COVID-19 “PERSISTENTE”: ¿UN NUEVO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN URUGUAY? Por Miguel Fernández Galeano

artículo publicado en EL Diario Médico – abril de 2022

Han transcurrido más de dos años de epidemia en Uruguay y existen razonables deseos y grandes esperanzas de que finalmente la misma este llegando a su fin. Asistimos al cese de la declaración de emergencia sanitaria decretada el 13 de marzo de 2020 por el gobierno. Sin embargo, esto no significa que la epidemia esté terminada.

La terminación de los fenómenos biológicos en su interacción con el ambiente natural y social nunca puede ser decretada administrativamente. Esto es así, sin que ello signifique cuestionar la oportunidad de armonizar los instrumentos administrativos y legales y las pautas de vigilancia y control epidemiológico a una nueva realidad caracterizada por la menor letalidad de una variante viral hegemónica y por porcentajes altos de población completamente inmunizada.

MANTENER LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ATENCIÓN DE LAS SECUELAS

Con 300 casos diarios, 3.000 personas cursando la enfermedad y una positividad en el entorno del 8% todavía hay muchas etapas por completar. Asimismo, nadie puede descartar que en un mundo desigualmente vacunado surjan nuevas variantes que vuelvan a significar un retroceso, lo que nos obliga a mantener las medidas de prevención y control para actuar preventivamente.

Pero entendemos que también es necesario poner el foco en las potenciales secuelas sanitarias de la epidemia conociendo y preparándose para atender en forma integral una nueva enfermedad que ha sido denominada mayoritariamente como COVID-19 persistente. Pero a la que se la conoce también como “COVID-19 prolongado”, “Síndrome COVID-19 crónico”, “Long-COVID-19” o “Síndrome COVID post-agudo”.

No solo existen diferencias en cuanto a la denominación, hay también controversias respecto de la definición, prevalencia, etiología, impactos de la enfermedad sobre el sistema de salud y sobre la existencia de factores de riesgo que permitan establecer factores predictores.

De modo provisorio, como pasa siempre en ciencia, más aún ante un virus y una enfermedad todavía muy poco conocida y plagada de incertidumbres y cosas por saber, se define COVID-19 persistente como la patología en la cual existen síntomas que continúan o se desarrollan después de la infección aguda de COVID-19 y no se explican por un diagnóstico alternativo.

Dentro de este término se incluye la infección sintomática «en curso» para referirse a quien persiste con síntomas durante 4 a 12 semanas y el síndrome post-COVID-19 cuando los síntomas duran más de 12 semanas después de producida la infección.

EL SALDO EPIDEMIOLÓGICO QUE VIENE DEJANDO LA CRISIS SANITARIA

Hasta la fecha se han producido alrededor de 900.000 casos y superado los 7.000 fallecidos. La intensidad de los contagios en un escenario de fuerte transmisión comunitaria y el número de fallecidos han sufrido importantes variaciones en el tiempo, lo que muchas veces desde una mirada global hace perder de vista el verdadero impacto de lo que realmente hemos vivido y sufrido como sociedad (figura 1).

Muchas veces la inconducente necesidad de un balance de éxito no permite aquilatar la magnitud que llegaron a alcanzar algunos indicadores de resultados que están disponibles, al alcance de quienes los quieran ver, no precisamente para responsabilizar a nadie, pero si para aprender de cara al futuro. Un futuro que en relación a la evolución y las secuelas de la COVID-19 y para enfrentar nuevos desafíos en materia de salud va a requerir de un análisis riguroso, desapasionado y honesto. Alejado de cualquier intento de sacar réditos políticos partidarios.

Cosa que hasta la fecha a costado mucho y en el que admitimos tener alguna cuota de responsabilidad por no haber sabido construir los puentes de entendimiento y consenso para alcanzar los mejores resultados posibles.

Uruguay tuvo tan solo dos olas epidémicas, comparado con Europa que tuvo seis. La primera se desarrolló en el primer semestre del 2021 a expensas de la variante Gamma (P1 que se identificó inicialmente en Manaos-Brasil) y la segunda a partir de la variante ómicron en el primer trimestre de 2022, la que parece estar entrando en su fase final al momento de escribir esta nota.

En lo que respecta a la mortalidad, la buena gestión de la epidemia permitió que el país llegara con un promedio mensual de 18 fallecidos hasta fines de diciembre de 2020. Sin embargo, cuando analizamos la mortalidad en la primera ola epidémica, en los primeros seis meses de 2021 el promedio mensual se acercó a las 1.200 muertes, con algunos meses en los que se superaron las 1.600. Uruguay estuvo durante varias semanas ostentando el triste récord de contar con la mayor mortalidad por millón de habitantes a nivel mundial.

En la salida de la primera ola en el período entre agosto y diciembre de 2021, el promedio mensual de 41 fallecidos fue como antes de la primera ola también significativamente bajo. Volvimos a pensar que todo estaba terminando. Antes de la primera ola, lo hacíamos todo bien y éramos excepcionales y antes de la segunda había pasado lo peor, no teníamos mucho que revisar y podíamos soñar que con las vacunas todo estaba resuelto.

Sin embargo, en el primer trimestre de 2022, este indicador volvió a superar los 300 fallecidos por mes (más concretamente 330) con la llegada a mediados de diciembre de 2021 de una segunda ola epidémica a partir de la variante viral ómicron que desde principios de noviembre en Sudáfrica y Europa anunciaba su inexorable llegada a nuestro país.

Tampoco en esta oportunidad tomamos cumplida nota de lo que nos volvía a decir el “diario del lunes” y no se intensifico adecuadamente el plan de vacunación garantizando el acceso masivo e inmediato a las dosis de refuerzo y faltó una comunicación pedagógica que convenciera a los que seguían resistiéndose a la vacunación y sobre la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección a la población vulnerable. A ciencia cierta, no podemos asegurar, cuanto se podría haber reducido el impacto de ómicron en un contexto de altísima transmisibilidad.

Pero seguimos pensando que en la primera ola se hubieran evitado muertes con la aplicación de medidas no farmacológicas que incluyeran períodos breves de reducción drástica de la movilidad. No se tomó la decisión de “blindar” abril, tampoco se hizo en mayo ni en junio de 2021. Se opto erróneamente por “no detener la economía”, la que finalmente se vio igualmente afectada, se disminuyó la percepción de riesgo y no se generaron las condiciones económicas y sociales para hacer posible que la población de riesgo tuviera las oportunidades de protección que eran y son siempre una responsabilidad indelegable del Estado.

En diciembre de 2021, con menores posibilidades de aplicación y probablemente menor incidencia de las medidas no farmacológicas, se volvió a apostar a la idea de que no teníamos mayores problemas y en consecuencia hubo nuevamente una baja percepción de riesgo y no se estableció la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección individual, particularmente la vacunación, especialmente en la población con comorbilidades.

Sin lugar a dudas, la menor letalidad intrínseca de la nueva variante y la alta cobertura vacunal, evitaron una mortalidad mucho mayor a pesar del número elevadísimo de contagios a partir de una intensa y desenfrenada transmisión comunitaria de la infección que en algunos días de febrero superó los 10.000 casos positivos.

No es el objetivo de esta nota intentar hacer un análisis detenido de la evolución de la epidemia y de las respuestas dadas a nivel país a los desafíos planteados. Para ningún gobierno, para ninguna autoridad sanitaria fue o hubiera sido fácil, existió un fuerte condicionamiento en un contexto de pandemia, las variantes y las inequidades en el acceso a las vacunas.

Tenemos tiempo para hacerlo con todos los elementos y con una mayor distancia en lo político y aún en lo emocional que ayude a encontrar las mejores conclusiones. Sin reproches, sin pasar facturas, pero con una enorme vocación por buscar evidencias que nos permitan prevenir errores de los que podamos aprender en un futuro sanitario que, como ya dijimos, seguramente nos estará desafiando más temprano que tarde.

POSIBLES IMPACTOS Y RESPUESTAS PARA EL COVID-19 PERSISTENTE EN URUGUAY

Con cerca de 900.000 casos positivos acumulados de coronavirus y teniendo en cuenta los porcentajes estimados de cuantos de estos casos puede derivar en personas con COVID-19 persistente resulta imperioso entrar a analizar los impactos que puede tener tanto en la salud individual como en la salud colectiva y poblacional.

También resulta fundamental avanzar en identificar las necesidades en conocimiento, capacitación, recursos y evaluar los desafíos emergentes en relación a la capacidad de respuesta y la propia sostenibilidad del sistema nacional integrado de salud frente a esta nueva enfermedad.

Según la encuesta de la Oficina Nacional de Estadísticas del Servicio de Salud del Reino Unido, un 20% de las personas que padecieron COVID-19 tuvo síntomas con una duración superior a las cinco semanas, y un 10%, síntomas que duraron más de 12 semanas La prevalencia es, muy variable y discutida, debido a las diferencias en la metodología utilizada para estimarla y en las poblaciones analizadas, especialmente entre estudios que incluyen pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Además, en muchos casos no se discrimina entre la verdadera persistencia de los síntomas y las secuelas de la enfermedad aguda grave. A los seis meses, los pacientes con COVID-19 relatan un promedio de 14 síntomas persistentes. Los síntomas más frecuentes son fatiga, disnea, alteración de la atención, de la concentración, de la memoria y del sueño, ansiedad y depresión. Existe aún mucha investigación pendiente para evaluar los impactos de una enfermedad que aparece después de la infección y que cursa con varios síntomas.

Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen sin estar bien definidas, pero todo parece indicar que podríamos estar entrando en la antesala de un serio problema de salud pública. Al menos eso es lo que señalan la mayoría de las publicaciones científicas de mayor reputación académica.

Existe mucha información disponible, pero las conclusiones a las que se ha arribado aún no están suficientemente consolidadas. La respuesta a la enfermedad aguda se ha llevado buena parte de los esfuerzos de investigación y el tiempo transcurrido todavía parece no ser suficiente para llegar a conclusiones definitivas en el contexto de muy variados antecedentes epidemiológicos, diferentes medidas implementas y diferentes resultados sanitarios entre muchos países con enormes cifras de incidencia de COVIS-19.

La persistencia de los síntomas, ocurre tanto en pacientes en los que hubo necesidad de hospitalización por un cuadro agudo grave de COVID-19, como en aquellos que han presentado una enfermedad leve, paucisintomáticos e incluso en asintomáticos. Teniendo en consideración su calidad de enfermedad multisistémica, se han descrito muchas manifestaciones extrapulmonares en múltiples sistemas como el hematológico, cardiovascular, renal, digestivo, neurológico, endocrinológico, oftalmológico y dermatológico. Las secuelas pueden generar un alto impacto en la calidad de vida, y en el entorno laboral y social.

En ese sentido ante el gran número de casos que se vienen registrando en Uruguay resulta imperioso tener presente un impacto sobre la salud individual de un número muy significativo de personas y por lo tanto prepararse para atender las consecuencias sobre el sistema de salud en su conjunto. Es muy importante tratar estos síntomas lo antes posible porque pueden constituir antecedentes para la COVID -19 persistente.

Algunas secuelas respiratorias derivan de la presencia de linfocitos T citotóxicos, que son activos y persistentes en el tiempo y también habría cierta evidencia de muerte celular a nivel pulmonar.

Los factores de riesgo de síndrome post-COVID-19 identificados incluyen la gravedad de la enfermedad (necesidad de ingreso hospitalario o en los CTI), la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda, la edad (mayor de 50 años), el sexo (mujer) y comorbilidades (asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal). Diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda de la COVID-19; sin embargo, no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19. Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer, tras un periodo asintomático, semanas o meses después de la infección inicial. El cuadro clínico es tan marcadamente heterogéneo y multisistémico como en la fase aguda, por lo que para su mejor abordaje se requiere un manejo interdisciplinario.

El hecho de que algunos pacientes con COVID-19 experimenten síntomas después de la recuperación de una infección aguda no es inusual. Otras infecciones, como las producidas por muchos virus se asocian a un mayor riesgo de padecer secuelas post infecciosas.

Los mecanismos fisiopatológicos que puede explicar y habilitar orientaciones terapéuticas aún no están totalmente aclarados. Un elemento clave podría ser la presencia de una cascada inflamatoria, generando fibrosis pulmonar y lesiones secundarias a nivel cardíaco y neurológico. En los casos graves, que requirieron largas internaciones en unidades de cuidados críticos se añade la inmovilidad prolongada y el cuadro de estrés postraumático.

Resulta necesario desarrollar planes de salud específicos, programas y unidades especializadas de seguimiento clínico, con un enfoque individualizado y de carácter multidisciplinar, para garantizar una adecuada atención a este colectivo poblacional que en Uruguay perfectamente podría estar entre las 40.000 y 100.000 personas.

Sin perder de vista que conseguir la atención de calidad que merecen estos pacientes puede resultar un complejo reto debido a la sobredemanda de nuestro sistema de salud en las circunstancias actuales, después de responder a las exigencias de la epidemia y los rezagos que ella ocasionó en la prevención y el tratamiento de las patologías más prevalentes, especialmente las enfermedades no transmisibles.

Asimismo, para mejorar la práctica clínica en este campo, resulta crucial fomentar las estrategias de investigación que permiten mejorar el conocimiento sobre los aspectos fisiopatológicos del síndrome y las alternativas terapéuticas disponibles para lograr una atención integral y de calidad a estos nuevos pacientes que nos ha dejado la pandemia y que no deberían quedar invisibilizados o postergados en el contexto de un saldo muy duro que está demasiado presente como para seguir ocupando la totalidad de la escena sanitaria.

En Uruguay tenemos muchas cosas para hacer en este plano y tanto las autoridades sanitarias como la Universidad de la Republica tienen el enorme desafío de empezar a construir los espacios de investigación y acción docente y asistencial que estén a la altura de las necesidades de personas que en los próximos meses o años estarán expuestos a padecer esta nueva enfermedad.

