INTEGRALIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA PANDEMIA por Pablo Anzalone

Los enfoques exitistas en relación con la pandemia han demostrado no solo estar equivocados sino conducir a nuevos y mayores errores. Ese tipo de mirada llevó a que desde noviembre en adelante se agravara la situación en nuestro país con fuerte incremento de las personas afectadas y de las muertes.

La actual pérdida de la capacidad de seguimiento epidemiológico no solo es un síntoma de la gravedad del momento sino también un factor de expansión del contagio porque no se pueden implementar las cuarentenas y cuidados necesarios. Las últimas cifras del MSP refieren más de 40% de los nuevos casos sin nexo epidemiológico.

Son necesarias nuevas medidas para reducir la cantidad de contagios. La vacunación es una de ellas . Imprescindibles y urgentes. Se produjeron en tiempos muy breves varias vacunas con tecnologías diferentes, que están siendo aprobadas y utilizadas en todo el mundo. Se está vacunando masivamente aunque muy inequitativamente.

En Uruguay tenemos anuncios de compras de varias vacunas con fechas de entrega todavía inciertas. Va a costar llegar los niveles de cobertura masiva necesarios para contener la pandemia y las mutaciones del virus pueden complicar aún más el panorama. En un artículo reciente Jose Minarrieta 1 analiza muy bien la importancia de vacunarse y la distingue de las críticas a las desigualdades, injusticias, lucro y pujas de poder que caracterizan el panorama mundial en esta materia.

En el abordaje de la epidemia no solo deben considerarse los riesgos de contagio por SARS Cov 2 sino también la manera de prevenir y tratar adecuadamente otros problemas relacionados, como los de salud mental, salud ambiental, inseguridad alimentaria y las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENT. Hace décadas que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen enormes impactos en la salud. En esos procesos los estilos de vida y de alimentación son determinantes. Las modificaciones recientes al decreto de etiquetado frontal de alimentos y la falta de fiscalización son retrocesos en esta materia. Pero, además, es necesario tener en cuenta que en la presente pandemia por COVID-19, la obesidad, diabetes o la hipertensión son comorbilidades que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad, de presentar cuadros graves y de muertes.

El fortalecimiento del primer nivel de atención y la participación de la comunidad ante la pandemia son dos puntos claves. En este sentido la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar señaló en estos días (2021 http://cimfwonca.org/) que las estrategias predominantes ante la pandemia están orientadas por enfoques biomédicos centrados solo en la enfermedad y concentran la atención en los hospitales. Este modelo de atención fragmentado invisibiliza un amplio abordaje territorial muy necesario para un problema que tiene fuertes improntas comunitarias. La concepción hospitalocéntrica subestima el primer nivel de atención llegándose a cerrar policlínicas zonales, con el consiguiente deterioro de la atención. La accesibilidad es menor en especial para los sectores mas vulnerables. La vigilancia epidemiológica ha adoptado una estructura centralizadora que desestima las fortalezas del primer nivel y las posibilidades de alianzas locales para testear, rastrear, aislar y controlar la evolución de la pandemia. En lugar de construir mecanismos eficientes de contención en los territorios se recarga la atención hospitalaria, aumentando los riesgos de contagio y disminuyendo la calidad de la asistencia.

Al mismo tiempo la atención oportuna de todas las patologías no Covid 19 se posterga por un abordaje unilateral y reduccionista de la pandemia y por el debilitamiento del primer nivel de atención. El Informe Lalonde en 1974 y pocos años después la Conferencia de Alma Ata nos enseñaron que las concepciones asistencialistas y acotadas de la salud no conducen a buenos resultados. La integralidad implica abarcar las distintas dimensiones y problemas en juego.

La crisis económica y social exige políticas que aseguren la calidad de vida de las personas durante la pandemia. No puede haber salud digna si hay mas desocupación y pobreza, si se debilita la protección social y se incrementa la cantidad de personas con inseguridad alimentaria, si se reducen salarios y jubilaciones, si el sistema sanitario y en particular el subsistema público tiene menos recursos ante un incremento en la cantidad de usuarios.

Varios autores (Basile 20202) consideran que el “estado de guerra” a una enfermedad lleva a debilitar fuertemente las acciones mas importantes de los servicios de salud pública generales, de atención centrada en la comunidad, vacunación, respuestas a las enfermedades endémicas, salud de las mujeres, cuidados y protección sanitaria.

Hay factores que pueden afectar fuertemente al sistema de salud y a la salud de la población, que evidentemente son cosas distintas, aunque muchas veces se las confunda. Entre ellos el retraso u omisión total de la territorialización de la respuesta activa ante la pandemia, con una epidemiología de proximidad, inteligente, basada en redes de salud trabajando en cada área, barrio, municipio, territorio y comunidad. También la existencia de un modelo “caja negra” en el manejo de la pandemia, que desconoce o desestima lo que ocurre entre el comienzo y el final del proceso salud-enfermedad.

Cada epidemia presenta una complejidad específica, en un momento histórico concreto, en territorios y poblaciones determinadas, pero son estudiadas con unidades de análisis y escalas individuales centradas en lo asistencial curativo y lo biomédico, sin advertir expresamente sobre esos sesgos. Al mismo tiempo se difunden conclusiones de carácter general y totalizantes (Basile 2020).

Desde otro paradigma la concepción de “Una Salud” (Garza y Arvizu, 20123) implica un abordaje de epidemias y pandemias como asuntos cuyas dimensiones incluyen la medicina, la biología, la epidemiología y también lo social, lo antropológico, lo psicológico, lo vincular. La mirada holística incorpora siempre las representaciones culturales de la enfermedad y la salud. Más aún en el actual contexto de pandemia. El concepto “Una salud” jerarquiza la existencia de los seres humanos como parte del ecosistema total. Es así que las actividades y condiciones que cada elemento afectan a los demás. No puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable (Garza y Arvizu, 2012).

En Uruguay un estudio reciente4 de docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, publicado en Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine hizo un analisis comparativo de los nacimientos en el Hospital Pereira Rossell entre marzo y setiembre de 2019 (3.225 nacimientos) y el mismo período de 2020 (3.036). Se encontró que la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%. Las conclusiones de Briozzo y el equipo de investigadores refieren a las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo. En particular enfatizan la reprogramación epigenética que desarrolla el feto ante ambientes adversos relacionados con las condiciones de vida, que si no se corrigen determinan mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas socialmente transmisibles. El aumento en los partos prematuros es grave y está vinculado con los efectos socioeconómicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021) .

¿Cómo revertir esta situación?

¿Qué va a pasar cuando nos encontremos con los problemas de salud que no se han controlado en este tiempo, los diagnósticos tardíos, las acciones de prevención y promoción que faltaron, las mamografías, los PAP y tantos otros estudios que no se hicieron?

¿Cuándo y cómo se desarrollará una política clara hacia los problemas de salud mental que se acumularon durante la pandemia?

1https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/vacunas-contra-la-covid-19-el-rebano-y-las-ovejas/

2Basile, gonzalo (2020) Enfermos de Desarrollo : los eslabones críticos del Sars – Cov – 2 para

América Latina y el Caribe. Revista sobre acesso à justiça e direitos nas américas. Brasília, v.4, n.3, ago./dez. 2020, ISSN 2526-6675 Disponible en : https://periodicos.unb.br/index.php/abya/article/view/34390/28726

3Garza, J, Arvizu, L. (2012). Hacia una salud: propuesta en el marco de la administración pública federal en México. Primera Ed. Ed Yire.

4 Briozzso, Leonel et al. (2021) Impacto de las medidas de mitigación de la pandemia de covid-19 en los resultados perinatales de la maternidad de referencia en Uruguay . Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.

VACUNAS: LA COMUNICACIÓN Y LA CONFIANZA RESULTAN CLAVES por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en La Diaria 12 de febrero 2020

Las vacunas para covid-19 aprobadas hasta el momento vienen siendo un bien escaso, altamente demandado. Se asiste a una pugna para su compra y distribución que no habla nada bien de los valores predominantes a nivel mundial. Sobre su desenlace, al menos en plazos breves, existe aún mucha incertidumbre. La demanda insatisfecha, el incumplimiento de los plazos de entrega por parte de la industria en los países centrales y una muy probable postergación indefinida en los de la periferia se potencian con la ausencia de una respuesta equitativa basada en necesidades sanitarias.

Esto compromete fuertemente la verdadera disponibilidad y las posibilidades de acceso para poder alcanzar el 70% de la población inmunizada en el menor tiempo posible. Hay que tener presente que cuanto más se tarde en completar el proceso de vacunación, más riesgos se corren de que el virus mute y pueda escapar total o parcialmente de la protección que brindan las actuales vacunas.

Este último tema es un aspecto estratégico a la hora de evaluar el impacto sobre la pandemia que no está siendo suficientemente considerado desde una perspectiva de respuesta global efectiva. Predomina una lógica de mercado en la que la prioridad está en cubrir las demandas de aquellos países que tienen el poder y la plata para acceder a las vacunas.

Perspectivas para Uruguay

En Uruguay, al igual que en el resto del mundo, dependemos del cumplimiento de los compromisos de entrega para que sea sostenible la campaña de vacunación.

Todavía no se sabe con certeza cuándo, cuántas ni qué tipo de vacunas van a llegar. En este contexto, con la posibilidad de disponer de más de una vacuna, con un esquema de dos dosis de la mayoría de ellas y sin un calendario consolidado de entregas, será necesario definir un cronograma de vacunación en el que se redefinan prioridades en relación a los grupos poblacionales seleccionados. Se precisan estrategias operativas y comunicacionales que generen adhesión y confianza, factores decisivos para el éxito de cualquier campaña de vacunación y muy especialmente en la primera vacunación a nivel planetario en respuesta a una pandemia devastadora.

Aunque resulte obvio, no está demás destacar que esta no es una campaña de vacunación más. Se trata de uno de los desafíos sanitarios, logísticos, sociales y políticos más grandes que debe enfrentar la humanidad. Va a ser necesaria una enorme creatividad, cierto grado de audacia y sobre todo una apuesta decidida a los valores humanos de la solidaridad y la justicia social. Uruguay tiene grandes activos en esa materia y será responsabilidad de todos ponerlos en juego para superar las dificultades externas y aprovechar las potencialidades internas.

En ese contexto, conviene evitar que se terminen imponiendo prioridades de ningún tipo que no estén debidamente sustentadas desde una perspectiva de salud pública. Corresponde explicar claramente quiénes serán los grupos prioritarios y por qué, y la selección de vacunas que se haga para cada uno de ellos. Son necesarias acciones y campañas de información que apoyen y expliquen las decisiones adoptadas para lograr la máxima comprensión y adhesión a la estrategia de vacunación.

Uruguay es un país con escasa población. A pesar del atraso significativo con el que se iniciaron las negociaciones, conseguir las dosis necesarias no debería ser un problema insalvable, aun tomando en consideración las limitaciones anotadas más arriba.

Las vacunas se van a conseguir, seguramente pronto, y contamos con los recursos y la experiencia para completar con rapidez y eficacia el proceso. Todo depende del flujo de llegada de las partidas de las diferentes vacunas y de una muy buena comunicación.

Se trata de fortalecer la credibilidad en la gestión integral de la pandemia partiendo de un enorme respeto y empatía con las dudas, miedos y percepciones entendibles y legítimas de la población

En ese sentido, resulta fundamental que el cronograma de entregas esté claramente establecido, con plazos y volúmenes de dosis precisos y en todos los casos evitando que el proceso se prolongue inconvenientemente, por lo que ello supone en términos de la calidad del proceso de inmunizaciones, del impacto en la protección de las personas y sobre la propia evolución de la pandemia.

No hay vacunas de primera y vacunas de segunda. Con la información disponible, todas son eficaces y seguras, con las fortalezas y debilidades propias de haber sido elaboradas en tiempo récord y bajo plataformas tecnológicas muy diferentes.

Ojalá que no se vuelvan a repetir argumentos absurdos, poco fundados desde una perspectiva técnica, para justificar la demora en alcanzar acuerdos de compra en la necesidad de elegir “las mejores vacunas” para que nuestros compatriotas “no sean conejillos de india”. Seguramente estas posturas estén incidiendo en ese 44% de personas que, según la encuesta de la Usina de Percepción Ciudadana, no están dispuestas a vacunarse. Una situación sobre la que será necesario trabajar construyendo confianzas, escuchando y brindando argumentos, dando certezas y alejando prejuicios que finalmente debilitan el resultado final del proceso de vacunación.

Un momento crucial

En las últimas dos semanas en el país se verifica una reducción del número de casos positivos de covid-19, de las incidencias acumuladas y de los promedios diarios globales y por departamento. La reducción de la movilidad generada a partir de las vacaciones de enero y también la intensa prédica para redoblar los cuidados han tenido impacto sobre estos indicadores de evolución de la epidemia. Se logró detener el crecimiento exponencial de casos, disminuyó el número de personas que requirieron cuidados críticos y se desaceleró levemente la curva de fallecidos.

Sin embargo, con una tasa de positividad de 7%, con más de 40% de casos positivos en los que no se identifica el nexo epidemiológico y con promedios diarios en el entorno de los 400 casos, no parece razonable pensar que la epidemia está controlada. Por el contrario, posicionarse con exitismo y soberbia con estos resultados podría ser peligroso y se reproduciría la situación crítica que empezamos a transitar entre finales de noviembre y las primeras semanas de enero.

Por razones sanitarias y de recuperación de los impactos sociales y económicos, el acceso equitativo a las vacunas ya disponibles y a las que puedan autorizarse constituye un objetivo de primer orden. Como hemos señalado en más de una oportunidad, ello no nos puede hacer olvidar que la mitigación de la pandemia requiere mantener y ampliar las medidas de diagnóstico precoz, rastreo de casos, realización de pruebas diagnósticas y aislamiento de los positivos. Profundizar los cuidados es imprescindible si queremos evitar el elevado número de casos, la saturación del sistema de salud y los fallecimientos, tanto directos como indirectos, que se originan cada día. Nunca se insistirá lo suficiente con que, en términos de salud pública, importan también las medidas económicas y sociales que ayuden a mitigar las secuelas en los grupos más vulnerados.

Tenemos la convicción de que alcanzar mejores niveles de protección de la salud y de paulatina recuperación de la situación sanitaria, social y económica depende de una adecuada gestión del proceso de vacunación, en Uruguay y en el mundo.

Resulta imprescindible apelar a una gran concertación de esfuerzos, a un intercambio técnico amplio y fluido y a una comunicación capaz de transferir confianza. Se trata de fortalecer la credibilidad en la gestión integral de la pandemia partiendo de un enorme respeto y empatía con las dudas, los miedos y las percepciones entendibles y legítimas de la población.

ES NECESARIO QUE EL GACH SIGA SIENDO INDEPENDIENTE por Daniel Parada

En una columna anterior a esta, nos referíamos al papel que pretendíamos jugase la ciencia en la sociedad moderna. En ella destacábamos la necesaria independencia de criterio, que debía tener la ciencia del poder político y económico.

En esta pandemia covid19 hemos insistido en el necesario y merecido respaldo que deben tener los integrantes del GACH, así como independencia de criterio. Personalmente respaldamos este comité asesor por su jerarquía y nivel académico. Esto es muy necesario para que al país le vaya bien, para que existan pocas muertes evitables, para recuperar la salud biológica social, económica y sicológica de la población.

Hoy escuchamos declaraciones que llaman poderosamente la atención y nos genera gran inquietud.

Por ejemplo el número crítico de positivos sobre test realizados no debía pasar del 5%, hoy el promedio es de 11% y se dice que no es tan problemático, nos gustaría saber cómo se justifica científicamente ese cambio de criterio.

