiento social. La utilización del término distanciamiento social introduce un conjunto de otros relacionamientos entre las personas. Sin embargo no es recomendable de ninguna forma evitar el relacionamiento social, debilitar los vínculos familiares o comunitarios. Sí se requiere mantener el distanciamiento físico entre las personas. En particular las personas mayores han sido más afectadas por el confinamiento porque potenció un problema de soledad pre existente. Agravó un estereotipo de “pasividad” que la sociedad construye hacia las personas mayores y que éstas internalizan muchas veces como la conducta esperada.

En la actualidad a los temores reales generados por la crisis sanitaria se suman las amenazas y las incertidumbres económicas y sociales. La perspectiva de un deterioro fuerte de la situación social, con un agravamiento de la pobreza, tendrá efectos sanitarios, tanto físicos como psicológicos. La priorización unilateral del Covid 19 va a traducirse en mayores problemas vinculados con las Enfermedades No Transmisibles, por la falta de controles y politicas activas para prevenirlas en este nuevo contexto. Las embarazadas y niños pequeños que no hayan sido controlados adecuadamente tendrán mayores riesgos para su salud.

En todos estos problemas se requiere una comunicación fuerte, más educación para la salud, mayor dialogo y construcción de códigos comunes. Los contenidos deben basarse en la evidencia, se insistió en el Encuentro de la Red MCS. En salud eso es importante. Las fake news conviven con todas las informaciones.

Comunicación y acción van juntas en el campo de la salud. A veces problemas detectados en la comunicación se basan en lógicas donde la acción no está clara o ha sido recortada a prácticas asistencialistas, que no asignan un lugar en estos procesos a la gente.

Para terminar volvemos al Encuentro de la Red MCS (en palabras de Sabrina Martínez FIC) resumiendo los intercambios realizados : “Debemos volver a la detección de los actores, saber que entiende la gente por salud, por comunitario. Se trata de cómo construir sentidos comunes con otras personas. Pensar en clave de estrategia, ¿desde donde estamos y hacia donde queremos ir?. Y después de ese marco de referencias ver las herramientas. Todos somos comunicadores y comunicadoras. Poder pensar estratégicamente es un gran impulso de transformación. Somos seres en situación, que vivimos en una determinada comunidad y un tiempo. Cada persona es una unidad referencial con preconceptos y pre concepciones. La comunicación incluye todas estas cosas. Compartir códigos en común es fundamental. Algunos códigos los compartimos y otros nos cuesta entenderlos”. “Tenemos que generar espacios de encuentro. Pensar en clave de sortear las diferencias que tenemos, esa es la potencia que puede generar una transformación. No hay mejor manera de transformar el mundo que primero aprendiendo a ver como es tu realidad. Todos tenemos la posibilidad de conocer y transformar el mundo. ”.

DESIGUALDADES SOCIALES EN TIEMPOS DE PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO SETIEMBRE 2020

Muchos números que no lo explican todo

No deja de sorprender el enorme volumen y nivel detallado de información que es actualizada minuto a minuto en relación la pandemia de COVID-19. La enfermedad COVID-19 está afectando a 118 países y territorios de los 213 que están bajo monitoreo permanente. En el análisis comparativo de la evolución de la epidemia en cada uno de ellos se puede hacer el seguimiento de al menos doce indicadores sensibles desde el punto de vista epidemiológico1 .

Efectivamente, están disponibles los más completos y rigurosos análisis e informes sistemáticos y las series de datos que permiten la elaboración y presentación dinámica de las diferentes curvas epidemiológicas, la consolidación de indicadores de resumen sobre la evolución global, regional y local de la pandemia como lo son las tasas de incidencia, letalidad y mortalidad (entre muchos otros) de todos los países y territorios del mundo en los que se están reportando casos.

La realidad de la pandemia, no obstante, no debería quedar reducida a números difíciles de interpretar, aun para los especialistas, y que terminan suturando los medios de comunicación, generan alarma, inquietan o devuelven tranquilidad pasajera, sin que finalmente nunca sepamos bien donde estamos parados y sobre todo sin que terminemos de encontrar los verdaderos factores que agravan o mejoran los resultados sanitarios y las perspectivas de salida en un tema que tiene en jaque a toda la humanidad hace más de ocho meses. Y falta aún mucho tiempo para que un tratamiento o vacuna eficaz y seguros hagan posible salir de tanta incertidumbre.

Disponemos de información exhaustiva, bien elaborada y mejor presentada, pero, sin embargo, la misma no resulta suficiente para identificar con claridad, cuales son principales aspectos a considerar a la hora de prevenir la propagación del virus SARS-CoV-2 y de tomar las medidas de protección de las personas y las familias considerando y atendiendo en forma particular a sus condiciones materiales de vida. Las condiciones concretas, no meramente estadísticas, en las que vive, se traslada y trabaja la mayoría de la población.

El peso de los determinantes sociales

El análisis de la evolución de la pandemia hasta el presente se ha puesto el énfasis en los números, en las curvas, los mapas y las tasas ajustadas por población, sin entrar a considerar a fondo el peso que tienen los determinantes sociales de la salud. Sin relacionar el progreso de transmisión viral, el aumento del número de casos y el impacto en enfermedad y fallecidos con las condiciones económicas, sociales, materiales, ambientales y espaciales o territoriales en las que transcurren sus vidas cotidianas.

Resulta de vital importancia incorporar estrategias de prevención del contagio que consideren en forma particular las persistentes desigualdades sociales y económicas que existen entre nuestros países y también las que se producen al interior de cada uno de ellos.

La reducción de las desigualdades debe ser tenida en cuenta como un eje orientador prioritario de todas las políticas. No hay una política sanitaria que va por un lado y una política social que camina por otro andarivel, considerar por separado ambos aspectos puede conducir irremediablemente a graves errores en el manejo de la emergencia sanitaria.

Nadie al día de hoy puede poner en discusión, a la luz de múltiples evidencias a lo largo de la historia, que los elevados niveles de desigualdad dificultan las respuestas adoptadas para contener la propagación del virus y que por tanto existen también diferencias significativas entre los diferentes niveles socioeconómicos de la población en los resultados sanitarios en aquellos que enferman y requieren de cuidados de salud. Ni que hablar cuando se trata de acceder a cuidados críticos que requieren de soporte tecnológico, organizativo y de recursos humanos altamente calificados.