Cuanto antes nos preparemos y actuemos, mejores serán los resultados y el sistema de salud hará un uso eficiente y también ético de sus recursos, garantizando el cumplimento pleno de derechos exigibles. Un reto siempre enunciado, pero muchas veces difícilmente alcanzable.

Ómicron en Europa: como “diario del lunes” para analizar la epidemia en Uruguay por Miguel Fernández Galeano- enero 2022

Diario Médico – enero 2022

Desde finales de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron.

Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre. Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay, parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a partir de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto, tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas se deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora nivel de magnitud de los contagios que tienen consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, está suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo. Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se han vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables -técnica y humanamente – que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” y que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia. Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países más desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contener las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos de población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron que España y Europa enfrentan en enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas, no viene resultando tan pequeño y por el contrario ha crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando las variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes. Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo de crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes. El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.

2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.

3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató en olas anteriores.

4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.

5.El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus.

6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.

7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.

8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa.

9. En el grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.

10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.

11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.

12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron.

13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios.

LA IMPORTANCIA DE UNA COMUNICACIÓN Y UNA CONDUCCIÓN QUE GARANTICE UNA GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EPIDEMIA

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es – además de un imperativo ético – la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual, especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables. Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados.

Estamos convencidos que es un error no hacer nada para frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e insta a la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que, en un contexto de transmisión comunitaria intensa, aquí y en cualquier lugar del mundo, se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia. Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas.

Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve al mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso. Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

#COVID-19 «No se puede hacer ese balance de éxito total todo el tiempo» por Miguel Fernández Galeano

Entrevista de Georgina Mayo a Miguel Fernández Galeano en 25SIETE Noticias

https://t.co/EkVl1gsc08

El especialista en Salud Pública, Miguel Fernández Galeano, dijo que desde el Poder Ejecutivo “solo hace un balance político-partidario de la epidemia cuando no se puede dejar de lado el balance sanitario que, a todo esto, no todo el tiempo fue exitoso”.

Indicó que no es agradable hablar de las muertes y de los casos que Uruguay registró en sus dos olas de epidemia, pero no se puede dejar de desconocer qué sucedió en Uruguay desde marzo de 2020”.

Ante el anuncio de este lunes por parte del Poder Ejecutivo de levantar el decreto que dio inicio a la emergencia sanitaria, 25siete consultó a Fernández Galeano sobre las medidas y no medidas adoptadas por el gobierno uruguayo desde el inicio de la epidemia en Uruguay.

El ex subsecretario de Salud Pública en la administración frenteamplista y especialista en Administración de Servicios de Salud realizó desde el 13 de marzo de 2020 un minucioso seguimiento del comportamiento del virus en Uruguay.

Subrayó en entrevista con 25siete que “no estamos atrás de palos en la rueda, pero no puede desconocerse que en el informe de actualización elaborado en las últimas horas por Salud Pública no está claro -desde mi punto de vista- cómo deben continuar los cuidados en la población vulnerable”.

Indicó que «no puede realizarse un balance como si el éxito hubiera sido continuo desde que empezó la epidemia en Uruguay, porque tuvimos etapas: por algo llegamos a esta cifra de fallecidos. Es de una falta de sensibilidad describir todo este período con un balance de éxito”.

Precisó que la tasa de mortalidad por millón de habitantes en Uruguay con 2,057 ocupa el lugar 36 entre los países con más de un millón de habitantes. Si tomamos los 225 países y territorios que están siendo monitoreados ocupa el lugar 44.

En todos los casos, si bien hay 5 países de la región que tienen tasas más elevadas (Brasil, Chile, Argentina, Colombia y Paraguay), «el balance global no refleja el éxito que se pretende instalar: durante más de seis semanas Uruguay tuvo el récord de fallecidos por millón de habitantes. El inadecuado manejo en la primera ola es en buena parte responsable de un resultado que está lejos de ser excelente”.

Fernández Galeano dijo que “los mas de 7.000 fallecidos pertenecen a las dos olas que registró Uruguay, punto que hay que considerar, teniendo en cuenta que Europa tuvo 6 olas de la epidemia por COVID-19”.

Las dos olas que registró Uruguay se ubican por la variante proveniente de Manaos -tras LO que el país pudo haber evitado sus consecuencias- y la segunda por la variante Ómicron, proveniente de Sudáfrica. En esta última ola, recordó, la población ya tenía un muy buen nivel de vacunación y la variante se caracterizaba además por una letalidad mucho menor.

Fernández Galeano llevó un registro diario y semanal y conoce con detalles el comportamiento del virus en Uruguay. En febrero de este año se registraron -señaló- 11.000 casos por día y hoy se registran de 500 a 600 por día. “Hay una caída objetiva los casos activos y la positividad bajó de 45% a 10%, pero aún así “el virus existe en la comunidad”.

«La posibilidad de adecuar protocolos -siguió- parece razonable, pero no está ahí la discusión. La discusión está en que en la actualización que realiza Salud Pública la vacunación no está jerarquizada como la medida efectiva para revertir la epidemia».

En los primeros 10 meses del año 2020, se registraron 181 fallecidos y desde enero de 2021 y al mes de julio de ese año, se notificaron 5.873 personas fallecidas. Fernández Galeano dijo que desde la primera ola se podía haber evitado esa cantidad de personas muertas. Explicó que así se comportan las epidemias, porque es así que en Uruguay, desde agosto de 2021 a diciembre de ese año, nuevamente bajó el pico a 206 personas fallecidas”.

Uruguay pudo haber tenido las vacunas en enero de 2021 y recién comenzó a vacunar en marzo de 2021. El especialista en Salud Pública dijo que “claro que hubiera habido personas fallecidas pero no se vacunó a tiempo y no se tomaron medidas cuando Uruguay -en abril y mayo- estuvo en la tapa de varios diarios internacionales y no tomó medidas de restricción».

Acerca de la ola generada por la variante Ómicron, desde enero de 2022 a marzo hubo 986 fallecidos, tres meses de nuevo triplican lo que sucedió en el valle que se registró entre agosto y diciembre de 2021. Fernández precisó que para llegar a 80 mil casos Uruguay precisó de casi 400 días pero subió de 80 mil casos a 320 mil en solo 80 días. Y para pasar de 320 mil a 400 mil casos precisó 177 días y cuando empezó a transitar la segunda ola precisó de otros 80 días.

Por estas variaciones -dijo- no se puede hacer ese balance de éxito total todo el tiempo. Uruguay ha tenido buenos resultados, entre otros puntos, porque su sistema de salud es un activo que tiene el país.

Agregó que ante lo que sucedía en Europa desde mediados de febrero el 13 de marzo de 2020 “se tomaron medidas adecuadas que se incorporaron en el decreto de emergencia y un convencimiento de la población en los 3 primeros meses cuando hubo una restricción muy importante, porque sobre todo los uruguayos tenemos mucha adhesión a las medidas de salud pública”. Es así que “no solo aplanamos y sino que aplastamos la curva porque hubo un acatamiento en los movimientos sociales que ayudaron a cumplir las medidas”.

Consultado por 25siete sobre que Uruguay adoptó las medidas restrictivas de la movilidad -prohibió aglomeraciones, dispuso teletrabajo en la administración pública, suspendió clases, entre otras- luego de similares medidas dispuestas en otros países, indicó que tal fue así que “las primeras conferencias de prensa se hicieron 2 horas después de las que hacía el presidente de Argentina, Alberto Fernández” y sin quitar méritos “ya teníamos el diario del lunes”. Por eso -continuó- «conociendo el diario del lunes no deberíamos haber rechazado la compra de vacunas al laboratorio Pfizer sobre octubre de 2020, compra que finalmente se realizó”.

Recordó que “Uruguay debió volverse a las restricciones cuando comenzó la ola registrada desde enero de 2021 y no lo hizo”.

«Hay que aprender lo que sucedió, decir siempre la verdad y saber que apostar a mantener los motores de la economía a cualquier costo es temerario», enfatizó

Publicada: 05/04/2022

MIRADAS LATINOAMERICANAS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 249 diciembre 2021

Es imprescindible discutir los rumbos de la salud en nuestro país decíamos hace poco tiempo en un artículo publicado en LA DIARIA el 30 de noviembre de 2021 en una versión resumida del presente análisis. La crisis desencadenada por la COVID 19 agravó un conjunto de problemas sanitarios y el deterioro de la situación económica y social, el aumento de la pobreza y el desempleo, también influyen. Este escenario puede terminar de arrasar con los avances sociales logrados en las primeras decadas del siglo, socavando esos derechos y volviendo a situaciones muy graves de sufrimiento social. La crisis sanitaria se ha superpuesto con una crisis alimentaria, social y económica que ahonda las diferencias en recursos, riquezas y poder de los sectores sociales, en el acceso a la salud, la educación y a una vida digna, es una “crisis de las desigualdades” (BID 20201).

Está en peligro la seguridad alimentaria y nutricional. El aumento del hambre y la inseguridad alimentaria y la epidemia de obesidad y sobrepeso, dos caras de la misma moneda, se agravan en el mundo y en Uruguay. Las afectaciones en la salud mental han sido calificadas como una “cuarta ola” de la pandemia, por los impactos de depresión, angustia, estrés, que produjeron la incertidumbre, el miedo, el confinamiento y la infodemia.

Hay un deterioro de la asistencia sanitaria que requiere un plan de contingencia para abordar los aspectos críticos que afectan a la población. Al mismo tiempo es preciso pensar la salud al 2030 y al 2050. Para ello es útil conocer el contexto regional y mundial y avanzar en diagnósticos que sustenten líneas de acción, estrategias claras, donde participen actores diversos.

La pandemia puso a prueba los sistemas de salud en todo el mundo y las formas de protección social existentes, incluyendo las modalidades de cuidados.

En diciembre de 2020 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) urgió a los países de las Américas a actualizar las funciones esenciales de salud pública (FESP)2, es decir aquellas intervenciones que todo sistema de salud debe llevar adelante para responder a la crisis sanitaria y avanzar hacia el acceso y la cobertura universal a la salud. Este enfoque implica salir del reduccionismo en el abordaje del COVID – 19 y plantear una estrategia integral que se expresa en once funciones estratégicas.

Esta renovación de las estrategias sanitarias incluye el abordaje de los determinantes sociales, la promoción de la salud, el acceso a servicios integrales y de calidad, el financiamiento, la medicación y tecnologías, el monitoreo y evaluación, la vigilancia, el personal de salud, la investigación y gestión del conocimiento, la legislación y la participación o movilización social.

A lo largo del año 2021 se ha realizado un Ciclo de Seminarios virtuales sobre las FESP 3 como forma de reflexión colectiva que se pueda traducir en políticas concretas en las Américas y el Caribe.

El 19 noviembre de 2021 se llevó a cabo un Seminario sobre Participación Social como elemento imprescindible para el cumplimiento de las FESP renovadas. La idea es sumar a organizaciones de la sociedad civil en este proceso de discusión-acción.

Fortalecer la gobernanza de los sistemas de salud

En la apertura, desde la OPS/OMS, Ernesto Báscolo, colocó algunos mensajes fundamentales:

  • La sociedad civil como sujeto y actor de las FESP.
  • Ubicar la participación social dentro del ciclo de las políticas, como un componente transversal a todas ellas.
  • Importancia clave del rol de la participación social dentro de la gobernanza y la intersectorialidad
  • La participación social como un contenido relevante en la definición de la salud pública.

La Salud Pública es concebida como un campo de conocimientos y prácticas con responsabilidad del Estado y con participación de la sociedad civil, para mejorar el acceso a la salud. Las funciones esenciales de salud pública no son intervenciones en sí mismas, sino capacidades de las autoridades sanitarias. La sociedad civil juega un rol fundamental para fortalecer la gobernanza del sistema de salud.

Para Báscolo pensar la sociedad civil como sujeto implica respetar los actores sociales concretos como protagonistas con sus propios proyectos y acumulaciones, con sus experiencias.

El derecho a la salud, la solidaridad y la equidad son los principios básicos . La participación social y la movilización social ya no son una condición para ciertas intervenciones sino un elemento indispensable en la formulación de políticas.

La mirada transversal incluye la participación en la etapa de evaluación o la etapa de desarrollo de políticas, o la defensa de derechos de poblaciones vulneradas, en asignación de recursos, en la incorporación de prestaciones, en garantizar el acceso. Es un elemento jerarquizado en el nuevo marco de las FESP sabiendo que hay formas muy diversas de participación.

Ernesto Báscolo se pregunta cómo podemos reconocer a la sociedad civil y los procesos de participación social en todo el ejercicio de las FESP. Para ello define tres etapas que pasan por el “mapeo institucional”, la creación de “capacidades institucionales” y el “plan de acción para fortalecer las FESP”. En esta concepción renovada las FESP deben ser lideradas por las autoridades de salud, pero incorporando una gran cantidad de otros actores.

En el mapeo institucional, en la medición de las capacidades, en intersectorialidad, descentralización-centralización, segmentación, desconcentración juegan también un rol importante.

La participación social aporta a las estrategias de la salud colectiva, la intersectorialidad y acción colectiva abordando problemas prioritarios mediante la creación de espacios para los usuarios.

Miradas desde los pueblos originarios y la interculturalidad

Por su parte, Vivian Machado de Bolivia, sostuvo que la salud se ha convertido en un gran negocio dentro del capitalismo. Una pandemia urgente es el hambre, acceder a alimentos sanos es un derecho humano. Hablamos de la determinación social de salud ya que las condiciones injustas llevan a enfermarse.

