LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL por Pablo Anzalone

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha sido una de las principales transformaciones estructurales del país. No sólo dio respuestas a una grave crisis en el sector, sino que además abrió un camino de cambios cuyos efectos positivos sobre la salud de la población son muy notorios.

Diez años después, la situación es compleja. Uno de los aspectos más importantes a analizar es la gobernanza del sistema. En los últimos años no existió un ámbito amplio de debate y reflexión sobre avances y temas pendientes en el SNIS. Desde la mirada de muchos actores, ha faltado claridad en las líneas prioritarias de avance y la hoja de ruta para implementarlas. Ambos elementos son fundamentales para sumar fuerzas y enfrentar las campañas que buscan socavar al SNIS. Organismos importantes para el trabajo interinstitucional y la participación social, como la Junta Nacional de Salud (Junasa), las juntas departamentales de salud (Judesa) y las juntas locales de salud no tienen la incidencia necesaria en las políticas ni en campañas específicas que den respuestas a los problemas y construyan un nuevo modelo de atención que sustituya al viejo modelo, basado en el lucro, por otro que prevenga la enfermedad y promueva la salud. Iniciativas que significan pasos muy positivos, como la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), mantienen bajo perfil ante la gente. Los actores sociales no fueron consultados para elaborarlas y aprobarlas, y no han sido asociados públicamente a planes y acciones para alcanzarlas.

Por otro lado, a nivel de las organizaciones sociales de la salud, el panorama hasta 2017 era de dispersión, sin reflexiones ni propuestas conjuntas. Los avances del Movimiento en Defensa de la Salud de los Uruguayos en 2011 no se pudieron potenciar en este período. Al mismo tiempo, la derecha lleva adelante campañas sistemáticas de ataque al SNIS en tres áreas sensibles: el acceso a la medicación de alto precio, el llamado “déficit del Fonasa” y la gestión de la Administración de los Servicios de Salud del Estado. Las implicancias de estas acciones con el lucro de determinados sectores empresariales de la salud son muy claras, hacen un uso demagógico del dolor de pacientes y familiares. Especial destaque merece el llamado “complejo médico industrial”, que induce la demanda de medicamentos que no aportan mejores resultados a los ya existentes.

Cambios positivos

En 2017 se produjeron varios cambios en este escenario. En marzo, la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) solicitó una reunión con el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, en la que presentó un conjunto de propuestas y planteó la necesidad de convocar a un diálogo nacional sobre la reforma de la salud. Esta movida apuntaba a centrar la agenda en los temas de fondo mediante un ámbito participativo que reflexionara sobre los nudos críticos, abriera debates, buscara acuerdos y tuviera consecuencias en materia de líneas de acción para el SNIS. El Ministerio de Salud Pública (MSP) tuvo la claridad de ver este escenario, responder positivamente y generar las Jornadas de Diálogo “A diez años del SNIS”. Con muy escasa difusión mediática, estas jornadas han sido fructíferas: el MSP presentó documentos sobre todos los temas y también lo hizo la FUS en confluencia con la Federación de Funcionarios de Salud Pública, los movimientos de usuarios y la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU).

Otros dos procesos contribuyeron al cambio del escenario. Dos iniciativas del Instituto de Formación Sindical de la FUS, el Curso de Profundización del SNIS y el Foro Debate sobre Modelo de Atención dieron una amplitud mayor al diálogo social y abrieron la posibilidad de participar en estos debates en todo el país, mediante videoconferencias y talleres de discusión local. Esta metodología permitió un intercambio enriquecedor. La participación de varios cientos de trabajadores y usuarios en estas jornadas fortaleció los vínculos entre las organizaciones sociales y su capacidad de propuesta.

Por otro lado, el PIT-CNT se involucró activamente en este proceso y superó cierta prescindencia anterior en los temas de salud. Convocó a los sindicatos del sector y al Instituto Cuesta Duarte a elaborar una plataforma programática común, que fue discutida, acordada y presentada con los movimientos de usuarios, la ONAJPU y el Sindicato Médico del Uruguay. Estas propuestas se hicieron públicas el 11 de julio en un PIT-CNT repleto, un paso relevante hacia la concreción de un Frente Social de la Salud.

La reflexión programática, la capacidad de propuesta, la sumatoria de fuerzas sociales y el diálogo con las autoridades del MSP dieron un salto en calidad. ¿Hasta dónde se avanzará en este camino? Depende de varios protagonistas; en particular, de la unidad y la movilización de los actores sociales y del posicionamiento del Poder Ejecutivo. No hay una única respuesta.

Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, también demandan participar más en la construcción de esos cambios. La formación de trabajadores y usuarios para poder participar es una necesidad sentida por los protagonistas; se está avanzando en ese plano, con mayores puentes entre ellos. La debilidad de no tener líneas claras y comunes para influir en los espacios del SNIS es una percepción compartida, que puede volverse una fortaleza en el próximo período. Construir una masa crítica de activistas sociales con mayor capacidad de reflexión y acción no sólo es necesario, sino también posible.

Prioridades para construir salud

La plataforma programática de los movimientos sociales plantea un conjunto amplio de medidas para avanzar en el modelo de financiación y, sobre todo, en los modelos de atención y gestión. La complementación entre efectores públicos y privados, las políticas de recursos humanos, la rectoría del MSP, la profesionalización de la gestión, las políticas de medicamentos y tecnología, los frenos al mercantilismo y el lucro, una financiación que avance en equidad y respalde los cambios en el modelo de atención son cuestiones fundamentales.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en el próximo período? En mi opinión, el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social ha sido priorizado en varias de las conferencias internacionales de salud desde Alma Ata en adelante. Es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y en la que aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, sino una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Al mismo tiempo, es un proceso complejo: no se reduce a tener representantes sociales en los organismos, sino que apunta a la sociedad toda.

Por eso, el acuerdo del Frente Social plantea campañas y acciones que promuevan la participación de la población y sus organizaciones en una estrategia integral hacia los 16 problemas de salud priorizados (15 bien señalados por el MSP, y salud bucal, que debe agregarse). Los OSN requieren que se implementen planes integrales de salud para alcanzar sus metas.

Se propone también fortalecer el rol de las juntas departamentales y locales de salud, y asegurar su capacidad de definición de los problemas prioritarios de salud en cada departamento, con una metodología participativa, sobre la base de un diagnóstico local y en consonancia con los OSN. En base a esa priorización de problemas, las Judesa deben resolver líneas de acción conjuntas organizadas en planes departamentales con compromisos concretos. Sin olvidar que, además de la articulación interinstitucional y social, dentro del sistema de salud se necesita coordinar intersectorialmente las acciones con los sistemas educativo y de cuidados, con los gobiernos departamentales y municipales, y con otros actores.

Falta una actitud proactiva y una conducción que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Las asambleas de salud, previstas en el decreto reglamentario de las Judesa, no se han impulsado adecuadamente en todo el país; tampoco otras formas de participación comunitaria, algunas inexistentes aún en la institucionalidad legal del SNIS, pero con una vitalidad que hay que reconocer y generalizar. Es el caso de las redes de salud con base territorial. Es un desafío para la Junasa y las Judesa acercarse, apoyar, interactuar y aprender de ellas. La construcción de esas redes locales enfrenta dificultades, pero también tiene un gran potencial. Para ello se precisan más ideas y recursos, y, sobre todo, sumar más fuerzas convencidas de ese rumbo. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en el SNIS, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente políticos y sociales. Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique las múltiples acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas. La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. Las dimensiones de la participación social en salud se proyectan al conjunto de las luchas democratizadoras de la sociedad y del Estado, a la nueva agenda de derechos, a las movilizaciones feministas, a las luchas obreras y populares. Como señala Erik Olin Wright en Utopías reales(2010), la democracia y el poder social están en el centro del problema de la transformación hacia una alternativa emancipadora, y es preciso explorar las vías institucionales heterogéneas para llevarla adelante. Es una forma de hacer política que estamos necesitando imperiosamente en muchas áreas de la vida ciudadana.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

EL PEOR ENEMIGO: LA TENTACIÓN DEL PILOTO AUTOMÁTICO por Miguel Fernández Galeano

Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.

La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.

Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:

• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.

• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.

• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.

• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).

• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.

• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.

Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.

Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.

Navigare necesse est, vivere non necesse

Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.

Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.

A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.

La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.

Un paso: diálogo en salud

Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.

Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.

Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.

Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.

Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.

De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.

Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.

A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.

En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.

Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.

El cuidado de los cuidadores

Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.

Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.

En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

DEBATES POLÍTICOS SOBRE LA REFORMA DE LA SALUD por Pablo Anzalone

El proceso de creación y desarrollo del SNIS permite analizar el accionar de fuerzas que apoyaron firmemente las transformaciones, fuerzas que se opusieron tenazmente y otras que contemporizaron, se plegaron a los avances consumados pero resistieron solapadamente otros, procurando realizar sus intereses en el nuevo contexto.

Un análisis interesante de escenarios y posicionamientos de los diferentes actores en el SNIS fue desarrollado por Guillermo Fuentes (2015) en las investigaciones promovidas por Facultad de Economía y OPS. Acá apuntaremos a otras dimensiones de la reforma relacionadas con su capacidad de hegemonía en la sociedad y con la participación social.

Las grandes tareas pendientes en un proceso de avance del SNIS en algunos casos no son las mismas de la etapa fundacional, en otros sí y sin duda no parten de una situación similar. Al mismo tiempo el status quo creado en estos años es también un factor de resistencia a los cambios.

Guillermo Fuentes (2015) en su análisis situacional del SNIS considera que si bien la primera etapa reformista tuvo una “gran coalición promotora”, una segunda etapa con una agenda más diversa y compleja debe construir otro tipo de coalición. Al mismo tiempo que desarrolla los diversos posicionamientos de los actores en relación a cada gran tema de la agenda sectorial, en su recapitulación Fuentes concluye que existe “algo así como un nuevo consenso en los aspectos más estructurales del sistema”.

Sin embargo la coyuntura regional y nacional cambió desde el momento en que se realizó ese análisis, y posiblemente en el mismo no se incorporó en la medida necesaria la variación en las estrategias de la derecha política y su articulación con grupos económicos y de poder dentro del sistema de salud. Un contexto económico más restrictivo, incrementa las pugnas distributivas dentro del sistema y un escenario de mayor confrontación política agrega elementos de cuestionamiento y rispidez en relación con la reforma. Ambas tendencias se han acentuado en los últimos dos años. No parecen razonables las hipótesis catastrofistas en el plano económico pero está claro que las condiciones externas del crecimiento, (y en particular los precios de los comodities) han variado.

Este nuevo contexto genera tensiones redistributivas entre diferentes sectores que se han beneficiado del crecimiento con distribución social de la última década. El enlentecimiento del proceso de reducción de la pobreza y la indigencia es un indicador preocupante, aunque dicho descenso continúa y alcanza a niveles históricos en el país (INE 2017).

Fue un tópico relativamente frecuente hace unos años evaluar ¿ cual es la fortaleza de los cambios sociales implementados en la primera década del siglo XXI ? ¿ qué sucedería en casos de acceso de la derecha a los gobiernos? ¿Hasta donde se puede arrasar con beneficios sociales para amplias mayorías, derechos conquistados (u otorgados) que pasaron a formar parte de la estructura social de cada país? . Sin embargo una parte de esta interrogante se ha ido respondiendo por vía de los hechos, haciendo la salvedad de que cada formación social tiene sus propios procesos.

Los gobiernos de derecha en Argentina y en Brasil son una muestra bastante clara de lo que significaría un cambio de este tipo. Indudablemente hay cambios estructurales en el SNIS que serían difíciles de desmantelar en un plazo corto. A diferencia de Trump es probable que las principales opciones de derecha en Uruguay se cuiden en las campañas electorales de prometer la derogación lisa y llana de un sistema como el SNIS que ha garantizado la cobertura de salud a la enorme mayoría de la población. Sin embargo eso no es garantía alguna de que, una vez llegados al gobierno, no lo destruyan formalmente en varias etapas o en los hechos desnaturalizando sus principales avances, reduciendo los recursos, cambiando radicalmente las políticas de salud. Alfredo Solari ex ministro de salud pública del Partido Colorado afirmaba recientemente (17 mayo 2017) que la reforma ha sido costosa e ineficiente, un “costoso fracaso que puede y debe ser revertido”.

Como siempre lo que pretenda la derecha depende también del nivel de resistencia y movilización de otros actores sociales y políticos.

