DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

PROTEGER A NUESTRA INFANCIA por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N.º 248 Noviembre 2021

La mayor vulneración de derechos en la primera infancia es un fenómeno que viene desde hace tiempo. Llegamos a tener 40% de la población del país bajo la línea de pobreza luego de la crisis del 2002 y en ese momento la pobreza en niñas y niños pequeños alcanzaba al 60 %. Las políticas aplicadas desde 2005 permitieron abatir estas cifras hasta 8% de la población general en situación de pobreza y 16% de la población infantil. Esta mejora sustancial en materia de pobreza e indigencia no surge de ningún derrame natural del crecimiento económico sino del fortalecimiento de la protección social a través del Plan de Equidad (en particular la asignación familiar), la ampliación del Plan CAIF, programas de cercanía como Uruguay Crece Contigo y otras medidas como la educación pre escolar desde los tres años. En materia de salud el programa de atención a la infancia se fortaleció y se generaron metas prestacionales referidas al tema para incentivar el cumplimiento de objetivos por parte de las instituciones de salud.

A pesar de estas mejoras en la situación social, las vulnerabilidades diferentes subsistieron no solo en relación con la población infantil sino también respecto a otras poblaciones como las personas afrodescendientes y marcadamente por territorios donde la desigualdad se concentra.

La crisis sanitaria, económica y social que golpeó al mundo en 2020 produjo un agravamiento de las desigualdades (BID 2020i) . Eso se sumó al predominio en nuestro país de políticas gubernamentales que priorizaron el déficit fiscal antes que atender a las consecuencias de la crisis en los sectores mas vulnerables. Una orientación a contramano del mundo entero que aumentó sus inversiones para evitar los peores impactos de la pandemia en materia socio-económica.

Tendremos cien mil nuevos pobres predijo el Instituto de Economía (IECON) a mediados de 2020, si no hay políticas que protejan a esa población. No las hubo en las dimensiones necesarias y eso significó que los datos del Instituto Nacional de Estadisticas (INE) en 2021 confirmaron las estimaciones del IECON de 2020. Más de 35 mil de esos nuevos pobres son niños y niñas. Hubo mas de 30% de aumento de la pobreza (que pasó a 11,5 % de la población) en un solo año.

Es imposible dejar de considerar los efectos en materia de salud del deterioro económico y social.

La pandemia no generó solo una crisis sanitaria sino también potenció una crisis económica y social, con fuerte afectación en dimensiones como la alimentaria, la salud mental y los vínculos. La priorización unilateral de la Covid 19 como estrategia sanitaria determinó asimismo una interrupción de controles de embarazos, programas de seguimiento en primera infancia, controles cardiovasculares y de cáncer y programas de prevención o detección temprana de muchos problemas de salud.

Los recién nacidos fueron afectados particularmente . Según estudios iide un equipo de docentes e investigadores de Facultad de Medicina en el Hospital Pereira Rossell la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%, comparando cifras de 2019 con las de 2020.

Las conclusiones de Leonel Briozzoiii y su equipo muestran las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo, que producen una reprogramación epigenética del feto ante ambientes adversos. El aumento en los partos prematuros y el bajo peso es grave y está vinculado con los efectos socio-económicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021). Si no se corrigen los factores vinculados a las condiciones de vida, existirán mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas a lo largo de la vida de estos niños, denunció Briozzo.

Hace pocos días un artículo de La Diaria recogió la visión de Gabriel González (director de la Cátedra de Neuropediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, ex integrante del Grupo Asesor Científico Honorario GACH) sobre los efectos secundarios ocasionados en los niños derivados de las circunstancias vinculadas a las medidas tomadas durante la pandemia, que afectan a los más vulnerables. Gonzalez destacaba en esta entrevista el aumento de situaciones de depresión o ansiedad, la disminución de los controles con pediatras y el menor contacto con maestras y educadores y factores más generales como la pobreza y la inseguridad alimentaria. En la gestación y en los primeros 1000 días de los recién nacidos se forma el cerebro. La alimentación, los cuidados, los estímulos en esa etapa de la vida son claves para el desarrollo posterior, enfatizóiv.

La situación alimentaria y nutricional es preocupante. La Red de Municipios y Comunidades Saludables abordó el tema en talleres abiertos en 2020 y en un Seminario realizado en 2021 como parte del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitariosvvi. Como señaló allí Victoria Miqueiro de la Asociación de Dietistas y Nutricionistas vii50% de los niños presenta un peso mayor al adecuado. El retraso de talla en relación con la edad paso de 5% en 2013 a 7% en 2018. También aumentó el sobrepeso, la diabetes y la anemia en mujeres embarazadas. Mas del 90% de la población no consume la cantidad de frutas y verduras recomendadas.

Gastón Ares y Alejandra Girona del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Universidad de la República presentaron en este Seminario cifras significativas de la crisis alimentaria:

1 de cada 6 hogares con niños, niñas y adolescentes experimentaba inseguridad alimentaria grave o moderada en setiembre de 2020. Casi 3 de cada 10 menores de 2 años presentan anemia. Cuatro de cada 10 niños, niñas y adolescentes entre 5 y 12 años presenta sobrepeso u obesidad. No es una malnutrición que afecte solo a los niños, 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso u obesidad.

Estamos hablando del acceso a alimentos en cantidad suficiente y de calidad adecuada. En ambos aspectos hay un déficit importante con múltiples consecuencias.

Junto al incremento de la pobreza sufrimos en América Latina una ofensiva comercial que ya tiene varias décadas, por parte de una decena de grandes compañías multinacionales de producción de alimentos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares. La OPS estudió este incremento del consumo de productos con impactos perjudiciales para la salud. Surge de estas investigaciones que en toda América incidió este fenómeno y que Uruguay es uno de los países donde este aumento fue mayor. Las políticas de etiquetado por excesos para informar y alertar a la población respecto a estos productos fueron una respuesta a esta situación crítica en varios paises contando con el apoyo técnico de OPS. En Uruguay costó casi un quinquenio alcanzar la aprobación de esta norma. En la implementación sus criterios técnicos fueron modificados a la baja en 2020 para exonerar productos sin fundamentos científicos para ello. Hoy la norma está vigente pero no existen campañas de sensibilización que estimulen la comprensión por la población consumidora y procuren decisiones mas saludables en materia alimentaria.

La crisis vinculada a la pandemia y las respuestas a la misma, incidieron en un escenario que ya era complejo, donde la erradicación del hambre y el derecho a la seguridad alimentaria y nutricional estaban lejos de alcanzarse. En 2020 sufrieron hambre 768 millones de personas en el mundo, 118 millones de personas más que en 2019 (14 millones más en América Latina). La inseguridad alimentaria (moderada o grave) aumentó solo en 2020 lo mismo que los cinco años anteriores juntos.

Casi una de cada tres personas (2370 millones) fue privada del acceso a alimentos adecuados, aumentando casi 320 millones de personas en solo un año. Estamos hablando de 12% de la población mundial que sufrió inseguridad alimentaria grave en 2020.

En muchos países la solidaridad surgió desde la sociedad y los sectores populares ante la situación críticaviii. En Uruguay la creación de más de 700 ollas y merenderos populares fue una respuesta solidaria y colectiva a la crisis alimentaria, en condiciones de pandemia y de deterioro social. El entramado comunitario dio muestras de una gran fortaleza y de su apego a valores solidarios y de acción colectiva, con escasos apoyos del Estado ix.

La acción comunitaria no es nueva en Uruguay, forma parte de sus mejores tradiciones en salud (un ejemplo son las policlínicas comunitarias) y en muchas otras áreas.Jorge Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste relata cuando en 2006 nacía como prioridad de los vecinos la Red de Primera Infancia integrada por Centros Educativos y de salud del territorio. En esta zona se producían 34% de los nacimientos de Montevideo y 10% de los nacimientos del país, con cifras de pobreza muy superiores al promedio nacional (60% de los hogares estaban bajo la línea de pobreza). Bentancur transmite como fueron asambleas de vecinos que definieron prioridades y elaboraron un Plan de Salud, dentro del cual la primera infancia ocupaba un lugar relevante. Ese trabajo en Red, significó una forma de potenciar los esfuerzos que se realizaban desde los centros de atención a la primera infancia, las policlínicas y actores locales, coordinando, denunciando, reclamando y proponiendo para mejorar la atención. Una y otra vez los usuarios organizados y los actores locales llamaron a las autoridades para ampliar la Red de CAIF y llegar a más niños. Durante la pandemia continuaron funcionando por via zoom haciendo un seguimiento de las situaciones existentes y las respuestas a dar. Hoy se movilizan para evitar el retiro de los planes sociales del Mides, en momentos en que la sociedad los necesita más que nunca.

En lugar de replegarse la protección social por parte del Estado debe profundizarse con carácter universal y con énfasis en las poblaciones mas vulneradas en sus derechos. Un ejemplo de ello es el Plan ABC de la Intendencia de Montevideo. Dentro de ese plan la Intendencia de Montevideo está desarrollando un Programa de Apoyo Alimentario (PAA) destinado a responder a las situaciones de malnutrición por déficit en embarazadas y niñas o niños menores de tres años detectados por la labor de las policlínicas IM. Las familias captadas por estas policlínicas que tienen una larga trayectoria de trabajo comunitario, son vinculadas al PAA que incluye seguimiento mensual de salud, educación nutricional, facilitar el acceso a las prestaciones sociales y un apoyo monetario para la compra de alimentos. El equipo técnico coordinador tiene un amplia experiencia y el apoyo del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Udelar es un elemento importante que refuerza al programa. La detección de casos de desnutrición en esta población es un hecho grave desde el punto de vista sanitario y social, previsible por el incremento de la pobreza, pero alarmante como síntoma de una situación crítica. No por las cifras que irán evolucionando dentro del proceso de implementación y refieren a la población que se atiende en los servicios departamentales, sino porque son la punta de un iceberg mucho mayor, que requiere mediciones en todo el país y sobre todo soluciones, respuestas concretas.

i BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iiCovid-19 y consecuencias de las medidas sanitarias: nacimientos prematuros aumentaron 21% en población vulnerable entre marzo y setiembre de 2020 | la diaria | Uruguay

iiiEl efecto de la pansindemia en el proceso reproductivo: el caso uruguayo | la diaria | Uruguay

ivEl neuropediatra Gabriel González advierte que urge invertir en la primera infancia para mitigar el impacto de la pandemia | la diaria | Uruguay

vSeminario RED MCS 29.07.21 – YouTube

viSeminario RED MCS 22.07.21 – YouTube

viiConferencia de Victoria Miqueiro de AUDYN. – YouTube

viiiRED SOLIDARIA DEL BARRIO LAVALLEJA. – YouTube

ixTestimonios de Ollas del Oeste de Montevideo – YouTube , ROSALIA RODRIGUEZ de la Olla y Merendero SUMANDO ESPERANZAS del barrio Federico Moreira de SALTO. – YouTube

EN MEDIO DE LA CATÁSTROFE PENSAR HACIA ADELANTE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Junio 2021

Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Las familias golpeadas por estas muertes han retomado algo que hicieron desde hace muchos años los familiares de detenidos desaparecidos: poner nombre y apellido a las víctimas, trayectorias y circunstancias, vínculos e historias de vida. Dejan de estar ausentes para mantener esa presencia que nos permite hacer el duelo y reivindicar su memoria. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.

