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PRIORIDADES DE LA INVESTIGACIÓN Y PARTICIPACIÓN EN EL CAMPO DE LA SALUD por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 264 marzo 2023.

Destacando la oportunidad de aprendizaje que significó el taller sobre “Salud en intersección: medio ambiente, salud animal y seguridad alimentaria” del Programa de Investigación e Innovación para la Inclusión Social CSIC (Comisión Sectorial de Investigación Científica) de la UDELAR, he tratado de ordenar mis ideas sobre las prioridades para la investigación y la acción en el campo de la salud en el próximo período.

Como señala la invitación al taller realizado el pasado 2 de marzo “el objetivo de este programa es promover la realización de proyectos de investigación e innovación, en todas las áreas de conocimiento, orientados a colaborar con la resolución de problemas que dificultan la inclusión social de algún sector de la población uruguaya. En la presente edición, el programa priorizará demandas de conocimientos y tecnologías derivadas de la atención de salud y su inserción territorial”. CSIC convoca a priorizar y sintetizar demandas de conocimientos y tecnologías que podrían contribuir a mejorar la situación de poblaciones vulnerables.

Procuraré resumir en 10 puntos las reflexiones que me suscita esta invitación tan pertinente y oportuna.

1.-IMPACTOS . En el próximo periodo las poblaciones vulnerables serán afectadas por varios fenómenos de alto impacto relacionados con las crisis social, económica y sanitaria, las mayores desigualdades y el deterioro ambiental. Desde la realidad diaria grandes sectores de nuestra sociedad sufren carencias importantes que afectan la calidad de vida. Hay muchos análisis que caracterizan esta situación crítica ambiental, social, económica, alimentaria y sanitaria. Para mencionar solo una: la declaración conjunta de las máximas autoridades 1 de FAO, BM, FMI, OMC y PMA que afirma en febrero de 2023 que “A nivel mundial, la pobreza y la inseguridad alimentaria están aumentando tras décadas de avances en materia de desarrollo. Las interrupciones en las cadenas de suministro, el cambio climático, la pandemia de COVID-19, el ajuste financiero a través del aumento de las tasas de interés y la guerra en Ucrania han causado un impacto sin precedentes en el sistema alimentario mundial, y los más vulnerables son los más afectados. Según el PMA, 349 millones de personas en 79 países sufren inseguridad alimentaria aguda. La prevalencia de la desnutrición también va en aumento, luego de tres años de deterioro. Se espera que esta situación empeore, y se prevé que en 2022 y 2023 los suministros mundiales de alimentos caerán al nivel más bajo de tres años”. 2

Los problemas ambientales forman parte de nuestra vida cotidiana con fenómenos extremos como el calor agobiante, la sequía, los incendios y procesos de contaminación del agua y el suelo cada vez mayores. También en Uruguay. Algunos gobiernos como el de Petro en Colombia y Lula en Brasil han puesto la protección ambiental, en los primeros lugares de la agenda mientras que muchos otros (como el nuestro) miran para el costado como si no fuera a afectarnos a todos. El aumento de las desigualdades, de la concentración de la riqueza, de la tecnología y del poder en un pequeño sector mientras se despoja a las grandes mayorías tiene efectos múltiples en la sociedad y por lo tanto en la salud.

Mientras tanto la carrera armamentística ha vuelto a recrudecer y muchos gobiernos destinan una enorme cantidad de recursos a esa lógica destructora de la vida. La guerra retorna al escenario mundial y esa espiral biocida crece en las principales potencias y afecta a todo el planeta.

Como bien se ha dicho la salud es una: ambiental, humana y animal entrelazadas.

La atención sanitaria se ha deteriorado en nuestro país por la combinación de nuevos problemas y elementos de mas larga data. La pandemia y las omisiones del Estado fundamentadas como teorías de la responsabilidad individual han agravado la situación sanitaria. El aumento de la pobreza infantil y adolescente o el incremento brutal de la cantidad de personas en situación de calle son una punta del iceberg de la crisis social. Los impactos sobre la salud afectan a corto plazo pero también a mediano y largo plazo. A pesar del cambio trascendente y positivo que significó el Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS vemos señales preocupantes de desgaste por falta de controles sobre la aplicación efectiva del PIAS Plan Integral de Atención a la Salud, el incumplimiento de la ley de salud mental y las violaciones al derecho universal de acceso que significan los planes VIP , entre otros factores negativos.

2.-AGENDA DE INVESTIGACIÓN ACCIÓN PARTICIPACION. La investigación como producción de conocimientos en un escenario de incertidumbres es un factor importante para aportar a políticas públicas y acciones sociales o institucionales que enfrenten los problemas de manera integral. Para ello es fundamental que se asocie con la formación permanente de los actores sociales e institucionales y con la acción transformadora. Entre otros enfoques cabe particularmente apoyar las estrategias de IAP, Investigación Acción Participación, que desarrollen vínculos horizontales y estrechos con las comunidades. La construcción de una agenda compartida es necesaria para evitar la fragmentación de los esfuerzos y su lejanía de la realidad social sobre la cual se trabaja. El recorte de recursos presupuestales para la Udelar y en general para la investigación, se parece más a darse un tiro en el pie como país que a cualquier forma de “ahorro”. La pandemia demostró la importancia de la capacidad científica nacional para hacer frente a las situaciones críticas y para pensar el largo plazo. Las modalidades de articulación y alianzas con las comunidades y los temas a priorizar son un aspecto no menor en la gestación de una Agenda compartida.

3.-PARTICIPACION SOCIAL. Tal como ha jerarquizado la OMS y OPS en los últimos años la participación social en el campo de la salud es una estrategia fundamental y una de las funciones esenciales de la Salud Pública. Ese es el quid de la inclusión social en clave democratizadora. Las desigualdades existentes son el mayor obstáculo para la inclusión social y en especial las desigualdades de poder social, económico, político y cultural. Los paradigmas de pasividad y obediencia, de subalternización y control, así como los de omisión del Estado y la Sociedad porque se piensan los problemas como individuales, no ayudan a resolver las crisis sino por el contrario las profundizan . No se precisan más “pacientes” sino personas con derechos, participantes, protagonistas. Aprendiendo de las múltiples experiencias y ámbitos de participación generados en el SNIS, corrigiendo insuficiencias y errores, se trata de ampliar las formas de involucramiento social en las politicas de salud, fortaleciendo las organizaciones sociales comunitarias a nivel nacional y local.

4.-AREAS PRIORIZADAS . En tal sentido es necesario investigar, formar y actuar sobre los siguientes áreas , entre otras, centrando el abordaje en sus problemas críticos y al mismo tiempo creando redes territoriales que incorporen promoción, prevención, atención y rehabilitación de los mismos:

  • Pobreza infantil.
  • Adolescencias
  • Personas Mayores
  • Cuidados y Prevención de la dependencia
  • Ambiente y Salud
  • Alimentación y Salud
  • Salud Mental
  • Violencias patriarcales

Cada uno de ellos y en su interrelación son campos donde la salud y la vida están en cuestión. Estas áreas se cruzan con la dimensión territorial determinando la concentración de algunas de sus manifestaciones en ciertas zonas.

5.-OSN. OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES. Con estas grandes áreas priorizadas cabe apoyar la planificación por OSN contribuyendo a su mayor estudio y al desarrollo de las líneas de acción para alcanzar las metas propuestas a 2030, así como su actualización. Esta forma de planificar sale de la lógica de la rutina asistencial, o del lucro y la mercantilización para centrar los esfuerzos en problemas críticos, objetivos, metas y líneas de acción. Dimos los primeros pasos en esta materia a partir de 2015 y es destacable que haya habido una continuidad en la utilización de la herramienta en este nuevo gobierno. Desde la Red de Municipios y Comunidades Saludables se elaboraron una cantidad importante de propuestas, observaciones, correcciones y agregados a la versión inicial del MSP que se presentó en una consulta pública. No se conocen hasta el momento cuales de esos planteos han sido incorporados y tampoco hay una convocatoria pública a sumar fuerzas para el logro de los objetivos y metas imprescindibles hacia el 2030. De todas maneras la investigación no puede ignorar estos objetivos a mediano plazo y por el contrario puede aportar mucho para su efectivo cumplimiento.

6.-OSL. OBJETIVOS SANITARIOS LOCALES. Un aspecto relevante a crear y jerarquizar es la dimensión local como espacio de participación social e institucional para encarar los problemas críticos. Se trata de incrementar las capacidades de los actores locales para la realización de diagnósticos participativos y planes de acción, rendición de cuentas y participación de la población en los problemas priorizados. En especial el protagonismo de las comunidades es un factor clave para la elaboración de OSL Objetivos Sanitarios Locales y promover las acciones intersectoriales para su consecución. Hasta ahora esa dimensión local no ha sido considerada pero no es admisible dejarla de lado en la planificación estratégica ni en los planes a corto plazo.

7.-ALIANZAS ENTRE ACADEMIA y COMUNIDAD . Las alianzas entre comunidades y academia son un eje estratégico que permite la articulación (sin subordinación) con los gobiernos municipales, departamentales y nacional. Cabe destacar que los tres niveles de gobierno tienen responsabilidades y también capacidades para la interrelación con la academia y la comunidad. Los municipios por ejemplo son un actor institucional a jerarquizar por su cercanía a los territorios. Tanto la investigación, como la extensión universitaria y también la formación de profesionales comprometidos con la realidad actual requieren esas alianzas, que se basa en el dialogo de saberes. Para la academia tener interlocutores con quienes trabajar conjuntamente en la comunidad y en los gobiernos va mucho mas allá de contrapartes que acompañen los proyectos. Significa construir dinámicas de aprendizajes mutuos, alianzas fecundas con actores diversos, aportar y recibir de ellos, para producir conocimientos nuevos y acciones mas efectivas.

8.-SISTEMA NACIONAL DE CUIDADOS. Contribuir a retomar las políticas de cuidados con miras a la profundización del Sistema Nacional de Cuidados es un punto importante para la inclusión social. Uruguay dió algunos primeros pasos en esta estrategia que luego se ha detenido e incluso ha retrocedido en algunos planos. El campo de los cuidados es cada vez más relevante para nuestras sociedades donde las reivindicaciones de género, se articulan con las necesidades en incremento de la primera infancia, los discapacitados y las personas mayores. Para todas las generaciones la prevención de la dependencia desde los territorios es la clave del envejecimiento saludable y activo. Allí la experiencia de los centros diurnos articulados con todo el entramado de colectivos,instituciones y movimientos socioculturales, es un camino positivo para evitar la soledad, el padecimiento individual y la dependencia. Como señala la Articulación Feminista Marcosur en sus “10 Tesis hacia la Sociedad de Cuidados” esta Sociedad de Cuidados es una propuesta de sostenibilidad de la vida, que incluye como eje político el uso del tiempo, enfrentando las desigualdades que se expresan territorialmente y en el rol asignado a las mujeres por los estereotipos patriarcales . Se insiste en estas tesis en la enorme riqueza de formas colectivas para fortalecer el tejido social basadas en la cultura de la cooperación y el cuidado. Salud y Cuidados son dos pilares de la protección social y de la inclusión, pensando en la sociedad del futuro.

9.-SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DEL SNIS. La investigación debe contribuir a la gestación de una segunda generación de reformas para fortalecer al SNIS consolidando sus avances y superando sus déficit, en especial en lo referente al cambio del modelo de atención. El campo de la salud y las políticas de salud no pueden limitarse al sistema de atención, pero éste sin duda cumple un rol importante. Uruguay realizó un cambio estructural con el SNIS que sigue siendo una referencia en América Latina, pero hay que insistir que es un proceso inconcluso, que requiere nuevas reformas. No es posible encaminar estas reformas innovadoras sin mayores investigaciones. Los avances en la ciencia y la tecnología no pueden ser patrimonio de un modelo mercantilista y asistencialista de la salud, sino que son herramientas también para un modelo integral de abordaje.

10.-DEMOCRATIZACIÓN SOCIAL. La clave de la inclusión social es la democratización de la sociedad y el Estado, ampliando la participación social en las políticas públicas, promoviendo cambios estructurales con redistribución del poder en los principales campos societarios . El ejercicio de los derechos pasa por esos procesos transformadores en lo local y en lo nacional. No se trata solo de abrir espacios y asegurar su funcionamiento sino de construir en la subjetividad colectiva los valores que sustentan la concepción integral, participativa y democratizadora de la salud. La investigación ha demostrado su pertinencia y utilidad para la salud no solo en los aspectos médicos o biológicos sino también en los procesos sociales, psicológicos, vinculares, ambientales, en los que estamos inmersos, con una perspectiva democratizadora. Desde los problemas concretos que nos afectan como sociedad y más aún a los sectores vulnerados, pero también en la visión positiva, propositiva, de una salud como vida digna y disfrutable, como buen vivir.

1Declaración conjunta de las máximas autoridades del FMI, GBM, FAO, OMC y el PMA sobre la crisis mundial de seguridad alimentaria y nutricional – World | ReliefWeb

2Luego de este sombrío panorama las recomendaciones de estos organismos suenan a recetas conocidas e insuficientes.

«El prohibicionismo hace más daño que las drogas» Milton Romani

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Artículo publicado en CARAS Y CARETAS 13 de febrero 2023

Milton Romani, exsecretario de la Junta Nacional de Drogas (JND) y exembajador ante organismos internacionales y ante OEA, explicó por qué cree que Uruguay está en condiciones de avanzar hacia la regulación de sustancias psicoactivas.

Por Meri Parrado

Días atrás se conoció la noticia de que algunas drogas psicoactivas como la heroína, fentanilo, cocaína y metanfetamina serán despenalizadas en Columbia Británica, provincia de Canadá donde el consumo problemático de drogas es la principal causa de muerte no natural. Se trata de un proyecto piloto aprobado por el ministerio de Salud de este país que funcionará durante tres años con el objetivo de reducir los estigmas hacia las personas consumidoras desde un enfoque basado en la salud pública y, de esta forma, desestimular la mirada punitivista. En palabras de la ministra de Salud Mental y Dependencias de Columbia Británica, Jennifer Whiteside, “en vez de tratar a estas personas como delincuentes, se les dará cuidado y compasión. Tendrán acceso a información”.

La nueva medida permite que las personas mayores de 18 años puedan poseer para consumo personal un máximo de 2,5 gramos de estas sustancias, que no podrán ser confiscadas por la Policía. La norma también protege a quienes consumen, ya que no serán pasibles de multas, arrestos o acusaciones. Otra de las novedades de esta iniciativa es que las personas beneficiarias recibirán información sobre recursos sanitarios a disposición. “A través de esta exención, podremos reducir el estigma, el miedo y la vergüenza que siente la gente que consume drogas y ayudar a más personas a acceder a apoyos y tratamientos que pueden salvar vidas”, opinó la ministra federal de Salud Mental y Dependencias, Carolyn Bennett, en un artículo publicado en El País internacional.

También llegaron noticias desde Australia, que aprobó el consumo de medicamentos que contienen drogas psicodélicas como el éxtasis y los hongos alucinógenos, que a partir de julio podrán consumirse bajo prescripción médica. En un comunicado reciente, la Administración de Bienes Terapéuticos (TGA por sus siglas en inglés) informó la permisión de que estas sustancias sean prescritas por «psiquiatras específicamente autorizados para el tratamiento de algunas dolencias de salud mental». De acuerdo al organismo, se permite la prescripción de la droga sintética MDMA (éxtasis) para tratamientos del síndrome de estrés postraumático. En el caso de la psilocibina, podrá indicarse para depresiones que no mejoren con otros tratamientos. En ambos casos, especialistas que receten medicamentos que contengan estas sustancias deberán contar con la aprobación de la TGA, que luego elevará el caso a un comité de investigación ética. «Estas son las dos únicas enfermedades para las que hay suficientes pruebas de beneficios potenciales para algunos pacientes», comunicaron en el documento. Para recetar fármacos con estas sustancias, los psiquiatras deben recibir la aprobación de la TGA, que lo someterá al juicio de un comité de investigación ética.

Un debate necesario

Para Milton Romani, exsecretario de la Junta Nacional de Drogas, tanto la noticia de Canadá como la de Australia son “auspiciosas” y “un paso muy importante”, ya que “rompen una barrera que le ha hecho mucho daño a la humanidad, que es el prohibicionismo”. En tal sentido, el experto mencionó otros casos como el de Oregón y otras ciudades estadounidenses, donde se legalizó el consumo de psicodélicos con resultados favorables. “El tema droga, dicho siempre en singular, genera un sesgo determinado y se lo encapsula en esta visión prohibicionista, que ya hace más de 100 años predomina en la comunidad internacional. Desde la creación de la comisión del opio de Shanghái, en 1909, los organismos internacionales y el mundo en general han llevado a extremos inauditos la idea de que prohibir la producción, consumo y comercialización de sustancias psicoactivas es la medida más adecuada para resolver una problemática social, humana y productiva que ha causado muchos daños. Pero las políticas de drogas han causado más daño que las drogas mismas”, aseguró, citando Kofi Annan, exsecretario general de Naciones Unidas.

Por otro lado, Romani aclaró que despenalizar el uso médico de ciertas sustancias, como los hongos o el éxtasis, no es lo mismo que la legalización regulada, que es lo que se hizo en Uruguay con el cannabis, y que implica un acceso libre a la producción, comercialización y uso de esta droga. “Son dos cosas diferentes, aunque ambas son positivas. En Uruguay, la tenencia para uso personal de cualquier tipo de sustancia nunca tuvo carga penal, no es delito, está escrito en la Ley 14.294, que se aprobó en plena dictadura con base en un proyecto que había elaborado la doctora Adela Reta. Como en muchos fenómenos en Uruguay, se eligió el camino de la legalización y de la regulación”.

Consultado sobre la posibilidad de que la estrategia que aplicó Uruguay al legalizar la marihuana se pueda utilizar para sustancias psicoactivas, Romani se refirió a la tradición liberal que tiene nuestro país y que ha permitido “abrir caminos”, no solo en políticas de drogas, sino en otros temas, como la legalización del trabajo sexual, que han sido ejemplo en el mundo. “Luego de años de estar retirado de la función pública me siguen convocando para hablar del mercado regulado del cannabis, que ha demostrado ser una política pública muy eficaz hasta tal punto que el actual gobierno, que está en las antípodas del Frente Amplio, la sigue conservando”. Y sumó: “Parece insólito que, en un escenario tan crispado por la confrontación política, a veces absurda y agresiva, y en un tema tan complicado como política de drogas, el mercado regulado del cannabis, a pesar de algunos pujos que ha tenido Cabildo Abierto y de algunas iniciativas del subsecretario Guillermo Maciel, se siga conservando”. A su entender, esto se debe a que se logró demostrar que el acceso legal de muchos usuarios de cannabis los alejó del mercado del narcotráfico. “Ya no concurren a las bocas de venta ni para cannabis ni para otras cosas. Actualmente hay más de 65. 000 uruguayos y uruguayas que están debidamente registrados en las tres modalidades de acceso, autocultivo, clubes cannábicos o compra en farmacia”.

Ante la pregunta de si la regularización resuelve la problemática del tráfico de drogas, respondió: “No, no lo resuelve, pero es un paso adelante porque preserva un derecho humano. Uruguay, antes de legalizar la marihuana, cuando ingresó como país miembro de la comisión de estupefacientes, que es la dirección política de Naciones Unidas, promovió la debida integración de los organismos de derechos humanos con la política de fiscalización de drogas. Y lo que está ocurriendo en el mundo demuestra que el camino va por allí, por la sencilla razón de que el prohibicionismo en su máxima expresión, que ha sido la guerra contra las drogas, es un modelo que fracasó rotundamente, pero que algunas cabecitas en Uruguay lo siguen considerando viable”. Para ilustrar esta idea se refirió al plan Colombia, “una suerte de alianza entre Estados Unidos y Colombia en la que cada uno aportó hasta 16.000 millones de dólares y lo único que consiguieron fue aumentar la producción de hoja de coca e incrementar la violencia”. Asimismo, se refirió al presidente de Colombia, Gustavo Petro, quien ha declarado que un millón de latinoamericanos, mayormente jóvenes, mujeres y pobres, murieron en el marco de la guerra contra las drogas, lo cual, a entender de Romani, confirma la necesidad de cambiar el rumbo hacia legalización regulada”.

Romani subrayó la conveniencia de tener el mercado de las drogas “bajo control del Estado y no bajo el monopolio del narcotráfico”, que muchas veces está regulado por la intervención policial. “Cuando la Policía actúa contra una banda, aunque no quiera, está favoreciendo a otra respecto al control del comercio, eso es así por las reglas que fija el mercado. Y esta situación es una vía para la corrupción policial porque si se actúa dentro de un mercado ilícito sobre unos actores favoreciendo a otros, de alguna manera, siempre se cuela la posibilidad de corrupción”.

Con respecto a la existencia de una puja liberal por la legalización “descontrolada”, con reglas de competencia fijadas por el mercado, aseguró que “no es recomendable” para afrontar el narcotráfico y que “no es el camino elegido por Uruguay”. “Estados Unidos tiene un problema brutal de crisis de opiáceos que le ha costado casi 110.000 muertes por sobredosis y esto no es obra del narcotráfico, sino de la producción irresponsable y mentirosa de varios laboratorios como Johnson y Johnson, que generaron una publicidad falsa”.

El exjerarca y embajador estima que el camino hacia la regulación seguirá avanzando y se animó a afirmar que Estados Unidos será el próximo en regular el cannabis a nivel federal. “Ya son 17 circunscripciones subestatales y la capital que quieren legalizar la marihuana y 34 estados que la tienen legalizada para uso médico. Hay un proyecto que se votó en la cámara baja y que en algún momento va a entrar en el Senado. Estados Unidos va a ser la próxima jurisdicción nacional donde se va a legalizar la marihuana, entre otras cosas, porque es un absurdo que un mercado que mueve miles de millones de dólares esté en manos del narcotráfico y de organizaciones criminales que giran en torno a las drogas, a los migrantes, a las armas y al lavado de dinero”.