Desde la oposición política de derecha se han desarrollado varias líneas de acción fuertes contra el SNIS:

a) Apoyar explícitamente y promover directamente movimientos para aumentar la utilización de medicación de alto precio, más allá de sus resultados terapéuticos. Este tipo de campaña tiene un alto contenido demagógico ya que pretende utilizar la desesperación de pacientes y familias para favorecer el ingreso de fármacos cuya utilidad no está comprobada o presentan una ecuación costo-beneficio muy negativa, con costos que recaen sobre los mecanismos de financiación del conjunto del sistema. En Uruguay el vademecum que responde al PIAS2 es muy amplio con un acceso que es responsabilidad de cada efector de salud, bajo supervisión del MSP. La medicación de alto precio es financiada por el Fondo Nacional de Recursos con principios solidarios y criterios técnicos 3.

Son iniciativas que responden a los intereses de las compañías farmacéuticas internacionales que lucran de forma exorbitante con este tipo de fármacos. La concepción subyacente es que los recursos (limitados) del sistema de salud deben canalizarse prioritariamente a esta clase de medicación o técnica de diagnóstico orientada a un pequeño número de patologías complejas en detrimento de las políticas de prevención y promoción, así como del Primer nivel de Atención, que deben resolver el 80 % de los problemas de salud. Se asegura el lucro de un sector poderoso, pero se postergan las necesidades de salud de la gran mayoría. Todo a nombre de una actitud humanitaria frente a situaciones puntuales.

b) Atacar permanentemente a ASSE y al sector público de prestadores de la salud. Es una campaña orquestada donde sectores políticos y grandes medios de comunicación suman fuerzas, para desprestigiar al principal prestador público. Si bien este tipo de ataques tiene vinculación con la concepción neoliberal antiestatal y en pro del Estado mínimo, hay una especificidad en la virulencia de la campaña contra ASSE: defender los intereses del empresarismo privado en la salud.

Junto a este componente hay un ataque sistemático a la participación social en la conducción institucional de entes de gobierno que está presente en el directorio de ASSE y en los Consejos del

Sistema Educativo. Estas campañas desestiman los avances de ASSE, ignoran sus aportes en materia de cobertura o de cambio del modelo de atención. Al mismo tiempo exageran sus problemas de gestión. Natalia Pereira 4señala que “entre los factores a tener en cuenta en la participación social está la fuerte oposición de algunos sectores políticos, que fue muy nítidamente expresado cuando se votó mi venia en el Senado para asumir como integrante del Directorio de ASSE (8/6/16). Para esas opiniones no tiene nada que decir ni nada que hacer un representante de los usuarios en un directorio” .

c) Cuestionar duramente al FONASA a partir del incremento del “déficit”, refiriéndose al aumento del aporte de Rentas Generales en el fondo tripartito (trabajadores, empleadores, Estado) sin tener en cuenta el ingreso de importantes contingentes de jubilados a la cobertura de salud, la incorporación de nuevas prestaciones y la reducción de tiques y órdenes.

Al mismo tiempo, en forma contradictoria y demagógica, en las discusiones parlamentarias algunos representantes se han alineado con las demandas económicas de varias instituciones de salud que reclaman más recursos para las mismas prestaciones que realizan actualmente.

Un ejemplo de manipulación de la información es la forma de presentar la detección de operaciones ilegales para cobrar cápitas de Fonasa por parte de estafadores que presentaban trabajadores de empresas inexistentes, así como la compra de afiliaciones por parte de algunas mutualistas. Desde algunos medios de prensa y operadores políticos se buscó difundir una imagen de descontrol en la gestión del Fonasa, que es en sí misma, un objetivo político (y se miminizó la participación de connotados integrantes de listas de la oposición en la estafa).

El Frente Amplio como fuerza política continúa en un período de desmovilización que le ha impedido denunciar las políticas de la derecha y convocar ampliamente a la población para debatir sobre los rumbos del SNIS y participar en campañas para avanzar hacia los principales problemas de salud del país. La reducción de la política a la labor de gobierno, ha minimizado las practicas políticas como acción de masas, aún en temas como la reforma de salud que tienen fuertes acuerdos a su interna.

En salud sucesivas conferencias mundiales de salud desde Alma Ata han puesto el énfasis en el empoderamiento de la sociedad respecto a la salud. “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”. Y promueve, “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”. Toda una estrategia de participación social y política, con plena vigencia en nuestro país.

En cambio en este período el movimiento obrero, las organizaciones de usuarios y la Onajpu han defendido la reforma y promovido su profundización. También criticaron algunos aspectos. Y están elaborando conjuntamente propuestas para atacar los nudos centrales del SNIS hoy.

1Este artículo se basa uno de los capítulos de una Investigación sobre Participación Social en Salud que llevamos adelante entre julio de 2016 y mayo de 2017.

 

2Plan Integral de Atención a la Salud. Conjunto de prestaciones de salud obligatorias para los efectores del SNIS

 

3El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una persona pública no estatal creada por el decreto Ley N° 14.897 que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y a medicamentos de alto costo para toda la población residente en el país y usuaria del SNIS . Los procedimientos cubiertos se efectúan a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) que son prestadores públicos o privados, que cuentan con la habilitación del Ministerio de Salud Pública

.4Representante de los usuarios en el Directorio de ASSE

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO julio 2017

PARTICIPACIÓN SOCIAL Y MODELOS DE ATENCIÓN EN SALUD por Pablo Anzalone

Escribe Lic. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO mayo 2017

La participación social forma parte de los principios rectores de la reforma sanitaria y atraviesa los tres ejes de cambio priorizados en el modelo de atención, modelo de gestión y modelo de financiación. Pero sin duda es en la transformación del modelo de atención donde la participación social juega un rol más importante.

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más trascendentes y complicadas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) con carácter integral, en el marco de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).

Antes del año 2005 Uruguay tenía un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalo-céntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. No es una característica uruguaya solamente sino un modelo hegemónico a nivel internacional que cuenta con fuertes respaldos culturales, económicos y técnicos. Es funcional al poder del complejo industrial de la salud cuyos enclaves principales son la industria internacional de medicamentos y de tecnología.

¿Hasta dónde ha cambiado luego de 10 años de reforma? Hay muchos avances destacables. Sin embargo junto con el modelo de gestión se puede decir que los cambios en el modelo de atención son todavía muy insuficientes.

Nos parecen muy acertadas dos iniciativas recientes del MSP. Una de ellas es la realización de Coloquios que pongan sobre la mesa problemas relevantes para la salud, democraticen la información, incentiven una reflexión y discusión más profundas. Y la otra es haber recogido la propuesta de la FUS de llevar adelante un Dialogo Social en salud sobre grandes temas priorizados, para buscar acuerdos sobre los rumbos de profundización de la reforma.

En este contexto es más válido que nunca la elaboración conceptual y el debate fermental sobre los nudos críticos de la reforma sanitaria. Uno de ellos son las transformaciones en el modelo de atención.

Tomando como base una conferencia que realizamos sobre el tema en el Curso sobre Profundización del SNIS y Participación Social del Instituto de Formación Sindical de FUS, intentaremos hacer una contraposición necesariamente esquemática de ambos modelos.

CONTRAPOSICIÓN DE AMBOS MODELOS según algunas de sus características

MODELO ASISTENCIALISTA HEGEMÓNICO

MODELO INTEGRAL

basado en Redes Integradas de Servicios de Salud

Curativo y asistencialista, sin prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

Integral con énfasis en la prevención y promoción y acción sobre los determinantes de la salud y de la enfermedad.

Recordemos a Lalonde

Actúa sobre el individuo enfermo Considera a la familia y la comunidad. Concibe la atención en base a una definición de población y territorio
Atiende a demanda Trabaja con programas y planes de salud además de la demanda

Estimula un uso acrítico de la tecnología y medicamentos

Promueve un uso racional de la tecnología y de los medicamentos

Identifica calidad con mayor tecnología

Asocia calidad con capacitación continua, protocolización y buenos vínculos

Concentra saberes y poderes Reconoce saberes y promueve la participación de los diferentes actores, redistribuyendo los poderes y construyendo otros nuevos
-Genera una deshumanización de la atención de salud.

-Los grandes cambios tecnológicos y la mercantilización cambiaron radicalmente la relación médico-paciente. Pierde peso la clínica, el examen físico y el diálogo.

-Promueve vínculos de respeto, solidaridad y cuidado por el otro.

-Rescata el valor de la clínica. La capacidad de escuchar, de preguntar, de ver el contexto familiar y social.

-Reivindica la bioética y la democratización en salud

-Se genera una sobreintervención médica sobre el cuerpo de las personas. Se multiplican las técnicas de diagnóstico y terapéutica, muy costosas y no siempre necesarias.

Es una medicina ofensiva. Hay una demanda inducida vinculada a los intereses de lucro.

-Promueve un enfoque integral, con más prevención y promoción.

– Humanización en el trato, respeto e interacción con los saberes de los usuarios.

Hay una medicina defensiva frente a la judicialización. Contrapartida de la impunidad dentro del sistema sanitario -Cuestiona la judicialización como forma de representar los intereses de los usuarios. -Rechaza la impunidad y promueve formas de prevención de los errores técnicos y de autocorrección de las malas prácticas.

Es funcional al lucro en la salud. Genera costos muy altos. Afecta la sustentabilidad de los sistemas de salud

Cuestiona éticamente el lucro en salud. Defiende la salud como un derecho. Promueve una inversión planificada, priorizada e integral en salud

Dificulta la atención en el primer nivel por los copagos

Facilita la atención en el primer nivel eliminando o reduciendo los copagos

Hospitalocéntrico. Sitúa en el hospital la forma principal de organización de la atención. Prioriza el Primer Nivel de Atención. Articulado eficientemente con los demás niveles. Referencia y Contrareferencia ágiles.

Promueve la cercanía con las familias y el barrio.

Promueve relaciones de mercado en la salud

Subordina la lógica de mercado a una racionalización de los recursos y fines.

Prioriza exclusivamente el rol médico. Subestima los demás perfiles profesionales sin incorporar el trabajo en equipo, la complementación e interacción entre saberes. Deja de lado la salud bucal y mental

Establece relaciones autoritarias dentro de las prácticas sanitarias

Promueve el trabajo en equipo interdisciplinario, el reconocimiento de los distintos saberes, el intercambio, el análisis crítico y colectivo, la definición de planes y objetivos comunes.
Concibe la labor aislada de cada efector de salud sobre sus afiliados Desarrolla formas de complementación entre efectores para optimizar recursos. Trabajo en red. Planes comunes discutidos con la comunidad
Considera la labor del sector salud en forma aislada y autosuficiente. Promueve alianzas entre el sector salud, educación y comunidad como estrategia fundamental para la salud de la población

La realidad siempre es más rica y heterogénea que cualquier modelo, pero la contraposición de modelos y estrategias son parte de las contradicciones que tienen los sistemas de salud. El SNIS requiere debates culturales, técnicos y políticos que contribuyan a problematizar la atención y desarrollar prácticas y estructuras más integrales y de mayor calidad.

Un ejercicio interesante es pensar como responden el modelo hegemónico y el modelo integral ante los principales problemas de salud del país. En primer lugar en relación con las enfermedades crónicas no transmisibles : cáncer, problemas cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes. O la malnutrición infantil con sus consecuencias de sobrepeso y obesidad, retraso de talla, anemia, hipertensión. ¿Cómo actúan en relación con problemas como la violencia doméstica y violencia de género?. ¿Cuales son las políticas que ambos modelos fomentan hacia los accidentes de tránsito, los suicidios, las adicciones y consumos problemáticos de drogas?.

¿COMO CAMBIAR EL MODELO DE ATENCIÓN ?

Es pertinente acá formular otras interrogantes. ¿Se puede actuar sobre los determinantes sociales, económicos, ambientales y culturales de la salud? ¿Se pueden cambiar los hábitos y las condiciones de vida? ¿Quienes podrían cambiarlos y cómo? ¿Cómo construir un modelo integral de atención a la salud?

Desde el Instituto de Formación Sindical de FUS se ha avanzado en el análisis de varias líneas de acción. En primer lugar fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. En segundo término convertir los Objetivos Sanitarios Nacionales en metas para un Plan Nacional de Salud y Planes Departamentales y locales elaborados e implementados con la mayor participación social.

Si la población no asume como propias las acciones sobre los problemas prioritarios de salud, si no se construye una participación activa de la sociedad en estos procesos, es difícil modificar los componentes estructurales tanto en lo social como en lo cultural.

