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CURSOS DE VERANO, CONFERENCIAS, FORO Y CONGRESO EN 2023 por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 263 Febrero 2023

Las actividades de la Red de Municipios y Comunidades Saludables comienzan este año 2023 con tres Cursos de Verano de Apex sobre Elaboración de proyectos comunitarios, Participación social en el Oeste y Abordaje comunitario de Drogas, los días 27 y 28 de febrero y 1° de marzo .

Luego, en marzo, la Red MCS participa junto a otros actores institucionales y sociales en el lanzamiento del Congreso sobre Salud Participación Social y Comunidad en el Mercosur “Dr.Pablo Carlevaro” que se realizará el 8, 9 y 10 de noviembre en el Centro de Conferencias de la Intendencia de Montevideo. El Foro Nacional de Salud de Uruguay está previsto para octubre con aportes de encuentros en todo el país.

Las Conferencias Preparatorias del Congreso se inician en Canelones en el mes de abril abordando la problemática de la Salud Mental con talleres sobre Experiencias Comunitarias, Prevención del Suicidio y Drogas. Luego continuarán en los meses siguientes encararando los temas Infancias y Adolescencias, Personas Mayores, Cuidados, Alimentación y Ambiente. Las sedes de estas actividades serán distintas localidades del interior de Uruguay y virtualmente con participación de actores de la región que tengan trabajo en los temas priorizados.

Se destaca en la presentación del Congreso Dr. Pablo Carlevaro que recoge como “antecedentes ineludibles la rica experiencia de los Congresos Multidisciplinares de Salud Comunitaria del Mercosur que asumimos por su gran trayectoria y sus aportes a los desafíos actuales de la salud en la región del Mercosur. Su iniciativa dio comienzo a esta convocatoria. Valoramos lo realizado en el marco de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables desde hace varias décadas, pero especialmente en los últimos años, en escenarios complejos de crisis sanitaria. Consideramos la importancia creciente que desde los diversos actores sociales e institucionales se le asigna a la Participación Social en el campo de la Salud y los trabajos de OMS/OPS en tal sentido ubicándola como uno de los recursos esenciales de la Salud Pública. A su vez la actividad se suma al conjunto de propuestas impulsadas por la Udelar en homenaje a los 30 años del programa Apex y a su fundador el Dr. Pablo Carlevaro quien constituye una referencia ineludible para la salud en Uruguay. Conscientes de la grave situación sanitaria y social que viven nuestros pueblos, urge la búsqueda dar respuestas integrales y participativas que aseguren el ejercicio activo de los derechos hoy postergados. Es importante aprender de las distintas experiencias construidas con duro esfuerzo a lo largo de los años, mantener intercambios enriquecedores, promover la formación-acción y la investigación, para desarrollar procesos transformadores cuyo eje son las comunidades”.

Como se ve, es una agenda intensa y variada de actividades con muchos actores sociales, comunitarios e institucionales involucrados. Son instancias abiertas, gratuitas, con modalidades presenciales y virtuales. Para los Cursos de Verano las inscripciones se pueden realizar en “apex.edu.uy” y por consultas pueden escribir a comunicacion@apex.edu.uy o municipioscomunidadesaludables@gmail.com .

CURSO SOBRE FORMULACIÓN DE PROYECTOS COMUNITARIOS CON ORGANIZACIONES SOCIALES.

Este curso se realizará el 27 y 28 de febrero de 17 a 21 hs presencialmente en Apex, Haití 1606 y virtualmente por zoom. El equipo docente lo integran : Humberto Tommasino, Ayelen Gandolfo, Eloisa Ibarzabal y Pablo Anzalone.

Resumen de la propuesta: este taller procura elaborar conocimientos y apropiación de métodos y abordajes participativos para la construcción de proyectos colectivos colaborativos a nivel de organizaciones sociales comunitarias.

Objetivos: contribuir a la construcción de proyectos colectivos y participativos en las organizaciones sociales comunitarias, generando alternativas de formación y apropiación de herramientas teórico metodológicas tendientes al desarrollo comunitario autónomo y autogestionario. Contenidos: contextualización del territorio incorporando las dimensiones de cooperación, poder, antagonismo, dominación y resistencia en el ámbito de las organizaciones y grupos que están presentes en el territorio. Se abordarán los métodos de mapeo de conflictos y cartografías sociales. Métodos y técnicas que permitan percibir y delimitar los diferentes problemas y proyectos que están presentes en el territorio donde están las organizaciones y grupos. Mapas y árbol de problemas. Identificación y caracterización del problema a abordar en el proyecto comunitario específico. Explicitación de los criterios de priorización utilizados para su selección. Registro y análisis de las manifestaciones y consecuencias del problema y también de sus factores determinantes en su especificidad y su interrelación. Caracterización de los procesos problemáticos y los procesos positivos en relación con el problema a abordar. Consideración de los antecedentes existentes. Identificación y análisis de los actores vinculados de una u otra forma con el problema. Formulación de objetivos generales y específicos vinculados al problema que caracterizan el proyecto a ser trabajado a nivel de la organización comunitaria. Formulación de planes participativos de acción. Aproximación a la formulación de una matriz de doble entrada que dé cuenta de todo el proceso de trabajo comunitario, abarcando las actividades, contenidos de las actividades, equipos responsables, metas, indicadores y evaluación del proceso. Consideración de la posibilidad de planes a mediano plazo y planes anuales operativos como dimensiones temporales complementarias.

Metodología: la metodología será teórico-práctica, incluyendo momentos de taller grupal en función de los intereses de los grupos participantes. Además de la modalidad presencial se implementará una modalidad virtual para habilitar la participación de personas de distintos lugares del país o con dificultades de traslado. De acuerdo a los resultados que se obtengan en el curso, se dejará abierta la posibilidad de un seguimiento e información de los proyectos por parte de las organizaciones o personas participantes. Todos los materiales utilizados o que surjan en el curso serán compartidos de manera abierta a través de mecanismos virtuales, como herramientas para la labor comunitaria. Público objetivo: personas de los grupos y organizaciones de la comunidad del municipio a y otros municipios o barrios de mdeo y el interior del país. Docentes, estudiantes y funcionarios de la Udelar, técnicos o personas vinculadas a instituciones y ong con trabajo comunitario y barrial.

CURSO SOBRE ABORDAJES COMUNITARIOS EN MATERIA DE DROGAS

Se realizará el 1° de marzo de 17 a 21 hs presencialmente en Apex y por zoom. El equipo docente son Milton Romani, Aldo Tomasini, Pablo Anzalone y Ricardo Larrañaga.

Resumen de la propuesta: este taller apunta a caracterizar los distintos paradigmas de políticas en materia de drogas y relacionarlos con estrategias de abordaje descentralizados basados en los DDHH, con enfoque de cercanías y participación comunitaria.

Objetivos: aportar a la construcción de proyectos y planes locales en materia de drogas desarrollando las capacidades y formación de los actores a nivel territorial y comunitario en esta materia. Objetivos específicos: a) Caracterizar la situación actual del debate entre paradigmas de abordaje de las drogas. b) Destacar las experiencias nacionales en materia de estrategias de prevención y contención, con énfasis comunitario. c) Elaborar una guía para la realización de Planes Locales en Consumos Problemáticos de Drogas. d) Analizar el rol que han cumplido y pueden llegar a cumplir los actores sociales involucrados.

Contenidos: Se priorizará en este curso un enfoque comunitario y territorial con énfasis en el Primer Nivel de Atención en Salud. El consumo problemático de drogas es considerado un capítulo de la salud mental. En cuanto a la caracterización de problemas a abordar se constata que la existencia de dispositivos y programas o planes es insuficiente y parcial en relación con las dimensiones de las necesidades planteadas. Existe una cierta rigidez en los abordajes ante enfoques más abiertos, una resistencia al enfoque grupal de diversas patologías, circunscribiendo salud mental y drogas a una mirada medicalizada que reduce los usuarios a un rol pasivo. Operan asimismo concepciones en la sociedad que excluyen y estigmatizan a las personas con problemas de salud mental y adicciones.

En el curso se trabajará la necesidad y las formas de construir redes de acogida, prevención, educación y apoyo social a la problemática, transformando lo que es una depositación masiva de dicha problemática en las instituciones médicas, en general en su modalidad de internación.

Entre las principales propuestas a estudiar está la realización de Planes Municipales de Salud Mental para un abordaje saludable de esta problemática. En esta dirección se considerarán las formas de un diagnóstico territorial que implique la participación de la población del Municipio. Un aspecto a estudiar será la participación relevando necesidades y consultando respuestas, en un diálogo del saber popular y del saber científico, para definir planes adecuados.

En la elaboración de un Plan de Salud Municipal se tendrá en cuenta el relevamiento de todos los recursos sociales, vecinales, religiosos, de salud, de protección social, de vivienda, de centros de enseñanzas, de deportes, de Udelar presentes en territorio y su interrelación con el abordaje en salud. También se consideran espacios de reducción de daños y gestión de riesgos (como por ej. el dispositivo “El Achique de Casavalle”), que atiendan los aspectos sociales del consumo de drogas. Se realizarán videos previos con testimonios de experiencias destacables en esta materia.

Un plan apoyado en los territorios incluye prever, consultar y diseñar el aporte de docentes y estudiantes universitarios de todas las disciplinas en un vínculo de aprendizaje y extensión universitarios. Esto le brinda al territorio recursos humanos calificados y con compromiso, y a la Udelar le ofrece un campo de aprendizaje renovador y concreto. Otro de los ejes es la formación de organizaciones de usuarios de salud en el territorio que conviertan a los pacientes en sujetos activos del tema salud. Esto implica también promover la formación de agentes de salud comunitarios, que trabajen en prevención y promoción de salud. Dentro de una planificación local está asimismo la promoción de un conjunto de actividades saludables que aporten a la comunidad formas de diversión, buenas prácticas de alimentación, deporte y salud.

Metodología: Se utilizará una metodología con mecanismos presenciales y virtuales, que incluirá presentaciones conceptuales y análisis de experiencias destacables así como dinámicas de trabajo en taller presencial y taller virtual. Se distribuirán previamente videos sobre experiencias concretas.

Público objetivo: organizaciones de usuarios y colectivos comunitarios, estudiantes de todas las disciplinas, personas de la comunidad interesadas en la labor en la temática, trabajadores técnicos y no técnicos de los servicios de salud y protección social.

CURSO SOBRE INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS con foco en las prácticas, los procesos de sistematización y los modos de hacer en red. Se realizará el 27 de febrero de 17 a 21 hs con un equipo docente integrado por Mario Bentacour, Brenda Bogliaccini, Ricardo Larrañaga, Kail Márquez, Daniel Pena, Daniel Silva y Camilo Zino. Resumen de la propuesta: este taller se propone a partir de las experiencias de la Red de Ollas y Merenderos Solidarios del Cerro de Montevideo por Autonomía y Vida Digna, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste y del Espacio de gestión del Parque Público Punta Yeguas, problematizar y enriquecer la reflexión sobre las prácticas de organizaciones comunitarias, profundizar sobre las potencialidades de los modos de hacer en red y la relación con la Udelar, otras instituciones y el Estado. Objetivos: a)aportar a fortalecer el vínculo entre diferentes experiencias a través de un mayor conocimiento de sus objetivos y modos de hacer, apuntando a superar la fragmentación de las luchas por vida digna en el territorio. b)Ampliar el conocimiento de otras experiencias comunitarias de la Red de Ollas y Merenderos del Cerro por Autonomía y Vida Digna para la perspectiva de su acción futura. c) Aportar a la Organización de Usuarios de Salud del Oeste el conocimiento de la práctica de ollas y merenderos como lugares desde los cuales poder ampliar la red de promoción de salud. d) Para que el Espacio de Gestión del Parque Público Punta Yeguas sea escenario del desarrollo de vida saludable para otros espacios comunitarios y aporte con su experiencia de relación con múltiples actores de la sociedad y el Estado. e) Para fortalecer el vínculo con Apex-Udelar y las y los estudiantes para enriquecer la reflexión y potenciar las acciones en comunidad, así como la formación de los estudiantes. Contenidos: 1. Profundizar el conocimiento entre diferentes experiencias a partir de una exposición de cada uno de los colectivos de los aspectos centrales de su acción y también haciendo foco en las prácticas, en los modos de hacer. 2. Intercambiar sobre los modos de hacer, explicitando, profundizando y conceptualizando las razones de las opciones de los modos de hacer de cada colectivo. 3. Reflexionar sobre los límites, potencialidades y fortalezas de los modos de hacer en red que desarrollan las diferentes experiencias. 4. Intercambiar sobre la relación de las experiencias con Apex-Udelar, con estudiantes e instituciones como la IM y el Estado. Metodología: cada colectivo realizará una presentación de su experiencia en plenario de 20 minutos. Luego se trabajará en subgrupos para facilitar la participación durante una hora, se realizará registro en papelógrafos. Finalmente se compartirá en plenario lo trabajado en cada subgrupo y se intercambiará con registro también del plenario en papelógrafos. Público objetivo: participantes de la red de ollas y merenderos solidarios del Cerro por Autonomía y Vida Digna, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, del Espacio de gestión del Parque Público Punta Yeguas, de las redes de ollas del oeste y de la Coordinadora Popular y Solidaria, docentes de apex participantes de estas experiencias, estudiantes de todas las disciplinas, comisiones barriales, personas de la comunidad interesadas, trabajadores técnicos y no técnicos de los servicios de salud y protección social, de la Intendencia de Montevideo y colectivos comunitarios.

ESPACIO DE FORMACIÓN DE PROMOTORES 2023

Con estos cursos se da inicio al Espacio de Formación de Promotores de Salud 2023 de la Red de Municipios y Comunidades Saludables y al conjunto de actividades del año. La formación, la investigación y la acción son aspectos entrelazados para la participación social en el campo de la salud. Todos tenemos que aprender y enseñar para actuar mejor. La unidad y la amplitud de actores diversos -sociales, académicos y gubernamentales- con vínculos horizontales y acciones conjuntas es una forma para involucrar a la sociedad toda en la construcción de su propia salud.

