Uruguay es presentado como ejemplo por Philip Morris Internacional

Escribe Dr. Miguel Fernández Galeano El Diario Médico Junio 2022

Decreto 87/021


En los primeros días de marzo de 2021, cuando la ola de contagios por
COVID -19 empezaba a mostrar su peor cara, desde el Poder Ejecutivo se
promulgaba, a muy bajo ruido, el decreto 87/021 por el que se habilitaba
la importación y comercialización de cigarrillos electrónicos y otros
dispositivos de tabaco calentado.
No se trató de una resolución menor. El manejo que hizo la
multinacional, poniendo la decisión de Uruguay como ejemplo para
modificar normativas restrictivas e intentar reconquistar grandes
mercados es suficiente para saber lo que está en juego y aquilatar lo que
verdaderamente se entregó.
En efecto, este decreto significaba un inexplicable e inaceptable
retroceso de una exitosa política pública de control del tabaco y un
ejemplo para el mundo en términos de soberanía sanitaria y como
prioridad en la defensa de la salud como derecho humano esencial, bien
público y responsabilidad de Estado y de gobierno.
Si bien el decreto, en tanto resolución del Consejo de ministros, fue
firmado por Daniel Salinas, los organismos técnicos del MSP encargados
de la política de control del tabaco y de la vigilancia de la
implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)
no fueron consultados sobre la pertinencia y las consecuencias de tomar
una resolución de ese tipo.
La decisión se tomó en la Torre Ejecutiva con la participación directa del
equipo presidencial. Dada la importancia del cambio normativo
promovido después de doce años de vigencia de una prohibición respecto
al tabaco calentado que estaba claramente alineada con la OMS y las
directrices técnicas del CMCT, no es razonable pensar que se haya hecho
sin contar con la iniciativa y el interés explícito del propio Luis Lacalle
Pou.

Tampoco hay duda alguna que después de años de enfrentamiento y
litigio con la multinacional del tabaco, los argumentos en los que se basa
este cambio radical de postura son los que, sin evidencia científica
consolidada, sostiene Philip Morris Internacional en sus páginas oficiales.
Las mismas que hoy son utilizadas para mostrarle al mundo que desde el
respeto que se ganó Uruguay en la lucha contra el tabaco ahora
reconoce en el tabaco calentado una alternativa con menor riesgo e
incluso como una opción para abandonar el consumo de los cigarrillos
tradicionales.
Una capitulación, sin ningún sustento técnico, y en el mejor de los casos
una forma muy equivocada de entender la relación con las empresas
privadas con el Estado y el gobierno, más allá de paradigma de moda de
apoyar y apoyarse en los “malla oro”.
Las organizaciones de la sociedad civil y las instancias académicas
vinculadas a esta temática, que fueron fundamentales en la construcción
de esta política de Estado, se vieron sorprendidas por un cambio de
rumbo inesperado, han manifestado con muchos fundamentos técnicos
su rechazo al decreto y esperan hace más de un año una marcha atrás
que parece no llegar.

Las resistencias y maniobras de la industria tabacalera ante
Convenio Marco
En todos los países que aplican las medidas recomendadas por el CMCT, la
industria tabacalera desarrolla estrategias para contrarrestar sus impactos
generando fuertes interferencias que algunos casos terminan contando
con la anuencia y complicidad de las propias autoridades de gobierno.
Básicamente, es posible identificar dos tipos de estrategias, que muchas
veces se complementan, se potencian entre sí, y se despliegan en forma
simultánea en varias regiones y países.
Por un lado, la búsqueda de solicitudes de amparo en la normativa
internacional que regula las transacciones comerciales entre los Estados y
las empresas. En este sentido, se han verificado demandas en distintos
países que avanzaron en la regulación del comercio y consumo de tabaco,

entre ellos, con repercusiones y consecuencias muy importantes, nuestro
propio país.
Por otro lado, está el intento ofrecer nuevas modalidades de consumo
(cigarrillos saborizados y productos de tabaco calentado) para mantener
su participación en el mercado y sobre todo para seguir legitimando un
consumo adictivo que estas modalidades lejos de reducirlo finalmente
pueden terminar potenciándolo.
Los Productos de Tabaco Calentado (PTC) conocidos bajo diferentes
denominaciones como e-cigarettes, e-ciggy, e-cigar, cigarrillos
electrónicos o vaporizadores personales han sido presentados por la
industria, sin que exista al respecto ningún fundamento científico que lo
respalde, como una estrategia para la cesación tabáquica en el marco del
paradigma de reducción de riesgos y daños.


La industria nunca se detuvo ante la idea de contrarrestar las políticas de
control de tabaco y en forma permanente despliega nuevas estrategias,
algunas tan lejanas en el tiempo como la utilización de los cigarrillos con
filtro o sus parientes más cercanos, los cigarrillos denominados “light” o
“ultra light” que solo agregan una mayor “ventilación” en el filtro.
Tienen plena conciencia de que la población conoce y asume cada vez más
los efectos sanitarios del tabaco y se esfuerzan en presentar nuevas
presentaciones o modalidades de consumo que supuestamente tendrían
menor riesgo. No importa demasiado que ello se pueda demostrar, se
sabe que el tabaco es extremadamente nocivo para la salud cualquiera sea
la forma de consumo. Lo importante es generar la ilusión de un menor
riesgo, volver a recuperar clientes y volver a instalar en la sociedad un
consumo aditivo que trae consigo una enorme carga de enfermedad y
muerte.
El juicio que Uruguay le ganó a Philip Morris
Como se sabe, en nuestro país, la multinacional Philip Morris reaccionó
ante las medidas adoptadas para el control del tabaco e inició en 2010 un
proceso judicial a nivel internacional solicitando una indemnización
millonaria en dólares contra el Estado uruguayo ante el Centro
Internacional para el Arreglo de Diferencias relativas a Inversión (CIADI),
alegando la violación del Tratado Bilateral de Inversión (TBI) entre Suiza y
Uruguay.

Dicho acuerdo tiene como objetivo proveer garantías de inversión para las
compañías y protegerlas de regulaciones gubernamentales, prohibiendo a
los gobiernos someter las inversiones a medidas “irrazonables”. En forma
particular en el caso uruguayo se rechazaba el requisito de presentar una
sola variedad por marca (eliminando nominaciones fantasía como
presentaciones light y ultraligth), la inclusión de imágenes gráficas de las
consecuencias sanitarias del consumo y que las advertencias cubrieran el
80% del frente y reverso de las cajillas de cigarrillos.
El propósito principal de este juicio nunca fue la retención o recuperación
del mercado del tabaco en un país pequeño como Uruguay, el verdadero
objetivo fue generar un antecedente jurídico internacional para frenar el
alcance de las medidas que venía implementando el país y poner en
cuestión la “radicalidad” de algunas medidas a pesar de estar
científicamente validadas y estar incluidas en el Convenio Marco para
poder avanzar en la implementación de las estrategias complementarias
más eficaces para lograr el efectivo control del tabaquismo.
Como fue ampliamente difundido y celebrado en su momento, en el 2016
la resolución del fallo del CIADI fue favorable a Uruguay. Los reclamos de
la multinacional fueron desestimados y se reconoció la “soberanía del
Estado uruguayo al momento de regular y proteger la salud pública”,
entendiendo que las medidas fueron aplicadas “sin incurrir en
responsabilidad internacional por expropiación indirecta, violación del
trato justo y equitativo o inobservancia de compromisos”. Asimismo, el
laudo arbitral determinó que la empresa Philip Morris debía hacerse cargo
de los honorarios y gastos administrativos incurridos por el Estado
uruguayo incluidos los gastos del tribunal.


Se terminaron imponiendo los criterios de salud pública por sobre las
reglas del comercio internacional y se reconoció que lo “razonable” estaba
del lado de la implementación de medidas que de forma sinérgica
contribuyeran reducir el consumo de una droga legal que mata
anualmente en el mundo a más de 6 millones de personas y es la causa de
fallecimiento de 6.500 uruguayos.
El resultado de este juicio constituyó un antecedente sin precedentes en
la historia de la salud pública y en la propia historia de los litigios
internacionales por asuntos e intereses comerciales que se consideraban
afectados por regulaciones gubernamentales.

En la mayoría de los casos las empresas multinacionales se terminan
saliendo con la suya y los gobiernos deben retroceder en sus regulaciones
independientemente de que desde el punto de vista del interés general
las medidas sean las correctas y necesarias para dar cuenta de las
aspiraciones y derechos de la sociedad en su conjunto.

Decreto 87/021: el riesgo de que lo que se ganó en la liga no se
termine perdiendo en la cancha
Después de que Uruguay sea ampliamente reconocido en su lucha por el
control de tabaco, el 3 de marzo de 2021, en pleno crecimiento
exponencial del número de casos de COVID-19, el Poder Ejecutivo aprobó
en el más absoluto silencio el decreto 87/021 por el cual se derogaba el
decreto 534/009 de noviembre de 2009 en el que de prohibía a texto
expreso “la comercialización, importación, registro como marca o patente
y publicidad de cualquier dispositivo electrónico para fumar”.
De forma explícita, el Decreto se apoya en dos consideraciones que
además de tener una enorme debilidad desde el punto de vista de la
evidencia científica y sanitaria, revelan una grave e inaceptable
capitulación ante la misma multinacional que el estado uruguayo derrotó
en toda la línea en el año 2016.
Se ganó en la cancha grande y se empieza a perder en la cancha chica, con
el riesgo probable que la habilitación del tabaco calentado sea una fisura
en la represa anti tabáquica que termine destruyendo una política pública
que costo muchos años para lograr imponerse en términos políticos,
institucionales y culturales en la sociedad uruguaya.
Uruguay se había constituido en claro referente en la región por la
implementación de acciones de protección a la población con resultados
medibles. Los cambios normativos aprobados están siendo mirados con
preocupación por muchos países que tenían a nuestro país como un faro
orientador por los avances logrados y por representar una suerte modelo

piloto de intervención para evaluar el impacto de las políticas y estrategias
implementadas.
Por una parte, el decreto afirma que “existen dispositivos electrónicos
para la administración de nicotina que emplean una tecnología mediante
la cual se calienta tabaco seco, respecto de los que existen datos científicos
que indican que los mismos resultan en una menor exposición de los
usuarios a las sustancias tóxicas asociadas al consumo tradicional de
tabaco”.
Se admite una “menor exposición”, lo cual supone reconocer
implícitamente que la exposición a las sustancias nocivas del tabaco sigue
existiendo. Estamos hablando de sustancias con efectos nocivos
comprobados aún en pequeñas proporciones. ¿Qué sustancias estarían
menos presentes? ¿Quién hizo estos estudios?
Por qué no se asumió que se trataba de informes muy discutidos y
segados de la agencia de control de medicamentos y alimentos de EE. UU,
la FDA de la era Trump, que se realizaron por solicitud de la propia
industria, y que no resultan en absoluto concluyentes respecto a descartar
que con esta nueva modalidad de consumo persistan serios riesgos para la
salud.


Por otra parte, el decreto establece que “corresponde al Estado velar por
la salud de su población, buscando herramientas para dar respuestas a la
epidemia del tabaquismo, incluyendo las alternativas ofrecidas a partir del
desarrollo de nuevas tecnologías en la industria”. Este considerando se
afilia a la idea que quiere vender la industria tabacalera afirmando que los
PTC pueden ser una alternativa para favorecer la cesación del tabaquismo
bajo la forma tradicional de fumar cigarrillos comunes.
No hay ninguna evidencia al respecto. Antes, al contrario, muchos trabajos
afirman que los cigarrillos electrónicos mantienen y aún consolidan la
adicción tabáquica y que incluso pueden ser un factor de reincidencia de
aquellos que habían dejado de fumar.

¿Qué hizo, que piensa y dice la autoridad sanitaria?
El Uruguay paso de ser una referente mundial a imitar en el control del
tabaco a ser el país ejemplo y modelo que usa la industria para promover
su negocio a nivel regional con la habilitación de los cigarrillos electrónicos

como punta de lanza para recuperar consumidores y frenar el impulso de
las medidas del Convenio Marco que se han ido imponiendo
progresivamente con éxito en los últimos años.
Resulta importante conocer y repasar cual fue la reacción de los diferentes
actores de gobierno, del sistema de salud y de la sociedad, especialmente
de algunas organizaciones no gubernamentales como el Centro de
Investigación de la Epidemia del Tabaco (CIET) que jugaron un papel
fundamental en la construcción de políticas públicas activas referidas al
control del tabaco.
Se han reportado intervenciones de Philip Morris en México, Panamá y
Brasil en las que se argumenta que siendo Uruguay un país estricto en el
control de tabaco y en la implementación del CMCT, el levantamiento
después de doce años de prohibición de los PTC estaría demostrando la
conveniencia de habilitar su comercialización, sin ningún tipo de
restricción.
No existen dudas de que el cambio en la normativa se promovió en forma
directa desde la Torre Ejecutiva, desde la propia presidencia de la
Republica a través de su secretario.
El decreto se promulgó y publicó con el total desconocimiento y provoco
una gran sorpresa y rechazo a nivel de la sociedad civil y de las instancias
académicas (Cátedras de Neumología, Cardiología y Oncología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la República) que habían
contribuido con evidencia científica a la construcción de una exitosa
política pública en el control de tabaquismo.
El Programa Nacional Contra el Tabaco (PNCT) del MSP y la Comisión
Interinstitucional Asesora para Control de Tabaco (CIACT) no fueron
consultados ni participaron en ninguna instancia de intercambio para la
elaboración de la propuesta del decreto que finalmente promulgó el
Poder Ejecutivo.
Según una investigación periodística reciente del Portal Sudestada fuentes
de estos espacios de trabajo “solicitaron una reunión con el ministro
Daniel Salinas y el director General de la Salud, Miguel Asqueta para
recibir una explicación de por qué las autoridades avalaron este retroceso
normativo y respecto de los resultados de dicho encuentro afirmaron “No
conseguimos mayores explicaciones. El ministro se comprometió a generar

una reunión con los asesores de Presidencia, para tratar el tema. Esa
reunión nunca sucedió”
Ambos jerarcas, tanto Asqueta que fue presidente del CIET y tuvo un
papel destacado en la construcción de las políticas anti tabáquicas de los
últimos quince años, como el propio ministro sin duda tienen opiniones
técnicas y políticas contrarias al decreto aprobado, pero transcurrido más
de un año de su aprobación el mismo sigue vigente y hasta el presente no
hay ninguna señal que nos indique de que esta situación negativa para las
políticas de salud se pueda revertir.


Para tener la confirmación del punto de vista del Dr. Salinas vale la pena
citar sus palabras con motivo del Día Internacional Sin Tabaco del 31 de
mayo de 2021: “La introducción al mercado de productos novedosos y
emergentes para consumo de tabaco es un desafío inmediato, porque su
uso no está exento de riesgos y la experiencia ha demostrado que una de
las consecuencias es un rápido aumento del consumo de tabaco, tanto en
sus formas novedosas como tradicional”. “Sabiendo que las amenazas
siempre latentes de los estímulos para que cada vez más personas caigan
en la adicción tabáquica -que en definitiva es lo que persigue quienes
comercializan estos productos-, están siempre sobre nosotros, tenemos
que ser suficientemente inteligentes, unidos y consecuentes para lograr lo
que queremos conseguir, proteger a las generaciones presentes y futuras
de las devastadoras consecuencias sanitarias, económicas y ambientales
del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco”.
Un excelente alegato del Dr. Salinas, para oponerse a la modificación
normativa aprobada por el Poder Ejecutivo, cuyo consejo de ministros
integra y cuya firma quedo estampada en el decreto 87 del 3 de marzo de

  1. Una flagrante contradicción entre un discurso sanitario
    políticamente correcto y decisiones normativas enfrentadas con
    definiciones claras de la OPS y la OMS. Resulta difícil hacer un resumen
    más acabado para fundamentar el mantenimiento del decreto del 2009
    que impedía, hace más de diez años, una maniobra deliberada de la
    industria tabacalera.
    Preocupa especialmente que siendo este el punto de vista de las máximas
    jerarquías de la autoridad sanitaria, siga imponiéndose la voluntad política
    de la Presidencia de la República de favorecer los intereses y demandas de
    una industria con mucho poder y lobby.