El discurso que pretende reducir los problemas de salud a la responsabilidad individual, es insostenible en términos científicos y éticos. Desde hace varios siglos la humanidad aprendió que actuar sobre las enfermedades y la salud requiere de políticas, de acciones del Estado en conjunto con la sociedad civil para construir condiciones de vida que prevengan unas y protejan la otra. En otros tiempos cuando millones de personas enfermaban y morían de “peste” se pensaba que era un castigo divino o un mal inexplicable frente al cual solo cabía la resignación. Pero eso no es así hoy en día. Si se fracasa de manera estrepitosa en reducir la mortalidad es por malas decisiones humanas, responsabilidades indelegables de quienes deben desarrollar las políticas necesarias para proteger la salud.

La construcción de políticas de salud requiere de la participación social, del compromiso de la sociedad y sus organizaciones, para que sean más democráticas y más eficaces. Esta concepción de la salud como un derecho humano y una construcción social no refiere solo a la crisis actual por la Covid sino a todos los problemas de salud. Debemos ser conscientes, además, que el aumento de la pobreza y la miseria, el desempleo, la crisis alimentaria, originan mayor deterioro de la salud.

Enfrentar integralmente la pandemia implica abordar todas sus dimensiones incluyendo la afectación de la salud mental, la salud en los vínculos y el conjunto de problemas no Covid que siguen estando y se han agravado en este periodo. Es imprescindible un plan de acción inmediato para responder a esta situación de emergencia sanitaria que abarca la Covid, el contexto pos-Covid así como las enfermedades crónicas que no se controlaron en este tiempo, los embarazos y nacimientos que no fueron cuidados adecuadamente, las acciones de prevención y promoción que dejaron de hacerse. Sin un plan de contingencia andaremos a los tumbos y costará mucho más recuperar salud y calidad de vida.

Al mismo tiempo es imprescindible pensar en el mediano y largo plazo donde el envejecimiento saludable y las políticas de cuidados confluyen. Uruguay inició un camino muy positivo con el SNIS y con el Sistema Nacional de Cuidados. Ninguno de esos procesos ha culminado y todos requieren nuevas acciones que contemplen el escenario cambiante y crítico que vivimos hoy.

La ley del Sistema Nacional de Cuidados (ley 19.353 de 2015) establece en su artículo 9 inciso G la necesidad de “impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En una mirada similar los programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia están previstos por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353.

La Organización Panamericana de la Salud, define a la promoción de la salud como «el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud«; aclarando que “este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos”.

El enfoque de “entornos saludables” y la estrategia de “Municipios y Comunidades Saludables” implican cambios en el entorno local, espacios públicos, barrios, municipios y ciudades que sean amigables con las personas mayores, con los niños , con las personas discapacitadas .

Consolidar la autonomía de las personas y evitar o retrasar la dependencia pasa por factores psicológicos, emocionales y sociales donde se reconoce la participación activa de los involucrados. De ahí la importancia de las asociaciones, las organizaciones sociales y las redes territoriales.

Como ha sido destacado por muchos actores la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (2015) es una referencia ineludible. Esta convención da un soporte jurídico para asegurar el ejercicio pleno, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en la región. En ese sentido la Convención establece principios fundamentales de valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo, la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía, así como la igualdad y no discriminación. El concepto de “envejecimiento activo y saludable” es uno de los ejes de la Convención.

Uruguay fue el segundo país de América Latina en ratificar esta Convención en diciembre de 2016 mediante la ley 19.439, a través de un proceso participativo donde aportaron muchos actores sociales. La Convención fue el marco del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 que incluyó también a los gobiernos locales y la participación de la sociedad civil. El Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez comprende 171 líneas de acción, agrupadas en tres áreas: sensibilización y capacitación , fortalecimiento institucional y ejercicio efectivo de derechos. Evaluar los avances y los pendientes para definir nuevos planes estratégicos es una tarea imprescindible en la actualidad. En un sentido confluyente es necesaria la elaboración con criterios participativos de Objetivos Sanitarios Nacionales al 2030 identificando los problemas críticos priorizados y definiendo líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos .

La Red de Municipios y Comunidades Saludables organiza hoy un Espacio de Formación de Promotores Socio Sanitarios que pretende generar más formación para la acción comunitaria. Es una oportunidad para profundizar en el conocimiento de los problemas urgentes y al mismo tiempo pensar y trabajar para el mediano y largo plazo. Véase la página web www. redmunicipioscomunidadesaludables.com para inscribirse. Es una forma de adquirir herramientas que nos permitan mejorar la labor comunitaria, avanzar como personas y como colectivos. Rescatando y apoyándonos en una larga trayectoria de promotores y agentes comunitarios que construyeron experiencias valiosas en lo sanitario y social.

La solidaridad fue la respuesta más importante de la sociedad uruguaya ante la pandemia. Estamos en el punto más crítico de la emergencia y necesitamos pensar hacia adelante.

¿CÓMO DEBE SER LA ATENCIÓN A LA SALUD EN 2021? por Pablo Anzalone

Artìculo publicado en NUESTRA VOZ de ONAJPU 26 de mayo 2021

El primero de los Talleres Abiertos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en 2021 fue la continuidad de los 16 talleres realizados en 2020. El 6 de abril por vía zoom con 240 personas inscriptas se abordó de la atención a la salud en el 2021. Se realizó un homenaje a la Dra Beatriz Fernández Castrillo, docente de Facultad de Psicología y activa participante de la Red MCS prematuramente fallecida.

A pesar de la pandemia las organizaciones sociales, gobiernos locales y academia han trabajado juntos en muchas instancias de reflexiòn-acción sobre temas priorizados colectivamente.

El impacto de la Covid sobre las enfermedades crónicas (ENT) fue desarrollado por la Dra Lucía Delgado profesora de Oncología en Facultad de Medicina. Si bien la primera ola de Covid ha generado una situación gravísima en el país hay otras enfermedades responsables de muertes evitables y prematuras. Luego de la pandemia habrá un aumento de estos problemas por la falta de prevención y por los controles que no se hicieron en este período. En todo el mundo esto se estudió y se exhortó a los gobiernos para, sin desatender la pandemia, evitar el descontrol de otras enfermedades. Más de 40 millones de personas fallecieron en 2018 por ENT. En Uruguay son 3 de cada 4 muertes. Un tercio de ellas son muertes prematuras, de personas menores de 70 años. Mas del 80% de las muertes evitables se deben a enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Si hay detección temprana son curables.

El profesor Luis Gimenez de Facultad de Psicología destacó que la Covid es un hecho social total, que conmueve todas las dimensiones de la vida humana y en pocas semanas ha cambiado la vida de modo comparable a las ficciones apocalípticas. Estamos en medio de la incertidumbre. El conocimiento es lo que nos permite navegar en ese mar de incertidumbres, que se ha encabritado como nunca. Hay tres certezas que no se han tenido en cuenta adecuadamente:

a) la salud como proceso integral. Las respuestas parcializadas se contraponen al carácter total de la “sindemia”.

b) La determinación social de la salud. Se ha colocado una falsa contradicción entre salud y economía. Hay políticas que apuntan exclusivamente a la responsabilización individual de las personas.

c) Las desigualdades sociales y su expresión en las inequidades de la salud. La crisis golpea a toda la sociedad pero no afecta a todos por igual .Incluso hay algunos están incrementando su riqueza.

Está amenazado el derecho a la salud. Es fundamental asegurar las condiciones sociales, psicológicas, culturales y económicas para tener salud. Este hecho social total que es la pandemia está afectando ese derecho. Proyectándonos en el 2021, se espera que triunfe la inmunización pero hay enormes riesgos. Muchas problemáticas se harán evidentes en los próximos meses. Toda la población será afectada pero habrá grupos muy vulnerables.

El sistema de salud y el de protección social no están preparados para responder a estos desafios. El cambio del modelo de atención en el SNIS está incompleto. Los servicios de salud mental en particular presentan debilidades en recursos y tienen modos de intervención insuficientes.

¿Dónde depositar el optimismo de la voluntad? No puede ser en seguir haciendo lo mismo. Por lo tanto es necesario reafirmar las transformaciones en el modelo de atención.

¿En qué basarse? : en la capacidad de organización y movilización desde los territorios. Esa solidaridad histórica de las comunidades es un capital a preservar y desarrollar.

Las organizaciones sociales han aportado mucho en este período. Mario Bentancor de la Organización de Usuarios del Oeste refiere las propuestas que han realizado y enfatiza que las mismas son mejoradas siempre en el entramado de organizaciones participantes. Hay preguntas básicas en la reflexión- acción que llevan adelante . “¿Debemos solo recibir las consecuencias de las decisiones de otros?”. Por eso están comprometidos con la participación de la comunidad . Para que no se llegue a la enfermedad ponen el énfasis en la promoción de la salud. La pandemia se suma a otros problemas ya existentes. Resaltan el debilitamiento de los vínculos educativos y los cuidados necesarios para la salud de niños y adolescentes. Hay mucha enfermedad acumulada. Los sentimientos de impotencia y parálisis social agravan la situación y los mensajes del gobierno van en esa dirección. “ Quedate en casa” es una burla para quien no tiene una casa. Ante esta situación hay personas y colectivos que no aceptan la pasividad. Desde la organización de usuarios actúan en multiples redes. Trabajan con lógica de red, para que los distintos colectivos se reconozcan y coordinen. Promueven una dinámica de acción-reflexión-acción. Algunos ejemplos de esta forma de trabajo son actividades con motivo del día de prevención del suicidio, la Mesa Local de Salud Mental, la coordinacion de ollas que agrupa 23 ollas en el Cerro, las Huertas colectivas y familiares que se extienden. Hoy las ollas están tensionadas por la necesidad de responder al hambre y al mismo tiempo cuidarse de los contagios.

Las líneas actuales de la organización de usuarios apuntan a que todas las acciones busquen sostenibilidad, generar espacios colectivos, promuevan inclusión en un entramado de redes y fortalezcan los vínculos con las Redes MCS y otras . Sus ejes pasan por crear posibilidades accesibles para los reclamos de las personas, por acciones interinstitucionales que amplíen los recursos comunitarios, avanzar en la articulación con los prestadores de salud. Le asignan gran importancia a impulsar la formación de agentes de promoción socio-sanitaria.

Los embarazos y nacimientos se han visto afectados por la pandemia, sostiene Leonel Briozzo profesor de la Cátedra de Ginecología en el Hospital Pereira Rossell. Estamos en el inicio de una era de pansindemia global. La Pan Sindemia fue propuesta como concepto en 2019. Es la suma de tres epidemias: la obesidad, la malnutrición y el cambio climático. El modelo agroindustrial genera estas epidemias. Y eso es lo que está en la base de la Covid.

Esta situación incrementa el riesgo de los dos sindromes prenatales :a) restricción de crecimiento, por el cual el bebé nace a término pero no creció adecuadamente. b) prematurez, nacimiento antes de término. Las causas son variadas. Se sabe que la prevalencia es mucho mayor en los paises subdesarrollados, hay un elemento socio económico y de discriminación de la mujer que es determinante.

A escala país la pandemia no cambió mucho esos dos factores. Pero en el Hospital Pereira Rossell entre 2019 y 2020 aumentaron los nacimientos, aumentó la prematurez significativamente y también hubo un incremento muy notorio del bajo peso al nacer y la restricción de crecimiento. El grueso de causas que pueden explicar este fenómeno está en las condiciones socioeconómicas, los aspectos nutricionales, el estrés materno, Las enfermedades crónicas son transmisibles desde el embarazo. Son socialmente transmisibles. Son necesarias políticas de discriminación positiva desde el embarazo. Si se piensa en actuar recién en la primera infancia, llegamos tarde.

El estado actual de la pandemia fue analizado por Miguel Fernández Galeano. La pandemia no es un hecho casual sino que es un fenómeno estructurado en la etapa que viven nuestras naciones. Estos procesos comenzaron antes de que el Sars cov 2 llegara a la escena. Hay una crisis ambiental, climática y una crisis de la desigualdad. El gran tema es la resignificación de las relaciones entre el Estado, la comunidad y el mercado. La salud como derecho humano esencial, como bien público y no mercancía, como responsabilidad de Estado y de gobierno.