Y añadió: “Desde el punto de vista de la salud pública no hay duda de que la orientación de reducción de daños y gestión de riesgos es la mejor opción que para todas las sustancias, no solamente para el cannabis. En Uruguay se hicieron varias experiencias y han dado buenos resultados. Las drogas no se legalizan y regulan porque sean sustancias blandas, sino porque, precisamente, pueden ocasionar daños a la salud pública, es mejor que estén controladas por el Estado, que los

Estados libren las patentes necesarias y que se ejerza el derecho de toda persona a consumir lo que quieran, siempre y cuando no alteren el orden público ni a terceros, como establece el artículo 10 de la Constitución”.

Consultado sobre si la sociedad uruguaya y el gobierno están preparados para avanzar hacia la regulación de sustancias como las psicodélicas, Romani respondió afirmativamente. “Debido a la experiencia que hemos tenido en materia de regulación del cannabis, creo que Uruguay es de los países que están más preparados para aceptar la legalización y regulación de otras sustancias. Cuando empezamos a manejar el tema de la legalización de la marihuana en 2013 había una opinión pública totalmente contraria. A pesar de que el debate parlamentario fue muy bueno, y de que varios legisladores opositores, como Daniel Radío, no votaron la ley pero se manifestaron acordes a ella, en el imaginario social el tema drogas estaba muy vinculado al peligro, concepción que con el tiempo se logró invertir. En estos momentos las encuestas de opinión son muy favorables al mercado regulado del cannabis. Hay que seguir trabajando en la educación y concientización”. No obstante, Romani reconoció que sigue habiendo mentalidades conservadoras y rígidas que creen que sigue siendo mejor prohibir que legalizar, por lo que insistió en que “es un debate social que hay que dar”, ya que “Uruguay, un país chico que no es potencia militar y económica, tiene excelentes condiciones y ha sido un líder respetable en la legalización de la marihuana”.

“Nosotros ingresamos a la Comisión de Estupefacientes de la ONU en 2008, organismo conformado por 53 miembros, donde nos han reelegido por sexta vez porque la comunidad internacional ha comenzado a ver que Uruguay, en base a la armonización con los instrumentos de derechos humanos, tiene sus ventajas. Creo que realmente podemos dar un paso frente a los psicodélicos, que ya están siendo aceptados desde el punto de vista médico y recreativo en muchas partes del mundo”, agregó Romani.

Viento en contra

Sobre las posibilidades de que este gobierno ponga el tema de la regulación de sustancias psicoactivas en la agenda, Romani no manifestó expectativas: “Teniendo en cuenta las contradicciones que tiene está coalición multicolor, y no solo en el tema drogas, no veo posibilidad de que ingresen en esta discusión. No van a arriesgar el equilibrio de una coalición que se les está desarmando, y que está enfrentando una nueva campaña electoral con los pujos de Cabildo Abierto y de otros partidos que buscan perfilarse”.

Con respecto a las embestidas de referentes cabildantes contra le ley del cannabis, la cual plantearon derogar el año pasado, y a los pedidos de “mayor combate a las drogas” del líder y senador de Cabildo Abierto, Manini Ríos, el exjerarca de la JND respondió: “El general Manini Ríos es un hipócrita, habla del cuco de las drogas y yo le sigo preguntando qué dispositivos de salud y de rehabilitación de drogas instrumentó en la dirección de Sanidad de las Fuerzas Armadas cuando él fue director. No conozco ninguno, a no ser que me diga que la familia militar no tiene problemas de consumo. La comunidad que se atiende en el servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas tiene casi 250.000 personas. Me gustaría saber si el general Manini Ríos podría compartir la experiencia de atención para los adictos de drogas de esa comunidad, y hablo también del alcohol. En un lugar tan sensible como las Fuerzas Armadas, ¿qué hizo el comandante en jefe para reducir el consumo abusivo y problemático de alcohol, por ejemplo, en los casinos de oficiales?”.

Para Romani, el senador Manini Ríos “tendría que explicar por qué sigue siendo más eficaz que al mercado lo siga regulando el narcotráfico y frenándolo con un enfoque de guerra. Él conoce de guerra y sabe perfectamente que no puede ser el camino. Y Afganistán es un claro ejemplo, estuvo ocupado durante 20 años por Estados Unidos, combatiendo al Talibán, que una de sus fuerzas y sus enclaves populares eran los campesinos que producían la amapola con la que se elaboran el opio, la morfina y la heroína. Después de 20 años de inversiones multimillonarias, Afganistán sigue siendo el productor de casi el 80% del opio en el mundo. Es decir, el enfoque de guerra con ocupación militar y con la prohibición bajo mando del Ejército estadounidense no pudo frenar la producción de amapola y de opio. Es más, actualmente se instalaron en laboratorios que producen la materia prima de la amapola y la exportan en forma refinada. Ese es el éxito, entre comillas, de la guerra contra las drogas”.

CURSOS DE VERANO, CONFERENCIAS, FORO Y CONGRESO EN 2023 por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 263 Febrero 2023

Las actividades de la Red de Municipios y Comunidades Saludables comienzan este año 2023 con tres Cursos de Verano de Apex sobre Elaboración de proyectos comunitarios, Participación social en el Oeste y Abordaje comunitario de Drogas, los días 27 y 28 de febrero y 1° de marzo .

Luego, en marzo, la Red MCS participa junto a otros actores institucionales y sociales en el lanzamiento del Congreso sobre Salud Participación Social y Comunidad en el Mercosur “Dr.Pablo Carlevaro” que se realizará el 8, 9 y 10 de noviembre en el Centro de Conferencias de la Intendencia de Montevideo. El Foro Nacional de Salud de Uruguay está previsto para octubre con aportes de encuentros en todo el país.

Las Conferencias Preparatorias del Congreso se inician en Canelones en el mes de abril abordando la problemática de la Salud Mental con talleres sobre Experiencias Comunitarias, Prevención del Suicidio y Drogas. Luego continuarán en los meses siguientes encararando los temas Infancias y Adolescencias, Personas Mayores, Cuidados, Alimentación y Ambiente. Las sedes de estas actividades serán distintas localidades del interior de Uruguay y virtualmente con participación de actores de la región que tengan trabajo en los temas priorizados.

Se destaca en la presentación del Congreso Dr. Pablo Carlevaro que recoge como “antecedentes ineludibles la rica experiencia de los Congresos Multidisciplinares de Salud Comunitaria del Mercosur que asumimos por su gran trayectoria y sus aportes a los desafíos actuales de la salud en la región del Mercosur. Su iniciativa dio comienzo a esta convocatoria. Valoramos lo realizado en el marco de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables desde hace varias décadas, pero especialmente en los últimos años, en escenarios complejos de crisis sanitaria. Consideramos la importancia creciente que desde los diversos actores sociales e institucionales se le asigna a la Participación Social en el campo de la Salud y los trabajos de OMS/OPS en tal sentido ubicándola como uno de los recursos esenciales de la Salud Pública. A su vez la actividad se suma al conjunto de propuestas impulsadas por la Udelar en homenaje a los 30 años del programa Apex y a su fundador el Dr. Pablo Carlevaro quien constituye una referencia ineludible para la salud en Uruguay. Conscientes de la grave situación sanitaria y social que viven nuestros pueblos, urge la búsqueda dar respuestas integrales y participativas que aseguren el ejercicio activo de los derechos hoy postergados. Es importante aprender de las distintas experiencias construidas con duro esfuerzo a lo largo de los años, mantener intercambios enriquecedores, promover la formación-acción y la investigación, para desarrollar procesos transformadores cuyo eje son las comunidades”.

Como se ve, es una agenda intensa y variada de actividades con muchos actores sociales, comunitarios e institucionales involucrados. Son instancias abiertas, gratuitas, con modalidades presenciales y virtuales. Para los Cursos de Verano las inscripciones se pueden realizar en “apex.edu.uy” y por consultas pueden escribir a comunicacion@apex.edu.uy o municipioscomunidadesaludables@gmail.com .

CURSO SOBRE FORMULACIÓN DE PROYECTOS COMUNITARIOS CON ORGANIZACIONES SOCIALES.

Este curso se realizará el 27 y 28 de febrero de 17 a 21 hs presencialmente en Apex, Haití 1606 y virtualmente por zoom. El equipo docente lo integran : Humberto Tommasino, Ayelen Gandolfo, Eloisa Ibarzabal y Pablo Anzalone.

Resumen de la propuesta: este taller procura elaborar conocimientos y apropiación de métodos y abordajes participativos para la construcción de proyectos colectivos colaborativos a nivel de organizaciones sociales comunitarias.

Objetivos: contribuir a la construcción de proyectos colectivos y participativos en las organizaciones sociales comunitarias, generando alternativas de formación y apropiación de herramientas teórico metodológicas tendientes al desarrollo comunitario autónomo y autogestionario. Contenidos: contextualización del territorio incorporando las dimensiones de cooperación, poder, antagonismo, dominación y resistencia en el ámbito de las organizaciones y grupos que están presentes en el territorio. Se abordarán los métodos de mapeo de conflictos y cartografías sociales. Métodos y técnicas que permitan percibir y delimitar los diferentes problemas y proyectos que están presentes en el territorio donde están las organizaciones y grupos. Mapas y árbol de problemas. Identificación y caracterización del problema a abordar en el proyecto comunitario específico. Explicitación de los criterios de priorización utilizados para su selección. Registro y análisis de las manifestaciones y consecuencias del problema y también de sus factores determinantes en su especificidad y su interrelación. Caracterización de los procesos problemáticos y los procesos positivos en relación con el problema a abordar. Consideración de los antecedentes existentes. Identificación y análisis de los actores vinculados de una u otra forma con el problema. Formulación de objetivos generales y específicos vinculados al problema que caracterizan el proyecto a ser trabajado a nivel de la organización comunitaria. Formulación de planes participativos de acción. Aproximación a la formulación de una matriz de doble entrada que dé cuenta de todo el proceso de trabajo comunitario, abarcando las actividades, contenidos de las actividades, equipos responsables, metas, indicadores y evaluación del proceso. Consideración de la posibilidad de planes a mediano plazo y planes anuales operativos como dimensiones temporales complementarias.

Metodología: la metodología será teórico-práctica, incluyendo momentos de taller grupal en función de los intereses de los grupos participantes. Además de la modalidad presencial se implementará una modalidad virtual para habilitar la participación de personas de distintos lugares del país o con dificultades de traslado. De acuerdo a los resultados que se obtengan en el curso, se dejará abierta la posibilidad de un seguimiento e información de los proyectos por parte de las organizaciones o personas participantes. Todos los materiales utilizados o que surjan en el curso serán compartidos de manera abierta a través de mecanismos virtuales, como herramientas para la labor comunitaria. Público objetivo: personas de los grupos y organizaciones de la comunidad del municipio a y otros municipios o barrios de mdeo y el interior del país. Docentes, estudiantes y funcionarios de la Udelar, técnicos o personas vinculadas a instituciones y ong con trabajo comunitario y barrial.

CURSO SOBRE ABORDAJES COMUNITARIOS EN MATERIA DE DROGAS

Se realizará el 1° de marzo de 17 a 21 hs presencialmente en Apex y por zoom. El equipo docente son Milton Romani, Aldo Tomasini, Pablo Anzalone y Ricardo Larrañaga.

Resumen de la propuesta: este taller apunta a caracterizar los distintos paradigmas de políticas en materia de drogas y relacionarlos con estrategias de abordaje descentralizados basados en los DDHH, con enfoque de cercanías y participación comunitaria.

Objetivos: aportar a la construcción de proyectos y planes locales en materia de drogas desarrollando las capacidades y formación de los actores a nivel territorial y comunitario en esta materia. Objetivos específicos: a) Caracterizar la situación actual del debate entre paradigmas de abordaje de las drogas. b) Destacar las experiencias nacionales en materia de estrategias de prevención y contención, con énfasis comunitario. c) Elaborar una guía para la realización de Planes Locales en Consumos Problemáticos de Drogas. d) Analizar el rol que han cumplido y pueden llegar a cumplir los actores sociales involucrados.

Contenidos: Se priorizará en este curso un enfoque comunitario y territorial con énfasis en el Primer Nivel de Atención en Salud. El consumo problemático de drogas es considerado un capítulo de la salud mental. En cuanto a la caracterización de problemas a abordar se constata que la existencia de dispositivos y programas o planes es insuficiente y parcial en relación con las dimensiones de las necesidades planteadas. Existe una cierta rigidez en los abordajes ante enfoques más abiertos, una resistencia al enfoque grupal de diversas patologías, circunscribiendo salud mental y drogas a una mirada medicalizada que reduce los usuarios a un rol pasivo. Operan asimismo concepciones en la sociedad que excluyen y estigmatizan a las personas con problemas de salud mental y adicciones.

En el curso se trabajará la necesidad y las formas de construir redes de acogida, prevención, educación y apoyo social a la problemática, transformando lo que es una depositación masiva de dicha problemática en las instituciones médicas, en general en su modalidad de internación.

Entre las principales propuestas a estudiar está la realización de Planes Municipales de Salud Mental para un abordaje saludable de esta problemática. En esta dirección se considerarán las formas de un diagnóstico territorial que implique la participación de la población del Municipio. Un aspecto a estudiar será la participación relevando necesidades y consultando respuestas, en un diálogo del saber popular y del saber científico, para definir planes adecuados.

En la elaboración de un Plan de Salud Municipal se tendrá en cuenta el relevamiento de todos los recursos sociales, vecinales, religiosos, de salud, de protección social, de vivienda, de centros de enseñanzas, de deportes, de Udelar presentes en territorio y su interrelación con el abordaje en salud. También se consideran espacios de reducción de daños y gestión de riesgos (como por ej. el dispositivo “El Achique de Casavalle”), que atiendan los aspectos sociales del consumo de drogas. Se realizarán videos previos con testimonios de experiencias destacables en esta materia.

Un plan apoyado en los territorios incluye prever, consultar y diseñar el aporte de docentes y estudiantes universitarios de todas las disciplinas en un vínculo de aprendizaje y extensión universitarios. Esto le brinda al territorio recursos humanos calificados y con compromiso, y a la Udelar le ofrece un campo de aprendizaje renovador y concreto. Otro de los ejes es la formación de organizaciones de usuarios de salud en el territorio que conviertan a los pacientes en sujetos activos del tema salud. Esto implica también promover la formación de agentes de salud comunitarios, que trabajen en prevención y promoción de salud. Dentro de una planificación local está asimismo la promoción de un conjunto de actividades saludables que aporten a la comunidad formas de diversión, buenas prácticas de alimentación, deporte y salud.

Metodología: Se utilizará una metodología con mecanismos presenciales y virtuales, que incluirá presentaciones conceptuales y análisis de experiencias destacables así como dinámicas de trabajo en taller presencial y taller virtual. Se distribuirán previamente videos sobre experiencias concretas.

Público objetivo: organizaciones de usuarios y colectivos comunitarios, estudiantes de todas las disciplinas, personas de la comunidad interesadas en la labor en la temática, trabajadores técnicos y no técnicos de los servicios de salud y protección social.

CURSO SOBRE INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS con foco en las prácticas, los procesos de sistematización y los modos de hacer en red. Se realizará el 27 de febrero de 17 a 21 hs con un equipo docente integrado por Mario Bentacour, Brenda Bogliaccini, Ricardo Larrañaga, Kail Márquez, Daniel Pena, Daniel Silva y Camilo Zino. Resumen de la propuesta: este taller se propone a partir de las experiencias de la Red de Ollas y Merenderos Solidarios del Cerro de Montevideo por Autonomía y Vida Digna, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste y del Espacio de gestión del Parque Público Punta Yeguas, problematizar y enriquecer la reflexión sobre las prácticas de organizaciones comunitarias, profundizar sobre las potencialidades de los modos de hacer en red y la relación con la Udelar, otras instituciones y el Estado. Objetivos: a)aportar a fortalecer el vínculo entre diferentes experiencias a través de un mayor conocimiento de sus objetivos y modos de hacer, apuntando a superar la fragmentación de las luchas por vida digna en el territorio. b)Ampliar el conocimiento de otras experiencias comunitarias de la Red de Ollas y Merenderos del Cerro por Autonomía y Vida Digna para la perspectiva de su acción futura. c) Aportar a la Organización de Usuarios de Salud del Oeste el conocimiento de la práctica de ollas y merenderos como lugares desde los cuales poder ampliar la red de promoción de salud. d) Para que el Espacio de Gestión del Parque Público Punta Yeguas sea escenario del desarrollo de vida saludable para otros espacios comunitarios y aporte con su experiencia de relación con múltiples actores de la sociedad y el Estado. e) Para fortalecer el vínculo con Apex-Udelar y las y los estudiantes para enriquecer la reflexión y potenciar las acciones en comunidad, así como la formación de los estudiantes. Contenidos: 1. Profundizar el conocimiento entre diferentes experiencias a partir de una exposición de cada uno de los colectivos de los aspectos centrales de su acción y también haciendo foco en las prácticas, en los modos de hacer. 2. Intercambiar sobre los modos de hacer, explicitando, profundizando y conceptualizando las razones de las opciones de los modos de hacer de cada colectivo. 3. Reflexionar sobre los límites, potencialidades y fortalezas de los modos de hacer en red que desarrollan las diferentes experiencias. 4. Intercambiar sobre la relación de las experiencias con Apex-Udelar, con estudiantes e instituciones como la IM y el Estado. Metodología: cada colectivo realizará una presentación de su experiencia en plenario de 20 minutos. Luego se trabajará en subgrupos para facilitar la participación durante una hora, se realizará registro en papelógrafos. Finalmente se compartirá en plenario lo trabajado en cada subgrupo y se intercambiará con registro también del plenario en papelógrafos. Público objetivo: participantes de la red de ollas y merenderos solidarios del Cerro por Autonomía y Vida Digna, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, del Espacio de gestión del Parque Público Punta Yeguas, de las redes de ollas del oeste y de la Coordinadora Popular y Solidaria, docentes de apex participantes de estas experiencias, estudiantes de todas las disciplinas, comisiones barriales, personas de la comunidad interesadas, trabajadores técnicos y no técnicos de los servicios de salud y protección social, de la Intendencia de Montevideo y colectivos comunitarios.

ESPACIO DE FORMACIÓN DE PROMOTORES 2023

Con estos cursos se da inicio al Espacio de Formación de Promotores de Salud 2023 de la Red de Municipios y Comunidades Saludables y al conjunto de actividades del año. La formación, la investigación y la acción son aspectos entrelazados para la participación social en el campo de la salud. Todos tenemos que aprender y enseñar para actuar mejor. La unidad y la amplitud de actores diversos -sociales, académicos y gubernamentales- con vínculos horizontales y acciones conjuntas es una forma para involucrar a la sociedad toda en la construcción de su propia salud.

ASSE: CALIDAD ASISTENCIAL Y TRANSPARENCIA EN LA GESTIÓN EN LOS TRASLADOS MEDICALIZADOS por Miguel Fernández Galeano

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N ° 263 Febrero 2023

El pasado 3 febrero de 2023 se realizó una reunión extraordinaria de la Comisión de Salud y Asistencia Social de la Cámara de diputados para tratar una documentada denuncia periodística en el Semanario Búsqueda por la cual se señalaban graves irregularidades en la contratación por una cifra de 13 millones de dólares de la empresa de negocios marítimos (ITHG) por la realización desde junio de 2021 de aproximadamente 40.000 traslados medicalizados.

El tema de los traslados medicalizados de urgencia, la contratación de unidades de traslado sanitario especializado, los recursos humanos involucrados en este tipo de atención a la salud, los conflictos de interés entre las empresas locales de traslado y los responsables de las Unidades Ejecutoras de ASSE y los eventuales hechos de corrupción que se podían generar en la gestión de estas prestaciones criticas para el funcionamiento del SNIS (algunos de los cuales terminaron en la justicia) no son un tema nuevo.

Por el contrario, en las últimas administraciones esta temática formo parte central de la agenda de denuncias que desplegó sistemáticamente desde la prensa (con títulos catástrofe un día sí y otro también) y desde el parlamento la oposición al gobierno del Frente Amplio.

Más allá de la comparación de los montos de facturación para iguales periodos de cobertura, lo que ahora está en juego con la participación de ITHG, es que se trata de una empresa fantasma, sin ningún antecedente de gestión en la salud, que oferto servicios sin cumplir con ninguna de las exigencias que están taxativamente establecidas por el MSP para la prestación de este tipo de servicios.

Hablemos claro, ahora además de irregularidades administrativas, las que podrían estar seriamente comprometidas son las garantías de calidad de prestaciones que se exigen para intervenciones de alta complejidad, en las que la trayectoria institucional, la expertice desu personal y la experiencia de gestión constituyen pilares de una respuesta adecuada y suficiente. No se trata solo de trasladar, esta en cuestión la calidad de un traslado que tiene impacto directo en la evolución y el pronóstico de un paciente que es por definición crítico y en riesgo de vida la mayoría de las veces.

Mas recientemente se supo que, a pesar de lo afirmado en la Comisión por las autoridades de ASSE, la empresa de logística ITHG cuando fue contratada no estaba inscripta en el Registro Único de Proveedores del Estado (RUPE) y que cambio su giro de negocios a partir del contrato millonario en dólares con ASSE. Todo ello en abierta y flagrante contradicción con las normas que regulan las compras del Estado, en especial lo que establece en forma explícita el artículo 46 del TOCAF. Normas, que no son trabas burocráticas, normas que están previstas para asegurar que el Estado además de comprar, compre bien y lo haga con todas las garantías de seguridad que correspondan.

