ASSE EN TIEMPOS DE PANDEMIA, OPORTUNIDADES Y OPORTUNISMOS por Miguel Fernández Galeano

El país atraviesa por una crisis sanitaria sin precedentes. Cuando todos los esfuerzos deberían estar centrados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, emergen, bajo la peor y más lamentable presentación, críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un organismo público que brinda asistencia integral a 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios.

El significativo fortalecimiento en recursos y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) no debería ser materia de discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

La cuota política y los clubes

Durante muchos años y desde diferentes espacios políticos y académicos un cuestionamiento reiterado al funcionamiento de la salud pública, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y ASSE, fue la ausencia absoluta de formas de selección transparentes y objetivas para la conducción de los hospitales, gerencias y divisiones, en una enorme y compleja estructura de servicios profesionales que se ocupa, ni más ni menos, que de garantizar el derecho a la salud de una parte tan importante de nuestra población, incluidos aquellos que están en situación de mayor vulnerabilidad.

Todavía se recuerda las afirmaciones del primer ministro de salud del gobierno de Jorge Batlle, Fernández Ameglio, cuando a la hora de volver al rito quinquenal de tener que designar por cuota política decenas de directores de hospitales y otras dependencias, se lamentaba al comprobar que “el MSP era un gran club político” en el cual se producía un reparto “proporcional e integral” entre las diferentes fracciones del partido de gobierno y sus aliados.

En últimas horas, desde el directorio del organismo se vuelve a insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición multicolor. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Alguien podrá decir que el Frente Amplio (FA) cometió errores en este plano. Pero, en este punto, y pensando de cara al futuro del prestador estatal, y por tanto en el de todo el SNIS, merece ser rescatado el esfuerzo desplegado por parte de su último directorio para cambiar definitivamente esta historia y señalar asimismo las limitaciones que tiene ese desafío si no se toman algunas definiciones.

La profesionalización como garantía de un derecho

En efecto, en junio de 2018, el directorio liderado por Marcos Carámbula inició un proceso de profesionalización de la gestión, efectuando llamados a concursos de méritos y oposición con la defensa de proyectos, complementado con la evaluación centrada en compromisos de gestión anuales.

Aunque resulte sorprendente, por primera vez en la historia de los hospitales públicos las direcciones se empezaron a seleccionar por concurso, algo tan natural en otros sectores de la actividad. Nadie entendería que, por ejemplo, las direcciones de las escuelas públicas o los gerentes departamentales de los otros organismos formaran parte de un sistema de distribución política sin tomar en cuenta el perfil, los conocimientos y la experiencia para el desempeño de una función de alta responsabilidad gerencial. Menos aún, que no se llenaran por mecanismos de selección transparentes y objetivos.

Tampoco existen hoy en ASSE cargos de particular confianza; las direcciones hospitalarias, centros de salud y redes de primer nivel, gerencias y direcciones de departamentos han sido históricamente ocupadas por “encargaturas provisorias” encomendadas de forma discrecional por las autoridades de turno. Con todo lo que ello supone en términos de respeto, sostenibilidad y continuidad de la función.

Un aspecto clave en este proceso fue la conformación de los tribunales de selección, de reconocido prestigio ético y profesional, procurando una integración con garantías de idoneidad técnica, de conocimiento de la gestión sanitaria, con experiencia en procedimientos de selección en el ámbito estatal y conocimiento en compromisos de gestión. A partir de estos criterios, se convocó a la Oficina Nacional del Servicio Civil, a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, al MSP y a la Universidad de la República, así como al Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior y la Federación de Funcionarios de Salud Pública para formar parte del proceso en calidad de veedores.

Como resultado de esta nueva política institucional se recibieron 132 postulaciones y se seleccionaron 16 cargos de alta conducción, 12 direcciones de hospitales y cuatro direcciones de nivel central. Sin embargo, es necesario asumir que existió un conjunto de limitaciones en una estrategia que se demostró posible y válida para las necesidades de la organización.

Entendemos, como se establece en un documento para la transición que nunca se pudo trabajar con las nuevas autoridades, que para pensar en la universalización y consolidación de los concursos será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

El proceso supuso una transformación en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente, así como romper con tradiciones institucionales arraigadas, lo que constituyó un logro institucional. Sin embargo, el escaso número de aspirantes que se presentaron a algunos llamados, especialmente en el interior del país, y los postulantes que no cubrían los requerimientos mínimos establecidos en las bases, hizo que varios llamados quedaran desiertos.

Aportes a una transición que no pudo ser

Es posible señalar algunos instrumentos para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción.

Por una parte, completar el proceso de categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos bajo su competencia.

Asimismo, establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la residencia de los directores, y habilitar así, como en otras reparticiones del Estado, que los profesionales que concursen no necesariamente tengan que vivir en el departamento en que está emplazado el servicio de salud, superando así los problemas de conflicto de interés que existen en la actualidad.

Finalmente, cabe mencionar que es fundamental la modalidad centrada en la firma de compromisos de gestión para el mejor cumplimiento de los objetivos institucionales y de las metas asumidas.

¿El compromiso de todos es de todos?

Todo lo anterior da cuenta de que las autoridades salientes del FA no tienen otra voluntad más que la de aportar a la profesionalización de la gestión como objetivo estratégico para la transformación de ASSE. No fue posible una transición responsable que hubiera permitido trasladar lo bueno, lo malo y lo regular acumulado. Parece que se vuelve a optar por el camino del reparto político puro y duro. Los resultados ya están a la vista. La renuncia de profesionales que tienen una buena experiencia de gestión en respuesta a los insultos públicos despreciativos, provocativos y disparatados del militante de Cabildo Abierto designado son una muestra de este mal camino.

Las designaciones en el MSP y en ASSE responden a una lógica perversa de sostén, no del sistema de salud, sino de la coalición gobernante. De aquel reparto político que criticaba Fernández Ameglio.

En tiempos de pandemia es una grave omisión no saber recurrir a todas las voces, experticias y saberes con los que cuenta el país. Desde el FA la propuesta es aportar en la emergencia sanitaria y socioeconómica. No sólo somos la primera fuerza política, sino la que ha construido las fortalezas que hoy tienen el sistema de salud y otras políticas públicas que vienen resultando claves.

Ni el presidente va a dejar de gobernar y “hacerse cargo”, ni el FA va a dejar de ser oposición. También señalaremos con claridad y sin “chiquitismos” las diferencias, los errores u omisiones que se cometen. Hay un compromiso con la gente, con las mujeres y los hombres que viven en nuestro país, que va más allá de intereses sectoriales. Tanto en el plano de la salud como en lo económico y lo social haremos un seguimiento de la situación, estudiaremos los temas, escucharemos a la sociedad y construiremos propuestas.

He ahí la gracia. Buscar un espacio de concertación para que sea verdad que esto es un problema de todos sigue estando en el debe. Es ahora.

Artículo publicado en La Diaria.

https://ladiaria.com.uy/articulo/2020/4/asse-en-tiempos-de-pandemia-oportunidades-y-oportunismos/

EL APRENDIZ DE BRUJO por Milton Romani

Folha de Sao Paulo informó sobre una cifra creciente de ¨casos de muerte por enfermedad respiratoria no identificada¨. Es un toque de atención. Las cifras, esas tan idolatradas, no solo deben ser claras y transparentes. Deben buscarse con un sentido político sanitario y un plan. Una estrategia consistente y multifactorial para enfrentar la crisis sanitaria, social y económica exige algo mas que la metáfora del grifo o las perillas. Mucho menos la de la vuelta ciclista para amparar a los mallas oro del capital y exonerarlos de aportar en esta crisis. Si hay una imagen que hay que recuperar (incluso de su banalización) es el de red. Como dice Denisse Najmanovich: ¨ Vivimos entramados, la metáfora de la guerra no es la adecuada. No es un invasor bárbaro¨ Citando a Pasteur ¨hay microrganismos virulentos, pero la enfermedad es una relación entre virus y huésped en un terreno entramado que incluye las condiciones sociales en que vivimos y la naturaleza que la hemos usado como recurso productivo y no como hábitat¨

Construir redes es una oportunidad.

El Frente Amplio llevó sus propuestas incluida la de Acuerdo Nacional para la Emergencia. El PIT CNT elevó las suyas. Bien gracias. ¨Aquí el que gobierna soy yo¨ .

En el mundo se caen todos los dogmatismos. Sr. Presidente: ya que está leyendo a Keynes, le convendría confiar mas en una oposición leal. Es un socio mas confiable. Hasta le podría servir de contrafuerte contra la inestabilidad que le producen alguno de sus socios. Que parecen estar mas preocupados por su propio perfil que por su gobierno.

El Dr. Miguel Angel Asqueta expresó, sin ingenuidad y con crudeza, algo que de admitirse, solo debería ser una premisa de un escenario posible. Apenas un peldaño para una estrategia y un plan serio de regulación. No basta con decir que se trata de abrir y cerrar un grifo o de manejar perillas. Advertimos que, dicho como se dijo, parece mas la resignación a que la inmunización de rebaño (como se ha acuñado en una frase deshumanizada) resuelva el tema, que a una gestión de regulación responsable de TODAS las medidas. El Sr. Presidente ha formado un comité de vigilancia de carácter técnico y político. Bien. Sería una oportunidad para incluir a todos y todas las que puedan aportar. La exclusión en esto, es un toque de arrogancia y no de grandeza.

La tumba de los cracks. Testeo comunitario para regular la apertura de la cuarentena.

La OMS decía hasta hace muy poco tiempo que el uso de mascarillas no era una medida preventiva.Acá se repitió como loros. Como me dijo un compañero: era de sentido común. Ahora, hay varios que afirman algo también razonable: no sabemos cual es la prevalencia del contagio viral en la población. Solo tenemos pruebas de personas con síntomas. Testeo clínico que introduce un sesgo. No hay testeo aleatorio de poblaciones que sería lo deseable para ir regulando en serio. Quienes se reintegran a la actividad productiva o son sostén para todos los servicios no deberían tener algún tipo de testeo? La construcción volvió al trabajo: no es oportuno hacer un muestreo ? Con los trabajadores del transporte? Con los de la salud? Es probable que la logística sea compleja. Máximo cuando los empresarios de la salud siguen haciendo cálculos y cobrando sueldos astronómicos sin aporte al Fondo. Pero si queremos regular responsablemente toda la estrategia es imperioso tener una rectoría firme en esto.

La vuelta ciclista. Fondo de solidaridad equitativo. Renta básica.

La metáfora usada por el Sr. Presidente sobre la vuelta ciclista solo ha demostrado que de surf sabe montones. Lo dijeron los que saben: el malla oro no es el que tira del pelotón. Son otros. Las rentas de capital y sector financiero, un aporte verdadero del agro, no se pueden dejar para el sprint final mientras rezagados y pelotón siguen ¨tirando¨ en la carrera. Como siempre. Me extraña. Es ahora !!

La renta básica o salario de emergencia como reclama el PIT CNT y el Frente Amplio, no es un acto de beneficencia para los rezagados. Es una inversión básica para sostener a los cuentapropistas o laburantes independientes que no están cubiertos por la seguridad social y de alguna manera sostienen los motores encendidos. Resulta mucho mas práctico, sanitario y beneficioso establecer un salario básico de emergencia para todos los sectores populares que garantice la sobre vivencia en tiempos de epidemia.

Red de Municipios y Comunidades saludables.

Dice Pablo Anzalone en Diario Médico : El cierre de policlínicas zonales no es una buena estrategia global no solo en relación con el COVID 19. El sistema de salud no puede retraerse sino por el contrario debe fortalecer un Primer Nivel de Atención resolutivo, evitando la concentración de personas en las puertas de urgencia. (…)

¨En los últimos meses se llevaron adelante una serie de intercambios entre distintos municipios y organizaciones sociales: Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Usuarios del Cerro, División Salud de la IM, Comisión de Salud de Onajpu, Proyecto Udelar CSIC (Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería). Surgió el interés en crear una Red entre gobiernos municipales, movimientos sociales, instituciones académicas y otros actores en el territorio en el marco de la estrategia de RED DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES ¨

Fantasía.

Esta crisis global nos enfrenta con nuestros miedos e incertidumbres. No hay soluciones únicas y probadas. Al mundo científico le cuesta reconocer los limites de su saber. El mundo político balbucea. Admitamoslo: no sabemos. La gran enseñanza será aceptar los límites de nuestra omnipotencia. En su globalización depredatoria e injusta. Creímos posible un desarrollo continuo y sin fin. De la mano del sacrosanto mercado violentamos y usamos la naturaleza solo como recurso y no como hábitat. Nos creímos sus amos. Hemos sido incapaces de ser mas iguales, repartir mejor y ser mas humanos. 1% de la población mundial acapara todo. Todo está entramado, desatamos los demonios y ahora no atinamos a abjurarlos. Es un reto. Para usar metáfora, nada mejor que refugiarnos en una imagen querible de nuestra infancia. Atempera un poco. Es de la película Fantasía de Disney, cuando Mickey anima magistralmente la obertura de Dukas El aprendiz de brujo.

  1. https://www1.folha.uol.com.br/colunas/painel/2020/04/casos-de-morte-por-doenca-respiratoria-sem-causa-identificada-disparam-em-sp.shtml
  2. Videoconferencia Del control al enuentro. https://www.youtube.com/watch?v=CQldtK3rlaw&feature=youtu.be
  3. https://cuadernosdeltaller.com/2020/04/18/un-tornado-se-abatio-sobre-el-mundo-y-nos-interpela-por-pablo-anzalone/

ENTREVISTA A MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO en M24

Miguel Fernández Galeano habla de la epidemia del coronavirus, el rol y las fortalezas de ASSE, la crisis generada por los dichos agraviantes de jerarcas que responden a Cabildo Abierto y la respuesta de 22 técnicos de los equipos de gestión que presentaron su renuncia.

http://m24.com.uy/fernandez-galeano-sobre-asse-no-son-exabruptos-individuales-es-una-epidemia-de-destruir-institucionalidad-y-democracia/

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 2020-2027 por Pablo Anzalone

Pocos días antes del cambio de gobierno el MSP publicó el Plan Nacional de Salud Mental, PNSM 2020-2027 , resultado de dos años de trabajo de distintos actores para cumplir lo establecido por la Ley 19.529 Ley de Salud Mental (2017 art 8). Es un documento interesante, poco conocido hasta el momento, que vale la pena leer, discutir y avanzar en su implementación. Intentaremos aquí destacar algunos de sus contenidos. Está disponible en :

https://www.gub.uy/institucion-nacional-derechos-humanos-uruguay/comunicacion/noticias/msp-aprobo-plan-nacional-salud-mental-2020-2027

El enfoque del PNSM 2020-2027 responde a una mirada intersectorial e interdisciplinaria y propone una participación activa de toda la sociedad. Recordemos que la propia Ley 19.529 respondió a una movilización amplia de muchos actores para cambiar el paradigma con que se abordan los problemas de salud mental. Es una transformación profunda que abarca aspectos asistenciales pero también culturales y sociales.

