UNA OPORTUNIDAD VALIOSA por Rodolfo Levin y Pablo Anzalone*

Noveno Congreso Iberoamericano  de Investigación Cualitativa  en Salud (https://ciics2020.com/)

El Noveno  Congreso  de Investigación Cualitativa  en Salud  “CIICS 2020” se realizará en Uruguay, 11, 12 y 13 de noviembre de 2020. Este evento nos plantea un doble desafío, uno a nivel local  que permita dar un salto en materia de investigación cualitativa de salud y otro iberoamericano que escuche, analice y debata sobre las experiencias, los obstáculos y los avances en la región.

La problemática latinoamericana e iberoamericana en materia de salud se ubica en el primer plano de la escena regional.  ¿Qué pasó con las reformas de la salud en el continente? ¿Cómo han afectado a las políticas de salud los cambios de gobierno y de paradigma sanitario? ¿Qué efectos en materia de salud ha tenido el agravamiento de la situación social?.  Los congresos CIICS  han visibilizado la producción latinoamericana y sus avances.

A nivel nacional el noveno Congreso es una oportunidad para divulgar investigaciones que profundicen y problematicen el desarrollo del SNIS y contribuyan a las acciones de los diferentes protagonistas en esta nueva etapa, llena de incertidumbres y riesgos por el cambio de gobierno nacional. 

La  Participación Social es un tema relevante  a investigar  y también forma parte de una metodología de abordaje de los problemas de salud. La voz de los sujetos en la construcción de políticas públicas es una clave en temas como la salud imbricados fuertemente con lo que sucede en la sociedad,  determinados por múltiples factores socio ambientales y culturales. De esta forma se evita que la investigación quede centrada en lo  académico y se la  compromete en dos direcciones : a) el SNIS con sus distintos actores, jerarquizando específicamente  los usuarios y  movimientos a nivel de la sociedad. b) los Objetivos Sanitarios Nacionales como priorización fundada de problemas de salud, con objetivos y lineamientos de acción para su abordaje.

Los fenómenos en materia de salud incorporan valores y sentidos que deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para la sociedad  y para los diferentes actores. Son procesos históricos donde  las percepciones de los protagonistas son un elemento clave, que no pueden ser investigados solo con metodologías cuantitativas. El carácter cualitativo de la investigación  se apoya en la realización de una doble hermenéutica de interpretación de lo que ha sido interpretado por los actores.

Desde la finalización del 8° CIICS, en setiembre de 2018, se han realizado diversas actividades preparatorias orientadas a la convocatoria de noviembre 2020. De algunas de dichas actividades surgen señalamientos de la significación del evento:

Como señaló Fernando Bertolotto, docente  de Facultad de Enfermería, es importante que se haga  el congreso en el sur del continente. Avanzar en la investigación cualitativa de salud es una necesidad del país, incluyendo en particular la participación social en salud,  que es un tema sensible. Poner en  común lo que se está haciendo en Uruguay en este plano ya es un paso fermental. Pero aprender de las mejores experiencias internacionales es una gran oportunidad para las políticas de salud en nuestro país, para la academia, para el SNIS, para los movimientos sociales. 

No empezamos de cero, hay valiosos esfuerzos realizados en esta dirección, pero está claro que hay un déficit a resolver.

Alejandra Lopez  profesora de Facultad de Psicología, destacó  que la Psicología ha desarrollado mucha investigación cualitativa, incorporándola  en el grado y en los posgrados. Es muy importante colocar la investigación cualitativa en salud  en el campo de la interdisciplina y la intersectorialidad.

Debemos concebir la salud como un campo de trabajo interdisciplinario. Dos de los retos principales en Uruguay son  incentivar la producción de calidad en las investigaciones cualitativas

y, a su vez,  mostrar la utilidad de la investigación cualitativa para las políticas públicas.

Silvana Blanco, desde Facultad de Odontología, jerarquiza  la investigacion cualitativa y en general la investigación  pero también cuestiona  que existen pocas experiencias. En muchos casos la orientación universitaria  se centra demasiado en la formación de profesionales para el mercado, subestimando la extensión y la investigación.

La experiencia del 8vo congreso realizado en Florianópolis en 2018 recogió, según Denise Guerreiro (Universidad Federal  de Santa Catarina UFCS),  temáticas que vienen desde  los primeros congresos, como la justicia social, la ciudadanía, la circulación de saberes y desafios en salud, el  compromiso con la ética, la transdisciplinariedad, la  colaboración iberoamericana en investigación cualitativa. En la presentación realizada el 18 de noviembre de 2018 en salones del Instituto de Higiene (Fmed-UdelaR, primer actividad preparatoria del CIICS 2020)   la Dra. Guerreiro incluyó la definición de un  tema central, tres ejes temáticos, con 900 trabajos presentados, agrupados  por temáticas, la implementación de simposios temáticos, cursos, talleres, “Rodas de conversa”, “Trillas dialógicas”, Cine debate, posters, videos, presentación de libros y conversaciones con sus autores, “ Isla de la magia”, “Espacio salud y bienestar”, entre otras actividades. Participaron 1190 personas de distintos países.

Uno de los promotores principales del CIICS   ha sido  Francisco Mercado (Universidad de Guadalajara México)  imprevistamente fallecido  el 6 de enero de 2019.  Entre sus muchos aportes cabe destacar la propuesta de organizar el CIICS  coordinando con la “Red de Colaboración Internacional  en Investigación Participativa en Salud”. (ICPHR, su sigla en inglés) Este Grupo se define por su trabajo en la investigación participativa de los problemas de salud y en la investigación cualitativa de los mismos . Tiene una década de existencia, se reunió en 2018 en la Universidad de Alberta y en 2019 en Baltimore abordando el tema de la desigualdad en salud en las ciudades.  La Red tiene tres grupos : hispanoparlantes, alemanes, angloparlantes. Es básicamente un grupo anglosajón que tiene particular interés en generar reuniones y actividades fuera del mundo desarrollado. Esta Red realizará su encuentro anual los días en los días previos al CIICS, con la participación de más de 70 investigadores internacionales que vendrán a Uruguay y podremos intercambiar sus avances y experiencias. No solo quieren escuchar a los expertos sino también presentar diversas experiencias. www.icthr.org  es la página de esta Red. Vale la pena visitarlos.

Francisco Mercado recogió en su momento las críticas realizadas por Roberto Castro (Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias (CRIM, UNAM, Mexico)  en el CIICS 2018, sobre la calidad de la investigación cualitativa. Una producción centrada en Colombia, Brasil y México, únicos países que aparecen en las revistas arbitradas, con pocas comunicaciones sobre lo que se investiga y escasos mapeos de lo realizado por múltiples actores no solo por parte de la academia. 

Debemos revalorar el rol de la investigación cualitativa en las reformas sanitarias, en la elaboración, en la implementación y la evaluación de las políticas de salud. La investigación debe estar comprometida con los problemas de salud de la población, en el sentido amplio e integral de la salud  y también con los sistemas de salud. En esa perspectiva no dejemos de lado la calidad.

De cara a los desafíos futuros  es válido dejar planteadas algunas interrogantes que ordenen el pensamiento y la acción: ¿Cuales serían las contribuciones de las investigaciones cualitativas a las políticas de salud ? ¿Cómo definir prioridades? ¿De qué manera las investigaciones contribuyen al abordaje de los Objetivos de Desarrollo del Milenio? ¿En el caso de Uruguay como aportan a los OSN, los Objetivos Sanitarios Nacionales?¿Cómo construir alianzas? ¿Cual es el rol de los usuarios y sus organizaciones en estos procesos?

Actividades Preparatorias

A partir de la resolución del VIII Congreso en setiembre de 2018  se creó un grupo de trabajo integrado por el Mgr. Fernando Bertolotto (Facultad de Enfermería) , la  Dra. Alejandra López Gómez ( Facultad de Psicología)  y el Mgr.Rodolfo Levin (Facultad de Medicina)  que se constituyó como Secretariado Ejecutivo del CIICS2020 comenzando a desarrollar diferentes actividades preparatorias.

.- Mesa Redonda sobre “ La enseñanza de la Investigación Cualitativa. Experiencias recientes y alternativas”, realizada el 12 de setiembre de 2018 en el Salón de Actos de la Facultad de Psicología, con un panel que incluyó a Francisco Mercado, Alejandra López Gómez, Rodolfo Levin, Fernando Bertolotto, Leticia Robles.

.- Presencia de  Científicos visitantes: Dra. Denise Guerreiro y Dra. María Itayra Coelho de Souza Padilha (Universidad Federal de Sta. Catarina, UFCS) de 28-30 de noviembre de 2018, con el doble objetivo de generar una actividad académica (Taller La Pesquisa histórica en el campo de la investigación cualitativa) y a la vez realizar la primera presentación pública del grupo de trabajo local CIICS2020, y tener reuniones con organizaciones interesadas en la realización del Congreso.

.- Actividades de la Dra Denise Gastaldo ( 19,20 y 21 marzo de 2019) (Centre for Critical Qualitative Health Research. University of Toronto, Canadá).

a: Curso Taller de Educación Permanente: Generando datos cualitativos de calidad dirigido a estudiantes de posgrado con proyecto de investigación en preparación o en desarrollo:

b: Conferencia sobre  Las narrativas del cuerpo. La metodología de mapas corporales narrados” en el Salón de actos de la Facultad de Psicología.  

.-Conferencia de la Dra Leticia Robles (Universidad de Guadalajara Mexico) sobre Los avatares de la publicación en la investigación cualitativa, en junio de 2019 en la ciudad de Paysandú.

.- Actividades de difusión del CIICS2020 en eventos internacionales:

-37 Congreso Interamericano de Psicología. La Habana, Cuba. 15 al 19 de julio de 2019.

-8° Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa. Lisboa, Portugal.16-19 julio 2019

– XXX Congreso ALASS.CALASS 2019. Montreal ,Canadá. 22 al 24 de agosto de 2019.

.-Visita académica Dr. Benno de Keijzer (Universidad Veracruzana, México)  del 15 al 20 de octubre de 2019, brindando el curso Investigación en genero y salud: una mirada cualitativa y el conversatorio Hombres: entre el riesgo y el cuidado.

.-Visita académica de Dr. Mauro Serapioni  (Centro de Estudos Sociais, Universidade de Coimbra, Portugal) ,del 17 al 22 de octubre de 2019 para la realización de : 

a) Curso Ciudadanía y participación social en los sistemas de salud. Una perspectiva internacional. 

b) Conferencia abierta sobre Participación social en los sistemas de salud-avances, desafios y aspectos criticos.

 c) Conferencia  Métodos cuantitativos y cualitativos , actividad académica dirigida a posgrados de la Facultad de Ciencias Sociales. 

Otras actividades están planificadas para el 2020.

Conclusiones

Investigación y formación del personal de salud son dos caminos que se entrecruzan permanentemente. No solo en los estudios de grado sino también en los de posgrados, cada vez más necesarios . La interdisciplina por ej. no surge de la mera voluntad de los actores, menos aún de los discursos que la invocan. Su construcción efectiva debe iniciarse en el período de formación del personal mediante interacciones interinstitucionales de las entidades formadoras y continuar retroalimentándose a lo largo de toda la trayectoria laboral. Sin investigación sobre los procesos es imposible actuar eficazmente y generar políticas públicas integrales.

Pero la formación no se limita a los/las trabajadores de la salud, sino que incluye necesariamente a los usuarios y sus organizaciones, a las comunidades y sus diversos actores institucionales y sociales. Fortalecer el accionar social en la salud requiere formación de los actores, de las personas y los colectivos. Esa formación no puede encararse como el aprendizaje simple de conceptos y doctrinas ya elaboradas, sino que exige investigación sobre la realidad, para construir las mejores respuestas. Por eso formación-investigación-acción no son separables, se potencian entre sí  y se necesitan para constituirse.

Existen debates metodológicos de larga data en las ciencias, incluyendo las ciencias sociales y las ciencias de la salud. Bajo la influencia de las corrientes positivistas  la investigación cuantitativa fue considerada el camino privilegiado de la ciencia, en una visión reduccionista cada vez mas cuestionada.  En la actualidad  los planteos más avanzados   proponen un dialogo permanente entre ambas metodologías cuantitativas  y cualitativas.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de  un rol activo de los protagonistas, las personas y los colectivos. Allí las metodologías cualitativas tienen una validez incontrastable.

El sector salud no ha sido preparado para liderar una respuesta integral-intersectorial a los problemas de la población  y los trabajadores de la salud deben redefinir su papel para poder  promover activamente la participación de organizaciones y comunidades locales (Helena Espinosa 2001 pp2) . La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento  esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y también lo cotidiano.

Por eso instancias como el Noveno Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud son una gran oportunidad. Su tema central: CALIDAD, ETICA Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL está en el centro de nuestras preocupaciones.

*Rodolfo Levin es Director en Instituto de Higiene-Facultad de Medicina-Universidad de la República

*Pablo Anzalones es Lic. en Educación y Mg en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  febrero 2020

SALUD Y REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES por Pablo Anzalone*

Concebir la salud como un derecho humano fundamental es un punto de partida ético para cualquier política pública. Sin esta definición ética todo lo demás  va para otras direcciones: la salud como negocio, como fuente de lucro, como poder  médico o institucional sobre los cuerpos, como disciplinamiento y control social, como reproductor de las diferencias.

Al mismo tiempo el análisis de los determinantes  sociales de la salud nos lleva ineludiblemente  al plano socioeconómico, ambiental y cultural. Por eso la salud es, sin duda, una construcción social . Hay dos  consecuencias  fuertes de esa concepción : a) la salud requiere políticas intersectoriales con objetivos comunes. b) la salud pasa por el involucramiento activo de la sociedad, por el empoderamiento de las comunidades.

Estos conceptos fundamentales forman parte de todas las definiciones de OPS/OMS  desde la cumbre de  Alma Ata en adelante. Existe una rica experiencia en nuestro país, tanto en la participación social en relación con las acciones y planes de salud como en materia de la intersectorialidad en  las políticas.  Los movimientos de usuarios, las asambleas y ferias de salud, la formación de agentes comunitarios y promotores escolares o juveniles de salud, la creación de Redes de Salud por municipio, junto con Redes de Infancia, de Adultos Mayores, de Ambiente, la cogestión comunitaria de espacios públicos, los dispositivos de SACUDE (Salud, Cultura, Deporte y Educación) son un abanico de acciones, algunas de larga data, otras recientes, que llevan a la práctica aquellos conceptos básicos. La labor de Municipios y Comunidades Saludables es una iniciativa que ha ido creciendo, apoyada en las dos ideas mencionadas más arriba: la participación activa de la sociedad y la intersectorialidad de las políticas, aplicadas en los territorios.