ASSE: CALIDAD ASISTENCIAL Y TRANSPARENCIA EN LA GESTIÓN EN LOS TRASLADOS MEDICALIZADOS por Miguel Fernández Galeano

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N ° 263 Febrero 2023

El pasado 3 febrero de 2023 se realizó una reunión extraordinaria de la Comisión de Salud y Asistencia Social de la Cámara de diputados para tratar una documentada denuncia periodística en el Semanario Búsqueda por la cual se señalaban graves irregularidades en la contratación por una cifra de 13 millones de dólares de la empresa de negocios marítimos (ITHG) por la realización desde junio de 2021 de aproximadamente 40.000 traslados medicalizados.

El tema de los traslados medicalizados de urgencia, la contratación de unidades de traslado sanitario especializado, los recursos humanos involucrados en este tipo de atención a la salud, los conflictos de interés entre las empresas locales de traslado y los responsables de las Unidades Ejecutoras de ASSE y los eventuales hechos de corrupción que se podían generar en la gestión de estas prestaciones criticas para el funcionamiento del SNIS (algunos de los cuales terminaron en la justicia) no son un tema nuevo.

Por el contrario, en las últimas administraciones esta temática formo parte central de la agenda de denuncias que desplegó sistemáticamente desde la prensa (con títulos catástrofe un día sí y otro también) y desde el parlamento la oposición al gobierno del Frente Amplio.

Más allá de la comparación de los montos de facturación para iguales periodos de cobertura, lo que ahora está en juego con la participación de ITHG, es que se trata de una empresa fantasma, sin ningún antecedente de gestión en la salud, que oferto servicios sin cumplir con ninguna de las exigencias que están taxativamente establecidas por el MSP para la prestación de este tipo de servicios.

Hablemos claro, ahora además de irregularidades administrativas, las que podrían estar seriamente comprometidas son las garantías de calidad de prestaciones que se exigen para intervenciones de alta complejidad, en las que la trayectoria institucional, la expertice desu personal y la experiencia de gestión constituyen pilares de una respuesta adecuada y suficiente. No se trata solo de trasladar, esta en cuestión la calidad de un traslado que tiene impacto directo en la evolución y el pronóstico de un paciente que es por definición crítico y en riesgo de vida la mayoría de las veces.

Mas recientemente se supo que, a pesar de lo afirmado en la Comisión por las autoridades de ASSE, la empresa de logística ITHG cuando fue contratada no estaba inscripta en el Registro Único de Proveedores del Estado (RUPE) y que cambio su giro de negocios a partir del contrato millonario en dólares con ASSE. Todo ello en abierta y flagrante contradicción con las normas que regulan las compras del Estado, en especial lo que establece en forma explícita el artículo 46 del TOCAF. Normas, que no son trabas burocráticas, normas que están previstas para asegurar que el Estado además de comprar, compre bien y lo haga con todas las garantías de seguridad que correspondan.

La comparecencia de ASSE en diputados no dio respuestas satisfactorias ante la magnitud y el tipo de las irregularidades denunciadas

Un primer aspecto a destacar de la presencia del Directorio de ASSE es que por primera vez se reconoce que durante los meses más críticos de la epidemia en el 2021 existió un importante nivel de saturación del sistema de salud, tanto en la respuesta telefónica, como en la prehospitalaria y hospitalaria de cuidados intermedios y críticos. Las autoridades de gobierno lo habían negado públicamente. Ahora, una situación que denunciamos y que realmente existió, se utiliza para justificar una compra reñida con todas las exigencias legales, normativas y sanitarias.

Además, el presidente de ASSE fundamenta la necesidad de contratar para “salvar muchas vidas durante la pandemia, muchas muertes evitables, como se decía “. Lo que se niega siempre, incluso con agravios, se esgrime como explicación de una contratación fuera de toda legalidad.

Lo que ciertamente luce menos explicable, es que, habiéndose declarado el fin de la epidemia en Uruguay en el primer trimestre del 2022, los contratos con la empresa siguen en pleno funcionamiento hasta nuestros días. Por su parte el volumen mayor de contrataciones se concentra en el período posterior a los puntos más álgidos de la epidemia en Uruguay.

De la comparecencia en diputados no pudieron aclarar las razones por las cuales se efectuó la invitación a ofertar a otras tres empresas, tres días después de contar con la cotización que hizo ITHG, que fue la que resultó finalmente adjudicada. También quedó claro que factura una empresa diferente a la que brinda el servicio. La que factura subcontrata a otra para que efectivamente lo provea.

Como ya lo señalamos, la delegación de ASSE no pudo responder sobre la gravedad que significa que ninguna de las dos empresas está habilitada por el MSP, que carecen una de mínima experiencia previa en este tipo de traslados. Se intento dar explicación, poco lógica en términos de prestaciones integrales de salud, que la empresa proveía insumos que finalmente gestionaba SAME-105.

En este punto, como reconocieron las autoridades en la comparecencia en diputados, se incurrió en el error de considerar al personal de salud como meros “insumos”. ASSE solo puede contratar recursos humanos por el rubro 0, o por Comisión de Apoyo, no le está permitido normativamente financiar y contratar con rubros pertenecientes a gastos de funcionamiento. Si el personal de las unidades móviles fue contratado bajo el eufemismo de “insumos” los contratos carecen de validez. Por esta vía, tampoco se tendría el registro de los títulos habilitantes para operar en unidades de traslado especializado de alta exigencia técnica.

En lo que refiere a las habilitaciones, según afirmó en la Comisión la diputada Lucía Etcheverry: “El Ministerio de Salud Pública me contesta que la empresa no está habilitada ni en trámite en ninguna de sus reparticiones. El MSP consultó a tres (reparticiones) y la respuesta fue que no hay ningún tipo de registro ni expediente abierto, ni en trámite de nada de esta empresa”

En las afirmaciones de las autoridades de ASSE sobre el origen y la trayectoria que puede tener la empresa contratada se refleja una importante dosis de falta de seriedad e irresponsabilidad. No son de recibo las afirmaciones de un responsable de políticas públicas y presidente del Directorio de la principal empresa del país: “Yo no sé de quién es esta empresa ni cómo está, pero te aseguro una cosa por sentido común: una cosa tan grande y que trabaja bien no aparece de la noche a la mañana. Entiendo que son sociedades anónimas”.

Finalmente, digamos que, en la defensa de la contratación, las autoridades no solo cuestionaron el ejercicio de un control responsable de la oposición en el parlamento, también arremetieron contra el semanario Búsqueda y por elevación contra la Cámara de Emergencias Médicas“a ese semanario cuando uno lo lee, parece que está trabajando para algunas cámaras de emergencia que están molestas con la nueva contratación. Es una realidad”.

La necesidad deun Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE

Esta última referencia a los intereses corporativos de la Cámara de Emergencias Médicas, motivó en los últimos días un contundente comunicado de la misma.

Cuestionando la competencia comercial desleal que se permitió desde el Estado contratando fuera de toda norma legal a esta empresa, negando la falta de respuestas de las empresas reunidas en la Cámara a servicios solicitados en la emergencia sanitaria y reivindicando la necesidad generar las condiciones para la conformación de un sistema nacional de traslados medicalizados que articule, coordine y aproveche las sinergias entre los prestadores públicos y privados distribuidos en todo el territorio nacional. Asumiendo en los hechos la existencia de una gran superposición y dilapidación de los recursos disponibles y con pérdidas innecesarias e injustas en la oportunidad, calidad y efectividad de las prestaciones brindadas.

Nosotros, nos permitimos agregar, que donde se termina perdiendo antes oportunidades, efectividad y calidad de la respuesta y donde se pierde más es en aquellas poblaciones y familias con mayores vulnerabilidades y más alejadas de los centros urbanos.

En ese sentido, nos parece que lo puede aportar a la búsqueda de salidas concretas y factibles es rescatar un proyecto operativo de sistema de traslados que presentamos como asesores de la Presidencia del Directorio de ASSE al termino de la última administración.

En aquellos momentos, estaban muy avanzados los intercambios con la Cámara de Emergencias para la realización de un llamado público a una mega licitación para cubrir un porcentaje significativo de Regiones de ASSE.

La idea fundamental era que pudieran participar con los mismos derechos y obligaciones todas las emergencias del país, garantizando los requisitos y condiciones de transparencia y equidad en la integración al nuevo sistema. Pero sobre todo estuvieran obligadas a trabajar en clave de complementación y articulación operativa estrecha y no en términos de competencia, con reglas de juego claras y mecanismos de control y monitoreo que dieran garantías al funcionamiento global del sistema.

Manteniendo lalínea de tiempo en el control de los eventos de salida, trayecto, llegada, tiempo de resolución de servicio. En el monitoreo en tiempo real del proceso del servicio, fiscalizando la participación de los diferentes prestadores y corrigiendo y previniendo oportunamente los posibles errores, mejorando la capacidad resolutiva del sistema en su conjunto y los subsistemas regionales que se vayan tejiendo e implementando con las mejores tecnologías de gestión de traslados especializados y con la experiencia en terreno, siempre insustituible.

El proyecto, y el llamado a licitación como componente fundamental del mismo, no se llegó a ejecutar dada la proximidad con el cambio de signo político de la administración, pero si se entregaron todas las actuaciones y avances en el “pase de guardia” que realizaron los integrantes del Directorio saliente con el que ingresaba bajo la presidencia del Dr. Leonardo Cipriani.

Estimamos que vale la pena volver a colocar los principales objetivos y componentes del proyecto, que como pasa muchas veces es muy simple. Quizás excesivamente concreto y pragmático. No descubre nada, pero al igual que se hizo con el SNIS, tiene un enfoque de construir respuestas universales, equitativas y de calidad homogénea para dar respuesta a las expectativas y demandas de la población partiendo de las capacidades y los recursos disponibles.

Objetivos del Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE

En el año 2019 junto al Dr. Alarico Rodríguez, Gerente General de ASSE, presentamos al Directorio presidido por el Dr. Marcos Carámbula e integrado por el Poder Ejecutivo por la Dra. Marlene Sica como vice presidenta y por el Esc. Julio Martínez como vocal, un proyecto operativo de Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE.

El mismo intentaba dar respuesta a los principales problemas en la gestión administrativa y sanitaria que se verificaban en relación a los traslados especializados para situaciones de urgencia y emergencia. A través del mismo se aspiraba a cumplir con tres grandes objetivos.

En primer lugar, fortalecer el papel de SAME 105 como unidad de coordinación nacional de traslados en el ámbito de ASSE, regulador global de la demanda de los traslados, prestador parcial en determinadas zonas, responsable de la capacitación de todos los prestadores parciales del sistema y garante de la calidad asistencial en los servicios.

En segundo lugar, el proyecto tenía por objetivo consolidar un sistema de alcance nacional efectuando la complementación entre prestadores públicos y privados, garantizando la accesibilidad con un traslado oportuno y de calidad. Se entendía queresultaba impostergable desarrollar un modelo de atención referente en la asistencia de emergencia de patologías cuyo impacto es tiempo dependiente (politraumatizados, neurológicas, cardiológicas y respiratorias).

Considerar el tiempo-dependencia en medicina, es prioritario no solamente para el paciente politraumatizado, también lo es para el evento coronario, para los accidentes cerebro vasculares. En estos eventos el tiempo no solamente supone salvar vidas; supone prevenir secuelas y discapacidades severas, por lo cual es esencialmente garantizar calidad de vida.

Finalmente, en tercer lugar, con este proyecto se pretendía avanzar en la descentralización operativa de los servicios de ASSE y conservar la gestión centralizada y trasparente de SAME 105 como un instrumento de exclusiva responsabilidad pública, ejerciendo la rectoría y el control de los tiempos y la calidad de las prestaciones, tanto de los servicios brindados por el propio SAME como de los prestadores privados en el marco de las exigencias establecidas en los contratos y convenios firmados.

Principales componentes para el desarrollo del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 -ASSE

En principio se partía del concepto que la propuesta de reestructuración del sistema debía contemplar, la referencia geográfica según la disponibilidad de los servicios, la coordinación basada en la accesibilidad geográfica y la complementación de servicios con otros prestadores públicos y privados.

Con enfoque estratégico, en el sentido de partir de los recursos en el contexto de la realidad del SNIS, se consideraba que en el diseño operativo debería tomarse en cuenta, la reglamentación vigente, la distribución de la población y de los servicios, la accesibilidad a centros de referencia, las vías de comunicación y la disponibilidad de recursos humanos capacitados.

A partir de estas consideraciones generales el proyecto operativo del 2019 se estructuraba en torno a tres componentes básicos para avanzar hacia la conformación del Sistema.

El primer componente del proyecto presentado apuntaba a la conformación de un Centro Coordinador Nacional (CCN) del SAME-105 como dispositivo clave en la reorganización del sistema de traslados medicalizados, con los cometidos de brindar una respuesta oportuna y efectiva a la demanda de asistencia sanitaria y garantizar la coordinación interhospitalaria para pacientes graves (búsqueda selectiva de camas en servicios como hemodinamia, neurocirugía y CTI).

Asimismo, se proponía para el CCN la articulación de eventuales dispositivos preventivos especiales, ante contingencias que pudieran significar un riesgo previsible o probable y la necesaria reorganización funcional en caso de la ocurrencia de grandes emergencias.

La gestión de transporte sanitario interhospitalario (dispositivos terrestres o aéreos) y la respuesta sanitaria al Centro de Comando Unificado (CCU/911), se proponía que estuvieran coordinadas y monitoreadas por este nuevo rol centralizado para el SAME-105.

En ese marco se consideraba muy importante redimensionar el lugar que debía ocupar el traslado aéreo-sanitario en la derivación de las patologías tiempo dependiente cuando la distancia entre el centro donde se originaba la demanda y el de referencia nacional para su resolución es superior a los 250 kilómetros y los requisitos aeronáuticos lo hacían posible.

En los hechos la propuesta suponía el fortalecimiento y ampliación de los recursos de la Mesa Central de Operaciones (MCO) que venía funcionando desde hacía algunos años como una herramienta de gestión del SAME-105.

