UNA NUEVA MIRADA SOBRE LA PANDEMIA

escribe Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº238 enero 2021

La pandemia y las respuestas contra ella, son un punto de inflexión en la historia de la humanidad. Sus causas y consecuencias todavía no han sido estudiadas en profundidad aunque se ha escrito y discutido mucho durante este largo año. Hay una crisis civilizatoria que viene de antes y pone en cuestión la relación con la naturaleza, el cuidado de la vida y las desigualdades inaceptables. También hemos asistido a muchisima información de muy variada credibilidad.

El agravamiento actual de la pandemia en Uruguay dio por tierra con la imagen de excepcionalidad del país y de buen manejo de la estrategia sanitaria. Como dice Adriana Peveroni en La Diaria1, Uruguay ganó un tiempo valioso en el primer semestre del 2020, con un costo alto en materia de desempleo, pobreza e incertidumbre. Ese tiempo no fue utilizado adecuadamente para sostener el entramado social y fortalecer todo el sistema de salud incluyendo en particular el primer nivel de atención. Todavía hoy, en el punto más álgido de la pandemia, se cierran policlínicas zonales de ASSE (13 policlinicas cerradas de un total de 29 en el Dpto de San José) en lugar de dotarlas de recursos, asegurando la higiene y los cuidados necesarios, ampliando la atención en lugar de reducirla.

La estrategia centralizadora ha limitado la capacidad de seguimiento epidemiológico y debilitado las posibilidades de un accionar más cercano a la población en cada departamento, ciudades, localidades y barrios. No fueron consideradas las propuestas presentadas desde la sociedad civil para construir un abordaje local de la pandemia, sumando gobiernos municipales, gobiernos departamentales, servicios de salud públicos y privados y organizaciones sociales, en cada territorio.

Entre estas propuestas cabe destacar la carta enviada el 22 de diciembre al Ministro de Salud Pública con la firma de organizaciones sociales 2y personas donde se plantea que cuando el rasgo dominante de la pandemia es la circulación comunitaria, urge tomar acciones contundentes, socio-sanitarias y económicas; de prevención y cuidado solidario, que permitan dar respuestas sanitarias integrales, realizar rastreos con conocimiento real del territorio, evitar aglomeraciones mediante la disuasión y la mediación y reducir los riesgos de contagio. Además la carta señala la necesidad de potenciar las redes comunitarias que ya existen de forma tal que puedan cooperar, complementar y profundizar las líneas socio sanitarias que define el gobierno nacional y los gobiernos departamentales. Propone en tal sentido “reconocer, potenciar y ayudar a organizar esta fuerza comunitaria desde el nivel de gobierno municipal, mediante la creación de Centros Coordinadores Locales de Emergencia en cada municipio y/u otras jurisdicciones territoriales, fortaleciendo el componente local del sistema de emergencias”.3

La detección de los puntos críticos para el contagio y su mitigación o resolución, solo puede hacerse desde los actores locales que conocen sus realidades específicas y pueden actuar sobre ellas. Las cuarentenas y otras medidas decididas sin tener en cuenta las situaciones concretas de personas y familias tienen mucho menos eficacia y producen mayor afectación social. Es notoria la necesidad de reforzar los planes de apoyo económico ante el aumento de la crisis sanitaria. Como han asumido la enorme mayoría de paises en el mundo, el déficit fiscal no puede ser la principal preocupación en contexto de pandemia.

El incremento de la desigualdad, la pobreza y la vulnerabilidad social son factores que inciden en la salud, hacen más complejo el abordaje de la pandemia y deterioran la calidad de vida de la población. En un libro reciente denominado Desigualdades en el Marco de la Pandemia Nora Goren4 sostiene que “la fragmentación social y las desigualdades se imponen ante nuestros ojos, porque enfrentar a la pandemia es también enfrentar las desigualdades. Nos encontramos con diferencias y déficits en los sistemas de salud y en los accesos a ellos, en los sistemas de protección social, en las condiciones laborales, en la carga y redistribución de los cuidados, en el acceso a la tecnología, en las formas de enfrentar la violencia y en el acceso a los servicios básicos como la vivienda y el agua, entre otros”.

Hoy en Uruguay la obtención de vacunas es una “urgencia de salud pública” y las demoras en este aspecto tienen consecuencias sanitarias y humanas, que nos golpean cada vez más.

Sin embargo nos importa fundamentar que no alcanza con las vacunas, se precisan más medidas “no farmacológicas” y toda una estrategia que incluya al conjunto de problemas críticos de salud.

Se necesitan politicas contra la desigualdad, que reconozcan y actúen sobre los problemas sanitarios, sociales, económicos y culturales involucrados.

Esto implica salir de una visión reduccionista de la pandemia, de manera similar a la ruptura con una concepción acotada de la salud que plantearon en su momento el Informe Lalonde y la Conferencia de Alma Ata. La mirada exclusivamente biologicista, asistencialista, fragmentada, vertical , ha tenido malos resultados en materia de salud. Ese modelo de atención deja de lado los factores determinantes, piensa en lo curativo sin vincularlo a la prevención y rehabilitación, prioriza solo un tipo de tecnología, es funcional a los intereses de lucro y concibe a las personas como entes aislados, subordinados a un poder técnico superior a ellas, sin un rol activo en todo el proceso de salud-enfermedad. En esta coyuntura es como si las personas fueran aparatos que responden a las “perillas” que mueven los gobernantes de turno, y son culpabilizadas cuando se apartan de esos mandatos.

La diferencia conceptual entre distancia física y distanciamiento social es un buen ejemplo.

Fundamenta bien Francois Graña que “la maraña de relaciones sociales en que nos involucramos de por vida desde nuestro nacimiento, desborda ampliamente el simple contacto físico”, utilizando signos cuya comunicación no depende de la copresencia física. Cada vez más los medios de comunicación masiva, internet, celulares y “redes sociales” combinados generan un entretejido de relaciones sociales donde participan una cantidad creciente de personas. Graña afirma en este sentido que estamos siempre socialmente próximos, más allá de la distancia física. Desde este punto analiza las respuestas a la pandemia y cuestiona “¿no es un disparate eliminar la distinción entre “físico” y “social?”. La explicación de esta cancelación de una diferencia tan marcada no puede adjudicarse a la ignorancia sino a la “preeminencia de un biologismo decimonónico que pervive en pleno siglo XXI” y que en plena pandemia tiene consecuencias negativas para la salud y bienestar. “El tratamiento exclusivamente biologista del Covid-19 es un boomerang: produce un efecto contrario al deseado” concluye Graña.

En esa línea de pensamiento considero fundamental promover un fortalecimiento de los lazos sociales. Eso no se contradice con mantener distancia física, usar tapabocas, evitar aglomeraciones y tomar las medidas necesarias para prevenir contagios. Por el contrario puede ser la única forma de cuidarnos y cuidar a los demás. Minimizar los efectos de todas las crisis (sanitaria, económica y social) en materia de salud mental y de vínculos es un grave error. Es necesario pensar que las personas y sus formas de nucleamiento, las organizaciones de todo tipo, los colectivos comunitarios, son protagonistas relevantes, y recurrir a ellos, escuchando, dialogando, promoviendo acciones adecuadas a cada realidad.

Un ejemplo reciente de integralidad en el abordaje de la situación sanitaria fueron los Talleres Abiertos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables de abril a noviembre de 2020 realizados por via zoom con una gran participación. En lugar de reducir los problemas a una sola patología y abordarla solo desde la atención técnica específica se promovió la discusión y el aprendizaje sobre temas importantes priorizados en conjunto. Es así que se hicieron talleres sobre Salud Mental en tiempos de Coronavirus, sobre Suicidios y los dilemas de la prevención, sobre Drogas y el abordaje comunitario de los consumos problemáticos. Temas relevantes como la Seguridad y Soberanía Alimentarias, las Violencias Patriarcales, los Cuidados, las Discapacidades y la Explotación Sexual de Niñas, Niños y Adolescentes, fueron abordados a lo largo del año. Las Personas Mayores (sus Redes, su participación y ejercicio de derechos), la Primera Infancia y las Adolescencias, también motivaron talleres abiertos con aportes valiosos de la academia y la comunidad. La atención a la salud fue encarada con globalidad en talleres sobre la situación de los trabajadores de la salud en la jornada Entre aplausos, miedos y violencias, así como en instancias sobre Primer Nivel de Atención y Problemas Críticos de Salud. También se buscó una reflexión prospectiva en el taller Despues del Covid, reconstruyendo la trama social, donde los componentes sanitarios se vincularon con los aspectos económicos, sociales y culturales5 . La idea fuerza fue promover el entramado social y el accionar colectivo de las personas, las organizaciones sociales, las comunidades y los gobiernos locales para construir una salud mejor, desde la combinación del conocimiento científico y el saber comunitario.

