Hay dos grandes ejes estratégicos que fueron fundamentales y constituyeron auténticas señales de identidad de ASSE en los 22 meses de gestión que lleva el nuevo Directorio de la institución liderado por el Dr. Marcos Carámbula.

Por un lado, iniciar un proceso de profesionalización de la gestión y por otro el de avanzar en el cambio del modelo de atención, promoviendo la cercanía de los servicios de salud a los usuarios e impulsando procesos asistenciales, redes integradas y corredores asistenciales con el objetivo de mejorar la capacidad de respuesta, la eficacia y eficiencia de manera de los servicios públicos de salud sean una referencia que ponga el listón de la calidad para todo el SNIS.

A escasos dos meses de pasar el testigo a las nuevas autoridades, consideramos impostergable realizar una entrevista a fondo al DR. MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO, adjunto a la presidencia de ASSE, sobre los que a su juicio son los principales logros alcanzados en torno a ambos ejes: transformación y avance.

Trabajando y pensando, como dice nuestro entrevistado, realizamos esta entrevista desde la perspectiva de seguir aportando hasta el último día de gestión del actual Directorio del organismo, desde “la ética de la responsabilidad” y procurando “no dejar nada en el tintero” con la aspiración de contribuir en forma positiva a la continuidad de las políticas públicas de salud.

¿Cuáles son los principales componentes del proceso de profesionalización emprendido por ASSE?

En mayo de 2018, a solo dos meses de asumir el nuevo Directorio encabezado por Marcos Carámbula, se dio inicio al proceso de profesionalización de la gestión asistencial y administrativa del conjunto de su estructura de ASSE. Se hizo poniendo énfasis en la selección, formación y evaluación de sus recursos humanos. Se estableció la realización de llamados a concurso de la función de encargado/a de dirección de hospitales, gerencias y direcciones centrales.  La selección mediante la modalidad de concurso de antecedentes, méritos, presentación y defensa de proyectos y la evaluación centrada en la medición del cumplimiento de compromisos de gestión anuales, fueron los dos componentes puestos en marcha dentro de un proceso que necesariamente deberá abarcar en el futuro muchas otras dimensiones orientadas al desarrollo humano del organismo.

¿En qué contexto institucional se inició este proceso?

Al inicio de este proceso ASSE no disponía en su estructura funcional con cargos de particular confianza, ni otros que contemplen los cargos de dirección/es de hospital/es, gerencias y/o direcciones centrales. La función de alta conducción de hospitales, así como de los diferentes servicios de salud había sido ocupadas históricamente, aún antes de la creación del propio MSP, mediante designación por confianza política.

Más allá que en el pasado y en el presente hay múltiples antecedentes de profesionales que han desempeñado y desempeñan con capacidad técnica y compromiso institucional estas funciones, no cabe duda que las diferentes administraciones realizaron las designaciones en un marco de discrecionalidad sin que necesariamente los cargos fueran asumidos por los profesionales más idóneos para el ejercicio de las funciones de dirección. En este contexto, el Directorio de ASSE define limitar sus potestades de designación directa y emprender el proceso de realización de llamados a concurso para la asignación de funciones de encargado/a de dirección de hospital, gerencias y direcciones centrales, desde el convencimiento que es un camino transparente, en el cual a través de elementos objetivables se apunta a seleccionar al postulante más apto para el desempeño de dichas funciones.

Es de destacar que, en los llamados de direcciones de hospitales, así como en los llamados de gerencias y direcciones centrales, para la conformación de los Tribunales se contó con la participación de destacados profesionales, con larga trayectoria académica y personal las que le dieron probadas garantías de ética e idoneidad técnica necesarias para emprender un proceso innovador que suponía un cambio organizacional y cultural muy complejo para la institución.

¿Cuáles fueron los resultados de los llamados a concursos para funciones de alta conducción?