En estos momentos de preocupación por el avance de enfermedades infecciosas emergentes como el COVID 19 es bueno tener en cuenta que la población uruguaya presenta un proceso demográfico caracterizado por un importante nivel de envejecimiento. Junto a los cambios en los estilos de vida esto ha determinado una gran carga de enfermedades no transmisibles (ENT) (MSP 2019) incluidos los trastornos mentales, que causan la mayor parte de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Recordemos que los AVAD son una medida de carga de la enfermedad global, expresado como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El impacto de las defunciones se expresa en los años de vida perdidos (AVP), y el de los fenómenos que dejan secuelas de discapacidad en términos de los años perdidos por discapacidad (APD). Los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) se calculan sumando AVP y APD.

Las ENT representan el 80% del total de AVAD y los trastornos mentales (TM) el 17% (MSP, 2019).

La caracterización que hace el PNSM de la situación mundial de la salud mental y los problemas vinculados al consumo de sustancias, los ubica como un grave problema de salud pública que determina una gran carga de morbilidad, discapacidad y muerte prematura, generando 23% de los años perdidos por discapacidad (APD).

Se estima que alrededor del 20% de los niños y adolescentes del mundo sufren trastornos de salud mental. En particular destaca que cada año se suicidan más de 800 000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Por otro lado las demencias y el deterioro cognitivo son las principales enfermedades crónicas que generan discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Se estima que son responsables del 11,9% de los años vividos con discapacidad a causa de una enfermedad no transmisible, afectando a casi la mitad de las personas mayores dependientes (ADI, 2013).

El PNSM señala que la depresión continúa ocupando una posición relevante entre los problemas de salud mental prevalentes. Se estima que en América en 2015 la prevalencia de trastornos depresivos fue de 4% en hombres y casi 6% en mujeres.

Los trastornos de ansiedad, por su parte, tenían en 2015 una prevalencia estimada en la región de 3,8% en hombres y 7,7% en mujeres.

La autoagresión y los trastornos por dolor suponen, respectivamente, 1,6% de los AVAD y 4,7% de los APD.

El proceso de envejecimiento poblacional que existe en toda la región plantea desafíos importantes en el plano de la seguridad social, el trabajo, la convivencia intra e intergeneracional, y particularmente en los sistemas de salud y los sistemas de salud mental. Los problemas de salud mental en las personas mayores, como la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y la depresión, constituyen una gran parte de la carga de enfermedades no transmisibles. En las Américas, la prevalencia de demencia en las personas mayores oscila entre 6,46 % y 8,48% (OPS, 2018). Otros trastornos mentales como depresión, ansiedad y suicidios aumentan también su prevalencia con la edad.

En Uruguay el 90% de los Años Perdidos por Discapacidad APD se deben a la discapacidad causada por enfermedades no transmisibles y dentro de ellas los trastornos mentales son el 33% (PNSM 2020).

Si se analiza la discapacidad generada por trastornos específicos, la mayor relevancia es de la depresión y ansiedad que alcanzan al 7,6% y 5,2% respectivamente. Luego viene la discapacidad por suicidio y autoagresión que son 2,6% de los AVAD. Los trastornos mentales severos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar ocupan el 1,9% y 1,4% de los APD respectivamente (OPS, 2018).

En Uruguay no hay registros epidemiológicos sobre la cantidad de personas afectadas. Se estima por comparaciones a nivel internacional que alrededor de 54.000 personas sufren algún tipo de demencia.

Varios de estos trastornos como la depresión y la ansiedad son comunes en la población de adultos mayores. Sin embargo muchas veces no se los trata porque se presentan asociados a síntomas somáticos, junto a otras enfermedades, y se los considera “parte del envejecimiento” (ADI, 2013).

De acuerdo al PNSM los costos de la demencia en Uruguay en 2010 fueron U$S 7.787 (dólares americanos) por cada persona con demencia, que incluyen U$S 2.881 (37%) para asistencia médica, U$S 2.648 (34%) para asistencia social y U$S 2258 (29%) para asistencia informal. Sumados alcanzaron a casi 421 millones de dólares americanos en 2010, más del 1% del PBI .

Un estudio epidemiológico sobre la Salud Mental de los niños uruguayos realizado (2008) en escuelas públicas y privadas, concluía que 14% de los niños entre los 6 y los 11 años estaban en “una zona de riesgo”, o sea que tenían síntomas que hacían necesario un seguimiento de su evolución. En otro plano 19% de los niños presentaba una dificultad académica “severa” que generaba fracaso o repetición escolar (Viola, Garrido & Varela; 2008).

El uso de psicofármacos sin indicación médica es un problema que requiere más atención. Este uso indebido de tranquilizantes, aparece en 1 de cada 10 adolescentes escolarizados en educación media y en el 5,4% de los adolescentes en el último año. Entre 15 y 65 años, 27,2 % declara haber consumido tranquilizantes en algún momento y dos de cada diez sin prescripción médica. El 10 % de la población consumió antidepresivos y el 5 % lo hizo en el último año (JND, 2016).

Pero esta lógica de consumo excesivo de psicofármacos también aparece en las prescripciones médicas. Es muy alta la prescripción de antipsicóticos y benzodiacepinas a las personas que sufren demencia. “Un estudio nacional realizado en 2018 con 116 familiares cuidadores de personas con diagnóstico de demencia y 15 médicos, observó que el 54% de estas personas consumen antipsicóticos y el 44% benzodiacepinas, indicando que estos fármacos se utilizan como primera línea de contención de los trastornos conductuales y afectivos, lo que es desaconsejado en las guías clínicas internacionales (Pérez, 2018)” (PNSM 2020).

La ley 19.529 y el PNSM proponen un Modelo Comunitario de abordaje de los trastornos mentales. Este tipo de modelo concibe la atención en salud mental inserta en la realidad comunitaria y partícipe de su complejidad. De esta forma se jerarquiza el rol del contexto en la salud y la recuperación de la persona. La perspectiva de Derechos Humanos en este plano pasa por la inclusión social y por crear las condiciones para el pleno ejercicio de dichos derechos (Ministerio de Salud, 2017).

La participación de la población usuaria y de sus familias promueve su empoderamiento. Mediante su organización se puede construir en forma compartida un abordaje integral, individual y colectivo. Las personas no son objeto de tratamientos sino sujetos activos de su recuperación y del manejo de su enfermedad (MSP, 2017). Es decir que las personas deben considerarse parte de un grupo de pertenencia (familia u otro) y una comunidad, y deben asegurarse los principios de integralidad, territorialización y continuidad de cuidados (MSP, 2017).

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental implica la superación del estigma y la marginación social o laboral, que se agrava con la falta de autonomía y la pérdida de redes y vínculos sociales.

La reclusión en instituciones monovalentes, los manicomios, asilos o sanatorios siquiatricos, contradice esta orientación basada en los derechos humanos y la participación de la comunidad. Por eso la ley 19.529 define su cierre en un proceso progresivo hasta 2025.

El Modelo Comunitario requiere la creación de una gama de dispositivos alternativos con calidad adecuada y accesibilidad. Si bien el modelo hegemónico hasta el momento es asilar, hay experiencias que van en un sentido comunitario.

La declaración del Consejo de Derechos Humanos de la Asamblea General de las Naciones Unidas (2016) establece que : “los servicios de salud mental y sociales deben adoptar una perspectiva de derechos humanos para evitar causar daños a las personas que hagan uso de ellos; en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2020

LA EXPLOSIÓN DE SOLIDARIDAD DE LAS GREMIALES AGROPECUARIAS por Fernando Esponda

Sobre el aporte de 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus.

#AlCoronavirusLeGanamosEntreTodos es el hashtag del momento. En este marco de unión y solidaridad nacional, el martes pasado el ministro de Ganadería, Agricultura y Pesca Carlos Uriarte anunció que el sector agropecuario había presentado una propuesta de aporte de 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus, una cifra muy significativa que representaría “el 25% del total de dicho fondo”. El ministro elogió la medida y la presentó como “un aporte espontáneo del sector agropecuario”, celebrando esta “explosión de solidaridad” de las gremiales agropecuarias. Pronto los medios de comunicación se hicieron eco del solidario gesto titulando “Gremiales agropecuarias donarán 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus”.

Sin embargo, estos 100 millones de dólares no surgen de una colecta entre los empresarios del sector, sino de un mecanismo más complejo: 40 millones vendrían del Instituto Nacional de Investigaciones Agropecuarias (INIA), 20 millones del Instituto Nacional de Carnes (INAC) y 40 millones de la renuncia de créditos fiscales durante 12 meses. A diferencia de la niña Victoria de Cerro Largo, que donó sus ahorros llevándoselos en mano al Presidente, o de algunas donaciones en especie realizadas por las gremiales el mes pasado (arroz, papas, latas de carne, leche en polvo), esta propuesta es bastante más difícil de comprender y desentrañar.

Desde diferentes sectores han surgido cuestionamientos sobre si efectivamente corresponde considerar esta propuesta como una “donación” de las gremiales. Revisando la prensa encontré cinco grandes críticas que se me ocurrió titular así: la crítica institucional, la conceptual, la legal, la de magnitud y la político-filosófica. En lo que sigue se detallan estas críticas, con el objetivo de comprender qué tan “donación” es este aporte. Al final del artículo se plantea un ejemplo de política alternativa que podría ayudar a clarificar la discusión sobre de dónde vienen y de quién son estos famosos 100 millones de dólares.

En primer lugar, existe una crítica institucional. El INIA y el INAC son personas jurídicas de derecho público no estatal. El directorio del INIA tiene dos representantes del Poder Ejecutivo y dos de los Productores, y tiene como objetivo “formular y ejecutar los programas de investigación agropecuaria”. Por su parte, el directorio del INAC tiene dos miembros del Poder Ejecutivo, tres de los productores y tres de la industria, y tiene como objetivo la “proposición, asesoramiento y ejecución de la Política Nacional de Carnes, cuya determinación corresponde al Poder Ejecutivo”. En caso de que los ingresos del INAC superen sus gastos, se deberán destinar a la promoción e investigación. Nótese entonces que ambas instituciones no son apéndices de las gremiales agropecuarias, sino organismos públicos que tienen como objetivo proponer y desarrollar políticas sectoriales. Quienes sostienen esta crítica institucional plantean que puede no estar mal la idea de enviar recursos de estos organismos al Fondo Coronavirus, pero en todo caso es una propuesta de redireccionamiento de recursos de una política pública (de investigación agropecuaria o de política de carnes) a otra (de contención frente a la pandemia), pero no una donación. A tal punto esto sería así que para realizarse no basta sólo con la voluntad de las gremiales (como sucedería en el caso de una donación), sino que debería ser también considerada por el resto del directorio.

La segunda crítica es conceptual. El planteo de quienes defienden el carácter de donación es que, en tanto parte del financiamiento de estos institutos son tributos específicos que paga el sector agropecuario, entonces las gremiales tienen derecho a plantear su redireccionamiento, y por esta razón constituyen una donación. Si esta lógica es aceptada, se abre un camino interesante. Es como si usted fuera al almacén y luego de comprar yerba, pan, leche y fideos, hinchara el pecho y le dijera al almacenero “Cacho, por favor te pido que el IVA de estos productos lo dejes en una cajita aparte, que lo quiero donar al Fondo Coronavirus”. O como si hoy de noche usted se sentara en la mesa y, lápiz en mano, escribiera una carta a la Cra. Margarita Faral, directora de la Dirección General Impositiva (DGI), que dijera “Estimada Margarita, por intermedio de la presente le solicito que las retenciones de IRPF de los próximos tres meses los mande directo al Fondo Coronavirus”.

En sintonía con lo anterior, es relevante destacar que los fondos de estos organismos no son aportados en un 100% por las gremiales agropecuarias. En el caso del INIA, una parte importante de su financiamiento proviene de rentas generales, o sea de todos los uruguayos. En el caso del INAC, sus recursos principales surgen de una tasa sobre las exportaciones y otra sobre la venta en el mercado interno: un tercio de los ingresos de INAC proviene de la carne que compramos los uruguayos. Por lo tanto, de concretarse este mecanismo de aporte, tampoco sería descabellado que usted, estimado lector, cuando vaya a la carnicería a comprar carne picada, le solicite al carnicero que lo felicite por la amable y generosa donación que está haciendo al Fondo Coronavirus. Nada mejor que comer unas buenas albóndigas caseras y al mismo tiempo estar generosamente aportando a la patria.

La tercera crítica es legal. El ex director de INAC Alfredo Fratti plantea que para realizar estos aportes se deberían procesar cambios en las leyes orgánicas de los Institutos, porque no podrían dedicarse a algo que no fueran sus cometidos específicos. Es decir, no sólo debe tener aceptación, como planteaba la primera crítica, de los representantes del Poder Ejecutivo en los directorios; requeriría también aprobación del Poder Legislativo. Y aquí hay un punto interesante, porque si para realizar esta transferencia se necesita además una ley específica que habilite a mover esos fondos, entonces parece ser un caso diferente al de una donación, que en esencia es un aporte voluntario en donde uno dispone libremente de los recursos propios.

Los créditos fiscales y la crítica de magnitud

La cuarta crítica es sobre la magnitud del aporte, en particular de los restantes 40 millones de dólares, que consisten básicamente en “la renuncia a los certificados de crédito fiscales correspondientes al Impuesto del 1% sobre la venta de semovientes, que fueran generados durante un plazo no prorrogable un año a partir del 1/5/2020 y hasta el 30/4/2021”. Sí… así dicho es medio difícil de entender. Básicamente, la idea es la siguiente: desde 1960 los productores pagan un impuesto de 1% (hasta 1990 era 3%) cada vez que venden ganado, y ese dinero va a las intendencias del interior. Desde 2012, cuando pagan ese tributo obtienen un papel que se llama “crédito fiscal” y luego, cuando tienen que pagar algo en BPS o en DGI, en lugar de ir con dinero van con ese papel. Lo que se está proponiendo es dejar de recibir por un año estos papeles de crédito fiscal que sirven para pagar impuestos.

