EL PEOR ENEMIGO: LA TENTACIÓN DEL PILOTO AUTOMÁTICO por Miguel Fernández Galeano

Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.

La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.

Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:

• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.

• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.

• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.

• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).

• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.

• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.

Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.

Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.

Navigare necesse est, vivere non necesse

Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.

Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.

A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.

La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.

Un paso: diálogo en salud

Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.

Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.

Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.

Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.

Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.

De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.

Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.

A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.

En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.

Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.

El cuidado de los cuidadores

Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.

Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.

En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

20 AÑOS DEL DIARIO MÉDICO por Miguel Fernández Galeano

Testigo atento y crítico de transformaciones en el sistema de salud

En el año 2002  desde la División Salud y Programas Sociales de la Intendencia de Montevideo impulsamos la Declaración de Interés Departamental para dar respaldo institucional a una joven publicación sobre políticas de salud. Lo hicimos en el convencimiento que los desafíos que debía afrontar el sector, el sistema y los servicios de salud iban a requerir de la mirada crítica y rigurosa generando una comunicación independiente que informara y habilitara la opinión de todos los actores, sobre una reforma sanitaria que por aquellos tiempos aparecía como impostergable.

Había y hay múltiples publicaciones sobre medicina  pero era necesario contar con una publicación que se ocupara también de la salud pública, de la medicina social y tomara la perspectiva de la salud colectiva como expresión de todos los actores involucrados. Un marco de análisis y debates que en el escenario de transformaciones pendientes recuperara y  diera un lugar protagónico a los movimientos sociales, especialmente los trabajadores de la salud. Considerándolos  factores determinantes para que después de décadas de estancamiento y bloqueos se pudiera construir la viabilidad de cambios en el sistema de salud que llegaran a la gente para garantizar sus derechos exigibles.

Una publicación que tuviera incidencia en la sociedad en su conjunto pero sobre todo con capacidad para llegar todos los meses  a manos de los trabajadores de la salud. Los que no contaban con los tiempos y espacios para disponer de información y habilitar  la reflexión  sobre la realidad global de los servicios  y sobre cuáles eran las mejores opciones de política para superar una crisis permanente y profunda que se vivía y sufría cotidianamente en los lugares de trabajo.

No nos equivocamos,  el Diario Médico como herramienta de comunicación  abierta, generosa, plural y aplicada sin dejar de estar implicada supo cumplir con creces con ese mandato y con lo que era el centro de su propósito fundacional. Nos consta del reconocimiento que ha logrado a lo largo y a lo ancho de todo el  país.

Hoy muchos de los  cambios producidos tendemos a incorporarlos como parte del paisaje como si la realidad de la situación de salud siempre hubiera sido la que hoy tenemos. Con todo lo que aún falta por resolver y todos los aspectos pendientes de profundizar,  vale la pena retrotraernos a 20 años atrás para valorar y aquilatar el rumbo y la intensidad que tuvo una reforma estructural que produjo cambios radicales en el funcionamiento y en los resultados alcanzados.

Durante esos años asistimos a la hegemonía de un modelo de atención reducido a lo curativo y asistencial, hegemonizado por las especialidades y sin priorizar  las políticas de promoción y prevención. Un modelo donde el poder estaba concentrado en corporaciones orientadas por el mercado y el lucro. Épocas en las que la buena atención se asociaba a la tecnología y hotelería, y no se promovía el trabajo en equipo para garantizar una respuesta de atención integral, continua y de calidad. Una atención centrada en la enfermedad y no en el cuidado de la salud.

Cuando desde las Policlínicas Municipales promovimos un modelo de atención basado en la APS  y apostamos a invertir recursos públicos para garantizar derechos,  a nivel nacional el sector salud vivía una situación de auténtico colapso. Una crisis profunda de la que se pensaba que nunca se iba a salir. Decenas de instituciones de asistencia médica colectiva cerraban y el sector público brindaba una atención pobre para pobres. El MSP perdía peso en las decisiones  gobierno y la suerte de la atención a la  salud estaba, como en otros sectores, librada a la concepción del estado mínimo y a las reglas del mercado y la opción prioritaria por la privatización.

Solo a título de ejemplo podemos  anotar algunos elementos:

  • la fuerte segmentación del gasto en salud y su gran inequidad en la distribución, lo que llevaba al final de este modelo a que el gasto per cápita del sector privado triplicara el del sector público;
  • el peso de las cuotas mutuales pagadas por los afiliados así como los pagos de bolsillo (órdenes, tickets, etc.) significaban una barrera de entrada al sistema de salud no sólo por su costo sino porque debían pagarse al momento de la atención en salud;
  • la principal fuente de equidad, como es el acceso garantizado a la protección social, sólo amparaba al 20% de los uruguayos, no incluía cobertura familiar;
  • los pagos en salud (tanto los individuales como los que pagaba la seguridad social) no guardaban relación con el gasto esperado en el prestador por sus usuarios, lo cual provocaba desequilibrios económicos y estimulaba el “descreme”, es decir la expulsión del sistema de quienes se preveía tendrían un mayor costo esperado.

La reforma del sistema de salud estuvo presente en el programa de gobierno del Frente Amplio desde su propia fundación. Sin embargo recién en el tramo final de los años 90 y los principios del Siglo XXI hay punto de inflexión en esa lógica programática con la incorporación de una visión sistémica e integrada entre el sistema público y el sistema mutual y la incorporación del FONASA como institución de financiamiento.

Este cambio estuvo muy ligado al desarrollo de una propuesta de cambio desde la VIII Convención Médica Nacional y la Federación Uruguaya de la Salud (FUS)  que tomaron la iniciativa de modificar radicalmente el modelo de financiamiento creando un fondo mancomunado, solidario, público y obligatorio.  Un fondo capaz de garantizar la solidaridad en tres direcciones: de los tienen más capacidad de pago con los que tienen menos, de los sanos con los enfermos y de los más jóvenes con los adultos mayores.

Si bien el programa planteaba el cambio en los modelos de atención, de gestión y de financiamiento, el proceso gradual de la reforma exigía definir la secuencia de los cambios. El objetivo principal estaba en la transformación en la atención que recibían las personas y por lo tanto urgía transformar el modelo de atención. Sin embargo se priorizó garantizar el acceso y la cobertura y por lo tanto se partió de una transformación del modelo de financiamiento.

En efecto, la implementación del SNIS mejoró sustancialmente la situación en el campo de la protección social en salud, se amplió la cobertura poblacional por la seguridad social, creció significativamente el gasto público y  se mejoró en términos de equidad tanto en el aporte de las personas como en los resultados sanitarios alcanzados.

 Si bien hay experiencias positivas hacia un modelo de atención alternativo que dé cuenta de las necesidades y expectativas de la población usuaria, se impone fortalecer programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el curso de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un avance importante pero faltan iniciativas que promuevan una transformación profunda en el subsector privado y en el público.  Especialmente en el primero, que tiende a reproducir el modelo anterior.

Las lógicas de mercado siguen perpetuando la fragmentación  de una red  de servicios todavía demasiado desarticulada.  El SNIS ha puesto en marcha algunos instrumentos comunes y potentes como los contratos de gestión y las metas prestacionales que exige el FONASA, y un amplio plan de beneficios como el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), pero el ejercicio de la rectoría y la fiscalización sobre los niveles de desempeño en los indicadores de integralidad, oportunidad y calidad son ciertamente aún insuficientes. Los servicios de salud limitan su labor a la atención a la demanda puntual  enfermedad clausurada entre las paredes de sus consultorios.

Es difícil construir un modelo de atención emergente que modifique las limitaciones del actual sin impulsar nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos.

 El diseño a partir de la identificación de un conjunto de problemas de salud de Objetivos Sanitarios Nacionales constituye un camino adecuado que se verá ratificado a partir del compromiso de las instituciones prestadores y de la capacidad de control de la autoridad sanitaria.

El cambio en el modelo de atención y la apuesta a la mejora de la calidad de la atención de la salud son de las transformaciones pendientes más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud.

Seguramente el Diario Médico que estos años  ha sido un testigo atento y crítico de este proceso dinámico de cambios, que ha informado con seriedad sobre las luces y las sombras en la concreción del SNIS  y que ha abierto su espacio a todas las voces nos va permitir seguir   conociendo el rumbo y los alcances para conquistar la agenda pendiente.

“LA RENOVACIÓN IDEOLÓGICA ES UNA NECESIDAD” Entrevista a M.Fernández Galeano*

Fernández Galeano apoya la candidatura de Pacha Sánchez

Nos recibió en su oficina de la Organización Panamericana de la Salud y como siempre se mostró dispuesto a hablar de política. Le preguntamos sobre el juicio de Philip Morris, sobre el Frente Amplio (FA) y sus elecciones internas. Hablamos con Miguel Fernández Galeano, un militante frenteamplista de todos los tiempos, un ser político que dice lo que piensa, sin guardarse nada.

Rolando W. Sasso

El ex subsecretario de Salud Pública, actual frenteamplista independiente, reflexionó que habrá que trabajar mucho para recuperar a la fuerza política que todos queremos, para que siga siendo la herramienta de cambio que requiere el pueblo uruguayo.

¿Qué puede rescatar del período en que fue edil de la Junta Departamental de Montevideo?
Fui edil suplente por el MPP de Tota Quinteros y Graciela Possamay, donde tuve varias veces la oportunidad de ser coordinador de bancada. Fue un momento muy interesante porque en ese período instalamos la idea de que más allá del peso que tuvieran los distintos sectores, era importante que en el primer gobierno progresista que tenía el país, estuvieran expresadas todas las fuerzas y la síntesis política que era el FA.
Participamos de un momento muy importante del Frente, porque a diferencia de muchos problemas que tenemos hoy, importaba por encima de todo, el proyecto político. Había una preeminencia del proyecto por sobre lo sectorial y más aún sobre el destino personal de los que estábamos militando allí. Eso es una cosa que el Frente tiene que recuperar y espero que la instancia de las internas, coloque de nuevo esa idea de trascender lo sectorial –sin negarlo– y que los sectores mayoritarios permitan que todos los puntos de vista se expresen.

Pero había diferencias entre los sectores…
Sí, había diferencias, no era una cosa idílica, pero esas diferencias eran superadas por la idea de que nada era más potente que incorporar el punto de vista de todos. Y eso no era un acto de mera generosidad ingenua, porque la unidad es una necesidad política y no un tema de buenos modales. Hay que entender la unidad como factor de síntesis; se insiste mucho con que Seregni matrizó la idea del consenso (que lo pronunciaba de manera particular) pero el FA siempre tuvo grupos hegemónicos y grupos minoritarios, y el mejor desempeño del Frente fue cuando el grupo hegemónico incorporaba el punto de vista de las minorías. Ese es el FA que hay que rescatar.

El Frente ha cambiado, ya no es el mismo del 71, ni el del 85, ni el del 90…
No lo es, tampoco es el del 2000 o el del 2005 cuando ganamos el gobierno nacional. Porque entre otras cosas se agotó el proyecto político. No quiere decir que no haya más nada que hacer, quiere decir que –como en el amor– cuando se agota hay que buscar nuevas maneras de recrear la razón de ser del FA, que es que la gente viva mejor. Y todavía hay mucha gente que vive muy mal y todavía hay mucha desigualdad.
Entonces lo que hay que hacer ahora es pensar cuál es la agenda política de la fuerza –no sólo del gobierno– para seguir transformando la situación social, política, económica y cultural del Uruguay.
Esa agenda hay que elaborarla no haciendo más de lo mismo, ni haciendo igual lo que se ha demostrado que no funciona. Si en materia económica hacemos lo que históricamente se ha hecho, es decir, vienen los períodos contracíclicos y yo me retraigo, en lugar de pensar una política proactiva, sería no tomar en cuenta que nosotros rompimos muchos mitos. La crisis no empezó ahora sino en el 2008 y nosotros dijimos que el contexto externo no es el que explica la existencia de políticas transformadoras, sino que lo explica la voluntad política de trabajar para resolver el problema de la desigualdad, del salario de los trabajadores que es un elemento central.
Esto rompe con todas las teorías económicas y sin embargo estuvimos siete años haciéndolo, pero ahora volvemos al miedo de que el salario traiga inflación. Nadie dice que el salario tenga que mantener el nivel de crecimiento que tenía, pero que no pierda su poder adquisitivo.