En el abordaje de la pandemia hay un elemento clave : mientras no haya vacunación a la gran mayoría de la población la única manera de manejar la pandemia, es la estricta aplicación de medidas no farmacologicas que reduzcan la movilidad. Todos los actores nacionales tenían el diario de lunes con lo que pasó en Europa. En Uruguay no hubo primera ola en 2020 porque se aplicaron de manera drástica, las medidas que estaba haciendo el mundo. El confinamiento creó muchos problemas porque se hizo tarde y mal. Pero acá se creyó el cuento del éxito propio. Uruguay tiene hoy un 50% de las muertes por Covid 19. Más de la mitad de las muertes que se producen diariamente por todo tipo de causas. Se trata de vidas a proteger y de muertes evitables. Para pensar en el año 2021 hay que salir del modelo hospitalo-céntrico, del mercado, de la salud como fenómeno aislado, reducido a la asistencia y la Red MCS es una forma de hacerlo, sostuvo Fernández Galeano.

Entre los aportes de los participantes se observó que el sistema de salud está centrado en los espacios físicos de la consulta pero sigue costando salir a la comunidad para construir redes. Otras opiniones reafirmaron que no se pueden perder derechos fundamentales como el trabajo, la salud, la alimentación. También hubo planteos de cambiar la metodología, salir de la burbuja, no desatender el contacto con las personas. Hay que lograr que el trabajo en Red entre en todas las comunidades. Elizabeth Meizoso de Onajpu consideró que el taller fue muy satisfactorio y dejó planteadas perspectivas, a partir de tres puntos fundamentales: “profundizar en el diagnóstico”, “conocer más de cada territorio, características y necesidades de sus habitantes” y “realizar valores civilizatorios”.

VIOLENCIA DIGITAL Y PANDEMIA por Adriana Cabrera Esteve

La generación de los Baby Boomer conoció formas de comunicación por las que se debía pagar bastante más que ahora. A muchas y muchos se nos advertía sobre el uso prolongado del teléfono para que las cuentas de ANTEL fueran accesibles para el núcleo familiar, no se nos permitía realizar llamadas de larga distancia, y más acá en el tiempo, ya adultes, no podíamos abusar del uso de Internet ya que la cuenta se sumaba a la del teléfono. Las redes sociales, los smartphones, las nuevas Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs) y las políticas de conectividad impulsadas por el gobierno anterior fueron resolviendo ese problema. En la actualidad podemos realizar videoconferencias y las conversaciones de larga distancia dejaron de ser un problema. Estamos hipercomunicades sin grandes costos extras. La masividad del uso de las redes sociales ha irrumpido en nuestras vidas sin que tuviéramos tiempo de analizar sus posibles consecuencias. Permitieron en un principio la democratización de la información, la fluidez en la organización, mayores convocatorias y obraron como caja de resonancia de las denuncias y demandas. Al tiempo que espacios como Wikipedia han democratizado el acceso y la producción del conocimiento.

No habíamos terminado de disfrutar el proceso de democratización que ofrecían las redes cuando ya tuvimos que enfrentar el proceso de manipulación.

Sabemos que lo que se comercializa son nuestros datos, nuestra sensibilidad, nuestras percepciones, nuestros gustos, nuestras opiniones. Cuántos clics hacemos en una u otra historia o imagen es lo que operacionalizan las grandes compañías que poseen las redes. Mientras, aceptamos como natural que Facebook nos pregunte todo el tiempo qué estamos pensando y que Twitter nos pregunte qué está pasando. Brindamos al mundo información sobre nuestra vida privada al tiempo que nutrimos de datos el conjunto de algoritmos que nos hacen interactuar con los que piensan parecido a nosotros y nos aíslan de los que piensan diferente. Es un fenómeno nuevo. A las lógicas algorítmicas de la comunicación debemos sumarle las estrategias de manipulación de algunas asociaciones a través de la contratación de trolls o perfiles falsos, verdaderos mercenarios de la comunicación, que han ido cambiando las formas de relacionamiento en las redes, minando la información de fake news o noticias falsas, difundiendo una publicidad paralela en la que desde el anonimato se puede agredir y acosar a los y las que piensan diferente, sumiendo en la desinformación e incentivando el odio en una parte de la sociedad e intentando el aislamiento de la otra. El bloqueo es la nueva forma de invisibilización. Como afirma Rita Segato, la gran malla de conectividad está dividida por un muro de Berlín, y no sabemos qué sucede del otro lado del muro y no podemos llegar allí con un debate abierto. Al mismo tiempo, los usuarios de las redes adquieren una sensación de omnipotencia y el trato difiere por lejos del que podrían tener en un diálogo cara a cara. Se tiende al narcisismo, a no aceptar el disenso, a querer arrebañar en base a la construcción de un enemigo. Esa cultura de la enemistad tiende al fascismo.

Las redes son un espejo de los clivajes existentes en la sociedad.

Por un lado entre los efectos de la manipulación y la intimidación está el de perpetuar los roles de género tradicionales por el convencimiento o por las diferentes formas de violencia, moral, simbólica, psicológica. En la actualidad, las nuevas Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs) ofrecen un nuevo espacio de violencia basada en género y generaciones.

El acoso por ejemplo, es una de las formas que adquiere la violencia digital de género en el espacio público con un perpetrador desconocido. Han sido estudiadas otras. El sexting o intercambio de fotos y videos de tipo sexual que pueden ser usados por segundas o terceras personas sin el consentimiento de la primera. El grooming o establecer vínculos entre una persona adulta y un menor con consecuencias de abuso por parte de la primera. El cyberbullying o acoso psicológico a través de internet. El cyberacoso sexual puede ser esparcir rumores mediante la utilización de perfiles falsos, teléfonos descartables o correos electrónicos. Riesgos de privacidad como usurpación de contraseñas, geolocalización, control de publicaciones y amistades.

  Otro de los efectos de la manipulación, lo estamos viviendo ahora en este momento de crisis. Es el del accionar, cual un ejército de espías dormidos, de un conjunto de opinólogos destinados a ocupar las redes e intentar desacreditar la información brindada por mujeres y hombres de ciencia o por los medios de prensa que reproducen los datos, la mayoría de las veces brindados por el mismo Estado. Se construye así una posverdad, una “plataforma de pensamiento irracional” al decir de un amigo, con el que deberemos lidiar para construir una cultura de cuidados en la que el derecho a la vida humana prevalezca.

Publicado el 15-4-2021 en El Diario Médico

ASSE EN TIEMPOS DE PANDEMIA, OPORTUNIDADES Y OPORTUNISMOS por Miguel Fernández Galeano

El país atraviesa por una crisis sanitaria sin precedentes. Cuando todos los esfuerzos deberían estar centrados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, emergen, bajo la peor y más lamentable presentación, críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un organismo público que brinda asistencia integral a 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios.

El significativo fortalecimiento en recursos y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) no debería ser materia de discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

La cuota política y los clubes

Durante muchos años y desde diferentes espacios políticos y académicos un cuestionamiento reiterado al funcionamiento de la salud pública, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y ASSE, fue la ausencia absoluta de formas de selección transparentes y objetivas para la conducción de los hospitales, gerencias y divisiones, en una enorme y compleja estructura de servicios profesionales que se ocupa, ni más ni menos, que de garantizar el derecho a la salud de una parte tan importante de nuestra población, incluidos aquellos que están en situación de mayor vulnerabilidad.

Todavía se recuerda las afirmaciones del primer ministro de salud del gobierno de Jorge Batlle, Fernández Ameglio, cuando a la hora de volver al rito quinquenal de tener que designar por cuota política decenas de directores de hospitales y otras dependencias, se lamentaba al comprobar que “el MSP era un gran club político” en el cual se producía un reparto “proporcional e integral” entre las diferentes fracciones del partido de gobierno y sus aliados.

En últimas horas, desde el directorio del organismo se vuelve a insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición multicolor. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Alguien podrá decir que el Frente Amplio (FA) cometió errores en este plano. Pero, en este punto, y pensando de cara al futuro del prestador estatal, y por tanto en el de todo el SNIS, merece ser rescatado el esfuerzo desplegado por parte de su último directorio para cambiar definitivamente esta historia y señalar asimismo las limitaciones que tiene ese desafío si no se toman algunas definiciones.

La profesionalización como garantía de un derecho

En efecto, en junio de 2018, el directorio liderado por Marcos Carámbula inició un proceso de profesionalización de la gestión, efectuando llamados a concursos de méritos y oposición con la defensa de proyectos, complementado con la evaluación centrada en compromisos de gestión anuales.

Aunque resulte sorprendente, por primera vez en la historia de los hospitales públicos las direcciones se empezaron a seleccionar por concurso, algo tan natural en otros sectores de la actividad. Nadie entendería que, por ejemplo, las direcciones de las escuelas públicas o los gerentes departamentales de los otros organismos formaran parte de un sistema de distribución política sin tomar en cuenta el perfil, los conocimientos y la experiencia para el desempeño de una función de alta responsabilidad gerencial. Menos aún, que no se llenaran por mecanismos de selección transparentes y objetivos.

Tampoco existen hoy en ASSE cargos de particular confianza; las direcciones hospitalarias, centros de salud y redes de primer nivel, gerencias y direcciones de departamentos han sido históricamente ocupadas por “encargaturas provisorias” encomendadas de forma discrecional por las autoridades de turno. Con todo lo que ello supone en términos de respeto, sostenibilidad y continuidad de la función.

Un aspecto clave en este proceso fue la conformación de los tribunales de selección, de reconocido prestigio ético y profesional, procurando una integración con garantías de idoneidad técnica, de conocimiento de la gestión sanitaria, con experiencia en procedimientos de selección en el ámbito estatal y conocimiento en compromisos de gestión. A partir de estos criterios, se convocó a la Oficina Nacional del Servicio Civil, a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, al MSP y a la Universidad de la República, así como al Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior y la Federación de Funcionarios de Salud Pública para formar parte del proceso en calidad de veedores.

Como resultado de esta nueva política institucional se recibieron 132 postulaciones y se seleccionaron 16 cargos de alta conducción, 12 direcciones de hospitales y cuatro direcciones de nivel central. Sin embargo, es necesario asumir que existió un conjunto de limitaciones en una estrategia que se demostró posible y válida para las necesidades de la organización.

Entendemos, como se establece en un documento para la transición que nunca se pudo trabajar con las nuevas autoridades, que para pensar en la universalización y consolidación de los concursos será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

El proceso supuso una transformación en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente, así como romper con tradiciones institucionales arraigadas, lo que constituyó un logro institucional. Sin embargo, el escaso número de aspirantes que se presentaron a algunos llamados, especialmente en el interior del país, y los postulantes que no cubrían los requerimientos mínimos establecidos en las bases, hizo que varios llamados quedaran desiertos.

Aportes a una transición que no pudo ser

Es posible señalar algunos instrumentos para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción.

Por una parte, completar el proceso de categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos bajo su competencia.

Asimismo, establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la residencia de los directores, y habilitar así, como en otras reparticiones del Estado, que los profesionales que concursen no necesariamente tengan que vivir en el departamento en que está emplazado el servicio de salud, superando así los problemas de conflicto de interés que existen en la actualidad.

Finalmente, cabe mencionar que es fundamental la modalidad centrada en la firma de compromisos de gestión para el mejor cumplimiento de los objetivos institucionales y de las metas asumidas.

¿El compromiso de todos es de todos?

