Escribe Dr. Miguel Fernández Galeano El Diario Médico Junio 2022

Decreto 87/021

En los primeros días de marzo de 2021, cuando la ola de contagios por
COVID -19 empezaba a mostrar su peor cara, desde el Poder Ejecutivo se
promulgaba, a muy bajo ruido, el decreto 87/021 por el que se habilitaba
la importación y comercialización de cigarrillos electrónicos y otros
dispositivos de tabaco calentado.
No se trató de una resolución menor. El manejo que hizo la
multinacional, poniendo la decisión de Uruguay como ejemplo para
modificar normativas restrictivas e intentar reconquistar grandes
mercados es suficiente para saber lo que está en juego y aquilatar lo que
verdaderamente se entregó.
En efecto, este decreto significaba un inexplicable e inaceptable
retroceso de una exitosa política pública de control del tabaco y un
ejemplo para el mundo en términos de soberanía sanitaria y como
prioridad en la defensa de la salud como derecho humano esencial, bien
público y responsabilidad de Estado y de gobierno.
Si bien el decreto, en tanto resolución del Consejo de ministros, fue
firmado por Daniel Salinas, los organismos técnicos del MSP encargados
de la política de control del tabaco y de la vigilancia de la
implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)
no fueron consultados sobre la pertinencia y las consecuencias de tomar
una resolución de ese tipo.
La decisión se tomó en la Torre Ejecutiva con la participación directa del
equipo presidencial. Dada la importancia del cambio normativo
promovido después de doce años de vigencia de una prohibición respecto
al tabaco calentado que estaba claramente alineada con la OMS y las
directrices técnicas del CMCT, no es razonable pensar que se haya hecho
sin contar con la iniciativa y el interés explícito del propio Luis Lacalle
Pou.

Tampoco hay duda alguna que después de años de enfrentamiento y
litigio con la multinacional del tabaco, los argumentos en los que se basa
este cambio radical de postura son los que, sin evidencia científica
consolidada, sostiene Philip Morris Internacional en sus páginas oficiales.
Las mismas que hoy son utilizadas para mostrarle al mundo que desde el
respeto que se ganó Uruguay en la lucha contra el tabaco ahora
reconoce en el tabaco calentado una alternativa con menor riesgo e
incluso como una opción para abandonar el consumo de los cigarrillos
tradicionales.
Una capitulación, sin ningún sustento técnico, y en el mejor de los casos
una forma muy equivocada de entender la relación con las empresas
privadas con el Estado y el gobierno, más allá de paradigma de moda de
apoyar y apoyarse en los “malla oro”.
Las organizaciones de la sociedad civil y las instancias académicas
vinculadas a esta temática, que fueron fundamentales en la construcción
de esta política de Estado, se vieron sorprendidas por un cambio de
rumbo inesperado, han manifestado con muchos fundamentos técnicos
su rechazo al decreto y esperan hace más de un año una marcha atrás
que parece no llegar.

Las resistencias y maniobras de la industria tabacalera ante
Convenio Marco
En todos los países que aplican las medidas recomendadas por el CMCT, la
industria tabacalera desarrolla estrategias para contrarrestar sus impactos
generando fuertes interferencias que algunos casos terminan contando
con la anuencia y complicidad de las propias autoridades de gobierno.
Básicamente, es posible identificar dos tipos de estrategias, que muchas
veces se complementan, se potencian entre sí, y se despliegan en forma
simultánea en varias regiones y países.
Por un lado, la búsqueda de solicitudes de amparo en la normativa
internacional que regula las transacciones comerciales entre los Estados y
las empresas. En este sentido, se han verificado demandas en distintos
países que avanzaron en la regulación del comercio y consumo de tabaco,

entre ellos, con repercusiones y consecuencias muy importantes, nuestro
propio país.
Por otro lado, está el intento ofrecer nuevas modalidades de consumo
(cigarrillos saborizados y productos de tabaco calentado) para mantener
su participación en el mercado y sobre todo para seguir legitimando un
consumo adictivo que estas modalidades lejos de reducirlo finalmente
pueden terminar potenciándolo.
Los Productos de Tabaco Calentado (PTC) conocidos bajo diferentes
denominaciones como e-cigarettes, e-ciggy, e-cigar, cigarrillos
electrónicos o vaporizadores personales han sido presentados por la
industria, sin que exista al respecto ningún fundamento científico que lo
respalde, como una estrategia para la cesación tabáquica en el marco del
paradigma de reducción de riesgos y daños.