La agenda del FA tiene que construirse en contacto con la gente, pero ¿se ha perdido el contacto con la gente?
Se ha perdido en términos reales, lo cual es muy grave, y se puede perder la sensibilidad política de que es con el movimiento social que se construyen las transformaciones. El FA es una condición necesaria, pero no suficiente para los cambios. Los cambios solo se pueden producir si hay un bloque social y político para sostenerlos. Esto es muy obvio, pero cuando llegamos al gobierno, parece que eso puede olvidarse y no hay nada peor que el gobierno fagocite al partido, que el gobierno se coma la política y terminemos teniendo una nomenclatura de cargos en el gobierno, sin diálogo con la gente.

¿Y dónde está la clave?
La clave es el modo de hacer y de construir pensamiento y acción política, en diálogo muy directo con la gente y desarrollando respaldos para las transformaciones con niveles de autonomía importantes. Como siempre decían los viejos anarquistas, el movimiento sindical y social tienen que tener un grado importante de autonomía de los partidos y del Estado. Y yo siempre pensé que la fuerza política tiene que tener autonomía del gobierno y el gobierno su autonomía de la fuerza política.
Una cosa es que el gobierno deba mantenerse fiel a las grandes carreteras del programa y otra es que el gobierno tenga que responder miméticamente a lo que diga la fuerza política. Ahora bien, la fuerza política tiene que tener capacidad de crítica, capacidad de reacción frente a lo que el gobierno hace y dice. Por eso me pareció bien cuando al Pacha Sánchez le preguntaron por el aumento de $ 200 a los jubilados, dijo “es un error político”. Nosotros tenemos que recuperar la capacidad de pensar críticamente como fuerza política, lo cual no significa ponerse a tirarle piedras al gobierno.
Todo esto tiene que ver con una idea gramsciana de hegemonía cultural que yo la sintetizo así: cuando vi la encuesta donde le preguntaban a los uruguayos por la razón de la pobreza y el 70% respondió (después de dos gobiernos nuestros) que era por la gente que no quiere laburar, entendí que estábamos perdiendo la batalla ideológica. Si la gente que nos vota entiende que el pobre es producto de la holgazanería, es porque estamos perdiendo la batalla cultural. Entonces esa es la batalla que tiene que dar el Frente.

¿Cómo recuperar el ida y vuelta con la gente? Porque los Comités de Base no funcionan…
Es una herramienta que hay que rescatar, pero hay que generar otras. Mirá, la primera cosa es laburando mucho. Hay que tener la capacidad de trabajar muchas horas para que la gente se movilice y te crea. Yo recuerdo en la campaña del 71, cuando iba al Comité que estaba a cuatro cuadras de mi casa, que ahí estaba la gente. Era la herramienta del momento y la edad media entonces era de 25 años.

Pero ahí se discutía de política, lo cual no sucede hoy…
Porque ahí no llegaba el orden del día oxidado de la Mesa Política. Ahí no había senadores barriales –con todo respeto a los compañeros que son delegados– porque el problema es cuando los que representan a un organismo se conforman con ser los representantes y no se preguntan a quién representan. Porque para saber lo que piensan los frenteamplistas tenés que fajarte en discusiones políticas con los frenteamplistas.
¿Cómo recuperar las dinámicas participativas? Yo creo que, con creatividad, con audacia y trabajo y para eso se precisa gente joven.

¿Qué papel debe cumplir la ideología en ese rescate del Frente?
Tiene que jugar un papel muy importante sin partir de un modelo ideológico totalmente acabado por el cual haya que caminar. Yo pienso hoy –a través de mi experiencia política– que la construcción de la ideología es un proceso muy dinámico, interactivo y que no es una fórmula cerrada. Hay que saber que la renovación ideológica es una necesidad muy importante, que hay que trabajar en ese plano, pero para que eso acontezca, hay que abordar el tema de la formación. No con esquemas viejos, sino creando foros ciudadanos para construir ideología y pensamiento. Aprovechando lo que haya del tema acumulado, reconstruir, renovar y recrear un marco ideológico amplio para un frente y una coalición como el FA, cuidando de no matar los múltiples sectores que tiene, en términos de proyectos estratégicos.

Yo voto al Pacha
Esto no lo dije en ningún lado, lo digo acá por primera vez. A mí me hablaron para ser un eventual candidato de consenso a la Presidencia del Frente Amplio y aunque es algo que me halaga, yo pensé que estaba manejándose el nombre de un tipo que podría ser mi hijo. Todavía no había sido nominado, pero me di cuenta que para dinamizar el Frente se precisa energía, entrega y una cuota de riesgo – que te guste o no, después de los 50 tenés menos y después de los 60 tenés menos aún– y Pacha tiene casi treinta años menos que yo. Para construir en el Frente hay que recorrer y buscar la realidad incansablemente, eso es imprescindible. Hay que estar con la gente, generar herramientas de diálogo, escuchar y lograr credibilidad. Correr el riesgo de equivocarse, reconociéndolo y rectificar el rumbo. Dar lugar a la emancipación de las cabezas y a que la gente se sienta construyendo políticas.
Por todo eso voto al Pacha sin importarme el sector político al que pertenece.

La demanda de Philip Morris
Se ganó el juicio y fue un triunfo para el país, pero si Uruguay hubiera sido pusilánime cuando la tabacalera amenazó con llevarnos a juicio, si no hubiéramos tenido la decisión política de seguir el camino trazado, aunque la multinacional se opusiera, hubiéramos seguido una política antitabaco tibia. Hubiéramos retrocedido en el tema perdiendo soberanía, aun sabiendo que el tema era justo. Acá lo que hubo fue voluntad política de pisar cayos para seguir transformando, porque si no tenés voluntad de tocar intereses no cambiás nada.

*Entrevista publicada en El cambio.uy. 23/7/16

El Colorado Fernández Galeano
Le dicen el Colorado y es del barrio La Mondiola, de toda la vida. Nació en 26 de Marzo y Luis Alberto de Herrera y sigue viviendo allí, “donde estaba el boliche de mi abuelo Galeano, que se vino de España y con mucho sacrificio puso almacén, bar y cancha de bochas”, dice. En ese tiempo La Mondiola era barrio, barrio. Fue al liceo Nº 7 Joaquín Suárez y a partir de las movilizaciones por el boleto estudiantil, comenzó su militancia. Después pasó al Iava y estuvo en la formación del FER (Frente Estudiantil Revolucionario). Militó en el Comité de Base del FA, dentro de las tendencias más de izquierda. Luego participó en la discusión que dio paso a la fundación del PVP en Buenos Aires. Después vino el exilio en España y el retorno al país donde se graduó de médico en 1990.
Fue edil de la Junta Departamental de Montevideo: 1990-95; director general de la División Salud de la Intendencia capitalina: 1995-2000; director general de Salud y Programas Sociales de la Intendencia de Montevideo: 2000-2005; subsecretario del Ministerio de Salud Pública: 2005-10; presidente de la Comisión Honoraria Administrativa del Fondo Nacional de Recursos: 2005-10; presidente de la Comisión Nacional de Lucha contra el Sida: 2008-13; actualmente es consultor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en sistemas y servicios de salud.

LEY DE VIOLENCIA DE GÉNERO: CONDICIÓN NECESARIA PERO NO SUFICIENTE* Por Miguel Fernández Galeano

El Consejo de Ministros acaba de presentar un proyecto Ley integral de más de cien artículos, que tiene como objetivo “garantizar a las mujeres una vida libre de violencia basada en género” (VBG)[1]. A nivel mundial casi todos los países han aprobado leyes de diferente generación las denominadas intrafamiliares, las domésticas (como la aprobada en Uruguay en el año 2002)  y las definidas como integrales que son las que apuntan a abordar el problema en todas sus dimensiones y a proponer respuestas integrales e integradas.

El gobierno asume de esa forma la necesidad imperiosa de superar y abordar en toda su complejidad el marco legal y normativo actual para responder a un problema social de primer orden en la agenda nacional. Sin duda estamos ante un tema cargado de dramatismo para el país y su gente, y sobre el que la sociedad en su conjunto reclama una respuesta eficaz, muchas veces sin saber cómo abordarlo.

Al compromiso del Estado y el gobierno uruguayo se agrega la creciente demanda de una sociedad que parece haber tomado conciencia de que la violencia de género es inadmisible en cualquiera de sus  manifestaciones y en cualquier lugar en el que se produzca.

Se trata de impedir toda forma de discriminación que afecte “la vida, libertad, dignidad, integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, así como la seguridad personal de las mujeres”.[2] De acuerdo a la ley se define como VBG a  “toda conducta, acción u omisión, en el ámbito público o el privado que, sustentada en una relación desigual de poder en base al género, tenga como objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos humanos o las libertades fundamentales de las mujeres”. [3] Respecto de la ley vigente el proyecto amplía grandemente su campo de intervención a otras  manifestaciones de VBG, la violencia por prejuicio hacia la orientación sexual, por la identidad de género o expresión de género, y a las múltiples formas de expresión económica, simbólica, obstétrica, laboral, política, mediática  y el propio acoso sexual callejero considerando particularmente las violencias que ocurren en los espacios doméstico, institucional y comunitario.

En forma particular se incluye la figura jurídica del feminicidio entendido “como la acción de extrema violencia que atenta contra el derecho fundamental a la vida y causa la muerte de una mujer por el hecho de serlo, o la de sus hijas, hijos u otras personas a su cargo, con el propósito de causarle sufrimiento o daño”.[4]  Esta tipificación del delito no supone el agravamiento de las penas previstas en el Código Penal considerado como un homicidio especialmente agravado pero estableciendo características específicas.

Entre los  principios rectores del proyecto destaca la perspectiva de derechos humanos, la responsabilidad estatal, la igualdad y no discriminación, la igualdad de género, la integralidad y calidad, el interés superior de las niñas y las adolescentes y la participación ciudadana.

En el proceso de elaboración se contó con la participación  activa de todos los ministerios involucrados en los capítulos específicos sobre salud, educación, trabajo, seguridad, fiscalía, así como organismos vinculados a las políticas de infancia y adolescencia, personas mayores y discapacidad, apostando a un decidido compromiso de gobierno en definir un sistema de respuesta interinstitucional, que involucre a todos los organismos con capacidad de respuesta  para prevenir, tratar y reparar el daño en las situaciones que rodean la VBG.

 Algunos artículos repasan en detalle  los derechos que tienen las personas que se ven involucradas en situación de violencia y sobre las  medidas que garantizan el respeto a su palabra, a la confidencialidad y a que no vuelvan a ser victimizadas.

El proyecto también prevé la creación de un Observatorio de Violencia de Género para monitorear los avances de la Ley. También contiene lineamientos de políticas públicas para garantizar una vida libre de violencia de género, entre ellos, el compromiso del Estado en cultura, educación, salud, trabajo, defensa, vivienda, desarrollo social y turismo como un sistema de respuesta interinstitucional e integral.

Se define, asimismo,  una mejor respuesta judicial con la instalación de juzgados multimateria en lo civil y lo penal, que permitan unificar el proceso, favorecer la especialización y así minimizar las posibilidades de re victimización de la mujer. De igual modo se establecen procesos de protección de las víctimas y garantías sobre las denuncias y se formulan propuestas de normas para incorporar al Código Penal.

Como lo señalo señaló la Directora de Inmujeres, Mariella Mazzotti, el proyecto “es la síntesis de lo que la sociedad entiende como respuesta integral” a estas situaciones, “con énfasis en el respeto a los derechos humanos y en la dignificación de mujeres y varones”.[5] Junto a los organismos del estado en el proceso de elaboración y consulta incorporó el punto de vista de las organizaciones sociales que integran el Consejo Nacional Consultivo de Lucha contra la Violencia Doméstica y el Consejo Nacional de Género.

En este contexto los aportes desde la sociedad civil a través de la  red de organizaciones no gubernamentales de lucha contra la violencia doméstica, de organizaciones de mujeres y feministas, el acompañamiento de la Bancada Bicameral Femenina integrada por todos los partidos políticos resultaron fundamentales para una construcción colectiva que recoge las  demandas, necesidades y expectativas que se generan a partir de los impactos psicosociales y políticos que produce la VBG en la gente y especialmente en las mujeres. Finalmente en este resumen descriptivo sobre el contenido de la Ley y su proceso de construcción señalamos que para la elaboración final del proyecto se contó con en el  trabajo sistematizado de consultorías  brindadas por la cooperación  técnica internacional de ONU Mujeres y OPS/OMS.