Para la creación del CCN, la MCO en proceso de reconversión debería contar con recursos humanos calificados y suficientes, con un sistema informático acorde a sus nuevas competencias, con capacidad para interoperar con los diferentes sistemas de información de ASSE, contemplando la necesidad de información para la gestión, el monitoreo y control de las diferentes unidades móviles que forman parte del sistema nacional.

En este punto se proponía el fortalecimiento y la modernización del sistema de recepción de llamadas y solicitudes de traslado, así como el sistema de comunicaciones, coordinación y control de los servicios propios y contratados.

Se entendía que la administración pública no se podía permitir comprarle un traslado a un proveedor sin tener la capacidad de monitorear en tiempo real de qué forma lo estaba implementando y sin ejercer los correctivos en los casos que fuera necesario. Para lo cual resultaban fundamentales la definición de protocolos de servicio que fueran capaces de establecer reglas de funcionamiento precisas en términos de tiempo, oportunidad, suficiencia y calidad asistencial de las prestaciones.

El segundo componente, de nuestro proyecto operativo, consistía en la realización de un llamado a licitación pública centralizado a prestadores privados para cubrir con calidad asistencial las necesidades de traslados de la red asistencial en todos los departamentos (excepto Montevideo y Área Metropolitana) organizado por el SAME 105 permitiendo homogeneizar criterios de conformidad a la normativa vigente y los requisitos y estándares de calidad establecidos a nivel internacional.

La oferta en aquel momento, y ello no ha variado sustantivamente en la actualidad, estaba dada por prestadores que ofrecen servicios dispares a costos muy diferentes y con riesgos frecuentes de conflicto de interés en función de las condiciones particulares locales. Estos servicios son contratados por las distintas Unidades Ejecutoras por procedimientos propios, debiéndose recurrir en la enorme mayoría de los casos a mecanismos reiterados de compra directa y las consiguientes reiteraciones del gasto.

Según se informó en la reciente comparecencia del Directorio de ASSE a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes la situación actual muestra una llamativa y preocupante realidad de fragmentación de los servicios y una enorme disparidad en las condiciones y los costos que registran los contratos de las diferentes Unidades Ejecutoras de ASSE en todo el territorio nacional.

No podemos perder de vista que ASSE está conformada por múltiples centros especializados y de referencia nacional, así como una extensa red de centros de primer y segundo nivel de atención. Estas unidades asistenciales distribuidas en todo el país, con diferente capacidad de resolución y con modelos organizativos de los servicios de urgencia y emergencia que responden a las necesidades demográficas, epidemiológicas y asistenciales de la población local, plantean una gran dificultad a la hora de coordinar las prestaciones (emergencia, traslado, internación, paraclínica).

Actualmente en la región norte operan diez empresas privadas que son proveedoras de traslados especializados, de los cuales nueve, históricamente ASSE las realiza por mecanismo de compra directa los servicios de traslados. En la oeste operan once empresas privadas proveedoras de traslados especializados, de las cuales a nueve ASSE realiza la compra directa de servicios.

En laregión Este operan nueve empresas privadas, de las cuales, a las nueve, ASSE les compra los traslados especializados por el mecanismo de compra directa y en la Sur operan diez empresas privadas proveedoras de traslados de tipo especializado, de las cuales a las diez ASSE les realiza la compra también en forma directa.

En la citada presencia del Directorio de ASSE en la Comisión de Salud de Diputados se afirmó que aún hoy se verifica una “significativa asimetría de costos para un servicio similar entre distintas regiones, ya sea en costo por kilómetro, en costo por traslado, en costo por hora”.A lo que se agregaba que “los proveedores privados históricamente ofrecen sus servicios a ASSE, como tiempo residual, priorizando por supuesto, a sus afiliados y sus compromisos con otros proveedores y que la compra de servicios se hacía de manera descentralizada, acordada entre el equipo de gestión de cada unidad ejecutora y el o los proveedores privados”.

Finalmente, el tercer componente del proyecto operativo presentado al Directorio de ASSE apostaba al fortalecimiento de los servicios de traslados de SAME -105 para garantizar en forma exclusiva la cobertura de los mismos especialmente en el área metropolitana. Sin perjuicio de mantener y potenciar la presencia de SAME-105 en otros “nodos” o “corredores” asistenciales que se entendiera oportuno mantener una referencia estatal en atención a consideraciones relacionadas con el desarrollo estratégico del eje público dentro del SNIS.

En este componente establecía la importancia que le asignábamos en un proyecto de complementación público- privada a la necesaria presencia de un prestador publico fortalecido que operara a la vez como referencia en términos de poner el “listón de la calidad” y que pudiera operar en un modelo tipo “entidad testigo” en términos de modalidades operativas y costos.

Una prioridad que mantenía los servicios públicos, mejorando las condiciones competitivas en la compra de servicios y que los mantenía como prestadores exclusivos en un área estratégica en términos de población y servicios de salud de diferentes niveles, incluidos los de referencia nacional y especializados como lo es el área metropolitana.

VALIOSO APORTE DE OMS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD por Pablo Anzalone

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escribe Dr. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 262 Enero 2023

En 2022 OMS presentó en varias instancias un Manual cuyo título es Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal. Se trata de un conjunto de propuestas y orientaciones para abordar ese aspecto de las políticas de salud 1. Además de conceptos generales el manual refiere estudios de caso, investigaciones realizadas sobre procesos participativos en salud en Francia, India, Madagascar, Portugal, Tailandia, Tunez, Mexico, Burkina Faso e Irán. Tuvo la colaboración de la Red Técnica de Participación Social y del grupo interno de OMS sobre participación comunitaria.

Desde Uruguay y pensando en una necesaria segunda generación de reformas en la salud el tema adquiere gran relevancia porque la participación social fue uno de los ejes fundantes del SNIS y su desarrollo tuvo experiencias enriquecedoras y obstáculos que la trabaron. Hacia el futuro la profundización y ampliación de los espacios participativos es una de las claves para involucrar a las comunidades en las políticas de salud y dar un salto en calidad en las transformaciones en este campo.

Prologado por su director Tedros Adhanom Ghebreyesus el documento de OMS fundamenta que la comunidad mundial de la salud debe reconocer la importancia decisiva de prestar atención y destinar recursos al fortalecimiento de la gobernanza de la salud. Para ello importa la incorporación sistemática de la voz de la población a la formulación de políticas y la adopción de decisiones (OMS 2022).

Según la OMS la pandemia del COVID agrega “una luz adicional y esclarecedora sobre la necesidad de la participación social como base para fomentar la confianza en las autoridades y las instituciones públicas”. Citando a Mattos y Serapioni 2 se destaca que la confianza puede fomentarse mediante un diálogo más sólido, regular e institucionalizado entre los poderes públicos y la población, cuando los ciudadanos sienten que las autoridades prestan oído a sus intereses y tienen en cuenta sus perspectivas.

Explícitamente este manual apunta a demostrar a los responsables políticos que la solución para los problemas de comunicación y receptividad entre quienes elaboran las políticas y sus destinatarios es invertir en la creación, fortalecimiento e institucionalización de mecanismos de participación social.

Citando el informe (2018) del Equipo especial de tareas sobre el diálogo entre la OMS y la sociedad civil el presente manual recoge la recomendación a la OMS que «actualice sus políticas, orientaciones y procesos a fin de alentar… a los Estados Miembros a que consulten de manera más regular, amplia y provechosa a las organizaciones de la sociedad civil”.

A tales efectos se definen tres modalidades principales que no son excluyentes sino que se solapan entre sí : las plataformas para la participación directa de la población, los mecanismos de participación a nivel comunitario y el diálogo con las organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El texto está centrado fundamentalmente en la incorporación de las voces de las personas al proceso de formulación de políticas en materia de salud tanto directamente desde las comunidades, o también mediante otras organizaciones de la sociedad civil.

La gobernanza del sistema de salud para OMS implica hacer oír la “voz de las instancias interesadas” , es decir, garantizar que las opiniones, experiencias y necesidades de esas instancias sean escuchadas y tenidas en cuenta en los procesos de adopción de decisiones.

En ese sentido es muy importante que los distintos grupos de la sociedad interactúen entre sí y con los responsables de la adopción de decisiones para que las políticas sean más receptivas.

DESIGUALDADES Y DISTRIBUCIÓN INJUSTA DEL PODER

Las desigualdades y la distribución injusta del poder son un obstáculo central para la participación social y al mismo tiempo ella es un camino para reducirlas. Para OMS la complejidad de la gestión de un espacio participativo se resume en disponer de la capacidad para elaborar un formato y diseño que pueda igualar en la mayor medida posible los desequilibrios de poder que dificultan un debate fecundo. No es una tarea fácil y por el contrario exige un proceso de aprendizaje para todas las partes, que debe considerarse (e invertir en él) como una estrategia de acción a largo plazo.

Un elemento importante de la participación (OMS 2022) es la atención que se presta a los grupos marginados y minoritarios de la población que han sido excluidos de los procesos políticos. La participación social es una forma de incorporarlos en la planificación, la investigación y la acción en el área de la salud .

Citando a Robertson y Minkler3 entienden la participación comunitaria como la determinación por parte de los grupos de sus necesidades y el establecimiento de mecanismos para satisfacerlas. Quizás agregaríamos a esta definición el énfasis en la acción colectiva que produce los cambios en los determinantes y hace que los mecanismos funcionen efectivamente o que las políticas sucedan.

La OMS propone que “Participación social” puede ser el término más incluyente por lo que respecta a todas las formas de participación.

Una observación interesante del Manual es que no hay un único mecanismo de participación que sea el mejor, cada uno tiene ventajas y desventajas que dependen de sus características así como del contexto y del contenido. Los estudios de caso presentados muestran una gran variedad de mecanismos en distintos paises y dentro de cada país por lo menos en las experiencias mas ricas. OMS analiza que emplear una combinación de mecanismos permite compensar los contras de cada uno y obtener un resultado más equilibrado. De esta forma se contribuye a triangular las metodologías y reforzar la validez de los resultados.

La deliberatividad, los procesos deliberativos están estrechamente vinculados a la participación social (OMS 2022). En el manual se menciona que además de los métodos consultivos, hay un muchos de los llamados métodos de participación deliberativa.

DIALOGO DE SABERES

Desde las investigaciones que hemos realizado en Uruguay podemos concluir que el diálogo de saberes, los intercambios entre el saber académico y el saber popular son un elemento clave. Las miradas desde la academia y también desde los técnicos que trabajan en los servicios en contacto directo con los problemas, las diferentes disciplinas o profesiones y en particular desde las organizaciones sociales que abordan esos temas desde la comunidad, generan procesos de educación de doble o triple vía. Lejos del modelo bancario que criticaba Paulo Freire de educación unidireccional. En ese sentido el formato pedagógico de esos intercambios es importante para hacer posible la creación colaborativa de conocimientos nuevos y su apropiación por la sociedad. Las experiencias de formación de promotores o agentes comunitarios de salud son instancias particularmente fecundas para dinamizar estos procesos. Los talleres de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en 2020, 2021 y 2022 son ejemplos de ese tipo de intercambios de formación/acción e investigación.

OMS remarca que además de los espacios de diálogo presencial, los organizadores de espacios participativos deben aprovechar las tecnologías digitales. Amplia esta fundamentación señalando que los medios digitales por sí solos generalmente no alcanzan para aplicar un enfoque participativo integral y fructífero, pero pueden desempeñar un papel clave para llegar a los jóvenes y a los profesionales que por su trabajo disponen de poco tiempo, si se emplean en una combinación bien estudiada de mecanismos que conformen un espacio participativo.

Aunque no se menciona en esta parte del manual la experiencia de Uruguay muestra que hay otro aporte relevante del uso de medios digitales: la posibilidad de participar de intercambios, con dinámicas de formación/acción desde diversas ciudades,desde localidades pequeñas o desde los ámbitos rurales. La necesidad de trasladarse fisicamente para participar de eventos tiene inconvenientes económicos y de tiempo, para personas con menos recursos o que viven lejos de la capital o los grandes centros urbanos. La realización en Uruguay durante 2023 del 8vo Congreso Interdisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur utilizando medios presenciales y virtuales es una apuesta a un fenómeno que se extendió durante la pandemia: la posibilidad de intercambios horizontales entre distintos colectivos de diversos países usando la tecnología digital en forma creativa.

Buena parte del trabajo referido de OMS estudia las caracteristicas y el “cómo” construir un entorno propicio que funcione como un gran catalizador para que la participación llegue a sus objetivos y expectativas en toda su diversidad .

El Poder y la formulación de políticas de salud es uno de los puntos jerarquizados del documento de OMS para quién el poder enmarca las políticas de salud de muchas maneras, comenzando por quién está autorizado a sentarse a la mesa de formulación de esas políticas y alcanzando la forma cómo se realizan las negociaciones entre las instancias interesadas respecto a la distribución de los recursos y la definición de prioridades. Los desequilibrios de poder exacerban las desigualdades (sociales, económicas y políticas), más aún cuando interactúan con otras características de vulnerabilidad (género,religión, clase, etnicidad, etc) denuncia OMS. Agrega el manual que la posición de inferioridad de poder de los grupos vulnerables determina que sus necesidades en materia de salud no suelan estar en el centro del diálogo sobre las políticas. En última instancia, el poder determina qué problemas del sistema de salud se abordan y priorizan. El mal uso o el abuso del poder es un factor clave del mal funcionamiento del sistema de salud (OMS 2022).

Los desequilibrios de poder pueden darse no solo entre distintos grupos de población (p. ej. ricos y pobres), sino también dentro de los grupos, lo que suele denominarse desigualdades intracomunitarias, es decir a nivel macro y micro. Por ejemplo diversos estudios y debates en Uruguay han puesto en evidencia que las desigualdades por razones de género o de etnia operan también a nivel micro y las lógicas verticales o autoritarias existen también dentro de la sociedad civil. También son obstáculos a la participación democratizadora.

OMS fundamenta que existe un círculo vicioso donde los obstáculos a la participación vinculados a la asimetría de poder intensifican aún más el desequilibrio estructural. Uno de los énfasis del manual es el análisis de muchos obstáculos a la participación de los más débiles y menos poderosos de la sociedad.