Como ya dijimos, el decreto que habilita la comercialización de los PTC
constituye una fisura importante en el control del tabaco, tanto por sus
efectos concretos sobre la salud individual y colectiva.
También impacta negativamente en un plano simbólico en el cual los
objetivos sanitarios se ponen por delante de los intereses comerciales y
económicos de una industria que no tiene dudas en seguir peleando su
espacio de poder y lucro, aunque para ello comercialice productos
capaces de provocar graves riesgos y daños para la salud.
Nuestro país demostró que era posible enfrentar el poder y las estrategias
de multinacionales gigantes que no estaban dispuestas a seguir perdiendo
terreno. Demostró que era posible enfrentar el conflicto, defender la
salud frente al negocio y confirmó que era posible ganar.
Resulta particularmente lamentable constatar hoy la existencia de un
retroceso inexplicable en el campo de la salud pública. Siempre se está a
tiempo de rectificar rumbos y volver a un terreno de control, promoción y
prevención en salud del que nunca se debió salir.

Nuevas reflexiones sobre Investigación Acción Participación

Escribe Dr. Pablo Anzalone El Diario Médico Junio 2022

El interés por la IAP está creciendo en distintos ámbitos de nuestro país y la región por varios motivos. La crisis mundial marcada por la guerra, la pandemia, el aumento de la pobreza, la desigualdad, las violencias, el deterioro ambiental, no encuentra respuestas claras y la incertidumbre campea. Desde diferentes sectores aparece cada vez mas necesaria la creación de nuevos conocimientos basados en fundamentos sólidos, en investigaciones que permitan enriquecer un pensamiento crítico y constructor.

En Uruguay tres iniciativas de formación-acción han abordado el tema de la IAP en este año, coordinando entre sí. Por un lado la Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó a cabo un curso introductorio sobre IAP con cuatro jornadas durante abril, mayo y junio. La Maestría en Educación y Extensión Rural de Facultad de Veterinaria Udelar realizó un seminario intensivo de 6 jornadas con Nicolas Herrera Farfán sobre los orígenes de la IAP a través del periplo intelectual y vital de Orlando Fals Borda y Camilo Torres en Colombia. Apex-Udelar tiene previsto un curso de profundización sobre IAP que abarca varios talleres durante junio, julio y agosto de 2022. En las tres actividades ha sido importante la participación de Humberto Tommasino, con una amplia trayectoria en la extensión crítica desde la Udelar.


La Red MCS inició el Curso sobre IAP el 29 de abril con un taller sobre Planificación
participativa en salud,
incorporando la realización de diagnósticos locales, identificación de problemas criticos, elaboración de Objetivos Sanitarios Nacionales y Objetivos Sanitarios Locales, con respuestas a la emergencia y planificación a mediano y largo plazo. Evaluaciones, sistematizaciones, rendición de cuentas, nuevas planificaciones. Como disparadores de este análisis se contó con las exposiciones de Jorge Bentancur, Aracelis Delgado, Virginia Cardozo y Gerardo Barrios. Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste se refirió a la experiencia de Plan de Salud organizado a partir de la primera Asamblea de Salud en 2005 que jerarquizó la situación de la primera infancia y el tema de las drogas, enriqueciendo luego un proceso con nueve asambleas barriales. La creación de la Red de Primera Infancia y el movimiento Mi Cerro Sin Drogas, fueron resultados de dicho plan que continúan muy activos hasta hoy.
Aracelis Delgado, directora de Salud de la Intendencia de Canelones expuso sobre los Planes Locales de Salud que se llevaron a cabo en ese departamento desde 2015 hasta la actualidad, con la conformación de Grupos Motores por localidad y su propuesta de ampliar este programa a los 30 municipios existentes.


Virginia Cardozo relató la confección participativa del Plan Estratégico de la División Salud de la Intendencia de Montevideo para el período 2020-2025, con decenas de talleres y diversidad de actores consultados e involucrados en sus objetivos, indicadores y líneas de acción. Gerardo Barrios por su parte expuso la confección de planes locales en un tema muy relevante en lo sanitario y social como es la siniestralidad, visibilizando el impacto de los planes y políticas participativas en el abatimiento de las cifras de siniestros viales. Puede verse el video del taller en (761) Taller abierto de la Red MCS – YouTube .


En un segundo taller el 13 de mayo se abordaron los orígenes de la IAP a partir de los aportes de Orlando Fals Borda, Camilo Torres y Paulo Freire. Humberto Tommasino quien realizó la exposición central del taller relaciona la IAP con tres direcciones de transformación de la realidad hacia procesos que rebasen los marcos capitalistas, patriarcales y colonialistas. Los campos de actuación son varios e incluyen educación, salud, políticas sociales, planes territoriales.
Se destacó en el taller que una de las influencias mas importantes en Fals Borda fue la lectura de Pedagogía del Oprimido de Paulo Freire y los desarrollos de la educación popular. En la IAP la investigación está vinculada estrechamente con la acción, donde las relaciones son de tipo cooperativo y todos los actores sociales o académicos son sujetos. Hay una ruptura epistemológica

con la diferenciacion sujeto-objeto propia de las investigaciones tradicionales. Fals es el fundador de la sociología en Colombia, con estudios sobre el campesinado y las poblaciones urbanas que constituyeron referencias claves para las ciencias sociales de ese país. Camilo Torres sacerdote, sociólogo y guerrillero que muere luchando en las montañas colombianas fue un vínculo importante para Fals. La evolución teórica de ambos referentes fue un proceso largo muy vinculado con el contexto histórico de Colombia y América Latina en esas décadas de rebelión y esperanzas. Algunas cuestiones claves de la IAP refieren a que la producción de conocimientos apunta a resolver problemas colectivos. En ese proceso se construyen sujetos que transforman la realidad, problematizando y repensando los modelos societarios. El grupo motor de la IAP incluye a la población que visualice, trabaje y proponga la transformación de la realidad.

En la producción de conocimientos nuevos es necesario el reconocimiento y dialogo de saberes. La apuesta fuerte al enfoque participativo supone superar las miradas “extractivas”, donde la academia se apropia de conocimientos y recursos de la comunidad para sus propios fines. Se incorpora una perspectiva de clase, de grupalidad conjunta con sectores populares. Está clara la relación de esta metodología y sus soportes epistemológicos con una concepción de salud comunitaria.

En el concepto de la IAP la praxis genera aprendizajes tanto en sus éxitos como en sus fracasos. Las luchas populares tienen un componente pedagógico fundamental.
Tommasino refiere además a autores que han enriquecido la IAP como Michel Thiollent, Maria Teresa Sirvent, Tomas Rodríguez Villasante, Joel Martí, Luis Rigal, entre otros.

En un excelente libro denominado IAP Un desafío de nuestros tiempos para la construcción de una sociedad democrática Sirvent y Rigal señalan que la participación real es un largo y difícil proceso de aprendizaje de conocimientos, actitudes, habilidades y destrezas mentales que modifican modelos de relación humana, internalizados durante años de autoritarismo y explotación. Esto es válido para los integrantes del equipo de investigación y para los participantes de la comunidad.

La IAP como metodología de pensar reflexivo y científico recoge el saber-hacer para la participación y la construcción de proyectos colectivos. En tal sentido permite romper las representaciones colectivas cotidianas cuestionando y asumiendo una conciencia crítica del sentido común. Recomendamos ver el video del taller en (761) IAP – Orígenes fundamentos metodologías/ Humberto Tommasino. – YouTube .
En el tercer taller (19 de mayo) se abordaron tres experiencias de IAP en Uruguay. La enfermería comunitaria ya en la década de los 80 y 90 promovió la IAP en los territorios y en sus propuestas pedagógicas. Un video previo con una presentación de las Licenciadas Pilar Gonzalez, Cristina Barrenechea, Alicia Guerra, América Monge, Teresa Menoni, Cecilia Acosta y Esther Lacava relata una larga y rica trayectoria de la enfermería en materia de investigación y acción participativa. La experiencia de trabajo con colectivos de ladrilleros es un ejemplo. También el testimonio de Juana Perez una de las vecinas participantes de la labor territorial en el entorno de Las Piedras vale la pena. Ver videos : (761) Enfermería Comunitaria / Investigación Acción Participación. – YouTube (761) Acción y participación comunitaria en salud en Las Piedras. – YouTube


Rodolfo Levin presentó las investigaciones, articuladas con ONAJPU, REDAM y la Red Pro Cuidados, sobre las políticas de cuidados basadas en la prevención de la dependencia y la construcción de fortalezas territoriales para un envejecimiento activo como ejemplos de IAP . El autor de este artículo expuso sobre una investigación de la Participación Social en Salud que incluyó la construcción del Frente Social de la Salud en base a una alianza entre los trabajadores (FUS, FFSP y PITCNT), SMU, ONAJPU y las organizaciones de usuarios. También presentó la experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables donde las organizaciones y colectivos de usuarios suman fuerzas con gobiernos locales y la Universidad de la República en un diseño de IAP, con funcionamiento horizontal y énfasis en los aspectos participativos de la formación-acción. Ver video en (761) Taller IAP de fecha 19 de mayo de 2022. – YouTube


En el último taller (3 de junio) se pensó en la IAP de cara a los problemas críticos de hoy y de mañana. Para ello se realizó una síntesis de los aportes del curso, retomando los proyectos elaborados en 2020 en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias en materia de Drogas y Salud Mental, Soberanía y Seguridad Alimentaria, Comunicación Comunitaria, Mujeres en situación de vulneración, Personas mayores protagonistas, Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes. También se informó de los primeros pasos en los grupos motores que se están formando por departamento y municipio, para elaborar diagnósticos locales y planes o proyectos. Ver video del taller en (761) Curso Sobre IAP de fecha 3 de junio de 2022. – YouTube .

A partir del 6 de junio (hasta el 11 de junio inclusive) los asistentes al curso IAP Proposiciones y experiencias indo–afro–latinoamericanas organizado por la Maestría de Educación y Extensión Rural de la Universidad de la República asistimos a un verdadero baño en la historia colombiana apoyado en las historias de vida de Camilo Torres y Orlando Fals Borda y los procesos conceptuales y practicos que dieron origen a la IAP. El colombiano Nicolas Herrera Farfán no brindó cualquier abordaje de IAP sino un enfoque indo,latino, afro americano. La “descolonización de los saberes” que propone Boaventura de Souza Santos implica entre otras cosas reivindicar los pensadores de América Latina y del Sur Global en su contexto histórico. Es necesario historizar para ver de dónde vienen los conceptos y cómo surgieron sus contenidos epistemológicos y metodológicos. En esta manera de investigar no buscamos en Fals Borda sus respuestas sino su forma de abordar criticamente los problemas.

No es casualidad que actores diferentes hayan coincidido en revalorar la IAP en el actual contexto regional y nacional, ni tampoco su utilización en el campo de la salud. La pandemia y las políticas de recorte de recursos para la protección social están agravando las desigualdades y la salud es uno de los campos mas sensibles. Asistimos a un retroceso en términos sanitarios y sociales, se deteriora la atención en ASSE, aumentó la mortalidad materna, la prematurez y el bajo peso al nacer, el hambre vuelve a aparecer, las enfermedades crónicas avanzan, hay mas violencias, la afectación de la salud mental es mayor y el cumplimiento de la ley 19529 aparece lejano. Son muchas razones para investigar, actuar y participar en el campo de la salud y los cuidados.

Covid-19: El mundo del revés, o dato mata relato

Escribe Adriana Peveroni en Posturas de La Diaria

Parece que en Uruguay vivimos en el mundo del revés y en el imperio de la consigna “dato mata relato”. Ahora bien, ¿qué se quiere decir con “dato mata relato”? ¿Qué son los datos, y qué son los relatos? Cuando uno habla u oye hablar de dato, se refiere a un hecho objetivo, contrastable por todos, de la realidad. El cielo es azul. Está nublado. Llueve. Esa casa es de ladrillo y tiene techo liviano. La inflación a abril es de 9,37% anualizada, los muertos acumulados por covid-19 en Uruguay son, hasta el día de hoy, 2.073,65 por millón, la tasa de vacunación con tres dosis es de 82,5%, somos primeros en casos confirmados acumulados entre nuestros vecinos, aunque no así en muertos, ya que Uruguay estuvo durante 68 días en el podio (número 1) de muertos por millón por covid. Estos son datos. Cualquiera puede volver a calcularlos, volver a buscarlos, detallarlos.

 

Abril 2021 el mes en que se quebraron todos los récords en muertes por covid-19 en Uruguay La Diaria Salud. Foto Ernesto Ryan

Ahora, ¿qué nos dicen los datos? Los datos, solos, dicen muy poco. Para que los datos nos “hablen”, para que nos sean útiles, deben ser analizados. Ponerlos en contexto. Buscar sus relaciones causales. Describir sus posibles efectos. Contrastarlos con lo que se hizo para que esos datos fueran así, si hubieran podido haber sido diferentes. Esos son los relatos.

Los datos son imprescindibles. Por mucho tiempo, en Uruguay, en algunas áreas críticas, se careció de datos. Durante muchos años, por ejemplo, no teníamos datos propios de cuál era la “carga de enfermedad” en nuestro país. Esto es, no sabíamos exactamente de qué enfermamos, cuáles son las principales causas que nos hacen perder días de vida de calidad, o perder días de vida, a secas. Las políticas de salud se orientaban por datos de otros países, vecinos, seguramente comparables, pero no nuestros.

Nuestro primer estudio sobre carga de enfermedad se desarrolló en 2010. Mostró muchos datos, también muchas debilidades a corregir en el sistema de recolección de estos, que hizo posible tomar acciones concretas para mejorarlos. Teníamos pocos datos de cómo vivían los niños desde la concepción y durante sus primeros años de vida. Hoy, mediante las Encuestas de Nutrición, Desarrollo Infantil y Salud (Endis), que se comenzaron a implementar en 2013 y van hoy por su tercera ola, tenemos muchos datos. También tenemos datos, por primera vez, sobre el desarrollo infantil, sobre todo en contextos educativos. Y podemos sumar más datos muy útiles para programar políticas públicas sensibles.

De los relatos, de los análisis contextualizados de los datos, es que las personas, las comunidades, los pueblos y los países toman decisiones sobre cómo seguir adelante para que los datos sean mejores.

Con los datos, uno puede tener dos actitudes: intentar comprenderlos, buscar las causas que los provocan, intentar modificar la realidad, cambiar para bien, mejorar los datos; o tomar una actitud complaciente y de justificación a como dé lugar a lo hecho por uno mismo, discutiendo los datos si no se ajustan a nuestro relato, a nuestra visión del mundo. Y seguir andando tal y como nos habíamos trazado, diga lo que diga la realidad.