Se realizaron un total de 31 llamados a concurso de alta conducción, de los cuales se designaron un total de 16, entre ellas 12 Direcciones de Hospitales, 4 Direcciones de nivel central. Es de destacar que en todo el proceso se recibieron 132 postulaciones de profesionales que aspiraron a desempeñarse en diferentes funciones.

¿También se firmaron compromisos de gestión y evaluación de desempeño de las direcciones de hospitales, gerentes y direcciones centrales?

Efectivamente, el proceso de profesionalización implica un accionar guiado por el cumplimiento de los principios rectores del servidor público y una gestión orientada a resultados. En este sentido, la concreción de compromisos de gestión y la evaluación del desempeño, constituyen instrumentos fundamentales en dicho proceso.

Los compromisos de gestión, constituyeron compromisos funcionales que establecen “acuerdos” entre las partes, en los que se definen los objetivos y metas a lograr, en el marco de la eficiencia, la eficacia y la oportunidad. La evaluación del desempeño es el procedimiento mediante el cual se mide y valora la conducta, el rendimiento y el logro de resultados de las personas en su puesto de trabajo. En todos los casos se partió de la descripción y las especificaciones de las funciones de alta conducción a evaluar, la relación jerárquica y las principales funciones o actividades de los puestos.

¿Cuál fue la metodología aplicada para la evaluación por desempeño?

Para las direcciones hospitalarias los compromisos de gestión se enmarcaron en el proceso de construcción de un modelo de atención basado en la conformación de la red integrada de servicios de salud de base territorial y poblacional, siendo la alta conducción de estos centros de atención a la salud de segundo y tercer nivel un instrumento en el proceso de materialización del mismo.

Los objetivos y metas fijados, se definieron en el ámbito de competencias de la persona; serán objetivos a corto plazo, a partir de los cuales se apunta a una gestión orientada a resultados, en el marco de la eficiencia y la eficacia de las acciones, así como de la promoción del desarrollo de las potencialidades de los trabajadores.

En el caso de las direcciones de hospitales, la Gerencia Asistencial y las Direcciones de Redes y Procesos Asistenciales y Evaluación de Riesgos y Calidad, los compromisos de gestión y la evaluación de desempeño se pautaron y analizaron en relación a las siguientes dimensiones: modelo de atención, organización y gestión, cultura organizacional y alta conducción gerencial.

¿Cuáles son los desafíos críticos para la continuidad del proceso de concursos para funciones de alta conducción y lograr su universalización a toda la organización?

El proceso de concursos de oposición, méritos, presentación y defensa de proyectos acompañado de la evaluación objetiva del desempeño de las funciones de alta conducción significó un cambio significativo en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente en ASSE.

Desde esa perspectiva, romper con tradiciones institucionales arraigadas , validar en la práctica procesos de profesionalización largamente anunciados, constituyó un logro institucional del cual es preciso reconocer el papel jugado por los equipos técnicos de la Gerencia General y de Recursos Humanos en especial por la Dirección de Desarrollo Humano en torno a la cual se generaron las capacidades logísticas y administrativas necesarias para garantizar la transparencia y eficacia de este objetivo estratégico del Directorio de ASSE en período 2018-2020.

Sin embargo, es necesario reconocer que existieron un conjunto de limitaciones para alcanzar los mejores resultados dentro de proceso que se demostró como posible y válido para las necesidades de la organización, pero se entiende que para pensar en la universalización y consolidación de este sistema será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

Se pueden señalar algunos instrumentos que se pueden poner en marcha para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción para la dirección de hospitales, redes de atención primaria, gerencias y direcciones centrales y regionales de la estructura organizativa de ASSE.

Por una parte, es necesario completar el proceso de re -categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos disponibles en el ámbito de responsabilidad de las diferentes unidades ejecutoras.

Se podrían establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la radicación de los directores de hospitales fomentando la posibilidad, como sucede en otras reparticiones del estado, que los profesionales que aspiren a la dirección de un servicio de salud no necesariamente tengan que estar domiciliados en los departamentos en el que el mismo está emplazado. 