Por otro lado se argumenta que un espacio participativo puede ser una herramienta para reducir las asimetrías de poder. Incluso más algunos investigadores definen la propia participación como la “equiparación de las relaciones de poder en los procesos de adopción de decisiones”.

En nuestra opinión el énfasis en los grupos mas desfavorecidos en materia de poder que plantea OMS es muy pertinente. No solo en Uruguay sino en toda América Latina y en el contexto mundial (vease los trabajos de Thomas Piketty) esas desigualdades tienen efectos profundos en la salud.

DIFERENTES PARADIGMAS DE SALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

Al mismo tiempo hay otras contradicciones que operan en el campo de la salud y deben ser tenidas en cuenta. Hace muchas décadas que el informe Lalonde (1974) destacó la influencia de los determinantes de la salud y el rol relativamente mas acotado de la asistencia a la enfermedad mientras la asignación de recursos está absolutamente centrada en esta última. La legitimación de esta disparidad es la concepción médico-biologicista hegemónica. Esa concepción excluye a la población de la consideración de los temas de la salud porque el conocimiento está concentrado en el poder técnico. Las personas son objetos de tratamientos, son pacientes, definidos por la patología que sufren, que los identifica en el radar del sistema. Las personas entran al sistema cuando se les diagnostica una patología y salen cuando se curan. La promoción y prevención y la rehabilitación y reinserción no son priorizadas en este modelo. El entorno familiar, comunitario, laboral, sociohabitacional no es tomado en cuenta. Por eso el SNIS en Uruguay se propuso un cambio del modelo de atención que piense los problemas en su integralidad y conciba a las personas en su rol activo, de protagonistas y no solo receptores de las órdenes del poder técnico. El abordaje integral de los problemas es un camino fundamental para la participación plena y ella implica deconstruir las percepciones del modelo hegemónico. Ese modelo es un obstáculo poderoso, objetivo y subjetivo, para la participación. Al mismo tiempo no hay abordaje integral e intersectorial sin participación social.

En el texto que estamos comentando hay una convocatoria a comprender y abordar los obstáculos sociales a la participación. Si bien el empoderamiento económico y social no puede ser responsabilidad exclusiva del sector de la salud, y menos aún a través de un ejercicio de participación limitado, es necesario reconocerlo como un factor estructural que requiere inversiones a largo plazo (OMS 2022).

RECOMENDACIONES DE OMS

La OMS destaca entre las acciones referidas al formato para crear un terreno mas nivelado :

a) poner a disposición recursos humanos y financieros para la participación independiente.

b) Ser transparente por lo que respecta al espacio de participación. c) Brindar oportunidades para la interacción sistemática en el espacio participativo. d) Utilizar un amplio abanico de técnicas de diálogo diversas, adaptadas a los diferentes grupos de población. e) Facilitar el acceso a la información y el conocimiento. f) Comprobar constantemente quién NO participa. g) Llevar a cabo evaluaciones periódicas del espacio participativo que serán tenidos en cuenta en los procesos posteriores y reunir pruebas de lo que funciona bien y menos bien.

Entre las recomendaciones para que la participación puede servir para acrecentar la confianza al permitir que los individuos formen parte de un emprendimiento colectivo, la OMS jerarquiza:

a) Las instancias interesadas se deben tomar en serio y ser tratadas con respeto.

b) El fortalecimiento de las asociaciones que surgen gracias a la interacción sistemática en un espacio participativo fomenta las relaciones entre los responsables de las políticas y los ciudadanos y, por lo tanto, produce una repercusión positiva en las creencias y opiniones que éstos tienen sobre los gobernantes.

c) La participación puede aumentar la rendición de cuentas en lo tocante a las decisiones y ello también contribuye a una relación de confianza.

El texto presentado por OMS en 2022 maneja con fuerza el concepto de “empoderamiento”. Entiende en este sentido que : a) empoderamiento es un proceso de acción social por el que se crea en las personas, organizaciones y comunidades un sentimiento de confianza para actuar hacia metas colectivas. b) El empoderamiento posibilita ser parte y/o influir en las decisiones que afectan a los empoderados. c) La creación de capacidades en la participación social dentro del ámbito de la salud puede considerarse un proceso de empoderamiento.

REPRESENTATIVIDAD DE LA PARTICIPACION SOCIAL

Uno de los capítulos redactado por Kira Koch y Dheepa Rajan aborda el tema de la “Representación en la participación”. La representatividad percibida es una preocupación frecuente de las instancias vinculadas a la gobernanza participativa. Se asocia este asunto con la legitimidad y credibilidad en base a la idea de que si las personas que forman parte de un proceso participativo son representativos de quienes se supone que representan, entonces son considerados legítimos. Y los resultados del proceso participativo son considerados legitimos. De ahí que el manual insista en los mecanismos para seleccionar a las personas participantes.

Agregaríamos de nuestra parte que la experiencia en Uruguay otorga un énfasis mayor a las dinámicas participativas que pueden jugar un papel clave en la representatividad de los delegados sociales. No se trata solo del mecanismo por el cual son elegidos los representantes sino también la consulta e información permanente a las bases sociales, la construcción de acciones amplias donde la población participe, la realización de instancias abiertas de intercambio y reflexión colectivas.

La representatividad no debe considerarse aislada frente a esos otros aspectos: la consulta amplia a la población, la actitud de escucha, los mecanismos regulares de funcionamiento democratizante, la acción integral sobre los problemas priorizados, la modificación de los determinantes sociales, la creación de vínculos participativos y la labor en red, la reducción de las desigualdades y sobre todo la movilización social para resolver los problemas y cambiar positivamente los valores y las estructuras de la sociedad . Se puede tener representantes pero si no se construye un entramado de funcionamiento democrático, y si ese complejo no actúa sobre la realidad los resultados no serán mas participativos. La representación social democrática que analiza largamente el manual de OMS es muy necesaria y está muy bien pensar al respecto para el diseño y formato de los espacios participativos. Al mismo tiempo es preciso evitar la “trampa” de la representación donde los colectivos transfieren la responsabilidad de un tema a sus representantes, sin mecanismos regulares y fluidos de ida y vuelta y sin priorizar la acción para transformar la realidad.

El nudo central de la participación social es democratizar profundamente la sociedad, sus estructuras y las prácticas. No solo en el campo de la salud pero incluyéndolo. Analizando el escenario latinoamericano y el resurgimiento de alternativas autoritarias y añoranzas golpistas con apoyo político y social este aspecto adquiere una enorme trascendencia.

1Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal [Voice, agency, empowerment – handbook on social participation for universal health coverage]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. OMS 2022

2Matos AR, Serapioni M. The challenge of citizens’ participation in health systems in Southern Europe: a literature review. Cadernos de Saude Publica. 2017;33(1):e00066716.

3Robertson A, Minkler M. New health promotion movement: a critical examination. Health Education Quarterly.

1994;21(3):295-312.

Ómicron en Europa: como “diario del lunes” para analizar la epidemia en Uruguay por Miguel Fernández Galeano- enero 2022

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Diario Médico – enero 2022

Desde finales de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron.

Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre. Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay, parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a partir de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto, tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas se deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora nivel de magnitud de los contagios que tienen consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, está suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo. Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se han vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables -técnica y humanamente – que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” y que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia. Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países más desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contener las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos de población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron que España y Europa enfrentan en enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas, no viene resultando tan pequeño y por el contrario ha crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando las variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes. Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo de crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes. El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.

2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.

3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató en olas anteriores.

4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.

5.El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus.

6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.

7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.

8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa.

9. En el grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.

10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.

11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.

12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron.

13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios.

LA IMPORTANCIA DE UNA COMUNICACIÓN Y UNA CONDUCCIÓN QUE GARANTICE UNA GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EPIDEMIA

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es – además de un imperativo ético – la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual, especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables. Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados.

Estamos convencidos que es un error no hacer nada para frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e insta a la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que, en un contexto de transmisión comunitaria intensa, aquí y en cualquier lugar del mundo, se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia. Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas.

Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve al mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso. Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

INVESTIGACIÓN ACCIÓN Y PARTICIPACIÓN por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° Marzo 2022

La Investigación Acción Participación IAP es una estrategia metodológica importante en las investigaciones y las políticas de salud. Analizando la IAP en un libro muy recomendable denominado Investigación-acción participativa en sistemas de salud: Una guía de métodos, René Loewenson y otros señalan que el siglo XXI se ha producido una demanda creciente por comprender mejor los procesos sociales que inciden en la salud y de avanzar hacia la justicia y equidad en salud. Las comunidades y los trabajadores de la salud entre otros actores asumen un rol clave para responder a esos desafíos, elaborar conocimiento nuevo y desarrollar acciones para mejorar la salud (Loewenson 2014).

Históricamente las investigaciones en el campo de la salud han recurrido a metodologías cuantitativas con una fuerte impronta positivista dejando de lado otras metodologías como las cualitativas que tienen mucho para aportar. Los enfoques cualitativos se fundamentan en que los fenómenos de la participación social, en tanto productos del accionar humano, incorporan valores y sentidos y en tal sentido deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para los diferentes actores y para la sociedad. Las investigaciones cualitativas prestan atención a las percepciones y las emociones de las personas y en materia de acciones sociales este es un elemento relevante. En el caso de la salud las percepciones de los protagonistas sociales, movimientos de usuarios de la salud , integrantes de redes de salud, redes de personas mayores, de infancia y adolescencia, Consejos Vecinales, asociaciones de vecinos, ONG vinculadas a la temática, organizaciones de trabajadores, y una gran diversidad de colectivos comunitarios son un elemento clave para desentrañar los procesos en el campo sociosanitario.

Está claro en la actualidad que las diferentes metodologías no son excluyentes y por el contrario pueden ser complementarias. La pluralidad y la colaboración metodológica son largamente fundamentadas por Mauro Serapioni en su conferencia “Del conflicto micro macro a la pluralidad metodológica, el largo camino de la investigación cualitativa” (CIICS 2020 2021) señalando que los enfoques cualitativos y cuantitativos fueron presentados como adversarios, en una batalla metodológica que no incentivó la colaboración en este plano.

Los diseños de Investigación-Acción Participativa IAP apuntan a la producción de conocimiento, con un rol activo de la comunidad, promoviendo su participación en el diagnóstico y resolución de sus necesidades ( Durston y Miranda 2002 Experiencias y metodología de la investigación participativa. pp 9). Los aportes de la ciencia y del saber popular se articulan hacia la acción transformadora de la realidad. A través de sus técnicas, la IAP desencadena intercambios constructivos entre investigador y comunidad en los que se abordan todas las etapas del proceso de investigación y de intervención social. La finalidad de la Investigación-Acción es resolver problemas y mejorar prácticas, aportando información y herramientas para la toma de decisiones en políticas, programas o reformas estructurales. Se basa en el concepto fundamental de que los participantes que viven un problema son los mas capacitados para abordarlo en un entorno natural y su accionar es necesario para resolverlo.

La investigación-acción participativa plantea superar la separación entre sujeto y objeto, porque las personas afectadas no solo son la fuente primaria de información sino sobre todo los protagonistas más importantes en la generación, validación y uso del conocimiento para la acción.

El investigador es, en esta estrategia, una parte de la comunidad afectada y un facilitador de procesos de empoderamiento (Loewenson 2014).

Por otro lado la IAP exige reflexionar sobre las acciones entendiendo que son parte del proceso de investigación y generación de conocimiento. Es decir que la IAP cierra la brecha entre el conocimiento y la práctica porque integra a los métodos de investigación la solución de problemas y la acción (Loewenson et al 2014). Constituye un proceso continuo de interrogación auto-reflexiva. Asume las relaciones entre causas y efectos como algo complejo y acepta la posibilidad de resultados inesperados dentro de la investigación. Habilita la incertidumbre y el cambio en los métodos para poder responder a elementos que aparezcan en las diferentes etapas del proceso.

Varias tendencias recientes en la investigación social jerarquizan la horizontalidad de las relaciones y los procesos de generación de conocimientos. Las metodologías horizontales buscan democratizar el proceso de investigación y también contribuir a la descolonización del campo académico. De esta forma se de-construye el concepto del sujeto-investigador, que investiga al “Otro” de manera instrumental. Olaf Kaltmeier (2020 Horizontalidad : hacia una crítica de la metodología) fundamenta que en lugar de un “extractivismo” del conocimiento, las metodologías horizontales actúan a favor de un mutualismo. Hay una descolonización del saber que se traduce en la producción horizontal del conocimiento. Esta lógica mutualista se enfrenta a la lógica de la acumulación individual, sea del capital o del conocimiento (Kaltmeier 2020).

El énfasis en la interpretación y la reflexión, la posibilidad de utilización de múltiples métodos, la flexibilidad en el diseño y los métodos, la interacción entre los participantes y el investigador son algunas de las características de la IAP que pueden contribuir a las investigaciones según el objeto y el objetivo de estudio planteados.

Este tipo de diseño puede ajustarse a las condiciones del escenario y a la evolución de los acontecimientos dentro del campo. El contexto social, cultural y político es necesario para la investigación cualitativa en todas sus etapas.

El proceso de investigación-acción participativa es una sucesión de ciclos en espiral, donde la experiencia y el aprendizaje de la acción para transformar la realidad se convierten en el inicio de un nuevo ciclo de indagación colectiva y auto-reflexiva, generando un conocimiento mayor y más pertinente, usando otras fuentes para informar el análisis y la acción (Loewenson et al 2014) .

Por estas razones el paradigma comprensivista, la estrategia cualitativa y el diseño de Investigación-Acción Participativa, son adecuados (aunque no son excluyentes de otros abordajes incluyendo los de tipo cuantitativo) para dar cuenta de las características y complejidad de este objeto de estudio que son los procesos salud-enfermedad en contextos sociales y comunitarios determinados.

Para ampliar los fundamentos cabe destacar un principio fundamental de la IAP según lo menciona Ezequiel Ander Egg en Repensando la Investigación-Acción Participativa (Ander-Egg 2003) : “si tuviese que resumir en un solo principio lo sustantivo y significativo de una metodología de intervención que pretende tener un carácter participativo, lo resumiría en lo siguiente: que la gente tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diagnóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, reflexionando acerca de sus propias acciones, evalúa sus actividades”.

