LOS EQUIPOS DE SALUD, ¿SON POSIBLES? por Daniel Parada*

Ríos de tinta hemos escrito sobre la necesidad de los equipos de salud como base del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Sobre todo, si nos referimos al primer nivel de atención y a desarrollar una estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). Hablamos de equipos interdisciplinarios, multiprofesionales, los definimos de mil formas, pero realmente: ¿existen los equipos? ¿Es posible construirlos?

Salvo honrosas excepciones, los equipos de trabajo en la salud, desde su constitución hasta su funcionamiento, de equipo no tienen absolutamente nada. Digo esto porque como médico los he integrado y los conozco desde adentro, y lo digo desde una conceptualización de equipo de salud como un conjunto armonioso de individuos, profesionales, técnicos y auxiliares, que trabajan juntos aportando, desde el reconocimiento de sus saberes diferentes y complementarios, a la solución del problema de un paciente, una familia, la comunidad o un problema de salud pública. Estos verdaderos equipos tienen un objetivo común, y todos sus integrantes están en igualdad de condiciones y trabajan desde el respeto de todos sus integrantes. Lejos de este concepto, están los seudoequipos de salud, que no cumplen con casi ninguna de estas premisas.

La cuestión es por qué sucede esto, qué efectos genera y cómo lograr la transformación necesaria para que los equipos cumplan su función. Considero como causas principales de esta disfunción la formación de pregrado, el salario y las formas de pago, el poder y la soberbia médica, la soberbia profesional y el multiempleo.

La formación de pregrado

Es mucho más difícil separar algo que nació junto, que juntar algo que nació separado. Nuestra estructura universitaria, inspirada en el modelo napoleónico, hace que durante todo el pregrado los profesionales se formen en desconocimiento absoluto de lo que hacen otras disciplinas. Como dice Cándido, de Voltaire, “cada uno a cultivar su vergel”. Esta situación nos somete a un tipo de ceguera profesional que nos impide saber lo que hace el otro y lo que puede aportar. Esto dificulta que, al egreso, en los servicios de salud se produzca un trabajo colaborativo basado en la confianza que genera el conocimiento de las otras profesiones.

Es hora de una nueva reforma universitaria, que construya facultades por áreas, con un tronco común de todas las carreras del área, que luego se diversifique en las distintas profesiones. De esta forma, si nos formamos juntos, es mucho más fácil trabajar juntos y respetar nuestros saberes en busca de un bien común que beneficie a nuestros pacientes. Han existido múltiples propuestas en este sentido, que no han prosperado porque esto implicaría resignar el poder asociado al conocimiento de las profesiones.

Salario y formas de pago

La simple existencia de diferencias salariales significativas entre los profesionales, así como diferentes sistemas de remuneraciones e incentivos, hace que sea casi imposible la construcción de equipos. Por ejemplo, el mal llamado equipo quirúrgico. El cirujano y el anestesista cobran por acto médico –más opero, más cobro–; el resto cobra un salario –más opero, menos gano por paciente–. Es obvio que en este clima de trabajo sin equidad es casi imposible construir equipos.

¿Cuál es el motivo de que las profesiones ganen salarios diferentes? ¿Por qué un médico gana más que una partera o que un nutricionista? ¿Por qué los anestésico-quirúrgicos o los médicos que trabajan con equipos diagnósticos ganan más que un médico de familia y comunitario? ¿Es por los años de estudio? ¿Responde al nivel de sacrificio que requiere el ejercicio de la profesión? No. Es fundamentalmente por el reconocimiento social que se le asigna a cada profesión y por su traducción a las leyes del mercado. Esta imagen social es una construcción en la que el cuerpo médico no es un simple espectador. Y el uso que algunos colectivos hacen de las leyes de oferta y demanda (limitando la oferta profesional con regulación de ingresos, por ejemplo) agudiza estas inequidades salariales.

Pero, en realidad, nos necesitamos todos en el proceso de asistencia a nuestros usuarios. Quién no ha visto a un médico hacer malas indicaciones nutricionales o simplemente ignorar un tema tan sustantivo en la salud; o a una partera solucionar una asistencia que un médico no podía resolver; o a una enfermera cuidar a un paciente para que pudiera recuperar sus capacidades de autocuidado.

Cambiar la forma de pago y sustituir los incentivos individuales por colectivos son dos aspectos fundamentales para avanzar en la construcción de equipos de salud.

El poder y la soberbia médica

El brujo de la tribu, con sus enigmáticos propósitos, interpretaba a los dioses y con supuestas curaciones se ganaba la confianza y estima de los jefes tribales. Y, con eso, mucho poder.

En los tiempos modernos, el médico, con su arte de curar y con su proximidad a la vida y a la muerte, tiene un poder social que no se oculta y hasta se ostenta orgullosamente. Ese poder se ha instituido en la sociedad y se respira en los ámbitos de la salud. Si bien en las últimas décadas ese prestigio ha disminuido, los médicos no se dan por enterados y conservan un sentimiento de superioridad respecto del resto de los trabajadores de la salud. Esto se ve reafirmado por la posición económico-social que ocupan. La propia sociedad nos pone en un lugar de donde es difícil salir. Esa soberbia nos impide disfrutar del conocimiento de las demás profesiones y construir verdaderos equipos.

Hoy, en los seudoequipos de salud hay un médico que ejerce el poder sobre otros profesionales que lo integran y, por supuesto, sobre el usuario. En ese clima es difícil el intercambio de saberes; más bien son frecuentes las imposiciones autoritarias. Esto genera sentimientos negativos en el resto del equipo. Se sienten menospreciados, están desconfiados y muchas veces se establecen guerras silenciosas, con señales contradictorias hacia los pacientes, que generan a su vez desconfianza e inseguridad respecto de la conducta terapéutica.

Ese poder instituido es uno de los frenos más potentes para el cambio del modelo de atención. Si no enfrentamos el poder médico, no podremos avanzar. El resto de las profesiones y los usuarios tienen un rol importante en esta batalla.

No se trata de una postura antimédica ni de un traspaso de responsabilidades; nuestro rol es relevante y nos obliga a asumir una verdadera trasformación. Son muchos los colegas que están en ese camino.

El multiempleo

Para quien trabaja en más de un lugar es muy difícil coordinar un verdadero trabajo en equipo, por varios motivos: falta de tiempo para encontrar espacios de encuentro, escasa fidelidad institucional y menor compromiso, entre otras. Esto se aplica a todas las profesiones. De hecho, la ley de seis horas para los trabajadores de la salud que se planteó como protección para el estrés laboral se convirtió en un aumento de sueldo indirecto y favoreció el multiempleo.

Vistos estos cuatro factores, sostenemos que la construcción de equipos es un complejo proceso que debe comenzar en la propia formación de pregrado de los profesionales, en adquirir la humildad necesaria para reconocer a los otros, en pensar en la reforma salarial y en la necesidad del cambio de postura de los profesionales hegemónicos. Implica reconocer roles y desarrollar facultades de comunicación y liderazgo. Es necesario que nos repensemos, que hagamos honor al pensamiento de izquierda; que cambiemos nuestras conductas basando nuestro pensamiento en la empatía con el otro, tanto sea con los usuarios como con los otros profesionales.

El cambio es posible. Tracemos la ruta y caminemos juntos hacia un nuevo horizonte. Construyamos verdaderos equipos de salud para el bien de todos. Sería otro gran paso hacia el cambio del modelo de atención.

*Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República

Publicado en La Diaria el 16 de julio de 2019

UN NUEVO IMPULSO A LAS TRANSFORMACIONES EN SALUD por Adriana Peveroni, Daniel Parada y Pablo Anzalone

Nuestro país está realizando una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta como señala OPS (2019a) que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre y al interior de los países de la región. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019b).

En esta realidad demográfica y epidemiológica la principal causa de enfermedad  y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.

Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad.  Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.

Al mismo tiempo un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.

La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El SNIS propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Éste último está centrado en desarrollar la estrategia de Atención Primaria de Salud renovada. Esta estrategia plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.

Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud- usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.

Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrareferencia con el segundo y tercer nivel de atención.  Si comparamos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.

En el subsector privado la tendencia fue concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona,  aislándola  de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y  con copagos  que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.

A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de Facultades y Escuelas la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.

Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación: mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de Objetivos Sanitarios Nacionales, el pago variable por cumplimiento de las Metas Asistenciales, el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente), son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para  favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los Cargos y Funciones de Alta Dedicación (CAD y FAD).

A pesar de todo, aún encontramos grandes  carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y resistencia al cambio. Sin duda imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.

Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD, no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador, aumentando su compromiso con el mismo. Incluso hay casos en que cumplen ese mayor horario como retén y suman ese cargo a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño.  Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no solo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar   especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente, requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente, necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.

Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad en trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y privado,  mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de en salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos, priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes en los mismos.

Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la Historia Clínica Electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación TICs, incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una Política Nacional de Tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.

Debemos fortalecer la rectoría del MS y la JUNASA, para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.

Al hablar de integralidad decimos impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculados a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un Plan de Alimentación saludable, de Actividad Física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones.  Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y corresponde incluirlas plenamente en el PIAS, en el Plan Integral de Atención a la Salud.  Integralidad es generalizar la rehabilitación y reinserción, articulando eficazmente con los Cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS 2019b)

En el campo de la salud Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.

.-OPS 2019 a . Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030.

.-OPS 2019 b.   Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas

Publicado en La Diaria 22 de mayo de 2019

REFORMAS, TRANSFORMACIONES Y DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD por Dr.Jorge Venegas y Mg.Pablo Anzalone

En las primeras décadas del siglo XXI  Latinoamérica  experimentó procesos de democratización y avances sociales que influyeron positivamente en la salud (OPS 2017). Pese a ello muchos territorios no  lograron los resultados necesarios para la universalizacion de ese derecho.  La crisis mundial del 2008 y luego la de 2015, produjeron estancamiento y retrocesos en el plano social y económico de la región, de la mano de ofensivas neoliberales en lo económico y/o oscurantistas en lo cultural/ideológico. Al mismo tiempo  se dieron procesos globales como el incremento del hambre en el mundo en una  reversión de las tendencias tras un prolongado descenso (FAO, OMS, UNICEF 2018). En varios paises de la región se están produciendo aumentos de la pobreza, desregulación laboral, debilitamiento de las políticas sociales y de la protección social. Existen también nuevas  amenazas de aumento de las desigualdades, racismo, xenofobia, violencia  de género y generaciones, incremento de los discursos de odio y segregación.

Los desafíos  que se fueron construyendo en los debates internacionales y nacionales  sobre  la salud incluyen aspectos relevantes como : la renovación de la Atención Primaria en Salud (OPS 2005), las Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS(OMS 2007), la Agenda de Salud para las Americas 2008-2017 (OPS 2007) , las  Redes Integrales de Servicios de Salud  (OPS/OMS 2008), el fortalecimiento de la Promoción de Salud (OPS 2018). En materia de reducción de las inequidades  ningún sistema sanitario puede desconocer los Derechos de los Pueblos Indígenas(NU 2007), Convenio 169 OIT(1989), la discriminación hacia la mujer (NU 1979) y la Convención de Belem Do Pará (OEA 1994) sobre Equidad de Género.

Si bien este marco conceptual  internacional debería orientar las iniciativas hacia  un Derecho Pleno de la Salud, los contextos políticos y económicos  han generado muchas veces  procesos negativos para los sistemas de Salud .