En tercer lugar definir nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores, jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Se precisan nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. Los objetivos sanitarios nacionales son una herramienta fundamental en esa dirección.

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad han tenido un énfasis mucho mayor en este período. Sin embargo puede considerarse que, salvo en el tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida para disminuir los factores de riesgo para la salud. La situación social ha tenido mejoras muy notorias en materia de pobreza, indigencia, empleo, y otras dimensiones, pero subsisten componentes de fractura social. Al mismo tiempo hay que señalar que la mejora de ingresos no significó la adopción de hábitos más saludables. El consumismo en general y en particular el incremento del consumo de alimentos ultraprocesados con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares influyeron negativamente en la salud. La comunicación/diversión/acceso a eventos, via celulares y computadoras abren posibilidades impensables hace unos años, pero también estimulan el sedentarismo, un factor de riesgo importante para la salud.

Desde el ángulo de la salud las transformaciones en condiciones de vida y hábitos todavía son insuficientes, aunque la situación no es homogénea en este plano.

La prevención de la violencia de género crece hoy por las luchas de las mujeres. La gigantesca marcha del 8 de marzo de 2017 es una demostración de la importancia que el tema tiene en la sociedad hoy. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes porque UNASEV ha desarrollado campañas sostenidas. Y claramente faltan todavía políticas de alimentación saludable y de actividad física con mayor impacto.

Democratizar las políticas y las instituciones de salud así como la construcción de los planes de salud y su implementación es parte de ese modelo integral que se desea promover.

La reforma de la salud concibe el rol del sistema sanitario como parte de una matriz de protección social. Se asumió una estrategia de APS dando prioridad al Primer Nivel de Atención con una articulación mejor entre los distintos niveles de atención.

La oferta adecuada de servicios, la accesibilidad, la capacidad de resolución, la longitudinalidad, la coordinación en red de los servicios, son componentes esenciales de la integralidad y de la calidad del modelo de atención.

variantes en rojoTal como señalamos en una investigación en curso sobre Participación Social en Salud, han habido avances hacia un modelo de atención integral y es bueno destacarlos pero todos los actores sociales consideran que han sido insuficientes para transformar el modelo de atención asistencialista y mercantilizado que sigue siendo hegemónico.

DISCUSIONES NECESARIAS por Pablo Anzalone

Ningún proceso de cambio importante avanza sin discusiones, tensiones, contradicciones. Es necesario (pero no suficiente) contar con un programa claro que defina los ejes de la etapa. Se requiere  el compromiso de las autoridades de turno con ese programa. Hacen falta  ámbitos de reflexión y elaboración de conocimientos así como desarrollo de prácticas innovadoras. Uno de los problemas actuales del Sistema Nacional Integrado de Salud es la creación de esos ámbitos colectivos de análisis de la reforma, sus avances y sus obstáculos. En las fuerzas sociales y políticas hay intentos de responder a esta necesidad. Pretender “hacer la plancha” es comprarse más  problemas para hoy y mañana. Debatir y acordar los grandes pasos de este período entre los actores comprometidos con la reforma es la única forma de enfrentar a quienes quieren boicotearla.

Algunos de esos pasos claves son: la articulación de los efectores, la definición de planes de salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales, el fortalecimiento de la capacidad de rectoría del MS y el compromiso hacia mayores políticas de equidad.

Avanzar en la complementación

Un Sistema de Salud es más que un conjunto de instituciones donde cada una  brinda asistencia a su población afiliada. Esa fragmentación es negativa por varias razones: a)  genera superposición de servicios que incrementan innecesariamente los costos, tomando recursos que deberían usarse para otras prestaciones. b) No permite un enfoque familiar y comunitario de los problemas de salud, que va más allá de la asistencia individual. Subestima las políticas de prevención primaria y promoción de salud. c) Prioriza unilateralmente  la competencia con lógicas de mercado en lugar de procurar un equilibrio entre competencia y trabajo conjunto.

Los esfuerzos realizados para procurar convenios de complementación han puesto en evidencia las dificultades para avanzar en ese plano. Incluso cuando se reducen a compra/venta de servicios. Se requieren nuevos instrumentos normativos, incentivos económicos y movilización social para superar las lógicas de fragmentación. Para algunas concepciones fundamentalistas,  control de precios es mala palabra, pero en el sector salud no se puede avanzar en complementaciones sin algún sistema de regulación de los precios fundamentales. Por otro lado la inclusión de metas territoriales en el sistema de pago por cumplimiento  que existe actualmente,  generaría incentivos para el trabajo conjunto de los efectores. Es necesario asimismo que haya situaciones donde la complementación sea preceptiva para los efectores, una vez se hayan cumplido determinados pasos, con la aprobación por el MS y la JUNASA. Para ello se precisa una nueva norma legal que defina esa obligatoriedad  y la incluya en los Contratos de Gestión con las instituciones de salud.

Además es importante rescatar las experiencias positivas de labor conjunta y promoverlas como una respuesta más eficaz y eficiente a los problemas de salud de la población. Hay una batalla cultural contra la fragmentación, que pasa por la población y sus percepciones sobre la salud y por la formación continua de los equipos técnicos.

Por último debemos ser  conscientes  que el trabajo en red no se limita a las instituciones del sector salud sino que debe abarcar una perspectiva intersectorial  donde actúan los actores de  la educación, la actividad física y deportiva, la cultura y las organizaciones sociales  de la comunidad.

Objetivos y planes de salud.

La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) es un gran paso para el SNIS. Hubiera sido mejor que esos contenidos  se discutieran y aprobaran en un proceso participativo con el apoyo de un espectro amplio de actores en el país. Pero aún como resolución del MS es un avance notorio frente a las lógicas asistencialistas que reducen atención de salud a respuesta a la demanda por enfermedad. Ya los programas de salud (desde 2005) tienen un enfoque proactivo y combinan asistencia, con promoción, prevención, rehabilitación. Los OSN son un paso mayor porque establecen  metas sanitarias  a alcanzar como sociedad. Son un compromiso para los efectores de salud.

Ahora bien, esos objetivos no se alcanzan por ninguna resolución ministerial sino por la acción coordinada en planes de salud. Hay que poner el énfasis en esos planes nacionales de salud, potenciarlos cuando existen, crearlos cuando no existen, monitorearlos, acompañarlos, transformarlos en ideas-fuerza convocantes.

Al mismo tiempo  en Uruguay coexisten distintas realidades, situaciones muy contrastantes, desigualdades importantes y eso requiere Planes Departamentales y Locales de salud. La participación social en la definición de los principales problemas  de salud de cada territorio es un elemento indispensable. Muchas veces el funcionamiento de las JUDESAS está más centrado en recibir informes, que en la  elaboración de esos diagnósticos y planes locales, así como su puesta en practica con todos los actores involucrados.

Fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud

 Al fortalecimiento inicial de los equipos del MS ha seguido un proceso de debilitamiento relativo, debido entre otros factores a salarios menores que en el sector privado y ASSE, que provocaron drenaje de técnicos. La capacidad de rectoría del MS sobre el conjunto del sistema pasa por un mayor acceso a las herramientas técnicas y administrativas, los  sistemas y los equipos de trabajo necesarios. Sin mayores capacidades para el diseño, el monitoreo, la fiscalización, el control y la evaluación de políticas no hay forma de que el Sistema de Salud  funcione adecuadamente. En un sector que maneja tantos recursos y debe atender a tantas variables una  rectoría fuerte es imprescindible para la efectividad de las políticas sanitarias.

Políticas hacia una mayor equidad

La protección social en salud creció con el SNIS en tres direcciones: hoy cubre a todo el núcleo familiar, por otro lado constituye un seguro para toda la vida y por otro existe un Plan de Prestaciones Obligatorias de carácter integral (PIAS). Se comenzó a revertir la postergación histórica de la población más pobre  con un incremento del presupuesto de ASSE que pasó de 170 millones de dólares en 2004 a más de mil millones de dólares en 2015. En ese período el gasto per cápita de ASSE pasó de ser un 30% del gasto per cápita del sector mutual a un 85%. Pero la brecha sigue existiendo y continuar reduciéndola es un imperativo para la equidad en salud.

Al mismo tiempo la mayor vulnerabilidad social de las familias y comunidades requiere prestaciones de salud  adecuadas en cantidad y calidad a los problemas que enfrenta. El concepto de cápita implica que se reciben aportes según ingresos (salvo por la devolución de aportes FONASA que favorece en sentido regresivo a los altos ingresos) pero se paga a las instituciones de salud con una cifra ajustada por edad y sexo. Esos dos factores influyen en los costos de la atención de salud. ¿Cómo no pensar en la vulnerabilidad social como otro factor que incide en ese plano?. Es evidente que en 2005 no había instrumentos para identificar estas situaciones. Pero hoy contamos con el Indice de Carencias Críticas que funciona para otras prestaciones sociales. Seguir avanzando en justicia social es un compromiso ético y político a honrar.

EL LENTO Y VELOZ CAMINO DE LA REGULACIÓN EN URUGUAY | Una conversación con Milton Romani, por Constanza Sánchez

Fotografía Miguel Mira

Charlamos con Romani en un hotel del centro de Barcelona, aprovechando su paso por la ciudad para comparecer ante la Comisión del Parlament de Catalunya que evalúa la ILP sobre la regulación de las asociaciones de personas consumidoras de cannabis (La Rosa Verda). Me lo encuentro leyendo El País, con su inseparable mate y de buen humor, como siempre.

Secretario general de la Junta Nacional de Drogas de Uruguay entre el 2005 y el 2011, y posteriormente desde el 2015 hasta mediados del 2016, en la actualidad es embajador y trabaja como asesor en Política de Drogas y Derechos Humanos en el Ministerio de Asuntos Exteriores, su trayectoria lo avala como una de las personalidades que desde el ámbito gubernamental más ha contribuido a adoptar un enfoque de derechos humanos en las políticas de drogas y uno de los conductores clave de la regulación del cannabis en su país. Conversamos sobre el proceso en Uruguay, sobre las perspectivas de una regulación en España y sobre el futuro de un mundo que elige a presidentes como Donald Trump.

Después del resultado de las elecciones en Estados Unidos. ¿Queremos un mundo en el que la marihuana sea legal pero gobernado por un tipo como Trump?

(Risas) No hay porro que nos haga olvidar que es una barbaridad. Para mí la victoria de Trump augura un quiebre civilizatorio. Aunque algunos lo habían advertido como una probabilidad, entre ellos el cineasta Michael Moore, saber que ha ganado y que ganó por ese margen importante, con mayoría en el Congreso y en el Senado, con la clase de discurso del miedo, de la xenofobia y el sexismo, augura un quiebre civilizatorio. Es la revancha del Ku Klux Klan. Las peores prácticas contra los afroamericanos ahora van a ser contra toda la comunidad LGTBI…

“Hay una especie de adicción a las políticas de drogas entre los que nos dedicamos a este tema. Vemos el mundo solamente a través de las drogas, de su prohibición, del prohibicionismo, pero hay otras cosas”

Y contra los latinoamericanos…

También. Me sigue resultando muy penoso que el presidente Peña Nieto lo haya recibido en plena campaña, porque creo que promover el miedo es de las peores cosas en política y en la vida, y lo que hace este señor es basar su política en la política del miedo. En estos momentos millones de mexicanos, guatemaltecos, salvadoreños que están en territorio estadounidense trabajando, haciendo los trabajos que los gringos no quieren hacer, deben estar temerosos. También, hay que decirlo, para consternación del género humano, hay un 29% del voto latino que apoyó a Trump. Seguramente son los hispanos que ya tienen un lugar y no quieren que sus hermanos vengan a joderlos. Son los fenómenos terribles que, salvando las distancias, se conocieron en Europa con el nazismo y el fascismo. Y bueno, para prueba un botón, las primeras manifestaciones de apoyo y de felicitaciones fueron de Marine Le Pen, Mariano Rajoy y de la ultraderecha europea. El miedo es malo para todos. Se va a generar violencia, y eso es un mal dato. Y por supuesto que eso afectará a las políticas de drogas… Muchas veces, en el fervor de nuestra lucha, nos quedamos prendidos a las sustancias y a las políticas de drogas. Hay una especie de adicción de los que nos dedicamos a este tema a las políticas de drogas. Vemos el mundo solamente a través de las drogas, de su prohibición, del prohibicionismo, pero hay otras cosas.

Muchas personas parecen haberse fijado más en la legalización en California y están contentas con eso a pesar de lo que significa la victoria de Trump.