Los mayores aportes de Orlando Fals Borda, Paulo Freire y otros fundadores y referentes de la IAP, son una invitación a desarrollar en forma creativa y amplia investigaciones relacionadas estrechamente con la participación, la formación y la acción comunitarias.

Tomando de Javier Calderón y Diana López Cardona (2013:Orlando Fals Borda y la investigación acción participativa: aportes en el proceso de formación para la transformación) los principios identificados con la IAP son :

.-La relación sujeto-objeto: La IAP se separa de la relación sujeto-objeto de la epistemología tradicional porque considera que el investigador es sujeto y los participantes son sujeto, permitiendo una relación de intersubjetividad y no de jerarquía objetivada del hecho social propia del positivismo sociológico.

.-La práctica de la conciencia: Uno de los elementos derivados del proceso de conocimiento sujeto-sujeto es la del ejercicio de la conciencia. Todo conocimiento reflexivo-auto-reflexivo genera conciencia en el sujeto, más aun cuando dichos procesos son grupales y sus resultados son generados por los partícipes de las acciones colectivas. Es decir, la IAP propicia reflexiones colectivas que permiten toma de conciencia igualmente colectiva. De tal manera se rompe con la idea de generar conciencia desde la idea y la externalidad y se atiende a un nuevo paradigma donde la conciencia es praxis.

.-Re-descubrimiento del saber popular: La IAP reconoce en los colectivos sociales un saber acumulado que se hace potencia y se desarrolla a partir de los anteriores principios. Explícitamente se apunta a reconocer, valorar y difundir los saberes populares sin contraponerlos, sino en diálogo con la ciencias, la academia y con el conocimiento acumulado de los equipos de salud y sociales en territorio y los responsables de políticas públicas.

.-La acción como elemento central de la formación: La praxis política ha de ser el centro de la formación en el ejercicio de ese reconocimiento de los procesos inter-subjetivos de conocimiento . En todos los casos se reflexiona sobre las prácticas y se retorna a ellas, en dinámicas de acción-reflexión-acción que conforman la praxis.

.-La participación: La participación, desde esa perspectiva es activa y crítica, por lo que no puede ser regulada sin la intervención y decisión de los propios colectivos o grupos sociales. Participar es entonces la posibilidad de actuar como iguales en un colectivo que busca respuestas críticas a su situación sanitaria, económica, política, ambiental, social y cultural, siendo el investigador uno más del colectivo social. Las formas de participación en salud son muy variadas y no pueden constreñirse a una modalidad única.

La realidad sanitaria y social en 2022 exige nuevas investigaciones, más acciones y potenciar la participación de la sociedad en su abordaje. Por eso la IAP importa.

LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: MÚLTIPLES MIRADAS SOBRE UN PROBLEMA PRIORITARIO DE LA SALUD PUBLICA por Pablo Anzalone

Publicado en Participación Social, Red de Municipios y Comunidades Saludables, salud, Sin categoríaEtiquetado como , , Deja un comentario

La actual ola de la pandemia del COVID 19 no debe hacernos olvidar otros problemas vinculados a las enfermedades crónicas de enorme impacto en la salud pública.

Desde hace tiempo se sabe que los factores ambientales y socioeconómicos son decisivos para la salud, tanto para protegerla y promoverla como para afectarla negativamente hasta niveles extremos. Hay enfermedades como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes y problemas respiratorios que tienen causas comunes muy vinculadas a los estilos y las condiciones de vida de las personas. Ese grupo de enfermedades han sido denominadas como ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles aludiendo a que no son producto de un virus o bacteria, no se transmiten por algún vector. Sin embargo se ha señalado con acierto que son transmisibles a través de mecanismos socialmente establecidos que inciden sobre la vida de las personas y sus pautas de conducta. Con una visión un poco mas amplia se incluyen la salud ambiental, la siniestralidad vial y la salud bucal dentro de esos problemas relacionados con el ambiente físico y social.

En el marco del Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios que está llevando adelante la Red de Municipios y Comunidades Saludables se abordó esta problemática en un Seminario realizado el 23 de septiembre (https://www.youtube.com/watch?v=3-i4uUImpXI&t=4s) . Para ello hubo videos previos, exposiciones y discusiones en taller muy destacables por la riqueza de sus aportes.

Entre las exposiciones iniciales el Lic. Luis Galicia, consultor en las ECNT destacó que estas enfermedades provocan el 70% de las muertes en todo el mundo y son la principal causa de carga de enfermedad en la Región de las Américas. Determinan 5,5 millones de muertes por año en las Américas. En Uruguay el 54% de las muertes se debe a las cuatro principales ENT (cardiovasculares, cáncer, diabetes y respiratorias). Hablando de los factores de riesgo conductuales y los metabólicos Galicia señaló que en 2019 en Uruguay la prevalencia de fumadores diarios era de 21,8% y la prevalencia del consumo episódico excesivo de alcohol 26,1% (2018). Al mismo tiempo 90,9% de la población en 2013 tenía un consumo menor a 5 porciones diarias de frutas y/o verduras. El nivel bajo de actividad física tenía una prevalencia de 22,8%, la presión arterial elevada (hipertensión arterial) 36,6% y el sobrepeso y obesidad alcanzaban a 64,9% de la población. La prevalencia de glucosa elevada en sangre (diabetes) era 7,6% y el colesterol elevado en sangre 21,5% (2013). Son cifras preocupantes.

Los principales factores de riesgo también fueron abordados por la Dra Laura Garré directora ejecutiva de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular ((98) Enfermedades Cardiovasculares – YouTube) enfatizando que un porcentaje alto de estas muertes son tempranas, prematuras, se producen en personas entre 30 y 69 años. La adopción de conductas saludables tiene un impacto muy fuerte sobre esa mortalidad, abatiéndola. No son destinos inevitables por la mayor edad. Estas muertes pueden ser prevenidas en un 80%, dependiendo de cómo las personas viven y llegan al envejecimiento. No es solo la mortalidad, esa carga de enfermedad influye mucho en la calidad de vida. Los comportamientos influyen pero al mismo tiempo cabe señalar que están muy relacionados con los determinantes sociales.

Al igual que Galicia identificó como factores de riesgo: alimentación no saludable, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo y desarrolló su relación con la obesidad , hipertensión, diabetes y colesterol aumentado, asociándolo en especial con el alto consumo de sal, el exceso de grasas, azúcares, el escaso consumo de frutas y verduras. En la atención a las ENT destacó la importancia del diagnóstico temprano, los controles de salud, la adhesión a los tratamientos y la rehabilitación .

La Dra Carmen Ciganda especialista en Toxicología y asesora en Ambiente y Trabajo, fundamentó que el ambiente es un determinante mayor de la salud “aún más relevante que los estilos de vida, porque son las condiciones ambientales las que determinan que las opciones saludables sean más o menos accesibles” (Lalonde – Buck 1996). Retomando conceptos de la OMS definió a la Salud Ambiental como “todos aquellos aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, que están determinadas por factores físicos, químicos, biológicos, sociales y psicológicos en el ambiente. También se refiere a la teoría y práctica de valorar, corregir, controlar y evitar aquellos factores en el medio ambiente que potencialmente pueden perjudicar la salud de generaciones actuales y futuras” (OMS,1993 Carta de Sofía). Caracterizó al Ambiente Social (producción agrícola, industrial y energética, uso y manejo del agua y desechos, urbanización, distribución del ingreso, servicios públicos), el Ambiente físico – químico (suelo, aire, agua, alimentos, patógenos, clima, contaminantes) y el Ambiente biológico (flora, fauna, hábitats incluyendo reservorios y vectores). Reivindicó la concepción de “Una Salud” como la relación entre la Salud Humana, la Salud Animal y la Salud Ambiental.

Ciganda aportó cifras significativas : 24% de las consecuencias no mortales de enfermedades a nivel mundial y 23 % de todos los fallecimientos se atribuyen a factores ambientales. De 102 enfermedades principales, los factores de riesgo ambientales contribuyen en 85 categorías (diarrea, infecciones respiratorias, accidentes, afecciones perinatales, asma, intoxicaciones, pérdida audición, etc.). Mas del 40% del total de enfermedades atribuidas a los factores ambientales recaen en niños menores de 5 años de edad y afectan su desarrollo.

Entre los principales problemas ambientales mencionó : falta de acceso al agua potable; contaminación del agua por urbanización, industria y agricultura intensiva; higiene y saneamiento deficitarios; contaminación del aire urbano (emisiones de vehículos, industrias, centrales energéticas) y contaminación de alimentos. También destacó la acumulación de residuos sólidos y peligrosos; riesgos químicos y por radiación; insuficiente o inadecuada disposición de residuos, riesgos de enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y riesgos de accidentes laborales en la agricultura e industrias.

Entre los factores relevantes incluyó la deforestación, la degradación del suelo y los cambios ecosistémicos. El cambio climático y los fenómenos extremos como inundaciones – sequías o huracanes son un elemento de gran trascendencia. Para esta caracterización se apoyó en “Salud Ambiental básica. Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente 2002”. Hay riesgos tradicionales asociados a la pobreza y nuevos riesgos vinculados a consumos no sostenibles que deben considerarse. Existen “ventanas de vulnerabilidad” que afectan mas a unas poblaciones que a otras.

Los aportes de Ruben Bouzas y Malena Damian del ISEF Instituto Superior de Educación Fisica ((97) Entrevistas sobre Actividad Fisica y Salud – YouTube ) consideran que ha habido una importante evolución en el concepto de actividad física. Practicas corporales y actividad física son cosas similares pero no iguales. Mientras las practicas corporales incluyen a todas las personas, la actividad física refiere a otros aspectos biomédicos. Hay una cultura, prácticas históricas, que contextualizan la forma de que las personas realizan este tipo de prácticas y su vínculo con la salud. Debemos pensar estos temas no solo desde lo biológico sino también en otras dimensiones. La homogeneización de los organismos para definir que es lo sano y aquello que no lo es, puede ser interpelada o complejizada, para evitar universalizaciones y pensar la singularidad de cada persona. Hay que “devolver la palabra” a las personas en su propio proceso de salud, en forma compartida.

La siniestralidad vial fue abordada por el Dr. Gerardo Barrios ((98) Siniestralidad Vial – Gerardo Barrios – YouTube) aclarando en primer lugar que no son accidentes, porque no ocurren por casualidad. Son un problema de salud, de seguridad ciudadana, de convivencia, y también un problema de equidad social. La cantidad y el tipo de personas lesionadas muestra una mayor afectación de los trabajadores. Es un fenómeno multifactorial y multicausal. No es un problema de una institución sino de las instituciones. Si no hay cambios en las políticas aumentarán las muertes y lesionados. Hay una gran inequidad si se comparan los paises según sus ingresos: los paises de ingresos medios y bajos tienen el 48% del parque automotor pero el 92% de las muertes por siniestros. Es decir que las muertes no dependen del parque automotor sino de la implementación de políticas adecuadas de prevención. En el cono sur de América la mortalidad es promedialmente 19 cada cien mil habitantes. En Uruguay esa mortalidad es de 11 cada cien mil. Europa está en 4 cada cien mil. Montevideo está en 6 fallecidos por cien mil habitantes. La meta es que no haya muertos por siniestros de tránsito. El Observatorio de Movilidad recoge las informaciones para poder promover buenas prácticas.

La evolución en Uruguay muestra que hasta 2009 la cantidad de fallecidos acompañaba el aumento del parque motor, pero luego esa tendencia cambia y con las politicas implementadas se logra bajar la cantidad de fallecimientos. No todas las acciones tienen impacto alto para descender la cantidad de fallecidos y lesionados. En Montevideo se construyó un Plan Departamental de Seguridad Vial con metas claras. Se creó un Consejo Departamental de Seguridad Vial para adaptar los planes generales a cada municipio. De 2015 a 2020 se logró un descenso de 41% en la cantidad de fallecidos,33% los heridos leves y 47% los heridos graves. Entre las víctimas predominan los jóvenes y adultos, llegando en 2020 a 6675 lesionados y 84 fallecidos. La situación varía según los municipios y si se trata de siniestros en rutas nacionales o en ciudad (bajan en ciudad y aumentan en rutas). Ahora están en la etapa de establecer el Plan de Seguridad Vial 2021-2025 de Montevideo cuya meta es disminuir 25% la cantidad de fallecidos. Hacen una gran apuesta a la territorialización, trabajando con los municipios y con las comunidades para poder alcanzar esa meta.

El Profesor Gabriel Tapia (https://www.youtube.com/watch?v=35lFN7CjvZA) de la Facultad de Odontología Udelar e integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, aportó un análisis sobre la situación de la salud bucal en base a varios componentes. El primero es el derecho fundamental a la salud que estableció la ley 18211 (antes la salud era un deber) que implica definir quienes lo ejercen y quienes deben asegurarlo. El derecho a la salud bucal está fuertemente cercenado en Uruguay. Tiene mucho mas que ver con la capacidad de pago de las personas. Hay mucho para hacer y se requieren voluntades pero no recursos siderales. El tema no está en la agenda. “La salud bucal en Uruguay es un desastre, sobre todo para algunas poblaciones” sostuvo Tapia. De un relevamiento realizado por la Facultad de Odontología surge que cuantos mas años tienen las personas mas dientes pierden . El acceso a los servicios básicos muestra inequidades, es decir desigualdades evitables concluyendo que los únicos que pueden transformar esta realidad son los ciudadanos, somos todos. Tapia planteó que las claves son el empoderamiento de las comunidades entendido como el poder de tomar decisiones desde las comunidades y el enfoque de la salud colectiva. El primer paso es el autocuidado. La segunda clave es concebir la salud con una mirada de ciclo de vida. Para avanzar es fundamental que la canasta del PIAS (prestaciones obligatorias para todos los efectores del SNIS) sea reforzada incluyendo más prestaciones odontológicas. ASSE tiene que ser el buque insignia de las transformaciones en salud bucal, por las necesidades de su población y por su incidencia en el SNIS.