La industria nunca se detuvo ante la idea de contrarrestar las políticas de
control de tabaco y en forma permanente despliega nuevas estrategias,
algunas tan lejanas en el tiempo como la utilización de los cigarrillos con
filtro o sus parientes más cercanos, los cigarrillos denominados “light” o
“ultra light” que solo agregan una mayor “ventilación” en el filtro.
Tienen plena conciencia de que la población conoce y asume cada vez más
los efectos sanitarios del tabaco y se esfuerzan en presentar nuevas
presentaciones o modalidades de consumo que supuestamente tendrían
menor riesgo. No importa demasiado que ello se pueda demostrar, se
sabe que el tabaco es extremadamente nocivo para la salud cualquiera sea
la forma de consumo. Lo importante es generar la ilusión de un menor
riesgo, volver a recuperar clientes y volver a instalar en la sociedad un
consumo aditivo que trae consigo una enorme carga de enfermedad y
muerte.
El juicio que Uruguay le ganó a Philip Morris
Como se sabe, en nuestro país, la multinacional Philip Morris reaccionó
ante las medidas adoptadas para el control del tabaco e inició en 2010 un
proceso judicial a nivel internacional solicitando una indemnización
millonaria en dólares contra el Estado uruguayo ante el Centro
Internacional para el Arreglo de Diferencias relativas a Inversión (CIADI),
alegando la violación del Tratado Bilateral de Inversión (TBI) entre Suiza y
Uruguay.

Dicho acuerdo tiene como objetivo proveer garantías de inversión para las
compañías y protegerlas de regulaciones gubernamentales, prohibiendo a
los gobiernos someter las inversiones a medidas “irrazonables”. En forma
particular en el caso uruguayo se rechazaba el requisito de presentar una
sola variedad por marca (eliminando nominaciones fantasía como
presentaciones light y ultraligth), la inclusión de imágenes gráficas de las
consecuencias sanitarias del consumo y que las advertencias cubrieran el
80% del frente y reverso de las cajillas de cigarrillos.
El propósito principal de este juicio nunca fue la retención o recuperación
del mercado del tabaco en un país pequeño como Uruguay, el verdadero
objetivo fue generar un antecedente jurídico internacional para frenar el
alcance de las medidas que venía implementando el país y poner en
cuestión la “radicalidad” de algunas medidas a pesar de estar
científicamente validadas y estar incluidas en el Convenio Marco para
poder avanzar en la implementación de las estrategias complementarias
más eficaces para lograr el efectivo control del tabaquismo.
Como fue ampliamente difundido y celebrado en su momento, en el 2016
la resolución del fallo del CIADI fue favorable a Uruguay. Los reclamos de
la multinacional fueron desestimados y se reconoció la “soberanía del
Estado uruguayo al momento de regular y proteger la salud pública”,
entendiendo que las medidas fueron aplicadas “sin incurrir en
responsabilidad internacional por expropiación indirecta, violación del
trato justo y equitativo o inobservancia de compromisos”. Asimismo, el
laudo arbitral determinó que la empresa Philip Morris debía hacerse cargo
de los honorarios y gastos administrativos incurridos por el Estado
uruguayo incluidos los gastos del tribunal.

Se terminaron imponiendo los criterios de salud pública por sobre las
reglas del comercio internacional y se reconoció que lo “razonable” estaba
del lado de la implementación de medidas que de forma sinérgica
contribuyeran reducir el consumo de una droga legal que mata
anualmente en el mundo a más de 6 millones de personas y es la causa de
fallecimiento de 6.500 uruguayos.
El resultado de este juicio constituyó un antecedente sin precedentes en
la historia de la salud pública y en la propia historia de los litigios
internacionales por asuntos e intereses comerciales que se consideraban
afectados por regulaciones gubernamentales.

En la mayoría de los casos las empresas multinacionales se terminan
saliendo con la suya y los gobiernos deben retroceder en sus regulaciones
independientemente de que desde el punto de vista del interés general
las medidas sean las correctas y necesarias para dar cuenta de las
aspiraciones y derechos de la sociedad en su conjunto.