No sé qué va a pasar en el frente interno de Estados Unidos con el señor Trump ahora que tenemos tres estados más, entre ellos California, la quinta economía del mundo, que han legalizado. Como este señor está muy fijado a la idea de una reactivación económica que estimule el empleo nacional, no creo que se vaya a meter con ese tema al interior de Estados Unidos. Hacia fuera, puede ocurrir que tengamos una reactivación de la vieja guerra contra las drogas. Al interior de Estados Unidos va a ser legal, va a haber una permisión, y van a exportar los problemas otra vez hacia América Latina y el Caribe. Estos señores conservadores están muy ligados al complejo de la industria armamentística y a todo el sistema de las cárceles privadas. Desgraciadamente, la industria armamentística da empleo, por lo tanto, hay que tener guerras para sostenerla. Hay que mantener la guerra contra las drogas para sostener la actividad de más de sesenta y cuatro agencias norteamericanas que se dedican a esta tarea, y las cárceles también son un negocio. Ayer leía que hay algunos sectores que ya se mostraron muy optimistas en las bolsas, entre ellos la industria farmacéutica y las compañías de cárceles privadas.

A veces pareciera que, con la forma en que se está legalizando, se ha salido de la prohibición y el capitalismo lo ha ocupado todo, incluso puede comprar el activismo, la ciencia, cualquier cosa que pudiera traer beneficio. Se ha pasado de invertir en armas a invertir en marihuana. Creo que hay que tener cuidado en cómo estamos haciendo las cosas, que no debemos olvidar la visión global de que las políticas de drogas sirvan también para mejorar otros ámbitos de la sociedad. El caso de Uruguay me parece interesante por esto, porque hay un Estado social detrás, no es puro capitalismo.

Esta es una situación en la que me atrevo a convocar a toda la sociedad civil, a toda la militancia vinculada al cannabis y a todo el antiprohibicionismo para hacer una reflexión política, porque lo que estamos haciendo con este asunto es política. Para hacer buena política hay que enmarcar nuestra reivindicación de derechos y de libertad en el marco de un proyecto político. Entonces, ¿cuál es el problema político que tenemos con el prohibicionismo? Esa fue una de las primeras banderas que Uruguay sacó a nivel internacional en el 2008; que fuimos a Viena a reivindicar que las políticas de drogas deben formar parte de la agenda de derechos humanos. Los derechos humanos tienen que ver con las drogas y con muchas otras cuestiones. Por lo tanto, siempre reclamo que para enfocar el tema drogas, tanto a nivel clínico como a nivel político, hay que “descentrar”.

“El pasaje del prohibicionismo a una liberalización de las drogas implica secuestrar una lógica de capitalismo salvaje como es la del narcotráfico”

¿Descentrar?

Descentrar quiere decir sacar el foco de un asunto para verlo más ampliamente. Es verdad lo que decías, que pasar del prohibicionismo a la legalización puede implicar una libertad total de mercado. Las primeras corrientes que reivindicaron la legalización fueron precisamente las corrientes liberales de Milton Friedman y Gary Becker. Dentro de este descentramiento que tiene que ubicarse en la agenda de derechos también se ha de incluir un pensamiento económico social claro; también convoco a la militancia cannábica a reflexionar sobre esto. La regulación de los mercados –no del mercado de cannabis, del mercado– es una necesidad de los pueblos para contener los desbordes salvajes de la lógica interna que tiene el mercado capitalista. El mercado capitalista no piensa ni en la agenda de derechos ni en libertades. La libertad y la lógica de mercado en lo único que piensa es en maximizar la ganancia y extender el consumo. El pasaje del prohibicionismo a una liberalización de las drogas implica secuestrar una lógica de capitalismo salvaje como es la del narcotráfico, unido al lavado de dinero. Es un paso, pero creo que al mismo tiempo, de la misma manera que hacemos ese pasaje, el control estatal y social sobre este tema es una oportunidad que nos debemos dar para evitar los excesos y la lógica del mercado libre que puede traernos aparejados esta situación. Por lo que hemos conversado con los amigos de Washington y Colorado, este tema ya lo incorporaron como una problemática. El modelo uruguayo es casi estatista. Y se da en un país donde la tradición estatista es muy grande. Uruguay debe ser de los pocos países que tienen, por ejemplo, una empresa pública de telecomunicaciones, que además es exitosa y brinda ganancias al Estado.

¿Cómo va el proceso de regulación en Uruguay?

Lento. Muy lento. Demasiado lento.

Pero ¿lento porque estamos hablando de cannabis?, ¿o porque Uruguay es lento?

Uruguay es lento para hacer algunas cosas. Los mecanismos institucionales son lentos. A eso hay que sumarle que el tema cannabis enfrenta resistencias de varios lados. Ha habido mayorías parlamentarias y apoyo de la sociedad civil cannábica uruguaya, que, con todo el respeto que me merece, no tiene la envergadura que tiene acá en Cataluña, donde cuatrocientos clubes presentan una iniciativa popular y unen cincuenta mil firmas… Eso no ha existido en Uruguay. Hemos sido pioneros, sí, pero hemos tenido que enfrentar cosas precisamente por ser los primeros. Tuvimos un empuje grande durante la discusión parlamentaria, después tuvimos una transición de gobierno, que siempre trae complicaciones porque cambian las autoridades en todos los niveles. El presidente Tabaré Vázquez, médico oncólogo, tiene una visión higienista del tema, y ha puesto mucho cuidado en la implementación de la regulación porque no quería fracasar. A veces la cautela atenta contra la efectividad. Además, estamos creando una institucionalidad nueva. Creamos el IRCCA, que es como crear un ministerio: una oficina que tiene que tener fiscalizadores, una red informática… Por ejemplo, nuestro sistema se hace con registro de usuarios, y el registro de usuarios es todo un desafío al sistema de derechos y garantías, y esto fue polémico con la sociedad civil, aunque se terminó aceptando porque nosotros hicimos, desde el gobierno, todo lo posible para que este registro fuera un dato sensible. Protegido por la ley de datos. En el sistema del acceso legal a la marihuana hay tres vías: autocultivo, clubes y farmacias.

¿Y en las tres vías hay que registrarse?

Sí. Ya empezó el registro con buen éxito en la primera y segunda modalidad, pero estamos muy demorados con el registro de usuarios que retiran en farmacias. Cuando das tus datos, se incorporan a un sistema de encriptación, que asegure la privacidad, y de desencriptación por si un juez lo pide. Esto no existía, hubo que crearlo, era algo que no estaba creado y es toda una novedad. Y no quisimos lanzar el registro general antes de tener todo eso bien blindado. Nos llevó mucho tiempo también el otorgamiento de licencias para la producción de cannabis. Se presentaron veintidós empresas y teníamos que seleccionarlas por el plan industrial y estratégico de viabilidad y seguridad que presentaran, y a la vez teníamos que investigar el origen de los fondos y de los últimos beneficiarios para evitar que capitales que estuvieran lavando dinero del narcotráfico se metieran en el proyecto. Esto nos llevo un tiempo largo de selección, de licitación. Lo bueno es que no hubo ningún reclamo de las veinte perdedoras. Lo cual es bastante inusual, al menos en Uruguay, que una vez que otorgas una licitación no tengas un reclamo jurídico por cuestiones varias. Se fue muy exigente.

“Para la opinión pública este no es un tema de importancia. Les desvela la inseguridad, no la marihuana”

Y la sociedad uruguaya, la que no es activista cannábica, ¿qué opina?

Obvio que, además de las complicaciones de ingeniería del sistema o del cambio de presidencia, que pesó mucho, están las resistencias culturales. Para la opinión pública este no es un tema de importancia, a la gente le importa tres carajos que se legalice o no se legalice la marihuana, no es un tema que los desvele. Los desvela la inseguridad, pero la marihuana, que para muchos activistas cannábicos es el non plus ultra, para el resto de la gente es ambivalente: los “fumetas” no les quitan el sueño, aunque si les dices “les vamos a sacar esto al narcotráfico”, entonces te dicen “eso me parece bien”. Según cómo pregunte la consultora, te va a salir la encuesta a favor o en contra. Esa es la verdad del asunto. Pero no forma parte de la preocupación de la opinión pública. Tampoco forma parte del top de la agenda política. Y es más o menos razonable que eso sea así, en un país que además hace diez años tuvo un crecimiento económico importante, un abatimiento de los factores de pobreza y desocupación, y ahora estamos ante un momento económico de incertidumbre.

¿Y en qué momento está ahora el proceso de regulación?

Camina, hay una institucionalidad que funciona, esto va a salir. Ahora estamos en la fase final. Pero tuvimos que enfrentar también intereses comerciales, que especularon con los centros de farmacia. Te digo que los farmacéuticos, químicos y médicos fueron los bloques de resistencia más importantes, con una visión sanitarista dogmática que se resistía al cambio. Tuvimos que decirles: “No, esto no es un psicofármaco”; “No se expende con receta verde”; “Esto es una variedad vegetal con capacidad psicoactiva”… Tuvimos que sacar un decreto especial para determinarla así, porque si no los químicos farmacéuticos se oponían y querían tener el control al considerar que se trataba de un psicofármaco. Pero el cannabis no se expende con receta médica, es de libre expendio. Hay modalidades en algunos estados norteamericanos que, bajo el paraguas del cannabis medicinal con receta médica, pues ya sabes: “Doctor, tengo dolor de espalda: cannabis y, pum, receta”. En Uruguay no es así, allí el usuario de cannabis que quiera acceder o planta, o se hace socio, o se registra en el correo y va a ir a la farmacia donde podrá retirar sus 10 gramos semanales, hasta 40 gramos mensuales. Esa es la ley.

“El día que salga el primer gramo de marihuana de la primera farmacia, ya está. La regulación caminará”

Uruguay está en el punto de mira, tanto de los partidarios como de los detractores. Y hay mucha presión de que este primer intento salga bien. Debe ser agotador, realmente solo han pasado tres años para construir todo un sistema que no existía.

Te puedes imaginar. Yo ya había sido Secretario Nacional de Drogas en el primer gobierno de Tabaré Vázquez, y lo continué siendo un tiempo con Mujica precisamente como una señal de que él iba a garantizar la continuidad de la ley porque existía la sospecha de que no lo iba a hacer. Ahora de nuevo, en este su segundo gobierno, Tabaré Vázquez me volvió a designar Secretario Nacional de Drogas, y sí, la presión mediática es muy grande, no por intereses relacionados con la marihuana, sino por ponerle palos al gobierno: “Oye, esto ya lleva tres años”. Yo pienso que tenemos cien años de prohibicionismo, así que porque nos demos tres años de probar otra cosa no es tan grave. Además, en algunos aspectos ya está caminando bien: hubo polémica sobre el registro, de acuerdo, pero entre cultivadores y clubes cannábicos ya hay más de seis mil uruguayos y uruguayas que se registraron y no tienen ningún problema con el Estado. Seis mil personas es un número importante en Uruguay, un país de tres millones y medio de habitantes. Aunque es verdad que tenemos una población usuaria potencial de ciento cincuenta mil, ya son seis mil los que no acuden al mercado ilícito. Insisto en que el primer síntoma de éxito del modelo uruguayo, que no es de libre mercado abierto, pues no se permiten publicidad ni competencia ni hay diferencia de precio –eso es por ley el mercado regulado–, es que los usuarios se adhieran al sistema. Si los usuarios dicen “déjate de joder, me es mucho más fácil llamar al dealer”, ahí fracasó todo. Los seis mil que se adhirieron son la parte más activista que está en el autocultivo y en los clubes, pero de todas maneras yo creo que es un buen síntoma. El día que empecemos a dispensar efectivamente, el día que salga el primer gramo de marihuana de la primera farmacia, ya está. A partir de ahí se producirá la naturalización de algo que parecía imposible. Vamos a tener que darnos un tiempo para ver el impacto que tiene en la gobernanza, en la cantidad de gente presa… Pero caminará.

¿Cómo ha sido tu experiencia aquí, en el Parlament?