En la medida que el cambio implicaría que un monto que ahora no se paga pase a pagarse, es más entendible considerar esta propuesta como un aporte genuino de las gremiales. Sin embargo, sobre la magnitud del fondo, el ex director de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto Álvaro García ha manifestado que el valor planteado por las gremiales no condice con las cifras oficiales, y que si se miran los datos de 2019, sería como máximo la mitad: 20 millones de dólares. El Director de la Asesoría Macroeconómica del Ministerio de Economía y Finanzas, Hernán Bonilla, planteó en el parlamento una estimación máxima también muy inferior a la de las gremiales: 25 millones de dólares. El aporte final, ahora incierto y muy difícil de cuantificar porque se podrían seguir pagando esos impuestos con certificados fiscales antiguos (se vencen a los cuatro años), sólo se podrá ver finalmente el año que viene, cuando se sepa efectivamente cuánto se ha pagado con créditos fiscales y cuánto con dinero.

La crítica político-filosófica

El título de esta quinta crítica es en realidad una excusa para agrupar un conjunto de interrogantes que dispara este episodio, que son mucho más profundas que la discusión puntual sobre si esto es una donación o no. ¿Qué sucederá en el futuro próximo, cuando tengamos que discutir cómo distribuir los costos de la crisis? ¿Se va a arrancar planteando que el sector agropecuario “ya puso” 100 millones de dólares? ¿Cómo se une este mensaje de donación con la visión política del Presidente de que los costos de la salida de la crisis no recaigan sobre los dueños del capital, sobre “el malla oro”? ¿El financiamiento del Fondo Coronavirus descansará fundamentalmente en este tipo de “aportes solidarios” (públicos de altos ingresos, cargos políticos, sector agropecuario)? ¿Si es así, cuánto realmente es un fondo con recursos nuevos y cuánto es simplemente un fondo de reasignación de gasto público? ¿No tenemos un problema serio con un conjunto de agencias (INAC, INIA, Instituto Nacional de Vitivinicultura, Instituto Nacional de la Leche, etc.) que tienen como parte de su financiamiento tributos específicos, provocando en sus contribuyentes el sentimiento de ser “dueños” de esa política y por lo tanto con potestad de definir el direccionamiento de esos fondos públicos? ¿No rompe este modelo la razonable separación entre esquema de financiación (de acuerdo a capacidad contributiva) y definición de objetivos de política pública (tomada bajo mecanismos democráticos)? ¿No debería avanzarse en un esquema de eliminación de financiamientos de agencias con impuestos específicos, para pasar a un financiamiento a partir de rentas generales?

Alternativas en las que quedaría claro el carácter de donación

Antes de reflexionar sobre propuestas alternativas, vale decir que desde la perspectiva de quien escribe no es lo más conveniente ponerse a discutir quién aporta hoy al Fondo Coronavirus, sino que el aumento transitorio de gasto para lidiar con la crisis actual debería ser financiado fundamentalmente con deuda (para profundizar en este punto, ver artículo sobre los préstamos contingentes publicado el 4 de abril). En esta línea se han manifestado el Instituto de Economía de la Universidad de la República (“ni entre las medidas relevadas, ni entre las sugeridas por la OCDE se hallaron disposiciones que tuvieran como objetivo incrementar la recaudación…”) y la Confederación de Cámaras Empresariales (“hay que gastar los 400 millones de dólares, los 500 millones de dólares, los 600, lo que salga, y eso lo vamos a devolver nosotros mismos con futuros impuestos y ya habrá tiempo de ahorrar y ya habrá tiempo de hacer cambios”).

Pero la discusión ya está sobre la mesa. Debe reconocerse que sí hay un componente de “buen gesto” en la propuesta de la gremiales agropecuarias, en tanto que ellas son de alguna manera quienes más se benefician de la actividad del INIA y el INAC, los institutos que resignarían recursos. Sin embargo, esto es una cosa, y otra cosa muy distinta es plantear que la propuesta constituye una donación al Fondo Coronavirus.

¿Cómo quedaría más claro que las gremiales agropecuarias están realizando una donación? Una primera alternativa sería que las gremiales directamente depositen 100 millones de dólares en la Cuenta Corriente en dólares 1556713-29 del Banco República que puso a disposición el gobierno para que la ciudadanía realizara sus donaciones. Debe reconocerse que esta opción entraña dificultades administrativas en el armado de la vaquita entre los productores que seguramente la haga inviable.

Una segunda alternativa podría ser sustituir la compleja iniciativa actual por una medida única: aumentar un impuesto concreto de forma transitoria. Por ejemplo, duplicar por este año la Contribución Inmobiliaria Rural vía un aporte adicional con destino específico al Fondo Coronavirus. Esta medida es mucho más sencilla de instrumentar, más transparente, sólo pagarían los propietarios de los campos más grandes (más de 50 hectáreas CONEAT 100), no se quitarían recursos para la investigación agropecuaria y recaudaría unos 80 millones de dólares.

Por supuesto que esta es simplemente una propuesta teórica, pero si se siguiera esta alternativa, entonces se eliminarían las dudas sobre el carácter de donación de las gremiales, todas las críticas mencionadas caerían y quienes las formulan deberían llamarse a silencio ante una evidente, sonora y colorida, gran “explosión de solidaridad”.

El autor agradece los enriquecedores comentarios de Gustavo Viñales y del Grupo Jueves. Esta y otras notas del Grupo Jueves pueden encontrarse en grupojuevesuy.wordpress.com.

Artículo publicado en La Diaria 18 de abril de 2020

LA SINIESTRA INDUSTRIA FARMACÉUTICA por Ignacio Martínez

No pongo en dudas el formidable papel que cumplieron y cumplen las vacunas en la salud de las personas. Desde la antirrábica, hasta la antivariólica que terminó con la viruela, desde la BCG contra la tuberculosis, hasta la antipoliomielítica, esta parte de la ciencia ha estado al servicio de la humanidad.

Lo terrible fue cuando los grandes laboratorios químico-farmacéuticos se separaron de los principios éticos sobre los que reposa la ciencia al servicio de la gente, y fueron dominados por los principios especuladores de la investigación al servicio del comercio, el enriquecimiento, el poder y las ganancias. En las últimas décadas hemos asistido a un proceso de comercialización de vacunas donde hubo, entre otras cosas, diferentes puntos de vista de médicos, químicos y científicos en general. Veamos.  

**Han aparecido enfermedades cuyo origen discutible también admite que pudieron haber sido creadas en laboratorios. Este ha sido el caso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o la gripe AH1N1 o la Hepatitis B y la C o el Ébola, para nombrar las más conocidas.

**Luego se crea una suerte de psicosis, como ha sucedido con la pandemia universal del Coronavirus, al tiempo que, mágicamente, lanzan una vacuna o un tratamiento, cosa que aún no ha ocurrido con este reciente flagelo.

**A partir de ese momento imponen la obligatoriedad de la vacuna por medio de leyes y la complicidad de Ministerios y Academias, como ha ocurrido con la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH).

**Inmediatamente las empresas farmacéuticas deslindan responsabilidad acerca de las consecuencias que pueden acarrear esas vacunas que ellas mismas imponen, llegándose al punto de hacer firmar a los padres de las niños, siguiendo el ejemplo del papiloma, para que sean los que se hagan responsables frente a cualquier situación inesperada.

Hay una realidad incuestionable que muestra la diferencia entre la ciencia al servicio de la Humanidad, o al servicio de las ganancias de las  empresas. La industria químico-farmacéutica pone trabas para acceder a medicamentos más baratos. Hoy facturan más de 600 mil millones de dólares. Sin embargo, simultáneamente, alrededor de 14 millones de personas mueren por enfermedades infecciosas y parasitarias que podrían ser perfectamente tratables por los medicamentos que las multinacionales están en condiciones de proporcionar. La paradoja es que las vacunas están en manos monopólicas, el mercado está expuesto exclusivamente a esas vacunas, pero las poblaciones más pobres del mundo no acceden a ellas porque no las pueden pagar.

Acá aparece el oscuro mundo de las marcas y las patentes que dan poder a no más de 10 complejos farmacéuticos, para controlar el 60 % de la comercialización de medicamentos en el mundo. El Acuerdo sobre los derechos de propiedad intelectual de la Organización Mundial del Comercio (OMC) estableció reglas para los precios de los medicamentos y sus patentes, pero el poder y la concentración de la industria farmacéutica no ha cesado de crecer y de imponer sus conveniencias. Las grandes empresas son de origen estadounidense, alemán, francés, suizo, inglés y sueco.

Los medicamentos deberían concebirse como bienes sociales y no como mercancías. Si así fuera, la mortalidad por enfermedades perfectamente atendibles y curables en el mundo, se reduciría notablemente.

¿Qué papel debe jugar la OMS ahora frente a este nuevo flagelo Covid -19? Debe alentar la investigación urgente, pero al mismo tiempo debe exigir que las fórmulas que resulten para la vacuna o los medicamentos, se hagan públicas, de acceso universal, procurando su fabricación a escala planetaria, donde cada país pueda dedicar expertos, infraestructura y capitales para su rápida fabricación, distribución y suministro. Este sería uno de los grandes avances de la Humanidad, al día siguiente de la finalización de la cuarentena y el hallazgo de la medicación.

La OMS debe alentar a la colaboración entre las naciones y los científicos. Debe exigir, junto a la ONU, el fin de los bloqueos a países como Cuba que han dado cátedra del internacionalismo humanitario y está al frente de la investigación médica. Para adentro, la OMS deba limitar la incidencia enorme y nefasta que ejercen sobre ella las mismas corporaciones mercantilistas de los medicamentos. De abajo hacia arriba, los colegios médicos, los ministerios de salud, las universidades nacionales, los pueblos organizados, deben sumarse a este tipo de reclamo. Las pandemias son mundiales. Que las curaciones también lo sean.

Artículo publicado en la contratapa del Semanario Voces 16 de abril 2020  

VALORACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE USUARIOS DE LA SALUD ANTE EL MANEJO DE LA PANDEMIA

El 2 y el 7 de abril la Organización de Usuarios de Salud del Cerro de Montevideo realizó reclamos y pronunciamientos importantes. El 16 de abril se difundió una declaración de una intersocial con varias organizaciones de usuarios, el Movimiento Nacional de Usuarios, Onajpu, entre otras. Son voces que importa tener en cuenta.

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

Montevideo, 2 de abril de 2020

Grave preocupación de la Organización de Usuarios de Salud ante las dificultades de acceso a prestaciones de salud en el municipio A

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, la grave preocupación que nos genera las dificultades que se presentan en el territorio del municipio A para el acceso a todo tipo de prestaciones de salud y, en particular, en el Centro de Salud del Cerro.

En el municipio A vive 15,5 % de la población de Montevideo. La Red de Atención del Primer Nivel de ASSE tiene 24 policlínicas que dependen del Centro de Salud del Cerro. De esas 24 policlínicas, 23 están “cerradas hasta nuevo aviso”. Somos conscientes de lo difícil que es en este momento organizar un sistema que permita las prestaciones necesarias. Sabemos que junto al cierre de las policlínicas descentralizadas de ASSE para afrontar el COVID-19, se implementaron medidas para reforzar las consultas telefónicas y en domicilio, pero tenemos a diario la constatación por testimonios, de la dificultad para acceder a la respuesta telefónica y por tanto a los equipos en calle, que no llegan a cubrir la demanda. La única policlínica abierta es INVE 18, especializada en salud mental. Por esta circunstancia, la población que necesita consultar por otros problemas de salud o para retirar medicación, se está dirigiendo al Centro de Salud del Cerro. Es así que se está produciendo una peligrosa concentración de gente en este servicio de salud.

Hemos recibido reclamos de los usuarios, sobre la imposibilidad de acceder a la atención de situaciones que requieren una mínima consulta. Asimismo el cierre de las policlínicas de ASSE descentralizadas obliga a usuarios, muchos de ellos con edades o con otros problemas de salud que constituyen población de riesgo, a hacer largos desplazamientos en ómnibus y esperas que generan riesgos que no tendrían de contar con la atención cercana. Hemos sido testigos de las largas colas, incluso bajo lluvia, sin que los usuarios cumplan las mínimas medidas de distancia necesaria, todo esto, frente al edificio del prestador de ASSE que hoy está abierto, esa misma imagen crea una sensación de caos e inseguridad en quienes ven esta situación.

Recibimos muchos reclamos de usuarios de salud mental que no encuentran medicación en las farmacias, psicofármacos, antipsicóticos, e incluso se ha registrado la falta de antihipertensivos. Hay que considerar, por un lado, la ansiedad que genera en los usuarios por la gravedad de los efectos adversos que genera la discontinuación de la administración de estos medicamentos, y por otro lado las preocupaciones y problemas que se generan para las familias y todo su entorno.

Por todo esto queremos plantear que: 1) se revea la decisión de cierre de las Policlínicas descentralizadas de ASSE en el municipio A

2) se dé pronta respuesta a las carencias de medicación y atención que los usuarios y usuarias del municipio A.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

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Montevideo, 7 de abril de 2020

Organización de Usuarios de Salud del zonal 17:
por claridad y seguridad en el rumbo para el cuidado de salud de todos/as

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, cuatro preocupaciones frente al rumbo tomado ante esta emergencia sanitaria:

1. Sobre los test diagnósticos: hoy se definió un Protocolo de Atención Médica en el que se establecen “las condiciones que se deben cumplir” para que el médico prescriba la realización del test. Dadas situaciones anteriores donde las autoridades realizaron anuncios sobre la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no supimos por qué, y efectores de salud aplicaron de modo distinto las indicaciones definidas, la Organización de Usuarios de la Salud del Zonal 17 reclama que se hagan públicas a la brevedad, las condiciones definidas en el Protocolo.

Sabemos de la importancia de los test para conocer en qué realidad de contagio estamos con el COVID 19 y para diagnosticarlo prematuramente. Por ello planteamos la necesidad de claridad sobre los criterios de realización, cantidad y explicación de sus fundamentos, así como de los dispositivos que se implementarán como la creación de un “banco” donde se centralizarán los test disponibles en el país.

