Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 264 marzo 2023.

Destacando la oportunidad de aprendizaje que significó el taller sobre “Salud en intersección: medio ambiente, salud animal y seguridad alimentaria” del Programa de Investigación e Innovación para la Inclusión Social CSIC (Comisión Sectorial de Investigación Científica) de la UDELAR, he tratado de ordenar mis ideas sobre las prioridades para la investigación y la acción en el campo de la salud en el próximo período.

Como señala la invitación al taller realizado el pasado 2 de marzo “el objetivo de este programa es promover la realización de proyectos de investigación e innovación, en todas las áreas de conocimiento, orientados a colaborar con la resolución de problemas que dificultan la inclusión social de algún sector de la población uruguaya. En la presente edición, el programa priorizará demandas de conocimientos y tecnologías derivadas de la atención de salud y su inserción territorial”. CSIC convoca a priorizar y sintetizar demandas de conocimientos y tecnologías que podrían contribuir a mejorar la situación de poblaciones vulnerables.

Procuraré resumir en 10 puntos las reflexiones que me suscita esta invitación tan pertinente y oportuna.

1.-IMPACTOS . En el próximo periodo las poblaciones vulnerables serán afectadas por varios fenómenos de alto impacto relacionados con las crisis social, económica y sanitaria, las mayores desigualdades y el deterioro ambiental. Desde la realidad diaria grandes sectores de nuestra sociedad sufren carencias importantes que afectan la calidad de vida. Hay muchos análisis que caracterizan esta situación crítica ambiental, social, económica, alimentaria y sanitaria. Para mencionar solo una: la declaración conjunta de las máximas autoridades ¹ de FAO, BM, FMI, OMC y PMA que afirma en febrero de 2023 que “A nivel mundial, la pobreza y la inseguridad alimentaria están aumentando tras décadas de avances en materia de desarrollo. Las interrupciones en las cadenas de suministro, el cambio climático, la pandemia de COVID-19, el ajuste financiero a través del aumento de las tasas de interés y la guerra en Ucrania han causado un impacto sin precedentes en el sistema alimentario mundial, y los más vulnerables son los más afectados. Según el PMA, 349 millones de personas en 79 países sufren inseguridad alimentaria aguda. La prevalencia de la desnutrición también va en aumento, luego de tres años de deterioro. Se espera que esta situación empeore, y se prevé que en 2022 y 2023 los suministros mundiales de alimentos caerán al nivel más bajo de tres años”. ²

Los problemas ambientales forman parte de nuestra vida cotidiana con fenómenos extremos como el calor agobiante, la sequía, los incendios y procesos de contaminación del agua y el suelo cada vez mayores. También en Uruguay. Algunos gobiernos como el de Petro en Colombia y Lula en Brasil han puesto la protección ambiental, en los primeros lugares de la agenda mientras que muchos otros (como el nuestro) miran para el costado como si no fuera a afectarnos a todos. El aumento de las desigualdades, de la concentración de la riqueza, de la tecnología y del poder en un pequeño sector mientras se despoja a las grandes mayorías tiene efectos múltiples en la sociedad y por lo tanto en la salud.

Mientras tanto la carrera armamentística ha vuelto a recrudecer y muchos gobiernos destinan una enorme cantidad de recursos a esa lógica destructora de la vida. La guerra retorna al escenario mundial y esa espiral biocida crece en las principales potencias y afecta a todo el planeta.

Como bien se ha dicho la salud es una: ambiental, humana y animal entrelazadas.

La atención sanitaria se ha deteriorado en nuestro país por la combinación de nuevos problemas y elementos de mas larga data. La pandemia y las omisiones del Estado fundamentadas como teorías de la responsabilidad individual han agravado la situación sanitaria. El aumento de la pobreza infantil y adolescente o el incremento brutal de la cantidad de personas en situación de calle son una punta del iceberg de la crisis social. Los impactos sobre la salud afectan a corto plazo pero también a mediano y largo plazo. A pesar del cambio trascendente y positivo que significó el Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS vemos señales preocupantes de desgaste por falta de controles sobre la aplicación efectiva del PIAS Plan Integral de Atención a la Salud, el incumplimiento de la ley de salud mental y las violaciones al derecho universal de acceso que significan los planes VIP , entre otros factores negativos.