Te confieso que más allá de lo que me habían informado, era toda una incógnita saber cuáles eran los niveles de sensibilidad y de profundidad que tenía este asunto, y me voy con la convicción de que Cataluña va a ser la próxima región del mundo que va a dar un paso hacia la regulación. Ya entendí todos los problemas que tienen con el poder central, pero creo que de todas maneras la cosa va adelante porque he visto una Comisión de Salud que ha interiorizado el tema, no escuché políticos que están bobeando y que preguntan pavadas, no. Los vi informados, interesados, y vi un consenso político que, salvo algún sector, están para ir adelante. Me llevo una grata sorpresa de la situación en Cataluña. No es una sorpresa respecto a lo que desde Uruguay conocíamos sobre Cataluña y el País Vasco. En realidad, nosotros el componente de clubes de membrecía de la ley se lo copiamos a ustedes, se lo escuchamos a Martín Barriuso y a Òscar Parés ya en el 2007, cuando hicimos un diálogo informal, y lo escuchábamos con muchísima atención. En lo personal, el modelo de los clubes sociales de cannabis (CSC) me pareció muy bueno desde el punto de vista incluso de una reelaboración responsable. Siempre tiene flancos de mercado libre, pero el hecho de que se creen pequeñas asociaciones de producción, que además ahora tenga la iniciativa de autorregularse con un marco legal, me parece que sigue siendo muy interesante como modelo. Veamos qué pasa con Canadá, que creo que va por un camino mixto entre libertad de mercado, regulación estatal y asociaciones o pequeñas cooperativas.

Los activistas de Canadá, que son los que están asesorando ahora al gobierno, están muy interesados también en conocer cómo funciona el modelo de clubes. Es algo muy desconocido.

No es muy conocido, no, y a mí me sigue pareciendo muy interesante. Es verdad que hay que garantizar el derecho de cualquier usuario, pero como político creo que hay que dar prioridad a aquellos que están organizados y se proponen un objetivo determinado y cuidan de sus intereses, y una vez que tenés afirmado eso, el resto viene por añadidura.

“Me voy con la convicción de que Cataluña va a ser la próxima región del mundo que va a dar un paso hacia la regulación”

¿Y la propuesta en concreto, La Rosa Verda, qué le parece?, ¿qué opina del texto de la ILP?

Me parece que ojalá hubiéramos tenido este texto como primer paso en Uruguay. Nos hubiéramos ahorrado algunos dolores de cabeza. Te lo digo sinceramente. Es un texto que privilegia proteger derechos y garantías, eso es un punto muy importante. No es un verso literario. Creo que protege los derechos y garantías de las personas que están ya asociadas, es muy equilibrado respecto a los objetivos de salud que se propone la ley, lo cual es crucial porque es uno de los flancos débiles que tienen todos los mecanismos de regulación. El texto demuestra que se puede hacer un enfoque de reducción de daños y que esto brinda posibilidades mejores de atender los eventuales problemas de salud del sistema actual. Hay alguna cosa que el texto no dice, pero que a lo mejor es una virtud que no la diga: por ejemplo, qué cantidad de socios puede tener una asociación, nosotros tenemos una limitación y a lo mejor en la discusión van a tener que llegar a un acuerdo.

Vuestra limitación es además muy estricta, de quince a cuarenta y cinco socios.

Muy baja, las personas asociadas en clubes ya nos dicen que no les da la fórmula económica, y ya hubo un primer intento de asociación de clubes porque no les llega. Pero también nosotros nos enfrentamos a lo otro: viene una empresa que te funda catorce clubes y después se asocia y tenés una gran empresa.

Este es un dilema importante aquí: si a los clubes se les pide demasiado –que hagan reducción de riesgos, que sean pocos socios, se porten bien…–, y a la vez se permite que se monte un estanco de cannabis y una farmacia que dispense, sin todas estas restricciones, ¿no se estará perjudicando al colectivo que se quiere regular, privilegiando la fórmula comercial?

Para mí es una buena ley para empezar. Después yo sugerí que creen a nivel parlamentario una comisión de evaluación y monitoreo y vayan viendo y acompañando la implementación. Pero empezar reconociendo una realidad que son la cantidad de clubes que hay con esta situación me parece que es un buen movimiento para proteger desde el punto de vista legal a los que ya están funcionando y no someterlos a la arbitrariedad de la actuación policial, y también como una forma de autorregulación para evitar a los avivados. Es una forma de decir, y eso es un mensaje: tenemos una realidad, queremos ejercer nuestro derecho, nos asociamos, pero también somos una realidad que queremos una regulación hecha por nosotros con acuerdo de ustedes. Hay que partir de una posición sensata. Nosotros ni con el mercado regulado ni con los clubes vamos a resolver el problema del “paraíso en la tierra”. Vamos a sacar a alguna gente del mercado ilícito, pero este va a seguir existiendo. Como lo hay de tabaco y alcohol. Pero si tú me decís que con esta regulación sacamos a la mitad de usuarios del mercado ilícito, hemos adelantado la mitad del camino.

Publicado en la revista Cáñamo #230 (febrero 2017)

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POLÍTICA DE CERCANÍA EN DROGAS por Milton Romani Gerner

“Se va a cumplir la ley, pero insisto: no hay que consumir drogas”. Tabaré Vázquez

“La medicina está, en algún punto, como hipnotizada por los medicamentos y la tecnología. Creo que eso quita el foco del paciente […] excesos que transforman sanos en enfermos”. Doctora María Noble, en una conferencia organizada por el MS y el FNR

“Alrededor de 5.500 millones de personas siguen teniendo un acceso limitado a medicamentos que contienen estupefacientes, como la codeína y la morfina, o ni siquiera tienen acceso a ellos. Eso significa que 75% de la población mundial no tiene acceso a un tratamiento del dolor adecuado”. Doctor Werner Sipp, presidente de la Junta Internacional de Estupefacientes (prólogo del Informe Especial 2015)

El presidente Tabaré Vazquez ha insistido en el irrestricto cumplimiento y la definitiva instrumentación de la Ley de Regulación del Cannabis y ha anunciado un nuevo plazo para su concreción.

Se está construyendo un nuevo modelo de fiscalización. Una regulación responsable de sustancias con riesgos para la salud, que tiene como cometido remontar 100 años de dogmatismo e ineficacia prohibicionista. Lleva un poco más de tiempo. Hay que decir también que el exceso de cautela puede ocasionar daños y puede ser fuente de errores políticos. No se trata sólo de la dispensión de cannabis en la red de farmacias y el urgente registro de usuarios; se trata también de diligenciar el uso medicinal del cannabis y la explotación industrial del cáñamo, incluidos en la ley y que marchan a ritmo lento.

Hay una multiplicidad de actores que están al servicio de la resistencia al cambio (a todo tipo de cambio). Son los primeros en refugiarse en las dilaciones. Apuestan al fracaso absoluto del gobierno y del Frente Amplio. Especulan, sin reparar que hay un punto en este tema: el statu quo favorece al mercado ilícito del narcotráfico. Hacen cola, también, los amanuenses que suponen que de esa manera quedan bien con el presidente, y ponen esfuerzo en trancar, dificultar y no facilitar nada; todo eso bajo la supuesta premisa de hacer bien los mandados, a pesar de la expresa determinación republicana que Vázquez ha reiterado. Un moderno CEO (Chief Executive Officer) no es un capataz acrítico y sin iniciativa. Un GPI (Gestor Político de Izquierda) tiene pensamiento político, así como hoja de ruta y coraje en la acción.

Reducción de daños, prevención universal, selectiva e indicada

A su vez, Tabaré ha insistido en su mensaje: “no hay que consumir drogas”. Todos entendemos su intención, enmarcada en su incansable prédica educativa. Ni el texto ni el espíritu de la ley suponen ningún tipo de promoción del consumo de marihuana.

Hay un desafío en materia de prevención. Apegado a las mejores evidencias en este campo, no se remite sólo a decir “no a las drogas”. Es más complejo. Hay que desplegar más herramientas informativas para poder gestionar los riesgos y mitigar los daños, partiendo del supuesto de que, más allá de nuestros deseos, hay hombres y mujeres que buscan placer, estados de conciencia diferentes, calmar dolores, soportar dolencias recurriendo a una variada oferta de sustancias, de circulación lícita, ilícita o semiilícita. También hay que tener en cuenta las garantías previstas en el artículo 10º de nuestra Constitución, que ampara a las acciones privadas de hombres y mujeres, siempre que no afecten a terceros.

Pharmacón y reducción de daños

La morfina, ¿es buena o es mala? Los medicamentos, en especial los psicofármacos y los antidepresivos que tan pródigamente dispensan nuestros médicos y vende la industria farmacéutica, ¿son buenos o son malos? Las dos cosas a la vez.

Pueden ser beneficiosas para la salud, pero también pueden generar daño. Los griegos acuñaron el nombre de phármacon, que significa, a un tiempo, remedio y veneno. Ambigüedad del término que compite con drug, de origen celta, que aludía al mal olor que despedían las mercancías en los puertos. Esta denominación, deletérea, poco precisa, ha servido para sostener mitos, prejuicios y moralinas. Aporta un problema más, porque, al decir de Albert Einstein, “es mas fácil desintegrar un átomo que un prejuicio”. En este asunto estamos intoxicados de prejuicios.

Nuestro amigo el doctor Werner Sipp, presidente de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), quien visitó Uruguay junto con su colega Alejandro Mohar para conocer el modelo de regulación de cannabis, insiste en el prefacio del Informe Especial de la JIFE de 2015 en el efecto paradójico y absurdo del sistema prohibicionista. No hay drogas disponibles para quienes verdaderamente las necesitan.

Política de cercanía

Me permito esta señalización técnica y política sobre lo preventivo y educativo, de la misma manera que en 2009 (a pesar de apoyar su postulación en plena campaña) discrepé con el compañero José Mujica acerca de la mal llamada “internación compulsiva”. El tema central no está en las drogas, sino en las personas y en cómo construimos vínculos, incluidos los que desde el Estado se promueven en términos de control y fiscalización. Poner el foco en las sustancias, generalizar todos los usos en forma homogénea o identificar a los usuarios como adictos no son caminos preventivos.

Un mercado regulado pretende ser un vínculo que promueve la cercanía en términos de salud pública. Reduce daños y hace más permeables los mensajes preventivos, porque hace confiable la relación entre el Estado y los usuarios.

Las tonalidades de enfoque son inevitables en el abordaje político de un problema social complejo, que tiene varias aristas y está en debate en el mundo entero. Se han realizado, en su historia, 29 sesiones especiales de la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) por temas cruciales; si será polémico y complejo este tema, que tres de esas reuniones tuvieron como cometido discutir “el problema mundial de las drogas”. La primera fue en 1990. En la segunda, que tuvo lugar en 1998, se postuló “Un mundo libre de drogas”; el secretario general de la ONU, Kofi Annan, brindó por ello, pero hoy reconoce el fracaso rotundo de esa consigna y es un crítico severo del paradigma vigente y de la guerra contra las personas que supuso.

En la última Asamblea General de la ONU sobre el Problema Mundial de la Droga, en 2016 (a la que tuve el honor de concurrir en calidad de jefe de la delegación de Uruguay), comenzaron a aceptarse nuevos enfoques y se inició un proceso fermental de debate político, académico, científico, social, penal, de salud pública y de seguridad ciudadana. Se logró incorporar aportes de varias agencias de la ONU, entre ellas el Consejo de Derechos Humanos, que difundió un contundente documento que habilitó un giro fundamental, incorporando definitivamente un enfoque de derechos humanos con respecto a este tema.

Dicho texto recuerda “las resoluciones de la Comisión de Estupefacientes 51/12, sobre el fortalecimiento de la cooperación entre la Oficina de la ONU contra la Droga y el Delito, y otras entidades de ONU “para la promoción de los derechos humanos en la aplicación de los tratados internacionales de fiscalización de drogas”. La resolución 51/12 fue la que presentamos junto con el subsecretario del Interior, Jorge Vázquez, en la Comisión de Estupefacientes de la ONU, en Viena, en marzo de 2008, cuando libramos una batalla diplomática y política trascendente, que sigue prestigiando a Uruguay ante la comunidad internacional por liderar la defensa de los derechos humanos en torno a esta temática.

Publicado en La Diaria 15/12/2016

ASAMBLEAS DE USUARIOS DE SALUD:UNA REALIDAD FERMENTAL Y POCO CONOCIDA por Pablo Anzalone

 

En noviembre de 2016 se realizaron varias asambleas de usuarios de la salud. Aunque no fueron recogidas por los grandes medios de comunicación, son una expresión viva de la participación social. Seguramente, si fuera una rapiña, el evento estaría varias veces en todos los noticieros. Este tipo de instancias democráticas comunitarias tampoco son jerarquizadas habitualmente en los discursos oficiales aunque verdaderamente son un componente central de la construcción del SNIS.