Todo indica que el año 2021 va a ser difícil y lo que podamos hacer cada uno de nosotros requiere ideas claras, intercambios y debates francos, sumar esfuerzos con amplitud, impulsar la investigación-formación-acción, promover la democratización de la sociedad, la solidaridad, la empatía y las acciones colectivas.

1 https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/el-uso-del-tiempo-en-el-manejo-de-la-pandemia/

2 Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada:ONAJPU Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas; COJUSAPRI Comité de Jubilados de la Salud Privada ONAJPU; GRUPO INTERSECTORIAL DE SALUD DEL CERRO:APEX Cerro Udelar, Asociación Civil La Teja Barrial, Movimiento por las Autonomías; Organización de Usuarios de Salud del Cerro; Parque Público Punta Yeguas; PTI Cerro; MYSU Mujer y Salud en Uruguay; AUDAAG As. Ur. de Asist. y Auxiliares Gerontológicos

3 https://abordajelocalmunicipalemergencia.wordpress.com/2020/12/22/abordaje-local-y-comunitario-frente-a-la-pandemia-centros-de-emergencia-locales-y-municipales/

https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2020/12/la-fuerza-de-la-comunidad-abordaje-local-y-municipal-en-sindemia/

4 Goren, Nora; Ferrón, Guillermo . Comp. (2020) Desigualdades en el marco de la pandemia. Reflexiones y desafíos.EDUNPAZ. Disponible en https://www.clacso.org/desigualdades-en-el-marco-de-la-pandemia-ii/

5 Ver en canal de you tube https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured

COVID 19: UNA RESPUESTA COMUNITARIA PARA UNA PANDEMIA SOCIAL por Miguel Fernández Galeano

La Alianza de Salud Comunitaria (ASC) es una plataforma de 28 organizaciones e instituciones representativas de la mayoría de las comunidades autónomas que forman parte del estado español, que trabajan la promoción de la salud y la salud comunitaria desde los diferentes territorios.  

En las últimas semanas el Observatorio de Salud Comunitaria de COVID-19 que se conformó en su seno como equipo multiprofesional difundió un Manifiesto con el sugestivo título COVID-19: Una respuesta comunitaria para una pandemia social” que aporta un abordaje alternativo al hegemónico a la hora de responder a los principales desafíos sanitarios y sociales que debemos enfrentar en el marco la pandemia.

En efecto, cualquiera sea el país y cualquiera sea la evolución de la pandemia la lógica predominante sigue siendo el resultado de un sistema sanitario centrado en la enfermedad, con un enfoque biomédico y hospitalocentrista que olvida la promoción de salud y la participación comunitaria en salud. Muchas veces no se tiene en cuenta algo fundamental como es la influencia de los determinantes sociales y las condiciones de vida que caracterizan a cada población y que cada territorio.

Es conocida la desigual incidencia de la pandemia en los distintos territorios y grupos de población, determinada fundamentalmente por las condiciones de vida, laborales y socio familiares, en estrecha relación con el nivel socioeconómico. La información sobre la evolución de la pandemia se centra fundamentalmente en el número de nuevos casos, ingresos hospitalarios y defunciones limitándose a constatar las diferencias geográficas por ciudades y barrios sin entrar a analizar sus causas.

Sobre este tema en el número 234 de setiembre de este año en El Diario Médico escribimos una columna en la que analizamos el impacto desigual de la pandemia en función de los determinantes sociales que influyen de materia decisiva en la posibilidad de enfermar y morir por una enfermedad como la COVID-19, por un virus como el SARS-CoV-2 que interviene en el contexto de una clásica triada epidemiológica que no pierde vigencia: agente, ambiente y persona.

En ese sentido nos pareció muy importante compartir con los lectores del Diario Médico un resumen del marco conceptual y las propuestas que se formulan en un enfoque que no solo nos interpela, también nos brinda elementos para una hoja de ruta para construir en Uruguay las mejores respuestas desde una perspectiva integral, humana, ética y socialmente sostenible.

Una conceptualización alternativa de lo que es salud

  • Se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros)
  • Existen otras formas complementarias de orientar las acciones que, de llevarse a cabo, serían eficaces para disminuir los contagios y aplanar la curva, así como para atender mejor a los grupos más vulnerables
  • Dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Para ello, es imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y socio familiares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios
  • Dada la emergencia, es imprescindible adoptar acciones concretas con carácter urgente adaptadas a las muy distintas necesidades de territorios y grupos de población. Sería eficaz dar protagonismo a la ciudadanía y sus organizaciones permitiendo su empoderamiento, entendiendo que forman parte de la solución y no del problema
  • Existen muchos ejemplos en los que asociaciones y redes ciudadanas han sido fundamentales para dar soporte a grupos vulnerables a los que la pandemia está castigando duramente.
  • Es posible otro enfoque para el abordaje de la pandemia, un enfoque salutogénico centrado en la salud comunitaria, el empoderamiento y la participación activa de la ciudadanía. Un enfoque que disminuiría contagios y aplanaría la curva

Cinco propuestas para apuntar a una respuesta integral

1. Visibilizando a los invisibles. Las condiciones de vida influyen en la desigual distribución del virus

  • Las distintas medidas deben adaptarse a la comunidad a la que se dirigen, sin disociar la salud de lo social y con especial enfoque a los grupos más vulnerables. Las personas vulnerables y que sufren desigualdad (personas refugiadas y personas migrantes, las personas socialmente aisladas, las personas sin hogar, las personas mayores en residencias, las personas con enfermedad mental y las mujeres y niñas y niños en riesgo de violencia de género) se verán más negativamente afectadas por la COVID-19 
  • El afrontamiento de la pandemia no es solo una estrategia sanitaria, implica una intervención conjunta de toda la sociedad, en la que se aprenda a convivir con la COVID-19, diseñando nuevas formas de proteger a las personas más vulnerables, promoviendo la educación y el desarrollo social de la infancia y juventud, mejorando la calidad de vida, la interacción social y los cuidados personales 
  • Los gobiernos y autoridades deben utilizar un enfoque sistemático para reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud
  • Es necesario promover, desde el inicio, un diálogo local entre las comunidades, las instituciones y los servicios públicos (atención primaria de salud, salud pública, servicios sociales, educación, asociaciones, comunidad y otros) para trabajar con la información precisa y adaptada a cada circunstancia y contexto; un diálogo a través de canales normalizados, a todos los niveles y a lo largo de toda la respuesta, para facilitar la participación activa de las personas afectadas en el proceso, movilizando acciones, recursos y activos para la salud, sin dejar a nadie atrás
  • Una sociedad solidaria que fomenta la equidad y la inclusión es la mejor forma de afrontamiento de la pandemia

Propuesta: Asignación de recursos económicos, humanos y materiales potenciando los servicios públicos en función de las necesidades adaptadas a cada circunstancia y contexto, con especial énfasis en los grupos vulnerables y con un enfoque para reducir las inequidades en salud.

2. Reivindicación del papel de la comunidad en el aplanamiento de la curva. Integrando la mirada a lo individual en su contexto comunitario

  • Organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) señalan que las redes comunitarias son esenciales para el manejo de la crisis social y sanitaria de la COVID19
  • Estas redes disminuyen tanto la transmisión de la infección como el impacto social asociado. Además, facilitan una comunicación bilateral, hacen accesible el conocimiento, detectan necesidades y promueven mecanismos de cooperación aumentando el alcance de las intervenciones, abarcando a toda la población de una forma más eficaz
  • La prevención comunitaria de la COVID-19 es clave ya que las comunidades pueden facilitar la reciprocidad y la ayuda mutua. Las medidas preventivas y la distancia física no significan distancia social
  • La resiliencia comunitaria es la capacidad de hacer frente a situaciones de emergencia y poder recuperarse, como en el caso de una pandemia. Tiene relación con el conocimiento local, las redes y relaciones comunitarias, la gobernanza y liderazgo, los recursos y activos para la salud, la organización y el desarrollo comunitario
  • Las instituciones tienen que contar más con la participación de estas redes a la hora de diseñar e implementar acciones ya que son las que conocen el territorio y son reconocidas por quienes viven en él. Y a su vez el gobierno debe potenciar los servicios públicos que son la principal protección colectiva de la población con criterios de equidad, no hacerlo es cuestionable
  • Además, lo colectivo y la participación tienen efecto sobre el empoderamiento de la población y sobre el manejo de las condiciones de vida. Se debe huir de soluciones individuales y patologizantes de los procesos. Una situación de emergencia social precisa implementar una salida grupal y comunitaria que busque la elaboración colectiva de los traumas asociados y de los procesos personales de adaptación

Propuesta: Identificar y reconocer las redes comunitarias que deben participar en el diseño e implementación de acciones en cada territorio, así como asignar recursos y herramientas que faciliten los procesos que lo permitan“.