Se plantea que la situación de que no se sepa aún, ni siquiera, que vacuna va a adquirir el país cuando en países limítrofes ya están vacunando, no es catastrófico, porque da más tiempo a elegir una mejor vacuna, como si un mes fuera a permitir discernir con evidencia científica cual es la mejor vacuna. En diciembre declaraban “hay que tratar de conseguir vacunas rápido” y ahora que estamos peor que en diciembre no tenemos apuro y declaran “la demora en la vacunación no es catastrófica”. Debería explicitarse porqué el cambio de opinión

Habían prometido 15000 test diario y ahora declaran que el máximo que pueden lograr es de 10000. Cuando se plantearon los 15000 ¿quien había realizado e cálculo?

Se perdió el nexo epidemiológico en el 45% de los casos y sabemos que por encima del 20% ya hay transmisión comunitaria como el propio GACH lo dijo hace un mes. Esto no implica un cambio en el comportamiento de las pautas a llevar adelante.

El sistema de rastreo del MSP tolera hasta 200 casos nuevos día estamos en un promedio de 800 ¿aún podemos decir que no se perdió el control?

Tenemos un promedio de 8 muertos por día que al decir del GACH es significativo. Si esto es así no deberíamos aumentar las medidas de restricción de circulación de la población?

Según la OMS Uruguay está en el nivel 3 de 4 en cuanto a gravedad de la pandemia. No implica la necesidad de apresurar la vacunación de la población?

Podemos agregar que mientras el Prof. Radi insiste con que la pandemia no está fuera de control, sus propias definiciones de hace un par de meses atrás son contradictorias con los números actuales. Creo sería necesario explicase porque el cambio de criterio.

Ya muchos integrantes del GACH han declarado que el gobierno toma medidas que ellos no recomiendan. Como podemos explicar esta situación?

Si a esto sumamos que tal como se había dicho, que íbamos a enfrentar la pandemia con medidas de apertura gradual y retroceso, eso no ha pasado y hay una carrera por abrir todo, nos deja grandes dudas que es lo que está pasando, que se prioriza y que aconseja el GACH.

¿Quién define las conductas científicas a seguir?

¿El gobierno decide en nombre de la ciencia sin tener en cuenta a los asesores científicos?

¿El Profesor Radi puede explicar científicamente porqué el cambio de criterios a tener en cuenta, en el manejo de la pandemia?

Es por lo expuesto que creemos firmemente que el GACH debe seguir siendo independiente de todo poder político y económico, sino gradualmente iremos perdiendo la confianza

GOBIERNO, POLÍTICA, CIENCIA Y EL GACH por Daniel Parada

LA DIARIA 18 de enero de 2021 · Escribe Daniel Parada en Posturas 

En 1933 el físico húngaro Leo Szilard, amigo de Einstein, había concebido la idea de que era posible crear una reacción nuclear en cadena. Le advirtió a Einstein sobre la posibilidad de elaborar bombas atómicas y este respondió: “Ni siquiera había pensado sobre esto”. Este es un ejemplo más en la historia, pero bien significativo de cómo la ciencia avanza en un sentido pero puede ser utilizado en otro. Albert Einstein, un pacifista declarado, fue quien desarrolló la fórmula E=mc2, principio fundamental para el funcionamiento de la bomba atómica. Antes de morir, declaró que había cometido un gran error en su vida.

Salvando las distancias de la analogía, hoy el mundo es víctima de una pandemia. El Uruguay no escapa a ella, y si bien al principio atravesó la situación con excelentes indicadores, hoy se encuentra en una situación de crisis y falta de conducción para enfrentar la pandemia de covid-19.

Cuando asumió el gobierno de derecha, el Frente Amplio dio tregua y apoyo para enfrentar la crisis. Pero el gobierno rechazó la propuesta de la oposición de organizar una concertación junto a los frentes sociales para enfrentar la pandemia, con medidas sanitarias, económicas y sociales. Como los números eran favorables, fruto también, sin dudas, de las políticas de salud del gobierno anterior, el presidente y su equipo desestimaron la propuesta y llamaron a conformar el Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), pretendiendo mostrar que sus decisiones se apoyaban en los mejores científicos de nuestro país. El GACH tenía el objetivo de dar pautas de cómo enfrentar la crisis sanitaria y depende directamente del presidente.

Todo esto es muy loable; los mejores científicos de la Universidad de la República de todos los partidos (a nadie se le preguntaba a cuál pertenecía) trabajando por el bien del país y para enfrentar la pandemia. Dando criterios, sugiriendo medidas y haciendo investigaciones, lecturas de otras experiencias, todo para elaborar protocolos para que el gobierno tuviese base científica en la toma de decisiones. Esto sin dudas nos dio esperanza, le generó un buen marketing al gobierno y nos hizo pensar que se iba a anteponer la salud al capital, aunque la prescindencia de la oposición y de los frentes sociales no auguraba un buen final. Poco duró el romance.

Pero el tema central es qué pasó con esa relación gobierno-ciencia. Si bien desde el inicio quedó claro con aquel ejemplo de las perillas que el gobierno tenía la última palabra, últimamente este parece actuar prescindiendo de la ciencia.

Por eso sostenemos que al igual que en 1933, hoy el gobierno, en nombre de la ciencia, hace lo que la ciencia no quiere.

El silencio del GACH sin dudas sorprende, pero sabemos de la disconformidad de muchos de sus integrantes, a tal extremo que se acaba de concretar la renuncia de uno de sus miembros. En su carta de renuncia menciona que hace semanas que no son consultados, sin dudas en un momento crítico de la pandemia en nuestro país.

Si esta realidad se mantiene y la única perilla que hace funcionar el gobierno es la que cuida al capital en detrimento de la salud de la población, es más que seguro que continuarán las renuncias.

¿Es bueno que pase esto? No, por supuesto que no. Pero es la constatación de que el surfista perdió la ola y el gobierno, el rumbo.

Esta es una situación mala para todos. Si bien estoy convencido de que las políticas de Estado no existen ni pueden existir en una sociedad de clases, sí creo en las concertaciones de todos los uruguayos para enfrentar una crisis.

Es muy positivo que el expresidente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado, Marcos Carámbula, haya dialogado con el presidente de la República y le presentara un acuerdo estratégico, concertado, para salir todos juntos de esta situación, y es buena y digna la renuncia de Daniel Borbonet, que dejó de sentir que las definiciones científicas eran tomadas en cuenta para la toma de decisiones políticas. No se puede admitir que se siga diciendo que se actúa de acuerdo a la ciencia cuando se definen pautas contrarias a sus recomendaciones.

Si esta realidad se mantiene y la única perilla que hace funcionar el gobierno es la que cuida al capital en detrimento de la salud de la población, es más que seguro que continuarán las renuncias, porque conocemos la ética de nuestros científicos y porque continuarán las muertes evitables. Esto no es deseable, porque de esta crisis debemos salir todos juntos, protegiendo a toda la población y comenzando por los más desamparados.

Nadie le pide al gobierno ni que se vaya, ni que renuncie ningún ministro, sólo le pedimos que tenga la humildad de escuchar y de cambiar el rumbo pensando en la salud y no en el capital. Nosotros somos garantes de esta democracia y lucharemos dando todo para que sea fuerte y estable.

La preocupación mayor es la salud de los uruguayos. O salimos juntos, o sólo quedarán escombros.

Daniel Parada es médico y fue profesor agregado de Medicina de la Universidad de la República.

Profesor Daniel Borbonet renuncia al GACH

Estimados Profesores, Dr. Rafael Radi y Dr.Henry Cohen.
Queridos Rafa y Henry:
Como se los comunicara personalmente el 7 de enero, tanto a ustedes como a
los compañeros de mis grupos de trabajo en el GACH, (Grupo de Asesores
Científicos Honorarios), ahora les envío esta nota formal.
Cuando en el mes de abril recibiera vuestra invitación a integrar el Grupo
Asesor Científico Honorario, al inicio de la pandemia de CoVid 19 en nuestro
País, lo recibimos y así lo aceptamos, como un verdadero HONOR, y también
como un deber cívico.
En ese entonces, con un Gobierno recién asumido y sin la mayoría de sus
Equipos Ministeriales y Sanitarios en funcionamiento.
Ustedes realizaron algo inédito en nuestra Historia, el conformar un equipo de
académicos y científicos, para trabajar con total libertad, en equipos
interdisciplinarios e intersectoriales, con el fin de asesorar en lo sanitario, al
Gobierno recién instaurado, al inicio de una emergencia sanitaria sin
precedentes; sin importar de qué partido ni sector político, fuéramos los
integrantes.
¡Que honor haber sido elegido para integrarlo!
Seguramente muchos mejores, quedaron sin ser nombrados por lo que el
desafío era aún mayor y así fue como lo asumimos.
Que tremendo aprendizaje lo vivido en estos meses, de un muy arduo trabajo.
Cientos y cientos de “papers” leídos y discutidos por tantos grupos
semanalmente. Discusiones virtuales realizadas en estos meses, sin horarios,
ni fines de semanas libres, muy intensas pero con gran productividad.
Se generaron decenas y decenas de recomendaciones por los diferentes
grupos de trabajos. Algunas de ellas fueron tomadas en cuenta, otras no tanto
y otras no.
El haber compartido nuestro trabajo con los “, matemáticos” en diferentes
grupos, realmente fue algo muy enriquecedor. Que tremendos científicos que
tiene nuestro Pais!
La Universidad ha dado tantos frutos, que hoy son un orgullo nacional. La
Ciencia ya tiene un sitial en nuestro Estado.

Las decisiones políticas iban por otro camino. Se dijo desde el primer día.
Luego de 9 meses de instaladas las actuales autoridades gubernamentales, a
la fecha de hoy, es otra la situación.
Los Ministerios y los diversos órganos de conducción, con sus diferentes
equipos de gestión, en lo sanitario, social y económico, ya están consolidados y
presentan otras fortalezas, que las de abril del año pasado.
Las decenas de recomendaciones realizadas en lo sanitario, por nuestros
grupos de trabajos, ya se han elevado, informado y publicado.
Hoy el Gobierno cuenta con múltiples Comisiones, integradas por diversos
equipos de alta calidad técnica, como el de Vacunas, Educación, Turismo,
Fronteras, Cuidados Médicos Intensivos, Datos y Proyecciones, entre tantas
otras.
Las decisiones pasan a ser de responsabilidad política, con las cuales
estaremos de acuerdo o en desacuerdo.
Por lo antes expuesto, es que entendemos que nuestro rol, integrando el
GACH, deja de ser necesario; de hecho hace semanas que no se nos solicita
ninguna nueva recomendación.
Pero siempre intentaremos (como hasta ahora) sumar, construir, en momentos
en que lo más importante, es la Salud de nuestra Población.
En lo personal y en lo técnico seguiremos a las órdenes, por si se requiriera
nuestra opinión.
A ambos, un enorme agradecimiento y un sincero y fraternal abrazo.
Prof. Dr. Daniel Borbonet
Neonatología.
Fac. de Medicina. UdelaR

RAZONES DE UNA CARTA AL MINISTRO DANIEL SALINAS por Miguel Fernández Galeano

El pasado 10 de enero junto los compañeros Marcos Carámbula, Ricardo Ehrlich, Rodolfo Vázquez y Uruguay Russi enviamos una carta al ministro Daniel Salinas, en la cual sugerimos que Uruguay se asocie con otros países para obtener alguna de las vacunas autorizadas a nivel internacional contra el covid-19.

En primer lugar, corresponde aclarar que más allá de la pertenencia al Frente Amplio de los firmantes, la misma  no tuvo un carácter político partidario y el objetivo central de la misma  apuntó claramente a atender la necesidad de tener claro el rumbo respecto a la adquisición de las vacunas para poder ganar la confianza y la credibilidad de la población en las autoridades sanitarias nacionales. Confianza que siempre importa en salud, que resulta decisiva en las crisis y es un componente insoslayable para el éxito de un plan de vacunación. 

Hay que tener presente que desde una perspectiva de salud pública y en marco de lo que viene siendo la evolución de la epidemia en Uruguay el objetivo de una campaña de vacunación no radica sólo, ni siquiera principalmente, en dar protección individual a las personas y que el foco en la estrategia apunta a garantizar la inmunidad colectiva que permita encontrar una salida sustentable para enfrentar y derrotar a un virus, el SARS-CoV-2, y una enfermedad la COVID-19 que nos tiene en jaque desde hace casi un año.

Es una iniciativa que surgió naturalmente de los cinco firmantes, que por distintas razones estamos vinculados a las políticas de salud y a la gestión pública.

Ricardo Ehrlich fue decano de la Facultad de Ciencias, director y propulsor del Instituto Pasteur, por lo que está en estrecho contacto con los investigadores y es una referencia ineludible del sistema científico nacional, el que ayudó grandemente a fortalecer como Ministro de Educación y Cultura.

Rodolfo Vázquez es actualmente Profesor del Departamento de Medicina y Social de la Facultad de Medicina de la UdelaR, Epidemiólogo destacado que formó a buena parte de los epidemiólogos y especialistas en salud pública del país y fue el Director de Epidemiología del MSP en el primer gobierno de Tabaré Vazquez, gestión en la cual se construyeron los pilares fundamentales del sistema de vigilancia epidemiológica que permitió mantener a raya la epidemia hasta hace algunas semanas.

Uruguay Russi es un colega con extensa trayectoria como gremialista y gestor en servicios de salud con responsabilidades en la Federación Médica del Interior (FEMI), fue director general del Sanatorio Americano y tiene mucha cercanía y diálogo con los colegas que están enfrentando la epidemia en el interior del país.

Con Marcos Carámbula , más allá de las responsabilidades en la gestión pública (particularmente Marcos, dos veces intendente de Canelones, diputado y senador  de la República),en los últimos años, nos tocó el enorme desafío de trabajar en ASSE y desde ese lugar hacer las primeras contribuciones a la respuesta desde los servicios de salud del estado a la pandemia.  A pesar de un relato que intenta instalar la idea de que hasta marzo no se había hecho nada para enfrentarla.

Es una iniciativa en función de nuestra experiencia en la gestión pública y el conocimiento de las complejidades que siempre tiene la adquisición de medicamentos en un contexto de disputas de mercado e intereses geopolíticos. No es una iniciativa del Frente Amplio, ni lo hicimos a pedido de ninguna autoridad u organismo de la fuerza política. Si hay algo que no quisimos, fue actuar con oportunismo y mucho menos tratar de obtener algún rédito político, que por otra parte siempre sería muy menor con las implicancias a nivel humano que trajo esta crisis sanitaria.  

Hay políticas de gobierno, donde el presidente y su equipo tienen responsabilidades indelegables, ello no está en cuestión, menos aún en disputa. Pero hay momentos donde se imponen las políticas de Estado que tengan un respaldo de toda la ciudadanía, en acuerdos amplios y generosos que alcancen una entonación de carácter nacional, por encima de resultados políticos particulares.  

Lo que verdaderamente nos importa es que el país disponga lo antes posible de aquellas vacunas que estén disponibles dentro de la ya autorizadas internacionalmente (FDA- EMA), porque también tenemos claro que en el escenario actual seguramente sea necesario la complementación de productos de diferentes plataformas y orígenes y por tanto será necesario contar con una canasta de vacunas, que de acuerdo a sus fortalezas diferenciales de cada una, permitan el acceso universal en un cronograma progresivo que priorice la protección de los grupos de mayor riesgo y vulnerabilidad, siempre orientado a lograr la inmunidad de grupo, para lo cual se debe cubrir el 70% de la población. 

