Riesgo bajo no es sinónimo de riesgo nulo por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2021

Mi colega de OPS y gran amigo, el epidemiólogo Daniel López Acuña, Ex – director general de Alertas y Emergencias Sanitarias de la OMS, que es un referente científico en España (ha concedido más de 1.500 entrevistas en lo que va de pandemia) no se cansa de repetirlo. El hecho de que en algunos países como Uruguay y España (donde nació y vive actualmente López Acuña) teniendo altas tasas de vacunación estén en una situación de riesgo bajo frente a la epidemia de COVID-19 no quiere decir lo mismo que estar en una situación de riesgo nulo.

Hay un conjunto de características y circunstancias concretas a nivel de los países y un contexto internacional que puede hacer cambiar radicalmente su evolución. No se trata de traer malas noticias, ni de estar buscando responsables políticas a nivel local. Una vez más, se trata de partir de un análisis lo más riguroso posible de la realidad como principal herramienta para transformarla o al menos anticiparla, toda vez que hay muchas cosas están determinadas por la ausencia de decisiones a nivel global.

Tomando en consideración muchos de los análisis que ha compartido este profesional en las últimas semanas, trataremos de hacer un breve repaso de la situación y de las perspectivas de nuestro país. Con la intención de contribuir a tomar las mejores decisiones, mantenernos atentos y no bajar la guardia. Como dijimos, algunas, por cierto, no dependen de nosotros como país, pero debemos tener presente que existen, forman parte de esa realidad de la que no nos podemos excluir y por lo tanto constituyen un problema real que nos comprende y desafía.

Uruguay: Una epidemia bajo control

Desde mediados de julio de 2021 estamos en una fase de control funcional y operativo de la epidemia. Esta etapa no había sido tan prolongada desde abril a noviembre del año pasado. Sin embargo, no es en absoluto comparable. En aquellos meses del 2020 con la curva epidémica literalmente aplastada, el equilibrio se produjo por un conjunto de medidas no farmacéuticas que se tomaron de manera oportuna por las autoridades sanitarias, con un grado muy importante de adhesión de la población y en un contexto previo que en lo sanitario y social resulto altamente favorable. En esta ocasión la mayoría de las medidas están levantadas o en proceso de serlo, pero ahora ha entrado a gravitar de manera decisiva la vacunación masiva alcanzada en el país.

El alto porcentaje de inoculados con pauta completa ha facilitado en gran medida la estabilidad en el número de contagios y la posibilidad de retomar el control de brotes, recuperando la posibilidad de implementar el Tetris (rastreo, testeo y aislamiento). Está plenamente demostrado que las vacunas reducen la transmisión en buena medida, incluso con una circulación dominante de la variante delta. El índice de población vacunada completamente está en el 78%. Aproximadamente un 85% de la población objetivo (o diana) mayor de 12 años, tiene una cobertura vacunal con pauta completa. Hay que tener presente que gran parte de la población se vacunó hace menos de seis meses, lo cual es importante si se tiene en cuenta que la protección frente a la transmisión viral empezaría a decaer precisamente a partir de ese tiempo.

La razón de esta relativa estabilidad epidemiológica tiene que ver con haber alcanzado altas tasas de vacunación, con la existencia de un número no despreciable de personas que se infectaron con el virus previamente y por tanto desarrollaron inmunidad natural, con el hecho de que ha pasado poco tiempo desde que los jóvenes accedieron a la pauta completa y a que aún se mantiene un uso de la mascarilla más o menos generalizado en espacios públicos interiores que son los que comportan mayor riesgo.

Hay muchos factores que podrían desestabilizar esta tendencia a la estabilidad: hace más de ocho meses que varios colectivos profesionales recibieron las vacunas (gran parte de la protección frente a infección se debilita a los seis meses para las de ARNm), la población de menos de 12 años no está inmunizada vía inyección y sigue habiendo un pequeño porcentaje de personas que no han pasado la enfermedad y hasta el presente no se han querido vacunar. 

