Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 249 diciembre 2021

Es imprescindible discutir los rumbos de la salud en nuestro país decíamos hace poco tiempo en un artículo publicado en LA DIARIA el 30 de noviembre de 2021 en una versión resumida del presente análisis. La crisis desencadenada por la COVID 19 agravó un conjunto de problemas sanitarios y el deterioro de la situación económica y social, el aumento de la pobreza y el desempleo, también influyen. Este escenario puede terminar de arrasar con los avances sociales logrados en las primeras decadas del siglo, socavando esos derechos y volviendo a situaciones muy graves de sufrimiento social. La crisis sanitaria se ha superpuesto con una crisis alimentaria, social y económica que ahonda las diferencias en recursos, riquezas y poder de los sectores sociales, en el acceso a la salud, la educación y a una vida digna, es una “crisis de las desigualdades” (BID 2020¹).

Está en peligro la seguridad alimentaria y nutricional. El aumento del hambre y la inseguridad alimentaria y la epidemia de obesidad y sobrepeso, dos caras de la misma moneda, se agravan en el mundo y en Uruguay. Las afectaciones en la salud mental han sido calificadas como una “cuarta ola” de la pandemia, por los impactos de depresión, angustia, estrés, que produjeron la incertidumbre, el miedo, el confinamiento y la infodemia.

Hay un deterioro de la asistencia sanitaria que requiere un plan de contingencia para abordar los aspectos críticos que afectan a la población. Al mismo tiempo es preciso pensar la salud al 2030 y al 2050. Para ello es útil conocer el contexto regional y mundial y avanzar en diagnósticos que sustenten líneas de acción, estrategias claras, donde participen actores diversos.

La pandemia puso a prueba los sistemas de salud en todo el mundo y las formas de protección social existentes, incluyendo las modalidades de cuidados.

En diciembre de 2020 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) urgió a los países de las Américas a actualizar las funciones esenciales de salud pública (FESP)², es decir aquellas intervenciones que todo sistema de salud debe llevar adelante para responder a la crisis sanitaria y avanzar hacia el acceso y la cobertura universal a la salud. Este enfoque implica salir del reduccionismo en el abordaje del COVID – 19 y plantear una estrategia integral que se expresa en once funciones estratégicas.

Esta renovación de las estrategias sanitarias incluye el abordaje de los determinantes sociales, la promoción de la salud, el acceso a servicios integrales y de calidad, el financiamiento, la medicación y tecnologías, el monitoreo y evaluación, la vigilancia, el personal de salud, la investigación y gestión del conocimiento, la legislación y la participación o movilización social.

A lo largo del año 2021 se ha realizado un Ciclo de Seminarios virtuales sobre las FESP ³ como forma de reflexión colectiva que se pueda traducir en políticas concretas en las Américas y el Caribe.

El 19 noviembre de 2021 se llevó a cabo un Seminario sobre Participación Social como elemento imprescindible para el cumplimiento de las FESP renovadas. La idea es sumar a organizaciones de la sociedad civil en este proceso de discusión-acción.

Fortalecer la gobernanza de los sistemas de salud

En la apertura, desde la OPS/OMS, Ernesto Báscolo, colocó algunos mensajes fundamentales:

• La sociedad civil como sujeto y actor de las FESP.
• Ubicar la participación social dentro del ciclo de las políticas, como un componente transversal a todas ellas.
• Importancia clave del rol de la participación social dentro de la gobernanza y la intersectorialidad
• La participación social como un contenido relevante en la definición de la salud pública.

La Salud Pública es concebida como un campo de conocimientos y prácticas con responsabilidad del Estado y con participación de la sociedad civil, para mejorar el acceso a la salud. Las funciones esenciales de salud pública no son intervenciones en sí mismas, sino capacidades de las autoridades sanitarias. La sociedad civil juega un rol fundamental para fortalecer la gobernanza del sistema de salud.

Para Báscolo pensar la sociedad civil como sujeto implica respetar los actores sociales concretos como protagonistas con sus propios proyectos y acumulaciones, con sus experiencias.

El derecho a la salud, la solidaridad y la equidad son los principios básicos . La participación social y la movilización social ya no son una condición para ciertas intervenciones sino un elemento indispensable en la formulación de políticas.

La mirada transversal incluye la participación en la etapa de evaluación o la etapa de desarrollo de políticas, o la defensa de derechos de poblaciones vulneradas, en asignación de recursos, en la incorporación de prestaciones, en garantizar el acceso. Es un elemento jerarquizado en el nuevo marco de las FESP sabiendo que hay formas muy diversas de participación.

Ernesto Báscolo se pregunta cómo podemos reconocer a la sociedad civil y los procesos de participación social en todo el ejercicio de las FESP. Para ello define tres etapas que pasan por el “mapeo institucional”, la creación de “capacidades institucionales” y el “plan de acción para fortalecer las FESP”. En esta concepción renovada las FESP deben ser lideradas por las autoridades de salud, pero incorporando una gran cantidad de otros actores.

En el mapeo institucional, en la medición de las capacidades, en intersectorialidad, descentralización-centralización, segmentación, desconcentración juegan también un rol importante.