La interculturalidad de salud es un aspecto central a tener en cuenta. La medicina ancestral está viva en América Latina, tiene que ver con las formas en que reproducimos la vida. Las ceremonias ancestrales nos traen armonía y equilibrio. Hay que reconocer nuestra identidad cultural, superar el racismo estructural histórico que sufren como pueblos indígenas. En muchos lugares de América Latina siguen vigentes los lugares sagrados ancestrales que representan fortalezas y resistencia cultural para nuestros pueblos. Sumaq Kawsay: lo más bello, lo que nos hace vivir. Nosotros somos parte de la madre tierra. Sin aire libre, agua limpia nadie tendrá salud.

Desde el Estado plurinacional de Bolivia se promueve la interculturalidad. Desde nuestra identidad ancestral es preciso saber a qué queremos parecernos. El cuidado de la biodiversidad nos fortalece. Hay una perspectiva monocultural hegemónica, que piensa que nos curamos igual, para vendernos lo mismo.

Hay que avanzar en la descolonialización y despatriarcalización. Debemos recordar a todas las mujeres que han cuidado de la humanidad y nos siguen cuidando.

Renovemos el agradecimiento a la Pacha Mama. Ella, nuestra madre, nos da cobijo, alimentos, medicinas. Revalorizar la vida campesina es urgente. Al mercado global no le interesa la salud de la gente sino sus intereses.

En Bolivia tienen una política de salud familiar, comunitaria, intercultural. Han trabajado desde la declaración de Alma Ata, para relanzar estas propuestas y definir la salud como derecho humano. Crearon una plataforma indígena ante el COVID – 19. Quieren reencontrarse luego de la pandemia, seguir avanzando en la complementación de saberes, fortaleciendo el poder popular para una salud efectiva en los territorios. Forman parte del movimiento Salud de los Pueblos y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

Por su parte la doctora peruana Norma Cruz habló desde Amazonas, la región de Perú fronteriza con Ecuador que cuenta con 58% de población rural, más de 3.000 centros poblados y dos etnias. Transmitió cómo crearon una plataforma local con espacios de concertación que fueron fundamentales para enfrentar la pandemia. Otros espacios nuevos estuvieron referidos a la salud mental. Asimismo, señaló que importa tener en cuenta la adecuación intercultural de los servicios, la brecha geográfica y la accesibilidad financiera como factores que influyen en el uso de los servicios .

El actual gobierno de Perú plantea crear un sistema de salud universal con una impronta participativa y multisectorial pensando en los ODS al 2030 para trabajar sobre los determinantes sociales. Si no hay participación las políticas quedarán en discursos sostuvo Cruz.

En salud mental promueven un modelo comunitario con abordajes holísticos e integrales. Reconocen los saberes previos de la población en el cuidado de la salud.

Entre las herramientas de la participación social identificó: diagnósticos participativos y participación/planificación de base. Consultas previas, diálogos interculturales, diálogos de saberes, investigación participativa, adecuación intercultural de los servicios.

Los “determinantes comerciales” de la salud

Alejandro Calvillo desde México se refirió a los determinantes de la salud y la enfermedad, así como a las acciones de las organizaciones sociales al respecto. Las causas de muerte globales están relacionadas con la alimentación, con la hipertensión y con el tabaquismo.

Los “determinantes comerciales” son las bebidas azucaradas y alimentos ultra procesados, el tabaco y el alcohol que penetran todas las regiones del mundo. La comida chatarra tiene un cabildeo multimillonario en los legislativos, ejecutivos, poderes judiciales. Hay una puerta giratoria de funcionarios que pasan de los gobiernos a estas empresas y viceversa. Estos factores llevan a un modelo de consumo insostenible. Al mismo tiempo las corporaciones se van uniendo, comprándose, concentrándose y hoy de las 100 entidades de mayor poder del mundo, 69 son corporaciones, mucho antes que los gobiernos.

La mala dieta es la principal causa de muerte en el mundo. México duplicó en 12 años las muertes por diabetes. Uno de cada dos niños en México va a desarrollar diabetes.

La estrategia a desarrollar desde la sociedad civil es que la gente entienda que hay un problema muy grave y hay que hacer algo. Identificar cual es la causa y desde el enojo pensar soluciones.

Exponer el drama humano es lo primero, luego identificar los responsables. Después proponer las acciones. En México el impuesto a las bebidas azucaradas recibió muchos ataques desde la industria. México tenía los mayores niveles de consumo de bebidas azucaradas en el mundo. En el primer año de aplicación del impuesto se verificó una reducción de 6% del consumo de bebidas azucaradas y 9% en el segundo año.

Finalmente, Calvillo propuso retomar la diversidad y riqueza cultural en materia de alimentación.

Entender los desequilibrios de poder y dar una voz más igualitaria

Para la consultora de OMS la india Dheepa Rajan, las reformas sanitarias se concentraron en la prestación de servicios y en la financiación olvidando la gobernanza. La financiación y la prestación de servicios deben estar apoyadas por la gobernanza. Hay que escuchar las voces de los pueblos indígenas. Hay que escuchar a los jóvenes. Debemos invertir más en los mecanismos de participación social.

Desafortunadamente en la pandemia hemos visto un enfoque institucionalizado donde se tomaron las decisiones a puertas cerradas entre el gobierno y los especialistas. Sin ver la pandemia como un problema de la sociedad, se la limitó a un tema médico y técnico. No se incorporó casi nada el conocimiento y la participación comunitaria.

Con el tiempo se reconoció la necesidad de alianzas con la sociedad civil. Pero se hizo mucho ad-hoc sin una mirada de largo plazo, sin construir mecanismos y plataformas para que las comunidades estén verdaderamente incluidas.

Deben considerarse las desigualdades de poder para que la voz de unos no ahogue la voz de otros y gestar una voz más igualitaria.

Hay distintos tipos de participación. Todos tienen su pro y sus contras, por eso no hay que basarse solo en uno de ellos.

Finalmente, Rajan informó que la OPS elaboró un Manual de la Participación Social “Voz, agencia, empoderamiento – manual sobre participación social para la cobertura universal de salud (who.int) donde hay ejemplos de buenas prácticas y experiencias sobre cómo combinar los distintos métodos.

El papel de la democracia participativa en Brasil

Debora Melecchi integrante del Consejo Nacional de Salud de Brasil expuso sobre la práctica de la democracia participativa a partir del Sistema Único de Salud (SUS), que fue la mayor política pública conquistada en ese país. Es indisociable debatir democracia y salud. Al abordar democracia estamos hablando de salud para todos.

El gran paso en este plano fue la Octava Conferencia Nacional de Salud en 1986 que fortaleció el movimiento por la reforma sanitaria promoviendo cambios en todo el sector salud. Posteriormente en 1988 se conquistó una nueva Constitución que establece la salud como un derecho de la población y un deber del Estado. Se definió la democracia no solo representativa, sino también la democracia participativa.

El SUS universal, integral, participativo, fue una contribución del movimiento de reforma sanitaria ampliando la democracia. El control social del SUS no solo está en la Constitución federal sino también en dos leyes N.º 8180 y 8142 de 1990.

Es más que un proceso de fiscalización y control de la gestión, supone habilitar el protagonismo en las políticas públicas de salud. Básicamente se crearon dos instrumentos: las Conferencias de salud que se reúnen cada cuatro años, para debatir y proponer directrices de políticas. Al mismo tiempo están los Consejos de Salud, que incluyen Consejos Locales, Municipales, Estaduales y el Consejo Federal. La participación social en el SUS se basa en los usuarios, que son las personas que habitan en los territorios y constituyen el 50% de los integrantes en Consejos y Conferencias, 25% les corresponde a los trabajadores de la salud y 25% a las empresas prestadoras.

Esta conquista está en riesgo ya que, desde el golpe de 2016, hay un ataque frontal a la Constitución del 1988 y al propio SUS que aumentó con la pandemia.

Melecchi fundamenta que la participación popular exige radicalizar la democracia, tomando el concepto de Boaventura de Souza Santos y extendiéndola a la vida social y al control social del Estado.

En 2019 realizaron la 16° Conferencia Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Salud pasó a tener un gran protagonismo. Hay un pacto de resistencia en defensa de la vida y las conquistas sociales del país. Están preparando la 17 Conferencia cuya consigna es “Defender las vidas, los derechos, el SUS y la democracia”.

En el cierre Amalia del Riego directora de Servicios de Salud de la OPS/OMS destacó la complementariedad de las ponencias, sus elementos comunes y puntos de encuentro en las formas de participación para fortalecer la democracia y avanzar hacia la salud universal.

Pensando en la realidad de Uruguay

El nuevo escenario sanitario, social, económico y político pone sobre la mesa la necesidad de una estrategia integral pensando en 2030 y un plan operativo ante la contingencia de acumulación de problemas críticos.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN – 2030) pueden ser una herramienta poderosa para fortalecer las FESP a través de un proceso amplio y participativo de determinación de problemas prioritarios, objetivos, metas y líneas de acción. Importa un análisis técnico sólido pero el proceso es social y político, abarcando todo el sistema de salud, pero también yendo más allá al conjunto de políticas y actores que den una perspectiva territorial e intersectorial a los OSN.

Uruguay tiene un conjunto de fortalezas acumuladas por el SNIS, en planos relevantes que incluyen la participación social, los movimientos de usuarios, los sindicatos, los colectivos comunitarios, las redes territoriales de salud, personas mayores, primera infancia, entre otros. Es un proceso inconcluso especialmente en lo que refiere a las transformaciones en el modelo de atención y la crisis pandémica agravó los problemas en muchos campos.

Más allá de las responsabilidades del gobierno nacional construir una estrategia integral ampliando las FESP es una tarea de múltiples actores institucionales, sociales, comunitarios, académicos y políticos. Es necesario crear ámbitos amplios de reflexión, debate, intercambios donde la investigación vaya junto con la formación y la acción, para fortalecer la participación social y promover las transformaciones imprescindibles para ejercer el derecho a la salud.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Los gobernantes, los empresarios, los gestores y los técnicos deben ceder poder para habilitar dinámicas democratizadoras donde se escuche la voz de los usuarios. La participación de usuarios, trabajadores y prestadores de salud en el SNIS genera una nueva forma de gobernanza, que amplía las bases de sustentación de las políticas, enriquece sus contenidos y fortalece las capacidades estatales para implementar cambios mayores en la salud.

La democratización de la salud y de la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación (véase Giorgi 20094) y desigualdades significativas . La participación concebida en estas dimensiones no es un elemento a incorporar simplemente al sistema de salud sino que, desarrollada en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. En esas dimensiones implica un cambio en el modelo tradicional de salud y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos.

También en el campo de los cuidados se requieren políticas que no descarguen las respuestas sobre los hombros exclusivos de las familias, y en particular de las mujeres, ahondando la injusticia y la desigualdad de estas situaciones. El Sistema Nacional de Cuidados dio pasos iniciales para transformar esa realidad en un país con procesos acentuados de envejecimiento. No son aceptables retrocesos y por el contrario se hace imprescindible avanzar, salir del estereotipo de pasividad hacia las personas mayores, reconocer y reivindicar su participación. Prevenir la dependencia y sostener la autonomía no pueden resolverse solo individualmente, se precisan iniciativas, planes y políticas que fortalezcan el entramado social y comunitario.

El mundo está en una crisis profunda. ¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección? Son preguntas que no tienen respuestas simples. Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Defender la vida, enfrentar la crisis ambiental, luchar contra las desigualdades, reformular los cuidados, construir una salud digna para todes y profundizar la democracia son algunos de los grandes desafíos que tenemos.

1BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

2La OPS actualiza las funciones esenciales de salud pública para los países de las Américas – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

3Ciclo de seminarios virtuales sobre las funciones esenciales de salud pública – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

4Giorgi, V. (2009) “Presentación” en Rudolf, S. et al. Accesibilidad y participación ciudadana en el sistema de salud.Una mirada desde la Psicología (Montevideo: Fin de Siglo).

COVID-19 en Uruguay

Riesgo bajo no es sinónimo de riesgo nulo por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2021

Mi colega de OPS y gran amigo, el epidemiólogo Daniel López Acuña, Ex – director general de Alertas y Emergencias Sanitarias de la OMS, que es un referente científico en España (ha concedido más de 1.500 entrevistas en lo que va de pandemia) no se cansa de repetirlo. El hecho de que en algunos países como Uruguay y España (donde nació y vive actualmente López Acuña) teniendo altas tasas de vacunación estén en una situación de riesgo bajo frente a la epidemia de COVID-19 no quiere decir lo mismo que estar en una situación de riesgo nulo.

Hay un conjunto de características y circunstancias concretas a nivel de los países y un contexto internacional que puede hacer cambiar radicalmente su evolución. No se trata de traer malas noticias, ni de estar buscando responsables políticas a nivel local. Una vez más, se trata de partir de un análisis lo más riguroso posible de la realidad como principal herramienta para transformarla o al menos anticiparla, toda vez que hay muchas cosas están determinadas por la ausencia de decisiones a nivel global.

Tomando en consideración muchos de los análisis que ha compartido este profesional en las últimas semanas, trataremos de hacer un breve repaso de la situación y de las perspectivas de nuestro país. Con la intención de contribuir a tomar las mejores decisiones, mantenernos atentos y no bajar la guardia. Como dijimos, algunas, por cierto, no dependen de nosotros como país, pero debemos tener presente que existen, forman parte de esa realidad de la que no nos podemos excluir y por lo tanto constituyen un problema real que nos comprende y desafía.

Uruguay: Una epidemia bajo control

Desde mediados de julio de 2021 estamos en una fase de control funcional y operativo de la epidemia. Esta etapa no había sido tan prolongada desde abril a noviembre del año pasado. Sin embargo, no es en absoluto comparable. En aquellos meses del 2020 con la curva epidémica literalmente aplastada, el equilibrio se produjo por un conjunto de medidas no farmacéuticas que se tomaron de manera oportuna por las autoridades sanitarias, con un grado muy importante de adhesión de la población y en un contexto previo que en lo sanitario y social resulto altamente favorable. En esta ocasión la mayoría de las medidas están levantadas o en proceso de serlo, pero ahora ha entrado a gravitar de manera decisiva la vacunación masiva alcanzada en el país.