En cuanto a la epidemia covid-19, hubo, por parte del gobierno, mucho de esta última forma de accionar (bueno, no sólo en la epidemia de covid-19… pero eso es otro tema). Si bien, en una actitud que lo destaca, se conformó en forma inmediata el Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), cuyos análisis y recomendaciones fueron de dominio público, muchas veces no se siguieron las directivas más importantes que podrían haber evitado un muy mal desempeño de Uruguay en la gestión de la pandemia en la primera ola. Y, sobre todo, se podría haber evitado la enfermedad y muerte de muchas personas, de todas las edades. De las muertes ocurridas entre abril y junio de 2021, alrededor de 4.000 podrían haber sido evitadas si se hubieran tomado por un período breve, de tres semanas, medidas drásticas de disminución de la circulación, con las adecuadas medidas económicas para que pudieran, además, ser cumplidas por todos. Esto había sido recomendado por el GACH (blindar abril)1 y no se llevó a cabo, apostando solamente a la vacunación. La vacunación fue y sigue siendo importante, sin duda, pero de haberse acompañado esta campaña de vacunación con un adecuado manejo de apertura y cierre de las actividades que aumentan la circulación viral, seguramente los resultados, los “datos”, hoy serían otros. Por 68 días Uruguay fue el primer país en el mundo en casos y en muertes por millón de habitantes.

En ese momento, muchos “datos” se discutieron y se minimizaron: tenemos más casos por millón porque tenemos más capacidad de testeo, porque registramos mejor, los otros países de Latinoamérica no tienen esa capacidad, no son datos reales. Señores: en una epidemia, tener una buena capacidad de testeo, seguimiento y aislamiento de los casos es indispensable. Junto con la vacuna es uno de los elementos básicos, imprescindibles para poder limitar su avance. Ahora, si tenemos la posibilidad de un buen registro (¡que bueno!), analicemos qué podemos hacer mejor para poder bajar ese número (en este caso, hubiera sido, justamente, disminuir drásticamente la circulación).

Un trabajo realizado por el profesor Arturo Briva muestra que, una vez superado el máximo de capacidad instalada de las unidades de cuidados críticos, la tasa de mortalidad aumentaba. Es decir, por más que se pudiera aumentar el número de ventiladores, de camas de CTI, de personal (poco capacitado, dado que no se tenía el tiempo mínimo necesario para su capacitación), los resultados que se obtenían no eran buenos, morían más personas de lo esperado.2 Se alertó de que las puertas de emergencia, las áreas de cuidados críticos, las emergencias extrahospitalarias, estaban superadas. Que no se podía atender adecuadamente a las personas que así lo requerían. Es de destacar que, semanas antes de que esto ocurriera, se había alertado sobre qué ocurriría de no tomarse medidas de disminución drástica de la movilidad. Otra vez, por parte de las autoridades, se utilizó el recurso del avestruz: negar el dato, deslegitimar y desprestigiar a quienes lo denunciaron, seguir impertérrito por el camino elegido. Otra vez, aunque tarde para muchos, si en ese momento se hubiera elegido “mover la perilla” de cerrar, disminuir drásticamente la movilidad por unas semanas, hasta asegurar una cobertura razonable con la vacuna y lograr llevar el número de casos a un número manejable por el sistema de salud, tanto en la asistencia de enfermos con covid-19 como por otras patologías, como para lograr llegar a cumplir con la estrategia Tetris (testeo, seguimiento, aislamiento), quizá unos miles de uruguayos todavía estarían vivos. Y algunos otros no hubieran cursado un long covid, o no tendrían hoy secuelas.

Si serán importantes los relatos, dado que, con todos estos datos bien a la vista, seguimos comprando el relato de que en Uruguay se manejó bien la pandemia por parte de este gobierno.

Otro dato de la realidad: muchas personas no podían realizar adecuadamente el aislamiento, dado que su inserción en el mercado laboral es precaria; muchas empresas pequeñas vieron resentido su funcionamiento. Investigadores de la Facultad de Ciencias Económicas advirtieron anticipadamente que, tomándose medidas adecuadas, se podía evitar que un número importante de uruguayos quedaran bajo la línea de pobreza (con todo lo que eso implica).3 Las medidas económicas de apoyo decididas por el Gobierno estuvieron por debajo de lo necesario, según se señaló en todo momento, tanto por la oposición como por otros actores, nacionales e internacionales (Cepal incluida).4 En esto, también, el gobierno eligió discutir el dato. De ninguna manera apartarse en lo más mínimo de lo delineado, no tomando en cuenta, ni siquiera, trabajos que mostraban claramente que un mayor aporte económico puntual redundaba en una recuperación económica más rápida, sostenible, y sobre todo, de todos los uruguayos, no sólo de algunos privilegiados.

Desde el primer nivel de atención se resaltó desde un primer momento lo inadecuado de disminuir su capacidad de atención, producto de la redistribución de los recursos hacia áreas del segundo nivel de atención. Se le retacearon datos y capacidad resolutiva a un sector clave en la salud. El primer nivel de atención es la puerta de entrada al sistema de salud. También por su conocimiento estrecho y su relación con el territorio, de haber tenido los datos desagregados de lo que ocurría en cada comunidad, y cierto nivel de independencia en la toma de decisiones, podría haber jugado un rol clave en la detección, seguimiento de casos y desarrollo de estrategias adecuadas para el cumplimiento del aislamiento necesario.

Al inicio de la pandemia se creyó que los niños podían ser un vector importante de transmisión de la enfermedad. Por ello, en Uruguay y en el mundo, se cerraron precozmente las escuelas. Luego de que esto quedó relativizado, en Uruguay se siguió manteniendo prácticamente como única “variable de ajuste” el cierre de centros educativos. Se sustituyó la educación presencial con la virtual, apoyándose en herramientas como el Plan Ceibal y la gran conectividad que tiene nuestro país. Pero, al volver con regímenes mixtos, no se apoyó adecuadamente a los maestros y profesores para que pudieran realizar esta doble tarea, por ejemplo, aumentando el número de horas docentes, de modo que uno pudiera atender al grupo que cursaba en forma virtual y otro al presencial. Para el año 2021 se disminuyó el número de horas docentes, no se previó dotar a los centros educativos de condiciones adecuadas para cuidar la ventilación y el hacinamiento, evitando que la única solución posible fuera, en muchos casos, dividir las clases en dos o tres y que los niños y niñas asistieran sólo unos días de la semana por cada subgrupo, disminuyendo así las horas efectivas de clase recibida. Tampoco se tomaron en cuenta los datos recabados en cuanto a pérdida del vínculo escolar o liceal, para ir a buscar a estos niños, niñas y adolescentes (en realidad, se recortaron horas de los maestros comunitarios).

En fin. Si serán importantes los datos. Y si serán importantes los relatos, dado que, con todos estos datos bien a la vista, seguimos comprando el relato de que en Uruguay se manejó bien la pandemia por parte de este gobierno, adalid de la “libertad responsable”. Un país donde algunos son libres de cuidarse, y otros no lo son tanto.

Adriana Peveroni es pediatra.


  1. Ver informe GACH 7/2/2021, “Situación de la epidemia covid-19 en Uruguay y recomendaciones”, e Informe GACH 16/3/2021, “Del Grupo Asesor Científico Honorario a la opinión pública acerca de la situación epidemiológica”. 
  2. “Abril, el mes en que se quebraron todos los récords de muerte en Uruguay”. Disponible en: ladiaria.com.uy/UiX 
  3. Brum, Matías y De Rosa, Mauricio. Estimación del efecto de corto plazo de la covid-19 en la pobreza en Uruguay. Blog del Departamento de Economía, 2 de mayo de 2020.  
  4. Panorama Social de América Latina 2020, Cepal. 

Covid-19: a veces nos cuesta aprender

El ser humano es un animal inteligente. La diferencia entre otros animales y el ser humano es, justamente, el grado de inteligencia que ha logrado alcanzar nuestra especie, que lo ha llevado, entre otras cosas, a poder elaborar herramientas, luego tecnologías y, principalmente, construir y analizar la historia. Generar cultura.

Publicado el 15 de junio

Escribe Adriana Peveroni en Posturas de La Diaria

Es el análisis y la transmisión intergeneracional de lo ocurrido y, sobre todo, de lo que se hizo y se hace con lo ocurrido lo que nos permite avanzar como sociedad. El conocimiento acumulado que permite la transmisión intra e intergeneracional es un componente esencial de la construcción científica y cultural. Sin embargo, a veces, uno siente que nos cuesta aprender de las cosas, algunas terribles, que nos pasan. Que damos vueltas, como en una noria, alrededor de ciertos errores.

Un ejemplo claro, en este momento, es observar que algunas enseñanzas que pudimos tomar de lo vivido durante la pandemia de covid-19, a la luz de acciones actuales, no se incorporaron.

El SARS-CoV-2, como ya todos deben saber luego de más de dos años de “convivir” de algún modo con él, se transmite de persona a persona a través sobre todo de la emisión de gotitas de vapor de agua que se expelen al respirar (al exhalar el aire), que se llaman gotitas de Pflugge (por supuesto, en honor a quien las describió por vez primera, como pasa habitualmente en la ciencia y en la medicina). Estas gotitas son inhaladas por otra persona, llegan a su sistema respiratorio y pueden, si esa persona es inmunosensible a esa enfermedad determinada, enfermar. La importancia o gravedad de la enfermedad que desarrolle dependerá de múltiples variables: su nivel de inmunidad frente a ese germen, sea esta natural (por haber estado expuesta previamente a la enfermedad) o adquirida (al ser vacunada); y su capacidad inmune, es decir, la fortaleza de su sistema inmunitario más allá de lo específico de esta enfermedad. Respecto a esto último, presentan mayor riesgo los niños muy pequeños, recién nacidos y lactantes; los ancianos, cuya inmunidad y capacidad de responder adecuadamente a una enfermedad cualquiera va disminuyendo; o los que tengan otras enfermedades que por sí mismas o por el tratamiento que requieren los hacen más susceptibles a desarrollar enfermedades graves (aquí podemos colocar, por ejemplo, a quienes estén recibiendo un tratamiento quimioterápico por un cáncer).

Esas gotitas de Pflugge quedan suspendidas en el aire alrededor nuestro por un tiempo, hasta que se depositan en las superficies: manos, ropas, muebles. Su concentración en el aire que respiramos es mayor cuantas más personas estén cursando esta enfermedad y estén respirando un mismo aire, si el ambiente está cerrado o mal ventilado, si la persona que está enferma no toma algunos cuidados al toser (como anteponer el dorso de su mano). Por ello, el uso de tapabocas, el lavado de manos, la ventilación adecuada y disminuir los contactos (por ejemplo, evitando el hacinamiento) son medidas que favorecen nuestro cuidado y procuran que no enfermemos. Por eso es importante, también, cuando estamos cursando una enfermedad respiratoria, “aislarnos”, es decir, cuidarnos quedándonos en casa, no ir a trabajar, y en caso de los niños no concurrir a centros de enseñanza o de cuidado. Por eso es importante disminuir los contactos cuando estamos enfermos, con personas que pudieran, de contagiarse, desarrollar una enfermedad más grave.

¿Es el SARS-CoV-2 el único germen importante que se transmite de esta manera? No. Todos los años, sobre todo durante los meses más fríos, extendiéndose generalmente entre mayo y octubre, hay un aumento de la circulación de los que llamamos “virus de invierno”. Estos virus, que son muchos (se estima que existen cerca de 300 agentes patógenos que causan infecciones respiratorias), circulan en mayor número en estos meses fríos, produciendo variadas enfermedades: resfríos, faringitis, bronquiolitis, laringitis, neumonías virales, y favoreciendo las neumonías bacterianas. Para algunos tenemos vacunas: esto es, para algunas variantes (las que circularon en mayor medida en el hemisferio norte en el invierno previo) de influenza A y B. Para los demás, no. Con estos virus la mayoría de nosotros ha tenido más de un contacto a lo largo de su vida, y por ende ha desarrollado inmunidad relativa. Si nos contagiamos, tenemos unos días de resfrío, un poco de tos, cefalea, algún síntoma gastrointestinal, pero no mucho más. Sin embargo, no es así para los grupos de riesgo. En este caso, sobre todo los niños muy pequeños y los ancianos. Todos los años en esta época tenemos un importante aumento de consultas a nivel de las emergencias extrahospitalarias, las emergencias sanatoriales e ingresos a cuidados moderados y CTI. Y algunos niños mueren. Algunos quedan con una mayor tendencia a repetir sobre todo los broncoespasmos.

Durante la epidemia de covid- 19 todos, y también los niños, si se contagiaban o eran contacto con un portador de covid-19, debían guardar aislamiento, evitando esto la progresión de la epidemia, limitando los contagios. Esta es una de las medidas no farmacológicas más potentes para controlar una epidemia. También se determinaron aforos a nivel de las clases y se favoreció la ventilación de estas. Se generaron, para ello, mecanismos de certificación laboral adecuados, indispensables para que estas medidas puedan ser cumplidas.

A lo largo de los años, previo a la epidemia de covid-19, los pediatras hemos asistido a una realidad: cuando comienzan a circular los virus de invierno, uno de los lugares donde los niños se contagian con más facilidad es la escuela y la guardería. Muchas veces el que se contagia es un preescolar, que desarrolla una enfermedad banal, y contagia a un hermanito muy pequeño, incluso un recién nacido, que es el que corre la peor suerte. También son vectores los adultos, que concurren muchas veces a trabajar contagiados, contagian a compañeros de trabajo que son padres, y estos a sus pequeños hijos.

¿Queremos decir con esto que los niños no deben escolarizarse precozmente? Nada de eso. La escolarización temprana es fundamental para su desarrollo. Sin embargo, a nadie se le ocurriría enviar a su hijo al centro educativo que concurre con una enfermedad banal pero contagiosa, si pudiera quedarse en casa esos días a su cuidado. El problema aquí no es la escuela. El problema es que, en la mayoría de los hogares, ambos padres trabajan. Y muchas veces no tienen posibilidad alguna fuera de la escuela de obtener un cuidado adecuado de sus hijos en el horario en que concurren al centro educativo. Es así que cuando no tiene fiebre (y a veces con ella; son muchas las veces que el niño hizo fiebre la noche anterior, pero se despierta sin ella y lo envían, sólo para que vuelva a hacer fiebre en la tarde. Siempre se recomienda dejar un período de 24-48 horas en apirexia antes de enviarlo) el niño o la niña concurrirá enfermo. Y contagiará a sus compañeros.

Si hemos realmente aprendido algo de esta epidemia, algo trasladable a la vida diaria, es que las medidas no farmacológicas para detener la transmisión de virus son trascendentes.

Es de señalar que varios países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos ya han aplicado este tipo de permisos pagos para cuidado de los hijos con enfermedades leves, y España lo tiene actualmente a estudio, siguiendo las recomendaciones de mejora del cuidado de la infancia propuestas en el “Libro Blanco para un nuevo marco nacional de apoyo a las familias en España”.1

Los gastos en salud que ocasiona año a año esta epidemia de virus respiratorios son altos. Es necesario desarrollar los llamados “planes de invierno” con un aumento importante de los recursos destinados a la atención de niños en todos los niveles (duplicando al menos la capacidad instalada), y aun así, muchas veces este sistema se satura, no da abasto. Ni hablemos de los gastos sociales y emocionales cuando el niño enferma gravemente.

Las “vacaciones de invierno” tenían este fin en su constitución: cortar los contactos en las escuelas, y con ello abatir la circulación y los contagios. Lamentablemente se utilizan cada vez más con fines turísticos y de esparcimiento, que sólo cambian el lugar de contagio.

Entonces, si hemos realmente aprendido algo de esta epidemia, algo trasladable a la vida diaria, es que las medidas no farmacológicas para detener la transmisión de virus son trascendentes. Algunas dependen de nosotros como sociedad (porque las acciones que tomamos tienen un gran componente solidario, de no enfermar al otro), como el lavado de manos, uso de tapabocas en lugares cerrados y con mucha gente, no concurrir a trabajar o a centros educativos con infecciones respiratorias, no enviar a nuestros hijos a la escuela enfermos. Se necesitan, también, medidas potentes que dependen del sistema político: visibilización del problema, difusión adecuada de síntomas precoces, síntomas de alarma y qué hacer, y sobre todo medidas que posibiliten que los niños y adultos enfermos se queden en casa: atenta contra ello que no se paguen los tres primeros días de enfermedad (las enfermedades respiratorias no requieren generalmente más de cinco días de certificación, no debería ser el trabajador quien resienta su salario), y que el adulto que queda al cuidado de un niño enfermo también pueda faltar a trabajar sin perder salario.