Ahora bien, estamos ante un proyecto de ley completo, conceptualmente válido,  que establece un conjunto amplio de herramientas y dispositivos para prevenir y tratar la VBG .Una propuesta de marco legal que recoge y sistematiza con rigor las evidencias acumuladas tanto a nivel nacional como e internacional.

 Pero  estamos conscientes que estas formas de violencia se sostienen en  valores culturales arraigados (machismo, patriarcado) y  en injustas, innecesarias e inaceptables desigualdades de género. Desde esa perspectiva esta Ley, como muchas leyes, es ciertamente una condición necesaria pero no suficiente para abordar la violencia desde sus orígenes y atendiendo a la complejidad bajo las cuales se expresa.

Antes que nada debemos reconocer que estamos frente al desafío de promover un cambio cultural profundo y para que los objetivos del Ley de VBG incidan en dicha transformación e incluso para que sea aplicable es decisivo pensar un conjunto de acciones a impulsar desde la sociedad y desde todos los lugares donde esta se expresa.

A

A título de inventario y tomando la lluvia de ideas que surgió en intercambio con jóvenes preocupadas con el tema ponemos algunos ejemplos de posibles iniciativas a desplegar para darle contexto y contenido a una buena Ley que resultará útil y aplicable si en la sociedad uruguaya somos capaces de dar la batalla por una nueva hegemonía cultural en el enfoque de  género y en la forma de entender y enfrentar todas las formas de violencia:

  • Campañas para combatir la discriminación y el maltrato dentro de las parejas, en el ámbito educativo y  laboral, contra las mujeres y contra las personas que asumen formas diversas de orientación sexual.
  • Poner el énfasis en relaciones de pareja adolescentes basados en el respeto mutuo. Las primeras relaciones marcan la manera como las personas se relacionan con el otro sexo. Construir relaciones de respeto en esa etapa es clave.
  • Incluir la lucha contra el bullying desde la escuela. Este tipo de acoso actúa contra los más débiles y retroalimenta las actitudes de vulneración de derechos, y genera la complicidad del resto, de los colectivos.
  • Crear centros de mediación y consejería para este tipo de situaciones. Poder hablar del tema es un comienzo de replanteo. Encontrar quién escuche, oriente, busque y vincule con apoyos en la familia y la comunidad. De última registre procesos antes que asuman formas más graves.
  • Incluir el tema de la equidad de género en la educación con capacitación de los docentes, generación materiales educativos para a Red Ceibal, convenios con la sociedad civil, articulaciones interinstitucionales e intersectoriales.
  • Emplear los quince minutos diarios definidos por la Ley SCA en campañas de bien público para una campaña de difusión de valores de equidad de género y de resolución de conflictos sin violencia.
  • Ampliar los dispositivos de atención y tratamiento a hombres violentos contra mujeres y niños.
  • Utilizar mecanismos de derivación coercitiva de hombres violentos a los dispositivos de tratamientos, grupos de ayuda y otros dispositivos, en los primeros momentos de una situación de violencia.
  • Asociar violencia de género y violencia doméstica sobre niños y adultos mayores. Cuestionar la cultura de la violencia en las relaciones familiares o afectivas.

Son solo algunos ejemplos que se pueden ampliar y adecuar a diferentes contextos. Cuestionar la cultura de la violencia implica poner en marcha acciones para su transformación, que nunca serán suficientes pero al menos marcaran comienzos para generar cambios. Necesitamos “hacer algo” en relación con los mecanismos de “abuso de poder” en ámbitos privados para habilitar y hacer prevención en el ejercicio público del mismo.

La cultura y la sociedad violenta también se gestan desde diferentes ámbitos no solo desde la propuesta grandilocuente que no produce más que diagnósticos pero no trata la enfermedad terminal. En términos médicos. Prevención, prevención, prevención no es solo anticipar futuro sino intervenir en él.

La ley ayuda mucho, es urgente y necesaria pero no podrá mágicamente con todo. Estamos convencidos que  solo con creatividad y audacia, con compromisos activos en la familia y en la comunidad es posible pensar en una vida libre de violencia de género, paso muy importante para erradicar toda forma de violencia.  Si, se puede.

*Publicado en El Diaria Médico

[1] Proyecto de Ley “Garantizar a las mujeres una vida libre de violencia basada en género”

[2] Op.cit

[3] Op.cit

[4] Op.cit

[5]  Conferencia de Prensa en la Torre Ejecutiva luego de la aprobación del Proyecto de Ley por el Consejo de Ministros

Miguel Fernández Galeano: “Evitar que el veneno letal del Frente que es el no debate, la no autocrítica, el no pensamiento crítico, te mate”

Entrevista publicada en el Semanario Voces

Por Jorge Lauro y Alfredo García

En medio de la debacle interna y la confusión imperante en el Frente Amplio pensamos que era importante buscar a un frentista histórico que pudiera analizar la situación por fuera de la estructura partidaria o gubernamental, sin estar casado con nadie más allá de sus propias convicciones.  Surgió entonces el nombre del “Colorado” y el hombre se entusiasmó con la propuesta. Vale la pena leer su razonamientos que van más allá de los problemas coyunturales del Frente.

 PERFIL:

Sesenta y tres años. Es de la generación del 68 de pura cepa. Fue al liceo Suárez porque vivió toda su vida en el barrio La Mondiola. Es médico. Fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo y subsecretario de Salud Pública. Hincha de Nacional a muerte. Cholulo de Suárez. Tiene la tenencia  de dos niños del INAU, un varón de once y una niña de siete.

¿Viviste la época de Líber Arce?

Yo empecé a militar tempranamente en el liceo, cercano a la Juventud Comunista. Empecé con la movilización por el boleto. Y vino el proceso de radicalización y estuve en la conformación del FER, el Frente Estudiantil Revolucionario. Ahí continúo en todo el proceso de coordinación con la ROE, hasta el congreso fundacional del PVP en el año 1975. Me quedé en Argentina hasta noviembre del ’76 y salí para España. Estuve en el proceso de autocrítica que hizo el PVP, entre otras cosas el no haber estado en el Frente. Paradójicamente la mayoría de los que éramos FER estábamos en los comités de base del Frente Amplio. Nosotros éramos frentistas sociológicos. Si querías transformar la realidad, lo que se vivía en el Frente en el ’71 era inevitable, en el Frente estaba la gente.

Aparte, era una movilización fermental fuerte.

Yo estaba en el Comité 26 de Marzo, uno de los primeros comités que tuvo el Frente,  en la verdulería de Maguila, el viejo  del Pepe Bayardi. O sea que esto crece desde el pie. El Frente es una fuerza que tiene en su argamasa mucha construcción desde abajo. Eso es una de las claves de que el Frente haya llegado a donde llegó. Y la alianza con los movimientos sindicales y sociales. Quizás sea muy difícil pensar lo que le pasa al Frente hoy y cuáles son las claves de salida, que yo creo que las tiene y sigo siendo optimista, aunque es un momento de mucha crisis. Y el relato es fundamental. Les voy a contar otra cosa más de mi relación con el Frente. Yo venía de militar en el exterior, había estado en España todos los años del exilio. Había tenido contacto con el Partido Socialista, con todas las fuerzas de izquierda democrática españolas en el post franquismo. Cuando vuelvo, yo había enviudado —mi compañera Liliana había estado presa y muere en el momento de la apertura democrática— me vuelvo con los restos de ella, la enterramos en Durazno. Y me voy a la sede del PVP, en la calle Madrid, recién adquirida. La primera tarea que me da Hugo Cores, porque yo venía del exterior y de haber estado en contacto con la izquierda histórica, es ir al Frente. Un 22 de marzo del año 1985 yo caigo en el Frente, y me presento. Y me dicen: “Te toca presidir el plenario”.

¿Así nomás, de una?

El Frente era capaz de tener ese grado de horizontalidad. Yo llegaba al Frente para representar el PVP y me dan la tarea, porque la presidencia del plenario rotaba. Era un plenario muy parecido a la mesa de hoy, solo con los partidos, y no había representación de base. A mí me tocó junto con Francis y Federico Martínez ser un poco los que articulamos el proceso de restructura del Frente Amplio, con la idea del Congreso, de consolidar el Frente Amplio como coalición y movimiento. Nos tocó esa cuestión maravillosa en un momento de crisis, como también lo era el del ’89. Nos tocó la candidatura de Tabaré, y las cosas increíbles que nos pasaron ahí. Las caravanas y los actos estaban gastados, ¿qué podíamos hacer? Inventamos las caminatas de Tabaré. Era un momento muy fermental en el Frente. Había muchas diferencias, tanto que algunos se fueron y ahí hubo un primer post frentismo, de los tantos que va a haber siempre. El problema es que son operaciones fracasadas por definición: en el momento en que hay post frentismo, hay destrucción del post frentismo. Lo cual no quiere decir que no haya que preocuparse de que el Frente no se vaya desestructurando y perdiendo peso, y la preocupación no solamente debe ser el post frentismo sino el cómo sostener el Frente. Pero bueno, mi peripecia en el Frente no voy a decir que es de base, pero sí es de la alquimia particular que tiene el Frente Amplio. La génesis del Frente Amplio, construido por distintos actores, por partidos grandes y chicos, y la igualdad de oportunidades de la opinión chica frente a la opinión grande, son un signo distintivo del Frente y una clave de existencia. Incorpora el elemento unidad, lucha ideológica y aceptación de la mayoría. El Frente no siempre fue consenso, porque el consenso es aplastador. Muchas veces había mayoría y minoría, y se acataba la minoría, y en el debate había respeto mutuo. Ahí era muy importante la figura del frenteamplista independiente. O sea, del líder por encima de los partidos. De la única manera en que vos podías conjuntar proyectos estratégicos tan diferentes como lo eran el Partido Comunista, el Partido Demócrata Cristiano, el Partido Socialista o las corrientes más de izquierda, era si vos tenías, por encima de eso, una articulación que habilitaba no al mínimo común múltiplo sino a la síntesis política. El Frente no era de aplastar la diferencia, era de buscar una síntesis, la posible en el marco de definiciones que tenía cada una de las partes.

Igual que ahora, ¿no?

Creo que con el tiempo eso se ha confundido, y se ha ido de la síntesis política al progreso manuscrito, que es una cosa totalmente distinta. Una cosa es buscar la síntesis, y de hecho la hemos tenido en muchas cosas. La discusión sobre el TLC es un ejemplo de síntesis política. O, si querés, de imposición de una mayoría sobre la otra, pero en función de una síntesis política. Para tomar hechos recientes: el hecho de que Tabaré recurra a la opinión del Frente para el tema del TISA, tiene que ver con eso, con respetar y escuchar al Frente Amplio social, al Frente Amplio en la sociedad. Claro, no solo se debilitó el Frente y su forma de participación, también se debilitaron los partidos. Y también se perdió mucha enjundia en la calidad de la política, y de la construcción política. Tiene que ver con mucha cosas. Probablemente “llegar al poder” muchas veces fagocita la política.

Hay una especie de lucha de relatos. Muchos le recriminan a los tupas —que han sido mayoría en el Frente con el MPP— que no eran frentistas.

Falso de solemnidad. La organización político-militar del MLN estaba en un lugar, pero la masa social, política, el colectivo que movía el MLN, el 26 de Marzo, era frentista desde el pique, y tenía mucho que ver en la resolución del perfil del Frente Amplio. El 26 tuvo mucho que ver en la conformación, porque era el que traía —conjuntamente con una parte del Partido Comunista— parte de la inteligencia y de la intelectualidad al Frente. La hegemonía cultural de la que tanto se habla ahora, gramsciana o no, se construye en base a tener esos actores. No era solo Mario Benedetti.

Mario, Daniel Vidart.

