MUNICIPIO SALUDABLE EN EL OESTE DE MONTEVIDEO por Pablo Anzalone*

Según  OPS “un municipio empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes”.

Eso es lo que está pasando en el Municipio A de Montevideo.

El pasado 2 de agosto en el  Club Defensa Agraria de  Paso de la Arena se realizó la jornada CONVIVENCIA  PARTICIPACIÓN SALUD,  un paso importante dentro de la estrategia Municipios Saludables para la zona.

En la  apertura de parte del Alcalde Gabriel Otero se destacó la labor de equipo en la preparación de la jornada y la riqueza del accionar de los diversos colectivos. También hicieron uso de la palabra  Wilson Benia en representación de OPS, Analice Berón de la División Salud de la IMM y  Jorge Basso Ministro de Salud Pública.

Durante toda la jornada funcionó una Feria de Salud con  stands de distintos colectivos que trabajan en el territorio.

Estuvieron presentes y aportaron su experiencia  Colectivos como  el  Parque Deportivo y Recreativo “7 Hectáreas” de la zona de Casabó sobre Puntas de Sayago.  Este proyecto surge a partir de 2005  con un diagnóstico que ubica necesidades en materia de salud y convivencia. Se logró la cesión de terrenos  por parte del Min de Transporte y la IMM.    Es un espacio de cogestión, con vecinos,  instituciones locales y nacionales.  Entre  sus objetivos está la cohesión social y la integración barrial  mediante un proyecto social y cultural con gestión participativa.  Se entiende la recreación y la convivencia integrada como parte de la salud. Le dan mucha importancia a la cogestión. Hay responsabilidades diferentes pero compartidas y distintas formas de participación. La transparencia es un criterio fundamental. En el Plenario están incluidos  escuelas, liceos, y otros actores. Fruto de su labor se ha ido creando una infraestructura mayor como la cancha multipropósito y  se está construyendo un salón comunal.   Hay una diversidad de usos del Parque y  muchas instituciones que desarrollan sus actividades allí. La idea es incluir a los grupos locales en la planificación. En  una proyección del parque a futuro, piensan tener una parte de huerta, ampliar los juegos infantiles, el arbolado. Por ej. para el día del niño 30 de agosto,  cada barrio celebrará en su entorno  y todos los barrios se juntan en el Parque para festejarlo juntos.

El Parque Tecnológico Industrial del Cerro expuso su  visión ideológica,como proyecto del gobierno departamental  anclado en el gobierno municipal, que combina acciones de desarrollo productivo, innovación tecnológica, educación y salud comunitaria. Tienen desde un laboratorio de robótica muy avanzado a  huertas que  realizan talleres y cursos todo el año.

            El Equipo de Equidad y Género del Municipio A, integrado por las Comunas Mujer, equipos sociales de los CCZ,  hace 4 años que promueve múltiples actividades como Foros Cine por zona, talleres sobre acoso sexual laboral , correcaminatas contra la violencia de género,  creación de una Plaza de la Equidad. La idea fuerza fue  ir rompiendo preconceptos, reflexionando sobre resistencias. “¿Qué tiene que ver esto con la salud?  La salud debe pensarse desde la integralidad de la persona.  Las condiciones económicas y sociales, los espacios públicos, la convivencia son fundamentales para la salud”.

            La “Comunidad 6 de diciembre” está integrada  por vecinas y técnicas de la policlínica de ASSE, el CAIF de la zona, la ONG Giralunas, el Municipio A,el SOCAT y otros actores de este barrio, que fue  uno de los mayores asentamientos  hoy  regularizado. La creación de la policlínica, el CAIF, el espacio público recreativo, apuntan a contruir una visión del barrio.  La escuela 236 tiene un taller agrario para niños y adolescentes con discapacidad intelectual.  Recibe 80 estudiantes entre 6 y 18 años. Toma contenidos agrarios  como parte de las actividades educativas y de promoción de la salud.   En el Parque de Actividades Agropecuarias PAGRO se hace una muestra de cultivo del maíz. Gira Lunas brinda talleres de danza y percusión para los vecinos de todas las edades. También se organizaron salidas comunitarias al Jardín Botánico, al Solís y otros centros de interés.

Una experiencia  muy relevante  social y  sanitariamente es la  Inter-red de Adultos Mayores del Municipio A.  Dicha interred nuclea las Redes de Adultos Mayores de las zonas 14, 17 y 18 (La Teja, Cerro y Paso de la Arena).  Se formó en 2014 como  espacio de coordinación de las tres redes zonales. Estiman en  264 mil adultos mayores en Montevideo de los cuales  34 mil viven  en el municipio A.  Alrededor de  3 mil concurren a las Redes de Adultos Mayores del municipio. Desarrollan actividades de  recreación y disfrute,  paseos, gimnasia,  caminatas por la Semana del Corazon, contra la violencia hacia la mujer,talleres, coros,  cursos, danza, instancias de prevención de enfermedades, alfabetización digital, lecturas en las escuelas, fiestas, bailes, carnaval y un abanico muy amplio de otras actividades. Como eventos de intercambio intergeneracional van a escuelas,y con el Plan Ibirapita los niños vienen a las instancias de los adultos mayores. “Nosotros pasamos nuestros saberes y ellos los suyos”.  Participan de la REDAM  Red de Adultos Mayores de Uruguay, hacen intercambios con experiencias a nivel de todo el país. Participan en el Consejo Asesor de la Secretaría de Adultos Mayores de la Intendencia. “Estas actividades contribuyen a nuestra calidad de vida”.  Los denominadores comunes son la circulación de información, de recursos y de  saberes. “Tenemos nuestros espacios de reflexión que se organizan para reivindicar nuestros derechos, participando en los Cabildos, en el Consejo Asesor, en el Sistema de Cuidados y muchas cosas mas”.

Rebajamos el consumo de medicamentos, nos sentimos mucho mejor, y hay  un impacto en el ámbito familiar, que apoyan nuestras actividades”.

            En un sentido similar un grupo de  vecinas de los barrios  Cadorna y Tres Ombues refirieron  las actividades que realizan que van desde  talleres literarios, bailes, meriendas compartidas y reparto de ropas en el barrio hasta   actuaciones organizadas colectivamente, y una  presentación de los grupos de adultos mayores del municipio en la Sala Zitarrosa. “Salimos mucho, repartimos ropa y compartimos bolsas con verduras con el barrio”.

Otras experiencias vecinales  fueron relatadas por sus protagonistas: en el barrio llamado “La Isla” (que quedó separado del resto de La Teja por la Ruta 1 y los accesos a Montevideo), un grupo de vecinos  se nuclean y organizan para lograr mejoras barriales: mejor transporte, generación de espacios recreativos intergeneracionales.  Logran mejorar el transporte local y que se firme un convenio con la Fundación Celeste y el Municipio para generar una plaza y una cancha con polideportivo. En el barrio La Boyada se creó un  grupo  de vecinas autodenominado  “Juntas Podemos” que promovieron una huerta comunitaria, talleres sobre reciclaje y otros temas vinculandose al PTI.  “En el Oeste tenemos un saber : el trabajo en red de los vecinos”.

            El  Centro Educativo Agrario Rincón del Cerro de la UTU  estuvo presente con su directora y varios de sus alumnos, presentando  la experiencia de producción de MEN  Microorganismos Eficientes Nativos.  Los MEN son una forma de control biológico, un funguicida y plaguicida sin químicos, con una acción pro biotica, fortaleciendo  en forma natural la alimentación de los animales.   Es una forma de producir alimentos organicos naturales. Se utiliza también para  baños, pisos, pozos negros.  Son el resultado de la investigación-acción de niños y maestros de las escuelas de Casavalle, una de las zonas mas estigmatizadas del país,  retomados ahora en Rincón del Cerro.

            El  Cabildo de los Niños es una  convocatoria   a un espacio participativo de niñas y niños para pensar la ciudad desde su mirada. Muchas veces se habla sobre los niños pero pocas veces se los escucha, se promueve su reflexión y opinión.  En este proyecto se invitó a las instituciones que trabajan con los niños y cuatro de ellas se comprometieron con el Municipio. Como resultado 150 niños participaron de la gestación del proyecto, con una construcción conjunta y promovieron la reflexión sobre el espacio urbano. Se recogieron propuestas, que fueron luego analizadas por los equipos técnicos para ver su viabilidad. Hoy están en la última etapa para definir los proyectos y ver los recursos para su implementación.

Adolescentes  de la zona  presentaron el proyecto  “Jovenes con Voz, Vos” que promueve las Habilidades para la Vida según los lineamientos de OMS en ese plano. Han creado distintos grupos de adolescentes que elaboran proyectos para su barrio dentro de la zona. 

            Las policlínicas de la IMM y de ASSE son una red fuerte en el primer nivel de atención. La IMM desde los años 90 y ASSE desde 2005  desarrollaron una estrategia de APS  con experiencias innovadoras. En el Encuentro la  Policlinica Pajas Blancas de ASSE relató como, a lo largo de 30 años,  la comunidad se organizó para lograr un local para la policlínica y desarrollar diversos programas con  fuerte énfasis en la prevención y promoción de salud.  La policlinica Parque Bellán de la IMM  transmitió la experiencia de implementar  regulamente dos veces por semana una actividad de ejercicio aeróbico, baile y por último un espacio de meditación y relax con un grupo de adultos mayores de la zona.