Todo lo anterior da cuenta de que las autoridades salientes del FA no tienen otra voluntad más que la de aportar a la profesionalización de la gestión como objetivo estratégico para la transformación de ASSE. No fue posible una transición responsable que hubiera permitido trasladar lo bueno, lo malo y lo regular acumulado. Parece que se vuelve a optar por el camino del reparto político puro y duro. Los resultados ya están a la vista. La renuncia de profesionales que tienen una buena experiencia de gestión en respuesta a los insultos públicos despreciativos, provocativos y disparatados del militante de Cabildo Abierto designado son una muestra de este mal camino.

Las designaciones en el MSP y en ASSE responden a una lógica perversa de sostén, no del sistema de salud, sino de la coalición gobernante. De aquel reparto político que criticaba Fernández Ameglio.

En tiempos de pandemia es una grave omisión no saber recurrir a todas las voces, experticias y saberes con los que cuenta el país. Desde el FA la propuesta es aportar en la emergencia sanitaria y socioeconómica. No sólo somos la primera fuerza política, sino la que ha construido las fortalezas que hoy tienen el sistema de salud y otras políticas públicas que vienen resultando claves.

Ni el presidente va a dejar de gobernar y “hacerse cargo”, ni el FA va a dejar de ser oposición. También señalaremos con claridad y sin “chiquitismos” las diferencias, los errores u omisiones que se cometen. Hay un compromiso con la gente, con las mujeres y los hombres que viven en nuestro país, que va más allá de intereses sectoriales. Tanto en el plano de la salud como en lo económico y lo social haremos un seguimiento de la situación, estudiaremos los temas, escucharemos a la sociedad y construiremos propuestas.

He ahí la gracia. Buscar un espacio de concertación para que sea verdad que esto es un problema de todos sigue estando en el debe. Es ahora.

Artículo publicado en La Diaria.

https://ladiaria.com.uy/articulo/2020/4/asse-en-tiempos-de-pandemia-oportunidades-y-oportunismos/

EL APRENDIZ DE BRUJO por Milton Romani

Folha de Sao Paulo informó sobre una cifra creciente de ¨casos de muerte por enfermedad respiratoria no identificada¨. Es un toque de atención. Las cifras, esas tan idolatradas, no solo deben ser claras y transparentes. Deben buscarse con un sentido político sanitario y un plan. Una estrategia consistente y multifactorial para enfrentar la crisis sanitaria, social y económica exige algo mas que la metáfora del grifo o las perillas. Mucho menos la de la vuelta ciclista para amparar a los mallas oro del capital y exonerarlos de aportar en esta crisis. Si hay una imagen que hay que recuperar (incluso de su banalización) es el de red. Como dice Denisse Najmanovich: ¨ Vivimos entramados, la metáfora de la guerra no es la adecuada. No es un invasor bárbaro¨ Citando a Pasteur ¨hay microrganismos virulentos, pero la enfermedad es una relación entre virus y huésped en un terreno entramado que incluye las condiciones sociales en que vivimos y la naturaleza que la hemos usado como recurso productivo y no como hábitat¨

Construir redes es una oportunidad.

El Frente Amplio llevó sus propuestas incluida la de Acuerdo Nacional para la Emergencia. El PIT CNT elevó las suyas. Bien gracias. ¨Aquí el que gobierna soy yo¨ .

En el mundo se caen todos los dogmatismos. Sr. Presidente: ya que está leyendo a Keynes, le convendría confiar mas en una oposición leal. Es un socio mas confiable. Hasta le podría servir de contrafuerte contra la inestabilidad que le producen alguno de sus socios. Que parecen estar mas preocupados por su propio perfil que por su gobierno.

El Dr. Miguel Angel Asqueta expresó, sin ingenuidad y con crudeza, algo que de admitirse, solo debería ser una premisa de un escenario posible. Apenas un peldaño para una estrategia y un plan serio de regulación. No basta con decir que se trata de abrir y cerrar un grifo o de manejar perillas. Advertimos que, dicho como se dijo, parece mas la resignación a que la inmunización de rebaño (como se ha acuñado en una frase deshumanizada) resuelva el tema, que a una gestión de regulación responsable de TODAS las medidas. El Sr. Presidente ha formado un comité de vigilancia de carácter técnico y político. Bien. Sería una oportunidad para incluir a todos y todas las que puedan aportar. La exclusión en esto, es un toque de arrogancia y no de grandeza.

La tumba de los cracks. Testeo comunitario para regular la apertura de la cuarentena.

La OMS decía hasta hace muy poco tiempo que el uso de mascarillas no era una medida preventiva.Acá se repitió como loros. Como me dijo un compañero: era de sentido común. Ahora, hay varios que afirman algo también razonable: no sabemos cual es la prevalencia del contagio viral en la población. Solo tenemos pruebas de personas con síntomas. Testeo clínico que introduce un sesgo. No hay testeo aleatorio de poblaciones que sería lo deseable para ir regulando en serio. Quienes se reintegran a la actividad productiva o son sostén para todos los servicios no deberían tener algún tipo de testeo? La construcción volvió al trabajo: no es oportuno hacer un muestreo ? Con los trabajadores del transporte? Con los de la salud? Es probable que la logística sea compleja. Máximo cuando los empresarios de la salud siguen haciendo cálculos y cobrando sueldos astronómicos sin aporte al Fondo. Pero si queremos regular responsablemente toda la estrategia es imperioso tener una rectoría firme en esto.

La vuelta ciclista. Fondo de solidaridad equitativo. Renta básica.

La metáfora usada por el Sr. Presidente sobre la vuelta ciclista solo ha demostrado que de surf sabe montones. Lo dijeron los que saben: el malla oro no es el que tira del pelotón. Son otros. Las rentas de capital y sector financiero, un aporte verdadero del agro, no se pueden dejar para el sprint final mientras rezagados y pelotón siguen ¨tirando¨ en la carrera. Como siempre. Me extraña. Es ahora !!

La renta básica o salario de emergencia como reclama el PIT CNT y el Frente Amplio, no es un acto de beneficencia para los rezagados. Es una inversión básica para sostener a los cuentapropistas o laburantes independientes que no están cubiertos por la seguridad social y de alguna manera sostienen los motores encendidos. Resulta mucho mas práctico, sanitario y beneficioso establecer un salario básico de emergencia para todos los sectores populares que garantice la sobre vivencia en tiempos de epidemia.

Red de Municipios y Comunidades saludables.

Dice Pablo Anzalone en Diario Médico : El cierre de policlínicas zonales no es una buena estrategia global no solo en relación con el COVID 19. El sistema de salud no puede retraerse sino por el contrario debe fortalecer un Primer Nivel de Atención resolutivo, evitando la concentración de personas en las puertas de urgencia. (…)

¨En los últimos meses se llevaron adelante una serie de intercambios entre distintos municipios y organizaciones sociales: Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Usuarios del Cerro, División Salud de la IM, Comisión de Salud de Onajpu, Proyecto Udelar CSIC (Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería). Surgió el interés en crear una Red entre gobiernos municipales, movimientos sociales, instituciones académicas y otros actores en el territorio en el marco de la estrategia de RED DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES ¨

Fantasía.

Esta crisis global nos enfrenta con nuestros miedos e incertidumbres. No hay soluciones únicas y probadas. Al mundo científico le cuesta reconocer los limites de su saber. El mundo político balbucea. Admitamoslo: no sabemos. La gran enseñanza será aceptar los límites de nuestra omnipotencia. En su globalización depredatoria e injusta. Creímos posible un desarrollo continuo y sin fin. De la mano del sacrosanto mercado violentamos y usamos la naturaleza solo como recurso y no como hábitat. Nos creímos sus amos. Hemos sido incapaces de ser mas iguales, repartir mejor y ser mas humanos. 1% de la población mundial acapara todo. Todo está entramado, desatamos los demonios y ahora no atinamos a abjurarlos. Es un reto. Para usar metáfora, nada mejor que refugiarnos en una imagen querible de nuestra infancia. Atempera un poco. Es de la película Fantasía de Disney, cuando Mickey anima magistralmente la obertura de Dukas El aprendiz de brujo.

  1. https://www1.folha.uol.com.br/colunas/painel/2020/04/casos-de-morte-por-doenca-respiratoria-sem-causa-identificada-disparam-em-sp.shtml
  2. Videoconferencia Del control al enuentro. https://www.youtube.com/watch?v=CQldtK3rlaw&feature=youtu.be
  3. https://cuadernosdeltaller.com/2020/04/18/un-tornado-se-abatio-sobre-el-mundo-y-nos-interpela-por-pablo-anzalone/

ENTREVISTA A MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO en M24

Miguel Fernández Galeano habla de la epidemia del coronavirus, el rol y las fortalezas de ASSE, la crisis generada por los dichos agraviantes de jerarcas que responden a Cabildo Abierto y la respuesta de 22 técnicos de los equipos de gestión que presentaron su renuncia.

http://m24.com.uy/fernandez-galeano-sobre-asse-no-son-exabruptos-individuales-es-una-epidemia-de-destruir-institucionalidad-y-democracia/

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 2020-2027 por Pablo Anzalone

Pocos días antes del cambio de gobierno el MSP publicó el Plan Nacional de Salud Mental, PNSM 2020-2027 , resultado de dos años de trabajo de distintos actores para cumplir lo establecido por la Ley 19.529 Ley de Salud Mental (2017 art 8). Es un documento interesante, poco conocido hasta el momento, que vale la pena leer, discutir y avanzar en su implementación. Intentaremos aquí destacar algunos de sus contenidos. Está disponible en :

https://www.gub.uy/institucion-nacional-derechos-humanos-uruguay/comunicacion/noticias/msp-aprobo-plan-nacional-salud-mental-2020-2027

El enfoque del PNSM 2020-2027 responde a una mirada intersectorial e interdisciplinaria y propone una participación activa de toda la sociedad. Recordemos que la propia Ley 19.529 respondió a una movilización amplia de muchos actores para cambiar el paradigma con que se abordan los problemas de salud mental. Es una transformación profunda que abarca aspectos asistenciales pero también culturales y sociales.

En estos momentos de preocupación por el avance de enfermedades infecciosas emergentes como el COVID 19 es bueno tener en cuenta que la población uruguaya presenta un proceso demográfico caracterizado por un importante nivel de envejecimiento. Junto a los cambios en los estilos de vida esto ha determinado una gran carga de enfermedades no transmisibles (ENT) (MSP 2019) incluidos los trastornos mentales, que causan la mayor parte de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Recordemos que los AVAD son una medida de carga de la enfermedad global, expresado como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El impacto de las defunciones se expresa en los años de vida perdidos (AVP), y el de los fenómenos que dejan secuelas de discapacidad en términos de los años perdidos por discapacidad (APD). Los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) se calculan sumando AVP y APD.

Las ENT representan el 80% del total de AVAD y los trastornos mentales (TM) el 17% (MSP, 2019).

La caracterización que hace el PNSM de la situación mundial de la salud mental y los problemas vinculados al consumo de sustancias, los ubica como un grave problema de salud pública que determina una gran carga de morbilidad, discapacidad y muerte prematura, generando 23% de los años perdidos por discapacidad (APD).

Se estima que alrededor del 20% de los niños y adolescentes del mundo sufren trastornos de salud mental. En particular destaca que cada año se suicidan más de 800 000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Por otro lado las demencias y el deterioro cognitivo son las principales enfermedades crónicas que generan discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Se estima que son responsables del 11,9% de los años vividos con discapacidad a causa de una enfermedad no transmisible, afectando a casi la mitad de las personas mayores dependientes (ADI, 2013).

El PNSM señala que la depresión continúa ocupando una posición relevante entre los problemas de salud mental prevalentes. Se estima que en América en 2015 la prevalencia de trastornos depresivos fue de 4% en hombres y casi 6% en mujeres.