El acceso y la cobertura universal a los servicios de salud de calidad y la fortaleza y capacidad de respuesta de los mismos están fuertemente condicionados por las inversiones en salud que han realizado los países. En ese sentido, Uruguay ha construido en los últimos años capacidades que le otorgan ventajas comparativas con los países de la región.

Si bien, dado el bajo número de casos acumulados la respuesta cuidados críticos hasta el presente no ha tensionado la capacidad de un sistema de salud que tiene la mayor tasa de camas de cuidados críticos por habitantes de la región y una de la más altas del mundo, la fortaleza del SNIS se ha visto reflejada en un sistema eficaz de vigilancia epidemiológica y en la capacidad de rastrear, diagnosticar por test de PCR y aislar los brotes, evitando un crecimiento exponencial que incluso en los propios países desarrollados resultó muy difícil de contener.

La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia

Las políticas sociales, el sistema de protección social universal estructural y las intervenciones y redes de atención focalizada a la población más vulnerable son una herramienta central para enfrentar la pandemia. La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia, se vuelve impostergable el desarrollo de políticas, programas y dispositivos de asistencia social entre las que se deben incluir las políticas de cuidados.

Es necesario mover el foco desde considerar a las personas tomadas en forma individual con independencia de las condiciones en las que viven, hacia una mirada de las políticas públicas que sea capaz de considerar y atender adecuada y oportunamente las condiciones sociales y materiales en las que transcurren cotidianamente sus vidas.

Donde el trabajo, los ingresos, el acceso a la alimentación, a la salud y a la educación junto a las condiciones de habitabilidad (características de la vivienda, hacinamiento, etc.), se convierten en factores protectores para prevenir y tratar en el corto y mediano plazo las consecuencias de la pandemia. Asimismo, es preciso eliminar los potenciales estigmas y la discriminación que se puede generar a punto de partida las condiciones socioeconómicas de las personas ante las posibilidades de contagio.

Latinoamérica es la primera región del mundo en la que el virus se encontró con sociedades muy desiguales con una marcada fragmentación y segmentación socio espacial en el territorio y en las que existe un predominio mayoritario de la vivienda informal. Situación que no es igual a la que tienen los países del Asia más desarrollada, ni de Europa o de América del Norte.

Pensar la pandemia desde el territorio, desde los territorios, asumiendo el peso que tiene los fenómenos de segmentación y exclusión social y apostar al análisis sociológico de la pandemia es fundamental porque la extensión de la enfermedad no puede ser modelada exclusivamente sólo a partir “personas” entendidas como números; también requiere alguna aproximación a evaluar globalmente el peso de los determinantes sociales, tomando en forma especial las condiciones habitacionales y las posibilidades y características de la movilidad urbana de las personas, sus familias y las comunidades a las que pertenecen.

Las estrategias de prevención y monitoreo deben ir acompañadas de la entrega de garantías reales de protección social para que las personas que tienen situaciones socioeconómicas desfavorables y viven en condiciones habitacionales precarias puedan tener acceso a derechos fundamentales como el agua potable, alimentación saludable, vivienda digna y acceso sin barreras de ningún tipo a los servicios de salud.

El papel del estado y por casa como andamos

La definición de aportes desde el estado de ingresos monetarios como puede ser una renta básica de emergencia equiparable a un salario mínimo mensual, el aporte alimentario que asegure efectivamente las necesidades nutricionales y el mejoramiento y adecuación de las viviendas y los espacios comunes en lugares de alta densidad de ocupación y de bajas condiciones sanitarias se deberían procurar ofrecer de manera estable.

En caso de Uruguay, lo hemos señalado en más de una oportunidad, el aporte del estado ha sido, hasta el presente, absolutamente insuficiente. No ha sido importante en los montos transferidos ni ha estado bien direccionado. No atiende mínimamente a las necesidades imperiosas de las personas más vulnerables, como lo son ese porcentaje de la población que no tiene relaciones laborales estables, trabaja y vive en la informalidad y carece de los apoyos permanentes del sistema de protección social.

Si bien antes de la pandemia el país registraba niveles de pobreza e indigencia que medidos por ingreso eran relativamente bajos en comparación con lo que sucede en el concierto regional, las medidas de control de la pandemia (cuarentena, suspensión de actividades etc.) generaron en pocas semanas situaciones de vulnerabilidad social que deberían ser atendidas en forma urgente si se quiere evitar impactos sociales y económicos que de no ser cubiertos oportunamente llevan inexorablemente a procesos de cronificación de la exclusión social de sectores importantes de población. De esos fenómenos de exclusión extendidos después es muy difícil volver, ahí están presentes los efectos persistentes de la crisis de año 2002 que afectan la cohesión social, la convivencia y generan inseguridad.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que resulta imposible pensar en la reactivación de la economía sin antes haber logrado controlar la pandemia, y a la vez cuando la economía se reactiva, las probabilidades de transmisión del virus y el contagio aumentan. La interdependencia entre la salud y la economía no es un tema nuevo, se trata de un desafío estructural para nuestros países, desafíos de los que Uruguay no está ajeno, a pesar de contar con un mejor punto de partida en lo que respecta a los indicadores sociales.

La alianza y complementación entre una economía con rostro humano y salud se vuelve un reto central en tiempos de pandemia y resulta asimismo una de las claves de salida más allá de la aparición de las respuestas estrictamente sanitarias que puedan venir de los tratamientos y vacunas que todos esperamos tanta ansiedad como falta de certeza en cuanto a su efectiva llegada.

El estado cobra en estas horas un papel fundamental y central para la propia supervivencia de las naciones y para el destino de sus comunidades, antes y después de la o las vacunas. Es sin lugar a dudas una condición inexcusable para cualquier salida mínimamente sostenible.

Nunca antes como hoy, fue tan notorio el papel que tiene para jugar no solo desde una perspectiva de protección social en un sentido amplio, tiene un primerísimo protagonismo desde un enfoque integral de salud pública y colectiva.

La vida, la salud y el bienestar son primordiales y constituyen prerrequisitos para reactivar la economía, son un imperativo ético y también práctico, ya que al proteger la vida también se fortalece la capacidad productiva de las sociedades. A veces, algunas opciones de política parecen ignorarlo, sencillamente no les importa, o esperan que lo arreglen otros. Salvando las distancias, ya pasó con otras crisis, puede volver a pesar, pero cada vez las salidas serán más difíciles y dolorosas para grandes mayorías.

