escribe Dr. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 262 Enero 2023

En 2022 OMS presentó en varias instancias un Manual cuyo título es Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal. Se trata de un conjunto de propuestas y orientaciones para abordar ese aspecto de las políticas de salud ¹. Además de conceptos generales el manual refiere estudios de caso, investigaciones realizadas sobre procesos participativos en salud en Francia, India, Madagascar, Portugal, Tailandia, Tunez, Mexico, Burkina Faso e Irán. Tuvo la colaboración de la Red Técnica de Participación Social y del grupo interno de OMS sobre participación comunitaria.

Desde Uruguay y pensando en una necesaria segunda generación de reformas en la salud el tema adquiere gran relevancia porque la participación social fue uno de los ejes fundantes del SNIS y su desarrollo tuvo experiencias enriquecedoras y obstáculos que la trabaron. Hacia el futuro la profundización y ampliación de los espacios participativos es una de las claves para involucrar a las comunidades en las políticas de salud y dar un salto en calidad en las transformaciones en este campo.

Prologado por su director Tedros Adhanom Ghebreyesus el documento de OMS fundamenta que la comunidad mundial de la salud debe reconocer la importancia decisiva de prestar atención y destinar recursos al fortalecimiento de la gobernanza de la salud. Para ello importa la incorporación sistemática de la voz de la población a la formulación de políticas y la adopción de decisiones (OMS 2022).

Según la OMS la pandemia del COVID agrega “una luz adicional y esclarecedora sobre la necesidad de la participación social como base para fomentar la confianza en las autoridades y las instituciones públicas”. Citando a Mattos y Serapioni ² se destaca que la confianza puede fomentarse mediante un diálogo más sólido, regular e institucionalizado entre los poderes públicos y la población, cuando los ciudadanos sienten que las autoridades prestan oído a sus intereses y tienen en cuenta sus perspectivas.

Explícitamente este manual apunta a demostrar a los responsables políticos que la solución para los problemas de comunicación y receptividad entre quienes elaboran las políticas y sus destinatarios es invertir en la creación, fortalecimiento e institucionalización de mecanismos de participación social.

Citando el informe (2018) del Equipo especial de tareas sobre el diálogo entre la OMS y la sociedad civil el presente manual recoge la recomendación a la OMS que «actualice sus políticas, orientaciones y procesos a fin de alentar… a los Estados Miembros a que consulten de manera más regular, amplia y provechosa a las organizaciones de la sociedad civil”.

A tales efectos se definen tres modalidades principales que no son excluyentes sino que se solapan entre sí : las plataformas para la participación directa de la población, los mecanismos de participación a nivel comunitario y el diálogo con las organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El texto está centrado fundamentalmente en la incorporación de las voces de las personas al proceso de formulación de políticas en materia de salud tanto directamente desde las comunidades, o también mediante otras organizaciones de la sociedad civil.

La gobernanza del sistema de salud para OMS implica hacer oír la “voz de las instancias interesadas” , es decir, garantizar que las opiniones, experiencias y necesidades de esas instancias sean escuchadas y tenidas en cuenta en los procesos de adopción de decisiones.

En ese sentido es muy importante que los distintos grupos de la sociedad interactúen entre sí y con los responsables de la adopción de decisiones para que las políticas sean más receptivas.

DESIGUALDADES Y DISTRIBUCIÓN INJUSTA DEL PODER

Las desigualdades y la distribución injusta del poder son un obstáculo central para la participación social y al mismo tiempo ella es un camino para reducirlas. Para OMS la complejidad de la gestión de un espacio participativo se resume en disponer de la capacidad para elaborar un formato y diseño que pueda igualar en la mayor medida posible los desequilibrios de poder que dificultan un debate fecundo. No es una tarea fácil y por el contrario exige un proceso de aprendizaje para todas las partes, que debe considerarse (e invertir en él) como una estrategia de acción a largo plazo.

Un elemento importante de la participación (OMS 2022) es la atención que se presta a los grupos marginados y minoritarios de la población que han sido excluidos de los procesos políticos. La participación social es una forma de incorporarlos en la planificación, la investigación y la acción en el área de la salud .