Ni siquiera solamente los que estaban como dirigentes. Había mucha gente en la universidad. En la conformación del Frente yo entré a la Facultad de Medicina, y ahí en la universidad éramos el Frente expresándose sindicalmente, con elementos que creo que hay que seguir rescatando: la autonomía de lo sindical y gremial de lo político. O sea, lo peor que le puede pasar al Frente es una suerte de mimetización de lo social con lo político. Un proceso que termina metiendo todo en el gobierno, en definitiva. Desaparece lo social porque se mete en el gobierno. Yo soy crítico de que muchos dirigentes sindicales no hayan seguido sosteniendo, con autonomía, el movimiento sindical, y que hayan sido cooptados para el aparato político de gobierno. Lo mismo pasa con el movimiento social, con el movimiento estudiantil. El relato debe incluir que el Frente tuvo la capacidad de no dejar afuera ninguna expresión nacional, popular y democrática de las que había en el escenario político de su fundación. Y en su continuidad, su fuerza estuvo en seguir representando eso. Cuando hubo una escisión, que fue una escisión en la búsqueda de “el Frente está superado, hay que buscar una política de los que son socialdemócratas pero no pueden estar condicionados por la izquierda comunista, clasista”, etcétera, eso fracasó. Eso tiene una explicación sociológica. Nuestro concepto es la unidad sin exclusiones, cosas que parecen viejas. Pero haber levantado la idea de unidad sin exclusiones…

Fue una lucha durísima durante décadas.

El día que se comprendió, experiencia del movimiento sindical mediante, que no podías excluir, que un bloque social de cambio debía incluir a todos. Después sí, se puede salir por izquierda o por derecha, o, si vos querés, por izquierda radical y consecuente o por socialdemocracia. El corpus ideológico, axiológico, conceptual que conforma el Frente, está en un lugar. Lo podemos perder si empezamos a hacer  ciertas cosas.

Ahora, el corpus está un poco debilitado y esquelético.

Empieza a anemizarse, de la mano de una permanencia en el gobierno y en no darse cuenta que el gobierno precisa de una fuerza política autónoma, con autonomía de criterio. Una fuerza política que no sea el sidecar que va atado al gobierno. Precisa una estructura con gran autonomía. Y precisa acción política más allá del gobierno. Yo voy a poner cuatro ejemplos de acción política más allá del gobierno. ¿Cuál es el impedimento que puede tener el Frente para levantar la bandera en contra de la violencia de género? Esa revolución cultural, ¿no es mucho más importante que dieciocho decisiones que tome el gobierno sobre el tema? Tomo un tema de las nuevas luchas. Arriba los que luchan todas las luchas. Bueno, en “todas las luchas” metemos la violencia de género, porque no es un tema de la academia o de las mujeres, es un tema social. Tomado como una herramienta política por la fuerza política, como un tema que la gente toma y le exige al gobierno con autonomía. El tema de la educación. A mí me pidió Mónica Xavier, que hizo una buena presidencia del Frente, de las que yo aspiraría a que el Frente siga teniendo, porque tuvo la capacidad, quizás no toda la que se podía haber desplegado, porque el Frente es complejo…

En el país de los ciegos, el tuerto es rey, ¿no?

No creo que tenga que ver solamente con los términos relativos que son muy discutibles. Ni cualquier tiempo pasado fue mejor. Lo que hay es más complejidad, porque no es lo mismo dirigir al Frente teniendo el gobierno que no teniéndolo. No es lo mismo construir Frente después de quince años de gobierno que construirlo desde la oposición.

Volvamos a los temas que querías mencionar.

Educación, seguridad ciudadana, violencia de género. Temas que están en el gobierno, que son de la agenda del gobierno, pero que podrían ser un factor de movilización. No solamente de la marcha y la pancarta, sino de la movilización cultural, del agite de neuronas que se necesita para dar respuesta a algunos temas. No pensadas desde la acción de gobierno, sino desde la acción política. La acción política como acción transformadora. No reducir el Frente a las cañerías oxidadas que tiene el informe de gobierno. Si vos ordenás tu vida política y tus debates en función de lo que le pasa al gobierno, tenés dos caminos: ser obsecuente con el gobierno o enfrentarlo radicalmente. Los dos caminos son malos. Si tu único foco de intervención en política es referenciado al gobierno, repito: obsecuencia y seguidismo u oposición. Y así no vas a ningún lado. Hay temas en los que el Frente no podría entrar en su discusión.

¿Por ejemplo?

La designación de algunos cargos, salvo que quien ejerza ese cargo viole principios, valores y programas definidos por el Frente. Como por ejemplo lo que está haciendo el ministro de Defensa, Eleuterio Fernández Huidobro. Estuve muy cercano al Ñato, fundamos el MPP en el ‘89. Formé parte de ese proceso, y es un tipo muy inteligente, pero creo que hoy está planteando una cantidad de definiciones, respecto al papel de los militares en la sociedad y a las armas, que no me representan. Creo que se puede elegir a cualquier ministro, porque es una potestad del gobierno, pero cuando hay un gobernante que la fuerza política no acepta… Creo que hay cosas que hay que empezar a marcar. Se habla de que hay desencanto, descreimiento, hastío. Nosotros no podemos quedarnos con los síntomas. Permítaseme la metáfora médica: si analizamos por los síntomas y no sabemos cuál es la etiología, la causa, vamos a seguir errando. Y la causa principal es la despolitización, la pérdida del valor de la política. Yo digo que lo fundamental es que hay una ausencia de debate y de autocrítica. Hay una idea de que la autocrítica es un animal carnívoro que te va a comer. Se instala lo que la izquierda no tuvo nunca: “mejor dejá quietito”, “mejor barré para para abajo de la alfombra”. Lo que yo digo es que para ser de izquierda un requisito absolutamente imprescindible es ser ético. La verdad es siempre revolucionaria, la transparencia y la moral son fundamentales. Volviendo a lo que decía hoy, el problema nodal que tenemos en el Frente Amplio hoy es la pérdida de iniciativa en el debate político. El Frente agotó agenda.

¿Se quedó sin estrategia?

Se quedó sin estrategia.

Eso lo ha dicho el Ñato Huidobro varias veces, aceptarlo es un avance.

Creo que por lo menos es una constatación que te coloca en las puertas de pensar la necesidad de construir esa estrategia. Que el Frente se haya quedado sin estrategia no quiere decir que el gobierno no pueda tener la suya. Lo que sí precisamos es un una fuerza política de gobierno fuerte, autónoma, con capacidad de iniciativa, de impulsar temas, con capacidad de construir agenda y de tener una estrategia. Ahí vamos a tener un mejor gobierno. Esto lo dijo todo el Frente en el año 2011, donde aprobó un documento de necesidad de estrategia que es palmario en este tema: perdimos iniciativa, y capacidad de construir agenda. ¿Por qué? Entre otras cosas porque cuando vos llegás con una agenda acumulada históricamente como la que tenía la izquierda, para cumplir un conjunto de demandas políticas, sociales y de derechos, como cumplió el Frente Amplio en estos once años de gobierno, es natural que vos necesites decir: “¿Ahora a dónde vamos en la construcción de la sociedad que queremos para el Uruguay?”. De cuál es el norte que orienta y que debe guiar la acción política. Esto es como el gato en Alicia en el País de las Maravillas: si vos no sabés adónde vas, cualquier camino te sirve. Acá tenemos dos o tres líos que se repiten de forma sistemática. Uno es la gestión, la gente que no sabe que no sabe, y ese es un problema gravísimo.

Ahí la culpa es del que le rasca el lomo. Si no saben, ¿por qué los nombran?

Capaz que no sabían que no sabían. “No saber” está en la tapa del libro en un mundo donde el conocimiento tiene crecimiento exponencial. El tema es pensar que sabés y no sabés. Esto para la gestión es un tema que para mi gusto tiene consecuencias sobre los resultados de gobierno, pero no es la causa principal que está limitando este estado de crisis que prácticamente está teniendo el Frente para resolver el diálogo con la sociedad. En el tema de la comunicación, los medios siempre hicieron lo mismo, es la de los intereses que representan. ¿O acaso al primer gobierno de Tabaré no le pegaron? Y a la candidatura, antes de llegar a presidente. ¿No le decían cualquier cosa? Se le dijo toda la vida. Por eso es que es especialmente equivocada la resolución del Plenario, porque en lugar de reconocer que la estrategia de acoso y derribo es una estrategia permanente de algunos medios…

Desde que tengo memoria.

Desde que el mundo es mundo, y desde que la izquierda se para como izquierda y es opción de gobierno. Antes no nos daban ni pelota, no estábamos en la agenda cuando empezamos a militar en el ‘71. Tampoco la comunicación es un problema de medios o un problema de la capacidad técnica para comunicar. Es un problema político. Lo técnico viene subsidiariamente, pero el primer problema es político, el análisis político, el cómo leo la realidad, cómo la discuto y cómo construyo una propuesta estratégica. El segundo problema tiene que ver con lo mismo: no haber entendido que la construcción de una hegemonía política y cultural pasa por el hecho de construir con autonomía, porque acá no se trata de crear medios afines, se trata de que florezcan diversidad de opciones para que no solo estén los medios de comunicación que responden a los intereses políticos de la derecha. Que los hay, están identificados, y no solamente no lo pueden negar sino que han dejado todo el tiempo las patas en el plato. Algunos de ellos apoyando a la dictadura militar.

¿Cuánto desacumuló todos estos años el Frente? ¿Se terminó la contrapropuesta?

Si me apurás, me doy cuenta que la mejoría viene de la mano de la presión social. Creo que hay un ejemplo que no se ha analizado suficientemente, incluso por los politólogos, y que es el tema de la campaña electoral. Resumirlo en que “el susto despertó al mamado” es una manera de decir lo que voy a decir yo, pero que achica demasiado las cosas: creo que con la campaña electoral pasó que una cantidad inconmensurable de frentistas se dio cuenta que no había la construcción de una alternativa desde el “vamos bien”. Lo hizo saber de múltiples maneras, y el entonces candidato a la presidencia captó ese tema y empezamos a proyectar otra imagen. Pero no fue un  tema de la conducción publicitaria de la campaña, sino que fue un tema dela gente diciendo que precisábamos plantear por dónde iba a ir la profundización del tercer gobierno, y que no es más de lo mismo ni es un piloto automático.

Ni vamos tan bien.

Ni vamos tan bien. No podés nunca ser opción si no sos capaz de tener una visión crítica de lo que falta. Hay un viejo anarco que fundó el CASMU, Carlos María Fosalba.

¿Era anarco?

Sí, un anarco contumaz y un tipo increíble. Tiene una frase que dice: “Somos pensamiento y acción, cultura e ideología. ¿Cuándo llegaremos? Nunca, porque llegar es detenerse”. Eso es Fosalba. Pero volviendo a lo terrenal y al Frente en materia de comunicación… por ejemplo, Twitter. Yo me entusiasmé con Twitter. Twitter llega solamente a la primera fila. Pero he aquí un detalle: en esa primera fila están los que construyen opinión. No construir una opinión pujante, documentada, de intervención en Twitter, es perder la oportunidad de los dos mecanismos que vos tenés para construir discurso político: fortalecer tu agenda positiva, y matar, antes de que empiece, la agenda negativa. Ese es el equilibrio. Si vos dejás que un tema crezca, dejás que se instale un problema. Vaya si los hechos recientes no tienen algo de esto que estamos hablando. Si vos identificás bien cuál es el problema e inmediatamente metés el primer día la misma disculpa que metiste diez días después, el tema se acabó. Porque yo creo que Raúl en el fondo tiene la convicción honrada de que él tiene esa formación y que puede ostentar tener esa formación. Que la pueda demostrar y ponerla en el currículum es otro tema. ¿Él, de qué se disculpa? De haberla puesto en el currículum. El tema de la oportunidad y la claridad en la comunicación es un tema central hoy. Porque el otro va a construir sobre lo que vos dijiste. Él tiene que decir: “No lo validé en Uruguay y fue un error ponerlo en el currículum”. Punto y a la línea. No hay una mentira. Esa es la explicación que él ha hecho en todos lados. Me metí en el tema de Raúl Sendic, porque creo que es un ejemplo que hay que identificar.  En el tema de licuar la política, las derechas de América Latina descubrieron que la desacreditación personal y la destrucción de las imágenes y las personas es la principal estrategia. Ya no es el proyecto. Porque el proyecto que ellos tienen y el que Evo colocó en Bolivia o el que Correa colocó en Ecuador es inconmensurablemente tan inalcanzable para las derechas de toda la región, que no van a tener ninguna consecuencia. No tenés posibilidades de perder. Pero claro, si vos elegís el terreno de la comunicación sin ideas, si abandonás el campo de las ideas para defender tu hegemonía cultural, si en lugar de defender lo que vos pensás desde la política lo tratas de ocultar o de minimizar…

Perdés la batalla.