1https://www.worldometers.info/coronavirus/

NUDOS CRITICOS DE LOS PROCESOS LATINOAMERICANOS por Pablo Anzalone

Selectividad estratégica del Estado y gobiernos de cambio

Introducción

El mundo sufre hoy agudamente la epidemia del Coronavirus Covid 19 . Varias opiniones (Barcena 2020) señalan que ninguna de las grandes pandemias de la historia irrumpió en un mundo tan poblado (más de 7700 millones de personas) ni tan interconectado y con un planeta ambientalmente enfermo. Vale ahondar en el concepto de un planeta ambientalmente enfermo, o de un modelo de civilización depredador y biocida. Esta situación es considerada la mayor crisis humana y de salud de este tiempo. El grave problema sanitario rápidamente está generando una emergencia alimentaria, social y económica. Comienzan una serie de transformaciones cuyas consecuencias todavía no conocemos. Sabemos del riesgo de que los peores efectos económicos se descarguen sobre los sectores populares y también de mayores limitaciones a las libertades públicas y los DDHH. También surgen valiosos procesos de solidaridad y creatividad en este complejo escenario.

Los Estados son protagonistas fundamentales en esta crisis. Ni siquiera los fundamentalistas del mercado pueden negar su rol . Es así que el tema del Estado y en particular la selectividad estratégica del Estado vuelve a estar sobre la mesa en esta coyuntura. La selectividad estratégica como concepto es una herramienta teórica relevante para analizar el Estado. Nos interesa ampliar su utilización en el análisis de los procesos progresistas latinoamericanos del siglo XXI.

Los diversos gobiernos de izquierda latinoamericanos durante las primeras décadas del siglo XXI son un hecho histórico sin precedentes para el continente. Vivimos en una región donde las estructuras y prácticas autoritarias están profundamente enraizadas en la historia, desde la esclavitud de poblaciones afroamericanas y el despojo de los pueblos indígenas al terrorismo de estado de las dictaduras. La mayor o menor democratización de la sociedad y el Estado son un nudo crítico de los procesos latinoamericanos y desde allí podemos analizar los “gobiernos de cambio”.

Cuando Juan Carlos Monedero (2019) hace una revisión del concepto “selectividad del Estado” y enfatiza su carácter “estratégico” aporta una precisión teórica importante. Apoyándose en Nicos Poulantzas (1969, 1974, 1976, 1977) 1y Bob Jessop ( 1999, 2017) esta concepción del Estado cuestiona la idea de que se trata de algo neutral utilizable de la misma forma por cualquier sector social ni tampoco es un mero instrumento de las clases dominantes o una determinación estructural simple e inamovible.

Hemos escuchado varias opiniones2 que sostienen que las fuerzas progresistas apostaron todo al Estado (del cual controlaban solo el gobierno y hasta cierto punto) y perdieron porque la derecha ganó terreno en la sociedad. Me parece un cuestionamiento interesante. Con la salvedad que las afirmaciones muy categóricas requieren investigación empírica, para salir del etiquetado fácil y analizar la complejidad de actores y estrategias en paises muy distintos durante una larga década.

Concebir el Estado como una relación social entre fuerzas sociales y políticas, nos devuelve tres tipos de problemas :

a) ¿Hasta que punto, cómo y dónde se modificaron las reglas de juego del Estado y su relación con la población, analizando sus estructuras y funcionamiento? .

b) ¿En qué medida las fuerzas sociales, la sociedad organizada y los sectores populares fueron capaces de fortalecer su accionar, incrementar su poder, transformarse ellas mismas, en este período? ¿Cómo lucharon junto con los gobiernos progresistas, o en los espacios que éstos abrieron, o también cuestionándolos?.

c) ¿Qué rol jugaron las fuerzas políticas como tales, más alla de su rol institucional en gobiernos o parlamentos? ¿Cuál fue su accionar en relación con la población, su democracia interna, su participación en los debates societales, tanto los inmediatos como en los más trascendentes de acumulación hacia un patrón civilizatorio diferente?.

No podemos perder de vista el contexto histórico. América Latina hacia fines del siglo XX puede caracterizarse como democracias “de baja intensidad” que incluyen graves desigualdades, violación sistemática de derechos y fracturas sociales de clase, etnia, género, generaciones y territorios. Ésta es una región marcada por dispositivos de concentración antidemocrática del poder, cooptación de la política por el poder económico, hegemonía ideológica neoliberal, políticas represivas hacia el conflicto social y las drogas, fuertes mecanismos de opresión de clase, patriarcales y étnicos.

La reciente ofensiva derechista a nivel continental volvió a poner la violencia y el agravamiento de las desigualdades en el centro de la escena. Sin embargo no ha logrado hasta el momento estabilizar una nueva situación y sostenerla en el tiempo. La rebelión popular en Chile, las movilizaciones en Ecuador y Colombia, las protestas contra el golpe militar en Bolivia, las luchas feministas en todo el continente, muestran un panorama de resistencias múltiples. Por otro lado el gobierno de Lopez Obrador en México y de Alberto Fernández en Argentina, dos países relevantes en la región, evidencian que también a nivel de gobiernos los progresismos siguen siendo alternativas vigentes. Más que la constitución de un nuevo ciclo continental asistimos a un escenario con procesos divergentes.

Gobiernos progresistas, Estado y democracia.

Los gobiernos progresistas lograron un descenso importante de la pobreza y la indigencia, creando una trama de protección social, y mejorando las condiciones de vida de amplios sectores postergados (aunque el porcentaje de la riqueza apropiado por el sector mas rico no se modificó). Las izquierdas latinoamericanas llegaron al gobierno en Estados llenos de selectividades, sesgos y contradicciones, como dice Monedero (2019). En poco más de una década lograron iniciar cambios significativos en lo social y lo institucional, pero también dejaron en pie estructuras de poder concentrado en manos de la derecha y debilitaron su vínculo con los movimientos de masas.

Los enclaves de poder reaccionario que operaron para desgastar y luego derrotar los gobiernos progresistas fueron varios. En Brasil vimos la complicidad activa del Poder Judicial y los mecanismos de “lawfare”, así como la confluencia de mayorías parlamentarias conservadoras, de la gran prensa, de algunos grupos religiosos y el Ejército que se convirtió en un factor clave del gobierno de Jair Bolsonaro. En Bolivia el Ejército y la Policía dieron un golpe de Estado junto con un levantamiento promovido por algunos sectores.