Los trastornos de ansiedad, por su parte, tenían en 2015 una prevalencia estimada en la región de 3,8% en hombres y 7,7% en mujeres.

La autoagresión y los trastornos por dolor suponen, respectivamente, 1,6% de los AVAD y 4,7% de los APD.

El proceso de envejecimiento poblacional que existe en toda la región plantea desafíos importantes en el plano de la seguridad social, el trabajo, la convivencia intra e intergeneracional, y particularmente en los sistemas de salud y los sistemas de salud mental. Los problemas de salud mental en las personas mayores, como la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y la depresión, constituyen una gran parte de la carga de enfermedades no transmisibles. En las Américas, la prevalencia de demencia en las personas mayores oscila entre 6,46 % y 8,48% (OPS, 2018). Otros trastornos mentales como depresión, ansiedad y suicidios aumentan también su prevalencia con la edad.

En Uruguay el 90% de los Años Perdidos por Discapacidad APD se deben a la discapacidad causada por enfermedades no transmisibles y dentro de ellas los trastornos mentales son el 33% (PNSM 2020).

Si se analiza la discapacidad generada por trastornos específicos, la mayor relevancia es de la depresión y ansiedad que alcanzan al 7,6% y 5,2% respectivamente. Luego viene la discapacidad por suicidio y autoagresión que son 2,6% de los AVAD. Los trastornos mentales severos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar ocupan el 1,9% y 1,4% de los APD respectivamente (OPS, 2018).

En Uruguay no hay registros epidemiológicos sobre la cantidad de personas afectadas. Se estima por comparaciones a nivel internacional que alrededor de 54.000 personas sufren algún tipo de demencia.

Varios de estos trastornos como la depresión y la ansiedad son comunes en la población de adultos mayores. Sin embargo muchas veces no se los trata porque se presentan asociados a síntomas somáticos, junto a otras enfermedades, y se los considera “parte del envejecimiento” (ADI, 2013).

De acuerdo al PNSM los costos de la demencia en Uruguay en 2010 fueron U$S 7.787 (dólares americanos) por cada persona con demencia, que incluyen U$S 2.881 (37%) para asistencia médica, U$S 2.648 (34%) para asistencia social y U$S 2258 (29%) para asistencia informal. Sumados alcanzaron a casi 421 millones de dólares americanos en 2010, más del 1% del PBI .

Un estudio epidemiológico sobre la Salud Mental de los niños uruguayos realizado (2008) en escuelas públicas y privadas, concluía que 14% de los niños entre los 6 y los 11 años estaban en “una zona de riesgo”, o sea que tenían síntomas que hacían necesario un seguimiento de su evolución. En otro plano 19% de los niños presentaba una dificultad académica “severa” que generaba fracaso o repetición escolar (Viola, Garrido & Varela; 2008).

El uso de psicofármacos sin indicación médica es un problema que requiere más atención. Este uso indebido de tranquilizantes, aparece en 1 de cada 10 adolescentes escolarizados en educación media y en el 5,4% de los adolescentes en el último año. Entre 15 y 65 años, 27,2 % declara haber consumido tranquilizantes en algún momento y dos de cada diez sin prescripción médica. El 10 % de la población consumió antidepresivos y el 5 % lo hizo en el último año (JND, 2016).

Pero esta lógica de consumo excesivo de psicofármacos también aparece en las prescripciones médicas. Es muy alta la prescripción de antipsicóticos y benzodiacepinas a las personas que sufren demencia. “Un estudio nacional realizado en 2018 con 116 familiares cuidadores de personas con diagnóstico de demencia y 15 médicos, observó que el 54% de estas personas consumen antipsicóticos y el 44% benzodiacepinas, indicando que estos fármacos se utilizan como primera línea de contención de los trastornos conductuales y afectivos, lo que es desaconsejado en las guías clínicas internacionales (Pérez, 2018)” (PNSM 2020).

La ley 19.529 y el PNSM proponen un Modelo Comunitario de abordaje de los trastornos mentales. Este tipo de modelo concibe la atención en salud mental inserta en la realidad comunitaria y partícipe de su complejidad. De esta forma se jerarquiza el rol del contexto en la salud y la recuperación de la persona. La perspectiva de Derechos Humanos en este plano pasa por la inclusión social y por crear las condiciones para el pleno ejercicio de dichos derechos (Ministerio de Salud, 2017).

La participación de la población usuaria y de sus familias promueve su empoderamiento. Mediante su organización se puede construir en forma compartida un abordaje integral, individual y colectivo. Las personas no son objeto de tratamientos sino sujetos activos de su recuperación y del manejo de su enfermedad (MSP, 2017). Es decir que las personas deben considerarse parte de un grupo de pertenencia (familia u otro) y una comunidad, y deben asegurarse los principios de integralidad, territorialización y continuidad de cuidados (MSP, 2017).

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental implica la superación del estigma y la marginación social o laboral, que se agrava con la falta de autonomía y la pérdida de redes y vínculos sociales.

La reclusión en instituciones monovalentes, los manicomios, asilos o sanatorios siquiatricos, contradice esta orientación basada en los derechos humanos y la participación de la comunidad. Por eso la ley 19.529 define su cierre en un proceso progresivo hasta 2025.

El Modelo Comunitario requiere la creación de una gama de dispositivos alternativos con calidad adecuada y accesibilidad. Si bien el modelo hegemónico hasta el momento es asilar, hay experiencias que van en un sentido comunitario.

La declaración del Consejo de Derechos Humanos de la Asamblea General de las Naciones Unidas (2016) establece que : “los servicios de salud mental y sociales deben adoptar una perspectiva de derechos humanos para evitar causar daños a las personas que hagan uso de ellos; en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2020

LA EXPLOSIÓN DE SOLIDARIDAD DE LAS GREMIALES AGROPECUARIAS por Fernando Esponda

Sobre el aporte de 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus.

#AlCoronavirusLeGanamosEntreTodos es el hashtag del momento. En este marco de unión y solidaridad nacional, el martes pasado el ministro de Ganadería, Agricultura y Pesca Carlos Uriarte anunció que el sector agropecuario había presentado una propuesta de aporte de 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus, una cifra muy significativa que representaría “el 25% del total de dicho fondo”. El ministro elogió la medida y la presentó como “un aporte espontáneo del sector agropecuario”, celebrando esta “explosión de solidaridad” de las gremiales agropecuarias. Pronto los medios de comunicación se hicieron eco del solidario gesto titulando “Gremiales agropecuarias donarán 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus”.

Sin embargo, estos 100 millones de dólares no surgen de una colecta entre los empresarios del sector, sino de un mecanismo más complejo: 40 millones vendrían del Instituto Nacional de Investigaciones Agropecuarias (INIA), 20 millones del Instituto Nacional de Carnes (INAC) y 40 millones de la renuncia de créditos fiscales durante 12 meses. A diferencia de la niña Victoria de Cerro Largo, que donó sus ahorros llevándoselos en mano al Presidente, o de algunas donaciones en especie realizadas por las gremiales el mes pasado (arroz, papas, latas de carne, leche en polvo), esta propuesta es bastante más difícil de comprender y desentrañar.

Desde diferentes sectores han surgido cuestionamientos sobre si efectivamente corresponde considerar esta propuesta como una “donación” de las gremiales. Revisando la prensa encontré cinco grandes críticas que se me ocurrió titular así: la crítica institucional, la conceptual, la legal, la de magnitud y la político-filosófica. En lo que sigue se detallan estas críticas, con el objetivo de comprender qué tan “donación” es este aporte. Al final del artículo se plantea un ejemplo de política alternativa que podría ayudar a clarificar la discusión sobre de dónde vienen y de quién son estos famosos 100 millones de dólares.

En primer lugar, existe una crítica institucional. El INIA y el INAC son personas jurídicas de derecho público no estatal. El directorio del INIA tiene dos representantes del Poder Ejecutivo y dos de los Productores, y tiene como objetivo “formular y ejecutar los programas de investigación agropecuaria”. Por su parte, el directorio del INAC tiene dos miembros del Poder Ejecutivo, tres de los productores y tres de la industria, y tiene como objetivo la “proposición, asesoramiento y ejecución de la Política Nacional de Carnes, cuya determinación corresponde al Poder Ejecutivo”. En caso de que los ingresos del INAC superen sus gastos, se deberán destinar a la promoción e investigación. Nótese entonces que ambas instituciones no son apéndices de las gremiales agropecuarias, sino organismos públicos que tienen como objetivo proponer y desarrollar políticas sectoriales. Quienes sostienen esta crítica institucional plantean que puede no estar mal la idea de enviar recursos de estos organismos al Fondo Coronavirus, pero en todo caso es una propuesta de redireccionamiento de recursos de una política pública (de investigación agropecuaria o de política de carnes) a otra (de contención frente a la pandemia), pero no una donación. A tal punto esto sería así que para realizarse no basta sólo con la voluntad de las gremiales (como sucedería en el caso de una donación), sino que debería ser también considerada por el resto del directorio.

La segunda crítica es conceptual. El planteo de quienes defienden el carácter de donación es que, en tanto parte del financiamiento de estos institutos son tributos específicos que paga el sector agropecuario, entonces las gremiales tienen derecho a plantear su redireccionamiento, y por esta razón constituyen una donación. Si esta lógica es aceptada, se abre un camino interesante. Es como si usted fuera al almacén y luego de comprar yerba, pan, leche y fideos, hinchara el pecho y le dijera al almacenero “Cacho, por favor te pido que el IVA de estos productos lo dejes en una cajita aparte, que lo quiero donar al Fondo Coronavirus”. O como si hoy de noche usted se sentara en la mesa y, lápiz en mano, escribiera una carta a la Cra. Margarita Faral, directora de la Dirección General Impositiva (DGI), que dijera “Estimada Margarita, por intermedio de la presente le solicito que las retenciones de IRPF de los próximos tres meses los mande directo al Fondo Coronavirus”.

En sintonía con lo anterior, es relevante destacar que los fondos de estos organismos no son aportados en un 100% por las gremiales agropecuarias. En el caso del INIA, una parte importante de su financiamiento proviene de rentas generales, o sea de todos los uruguayos. En el caso del INAC, sus recursos principales surgen de una tasa sobre las exportaciones y otra sobre la venta en el mercado interno: un tercio de los ingresos de INAC proviene de la carne que compramos los uruguayos. Por lo tanto, de concretarse este mecanismo de aporte, tampoco sería descabellado que usted, estimado lector, cuando vaya a la carnicería a comprar carne picada, le solicite al carnicero que lo felicite por la amable y generosa donación que está haciendo al Fondo Coronavirus. Nada mejor que comer unas buenas albóndigas caseras y al mismo tiempo estar generosamente aportando a la patria.

La tercera crítica es legal. El ex director de INAC Alfredo Fratti plantea que para realizar estos aportes se deberían procesar cambios en las leyes orgánicas de los Institutos, porque no podrían dedicarse a algo que no fueran sus cometidos específicos. Es decir, no sólo debe tener aceptación, como planteaba la primera crítica, de los representantes del Poder Ejecutivo en los directorios; requeriría también aprobación del Poder Legislativo. Y aquí hay un punto interesante, porque si para realizar esta transferencia se necesita además una ley específica que habilite a mover esos fondos, entonces parece ser un caso diferente al de una donación, que en esencia es un aporte voluntario en donde uno dispone libremente de los recursos propios.