El alto porcentaje de inoculados con pauta completa ha facilitado en gran medida la estabilidad en el número de contagios y la posibilidad de retomar el control de brotes, recuperando la posibilidad de implementar el Tetris (rastreo, testeo y aislamiento). Está plenamente demostrado que las vacunas reducen la transmisión en buena medida, incluso con una circulación dominante de la variante delta. El índice de población vacunada completamente está en el 78%. Aproximadamente un 85% de la población objetivo (o diana) mayor de 12 años, tiene una cobertura vacunal con pauta completa. Hay que tener presente que gran parte de la población se vacunó hace menos de seis meses, lo cual es importante si se tiene en cuenta que la protección frente a la transmisión viral empezaría a decaer precisamente a partir de ese tiempo.

La razón de esta relativa estabilidad epidemiológica tiene que ver con haber alcanzado altas tasas de vacunación, con la existencia de un número no despreciable de personas que se infectaron con el virus previamente y por tanto desarrollaron inmunidad natural, con el hecho de que ha pasado poco tiempo desde que los jóvenes accedieron a la pauta completa y a que aún se mantiene un uso de la mascarilla más o menos generalizado en espacios públicos interiores que son los que comportan mayor riesgo.

Hay muchos factores que podrían desestabilizar esta tendencia a la estabilidad: hace más de ocho meses que varios colectivos profesionales recibieron las vacunas (gran parte de la protección frente a infección se debilita a los seis meses para las de ARNm), la población de menos de 12 años no está inmunizada vía inyección y sigue habiendo un pequeño porcentaje de personas que no han pasado la enfermedad y hasta el presente no se han querido vacunar. 

Incremento de casos en países con altas tasas de vacunación

Las altas tasas de vacunación, sin embargo, no han significado un impedimento para que en determinados contextos nacionales en relación a la evolución de la epidemia y al plan de vacunación implementado se haya producido incremento de la transmisión comunitaria, llegando incluso a olas epidémicas de casos, sin que ello se tradujera en un crecimiento en el número de personas que requirieron hospitalización en salas de cuidados críticos y menos aún en un aumento en el número de fallecimientos.

Hay países como Singapur, que viven olas de casos asintomáticos por la pérdida progresiva en el tiempo de la eficacia de las vacunas, por haber tenido unas tasas de infección natural muy bajas y por la irrupción hegemónica de la variante viral Delta, que, como se ha comprobado, se transmite con mayor rapidez y eficacia.

Otros países, como Chile, vacunado al igual que Uruguay, mayoritariamente con dos dosis de CoronaVac, una plataforma producida bajo la tecnología de virus inactivado, viene experimentando ligeros repuntes a pesar de que el 86% de la población haya recibido al menos una dosis y el 30% haya recibido la dosis de refuerzo y sea un país que está saliendo del invierno con sus condiciones propicias para una mayor transmisión viral.

En ese contexto la vacunación de terceras dosis permite recuperar el efecto protector contra las infecciones y reducen de nuevo en número de población susceptible de contagiarse. Tal es el caso de Israel donde el 65% de los israelíes tienen dos dosis y el 45%, tres.

Ese es el camino que también ha seguido Uruguay y parece ser una opción acertada para sostener la eficacia de la respuesta inmune. Los que han pasado la infección y además han recibido un refuerzo con la vacuna parecen más resistentes a la infección y, por tanto, a la transmisión. La mayor parte de las personas vacunadas en Uruguay son relativamente recientes, entre abril y septiembre, ello podría dar explicación a las diferencias en la evolución de la epidemia con algún país con una importante vacunación temprana como puede ser Israel.

La pandemia de los NO vacunados en el mundo

En los hechos, los países desarrollados con las políticas de reserva y acopio han limitado el acceso a las vacunas de buena parte del mundo, han fracasado estrepitosamente en sus anuncios y compromisos de donaciones, y también fallaron cuando se negaron a liberar las patentes de las vacunas para enfrentar la COVID-19.

Las donaciones pueden ser una alternativa a la emergencia sanitaria, pero no pueden ser la respuesta de fondo a esta pandemia. Necesitamos extender en un nivel muy superior al actualmente existente el volumen y ritmo de producción, descentralizarla en todas las regiones y que todos los países puedan comprar sus propias vacunas a un precio asequible que esté acorde con sus posibilidades.

No se trata de que los países más poderosos envíen las vacunas que le “sobran”, como está aconteciendo actualmente, se impone establecer un mecanismo mundial realmente solidario y efectivo en su alcance universal. Ello es así, no solamente por razones éticas también porque la seguridad sanitaria mundial es interdependiente, y requiere en forma inexorable de un esfuerzo global. No hacerlo supone asumir la imposibilidad de salir de la pandemia

No hay que olvidar nunca que más de la mitad de la población mundial está sin vacunar. Paradigmáticamente, en África la vacunación solo alcanza a cubrir el 5% de sus habitantes. Hasta que no se vacune todo el mundo, al menos los adultos, no habrá forma de controlar la pandemia. Nadie discute que habría que hacer todo lo posible para que las vacunas lleguen a todos los habitantes de los países con ingresos bajos o medianos, sin excepción.

Aproximadamente el 38% de la población mundial ya está vacunada frente a la COVID – 19, pero en esa media entran tanto el 86% que registra Portugal como el 1,4% de Nigeria.

El mecanismo global de acceso a vacunas, COVAX, quedó reducido a una suerte de “asistencia de caridad” de los países ricos para con los países pobres. Cada nación se comprometió a donar una cifra a su elección, pero ni siquiera están cumpliendo estos compromisos. Los países más ricos han suministrado apenas 300 de los 2.000 millones de dosis a las que se habían comprometido formalmente.

Según el informe de People’s Vaccine, los porcentajes de cumplimiento con la Plataforma COVAX de los países van desde el 8% de Canadá hasta el 21% de España (que ha entregado 6,2 millones de dosis de los 30 que prometió, pasando por el 10% de Reino Unido o el 12% de Alemania. Francia se comprometió a entregar 120 millones de dosis y sólo ha cumplido con el 9%; Estados Unidos que fue el mayor donante, con 177 millones, sólo ha entregado el 16% de lo que prometió.

Esto es sin duda responsabilidad de los países, pero también de la industria farmacéutica, tal y como constata el informe A Dose of Reality De los 994 millones de dosis que pretendían destinar a COVAX las empresas Johnson & Johnson, Moderna, Oxford/AstraZeneca y Pfizer/BioNTech, sólo se han entregado un 12%, o sea 120 millones.

COVID-19 no acabará hasta que este controlada en todos los países

La pandemia es un asunto global. Es obvio, pero hay obviedades que los que deciden en el mundo parecen no estar dispuestos a asumirlas y actuar urgentemente en consecuencia.

Mientras el virus siga circulando en alguna parte del mundo, no estaremos en una isla epidemiológica en ningún país o región. Las vacunas no son “esterilizantes” o sea no impiden totalmente la infección o el contagio, la inmunidad está acotada en el tiempo (4-6 meses) y las variaciones de los virus son múltiples y potencialmente posibles. Nada puede asegurar que alguna termine escapando a la protección de las vacunas disponibles, a pesar de que han resultado efectivas frente a las que han venido surgiendo hasta ahora (incluida la recientemente definida como Delta Plus que se hace dominante en Europa en las últimas semanas).

Una muy buena cobertura vacunal, como la de Uruguay, no garantiza que no vayan a haber aumentos de incidencia, pero si alargamos esta brecha vacunal entre países durante un tiempo muy prolongado, es posible que la situación se complique hasta el punto de que la vacunación pierda efectividad o surjan nuevas variantes elusivas de las vacunas disponibles hasta el presente.

Mientras tanto, mientras el mundo se mueve por decisiones cruciales que no están a nuestro alcance, en nuestra casa y como insiste de forma sistemática López Acuña, hay que seguir haciendo básicamente tres cosas:

  1. Vacunar a la mayor cantidad de población y reforzarla para los que más lo necesitan

Vacunar a todos los que no han recibido pauta completa y completar al máximo nivel la cobertura. Establecer para las poblaciones de mayor riesgo, dosis de refuerzo, incluso recurriendo a la vacunación heteróloga que potencia la respuesta inmune a partir de vacunas elaboradas bajo plataformas tecnológicas diferentes que pueden ser complementarias. Todo lo que se haga en este plano protege a todos cuantos lo hacen y mejora la inmunidad colectiva, sin que ello signifique pretender alcanzar la meta ilusoria de la inmunidad de rebaño.

  1. Controlar los brotes e impedir que se extienda la transmisión comunitaria

No podemos bajar la guardia con acciones como la vigilancia epidemiológica, la prevención y el tratamiento oportuno implementando oportunamente el diagnóstico precoz, la realización de pruebas, el rastreo exhaustivo y el aislamiento de positivos, así como no debemos relajar las medidas de protección colectiva en los lugares de trabajo y en los centros educativos.

  1. Mantener el uso de la mascarilla, muy especialmente en interiores mal ventilados, guardar la distancia física y no incurrir en aglomeraciones. 

No podemos ni debemos confiarnos, y mucho menos con la presencia de nuevas variantes, que si les damos tiempo van a llegar, pueden escapar a la protección que brindan las vacunas actuales, complicar nuevamente el panorama y retroceder en todo lo alcanzado.

Sin caer en el alarmismo y sin ser víctimas de un fatalismo paralizante, hay cosas para hacer a nivel individual, a nivel colectivo y desde responsabilidades indelegables de Estado y de gobierno. También deben producirse cambios radicales en el comportamiento global ante la pandemia, los países desarrollados tienen la palabra, hasta el presente vienen fracasando con total éxito.

LAS FORTALEZAS Y LOS LIMITES DE LAS VACUNAS por Miguel Fernández Galeano

Nuevas variantes virales que desafían al mundo

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre de 2021

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero es pertinente y a la vez prudente decir que no todo está terminado. Partiendo de la experiencia reciente de la evolución de la epidemia en Israel, en un contexto creciente y extendido de variantes virales que preocupan, con una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas a nivel mundial y considerando muy improbable lograr la inmunidad colectiva o de rebaño, vale la pena analizar las fortalezas y los limites de las vacunas disponibles hasta el presente. Tanto a nivel global, como en nuestro propio país. A punto de partida dicho análisis pueden surgir algunas orientaciones sobre como seguir manejando las políticas integrales de prevención y control de la epidemia.

Lo que nos muestra Israel

La información reciente sobre la evolución de la epidemia en Israel es reveladora de que es posible consignar la existencia de importantes límites con las vacunas. Sin lugar a dudas, han demostrado en forma elocuente que protegen en relación a la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte, pero lo hacen con mucho menor impacto frente la transmisión viral y el riesgo que comporta la infección. En efecto, las vacunas disponibles no son “esterilizantes” no impiden la propagación del virus.

Además, vienen demostrando menos eficacia ante las nuevas variantes que van surgiendo, como la Delta, que posee una mayor contagiosidad y virulencia. En agosto Israel registro una alta tasa de incidencia a pesar de contar con gran parte de la población inmunizada, aproximadamente 10.000 nuevos contagios cada día y una tasa de positividad de 5,5% en las pruebas efectuadas.

El virus muta y se adapta en forma constante y puede generar variantes en todo el planeta. Hay una considerable posibilidad de surgimiento de nuevas variantes las que pueden ser una amenaza no solo por su contagiosidad y severidad, sino también por el riesgo de que escapen del efecto inmunogénico de las vacunas actuales. Dosis de refuerzo, con el mismo tipo de vacunas que no respondan a los antígenos necesarios para neutralizar a los nuevos virus, finalmente no van a poder brindar la protección que es necesaria.

Habrá que preparar formulaciones, o sea “nuevas vacunas, las que nos podrían llevar a tener que implementar campañas de inmunización periódicas, que no tengan que ser totalmente distintas, sino que incluyan los antígenos asociados a otras mutaciones.

Es fundamental realizar una estrecha vigilancia genómica sobre el comportamiento de las variantes ya conocidas del SARS-CoV-2 y evitar el surgimiento de nuevas que pasen a ser motivo de riesgo y no descartar la posibilidad de tener que “volver a empezar” en el control de la pandemia ante la ineficacia de las vacunas actuales. Nadie puede asegurar hoy que esto pase, pero tampoco tenemos certezas de lo contrario.

En el caso del Israel, más allá de que la variante Delta más allá de sus características, les llegó otra ola de contagios, porque estaban en un valle entre dos olas, y los encontró con un importante grado de flexibilización de las medidas preventivas, con gran confianza en que la epidemia era cosa del pasado. Ahora, con el “diario de lunes” sabemos que lo que nunca se puede hacer con este virus es confiarnos, subestimarlo y tener que salir nuevamente a correrlo de atrás.

Las variantes que preocupan

La OMS reconoce actualmente cuatro variantes de denominadas con acierto como “de preocupación”: la Alfa, hallada inicialmente en el Reino Unido y presente en 193 países; la Beta, localizada inicialmente en Sudáfrica y notificada en 141 países; la Gamma (o P1), identificada inicialmente en Brasil y notificada en 91 países; y la Delta, encontrada en la India y presente en 170 países.

La variante Delta sigue siendo una de las que requieren especial atención, si bien las vacunas disponibles enlentecen la transmisión no se han demostrado capaces de cortarla totalmente y además con el paso del tiempo (entre 6 y 8 meses) pierden capacidad de respuesta inmunogénica por un franco y sostenido descenso de los anticuerpos neutralizantes. Lo que sigue siendo una fortaleza fundamental es la capacidad demostrada en millones de personas vacunadas de proteger de la gravedad y la muerte.

En los países como Uruguay en donde ha habido una circulación hegemónica de la variante Gamma – P1 se observó que, si bien la Delta terminó ingresando, su difusión y eventual predominio se viene realizando en forma más lenta y aún no es posible confirmar su circulación comunitaria, aunque el brote reciente en el Hospital de Clínicas es un indicador que la misma ya estaría ocurriendo.