Un nuevo modelo de atención a la salud

Cuando hablamos de cambio en el modelo de atención estamos planteando la participación de la comunidad en la definición de prioridades y acciones sobre los problemas de salud, rendición de cuentas y elaboración de propuestas, intercambios horizontales entre vecinos, trabajadores, instituciones de la salud y otras fuerzas sociales de la zona. Las Redes de Salud y las Asambleas son instancias participativas de una gran riqueza.

Recogeremos brevemente algunas temáticas tratadas en las asambleas que pudimos participar, que no fueron todas, porque ponen sobre la mesa cuestiones de fondo para la salud en nuestro país.

Asamblea de salud en el SACUDE

En el SACUDE, Salud, Cultura, Deporte y Educación, del Barrio Municipal de Montevideo, la asamblea de salud  convocó a más de 30 personas entre vecinos y trabajadores. Los primeros planteos recogieron lo que sucedió durante el año, rindiendo cuentas de las comisiones de salud, cultura y deportes. Mientras las dos primeras trabajaron muy bien, la de Deportes no logró convocar.

En 2016 se alcanzó un gran triunfo para el SACUDE y para el barrio: presentaron una propuesta a Presupuesto Participativo junto con las escuelas, el liceo de la zona y vecinos, para construir una cancha polivalente cogestionada por los vecinos y las instituciones del barrio. Se movilizaron y consiguieron más de 500 votos. La iniciativa se aprobó y la cancha comenzará a construirse el año próximo.

El tema de la participación está en debate. En 2015 hubo un descenso en el área de la salud pero en 2016 se logró recuperar el funcionamiento de la comisión de participación de la policlínica. Desde la subcomisión de salud del Sacude estudiaron los problemas de la zona y llevaron propuestas a la asamblea de salud del municipio. Los vecinos afirman que la recuperación de la participación se dio porque se sintieron escuchados por las autoridades.

Sobre fin de año se concretó el ingreso de más funcionarios (IM) y ahora el Sacude puede plantearse más actividades con otras instituciones de la zona, en particular reforzar la alianza con los centros educativos. Además se crearon más talleres, uno de guitarra, y otro para niños chicos de 4 y 5 años,  que continúan en el año 2017. Se proponen llegar a las situaciones de mayor vulnerabilidad en el barrio, creando un espacio donde técnicos y vecinos  puedan encarar conjuntamente estos casos. No va a ser solo un espacio de técnicos. La cogestión del SACUDE con participación de los vecinos es una realidad cotidiana. Los tres talleres en que se dividió la Asamblea  discutieron propuestas para el 2017 con muchas ideas y proyectos.

Asamblea de salud en Punta de Rieles

En Punta de Rieles  la Asamblea de Salud se realizó en el teatro de la zona convocada por la policlínica departamental y vecinos organizados. En esta zona vienen haciendo asambleas temáticas. Hace un tiempo hicieron una sobre el Dengue. Pero esta vez la asamblea es para recibir y ver las posibilidades de replicar el proyecto Microorganismos Eficientes Nativos. Vean en este link las características del proyecto http://municipiod.montevideo.gub.uy/node/3004

Más de quince niños de la Escuela Nro. 319 de Casavalle vinieron con sus maestros a explicar a los niños de la Escuela Nro. 338 de Punta de Rieles, vecinos de la zona, funcionarios de la policlínica y del Municipio cómo fue la aventura científica que les permitió crear un producto que abate la contaminación ambiental en hogares, pozos negros y cañadas utilizando formas de control biológico. Siete veces tuvieron que hacer el experimento para que en la última ocasión alcanzaran su objetivo. Coordinaron con Fac. de Ciencias, el Inst. Clemente Estable y la Fac. de Agronomía.

Cuando los niños conocieron  la existencia y la forma de crear esos productos, se les ocurrió hacerlos ellos mismos. “Vamos a salir a cazar los microorganismos” dijo una niña. “Porque estamos llenos de microorganismos. El problema fue cómo separar los microorganismos buenos de los malos. Para eso aprendimos a hacer “trampas de arroz” para capturar los microorganismos.” En uno de los experimentos la utilización de los MEN durante tres semanas en un pozo negro permitió reducir  100 veces la contaminación con colibacilos.

Casavalle, como Punta de Rieles, tienen muchas zonas sin saneamiento y los pozos negros con frecuencia son fuentes de contaminación más que soluciones. Múltiples problemas de salud se originan en esta contaminación del medio ambiente, del barrio y del hogar. Hace pocos años un proyecto de investigación/acción de la IM con Facultad de Medicina, ASSE y algunas mutualistas relevó que en algunas escuelas de Montevideo 85% de los niños estaban parasitados y casi la mitad multiparasitado.

Esta asamblea inició un proceso cuyo objetivo es cuidar el medio ambiente y  prevenir enfermedades. La idea es tomar la experiencia de Casavalle y llevar  adelante el proyecto en Punta de Rieles con los niños y vecinos como protagonistas, saliendo a conversar con el barrio el año que viene.

Asamblea de salud del Cerro

Hace pocos días el 18 y 19 de noviembre se realizó la Asamblea de Salud del Cerro de Montevideo con instancias de debates viernes de noche y talleres durante el sábado.

“Desde el nacimiento en 2004 de la Organización de Usuarios de Salud nos pensamos como un actor comunitario político-social, no sólo de demanda sectorial sino para articular y desarrollar propuestas con todos los actores del territorio” decían en la convocatoria.

“Concebimos la salud de un modo integral, como calidad de vida y pleno ejercicio de derechos. La invitación al encuentro la hacemos extensiva a vecinos y vecinas, y al más amplio abanico de actores sociales identificados con el trabajo para mejorar las condiciones de vida de los habitantes del municipio A. A doce años de las reformas y puesta en marcha de los programas sociales se hace necesario pensar-problematizar los avances y dificultades en la aplicación del cambio del sistema de salud y la implantación del nuevo modelo de promoción de salud. También evaluar el impacto de los programas sociales llevados adelante en nuestra zona. En el análisis pretendemos incluir la percepción de cambios y necesidades en temas como: salud, trabajo, educación, violencia, vivienda, uso de espacios públicos. También proponemos este encuentro para visibilizar la red de actores sociales, revisar nuestras prácticas de promoción de salud, hacer conciencia de la trascendencia de las tareas desarrolladas en territorios y dar más fortaleza a la organización más amplia de vecinos y vecinas.”

El relato de cómo se gestó el movimiento de usuarios en el Cerro se fue enganchando con discusiones sobre el rol de las instituciones y  de los vecinos, de los problemas de salud y sus causas, debates sobre las acciones para cambiar profundamente realidades marcadas por la fragmentación social. “Cuando nosotros empezamos con este proceso éramos los concejales vecinales del 17. Detectamos los problemas de salud en seis reuniones por barrio dentro del Cerro. Un problema  importante era la hepatitis porque ponían robadores a los pozos negros y contaminaban todo el barrio. Donde se hizo saneamiento ya no existe ese problema.”

“Si no se interactúa no se va a lograr nada. Nosotros podemos pasar de la dependencia a la independencia pero el éxito viene con la interdependencia”.

“Tenemos que reivindicar el derecho a participar, a ser consultados. Tenemos que seguir trabajando para conquistar espacios que hagan posible la participación en la toma de decisiones.”

La denuncia de la situación del asentamiento en la Fortaleza  formó parte de las discusiones. Para ampliar ver este artículo:  https://cuadernosdeltaller.com/2016/11/24/50-familias-con-una-canilla-de-agua-por-jorge-bentancur/.

Asamblea anual del Movimiento Nacional de Usuarios

Sesenta delegados de los distintos departamentos del país se reunieron el 26 de noviembre en Crysol para analizar lo realizado en 2016 y pensar en las prioridades del 2017. Varios participantes concurrían por primera vez a la Asamblea Anual.

Desde los informes se destacó que la impronta en 2016 fue recorrer el país promoviendo la participación. Se definieron compañeros para trabajar en las regiones junto con ASSE, en las Juntas Departamentales de Salud y promoviendo la instalación de Julosas (Juntas Locales de Salud). Se ha avanzado más de lo que se ve, constataron. Llegaron más de una vez a visitar las localidades, y se participó en los Consejos de Ministros abiertos en el interior. Se logró instalar el primer Consejo Asesor en el hospital de Guichón. Destacan el logro de vínculos para que se cumpla efectivamente lo que dicen los documentos. No es menor haber podido mantener una reunión mensual del movimiento.

Tuvieron la  posibilidad de asistir al Dialogo Social y presentaron allí un documento. Mantienen un dialogo fluido con el Ministerio de Salud Pública sobre temas importantes.

Ante el reclamo de muchos compañeros  iniciaron los primeros talleres de formación en el dpto. de San José. Lo hicieron a pesar de no tener los apoyos solicitados al MSP. El presidente de la JUNASA, presente en la reunión, comprometió recursos para el año que viene en la capacitación de usuarios. Este tema aparece como una de las prioridades para el próximo período junto a la de los trabajadores. En ese sentido varias opiniones destacan la necesidad de avanzar en la parte humana, la ética y el compromiso en la atención a la salud con centro en los usuarios. También surgen reclamos de que los controles del MSP  sean más estrictos  en las instituciones privadas.

Se discute como prioridad para el 2017 la elección de los representantes sociales en la salud poniendo en consideración un documento elaborado hace tiempo al respecto. “El objetivo es  poner sobre la mesa los obstáculos que existen para el avance del SNIS. Entre otros hay renta escondida en el funcionamiento de los servicios, no se prioriza de verdad el Primer Nivel de Atención, los fondos de inversión no se abocan al Primer Nivel y nunca pasan por ámbitos con participación social”. “Dicen que hay déficit en las mutualistas pero no se habla de cuánto ganan los que dirigen las instituciones”. “La reforma de la salud está estancada. Hay cuatro o cinco cuellos de botella que están trancando la reforma.” “Hay que revitalizar la Red de Atención de Primer Nivel  para descongestionar las urgencias de los hospitales. No se invierte en el Primer Nivel porque el negocio es la enfermedad”. “La lucha cultural y política pasa por instalar en la opinión pública que hay que atender los determinantes de la salud”.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2016

50 FAMILIAS CON UNA CANILLA DE AGUA por Jorge Bentancur

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud  organizada por la OMS/OPS UNICEF en 1978, Llegó a la Declaración de Almá-Atá. Reafirmando la salud como aquel estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la ausencia de enfermedades, siendo un derecho humano fundamental y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en la meta social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de otros sectores sociales y económicos junto al sector salud.

No tengo salud si tengo hambre, no tengo salud sino tengo agua, no tengo salud sino tengo vivienda, sino tengo trabajo, sino tengo educación, sino tengo libertad. En la fortaleza del Cerro tenemos el asentamiento “La Farola” con 50 familias que viven sin saneamiento y agua. Muchas horas del día son dedicadas a acarrear agua de la única canilla que está a varias cuadras. Si un antropólogo estudia el árbol genealógico de los que residen en el lugar, seguramente su bisabuelo era un gaucho que vivía tranquilamente en algún lugar del medio rural y si tenía hambre carneaba algún animal. Luego el Presidente de la época autorizó a los comisarios políticos a repartir tierras y le dio cien mil hectáreas a una familia, otras cien mil a otra. Y así alambraron, dijeron esta tierra es mía no se puede circular, este ganado es mío no se puede comer. La gente se mudó a las ciudades. El mercado luego los expulsó por no poder pagar alquiler a las periferias. Y en el marco de 50 años el Cerro pasó de 50.000 a 100.000 habitantes.

 foto-2008En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgo provocan daño, por ejemplo cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengo y tenemos alguna dificultad para ver, ese riesgo es mucho mayor, entonces ahí se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte,  cuando se produjo la secuela hay una etapa de rehabilitación.

De está forma está encarado hoy el problema de salud, sin jerarquizar la prevención . Prevenir quiere decir apuntar a esos factores que existen en el barrio. Por ejemplo el agua contaminada o los niños que crecen en la calle. La prevención es tratar los factores de riesgo para que no se conviertan en daño y cuando no tenemos remedios, que alguien ha enfermado, tratar de que esa enfermedad provoque el menor daño posible y si hay secuelas rehabilitarlas. Esa es la mentalidad preventiva, es promocionar la salud, promocionando la mejor calidad de vida, los hábitos saludables.