La comparecencia de ASSE en diputados no dio respuestas satisfactorias ante la magnitud y el tipo de las irregularidades denunciadas

Un primer aspecto a destacar de la presencia del Directorio de ASSE es que por primera vez se reconoce que durante los meses más críticos de la epidemia en el 2021 existió un importante nivel de saturación del sistema de salud, tanto en la respuesta telefónica, como en la prehospitalaria y hospitalaria de cuidados intermedios y críticos. Las autoridades de gobierno lo habían negado públicamente. Ahora, una situación que denunciamos y que realmente existió, se utiliza para justificar una compra reñida con todas las exigencias legales, normativas y sanitarias.

Además, el presidente de ASSE fundamenta la necesidad de contratar para “salvar muchas vidas durante la pandemia, muchas muertes evitables, como se decía “. Lo que se niega siempre, incluso con agravios, se esgrime como explicación de una contratación fuera de toda legalidad.

Lo que ciertamente luce menos explicable, es que, habiéndose declarado el fin de la epidemia en Uruguay en el primer trimestre del 2022, los contratos con la empresa siguen en pleno funcionamiento hasta nuestros días. Por su parte el volumen mayor de contrataciones se concentra en el período posterior a los puntos más álgidos de la epidemia en Uruguay.

De la comparecencia en diputados no pudieron aclarar las razones por las cuales se efectuó la invitación a ofertar a otras tres empresas, tres días después de contar con la cotización que hizo ITHG, que fue la que resultó finalmente adjudicada. También quedó claro que factura una empresa diferente a la que brinda el servicio. La que factura subcontrata a otra para que efectivamente lo provea.

Como ya lo señalamos, la delegación de ASSE no pudo responder sobre la gravedad que significa que ninguna de las dos empresas está habilitada por el MSP, que carecen una de mínima experiencia previa en este tipo de traslados. Se intento dar explicación, poco lógica en términos de prestaciones integrales de salud, que la empresa proveía insumos que finalmente gestionaba SAME-105.

En este punto, como reconocieron las autoridades en la comparecencia en diputados, se incurrió en el error de considerar al personal de salud como meros “insumos”. ASSE solo puede contratar recursos humanos por el rubro 0, o por Comisión de Apoyo, no le está permitido normativamente financiar y contratar con rubros pertenecientes a gastos de funcionamiento. Si el personal de las unidades móviles fue contratado bajo el eufemismo de “insumos” los contratos carecen de validez. Por esta vía, tampoco se tendría el registro de los títulos habilitantes para operar en unidades de traslado especializado de alta exigencia técnica.

En lo que refiere a las habilitaciones, según afirmó en la Comisión la diputada Lucía Etcheverry: “El Ministerio de Salud Pública me contesta que la empresa no está habilitada ni en trámite en ninguna de sus reparticiones. El MSP consultó a tres (reparticiones) y la respuesta fue que no hay ningún tipo de registro ni expediente abierto, ni en trámite de nada de esta empresa”

En las afirmaciones de las autoridades de ASSE sobre el origen y la trayectoria que puede tener la empresa contratada se refleja una importante dosis de falta de seriedad e irresponsabilidad. No son de recibo las afirmaciones de un responsable de políticas públicas y presidente del Directorio de la principal empresa del país: “Yo no sé de quién es esta empresa ni cómo está, pero te aseguro una cosa por sentido común: una cosa tan grande y que trabaja bien no aparece de la noche a la mañana. Entiendo que son sociedades anónimas”.

Finalmente, digamos que, en la defensa de la contratación, las autoridades no solo cuestionaron el ejercicio de un control responsable de la oposición en el parlamento, también arremetieron contra el semanario Búsqueda y por elevación contra la Cámara de Emergencias Médicas“a ese semanario cuando uno lo lee, parece que está trabajando para algunas cámaras de emergencia que están molestas con la nueva contratación. Es una realidad”.

La necesidad deun Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE

Esta última referencia a los intereses corporativos de la Cámara de Emergencias Médicas, motivó en los últimos días un contundente comunicado de la misma.

Cuestionando la competencia comercial desleal que se permitió desde el Estado contratando fuera de toda norma legal a esta empresa, negando la falta de respuestas de las empresas reunidas en la Cámara a servicios solicitados en la emergencia sanitaria y reivindicando la necesidad generar las condiciones para la conformación de un sistema nacional de traslados medicalizados que articule, coordine y aproveche las sinergias entre los prestadores públicos y privados distribuidos en todo el territorio nacional. Asumiendo en los hechos la existencia de una gran superposición y dilapidación de los recursos disponibles y con pérdidas innecesarias e injustas en la oportunidad, calidad y efectividad de las prestaciones brindadas.

Nosotros, nos permitimos agregar, que donde se termina perdiendo antes oportunidades, efectividad y calidad de la respuesta y donde se pierde más es en aquellas poblaciones y familias con mayores vulnerabilidades y más alejadas de los centros urbanos.

En ese sentido, nos parece que lo puede aportar a la búsqueda de salidas concretas y factibles es rescatar un proyecto operativo de sistema de traslados que presentamos como asesores de la Presidencia del Directorio de ASSE al termino de la última administración.

En aquellos momentos, estaban muy avanzados los intercambios con la Cámara de Emergencias para la realización de un llamado público a una mega licitación para cubrir un porcentaje significativo de Regiones de ASSE.

La idea fundamental era que pudieran participar con los mismos derechos y obligaciones todas las emergencias del país, garantizando los requisitos y condiciones de transparencia y equidad en la integración al nuevo sistema. Pero sobre todo estuvieran obligadas a trabajar en clave de complementación y articulación operativa estrecha y no en términos de competencia, con reglas de juego claras y mecanismos de control y monitoreo que dieran garantías al funcionamiento global del sistema.

Manteniendo lalínea de tiempo en el control de los eventos de salida, trayecto, llegada, tiempo de resolución de servicio. En el monitoreo en tiempo real del proceso del servicio, fiscalizando la participación de los diferentes prestadores y corrigiendo y previniendo oportunamente los posibles errores, mejorando la capacidad resolutiva del sistema en su conjunto y los subsistemas regionales que se vayan tejiendo e implementando con las mejores tecnologías de gestión de traslados especializados y con la experiencia en terreno, siempre insustituible.

El proyecto, y el llamado a licitación como componente fundamental del mismo, no se llegó a ejecutar dada la proximidad con el cambio de signo político de la administración, pero si se entregaron todas las actuaciones y avances en el “pase de guardia” que realizaron los integrantes del Directorio saliente con el que ingresaba bajo la presidencia del Dr. Leonardo Cipriani.

Estimamos que vale la pena volver a colocar los principales objetivos y componentes del proyecto, que como pasa muchas veces es muy simple. Quizás excesivamente concreto y pragmático. No descubre nada, pero al igual que se hizo con el SNIS, tiene un enfoque de construir respuestas universales, equitativas y de calidad homogénea para dar respuesta a las expectativas y demandas de la población partiendo de las capacidades y los recursos disponibles.

Objetivos del Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE

En el año 2019 junto al Dr. Alarico Rodríguez, Gerente General de ASSE, presentamos al Directorio presidido por el Dr. Marcos Carámbula e integrado por el Poder Ejecutivo por la Dra. Marlene Sica como vice presidenta y por el Esc. Julio Martínez como vocal, un proyecto operativo de Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE.

El mismo intentaba dar respuesta a los principales problemas en la gestión administrativa y sanitaria que se verificaban en relación a los traslados especializados para situaciones de urgencia y emergencia. A través del mismo se aspiraba a cumplir con tres grandes objetivos.

En primer lugar, fortalecer el papel de SAME 105 como unidad de coordinación nacional de traslados en el ámbito de ASSE, regulador global de la demanda de los traslados, prestador parcial en determinadas zonas, responsable de la capacitación de todos los prestadores parciales del sistema y garante de la calidad asistencial en los servicios.

En segundo lugar, el proyecto tenía por objetivo consolidar un sistema de alcance nacional efectuando la complementación entre prestadores públicos y privados, garantizando la accesibilidad con un traslado oportuno y de calidad. Se entendía queresultaba impostergable desarrollar un modelo de atención referente en la asistencia de emergencia de patologías cuyo impacto es tiempo dependiente (politraumatizados, neurológicas, cardiológicas y respiratorias).

Considerar el tiempo-dependencia en medicina, es prioritario no solamente para el paciente politraumatizado, también lo es para el evento coronario, para los accidentes cerebro vasculares. En estos eventos el tiempo no solamente supone salvar vidas; supone prevenir secuelas y discapacidades severas, por lo cual es esencialmente garantizar calidad de vida.

Finalmente, en tercer lugar, con este proyecto se pretendía avanzar en la descentralización operativa de los servicios de ASSE y conservar la gestión centralizada y trasparente de SAME 105 como un instrumento de exclusiva responsabilidad pública, ejerciendo la rectoría y el control de los tiempos y la calidad de las prestaciones, tanto de los servicios brindados por el propio SAME como de los prestadores privados en el marco de las exigencias establecidas en los contratos y convenios firmados.

Principales componentes para el desarrollo del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 -ASSE

En principio se partía del concepto que la propuesta de reestructuración del sistema debía contemplar, la referencia geográfica según la disponibilidad de los servicios, la coordinación basada en la accesibilidad geográfica y la complementación de servicios con otros prestadores públicos y privados.

Con enfoque estratégico, en el sentido de partir de los recursos en el contexto de la realidad del SNIS, se consideraba que en el diseño operativo debería tomarse en cuenta, la reglamentación vigente, la distribución de la población y de los servicios, la accesibilidad a centros de referencia, las vías de comunicación y la disponibilidad de recursos humanos capacitados.

A partir de estas consideraciones generales el proyecto operativo del 2019 se estructuraba en torno a tres componentes básicos para avanzar hacia la conformación del Sistema.

El primer componente del proyecto presentado apuntaba a la conformación de un Centro Coordinador Nacional (CCN) del SAME-105 como dispositivo clave en la reorganización del sistema de traslados medicalizados, con los cometidos de brindar una respuesta oportuna y efectiva a la demanda de asistencia sanitaria y garantizar la coordinación interhospitalaria para pacientes graves (búsqueda selectiva de camas en servicios como hemodinamia, neurocirugía y CTI).

Asimismo, se proponía para el CCN la articulación de eventuales dispositivos preventivos especiales, ante contingencias que pudieran significar un riesgo previsible o probable y la necesaria reorganización funcional en caso de la ocurrencia de grandes emergencias.

La gestión de transporte sanitario interhospitalario (dispositivos terrestres o aéreos) y la respuesta sanitaria al Centro de Comando Unificado (CCU/911), se proponía que estuvieran coordinadas y monitoreadas por este nuevo rol centralizado para el SAME-105.

En ese marco se consideraba muy importante redimensionar el lugar que debía ocupar el traslado aéreo-sanitario en la derivación de las patologías tiempo dependiente cuando la distancia entre el centro donde se originaba la demanda y el de referencia nacional para su resolución es superior a los 250 kilómetros y los requisitos aeronáuticos lo hacían posible.

En los hechos la propuesta suponía el fortalecimiento y ampliación de los recursos de la Mesa Central de Operaciones (MCO) que venía funcionando desde hacía algunos años como una herramienta de gestión del SAME-105.

Para la creación del CCN, la MCO en proceso de reconversión debería contar con recursos humanos calificados y suficientes, con un sistema informático acorde a sus nuevas competencias, con capacidad para interoperar con los diferentes sistemas de información de ASSE, contemplando la necesidad de información para la gestión, el monitoreo y control de las diferentes unidades móviles que forman parte del sistema nacional.

En este punto se proponía el fortalecimiento y la modernización del sistema de recepción de llamadas y solicitudes de traslado, así como el sistema de comunicaciones, coordinación y control de los servicios propios y contratados.

Se entendía que la administración pública no se podía permitir comprarle un traslado a un proveedor sin tener la capacidad de monitorear en tiempo real de qué forma lo estaba implementando y sin ejercer los correctivos en los casos que fuera necesario. Para lo cual resultaban fundamentales la definición de protocolos de servicio que fueran capaces de establecer reglas de funcionamiento precisas en términos de tiempo, oportunidad, suficiencia y calidad asistencial de las prestaciones.

El segundo componente, de nuestro proyecto operativo, consistía en la realización de un llamado a licitación pública centralizado a prestadores privados para cubrir con calidad asistencial las necesidades de traslados de la red asistencial en todos los departamentos (excepto Montevideo y Área Metropolitana) organizado por el SAME 105 permitiendo homogeneizar criterios de conformidad a la normativa vigente y los requisitos y estándares de calidad establecidos a nivel internacional.

La oferta en aquel momento, y ello no ha variado sustantivamente en la actualidad, estaba dada por prestadores que ofrecen servicios dispares a costos muy diferentes y con riesgos frecuentes de conflicto de interés en función de las condiciones particulares locales. Estos servicios son contratados por las distintas Unidades Ejecutoras por procedimientos propios, debiéndose recurrir en la enorme mayoría de los casos a mecanismos reiterados de compra directa y las consiguientes reiteraciones del gasto.

Según se informó en la reciente comparecencia del Directorio de ASSE a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes la situación actual muestra una llamativa y preocupante realidad de fragmentación de los servicios y una enorme disparidad en las condiciones y los costos que registran los contratos de las diferentes Unidades Ejecutoras de ASSE en todo el territorio nacional.

No podemos perder de vista que ASSE está conformada por múltiples centros especializados y de referencia nacional, así como una extensa red de centros de primer y segundo nivel de atención. Estas unidades asistenciales distribuidas en todo el país, con diferente capacidad de resolución y con modelos organizativos de los servicios de urgencia y emergencia que responden a las necesidades demográficas, epidemiológicas y asistenciales de la población local, plantean una gran dificultad a la hora de coordinar las prestaciones (emergencia, traslado, internación, paraclínica).

Actualmente en la región norte operan diez empresas privadas que son proveedoras de traslados especializados, de los cuales nueve, históricamente ASSE las realiza por mecanismo de compra directa los servicios de traslados. En la oeste operan once empresas privadas proveedoras de traslados especializados, de las cuales a nueve ASSE realiza la compra directa de servicios.

En laregión Este operan nueve empresas privadas, de las cuales, a las nueve, ASSE les compra los traslados especializados por el mecanismo de compra directa y en la Sur operan diez empresas privadas proveedoras de traslados de tipo especializado, de las cuales a las diez ASSE les realiza la compra también en forma directa.

En la citada presencia del Directorio de ASSE en la Comisión de Salud de Diputados se afirmó que aún hoy se verifica una “significativa asimetría de costos para un servicio similar entre distintas regiones, ya sea en costo por kilómetro, en costo por traslado, en costo por hora”.A lo que se agregaba que “los proveedores privados históricamente ofrecen sus servicios a ASSE, como tiempo residual, priorizando por supuesto, a sus afiliados y sus compromisos con otros proveedores y que la compra de servicios se hacía de manera descentralizada, acordada entre el equipo de gestión de cada unidad ejecutora y el o los proveedores privados”.

Finalmente, el tercer componente del proyecto operativo presentado al Directorio de ASSE apostaba al fortalecimiento de los servicios de traslados de SAME -105 para garantizar en forma exclusiva la cobertura de los mismos especialmente en el área metropolitana. Sin perjuicio de mantener y potenciar la presencia de SAME-105 en otros “nodos” o “corredores” asistenciales que se entendiera oportuno mantener una referencia estatal en atención a consideraciones relacionadas con el desarrollo estratégico del eje público dentro del SNIS.

En este componente establecía la importancia que le asignábamos en un proyecto de complementación público- privada a la necesaria presencia de un prestador publico fortalecido que operara a la vez como referencia en términos de poner el “listón de la calidad” y que pudiera operar en un modelo tipo “entidad testigo” en términos de modalidades operativas y costos.

Una prioridad que mantenía los servicios públicos, mejorando las condiciones competitivas en la compra de servicios y que los mantenía como prestadores exclusivos en un área estratégica en términos de población y servicios de salud de diferentes niveles, incluidos los de referencia nacional y especializados como lo es el área metropolitana.

VALIOSO APORTE DE OMS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD por Pablo Anzalone

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escribe Dr. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 262 Enero 2023

En 2022 OMS presentó en varias instancias un Manual cuyo título es Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal. Se trata de un conjunto de propuestas y orientaciones para abordar ese aspecto de las políticas de salud 1. Además de conceptos generales el manual refiere estudios de caso, investigaciones realizadas sobre procesos participativos en salud en Francia, India, Madagascar, Portugal, Tailandia, Tunez, Mexico, Burkina Faso e Irán. Tuvo la colaboración de la Red Técnica de Participación Social y del grupo interno de OMS sobre participación comunitaria.

Desde Uruguay y pensando en una necesaria segunda generación de reformas en la salud el tema adquiere gran relevancia porque la participación social fue uno de los ejes fundantes del SNIS y su desarrollo tuvo experiencias enriquecedoras y obstáculos que la trabaron. Hacia el futuro la profundización y ampliación de los espacios participativos es una de las claves para involucrar a las comunidades en las políticas de salud y dar un salto en calidad en las transformaciones en este campo.

Prologado por su director Tedros Adhanom Ghebreyesus el documento de OMS fundamenta que la comunidad mundial de la salud debe reconocer la importancia decisiva de prestar atención y destinar recursos al fortalecimiento de la gobernanza de la salud. Para ello importa la incorporación sistemática de la voz de la población a la formulación de políticas y la adopción de decisiones (OMS 2022).

Según la OMS la pandemia del COVID agrega “una luz adicional y esclarecedora sobre la necesidad de la participación social como base para fomentar la confianza en las autoridades y las instituciones públicas”. Citando a Mattos y Serapioni 2 se destaca que la confianza puede fomentarse mediante un diálogo más sólido, regular e institucionalizado entre los poderes públicos y la población, cuando los ciudadanos sienten que las autoridades prestan oído a sus intereses y tienen en cuenta sus perspectivas.

Explícitamente este manual apunta a demostrar a los responsables políticos que la solución para los problemas de comunicación y receptividad entre quienes elaboran las políticas y sus destinatarios es invertir en la creación, fortalecimiento e institucionalización de mecanismos de participación social.

Citando el informe (2018) del Equipo especial de tareas sobre el diálogo entre la OMS y la sociedad civil el presente manual recoge la recomendación a la OMS que «actualice sus políticas, orientaciones y procesos a fin de alentar… a los Estados Miembros a que consulten de manera más regular, amplia y provechosa a las organizaciones de la sociedad civil”.

A tales efectos se definen tres modalidades principales que no son excluyentes sino que se solapan entre sí : las plataformas para la participación directa de la población, los mecanismos de participación a nivel comunitario y el diálogo con las organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El texto está centrado fundamentalmente en la incorporación de las voces de las personas al proceso de formulación de políticas en materia de salud tanto directamente desde las comunidades, o también mediante otras organizaciones de la sociedad civil.

La gobernanza del sistema de salud para OMS implica hacer oír la “voz de las instancias interesadas” , es decir, garantizar que las opiniones, experiencias y necesidades de esas instancias sean escuchadas y tenidas en cuenta en los procesos de adopción de decisiones.

En ese sentido es muy importante que los distintos grupos de la sociedad interactúen entre sí y con los responsables de la adopción de decisiones para que las políticas sean más receptivas.

DESIGUALDADES Y DISTRIBUCIÓN INJUSTA DEL PODER

Las desigualdades y la distribución injusta del poder son un obstáculo central para la participación social y al mismo tiempo ella es un camino para reducirlas. Para OMS la complejidad de la gestión de un espacio participativo se resume en disponer de la capacidad para elaborar un formato y diseño que pueda igualar en la mayor medida posible los desequilibrios de poder que dificultan un debate fecundo. No es una tarea fácil y por el contrario exige un proceso de aprendizaje para todas las partes, que debe considerarse (e invertir en él) como una estrategia de acción a largo plazo.

Un elemento importante de la participación (OMS 2022) es la atención que se presta a los grupos marginados y minoritarios de la población que han sido excluidos de los procesos políticos. La participación social es una forma de incorporarlos en la planificación, la investigación y la acción en el área de la salud .

Citando a Robertson y Minkler3 entienden la participación comunitaria como la determinación por parte de los grupos de sus necesidades y el establecimiento de mecanismos para satisfacerlas. Quizás agregaríamos a esta definición el énfasis en la acción colectiva que produce los cambios en los determinantes y hace que los mecanismos funcionen efectivamente o que las políticas sucedan.

La OMS propone que “Participación social” puede ser el término más incluyente por lo que respecta a todas las formas de participación.

Una observación interesante del Manual es que no hay un único mecanismo de participación que sea el mejor, cada uno tiene ventajas y desventajas que dependen de sus características así como del contexto y del contenido. Los estudios de caso presentados muestran una gran variedad de mecanismos en distintos paises y dentro de cada país por lo menos en las experiencias mas ricas. OMS analiza que emplear una combinación de mecanismos permite compensar los contras de cada uno y obtener un resultado más equilibrado. De esta forma se contribuye a triangular las metodologías y reforzar la validez de los resultados.

La deliberatividad, los procesos deliberativos están estrechamente vinculados a la participación social (OMS 2022). En el manual se menciona que además de los métodos consultivos, hay un muchos de los llamados métodos de participación deliberativa.

DIALOGO DE SABERES

Desde las investigaciones que hemos realizado en Uruguay podemos concluir que el diálogo de saberes, los intercambios entre el saber académico y el saber popular son un elemento clave. Las miradas desde la academia y también desde los técnicos que trabajan en los servicios en contacto directo con los problemas, las diferentes disciplinas o profesiones y en particular desde las organizaciones sociales que abordan esos temas desde la comunidad, generan procesos de educación de doble o triple vía. Lejos del modelo bancario que criticaba Paulo Freire de educación unidireccional. En ese sentido el formato pedagógico de esos intercambios es importante para hacer posible la creación colaborativa de conocimientos nuevos y su apropiación por la sociedad. Las experiencias de formación de promotores o agentes comunitarios de salud son instancias particularmente fecundas para dinamizar estos procesos. Los talleres de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en 2020, 2021 y 2022 son ejemplos de ese tipo de intercambios de formación/acción e investigación.