Perdés la batalla. Y esa batalla cultural no se está dando. ¿Cómo es que decía Gramsci? Hablaba del poder de la sociedad. Es la idea de que en definitiva la síntesis política se da en la sociedad, no se da en un gobierno y ni siquiera en un partido. Hay un nivel de síntesis que es el que se produce entre tu idea política y tu agenda política, y lo que hay que construir es adónde llegar desde los problemas que tengo. Nosotros con la reforma de salud lo que hicimos fue decir qué problema tiene el sistema de salud y cuáles son las herramientas que hay que construir, no dijimos: “El modelo ideal es este que está esperando allá”. ¿Cuándo armamos una reforma? Cuando dijimos: “Quiero llegar allá, y mis herramientas para eso son estas”.

Se ha perdido hegemonía desde el punto de vista cultural.

Sin duda, Creo que además se pierden herramientas que están ahí a la vuelta de la esquina para activarlas, por ejemplo la posibilidad de generar, no solo en el ámbito del comité de base, que también habría que ver por qué los comités de base…

Ya no funcionan más los comités de base…

Habría que preguntárselo, el problema es que lo presencial tiene problemas. Si vos convertís el comité de base en un lugar que vos —esto puede ser muy anticuado, lo aprendí de Hugo Cores— ponés una película y hacés “cine, arte y discusión”, yo quisiera saber si la gente no participa. Podés tener Netflix y todo lo que quieras, ¿pero no está lindo para verse una película y discutirla? El comité de base podría tener un conjunto de actividades realizadas con la sociedad, que no hace porque la agenda que le ofrece el temario y la forma de trabajar de la conducción del Frente es rutinaria, es la agenda de lo que pasó en la mesa. Y esos no son los grandes debates. También pueden generarse discusiones a través de las redes, y de hecho hay gente que lo está haciendo. Buscar nuevas formas de intercambio. Creo que eso no se ha dado. Creo que el programa no se tiene que discutir solamente para presentarlo cada cinco años. La discusión de los grandes desafíos que tiene la educación, la convivencia ciudadana, son discusiones que hay que darlas metiendo elementos. Yo me acuerdo que unas semanas antes de que falleciera el general Seregni, con el cual yo me había peleado mucho, empezó a pedirle a su secretaría que llamara a alguna gente. Sé que llamó a muchos, no sé a cuántos, pero a mí me llamó también. Tuve un período que estuve muy cercano a él, cuando creó el Centro de Estudios. Yo fui a varias actividades que se hicieron, trabajé y discutí en un documento de salud que se hizo. Seregni era un compañero que  seguía la gestión de cada cargo de confianza. Me llamó en 2004, yo llevaba la friolera de nueve años en la Intendencia. Me dijo: “El Frente Amplio va a llegar al gobierno, y va a tener tres grandes desafíos y yo, Colorado, te quiero advertir de esto como lo he hecho con otros compañeros. Hay tres temas que desafían al Frente. El primero es que gobierne la política, y te lo voy a explicar. Que gobierne la política quiere decir que no gobiernen los sindicatos, que no gobiernen los empresarios, que no gobiernen los grupos de poder, que gobierne la política”. Fijate si eso vale. La idea del gobierno de la política, que no sé si Seregni la tenía o no, pero es una idea fuertemente gramsciana. Es una idea fundamental. Que no gobierne ninguna corporación, ningún interés corporativo. No recuerdo si como ejemplo me dijo los militares, probablemente no, pero sin duda que yo podía seguir haciendo el ejercicio de qué quería decir que gobierne la política. Y hoy podemos hacer ese ejercicio, a la luz de cómo actúan los actores. Hay otras articulaciones que pueden intentar gobernar, que no son meramente las nombradas por el general Seregni.

¿Cuáles eran los otros puntos que mencionó Seregni?

 Segundo desafío, que es polémico pero yo lo comparto por más polémico que sea y más allá de cómo se ha discutido con el MIDES, con Marina, con Daniel en algún momento: “Nada sin contrapartidas”. Ya estaba más que caliente el tema ADEOM, venía de más de nueve años de conflicto. Si vos mejorás el salario, tiene que ser contra algo, tiene que ser contra un compromiso de desempeño, contra una meta. Lo mismo respecto al tema de la asistencia social, que es necesaria pero tiene que tener componentes de contrapartida, de evaluación del resultado. Estos dos primeros puntos me parecen importantes por cómo un tipo ya en 2004 podía estar colocando esos desafíos que siguen siendo hoy de plena vigencia. Y el tercero que colocó Seregni en esa charla conmigo: “Tenemos que encontrar, porque las hemos perdido, nuevas formas de diálogo e interlocución con la sociedad. Las que tenemos no lo están haciendo, no alcanzan, son insuficientes. Seguramente se precisen otras, y tenemos que escuchar la manera de escuchar e incidir en la gente”. Acá entra de lleno la comunicación, pero no solamente la periodística, sino en el sentido más amplio. El diagnóstico está hecho. Voy a hacer un acto de oficialismo, pero no para cubrirme de nada, porque ya estoy por fuera de concurso, como el carro de El Chaná.

Mujica decía lo mismo y salió presidente.

Hugo Cores, que era un tipo muy culto, me recomendaba lecturas, pero también usaba mucha jerga de viejo. Yo soy un poco viejo, pero además cargo con la vejez de Hugo Cores, que usaba palabras viejas. Decía botines. El problema que hay es que si vos te ponés a pensar las cuatro o cinco cosas de las cuales resurgió la política —no creo que sea la única solución, pero ayuda—, las tomó Tabaré. Si mirás las últimas cuatro o cinco cosas que un poco colocaron al Frente en una actitud de ofensiva, las tomó Tabaré.

¿Cuáles son?

Haber convocado al diálogo social. Ojalá haya energía suficiente para armarlo en serio, para que sea un diálogo social de puertas abiertas y donde florezcan mil flores, y donde el gobierno se someta a la audiencia pública. Para eso también hay que tener organizaciones civiles fuertes, y que no se queden en la protesta. La protesta es lo menos de izquierda que hay, porque la protesta, la queja, no tiene proyecto, no tiene acción. En ese tema nos vamos quedando, porque muchas de las molestias con el Frente son quejas. No son propuestas. Salvo lo que dice la gente de Redes, con lo cual he coincidido mucho. Los momentos en que salimos fue con el Frente de abajo, y esto no es populismo ni basismo, ni nada: salís con lo que la gente siente. La política en Uruguay es construir con lo que la gente siente. Para mí era más importante que me llamara Pablo Carlevaro que otra cosa, porque estaba escuchando a un intelectual, a un tipo derecho, que representaba todo para mí, y que me llamaba para decirme todo lo que no estábamos haciendo bien en el primer gobierno.

¿Cómo se cambia el inmovilismo de la izquierda?

Creo que la sociedad ha cambiado, porque la propia construcción de los mass media ha generado un “agenda setting”, que tiene que ver con cómo se arman la agendas. Lo que hay es un rescate de la participación que solamente puede generarse con pensamiento crítico. No hay posibilidades de movilizar desde el deber ser de la gestión de gobierno. O identificás los temas que hoy preocupan a la gente y los discutís abiertamente en el espacio de la sociedad, y no en el espacio exclusivo del gobierno, cuidado, que esto no tiene que ver con que para lograr las cosas se precisa ser gobierno. Esto no es negar el papel del gobierno, el papel del gobierno es central y creo que si algo ha hecho y de algo debemos autoagradecernos la fuerza política en general y sus dirigentes, es el haber demostrado que era posible transformar a la sociedad en aspectos medulares. De manera insuficiente, pero transformar al fin. El problema que hay es que si esa agenda y esas metas las tenés cumplidas, tenés que empezar a ver que más. Por ejemplo, en el tema de seguridad ciudadana vos podés tener que colocar el tema de la violencia global que tiene la sociedad moderna. Podés colocar esa complejidad y a partir de ahí leer cómo te va. Pero también tenés que ver que el tema de la seguridad y la inseguridad es una construcción. Es igual que la economía. Creo que la economía no es un fenómeno climático: acá nos han convertido a la idea de que la economía es un fenómeno climático, o sea, las cosas solamente pueden ser de una manera. Yo con esto no digo que la economía es tan amplia como vos quieras, no voy a hacer esa simplificación, pero en economía hay más de una alternativa para tomar, no es un fenómeno climático.  Hay que hacer economía política, que es un concepto muy importante para resolver los problemas, y que quiere decir qué opciones políticas tomo en función de la correlación de fuerzas que tengo, qué aliados tengo para un determinado proceso histórico y social, y qué enemigos tengo. Hacer un balance de actores. En el primer y segundo gobierno tuvimos una política económica que yo ni siquiera discuto si es ortodoxa, mejor o peor. Discuto si la economía no tiene que ser una materia, la política económica, si no tiene que ser algo que no tiene que ser discutido con la política social en conjunto, y si la economía no tiene que ser discutida con la política.

Seregni juntó a Tabaré y a Danilo y les dijo: “La política manda la economía”.

La verdad es que estaba muy preocupado, y no solamente preocupado, porque la gracia de Seregni es que estaba preocupado por el horizonte estratégico y juntó a los dos que iban a tener que poner en práctica eso. Y el cuento que dicen que existió, contado creo que hasta por el propio Danilo, fue: “Vos sos la economía, vos sos la política. La política manda la economía”. Y se lo dijo a uno de sus hijos más dilectos. Creo que estamos en un escenario donde yo no tengo la mayoría de las respuestas, tengo la mayoría de las preguntas, como casi todos los uruguayos, y en eso no innovo. Me parece que lo que se precisa, como se decía cuando se creó el Frente, es una enorme alarma.

 Si recién estamos en eso, estamos mal, ¿no?

No, porque Uruguay es un país que internaliza el paisaje, esto lo digo cuando doy mi clase de planificación. Uruguay es un país de leves ondulaciones, que hace sus cosas con leves ondulaciones. Le robo a la psicología el concepto de internalización. Leves ondulaciones para todo. Con leves ondulaciones se llega, el problema con las ondulaciones no es recorrerlas, es saber a dónde vas. Si vos recorrés ondulado pero vas para cualquier lado… Ahora, si vas onduladito, o sea, reformista de a poquito pero yendo para allá, ah, llegás. O estás más cerca de llegar.

Hablaste de cuatro temas que metió el gobierno, particularmente Tabaré.

Sigo nombrando, creo que después metió el tema internacional. Se adelantó al decir: “Que lo diga la fuerza política”.

Negoció el presupuesto, no seas malo.

Esa es una lectura. Creo que la lectura principal que tiene Tabaré es una lectura de gobernabilidad. Tabaré sabe cuáles son las opiniones que hay.

Por eso. No masca vidrio. “No voy a dar esta pelea, si tengo otra mucho más importante”.

Pero es una manera de resolver, de escuchar a la fuerza política en un tema que era un choque de trenes, como lo pudo haber sido el TLC, y Gargano y todas las fuerzas que estuvieron plantearon otra cosa. Después creo que se ha parado bien en el tema del petróleo. Elegir algunos temas para la política de Estado, que no son todos, pero colocó allí la política del petróleo. Llamó a los expresidentes. Colocó la idea de generar expectativas de gobernabilidad. Pero no alcanza con eso. En el primer gobierno, con una agenda pendiente muy larga a cumplir, capacidad de mando, gobernabilidad, destreza política, buena capacidad de comunicación, reflejos para la comunicación, elegir bien los momentos en los cuales hablar y los que no, era una herramienta suficiente. Hoy se precisa fuerza política, porque entre otras cosas lo que se precisa es demostrar la prueba de gobernar en aguas turbulentas.

Uno de los grandes demoledores de la fuerza política fue Tabaré.

No, no. Tabaré planteó una cosa que yo me acuerdo: separación del gobierno y la fuerza política. Yo estoy del otro lado, en la fuerza política, no en el gobierno. Creo que sí, que está muy bien la separación, que quiere decir que “de la administración me voy a ocupar yo”. Volviendo a la metáfora del sidecar, a Tabaré no se le puede pedir que maneje la moto y le ponga ruedas al sidecar. Esa es una responsabilidad de la fuerza política. Tabaré puede facilitarlo u obturarlo. Y si vos me preguntas: “¿Y lo obtura o lo facilita?”, yo te digo que no lo facilita lo suficiente, pero no es el responsable.

No lo facilita. Tiene un estilo de dirección que no tiene nada que ver con lo que era la práctica frentista.