PRIORIDAD PRIMERA INFANCIA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la falta de agua además de aumentar la incidencia de enfermedades como la diarrea, “condena a muchas mujeres y niños a la pobreza y les niega oportunidades de educación y empleo al verse forzados muchas horas del día a cargar agua”.  El 14 de agosto de 2007, tuve oportunidad de conversar estos temas con la Directora General de la Organización Mundial de la Salud, Dra. Margaret Chan de paso por nuestro país. En media hora que hablamos le explicaba que nuestra prioridad es la primera infancia.  Y que los problemas de salud no los resuelven  solo los actores del MSP sino una acción integral de todos los actores que tiene que ver con la vivienda, con la educación, con el trabajo, etc…

Este gobierno ha atendido nuestros reclamos y declarado prioridad la primera infancia y lo ha incorporado en el Sistema de cuidados, pero no es suficiente.

asentamiento-la-farola-006Tenemos los programas de salud, el programa del niño, el programa de la mujer, el del adulto mayor. Hay más de 15 programas, hay que trabajar con la gente, no para la gente, si el que sufre la posibilidad del riesgo no hace nada por evitar el riesgo, poco resultado tendrán los mejores equipos médicos. Hay gente que tiene varias mansiones  en Carrasco,  Punta del Este o Miami, otros viven hacinados  en un rancho de lata de 3 por 4, diez personas, sin agua, sin baño, sin luz y sin saneamiento.

Tenemos que trabajar en conjunto, el gobierno, los usuarios de salud, los trabajadores, porque la crisis de este modelo de lucro fomenta la competencia y nos va superando.

Hay que reconstruir el tejido social, tenemos que cuidar nuestros niños, garantizar sus derechos, cuidar a los que cuidan. Hay que fomentar la solidaridad, el compromiso, la participación social. Sin ella no hay Atención Primaria de Salud.

Queremos pasar de un modelo curativo a un modelo preventivo. El 85 al 90% de los problemas  de salud se resuelven en el 1º nivel de atención ¿Por qué no se invierte en fortalecer la equidad, que todos tengan las mismas oportunidades al nacer?

asentamiento-la-farola-003Si trabajamos más en los factores de riesgo vamos a disminuir el número de enfermos. El negocio de las empresas de salud es hospitalizar, trabajar con tecnología de punta, pasarlo al CTI, utilizar drogas caras. Después del Hospital que es un segundo nivel, hay un 3º y 4º nivel más caro todavía. En el Centro de Salud del Cerro no tenemos un solo oftalmólogo, nadie quiere venir. Quieren ganar plata al igual que los anestésicos quirúrgicos que un momento renunciaron en masa a ASSE dejando sin operaciones a los sectores más vulnerables.  El tema siempre es el mismo el lucro versus la solidaridad. Ganan mucho y quieren más. Tienen 100 hectáreas y se van al Paraguay a plantar soja porque quieren más plata aunque el glifosato envenene a toda la gente.

Por eso hoy, lograr pasar de un modelo curativo a un modelo preventivo es la prioridad para fortalecer esta reforma y que nos beneficie a todos con calidad de salud y con equidad. Hay que restablecer el equilibrio con el medio ambiente. Pero estos problemas no se solucionan solamente en el ámbito del Ministerio de Salud, es una acción integral que necesitamos de la coordinación de muchos actores que son responsables de que las cosa sucedan.

Trabajar en redes, priorizar la participación social, trabajar sobre programas y sentarnos todos los actores a realizar una planificación participativa. Por eso los Usuarios de Salud del Cerro promovimos la Asamblea que se realizó viernes 18 y sábado 19, porque en 12 años de trabajo aprendimos que a toda creación física precede una creación mental. Somos lo que hacemos día a día.

Publicado en Jubicerro.

SALUDOS AL DIARIO MÉDICO por Pablo Anzalone

Valorar 20 años de aportes de El Diario Médico a la salud implica un reconocimiento, un saludo, una congratulación muy sentida con Elbio Alvarez y ese puñado de personas que lo hizo posible.
Pero además no puedo dejar de pensar en la importancia de la labor realizada y rescatar una mirada ideológica de esa trayectoria.
La información, el análisis y los debates son elementos imprescindibles de cualquier transformación relevante de la sociedad.
Las concepciones tecnocráticas que piensan las transformaciones como el gerenciamiento de un proceso despolitizado, carente de ideología, son líneas de pensamiento empobrecedoras en cualquier campo. Pero en el campo de la salud son particularmente inoperantes. Desde el concepto mismo de salud a las diversas estrategias para su construcción permanente, hay una interacción compleja con los aspectos económicos, sociales, culturales y políticos de la vida en sociedad.
Sin embargo muchas veces la conducción de los servicios de salud parece reducirse a los problemas administrativos y técnicos de la gestión. Como si la ideología y la política no fueran parte esencial de las luchas por la salud.
De eso se trata: de luchar por la salud. Una salud para todos, un derecho humano fundamental, un bien público, una obligación del Estado. Y sobre todo un proceso donde múltiples actores suman fuerzas o confrontan intereses.
Así como a lo largo de la historia la medicina ha sido un componente disciplinador de los cuerpos en las sociedades modernas (Barrán 1989) o un instrumento de poder que reflejaba y reproducía las desigualdades, también ha sido luchas, resistencias y construcciones populares. En imágenes de la última dictadura: médicos torturadores que participaban de los suplicios a gente atada y también muchos médicos y trabajadores de la salud en las cárceles por largos años o asesinados como Wladimir Roslik. Más cerca en el tiempo, durante los años 90 la salud pasó a ser un negocio, una oportunidad de lucro para unos pocos. Esa mercantilización que cambiaba pautas culturales muy arraigadas, no fue exclusiva de la salud, pero sí la afectó profundamente. Toda América Latina se llenó de reformas sanitarias neoliberales. De muchas formas esta poderosa corriente generó a fines del milenio la mayor crisis estructural que vivió la salud en nuestro país
En contra de ese modelo, se inició la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud. Recogiendo ideas y experiencias de larga data a nivel nacional y estrategias fecundas como la de Atención Primaria de Salud. Enfrentando muchas resistencias este proceso comenzó a desarrollar cambios estructurales en el modelo de atención, de financiación y de gestión. El rol de los usuarios y trabajadores que se propuso llevar adelante difiere sustantivamente del período anterior. En vez de considerarlos como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los concibió como protagonistas de su proceso de salud-enfermedad, el de su familia y su comunidad. 
 
Claro que entre intenciones y hechos hay distancias, grietas o fosos donde actúan los hombres y las mujeres, las instituciones públicas y privadas. Por eso pensamos que ésta es una lucha por mayor democratización de la salud que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado.
Hace poco decíamos en un artículo de prensa que la falta de ámbitos para analizar la marcha de la reforma de la salud no es un hecho menor. Por varios motivos.
En primer lugar porque como todo proceso complejo de transformación social está lejos de haber culminado con sus objetivos de fondo. En tal sentido requiere un análisis crítico de sus avances y dificultades para construir una agenda u hoja de ruta de las transformaciones.
En segundo lugar porque este tipo de procesos no funciona con lógicas de ordeno y mando sino que son imprescindibles análisis y planificación situacional donde se tengan en cuenta los diferentes actores.
En tercer lugar porque construir una alianza del cambio es una tarea de enorme importancia estratégica, que precisa de ámbitos democráticos y propuestas que construyan la agenda del cambio en la salud. Ámbitos como El Diario Médico.
Para todas esas tareas trascendentes El Diario Médico ha sido un soporte. Con pocos recursos pero con una voluntad tenaz recogieron testimonios, informaron y opinaron. Abrieron las páginas a los debates y a las iniciativas innovadoras. Miraron a la capital pero también al interior, a los muchos interiores que nos conforman como país. Dieron una batalla por una transformación profunda de la salud. Un día, y otro, y otro. Durante 20 años.
Felicitaciones y arriba los que luchan.

 

20 AÑOS DEL DIARIO MÉDICO por Miguel Fernández Galeano

Testigo atento y crítico de transformaciones en el sistema de salud

En el año 2002  desde la División Salud y Programas Sociales de la Intendencia de Montevideo impulsamos la Declaración de Interés Departamental para dar respaldo institucional a una joven publicación sobre políticas de salud. Lo hicimos en el convencimiento que los desafíos que debía afrontar el sector, el sistema y los servicios de salud iban a requerir de la mirada crítica y rigurosa generando una comunicación independiente que informara y habilitara la opinión de todos los actores, sobre una reforma sanitaria que por aquellos tiempos aparecía como impostergable.

Había y hay múltiples publicaciones sobre medicina  pero era necesario contar con una publicación que se ocupara también de la salud pública, de la medicina social y tomara la perspectiva de la salud colectiva como expresión de todos los actores involucrados. Un marco de análisis y debates que en el escenario de transformaciones pendientes recuperara y  diera un lugar protagónico a los movimientos sociales, especialmente los trabajadores de la salud. Considerándolos  factores determinantes para que después de décadas de estancamiento y bloqueos se pudiera construir la viabilidad de cambios en el sistema de salud que llegaran a la gente para garantizar sus derechos exigibles.

Una publicación que tuviera incidencia en la sociedad en su conjunto pero sobre todo con capacidad para llegar todos los meses  a manos de los trabajadores de la salud. Los que no contaban con los tiempos y espacios para disponer de información y habilitar  la reflexión  sobre la realidad global de los servicios  y sobre cuáles eran las mejores opciones de política para superar una crisis permanente y profunda que se vivía y sufría cotidianamente en los lugares de trabajo.

No nos equivocamos,  el Diario Médico como herramienta de comunicación  abierta, generosa, plural y aplicada sin dejar de estar implicada supo cumplir con creces con ese mandato y con lo que era el centro de su propósito fundacional. Nos consta del reconocimiento que ha logrado a lo largo y a lo ancho de todo el  país.

Hoy muchos de los  cambios producidos tendemos a incorporarlos como parte del paisaje como si la realidad de la situación de salud siempre hubiera sido la que hoy tenemos. Con todo lo que aún falta por resolver y todos los aspectos pendientes de profundizar,  vale la pena retrotraernos a 20 años atrás para valorar y aquilatar el rumbo y la intensidad que tuvo una reforma estructural que produjo cambios radicales en el funcionamiento y en los resultados alcanzados.

Durante esos años asistimos a la hegemonía de un modelo de atención reducido a lo curativo y asistencial, hegemonizado por las especialidades y sin priorizar  las políticas de promoción y prevención. Un modelo donde el poder estaba concentrado en corporaciones orientadas por el mercado y el lucro. Épocas en las que la buena atención se asociaba a la tecnología y hotelería, y no se promovía el trabajo en equipo para garantizar una respuesta de atención integral, continua y de calidad. Una atención centrada en la enfermedad y no en el cuidado de la salud.

Cuando desde las Policlínicas Municipales promovimos un modelo de atención basado en la APS  y apostamos a invertir recursos públicos para garantizar derechos,  a nivel nacional el sector salud vivía una situación de auténtico colapso. Una crisis profunda de la que se pensaba que nunca se iba a salir. Decenas de instituciones de asistencia médica colectiva cerraban y el sector público brindaba una atención pobre para pobres. El MSP perdía peso en las decisiones  gobierno y la suerte de la atención a la  salud estaba, como en otros sectores, librada a la concepción del estado mínimo y a las reglas del mercado y la opción prioritaria por la privatización.

Solo a título de ejemplo podemos  anotar algunos elementos:

  • la fuerte segmentación del gasto en salud y su gran inequidad en la distribución, lo que llevaba al final de este modelo a que el gasto per cápita del sector privado triplicara el del sector público;
  • el peso de las cuotas mutuales pagadas por los afiliados así como los pagos de bolsillo (órdenes, tickets, etc.) significaban una barrera de entrada al sistema de salud no sólo por su costo sino porque debían pagarse al momento de la atención en salud;
  • la principal fuente de equidad, como es el acceso garantizado a la protección social, sólo amparaba al 20% de los uruguayos, no incluía cobertura familiar;
  • los pagos en salud (tanto los individuales como los que pagaba la seguridad social) no guardaban relación con el gasto esperado en el prestador por sus usuarios, lo cual provocaba desequilibrios económicos y estimulaba el “descreme”, es decir la expulsión del sistema de quienes se preveía tendrían un mayor costo esperado.

La reforma del sistema de salud estuvo presente en el programa de gobierno del Frente Amplio desde su propia fundación. Sin embargo recién en el tramo final de los años 90 y los principios del Siglo XXI hay punto de inflexión en esa lógica programática con la incorporación de una visión sistémica e integrada entre el sistema público y el sistema mutual y la incorporación del FONASA como institución de financiamiento.