El subgrupo que discutió sobre salud bucal abordó la pregunta : ¿Como pueden incidir las comunidades en el derecho a la salud bucal desde una mirada del ciclo de vida?
Se reafirmó allí la salud bucal como un derecho, parte de la salud integral y se planteó desmercantilizar toda la medicina y especialmente la Salud Bucal. Para ello se debe integrar la atencion de la Salud Bucal como prestacion básica (paquete básico) del SNIS. Se trata de integrarla con la salud del niño, adolescente, mujer, a todos los programas y a través de toda la vida.
Las organizaciones sociales y los ciudadanos deben poner en la agenda este derecho. Hay que cambiar la lógica de la atención pasando del trabajo individual a lo colectivo. Es importante unir los propósitos expresados con la viabilidad economica financiera para estos cambios.

Todos los expositores y la discusión colectiva apuntaron a las acciones necesarias para modificar las situaciones diagnosticadas. Luis Galicia detalló varias acciones de las ciudades para mejorar el entorno como reglamentar sobre la disponibilidad comercial y pública de bebidas alcohólicas y favorecer la aplicación de la normativa sobre ambientes libres de humo de tabaco. También se refirió a realizar acciones para mejorar el entorno alimentario y favorecer las políticas para promover la actividad física y reducir el sedentarismo.

Carmen Ciganda desarrolló una Estrategia de abordaje de la salud ambiental denominada “Múltiples Exposiciones-Múltiples Efectos”o Modelo MEME de la OMS. Señaló la importancia de los entornos saludables en lo local caracterizando una comunidad productiva y saludable como una comunidad organizada que aporta al desarrollo económico, social y de salud mejorando su calidad de vida.

En la discusión por subgrupos surgió que la percepción del riesgo en relación con el tabaco ha tenido un incremento significativo, pero si pensamos en el consumo problemático de alcohol dicha percepción es mucho menor.

En alimentación y actividad física han habido avances pero falta mucho por hacer. El etiquetado por excesos de sodio, grasas y azúcares fue considerado un paso importante pero su incidencia requiere campañas e iniciativas para contribuir a que las personas tomen las decisiones mas saludables en su alimentación. Están faltando esas campañas, que promuevan la reflexión de todos y pongan sobre la mesa alternativas a la comida chatarra. El desarrollo de políticas de alimentación saludable es una de las grandes prioridades sanitarias.

Fernando Fernández integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de Salud residente en la ciudad de Cardona departamento de Soriano, reivindicó la importancia de interactuar con la academia desde los movimientos sociales . Reafirmó el proceso de participación social dentro del SNIS desde su origen. Cuando hablamos de ENT y de Salud Pública no solo debemos ver la salud individual sino la colectiva, teniendo en cuenta la relación entre salud y la estructura de la sociedad en el contexto de un modo de producción capitalista de libre mercado. Hay factores asimetricos de poder y herramientas de comunicación que inciden en los estilos de vida. A veces las campañas sanitarias van en desventaja con el sistema hegemónico de la sociedad para intentar cambiar los estilos de vida. No pueden tomarse los determinantes en forma aislada porque termina siendo funcional a una situación que se quiere modificar, desconociendo las asimetrías de poder existentes. La política pública debe basarse en una postura de derecho a la salud con equidad. Caracterizó la sociedad y su vínculo con la matriz productiva, como extractivista, expoliador y colonial, de la mano con el agro negocio. Eso es determinante porque es concentrador de la riqueza, incidiendo en la salud colectiva de la población y la salud del hábitat. El agro negocio indica y decide sobre la vida de nosotros, fundamenta Fernández. Un ejemplo es el acopio de cereales existente en la ciudad de Cardona, incidiendo en problemas de asma crónico. El camino es la construcción colectiva de un pensamiento emancipador bajo la premisa del derecho humano a una vida saludable de la población y del planeta como un todo. Para ello es necesario construir masa crítica para influir en las políticas públicas con un pensamiento estratégico a 30 años. Creen que es posible alcanzar un modo de vida basado en un Buen Vivir, regenerando el planeta a etapas anteriores al cambio climático.

En estos seminarios se considera que la labor de promotores socio sanitarios refuerza una estrategia de participación comunitaria. Sin ese involucramiento activo de la comunidad no será posible prevenir y actuar sobre estos graves problemas desde una visión integral de la salud.

ÓMICRON EN EUROPA: COMO “DIARIO DEL LUNES” PARA ANALIZAR LA EPIDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

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Casos activos de Covid en Uruguay

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Enero 2022

Desde fines de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron. Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre.

Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a expensas de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas de deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora un nivel de magnitud de los contagios que tiene consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, esta suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo.

Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se ha vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables técnica y humanamente que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia.

Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contender las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron en España1

Europa enfrenta un enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas no viene resultando tan pequeño y por el contrario a crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes.

Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes.

El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

  1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.
  2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.
  3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató olas anteriores. 
  4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes que están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.
  5. El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus. 
  6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.
  7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.
  8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa. 
  9. El grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.
  10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.
  11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.
  12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron
  13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios 

La importancia de una comunicación y una conducción que garantice una gestión estratégica de la epidemia

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es además de un imperativo ético la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables.

Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia de evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados. Estamos convencidos que es un error no hacer nada frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, o peor aún COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e impulsar la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que en un contexto de transmisión comunitaria intensa aquí y en cualquier lugar del mundo se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia.

Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas. Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve el mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso.

Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

1 Fuente: Daniel López Acuña – Artículo del 5 de enero en Diario – Es – España

DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

PROTEGER A NUESTRA INFANCIA por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N.º 248 Noviembre 2021

La mayor vulneración de derechos en la primera infancia es un fenómeno que viene desde hace tiempo. Llegamos a tener 40% de la población del país bajo la línea de pobreza luego de la crisis del 2002 y en ese momento la pobreza en niñas y niños pequeños alcanzaba al 60 %. Las políticas aplicadas desde 2005 permitieron abatir estas cifras hasta 8% de la población general en situación de pobreza y 16% de la población infantil. Esta mejora sustancial en materia de pobreza e indigencia no surge de ningún derrame natural del crecimiento económico sino del fortalecimiento de la protección social a través del Plan de Equidad (en particular la asignación familiar), la ampliación del Plan CAIF, programas de cercanía como Uruguay Crece Contigo y otras medidas como la educación pre escolar desde los tres años. En materia de salud el programa de atención a la infancia se fortaleció y se generaron metas prestacionales referidas al tema para incentivar el cumplimiento de objetivos por parte de las instituciones de salud.

A pesar de estas mejoras en la situación social, las vulnerabilidades diferentes subsistieron no solo en relación con la población infantil sino también respecto a otras poblaciones como las personas afrodescendientes y marcadamente por territorios donde la desigualdad se concentra.

La crisis sanitaria, económica y social que golpeó al mundo en 2020 produjo un agravamiento de las desigualdades (BID 2020i) . Eso se sumó al predominio en nuestro país de políticas gubernamentales que priorizaron el déficit fiscal antes que atender a las consecuencias de la crisis en los sectores mas vulnerables. Una orientación a contramano del mundo entero que aumentó sus inversiones para evitar los peores impactos de la pandemia en materia socio-económica.

Tendremos cien mil nuevos pobres predijo el Instituto de Economía (IECON) a mediados de 2020, si no hay políticas que protejan a esa población. No las hubo en las dimensiones necesarias y eso significó que los datos del Instituto Nacional de Estadisticas (INE) en 2021 confirmaron las estimaciones del IECON de 2020. Más de 35 mil de esos nuevos pobres son niños y niñas. Hubo mas de 30% de aumento de la pobreza (que pasó a 11,5 % de la población) en un solo año.

Es imposible dejar de considerar los efectos en materia de salud del deterioro económico y social.

La pandemia no generó solo una crisis sanitaria sino también potenció una crisis económica y social, con fuerte afectación en dimensiones como la alimentaria, la salud mental y los vínculos. La priorización unilateral de la Covid 19 como estrategia sanitaria determinó asimismo una interrupción de controles de embarazos, programas de seguimiento en primera infancia, controles cardiovasculares y de cáncer y programas de prevención o detección temprana de muchos problemas de salud.

Los recién nacidos fueron afectados particularmente . Según estudios iide un equipo de docentes e investigadores de Facultad de Medicina en el Hospital Pereira Rossell la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%, comparando cifras de 2019 con las de 2020.

Las conclusiones de Leonel Briozzoiii y su equipo muestran las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo, que producen una reprogramación epigenética del feto ante ambientes adversos. El aumento en los partos prematuros y el bajo peso es grave y está vinculado con los efectos socio-económicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021). Si no se corrigen los factores vinculados a las condiciones de vida, existirán mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas a lo largo de la vida de estos niños, denunció Briozzo.

Hace pocos días un artículo de La Diaria recogió la visión de Gabriel González (director de la Cátedra de Neuropediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, ex integrante del Grupo Asesor Científico Honorario GACH) sobre los efectos secundarios ocasionados en los niños derivados de las circunstancias vinculadas a las medidas tomadas durante la pandemia, que afectan a los más vulnerables. Gonzalez destacaba en esta entrevista el aumento de situaciones de depresión o ansiedad, la disminución de los controles con pediatras y el menor contacto con maestras y educadores y factores más generales como la pobreza y la inseguridad alimentaria. En la gestación y en los primeros 1000 días de los recién nacidos se forma el cerebro. La alimentación, los cuidados, los estímulos en esa etapa de la vida son claves para el desarrollo posterior, enfatizóiv.

La situación alimentaria y nutricional es preocupante. La Red de Municipios y Comunidades Saludables abordó el tema en talleres abiertos en 2020 y en un Seminario realizado en 2021 como parte del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitariosvvi. Como señaló allí Victoria Miqueiro de la Asociación de Dietistas y Nutricionistas vii50% de los niños presenta un peso mayor al adecuado. El retraso de talla en relación con la edad paso de 5% en 2013 a 7% en 2018. También aumentó el sobrepeso, la diabetes y la anemia en mujeres embarazadas. Mas del 90% de la población no consume la cantidad de frutas y verduras recomendadas.

Gastón Ares y Alejandra Girona del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Universidad de la República presentaron en este Seminario cifras significativas de la crisis alimentaria:

1 de cada 6 hogares con niños, niñas y adolescentes experimentaba inseguridad alimentaria grave o moderada en setiembre de 2020. Casi 3 de cada 10 menores de 2 años presentan anemia. Cuatro de cada 10 niños, niñas y adolescentes entre 5 y 12 años presenta sobrepeso u obesidad. No es una malnutrición que afecte solo a los niños, 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso u obesidad.

Estamos hablando del acceso a alimentos en cantidad suficiente y de calidad adecuada. En ambos aspectos hay un déficit importante con múltiples consecuencias.

Junto al incremento de la pobreza sufrimos en América Latina una ofensiva comercial que ya tiene varias décadas, por parte de una decena de grandes compañías multinacionales de producción de alimentos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares. La OPS estudió este incremento del consumo de productos con impactos perjudiciales para la salud. Surge de estas investigaciones que en toda América incidió este fenómeno y que Uruguay es uno de los países donde este aumento fue mayor. Las políticas de etiquetado por excesos para informar y alertar a la población respecto a estos productos fueron una respuesta a esta situación crítica en varios paises contando con el apoyo técnico de OPS. En Uruguay costó casi un quinquenio alcanzar la aprobación de esta norma. En la implementación sus criterios técnicos fueron modificados a la baja en 2020 para exonerar productos sin fundamentos científicos para ello. Hoy la norma está vigente pero no existen campañas de sensibilización que estimulen la comprensión por la población consumidora y procuren decisiones mas saludables en materia alimentaria.

La crisis vinculada a la pandemia y las respuestas a la misma, incidieron en un escenario que ya era complejo, donde la erradicación del hambre y el derecho a la seguridad alimentaria y nutricional estaban lejos de alcanzarse. En 2020 sufrieron hambre 768 millones de personas en el mundo, 118 millones de personas más que en 2019 (14 millones más en América Latina). La inseguridad alimentaria (moderada o grave) aumentó solo en 2020 lo mismo que los cinco años anteriores juntos.

Casi una de cada tres personas (2370 millones) fue privada del acceso a alimentos adecuados, aumentando casi 320 millones de personas en solo un año. Estamos hablando de 12% de la población mundial que sufrió inseguridad alimentaria grave en 2020.

En muchos países la solidaridad surgió desde la sociedad y los sectores populares ante la situación críticaviii. En Uruguay la creación de más de 700 ollas y merenderos populares fue una respuesta solidaria y colectiva a la crisis alimentaria, en condiciones de pandemia y de deterioro social. El entramado comunitario dio muestras de una gran fortaleza y de su apego a valores solidarios y de acción colectiva, con escasos apoyos del Estado ix.

La acción comunitaria no es nueva en Uruguay, forma parte de sus mejores tradiciones en salud (un ejemplo son las policlínicas comunitarias) y en muchas otras áreas.Jorge Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste relata cuando en 2006 nacía como prioridad de los vecinos la Red de Primera Infancia integrada por Centros Educativos y de salud del territorio. En esta zona se producían 34% de los nacimientos de Montevideo y 10% de los nacimientos del país, con cifras de pobreza muy superiores al promedio nacional (60% de los hogares estaban bajo la línea de pobreza). Bentancur transmite como fueron asambleas de vecinos que definieron prioridades y elaboraron un Plan de Salud, dentro del cual la primera infancia ocupaba un lugar relevante. Ese trabajo en Red, significó una forma de potenciar los esfuerzos que se realizaban desde los centros de atención a la primera infancia, las policlínicas y actores locales, coordinando, denunciando, reclamando y proponiendo para mejorar la atención. Una y otra vez los usuarios organizados y los actores locales llamaron a las autoridades para ampliar la Red de CAIF y llegar a más niños. Durante la pandemia continuaron funcionando por via zoom haciendo un seguimiento de las situaciones existentes y las respuestas a dar. Hoy se movilizan para evitar el retiro de los planes sociales del Mides, en momentos en que la sociedad los necesita más que nunca.