            La Organización de Usuarios de Salud del Cerro es uno de los movimientos más activos que se inició en una asamblea de usuarios el 30 de abril de 2005. En aquella asamblea participaron mas de 100 personas  y resolvieron  convocar a las comisiones de salud de los Consejos Vecinales, para conformar  un movimiento nacional de usuarios. También se resolvió hacer asambleas por barrio en el Cerro, que luego se implementaron en 9 barrios de la zona. Acordaron también formar un grupo promotor que sigue funcionando semanalmente. Se fijaron  el  mandato de construir un diagnostico participativo y un Plan de Acción, que se denomina “Salud Derecho de todos y todas”.  A partir de ese diagnóstico surgieron dos prioridades : la Primera Infancia y las Adicciones.  La primera prioridad se tradujo en la creación de la Red de Primera Infancia, que trabaja activamente. De la segunda  surge “Mi Cerro Sin Drogas”, que es una organización autónoma que funciona  en el local del Movimiento De Usuarios. El 3er martes de cada mes se realiza  una reunión donde participa el Centro Coordinado del Cerro de ASSE y varias policlinicas de la IMM. Participan en la Mesa de Salud Mental abordando los problemas de violencia, suicidio y la implementación de la ley de salud mental. Trabajan en esa misma linea  con “Entramando”  un dispositivo  de inclusión socio productiva para personas con sufrimiento psíquico y vecinos de la zona, premiado en el llamado del MSP-OPS 2018 a  “Buenas Prácticas en Capacidad Resolutiva” . El “Campamento a Tu Salud”, todos los años es  un encuentro intergeneracional de intercambio sobre temas de salud , con vecinos del barrio. Participan en el Policlinico Odontológico del Cerro y en el Policlinico Móvil de la zona. Todos los años realizan la “Caminata por la vida” como prevención comunitaria del suicidio, con la participación del area social del ccz 17. Año a año llevan adelante  también  la caminata por la Semana del Corazón.  Hay un conjunto de valores involucrados en estas acciones. Se proponen promover el derecho a la vida, y al buen vivir. No alcanza con el bienestar económico. Promueven la participación comunitaria en sus múltiples formas, y la  autoestima, reafirmando la idea fuerza de que  “Somos sujeto de derechos”. Consideran que la integración social es  creadora de salud. Trabajan con la estrategia de Red de Redes. “Hace 40 años Alma Ata propuso una nueva estrategia, pero nos está costando mucho realizar el cambio cultural necesario para su implementación”.

            La  Sociedad de Fomento y  Defensa Agraria  agrupa a los productores de la zona oeste, donde se produce gran parte de las frutas y verduras que abastecen a Montevideo.  Realizan cursos para la aplicación de distintos productos fitosanitarios. Participan  y colaboran en actividades de escuelas de la zona con el objetivo de la transmisión cultural sobre saberes y tradiciones en la producción de alimentos. Manifiestan  su preocupación con la contaminación ambiental y  el crecimiento de la comida chatarra. Explicitan  su apoyo a las estrategias de alimentación saludable que están en marcha en el país.

            En materia de atención a la infancia expuso también un dispositivo en  en psicomotricidad y desarrollo, apoyado por el municipio, que funciona en una policlinica de la IM. El objetivo principal es el desarrollo de niñas y niños  a través del juego como herramienta fundamental. También hacen talleres con las familias. Hoy realizan evaluaciones del desarrollo que permiten una respuesta rápida ante las demoras que sigue habiendo para este tipo de prestaciones.

            En el campo de la salud la Universidad de la República tiene  en esta zona la experiencia de  APEX  que apunta al primer nivel con estrategia de APS.  Apex tiene una larga historia en salud comunitaria.  Desde sus orígenes en el Cerro aborda hoy a todo el municipio  como  un programa integral, que toma todas las tareas de la UDELAR en sus diversas disciplinas, enseñanza, investigación y extensión. Tiene que ver con la interdisciplina que exige reconocimiento de lo que no sabemos.  Reivindican el dialogo de saberes, entre el saber académico y el saber popular, que debe ser incorporado para generar un conocimiento pertinente.  Las líneas de desarrollo en investigación priorizan  la infancia. Remarcan su preocupación por el exceso de uso de medicamentos en la infancia. Cuestionan la identificación de las personas con las patologías  que opera como estigma.  Apex integra la Red Latinoamericana de Salud Mental, lo que  permite intercambiar experiencias  pensando en la nueva ley, que exige el cierre de las colonias y sanatorios monovalentes.  Apex promueve huertas comunitarias y Terapias Asistidas con animales, trabajando  desde la salud y no desde la enfermedad. En el Cerro de Montevideo  se va a  crear próximamente  un Centro de Día en el marco del Sistema Nacional de Cuidados y Apex ha sido invitada a ser la responsable  de la investigación para poder visualizar aciertos, errores y colaborar con la política pública de cuidados.

            Uno de los pasos en la estrategia de Municipios Saludables es  una plataforma digital en la pagina web del Municipio, que se propone como instrumento para recoger las distintas experiencias y promover los intercambios y aprendizajes. De esta forma se podrán organizar instancias, seminarios, cursos con otros actores en todo el territorio nacional. 

            En el cierre de la actividad  la Concejal Municipal  Mirta Villasante,  reafirmó la decisión de continuar con la estrategia de Municipios Saludables, previendo próximas acciones y un evento conjunto sobre fin de año. Todas estas iniciativas  tienen sueños para seguir construyendo juntos, jerarquizan los espacios de encuentro, de celebración de la vida y ponen el énfasis en lograr una mejor calidad de vida.

            La estrategia de Municipios Saludables concibe la salud  como  una construcción social basada en las comunidades.  El enfoque territorial es imprescindible para  actuar sobre los determinantes sociales de la salud. La combinación de esfuerzos y políticas entre los actores nacionales y locales permite  lograr diagnósticos y acciones  con mayor impacto.  El sistema de salud  debe asumir activamente un rol  en esta estrategia, coordinando con  el sistema educativo, el sistema de cuidados, de protección social, convivencia, de defensa de ambientes saludables,  con la creación de más  espacios públicos, apropiados ampliamente por toda la comunidad.  

            Las comunidades son protagonistas  de esta  estrategia  de OPS, que el MSP  ha impulsado para nuestro país como parte de la APS renovada. Su desarrollo es uno de los grandes desafíos del SNIS  en su conjunto.

*Lic. en Educación. Mg. en Sociología

APORTES PARA UNA POLITICA DE PERSONAL DE SALUD por Mag. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

No cabe duda que las políticas de personal son uno de los grandes desafíos del Sistema de Salud en Uruguay.  Elevar los niveles de formación del personal profesional y no profesional es una de las maneras más efectivas de obtener mejores resultados y mayor calidad en la atención. Si uno analiza el Sistema de Salud encontrará que todas sus aristas están relacionadas con las políticas de personal .  El cambio del modelo de atención es una transformación profunda imposible sin personal formado para llevarla adelante. Las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país exigen del sistema de salud un abordaje integral que supere el mero asistencialismo y la atención a demanda, desarrollando una  estrategia de APS basada en Redes Integradas de Servicios de Salud. ¿Cómo hacerlo sin personal técnica y emocionalmente capacitado para ello? Los Objetivos Sanitarios Nacionales que articulan problemas prioritarios, programas y planes de acción requieren personal comprometido y formado. La humanización del trato y los vínculos empáticos  de equipos de salud y usuarios son un componente esencial para lograr una calidad diferente en salud. La complementación entre efectores para optimizar recursos fomentando el trabajo en redes con planes discutidos con la comunidad también pasa por personal adecuado y formado para trabajar en conjunto.

Formación de grado.  La formación de los profesionales de la salud ha sufrido varios cambios desde la creación del SNIS, nuevos planes de estudio, descentralización hacia el interior del país, etc. Sin embargo sería bueno hacer una evaluación colectiva recogiendo distintas miradas para ver los avances y los pendientes. Uno de los pendientes sin duda es la formación interdisciplinaria en el grado, la realización de cursos, seminarios, talleres conjuntos entre las facultades del area salud. Otro pendiente es la creación de una agenda investigación-formación-acción en materia de salud, que una los procesos educativos con la investigación y la acción sobre los principales problemas de salud de la población. 

Formación contínua 

Cada vez más la formación de grado es insuficiente para las realidades actuales. Cada vez más el Sistema de Salud y el Sistema Educativo deben asumir la formación permanente del personal a lo largo de todo su desempeño laboral.

  1. La principal herramienta para la formación contínua en este período ha sido la capacitación on line acordada en los Consejos de Salarios vinculada a un pago variable. La masividad de la participación es muy destacable, inedita a nivel nacional y sin referencias similares a nivel internacional. Más de 60 mil trabajadores de la salud todos los años realizan el curso. La renovación de los contenidos ha permitido abordar temas importantes e ir cubriendo distintas áreas priorizadas. Nos parece interesante    destacar que el MSP convocó a las organizaciones sociales e instituciones de salud para aportar a los contenidos de los cursos. Participamos de esas instancias llevando propuestas elaboradas a nivel del IFS FUS y encontramos una actitud receptiva para su incorporación.
  2. Sería muy bueno poder complementar esta capacitación con instancias presenciales por departamento o por institución para intercambiar sobre como aplicar esos conocimientos en la realidad concreta de cada efector o de cada territorio. Esa articulación entre teoría y práctica es profundamente pedagógica.
  3. Cursos de formación contínua 
  4. Por otro lado el sistema, sus instituciones y sus organizaciones sociales deben  interactuar fuertemente con el sistema educativo para obtener apoyos, respuestas necesarias.  Un ejemplo que consideramos ilustrativo es la implementación de los cursos de formación continua para trabajadores de la salud privada financiados por Inefop. La FUS y el IFS  desarrollaron contactos con las Facultades de Medicina, Enfermería, Psicología, Economía, Química y la Escuela de Nutrición para que dichas Facultades elaboraran propuestas de cursos variados con la mirada en el nuevo modelo de atención. De esos diálogos se obtuvieron buenas respuestas.  En este ejemplo es destacable la aprobación por parte del Consejo Directivo de Inefop de 11 de los 30 cursos propuestos, como experiencia piloto para ampliar posteriormente. También resaltamos el acuerdo del Sectorial Salud de Inefop cuanto trató estas iniciativas. Ahora que se está en la etapa de implementación concreta de estos cursos esperamos que todos los actores involucrados se comprometan para  el éxito de esta politica. Fue un lineamiento que se propuso en el Dialogo Nacional de Salud en 2017 y seguramente debería estar incluido en la Rectoría del SNIS. 

Profesionalización de enfermería. La profesionalización de los auxiliares de Enfermería ha sido un planteo potente de Facultad de Enfermería, FUS, OPS y  MSP. La falta de Licenciadas de Enfermería es un serio problema para el SNIS, que lo deja atrás en la comparación internacional, que en tantos otros aspectos le es favorable. Hay diversos factores que explican este retraso. Sin embargo el gran reto es ver como operacionalizar  su superación en los próximos años. Junto con estrategias generales se precisan acciones que muevan la aguja, demostrando que es posible. En esa dirección se propuso la creación de un grupo de trabajo en el Sectorial Salud de Inefop para analizar junto con Fac. De Enfermería cuales serían las modalidades posibles para que el apoyo económico de Inefop contribuya al objetivo de la profesionalización. La pelota está entre los actores referidos para lograr efectizar estos pasos concretos.