En este marco conceptual ha ido adquiriendo mayor dimensión en todo el mundo el problema de las desigualdades. Como analiza detalladamente Thomas Piketty  en sus obras El capital en el siglo XXI, La economía de las desigualdades, y otras, la desigualdad está aumentando drásticamente en el mundo. En América Latina, luego de una primer década del siglo XXI donde los indicadores sociales mejoraron claramente, se inició un período de retrocesos en este plano.

Desde el sector salud esta situación de mayor vulneración social generó preocupaciones. En septiembre de 2018  la  Comisión de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre Equidad y Desigualdades en Salud de las Américas presentó un  informe con 12 recomendaciones para que los países de las Américas puedan reducir las inequidades y desigualdades en salud en la región.Los principios relacionados  con los determinantes sociales de la salud, el enfoque de la salud basado en los derechos humanos y la estrategia de “la salud en todas las políticas”  tienen un rol relevante en las acciones recomendadas.

En Uruguay desde el año 2005 no solo descendieron sustantivamente la pobreza y la indigencia sino también las desigualdades.  Existió en este período una  simultaneidad  en el descenso de pobreza y desigualdad, con las cifras más bajas de los últimos 50 años. La pobreza pasó de 39,6 % de la poblacíon en 2004   a 8,1 % en 2018. Estos  31 puntos porcentuales de reducción de la pobreza, significan que  un millón de personas dejaron de ser pobres. La desigualdad medida por el Indice de Gini  tuvo un descenso  muy significativo, más de 7 puntos porcentuales, pasando de 45,3 en 2004  a 38 en 2018. Si se corrige este Indice tomando en cuenta las declaraciones juradas a DGI en lugar de la Encuesta de Hogares, el descenso es menor pero sigue existiendo.  Los Consejos de Salarios, el aumento importante del Salario Mïnimo Nacional, los aumentos de salario real y jubilaciones, las políticas sociales redistributivas, la reforma tributaria, son transformaciones que incidieron en esta mejora de la condición social.

Nos interesa remarcar en este artículo que las políticas de salud y en particular la construcción del SNIS han sido uno de los elementos importantes en esa reducción de las desigualdades.

La creación del Fonasa, la definición del PIAS Plan Integral de Atención a la Salud obligatorio, el incremento de la inversión en ASSE, programas como Uruguay Crece Contigo y Jóvenes en Red, y otras acciones han abatido la desigualdad en salud. La participación social ha promovido acciones hacia la igualdad.

La primera estrategia fue la construcción de un fondo único, mancomunado, público y obligatorio (Fondo Nacional de Salud FONASA) y su ampliación gradual. El punto de partida fue la cobertura de salud por la seguridad social  (la antigua DISSE), ampliándola progresivamente desde 600 mil personas cubiertas en 2004 a más de 2.500.000 en la actualidad, más del 73% de la población total.  Esta estrategia  permitió que el aseguramiento y  la protección económica se incrementaran en toda la sociedad, llegando en 2016 a 37% en el decil de mayores ingresos y mas del 80% de cobertura en los cinco deciles con menor ingreso. La equidad en el financiamiento fue uno de los principios rectores del nuevo sistema.

La  inversión en ASSE  creció un 187 % en términos reales entre 2005 y 2017. La brecha en el gasto en salud por usuario entre ASSE y el sector privado, disminuyó mucho en la última década, desde una relación de 3 a 1 a una diferencia a favor del sector privado del 20%, sustantivamente menor aunque  sigue siendo  una desigualdad a tener en cuenta.

También el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención es un elemento a destacar en esta perspectiva, con consecuencias sanitarias notorias.

La reducción de la mortalidad infantil es un indicador fuerte de estos cambios, descendiendo de 13,2 cada mil nacidos vivos  a  6,6  la tasa más baja de la historia del país.

El índice de mortalidad materna en Uruguay es 18 mujeres por cada 100.000 nacimientos vivos lo cual destaca en el contexto regional de América Latina, que en el 2015 tuvo como promedio una tasa de  68 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos.

De acuerdo al Informe Salud de las Américas 2017 de OPS  en relación con las barreras de acceso a los servicios de salud , Uruguay es el país con el porcentaje más bajo de familias que notificaron haber tropezado con tales barreras entre el 2013 y el 2015. Menos del 1% en Uruguay, seguido de Chile (2,3%) y llegando en casos como  Perú a 19,9%.

Sin embargo estamos hablando de procesos inconclusos. Cabe tener en cuenta que, a pesar de los grandes avances en materia de equidad logrados por el SNIS y  por la mejora en las condiciones de vida de la población,  siguen existiendo resultados sanitarios desiguales entre distintos sectores. 

Si hablamos de  esperanza de vida, mortalidad infantil y varios otros indicadores claves en los cuales se ha avanzado mucho, nos referimos a promedios, que incluyen realidades diferentes. Existen resultados de salud distintos no solo  por razones socio -económicas que tienen una fuerte traducción territorial sino también por desigualdades de género y generaciones, o de tipo étnico.

Ejemplos de ello es que la malnutrición por déficit y por exceso presenta cifras claramente desiguales según el nivel socioeconómico así como el sedentarismo o el desarrollo de actividad física y deportes, en detrimento de los sectores más pobres.

En un contexto de mayor protección social y mejora de la calidad de vida de la población, como el de los últimos 15 años, estos fenómenos tienden a disminuir si hay preocupación específica y acciones concretas para modificar las causas que los generan. Pero persisten en la realidad actual y pueden agravarse.

Por eso la posibilidad de que las políticas públicas prioricen la reducción del déficit fiscal y del gasto público, y supongan que los mecanismos del mercado van a resolver los problemas sociales o sanitarios, abre un peligro de mayor fractura social y  desigualdades más hondas con consecuencias negativas para la salud. 

En un trabajo colectivo realizado el año pasado analizamos  por un lado desigualdades en los factores determinantes de tipo socio-cultural-ambiental y por otro lado desigualdades en el acceso y calidad de la atención.

Desigualdades sanitarias causadas por razones de género:

a) una concepción de la salud de la mujer concebida como “binomio madre-hijo”, reducida a la maternidad y a los cuidados, subestima otros aspectos y derechos. La aplicación efectiva de los avances logrados en varios planos,  por ejemplo, en materia de salud sexual y reproductiva como la IVE Interrupción Voluntaria del Embarazo, aún encuentra diferencias entre las distintas zonas del país.

b) Invisibilización de la violencia contra la mujer. El sistema de salud durante mucho tiempo ignoró los síntomas de violencia contra la mujer y aún hoy muchas veces no sabe como abordar esas situaciones, a pesar de los protocolos existentes y los esfuerzos de capacitación al respecto.

c) El estereotipo de  masculinidad patriarcal conlleva una subestimación de los cuidados de la salud y un distanciamiento del sistema de salud en los varones adolescentes y adultos con ausencia de prácticas de prevención, promoción y control que permita la detección precoz de problemas. Esto se traduce en que casi no hay planes de salud específicos para este sector de la población. El porcentaje de varones que asiste a consultas médicas disminuye al ingresar a la adultez porque según el mandato patriarcal los varones deben demostrar que no son “dependientes” y no precisan del cuidado de otras personas. El mandato social de la sociedad patriarcal sobre  masculinidad es negativo para la salud porque conlleva asimismo asumir más conductas de riesgo y eso se traduce en mayor mortalidad por accidentes de tránsito, mayor participación en situaciones de violencia, mayor cantidad de homicidios (víctimas y victimarios) y de suicidios (la mortalidad masculina por suicidios es 27,9 c/100 mil y para las mujeres es 7,6). Los varones reportan mayores consumos de tabaco y alcohol que las mujeres. El resultado es que la esperanza de vida al nacer para varones (en 2015) es de 73 años mientras que para las mujeres es de 80 años, así como se da una mayor prevalencia de discapacidad en edades menores (entre los 30 y los 49 años) en la población masculina.

d) La comunidad LTGB, y sobre todo la población trans-género, tiene menor acceso a la atención en salud por incapacidad de la mayor parte del sistema de salud  de atender  adecuadamente a esta población y falta de conocimiento de cómo hacerlo. Estos obstáculos se superponen  también con otras barreras, ya que es más difícil para esta población acceder a atención de calidad  cuando se asocia con situaciones de pobreza, estigmatización y exclusión, lo cual es frecuente, o cuando reside en el interior del país.  Un ejemplo positivo es la policlínica para atención específica de esta población en el Hospital Saint Bois, en Montevideo.

Desigualdades por razones generacionales.

a)  Existe una mayor vulnerabilidad sanitaria en la infancia y adolescencia cuyo origen está en la articulación entre generaciones y  desigualdades socioeconómicas. Los  indicadores de pobreza infantil y juvenil  duplican  al promedio nacional.  Aunque en menor medida que en otras épocas las desigualdades sanitarias en la infancia se expresan en mayores cifras de bajo peso al nacer, prematurez y falta de estímulos adecuados para el desarrollo, detección tardía de sus alteraciones y  menor acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno. En la adolescencia las desigualdades se traducen en mayores cifras de accidentes de tránsito, consumos problemáticos, problemas de salud mental y suicidios.

b) En los adultos mayores la mayor carga de enfermedad se relaciona con las enfermedades no transmisibles que se acumulan a lo largo de la vida por hábitos y contextos no saludables. La soledad es un problema endémico en los adultos mayores, con mayor peso en la población femenina. Más allá de la edad cronológica opera fuertemente el estereotipo que identifica vejez con inactividad, dependencia, deterioro y enfermedad. La sociedad construye e impone ese rol y las personas lo asumen, en perjuicio de su salud.

Accesibilidad: no todos tienen la misma accesibilidad a la atención oportuna de salud, por diferentes causas:

a) Barreras económicas, por dificultades en el pago de copagos, tiquets o tasas moderadoras para la atención ambulatoria,  en los sectores de bajos recursos que tienen cobertura mutual.

b) Barreras territoriales: diferente accesibilidad a especialidades médicas y otras prestaciones dependiendo del lugar donde se vive, debido a la concentración de servicios en el sur del país y en los centros con mayor población. 

c) Barreras culturales relacionadas con los fenómenos de exclusión persistente de personas, familias y poblaciones. La población migrante también debe considerarse en este aspecto.

Una situación especial lo constituye la Salud Bucal, con muchas  prestaciones que no están incluidas en el Plan Integral de Atención a la Salud PIAS. Al depender de los gastos de bolsillo de los usuarios se generan grandes desigualdades en el acceso a la misma.

La calidad de la atención en salud es, asimismo, un gran tema para profundizar.

Las acciones necesarias para eliminar esas inequidades serán motivo de otros artículos.

*Licenciado en Ciencias de la Educación. Doctorando en Ciencias Sociales

Artículo para EL DIARIO MEDICO   Enero 2020

COMO DIJO TABARÉ “QUE NO NOS QUEDE NADA EN EL TINTERO” entrevista a Miguel Fernández Galeano

Hay dos grandes ejes estratégicos que fueron fundamentales y constituyeron auténticas señales de identidad de ASSE en los 22 meses de gestión que lleva el nuevo Directorio de la institución liderado por el Dr. Marcos Carámbula.

Por un lado, iniciar un proceso de profesionalización de la gestión y por otro el de avanzar en el cambio del modelo de atención, promoviendo la cercanía de los servicios de salud a los usuarios e impulsando procesos asistenciales, redes integradas y corredores asistenciales con el objetivo de mejorar la capacidad de respuesta, la eficacia y eficiencia de manera de los servicios públicos de salud sean una referencia que ponga el listón de la calidad para todo el SNIS.

A escasos dos meses de pasar el testigo a las nuevas autoridades, consideramos impostergable realizar una entrevista a fondo al DR. MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO, adjunto a la presidencia de ASSE, sobre los que a su juicio son los principales logros alcanzados en torno a ambos ejes: transformación y avance.

Trabajando y pensando, como dice nuestro entrevistado, realizamos esta entrevista desde la perspectiva de seguir aportando hasta el último día de gestión del actual Directorio del organismo, desde “la ética de la responsabilidad” y procurando “no dejar nada en el tintero” con la aspiración de contribuir en forma positiva a la continuidad de las políticas públicas de salud.

¿Cuáles son los principales componentes del proceso de profesionalización emprendido por ASSE?

En mayo de 2018, a solo dos meses de asumir el nuevo Directorio encabezado por Marcos Carámbula, se dio inicio al proceso de profesionalización de la gestión asistencial y administrativa del conjunto de su estructura de ASSE. Se hizo poniendo énfasis en la selección, formación y evaluación de sus recursos humanos. Se estableció la realización de llamados a concurso de la función de encargado/a de dirección de hospitales, gerencias y direcciones centrales.  La selección mediante la modalidad de concurso de antecedentes, méritos, presentación y defensa de proyectos y la evaluación centrada en la medición del cumplimiento de compromisos de gestión anuales, fueron los dos componentes puestos en marcha dentro de un proceso que necesariamente deberá abarcar en el futuro muchas otras dimensiones orientadas al desarrollo humano del organismo.

¿En qué contexto institucional se inició este proceso?

Al inicio de este proceso ASSE no disponía en su estructura funcional con cargos de particular confianza, ni otros que contemplen los cargos de dirección/es de hospital/es, gerencias y/o direcciones centrales. La función de alta conducción de hospitales, así como de los diferentes servicios de salud había sido ocupadas históricamente, aún antes de la creación del propio MSP, mediante designación por confianza política.

Más allá que en el pasado y en el presente hay múltiples antecedentes de profesionales que han desempeñado y desempeñan con capacidad técnica y compromiso institucional estas funciones, no cabe duda que las diferentes administraciones realizaron las designaciones en un marco de discrecionalidad sin que necesariamente los cargos fueran asumidos por los profesionales más idóneos para el ejercicio de las funciones de dirección. En este contexto, el Directorio de ASSE define limitar sus potestades de designación directa y emprender el proceso de realización de llamados a concurso para la asignación de funciones de encargado/a de dirección de hospital, gerencias y direcciones centrales, desde el convencimiento que es un camino transparente, en el cual a través de elementos objetivables se apunta a seleccionar al postulante más apto para el desempeño de dichas funciones.

Es de destacar que, en los llamados de direcciones de hospitales, así como en los llamados de gerencias y direcciones centrales, para la conformación de los Tribunales se contó con la participación de destacados profesionales, con larga trayectoria académica y personal las que le dieron probadas garantías de ética e idoneidad técnica necesarias para emprender un proceso innovador que suponía un cambio organizacional y cultural muy complejo para la institución.