Queremos expresar también nuestra preocupación por la falta de celeridad en la reglamentación de los test para ser incluidos en la canasta básica de prestaciones de los efectores de salud. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios. Esto sería además una barrera para la captación precoz de los casos infectados en este contexto de emergencia sanitaria.

2. Sobre los cientos de pasajes a seguro de paro de trabajadores de la salud privada. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y la falta de explicación de sus razones para esta medida en momentos de emergencia sanitaria. Falta de explicación de estos empresarios como también del MSP. Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que los dispositivos creados para situaciones de empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser aprovechados por empresarios que toman a la salud como un negocio con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado. Estos pasaje a seguro de paro nos alarman particularmente en medio de esta emergencia sanitaria cuando el personal de salud es tan necesario para atender el coronavirus, como otras patologías y también para reforzar el primer nivel de atención.

3. Seguimos reafirmando la importancia del Primer Nivel de Atención de ASSE y de los prestadores privados, planteamos continuar con la reapertura de policlínicas descentralizadas y el fortalecimiento de los recursos humanos y técnicos, así como asegurar los medicamentos y recursos materiales necesarios porque hay que enfrentar la pandemia realizando una atención basada en la comunidad y en sus necesidades de salud. Es muy importante la captación precoz de las personas infectadas e identificar también a quienes probablemente puedan estarlo. Para esto es necesario que las policlínicas descentralizadas, donde están los profesionales de referencia de los usuarios, sigan siendo accesibles. Con la estrategia de APS, se puede contar además, con el apoyo de la comunidad organizada para trasmitir mensajes de lo que hay que hacer.

4. Exigimos la aplicación del protocolo de prevención del COVID 19 para cuidar el contagio y propagación a nivel de todos los centros de salud que aseguren los cuidados necesarios de los usuarios y usuarios y de todos los trabajadores de la salud.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

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16 de abril de 2020

INTERSOCIAL DE ORGANIZACIONES DE LA SALUD MANIFIESTA SU PREOCUPACIÓN POR EL RUMBO DE LA EMERGENCIA SANITARIA

Las organizaciones sociales, instituciones y sindicatos firmantes de este comunicado queremos expresar nuestra preocupación frente al rumbo tomado ante la emergencia sanitaria. La crisis desatada por la pandemia del covid-19 pone a prueba todos los sistemas de salud y las estrategias aplicadas en otras partes del mundo, allí donde se encontraron con sistemas débiles de salud y/o equivocaron los caminos, han sido causa de graves problemas en la contención de la epidemia.

Por estas razones queremos señalar que:

1.- Las decisiones de la estrategia para enfrentar la pandemia de covid-19 se toman desconociendo la estructura de gobierno del Sistema Nacional Integrado de Salud, que es la Junta Nacional de Salud (JUNASA). La JUNASA es el organismo responsable de administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Está integrada por representantes del MSP, BPS, MEF, del sector de prestadores de salud, trabajadores y usuarios de salud. Reclamamos el restablecimiento inmediato de toda la estructura de participación social. En particular el funcionamiento regular de JUNASA (nivel nacional) con todos sus integrantes, así como las Juntas Departamentales y Locales de Salud. Esto permitirá una conducción que cuente con la mirada de todos los actores y en la que se privilegie la acción de la comunidad en la implementación de las estrategias sanitarias.

2.- No existe un rumbo claro, transparente y seguro para enfrentar la pandemia. La estrategia elegida de concentración y centralización de los servicios así como de la toma de decisiones, atenta contra la posibilidad de aplicar políticas de prevención y contención de la pandemia. A la falta de un rumbo claro se le agrega que en algunos temas la comunicación además de opaca, ha sido contradictoria, así como con carencias, marchas y contramarchas en la gestión a saber:

a) Cierre de las policlínicas del primer nivel de atención en ASSE. Esta decisión tuvo un fuerte impacto por falta de respuestas a las necesidades de salud de los usuarios en los territorios, el congestionamiento del segundo nivel de atención y sobre todo en lo que hace al seguimiento de patologías que no admiten postergaciones indefinidas de control sin provocar fracturas en el proceso de atención.

b) A las carencias y resistencias habituales al desarrollo del primer nivel en los efectores no estatales del SNIS, se le sumó una reducción de horario y servicios en muchas policlínicas y centros de atención descentralizada, en parte argumentado por la promoción de call centers como respuesta en contextos de emergencia sanitaria. Sin embargo este camino de los call centers como alternativa del primer nivel de atención está fuertemente en discusión por su calidad y escasa capacidad de respuesta y resolutividad.

c) Falta de transparencia sobre las decisiones de los test diagnósticos. Se anunció públicamente un Protocolo de Atención Médica para la realización del test que aún no se conoce. A lo que se le suma situaciones anteriores donde las autoridades anunciaron la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no se explicaron las razones. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios.

d) La decisión de convocar a los usuarios de ASSE a llamar al SAME-105 ante situaciones de sospecha de covid-19 para coordinar visita domiciliaria, ha sido verificada por los usuarios como incapaz de responder a la demanda, sobre esto se cuenta con múltiples testimonios.

e) Falta de recursos materiales necesarios para el cuidado y protección de los funcionarios, técnicos y médicos.

f) El envío de cientos de funcionarios de la salud privada a seguro de paro, en medio de la epidemia, es a todas vistas contrario a las necesidades actuales. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y su falta de explicación, así como también la pasividad del MSP.

Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que dispositivos creados para empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser utilizados por empresarios que toman a la salud como un negocio, con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado.

En el mismo sentido rechazamos las estrategias de enfrentamiento a la pandemia que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de los científicos comprometidos con la salud, de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población.

En este contexto de dificultades surge la necesidad de:

a) afirmar un rumbo claro frente a la emergencia sanitaria,

b) desplegar una gestión coordinada y con los recursos necesarios que permita responder a las necesidades de usuarios y usuarias,

c) realizar ajustes ante problemas nuevos que surgen.

Asimismo consideramos que el llamado del Poder Ejecutivo al aislamiento social, a “quedarse en casa” y simultáneamente –y contradictoriamente– autorizar la incorporación al trabajo de más de 40.000 trabajadores de la construcción en diversos puntos del país, así como el inicio de las clases en las escuelas rurales –desoyendo y en clara contradicción con lo planteado por los trabajadores de la construcción, actores locales de ciudades del Interior y los diversos actores del medio rural: – directores, maestros y auxiliares, sociedad de medicina rural–, constituye un grave error que pone en riesgo la vida de niños/as, maestros/as, trabajadores y población, así como el proceso iniciado de contención de la pandemia. Es necesario también atender a los determinantes sociales de la salud.

Esta emergencia sanitaria rápidamente ha impactado en la salud, lo económico y lo social, por tanto las acciones deben tener en cuenta la integralidad del problema. Así como valoramos positivamente las múltiples acciones de solidaridad de la comunidad que aportan a la superación en parte de estos impactos sociales negativos. En este sentido es que se enfatiza en la necesidad de desarrollar políticas de carácter transversal que prioricen a las personas más vulnerables y para que nadie quede atrás, al tiempo que se cuide la salud de todos y todas. Adherimos a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades respaldada por el PITCNT y una importante cantidad de organizaciones de la sociedad.

Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada

Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU)

Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17-municipio A

Pocas y poderosas del municipio F Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (SUMEFAC)

UNA OPORTUNIDAD VALIOSA por Rodolfo Levin y Pablo Anzalone*

Noveno Congreso Iberoamericano  de Investigación Cualitativa  en Salud (https://ciics2020.com/)

El Noveno  Congreso  de Investigación Cualitativa  en Salud  “CIICS 2020” se realizará en Uruguay, 11, 12 y 13 de noviembre de 2020. Este evento nos plantea un doble desafío, uno a nivel local  que permita dar un salto en materia de investigación cualitativa de salud y otro iberoamericano que escuche, analice y debata sobre las experiencias, los obstáculos y los avances en la región.

La problemática latinoamericana e iberoamericana en materia de salud se ubica en el primer plano de la escena regional.  ¿Qué pasó con las reformas de la salud en el continente? ¿Cómo han afectado a las políticas de salud los cambios de gobierno y de paradigma sanitario? ¿Qué efectos en materia de salud ha tenido el agravamiento de la situación social?.  Los congresos CIICS  han visibilizado la producción latinoamericana y sus avances.

A nivel nacional el noveno Congreso es una oportunidad para divulgar investigaciones que profundicen y problematicen el desarrollo del SNIS y contribuyan a las acciones de los diferentes protagonistas en esta nueva etapa, llena de incertidumbres y riesgos por el cambio de gobierno nacional. 

La  Participación Social es un tema relevante  a investigar  y también forma parte de una metodología de abordaje de los problemas de salud. La voz de los sujetos en la construcción de políticas públicas es una clave en temas como la salud imbricados fuertemente con lo que sucede en la sociedad,  determinados por múltiples factores socio ambientales y culturales. De esta forma se evita que la investigación quede centrada en lo  académico y se la  compromete en dos direcciones : a) el SNIS con sus distintos actores, jerarquizando específicamente  los usuarios y  movimientos a nivel de la sociedad. b) los Objetivos Sanitarios Nacionales como priorización fundada de problemas de salud, con objetivos y lineamientos de acción para su abordaje.

Los fenómenos en materia de salud incorporan valores y sentidos que deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para la sociedad  y para los diferentes actores. Son procesos históricos donde  las percepciones de los protagonistas son un elemento clave, que no pueden ser investigados solo con metodologías cuantitativas. El carácter cualitativo de la investigación  se apoya en la realización de una doble hermenéutica de interpretación de lo que ha sido interpretado por los actores.

Desde la finalización del 8° CIICS, en setiembre de 2018, se han realizado diversas actividades preparatorias orientadas a la convocatoria de noviembre 2020. De algunas de dichas actividades surgen señalamientos de la significación del evento:

Como señaló Fernando Bertolotto, docente  de Facultad de Enfermería, es importante que se haga  el congreso en el sur del continente. Avanzar en la investigación cualitativa de salud es una necesidad del país, incluyendo en particular la participación social en salud,  que es un tema sensible. Poner en  común lo que se está haciendo en Uruguay en este plano ya es un paso fermental. Pero aprender de las mejores experiencias internacionales es una gran oportunidad para las políticas de salud en nuestro país, para la academia, para el SNIS, para los movimientos sociales. 

No empezamos de cero, hay valiosos esfuerzos realizados en esta dirección, pero está claro que hay un déficit a resolver.

Alejandra Lopez  profesora de Facultad de Psicología, destacó  que la Psicología ha desarrollado mucha investigación cualitativa, incorporándola  en el grado y en los posgrados. Es muy importante colocar la investigación cualitativa en salud  en el campo de la interdisciplina y la intersectorialidad.

Debemos concebir la salud como un campo de trabajo interdisciplinario. Dos de los retos principales en Uruguay son  incentivar la producción de calidad en las investigaciones cualitativas

y, a su vez,  mostrar la utilidad de la investigación cualitativa para las políticas públicas.

Silvana Blanco, desde Facultad de Odontología, jerarquiza  la investigacion cualitativa y en general la investigación  pero también cuestiona  que existen pocas experiencias. En muchos casos la orientación universitaria  se centra demasiado en la formación de profesionales para el mercado, subestimando la extensión y la investigación.

La experiencia del 8vo congreso realizado en Florianópolis en 2018 recogió, según Denise Guerreiro (Universidad Federal  de Santa Catarina UFCS),  temáticas que vienen desde  los primeros congresos, como la justicia social, la ciudadanía, la circulación de saberes y desafios en salud, el  compromiso con la ética, la transdisciplinariedad, la  colaboración iberoamericana en investigación cualitativa. En la presentación realizada el 18 de noviembre de 2018 en salones del Instituto de Higiene (Fmed-UdelaR, primer actividad preparatoria del CIICS 2020)   la Dra. Guerreiro incluyó la definición de un  tema central, tres ejes temáticos, con 900 trabajos presentados, agrupados  por temáticas, la implementación de simposios temáticos, cursos, talleres, “Rodas de conversa”, “Trillas dialógicas”, Cine debate, posters, videos, presentación de libros y conversaciones con sus autores, “ Isla de la magia”, “Espacio salud y bienestar”, entre otras actividades. Participaron 1190 personas de distintos países.

Uno de los promotores principales del CIICS   ha sido  Francisco Mercado (Universidad de Guadalajara México)  imprevistamente fallecido  el 6 de enero de 2019.  Entre sus muchos aportes cabe destacar la propuesta de organizar el CIICS  coordinando con la “Red de Colaboración Internacional  en Investigación Participativa en Salud”. (ICPHR, su sigla en inglés) Este Grupo se define por su trabajo en la investigación participativa de los problemas de salud y en la investigación cualitativa de los mismos . Tiene una década de existencia, se reunió en 2018 en la Universidad de Alberta y en 2019 en Baltimore abordando el tema de la desigualdad en salud en las ciudades.  La Red tiene tres grupos : hispanoparlantes, alemanes, angloparlantes. Es básicamente un grupo anglosajón que tiene particular interés en generar reuniones y actividades fuera del mundo desarrollado. Esta Red realizará su encuentro anual los días en los días previos al CIICS, con la participación de más de 70 investigadores internacionales que vendrán a Uruguay y podremos intercambiar sus avances y experiencias. No solo quieren escuchar a los expertos sino también presentar diversas experiencias. www.icthr.org  es la página de esta Red. Vale la pena visitarlos.

Francisco Mercado recogió en su momento las críticas realizadas por Roberto Castro (Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias (CRIM, UNAM, Mexico)  en el CIICS 2018, sobre la calidad de la investigación cualitativa. Una producción centrada en Colombia, Brasil y México, únicos países que aparecen en las revistas arbitradas, con pocas comunicaciones sobre lo que se investiga y escasos mapeos de lo realizado por múltiples actores no solo por parte de la academia. 

Debemos revalorar el rol de la investigación cualitativa en las reformas sanitarias, en la elaboración, en la implementación y la evaluación de las políticas de salud. La investigación debe estar comprometida con los problemas de salud de la población, en el sentido amplio e integral de la salud  y también con los sistemas de salud. En esa perspectiva no dejemos de lado la calidad.