Porque él fue lo mejor que nos pudo haber pasado para llegar como izquierda a gobernar. Nosotros precisábamos alguien con capacidad de conducir, de trabajar con la gente, y sobre todo con capacidad de armar equipos. Ya que hablamos de Tabaré, hablemos de todo. Eso Tabaré lo armó con capacidad de ser respetuoso con la política. Tabaré lo hizo, y Tabaré aprendió mucho en estos años. Yo te conté hoy que yo salí con Tabaré a las caminatas. De ese Tabaré que era un tipo brillante, inteligente, insigne profesor de la Facultad de Medicina, al presidente y al político y estadista que tenemos hoy, hay una acumulación histórica muy importante. Ahora, Tabaré no puede estar en la misa y en la procesión. Creo que la fuerza política tiene que tener un liderazgo respetado. No hay treinta y cinco perfiles políticos en el Frente Amplio. ¿Ahora cuántos son?

Veintisiete más dos que entraron, son veintinueve grupos políticos.

Más cuatro que quieren entrar son casi treinta y cinco. Vamos a llegar a treinta y tres, que es un número más histórico. Yo he escuchado mucho el tema de una responsabilización a Tabaré por este tema. Al tipo al que le pediste que sea candidato a presidente no le pidamos que maneje el Frente. La responsabilidad está en todos los otros. Hay una cantidad enorme de gente que de lo único que está preocupada es del poder soberano del sillón, y eso es jodido.

Eso cambió en el Frente. ¿En qué joroba el ejercicio del gobierno a la izquierda uruguaya?

No creo que lo jorobe. Lo que lo joroba es no tener capacidad de haber aprendido de la historia. El tema de querer superponer una intersección de conjuntos casi plena: gobierno, partido y sindicatos. Creo que en esa tríada, la central sindical ha actuado con un grado de autonomía importante. No sé si un problema principal del movimiento sindical ha sido el de no haber tenido, en todo momento, una conducción más apegada al interés general. Creo que a veces el movimiento sindical quedó muy atrapado de lógicas pseudo o proto o corporativas. Pero creo que se ha separado. La fuerza política se anemizó, y se quedó en esa dinámica perversa de ponerse de punta —lo hizo pocas veces—, hacer seguidismo acrítico o no pronunciarse, el peor de los papeles. Creo que la fuerza política aparece cuando hay quilombo, cuando hay diferencias, y es la peor manera de aparecer. Creo que no es un buen esquema la cooptación de cuadros del movimiento social, se ha hecho…

De forma permanente.

Tiene que ver con una primera etapa en el gobierno municipal, donde se avaló a la gente que tenía experiencia, y una primera etapa en el gobierno nacional donde se apeló a contar con los líderes de los partidos para garantizar la unidad de la fuerza política. Creo que ahora llegó la hora de salir del gerencialismo en el gobierno, de la tentación tecnocrático gerencialista en el gobierno. Eso es un camino que no nos lleva a ningún lado. La gestión per se, no te lleva a ningún lado. Tiene que haber gestión política.

Pero con gente idónea, no me metas al pegatinero de ministro.

Creo que lo que hay que hacer es construir inteligencia, que es tecnopolítica, no es solamente técnica. Le metés tecnolopolítica para las grandes rutas, para las grandes opciones, porque a ver, no hay evidencia, las opciones son siempre políticas, esencialmente. Lo que hace en política es agarrar la evidencia que le sirve más. Y esto no está mal, y hay que decirlo con todas las letras, y yo lo digo como técnico. Yo tengo que construir evidencia o comprobación, y después tomar la que sirve más a mis principios y valores.

Los economistas hacen eso, y alguna otra profesión también.

¿Por qué no lo van a hacer los políticos? Como decía el viejo Hugo Cores, que tenía esa cosa de boliche, prosaica, que del rioba venimos y al rioba volvemos: “Decime una cosa, Colorado, para ser cirujano, ¿cuánto tenés que estudiar?”. “Y bueno, si la hacés lisa la terminás en ocho años, seis de carrera y dos de internado obligatorio, y después tres de cirujano”. “Si un tipo para operar, que después de todo no debe ser tan complejo, precisa estudiar once años, ¿cómo para hacer política hay gente que no tiene que estudiar nada?”. Y es una verdad. Un día con Pepe Mujica lo hablamos mucho. Le dije que él estaba haciendo una estigmatización de lo técnico, y que él tenía que decir otra cosa, tenía que dar prioridad a la política, pero que subsidiariamente tenga nivel técnico para apoyarse. Buscar la famosa línea de base, de dónde estamos, buscar el metaanálisis de lo que piensa la sociedad, lo que anda en la vuelta, escuchar, hacer un análisis de lo que se opina en las redes. Porque ahí está el análisis de lo que pasa en la sociedad. Y está el que después va a ir a crear opinión. Yo escucho cosas en Twitter que después repite la gente que almuerza conmigo. Todas. A veces es una intoxicación, a veces es una pajería, lo que fuera, pero ahí está en la vuelta. Caramba, tenés que estar analizando. Si querés hacer política, tenés que analizar lo que va a estar. No te vuelvas Maquiavelo ni Goebbels, pero sabé lo que está en el aire.

¿El Frente Amplio hoy puede funcionar con la estructura que tiene?

Hay una fragmentación de la política que es hija de cómo se va construyendo la propia conformación de los espacios de gobierno y poder. No ayuda, porque obliga a colectivos que no representan propiamente cuerpos de ideas diferenciados. Porque si hubiera treinta y cinco miradas de un problema, bienvenidas. Ahora, si las treinta y cinco opciones son productos de un fenómeno que no tiene nada que ver con las ideas, estamos frente a un problema. Tengo esperanzas de que la política tenga que llegar al Frente como tabla de salvación. O sea, para decirlo como puse en un tweet el otro día, que nos una el amor y no el espanto. Mejor dicho, que el espanto nos avive y que después venga el amor, porque si no… Yo les voy a decir una cosa: mañana se van a decidir los candidatos, y en esta entrevista he dicho cosas que no son necesariamente cómodas ni de zona de confort. O capaz que para que lo que hay que decir, todavía son de confort. Pero bueno, son las cosas que pienso. No quiero decir cosas que no pienso para dejar algo dicho. Con franqueza, claramente pienso que la cosa va a estar entre el Pacha y Conde, y no tengo nada contra los otros, Pepe Bayardi es un amigo de toda la vida.

Y Javier Miranda.

Perdón, sabía que me faltaba uno. Y Javier. Sobre todo va a estar entre uno de los dos con Javier, para ser todavía más claro. Pero salgamos de la casuística electoral. Creo que todos, y capaz que alguno más que otro según su conocimiento del Frente y su desempeño, podrían —lo harán o no, será problema de ellos y de quienes los acompañen— ponerse por arriba de los sectores. Dos de ellos no representan a un sector, pero el Pacha hasta por un desafío generacional podría ponerse por encima del sector que representa, clara y explícitamente, y traer una fuerte andanada de democratización, dinamización y apertura de puertas y ventanas en el Frente. Y evitar que el veneno letal del Frente que es el no debate, la no autocrítica, el no pensamiento crítico, te mate. Creo que estos candidatos a presidentes pueden ser una llave de eso. Conde, sin duda, porque es un tipo abierto y de pensamiento crítico. Vamos a ver cómo se desenvuelve la cosa. Al día de hoy todavía no tengo ni pensado solo ni con el grupo de compañeros con los que pienso la política, no formando parte de un partido, porque yo me fui del PVP en el 2000, porque pensé que se había agotado. Tanto pienso que el Frente está muy fragmentado que en el 2000 pensé que el PVP, que había sido una herramienta importante para muchas cosas, estaba agotado como proyecto. Es un tema opinable, respeto a los compañeros que están ahí. Sigo siendo leal a esa historia y a los compañeros que están ahí. Y ahora sigo discutiendo con otros que también se terminaron yendo.

¿A quién vas a votar?

No sé a quién voy a terminar apoyando, creo que lo que precisa el Frente es una presidencia que se ponga como gran tarea que vuelva la política al Frente más allá del gobierno, y que construya política con independencia absoluta del gobierno. Lo cual no quiere decir que no atienda al gobierno, quiere decir que construya una política propia de la fuerza política, no una política espejada en el gobierno, no una policía armada en función de las respuestas del gobierno, sino una política que mire los problemas de la sociedad, lo que es la política, la polis. Me da miedo la puja, que el hecho de que sean candidatos diferentes reproduzca una puja sectorial y cosifique la cosa, una puja que deje vencidos y vencedores y una polarización fragmentada. Espero que no. No por la calidad del debate, porque creo que está bueno que se discuta. Y si discrepan, bienvenido sea. Va a ser un desafío muy grande, porque es muy particular el perfil de los que quedaron como candidatos. Mirá, viene un tipo joven del sector pero que quiere superar al sector, y que tiene muchas ganas.

Tiene una fuerza bárbara.

Para empezar, ya ganó la primera: le impuso a los viejos lo que él quería. Él y su colectivo. No es chica cosa. Todo parece indicar que no lo querían, habían dicho otra cosa. Habían hablado de Conde. Tenés un tipo que se sobrepone a ese tema, y lo logra. Acompañado por un grupo de inteligentes jóvenes, algunos muy valiosos. Hay cabeza ahí. Después tenés a Conde, que es un tipo que se va del Partido Socialista justamente por discrepar con la lógica del statu quo, del no te metás, con una cabeza de izquierda.

Nunca se animó a dar el paso al Partido Comunista.

Es un socialista de pura cepa, un garganista puro y duro. Gargano tampoco nunca se fue, y pudo haberse ido.

Hay una idealización de Gargano.

No tengo idealización, todo lo contrario. No sabés lo poco que nos queríamos. Lo vi en el exilio trabajando con el PSOE, era insoportable, el Pato Donald.

Pero lo idealizan por el TLC.

No, pero era un socialista, era un tipo que defendía un perfil del Partido Socialista a la izquierda y no comunista. Como José.

El padre de la criatura es José Díaz.

Sigue siendo José, estamos de acuerdo. Con José también tuve diferencias, es mi amigo, pero tuve diferencias. Pero volvemos. Conde es eso. Los seres humanos somos lo que somos. Yo soy un hijo total de Hugo Cores, y no soy Hugo. Lejos, ni intelectualmente, ni políticamente. Pero soy un hijo político de Hugo y no reniego. Y algunas cosas que Hugo no hacía, hice, en el sentido de que yo me animé —ojalá Hugo lo hubiera hecho, y por algo me mandaban a mí al frente— más promiscuo con la política. Ser más amigo, menos odioso con los otros. Entonces me quiere más gente. A Hugo no lo quería tanta gente, aunque lo terminaron queriendo, ya al final. Y después tenés a este botija, (Javier Miranda) que creo que es un ícono, porque quién lo va a negar, no es un tipo tan joven pero sigue siendo un icono del resumen que es el Frente, y no mucho más, porque no es laburante, porque no conoce el Frente de adentro. Va a ser un problema, y sin embargo es el que va a representar a todo un ala poderosa que quiere disputar la hegemonía del Frente. Es rara la elección, porque va a competir una persona que capaz que gana porque lo ponen y hace una buena campaña, pero no por mucho más, porque él no tiene… es muy inteligente…

No conoce al Frente.

Conocer no es solamente haber ido al comité, es conocer la construcción cultural, política e ideológica que es la izquierda. No la vivió. El Pacha tampoco la vivió, pero la ha mamado, y ha estado preocupado por el relato.

¿Te parece que el Frente tiene salvación con esta estructura, o hay que cambiar?

El problema del Frente no es la estructura organizativa. Puede tener modificaciones, puede ampliarse. El problema es la conducción, el problema es de los partidos, de la gente. El problema casi siempre es la gente, no lo organizativo. La organización la pone la gente. No es un fenómeno climático la estructura del Frente.

De acuerdo, pero es casi un bastión inamovible. No seas malo.

