La jerarquización del papel de la Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) fue y sigue siendo un componente central para la transformación estructural del sistema de salud impulsada por los gobiernos del Frente Amplio. En ese marco ASSE fue fortalecida significativamente con una inversión que potencio sus recursos humanos, materiales y financieros como nunca antes en la historia de los servicios públicos de salud en Uruguay.

 Se rompió así con un paradigma que intentó naturalizar la idea que para estado uruguayo era inevitable brindar una atención “pobre para los pobres” y se comenzó a saldar una deuda social largamente acumulada que desmentía, a nivel de la atención a la salud, el mito del Uruguay cohesionado con igualdad de oportunidades y derechos para todos.

Por el contrario, se vivieron décadas fragmentando, segmentando y discriminando a sus usuarios según su nivel socioeconómico y capacidad de pago. Para acceder a una cobertura de salud plagada de carencias y de falta de dignidad se exigía presentar un carné de pobre que confirmaba una estigmatización que se extendió hasta los primeros años del siglo XXI, precisamente hasta la llegada del FA al gobierno.

Cuando hoy se discute la situación de mayor prestador integral del SNIS con una cobertura que alcanza al 40% de la población del país se olvida deliberada y olímpicamente cual era la situación hace tan solo 13 años. Esto no significa dejar de asumir los problemas reales que se verifican en la organización, gestión y desempeño de esta institución que por otra parte está siempre expuesta a un relato que omite una serie de logros indiscutibles en la atención de sus usuarios.

Se pasó de contar con menos de 20.000 puestos trabajo en el año 2004 a más de 32.000 en el 2016, de presupuestos anuales de menos de 300 millones de dólares en el 2004 a un presupuesto de 1.100 millones de dólares en el año 2016, lo que supone pasar de aproximadamente un 0,5% del PBI a prácticamente un 2% del PBI.

Esto permitió mejorar, ampliar y dignificar sus plantas físicas, eliminando las estructuras de pabellones de los hospitales del siglo XIX, reconvirtiendo las condiciones de alojamiento de los hospitales dotándolos de habitaciones confortables con dos o tres camas y se pasó de menos de 600 policlínicas y centros de salud a 900 servicios de salud organizados a lo largo y lo ancho del país en Redes de Atención Primaria. Llegando desde la oferta pública donde los prestadores privados no están.

 Asimismo, fue posible fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención con la adquisición y puesta en funcionamiento de equipamiento tecnológico de última generación para resolver con los mayores niveles de calidad los problemas de salud que exige la medicina actual incluida la de alta complejidad y costo.

Por otra parte, ASSE es la institución del SNIS con la mayor población cubierta por la Seguridad Social, los usuarios financiados por el FONASA pasaron de ser en el 2007 menos del 2% (18. 500) alcanzando casi el 30% (500.000) en 2016.  También es preciso tener presente que el 80% de los usuarios se ubican en los dos quintiles de nivel socioeconómico con menores ingresos.

Sin embargo, hasta el presente las modificaciones institucionales, orgánicas y normativas no lograron acompañar dicha transformación dado que tanto los arreglos de la estructura organizativa como en las reglas de juego del funcionamiento administrativo y en el sistema de petición y rendición de cuentas no se pudieron acompasar de forma oportuna y suficiente con la relevancia que se le otorgó a ASSE y tampoco se adecuaron a una sostenida y creciente inversión de recursos de la magnitud alcanzada en los últimos años.

Su política de personal se rige aún por el Estatuto del Funcionario Público de la Administración Central, un compendio de normas que no se adecúan al cometido institucional y que no resultan funcionales para el funcionamiento de un servicio de salud del volumen y extensión territorial de ASSE. Tampoco las normas de administración del TOCAF están armonizadas con las necesidades de un servicio con relaciones de competencia y complementación con las instituciones de asistencia médica colectiva.

