DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

COVID-19 en Uruguay

Riesgo bajo no es sinónimo de riesgo nulo por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2021

Mi colega de OPS y gran amigo, el epidemiólogo Daniel López Acuña, Ex – director general de Alertas y Emergencias Sanitarias de la OMS, que es un referente científico en España (ha concedido más de 1.500 entrevistas en lo que va de pandemia) no se cansa de repetirlo. El hecho de que en algunos países como Uruguay y España (donde nació y vive actualmente López Acuña) teniendo altas tasas de vacunación estén en una situación de riesgo bajo frente a la epidemia de COVID-19 no quiere decir lo mismo que estar en una situación de riesgo nulo.

Hay un conjunto de características y circunstancias concretas a nivel de los países y un contexto internacional que puede hacer cambiar radicalmente su evolución. No se trata de traer malas noticias, ni de estar buscando responsables políticas a nivel local. Una vez más, se trata de partir de un análisis lo más riguroso posible de la realidad como principal herramienta para transformarla o al menos anticiparla, toda vez que hay muchas cosas están determinadas por la ausencia de decisiones a nivel global.

Tomando en consideración muchos de los análisis que ha compartido este profesional en las últimas semanas, trataremos de hacer un breve repaso de la situación y de las perspectivas de nuestro país. Con la intención de contribuir a tomar las mejores decisiones, mantenernos atentos y no bajar la guardia. Como dijimos, algunas, por cierto, no dependen de nosotros como país, pero debemos tener presente que existen, forman parte de esa realidad de la que no nos podemos excluir y por lo tanto constituyen un problema real que nos comprende y desafía.

Uruguay: Una epidemia bajo control

Desde mediados de julio de 2021 estamos en una fase de control funcional y operativo de la epidemia. Esta etapa no había sido tan prolongada desde abril a noviembre del año pasado. Sin embargo, no es en absoluto comparable. En aquellos meses del 2020 con la curva epidémica literalmente aplastada, el equilibrio se produjo por un conjunto de medidas no farmacéuticas que se tomaron de manera oportuna por las autoridades sanitarias, con un grado muy importante de adhesión de la población y en un contexto previo que en lo sanitario y social resulto altamente favorable. En esta ocasión la mayoría de las medidas están levantadas o en proceso de serlo, pero ahora ha entrado a gravitar de manera decisiva la vacunación masiva alcanzada en el país.

El alto porcentaje de inoculados con pauta completa ha facilitado en gran medida la estabilidad en el número de contagios y la posibilidad de retomar el control de brotes, recuperando la posibilidad de implementar el Tetris (rastreo, testeo y aislamiento). Está plenamente demostrado que las vacunas reducen la transmisión en buena medida, incluso con una circulación dominante de la variante delta. El índice de población vacunada completamente está en el 78%. Aproximadamente un 85% de la población objetivo (o diana) mayor de 12 años, tiene una cobertura vacunal con pauta completa. Hay que tener presente que gran parte de la población se vacunó hace menos de seis meses, lo cual es importante si se tiene en cuenta que la protección frente a la transmisión viral empezaría a decaer precisamente a partir de ese tiempo.

La razón de esta relativa estabilidad epidemiológica tiene que ver con haber alcanzado altas tasas de vacunación, con la existencia de un número no despreciable de personas que se infectaron con el virus previamente y por tanto desarrollaron inmunidad natural, con el hecho de que ha pasado poco tiempo desde que los jóvenes accedieron a la pauta completa y a que aún se mantiene un uso de la mascarilla más o menos generalizado en espacios públicos interiores que son los que comportan mayor riesgo.

Hay muchos factores que podrían desestabilizar esta tendencia a la estabilidad: hace más de ocho meses que varios colectivos profesionales recibieron las vacunas (gran parte de la protección frente a infección se debilita a los seis meses para las de ARNm), la población de menos de 12 años no está inmunizada vía inyección y sigue habiendo un pequeño porcentaje de personas que no han pasado la enfermedad y hasta el presente no se han querido vacunar. 

Incremento de casos en países con altas tasas de vacunación

Las altas tasas de vacunación, sin embargo, no han significado un impedimento para que en determinados contextos nacionales en relación a la evolución de la epidemia y al plan de vacunación implementado se haya producido incremento de la transmisión comunitaria, llegando incluso a olas epidémicas de casos, sin que ello se tradujera en un crecimiento en el número de personas que requirieron hospitalización en salas de cuidados críticos y menos aún en un aumento en el número de fallecimientos.

Hay países como Singapur, que viven olas de casos asintomáticos por la pérdida progresiva en el tiempo de la eficacia de las vacunas, por haber tenido unas tasas de infección natural muy bajas y por la irrupción hegemónica de la variante viral Delta, que, como se ha comprobado, se transmite con mayor rapidez y eficacia.

Otros países, como Chile, vacunado al igual que Uruguay, mayoritariamente con dos dosis de CoronaVac, una plataforma producida bajo la tecnología de virus inactivado, viene experimentando ligeros repuntes a pesar de que el 86% de la población haya recibido al menos una dosis y el 30% haya recibido la dosis de refuerzo y sea un país que está saliendo del invierno con sus condiciones propicias para una mayor transmisión viral.

En ese contexto la vacunación de terceras dosis permite recuperar el efecto protector contra las infecciones y reducen de nuevo en número de población susceptible de contagiarse. Tal es el caso de Israel donde el 65% de los israelíes tienen dos dosis y el 45%, tres.

Ese es el camino que también ha seguido Uruguay y parece ser una opción acertada para sostener la eficacia de la respuesta inmune. Los que han pasado la infección y además han recibido un refuerzo con la vacuna parecen más resistentes a la infección y, por tanto, a la transmisión. La mayor parte de las personas vacunadas en Uruguay son relativamente recientes, entre abril y septiembre, ello podría dar explicación a las diferencias en la evolución de la epidemia con algún país con una importante vacunación temprana como puede ser Israel.

La pandemia de los NO vacunados en el mundo

En los hechos, los países desarrollados con las políticas de reserva y acopio han limitado el acceso a las vacunas de buena parte del mundo, han fracasado estrepitosamente en sus anuncios y compromisos de donaciones, y también fallaron cuando se negaron a liberar las patentes de las vacunas para enfrentar la COVID-19.

Las donaciones pueden ser una alternativa a la emergencia sanitaria, pero no pueden ser la respuesta de fondo a esta pandemia. Necesitamos extender en un nivel muy superior al actualmente existente el volumen y ritmo de producción, descentralizarla en todas las regiones y que todos los países puedan comprar sus propias vacunas a un precio asequible que esté acorde con sus posibilidades.

No se trata de que los países más poderosos envíen las vacunas que le “sobran”, como está aconteciendo actualmente, se impone establecer un mecanismo mundial realmente solidario y efectivo en su alcance universal. Ello es así, no solamente por razones éticas también porque la seguridad sanitaria mundial es interdependiente, y requiere en forma inexorable de un esfuerzo global. No hacerlo supone asumir la imposibilidad de salir de la pandemia

No hay que olvidar nunca que más de la mitad de la población mundial está sin vacunar. Paradigmáticamente, en África la vacunación solo alcanza a cubrir el 5% de sus habitantes. Hasta que no se vacune todo el mundo, al menos los adultos, no habrá forma de controlar la pandemia. Nadie discute que habría que hacer todo lo posible para que las vacunas lleguen a todos los habitantes de los países con ingresos bajos o medianos, sin excepción.

Aproximadamente el 38% de la población mundial ya está vacunada frente a la COVID – 19, pero en esa media entran tanto el 86% que registra Portugal como el 1,4% de Nigeria.

El mecanismo global de acceso a vacunas, COVAX, quedó reducido a una suerte de “asistencia de caridad” de los países ricos para con los países pobres. Cada nación se comprometió a donar una cifra a su elección, pero ni siquiera están cumpliendo estos compromisos. Los países más ricos han suministrado apenas 300 de los 2.000 millones de dosis a las que se habían comprometido formalmente.

Según el informe de People’s Vaccine, los porcentajes de cumplimiento con la Plataforma COVAX de los países van desde el 8% de Canadá hasta el 21% de España (que ha entregado 6,2 millones de dosis de los 30 que prometió, pasando por el 10% de Reino Unido o el 12% de Alemania. Francia se comprometió a entregar 120 millones de dosis y sólo ha cumplido con el 9%; Estados Unidos que fue el mayor donante, con 177 millones, sólo ha entregado el 16% de lo que prometió.

Esto es sin duda responsabilidad de los países, pero también de la industria farmacéutica, tal y como constata el informe A Dose of Reality De los 994 millones de dosis que pretendían destinar a COVAX las empresas Johnson & Johnson, Moderna, Oxford/AstraZeneca y Pfizer/BioNTech, sólo se han entregado un 12%, o sea 120 millones.

COVID-19 no acabará hasta que este controlada en todos los países

La pandemia es un asunto global. Es obvio, pero hay obviedades que los que deciden en el mundo parecen no estar dispuestos a asumirlas y actuar urgentemente en consecuencia.

Mientras el virus siga circulando en alguna parte del mundo, no estaremos en una isla epidemiológica en ningún país o región. Las vacunas no son “esterilizantes” o sea no impiden totalmente la infección o el contagio, la inmunidad está acotada en el tiempo (4-6 meses) y las variaciones de los virus son múltiples y potencialmente posibles. Nada puede asegurar que alguna termine escapando a la protección de las vacunas disponibles, a pesar de que han resultado efectivas frente a las que han venido surgiendo hasta ahora (incluida la recientemente definida como Delta Plus que se hace dominante en Europa en las últimas semanas).

Una muy buena cobertura vacunal, como la de Uruguay, no garantiza que no vayan a haber aumentos de incidencia, pero si alargamos esta brecha vacunal entre países durante un tiempo muy prolongado, es posible que la situación se complique hasta el punto de que la vacunación pierda efectividad o surjan nuevas variantes elusivas de las vacunas disponibles hasta el presente.

Mientras tanto, mientras el mundo se mueve por decisiones cruciales que no están a nuestro alcance, en nuestra casa y como insiste de forma sistemática López Acuña, hay que seguir haciendo básicamente tres cosas:

  1. Vacunar a la mayor cantidad de población y reforzarla para los que más lo necesitan

Vacunar a todos los que no han recibido pauta completa y completar al máximo nivel la cobertura. Establecer para las poblaciones de mayor riesgo, dosis de refuerzo, incluso recurriendo a la vacunación heteróloga que potencia la respuesta inmune a partir de vacunas elaboradas bajo plataformas tecnológicas diferentes que pueden ser complementarias. Todo lo que se haga en este plano protege a todos cuantos lo hacen y mejora la inmunidad colectiva, sin que ello signifique pretender alcanzar la meta ilusoria de la inmunidad de rebaño.

  1. Controlar los brotes e impedir que se extienda la transmisión comunitaria

No podemos bajar la guardia con acciones como la vigilancia epidemiológica, la prevención y el tratamiento oportuno implementando oportunamente el diagnóstico precoz, la realización de pruebas, el rastreo exhaustivo y el aislamiento de positivos, así como no debemos relajar las medidas de protección colectiva en los lugares de trabajo y en los centros educativos.

  1. Mantener el uso de la mascarilla, muy especialmente en interiores mal ventilados, guardar la distancia física y no incurrir en aglomeraciones. 

No podemos ni debemos confiarnos, y mucho menos con la presencia de nuevas variantes, que si les damos tiempo van a llegar, pueden escapar a la protección que brindan las vacunas actuales, complicar nuevamente el panorama y retroceder en todo lo alcanzado.

Sin caer en el alarmismo y sin ser víctimas de un fatalismo paralizante, hay cosas para hacer a nivel individual, a nivel colectivo y desde responsabilidades indelegables de Estado y de gobierno. También deben producirse cambios radicales en el comportamiento global ante la pandemia, los países desarrollados tienen la palabra, hasta el presente vienen fracasando con total éxito.

PROTEGER A NUESTRA INFANCIA por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N.º 248 Noviembre 2021

La mayor vulneración de derechos en la primera infancia es un fenómeno que viene desde hace tiempo. Llegamos a tener 40% de la población del país bajo la línea de pobreza luego de la crisis del 2002 y en ese momento la pobreza en niñas y niños pequeños alcanzaba al 60 %. Las políticas aplicadas desde 2005 permitieron abatir estas cifras hasta 8% de la población general en situación de pobreza y 16% de la población infantil. Esta mejora sustancial en materia de pobreza e indigencia no surge de ningún derrame natural del crecimiento económico sino del fortalecimiento de la protección social a través del Plan de Equidad (en particular la asignación familiar), la ampliación del Plan CAIF, programas de cercanía como Uruguay Crece Contigo y otras medidas como la educación pre escolar desde los tres años. En materia de salud el programa de atención a la infancia se fortaleció y se generaron metas prestacionales referidas al tema para incentivar el cumplimiento de objetivos por parte de las instituciones de salud.

A pesar de estas mejoras en la situación social, las vulnerabilidades diferentes subsistieron no solo en relación con la población infantil sino también respecto a otras poblaciones como las personas afrodescendientes y marcadamente por territorios donde la desigualdad se concentra.

La crisis sanitaria, económica y social que golpeó al mundo en 2020 produjo un agravamiento de las desigualdades (BID 2020i) . Eso se sumó al predominio en nuestro país de políticas gubernamentales que priorizaron el déficit fiscal antes que atender a las consecuencias de la crisis en los sectores mas vulnerables. Una orientación a contramano del mundo entero que aumentó sus inversiones para evitar los peores impactos de la pandemia en materia socio-económica.

Tendremos cien mil nuevos pobres predijo el Instituto de Economía (IECON) a mediados de 2020, si no hay políticas que protejan a esa población. No las hubo en las dimensiones necesarias y eso significó que los datos del Instituto Nacional de Estadisticas (INE) en 2021 confirmaron las estimaciones del IECON de 2020. Más de 35 mil de esos nuevos pobres son niños y niñas. Hubo mas de 30% de aumento de la pobreza (que pasó a 11,5 % de la población) en un solo año.

Es imposible dejar de considerar los efectos en materia de salud del deterioro económico y social.

La pandemia no generó solo una crisis sanitaria sino también potenció una crisis económica y social, con fuerte afectación en dimensiones como la alimentaria, la salud mental y los vínculos. La priorización unilateral de la Covid 19 como estrategia sanitaria determinó asimismo una interrupción de controles de embarazos, programas de seguimiento en primera infancia, controles cardiovasculares y de cáncer y programas de prevención o detección temprana de muchos problemas de salud.

Los recién nacidos fueron afectados particularmente . Según estudios iide un equipo de docentes e investigadores de Facultad de Medicina en el Hospital Pereira Rossell la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%, comparando cifras de 2019 con las de 2020.

Las conclusiones de Leonel Briozzoiii y su equipo muestran las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo, que producen una reprogramación epigenética del feto ante ambientes adversos. El aumento en los partos prematuros y el bajo peso es grave y está vinculado con los efectos socio-económicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021). Si no se corrigen los factores vinculados a las condiciones de vida, existirán mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas a lo largo de la vida de estos niños, denunció Briozzo.

Hace pocos días un artículo de La Diaria recogió la visión de Gabriel González (director de la Cátedra de Neuropediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, ex integrante del Grupo Asesor Científico Honorario GACH) sobre los efectos secundarios ocasionados en los niños derivados de las circunstancias vinculadas a las medidas tomadas durante la pandemia, que afectan a los más vulnerables. Gonzalez destacaba en esta entrevista el aumento de situaciones de depresión o ansiedad, la disminución de los controles con pediatras y el menor contacto con maestras y educadores y factores más generales como la pobreza y la inseguridad alimentaria. En la gestación y en los primeros 1000 días de los recién nacidos se forma el cerebro. La alimentación, los cuidados, los estímulos en esa etapa de la vida son claves para el desarrollo posterior, enfatizóiv.