 También se puede aumentar el tiempo de permanencia, (continuidad) de los directores en la función y a los efectos de generar incentivos en las remuneraciones de las direcciones de las diferentes unidades ejecutoras ,se puede valorar la posibilidad de establecer pagos variables asociados a metas de los compromisos de gestión que habiliten mejorar el desempeño y estimular la asunción de responsabilidades de conducción de los servicios públicos de salud.

Hablamos hasta ahora de este innovador y desafiante objetivo de la profesionalización de la gestión asistencial y administrativa, sin el cual probablemente ninguna política puede ser eficaz.

Pasando a otro eje estratégico clave en los últimos dos años para el Directorio de ASSE, nos interesaría que nos dé su visión de lo que ha pasado con la descentralización y regionalización para la organización y el funcionamiento de los 900 servicios de salud que tiene la organización a lo largo y lo ancho del país.

¿Cuánto se ha logrado avanzar en el cambio del modelo de atención? 

Empecemos por destacar que el mismo tiene como principal desafío la propia transformación cultural del concepto de salud. Partiendo de la idea de que es un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de estado y gobierno. Con individuos familias y comunidades que participan activamente en la búsqueda trasformadora de su salud y del contexto que la determina, lo que impone la deconstrucción de prácticas cotidianas de los ciudadanos, de los usuarios y del personal sanitario.

Desde ASSE se vienen promoviendo las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) con una gestión centrada en el usuario, participativa, que habilita los desarrollos locales de acuerdo a realidades cambiantes, y se sustenta en la interacción colaborativa de los componentes de la red. Esta nueva forma de organización no está exenta de desafíos y tensiones en tanto interpela viejas prácticas de atención y de gestión, que ciertamente son concentradoras de poder.

Esto implica el desarrollo de una gestión centrada en las necesidades del usuario y de la red que debe ser liderada desde la conducción político-estratégica y equipos de gestión, habilitando nuevas prácticas en los equipos de salud para desarrollar una gestión clínica en base a procesos asistenciales integrados, con participación interdisciplinaria de todos los niveles de atención.

¿Fue posible integrar nuevas perspectivas al proceso de regionalización y descentralización?

No cabe duda que la asignación de población y área de responsabilidad programática se sustenta en el primer nivel de atención, pero vertebra todo el funcionamiento de toda la organización. La dimensión y extensión organizacional de ASSE requiere un diseño que favorezcan la continuidad de la atención cuando los usuarios requieren prestaciones de diferentes efectores. Esta articulación se logra cuando se pueden desarrollar la mayor cantidad de atributos de las RISS. La definición de competencias y responsabilidades de cada efector de segundo y tercer nivel respecto a las unidades población/territorio de las redes del primer nivel, se volvió clave satisfacer la necesidad de atención de la población, evitando superposiciones y vacíos asistenciales y logrando una atención coordinada.

En este sentido desde el año 2018 el Directorio de ASSE firmó un convenio de cooperación con OPP, MVOTMA/DINOT, OPS/OMS. Se propuso realizar un análisis crítico de la base territorial de las RISS de ASSE tomando en consideración los procesos de planificación y ordenamiento ambiental del territorio desarrollados por DINOT y la oferta de servicios de ASSE. Este convenio permitió comenzar un proceso de diálogo entre el Sistema Urbano Nacional (SUN) y el proceso de regionalización de ASSE comprobando la potencialidad de dicho sistema para la planificación de servicios.

El SUN, definido en el 2015 a partir de una investigación ITU-DINOT estudió los vínculos entre los principales centros urbanos del país, a partir de la movilidad de las personas y definió la existencia de ocho sistemas, a partir de tres variables: los centros poblados, los flujos (movilidad de las personas) y el área asociada a relaciones de influencia.