Nos parece que hay un camino de acuerdos regionales que está abierto, como lo han logrado Argentina junto a Bolivia, para  aspirar juntos y en el menor plazo posible garantizar el acceso a las vacunas. Hay que tener presente que el presidente de Bolivia asumió hace tan solo tres meses y la última semana de enero estaría recibiendo 4.5 millones de dosis de la vacuna del Instituto Gamaleya de Rusia. Es la vida lo que está en juego. Sin ningún dramatismo, de eso se trata, más allá de teorías conspirativas y negacionistas que a pesar de la tozudez de los hechos aún siguen en pie.

La vacuna de AstraZeneca- Oxford, que fue recientemente aprobada por el Reino Unido y la Unión Europea va a empezar a ser producida en Argentina y México para abastecer a toda la región.Hay más de una vacuna producidas en la República Popular China, bajo la plataforma más conocida y probada  basadas en el manejo  del virus inactivado que desarrollaron protocolos de investigación en Brasil y en Chile. Por su parte México, Costa Rica, Panamá, Colombia, entre otros países de la región, lograron acuerdos de compra con la farmacéutica Pfizer. Hay que tener bien presente que estos países en agosto y septiembre ya estaban haciendo acuerdos y reservando estas vacunas. 

Uruguay en este año que pasó apostó -y creemos que hizo bien- a integrarse al mecanismo de compra agrupada y solidaria denominado Covax de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Un mecanismo inspirado en los principios y valores de garantizar el acceso universal y gratuito a medicamentos, vacunas y otros insumos y servicios de salud.

La lógica de mercado terminó “perforando” ese mecanismo y se instaló una injusta e indeseable pugna distributiva por las vacunas, lo que era una loable aspiración de la gobernanza global de la salud, quedó desplazado a un segundo lugar para una parte grande del mundo, el que deberá esperar a que se cubran las expectativas de llegar “primero” con la “mejor” de las vacunas de los países más ricos y poderosos.

Uruguay accedió al acuerdo COVAX con otros 190 países. Los tiempos de esa propuesta no son los mismos que los de las iniciativas que los Estados individualmente pueden tomar. El Covax va a priorizar, y es justo que así lo haga,la entrega de las vacunas de forma gratuita a los países con mayores vulnerabilidades económicas y sociales, fundamentalmente de África y de la propia latinoamérica.

El país debió haber iniciado acuerdos de compra cuando desde agosto del 2020 esta situación de disputa mercantil por las vacunas se empezaba a perfilar con claridad ( “feroz” como la calificó el propio presidente Lacalle Pou). Confiado erróneamente en que la epidemia estaba definitivamente controlada, no lo hizo. Ahora es el momento de iniciar un proceso de alianzas regionales que nos permita recuperar terreno y ganar tiempo. Actuando con grandeza, compartiendo responsabilidades con el conjunto de la sociedad y construyendo la viabilidad de salidas nacionales en base al diálogo, la credibilidad y la confianza de lo podemos hacer como nación cuando ponemos por encima de todo el interés colectivo.

La carta que le enviamos en estos días al Dr.Salinas pretende ser una pequeña contribución para habilitar un espacio de entendimiento nacional tan urgente como necesario.

Publicada en EL DIARIO MEDICO Nº238 ENERO 2021

TEXTO DE LA CARTA AL MINISTRO SALINAS

Un tema de gobierno. Un compromiso del país

“Sr Ministro de Salud Pública.

Dr. Daniel Salinas

De nuestra mayor consideración:

Con el mejor ánimo de colaborar ante un crecimiento exponencial de casos diarios de COVID-19 y el consecuente número de internaciones y fallecimientos es que nos dirigimos a usted.

Existe un estado de honda preocupación en los trabajadores de la salud por las repercusiones en todos los niveles de atención, en especial, el primer nivel, la emergencia y los cuidados intensivos.

Asistimos a la flexibilización de las medidas de restricción de la movilidad y la eliminación de iniciativas orientadas a prevenir los contagios, tales como la reducción del número de pasajeros en el transporte interdepartamental o la modificación de los límites de las fronteras nacionales.

En el marco de un claro reconocimiento al trabajo que viene desarrollando el GACH frente a la pandemia, quienes abajo firmamos, personas públicas con diferentes responsabilidades en la gestión de la salud en los últimos años, expresamos que:

  1. Tal como usted señaló en estos días, para un país chico como Uruguay, con un plan de vacunación de máxima de 2.800.000 y uno de mínima de 700.000 personas vacunadas (trabajadores de la salud, población de riesgo y adultos mayores), es muy difícil posicionarse en el mercado de un mundo tan ávido de vacunas.
  1. Ante estas circunstancias, el Presidente de la República indicó que el plan de adquisición confidencial supone “colarnos entre los grandes” ante las empresas proveedoras que le dan prioridad, como es lógico, a aquellos estados que han reservado con mucha anticipación las vacunas o han sido parte de protocolos en sus fases tempranas.
  1. Como alternativa a lo expuesto por el Sr. Presidente, entendemos conveniente asociarnos a estados de América Latina para lograr lo antes posible acuerdos para adquirir alguna de las vacunas aprobadas internacionalmente que han demostrado en Fase III los niveles exigibles de seguridad y efectividad. Algunos de estos países ya han comenzado la vacunación, como Argentina y México, que además comenzarán la producción para la región de la vacuna Oxford AstraZeneca, aprobada por el Reino Unido y la Unión Europea en un camino que hoy aparece seguro y confiable. A este respecto nos consta la buena disposición de estos estados y conglomerados Oxford AstraZeneca para incluir a Uruguay en su plan. Ello sin descartar la posibilidad de obtener las vacunas en marco de la iniciativa Covax de la OMS.
  1. En este momento resulta clave la confianza en nuestras autoridades. Para eso es fundamental, ante la enorme preocupación de los uruguayos, tener claro el rumbo que decidirán tomar. Esto haría más factibles las asociaciones internacionales que nos permitan tener un mayor marco de certezas.
  1. Uruguay tiene una muy rica experiencia desde siempre en su sistema de vacunación y no dudamos que, con la voluntad de nuestra población, la experiencia y fortaleza de los prestadores públicos y privados del SNIS y su personal de la salud, estaremos a la altura de las necesidades.
  1. Hoy hace falta, más que nunca, que como ciudadanos asumamos la responsabilidad del derecho a la salud y el compromiso con la prevención empezando en nuestros grupos familiares laborales o amistades. En ese sentido no nos parece adecuado confrontar en torno a las causas del crecimiento de los contagios atribuyéndolo a organizaciones de la sociedad de diferentes orígenes comprometidas en la lucha de sus derechos.

La situación que atravesamos exige de cada uno de los ciudadanos y ciudadanas lo que esté a su alcance y de quienes tienen la enorme responsabilidad de conducir el país, la sabia voluntad de escuchar.

En este sentido nos ponemos, una vez más, a su disposición con el objetivo de colaborar en la solución de un tema tan difícil y en el que está en juego ni más ni menos que la vida.”

Lo saludan atentamente.

Marcos Carámbula

Ricardo Ehrlich

Miguel Fernández Galeano

Uruguay Russi

Rodolfo Vázquez

UNA NUEVA MIRADA SOBRE LA PANDEMIA

escribe Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº238 enero 2021

La pandemia y las respuestas contra ella, son un punto de inflexión en la historia de la humanidad. Sus causas y consecuencias todavía no han sido estudiadas en profundidad aunque se ha escrito y discutido mucho durante este largo año. Hay una crisis civilizatoria que viene de antes y pone en cuestión la relación con la naturaleza, el cuidado de la vida y las desigualdades inaceptables. También hemos asistido a muchisima información de muy variada credibilidad.

El agravamiento actual de la pandemia en Uruguay dio por tierra con la imagen de excepcionalidad del país y de buen manejo de la estrategia sanitaria. Como dice Adriana Peveroni en La Diaria1, Uruguay ganó un tiempo valioso en el primer semestre del 2020, con un costo alto en materia de desempleo, pobreza e incertidumbre. Ese tiempo no fue utilizado adecuadamente para sostener el entramado social y fortalecer todo el sistema de salud incluyendo en particular el primer nivel de atención. Todavía hoy, en el punto más álgido de la pandemia, se cierran policlínicas zonales de ASSE (13 policlinicas cerradas de un total de 29 en el Dpto de San José) en lugar de dotarlas de recursos, asegurando la higiene y los cuidados necesarios, ampliando la atención en lugar de reducirla.

La estrategia centralizadora ha limitado la capacidad de seguimiento epidemiológico y debilitado las posibilidades de un accionar más cercano a la población en cada departamento, ciudades, localidades y barrios. No fueron consideradas las propuestas presentadas desde la sociedad civil para construir un abordaje local de la pandemia, sumando gobiernos municipales, gobiernos departamentales, servicios de salud públicos y privados y organizaciones sociales, en cada territorio.

Entre estas propuestas cabe destacar la carta enviada el 22 de diciembre al Ministro de Salud Pública con la firma de organizaciones sociales 2y personas donde se plantea que cuando el rasgo dominante de la pandemia es la circulación comunitaria, urge tomar acciones contundentes, socio-sanitarias y económicas; de prevención y cuidado solidario, que permitan dar respuestas sanitarias integrales, realizar rastreos con conocimiento real del territorio, evitar aglomeraciones mediante la disuasión y la mediación y reducir los riesgos de contagio. Además la carta señala la necesidad de potenciar las redes comunitarias que ya existen de forma tal que puedan cooperar, complementar y profundizar las líneas socio sanitarias que define el gobierno nacional y los gobiernos departamentales. Propone en tal sentido “reconocer, potenciar y ayudar a organizar esta fuerza comunitaria desde el nivel de gobierno municipal, mediante la creación de Centros Coordinadores Locales de Emergencia en cada municipio y/u otras jurisdicciones territoriales, fortaleciendo el componente local del sistema de emergencias”.3

La detección de los puntos críticos para el contagio y su mitigación o resolución, solo puede hacerse desde los actores locales que conocen sus realidades específicas y pueden actuar sobre ellas. Las cuarentenas y otras medidas decididas sin tener en cuenta las situaciones concretas de personas y familias tienen mucho menos eficacia y producen mayor afectación social. Es notoria la necesidad de reforzar los planes de apoyo económico ante el aumento de la crisis sanitaria. Como han asumido la enorme mayoría de paises en el mundo, el déficit fiscal no puede ser la principal preocupación en contexto de pandemia.

El incremento de la desigualdad, la pobreza y la vulnerabilidad social son factores que inciden en la salud, hacen más complejo el abordaje de la pandemia y deterioran la calidad de vida de la población. En un libro reciente denominado Desigualdades en el Marco de la Pandemia Nora Goren4 sostiene que “la fragmentación social y las desigualdades se imponen ante nuestros ojos, porque enfrentar a la pandemia es también enfrentar las desigualdades. Nos encontramos con diferencias y déficits en los sistemas de salud y en los accesos a ellos, en los sistemas de protección social, en las condiciones laborales, en la carga y redistribución de los cuidados, en el acceso a la tecnología, en las formas de enfrentar la violencia y en el acceso a los servicios básicos como la vivienda y el agua, entre otros”.

Hoy en Uruguay la obtención de vacunas es una “urgencia de salud pública” y las demoras en este aspecto tienen consecuencias sanitarias y humanas, que nos golpean cada vez más.

Sin embargo nos importa fundamentar que no alcanza con las vacunas, se precisan más medidas “no farmacológicas” y toda una estrategia que incluya al conjunto de problemas críticos de salud.

Se necesitan politicas contra la desigualdad, que reconozcan y actúen sobre los problemas sanitarios, sociales, económicos y culturales involucrados.

Esto implica salir de una visión reduccionista de la pandemia, de manera similar a la ruptura con una concepción acotada de la salud que plantearon en su momento el Informe Lalonde y la Conferencia de Alma Ata. La mirada exclusivamente biologicista, asistencialista, fragmentada, vertical , ha tenido malos resultados en materia de salud. Ese modelo de atención deja de lado los factores determinantes, piensa en lo curativo sin vincularlo a la prevención y rehabilitación, prioriza solo un tipo de tecnología, es funcional a los intereses de lucro y concibe a las personas como entes aislados, subordinados a un poder técnico superior a ellas, sin un rol activo en todo el proceso de salud-enfermedad. En esta coyuntura es como si las personas fueran aparatos que responden a las “perillas” que mueven los gobernantes de turno, y son culpabilizadas cuando se apartan de esos mandatos.

La diferencia conceptual entre distancia física y distanciamiento social es un buen ejemplo.

Fundamenta bien Francois Graña que “la maraña de relaciones sociales en que nos involucramos de por vida desde nuestro nacimiento, desborda ampliamente el simple contacto físico”, utilizando signos cuya comunicación no depende de la copresencia física. Cada vez más los medios de comunicación masiva, internet, celulares y “redes sociales” combinados generan un entretejido de relaciones sociales donde participan una cantidad creciente de personas. Graña afirma en este sentido que estamos siempre socialmente próximos, más allá de la distancia física. Desde este punto analiza las respuestas a la pandemia y cuestiona “¿no es un disparate eliminar la distinción entre “físico” y “social?”. La explicación de esta cancelación de una diferencia tan marcada no puede adjudicarse a la ignorancia sino a la “preeminencia de un biologismo decimonónico que pervive en pleno siglo XXI” y que en plena pandemia tiene consecuencias negativas para la salud y bienestar. “El tratamiento exclusivamente biologista del Covid-19 es un boomerang: produce un efecto contrario al deseado” concluye Graña.

En esa línea de pensamiento considero fundamental promover un fortalecimiento de los lazos sociales. Eso no se contradice con mantener distancia física, usar tapabocas, evitar aglomeraciones y tomar las medidas necesarias para prevenir contagios. Por el contrario puede ser la única forma de cuidarnos y cuidar a los demás. Minimizar los efectos de todas las crisis (sanitaria, económica y social) en materia de salud mental y de vínculos es un grave error. Es necesario pensar que las personas y sus formas de nucleamiento, las organizaciones de todo tipo, los colectivos comunitarios, son protagonistas relevantes, y recurrir a ellos, escuchando, dialogando, promoviendo acciones adecuadas a cada realidad.

Un ejemplo reciente de integralidad en el abordaje de la situación sanitaria fueron los Talleres Abiertos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables de abril a noviembre de 2020 realizados por via zoom con una gran participación. En lugar de reducir los problemas a una sola patología y abordarla solo desde la atención técnica específica se promovió la discusión y el aprendizaje sobre temas importantes priorizados en conjunto. Es así que se hicieron talleres sobre Salud Mental en tiempos de Coronavirus, sobre Suicidios y los dilemas de la prevención, sobre Drogas y el abordaje comunitario de los consumos problemáticos. Temas relevantes como la Seguridad y Soberanía Alimentarias, las Violencias Patriarcales, los Cuidados, las Discapacidades y la Explotación Sexual de Niñas, Niños y Adolescentes, fueron abordados a lo largo del año. Las Personas Mayores (sus Redes, su participación y ejercicio de derechos), la Primera Infancia y las Adolescencias, también motivaron talleres abiertos con aportes valiosos de la academia y la comunidad. La atención a la salud fue encarada con globalidad en talleres sobre la situación de los trabajadores de la salud en la jornada Entre aplausos, miedos y violencias, así como en instancias sobre Primer Nivel de Atención y Problemas Críticos de Salud. También se buscó una reflexión prospectiva en el taller Despues del Covid, reconstruyendo la trama social, donde los componentes sanitarios se vincularon con los aspectos económicos, sociales y culturales5 . La idea fuerza fue promover el entramado social y el accionar colectivo de las personas, las organizaciones sociales, las comunidades y los gobiernos locales para construir una salud mejor, desde la combinación del conocimiento científico y el saber comunitario.