En lugar de replegarse la protección social por parte del Estado debe profundizarse con carácter universal y con énfasis en las poblaciones mas vulneradas en sus derechos. Un ejemplo de ello es el Plan ABC de la Intendencia de Montevideo. Dentro de ese plan la Intendencia de Montevideo está desarrollando un Programa de Apoyo Alimentario (PAA) destinado a responder a las situaciones de malnutrición por déficit en embarazadas y niñas o niños menores de tres años detectados por la labor de las policlínicas IM. Las familias captadas por estas policlínicas que tienen una larga trayectoria de trabajo comunitario, son vinculadas al PAA que incluye seguimiento mensual de salud, educación nutricional, facilitar el acceso a las prestaciones sociales y un apoyo monetario para la compra de alimentos. El equipo técnico coordinador tiene un amplia experiencia y el apoyo del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Udelar es un elemento importante que refuerza al programa. La detección de casos de desnutrición en esta población es un hecho grave desde el punto de vista sanitario y social, previsible por el incremento de la pobreza, pero alarmante como síntoma de una situación crítica. No por las cifras que irán evolucionando dentro del proceso de implementación y refieren a la población que se atiende en los servicios departamentales, sino porque son la punta de un iceberg mucho mayor, que requiere mediciones en todo el país y sobre todo soluciones, respuestas concretas.

i BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iiCovid-19 y consecuencias de las medidas sanitarias: nacimientos prematuros aumentaron 21% en población vulnerable entre marzo y setiembre de 2020 | la diaria | Uruguay

iiiEl efecto de la pansindemia en el proceso reproductivo: el caso uruguayo | la diaria | Uruguay

ivEl neuropediatra Gabriel González advierte que urge invertir en la primera infancia para mitigar el impacto de la pandemia | la diaria | Uruguay

vSeminario RED MCS 29.07.21 – YouTube

viSeminario RED MCS 22.07.21 – YouTube

viiConferencia de Victoria Miqueiro de AUDYN. – YouTube

viiiRED SOLIDARIA DEL BARRIO LAVALLEJA. – YouTube

ixTestimonios de Ollas del Oeste de Montevideo – YouTube , ROSALIA RODRIGUEZ de la Olla y Merendero SUMANDO ESPERANZAS del barrio Federico Moreira de SALTO. – YouTube

EN MEDIO DE LA CATÁSTROFE PENSAR HACIA ADELANTE por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Junio 2021

Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Las familias golpeadas por estas muertes han retomado algo que hicieron desde hace muchos años los familiares de detenidos desaparecidos: poner nombre y apellido a las víctimas, trayectorias y circunstancias, vínculos e historias de vida. Dejan de estar ausentes para mantener esa presencia que nos permite hacer el duelo y reivindicar su memoria. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.

El discurso que pretende reducir los problemas de salud a la responsabilidad individual, es insostenible en términos científicos y éticos. Desde hace varios siglos la humanidad aprendió que actuar sobre las enfermedades y la salud requiere de políticas, de acciones del Estado en conjunto con la sociedad civil para construir condiciones de vida que prevengan unas y protejan la otra. En otros tiempos cuando millones de personas enfermaban y morían de “peste” se pensaba que era un castigo divino o un mal inexplicable frente al cual solo cabía la resignación. Pero eso no es así hoy en día. Si se fracasa de manera estrepitosa en reducir la mortalidad es por malas decisiones humanas, responsabilidades indelegables de quienes deben desarrollar las políticas necesarias para proteger la salud.

La construcción de políticas de salud requiere de la participación social, del compromiso de la sociedad y sus organizaciones, para que sean más democráticas y más eficaces. Esta concepción de la salud como un derecho humano y una construcción social no refiere solo a la crisis actual por la Covid sino a todos los problemas de salud. Debemos ser conscientes, además, que el aumento de la pobreza y la miseria, el desempleo, la crisis alimentaria, originan mayor deterioro de la salud.

Enfrentar integralmente la pandemia implica abordar todas sus dimensiones incluyendo la afectación de la salud mental, la salud en los vínculos y el conjunto de problemas no Covid que siguen estando y se han agravado en este periodo. Es imprescindible un plan de acción inmediato para responder a esta situación de emergencia sanitaria que abarca la Covid, el contexto pos-Covid así como las enfermedades crónicas que no se controlaron en este tiempo, los embarazos y nacimientos que no fueron cuidados adecuadamente, las acciones de prevención y promoción que dejaron de hacerse. Sin un plan de contingencia andaremos a los tumbos y costará mucho más recuperar salud y calidad de vida.

Al mismo tiempo es imprescindible pensar en el mediano y largo plazo donde el envejecimiento saludable y las políticas de cuidados confluyen. Uruguay inició un camino muy positivo con el SNIS y con el Sistema Nacional de Cuidados. Ninguno de esos procesos ha culminado y todos requieren nuevas acciones que contemplen el escenario cambiante y crítico que vivimos hoy.

La ley del Sistema Nacional de Cuidados (ley 19.353 de 2015) establece en su artículo 9 inciso G la necesidad de “impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.”

En una mirada similar los programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia están previstos por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353.

La Organización Panamericana de la Salud, define a la promoción de la salud como «el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud«; aclarando que “este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos”.

El enfoque de “entornos saludables” y la estrategia de “Municipios y Comunidades Saludables” implican cambios en el entorno local, espacios públicos, barrios, municipios y ciudades que sean amigables con las personas mayores, con los niños , con las personas discapacitadas .

Consolidar la autonomía de las personas y evitar o retrasar la dependencia pasa por factores psicológicos, emocionales y sociales donde se reconoce la participación activa de los involucrados. De ahí la importancia de las asociaciones, las organizaciones sociales y las redes territoriales.

Como ha sido destacado por muchos actores la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (2015) es una referencia ineludible. Esta convención da un soporte jurídico para asegurar el ejercicio pleno, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en la región. En ese sentido la Convención establece principios fundamentales de valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo, la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía, así como la igualdad y no discriminación. El concepto de “envejecimiento activo y saludable” es uno de los ejes de la Convención.

Uruguay fue el segundo país de América Latina en ratificar esta Convención en diciembre de 2016 mediante la ley 19.439, a través de un proceso participativo donde aportaron muchos actores sociales. La Convención fue el marco del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 que incluyó también a los gobiernos locales y la participación de la sociedad civil. El Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez comprende 171 líneas de acción, agrupadas en tres áreas: sensibilización y capacitación , fortalecimiento institucional y ejercicio efectivo de derechos. Evaluar los avances y los pendientes para definir nuevos planes estratégicos es una tarea imprescindible en la actualidad. En un sentido confluyente es necesaria la elaboración con criterios participativos de Objetivos Sanitarios Nacionales al 2030 identificando los problemas críticos priorizados y definiendo líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos .

La Red de Municipios y Comunidades Saludables organiza hoy un Espacio de Formación de Promotores Socio Sanitarios que pretende generar más formación para la acción comunitaria. Es una oportunidad para profundizar en el conocimiento de los problemas urgentes y al mismo tiempo pensar y trabajar para el mediano y largo plazo. Véase la página web www. redmunicipioscomunidadesaludables.com para inscribirse. Es una forma de adquirir herramientas que nos permitan mejorar la labor comunitaria, avanzar como personas y como colectivos. Rescatando y apoyándonos en una larga trayectoria de promotores y agentes comunitarios que construyeron experiencias valiosas en lo sanitario y social.

La solidaridad fue la respuesta más importante de la sociedad uruguaya ante la pandemia. Estamos en el punto más crítico de la emergencia y necesitamos pensar hacia adelante.

¿CÓMO DEBE SER LA ATENCIÓN A LA SALUD EN 2021? por Pablo Anzalone

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Artìculo publicado en NUESTRA VOZ de ONAJPU 26 de mayo 2021

El primero de los Talleres Abiertos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en 2021 fue la continuidad de los 16 talleres realizados en 2020. El 6 de abril por vía zoom con 240 personas inscriptas se abordó de la atención a la salud en el 2021. Se realizó un homenaje a la Dra Beatriz Fernández Castrillo, docente de Facultad de Psicología y activa participante de la Red MCS prematuramente fallecida.

A pesar de la pandemia las organizaciones sociales, gobiernos locales y academia han trabajado juntos en muchas instancias de reflexiòn-acción sobre temas priorizados colectivamente.

El impacto de la Covid sobre las enfermedades crónicas (ENT) fue desarrollado por la Dra Lucía Delgado profesora de Oncología en Facultad de Medicina. Si bien la primera ola de Covid ha generado una situación gravísima en el país hay otras enfermedades responsables de muertes evitables y prematuras. Luego de la pandemia habrá un aumento de estos problemas por la falta de prevención y por los controles que no se hicieron en este período. En todo el mundo esto se estudió y se exhortó a los gobiernos para, sin desatender la pandemia, evitar el descontrol de otras enfermedades. Más de 40 millones de personas fallecieron en 2018 por ENT. En Uruguay son 3 de cada 4 muertes. Un tercio de ellas son muertes prematuras, de personas menores de 70 años. Mas del 80% de las muertes evitables se deben a enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Si hay detección temprana son curables.

El profesor Luis Gimenez de Facultad de Psicología destacó que la Covid es un hecho social total, que conmueve todas las dimensiones de la vida humana y en pocas semanas ha cambiado la vida de modo comparable a las ficciones apocalípticas. Estamos en medio de la incertidumbre. El conocimiento es lo que nos permite navegar en ese mar de incertidumbres, que se ha encabritado como nunca. Hay tres certezas que no se han tenido en cuenta adecuadamente:

a) la salud como proceso integral. Las respuestas parcializadas se contraponen al carácter total de la “sindemia”.

b) La determinación social de la salud. Se ha colocado una falsa contradicción entre salud y economía. Hay políticas que apuntan exclusivamente a la responsabilización individual de las personas.

c) Las desigualdades sociales y su expresión en las inequidades de la salud. La crisis golpea a toda la sociedad pero no afecta a todos por igual .Incluso hay algunos están incrementando su riqueza.

Está amenazado el derecho a la salud. Es fundamental asegurar las condiciones sociales, psicológicas, culturales y económicas para tener salud. Este hecho social total que es la pandemia está afectando ese derecho. Proyectándonos en el 2021, se espera que triunfe la inmunización pero hay enormes riesgos. Muchas problemáticas se harán evidentes en los próximos meses. Toda la población será afectada pero habrá grupos muy vulnerables.

El sistema de salud y el de protección social no están preparados para responder a estos desafios. El cambio del modelo de atención en el SNIS está incompleto. Los servicios de salud mental en particular presentan debilidades en recursos y tienen modos de intervención insuficientes.

¿Dónde depositar el optimismo de la voluntad? No puede ser en seguir haciendo lo mismo. Por lo tanto es necesario reafirmar las transformaciones en el modelo de atención.

¿En qué basarse? : en la capacidad de organización y movilización desde los territorios. Esa solidaridad histórica de las comunidades es un capital a preservar y desarrollar.

Las organizaciones sociales han aportado mucho en este período. Mario Bentancor de la Organización de Usuarios del Oeste refiere las propuestas que han realizado y enfatiza que las mismas son mejoradas siempre en el entramado de organizaciones participantes. Hay preguntas básicas en la reflexión- acción que llevan adelante . “¿Debemos solo recibir las consecuencias de las decisiones de otros?”. Por eso están comprometidos con la participación de la comunidad . Para que no se llegue a la enfermedad ponen el énfasis en la promoción de la salud. La pandemia se suma a otros problemas ya existentes. Resaltan el debilitamiento de los vínculos educativos y los cuidados necesarios para la salud de niños y adolescentes. Hay mucha enfermedad acumulada. Los sentimientos de impotencia y parálisis social agravan la situación y los mensajes del gobierno van en esa dirección. “ Quedate en casa” es una burla para quien no tiene una casa. Ante esta situación hay personas y colectivos que no aceptan la pasividad. Desde la organización de usuarios actúan en multiples redes. Trabajan con lógica de red, para que los distintos colectivos se reconozcan y coordinen. Promueven una dinámica de acción-reflexión-acción. Algunos ejemplos de esta forma de trabajo son actividades con motivo del día de prevención del suicidio, la Mesa Local de Salud Mental, la coordinacion de ollas que agrupa 23 ollas en el Cerro, las Huertas colectivas y familiares que se extienden. Hoy las ollas están tensionadas por la necesidad de responder al hambre y al mismo tiempo cuidarse de los contagios.

Las líneas actuales de la organización de usuarios apuntan a que todas las acciones busquen sostenibilidad, generar espacios colectivos, promuevan inclusión en un entramado de redes y fortalezcan los vínculos con las Redes MCS y otras . Sus ejes pasan por crear posibilidades accesibles para los reclamos de las personas, por acciones interinstitucionales que amplíen los recursos comunitarios, avanzar en la articulación con los prestadores de salud. Le asignan gran importancia a impulsar la formación de agentes de promoción socio-sanitaria.

Los embarazos y nacimientos se han visto afectados por la pandemia, sostiene Leonel Briozzo profesor de la Cátedra de Ginecología en el Hospital Pereira Rossell. Estamos en el inicio de una era de pansindemia global. La Pan Sindemia fue propuesta como concepto en 2019. Es la suma de tres epidemias: la obesidad, la malnutrición y el cambio climático. El modelo agroindustrial genera estas epidemias. Y eso es lo que está en la base de la Covid.

Esta situación incrementa el riesgo de los dos sindromes prenatales :a) restricción de crecimiento, por el cual el bebé nace a término pero no creció adecuadamente. b) prematurez, nacimiento antes de término. Las causas son variadas. Se sabe que la prevalencia es mucho mayor en los paises subdesarrollados, hay un elemento socio económico y de discriminación de la mujer que es determinante.

A escala país la pandemia no cambió mucho esos dos factores. Pero en el Hospital Pereira Rossell entre 2019 y 2020 aumentaron los nacimientos, aumentó la prematurez significativamente y también hubo un incremento muy notorio del bajo peso al nacer y la restricción de crecimiento. El grueso de causas que pueden explicar este fenómeno está en las condiciones socioeconómicas, los aspectos nutricionales, el estrés materno, Las enfermedades crónicas son transmisibles desde el embarazo. Son socialmente transmisibles. Son necesarias políticas de discriminación positiva desde el embarazo. Si se piensa en actuar recién en la primera infancia, llegamos tarde.