Decreto 87/021: el riesgo de que lo que se ganó en la liga no se
termine perdiendo en la cancha
Después de que Uruguay sea ampliamente reconocido en su lucha por el
control de tabaco, el 3 de marzo de 2021, en pleno crecimiento
exponencial del número de casos de COVID-19, el Poder Ejecutivo aprobó
en el más absoluto silencio el decreto 87/021 por el cual se derogaba el
decreto 534/009 de noviembre de 2009 en el que de prohibía a texto
expreso “la comercialización, importación, registro como marca o patente
y publicidad de cualquier dispositivo electrónico para fumar”.
De forma explícita, el Decreto se apoya en dos consideraciones que
además de tener una enorme debilidad desde el punto de vista de la
evidencia científica y sanitaria, revelan una grave e inaceptable
capitulación ante la misma multinacional que el estado uruguayo derrotó
en toda la línea en el año 2016.
Se ganó en la cancha grande y se empieza a perder en la cancha chica, con
el riesgo probable que la habilitación del tabaco calentado sea una fisura
en la represa anti tabáquica que termine destruyendo una política pública
que costo muchos años para lograr imponerse en términos políticos,
institucionales y culturales en la sociedad uruguaya.
Uruguay se había constituido en claro referente en la región por la
implementación de acciones de protección a la población con resultados
medibles. Los cambios normativos aprobados están siendo mirados con
preocupación por muchos países que tenían a nuestro país como un faro
orientador por los avances logrados y por representar una suerte modelo

piloto de intervención para evaluar el impacto de las políticas y estrategias
implementadas.
Por una parte, el decreto afirma que “existen dispositivos electrónicos
para la administración de nicotina que emplean una tecnología mediante
la cual se calienta tabaco seco, respecto de los que existen datos científicos
que indican que los mismos resultan en una menor exposición de los
usuarios a las sustancias tóxicas asociadas al consumo tradicional de
tabaco”.
Se admite una “menor exposición”, lo cual supone reconocer
implícitamente que la exposición a las sustancias nocivas del tabaco sigue
existiendo. Estamos hablando de sustancias con efectos nocivos
comprobados aún en pequeñas proporciones. ¿Qué sustancias estarían
menos presentes? ¿Quién hizo estos estudios?
Por qué no se asumió que se trataba de informes muy discutidos y
segados de la agencia de control de medicamentos y alimentos de EE. UU,
la FDA de la era Trump, que se realizaron por solicitud de la propia
industria, y que no resultan en absoluto concluyentes respecto a descartar
que con esta nueva modalidad de consumo persistan serios riesgos para la
salud.

Por otra parte, el decreto establece que “corresponde al Estado velar por
la salud de su población, buscando herramientas para dar respuestas a la
epidemia del tabaquismo, incluyendo las alternativas ofrecidas a partir del
desarrollo de nuevas tecnologías en la industria”. Este considerando se
afilia a la idea que quiere vender la industria tabacalera afirmando que los
PTC pueden ser una alternativa para favorecer la cesación del tabaquismo
bajo la forma tradicional de fumar cigarrillos comunes.
No hay ninguna evidencia al respecto. Antes, al contrario, muchos trabajos
afirman que los cigarrillos electrónicos mantienen y aún consolidan la
adicción tabáquica y que incluso pueden ser un factor de reincidencia de
aquellos que habían dejado de fumar.

¿Qué hizo, que piensa y dice la autoridad sanitaria?
El Uruguay paso de ser una referente mundial a imitar en el control del
tabaco a ser el país ejemplo y modelo que usa la industria para promover
su negocio a nivel regional con la habilitación de los cigarrillos electrónicos