Es necesario mantener una relación adecuada entre el número de niños o adolescentes que componen un grupo en cada centro educativo y el tamaño del local, así como garantizar que la ventilación sea posible y adecuada. No favorece esto la reducción de horas docentes, producto del afán de disminuir la brecha fiscal. Desde hace dos años los grupos son más numerosos, lo que afecta tanto la posibilidad de aprender como de mantenerse sanos. Si bien las razones económicas pudieran, en los papeles, ser válidas, descuidar la salud de los niños parece motivo suficiente para buscar “recortar” por otro lado (no mencionamos aquí el efecto que los grupos numerosos tienen en el aprendizaje, eso da para otro capítulo). Esas mismas “razones económicas” deben, también, compararse con los gastos que genera el aumento de ingreso de niños a cuidados moderados y, sobre todo, críticos.

Así que, de nuevo, al título: nos cuesta aprender.

Adriana Peveroni es pediatra.

Salud Mental: un derecho conculcado.

Hay que ponerla patas arriba

Dr. Gustavo Mora

En los últimos tiempos, y más aún si lo miramos en una proyección más extensa, la salud mental sigue siendo un animal que no existe.

No se habla, no se escucha, no se ve.
Sucede como alguien dijo alguna vez, que no gritan, no hacen huelga de hambre, no agitan, no se movilizan ni cortan calles como otros colectivos.

Es un asunto que se halla debajo de la alfombra, sumando dichos conocidos y gastados. ¿Qué sabemos del estado de situación del Hospital Vilardebó?

¿De las áreas psiquiátricas de los hospitales del interior?

¿De las comunidades de vecinos y de familiares que se movilizan en pro de la dignidad humana en uno y otros lugares del país?

¿Dónde, sus Asambleas Nacionales, territoriales, regionales?

Dónde la des manicomializacion? Cuándo es posible?

Dónde las casas de medio camino?

Dónde la rehabilitación y reinserción laboral del mayor número de pacientes posible?
Es todo suficiente o hay deudas?

Hay deudas. Son inmensas y largas.

No son de las crisis recientes del siglo, no son de la pandemia.

Son, por otras causas y son más viejas, mucho más viejas.

Son la concreción del sentido de otredad de los estamentos estatales y de los individuos todos. Económica y socialmente, en este capitalismo soez que no hemos podido romper, gastan.

Solo gastan, gastan y no producen y, en la subjetividad profunda de los individuos:

¨no los quiero cerca, que no me toquen¨ «que no me toque ese castigo».

Quienes hemos convivido con la Salud Mental, desde una óptica de DERECHOS, sabemos que no hay ogros, diablos, enemigos.

Hay seres humanos, gente como nosotros, con sueños y aspiraciones en la mayoría de los casos, con familias que se desviven o sufren.

Y hay ternura, empatías recíprocas y hasta disfrute sano de los vínculos.

Ésta, la de la Salud Mental, debería ser una causa nacional, en pro de ponerla patas arriba.

Los colectivos que en torno al problema de la Salud Mental, se mueven hoy, tienen un lugar y de manera privilegiada, un espacio receptivo y caja de resonancia para comenzar a andar en sentido positivo de restitución de derechos conculcados.

Estamos a las puertas del comienzo de gestación del nuevo Congreso del Pueblo. Creo que es un asunto que no puede ser ajeno y que debe ser el lugar donde deben ser convocados, como los feminismos, los afro, los postergados y discriminados.

UN ANTES Y UN DESPUES, 1º ASAMBLEA DE USUARIOS Y USUARIAS DE SALUD por Jorge Bentancur

Ponencia realizada en el taller sobre Planificación Participativa en Salud de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 29 de abril de 2022.

Disponible en :https://www.youtube.com/watch?v=BdDGN3XVuC0&authuser=1

La reforma de Salud es una de las transformaciones estructurales más importantes de nuestro tiempo. Allí estamos con grandes desafíos desde hace 17 años. No solamente estuvimos en el Consejo Consultivo para los Cambios, en el Directorio de ASSE y en la JUNASA…

Con cambios en el modelo de atención, en el modelo de gestión y el modelo de financiamiento. Transformar una salud totalmente mercantilizada y centrada en el lucro fue tarea difícil. Esto no podría haber sido posible y ser sostenible en el tiempo sin una amplia participación social y el compromiso de los involucrados. Es así que pasan a ser actores fundamentales los trabajadores y trabajadoras de salud y los usuarios y las usuarias del SNIS.

No tengo salud si tengo hambre, sino tengo trabajo, no tengo salud sino tengo vivienda, sino tengo saneamiento, no tengo salud sino tengo educación, sino hago ejercicio, sino tengo recreación. En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgos. Cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengos y tenemos dificultad para ver el riesgo aumenta, entonces se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte. En eso está encarado el problema de salud, de no prevenir. La mentalidad preventiva es promocionar la salud, trabajando esos factores de riesgo que están en el barrio, para que no se conviertan en daño, no esperar a que se enfermen las personas.

Con esta motivacion se realiza el 30/4/2005 la 1º Asamblea Representativa de Usuarios y Usuarias de salud del Zonal 17, trabajando con la metodología de taller, participando 100 personas. También estuvo presente la Ministrra de salud, María Julia Muñoz que se quedó todo el tiempo que duraron los talleres. Allí se resolvió:

1)Conformar un Grupo Promotor para la formación de un Movimiento Nacional de Usuarios.

2)Realizar Asambleas itinerantes en las subzonas del Zonal 17.

3)Convocar a las Comisiones de Salud de los otros Zonales a sumarse a este proceso participativo.

Asumiendo el desafío se realizan talleres con los vecinos que son convocados por parlante que auspicia el almacenero del barrio, por 9 subzonas del Zonal 17 con la metodología de la pregunta:

¿Qué mas hay que hacer?

¿Qué mas hay que saber y aprender?

¿Cómo comunicarnos mejor?

¿Cómo concretar todo esto?

Y también se dibuja un Mapa activo de la salud, lo que existe hoy y lo que debería haber a futuro.

28/5 Santa Catalina

11/6 Cerro Oeste

25/6 Casabó

2/7 La Boyada

9/7 Pajas Blancas

30/7 San Rafael – Cerro Norte

6/8 Casco – AJUPEN

13/8 Cerro Oeste

20/8 Casco – Tito Borjas

Luego tocó la puesta en común, se realiza la 2ª Asamblea Representativa:

1 Un mapa diagnóstico de todo el Zonal

2 Análisis de Viabilidad

3 Agenda de trabajo

Además de los usuarios y usuarias estaban presentes los actores que trabajan en territorio y autoridades.

Simultáneo a todo esto se realizan 8 Asambleas similares con otros consejos vecinales de otros zonales de Montevideo y el 18 de agosto se formaliza la Coordinadora de las Comisiones de Salud de los Consejos Vecinales, con reuniones quincenales, para ir gestando un Movimiento Nacional de Usuarios de Salud.

El 19/10 se comienza la segunda recorrida para hacer la devolución de lo avanzado que finalizaría el 22/4/2006 participando en total 300 activistas de salud, a la elaboración de un diagnóstico de alta calidad democrática y que serviría de insumos para la 3ª Asamblea del Zonal 17 que se realizó el 8/7/2006, para entre todos y todas elaborar un Plan “Salud derecho de todos” que es nuestra brújula hasta el día de hoy, con monitoreos y puestas a punto en un proceso dinámico.

El Plan tiene 6 programas y varios proyectos y comisiones de trabajo.

Fue una planificación estratégica local, fruto del trabajo de 2 años, por parte de 300 activistas de salud interactuando con todos los actores que trabajan en el territorio y con responsables en cada tema.

Nuestro territorio es la cuna del país y la mitad de los bebes nacen en hogares pobres. Los niños y niñas desnutridos y las 1300 embarazadas que llegaban al parto con casi ningún control, hizo que definiéramos prioridad la creación de la Red de Primera Infancia. La cual funciona hasta el día de hoy integrada por 35 organizaciones.

Las adicciones fue otra prioridad y el local para el Centro de Escucha fue un objetivo alcanzado gracias al presupuesto participativo del año 2006. Teniendo lugar el lanzamiento de «Mi Cerro sin Drogas» con una presencia de 700 personas de todos los grupos de edades y participación de centros educativos del barrio, así como el futbol femenino de Cerro, Rampla y Progreso que adhirió a la movida que fue durante todo un día.

El trabajo de «Mi Cerro sin drogas» fue de gran impacto varios años, trabajando en escuelas , liceo, UTU. Recuperando espacios públicos ganados por adictos. Realizando carpas de achique y recibiendo una capacitación para 15 de nuestros militantes, del 14 de abril al 3 de junio del 2007, sobre Uso problemático de drogas y enfermedades de transmisión sexual. Financiada por la Cruz Roja Italiana. A pedido del Ministerio de Educación, integrantes de «Mi Cerro sin drogas» realizan un Manual de talleres de promoción de salud para poder ingresar en las escuelas y liceos. El tema era que fuimos los primeros a realizar talleres de educación sexual en el aula cuando todavía el tema era tabú.

Del programa “recreación para todos”, surge el Grupo pro Parque, hoy Espacio de Gestión de Parque Publico Punta Yeguas que ha participado desde los orígenes de la Organización de Usuarios de Salud y en especial de la realización de 10 campamentos » ¡A tu salú!» donde nos encontramos los participantes del “Plan Salud derecho de todos y todas”. El campamento es una instancia de integración barrial en intergeneracional, de fortalecimiento de vínculos, intercambio de experiencias y desarrollo de prácticas saludables.

Otro grupo fuerte es la Mesa local de salud mental que aborda también el tema de des-manicomialización con dispositivos alternativos y el tema de prevención en suicidios que se viene trabajando de siempre con el aporte de vecinos especializados y con campañas que han trascendido el territorio

COVID-19 “PERSISTENTE”: ¿UN NUEVO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN URUGUAY? Por Miguel Fernández Galeano

artículo publicado en EL Diario Médico – abril de 2022

Han transcurrido más de dos años de epidemia en Uruguay y existen razonables deseos y grandes esperanzas de que finalmente la misma este llegando a su fin. Asistimos al cese de la declaración de emergencia sanitaria decretada el 13 de marzo de 2020 por el gobierno. Sin embargo, esto no significa que la epidemia esté terminada.

La terminación de los fenómenos biológicos en su interacción con el ambiente natural y social nunca puede ser decretada administrativamente. Esto es así, sin que ello signifique cuestionar la oportunidad de armonizar los instrumentos administrativos y legales y las pautas de vigilancia y control epidemiológico a una nueva realidad caracterizada por la menor letalidad de una variante viral hegemónica y por porcentajes altos de población completamente inmunizada.

MANTENER LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ATENCIÓN DE LAS SECUELAS

Con 300 casos diarios, 3.000 personas cursando la enfermedad y una positividad en el entorno del 8% todavía hay muchas etapas por completar. Asimismo, nadie puede descartar que en un mundo desigualmente vacunado surjan nuevas variantes que vuelvan a significar un retroceso, lo que nos obliga a mantener las medidas de prevención y control para actuar preventivamente.

Pero entendemos que también es necesario poner el foco en las potenciales secuelas sanitarias de la epidemia conociendo y preparándose para atender en forma integral una nueva enfermedad que ha sido denominada mayoritariamente como COVID-19 persistente. Pero a la que se la conoce también como “COVID-19 prolongado”, “Síndrome COVID-19 crónico”, “Long-COVID-19” o “Síndrome COVID post-agudo”.

No solo existen diferencias en cuanto a la denominación, hay también controversias respecto de la definición, prevalencia, etiología, impactos de la enfermedad sobre el sistema de salud y sobre la existencia de factores de riesgo que permitan establecer factores predictores.

De modo provisorio, como pasa siempre en ciencia, más aún ante un virus y una enfermedad todavía muy poco conocida y plagada de incertidumbres y cosas por saber, se define COVID-19 persistente como la patología en la cual existen síntomas que continúan o se desarrollan después de la infección aguda de COVID-19 y no se explican por un diagnóstico alternativo.

Dentro de este término se incluye la infección sintomática «en curso» para referirse a quien persiste con síntomas durante 4 a 12 semanas y el síndrome post-COVID-19 cuando los síntomas duran más de 12 semanas después de producida la infección.

EL SALDO EPIDEMIOLÓGICO QUE VIENE DEJANDO LA CRISIS SANITARIA

Hasta la fecha se han producido alrededor de 900.000 casos y superado los 7.000 fallecidos. La intensidad de los contagios en un escenario de fuerte transmisión comunitaria y el número de fallecidos han sufrido importantes variaciones en el tiempo, lo que muchas veces desde una mirada global hace perder de vista el verdadero impacto de lo que realmente hemos vivido y sufrido como sociedad (figura 1).

Muchas veces la inconducente necesidad de un balance de éxito no permite aquilatar la magnitud que llegaron a alcanzar algunos indicadores de resultados que están disponibles, al alcance de quienes los quieran ver, no precisamente para responsabilizar a nadie, pero si para aprender de cara al futuro. Un futuro que en relación a la evolución y las secuelas de la COVID-19 y para enfrentar nuevos desafíos en materia de salud va a requerir de un análisis riguroso, desapasionado y honesto. Alejado de cualquier intento de sacar réditos políticos partidarios.

Cosa que hasta la fecha a costado mucho y en el que admitimos tener alguna cuota de responsabilidad por no haber sabido construir los puentes de entendimiento y consenso para alcanzar los mejores resultados posibles.

Uruguay tuvo tan solo dos olas epidémicas, comparado con Europa que tuvo seis. La primera se desarrolló en el primer semestre del 2021 a expensas de la variante Gamma (P1 que se identificó inicialmente en Manaos-Brasil) y la segunda a partir de la variante ómicron en el primer trimestre de 2022, la que parece estar entrando en su fase final al momento de escribir esta nota.

En lo que respecta a la mortalidad, la buena gestión de la epidemia permitió que el país llegara con un promedio mensual de 18 fallecidos hasta fines de diciembre de 2020. Sin embargo, cuando analizamos la mortalidad en la primera ola epidémica, en los primeros seis meses de 2021 el promedio mensual se acercó a las 1.200 muertes, con algunos meses en los que se superaron las 1.600. Uruguay estuvo durante varias semanas ostentando el triste récord de contar con la mayor mortalidad por millón de habitantes a nivel mundial.

En la salida de la primera ola en el período entre agosto y diciembre de 2021, el promedio mensual de 41 fallecidos fue como antes de la primera ola también significativamente bajo. Volvimos a pensar que todo estaba terminando. Antes de la primera ola, lo hacíamos todo bien y éramos excepcionales y antes de la segunda había pasado lo peor, no teníamos mucho que revisar y podíamos soñar que con las vacunas todo estaba resuelto.

Sin embargo, en el primer trimestre de 2022, este indicador volvió a superar los 300 fallecidos por mes (más concretamente 330) con la llegada a mediados de diciembre de 2021 de una segunda ola epidémica a partir de la variante viral ómicron que desde principios de noviembre en Sudáfrica y Europa anunciaba su inexorable llegada a nuestro país.

Tampoco en esta oportunidad tomamos cumplida nota de lo que nos volvía a decir el “diario del lunes” y no se intensifico adecuadamente el plan de vacunación garantizando el acceso masivo e inmediato a las dosis de refuerzo y faltó una comunicación pedagógica que convenciera a los que seguían resistiéndose a la vacunación y sobre la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección a la población vulnerable. A ciencia cierta, no podemos asegurar, cuanto se podría haber reducido el impacto de ómicron en un contexto de altísima transmisibilidad.