¿Cuáles fueron los resultados de los llamados a concursos para funciones de alta conducción?

Se realizaron un total de 31 llamados a concurso de alta conducción, de los cuales se designaron un total de 16, entre ellas 12 Direcciones de Hospitales, 4 Direcciones de nivel central. Es de destacar que en todo el proceso se recibieron 132 postulaciones de profesionales que aspiraron a desempeñarse en diferentes funciones.

¿También se firmaron compromisos de gestión y evaluación de desempeño de las direcciones de hospitales, gerentes y direcciones centrales?

Efectivamente, el proceso de profesionalización implica un accionar guiado por el cumplimiento de los principios rectores del servidor público y una gestión orientada a resultados. En este sentido, la concreción de compromisos de gestión y la evaluación del desempeño, constituyen instrumentos fundamentales en dicho proceso.

Los compromisos de gestión, constituyeron compromisos funcionales que establecen “acuerdos” entre las partes, en los que se definen los objetivos y metas a lograr, en el marco de la eficiencia, la eficacia y la oportunidad. La evaluación del desempeño es el procedimiento mediante el cual se mide y valora la conducta, el rendimiento y el logro de resultados de las personas en su puesto de trabajo. En todos los casos se partió de la descripción y las especificaciones de las funciones de alta conducción a evaluar, la relación jerárquica y las principales funciones o actividades de los puestos.

¿Cuál fue la metodología aplicada para la evaluación por desempeño?

Para las direcciones hospitalarias los compromisos de gestión se enmarcaron en el proceso de construcción de un modelo de atención basado en la conformación de la red integrada de servicios de salud de base territorial y poblacional, siendo la alta conducción de estos centros de atención a la salud de segundo y tercer nivel un instrumento en el proceso de materialización del mismo.

Los objetivos y metas fijados, se definieron en el ámbito de competencias de la persona; serán objetivos a corto plazo, a partir de los cuales se apunta a una gestión orientada a resultados, en el marco de la eficiencia y la eficacia de las acciones, así como de la promoción del desarrollo de las potencialidades de los trabajadores.

En el caso de las direcciones de hospitales, la Gerencia Asistencial y las Direcciones de Redes y Procesos Asistenciales y Evaluación de Riesgos y Calidad, los compromisos de gestión y la evaluación de desempeño se pautaron y analizaron en relación a las siguientes dimensiones: modelo de atención, organización y gestión, cultura organizacional y alta conducción gerencial.

¿Cuáles son los desafíos críticos para la continuidad del proceso de concursos para funciones de alta conducción y lograr su universalización a toda la organización?

El proceso de concursos de oposición, méritos, presentación y defensa de proyectos acompañado de la evaluación objetiva del desempeño de las funciones de alta conducción significó un cambio significativo en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente en ASSE.

Desde esa perspectiva, romper con tradiciones institucionales arraigadas , validar en la práctica procesos de profesionalización largamente anunciados, constituyó un logro institucional del cual es preciso reconocer el papel jugado por los equipos técnicos de la Gerencia General y de Recursos Humanos en especial por la Dirección de Desarrollo Humano en torno a la cual se generaron las capacidades logísticas y administrativas necesarias para garantizar la transparencia y eficacia de este objetivo estratégico del Directorio de ASSE en período 2018-2020.

Sin embargo, es necesario reconocer que existieron un conjunto de limitaciones para alcanzar los mejores resultados dentro de proceso que se demostró como posible y válido para las necesidades de la organización, pero se entiende que para pensar en la universalización y consolidación de este sistema será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

Se pueden señalar algunos instrumentos que se pueden poner en marcha para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción para la dirección de hospitales, redes de atención primaria, gerencias y direcciones centrales y regionales de la estructura organizativa de ASSE.

Por una parte, es necesario completar el proceso de re -categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos disponibles en el ámbito de responsabilidad de las diferentes unidades ejecutoras.

Se podrían establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la radicación de los directores de hospitales fomentando la posibilidad, como sucede en otras reparticiones del estado, que los profesionales que aspiren a la dirección de un servicio de salud no necesariamente tengan que estar domiciliados en los departamentos en el que el mismo está emplazado. 

 También se puede aumentar el tiempo de permanencia, (continuidad) de los directores en la función y a los efectos de generar incentivos en las remuneraciones de las direcciones de las diferentes unidades ejecutoras ,se puede valorar la posibilidad de establecer pagos variables asociados a metas de los compromisos de gestión que habiliten mejorar el desempeño y estimular la asunción de responsabilidades de conducción de los servicios públicos de salud.

Hablamos hasta ahora de este innovador y desafiante objetivo de la profesionalización de la gestión asistencial y administrativa, sin el cual probablemente ninguna política puede ser eficaz.

Pasando a otro eje estratégico clave en los últimos dos años para el Directorio de ASSE, nos interesaría que nos dé su visión de lo que ha pasado con la descentralización y regionalización para la organización y el funcionamiento de los 900 servicios de salud que tiene la organización a lo largo y lo ancho del país.

¿Cuánto se ha logrado avanzar en el cambio del modelo de atención? 

Empecemos por destacar que el mismo tiene como principal desafío la propia transformación cultural del concepto de salud. Partiendo de la idea de que es un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de estado y gobierno. Con individuos familias y comunidades que participan activamente en la búsqueda trasformadora de su salud y del contexto que la determina, lo que impone la deconstrucción de prácticas cotidianas de los ciudadanos, de los usuarios y del personal sanitario.

Desde ASSE se vienen promoviendo las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) con una gestión centrada en el usuario, participativa, que habilita los desarrollos locales de acuerdo a realidades cambiantes, y se sustenta en la interacción colaborativa de los componentes de la red. Esta nueva forma de organización no está exenta de desafíos y tensiones en tanto interpela viejas prácticas de atención y de gestión, que ciertamente son concentradoras de poder.

Esto implica el desarrollo de una gestión centrada en las necesidades del usuario y de la red que debe ser liderada desde la conducción político-estratégica y equipos de gestión, habilitando nuevas prácticas en los equipos de salud para desarrollar una gestión clínica en base a procesos asistenciales integrados, con participación interdisciplinaria de todos los niveles de atención.

¿Fue posible integrar nuevas perspectivas al proceso de regionalización y descentralización?

No cabe duda que la asignación de población y área de responsabilidad programática se sustenta en el primer nivel de atención, pero vertebra todo el funcionamiento de toda la organización. La dimensión y extensión organizacional de ASSE requiere un diseño que favorezcan la continuidad de la atención cuando los usuarios requieren prestaciones de diferentes efectores. Esta articulación se logra cuando se pueden desarrollar la mayor cantidad de atributos de las RISS. La definición de competencias y responsabilidades de cada efector de segundo y tercer nivel respecto a las unidades población/territorio de las redes del primer nivel, se volvió clave satisfacer la necesidad de atención de la población, evitando superposiciones y vacíos asistenciales y logrando una atención coordinada.

En este sentido desde el año 2018 el Directorio de ASSE firmó un convenio de cooperación con OPP, MVOTMA/DINOT, OPS/OMS. Se propuso realizar un análisis crítico de la base territorial de las RISS de ASSE tomando en consideración los procesos de planificación y ordenamiento ambiental del territorio desarrollados por DINOT y la oferta de servicios de ASSE. Este convenio permitió comenzar un proceso de diálogo entre el Sistema Urbano Nacional (SUN) y el proceso de regionalización de ASSE comprobando la potencialidad de dicho sistema para la planificación de servicios.

El SUN, definido en el 2015 a partir de una investigación ITU-DINOT estudió los vínculos entre los principales centros urbanos del país, a partir de la movilidad de las personas y definió la existencia de ocho sistemas, a partir de tres variables: los centros poblados, los flujos (movilidad de las personas) y el área asociada a relaciones de influencia.

Conocer la dinámica poblacional en cada territorio aportó un valor importante en la definición de las áreas geográficas que deben complementar sus servicios de salud para asegurar ciertos niveles de respuestas asistenciales deseables, permitiéndole a ASSE repensar la base territorial de sus regiones y subregiones.

El trabajo consideró la definición institucional de las regiones de ASSE y la cobertura de los diferentes niveles de atención, particularmente el tercer nivel (CTI) y dentro de éste la presencia de centros públicos y privados. Esto fue puesto en diálogo con los subsistemas urbanos (ITU- DINOT) como ámbitos sub-nacionales que referían a aspectos funcionales del territorio, definidos por la movilidad y la estructura de servicios disponibles, por fuera de los límites políticos-administrativos de los departamentos.

¿Están disponibles todos los recursos necesarios para que se produzcan estos cambios?

La asignación de recursos debe estar en consonancia con estas definiciones.  En este sentido, el Primer Nivel de Atención aún no cuenta con los recursos necesarios para desplegar toda su potencialidad y se han mantenido las asimetrías de presupuesto de las regiones del interior del país en relación a la Región Sur, que concentra los principales centros de referencia nacional y especialistas. Pensar en un desarrollo equitativo de los servicios y en un modelo que favorezca la eficiencia, requiere un cambio en la forma actual de asignación presupuestal. Esto tiene como principal dificultad la necesaria transferencia de recursos de una Región a otra (que determinaría dificultades en los servicios actuales) o el aumento de recursos asignados a ASSE (que no parece viable en el actual marco de restricción presupuestal). Por tal motivo pensamos que sería necesario ensayar escenarios gradualistas que logren los objetivos propuestos.

¿Qué papel tienen los trabajadores de la salud en estas transformaciones?

Los equipos de salud son calves para el cambio. Es necesario asegurar la integración de diferentes profesiones que aseguren una mirada integral de la salud, abandonando el modelo médico hegemónico que prevalece aún en el SNIS. La ampliación de competencias de los profesionales no médicos puede aportar mayor accesibilidad y capacidad de respuesta al sistema con el uso de nuevas tecnologías que posibilitan consultas y diagnósticos a distancia y el intercambio de conocimiento de los equipos de salud en puntos distantes.

Es de resaltar en ese sentido, que un elemento central para el funcionamiento de los equipos de salud es evitar los estímulos económicos dirigidos al acto y al individuo y comenzar a desarrollar estímulos y reconocimientos a los logros colectivos y en sintonía con los objetivos de la red.

¿Se ha concretado la necesaria complementación de servicios para mejorar las respuestas asistenciales?

ASSE es un prestador fundamental en el SNIS presente en todo el territorio nacional y debería coordinar la red de efectores públicos de salud fortaleciendo sus potencialidades y posibilitando desde allí la complementación con los otros prestadores del SNIS para asegurar la sostenibilidad del sistema. Si bien hasta el presente se han firmado más de 500 convenios de complementación entre prestadores privados y ASSE entendemos que resulta imperioso promover un proceso de integración y complementación efectiva que potencie las sinergias acumuladas para lograr el cumplimiento de los principios fundacionales que dieron lugar a la conformación del sistema de salud.

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Quizás “algo o mucho quedó en el tintero”. Intentamos recoger en esta entrevista los grandes ejes de la gestión llevada a cabo por ASSE hasta el presente, prácticamente cuando se abren las puertas de la institución para el ingreso de una nueva administración.

Nuestro agradecimiento al Dr. Miguel Ángel Fernández Galeano por el tiempo concedido y por sus ilustrativas respuestas, profesional que, de justicia es decirlo, ha sido otro de los pilares fundamentales de ASSE y de un SNIS del cual fue uno de sus factótum principales, siendo Subsecretario de Salud Pública en el momento de creación de un sistema que removió estructuras hasta revolucionar todo el sistema sanitario nacional que ha pasado a ser ejemplo en Latinoamérica y el mundo.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2019

LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 2030 por Pablo Anzalone*

En períodos  de incertidumbre es necesario seguir pensando y haciendo  hacia los rumbos que el país necesita. La creación del SNIS nos planteó el desafío de actuar proactivamente sobre los principales problemas de salud  en lugar de limitarnos a una atención a demanda. Por eso es fundamental  reflexionar sobre los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN 2020-2030.  Si el SNIS y más aún la sociedad uruguaya toda, no definen bien dichos objetivos y las líneas de acción para alcanzarlos, habremos retrocedido significativamente.

Varios de los OSN  deberán estar referidos a las Enfermedades No Transmisibles ENT.

 Las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,  el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, llamadas ENT, son las principales causas de muerte  en Uruguay  y también en toda América.  Causan alrededor del 80% de las muertes en la región, y en particular inciden en la mortalidad temprana: 39% de las muertes  se producen en personas menores de 70 años. 

Un trabajo muy reciente de OPS [1]  pone el énfasis en que esas muertes prematuras pueden abatirse con una adecuada detección, atención y tratamiento. Pero  sobre todo remarca  que las ENT pueden prevenirse actuando sobre sus principales factores de riesgo: el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, la alimentación poco saludable y el sedentarismo. A estos 4 grandes factores de riesgo se suma actualmente la contaminación del aire como quinta causa de las ENT. Asimismo, se incluye la salud mental dentro de la agenda global de las ENT, denominada 5×5 para referir a 5 enfermedades y 5 determinantes.

En  2016  la probabilidad de morir a causa de una de las cuatro ENT principales, entre los 30 y 70 años, fue del 16,7 %  en Uruguay, mientras en la región de las Américas era de 15% (18% en los hombres y 13% en las mujeres) , disminuyendo desde el año 2000  cuando alcanzaba al 19% (23% en los hombres y 16% en las mujeres).  Nuestro país tiene una gran concentración de su mortalidad originada en las ENT y sobre todo en las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,  los tumores y las enfermedades del sistema respiratorio, que superan el 60% de las muertes. Entre 2005 y 2016  la mortalidad por causas cardiovasculares descendió 13,8%  en todas las edades y  27,5%  entre 30 y 69 años [2] .

Estamos hablando de la mayor parte de los costos evitables de atención sanitaria, con consecuencias que significan una gran carga social y económica para la sociedad, ahondando sus desigualdades, comprometiendo su bienestar y  perspectivas. En Uruguay la evolución demográfica y epidemiológica tienden a agravar esta situación.

Fijarse objetivos en materia de salud, es un buen criterio para orientar y evaluar las políticas. Para lograr reducir la mortalidad temprana y avanzar hacia un “envejecimiento con salud”  son necesarias  políticas intersectoriales de fuerte carácter preventivo y de promoción de salud.