Todo indica que el año 2021 va a ser difícil y lo que podamos hacer cada uno de nosotros requiere ideas claras, intercambios y debates francos, sumar esfuerzos con amplitud, impulsar la investigación-formación-acción, promover la democratización de la sociedad, la solidaridad, la empatía y las acciones colectivas.

1 https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/el-uso-del-tiempo-en-el-manejo-de-la-pandemia/

2 Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada:ONAJPU Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas; COJUSAPRI Comité de Jubilados de la Salud Privada ONAJPU; GRUPO INTERSECTORIAL DE SALUD DEL CERRO:APEX Cerro Udelar, Asociación Civil La Teja Barrial, Movimiento por las Autonomías; Organización de Usuarios de Salud del Cerro; Parque Público Punta Yeguas; PTI Cerro; MYSU Mujer y Salud en Uruguay; AUDAAG As. Ur. de Asist. y Auxiliares Gerontológicos

3 https://abordajelocalmunicipalemergencia.wordpress.com/2020/12/22/abordaje-local-y-comunitario-frente-a-la-pandemia-centros-de-emergencia-locales-y-municipales/

https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2020/12/la-fuerza-de-la-comunidad-abordaje-local-y-municipal-en-sindemia/

4 Goren, Nora; Ferrón, Guillermo . Comp. (2020) Desigualdades en el marco de la pandemia. Reflexiones y desafíos.EDUNPAZ. Disponible en https://www.clacso.org/desigualdades-en-el-marco-de-la-pandemia-ii/

5 Ver en canal de you tube https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured

SI EL MAIZ CRECE DESPAREJO ALGUNA RAZÓN HABRÁ escribe Pablo Anzalone

“Unos mucho y otros nada

y eso no es casualidá.

Si el maiz crece desparejo

alguna razón habrá”

Marcos Velazquez “La rastrojera”

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

El campo de la Salud no puede dejar de lado las desigualdades como problemática de hondo impacto. Mas aún en un escenario de pandemia que requiere ahondar en las interacciones entre desigualdades y salud.

Las desigualdades marcan la historia de los últimos siglos en América Latina. Destacan las luchas de los pueblos contra los grandes centros de poder mundial, las luchas de los trabajadores contra el capital, de las mujeres contra el patriarcado, de las poblaciones afrodescendientes e indígenas contra la opresión por etnia o color de la piel. Anticolonialismos, antimperialismos, clasismos, feminismos y antiracismos son grandes causas contra las desigualdades.

A su vez hay una relación entre desigualdades y democracia. Si bien hay concepciones de la democracia (conservadoras, liberales o neoliberales) que tienen un alto grado de tolerancia hacia las desigualdades, muchos otros enfoques alertan frente a la agudización de las mismas. Las concepciones que promueven una democratización mas profunda de la sociedad y el Estado, llámese radicalización o reinvención de la democracia, relacionan estrechamente ambas dimensiones. También la concepción misma de los Derechos Humanos, se contrapone a la existencia de desigualdades en su ejercicio pleno.

Han existido distintos niveles y formas de las desigualdades en diferentes períodos históricos. Como señala Piketty (2015) la desigualdad ha retornado y desde 1980 se incrementa sustantivamente en el mundo. Entre otros factores la revolución conservadora liderada por Reagan y Thatcher, la conducta de la socialdemocracia europea y el derrumbe del bloque comunista, contribuyeron a este proceso. La desigualdad ha sido denunciada como problema grave i (Piketty 2015) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. Desde organizaciones como Oxfam, hasta organismos como CEPAL, OPS/OMS e incluso el BID, BM y el FMI alertan hoy contra su crecimiento y consecuencias .

América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos (BID 2020). El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los paises industrializados.

Para medir la desigualdad varios organismos utilizan la brecha que existe entre la población que recibe el 20% de la renta más alta y la población con el 20% más bajo, o los deciles mayores y menores en ingresos. La comparación entre el 1% mas rico y el 99% restante ha ido aumentando su importancia política y conceptual.

Investigaciones como la de Wilkinson y Pickett iidestacan que durante mucho tiempo los problemas sociales se atribuían a la pobreza y a los países más pobres, pero una revisión minuciosa de la información recabada deja claro que el principal problema es la desigualdad.

El carácter pluridimensional de estos conceptos ha sido demostrado por muchos investigadores y se consideran múltiples variables . Sin embargo los ingresos han sido la principal dimensión utilizada para analizar las desigualdades, por la importancia del dinero en sociedades capitalistas y por la mayor facilidad de su estudio. En el plano económico se han jerarquizado asimismo las desigualdades en materia de riqueza o patrimonio, que superan a las de ingresos.

En ocasiones los problemas sociales se ven aislados entre sí y se supone que pueden o deben atenderse de forma individual. La invisibilización de las relaciones que existen entre las dinámicas sociales y su influencia recíproca, en el escenario de una sociedad fragmentada, llena de contradicciones, es un componente de opacidad, funcional a la reproducción del status quo.

Señala el BID (2020)iii que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia a algo más grande que uno mismo. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Percepciones de la desigualdad

Las dimensiones subjetivas de la desigualdad han sido menos estudiadas pero son relevantes para conocer como funciona social y culturalmente. Gonzalo Saraví iv aborda la pregunta de cómo los individuos procesan subjetiva y socialmente esas desigualdades. Citando a Robert Crutchfield y David Pettinicchio (2009) refiere a una “cultura de la desigualdad”, como el predominio de valores y creencias que generan una alta tolerancia hacia la desigualdad. Retoma asimismo a Luis Reygadas (2008), para señalar que las imágenes que los individuos tienen sobre la desigualdad modelan la misma y juegan un rol importante para comprender cómo se experimenta, se legitima, se resiste o desafia.

El Latinobarómetro muestra que las percepciones de la desigualdad no son las mismas a lo largo del tiempo y esas variaciones indican procesos culturales o políticos sustantivos.

América Latina y el Caribe entraron en la crisis de la COVID-19 con percepciones muy negativas sobre el desempeño económico y la desigualdad económica. 80 por ciento de los encuestados considera que la distribución del ingreso en la región es injusta v .

Dos elementos significativos del debate actual sobre desigualdades en Uruguay son :a) la imagen del “Malla Oro” tomada de la Vuelta Ciclista por el Presidente de la República Luis Lacalle Pou para fundamentar la no conveniencia de hacer tributar al sector mas rico de la sociedad del cual provendría el desarrollo futuro. b) Las declaraciones de Gabriel Capurro, presidente de la Asociación Rural del Uruguay, en la Expo Prado 2020 para defender el ajuste fiscal aplicado por el gobierno fundamentando que “las diferencias existen y van a existir siempre entre las personas, y por lo tanto en los ingresos, que no pueden ni deben ser iguales”.

La meritocracia es una de las formas de argumentar que es buena la desiguadad, porque todo depende del esfuerzo y los méritos individuales. Hay, sin embargo, muchas evidencias de los componentes estructurales que determinan la desigualdad. La herencia, el patrimonio, el control monopólico u oligopólico de los mercados, la cooptación del Estado para sus intereses, entre otros. En campos tan disímiles como la salud, la educación, el capital social, el poder económico, el acceso a créditos,etc, las desigualdades conforman sistemas que se reproducen. Solo cuando existen políticas activas para democratizar esos sistemas de relaciones puede haber cambios.

Caídas de la desigualdad en América Latina

Según todos los organismos que han investigado la temática, en los primeros 15 años del siglo XXI la pobreza y en menor medida la desigualdad se redujeron en toda A.Latina. El índice de Gini ha sido el más usado para medir este fenómeno. Si bien dicho índice presenta un subregistro de los ingresos altos, desde el Instituto de Economía de la Udelar IECON vi se han implementado formas para corregirlo, agregando las declaraciones tributarias a las encuestas de hogares. También incorporaron otros ingresos que integran el PBI, que no aparecen en la ECH ni en declaraciones tributarias, como los ingresos que quedan en las empresas, como por ej. las utilidades no distribuidas.

El resultado preliminar de estos estudios del IECON es que la caída continental de la desigualdad no es tan clara. Hay paises como Chile que muestran un crecimiento y no una caída de la desigualdad. En otros casos como Brasil con esta metodologia la desigualdad queda igual.

En Uruguay la desigualdad cae en cualquier medición. En particular entre 2008 y 2013 se sostiene la caída de la desigualdad. Aún así, en Uruguay el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es más de lo que capta el 50% mas pobre. Es mucho.

De Rosa acota que la desigualdad cayó mucho en Uruguay sobre todo en el 99%, mientras el 1% más rico no descendió. Operan aquí mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario producto de la reforma de 2007 hay componentes distributivos fuertes pero solo en los ingresos salariales y no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto de los ingresos.

Pandemia y crisis de las desigualdades

“Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común y amplía la brecha entre ricos y pobres” sostiene Luis Alberto Moreno, presidente del BID (2020) .

La pandemia ha afectado de manera desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. En la región apenas un mes de confinamientos, generó pérdidas de empleo en el 65% de los hogares en el quintil inferior de la distribución de ingresos y al mismo tiempo en el quintil superior, esa cifra fue del 22% (BID 2020).

Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% . Esa incapacidad de redistribuir se traduce en que los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados para generar una reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020).

Si bien las crisis anteriores produjeron también un aumento de la pobreza y el desempleo, en materia de desigualdad, la recesión de la COVID-19 es un fenómeno completamente distinto. La pandemia COVID-19 afecta a los más vulnerables “de manera desproporcionada e inequívoca” (BID 2020) a través de grandes pérdidas de ingresos. Para el BID la perspectiva de agravamiento de la desigualdad podría hacer retroceder o incluso desaparecer los avances en materia de igualdad generados durante la primera década del siglo XXI.

El informe del BID destaca que la “Crisis de la Desigualdad” exigirá una “sólida respuesta por parte de los gobiernos” ahora y después de la crisis sanitaria, para lograr un “crecimiento inclusivo que vaya de la mano con el bienestar y las aspiraciones de millones de personas cada vez mas descontentas”. Es significativo que el BID alerte varias veces sobre el descontento popular y “la frustración que generó las explosivas manifestaciones callejeras en 2019”.

Uruguay y pandemia

Mauricio De Rosa (IECON) señala que Uruguay sufre una nueva crisis económica, que va a ser dura y larga, similar en sus dimensiones a la del año 2002 (5 a 7% de caída del PBI). CEPAL dice que será la peor crisis en la región desde que hay registros en 1900. Será una crisis superlativa, con impactos inmediatos y mediatos sobre la pobreza y la desigualdad. No solo aumentará la pobreza medida en dinero sino en distintas dimensiones. Analizando los ingresos el IECON estima que en los primeros tres meses 100 mil personas cayeron bajo la línea de la pobreza en Uruguay, 35% de aumento, en una crisis que recién comienza a desplegarse. Los cien mil nuevos pobres en el primer trimestre son el inicio de la crisis. Recién en el 2021 se conocerán sus efectos, pero está claro que el incremento del desempleo y la baja de los ingresos por salarios y jubilaciones se traduce en mayor pobreza . Las políticas adoptadas hasta el momento van en un sentido de aumentar la desigualdad.

De Rosa destaca que Uruguay viene de un fuerte proceso de reducción de la pobreza y la desigualdad en los ultimos años. Algo similar sucedió con la desigualdad. Un factor importante es la matriz de protección social que se fue ampliando en las décadas pasadas. Sobre todo entre 2008 y 2013. En ese período Uruguay recorrió un tercio de la distancia que lo separa de los paises mas igualitarios del mundo. La distancia entre el 10% mas rico y 10% mas pobre pasó de 18 veces a uno, a 10 a 1.

Existen poblaciones vulnerables y esas condiciones de vulnerabilidad las exponen a que un shock negativo los haga descender bajo la linea de pobreza. Según un informe reciente del Banco Mundial vii Uruguay es un líder regional en el camino hacia la inclusión social”. “El crecimiento económico sostenido de las últimas décadas y la implementación de ambiciosas políticas redistributivas lo han convertido en el país más igualitario de América Latina”. Sin embargo siguen habiendo poblaciones excluidas como las personas afrodescendientes, las mujeres –especialmente las jefas de hogar–, las personas trans y las personas con discapacidad.

Habría que agregar aquí la mayor pobreza de los hogares con niños, que duplican las cifras nacionales. Y la concentración de estas desigualdades en determinados territorios, como los municipios de la periferia de Montevideo y los departamentos de la frontera norte. Pobreza infantil y segregación territorial son dos caras de la desigualdad en Uruguay.

El informe del BM agrega que estos colectivos carecen de voz y agencia para imponer sus puntos de vista y aspiraciones en la agenda de desarrollo” y sufren desventajas en educación, salud, vivienda, representación política y empleo”. Acotaríamos nosotros que debe considerarse el enorme crecimiento del movimiento feminista y el desarrollo del movimiento de la Diversidad Sexual, cuyas luchas han conquistado derechos relevantes.

Está claro que las consecuencias económicas y sociales de la pandemia se multiplican en función de esta línea de partida desigual.

El otro factor relevante en la coyuntura son las políticas del gobierno nacional. El IECON cree que la respuesta inicial del gobierno fue rápida en tiempos pero muy escasa en magnitud. La duplicación de la Tarjeta Uruguay Social y las Asignaciones Familiares AFAM y una canasta de alimentos por 1200 $ se aplicaron por única vez. Es una transferencia monetaria por persona de 400$ por mes. Estos montos son limitadísimos, no mueven la aguja en los hogares ni en la economía en su conjunto. Mientras la mayoría de los paises invirtió entre 4 y 8% de su PBI a la atención de la pandemia, Uruguay dedicó 0,4% del PBI. El proyecto político gubernamental está centrado en abatir el déficit fiscal aún a costa de retrocesos en salud y protección social. Son particularmente graves la reducción del presupuesto de ASSE mientras aumentan sus usuarios y el progresivo desmantelamiento de las políticas de cuidados.

La comunicación, la educación y la interacción social , debieron pasar por las tecnologías de la información durante la pandemia. Eso significa que el acceso diferencial a las TIC es un factor de desigualdad a tener en cuenta. El Plan Ceibal que generalizó el acceso a laptop en niños y adolescentes. El Plan Ibirapitá lo hizo con tablets para jubilados de bajos recursos, sumados a la fuerte inversión en fibra óptica de Antel y el rol preponderante de la empresa estatal, redujeron las brechas digitales aunque no las eliminaron. Cualquier comparación con otros paises latinoamericanos deja clara la diferencia a favor de Uruguay.

Desigualdades en salud

En el campo de la salud las desigualdades se expresan sobre todo en dos dimensiones : los determinantes socio económicos de los problemas sanitarios y el sistema de salud. En ambos planos se produjeron afectaciones importantes por la pandemia. La pandemia agregó problemas, agravó otros que ya existían e hizo mas complejos los desafíos para el SNIS.

La crisis económica tendrá efectos fuertes en la salud relacionados al deterioro en las condiciones de vida. Al mismo tiempo la priorización unilateral de la Covid, implicó dejar de lado otros problemas de salud, con menos controles y estudios, menos acción del sistema de salud hacia las personas, familias y comunidades.

Miguel Fernández Galeano destaca las fortalezas acumuladas en el plano de la salud y en particular la construcción (todavía inconclusa) del SNIS que son un elemento clave para el buen desempeño inicial ante la crisis. También la capacidad de la comunidad científica nacional y en especial de la Udelar.

El BID (2020) pone el énfasis en la ampliación de la cobertura del SNIS , que en 2006 inició un ambicioso proceso de incorporación de hijos, cónyuges y personas jubiladas al seguro de salud. El número de personas cubiertas creció de 750.000 a 2.500.000.