” 3. Cuidando la narrativa. No culpabilizar, señalar ni estigmatizar sino promover la salud

  • La información sobre la pandemia provoca infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que ocasiona confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.
  • Además, la actual estrategia de comunicación de la epidemia busca con frecuencia fomentar el miedo e identificar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y dificultan las medidas de prevención
  • Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.
  • Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación
  • El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención
  • La ciudadanía cuando usa las redes sociales debe ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones

Propuesta

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización fomentando la culpa hacia “el otro”. Informar sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual el seguir las recomendaciones de prevención. Desarrollar políticas de promoción de salud con participación de ciudadanos y organizaciones.”

4. Reorientando el sistema sanitario hacia la atención primaria, puerta de entrada a la comunidad

  • Los centros de salud son el elemento central del sistema sanitario para la prevención y mitigación de la COVID-19. Además de ser el eje de la detección precoz de casos, la atención primaria es la puerta de entrada para la implicación de la comunidad
  • La atención comunitaria desde el centro de salud supone generar un diálogo con los diferentes centros y servicios existentes en un territorio para aumentar la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria
  • El reconocimiento de los recursos y activos comunitarios permite adaptar las medidas preventivas al contexto de cada territorio y fomentar un entorno seguro para la salud física, social y mental de las comunidades
  • El centro de salud puede fomentar el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria

Propuesta

Revertir la tendencia hospitalocentrista en la asignación de presupuestos y aumentar la inversión finalista destinada a Atención Primaria adaptando la asignación de recursos humanos, materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, haciendo posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades.

5. La salud pública creando sinergias entre sociedad y sistema sanitario

  • La salud pública elabora las estrategias de respuesta a la que sirven de puente entre la sociedad y el sistema sanitario. La inteligencia de salud pública debe combinar la epidemiología del virus y la epidemiología social
  • La afectación de la sociedad está mediatizada por los determinantes sociales de la salud. Las actuaciones de salud pública tienen que ser transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario y dinamizadoras de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades
  • Esto no es una estrategia de guerra en la que hay que buscar culpables, sino una estrategia de desarrollo social que fomente las capacidades de los servicios públicos y las capacidades para la salud y el empoderamiento de los diferentes grupos sociales de nuestra sociedad
  • La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente,) y en los diferentes territorios
  • Salud pública tiene que facilitar herramientas, formación y apoyo técnico a los procesos que fomentan la participación, la equidad y el diseño colaborativo. La vigilancia y la promoción de la salud de los servicios de salud pública en coordinación con la Atención Primaria mejoran la adaptación y la efectividad en los diferentes territorios
  • Desde Salud pública se debe articular la cooperación entre los diferentes servicios públicos, especialmente los centros educativos, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros servicios municipales. Los ayuntamientos tienen un papel clave en la salud comunitaria y prevención de la COVID-19

Propuesta

Dotar de los recursos económicos, humanos y tecnológicos suficientes para que puedan existir espacios de trabajo y cooperación efectivos entre los servicios de salud pública, los ayuntamientos y atención primaria. Retomar de forma efectiva los consejos de salud como espacios comunitarios de especial relevancia en la vida comunitaria de los barrios.

Aumentar la inversión en servicios de salud pública que los hagan potentes y efectivos, fomentando contrataciones y condiciones laborales atractivas para crear servicios que puedan dar respuesta a las necesidades de cada territorio con un mayor enfoque en epidemiología social y estrategias de promoción de la salud.

¿CÓMO AFECTÓ LA PANDEMIA A LAS PRÁCTICAS COLECTIVAS?

La experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables

Escribe Pablo Anzalone

Sentimientos que desencadenó la pandemia y cómo afectó a las prácticas colectivas

La Covid produjo a nivel general sentimientos de incertidumbre, miedo, inseguridad, soledad, preocupación, ansiedad. En primer lugar relacionados con la salud propia y de familiares; en segundo lugar con la subsistencia económica, el empleo, la alimentación, en tercer término con los vínculos sociales y el futuro. Instaló una parálisis recomendada fuertemente con argumentos sanitarios, muy vinculada con el confinamiento pero también con la sensación colectiva que no se podía hacer mucho en otros planos de la sociedad. En lo sanitario las medidas prescriptas fueron evitar el contagio y esperar la vacuna. En el discurso predominante esto se traduce en la postergación de todas las demas temáticas y en una fuerte indicación a las personas de quedarse quietas. Es muy expresiva la frase “distanciamiento social” para referirse a la distancia física entre las personas fuera de su hogar.

En grupos específicos como las personas mayores de 65 años esta situación agravó el estereotipo de “pasivización” que la sociedad promueve hacia esta población y que se internaliza fácilmente. A pesar de que estrictamente no es la edad el factor de riesgo sino las patologías previas que las personas hayan tenido.

La concentración de la comunicación pública en el nuevo gobierno con un mecanismo de conferencias de prensa diarias le otorgó un enorme poder mediático, sumado al vínculo privilegiado con los propietarios de los grandes medios.

La proliferación de noticias sobre la Covid a través de medios tradicionales y redes no generó mejor información sino que produjo saturación, incertidumbre, miedos, y promovió en las personas un rol pasivo de receptores.

Al mismo tiempo la comunicación via web ofreció mayores posibilidades de contacto, información e intercambio entre personas alejadas geográficamente dentro y fuera del país. Ese es un efecto interesante para las prácticas colectivas. Un tema fundamental para la acción social y política es la posibilidad de razonar, de analizar las informaciones recibidas , para promover reflexiones críticas y conductas pro activas. La comunicación unidireccional de emisor a receptor, casi monotemática en un nucleo como la COVID asociado al miedo, donde los mensajes reiterados son de pasividad y aislamiento, opera fuertemente contra la acción social y política como práctica colectiva.

Se ha dicho bien que la pandemia agravó muchos de los problemas y desigualdades que ya existían. En el campo de la política profundizó lógicas de concentración del poder y debilitó la participación ciudadana.

Sin embargo hay “efectos pandemia” que van en una dirección contraria a los mencionados. El escenario de pandemia desencadenó también respuestas solidarias muy importantes a través de Ollas Populares, canastas de alimentos, apoyos psicológicos gratuitos y otras. Estas respuestas solidarias fueron sorprendentemente rápidas y extendidas. Su creación fue posible por fortalezas previas del entramado social. Como muestra “Solidaridad.uy” las ollas populares se sostuvieron en el tiempo, aún con dificultades dado el escaso apoyo estatal, pero además coordinaron entre ellas y con la Intersocial, se vincularon con movidas de huertas comunitarias y familiares. Las coordinaciones de Ollas y la propia Intersocial son fenómenos destacables, expresión de valores solidarios y de un fuerte sentimiento de unidad que caracteriza a los sectores populares uruguayos.

Al mismo tiempo la recién creada Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó adelante un conjunto interesante de acciones en este corto período.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables

La estrategia de MCS tiene un predicamento relativamente importante a nivel de OPS OMS. Da continuidad y operacionaliza algunas definiciones fundamentales de la Declaración de Alma Ata sobre el derecho de los pueblos a decidir respecto a su salud, participando en la elaboración y puesta en práctica de acciones intersectoriales.

Esto implica varios elementos interesantes en términos de acción colectiva, social y política en un sentido amplio:

a) los protagonistas principales de la salud no son solo los servicios médicos, no se concentran en el segundo y tercer nivel de atención, no piensan la tecnología compleja vinculada al diagnóstico y terapéutica como las llaves mágicas de la salud. El mensaje implícito se distancia del estereotipo: “quedese tranquilo que nosotros lo vamos a curar”, tan fuerte en el modelo bio médico.

b) El gobierno nacional no es el único ni principal actor, ni decisor inapelable, y se jerarquiza el rol de los gobiernos locales (municipales y departamentales). La dimensión territorial adquiere mas fuerza con consecuencias en varios planos.

c) La salud se piensa desde una mirada intersectorial centrada en sus determinantes sociales, económicos y culturales, que no se conciben como algo dado, inamovible, sino como factores transformables. La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud son enfatizadas en este enfoque, que cuestiona las condiciones de vida y los hábitos que producen los problemas o también la protección de la salud.

d) Las comunidades, es decir los colectivos sociales, son protagonistas de primera línea en esta estrategia, su saber es valorado, su accionar es requerido y sus intereses pesan más que en otras estrategias o diseños. Este rol va mas allá de formular demandas a las autoridades para que resuelvan los problemas. Implica involucrarse en el diagnóstico, en la elaboración e implementación de las soluciones. Supone una evaluación participativa de los pasos que se van dando y la retroalimentación hacia nuevas etapas y acciones.

e) La construcción de alianzas amplias es la clave de la estrategia MCS, acuerdos entre sectores heterogéneos, que tienen intereses en común (y también diferentes). Se trata de un abanico de organizaciones sociales del territorio, gobiernos locales, servicios nacionales, junto con la academia y la colaboración técnica de organismos como la OPS/OMS, FAO, PNUD.

f) El dialogo de saberes es un elemento decisivo para los MCS. La academia, en el caso uruguayo, la Udelar, a través de mecanismos de extensión, de investigación/acción/participación puede contribuir con sus conocimientos y recoger los saberes de los demás actores. En particular los protagonistas de la comunidad tienen saberes y capacidades insustituibles y los gobiernos locales también. Este dialogo de saberes supone asimismo la construcción de nuevos conocimientos, su apropiación democrática por parte de los actores locales y su traducción en prácticas transformadoras de su medio.