OMS remarca que además de los espacios de diálogo presencial, los organizadores de espacios participativos deben aprovechar las tecnologías digitales. Amplia esta fundamentación señalando que los medios digitales por sí solos generalmente no alcanzan para aplicar un enfoque participativo integral y fructífero, pero pueden desempeñar un papel clave para llegar a los jóvenes y a los profesionales que por su trabajo disponen de poco tiempo, si se emplean en una combinación bien estudiada de mecanismos que conformen un espacio participativo.

Aunque no se menciona en esta parte del manual la experiencia de Uruguay muestra que hay otro aporte relevante del uso de medios digitales: la posibilidad de participar de intercambios, con dinámicas de formación/acción desde diversas ciudades,desde localidades pequeñas o desde los ámbitos rurales. La necesidad de trasladarse fisicamente para participar de eventos tiene inconvenientes económicos y de tiempo, para personas con menos recursos o que viven lejos de la capital o los grandes centros urbanos. La realización en Uruguay durante 2023 del 8vo Congreso Interdisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur utilizando medios presenciales y virtuales es una apuesta a un fenómeno que se extendió durante la pandemia: la posibilidad de intercambios horizontales entre distintos colectivos de diversos países usando la tecnología digital en forma creativa.

Buena parte del trabajo referido de OMS estudia las caracteristicas y el “cómo” construir un entorno propicio que funcione como un gran catalizador para que la participación llegue a sus objetivos y expectativas en toda su diversidad .

El Poder y la formulación de políticas de salud es uno de los puntos jerarquizados del documento de OMS para quién el poder enmarca las políticas de salud de muchas maneras, comenzando por quién está autorizado a sentarse a la mesa de formulación de esas políticas y alcanzando la forma cómo se realizan las negociaciones entre las instancias interesadas respecto a la distribución de los recursos y la definición de prioridades. Los desequilibrios de poder exacerban las desigualdades (sociales, económicas y políticas), más aún cuando interactúan con otras características de vulnerabilidad (género,religión, clase, etnicidad, etc) denuncia OMS. Agrega el manual que la posición de inferioridad de poder de los grupos vulnerables determina que sus necesidades en materia de salud no suelan estar en el centro del diálogo sobre las políticas. En última instancia, el poder determina qué problemas del sistema de salud se abordan y priorizan. El mal uso o el abuso del poder es un factor clave del mal funcionamiento del sistema de salud (OMS 2022).

Los desequilibrios de poder pueden darse no solo entre distintos grupos de población (p. ej. ricos y pobres), sino también dentro de los grupos, lo que suele denominarse desigualdades intracomunitarias, es decir a nivel macro y micro. Por ejemplo diversos estudios y debates en Uruguay han puesto en evidencia que las desigualdades por razones de género o de etnia operan también a nivel micro y las lógicas verticales o autoritarias existen también dentro de la sociedad civil. También son obstáculos a la participación democratizadora.

OMS fundamenta que existe un círculo vicioso donde los obstáculos a la participación vinculados a la asimetría de poder intensifican aún más el desequilibrio estructural. Uno de los énfasis del manual es el análisis de muchos obstáculos a la participación de los más débiles y menos poderosos de la sociedad.

Por otro lado se argumenta que un espacio participativo puede ser una herramienta para reducir las asimetrías de poder. Incluso más algunos investigadores definen la propia participación como la “equiparación de las relaciones de poder en los procesos de adopción de decisiones”.

En nuestra opinión el énfasis en los grupos mas desfavorecidos en materia de poder que plantea OMS es muy pertinente. No solo en Uruguay sino en toda América Latina y en el contexto mundial (vease los trabajos de Thomas Piketty) esas desigualdades tienen efectos profundos en la salud.

DIFERENTES PARADIGMAS DE SALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

Al mismo tiempo hay otras contradicciones que operan en el campo de la salud y deben ser tenidas en cuenta. Hace muchas décadas que el informe Lalonde (1974) destacó la influencia de los determinantes de la salud y el rol relativamente mas acotado de la asistencia a la enfermedad mientras la asignación de recursos está absolutamente centrada en esta última. La legitimación de esta disparidad es la concepción médico-biologicista hegemónica. Esa concepción excluye a la población de la consideración de los temas de la salud porque el conocimiento está concentrado en el poder técnico. Las personas son objetos de tratamientos, son pacientes, definidos por la patología que sufren, que los identifica en el radar del sistema. Las personas entran al sistema cuando se les diagnostica una patología y salen cuando se curan. La promoción y prevención y la rehabilitación y reinserción no son priorizadas en este modelo. El entorno familiar, comunitario, laboral, sociohabitacional no es tomado en cuenta. Por eso el SNIS en Uruguay se propuso un cambio del modelo de atención que piense los problemas en su integralidad y conciba a las personas en su rol activo, de protagonistas y no solo receptores de las órdenes del poder técnico. El abordaje integral de los problemas es un camino fundamental para la participación plena y ella implica deconstruir las percepciones del modelo hegemónico. Ese modelo es un obstáculo poderoso, objetivo y subjetivo, para la participación. Al mismo tiempo no hay abordaje integral e intersectorial sin participación social.

En el texto que estamos comentando hay una convocatoria a comprender y abordar los obstáculos sociales a la participación. Si bien el empoderamiento económico y social no puede ser responsabilidad exclusiva del sector de la salud, y menos aún a través de un ejercicio de participación limitado, es necesario reconocerlo como un factor estructural que requiere inversiones a largo plazo (OMS 2022).

RECOMENDACIONES DE OMS

La OMS destaca entre las acciones referidas al formato para crear un terreno mas nivelado :

a) poner a disposición recursos humanos y financieros para la participación independiente.

b) Ser transparente por lo que respecta al espacio de participación. c) Brindar oportunidades para la interacción sistemática en el espacio participativo. d) Utilizar un amplio abanico de técnicas de diálogo diversas, adaptadas a los diferentes grupos de población. e) Facilitar el acceso a la información y el conocimiento. f) Comprobar constantemente quién NO participa. g) Llevar a cabo evaluaciones periódicas del espacio participativo que serán tenidos en cuenta en los procesos posteriores y reunir pruebas de lo que funciona bien y menos bien.

Entre las recomendaciones para que la participación puede servir para acrecentar la confianza al permitir que los individuos formen parte de un emprendimiento colectivo, la OMS jerarquiza:

a) Las instancias interesadas se deben tomar en serio y ser tratadas con respeto.

b) El fortalecimiento de las asociaciones que surgen gracias a la interacción sistemática en un espacio participativo fomenta las relaciones entre los responsables de las políticas y los ciudadanos y, por lo tanto, produce una repercusión positiva en las creencias y opiniones que éstos tienen sobre los gobernantes.

c) La participación puede aumentar la rendición de cuentas en lo tocante a las decisiones y ello también contribuye a una relación de confianza.

El texto presentado por OMS en 2022 maneja con fuerza el concepto de “empoderamiento”. Entiende en este sentido que : a) empoderamiento es un proceso de acción social por el que se crea en las personas, organizaciones y comunidades un sentimiento de confianza para actuar hacia metas colectivas. b) El empoderamiento posibilita ser parte y/o influir en las decisiones que afectan a los empoderados. c) La creación de capacidades en la participación social dentro del ámbito de la salud puede considerarse un proceso de empoderamiento.

REPRESENTATIVIDAD DE LA PARTICIPACION SOCIAL

Uno de los capítulos redactado por Kira Koch y Dheepa Rajan aborda el tema de la “Representación en la participación”. La representatividad percibida es una preocupación frecuente de las instancias vinculadas a la gobernanza participativa. Se asocia este asunto con la legitimidad y credibilidad en base a la idea de que si las personas que forman parte de un proceso participativo son representativos de quienes se supone que representan, entonces son considerados legítimos. Y los resultados del proceso participativo son considerados legitimos. De ahí que el manual insista en los mecanismos para seleccionar a las personas participantes.

Agregaríamos de nuestra parte que la experiencia en Uruguay otorga un énfasis mayor a las dinámicas participativas que pueden jugar un papel clave en la representatividad de los delegados sociales. No se trata solo del mecanismo por el cual son elegidos los representantes sino también la consulta e información permanente a las bases sociales, la construcción de acciones amplias donde la población participe, la realización de instancias abiertas de intercambio y reflexión colectivas.

La representatividad no debe considerarse aislada frente a esos otros aspectos: la consulta amplia a la población, la actitud de escucha, los mecanismos regulares de funcionamiento democratizante, la acción integral sobre los problemas priorizados, la modificación de los determinantes sociales, la creación de vínculos participativos y la labor en red, la reducción de las desigualdades y sobre todo la movilización social para resolver los problemas y cambiar positivamente los valores y las estructuras de la sociedad . Se puede tener representantes pero si no se construye un entramado de funcionamiento democrático, y si ese complejo no actúa sobre la realidad los resultados no serán mas participativos. La representación social democrática que analiza largamente el manual de OMS es muy necesaria y está muy bien pensar al respecto para el diseño y formato de los espacios participativos. Al mismo tiempo es preciso evitar la “trampa” de la representación donde los colectivos transfieren la responsabilidad de un tema a sus representantes, sin mecanismos regulares y fluidos de ida y vuelta y sin priorizar la acción para transformar la realidad.

El nudo central de la participación social es democratizar profundamente la sociedad, sus estructuras y las prácticas. No solo en el campo de la salud pero incluyéndolo. Analizando el escenario latinoamericano y el resurgimiento de alternativas autoritarias y añoranzas golpistas con apoyo político y social este aspecto adquiere una enorme trascendencia.

1Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal [Voice, agency, empowerment – handbook on social participation for universal health coverage]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. OMS 2022

2Matos AR, Serapioni M. The challenge of citizens’ participation in health systems in Southern Europe: a literature review. Cadernos de Saude Publica. 2017;33(1):e00066716.

3Robertson A, Minkler M. New health promotion movement: a critical examination. Health Education Quarterly.

1994;21(3):295-312.

EXPERIENCIAS DE ABORDAJE DE LA PANDEMIA DESDE LAS REDES COMUNITARIAS por Dr. Pablo Anzalone

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Ponencia presentada junto con el Soc. Prof. Rodolfo Levin en el Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología ALAS 2022 recogiendo distintas reflexiones y artículos. Publicada en El Diario Médico diciembre 2022.

Desde fines de 2019 se produjeron intercambios para crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables entre organizaciones sociales (Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, Organización de usuarios de salud del Oeste, distintos colectivos comunitarios), varios municipios e intendencias y diversas áreas de la Universidad de la República (Medicina, Ciencias Sociales, Enfermería, Psicología). Se recogían así muchos antecedentes de articulaciones y trabajo en red vinculadas con la participación social en salud .

La emergencia sanitaria obligó a que el Encuentro Fundacional se realizara de forma virtual. A pesar de la crítica situación sanitaria y social los colectivos involucrados decidieron seguir adelante y realizaron una intensa actividad durante 2020, 2021 y 2022.

Varios Ciclos de Talleres Abiertos , un Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias, un Curso sobre Investigación Acción Participación, y un Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios se concretaron en estos tres años .

Todos los talleres y actividades fueron abiertos, con participación de personas de distintos lugares del país , exposiciones que incluyeron siempre referentes sociales y académicos, experiencias locales, trabajo en subgrupos, conclusiones, evaluaciones, relatorías, sistematizaciones, quedando a disposición de todes en el canal de youtube “Red Municipios y Comunidades Saludables”. Las metodologías participativas fueron un objetivo y un esfuerzo permanente.

Salir de un abordaje reduccionista, vertical y paralizante de la pandemia incluyó talleres sobre Salud Mental, Personas Mayores, Seguridad Alimentaria, “Después del COVID-19”, Violencias Patriarcales, Suicidios, Drogas, Problemas Críticos, Primer Nivel de Atención, Trabajar en la salud, Cuidados, Discapacidades, Explotación Sexual, Primera Infancia, Adolescencias, Atención de Salud en

2021,Planes Locales de Salud en Canelones, entre otros temas.

Desde estas experiencias se redactó y publicó un libro y 6 videos cortos con apoyo de OPS (Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) .

En el marco de estas experiencias llevamos adelante una investigación que culminó en 2021 con una tesis de doctorado en Sociología sobre participación social en salud (FCS- Udelar) y un posdoctorado actualmente en el Centro de Estudios Sociales de la Universidad de Coimbra.

En un contexto complejo como fue la pandemia, lleno de incertidumbres, con fuertes mensajes de parálisis y aislamiento los colectivos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables de Uruguay pusieron el énfasis en una visión integral y proactiva de la salud con las comunidades como actores fundamentales. Trabajaron en la creación de nuevos conocimientos desde el dialogo de saberes, reconociendo el saber popular junto al académico, cuestionando paradigmas hegemónicos en salud y cuidados, promoviendo la formación junto con la acción comunitaria, tejiendo redes, planteando preguntas, procurando aportar a la democratización de la salud y sociedad.

Pandemia y acción social

La pandemia y la crisis social y económica agravaron los problemas sanitarios. En este período no se han convocado a los organismos con participación social del SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud, ni se los consideró en la pandemia. Se debilitaron los controles de salud, las políticas de prevención y el primer nivel de atención. Hubo retrocesos en las políticas contra el tabaquismo y por una alimentación saludable. Existen mas dificultades de acceso a la medicación y las listas de espera para especialistas aumentaron. Disminuyó la fiscalización del cumplimiento del Plan Integral de Prestaciones PIAS y de las metas asistenciales. Los problemas de salud mental se incrementaron y no hay pasos hacia la implementación de la ley 19.529 de salud mental.

Sin embargo los movimientos sociales y comunitarios aportaron esfuerzos, conocimientos, propuestas y acciones solidarias frente a la pandemia. Las Ollas Populares son uno de esos ejemplos de solidaridad.

No solo contribuyeron a un abordaje integral de la pandemia sino que esas acciones son un elemento relevante para pensar el futuro de la salud.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en la salud pensando en el próximo período?

En nuestra valoración es el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y donde aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, una colaboración honoraria a los servicios de salud, sino una concepción que responde a dos preguntas claves ¿qué es la salud? y ¿cómo se construye?.

Al mismo tiempo, la participación es un proceso complejo: que no se reduce a tener representantes sociales en los organismos del SNIS, sino que apunta a la sociedad toda.

Cuando OPS destaca que la participación social es una de las funciones esenciales de la salud pública nosotros entendemos que es necesaria una actitud proactiva que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en las políticas de salud, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente sociales, políticos y culturales.

Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique y multiplique las diversas acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas.

En el proceso de elaboración e impulso a la creación del SNIS tuvieron un rol clave las organizaciones sociales. El Consejo Consultivo para los Cambios en 2005 fue una instancia muy fructífera de consultas e intercambios sobre los ejes de la reforma.

En el período posterior pueden identificarse tres hitos de la movilización social en materia de salud: a) el movimiento en defensa de la Salud en 2013 que recogió mas de 56 mil firmas con una plataforma de reivindicaciones. b) el Frente Social de la Salud en 2017 que unificó a todos los movimientos sociales en una plataforma programática y c) la Red de Municipios y Comunidades Saludables de 2020 en adelante.

Por estas razones es muy valorable el rol de la participación social y los actores comunitarios en el escenario de pandemia y pos pandemia.

¿Cómo poner en relación saberes comunitarios y científicos?

En uno de los talleres de la Red MCS quedaron planteadas tres preguntas para pensar (por parte del prof. Carlos Torrado del Programa Apex de la Universidad de la República): ¿Cómo sostener las redes, lo vincular en tiempos de pandemia y crisis sanitaria? ¿Cómo poner en relación los saberes comunitarios con los científicos? ¿ Existen espacios que habiliten y legitimen estos saberes comunitarios?

La Red MCS fue un esfuerzo colectivo para dar respuestas a estas preguntas.

La IAP Investigación Acción Participación es una estrategia metodológica que aporta en esa misma dirección, tomando como punto de partida que es imprescindible investigar la nueva realidad pero ese conocimiento no es meramente académico, ni institucional, sino que incorpora el saber popular y rompe con la relación sujeto-objeto de la investigación clásica. La realización en 2022 de un Curso sobre Investigación-Acción-Participación IAP y Planificación Participativa en Salud por parte de la Red MCS se continuó luego con otros dos cursos organizados uno por el Area de Extensión de Facultad de Veterinaria y otro por el Programa Apex de Extensión Universitaria.

La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. La Udelar ha demostrado una gran capacidad para aportar investigación y extensión valiosos para el país interactuando con la sociedad civil y sus organizaciones.

En esa misma instancia Ricardo Larrañaga de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste planteó que siempre existe una tensión entre Estado, ciencia/academia y comunidad. En momentos de pandemia esto se vió claramente. El Estado sigue sus intereses, la academia intenta dar las lineas, aconseja y la comunidad tiene poca voz. Los movimientos sociales se han expresado muchas veces en el contexto de la pandemia sin haber recibido la atención debida, es un elemento invisibilizado de esta tensión. El modelo médico hegemónico es biologicista, individualista, autoritario y mercantilizado. Piensa la enfermedad solo en el individuo, sin tomar en cuenta los determinantes sociales, la familia, la comunidad. Es autoritario porque tiene una centralidad en el saber médico sin abrir espacios al saber comunitario, con poco dialogo de saberes. Hay excesos de intervenciones médicas, producidas por los intereses de lucro. La salud bucal y la salud mental son aspectos rezagados por el modelo predominante. La salud debe ser integral, no debe tomar a la persona por partes. Lo mas inteligente es prevenir, promover y cuidar, concluye Larrañaga.

Wilson Benia un referente de OPS en Uruguay, médico epidemiólogo con larga experiencia de trabajo en el primer nivel de atención, hizo una precisión interesante: existe un movimiento que pasa con cada concepto cuando se mete en la vida. Si se logra aprehender ese proceso es fuertemente político y obliga a repensar los conceptos. Eso implica una redistribución del poder. La gran pregunta es como invertir recursos desde las instituciones y la academia para hacer sostenibles esos procesos sin debilitarlos. Desde las instituciones existe una fuerte tendencia a planificar, asignar recursos con modelos normativos y en los procesos comunitarios se trabaja con mucha incertidumbre. Uno comienza abordando un tema y luego surgen otros que reflejan las preocupaciones de la gente en ese momento y lugar. Sumergirse en la incertidumbre de los procesos comunitarios implica soportar esa tensión. Ese juego entre la vida y el concepto plantea enormes desafíos para hacer salud desde las comunidades. Las alianzas entre colectivos de personas en los barrios, con los movimientos sociales de carácter nacional, las instituciones de protección social y los ámbitos académicos, son herramientas para promover estos procesos como surge de las experiencias de MCS en Uruguay.

Para Rodolfo Levin hay dos convicciones fundamentales : a) las personas y las comunidades no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia sanitaria y social fecunda. Los estereotipos de pasividad aplicados a pacientes, a personas mayores, a discapacitados, o a toda la población en contextos de pandemia, no contribuyen a alcanzar una salud mejor. Al contrario la perjudican. b) Es mejor invertir en prevención y promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones médicas concentradas en el diagnóstico o la terapéutica ante algunas enfermedades una vez que ya están afectando a las personas y sin modificar sus factores determinantes. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de salud basada en la APS renovada reconoce la diversidad socio-territorial existente y promueve el empoderamiento de la sociedad civil en relación con su salud.

Comunidades Saludables y participación social

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables tiene elementos conceptuales muy interesantes para construir salud desde la sociedad, basados en la participación activa de las comunidades. Cómo la APS Atención Primaria en Salud y otros buenos conceptos puede tergiversarse y terminar siendo un discurso con algún proyecto aislado, o la excusa para que los estados nacionales se desentiendan de sus responsabilidades en asegurar el derecho a la salud a todas las personas, con equidad, integralidad y sostenibilidad.

Su carácter fermental, democratizador, participativo depende de que los actores sociales e institucionales le pongan vida a las teorías, con nuevas praxis que hagan posibles los cambios deseables.

El SNIS fue un cambio revolucionario para la salud en Uruguay donde múltiples actores sumaron fuerzas . Sigue siendo un proceso inconcluso. Uno de los pendientes es precisamente una articulación fuerte en redes territoriales donde las organizaciones sociales construyan alianzas locales e involucren a la sociedad para promover la salud. La participación social en salud es un motor fundamental de las transformaciones hacia el derecho a la salud. Ese entramado comunitario solidario, cercano, participativo, integrador no solo es una herramienta sino un fin en sí mismo. Hay múltiples experiencias que van en esa dirección y su capacidad de articularse con otras, generar aprendizajes y contribuir a una vida saludable es de la mayor trascendencia en contextos de crisis sanitaria y social. Por eso la Red MCS pudo realizar tantas actividades interesantes en 2020, 2021 y 2022. El rol de los gobiernos locales debe jerarquizarse en las estrategias de salud integral pero más aún el de las comunidades. La academia y en especial la Universidad de la República tienen mucho para aportar y aprender en estos procesos. A 100 años del nacimiento de Paulo Freire las ideas de una educación popular, crítica, dialógica, problematizadora y emancipadora siguen siendo fecundas, también en el campo de la salud comunitaria.

Salud y democratización social

La participación social, las acciones colectivas por temas sensibles contribuyen a construir una agenda pública de transformaciones necesarias, fortalecen a los movimientos sociales y enriquecen a la democracia. Este tipo de luchas son particularmente importantes en el plano ideológico y político para la sociedad por varias razones. En primer lugar porque plantean problemas importantes omitidos o subestimados por el sistema político. En segundo término porque reclaman cambios en situaciones de desigualdad e injusticia, promoviendo el respeto de derechos humanos que muchas veces no son reconocidos como tales.