2.-AGENDA DE INVESTIGACIÓN ACCIÓN PARTICIPACION. La investigación como producción de conocimientos en un escenario de incertidumbres es un factor importante para aportar a políticas públicas y acciones sociales o institucionales que enfrenten los problemas de manera integral. Para ello es fundamental que se asocie con la formación permanente de los actores sociales e institucionales y con la acción transformadora. Entre otros enfoques cabe particularmente apoyar las estrategias de IAP, Investigación Acción Participación, que desarrollen vínculos horizontales y estrechos con las comunidades. La construcción de una agenda compartida es necesaria para evitar la fragmentación de los esfuerzos y su lejanía de la realidad social sobre la cual se trabaja. El recorte de recursos presupuestales para la Udelar y en general para la investigación, se parece más a darse un tiro en el pie como país que a cualquier forma de “ahorro”. La pandemia demostró la importancia de la capacidad científica nacional para hacer frente a las situaciones críticas y para pensar el largo plazo. Las modalidades de articulación y alianzas con las comunidades y los temas a priorizar son un aspecto no menor en la gestación de una Agenda compartida.

3.-PARTICIPACION SOCIAL. Tal como ha jerarquizado la OMS y OPS en los últimos años la participación social en el campo de la salud es una estrategia fundamental y una de las funciones esenciales de la Salud Pública. Ese es el quid de la inclusión social en clave democratizadora. Las desigualdades existentes son el mayor obstáculo para la inclusión social y en especial las desigualdades de poder social, económico, político y cultural. Los paradigmas de pasividad y obediencia, de subalternización y control, así como los de omisión del Estado y la Sociedad porque se piensan los problemas como individuales, no ayudan a resolver las crisis sino por el contrario las profundizan . No se precisan más “pacientes” sino personas con derechos, participantes, protagonistas. Aprendiendo de las múltiples experiencias y ámbitos de participación generados en el SNIS, corrigiendo insuficiencias y errores, se trata de ampliar las formas de involucramiento social en las politicas de salud, fortaleciendo las organizaciones sociales comunitarias a nivel nacional y local.

4.-AREAS PRIORIZADAS . En tal sentido es necesario investigar, formar y actuar sobre los siguientes áreas , entre otras, centrando el abordaje en sus problemas críticos y al mismo tiempo creando redes territoriales que incorporen promoción, prevención, atención y rehabilitación de los mismos:

• Pobreza infantil.
• Adolescencias
• Personas Mayores
• Cuidados y Prevención de la dependencia
• Ambiente y Salud
• Alimentación y Salud
• Salud Mental
• Violencias patriarcales

Cada uno de ellos y en su interrelación son campos donde la salud y la vida están en cuestión. Estas áreas se cruzan con la dimensión territorial determinando la concentración de algunas de sus manifestaciones en ciertas zonas.

5.-OSN. OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES. Con estas grandes áreas priorizadas cabe apoyar la planificación por OSN contribuyendo a su mayor estudio y al desarrollo de las líneas de acción para alcanzar las metas propuestas a 2030, así como su actualización. Esta forma de planificar sale de la lógica de la rutina asistencial, o del lucro y la mercantilización para centrar los esfuerzos en problemas críticos, objetivos, metas y líneas de acción. Dimos los primeros pasos en esta materia a partir de 2015 y es destacable que haya habido una continuidad en la utilización de la herramienta en este nuevo gobierno. Desde la Red de Municipios y Comunidades Saludables se elaboraron una cantidad importante de propuestas, observaciones, correcciones y agregados a la versión inicial del MSP que se presentó en una consulta pública. No se conocen hasta el momento cuales de esos planteos han sido incorporados y tampoco hay una convocatoria pública a sumar fuerzas para el logro de los objetivos y metas imprescindibles hacia el 2030. De todas maneras la investigación no puede ignorar estos objetivos a mediano plazo y por el contrario puede aportar mucho para su efectivo cumplimiento.

6.-OSL. OBJETIVOS SANITARIOS LOCALES. Un aspecto relevante a crear y jerarquizar es la dimensión local como espacio de participación social e institucional para encarar los problemas críticos. Se trata de incrementar las capacidades de los actores locales para la realización de diagnósticos participativos y planes de acción, rendición de cuentas y participación de la población en los problemas priorizados. En especial el protagonismo de las comunidades es un factor clave para la elaboración de OSL Objetivos Sanitarios Locales y promover las acciones intersectoriales para su consecución. Hasta ahora esa dimensión local no ha sido considerada pero no es admisible dejarla de lado en la planificación estratégica ni en los planes a corto plazo.