La puesta en práctica de estas potencialidades enfrenta muchas dificultades de distinto tipo. Algunos de esos obstáculos están relacionados con las correlaciones de fuerza y las hegemonías culturales existentes, los intereses que predominan, el peso del modelo biomédico y la industria internacional de la salud (medicamentos y tecnologías). Otras dificultades tienen que ver con las debilidades del entramado social, sus contradicciones, divisiones, las historias distintas y a veces divergentes, la dependencia del Estado, la existencia de lógicas clientelares, entre otros factores. Como sucedió con la APS, la estrategia MCS puede asimismo ser utilizada con otros fines y convertirse en formas de trasladar la responsabilidad a actores sociales o instituciones locales al mismo tiempo que no se les dan los recursos necesarios. Un elemento clave es si se ponen en cuestión las estructuras que reproducen las desigualdades y afectan las condiciones de vida y salud.

Red de Municipios y Comunidades Saludables

En Uruguay el MSP promovió en alguna medida la estrategia MCS, durante los últimos gobiernos. Esto se tradujo sobre todo en intercambios con varios gobiernos municipales y la firma entre cada uno de ellos y el MSP de un documento o compromiso de trabajo que los reconocía como Municipios Saludables. A nivel del Municipio A de Montevideo el gobierno local conformó en 2019 un Grupo de Trabajo de MCS que además de la firma del documento generó una línea de trabajo sostenido con acciones que incluyeron la creación de una Mesa Coordinadora, la realización un encuentro amplio de puesta en común de las distintas experiencias comunitarias de la zona y una Feria de Salud.

La percepción de la riqueza en las experiencias de distintos territorios y comunidades, pero también su dispersión, fragmentación e invisibilización, llevaron a la idea de crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables. Las conversaciones con este objetivo se desarrollaron desde fines de 2019 y comienzos del 2020 entre varios municipios de Montevideo, ONAJPU, Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, Organización de Usuarios de Salud del Cerro, División Salud de la Intendencia de Montevideo y la de Canelones, Asoc. De Nutricionistas, entre otros. También el proyecto Udelar CSIC “Descentralización y Promoción de Salud. Integrando la trama local a los cuidados” con equipos de Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería.

El Encuentro fundacional de la Red estaba planificado para el 31 de marzo, pero la pandemia cambió esos planes y la realidad del país. Puestos en la disyuntiva de postergar y esperar tiempos mejores, o adaptarse a la nueva situación manteniendo el impulso inicial, los colectivos e instituciones resolvieron multiplicar las acciones utilizando las herramientas de comunicación web.

Es asi que se mantuvo el funcionamiento regular de la Red MCS y se organizaron varias iniciativas. Paradójicamente más reuniones y acciones que las previsibles en un contexto normal. En particular los Talleres Abiertos de la Red MCS con temas priorizados en conjunto, obtuvieron una amplia convocatoria y generaron una gran riqueza de intercambios. Además de los Talleres la Red MCS realizó un Curso de Animadores de Redes Comunitarias que permitió la elaboración de 6 proyectos de acción comunitaria, puso en marcha una Página Web, un Canal de You Tube y apoyó varias iniciativas de las organizaciones integrantes.

Desde el 23 de abril al 29 de octubre la Red MCS realizó 16 talleres abiertos con el apoyo del zoom de Facultad de Medicina. Alrededor de 2500 personas ingresaron por esta vía a los talleres con un promedio de 160 personas por taller. Los temas fueron acordados en las reuniones de la Red recogiendo las preocupaciones y priorizaciones de los colectivos que la integran. Es así que se abordaron los siguientes temas: Salud Mental en tiempos de Covid; Situación de las Personas Mayores y Redes ; Seguridad y Soberanía alimentarias; Después del COVID, reconstituyendo la trama social; Violencias Patriarcales ; Suicidios, nuevos y viejos dilemas de la prevención ; Drogas, abordaje comunitario; Problemas Críticos de Salud, Objetivos Sanitarios y Comunidad; Primer Nivel de Atención; Entre aplausos, miedos y violencias, trabajar en la salud en tiempos de Covid; Cuidados; Discapacidades; Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes; Personas Mayores Derechos y Participación; Primera Infancia; Adolescencias.

Desde una perspectiva de investigación-acción-participación hay herramientas utilizadas que merecen destacarse :

a) Metodologías participativas, que evitaron el formato de conferencias magistrales y optaron por exposiciones disparadoras, intercambios en subgrupos, puesta en común y discusión en plenaria.

b) En los expositores se combinaron el saber académico, las experiencias comunitarias y la gestión de políticas públicas. Esa diversidad de miradas complementarias y la calidad de los expositores aportaron riqueza a los intercambios.

c) Los talleres no se limitaron al evento en sí, sino que se ampliaron instrumentos para recoger opiniones incluyendo el formulario de inscripción, preguntas previas a los inscriptos, Chat , formulario de evaluación del Taller y Foros de la página Web.

d) La utilización de herramientas web y la amplitud de la convocatoria permitió la participación de personas y colectivos de muy distintos lugares del país. También participaron expositores y asistentes de otros paises de Iberoamerica (Colombia, Argentina, Ecuador, México, España, Perú).

e) Formación de tutores y coordinadores. Se promovió que personas con experiencia de los distintos colectivos realizaran un pre-curso brindado por el área de educación permanente de Facultad de Medicina. Estas personas coordinaron los subgrupos en los Talleres y participaron de la elaboración de proyectos comunitarios en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias.

f) La realización de relatorías de los talleres buscó recoger los contenidos principales de las exposiciones, las discusiones en subgrupos y plenaria, junto con aportes recibidos por otras vías, para sistematizar los conocimientos trabajados colectivamente.

g) Al subir los audios o videos de todos los Talleres al canal de you tube de la Red de Municipios y Comunidades Saludables y la página web, quedó un material de consulta para todos los que quieran analizar los temas abordados (ver https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured; http://redmunicipioscomunidadesaludables.com/ )

h) La participación de la Udelar en estas actividades se basó en un enfoque de Investigación Acción Participación. El diseño IAP es una estrategia metodológica de investigación social que se origina en los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda y tiene una larga historia en América Latina. En Uruguay ha tenido menos desarrollo, pero el nuevo contexto revaloriza su rol como herramienta fermental para pensar la investigación científica junto con la acción colectiva vinculando la academia con los movimientos sociales.

Desafíos para la acción comunitaria en este período

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron de los intercambios realizados están las formas de afirmar el vínculo con las personas relacionadas con dichos colectivos y al mismo tiempo llegar al conjunto de la población. Otra preocupación es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica generar puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. No hay acción innovadora sin formación permanente de sus protagonistas. Los escenarios actuales son complejos, hay que conocerlos en profundidad para poder construir líneas de acumulación y enriquecer las prácticas colectivas. El pensamiento crítico solo puede renovarse a partir del análisis de las realidades donde estamos insertos, apoyándose en las mejores experiencias para elaborar ideas y propuestas transformadoras.

Conclusiones:

En un contexto adverso organizaciones sociales, gobiernos locales y academia fueron capaces de desarrollar acciones colectivas, debates, instancias de formación/acción en el marco de un proceso innovador.

