Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2020

En todos los procesos sociales la comunicación es un elemento fundamental y la salud es una construcción social. Sin embargo hay poca formación específica en ese campo para los técnicos de la salud y en general los distintos actores tienen una concepción muy restringida de la comunicación. Algunas instituciones han confundido comunicación con marqueting, con publicidad para lograr mas afiliados.

Para abordar esta temática desde una mirada integral la Red de Municipios y Comunidades Saludables dedicó a la Comunicación el segundo Encuentro del Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias. Se contó con valiosos aportes de docentes de la Facultad de Información y Comunicación FIC, y fue posible una discusión fructífera con mucha participación de los asistentes. Se enfatizó allí que vivimos tiempos de cambios en la comunicación. Como fortalezas se mencionó el gran impulso de las plataformas virtuales, la difusión masiva de la comunicación via web. Se afirmó también que las herramientas de comunicación permiten armar mejor los planes de trabajo, promover una participación mayor y el acercamiento de la población. Son elementos necesarios para una construcción sistemática en este campo.

Al mismo tiempo una de las conclusiones fue que hay mas medios de comunicación,más información pero estamos mas desinformados. En ese fenómeno inciden la saturación, la manipulación y la falta de garantías de las fuentes. Hay debilidades que surgieron siendo fortalezas.

La comunicación como campo de tensiones

Este ha sido un campo de tensiones donde operan concepciones e intereses diversos.

Cuando el MSP exigía que los mensajes de las instituciones de salud en los medios de comunicación tuvieran un contenido de educación para la salud, varias se resistieron y presentaron recursos hasta que el Tribunal de lo Contencioso Administrativo les permitió volver a la lógica comercial. Varios actores lograron boicotear asimismo todo intento de establecer por ley la necesidad de educar en salud a través de sus comunicaciones.

Los grandes medios han sido, en general, ajenos a su responsabilidad en materia de comunicación/educación sobre cuestiones de salud.

En 2014 luego de diversas consultas públicas y con una amplia participación de los actores de la sociedad civil se aprobó la llamada ley de Medios Nº 19307 . Vale la pena destacar entre varios puntos relevantes lo que establece en su articulo 95 inciso A consagrando legalmente “el uso gratuito de hasta quince minutos diarios, no acumulables, para realizar campañas de bien público sobre temas tales como salud, educación, niñez y adolescencia, igualdad de género, convivencia, seguridad vial, derechos humanos y combate a la violencia doméstica y la discriminación”.

Algunos medios de comunicación impugnaron ante la Suprema Corte de Justicia una gran parte de los artículos de la ley 19307 pero finalmente la Corte rechazó casi todos esos recursos dejando firme la ley. Las Campañas de Bien Público comenzaron recién en abril de 2018. La ley fue promulgada en diciembre de 2014 pero su reglamentación demoró varios años, concretándose en 2019 mediante el Decreto N° 160/019. La aplicación de los articulos de la Ley de Medios que refieren a Campañas de Bien Público, no solo fue tardía sino que no involucró de manera amplia a los actores de la sociedad civil en sus objetivos, contenidos y formas. De todas maneras una muestra de que tuvieron impacto y que abrieron un camino, es que el gobierno de coalición que asumió en marzo 2020 envió al parlamento un nuevo proyecto de ley de medios donde se eliminan las campañas de bien público, entre otras medidas que favorecen al oligopolio mediático. Lo hicieron en abril de 2020 en plena pandemia cuando la comunicación era (y es) la herramienta decisiva para el manejo de la enfermedad.

Por otro lado los actores politicos e institucionales frecuentemente conciben comunicación como difusión de logros. Varias explicaciones reduccionistas de las derrotas electorales las asocian con fallas en la transmisión pública de los resultados de las políticas aplicadas. La comunicación está limitada, en esta acepción, a un mensaje unidireccional que se reduce a información transmitida al público.

¿Receptores pasivos y uniformes?

Muchos puntos de vista suponen que las personas son receptores pasivos de la comunicación que emiten algunos. Esa separación estructurante de emisores y receptores consolida relaciones de poder asimétricas pero además subestima la complejidad de los roles en la sociedad.

En la discusión del Encuentro de la Red MCS se enfatizó que el “poder» en el proceso de comunicación no opera solo en los grandes medios, sino también en las relaciones interpersonales, en las dinámicas de grupo y en lo comunitario. Un elemento relevante es ¿quién tiene «la voz»? ¿cómo trabajar para habilitar otras voces ?, ¿qué medios elegimos desde las instituciones y organizaciones para comunicar? ¿a quienes dejamos afuera?