La situación alimentaria y nutricional es preocupante. La Red de Municipios y Comunidades Saludables abordó el tema en talleres abiertos en 2020 y en un Seminario realizado en 2021 como parte del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitariosvvi. Como señaló allí Victoria Miqueiro de la Asociación de Dietistas y Nutricionistas vii50% de los niños presenta un peso mayor al adecuado. El retraso de talla en relación con la edad paso de 5% en 2013 a 7% en 2018. También aumentó el sobrepeso, la diabetes y la anemia en mujeres embarazadas. Mas del 90% de la población no consume la cantidad de frutas y verduras recomendadas.

Gastón Ares y Alejandra Girona del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Universidad de la República presentaron en este Seminario cifras significativas de la crisis alimentaria:

1 de cada 6 hogares con niños, niñas y adolescentes experimentaba inseguridad alimentaria grave o moderada en setiembre de 2020. Casi 3 de cada 10 menores de 2 años presentan anemia. Cuatro de cada 10 niños, niñas y adolescentes entre 5 y 12 años presenta sobrepeso u obesidad. No es una malnutrición que afecte solo a los niños, 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso u obesidad.

Estamos hablando del acceso a alimentos en cantidad suficiente y de calidad adecuada. En ambos aspectos hay un déficit importante con múltiples consecuencias.

Junto al incremento de la pobreza sufrimos en América Latina una ofensiva comercial que ya tiene varias décadas, por parte de una decena de grandes compañías multinacionales de producción de alimentos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares. La OPS estudió este incremento del consumo de productos con impactos perjudiciales para la salud. Surge de estas investigaciones que en toda América incidió este fenómeno y que Uruguay es uno de los países donde este aumento fue mayor. Las políticas de etiquetado por excesos para informar y alertar a la población respecto a estos productos fueron una respuesta a esta situación crítica en varios paises contando con el apoyo técnico de OPS. En Uruguay costó casi un quinquenio alcanzar la aprobación de esta norma. En la implementación sus criterios técnicos fueron modificados a la baja en 2020 para exonerar productos sin fundamentos científicos para ello. Hoy la norma está vigente pero no existen campañas de sensibilización que estimulen la comprensión por la población consumidora y procuren decisiones mas saludables en materia alimentaria.

La crisis vinculada a la pandemia y las respuestas a la misma, incidieron en un escenario que ya era complejo, donde la erradicación del hambre y el derecho a la seguridad alimentaria y nutricional estaban lejos de alcanzarse. En 2020 sufrieron hambre 768 millones de personas en el mundo, 118 millones de personas más que en 2019 (14 millones más en América Latina). La inseguridad alimentaria (moderada o grave) aumentó solo en 2020 lo mismo que los cinco años anteriores juntos.

Casi una de cada tres personas (2370 millones) fue privada del acceso a alimentos adecuados, aumentando casi 320 millones de personas en solo un año. Estamos hablando de 12% de la población mundial que sufrió inseguridad alimentaria grave en 2020.

En muchos países la solidaridad surgió desde la sociedad y los sectores populares ante la situación críticaviii. En Uruguay la creación de más de 700 ollas y merenderos populares fue una respuesta solidaria y colectiva a la crisis alimentaria, en condiciones de pandemia y de deterioro social. El entramado comunitario dio muestras de una gran fortaleza y de su apego a valores solidarios y de acción colectiva, con escasos apoyos del Estado ix.

La acción comunitaria no es nueva en Uruguay, forma parte de sus mejores tradiciones en salud (un ejemplo son las policlínicas comunitarias) y en muchas otras áreas.Jorge Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste relata cuando en 2006 nacía como prioridad de los vecinos la Red de Primera Infancia integrada por Centros Educativos y de salud del territorio. En esta zona se producían 34% de los nacimientos de Montevideo y 10% de los nacimientos del país, con cifras de pobreza muy superiores al promedio nacional (60% de los hogares estaban bajo la línea de pobreza). Bentancur transmite como fueron asambleas de vecinos que definieron prioridades y elaboraron un Plan de Salud, dentro del cual la primera infancia ocupaba un lugar relevante. Ese trabajo en Red, significó una forma de potenciar los esfuerzos que se realizaban desde los centros de atención a la primera infancia, las policlínicas y actores locales, coordinando, denunciando, reclamando y proponiendo para mejorar la atención. Una y otra vez los usuarios organizados y los actores locales llamaron a las autoridades para ampliar la Red de CAIF y llegar a más niños. Durante la pandemia continuaron funcionando por via zoom haciendo un seguimiento de las situaciones existentes y las respuestas a dar. Hoy se movilizan para evitar el retiro de los planes sociales del Mides, en momentos en que la sociedad los necesita más que nunca.

En lugar de replegarse la protección social por parte del Estado debe profundizarse con carácter universal y con énfasis en las poblaciones mas vulneradas en sus derechos. Un ejemplo de ello es el Plan ABC de la Intendencia de Montevideo. Dentro de ese plan la Intendencia de Montevideo está desarrollando un Programa de Apoyo Alimentario (PAA) destinado a responder a las situaciones de malnutrición por déficit en embarazadas y niñas o niños menores de tres años detectados por la labor de las policlínicas IM. Las familias captadas por estas policlínicas que tienen una larga trayectoria de trabajo comunitario, son vinculadas al PAA que incluye seguimiento mensual de salud, educación nutricional, facilitar el acceso a las prestaciones sociales y un apoyo monetario para la compra de alimentos. El equipo técnico coordinador tiene un amplia experiencia y el apoyo del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Udelar es un elemento importante que refuerza al programa. La detección de casos de desnutrición en esta población es un hecho grave desde el punto de vista sanitario y social, previsible por el incremento de la pobreza, pero alarmante como síntoma de una situación crítica. No por las cifras que irán evolucionando dentro del proceso de implementación y refieren a la población que se atiende en los servicios departamentales, sino porque son la punta de un iceberg mucho mayor, que requiere mediciones en todo el país y sobre todo soluciones, respuestas concretas.

i BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iiCovid-19 y consecuencias de las medidas sanitarias: nacimientos prematuros aumentaron 21% en población vulnerable entre marzo y setiembre de 2020 | la diaria | Uruguay

iiiEl efecto de la pansindemia en el proceso reproductivo: el caso uruguayo | la diaria | Uruguay

ivEl neuropediatra Gabriel González advierte que urge invertir en la primera infancia para mitigar el impacto de la pandemia | la diaria | Uruguay

vSeminario RED MCS 29.07.21 – YouTube

viSeminario RED MCS 22.07.21 – YouTube

viiConferencia de Victoria Miqueiro de AUDYN. – YouTube

viiiRED SOLIDARIA DEL BARRIO LAVALLEJA. – YouTube

ixTestimonios de Ollas del Oeste de Montevideo – YouTube , ROSALIA RODRIGUEZ de la Olla y Merendero SUMANDO ESPERANZAS del barrio Federico Moreira de SALTO. – YouTube

LAS FORTALEZAS Y LOS LIMITES DE LAS VACUNAS por Miguel Fernández Galeano

Nuevas variantes virales que desafían al mundo

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre de 2021

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero es pertinente y a la vez prudente decir que no todo está terminado. Partiendo de la experiencia reciente de la evolución de la epidemia en Israel, en un contexto creciente y extendido de variantes virales que preocupan, con una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas a nivel mundial y considerando muy improbable lograr la inmunidad colectiva o de rebaño, vale la pena analizar las fortalezas y los limites de las vacunas disponibles hasta el presente. Tanto a nivel global, como en nuestro propio país. A punto de partida dicho análisis pueden surgir algunas orientaciones sobre como seguir manejando las políticas integrales de prevención y control de la epidemia.

Lo que nos muestra Israel

La información reciente sobre la evolución de la epidemia en Israel es reveladora de que es posible consignar la existencia de importantes límites con las vacunas. Sin lugar a dudas, han demostrado en forma elocuente que protegen en relación a la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte, pero lo hacen con mucho menor impacto frente la transmisión viral y el riesgo que comporta la infección. En efecto, las vacunas disponibles no son “esterilizantes” no impiden la propagación del virus.

Además, vienen demostrando menos eficacia ante las nuevas variantes que van surgiendo, como la Delta, que posee una mayor contagiosidad y virulencia. En agosto Israel registro una alta tasa de incidencia a pesar de contar con gran parte de la población inmunizada, aproximadamente 10.000 nuevos contagios cada día y una tasa de positividad de 5,5% en las pruebas efectuadas.

El virus muta y se adapta en forma constante y puede generar variantes en todo el planeta. Hay una considerable posibilidad de surgimiento de nuevas variantes las que pueden ser una amenaza no solo por su contagiosidad y severidad, sino también por el riesgo de que escapen del efecto inmunogénico de las vacunas actuales. Dosis de refuerzo, con el mismo tipo de vacunas que no respondan a los antígenos necesarios para neutralizar a los nuevos virus, finalmente no van a poder brindar la protección que es necesaria.

Habrá que preparar formulaciones, o sea “nuevas vacunas, las que nos podrían llevar a tener que implementar campañas de inmunización periódicas, que no tengan que ser totalmente distintas, sino que incluyan los antígenos asociados a otras mutaciones.

Es fundamental realizar una estrecha vigilancia genómica sobre el comportamiento de las variantes ya conocidas del SARS-CoV-2 y evitar el surgimiento de nuevas que pasen a ser motivo de riesgo y no descartar la posibilidad de tener que “volver a empezar” en el control de la pandemia ante la ineficacia de las vacunas actuales. Nadie puede asegurar hoy que esto pase, pero tampoco tenemos certezas de lo contrario.

En el caso del Israel, más allá de que la variante Delta más allá de sus características, les llegó otra ola de contagios, porque estaban en un valle entre dos olas, y los encontró con un importante grado de flexibilización de las medidas preventivas, con gran confianza en que la epidemia era cosa del pasado. Ahora, con el “diario de lunes” sabemos que lo que nunca se puede hacer con este virus es confiarnos, subestimarlo y tener que salir nuevamente a correrlo de atrás.

Las variantes que preocupan

La OMS reconoce actualmente cuatro variantes de denominadas con acierto como “de preocupación”: la Alfa, hallada inicialmente en el Reino Unido y presente en 193 países; la Beta, localizada inicialmente en Sudáfrica y notificada en 141 países; la Gamma (o P1), identificada inicialmente en Brasil y notificada en 91 países; y la Delta, encontrada en la India y presente en 170 países.

La variante Delta sigue siendo una de las que requieren especial atención, si bien las vacunas disponibles enlentecen la transmisión no se han demostrado capaces de cortarla totalmente y además con el paso del tiempo (entre 6 y 8 meses) pierden capacidad de respuesta inmunogénica por un franco y sostenido descenso de los anticuerpos neutralizantes. Lo que sigue siendo una fortaleza fundamental es la capacidad demostrada en millones de personas vacunadas de proteger de la gravedad y la muerte.

En los países como Uruguay en donde ha habido una circulación hegemónica de la variante Gamma – P1 se observó que, si bien la Delta terminó ingresando, su difusión y eventual predominio se viene realizando en forma más lenta y aún no es posible confirmar su circulación comunitaria, aunque el brote reciente en el Hospital de Clínicas es un indicador que la misma ya estaría ocurriendo.

Al mismo tiempo, se vigilan otras variantes, entre ellas la Mu. Todavía calificada por la OMS como “de interés”, un grado inferior a “de preocupación”, que se notificó por primera vez en Colombia, en enero de 2021. Está presente también en Brasil, Estados Unidos y algunos países de Europa, pero hasta el presente la transmisión comunitaria sigue siendo muy esporádica. Presenta mutaciones que podrían implicar un riesgo de escape inmunitario, es decir, que evada la respuesta inmune de las vacunas; pero se necesitan más estudios que permitan conocer con mayor profundidad sus características.

En los últimos días se ha conocido el surgimiento de una nueva mutación del SARS-CoV-2, una sub estirpe de la variante sudafricana, Beta , bautizada como C.1.2 que podría tener más elusividad a las vacunas, sin embargo la OMS aún no la considera como una variante de preocupación.

Una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas

Sólo el 30% de la población mundial ha recibido una dosis y no hay garantía de que aun generando una amplia política de donaciones de dosis (que hasta el presente no ha pasado de lo declarativo) se logre llegar en el corto plazo a los niveles necesarios de cobertura para frenar a escala planetaria la pandemia.

En el campo del progreso en las donaciones en las últimas semanas la aguja se ha movido muy poco. El porcentaje de dosis prometidas aumento un 2%, llegando a un misero 12%. Las dosis totales administradas aumentaron en 20 millones, lo que pone en evidencia la urgente necesidad de avanzar mucho más para empezar poner fin a esta desastrosa e inaceptable desigualdad en el acceso a un bien público universal, que nunca debería quedar condicionado al poder o la capacidad de pago de los países.

Tampoco hay certeza de que todos los países vayan a poder financiarlas. El precio, por ahora, no ha hecho más que aumentar en el caso de las dosis de ARNm (Pfizer y Moderna), aunque se maneja como alternativa optar por otras que usen diferentes plataformas tecnológicas y sean más económicas (AstraZeneca, Sputnik, CoronaVac, Sinopharm).

De hecho, algunos países, como Uruguay, lo hicieron, cuando la oportunidad para la adquisición de las vacunas de Pfizer había sido desestimada, pero para la mayoría de la humanidad, amenazada toda por igual en la exposición al virus y la enfermedad, el acceso a la inmunización completa luce como una quimera inalcanzable si queda sujeta a las posibilidades económicas de comprarlas.

No se está planteando la opción de liberar las patentes. Una opción, que podría rebajar el precio, aunque no hay seguridad de ello, pero que también podría desincentivar la inversión privada para la búsqueda de nuevas dosis que se adapten a futuras mutaciones que eludan la inmunidad. Si bien es cierto que parte de los fondos empleados por estas empresas han sido sistemáticamente aportados por los estados, para que sean las empresas farmacéuticas privadas las que finalmente obtengan beneficios varias veces billonarios en dólares.

En este punto, vale la pena recordar, como lo ha hecho en estos días un colega hablando de la inequidad en el acceso a las vacunas, lo que dijo Jonas Salk, el científico que desarrollo la vacuna contra la Polio cuando le preguntaron porque no había patentado y obtenido los beneficios económicos de un invento que iba a prevenir miles de millones de muertes y secuelas en el mundo: “¿Acaso se puede patentar el sol?”.

En un contexto de escasez de vacunas, el 83 % están concentradas en estados con nivel de ingresos alto o medio-alto, dejando un 0,1 % de las dosis a los estados de nivel de ingresos bajo. Se verifican también importantes brechas territoriales al interior de los países. En EEUU, por ejemplo, un país con altas tasas promedio de vacunación, las poblaciones más pobres, como los afrodescendientes y los latinos, tienen menor acceso a vacunas, mayores tasas de mortalidad por COVID-19 y sus comunidades forman parte de los principales brotes epidémicos. La inequidad vacunal también se expresa dramáticamente al interior de cada país reflejando los determinantes sociales de la salud y las injustas e innecesarias desigualdades socioeconómicas existentes.