Artículo publicado en LA DIARIA 9/11/2020

https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN : UNA DISCUSIÓN FERMENTAL DE ESTRATEGIAS SANITARIAS

escribe Mag. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO octubre 2020

El rol del Primer Nivel de Atención es uno de los nudos estratégicos de cualquier política de salud y de todo sistema de salud. También del SNIS. El 23 de julio pasado la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó un Taller Abierto sobre Primer Nivel de Atención. Aportaron a este intercambio las exposiciones de Giovanni Escalante representante de la OPS/OMS en Uruguay, Analice Berón Directora de División Salud de la Intendencia de Montevideo, Gabriela Lamique Directora de la RAP Metropolitana, Jorge Bentancur fundador de la Org. De Usuarios de la Salud del Cerro y Jacqueline Ponzo presidenta de la Confederación Latinoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria. Moderaron el taller Adriana Robaina de ONAJPU y Gerardo Falco médico de familia integrante del grupo de MCS en el Municipio A. Además de este abanico de exposiciones, se discutió en cinco subgrupos y luego en plenaria con una participación muy activa de los asistentes.

Va aquí una síntesis de esos planteamientos e intercambios, como contribución a debates tan necesarios para el avance del SNIS (y su defensa ante todo intento de retroceso). La Red MCS está iniciando ahora una sistematización y evaluación de las experiencias realizadas en 2020 y estos talleres han sido una de las lineas de acción conjunta mas interesantes. En momentos en que el país se confinaba y muchas actividades u organizaciones se detenían, la Red MCS llevó adelante 16 Talleres Abiertos sobre temas relevantes con amplia convocatoria y participación de personas de distintos colectivos, instituciones y regiones del país.

Giovanni Escalante inició su planteo fundamentando que la mejor manera de construir sistemas de salud basados en APS es mediante el ejercicio del derecho a la salud, a traves de la participación plena de todos los actores de la comunidad. Está comprobado en el mundo que el mejor modelo es el que se adapta a las necesidades y demandas de la población, para desarrollar sistemas basados en la APS. Entonces el primer elemento a relevar es la participación social incluyendo la cogestión por parte de la comunidad. ¿En qué medida las redes de servicios de salud tienen mecanismos de cogestión por la via de involucrar la comunidad en la gestión integral de los servicios? .Hemos visto experiencias muy ricas de participación de la población, en la cogestión, no solo en las demandas, sino tambien en la planificación, la implementación y la evaluación sobre la marcha de los servicios,

Desarrolló luego un segundo concepto preguntándose en que medida es bueno seguir usando un término que se identifica con atención simple, básica. Citando a David Tejada Rivero uno de los primeros promotores de la APS señaló en su momento que en la traducción del término se perdió un aspecto relevante: los cuidados esenciales de salud. Hablamos de cuidados esenciales de la salud. El imperativo categorico es promover la salud y los cuidados a las personas. No solo la atención a la enfermedad. En la actualidad marcada por la pandemia no debemos ver solo la atencion a los pacientes con Covid, sino como asegurar los cuidados esenciales y velar por la salud. Al mismo tiempo ¿Cómo prevenir el Covid? ¿ cómo a traves de cambios de conductas, se puede incidir en los escenarios futuros?. Hay que mirar la prevención para que los servicios de la salud puedan responder adecuadamente. Ya no es solo atender la enfermedad, sino debemos cambiar el chip y promover la salud. No es una cuestion retorica sino algo esencial para procurar la supervivencia de la humanidad. La promoción de la salud nos hablaba de los escenarios de relación entre las personas para transformar nuestra realidad. A modo de ejemplos concretos : ¿podremos gestionar bien los residuos sólidos, reciclar la basura en mejores condiciones, lograr una mejor calidad del aire? ¿Podremos desarrollar programas de alimentación saludable donde se evite el consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, grasas y azúcares.? ¿Cómo promoveremos espacios saludables en el trabajo, o en los municipios?

Hay un paradigma centrado en que los servicios de salud atiendan a los usuarios , con un PNA como puerta de entrada. Pero este paradigma piensa en los dispositivos fijos de atención. La policlinica es un elemento fundamental del PNA. Las personas pueden ir allí para atender las patologías de menor complejidad. Sin embargo las experiencias que he visitado en Uruguay son muy ricas, hay un trabajo construido durante décadas. Cabe preguntarse ¿Como se puede sistematizar esas experiencias para considerar PNA no solo los espacios fíjos sino todos los lugares de interacción en la comunidad?. Por ej. con programas claves para involucrar otros protagonistas. El escenario donde solo está la policlinica para recibir a los pacientes es un modelo que ya se agotó.

Más aún ahora con el desafío de la Telesalud. No solo la telemedicina, donde un médico atiende por un mecanismo remoto, para facilitar una conexión entre menor complejidad y mayor complejidad. La telesalud tiene también otras aplicaciones: campañas, tele-educación, capacitación al personal de salud y a la propia comunidad.

Por último el representante de OPS en Uruguay planteó una reflexión: ¿en qué medida vamos a hacer realmente que el nivel que traccione la atención a la salud y proteja a la población sea el PNA?. Destacó experiencias muy interesantes donde los usuarios están identificados desde el territorio, con mapeo georeferenciado de toda la población, ubicando donde están las gestantes, las personas con factores de riesgos, creando mecanismos claros para defender sus intereses.

Analice Berón desarrolló la trayectoria que ha tenido la IM en la APS y en el PNA. La experiencia de la IM y sus aportes en este plano, lo que hoy se conoce el SAS Servicio de Atención a la Salud fue creado como Unidades Sanitarias de Desarrollo en 1968. En 1985 se realiza un convenio entre IM y el MSP pero es en el 90 cuando estos servicios se amplían con 10 nuevas policlinicas. El modelo de atención llevado adelante por el SAS ha sido un precursor del promovido por el SNIS. Actualmente la IM tiene 20 policlinicas polivalentes. En setiembre se inaugurará una nueva policlínica en el Complejo Crece, un nuevo centro SACUDE Salud Cultura y Deporte, en la zona de Flor de Maroñas del Municipio F. Ese modelo SACUDE ha sido una experiencia exitosa en el Barrio Municipal del Municipio D. Destacó también la atención odontológica integral (21 sillones) y la labor de un policlinico móvil en el municipio A.

Hizo énfasis asimismo en el diseño e instrumentación del Primer Plan de Salud de Montevideo. Entendiendo la salud como un derecho, que implica la satisfacción de las necesidades humanas, con vistas a un desarrollo humano cada vez mas pleno, con mayor calidad de vida. A eso apunta el Plan de Salud, integrando las politicas que lleva adelante la IM en sus distintos departamentos. Este Plan fue aprobado por el intendente en diciembre de 2019 para que cada uno de los dptos de la IM, incorpore una mirada de salud en sus acciones.

Gabriela Lamique señaló que Uruguay tiene un Sistema de Salud cuyos pilares fundamentales son la territorialidad, la longitudinalidad, la integralidad y la accesibilidad. El PNA es la puerta de entrada y genera una atención longitudinal. La RAP Metropolitana es una de las unidades ejecutoras mas complejas de la Red de ASSE. Atiende al 30% de los usuarios de ASSE, 419 mil usuarios. Tiene catorce centros de salud, 6 de ellos con puerta de urgencia y 76 policlinicas. Lamique reafirmó que un objetivo fundamental de esta gestión es avanzar en la territorializacion, en un proceso que la RAP ya viene trabajando desde hace años. Esos territorios de salud son compartidos con aliados estratégicos, como la IM con sus 20 centros y tambien el BPS con sus 4 centros. En ese proceso de territorialización se vienen definiendo las areas de responsabilidad, las zonas mínimas de responsabilidad, después las áreas de salud, y luego un tercer plano que es la subregión donde ya hay servicios de segundo y tercer nivel. Y por último la región metropolitana, que es una de las cuatro regiones de todo ASSE. La territorialización es una manera de marcar la cancha, para ver los jugadores, identificar los usuarios y adscribirlos a un efector en el territorio. Un punto fundamental, razón de ser del PNA es la planificación local en salud. Esta será una de las líneas estratégicas, pero ademas con un enfoque de participación. Esa planificación participativa será un gran desafío para funcionarios y usuarios, y para todos los actores desde la intersectorialidad.

Lamique compartió las afirmaciones de Escalante de que el PNA no son solo los centros de atención.Jerarquizó las actividades de prevención y promoción, el diagnóstico de las enfermedades agudas y también los determinantes de los problemas crónicos. Mencionó que la RAP metropolitana tiene atención domiciliaria, atención individual y grupal. La priorización de los problemas y los factores protectores, es necesaria para elaborar los planes y luego hacer el seguimiento. Esto nos enriquece a los gestores de todos los niveles y tambien a los usuarios. La planificación local y la territorialización son fundamentales para la coordinación de la atención y asegurar la continuidad asistencial. “Ojala los hospitales nos pregunten por los planes locales de salud para poder encarar su propia labor” afirmó. El equipo de referencia del PNA debe poder tener contacto con la atención especializada en el territorio, con un plan de cuidados conjunto.