Este cambio estuvo muy ligado al desarrollo de una propuesta de cambio desde la VIII Convención Médica Nacional y la Federación Uruguaya de la Salud (FUS)  que tomaron la iniciativa de modificar radicalmente el modelo de financiamiento creando un fondo mancomunado, solidario, público y obligatorio.  Un fondo capaz de garantizar la solidaridad en tres direcciones: de los tienen más capacidad de pago con los que tienen menos, de los sanos con los enfermos y de los más jóvenes con los adultos mayores.

Si bien el programa planteaba el cambio en los modelos de atención, de gestión y de financiamiento, el proceso gradual de la reforma exigía definir la secuencia de los cambios. El objetivo principal estaba en la transformación en la atención que recibían las personas y por lo tanto urgía transformar el modelo de atención. Sin embargo se priorizó garantizar el acceso y la cobertura y por lo tanto se partió de una transformación del modelo de financiamiento.

En efecto, la implementación del SNIS mejoró sustancialmente la situación en el campo de la protección social en salud, se amplió la cobertura poblacional por la seguridad social, creció significativamente el gasto público y  se mejoró en términos de equidad tanto en el aporte de las personas como en los resultados sanitarios alcanzados.

 Si bien hay experiencias positivas hacia un modelo de atención alternativo que dé cuenta de las necesidades y expectativas de la población usuaria, se impone fortalecer programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el curso de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un avance importante pero faltan iniciativas que promuevan una transformación profunda en el subsector privado y en el público.  Especialmente en el primero, que tiende a reproducir el modelo anterior.

Las lógicas de mercado siguen perpetuando la fragmentación  de una red  de servicios todavía demasiado desarticulada.  El SNIS ha puesto en marcha algunos instrumentos comunes y potentes como los contratos de gestión y las metas prestacionales que exige el FONASA, y un amplio plan de beneficios como el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), pero el ejercicio de la rectoría y la fiscalización sobre los niveles de desempeño en los indicadores de integralidad, oportunidad y calidad son ciertamente aún insuficientes. Los servicios de salud limitan su labor a la atención a la demanda puntual  enfermedad clausurada entre las paredes de sus consultorios.

Es difícil construir un modelo de atención emergente que modifique las limitaciones del actual sin impulsar nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos.

 El diseño a partir de la identificación de un conjunto de problemas de salud de Objetivos Sanitarios Nacionales constituye un camino adecuado que se verá ratificado a partir del compromiso de las instituciones prestadores y de la capacidad de control de la autoridad sanitaria.

El cambio en el modelo de atención y la apuesta a la mejora de la calidad de la atención de la salud son de las transformaciones pendientes más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud.

Seguramente el Diario Médico que estos años  ha sido un testigo atento y crítico de este proceso dinámico de cambios, que ha informado con seriedad sobre las luces y las sombras en la concreción del SNIS  y que ha abierto su espacio a todas las voces nos va permitir seguir   conociendo el rumbo y los alcances para conquistar la agenda pendiente.

CAMBIO O PERMUTO USADO POR UTOPÍA A ESTRENAR por Pablo Anzalone

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.

Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).

Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.

La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.

El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.

Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016

¿DÓNDE SE DISCUTE LA REFORMA DE LA SALUD? por Pablo Anzalone

La falta de ámbitos para analizar la marcha de la reforma de la salud no es un hecho menor. Por varios motivos. En primer lugar porque como todo proceso complejo de transformación social está lejos de haber culminado con sus objetivos de fondo. En tal sentido requiere un análisis crítico de sus avances y dificultades para construir una agenda u hoja de ruta de las transformaciones. En segundo lugar  porque este tipo de procesos no funciona con lógicas de ordeno y mando sino que son  imprescindibles  análisis y planificación situacional donde se tengan en cuenta los diferentes actores. En tercer lugar porque  construir una alianza del cambio es una tarea de enorme importancia estratégica, que precisa de ámbitos democráticos. No sólo de ámbitos sino de propuestas que construyan la agenda del cambio en la salud.

Hay quienes afirman que el programa del FA se agotó, tras haber cumplido con los grandes pasos previstos y ahora se trata de elaborar un nuevo rumbo que defina las transformaciones del próximo período. En mi opinión los ocho ejes del programa de gobierno en salud aprobado por la ciudadanía no se han alcanzado plenamente en ningún caso. Sin embargo comparto sustantivamente la necesidad de crear una agenda renovada, donde los capítulos pendientes se unan a los nuevos desafíos.

Está claro que el actual escenario de enlentecimiento económico agrega problemas por varios lados a la reforma de la salud. El recorte de inversiones y gastos en salud y educación es una receta clásica ante situaciones de déficit fiscal y también un punto de confrontación política. Los actuales debates presupuestales son un ejemplo. Y al mismo tiempo los años de bonanza generaron una lógica de “ganar/ganar” que no agudizó las contradicciones con algunos sectores del sistema de salud  conectados a los mecanismos de lucro. En el mismo sentido hay que valorar las dificultades para impulsar cambios sustantivos en un modelo de atención caracterizado por un crecimiento de costos  permanente sin mejoras acordes en la calidad. Actuar sobre las “gorduras” del sistema requiere asumir el costo político del conflicto con los grupos de poder que usufructúan del lucro en la salud. Frente al reclamo de incremento de las cápitas por parte de las direcciones mutuales, son importantes las afirmaciones del MSP  en el Parlamento  cuando el Ministro sostiene que no todos los gastos pueden validarse y en particular aquellos que ni siquiera refieren a la atención a la salud. La publicación en la página web del MSP de las tablas de sueldos del sector salud donde figuran salarios exorbitantes que superan los dos millones de pesos mensuales en algunos cargos gerenciales, puede ser un indicador de disposición gubernamental a encarar ese conflicto. Pero aun cuando no fuera así (porque la lógica del piloto automático es muy fuerte) los estudios de economía de la salud que muestran la apropiación de los recursos en el sector apuntan a un aspecto clave del futuro de la reforma: la distribución de esos recursos.

En el sector público están en riesgo la equiparación del gasto por usuario con el sector privado (hoy el primero equivale a 85% del segundo), el “fonaseamiento” de todos los usuarios ASSE, inversiones importantes y la articulación estratégica en la Red Pública (RIEPS). También es imprescindible el análisis sobre la eficiencia del gasto y el cumplimiento de las metas.

    La oposición de derecha, tan proclive a los recortes en políticas sociales cuando están en el gobierno, hace demagogia defendiendo la compra de más medicación de alto costo, a sabiendas que ningún sistema de salud puede sostener esa carrera tecnológica que alimenta el lucro de las grandes multinacionales del medicamento. Pretenden alarmar con el “déficit” del Fonasa, cuando el diseño mismo del seguro incluía la financiación por Rentas Generales, o se solidarizan con el déficit operativo de algunas mutualistas, cuando toda la vida dejaron caer sectores económicos enteros por falta de competitividad.

Hay un componente cultural en las transformaciones de la salud. Si la población entiende que calidad en atención es recibir mucha medicación y tecnología será más difícil que el sistema de salud cambie su modelo en este plano. Y viceversa, si el sistema no promueve ese cambio no habrá una cultura de salud diferente.

Ninguno de los principales problemas de salud puede encararse solo desde el sector salud, y tampoco sin su participación. Sin una alianza fuerte de la salud, la educación y la comunidad no es posible desarrollar la Atención Primaria en Salud.

¿Estamos en un campo donde la política juega un rol trascendente?  Si por política entendemos las prácticas colectivas sobre problemas generales de nuestra sociedad, creo que sí. El MSP tiene una responsabilidad de rectoría irrenunciable. Pero la participación social puede ser un protagonista y un acicate. Superar la mera atención a demanda para crear una actitud proactiva del sector salud implica tres elementos fundamentales: diagnóstico de problemas de salud prioritarios, definición de objetivos sanitarios sobre esos problemas y planes de salud con las líneas de acción para alcanzar dichos objetivos. Los tres pasos requieren una sólida tarea técnica pero también dimensiones y voluntad política.

 Ámbitos democráticos donde se pueda discutir la reforma de la salud son el oxígeno necesario para estos procesos.

Artículo publicado en La Diaria  13 setiembre 2016

SIN UTOPÍAS NO SE AVANZA por Jorge Bentancur

En el 2005 con el arribo del FA al gobierno se pone en marcha un Sistema Nacional Integrado de Salud y “del dicho al hecho hay un gran trecho”, todavía no hemos logrado que sea realidad plena. Una de sus novedades fue la definición de la centralidad del usuario como sujeto de derecho y protagonista de las políticas de salud. Este hecho en sí constituye un estímulo a la ampliación de la participación.

Ocuparse de la salud y participar no era algo nuevo en nuestro país. En nuestro barrio, tenemos un Policlínico Odontológico del Cerro que es modelo en América Latina, con 23 años de historia de Atención Primaria de Salud. Fue fundado por la comunidad y sostenido por la participación de más de 40 comisiones vecinales en el área del Zonal 17. Luego en 2013 se municipalizó para que no se perdiera ese logro.

A partir de 1990 tenemos los Concejos Vecinales trabajando por la equidad y la descentralización. Entendemos por equidad: la inclusión social y la distribución de la riqueza; entendemos por descentralización: la transferencia de recursos y competencias de lo central a lo local, es decir a los vecinos como sujeto colectivo tomando decisiones e involucrándose.

Es en este marco que la Comisión de Salud del Concejo Vecinal 17, en marzo del 2005, es pionera en convocar a la formación de un Movimiento de Usuarios de Salud el cual entendía como el inicio de un proceso colectivo de participación ciudadana en salud. Han sido doce años de ensayar una experiencia nueva, el desafío de construir una organización nacional a partir de una diversidad de experiencias. La posibilidad de tener representación de los usuarios en las instituciones de salud generó una discusión sobre los modos de participar y el cómo hacerlo. Los obstáculos para el desarrollo de las potencialidades de la participación social y los elementos facilitadores de un sistema delegativo nos han jugado en contra de nuestra utopía, en la cual todos y cada uno puedan ejercer sus derechos. En nuestro territorio se trabaja con tenacidad por una causa justa. Hoy nos sentimos guardianes del proceso.

Nosotros creemos que hay que construir una democracia participativa, este es un camino donde partimos de un usuario objeto mercancía de un sistema de lucro hacia un usuario sujeto de derecho en un sistema solidario de salud, de esos círculos horizontales de participación social deben salir los delegados para lo que sea. Nos gusta decir que tenemos que pasar del yo al nosotros y del nosotros al todos, porque el usuario luego de llegar a sujeto de derecho con una posición colectiva debe interactuar con los otros actores para alcanzar el éxito de una economía de salud que cubra las necesidades de la gente. Hemos utilizado una metodología de taller con un alto componente educativo para fomentar nuevos hábitos y valores; educándonos para la solidaridad. Esa solidaridad que nos hará entender que no podemos aplicar los programas de infancia igualmente para los niños que nacen en barrios por abajo del nivel de pobreza a los que nacen en barrios ricos. ¿O es que los niños no deben tener los mismos derechos al nacer?

No tengo salud si tengo hambre, no se puede ser sano si no tengo vivienda, no tengo salud si no tengo trabajo, si no tengo educación, si no tengo libertad…

En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgo. Cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengos y tenemos dificultad para ver, el riesgo aumenta, entonces se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte.

El problema de salud es de no prevenir. La mentalidad preventiva es promocionar la salud, trabajando esos factores de riesgo que están en el barrio para que no se conviertan en daño, no esperar a que se enfermen las personas.

Hay que trabajar con la gente no para la gente, si el que sufre los riesgos no hace nada por cambiar los hábitos y evitar ese riesgo, serán inútiles los mejores esfuerzos de los mejores equipos de salud.

Hay programas de la mujer, del niño, del adolescente, del adulto mayor, de salud mental. Más de quince programas para trabajar con ellos en cada territorio. Nosotros también hemos aportado en la elaboración de esos programas, basta recordar que en el Programa de Salud Mental se habían olvidado de poner el tema de las adicciones y nuestra presencia, en el Consejo Consultivo para los Cambios, fue determinante para corregir la omisión.

El tema central está en lograr un sistema de salud con un modelo de atención preventivo. El 90 % de los problemas de salud se solucionan sin dinero y fuera del Centro de Salud. Hay que anticipar para actuar sobre las causas y no sobre las consecuencias de los problemas.

La participación social es imprescindible para lograr aterrizar la Atención Primaria de Salud. ¡En eso estamos!

Odontológico del Cerro.

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