  1. Completar Estudios.  El objetivo de que todos los trabajadores de la salud puedan culminar sus estudios de enseñanza media significa  un salto en calidad en la formación de todo el sector. Son logros personales de quienes hacen ese esfuerzo que no son pocos y también resultados colectivos de los sindicatos que los convocan y apoyan para que puedan realizarlo. Al mismo tiempo abre  una oportunidad para poder continuar los estudios a nivel terciario y lograr la profesionalización. Las gestiones del IFS FUS con el Programa Uruguay Estudia y el Programa de Culminación de los Estudios Secundarios de ANEP tuvieron una respuesta muy positiva, mediante cursos para adultos con enfoque interdisciplinar y trabajo por proyectos. El rol de la UTU ha sido  muy destacable generando multiples instancias de trabajo conjunto de sus autoridades y equipos técnicos con el IFS FUS para poder crear un bachillerato en salud. Podemos decir que ANEP y el MEC se comprometieron con esta meta y tuvieron una actitud de trabajo, diálogo y articulación para avanzar en su cumplimiento. 
  2. Equipos de trabajo. La idea del trabajo en equipo es bastante general en la salud, mucho más extendida que su aplicación efectiva.   El trabajo en equipo interdisciplinario y el reconocimiento de los distintos saberes son una condición básica, pero ello no surge espontáneamente sin formación adecuada  y aprendizajes constantes de todos los miembros. Y sobre todo no pasa del discurso a la práctica si no hay una organización del trabajo que asegure reuniones periodicas de intercambio, evaluación y planificación conjuntas. Se trata de salir de relaciones autoritarias para afirmar los componentes colaborativos y las sinergias entre los distintos integrantes. Hay ejemplos interesantes que demuestran su viabilidad y sus beneficios  para trabajadores y usuarios.
  3. Monitoreo Estratégico de la salud de los trabajadores. 
  4. Cuidar a los cuidadores es uno de los ejes de las politicas de personal. Uruguay tiene hoy la posibilidad  sin precedentes de construir un Monitoreo Estratégico de los problemas de salud de los trabajadores de la salud  contando con el apoyo del Dpto de Salud Ocupacional de Fac de Medicina. Esta iniciativa de Facultad de Medicina apoyada y promovida por FUS  tuvo un apoyo muy significativo de parte del BPS, que, con la participación de la Representación de los Trabajadores en el Directorio, logró armar un sistema de información regular sobre los principales  motivos de certificación en el sector salud (también en la construcción y el transporte) discriminados por causa y por departamento. La información correspondiente a todo el año 2018 es un material valioso para investigar sobre los motivos de afectación de la salud de los trabajadores. Los problemas de salud mental, los osteoarticulares y los digestivos son claramente los de mayor prevalencia, y también  hay variaciones y realidades distintas a estudiar. La regularidad semestral de esta información permitirá organizar conferencias y talleres que recojan elementos de diagnóstico y de prevención, priorizando las situaciones más graves. Monitorear la evolución de cada situación priorizada y los resultados de las acciones de prevención implementadas, es un cambio en calidad. Profundizar desde el saber técnico sobre estas patologias se complementa con trabajos de campo de las comisiones bipartitas de salud y seguridad para estudiar en cada caso las causas y las soluciones posibles. Este monitoreo es asimismo formativo para los miembros de dichas comisiones bipartitas y genera un fortalecimiento institucional en esta materia.   

Empatía, humanización  y participación 

Humanizar el trato y la relación con los usuarios es una de las grandes tareas de los trabajadores de la salud y por lo tanto de las políticas de personal. Hay un tema de actitud a asumir. Bajar del pedestal en aquella viñeta tan aguda de Quino, salir del “poder del mostrador”, de los micropoderes que nos separan y enfrentan con los usuarios, recuperar la empatía y repensar el rol como técnicos y trabajadores de la salud. Fomentar  el orgullo del trabajo bien hecho, la satisfacción del servicio a los demás,y el reconocimiento a la labor de los otros. De eso se trata.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Una médica salubrista colombiana, referente en Promoción de Salud,   Helena Espinoza  sostenía en 2001 que no es posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia con equidad sin la participación de individuos y comunidades. Enfatizaba Espinoza  que los trabajadores de la salud necesitan redefinir su papel para impulsar la participación de usuarios y comunidades pero no han sido preparados para ello. “Construir capacidad comunitaria  y empoderar a las comunidades para que actúen sobre sus condiciones de vida, son procesos políticos y sociales difíciles que requieren estrategias, habilidades y competencias procedentes de diferentes campos y disciplinas”. Hacia allí debe ir una politica de personal que apueste a la APS y a un modelo integral de abordaje de la salud . 

EL MULTIEMPLEO MÉDICO: ¿NECESIDAD O CODICIA? por Daniel Parada

El trabajo médico fue desarrollándose acorde al sistema económico imperante; no se trata de un paralelismo, es simplemente un desarrollo implícito.

Antes de 2005, el sistema de salud en Uruguay era inestable, económicamente insostenible en el subsector privado y paupérrimo en el subsector público. La mayoría de los médicos percibía bajas remuneraciones, estaban sometidos a malas condiciones laborales y, por su estatus social, sometidos a necesidades de consumo. Esta tensión social fue generando en el cuerpo médico una conducta de autoprotección.

Dado las bajas remuneraciones y los permanentes cierres de las instituciones privadas, la inestabilidad laboral, con el consiguiente desempleo, la conducta fue optar por el multiempleo por aquello de “no poner todos los huevos en la misma canasta”. Sus consecuencias inmediatas en lo profesional fueron el desarraigo, la falta de fidelidad institucional, el bajo compromiso, las extensas jornadas laborales, la disminución del tiempo para estudiar; y en lo personal, el déficit de ocio y recreación, la ausencia de vida familiar. Paradójicamente, esto significó mala calidad de atención para los pacientes y mala calidad de vida para los médicos, en suma, menos salud para todos.

Luego de 2005 las cosas empezaron a cambiar. Desde el punto de vista salarial, hasta 2007 el incremento fue para llegar a los niveles previos a 2002; a partir de allí y hasta marzo de 2017, el incremento salarial real en el sector de la salud fue de 32% como mínimo, según información del Ministerio de Salud Pública (MSP).

Respecto del multiempleo, las convenciones médicas plantean el problema y surgen como solución los cargos de alta dedicación (CAD). En el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y de la Comisión Asesora Multipartita (CAM) se crean estos cargos en el subsector público y privado, a pesar de que algunos grupos de presión médicos (como el Sindicato Anestésico Quirúrgico del Uruguay –SAQ–) y empresariales no los aceptan.

Objetivamente, las condiciones laborales tuvieron un significativo cambio positivo.

¿Estas mejoras en las condiciones de trabajo generaron cambios en las conductas defensivas médicas? No significativamente. Los médicos, que estamos mayoritariamente en los estratos medio y medio alto de la sociedad, tenemos estándares de consumo que nos presionan vertiginosamente a la acumulación de empleos como forma de aumentar nuestros ingresos para saciar, con falsos satisfactores, nuestras necesidades humanas, reproduciendo modelos de vida que perjudican nuestra propia salud y bienestar. Gradualmente lo hemos incorporando a nuestra cultura. Lo naturalizamos: es normal trabajar en más de un lugar, sin cuestionarnos valores éticos, morales, asistenciales, etcétera. A medida que aumentan los cargos o lugares de trabajo, aumenta el incumplimiento y se ven más perjudicados los lugares con menos control, entre ellos, como bien sabemos, el subsector público, que es además el lugar donde se atiende la población más vulnerada.

El problema es que el cambio cultural de un colectivo implica mucho más que la voluntad y la declaración de interés. Se deben implementar medidas que aseguren legalmente el cumplimiento, para que el cambio en la estructura de pago o en la carga horaria y su distribución sea verdaderamente efectivo. No acompañar las mejoras laborales con exigencias legales es, a mi entender, un gran error que no sólo no garantiza el objetivo que se busca, sino que perpetúa una espiral ascendente de incrementos salariales que desfinancian al sistema.

La solución a esta contradicción sería que aquellos que voluntariamente quisiesen pasar a régimen de dedicación total lo deban hacer en términos de exclusividad, porque hoy existen innumerables colegas con CAD y multiempleo, como consecuencia de esa naturalización de conductas. Esto se debe a que no existe una ley que lo impida, y a la ausencia de una fuerte discusión ideológica del deber ser, de rediscutir nuestro papel, como médicos, en la formación en valores, que nos permita jugar un rol adecuado en una sociedad más justa, humana, solidaria y equitativa. En definitiva: discutir nuestro rol de médicos para el cambio social y no ser médicos contra el cambio social.

Esto no es atentar contra la libertad laboral, es determinar condiciones laborales y proteger la salud del trabajador. Hay ejemplos de este tipo de contrato en varias instituciones; la propia Universidad de la República tiene cargos en exclusividad.

En suma, para cambiar la cultura en el cuerpo médico tenemos que lograr crear más cargos que tengan un salario digno, y definir normativamente la exclusividad. Confío en las nuevas generaciones médicas y en rehumanizar la medicina. Los CAD son una forma justa de organización laboral y de remuneración. Esto debe ser acompañado de una profunda discusión ideológica sobre cuál es nuestro papel en la sociedad actual y en la que queremos construir. La pedagoga uruguaya Reina Reyes preguntaba: “¿para qué futuro educamos?” Nosotros preguntamos: “¿para qué sociedad trabajamos?”.

*_Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica 3 de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

Publicado en La Diaria el 4 de julio de 2019

LOS EQUIPOS DE SALUD, ¿SON POSIBLES? por Daniel Parada*

Ríos de tinta hemos escrito sobre la necesidad de los equipos de salud como base del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Sobre todo, si nos referimos al primer nivel de atención y a desarrollar una estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). Hablamos de equipos interdisciplinarios, multiprofesionales, los definimos de mil formas, pero realmente: ¿existen los equipos? ¿Es posible construirlos?