El estado actual de la pandemia fue analizado por Miguel Fernández Galeano. La pandemia no es un hecho casual sino que es un fenómeno estructurado en la etapa que viven nuestras naciones. Estos procesos comenzaron antes de que el Sars cov 2 llegara a la escena. Hay una crisis ambiental, climática y una crisis de la desigualdad. El gran tema es la resignificación de las relaciones entre el Estado, la comunidad y el mercado. La salud como derecho humano esencial, como bien público y no mercancía, como responsabilidad de Estado y de gobierno.

En el abordaje de la pandemia hay un elemento clave : mientras no haya vacunación a la gran mayoría de la población la única manera de manejar la pandemia, es la estricta aplicación de medidas no farmacologicas que reduzcan la movilidad. Todos los actores nacionales tenían el diario de lunes con lo que pasó en Europa. En Uruguay no hubo primera ola en 2020 porque se aplicaron de manera drástica, las medidas que estaba haciendo el mundo. El confinamiento creó muchos problemas porque se hizo tarde y mal. Pero acá se creyó el cuento del éxito propio. Uruguay tiene hoy un 50% de las muertes por Covid 19. Más de la mitad de las muertes que se producen diariamente por todo tipo de causas. Se trata de vidas a proteger y de muertes evitables. Para pensar en el año 2021 hay que salir del modelo hospitalo-céntrico, del mercado, de la salud como fenómeno aislado, reducido a la asistencia y la Red MCS es una forma de hacerlo, sostuvo Fernández Galeano.

Entre los aportes de los participantes se observó que el sistema de salud está centrado en los espacios físicos de la consulta pero sigue costando salir a la comunidad para construir redes. Otras opiniones reafirmaron que no se pueden perder derechos fundamentales como el trabajo, la salud, la alimentación. También hubo planteos de cambiar la metodología, salir de la burbuja, no desatender el contacto con las personas. Hay que lograr que el trabajo en Red entre en todas las comunidades. Elizabeth Meizoso de Onajpu consideró que el taller fue muy satisfactorio y dejó planteadas perspectivas, a partir de tres puntos fundamentales: “profundizar en el diagnóstico”, “conocer más de cada territorio, características y necesidades de sus habitantes” y “realizar valores civilizatorios”.

VIOLENCIA DIGITAL Y PANDEMIA por Adriana Cabrera Esteve

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La generación de los Baby Boomer conoció formas de comunicación por las que se debía pagar bastante más que ahora. A muchas y muchos se nos advertía sobre el uso prolongado del teléfono para que las cuentas de ANTEL fueran accesibles para el núcleo familiar, no se nos permitía realizar llamadas de larga distancia, y más acá en el tiempo, ya adultes, no podíamos abusar del uso de Internet ya que la cuenta se sumaba a la del teléfono. Las redes sociales, los smartphones, las nuevas Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs) y las políticas de conectividad impulsadas por el gobierno anterior fueron resolviendo ese problema. En la actualidad podemos realizar videoconferencias y las conversaciones de larga distancia dejaron de ser un problema. Estamos hipercomunicades sin grandes costos extras. La masividad del uso de las redes sociales ha irrumpido en nuestras vidas sin que tuviéramos tiempo de analizar sus posibles consecuencias. Permitieron en un principio la democratización de la información, la fluidez en la organización, mayores convocatorias y obraron como caja de resonancia de las denuncias y demandas. Al tiempo que espacios como Wikipedia han democratizado el acceso y la producción del conocimiento.

No habíamos terminado de disfrutar el proceso de democratización que ofrecían las redes cuando ya tuvimos que enfrentar el proceso de manipulación.

Sabemos que lo que se comercializa son nuestros datos, nuestra sensibilidad, nuestras percepciones, nuestros gustos, nuestras opiniones. Cuántos clics hacemos en una u otra historia o imagen es lo que operacionalizan las grandes compañías que poseen las redes. Mientras, aceptamos como natural que Facebook nos pregunte todo el tiempo qué estamos pensando y que Twitter nos pregunte qué está pasando. Brindamos al mundo información sobre nuestra vida privada al tiempo que nutrimos de datos el conjunto de algoritmos que nos hacen interactuar con los que piensan parecido a nosotros y nos aíslan de los que piensan diferente. Es un fenómeno nuevo. A las lógicas algorítmicas de la comunicación debemos sumarle las estrategias de manipulación de algunas asociaciones a través de la contratación de trolls o perfiles falsos, verdaderos mercenarios de la comunicación, que han ido cambiando las formas de relacionamiento en las redes, minando la información de fake news o noticias falsas, difundiendo una publicidad paralela en la que desde el anonimato se puede agredir y acosar a los y las que piensan diferente, sumiendo en la desinformación e incentivando el odio en una parte de la sociedad e intentando el aislamiento de la otra. El bloqueo es la nueva forma de invisibilización. Como afirma Rita Segato, la gran malla de conectividad está dividida por un muro de Berlín, y no sabemos qué sucede del otro lado del muro y no podemos llegar allí con un debate abierto. Al mismo tiempo, los usuarios de las redes adquieren una sensación de omnipotencia y el trato difiere por lejos del que podrían tener en un diálogo cara a cara. Se tiende al narcisismo, a no aceptar el disenso, a querer arrebañar en base a la construcción de un enemigo. Esa cultura de la enemistad tiende al fascismo.

Las redes son un espejo de los clivajes existentes en la sociedad.

Por un lado entre los efectos de la manipulación y la intimidación está el de perpetuar los roles de género tradicionales por el convencimiento o por las diferentes formas de violencia, moral, simbólica, psicológica. En la actualidad, las nuevas Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs) ofrecen un nuevo espacio de violencia basada en género y generaciones.

El acoso por ejemplo, es una de las formas que adquiere la violencia digital de género en el espacio público con un perpetrador desconocido. Han sido estudiadas otras. El sexting o intercambio de fotos y videos de tipo sexual que pueden ser usados por segundas o terceras personas sin el consentimiento de la primera. El grooming o establecer vínculos entre una persona adulta y un menor con consecuencias de abuso por parte de la primera. El cyberbullying o acoso psicológico a través de internet. El cyberacoso sexual puede ser esparcir rumores mediante la utilización de perfiles falsos, teléfonos descartables o correos electrónicos. Riesgos de privacidad como usurpación de contraseñas, geolocalización, control de publicaciones y amistades.

  Otro de los efectos de la manipulación, lo estamos viviendo ahora en este momento de crisis. Es el del accionar, cual un ejército de espías dormidos, de un conjunto de opinólogos destinados a ocupar las redes e intentar desacreditar la información brindada por mujeres y hombres de ciencia o por los medios de prensa que reproducen los datos, la mayoría de las veces brindados por el mismo Estado. Se construye así una posverdad, una “plataforma de pensamiento irracional” al decir de un amigo, con el que deberemos lidiar para construir una cultura de cuidados en la que el derecho a la vida humana prevalezca.

Publicado el 15-4-2021 en El Diario Médico

ASSE EN TIEMPOS DE PANDEMIA, OPORTUNIDADES Y OPORTUNISMOS por Miguel Fernández Galeano

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El país atraviesa por una crisis sanitaria sin precedentes. Cuando todos los esfuerzos deberían estar centrados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, emergen, bajo la peor y más lamentable presentación, críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un organismo público que brinda asistencia integral a 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios.

El significativo fortalecimiento en recursos y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) no debería ser materia de discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

La cuota política y los clubes

Durante muchos años y desde diferentes espacios políticos y académicos un cuestionamiento reiterado al funcionamiento de la salud pública, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y ASSE, fue la ausencia absoluta de formas de selección transparentes y objetivas para la conducción de los hospitales, gerencias y divisiones, en una enorme y compleja estructura de servicios profesionales que se ocupa, ni más ni menos, que de garantizar el derecho a la salud de una parte tan importante de nuestra población, incluidos aquellos que están en situación de mayor vulnerabilidad.

Todavía se recuerda las afirmaciones del primer ministro de salud del gobierno de Jorge Batlle, Fernández Ameglio, cuando a la hora de volver al rito quinquenal de tener que designar por cuota política decenas de directores de hospitales y otras dependencias, se lamentaba al comprobar que “el MSP era un gran club político” en el cual se producía un reparto “proporcional e integral” entre las diferentes fracciones del partido de gobierno y sus aliados.

En últimas horas, desde el directorio del organismo se vuelve a insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición multicolor. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Alguien podrá decir que el Frente Amplio (FA) cometió errores en este plano. Pero, en este punto, y pensando de cara al futuro del prestador estatal, y por tanto en el de todo el SNIS, merece ser rescatado el esfuerzo desplegado por parte de su último directorio para cambiar definitivamente esta historia y señalar asimismo las limitaciones que tiene ese desafío si no se toman algunas definiciones.

La profesionalización como garantía de un derecho

En efecto, en junio de 2018, el directorio liderado por Marcos Carámbula inició un proceso de profesionalización de la gestión, efectuando llamados a concursos de méritos y oposición con la defensa de proyectos, complementado con la evaluación centrada en compromisos de gestión anuales.

Aunque resulte sorprendente, por primera vez en la historia de los hospitales públicos las direcciones se empezaron a seleccionar por concurso, algo tan natural en otros sectores de la actividad. Nadie entendería que, por ejemplo, las direcciones de las escuelas públicas o los gerentes departamentales de los otros organismos formaran parte de un sistema de distribución política sin tomar en cuenta el perfil, los conocimientos y la experiencia para el desempeño de una función de alta responsabilidad gerencial. Menos aún, que no se llenaran por mecanismos de selección transparentes y objetivos.

Tampoco existen hoy en ASSE cargos de particular confianza; las direcciones hospitalarias, centros de salud y redes de primer nivel, gerencias y direcciones de departamentos han sido históricamente ocupadas por “encargaturas provisorias” encomendadas de forma discrecional por las autoridades de turno. Con todo lo que ello supone en términos de respeto, sostenibilidad y continuidad de la función.

Un aspecto clave en este proceso fue la conformación de los tribunales de selección, de reconocido prestigio ético y profesional, procurando una integración con garantías de idoneidad técnica, de conocimiento de la gestión sanitaria, con experiencia en procedimientos de selección en el ámbito estatal y conocimiento en compromisos de gestión. A partir de estos criterios, se convocó a la Oficina Nacional del Servicio Civil, a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, al MSP y a la Universidad de la República, así como al Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior y la Federación de Funcionarios de Salud Pública para formar parte del proceso en calidad de veedores.

Como resultado de esta nueva política institucional se recibieron 132 postulaciones y se seleccionaron 16 cargos de alta conducción, 12 direcciones de hospitales y cuatro direcciones de nivel central. Sin embargo, es necesario asumir que existió un conjunto de limitaciones en una estrategia que se demostró posible y válida para las necesidades de la organización.

Entendemos, como se establece en un documento para la transición que nunca se pudo trabajar con las nuevas autoridades, que para pensar en la universalización y consolidación de los concursos será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

El proceso supuso una transformación en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente, así como romper con tradiciones institucionales arraigadas, lo que constituyó un logro institucional. Sin embargo, el escaso número de aspirantes que se presentaron a algunos llamados, especialmente en el interior del país, y los postulantes que no cubrían los requerimientos mínimos establecidos en las bases, hizo que varios llamados quedaran desiertos.

Aportes a una transición que no pudo ser

Es posible señalar algunos instrumentos para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción.

Por una parte, completar el proceso de categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos bajo su competencia.

Asimismo, establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la residencia de los directores, y habilitar así, como en otras reparticiones del Estado, que los profesionales que concursen no necesariamente tengan que vivir en el departamento en que está emplazado el servicio de salud, superando así los problemas de conflicto de interés que existen en la actualidad.

Finalmente, cabe mencionar que es fundamental la modalidad centrada en la firma de compromisos de gestión para el mejor cumplimiento de los objetivos institucionales y de las metas asumidas.

¿El compromiso de todos es de todos?

Todo lo anterior da cuenta de que las autoridades salientes del FA no tienen otra voluntad más que la de aportar a la profesionalización de la gestión como objetivo estratégico para la transformación de ASSE. No fue posible una transición responsable que hubiera permitido trasladar lo bueno, lo malo y lo regular acumulado. Parece que se vuelve a optar por el camino del reparto político puro y duro. Los resultados ya están a la vista. La renuncia de profesionales que tienen una buena experiencia de gestión en respuesta a los insultos públicos despreciativos, provocativos y disparatados del militante de Cabildo Abierto designado son una muestra de este mal camino.

Las designaciones en el MSP y en ASSE responden a una lógica perversa de sostén, no del sistema de salud, sino de la coalición gobernante. De aquel reparto político que criticaba Fernández Ameglio.

En tiempos de pandemia es una grave omisión no saber recurrir a todas las voces, experticias y saberes con los que cuenta el país. Desde el FA la propuesta es aportar en la emergencia sanitaria y socioeconómica. No sólo somos la primera fuerza política, sino la que ha construido las fortalezas que hoy tienen el sistema de salud y otras políticas públicas que vienen resultando claves.

Ni el presidente va a dejar de gobernar y “hacerse cargo”, ni el FA va a dejar de ser oposición. También señalaremos con claridad y sin “chiquitismos” las diferencias, los errores u omisiones que se cometen. Hay un compromiso con la gente, con las mujeres y los hombres que viven en nuestro país, que va más allá de intereses sectoriales. Tanto en el plano de la salud como en lo económico y lo social haremos un seguimiento de la situación, estudiaremos los temas, escucharemos a la sociedad y construiremos propuestas.

He ahí la gracia. Buscar un espacio de concertación para que sea verdad que esto es un problema de todos sigue estando en el debe. Es ahora.

Artículo publicado en La Diaria.

https://ladiaria.com.uy/articulo/2020/4/asse-en-tiempos-de-pandemia-oportunidades-y-oportunismos/