Estos movimientos elaboran propuestas, plantean soluciones inmediatas pero también a mediano y largo plazo. Los temas en sí mismos, las propuestas y el hecho social de la acción colectiva son grandes formadores de valores ideológicos que permean a la sociedad . Esos aspectos culturales están en pugna con otros valores que justifican las desigualdades y la violación de derechos, por defensa del status quo tradicional o reaccionando ante avances democratizadores (el término “reaccionarios” aplica aquí claramente). No debe perderse de vista que también las ultraderechas en el mundo han demostrado ser capaces de promover movilizaciones y hasta rebeldías desde lo social, lo cultural, lo religioso y lo político.

La idea que la política se hace en los espacios estatales y en las campañas electorales es una versión deliberadamente acotada y pobre de la misma. La participación social es un factor clave para el desarrollo de políticas democratizadoras. El campo de la salud es un espacio particularmente fértil para el desarrollo de políticas participativas con protagonismo comunitario.

Debe tenerse en cuenta que la democratización es un nudo crítico de los procesos latinoamericanos. Es un conjunto de encrucijadas que involucran desde las situaciones más urgentes hasta las utopías societales que nos ayudan a caminar como decía Eduardo Galeano. Contradiciendo a quienes sostienen que desaparecieron los grandes relatos (ya no habría utopías y solo cabe resignarse a este modelo de sociedad) hay nuevos sueños que se están construyendo en estos procesos. América Latina es un laboratorio fermental en este sentido.

Referencias bibliográficas

.-Anzalone, Pablo (2021). Uruguay: participación social en salud y democratización de la sociedad y el Estado Tesis de doctorado en Sociología. TD_AnzalonePAblo.pdf (udelar.edu.uy)

.-Durston John y Miranda Francisca (2002). Experiencias y metodología de la investigación participativa. Santiago de Chile.CEPAL . ECLAC.

.-Gimenez, Luis (2020) “Uruguay en el enfrentamiento a la pandemia de covid-19” en La psicología de la salud en el enfrentamiento a la Covid-19 en América Latina capítulo x, p 348

.-Goren, Nora; Ferrón, Guillermo . Comp. (2020) Desigualdades en el marco de la pandemia. Reflexiones y desafíos.EDUNPAZ. Disponible en https://www.clacso.org/desigualdades-en-el marco-de-la-pandemia-ii/

.- Loewenson R, Laurell AC, Hogstedt C, D’Ambruoso L, Shroff Z (2014) Investigación-acción participativa en sistemas de salud: Una guía de métodos, TARSC, AHPSR, WHO, IDRC Canada, EQUINET, Harare

.-Menéndez, Eduardo Luis.(1995). Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social en Dimensión Antropológica, vol. 5, septiembrediciembre, 1995, pp. 7-37. Disponible en: http://www.dimensiónantropologica.inah.gob.mx/?p=1499 .

.-Red MCS (2021) Construyendo salud desde los territorios.

Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

.-Red MCS Canal de Youtube: (423) Red de Municipios y Comunidades Saludables – YouTube

.-Red MCS Página Web : Red de Municipios y Comunidades Saludables (redmunicipioscomunidadesaludables.com)

.- Santos, Boaventura de Souza (2020) La cruel pedagogía del virus. CLACSO. Buenos Aires. Disponible en :https://www.clacso.org/en/la-cruel-pedagogia-del-virus/

.-Serapioni, Mauro (2018) . Participação pública nos sistemas de saúde. Uma introdução. Portugal. Revista Crítica de Ciências Sociais 117 | 2018.

120 AÑOS DE OPS EN LA REGIÓN Y 70 AÑOS EN URUGUAY por Dr. Miguel Fernández Galeano

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El pasado martes 29 de noviembre, en un renovado Planetario Municipal de Montevideo se celebraron en Uruguay los 120 años de la creación de la OPS, como la agencia internacional de salud pública más antigua del mundo, celebrando 12 décadas de trabajo aportando a la promoción de la salud en la Región.

La ocasión nos parece más que oportuna para reflexionar sobre el papel que, en un mundo tan globalizado como desigual, pueden o deberían jugar los organismos del Sistema de Naciones Unidas en la gobernanza global para garantizar a los pueblos del mundo el derecho y el acceso universal a la salud.

Durante ocho años, después de aplicar en un llamado a concurso internacional de oposición y méritos, me desempeñe dentro de la OPS/OMS como Consultor en Sistemas y Servicios de Salud. Ello nos permite tener una mirada desde dentro de la organización sobre cuáles son las potencialidades y cuáles son los límites de la cooperación internacional.

En todo caso, estamos plenamente convencidos que las principales transformaciones en las condiciones y los sistemas de salud dependen de la construcción de políticas públicas definidas soberanamente por cada país y que una cooperación internacional adecuada permite articular y potenciar las capacidades nacionales y habilita procesos e instrumentos de evaluación imprescindibles para objetivar avances y advertir sobre eventuales retrocesos.

Los principales impactos en 120 años de trayectoria

El 2 de diciembre de 1902, once países, entre ellos Uruguay, se reunieron en la Primera Convención Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas y fundaron la Oficina Sanitaria Internacional. Su objetivo en aquellos momentos era hacer frente y responder a la propagación de la fiebre amarilla a través de las fronteras en una época de rápida expansión del transporte marítimo.

Al respecto, no se puede perder de vista lo que afirmó recientemente la directora de OPS, la Dra. Carissa Étienne: «Ahora que nuestra región comienza a salir de casi tres años de pandemia de COVID-19, la que ha dejado al descubierto algunas de nuestras desigualdades más profundas en materia de salud, nunca antes he estado más convencida de que la creación de la OPS hace 120 años fue un acto de previsión increíble». Asimismo, destacó que: «Hoy, la organización sigue trabajando con los países bajo el principio rector de que la salud no es un privilegio, sino un derecho humano fundamental».

A lo largo de toda su trayectoria de cooperación, la acción de la OPS aporto sustantivamente a que la Región Américas y el Caribe fuera la primera en el mundo en eliminar la viruela y la poliomielitis, y en poner fin a la transmisión endémica de la rubéola, la rubéola congénita y el tétanos neonatal.

Por otra parte, la acción de asistencia y cooperación técnica de esta organización contribuyó a la consecución de un aumento promedio de 30 años en la esperanza de vida, así como en la reducción significativa de la mortalidad infantil y a la ampliación del acceso y la cobertura de salud entre las poblaciones en situación de pobreza y vulnerabilidad.

En el campo global de las ideas, la acción de la OPS/OMS constituyó un fuerte impulso a la consolidación de conceptos que hoy forman parte del acervo de la salud pública y colectiva internacional, como el reconocimiento de la salud como un derecho y una inversión y no como un gasto o mercancía; la valoración de la evidencia científica para la toma de decisiones; la importancia de la planificación como instrumento de gestión e invalorable para la asignación y el uso de eficiente de los recursos; la necesidad de integrar en un continuo las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación, y la coordinación entre los subsectores público y privado.

Más allá de que existen enormes brechas de desigualdad entre los países, y aún al interior de los mismos, el Programa Ampliado de Inmunizaciones, el suero de rehidratación oral, la implementación de sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles y no transmisibles, las estrategias de APS, de Redes Integradas de Servicios de Salud y de acceso y cobertura universal constituyeron herramientas para lograr los mejores resultados posibles.

Es cierto, que los procesos de implementación se verificaron tanto avances como retrocesos, impulsos y frenos, que a larga determinaron un desarrollo desigual de las estrategias, también aplicaciones restrictivas o distorsionadas de las mismas y en consecuencia no siempre se han registrado los avances necesarios y posibles para lograr el objetivo de alcanzar el mayor bienestar de nuestros pueblos.

No se le puede reclamar a la cooperación técnica que sustituya la responsabilidad política indelegable que tienen los gobiernos, pero si se puede exigir que cumpla con la función de brindar el aporte sistematizado de las evidencias disponibles a nivel global en cada momento y reclamar la transparencia a la hora de realizar las evaluaciones y diagnósticos sobre la salud colectiva y el cumplimiento efectivo de las funciones esenciales de salud pública.

La instalación de la OPS en Uruguay

El 7 de enero de 1952 el ministro de Salud Pública, Dr. Carlos Viana Aranguren, en representación del gobierno uruguayo ratifica un convenio de 14 artículos, firmado meses antes por el Dr. Fred Soper, director de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP)1 y Representante Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2.

La OSP, que a partir de 1959 pasó a denominarse Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), había sido fundada en 1902 y en aquel momento conmemoraba su primer cincuentenario y el Ministerio de Salud Pública (MSP), previsto en la Ley Orgánica de Salud Pública en 1934, tenía apenas 18 años de creación.

De esta forma se ponía la piedra fundamental de una fructífera construcción en materia de cooperación internacional que no ha dejado de crecer y profundizarse en los últimos 70 años. Estando fuertemente implicada y brindando robustos insumos conceptuales y transfiriendo experiencias concretas de países, contribuyendo al proceso de reforma estructural del sistema de salud, inspirado en el paradigma de protección social en salud, basado en la solidaridad en el financiamiento para garantizar el derecho y el acceso universal a la salud

Hasta 1959, cuando se radico un representante en el país, las actividades fueron dirigidas desde el nivel Subregional (VI) por la Representación en Argentina. Ello no fue obstáculo para que el país recibiera el aporte de consultores que contribuyeron con su conocimiento y experiencia a diferentes necesidades en áreas de interés y preocupación del sector salud. Recién en 1992 la Representación de OPS/OMS se instaló en un local propio, hasta ese año había funcionado en la Sede Central del Ministerio de Salud.

Una relación de cooperación desde la creación de la OPS

Existen múltiples ejemplos de encuentros internacionales e intervenciones de salud pública que confirman la relación de Uruguay con la OPS desde su propia creación.

En la mayoría de Conferencias Sanitarias Panamericanas participaron representantes del gobierno uruguayo y muchas intervenciones de cooperación técnica y apoyo con recursos son previas a la firma del convenio y fue frecuente la presencia de representantes y consultores en el país3.

En particular en la década del 40 se registran numerosos intercambios e instancias de cooperación técnica con la OSP, especialmente por la participación de epidemiólogos y salubristas internacionales con trayectoria y experiencia en planes y programas vinculados a la prevención y tratamiento de enfermedades transmisibles prevalentes en aquella época.

En los 70 años de presencia en el país, la OPS/OMS en Uruguay, contribuyó a estimular y generar las condiciones para el desarrollo de la producción científica sobre el estado de salud de los uruguayos, al análisis de la organización y el funcionamiento del sistema y los servicios de salud y a evaluar y aconsejar la implementación de diferentes opciones de política sanitaria para garantizar el derecho a la salud.

También apoyó al país con su asistencia técnica, posibilitando el acceso a la evidencia, el asesoramiento y recursos materiales y financieros, en circunstancias en que la salud colectiva estuvo en riesgo, brindando respuesta ante los desafíos que significaron la poliomielitis, tuberculosis, rabia, cólera, fiebre aftosa, VIH-Sida, Influenza A H1N1, entre otras enfermedades transmisibles, y en los últimos tres años apoyando técnicamente en la respuesta a la pandemia de la COVID-19.

El cambio en el modelo de cooperación

Durante buena parte de ese recorrido, predominó un modelo enmarcado en un modelo de asistencia técnica directa y puntual, con el aporte de expertos que brindaban su conocimiento y experiencia a la solución de problemas concretos de salud.

Un modelo diferente al que es posible generar desde una perspectiva de cooperación orientado a fomentar y aprovechar las capacidades locales y promover intercambios horizontales de ida y vuelta entre profesionales que comparten marcos conceptuales comunes e intercambian conocimientos y saberes acumulados en prácticas y contextos diferentes.

Una perspectiva de cooperación técnica centrada en aprovechar las capacidades y potencialidades propias del país, basada en las características particulares de cada realidad y en la dinámica de sus procesos de cambio, que habilita las necesarias comparaciones con otras experiencias, las contrasta con diferentes marcos teóricos y genera espacios para la negociación y el consenso con múltiples actores con otros intereses y perspectivas.

En la evolución de la relación de la OPS/OMS con los países en general y en los 70 años de presencia en Uruguay, este modelo de cooperación horizontal, que se apoya y potencia en las capacidades nacionales, en generar espacios y climas de negociación y consenso, se ha ido consolidando en los últimos años.

Es precisamente en el desarrollo de una autentica inteligencia sanitaria donde procuró colocarse con oportunidad, calidad, y compromiso la cooperación de la OPS/OMS, sistematizando, analizando y promoviendo el intercambio de ideas y el debate amplio sobre intervenciones concretas y resultados de políticas públicas desarrolladas por aquellos decisores y equipos de salud responsables de la generación de nuevas modalidades para brindar servicios de salud a la población y para promover y sistematizar conocimientos innovadores sobre cómo hacerlo.

La OPS y la transformación del sistema de salud

En ese sentido, el aporte de OPS/OMS a una reforma estructural profunda del sistema de salud con la conformación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), fue relevante y permitió contar con distintas experiencias de los países de la Región y adecuar el marco conceptual de protección social en salud a las características y antecedentes nacionales para avanzar en el objetivo de garantizar la cobertura y acceso universal a la salud.

La contribución de OPS/OMS al desarrollo de la reforma, se puede confirmar en múltiples iniciativas, ha sido ampliamente reconocida. Las evaluaciones realizadas en forma conjunta con las autoridades nacionales destacan la importancia que estas han otorgado al aporte de la OPS/OMS para el avance y consolidación del proceso de transformación que aún está en curso.

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Los hombres y mujeres que hicieron posible estas siete décadas de servicio cooperativo en salud en Uruguay forman parte de un fecundo proceso de construcción colectiva y fueron actores privilegiados de la contribución al progreso de la salud pública en Uruguay y al mejoramiento del funcionamiento del sistema y los servicios de atención.

Las personalidades que visitaron el país como directores de la OMS y de la OPS en los últimos años, dan cuenta de la valoración positiva que desde OPS se les dio a los cambios en el país y de la relevancia e impacto que tuvieron los aportes de la cooperación técnica.

En suma, la cooperación técnica horizontal es una condición necesaria pero no suficiente para que se produzcan modificaciones significativas en la situación de salud de la población, para mejorar y adecuar la organización y funcionamiento del sistema a las necesidades y expectativas de la gente.

Sin lugar a dudas, los cambios en los modelos de atención, gestión y financiamiento dependen de decisiones políticas y disposición de recursos por parte de las autoridades de gobierno y requieren de mucho tiempo, negociación y alianzas construidas en base a acuerdos basados en hechos comprobados y principios sólidos.

Ello sin desconocer que la cooperación técnica internacional y la inteligencia sanitaria son muy necesarias para producir verdaderas mutaciones que estén sustentadas en evidencia y en las mejores prácticas que es posible conocer y adecuar en un contexto de gobernanza global. Sin lesionar autonomías, permitiendo internalizar experiencias exitosas con objetivos y resultados sanitarios medibles, aceptados por todos los actores, trabajadores y usuarios, sin los cuales ningún cambio es posible.

1 La Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) era la Secretaría de la Organización Sanitaria Panamericana que a partir de 1958 paso a llamarse Organización Panamericana de la Salud (OPS). La OSP, sin embargo, mantuvo su denominación. Asimismo, la OPS representa a la Oficina Regional para las Américas y el Caribe de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

2Desde la creación de la OMS, en 1948, es la Oficina Regional para las Américas y a la vez es la agencia especializada en salud del Sistema Interamericano (OEA).

3 En la primera mitad del Siglo XX representaron a Uruguay en las sucesivas Conferencias Sanitarias Panamericanas los Doctores: Ernesto Fernández Espiro, Joaquín de Salterain, Julio Echepare, Jaime Oliver, Justo F. González; Ángel Gaminara, Rafael Schiaffino y Alfredo Vidal y Fuentes.

Uruguay es presentado como ejemplo por Philip Morris Internacional

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Escribe Dr. Miguel Fernández Galeano El Diario Médico Junio 2022

Decreto 87/021


En los primeros días de marzo de 2021, cuando la ola de contagios por
COVID -19 empezaba a mostrar su peor cara, desde el Poder Ejecutivo se
promulgaba, a muy bajo ruido, el decreto 87/021 por el que se habilitaba
la importación y comercialización de cigarrillos electrónicos y otros
dispositivos de tabaco calentado.
No se trató de una resolución menor. El manejo que hizo la
multinacional, poniendo la decisión de Uruguay como ejemplo para
modificar normativas restrictivas e intentar reconquistar grandes
mercados es suficiente para saber lo que está en juego y aquilatar lo que
verdaderamente se entregó.
En efecto, este decreto significaba un inexplicable e inaceptable
retroceso de una exitosa política pública de control del tabaco y un
ejemplo para el mundo en términos de soberanía sanitaria y como
prioridad en la defensa de la salud como derecho humano esencial, bien
público y responsabilidad de Estado y de gobierno.
Si bien el decreto, en tanto resolución del Consejo de ministros, fue
firmado por Daniel Salinas, los organismos técnicos del MSP encargados
de la política de control del tabaco y de la vigilancia de la
implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)
no fueron consultados sobre la pertinencia y las consecuencias de tomar
una resolución de ese tipo.
La decisión se tomó en la Torre Ejecutiva con la participación directa del
equipo presidencial. Dada la importancia del cambio normativo
promovido después de doce años de vigencia de una prohibición respecto
al tabaco calentado que estaba claramente alineada con la OMS y las
directrices técnicas del CMCT, no es razonable pensar que se haya hecho
sin contar con la iniciativa y el interés explícito del propio Luis Lacalle
Pou.

Tampoco hay duda alguna que después de años de enfrentamiento y
litigio con la multinacional del tabaco, los argumentos en los que se basa
este cambio radical de postura son los que, sin evidencia científica
consolidada, sostiene Philip Morris Internacional en sus páginas oficiales.
Las mismas que hoy son utilizadas para mostrarle al mundo que desde el
respeto que se ganó Uruguay en la lucha contra el tabaco ahora
reconoce en el tabaco calentado una alternativa con menor riesgo e
incluso como una opción para abandonar el consumo de los cigarrillos
tradicionales.
Una capitulación, sin ningún sustento técnico, y en el mejor de los casos
una forma muy equivocada de entender la relación con las empresas
privadas con el Estado y el gobierno, más allá de paradigma de moda de
apoyar y apoyarse en los “malla oro”.
Las organizaciones de la sociedad civil y las instancias académicas
vinculadas a esta temática, que fueron fundamentales en la construcción
de esta política de Estado, se vieron sorprendidas por un cambio de
rumbo inesperado, han manifestado con muchos fundamentos técnicos
su rechazo al decreto y esperan hace más de un año una marcha atrás
que parece no llegar.

Las resistencias y maniobras de la industria tabacalera ante
Convenio Marco
En todos los países que aplican las medidas recomendadas por el CMCT, la
industria tabacalera desarrolla estrategias para contrarrestar sus impactos
generando fuertes interferencias que algunos casos terminan contando
con la anuencia y complicidad de las propias autoridades de gobierno.
Básicamente, es posible identificar dos tipos de estrategias, que muchas
veces se complementan, se potencian entre sí, y se despliegan en forma
simultánea en varias regiones y países.
Por un lado, la búsqueda de solicitudes de amparo en la normativa
internacional que regula las transacciones comerciales entre los Estados y
las empresas. En este sentido, se han verificado demandas en distintos
países que avanzaron en la regulación del comercio y consumo de tabaco,

entre ellos, con repercusiones y consecuencias muy importantes, nuestro
propio país.
Por otro lado, está el intento ofrecer nuevas modalidades de consumo
(cigarrillos saborizados y productos de tabaco calentado) para mantener
su participación en el mercado y sobre todo para seguir legitimando un
consumo adictivo que estas modalidades lejos de reducirlo finalmente
pueden terminar potenciándolo.
Los Productos de Tabaco Calentado (PTC) conocidos bajo diferentes
denominaciones como e-cigarettes, e-ciggy, e-cigar, cigarrillos
electrónicos o vaporizadores personales han sido presentados por la
industria, sin que exista al respecto ningún fundamento científico que lo
respalde, como una estrategia para la cesación tabáquica en el marco del
paradigma de reducción de riesgos y daños.


La industria nunca se detuvo ante la idea de contrarrestar las políticas de
control de tabaco y en forma permanente despliega nuevas estrategias,
algunas tan lejanas en el tiempo como la utilización de los cigarrillos con
filtro o sus parientes más cercanos, los cigarrillos denominados “light” o
“ultra light” que solo agregan una mayor “ventilación” en el filtro.
Tienen plena conciencia de que la población conoce y asume cada vez más
los efectos sanitarios del tabaco y se esfuerzan en presentar nuevas
presentaciones o modalidades de consumo que supuestamente tendrían
menor riesgo. No importa demasiado que ello se pueda demostrar, se
sabe que el tabaco es extremadamente nocivo para la salud cualquiera sea
la forma de consumo. Lo importante es generar la ilusión de un menor
riesgo, volver a recuperar clientes y volver a instalar en la sociedad un
consumo aditivo que trae consigo una enorme carga de enfermedad y
muerte.
El juicio que Uruguay le ganó a Philip Morris
Como se sabe, en nuestro país, la multinacional Philip Morris reaccionó
ante las medidas adoptadas para el control del tabaco e inició en 2010 un
proceso judicial a nivel internacional solicitando una indemnización
millonaria en dólares contra el Estado uruguayo ante el Centro
Internacional para el Arreglo de Diferencias relativas a Inversión (CIADI),
alegando la violación del Tratado Bilateral de Inversión (TBI) entre Suiza y
Uruguay.