Salvo honrosas excepciones, los equipos de trabajo en la salud, desde su constitución hasta su funcionamiento, de equipo no tienen absolutamente nada. Digo esto porque como médico los he integrado y los conozco desde adentro, y lo digo desde una conceptualización de equipo de salud como un conjunto armonioso de individuos, profesionales, técnicos y auxiliares, que trabajan juntos aportando, desde el reconocimiento de sus saberes diferentes y complementarios, a la solución del problema de un paciente, una familia, la comunidad o un problema de salud pública. Estos verdaderos equipos tienen un objetivo común, y todos sus integrantes están en igualdad de condiciones y trabajan desde el respeto de todos sus integrantes. Lejos de este concepto, están los seudoequipos de salud, que no cumplen con casi ninguna de estas premisas.

La cuestión es por qué sucede esto, qué efectos genera y cómo lograr la transformación necesaria para que los equipos cumplan su función. Considero como causas principales de esta disfunción la formación de pregrado, el salario y las formas de pago, el poder y la soberbia médica, la soberbia profesional y el multiempleo.

La formación de pregrado

Es mucho más difícil separar algo que nació junto, que juntar algo que nació separado. Nuestra estructura universitaria, inspirada en el modelo napoleónico, hace que durante todo el pregrado los profesionales se formen en desconocimiento absoluto de lo que hacen otras disciplinas. Como dice Cándido, de Voltaire, “cada uno a cultivar su vergel”. Esta situación nos somete a un tipo de ceguera profesional que nos impide saber lo que hace el otro y lo que puede aportar. Esto dificulta que, al egreso, en los servicios de salud se produzca un trabajo colaborativo basado en la confianza que genera el conocimiento de las otras profesiones.

Es hora de una nueva reforma universitaria, que construya facultades por áreas, con un tronco común de todas las carreras del área, que luego se diversifique en las distintas profesiones. De esta forma, si nos formamos juntos, es mucho más fácil trabajar juntos y respetar nuestros saberes en busca de un bien común que beneficie a nuestros pacientes. Han existido múltiples propuestas en este sentido, que no han prosperado porque esto implicaría resignar el poder asociado al conocimiento de las profesiones.

Salario y formas de pago

La simple existencia de diferencias salariales significativas entre los profesionales, así como diferentes sistemas de remuneraciones e incentivos, hace que sea casi imposible la construcción de equipos. Por ejemplo, el mal llamado equipo quirúrgico. El cirujano y el anestesista cobran por acto médico –más opero, más cobro–; el resto cobra un salario –más opero, menos gano por paciente–. Es obvio que en este clima de trabajo sin equidad es casi imposible construir equipos.

¿Cuál es el motivo de que las profesiones ganen salarios diferentes? ¿Por qué un médico gana más que una partera o que un nutricionista? ¿Por qué los anestésico-quirúrgicos o los médicos que trabajan con equipos diagnósticos ganan más que un médico de familia y comunitario? ¿Es por los años de estudio? ¿Responde al nivel de sacrificio que requiere el ejercicio de la profesión? No. Es fundamentalmente por el reconocimiento social que se le asigna a cada profesión y por su traducción a las leyes del mercado. Esta imagen social es una construcción en la que el cuerpo médico no es un simple espectador. Y el uso que algunos colectivos hacen de las leyes de oferta y demanda (limitando la oferta profesional con regulación de ingresos, por ejemplo) agudiza estas inequidades salariales.

Pero, en realidad, nos necesitamos todos en el proceso de asistencia a nuestros usuarios. Quién no ha visto a un médico hacer malas indicaciones nutricionales o simplemente ignorar un tema tan sustantivo en la salud; o a una partera solucionar una asistencia que un médico no podía resolver; o a una enfermera cuidar a un paciente para que pudiera recuperar sus capacidades de autocuidado.

Cambiar la forma de pago y sustituir los incentivos individuales por colectivos son dos aspectos fundamentales para avanzar en la construcción de equipos de salud.

El poder y la soberbia médica

El brujo de la tribu, con sus enigmáticos propósitos, interpretaba a los dioses y con supuestas curaciones se ganaba la confianza y estima de los jefes tribales. Y, con eso, mucho poder.

En los tiempos modernos, el médico, con su arte de curar y con su proximidad a la vida y a la muerte, tiene un poder social que no se oculta y hasta se ostenta orgullosamente. Ese poder se ha instituido en la sociedad y se respira en los ámbitos de la salud. Si bien en las últimas décadas ese prestigio ha disminuido, los médicos no se dan por enterados y conservan un sentimiento de superioridad respecto del resto de los trabajadores de la salud. Esto se ve reafirmado por la posición económico-social que ocupan. La propia sociedad nos pone en un lugar de donde es difícil salir. Esa soberbia nos impide disfrutar del conocimiento de las demás profesiones y construir verdaderos equipos.

Hoy, en los seudoequipos de salud hay un médico que ejerce el poder sobre otros profesionales que lo integran y, por supuesto, sobre el usuario. En ese clima es difícil el intercambio de saberes; más bien son frecuentes las imposiciones autoritarias. Esto genera sentimientos negativos en el resto del equipo. Se sienten menospreciados, están desconfiados y muchas veces se establecen guerras silenciosas, con señales contradictorias hacia los pacientes, que generan a su vez desconfianza e inseguridad respecto de la conducta terapéutica.

Ese poder instituido es uno de los frenos más potentes para el cambio del modelo de atención. Si no enfrentamos el poder médico, no podremos avanzar. El resto de las profesiones y los usuarios tienen un rol importante en esta batalla.

No se trata de una postura antimédica ni de un traspaso de responsabilidades; nuestro rol es relevante y nos obliga a asumir una verdadera trasformación. Son muchos los colegas que están en ese camino.

El multiempleo

Para quien trabaja en más de un lugar es muy difícil coordinar un verdadero trabajo en equipo, por varios motivos: falta de tiempo para encontrar espacios de encuentro, escasa fidelidad institucional y menor compromiso, entre otras. Esto se aplica a todas las profesiones. De hecho, la ley de seis horas para los trabajadores de la salud que se planteó como protección para el estrés laboral se convirtió en un aumento de sueldo indirecto y favoreció el multiempleo.

Vistos estos cuatro factores, sostenemos que la construcción de equipos es un complejo proceso que debe comenzar en la propia formación de pregrado de los profesionales, en adquirir la humildad necesaria para reconocer a los otros, en pensar en la reforma salarial y en la necesidad del cambio de postura de los profesionales hegemónicos. Implica reconocer roles y desarrollar facultades de comunicación y liderazgo. Es necesario que nos repensemos, que hagamos honor al pensamiento de izquierda; que cambiemos nuestras conductas basando nuestro pensamiento en la empatía con el otro, tanto sea con los usuarios como con los otros profesionales.

El cambio es posible. Tracemos la ruta y caminemos juntos hacia un nuevo horizonte. Construyamos verdaderos equipos de salud para el bien de todos. Sería otro gran paso hacia el cambio del modelo de atención.

*Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República

Publicado en La Diaria el 16 de julio de 2019

UN NUEVO IMPULSO A LAS TRANSFORMACIONES EN SALUD por Adriana Peveroni, Daniel Parada y Pablo Anzalone

Nuestro país está realizando una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta como señala OPS (2019a) que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre y al interior de los países de la región. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019b).

En esta realidad demográfica y epidemiológica la principal causa de enfermedad  y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.

Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad.  Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.

Al mismo tiempo un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.

La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El SNIS propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Éste último está centrado en desarrollar la estrategia de Atención Primaria de Salud renovada. Esta estrategia plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.

Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud- usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.

Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrareferencia con el segundo y tercer nivel de atención.  Si comparamos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.

En el subsector privado la tendencia fue concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona,  aislándola  de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y  con copagos  que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.

A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de Facultades y Escuelas la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.

Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación: mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de Objetivos Sanitarios Nacionales, el pago variable por cumplimiento de las Metas Asistenciales, el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente), son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para  favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los Cargos y Funciones de Alta Dedicación (CAD y FAD).

A pesar de todo, aún encontramos grandes  carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y resistencia al cambio. Sin duda imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.

Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD, no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador, aumentando su compromiso con el mismo. Incluso hay casos en que cumplen ese mayor horario como retén y suman ese cargo a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño.  Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no solo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar   especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente, requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente, necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.

Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad en trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y privado,  mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de en salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos, priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes en los mismos.

Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la Historia Clínica Electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación TICs, incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una Política Nacional de Tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.

Debemos fortalecer la rectoría del MS y la JUNASA, para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.

Al hablar de integralidad decimos impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculados a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un Plan de Alimentación saludable, de Actividad Física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones.  Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y corresponde incluirlas plenamente en el PIAS, en el Plan Integral de Atención a la Salud.  Integralidad es generalizar la rehabilitación y reinserción, articulando eficazmente con los Cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS 2019b)

En el campo de la salud Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.

.-OPS 2019 a . Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030.

.-OPS 2019 b.   Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas

Publicado en La Diaria 22 de mayo de 2019

REFORMAS, TRANSFORMACIONES Y DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD por Dr.Jorge Venegas y Mg.Pablo Anzalone

En las primeras décadas del siglo XXI  Latinoamérica  experimentó procesos de democratización y avances sociales que influyeron positivamente en la salud (OPS 2017). Pese a ello muchos territorios no  lograron los resultados necesarios para la universalizacion de ese derecho.  La crisis mundial del 2008 y luego la de 2015, produjeron estancamiento y retrocesos en el plano social y económico de la región, de la mano de ofensivas neoliberales en lo económico y/o oscurantistas en lo cultural/ideológico. Al mismo tiempo  se dieron procesos globales como el incremento del hambre en el mundo en una  reversión de las tendencias tras un prolongado descenso (FAO, OMS, UNICEF 2018). En varios paises de la región se están produciendo aumentos de la pobreza, desregulación laboral, debilitamiento de las políticas sociales y de la protección social. Existen también nuevas  amenazas de aumento de las desigualdades, racismo, xenofobia, violencia  de género y generaciones, incremento de los discursos de odio y segregación.

Los desafíos  que se fueron construyendo en los debates internacionales y nacionales  sobre  la salud incluyen aspectos relevantes como : la renovación de la Atención Primaria en Salud (OPS 2005), las Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS(OMS 2007), la Agenda de Salud para las Americas 2008-2017 (OPS 2007) , las  Redes Integrales de Servicios de Salud  (OPS/OMS 2008), el fortalecimiento de la Promoción de Salud (OPS 2018). En materia de reducción de las inequidades  ningún sistema sanitario puede desconocer los Derechos de los Pueblos Indígenas(NU 2007), Convenio 169 OIT(1989), la discriminación hacia la mujer (NU 1979) y la Convención de Belem Do Pará (OEA 1994) sobre Equidad de Género.