Los créditos fiscales y la crítica de magnitud

La cuarta crítica es sobre la magnitud del aporte, en particular de los restantes 40 millones de dólares, que consisten básicamente en “la renuncia a los certificados de crédito fiscales correspondientes al Impuesto del 1% sobre la venta de semovientes, que fueran generados durante un plazo no prorrogable un año a partir del 1/5/2020 y hasta el 30/4/2021”. Sí… así dicho es medio difícil de entender. Básicamente, la idea es la siguiente: desde 1960 los productores pagan un impuesto de 1% (hasta 1990 era 3%) cada vez que venden ganado, y ese dinero va a las intendencias del interior. Desde 2012, cuando pagan ese tributo obtienen un papel que se llama “crédito fiscal” y luego, cuando tienen que pagar algo en BPS o en DGI, en lugar de ir con dinero van con ese papel. Lo que se está proponiendo es dejar de recibir por un año estos papeles de crédito fiscal que sirven para pagar impuestos.

En la medida que el cambio implicaría que un monto que ahora no se paga pase a pagarse, es más entendible considerar esta propuesta como un aporte genuino de las gremiales. Sin embargo, sobre la magnitud del fondo, el ex director de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto Álvaro García ha manifestado que el valor planteado por las gremiales no condice con las cifras oficiales, y que si se miran los datos de 2019, sería como máximo la mitad: 20 millones de dólares. El Director de la Asesoría Macroeconómica del Ministerio de Economía y Finanzas, Hernán Bonilla, planteó en el parlamento una estimación máxima también muy inferior a la de las gremiales: 25 millones de dólares. El aporte final, ahora incierto y muy difícil de cuantificar porque se podrían seguir pagando esos impuestos con certificados fiscales antiguos (se vencen a los cuatro años), sólo se podrá ver finalmente el año que viene, cuando se sepa efectivamente cuánto se ha pagado con créditos fiscales y cuánto con dinero.

La crítica político-filosófica

El título de esta quinta crítica es en realidad una excusa para agrupar un conjunto de interrogantes que dispara este episodio, que son mucho más profundas que la discusión puntual sobre si esto es una donación o no. ¿Qué sucederá en el futuro próximo, cuando tengamos que discutir cómo distribuir los costos de la crisis? ¿Se va a arrancar planteando que el sector agropecuario “ya puso” 100 millones de dólares? ¿Cómo se une este mensaje de donación con la visión política del Presidente de que los costos de la salida de la crisis no recaigan sobre los dueños del capital, sobre “el malla oro”? ¿El financiamiento del Fondo Coronavirus descansará fundamentalmente en este tipo de “aportes solidarios” (públicos de altos ingresos, cargos políticos, sector agropecuario)? ¿Si es así, cuánto realmente es un fondo con recursos nuevos y cuánto es simplemente un fondo de reasignación de gasto público? ¿No tenemos un problema serio con un conjunto de agencias (INAC, INIA, Instituto Nacional de Vitivinicultura, Instituto Nacional de la Leche, etc.) que tienen como parte de su financiamiento tributos específicos, provocando en sus contribuyentes el sentimiento de ser “dueños” de esa política y por lo tanto con potestad de definir el direccionamiento de esos fondos públicos? ¿No rompe este modelo la razonable separación entre esquema de financiación (de acuerdo a capacidad contributiva) y definición de objetivos de política pública (tomada bajo mecanismos democráticos)? ¿No debería avanzarse en un esquema de eliminación de financiamientos de agencias con impuestos específicos, para pasar a un financiamiento a partir de rentas generales?

Alternativas en las que quedaría claro el carácter de donación

Antes de reflexionar sobre propuestas alternativas, vale decir que desde la perspectiva de quien escribe no es lo más conveniente ponerse a discutir quién aporta hoy al Fondo Coronavirus, sino que el aumento transitorio de gasto para lidiar con la crisis actual debería ser financiado fundamentalmente con deuda (para profundizar en este punto, ver artículo sobre los préstamos contingentes publicado el 4 de abril). En esta línea se han manifestado el Instituto de Economía de la Universidad de la República (“ni entre las medidas relevadas, ni entre las sugeridas por la OCDE se hallaron disposiciones que tuvieran como objetivo incrementar la recaudación…”) y la Confederación de Cámaras Empresariales (“hay que gastar los 400 millones de dólares, los 500 millones de dólares, los 600, lo que salga, y eso lo vamos a devolver nosotros mismos con futuros impuestos y ya habrá tiempo de ahorrar y ya habrá tiempo de hacer cambios”).

Pero la discusión ya está sobre la mesa. Debe reconocerse que sí hay un componente de “buen gesto” en la propuesta de la gremiales agropecuarias, en tanto que ellas son de alguna manera quienes más se benefician de la actividad del INIA y el INAC, los institutos que resignarían recursos. Sin embargo, esto es una cosa, y otra cosa muy distinta es plantear que la propuesta constituye una donación al Fondo Coronavirus.

¿Cómo quedaría más claro que las gremiales agropecuarias están realizando una donación? Una primera alternativa sería que las gremiales directamente depositen 100 millones de dólares en la Cuenta Corriente en dólares 1556713-29 del Banco República que puso a disposición el gobierno para que la ciudadanía realizara sus donaciones. Debe reconocerse que esta opción entraña dificultades administrativas en el armado de la vaquita entre los productores que seguramente la haga inviable.

Una segunda alternativa podría ser sustituir la compleja iniciativa actual por una medida única: aumentar un impuesto concreto de forma transitoria. Por ejemplo, duplicar por este año la Contribución Inmobiliaria Rural vía un aporte adicional con destino específico al Fondo Coronavirus. Esta medida es mucho más sencilla de instrumentar, más transparente, sólo pagarían los propietarios de los campos más grandes (más de 50 hectáreas CONEAT 100), no se quitarían recursos para la investigación agropecuaria y recaudaría unos 80 millones de dólares.

Por supuesto que esta es simplemente una propuesta teórica, pero si se siguiera esta alternativa, entonces se eliminarían las dudas sobre el carácter de donación de las gremiales, todas las críticas mencionadas caerían y quienes las formulan deberían llamarse a silencio ante una evidente, sonora y colorida, gran “explosión de solidaridad”.

El autor agradece los enriquecedores comentarios de Gustavo Viñales y del Grupo Jueves. Esta y otras notas del Grupo Jueves pueden encontrarse en grupojuevesuy.wordpress.com.

Artículo publicado en La Diaria 18 de abril de 2020

LA SINIESTRA INDUSTRIA FARMACÉUTICA por Ignacio Martínez

No pongo en dudas el formidable papel que cumplieron y cumplen las vacunas en la salud de las personas. Desde la antirrábica, hasta la antivariólica que terminó con la viruela, desde la BCG contra la tuberculosis, hasta la antipoliomielítica, esta parte de la ciencia ha estado al servicio de la humanidad.

Lo terrible fue cuando los grandes laboratorios químico-farmacéuticos se separaron de los principios éticos sobre los que reposa la ciencia al servicio de la gente, y fueron dominados por los principios especuladores de la investigación al servicio del comercio, el enriquecimiento, el poder y las ganancias. En las últimas décadas hemos asistido a un proceso de comercialización de vacunas donde hubo, entre otras cosas, diferentes puntos de vista de médicos, químicos y científicos en general. Veamos.  

**Han aparecido enfermedades cuyo origen discutible también admite que pudieron haber sido creadas en laboratorios. Este ha sido el caso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o la gripe AH1N1 o la Hepatitis B y la C o el Ébola, para nombrar las más conocidas.

**Luego se crea una suerte de psicosis, como ha sucedido con la pandemia universal del Coronavirus, al tiempo que, mágicamente, lanzan una vacuna o un tratamiento, cosa que aún no ha ocurrido con este reciente flagelo.

**A partir de ese momento imponen la obligatoriedad de la vacuna por medio de leyes y la complicidad de Ministerios y Academias, como ha ocurrido con la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH).

**Inmediatamente las empresas farmacéuticas deslindan responsabilidad acerca de las consecuencias que pueden acarrear esas vacunas que ellas mismas imponen, llegándose al punto de hacer firmar a los padres de las niños, siguiendo el ejemplo del papiloma, para que sean los que se hagan responsables frente a cualquier situación inesperada.

Hay una realidad incuestionable que muestra la diferencia entre la ciencia al servicio de la Humanidad, o al servicio de las ganancias de las  empresas. La industria químico-farmacéutica pone trabas para acceder a medicamentos más baratos. Hoy facturan más de 600 mil millones de dólares. Sin embargo, simultáneamente, alrededor de 14 millones de personas mueren por enfermedades infecciosas y parasitarias que podrían ser perfectamente tratables por los medicamentos que las multinacionales están en condiciones de proporcionar. La paradoja es que las vacunas están en manos monopólicas, el mercado está expuesto exclusivamente a esas vacunas, pero las poblaciones más pobres del mundo no acceden a ellas porque no las pueden pagar.

Acá aparece el oscuro mundo de las marcas y las patentes que dan poder a no más de 10 complejos farmacéuticos, para controlar el 60 % de la comercialización de medicamentos en el mundo. El Acuerdo sobre los derechos de propiedad intelectual de la Organización Mundial del Comercio (OMC) estableció reglas para los precios de los medicamentos y sus patentes, pero el poder y la concentración de la industria farmacéutica no ha cesado de crecer y de imponer sus conveniencias. Las grandes empresas son de origen estadounidense, alemán, francés, suizo, inglés y sueco.

Los medicamentos deberían concebirse como bienes sociales y no como mercancías. Si así fuera, la mortalidad por enfermedades perfectamente atendibles y curables en el mundo, se reduciría notablemente.

¿Qué papel debe jugar la OMS ahora frente a este nuevo flagelo Covid -19? Debe alentar la investigación urgente, pero al mismo tiempo debe exigir que las fórmulas que resulten para la vacuna o los medicamentos, se hagan públicas, de acceso universal, procurando su fabricación a escala planetaria, donde cada país pueda dedicar expertos, infraestructura y capitales para su rápida fabricación, distribución y suministro. Este sería uno de los grandes avances de la Humanidad, al día siguiente de la finalización de la cuarentena y el hallazgo de la medicación.

La OMS debe alentar a la colaboración entre las naciones y los científicos. Debe exigir, junto a la ONU, el fin de los bloqueos a países como Cuba que han dado cátedra del internacionalismo humanitario y está al frente de la investigación médica. Para adentro, la OMS deba limitar la incidencia enorme y nefasta que ejercen sobre ella las mismas corporaciones mercantilistas de los medicamentos. De abajo hacia arriba, los colegios médicos, los ministerios de salud, las universidades nacionales, los pueblos organizados, deben sumarse a este tipo de reclamo. Las pandemias son mundiales. Que las curaciones también lo sean.

Artículo publicado en la contratapa del Semanario Voces 16 de abril 2020  

VALORACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE USUARIOS DE LA SALUD ANTE EL MANEJO DE LA PANDEMIA

El 2 y el 7 de abril la Organización de Usuarios de Salud del Cerro de Montevideo realizó reclamos y pronunciamientos importantes. El 16 de abril se difundió una declaración de una intersocial con varias organizaciones de usuarios, el Movimiento Nacional de Usuarios, Onajpu, entre otras. Son voces que importa tener en cuenta.

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

Montevideo, 2 de abril de 2020

Grave preocupación de la Organización de Usuarios de Salud ante las dificultades de acceso a prestaciones de salud en el municipio A

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, la grave preocupación que nos genera las dificultades que se presentan en el territorio del municipio A para el acceso a todo tipo de prestaciones de salud y, en particular, en el Centro de Salud del Cerro.