Al mismo tiempo, se vigilan otras variantes, entre ellas la Mu. Todavía calificada por la OMS como “de interés”, un grado inferior a “de preocupación”, que se notificó por primera vez en Colombia, en enero de 2021. Está presente también en Brasil, Estados Unidos y algunos países de Europa, pero hasta el presente la transmisión comunitaria sigue siendo muy esporádica. Presenta mutaciones que podrían implicar un riesgo de escape inmunitario, es decir, que evada la respuesta inmune de las vacunas; pero se necesitan más estudios que permitan conocer con mayor profundidad sus características.

En los últimos días se ha conocido el surgimiento de una nueva mutación del SARS-CoV-2, una sub estirpe de la variante sudafricana, Beta , bautizada como C.1.2 que podría tener más elusividad a las vacunas, sin embargo la OMS aún no la considera como una variante de preocupación.

Una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas

Sólo el 30% de la población mundial ha recibido una dosis y no hay garantía de que aun generando una amplia política de donaciones de dosis (que hasta el presente no ha pasado de lo declarativo) se logre llegar en el corto plazo a los niveles necesarios de cobertura para frenar a escala planetaria la pandemia.

En el campo del progreso en las donaciones en las últimas semanas la aguja se ha movido muy poco. El porcentaje de dosis prometidas aumento un 2%, llegando a un misero 12%. Las dosis totales administradas aumentaron en 20 millones, lo que pone en evidencia la urgente necesidad de avanzar mucho más para empezar poner fin a esta desastrosa e inaceptable desigualdad en el acceso a un bien público universal, que nunca debería quedar condicionado al poder o la capacidad de pago de los países.

Tampoco hay certeza de que todos los países vayan a poder financiarlas. El precio, por ahora, no ha hecho más que aumentar en el caso de las dosis de ARNm (Pfizer y Moderna), aunque se maneja como alternativa optar por otras que usen diferentes plataformas tecnológicas y sean más económicas (AstraZeneca, Sputnik, CoronaVac, Sinopharm).

De hecho, algunos países, como Uruguay, lo hicieron, cuando la oportunidad para la adquisición de las vacunas de Pfizer había sido desestimada, pero para la mayoría de la humanidad, amenazada toda por igual en la exposición al virus y la enfermedad, el acceso a la inmunización completa luce como una quimera inalcanzable si queda sujeta a las posibilidades económicas de comprarlas.

No se está planteando la opción de liberar las patentes. Una opción, que podría rebajar el precio, aunque no hay seguridad de ello, pero que también podría desincentivar la inversión privada para la búsqueda de nuevas dosis que se adapten a futuras mutaciones que eludan la inmunidad. Si bien es cierto que parte de los fondos empleados por estas empresas han sido sistemáticamente aportados por los estados, para que sean las empresas farmacéuticas privadas las que finalmente obtengan beneficios varias veces billonarios en dólares.

En este punto, vale la pena recordar, como lo ha hecho en estos días un colega hablando de la inequidad en el acceso a las vacunas, lo que dijo Jonas Salk, el científico que desarrollo la vacuna contra la Polio cuando le preguntaron porque no había patentado y obtenido los beneficios económicos de un invento que iba a prevenir miles de millones de muertes y secuelas en el mundo: “¿Acaso se puede patentar el sol?”.

En un contexto de escasez de vacunas, el 83 % están concentradas en estados con nivel de ingresos alto o medio-alto, dejando un 0,1 % de las dosis a los estados de nivel de ingresos bajo. Se verifican también importantes brechas territoriales al interior de los países. En EEUU, por ejemplo, un país con altas tasas promedio de vacunación, las poblaciones más pobres, como los afrodescendientes y los latinos, tienen menor acceso a vacunas, mayores tasas de mortalidad por COVID-19 y sus comunidades forman parte de los principales brotes epidémicos. La inequidad vacunal también se expresa dramáticamente al interior de cada país reflejando los determinantes sociales de la salud y las injustas e innecesarias desigualdades socioeconómicas existentes.

Hay países como Canadá que han acumulado un número tan desmesurado de dosis que representan nueve veces su población objetivo y millones de dosis se terminan venciendo en su vida útil antes de ser utilizadas. Lo mismo está ocurriendo en varios estados de EE. UU y en varios países de Europa. Se estima que para finales de 2021 los países ricos tendrán a disposición un billón de vacunas más de las que necesitan.

África es el segundo continente en población, pero también es el que menos vacuna. De los 54 estados africanos, solo Marruecos ha inmunizado con al menos una dosis al 34% de la población. Le siguen Túnez y Guinea Ecuatorial, con menos del 15%. El resto no llegan siquiera al 10 % y siete países, en los que viven 131 millones de personas, están por debajo del 1 %. Uno de los casos más graves es el de República Democrática del Congo, que ha vacunado a menos del 0,1% (80.000 vacunados) de una población que supera los 86 millones.

Para reducir el riesgo de que surjan nuevas variantes que escapen a la capacidad inmunogénica de las vacunas hay que bajar la incidencia y vacunar ampliamente en el mundo entero, y esto no se está logrando. Se está haciendo en Europa y en EEUU, algunos países de Latinoamérica, pero se está muy lejos en la mayoría de los países en desarrollo.

Los estados se deberían centrar en priorizar vacunar a nivel global. Los países tienen que tener claro que, por muy altas coberturas que tengan, no se va a conseguir nada si el virus circula libremente en el mundo, se replica y surgen mutaciones. Mientras no vacunemos a la población susceptible en el mundo, no vamos a estar libres del virus y de su circulación, cuantos más contagios haya, más variantes se generan, y es preciso volver a insistir que estas pueden eludir a la eficacia de las vacunas. 

Hay que hacer un balance entre la vacunación del mundo y las reservas y refuerzos indispensables para la mejor respuesta en cada país. Ahora, con la información disponible, la protección podría estar llegando a lo sumo a un año, y sólo con los anticuerpos, porque también se debe tener presente que es preciso considerar la inmunidad celular, tema sobre el que aún no hay estudios concluyentes.

Lo que se ha demostrado plenamente es que la pauta completa ha evitado una ola de fallecimientos por el virus. En Europa la pauta de dos dosis ya ha evitado una quinta ola catastrófica en mortalidad. En los países de nuestra región de las américas con alta cobertura de personas vacunadas viene aconteciendo lo mismo. Uruguay es en ese sentido un claro ejemplo de ello.

En ese contexto, el enorme logro científico que supone haber producido en tiempo récord vacunas que han demostrado en la vida misma una gran efectividad para evitar enfermedad grave y muerte de millones de vidas humanas, se ve seriamente eclipsado por el hecho de que las mismas no están disponibles para aquellos que no están en condiciones pagarlas, ni muchas veces tiene el poder para exigirlas.

Un impresentable y vergonzoso espectáculo de falta de solidaridad, pero también un profundo error sanitario que no tiene presente que de una pandemia nadie sale solo. Que, para superar el virus, que para detener la enfermedad y sus consecuencias salimos todos o no salimos.

La ilusión de la inmunidad colectiva

Llevamos meses hablando de la posibilidad de la inmunidad de “rebaño”, que preferimos nombrar como inmunidad colectiva, pero desde el principio, se intuía que sería muy difícil de lograr y desde hace unos meses sabemos casi con certeza que será imposible alcanzarla. Así lo manifestaba en el mes de mayo en una entrevista de prensa el académico Rafael Radi (Coordinador del GAH en aquel momento) y los hechos le están dando la razón.

Con las vacunas disponibles la inmunidad colectiva es una ilusión, son muchos expertos en el mundo que afirman no se puede lograr, los vacunadosno pierden la posibilidad de contagiary todavía lo hacen con bastante “eficacia”, como lo demuestran nuevas olas de casos en varios países con niveles de cobertura en el entorno del 70% de la población objetivo.

Los vacunados no son ese “escudo” donde se frena la infección, la mayoría pueden ser personas pueden padecer enfermedad asintomática, a pesar de que la probabilidad de que alguien se infecte es significativamente más alta si no está inoculado y así como también que padezca la enfermedad con mayor gravedad y alto riesgo de morir.

Otro factor que también está sobre la mesa y que se enfrenta a la inmunidad colectiva es el de la duración de los anticuerpos y su respuesta para hacer frente al virus pasado el tiempo tras la vacunación o la infección natural. Aún no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad y si será estable. Por eso tenemos que ser muy cautelosos y no pensar en porcentajes en cuanto a inmunidad de rebaño.

Este aspecto junto a las nuevas posibles variantes hace que no podamos pensar en la inmunidad como un porcentaje ni como una meta teórica tenemos necesidad de incorporar un conjunto de factores dinámicos que surgen en la propia evolución de la epidemia. Mientras en la mayoría de los países a nivel global se avanza lentamente en la vacunación, esa inmunidad no servirá porque, aunque la consigamos puntualmente a nivel local el resultado será inestable y frágil.

Para poder hablar de inmunidad de grupo con un alto porcentaje de población vacunada tendrían que darse dos condicionantes que, en el caso de la pandemia por COVID-19, parecería que no se van a cumplir. Que las vacunas que se usan sean esterilizantes, es decir que impidan la infección y que la inmunidad natural o artificial por las vacunas tenga efectividad en el tiempo de duración mediana o larga. 

La vacunación se viene confirmando como un excelente dispositivo de control de las olas de catastróficas de contagios que se produjeron hasta que se llegó a porcentajes altos de vacunación (en el entorno del 35-40%), sobre todo en cuanto a enfermedad y mortalidad, pero no es lo que va a acabar con la pandemia, con las que se dispone hasta el presente no se está logrando una respuesta suficiente y definitiva.

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero no todo está terminado

En los primeros días de setiembre, después de catorce semanas la tasa de reproducción (R0) volvió a ser mayor a 1. Asimismo, el promedio de casos diarios y los casos activos subieron por primera vez después un descenso sostenido desde fines de mayo que se había llegado a casi 4.000 casos diarios a un acumulado de 40.000 casos activos.

El promedio diario de fallecidos en la semana (F7) es el más bajo desde noviembre de 2020 llegando a ser menor que 1 (0.71) Los valores de índice (P7) de Harvard de la semana del 30 de agosto al 5 de setiembre están nivel de riesgo amarillo a nivel país y en 12 departamentos. Rio Negro, Flores, Durazno y Lavalleja están en zona de riesgo verde (<1).

Por otro lado, en Uruguay y 8 departamentos la incidencia acumulada en 14 días IA14 – Unión Europea (semanas 76 – 77) están en riesgo medio naranja (IA14 entre 26 y 149 y positividad menor al 4%) y 11 departamentos están en nivel de riesgo verde (Rocha, Colonia, Tacuarembó, Artigas, Flores, Florida, Paysandú, Florida, San José, Río Negro, y Lavalleja) (menos de 25 de (IA14) y una PP7 menor al 4%). Todos los departamentos están por debajo de 70 de IA14 y 16 de ellos por debajo de 50. Hace dos meses 14 departamentos superaban una IA14 de 1.000.

Para terminar un breve resumen de la situación epidemiológica, digamos que el porcentaje de test positivos sobre el total de test realizados, que desde el 16 de julio es menor al 5%.

Ello podría estar asociado, en parte, a la celebración de la “Noche de la Nostalgia” pero muy especialmente a un incremento de la transmisión comunitaria extendida de la variante Delta en el contexto, al que no escapa Uruguay, de las limitaciones en la contención de los contagios que tienen las vacunas y que hemos señalado en los apartados anteriores. Tampoco la ansiada búsqueda de la inmunidad de rebaño aparece, como también lo dijimos más arriba, como un espejismo inalcanzable.

A pesar de cambio moderado en la evolución de las últimas semanas de la epidemia, con un excelente nivel de cobertura de la población plenamente inmunizada, el país goza actualmente de un escenario pandémico controlado.

Sin embargo, si la transmisión vuelve a crecer y mantenerse relativamente alta en otro período, podríamos ingresar a la situación de riesgo de tener que enfrentar nuevas mutaciones de la Delta y en ese escenario la situación podría volver a complicarse.

Especialmente en lo que refiere al aumento de los contagios, aunque en principio esto no tendrá por qué verse reflejado en el número de casos que requieran cuidados críticos y consecuentemente no tendría las dramáticas consecuencias que padecimos con el enorme número de fallecidos en el primer semestre del 2021.

Según los profesionales que vienen haciendo el seguimiento genómico de las variantes virales estaríamos a pocas semanas para que puede llegar a la circulación comunitaria de la variante Delta. Se puede suponer que una vez que se confirme en un mes habrá un cambio importante como el que aconteció con la mutación Gama (P1), que fue detectada en febrero y a fines de abril ya abarcaba más del 80% de las muestras.

La situación de Uruguay tiene algunas diferencias con la evolución de la epidemia en otros países con iguales niveles de vacunación, tiene una la altísima tasa de vacunación en todos los grupos etarios, implementó la tercera dosis de Pfizer a los vacunados con CoronaVac y con la ola de contagios de abril – junio la proporción de población la inmunidad adquirida por infección es significativa y muy reciente. A ello se suman el conjunto de factores demográficos y los niveles de movilidad comparativamente menores respecto de otros países que explicaron que la curva estuviera literalmente “aplastada” de marzo a noviembre del 2020.

En este escenario, aunque crezca el número de casos por el aumento de la movilidad social a consecuencia de la flexibilización de la actividad y la apertura de fronteras en combinación con la muy probable diseminación de la variante viral Delta, lo deseable sería que Uruguay se mantenga en zona tetris (con capacidad de rastreo, testeo y aislamiento) o al menos se pueda volver a ella rápidamente. Deberíamos mantenernos en un equilibrio de número bajo de casos y en el cual la positividad sea menor a 5 % de tal modo que el modelo de intervención tetris se pueda implementar efectivamente. Recordar que el número para el poder implementar tetris se había definido en 200 casos diarios

En ese sentido estamos a favor de la reapertura de actividades de forma gradual, progresiva y monitorizada. Un regreso a la actividad que permita superar las consecuencias sociales, económicas y sanitarias de una epidemia que lleva mas de un año y medio. Un retorno a funcionamiento de la economía y a la vida social que en forma simultánea sea atentamente evaluada, estando dispuestos a retroceder si fuera necesario.