También corresponde anotar que si bien en el 2004 la brecha en el gasto por usuario con el sector privado representaba un inaceptable 70% todavía no se logró la igualdad, manteniéndose aún una diferencia que alcanza el 18 % en favor de los prestadores privados lo cual se vuelve relevante teniendo en cuenta, como señalamos más arriba, la mayor vulnerabilidad socioeconómica de sus usuarios con la consiguiente incidencia de los determinantes sociales de la salud.

Por su parte las significativas mejoras salariales que recibió el personal de salud en sus diferentes funciones y perfiles profesionales no se vincularon con obligaciones y contrapartidas adecuadas ni lograron traducirse en mecanismos de mejora de gestión eficientes para asegurar la calidad de la atención.

Un primer desafío surge de la necesidad de resolver adecuadamente la tensión centralización y descentralización respondiendo a las necesidades de garantizar una atención oportuna y de calidad con resultados claros y medibles en materia de eficiencia y transparencia de la gestión.

ASSE es una institución demasiado grande y compleja para gestionarla solo centralizadamente desde el Edificio Libertad y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una estructura consolidada con competencias, perfiles de gestión y herramientas para lograr sus objetivos.

Se busca consolidar el diseño institucional que posibilite mantener la centralidad y conducción del Directorio de ASSE sobre la definición del rumbo estratégico y de la política general, pero que a su vez potencie el ámbito de gestión regional como espacio de toma de decisiones sobre la administración de los recursos locales, que habilite la adaptación de las políticas generales a las realidades particulares, articulación regional de sus unidades asistenciales (Hospitales y Redes de Atención Primaria) y complementación entre regiones y con otros prestadores para dar respuesta a las necesidades de salud de la población a cargo.

 Se trata de avanzar en el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud de base Regional (RISS-R), con cambios en las estructuras, mayor delegación y descentralización desde el nivel central de ASSE y fortalecimiento de las Gerencias Regionales. Fundamentalmente se destaca la necesidad del fortalecimiento de las gerencias territoriales. La Gerencia General y las Gerencias Regionales están llamadas a cumplir un rol de particular relevancia en este proceso.

En relación con las estrategias de asignación presupuestal, se propone distribuir el presupuesto de ASSE en cada Región en base a la cantidad de usuarios y al riesgo de los mismos considerando parámetros de sexo y edad, con un mecanismo equivalente al utilizado para calcular las capitas definidas por el FONASA. Se propone también innovar en la práctica de gestión impulsando una perspectiva centrada en objetivos y resultados.

Finalmente, con el propósito de apuntar a la profesionalización de la gestión, se considera conveniente desarrollar nuevos procedimientos de selección de personal, mediante concursos de oposición, méritos y presentación de proyectos de desarrollo   incluyendo prioritariamente a los cargos de Dirección de las Unidades del Gestión de centros asistenciales por períodos de hasta por 5 años en los cargos, sin descartar la opción de reelección en aquellos casos en los cuales haya proyectos de continuidad que lo justifiquen.

Sin duda alguna la agenda de transformaciones que impulsará el nuevo Directorio presidido por el Doctor Marcos Carámbula incluirá un conjunto amplio de iniciativas que no están mencionadas en esta columna. Tampoco nos caben dudas que las aquí mencionadas constituyen respuestas impostergables si queremos una ASSE capaz de estar a la altura de las exigencias que impone la segunda generación de reformas del SNIS a las que nos hemos comprometido y que son necesarias para garantizar el acceso y la cobertura universal de salud de calidad homogénea para todos los residentes en el país.

Ardua tarea en la que se necesitará mucho dialogo social y político y en el cual será necesario recurrir a un manejo ético y transparente de las opciones a tomar y desplegar las mejores prácticas de economía política capaces de construir la viabilidad de cambios en los que no deben primar los intereses sectoriales, corporativos y políticos electorales.

La salud de nuestra gente es demasiado importante para permitirnos fracasar en las respuestas técnicas y políticas que estén alineadas con el interés general.

*Adjunto a la Presidencia del Directorio de ASSE

Publicado en El Diario Médico el 6 de marzo de 2018