En el municipio A vive 15,5 % de la población de Montevideo. La Red de Atención del Primer Nivel de ASSE tiene 24 policlínicas que dependen del Centro de Salud del Cerro. De esas 24 policlínicas, 23 están “cerradas hasta nuevo aviso”. Somos conscientes de lo difícil que es en este momento organizar un sistema que permita las prestaciones necesarias. Sabemos que junto al cierre de las policlínicas descentralizadas de ASSE para afrontar el COVID-19, se implementaron medidas para reforzar las consultas telefónicas y en domicilio, pero tenemos a diario la constatación por testimonios, de la dificultad para acceder a la respuesta telefónica y por tanto a los equipos en calle, que no llegan a cubrir la demanda. La única policlínica abierta es INVE 18, especializada en salud mental. Por esta circunstancia, la población que necesita consultar por otros problemas de salud o para retirar medicación, se está dirigiendo al Centro de Salud del Cerro. Es así que se está produciendo una peligrosa concentración de gente en este servicio de salud.

Hemos recibido reclamos de los usuarios, sobre la imposibilidad de acceder a la atención de situaciones que requieren una mínima consulta. Asimismo el cierre de las policlínicas de ASSE descentralizadas obliga a usuarios, muchos de ellos con edades o con otros problemas de salud que constituyen población de riesgo, a hacer largos desplazamientos en ómnibus y esperas que generan riesgos que no tendrían de contar con la atención cercana. Hemos sido testigos de las largas colas, incluso bajo lluvia, sin que los usuarios cumplan las mínimas medidas de distancia necesaria, todo esto, frente al edificio del prestador de ASSE que hoy está abierto, esa misma imagen crea una sensación de caos e inseguridad en quienes ven esta situación.

Recibimos muchos reclamos de usuarios de salud mental que no encuentran medicación en las farmacias, psicofármacos, antipsicóticos, e incluso se ha registrado la falta de antihipertensivos. Hay que considerar, por un lado, la ansiedad que genera en los usuarios por la gravedad de los efectos adversos que genera la discontinuación de la administración de estos medicamentos, y por otro lado las preocupaciones y problemas que se generan para las familias y todo su entorno.

Por todo esto queremos plantear que: 1) se revea la decisión de cierre de las Policlínicas descentralizadas de ASSE en el municipio A

2) se dé pronta respuesta a las carencias de medicación y atención que los usuarios y usuarias del municipio A.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

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Montevideo, 7 de abril de 2020

Organización de Usuarios de Salud del zonal 17:
por claridad y seguridad en el rumbo para el cuidado de salud de todos/as

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, cuatro preocupaciones frente al rumbo tomado ante esta emergencia sanitaria:

1. Sobre los test diagnósticos: hoy se definió un Protocolo de Atención Médica en el que se establecen “las condiciones que se deben cumplir” para que el médico prescriba la realización del test. Dadas situaciones anteriores donde las autoridades realizaron anuncios sobre la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no supimos por qué, y efectores de salud aplicaron de modo distinto las indicaciones definidas, la Organización de Usuarios de la Salud del Zonal 17 reclama que se hagan públicas a la brevedad, las condiciones definidas en el Protocolo.

Sabemos de la importancia de los test para conocer en qué realidad de contagio estamos con el COVID 19 y para diagnosticarlo prematuramente. Por ello planteamos la necesidad de claridad sobre los criterios de realización, cantidad y explicación de sus fundamentos, así como de los dispositivos que se implementarán como la creación de un “banco” donde se centralizarán los test disponibles en el país.

Queremos expresar también nuestra preocupación por la falta de celeridad en la reglamentación de los test para ser incluidos en la canasta básica de prestaciones de los efectores de salud. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios. Esto sería además una barrera para la captación precoz de los casos infectados en este contexto de emergencia sanitaria.

2. Sobre los cientos de pasajes a seguro de paro de trabajadores de la salud privada. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y la falta de explicación de sus razones para esta medida en momentos de emergencia sanitaria. Falta de explicación de estos empresarios como también del MSP. Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que los dispositivos creados para situaciones de empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser aprovechados por empresarios que toman a la salud como un negocio con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado. Estos pasaje a seguro de paro nos alarman particularmente en medio de esta emergencia sanitaria cuando el personal de salud es tan necesario para atender el coronavirus, como otras patologías y también para reforzar el primer nivel de atención.

3. Seguimos reafirmando la importancia del Primer Nivel de Atención de ASSE y de los prestadores privados, planteamos continuar con la reapertura de policlínicas descentralizadas y el fortalecimiento de los recursos humanos y técnicos, así como asegurar los medicamentos y recursos materiales necesarios porque hay que enfrentar la pandemia realizando una atención basada en la comunidad y en sus necesidades de salud. Es muy importante la captación precoz de las personas infectadas e identificar también a quienes probablemente puedan estarlo. Para esto es necesario que las policlínicas descentralizadas, donde están los profesionales de referencia de los usuarios, sigan siendo accesibles. Con la estrategia de APS, se puede contar además, con el apoyo de la comunidad organizada para trasmitir mensajes de lo que hay que hacer.

4. Exigimos la aplicación del protocolo de prevención del COVID 19 para cuidar el contagio y propagación a nivel de todos los centros de salud que aseguren los cuidados necesarios de los usuarios y usuarios y de todos los trabajadores de la salud.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

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16 de abril de 2020

INTERSOCIAL DE ORGANIZACIONES DE LA SALUD MANIFIESTA SU PREOCUPACIÓN POR EL RUMBO DE LA EMERGENCIA SANITARIA

Las organizaciones sociales, instituciones y sindicatos firmantes de este comunicado queremos expresar nuestra preocupación frente al rumbo tomado ante la emergencia sanitaria. La crisis desatada por la pandemia del covid-19 pone a prueba todos los sistemas de salud y las estrategias aplicadas en otras partes del mundo, allí donde se encontraron con sistemas débiles de salud y/o equivocaron los caminos, han sido causa de graves problemas en la contención de la epidemia.

Por estas razones queremos señalar que:

1.- Las decisiones de la estrategia para enfrentar la pandemia de covid-19 se toman desconociendo la estructura de gobierno del Sistema Nacional Integrado de Salud, que es la Junta Nacional de Salud (JUNASA). La JUNASA es el organismo responsable de administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Está integrada por representantes del MSP, BPS, MEF, del sector de prestadores de salud, trabajadores y usuarios de salud. Reclamamos el restablecimiento inmediato de toda la estructura de participación social. En particular el funcionamiento regular de JUNASA (nivel nacional) con todos sus integrantes, así como las Juntas Departamentales y Locales de Salud. Esto permitirá una conducción que cuente con la mirada de todos los actores y en la que se privilegie la acción de la comunidad en la implementación de las estrategias sanitarias.

2.- No existe un rumbo claro, transparente y seguro para enfrentar la pandemia. La estrategia elegida de concentración y centralización de los servicios así como de la toma de decisiones, atenta contra la posibilidad de aplicar políticas de prevención y contención de la pandemia. A la falta de un rumbo claro se le agrega que en algunos temas la comunicación además de opaca, ha sido contradictoria, así como con carencias, marchas y contramarchas en la gestión a saber:

a) Cierre de las policlínicas del primer nivel de atención en ASSE. Esta decisión tuvo un fuerte impacto por falta de respuestas a las necesidades de salud de los usuarios en los territorios, el congestionamiento del segundo nivel de atención y sobre todo en lo que hace al seguimiento de patologías que no admiten postergaciones indefinidas de control sin provocar fracturas en el proceso de atención.

b) A las carencias y resistencias habituales al desarrollo del primer nivel en los efectores no estatales del SNIS, se le sumó una reducción de horario y servicios en muchas policlínicas y centros de atención descentralizada, en parte argumentado por la promoción de call centers como respuesta en contextos de emergencia sanitaria. Sin embargo este camino de los call centers como alternativa del primer nivel de atención está fuertemente en discusión por su calidad y escasa capacidad de respuesta y resolutividad.

c) Falta de transparencia sobre las decisiones de los test diagnósticos. Se anunció públicamente un Protocolo de Atención Médica para la realización del test que aún no se conoce. A lo que se le suma situaciones anteriores donde las autoridades anunciaron la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no se explicaron las razones. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios.

d) La decisión de convocar a los usuarios de ASSE a llamar al SAME-105 ante situaciones de sospecha de covid-19 para coordinar visita domiciliaria, ha sido verificada por los usuarios como incapaz de responder a la demanda, sobre esto se cuenta con múltiples testimonios.

e) Falta de recursos materiales necesarios para el cuidado y protección de los funcionarios, técnicos y médicos.

f) El envío de cientos de funcionarios de la salud privada a seguro de paro, en medio de la epidemia, es a todas vistas contrario a las necesidades actuales. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y su falta de explicación, así como también la pasividad del MSP.

Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que dispositivos creados para empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser utilizados por empresarios que toman a la salud como un negocio, con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado.

En el mismo sentido rechazamos las estrategias de enfrentamiento a la pandemia que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de los científicos comprometidos con la salud, de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población.

En este contexto de dificultades surge la necesidad de:

a) afirmar un rumbo claro frente a la emergencia sanitaria,

b) desplegar una gestión coordinada y con los recursos necesarios que permita responder a las necesidades de usuarios y usuarias,

c) realizar ajustes ante problemas nuevos que surgen.

Asimismo consideramos que el llamado del Poder Ejecutivo al aislamiento social, a “quedarse en casa” y simultáneamente –y contradictoriamente– autorizar la incorporación al trabajo de más de 40.000 trabajadores de la construcción en diversos puntos del país, así como el inicio de las clases en las escuelas rurales –desoyendo y en clara contradicción con lo planteado por los trabajadores de la construcción, actores locales de ciudades del Interior y los diversos actores del medio rural: – directores, maestros y auxiliares, sociedad de medicina rural–, constituye un grave error que pone en riesgo la vida de niños/as, maestros/as, trabajadores y población, así como el proceso iniciado de contención de la pandemia. Es necesario también atender a los determinantes sociales de la salud.

Esta emergencia sanitaria rápidamente ha impactado en la salud, lo económico y lo social, por tanto las acciones deben tener en cuenta la integralidad del problema. Así como valoramos positivamente las múltiples acciones de solidaridad de la comunidad que aportan a la superación en parte de estos impactos sociales negativos. En este sentido es que se enfatiza en la necesidad de desarrollar políticas de carácter transversal que prioricen a las personas más vulnerables y para que nadie quede atrás, al tiempo que se cuide la salud de todos y todas. Adherimos a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades respaldada por el PITCNT y una importante cantidad de organizaciones de la sociedad.

Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada

Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU)

Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17-municipio A

Pocas y poderosas del municipio F Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (SUMEFAC)

UNA OPORTUNIDAD VALIOSA por Rodolfo Levin y Pablo Anzalone*

Noveno Congreso Iberoamericano  de Investigación Cualitativa  en Salud (https://ciics2020.com/)

El Noveno  Congreso  de Investigación Cualitativa  en Salud  “CIICS 2020” se realizará en Uruguay, 11, 12 y 13 de noviembre de 2020. Este evento nos plantea un doble desafío, uno a nivel local  que permita dar un salto en materia de investigación cualitativa de salud y otro iberoamericano que escuche, analice y debata sobre las experiencias, los obstáculos y los avances en la región.

La problemática latinoamericana e iberoamericana en materia de salud se ubica en el primer plano de la escena regional.  ¿Qué pasó con las reformas de la salud en el continente? ¿Cómo han afectado a las políticas de salud los cambios de gobierno y de paradigma sanitario? ¿Qué efectos en materia de salud ha tenido el agravamiento de la situación social?.  Los congresos CIICS  han visibilizado la producción latinoamericana y sus avances.

A nivel nacional el noveno Congreso es una oportunidad para divulgar investigaciones que profundicen y problematicen el desarrollo del SNIS y contribuyan a las acciones de los diferentes protagonistas en esta nueva etapa, llena de incertidumbres y riesgos por el cambio de gobierno nacional. 