Incremento de casos en países con altas tasas de vacunación

Las altas tasas de vacunación, sin embargo, no han significado un impedimento para que en determinados contextos nacionales en relación a la evolución de la epidemia y al plan de vacunación implementado se haya producido incremento de la transmisión comunitaria, llegando incluso a olas epidémicas de casos, sin que ello se tradujera en un crecimiento en el número de personas que requirieron hospitalización en salas de cuidados críticos y menos aún en un aumento en el número de fallecimientos.

Hay países como Singapur, que viven olas de casos asintomáticos por la pérdida progresiva en el tiempo de la eficacia de las vacunas, por haber tenido unas tasas de infección natural muy bajas y por la irrupción hegemónica de la variante viral Delta, que, como se ha comprobado, se transmite con mayor rapidez y eficacia.

Otros países, como Chile, vacunado al igual que Uruguay, mayoritariamente con dos dosis de CoronaVac, una plataforma producida bajo la tecnología de virus inactivado, viene experimentando ligeros repuntes a pesar de que el 86% de la población haya recibido al menos una dosis y el 30% haya recibido la dosis de refuerzo y sea un país que está saliendo del invierno con sus condiciones propicias para una mayor transmisión viral.

En ese contexto la vacunación de terceras dosis permite recuperar el efecto protector contra las infecciones y reducen de nuevo en número de población susceptible de contagiarse. Tal es el caso de Israel donde el 65% de los israelíes tienen dos dosis y el 45%, tres.

Ese es el camino que también ha seguido Uruguay y parece ser una opción acertada para sostener la eficacia de la respuesta inmune. Los que han pasado la infección y además han recibido un refuerzo con la vacuna parecen más resistentes a la infección y, por tanto, a la transmisión. La mayor parte de las personas vacunadas en Uruguay son relativamente recientes, entre abril y septiembre, ello podría dar explicación a las diferencias en la evolución de la epidemia con algún país con una importante vacunación temprana como puede ser Israel.

La pandemia de los NO vacunados en el mundo

En los hechos, los países desarrollados con las políticas de reserva y acopio han limitado el acceso a las vacunas de buena parte del mundo, han fracasado estrepitosamente en sus anuncios y compromisos de donaciones, y también fallaron cuando se negaron a liberar las patentes de las vacunas para enfrentar la COVID-19.

Las donaciones pueden ser una alternativa a la emergencia sanitaria, pero no pueden ser la respuesta de fondo a esta pandemia. Necesitamos extender en un nivel muy superior al actualmente existente el volumen y ritmo de producción, descentralizarla en todas las regiones y que todos los países puedan comprar sus propias vacunas a un precio asequible que esté acorde con sus posibilidades.

No se trata de que los países más poderosos envíen las vacunas que le “sobran”, como está aconteciendo actualmente, se impone establecer un mecanismo mundial realmente solidario y efectivo en su alcance universal. Ello es así, no solamente por razones éticas también porque la seguridad sanitaria mundial es interdependiente, y requiere en forma inexorable de un esfuerzo global. No hacerlo supone asumir la imposibilidad de salir de la pandemia

No hay que olvidar nunca que más de la mitad de la población mundial está sin vacunar. Paradigmáticamente, en África la vacunación solo alcanza a cubrir el 5% de sus habitantes. Hasta que no se vacune todo el mundo, al menos los adultos, no habrá forma de controlar la pandemia. Nadie discute que habría que hacer todo lo posible para que las vacunas lleguen a todos los habitantes de los países con ingresos bajos o medianos, sin excepción.

Aproximadamente el 38% de la población mundial ya está vacunada frente a la COVID – 19, pero en esa media entran tanto el 86% que registra Portugal como el 1,4% de Nigeria.

El mecanismo global de acceso a vacunas, COVAX, quedó reducido a una suerte de “asistencia de caridad” de los países ricos para con los países pobres. Cada nación se comprometió a donar una cifra a su elección, pero ni siquiera están cumpliendo estos compromisos. Los países más ricos han suministrado apenas 300 de los 2.000 millones de dosis a las que se habían comprometido formalmente.