Pero seguimos pensando que en la primera ola se hubieran evitado muertes con la aplicación de medidas no farmacológicas que incluyeran períodos breves de reducción drástica de la movilidad. No se tomó la decisión de “blindar” abril, tampoco se hizo en mayo ni en junio de 2021. Se opto erróneamente por “no detener la economía”, la que finalmente se vio igualmente afectada, se disminuyó la percepción de riesgo y no se generaron las condiciones económicas y sociales para hacer posible que la población de riesgo tuviera las oportunidades de protección que eran y son siempre una responsabilidad indelegable del Estado.

En diciembre de 2021, con menores posibilidades de aplicación y probablemente menor incidencia de las medidas no farmacológicas, se volvió a apostar a la idea de que no teníamos mayores problemas y en consecuencia hubo nuevamente una baja percepción de riesgo y no se estableció la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección individual, particularmente la vacunación, especialmente en la población con comorbilidades.

Sin lugar a dudas, la menor letalidad intrínseca de la nueva variante y la alta cobertura vacunal, evitaron una mortalidad mucho mayor a pesar del número elevadísimo de contagios a partir de una intensa y desenfrenada transmisión comunitaria de la infección que en algunos días de febrero superó los 10.000 casos positivos.

No es el objetivo de esta nota intentar hacer un análisis detenido de la evolución de la epidemia y de las respuestas dadas a nivel país a los desafíos planteados. Para ningún gobierno, para ninguna autoridad sanitaria fue o hubiera sido fácil, existió un fuerte condicionamiento en un contexto de pandemia, las variantes y las inequidades en el acceso a las vacunas.

Tenemos tiempo para hacerlo con todos los elementos y con una mayor distancia en lo político y aún en lo emocional que ayude a encontrar las mejores conclusiones. Sin reproches, sin pasar facturas, pero con una enorme vocación por buscar evidencias que nos permitan prevenir errores de los que podamos aprender en un futuro sanitario que, como ya dijimos, seguramente nos estará desafiando más temprano que tarde.

POSIBLES IMPACTOS Y RESPUESTAS PARA EL COVID-19 PERSISTENTE EN URUGUAY

Con cerca de 900.000 casos positivos acumulados de coronavirus y teniendo en cuenta los porcentajes estimados de cuantos de estos casos puede derivar en personas con COVID-19 persistente resulta imperioso entrar a analizar los impactos que puede tener tanto en la salud individual como en la salud colectiva y poblacional.

También resulta fundamental avanzar en identificar las necesidades en conocimiento, capacitación, recursos y evaluar los desafíos emergentes en relación a la capacidad de respuesta y la propia sostenibilidad del sistema nacional integrado de salud frente a esta nueva enfermedad.

Según la encuesta de la Oficina Nacional de Estadísticas del Servicio de Salud del Reino Unido, un 20% de las personas que padecieron COVID-19 tuvo síntomas con una duración superior a las cinco semanas, y un 10%, síntomas que duraron más de 12 semanas La prevalencia es, muy variable y discutida, debido a las diferencias en la metodología utilizada para estimarla y en las poblaciones analizadas, especialmente entre estudios que incluyen pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Además, en muchos casos no se discrimina entre la verdadera persistencia de los síntomas y las secuelas de la enfermedad aguda grave. A los seis meses, los pacientes con COVID-19 relatan un promedio de 14 síntomas persistentes. Los síntomas más frecuentes son fatiga, disnea, alteración de la atención, de la concentración, de la memoria y del sueño, ansiedad y depresión. Existe aún mucha investigación pendiente para evaluar los impactos de una enfermedad que aparece después de la infección y que cursa con varios síntomas.

Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen sin estar bien definidas, pero todo parece indicar que podríamos estar entrando en la antesala de un serio problema de salud pública. Al menos eso es lo que señalan la mayoría de las publicaciones científicas de mayor reputación académica.

Existe mucha información disponible, pero las conclusiones a las que se ha arribado aún no están suficientemente consolidadas. La respuesta a la enfermedad aguda se ha llevado buena parte de los esfuerzos de investigación y el tiempo transcurrido todavía parece no ser suficiente para llegar a conclusiones definitivas en el contexto de muy variados antecedentes epidemiológicos, diferentes medidas implementas y diferentes resultados sanitarios entre muchos países con enormes cifras de incidencia de COVIS-19.

La persistencia de los síntomas, ocurre tanto en pacientes en los que hubo necesidad de hospitalización por un cuadro agudo grave de COVID-19, como en aquellos que han presentado una enfermedad leve, paucisintomáticos e incluso en asintomáticos. Teniendo en consideración su calidad de enfermedad multisistémica, se han descrito muchas manifestaciones extrapulmonares en múltiples sistemas como el hematológico, cardiovascular, renal, digestivo, neurológico, endocrinológico, oftalmológico y dermatológico. Las secuelas pueden generar un alto impacto en la calidad de vida, y en el entorno laboral y social.

En ese sentido ante el gran número de casos que se vienen registrando en Uruguay resulta imperioso tener presente un impacto sobre la salud individual de un número muy significativo de personas y por lo tanto prepararse para atender las consecuencias sobre el sistema de salud en su conjunto. Es muy importante tratar estos síntomas lo antes posible porque pueden constituir antecedentes para la COVID -19 persistente.

Algunas secuelas respiratorias derivan de la presencia de linfocitos T citotóxicos, que son activos y persistentes en el tiempo y también habría cierta evidencia de muerte celular a nivel pulmonar.

Los factores de riesgo de síndrome post-COVID-19 identificados incluyen la gravedad de la enfermedad (necesidad de ingreso hospitalario o en los CTI), la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda, la edad (mayor de 50 años), el sexo (mujer) y comorbilidades (asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal). Diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda de la COVID-19; sin embargo, no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19. Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer, tras un periodo asintomático, semanas o meses después de la infección inicial. El cuadro clínico es tan marcadamente heterogéneo y multisistémico como en la fase aguda, por lo que para su mejor abordaje se requiere un manejo interdisciplinario.

El hecho de que algunos pacientes con COVID-19 experimenten síntomas después de la recuperación de una infección aguda no es inusual. Otras infecciones, como las producidas por muchos virus se asocian a un mayor riesgo de padecer secuelas post infecciosas.

Los mecanismos fisiopatológicos que puede explicar y habilitar orientaciones terapéuticas aún no están totalmente aclarados. Un elemento clave podría ser la presencia de una cascada inflamatoria, generando fibrosis pulmonar y lesiones secundarias a nivel cardíaco y neurológico. En los casos graves, que requirieron largas internaciones en unidades de cuidados críticos se añade la inmovilidad prolongada y el cuadro de estrés postraumático.

Resulta necesario desarrollar planes de salud específicos, programas y unidades especializadas de seguimiento clínico, con un enfoque individualizado y de carácter multidisciplinar, para garantizar una adecuada atención a este colectivo poblacional que en Uruguay perfectamente podría estar entre las 40.000 y 100.000 personas.

Sin perder de vista que conseguir la atención de calidad que merecen estos pacientes puede resultar un complejo reto debido a la sobredemanda de nuestro sistema de salud en las circunstancias actuales, después de responder a las exigencias de la epidemia y los rezagos que ella ocasionó en la prevención y el tratamiento de las patologías más prevalentes, especialmente las enfermedades no transmisibles.

Asimismo, para mejorar la práctica clínica en este campo, resulta crucial fomentar las estrategias de investigación que permiten mejorar el conocimiento sobre los aspectos fisiopatológicos del síndrome y las alternativas terapéuticas disponibles para lograr una atención integral y de calidad a estos nuevos pacientes que nos ha dejado la pandemia y que no deberían quedar invisibilizados o postergados en el contexto de un saldo muy duro que está demasiado presente como para seguir ocupando la totalidad de la escena sanitaria.

En Uruguay tenemos muchas cosas para hacer en este plano y tanto las autoridades sanitarias como la Universidad de la Republica tienen el enorme desafío de empezar a construir los espacios de investigación y acción docente y asistencial que estén a la altura de las necesidades de personas que en los próximos meses o años estarán expuestos a padecer esta nueva enfermedad.

Cuanto antes nos preparemos y actuemos, mejores serán los resultados y el sistema de salud hará un uso eficiente y también ético de sus recursos, garantizando el cumplimento pleno de derechos exigibles. Un reto siempre enunciado, pero muchas veces difícilmente alcanzable.

TRANSFORMACIONES NECESARIAS EN EL ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL por Pablo Anzalone y Milton Romani

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO abril 2022

La presencia reciente del Dr. Paulo Amarante en Uruguay aportó elementos para un debate importante sobre las transformaciones necesarias en el abordaje de la salud mental. Amarante es psiquiatra, docente y uno de los grandes promotores de la reforma de la salud mental en Brasil. En esta visita a Uruguay desarrolló una gran cantidad de actividades, incluyendo conferencias en la Fac. De Ciencias Sociales, en la Facultad de Enfermería y en Apex. El referente brasileño sostiene la necesidad de un cambio de concepción en la sociedad respecto a la salud mental y a las relaciones sociales con las personas calificadas como “locas” o “diferentes”. Una de las dimensiones de esta transformación es cerrar manicomios y abrir nuevas opciones de atención para las personas que hoy están internadas y también para otras que puedan necesitar atención sanitaria. La psiquiatría tradicionalmente ha dado como respuesta “encerrarlos y doparlos” dice Amarante mientras la reforma de la salud mental propone otra manera de abordaje. Amarante enfatiza que ante el cierre de los manicomios hay que pensar en una red de servicios y dispositivos. No solo un servicio de atención a la situación de crisis las 24 horas sino también centros pequeños, en varias localidades y barrios, próximos, vecinos, donde las personas puedan ir todos los días y volver a sus casas. Las personas raramente deben estar internadas, sólo en situaciones de crisis que son cortas. Dejar de lado la concepción de una gran institución donde concurran pacientes de todo el país implica romper con la idea de institucionalizar a las personas. La internación en hospitales manicomiales solo puede estar concebida para situaciones agudas. Ocurre que en ausencia de redes u opciones para la continuidad del abordaje, los usuarios quedan ingresados y finalmente el encierro cronifica. Es el encierro que cronifica el sufrimiento mental. En este nuevo enfoque se trata de incluir a los pacientes en actividades sociales y culturales, integrándolos en lugar de excluirlos y encerrarlos. En Brasil lograron crear grupos artísticos muy importantes, de carnaval, de teatro, fotógrafos, artistas plásticos, integrados por personas que estuvieron internadas en manicomios.

En la experiencia brasileña lograron eliminar 60 mil camas de internación psiquiátrica en un proceso de 20 años desde la aprobación de la ley 9.867 de 1999 creando en su lugar los CAPS Centros de Atención Psicosocial.

En Uruguay la aprobación de la ley 19.529 en el año 2017 marcó un hito en la discusión sobre la salud mental. Como nunca antes se produjo una movilización muy significativa desde diversos colectivos sociales para cuestionar el modelo de encierro, exclusión y violación de los derechos humanos. La creación del Frente Antimanicomial y su labor durante el proceso de elaboración y aprobación de la ley reflejó esa participación social intensa que exigió un cambio de rumbo en la materia. Los cambios en calidad en los procesos sociales tienen antecedentes y apoyos en experiencias contrapuestas a los modelos hegemónicos. Los nuevos paradigmas se apoyan en experiencias innovadoras, cuestionadoras y fuertes debates conceptuales. Comienzan a desplegarse prácticas socio sanitarias y comunitarias que condensan y avanzan en esta nueva concepción.

En este caso el movimiento de reforma tiene dimensiones mundiales y múltiples argumentos, que en la región se tradujeron en leyes transformadoras en Brasil (ley 9.867 de 1999 ) y en Argentina (ley 26.657 de 2010). El sistema político uruguayo tuvo en 2017 la capacidad para escuchar y abrir espacios para que esas voces se plasmaran en una ley (N°19529) que comprometió el cierre de los manicomios antes de 2025. No es menor la conformación por ley de la Comisión Asesora de Salud Mental con participación de las organizaciones sociales y la Comisión Interinstitucional integrada por distintos organismos del Estado (aunque estas comisiones estén funcionando en forma irregular y dependan formalmente del Gabinete Social que no existe en el nuevo gobierno). Sin embargo las resistencias al cambio se expresan hoy en la ausencia de recursos asignados a los nuevos dispositivos alternativos a los manicomios, la falta de señales claras de transformación en el modelo de atención, la inexistencia de liderazgos ni hoja de ruta de esta reforma. El nuevo gobierno que asumió en 2020 no ha dado pasos ni señales hacia el cumplimiento de las obligaciones establecidas por la ley. Es cierto que la pandemia marcó la situación sanitaria y todas las demás dimensiones de la sociedad en estos dos años. Pero la salud mental fue una de las mayores afectaciones por la pandemia. Solo las visiones biologicistas y restringidas de la Covid pueden subestimarla. Las inversiones para hacer frente a la pandemia fueron muy insuficientes en Uruguay y estuvieron centradas en las camas de CTI. En medio de la crisis sanitaria y social se priorizó la reducción del déficit fiscal. Los recortes presupuestales en aras de abatir el déficit fiscal tienen un efecto profundamente negativo sobre las políticas sociales en general, discontinuando o debilitando programas importantes en un contexto de crisis y deterioro social. Pero en el caso de políticas de transformación importante a llevar adelante en el próximo período como es el caso de la salud mental por mandato de la ley 19529, la no asignación de recursos puede significar el fracaso del cambio y la subsistencia de un status quo cuestionado legal, ética y sanitariamente.

En el debate sobre recursos económicos Amarante menciona el ejemplo de Italia donde se promovió un gran proyecto de reforma y los estudios realizados mostraron que las experiencias comunitarias, alternativas a los manicomios costaban menos.“Los servicios más territoriales son más pequeños pero son más numerosos; trabajan mucho con voluntarios, tanto estudiantes como familiares o los propios pacientes que ofrecen ayuda mutua. Hay un trabajo mucho más dinámico, menos centrado en una estructura tradicional; no necesariamente son más caros. Lo importante es reconvertir los presupuestos” afirma Amarante. Resulta paradójico que en términos de costos económicos, el nuevo modelo de abordaje comunitario y de superación del encierro, sea mucho mas eficaz y eficiente en términos de costo beneficio y en términos de inversiones. La resistencia al cambio hay que buscarla tambíén, en la rigidez de cierta cultura médico-psicológica-psiquiátrica que sigue teniendo en el modelo hegémonico su referencia académica, técnica e ideológica que impone prácticas inamovibles. Hay que agregar la presión y la conjunción de esta resistencia, a la producción de la industria farmacéutica. No solo la producción de medicamentos orientados a la cronificación y el encierro, sino a la producción de subjetividad, a la orientación que imponen para la investigación científica y a la divulgación, promoción y finalmente defensa de la venta de sus productos. No es un hecho conspirativo. Se amolda, complementa y cierra el círculo de una concepción del sufrimiento humano. En particular, dividido y particionado en cuerpo-mente.