Ya antes de la Covid el SNIS requería una nueva generación de reformas, un nuevo ciclo de profundización en los tres grandes ejes : cambios en el modelo de atención, en el modelo de gestión y en el de financiación. Pero sobre todo en el modelo de atención. La Covid acrecentó esa necesidad.

Es necesario repensar los Problemas Críticos de Salud y definir Objetivos Sanitarios Nacionales y Locales al 2025 y 2030. Reducir el accionar del sistema de salud a la asistencia a demanda frente a la enfermedad sería un retroceso con múltiples consecuencias, entre otras una mayor desigualdad en los resultados sanitarios.

La construcción del SNIS es un gran avance reconocido por la población, pero los riesgos de su deterioro en este período son muchos. Sostener al Sistema implica afirmar la Rectoría y el funcionamiento de los órganos participativos del SNIS. La salud no puede ser conducida por el mercado. Una Política Nacional de Personal de Salud debe basarse en la interdisciplina, trabajo en equipos, formación contínua y dotaciones adecuadas.

Ejes estratégicos para el SNIS en esta nueva etapa son : a) Promoción de políticas de salud colectiva: alimentación saludable, control del tabaco, prevención de accidentes y suicidios, actividad física y otras. b) Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención y funcionamiento de Redes Integradas de Servicios c) Desarrollar más participación social, fortalecer las organizaciones sociales y las redes comunitarias e impulsar la Estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.

Como señala Jacqueline Ponzo viii esperar la Covid en los CTI sería llegar tarde, hay que enfrentarla en el primer nivel de atención y los territorios. Crear un abordaje local, que articule al MSP y los servicios de salud con los gobiernos locales y las comunidades (incluyendo equipos locales de vigilancia epidemiológica) es una estrategia imprescindible en esta etapa.

Abatir las desigualdades, evitar su agravamiento, es un compromiso ético para la salud.

i Piketty, T. (2015). El capitalismo del siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiWilkinson Richard y Pickett Kate. (2009) Desigualdades :Un análisis de la (in) felicidad colectiva. Turner Publications, Madrid

iiiBID (2020) La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. Banco Interamericano de Desarrollo

ivSaraví, Gonzalo (2016) Miradas recíprocas: representaciones de la desigualdad en México. UNAM Instituto de Investigaciones Sociales. Revista Mexicana de Sociología 78,núm. 3 (julio-septiembre, 2016): 409-436. México

v Emanuele Sapienza Percepción pública de la política e implicaciones para las respuestas a la COVID-19 en América Latina y el Caribe 10 agosto 2020

viDe Rosa, Mauricio. Exposición en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red Municipios y Comunidades Saludables. 16 julio 2020

viiBanco Mundial (2020). Inclusión Social en Uruguay. Washington, DC: Banco Mundial.

viiiPonzo, Jacqueline (2020) La escala local de la pandemia. La Diaria 2 de diciembre 2020.

DESAFÍOS PARA LA NUEVA ETAPA DE LA PANDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

En el número 235 del mes octubre del Diario Médico decíamos: “la perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante. Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos”.

Lo que no queríamos, se produjo. No es este el momento de intentar buscar culpas o explicaciones de unos y otros, de la gente o de la política de gobierno. No es momento, no en este caso, de mirar para atrás o de pasar facturas cruzadas. Hoy ello no conduce absolutamente a nada.

Es hora de actuar, todo lo que se pueda hacer para detener el contagio, significa evitar la saturación de los servicios de cuidados críticos, significa ganar tiempo a la espera de encontrar respuestas farmacéuticas en el control de la pandemia, con la vacuna o disponiendo de tratamientos eficaces que nos prevengan del contagio o nos protejan de una evolución hacia formas graves de evolución clínica que ocasionan muertes y dejan en muchos casos secuelas.

Es el momento de actuar unidos y a ello vamos a dedicar esta columna de opinión. Tiempo habrá para los balances. Lo importante hoy es apoyar, sin pretender perfilismos de ningún tipo, las salidas que están en forma indelegable en manos de la autoridad sanitaria y el en última instancia del gobierno nacional.

Después de meses de “aplastar” la curva se verifica un preocupante crecimiento exponencial de casos.

Lamentablemente en el último mes asistimos un alarmante aumento del número de casos diarios el que confirma el crecimiento exponencial de la epidemia, con la consiguiente pérdida del control sobre los contagios y un riesgo altamente probable de saturación del sistema de salud, en ausencia de drásticas medidas de control, tan necesarias como urgentes.

Estos crecimientos se produjeron a expensas fundamentalmente de brotes a nivel comunitario, intrafamiliar e institucional en la mayoría de los departamentos, particularmente en Rivera, Canelones y Montevideo (estos dos últimos departamentos con 485 y 2.852 casos acumulados en los últimos 14 días).

Uruguay en los últimos de 14 días (30 de noviembre al 13 de diciembre), tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 115.7 casos por 100.000 habitantes. Montevideo-IA14: 206.7 y Rivera -IA14: 163.9 casos por 100.000 habitantes.

De acuerdo con este mapeo de riesgo de la Unión Europea Uruguay, Cerro Largo, Rivera, Artigas, Canelones, Rocha, Soriano y Montevideo están en zona de riesgo alto (rojo) por superar la frontera de 50 de incidencia acumulada y en una positividad mayor a 4. El resto de los departamentos y Uruguay siguen en riesgo intermedio y bajo (amarillo y verde respectivamente)

En cuanto al promedio de casos diarios en los últimos 7 días (P7 de Harvard), Montevideo, Rocha, Rivera y Uruguay están en riesgo naranja por superar la frontera de 10, con un crecimiento acelerado que

Se mantiene la realización de un alto número de test, que ya empieza a resultar insuficiente para conocer el verdadero alcance de los casos y porcentaje de positivos en relación al total desde el inicio de la pandemia es de 1.90 % (estuvo muchas semanas por debajo de 1), en la última semana tuvo un aumento muy significativo y preocupante registrando el 5.66 %.

Significativo y preocupante aumento de la positividad por lo que supone como confirmación de una transmisión comunitaria intensa generadora de un crecimiento exponencial que vuelve ineficaz la vigilancia epidemiológica por el sistema de rastreo, testeo y aislamiento primero y que finalmente por el aumento de casos termina sobrepasando la resolutividad de los servicios de salud de cuidados críticos.

Uruguay tiene una muy buena dotación de camas, con su correspondiente equipamiento de cuidados críticos, el que, a su vez, ha aumentado en los últimos meses por adecuadas estrategias impulsadas por las autoridades de la salud en alianza con los prestadores del SNIS. Tiene también recursos humanos especializados en equipos altamente calificados y comprometidos.

Sin embargo, hay que decirlo sin ninguna intención de provocar alarma, en un contexto de crecimiento descontrolado de los contagios no hay sistema de salud, por más robusto y calificado que sea, que no ingrese en la zona de riesgo de colapso, con la consiguiente carga de muertes evitables que ello significa.

No hablamos de teorías o especulaciones, alcanza con mirar lo que sucedió desde el inicio de la pandemia en muchas partes del mundo. Alcanza con tomar nota del impactante “exceso de mortalidad” que registró España con 58.000 fallecimientos (añadidos a los que se producen año a año por todas las causas) en cinco meses durante la primera ola de la pandemia.

En el marco de este panorama complejo y también incierto queremos compartir seis desafíos para afrontar una nueva etapa de la pandemia.

  1. Necesidad de contar con información desagregada por localidades sobre el número de brotes y casos

El Sistema Nacional de Emergencia (SINAE) brinda diariamente información consolidada del número de casos diarios por departamentos, del número total de casos acumulados, del número global de test diarios y acumulados, del número de casos activos, recuperados y fallecidos.

Sin embargo, hasta el presente no se le ofrece ni a la población, ni las autoridades de gobierno departamental o local información detallada sobre los municipios o localidades más afectadas en cada departamento.

Entendemos que, para orientar las medidas de prevención y control, para establecer con precisión el tipo, las características, intensidad y duración de las mismas esta información resultaría relevante. Se vuelve imperioso disponer de datos, información y análisis para mover las “perillas” que activan o desactivan medidas de control de la epidemia, especialmente en una situación de crecimiento acelerado y también en un futuro para evitar que se vuelva a producir.

La información por departamentos no permite identificar una concentración prevalente de brotes y casos en algunas localidades (por ejemplo, Las Piedras en Canelones o el Chuy en Rocha). La información geo referenciada actualizada, que establezca un mapa de puntos calientes de la epidemia permitiría poner el foco en algunos lugares y evitar medidas drásticas en lugares donde la circulación viral y su impacto en el número de casos no lo justifica.

Asimismo, para un manejo eficaz y oportuno de la epidemia estamos convencidos de la necesidad de contar con análisis de incidencias acumuladas y promedios móviles cada siete días para evaluar la intensidad y duración de las eventuales medidas de restricción de la movilidad u otras intervenciones orientadas a mitigar la evolución de los contagios.

También corresponde destacar la importancia de conocer el número de test y el índice de positividad desagregado por localidad para evaluar el nivel de circulación viral existente en cada una de ellas. Hoy solo se dispone de información global sobre el número de test y por lo tanto el índice de positividad es un valor promedio global a nivel país, pero este no se conoce a nivel de las diferentes localidades.

  1. Contar con instancias locales de vigilancia epidemiológica y de respuesta intersectorial a la emergencia

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, o sea, cercano a los lugares donde vive y trabaja la gente

Hemos sostenido desde hace varios meses que se debería establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-IAMPP-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e incluso para la propia implementación de las medidas de confinamiento cuando se tienen que establecer.

De igual modo, hay un conjunto de respuestas intersectoriales de promoción y prevención de salud, de apoyo a la alimentación de los sectores en situaciones de mayor vulnerabilidad y de promoción de las más variadas formas de solidaridad comunitaria para transitar las dificultades que supone el acompañamiento de la vida cotidiana en el contexto de la pandemia.

En tal sentido hemos sugerido que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica (ELVE) integrados por recursos humanos debidamente capacitados de distintas instituciones con presencia a nivel local.

Equipos que podrían quedar integrados por personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados) y equipos socio sanitarios aportados por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas. A ellos se podrán sumar personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

En cuanto a la vinculación de los ELVE con el MSP resulta fundamental que las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP designaran referentes técnicos para el funcionamiento de cada equipo local de vigilancia, el que podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos. Estaría en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria la que finalmente sería la responsable en última instancia de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello será imprescindible la elaboración de un detallado protocolo de intervención, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales descentralizados con amplia participación interinstitucional.

Junto a estos equipos locales y con una proyección bastante mayor que la estrictamente sanitaria pensamos que sería de un enorme valor estratégico más allá del contexto COVID -19 impulsar la instalación de Comités Locales de Emergencia que encaren las respuestas comunitarias a la pandemia

  1. Medidas de reducción parcial o total de las actividades económicas y sociales

A poco de entregar esta columna de opinión a la redacción de El Diario Médico el gobierno nacional estará anunciando un paquete de medidas sanitarias para frenar el crecimiento de los contagios. En varias oportunidades sostuvimos que no tenía mucho sentido que se estableciera una suerte de competencia pública de iniciativas. La “mano” y la palabra en este tema es del gobierno, sus responsabilidades indelegables no deberían ser materia de discusión. Hacerlo fomenta la confusión y alienta debates innecesarios, que ciertamente no aportan mucho a este momento particular de la emergencia.

En este contexto, existe un amplio consenso técnico, en lo que refiere a tomar en forma transitoria un conjunto de intervenciones que limiten la interacción social en aquellas localidades donde se verifica una transmisión viral fuera de control. Sin descartar la aplicación de medidas de carácter general a nivel nacional. En ese plano parecería útil diferenciar estrategias adecuadas y contextualizadas a las características de cada territorio.

  1. Importancia de acompañar las medidas de prevención y control con transferencias económicas que permitan su sostenibilidad

El desarrollo de la pandemia ha generado impactos relevantes en la actividad económica y éstos han sido desiguales afectando sobre todo a sectores con menor capacidad de respuesta, ligados al trabajo por cuenta propia, con coberturas parciales de la seguridad social, entre otras características. La eventual aplicación de medidas de reducción de la movilidad en las últimas semanas de diciembre solo tendría andamiento en tanto se impulsen algunas medidas en las que Estado uruguayo se haga cargo de las dimensiones socio económicas del problema.

El gobierno en estos meses ha hecho aportes a este grupo poblacional, a nuestro juicio insuficientes, que según los datos del MEF han sido de marzo a octubre un promedio de 18 millones de dólares por mes. (aumento de la Tarjeta Uruguay Social, aumento de Asignaciones Familiares y bonos canasta).

En consideración de esta situación, agravada por la imperiosa necesidad de reducir la movilidad en el contexto del crecimiento exponencial de casos, estimamos que se podría sugerir que a estos hogares se les otorgue un salario mínimo líquido durante los primeros 4 meses de 2021, con posibilidad de extenderlo dos meses más hasta finalizar el primer semestre del año. Esta propuesta de Renta Básica de Emergencia supone un aporte del presupuesto nacional en el entorno de 400.000 dólares, lo que solo representa aproximadamente un 0.6% del PIB.

En la misma orientación se podrían promover medidas como la suspensión de desalojos tomando en consideración que las condiciones económicas de los próximos meses dificultarán el trabajo de muchas personas y se hace necesario dar garantías de su permanencia en sus hogares. Para ello se podría promover la suspensión de desalojos y lanzamientos de inquilinos por 120 días (incluyendo las pensiones) y un período de gracia en intereses de cuotas hipotecarias de MVOTMA, ANV, y BHU entre enero y abril de 2021 para trabajadores en seguro de paro y aquellos hogares que reciban la Renta Básica de Emergencia.

También se pueden proponer exoneraciones a las pequeñas empresas, la no aplicación de la suba de tarifas públicas que están programadas desde inicios de 2021 y la creación de un Fondo de Emergencia para el sector turístico.

  1. Monitoreo de la capacidad asistencial para la atención de los pacientes críticos

Es de consignar que hasta la fecha en este tema no hay datos oficiales consolidados, el sistema y los servicios de salud solo tienen acceso a información de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI)

No se dispone, como sería deseable y hasta obligatorio, de un monitor público sobre la disponibilidad y la evolución del índice de ocupación de camas de CTI, discriminando la cobertura COVID- NO COVID para planificar y adecuar la respuesta asistencial concreta en cada caso.

Tampoco existe mucho margen en las disponibilidades en materia de recursos humanos, en atención a la acumulación de situaciones planteadas en estas épocas de año y en tiempos de pandemia: licencias ordinarias, licencias por enfermedad, edad-comorbilidades y en situación cuarentena preventiva o post contagio.

También reconocemos la necesidad imperiosa de un Plan de Contingencia de los cuidados críticos que anticipe reacciones y prevenga las consecuencias muy negativas que podría llegar a tener la saturación de la capacidad de respuesta asistencial del sistema de salud, en forma particular los servicios de cuidados críticos que requieren salidas que siempre son de alta complejidad, altos riesgos y costos.

  1. Estrategias de comunicación e involucramiento de la sociedad

Se trata de una forma de intervenir que dé sostenibilidad a las medidas propuestas . Cuidando la narrativa y apostando a no culpabilizar, señalar ni estigmatizar a nadie. Se trata de promover la salud, de generar compromisos e involucramientos compartidos y relaciones de empatía y solidaridad entre la gente.

La información sobre la pandemia puede provocar lo que se dado en llamar infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que puede terminar ocasionando confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.

Además, en ningún caso se debería fomentar el miedo ni buscar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y terminan dificultando las medidas de prevención.

Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.

Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación, en ese sentido un nivel de participación desde el nivel local y desde los municipios, integrando alcaldes, concejos municipales en todo el país y concejales vecinales en Montevideo.

El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información-espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención.