Dicho acuerdo tiene como objetivo proveer garantías de inversión para las
compañías y protegerlas de regulaciones gubernamentales, prohibiendo a
los gobiernos someter las inversiones a medidas “irrazonables”. En forma
particular en el caso uruguayo se rechazaba el requisito de presentar una
sola variedad por marca (eliminando nominaciones fantasía como
presentaciones light y ultraligth), la inclusión de imágenes gráficas de las
consecuencias sanitarias del consumo y que las advertencias cubrieran el
80% del frente y reverso de las cajillas de cigarrillos.
El propósito principal de este juicio nunca fue la retención o recuperación
del mercado del tabaco en un país pequeño como Uruguay, el verdadero
objetivo fue generar un antecedente jurídico internacional para frenar el
alcance de las medidas que venía implementando el país y poner en
cuestión la “radicalidad” de algunas medidas a pesar de estar
científicamente validadas y estar incluidas en el Convenio Marco para
poder avanzar en la implementación de las estrategias complementarias
más eficaces para lograr el efectivo control del tabaquismo.
Como fue ampliamente difundido y celebrado en su momento, en el 2016
la resolución del fallo del CIADI fue favorable a Uruguay. Los reclamos de
la multinacional fueron desestimados y se reconoció la “soberanía del
Estado uruguayo al momento de regular y proteger la salud pública”,
entendiendo que las medidas fueron aplicadas “sin incurrir en
responsabilidad internacional por expropiación indirecta, violación del
trato justo y equitativo o inobservancia de compromisos”. Asimismo, el
laudo arbitral determinó que la empresa Philip Morris debía hacerse cargo
de los honorarios y gastos administrativos incurridos por el Estado
uruguayo incluidos los gastos del tribunal.


Se terminaron imponiendo los criterios de salud pública por sobre las
reglas del comercio internacional y se reconoció que lo “razonable” estaba
del lado de la implementación de medidas que de forma sinérgica
contribuyeran reducir el consumo de una droga legal que mata
anualmente en el mundo a más de 6 millones de personas y es la causa de
fallecimiento de 6.500 uruguayos.
El resultado de este juicio constituyó un antecedente sin precedentes en
la historia de la salud pública y en la propia historia de los litigios
internacionales por asuntos e intereses comerciales que se consideraban
afectados por regulaciones gubernamentales.

En la mayoría de los casos las empresas multinacionales se terminan
saliendo con la suya y los gobiernos deben retroceder en sus regulaciones
independientemente de que desde el punto de vista del interés general
las medidas sean las correctas y necesarias para dar cuenta de las
aspiraciones y derechos de la sociedad en su conjunto.

Decreto 87/021: el riesgo de que lo que se ganó en la liga no se
termine perdiendo en la cancha
Después de que Uruguay sea ampliamente reconocido en su lucha por el
control de tabaco, el 3 de marzo de 2021, en pleno crecimiento
exponencial del número de casos de COVID-19, el Poder Ejecutivo aprobó
en el más absoluto silencio el decreto 87/021 por el cual se derogaba el
decreto 534/009 de noviembre de 2009 en el que de prohibía a texto
expreso “la comercialización, importación, registro como marca o patente
y publicidad de cualquier dispositivo electrónico para fumar”.
De forma explícita, el Decreto se apoya en dos consideraciones que
además de tener una enorme debilidad desde el punto de vista de la
evidencia científica y sanitaria, revelan una grave e inaceptable
capitulación ante la misma multinacional que el estado uruguayo derrotó
en toda la línea en el año 2016.
Se ganó en la cancha grande y se empieza a perder en la cancha chica, con
el riesgo probable que la habilitación del tabaco calentado sea una fisura
en la represa anti tabáquica que termine destruyendo una política pública
que costo muchos años para lograr imponerse en términos políticos,
institucionales y culturales en la sociedad uruguaya.
Uruguay se había constituido en claro referente en la región por la
implementación de acciones de protección a la población con resultados
medibles. Los cambios normativos aprobados están siendo mirados con
preocupación por muchos países que tenían a nuestro país como un faro
orientador por los avances logrados y por representar una suerte modelo

piloto de intervención para evaluar el impacto de las políticas y estrategias
implementadas.
Por una parte, el decreto afirma que “existen dispositivos electrónicos
para la administración de nicotina que emplean una tecnología mediante
la cual se calienta tabaco seco, respecto de los que existen datos científicos
que indican que los mismos resultan en una menor exposición de los
usuarios a las sustancias tóxicas asociadas al consumo tradicional de
tabaco”.
Se admite una “menor exposición”, lo cual supone reconocer
implícitamente que la exposición a las sustancias nocivas del tabaco sigue
existiendo. Estamos hablando de sustancias con efectos nocivos
comprobados aún en pequeñas proporciones. ¿Qué sustancias estarían
menos presentes? ¿Quién hizo estos estudios?
Por qué no se asumió que se trataba de informes muy discutidos y
segados de la agencia de control de medicamentos y alimentos de EE. UU,
la FDA de la era Trump, que se realizaron por solicitud de la propia
industria, y que no resultan en absoluto concluyentes respecto a descartar
que con esta nueva modalidad de consumo persistan serios riesgos para la
salud.


Por otra parte, el decreto establece que “corresponde al Estado velar por
la salud de su población, buscando herramientas para dar respuestas a la
epidemia del tabaquismo, incluyendo las alternativas ofrecidas a partir del
desarrollo de nuevas tecnologías en la industria”. Este considerando se
afilia a la idea que quiere vender la industria tabacalera afirmando que los
PTC pueden ser una alternativa para favorecer la cesación del tabaquismo
bajo la forma tradicional de fumar cigarrillos comunes.
No hay ninguna evidencia al respecto. Antes, al contrario, muchos trabajos
afirman que los cigarrillos electrónicos mantienen y aún consolidan la
adicción tabáquica y que incluso pueden ser un factor de reincidencia de
aquellos que habían dejado de fumar.

¿Qué hizo, que piensa y dice la autoridad sanitaria?
El Uruguay paso de ser una referente mundial a imitar en el control del
tabaco a ser el país ejemplo y modelo que usa la industria para promover
su negocio a nivel regional con la habilitación de los cigarrillos electrónicos

como punta de lanza para recuperar consumidores y frenar el impulso de
las medidas del Convenio Marco que se han ido imponiendo
progresivamente con éxito en los últimos años.
Resulta importante conocer y repasar cual fue la reacción de los diferentes
actores de gobierno, del sistema de salud y de la sociedad, especialmente
de algunas organizaciones no gubernamentales como el Centro de
Investigación de la Epidemia del Tabaco (CIET) que jugaron un papel
fundamental en la construcción de políticas públicas activas referidas al
control del tabaco.
Se han reportado intervenciones de Philip Morris en México, Panamá y
Brasil en las que se argumenta que siendo Uruguay un país estricto en el
control de tabaco y en la implementación del CMCT, el levantamiento
después de doce años de prohibición de los PTC estaría demostrando la
conveniencia de habilitar su comercialización, sin ningún tipo de
restricción.
No existen dudas de que el cambio en la normativa se promovió en forma
directa desde la Torre Ejecutiva, desde la propia presidencia de la
Republica a través de su secretario.
El decreto se promulgó y publicó con el total desconocimiento y provoco
una gran sorpresa y rechazo a nivel de la sociedad civil y de las instancias
académicas (Cátedras de Neumología, Cardiología y Oncología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la República) que habían
contribuido con evidencia científica a la construcción de una exitosa
política pública en el control de tabaquismo.
El Programa Nacional Contra el Tabaco (PNCT) del MSP y la Comisión
Interinstitucional Asesora para Control de Tabaco (CIACT) no fueron
consultados ni participaron en ninguna instancia de intercambio para la
elaboración de la propuesta del decreto que finalmente promulgó el
Poder Ejecutivo.
Según una investigación periodística reciente del Portal Sudestada fuentes
de estos espacios de trabajo “solicitaron una reunión con el ministro
Daniel Salinas y el director General de la Salud, Miguel Asqueta para
recibir una explicación de por qué las autoridades avalaron este retroceso
normativo y respecto de los resultados de dicho encuentro afirmaron “No
conseguimos mayores explicaciones. El ministro se comprometió a generar

una reunión con los asesores de Presidencia, para tratar el tema. Esa
reunión nunca sucedió”
Ambos jerarcas, tanto Asqueta que fue presidente del CIET y tuvo un
papel destacado en la construcción de las políticas anti tabáquicas de los
últimos quince años, como el propio ministro sin duda tienen opiniones
técnicas y políticas contrarias al decreto aprobado, pero transcurrido más
de un año de su aprobación el mismo sigue vigente y hasta el presente no
hay ninguna señal que nos indique de que esta situación negativa para las
políticas de salud se pueda revertir.


Para tener la confirmación del punto de vista del Dr. Salinas vale la pena
citar sus palabras con motivo del Día Internacional Sin Tabaco del 31 de
mayo de 2021: “La introducción al mercado de productos novedosos y
emergentes para consumo de tabaco es un desafío inmediato, porque su
uso no está exento de riesgos y la experiencia ha demostrado que una de
las consecuencias es un rápido aumento del consumo de tabaco, tanto en
sus formas novedosas como tradicional”. “Sabiendo que las amenazas
siempre latentes de los estímulos para que cada vez más personas caigan
en la adicción tabáquica -que en definitiva es lo que persigue quienes
comercializan estos productos-, están siempre sobre nosotros, tenemos
que ser suficientemente inteligentes, unidos y consecuentes para lograr lo
que queremos conseguir, proteger a las generaciones presentes y futuras
de las devastadoras consecuencias sanitarias, económicas y ambientales
del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco”.
Un excelente alegato del Dr. Salinas, para oponerse a la modificación
normativa aprobada por el Poder Ejecutivo, cuyo consejo de ministros
integra y cuya firma quedo estampada en el decreto 87 del 3 de marzo de

  1. Una flagrante contradicción entre un discurso sanitario
    políticamente correcto y decisiones normativas enfrentadas con
    definiciones claras de la OPS y la OMS. Resulta difícil hacer un resumen
    más acabado para fundamentar el mantenimiento del decreto del 2009
    que impedía, hace más de diez años, una maniobra deliberada de la
    industria tabacalera.
    Preocupa especialmente que siendo este el punto de vista de las máximas
    jerarquías de la autoridad sanitaria, siga imponiéndose la voluntad política
    de la Presidencia de la República de favorecer los intereses y demandas de
    una industria con mucho poder y lobby.

Como ya dijimos, el decreto que habilita la comercialización de los PTC
constituye una fisura importante en el control del tabaco, tanto por sus
efectos concretos sobre la salud individual y colectiva.
También impacta negativamente en un plano simbólico en el cual los
objetivos sanitarios se ponen por delante de los intereses comerciales y
económicos de una industria que no tiene dudas en seguir peleando su
espacio de poder y lucro, aunque para ello comercialice productos
capaces de provocar graves riesgos y daños para la salud.
Nuestro país demostró que era posible enfrentar el poder y las estrategias
de multinacionales gigantes que no estaban dispuestas a seguir perdiendo
terreno. Demostró que era posible enfrentar el conflicto, defender la
salud frente al negocio y confirmó que era posible ganar.
Resulta particularmente lamentable constatar hoy la existencia de un
retroceso inexplicable en el campo de la salud pública. Siempre se está a
tiempo de rectificar rumbos y volver a un terreno de control, promoción y
prevención en salud del que nunca se debió salir.

Nuevas reflexiones sobre Investigación Acción Participación

Publicado en Comunicación, educación, Investigación, Medicina, Participación Social, Red de Municipios y Comunidades Saludables, saludDeja un comentario

Escribe Dr. Pablo Anzalone El Diario Médico Junio 2022

El interés por la IAP está creciendo en distintos ámbitos de nuestro país y la región por varios motivos. La crisis mundial marcada por la guerra, la pandemia, el aumento de la pobreza, la desigualdad, las violencias, el deterioro ambiental, no encuentra respuestas claras y la incertidumbre campea. Desde diferentes sectores aparece cada vez mas necesaria la creación de nuevos conocimientos basados en fundamentos sólidos, en investigaciones que permitan enriquecer un pensamiento crítico y constructor.

En Uruguay tres iniciativas de formación-acción han abordado el tema de la IAP en este año, coordinando entre sí. Por un lado la Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó a cabo un curso introductorio sobre IAP con cuatro jornadas durante abril, mayo y junio. La Maestría en Educación y Extensión Rural de Facultad de Veterinaria Udelar realizó un seminario intensivo de 6 jornadas con Nicolas Herrera Farfán sobre los orígenes de la IAP a través del periplo intelectual y vital de Orlando Fals Borda y Camilo Torres en Colombia. Apex-Udelar tiene previsto un curso de profundización sobre IAP que abarca varios talleres durante junio, julio y agosto de 2022. En las tres actividades ha sido importante la participación de Humberto Tommasino, con una amplia trayectoria en la extensión crítica desde la Udelar.


La Red MCS inició el Curso sobre IAP el 29 de abril con un taller sobre Planificación
participativa en salud, incorporando la realización de diagnósticos locales, identificación de problemas criticos, elaboración de Objetivos Sanitarios Nacionales y Objetivos Sanitarios Locales, con respuestas a la emergencia y planificación a mediano y largo plazo. Evaluaciones, sistematizaciones, rendición de cuentas, nuevas planificaciones. Como disparadores de este análisis se contó con las exposiciones de Jorge Bentancur, Aracelis Delgado, Virginia Cardozo y Gerardo Barrios. Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste se refirió a la experiencia de Plan de Salud organizado a partir de la primera Asamblea de Salud en 2005 que jerarquizó la situación de la primera infancia y el tema de las drogas, enriqueciendo luego un proceso con nueve asambleas barriales. La creación de la Red de Primera Infancia y el movimiento Mi Cerro Sin Drogas, fueron resultados de dicho plan que continúan muy activos hasta hoy.
Aracelis Delgado, directora de Salud de la Intendencia de Canelones expuso sobre los Planes Locales de Salud que se llevaron a cabo en ese departamento desde 2015 hasta la actualidad, con la conformación de Grupos Motores por localidad y su propuesta de ampliar este programa a los 30 municipios existentes.


Virginia Cardozo relató la confección participativa del Plan Estratégico de la División Salud de la Intendencia de Montevideo para el período 2020-2025, con decenas de talleres y diversidad de actores consultados e involucrados en sus objetivos, indicadores y líneas de acción. Gerardo Barrios por su parte expuso la confección de planes locales en un tema muy relevante en lo sanitario y social como es la siniestralidad, visibilizando el impacto de los planes y políticas participativas en el abatimiento de las cifras de siniestros viales. Puede verse el video del taller en (761) Taller abierto de la Red MCS – YouTube .


En un segundo taller el 13 de mayo se abordaron los orígenes de la IAP a partir de los aportes de Orlando Fals Borda, Camilo Torres y Paulo Freire. Humberto Tommasino quien realizó la exposición central del taller relaciona la IAP con tres direcciones de transformación de la realidad hacia procesos que rebasen los marcos capitalistas, patriarcales y colonialistas. Los campos de actuación son varios e incluyen educación, salud, políticas sociales, planes territoriales.
Se destacó en el taller que una de las influencias mas importantes en Fals Borda fue la lectura de Pedagogía del Oprimido de Paulo Freire y los desarrollos de la educación popular. En la IAP la investigación está vinculada estrechamente con la acción, donde las relaciones son de tipo cooperativo y todos los actores sociales o académicos son sujetos. Hay una ruptura epistemológica

con la diferenciacion sujeto-objeto propia de las investigaciones tradicionales. Fals es el fundador de la sociología en Colombia, con estudios sobre el campesinado y las poblaciones urbanas que constituyeron referencias claves para las ciencias sociales de ese país. Camilo Torres sacerdote, sociólogo y guerrillero que muere luchando en las montañas colombianas fue un vínculo importante para Fals. La evolución teórica de ambos referentes fue un proceso largo muy vinculado con el contexto histórico de Colombia y América Latina en esas décadas de rebelión y esperanzas. Algunas cuestiones claves de la IAP refieren a que la producción de conocimientos apunta a resolver problemas colectivos. En ese proceso se construyen sujetos que transforman la realidad, problematizando y repensando los modelos societarios. El grupo motor de la IAP incluye a la población que visualice, trabaje y proponga la transformación de la realidad.

En la producción de conocimientos nuevos es necesario el reconocimiento y dialogo de saberes. La apuesta fuerte al enfoque participativo supone superar las miradas “extractivas”, donde la academia se apropia de conocimientos y recursos de la comunidad para sus propios fines. Se incorpora una perspectiva de clase, de grupalidad conjunta con sectores populares. Está clara la relación de esta metodología y sus soportes epistemológicos con una concepción de salud comunitaria.

En el concepto de la IAP la praxis genera aprendizajes tanto en sus éxitos como en sus fracasos. Las luchas populares tienen un componente pedagógico fundamental.
Tommasino refiere además a autores que han enriquecido la IAP como Michel Thiollent, Maria Teresa Sirvent, Tomas Rodríguez Villasante, Joel Martí, Luis Rigal, entre otros.

En un excelente libro denominado IAP Un desafío de nuestros tiempos para la construcción de una sociedad democrática Sirvent y Rigal señalan que la participación real es un largo y difícil proceso de aprendizaje de conocimientos, actitudes, habilidades y destrezas mentales que modifican modelos de relación humana, internalizados durante años de autoritarismo y explotación. Esto es válido para los integrantes del equipo de investigación y para los participantes de la comunidad.

La IAP como metodología de pensar reflexivo y científico recoge el saber-hacer para la participación y la construcción de proyectos colectivos. En tal sentido permite romper las representaciones colectivas cotidianas cuestionando y asumiendo una conciencia crítica del sentido común. Recomendamos ver el video del taller en (761) IAP – Orígenes fundamentos metodologías/ Humberto Tommasino. – YouTube .
En el tercer taller (19 de mayo) se abordaron tres experiencias de IAP en Uruguay. La enfermería comunitaria ya en la década de los 80 y 90 promovió la IAP en los territorios y en sus propuestas pedagógicas. Un video previo con una presentación de las Licenciadas Pilar Gonzalez, Cristina Barrenechea, Alicia Guerra, América Monge, Teresa Menoni, Cecilia Acosta y Esther Lacava relata una larga y rica trayectoria de la enfermería en materia de investigación y acción participativa. La experiencia de trabajo con colectivos de ladrilleros es un ejemplo. También el testimonio de Juana Perez una de las vecinas participantes de la labor territorial en el entorno de Las Piedras vale la pena. Ver videos : (761) Enfermería Comunitaria / Investigación Acción Participación. – YouTube (761) Acción y participación comunitaria en salud en Las Piedras. – YouTube


Rodolfo Levin presentó las investigaciones, articuladas con ONAJPU, REDAM y la Red Pro Cuidados, sobre las políticas de cuidados basadas en la prevención de la dependencia y la construcción de fortalezas territoriales para un envejecimiento activo como ejemplos de IAP . El autor de este artículo expuso sobre una investigación de la Participación Social en Salud que incluyó la construcción del Frente Social de la Salud en base a una alianza entre los trabajadores (FUS, FFSP y PITCNT), SMU, ONAJPU y las organizaciones de usuarios. También presentó la experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables donde las organizaciones y colectivos de usuarios suman fuerzas con gobiernos locales y la Universidad de la República en un diseño de IAP, con funcionamiento horizontal y énfasis en los aspectos participativos de la formación-acción. Ver video en (761) Taller IAP de fecha 19 de mayo de 2022. – YouTube


En el último taller (3 de junio) se pensó en la IAP de cara a los problemas críticos de hoy y de mañana. Para ello se realizó una síntesis de los aportes del curso, retomando los proyectos elaborados en 2020 en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias en materia de Drogas y Salud Mental, Soberanía y Seguridad Alimentaria, Comunicación Comunitaria, Mujeres en situación de vulneración, Personas mayores protagonistas, Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes. También se informó de los primeros pasos en los grupos motores que se están formando por departamento y municipio, para elaborar diagnósticos locales y planes o proyectos. Ver video del taller en (761) Curso Sobre IAP de fecha 3 de junio de 2022. – YouTube .

A partir del 6 de junio (hasta el 11 de junio inclusive) los asistentes al curso IAP Proposiciones y experiencias indo–afro–latinoamericanas organizado por la Maestría de Educación y Extensión Rural de la Universidad de la República asistimos a un verdadero baño en la historia colombiana apoyado en las historias de vida de Camilo Torres y Orlando Fals Borda y los procesos conceptuales y practicos que dieron origen a la IAP. El colombiano Nicolas Herrera Farfán no brindó cualquier abordaje de IAP sino un enfoque indo,latino, afro americano. La “descolonización de los saberes” que propone Boaventura de Souza Santos implica entre otras cosas reivindicar los pensadores de América Latina y del Sur Global en su contexto histórico. Es necesario historizar para ver de dónde vienen los conceptos y cómo surgieron sus contenidos epistemológicos y metodológicos. En esta manera de investigar no buscamos en Fals Borda sus respuestas sino su forma de abordar criticamente los problemas.

No es casualidad que actores diferentes hayan coincidido en revalorar la IAP en el actual contexto regional y nacional, ni tampoco su utilización en el campo de la salud. La pandemia y las políticas de recorte de recursos para la protección social están agravando las desigualdades y la salud es uno de los campos mas sensibles. Asistimos a un retroceso en términos sanitarios y sociales, se deteriora la atención en ASSE, aumentó la mortalidad materna, la prematurez y el bajo peso al nacer, el hambre vuelve a aparecer, las enfermedades crónicas avanzan, hay mas violencias, la afectación de la salud mental es mayor y el cumplimiento de la ley 19529 aparece lejano. Son muchas razones para investigar, actuar y participar en el campo de la salud y los cuidados.