Hay países como Canadá que han acumulado un número tan desmesurado de dosis que representan nueve veces su población objetivo y millones de dosis se terminan venciendo en su vida útil antes de ser utilizadas. Lo mismo está ocurriendo en varios estados de EE. UU y en varios países de Europa. Se estima que para finales de 2021 los países ricos tendrán a disposición un billón de vacunas más de las que necesitan.

África es el segundo continente en población, pero también es el que menos vacuna. De los 54 estados africanos, solo Marruecos ha inmunizado con al menos una dosis al 34% de la población. Le siguen Túnez y Guinea Ecuatorial, con menos del 15%. El resto no llegan siquiera al 10 % y siete países, en los que viven 131 millones de personas, están por debajo del 1 %. Uno de los casos más graves es el de República Democrática del Congo, que ha vacunado a menos del 0,1% (80.000 vacunados) de una población que supera los 86 millones.

Para reducir el riesgo de que surjan nuevas variantes que escapen a la capacidad inmunogénica de las vacunas hay que bajar la incidencia y vacunar ampliamente en el mundo entero, y esto no se está logrando. Se está haciendo en Europa y en EEUU, algunos países de Latinoamérica, pero se está muy lejos en la mayoría de los países en desarrollo.

Los estados se deberían centrar en priorizar vacunar a nivel global. Los países tienen que tener claro que, por muy altas coberturas que tengan, no se va a conseguir nada si el virus circula libremente en el mundo, se replica y surgen mutaciones. Mientras no vacunemos a la población susceptible en el mundo, no vamos a estar libres del virus y de su circulación, cuantos más contagios haya, más variantes se generan, y es preciso volver a insistir que estas pueden eludir a la eficacia de las vacunas. 

Hay que hacer un balance entre la vacunación del mundo y las reservas y refuerzos indispensables para la mejor respuesta en cada país. Ahora, con la información disponible, la protección podría estar llegando a lo sumo a un año, y sólo con los anticuerpos, porque también se debe tener presente que es preciso considerar la inmunidad celular, tema sobre el que aún no hay estudios concluyentes.

Lo que se ha demostrado plenamente es que la pauta completa ha evitado una ola de fallecimientos por el virus. En Europa la pauta de dos dosis ya ha evitado una quinta ola catastrófica en mortalidad. En los países de nuestra región de las américas con alta cobertura de personas vacunadas viene aconteciendo lo mismo. Uruguay es en ese sentido un claro ejemplo de ello.

En ese contexto, el enorme logro científico que supone haber producido en tiempo récord vacunas que han demostrado en la vida misma una gran efectividad para evitar enfermedad grave y muerte de millones de vidas humanas, se ve seriamente eclipsado por el hecho de que las mismas no están disponibles para aquellos que no están en condiciones pagarlas, ni muchas veces tiene el poder para exigirlas.

Un impresentable y vergonzoso espectáculo de falta de solidaridad, pero también un profundo error sanitario que no tiene presente que de una pandemia nadie sale solo. Que, para superar el virus, que para detener la enfermedad y sus consecuencias salimos todos o no salimos.

La ilusión de la inmunidad colectiva

Llevamos meses hablando de la posibilidad de la inmunidad de “rebaño”, que preferimos nombrar como inmunidad colectiva, pero desde el principio, se intuía que sería muy difícil de lograr y desde hace unos meses sabemos casi con certeza que será imposible alcanzarla. Así lo manifestaba en el mes de mayo en una entrevista de prensa el académico Rafael Radi (Coordinador del GAH en aquel momento) y los hechos le están dando la razón.

Con las vacunas disponibles la inmunidad colectiva es una ilusión, son muchos expertos en el mundo que afirman no se puede lograr, los vacunadosno pierden la posibilidad de contagiary todavía lo hacen con bastante “eficacia”, como lo demuestran nuevas olas de casos en varios países con niveles de cobertura en el entorno del 70% de la población objetivo.

Los vacunados no son ese “escudo” donde se frena la infección, la mayoría pueden ser personas pueden padecer enfermedad asintomática, a pesar de que la probabilidad de que alguien se infecte es significativamente más alta si no está inoculado y así como también que padezca la enfermedad con mayor gravedad y alto riesgo de morir.

Otro factor que también está sobre la mesa y que se enfrenta a la inmunidad colectiva es el de la duración de los anticuerpos y su respuesta para hacer frente al virus pasado el tiempo tras la vacunación o la infección natural. Aún no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad y si será estable. Por eso tenemos que ser muy cautelosos y no pensar en porcentajes en cuanto a inmunidad de rebaño.

Este aspecto junto a las nuevas posibles variantes hace que no podamos pensar en la inmunidad como un porcentaje ni como una meta teórica tenemos necesidad de incorporar un conjunto de factores dinámicos que surgen en la propia evolución de la epidemia. Mientras en la mayoría de los países a nivel global se avanza lentamente en la vacunación, esa inmunidad no servirá porque, aunque la consigamos puntualmente a nivel local el resultado será inestable y frágil.

Para poder hablar de inmunidad de grupo con un alto porcentaje de población vacunada tendrían que darse dos condicionantes que, en el caso de la pandemia por COVID-19, parecería que no se van a cumplir. Que las vacunas que se usan sean esterilizantes, es decir que impidan la infección y que la inmunidad natural o artificial por las vacunas tenga efectividad en el tiempo de duración mediana o larga. 

La vacunación se viene confirmando como un excelente dispositivo de control de las olas de catastróficas de contagios que se produjeron hasta que se llegó a porcentajes altos de vacunación (en el entorno del 35-40%), sobre todo en cuanto a enfermedad y mortalidad, pero no es lo que va a acabar con la pandemia, con las que se dispone hasta el presente no se está logrando una respuesta suficiente y definitiva.

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero no todo está terminado

En los primeros días de setiembre, después de catorce semanas la tasa de reproducción (R0) volvió a ser mayor a 1. Asimismo, el promedio de casos diarios y los casos activos subieron por primera vez después un descenso sostenido desde fines de mayo que se había llegado a casi 4.000 casos diarios a un acumulado de 40.000 casos activos.

El promedio diario de fallecidos en la semana (F7) es el más bajo desde noviembre de 2020 llegando a ser menor que 1 (0.71) Los valores de índice (P7) de Harvard de la semana del 30 de agosto al 5 de setiembre están nivel de riesgo amarillo a nivel país y en 12 departamentos. Rio Negro, Flores, Durazno y Lavalleja están en zona de riesgo verde (<1).

Por otro lado, en Uruguay y 8 departamentos la incidencia acumulada en 14 días IA14 – Unión Europea (semanas 76 – 77) están en riesgo medio naranja (IA14 entre 26 y 149 y positividad menor al 4%) y 11 departamentos están en nivel de riesgo verde (Rocha, Colonia, Tacuarembó, Artigas, Flores, Florida, Paysandú, Florida, San José, Río Negro, y Lavalleja) (menos de 25 de (IA14) y una PP7 menor al 4%). Todos los departamentos están por debajo de 70 de IA14 y 16 de ellos por debajo de 50. Hace dos meses 14 departamentos superaban una IA14 de 1.000.

Para terminar un breve resumen de la situación epidemiológica, digamos que el porcentaje de test positivos sobre el total de test realizados, que desde el 16 de julio es menor al 5%.

Ello podría estar asociado, en parte, a la celebración de la “Noche de la Nostalgia” pero muy especialmente a un incremento de la transmisión comunitaria extendida de la variante Delta en el contexto, al que no escapa Uruguay, de las limitaciones en la contención de los contagios que tienen las vacunas y que hemos señalado en los apartados anteriores. Tampoco la ansiada búsqueda de la inmunidad de rebaño aparece, como también lo dijimos más arriba, como un espejismo inalcanzable.

A pesar de cambio moderado en la evolución de las últimas semanas de la epidemia, con un excelente nivel de cobertura de la población plenamente inmunizada, el país goza actualmente de un escenario pandémico controlado.

Sin embargo, si la transmisión vuelve a crecer y mantenerse relativamente alta en otro período, podríamos ingresar a la situación de riesgo de tener que enfrentar nuevas mutaciones de la Delta y en ese escenario la situación podría volver a complicarse.

Especialmente en lo que refiere al aumento de los contagios, aunque en principio esto no tendrá por qué verse reflejado en el número de casos que requieran cuidados críticos y consecuentemente no tendría las dramáticas consecuencias que padecimos con el enorme número de fallecidos en el primer semestre del 2021.

Según los profesionales que vienen haciendo el seguimiento genómico de las variantes virales estaríamos a pocas semanas para que puede llegar a la circulación comunitaria de la variante Delta. Se puede suponer que una vez que se confirme en un mes habrá un cambio importante como el que aconteció con la mutación Gama (P1), que fue detectada en febrero y a fines de abril ya abarcaba más del 80% de las muestras.

La situación de Uruguay tiene algunas diferencias con la evolución de la epidemia en otros países con iguales niveles de vacunación, tiene una la altísima tasa de vacunación en todos los grupos etarios, implementó la tercera dosis de Pfizer a los vacunados con CoronaVac y con la ola de contagios de abril – junio la proporción de población la inmunidad adquirida por infección es significativa y muy reciente. A ello se suman el conjunto de factores demográficos y los niveles de movilidad comparativamente menores respecto de otros países que explicaron que la curva estuviera literalmente “aplastada” de marzo a noviembre del 2020.

En este escenario, aunque crezca el número de casos por el aumento de la movilidad social a consecuencia de la flexibilización de la actividad y la apertura de fronteras en combinación con la muy probable diseminación de la variante viral Delta, lo deseable sería que Uruguay se mantenga en zona tetris (con capacidad de rastreo, testeo y aislamiento) o al menos se pueda volver a ella rápidamente. Deberíamos mantenernos en un equilibrio de número bajo de casos y en el cual la positividad sea menor a 5 % de tal modo que el modelo de intervención tetris se pueda implementar efectivamente. Recordar que el número para el poder implementar tetris se había definido en 200 casos diarios

En ese sentido estamos a favor de la reapertura de actividades de forma gradual, progresiva y monitorizada. Un regreso a la actividad que permita superar las consecuencias sociales, económicas y sanitarias de una epidemia que lleva mas de un año y medio. Un retorno a funcionamiento de la economía y a la vida social que en forma simultánea sea atentamente evaluada, estando dispuestos a retroceder si fuera necesario.

Teniendo en cuenta los límites que tienen las vacunas para enfrentar las variantes actualmente existentes y sobre todo para frenar la aparición de variantes nuevas que pueden surgir en el escenario que se configura en un mundo que está lejos de estar plenamente protegido.

En un mundo donde el egoísmo y falta de solidaridad, que además de representar una catástrofe global en términos de ética, compromete y desafía la salida definitiva a una crisis sanitaria mundial que requiere de otros valores y otras decisiones, tan urgentes como necesarias.

COVID Y CRISIS SOCIAL por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO JULIO 2021

La peor derrota

Uruguay está superando la primera ola de la pandemia COVID 19, que dejó un altísimo costo en vidas humanas. Como constata bien Adriana Peveroni ifue un partido que Uruguay perdió, con casi 6 mil fallecimientos. Miles de muertes evitables si se hubiera optado por otra política sanitaria y social en 2021. La peor derrota que hemos sufrido como sociedad en muchos años.

Mientras en Uruguay vamos saliendo del primer pico de la pandemia, el mundo se alarma frente a la cepa Delta y sus variantes. Como pasó a fines de 2020 la idea de que seremos la excepción y estas nuevas amenzas no nos golpearán, entra dentro de la categoría de ilusiones peligrosas. Este tipo de imaginario puede tranquilizarnos pero no nos permite prevenir eficazmente las situaciones críticas. Valorando, defendiendo y promoviendo la vacunación pero siendo conscientes de sus limitaciones.

Determinantes sociales de la situación sanitaria actual

Pero además hay otras dimensiones que operan en la salud. Desde hace mucho tiempo se sabe que los determinantes socio ambientales de la salud son factores fundamentales para cualquier esfuerzo que busque mejorar la condición sanitaria y la calidad de vida de las personas.

Un informe reciente de OPS iireafirma un concepto fuerte; la pandemia de COVID-19 no solo ha puesto en evidencia las grandes desigualdades e inequidades que existen en America Latina sino que las ha profundizado.

Las medidas para evitar contagios como todas las acciones de prevención y promoción de salud están vinculadas estrechamente con las condiciones sociales, económicas y culturales de la población y en particular de los grupos y territorios vulnerables. La OPS afirma que la vulnerabilidad ante la COVID está determinada fuertemente por los contextos sociales, económicos y politicos. Concluye que en esta región las inequidades vinculadas con la clase social, el género, la raza y el territorio son producidas por mecanismos de distribución de poder marcados por la desigualdad y la injusticia.

A esas vulnerabilidades que provienen de situaciones sociales adversas y desiguales pre-existentes se suma la vulnerabilidad relacionada con las dificultades para cumplir efectivamente las medidas de prevención disminuyendo la exposición al virus. En el caso de Uruguay se suman asimismo a la ausencia de acciones gubernamentales efectivas durante la ola de la pandemia y la priorización del déficit fiscal por sobre la salud de la población entre los objetivos de la política pública.

El informe de OPS menciona entre los efectos sobre la salud (en el corto, mediano y largo plazo) a la malnutrición por déficit de nutrientes y calidad de alimentación insuficiente; a problemas de salud mental como ansiedad y depresión; al agravamiento de patologías prevalentes por el retraso en los controles y cuidados. También refiere a otros problemas graves como la violencia doméstica, con impacto en la salud de las familias, y sobre todo de mujeres, menores de edad y personas mayores.

Ignorar o minimizar estos problemas críticos sería una grave equivocación. No alcanza con la labor asistencial de los servicios de salud, sino que es imprescindible definir Objetivos Sanitarios Nacionales con metas y líneas de acción claras. La participación social y el trabajo intersectorial son dos ejes de acción a priorizar ante esta crítica situación, apoyándose en las fortalezas del entramado sociocomunitario.

En una dirección similar el último informe de FAO OPS UNICEF sobre la situación alimentaria y nutricional en el mundo es muy fuerte en su caracterización de la crisis. El compromiso mundial de terminar con el hambre y la malnutrición en todas sus formas para 2030 estaba lejos antes de la pandemia de la Covid 19. La Covid empeoró mucho esta situación. Luego de 5 años sin variaciones la subalimentación aumentó 1,5 puntos porcentuales en 2020 llegando casi a 10% de la población.

En 2020 sufrieron hambre 768 millones de personas, unos 118 millones de personas más que en 2019 (14 millones más en América Latina). La inseguridad alimentaria (moderada o grave) aumentó solo en 2020 lo mismo que los cinco años anteriores juntos.

Casi una de cada tres personas (2370 millones) fue privada del acceso a alimentos adecuados, aumentando casi 320 millones de personas en solo un año. Estamos hablando de 12% de la población mundial que sufrió inseguridad alimentaria grave en 2020.

¿Es un problema de otros paises, realidades lejanas que no nos afectan ?

En Uruguay se vive una importante crisis alimentaria que surge de un agravamiento de la inseguridad alimentaria junto con la epidemia de sobrepeso y obesidad. El sobrepeso y la obesidad están vinculados a mayor afectación por hipertensión, problemas cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes, cáncer. Es el resultante del gran incremento en el consumo de productos con exceso de sal, azúcares y grasas. Al mismo tiempo estudios recientes sobre hogares con niños y hogares con adolescentes muestran un alto grado de inseguridad alimentaria.

Las ollas populares que siguen existiendo (y aún aumentando en 2021 en algunas zonas) un año y medio después del comienzo de la pandemia son una demostración insoslayable de la gravedad de la crisis alimentaria. También son una evidencia clara de la falta de una política pública adecuada desde el Estado para responder a ese padecimiento. Se trata de un problema de salud pública de enorme trascendencia.