Es interesante registrar otras opiniones valiosas para estos debates. En estos días han circulado varias entrevistas al Dr. James Davies a propósito de su nuevo libro denominado “Sedados” donde analiza como las prescripciones de medicamentos psiquiátricos en el Reino Unido aumentaron 500% desde 1980 y sin embargo los problemas de salud no se han reducido sino por el contrario continúan aumentando. Este fenómeno se debe, según Davies, a que se adoptó un enfoque equivocado que medicaliza y medica excesivamente reacciones humanas comprensibles ante circunstancias difíciles. Este modelo sitúa el problema solamente en la persona que sufre y en su cerebro y concentra las intervenciones de ayuda en lo farmacológico y médico, en detrimento de prestaciones psicológicas y sociales. Junto al problema de la sobremedicalización se agrega la estigmatización. Esta visión individualista, “errónea y peligrosa” de la enfermedad mental ha sido impulsada por gobiernos y grandes empresas y Davies busca sistemáticamente las razones de estas políticas. “Desde la década de 1980 el sector de la salud mental ha evolucionado para servir a los intereses del capitalismo actual, del neoliberalismo, a expensas de las personas necesitadas” afirma Davies. Cuando le preguntan por los efectos de la pandemia Davies responde : “De nuevo volvemos al asunto de la filosofía del sufrimiento: la gente se ha quedado sin trabajo y sin dinero, y esto es evidentemente un determinante social. Lo grave y lo problemático es verlo como un problema de salud mental individual cuando se trata de un asunto social”. La hipotesis de Davies es que la principal mutación ha sido el imaginario de la salud mental promovido por el capitalismo tardío donde cambian las expectativas de trabajo en un mundo cada vez mas precario y con desempleo. Davies detalla cuatro aspectos de este cambio del imaginario : la individualización del sufrimiento que deja de ser un problema social para verse como lucha individual; la redefinición del bienestar y la felicidad; la patologización de las emociones que afectan negativamente el comportamiento económico y la mercantilización de las respuestas como ofertas de consumo. Vale la pena leer el libro y las entrevistas a Davies (Davies, James, 2022,SEDADOS.Cómo el capitalismo moderno creó la crisis de salud mental. Capitán Swing editores. Madrid).

En un sentido similar a Davies, Paulo Amarante cuestiona los efectos de la patologización y la sobremedicalización de la salud mental. Pone como ejemplo el uso indiscriminado de antidepresivos, que según la OMS genera un problema más importante que la depresión en sí misma. “La psiquiatría está casi totalmente financiada por la industria farmacéutica, y la dependencia química a la depresión es muy importante” señala Amarante.

Es muy destacable la visión de Amarante sobre el rol del paciente, enfatizando que es un sujeto que debe participar, discutir los servicios, las políticas de salud mental, involucrarse como integrante de la sociedad. Si sale del lugar de enfermo y víctima puede pasar a ser protagonista de su recuperación. Este cambio de rol no es un problema individual sino un proceso colectivo. La nueva mirada de un usuario activo y participativo (no de ¨paciente¨ que remite a un rol pasivo) lo coloca en otro lugar y posición en el proceso. Desde el inicio es una subjetivación que lo empodera desde la no-enfermedad y en la confianza de sus potencialidades. Es una muestra del saber compartido, porque el usuario tiene saber y el equipo técnico tiene el suyo. El encuentro de saberes en forma participativa descubre nuevos caminos.

Importa mencionar ejemplos de organización territorial que piensan estos problemas desde la participación social, la articulación de actores diversos, con anclaje en los derechos humanos de las personas y en su rol activo en la comunidad. Es decir en una democratización mas profunda de los sistemas de relaciones en la sociedad y en el Estado.

Cabe destacar en ese sentido la labor de la Mesa Local de Salud Mental que funciona en el oeste de Montevideo. Con reuniones mensuales desde hace varios años esta Mesa articula la labor, entre otros, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, Apex Udelar, Movimiento para las Autonomías, Div. Salud IM, Dir. Dptal Salud MSP, DIE Depto Integral del Estudiante ANEP, Colectivo Parque Punta Yeguas, Municipio A y con la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Entre las iniciativas a resaltar está la creación de varios grupos de jóvenes que se organizaron a partir de preocupaciones en salud mental, el espacio de cogestión del Parque Público Punta Yeguas, el colectivo Juntas Podemos, el Colectivo Compaz que lleva adelante una huerta en el Parque Tecnológico Industrial con fines terapeuticos. La relación con los jóvenes se tradujo en el espacio “Vapaí”(liceo 61), espacio “Itinerancias” (Centro Mec), Jóvenes con Vos/Voz (Centro Julia Arévalo), Apexando (Apex Udelar), espacios de la palabra, macro actividades y seguimientos individuales. Para construir una agenda de trabajo en el territorio, la Mesa y la organización de usuarios tienen reuniones con “Aleros” como programa de abordaje en consumo problemático de sustancias con un enfoque de cercanías y prevención de daños y también contactaron con “Mi Cerro Sin Drogas” un dispositivo local de abordaje de los consumos problemáticos que trabaja en el paradigma abstencionista. La Mesa se vincula asimismo con el programa “Enlaces Educativos” del Mides y con la “Mesa contra la explotación sexual de niñas, niños y adolescentes”. Los feminicidios generan preocupación y angustia de distintas organizaciones y colectivos de mujeres y de salud mental que denuncian el daño que generan esas violencias en las personas y las comunidades. Organizaciones como IPRU informan sobre proyectos como Casa Upa, dirigidos a niñas y adolescentes vulneradas.

Las experiencias del abordaje comunitario territorial desde la complejidad, con el enfoque de ECO 2 desarrolladas en el consumo problemático de drogas, son prácticas a profundizar. El funcionamiento de la modalidad ALEROS, tanto en la Plaza de Deportes No 6 de La Teja, en coordinación con la Policlínica Barrial y la del Punto de Encuentro en Cercanía de INVE 16 son ejemplos de abordaje desde la óptica de reducción de daños y riesgos. Este enfoque en drogas es un paradigma útil a la hora de comprender y abordar otros sufrimientos mentales. Se trata precisamente de una co-gestión de los riesgos y de la reducción de los daños individuales, colectivos y sociales, en el consumo de sustancias sin la pretensión de la abstinencia total o de “un mundo libre de drogas¨ y realizando acciones y prácticas que incorporen una nueva visión del consumo.

La experiencia uruguaya de regulación del mercado de cannabis (Ley 19.172 de Regulación y Control del Cannabis) da un paso mas en términos de salud pública y derechos humanos en este terreno. Es solidaria con una concepción humanitaria, de gestión de riesgos y de salud pública. El Estado en co-participación con la sociedad civil, con la academia y la empresa privada han puesto la producción, distribución y dispensación del cannabis de uso adulto, de uso medicinal y de explotación industrial del cannabis, bajo control de un mercado regulado. Mas allá del efecto de quitar este mercado a las organizaciones criminales y de asegurarle a los usuarios un cannabis sano y seguro, es una nueva concepción de salud pública y desarrollo humano que está demostrando su potencia y se está extendiendo rapidamente.

Aún en Pandemia el abordaje innovador de la salud mental buscó formas de desarrollarse en la región. Múltiples encuentros, coloquios, conferencias han puesto en comunicación experiencias transformadoras. Un ejemplo particularmente enriquecedor es la Red Internacional de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental. Tal como señalan algunos documentos de la RIPECSM esta Red empezó a tejerse en abril del 2020, en un contexto de incertidumbre y de necesidad de pensar con otres, el impacto en las personas, comunidades y territorios, de la pandemia que estaba llegando a nuestra Región. Entendiendo, asimismo que, frente a esta situación inédita, era necesario contribuir a generar espacios que permitieran visibilizar las prácticas, experiencias y recursos para el cuidado de la salud/salud mental que se estaban gestando y multiplicando en los diversos territorios.

No son solo experiencias pasadas sino muy presentes y comprometidas con el futuro próximo.
En el año 2022 la Red de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental se propone trabajar articulados y en sinergia con la preparación de la III CRSMC Conferencia Regional de Salud Mental Comunitaria que se realizará en diciembre en Valparaíso. Organizarán cuatro conversatorios para visibilizar las prácticas de cuidado en: a) Salud mental comunitaria y prácticas de cuidado medioambientales; b) Programas y políticas públicas y/o experiencias sobre problemáticas relevantes en función de las infancias y juventudes.c) Salud Mental Comunitaria, Género, Cuidados,Violencias.d) Arte, salud mental y consumos problemáticos.

La sociedad uruguaya tiene la oportunidad y el desafío de plasmar en la práctica una transformación profunda cuyos ejes están claros en la ley 19529. Los próximos años son un tiempo clave. Cada actor tiene responsabilidades que van desde las muy relevantes del gobierno nacional a los gobiernos departamentales y municipales,la Udelar, los efectores de salud públicos y privados, y también la cultura, la educación, la prensa, el arte, el empleo y la vivienda como grandes áreas donde se avance en la integración y se haga retroceder la exclusión y el encierro. Urge la presupuestación de la ley, el cronograma de cierre de las instituciones asilares y el desarrollo de otros dispositivos alternativos a esas lógicas. Las organizaciones sociales son protagonistas fundamentales para exigir las transformaciones, denunciar los obstáculos e intereses, apoyar las experiencias innovadoras y movilizar a la sociedad en este campo. El trabajo en redes interinstitucionales e intersectoriales, con base en los territorios, con diagnósticos y planes locales, basados en una fuerte participación comunitaria, son un camino indispensable.

En Uruguay podemos. Tenemos las condiciones para avanzar en un nuevo modelo de abordaje en salud mental. Hemos recorrido caminos a nivel académico, profesional y de prácticas y redes sociales que son ya un acumulado de gran potencia. Profundizar el debate, la investigación y fundamentalmente las prácticas concretas son pasos de gran significación para seguir construyendo un modelo que avance hacia dar otro rumbo al sufrimiento humano y generar bienestar individual y colectivo.

Ómicron en Europa: como “diario del lunes” para analizar la epidemia en Uruguay por Miguel Fernández Galeano- enero 2022

Diario Médico – enero 2022

Desde finales de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron.

Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre. Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay, parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a partir de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto, tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas se deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora nivel de magnitud de los contagios que tienen consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, está suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo. Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se han vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables -técnica y humanamente – que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” y que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia. Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países más desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contener las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos de población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron que España y Europa enfrentan en enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas, no viene resultando tan pequeño y por el contrario ha crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando las variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes. Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo de crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes. El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.

2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.

3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató en olas anteriores.

4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.

5.El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus.

6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.

7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.

8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa.

9. En el grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.

10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.

11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.

12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron.

13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios.

LA IMPORTANCIA DE UNA COMUNICACIÓN Y UNA CONDUCCIÓN QUE GARANTICE UNA GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EPIDEMIA

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es – además de un imperativo ético – la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual, especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables. Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados.

Estamos convencidos que es un error no hacer nada para frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e insta a la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que, en un contexto de transmisión comunitaria intensa, aquí y en cualquier lugar del mundo, se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia. Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas.

Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve al mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso. Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

PONERSE EN EL LUGAR DE LAS VÍCTIMAS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en Nuestra Voz periódico de la ONAJPU Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas de Uruguay del mes de abril de 2022

En un momento en que está bajando la cantidad de casos y fallecimientos por Covid vale la pena reflexionar sobre cómo transitamos la pandemia como país y como sociedad. Es legítimo que haya distintos puntos de vista sobre este tema como sobre muchos otros. Sin embargo nos parece necesario aclarar que la reiteración de un discurso exitista y autocomplaciente no lo hace mas real ni mas convincente.

Es muy claro que han habido etapas diferentes en la pandemia en Uruguay. Durante 2020 nuestra sociedad tomó medidas de prevención que permitieron llegar a fines de ese año con un número muy bajo de contagios y muertes. Los aportes de la Udelar, del Gach, la solidaridad desplegada en las ollas populares, son hechos muy positivos y destacables. ¿Estuvo todo bien? No lo creo.

En lo sanitario el debilitamiento del primer nivel de atención fue un error, la subestimación de los aspectos de salud mental y vincular, así como el deterioro de la prevención y controles de otras patologías, también. La no convocatoria a los organismos de participación social del SNIS privó al sistema de los aportes de usuarios y trabajadores. No hubo una estrategia de involucramiento territorial de actores comunitarios ni gobiernos locales. Esos errores tienen consecuencias hacia adelante, dejan un panorama mas complejo en lo sanitario. Los apoyos socio-económicos a los sectores mas afectados fueron muy insuficientes (mínimos en cualquier comparación internacional), cien mil nuevos pobres, la rebaja de salarios y jubilaciones afectaron la calidad de vida y la salud precisamente de los sectores vulnerables. Pero sin duda el resultado en materia de Covid fue muy bueno si vemos los contagios y las muertes.

A comienzos de 2021 la situación fue cambiando para peor y las ideas de que Uruguay era una excepción por alguna razón mostraron su carácter ilusorio (es decir falso). Se inició un deterioro cada vez mayor. No fue un escenario catastrófico pero imprevisible. Teníamos el diario del lunes de lo que pasaba en el mundo y en la región. El Gach, el SMU y 40 sociedades científicas alertaron frente al peligro y propusieron medidas para mitigarlo. Sin embargo la decisión política del gobierno fue desoir esas advertencias, atacar a quienes las formulaban y remitir el problema a la responsabilidad individual. Ese posicionamiento, esa inacción (que es una forma de acción), contradice todos los fundamentos de la Salud Pública, que desde hace siglos se basa en que es el Estado quien debe tomar medidas para proteger a la población. Las personas individualmente no pueden lograr proteger la vida y la salud de su comunidad y mucho menos el mercado (que generalmente ahonda las desigualdades existentes) . Claro que todos moriremos en algún momento y eso es parte del ciclo de la vida. Pero las políticas de salud y todas las políticas de protección social se han esforzado para alargar la vida y mejorar la calidad de la misma. Las sociedades han acordado que eso es un objetivo fundamental y vale las inversiones y las acciones para lograrlo.

Sin embargo los informes del Gach en febrero, las propuestas de múltiples actores de “blindar” abril y luego mayo, fueron desestimadas y la cantidad de contagios y muertes subió drásticamente. ¡Fuimos el país del mundo con mayor cantidad de contagios y de fallecimientos por millón de habitantes!. Cuando teníamos todas las condiciones para un desempeño mejor.

En todo 2020 la cantidad de muertes fue de 181 y de enero a marzo de 2021 subió a 793, y luego alcanzó a 1643 en abril, 1660 en mayo, 1316 en junio.

Decíamos en junio de 2021 en un artículo para Nuestra Voz : “Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.”

La vacunación fue tardía en Uruguay por demoras en la compra de vacunas, pero una vez llegaron se desarrolló muy rápidamente. El país tiene una cultura arraigada de vacunación y los planteos anti-vacunas no salieron de un círculo muy pequeño. Las vacunas permitieron superar la primera ola de la pandemia, pero no evitaron el altísimo costo en vidas y enfermedad durante el primer semestre del 2021. Hoy tenemos mas de siete mil personas fallecidas por Covid.

En la segunda ola producida por la variante Omicron del virus nuevamente se reprodujo un escenario de subestimación y la cantidad de fallecimientos volvió a aumentar. Esta vez la menor letalidad del virus y sobre todo la amplitud de la vacunación contribuyeron a que el impacto fuera menor que en el primer semestre de 2021. Aún así en enero y febrero de 2022 sufrimos 815 muertes, es decir una cantidad mayor que en igual período de 2021.

Por todas estas razones a la hora de analizar cómo nos fue en estos dos largos años, creemos necesario ponernos en el lugar de las víctimas y sus familias. Por empatía, por solidaridad, por humanismo, por compromiso con la vida y la salud. 1d

Además del posicionamiento ético tenemos que enfrentar como sociedad un escenario complejo, lleno de dificultades. No podemos resignarnos y debemos construir políticas que logren preservar la vida y mejorar la salud en el próximo período.

#COVID-19 «No se puede hacer ese balance de éxito total todo el tiempo» por Miguel Fernández Galeano

Entrevista de Georgina Mayo a Miguel Fernández Galeano en 25SIETE Noticias

https://t.co/EkVl1gsc08

El especialista en Salud Pública, Miguel Fernández Galeano, dijo que desde el Poder Ejecutivo “solo hace un balance político-partidario de la epidemia cuando no se puede dejar de lado el balance sanitario que, a todo esto, no todo el tiempo fue exitoso”.