Los modelos  de Gestión, Financiación y Atención a la Salud en el continente enfrentan una serie de problemas graves :

a) Organización fragmentada e inadecuada de la Red de servicios.

b) Debilidad en la Rectoría de los Ministerios de Salud.

c) Una concepción  de salud de énfasis biológico e individual, que se traduce en programas verticales o Paquetes Básicos, con enfoque curativo, sin prevención.

d) Visión epidemiológica que privilegia el daño sobre el enfoque de riesgo y subestima los factores socioculturales y ambientales determinantes.

e) Formas de planificación normativa estandarizada sin un enfoque situacional, ni participación social democratizadora, que no se adecua a las necesidades  territoriales.

f) Formación de Personal de Salud con  paradigma biomédico y  metodologías centradas  en la especialización  y el trabajo individual, más que en el trabajo de equipo y las relaciones horizontales con usuarios y comunidad.

g)  Retrasos importantes de la inversión necesaria en salud.

h) Debilidades en la articulación intersectorial para el abordaje integral de la salud. Enfoque restringido de las relaciones entre salud y medio ambiente.

i) Persistencia de discriminaciones culturales, económicas, sociales, territoriales, de género y generaciones.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud  en Uruguay   fue una de las principales reformas  promovidas desde el gobierno progresista en 2005  que sumó con un abanico de actores como los movimientos sociales, sindicatos de la salud, Central de Trabajadores (Pit-Cnt),  sectores profesionales, usuarios organizados y organizaciones de jubilados y pensionistas.

A 13 años de su inicio existen grandes avances pero también importantes desafíos que requieren respuestas sistémicas e innovadoras que aborden  integralmente los problemas sanitarios.

 Ocho Claves para avanzar en el Sistema Nacional Integrado de Salud

1) Fortalecer la intersectorialidad territorial  afirmando  alianzas entre servicios de salud, centros educativos, gobiernos locales y comunidades.

2) Promover  la participación social territorial con Planes Locales de Salud construidos de forma participativa, coherentes con los Objetivos Sanitarios Nacionales.

3) Estimular la formación de Redes de Salud  fuertes en la prevención y promoción.

4) Reordenamiento territorial del Primer Nivel de Atención con unidades PNA/población  articulando los distintos efectores.

5) Asignar presupuestos adecuados para el rol central del PNA y la estrategia de APS.

6) Potenciar la rectoría del MSP y JUNASA con mejores sistemas de información y fiscalización.  7) Universalizar la cobertura  completando el ingreso de la población al Seguro Nacional de Salud.

8) Incorporar  la perspectiva de género, el enfoque ecosistémico, los elementos socioculturales y multiculturales en las políticas de salud.

Referencias bibliográficas

– FAO, OMS, UNICEF, FIDA, PMA (2018). El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en

el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Roma

– Naciones Unidas (1979)Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer

– Naciones Unidas (2007) Derechos de los Pueblos Indígenas

– OEA (1994) Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.  

– OMS (2007) Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.

– OPS.(2005). Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud .

– OPS (2007) Agenda de Salud para las Americas 2008-2017. Washington, DC

– OPS/OMS (2008) Redes Integrales de Servicios de Salud. Washington, DC

– OPS (2017). Salud en las Américas. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington, DC.

– OPS (2018) URUGUAY:Aportes para la construcción de una estrategia regional de Promoción de la Salud

OIT (1989) Convenio C 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales.


[1]Ponencia presentada al Congreso sobre “Sistemas de Salud” de la Pontificia  Universidad Javeriana de Colombia 

[2]Integrantes del Instituto de Formación Sindical de la Federación Uruguaya de la Salud

PROPUESTAS SOCIALES PARA LA SALUD Y COYUNTURA ELECTORAL por Mg. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

 La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS fue un gran avance sobre la segmentación y la fragmentación de los servicios de salud. Se  reivindicó la salud como derecho humano fundamental, como bien público, como  obligación de los gobiernos y como construcción social.

A una década larga de su  inicio, este proceso enfrenta desafíos nuevos y viejos para su profundización.

Queremos destacar en este artículo  uno de esos desafíos: la participación social de trabajadores y usuarios.  Este componente fundacional  del SNIS se apoya en  dos grandes argumentaciones:

a) Que los usuarios tengan voz y participen de las decisiones  como personas y  como colectivos a nivel local y a nivel  nacional  así como  el fortalecimiento del rol de los trabajadores, son factores de transformación en  un sector complejo donde juegan muchos intereses y lógicas de poder concentradas.

b) Las doctrinas más avanzadas en materia de salud  la conciben  como una construcción social e histórica con  un conjunto de determinantes relacionados al ambiente, condiciones y  estilos de vida.  En ese proceso salud/enfermedad el “apoderamiento” y el “empoderamiento” de la sociedad, su involucramiento activo, tiene un rol fundamental. A 41 años de la Declaración de Alma Ata, sus formulaciones, luego retomadas y desarrolladas en otras Conferencias Internacionales de Salud,  siguen siendo una referencia imprescindible.

Las políticas de participación social en salud no son nuevas en Latinoamérica (Vazquez et al 2000 pp 37) con objetivos y resultados distintos. Corresponde aclarar que hablamos de democratización de las políticas de salud para referimos a la incorporación activa y amplia de la sociedad y de actores sociales en su construcción y desarrollo.

En esa dirección  el SNIS creó las instancias de participación social en el territorio (Juntas Departamentales y Locales de Salud), en las instituciones (Consejos Consultivos), en  el directorio del principal prestador de salud ASSE  y a nivel de la Junta Nacional de Salud. Hemos investigado esta rica experiencia, con luces y sombras, con avances y dificultades (Anzalone 2018) y se requieren nuevas y mayores investigaciones.

Más de una década después de aquel comienzo,  los actores sociales siguen teniendo capacidad de propuesta y disposición a asumir un rol protagónico.  En 2017 ante la  convocatoria por parte del MSP  de un Dialogo Nacional en Salud  (MSP2018) los movimientos sociales respondieron positivamente. El  Sindicato Médico del Uruguay SMU y los movimientos de usuarios   presentaron documentos. La FUS Federación Uruguaya de la Salud presentó análisis y propuestas en  temas  como Financiamiento, Calidad, RRHH, Objetivos Sanitarios Nacionales. En el caso de FUS   estas propuesta se pusieron  en discusión en varias jornadas colectivas de intercambio utilizando videoconferencias y talleres en cinco ciudades simultáneamente,  afirmando su alianza con las organizaciones de usuarios. De esta forma se le agregó al Dialogo Nacional un componente de participación y consulta amplias, lo sacó de las cuatro paredes del Ministerio.  

La central de trabajadores, el  PITCNT,  promovió, en aquel momento,  la elaboración de un conjunto de propuestas político-programáticas comunes  junto con el Sindicato Médico del Uruguay,  las organizaciones de usuarios de la salud y la  Organización Nacional de Jubilados y  Pensionistas. Estas propuestas  del Frente Social de la Salud constituyen  un planteo integral para los desafíos actuales del SNIS.

En esta coyuntura electoral  donde la ciudadanía definirá los rumbos del país y en un contexto regional de retroceso en materia de derechos  y políticas sociales, es válido  retomar esta plataforma común de las organizaciones sociales. Este es un momento en el que las fuerzas políticas,  sus pre candidatos ahora y luego sus candidaturas definitivas  comienzan a presentar ideas para la salud futura. Para ese debate  creemos importante  rescatar  las propuestas comunes de  los movimientos sociales más significativos del campo de la salud.

Retroceder en materia de sistema de salud, volver a las lógicas del mercado, detener los esfuerzos para cambiar el modelo de atención, debilitar al sistema como tal, tendría consecuencias muy negativas para el país.

La plataforma común de las organizaciones sociales  aprobada en 2017 incluye aspectos socio-sanitarios como la ampliación de la cobertura prestacional, la complementación de servicios, los nuevos  Objetivos Sanitarios Nacionales, la política de medicamentos y tecnología. Se jerarquizan allí las  campañas de promoción de salud frente a una realidad epidemiológica donde las Enfermedades No Transmisibles son  87% de la carga de enfermedad existente en el  país.

También se plantean aspectos económicos como la igualación del gasto per cápita entre el sector público y privado,  la creación de metas asistenciales territoriales, la reducción del gasto de bolsillo de los usuarios y el abatimiento de las desigualdades salariales (que son muy grandes en el sector).

En materia de participación-gestión se propuso fortalecer la rectoría del MSP,  darle mayores responsabilidades a las Juntas Departamentales y Locales de Salud,  potenciar la participación social con asambleas territoriales de rendición de cuentas,  definición de problemas prioritarios y líneas de acción conjuntas. Se considera necesario  ampliar el rol de los Consejos Asesores. La  difusión y el estímulo  a las experiencias exitosas es concebida como una forma de promover los cambios en el modelo de atención y de gestión. La  realización de Conferencias de Salud  se plantea como  una manera de generar intercambios democráticos entre los actores sociales, comunitarios, académicos, e institucionales públicos y privados, para hacer avanzar al SNIS como un conjunto.  Se reivindica la  profesionalización de la gestión, los concursos y las  acciones contra la especulación y el lucro en la salud .

 Un capítulo específico de esta plataforma son las políticas  en materia de Personal de Salud. Entre éstas últimas se insiste en el impulso a la profesionalización de las auxiliares de enfermería, los programas para Completar Estudios Secundarios, la formación continua de todas las categorías, la creación de condiciones efectivas para el trabajo en equipo y la construcción de una planificación a largo plazo en función de las necesidades sanitarias y los objetivos-país en la materia.

Todos estos temas son centrales para las perspectivas de la salud en nuestro país.

Pd: La base de este artículo ha sido una de las ponencias presentadas por los autores al Congreso sobre Sistemas de Salud convocado para 2019 por la Universidad Javeriana de Colombia.

Referencias bibliográficas

.- Anzalone, Pablo (2018) Participación social dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. Tesis de Maestría en Sociología. Fac. Ciencias Sociales. UDELAR. Disponible en academia.edu.

.-MSP (2018) . A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria.Evaluación y Desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Jornadas de Intercambio. Ministerio de Salud Pública. Uruguay

.-Vázquez; M; Siquiera, E; Kruzeb, I; Da Silva; A; Leite; I. (2000): Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina – Consorcio Hospitalario de Cataluña. España – Instituto Materno Infantil de Pernambuco –Universidad Federal de Pernambuco. Gaceta Sanitaria 2002. Versión electrónica.

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/

SALUD MENTAL: ENTRE EL DETERMINISMO Y EL CAMBIO por Gustavo Mora*

El Hospital de Mercedes se hallaba enclavado al oeste de la ciudad, cerca de barrios pobres o no tan pobres y cercano a unos asentamientos, grandes, algunos de los cuales aún subsisten. Los usuarios del Servicio de Salud Mental provenían, predominantemente, de esos barrios, cargando encima de sus espaldas malas condiciones socioambientales, familias con depresión mayor o angustia en su seno, mucho cigarro, mucho consumo de sustancias, alcoholismo y drogas, sobre todo pasta base –hasta en niños–, violencia doméstica, omisión, ausencia, abandono, abuso, maltrato. Resultaban ser estas, sin duda, las peores condiciones para el bien nacer, el buen vivir, la felicidad plena y la equidad.