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización o la culpa hacia “el otro”. Informar asimismo sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual seguir las recomendaciones de prevención.

Desarrollar políticas de promoción de salud con la participación y el protagonismo de ciudadanos y organizaciones se vuelve entonces una herramienta fundamental de salud pública, evitando el exitismo del gobierno cuando se puede controlar la epidemia y convirtiendo los resultados y la resiliencia de las comunidades en logro compartido de todos.

LA REVOLUCION DE LA LONGEVIDAD por Pablo Anzalone

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2020

Alexander Kalache referente de OMS en los temas de envejecimiento activo habla de la “revolución de la longevidad” proponiendo una perpectiva muy desafiante y vigente.

Dice Kalache que la revolución de la longevidad es total, es un cambio drástico, profundo, que afectará a toda la sociedad. Como nunca había sucedido en la historia de la humanidad, vivimos más y más. Y enfatiza “Qué privilegio el nuestro, que estamos aquí, vivos, contribuyendo para responder a esta revolución”.

La longevidad va a tener impactos en todos los órdenes de la vida social, no solo en la seguridad social y la atención de salud, sino en todo lo que hacemos. Nuestras generaciones tienen el privilegio de protagonizar estas transformaciones. Aunque algunas lógicas la ven como un problema es, en realidad, un enorme logro. Ninguna generación anterior ha tenido esta oportunidad. Vivimos un proceso acelerado de longevidad. Entre 1950 y 2050, la población total del mundo aumentará menos que antes, pero la población mayor a los 60 años; las personas mayores hasta los 80 o 90 años, crecerá 26 veces.

Debemos ser conscientes que los países del sur, están envejeciendo más rápidamente que los paises del norte, pero lo hacen en contextos donde se mantienen todavía altos niveles de pobreza y desigualdad.

Una mirada de género es imprescindible porque las mujeres viven más que los hombres y su rol en la sociedad está cambiando luego de siglos de opresión y discriminación. Las luchas feministas han puesto sobre la mesa los derechos de las mujeres obteniendo logros importantes en un proceso transformador que no se ha detenido en las últimas décadas. Cabe reflexionar asimismo que el modelo de masculinidad hegemónico es muy perjudicial para la salud y la vida de los hombres, como demuestran las cifras de esperanza de vida y la mortalidad superior por muchas causas entre ellas los suicidios, homicidios, accidentes, enfermedades crónicas e incluso el Covid.

Advierte Kalache que es necesario prepararse para responder a las preguntas que esta revolución de la longevidad plantea. Una de ellas es como moriremos. Ahí encontramos que cada vez más personas van a morir a una edad muy avanzada de enfermedades crónicas de larga duración. Las tecnologías que permitirán alargar la vida procuran el lucro de sus propietarios pero no aseguran calidad de vida. Para lograrla necesitamos envejecer con salud.

No son solo decisiones o circunstancias individuales . Es preciso preguntarnos qué tipo de sociedad es compatible y sustentable para una vida larga que sigue extendiéndose.

Preparar el envejecimiento activo y saludable exige una mirada al curso de vida. Para llegar a la vejez con salud y calidad de vida se requieren condiciones adecuadas desde la primera infancia. Cada etapa de la vida depende de las anteriores. Invertir desde el comienzo es la única forma de llegar bien. Para ello hay que cuidar a los niños que son pocos y vulnerables.

Las tasas de fecundidad han caido. Hay mayores niveles de pobreza en la población infantil.

Las enfermedades no transmisibles: los cánceres, las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, los problemas respiratorios son la principal causa de enfermedad, dependencia y muerte en nuestra sociedad. Está muy estudiado que dichos problemas de salud tienen cinco factores de riesgo, la mala alimentación, el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol y la contaminación ambiental. Controlar estos factores implica postergar y/o evitar la mayor parte de las enfermedades no transmisibles. Muchas de las variaciones en la salud de las personas no dependen de su edad sino de cómo se acumularon los factores de riesgo mencionados a lo largo de su vida. La mayoría de estos factores están asociados al lucro de algunos sectores y se desarrollan como hábitos promovidos por costosas campañas de publicidad. Cuando analizamos para OPS y OPP la prospectiva de la salud al 20501 referida a estos factores de riesgo encontramos tendencias contradictorias, estrategias en pugna en cada uno de ellos. La continuidad e incremento del sedentarismo se contrapone a procesos de mayor actividad física en espacios públicos y en ámbitos deportivos. Las ciclovias, los gimnasios al aire libre y la era “Tabarez” en el futbol son fenómenos muy positivos. El aumento extraordinario del consumo de alimentos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas se enfrenta a políticas públicas para promover alimentación saludable, etiquetando e informando para hacer posibles elecciones más sanas de los consumidores. En el consumo excesivo de alcohol también se perciben ambas tendencias, con una política pública todavía muy débil (salvo respecto al alcohol en el tránsito con buenos resultados). En el tabaquismo es el campo donde la política pública ha sido más fuerte y los resultados son muy buenos.

Este escenario significa que no está saldado cuales tendencias predominarán. Pueden continuar estilos de vida que perjudican claramente la salud y el envejecimiento activo o podemos cambiar profundamente sus determinantes para construir una vida mas saludable y disfrutable. Modificar estos elementos requiere políticas públicas firmes. Alcanza ver las sucesivas postergaciones que ha sufrido el etiquetado frontal por excesos en sodio, grasas y azúcares, o los intentos de volver atrás en la regulación del alcohol en conductores, para ver las contradicciones e incertidumbres existentes.

Cuando hablamos de capacidad funcional y niveles de dependencia hay que volver al ciclo de vida. Serán esos determinantes quienes incidan en las condiciones de dependencia que alcanzamos y no tanto los años que tengamos. El umbral de discapacidad tiene que ver con el entorno físico, social y cultural donde vivimos. Si éstos son adecuados o si por el contrario hacen más difícil la movilidad o la vida cotidiana. A eso nos referimos cuando se habla de “ciudades amigables” con las personas mayores. Amigables con las personas mayores y también con los niños, con los discapacitados, con todos los habitantes.

Los cuidados han sido tradicionalmente un campo invisibilizado y subvalorado, depositado sobre los hombros de las mujeres. Las necesidades crecientes que plantea la longevidad, junto con la salida de las mujeres al mercado de trabajo y las luchas feministas por sus derechos, cambiaron ese escenario en crisis. Las políticas de cuidados son uno de los ejes principales de respuesta a la longevidad. No solo como asistencia a las personas con dependencia (niñez, discapacitados y personas mayores) sino como estrategias colectivas de prevención y retraso de la dependencia.

La contaminación ambiental y el cambio climático son síntomas de una crisis ecológica profunda que pone en riesgo la vida del planeta afectando drásticamente su biodiversidad. El modelo productivo predominante y las actuales formas de urbanización de la humanidad son los responsables fundamentales de esta catástrofe ambiental. Las políticas públicas para modificar esta realidad han tenido avances y contramarchas a nivel internacional y estamos lejos todavía de un esfuerzo sostenido y unificado en esta materia. Cambiar nuestra cultura en esta materia es una de las condiciones necesarias.

Repensar el modelo civilizatorio a la luz de la longevidad implica nuevos cursos de vida, ciudades amigables, educación hasta el final de la vida, promoción de salud y prevención de los factores de riesgo, cultura de la solidaridad y respeto al medio ambiente. Exige una nueva forma de organizar los cuidados, sin sobrecarga ni postergación de las mujeres. Significa abatir las desigualdades por razones de clase, de territorio, de género, de edad y de etnia. Nada de ello es posible sin la participación activa de las personas y los colectivos, la democratización profunda de las relaciones y de las politicas públicas.

¿Cuales son las respuestas necesarias del Sistema de Salud ante esta revolución?

La longevidad supone un gran desafío para los sistemas de salud, con y sin Covid. Los recursos y las estrategias sanitarias son dos componentes decisivos para los sistemas de salud.

Sin duda que las políticas de recorte de recursos con el argumento del déficit fiscal afectarán muy negativamente en un escenario de mayores necesidades sanitarias. Eso sucede en Uruguay pero no en el resto del mundo que aumenta hoy sus inversiones en salud. Es un anacronismo neoliberal autóctono. Pero si los recursos van a parar sobre todo a nuevas camas de CTI, respiradores y algunas tecnologías sofisticadas, el resultado será muy malo también. Y la combinación de ambas decisiones empeora el panorama.

Estamos hablando de procesos complejos con múltiples actores que atraviesan contradicciones, etapas y coyunturas diversas.

Entre las contradicciones que definen las estrategias sanitarias2 están:

  1. Atención a demanda como modalidad exclusiva o estrategia proactiva con Objetivos Sanitarios nacionales y locales.
  2. Centralización en hospitales y sanatorios o descentralización territorial con un Primer Nivel extendido y resolutivo.
  3. Multiplicación incesante de la cantidad y variedad de especialistas o énfasis en el equipo básico de salud, la medicina general, familiar y comunitaria, enfermería, odontología, nutricion, psicología.
  4. Uso acrítico de la tecnología concentrado en el segundo y tercer nivel de atención o tecnologías innovadoras para un modelo integral, en función de una política nacional de tecnología.
  5. Utilización racional de la medicación o polifarmacia. Incorporación de medicación de alto costo por decisiones judiciales o por criterios científicos y priorizaciones fundamentadas.
  6. Formación contínua del personal de salud planificada, incentivada y priorizada en función de la realidad epidemiológica. O educación fragmentada por disciplinas, concentrada en los estudios de grado.
  7. Agenda de investigación-acción articulando academia con sistema de salud y comunidades en función de prioridades epidemiológicas. O por el contrario ausencia de investigación nacional y dependencia de los centros del poder económico en esta materia.
  8. Fragmentación de los servicios de salud en base al predominio de intereses mercantiles o complementación de variadas formas para evitar superposiciones y aumentar la calidad de la atención.
  9. Segmentación de la atención de salud en función de la capacidad económica de las personas, volviendo a una salud para pobres y otra para ricos, debilitando la base solidaria del Seguro Nacional de Salud, disminuyendo la inversión en los efectores públicos. O por el contrario continuar reduciendo la brecha entre el sector público y el privado en gasto por usuario y en calidad de atención.
  10. Estrategias de prevención y promoción priorizadas desde los servicios de salud involucrando a personas y comunidades.
  11. Alianzas intersectoriales a nivel nacional y local con el sistema educativo, los gobiernos locales, colectivos sociales y un abanico de protagonistas implementando una estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.
  12. Articulación estrecha con las políticas de cuidado y en particular con el Sistema Nacional de Cuidados, una transformación estructural que recien se inicia y que debe defenderse como pilar de la matriz de protección social.
  13. Más participación y empoderamiento de los usuarios/as y las comunidades, a través de diagnósticos locales, planificación participativa, campañas conjuntas, dialogo permanente, instancias de formación/acción según prioridades acordadas entre los actores.
  14. Fortalecimiento de la Rectoría del MSP, mayor consolidación del SNIS y más gobernanza participativa, para hacer frente a los desafíos y contradicciones mencionadas. O un debilitamiento progresivo del SNIS, con mayor peso de los intereses corporativos en juego, menor capacidad técnica y política de la autoridad sanitaria.

¿Cómo incide el nuevo escenario Covid en esta revolución de la longevidad?

Un documento muy reciente de CEPAL3 sobre los impactos de la pandemia en los derechos y la protección social de las personas mayores insiste que no solo es una crisis de salud pública, sino también una crisis económica y social y progresivamente crea una crisis de protección y ejercicio de los derechos humanos .

La pandemia hace aparecer con más claridad y agrava aquellas desigualdades que afectan la protección y el ejercicio de los derechos humanos. En la etapa de recuperación CEPAL reclama poner los derechos humanos en la base de la acción de los estados. Incrementar las ayudas económicas a la población carenciada es imprescindible pero también se requieren políticas y objetivos de mediano y largo plazo que transformen estructuras de desigualdad sustantiva.

CEPAL reivindica el llamado internacional denominado “Para rehumanizar nuestras sociedades. No a una sanidad selectiva” que hicieron distintas personalidades, entre ellas Jürgen Habermas y Manuel Castells.

Poner la vida en el centro de todas las acciones es una definición primordial. Las diversas crisis que se acumulan muestran que el patrón civilizatorio predominante no lo ha hecho y sus consecuencias se sufren hoy.

En los últimos años la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanosde las Personas Mayores ha constituido un avance muy destacable . Pero hay mucho por hacer para que los derechos sean hechos y no solo declaraciones. En el escenario de crisis el énfasis en ciertas visiones económicas más que en la solidaridad puede llevar a ignorar la Convención y sus postulados centrales. La visibilidad de las personas mayores en las cifras de contagios y muertes por COVID-19 puede reforzar los estereotipos y prejuicios, la discriminación y “pasivización”. Este concepto de “pasivización” que desarrolla el CIEN (Centro Interdisciplinario de Estudios sobre Envejecimiento de la Udelar) es muy trascendente para entender los estereotipos acerca de las personas mayores.

Así como la pandemia generó miedos, incertidumbres y transmitió un mensaje fuerte de parálisis, también despertó una cantidad de respuestas solidarias sustentadas en las organizaciones populares.

Aumentó asimismo el uso de tecnologías de comunicación virtual. En América Latina la realización de foros y seminarios se multiplicó y el abordaje de la situación de las personas mayores fue mucho más amplio. En Uruguay la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó dos Talleres Abiertos sobre el tema, en plena pandemia, el 30 de abril y el 1 º de octubre, jerarquizando los derechos, la participación y la experiencia de las Redes de Personas Mayores. Los demás 14 talleres realizados también permitieron miradas transversales que incluyen a las personas mayores. La elaboración de seis proyectos de acción comunitaria a partir del Curso de Animadores de Redes que llevó adelante la Red de MCS tuvo en uno de ellos a las personas mayores como tema específico y se entrelazaron en varios otros. La reciente creación de un movimiento por los derechos de las personas que viven en residenciales de larga estadía con el apoyo del CIEN (Udelar) y las asambleas virtuales y seminarios que realizaron son también un ejemplo a destacar. Onajpu promovió conjuntamente con la Udelar un relevamiento sobre la forma en que las personas mayores viven la pandemia, para promover acciones más amplias al respecto, basadas en su protagonismo. La movilización de asociaciones y Redes de Personas Mayores en todo el país para evitar la inclusión en la Ley de Urgente Consideración de un artículo que modificaba la jerarquía y funcionamiento del Inmayores fue no solo amplísima sino muy exitosa, logrando el objetivo planteado.

Estas alianzas sociales e institucionales retoman uno de los conceptos centrales que propone Cepal en su informe: la participación de las personas mayores en la construcción de políticas públicas en general incluyendo especialmente las que los involucran en un sentido amplio.

Esa participación es la clave para responder adecuadamente a la “Revolución de la Longevidad” que analizaba Kalache.

1OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

2OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

3S. Huenchuan, COVID-19 y sus impactos en los derechos y la protección social de las personas mayores en la subregión (LC/MEX/TS.2020/31), Ciudad de México, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2020

COVID 19: UNA RESPUESTA COMUNITARIA PARA UNA PANDEMIA SOCIAL por Miguel Fernández Galeano

La Alianza de Salud Comunitaria (ASC) es una plataforma de 28 organizaciones e instituciones representativas de la mayoría de las comunidades autónomas que forman parte del estado español, que trabajan la promoción de la salud y la salud comunitaria desde los diferentes territorios.  

En las últimas semanas el Observatorio de Salud Comunitaria de COVID-19 que se conformó en su seno como equipo multiprofesional difundió un Manifiesto con el sugestivo título COVID-19: Una respuesta comunitaria para una pandemia social” que aporta un abordaje alternativo al hegemónico a la hora de responder a los principales desafíos sanitarios y sociales que debemos enfrentar en el marco la pandemia.