Los aumentos en la Tarjeta Uruguay Social, las asignaciones familiares del Plan de Equidad, las canastas de alimentos, y muy pocas medidas más, fueron acciones puntuales, insuficientes en montos y sin continuidad. No movieron la aguja.

La solidaridad fue muy amplia de diversas formas. Sin embargo el aporte normatizado legalmente al Fondo Covid solo abarcó a una franja de funcionarios públicos y los montos recaudados fueron escasos.

Como señaló Daniel Olesker la situación de 2021 es producto de lo que se hizo en materia económica en 2020. Mientras 100 mil personas quedaban bajo la línea de pobreza y se destruyen 50 mil empleos, el 1% y el 5 % más ricos aumentaron su riqueza. Somos hoy un país mas desigual y más injusto.

Todos los organismos internacionales recomendaron a los gobiernos incrementar sustantivamente sus inversiones en protección social. Las “gráficas de la verguenza” mostraron a Uruguay entre los primeros paises del mundo en muertos por millón de habitantes y de los últimos en inversiones para sostener a las poblaciones vulnerables.

La solidaridad popular en las respuestas

Un estudio de la Facultad de Ciencias Sociales (liderado por Anabel Rieiro y un equipo de docentes y estudiantes) sobre Ollas y merenderos populares en Uruguay 2020 los caracteriza como “Tramas para sostener la vida frente a la pandemia” iii.

En un contexto complejo, lleno de dificultades, surgieron alrededor de 700 experiencias de ollas y merenderos populares apoyados en el entramado comunitario diverso de diferentes territorios del país (403 en el Interior, 59% del total y 284 en Montevideo, 41% del total). La cantidad de porciones servidas da una idea de su alcance que llegó en abril 2020 a un promedio semanal de 385.000 platos de comida, es decir 55.000 porciones diarias. Durante abril y mayo de 2020 se sirvieron unos 2.959.000 de platos de comida. Si pensamos en los 15 meses las Ollas Populares brindaron muchos millones de platos de comida, una respuesta superior a los programas estatales de protección social en alimentación.

El estudio de FCS refiere que los grupos organizadores fueron de tipo vecinal en un 43% de los casos, familiar 15%, Club social 10,9%, Ollas o merenderos históricos 6,9%, sindicatos 5,5%.

Poco más de la mitad de las experiencias mencionan que existía un grupo, colectivo o institución previo al comienzo de la olla. La otra mitad surgió como colectivo organizado durante la pandemia.

Alrededor del 50% de las experiencias manifiesta querer trascender la olla para constituir un comedor u otra forma fija de asegurar la alimentación. Las mujeres son la mayor parte (57%) de las personas organizadoras mientras 42% son varones y 1% otras identidades. Personas jóvenes (18 a 39 años) fueron el 55% de los organizadores y otro 35% tienen entre 40 y 59 años. En cambio los mayores de 60 años fueron el 6% y los menores de 18 años un 4%.

Entre los donantes para las ollas destacan los vecinos (80%), comercios locales (54%) y donantes particulares (47%) demostrando la importancia de las tramas comunitarias. En cambio las instituciones no ocupan un lugar relevante en los apoyos. Los sindicatos están presentes como donantes en 47% de las ollas. Las empresas son donantes en un quinto de las ollas, lo que contrasta con los comercios locales que superan el 50%. El Estado solo es referido como donante en 39% de las ollas y su presencia está concentrada en algunos departamentos. Es decir que 61% de las ollas no tuvo ningún apoyo del Estado. El Ejército aparece como actor en departamentos como Salto, Rocha, Colonia, asociado a iniciativas de Intendencias y Mides.

Existe una tendencia a organizarse y vincularse con otras experiencias similares. Mas de la mitad de las ollas forma parte de alguna Red o Coordinadora de Ollas.

La fortaleza del entramado comunitario y el rol de las organizaciones sociales se ha demostrado en varios hechos relevantes y recientes. Además de sus aportes valiosos para defender la vida en medio de la crisis social cabe poner el énfasis en los valores solidarios que expresan y que construyen en nuestra sociedad.

No hay estrategias de salud adecuadas sin contar con su participación. La salud, la alimentación, los cuidados y otras dimensiones son derechos fundamentales de las personas. El Estado tiene responsabilidades insoslayables para asegurar su cumplimento efectivo. Gran parte del sufrimiento social actual responde a sus fallas, omisiones (y en ocasiones políticas expresas que profundizan las desigualdades). El mito de que el mercado resolverá las cosas por sí solo y que las penurias son problemas individuales, ha justificado muchas de esas omisiones. Al mismo tiempo ninguna política pública puede responder a la crisis actual sin contar con el protagonismo de la sociedad y la fortaleza de sus organizaciones.

iEl partido que Uruguay perdió: las muertes evitables durante la ola de covid-19 | la diaria | Uruguay

iiOPSIMSFPLCOVID-19200021_spa.pdf (paho.org)

iiiOllas-y-merenderos-populares_Uruguay-2020-1.pdf (cienciassociales.edu.uy)

“El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto” por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO JULIO 2021

Los puntos de vista críticos y aun el mero manejo de la información sobre la evolución de la epidemia en Uruguay y sobre la estrategia para controlarla son muchas veces interpretados como intentos deliberados de poner “palos en la rueda” a la gestión del gobierno. Como posicionamientos que solo intentan sacar réditos político partidarios por encima del interés general. Como posturas que buscan el fracaso del gobierno más allá de la mejor respuesta para el país y su gente.

No guste o no, ese es el clima con el que se vive cualquier pronóstico y opinión sobre el qué hacer ante la COVID-19, un tema que va a seguir estando por muchos meses en el centro de nuestras preocupaciones y que por tanto necesita de un cambio de actitud de todos, para no volver a tropezar en los mismos errores.

El diálogo que hasta ahora no pudo ser

Si hay algo por lo que podríamos autocriticarnos, es precisamente por no haber formulado a tiempo, con mayor contundencia argumental y capacidad persuasión y convencimiento algunas advertencias sobre los riesgos que se corrían si no se tomaban algunas medidas imprescindibles para evitar el crecimiento exponencial de casos, internaciones de pacientes graves y fallecidos que terminaron con los resultados dramáticos que tuvimos que sufrir entre los meses de marzo y junio de este año.

Lo hicimos precisamente para no aparecer debilitando las responsabilidades indelegables de la autoridad sanitaria y del gobierno en su conjunto en la conducción de la crisis en un contexto de incertidumbre y conscientes de la necesidad de fortalecer la unidad nacional, la confianza y la credibilidad en las opciones de políticas públicas integrales (sanitarias, económicas y sociales) que se fueron tomando en los primeros ocho meses de epidemia.

Cuando a inicios de diciembre del 2020 se empezaban a avizorar los riesgos que suponía perder la capacidad de mantener la vigilancia epidemiológica, reclamamos la necesidad de promover un dialogo nacional por la vida y tender puentes para tomar colectivamente un conjunto de medidas de salud pública (reducción drástica de la movilidad y prepararse para vacunar lo antes posible) que permitieran mantener dentro de la zona de control el número de casos y ganar tiempo para iniciar un proceso de vacunación que ya aparecía como una salida posible y cierta, al menos para prevenir enfermedad grave y reducir significativamente el número de fallecidos.

Lamentablemente no existió voluntad, ni se construyeron espacios de diálogo franco y escucha atenta, antes, al contrario, se consolidó y retroalimentó un escenario de polarización y desencuentro del que no tuvimos la capacidad para salir.

Nadie pudo o supo salir. Tampoco nosotros. Algún día, con más tiempo y distancia, podremos analizar las razones que expliquen un fracaso a la vez tan rotundo e inconveniente como innecesario para unir voluntades, alinear decisiones y compromisos compartidos entre todos.

Perdimos oportunidades de poner en marcha respuestas que estamos convencidos hubieran evitado llegar a una situación que debió y pudo ser muy distinta. Nunca se debió considerar que teníamos que resignarnos al fatalismo de pensar que las cosas no se podían hacer de otra manera y que había costos y daños colaterales que eran inevitables.

En lugar de “blindar” los meses más duros de la ola epidémica se decidió “pasar” por ellos con las vacunas como única respuesta a la crisis sanitaria. Las voces contrarias a esta opción desde el mundo científico y académico, de los gremios y sociedades científicas y los planteamientos que se formularon desde la oposición política, no solo no alcanzaron, sino que por momentos parecieron “congelar” posturas en el peor momento, en el que un cambio de rumbo hubiera resultado decisivo para mejorar el balance. Que, en este caso, no era cualquier balance, estábamos necesitando respuestas para impedir la pérdida de vidas valiosas y el dolor de miles de familias uruguayas.

Por suerte, con más del 50% de la población completamente inmunizada (dos dosis más 14 días) las vacunas finalmente están demostrando, en la vida misma, su efectividad para prevenir internación y fallecimientos. También, aunque en menor grado, están impactando sobre la transmisibilidad, bajando en forma importante el número de contagios.

En el mes de julio ingresamos en niveles de transmisión comunitaria estadio 3 (desde marzo estuvimos en situación de transmisión comunitaria extrema en el grado 4) y desde finales de junio empezamos a estar comparativamente mucho mejor que en los últimos tres meses.

Sin embargo, aún falta mucho, hay muchas situaciones pendientes de resolución, otras que no dependen de lo que hagamos como país y no podemos olvidar que estamos viviendo una epidemia en el contexto de una pandemia en la que el 80% de la población mundial aun no accedió a las vacunas y están más vigentes que nunca la posibilidad de que aparezcan variantes virales de preocupación que escapen a la respuesta inmunogénica de las vacunas disponibles.

En este contexto de dificultades para el dialogo y el entendimiento vamos a insistir con la necesidad de aprender de la experiencia de los últimos meses para volver a compartir algunas consideraciones a tomar en cuenta para enfrentar esta nueva etapa de la epidemia en Uruguay en el complejo marco de una nueva ola casos y fallecidos a nivel mundial. Con la característica de que afecta preferentemente a personas que no han accedido a las vacunas, especialmente a los más jóvenes.

Para ello vamos a analizar el momento actual, la posible evolución de la epidemia y señalar algunos desafíos que se presentan en el futuro inmediato citando en el propio título de esta columna una afirmación reciente de Rafael Radi efectuada en el homenaje que le ofreciera el Poder Ejecutivo al GACH: “El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto”

Finalmente, las vacunas están logrando resultados positivos

Más allá de consideraciones que se pueden hacer sobre el plan y la estrategia de vacunación, reconocemos que, una vez que se inició el proceso, los arreglos logísticos, el compromiso del personal de salud, la tradición y compromiso de la sociedad uruguaya con las vacunas permitieron alcanzar aceleradamente importantes niveles de cobertura que hoy están permitiendo empezar a controlar en forma efectiva la epidemia. Las vacunas llegaron tarde y las dejamos muy solas durante un tiempo que hubiera sido fundamental, pero finalmente están confirmado resultados sanitarios y epidemiológicos muy auspiciosos.

No cabe otra cosa que reconocerla como una realidad que esperábamos, a la que aún no han llegado muchos países, y como un logro del gobierno en avanzar decididamente en el proceso cobertura universal, el que se ha visto acompañado por la adhesión del conjunto de la sociedad.

También en este plano, el apoyo sin matices de ningún tipo, de los trabajadores de la salud, las organizaciones sociales y de la oposición política debe formar parte de los resultados alcanzados. No se debería soslayar que no todos los gobiernos pueden decir lo mismo. En Uruguay, salvo algunos sectores minoritarios, la amplia mayoría de las expresiones políticas y sociales organizadas nunca negaron la existencia y gravedad de la epidemia, ni cuestionaron el papel fundamental de las vacunas.

En ese contexto tenemos un conjunto de indicadores claros que muestran avances significativos y consolidados en la evolución de la epidemia.

En la última semana epidemiológica (5 al 11 de julio) la tasa de reproducción del virus (R0), está en 0,71, bastante por debajo de 1 cifra por encima de la cual los contagios empiezan a crecer de manera exponencial. El 10 de junio fue el último día que estuvo por encima de 1. Hay que tener presente que en el epicentro de la ola epidémica local en abril y mayo se llegaron a registrar valores de R0 de 1.4, con notificaciones en las que se superaron largamente los tres mil nuevos casos por día.

El promedio de casos cada 100.000 habitantes en los últimos siete días (P7 en la escala que desarrolló el Global Health Institute de Harvard) viene bajando sostenidamente tanto a nivel nacional como de los 19 departamentos. Después de estar más de cuatro meses en rojo (más de 25), Uruguay volvió el miércoles 7 de julio al nivel de riego naranja (un P7 situado entre 10 y 25 casos), y el promedio el lunes 12 de julio se sitúa en 14,60 casos diarios.

En este mes de julio, tanto Uruguay como la gran mayoría de los departamentos podrían entrar en la categoría de riesgo amarillo, lo que se consigue con un valor por debajo de 10 casos diarios cada 100.000 habitantes en el promedio de los últimos siete días.

En 28 días, del 10 de junio al 10 de julio, el número de casos activos descendió en 28.000 casos y el porcentaje de positividad en los últimos siete días (PP7 que establece la razón entre los casos confirmados y en número de test realizados) también ha experimentado una caída muy importante llegando al 6.28%, cuando en abril y mayo alcanzó guarimos en el entorno del 24%.

También se constató una reducción muy importante en el número de personas que ingresan y fallecen en los CTI y en los porcentajes de ocupación de camas de cuidados críticos. Desde el 10 de julio se ingresó en la zona de riesgo amarillo en la tasa de ocupación de las camas específicas para la atención de la COVID-19 (menor al 20%).

En la primera semana de vacaciones, la movilidad ha bajado, el reporte de movilidad de Google registra a nivel nacional un descenso de la movilidad en tiendas y ocio (- 20%), parques, plazas y playas (-44%), estaciones de transporte (- 19%), lugares de trabajo (- 4%) y un incremento en supermercados y farmacias y en lugares de residencia (+7%).

Las vacunas están surtiendo efecto, precisamente en julio se dio el primer aumento de movilidad que no estuvo asociado a un incremento de casos de covid-19. Ello necesariamente se traduce en forma menos pronunciada pero también significativa en la disminución importante del número de caso graves y de fallecidos.

No debemos olvidar las decisiones e impactos negativos en la gestión de la epidemia entre marzo y junio del 2021

En la interpelación a los ministros Daniel Salinas y Azucena Berruti el Senador Daniel Olesker pudo mostrar con mucha contundencia los resultados negativos de las políticas del gobierno, situando al país entre los peores lugares del mundo en cantidad de casos y fallecidos por millón de habitantes y poniendo en cuestión con datos e información consolidada las escasas inversiones para hacer frente a crisis sanitaria y la ausencia del estado en la respuesta cuando más se hacía necesaria.

En efecto, durante 16 días nuestro país estuvo ocupando el primer lugar del mundo en el número de casos por millón de habitantes, 56 en los tres primeros y 97 en los diez primeros puestos en el mundo.

En abril y mayo el país vivió una ola de contagios muy alta y extendida, un auténtico tsunami, incluso en comparación con la evolución de la pandemia a nivel internacional. Uruguay fue el único país del mundo que se mantuvo por encima de los 650 casos confirmados por millón de habitantes durante 80 días consecutivos.

El 90% del total de las muertes se produjeron entre marzo y junio de 2021. Uruguay estuvo durante 15 días en el primer lugar del mundo en muertes por millón de habitantes y 48 días en los tres primeros y 108 días en los diez primeros lugares.