En el servicio del que hablo contábamos con pocas posibilidades de actuar a satisfacción sobre el medio, el continente de tales problemas, cosa que reconocíamos todos los integrantes del equipo desde siempre, a cuenta de los menguados recursos con los que contábamos. Sabíamos que sólo podíamos actuar sobre el “emergente”, el “demandante” o el “síntoma”, como diría un terapeuta sistémico. Era poca la acción posible en territorio, en cada familia en particular, con espacios de psicoterapia menores, como si no existiesen, por recursos humanos insuficientes, técnicos y de tiempo. Era insuficiente también el número de auxiliares de enfermería, tal como comprobé también en varios departamentos vecinos que pude visitar.

Por tanto, éramos conscientes de que sólo podíamos proveer una escucha atenta, acompañamiento y empatía en las consultas y en el servicio todo, medicación y poco más. Y los usuarios o pacientes volvían al mismo medio del que provenían, con condiciones complejas, duras, inamovibles. Y nos preguntábamos, unos y otros, ¿quién podría ser optimista en poder cambiar esos contextos nocivos, desfavorables, degradantes de la condición humana desde afuera, desde atrás de los escritorios, sumergidos entre las paredes, aunque lo tuviéramos claro? ¿Quién protegía y acompañaba en un todo a estos adultos, a aquellos niños?

Por otra parte, pensaba yo –conservador y alarmado–, los jóvenes de esos medios, los consumidores de sustancia, los disfuncionales, ya eran padres, tenían y tienen hijos. Aquellos hijos, esos niños y jóvenes convivían y conviven con esas realidades de manera permanente. Se incorporaba naturalmente en nosotros un pesimismo inevitable.

Por aquellos, y todos los asentamientos del país, además de la muy buena gente que los habita sin dudas, pasan y han pasado varias generaciones de ciudadanos, reproduciendo ambientes de ocio improductivo, analfabetismo por deserción o desuso, malos hábitos, vínculos violentos, transgresión y delito. Escenarios estos –no exclusivos– reproductores de innúmeros trastornos, de patologías o de dificultades vinculares. Yo llegaba a pensar que el liceo, para los que accedían a él, llegaba tarde. Casi desde ese momento en adelante, desde esa experiencia, comencé a pensar que era la escuela la que llegaba tarde, sin dudas.

Para confirmar mis dichos, exagerados o no, fue en esos tiempos que celebré el hecho de encontrarme con los conceptos de epigenética y de plasticidad del cerebro, dos conceptos relevantes y revolucionarios.

Por un lado, la epigenética es, en algún sentido, la muerte del determinismo biológico –aquello de la permanencia y la inmodificación del caudal genético que trae cada cual–. En aquel entonces me reconocía medio determinista, que es una posición cómoda, pues lo contrario sería afrontar el desafío de tener que construir respuestas con acción y compromiso desde la sociedad en su conjunto a innumerables problemas producto de las condiciones de vida de los conciudadanos todos. Los genes, se reconoce ahora, sobre todo antes de nacer y en los primeros años de la vida, son sensibles, pueden ser modificados al influjo de las condiciones del medioambiente o el contexto, los vínculos familiares, las condiciones vitales de la madre, su estrés o no, su displacer o placer, provocando modificaciones bioquímicas y metabólicas intrínsecas que inciden en los genes, estimulando o inhibiendo su expresión concreta. La familia toda y su entorno, con sus componentes buenos y malos, forman parte principal de ese rol de “escultor” del que son/somos protagonistas en y con la sociedad.

Por otro lado, el otro concepto, emparentado con el primero, dice que incluso después de la adolescencia debemos reconocer la plasticidad del cerebro, también, en alguna medida, modificable por el medio o el contexto. El cerebro tiene capacidad para cambiar y adaptarse como resultado de la experiencia.

Es decir, hoy por hoy se sabe que no somos una estructura y un funcionamiento rígido e inmodificable para siempre a la luz de los nuevos conocimientos en el área de la biología, la evolución, la ciencia, la sociedad, lo que repercute directamente en el área de la salud mental. No era lo que pensaba al principio de mi labor.

En las últimas décadas, en el país se apunta, para bien, a afrontar dichos problemas. Los planes CAIF desde 1988, el plan Aduana, Uruguay Crece Contigo y otras acciones del Estado y de la sociedad civil, reafirmadas en los últimos años con énfasis precisos, como las extensiones horarias escolares en primaria y secundaria, las acciones de mejor protección y acompañamiento a la infancia y a la adolescencia, abren nuevos caminos y mejoran la estrategia de apoyo a todos los conciudadanos, no sólo a los necesitados específicamente de salud mental.

Al fin, a partir de las ciencias biológicas y sociales se constata y, como consecuencia, se comienza a actuar sobre la necesidad de implicar a toda la sociedad en el mejoramiento de las condiciones de vida de nuestros niños, de nuestros jóvenes; nuestro futuro, el de la sociedad toda. Pero han sido años y años de dificultades arraigadas, marcadas a fuego en la sociedad, los conflictos de las familias disfuncionales, los ciudadanos en situaciones de pobreza extrema, la precariedad de medios, la marginalidad, la violencia generalizada. Sin dudas, falta mucho.

Pero, por otra parte, hoy –colonizados por la inmediatez, como estamos– se debe afirmar con claridad que los resultados sólo son o serán visibles a mediano y largo plazo si las acciones son profundizadas y sostenidas. Se necesitarán creatividad, más recursos humanos y más dinero.

En definitiva, hay esfuerzos que van en el buen sentido, pero hay que convencer y sostener, en territorio y en alianza con los barrios, con los vecinos, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay y los ministerios de Desarrollo Social, Educación y Cultura, Trabajo y Seguridad Social, y Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. Esto debe acompañarse además con modificaciones curriculares en los ámbitos educativos, con aumento de los porcentajes de escolarización, con mesas de convivencia ciudadana, con jornadas de intercambio y aprendizaje, con un vínculo estrecho entre los estamentos estatales y las organizaciones sociales y comunitarias, un componente ineludible, imprescindible.

Hay caminos. El asunto es, entonces, avanzar resueltamente por ellos, sostener las acciones, comprometernos como sociedad.

*Gustavo Mora es psiquiatra y ejerció en Soriano y Río Negro.

Publicado en La Diaria el 5 de marzo de 2019

SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DE LA SALUD NO ES UNA ACCIÓN DE GOBIERNO, SEGÚN EXJERARCA DE SALUD DE LA IM

En diálogo con CRÓNICAS, Pablo Anzalone, el exdirector de Salud de la Intendencia de Montevideo en los dos períodos anteriores, dijo que no se plasmaron proyectos de ley para la salud, porque “no hubo decisión política del gobierno para hacerlo”. Respecto al año electoral, expresó que si gana el Frente Amplio (FA) seguramente se siga por el mismo camino, y en caso que gane la oposición, habrá otro proyecto político

En una contratapa del mes de agosto de 2018 escrita en CRÓNICAS por  Pablo Anzalone, exdirector de Salud de la comuna capitalina, este manifestó su preocupación respecto a que aún no se hubiese avanzado en la segunda generación de reformas en el ámbito de la salud como había anunciado en su momento el presidente Tabaré Vázquez. Consultado ahora sobre el tema, dio las razones por las cuales aún no se ha realizado tal reforma, la segunda reforma, la actitud del partido de gobierno al respecto, y cómo se desarrollará en materia de salud el año electoral.

Sobre el accionar del gobierno frente a la segunda generación de reformas de la salud, Anzalone indicó a CRÓNICAS que se trata de “una movida que desarrolla el FA como sector político, y hoy no es una acción de gobierno”. En esa misma línea señaló que no se logró que se plasmaran proyectos de ley para una segunda reforma porque “no hubo decisión política del gobierno para hacerlo”.

Asimismo, expresó que en este período -igualmente- se ha dado  “un conjunto de pasos” positivos, vinculados, por ejemplo, con la política de alimentación. Mencionó en ese sentido los avances que se han dado desde el área del etiquetado de alimentos, en incentivar una alimentación saludable, también en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles o, incluso, en el fortalecimiento de la parte de protocolos e ideas clínicas.

Sobre las dificultades que afronta el rubro de la salud, mencionó que no es un problema del Ministerio de Salud Pública, de las mutualistas o de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), sino que es un inconveniente que hay que asumirlo como conjunto.

Anzalone explicó que para que se den transformaciones en el sector de la salud hay que tomar los elementos sanitarios como un modelo de atención integral y no como uno asistencialista y curativo, sino como que incorpore “desde el pique la prevención y la promoción”.

Para el profesional, hay algunos procesos que se están haciendo desde  ASSE, que no solo abarcan la profesionalización de la gestión, sino que se están dando pasos en materia de incorporación tecnológica.  Además, indicó que al ser este un año electoral se podrá mostrar “cómo ese proceso, da nuevos pasos, y genera nuevos hechos que muestren mejor las experiencias exitosas y también los déficit”.

Perspectivas

Consultado sobre qué perspectivas tiene para el año electoral, el profesional, señaló que,  dependiendo de qué partido político llegue a la Presidencia, será lo que se deba esperar.

“Si gana el FA me parece que aunque hay un contexto internacional  económico y político complicado, igual habrá una posibilidad de profundizar estos procesos que se han venido llevando adelante. Si gana la oposición, será otro proyecto político”, comentó.

De todas maneras, indicó que aspira a que todo lo que se construyó en estos años no se sustituya por un cambio de gobierno. Asimismo, expresó tener claro que eso no ha sido siempre así, y que muchas veces se restringen los recursos que se destinan a este tipo de políticas o se le da una impronta determinada, y después los resultados no son buenos.

Anzalone indicó que el Sistema Nacional Integrado de Salud tiene una atención permanente “entre la planificación global y el mercado”.  Señaló que si uno de los dos se da en mayor medida que el otro, y se deja de actuar para impulsar el proceso y empiezan a funcionar únicamente los mecanismos de mercado, el sistema termina cambiando.

Entrevista publicada en Crónicas el 22 febrero, 2019

DEMOCRATIZACIÓN DE LAS POLÍTICAS DE SALUD EN LOS GOBIERNOS DEL FA por Pablo Anzalone

La experiencia de los gobiernos progresistas no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, límites y errores, en sus actores y alianzas, en las modificaciones estructurales que generó y en sus prácticas sociales, políticas y culturales, innovadoras en algunos casos y similares a las anteriores en otros. Le asignamos una importancia particular al análisis de las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período y el fortalecimiento de los actores sociales y políticos de los cambios.

En este período ganaron espacio las políticas públicas orientadas a los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, a la ciudadanía plena y la inclusión social. Se produjo un incremento significativo del gasto público social, que se sostuvo en el tiempo. Estos modelos de crecimiento con redistribución tuvieron como resultado un abatimiento significativo de la indigencia y la pobreza en el continente.

Para analizar estos procesos se requieren herramientas teóricas que permitan pensar la densidad y la influencia de lo cultural, el rearmado de la sociedad civil, además de la multiplicidad de mecanismos de dominación. Entre los aspectos a profundizar está el vínculo entre gobiernos, partidos y movimientos sociales. La reducción de la política a la acción de gobierno y la cooptación de los partidos por el Estado tiene efectos muy negativos sobre el accionar de un bloque de fuerzas en el que gobiernos, partidos y fuerzas sociales promuevan las transformaciones estructurales. La idea fuerza de una democratización radical de la sociedad que integre esas distintas luchas constituye una estrategia de esta etapa contra el proyecto de una sociedad jerárquica y cada vez más desigual. Mirados desde esa óptica, los avances en democratización son heterogéneos y presentan grandes pendientes en los procesos latinoamericanos.