Conocer la dinámica poblacional en cada territorio aportó un valor importante en la definición de las áreas geográficas que deben complementar sus servicios de salud para asegurar ciertos niveles de respuestas asistenciales deseables, permitiéndole a ASSE repensar la base territorial de sus regiones y subregiones.

El trabajo consideró la definición institucional de las regiones de ASSE y la cobertura de los diferentes niveles de atención, particularmente el tercer nivel (CTI) y dentro de éste la presencia de centros públicos y privados. Esto fue puesto en diálogo con los subsistemas urbanos (ITU- DINOT) como ámbitos sub-nacionales que referían a aspectos funcionales del territorio, definidos por la movilidad y la estructura de servicios disponibles, por fuera de los límites políticos-administrativos de los departamentos.

¿Están disponibles todos los recursos necesarios para que se produzcan estos cambios?

La asignación de recursos debe estar en consonancia con estas definiciones.  En este sentido, el Primer Nivel de Atención aún no cuenta con los recursos necesarios para desplegar toda su potencialidad y se han mantenido las asimetrías de presupuesto de las regiones del interior del país en relación a la Región Sur, que concentra los principales centros de referencia nacional y especialistas. Pensar en un desarrollo equitativo de los servicios y en un modelo que favorezca la eficiencia, requiere un cambio en la forma actual de asignación presupuestal. Esto tiene como principal dificultad la necesaria transferencia de recursos de una Región a otra (que determinaría dificultades en los servicios actuales) o el aumento de recursos asignados a ASSE (que no parece viable en el actual marco de restricción presupuestal). Por tal motivo pensamos que sería necesario ensayar escenarios gradualistas que logren los objetivos propuestos.

¿Qué papel tienen los trabajadores de la salud en estas transformaciones?

Los equipos de salud son calves para el cambio. Es necesario asegurar la integración de diferentes profesiones que aseguren una mirada integral de la salud, abandonando el modelo médico hegemónico que prevalece aún en el SNIS. La ampliación de competencias de los profesionales no médicos puede aportar mayor accesibilidad y capacidad de respuesta al sistema con el uso de nuevas tecnologías que posibilitan consultas y diagnósticos a distancia y el intercambio de conocimiento de los equipos de salud en puntos distantes.

Es de resaltar en ese sentido, que un elemento central para el funcionamiento de los equipos de salud es evitar los estímulos económicos dirigidos al acto y al individuo y comenzar a desarrollar estímulos y reconocimientos a los logros colectivos y en sintonía con los objetivos de la red.

¿Se ha concretado la necesaria complementación de servicios para mejorar las respuestas asistenciales?

ASSE es un prestador fundamental en el SNIS presente en todo el territorio nacional y debería coordinar la red de efectores públicos de salud fortaleciendo sus potencialidades y posibilitando desde allí la complementación con los otros prestadores del SNIS para asegurar la sostenibilidad del sistema. Si bien hasta el presente se han firmado más de 500 convenios de complementación entre prestadores privados y ASSE entendemos que resulta imperioso promover un proceso de integración y complementación efectiva que potencie las sinergias acumuladas para lograr el cumplimiento de los principios fundacionales que dieron lugar a la conformación del sistema de salud.

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Quizás “algo o mucho quedó en el tintero”. Intentamos recoger en esta entrevista los grandes ejes de la gestión llevada a cabo por ASSE hasta el presente, prácticamente cuando se abren las puertas de la institución para el ingreso de una nueva administración.

Nuestro agradecimiento al Dr. Miguel Ángel Fernández Galeano por el tiempo concedido y por sus ilustrativas respuestas, profesional que, de justicia es decirlo, ha sido otro de los pilares fundamentales de ASSE y de un SNIS del cual fue uno de sus factótum principales, siendo Subsecretario de Salud Pública en el momento de creación de un sistema que removió estructuras hasta revolucionar todo el sistema sanitario nacional que ha pasado a ser ejemplo en Latinoamérica y el mundo.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2019