Sólo cuatro países a escala planetaria estuvieron durante dos meses seguidos por encima de los 13 fallecimientos diarios por millón de habitantes. Uruguay es uno de ellos.

En términos relativos, 16 fallecidos diarios por millón de habitantes, nos ubican como país en el lugar 29 entre los 150 países con más de un millón de habitantes.

Como lo señala un informe de la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio en la interpelación se señalaron tres ejes de análisis que nos permiten caracterizar a grandes trazos la gestión gubernamental para responder a la epidemia:

  • Se confirmo la existencia de muertes evitables, debido un mal manejo de la estrategia sanitaria, con énfasis en el fortalecimiento del tercer nivel de atención (CTI), sin refuerzo adecuado de RRHH, menoscabo del Primer Nivel de Atención y, sobre todo, la negativa a instalar medidas de fuerte restricción de la movilidad con apoyos económicos adecuados, que hubieran permitido controlar el número de casos y por tanto disminuir ingresos a CTI y los fallecimientos, antes de que llegara la ansiada protección de las vacunas las que se terminó confirmando recién sobre finales del mes de junio.
  • En medio de una crisis social profunda la salud fue víctima del ajuste fiscal: mal manejo económico de la pandemia, con insuficientes aportes (medidas, como se señaló, en la dirección indicada, pero claramente insuficientes), que determinó que Uruguay tenga en este momento 100 mil nuevos pobres, con un aumento de la pobreza del orden de 30%, pérdida de 50 mil empleos, caída del PBI 5,9%. Todo ello en aras de mantener la política de ahorro y ajuste fiscal en medio de una tragedia humanitaria.
  • Se terminó produciendo un desencuentro entre Gobierno y Ciencia: ya desde diciembre, profundizado en febrero y culminado en marzo del GACH. Las decisiones pasaron a no contemplar los consejos de la ciencia, ni se hicieron caso y escucharon sus reiteradas advertencias.

Estamos mucho mejor, pero todavía falta para una salida definitiva

Cuanto más demore el ingreso de variantes, será siempre mejor, porque habrá más población vacunada y eso permitirá estar más cerca de poder recuperar la capacidad de vigilancia epidemiológica activa, de implementar la estrategia de testeo, rastreo y aislamiento de casos, el ya famoso “Tetris”, el que sin lugar a dudas permitió controlar con éxito la epidemia en 2020. Después de que las medidas drásticas de reducción de la movilidad de los primeros meses literalmente “aplastaron” las curvas de contagios y las que le siguen en términos de hospitalización y muerte.

El porcentaje de casos sin nexo epidemiológico en la actualidad todavía estaría superando el 60 %. Para tener la situación bajo control se requiere que no se supere el 15% de los casos en los que no se tenga la posibilidad de seguir los hilos y las cadenas de contactos.

Hay que hacer una apuesta muy fuerte a potenciar la labor de vigilancia epidemiológica desde el nivel local con la intervención de los servicios de salud del primer nivel de atención y el involucramiento y protagonismo de los municipios y las comunidades en cada uno de los territorios donde se verifiquen nuevos casos.

El nivel local, desde los servicios de salud y desde la participación comunitaria en salud también está llamado a jugar un papel fundamental para garantizar el acceso a las vacunas y ejercer todas las formas e instrumentos de pedagogía social que puedan comunicar los razones individuales y colectivas para la toma de decisión para vacunarse de aquellos sectores que aún manifiestan dudas y reparos para hacerlo.

Hay un punto donde las campañas de comunicación masiva, o los anuncios de limitaciones en el ejercicio de derechos de los que no se quieren vacunar no deberían constituir las únicas herramientas para convencer y persuadir a los que todavía niegan el papel y la importancia de las vacunas.

La apuesta a la solidaridad y a una respuesta colectiva debe seguir siendo el principal argumento para enfrentar el virus y salir de todos los impactos económicos y sociales que trajo aparejada la epidemia. Ese es un activo con el que cuenta el país que no se debería perder y que estamos convocados a cuidar celosamente.

En Europa se está viviendo una quinta ola de contagios, la que está particularmente asociada a un porcentaje importante de la población que aún no ha accedido a las vacunas. El 80% de las personas que ingresan a las UCI por Covid-19 no están vacunadas; el 15% habían recibido la primera dosis y el 5 %, tienen la pauta completa.

En esa perspectiva toda la aceleración que en nuestro país se le puede poner al proceso de vacunación será decisivo para evitar complicaciones, tanto en lo que hace a no tener un rebrote en el número de casos como en lo referido a seguir aplastando las curvas de casos graves, con sus correspondientes impactos en ingresos a CTI y en el número de fallecidos. En esto no hay muchas alternativas toda vez que las tasas de letalidad y la relación ingresos – fallecidos no se han modificado desde el inicio de la pandemia y han oscilado en el orden del 50 %, incluso más, cuando existió saturación de los servicios de cuidados críticos.

Finalmente, digamos con el presidente Luis Lacalle Pou que no se puede negar el papel que están jugando las vacunas, y que el país lo hizo adecuadamente y de forma acelerada desde el pasado primero de marzo.

En ese sentido no se puede tapar “el cielo con un dedo”, tampoco se debería dejar de asumir que se podrían haber tomado otras medidas preventivas, no farmacéuticas, que no se contraponían a la prioridad de vacunar y hubieran mejorado sensiblemente los resultados globales.

Ahora, el desafío para Uruguay, pasa por terminar de completar los objetivos de alcanzar la inmunidad colectiva, lo antes posible, y esperar que la deuda en cobertura de las vacunas a nivel global (solo se ha vacunado el 20% de la población mundial con una distribución absolutamente desigual entre y al interior de los países) no genere las condiciones de que aparezcan variantes del SARS-CoV-2 que queden fuera de la efectividad que hasta el presente vienen confirmando las vacunas.

EN MEDIO DE LA CATÁSTROFE PENSAR HACIA ADELANTE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Junio 2021

Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Las familias golpeadas por estas muertes han retomado algo que hicieron desde hace muchos años los familiares de detenidos desaparecidos: poner nombre y apellido a las víctimas, trayectorias y circunstancias, vínculos e historias de vida. Dejan de estar ausentes para mantener esa presencia que nos permite hacer el duelo y reivindicar su memoria. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.

El discurso que pretende reducir los problemas de salud a la responsabilidad individual, es insostenible en términos científicos y éticos. Desde hace varios siglos la humanidad aprendió que actuar sobre las enfermedades y la salud requiere de políticas, de acciones del Estado en conjunto con la sociedad civil para construir condiciones de vida que prevengan unas y protejan la otra. En otros tiempos cuando millones de personas enfermaban y morían de “peste” se pensaba que era un castigo divino o un mal inexplicable frente al cual solo cabía la resignación. Pero eso no es así hoy en día. Si se fracasa de manera estrepitosa en reducir la mortalidad es por malas decisiones humanas, responsabilidades indelegables de quienes deben desarrollar las políticas necesarias para proteger la salud.

La construcción de políticas de salud requiere de la participación social, del compromiso de la sociedad y sus organizaciones, para que sean más democráticas y más eficaces. Esta concepción de la salud como un derecho humano y una construcción social no refiere solo a la crisis actual por la Covid sino a todos los problemas de salud. Debemos ser conscientes, además, que el aumento de la pobreza y la miseria, el desempleo, la crisis alimentaria, originan mayor deterioro de la salud.

Enfrentar integralmente la pandemia implica abordar todas sus dimensiones incluyendo la afectación de la salud mental, la salud en los vínculos y el conjunto de problemas no Covid que siguen estando y se han agravado en este periodo. Es imprescindible un plan de acción inmediato para responder a esta situación de emergencia sanitaria que abarca la Covid, el contexto pos-Covid así como las enfermedades crónicas que no se controlaron en este tiempo, los embarazos y nacimientos que no fueron cuidados adecuadamente, las acciones de prevención y promoción que dejaron de hacerse. Sin un plan de contingencia andaremos a los tumbos y costará mucho más recuperar salud y calidad de vida.

Al mismo tiempo es imprescindible pensar en el mediano y largo plazo donde el envejecimiento saludable y las políticas de cuidados confluyen. Uruguay inició un camino muy positivo con el SNIS y con el Sistema Nacional de Cuidados. Ninguno de esos procesos ha culminado y todos requieren nuevas acciones que contemplen el escenario cambiante y crítico que vivimos hoy.

La ley del Sistema Nacional de Cuidados (ley 19.353 de 2015) establece en su artículo 9 inciso G la necesidad de “impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En una mirada similar los programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia están previstos por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353.

La Organización Panamericana de la Salud, define a la promoción de la salud como «el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud«; aclarando que “este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos”.

El enfoque de “entornos saludables” y la estrategia de “Municipios y Comunidades Saludables” implican cambios en el entorno local, espacios públicos, barrios, municipios y ciudades que sean amigables con las personas mayores, con los niños , con las personas discapacitadas .

Consolidar la autonomía de las personas y evitar o retrasar la dependencia pasa por factores psicológicos, emocionales y sociales donde se reconoce la participación activa de los involucrados. De ahí la importancia de las asociaciones, las organizaciones sociales y las redes territoriales.

Como ha sido destacado por muchos actores la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (2015) es una referencia ineludible. Esta convención da un soporte jurídico para asegurar el ejercicio pleno, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en la región. En ese sentido la Convención establece principios fundamentales de valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo, la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía, así como la igualdad y no discriminación. El concepto de “envejecimiento activo y saludable” es uno de los ejes de la Convención.

Uruguay fue el segundo país de América Latina en ratificar esta Convención en diciembre de 2016 mediante la ley 19.439, a través de un proceso participativo donde aportaron muchos actores sociales. La Convención fue el marco del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 que incluyó también a los gobiernos locales y la participación de la sociedad civil. El Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez comprende 171 líneas de acción, agrupadas en tres áreas: sensibilización y capacitación , fortalecimiento institucional y ejercicio efectivo de derechos. Evaluar los avances y los pendientes para definir nuevos planes estratégicos es una tarea imprescindible en la actualidad. En un sentido confluyente es necesaria la elaboración con criterios participativos de Objetivos Sanitarios Nacionales al 2030 identificando los problemas críticos priorizados y definiendo líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos .

La Red de Municipios y Comunidades Saludables organiza hoy un Espacio de Formación de Promotores Socio Sanitarios que pretende generar más formación para la acción comunitaria. Es una oportunidad para profundizar en el conocimiento de los problemas urgentes y al mismo tiempo pensar y trabajar para el mediano y largo plazo. Véase la página web www. redmunicipioscomunidadesaludables.com para inscribirse. Es una forma de adquirir herramientas que nos permitan mejorar la labor comunitaria, avanzar como personas y como colectivos. Rescatando y apoyándonos en una larga trayectoria de promotores y agentes comunitarios que construyeron experiencias valiosas en lo sanitario y social.

La solidaridad fue la respuesta más importante de la sociedad uruguaya ante la pandemia. Estamos en el punto más crítico de la emergencia y necesitamos pensar hacia adelante.

VACUNAS: CONDICIÓN NECESARIA, PERO NO SUFICIENTE por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO junio 2021

Como era previsible, sobre mediados de junio las vacunas empiezan a mostrar efectividad para iniciar un proceso gradual de reducción del número de ingresos a las unidades de cuidados críticos, en las tasas de ocupación en los CTI de las camas totales y las específicas para atender la COVID-19 y en consecuencia en el impostergable descenso del número de fallecidos.

El alcance de la crisis humanitaria

Ese drama humanitario que estamos viviendo. Que no debemos naturalizar, ni considerar como una catástrofe inevitable. Que es mucho más que números y tasas, que se multiplica en el dolor de miles de uruguayos, por la pérdida de vidas valiosas entre sus familiares y amigos y que en definitiva debería interpelar y comprometer la sensibilidad de la sociedad toda.

En tan solo 80 días, desde mediados de marzo del 2021, el país acumuló 4.000 muertes y la tasa de mortalidad acumulada por millón habitantes pasó de ocupar lugar 130 entre 150 países con más de un millón de habitantes a estar entre los 34 países con peor desempeño respecto de este indicador tan negativo como duro e implacable para evaluar en forma global la forma de gestionar y la toma de decisiones en la epidemia.

En ese mismo período de tiempo en los últimos años murieron en promedio 7.200 personas por todas las causas. Desde que se registra la mortalidad por causas nunca antes, una de ellas supero ampliamente el 50% de todas.

El valor estratégico de las vacunas

Nunca se negó el papel fundamental de las vacunas para apuntar a terminar definitivamente con la epidemia, por el contrario, siempre consideramos imprescindible empezar a vacunar lo antes posible.

Cuestionamos el inconveniente e innecesario retraso en el proceso de adquisición, que pudo haber empezado mucho antes cuando en setiembre del 2020 se supo que la plataforma COVAX había sido “perforada” por los acuerdos entre la industria del medicamento y los países más ricos.

Uruguay, al igual que otros países de la región como Chile, Panamá y Costa Rica pudo haber empezado a vacunar a fines de diciembre o principios de enero. En ese supuesto ganábamos dos meses, que a la luz de la evolución actual de la epidemia hubieran resultado estratégicos para evitar frenar el crecimiento exponencial de casos y fallecidos que convirtieron los últimos tres meses en un auténtico tsunami.

Una gigantesca ola que salimos a correr de atrás y sin modificar el rumbo de lo que veníamos haciendo. Un empecinamiento caprichoso y un fundamentalismo en las posturas que estamos obligados a señalar y que a nadie debería ofender.

Resulta fundamental seguir avanzando en un proceso de vacunación lo más acelerado y descentralizado posible, completar la cobertura en los grupos de edades que aún no están agendados y priorizar los grupos con mayores vulnerabilidades, entre los cuales las embarazadas están en el primer lugar.

Muertes evitables: las vacunas como única estrategia

La efectividad de las vacunas en lugar de confirmarlas como única y exclusiva estrategia constituye una gran oportunidad para volver a insistir en la necesidad de acompañar el proceso de vacunación por la decisión de implementar a nivel nacional 21 días de reducción drástica de la movilidad.

Durante mayo y lo que va de junio, en ningún otro país del mundo murió tanta gente por COVID-19 como en Uruguay, en relación a la población. Y claro que muchas de ellas eran muertes evitables.

Esta no es una frase hecha más, no es una etiqueta para cargar de responsabilidades o tirarle los fallecidos a nadie. Desde la salud pública una muerte es evitable cuando no utilizamos los tratamientos y las medidas de salud pública que están disponibles. Y aquí no se hizo todo lo que se debía hacer y no se hizo a tiempo.

No es un fracaso de la humanidad. Es un fracaso rotundo de la gestión del gobierno. En lugar de reconocerlo, parece que estuviera queriendo negar la realidad. Ahora aparece una victimización, en la que el que señala los errores es el culpable, o algo mucho peor que no vale la pena siquiera comentar.

Entendemos que no existen elementos que justifiquen un discurso triunfalista y menos aún para generar expectativas de una salida inmediata y mágica que dé cuenta y modifique los principales indicadores de la crisis sanitaria, económica y social que atraviesa el país.

La combinación de una alta circulación viral y una eventual eficacia relativa de las vacunas en lo que refiere a evitar los contagios no constituye el mejor escenario en términos reales (resultados sanitarios) y simbólicos (fortalecer la adhesión a las mismas) de lo que hasta ahora aparece como la única respuesta de las autoridades a un momento de la epidemia con los peores indicadores desde el inicio de la epidemia

El proceso de vacunación tiene todavía un porcentaje alto de población sin cobertura y estamos en un contexto de transmisión comunitaria extrema. En el supuesto que no exista ningún retraso en las entregas, la población entre 18 y 50 años recién estaría inmunizada (2 dosis más 14 días) sobre finales de julio.