Al proyecto progresista le ha faltado una democratización mayor de la política. Ninguna de las transformaciones estructurales en salud, educación y protección social es posible sólo desde el gobierno, sin la participación activa de la sociedad, sin nuevos actores cuya voz se exprese y pueda incidir en las decisiones. Esa participación no es una resolución institucional, ni sólo abrir o cerrar puertas: requiere una construcción amplia, en la que los actores sociales se fortalezcan por medio de prácticas que los vinculen con la población. En Uruguay no hay que desconocer pasos significativos en esa dirección, como la participación social en el Banco de Previsión Social, en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en la Administración Nacional de Educación Pública, en la descentralización participativa territorial, entre otros. Con luces y sombras, son caminos que van en una buena dirección. Sin embargo, no alcanza con poner representantes sociales si no hay prácticas colectivas que involucren a la población en los cambios.

La creación de la agenda pública es una de las claves para luchar por la hegemonía. Si el poder concentrado de los medios y la economía marcan la agenda, las correlaciones de fuerza se inclinarán hacia ese lado. Si el modelo de política deja a la gente como espectadora, crítica o conforme, existe una batalla cultural que se vuelca hacia la derecha.

Los cambios estructurales en salud, educación, cultura, medios de comunicación, convivencia, espacios públicos, relaciones de género, etnia y diversidad sexual pasan por su mayor democratización como sistema. La democratización profunda hace a la concepción de una sociedad distinta y, a la vez, es una respuesta a los problemas de la población para ejercer sus derechos.

Por estas razones, la participación social en el SNIS es un tema que importa investigar. El universo analizado en este caso fueron las formas de participación social en el campo de la salud en Uruguay durante los gobiernos progresistas desde la mirada de los actores sociales, los trabajadores y los usuarios entre 2005 y 2018. La estrategia de abordaje fue de tipo cualitativo; se emplearon diversas técnicas de investigación, con un diseño de investigación-acción participativa. El eje de la investigación fue un estudio sobre las formas y los contenidos del funcionamiento de los ámbitos de la participación social en el SNIS desde la mirada de los actores sociales. Los resultados del trabajo de campo realizado entre octubre de 2016 y mayo de 2018 consisten en un análisis del funcionamiento de los distintos organismos de participación y de las fortalezas y debilidades de la participación, y en una reflexión sobre posibles escenarios futuros para la participación.

Algunas conclusiones de la investigación

La inclusión de mecanismos de participación social en el diseño inicial, en la estructura y el funcionamiento del SNIS fue una impronta importante del nuevo sistema de salud. La participación social no es un complemento de la labor técnica, sino una concepción de la salud con amplios fundamentos teóricos. Más que instalar nuevas tensiones corporativas que pudieran bloquear al SNIS, la participación fue planteada como un aporte de saberes, propuestas y prácticas que van en el sentido de la apropiación de la salud por la sociedad. Se definieron diseños para empoderar a dos actores del sistema de salud, los usuarios y los trabajadores, históricamente marginados de los sistemas de poder de la salud. También se incluyó a los prestadores integrales de salud sin fines de lucro del sector privado (mutualistas y cooperativas médicas). Por otro lado, la corporación anestésico quirúrgica, los laboratorios de medicamentos (nacionales y extranjeros), las empresas de emergencia móvil y las empresas dueñas de tecnologías complejas no fueron incluidos como tales en el diseño institucional, aunque se vincularon por medio de los prestadores integrales del SNIS.

Si tomamos como indicadores de la democratización la creación y el funcionamiento de ámbitos de participación social y la evolución de los actores sociales en estos procesos, la investigación demuestra que en ambos casos los avances han sido claros, sin que esta afirmación deje de lado las críticas y las autocríticas que los propios movimientos sociales han hecho al respecto. En todos los planos de participación social surgen avances, problemas sin resolver, fortalezas y debilidades.

Algunas de las conclusiones de la investigación son:

  1. La creación de ámbitos interinstitucionales de los subsectores público y privado con la participación de actores sociales ha sido una fortaleza para el SNIS. Como tal, ha permitido desarrollar experiencias locales de conjunción de miradas y esfuerzos. La jerarquía que el SNIS dio a la participación social contribuyó a fortalecer las redes territoriales o temáticas de salud, que en muchos casos ya existían.
  2. Los actores sociales no sólo han subsistido, sino que además continúan teniendo capacidad de propuesta e interacción positiva con los demás protagonistas del sector. La creación de un frente social de las organizaciones de los trabajadores privados y públicos, los usuarios de casi todos los movimientos, la Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, y el Sindicato Médico del Uruguay ha dado pasos significativos con la elaboración de una plataforma programática común. Ese es un logro de la participación social. Así como la división del movimiento de usuarios de la salud, más que un estímulo al desarrollo de experiencias y estrategias variadas que enriquecieran al movimiento, significó una disgregación mayor.
  3. Las organizaciones sociales de trabajadores y usuarios han apoyado expresamente la construcción del SNIS. Sin embargo, ello no ha significado pérdida de autonomía respecto del Poder Ejecutivo y el curso de la reforma sanitaria. Las percepciones de los protagonistas sociales son críticas, señalan con fuerza los pendientes que tiene el proceso y exigen más profundidad en los cambios, al tiempo que valoran y defienden los avances del SNIS. Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, sino que demandan participar en forma más amplia en la construcción de esos avances. El involucramiento de los trabajadores en la conducción y la base del SNIS no se limita a temas reivindicativos, sino que promueve transformaciones estructurales de la salud.
  4. En varios departamentos los movimientos sociales han promovido instancias de participación más amplia de la comunidad, como asambleas, talleres, jornadas, recorridas, ferias de salud. Sin embargo, no existe una estrategia común que asegure amplitud, continuidad, aprendizajes e intercambios de esas experiencias a nivel de todo el país. Esta dificultad no proviene sólo de las organizaciones sociales, sino fundamentalmente de la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Junta Nacional de Salud (Junasa), o de las Juntas Departamentales de Salud (Judesas) como ámbitos de gobernanza del SNIS.
  5. La creación de dispositivos intersectoriales locales de alianza entre salud, deporte, cultura y educación genera un cambio en calidad para la labor del sector salud. Un ejemplo es el complejo municipal Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en el barrio municipal del Municipio D de Montevideo. Si esos dispositivos incorporan, como en este ejemplo, la participación de los vecinos en la gestión, es mayor su fortaleza en términos comunitarios y su capacidad de llegada a los barrios.
  6. El Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud y el Espacio Participativo de Usuarios de la Salud son organizaciones que han mantenido, en todos estos años, un funcionamiento a nivel nacional con presencia en varios departamentos del país. En muchos casos siguen existiendo dificultades en la relación entre representación, representatividad y accionar de base en las comunidades. Aunque las organizaciones de usuarios han reclamado reiteradas veces la realización de elecciones para las representaciones sociales institucionales en el SNIS, el Poder Ejecutivo no las ha implementado hasta el momento. Diferentes concepciones y prácticas, énfasis distintos entre participación y representación, fueron factores que influyeron en este proceso, en un movimiento joven constituido como tal luego de 2005, aunque existían muchos antecedentes de participación comunitaria en salud. Existe una responsabilidad del MSP y la Junasa, con errores en la forma de abordar estos procesos, al poner el acento en la disputa de cargos, y no en las acciones conjuntas hacia la sociedad.
  7. Surge de la investigación que los ámbitos de participación social previstos en la normativa legal son necesarios pero insuficientes para una perspectiva de profundización del SNIS. En primer lugar, se constatan problemas de funcionamiento en algunos de los ámbitos locales que revelan la falta de directivas adecuadas por parte de las autoridades. En segundo lugar, los temas que abordan son limitados, sin información y discusión adecuadas, y sobre todo no toman resoluciones. En tercer lugar, se constata la ausencia de una actitud más proactiva desde las autoridades que genere mayores formas de participación por parte del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. En cuarto lugar, se constata poca autorreflexión de estos organismos, escasas instancias de balance, aprendizajes conjuntos, autocríticas y correcciones o reconocimientos públicos de las mejores experiencias locales.
  8. Fortalecer el rol de las Judesas, de las Juntas Locales de Salud y de los consejos asesores aparece como una prioridad en un escenario de avance de la participación social. Estos organismos están lejos todavía de su potencial transformador para las políticas de salud.
  9. En la relación entre representación y participación, se constata un desbalance muy fuerte a favor de la representación. Es decir que la participación social quedó muy centrada en los distintos ámbitos de representación y es insuficiente la gestación de vínculos más amplios con la población. Un ejemplo de este enfoque es la escasez de iniciativas o campañas en que la comunidad tenga un rol relevante.
  10. El carácter decisorio de los ámbitos de participación es un aspecto reclamado por los movimientos de usuarios, ya que actualmente sólo existe en el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y en la Junasa. En relación con las Judesas, se proponen modificaciones a las normativas legales para explicitar sus responsabilidades en relación con la resolución de planes locales.
  11. La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar a largo plazo y también lo cotidiano. Los pasos dados en este campo son insuficientes y están centrados en los aspectos económicos de la reforma.

La democratización de la salud y la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación. La participación no es simplemente un elemento a incorporar en el sistema de salud, sino que, desarrollado en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. Choca con el modelo médico hegemónico y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos. Pensar estos procesos como heterogéneos y contradictorios significa también dejar de lado modelos simplistas o mecanicistas, para abordarlos desde la complejidad de sistemas en movimiento.

Es una forma de reivindicar la política en un período de crisis del pensamiento crítico. Una democratización radical de la sociedad constituye una estrategia posible de diferentes movimientos en esta etapa. La salud es uno de esos campos. La experiencia uruguaya es singular en el contexto regional y merece mayores investigaciones.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y Magister en Sociología. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015. Esta columna es un resumen del artículo “Participación social dentro del sistema nacional integrado de salud en Uruguay. Análisis de las formas de democratización de las políticas públicas en materia de salud durante los gobiernos progresistas en Uruguay”, publicado en Las disputas por lo público en América Latina y el Caribe (CLACSO, 2018).

Publicado en La Diaria el 8 de enero de 2019 

CONSTRUYENDO UN DISPOSITIVO ALTERNATIVO A LAS LÓGICAS MANICOMIALES por Jorge Bentancur

El Dispositivo de Inclusión Socioproductiva: huerta “Los compañeros”, emplazado en el PTI recibió un reconocimiento el día 6 de diciembre, como una muy buena práctica en el primer nivel de atención y la única de salud mental. Entre las 15 mejores experiencias del país, y seleccionada entre 101 postulaciones.

El tribunal de selección estuvo integrado por MSP, OPS y la Facultad de Medicina y sus distinas cátedras. La huerta orgánica “Los compañeros” fue la experiencia más aplaudida en un salón de actos totalmente colmado.

El Dispositivo de Inclusión Socioproductivo se desarrolla en el marco de una coyuntura donde se está trabajando en la reglamentación de una  nueva ley de salud mental. 

Estuvimos con la psicóloga Lorena Noya, alma mater del proyecto y la única persona rentada del equipo referente, la principal fragilidad es que el equipo esta integrado en su amplia mayoría por personas que son estudiantes avanzados y referentes de la Organización de Usuarios de Salud del Cerro que trabajan en forma voluntaria. Si bien del ESM Maracaná Sur  de ASSE  se habilita para que la psiquiatra participe unas horas. Pero muchas veces no puede llegar porque tiene mucho trabajo a nivel asistencial.