Si bien este marco conceptual  internacional debería orientar las iniciativas hacia  un Derecho Pleno de la Salud, los contextos políticos y económicos  han generado muchas veces  procesos negativos para los sistemas de Salud .

Los modelos  de Gestión, Financiación y Atención a la Salud en el continente enfrentan una serie de problemas graves :

a) Organización fragmentada e inadecuada de la Red de servicios.

b) Debilidad en la Rectoría de los Ministerios de Salud.

c) Una concepción  de salud de énfasis biológico e individual, que se traduce en programas verticales o Paquetes Básicos, con enfoque curativo, sin prevención.

d) Visión epidemiológica que privilegia el daño sobre el enfoque de riesgo y subestima los factores socioculturales y ambientales determinantes.

e) Formas de planificación normativa estandarizada sin un enfoque situacional, ni participación social democratizadora, que no se adecua a las necesidades  territoriales.

f) Formación de Personal de Salud con  paradigma biomédico y  metodologías centradas  en la especialización  y el trabajo individual, más que en el trabajo de equipo y las relaciones horizontales con usuarios y comunidad.

g)  Retrasos importantes de la inversión necesaria en salud.

h) Debilidades en la articulación intersectorial para el abordaje integral de la salud. Enfoque restringido de las relaciones entre salud y medio ambiente.

i) Persistencia de discriminaciones culturales, económicas, sociales, territoriales, de género y generaciones.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud  en Uruguay   fue una de las principales reformas  promovidas desde el gobierno progresista en 2005  que sumó con un abanico de actores como los movimientos sociales, sindicatos de la salud, Central de Trabajadores (Pit-Cnt),  sectores profesionales, usuarios organizados y organizaciones de jubilados y pensionistas.

A 13 años de su inicio existen grandes avances pero también importantes desafíos que requieren respuestas sistémicas e innovadoras que aborden  integralmente los problemas sanitarios.

 Ocho Claves para avanzar en el Sistema Nacional Integrado de Salud

1) Fortalecer la intersectorialidad territorial  afirmando  alianzas entre servicios de salud, centros educativos, gobiernos locales y comunidades.

2) Promover  la participación social territorial con Planes Locales de Salud construidos de forma participativa, coherentes con los Objetivos Sanitarios Nacionales.

3) Estimular la formación de Redes de Salud  fuertes en la prevención y promoción.

4) Reordenamiento territorial del Primer Nivel de Atención con unidades PNA/población  articulando los distintos efectores.

5) Asignar presupuestos adecuados para el rol central del PNA y la estrategia de APS.

6) Potenciar la rectoría del MSP y JUNASA con mejores sistemas de información y fiscalización.  7) Universalizar la cobertura  completando el ingreso de la población al Seguro Nacional de Salud.

8) Incorporar  la perspectiva de género, el enfoque ecosistémico, los elementos socioculturales y multiculturales en las políticas de salud.

Referencias bibliográficas

– FAO, OMS, UNICEF, FIDA, PMA (2018). El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en

el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Roma

– Naciones Unidas (1979)Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer

– Naciones Unidas (2007) Derechos de los Pueblos Indígenas

– OEA (1994) Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.  

– OMS (2007) Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.

– OPS.(2005). Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud .

– OPS (2007) Agenda de Salud para las Americas 2008-2017. Washington, DC

– OPS/OMS (2008) Redes Integrales de Servicios de Salud. Washington, DC

– OPS (2017). Salud en las Américas. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington, DC.

– OPS (2018) URUGUAY:Aportes para la construcción de una estrategia regional de Promoción de la Salud

OIT (1989) Convenio C 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales.


[1]Ponencia presentada al Congreso sobre “Sistemas de Salud” de la Pontificia  Universidad Javeriana de Colombia 

[2]Integrantes del Instituto de Formación Sindical de la Federación Uruguaya de la Salud

PROPUESTAS SOCIALES PARA LA SALUD Y COYUNTURA ELECTORAL por Mg. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

 La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS fue un gran avance sobre la segmentación y la fragmentación de los servicios de salud. Se  reivindicó la salud como derecho humano fundamental, como bien público, como  obligación de los gobiernos y como construcción social.

A una década larga de su  inicio, este proceso enfrenta desafíos nuevos y viejos para su profundización.

Queremos destacar en este artículo  uno de esos desafíos: la participación social de trabajadores y usuarios.  Este componente fundacional  del SNIS se apoya en  dos grandes argumentaciones:

a) Que los usuarios tengan voz y participen de las decisiones  como personas y  como colectivos a nivel local y a nivel  nacional  así como  el fortalecimiento del rol de los trabajadores, son factores de transformación en  un sector complejo donde juegan muchos intereses y lógicas de poder concentradas.

b) Las doctrinas más avanzadas en materia de salud  la conciben  como una construcción social e histórica con  un conjunto de determinantes relacionados al ambiente, condiciones y  estilos de vida.  En ese proceso salud/enfermedad el “apoderamiento” y el “empoderamiento” de la sociedad, su involucramiento activo, tiene un rol fundamental. A 41 años de la Declaración de Alma Ata, sus formulaciones, luego retomadas y desarrolladas en otras Conferencias Internacionales de Salud,  siguen siendo una referencia imprescindible.

Las políticas de participación social en salud no son nuevas en Latinoamérica (Vazquez et al 2000 pp 37) con objetivos y resultados distintos. Corresponde aclarar que hablamos de democratización de las políticas de salud para referimos a la incorporación activa y amplia de la sociedad y de actores sociales en su construcción y desarrollo.

En esa dirección  el SNIS creó las instancias de participación social en el territorio (Juntas Departamentales y Locales de Salud), en las instituciones (Consejos Consultivos), en  el directorio del principal prestador de salud ASSE  y a nivel de la Junta Nacional de Salud. Hemos investigado esta rica experiencia, con luces y sombras, con avances y dificultades (Anzalone 2018) y se requieren nuevas y mayores investigaciones.

Más de una década después de aquel comienzo,  los actores sociales siguen teniendo capacidad de propuesta y disposición a asumir un rol protagónico.  En 2017 ante la  convocatoria por parte del MSP  de un Dialogo Nacional en Salud  (MSP2018) los movimientos sociales respondieron positivamente. El  Sindicato Médico del Uruguay SMU y los movimientos de usuarios   presentaron documentos. La FUS Federación Uruguaya de la Salud presentó análisis y propuestas en  temas  como Financiamiento, Calidad, RRHH, Objetivos Sanitarios Nacionales. En el caso de FUS   estas propuesta se pusieron  en discusión en varias jornadas colectivas de intercambio utilizando videoconferencias y talleres en cinco ciudades simultáneamente,  afirmando su alianza con las organizaciones de usuarios. De esta forma se le agregó al Dialogo Nacional un componente de participación y consulta amplias, lo sacó de las cuatro paredes del Ministerio.  

La central de trabajadores, el  PITCNT,  promovió, en aquel momento,  la elaboración de un conjunto de propuestas político-programáticas comunes  junto con el Sindicato Médico del Uruguay,  las organizaciones de usuarios de la salud y la  Organización Nacional de Jubilados y  Pensionistas. Estas propuestas  del Frente Social de la Salud constituyen  un planteo integral para los desafíos actuales del SNIS.

En esta coyuntura electoral  donde la ciudadanía definirá los rumbos del país y en un contexto regional de retroceso en materia de derechos  y políticas sociales, es válido  retomar esta plataforma común de las organizaciones sociales. Este es un momento en el que las fuerzas políticas,  sus pre candidatos ahora y luego sus candidaturas definitivas  comienzan a presentar ideas para la salud futura. Para ese debate  creemos importante  rescatar  las propuestas comunes de  los movimientos sociales más significativos del campo de la salud.

Retroceder en materia de sistema de salud, volver a las lógicas del mercado, detener los esfuerzos para cambiar el modelo de atención, debilitar al sistema como tal, tendría consecuencias muy negativas para el país.

La plataforma común de las organizaciones sociales  aprobada en 2017 incluye aspectos socio-sanitarios como la ampliación de la cobertura prestacional, la complementación de servicios, los nuevos  Objetivos Sanitarios Nacionales, la política de medicamentos y tecnología. Se jerarquizan allí las  campañas de promoción de salud frente a una realidad epidemiológica donde las Enfermedades No Transmisibles son  87% de la carga de enfermedad existente en el  país.

También se plantean aspectos económicos como la igualación del gasto per cápita entre el sector público y privado,  la creación de metas asistenciales territoriales, la reducción del gasto de bolsillo de los usuarios y el abatimiento de las desigualdades salariales (que son muy grandes en el sector).

En materia de participación-gestión se propuso fortalecer la rectoría del MSP,  darle mayores responsabilidades a las Juntas Departamentales y Locales de Salud,  potenciar la participación social con asambleas territoriales de rendición de cuentas,  definición de problemas prioritarios y líneas de acción conjuntas. Se considera necesario  ampliar el rol de los Consejos Asesores. La  difusión y el estímulo  a las experiencias exitosas es concebida como una forma de promover los cambios en el modelo de atención y de gestión. La  realización de Conferencias de Salud  se plantea como  una manera de generar intercambios democráticos entre los actores sociales, comunitarios, académicos, e institucionales públicos y privados, para hacer avanzar al SNIS como un conjunto.  Se reivindica la  profesionalización de la gestión, los concursos y las  acciones contra la especulación y el lucro en la salud .

 Un capítulo específico de esta plataforma son las políticas  en materia de Personal de Salud. Entre éstas últimas se insiste en el impulso a la profesionalización de las auxiliares de enfermería, los programas para Completar Estudios Secundarios, la formación continua de todas las categorías, la creación de condiciones efectivas para el trabajo en equipo y la construcción de una planificación a largo plazo en función de las necesidades sanitarias y los objetivos-país en la materia.

Todos estos temas son centrales para las perspectivas de la salud en nuestro país.

Pd: La base de este artículo ha sido una de las ponencias presentadas por los autores al Congreso sobre Sistemas de Salud convocado para 2019 por la Universidad Javeriana de Colombia.

Referencias bibliográficas

.- Anzalone, Pablo (2018) Participación social dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. Tesis de Maestría en Sociología. Fac. Ciencias Sociales. UDELAR. Disponible en academia.edu.