Teniendo en cuenta los límites que tienen las vacunas para enfrentar las variantes actualmente existentes y sobre todo para frenar la aparición de variantes nuevas que pueden surgir en el escenario que se configura en un mundo que está lejos de estar plenamente protegido.

En un mundo donde el egoísmo y falta de solidaridad, que además de representar una catástrofe global en términos de ética, compromete y desafía la salida definitiva a una crisis sanitaria mundial que requiere de otros valores y otras decisiones, tan urgentes como necesarias.

Miguel Fernández Galeano (FA): En ASSE se procuró “salir de la discrecionalidad de la designación directa y política” para “construir una estructura profesional”. “Hubo un avance importante” “Faltó tiempo para completar el proceso”

El ex asesor del presidente de la Administración de Servicios de Salud del Estado explicó por qué siguen quedando tantos cargos de confianza en el organismo, a poco de que se diera una renuncia masiva. Emiliano Cotelo En Perspectiva con Miguel Fernández Galeano

ASSE EN TIEMPOS DE PANDEMIA, OPORTUNIDADES Y OPORTUNISMOS por Miguel Fernández Galeano

El país atraviesa por una crisis sanitaria sin precedentes. Cuando todos los esfuerzos deberían estar centrados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, emergen, bajo la peor y más lamentable presentación, críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un organismo público que brinda asistencia integral a 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios.

El significativo fortalecimiento en recursos y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) no debería ser materia de discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

La cuota política y los clubes

Durante muchos años y desde diferentes espacios políticos y académicos un cuestionamiento reiterado al funcionamiento de la salud pública, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y ASSE, fue la ausencia absoluta de formas de selección transparentes y objetivas para la conducción de los hospitales, gerencias y divisiones, en una enorme y compleja estructura de servicios profesionales que se ocupa, ni más ni menos, que de garantizar el derecho a la salud de una parte tan importante de nuestra población, incluidos aquellos que están en situación de mayor vulnerabilidad.

Todavía se recuerda las afirmaciones del primer ministro de salud del gobierno de Jorge Batlle, Fernández Ameglio, cuando a la hora de volver al rito quinquenal de tener que designar por cuota política decenas de directores de hospitales y otras dependencias, se lamentaba al comprobar que “el MSP era un gran club político” en el cual se producía un reparto “proporcional e integral” entre las diferentes fracciones del partido de gobierno y sus aliados.

En últimas horas, desde el directorio del organismo se vuelve a insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición multicolor. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Alguien podrá decir que el Frente Amplio (FA) cometió errores en este plano. Pero, en este punto, y pensando de cara al futuro del prestador estatal, y por tanto en el de todo el SNIS, merece ser rescatado el esfuerzo desplegado por parte de su último directorio para cambiar definitivamente esta historia y señalar asimismo las limitaciones que tiene ese desafío si no se toman algunas definiciones.

La profesionalización como garantía de un derecho

En efecto, en junio de 2018, el directorio liderado por Marcos Carámbula inició un proceso de profesionalización de la gestión, efectuando llamados a concursos de méritos y oposición con la defensa de proyectos, complementado con la evaluación centrada en compromisos de gestión anuales.

Aunque resulte sorprendente, por primera vez en la historia de los hospitales públicos las direcciones se empezaron a seleccionar por concurso, algo tan natural en otros sectores de la actividad. Nadie entendería que, por ejemplo, las direcciones de las escuelas públicas o los gerentes departamentales de los otros organismos formaran parte de un sistema de distribución política sin tomar en cuenta el perfil, los conocimientos y la experiencia para el desempeño de una función de alta responsabilidad gerencial. Menos aún, que no se llenaran por mecanismos de selección transparentes y objetivos.

Tampoco existen hoy en ASSE cargos de particular confianza; las direcciones hospitalarias, centros de salud y redes de primer nivel, gerencias y direcciones de departamentos han sido históricamente ocupadas por “encargaturas provisorias” encomendadas de forma discrecional por las autoridades de turno. Con todo lo que ello supone en términos de respeto, sostenibilidad y continuidad de la función.

Un aspecto clave en este proceso fue la conformación de los tribunales de selección, de reconocido prestigio ético y profesional, procurando una integración con garantías de idoneidad técnica, de conocimiento de la gestión sanitaria, con experiencia en procedimientos de selección en el ámbito estatal y conocimiento en compromisos de gestión. A partir de estos criterios, se convocó a la Oficina Nacional del Servicio Civil, a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, al MSP y a la Universidad de la República, así como al Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior y la Federación de Funcionarios de Salud Pública para formar parte del proceso en calidad de veedores.

Como resultado de esta nueva política institucional se recibieron 132 postulaciones y se seleccionaron 16 cargos de alta conducción, 12 direcciones de hospitales y cuatro direcciones de nivel central. Sin embargo, es necesario asumir que existió un conjunto de limitaciones en una estrategia que se demostró posible y válida para las necesidades de la organización.

Entendemos, como se establece en un documento para la transición que nunca se pudo trabajar con las nuevas autoridades, que para pensar en la universalización y consolidación de los concursos será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

El proceso supuso una transformación en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente, así como romper con tradiciones institucionales arraigadas, lo que constituyó un logro institucional. Sin embargo, el escaso número de aspirantes que se presentaron a algunos llamados, especialmente en el interior del país, y los postulantes que no cubrían los requerimientos mínimos establecidos en las bases, hizo que varios llamados quedaran desiertos.

Aportes a una transición que no pudo ser

Es posible señalar algunos instrumentos para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción.

Por una parte, completar el proceso de categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos bajo su competencia.

Asimismo, establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la residencia de los directores, y habilitar así, como en otras reparticiones del Estado, que los profesionales que concursen no necesariamente tengan que vivir en el departamento en que está emplazado el servicio de salud, superando así los problemas de conflicto de interés que existen en la actualidad.

Finalmente, cabe mencionar que es fundamental la modalidad centrada en la firma de compromisos de gestión para el mejor cumplimiento de los objetivos institucionales y de las metas asumidas.

¿El compromiso de todos es de todos?

Todo lo anterior da cuenta de que las autoridades salientes del FA no tienen otra voluntad más que la de aportar a la profesionalización de la gestión como objetivo estratégico para la transformación de ASSE. No fue posible una transición responsable que hubiera permitido trasladar lo bueno, lo malo y lo regular acumulado. Parece que se vuelve a optar por el camino del reparto político puro y duro. Los resultados ya están a la vista. La renuncia de profesionales que tienen una buena experiencia de gestión en respuesta a los insultos públicos despreciativos, provocativos y disparatados del militante de Cabildo Abierto designado son una muestra de este mal camino.

Las designaciones en el MSP y en ASSE responden a una lógica perversa de sostén, no del sistema de salud, sino de la coalición gobernante. De aquel reparto político que criticaba Fernández Ameglio.

En tiempos de pandemia es una grave omisión no saber recurrir a todas las voces, experticias y saberes con los que cuenta el país. Desde el FA la propuesta es aportar en la emergencia sanitaria y socioeconómica. No sólo somos la primera fuerza política, sino la que ha construido las fortalezas que hoy tienen el sistema de salud y otras políticas públicas que vienen resultando claves.

Ni el presidente va a dejar de gobernar y “hacerse cargo”, ni el FA va a dejar de ser oposición. También señalaremos con claridad y sin “chiquitismos” las diferencias, los errores u omisiones que se cometen. Hay un compromiso con la gente, con las mujeres y los hombres que viven en nuestro país, que va más allá de intereses sectoriales. Tanto en el plano de la salud como en lo económico y lo social haremos un seguimiento de la situación, estudiaremos los temas, escucharemos a la sociedad y construiremos propuestas.

He ahí la gracia. Buscar un espacio de concertación para que sea verdad que esto es un problema de todos sigue estando en el debe. Es ahora.

Artículo publicado en La Diaria.

https://ladiaria.com.uy/articulo/2020/4/asse-en-tiempos-de-pandemia-oportunidades-y-oportunismos/

COMO DIJO TABARÉ «QUE NO NOS QUEDE NADA EN EL TINTERO» entrevista a Miguel Fernández Galeano

Hay dos grandes ejes estratégicos que fueron fundamentales y constituyeron auténticas señales de identidad de ASSE en los 22 meses de gestión que lleva el nuevo Directorio de la institución liderado por el Dr. Marcos Carámbula.

Por un lado, iniciar un proceso de profesionalización de la gestión y por otro el de avanzar en el cambio del modelo de atención, promoviendo la cercanía de los servicios de salud a los usuarios e impulsando procesos asistenciales, redes integradas y corredores asistenciales con el objetivo de mejorar la capacidad de respuesta, la eficacia y eficiencia de manera de los servicios públicos de salud sean una referencia que ponga el listón de la calidad para todo el SNIS.

A escasos dos meses de pasar el testigo a las nuevas autoridades, consideramos impostergable realizar una entrevista a fondo al DR. MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO, adjunto a la presidencia de ASSE, sobre los que a su juicio son los principales logros alcanzados en torno a ambos ejes: transformación y avance.

Trabajando y pensando, como dice nuestro entrevistado, realizamos esta entrevista desde la perspectiva de seguir aportando hasta el último día de gestión del actual Directorio del organismo, desde “la ética de la responsabilidad” y procurando “no dejar nada en el tintero” con la aspiración de contribuir en forma positiva a la continuidad de las políticas públicas de salud.

¿Cuáles son los principales componentes del proceso de profesionalización emprendido por ASSE?

En mayo de 2018, a solo dos meses de asumir el nuevo Directorio encabezado por Marcos Carámbula, se dio inicio al proceso de profesionalización de la gestión asistencial y administrativa del conjunto de su estructura de ASSE. Se hizo poniendo énfasis en la selección, formación y evaluación de sus recursos humanos. Se estableció la realización de llamados a concurso de la función de encargado/a de dirección de hospitales, gerencias y direcciones centrales.  La selección mediante la modalidad de concurso de antecedentes, méritos, presentación y defensa de proyectos y la evaluación centrada en la medición del cumplimiento de compromisos de gestión anuales, fueron los dos componentes puestos en marcha dentro de un proceso que necesariamente deberá abarcar en el futuro muchas otras dimensiones orientadas al desarrollo humano del organismo.

¿En qué contexto institucional se inició este proceso?

Al inicio de este proceso ASSE no disponía en su estructura funcional con cargos de particular confianza, ni otros que contemplen los cargos de dirección/es de hospital/es, gerencias y/o direcciones centrales. La función de alta conducción de hospitales, así como de los diferentes servicios de salud había sido ocupadas históricamente, aún antes de la creación del propio MSP, mediante designación por confianza política.

Más allá que en el pasado y en el presente hay múltiples antecedentes de profesionales que han desempeñado y desempeñan con capacidad técnica y compromiso institucional estas funciones, no cabe duda que las diferentes administraciones realizaron las designaciones en un marco de discrecionalidad sin que necesariamente los cargos fueran asumidos por los profesionales más idóneos para el ejercicio de las funciones de dirección. En este contexto, el Directorio de ASSE define limitar sus potestades de designación directa y emprender el proceso de realización de llamados a concurso para la asignación de funciones de encargado/a de dirección de hospital, gerencias y direcciones centrales, desde el convencimiento que es un camino transparente, en el cual a través de elementos objetivables se apunta a seleccionar al postulante más apto para el desempeño de dichas funciones.

Es de destacar que, en los llamados de direcciones de hospitales, así como en los llamados de gerencias y direcciones centrales, para la conformación de los Tribunales se contó con la participación de destacados profesionales, con larga trayectoria académica y personal las que le dieron probadas garantías de ética e idoneidad técnica necesarias para emprender un proceso innovador que suponía un cambio organizacional y cultural muy complejo para la institución.

¿Cuáles fueron los resultados de los llamados a concursos para funciones de alta conducción?

Se realizaron un total de 31 llamados a concurso de alta conducción, de los cuales se designaron un total de 16, entre ellas 12 Direcciones de Hospitales, 4 Direcciones de nivel central. Es de destacar que en todo el proceso se recibieron 132 postulaciones de profesionales que aspiraron a desempeñarse en diferentes funciones.

¿También se firmaron compromisos de gestión y evaluación de desempeño de las direcciones de hospitales, gerentes y direcciones centrales?

Efectivamente, el proceso de profesionalización implica un accionar guiado por el cumplimiento de los principios rectores del servidor público y una gestión orientada a resultados. En este sentido, la concreción de compromisos de gestión y la evaluación del desempeño, constituyen instrumentos fundamentales en dicho proceso.

Los compromisos de gestión, constituyeron compromisos funcionales que establecen “acuerdos” entre las partes, en los que se definen los objetivos y metas a lograr, en el marco de la eficiencia, la eficacia y la oportunidad. La evaluación del desempeño es el procedimiento mediante el cual se mide y valora la conducta, el rendimiento y el logro de resultados de las personas en su puesto de trabajo. En todos los casos se partió de la descripción y las especificaciones de las funciones de alta conducción a evaluar, la relación jerárquica y las principales funciones o actividades de los puestos.

¿Cuál fue la metodología aplicada para la evaluación por desempeño?

Para las direcciones hospitalarias los compromisos de gestión se enmarcaron en el proceso de construcción de un modelo de atención basado en la conformación de la red integrada de servicios de salud de base territorial y poblacional, siendo la alta conducción de estos centros de atención a la salud de segundo y tercer nivel un instrumento en el proceso de materialización del mismo.