En Uruguay el triunfo de la derecha se produjo en noviembre de 2019 por una diferencia mínima, en un proceso electoral limpio. Fue necesaria una coalición de cinco partidos que van desde la derecha liberal a la ultraderecha para derrotar al Frente Amplio por un escaso margen. El FA, (expresión de la unidad de la izquierda desde 1971) sigue siendo la principal fuerza política del país, obteniendo más de 10 puntos por encima del Partido Nacional en octubre 2019. Aún así fue derrotado y eso exige un analísis crítico y autocrítico de su accionar y los 15 años en el gobierno.

La persistencia de enclaves de poder reaccionario, expresiones de la “selectividad estratégica del Estado”, fue un factor que incidió en el desgaste del FA y el crecimiento de las derechas. Un ejemplo fue la crisis militar (generada por las sentencias de dos Tribunales de Honor y la conducta del comandante en jefe) que mostró la subsistencia de concepciones de la Doctrina de la Seguridad Nacional en la cúpula del Ejército. El Teniente General Manini, comandante en jefe destituido por el presidente Tabaré Vazquez se convirtió en candidato a la presidencia y obtuvo una representación parlamentaria con 2 senadores y 7 diputados, sumándose a la coalición derechista gobernante, pero presionándola constantemente hacia la ultraderecha. Manini y su partido han hecho una prédica fuerte contra el Poder Judicial, contra la Comisión Interamericana de DDHH, y en defensa de los militares responsables de crímenes durante la dictadura. La difusión reciente de las actas del Tribunal de Honor al Coronel Gilberto Vazquez por parte de la Asociación de Familiares de Detenidos Desaparecidos volvió a poner sobre la mesa los crímenes cometidos en dictadura (torturas, asesinatos, desapariciones, coordinación represiva en el cono sur, etc) y también en democracia (asesinato de Eugenio Berríos, planes de asesinato de dirigentes de izquierda, etc). Más allá de esas confesiones del Coronel Vazquez lo que aparece con mucha claridad es la responsabilidad de la cúpula militar desde la recuperación de la democracia. Ninguno de estos tribunales de honor, ni los comandantes en jefe de turno consideraron a los asesinatos, torturas y desapariciones como lesiones al honor militar, no se investigó ni se enviaron al Poder Judicial los elementos que surgían de las declaraciones recogidas. La persistencia de la ideología dictatorial en los mandos militares es un grave capítulo pendiente para la democracia uruguaya, donde operó muchas veces la permisividad del poder civil ante grados muy altos de autonomía militar. Como señala la declaración de Familiares de Detenidos Desaparecidos el 30 de agosto de 2020: “Cuanto más sabemos de los horrores y arbitrariedades de esos años, mas incomprensible se hace esta tolerancia y continuidad. Así creció un poder corporativo paralelo, que emerge cada vez que ve tocados sus intereses, especialmente cerrando filas para no enfrentar a la Justicia.”3

Al mismo tiempo las batallas por los DDHH, que tuvieron en Uruguay varias derrotas políticas fuertes (ley de caducidad, plebiscitos en 1989 y 2009, etc.) también obtuvieron logros que la Asociación de Familiares de Desaparecidos reconoce.4

En otra institución con una larga historia de represión política y social como la Policía, el gobierno frenteamplista desarrolló políticas diferentes y puso especial énfasis en la formación democrática de sus oficiales.

El oligopolio mediático que controla casi todos los canales de televisión abierta y por cable, operó sostenidamente con una agenda contra el gobierno progresista, promoviendo el alarmismo y la inseguridad exhacerbando la crónica roja. Se aprobó una ley de medios con sentido democratizador, aumentando la pluralidad, fortaleciendo los medios comunitarios, pero su implementación fue débil y tardía, a pesar de que la gran mayoría de los recursos de impugnación presentados por el sector privado ante la Suprema Corte de Justicia, fueron rechazados por ésta.

Selectividad estratégica y cambios estructurales

La represión brutal a las movilizaciones populares en Ecuador, Chile, Colombia y Bolivia en 2019 es un ejemplo doloroso del carácter de estos Estados, que no dudan en violar los derechos humanos y las garantías democráticas, frente a la protesta social. Al mismo tiempo todo parece indicar que no alcanza con la represión para garantizar el orden.

Para las fuerzas populares surgen escenarios complejos donde la movilización social es un elemento clave pero insuficiente . En este nuevo contexto latinoamericano la reflexión crítica sobre el Estado y sus contradicciones, su autonomía relativa y vínculos de clase, es imprescindible. También la sociedad, sus actores, complejidades y contradicciones, sus luchas en diversos planos requieren una mirada crítica, innovadora.

No alcanza la decisión política de los gobernantes para cambiar estructuralmente el Estado, modificando profundamente la “selectividad” preexistente. Se necesitan correlaciones de fuerza, relaciones de poder que permitan abordar exitosamente esas transformaciones. No se trata de un acto puntual sino de un conjunto de acciones que produzcan cambios políticos y culturales. En tal sentido merece la pena investigar sobre nuevas formas de hacer política y alianzas con fuerzas sociales. Las modificaciones en las estructuras políticas y sociales así como en el desarrollo de prácticas participativas son cuestiones claves que varían en cada proceso . Las diferentes formas de hacer política deben analizarse desde el ángulo de su aporte a la mayor democratización de la sociedad y el Estado. Cuando se redujo la política a la labor de gobierno, institucionalizándose, tuvo efectos limitantes sobre el conjunto social y sobre los partidos. Se debilitó la acción política en la base, reducida muchas veces a las campañas electorales .La preocupación fue que la fuerza política no interfiriera con el gobierno en lugar de centrar los esfuerzos en dinamizar la participación ciudadana en los asuntos públicos. La lógica de que el gobierno sea considerado el único motor de cambios, reduce los roles de la militancia política y social a un papel de apoyo y seguimiento. Pensar la política en términos de cargos de gobierno y de carreras personales, contribuye a su “estatización” y puede llevarla a la defensa de los status quo, haciendo más difícil una visión crítica de lo que se está haciendo.