Covid-19: El mundo del revés, o dato mata relato

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Escribe Adriana Peveroni en Posturas de La Diaria

Parece que en Uruguay vivimos en el mundo del revés y en el imperio de la consigna “dato mata relato”. Ahora bien, ¿qué se quiere decir con “dato mata relato”? ¿Qué son los datos, y qué son los relatos? Cuando uno habla u oye hablar de dato, se refiere a un hecho objetivo, contrastable por todos, de la realidad. El cielo es azul. Está nublado. Llueve. Esa casa es de ladrillo y tiene techo liviano. La inflación a abril es de 9,37% anualizada, los muertos acumulados por covid-19 en Uruguay son, hasta el día de hoy, 2.073,65 por millón, la tasa de vacunación con tres dosis es de 82,5%, somos primeros en casos confirmados acumulados entre nuestros vecinos, aunque no así en muertos, ya que Uruguay estuvo durante 68 días en el podio (número 1) de muertos por millón por covid. Estos son datos. Cualquiera puede volver a calcularlos, volver a buscarlos, detallarlos.

 

Abril 2021 el mes en que se quebraron todos los récords en muertes por covid-19 en Uruguay La Diaria Salud. Foto Ernesto Ryan

Ahora, ¿qué nos dicen los datos? Los datos, solos, dicen muy poco. Para que los datos nos “hablen”, para que nos sean útiles, deben ser analizados. Ponerlos en contexto. Buscar sus relaciones causales. Describir sus posibles efectos. Contrastarlos con lo que se hizo para que esos datos fueran así, si hubieran podido haber sido diferentes. Esos son los relatos.

Los datos son imprescindibles. Por mucho tiempo, en Uruguay, en algunas áreas críticas, se careció de datos. Durante muchos años, por ejemplo, no teníamos datos propios de cuál era la “carga de enfermedad” en nuestro país. Esto es, no sabíamos exactamente de qué enfermamos, cuáles son las principales causas que nos hacen perder días de vida de calidad, o perder días de vida, a secas. Las políticas de salud se orientaban por datos de otros países, vecinos, seguramente comparables, pero no nuestros.

Nuestro primer estudio sobre carga de enfermedad se desarrolló en 2010. Mostró muchos datos, también muchas debilidades a corregir en el sistema de recolección de estos, que hizo posible tomar acciones concretas para mejorarlos. Teníamos pocos datos de cómo vivían los niños desde la concepción y durante sus primeros años de vida. Hoy, mediante las Encuestas de Nutrición, Desarrollo Infantil y Salud (Endis), que se comenzaron a implementar en 2013 y van hoy por su tercera ola, tenemos muchos datos. También tenemos datos, por primera vez, sobre el desarrollo infantil, sobre todo en contextos educativos. Y podemos sumar más datos muy útiles para programar políticas públicas sensibles.

De los relatos, de los análisis contextualizados de los datos, es que las personas, las comunidades, los pueblos y los países toman decisiones sobre cómo seguir adelante para que los datos sean mejores.

Con los datos, uno puede tener dos actitudes: intentar comprenderlos, buscar las causas que los provocan, intentar modificar la realidad, cambiar para bien, mejorar los datos; o tomar una actitud complaciente y de justificación a como dé lugar a lo hecho por uno mismo, discutiendo los datos si no se ajustan a nuestro relato, a nuestra visión del mundo. Y seguir andando tal y como nos habíamos trazado, diga lo que diga la realidad.

En cuanto a la epidemia covid-19, hubo, por parte del gobierno, mucho de esta última forma de accionar (bueno, no sólo en la epidemia de covid-19… pero eso es otro tema). Si bien, en una actitud que lo destaca, se conformó en forma inmediata el Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), cuyos análisis y recomendaciones fueron de dominio público, muchas veces no se siguieron las directivas más importantes que podrían haber evitado un muy mal desempeño de Uruguay en la gestión de la pandemia en la primera ola. Y, sobre todo, se podría haber evitado la enfermedad y muerte de muchas personas, de todas las edades. De las muertes ocurridas entre abril y junio de 2021, alrededor de 4.000 podrían haber sido evitadas si se hubieran tomado por un período breve, de tres semanas, medidas drásticas de disminución de la circulación, con las adecuadas medidas económicas para que pudieran, además, ser cumplidas por todos. Esto había sido recomendado por el GACH (blindar abril)1 y no se llevó a cabo, apostando solamente a la vacunación. La vacunación fue y sigue siendo importante, sin duda, pero de haberse acompañado esta campaña de vacunación con un adecuado manejo de apertura y cierre de las actividades que aumentan la circulación viral, seguramente los resultados, los “datos”, hoy serían otros. Por 68 días Uruguay fue el primer país en el mundo en casos y en muertes por millón de habitantes.

En ese momento, muchos “datos” se discutieron y se minimizaron: tenemos más casos por millón porque tenemos más capacidad de testeo, porque registramos mejor, los otros países de Latinoamérica no tienen esa capacidad, no son datos reales. Señores: en una epidemia, tener una buena capacidad de testeo, seguimiento y aislamiento de los casos es indispensable. Junto con la vacuna es uno de los elementos básicos, imprescindibles para poder limitar su avance. Ahora, si tenemos la posibilidad de un buen registro (¡que bueno!), analicemos qué podemos hacer mejor para poder bajar ese número (en este caso, hubiera sido, justamente, disminuir drásticamente la circulación).

Un trabajo realizado por el profesor Arturo Briva muestra que, una vez superado el máximo de capacidad instalada de las unidades de cuidados críticos, la tasa de mortalidad aumentaba. Es decir, por más que se pudiera aumentar el número de ventiladores, de camas de CTI, de personal (poco capacitado, dado que no se tenía el tiempo mínimo necesario para su capacitación), los resultados que se obtenían no eran buenos, morían más personas de lo esperado.2 Se alertó de que las puertas de emergencia, las áreas de cuidados críticos, las emergencias extrahospitalarias, estaban superadas. Que no se podía atender adecuadamente a las personas que así lo requerían. Es de destacar que, semanas antes de que esto ocurriera, se había alertado sobre qué ocurriría de no tomarse medidas de disminución drástica de la movilidad. Otra vez, por parte de las autoridades, se utilizó el recurso del avestruz: negar el dato, deslegitimar y desprestigiar a quienes lo denunciaron, seguir impertérrito por el camino elegido. Otra vez, aunque tarde para muchos, si en ese momento se hubiera elegido “mover la perilla” de cerrar, disminuir drásticamente la movilidad por unas semanas, hasta asegurar una cobertura razonable con la vacuna y lograr llevar el número de casos a un número manejable por el sistema de salud, tanto en la asistencia de enfermos con covid-19 como por otras patologías, como para lograr llegar a cumplir con la estrategia Tetris (testeo, seguimiento, aislamiento), quizá unos miles de uruguayos todavía estarían vivos. Y algunos otros no hubieran cursado un long covid, o no tendrían hoy secuelas.

Si serán importantes los relatos, dado que, con todos estos datos bien a la vista, seguimos comprando el relato de que en Uruguay se manejó bien la pandemia por parte de este gobierno.

Otro dato de la realidad: muchas personas no podían realizar adecuadamente el aislamiento, dado que su inserción en el mercado laboral es precaria; muchas empresas pequeñas vieron resentido su funcionamiento. Investigadores de la Facultad de Ciencias Económicas advirtieron anticipadamente que, tomándose medidas adecuadas, se podía evitar que un número importante de uruguayos quedaran bajo la línea de pobreza (con todo lo que eso implica).3 Las medidas económicas de apoyo decididas por el Gobierno estuvieron por debajo de lo necesario, según se señaló en todo momento, tanto por la oposición como por otros actores, nacionales e internacionales (Cepal incluida).4 En esto, también, el gobierno eligió discutir el dato. De ninguna manera apartarse en lo más mínimo de lo delineado, no tomando en cuenta, ni siquiera, trabajos que mostraban claramente que un mayor aporte económico puntual redundaba en una recuperación económica más rápida, sostenible, y sobre todo, de todos los uruguayos, no sólo de algunos privilegiados.

Desde el primer nivel de atención se resaltó desde un primer momento lo inadecuado de disminuir su capacidad de atención, producto de la redistribución de los recursos hacia áreas del segundo nivel de atención. Se le retacearon datos y capacidad resolutiva a un sector clave en la salud. El primer nivel de atención es la puerta de entrada al sistema de salud. También por su conocimiento estrecho y su relación con el territorio, de haber tenido los datos desagregados de lo que ocurría en cada comunidad, y cierto nivel de independencia en la toma de decisiones, podría haber jugado un rol clave en la detección, seguimiento de casos y desarrollo de estrategias adecuadas para el cumplimiento del aislamiento necesario.

Al inicio de la pandemia se creyó que los niños podían ser un vector importante de transmisión de la enfermedad. Por ello, en Uruguay y en el mundo, se cerraron precozmente las escuelas. Luego de que esto quedó relativizado, en Uruguay se siguió manteniendo prácticamente como única “variable de ajuste” el cierre de centros educativos. Se sustituyó la educación presencial con la virtual, apoyándose en herramientas como el Plan Ceibal y la gran conectividad que tiene nuestro país. Pero, al volver con regímenes mixtos, no se apoyó adecuadamente a los maestros y profesores para que pudieran realizar esta doble tarea, por ejemplo, aumentando el número de horas docentes, de modo que uno pudiera atender al grupo que cursaba en forma virtual y otro al presencial. Para el año 2021 se disminuyó el número de horas docentes, no se previó dotar a los centros educativos de condiciones adecuadas para cuidar la ventilación y el hacinamiento, evitando que la única solución posible fuera, en muchos casos, dividir las clases en dos o tres y que los niños y niñas asistieran sólo unos días de la semana por cada subgrupo, disminuyendo así las horas efectivas de clase recibida. Tampoco se tomaron en cuenta los datos recabados en cuanto a pérdida del vínculo escolar o liceal, para ir a buscar a estos niños, niñas y adolescentes (en realidad, se recortaron horas de los maestros comunitarios).

En fin. Si serán importantes los datos. Y si serán importantes los relatos, dado que, con todos estos datos bien a la vista, seguimos comprando el relato de que en Uruguay se manejó bien la pandemia por parte de este gobierno, adalid de la “libertad responsable”. Un país donde algunos son libres de cuidarse, y otros no lo son tanto.

Adriana Peveroni es pediatra.

  1. Ver informe GACH 7/2/2021, “Situación de la epidemia covid-19 en Uruguay y recomendaciones”, e Informe GACH 16/3/2021, “Del Grupo Asesor Científico Honorario a la opinión pública acerca de la situación epidemiológica”. ↩
  2. “Abril, el mes en que se quebraron todos los récords de muerte en Uruguay”. Disponible en: ladiaria.com.uy/UiX ↩
  3. Brum, Matías y De Rosa, Mauricio. Estimación del efecto de corto plazo de la covid-19 en la pobreza en Uruguay. Blog del Departamento de Economía, 2 de mayo de 2020.  ↩
  4. Panorama Social de América Latina 2020, Cepal. ↩

Covid-19: a veces nos cuesta aprender

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El ser humano es un animal inteligente. La diferencia entre otros animales y el ser humano es, justamente, el grado de inteligencia que ha logrado alcanzar nuestra especie, que lo ha llevado, entre otras cosas, a poder elaborar herramientas, luego tecnologías y, principalmente, construir y analizar la historia. Generar cultura.

Publicado el 15 de junio

Escribe Adriana Peveroni en Posturas de La Diaria

Es el análisis y la transmisión intergeneracional de lo ocurrido y, sobre todo, de lo que se hizo y se hace con lo ocurrido lo que nos permite avanzar como sociedad. El conocimiento acumulado que permite la transmisión intra e intergeneracional es un componente esencial de la construcción científica y cultural. Sin embargo, a veces, uno siente que nos cuesta aprender de las cosas, algunas terribles, que nos pasan. Que damos vueltas, como en una noria, alrededor de ciertos errores.

Un ejemplo claro, en este momento, es observar que algunas enseñanzas que pudimos tomar de lo vivido durante la pandemia de covid-19, a la luz de acciones actuales, no se incorporaron.

El SARS-CoV-2, como ya todos deben saber luego de más de dos años de “convivir” de algún modo con él, se transmite de persona a persona a través sobre todo de la emisión de gotitas de vapor de agua que se expelen al respirar (al exhalar el aire), que se llaman gotitas de Pflugge (por supuesto, en honor a quien las describió por vez primera, como pasa habitualmente en la ciencia y en la medicina). Estas gotitas son inhaladas por otra persona, llegan a su sistema respiratorio y pueden, si esa persona es inmunosensible a esa enfermedad determinada, enfermar. La importancia o gravedad de la enfermedad que desarrolle dependerá de múltiples variables: su nivel de inmunidad frente a ese germen, sea esta natural (por haber estado expuesta previamente a la enfermedad) o adquirida (al ser vacunada); y su capacidad inmune, es decir, la fortaleza de su sistema inmunitario más allá de lo específico de esta enfermedad. Respecto a esto último, presentan mayor riesgo los niños muy pequeños, recién nacidos y lactantes; los ancianos, cuya inmunidad y capacidad de responder adecuadamente a una enfermedad cualquiera va disminuyendo; o los que tengan otras enfermedades que por sí mismas o por el tratamiento que requieren los hacen más susceptibles a desarrollar enfermedades graves (aquí podemos colocar, por ejemplo, a quienes estén recibiendo un tratamiento quimioterápico por un cáncer).

Esas gotitas de Pflugge quedan suspendidas en el aire alrededor nuestro por un tiempo, hasta que se depositan en las superficies: manos, ropas, muebles. Su concentración en el aire que respiramos es mayor cuantas más personas estén cursando esta enfermedad y estén respirando un mismo aire, si el ambiente está cerrado o mal ventilado, si la persona que está enferma no toma algunos cuidados al toser (como anteponer el dorso de su mano). Por ello, el uso de tapabocas, el lavado de manos, la ventilación adecuada y disminuir los contactos (por ejemplo, evitando el hacinamiento) son medidas que favorecen nuestro cuidado y procuran que no enfermemos. Por eso es importante, también, cuando estamos cursando una enfermedad respiratoria, “aislarnos”, es decir, cuidarnos quedándonos en casa, no ir a trabajar, y en caso de los niños no concurrir a centros de enseñanza o de cuidado. Por eso es importante disminuir los contactos cuando estamos enfermos, con personas que pudieran, de contagiarse, desarrollar una enfermedad más grave.

¿Es el SARS-CoV-2 el único germen importante que se transmite de esta manera? No. Todos los años, sobre todo durante los meses más fríos, extendiéndose generalmente entre mayo y octubre, hay un aumento de la circulación de los que llamamos “virus de invierno”. Estos virus, que son muchos (se estima que existen cerca de 300 agentes patógenos que causan infecciones respiratorias), circulan en mayor número en estos meses fríos, produciendo variadas enfermedades: resfríos, faringitis, bronquiolitis, laringitis, neumonías virales, y favoreciendo las neumonías bacterianas. Para algunos tenemos vacunas: esto es, para algunas variantes (las que circularon en mayor medida en el hemisferio norte en el invierno previo) de influenza A y B. Para los demás, no. Con estos virus la mayoría de nosotros ha tenido más de un contacto a lo largo de su vida, y por ende ha desarrollado inmunidad relativa. Si nos contagiamos, tenemos unos días de resfrío, un poco de tos, cefalea, algún síntoma gastrointestinal, pero no mucho más. Sin embargo, no es así para los grupos de riesgo. En este caso, sobre todo los niños muy pequeños y los ancianos. Todos los años en esta época tenemos un importante aumento de consultas a nivel de las emergencias extrahospitalarias, las emergencias sanatoriales e ingresos a cuidados moderados y CTI. Y algunos niños mueren. Algunos quedan con una mayor tendencia a repetir sobre todo los broncoespasmos.

Durante la epidemia de covid- 19 todos, y también los niños, si se contagiaban o eran contacto con un portador de covid-19, debían guardar aislamiento, evitando esto la progresión de la epidemia, limitando los contagios. Esta es una de las medidas no farmacológicas más potentes para controlar una epidemia. También se determinaron aforos a nivel de las clases y se favoreció la ventilación de estas. Se generaron, para ello, mecanismos de certificación laboral adecuados, indispensables para que estas medidas puedan ser cumplidas.

A lo largo de los años, previo a la epidemia de covid-19, los pediatras hemos asistido a una realidad: cuando comienzan a circular los virus de invierno, uno de los lugares donde los niños se contagian con más facilidad es la escuela y la guardería. Muchas veces el que se contagia es un preescolar, que desarrolla una enfermedad banal, y contagia a un hermanito muy pequeño, incluso un recién nacido, que es el que corre la peor suerte. También son vectores los adultos, que concurren muchas veces a trabajar contagiados, contagian a compañeros de trabajo que son padres, y estos a sus pequeños hijos.

¿Queremos decir con esto que los niños no deben escolarizarse precozmente? Nada de eso. La escolarización temprana es fundamental para su desarrollo. Sin embargo, a nadie se le ocurriría enviar a su hijo al centro educativo que concurre con una enfermedad banal pero contagiosa, si pudiera quedarse en casa esos días a su cuidado. El problema aquí no es la escuela. El problema es que, en la mayoría de los hogares, ambos padres trabajan. Y muchas veces no tienen posibilidad alguna fuera de la escuela de obtener un cuidado adecuado de sus hijos en el horario en que concurren al centro educativo. Es así que cuando no tiene fiebre (y a veces con ella; son muchas las veces que el niño hizo fiebre la noche anterior, pero se despierta sin ella y lo envían, sólo para que vuelva a hacer fiebre en la tarde. Siempre se recomienda dejar un período de 24-48 horas en apirexia antes de enviarlo) el niño o la niña concurrirá enfermo. Y contagiará a sus compañeros.

Si hemos realmente aprendido algo de esta epidemia, algo trasladable a la vida diaria, es que las medidas no farmacológicas para detener la transmisión de virus son trascendentes.

Es de señalar que varios países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos ya han aplicado este tipo de permisos pagos para cuidado de los hijos con enfermedades leves, y España lo tiene actualmente a estudio, siguiendo las recomendaciones de mejora del cuidado de la infancia propuestas en el “Libro Blanco para un nuevo marco nacional de apoyo a las familias en España”.1

Los gastos en salud que ocasiona año a año esta epidemia de virus respiratorios son altos. Es necesario desarrollar los llamados “planes de invierno” con un aumento importante de los recursos destinados a la atención de niños en todos los niveles (duplicando al menos la capacidad instalada), y aun así, muchas veces este sistema se satura, no da abasto. Ni hablemos de los gastos sociales y emocionales cuando el niño enferma gravemente.

Las “vacaciones de invierno” tenían este fin en su constitución: cortar los contactos en las escuelas, y con ello abatir la circulación y los contagios. Lamentablemente se utilizan cada vez más con fines turísticos y de esparcimiento, que sólo cambian el lugar de contagio.

Entonces, si hemos realmente aprendido algo de esta epidemia, algo trasladable a la vida diaria, es que las medidas no farmacológicas para detener la transmisión de virus son trascendentes. Algunas dependen de nosotros como sociedad (porque las acciones que tomamos tienen un gran componente solidario, de no enfermar al otro), como el lavado de manos, uso de tapabocas en lugares cerrados y con mucha gente, no concurrir a trabajar o a centros educativos con infecciones respiratorias, no enviar a nuestros hijos a la escuela enfermos. Se necesitan, también, medidas potentes que dependen del sistema político: visibilización del problema, difusión adecuada de síntomas precoces, síntomas de alarma y qué hacer, y sobre todo medidas que posibiliten que los niños y adultos enfermos se queden en casa: atenta contra ello que no se paguen los tres primeros días de enfermedad (las enfermedades respiratorias no requieren generalmente más de cinco días de certificación, no debería ser el trabajador quien resienta su salario), y que el adulto que queda al cuidado de un niño enfermo también pueda faltar a trabajar sin perder salario.

Es necesario mantener una relación adecuada entre el número de niños o adolescentes que componen un grupo en cada centro educativo y el tamaño del local, así como garantizar que la ventilación sea posible y adecuada. No favorece esto la reducción de horas docentes, producto del afán de disminuir la brecha fiscal. Desde hace dos años los grupos son más numerosos, lo que afecta tanto la posibilidad de aprender como de mantenerse sanos. Si bien las razones económicas pudieran, en los papeles, ser válidas, descuidar la salud de los niños parece motivo suficiente para buscar “recortar” por otro lado (no mencionamos aquí el efecto que los grupos numerosos tienen en el aprendizaje, eso da para otro capítulo). Esas mismas “razones económicas” deben, también, compararse con los gastos que genera el aumento de ingreso de niños a cuidados moderados y, sobre todo, críticos.

Así que, de nuevo, al título: nos cuesta aprender.

Adriana Peveroni es pediatra.

Salud Mental: un derecho conculcado.

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Hay que ponerla patas arriba

Dr. Gustavo Mora

En los últimos tiempos, y más aún si lo miramos en una proyección más extensa, la salud mental sigue siendo un animal que no existe.

No se habla, no se escucha, no se ve.
Sucede como alguien dijo alguna vez, que no gritan, no hacen huelga de hambre, no agitan, no se movilizan ni cortan calles como otros colectivos.

Es un asunto que se halla debajo de la alfombra, sumando dichos conocidos y gastados. ¿Qué sabemos del estado de situación del Hospital Vilardebó?

¿De las áreas psiquiátricas de los hospitales del interior?

¿De las comunidades de vecinos y de familiares que se movilizan en pro de la dignidad humana en uno y otros lugares del país?

¿Dónde, sus Asambleas Nacionales, territoriales, regionales?

Dónde la des manicomializacion? Cuándo es posible?

Dónde las casas de medio camino?

Dónde la rehabilitación y reinserción laboral del mayor número de pacientes posible?
Es todo suficiente o hay deudas?