De cara a los desafíos futuros  es válido dejar planteadas algunas interrogantes que ordenen el pensamiento y la acción: ¿Cuales serían las contribuciones de las investigaciones cualitativas a las políticas de salud ? ¿Cómo definir prioridades? ¿De qué manera las investigaciones contribuyen al abordaje de los Objetivos de Desarrollo del Milenio? ¿En el caso de Uruguay como aportan a los OSN, los Objetivos Sanitarios Nacionales?¿Cómo construir alianzas? ¿Cual es el rol de los usuarios y sus organizaciones en estos procesos?

Actividades Preparatorias

A partir de la resolución del VIII Congreso en setiembre de 2018  se creó un grupo de trabajo integrado por el Mgr. Fernando Bertolotto (Facultad de Enfermería) , la  Dra. Alejandra López Gómez ( Facultad de Psicología)  y el Mgr.Rodolfo Levin (Facultad de Medicina)  que se constituyó como Secretariado Ejecutivo del CIICS2020 comenzando a desarrollar diferentes actividades preparatorias.

.- Mesa Redonda sobre “ La enseñanza de la Investigación Cualitativa. Experiencias recientes y alternativas”, realizada el 12 de setiembre de 2018 en el Salón de Actos de la Facultad de Psicología, con un panel que incluyó a Francisco Mercado, Alejandra López Gómez, Rodolfo Levin, Fernando Bertolotto, Leticia Robles.

.- Presencia de  Científicos visitantes: Dra. Denise Guerreiro y Dra. María Itayra Coelho de Souza Padilha (Universidad Federal de Sta. Catarina, UFCS) de 28-30 de noviembre de 2018, con el doble objetivo de generar una actividad académica (Taller La Pesquisa histórica en el campo de la investigación cualitativa) y a la vez realizar la primera presentación pública del grupo de trabajo local CIICS2020, y tener reuniones con organizaciones interesadas en la realización del Congreso.

.- Actividades de la Dra Denise Gastaldo ( 19,20 y 21 marzo de 2019) (Centre for Critical Qualitative Health Research. University of Toronto, Canadá).

a: Curso Taller de Educación Permanente: Generando datos cualitativos de calidad dirigido a estudiantes de posgrado con proyecto de investigación en preparación o en desarrollo:

b: Conferencia sobre  Las narrativas del cuerpo. La metodología de mapas corporales narrados” en el Salón de actos de la Facultad de Psicología.  

.-Conferencia de la Dra Leticia Robles (Universidad de Guadalajara Mexico) sobre Los avatares de la publicación en la investigación cualitativa, en junio de 2019 en la ciudad de Paysandú.

.- Actividades de difusión del CIICS2020 en eventos internacionales:

-37 Congreso Interamericano de Psicología. La Habana, Cuba. 15 al 19 de julio de 2019.

-8° Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa. Lisboa, Portugal.16-19 julio 2019

– XXX Congreso ALASS.CALASS 2019. Montreal ,Canadá. 22 al 24 de agosto de 2019.

.-Visita académica Dr. Benno de Keijzer (Universidad Veracruzana, México)  del 15 al 20 de octubre de 2019, brindando el curso Investigación en genero y salud: una mirada cualitativa y el conversatorio Hombres: entre el riesgo y el cuidado.

.-Visita académica de Dr. Mauro Serapioni  (Centro de Estudos Sociais, Universidade de Coimbra, Portugal) ,del 17 al 22 de octubre de 2019 para la realización de : 

a) Curso Ciudadanía y participación social en los sistemas de salud. Una perspectiva internacional. 

b) Conferencia abierta sobre Participación social en los sistemas de salud-avances, desafios y aspectos criticos.

 c) Conferencia  Métodos cuantitativos y cualitativos , actividad académica dirigida a posgrados de la Facultad de Ciencias Sociales. 

Otras actividades están planificadas para el 2020.

Conclusiones

Investigación y formación del personal de salud son dos caminos que se entrecruzan permanentemente. No solo en los estudios de grado sino también en los de posgrados, cada vez más necesarios . La interdisciplina por ej. no surge de la mera voluntad de los actores, menos aún de los discursos que la invocan. Su construcción efectiva debe iniciarse en el período de formación del personal mediante interacciones interinstitucionales de las entidades formadoras y continuar retroalimentándose a lo largo de toda la trayectoria laboral. Sin investigación sobre los procesos es imposible actuar eficazmente y generar políticas públicas integrales.

Pero la formación no se limita a los/las trabajadores de la salud, sino que incluye necesariamente a los usuarios y sus organizaciones, a las comunidades y sus diversos actores institucionales y sociales. Fortalecer el accionar social en la salud requiere formación de los actores, de las personas y los colectivos. Esa formación no puede encararse como el aprendizaje simple de conceptos y doctrinas ya elaboradas, sino que exige investigación sobre la realidad, para construir las mejores respuestas. Por eso formación-investigación-acción no son separables, se potencian entre sí  y se necesitan para constituirse.

Existen debates metodológicos de larga data en las ciencias, incluyendo las ciencias sociales y las ciencias de la salud. Bajo la influencia de las corrientes positivistas  la investigación cuantitativa fue considerada el camino privilegiado de la ciencia, en una visión reduccionista cada vez mas cuestionada.  En la actualidad  los planteos más avanzados   proponen un dialogo permanente entre ambas metodologías cuantitativas  y cualitativas.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de  un rol activo de los protagonistas, las personas y los colectivos. Allí las metodologías cualitativas tienen una validez incontrastable.

El sector salud no ha sido preparado para liderar una respuesta integral-intersectorial a los problemas de la población  y los trabajadores de la salud deben redefinir su papel para poder  promover activamente la participación de organizaciones y comunidades locales (Helena Espinosa 2001 pp2) . La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento  esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y también lo cotidiano.

Por eso instancias como el Noveno Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud son una gran oportunidad. Su tema central: CALIDAD, ETICA Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL está en el centro de nuestras preocupaciones.

*Rodolfo Levin es Director en Instituto de Higiene-Facultad de Medicina-Universidad de la República

*Pablo Anzalones es Lic. en Educación y Mg en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  febrero 2020

SALUD Y REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES por Pablo Anzalone*

Concebir la salud como un derecho humano fundamental es un punto de partida ético para cualquier política pública. Sin esta definición ética todo lo demás  va para otras direcciones: la salud como negocio, como fuente de lucro, como poder  médico o institucional sobre los cuerpos, como disciplinamiento y control social, como reproductor de las diferencias.

Al mismo tiempo el análisis de los determinantes  sociales de la salud nos lleva ineludiblemente  al plano socioeconómico, ambiental y cultural. Por eso la salud es, sin duda, una construcción social . Hay dos  consecuencias  fuertes de esa concepción : a) la salud requiere políticas intersectoriales con objetivos comunes. b) la salud pasa por el involucramiento activo de la sociedad, por el empoderamiento de las comunidades.

Estos conceptos fundamentales forman parte de todas las definiciones de OPS/OMS  desde la cumbre de  Alma Ata en adelante. Existe una rica experiencia en nuestro país, tanto en la participación social en relación con las acciones y planes de salud como en materia de la intersectorialidad en  las políticas.  Los movimientos de usuarios, las asambleas y ferias de salud, la formación de agentes comunitarios y promotores escolares o juveniles de salud, la creación de Redes de Salud por municipio, junto con Redes de Infancia, de Adultos Mayores, de Ambiente, la cogestión comunitaria de espacios públicos, los dispositivos de SACUDE (Salud, Cultura, Deporte y Educación) son un abanico de acciones, algunas de larga data, otras recientes, que llevan a la práctica aquellos conceptos básicos. La labor de Municipios y Comunidades Saludables es una iniciativa que ha ido creciendo, apoyada en las dos ideas mencionadas más arriba: la participación activa de la sociedad y la intersectorialidad de las políticas, aplicadas en los territorios.

En este marco conceptual ha ido adquiriendo mayor dimensión en todo el mundo el problema de las desigualdades. Como analiza detalladamente Thomas Piketty  en sus obras El capital en el siglo XXI, La economía de las desigualdades, y otras, la desigualdad está aumentando drásticamente en el mundo. En América Latina, luego de una primer década del siglo XXI donde los indicadores sociales mejoraron claramente, se inició un período de retrocesos en este plano.

Desde el sector salud esta situación de mayor vulneración social generó preocupaciones. En septiembre de 2018  la  Comisión de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre Equidad y Desigualdades en Salud de las Américas presentó un  informe con 12 recomendaciones para que los países de las Américas puedan reducir las inequidades y desigualdades en salud en la región.Los principios relacionados  con los determinantes sociales de la salud, el enfoque de la salud basado en los derechos humanos y la estrategia de “la salud en todas las políticas”  tienen un rol relevante en las acciones recomendadas.

En Uruguay desde el año 2005 no solo descendieron sustantivamente la pobreza y la indigencia sino también las desigualdades.  Existió en este período una  simultaneidad  en el descenso de pobreza y desigualdad, con las cifras más bajas de los últimos 50 años. La pobreza pasó de 39,6 % de la poblacíon en 2004   a 8,1 % en 2018. Estos  31 puntos porcentuales de reducción de la pobreza, significan que  un millón de personas dejaron de ser pobres. La desigualdad medida por el Indice de Gini  tuvo un descenso  muy significativo, más de 7 puntos porcentuales, pasando de 45,3 en 2004  a 38 en 2018. Si se corrige este Indice tomando en cuenta las declaraciones juradas a DGI en lugar de la Encuesta de Hogares, el descenso es menor pero sigue existiendo.  Los Consejos de Salarios, el aumento importante del Salario Mïnimo Nacional, los aumentos de salario real y jubilaciones, las políticas sociales redistributivas, la reforma tributaria, son transformaciones que incidieron en esta mejora de la condición social.

Nos interesa remarcar en este artículo que las políticas de salud y en particular la construcción del SNIS han sido uno de los elementos importantes en esa reducción de las desigualdades.

La creación del Fonasa, la definición del PIAS Plan Integral de Atención a la Salud obligatorio, el incremento de la inversión en ASSE, programas como Uruguay Crece Contigo y Jóvenes en Red, y otras acciones han abatido la desigualdad en salud. La participación social ha promovido acciones hacia la igualdad.

La primera estrategia fue la construcción de un fondo único, mancomunado, público y obligatorio (Fondo Nacional de Salud FONASA) y su ampliación gradual. El punto de partida fue la cobertura de salud por la seguridad social  (la antigua DISSE), ampliándola progresivamente desde 600 mil personas cubiertas en 2004 a más de 2.500.000 en la actualidad, más del 73% de la población total.  Esta estrategia  permitió que el aseguramiento y  la protección económica se incrementaran en toda la sociedad, llegando en 2016 a 37% en el decil de mayores ingresos y mas del 80% de cobertura en los cinco deciles con menor ingreso. La equidad en el financiamiento fue uno de los principios rectores del nuevo sistema.

La  inversión en ASSE  creció un 187 % en términos reales entre 2005 y 2017. La brecha en el gasto en salud por usuario entre ASSE y el sector privado, disminuyó mucho en la última década, desde una relación de 3 a 1 a una diferencia a favor del sector privado del 20%, sustantivamente menor aunque  sigue siendo  una desigualdad a tener en cuenta.

También el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención es un elemento a destacar en esta perspectiva, con consecuencias sanitarias notorias.

La reducción de la mortalidad infantil es un indicador fuerte de estos cambios, descendiendo de 13,2 cada mil nacidos vivos  a  6,6  la tasa más baja de la historia del país.

El índice de mortalidad materna en Uruguay es 18 mujeres por cada 100.000 nacimientos vivos lo cual destaca en el contexto regional de América Latina, que en el 2015 tuvo como promedio una tasa de  68 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos.

De acuerdo al Informe Salud de las Américas 2017 de OPS  en relación con las barreras de acceso a los servicios de salud , Uruguay es el país con el porcentaje más bajo de familias que notificaron haber tropezado con tales barreras entre el 2013 y el 2015. Menos del 1% en Uruguay, seguido de Chile (2,3%) y llegando en casos como  Perú a 19,9%.

Sin embargo estamos hablando de procesos inconclusos. Cabe tener en cuenta que, a pesar de los grandes avances en materia de equidad logrados por el SNIS y  por la mejora en las condiciones de vida de la población,  siguen existiendo resultados sanitarios desiguales entre distintos sectores. 

Si hablamos de  esperanza de vida, mortalidad infantil y varios otros indicadores claves en los cuales se ha avanzado mucho, nos referimos a promedios, que incluyen realidades diferentes. Existen resultados de salud distintos no solo  por razones socio -económicas que tienen una fuerte traducción territorial sino también por desigualdades de género y generaciones, o de tipo étnico.

Ejemplos de ello es que la malnutrición por déficit y por exceso presenta cifras claramente desiguales según el nivel socioeconómico así como el sedentarismo o el desarrollo de actividad física y deportes, en detrimento de los sectores más pobres.

En un contexto de mayor protección social y mejora de la calidad de vida de la población, como el de los últimos 15 años, estos fenómenos tienden a disminuir si hay preocupación específica y acciones concretas para modificar las causas que los generan. Pero persisten en la realidad actual y pueden agravarse.

Por eso la posibilidad de que las políticas públicas prioricen la reducción del déficit fiscal y del gasto público, y supongan que los mecanismos del mercado van a resolver los problemas sociales o sanitarios, abre un peligro de mayor fractura social y  desigualdades más hondas con consecuencias negativas para la salud. 

En un trabajo colectivo realizado el año pasado analizamos  por un lado desigualdades en los factores determinantes de tipo socio-cultural-ambiental y por otro lado desigualdades en el acceso y calidad de la atención.