.-MSP (2018) . A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria.Evaluación y Desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Jornadas de Intercambio. Ministerio de Salud Pública. Uruguay

.-Vázquez; M; Siquiera, E; Kruzeb, I; Da Silva; A; Leite; I. (2000): Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina – Consorcio Hospitalario de Cataluña. España – Instituto Materno Infantil de Pernambuco –Universidad Federal de Pernambuco. Gaceta Sanitaria 2002. Versión electrónica.

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/

SALUD MENTAL: ENTRE EL DETERMINISMO Y EL CAMBIO por Gustavo Mora*

El Hospital de Mercedes se hallaba enclavado al oeste de la ciudad, cerca de barrios pobres o no tan pobres y cercano a unos asentamientos, grandes, algunos de los cuales aún subsisten. Los usuarios del Servicio de Salud Mental provenían, predominantemente, de esos barrios, cargando encima de sus espaldas malas condiciones socioambientales, familias con depresión mayor o angustia en su seno, mucho cigarro, mucho consumo de sustancias, alcoholismo y drogas, sobre todo pasta base –hasta en niños–, violencia doméstica, omisión, ausencia, abandono, abuso, maltrato. Resultaban ser estas, sin duda, las peores condiciones para el bien nacer, el buen vivir, la felicidad plena y la equidad.

En el servicio del que hablo contábamos con pocas posibilidades de actuar a satisfacción sobre el medio, el continente de tales problemas, cosa que reconocíamos todos los integrantes del equipo desde siempre, a cuenta de los menguados recursos con los que contábamos. Sabíamos que sólo podíamos actuar sobre el “emergente”, el “demandante” o el “síntoma”, como diría un terapeuta sistémico. Era poca la acción posible en territorio, en cada familia en particular, con espacios de psicoterapia menores, como si no existiesen, por recursos humanos insuficientes, técnicos y de tiempo. Era insuficiente también el número de auxiliares de enfermería, tal como comprobé también en varios departamentos vecinos que pude visitar.

Por tanto, éramos conscientes de que sólo podíamos proveer una escucha atenta, acompañamiento y empatía en las consultas y en el servicio todo, medicación y poco más. Y los usuarios o pacientes volvían al mismo medio del que provenían, con condiciones complejas, duras, inamovibles. Y nos preguntábamos, unos y otros, ¿quién podría ser optimista en poder cambiar esos contextos nocivos, desfavorables, degradantes de la condición humana desde afuera, desde atrás de los escritorios, sumergidos entre las paredes, aunque lo tuviéramos claro? ¿Quién protegía y acompañaba en un todo a estos adultos, a aquellos niños?

Por otra parte, pensaba yo –conservador y alarmado–, los jóvenes de esos medios, los consumidores de sustancia, los disfuncionales, ya eran padres, tenían y tienen hijos. Aquellos hijos, esos niños y jóvenes convivían y conviven con esas realidades de manera permanente. Se incorporaba naturalmente en nosotros un pesimismo inevitable.

Por aquellos, y todos los asentamientos del país, además de la muy buena gente que los habita sin dudas, pasan y han pasado varias generaciones de ciudadanos, reproduciendo ambientes de ocio improductivo, analfabetismo por deserción o desuso, malos hábitos, vínculos violentos, transgresión y delito. Escenarios estos –no exclusivos– reproductores de innúmeros trastornos, de patologías o de dificultades vinculares. Yo llegaba a pensar que el liceo, para los que accedían a él, llegaba tarde. Casi desde ese momento en adelante, desde esa experiencia, comencé a pensar que era la escuela la que llegaba tarde, sin dudas.

Para confirmar mis dichos, exagerados o no, fue en esos tiempos que celebré el hecho de encontrarme con los conceptos de epigenética y de plasticidad del cerebro, dos conceptos relevantes y revolucionarios.

Por un lado, la epigenética es, en algún sentido, la muerte del determinismo biológico –aquello de la permanencia y la inmodificación del caudal genético que trae cada cual–. En aquel entonces me reconocía medio determinista, que es una posición cómoda, pues lo contrario sería afrontar el desafío de tener que construir respuestas con acción y compromiso desde la sociedad en su conjunto a innumerables problemas producto de las condiciones de vida de los conciudadanos todos. Los genes, se reconoce ahora, sobre todo antes de nacer y en los primeros años de la vida, son sensibles, pueden ser modificados al influjo de las condiciones del medioambiente o el contexto, los vínculos familiares, las condiciones vitales de la madre, su estrés o no, su displacer o placer, provocando modificaciones bioquímicas y metabólicas intrínsecas que inciden en los genes, estimulando o inhibiendo su expresión concreta. La familia toda y su entorno, con sus componentes buenos y malos, forman parte principal de ese rol de “escultor” del que son/somos protagonistas en y con la sociedad.

Por otro lado, el otro concepto, emparentado con el primero, dice que incluso después de la adolescencia debemos reconocer la plasticidad del cerebro, también, en alguna medida, modificable por el medio o el contexto. El cerebro tiene capacidad para cambiar y adaptarse como resultado de la experiencia.

Es decir, hoy por hoy se sabe que no somos una estructura y un funcionamiento rígido e inmodificable para siempre a la luz de los nuevos conocimientos en el área de la biología, la evolución, la ciencia, la sociedad, lo que repercute directamente en el área de la salud mental. No era lo que pensaba al principio de mi labor.

En las últimas décadas, en el país se apunta, para bien, a afrontar dichos problemas. Los planes CAIF desde 1988, el plan Aduana, Uruguay Crece Contigo y otras acciones del Estado y de la sociedad civil, reafirmadas en los últimos años con énfasis precisos, como las extensiones horarias escolares en primaria y secundaria, las acciones de mejor protección y acompañamiento a la infancia y a la adolescencia, abren nuevos caminos y mejoran la estrategia de apoyo a todos los conciudadanos, no sólo a los necesitados específicamente de salud mental.

Al fin, a partir de las ciencias biológicas y sociales se constata y, como consecuencia, se comienza a actuar sobre la necesidad de implicar a toda la sociedad en el mejoramiento de las condiciones de vida de nuestros niños, de nuestros jóvenes; nuestro futuro, el de la sociedad toda. Pero han sido años y años de dificultades arraigadas, marcadas a fuego en la sociedad, los conflictos de las familias disfuncionales, los ciudadanos en situaciones de pobreza extrema, la precariedad de medios, la marginalidad, la violencia generalizada. Sin dudas, falta mucho.

Pero, por otra parte, hoy –colonizados por la inmediatez, como estamos– se debe afirmar con claridad que los resultados sólo son o serán visibles a mediano y largo plazo si las acciones son profundizadas y sostenidas. Se necesitarán creatividad, más recursos humanos y más dinero.

En definitiva, hay esfuerzos que van en el buen sentido, pero hay que convencer y sostener, en territorio y en alianza con los barrios, con los vecinos, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay y los ministerios de Desarrollo Social, Educación y Cultura, Trabajo y Seguridad Social, y Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. Esto debe acompañarse además con modificaciones curriculares en los ámbitos educativos, con aumento de los porcentajes de escolarización, con mesas de convivencia ciudadana, con jornadas de intercambio y aprendizaje, con un vínculo estrecho entre los estamentos estatales y las organizaciones sociales y comunitarias, un componente ineludible, imprescindible.

Hay caminos. El asunto es, entonces, avanzar resueltamente por ellos, sostener las acciones, comprometernos como sociedad.

*Gustavo Mora es psiquiatra y ejerció en Soriano y Río Negro.

Publicado en La Diaria el 5 de marzo de 2019

SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DE LA SALUD NO ES UNA ACCIÓN DE GOBIERNO, SEGÚN EXJERARCA DE SALUD DE LA IM

En diálogo con CRÓNICAS, Pablo Anzalone, el exdirector de Salud de la Intendencia de Montevideo en los dos períodos anteriores, dijo que no se plasmaron proyectos de ley para la salud, porque “no hubo decisión política del gobierno para hacerlo”. Respecto al año electoral, expresó que si gana el Frente Amplio (FA) seguramente se siga por el mismo camino, y en caso que gane la oposición, habrá otro proyecto político

En una contratapa del mes de agosto de 2018 escrita en CRÓNICAS por  Pablo Anzalone, exdirector de Salud de la comuna capitalina, este manifestó su preocupación respecto a que aún no se hubiese avanzado en la segunda generación de reformas en el ámbito de la salud como había anunciado en su momento el presidente Tabaré Vázquez. Consultado ahora sobre el tema, dio las razones por las cuales aún no se ha realizado tal reforma, la segunda reforma, la actitud del partido de gobierno al respecto, y cómo se desarrollará en materia de salud el año electoral.

Sobre el accionar del gobierno frente a la segunda generación de reformas de la salud, Anzalone indicó a CRÓNICAS que se trata de “una movida que desarrolla el FA como sector político, y hoy no es una acción de gobierno”. En esa misma línea señaló que no se logró que se plasmaran proyectos de ley para una segunda reforma porque “no hubo decisión política del gobierno para hacerlo”.

Asimismo, expresó que en este período -igualmente- se ha dado  “un conjunto de pasos” positivos, vinculados, por ejemplo, con la política de alimentación. Mencionó en ese sentido los avances que se han dado desde el área del etiquetado de alimentos, en incentivar una alimentación saludable, también en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles o, incluso, en el fortalecimiento de la parte de protocolos e ideas clínicas.

Sobre las dificultades que afronta el rubro de la salud, mencionó que no es un problema del Ministerio de Salud Pública, de las mutualistas o de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), sino que es un inconveniente que hay que asumirlo como conjunto.

Anzalone explicó que para que se den transformaciones en el sector de la salud hay que tomar los elementos sanitarios como un modelo de atención integral y no como uno asistencialista y curativo, sino como que incorpore “desde el pique la prevención y la promoción”.

Para el profesional, hay algunos procesos que se están haciendo desde  ASSE, que no solo abarcan la profesionalización de la gestión, sino que se están dando pasos en materia de incorporación tecnológica.  Además, indicó que al ser este un año electoral se podrá mostrar “cómo ese proceso, da nuevos pasos, y genera nuevos hechos que muestren mejor las experiencias exitosas y también los déficit”.

Perspectivas

Consultado sobre qué perspectivas tiene para el año electoral, el profesional, señaló que,  dependiendo de qué partido político llegue a la Presidencia, será lo que se deba esperar.