Y Lorena nos cuenta: “Hace 2 años que me integro en la zona como psicóloga de área, desde un rol caracterizado por tener un enfoque comunitario. En el marco del proceso de diagnóstico, realizo un relevamiento territorial por distintas instituciones, organizaciones y colectivos, identificando entre los principales  problemas la situación de pobreza extrema asociada a personas con padecimiento psíquico, donde la inclusión laboral se presenta como una barrera”.

ANTECEDENTES

Yo ya venía… de mi parte desde el 2013 en contacto con compañeros de Santa Fe en Argentina, que  están mas adelantados porque ya tienen una ley de salud mental. De todo lo que tiene que ver con procesos sustitutivos a las lógicas de encierro aprendí mucho de parte de ellos . Yo trabajaba en Ciudad del Plata y llegamos a ir a Santa Fe con un grupo de Usuarios y luego ellos vinieron para acá a las jornadas de  “Salud mental, desmanicomialización y ciudadanía”. Se empezó a generar todo un movimiento donde nos fuimos conociendo y ampliándose las redes entre compañeros de acá y de allá y nos fuimos integrando a un proceso que apunta a  la integración de poblaciones mas vulneradas en sus derechos.

Luego llego acá al PTI y se generan sinergias para superar determinadas barreras que tienen que ver con el derecho al trabajo, con el derecho a la vivienda. Si bien al principio apuntábamos a población con padecimiento psíquico, luego ampliamos y pasamos a armar un equipo de trabajo basado en la inclusión socio laboral de poblaciones en mayor desventaja. Independientemente de cuál fuera esa desventaja.  Fue un año donde habían referentes de distintos lugares. Ese proceso de trabajo fue construído desde el territorio y con algunos compañeros que conocemos desde su sensibilización, comprometidos con la problemática, nos importaba también las personas que integraran el equipo. Hubo gente de refugios  PPP,  “Entrecosturas” que trabajan con personas de violencia de genero, de personas en situación de pobreza, compañeros de la cooperativa “Fortaleza del Cerro”, un compañero de “Vilardevoz”, personas privadas de libertad (2016-17). En el caso del vivero se hace un contacto para comercializar  las plantas aromáticas a través de la empresa “El Naranjo”.

DECONSTRUIR UNA SITUACION DEVALUADA

En el caso nuestro había un taller en el barrio  Jardín Las Torres, un taller de expresión que funciona hace unos cuantos años y  allí se hizo el  planteo de formar el emprendimiento “Huerta”. Ese fue en sus inicios el grupo base, aunque es un espacio abierto, no es la “Huerta de personas con padecimientos psíquicos”. Estaríamos cayendo en la estigmatización. Lo que nos ha sucedido es  un nivel de asistencialismo muy instalado en distintos espacios que tiene que ver con las instituciones de salud y en las familias  con una tendencia a infantilizar las personas. El circuito de ellos era de la casa al médico, del médico al taller y del taller a la casa. Ese era el circuito día a dia, entonces  se plantea la posibilidad de que ellos también podían venir al PTI. Y nos encontramos que no llegaban, porque  partimos de una estigmatización y no solamente externa sino que ellos también se identifican con el estigma, pasa a ser parte de su identidad, de un nuevo obstáculo que debemos afrontar para deconstruir esa situación devaluada. Tuvimos que acompañarlos para llegar . Después se acostumbraron a llegar por lo menos hasta la terminal  de omnibus y después se pasaban a buscar los unos a los otros y después iban llegando solos. Tuvimos que transitar ese proceso.

 La huerta es un espacio físico que compartimos con compañeros del vivero “El Ombú”. En el equipo nuestro no tenemos el conocimiento de la especificidad del trabajo de huerta, los del vivero ayudaban desde el punto de vista técnico.

En el equipo teníamos claro que no es un espacio recreativo huerta, tiene un valor desde el punto de vista productivo lo que ellos hacen y hay un horizonte que nosotros nos planteamos que tiene que ver con la venta. Ellos tiene derecho al trabajo y tener sus propios ingresos por una fuerza productiva que ellos también están poniendo en esto.  En eso nos encontramos en un debate, algunos compañeros lo veían como algo recreativo, los talleres tenían un sesgo asistencialista, el “yo te voy a decir lo que tenés que hacer”. Había cuestiones que tenían que ver con la falta de hábitos, unos trabajaban y otros ni ahí. La cuestión de los horarios. Y habían falencias porque nosotros nos equivocábamos sobre  como plantar. Al principio no teníamos mucha cosecha y fuimos aprendiendo. Algunos de ellos nos enseñan a nosotros porque saben montón.  Luego  empiezan a ir a las ferias saludables a vender.

UN DISPOSITIVO EN EL CAMBIO DE MODELO

En el marco de la ley de salud mental, son escasos los dispositivos sustitutivos  a las lógicas de encierro, nosotros pensamos que esto es algo que está bien interesante y el desafío pasa por mostrar de que el dispositvo no es la huerta. Esto es un dispositivo de inclusión socio cultural académico y productivo con proyección a lo laboral también. Tener  un  anclaje en el PTI,  estar en la zona oeste donde los recursos son múltiples y las redes son fuertes, son fortalezas. Nos parece que está todo el paño dado como para promover esta experiencia  y se ha venido dando. Al venir al PTI, se encuentran que hay un Centro Cultural, hay un centro de capacitación, hay 15 cursos de INEFOP que se lanzaron este año. Todos los programas sociales aterrizan en el PTI. Eso implica  una potencia impresionante.

Nosotros vamos haciendo una evaluación sistemática,  recibimos a la persona, llevamos una ficha de registro, vamos evaluando y ajustando el dispositivo. Lo que vemos como forma de organizarnos es la importancia de tener un espacio de recepcion y encuentro con la persona  y que si hay un referente  también podamos tener una articulación con el referente. Porque viene esa persona y le contamos la propuesta de huerta, pero también le contamos otro montón de cosas que hay acá.El PTI esta siendo como nuestra sede. Como esto ha tomado mayor visibilidad, nos han estado llamando y queremos reflejar la dimensión del dispositivo, que no quede encapsulado a una huerta. Viene una persona y completamos una ficha con los datos personales y también nos interesa que experiencias tuvieron antes, de lo laboral, lo académico, que intereses tiene, que es lo que desea…

¿Cómo está durmiendo? ¿Cómo se está alimentando? Si está en tratamiento, ¿ Cómo está a nivel anímico?

 En todos los casos de las 30 personas relevadas se observa una mejoría en las distintas áreas, a nivel de todos los comportamientos basales (el sueño, la alimentación, la higiene), anímico, la participación social, la formación académica, las consultas son más espaciadas, desde mediados del 2017 no han habido ninguna internación. El registro sistematizado que venimos llevando se puede demostrar que esto funciona”.

Publicado en JUBICERRO – diciembre 2018

EXPERIENCIAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS POR EL DERECHO A UNA ALIMENTACIÓN SALUDABLE por Pablo Anzalone*

Uruguay presenta un perfil nutricional con problemas importantes de malnutrición por déficit, como la anemia o el retraso de talla, y por exceso, como el sobrepeso, la obesidad y otras enfermedades no transmisibles vinculadas a la alimentación y a los estilos de vida. Tenemos un patrón alimentario caracterizado por un consumo excesivo de sal, grasas saturadas, trans y azúcares refinados. Es asimismo una dieta escasa en fibra y pobre en vitaminas esenciales, sustancias bioactivas provenientes de frutas, hortalizas y granos, y minerales (especialmente hierro, calcio y zinc), importantes para el crecimiento y la salud humana.

En un país cuyas principales causas de muerte y enfermedad son las Enfermedades  No Transmisibles éste es un problema grave de salud pública, en especial si lo miramos con un enfoque de Ciclo de Vida y de prospectiva demográfica. Las cifras de sobrepeso y obesidad han ido aumentando significativamente llegando hoy a 65% de adultos con sobrepeso y obesidad (eran 56% en 2006). En la población infantil las cifras de sobrepeso y obesidad comienzan muy alto con alrededor de un 10% en la primera infancia, en la adolescencia llegan a un 27%, de 15 a 24 años, a un 38% y en la edad adulta un 65% .

Dentro de América Latina, (Anzalone 2016) Uruguay es el país donde las ventas de productos ultra procesados crecieron más (146%), seguidos por Bolivia (130%) y Perú (107%). Las bebidas azucaradas duplicaron sus ventas en A.Latina, alcanzando los 81 mil millones de dólares, superando a América del Norte. Como recoge el informe OBSAN 2015, en Uruguay, la venta de bebidas azucaradas casi se triplicó entre 1999 y 2013 pasando de 32,9 a 96,1 litros/persona/año. El consumo de otros ultra procesados como cereales para el desayuno, snacks, chocolates, helados, congelados en general, salsas y sopas en paquetes se duplicó, pasando de 15,8 kg/persona/año a 29,5 kg/persona/año (Euromonitor, 2013). La publicidad respecto a los mismos incorpora una cantidad muy grande de recursos junto con técnicas muy sofisticadas para influir sobre el comportamiento de la población (Bandeira 2018).

Construir una política pública potente que transforme esta realidad no es sencillo y se enfrenta a múltiples resistencias. Queremos destacar acá cuatro experiencias de democratización y de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social  en  las políticas públicas en este campo: el Compromiso por el Derecho a una Alimentación Adecuada,  el Dialogo Social realizado en 2016, la elaboración y consulta sobre el etiquetado frontal de alimentos y la reciente firma de un decreto que crea un Consejo Nacional Coordinador de las Políticas para combatir el Sobrepeso y la Obesidad.

EL COMPROMISO POR EL DERECHO A UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA

El documento de “Compromiso por el Derecho a una Alimentación Adecuada”, CDAA, en el año 2013, sentó las bases de una amplia alianza, interinstitucional e intersectorial, que se sostuvo durante varios años con funcionamiento regular, grupos de trabajo específicos, debates, iniciativas y planes. La participación y el apoyo a la creación del CDAA fueron muy significativos, firmando el documento los ministros de Salud, Desarrollo Social, Trabajo e Industria), la Intendencia de Montevideo y más de 20 Instituciones Públicas, Privadas, movimientos sociales, Academia y Sociedad Civil que incluían un espectro amplio de organizaciones de consumidores, cámaras empresariales, Udelar, etc.[1] Al primer Seminario en el que se redactó y firmó, siguieron otros en 2014 y 2015, jornadas sobre temas específicos, declaraciones conjuntas, presentaciones públicas del trabajo realizado, acciones conjuntas sobre Merienda Saludable, entre otras acciones.

DIALOGO SOCIAL , LEY MARCO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA NUTRICIONAL Y PLAN DE ACCIÓN

En 2015 el Poder Ejecutivo convocó a un amplio Diálogo Social denominado “Uruguay Hacia el Futuro” invitando a las organizaciones de la sociedad civil para presentar propuestas con miradas de largo plazo sobre una gran cantidad de temas relacionados con el logro de los Objetivos de Desarrollo Sustentable fijados por las Naciones Unidas.

No fue una instancia con gran repercusión pública y no trascendieron posteriormente sus resultados. Con esas y otras varias limitaciones puede decirse que fue una señal de consideración de las opiniones y propuestas de las fuerzas sociales en las políticas públicas referidas a temas relevantes para el país. En el caso de las políticas de alimentación la dinámica de trabajo coordinada por el INDA incluyó varias comisiones y múltiples instancias donde organizaciones muy diversas volcaron sus aportes. Se organizó el “Grupo de trabajo sobre el Derecho a la alimentación -Propuesta para la creación de una Política de Estado para alcanzar el ejercicio pleno del Derecho a la Alimentación Adecuada en la población uruguaya”, integrado por asociaciones civiles e instituciones que participaron en el Diálogo a partir del objetivo 2: “Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria, la mejora de la nutrición y promover la agricultura sostenible”.