Analizando las perspectivas, propuso tomar la pandemia como una oportunidad, que puso en evidencia debilidades y fortalezas, planteando un gran reto para los sistemas de salud. Uno de estas crisis tiene que aprender, concluyó.

Jorge Bentancur caracterizó la realidad actual del zonal 17 del Municipio A con 206 mil habitantes y 70 asentamientos. Historió que alli están los dos primeros barrios de Montevideo, la Villa del Cerro y Pueblo Victoria. Recordó que las calles tenían nombre de país menos la llamada “Dr Viacaba” en homenaje a un médico que atendía solidariamente en la zona. Había mutualistas, sociedades de ayuda mutua, organizaciones fuertes aunque en determinado momento empezó a cambiar, “entró el negocio en la salud”. En los inicios del barrio vino un botánico que recogió mas de 100 plantas medicinales del arroyo Pantanoso. Hoy tenemos un Pantanoso totalmente contaminado.

Se refirió al proceso de cómo se convirtieron de Comisión de Salud del Consejo Vecinal, en una Organización de Usuarios . Antes de ese momento en el sistema de salud no había un usuario activo como rol reconocido. En la asamblea fundacional realizada en 2005 con mas de 100 vecinos se decidió recorrer las subzonas, los barrios de la zona, preguntando ¿qué mas hay que hacer?. Invitaron al centro de salud y otros actores locales. Se fue haciendo un mapa de lo que había en cada barrio y lo que debería haber para tener salud. Luego se puso en común lo recogido y con ese material se convocó una segunda asamblea y se fijaron prioridades.

Una gran prioridad fueron los niños desnutridos y en respuesta se hizo primero una Coordinación de Infancia y luego la Red de Primera Infancia. La principal riqueza de un pais son sus niños. Nacen solo 40 mil niños todos los años y 43% nacen en hogares pobres. La organización de usuarios del Cerro ha luchado mucho para lograr mas centros de atención a la primera infancia. Les costó mucho, muchísimo y sigue costando. 30% de los niños no tienen donde ir. Para los niños y sus padres es fundamental que puedan acceder a una atención digna tengan o no dinero. Esperan que la clase politica en lugar de malgastar 120 millones de dólares en una cárcel modelo, inviertan en que los niños tengan todas las posibilidades desde que nacen. Sabiendo que si nacen sin esas posibilidades es difícil que puedan recuperarse.

La segunda prioridad definida por los usuarios fueron las adicciones. Ahi surgió “Mi Cerro Sin Drogas”. En su lanzamiento participaron 700 vecinos, trabajando en talleres de 20 personas a lo largo de todo el día. Participaron escuelas, liceos, grupos de adultos mayores. Fue un lanzamiento de impacto. Hubo un triangular de fubol femenino de Cerro, Rampla y Progreso. “Mi Cerro Sin Drogas” hizo actividades en 4 escuelas, los mismos niños hicieron una obra de teatro y la representaron en el teatro Florencio sanchez. Más de 15 personas de MCSD recibieron una capacitación amplia. Se hizo una recorrida casa a casa en Cerro Norte. Se creó el Centro de Escucha “Pablo Barrios” adecuando un local de la IM por presupuesto participativo. Se hizo un manual para talleres, autorizado por el MEC. Fueron dos veces convocados a encuentros nacionales para mostrar la experiencia realizada. Siguen entrando personas nuevas a los grupos de adictos y se reunen también los familiares organizados.

Entre las iniciativas de educación de la Organización de Usuarios se capacitaron mas de 100 personas como agentes comunitarios de salud.. Se realizan Campamentos “A tu Salud” todos los años convocando a las personas de la zona a intercambiar sobre sus experiencias en la materia . Entre los temas urgentes abordaron problemas como el Dengue, y salieron con un mosquito gigante financiado por la Div. Salud, con volantes fotocopiados, en el desfile inaugural de carnaval y luego por los corsos barriales. Todos estos son procesos en los cuales los usuarios hacen planes junto con los otros actores del territorio, con una mirada intersectorial.

Jacqueline Ponzo retomó la preocupación de Giovanni Escalante por la confusión que generan algunos nombres. Llamó a tomar nota de esas confusiones: se asocia el PNA como sinónimo de prevención y promoción. Sin duda es un lugar de excelencia para hacer eso pero es mucho mas . Se asocia prevención y promoción con una charla en la escuela o sala de espera y aunque pueda incluirlas está lejos de limitarse a esas actividades. Otra confusión es identificar el PNA con atención básica, mínima, cosa que no es, todo lo contrario. O PNA como la planta baja de los sanatorios donde se hace atención ambulatoria. O se piensa PNA como policlinicas periféricas, pero lo central de un sistema de salud no son los servicios sino las personas. Y las policlínicas no son para nada periféricas. Otra confusión es considerarlo como atención de baja complejidad, identificando complejidad como tecnología dura, aparatos complejos o caros, específicos para ciertos diagnosticos, que abarcan problemas focalizados. En realidad la alta complejidad de los problemas que abordamos en el PNA, implica trabajar integralmente cuestiones como el tabaquismo, la obesidad, la violencia doméstica, ahora el Covid, o las pluripatologías que tienen los pacientes, junto a las familias reconstituidas o monoparentales, que deben afrontar la crianza. Por eso se resiste a usar el término PNA con esas connotaciones. Una expresión mas adecuada es la Atención a la Salud en el Ambito Comunitario. Atención en un sentido amplio, incluyendo prevención y promoción pero también asistencia en todos sus pasos, diagnostico, tratamiento, recuperación, rehabilitación. Es una atención en todas sus dimensiones en la que los problemas de salud están en etapas iniciales con la incertidumbre que ello implica. En realidad en ese ámbito comunitario no solo damos esa atención a la salud sino que tenemos la posibilidad de cuidar a la salud, no solo desde los equipos de salud sino también desde la comunidad. Cuando decimos el ámbito comunitario no nos referimos solo a los centros de salud, sino tambien al domicilio de las personas y a multiples espacios comunitarios, o instituciones diversas con las cuales se interactua permanentemente. Los servicios basados en la APS son necesarios para ese Espacio de Cuidado de Salud en el Ambito Comunitario. Contamos para evaluarlos con la operacionalización de Barbara Starfield de Alma Ata con los atributos: accesibilidad, integralidad, atención a lo largo de la vida, atención coordinada o continua en el sector salud, con enfoque familiar, orientación comunitaria e idoneidad cultural. Los equipos de salud deben contar con permanencia y diversidad de acuerdo a las necesidades del territorio, Deben ser ámbitos de formación de excelencia para el personal de salud. Este es un nuevo modelo médico, que se está formando, con equipos de salud y usuarios de salud comprometidos con esta perspectiva. Es territorial, es un modelo clinico comunitario, es multimedio para la comunicación con la población y planetario para cuidar el planeta. Es un modelo que se desarrolla dentro del SNIS.

Trabajo en subgrupos e intercambios en la plenaria

Luego de las exposiciones iniciales se constituyeron cinco sub- grupos que abordaron cuestiones relativas a las siguientes interrogantes: ¿Cuales son las fortalezas y cuales son las debilidades del PNA ?¿Cómo incrementar la capacidad de resolución del PNA? ¿Se ven articulaciones, complementación, prioridades coordinadas entre las policlinicas ? ¿Cómo mejorar la accesibilidad de las personas? ¿ Que tipo de vinculo tiene el PNA con las organizaciones sociales?. ¿Cuales son las dificultades en la relación entre PNA y los demás niveles de atención?.

Los informes de la labor en subgrupos y la discusión en la plenaria, los chat del taller, los formularios de evaluación posteriores aportaron una gran riqueza a la consideración de todos estos temas. Vale la pena desarrollarlos con mas tiempo y espacio en otro artículo .

COMUNICACIÓN Y SALUD por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2020

En todos los procesos sociales la comunicación es un elemento fundamental y la salud es una construcción social. Sin embargo hay poca formación específica en ese campo para los técnicos de la salud y en general los distintos actores tienen una concepción muy restringida de la comunicación. Algunas instituciones han confundido comunicación con marqueting, con publicidad para lograr mas afiliados.

Para abordar esta temática desde una mirada integral la Red de Municipios y Comunidades Saludables dedicó a la Comunicación el segundo Encuentro del Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias. Se contó con valiosos aportes de docentes de la Facultad de Información y Comunicación FIC, y fue posible una discusión fructífera con mucha participación de los asistentes. Se enfatizó allí que vivimos tiempos de cambios en la comunicación. Como fortalezas se mencionó el gran impulso de las plataformas virtuales, la difusión masiva de la comunicación via web. Se afirmó también que las herramientas de comunicación permiten armar mejor los planes de trabajo, promover una participación mayor y el acercamiento de la población. Son elementos necesarios para una construcción sistemática en este campo.