Indicó que no es agradable hablar de las muertes y de los casos que Uruguay registró en sus dos olas de epidemia, pero no se puede dejar de desconocer qué sucedió en Uruguay desde marzo de 2020”.

Ante el anuncio de este lunes por parte del Poder Ejecutivo de levantar el decreto que dio inicio a la emergencia sanitaria, 25siete consultó a Fernández Galeano sobre las medidas y no medidas adoptadas por el gobierno uruguayo desde el inicio de la epidemia en Uruguay.

El ex subsecretario de Salud Pública en la administración frenteamplista y especialista en Administración de Servicios de Salud realizó desde el 13 de marzo de 2020 un minucioso seguimiento del comportamiento del virus en Uruguay.

Subrayó en entrevista con 25siete que “no estamos atrás de palos en la rueda, pero no puede desconocerse que en el informe de actualización elaborado en las últimas horas por Salud Pública no está claro -desde mi punto de vista- cómo deben continuar los cuidados en la población vulnerable”.

Indicó que «no puede realizarse un balance como si el éxito hubiera sido continuo desde que empezó la epidemia en Uruguay, porque tuvimos etapas: por algo llegamos a esta cifra de fallecidos. Es de una falta de sensibilidad describir todo este período con un balance de éxito”.

Precisó que la tasa de mortalidad por millón de habitantes en Uruguay con 2,057 ocupa el lugar 36 entre los países con más de un millón de habitantes. Si tomamos los 225 países y territorios que están siendo monitoreados ocupa el lugar 44.

En todos los casos, si bien hay 5 países de la región que tienen tasas más elevadas (Brasil, Chile, Argentina, Colombia y Paraguay), «el balance global no refleja el éxito que se pretende instalar: durante más de seis semanas Uruguay tuvo el récord de fallecidos por millón de habitantes. El inadecuado manejo en la primera ola es en buena parte responsable de un resultado que está lejos de ser excelente”.

Fernández Galeano dijo que “los mas de 7.000 fallecidos pertenecen a las dos olas que registró Uruguay, punto que hay que considerar, teniendo en cuenta que Europa tuvo 6 olas de la epidemia por COVID-19”.

Las dos olas que registró Uruguay se ubican por la variante proveniente de Manaos -tras LO que el país pudo haber evitado sus consecuencias- y la segunda por la variante Ómicron, proveniente de Sudáfrica. En esta última ola, recordó, la población ya tenía un muy buen nivel de vacunación y la variante se caracterizaba además por una letalidad mucho menor.

Fernández Galeano llevó un registro diario y semanal y conoce con detalles el comportamiento del virus en Uruguay. En febrero de este año se registraron -señaló- 11.000 casos por día y hoy se registran de 500 a 600 por día. “Hay una caída objetiva los casos activos y la positividad bajó de 45% a 10%, pero aún así “el virus existe en la comunidad”.

«La posibilidad de adecuar protocolos -siguió- parece razonable, pero no está ahí la discusión. La discusión está en que en la actualización que realiza Salud Pública la vacunación no está jerarquizada como la medida efectiva para revertir la epidemia».

En los primeros 10 meses del año 2020, se registraron 181 fallecidos y desde enero de 2021 y al mes de julio de ese año, se notificaron 5.873 personas fallecidas. Fernández Galeano dijo que desde la primera ola se podía haber evitado esa cantidad de personas muertas. Explicó que así se comportan las epidemias, porque es así que en Uruguay, desde agosto de 2021 a diciembre de ese año, nuevamente bajó el pico a 206 personas fallecidas”.

Uruguay pudo haber tenido las vacunas en enero de 2021 y recién comenzó a vacunar en marzo de 2021. El especialista en Salud Pública dijo que “claro que hubiera habido personas fallecidas pero no se vacunó a tiempo y no se tomaron medidas cuando Uruguay -en abril y mayo- estuvo en la tapa de varios diarios internacionales y no tomó medidas de restricción».

Acerca de la ola generada por la variante Ómicron, desde enero de 2022 a marzo hubo 986 fallecidos, tres meses de nuevo triplican lo que sucedió en el valle que se registró entre agosto y diciembre de 2021. Fernández precisó que para llegar a 80 mil casos Uruguay precisó de casi 400 días pero subió de 80 mil casos a 320 mil en solo 80 días. Y para pasar de 320 mil a 400 mil casos precisó 177 días y cuando empezó a transitar la segunda ola precisó de otros 80 días.

Por estas variaciones -dijo- no se puede hacer ese balance de éxito total todo el tiempo. Uruguay ha tenido buenos resultados, entre otros puntos, porque su sistema de salud es un activo que tiene el país.

Agregó que ante lo que sucedía en Europa desde mediados de febrero el 13 de marzo de 2020 “se tomaron medidas adecuadas que se incorporaron en el decreto de emergencia y un convencimiento de la población en los 3 primeros meses cuando hubo una restricción muy importante, porque sobre todo los uruguayos tenemos mucha adhesión a las medidas de salud pública”. Es así que “no solo aplanamos y sino que aplastamos la curva porque hubo un acatamiento en los movimientos sociales que ayudaron a cumplir las medidas”.

Consultado por 25siete sobre que Uruguay adoptó las medidas restrictivas de la movilidad -prohibió aglomeraciones, dispuso teletrabajo en la administración pública, suspendió clases, entre otras- luego de similares medidas dispuestas en otros países, indicó que tal fue así que “las primeras conferencias de prensa se hicieron 2 horas después de las que hacía el presidente de Argentina, Alberto Fernández” y sin quitar méritos “ya teníamos el diario del lunes”. Por eso -continuó- «conociendo el diario del lunes no deberíamos haber rechazado la compra de vacunas al laboratorio Pfizer sobre octubre de 2020, compra que finalmente se realizó”.

Recordó que “Uruguay debió volverse a las restricciones cuando comenzó la ola registrada desde enero de 2021 y no lo hizo”.

«Hay que aprender lo que sucedió, decir siempre la verdad y saber que apostar a mantener los motores de la economía a cualquier costo es temerario», enfatizó

Publicada: 05/04/2022

INVESTIGACIÓN ACCIÓN Y PARTICIPACIÓN por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° Marzo 2022

La Investigación Acción Participación IAP es una estrategia metodológica importante en las investigaciones y las políticas de salud. Analizando la IAP en un libro muy recomendable denominado Investigación-acción participativa en sistemas de salud: Una guía de métodos, René Loewenson y otros señalan que el siglo XXI se ha producido una demanda creciente por comprender mejor los procesos sociales que inciden en la salud y de avanzar hacia la justicia y equidad en salud. Las comunidades y los trabajadores de la salud entre otros actores asumen un rol clave para responder a esos desafíos, elaborar conocimiento nuevo y desarrollar acciones para mejorar la salud (Loewenson 2014).

Históricamente las investigaciones en el campo de la salud han recurrido a metodologías cuantitativas con una fuerte impronta positivista dejando de lado otras metodologías como las cualitativas que tienen mucho para aportar. Los enfoques cualitativos se fundamentan en que los fenómenos de la participación social, en tanto productos del accionar humano, incorporan valores y sentidos y en tal sentido deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para los diferentes actores y para la sociedad. Las investigaciones cualitativas prestan atención a las percepciones y las emociones de las personas y en materia de acciones sociales este es un elemento relevante. En el caso de la salud las percepciones de los protagonistas sociales, movimientos de usuarios de la salud , integrantes de redes de salud, redes de personas mayores, de infancia y adolescencia, Consejos Vecinales, asociaciones de vecinos, ONG vinculadas a la temática, organizaciones de trabajadores, y una gran diversidad de colectivos comunitarios son un elemento clave para desentrañar los procesos en el campo sociosanitario.

Está claro en la actualidad que las diferentes metodologías no son excluyentes y por el contrario pueden ser complementarias. La pluralidad y la colaboración metodológica son largamente fundamentadas por Mauro Serapioni en su conferencia “Del conflicto micro macro a la pluralidad metodológica, el largo camino de la investigación cualitativa” (CIICS 2020 2021) señalando que los enfoques cualitativos y cuantitativos fueron presentados como adversarios, en una batalla metodológica que no incentivó la colaboración en este plano.

Los diseños de Investigación-Acción Participativa IAP apuntan a la producción de conocimiento, con un rol activo de la comunidad, promoviendo su participación en el diagnóstico y resolución de sus necesidades ( Durston y Miranda 2002 Experiencias y metodología de la investigación participativa. pp 9). Los aportes de la ciencia y del saber popular se articulan hacia la acción transformadora de la realidad. A través de sus técnicas, la IAP desencadena intercambios constructivos entre investigador y comunidad en los que se abordan todas las etapas del proceso de investigación y de intervención social. La finalidad de la Investigación-Acción es resolver problemas y mejorar prácticas, aportando información y herramientas para la toma de decisiones en políticas, programas o reformas estructurales. Se basa en el concepto fundamental de que los participantes que viven un problema son los mas capacitados para abordarlo en un entorno natural y su accionar es necesario para resolverlo.

La investigación-acción participativa plantea superar la separación entre sujeto y objeto, porque las personas afectadas no solo son la fuente primaria de información sino sobre todo los protagonistas más importantes en la generación, validación y uso del conocimiento para la acción.

El investigador es, en esta estrategia, una parte de la comunidad afectada y un facilitador de procesos de empoderamiento (Loewenson 2014).

Por otro lado la IAP exige reflexionar sobre las acciones entendiendo que son parte del proceso de investigación y generación de conocimiento. Es decir que la IAP cierra la brecha entre el conocimiento y la práctica porque integra a los métodos de investigación la solución de problemas y la acción (Loewenson et al 2014). Constituye un proceso continuo de interrogación auto-reflexiva. Asume las relaciones entre causas y efectos como algo complejo y acepta la posibilidad de resultados inesperados dentro de la investigación. Habilita la incertidumbre y el cambio en los métodos para poder responder a elementos que aparezcan en las diferentes etapas del proceso.

Varias tendencias recientes en la investigación social jerarquizan la horizontalidad de las relaciones y los procesos de generación de conocimientos. Las metodologías horizontales buscan democratizar el proceso de investigación y también contribuir a la descolonización del campo académico. De esta forma se de-construye el concepto del sujeto-investigador, que investiga al “Otro” de manera instrumental. Olaf Kaltmeier (2020 Horizontalidad : hacia una crítica de la metodología) fundamenta que en lugar de un “extractivismo” del conocimiento, las metodologías horizontales actúan a favor de un mutualismo. Hay una descolonización del saber que se traduce en la producción horizontal del conocimiento. Esta lógica mutualista se enfrenta a la lógica de la acumulación individual, sea del capital o del conocimiento (Kaltmeier 2020).

El énfasis en la interpretación y la reflexión, la posibilidad de utilización de múltiples métodos, la flexibilidad en el diseño y los métodos, la interacción entre los participantes y el investigador son algunas de las características de la IAP que pueden contribuir a las investigaciones según el objeto y el objetivo de estudio planteados.

Este tipo de diseño puede ajustarse a las condiciones del escenario y a la evolución de los acontecimientos dentro del campo. El contexto social, cultural y político es necesario para la investigación cualitativa en todas sus etapas.

El proceso de investigación-acción participativa es una sucesión de ciclos en espiral, donde la experiencia y el aprendizaje de la acción para transformar la realidad se convierten en el inicio de un nuevo ciclo de indagación colectiva y auto-reflexiva, generando un conocimiento mayor y más pertinente, usando otras fuentes para informar el análisis y la acción (Loewenson et al 2014) .

Por estas razones el paradigma comprensivista, la estrategia cualitativa y el diseño de Investigación-Acción Participativa, son adecuados (aunque no son excluyentes de otros abordajes incluyendo los de tipo cuantitativo) para dar cuenta de las características y complejidad de este objeto de estudio que son los procesos salud-enfermedad en contextos sociales y comunitarios determinados.

Para ampliar los fundamentos cabe destacar un principio fundamental de la IAP según lo menciona Ezequiel Ander Egg en Repensando la Investigación-Acción Participativa (Ander-Egg 2003) : “si tuviese que resumir en un solo principio lo sustantivo y significativo de una metodología de intervención que pretende tener un carácter participativo, lo resumiría en lo siguiente: que la gente tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diagnóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, reflexionando acerca de sus propias acciones, evalúa sus actividades”.

Los mayores aportes de Orlando Fals Borda, Paulo Freire y otros fundadores y referentes de la IAP, son una invitación a desarrollar en forma creativa y amplia investigaciones relacionadas estrechamente con la participación, la formación y la acción comunitarias.

Tomando de Javier Calderón y Diana López Cardona (2013:Orlando Fals Borda y la investigación acción participativa: aportes en el proceso de formación para la transformación) los principios identificados con la IAP son :

.-La relación sujeto-objeto: La IAP se separa de la relación sujeto-objeto de la epistemología tradicional porque considera que el investigador es sujeto y los participantes son sujeto, permitiendo una relación de intersubjetividad y no de jerarquía objetivada del hecho social propia del positivismo sociológico.

.-La práctica de la conciencia: Uno de los elementos derivados del proceso de conocimiento sujeto-sujeto es la del ejercicio de la conciencia. Todo conocimiento reflexivo-auto-reflexivo genera conciencia en el sujeto, más aun cuando dichos procesos son grupales y sus resultados son generados por los partícipes de las acciones colectivas. Es decir, la IAP propicia reflexiones colectivas que permiten toma de conciencia igualmente colectiva. De tal manera se rompe con la idea de generar conciencia desde la idea y la externalidad y se atiende a un nuevo paradigma donde la conciencia es praxis.

.-Re-descubrimiento del saber popular: La IAP reconoce en los colectivos sociales un saber acumulado que se hace potencia y se desarrolla a partir de los anteriores principios. Explícitamente se apunta a reconocer, valorar y difundir los saberes populares sin contraponerlos, sino en diálogo con la ciencias, la academia y con el conocimiento acumulado de los equipos de salud y sociales en territorio y los responsables de políticas públicas.

.-La acción como elemento central de la formación: La praxis política ha de ser el centro de la formación en el ejercicio de ese reconocimiento de los procesos inter-subjetivos de conocimiento . En todos los casos se reflexiona sobre las prácticas y se retorna a ellas, en dinámicas de acción-reflexión-acción que conforman la praxis.

.-La participación: La participación, desde esa perspectiva es activa y crítica, por lo que no puede ser regulada sin la intervención y decisión de los propios colectivos o grupos sociales. Participar es entonces la posibilidad de actuar como iguales en un colectivo que busca respuestas críticas a su situación sanitaria, económica, política, ambiental, social y cultural, siendo el investigador uno más del colectivo social. Las formas de participación en salud son muy variadas y no pueden constreñirse a una modalidad única.

La realidad sanitaria y social en 2022 exige nuevas investigaciones, más acciones y potenciar la participación de la sociedad en su abordaje. Por eso la IAP importa.

LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: MÚLTIPLES MIRADAS SOBRE UN PROBLEMA PRIORITARIO DE LA SALUD PUBLICA por Pablo Anzalone

La actual ola de la pandemia del COVID 19 no debe hacernos olvidar otros problemas vinculados a las enfermedades crónicas de enorme impacto en la salud pública.

Desde hace tiempo se sabe que los factores ambientales y socioeconómicos son decisivos para la salud, tanto para protegerla y promoverla como para afectarla negativamente hasta niveles extremos. Hay enfermedades como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes y problemas respiratorios que tienen causas comunes muy vinculadas a los estilos y las condiciones de vida de las personas. Ese grupo de enfermedades han sido denominadas como ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles aludiendo a que no son producto de un virus o bacteria, no se transmiten por algún vector. Sin embargo se ha señalado con acierto que son transmisibles a través de mecanismos socialmente establecidos que inciden sobre la vida de las personas y sus pautas de conducta. Con una visión un poco mas amplia se incluyen la salud ambiental, la siniestralidad vial y la salud bucal dentro de esos problemas relacionados con el ambiente físico y social.