Dicho trabajo culminó en 2016 con la elaboración de una “Propuesta de una Política Pública para alcanzar el ejercicio pleno de la Seguridad Alimentaria y Nutricional” que incluye componentes vinculados al marco legal donde se propone una Ley Marco de Derecho a la Alimentación junto con la elaboración de un Plan de Acción con ejes temáticos prioritarios como: combate al hambre y la inseguridad alimentaria; producción, industrialización y comercialización de alimentos; residuos y desperdicios de alimentos; empoderamiento de la población, entre otros (INDA 2017).

A  diferencia del Diálogo Social en otras áreas temáticas, las posturas de este conjunto de actores no quedaron solo como posiciones aisladas sino que se logró una elaboración colectiva de un documento sobre Seguridad Alimentaria y Nutricional. Este documento fue aprobado por consenso de todos los participantes como resultado del Diálogo Social en este tema.

CONSULTA PUBLICA POR ETIQUETADO FRONTAL DE ALIMENTOS

En relación con los cambios en el etiquetado de alimentos para informar a la población sobre el exceso de sodio, azúcares y grasas se definió  la creación de una comisión interministerial para la elaboración de un texto de decreto, que luego se pasó a una consulta pública llevada adelante por el Ministerio de Industrias MIEM. La comisión interministerial estuvo integrada por los sectores: industria, economía, agricultura, asistencia social, educación, OPS, Unicef, FAO y UdelaR (a través del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar). Trabajó durante un año y medio alcanzando un texto consensuado.

La consulta pública fue de carácter nacional e internacional por 60 días a partir del 2 de junio de 2017. Isabel Bove (Bove 2017) del MSP señala que “recibimos todas las observaciones, la mayoría fueron favorables, y las que no fueron tanto provenían de la industria”. Se incorporaron las observaciones recibidas y a fines de 2017 estaba pronto un texto de decreto para la firma de los ministros, que finalmente se produjo en 2018. La puesta en práctica del decreto está prevista para  marzo de 2020, pero su preparación se inicia desde ahora.

A su vez el Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de UdelaR realizó una encuesta de opinión pública según la cual “ 94% de la población está de acuerdo con el etiquetado frontal porque los ayudaría a mejorar la calidad de vida de los uruguayos y un 92% estuvo de acuerdo con que los ayudará a identificar los productos poco saludables” (Moratorio 2018).

CONSEJO COORDINADOR DE POLITICAS PARA COMBATIR EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

La reciente  creación del Consejo Nacional Honorario Coordinador de Políticas para Combatir el Sobrepeso y la Obesidad, en diciembre de 2018 apunta al abordaje interinstitucional e intersectorial de las políticas en este campo. Para ello se establece la participación de varios organismos, los ministerios del Interior; Defensa Nacional; Economía y Finanzas; Educación y Cultura; Ganadería, Agricultura y Pesca; de Industria, Energía y Minería, y Desarrollo Social, la Secretaría Nacional del Deporte, la Administración Nacional de Educación Pública, el Banco de Previsión Social, la Universidad de la República, la Administración de los Servicios de Salud del Estado, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay, el Congreso de Intendentes, la Intendencia de Montevideo y las comisiones honorarias para la Salud Cardiovascular y de Lucha contra el Cáncer.  Desde este ámbito se trabajará para generar un cambio cultural que promueva buenas prácticas alimenticias, elimine en forma progresiva las grasas trans y disminuya la ingesta de azúcar y sal.  El Plan de Acción propuesto en este ámbito es abarcativo de múltiples líneas y planos de esta transformación.

CONCEPCIONES DEMOCRATIZADORAS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

Las concepciones que asignan un rol significativo a la democratización de la política, a la consulta y participación de las organizaciones sociales en la construcción de políticas públicas, al involucramiento activo de la sociedad en la definición e implementación de dichas políticas, tienen mayores fortalezas en este tipo de temas. Enfrentan muchas dificultades para su traducción en la práctica, pero abordan en forma renovadora tres tipos de problemas: a) la idealización del sujeto que no lo reduzca a un “estúpido egoista”, a un individuo aislado, autosuficiente, sin vulnerabilidades, o una persona caprichosa cuyas preferencias no tienen fundamentos, o un mero objeto de decisiones que toman las élites del poder. b) la creación de correlaciones de fuerza, que favorezcan las transformaciones frente a las resistencias de intereses sectoriales en juego y les den mayor sustentabilidad en el tiempo. c)  la búsqueda de cambios en el comportamiento y la estructura social a través de la creación de nuevas hegemonías.

Referencias Bibliográficas:

.- Anzalone, Pablo (2016) Alimentación y Salud, ejes de una política pública. Articulo publicado en el portal El Telescopio y en Cuadernos del Taller. Disponible en:

http://pabloanzalone.blogspot.com/2016/02/alimentacion-y-salud-ejes-de-una.html

.- Bandeiras, Elisa (2018). La alimentación como política de Estado. La Diaria 22 de junio 2018. Disponible en : https://ladiaria.com.uy/articulo/2018/6/la-alimentacion-como-politica-de-estado/

.- Bove, Isabel (2017) Gobierno implementará en forma gradual etiquetado de alimentos trasconsulta con industria y especialistas. Disponible en: http://msp.gub.uy/noticia/gobiernoimplementar%C3%A1-en-forma-gradual-etiquetado-de-alimentos-tras-consulta-con-industria-y

.- Diálogo Social (2016). Propuesta para la creación de una Política de estado para alcanzar el ejercicio pleno del derecho a la Alimentación adecuada en la población uruguaya. Noviembre de 2016. Disponible en: http://obsan-inda.mtss.gub.uy/2016/11/17/propuesta-para-lacreacion-de-unapolitica-de-estado-para-alcanzar-el-ejercicio-pleno-del-derecho-a-laalimentacion-adecuada-en-lapoblacion-uruguaya/

.- INDA 2017 . Día de los Derechos Humanos . Alimentación: derecho fundamental. Disponible en: http://www.inda.gub.uy/92615/alimentacion:-derecho-fundamental

.- Moratorio, Ximena (2018) “El 94% de la población está de acuerdo en el etiquetado frontal” Montevideo, La República Feb 27, 2018 .Disponible en: http://republica.com.uy/el-94-de-lapoblacion-esta-de-acuerdo-en-el-etiquetado-frontal/

.- OBSAN -Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional (2015) Derecho a la Alimentación, Seguridad Alimentaria y Nutricional: Logros y Desafíos de Uruguay . Informe 2015.

Montevideo. INDA-LATU-FAC. CIENCIAS-MTSS.


[1]Compromiso para el trabajo conjunto por una Alimentación Adecuada, junio de 2013, Disponible en: http://www.montevideo.gub.uy/sites/default/files/articulo/compromiso_alimentacion_saludable_ultima_version_.pdf

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO nº214  Diciembre 2018

*Magister en Sociología

40 AÑOS DESPUÉS, ALMA ATA NOS SIGUE AYUDANDO A PENSAR por Mg. Pablo Anzalone

La Atención Primaria de Salud es conocida como estrategia a partir de la Conferencia Internacional de la Salud reunida en la ciudad  de Alma Ata en 1978. Luego de muchos debates la APS ha sido renovada y actualizada por la OPS/OMS en distintas instancias desde 2005. Con motivo de sus 40 años la OPS/OMS realizó una consulta amplia, recibiendo en Uruguay los aportes de la Federación Uruguaya de la Salud. Hace pocos días, el pasado 25 y 26 de octubre una Cumbre Global sobre Atención Primaria en Salud  realizada en la ciudad de Astaná, Kazakhstan recogió esos debates en una nueva Declaración.

No es menor que el Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS en Uruguay reivindique la APS renovada como estrategia global.

Esta corriente de pensamiento en salud va en contra de las concepciones mercantilizadas de la salud, del modelo de atención reducido a lo curativo-asistencial, de las relaciones verticales dentro del sistema de salud y fuera de él  entre comunidad y salud. 

Alma Ata arranca con una dura denuncia: “La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”

Retomando al Informe Lalonde (1974) la APS propone el  abordaje de los problemas prioritarios de salud a través del accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida. Reivindica una visión intersectorial construyendo las articulaciones necesarias  con  actores  como el sistema de salud, sistema educativo, sistema de cuidados, actores  comunitarios, gobiernos locales, actores ambientales.  Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS.  Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados  casi siempre con hábitos arraigados e intereses económicos que lucran con ellos.

La APS forma parte de un gran debate sobre modelos de atención. Implica superar  la atención a demanda frente a la enfermedad  promoviendo la definición e implementación de Planes Integrales de Salud. Planes organizados a partir de la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales OSN  referidos a los problemas priorizados en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Los OSN son un paso importante para el SNIS, con metas a 2020. Deberíamos  estar evaluando sus resultados y discutiendo ampliamente la planificación 2020-2030, haciéndola confluir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas. Además de su dimensión nacional estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local .

Cabe distinguir entre APS y Primer Nivel de Atención. El PNA son los servicios más próximos a la población, a los usuarios, las familias y comunidades,  como policlínicas y centros de salud, constituyendo un ámbito clave (aunque no exclusivo) para la estrategia de APS.   En el PNA  la calidad adecuada implica : a) Acceso rápido y sin barreras a la atención . b) Centros de atención de Primer Nivel en el territorio que trabajan en red. c) Definición de Zonas de Intervención Territorial para cada centro de atención de Primer Nivel, con asignación de población a cubrir. d) Incremento de la capacidad de resolución del Primer Nivel de Atención. e) Referencia y contrareferencia ágiles, informatizadas, a especialistas y estudios.

La APS no es algo aislado sino que debe pensarse desde y en el marco de Sistemas de Salud, con universalidad y accesibilidad de la cobertura de salud,  justicia social y equidad  en la carga financiera sanitaria. Como permite en Uruguay el FONASA y el Seguro Nacional de Salud, dentro del SNIS.

Una idea-fuerza central de la APS es la participación social: “ exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar” (Alma Ata 1978).

Por eso reivindicar la APS hoy significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo  de la población y sus organizaciones. Pensando en el  SNIS pasa por potenciar el rol de los organismos territoriales como las Juntas Departamentales y Locales de Salud, Redes de Salud, que son formas de gobernanza participativa.

El involucramiento activo de la sociedad en la salud requiere también la realización de instancias periódicas y amplias de análisis colectivo para  poner en común pasos dados, problemas y  perspectivas . 

El  paradigma de salud comunitaria (Saforcada 2010) es aquel en el que la comunidad es el componente principal en la producción de salud mientras el equipo multidisciplinario de salud asume un rol de colaborador o participante en lugar de ser el centro de poder médico. Este paradigma reformula las acciones propias del sistema de salud y la relación entre el Estado y los ciudadanos. Constituye un aporte a la democratización de nuestras sociedades y permite responder a los determinantes socioculturales de la salud.

Recientemente la “Declaración de ASTANA”   reafirma que : “estamos convencidos de que el fortalecimiento de la atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal (CSU) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud”.

“Aumentaremos el empoderamiento de la comunidad y contribuiremos a la rendición de cuentas de los sectores público y privado para que un mayor número de personas vivan vidas más sanas en entornos propicios y favorables a la salud”.