Por la relevancia del tema alimentación en relación con las ENT  es imprescindible un Plan Nacional de Alimentación Saludable. A partir de marzo de 2020 la implementación del etiquetado frontal es una gran oportunidad  para generar un cambio cultural que disminuya el consumo de “comida chatarra”, es decir aquella con “excesos”. La regulación de la publicidad, la prohibición de la publicidad engañosa, dirigida a la infancia y la aplicación de tasas o impuestos a los productos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares, complementan el etiquetado por “excesos”. Los planes de educación en materia alimentaria y nutricional a nivel de centros educativos, de policlínicas y colectivos comunitarios son parte necesaria de un plan global. En el mismo sentido está bueno el impulso a huertas escolares, huertas urbanas y huertas comunitarias. Debemos estimular la producción familiar de alimentos, incluyendo lo agropecuario y la pesca artesanal, generando agro-cadenas. El  Plan Nacional de Agroecología  aprobado por ley es un rumbo claro en este sentido, incluyendo una preocupación central por evitar la contaminación ambiental  y garantizar la sustentabilidad de los recursos naturales. Esta preocupación es  cohererente con las políticas referidas al  Cambio Climático y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La cantidad de pérdidas y desperdicios de alimentos puede abatirse si se aplica una planificación racional  en toda la cadena productiva.

En relación con el tabaquismo la estrategia aplicada  ha demostrado ser exitosa y es de todo punto de vista relevante su continuidad, jerarquizando la población femenina  dentro de las campañas. Ningún paso atrás en este plano, que ha prestigiado al país en el escenario internacional y está generando mejores resultados sanitarios.

Necesitamos una política más fuerte en relación con el consumo problemático y la dependencia respecto al alcohol, la ingesta desde edades tempranas y la baja percepción del riesgo. Para ello es necesaria una mayor regulación de la oferta, además de influir sobre la demanda a través de campañas educativas. Como aspecto exitoso puede mencionarse el cambio de hábitos respecto  al consumo de alcohol y el manejo de vehículos, que debe preservarse evitando dar señales contradictorias.

Como en el caso del tabaco o el alcohol la regulación estatal de la marihuana es un camino de avance en términos sociales y sanitarios. Las lógicas prohibicionistas y represivas han producido efectos peores que las drogas que pretendían combatir. Uruguay marcó un camino con resultados positivos también en este plano y habrá que defenderlo. 

El estímulo a la actividad física saludable y la reducción del sedentarismo es otra línea de prevención importante. Para ello debemos continuar incrementando la cantidad de gimnasios al aire libre, de espacios públicos integradores, en diferentes barrios, en particular aquellos con carencias socio económicas. Allí el sedentarismo es peor.  La bicicleta es un medio de transporte versátil  que sirve para el esparcimiento y la recreación, el deporte o el traslado a los centros laborales o de estudio. Promover su utilización requiere ciclovías, facilidades de acceso y estacionamiento seguro.  El automóvil individual por el contrario no debe incentivarse, ya que es la forma de transporte más sedentaria y contaminante.

Actualmente  existen una amplia gama de dispositivos tecnológicos  favorables a los hábitos saludables, que registran parámetros biológicos de sus usuarios. Con la salvedad de no generar una medicalización mayor de la vida cotidiana, no está mal pensar en el uso de estas tecnologías.

Estas políticas intersectoriales  necesitan de los tres niveles de gobierno, actuando coordinados, complementando esfuerzos.  La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una buena forma de implementar las alianzas en cada territorio, promoviendo la participación social y comunitaria como protagonista de las transformaciones. La planificación local participativa es una herramienta fundamental y muy efectiva. Los  municipios son un actor a valorizar en las políticas de salud.  Hay muchas experiencias en este sentido, que no siempre se conocen, ni generan los aprendizajes y las sinergias posibles. Junto a la definición de objetivos nacionales importa la adecuación territorial de los mismos. A su vez la rendición pública de cuentas y las evaluaciones periódicas  son criterios para retroalimentar la planificación, comprometiendo a los actores para nuevos logros.

Al mismo tiempo que se profundizan las políticas sobre los determinantes de las ENT  los servicios de salud deben  adecuarse  a la  perspectiva  epidemiológica y demográfica  para dar una atención integral, jerarquizando el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno, la rehabilitación y reinserción.

Si asumimos que la discapacidad y la dependencia de cuidados son prevenibles en gran medida, ésta  es una prioridad de los sistemas de salud (Informe “Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas”OPS 2019[3]) . En Uruguay el Sistema Nacional de Cuidados ha avanzado en la creación de Centros de Día, un dispositivo de carácter preventivo que articula distintos actores locales. Vamos a necesitar muchos y de diverso tipo. Tanto el SNIS como el SNC tienen un desafío conjunto.

Ninguna de estas políticas son posibles si hay un ajuste regresivo del presupuesto de salud o de cuidados. Pretender ahorrar en estas inversiones es condenarse a gastar mucho más tratando de hacer frente a las consecuencias sanitarias y sociales de las ENT.

Seguir trabajando para defender y profundizar los cambios en la salud, estar alertas, evitar retrocesos,  promover nuevas iniciativas, generar acuerdos, incrementar la participación social, son verbos adecuados a la etapa que se abre.


[1]    Organización Panamericana de la Salud. Las ENT de un vistazo. Washington, D.C.: OPS; 2019.

[2]MSP 2018.  Actualización sobre las Enfermedades No Transmisibles en Uruguay. Sistematización a setiembre 2018c

[3]OPS 2019  Cuidados de Largo Plazo: el desafío para las Américas

* Licenciado en Ciencias de la Educación. Doctorando en Ciencias Sociales

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  diciembre 2019

LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y SEGURIDAD SOCIAL por Pablo Anzalone

Las representaciones sociales en el BPS han tomado una iniciativa muy importante al promover un Diálogo Nacional sobre Seguridad Social. Es una oportunidad para generar una reflexión amplia y participativa en un tema relevante.

En uno de sus eventos, el 21 de agosto en el Paraninfo expusieron sus ideas los candidatos presidenciales del Frente Amplio, P. Colorado, PI y UP acompañados por el rector Rodrigo Arim, el Cr. Enrique Iglesias y Fabio Bertranou, Director de la OIT para el Cono Sur de América Latina.

Nos parece muy compartible el principio que dejó firme Daniel Martínez: los desafíos en Seguridad Social nunca deben pasar por que los que tienen menos sean quienes paguen los ajustes. Eso es fundamental y Martínez lo reiteró una y otra vez.

 Sus asesores Jimena Pardo y Braulio Zelko ampliaron en otras instancias estos conceptos, y resumiremos brevemente sus aportes en los siguientes párrafos . En lo que refiere estrictamente al sistema de jubilaciones y pensiones, Uruguay es un país líder en América Latina: tiene un sistema que brinda cobertura a diversos riesgos mediante un conjunto amplio de instrumentos. 4 de cada 5 trabajadores activos se encuentra cubiertos por el sistema y casi la totalidad de los adultos de 65 años o más están cubiertos por -al menos- una prestación.  Las pasividades se han incrementado en promedio 65% desde que el Frente Amplio asumió el gobierno, mientras que el monto que perciben los pasivos de menores ingresos se ha triplicado en términos reales. Esto ha permitido llevar los niveles de pobreza específicos en esta franja de edad a solamente 1,4%, lo que implicó sacar a más de 55 mil personas de 65 años o más de la pobreza.

Evidentemente, la contracara de una amplia cobertura y niveles de suficiencia relativamente buenos de las prestaciones es que el país destina un volumen importante de recursos al pago jubilaciones y pensiones. En este sentido tenemos niveles de gasto previsional cercanos a los de los países europeos.

Partiendo de esta base, sostiene Jimena Pardo, y centrándonos en que el fin del sistema es que proteja adecuadamente a la población, es que éste debe prepararse para administrar dos tensiones: Lograr sustentabilidad financiera en el largo plazo y mantener los altos niveles de cobertura y protección que hoy tiene.

Asimismo, hay que administrar estas tensiones en el marco de dos desafíos: – El envejecimiento demográfico, que impone no sólo presiones financieras sino también mayores demandas de protección en otras áreas, típicamente hablamos de inversión social en cuidados y en salud, además de la protección previsional.

–  El cambio en las formas de trabajo y en los diferentes tipos de arreglos sociales, donde, por un lado, la revolución tecnológica podrá volver obsoletas algunas tareas y crear otras nuevas, pero que sin dudas se hará bajo arreglos laborales (además de arreglos sociales) distintas al modelo de trabajo predominante cuando surgieron los seguros sociales. En sus comienzos, la seguridad social se diseñaba pensando en un trabajador (en su mayoría hombres) que ingresaba jóven como dependiente a una empresa y se mantenía en ella hasta su retiro, para posteriormente generar una pensión de sobrevivencia (a su esposa, que en ocasiones no habían tenido una trayectoria laboral remunerada). El mundo ya no hace eso, y esto nos exige repensar el diseño del sistema, para proteger en base a otras formas de arreglos sociales y familiares, que permitan definitivamente la incorporación plena de las mujeres al mercado laboral, que sean capaz, a su vez, de proteger a las personas que puedan estar quedando relegadas en el proceso de incorporación de tecnología, y a aquellos que van a tener los trabajos más dinámicos y de repente hoy ya están trabajando desde Uruguay para el exterior.

Desde este análisis  Pardo y Zelko consideran que hay tres desafíos a atender en el mediano plazo: envejecimiento demográfico, nuevas formas de organización del trabajo y garantías para el financiamiento. A fin de atender estos desafíos es que se propone la convocatoria  a la “reconstrucción del pacto de protección social” en el primer año del próximo gobierno.

Poca o ninguna confianza nos merecen las propuestas económicas de otros que hablan de “shock de austeridad”y reducción del gasto del Estado en 900 millones de dólares o las que quieren prescindir de 50 mil funcionarios públicos. Si abatir el déficit fiscal pasa a ser la prioridad absoluta, los efectos recesivos y la afectación de las políticas sociales (incluyendo la Salud y la Seguridad Social) será severa.

Nos interesa en estas líneas aportar a este Diálogo una mirada desde la salud y los cuidados, que enfatice la importancia de una estrategia de prevención de las situaciones de dependencia.

Uruguay presenta una transición demográfica acelerada, caracterizada por un envejecimiento pronunciado de la población, descendiendo la tasa de fecundidad, la mortalidad infantil y aumentando la expectativa de vida al nacer. El porcentaje de personas con más de 65 años era 2 % en 1908, 14% en 2011 y llegará a 22 % hacia el 2050 .

Esta situación es un avance social y sanitario significativo para el país, que nos exige pensar y actuar. Además del sistema previsional nos obliga a repensar la salud, los cuidados, la cultura y el urbanismo para que no se resientan por el cambio demográfico. Antes al contrario cada una de estas áreas debe contribuir para que pueda continuar la mejora de la situación social y el desarrollo humano, en el nuevo escenario. El accionar conjunto, la mirada intersectorial es imprescindible para ello.

OPS (2019) advierte que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la “esperanza de vida con salud”. Tampoco se tradujo en un mejoramiento de las desigualdades en materia de la esperanza de vida” entre y al interior de todos los países de la región. Las circunstancias que se viven en el continente durante los últimos años hacen que las personas puedan vivir más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada. Entre otras cosas estas consecuencias negativas se dan por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud, de cuidados y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden el desarrollo humano pleno de la población y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019). En la región se estima que el 85% de la demanda de cuidados a largo plazo está dirigido a personas mayores de 65 años, que muchas veces sufren más de una enfermedad. La dependencia de cuidados en mayores de 80 años se estima en 30%.

Hasta el momento gran parte de la actividad de cuidados se ha basado en el trabajo no remunerado y no reconocido de las mujeres. Esta feminización de los cuidados de salud en el hogar afecta los derechos de las mujeres, creando desigualdades e inequidades, invisibilizadas por una mirada patriarcal que establece mandatos y roles estructurales.

Pero el envejecimiento no es sinónimo de multiplicidad de patologías que generan situaciones de dependencia generalizadas. Ese es solo uno de los escenarios posibles, el peor para la calidad de vida de las personas.

La realidad demográfica y epidemiológica establece que la principal causa de enfermedad y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. De ahí que un elemento fundamental para el futuro sanitario del país es el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos. Un modelo que se limite a lo asistencialista es un generador de costos cada vez mayores, sin resultados sanitarios acordes. Un manejo acrítico de la tecnología y la medicación es como “un mono con metralleta” en el campo de la salud.

Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalice la rehabilitación tendrá mejores resultados sanitarios.

La articulación eficaz entre el sistema de salud y el sistema de cuidados, se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. La implementación de dispositivos que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos con la comunidad.

La literatura internacional referida a la discapacidad y la dependencia de cuidados destaca que son prevenibles en una gran cantidad de casos. Eso debe ser asumido como una prioridad de las políticas sanitarias y sociales (OPS 2019b). Esa priorización pasa por desarrollar servicios de salud y cuidados con un enfoque intersectorial. Es necesario un financiamiento adecuado para garantizar el acceso a cuidados y atención de las personas que padecen de condiciones crónicas o transitorias de dependencia.  Los países que no trabajen en prevenir las necesidades de largo plazo, retrasando las situaciones de dependencia ,ofreciendo cuidados integrados, tendrán consecuencias de deterioro en la calidad de vida e importantes costos .

Asumimos dos convicciones fundantes:

a) que las personas con situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. Esa apuesta al aporte que pueden hacer los adultos mayores a la sociedad en múltiples planos, es una óptica contraria a la que los considera solo como un gasto creciente.

b) Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar enormes recursos en intervenciones invasivas para prolongar levemente la vida. Es posible actuar para que la “esperanza de vida libre de discapacidad”, crezca al mismo ritmo que la esperanza de vida.

Junto con la demografía  hay transformaciones en la significación social de las edades y los atributos de las personas que llegan a cierta edad, ahora con mayor autonomía. Hay que tener en cuenta que las estructuras familiares han cambiado en este período, disminuyendo su amplitud, pero prolongandose con más generaciones en un sentido vertical. Aumenta la cantidad de personas mayores que viven solas, fenómeno que se da sobre todo en mujeres (hogares de viudas) y llega hoy al 24% del total.

Uruguay dió un paso fundamental con el inicio del Sistema Nacional de Cuidados que entronca con las definiciones del Sistema Nacional Integrado de Salud. Mirando hacia adelante se necesita una estrategia descentralizada con énfasis en la prevención, apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales. De esta forma se podrá proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Una estrategia de descentralización no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional. Un Sistema Nacional no es posible sin incrementar y articular los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades.Debemos sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados.