Ese poder desigual no es solo estructural sino también influyen las prácticas de los diferentes actores. Es decir que no es algo inamovible, se construye o se debilita con las acciones que se llevan adelante. Ese tipo de comunicación se relaciona con los procesos de toma de decisiones en los campos donde opera, en las instituciones, las organizaciones o la escena nacional.

Como sostuvo la profesora Alicia García de la FIC en el Encuentro de la Red MCS , la comunicación es un campo complejo y situado, ubicado en un contexto determinado y en un momento histórico. La definicion de comunicación es producción de vínculos y sentidos (ideas que hay sobre las cosas en cada coyuntura). “Buscamos promover mejores vínculos y poner en discusión sentidos. Todo comunica y nos comunicamos todo el tiempo. Todo quiere decir algo”. No son solo las palabras, las imágenes, los sonidos sino también las actitudes, los gestos, las acciones, comunican, nos comunican.

Cuatro campos de la comunicación en salud

Por lo menos deberíamos pensar la comunicación en cuatro campos que interactúan entre sí.

a) Dentro de las instituciones o las organizaciones. La forma como se comunica dentro de cada institución influye en el clima organizacional, en la manera como se cumple con sus funciones específicas y como se relaciona con el medio. No es lo mismo si los trabajadores conocen cuales son los objetivos y metas de la institución donde se desempeñan laboralmente que si las ignoran. No es igual si existen mecanismos y climas internos que les permitan aportar sus saberes a la elaboración de los planes institucionales que si se los concibe como piezas no pensantes y no comunicantes de un engranaje. El reconocimiento del saber del trabajador, del profesional y del no técnico, y su incorporación a las politicas institucionales contribuye a enriquecerlas y a generar mayor compromiso con las mismas. Las instituciones modernas y las de salud en particular son organizaciones complejas, que no funcionan bien con lógicas verticales y sistemas de “ordeno y mando”, más allá de las responsabilidades específicas de cada uno. La circulación de la información requiere mecanismos agiles, con fácil accesibilidad, con precisión en sus contenidos y formas adecuadas. Al mismo tiempo comunicación es más que transmisión de información. Incluye recepción y capacidad de escucha frente a las dificultades, intercambios y análisis de las situaciones y los procesos, que se relacionen con las prácticas institucionalizadas permitiendo problematizarlas, modificarlas cuando es necesario. El trabajo en equipo, tantas veces mencionado y en menos ocasiones implementado como práctica efectiva, requiere y genera comunicación productiva.

b) Hacia el entorno inmediato. Para las instituciones de salud sus usuarios son el principal entorno además de ser la razón de ser de su existencia como organización de servicios. El modelo asistencialista reduce la atención de salud a la respuesta frente a la demanda individual en los episodios de enfermedad. Omite por lo tanto una relación permanente con los usuarios cuando están “sanos”, para proteger esa condición y prevenir la enfermedad. Concibe los problemas de salud como fenómenos individuales centrados en las afecciones del cuerpo, dejando de lado los aspectos psicológicos y emocionales involucrados siempre en la vida de las personas. En lo que se ha llamado el “sindrome radar” los usuarios aparecen en el radar de las instituciones cuando consultan y desaparecen cuando son dados de alta. No hay continuidad longitudinal, falta una mirada hacia la familia y la comunidad, no se jerarquizan las condiciones sociales, económicas, ambientales y culturales de la vida de estas personas. Un modelo de atención integral, en cambio, jerarquiza la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, actuando sobre los factores determinantes de ambos, tanto a nivel individual, como familiar y social. También se preocupa por la rehabilitación y la reinserción de las personas luego de los episodios de enfermedad o que cuando cursan enfermedades crónicas.

La comunicación con y desde los usuarios es un elemento central en este modelo integral de atención. En la relación médico-paciente (una clave de calidad asistencial) y en la atención en el mostrador, en la enfermería, en el consultorio o domicilio, es necesaria la existencia de tiempo suficiente y empatía para que se produzca un diálogo y se construyan relaciones de confianza. El Primer Nivel de Atención es el espacio fundamental para afirmar estas relaciones de comunicación e interacción.

Los Consejos Consultivos por institución podrían ser organismos motores de esta comunicación/participación. Sin embargo, en lugar de considerarlos una oportunidad para construir un relacionamiento nuevo basado en una comunicación de doble vía, se los minimizó, se desvalorizó su función o directamente no se los convocó en forma regular.

c ) Los territorios como dimensión comunicativa.