“Si gana el FA me parece que aunque hay un contexto internacional  económico y político complicado, igual habrá una posibilidad de profundizar estos procesos que se han venido llevando adelante. Si gana la oposición, será otro proyecto político”, comentó.

De todas maneras, indicó que aspira a que todo lo que se construyó en estos años no se sustituya por un cambio de gobierno. Asimismo, expresó tener claro que eso no ha sido siempre así, y que muchas veces se restringen los recursos que se destinan a este tipo de políticas o se le da una impronta determinada, y después los resultados no son buenos.

Anzalone indicó que el Sistema Nacional Integrado de Salud tiene una atención permanente “entre la planificación global y el mercado”.  Señaló que si uno de los dos se da en mayor medida que el otro, y se deja de actuar para impulsar el proceso y empiezan a funcionar únicamente los mecanismos de mercado, el sistema termina cambiando.

Entrevista publicada en Crónicas el 22 febrero, 2019

DEMOCRATIZACIÓN DE LAS POLÍTICAS DE SALUD EN LOS GOBIERNOS DEL FA por Pablo Anzalone

La experiencia de los gobiernos progresistas no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, límites y errores, en sus actores y alianzas, en las modificaciones estructurales que generó y en sus prácticas sociales, políticas y culturales, innovadoras en algunos casos y similares a las anteriores en otros. Le asignamos una importancia particular al análisis de las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período y el fortalecimiento de los actores sociales y políticos de los cambios.

En este período ganaron espacio las políticas públicas orientadas a los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, a la ciudadanía plena y la inclusión social. Se produjo un incremento significativo del gasto público social, que se sostuvo en el tiempo. Estos modelos de crecimiento con redistribución tuvieron como resultado un abatimiento significativo de la indigencia y la pobreza en el continente.

Para analizar estos procesos se requieren herramientas teóricas que permitan pensar la densidad y la influencia de lo cultural, el rearmado de la sociedad civil, además de la multiplicidad de mecanismos de dominación. Entre los aspectos a profundizar está el vínculo entre gobiernos, partidos y movimientos sociales. La reducción de la política a la acción de gobierno y la cooptación de los partidos por el Estado tiene efectos muy negativos sobre el accionar de un bloque de fuerzas en el que gobiernos, partidos y fuerzas sociales promuevan las transformaciones estructurales. La idea fuerza de una democratización radical de la sociedad que integre esas distintas luchas constituye una estrategia de esta etapa contra el proyecto de una sociedad jerárquica y cada vez más desigual. Mirados desde esa óptica, los avances en democratización son heterogéneos y presentan grandes pendientes en los procesos latinoamericanos.

Al proyecto progresista le ha faltado una democratización mayor de la política. Ninguna de las transformaciones estructurales en salud, educación y protección social es posible sólo desde el gobierno, sin la participación activa de la sociedad, sin nuevos actores cuya voz se exprese y pueda incidir en las decisiones. Esa participación no es una resolución institucional, ni sólo abrir o cerrar puertas: requiere una construcción amplia, en la que los actores sociales se fortalezcan por medio de prácticas que los vinculen con la población. En Uruguay no hay que desconocer pasos significativos en esa dirección, como la participación social en el Banco de Previsión Social, en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en la Administración Nacional de Educación Pública, en la descentralización participativa territorial, entre otros. Con luces y sombras, son caminos que van en una buena dirección. Sin embargo, no alcanza con poner representantes sociales si no hay prácticas colectivas que involucren a la población en los cambios.

La creación de la agenda pública es una de las claves para luchar por la hegemonía. Si el poder concentrado de los medios y la economía marcan la agenda, las correlaciones de fuerza se inclinarán hacia ese lado. Si el modelo de política deja a la gente como espectadora, crítica o conforme, existe una batalla cultural que se vuelca hacia la derecha.

Los cambios estructurales en salud, educación, cultura, medios de comunicación, convivencia, espacios públicos, relaciones de género, etnia y diversidad sexual pasan por su mayor democratización como sistema. La democratización profunda hace a la concepción de una sociedad distinta y, a la vez, es una respuesta a los problemas de la población para ejercer sus derechos.

Por estas razones, la participación social en el SNIS es un tema que importa investigar. El universo analizado en este caso fueron las formas de participación social en el campo de la salud en Uruguay durante los gobiernos progresistas desde la mirada de los actores sociales, los trabajadores y los usuarios entre 2005 y 2018. La estrategia de abordaje fue de tipo cualitativo; se emplearon diversas técnicas de investigación, con un diseño de investigación-acción participativa. El eje de la investigación fue un estudio sobre las formas y los contenidos del funcionamiento de los ámbitos de la participación social en el SNIS desde la mirada de los actores sociales. Los resultados del trabajo de campo realizado entre octubre de 2016 y mayo de 2018 consisten en un análisis del funcionamiento de los distintos organismos de participación y de las fortalezas y debilidades de la participación, y en una reflexión sobre posibles escenarios futuros para la participación.

Algunas conclusiones de la investigación

La inclusión de mecanismos de participación social en el diseño inicial, en la estructura y el funcionamiento del SNIS fue una impronta importante del nuevo sistema de salud. La participación social no es un complemento de la labor técnica, sino una concepción de la salud con amplios fundamentos teóricos. Más que instalar nuevas tensiones corporativas que pudieran bloquear al SNIS, la participación fue planteada como un aporte de saberes, propuestas y prácticas que van en el sentido de la apropiación de la salud por la sociedad. Se definieron diseños para empoderar a dos actores del sistema de salud, los usuarios y los trabajadores, históricamente marginados de los sistemas de poder de la salud. También se incluyó a los prestadores integrales de salud sin fines de lucro del sector privado (mutualistas y cooperativas médicas). Por otro lado, la corporación anestésico quirúrgica, los laboratorios de medicamentos (nacionales y extranjeros), las empresas de emergencia móvil y las empresas dueñas de tecnologías complejas no fueron incluidos como tales en el diseño institucional, aunque se vincularon por medio de los prestadores integrales del SNIS.

Si tomamos como indicadores de la democratización la creación y el funcionamiento de ámbitos de participación social y la evolución de los actores sociales en estos procesos, la investigación demuestra que en ambos casos los avances han sido claros, sin que esta afirmación deje de lado las críticas y las autocríticas que los propios movimientos sociales han hecho al respecto. En todos los planos de participación social surgen avances, problemas sin resolver, fortalezas y debilidades.

Algunas de las conclusiones de la investigación son:

  1. La creación de ámbitos interinstitucionales de los subsectores público y privado con la participación de actores sociales ha sido una fortaleza para el SNIS. Como tal, ha permitido desarrollar experiencias locales de conjunción de miradas y esfuerzos. La jerarquía que el SNIS dio a la participación social contribuyó a fortalecer las redes territoriales o temáticas de salud, que en muchos casos ya existían.
  2. Los actores sociales no sólo han subsistido, sino que además continúan teniendo capacidad de propuesta e interacción positiva con los demás protagonistas del sector. La creación de un frente social de las organizaciones de los trabajadores privados y públicos, los usuarios de casi todos los movimientos, la Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, y el Sindicato Médico del Uruguay ha dado pasos significativos con la elaboración de una plataforma programática común. Ese es un logro de la participación social. Así como la división del movimiento de usuarios de la salud, más que un estímulo al desarrollo de experiencias y estrategias variadas que enriquecieran al movimiento, significó una disgregación mayor.
  3. Las organizaciones sociales de trabajadores y usuarios han apoyado expresamente la construcción del SNIS. Sin embargo, ello no ha significado pérdida de autonomía respecto del Poder Ejecutivo y el curso de la reforma sanitaria. Las percepciones de los protagonistas sociales son críticas, señalan con fuerza los pendientes que tiene el proceso y exigen más profundidad en los cambios, al tiempo que valoran y defienden los avances del SNIS. Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, sino que demandan participar en forma más amplia en la construcción de esos avances. El involucramiento de los trabajadores en la conducción y la base del SNIS no se limita a temas reivindicativos, sino que promueve transformaciones estructurales de la salud.
  4. En varios departamentos los movimientos sociales han promovido instancias de participación más amplia de la comunidad, como asambleas, talleres, jornadas, recorridas, ferias de salud. Sin embargo, no existe una estrategia común que asegure amplitud, continuidad, aprendizajes e intercambios de esas experiencias a nivel de todo el país. Esta dificultad no proviene sólo de las organizaciones sociales, sino fundamentalmente de la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Junta Nacional de Salud (Junasa), o de las Juntas Departamentales de Salud (Judesas) como ámbitos de gobernanza del SNIS.
  5. La creación de dispositivos intersectoriales locales de alianza entre salud, deporte, cultura y educación genera un cambio en calidad para la labor del sector salud. Un ejemplo es el complejo municipal Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en el barrio municipal del Municipio D de Montevideo. Si esos dispositivos incorporan, como en este ejemplo, la participación de los vecinos en la gestión, es mayor su fortaleza en términos comunitarios y su capacidad de llegada a los barrios.
  6. El Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud y el Espacio Participativo de Usuarios de la Salud son organizaciones que han mantenido, en todos estos años, un funcionamiento a nivel nacional con presencia en varios departamentos del país. En muchos casos siguen existiendo dificultades en la relación entre representación, representatividad y accionar de base en las comunidades. Aunque las organizaciones de usuarios han reclamado reiteradas veces la realización de elecciones para las representaciones sociales institucionales en el SNIS, el Poder Ejecutivo no las ha implementado hasta el momento. Diferentes concepciones y prácticas, énfasis distintos entre participación y representación, fueron factores que influyeron en este proceso, en un movimiento joven constituido como tal luego de 2005, aunque existían muchos antecedentes de participación comunitaria en salud. Existe una responsabilidad del MSP y la Junasa, con errores en la forma de abordar estos procesos, al poner el acento en la disputa de cargos, y no en las acciones conjuntas hacia la sociedad.
  7. Surge de la investigación que los ámbitos de participación social previstos en la normativa legal son necesarios pero insuficientes para una perspectiva de profundización del SNIS. En primer lugar, se constatan problemas de funcionamiento en algunos de los ámbitos locales que revelan la falta de directivas adecuadas por parte de las autoridades. En segundo lugar, los temas que abordan son limitados, sin información y discusión adecuadas, y sobre todo no toman resoluciones. En tercer lugar, se constata la ausencia de una actitud más proactiva desde las autoridades que genere mayores formas de participación por parte del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. En cuarto lugar, se constata poca autorreflexión de estos organismos, escasas instancias de balance, aprendizajes conjuntos, autocríticas y correcciones o reconocimientos públicos de las mejores experiencias locales.
  8. Fortalecer el rol de las Judesas, de las Juntas Locales de Salud y de los consejos asesores aparece como una prioridad en un escenario de avance de la participación social. Estos organismos están lejos todavía de su potencial transformador para las políticas de salud.
  9. En la relación entre representación y participación, se constata un desbalance muy fuerte a favor de la representación. Es decir que la participación social quedó muy centrada en los distintos ámbitos de representación y es insuficiente la gestación de vínculos más amplios con la población. Un ejemplo de este enfoque es la escasez de iniciativas o campañas en que la comunidad tenga un rol relevante.
  10. El carácter decisorio de los ámbitos de participación es un aspecto reclamado por los movimientos de usuarios, ya que actualmente sólo existe en el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y en la Junasa. En relación con las Judesas, se proponen modificaciones a las normativas legales para explicitar sus responsabilidades en relación con la resolución de planes locales.
  11. La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar a largo plazo y también lo cotidiano. Los pasos dados en este campo son insuficientes y están centrados en los aspectos económicos de la reforma.