7.-ALIANZAS ENTRE ACADEMIA y COMUNIDAD . Las alianzas entre comunidades y academia son un eje estratégico que permite la articulación (sin subordinación) con los gobiernos municipales, departamentales y nacional. Cabe destacar que los tres niveles de gobierno tienen responsabilidades y también capacidades para la interrelación con la academia y la comunidad. Los municipios por ejemplo son un actor institucional a jerarquizar por su cercanía a los territorios. Tanto la investigación, como la extensión universitaria y también la formación de profesionales comprometidos con la realidad actual requieren esas alianzas, que se basa en el dialogo de saberes. Para la academia tener interlocutores con quienes trabajar conjuntamente en la comunidad y en los gobiernos va mucho mas allá de contrapartes que acompañen los proyectos. Significa construir dinámicas de aprendizajes mutuos, alianzas fecundas con actores diversos, aportar y recibir de ellos, para producir conocimientos nuevos y acciones mas efectivas.

8.-SISTEMA NACIONAL DE CUIDADOS. Contribuir a retomar las políticas de cuidados con miras a la profundización del Sistema Nacional de Cuidados es un punto importante para la inclusión social. Uruguay dió algunos primeros pasos en esta estrategia que luego se ha detenido e incluso ha retrocedido en algunos planos. El campo de los cuidados es cada vez más relevante para nuestras sociedades donde las reivindicaciones de género, se articulan con las necesidades en incremento de la primera infancia, los discapacitados y las personas mayores. Para todas las generaciones la prevención de la dependencia desde los territorios es la clave del envejecimiento saludable y activo. Allí la experiencia de los centros diurnos articulados con todo el entramado de colectivos,instituciones y movimientos socioculturales, es un camino positivo para evitar la soledad, el padecimiento individual y la dependencia. Como señala la Articulación Feminista Marcosur en sus “10 Tesis hacia la Sociedad de Cuidados” esta Sociedad de Cuidados es una propuesta de sostenibilidad de la vida, que incluye como eje político el uso del tiempo, enfrentando las desigualdades que se expresan territorialmente y en el rol asignado a las mujeres por los estereotipos patriarcales . Se insiste en estas tesis en la enorme riqueza de formas colectivas para fortalecer el tejido social basadas en la cultura de la cooperación y el cuidado. Salud y Cuidados son dos pilares de la protección social y de la inclusión, pensando en la sociedad del futuro.

9.-SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DEL SNIS. La investigación debe contribuir a la gestación de una segunda generación de reformas para fortalecer al SNIS consolidando sus avances y superando sus déficit, en especial en lo referente al cambio del modelo de atención. El campo de la salud y las políticas de salud no pueden limitarse al sistema de atención, pero éste sin duda cumple un rol importante. Uruguay realizó un cambio estructural con el SNIS que sigue siendo una referencia en América Latina, pero hay que insistir que es un proceso inconcluso, que requiere nuevas reformas. No es posible encaminar estas reformas innovadoras sin mayores investigaciones. Los avances en la ciencia y la tecnología no pueden ser patrimonio de un modelo mercantilista y asistencialista de la salud, sino que son herramientas también para un modelo integral de abordaje.

10.-DEMOCRATIZACIÓN SOCIAL. La clave de la inclusión social es la democratización de la sociedad y el Estado, ampliando la participación social en las políticas públicas, promoviendo cambios estructurales con redistribución del poder en los principales campos societarios . El ejercicio de los derechos pasa por esos procesos transformadores en lo local y en lo nacional. No se trata solo de abrir espacios y asegurar su funcionamiento sino de construir en la subjetividad colectiva los valores que sustentan la concepción integral, participativa y democratizadora de la salud. La investigación ha demostrado su pertinencia y utilidad para la salud no solo en los aspectos médicos o biológicos sino también en los procesos sociales, psicológicos, vinculares, ambientales, en los que estamos inmersos, con una perspectiva democratizadora. Desde los problemas concretos que nos afectan como sociedad y más aún a los sectores vulnerados, pero también en la visión positiva, propositiva, de una salud como vida digna y disfrutable, como buen vivir.

1Declaración conjunta de las máximas autoridades del FMI, GBM, FAO, OMC y el PMA sobre la crisis mundial de seguridad alimentaria y nutricional – World | ReliefWeb

2Luego de este sombrío panorama las recomendaciones de estos organismos suenan a recetas conocidas e insuficientes.