Los objetivos y metas fijados, se definieron en el ámbito de competencias de la persona; serán objetivos a corto plazo, a partir de los cuales se apunta a una gestión orientada a resultados, en el marco de la eficiencia y la eficacia de las acciones, así como de la promoción del desarrollo de las potencialidades de los trabajadores.

En el caso de las direcciones de hospitales, la Gerencia Asistencial y las Direcciones de Redes y Procesos Asistenciales y Evaluación de Riesgos y Calidad, los compromisos de gestión y la evaluación de desempeño se pautaron y analizaron en relación a las siguientes dimensiones: modelo de atención, organización y gestión, cultura organizacional y alta conducción gerencial.

¿Cuáles son los desafíos críticos para la continuidad del proceso de concursos para funciones de alta conducción y lograr su universalización a toda la organización?

El proceso de concursos de oposición, méritos, presentación y defensa de proyectos acompañado de la evaluación objetiva del desempeño de las funciones de alta conducción significó un cambio significativo en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente en ASSE.

Desde esa perspectiva, romper con tradiciones institucionales arraigadas , validar en la práctica procesos de profesionalización largamente anunciados, constituyó un logro institucional del cual es preciso reconocer el papel jugado por los equipos técnicos de la Gerencia General y de Recursos Humanos en especial por la Dirección de Desarrollo Humano en torno a la cual se generaron las capacidades logísticas y administrativas necesarias para garantizar la transparencia y eficacia de este objetivo estratégico del Directorio de ASSE en período 2018-2020.

Sin embargo, es necesario reconocer que existieron un conjunto de limitaciones para alcanzar los mejores resultados dentro de proceso que se demostró como posible y válido para las necesidades de la organización, pero se entiende que para pensar en la universalización y consolidación de este sistema será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

Se pueden señalar algunos instrumentos que se pueden poner en marcha para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción para la dirección de hospitales, redes de atención primaria, gerencias y direcciones centrales y regionales de la estructura organizativa de ASSE.

Por una parte, es necesario completar el proceso de re -categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos disponibles en el ámbito de responsabilidad de las diferentes unidades ejecutoras.

Se podrían establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la radicación de los directores de hospitales fomentando la posibilidad, como sucede en otras reparticiones del estado, que los profesionales que aspiren a la dirección de un servicio de salud no necesariamente tengan que estar domiciliados en los departamentos en el que el mismo está emplazado. 

 También se puede aumentar el tiempo de permanencia, (continuidad) de los directores en la función y a los efectos de generar incentivos en las remuneraciones de las direcciones de las diferentes unidades ejecutoras ,se puede valorar la posibilidad de establecer pagos variables asociados a metas de los compromisos de gestión que habiliten mejorar el desempeño y estimular la asunción de responsabilidades de conducción de los servicios públicos de salud.

Hablamos hasta ahora de este innovador y desafiante objetivo de la profesionalización de la gestión asistencial y administrativa, sin el cual probablemente ninguna política puede ser eficaz.

Pasando a otro eje estratégico clave en los últimos dos años para el Directorio de ASSE, nos interesaría que nos dé su visión de lo que ha pasado con la descentralización y regionalización para la organización y el funcionamiento de los 900 servicios de salud que tiene la organización a lo largo y lo ancho del país.

¿Cuánto se ha logrado avanzar en el cambio del modelo de atención? 

Empecemos por destacar que el mismo tiene como principal desafío la propia transformación cultural del concepto de salud. Partiendo de la idea de que es un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de estado y gobierno. Con individuos familias y comunidades que participan activamente en la búsqueda trasformadora de su salud y del contexto que la determina, lo que impone la deconstrucción de prácticas cotidianas de los ciudadanos, de los usuarios y del personal sanitario.

Desde ASSE se vienen promoviendo las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) con una gestión centrada en el usuario, participativa, que habilita los desarrollos locales de acuerdo a realidades cambiantes, y se sustenta en la interacción colaborativa de los componentes de la red. Esta nueva forma de organización no está exenta de desafíos y tensiones en tanto interpela viejas prácticas de atención y de gestión, que ciertamente son concentradoras de poder.

Esto implica el desarrollo de una gestión centrada en las necesidades del usuario y de la red que debe ser liderada desde la conducción político-estratégica y equipos de gestión, habilitando nuevas prácticas en los equipos de salud para desarrollar una gestión clínica en base a procesos asistenciales integrados, con participación interdisciplinaria de todos los niveles de atención.

¿Fue posible integrar nuevas perspectivas al proceso de regionalización y descentralización?

No cabe duda que la asignación de población y área de responsabilidad programática se sustenta en el primer nivel de atención, pero vertebra todo el funcionamiento de toda la organización. La dimensión y extensión organizacional de ASSE requiere un diseño que favorezcan la continuidad de la atención cuando los usuarios requieren prestaciones de diferentes efectores. Esta articulación se logra cuando se pueden desarrollar la mayor cantidad de atributos de las RISS. La definición de competencias y responsabilidades de cada efector de segundo y tercer nivel respecto a las unidades población/territorio de las redes del primer nivel, se volvió clave satisfacer la necesidad de atención de la población, evitando superposiciones y vacíos asistenciales y logrando una atención coordinada.

En este sentido desde el año 2018 el Directorio de ASSE firmó un convenio de cooperación con OPP, MVOTMA/DINOT, OPS/OMS. Se propuso realizar un análisis crítico de la base territorial de las RISS de ASSE tomando en consideración los procesos de planificación y ordenamiento ambiental del territorio desarrollados por DINOT y la oferta de servicios de ASSE. Este convenio permitió comenzar un proceso de diálogo entre el Sistema Urbano Nacional (SUN) y el proceso de regionalización de ASSE comprobando la potencialidad de dicho sistema para la planificación de servicios.

El SUN, definido en el 2015 a partir de una investigación ITU-DINOT estudió los vínculos entre los principales centros urbanos del país, a partir de la movilidad de las personas y definió la existencia de ocho sistemas, a partir de tres variables: los centros poblados, los flujos (movilidad de las personas) y el área asociada a relaciones de influencia.

Conocer la dinámica poblacional en cada territorio aportó un valor importante en la definición de las áreas geográficas que deben complementar sus servicios de salud para asegurar ciertos niveles de respuestas asistenciales deseables, permitiéndole a ASSE repensar la base territorial de sus regiones y subregiones.

El trabajo consideró la definición institucional de las regiones de ASSE y la cobertura de los diferentes niveles de atención, particularmente el tercer nivel (CTI) y dentro de éste la presencia de centros públicos y privados. Esto fue puesto en diálogo con los subsistemas urbanos (ITU- DINOT) como ámbitos sub-nacionales que referían a aspectos funcionales del territorio, definidos por la movilidad y la estructura de servicios disponibles, por fuera de los límites políticos-administrativos de los departamentos.

¿Están disponibles todos los recursos necesarios para que se produzcan estos cambios?

La asignación de recursos debe estar en consonancia con estas definiciones.  En este sentido, el Primer Nivel de Atención aún no cuenta con los recursos necesarios para desplegar toda su potencialidad y se han mantenido las asimetrías de presupuesto de las regiones del interior del país en relación a la Región Sur, que concentra los principales centros de referencia nacional y especialistas. Pensar en un desarrollo equitativo de los servicios y en un modelo que favorezca la eficiencia, requiere un cambio en la forma actual de asignación presupuestal. Esto tiene como principal dificultad la necesaria transferencia de recursos de una Región a otra (que determinaría dificultades en los servicios actuales) o el aumento de recursos asignados a ASSE (que no parece viable en el actual marco de restricción presupuestal). Por tal motivo pensamos que sería necesario ensayar escenarios gradualistas que logren los objetivos propuestos.

¿Qué papel tienen los trabajadores de la salud en estas transformaciones?

Los equipos de salud son calves para el cambio. Es necesario asegurar la integración de diferentes profesiones que aseguren una mirada integral de la salud, abandonando el modelo médico hegemónico que prevalece aún en el SNIS. La ampliación de competencias de los profesionales no médicos puede aportar mayor accesibilidad y capacidad de respuesta al sistema con el uso de nuevas tecnologías que posibilitan consultas y diagnósticos a distancia y el intercambio de conocimiento de los equipos de salud en puntos distantes.

Es de resaltar en ese sentido, que un elemento central para el funcionamiento de los equipos de salud es evitar los estímulos económicos dirigidos al acto y al individuo y comenzar a desarrollar estímulos y reconocimientos a los logros colectivos y en sintonía con los objetivos de la red.

¿Se ha concretado la necesaria complementación de servicios para mejorar las respuestas asistenciales?

ASSE es un prestador fundamental en el SNIS presente en todo el territorio nacional y debería coordinar la red de efectores públicos de salud fortaleciendo sus potencialidades y posibilitando desde allí la complementación con los otros prestadores del SNIS para asegurar la sostenibilidad del sistema. Si bien hasta el presente se han firmado más de 500 convenios de complementación entre prestadores privados y ASSE entendemos que resulta imperioso promover un proceso de integración y complementación efectiva que potencie las sinergias acumuladas para lograr el cumplimiento de los principios fundacionales que dieron lugar a la conformación del sistema de salud.

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Quizás “algo o mucho quedó en el tintero”. Intentamos recoger en esta entrevista los grandes ejes de la gestión llevada a cabo por ASSE hasta el presente, prácticamente cuando se abren las puertas de la institución para el ingreso de una nueva administración.

Nuestro agradecimiento al Dr. Miguel Ángel Fernández Galeano por el tiempo concedido y por sus ilustrativas respuestas, profesional que, de justicia es decirlo, ha sido otro de los pilares fundamentales de ASSE y de un SNIS del cual fue uno de sus factótum principales, siendo Subsecretario de Salud Pública en el momento de creación de un sistema que removió estructuras hasta revolucionar todo el sistema sanitario nacional que ha pasado a ser ejemplo en Latinoamérica y el mundo.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2019

LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

ASSE: FACTOR CLAVE Y DESAFÍO PARA SOSTENER LA REFORMA DE SALUD por Miguel Fernández Galeano*

La jerarquización del papel de la Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) fue y sigue siendo un componente central para la transformación estructural del sistema de salud impulsada por los gobiernos del Frente Amplio. En ese marco ASSE fue fortalecida significativamente con una inversión que potencio sus recursos humanos, materiales y financieros como nunca antes en la historia de los servicios públicos de salud en Uruguay.

 Se rompió así con un paradigma que intentó naturalizar la idea que para estado uruguayo era inevitable brindar una atención “pobre para los pobres” y se comenzó a saldar una deuda social largamente acumulada que desmentía, a nivel de la atención a la salud, el mito del Uruguay cohesionado con igualdad de oportunidades y derechos para todos.

Por el contrario, se vivieron décadas fragmentando, segmentando y discriminando a sus usuarios según su nivel socioeconómico y capacidad de pago. Para acceder a una cobertura de salud plagada de carencias y de falta de dignidad se exigía presentar un carné de pobre que confirmaba una estigmatización que se extendió hasta los primeros años del siglo XXI, precisamente hasta la llegada del FA al gobierno.

Cuando hoy se discute la situación de mayor prestador integral del SNIS con una cobertura que alcanza al 40% de la población del país se olvida deliberada y olímpicamente cual era la situación hace tan solo 13 años. Esto no significa dejar de asumir los problemas reales que se verifican en la organización, gestión y desempeño de esta institución que por otra parte está siempre expuesta a un relato que omite una serie de logros indiscutibles en la atención de sus usuarios.

Se pasó de contar con menos de 20.000 puestos trabajo en el año 2004 a más de 32.000 en el 2016, de presupuestos anuales de menos de 300 millones de dólares en el 2004 a un presupuesto de 1.100 millones de dólares en el año 2016, lo que supone pasar de aproximadamente un 0,5% del PBI a prácticamente un 2% del PBI.

Esto permitió mejorar, ampliar y dignificar sus plantas físicas, eliminando las estructuras de pabellones de los hospitales del siglo XIX, reconvirtiendo las condiciones de alojamiento de los hospitales dotándolos de habitaciones confortables con dos o tres camas y se pasó de menos de 600 policlínicas y centros de salud a 900 servicios de salud organizados a lo largo y lo ancho del país en Redes de Atención Primaria. Llegando desde la oferta pública donde los prestadores privados no están.

 Asimismo, fue posible fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención con la adquisición y puesta en funcionamiento de equipamiento tecnológico de última generación para resolver con los mayores niveles de calidad los problemas de salud que exige la medicina actual incluida la de alta complejidad y costo.

Por otra parte, ASSE es la institución del SNIS con la mayor población cubierta por la Seguridad Social, los usuarios financiados por el FONASA pasaron de ser en el 2007 menos del 2% (18. 500) alcanzando casi el 30% (500.000) en 2016.  También es preciso tener presente que el 80% de los usuarios se ubican en los dos quintiles de nivel socioeconómico con menores ingresos.

Sin embargo, hasta el presente las modificaciones institucionales, orgánicas y normativas no lograron acompañar dicha transformación dado que tanto los arreglos de la estructura organizativa como en las reglas de juego del funcionamiento administrativo y en el sistema de petición y rendición de cuentas no se pudieron acompasar de forma oportuna y suficiente con la relevancia que se le otorgó a ASSE y tampoco se adecuaron a una sostenida y creciente inversión de recursos de la magnitud alcanzada en los últimos años.

Su política de personal se rige aún por el Estatuto del Funcionario Público de la Administración Central, un compendio de normas que no se adecúan al cometido institucional y que no resultan funcionales para el funcionamiento de un servicio de salud del volumen y extensión territorial de ASSE. Tampoco las normas de administración del TOCAF están armonizadas con las necesidades de un servicio con relaciones de competencia y complementación con las instituciones de asistencia médica colectiva.