Mirando lo que está sucediendo en Brasil y Argentina y las disyuntivas del Uruguay 2019, queda claro que esos derechos no están garantizados sino que debemos resistir las ofensivas conservadoras  reafirmando  el compromiso ético con dichos principios. Defender los avances logrados con el SNIS implica asumir el desafío de profundizar, corregir, innovar con una nueva generación de reformas y para ello la APS sigue siendo una herramienta para pensar. 

-Lalonde, Marc (1974) . Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses.Otawa.Canadá. Disponible en : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf

-OPS/OMS (1978) Declaración de Alma Ata.   Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

-OPS (2005)  Declaración de MontevideoDeclaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46.o Consejo Directivo. 57.a Sesión Del Comité Regional Washington, D.C., EUA. 

-OPS/OMS . Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud (2018) . Declaración de Astaná  https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf

–Saforcada, Enrique (2010). Acerca del concepto de salud comunitaria. Disponible en :

PROMOCIÓN DE SALUD: UNA PRIORIDAD PARA EL PRÓXIMO PERÍODO por Pablo Anzalone*

En estos meses, la OPS  promovió una serie de consultas nacionales para recoger insumos a efectos de fortalecer la estrategia regional de Promoción de Salud. A 40 años de la Declaración de Alma Ata sigue vigente la  necesidad de revitalizar la APS y  darle a la promoción de salud una priorización en las políticas sanitarias.

Los entornos locales y su accionar, la participación social y comunitaria, la intersectorialidad en las políticas públicas, la salud en todas las políticas, la acción sobre los determinantes sociales de la salud y el rol de los sistemas de salud en la promoción de salud fueron los grandes ejes de estas reflexiones.

En Uruguay la realización de un Conversatorio con referentes de distintas áreas posibilitó un relevamiento de las experiencias positivas y un intercambio sobre dificultades, nudos críticos y propuestas. Desarrollaremos algunas de estas reflexiones a cuenta de más aportes sobre el tema.

Pensar  estrategias de salud significa considerar las tendencias en el plano socio económico, demográfico, epidemiológico. En la región existen tendencias epidemiológicas heterogéneas pero en Uruguay predomina un envejecimiento poblacional marcado, que junto a los estilos de vida adoptados determinan un peso cada vez mayor  de las llamadas  “enfermedades no transmisibles” es decir  las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes, entre otras. Son la principal causa de mortalidad y morbilidad. El Informe Salud de las Américas 2017 de OPS señala que  “el envejecimiento de la población nos está obligando a replantearnos la salud y rediseñar nuestros sistemas de salud”. Por otro lado  la salud en la primera infancia sigue siendo un problema de salud pública importante. La violencia y la desigualdad de género y generaciones afectan nuestra sociedad. La lucha de las mujeres contra el patriarcado  ha contribuido a visibilizarlas. Los accidentes de tránsito, los suicidios y el alcoholismo también constituyen causas de muerte y enfermedad prioritarias.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN han jerarquizado estos problemas críticos y formulado objetivos y metas para avanzar sobre ellos. Al mismo tiempo campos como la salud ambiental y la salud bucal deben ser incluidas en esa priorización. Las líneas de acción respecto a los OSN  deben ser evaluadas y  reformuladas a partir de los resultados 2020 y con un horizonte a 2030.

Mirando al futuro, nuestro país tiene el desafío de replantear  las políticas de salud a partir de las principales tendencias epidemiológicas. La promoción de salud es uno de los componentes fundamentales de un abordaje integral. Ese es el aspecto central del cambio del modelo de atención que se propuso desde su fundación el SNIS. Las concepciones de salud que sigan limitadas a los elementos meramente curativos no son sustentables económicamente y no producen los resultados adecuados.

Uruguay ha desarrollo una gran riqueza de experiencias en promoción de salud que vale la pena difundir más, unificar la información y ponerla a disposición, construir mecanismos de evaluación, generar aprendizajes que conduzcan a su fortalecimiento. Intentaremos  hacer varios artículos sobre esta temática.  Las estrategias del SNIS y el MSP, del sistema educativo, de la Junta Nacional de Drogas, de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular, de las organizaciones de usuarios y trabajadores, de los gobiernos departamentales y municipales, requieren más análisis  sobre sus fortalezas, sus sinergias y sus dificultades.  Resentimos la ausencia de un ámbito que recoja la información y la difunda, que permita reflexionar  más sobre lo que se hace y lo que falta por hacer. Se requiere  planificación estratégica y planes de trabajo anuales con una hoja de ruta clara.

La “Salud en todas las políticas” es una consigna fuerte porque ubica con claridad que el Sistema de Salud es un protagonista insoslayable, pero nunca el único y  no siempre el más importante según los temas que se aborden.   La intersectorialidad es inherente a las políticas de promoción de salud. Pero no es sencilla de construir, hay que conocer las experiencias existentes, imaginar nuevas y clarificar el rol de cada actor.

 “Para que la sociedad incorpore, se apropie o construya los valores y las prácticas  más favorables para su salud es necesario un gran proceso socio cultural que  revierta la influencia de los factores negativos para la misma” señala el informe de OPS. Los estilos de vida no saludables tienen detrás  grandes inversiones  en publicidad y técnicas de persuasión. Una y otra vez algunos sectores empresariales ponen sus intereses de lucro por sobre la salud de la población.

La Declaración de Río (OMS 2011)  afirma bien   que actuar sobre los determinantes de la salud es  “luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones”

Si no se logra sensibilizar a la población sobre los factores determinantes  de los problemas de salud y sobre la gravedad de sus efectos, será difícil construir estilos de vida más saludables.  Se necesitan más investigaciones para poder deconstruir esa hegemonía sobre consumos y estilos de vida. La excelente  labor del Núcleo Interdisciplinario de Salud y Bienestar de la Udelar es un buen ejemplo.

En el Sistema de Salud pero también en la formación del personal y en la sociedad toda se reproduce constantemente la concepción de la salud como asistencia y se concibe la calidad en la atención como mucha prescripción de medicamentos y técnicas de diagnóstico. El usuario sigue siendo considerado el objeto de los tratamientos médicos y no el protagonista de su salud. El SNIS fue un gran salto en calidad para revertir la mercantilización en el acceso, la fragmentación en instituciones que no coordinan, la segmentación según la condición socio económica de los usuarios. Pero aún en este mejor contexto estos fenómenos siguen operando como obstáculos estructurales para el abordaje integral de la salud.

La educación para la salud es un eje central de las políticas de promoción. Las personas deben poder realizar elecciones libres e informadas. Eso significa sustantivamente regular, acotar la influencia de las lógicas de mercado donde predominen los intereses de lucro de algunos. Tampoco se trata de que la vida de las personas deba adaptarse a una receta saludable emanada de las directivas de técnicos o autoridades políticas.  Las estrategias de educación para la salud  deben reconocer  los distintos saberes y  entender que existe una multiplicidad de sujetos pedagógicos que actúan en una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La participación de la sociedad, el apoderamiento y el empoderamiento de usuarios y  comunidades son  un objetivo y un medio para los cambios. Promover entornos saludables implica evitar también la medicalización de la vida cotidiana.

Siguiendo a Paulo Freire podemos decir que  el enfoque dialógico y crítico, las dinámicas acción-reflexión-acción son elementos claves  para la alianza entre salud, educación y comunidad.

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible propone 17 grandes objetivos que son un contexto obligado para los desafíos en materia de salud. Entroncar los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN con los  Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS  es una de las claves para la planificación estratégica y operativa  de la salud, donde la promoción juegue el rol fundamental.

*Licenciado en Ciencias de la Educación-Magister en Sociología

¿A QUÉ NOS ENFRENTAMOS PARA PROMOVER LA SALUD? por Pablo Anzalone*

Uruguay  ha desarrollado esfuerzos importantes aunque todavía insuficientes para prevenir las enfermedades prevalentes y promover la salud. Las políticas contra el tabaquismo son una referencia a nivel nacional e internacional. Generaron un cambio de hábitos en la población uruguaya, abatieron el tabaquismo en población y sobre todo en los jóvenes, redujeron las cifras de cardiopatías isquémicas, despertaron las iras de Phillips Morris y le ganaron los juicios respectivos. Todos logros importantes. Que demuestran que una política pública firme puede obtener resultados significativos.

En otros determinantes de la salud los avances no son tan notorios. Hace poco escuché a Isabel Bove, una referencia en la materia, decir que era sorprendente la velocidad como los hábitos alimentarios estaban cambiando en Uruguay por el crecimiento del consumo de bebidas azucaradas y comida chatarra en los últimos años. En ese campo la publicidad y el marqueting  sin regulación han venido ganando la batalla y sus consecuencias son serias: incremento drástico de la obesidad en la población adulta y también en la infancia, aumento de la hipertensión, altas cifras de poblemas cardiovasculares y cerebrovasculares, con una mortalidad superior al resto de la región.

Hay experiencias positivas a destacar. La Ley No. 19.140 de Merienda Saludable en centros educativos fue una señal clara para problematizar la mala alimentación en la infancia y estimuló una  labor conjunta entre el sistema educativo y la salud. Vale la pena mencionar asimismo  las campañas de promoción de la lactancia materna  y las políticas vinculadas a la Primera Infancia que se tradujeron en la creación de Salas de Lactancia en los lugares de trabajo. Se ha trabajado en la importancia de los controles del embarazo, en la adecuada nutrición desde el embarazo y en los primeros 24 meses de vida. Se presentó en este período un proyecto de ley sobre Políticas hacia la Primera Infancia, que apunta a fortalecer y sistematizar los esfuerzos en esa dirección. También se discute en el Parlamento un proyecto de Ley Marco de Seguridad y Soberanía Alimentaria y Nutricional que se apoya en un proceso interesante  de discusión durante el Dialogo Social del año 2016 y en la ley aprobada en el PARLATIN.O. La Ley de Medios 19.307 tiene  varios artículos que refieren a la salud, en especial el artículo 33 que establece la regulación de la publicidad de alimentos según normas OMS y el artículo 95 que habilita las Campañas de Bien Público gratuitas en los medios de comunicación. El decreto de etiquetado frontal de los alimentos con excesos de sal, azúcares y grasas, es una gran herramienta cuyos efectos sobre los percepciones y los consumos veremos en los próximos años.

Se necesitan mas investigaciones para conocer como funcionan los factores determinantes de los problemas de salud y poder deconstruir su hegemonía cultural. Existen presiones empresariales que defienden su lucro aunque ello signifique afectación de la salud de la población, pero también debe tenerse en cuenta  la forma como los hábitos no saludables se adaptan a los estilos de vida actuales. No se trata de medicalizar la vida cotidiana de las personas, sino de generar un proceso de problematización de los hábitos que perjudican la salud, limitar las acciones de los lobbys que los promueven, y crear las condiciones para las decisiones libres e informadas. Alertar frente a los problemas críticos de salud, denunciar la incidencia de sus determinantes  sociales, sin medias tintas, es un paso imprescindible para poder desarrollar un abordaje integral incluyendo la posibilidad de cambiar los hábitos. Los Objetivos Sanitarios Nacionales son un avance interesante en esa dirección. Habrá que evaluarlos, actualizarlos y jerarquizarlos mucho más, de cara al período 2020-2030.