Después tenemos el enorme desafío de las personas que no entran en la agenda por limitaciones en al accesibilidad cultural-digital o directamente no tienen voluntad de vacunarse (se mencionó que serían entre un 15 y un 20% de la población objetivo).

Sería muy importante conocer el porcentaje de población vacunada que contrae la enfermedad, la que a su vez puede contagiar a los no vacunados. Esto aumenta el número de casos y los fallecimientos los que se estarían produciendo en un escenario de “rejuvenecimiento” de la epidemia y de mayor afectación de la población más vulnerable por ser portadora de comorbilidades o por las vulnerabilidades asociadas a su condición socioeconómica. Población que tiene las mayores dificultades para poder ejercer los necesarios cuidados para evitar los contagios (condiciones laborales, de la vivienda, del transporte, etc.).

Asimismo, aumenta la probabilidad de aparezcan nuevas variantes de preocupación por su mayor transmisibilidad o letalidad, o que no estén en campo de cobertura de las vacunas disponibles. El riesgo de que puedan surgir nuevas variantes no es menor, sin descartar la aparición de una variante “uruguaya”. La variante P1 de Manaos – Brasil desplazó en más del 95% al virus que se introdujo en el país en marzo 2020.

Sin bien se dijo que la efectividad de las vacunas no sería total, también genera mucha incertidumbre los trascendidos sobre casos con más de 15 días de segunda dosis de CoronaVac y de Pfizer que cursaron o están cursando la infección. A pesar de que la mayoría no requieren internación y evolucionan con síntomas leves o asintomáticos la situación genera razonable inquietud que debería ser atendida con información y explicaciones para el propio éxito del plan de vacunación en la adhesión a la campaña desde la persuasión y el convencimiento informado.

También en este plano esta faltando la necesaria pedagogía sanitaria que es un componente insoslayable en el manejo de una epidemia.

Consecuencias para la economía a mediano plazo

Finalmente, señalemos que, aunque para fines de julio el alcance de la inmunización permita descender el número de casos graves y las muertes, la alta transmisibilidad de las nuevas variantes del virus, junto a la escasa barrera que ofrecen las vacunas disponibles permiten suponer un escenario de permanentes distorsiones en la actividad que afectarán el proceso de retorno a una supuesta normalidad.

Podemos imaginar que se sucederán las situaciones de cuarentenas preventivas en grupos de escolares o liceales (alcanza un solo caso leve para determinarla), y también producir una seria afectación de la actividad en los lugares de trabajo.

Para quienes fundamentaron la necesidad de no parar la economía, es muy probable que tales distorsiones finalmente terminen teniendo peores consecuencias en ese terreno, que el propio cierre transitorio de la actividad por lapsos breves de tiempo que se viene reclamando sin éxito desde la ciencia, los trabajadores de la salud y la oposición política.

Las recomendaciones de la ciencia

Tanto en el tema de la necesaria relación entre economía y salud como en la idea de no contraponer la estrategia de reducción drástica de la movilidad con el proceso de vacunación, las decisiones de las autoridades sanitarias para enfrentar la epidemia, no se están apoyado en las recomendaciones del GACH, grupo que creo el propio gobierno para recibir su asesoramiento en el seguimiento y monitoreo de la evolución de la crisis sanitaria y en la formulación de planes de intervención para mitigar sus impactos.

Tampoco se tomó en consideración los estudios y las opiniones calificadas de los profesionales expertos en la materia: epidemiólogos, especialistas en salud pública, virólogos, inmunólogos, comunicadores, sociólogos, antropólogos y profesionales de otras disciplinas.

Antes, al contrario, sus recomendaciones no han sido escuchadas y en algunos casos se han tomado decisiones con una orientación radicalmente opuesta a lo sugerido.

La pandemia no está aún doblegada en mundo. Tampoco en Uruguay. Aunque hay razones para pensar que estamos viendo luz al final del túnel, quedan muchas incertidumbres de cara al futuro inmediato. Nadie cuestiona que las decisiones en última instancia son políticas, pero si no se va a atender lo que basado en hechos comprobados sostiene la ciencia al menos sería imprescindible exponer con claridad las razones técnicas y políticas que justifican ir en un sentido marcadamente diferente de lo que opina por unanimidad el colectivo científico nacional tanto a nivel de pronunciamientos individuales como en definiciones asumidas a nivel institucional (como una memorable resolución del Consejo Directivo Central de la UdelaR que no fue tomada en consideración por las autoridades sanitarias, ni suficientemente difundida por los propios medios masivos de comunicación).

Se impone reforzar el sustento científico de las decisiones de política sanitaria a adoptar y seguir trabajando con paciencia y humildad, sabiendo utilizar nuestra inteligencia colectiva para superar los numerosos desafíos que habremos de afrontar en los próximos meses.

Marcha de la bronca: resistencia a la soberbia y el cinismo. escribe Milton Romani

Artículo publicado en LA DIARIA. 10 de junio 2021

Se acabó el tiempo de reclamar diálogo. El señor presidente nos ha cerrado las puertas en la cara y ha sido categórico. Manda él. Sólo rodeado por su guardia pretoriana de mayor confianza. Consultando pico a pico con sus socios de coalición. ¿El Grupo Asesor Científico Honorario? Gracias por los servicios y el prestigio prestado.

Ha tomado decisiones temerarias. Parecen no representar ningún dilema ético. No sólo con las medidas de restricción de movilidad social que conspiran contra la velocidad de vacunación, sino también con esa otra curva mortífera creciente de la pobreza y el desempleo. El Sistema Nacional de Emergencias no da cifras sobre este último aspecto, pero se siente en los hogares, en las calles. También en la red de ollas populares. Son testimonio de la fuerza de la comunidad organizada a la que hoy debemos apostar como forma de construcción de una resistencia necesaria.

Hace ya un año, economistas de la Facultad de Ciencias Económicas y de Administración de la Universidad de la República1 advirtieron acerca de los niveles crecientes y ofensivos de pobreza. Más tarde supimos que 100.000 personas cayeron en la pobreza. La encuesta de hoy: se presentaron 250.000 personas para los jornales solidarios. Los economistas añadieron que esta caída es un agujero difícil de reconstruir. Respuesta: dogmatismo negacionista.

La divisa ideológica del señor presidente es un neoherrerismo luisista.

Su principal objetivo, obsesivo incluso por el estrecho margen electoral, es liquidar, en términos de guerra, todo aroma de izquierda. En lo político, en lo social y en lo cultural. Eso incluye todo vestigio de batllismo, de estado de bienestar.

El paro de 24 horas convocado por el PIT CNT para el 17 de junio es justo.

Podría pensarse, incluso, que un paro de varios días, por añadidura, lograría, en forma autogestionada y en términos de salud pública bajar la movilidad social.

Este paro y todas las movilizaciones de protesta que se avecinan comienzan a reclamar que se garanticen derechos humanos fundamentales como el de la vida y el de la salud. Exigen la presencia responsable del Estado y del gobierno, tal como lo establece la Constitución, que es quien debe hacerse cargo y no dedicarse a trasladar responsabilidades a la ciudadanía.

El presidente, su séquito y los otros

Nuestro presidente ni siquiera admite que la salud sea un asunto de res pública. Se ha rodeado de un séquito de allegados de íntima confianza, elegidos como guardia pretoriana: la barra de jóvenes luisistas. Los “socios” de la coalición, más que socios, parecen vasallos. Los demás, incluidas las sociedades médicas y científicas (sospechosas de izquierdismo) somos siervos de la plebe.

Lacalle Pou lo explicó muy bien con un mal ejemplo, el del truco de seis, en la entrevista con Blanca Rodríguez, que usó para justificar la no existencia de una mesa política de coalición. Se hace el canchero, pero es chambón: en el truco de seis no existe el pico a pico con todos. Se hace, luego de la redondilla, sólo con uno del trío contrincante. Debería usar ejemplos de surf.

El ejemplo del “malla oro” fue malo también. Dijo: son los que “tiran” del pelotón. Si hay alguien que no hace el gasto, que no tira, poniéndose al frente de la carrera, es el malla oro. Va protegido en medio del pelotón, y el gasto lo hacen otros de su equipo. En realidad, sin ser psicoanalista, cometió un acto fallido, un lapsus. Se le escapó la verdad.

Verbigracia: preguntado sobre los beneficios de los sectores con actuales récords de exportaciones,2 dio la callada por respuesta.

El Fondo Monetario Internacional (FMI) ha sido más elocuente y plantea rotundamente la necesidad de gastar lo que sea y de gravar a los que más tienen para salir de esto. Es elemental: cualquier liberal serio está preocupado por la vigencia del sistema. Nuestros liberales son de pacotilla y ven las ganancias a cortísimo plazo.

Liberalismo trasnochado

La libertad responsable ha devenido credo religioso. Es un liberalismo ambivalente. Sólo ha servido para generar culpa, para trasladar la responsabilidad de los contagios y las muertes a una ciudadanía con miedo.

Las responsabilidades individuales importan, cómo no. En primer lugar, las de las conductas ejemplares de los gobernantes. Asados incluidos, y no vale la autocrítica. Velorios incluidos, y no bastan las multas. Cardenal incluido, y que lo perdone Dios.

El gatillo inflexible de los 60 muertos y los 4.000 contagios diarios (por ahora) empieza a tener rostros, nombres, gente querida que se nos va.

Pero, fundamentalmente, con la presencia directriz, solidaria y garantista del Estado. A falta de esto, inducir a que todos y todas nos hagamos cargo de la situación mortífera es infame, injusto y ofensivo.

El presidente apela a la libertad responsable, pero no cree que la ciudadanía sea capaz de asumir un período de movilidad restringida. Esto implica, obviamente, que está llamando a algo en lo que, a priori, no cree. Por lo tanto, miente o es cínico. Rechaza esa propuesta porque no quiere sacar “a los verdes y a los azules”, como si la premisa “movilidad restringida” implicara necesariamente resistencia de la población.

Los rostros de muertes evitables

En su estrategia de comunicación, Lacalle Pou recurre a seducir con ínfulas de seguridad arrogante, a generar ilusiones a una sociedad con miedo. A usar y abusar de un mecanismo de defensa denominado renegación o desmentida. “La desmentida (renegación) es un mecanismo de defensa ante la angustia de la amenaza. No implica la anulación de la percepción. No es un rechazo del mundo exterior. Se rechazan las consecuencias que la percepción provoca sobre una creencia previa que se quiere mantener. La desmentida es una defensa fallida que sólo logra a medias su objetivo”.3

Pero cuidado. Las secuelas serán devastadoras para el pueblo, que encontrará las formas para resistir. Pero también lo serán para el arrogante que se autoconvence, que queda contagiado de sus propias renegaciones e ilusiones. Hay ejemplos.

Crecen la indignación y la bronca

La protesta será, ahora, protagonista de la realidad. Incluso para combatir el miedo. El gatillo inflexible de los 60 muertos y los 4.000 contagios diarios (por ahora) empieza a tener rostros, nombres, gente querida que se nos va. Será necesario que sus fotos comiencen a estar en la calle para que no hayan muerto en vano. No sólo por indignación. Será también un reclamo por los valores y derechos humanos elementales que están siendo vulnerados debido a la ceguera dogmática del señor presidente y su gobierno. “Bronca que también es esperanza, marcha de la bronca y de la fe”.


  1. Mauricio da Rosa y Matías Brum. Instituto de Economía, FCEA. http://fcea.edu.uy/images/dto_economia/Blog/Estimaci%C3%B3n_del_efecto_de_corto_plazo_de_la_covid-19_en_la_pobreza_en_Uruguay.pdf 
  2. En marzo, las exportaciones uruguayas totalizaron 843 millones de dólares, lo que representa una suba de 25,5% en comparación con el mismo mes del año pasado. Según el Informe mensual de comercio exterior correspondiente a marzo, que elabora Uruguay XXI, el incremento se debe principalmente “a mayores exportaciones de madera y productos de madera, carne bovina, celulosa y trigo” (Fuente: la diaria). 
  3. Erich Schulz von Thund, Über Gewissheit, “Sobre la certeza”, Página 12, suplemento Rosario. 

LA URGENCIA: DEFENDER EL DERECHO A LA VIDA por Milton Romani

Vivimos uno de los momentos más trágicos en la vida de nuestro pueblo. Ahora no sólo los números diarios generan miedo, pánico, incertidumbre, encierro. También la incomprensión. Actitudes dogmáticas, soberbias e inflexibles que no permiten siquiera un diálogo de intercambio. Nada.

“El problema de nuestra época consiste en que los hombres no quieren ser útiles, sino importantes”, dicen que dijo Winston Churchill, ahora que se puso de moda por un ministro desubicado.

El Frente Amplio, el PIT-CNT, las sociedades médicas y científicas, las organizaciones sociales insistieron en abrir un diálogo constructivo con el gobierno, que involucre a toda la sociedad, superando pujas absurdas, frente a la emergencia que hoy nos arrebata la vida de hombres y mujeres. Hemos tenido el silencio por respuesta, cuando no la arrogancia y la violencia verbal.

Thomas Jefferson fue más elocuente que Churchill: “Quien recibe una idea de mí recibe instrucción sin disminuir la mía, igual que quien enciende su vela con la mía recibe luz sin que yo quede a oscuras”.

En situación de emergencia la ciudadanía toda corre el riesgo, y obviamente hemos cometido errores. Superemos esto, por favor.

Las víctimas ahora tienen rostros de gente cercana y querida. Los contagiados y la zozobra que generan también tienen cercanía inquietante. Las ollas populares no dan abasto y la pobreza cunde en los barrios sin saber dónde, cuándo ni cómo vamos a salir de esto.

Se necesita movilizar a toda la ciudadanía, cerrar filas para defender el derecho humano primordial: el derecho a la vida. Esto impone priorizar tareas políticas y sociales.

Lo urgente

Es urgente y necesario reordenar y abordar el tema de los derechos humanos con espíritu de integralidad. Los derechos conculcados infamemente por la ley de urgente consideración (LUC) son un acto irresponsable del protomonarca y nos han exigido a recurrir al instrumento del referéndum.

Las condiciones inhóspitas que genera la pandemia a nivel comunitario ponen obstáculos muy graves  para el ejercicio de nuestros derechos de democracia directa. Hemos nuevamente recurrido al diálogo para extender el plazo y nos cerraron la puerta, a pesar de que para otros eventos electorales sí funcionó esa postergación. Someter a referéndum una ley de estas características apelando a la decisión ciudadana es un derecho que debería preservarse pese a todo, y para ello deberían dar nuevos plazos.

Sin renunciar a nada, ahora lo prioritario

El Frente Amplio es oposición. También es gobierno en tres departamentos y en varios municipios.

Cuenta con una magnífica estructura organizativa a nivel territorial, sus comités y coordinadoras; sus agrupaciones municipales son excelentes para el cumplimiento de tareas en defensa de la vida.

La clave sigue siendo que la comunidad deje de ser receptáculo de órdenes y recomendaciones, de información a veces contradictoria, y empiece a ser protagonista de su propio destino.