Menciono un ejemplo interesante: la Interred de Adultos Mayores del Municipio A que nuclea a las Redes de las zonas comunales 14 (La Teja), 17 (Cerro) y 18 (Paso de la Arena) del oeste de Montevideo. La Red de la zona 14 tiene casi 20 organizaciones. Hace poco escuché a dos mujeres, representantes de la Interred fundamentar brillantemente su intenso accionar en el territorio. Si tuviera que decir las emociones que me suscitó su intervención creo que reconocimiento y admiración serían las más cercanas.

Hay dos principios básicos : la diversidad demográfica y socioterritorial y el empoderamiento de la sociedad civil. No todas las realidades locales son iguales y deben construirse respuestas adecuadas a la problemática especifica de cada territorio.

El Art. 9 de la Ley 19.353 que crea el Sistema Nacional de Cuidados el 27/11/2015, define “impulsar un modelo de prestaciones de cuidados integrales basado en políticas articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, intervención oportuna y, siempre que sea posible, la recuperación de la autonomía de aquellas personas que se encuentren en situación de dependencia. Y promover la participación articulada y coordinada de prestadores de servicios y prestaciones de cuidados, públicos y privados”. Específicamente señala en  su inciso G “Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En la misma perspectiva, la implementación de programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia previsto por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353, aparece como un determinante importante de la sostenibilidad del SNIC. Dichos programas deben operar como un mecanismo de regulación de las necesidades y demanda social de atención que el SNIC debe atender, así como de la distribución de servicios que debe proporcionar. Según este Decreto “Los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia. No se consideran servicios o prestaciones de cuidados en sí mismos, sino que constituyen acciones sectoriales, imprescindibles para la mayor autonomía de las personas en situación de dependencia.”

Para terminar vale la pena volver a las afirmaciones de Fabio Bertranou de la OIT sobre la Seguridad Social uruguaya como avance democrático. Bertranou elogió la convocatoria a un Diálogo Social amplio y especialmente le asigna un gran valor a la construcción de una gobernanza donde participan las organizaciones sociales. En todos esos campos Uruguay está a la cabeza en América Latina.

Las estrategias sociosanitarias para prevenir la dependencia deben contribuir a ese Diálogo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  . Octubre 2019

EL OESTE EN MOVIMIENTO POR UN MUNICIPIO SALUDABLE por Pablo Anzalone

El Municipio A tiene una población de 208 mil habitantes. Viene de una larga trayectoria de movimientos sociales protagonistas de su historia. En la actualidad decenas de colectivos trabajan por mejor calidad de vida para los habitantes en un gran abanico de temas. Hay un entramado social denso y proactivo que ha sido convocado por el Gobierno Municipal a sumar fuerzas hacia un Municipio Saludable.

Varias actividades han contribuido a la construcción de una Estrategia de Municipio Saludable. El 26 y 27 de abril de 2019 un Encuentro de Grupos Comunitarios puso en común muchos proyectos en curso en el territorio. Algunos recientes y otros con treinta años de esfuerzos en la zona. A iniciativa del Municipio, con el apoyo de la Dirección Deptal del MSP y de la OPS, se organizó para el 2 de agosto un Encuentro denominado Convivencia, Participación y Salud”. Junto a stands de distintas instituciones se realizaron Mesas de Intercambio sobre los tres temas que dieron nombre al encuentro.

Cabe mencionar : la intensa labor de la Interred de Adultos Mayores del Municipio A, nucleando las redes de adultos mayores de las zonas 14, 17 y 18, y el accionar de grupos de vecinas organizadas en barrios como La Boyada, Cadorna y la zona de la Teja aislada por la ruta 1. La Organización de Usuarios de la Salud del Cerro, fundadora de los movimientos de usuarios a nivel nacional, ha desarrollado iniciativas hacia problemas priorizados como la primera infancia, las adicciones y la salud mental. Instituciones como el Parque Tecnológico Industrial y el programa APEX de la Universidad tienen gran impacto en la zona combinando aprendizajes con proyectos innovadores. Experiencias como la “Comunidad 6 de Diciembre”, la policlínica de Pajas Blancas de ASSE y las policlínicas de la Intendencia de Montevideo, son ejemplos de articulación con la comunidad en prevención y promoción. El Cabildo de Niños, el Espacio Infancia, el proyecto Jóvenes con Vos, Voz, el centro educativo Rincón del Cerro de UTU, el Equipo de equidad y género del Municipio, la cogestión de espacios públicos como el Parque “7 Hectáreas”, la Sociedad de Defensa Agraria son algunos de los colectivos participantes.

Un paso  reciente  fue la convocatoria a la creación de la “Mesa Por un Municipio Saludable” que tuvo una buena respuesta de organizaciones e instituciones. MIDES,MSP, IM, Min. De Deportes, ANEP, ASSE e IAMC, se integraron a este proceso. Se acordó en esta Mesa la sistematización de las experiencias que se llevan adelante  mediante una matriz de diferentes áreas que se articulan entre sí. También se resolvió utilizar la página Web del Municipio para compartir las experiencias, y crear una Red de Aprendizajes que permita diseñar jornadas, cursos, seminarios sobre temas concretos apoyándonos en los diferentes colectivos. Esta herramienta web es una forma de conectarse con actores de otros territorios, rompiendo el aislamiento y la compartimentación. Por último se definió construir un Plan Estratégico 2020-2030 para el Municipio Saludable, que nos haga soñar una comunidad saludable y planificar como avanzar hacia ella. Al mismo tiempo dicho Plan identificará prioridades inmediatas para la labor conjunta.

En una coyuntura tan decisiva  vale  destacar estas acciones por la salud concebida como un proceso integral, donde las comunidades son protagonistas, fortaleciendo el trabajo mancomunado e intersectorial, con la solidaridad y la participación como valores. No podemos retroceder a una salud desmantelada para pobres, como en otras épocas. Ni resignarnos a un enfoque asistencialista y mercantil. El SNIS crecerá si somos capaces de aprender de estas estrategias  comunitarias y promoverlas en todo el país. Las personas, como sujetos de derechos, desde el nacimiento, deben ser  el centro del desarrollo social, económico y humano.

Artículo publicado en el periódico La Prensa del Oeste octubre 2019

LA SALUD EN EL 2050. UNA MIRADA PROSPECTIVA AL URUGUAY por Pablo Anzalone*

La presentación de la Estrategia de Desarrollo 2050 por parte de la OPP y su publicación en un libro  de 300 páginas es un hecho destacable para las políticas públicas. Trabajaron para esta estrategia muchos técnicos de distintas áreas, en un ejercicio de prospectiva, que necesariamente implica analizar también el pasado y el presente. Imaginar un futuro deseable para el país dentro de 30 años  nos obliga a pensar para dónde queremos ir como sociedad y cómo hacerlo.  A pocos días de las elecciones nacionales donde se definirá el rumbo por los próximos 5 años, está bueno mirar lejos.

Claro que si en 2020-2025 se aplica un shock de recortes y ajustes que tirarán  por tierra muchos derechos sociales alcanzados, el panorama será mucho más difícil. Ya lo vivieron los argentinos con su último gobierno. Si abatir el déficit fiscal será la principal preocupación, sufriremos los efectos en muchas áreas, incluyendo sin duda el terreno de la salud. Como ya vimos en el pasado el hilo es cortado por lo más fino y los sectores de menos recursos son siempre los más perjudicados en estas políticas de ajuste. Por otro lado si la ciudadanía respaldara la continuidad de los modelos de crecimiento con redistribución, será necesaria una nueva ola de transformaciones en la salud.

Defender los avances realizados significa comprometerse a profundizar la reforma, resolviendo sus pendientes, corrigiendo las debilidades, y apostando a más con un modelo integral de abordaje.

En cualquier escenario  es válido el pensamiento prospectivo y la reflexión a largo plazo.

Junto con Alvaro Díaz Berenguer y Daniel Olesker, y un equipo más amplio coordinado por Wilson Benia,  participamos en la elaboración de los aspectos de salud de la Estrategia de Desarrollo 2050 y nos proponemos hacer una breve referencia de algunas de sus reflexiones.

 En el escenario sanitario hacia 2050 un aspecto importante es lo demográfico. En las hipótesis más plausibles el porcentaje de la población de 65 y más años pasaría de 14,1% en 2016 a 22,9% en 2050. Al aumentar la edad también se incrementarán las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas con ella, como el cáncer, las enfermedades cardíacas, renales y encefálicas de causa vascular y las respiratorias crónicas. La enfermedad cerebrovascular aguda tiene el 90% de sus casos en mayores de 45 años, por lo que se estima que puede pasar  de 5580 casos en 2012 a 8256 en 2050. La enfermedad de Alzheimer  podría pasar de 54 mil casos en 2010 a 112 mil en 2050. Y algo similar puede esperarse en las demás ENT.

Claro que la edad no es el único determinante  y lo que suceda depende también de otros factores.

Es radicalmente distinto pensar en una población que llega a la vejez en condiciones saludables y por lo tanto a lo largo del ciclo de vida ha podido proteger su salud, al panorama donde las ENT, los accidentes y los suicidios siguen siendo ampliamente prevalentes.

En el informe de OPP  se destacan tres factores a tener en cuenta: los determinantes socioculturales de la salud, el desarrollo de la primera infancia y la adolescencia y la transformación del modelo de atención.

En materia de determinantes socio culturales de la salud hay tendencias preocupantes y también esfuerzos de políticas públicas para revertirlas, en algunos casos con éxito. En la literatura internacional se identifica la mala alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental como factores clave. En Uruguay  64,9 % de la población presenta sobrepeso u obesidad, 36,6 % tiene hipertensión y 21,5% colesterol elevado.

El incremento drástico del consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas está en la base de la epidemia de obesidad. El etiquetado obligatorio por excesos aprobado por decreto (y en trámite como ley), es una oportunidad para generar un cambio de hábitos. La experiencia chilena es muy auspiciosa en ese sentido. Habrá que hacerlo cumplir firmemente y desarrollar otras medidas como la regulación de la publicidad de alimentos para evitar sus efectos engañosos y en particular sobre la infancia. También la aplicación de tasas a esos productos volcando esos recursos a promover la alimentación saludable es una medida necesaria.

Tanto el sistema de salud como el sistema educativo tienen un rol importante de educación y promoción  en salud  hacia la sociedad y el tema alimentario es clave. 

También en relación con el sedentarismo hay tendencias contradictorias. Por un lado continúa un estilo de vida sedentario con peores indicadores en los sectores de menos recursos, las mujeres y los habitantes del interior y los barrios periféricos. Por otro aumentó la cantidad de espacios públicos integradores, de gimnasios al aire libre y de estímulos al  uso de la bicicleta.

En el tabaquismo Uruguay llevó adelante una politica fuerte, con gran liderazgo del Poder Ejecutivo, que ha tenido resultados positivos, sobre todo en jóvenes.

Respecto al consumo problemático de alcohol no han habido todavía  medidas fuertes y solo existen algunas iniciativas puntuales. En relación con el tránsito, en cambio,  existen campañas de impacto para abatir el consumo de alcohol en conductores, un elemento asociado a los accidentes graves y las muertes por esa causa.

Las políticas que se implementen en relación con estos determinantes serán fundamentales para  la gravedad de los problemas de salud que enfrentaremos.

El desarrollo en la primera infancia, infancia y adolescencia son relevantes para alcanzar un envejecimiento saludable, porque la vida es un ciclo y cada etapa influye sobre las siguientes también en materia de salud. Uruguay viene de un escenario de grave vulneración de derechos infantiles y juveniles a comienzos del siglo XXI, cuando más de 50% de los niños estaban en condición de pobreza. Eso se traducía en bajo peso al nacer, prematurez, desnutrición crónica, retraso de talla en relación con la edad, anemia y problemas para el desarrollo.

Las políticas hacia la infancia en los últimos 15 años permitieron bajar la mortalidad infantil a 6,5 por mil en 2018, la cifra más baja de nuestra historia y una de las mejores de América Latina. La pobreza infantil bajó a 17% de la población en esta franja etaria. El país tiene hoy condiciones  para plantearse objetivos ambiciosos en materia de protección social como la erradicación total de la pobreza infantil.

Los cambios en el modelo de atención para promover una estrategia de APS renovada pasan por varios ejes. La descentralizacion  territorial del sistema de salud, dice el documento de OPP, debe asegurar la ascripción de la población a equipos de salud con enfoque familiar y comunitario. Es  muy importante aumentar la capacidad de resolución del primer nivel de atención mediante integración adecuada, formación contínua e interacción eficiente con los demás niveles.

La integralidad del abordaje de la salud requiere fortalecer la promoción de salud y también la rehabilitación. La integración plena de las prestaciones de salud bucal al Plan Integral de Atención de Salud, en los contratos de gestión y en las metas asistenciales, es una deuda social y sanitaria que debe saldarse en el próximo período.

La Estrategia de  Desarrollo 2050 considera relevante consolidar una mayor participación y empoderamiento de los usuarios como colectivos y como personas. Incluyendo para eso la planificación participativa sobre problemas priorizados en la base territorial, ampliando las rendiciones públicas de cuentas, humanizando el trato, promoviendo el respeto a los derechos de los usuarios, optimizando el vínculo entre los equipos de salud y las comunidades.

Una rectoría del MSP fortalecida y la consolidación del SNIS son ejes imprescindibles para poder abordar la nueva ola de transformaciones en el sector.

El envejecimiento saludable es un desafío central para el sistema de salud y para el país, que está obligado a ajustar sus diseños y sus políticas, profundizando sus articulaciones con el sistema de cuidados y con todos los actores territoriales. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una herramienta poderosa para construir redes territoriales que superen la mera atención  a demanda frente a la enfermedad. Hay muchos ejemplos exitosos de los cuales aprender, replicar y profundizar en ese rumbo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  setiembre 2019

*Magister en Sociología

DEBES Y HABERES EN LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS EN ESOS 15 AÑOS por Adriana Peveroni

Para cualquiera que peine canas y lleve unos años trabajando en el área de la salud en nuestro país no hay modo de negar los avances y mejoras que ha constituido la reforma de salud llevada adelante en el primer gobierno del Frente Amplio (FA). Si además uno es pediatra, el cambio es aun más evidente y fue palpable desde el primer momento. Previo a esta reforma, la atención en salud a los niños y adolescentes uruguayos era muy desigual y distaba mucho de ser óptima. Si bien existían prestadores públicos y privados que teóricamente cubrían las necesidades sanitarias de esta población, en los hechos crudos y duros esto no era así. A nivel de las IAMC (mutualistas, en la jerga común) se atendía a un número pequeño de niños y adolescentes, aquellos que vivían en hogares en los cuales podía pagarse la cuota mutual, onerosa para la mayor parte de la población. Otros se atendían a nivel de salud pública, con presupuestos históricamente magros, con carencias en lo edilicio y en la oferta de horas de atención médica, lo que en los hechos significaba que se controlaba a gatas a los niños hasta el año de vida, y se los asistía mayoritariamente cuando cursaban alguna enfermedad importante, en hospitales muchas veces desbordados. La atención distaba de ser integral y, mucho menos, equitativa.