La democratización de la salud y la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación. La participación no es simplemente un elemento a incorporar en el sistema de salud, sino que, desarrollado en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. Choca con el modelo médico hegemónico y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos. Pensar estos procesos como heterogéneos y contradictorios significa también dejar de lado modelos simplistas o mecanicistas, para abordarlos desde la complejidad de sistemas en movimiento.

Es una forma de reivindicar la política en un período de crisis del pensamiento crítico. Una democratización radical de la sociedad constituye una estrategia posible de diferentes movimientos en esta etapa. La salud es uno de esos campos. La experiencia uruguaya es singular en el contexto regional y merece mayores investigaciones.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y Magister en Sociología. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015. Esta columna es un resumen del artículo “Participación social dentro del sistema nacional integrado de salud en Uruguay. Análisis de las formas de democratización de las políticas públicas en materia de salud durante los gobiernos progresistas en Uruguay”, publicado en Las disputas por lo público en América Latina y el Caribe (CLACSO, 2018).

Publicado en La Diaria el 8 de enero de 2019 

CONSTRUYENDO UN DISPOSITIVO ALTERNATIVO A LAS LÓGICAS MANICOMIALES por Jorge Bentancur

El Dispositivo de Inclusión Socioproductiva: huerta “Los compañeros”, emplazado en el PTI recibió un reconocimiento el día 6 de diciembre, como una muy buena práctica en el primer nivel de atención y la única de salud mental. Entre las 15 mejores experiencias del país, y seleccionada entre 101 postulaciones.

El tribunal de selección estuvo integrado por MSP, OPS y la Facultad de Medicina y sus distinas cátedras. La huerta orgánica “Los compañeros” fue la experiencia más aplaudida en un salón de actos totalmente colmado.

El Dispositivo de Inclusión Socioproductivo se desarrolla en el marco de una coyuntura donde se está trabajando en la reglamentación de una  nueva ley de salud mental. 

Estuvimos con la psicóloga Lorena Noya, alma mater del proyecto y la única persona rentada del equipo referente, la principal fragilidad es que el equipo esta integrado en su amplia mayoría por personas que son estudiantes avanzados y referentes de la Organización de Usuarios de Salud del Cerro que trabajan en forma voluntaria. Si bien del ESM Maracaná Sur  de ASSE  se habilita para que la psiquiatra participe unas horas. Pero muchas veces no puede llegar porque tiene mucho trabajo a nivel asistencial.

Y Lorena nos cuenta: “Hace 2 años que me integro en la zona como psicóloga de área, desde un rol caracterizado por tener un enfoque comunitario. En el marco del proceso de diagnóstico, realizo un relevamiento territorial por distintas instituciones, organizaciones y colectivos, identificando entre los principales  problemas la situación de pobreza extrema asociada a personas con padecimiento psíquico, donde la inclusión laboral se presenta como una barrera”.

ANTECEDENTES

Yo ya venía… de mi parte desde el 2013 en contacto con compañeros de Santa Fe en Argentina, que  están mas adelantados porque ya tienen una ley de salud mental. De todo lo que tiene que ver con procesos sustitutivos a las lógicas de encierro aprendí mucho de parte de ellos . Yo trabajaba en Ciudad del Plata y llegamos a ir a Santa Fe con un grupo de Usuarios y luego ellos vinieron para acá a las jornadas de  “Salud mental, desmanicomialización y ciudadanía”. Se empezó a generar todo un movimiento donde nos fuimos conociendo y ampliándose las redes entre compañeros de acá y de allá y nos fuimos integrando a un proceso que apunta a  la integración de poblaciones mas vulneradas en sus derechos.

Luego llego acá al PTI y se generan sinergias para superar determinadas barreras que tienen que ver con el derecho al trabajo, con el derecho a la vivienda. Si bien al principio apuntábamos a población con padecimiento psíquico, luego ampliamos y pasamos a armar un equipo de trabajo basado en la inclusión socio laboral de poblaciones en mayor desventaja. Independientemente de cuál fuera esa desventaja.  Fue un año donde habían referentes de distintos lugares. Ese proceso de trabajo fue construído desde el territorio y con algunos compañeros que conocemos desde su sensibilización, comprometidos con la problemática, nos importaba también las personas que integraran el equipo. Hubo gente de refugios  PPP,  “Entrecosturas” que trabajan con personas de violencia de genero, de personas en situación de pobreza, compañeros de la cooperativa “Fortaleza del Cerro”, un compañero de “Vilardevoz”, personas privadas de libertad (2016-17). En el caso del vivero se hace un contacto para comercializar  las plantas aromáticas a través de la empresa “El Naranjo”.

DECONSTRUIR UNA SITUACION DEVALUADA

En el caso nuestro había un taller en el barrio  Jardín Las Torres, un taller de expresión que funciona hace unos cuantos años y  allí se hizo el  planteo de formar el emprendimiento “Huerta”. Ese fue en sus inicios el grupo base, aunque es un espacio abierto, no es la “Huerta de personas con padecimientos psíquicos”. Estaríamos cayendo en la estigmatización. Lo que nos ha sucedido es  un nivel de asistencialismo muy instalado en distintos espacios que tiene que ver con las instituciones de salud y en las familias  con una tendencia a infantilizar las personas. El circuito de ellos era de la casa al médico, del médico al taller y del taller a la casa. Ese era el circuito día a dia, entonces  se plantea la posibilidad de que ellos también podían venir al PTI. Y nos encontramos que no llegaban, porque  partimos de una estigmatización y no solamente externa sino que ellos también se identifican con el estigma, pasa a ser parte de su identidad, de un nuevo obstáculo que debemos afrontar para deconstruir esa situación devaluada. Tuvimos que acompañarlos para llegar . Después se acostumbraron a llegar por lo menos hasta la terminal  de omnibus y después se pasaban a buscar los unos a los otros y después iban llegando solos. Tuvimos que transitar ese proceso.

 La huerta es un espacio físico que compartimos con compañeros del vivero “El Ombú”. En el equipo nuestro no tenemos el conocimiento de la especificidad del trabajo de huerta, los del vivero ayudaban desde el punto de vista técnico.

En el equipo teníamos claro que no es un espacio recreativo huerta, tiene un valor desde el punto de vista productivo lo que ellos hacen y hay un horizonte que nosotros nos planteamos que tiene que ver con la venta. Ellos tiene derecho al trabajo y tener sus propios ingresos por una fuerza productiva que ellos también están poniendo en esto.  En eso nos encontramos en un debate, algunos compañeros lo veían como algo recreativo, los talleres tenían un sesgo asistencialista, el “yo te voy a decir lo que tenés que hacer”. Había cuestiones que tenían que ver con la falta de hábitos, unos trabajaban y otros ni ahí. La cuestión de los horarios. Y habían falencias porque nosotros nos equivocábamos sobre  como plantar. Al principio no teníamos mucha cosecha y fuimos aprendiendo. Algunos de ellos nos enseñan a nosotros porque saben montón.  Luego  empiezan a ir a las ferias saludables a vender.

UN DISPOSITIVO EN EL CAMBIO DE MODELO

En el marco de la ley de salud mental, son escasos los dispositivos sustitutivos  a las lógicas de encierro, nosotros pensamos que esto es algo que está bien interesante y el desafío pasa por mostrar de que el dispositvo no es la huerta. Esto es un dispositivo de inclusión socio cultural académico y productivo con proyección a lo laboral también. Tener  un  anclaje en el PTI,  estar en la zona oeste donde los recursos son múltiples y las redes son fuertes, son fortalezas. Nos parece que está todo el paño dado como para promover esta experiencia  y se ha venido dando. Al venir al PTI, se encuentran que hay un Centro Cultural, hay un centro de capacitación, hay 15 cursos de INEFOP que se lanzaron este año. Todos los programas sociales aterrizan en el PTI. Eso implica  una potencia impresionante.

Nosotros vamos haciendo una evaluación sistemática,  recibimos a la persona, llevamos una ficha de registro, vamos evaluando y ajustando el dispositivo. Lo que vemos como forma de organizarnos es la importancia de tener un espacio de recepcion y encuentro con la persona  y que si hay un referente  también podamos tener una articulación con el referente. Porque viene esa persona y le contamos la propuesta de huerta, pero también le contamos otro montón de cosas que hay acá.El PTI esta siendo como nuestra sede. Como esto ha tomado mayor visibilidad, nos han estado llamando y queremos reflejar la dimensión del dispositivo, que no quede encapsulado a una huerta. Viene una persona y completamos una ficha con los datos personales y también nos interesa que experiencias tuvieron antes, de lo laboral, lo académico, que intereses tiene, que es lo que desea…

¿Cómo está durmiendo? ¿Cómo se está alimentando? Si está en tratamiento, ¿ Cómo está a nivel anímico?

 En todos los casos de las 30 personas relevadas se observa una mejoría en las distintas áreas, a nivel de todos los comportamientos basales (el sueño, la alimentación, la higiene), anímico, la participación social, la formación académica, las consultas son más espaciadas, desde mediados del 2017 no han habido ninguna internación. El registro sistematizado que venimos llevando se puede demostrar que esto funciona”.

Publicado en JUBICERRO – diciembre 2018