Desigualdades sanitarias causadas por razones de género:

a) una concepción de la salud de la mujer concebida como “binomio madre-hijo”, reducida a la maternidad y a los cuidados, subestima otros aspectos y derechos. La aplicación efectiva de los avances logrados en varios planos,  por ejemplo, en materia de salud sexual y reproductiva como la IVE Interrupción Voluntaria del Embarazo, aún encuentra diferencias entre las distintas zonas del país.

b) Invisibilización de la violencia contra la mujer. El sistema de salud durante mucho tiempo ignoró los síntomas de violencia contra la mujer y aún hoy muchas veces no sabe como abordar esas situaciones, a pesar de los protocolos existentes y los esfuerzos de capacitación al respecto.

c) El estereotipo de  masculinidad patriarcal conlleva una subestimación de los cuidados de la salud y un distanciamiento del sistema de salud en los varones adolescentes y adultos con ausencia de prácticas de prevención, promoción y control que permita la detección precoz de problemas. Esto se traduce en que casi no hay planes de salud específicos para este sector de la población. El porcentaje de varones que asiste a consultas médicas disminuye al ingresar a la adultez porque según el mandato patriarcal los varones deben demostrar que no son “dependientes” y no precisan del cuidado de otras personas. El mandato social de la sociedad patriarcal sobre  masculinidad es negativo para la salud porque conlleva asimismo asumir más conductas de riesgo y eso se traduce en mayor mortalidad por accidentes de tránsito, mayor participación en situaciones de violencia, mayor cantidad de homicidios (víctimas y victimarios) y de suicidios (la mortalidad masculina por suicidios es 27,9 c/100 mil y para las mujeres es 7,6). Los varones reportan mayores consumos de tabaco y alcohol que las mujeres. El resultado es que la esperanza de vida al nacer para varones (en 2015) es de 73 años mientras que para las mujeres es de 80 años, así como se da una mayor prevalencia de discapacidad en edades menores (entre los 30 y los 49 años) en la población masculina.

d) La comunidad LTGB, y sobre todo la población trans-género, tiene menor acceso a la atención en salud por incapacidad de la mayor parte del sistema de salud  de atender  adecuadamente a esta población y falta de conocimiento de cómo hacerlo. Estos obstáculos se superponen  también con otras barreras, ya que es más difícil para esta población acceder a atención de calidad  cuando se asocia con situaciones de pobreza, estigmatización y exclusión, lo cual es frecuente, o cuando reside en el interior del país.  Un ejemplo positivo es la policlínica para atención específica de esta población en el Hospital Saint Bois, en Montevideo.

Desigualdades por razones generacionales.

a)  Existe una mayor vulnerabilidad sanitaria en la infancia y adolescencia cuyo origen está en la articulación entre generaciones y  desigualdades socioeconómicas. Los  indicadores de pobreza infantil y juvenil  duplican  al promedio nacional.  Aunque en menor medida que en otras épocas las desigualdades sanitarias en la infancia se expresan en mayores cifras de bajo peso al nacer, prematurez y falta de estímulos adecuados para el desarrollo, detección tardía de sus alteraciones y  menor acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno. En la adolescencia las desigualdades se traducen en mayores cifras de accidentes de tránsito, consumos problemáticos, problemas de salud mental y suicidios.

b) En los adultos mayores la mayor carga de enfermedad se relaciona con las enfermedades no transmisibles que se acumulan a lo largo de la vida por hábitos y contextos no saludables. La soledad es un problema endémico en los adultos mayores, con mayor peso en la población femenina. Más allá de la edad cronológica opera fuertemente el estereotipo que identifica vejez con inactividad, dependencia, deterioro y enfermedad. La sociedad construye e impone ese rol y las personas lo asumen, en perjuicio de su salud.

Accesibilidad: no todos tienen la misma accesibilidad a la atención oportuna de salud, por diferentes causas:

a) Barreras económicas, por dificultades en el pago de copagos, tiquets o tasas moderadoras para la atención ambulatoria,  en los sectores de bajos recursos que tienen cobertura mutual.

b) Barreras territoriales: diferente accesibilidad a especialidades médicas y otras prestaciones dependiendo del lugar donde se vive, debido a la concentración de servicios en el sur del país y en los centros con mayor población. 

c) Barreras culturales relacionadas con los fenómenos de exclusión persistente de personas, familias y poblaciones. La población migrante también debe considerarse en este aspecto.

Una situación especial lo constituye la Salud Bucal, con muchas  prestaciones que no están incluidas en el Plan Integral de Atención a la Salud PIAS. Al depender de los gastos de bolsillo de los usuarios se generan grandes desigualdades en el acceso a la misma.

La calidad de la atención en salud es, asimismo, un gran tema para profundizar.

Las acciones necesarias para eliminar esas inequidades serán motivo de otros artículos.

*Licenciado en Ciencias de la Educación. Doctorando en Ciencias Sociales

Artículo para EL DIARIO MEDICO   Enero 2020

COMO DIJO TABARÉ “QUE NO NOS QUEDE NADA EN EL TINTERO” entrevista a Miguel Fernández Galeano

Hay dos grandes ejes estratégicos que fueron fundamentales y constituyeron auténticas señales de identidad de ASSE en los 22 meses de gestión que lleva el nuevo Directorio de la institución liderado por el Dr. Marcos Carámbula.

Por un lado, iniciar un proceso de profesionalización de la gestión y por otro el de avanzar en el cambio del modelo de atención, promoviendo la cercanía de los servicios de salud a los usuarios e impulsando procesos asistenciales, redes integradas y corredores asistenciales con el objetivo de mejorar la capacidad de respuesta, la eficacia y eficiencia de manera de los servicios públicos de salud sean una referencia que ponga el listón de la calidad para todo el SNIS.

A escasos dos meses de pasar el testigo a las nuevas autoridades, consideramos impostergable realizar una entrevista a fondo al DR. MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO, adjunto a la presidencia de ASSE, sobre los que a su juicio son los principales logros alcanzados en torno a ambos ejes: transformación y avance.

Trabajando y pensando, como dice nuestro entrevistado, realizamos esta entrevista desde la perspectiva de seguir aportando hasta el último día de gestión del actual Directorio del organismo, desde “la ética de la responsabilidad” y procurando “no dejar nada en el tintero” con la aspiración de contribuir en forma positiva a la continuidad de las políticas públicas de salud.

¿Cuáles son los principales componentes del proceso de profesionalización emprendido por ASSE?

En mayo de 2018, a solo dos meses de asumir el nuevo Directorio encabezado por Marcos Carámbula, se dio inicio al proceso de profesionalización de la gestión asistencial y administrativa del conjunto de su estructura de ASSE. Se hizo poniendo énfasis en la selección, formación y evaluación de sus recursos humanos. Se estableció la realización de llamados a concurso de la función de encargado/a de dirección de hospitales, gerencias y direcciones centrales.  La selección mediante la modalidad de concurso de antecedentes, méritos, presentación y defensa de proyectos y la evaluación centrada en la medición del cumplimiento de compromisos de gestión anuales, fueron los dos componentes puestos en marcha dentro de un proceso que necesariamente deberá abarcar en el futuro muchas otras dimensiones orientadas al desarrollo humano del organismo.

¿En qué contexto institucional se inició este proceso?

Al inicio de este proceso ASSE no disponía en su estructura funcional con cargos de particular confianza, ni otros que contemplen los cargos de dirección/es de hospital/es, gerencias y/o direcciones centrales. La función de alta conducción de hospitales, así como de los diferentes servicios de salud había sido ocupadas históricamente, aún antes de la creación del propio MSP, mediante designación por confianza política.

Más allá que en el pasado y en el presente hay múltiples antecedentes de profesionales que han desempeñado y desempeñan con capacidad técnica y compromiso institucional estas funciones, no cabe duda que las diferentes administraciones realizaron las designaciones en un marco de discrecionalidad sin que necesariamente los cargos fueran asumidos por los profesionales más idóneos para el ejercicio de las funciones de dirección. En este contexto, el Directorio de ASSE define limitar sus potestades de designación directa y emprender el proceso de realización de llamados a concurso para la asignación de funciones de encargado/a de dirección de hospital, gerencias y direcciones centrales, desde el convencimiento que es un camino transparente, en el cual a través de elementos objetivables se apunta a seleccionar al postulante más apto para el desempeño de dichas funciones.

Es de destacar que, en los llamados de direcciones de hospitales, así como en los llamados de gerencias y direcciones centrales, para la conformación de los Tribunales se contó con la participación de destacados profesionales, con larga trayectoria académica y personal las que le dieron probadas garantías de ética e idoneidad técnica necesarias para emprender un proceso innovador que suponía un cambio organizacional y cultural muy complejo para la institución.

¿Cuáles fueron los resultados de los llamados a concursos para funciones de alta conducción?

Se realizaron un total de 31 llamados a concurso de alta conducción, de los cuales se designaron un total de 16, entre ellas 12 Direcciones de Hospitales, 4 Direcciones de nivel central. Es de destacar que en todo el proceso se recibieron 132 postulaciones de profesionales que aspiraron a desempeñarse en diferentes funciones.

¿También se firmaron compromisos de gestión y evaluación de desempeño de las direcciones de hospitales, gerentes y direcciones centrales?

Efectivamente, el proceso de profesionalización implica un accionar guiado por el cumplimiento de los principios rectores del servidor público y una gestión orientada a resultados. En este sentido, la concreción de compromisos de gestión y la evaluación del desempeño, constituyen instrumentos fundamentales en dicho proceso.

Los compromisos de gestión, constituyeron compromisos funcionales que establecen “acuerdos” entre las partes, en los que se definen los objetivos y metas a lograr, en el marco de la eficiencia, la eficacia y la oportunidad. La evaluación del desempeño es el procedimiento mediante el cual se mide y valora la conducta, el rendimiento y el logro de resultados de las personas en su puesto de trabajo. En todos los casos se partió de la descripción y las especificaciones de las funciones de alta conducción a evaluar, la relación jerárquica y las principales funciones o actividades de los puestos.

¿Cuál fue la metodología aplicada para la evaluación por desempeño?

Para las direcciones hospitalarias los compromisos de gestión se enmarcaron en el proceso de construcción de un modelo de atención basado en la conformación de la red integrada de servicios de salud de base territorial y poblacional, siendo la alta conducción de estos centros de atención a la salud de segundo y tercer nivel un instrumento en el proceso de materialización del mismo.

Los objetivos y metas fijados, se definieron en el ámbito de competencias de la persona; serán objetivos a corto plazo, a partir de los cuales se apunta a una gestión orientada a resultados, en el marco de la eficiencia y la eficacia de las acciones, así como de la promoción del desarrollo de las potencialidades de los trabajadores.

En el caso de las direcciones de hospitales, la Gerencia Asistencial y las Direcciones de Redes y Procesos Asistenciales y Evaluación de Riesgos y Calidad, los compromisos de gestión y la evaluación de desempeño se pautaron y analizaron en relación a las siguientes dimensiones: modelo de atención, organización y gestión, cultura organizacional y alta conducción gerencial.

¿Cuáles son los desafíos críticos para la continuidad del proceso de concursos para funciones de alta conducción y lograr su universalización a toda la organización?

El proceso de concursos de oposición, méritos, presentación y defensa de proyectos acompañado de la evaluación objetiva del desempeño de las funciones de alta conducción significó un cambio significativo en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente en ASSE.

Desde esa perspectiva, romper con tradiciones institucionales arraigadas , validar en la práctica procesos de profesionalización largamente anunciados, constituyó un logro institucional del cual es preciso reconocer el papel jugado por los equipos técnicos de la Gerencia General y de Recursos Humanos en especial por la Dirección de Desarrollo Humano en torno a la cual se generaron las capacidades logísticas y administrativas necesarias para garantizar la transparencia y eficacia de este objetivo estratégico del Directorio de ASSE en período 2018-2020.

Sin embargo, es necesario reconocer que existieron un conjunto de limitaciones para alcanzar los mejores resultados dentro de proceso que se demostró como posible y válido para las necesidades de la organización, pero se entiende que para pensar en la universalización y consolidación de este sistema será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

Se pueden señalar algunos instrumentos que se pueden poner en marcha para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción para la dirección de hospitales, redes de atención primaria, gerencias y direcciones centrales y regionales de la estructura organizativa de ASSE.

Por una parte, es necesario completar el proceso de re -categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos disponibles en el ámbito de responsabilidad de las diferentes unidades ejecutoras.

Se podrían establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la radicación de los directores de hospitales fomentando la posibilidad, como sucede en otras reparticiones del estado, que los profesionales que aspiren a la dirección de un servicio de salud no necesariamente tengan que estar domiciliados en los departamentos en el que el mismo está emplazado. 

 También se puede aumentar el tiempo de permanencia, (continuidad) de los directores en la función y a los efectos de generar incentivos en las remuneraciones de las direcciones de las diferentes unidades ejecutoras ,se puede valorar la posibilidad de establecer pagos variables asociados a metas de los compromisos de gestión que habiliten mejorar el desempeño y estimular la asunción de responsabilidades de conducción de los servicios públicos de salud.

Hablamos hasta ahora de este innovador y desafiante objetivo de la profesionalización de la gestión asistencial y administrativa, sin el cual probablemente ninguna política puede ser eficaz.

Pasando a otro eje estratégico clave en los últimos dos años para el Directorio de ASSE, nos interesaría que nos dé su visión de lo que ha pasado con la descentralización y regionalización para la organización y el funcionamiento de los 900 servicios de salud que tiene la organización a lo largo y lo ancho del país.

¿Cuánto se ha logrado avanzar en el cambio del modelo de atención? 

Empecemos por destacar que el mismo tiene como principal desafío la propia transformación cultural del concepto de salud. Partiendo de la idea de que es un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de estado y gobierno. Con individuos familias y comunidades que participan activamente en la búsqueda trasformadora de su salud y del contexto que la determina, lo que impone la deconstrucción de prácticas cotidianas de los ciudadanos, de los usuarios y del personal sanitario.

Desde ASSE se vienen promoviendo las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) con una gestión centrada en el usuario, participativa, que habilita los desarrollos locales de acuerdo a realidades cambiantes, y se sustenta en la interacción colaborativa de los componentes de la red. Esta nueva forma de organización no está exenta de desafíos y tensiones en tanto interpela viejas prácticas de atención y de gestión, que ciertamente son concentradoras de poder.

Esto implica el desarrollo de una gestión centrada en las necesidades del usuario y de la red que debe ser liderada desde la conducción político-estratégica y equipos de gestión, habilitando nuevas prácticas en los equipos de salud para desarrollar una gestión clínica en base a procesos asistenciales integrados, con participación interdisciplinaria de todos los niveles de atención.

¿Fue posible integrar nuevas perspectivas al proceso de regionalización y descentralización?