Cualquiera que haya trabajado en la salud durante los años 2002, 2003, 2004 recordará puertas de emergencias hospitalarias colmadas, hasta el punto de ver a dos pacientes por camillas; hojas y hojas de niños por asistir acumulándose, resolviendo lo de un paciente y recibiendo a dos más; familias que no podían pagar un prestador integral (IAMC) para sus hijos y que optaban por afiliarlos a algún sistema de asistencia parcial (móvil) para tener cubierta la atención de urgencia y, si era necesario, acudían al hospital. Recordará también, en alguna oportunidad, haber trasladado a un niño a una puerta de emergencia hospitalaria para asegurarse de que recibiera las recetas para retirar un antibiótico, que de otro modo no podría comprar. También recordará los carnés de asistencia, indispensables para atenderse en salud pública, gratis y arancelados. Así como los magros sueldos de médicos, enfermeros, auxiliares de servicio, tanto, y sobre todo, a nivel público como privado, mutualistas que cerraban, generando desempleo y desamparo a sus socios, así como multiempleo.

La relación del gasto en salud entre el subsector privado y el público en ese momento era de tres a uno a favor del primero.

Los cambios ocurridos en 2007 con el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud

En 2007, al implementarse la reforma, se creó el Fondo Nacional de Salud, que sustituyó y amplió a la antigua DISSE. Están comprendidos en él todos los trabajadores, públicos y privados, y sus hijos de hasta 18 años, pudiendo optar por atenderse en los prestadores públicos o privados.

A su vez, se determinaron a través del Programa de la Niñez del Ministerio de Salud Pública y mediante la Meta Asistencial 1 los ítems mínimos a realizar en el control del embarazo, durante el parto y en el primer año de vida, aspectos que se controlan mediante indicadores preestablecidos, de cuyo cumplimiento depende parte del pago que reciben los prestadores por cada usuario comprendido en estas metas.

El ingreso de 300.000 niños y adolescentes de hasta 18 años en el año 2007-2008 en el subsector privado, así como la exigencia del cumplimiento de la meta 1, motivaron, entre otras cosas, que los pediatras pasáramos de trabajar principalmente a nivel de emergencias móviles y en las puertas de emergencias a ser profesionales muy requeridos, porque a partir de la reforma se debió cumplir con la real asistencia de todos los niños, niñas y adolescentes. Hubo entonces que aumentar la disponibilidad de policlínicas, garantizar el primer control de los bebés antes de los diez días de nacidos, controlar en domicilio a los recién nacidos de riesgo, asegurar la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y apoyar a las madres que amamantan, así como promover las buenas prácticas de alimentación y de crianza.

Para ello se contó y se cuenta con los programas Uruguay Crece Contigo y Cercanías en el apoyo a las familias de mayor vulnerabilidad.

El presupuesto en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en los últimos 15 años aumentó de tal modo que fue disminuyéndose la brecha entre gasto público y privado por paciente, y hoy el gasto por usuario a nivel público es de 0,8 en relación con el gasto por usuario a nivel privado. La migración de parte de la población usuaria hacia el subsector privado también aligeró al sistema público, permitiéndole brindar una atención más adecuada.

Se realizaron fuertes inversiones a nivel de ASSE, mejorando la infraestructura tanto del primer nivel de atención como a nivel hospitalario, aumentando el número de horas disponibles para la atención en el primer nivel de niños de cero a 18 años y de embarazadas.

Esto determinó, aunque no fue el único factor, una mejora en los indicadores claves como mortalidad infantil, que disminuyó prácticamente a la mitad; actualmente es de 6,7 por cada 1.000 nacidos vivos. Estas cifras actuales de mortalidad infantil se encuentran sobre todo determinadas por mortalidad neonatal, vinculada principalmente a nacimientos prematuros y a malformaciones congénitas. Es lo que se conoce como “mortalidad dura”, difícil de bajar. También en estos años disminuyó la mortalidad materna, aumentó el número de embarazos, con una cantidad adecuada de controles y de captación precoz, y viene disminuyendo sostenidamente el número de embarazos adolescentes.

En la mejora de estos indicadores jugaron un papel clave las mejoras en materia económica y redistributiva, que llevaron a un descenso de la pobreza desde 38% a 8%, con lo que la pobreza infantil bajó de casi 60% en 2004 al 17% actual. Esta cifra, ese 17%, nos preocupa y nos ocupa, sobre todo considerando que lo que pasa en este momento de la vida es determinante para lo que pasará luego en cada una de las personas.

Alcanzar una cobertura universal en control en salud de niños y niñas y tener criterios unificados en cuanto a su atención nos permite, entre otras cosas, asegurar una mejor cobertura de vacunas, acompañar el crecimiento y la lactancia, así como la incorporación de la alimentación complementaria y evaluar el desarrollo, a la vez que posibilita detectar en forma precoz alteraciones y trabajar en conjunto con las familias en el uso de adecuadas pautas de crianza.

¿Cuáles son nuestros debes?

En general, y sobre todo a nivel del subsector privado, no se cuenta en el primer nivel de atención en salud con equipos interdisciplinarios dedicados al control del niño sano que tanto enriquecen el trabajo con las familias. De este modo seguimos priorizando lo biológico y la atención médico-céntrica, tan empobrecedora.

En momentos en que los altos índices de suicidio, de relaciones violentas, de aumento de consultas en niños, adolescentes y adultos por razones vinculadas a la salud mental (crisis de pánico y de ansiedad, angustia, enfermedades psicosomáticas), cuánta importancia deberíamos darle a una atención realmente global del niño y la familia.

El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social.

Se entiende por atención temprana el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de cero a seis años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar.

Las familias con niños con trastornos del desarrollo o discapacidades de cualquier tipo en este momento en nuestro país se enfrentan a una tarea titánica: gestionar su tratamiento. Las prestaciones brindadas a través del sistema de salud son costosas y tienen límite en el tiempo, generalmente de un año con extensión a dos, lo que no contempla la realidad del proceso del niño. Muchas veces tienen tiempos de espera excesivos; otros recurren a gestionar estos tratamientos a través del Banco de Previsión Social, que cubre hasta dos prestaciones, siempre que se haya agotado primero lo ofrecido por el prestador de salud. No existe un plan de tratamiento concreto, evaluable y reelaborable, ni una coordinación con el centro educativo al que se llevará al niño.

A la luz de la transición demográfica acelerada que está viviendo nuestro país y de los datos en cuanto a carga de enfermedad que tenemos, es fundamental prestar atención a las enfermedades no transmisibles, y es en el entendido de que estas enfermedades se gestan desde las primeras etapas de la vida que debemos actuar en los ciclos de vida, promoviendo hábitos saludables.

La mirada hacia adelante

Es imprescindible, para seguir avanzando, fortalecer el primer nivel de atención, con la formación de equipos interdisciplinarios, insertos a nivel territorial y trabajando en red, y aumentar la capacidad resolutiva de estos equipos y los canales para la adecuada referencia y contrarreferencia con el segundo y tercer nivel de atención. Para ello es muy importante el buen uso de las tecnologías de la información y la comunicación.

Al pensar en la conformación de los equipos interdisciplinarios en el primer nivel de atención, se debe considerar la importancia de asegurar la mirada desde la salud mental.

Para poder ser efectivos en cuanto a promover hábitos de vida saludables, se hace imprescindible contar con un Plan Nacional de Alimentación que articule las acciones para promover, educar y favorecer una alimentación saludable al alcance de todos, así como el fomento efectivo del ejercicio y el deporte. Además, hay que incorporar la salud bucal dentro de las prestaciones cubiertas por el Plan Integral de Atención en Salud.

Debemos continuar trabajando en construir vínculos saludables, promoviendo la utilización de pautas de crianza libres de violencia y trabajando desde la promoción, la prevención y la detección precoz en la erradicación de la violencia de género y el maltrato infantil.

Hay que mantener y mejorar el trabajo que se viene realizando para disminuir el embarazo adolescente no planificado, trabajando con los jóvenes en la promoción de una sexualidad sana y libre y en la planificación de la maternidad y paternidad responsables, como parte de sus proyectos de vida.

Esto es lo que se propone desde el programa del FA, de cara a un cuarto gobierno.

Nada de esto está contemplado en el Programa Único del Partido Nacional, ni en el de Ciudadanos, del Partido Colorado. Tampoco se habla en ellos de cómo desarrollar el primer nivel de atención, ni se enfatiza en su importancia. No se dan garantías de continuidad en los aspectos que se han trabajado en estos años. Dado el énfasis que se pone en la necesidad de recortar gastos, es poco probable que se piense en profundizar algún logro, y no queda claro siquiera la sostenibilidad de lo ya hecho. En el Programa único del Partido Nacional se levanta como bandera y solución a los problemas de salud mental la creación de un hospital psiquiátrico para niños. No se menciona en ninguno de estos programas la infancia como un momento clave en el que debemos intervenir, como etapa fundamental del ciclo de vida. Tampoco se refieren a la alimentación que reciben, asegurando que sea sana y suficiente, garantizando la seguridad alimentaria en todos los hogares, cuidando el desarrollo normal de cada uno de ellos, actuando si se detectan desviaciones.

Cuidando los niños de hoy estamos cuidando a los adultos del mañana y comenzando a caminar una vida saludable y activa, incluso en la vejez.

*Médica.

Publicado en La Diaria el 18 de septiembre de 2019 

SALUD BUCAL Y DESAFÍOS DEL SNIS por Pablo Anzalone

El sábado 31 de agosto, la Asociación Odontológica del Uruguay organizó una mesa para que los distintos partidos pudieran exponer sus propuestas en materia de salud, en particular de salud bucal. Este artículo contiene los principales conceptos que sostuvió el autor, como representantes del Frente Amplio, en esa oportunidad.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una transformación estructural de la atención de la salud, cuyos grandes ejes fueron los cambios en el modelo de atención, de financiación y de gestión. En cada uno de ellos ha habido avances sustantivos, y quedan temas pendientes y desafíos importantes.

La conformación del Seguro Nacional de Salud como mecanismo de financiación basado en un fondo público (Fonasa) ha permitido avanzar y estabilizar un sector que enfrentaba una crisis estructural. Se integraron paulatinamente diferentes colectivos, y hoy el sistema alcanza a 2,5 millones de personas, 70% del total de la población. Se amplió y garantizó el acceso a la atención de la salud y se bajaron los gastos de bolsillo de las familias en salud. Por primera vez, en el país se definió un Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) obligatorio, que, mediante una lista taxativa, garantiza las mismas prestaciones a todos los ciudadanos.

En el cambio del modelo de atención importa destacar el desarrollo de programas integrales de salud con énfasis en la prevención y la promoción. La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), que priorizan 15 problemas críticos de salud, estableció metas para 2020 e intervenciones específicas para alcanzarlas, superando la mera atención a demanda. Hay resultados muy destacables, como la caída de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la disminución del embarazo adolescente, la mejora en los índices de enfermedad cardiovascular y respiratoria vinculada al consumo de tabaco.

Desafíos actuales del SNIS

Uruguay tiene una realidad marcada por una transición demográfica acelerada, con aumento en la esperanza de vida y descenso de la natalidad, cuyo resultado es un envejecimiento de la población.

Los gobiernos frenteamplistas generaron importantes avances económicos y sociales, descenso sustancial de la pobreza, mayor desarrollo humano y una renovada agenda de derechos. Se redujo la desigualdad, pero todavía existen fracturas sociales persistentes.

La elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso, los hábitos sedentarios, las altas cifras de suicidios, accidentes de tránsito, y la violencia de la sociedad en general, representan aspectos a considerar como prioridades, porque afectan la salud de la población. Las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, los problemas respiratorios crónicos y la diabetes, llamadas enfermedades no transmisibles, son la principal causa de enfermedad y mortalidad en nuestro país. Es imprescindible avanzar más en un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud, en el que la prevención juegue un rol fundamental en relación con la alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental.

Necesitamos dar un nuevo impulso a las transformaciones en salud, un ciclo renovado de reformas que defienda lo bueno que se ha hecho y asuma los asuntos pendientes como desafíos y compromisos para la acción. No sólo se trata de compromisos de gobierno, sino de todos los actores del SNIS.

Situación en materia de salud bucal

Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. Según cifras de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, más de la mitad de los adolescentes (51%) tiene caries. La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries alcanzan 64% en los niveles socioeconómicos más altos, mientras que en el más bajo son 45%. Por otra parte, 56% de los adultos de entre 35 y 44 años y de entre 65 y 74 años han perdido diez o más dientes; 70% de los adultos necesita algún tipo de prótesis y 18% de los adultos mayores, prótesis completa (FO, 2014). El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de las personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporomandibulares y bruxismo (TTM). Estamos ante un problema de salud pública con impacto de y en las desigualdades sociales.

Modelo de atención y financiación de la salud bucal

Durante décadas se construyó un modelo en el que predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando, es decir, discriminando el acceso a la atención odontológica según los ingresos y privando a gran parte de la población de ese derecho.

El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud; también lo es la atención privada predominante. Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del SNIS. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo a la salud integral.

El enfoque universal no excluye programas focalizados que puedan cumplir objetivos importantes en un proceso, pero la política no puede reducirse a programas focalizados.

Experiencias acumuladoras

Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM). El policlínico Yano Rodríguez, en el Cerro, que cuenta con 13 sillones odontológicos, y la nueva policlínica Casavalle, con seis sillones odontológicos, son ejemplos de inversión pública para brindar una atención con mayor calidad a la población que más lo necesita.

La atención odontológica integral a los participantes de Uruguay Trabaja y otros programas sociales que brindan la IM y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en convenio con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) también son experiencias destacables.

El programa de Salud Bucal originado en el ámbito de Presidencia de la República tuvo la virtud de colocar el tema en un lugar destacado de la consideración pública. Sumó recursos y experiencias, fue una señal y un esfuerzo. La labor de 80 odontólogos y 20 higienistas en 870 escuelas (158 urbanas y 712 rurales) implicََó un total de 63.313 niٌٌños que recibieron atención en 2018. El pasaje de los programas de Salud Bucal, Salud Visual y Salud Auditiva para ASSE es un buen paso hacia su institucionalización en la unidad Educación, Prevención y Diagnóstico de Salud Escolar. Corresponde destacar la labor de María Auxiliadora Delgado, recientemente fallecida, quien fue una gran impulsora de este programa.