Citando a Robertson y Minkler³ entienden la participación comunitaria como la determinación por parte de los grupos de sus necesidades y el establecimiento de mecanismos para satisfacerlas. Quizás agregaríamos a esta definición el énfasis en la acción colectiva que produce los cambios en los determinantes y hace que los mecanismos funcionen efectivamente o que las políticas sucedan.

La OMS propone que “Participación social” puede ser el término más incluyente por lo que respecta a todas las formas de participación.

Una observación interesante del Manual es que no hay un único mecanismo de participación que sea el mejor, cada uno tiene ventajas y desventajas que dependen de sus características así como del contexto y del contenido. Los estudios de caso presentados muestran una gran variedad de mecanismos en distintos paises y dentro de cada país por lo menos en las experiencias mas ricas. OMS analiza que emplear una combinación de mecanismos permite compensar los contras de cada uno y obtener un resultado más equilibrado. De esta forma se contribuye a triangular las metodologías y reforzar la validez de los resultados.

La deliberatividad, los procesos deliberativos están estrechamente vinculados a la participación social (OMS 2022). En el manual se menciona que además de los métodos consultivos, hay un muchos de los llamados métodos de participación deliberativa.

DIALOGO DE SABERES

Desde las investigaciones que hemos realizado en Uruguay podemos concluir que el diálogo de saberes, los intercambios entre el saber académico y el saber popular son un elemento clave. Las miradas desde la academia y también desde los técnicos que trabajan en los servicios en contacto directo con los problemas, las diferentes disciplinas o profesiones y en particular desde las organizaciones sociales que abordan esos temas desde la comunidad, generan procesos de educación de doble o triple vía. Lejos del modelo bancario que criticaba Paulo Freire de educación unidireccional. En ese sentido el formato pedagógico de esos intercambios es importante para hacer posible la creación colaborativa de conocimientos nuevos y su apropiación por la sociedad. Las experiencias de formación de promotores o agentes comunitarios de salud son instancias particularmente fecundas para dinamizar estos procesos. Los talleres de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en 2020, 2021 y 2022 son ejemplos de ese tipo de intercambios de formación/acción e investigación.

OMS remarca que además de los espacios de diálogo presencial, los organizadores de espacios participativos deben aprovechar las tecnologías digitales. Amplia esta fundamentación señalando que los medios digitales por sí solos generalmente no alcanzan para aplicar un enfoque participativo integral y fructífero, pero pueden desempeñar un papel clave para llegar a los jóvenes y a los profesionales que por su trabajo disponen de poco tiempo, si se emplean en una combinación bien estudiada de mecanismos que conformen un espacio participativo.

Aunque no se menciona en esta parte del manual la experiencia de Uruguay muestra que hay otro aporte relevante del uso de medios digitales: la posibilidad de participar de intercambios, con dinámicas de formación/acción desde diversas ciudades,desde localidades pequeñas o desde los ámbitos rurales. La necesidad de trasladarse fisicamente para participar de eventos tiene inconvenientes económicos y de tiempo, para personas con menos recursos o que viven lejos de la capital o los grandes centros urbanos. La realización en Uruguay durante 2023 del 8vo Congreso Interdisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur utilizando medios presenciales y virtuales es una apuesta a un fenómeno que se extendió durante la pandemia: la posibilidad de intercambios horizontales entre distintos colectivos de diversos países usando la tecnología digital en forma creativa.

Buena parte del trabajo referido de OMS estudia las caracteristicas y el “cómo” construir un entorno propicio que funcione como un gran catalizador para que la participación llegue a sus objetivos y expectativas en toda su diversidad .

El Poder y la formulación de políticas de salud es uno de los puntos jerarquizados del documento de OMS para quién el poder enmarca las políticas de salud de muchas maneras, comenzando por quién está autorizado a sentarse a la mesa de formulación de esas políticas y alcanzando la forma cómo se realizan las negociaciones entre las instancias interesadas respecto a la distribución de los recursos y la definición de prioridades. Los desequilibrios de poder exacerban las desigualdades (sociales, económicas y políticas), más aún cuando interactúan con otras características de vulnerabilidad (género,religión, clase, etnicidad, etc) denuncia OMS. Agrega el manual que la posición de inferioridad de poder de los grupos vulnerables determina que sus necesidades en materia de salud no suelan estar en el centro del diálogo sobre las políticas. En última instancia, el poder determina qué problemas del sistema de salud se abordan y priorizan. El mal uso o el abuso del poder es un factor clave del mal funcionamiento del sistema de salud (OMS 2022).