Es la principal fuerza política, con arraigo popular y presencia en todos los barrios de Montevideo y en el interior. Puede movilizar y tiene experiencia, junto con otros actores, de acción social y comunitaria. Tomando los recaudos de cuidados sanitarios y planificando paso a paso, es posible desplegar la solidaridad activa:

  • Prevención a nivel de los barrios. Detección de los puntos calientes de contagio o aglomeraciones. Disuasión amigable y preventiva de actitudes no sanitarias.
  • Promoción de salud, cooperando y ayudando a los profesionales, técnicos y personal del primer nivel de salud, junto a la comunidad organizada.
  • Convertir el apoyo a las ollas y comedores populares en una sostenida red de emergencia alimentaria. Cada comité, cada coordinadora, debe hacer un relevamiento y tener un contacto, no esporádico, sino permanente, con cada una de estas iniciativas.
  • Creación de redes de ayuda a las víctimas y contagiados como ya se hace en barrios solidarios. Se trata de darles un apoyo sostenido y organizado.
  • Redes de apoyo a los adultos mayores en su soledad para generar, con los protocolos sanitarios, un apoyo efectivo a quienes viven solos y padecen este encierro y aislamiento.
  • Redes de apoyo a los niños y jóvenes en materia educativa mediante el relevamiento de las herramientas informáticas, y acercar lo que se pueda para ayudar al personal docente y a las familias, promoviendo su participación.

Desde el punto de vista de la salud pública, la clave sigue siendo que la comunidad deje de ser receptáculo de órdenes y recomendaciones, de información a veces contradictoria, y empiece a ser protagonista de su propio destino. Es una tarea política.

El Frente Amplio puede y debe redoblar su presencia organizada en esta pandemia y reclamar, junto con la Intersocial, con el PIT-CNT, con las sociedades médicas y científicas, su derecho a participar en las decisiones de un gobierno que ha perdido el rumbo, desde una perspectiva de integralidad de los derechos humanos, conculcados incluso en la LUC.

La movilización de todo su potencial social y organizativo para defender la vida como derecho humano es una clave para intervenir positivamente en esta crisis y aportar lo mejor de lo nuestro. También para ejercer una política real de cercanía con los padecimientos de nuestro pueblo, abandonado por este gobierno.

SALUD MENTAL EN CONTEXTOS DE PANDEMIA por Pablo Anzalone

Un homenaje a Beatriz Fernández Castrillo, impulsora de una mirada comunitaria de la salud mental

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Un enfoque reduccionista de la pandemia y de los problemas críticos de salud suele subestimar la afectación en materia de salud mental de la población y también del personal de salud o servicios esenciales. Por eso es interesante la publicación reciente de varios artículos que abordan el tema en general y en particular la situación de Uruguay. Entre ellos una investigación internacional muy amplia, un informe del GACH 1 (comentado en un artículo de La Diaria https://ladiaria.com.uy/tags/salud-mental/) recogiendo un artículo de varios autores publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, el capitulo Uruguay del libro sobre Psicología de la Salud en el marco del Covid redactado por Luis Gimenez2 y los articulos de Lía Maciel y otras en una revista de Salud Pública argentina sobre Salud Mental y Asistencia Psicosocial para Emergencias3. Aunque las publicaciones son recientes en la mayoría de los estudios nacionales los datos y el análisis son previos al agravamiento de la pandemia en Uruguay que se produjo desde diciembre 2020 en adelante.

Al mismo tiempo nos importa destacar los abordajes realizados tempranamente desde la comunidad como el primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 23 de abril de 2020, la Mesa de Salud Mental y diversas iniciativas innovadoras, con fuerte participación social.

Corresponde recordar aquí a Beatriz Fernández Castrillo que organizó y moderó ese taller y fue una impulsora muy activa de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Como Licenciada en Trabajo Social, Magister en Salud Mental, Doctora en Salud Mental Comunitaria, como docente de Facultad de Psicología, como persona comprometida con lo que pensaba, aportó a la construcción de una perspectiva comunitaria e integral de la salud. Una querida compañera, cuya muerte temprana sentimos profundamente.

Una Investigación 4sobre la Covid 19 recientemente publicada en la revista científica Psychiatry Research5 realizó un metanálisis con datos de 55 estudios internacionales (con más de 190.000 participantes) de China, Estados Unidos, Perú, España, Irán, entre otros. La investigación revela que en todos los paises (sin grandes diferencias entre ellos) la prevalencia del insomnio fue del 24%, la del trastorno por estrés postraumático 22%, la de la depresión 16% y la de la ansiedad un 15%. El trastorno por estrés postraumático fue cinco veces mas frecuente que las cifras habituales , la ansiedad cuatro veces mayor y la depresión el triple de las cifras anteriores de OMS. Según la OMS la crisis sanitaria aumentó la necesidad de servicios de salud mental pero redujo sustantivamente o paralizó dichos servicios en 93 % de los países6.

El informe del GACH destaca que en el marco de la colaboración entre la academia y el sector salud la Academia Nacional de Medicina propuso tempranamente atender los aspectos de salud mental (comunicado del 29 de marzo 2020 7) producto del confinamiento y la soledad a través de estrategias como la creación de una línea telefónica específica y la promoción de nuevas formas de relacionamiento y cooperación en lo familiar y social. La línea telefónica fue implementada por el MSP y ASSE a partir del 14 de abril 2020 y se basó en la participación de voluntarios (150 licenciados en Psicología y 16 supervisores) con las dificultades que ello implica para la sostenibilidad del servicio. Mas de 10.000 llamadas fueron atendidas en esta línea 24hs entre marzo y agosto 2020. Según los registros 11% de las situaciones fueron calificadas como severas, 33% moderadas y 43% leves. La mayoría fueron mujeres (74%) y en menor medida hombres (22%) y LGBTI (2%), sobre todo personas adultas entre 40 y 70 años. Se elaboraron protocolos de actuación, guías y recomendaciones técnicas. Síntomas depresivos, de ansiedad, soledad y aislamiento fueron los problemas predominantes y surgió clara la necesidad de escucha y orientación. Muchas personas mostraron una agudización de problemas previos, que no habían sido atendidos por el sistema de salud.

Entre marzo y junio 2020 la línea de ayuda psicológica ante el riesgo suicida Línea VIDA (0800-0767) tuvo 321% de aumento en la cantidad de llamadas respecto al mismo período de 2019. Tanto en el sector público como en el privado se adoptaron modalidades de tele-asistencia en atención sicológica y psiquiátrica pero con mucho menos demanda. En un relevamiento del Área Programática de Atención en Salud Mental del MSP sobre la asistencia ambulatoria en el subsector privado del SNIS en el período 13 de marzo-30 de mayo, 58% de las instituciones informaron una disminución en la demanda en psicoterapia y 29 % en la consulta psiquiátrica. De acuerdo a un informe de la Sociedad de Psiquiatría la teleasistencia fue útil para el seguimiento de pacientes crónicos, pero tuvo dificultades en las primeras consultas de evaluación y diagnóstico.

Los autores del informe GACH destacan la multiplicidad de las respuestas, su coordinación y el valor de la colaboración de la población como indicador de resiliencia en materia de Salud Mental. No se conocen evaluaciones de resultados de las acciones desarrolladas, y eso no es menor para el desarrollo de una política pública .

Para abordar la situación durante la pandemia Luis Gimenez (2020) caracteriza la atención en la salud mental en Uruguay y destaca la aprobación del nuevo marco normativo, la ley 19.529 que establece una perspectiva de derechos, y concibe los abordajes en salud mental, en consonancia con el cambio de modelo de atención propuesto por el SNIS. Señala en particular dos aspectos : la apuesta a la conformación de equipos interdisciplinarios (incluyendo psicólogos) y el impulso a los abordajes en salud comunitaria, en lugar de los hospitales monovalentes cuyo cierre debería concretarse en el año 2025. Sin embargo, tres años después de su aprobación, los avances para la implementación de la ley son pocos.

Gimenez describe el proceso inicial de la pandemia en Uruguay en tres fases. Una primera fase definida como “repliegue y desconcierto”. Con la declaración de emergencia sanitaria y una mirada oficial centrada en lo biomédico el énfasis fue evitar los contagios y preparar el segundo y tercer nivel de atención en perjuicio de los servicios con inserción comunitaria. Luego de esa etapa inicial, en una segunda fase se mantienen las medidas restrictivas para la presencialidad pero una parte de los profesionales van desarrollando nuevas estrategias de intervención, adaptando creativamente sus acciones. En un contexto de epidemia controlada se retoman algunas actividades. Los impactos socio-económicos se mantienen o crecen y los temores relacionados con esa situación se superponen al miedo original por el coronavirus. La tercera fase está marcada por la reducción de las medidas más restrictivas y el reintegro progresivo de las actividades presenciales. La posibilidad de cumplir con las medidas sanitarias de distanciamiento físico e higiene, choca con problemas de espacios y equipamientos y nuevamente los equipos de salud mental son postergados.

Como problema estructural la primacía de un modelo de atención biomédico no incorpora suficientemente las estrategias psicológicas. Al mismo tiempo muchas intervenciones psicológicas tienden a reproducir el diseño tradicional de consulta individual , orientada a lo curativo, centrada en los problemas de las capas medias y altas (Gimenez y Suárez, 2017,Giménez 2019, Protesoni et al., 2018). Esta matriz conceptual y práctica limita fuertemente las posibilidades de respuestas adecuadas al contexto de pandemia.

Lia Maciel, por su parte, muestra cómo es posible utilizar metodologías y técnicas de prevención primaria y secundaria de la Atención Psicosocial para Emergencias (APSPE) y Sostén Psicosocial (SPS) inmediato en el primer nivel de atención a partir de la experiencia desarrollada en el Servicio de Atención a la Salud de la Intendencia de Montevideo 8. Se fundamenta la importancia de capacitar al personal de salud del primer nivel de atención en estas técnicas ya que la prevención y promoción en salud como también la concepción salutogénica del trabajo son parte fundamental de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). En Uruguay existe una arraigada cultura de solidaridad en la adversidad, que fue enriquecida por experiencias de educación en salud integral como derecho humano esencial. Esas fortalezas se expresaron en la capacidad de las comunidades auto organizadas para dar respuestas rápidas a las necesidades básicas de alimentación generadas por la pandemia.

La salud mental en el contexto de pandemia fue una de las primeras preocupaciones compartidas de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. El 23 de abril se realizó el primer taller abierto sobre este tema. En este tipo de talleres gobiernos locales, organizaciones sociales y la academia 9 , articulan acciones para pensar la salud desde los territorios y la comunidad, generando espacios y estrategias de participación e intercambio entre los diferentes agentes involucrados desde una lógica de formación/acción e investigación-acción.

La salud mental es una temática que muchas veces no se trata de forma integral, sino desde una visión que tiende a la patologización de las conductas, la psiquiatrización de los conflictos, la medicalización de la infancia. Diversos movimientos y colectivos sociales están trabajando por un cambio en las formas tradicionales de tratamiento de la salud mental , denunciando prácticas que tienen que ver con el encierro y la medicalización que deben ser superadas .

El intercambio del taller se apoyó en las experiencias de trabajo de tres referentes Graciela Loarche (Fac. De Psicología), Marcela Jubín ( Mov.Para las Autonomías) y Allyson Rodríguez (Frente Antimanicomial). Coordinaron la realización del Taller y lo moderaron Ricardo Larrañaga (Organización de Usuarios de Salud del Cerro) y Beatriz Fernández Castrillo (Fac de Psicología).

Como destacó Marcela Jubín el Movimiento para las Autonomías es una experiencia que se desarrolla desde el año 2017 en el PTI del Cerro y el Parque Público Punta Yeguas, al oeste de Montevideo. Son espacios reconocidos a nivel social por su fortaleza en cuanto a las redes territoriales, la solidaridad y las estrategias de organización con participación de los colectivos de vecinos y vecinas. En ese contexto una de las principales problemáticas es la alta prevalencia de personas en situación de pobreza y desempleo, que presentan de forma asociada un padecimiento subjetivo.

Este movimiento se sostiene por un colectivo mancomunado en un quehacer ético y político que crea un dispositivo socio comunitario alternativo a las lógicas manicomiales, sustentado en la promoción de salud colectiva y derechos humanos, que busca atravesar los planos individuales, familiares, sociales, técnico – práctico, sanitario, políticos y culturales. Es un dispositivo de integración sociocultural y productivo, que se constituye como un espacio de promoción e inclusión social. Articula diferentes ejes que tienen que ver con las políticas públicas, la academia, la cultura, la salud, lo productivo laboral y la tecnología. Está dirigido a usuarios de salud mental y vecinos y vecinas de la zona, co-gestionado por ellos mismos y por equipos de salud mental comunitaria.

Inicialmente se conformó a partir de una huerta comunitaria denominada Colectivo COMPAZ que funciona en el espacio agroecológico comunitario. La misma ha sido llevada adelante por personas usuarias de salud mental con fines de autoabastecimiento. Paulatinamente ha ido creciendo a partir de la participación intersectorial de diversas organizaciones sociales, programas territoriales e institucionales que se entraman en un abordaje de red y la consolidación de experiencias territoriales y comunitarias. Se han ido incorporando cursos de panadería, informática, bio construcción, carpintería rústica, guitarra, reciclaje, huerta, senderismo, entre otros cursos, e incluso se acompañan procesos de alfabetización a aquellos que no han culminado educación primaria.

Jubín destaca que a nivel más programático, la instalación de la Mesa Local de Salud Mental plantea entre sus propósitos la incidencia en los procesos de desmanicomialización, nucleándose con otros colectivos en el Espacio del Frente Antimanicomial, que fomentan diversos espacios de apoyo emocional y de acompañamiento basados en una dinámica colectiva.

Se identifican como principales problemas la emergencia alimentaria y habitacional, problemas asociados a situaciones de desempleo, pobreza y de precariedad laboral, situación de calle, la estigmatización, eventualmente el maltrato intrafamiliar, situaciones de violencia de género. Estos contextos agudizan las afectaciones en la salud mental de los participantes a raíz de diversas circunstancias críticas que los dejan expuestos a un alto grado de vulnerabilidad y de riesgo vital.

Reconocen que todas estas situaciones se agudizaron a partir de la pandemia y el aislamiento social. En este nuevo contexto la virtualidad adquirió centralidad para sostener esos espacios de interacción y acompañamiento, que si bien no sustituye el apoyo presencial es una vía por la que se sustenta el soporte afectivo en el día a día y facilita el contacto entre todos los participantes. Les ha permitido estar al tanto sobre la situación de las personas a nivel emocional, poder difundir información seria y confiable en momentos en que es clave saber cómo cuidarnos en medio de una rutina que va cambiando. Destacan a nivel grupal lo valioso de trabajar en equipos interdisciplinarios que posibilitan la problematización y el ajuste de las metodologías de trabajo a partir de instancias de reflexión y creatividad que permite trabajar diversos procesos que hacen a la construcción de autonomía.

Las exposiciones y los intercambios del taller dieron cuenta de los diferentes aspectos que implica repensar la atención a esta problemática desde un enfoque integral y comunitario. Destacaron la importancia de fomentar la participación de diversos movimientos y colectivos sociales en la generación de espacios de cuidado y acompañamiento psicoemocional, atendiendo las múltiples dimensiones que involucran la salud mental por fuera de la visión sanitarista y fomentar el intercambio y la reflexión crítica sobre las prácticas y los modos de abordaje. Teniendo claro que la salud mental no refiere solo a patologías, sino que abarca todo un campo de promoción donde la la interacción social es clave.

Durante todo este período se siguió trabajando en esta dirección.