Hay deudas. Son inmensas y largas.

No son de las crisis recientes del siglo, no son de la pandemia.

Son, por otras causas y son más viejas, mucho más viejas.

Son la concreción del sentido de otredad de los estamentos estatales y de los individuos todos. Económica y socialmente, en este capitalismo soez que no hemos podido romper, gastan.

Solo gastan, gastan y no producen y, en la subjetividad profunda de los individuos:

¨no los quiero cerca, que no me toquen¨ «que no me toque ese castigo».

Quienes hemos convivido con la Salud Mental, desde una óptica de DERECHOS, sabemos que no hay ogros, diablos, enemigos.

Hay seres humanos, gente como nosotros, con sueños y aspiraciones en la mayoría de los casos, con familias que se desviven o sufren.

Y hay ternura, empatías recíprocas y hasta disfrute sano de los vínculos.

Ésta, la de la Salud Mental, debería ser una causa nacional, en pro de ponerla patas arriba.

Los colectivos que en torno al problema de la Salud Mental, se mueven hoy, tienen un lugar y de manera privilegiada, un espacio receptivo y caja de resonancia para comenzar a andar en sentido positivo de restitución de derechos conculcados.

Estamos a las puertas del comienzo de gestación del nuevo Congreso del Pueblo. Creo que es un asunto que no puede ser ajeno y que debe ser el lugar donde deben ser convocados, como los feminismos, los afro, los postergados y discriminados.

UN ANTES Y UN DESPUES, 1º ASAMBLEA DE USUARIOS Y USUARIAS DE SALUD por Jorge Bentancur

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Ponencia realizada en el taller sobre Planificación Participativa en Salud de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 29 de abril de 2022.

Disponible en :https://www.youtube.com/watch?v=BdDGN3XVuC0&authuser=1

La reforma de Salud es una de las transformaciones estructurales más importantes de nuestro tiempo. Allí estamos con grandes desafíos desde hace 17 años. No solamente estuvimos en el Consejo Consultivo para los Cambios, en el Directorio de ASSE y en la JUNASA…

Con cambios en el modelo de atención, en el modelo de gestión y el modelo de financiamiento. Transformar una salud totalmente mercantilizada y centrada en el lucro fue tarea difícil. Esto no podría haber sido posible y ser sostenible en el tiempo sin una amplia participación social y el compromiso de los involucrados. Es así que pasan a ser actores fundamentales los trabajadores y trabajadoras de salud y los usuarios y las usuarias del SNIS.

No tengo salud si tengo hambre, sino tengo trabajo, no tengo salud sino tengo vivienda, sino tengo saneamiento, no tengo salud sino tengo educación, sino hago ejercicio, sino tengo recreación. En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgos. Cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengos y tenemos dificultad para ver el riesgo aumenta, entonces se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte. En eso está encarado el problema de salud, de no prevenir. La mentalidad preventiva es promocionar la salud, trabajando esos factores de riesgo que están en el barrio, para que no se conviertan en daño, no esperar a que se enfermen las personas.

Con esta motivacion se realiza el 30/4/2005 la 1º Asamblea Representativa de Usuarios y Usuarias de salud del Zonal 17, trabajando con la metodología de taller, participando 100 personas. También estuvo presente la Ministrra de salud, María Julia Muñoz que se quedó todo el tiempo que duraron los talleres. Allí se resolvió:

1)Conformar un Grupo Promotor para la formación de un Movimiento Nacional de Usuarios.

2)Realizar Asambleas itinerantes en las subzonas del Zonal 17.

3)Convocar a las Comisiones de Salud de los otros Zonales a sumarse a este proceso participativo.

Asumiendo el desafío se realizan talleres con los vecinos que son convocados por parlante que auspicia el almacenero del barrio, por 9 subzonas del Zonal 17 con la metodología de la pregunta:

¿Qué mas hay que hacer?

¿Qué mas hay que saber y aprender?

¿Cómo comunicarnos mejor?

¿Cómo concretar todo esto?

Y también se dibuja un Mapa activo de la salud, lo que existe hoy y lo que debería haber a futuro.

28/5 Santa Catalina

11/6 Cerro Oeste

25/6 Casabó

2/7 La Boyada

9/7 Pajas Blancas

30/7 San Rafael – Cerro Norte

6/8 Casco – AJUPEN

13/8 Cerro Oeste

20/8 Casco – Tito Borjas

Luego tocó la puesta en común, se realiza la 2ª Asamblea Representativa:

1 Un mapa diagnóstico de todo el Zonal

2 Análisis de Viabilidad

3 Agenda de trabajo

Además de los usuarios y usuarias estaban presentes los actores que trabajan en territorio y autoridades.

Simultáneo a todo esto se realizan 8 Asambleas similares con otros consejos vecinales de otros zonales de Montevideo y el 18 de agosto se formaliza la Coordinadora de las Comisiones de Salud de los Consejos Vecinales, con reuniones quincenales, para ir gestando un Movimiento Nacional de Usuarios de Salud.

El 19/10 se comienza la segunda recorrida para hacer la devolución de lo avanzado que finalizaría el 22/4/2006 participando en total 300 activistas de salud, a la elaboración de un diagnóstico de alta calidad democrática y que serviría de insumos para la 3ª Asamblea del Zonal 17 que se realizó el 8/7/2006, para entre todos y todas elaborar un Plan “Salud derecho de todos” que es nuestra brújula hasta el día de hoy, con monitoreos y puestas a punto en un proceso dinámico.

El Plan tiene 6 programas y varios proyectos y comisiones de trabajo.

Fue una planificación estratégica local, fruto del trabajo de 2 años, por parte de 300 activistas de salud interactuando con todos los actores que trabajan en el territorio y con responsables en cada tema.

Nuestro territorio es la cuna del país y la mitad de los bebes nacen en hogares pobres. Los niños y niñas desnutridos y las 1300 embarazadas que llegaban al parto con casi ningún control, hizo que definiéramos prioridad la creación de la Red de Primera Infancia. La cual funciona hasta el día de hoy integrada por 35 organizaciones.

Las adicciones fue otra prioridad y el local para el Centro de Escucha fue un objetivo alcanzado gracias al presupuesto participativo del año 2006. Teniendo lugar el lanzamiento de «Mi Cerro sin Drogas» con una presencia de 700 personas de todos los grupos de edades y participación de centros educativos del barrio, así como el futbol femenino de Cerro, Rampla y Progreso que adhirió a la movida que fue durante todo un día.

El trabajo de «Mi Cerro sin drogas» fue de gran impacto varios años, trabajando en escuelas , liceo, UTU. Recuperando espacios públicos ganados por adictos. Realizando carpas de achique y recibiendo una capacitación para 15 de nuestros militantes, del 14 de abril al 3 de junio del 2007, sobre Uso problemático de drogas y enfermedades de transmisión sexual. Financiada por la Cruz Roja Italiana. A pedido del Ministerio de Educación, integrantes de «Mi Cerro sin drogas» realizan un Manual de talleres de promoción de salud para poder ingresar en las escuelas y liceos. El tema era que fuimos los primeros a realizar talleres de educación sexual en el aula cuando todavía el tema era tabú.

Del programa “recreación para todos”, surge el Grupo pro Parque, hoy Espacio de Gestión de Parque Publico Punta Yeguas que ha participado desde los orígenes de la Organización de Usuarios de Salud y en especial de la realización de 10 campamentos » ¡A tu salú!» donde nos encontramos los participantes del “Plan Salud derecho de todos y todas”. El campamento es una instancia de integración barrial en intergeneracional, de fortalecimiento de vínculos, intercambio de experiencias y desarrollo de prácticas saludables.

Otro grupo fuerte es la Mesa local de salud mental que aborda también el tema de des-manicomialización con dispositivos alternativos y el tema de prevención en suicidios que se viene trabajando de siempre con el aporte de vecinos especializados y con campañas que han trascendido el territorio

COVID-19 “PERSISTENTE”: ¿UN NUEVO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN URUGUAY? Por Miguel Fernández Galeano

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artículo publicado en EL Diario Médico – abril de 2022

Han transcurrido más de dos años de epidemia en Uruguay y existen razonables deseos y grandes esperanzas de que finalmente la misma este llegando a su fin. Asistimos al cese de la declaración de emergencia sanitaria decretada el 13 de marzo de 2020 por el gobierno. Sin embargo, esto no significa que la epidemia esté terminada.

La terminación de los fenómenos biológicos en su interacción con el ambiente natural y social nunca puede ser decretada administrativamente. Esto es así, sin que ello signifique cuestionar la oportunidad de armonizar los instrumentos administrativos y legales y las pautas de vigilancia y control epidemiológico a una nueva realidad caracterizada por la menor letalidad de una variante viral hegemónica y por porcentajes altos de población completamente inmunizada.

MANTENER LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ATENCIÓN DE LAS SECUELAS

Con 300 casos diarios, 3.000 personas cursando la enfermedad y una positividad en el entorno del 8% todavía hay muchas etapas por completar. Asimismo, nadie puede descartar que en un mundo desigualmente vacunado surjan nuevas variantes que vuelvan a significar un retroceso, lo que nos obliga a mantener las medidas de prevención y control para actuar preventivamente.

Pero entendemos que también es necesario poner el foco en las potenciales secuelas sanitarias de la epidemia conociendo y preparándose para atender en forma integral una nueva enfermedad que ha sido denominada mayoritariamente como COVID-19 persistente. Pero a la que se la conoce también como “COVID-19 prolongado”, “Síndrome COVID-19 crónico”, “Long-COVID-19” o “Síndrome COVID post-agudo”.

No solo existen diferencias en cuanto a la denominación, hay también controversias respecto de la definición, prevalencia, etiología, impactos de la enfermedad sobre el sistema de salud y sobre la existencia de factores de riesgo que permitan establecer factores predictores.

De modo provisorio, como pasa siempre en ciencia, más aún ante un virus y una enfermedad todavía muy poco conocida y plagada de incertidumbres y cosas por saber, se define COVID-19 persistente como la patología en la cual existen síntomas que continúan o se desarrollan después de la infección aguda de COVID-19 y no se explican por un diagnóstico alternativo.

Dentro de este término se incluye la infección sintomática «en curso» para referirse a quien persiste con síntomas durante 4 a 12 semanas y el síndrome post-COVID-19 cuando los síntomas duran más de 12 semanas después de producida la infección.

EL SALDO EPIDEMIOLÓGICO QUE VIENE DEJANDO LA CRISIS SANITARIA

Hasta la fecha se han producido alrededor de 900.000 casos y superado los 7.000 fallecidos. La intensidad de los contagios en un escenario de fuerte transmisión comunitaria y el número de fallecidos han sufrido importantes variaciones en el tiempo, lo que muchas veces desde una mirada global hace perder de vista el verdadero impacto de lo que realmente hemos vivido y sufrido como sociedad (figura 1).

Muchas veces la inconducente necesidad de un balance de éxito no permite aquilatar la magnitud que llegaron a alcanzar algunos indicadores de resultados que están disponibles, al alcance de quienes los quieran ver, no precisamente para responsabilizar a nadie, pero si para aprender de cara al futuro. Un futuro que en relación a la evolución y las secuelas de la COVID-19 y para enfrentar nuevos desafíos en materia de salud va a requerir de un análisis riguroso, desapasionado y honesto. Alejado de cualquier intento de sacar réditos políticos partidarios.

Cosa que hasta la fecha a costado mucho y en el que admitimos tener alguna cuota de responsabilidad por no haber sabido construir los puentes de entendimiento y consenso para alcanzar los mejores resultados posibles.

Uruguay tuvo tan solo dos olas epidémicas, comparado con Europa que tuvo seis. La primera se desarrolló en el primer semestre del 2021 a expensas de la variante Gamma (P1 que se identificó inicialmente en Manaos-Brasil) y la segunda a partir de la variante ómicron en el primer trimestre de 2022, la que parece estar entrando en su fase final al momento de escribir esta nota.

En lo que respecta a la mortalidad, la buena gestión de la epidemia permitió que el país llegara con un promedio mensual de 18 fallecidos hasta fines de diciembre de 2020. Sin embargo, cuando analizamos la mortalidad en la primera ola epidémica, en los primeros seis meses de 2021 el promedio mensual se acercó a las 1.200 muertes, con algunos meses en los que se superaron las 1.600. Uruguay estuvo durante varias semanas ostentando el triste récord de contar con la mayor mortalidad por millón de habitantes a nivel mundial.

En la salida de la primera ola en el período entre agosto y diciembre de 2021, el promedio mensual de 41 fallecidos fue como antes de la primera ola también significativamente bajo. Volvimos a pensar que todo estaba terminando. Antes de la primera ola, lo hacíamos todo bien y éramos excepcionales y antes de la segunda había pasado lo peor, no teníamos mucho que revisar y podíamos soñar que con las vacunas todo estaba resuelto.

Sin embargo, en el primer trimestre de 2022, este indicador volvió a superar los 300 fallecidos por mes (más concretamente 330) con la llegada a mediados de diciembre de 2021 de una segunda ola epidémica a partir de la variante viral ómicron que desde principios de noviembre en Sudáfrica y Europa anunciaba su inexorable llegada a nuestro país.

Tampoco en esta oportunidad tomamos cumplida nota de lo que nos volvía a decir el “diario del lunes” y no se intensifico adecuadamente el plan de vacunación garantizando el acceso masivo e inmediato a las dosis de refuerzo y faltó una comunicación pedagógica que convenciera a los que seguían resistiéndose a la vacunación y sobre la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección a la población vulnerable. A ciencia cierta, no podemos asegurar, cuanto se podría haber reducido el impacto de ómicron en un contexto de altísima transmisibilidad.

Pero seguimos pensando que en la primera ola se hubieran evitado muertes con la aplicación de medidas no farmacológicas que incluyeran períodos breves de reducción drástica de la movilidad. No se tomó la decisión de “blindar” abril, tampoco se hizo en mayo ni en junio de 2021. Se opto erróneamente por “no detener la economía”, la que finalmente se vio igualmente afectada, se disminuyó la percepción de riesgo y no se generaron las condiciones económicas y sociales para hacer posible que la población de riesgo tuviera las oportunidades de protección que eran y son siempre una responsabilidad indelegable del Estado.

En diciembre de 2021, con menores posibilidades de aplicación y probablemente menor incidencia de las medidas no farmacológicas, se volvió a apostar a la idea de que no teníamos mayores problemas y en consecuencia hubo nuevamente una baja percepción de riesgo y no se estableció la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección individual, particularmente la vacunación, especialmente en la población con comorbilidades.

Sin lugar a dudas, la menor letalidad intrínseca de la nueva variante y la alta cobertura vacunal, evitaron una mortalidad mucho mayor a pesar del número elevadísimo de contagios a partir de una intensa y desenfrenada transmisión comunitaria de la infección que en algunos días de febrero superó los 10.000 casos positivos.

No es el objetivo de esta nota intentar hacer un análisis detenido de la evolución de la epidemia y de las respuestas dadas a nivel país a los desafíos planteados. Para ningún gobierno, para ninguna autoridad sanitaria fue o hubiera sido fácil, existió un fuerte condicionamiento en un contexto de pandemia, las variantes y las inequidades en el acceso a las vacunas.

Tenemos tiempo para hacerlo con todos los elementos y con una mayor distancia en lo político y aún en lo emocional que ayude a encontrar las mejores conclusiones. Sin reproches, sin pasar facturas, pero con una enorme vocación por buscar evidencias que nos permitan prevenir errores de los que podamos aprender en un futuro sanitario que, como ya dijimos, seguramente nos estará desafiando más temprano que tarde.

POSIBLES IMPACTOS Y RESPUESTAS PARA EL COVID-19 PERSISTENTE EN URUGUAY

Con cerca de 900.000 casos positivos acumulados de coronavirus y teniendo en cuenta los porcentajes estimados de cuantos de estos casos puede derivar en personas con COVID-19 persistente resulta imperioso entrar a analizar los impactos que puede tener tanto en la salud individual como en la salud colectiva y poblacional.

También resulta fundamental avanzar en identificar las necesidades en conocimiento, capacitación, recursos y evaluar los desafíos emergentes en relación a la capacidad de respuesta y la propia sostenibilidad del sistema nacional integrado de salud frente a esta nueva enfermedad.

Según la encuesta de la Oficina Nacional de Estadísticas del Servicio de Salud del Reino Unido, un 20% de las personas que padecieron COVID-19 tuvo síntomas con una duración superior a las cinco semanas, y un 10%, síntomas que duraron más de 12 semanas La prevalencia es, muy variable y discutida, debido a las diferencias en la metodología utilizada para estimarla y en las poblaciones analizadas, especialmente entre estudios que incluyen pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Además, en muchos casos no se discrimina entre la verdadera persistencia de los síntomas y las secuelas de la enfermedad aguda grave. A los seis meses, los pacientes con COVID-19 relatan un promedio de 14 síntomas persistentes. Los síntomas más frecuentes son fatiga, disnea, alteración de la atención, de la concentración, de la memoria y del sueño, ansiedad y depresión. Existe aún mucha investigación pendiente para evaluar los impactos de una enfermedad que aparece después de la infección y que cursa con varios síntomas.

Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen sin estar bien definidas, pero todo parece indicar que podríamos estar entrando en la antesala de un serio problema de salud pública. Al menos eso es lo que señalan la mayoría de las publicaciones científicas de mayor reputación académica.

Existe mucha información disponible, pero las conclusiones a las que se ha arribado aún no están suficientemente consolidadas. La respuesta a la enfermedad aguda se ha llevado buena parte de los esfuerzos de investigación y el tiempo transcurrido todavía parece no ser suficiente para llegar a conclusiones definitivas en el contexto de muy variados antecedentes epidemiológicos, diferentes medidas implementas y diferentes resultados sanitarios entre muchos países con enormes cifras de incidencia de COVIS-19.

La persistencia de los síntomas, ocurre tanto en pacientes en los que hubo necesidad de hospitalización por un cuadro agudo grave de COVID-19, como en aquellos que han presentado una enfermedad leve, paucisintomáticos e incluso en asintomáticos. Teniendo en consideración su calidad de enfermedad multisistémica, se han descrito muchas manifestaciones extrapulmonares en múltiples sistemas como el hematológico, cardiovascular, renal, digestivo, neurológico, endocrinológico, oftalmológico y dermatológico. Las secuelas pueden generar un alto impacto en la calidad de vida, y en el entorno laboral y social.

En ese sentido ante el gran número de casos que se vienen registrando en Uruguay resulta imperioso tener presente un impacto sobre la salud individual de un número muy significativo de personas y por lo tanto prepararse para atender las consecuencias sobre el sistema de salud en su conjunto. Es muy importante tratar estos síntomas lo antes posible porque pueden constituir antecedentes para la COVID -19 persistente.

Algunas secuelas respiratorias derivan de la presencia de linfocitos T citotóxicos, que son activos y persistentes en el tiempo y también habría cierta evidencia de muerte celular a nivel pulmonar.

Los factores de riesgo de síndrome post-COVID-19 identificados incluyen la gravedad de la enfermedad (necesidad de ingreso hospitalario o en los CTI), la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda, la edad (mayor de 50 años), el sexo (mujer) y comorbilidades (asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal). Diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda de la COVID-19; sin embargo, no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19. Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer, tras un periodo asintomático, semanas o meses después de la infección inicial. El cuadro clínico es tan marcadamente heterogéneo y multisistémico como en la fase aguda, por lo que para su mejor abordaje se requiere un manejo interdisciplinario.

El hecho de que algunos pacientes con COVID-19 experimenten síntomas después de la recuperación de una infección aguda no es inusual. Otras infecciones, como las producidas por muchos virus se asocian a un mayor riesgo de padecer secuelas post infecciosas.

Los mecanismos fisiopatológicos que puede explicar y habilitar orientaciones terapéuticas aún no están totalmente aclarados. Un elemento clave podría ser la presencia de una cascada inflamatoria, generando fibrosis pulmonar y lesiones secundarias a nivel cardíaco y neurológico. En los casos graves, que requirieron largas internaciones en unidades de cuidados críticos se añade la inmovilidad prolongada y el cuadro de estrés postraumático.

Resulta necesario desarrollar planes de salud específicos, programas y unidades especializadas de seguimiento clínico, con un enfoque individualizado y de carácter multidisciplinar, para garantizar una adecuada atención a este colectivo poblacional que en Uruguay perfectamente podría estar entre las 40.000 y 100.000 personas.

Sin perder de vista que conseguir la atención de calidad que merecen estos pacientes puede resultar un complejo reto debido a la sobredemanda de nuestro sistema de salud en las circunstancias actuales, después de responder a las exigencias de la epidemia y los rezagos que ella ocasionó en la prevención y el tratamiento de las patologías más prevalentes, especialmente las enfermedades no transmisibles.

Asimismo, para mejorar la práctica clínica en este campo, resulta crucial fomentar las estrategias de investigación que permiten mejorar el conocimiento sobre los aspectos fisiopatológicos del síndrome y las alternativas terapéuticas disponibles para lograr una atención integral y de calidad a estos nuevos pacientes que nos ha dejado la pandemia y que no deberían quedar invisibilizados o postergados en el contexto de un saldo muy duro que está demasiado presente como para seguir ocupando la totalidad de la escena sanitaria.

En Uruguay tenemos muchas cosas para hacer en este plano y tanto las autoridades sanitarias como la Universidad de la Republica tienen el enorme desafío de empezar a construir los espacios de investigación y acción docente y asistencial que estén a la altura de las necesidades de personas que en los próximos meses o años estarán expuestos a padecer esta nueva enfermedad.

Cuanto antes nos preparemos y actuemos, mejores serán los resultados y el sistema de salud hará un uso eficiente y también ético de sus recursos, garantizando el cumplimento pleno de derechos exigibles. Un reto siempre enunciado, pero muchas veces difícilmente alcanzable.