Por otro lado se han desarrollado procesos que van en un sentido democratizador, tanto en la escena nacional como en campos específicos. Las experiencias más fecundas permitieron la recuperación de la política como práctica colectiva . Estas prácticas contribuyen a la construcción de la noción de pueblo, pensado como proyecto histórico y lucha por la hegemonía.

En el período progresista ganaron espacio las políticas públicas orientadas a los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, a la ciudadanía plena y la inclusión social. Estos modelos de crecimiento con redistribución generaron una mejora significativa de la situación social . Eso es trascendente en un continente con tanta pobreza y desigualdad acumuladas, aunque puede ser pertinente un análisis de los modelos de sociedad que ponga en cuestión la idea de un crecimiento económico sin límites, el propio concepto de desarrollo y su relación con la naturaleza y el consumismo como sinónimo de bienestar.

Un aspecto a jerarquizar en el análisis de este período es la creación de formas de participación social en las políticas públicas. “La construcción de políticas públicas bajo formatos de participación social extendida no fue solamente una cuestión de estrategia política para los gobiernos del Frente Amplio, sino también seña de identidad y expresión de su concepción de la democracia” (Bentancour y Busquets 2019). Estos autores destacan que las experiencias participativas se caracterizaron por su universalidad.

Faltó un desarrollo mayor de esta participación a través de mecanismos democratizadores que fortalecieran el entramado social. Hubo pasos interesantes en varios planos pero fueron insuficientes en relación con la dimensión y complejidad de los desafíos planteados (Anzalone 2018). Hablamos de salud, educación, seguridad, vivienda, convivencia, cultura, recreación o deporte, y otros muchos campos. En ninguno de ellos ha sido posible gestar transformaciones profundas sin democratización radical, sin protagonismo mayor de la sociedad, sin valores emancipadores, sin movilización social.

Como señala Castells (2009, 2020) las relaciones asimétricas de poder, implican que algunos actores tienen la capacidad de definir las reglas de juego. Un desafío fundamental es modificar esas relaciones en cada campo de la sociedad, ampliando la cantidad de actores, haciendo oir la voz de los postergados, generando estructuras más abiertas y participativas y también construyendo prácticas sociales transformadoras con arraigo en la sociedad que definan el sentido de los discursos hegemónicos.

Una investigación que realizamos sobre participación social en salud (Anzalone 2018a, b) destacó la creación de espacios donde la voz de los usuarios pueda expresarse, no solo en la base sino en la conducción del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS. La participación de usuarios, trabajadores y comunidades genera una nueva forma de gobierno del sector, que amplía las bases de sustentación de las políticas del SNIS y enriquece sus contenidos.

Hay un debate teórico y politico que viene desde el siglo XX. Durante décadas gran parte de las fuerzas populares concibió la “toma del poder” como una llave mágica que resolvería todos los problemas. Esa concepción del poder se centraba en el control político-militar del Estado y desde allí la economía y la sociedad. Muchas experiencias demostraron el error de subestimar los componentes ideológicos y culturales de todo proceso social por un lado y por otro las libertades democráticas y los derechos humanos, como principios orientadores reduciéndolas a su versión liberal. Aquella visión estatista y centralista dejaba de lado la democratización radical de la sociedad y el Estado como parte esencial del proceso y también de las utopías.

Conclusiones

Un elemento que erosionó los procesos progresistas fueron las debilidades a la hora de democratizar profundamente el Estado y la sociedad incluyendo la persistencia de enclaves de poder reaccionario. Eso dificultó la profundización y sustentabilidad de los cambios.

Las reformas “progresistas” pueden ser emancipatorias y no solo paliativas, pueden construirse “utopías reales” sostuvo Eric Olin Wright (2013). Juan Carlos Monedero (2019) dice bien que oponer reforma y revolución resultó ser un error teórico y político. También lo fue concentrarse solo en el gobierno, dejarse cooptar por el Estado y no jerarquizar al mismo tiempo el trabajo social, la organización social, las múltiples luchas culturales y políticas con sentido emancipador. Permitir enclaves reaccionarios fue acompañado de debilidades y contradicciones de las políticas de empoderamiento de los sectores populares. Mirando América Latina, las movilizaciones populares fueron vistas, en varias coyunturas, como un problema, un peligro o un adversario de los gobiernos progresistas. En varios casos cuando se produjo la ofensiva reaccionaria los gobernantes de izquierda no contaban con la movilización activa de la población, porque el vínculo se había ido deteriorando.

Las izquierdas se deben un proceso de reflexión autocrítica, que “no tire el niño con el agua”, minimizando los avances construidos, ni se atrinchere en la defensa de todo lo hecho; que no busque chivos expiatorios, ni autoflagelación. Se trata de enriquecer el pensamiento y la acción hoy con los aprendizajes que surgen de los procesos anteriores.

Reinventar el Estado, construir una democracia alternativa, descolonizar, desmercantilizar y democratizar la vida, como propone Boaventura De Souza Santos (2002, 2006, 2016) requiere cambiar la sociedad al mismo tiempo. Referentes ecofeministas como Amaia Sanchez Orozco, Yayo Herrero y Laura Gomez han sido muy enfáticas en ese sentido. No solo porque ambos, Sociedad y Estado, están muy imbricados y se influyen mutuamente, sino porque una transformación de esas dimensiones requiere una alianza amplia de actores sociales y políticos , que cambie los poderes que sostienen el status quo y las desigualdades. Las luchas feministas son protagonistas fundamentales junto con otros movimientos populares de trabajadores, estudiantes, pobladores, creando un abanico plural. Ese proceso no está exento de contradicciones y la transformación de los valores y vínculos patriarcales interpela también a instituciones de distinto tipo de toda la sociedad y también a las fuerzas populares. La postergación de las mujeres, su invisibilización, las múltiples violencias y abusos que sufren, ya no se aceptan en silencio e impunemente. La aparición de nuevas y crecientes denuncias de mujeres abusadas muestran como operan los micropoderes machistas en instituciones muy diversas que van desde la academia al Carnaval. Crean así nuevas posibilidades de cambio cultural, cuestionando la reproducción de las desigualdades hacia el futuro.

Al mismo tiempo la experiencia latinoamericana muestra que la unidad de los movimientos populares es un elemento fundamental que no ha sido facil de construir y de sostener. Las divisiones en el campo popular tienen una larga historia en la región, sembrando derrotas, frustrando esfuerzos, reproduciendo sectarismos y dogmatismos varios.