Según el informe de People’s Vaccine, los porcentajes de cumplimiento con la Plataforma COVAX de los países van desde el 8% de Canadá hasta el 21% de España (que ha entregado 6,2 millones de dosis de los 30 que prometió, pasando por el 10% de Reino Unido o el 12% de Alemania. Francia se comprometió a entregar 120 millones de dosis y sólo ha cumplido con el 9%; Estados Unidos que fue el mayor donante, con 177 millones, sólo ha entregado el 16% de lo que prometió.

Esto es sin duda responsabilidad de los países, pero también de la industria farmacéutica, tal y como constata el informe “A Dose of Reality” De los 994 millones de dosis que pretendían destinar a COVAX las empresas Johnson & Johnson, Moderna, Oxford/AstraZeneca y Pfizer/BioNTech, sólo se han entregado un 12%, o sea 120 millones.

COVID-19 no acabará hasta que este controlada en todos los países

La pandemia es un asunto global. Es obvio, pero hay obviedades que los que deciden en el mundo parecen no estar dispuestos a asumirlas y actuar urgentemente en consecuencia.

Mientras el virus siga circulando en alguna parte del mundo, no estaremos en una isla epidemiológica en ningún país o región. Las vacunas no son “esterilizantes” o sea no impiden totalmente la infección o el contagio, la inmunidad está acotada en el tiempo (4-6 meses) y las variaciones de los virus son múltiples y potencialmente posibles. Nada puede asegurar que alguna termine escapando a la protección de las vacunas disponibles, a pesar de que han resultado efectivas frente a las que han venido surgiendo hasta ahora (incluida la recientemente definida como Delta Plus que se hace dominante en Europa en las últimas semanas).

Una muy buena cobertura vacunal, como la de Uruguay, no garantiza que no vayan a haber aumentos de incidencia, pero si alargamos esta brecha vacunal entre países durante un tiempo muy prolongado, es posible que la situación se complique hasta el punto de que la vacunación pierda efectividad o surjan nuevas variantes elusivas de las vacunas disponibles hasta el presente.

Mientras tanto, mientras el mundo se mueve por decisiones cruciales que no están a nuestro alcance, en nuestra casa y como insiste de forma sistemática López Acuña, hay que seguir haciendo básicamente tres cosas:

1. Vacunar a la mayor cantidad de población y reforzarla para los que más lo necesitan

Vacunar a todos los que no han recibido pauta completa y completar al máximo nivel la cobertura. Establecer para las poblaciones de mayor riesgo, dosis de refuerzo, incluso recurriendo a la vacunación heteróloga que potencia la respuesta inmune a partir de vacunas elaboradas bajo plataformas tecnológicas diferentes que pueden ser complementarias. Todo lo que se haga en este plano protege a todos cuantos lo hacen y mejora la inmunidad colectiva, sin que ello signifique pretender alcanzar la meta ilusoria de la inmunidad de rebaño.

2. Controlar los brotes e impedir que se extienda la transmisión comunitaria

No podemos bajar la guardia con acciones como la vigilancia epidemiológica, la prevención y el tratamiento oportuno implementando oportunamente el diagnóstico precoz, la realización de pruebas, el rastreo exhaustivo y el aislamiento de positivos, así como no debemos relajar las medidas de protección colectiva en los lugares de trabajo y en los centros educativos.

3. Mantener el uso de la mascarilla, muy especialmente en interiores mal ventilados, guardar la distancia física y no incurrir en aglomeraciones. 

No podemos ni debemos confiarnos, y mucho menos con la presencia de nuevas variantes, que si les damos tiempo van a llegar, pueden escapar a la protección que brindan las vacunas actuales, complicar nuevamente el panorama y retroceder en todo lo alcanzado.

Sin caer en el alarmismo y sin ser víctimas de un fatalismo paralizante, hay cosas para hacer a nivel individual, a nivel colectivo y desde responsabilidades indelegables de Estado y de gobierno. También deben producirse cambios radicales en el comportamiento global ante la pandemia, los países desarrollados tienen la palabra, hasta el presente vienen fracasando con total éxito.