También corresponde anotar que si bien en el 2004 la brecha en el gasto por usuario con el sector privado representaba un inaceptable 70% todavía no se logró la igualdad, manteniéndose aún una diferencia que alcanza el 18 % en favor de los prestadores privados lo cual se vuelve relevante teniendo en cuenta, como señalamos más arriba, la mayor vulnerabilidad socioeconómica de sus usuarios con la consiguiente incidencia de los determinantes sociales de la salud.

Por su parte las significativas mejoras salariales que recibió el personal de salud en sus diferentes funciones y perfiles profesionales no se vincularon con obligaciones y contrapartidas adecuadas ni lograron traducirse en mecanismos de mejora de gestión eficientes para asegurar la calidad de la atención.

Un primer desafío surge de la necesidad de resolver adecuadamente la tensión centralización y descentralización respondiendo a las necesidades de garantizar una atención oportuna y de calidad con resultados claros y medibles en materia de eficiencia y transparencia de la gestión.

ASSE es una institución demasiado grande y compleja para gestionarla solo centralizadamente desde el Edificio Libertad y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una estructura consolidada con competencias, perfiles de gestión y herramientas para lograr sus objetivos.

Se busca consolidar el diseño institucional que posibilite mantener la centralidad y conducción del Directorio de ASSE sobre la definición del rumbo estratégico y de la política general, pero que a su vez potencie el ámbito de gestión regional como espacio de toma de decisiones sobre la administración de los recursos locales, que habilite la adaptación de las políticas generales a las realidades particulares, articulación regional de sus unidades asistenciales (Hospitales y Redes de Atención Primaria) y complementación entre regiones y con otros prestadores para dar respuesta a las necesidades de salud de la población a cargo.

 Se trata de avanzar en el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud de base Regional (RISS-R), con cambios en las estructuras, mayor delegación y descentralización desde el nivel central de ASSE y fortalecimiento de las Gerencias Regionales. Fundamentalmente se destaca la necesidad del fortalecimiento de las gerencias territoriales. La Gerencia General y las Gerencias Regionales están llamadas a cumplir un rol de particular relevancia en este proceso.

En relación con las estrategias de asignación presupuestal, se propone distribuir el presupuesto de ASSE en cada Región en base a la cantidad de usuarios y al riesgo de los mismos considerando parámetros de sexo y edad, con un mecanismo equivalente al utilizado para calcular las capitas definidas por el FONASA. Se propone también innovar en la práctica de gestión impulsando una perspectiva centrada en objetivos y resultados.

Finalmente, con el propósito de apuntar a la profesionalización de la gestión, se considera conveniente desarrollar nuevos procedimientos de selección de personal, mediante concursos de oposición, méritos y presentación de proyectos de desarrollo   incluyendo prioritariamente a los cargos de Dirección de las Unidades del Gestión de centros asistenciales por períodos de hasta por 5 años en los cargos, sin descartar la opción de reelección en aquellos casos en los cuales haya proyectos de continuidad que lo justifiquen.

Sin duda alguna la agenda de transformaciones que impulsará el nuevo Directorio presidido por el Doctor Marcos Carámbula incluirá un conjunto amplio de iniciativas que no están mencionadas en esta columna. Tampoco nos caben dudas que las aquí mencionadas constituyen respuestas impostergables si queremos una ASSE capaz de estar a la altura de las exigencias que impone la segunda generación de reformas del SNIS a las que nos hemos comprometido y que son necesarias para garantizar el acceso y la cobertura universal de salud de calidad homogénea para todos los residentes en el país.

Ardua tarea en la que se necesitará mucho dialogo social y político y en el cual será necesario recurrir a un manejo ético y transparente de las opciones a tomar y desplegar las mejores prácticas de economía política capaces de construir la viabilidad de cambios en los que no deben primar los intereses sectoriales, corporativos y políticos electorales.

La salud de nuestra gente es demasiado importante para permitirnos fracasar en las respuestas técnicas y políticas que estén alineadas con el interés general.

*Adjunto a la Presidencia del Directorio de ASSE

Publicado en El Diario Médico el 6 de marzo de 2018

 

SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DEL SNIS: ES AHORA por Miguel Fernández Galeano

A diez años de iniciado el proceso de transformación estructural del sistema de salud la fuerza política de gobierno se propone el desafío de avanzar en una segunda generación de reformas del SNIS. Una iniciativa que fue abrazada con mucha fuerza por múltiples  actores políticos y sociales  y que es la primera de este tipo que se genera desde el espacio político en trece años de gobierno frenteamplista.

La salud ha sido priorizada por los diferentes gobiernos del FA, las organizaciones sociales vienen levantando desde hace un tiempo un conjunto de propuestas para la defensa y profundización de la reforma sanitaria. Ahora toca el turno para que se exprese la fuerza de gobierno con el objetivo de abordar con autonomía y firme voluntad política una serie de respuestas que permitan seguir avanzando en un proceso de transformaciones que, como sabemos, nunca estará plenamente concluido.

Cuando la acción política queda reducida exclusivamente a la gestión de gobierno o cuando los gobiernos no escuchan la voz de los actores sociales los que finalmente terminan perdiendo son los intereses colectivos de las grandes mayorías nacionales. Tomando ejemplos nacionales o internacionales, cercanos y lejanos en el tiempo ya sabemos lo que pasa: triunfa la burocracia, el estatus quo, la ausencia de innovación e ideas y termina imponiéndose primero la parálisis para después dejar paso a un franco retroceso en los procesos de cambio.

No se trata de intentar tapar el proceso de investigación iniciado en ASSE, ni de un mero movimiento político con fines electorales o de un ejercicio anticipado de elaboración programática. Sin duda la iniciativa intenta rescatar los enormes logros alcanzados en ASSE más allá de algunas denuncias puntuales que tienen ámbitos para ser consideradas, nadie puede negar que todo movimiento político a la larga tiene repercusiones electorales y no es mala cosa pensar el clave programática una política pública prioritaria para establecer la hoja de ruta de un cuarto gobierno del Frente Amplio.

 Sin embargo, entendemos que lo que más importa del amplio proceso de debates e intercambios de la Campaña “Construyendo Salud” que se viene dando a lo largo y lo ancho de todo el país es el reconocimiento explícito de que es ahora cuando hay que profundizar los cambios y que no es necesario esperar al próximo período de gobierno.

Se está discutiendo la necesidad de elaborar y poner en práctica un conjunto de herramientas que lejos caer en la siempre presente tentación de poner el piloto automático tenga  la responsabilidad de asumir  riesgos y enfrentar  intereses para garantizar el derecho a la salud.

La agenda en discusión es amplia y seguramente sea abordada durante el próximo año pero entendemos que hay temas que no deberían esperar y que obligan a contar con propuestas concretas en dos aspectos prioritarios dentro del primer semestre del 2018.

Tenemos la necesidad de fortalecimiento de la conducción y la rectoría del Ministerio de Salud y garantizar la efectiva complementación de la red  de servicios y prestaciones tanto a nivel público-público como a nivel público-privado o entre privados dentro del SNIS.

Este último es un aspecto central de cualquier propuesta de consolidación de un sistema que garantice eficacia, eficiencia y calidad homogénea con el objetivo de mejorar la cobertura y el acceso a servicios mediante variados mecanismos de acuerdo que den lugar a un nuevo modelo de atención y una nueva institucionalidad.

La complementación es la solución a un punto crítico del funcionamiento del sector salud en nuestro país: la duplicación y superposición de servicios asistenciales y la falta de recursos (particularmente los humanos) en un contexto de fragmentación en múltiples instituciones que no tienen las condiciones para articular recursos y acciones.  Asimismo permite la  utilización más eficiente de los recursos instalados, aprovechar ventajas de escala por compartir los costos fijos generando mejores condiciones de sostenibilidad económica y haciendo posible las respuestas en necesidades que no son cubiertas en la actualidad y cuya atención requiere la aplicación de recursos de alto costo.

Con la misma orientación la OPS/OMS promueve la implementación de Redes Integradas de Servicios de Salud  (RISS)  definidas como: “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.

Se han formulado una serie de propuestas para avanzar en la complementación, en primer lugar apuntando a la jerarquización de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS) para garantizar el carácter integrado del SNIS y para la construcción de RISS.  Un subsector público fortalecido es un factor decisivo como ente testigo y referencia del modelo de atención y gestión asistencial para todo el SNIS.

Por un lado por la tradición de ASSE en el desarrollo del primer de atención, por su presencia en las localidades rurales alejadas de las capitales departamentales y por el hecho de dar respuestas de atención a la salud a grupos poblacionales y problemas que actualmente son escasa o parcialmente desarrolladas por el subsector privado (Personas privadas de libertad; Salud Mental; Drogas, Salud Ocular, etc.).

 Por otra parte porque la incorporación y la priorización  de las nuevas tecnologías tienen en el campo de lo público un espacio privilegiado de desarrollo en especial por lo que refiere a evitar preminencia de los intereses  de mercado que habitualmente acompañan su ingreso a la oferta de servicios y prestaciones y por la necesidad apostar a la mayor democratización en la formación de los recursos humanos en el manejo de los conocimientos, habilidades y destrezas que requieren las nuevas tecnologías.

En línea con ello el Hospital de Clínicas se debe integrar formal y explícitamente al SNIS y ocupar el papel de principal efector como  Tercer Nivel de Referencia Nacional para el desarrollo de la medicina altamente especializada y para el ingreso, incorporación y evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias.

El fortalecimiento y la creación de  Centros e Institutos de Referencia Nacional  que brinden cobertura de referencia para los prestadores públicos y privados de todo el país constituye a la vez una adecuada respuesta a las necesidades que impone la medicina del Siglo XXI y es a la vez un factor de sostenibilidad para la  herramienta principal de la que dispone el país para la formación de sus recursos humanos en salud. Estos Centros e Institutos tendrían autonomía funcional y presupuestal reglada por contratos de gestión en relación con la gobernanza del Clínicas en un formato de Complejo Hospitalario.

Para el cumplimiento adecuado de estos desarrollos en materia de medicina de alta complejidad, el Hospital Universitario deberá contar con la dotación de recursos humanos y materiales necesarios para dar una respuesta adecuada, oportuna y de calidad funcionando  también como Hospital General (Segundo y  tercer nivel de atención). En ese contexto debería asumir la referencia y contra referencia  de un área territorial de responsabilidad programática para la población cubierta por ASSE.

Las dos funciones principales anotadas para la inserción en el SNIS:  Tercer Nivel de Referencia Nacional y Hospital General de un territorio y población  asignada de ASSE deberán tener una expresión presupuestal especifica que se sumará al presupuesto correspondiente a las transferencias que desde rentas generales se realizan a la UDELAR.

También se han presentado cuatro propuestas concretas para garantizar la complementación público-privada o entre privados.

 En primer lugar con la fijación por parte de la JUNASA y el Poder Ejecutivo de precios de referencia que definan en condiciones de costos y precios equilibrados, dando un marco de previsibilidad a los prestadores que sabiendo la referencia sobre la que podrán acceder a un servicios estarán menos estimuladas a construirlo propio lo que implica definir un conjunto de elementos que deben ser regulados por su intensidad y su frecuencia en este proceso. (Día/ cama CTI, kilómetro ambulancia, tomografía, resonancia, etc.).

Un segundo elemento clave en este proceso radica en el establecimiento de mecanismos de compensación de prestaciones que aseguren a todas las personas el acceso universal a  la atención en cualquier lugar del país con independencia del lugar donde este radicada la institución que le brinda cobertura. La  ley de urgencia y emergencia recientemente aprobada es un buen ejemplo en esa dirección.

En tercer lugar se propone la definición estructuras máximas de servicios  por localidad o región para ofrecer ciertas prestaciones, evitando la duplicación y despilfarro de recursos y la pérdida de calidad de los servicios. Por ello se deberán definir los requisitos asistenciales en relación con la población de referencia a atender y se autorizan las estructuras máximas que son habilitadas para funcionar en cada departamento. (maternidades,  puertas de emergencia, blocks etc.). En algunos casos se tratará de nuevos servicios que se instalan con esta visión unificada pero seguramente en la mayoría significará rediseñar servicios que hoy ya existen multiplicados y por ende la autoridad sanitaria deberá definir, en función de parámetros de calidad y accesibilidad, la manera de organizar el servicio unificado por la modalidad de complementación.

Finalmente, se propone el establecimiento de metas asistenciales de carácter territorial a ser cumplidas por varias instituciones en forma cooperativa y que sean capaces de generar incentivos para empujar el proceso de complementación. Estas metas deberán estar alineadas a los objetivos sanitarios nacionales y por lo tanto los prestadores deberán realizar planes conjuntos con objetivos y metas para la población defina de circunscripciones  municipales o departamentales y se evaluaran resultados e impactos sanitarios para esas áreas de intervención programática.

En torno a estas ideas, entre muchas otras,  se avanzó en las Jornadas Departamentales y en el Encuentro Nacional de Salud realizado el pasado 2 de diciembre. En las próximas semanas nos aguarda una intensa actividad de elaboración de propuestas, muchas de las cuales se plasmaran en nuevos marcos normativos y legales.

Se mueve y no es chica cosa. Recordemos al maestro Carlos María Fosalba,  que nos decía que “llegar es detenerse” y tengamos siempre presente que el FA es una fuerza constructora  basada en  el “pensamiento y la acción” de la que también hablaba Fosalba para referirse  al papel que debía jugar el SMU.

Publicado en El Diario Médico – Diciembre 2017

EL PEOR ENEMIGO: LA TENTACIÓN DEL PILOTO AUTOMÁTICO por Miguel Fernández Galeano

Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.

La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.

Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:

• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.

• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.

• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.

• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).

• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.

• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.

Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.

Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.

Navigare necesse est, vivere non necesse

Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.

Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.

A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.

La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.

Un paso: diálogo en salud

Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.

Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.

Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.

Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.

Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.

De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.

Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.

A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.

En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.

Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.

El cuidado de los cuidadores

Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.

Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.

En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017