El posicionamiento ético es la base para todos los razonamientos y conductas. El rechazo a la corrupción, al arribismo, el sectarismo, las lógicas autoritarias, manipuladoras y de control, es parte de los valores que sustentan las luchas democráticas. También es un elemento de la autoconstrucción de los movimientos populares y las fuerzas políticas. La gestación de valores solidarios y emancipadores, la sensibilidad y el compromiso con las grandes mayorías, contra las injusticias, la opresión y las desigualdades en todos los planos, la defensa de la vida como principio, son procesos culturales de enorme valor político y social.

Es preciso revalorar el concepto de entramado social participativo, integrador, heterogéneo, como un factor esencial de una democratización radical del Estado y la sociedad que modifique la selectividad estatal heredada.

Referencias Bibliograficas

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.-Anzalone, Pablo (2018b). “Participación social en el Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay”. En Las disputas por lo público en América Latina y el Caribe. Hector Rene Mena Mendez et al. Buenos Aires.CLACSO; Washington: Transnational Institute of Latin America;Buenos Aires: IEALC- Instituto de Estudios de América Latina y el Caribe, 2018. Disponible en : http://209.177.156.169/libros/Las_disputas_por_lo_publico.pdf

.- Barcena, Alicia (2020).Hora Cero: Nuestra región de cara a la pandemia. CEPAL . Disponible en https://www.cepal.org/es/articulos/2020-hora-cero-nuestra-region-cara-la-pandemia

.-Castells,Manuel (2009) El poder en la sociedad en red. España . Alianza Editorial.

.-Castells, Manuel (2020) La crisis de la democracia liberal . Conferencia dictada en el Curso Estado Gobierno Democracia. CLACSO. Disponible en https://youtu.be/271lV6kLVGM

.-Monedero, Juan Carlos (2019). “Selectividad estratégica del Estado y el cambio de ciclo en América Latina” en Ouviña, Hernán y Thwaites Rey, Mabel (Compiladores) Estados en disputa .Auge y fractura del ciclo de impugnación al neoliberalismo en América Latina, . Buenos Aires .Clacso-IEALC y otras.

.- Bentancour, Nicolas y Busquets, José Miguel (2019). La izquierda gobernante en uruguay (2005-2015). Análisis de un experimento democrático participativo . Versión en español del artículo “The governing left in uruguay (2005–2015). A Participatory Democratic Experiment”, publicado en Latin American Perspectives. Nº 224, vol. 46 (1), pp. 137-151, enero-febrero de 2019.

.- Bentancur, Nicolas y Busquets, Jose Miguel (2017). Capacidades estatales y cambio en las políticas públicas: el caso de Uruguay bajo los gobiernos del Frente Amplio (2005-2015) . Brasil. Soc. e Cult., Goiânia, v. 20, n. 1, p. 127-146, jan./jun. 2017 .

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.-Jessop, Bob (2017) . El Estado. Pasado, presente y futuro. Madrid. Catarata.

.-Poulantzas, Nicos (1969). Poder Político y Clases Sociales en el Estado Capitalista. España. SigloXXI.

.-Poulantzas, Nicos (1974).Fascismo y dictadura: la tercera internacional y el problema del fascismo. España. Siglo XXI

.-Santos, Boaventura de Souza y Avritzer, Leonardo (2002). “Para ampliar el canon democrático. Una introducción” en Souza Santos, Boaventura Democratizar la Democracia. Los caminos de la democracia participativa. Río de Janeiro. Civilizacao brasileira. Http://www.scribd.com/doc/47374091/18546712-lect-1-leonardo-avritzer-boaventura-de-sousasantos-para-ampliar-el-canon-democratico

.- Santos, Boaventura de Souza (2006). Más allá del pensamiento abismal: de las líneas globales a una ecología de saberes. Biblioteca CLACSO.

.-Santos,Boaventura de Souza (9 mayo 2016). Hay que empezar de nuevo. Dinamo.La Diaria.1,4.http://ladiaria.com.uy/articulo/2016/5/hay-que-empezar-de-nuevo/ .

.-Wright, Eric Olin (2013) Construyendo Utopías Reales. España. Akal Ed.

1 Nicos Poulantzas siempre me ha parecido un aporte teórico sustantivo para el pensamiento crítico . Sus análisis en “Poder Político y Clases Sociales”, “Las Clases Sociales en el Capitalismo Actual”, “Fascismo y Dictadura”, “La Crisis de las Dictaduras”, han brindado herramientas valiosas para el estudio del Estado y las luchas políticas.

2Rita Segato lo afirmó casi textualmente en el Primer Foro Mundial del Pensamiento Crítico. Bs. As 2018

3https://desaparecidos.org.uy/2020/08/30-de-agosto-de-2020-dia-internacional-del-detenido-desaparecido/?fbclid=IwAR0YQ-vp70pvDZrXGMUp9sSHbOwu6p1FEjaYq-SFtyQUtU_eTK9PyuI0jq4

4“Los avances alrededor de este tema han sido muchos y fueron posibles gracias al movimiento popular, a los trabajos de memoria, a la activa participación de jóvenes generaciones que defienden la memoria ya que entienden que el pasado y su presente están estrechamente vinculados y no quieren impunidad; al crecimiento de conciencia sobre la variedad de derechos y sus propias luchas por leyes que han ampliado nuestra visión de la libertad y el deber ser en sociedad. Gracias a ese constante e intenso trabajo desde muchos sectores de la sociedad, el tema no sólo no ha podido ocultarse, sino que el conocimiento de la dictadura, la empatía por encontrar a los desaparecidos, y la persistencia en los tribunales de Justicia ha forzado a los políticos de todos los partidos a reconocer estos reclamos. La Justicia, lentamente, ha ido integrando la imprescriptibilidad de estos delitos. La perseverancia de las causas, la sentencia de la CIDH, el trabajo de la Fiscalía Especializada, logran avances con algunos procesamientos de una enorme lista de imputados.¡No es un logro menor! Hasta los que reclaman impunidad y acusan a la Justicia de venganza, reconocen implicitamente los gravísimos delitos cometidos. Pero la dimensión de esta escasa justicia obtenida no ha conseguido dejar claro a los ojos de nuestro pueblo el carácter institucional de la represión durante el Terrorismo de Estado.” Declaración de la Asociación de Familiares de Detenidos Desaparecidos 30 de agosto 2020.