En el marco del Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios que está llevando adelante la Red de Municipios y Comunidades Saludables se abordó esta problemática en un Seminario realizado el 23 de septiembre (https://www.youtube.com/watch?v=3-i4uUImpXI&t=4s) . Para ello hubo videos previos, exposiciones y discusiones en taller muy destacables por la riqueza de sus aportes.

Entre las exposiciones iniciales el Lic. Luis Galicia, consultor en las ECNT destacó que estas enfermedades provocan el 70% de las muertes en todo el mundo y son la principal causa de carga de enfermedad en la Región de las Américas. Determinan 5,5 millones de muertes por año en las Américas. En Uruguay el 54% de las muertes se debe a las cuatro principales ENT (cardiovasculares, cáncer, diabetes y respiratorias). Hablando de los factores de riesgo conductuales y los metabólicos Galicia señaló que en 2019 en Uruguay la prevalencia de fumadores diarios era de 21,8% y la prevalencia del consumo episódico excesivo de alcohol 26,1% (2018). Al mismo tiempo 90,9% de la población en 2013 tenía un consumo menor a 5 porciones diarias de frutas y/o verduras. El nivel bajo de actividad física tenía una prevalencia de 22,8%, la presión arterial elevada (hipertensión arterial) 36,6% y el sobrepeso y obesidad alcanzaban a 64,9% de la población. La prevalencia de glucosa elevada en sangre (diabetes) era 7,6% y el colesterol elevado en sangre 21,5% (2013). Son cifras preocupantes.

Los principales factores de riesgo también fueron abordados por la Dra Laura Garré directora ejecutiva de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular ((98) Enfermedades Cardiovasculares – YouTube) enfatizando que un porcentaje alto de estas muertes son tempranas, prematuras, se producen en personas entre 30 y 69 años. La adopción de conductas saludables tiene un impacto muy fuerte sobre esa mortalidad, abatiéndola. No son destinos inevitables por la mayor edad. Estas muertes pueden ser prevenidas en un 80%, dependiendo de cómo las personas viven y llegan al envejecimiento. No es solo la mortalidad, esa carga de enfermedad influye mucho en la calidad de vida. Los comportamientos influyen pero al mismo tiempo cabe señalar que están muy relacionados con los determinantes sociales.

Al igual que Galicia identificó como factores de riesgo: alimentación no saludable, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo y desarrolló su relación con la obesidad , hipertensión, diabetes y colesterol aumentado, asociándolo en especial con el alto consumo de sal, el exceso de grasas, azúcares, el escaso consumo de frutas y verduras. En la atención a las ENT destacó la importancia del diagnóstico temprano, los controles de salud, la adhesión a los tratamientos y la rehabilitación .

La Dra Carmen Ciganda especialista en Toxicología y asesora en Ambiente y Trabajo, fundamentó que el ambiente es un determinante mayor de la salud “aún más relevante que los estilos de vida, porque son las condiciones ambientales las que determinan que las opciones saludables sean más o menos accesibles” (Lalonde – Buck 1996). Retomando conceptos de la OMS definió a la Salud Ambiental como “todos aquellos aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, que están determinadas por factores físicos, químicos, biológicos, sociales y psicológicos en el ambiente. También se refiere a la teoría y práctica de valorar, corregir, controlar y evitar aquellos factores en el medio ambiente que potencialmente pueden perjudicar la salud de generaciones actuales y futuras” (OMS,1993 Carta de Sofía). Caracterizó al Ambiente Social (producción agrícola, industrial y energética, uso y manejo del agua y desechos, urbanización, distribución del ingreso, servicios públicos), el Ambiente físico – químico (suelo, aire, agua, alimentos, patógenos, clima, contaminantes) y el Ambiente biológico (flora, fauna, hábitats incluyendo reservorios y vectores). Reivindicó la concepción de “Una Salud” como la relación entre la Salud Humana, la Salud Animal y la Salud Ambiental.

Ciganda aportó cifras significativas : 24% de las consecuencias no mortales de enfermedades a nivel mundial y 23 % de todos los fallecimientos se atribuyen a factores ambientales. De 102 enfermedades principales, los factores de riesgo ambientales contribuyen en 85 categorías (diarrea, infecciones respiratorias, accidentes, afecciones perinatales, asma, intoxicaciones, pérdida audición, etc.). Mas del 40% del total de enfermedades atribuidas a los factores ambientales recaen en niños menores de 5 años de edad y afectan su desarrollo.

Entre los principales problemas ambientales mencionó : falta de acceso al agua potable; contaminación del agua por urbanización, industria y agricultura intensiva; higiene y saneamiento deficitarios; contaminación del aire urbano (emisiones de vehículos, industrias, centrales energéticas) y contaminación de alimentos. También destacó la acumulación de residuos sólidos y peligrosos; riesgos químicos y por radiación; insuficiente o inadecuada disposición de residuos, riesgos de enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y riesgos de accidentes laborales en la agricultura e industrias.

Entre los factores relevantes incluyó la deforestación, la degradación del suelo y los cambios ecosistémicos. El cambio climático y los fenómenos extremos como inundaciones – sequías o huracanes son un elemento de gran trascendencia. Para esta caracterización se apoyó en “Salud Ambiental básica. Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente 2002”. Hay riesgos tradicionales asociados a la pobreza y nuevos riesgos vinculados a consumos no sostenibles que deben considerarse. Existen “ventanas de vulnerabilidad” que afectan mas a unas poblaciones que a otras.

Los aportes de Ruben Bouzas y Malena Damian del ISEF Instituto Superior de Educación Fisica ((97) Entrevistas sobre Actividad Fisica y Salud – YouTube ) consideran que ha habido una importante evolución en el concepto de actividad física. Practicas corporales y actividad física son cosas similares pero no iguales. Mientras las practicas corporales incluyen a todas las personas, la actividad física refiere a otros aspectos biomédicos. Hay una cultura, prácticas históricas, que contextualizan la forma de que las personas realizan este tipo de prácticas y su vínculo con la salud. Debemos pensar estos temas no solo desde lo biológico sino también en otras dimensiones. La homogeneización de los organismos para definir que es lo sano y aquello que no lo es, puede ser interpelada o complejizada, para evitar universalizaciones y pensar la singularidad de cada persona. Hay que “devolver la palabra” a las personas en su propio proceso de salud, en forma compartida.

La siniestralidad vial fue abordada por el Dr. Gerardo Barrios ((98) Siniestralidad Vial – Gerardo Barrios – YouTube) aclarando en primer lugar que no son accidentes, porque no ocurren por casualidad. Son un problema de salud, de seguridad ciudadana, de convivencia, y también un problema de equidad social. La cantidad y el tipo de personas lesionadas muestra una mayor afectación de los trabajadores. Es un fenómeno multifactorial y multicausal. No es un problema de una institución sino de las instituciones. Si no hay cambios en las políticas aumentarán las muertes y lesionados. Hay una gran inequidad si se comparan los paises según sus ingresos: los paises de ingresos medios y bajos tienen el 48% del parque automotor pero el 92% de las muertes por siniestros. Es decir que las muertes no dependen del parque automotor sino de la implementación de políticas adecuadas de prevención. En el cono sur de América la mortalidad es promedialmente 19 cada cien mil habitantes. En Uruguay esa mortalidad es de 11 cada cien mil. Europa está en 4 cada cien mil. Montevideo está en 6 fallecidos por cien mil habitantes. La meta es que no haya muertos por siniestros de tránsito. El Observatorio de Movilidad recoge las informaciones para poder promover buenas prácticas.

La evolución en Uruguay muestra que hasta 2009 la cantidad de fallecidos acompañaba el aumento del parque motor, pero luego esa tendencia cambia y con las politicas implementadas se logra bajar la cantidad de fallecimientos. No todas las acciones tienen impacto alto para descender la cantidad de fallecidos y lesionados. En Montevideo se construyó un Plan Departamental de Seguridad Vial con metas claras. Se creó un Consejo Departamental de Seguridad Vial para adaptar los planes generales a cada municipio. De 2015 a 2020 se logró un descenso de 41% en la cantidad de fallecidos,33% los heridos leves y 47% los heridos graves. Entre las víctimas predominan los jóvenes y adultos, llegando en 2020 a 6675 lesionados y 84 fallecidos. La situación varía según los municipios y si se trata de siniestros en rutas nacionales o en ciudad (bajan en ciudad y aumentan en rutas). Ahora están en la etapa de establecer el Plan de Seguridad Vial 2021-2025 de Montevideo cuya meta es disminuir 25% la cantidad de fallecidos. Hacen una gran apuesta a la territorialización, trabajando con los municipios y con las comunidades para poder alcanzar esa meta.

El Profesor Gabriel Tapia (https://www.youtube.com/watch?v=35lFN7CjvZA) de la Facultad de Odontología Udelar e integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, aportó un análisis sobre la situación de la salud bucal en base a varios componentes. El primero es el derecho fundamental a la salud que estableció la ley 18211 (antes la salud era un deber) que implica definir quienes lo ejercen y quienes deben asegurarlo. El derecho a la salud bucal está fuertemente cercenado en Uruguay. Tiene mucho mas que ver con la capacidad de pago de las personas. Hay mucho para hacer y se requieren voluntades pero no recursos siderales. El tema no está en la agenda. “La salud bucal en Uruguay es un desastre, sobre todo para algunas poblaciones” sostuvo Tapia. De un relevamiento realizado por la Facultad de Odontología surge que cuantos mas años tienen las personas mas dientes pierden . El acceso a los servicios básicos muestra inequidades, es decir desigualdades evitables concluyendo que los únicos que pueden transformar esta realidad son los ciudadanos, somos todos. Tapia planteó que las claves son el empoderamiento de las comunidades entendido como el poder de tomar decisiones desde las comunidades y el enfoque de la salud colectiva. El primer paso es el autocuidado. La segunda clave es concebir la salud con una mirada de ciclo de vida. Para avanzar es fundamental que la canasta del PIAS (prestaciones obligatorias para todos los efectores del SNIS) sea reforzada incluyendo más prestaciones odontológicas. ASSE tiene que ser el buque insignia de las transformaciones en salud bucal, por las necesidades de su población y por su incidencia en el SNIS.

El subgrupo que discutió sobre salud bucal abordó la pregunta : ¿Como pueden incidir las comunidades en el derecho a la salud bucal desde una mirada del ciclo de vida?
Se reafirmó allí la salud bucal como un derecho, parte de la salud integral y se planteó desmercantilizar toda la medicina y especialmente la Salud Bucal. Para ello se debe integrar la atencion de la Salud Bucal como prestacion básica (paquete básico) del SNIS. Se trata de integrarla con la salud del niño, adolescente, mujer, a todos los programas y a través de toda la vida.
Las organizaciones sociales y los ciudadanos deben poner en la agenda este derecho. Hay que cambiar la lógica de la atención pasando del trabajo individual a lo colectivo. Es importante unir los propósitos expresados con la viabilidad economica financiera para estos cambios.

Todos los expositores y la discusión colectiva apuntaron a las acciones necesarias para modificar las situaciones diagnosticadas. Luis Galicia detalló varias acciones de las ciudades para mejorar el entorno como reglamentar sobre la disponibilidad comercial y pública de bebidas alcohólicas y favorecer la aplicación de la normativa sobre ambientes libres de humo de tabaco. También se refirió a realizar acciones para mejorar el entorno alimentario y favorecer las políticas para promover la actividad física y reducir el sedentarismo.

Carmen Ciganda desarrolló una Estrategia de abordaje de la salud ambiental denominada “Múltiples Exposiciones-Múltiples Efectos”o Modelo MEME de la OMS. Señaló la importancia de los entornos saludables en lo local caracterizando una comunidad productiva y saludable como una comunidad organizada que aporta al desarrollo económico, social y de salud mejorando su calidad de vida.

En la discusión por subgrupos surgió que la percepción del riesgo en relación con el tabaco ha tenido un incremento significativo, pero si pensamos en el consumo problemático de alcohol dicha percepción es mucho menor.

En alimentación y actividad física han habido avances pero falta mucho por hacer. El etiquetado por excesos de sodio, grasas y azúcares fue considerado un paso importante pero su incidencia requiere campañas e iniciativas para contribuir a que las personas tomen las decisiones mas saludables en su alimentación. Están faltando esas campañas, que promuevan la reflexión de todos y pongan sobre la mesa alternativas a la comida chatarra. El desarrollo de políticas de alimentación saludable es una de las grandes prioridades sanitarias.

Fernando Fernández integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de Salud residente en la ciudad de Cardona departamento de Soriano, reivindicó la importancia de interactuar con la academia desde los movimientos sociales . Reafirmó el proceso de participación social dentro del SNIS desde su origen. Cuando hablamos de ENT y de Salud Pública no solo debemos ver la salud individual sino la colectiva, teniendo en cuenta la relación entre salud y la estructura de la sociedad en el contexto de un modo de producción capitalista de libre mercado. Hay factores asimetricos de poder y herramientas de comunicación que inciden en los estilos de vida. A veces las campañas sanitarias van en desventaja con el sistema hegemónico de la sociedad para intentar cambiar los estilos de vida. No pueden tomarse los determinantes en forma aislada porque termina siendo funcional a una situación que se quiere modificar, desconociendo las asimetrías de poder existentes. La política pública debe basarse en una postura de derecho a la salud con equidad. Caracterizó la sociedad y su vínculo con la matriz productiva, como extractivista, expoliador y colonial, de la mano con el agro negocio. Eso es determinante porque es concentrador de la riqueza, incidiendo en la salud colectiva de la población y la salud del hábitat. El agro negocio indica y decide sobre la vida de nosotros, fundamenta Fernández. Un ejemplo es el acopio de cereales existente en la ciudad de Cardona, incidiendo en problemas de asma crónico. El camino es la construcción colectiva de un pensamiento emancipador bajo la premisa del derecho humano a una vida saludable de la población y del planeta como un todo. Para ello es necesario construir masa crítica para influir en las políticas públicas con un pensamiento estratégico a 30 años. Creen que es posible alcanzar un modo de vida basado en un Buen Vivir, regenerando el planeta a etapas anteriores al cambio climático.

En estos seminarios se considera que la labor de promotores socio sanitarios refuerza una estrategia de participación comunitaria. Sin ese involucramiento activo de la comunidad no será posible prevenir y actuar sobre estos graves problemas desde una visión integral de la salud.

ÓMICRON EN EUROPA: COMO “DIARIO DEL LUNES” PARA ANALIZAR LA EPIDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Casos activos de Covid en Uruguay

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Enero 2022

Desde fines de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron. Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre.

Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a expensas de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas de deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora un nivel de magnitud de los contagios que tiene consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, esta suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo.

Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se ha vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables técnica y humanamente que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia.

Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contender las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron en España1

Europa enfrenta un enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas no viene resultando tan pequeño y por el contrario a crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes.

Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes.

El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

  1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.
  2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.
  3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató olas anteriores. 
  4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes que están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.
  5. El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus. 
  6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.
  7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.
  8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa. 
  9. El grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.
  10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.
  11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.
  12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron
  13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios 

La importancia de una comunicación y una conducción que garantice una gestión estratégica de la epidemia

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es además de un imperativo ético la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables.

Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia de evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados. Estamos convencidos que es un error no hacer nada frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, o peor aún COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e impulsar la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que en un contexto de transmisión comunitaria intensa aquí y en cualquier lugar del mundo se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia.

Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas. Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve el mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso.

Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

1 Fuente: Daniel López Acuña – Artículo del 5 de enero en Diario – Es – España