La  Participación Social es un tema relevante  a investigar  y también forma parte de una metodología de abordaje de los problemas de salud. La voz de los sujetos en la construcción de políticas públicas es una clave en temas como la salud imbricados fuertemente con lo que sucede en la sociedad,  determinados por múltiples factores socio ambientales y culturales. De esta forma se evita que la investigación quede centrada en lo  académico y se la  compromete en dos direcciones : a) el SNIS con sus distintos actores, jerarquizando específicamente  los usuarios y  movimientos a nivel de la sociedad. b) los Objetivos Sanitarios Nacionales como priorización fundada de problemas de salud, con objetivos y lineamientos de acción para su abordaje.

Los fenómenos en materia de salud incorporan valores y sentidos que deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para la sociedad  y para los diferentes actores. Son procesos históricos donde  las percepciones de los protagonistas son un elemento clave, que no pueden ser investigados solo con metodologías cuantitativas. El carácter cualitativo de la investigación  se apoya en la realización de una doble hermenéutica de interpretación de lo que ha sido interpretado por los actores.

Desde la finalización del 8° CIICS, en setiembre de 2018, se han realizado diversas actividades preparatorias orientadas a la convocatoria de noviembre 2020. De algunas de dichas actividades surgen señalamientos de la significación del evento:

Como señaló Fernando Bertolotto, docente  de Facultad de Enfermería, es importante que se haga  el congreso en el sur del continente. Avanzar en la investigación cualitativa de salud es una necesidad del país, incluyendo en particular la participación social en salud,  que es un tema sensible. Poner en  común lo que se está haciendo en Uruguay en este plano ya es un paso fermental. Pero aprender de las mejores experiencias internacionales es una gran oportunidad para las políticas de salud en nuestro país, para la academia, para el SNIS, para los movimientos sociales. 

No empezamos de cero, hay valiosos esfuerzos realizados en esta dirección, pero está claro que hay un déficit a resolver.

Alejandra Lopez  profesora de Facultad de Psicología, destacó  que la Psicología ha desarrollado mucha investigación cualitativa, incorporándola  en el grado y en los posgrados. Es muy importante colocar la investigación cualitativa en salud  en el campo de la interdisciplina y la intersectorialidad.

Debemos concebir la salud como un campo de trabajo interdisciplinario. Dos de los retos principales en Uruguay son  incentivar la producción de calidad en las investigaciones cualitativas

y, a su vez,  mostrar la utilidad de la investigación cualitativa para las políticas públicas.

Silvana Blanco, desde Facultad de Odontología, jerarquiza  la investigacion cualitativa y en general la investigación  pero también cuestiona  que existen pocas experiencias. En muchos casos la orientación universitaria  se centra demasiado en la formación de profesionales para el mercado, subestimando la extensión y la investigación.

La experiencia del 8vo congreso realizado en Florianópolis en 2018 recogió, según Denise Guerreiro (Universidad Federal  de Santa Catarina UFCS),  temáticas que vienen desde  los primeros congresos, como la justicia social, la ciudadanía, la circulación de saberes y desafios en salud, el  compromiso con la ética, la transdisciplinariedad, la  colaboración iberoamericana en investigación cualitativa. En la presentación realizada el 18 de noviembre de 2018 en salones del Instituto de Higiene (Fmed-UdelaR, primer actividad preparatoria del CIICS 2020)   la Dra. Guerreiro incluyó la definición de un  tema central, tres ejes temáticos, con 900 trabajos presentados, agrupados  por temáticas, la implementación de simposios temáticos, cursos, talleres, “Rodas de conversa”, “Trillas dialógicas”, Cine debate, posters, videos, presentación de libros y conversaciones con sus autores, “ Isla de la magia”, “Espacio salud y bienestar”, entre otras actividades. Participaron 1190 personas de distintos países.

Uno de los promotores principales del CIICS   ha sido  Francisco Mercado (Universidad de Guadalajara México)  imprevistamente fallecido  el 6 de enero de 2019.  Entre sus muchos aportes cabe destacar la propuesta de organizar el CIICS  coordinando con la “Red de Colaboración Internacional  en Investigación Participativa en Salud”. (ICPHR, su sigla en inglés) Este Grupo se define por su trabajo en la investigación participativa de los problemas de salud y en la investigación cualitativa de los mismos . Tiene una década de existencia, se reunió en 2018 en la Universidad de Alberta y en 2019 en Baltimore abordando el tema de la desigualdad en salud en las ciudades.  La Red tiene tres grupos : hispanoparlantes, alemanes, angloparlantes. Es básicamente un grupo anglosajón que tiene particular interés en generar reuniones y actividades fuera del mundo desarrollado. Esta Red realizará su encuentro anual los días en los días previos al CIICS, con la participación de más de 70 investigadores internacionales que vendrán a Uruguay y podremos intercambiar sus avances y experiencias. No solo quieren escuchar a los expertos sino también presentar diversas experiencias. www.icthr.org  es la página de esta Red. Vale la pena visitarlos.

Francisco Mercado recogió en su momento las críticas realizadas por Roberto Castro (Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias (CRIM, UNAM, Mexico)  en el CIICS 2018, sobre la calidad de la investigación cualitativa. Una producción centrada en Colombia, Brasil y México, únicos países que aparecen en las revistas arbitradas, con pocas comunicaciones sobre lo que se investiga y escasos mapeos de lo realizado por múltiples actores no solo por parte de la academia. 

Debemos revalorar el rol de la investigación cualitativa en las reformas sanitarias, en la elaboración, en la implementación y la evaluación de las políticas de salud. La investigación debe estar comprometida con los problemas de salud de la población, en el sentido amplio e integral de la salud  y también con los sistemas de salud. En esa perspectiva no dejemos de lado la calidad.

De cara a los desafíos futuros  es válido dejar planteadas algunas interrogantes que ordenen el pensamiento y la acción: ¿Cuales serían las contribuciones de las investigaciones cualitativas a las políticas de salud ? ¿Cómo definir prioridades? ¿De qué manera las investigaciones contribuyen al abordaje de los Objetivos de Desarrollo del Milenio? ¿En el caso de Uruguay como aportan a los OSN, los Objetivos Sanitarios Nacionales?¿Cómo construir alianzas? ¿Cual es el rol de los usuarios y sus organizaciones en estos procesos?

Actividades Preparatorias

A partir de la resolución del VIII Congreso en setiembre de 2018  se creó un grupo de trabajo integrado por el Mgr. Fernando Bertolotto (Facultad de Enfermería) , la  Dra. Alejandra López Gómez ( Facultad de Psicología)  y el Mgr.Rodolfo Levin (Facultad de Medicina)  que se constituyó como Secretariado Ejecutivo del CIICS2020 comenzando a desarrollar diferentes actividades preparatorias.

.- Mesa Redonda sobre “ La enseñanza de la Investigación Cualitativa. Experiencias recientes y alternativas”, realizada el 12 de setiembre de 2018 en el Salón de Actos de la Facultad de Psicología, con un panel que incluyó a Francisco Mercado, Alejandra López Gómez, Rodolfo Levin, Fernando Bertolotto, Leticia Robles.

.- Presencia de  Científicos visitantes: Dra. Denise Guerreiro y Dra. María Itayra Coelho de Souza Padilha (Universidad Federal de Sta. Catarina, UFCS) de 28-30 de noviembre de 2018, con el doble objetivo de generar una actividad académica (Taller La Pesquisa histórica en el campo de la investigación cualitativa) y a la vez realizar la primera presentación pública del grupo de trabajo local CIICS2020, y tener reuniones con organizaciones interesadas en la realización del Congreso.

.- Actividades de la Dra Denise Gastaldo ( 19,20 y 21 marzo de 2019) (Centre for Critical Qualitative Health Research. University of Toronto, Canadá).

a: Curso Taller de Educación Permanente: Generando datos cualitativos de calidad dirigido a estudiantes de posgrado con proyecto de investigación en preparación o en desarrollo:

b: Conferencia sobre  Las narrativas del cuerpo. La metodología de mapas corporales narrados” en el Salón de actos de la Facultad de Psicología.  

.-Conferencia de la Dra Leticia Robles (Universidad de Guadalajara Mexico) sobre Los avatares de la publicación en la investigación cualitativa, en junio de 2019 en la ciudad de Paysandú.

.- Actividades de difusión del CIICS2020 en eventos internacionales:

-37 Congreso Interamericano de Psicología. La Habana, Cuba. 15 al 19 de julio de 2019.

-8° Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa. Lisboa, Portugal.16-19 julio 2019

– XXX Congreso ALASS.CALASS 2019. Montreal ,Canadá. 22 al 24 de agosto de 2019.

.-Visita académica Dr. Benno de Keijzer (Universidad Veracruzana, México)  del 15 al 20 de octubre de 2019, brindando el curso Investigación en genero y salud: una mirada cualitativa y el conversatorio Hombres: entre el riesgo y el cuidado.

.-Visita académica de Dr. Mauro Serapioni  (Centro de Estudos Sociais, Universidade de Coimbra, Portugal) ,del 17 al 22 de octubre de 2019 para la realización de : 

a) Curso Ciudadanía y participación social en los sistemas de salud. Una perspectiva internacional. 

b) Conferencia abierta sobre Participación social en los sistemas de salud-avances, desafios y aspectos criticos.

 c) Conferencia  Métodos cuantitativos y cualitativos , actividad académica dirigida a posgrados de la Facultad de Ciencias Sociales. 

Otras actividades están planificadas para el 2020.

Conclusiones

Investigación y formación del personal de salud son dos caminos que se entrecruzan permanentemente. No solo en los estudios de grado sino también en los de posgrados, cada vez más necesarios . La interdisciplina por ej. no surge de la mera voluntad de los actores, menos aún de los discursos que la invocan. Su construcción efectiva debe iniciarse en el período de formación del personal mediante interacciones interinstitucionales de las entidades formadoras y continuar retroalimentándose a lo largo de toda la trayectoria laboral. Sin investigación sobre los procesos es imposible actuar eficazmente y generar políticas públicas integrales.

Pero la formación no se limita a los/las trabajadores de la salud, sino que incluye necesariamente a los usuarios y sus organizaciones, a las comunidades y sus diversos actores institucionales y sociales. Fortalecer el accionar social en la salud requiere formación de los actores, de las personas y los colectivos. Esa formación no puede encararse como el aprendizaje simple de conceptos y doctrinas ya elaboradas, sino que exige investigación sobre la realidad, para construir las mejores respuestas. Por eso formación-investigación-acción no son separables, se potencian entre sí  y se necesitan para constituirse.

Existen debates metodológicos de larga data en las ciencias, incluyendo las ciencias sociales y las ciencias de la salud. Bajo la influencia de las corrientes positivistas  la investigación cuantitativa fue considerada el camino privilegiado de la ciencia, en una visión reduccionista cada vez mas cuestionada.  En la actualidad  los planteos más avanzados   proponen un dialogo permanente entre ambas metodologías cuantitativas  y cualitativas.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de  un rol activo de los protagonistas, las personas y los colectivos. Allí las metodologías cualitativas tienen una validez incontrastable.

El sector salud no ha sido preparado para liderar una respuesta integral-intersectorial a los problemas de la población  y los trabajadores de la salud deben redefinir su papel para poder  promover activamente la participación de organizaciones y comunidades locales (Helena Espinosa 2001 pp2) . La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento  esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y también lo cotidiano.

Por eso instancias como el Noveno Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud son una gran oportunidad. Su tema central: CALIDAD, ETICA Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL está en el centro de nuestras preocupaciones.

*Rodolfo Levin es Director en Instituto de Higiene-Facultad de Medicina-Universidad de la República

*Pablo Anzalones es Lic. en Educación y Mg en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  febrero 2020