No cabe duda que la asignación de población y área de responsabilidad programática se sustenta en el primer nivel de atención, pero vertebra todo el funcionamiento de toda la organización. La dimensión y extensión organizacional de ASSE requiere un diseño que favorezcan la continuidad de la atención cuando los usuarios requieren prestaciones de diferentes efectores. Esta articulación se logra cuando se pueden desarrollar la mayor cantidad de atributos de las RISS. La definición de competencias y responsabilidades de cada efector de segundo y tercer nivel respecto a las unidades población/territorio de las redes del primer nivel, se volvió clave satisfacer la necesidad de atención de la población, evitando superposiciones y vacíos asistenciales y logrando una atención coordinada.

En este sentido desde el año 2018 el Directorio de ASSE firmó un convenio de cooperación con OPP, MVOTMA/DINOT, OPS/OMS. Se propuso realizar un análisis crítico de la base territorial de las RISS de ASSE tomando en consideración los procesos de planificación y ordenamiento ambiental del territorio desarrollados por DINOT y la oferta de servicios de ASSE. Este convenio permitió comenzar un proceso de diálogo entre el Sistema Urbano Nacional (SUN) y el proceso de regionalización de ASSE comprobando la potencialidad de dicho sistema para la planificación de servicios.

El SUN, definido en el 2015 a partir de una investigación ITU-DINOT estudió los vínculos entre los principales centros urbanos del país, a partir de la movilidad de las personas y definió la existencia de ocho sistemas, a partir de tres variables: los centros poblados, los flujos (movilidad de las personas) y el área asociada a relaciones de influencia.

Conocer la dinámica poblacional en cada territorio aportó un valor importante en la definición de las áreas geográficas que deben complementar sus servicios de salud para asegurar ciertos niveles de respuestas asistenciales deseables, permitiéndole a ASSE repensar la base territorial de sus regiones y subregiones.

El trabajo consideró la definición institucional de las regiones de ASSE y la cobertura de los diferentes niveles de atención, particularmente el tercer nivel (CTI) y dentro de éste la presencia de centros públicos y privados. Esto fue puesto en diálogo con los subsistemas urbanos (ITU- DINOT) como ámbitos sub-nacionales que referían a aspectos funcionales del territorio, definidos por la movilidad y la estructura de servicios disponibles, por fuera de los límites políticos-administrativos de los departamentos.

¿Están disponibles todos los recursos necesarios para que se produzcan estos cambios?

La asignación de recursos debe estar en consonancia con estas definiciones.  En este sentido, el Primer Nivel de Atención aún no cuenta con los recursos necesarios para desplegar toda su potencialidad y se han mantenido las asimetrías de presupuesto de las regiones del interior del país en relación a la Región Sur, que concentra los principales centros de referencia nacional y especialistas. Pensar en un desarrollo equitativo de los servicios y en un modelo que favorezca la eficiencia, requiere un cambio en la forma actual de asignación presupuestal. Esto tiene como principal dificultad la necesaria transferencia de recursos de una Región a otra (que determinaría dificultades en los servicios actuales) o el aumento de recursos asignados a ASSE (que no parece viable en el actual marco de restricción presupuestal). Por tal motivo pensamos que sería necesario ensayar escenarios gradualistas que logren los objetivos propuestos.

¿Qué papel tienen los trabajadores de la salud en estas transformaciones?

Los equipos de salud son calves para el cambio. Es necesario asegurar la integración de diferentes profesiones que aseguren una mirada integral de la salud, abandonando el modelo médico hegemónico que prevalece aún en el SNIS. La ampliación de competencias de los profesionales no médicos puede aportar mayor accesibilidad y capacidad de respuesta al sistema con el uso de nuevas tecnologías que posibilitan consultas y diagnósticos a distancia y el intercambio de conocimiento de los equipos de salud en puntos distantes.

Es de resaltar en ese sentido, que un elemento central para el funcionamiento de los equipos de salud es evitar los estímulos económicos dirigidos al acto y al individuo y comenzar a desarrollar estímulos y reconocimientos a los logros colectivos y en sintonía con los objetivos de la red.

¿Se ha concretado la necesaria complementación de servicios para mejorar las respuestas asistenciales?

ASSE es un prestador fundamental en el SNIS presente en todo el territorio nacional y debería coordinar la red de efectores públicos de salud fortaleciendo sus potencialidades y posibilitando desde allí la complementación con los otros prestadores del SNIS para asegurar la sostenibilidad del sistema. Si bien hasta el presente se han firmado más de 500 convenios de complementación entre prestadores privados y ASSE entendemos que resulta imperioso promover un proceso de integración y complementación efectiva que potencie las sinergias acumuladas para lograr el cumplimiento de los principios fundacionales que dieron lugar a la conformación del sistema de salud.

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Quizás “algo o mucho quedó en el tintero”. Intentamos recoger en esta entrevista los grandes ejes de la gestión llevada a cabo por ASSE hasta el presente, prácticamente cuando se abren las puertas de la institución para el ingreso de una nueva administración.

Nuestro agradecimiento al Dr. Miguel Ángel Fernández Galeano por el tiempo concedido y por sus ilustrativas respuestas, profesional que, de justicia es decirlo, ha sido otro de los pilares fundamentales de ASSE y de un SNIS del cual fue uno de sus factótum principales, siendo Subsecretario de Salud Pública en el momento de creación de un sistema que removió estructuras hasta revolucionar todo el sistema sanitario nacional que ha pasado a ser ejemplo en Latinoamérica y el mundo.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2019

LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 2030 por Pablo Anzalone*

En períodos  de incertidumbre es necesario seguir pensando y haciendo  hacia los rumbos que el país necesita. La creación del SNIS nos planteó el desafío de actuar proactivamente sobre los principales problemas de salud  en lugar de limitarnos a una atención a demanda. Por eso es fundamental  reflexionar sobre los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN 2020-2030.  Si el SNIS y más aún la sociedad uruguaya toda, no definen bien dichos objetivos y las líneas de acción para alcanzarlos, habremos retrocedido significativamente.

Varios de los OSN  deberán estar referidos a las Enfermedades No Transmisibles ENT.

 Las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,  el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, llamadas ENT, son las principales causas de muerte  en Uruguay  y también en toda América.  Causan alrededor del 80% de las muertes en la región, y en particular inciden en la mortalidad temprana: 39% de las muertes  se producen en personas menores de 70 años. 

Un trabajo muy reciente de OPS [1]  pone el énfasis en que esas muertes prematuras pueden abatirse con una adecuada detección, atención y tratamiento. Pero  sobre todo remarca  que las ENT pueden prevenirse actuando sobre sus principales factores de riesgo: el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, la alimentación poco saludable y el sedentarismo. A estos 4 grandes factores de riesgo se suma actualmente la contaminación del aire como quinta causa de las ENT. Asimismo, se incluye la salud mental dentro de la agenda global de las ENT, denominada 5×5 para referir a 5 enfermedades y 5 determinantes.

En  2016  la probabilidad de morir a causa de una de las cuatro ENT principales, entre los 30 y 70 años, fue del 16,7 %  en Uruguay, mientras en la región de las Américas era de 15% (18% en los hombres y 13% en las mujeres) , disminuyendo desde el año 2000  cuando alcanzaba al 19% (23% en los hombres y 16% en las mujeres).  Nuestro país tiene una gran concentración de su mortalidad originada en las ENT y sobre todo en las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,  los tumores y las enfermedades del sistema respiratorio, que superan el 60% de las muertes. Entre 2005 y 2016  la mortalidad por causas cardiovasculares descendió 13,8%  en todas las edades y  27,5%  entre 30 y 69 años [2] .

Estamos hablando de la mayor parte de los costos evitables de atención sanitaria, con consecuencias que significan una gran carga social y económica para la sociedad, ahondando sus desigualdades, comprometiendo su bienestar y  perspectivas. En Uruguay la evolución demográfica y epidemiológica tienden a agravar esta situación.

Fijarse objetivos en materia de salud, es un buen criterio para orientar y evaluar las políticas. Para lograr reducir la mortalidad temprana y avanzar hacia un “envejecimiento con salud”  son necesarias  políticas intersectoriales de fuerte carácter preventivo y de promoción de salud.

Por la relevancia del tema alimentación en relación con las ENT  es imprescindible un Plan Nacional de Alimentación Saludable. A partir de marzo de 2020 la implementación del etiquetado frontal es una gran oportunidad  para generar un cambio cultural que disminuya el consumo de “comida chatarra”, es decir aquella con “excesos”. La regulación de la publicidad, la prohibición de la publicidad engañosa, dirigida a la infancia y la aplicación de tasas o impuestos a los productos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares, complementan el etiquetado por “excesos”. Los planes de educación en materia alimentaria y nutricional a nivel de centros educativos, de policlínicas y colectivos comunitarios son parte necesaria de un plan global. En el mismo sentido está bueno el impulso a huertas escolares, huertas urbanas y huertas comunitarias. Debemos estimular la producción familiar de alimentos, incluyendo lo agropecuario y la pesca artesanal, generando agro-cadenas. El  Plan Nacional de Agroecología  aprobado por ley es un rumbo claro en este sentido, incluyendo una preocupación central por evitar la contaminación ambiental  y garantizar la sustentabilidad de los recursos naturales. Esta preocupación es  cohererente con las políticas referidas al  Cambio Climático y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La cantidad de pérdidas y desperdicios de alimentos puede abatirse si se aplica una planificación racional  en toda la cadena productiva.

En relación con el tabaquismo la estrategia aplicada  ha demostrado ser exitosa y es de todo punto de vista relevante su continuidad, jerarquizando la población femenina  dentro de las campañas. Ningún paso atrás en este plano, que ha prestigiado al país en el escenario internacional y está generando mejores resultados sanitarios.

Necesitamos una política más fuerte en relación con el consumo problemático y la dependencia respecto al alcohol, la ingesta desde edades tempranas y la baja percepción del riesgo. Para ello es necesaria una mayor regulación de la oferta, además de influir sobre la demanda a través de campañas educativas. Como aspecto exitoso puede mencionarse el cambio de hábitos respecto  al consumo de alcohol y el manejo de vehículos, que debe preservarse evitando dar señales contradictorias.

Como en el caso del tabaco o el alcohol la regulación estatal de la marihuana es un camino de avance en términos sociales y sanitarios. Las lógicas prohibicionistas y represivas han producido efectos peores que las drogas que pretendían combatir. Uruguay marcó un camino con resultados positivos también en este plano y habrá que defenderlo. 

El estímulo a la actividad física saludable y la reducción del sedentarismo es otra línea de prevención importante. Para ello debemos continuar incrementando la cantidad de gimnasios al aire libre, de espacios públicos integradores, en diferentes barrios, en particular aquellos con carencias socio económicas. Allí el sedentarismo es peor.  La bicicleta es un medio de transporte versátil  que sirve para el esparcimiento y la recreación, el deporte o el traslado a los centros laborales o de estudio. Promover su utilización requiere ciclovías, facilidades de acceso y estacionamiento seguro.  El automóvil individual por el contrario no debe incentivarse, ya que es la forma de transporte más sedentaria y contaminante.

Actualmente  existen una amplia gama de dispositivos tecnológicos  favorables a los hábitos saludables, que registran parámetros biológicos de sus usuarios. Con la salvedad de no generar una medicalización mayor de la vida cotidiana, no está mal pensar en el uso de estas tecnologías.

Estas políticas intersectoriales  necesitan de los tres niveles de gobierno, actuando coordinados, complementando esfuerzos.  La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una buena forma de implementar las alianzas en cada territorio, promoviendo la participación social y comunitaria como protagonista de las transformaciones. La planificación local participativa es una herramienta fundamental y muy efectiva. Los  municipios son un actor a valorizar en las políticas de salud.  Hay muchas experiencias en este sentido, que no siempre se conocen, ni generan los aprendizajes y las sinergias posibles. Junto a la definición de objetivos nacionales importa la adecuación territorial de los mismos. A su vez la rendición pública de cuentas y las evaluaciones periódicas  son criterios para retroalimentar la planificación, comprometiendo a los actores para nuevos logros.

Al mismo tiempo que se profundizan las políticas sobre los determinantes de las ENT  los servicios de salud deben  adecuarse  a la  perspectiva  epidemiológica y demográfica  para dar una atención integral, jerarquizando el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno, la rehabilitación y reinserción.

Si asumimos que la discapacidad y la dependencia de cuidados son prevenibles en gran medida, ésta  es una prioridad de los sistemas de salud (Informe “Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas”OPS 2019[3]) . En Uruguay el Sistema Nacional de Cuidados ha avanzado en la creación de Centros de Día, un dispositivo de carácter preventivo que articula distintos actores locales. Vamos a necesitar muchos y de diverso tipo. Tanto el SNIS como el SNC tienen un desafío conjunto.

Ninguna de estas políticas son posibles si hay un ajuste regresivo del presupuesto de salud o de cuidados. Pretender ahorrar en estas inversiones es condenarse a gastar mucho más tratando de hacer frente a las consecuencias sanitarias y sociales de las ENT.

Seguir trabajando para defender y profundizar los cambios en la salud, estar alertas, evitar retrocesos,  promover nuevas iniciativas, generar acuerdos, incrementar la participación social, son verbos adecuados a la etapa que se abre.


[1]    Organización Panamericana de la Salud. Las ENT de un vistazo. Washington, D.C.: OPS; 2019.

[2]MSP 2018.  Actualización sobre las Enfermedades No Transmisibles en Uruguay. Sistematización a setiembre 2018c

[3]OPS 2019  Cuidados de Largo Plazo: el desafío para las Américas

* Licenciado en Ciencias de la Educación. Doctorando en Ciencias Sociales

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  diciembre 2019

LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y SEGURIDAD SOCIAL por Pablo Anzalone

Las representaciones sociales en el BPS han tomado una iniciativa muy importante al promover un Diálogo Nacional sobre Seguridad Social. Es una oportunidad para generar una reflexión amplia y participativa en un tema relevante.

En uno de sus eventos, el 21 de agosto en el Paraninfo expusieron sus ideas los candidatos presidenciales del Frente Amplio, P. Colorado, PI y UP acompañados por el rector Rodrigo Arim, el Cr. Enrique Iglesias y Fabio Bertranou, Director de la OIT para el Cono Sur de América Latina.

Nos parece muy compartible el principio que dejó firme Daniel Martínez: los desafíos en Seguridad Social nunca deben pasar por que los que tienen menos sean quienes paguen los ajustes. Eso es fundamental y Martínez lo reiteró una y otra vez.