En 2015 se llegó a un acuerdo importante entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Odontología y ASSE, que sigue siendo una referencia: se planteó contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar a las embarazadas y a los niños, brindándoles atención integral, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y adecuar las metas. Reivindicamos las líneas establecidas en este acuerdo.

En cuanto a la cantidad de consultas en el sector público, ASSE atiende 340.000 consultas anuales en una población de 1.200.000 usuarios, con un ausentismo de 37% y una capacidad de llegar a 560.000 atenciones. En 2018 la IM efectuó 52.000 consultas odontológicas y llevó a cabo más de 160 actividades educativas anuales en 40 escuelas, policlínicas, CAIF y otros ámbitos comunitarios. Es destacable que la IM esté implementando la certificación de calidad de las atenciones odontológicas, con auditorías de UNIT y del área de calidad de la IM.

Trabajar en red entre todos los actores es un elemento imprescindible para ampliar la cobertura y la calidad de la atención.

Propuestas programáticas

El programa de gobierno del Frente Amplio plantea incorporar al SNIS la atención integral a la salud bucal, incluyendo, además de la promoción, la prevención y los tratamientos restauradores y rehabilitadores, hasta lograr universalizar el acceso a toda la población.

El país ha avanzado en estos años con la definición de OSN, que incluyen la identificación de problemas críticos, la elaboración de líneas de base, y la formulación de objetivos, metas y líneas de acción para su consecución. La salud bucal debe estar incluida en los OSN para 2020-2030.

Prevención y promoción de la salud bucal. Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción, con una articulación fuerte del sistema de salud con el sistema educativo. Esta alianza básica debe alcanzar tanto a los efectores públicos como a los privados de ambos sistemas, así como a otros actores, entre ellos los gobiernos municipales y departamentales. El modelo que constituye el complejo Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) es un ejemplo en este sentido. Durante varios años, el MSP articuló en las escuelas la labor de ASSE, la IM, el programa de Presidencia y varias mutualistas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podría cubrir la totalidad de las escuelas; un ejemplo de trabajo conjunto a retomar.

Rectoría del MSP. Es clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en el sistema de salud, partiendo desde lo que se ha construido en ese plano, con herramientas como el PIAS, los contratos de gestión, las metas asistenciales, el Sistema Nacional de Información, el Observatorio de Recursos Humanos, programas integrales, los OSN. Consideramos irresponsable de parte de los partidos Nacional y Colorado opinar sobre este tema sin reconocer los instrumentos existentes. Ninguno de ellos existía cuando fueron gobierno. Las propuestas fuertes en el plano económico de los partidos tradicionales hablan de shock, de ajustes, de reducción drástica de la cantidad de funcionarios públicos, de recortes radicales en la inversión pública. Ninguna regulación del MSP puede fortalecerse con esas políticas.

Mito de una salud bucal cara. Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara. Pero el plan de prestaciones obligatorias (PIAS) incluye muchísimos tratamientos que son más caros que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo.

Participación social y salud bucal. La participación de la comunidad es una de las claves para construir políticas públicas potentes. No se puede definirlas en un escritorio, tienen que ser discutidas con los distintos actores y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. Una política que abarque a muchos actores tiene más impacto, más profundidad en sus alcances y riqueza en su contenido. Los territorios son el ámbito fundamental para este tipo de política pública. El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, para valorarla, preservarla y recuperarla, en acciones que van desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una historia a reivindicar en ese plano. El policlínico del Cerro fue construido hace más de 20 años, con la participación activa de cientos de vecinos. Esas historias no son sólo parte del pasado: son memoria viva, patrimonio simbólico que sustenta las acciones futuras.

SNIS y salud bucal. Uruguay debe implementar la incorporación integral de la salud bucal, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incluyéndolas en los contratos de gestión y en los OSN, utilizando el pago por metas asistenciales y generando planes de acción sobre poblaciones vulnerables y planes territoriales que sumen múltiples actores.

*Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.

Publicado por La Diaria el 20 de septiembre de 2019 

MUNICIPIO SALUDABLE EN EL OESTE DE MONTEVIDEO por Pablo Anzalone*

Según  OPS “un municipio empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes”.

Eso es lo que está pasando en el Municipio A de Montevideo.

El pasado 2 de agosto en el  Club Defensa Agraria de  Paso de la Arena se realizó la jornada CONVIVENCIA  PARTICIPACIÓN SALUD,  un paso importante dentro de la estrategia Municipios Saludables para la zona.

En la  apertura de parte del Alcalde Gabriel Otero se destacó la labor de equipo en la preparación de la jornada y la riqueza del accionar de los diversos colectivos. También hicieron uso de la palabra  Wilson Benia en representación de OPS, Analice Berón de la División Salud de la IMM y  Jorge Basso Ministro de Salud Pública.

Durante toda la jornada funcionó una Feria de Salud con  stands de distintos colectivos que trabajan en el territorio.

Estuvieron presentes y aportaron su experiencia  Colectivos como  el  Parque Deportivo y Recreativo “7 Hectáreas” de la zona de Casabó sobre Puntas de Sayago.  Este proyecto surge a partir de 2005  con un diagnóstico que ubica necesidades en materia de salud y convivencia. Se logró la cesión de terrenos  por parte del Min de Transporte y la IMM.    Es un espacio de cogestión, con vecinos,  instituciones locales y nacionales.  Entre  sus objetivos está la cohesión social y la integración barrial  mediante un proyecto social y cultural con gestión participativa.  Se entiende la recreación y la convivencia integrada como parte de la salud. Le dan mucha importancia a la cogestión. Hay responsabilidades diferentes pero compartidas y distintas formas de participación. La transparencia es un criterio fundamental. En el Plenario están incluidos  escuelas, liceos, y otros actores. Fruto de su labor se ha ido creando una infraestructura mayor como la cancha multipropósito y  se está construyendo un salón comunal.   Hay una diversidad de usos del Parque y  muchas instituciones que desarrollan sus actividades allí. La idea es incluir a los grupos locales en la planificación. En  una proyección del parque a futuro, piensan tener una parte de huerta, ampliar los juegos infantiles, el arbolado. Por ej. para el día del niño 30 de agosto,  cada barrio celebrará en su entorno  y todos los barrios se juntan en el Parque para festejarlo juntos.

El Parque Tecnológico Industrial del Cerro expuso su  visión ideológica,como proyecto del gobierno departamental  anclado en el gobierno municipal, que combina acciones de desarrollo productivo, innovación tecnológica, educación y salud comunitaria. Tienen desde un laboratorio de robótica muy avanzado a  huertas que  realizan talleres y cursos todo el año.

            El Equipo de Equidad y Género del Municipio A, integrado por las Comunas Mujer, equipos sociales de los CCZ,  hace 4 años que promueve múltiples actividades como Foros Cine por zona, talleres sobre acoso sexual laboral , correcaminatas contra la violencia de género,  creación de una Plaza de la Equidad. La idea fuerza fue  ir rompiendo preconceptos, reflexionando sobre resistencias. “¿Qué tiene que ver esto con la salud?  La salud debe pensarse desde la integralidad de la persona.  Las condiciones económicas y sociales, los espacios públicos, la convivencia son fundamentales para la salud”.

            La “Comunidad 6 de diciembre” está integrada  por vecinas y técnicas de la policlínica de ASSE, el CAIF de la zona, la ONG Giralunas, el Municipio A,el SOCAT y otros actores de este barrio, que fue  uno de los mayores asentamientos  hoy  regularizado. La creación de la policlínica, el CAIF, el espacio público recreativo, apuntan a contruir una visión del barrio.  La escuela 236 tiene un taller agrario para niños y adolescentes con discapacidad intelectual.  Recibe 80 estudiantes entre 6 y 18 años. Toma contenidos agrarios  como parte de las actividades educativas y de promoción de la salud.   En el Parque de Actividades Agropecuarias PAGRO se hace una muestra de cultivo del maíz. Gira Lunas brinda talleres de danza y percusión para los vecinos de todas las edades. También se organizaron salidas comunitarias al Jardín Botánico, al Solís y otros centros de interés.

Una experiencia  muy relevante  social y  sanitariamente es la  Inter-red de Adultos Mayores del Municipio A.  Dicha interred nuclea las Redes de Adultos Mayores de las zonas 14, 17 y 18 (La Teja, Cerro y Paso de la Arena).  Se formó en 2014 como  espacio de coordinación de las tres redes zonales. Estiman en  264 mil adultos mayores en Montevideo de los cuales  34 mil viven  en el municipio A.  Alrededor de  3 mil concurren a las Redes de Adultos Mayores del municipio. Desarrollan actividades de  recreación y disfrute,  paseos, gimnasia,  caminatas por la Semana del Corazon, contra la violencia hacia la mujer,talleres, coros,  cursos, danza, instancias de prevención de enfermedades, alfabetización digital, lecturas en las escuelas, fiestas, bailes, carnaval y un abanico muy amplio de otras actividades. Como eventos de intercambio intergeneracional van a escuelas,y con el Plan Ibirapita los niños vienen a las instancias de los adultos mayores. “Nosotros pasamos nuestros saberes y ellos los suyos”.  Participan de la REDAM  Red de Adultos Mayores de Uruguay, hacen intercambios con experiencias a nivel de todo el país. Participan en el Consejo Asesor de la Secretaría de Adultos Mayores de la Intendencia. “Estas actividades contribuyen a nuestra calidad de vida”.  Los denominadores comunes son la circulación de información, de recursos y de  saberes. “Tenemos nuestros espacios de reflexión que se organizan para reivindicar nuestros derechos, participando en los Cabildos, en el Consejo Asesor, en el Sistema de Cuidados y muchas cosas mas”.

Rebajamos el consumo de medicamentos, nos sentimos mucho mejor, y hay  un impacto en el ámbito familiar, que apoyan nuestras actividades”.

            En un sentido similar un grupo de  vecinas de los barrios  Cadorna y Tres Ombues refirieron  las actividades que realizan que van desde  talleres literarios, bailes, meriendas compartidas y reparto de ropas en el barrio hasta   actuaciones organizadas colectivamente, y una  presentación de los grupos de adultos mayores del municipio en la Sala Zitarrosa. “Salimos mucho, repartimos ropa y compartimos bolsas con verduras con el barrio”.

Otras experiencias vecinales  fueron relatadas por sus protagonistas: en el barrio llamado “La Isla” (que quedó separado del resto de La Teja por la Ruta 1 y los accesos a Montevideo), un grupo de vecinos  se nuclean y organizan para lograr mejoras barriales: mejor transporte, generación de espacios recreativos intergeneracionales.  Logran mejorar el transporte local y que se firme un convenio con la Fundación Celeste y el Municipio para generar una plaza y una cancha con polideportivo. En el barrio La Boyada se creó un  grupo  de vecinas autodenominado  “Juntas Podemos” que promovieron una huerta comunitaria, talleres sobre reciclaje y otros temas vinculandose al PTI.  “En el Oeste tenemos un saber : el trabajo en red de los vecinos”.

            El  Centro Educativo Agrario Rincón del Cerro de la UTU  estuvo presente con su directora y varios de sus alumnos, presentando  la experiencia de producción de MEN  Microorganismos Eficientes Nativos.  Los MEN son una forma de control biológico, un funguicida y plaguicida sin químicos, con una acción pro biotica, fortaleciendo  en forma natural la alimentación de los animales.   Es una forma de producir alimentos organicos naturales. Se utiliza también para  baños, pisos, pozos negros.  Son el resultado de la investigación-acción de niños y maestros de las escuelas de Casavalle, una de las zonas mas estigmatizadas del país,  retomados ahora en Rincón del Cerro.

            El  Cabildo de los Niños es una  convocatoria   a un espacio participativo de niñas y niños para pensar la ciudad desde su mirada. Muchas veces se habla sobre los niños pero pocas veces se los escucha, se promueve su reflexión y opinión.  En este proyecto se invitó a las instituciones que trabajan con los niños y cuatro de ellas se comprometieron con el Municipio. Como resultado 150 niños participaron de la gestación del proyecto, con una construcción conjunta y promovieron la reflexión sobre el espacio urbano. Se recogieron propuestas, que fueron luego analizadas por los equipos técnicos para ver su viabilidad. Hoy están en la última etapa para definir los proyectos y ver los recursos para su implementación.

Adolescentes  de la zona  presentaron el proyecto  “Jovenes con Voz, Vos” que promueve las Habilidades para la Vida según los lineamientos de OMS en ese plano. Han creado distintos grupos de adolescentes que elaboran proyectos para su barrio dentro de la zona. 

            Las policlínicas de la IMM y de ASSE son una red fuerte en el primer nivel de atención. La IMM desde los años 90 y ASSE desde 2005  desarrollaron una estrategia de APS  con experiencias innovadoras. En el Encuentro la  Policlinica Pajas Blancas de ASSE relató como, a lo largo de 30 años,  la comunidad se organizó para lograr un local para la policlínica y desarrollar diversos programas con  fuerte énfasis en la prevención y promoción de salud.  La policlinica Parque Bellán de la IMM  transmitió la experiencia de implementar  regulamente dos veces por semana una actividad de ejercicio aeróbico, baile y por último un espacio de meditación y relax con un grupo de adultos mayores de la zona.

            La Organización de Usuarios de Salud del Cerro es uno de los movimientos más activos que se inició en una asamblea de usuarios el 30 de abril de 2005. En aquella asamblea participaron mas de 100 personas  y resolvieron  convocar a las comisiones de salud de los Consejos Vecinales, para conformar  un movimiento nacional de usuarios. También se resolvió hacer asambleas por barrio en el Cerro, que luego se implementaron en 9 barrios de la zona. Acordaron también formar un grupo promotor que sigue funcionando semanalmente. Se fijaron  el  mandato de construir un diagnostico participativo y un Plan de Acción, que se denomina “Salud Derecho de todos y todas”.  A partir de ese diagnóstico surgieron dos prioridades : la Primera Infancia y las Adicciones.  La primera prioridad se tradujo en la creación de la Red de Primera Infancia, que trabaja activamente. De la segunda  surge “Mi Cerro Sin Drogas”, que es una organización autónoma que funciona  en el local del Movimiento De Usuarios. El 3er martes de cada mes se realiza  una reunión donde participa el Centro Coordinado del Cerro de ASSE y varias policlinicas de la IMM. Participan en la Mesa de Salud Mental abordando los problemas de violencia, suicidio y la implementación de la ley de salud mental. Trabajan en esa misma linea  con “Entramando”  un dispositivo  de inclusión socio productiva para personas con sufrimiento psíquico y vecinos de la zona, premiado en el llamado del MSP-OPS 2018 a  “Buenas Prácticas en Capacidad Resolutiva” . El “Campamento a Tu Salud”, todos los años es  un encuentro intergeneracional de intercambio sobre temas de salud , con vecinos del barrio. Participan en el Policlinico Odontológico del Cerro y en el Policlinico Móvil de la zona. Todos los años realizan la “Caminata por la vida” como prevención comunitaria del suicidio, con la participación del area social del ccz 17. Año a año llevan adelante  también  la caminata por la Semana del Corazón.  Hay un conjunto de valores involucrados en estas acciones. Se proponen promover el derecho a la vida, y al buen vivir. No alcanza con el bienestar económico. Promueven la participación comunitaria en sus múltiples formas, y la  autoestima, reafirmando la idea fuerza de que  “Somos sujeto de derechos”. Consideran que la integración social es  creadora de salud. Trabajan con la estrategia de Red de Redes. “Hace 40 años Alma Ata propuso una nueva estrategia, pero nos está costando mucho realizar el cambio cultural necesario para su implementación”.