Los desequilibrios de poder pueden darse no solo entre distintos grupos de población (p. ej. ricos y pobres), sino también dentro de los grupos, lo que suele denominarse desigualdades intracomunitarias, es decir a nivel macro y micro. Por ejemplo diversos estudios y debates en Uruguay han puesto en evidencia que las desigualdades por razones de género o de etnia operan también a nivel micro y las lógicas verticales o autoritarias existen también dentro de la sociedad civil. También son obstáculos a la participación democratizadora.

OMS fundamenta que existe un círculo vicioso donde los obstáculos a la participación vinculados a la asimetría de poder intensifican aún más el desequilibrio estructural. Uno de los énfasis del manual es el análisis de muchos obstáculos a la participación de los más débiles y menos poderosos de la sociedad.

Por otro lado se argumenta que un espacio participativo puede ser una herramienta para reducir las asimetrías de poder. Incluso más algunos investigadores definen la propia participación como la “equiparación de las relaciones de poder en los procesos de adopción de decisiones”.

En nuestra opinión el énfasis en los grupos mas desfavorecidos en materia de poder que plantea OMS es muy pertinente. No solo en Uruguay sino en toda América Latina y en el contexto mundial (vease los trabajos de Thomas Piketty) esas desigualdades tienen efectos profundos en la salud.

DIFERENTES PARADIGMAS DE SALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

Al mismo tiempo hay otras contradicciones que operan en el campo de la salud y deben ser tenidas en cuenta. Hace muchas décadas que el informe Lalonde (1974) destacó la influencia de los determinantes de la salud y el rol relativamente mas acotado de la asistencia a la enfermedad mientras la asignación de recursos está absolutamente centrada en esta última. La legitimación de esta disparidad es la concepción médico-biologicista hegemónica. Esa concepción excluye a la población de la consideración de los temas de la salud porque el conocimiento está concentrado en el poder técnico. Las personas son objetos de tratamientos, son pacientes, definidos por la patología que sufren, que los identifica en el radar del sistema. Las personas entran al sistema cuando se les diagnostica una patología y salen cuando se curan. La promoción y prevención y la rehabilitación y reinserción no son priorizadas en este modelo. El entorno familiar, comunitario, laboral, sociohabitacional no es tomado en cuenta. Por eso el SNIS en Uruguay se propuso un cambio del modelo de atención que piense los problemas en su integralidad y conciba a las personas en su rol activo, de protagonistas y no solo receptores de las órdenes del poder técnico. El abordaje integral de los problemas es un camino fundamental para la participación plena y ella implica deconstruir las percepciones del modelo hegemónico. Ese modelo es un obstáculo poderoso, objetivo y subjetivo, para la participación. Al mismo tiempo no hay abordaje integral e intersectorial sin participación social.

En el texto que estamos comentando hay una convocatoria a comprender y abordar los obstáculos sociales a la participación. Si bien el empoderamiento económico y social no puede ser responsabilidad exclusiva del sector de la salud, y menos aún a través de un ejercicio de participación limitado, es necesario reconocerlo como un factor estructural que requiere inversiones a largo plazo (OMS 2022).

RECOMENDACIONES DE OMS

La OMS destaca entre las acciones referidas al formato para crear un terreno mas nivelado :

a) poner a disposición recursos humanos y financieros para la participación independiente.

b) Ser transparente por lo que respecta al espacio de participación. c) Brindar oportunidades para la interacción sistemática en el espacio participativo. d) Utilizar un amplio abanico de técnicas de diálogo diversas, adaptadas a los diferentes grupos de población. e) Facilitar el acceso a la información y el conocimiento. f) Comprobar constantemente quién NO participa. g) Llevar a cabo evaluaciones periódicas del espacio participativo que serán tenidos en cuenta en los procesos posteriores y reunir pruebas de lo que funciona bien y menos bien.