Las estrategias de educación para la salud deben reconocer  la existencia de muchos sujetos pedagógicos y trabajar para articularlos. No pueden depositar en el sistema educativo formal todas las responsabilidades sino promover una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La familia, la comunidad, los medios de comunicación, las redes sociales y  los servicios de salud son  ámbitos de educación para la salud. Para generar aprendizajes significativos  se necesita el involucramiento de los usuarios y las comunidades, estimulando su participación activa y no un rol pasivo, no la educación “bancaria” que denunciaba Paulo Freire. Las dinámicas acción-reflexión-acción y la alianza entre salud, educación y comunidad  son dos claves para estos procesos.

También aquí hay experiencias a destacar como  la formación de Promotores Escolares de Salud en Merienda Saludable, en salud bucal, en la lucha contra el Dengue. Esos niños que reciben un proceso de formación, son los que implementan luego las acciones educativas hacia el resto de sus pares, sus familias y el barrio. ¿Qué mejor estímulo para cambiar los hábitos?

En los últimos tiempos surgieron experiencias exitosas que unieron la educación con la investigación y la preocupación por la salud. Un ejemplo es el Proyecto “Entre Bichitos- Microorganismos Eficientes Nativos MEN” de creación de mecanismos biológicos para el control de la contaminación con coliformes en hogares y zonas sin saneamiento. Fueron los alumnos de la Escuela 319 de la zona de Casavalle, una de las más pobres del país, y sus maestros quienes hicieron ciencia e inventaron los “M.E.N.”. Por ello ganaron el premio de la Feria Departamental y Nacional de Ciencias y el premio de Educación Solidaria del Ministerio de Educación y Cultura, fueron seleccionados también para los Premios Gutenberg de la Universidad de Pompeu en Barcelona y concurrieron a la República de China. Pero además estos gurises de la escuela 319  recorrieron distintos barrios en Montevideo y el interior comunicando su experiencia para que puedan replicarla en otras  zonas.

Se precisa invertir más en promoción de salud.

El ascenso rápido de los costos  asociados a los medicamentos de alto precio y técnicas sofisticadas de diagnóstico para patologías de baja prevalencia, es una espiral sin límites, que puede desfondar cualquier sistema de salud, pero no genera mejor salud.

Vale la pena leer atentamente el capítulo de Salud de  un informe reciente del BID  sobre como gastar eficientemente para alcanzar vidas más sanas. Señala el BID (2018) que “la principal fuente de ineficiencia asignativa está relacionada con las inversiones en servicios e intervenciones que no maximizan las mejoras de salud, como gastar más en cuidados curativos para enfermedades crónicas que en medidas preventivas”. Afirma también que : “la provisión de una atención sanitaria eficiente y de alta calidad requiere reconfigurar la prestación de servicios de salud de tal manera que la atención primaria se desplace hacia el frente y se integre con otros niveles del sistema de salud. El enfoque de atención primaria se propone mantener a la gente saludable mediante una atención centrada en el paciente, de primer contacto, continua, integral y coordinada (Starfield, 1991) que mejore la salud, reduzca el aumento de los costos y disminuya la desigualdad (Stigler et al., 2016; Kringos et al., 2013)”.

Y agrega que “ algunos de los sistemas de salud más eficientes de la región, entre ellos el de Costa Rica y Uruguay, ofrecieron cobertura de atención primaria integral a los ciudadanos desde el comienzo de la implementación de reformas”.

Ir más allá de un enfoque asistencialista, rechazar la idea de la salud como una mercancía, problematizar las relaciones verticales entre los técnicos y los usuarios, entre el sistema de salud y la comunidad, no significa dejar de lado la búsqueda de la eficiencia y de la calidad.

 Nuestro país debe incluir la Promoción de la Salud en todas las políticas públicas, con un enfoque de Ciclos de Vida. Hoy no sabemos cuantas actividades de promoción se realizan ni dónde. Precisamos sistemas de información unificados también en este aspecto de las políticas de salud. Esa información es la base de mecanismos de evaluación participativa para dar mayores pasos y medir sus resultados.

El abordaje intersectorial es un elemento clave para las políticas de promoción de salud. A nivel macro de las políticas públicas pero también a nivel local. En estos días respondí a un cuestionario de evaluación del Plan de la Cuenca del Arroyo Casavalle. Un plan muy positivo que otorga un marco a muchas acciones en la zona. Al ir hilando las respuestas me fue quedando cada vez más claro que la gran fortaleza es la red de actores locales, la calidad de cada nudo de la red y sus sinergias. En particular la alianza entre las escuelas, caif, policlínicas, espacios públicos, centros culturales, gobiernos locales. En la experiencia del SACUDE, centro barrial de carácter cultural, deportivo y de atención a la salud, la labor en cada área se potencia con el abordaje conjunto, con las experiencias innovadoras y la participación social comunitaria.

.- BID (2018)  Mejor gasto para vidas mejores. Salud: un gasto eficiente para vidas mas sanas. Pag 263-336. Disponible en : https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/9152/DIA-2018-Mejor-gastopara-mejores-vidas.pdf?isAllowed=y&sequence=4

*Licenciado en Ciencias de la Educación – Magister en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº213  Noviembre 2018

 

 

 

 

 

 

40  AÑOS DE LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA de Pablo Anzalone

El 12 de setiembre de 1978  en Kazajistan una Conferencia Internacional con 134 países y 67 organizaciones  aprobó una declaración que constituye un hito fundamental de las políticas de salud (OPS/OMS 1978).

En primer lugar por la denuncia: “La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”

En segundo lugar por la asociación profunda entre salud, desarrollo, calidad de vida y paz: “La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial”.

En tercer lugar por el rol que asigna a la participación social en salud: “ El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.” “Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud”.

En cuarto término por la responsabilidad que asigna a los gobiernos y la meta “Salud Para Todos en el año 2000” que estableció: “Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.”

En quinto lugar por la propuesta de la APS, Atención Primaria de Salud,  para responder a todos esos desafíos.

A pesar de la enorme potencia de esta declaración, la APS fue muchas veces distorsionada e  interpretada como una atención pobre para pobres, sin integralidad ni recursos, que no logró la meta de Salud Para Todos en el año 2000. Fue necesario debatir mucho para rescatar y actualizar la APS como una estrategia global de cambio. La “Declaración de Montevideo” en 2005 y luego la aprobación del documento “Renovación de la APS en las Américas en 2007”, constituyeron  una referencia de esos debates renovadores.

En esta renovación de la APS (OPS 2007) cabe destacar el énfasis en “los sistemas de salud basados en la APS” como “la mejor estrategia para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos”. “Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”. “La esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata. Sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad.”

Con motivo de los 40 años de Alma Ata, OPS  hizo una convocatoria a los movimientos sociales y diferentes actores de la salud para aportar sus puntos de vista y comentar un documento inicial.

El Instituto de Formación Sindical de la FUS,  Federación Uruguaya de la Salud, presentó un conjunto de  aportes a esa convocatoria que fueron elaborados durante 2017 con una metodología participativa mediante videoconferencias y talleres en todo Uruguay. Se presentaron por escrito en el Dialogo Nacional en Salud convocado por el MSP  y fueron recogidos en el libro “A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria”. En su gran mayoría fueron consensuados con las demás organizaciones sociales de la salud, tanto de trabajadores como movimientos de usuarios, jubilados y pensionistas, el SMU y la central de trabajadores el PIT-CNT  en una plataforma programática común que se desarrolló en actos, movilizaciones y encuentros conjuntos tanto en la capital del país como en el interior. Esta plataforma programática fue reafirmada recientemente  en el 18 Congreso de la FUS.

“-La salud es un derecho humano, un bien público, una responsabilidad del Estado  y una construcción social que requiere estrategias  poderosas de cambio como la APS  para su concreción.

-Superar la atención a demanda y los modelos mercantilizados de concebir la salud, promoviendo la APS requiere la definición e implementación de Planes Integrales de Salud organizados  a partir de la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales en relación con los problemas priorizados en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Además de su dimensión nacional estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local dadas las diferencias existentes entre los diferentes territorios subnacionales. Esa actitud pro-activa de la APS pasa por la creación de metas sanitarias tanto a nivel nacional como de carácter territorial.

-No hay APS sin un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud que implica el accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida, con una visión intersectorial. Es preciso construir las articulaciones necesarias  con los actores involucrados en cada caso como el sistema educativo, sistema de cuidados, actores y dispositivos comunitarios, actores ambientales.  Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS.

-Afirmar la APS significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo  de la población y sus organizaciones en las mismas. Es potenciar el rol de los organismos territoriales de trabajo interinstitucional y participación social como gobernanza participativa del sector salud. La realización de instancias periódicas amplias de análisis colectivo para  poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, la rendición de cuentas pública  así como el estímulo y difusión de las experiencias más exitosas en participación social en salud, son pasos necesarios hacia el involucramiento activo de la sociedad en las políticas públicas de salud. Una gestión más democrática de los servicios de salud requiere de los saberes  y del control social. Ese empoderamiento necesario de la sociedad y sus organizaciones tiene un sostén clave en la base territorial pero incluye también todos los niveles de conducción a nivel meso y macro del sector salud.  Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados muchas veces con intereses económicos y casi siempre con hábitos arraigados, cuya modificación requiere de medidas consistentes, sin incentivos contradictorios desde el Estado. Señales claras, medidas de impacto y población movilizada son tres elementos complementarios y fundamentales.

  • La APS implica establecer un vínculo fuerte entre cada centro de Primer Nivel de Atención (PNA), y la población con seguimiento de los problemas de salud de esa población, estímulos a los controles de salud, incremento progresivo de la población controlada adecuadamente con metas determinadas. El trabajo conjunto PNA/centro educativo/centro comunitario, el estímulo a los cuidados colectivos, autocuidados y mutuocuidados  y la educación para la salud  utilizando campañas  de bien público son aspectos  imprescindibles que se apoyan mutuamente.

– La calidad en APS incluye el desarrollo efectivo de estrategias de prevención y promoción. Sus objetivos, metas e indicadores deben contemplar: a) trabajo interinstitucional entre efectores de salud. b) labor intersectorial entre actores de la salud, del sistema educativo y de la comunidad en función de los problemas prioritarios. c) campañas de educación sobre problemas priorizados a nivel nacional o local. d) dotación adecuada de personal, formación continua, equipos multidisciplinarios y organización eficiente de los servicios.  En lo que refiere al Primer Nivel de Atención  la calidad adecuada implica: a) Acceso rápido y sin barreras a la atención. b) Red de centros de atención de primer nivel en el territorio. c) Definición de Zonas de Intervención Territorial para cada centro de atención de primer nivel, con asignación de población a cubrir. d) Incrementar la capacidad de resolución del Primer Nivel de Atención. e) Referencia y contrareferencia ágiles, informatizadas.

– La APS debe apoyarse en avances sustantivos en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social lo que requiere equidad  en la carga financiera sanitaria, proporcionalidad entre los aportes  y los ingresos, y  reducción sustancial de los gastos de bolsillo para que no sean barreras al acceso. La rectoría  fuerte y comprometida de la autoridad sanitaria es una condición necesaria para que la APS se desarrolle como estrategia global  rompiendo con la fragmentación y segmentación de los sistemas de salud.”

Como se ve, 40 años después Alma Ata nos desafía a pensar, proponer y actuar para seguir transformando la salud, profundizando el SNIS.

-OPS/OMS (1978) Declaración de Alma Ata. Disponible en:

https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

-OPS (2005) Declaración de MontevideoDeclaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46.o Consejo Directivo. 57.a Sesión Del Comité Regional Washington, D.C., EUA. Disponible en:

-OPS (2007). La renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas. Documento Posición de la OPS  /OMS. Whashington D.C.

Publicado en El Diario Médico de septiembre de 2018