            La  Sociedad de Fomento y  Defensa Agraria  agrupa a los productores de la zona oeste, donde se produce gran parte de las frutas y verduras que abastecen a Montevideo.  Realizan cursos para la aplicación de distintos productos fitosanitarios. Participan  y colaboran en actividades de escuelas de la zona con el objetivo de la transmisión cultural sobre saberes y tradiciones en la producción de alimentos. Manifiestan  su preocupación con la contaminación ambiental y  el crecimiento de la comida chatarra. Explicitan  su apoyo a las estrategias de alimentación saludable que están en marcha en el país.

            En materia de atención a la infancia expuso también un dispositivo en  en psicomotricidad y desarrollo, apoyado por el municipio, que funciona en una policlinica de la IM. El objetivo principal es el desarrollo de niñas y niños  a través del juego como herramienta fundamental. También hacen talleres con las familias. Hoy realizan evaluaciones del desarrollo que permiten una respuesta rápida ante las demoras que sigue habiendo para este tipo de prestaciones.

            En el campo de la salud la Universidad de la República tiene  en esta zona la experiencia de  APEX  que apunta al primer nivel con estrategia de APS.  Apex tiene una larga historia en salud comunitaria.  Desde sus orígenes en el Cerro aborda hoy a todo el municipio  como  un programa integral, que toma todas las tareas de la UDELAR en sus diversas disciplinas, enseñanza, investigación y extensión. Tiene que ver con la interdisciplina que exige reconocimiento de lo que no sabemos.  Reivindican el dialogo de saberes, entre el saber académico y el saber popular, que debe ser incorporado para generar un conocimiento pertinente.  Las líneas de desarrollo en investigación priorizan  la infancia. Remarcan su preocupación por el exceso de uso de medicamentos en la infancia. Cuestionan la identificación de las personas con las patologías  que opera como estigma.  Apex integra la Red Latinoamericana de Salud Mental, lo que  permite intercambiar experiencias  pensando en la nueva ley, que exige el cierre de las colonias y sanatorios monovalentes.  Apex promueve huertas comunitarias y Terapias Asistidas con animales, trabajando  desde la salud y no desde la enfermedad. En el Cerro de Montevideo  se va a  crear próximamente  un Centro de Día en el marco del Sistema Nacional de Cuidados y Apex ha sido invitada a ser la responsable  de la investigación para poder visualizar aciertos, errores y colaborar con la política pública de cuidados.

            Uno de los pasos en la estrategia de Municipios Saludables es  una plataforma digital en la pagina web del Municipio, que se propone como instrumento para recoger las distintas experiencias y promover los intercambios y aprendizajes. De esta forma se podrán organizar instancias, seminarios, cursos con otros actores en todo el territorio nacional. 

            En el cierre de la actividad  la Concejal Municipal  Mirta Villasante,  reafirmó la decisión de continuar con la estrategia de Municipios Saludables, previendo próximas acciones y un evento conjunto sobre fin de año. Todas estas iniciativas  tienen sueños para seguir construyendo juntos, jerarquizan los espacios de encuentro, de celebración de la vida y ponen el énfasis en lograr una mejor calidad de vida.

            La estrategia de Municipios Saludables concibe la salud  como  una construcción social basada en las comunidades.  El enfoque territorial es imprescindible para  actuar sobre los determinantes sociales de la salud. La combinación de esfuerzos y políticas entre los actores nacionales y locales permite  lograr diagnósticos y acciones  con mayor impacto.  El sistema de salud  debe asumir activamente un rol  en esta estrategia, coordinando con  el sistema educativo, el sistema de cuidados, de protección social, convivencia, de defensa de ambientes saludables,  con la creación de más  espacios públicos, apropiados ampliamente por toda la comunidad.  

            Las comunidades son protagonistas  de esta  estrategia  de OPS, que el MSP  ha impulsado para nuestro país como parte de la APS renovada. Su desarrollo es uno de los grandes desafíos del SNIS  en su conjunto.

*Lic. en Educación. Mg. en Sociología

APORTES PARA UNA POLITICA DE PERSONAL DE SALUD por Mag. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

No cabe duda que las políticas de personal son uno de los grandes desafíos del Sistema de Salud en Uruguay.  Elevar los niveles de formación del personal profesional y no profesional es una de las maneras más efectivas de obtener mejores resultados y mayor calidad en la atención. Si uno analiza el Sistema de Salud encontrará que todas sus aristas están relacionadas con las políticas de personal .  El cambio del modelo de atención es una transformación profunda imposible sin personal formado para llevarla adelante. Las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país exigen del sistema de salud un abordaje integral que supere el mero asistencialismo y la atención a demanda, desarrollando una  estrategia de APS basada en Redes Integradas de Servicios de Salud. ¿Cómo hacerlo sin personal técnica y emocionalmente capacitado para ello? Los Objetivos Sanitarios Nacionales que articulan problemas prioritarios, programas y planes de acción requieren personal comprometido y formado. La humanización del trato y los vínculos empáticos  de equipos de salud y usuarios son un componente esencial para lograr una calidad diferente en salud. La complementación entre efectores para optimizar recursos fomentando el trabajo en redes con planes discutidos con la comunidad también pasa por personal adecuado y formado para trabajar en conjunto.

Formación de grado.  La formación de los profesionales de la salud ha sufrido varios cambios desde la creación del SNIS, nuevos planes de estudio, descentralización hacia el interior del país, etc. Sin embargo sería bueno hacer una evaluación colectiva recogiendo distintas miradas para ver los avances y los pendientes. Uno de los pendientes sin duda es la formación interdisciplinaria en el grado, la realización de cursos, seminarios, talleres conjuntos entre las facultades del area salud. Otro pendiente es la creación de una agenda investigación-formación-acción en materia de salud, que una los procesos educativos con la investigación y la acción sobre los principales problemas de salud de la población. 

Formación contínua 

Cada vez más la formación de grado es insuficiente para las realidades actuales. Cada vez más el Sistema de Salud y el Sistema Educativo deben asumir la formación permanente del personal a lo largo de todo su desempeño laboral.

  1. La principal herramienta para la formación contínua en este período ha sido la capacitación on line acordada en los Consejos de Salarios vinculada a un pago variable. La masividad de la participación es muy destacable, inedita a nivel nacional y sin referencias similares a nivel internacional. Más de 60 mil trabajadores de la salud todos los años realizan el curso. La renovación de los contenidos ha permitido abordar temas importantes e ir cubriendo distintas áreas priorizadas. Nos parece interesante    destacar que el MSP convocó a las organizaciones sociales e instituciones de salud para aportar a los contenidos de los cursos. Participamos de esas instancias llevando propuestas elaboradas a nivel del IFS FUS y encontramos una actitud receptiva para su incorporación.
  2. Sería muy bueno poder complementar esta capacitación con instancias presenciales por departamento o por institución para intercambiar sobre como aplicar esos conocimientos en la realidad concreta de cada efector o de cada territorio. Esa articulación entre teoría y práctica es profundamente pedagógica.
  3. Cursos de formación contínua 
  4. Por otro lado el sistema, sus instituciones y sus organizaciones sociales deben  interactuar fuertemente con el sistema educativo para obtener apoyos, respuestas necesarias.  Un ejemplo que consideramos ilustrativo es la implementación de los cursos de formación continua para trabajadores de la salud privada financiados por Inefop. La FUS y el IFS  desarrollaron contactos con las Facultades de Medicina, Enfermería, Psicología, Economía, Química y la Escuela de Nutrición para que dichas Facultades elaboraran propuestas de cursos variados con la mirada en el nuevo modelo de atención. De esos diálogos se obtuvieron buenas respuestas.  En este ejemplo es destacable la aprobación por parte del Consejo Directivo de Inefop de 11 de los 30 cursos propuestos, como experiencia piloto para ampliar posteriormente. También resaltamos el acuerdo del Sectorial Salud de Inefop cuanto trató estas iniciativas. Ahora que se está en la etapa de implementación concreta de estos cursos esperamos que todos los actores involucrados se comprometan para  el éxito de esta politica. Fue un lineamiento que se propuso en el Dialogo Nacional de Salud en 2017 y seguramente debería estar incluido en la Rectoría del SNIS. 

Profesionalización de enfermería. La profesionalización de los auxiliares de Enfermería ha sido un planteo potente de Facultad de Enfermería, FUS, OPS y  MSP. La falta de Licenciadas de Enfermería es un serio problema para el SNIS, que lo deja atrás en la comparación internacional, que en tantos otros aspectos le es favorable. Hay diversos factores que explican este retraso. Sin embargo el gran reto es ver como operacionalizar  su superación en los próximos años. Junto con estrategias generales se precisan acciones que muevan la aguja, demostrando que es posible. En esa dirección se propuso la creación de un grupo de trabajo en el Sectorial Salud de Inefop para analizar junto con Fac. De Enfermería cuales serían las modalidades posibles para que el apoyo económico de Inefop contribuya al objetivo de la profesionalización. La pelota está entre los actores referidos para lograr efectizar estos pasos concretos.

  1. Completar Estudios.  El objetivo de que todos los trabajadores de la salud puedan culminar sus estudios de enseñanza media significa  un salto en calidad en la formación de todo el sector. Son logros personales de quienes hacen ese esfuerzo que no son pocos y también resultados colectivos de los sindicatos que los convocan y apoyan para que puedan realizarlo. Al mismo tiempo abre  una oportunidad para poder continuar los estudios a nivel terciario y lograr la profesionalización. Las gestiones del IFS FUS con el Programa Uruguay Estudia y el Programa de Culminación de los Estudios Secundarios de ANEP tuvieron una respuesta muy positiva, mediante cursos para adultos con enfoque interdisciplinar y trabajo por proyectos. El rol de la UTU ha sido  muy destacable generando multiples instancias de trabajo conjunto de sus autoridades y equipos técnicos con el IFS FUS para poder crear un bachillerato en salud. Podemos decir que ANEP y el MEC se comprometieron con esta meta y tuvieron una actitud de trabajo, diálogo y articulación para avanzar en su cumplimiento. 
  2. Equipos de trabajo. La idea del trabajo en equipo es bastante general en la salud, mucho más extendida que su aplicación efectiva.   El trabajo en equipo interdisciplinario y el reconocimiento de los distintos saberes son una condición básica, pero ello no surge espontáneamente sin formación adecuada  y aprendizajes constantes de todos los miembros. Y sobre todo no pasa del discurso a la práctica si no hay una organización del trabajo que asegure reuniones periodicas de intercambio, evaluación y planificación conjuntas. Se trata de salir de relaciones autoritarias para afirmar los componentes colaborativos y las sinergias entre los distintos integrantes. Hay ejemplos interesantes que demuestran su viabilidad y sus beneficios  para trabajadores y usuarios.
  3. Monitoreo Estratégico de la salud de los trabajadores. 
  4. Cuidar a los cuidadores es uno de los ejes de las politicas de personal. Uruguay tiene hoy la posibilidad  sin precedentes de construir un Monitoreo Estratégico de los problemas de salud de los trabajadores de la salud  contando con el apoyo del Dpto de Salud Ocupacional de Fac de Medicina. Esta iniciativa de Facultad de Medicina apoyada y promovida por FUS  tuvo un apoyo muy significativo de parte del BPS, que, con la participación de la Representación de los Trabajadores en el Directorio, logró armar un sistema de información regular sobre los principales  motivos de certificación en el sector salud (también en la construcción y el transporte) discriminados por causa y por departamento. La información correspondiente a todo el año 2018 es un material valioso para investigar sobre los motivos de afectación de la salud de los trabajadores. Los problemas de salud mental, los osteoarticulares y los digestivos son claramente los de mayor prevalencia, y también  hay variaciones y realidades distintas a estudiar. La regularidad semestral de esta información permitirá organizar conferencias y talleres que recojan elementos de diagnóstico y de prevención, priorizando las situaciones más graves. Monitorear la evolución de cada situación priorizada y los resultados de las acciones de prevención implementadas, es un cambio en calidad. Profundizar desde el saber técnico sobre estas patologias se complementa con trabajos de campo de las comisiones bipartitas de salud y seguridad para estudiar en cada caso las causas y las soluciones posibles. Este monitoreo es asimismo formativo para los miembros de dichas comisiones bipartitas y genera un fortalecimiento institucional en esta materia.   

Empatía, humanización  y participación 

Humanizar el trato y la relación con los usuarios es una de las grandes tareas de los trabajadores de la salud y por lo tanto de las políticas de personal. Hay un tema de actitud a asumir. Bajar del pedestal en aquella viñeta tan aguda de Quino, salir del “poder del mostrador”, de los micropoderes que nos separan y enfrentan con los usuarios, recuperar la empatía y repensar el rol como técnicos y trabajadores de la salud. Fomentar  el orgullo del trabajo bien hecho, la satisfacción del servicio a los demás,y el reconocimiento a la labor de los otros. De eso se trata.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Una médica salubrista colombiana, referente en Promoción de Salud,   Helena Espinoza  sostenía en 2001 que no es posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia con equidad sin la participación de individuos y comunidades. Enfatizaba Espinoza  que los trabajadores de la salud necesitan redefinir su papel para impulsar la participación de usuarios y comunidades pero no han sido preparados para ello. “Construir capacidad comunitaria  y empoderar a las comunidades para que actúen sobre sus condiciones de vida, son procesos políticos y sociales difíciles que requieren estrategias, habilidades y competencias procedentes de diferentes campos y disciplinas”. Hacia allí debe ir una politica de personal que apueste a la APS y a un modelo integral de abordaje de la salud .