 Sus asesores Jimena Pardo y Braulio Zelko ampliaron en otras instancias estos conceptos, y resumiremos brevemente sus aportes en los siguientes párrafos . En lo que refiere estrictamente al sistema de jubilaciones y pensiones, Uruguay es un país líder en América Latina: tiene un sistema que brinda cobertura a diversos riesgos mediante un conjunto amplio de instrumentos. 4 de cada 5 trabajadores activos se encuentra cubiertos por el sistema y casi la totalidad de los adultos de 65 años o más están cubiertos por -al menos- una prestación.  Las pasividades se han incrementado en promedio 65% desde que el Frente Amplio asumió el gobierno, mientras que el monto que perciben los pasivos de menores ingresos se ha triplicado en términos reales. Esto ha permitido llevar los niveles de pobreza específicos en esta franja de edad a solamente 1,4%, lo que implicó sacar a más de 55 mil personas de 65 años o más de la pobreza.

Evidentemente, la contracara de una amplia cobertura y niveles de suficiencia relativamente buenos de las prestaciones es que el país destina un volumen importante de recursos al pago jubilaciones y pensiones. En este sentido tenemos niveles de gasto previsional cercanos a los de los países europeos.

Partiendo de esta base, sostiene Jimena Pardo, y centrándonos en que el fin del sistema es que proteja adecuadamente a la población, es que éste debe prepararse para administrar dos tensiones: Lograr sustentabilidad financiera en el largo plazo y mantener los altos niveles de cobertura y protección que hoy tiene.

Asimismo, hay que administrar estas tensiones en el marco de dos desafíos: – El envejecimiento demográfico, que impone no sólo presiones financieras sino también mayores demandas de protección en otras áreas, típicamente hablamos de inversión social en cuidados y en salud, además de la protección previsional.

–  El cambio en las formas de trabajo y en los diferentes tipos de arreglos sociales, donde, por un lado, la revolución tecnológica podrá volver obsoletas algunas tareas y crear otras nuevas, pero que sin dudas se hará bajo arreglos laborales (además de arreglos sociales) distintas al modelo de trabajo predominante cuando surgieron los seguros sociales. En sus comienzos, la seguridad social se diseñaba pensando en un trabajador (en su mayoría hombres) que ingresaba jóven como dependiente a una empresa y se mantenía en ella hasta su retiro, para posteriormente generar una pensión de sobrevivencia (a su esposa, que en ocasiones no habían tenido una trayectoria laboral remunerada). El mundo ya no hace eso, y esto nos exige repensar el diseño del sistema, para proteger en base a otras formas de arreglos sociales y familiares, que permitan definitivamente la incorporación plena de las mujeres al mercado laboral, que sean capaz, a su vez, de proteger a las personas que puedan estar quedando relegadas en el proceso de incorporación de tecnología, y a aquellos que van a tener los trabajos más dinámicos y de repente hoy ya están trabajando desde Uruguay para el exterior.

Desde este análisis  Pardo y Zelko consideran que hay tres desafíos a atender en el mediano plazo: envejecimiento demográfico, nuevas formas de organización del trabajo y garantías para el financiamiento. A fin de atender estos desafíos es que se propone la convocatoria  a la “reconstrucción del pacto de protección social” en el primer año del próximo gobierno.

Poca o ninguna confianza nos merecen las propuestas económicas de otros que hablan de “shock de austeridad”y reducción del gasto del Estado en 900 millones de dólares o las que quieren prescindir de 50 mil funcionarios públicos. Si abatir el déficit fiscal pasa a ser la prioridad absoluta, los efectos recesivos y la afectación de las políticas sociales (incluyendo la Salud y la Seguridad Social) será severa.

Nos interesa en estas líneas aportar a este Diálogo una mirada desde la salud y los cuidados, que enfatice la importancia de una estrategia de prevención de las situaciones de dependencia.

Uruguay presenta una transición demográfica acelerada, caracterizada por un envejecimiento pronunciado de la población, descendiendo la tasa de fecundidad, la mortalidad infantil y aumentando la expectativa de vida al nacer. El porcentaje de personas con más de 65 años era 2 % en 1908, 14% en 2011 y llegará a 22 % hacia el 2050 .

Esta situación es un avance social y sanitario significativo para el país, que nos exige pensar y actuar. Además del sistema previsional nos obliga a repensar la salud, los cuidados, la cultura y el urbanismo para que no se resientan por el cambio demográfico. Antes al contrario cada una de estas áreas debe contribuir para que pueda continuar la mejora de la situación social y el desarrollo humano, en el nuevo escenario. El accionar conjunto, la mirada intersectorial es imprescindible para ello.

OPS (2019) advierte que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la “esperanza de vida con salud”. Tampoco se tradujo en un mejoramiento de las desigualdades en materia de la esperanza de vida” entre y al interior de todos los países de la región. Las circunstancias que se viven en el continente durante los últimos años hacen que las personas puedan vivir más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada. Entre otras cosas estas consecuencias negativas se dan por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud, de cuidados y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden el desarrollo humano pleno de la población y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019). En la región se estima que el 85% de la demanda de cuidados a largo plazo está dirigido a personas mayores de 65 años, que muchas veces sufren más de una enfermedad. La dependencia de cuidados en mayores de 80 años se estima en 30%.

Hasta el momento gran parte de la actividad de cuidados se ha basado en el trabajo no remunerado y no reconocido de las mujeres. Esta feminización de los cuidados de salud en el hogar afecta los derechos de las mujeres, creando desigualdades e inequidades, invisibilizadas por una mirada patriarcal que establece mandatos y roles estructurales.

Pero el envejecimiento no es sinónimo de multiplicidad de patologías que generan situaciones de dependencia generalizadas. Ese es solo uno de los escenarios posibles, el peor para la calidad de vida de las personas.

La realidad demográfica y epidemiológica establece que la principal causa de enfermedad y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. De ahí que un elemento fundamental para el futuro sanitario del país es el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos. Un modelo que se limite a lo asistencialista es un generador de costos cada vez mayores, sin resultados sanitarios acordes. Un manejo acrítico de la tecnología y la medicación es como “un mono con metralleta” en el campo de la salud.

Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalice la rehabilitación tendrá mejores resultados sanitarios.

La articulación eficaz entre el sistema de salud y el sistema de cuidados, se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. La implementación de dispositivos que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos con la comunidad.

La literatura internacional referida a la discapacidad y la dependencia de cuidados destaca que son prevenibles en una gran cantidad de casos. Eso debe ser asumido como una prioridad de las políticas sanitarias y sociales (OPS 2019b). Esa priorización pasa por desarrollar servicios de salud y cuidados con un enfoque intersectorial. Es necesario un financiamiento adecuado para garantizar el acceso a cuidados y atención de las personas que padecen de condiciones crónicas o transitorias de dependencia.  Los países que no trabajen en prevenir las necesidades de largo plazo, retrasando las situaciones de dependencia ,ofreciendo cuidados integrados, tendrán consecuencias de deterioro en la calidad de vida e importantes costos .

Asumimos dos convicciones fundantes:

a) que las personas con situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. Esa apuesta al aporte que pueden hacer los adultos mayores a la sociedad en múltiples planos, es una óptica contraria a la que los considera solo como un gasto creciente.

b) Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar enormes recursos en intervenciones invasivas para prolongar levemente la vida. Es posible actuar para que la “esperanza de vida libre de discapacidad”, crezca al mismo ritmo que la esperanza de vida.

Junto con la demografía  hay transformaciones en la significación social de las edades y los atributos de las personas que llegan a cierta edad, ahora con mayor autonomía. Hay que tener en cuenta que las estructuras familiares han cambiado en este período, disminuyendo su amplitud, pero prolongandose con más generaciones en un sentido vertical. Aumenta la cantidad de personas mayores que viven solas, fenómeno que se da sobre todo en mujeres (hogares de viudas) y llega hoy al 24% del total.

Uruguay dió un paso fundamental con el inicio del Sistema Nacional de Cuidados que entronca con las definiciones del Sistema Nacional Integrado de Salud. Mirando hacia adelante se necesita una estrategia descentralizada con énfasis en la prevención, apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales. De esta forma se podrá proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Una estrategia de descentralización no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional. Un Sistema Nacional no es posible sin incrementar y articular los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades.Debemos sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados.

Menciono un ejemplo interesante: la Interred de Adultos Mayores del Municipio A que nuclea a las Redes de las zonas comunales 14 (La Teja), 17 (Cerro) y 18 (Paso de la Arena) del oeste de Montevideo. La Red de la zona 14 tiene casi 20 organizaciones. Hace poco escuché a dos mujeres, representantes de la Interred fundamentar brillantemente su intenso accionar en el territorio. Si tuviera que decir las emociones que me suscitó su intervención creo que reconocimiento y admiración serían las más cercanas.

Hay dos principios básicos : la diversidad demográfica y socioterritorial y el empoderamiento de la sociedad civil. No todas las realidades locales son iguales y deben construirse respuestas adecuadas a la problemática especifica de cada territorio.

El Art. 9 de la Ley 19.353 que crea el Sistema Nacional de Cuidados el 27/11/2015, define “impulsar un modelo de prestaciones de cuidados integrales basado en políticas articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, intervención oportuna y, siempre que sea posible, la recuperación de la autonomía de aquellas personas que se encuentren en situación de dependencia. Y promover la participación articulada y coordinada de prestadores de servicios y prestaciones de cuidados, públicos y privados”. Específicamente señala en  su inciso G “Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En la misma perspectiva, la implementación de programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia previsto por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353, aparece como un determinante importante de la sostenibilidad del SNIC. Dichos programas deben operar como un mecanismo de regulación de las necesidades y demanda social de atención que el SNIC debe atender, así como de la distribución de servicios que debe proporcionar. Según este Decreto “Los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia. No se consideran servicios o prestaciones de cuidados en sí mismos, sino que constituyen acciones sectoriales, imprescindibles para la mayor autonomía de las personas en situación de dependencia.”

Para terminar vale la pena volver a las afirmaciones de Fabio Bertranou de la OIT sobre la Seguridad Social uruguaya como avance democrático. Bertranou elogió la convocatoria a un Diálogo Social amplio y especialmente le asigna un gran valor a la construcción de una gobernanza donde participan las organizaciones sociales. En todos esos campos Uruguay está a la cabeza en América Latina.

Las estrategias sociosanitarias para prevenir la dependencia deben contribuir a ese Diálogo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  . Octubre 2019

EL OESTE EN MOVIMIENTO POR UN MUNICIPIO SALUDABLE por Pablo Anzalone

El Municipio A tiene una población de 208 mil habitantes. Viene de una larga trayectoria de movimientos sociales protagonistas de su historia. En la actualidad decenas de colectivos trabajan por mejor calidad de vida para los habitantes en un gran abanico de temas. Hay un entramado social denso y proactivo que ha sido convocado por el Gobierno Municipal a sumar fuerzas hacia un Municipio Saludable.

Varias actividades han contribuido a la construcción de una Estrategia de Municipio Saludable. El 26 y 27 de abril de 2019 un Encuentro de Grupos Comunitarios puso en común muchos proyectos en curso en el territorio. Algunos recientes y otros con treinta años de esfuerzos en la zona. A iniciativa del Municipio, con el apoyo de la Dirección Deptal del MSP y de la OPS, se organizó para el 2 de agosto un Encuentro denominado Convivencia, Participación y Salud”. Junto a stands de distintas instituciones se realizaron Mesas de Intercambio sobre los tres temas que dieron nombre al encuentro.

Cabe mencionar : la intensa labor de la Interred de Adultos Mayores del Municipio A, nucleando las redes de adultos mayores de las zonas 14, 17 y 18, y el accionar de grupos de vecinas organizadas en barrios como La Boyada, Cadorna y la zona de la Teja aislada por la ruta 1. La Organización de Usuarios de la Salud del Cerro, fundadora de los movimientos de usuarios a nivel nacional, ha desarrollado iniciativas hacia problemas priorizados como la primera infancia, las adicciones y la salud mental. Instituciones como el Parque Tecnológico Industrial y el programa APEX de la Universidad tienen gran impacto en la zona combinando aprendizajes con proyectos innovadores. Experiencias como la “Comunidad 6 de Diciembre”, la policlínica de Pajas Blancas de ASSE y las policlínicas de la Intendencia de Montevideo, son ejemplos de articulación con la comunidad en prevención y promoción. El Cabildo de Niños, el Espacio Infancia, el proyecto Jóvenes con Vos, Voz, el centro educativo Rincón del Cerro de UTU, el Equipo de equidad y género del Municipio, la cogestión de espacios públicos como el Parque “7 Hectáreas”, la Sociedad de Defensa Agraria son algunos de los colectivos participantes.

Un paso  reciente  fue la convocatoria a la creación de la “Mesa Por un Municipio Saludable” que tuvo una buena respuesta de organizaciones e instituciones. MIDES,MSP, IM, Min. De Deportes, ANEP, ASSE e IAMC, se integraron a este proceso. Se acordó en esta Mesa la sistematización de las experiencias que se llevan adelante  mediante una matriz de diferentes áreas que se articulan entre sí. También se resolvió utilizar la página Web del Municipio para compartir las experiencias, y crear una Red de Aprendizajes que permita diseñar jornadas, cursos, seminarios sobre temas concretos apoyándonos en los diferentes colectivos. Esta herramienta web es una forma de conectarse con actores de otros territorios, rompiendo el aislamiento y la compartimentación. Por último se definió construir un Plan Estratégico 2020-2030 para el Municipio Saludable, que nos haga soñar una comunidad saludable y planificar como avanzar hacia ella. Al mismo tiempo dicho Plan identificará prioridades inmediatas para la labor conjunta.

En una coyuntura tan decisiva  vale  destacar estas acciones por la salud concebida como un proceso integral, donde las comunidades son protagonistas, fortaleciendo el trabajo mancomunado e intersectorial, con la solidaridad y la participación como valores. No podemos retroceder a una salud desmantelada para pobres, como en otras épocas. Ni resignarnos a un enfoque asistencialista y mercantil. El SNIS crecerá si somos capaces de aprender de estas estrategias  comunitarias y promoverlas en todo el país. Las personas, como sujetos de derechos, desde el nacimiento, deben ser  el centro del desarrollo social, económico y humano.

Artículo publicado en el periódico La Prensa del Oeste octubre 2019