En marzo de 2021 la Red MCS elaboró aportes a los Planes de Desarrollo Municipal. Entre esas propuestas está : “Apoyar a la población ante la afectación de la salud mental y la salud vincular generadas por la nueva situación sanitaria y social, con líneas de acción y programas específicos coordinados con los servicios de salud, de protección social y de organización comunitaria. Elaborar un Plan Municipal de Salud Mental basado en un diagnóstico territorial que incorpore los problemas prevalentes como: depresión, suicidios, consumo problematico de alcohol y drogas, alta mortalidad por siniestros de tránsito, problemas de vínculos con impacto en la convivencia, dificultades de aprendizaje derivados de desórdenes de conducta y de dinámicas familiares y vinculares enfermizas. Relanzar y profundizar modalidades innovadoras de abordaje comunitario y principalmente el abordaje grupal y familiar. Trabajar en red con servicios y apoyos de primer, segundo y tercer nivel, incluidos los apoyos de teléfonos específicos para el tema (RedDrogas PortalAMarillo, Linea de Prevencion de Suicidio, Instituto de Toxicología)” .

1Bagattini, Nicolás; Dogmanas, Denisse; Villalba, Luis; Bernardi, Ricardo (2021) Informe GACH Atención en Salud Mental y Covid 19. Algunas respuestas iniciales en Uruguay . |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 84 Nº 2 Diciembre 2020|página 111 http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2021/01/04_TO04.pdf

2Gimenez, Luis (2020) “Uruguay en el enfrentamiento a la pandemia de covid-19” en La psicología de la salud en el enfrentamiento a la Covid-19 en América Latina capítulo x, p 348.

3https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/issue/view/2190

4https://elpais.com/ciencia/2020-12-23/las-cifras-confirman-el-impacto-de-la-pandemia-sobre-la-salud-mental.html

5https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178120332601#bib0084

6https://www.who.int/es/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey

7http://www.anm.org.uy/index_htm_files/Comunicado%20ANM%2029%20de%20marzo%202020.pdf

8Maciel, Lia (2020) Eventos Críticos. Abordaje bio-psico-social en el primer nivel de atención de Montevideo Revista de Salud Pública,Edición Especial Noviembre 2020.

9 Entre los actores académicos cabe mencionar el proyecto de inclusión social Trama Local de Cuidados en el que participan docentes de Fac de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería. También a Fac de Psicología

EL PECADO DE SOBERBIA LOS DEJÓ AL DESCUBIERTO por Daniel Parada

El editorial del diario El País del 22.3.21 dice:

La mayoría de la comunidad científica es simpatizante de la izquierda, particularmente del FA, pero importa dejar en claro que aquí no gobiernan los científicos. Aquí gobiernan los políticos, votados por la gente, en elecciones justas y libres.

Esta afirmación sin dudas trae implícita varias verdades ocultas, verdades para la coalición de derecha no para el pueblo uruguayo que ya está cerca de las 800 muertes.

Cuáles son estas verdades ocultas que al desnudarlas vemos el pensamiento real de la coalición y sus voceros dentro del cual el diario que apoyó al golpe de estado de 1973, hoy sale a marcar la cancha con la posición del gobierno.

Dicen que gobiernan los políticos y no los científicos y es correcto. Lo que no es correcto es que el gobierno lo haga tomando decisiones contrarias a las recomendaciones que hacen los científicos para detener la pandemia. Estos, independientemente a qué partido simpaticen, son quienes tienen el conocimiento y la experticia para asesorar en la toma de decisiones. El no hacerlo conduce a nuevas bombas atómicas.

¿Porque el gobierno toma esas decisiones?, simplemente porque cuando tiene que elegir entre salud de los uruguayos y proteger el capital, elige este último, a costa de la salud de los trabajadores. El diario El País como lo hizo con la dictadura desde 1973, también ahora justifica cualquier acción y decisión del gobierno, porque son y defienden los mismos intereses.

También lleva implícito que entonces nombrar al GACH fue una estrategia para ganar la simpatía de la población, una operación de marketing y eso lo deja muy claro el diario El País, al enunciar, casi en forma despectiva, que la comunidad científica simpatiza con el Frente Amplio.

Negar la ciencia en la actualidad, como lo hace el diario El País, no es más ni menos que posicionarnos en el medioevo como Nación. Sabemos que esparcir la ignorancia, las verdades a medias, desprestigiar a la Universidad, a la comunidad científica y al Frente Amplio es su misión.

Desenmascararlos es una responsabilidad democrática, un deber ciudadano.

Esa premisa de no escuchar a los científicos para enfrentar a la pandemia, no solo muestra su grado de soberbia, sino que además nos llevó a esta catástrofe sanitaria que vivimos hoy. Sabemos cuántas muertes podrían haber sido evitadas.

Gracias diario El País por contribuir con esta lamentable situación sanitaria.

Daniel Parada

VIGENCIA Y OPORTUNIDAD DE LAS RECOMENDACIONES DEL GACH por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Hace un año

La publicación del Diario Medico de marzo de 2021 coincide con el cumplimiento de un año desde el reporte de los primeros casos positivos de la epidemia de COVID-19 en Uruguay.

Inmersos en una grave crisis sanitaria global, en la que la pandemia ha cambiado radicalmente la vida de las personas, con graves y duraderas consecuencias económicas y sociales en todos los países. También en Uruguay, donde a pesar de las fortalezas de su matriz de protección social, se empiezan a sentir fuertes impactos en materia de pobreza, empleo y debilitamiento del aparato productivo.

La pandemia sigue transitando el globo y deteniéndose en cada uno de nuestros pagos en un contexto de grandes e inquietantes incertidumbres. A pesar del auspicioso impacto que parecen estar teniendo las vacunas disponibles, aún no se avizora un final cercano, ni ciertamente tampoco es muy seguro, como y de qué forma va a terminar una peripecia vital sobre la que ya aparecen importantes signos de desgaste.

Las vacunas no llegan equitativamente a todo el mundo, su producción a escala planetaria aun no resulta suficiente para satisfacer demandas y presiones crecientes. No se accede al ritmo y volumen deseable para alcanzar la inmunidad colectiva y el virus SARS-CoV-2 y sus variantes siguen dando su pelea todavía con bastante éxito.

Con los primeros casos, el gobierno que recién asumía sus responsabilidades, tomó un conjunto de medidas acertadas que, contando con una enorme adhesión de la población y apoyado en las fortalezas de un sistema de protección sanitario y social robusto y consolidado pudo controlar el crecimiento exponencial de casos, realizar la vigilancia epidemiológica con eficacia y prevenir durante meses la saturación del sistema de salud y reducir significativamente el número de muertes evitables.

Entre esas medidas, se destaca la creación del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), conformado por un calificado grupo de profesionales y académicos de diferentes disciplinas que estableció las principales orientaciones y pautas para el manejo de la epidemia. Se apoyó para ello en una perspectiva de lo que en cada momento sugería la evidencia científica y el análisis de las principales investigaciones sobre la evolución y las respuestas a la pandemia por parte de los principales centros de epidemiología y salud pública a nivel internacional.

Las autoridades nacionales han reconocido en diferentes oportunidades el aporte de este colectivo. Sin embargo, en los últimos tres meses, coincidiendo con situaciones de crecimiento exponencial y sostenido de casos, se verifican notarios desencuentros entre el diagnóstico de la situación epidemiológica y las recomendaciones que formula el grupo científico y las decisiones del gobierno orientadas ´prioritariamente a privilegiar la actividad económica por encima de las necesidades sanitarias y sociales que generan la epidemia y las propias medidas para controlarla.

Escenario a marzo de 2021

Con el comienzo de la actividad después de las vacaciones de verano se confirma uno de los escenarios posibles que definía un sólido y documentado Informe del GACH, el que le fue presentado a las autoridades nacionales el pasado 7 de febrero.

En el mismo se define como una de las alternativas probables entrar en una situación de Transmisión Comunitaria 3 (TC3) con crecimiento no controlado hacia el nivel de máximo riesgo TC4: “Aumento de los contagios que derive en un crecimiento sostenido de los casos en este caso el nivel de situación se consolida en 3, y plantea la amenaza de eventuales limitaciones en la capacidad de respuesta, que eleven a un nivel de situación más extremo (4)»

Este análisis de situación se hace después de un detenido repaso de un conjunto relacionado de indicadores objetivos definidosde acuerdo al cuadro de categorización de riesgos que estableció la OMS en noviembre de 2020. (Tabla 1)

Actualmente, la tasa de reproducción es consistentemente mayor a 1 (R>1) partiendo de un piso de casos activos (mayor a 8.000) y de casos diarios (mayor a 800) lejos de la zona de control para poder implementar una vigilancia epidemiológica activa y eficaz (rastreo-testeo-aislamiento, Tetris). En ese contexto se estima que el porcentaje de casos sin nexo epidemiológico estaría superando largamente el 40%

En los últimos días se constata una marcada aceleración de los contagios, probablemente la mayor de toda la epidemia (Tabla 2 – Grafica1). La tasa de positividad promedio en siete días móviles (PP7) trepó a los mayores valores registrados en toda la epidemia 12.46 %, llegando el 7 de marzo a 15.42 %. Esto último expresa un indicador bastante sensible de la intensidad de la circulación viral y de las dificultades para una vigilancia epidemiológica que permita la implementación del Tetris como se pudo hacer en los primeros ocho meses de epidemia.

Recomendaciones del GACH para el escenario de crecimiento no controlado de TC3 -TC4

Para este escenario el informe de febrero del GACH recomienda un conjunto de medidas de reducción de la movilidad que la autoridad sanitaria debería atender. Hay que asumir que son necesarias decisiones de gobierno, no alcanza solo con apelar a la responsabilidad individual de los ciudadanos. (Tabla 3)

El contexto de un plan de vacunación en curso, que apoyamos y estimulamos con total convicción, lejos de alejar la necesidad de cambiar la estrategia, vuelve imperiosa la adopción de medidas de reducción de la movilidad y de distanciamiento físico sostenido.

Entendemos que nunca será suficiente contar con la responsabilidad individual y colectiva que debemos tener todos y cada uno de nosotros. Tenemos que reconocer en qué situación estamos, explicar lo que se necesita hacer y estar dispuestos a asumir la perspectiva de prevención y control que recomendó el GACH para dar respuesta a un escenario sumamente complejo como el actual.

El impacto de la vacunación no es inmediato ni abarca simultáneamente a todos los segmentos de población. Hay que vacunar y vacunarse, pero también hay que tomar medidas ahora para evitar una situación más crítica en lo sanitario.

La implementación gradual de esas medidas, la comunicación a la población de la situación epidemiológica y sus riesgos potenciales (sin alarmismos y sin infundir miedos) debería aumentar la percepción del riesgo y disminuir la circulación viral. De esta forma sería posible esperar en las mejores condiciones la llegada de la vacuna a todos los colectivos poblacionales previstos por un plan de vacunación que va a estar fuertemente condicionado por el flujo y los volúmenes de dosis que efectivamente vaya recibiendo el país.

Las señales en el sentido de que es posible seguir aumentando la actividad como si aquí no pasara nada, bajan inconvenientemente la percepción de riesgo e instalan, con consecuencias muy negativas para enfrentar la epidemia, la idea que ya estamos saliendo definitivamente de la crisis sanitaria.

La idea de que la vacuna lo resuelve todo, refuerza esa percepción equivocada. Las vacunas son una condición necesaria e imprescindible para este momento epidemiológico, pero no resultan una respuesta suficiente para enfrentar la complejidad de articular lo individual con lo colectivo, lo nacional con lo global y sobre todo para lidiar con la variabilidad biológica de un virus que interactúa en un sistema mundo ambiental y socialmente enfermo.

Ambas cosas, vacunas y restricción de la movilidad (gradual y contextualizada a la realidad epidemiológica diferenciada de los diferentes territorios), son aquí y ahora prioritarias y urgentes. No se pueden plantear falsos dilemas, ni menos aun caer en el exitismo de soluciones mágicas que no existen y no están basadas en hechos comprobados.

La reactivación de la economía, por todos deseada, no puede ser pensada en contraposición con la primera prioridad de garantizar la salud y la vida. Tenemos que hacer un esfuerzo por promover una convivencia armónica entre economía y salud como paradigma de una salida sostenible y justa de la crisis sanitaria.

Situación epidemiológica en Brasil  

A la situación epidemiológica en el ámbito nacional se agrega la coyuntura sanitaria de Brasil con una frontera seca altamente permeable de más de 1.100 kilómetros. Hasta el presente no se ha decidido tomar medidas drásticas de control, incluida la suspensión de la actividad comercial en los freeshops que constituyen una fuente inagotable de potenciales contagios de personas provenientes de zonas de alta circulación viral y con un número de casos en franco crecimiento exponencial.

En efecto, la situación en Brasil es alarmante porque lo sucedido en Manaos en diciembre y enero con la saturación de los CTI de una forma extremadamente rápida, en la primera semana de marzo se viene observando en la mayoría de los estados. Esto incluye los estados de Río Grande del Sur y San Pablo a pesar de que tienen servicios públicos y privados con mayor capacidad de respuesta a los de Manaos.

La variante P1 sería responsable de más del 50% de las infecciones en las últimas dos semanas de febrero. Esta variante a fines de enero tenía en esos estados una prevalencia inferior al 5%. Nunca hubo una diseminación tan rápida y en una escala geográfica tan extendida en Brasil.

La variante P.1 tiene cargas virales igualmente altas en adultos de todas las edades y de ambos sexos. Eso podría explicar porque se transmite más rápido y porque están llegando más adultos jóvenes (30-59 años) a los CTI, los cuales permanecen ocupando camas por más tiempo que los adultos mayores

Las variantes predominantes en Brasil (B.1.1.28, B.1.1.33 y P.2), entraron y se diseminaron en Uruguay. En ese contexto la variante P.1 no tiene por qué ser la excepción y finalmente terminará entrando al país.

A lo expresado más arriba en relación a la evolución a nivel nacional, esta situación en Brasil pone de manifiesto la importancia fundamental de mantener la vigilancia de las diferentes variantes virales (vigilancia molecular) y cuando se detecte la variante viral P.1 será necesario disponer de un plan de emergencia de reducción drástica de la movilidad hasta que se consiga vacunar a una parte importante de la población.

Es bueno tener presente que, con la información disponible en relación al tema desafiante de las variantes virales del SARS- CoV- 2, todo estaría confirmando que reducir la movilidad funciona contra cualquier variante y que las vacunas también van a conseguir reducir los casos graves y las muertes cualquiera sea la variante que se presente.

Reducción de la movilidad e inmunización masiva de la población son las dos herramientas más eficientes siempre que haya un buen ritmo de vacunación.

Hacer todo lo posible: vacunar y medidas para controlar la epidemia

La situación epidemiológica a nivel país, la proyección de la misma en tiempos cercanos y la crisis sanitaria en Brasil exigen del dialogo y el compromiso constructivo del gobierno con la sociedad. Hemos tenido respuestas del ministro Daniel Salinas que van en la dirección correcta.

Esperamos, en el mismo sentido, decisiones gubernamentales que estén alineadas con las recomendaciones formuladas por el grupo de científicos del GACH .

No pensamos lo que sucede en la epidemia, ni valoramos lo que se haga con ella en términos de réditos políticos o el pase de facturas entre los diferentes actores sociales y políticos, que desde nuestro punto de vista no tienen ninguna justificación en este contexto sanitario y social crítico.

La experiencia en el mundo demuestra que se puede llegar a tener niveles importantes de fracasos o malos resultados aun haciendo todo lo que parece más indicado y con la mayor disponibilidad de recursos. Lo que no se puede, es dejar de hacer todo lo posible por responder con todas las herramientas disponibles.