No, porque si hay una buena conducción y vos oxigenás, se te acabó el problema de quién da opiniones en el Frente. Creás una dinámica en la cual las opiniones no son las de los seis que van al comité sino las de las decenas de miles que lograste motivar para que te dieran una opinión de para dónde ir en un tema. Si cambiás la masa crítica con la que estás trabajando. Eso no quiere decir que la estructura no tenga que tener sus aggiornamientos, sus adaptaciones, su reingeniería o el nombre que se le quiera poner. Pero eso es una cosa y otra cosa es el tema de la necesidad de la conducción política. El problema que tiene el Frente es un problema de conducción política. Tú colocaste que era un problema de la conducción desde los presidentes, y yo te digo que no, que no son los presidentes los que lo tienen que hacer, lo tienen que hacer los líderes de los partidos, los emergentes de adentro de los partidos, y lo tienen que hacer los partidos o la gente de los partidos que se anime a arriesgarse para que la política pase a ser la que comande en el Frente y no la aspiración de tener un cargo o seguir en el poder. Es muy genérico, pero alguien que se anime. Y creo que hay gente que lo ha hecho. El Pacha lo hizo. Yo lo conozco poco, lo vi dos veces y hablé cuatro. Somos tan viejos que uno no se da cuenta que cuando yo me formé con el Ñato, con Hugo, con Coitinho…

No había nacido.

Había nacido, pero iba a la escuela. Tiene treinta y siete, y estamos hablando del ’89. Tenía nueve años, estaba a punto de ser preadolescente. Cuando formamos el MPP.

¿No hay que empezar a pensar en la nueva forma de manejarse cuando se pierda el poder?

De verdad yo hoy no puedo intelectualmente pensar, como me pasó en Argentina, porque yo me impacté con lo de Argentina, pensar en que se pierda un rumbo histórico a la mejoría de la gente. Yo tengo muy claro lo que significaría que pierda el Frente en este país. Significaría una debacle y un retroceso para la izquierda mucho mayor, pero mucho mayor, que decir simplemente que en la otra voy a estar, o hablar de la alternancia. Acá hay un tema de bloque histórico, de continuidad histórica. Uno mira los gobiernos de Batlle y Ordóñez, con los que tantos paralelismos se hacen, y tuvo un primer gobierno, luego otro en el medio que fue de transición, y tuvo un segundo gobierno. Esto lo explica muy bien un análisis de Caetano. Es en el segundo gobierno donde vos tenés que profundizar las reformas. Creo, para contestar concretamente, que hay que sacar del escenario la salida del Frente. Hoy la preocupación del Frente no es ganar la próxima elección. La preocupación del Frente hoy tiene que ser recuperar su historia, recuperar su potencialidad. Esa es la preocupación central hoy, y es una preocupación para la cual estamos a tiempo. Aunque parezca que no. El Frente tiene, en aquella metáfora del general Seregni de la ida de los caballos hasta el precipicio, esa cuestión de la parada que tiene que ver con no seguir cortando el cordón entre el gobierno y la fuerza política, pero el cordón umbilical que se empieza a romper y que sin duda está debilitado y fraccionado, es el cordón umbilical entre el partido y la sociedad.

Y la gente.

Y la gente. El día que lo cortás, el oxígeno te deja de llegar y andá a buscarlo. Es lo de menos no tener el gobierno. No tenés fuerza política por una cantidad enorme de años. Yo no soy catastrofista, pero si perdés, es porque perdés el contacto con la gente. Mirá qué categórico voy a ser: en un contacto eficaz con la gente nadie puede votar las opciones de derecha en Uruguay.

Por supuesto, pero no existe el contacto…

No, hay que construirlo. Y yo no tengo respuestas para eso. Dije un montón de generalidades, y ustedes las puedes borrar todas y que esta sea una entrevista de dos respuestas. Pero de verdad hay que pensar en eso. Aspiro a que el presidente que surja de esta cuestión lo haga. Creo que la cosa va por ahí.

Pablo Carlevaro (1927-2015): Acción y pensamiento de un intelectual convencido de que todo tiempo futuro será mejor

Escribe Miguel Fernández Galeano

El pasado sábado 31 de octubre falleció en Montevideo el Prof. Dr. Pablo Virgilio Carlevaro. Transcurrió poco más de un año desde junio de 2014 cuando ante un Paraninfo colmado de reconocimientos y afectos la Universidad de la República le otorgó  el título de Doctor Honoris Causa por iniciativa la Facultad de Medicina, de la Asociación de los Estudiantes de Medicina (AEM) y del Instituto Escuela Nacional de Bellas Artes.

En esa oportunidad, como nos tenía acostumbrados y siempre lo hizo, pronuncio un brillante discurso que merece ser pensado y estudiado a la luz de los desafíos actuales para la educación en el país.

En solo seis párrafos se refirió a su persona y al reconocimiento que se le estaba haciendo. Afirmó que fue en la Facultad de Medicina y en la AEM “donde nació y se desarrolló” su formación universitaria y se definió como “un hijo devoto de esta Universidad”. Después de anticipar excusas a compañeros y amigos por no referirse “al entrañable pasado compartido”, agradeció la hospitalidad de Cuba y México que lo recibieron en sus doce años de exilio para concluir  “de mi vida no corresponde que diga nada más”.

De ahí en más fluyeron con elocuencia sus convicciones sobre el futuro de la Universidad y de la sociedad.  Para referirse a ellas nada mejor que volver a un texto importante tan contundente como profundo que en el acuerdo o en el disenso siempre obliga a la reflexión y a hacer opciones políticas en definiciones impostergables.[1]

Fue de este modo coherente y fiel a una trayectoria  y a una forma de vivir la vida universitaria y el compromiso social, sin renunciar nunca a la libertad de ejercer plenamente un pensamiento crítico  y comprometido con las causas populares. Combinando como pocos el rigor   académico con una enorme entrega a los principios humanistas y libertarios de un colectivo de universitarios del que formaba parte donde prefería sentirse “uno más entre muchos y valorar a cada uno como un par”.

Si bien el Decano Carlevaro legítimamente opto por no hablar de “su vida” cuando la Universidad lo reconoció con tan alta distinción entendemos que no es posible contextualizar y aquilatar su pensamiento sin  al menos describir a grandes rasgos su rica  e intensa trayectoria universitaria y como un intelectual  crítico y consecuente sobre los problemas de nuestra sociedad en la historia reciente.

Ingresó a la Facultad de Medicina en 1947 desarrollando una exitosa carrera académica como docente e investigador de la Cátedra de Biofísica ingresando en 1949 como colaborador honorario para  alcanzar por concurso el cargo de Prof. Titular en 1962. Con 35 años de edad se convirtió así en el catedrático más joven en la historia de la Facultad.

El desempeño académico del joven Profesor Carlevaro y su liderazgo en Biofísica, se dio inmerso en un  calificado y pujante proceso   de innovación e investigación que tuvo en Álvarez y Caldeyro Barcia en Perinatología, Arana en Neurología y Campalans en Nefrología, entre otros,  a sus principales exponentes en el concierto Regional y aun internacional.

Sus contribuciones al movimiento latinoamericano de Reforma Universitaria  y a la transformación educacional con la promoción de extensión universitaria echan raíces  en su temprana militancia estudiantil. Desde su ingreso a Facultad tuvo una intensa actividad gremial desde la AEM y como editorialista en las páginas del “Estudiante Libre” llegando a ocupar la Secretaría General entre los años 1950 y 1951. En ese marco formo parte de un amplio colectivo de militantes universitarios que conquisto con la movilización y la lucha la autonomía universitaria, teniendo como hito fundamental la huelga “obrero-estudiantil” de 1951.

Paralelamente a su actividad docente, primero en representación del orden estudiantil y después como delegado del cuerpo docente integró el  Claustro  de Facultad y ejerció su Presidencia  en el momento en que se aprobó un Plan de Estudios de 1968 revolucionario y de vanguardia para  la región de las Américas.

En lo referido al proceso de docencia y aprendizaje el “Plan 68” impulsó un cambio del modelo de atención centrado en la salud y no en la enfermedad, superando la hegemonía del paradigma asistencialista- curativo, centrado en la atención hospitalaria hiperespecializada. Incluyó en dicho Plan la perspectiva de la comprensión psicológica  del sujeto a través del análisis, la vivencia grupal y el trabajo colectivo.

Jerarquizó el papel de la promoción, la prevención y la participación comunitaria ejes que también son  componentes centrales de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) aprobada diez años después por los estados miembros de la OMS en Alma Ata.  Podemos afirmar que el Plan 68 fue un fruto adelantado de la APS.
Pablo Carlevaro ejerció durante 12 años el decanato de Medicina en dos períodos interrumpidos por los años de dictadura.  En 1969 fue electo con el apoyo unánime de estudiantes y un sector mayoritario de docentes, cargo que desempeñó hasta que en 1973 la dictadura militar lo condenó a 12 años de exilio. Con la apertura democrática retornó al país en 1985, ejerciendo el decanato hasta el año 1992, cuando cumplió con el límite de edad de 65 años  para los docentes universitarios.
Las experiencias de docencia en la comunidad, la vasta producción teórica  y las iniciativas en la gestión universitaria de  Carlevaro están vinculadas a una transformación radical en la formación en ciencias de la salud orientada al humanismo, la participación comunitaria, y a evitar los reduccionismos biologicistas tanto en plano epistemológico como en el diseño de dispositivos y herramientas dirigidas a superar las limitaciones que registra el modelo tradicional de atención a la salud.

En su segundo decanato con la inclusión en 1988 del Programa Docente en la Comunidad en la formación de los médicos, sus aportes sobre la importancia de un Plan Nacional  de Salud Mental, así como la creación en 1993 del Programa interdisciplinario y multi-profesional de Aprendizaje y Extensión (APEX-Cerro) que articulo a varias facultades y escuelas de la UdelaR , dan cuenta de su preocupación constante por la formación de los recursos humanos y por una mirada de la salud basada en la salud pública  y la salud colectiva, así como a la transformación educacional a través de la integración de la extensión universitaria como herramienta central del proceso de docencia y aprendizaje. Esta idea la siguió impulsando con inteligencia, creatividad y tenacidad aun después de dejar el decanato, cuando con un grupo de colaboradores inicio las etapas fundacionales de APEX escuchando las necesidades y demandas de la comunidad del Cerro.

Respecto de la enseñanza en la comunidad, rescatando la experiencia fermental del trabajo en el Cerro desde APEX en  el discurso de 2014 en el Paraninfo dijo “se aprende lo que no se puede anotar en una libreta, lo aprendido se incorpora en el alma y para siempre”. Su forma de concebir la  educación se podría condensar en el espíritu crítico que lo acompaño como docente, integrante del gobierno universitario y decano: “La enseñanza tiene que darle al individuo la posibilidad de cuestionar, porque está pensando diferente, porque no entiende o porque discrepa. El desarrollo de esa capacidad cuestionadora es lo que puede cuajar después en ser propositivo y hacer un proyecto de investigación”.
Fue un docente que se caracterizó por una gran solidez académica y amplia y diversa  formación y sensibilidad cultural. Supo combinar un calificado nivel intelectual, su rigor como científico con un compromiso irreductible con la ética, y su amor por la gente y sus luchas. Su adhesión a la metodología y el conocimiento científico nunca lo alejo de su pasión por diferentes manifestaciones inherentes a toda construcción humana, de la que no estuvo ajeno su entusiasta seguimiento de su querido Montevideo Wanderers Fútbol Club.

Nunca olvidaremos su discurso de bienvenida pronunciado a los más mil estudiantes que ingresamos a Facultad a comienzos de los 70 (“Bienvenidos a la Facultad más pobre y más libre de América Latina” dijo), crítico y sin hacer concesiones con “la convicción firme y esperanzada de todo tiempo futuro deberá hacerse y será necesariamente mejor”.

Vivió y murió consecuente con sus ideas. Sembró ideas y mostro conductas que nos acompañarán siempre.

Orador brillante, repasaba palabra por palabra sus textos, medía con sorprendente atractivo y carisma las formas de decir,  siempre acariciando la utopía.

Con sus dichos y sus hechos Pablo nos alentó a muchos a dar más de nosotros y  a ser mejores.