1Este documento fue presentado como trabajo final del Curso Estado Sociedad Democracia de CLACSO (2019-2020), con algunas actualizaciones y agregados de agosto 2020.

RECURSOS Y PLANES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: UNA PRIORIDAD EN ESTE MOMENTO DE LA PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Situación epidemiológica en las últimas semanas

En las últimas semanas de julio se produjo un incremento en el número de casos de COVID-19, por la ocurrencia de brotes puntuales que llegaron a registrar una incidencia acumulada similar al punto más alto alcanzado hasta el presente (marzo – abril de 2020), siendo altamente probable que estas situaciones se puedan repetir hasta tanto exista y sea accesible una vacuna eficaz y segura.

Esta situación se produce en un contexto de retorno gradual a la actividad, que produce un aumento significativo de la movilidad (con problemas notorios para mantener las medidas de prevención en el transporte público) y con la apertura progresiva de fronteras, a lo que se suma una vulnerabilidad inevitable de tener una extensa y permeable frontera seca con Brasil, país que está hoy en el epicentro global de la pandemia.

Las formas de transmisión del virus, en el mundo, vienen demostrando que son bastante impredecibles y pueden desbordar con cierta facilidad las medidas de control, se trata de no esperar a que la “ola” nos arrase, sino ir hacia ella. Se trata de no correr la epidemia de atrás, países que hace pocas semanas registraban una situación similar a la de Uruguay han pasado a registrar curvas de crecimiento exponencial frente a las cuales el control de la epidemia y posibilidades de no superar la capacidad resolutiva del sistema de salud se vuelven muy difíciles de lograr.

Tanto las autoridades de la salud como el Grupo Asesor Científico (GACH) asumen que se está produciendo una situación de trasmisión comunitaria sostenida que explica el aumento registrado en el número de contagios. Cuando se generaliza la transmisión comunitaria, deja de ser un asunto puntual o localizado, supone una amenaza potencial de propagación en todo el territorio nacional.

Es necesario realizar medidas anticipatorias para evitar que se produzcan simultáneamente nuevos brotes, extremando las acciones de vigilancia epidemiológica para detectar precozmente a personas infectadas que pueden ser transmisoras, rastreando, y haciendo pruebas diagnósticas a todos sus contactos y a los contactos de los contactos.

El objetivo central de esta etapa de la epidemia es evitar pasar a una de transmisión comunitaria masiva, fuera de control, como lo han señalado recientemente los portavoces de GACH, y planificar y garantizar las capacidades necesarias para Rastrear, Testear y Aislar a todos los contactos de los casos positivos en todas las generaciones de contactos y eventuales contagios que se produzcan en toda la cadena de transmisión del virus.

Necesidad de incrementar los recursos y desarrollar mecanismos de gestión robustos para controlar los brotes

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, a los lugares donde vive la gente.

Contar con capacidades del sistema de salud, del Sistema Nacional de Emergencias y del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del MSP para romper las cadenas de transmisión es una prioridad para avanzar en una flexibilización de las medidas de control con seguridad para no tener que volver atrás. También es fundamental para saber oportunamente cuándo hay que volver atrás, cuantas veces sea necesario. El sistema de vigilancia es el reloj o monitor que nos permite, a tiempo, mover la perilla para regular la situación. Es el que nos indica si subimos o bajamos la perilla y cuándo.

Más allá de la proporción de camas de cuidados intensivos o las cifras y la curva de contagios, la prioridad debe estar en la detección temprana de los casos sospechosos, la confirmación de los infectados mediante una PCR en plazos lo más breves posible y en la capacidad de buscar, hallar y controlar los contactos estrechos de los casos sospechosos.

Esta labor es imprescindible porque tiene por objetivo romper las cadenas de transmisión del virus identificando los contactos estrechos de cada positivo. Ante la mínima sospecha de un contagio se debe poner en marcha el rastreo, y a los contactos identificados se les debe hacer también un estudio PCR. Estos contactos deben también hacer cuarentena para evitar la propagación del virus, ya que muchos de los infectados son asintomáticos o pasan la enfermedad bajo formas clínicas leves.

Un trabajo minucioso de investigación por medio de una encuesta epidemiológica implica reconstruir los pasos que ha dado cada caso confirmado 48 horas antes del inicio de los síntomas. Se debe ubicarlos e indicar que hagan cuarentena en forma inmediata.

La labor de seguimiento se puede estructurar en dos etapas

  • Investigación de contactos: en el que se realiza la investigación y aplica la encuesta epidemiológica al caso, para efectuar el rastreo y pesquisa de contactos estrechos. Tener presente la importancia de esta etapa, en función de las consecuencias sobre la transmisión comunitaria que puede tener perder la identificación tan solo de uno o dos contactos
  • Seguimiento de contactos: una vez detectados los contactos, a cada uno de ellos, se le indican las pautas de control y se hace el seguimiento sobre la situación de salud y sobre el propio cumplimiento de las mismas, especialmente cuando este indicado el estricto aislamiento de las personas

Se tratar de articular y fortalecer capacidades y recursos existentes

Todo este proceso para controlar brotes pone en tensión al sistema de salud, al Sistema de Emergencias y en particular a los equipos de vigilancia epidemiológica del MSP que no disponen de personal , ni de los recursos materiales y logísticos suficientes para el cumplimiento de los objetivos en la nueva etapa en la que ingresa la pandemia en Uruguay.

Entendemos que resulta estratégico establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e implementación de las medidas de confinamiento.

La Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) cuenta con una amplia red de casi 900 centros de salud y policlínicas, articuladas en redes integradas de salud con todos los niveles de atención y a los que se puede acceder caminando en un tiempo no mayor a una hora desde cualquier punto del territorio nacional. Sus equipos de salud, implementando la estrategia de APS, desarrollan actividades intersectoriales de promoción y prevención en estrecho contacto con la comunidad, los centros educativos y los más variados actores en el espacio territorial local. Por su parte, los prestadores privados del SNIS, en los últimos años han creado servicios descentralizados en el primer nivel de atención que también pueden contribuir a un modelo de vigilancia territorial que mejore y potencie el control de la epidemia que se requiere en su actual presentación. Esa fortaleza de nuestro sistema de salud no debería ser desaprovechada en la actual emergencia sanitaria.