En el entorno cercano, pero en un plano distinto, es preciso incorporar los territorios donde están insertos los servicios de salud. Lejos de ser espacios neutros, meros lugares de residencia, existe una trama local que construye comunidades. Puede ser más o menos densa, más o menos fuerte, con procesos de mucha trayectoria o con emergentes recientes, pero siempre existe. Las personas no son solo individuos receptores de las indicaciones médicas sino que integran colectivos, comparten percepciones, hábitos, formas de ver el mundo y de actuar sobre él. Para la salud este escenario comunitario es la base de alianzas decisivas para el logro de sus fines. Allí entran los centros educativos, los de primera infancia, las organizaciones de personas mayores, los centros culturales, las organizaciones de mujeres, una multiplicidad de colectivos y también los gobiernos locales, que van conformando la trama de la vida en comunidad. La dimensión territorial es uno de los ejes de las políticas de salud, que requiere construir redes de salud, redes de personas mayores, redes ambientales y otras muchas formas de asociación local. Por eso los municipios son un nivel de gobierno a priorizar en las estrategias sanitarias y sociales. Asumir la integralidad del abordaje de la salud exige intersectorialidad, articulación de políticas y actores diversos tanto en el plano nacional como local.

La idea-fuerza de centros de salud con población y territorio asignados, permite una planificación territorial donde la gestación de alianzas y redes es un eje fundamental. La elaboración de diagnósticos locales de problemas priorizados en forma participativa y Planes Locales de Salud es una palanca poderosa para las orientaciones sanitarias. Una herramienta muchas veces subestimada cuando el sistema de salud actúa en forma autoreferencial y sigue la inercia de las lógicas asistencialistas y centralizadoras.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una teorización fecunda para este tipo de acciones territoriales e intersectoriales. En ese contexto la comunicación comunitaria es un campo prioritario. El encuentro de la Red de MCS sobre Comunicación Comunitaria realizado el 30 de julio de 2020 permitió profundizar en esta temática.

Como destacó la docente de la FIC Sabrina Martínez es necesario pensar quienes son aquellas personas con las que nos queremos comunicar. “Dejemos de hablar de los mensajes como si fueran un avioncito de papel con nuestros contenidos. Hablemos de procesos de comunicación” propone. Consideremos la existencia de una multiplicidad de mensajes. Estos mensajes no llegan asépticos, hay mediaciones. Las personas desde su realidad, desde lo que las moviliza, lo que conecta con su historia, tienen el derecho a interpretar lo que es pertinente y relevante. Es preciso salir de la mirada de los mensajes como algo aséptico. Todas las personas somos emisores y receptores de comunicación, somos “EmiRec”, afirma.

Por otro lado no siempre comunicamos lo que queremos. Mensaje emitido no es igual a mensaje recibido. Nos puede pasar que quisimos promover algo y termina saliendo otra cosa.

En cada caso hay que ver quien puede hablar, quien puede ser escuchado. Por ejemplo en esta cultura los niños y adolescentes no son escuchados. Durante mucho tiempo las víctimas de violencias patriarcales y abusos no eran escuchadas, porque el relato dominante las silenciaba.

Hay que ponerse en el lugar de las demás personas. Muchas veces nos parecen centrales los temas que nos ocupan pero no siempre valoramos los que preocupan a otras personas.

Hablamos de comunicación doble vía, dialógica. Construir esa comunicación exige una actitud comunicativa. Para escuchar y para decir. Este proceso requiere construir un “nosotres”. Eso implica lidiar con las diferencias, diversidad, conflictos y acuerdos. Al mismo tiempo toda comunicación implica un compromiso, concluye Sabrina Martínez.

Visibilizar los procesos mas fecundos en esta materia, generar intercambios y aprendizajes colectivos es la mejor estrategia para romper la fragmentación. Hay experiencias donde acciones de gran riqueza comunitaria no se comunican, permanecen invisibilizadas, no forman parte del relato de ninguno de los actores relevantes.

En este contexto tan lleno de amenazas, incertidumbres y desafíos es fundamental evitar que las organizaciones sociales se anquilosen, debiliten su acción comunitaria y su comunicación. Los procesos de formación/acción son herramientas interesantes y la articulación con la academia (sobre todo con la Udelar) es un camino para avanzar. Para la academia las metodologías de InvestigaciónAcciónParticipación IAP constituyen una forma de producir conocimientos e intervenir en la realidad junto con los movimientos sociales. Los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda siguen ayudando a enfrentar situaciones complejas como la actual.

d) Hacia la escena nacional y la sociedad en su conjunto

Hay una dimensión nacional en la comunicación referida a la salud que no puede ser minimizada ni contrapuesta a los demás campos. No alcanza con lo interno ni con lo local. Es preciso abordar una comunicación a nivel nacional y al mismo tiempo ella debe ser coherente y generar sinergias con la comunicación interna y local.