[1] Discurso pronunciado por el Prof. Pablo V. Carlevaro con motivo de su designación como Doctor Honoris Causa de la UdelaR

http://www.anfamed.edu.uy/index.php/rev/article/download/99/32

Servicios Farmacéuticos y Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

Escribe Miguel Fernández Galeano

Para valorar en sus justos términos la vigencia y pertinencia de analizar e impulsar la Estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) en el Encuentro Desarrollo Profesional Continuo sobre Sistemas de Salud: Redes y Servicios Farmacéuticos parece oportuno hacer en primer lugar una mirada rápida a la situación actual en lo que respecta al acceso efectivo a los medicamentos y sobre el desempeño de los servicios farmacéuticos en términos de equidad, acceso y cobertura universal, atención integral e integrada y calidad de la atención.
Existen grandes inequidades en materia de salud en el mundo, la población de más bajos ingresos es la que proporcionalmente a sus ingresos debe gastar más dinero en obtener los cuidados de su salud y muy especialmente en el gasto de bolsillo que debe efectuar para adquirir los medicamentos. Un porcentaje nada despreciable de la población mundial termina cayendo en situación de pobreza producto de los gastos catastróficos que demanda el nuevo contexto demográfico y epidemiológico de nuestros países.
El desempeño, las prioridades y los resultados en el sector farmacéutico responden más a determinantes económicos e intereses de mercado que a las particularidades y necesidades del sistema de salud y de la población que atienden. Aunque a nivel de los organismos regionales, internacionales y de los propios países se han implementado en sus acuerdos, normas y legislaciones figuras para proteger la salud pública, en la práctica se termina priorizando la defensa de la propiedad intelectual lo que constituye una barrera al acceso a través de un sistema de patentes que en el contexto de una oferta monopólica que eleva en forma significativa costos. Todo ello a punto de partida del crecimiento exponencial de la oferta tecnológica y de nuevas drogas, muchas veces sin agregar resultados basados en comprobaciones científicas que den racionalidad a los desafíos que nos impone la medicina del Siglo XXI.
Existen pocos países con datos disponibles sobre acceso efectivo, hace falta realizar más estudios. En el caso de Uruguay un Estudio de Nivel II de la OMS realizado en forma conjunta por el Ministerio de Salud Pública, la Facultad de Química de la UDELAR, la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay y la OPS/OMS permitió verificar el acceso efectivo para los 24 principios activos seleccionados por la investigación.
Varios países deben realizar aún el ejercicio de formulación de políticas nacionales de medicamentos y otras tecnologías y para orientar el desarrollo del sector farmacéutico. En el caso de Uruguay si bien se dispone de un robusto marco normativo y regulatorio aún no está articulado en un Documento Estratégico Marco que permita armonizar y proyectar hacia el futuro una Política Nacional de Medicamentos y Servicios Farmacéuticos alineados con los objetivos sanitarios del Sistema Nacional Integrado de Salud.
La capacidad de producción de los países de la Región de las Américas y el Caribe se centra en formulaciones y reacondicionamiento y aunque existen buenos indicadores de estructura para garantizar el uso racional (Listado de Medicamentos Esenciales, Política de Medicamentos Genéricos), se sigue propiciando el uso inadecuado de medicamentos.
Las preguntas que nos venimos haciendo desde hace mucho tiempo es ¿Por qué y cómo renovar los servicios farmacéuticos? ¿Cómo pueden contribuir los servicios farmacéuticos en la estrategia de acceso y cobertura universal de salud? Por cierto estos temas están en la agenda de prioridades tanto de las autoridades sanitarias, de la Academia, del Colegio Profesional (AQFU) así como también desde el mismo espacio de la cooperación técnica.
Partiendo de los elementos generales referidos al estado de situación que acabamos de reseñar entendemos que entre las razones fundamentales para cambiar están las crecientes expectativas de la sociedad respecto al derecho a la salud y a recibir una atención sanitaria de calidad, el contraste de riesgos recurrentes del progreso, con riesgos antiguos, el hambre, la pobreza y las profundas inequidades sociales, la incorporación sin límites de las nuevas tecnologías más costosas, los problemas de fragmentación y segmentación de los sistemas y la escasa responsabilidad y compromiso de muchos países para definir e implementar las Políticas Nacionales de Medicamentos y Servicios Farmacéuticos.
El cambio de paradigma propuesto va desde un modelo centrado en el producto medicamento aislado del proceso asistencial y del contexto en el que se lo prescribe a una concepción de gestión sanitaria basada en Políticas de Medicamentos y de Servicios Farmacéuticos integrados en la política de salud, en los objetivos sanitarios y en las redes de servicios del sistema en su conjunto haciendo posible la eliminación de las dificultades de acceso equitativo y efectivo y la disponibilidad de los mismos en condiciones que garanticen la calidad.
El cambio supone la incorporación de los servicios farmacéuticos como componentes de las políticas farmacéuticas nacionales basados en el individuo, la familia y la comunidad. La gestión con atención integral e integrada, comprometida con el logro de resultados en salud y la formación de Recursos Humanos para los SSFF basados en la APS y en las RISS.
En suma, los marcos conceptuales y las herramientas operativas para el cambio de deben basar en los valores y principios de la APS, en la organización e implementación de las RISS, en la gestión por procesos y en el fortalecimiento de práctica profesional en una atención farmacéutica que empuja y contribuye a dinamizar la transformación del modelo de atención.
En octubre de 2014, la Organización Panamericana de la Salud aprobó la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud” (Resolución CD53.R14). Por la misma se reafirma la necesidad del fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud para superar las inequidades de salud de la región y lograr salud y bienestar para todos.
La Estrategia se fundamenta en el derecho a la salud, que constituye su valor central, la equidad y la solidaridad, en el espíritu de Alma Ata y de la Atención Primaria de Salud (APS).
“El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles a la vez que se asegura que el uso de estos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad” . El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.
En tal sentido la resolución enuncia cuatro líneas estratégicas:
1. Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades.
2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza
3. Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.
4. Fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
La estrategia de acceso y cobertura universal de salud formula la necesidad de “fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención articulado en redes integradas de servicios de salud (RISS) y basados en la estrategia de atención primaria de la salud (APS)”, como un elemento clave para avanzar en la ampliación del acceso a servicios integrales, de calidad.
Para afrontar esta complejidad es importante aclarar que el modelo de atención define la fundamentación estratégica y las características generales de la atención y cuidado a la salud/enfermedad (el qué) en base a las necesidades físicas, mentales, sociales y ambientales de los individuos, las comunidades y la población en general, con un enfoque de atención a lo largo del curso de la vida con el objetivo de potenciar la salud y el bienestar.
El modelo de atención se expresa en varias dimensiones: la definición de cuáles servicios y prestaciones de salud se garantizan (listados o conjuntos de prestaciones servicios), la forma en que se organiza y gestionan los servicios para brindar esa atención (el cómo y el dónde), y la forma en se asignan los recursos y se financian estos servicios. En consecuencia, el modelo de atención, articula las funciones del sistema de salud . Un reto clave en la Región es la reorganización de los servicios de salud para hacerlos congruentes con la atención centrada en las personas, familias y comunidades. Las lecciones aprendidas nos dicen, que no es posible aumentar el acceso a servicios integrales de calidad con equidad en base a la prestación de cuidados predominantemente asistenciales y curativos, y por el otro lado, que no basta enunciar nuevos modelos de atención centrados en las personas y comunidades, si no se realizan cambios profundos en el contenido (conjuntos de prestaciones de los servicios) y la organización de la prestación de servicios (modelo de organización-configuración en RISS).

Figura 1

Las redes integradas de servicios de salud mejoran la accesibilidad del sistema, reducen la atención inadecuada, reducen la fragmentación de la atención de salud, evitan la duplicación de la infraestructura y los servicios, disminuyen los costos de producción y responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas, las familias y las comunidades.
Varios estudios han sugerido que las RISS: 1) Mejoran el acceso, 2) Reducen la fragmentación de la atención, 3) Previenen la duplicación de infraestructuras y servicios, 4) Reducen el costo de producción, 5) Mejoran la eficiencia general del sistema y 6) Responden más eficazmente a las necesidades y expectativas de las personas. Todos estos atributos adquieren especial relevancia en lo referido al acceso oportuno a medicamentos y otras tecnologías, a su uso racional y a dotar al sistema y los servicios que lo componen de elementos de eficiencia que generan despilfarro de recursos fundamentales para garantizar una atención médica de calidad
Para apoyar la transición desde la segmentación y fragmentación actual a RISS se requieren una política de Estado que las promueve como una estrategia esencial para lograr servicios de salud más accesible integral, integrada y continua y un marco jurídico coherente compatible con el desarrollo de la articulación orgánica y funcional de servicios complementarios de diferente complejidad.
Asimismo se requieren instrumentos de política pública para apoyar la asignación o adscripción geográfica de la población a cargo, la planificación de los servicios basados en las necesidades de la población, la definición de conjuntos prestacionales enmarcados en programas y procesos de atención a la salud integrales, la normalización del enfoque de atención continuada y longitudinal centrado en las personas, familias y comunidad a partir de enfoques interculturales y de género en los servicios y con sensibilidad a la diversidad de la población.
Es preciso promover a su vez la reglamentación del primer nivel de atención como puerta de entrada a los servicios de salud y coordinación de la atención, del acceso a la atención especializada, las guías de práctica clínica, la capacitación y gestión de Recursos humanos compatible con la visión de RISS e impulsar la colaboración intersectorial para abordar los determinantes de la salud y la equidad en salud enfrentando las desigualdades sociales.
Respecto de las herramientas para hacer posible estas transformaciones en primer lugar es necesario contar con algunos mecanismos institucionales como lo son las vías clínicas, los equipos multidisciplinarios, la rotación del personal a través de los diferentes niveles de atención, el expediente único de salud/clínico (electrónico), guías para referencia y contra referencia, Gestión Clínica, Telemedicina y el autocuidado y la asistencia domiciliaria debidamente apoyada y remunerada.
En cuanto a las vías no clínicas se incluyen aquellas herramientas que apoyan el proceso de atención clínica. Entre ellas se puede destacar la planificación estratégica, asignación de recursos y evaluación del desempeño, compartida con todos los componentes de la red, definición y funciones de cada componente de la red como parte del continuo de atención, sistemas centralizados de citas médicas y para procedimientos, sistemas de apoyo clínico y logístico compartidos, servicios farmacéuticos fuertemente articulados en el proceso, identificador único y equipos de servicios sociales para promover la coordinación intersectorial.
En ese sentido destaca la definición de conjuntos prestacionales integrales que incluyan en forma prioritaria Formularios Terapéuticos Nacionales de Medicamentos seleccionados en base a mecanismos rigurosos de evaluación de tecnologías sanitarias y fármaco economía que aseguren simultáneamente la equidad, calidad y sostenibilidad de las prestaciones que se brindan.
Es preciso también propiciar el aumento del financiamiento público para la salud de una manera eficaz y sostenible, incluida una adecuada asignación de los recursos orientada a aumentar la equidad al dirigirse de forma prioritaria al primer nivel de atención, para mejorar su capacidad resolutiva y su capacidad de articulación de las redes de servicios y avanzar hacia la eliminación del pago directo de medicamentos y otras tecnologías diagnósticas o terapéuticas que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios. Hemos dicho en más de una oportunidad que los llamados copagos se convierten en los hechos en un “impuesto a la enfermedad” y muchas veces impactan de manera negativa en los resultados sanitarios en tanto postergan o sencillamente impiden las intervenciones en etapas tempranas del proceso salud enfermedad.
Es imperioso desarrollar de las regulaciones como un instrumento eficaz para asegurar el mejor acceso y calidad a los servicios de salud, especialmente al primer nivel de atención, la calidad y el uso de las tecnologías que benefician a las personas y mejoran los resultados de atención. En el mismo sentido es necesario invertir en investigación, evaluación y vigilancia de desempeño de los sistemas y servicios de salud para generar datos probatorios sobre el impacto de las reformas del sector de la salud y la acción intersectorial.
En suma, las RISS son herramientas orientadas a un largamente proclamado e igualmente postergado cambio del modelo de atención. Compuesta por una red de establecimientos de salud que comprende todos los niveles de atención con servicios de salud personales y de salud pública, con un Primer Nivel de Atención de atención multidisciplinario y resolutivo que opera como puerta de entrada e integrador del cuidado de la salud. Que integra sinérgicamente los Servicios de Especialidades preferentemente en ambientes extra-hospitalarios posibilitando la coordinación asistencial y el cuidado continuo de la salud centrada en la persona, la familia y la comunidad inserta en un territorio definido y concreto con sus determinantes sociales y ambientales de la salud.

Los Servicios Farmacéuticos integrados a las políticas de salud y formando parte constitutiva y clave de la red de servicios de los sistemas, adquieren desde este enfoque una gran importancia, permitiendo superar la mirada reduccionista de limitar el papel de los medicamentos a ser un producto aislado del entramado clínico, asistencial, organizativo y político que determina el desafío de garantizar explícitamente el derecho a la salud de todas las personas.