En efecto, cualquiera sea el país y cualquiera sea la evolución de la pandemia la lógica predominante sigue siendo el resultado de un sistema sanitario centrado en la enfermedad, con un enfoque biomédico y hospitalocentrista que olvida la promoción de salud y la participación comunitaria en salud. Muchas veces no se tiene en cuenta algo fundamental como es la influencia de los determinantes sociales y las condiciones de vida que caracterizan a cada población y que cada territorio.

Es conocida la desigual incidencia de la pandemia en los distintos territorios y grupos de población, determinada fundamentalmente por las condiciones de vida, laborales y socio familiares, en estrecha relación con el nivel socioeconómico. La información sobre la evolución de la pandemia se centra fundamentalmente en el número de nuevos casos, ingresos hospitalarios y defunciones limitándose a constatar las diferencias geográficas por ciudades y barrios sin entrar a analizar sus causas.

Sobre este tema en el número 234 de setiembre de este año en El Diario Médico escribimos una columna en la que analizamos el impacto desigual de la pandemia en función de los determinantes sociales que influyen de materia decisiva en la posibilidad de enfermar y morir por una enfermedad como la COVID-19, por un virus como el SARS-CoV-2 que interviene en el contexto de una clásica triada epidemiológica que no pierde vigencia: agente, ambiente y persona.

En ese sentido nos pareció muy importante compartir con los lectores del Diario Médico un resumen del marco conceptual y las propuestas que se formulan en un enfoque que no solo nos interpela, también nos brinda elementos para una hoja de ruta para construir en Uruguay las mejores respuestas desde una perspectiva integral, humana, ética y socialmente sostenible.

Una conceptualización alternativa de lo que es salud

  • Se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros)
  • Existen otras formas complementarias de orientar las acciones que, de llevarse a cabo, serían eficaces para disminuir los contagios y aplanar la curva, así como para atender mejor a los grupos más vulnerables
  • Dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Para ello, es imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y socio familiares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios
  • Dada la emergencia, es imprescindible adoptar acciones concretas con carácter urgente adaptadas a las muy distintas necesidades de territorios y grupos de población. Sería eficaz dar protagonismo a la ciudadanía y sus organizaciones permitiendo su empoderamiento, entendiendo que forman parte de la solución y no del problema
  • Existen muchos ejemplos en los que asociaciones y redes ciudadanas han sido fundamentales para dar soporte a grupos vulnerables a los que la pandemia está castigando duramente.
  • Es posible otro enfoque para el abordaje de la pandemia, un enfoque salutogénico centrado en la salud comunitaria, el empoderamiento y la participación activa de la ciudadanía. Un enfoque que disminuiría contagios y aplanaría la curva

Cinco propuestas para apuntar a una respuesta integral

1. Visibilizando a los invisibles. Las condiciones de vida influyen en la desigual distribución del virus

  • Las distintas medidas deben adaptarse a la comunidad a la que se dirigen, sin disociar la salud de lo social y con especial enfoque a los grupos más vulnerables. Las personas vulnerables y que sufren desigualdad (personas refugiadas y personas migrantes, las personas socialmente aisladas, las personas sin hogar, las personas mayores en residencias, las personas con enfermedad mental y las mujeres y niñas y niños en riesgo de violencia de género) se verán más negativamente afectadas por la COVID-19 
  • El afrontamiento de la pandemia no es solo una estrategia sanitaria, implica una intervención conjunta de toda la sociedad, en la que se aprenda a convivir con la COVID-19, diseñando nuevas formas de proteger a las personas más vulnerables, promoviendo la educación y el desarrollo social de la infancia y juventud, mejorando la calidad de vida, la interacción social y los cuidados personales 
  • Los gobiernos y autoridades deben utilizar un enfoque sistemático para reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud
  • Es necesario promover, desde el inicio, un diálogo local entre las comunidades, las instituciones y los servicios públicos (atención primaria de salud, salud pública, servicios sociales, educación, asociaciones, comunidad y otros) para trabajar con la información precisa y adaptada a cada circunstancia y contexto; un diálogo a través de canales normalizados, a todos los niveles y a lo largo de toda la respuesta, para facilitar la participación activa de las personas afectadas en el proceso, movilizando acciones, recursos y activos para la salud, sin dejar a nadie atrás
  • Una sociedad solidaria que fomenta la equidad y la inclusión es la mejor forma de afrontamiento de la pandemia

Propuesta: Asignación de recursos económicos, humanos y materiales potenciando los servicios públicos en función de las necesidades adaptadas a cada circunstancia y contexto, con especial énfasis en los grupos vulnerables y con un enfoque para reducir las inequidades en salud.

2. Reivindicación del papel de la comunidad en el aplanamiento de la curva. Integrando la mirada a lo individual en su contexto comunitario

  • Organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) señalan que las redes comunitarias son esenciales para el manejo de la crisis social y sanitaria de la COVID19
  • Estas redes disminuyen tanto la transmisión de la infección como el impacto social asociado. Además, facilitan una comunicación bilateral, hacen accesible el conocimiento, detectan necesidades y promueven mecanismos de cooperación aumentando el alcance de las intervenciones, abarcando a toda la población de una forma más eficaz
  • La prevención comunitaria de la COVID-19 es clave ya que las comunidades pueden facilitar la reciprocidad y la ayuda mutua. Las medidas preventivas y la distancia física no significan distancia social
  • La resiliencia comunitaria es la capacidad de hacer frente a situaciones de emergencia y poder recuperarse, como en el caso de una pandemia. Tiene relación con el conocimiento local, las redes y relaciones comunitarias, la gobernanza y liderazgo, los recursos y activos para la salud, la organización y el desarrollo comunitario
  • Las instituciones tienen que contar más con la participación de estas redes a la hora de diseñar e implementar acciones ya que son las que conocen el territorio y son reconocidas por quienes viven en él. Y a su vez el gobierno debe potenciar los servicios públicos que son la principal protección colectiva de la población con criterios de equidad, no hacerlo es cuestionable
  • Además, lo colectivo y la participación tienen efecto sobre el empoderamiento de la población y sobre el manejo de las condiciones de vida. Se debe huir de soluciones individuales y patologizantes de los procesos. Una situación de emergencia social precisa implementar una salida grupal y comunitaria que busque la elaboración colectiva de los traumas asociados y de los procesos personales de adaptación

Propuesta: Identificar y reconocer las redes comunitarias que deben participar en el diseño e implementación de acciones en cada territorio, así como asignar recursos y herramientas que faciliten los procesos que lo permitan“.

” 3. Cuidando la narrativa. No culpabilizar, señalar ni estigmatizar sino promover la salud

  • La información sobre la pandemia provoca infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que ocasiona confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.
  • Además, la actual estrategia de comunicación de la epidemia busca con frecuencia fomentar el miedo e identificar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y dificultan las medidas de prevención
  • Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.
  • Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación
  • El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención
  • La ciudadanía cuando usa las redes sociales debe ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones

Propuesta

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización fomentando la culpa hacia “el otro”. Informar sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual el seguir las recomendaciones de prevención. Desarrollar políticas de promoción de salud con participación de ciudadanos y organizaciones.”

4. Reorientando el sistema sanitario hacia la atención primaria, puerta de entrada a la comunidad

  • Los centros de salud son el elemento central del sistema sanitario para la prevención y mitigación de la COVID-19. Además de ser el eje de la detección precoz de casos, la atención primaria es la puerta de entrada para la implicación de la comunidad
  • La atención comunitaria desde el centro de salud supone generar un diálogo con los diferentes centros y servicios existentes en un territorio para aumentar la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria
  • El reconocimiento de los recursos y activos comunitarios permite adaptar las medidas preventivas al contexto de cada territorio y fomentar un entorno seguro para la salud física, social y mental de las comunidades
  • El centro de salud puede fomentar el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria

Propuesta

Revertir la tendencia hospitalocentrista en la asignación de presupuestos y aumentar la inversión finalista destinada a Atención Primaria adaptando la asignación de recursos humanos, materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, haciendo posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades.

5. La salud pública creando sinergias entre sociedad y sistema sanitario

  • La salud pública elabora las estrategias de respuesta a la que sirven de puente entre la sociedad y el sistema sanitario. La inteligencia de salud pública debe combinar la epidemiología del virus y la epidemiología social
  • La afectación de la sociedad está mediatizada por los determinantes sociales de la salud. Las actuaciones de salud pública tienen que ser transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario y dinamizadoras de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades
  • Esto no es una estrategia de guerra en la que hay que buscar culpables, sino una estrategia de desarrollo social que fomente las capacidades de los servicios públicos y las capacidades para la salud y el empoderamiento de los diferentes grupos sociales de nuestra sociedad
  • La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente,) y en los diferentes territorios
  • Salud pública tiene que facilitar herramientas, formación y apoyo técnico a los procesos que fomentan la participación, la equidad y el diseño colaborativo. La vigilancia y la promoción de la salud de los servicios de salud pública en coordinación con la Atención Primaria mejoran la adaptación y la efectividad en los diferentes territorios
  • Desde Salud pública se debe articular la cooperación entre los diferentes servicios públicos, especialmente los centros educativos, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros servicios municipales. Los ayuntamientos tienen un papel clave en la salud comunitaria y prevención de la COVID-19

Propuesta

Dotar de los recursos económicos, humanos y tecnológicos suficientes para que puedan existir espacios de trabajo y cooperación efectivos entre los servicios de salud pública, los ayuntamientos y atención primaria. Retomar de forma efectiva los consejos de salud como espacios comunitarios de especial relevancia en la vida comunitaria de los barrios.

Aumentar la inversión en servicios de salud pública que los hagan potentes y efectivos, fomentando contrataciones y condiciones laborales atractivas para crear servicios que puedan dar respuesta a las necesidades de cada territorio con un mayor enfoque en epidemiología social y estrategias de promoción de la salud.

¿CÓMO AFECTÓ LA PANDEMIA A LAS PRÁCTICAS COLECTIVAS?

La experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables

Escribe Pablo Anzalone

Sentimientos que desencadenó la pandemia y cómo afectó a las prácticas colectivas

La Covid produjo a nivel general sentimientos de incertidumbre, miedo, inseguridad, soledad, preocupación, ansiedad. En primer lugar relacionados con la salud propia y de familiares; en segundo lugar con la subsistencia económica, el empleo, la alimentación, en tercer término con los vínculos sociales y el futuro. Instaló una parálisis recomendada fuertemente con argumentos sanitarios, muy vinculada con el confinamiento pero también con la sensación colectiva que no se podía hacer mucho en otros planos de la sociedad. En lo sanitario las medidas prescriptas fueron evitar el contagio y esperar la vacuna. En el discurso predominante esto se traduce en la postergación de todas las demas temáticas y en una fuerte indicación a las personas de quedarse quietas. Es muy expresiva la frase “distanciamiento social” para referirse a la distancia física entre las personas fuera de su hogar.

En grupos específicos como las personas mayores de 65 años esta situación agravó el estereotipo de “pasivización” que la sociedad promueve hacia esta población y que se internaliza fácilmente. A pesar de que estrictamente no es la edad el factor de riesgo sino las patologías previas que las personas hayan tenido.

La concentración de la comunicación pública en el nuevo gobierno con un mecanismo de conferencias de prensa diarias le otorgó un enorme poder mediático, sumado al vínculo privilegiado con los propietarios de los grandes medios.

La proliferación de noticias sobre la Covid a través de medios tradicionales y redes no generó mejor información sino que produjo saturación, incertidumbre, miedos, y promovió en las personas un rol pasivo de receptores.

Al mismo tiempo la comunicación via web ofreció mayores posibilidades de contacto, información e intercambio entre personas alejadas geográficamente dentro y fuera del país. Ese es un efecto interesante para las prácticas colectivas. Un tema fundamental para la acción social y política es la posibilidad de razonar, de analizar las informaciones recibidas , para promover reflexiones críticas y conductas pro activas. La comunicación unidireccional de emisor a receptor, casi monotemática en un nucleo como la COVID asociado al miedo, donde los mensajes reiterados son de pasividad y aislamiento, opera fuertemente contra la acción social y política como práctica colectiva.

Se ha dicho bien que la pandemia agravó muchos de los problemas y desigualdades que ya existían. En el campo de la política profundizó lógicas de concentración del poder y debilitó la participación ciudadana.

Sin embargo hay “efectos pandemia” que van en una dirección contraria a los mencionados. El escenario de pandemia desencadenó también respuestas solidarias muy importantes a través de Ollas Populares, canastas de alimentos, apoyos psicológicos gratuitos y otras. Estas respuestas solidarias fueron sorprendentemente rápidas y extendidas. Su creación fue posible por fortalezas previas del entramado social. Como muestra “Solidaridad.uy” las ollas populares se sostuvieron en el tiempo, aún con dificultades dado el escaso apoyo estatal, pero además coordinaron entre ellas y con la Intersocial, se vincularon con movidas de huertas comunitarias y familiares. Las coordinaciones de Ollas y la propia Intersocial son fenómenos destacables, expresión de valores solidarios y de un fuerte sentimiento de unidad que caracteriza a los sectores populares uruguayos.

Al mismo tiempo la recién creada Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó adelante un conjunto interesante de acciones en este corto período.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables

La estrategia de MCS tiene un predicamento relativamente importante a nivel de OPS OMS. Da continuidad y operacionaliza algunas definiciones fundamentales de la Declaración de Alma Ata sobre el derecho de los pueblos a decidir respecto a su salud, participando en la elaboración y puesta en práctica de acciones intersectoriales.

Esto implica varios elementos interesantes en términos de acción colectiva, social y política en un sentido amplio:

a) los protagonistas principales de la salud no son solo los servicios médicos, no se concentran en el segundo y tercer nivel de atención, no piensan la tecnología compleja vinculada al diagnóstico y terapéutica como las llaves mágicas de la salud. El mensaje implícito se distancia del estereotipo: “quedese tranquilo que nosotros lo vamos a curar”, tan fuerte en el modelo bio médico.

b) El gobierno nacional no es el único ni principal actor, ni decisor inapelable, y se jerarquiza el rol de los gobiernos locales (municipales y departamentales). La dimensión territorial adquiere mas fuerza con consecuencias en varios planos.

c) La salud se piensa desde una mirada intersectorial centrada en sus determinantes sociales, económicos y culturales, que no se conciben como algo dado, inamovible, sino como factores transformables. La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud son enfatizadas en este enfoque, que cuestiona las condiciones de vida y los hábitos que producen los problemas o también la protección de la salud.

d) Las comunidades, es decir los colectivos sociales, son protagonistas de primera línea en esta estrategia, su saber es valorado, su accionar es requerido y sus intereses pesan más que en otras estrategias o diseños. Este rol va mas allá de formular demandas a las autoridades para que resuelvan los problemas. Implica involucrarse en el diagnóstico, en la elaboración e implementación de las soluciones. Supone una evaluación participativa de los pasos que se van dando y la retroalimentación hacia nuevas etapas y acciones.

e) La construcción de alianzas amplias es la clave de la estrategia MCS, acuerdos entre sectores heterogéneos, que tienen intereses en común (y también diferentes). Se trata de un abanico de organizaciones sociales del territorio, gobiernos locales, servicios nacionales, junto con la academia y la colaboración técnica de organismos como la OPS/OMS, FAO, PNUD.

f) El dialogo de saberes es un elemento decisivo para los MCS. La academia, en el caso uruguayo, la Udelar, a través de mecanismos de extensión, de investigación/acción/participación puede contribuir con sus conocimientos y recoger los saberes de los demás actores. En particular los protagonistas de la comunidad tienen saberes y capacidades insustituibles y los gobiernos locales también. Este dialogo de saberes supone asimismo la construcción de nuevos conocimientos, su apropiación democrática por parte de los actores locales y su traducción en prácticas transformadoras de su medio.