Al sistema sanitario le resulta difícil construir una comunicación de ida y vuelta, con muchos actores, que sean a la vez emisores y receptores. Está acostumbrado a una comunicación unidireccional desde el conocimiento técnico, el interés mercantil o el poder político.

Hay ejemplos notorios de éxitos en esta materia. La campaña contra el tabaquismo y en particular contra fumar en lugares cerrados es un ejemplo de politica de comunicación exitosa en el plano sanitario. No fue la coerción directa o la coercibilidad posible desde el Estado sino la comunicación que hizo entender que el tabaco causa graves daños a la salud y que las personas tienen derecho a no ser perjudicadas por los fumadores. Pocas veces hemos visto un cambio de hábitos tan grande y en un período breve de tiempo. Fue el respaldo ciudadano apoyado en una comunicación clara quién lo hizo posible.

Ninguno de los grandes problemas sanitarios puede abordarse sin jerarquizar la comunicación a nivel nacional. Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN como compromiso global y como planificación requieren multiplicar la comunicación, ampliando la voz de los muchos actores dispuestos a trabajar por ellos. Evaluar los OSN 2020 y construir los OSN 2025 es un rumbo central para las politicas de salud. Desde el SNIS como sistema pero promoviendo la intersectorialidad imprescindible. Solo desde esa comunicación es posible promover un cambio cultural tan amplio como el que se necesita.

La situación de la pandemia

La incertidumbre y el miedo que produce la situación de pandemia exige un énfasis especial en la comunicación. El aislamiento es una medida para evitar la propagación de la enfermedad pero al mismo tiempo es, en sí mismo, un grave problema de salud, cuyas consecuencias serán duraderas. No es menor la confusión de términos entre distanciamiento físico y distanciamiento social. La utilización del término distanciamiento social introduce un conjunto de otros relacionamientos entre las personas. Sin embargo no es recomendable de ninguna forma evitar el relacionamiento social, debilitar los vínculos familiares o comunitarios. Sí se requiere mantener el distanciamiento físico entre las personas. En particular las personas mayores han sido más afectadas por el confinamiento porque potenció un problema de soledad pre existente. Agravó un estereotipo de “pasividad” que la sociedad construye hacia las personas mayores y que éstas internalizan muchas veces como la conducta esperada.

En la actualidad a los temores reales generados por la crisis sanitaria se suman las amenazas y las incertidumbres económicas y sociales. La perspectiva de un deterioro fuerte de la situación social, con un agravamiento de la pobreza, tendrá efectos sanitarios, tanto físicos como psicológicos. La priorización unilateral del Covid 19 va a traducirse en mayores problemas vinculados con las Enfermedades No Transmisibles, por la falta de controles y politicas activas para prevenirlas en este nuevo contexto. Las embarazadas y niños pequeños que no hayan sido controlados adecuadamente tendrán mayores riesgos para su salud.

En todos estos problemas se requiere una comunicación fuerte, más educación para la salud, mayor dialogo y construcción de códigos comunes. Los contenidos deben basarse en la evidencia, se insistió en el Encuentro de la Red MCS. En salud eso es importante. Las fake news conviven con todas las informaciones.

Comunicación y acción van juntas en el campo de la salud. A veces problemas detectados en la comunicación se basan en lógicas donde la acción no está clara o ha sido recortada a prácticas asistencialistas, que no asignan un lugar en estos procesos a la gente.

Para terminar volvemos al Encuentro de la Red MCS (en palabras de Sabrina Martínez FIC) resumiendo los intercambios realizados : “Debemos volver a la detección de los actores, saber que entiende la gente por salud, por comunitario. Se trata de cómo construir sentidos comunes con otras personas. Pensar en clave de estrategia, ¿desde donde estamos y hacia donde queremos ir?. Y después de ese marco de referencias ver las herramientas. Todos somos comunicadores y comunicadoras. Poder pensar estratégicamente es un gran impulso de transformación. Somos seres en situación, que vivimos en una determinada comunidad y un tiempo. Cada persona es una unidad referencial con preconceptos y pre concepciones. La comunicación incluye todas estas cosas. Compartir códigos en común es fundamental. Algunos códigos los compartimos y otros nos cuesta entenderlos”. “Tenemos que generar espacios de encuentro. Pensar en clave de sortear las diferencias que tenemos, esa es la potencia que puede generar una transformación. No hay mejor manera de transformar el mundo que primero aprendiendo a ver como es tu realidad. Todos tenemos la posibilidad de conocer y transformar el mundo. ”.