Entre las recomendaciones para que la participación puede servir para acrecentar la confianza al permitir que los individuos formen parte de un emprendimiento colectivo, la OMS jerarquiza:

a) Las instancias interesadas se deben tomar en serio y ser tratadas con respeto.

b) El fortalecimiento de las asociaciones que surgen gracias a la interacción sistemática en un espacio participativo fomenta las relaciones entre los responsables de las políticas y los ciudadanos y, por lo tanto, produce una repercusión positiva en las creencias y opiniones que éstos tienen sobre los gobernantes.

c) La participación puede aumentar la rendición de cuentas en lo tocante a las decisiones y ello también contribuye a una relación de confianza.

El texto presentado por OMS en 2022 maneja con fuerza el concepto de “empoderamiento”. Entiende en este sentido que : a) empoderamiento es un proceso de acción social por el que se crea en las personas, organizaciones y comunidades un sentimiento de confianza para actuar hacia metas colectivas. b) El empoderamiento posibilita ser parte y/o influir en las decisiones que afectan a los empoderados. c) La creación de capacidades en la participación social dentro del ámbito de la salud puede considerarse un proceso de empoderamiento.

REPRESENTATIVIDAD DE LA PARTICIPACION SOCIAL

Uno de los capítulos redactado por Kira Koch y Dheepa Rajan aborda el tema de la “Representación en la participación”. La representatividad percibida es una preocupación frecuente de las instancias vinculadas a la gobernanza participativa. Se asocia este asunto con la legitimidad y credibilidad en base a la idea de que si las personas que forman parte de un proceso participativo son representativos de quienes se supone que representan, entonces son considerados legítimos. Y los resultados del proceso participativo son considerados legitimos. De ahí que el manual insista en los mecanismos para seleccionar a las personas participantes.

Agregaríamos de nuestra parte que la experiencia en Uruguay otorga un énfasis mayor a las dinámicas participativas que pueden jugar un papel clave en la representatividad de los delegados sociales. No se trata solo del mecanismo por el cual son elegidos los representantes sino también la consulta e información permanente a las bases sociales, la construcción de acciones amplias donde la población participe, la realización de instancias abiertas de intercambio y reflexión colectivas.

La representatividad no debe considerarse aislada frente a esos otros aspectos: la consulta amplia a la población, la actitud de escucha, los mecanismos regulares de funcionamiento democratizante, la acción integral sobre los problemas priorizados, la modificación de los determinantes sociales, la creación de vínculos participativos y la labor en red, la reducción de las desigualdades y sobre todo la movilización social para resolver los problemas y cambiar positivamente los valores y las estructuras de la sociedad . Se puede tener representantes pero si no se construye un entramado de funcionamiento democrático, y si ese complejo no actúa sobre la realidad los resultados no serán mas participativos. La representación social democrática que analiza largamente el manual de OMS es muy necesaria y está muy bien pensar al respecto para el diseño y formato de los espacios participativos. Al mismo tiempo es preciso evitar la “trampa” de la representación donde los colectivos transfieren la responsabilidad de un tema a sus representantes, sin mecanismos regulares y fluidos de ida y vuelta y sin priorizar la acción para transformar la realidad.

El nudo central de la participación social es democratizar profundamente la sociedad, sus estructuras y las prácticas. No solo en el campo de la salud pero incluyéndolo. Analizando el escenario latinoamericano y el resurgimiento de alternativas autoritarias y añoranzas golpistas con apoyo político y social este aspecto adquiere una enorme trascendencia.

1Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal [Voice, agency, empowerment – handbook on social participation for universal health coverage]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. OMS 2022

2Matos AR, Serapioni M. The challenge of citizens’ participation in health systems in Southern Europe: a literature review. Cadernos de Saude Publica. 2017;33(1):e00066716.

3Robertson A, Minkler M. New health promotion movement: a critical examination. Health Education Quarterly.

1994;21(3):295-312.