Al mismo tiempo una de las conclusiones fue que hay mas medios de comunicación,más información pero estamos mas desinformados. En ese fenómeno inciden la saturación, la manipulación y la falta de garantías de las fuentes. Hay debilidades que surgieron siendo fortalezas.

La comunicación como campo de tensiones

Este ha sido un campo de tensiones donde operan concepciones e intereses diversos.

Cuando el MSP exigía que los mensajes de las instituciones de salud en los medios de comunicación tuvieran un contenido de educación para la salud, varias se resistieron y presentaron recursos hasta que el Tribunal de lo Contencioso Administrativo les permitió volver a la lógica comercial. Varios actores lograron boicotear asimismo todo intento de establecer por ley la necesidad de educar en salud a través de sus comunicaciones.

Los grandes medios han sido, en general, ajenos a su responsabilidad en materia de comunicación/educación sobre cuestiones de salud.

En 2014 luego de diversas consultas públicas y con una amplia participación de los actores de la sociedad civil se aprobó la llamada ley de Medios Nº 19307 . Vale la pena destacar entre varios puntos relevantes lo que establece en su articulo 95 inciso A consagrando legalmente “el uso gratuito de hasta quince minutos diarios, no acumulables, para realizar campañas de bien público sobre temas tales como salud, educación, niñez y adolescencia, igualdad de género, convivencia, seguridad vial, derechos humanos y combate a la violencia doméstica y la discriminación”.

Algunos medios de comunicación impugnaron ante la Suprema Corte de Justicia una gran parte de los artículos de la ley 19307 pero finalmente la Corte rechazó casi todos esos recursos dejando firme la ley. Las Campañas de Bien Público comenzaron recién en abril de 2018. La ley fue promulgada en diciembre de 2014 pero su reglamentación demoró varios años, concretándose en 2019 mediante el Decreto N° 160/019. La aplicación de los articulos de la Ley de Medios que refieren a Campañas de Bien Público, no solo fue tardía sino que no involucró de manera amplia a los actores de la sociedad civil en sus objetivos, contenidos y formas. De todas maneras una muestra de que tuvieron impacto y que abrieron un camino, es que el gobierno de coalición que asumió en marzo 2020 envió al parlamento un nuevo proyecto de ley de medios donde se eliminan las campañas de bien público, entre otras medidas que favorecen al oligopolio mediático. Lo hicieron en abril de 2020 en plena pandemia cuando la comunicación era (y es) la herramienta decisiva para el manejo de la enfermedad.

Por otro lado los actores politicos e institucionales frecuentemente conciben comunicación como difusión de logros. Varias explicaciones reduccionistas de las derrotas electorales las asocian con fallas en la transmisión pública de los resultados de las políticas aplicadas. La comunicación está limitada, en esta acepción, a un mensaje unidireccional que se reduce a información transmitida al público.

¿Receptores pasivos y uniformes?

Muchos puntos de vista suponen que las personas son receptores pasivos de la comunicación que emiten algunos. Esa separación estructurante de emisores y receptores consolida relaciones de poder asimétricas pero además subestima la complejidad de los roles en la sociedad.

En la discusión del Encuentro de la Red MCS se enfatizó que el “poder” en el proceso de comunicación no opera solo en los grandes medios, sino también en las relaciones interpersonales, en las dinámicas de grupo y en lo comunitario. Un elemento relevante es ¿quién tiene “la voz”? ¿cómo trabajar para habilitar otras voces ?, ¿qué medios elegimos desde las instituciones y organizaciones para comunicar? ¿a quienes dejamos afuera?

Ese poder desigual no es solo estructural sino también influyen las prácticas de los diferentes actores. Es decir que no es algo inamovible, se construye o se debilita con las acciones que se llevan adelante. Ese tipo de comunicación se relaciona con los procesos de toma de decisiones en los campos donde opera, en las instituciones, las organizaciones o la escena nacional.

Como sostuvo la profesora Alicia García de la FIC en el Encuentro de la Red MCS , la comunicación es un campo complejo y situado, ubicado en un contexto determinado y en un momento histórico. La definicion de comunicación es producción de vínculos y sentidos (ideas que hay sobre las cosas en cada coyuntura). “Buscamos promover mejores vínculos y poner en discusión sentidos. Todo comunica y nos comunicamos todo el tiempo. Todo quiere decir algo”. No son solo las palabras, las imágenes, los sonidos sino también las actitudes, los gestos, las acciones, comunican, nos comunican.

Cuatro campos de la comunicación en salud

Por lo menos deberíamos pensar la comunicación en cuatro campos que interactúan entre sí.

a) Dentro de las instituciones o las organizaciones. La forma como se comunica dentro de cada institución influye en el clima organizacional, en la manera como se cumple con sus funciones específicas y como se relaciona con el medio. No es lo mismo si los trabajadores conocen cuales son los objetivos y metas de la institución donde se desempeñan laboralmente que si las ignoran. No es igual si existen mecanismos y climas internos que les permitan aportar sus saberes a la elaboración de los planes institucionales que si se los concibe como piezas no pensantes y no comunicantes de un engranaje. El reconocimiento del saber del trabajador, del profesional y del no técnico, y su incorporación a las politicas institucionales contribuye a enriquecerlas y a generar mayor compromiso con las mismas. Las instituciones modernas y las de salud en particular son organizaciones complejas, que no funcionan bien con lógicas verticales y sistemas de “ordeno y mando”, más allá de las responsabilidades específicas de cada uno. La circulación de la información requiere mecanismos agiles, con fácil accesibilidad, con precisión en sus contenidos y formas adecuadas. Al mismo tiempo comunicación es más que transmisión de información. Incluye recepción y capacidad de escucha frente a las dificultades, intercambios y análisis de las situaciones y los procesos, que se relacionen con las prácticas institucionalizadas permitiendo problematizarlas, modificarlas cuando es necesario. El trabajo en equipo, tantas veces mencionado y en menos ocasiones implementado como práctica efectiva, requiere y genera comunicación productiva.

b) Hacia el entorno inmediato. Para las instituciones de salud sus usuarios son el principal entorno además de ser la razón de ser de su existencia como organización de servicios. El modelo asistencialista reduce la atención de salud a la respuesta frente a la demanda individual en los episodios de enfermedad. Omite por lo tanto una relación permanente con los usuarios cuando están “sanos”, para proteger esa condición y prevenir la enfermedad. Concibe los problemas de salud como fenómenos individuales centrados en las afecciones del cuerpo, dejando de lado los aspectos psicológicos y emocionales involucrados siempre en la vida de las personas. En lo que se ha llamado el “sindrome radar” los usuarios aparecen en el radar de las instituciones cuando consultan y desaparecen cuando son dados de alta. No hay continuidad longitudinal, falta una mirada hacia la familia y la comunidad, no se jerarquizan las condiciones sociales, económicas, ambientales y culturales de la vida de estas personas. Un modelo de atención integral, en cambio, jerarquiza la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, actuando sobre los factores determinantes de ambos, tanto a nivel individual, como familiar y social. También se preocupa por la rehabilitación y la reinserción de las personas luego de los episodios de enfermedad o que cuando cursan enfermedades crónicas.

La comunicación con y desde los usuarios es un elemento central en este modelo integral de atención. En la relación médico-paciente (una clave de calidad asistencial) y en la atención en el mostrador, en la enfermería, en el consultorio o domicilio, es necesaria la existencia de tiempo suficiente y empatía para que se produzca un diálogo y se construyan relaciones de confianza. El Primer Nivel de Atención es el espacio fundamental para afirmar estas relaciones de comunicación e interacción.

Los Consejos Consultivos por institución podrían ser organismos motores de esta comunicación/participación. Sin embargo, en lugar de considerarlos una oportunidad para construir un relacionamiento nuevo basado en una comunicación de doble vía, se los minimizó, se desvalorizó su función o directamente no se los convocó en forma regular.

c ) Los territorios como dimensión comunicativa.