La puesta en práctica de estas potencialidades enfrenta muchas dificultades de distinto tipo. Algunos de esos obstáculos están relacionados con las correlaciones de fuerza y las hegemonías culturales existentes, los intereses que predominan, el peso del modelo biomédico y la industria internacional de la salud (medicamentos y tecnologías). Otras dificultades tienen que ver con las debilidades del entramado social, sus contradicciones, divisiones, las historias distintas y a veces divergentes, la dependencia del Estado, la existencia de lógicas clientelares, entre otros factores. Como sucedió con la APS, la estrategia MCS puede asimismo ser utilizada con otros fines y convertirse en formas de trasladar la responsabilidad a actores sociales o instituciones locales al mismo tiempo que no se les dan los recursos necesarios. Un elemento clave es si se ponen en cuestión las estructuras que reproducen las desigualdades y afectan las condiciones de vida y salud.

Red de Municipios y Comunidades Saludables

En Uruguay el MSP promovió en alguna medida la estrategia MCS, durante los últimos gobiernos. Esto se tradujo sobre todo en intercambios con varios gobiernos municipales y la firma entre cada uno de ellos y el MSP de un documento o compromiso de trabajo que los reconocía como Municipios Saludables. A nivel del Municipio A de Montevideo el gobierno local conformó en 2019 un Grupo de Trabajo de MCS que además de la firma del documento generó una línea de trabajo sostenido con acciones que incluyeron la creación de una Mesa Coordinadora, la realización un encuentro amplio de puesta en común de las distintas experiencias comunitarias de la zona y una Feria de Salud.

La percepción de la riqueza en las experiencias de distintos territorios y comunidades, pero también su dispersión, fragmentación e invisibilización, llevaron a la idea de crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables. Las conversaciones con este objetivo se desarrollaron desde fines de 2019 y comienzos del 2020 entre varios municipios de Montevideo, ONAJPU, Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, Organización de Usuarios de Salud del Cerro, División Salud de la Intendencia de Montevideo y la de Canelones, Asoc. De Nutricionistas, entre otros. También el proyecto Udelar CSIC “Descentralización y Promoción de Salud. Integrando la trama local a los cuidados” con equipos de Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería.

El Encuentro fundacional de la Red estaba planificado para el 31 de marzo, pero la pandemia cambió esos planes y la realidad del país. Puestos en la disyuntiva de postergar y esperar tiempos mejores, o adaptarse a la nueva situación manteniendo el impulso inicial, los colectivos e instituciones resolvieron multiplicar las acciones utilizando las herramientas de comunicación web.

Es asi que se mantuvo el funcionamiento regular de la Red MCS y se organizaron varias iniciativas. Paradójicamente más reuniones y acciones que las previsibles en un contexto normal. En particular los Talleres Abiertos de la Red MCS con temas priorizados en conjunto, obtuvieron una amplia convocatoria y generaron una gran riqueza de intercambios. Además de los Talleres la Red MCS realizó un Curso de Animadores de Redes Comunitarias que permitió la elaboración de 6 proyectos de acción comunitaria, puso en marcha una Página Web, un Canal de You Tube y apoyó varias iniciativas de las organizaciones integrantes.

Desde el 23 de abril al 29 de octubre la Red MCS realizó 16 talleres abiertos con el apoyo del zoom de Facultad de Medicina. Alrededor de 2500 personas ingresaron por esta vía a los talleres con un promedio de 160 personas por taller. Los temas fueron acordados en las reuniones de la Red recogiendo las preocupaciones y priorizaciones de los colectivos que la integran. Es así que se abordaron los siguientes temas: Salud Mental en tiempos de Covid; Situación de las Personas Mayores y Redes ; Seguridad y Soberanía alimentarias; Después del COVID, reconstituyendo la trama social; Violencias Patriarcales ; Suicidios, nuevos y viejos dilemas de la prevención ; Drogas, abordaje comunitario; Problemas Críticos de Salud, Objetivos Sanitarios y Comunidad; Primer Nivel de Atención; Entre aplausos, miedos y violencias, trabajar en la salud en tiempos de Covid; Cuidados; Discapacidades; Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes; Personas Mayores Derechos y Participación; Primera Infancia; Adolescencias.

Desde una perspectiva de investigación-acción-participación hay herramientas utilizadas que merecen destacarse :

a) Metodologías participativas, que evitaron el formato de conferencias magistrales y optaron por exposiciones disparadoras, intercambios en subgrupos, puesta en común y discusión en plenaria.

b) En los expositores se combinaron el saber académico, las experiencias comunitarias y la gestión de políticas públicas. Esa diversidad de miradas complementarias y la calidad de los expositores aportaron riqueza a los intercambios.

c) Los talleres no se limitaron al evento en sí, sino que se ampliaron instrumentos para recoger opiniones incluyendo el formulario de inscripción, preguntas previas a los inscriptos, Chat , formulario de evaluación del Taller y Foros de la página Web.

d) La utilización de herramientas web y la amplitud de la convocatoria permitió la participación de personas y colectivos de muy distintos lugares del país. También participaron expositores y asistentes de otros paises de Iberoamerica (Colombia, Argentina, Ecuador, México, España, Perú).

e) Formación de tutores y coordinadores. Se promovió que personas con experiencia de los distintos colectivos realizaran un pre-curso brindado por el área de educación permanente de Facultad de Medicina. Estas personas coordinaron los subgrupos en los Talleres y participaron de la elaboración de proyectos comunitarios en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias.

f) La realización de relatorías de los talleres buscó recoger los contenidos principales de las exposiciones, las discusiones en subgrupos y plenaria, junto con aportes recibidos por otras vías, para sistematizar los conocimientos trabajados colectivamente.

g) Al subir los audios o videos de todos los Talleres al canal de you tube de la Red de Municipios y Comunidades Saludables y la página web, quedó un material de consulta para todos los que quieran analizar los temas abordados (ver https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured; http://redmunicipioscomunidadesaludables.com/ )

h) La participación de la Udelar en estas actividades se basó en un enfoque de Investigación Acción Participación. El diseño IAP es una estrategia metodológica de investigación social que se origina en los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda y tiene una larga historia en América Latina. En Uruguay ha tenido menos desarrollo, pero el nuevo contexto revaloriza su rol como herramienta fermental para pensar la investigación científica junto con la acción colectiva vinculando la academia con los movimientos sociales.

Desafíos para la acción comunitaria en este período

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron de los intercambios realizados están las formas de afirmar el vínculo con las personas relacionadas con dichos colectivos y al mismo tiempo llegar al conjunto de la población. Otra preocupación es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica generar puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. No hay acción innovadora sin formación permanente de sus protagonistas. Los escenarios actuales son complejos, hay que conocerlos en profundidad para poder construir líneas de acumulación y enriquecer las prácticas colectivas. El pensamiento crítico solo puede renovarse a partir del análisis de las realidades donde estamos insertos, apoyándose en las mejores experiencias para elaborar ideas y propuestas transformadoras.

Conclusiones:

En un contexto adverso organizaciones sociales, gobiernos locales y academia fueron capaces de desarrollar acciones colectivas, debates, instancias de formación/acción en el marco de un proceso innovador.

Artículo publicado en LA DIARIA 9/11/2020

https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured

“Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral” Miguel Fernández Galeano

Por Gabriel Mazzarovich

La situación de la pandemia del COVID 19 sigue complicándose en Uruguay. Nuestro país sigue batiendo récord de contagios diarios, hay varios brotes activos, entramos en zona de riesgo medio desde el punto de vista epidemiológico.

En estos últimos días hemos tenido brotes en Rivera, en Montevideo, uno grande vinculado al Club Bella Vista y también se conoció que en una fiesta de despedida de embajadores recién designados, se contagiaron varios de ellos e incluso el propio canciller.

EL POPULAR volvió a dialogar con Miguel Fernández Galeano, consultor de la Organización Mundial de la Salud y ex sub secretario de Salud de nuestro país, para conocer su opinión sobre la realidad actual de la pandemia y las medidas que se deberían adoptar.

-¿Cuál es la situación de la epidemia en Uruguay hoy?

Estamos en un punto de inflexión, en siete días, cuando se hace el promedio diario el número se ha mantenido sostenido en el orden de 40 casos por día, ese es un valor intermedio, nos coloca en la situación de cambiar de estatus en la situación de epidemia, es decir, pasar de una transmisión comunitaria de baja intensidad a una transmisión comunitaria intensa, que es cuando la epidemia, a nivel local, se vuelve poco manejable.
Los números como tales no han variado sustantivamente, Montevideo está en Zona Amarilla, que es entre 1 y 10, está en 2,10; Rivera está en 6.90, también está en Zona Amarilla aunque en algún momento llegó a estar en Zona Naranja, que como explicamos en la nota anterior es entre 10 y 25; y el resto de los departamentos están todos en Zona Verde, por debajo de 1; y Uruguay, como país, por el peso que tiene Montevideo, está en 1,25, está en Zona Amarilla.
Esto quiere decir que entramos en la zona de riesgo intermedio y este es un estado que, o se revierte rápido o te coloca rápidamente en Zona Naranja o Roja, que son de alto riesgo de expansión de la pandemia.

-¿Cuáles son las medidas que hay que tomar ante esto?

Por un lado hay que cuidarse, seguir manteniendo algunas actividades que son importantes, pero tomar medidas de protección que tenemos que empezar a asumir. Del lado del gobierno también hay que tomar medidas, algunas se han tomado, saludamos por ejemplo el cierre de fronteras para el turismo, hay que instrumentarlo muy bien eso, pero en el caso de Rivera, creo que hay que cerrar la actividad comercial de los free shop, porque están viniendo 40 o 50 ómnibus que si se saca la actividad comercial no vienen. No tiene sentido que pongamos medidas disuasorias y presencia militar en Rivera si mantenemos la actividad comercial, porque la gente no viene solo al free shop donde cumplen con el protocolo, deja el ómnibus del otro lado de la frontera y circula por Rivera durante toda la jornada, con los riesgos que eso trae. Nosotros hemos sido muy cuidadosos en no marcarle la cancha al gobierno, pero ahí hay una medida que creemos que hay que tomar, que tiene costos económicos, pero habrá que ver como el gobierno, que tiene que dar una respuesta integral, cuando una actividad económica es suspendida cómo compensa en cierta medida.
Hay que tener en cuenta que Europa está tomando medidas drásticas, volviendo al confinamiento, de hecho está disparada la pandemia en Europa, empezaron con medidas de toque de queda para evitar aglomeraciones nocturnas.

-Se han cuestionado mucho las fiestas clandestinas y las marchas o movilizaciones, pero los contagios han venido de otros lados también.

No hay que estigmatizar a los jóvenes, tenemos que dar señales todos, no tiene ningún sentido que haya brotes, como ha habido, por reuniones de gente adulta, está claro a quién me estoy refiriendo. Todos tenemos que tomar medidas.
El problema no es no salir, el problema es no interactuar, mantener la distancia. El otro día vi una marcha de la FUS e iban muy separados y con muchas precauciones. Pero en este momento cuidaría mucho de hacer movilizaciones, buscaría otras formas. Pero es claro que no es el tema de las movilizaciones, sino todo, la actividad económica, la comercial. Con la Marcha de la Diversidad, que tanto se habló, no se comprobó que de allí viniera nada, además depende de muchas circunstancias y al aire libre el riesgo es menor.

-Estamos ante una realidad social compleja, con más de 100 mil uruguayas y uruguayos en seguro de paro, miles sin trabajo, caída del salario: ¿Cuál debería ser el enfoque de las medidas del gobierno?

Hay grandes desafíos, una cosa que ayudaría mucho en términos políticos es que en Uruguay hubiera un consenso, no hubiera espinas irritativas. Este es el peor momento para estar planteando un ajuste fiscal. Si yo coloco un ajuste fiscal en el medio de una crisis sanitaria estoy errando al bizcochazo totalmente. Estoy equivocando el camino. La mejor manera de pararse ante una pandemia de este tipo es convocando al consenso social y no convocando a la confrontación.
Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral. No es solo tomar decisiones con la epidemia, aisladas, somos seres humanos en el marco de relaciones sociales muy complejas. Si yo no le garantizo al trabajador las condiciones mínimas entonces no estoy respondiendo bien. Se puede mantener determinadas actividades, yo no sostengo el principio de no actividad, un ejemplo grandioso que tiene Uruguay es el del SUNCA, hubo un acuerdo de que en condiciones trabajar, los protocolos, etc. Se pueden mantener algunas ramas de actividad. Hace tiempo que estamos planteando un acuerdo, un consenso social, que incluya a todos los sectores, ahora si yo sigo como si no hubiera pandemia estoy errando el camino. Esto lo digo como persona que conoce del tema y lo sigue desde el punto de vista sanitario, pero también como militante político que mira el conjunto de las circunstancias. Vaya si está teniendo un precio altísimo en España las diferencias entre el Gobierno y las Comunidades Autónomas, porque se está politizando la respuesta a la pandemia y eso tiene consecuencias.
Hay que cuidarse, hay que tomar medidas para atender el impacto social, hay que construir consenso social. No se puede plantear por separado la responsabilidad individual y la responsabilidad del gobierno, es de todos. La lógica de separar roles no va, esto es de todos.

El gobierno ha dicho que el énfasis central para afrontar el aumento del riesgo es con la aplicación de vigilancia, ¿qué implica eso desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica?

Creo que todas las medidas son bienvenidas, no quiero crear falsas antinomias, pero lo mejor es tener un sistema de vigilancia epidemiológica que combine herramientas, especialmente que trabaje como se trabajó en Treinta y Tres, como en cierta medida se trabajó con los primeros brotes en Rivera, movilizando al Sistema de Emergencia, a los actores departamentales y a los actores sanitarios del primer nivel de atención, y por esa vía hacer un seguimiento epidemiológico. A la gente no le gusta el Gran Hermano que le controla todo. Escuché a la intendenta interina de Rivera decir que mucha gente tenía resistencia a aceptar esa medida. Ya vemos los resultados que tienen los cercos sanitarios totalitarios y policiales. Esto se debe hacer con el Sistema de Salud persuadiendo, siguiendo, haciendo vigilancia, poniéndose al lado de la gente. Estamos viendo experiencias en toda América Latina de cómo a veces un manejo policial es complicado.
Está bien la aplicación, pero no llega a todo el mundo, no hay nada más eficaz que una pesquisa hecha por la vigilancia epidemiológica clásica, con equipos especializados. Si hay un brote de 15 casos, hay que entrevistarlos, preguntarles los contactos que tuvieron en los últimos 3 días, hacer el seguimiento y eso es insustituible.
Esto se hace con el primer nivel de atención de salud, con las Intendencias, con los Municipios, lo local tiene que tener un liderazgo en el seguimiento epidemiológico, con equipos especializados, bajo la supervisión y el control del Ministerio de Salud Pública, no lo planteamos como una cosa autónoma. Estamos planteando un papel rector del Ministerio pero interactuando con equipos locales de vigilancia epidemiológica. Esta es una respuesta que Uruguay tiene todas las condiciones para desarrollar, ASSE tiene 900 puestos de salud en el territorio. En un muestreo que hicimos con Marcos Carámbula cuando estábamos en ASSE, encontramos que no hay lugar del país que a 60 minutos caminando no tenga una policlínica. La capilaridad que tiene el primer nivel de atención pública es enorme. Hay que utilizarla, son fortalezas del Sistema Nacional Integrado de Salud.