Los anuncios recientes de las autoridades sanitarias referidos al fortalecimiento de los recursos humanos del área central de epidemiología del Ministerio de Salud, la disponibilidad de mecanismos de comunicación y monitoreo centralizados como un Call Center implementado por ACCESA / ANTEL, los teléfonos existentes para recibir notificaciones y la aplicación de Google- Apple para identificación remota de contactos constituyen medidas, recursos e instrumentos válidos y necesarios para la vigilancia epidemiológica.

Sin embargo, siguiendo las pautas y procedimientos de vigilancia epidemiológica clásicas, pero sobre todo recogiendo la valiosa experiencia que se ha reportado de experiencias puntuales a nivel internacional referidas a la vigilancia de COVID-19, entendemos que nada puede sustituir la vigilancia y el seguimiento desde la cercanía y el conocimiento que tienen los equipos socio sanitarios desplegados a lo largo y ancho de todo el territorio nacional.

Esta labor de seguimiento en el territorio debería ser conducida y monitoreada por la División Vigilancia Epidemiológica y las Direcciones Departamentales de Salud, garantizando la formación y capacitación en los procedimientos y técnicas esenciales de los equipos que se conformen y sus referentes. En ese sentido, existe una excelente experiencia del Sistema de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias que se conformó en el 2006 en el MSP, que aún funciona, al que deben responder Licenciadas de Enfermería en cada servicio de atención de salud en todo el país, contribuyendo dinámicamente a la conformación de una red activa e interconectada de seguimiento de enfermedades transmisibles.

Una propuesta operativa y realizable: Conformar Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica

Por todos lo que hemos expuesto antes pensamos que resultaría muy operativo apuntar a la conformación de Equipos Locales de Vigilancia para fortalecer y apoyar operativa y funcionalmente el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SNVE) del MSP en el ejercicio indelegable de la rectoría sanitaria para el control y seguimiento de los brotes institucionales y comunitarios de COVID-19. Para de esa forma implementar un modelo descentralizado territorialmente y próximo a la comunidad para rastrear, testear y aislar los casos positivos que se puedan presentar en la evolución actual de la pandemia en el país. Por cierto, teniendo siempre presente, que las definiciones técnicas, resoluciones y procesos de intervención en todos los casos deberán ser establecidas y controladas por la autoridad sanitaria (MSP).

Para los casos aislados o brotes en instituciones de salud el SNVE/MSP se vincula directamente con los Comités de Infecciones y/o los Comités de Contingencia para COVID-19 (cuando están conformados) de las instituciones a los efectos de diseñar e implementar en forma urgente un Plan de Seguimiento y Control ante la presencia de casos aislados o brotes.

La experiencia reciente de las instituciones de atención a la salud de Treinta y Tres, Médica Uruguaya y otros prestadores de Montevideo demuestra que este nivel de articulación funciona en una relación de vinculo y complementación entre las funciones de rectoría y conducción sanitaria del MSP y las responsabilidades asistenciales integrales que tienen las instituciones prestadoras respecto de sus usuarios y sus trabajadores.

Si, como consecuencia del brote, se generan en la cadena de transmisión situaciones que involucran a personas que no son usuarios ni funcionarios de la institución, las tareas de rastreo pensamos que deben ser igualmente seguidas por el equipo de vigilancia operativa de la institución en la que se originó el brote.

Brotes comunitarios: Equipos Locales de Vigilancia a nivel de los municipios

En una primera etapa, que acompañe las actuales necesidades de respuesta sanitaria, estimamos que se podrían conformar equipos por departamento.

En Montevideo un equipo para cada uno de los ocho Municipios y en Canelones tres equipos.

En la prevención de los contagios el nivel municipal puede resultar un ámbito privilegiado de articulación en el territorio aprovechando las sinergias y vínculos preexistentes de redes interinstitucionales e intersectoriales que coordinan policlínicas, centros educativos, clubes sociales y deportivos, asociaciones de vecinos, movimientos de usuarios, etc.

Los gobiernos departamentales y municipales son los niveles de gobierno con mayor cercanía, conocimiento de los territorios y capacidad de acción local, que integran los Sistemas de Emergencia y permiten abordar los problemas de salud y en particular la pandemia en estas dimensiones.

La propia Universidad a través de su labor de extensión universitaria tiene lazos fuertes con el tejido comunitario realmente existente en diferentes zonas del país.

Se trata de poner todo el entramado comunitario organizado como actor de prevención y de seguimiento epidemiológico. No solo ser objeto pasivo de la prevención COVID-19, sino transformar al nivel local en agente de cooperación para asumir los desafíos de la contingencia. En tal sentido, la Universidad de la República puede ser el apoyo relevante para este modelo de participación y acción

Posible integración de los Equipos locales de prevención, seguimiento y control epidemiológico

Pensamos que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia integrados por personal capacitado de distintas instituciones. Entre ellas:

  • Personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados)
  • Personal propuesto por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas.
  • Personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

Vinculación de los Equipos Locales de Vigilancia con la autoridad sanitaria

Las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP podrían proponer referentes técnicos para integrar y garantizar el funcionamiento de cada Equipo Local de Vigilancia que se conforme.

El mismo podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos y en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria será responsable último de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello resultara imprescindible la elaboración de un detallado Protocolo de Intervención para Equipos Locales de Vigilancia, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales diferentes.

Estas consideraciones y propuestas concretas, que hoy compartimos en esta columna con los lectores de El Diario Médico, forman parte de una reflexión compartida con varios compañeros con los que venimos intercambiando desde sus inicios sobre la evolución de la pandemia y sobre las medidas y opciones políticas y de gestión para controlarla. Ya le fueron presentadas a los diferentes actores involucrados en la misma, incluidas las propias autoridades de la salud.

Pueden haber diferentes formas para diseñar e implementar la vigilancia epidemiológica, modestamente pensamos que no se debería perder la oportunidad, ni tampoco el tiempo, en utilizar los recursos disponibles en los territorios para reforzar lo que hasta ahora se está haciendo bien, pero puede resultar insuficiente si se multiplican los brotes, especialmente los que se produzcan a nivel comunitario, y se sobrepasa la capacidad de respuesta del equipo central del MSP.

No se trata de tener razón, menos de querer dirigir desde afuera. Todos sabemos lo que pasa cuando se supera un umbral en la transmisión del virus y todos no lo queremos para nuestro país.

ARTICULO PUBLICADO EN EL DIARIO MEDICO Nº 233 AGOSTO 2020