En el entorno cercano, pero en un plano distinto, es preciso incorporar los territorios donde están insertos los servicios de salud. Lejos de ser espacios neutros, meros lugares de residencia, existe una trama local que construye comunidades. Puede ser más o menos densa, más o menos fuerte, con procesos de mucha trayectoria o con emergentes recientes, pero siempre existe. Las personas no son solo individuos receptores de las indicaciones médicas sino que integran colectivos, comparten percepciones, hábitos, formas de ver el mundo y de actuar sobre él. Para la salud este escenario comunitario es la base de alianzas decisivas para el logro de sus fines. Allí entran los centros educativos, los de primera infancia, las organizaciones de personas mayores, los centros culturales, las organizaciones de mujeres, una multiplicidad de colectivos y también los gobiernos locales, que van conformando la trama de la vida en comunidad. La dimensión territorial es uno de los ejes de las políticas de salud, que requiere construir redes de salud, redes de personas mayores, redes ambientales y otras muchas formas de asociación local. Por eso los municipios son un nivel de gobierno a priorizar en las estrategias sanitarias y sociales. Asumir la integralidad del abordaje de la salud exige intersectorialidad, articulación de políticas y actores diversos tanto en el plano nacional como local.

La idea-fuerza de centros de salud con población y territorio asignados, permite una planificación territorial donde la gestación de alianzas y redes es un eje fundamental. La elaboración de diagnósticos locales de problemas priorizados en forma participativa y Planes Locales de Salud es una palanca poderosa para las orientaciones sanitarias. Una herramienta muchas veces subestimada cuando el sistema de salud actúa en forma autoreferencial y sigue la inercia de las lógicas asistencialistas y centralizadoras.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una teorización fecunda para este tipo de acciones territoriales e intersectoriales. En ese contexto la comunicación comunitaria es un campo prioritario. El encuentro de la Red de MCS sobre Comunicación Comunitaria realizado el 30 de julio de 2020 permitió profundizar en esta temática.

Como destacó la docente de la FIC Sabrina Martínez es necesario pensar quienes son aquellas personas con las que nos queremos comunicar. “Dejemos de hablar de los mensajes como si fueran un avioncito de papel con nuestros contenidos. Hablemos de procesos de comunicación” propone. Consideremos la existencia de una multiplicidad de mensajes. Estos mensajes no llegan asépticos, hay mediaciones. Las personas desde su realidad, desde lo que las moviliza, lo que conecta con su historia, tienen el derecho a interpretar lo que es pertinente y relevante. Es preciso salir de la mirada de los mensajes como algo aséptico. Todas las personas somos emisores y receptores de comunicación, somos “EmiRec”, afirma.

Por otro lado no siempre comunicamos lo que queremos. Mensaje emitido no es igual a mensaje recibido. Nos puede pasar que quisimos promover algo y termina saliendo otra cosa.

En cada caso hay que ver quien puede hablar, quien puede ser escuchado. Por ejemplo en esta cultura los niños y adolescentes no son escuchados. Durante mucho tiempo las víctimas de violencias patriarcales y abusos no eran escuchadas, porque el relato dominante las silenciaba.

Hay que ponerse en el lugar de las demás personas. Muchas veces nos parecen centrales los temas que nos ocupan pero no siempre valoramos los que preocupan a otras personas.

Hablamos de comunicación doble vía, dialógica. Construir esa comunicación exige una actitud comunicativa. Para escuchar y para decir. Este proceso requiere construir un “nosotres”. Eso implica lidiar con las diferencias, diversidad, conflictos y acuerdos. Al mismo tiempo toda comunicación implica un compromiso, concluye Sabrina Martínez.

Visibilizar los procesos mas fecundos en esta materia, generar intercambios y aprendizajes colectivos es la mejor estrategia para romper la fragmentación. Hay experiencias donde acciones de gran riqueza comunitaria no se comunican, permanecen invisibilizadas, no forman parte del relato de ninguno de los actores relevantes.

En este contexto tan lleno de amenazas, incertidumbres y desafíos es fundamental evitar que las organizaciones sociales se anquilosen, debiliten su acción comunitaria y su comunicación. Los procesos de formación/acción son herramientas interesantes y la articulación con la academia (sobre todo con la Udelar) es un camino para avanzar. Para la academia las metodologías de InvestigaciónAcciónParticipación IAP constituyen una forma de producir conocimientos e intervenir en la realidad junto con los movimientos sociales. Los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda siguen ayudando a enfrentar situaciones complejas como la actual.

d) Hacia la escena nacional y la sociedad en su conjunto

Hay una dimensión nacional en la comunicación referida a la salud que no puede ser minimizada ni contrapuesta a los demás campos. No alcanza con lo interno ni con lo local. Es preciso abordar una comunicación a nivel nacional y al mismo tiempo ella debe ser coherente y generar sinergias con la comunicación interna y local.

Al sistema sanitario le resulta difícil construir una comunicación de ida y vuelta, con muchos actores, que sean a la vez emisores y receptores. Está acostumbrado a una comunicación unidireccional desde el conocimiento técnico, el interés mercantil o el poder político.

Hay ejemplos notorios de éxitos en esta materia. La campaña contra el tabaquismo y en particular contra fumar en lugares cerrados es un ejemplo de politica de comunicación exitosa en el plano sanitario. No fue la coerción directa o la coercibilidad posible desde el Estado sino la comunicación que hizo entender que el tabaco causa graves daños a la salud y que las personas tienen derecho a no ser perjudicadas por los fumadores. Pocas veces hemos visto un cambio de hábitos tan grande y en un período breve de tiempo. Fue el respaldo ciudadano apoyado en una comunicación clara quién lo hizo posible.

Ninguno de los grandes problemas sanitarios puede abordarse sin jerarquizar la comunicación a nivel nacional. Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN como compromiso global y como planificación requieren multiplicar la comunicación, ampliando la voz de los muchos actores dispuestos a trabajar por ellos. Evaluar los OSN 2020 y construir los OSN 2025 es un rumbo central para las politicas de salud. Desde el SNIS como sistema pero promoviendo la intersectorialidad imprescindible. Solo desde esa comunicación es posible promover un cambio cultural tan amplio como el que se necesita.

La situación de la pandemia

La incertidumbre y el miedo que produce la situación de pandemia exige un énfasis especial en la comunicación. El aislamiento es una medida para evitar la propagación de la enfermedad pero al mismo tiempo es, en sí mismo, un grave problema de salud, cuyas consecuencias serán duraderas. No es menor la confusión de términos entre distanciamiento físico y distanciamiento social. La utilización del término distanciamiento social introduce un conjunto de otros relacionamientos entre las personas. Sin embargo no es recomendable de ninguna forma evitar el relacionamiento social, debilitar los vínculos familiares o comunitarios. Sí se requiere mantener el distanciamiento físico entre las personas. En particular las personas mayores han sido más afectadas por el confinamiento porque potenció un problema de soledad pre existente. Agravó un estereotipo de “pasividad” que la sociedad construye hacia las personas mayores y que éstas internalizan muchas veces como la conducta esperada.

En la actualidad a los temores reales generados por la crisis sanitaria se suman las amenazas y las incertidumbres económicas y sociales. La perspectiva de un deterioro fuerte de la situación social, con un agravamiento de la pobreza, tendrá efectos sanitarios, tanto físicos como psicológicos. La priorización unilateral del Covid 19 va a traducirse en mayores problemas vinculados con las Enfermedades No Transmisibles, por la falta de controles y politicas activas para prevenirlas en este nuevo contexto. Las embarazadas y niños pequeños que no hayan sido controlados adecuadamente tendrán mayores riesgos para su salud.

En todos estos problemas se requiere una comunicación fuerte, más educación para la salud, mayor dialogo y construcción de códigos comunes. Los contenidos deben basarse en la evidencia, se insistió en el Encuentro de la Red MCS. En salud eso es importante. Las fake news conviven con todas las informaciones.

Comunicación y acción van juntas en el campo de la salud. A veces problemas detectados en la comunicación se basan en lógicas donde la acción no está clara o ha sido recortada a prácticas asistencialistas, que no asignan un lugar en estos procesos a la gente.

Para terminar volvemos al Encuentro de la Red MCS (en palabras de Sabrina Martínez FIC) resumiendo los intercambios realizados : “Debemos volver a la detección de los actores, saber que entiende la gente por salud, por comunitario. Se trata de cómo construir sentidos comunes con otras personas. Pensar en clave de estrategia, ¿desde donde estamos y hacia donde queremos ir?. Y después de ese marco de referencias ver las herramientas. Todos somos comunicadores y comunicadoras. Poder pensar estratégicamente es un gran impulso de transformación. Somos seres en situación, que vivimos en una determinada comunidad y un tiempo. Cada persona es una unidad referencial con preconceptos y pre concepciones. La comunicación incluye todas estas cosas. Compartir códigos en común es fundamental. Algunos códigos los compartimos y otros nos cuesta entenderlos”. “Tenemos que generar espacios de encuentro. Pensar en clave de sortear las diferencias que tenemos, esa es la potencia que puede generar una transformación. No hay mejor manera de transformar el mundo que primero aprendiendo a ver como es tu realidad. Todos tenemos la posibilidad de conocer y transformar el mundo. ”.