como punta de lanza para recuperar consumidores y frenar el impulso de
las medidas del Convenio Marco que se han ido imponiendo
progresivamente con éxito en los últimos años.
Resulta importante conocer y repasar cual fue la reacción de los diferentes
actores de gobierno, del sistema de salud y de la sociedad, especialmente
de algunas organizaciones no gubernamentales como el Centro de
Investigación de la Epidemia del Tabaco (CIET) que jugaron un papel
fundamental en la construcción de políticas públicas activas referidas al
control del tabaco.
Se han reportado intervenciones de Philip Morris en México, Panamá y
Brasil en las que se argumenta que siendo Uruguay un país estricto en el
control de tabaco y en la implementación del CMCT, el levantamiento
después de doce años de prohibición de los PTC estaría demostrando la
conveniencia de habilitar su comercialización, sin ningún tipo de
restricción.
No existen dudas de que el cambio en la normativa se promovió en forma
directa desde la Torre Ejecutiva, desde la propia presidencia de la
Republica a través de su secretario.
El decreto se promulgó y publicó con el total desconocimiento y provoco
una gran sorpresa y rechazo a nivel de la sociedad civil y de las instancias
académicas (Cátedras de Neumología, Cardiología y Oncología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la República) que habían
contribuido con evidencia científica a la construcción de una exitosa
política pública en el control de tabaquismo.
El Programa Nacional Contra el Tabaco (PNCT) del MSP y la Comisión
Interinstitucional Asesora para Control de Tabaco (CIACT) no fueron
consultados ni participaron en ninguna instancia de intercambio para la
elaboración de la propuesta del decreto que finalmente promulgó el
Poder Ejecutivo.
Según una investigación periodística reciente del Portal Sudestada fuentes
de estos espacios de trabajo “solicitaron una reunión con el ministro
Daniel Salinas y el director General de la Salud, Miguel Asqueta para
recibir una explicación de por qué las autoridades avalaron este retroceso
normativo y respecto de los resultados de dicho encuentro afirmaron “No
conseguimos mayores explicaciones. El ministro se comprometió a generar

una reunión con los asesores de Presidencia, para tratar el tema. Esa
reunión nunca sucedió”
Ambos jerarcas, tanto Asqueta que fue presidente del CIET y tuvo un
papel destacado en la construcción de las políticas anti tabáquicas de los
últimos quince años, como el propio ministro sin duda tienen opiniones
técnicas y políticas contrarias al decreto aprobado, pero transcurrido más
de un año de su aprobación el mismo sigue vigente y hasta el presente no
hay ninguna señal que nos indique de que esta situación negativa para las
políticas de salud se pueda revertir.

Para tener la confirmación del punto de vista del Dr. Salinas vale la pena
citar sus palabras con motivo del Día Internacional Sin Tabaco del 31 de
mayo de 2021: “La introducción al mercado de productos novedosos y
emergentes para consumo de tabaco es un desafío inmediato, porque su
uso no está exento de riesgos y la experiencia ha demostrado que una de
las consecuencias es un rápido aumento del consumo de tabaco, tanto en
sus formas novedosas como tradicional”. “Sabiendo que las amenazas
siempre latentes de los estímulos para que cada vez más personas caigan
en la adicción tabáquica -que en definitiva es lo que persigue quienes
comercializan estos productos-, están siempre sobre nosotros, tenemos
que ser suficientemente inteligentes, unidos y consecuentes para lograr lo
que queremos conseguir, proteger a las generaciones presentes y futuras
de las devastadoras consecuencias sanitarias, económicas y ambientales
del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco”.
Un excelente alegato del Dr. Salinas, para oponerse a la modificación
normativa aprobada por el Poder Ejecutivo, cuyo consejo de ministros
integra y cuya firma quedo estampada en el decreto 87 del 3 de marzo de

2021. Una flagrante contradicción entre un discurso sanitario
      políticamente correcto y decisiones normativas enfrentadas con
      definiciones claras de la OPS y la OMS. Resulta difícil hacer un resumen
      más acabado para fundamentar el mantenimiento del decreto del 2009
      que impedía, hace más de diez años, una maniobra deliberada de la
      industria tabacalera.
      Preocupa especialmente que siendo este el punto de vista de las máximas
      jerarquías de la autoridad sanitaria, siga imponiéndose la voluntad política
      de la Presidencia de la República de favorecer los intereses y demandas de
      una industria con mucho poder y lobby.

Como ya dijimos, el decreto que habilita la comercialización de los PTC
constituye una fisura importante en el control del tabaco, tanto por sus
efectos concretos sobre la salud individual y colectiva.
También impacta negativamente en un plano simbólico en el cual los
objetivos sanitarios se ponen por delante de los intereses comerciales y
económicos de una industria que no tiene dudas en seguir peleando su
espacio de poder y lucro, aunque para ello comercialice productos
capaces de provocar graves riesgos y daños para la salud.
Nuestro país demostró que era posible enfrentar el poder y las estrategias
de multinacionales gigantes que no estaban dispuestas a seguir perdiendo
terreno. Demostró que era posible enfrentar el conflicto, defender la
salud frente al negocio y confirmó que era posible ganar.
Resulta particularmente lamentable constatar hoy la existencia de un
retroceso inexplicable en el campo de la salud pública. Siempre se está a
tiempo de rectificar rumbos y volver a un terreno de control, promoción y
prevención en salud del que nunca se debió salir.