La participación social aporta a las estrategias de la salud colectiva, la intersectorialidad y acción colectiva abordando problemas prioritarios mediante la creación de espacios para los usuarios.

Miradas desde los pueblos originarios y la interculturalidad

Por su parte, Vivian Machado de Bolivia, sostuvo que la salud se ha convertido en un gran negocio dentro del capitalismo. Una pandemia urgente es el hambre, acceder a alimentos sanos es un derecho humano. Hablamos de la determinación social de salud ya que las condiciones injustas llevan a enfermarse.

La interculturalidad de salud es un aspecto central a tener en cuenta. La medicina ancestral está viva en América Latina, tiene que ver con las formas en que reproducimos la vida. Las ceremonias ancestrales nos traen armonía y equilibrio. Hay que reconocer nuestra identidad cultural, superar el racismo estructural histórico que sufren como pueblos indígenas. En muchos lugares de América Latina siguen vigentes los lugares sagrados ancestrales que representan fortalezas y resistencia cultural para nuestros pueblos. Sumaq Kawsay: lo más bello, lo que nos hace vivir. Nosotros somos parte de la madre tierra. Sin aire libre, agua limpia nadie tendrá salud.

Desde el Estado plurinacional de Bolivia se promueve la interculturalidad. Desde nuestra identidad ancestral es preciso saber a qué queremos parecernos. El cuidado de la biodiversidad nos fortalece. Hay una perspectiva monocultural hegemónica, que piensa que nos curamos igual, para vendernos lo mismo.

Hay que avanzar en la descolonialización y despatriarcalización. Debemos recordar a todas las mujeres que han cuidado de la humanidad y nos siguen cuidando.

Renovemos el agradecimiento a la Pacha Mama. Ella, nuestra madre, nos da cobijo, alimentos, medicinas. Revalorizar la vida campesina es urgente. Al mercado global no le interesa la salud de la gente sino sus intereses.

En Bolivia tienen una política de salud familiar, comunitaria, intercultural. Han trabajado desde la declaración de Alma Ata, para relanzar estas propuestas y definir la salud como derecho humano. Crearon una plataforma indígena ante el COVID – 19. Quieren reencontrarse luego de la pandemia, seguir avanzando en la complementación de saberes, fortaleciendo el poder popular para una salud efectiva en los territorios. Forman parte del movimiento Salud de los Pueblos y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

Por su parte la doctora peruana Norma Cruz habló desde Amazonas, la región de Perú fronteriza con Ecuador que cuenta con 58% de población rural, más de 3.000 centros poblados y dos etnias. Transmitió cómo crearon una plataforma local con espacios de concertación que fueron fundamentales para enfrentar la pandemia. Otros espacios nuevos estuvieron referidos a la salud mental. Asimismo, señaló que importa tener en cuenta la adecuación intercultural de los servicios, la brecha geográfica y la accesibilidad financiera como factores que influyen en el uso de los servicios .

El actual gobierno de Perú plantea crear un sistema de salud universal con una impronta participativa y multisectorial pensando en los ODS al 2030 para trabajar sobre los determinantes sociales. Si no hay participación las políticas quedarán en discursos sostuvo Cruz.

En salud mental promueven un modelo comunitario con abordajes holísticos e integrales. Reconocen los saberes previos de la población en el cuidado de la salud.

Entre las herramientas de la participación social identificó: diagnósticos participativos y participación/planificación de base. Consultas previas, diálogos interculturales, diálogos de saberes, investigación participativa, adecuación intercultural de los servicios.

Los “determinantes comerciales” de la salud

Alejandro Calvillo desde México se refirió a los determinantes de la salud y la enfermedad, así como a las acciones de las organizaciones sociales al respecto. Las causas de muerte globales están relacionadas con la alimentación, con la hipertensión y con el tabaquismo.

Los “determinantes comerciales” son las bebidas azucaradas y alimentos ultra procesados, el tabaco y el alcohol que penetran todas las regiones del mundo. La comida chatarra tiene un cabildeo multimillonario en los legislativos, ejecutivos, poderes judiciales. Hay una puerta giratoria de funcionarios que pasan de los gobiernos a estas empresas y viceversa. Estos factores llevan a un modelo de consumo insostenible. Al mismo tiempo las corporaciones se van uniendo, comprándose, concentrándose y hoy de las 100 entidades de mayor poder del mundo, 69 son corporaciones, mucho antes que los gobiernos.

La mala dieta es la principal causa de muerte en el mundo. México duplicó en 12 años las muertes por diabetes. Uno de cada dos niños en México va a desarrollar diabetes.

La estrategia a desarrollar desde la sociedad civil es que la gente entienda que hay un problema muy grave y hay que hacer algo. Identificar cual es la causa y desde el enojo pensar soluciones.

Exponer el drama humano es lo primero, luego identificar los responsables. Después proponer las acciones. En México el impuesto a las bebidas azucaradas recibió muchos ataques desde la industria. México tenía los mayores niveles de consumo de bebidas azucaradas en el mundo. En el primer año de aplicación del impuesto se verificó una reducción de 6% del consumo de bebidas azucaradas y 9% en el segundo año.

Finalmente, Calvillo propuso retomar la diversidad y riqueza cultural en materia de alimentación.

Entender los desequilibrios de poder y dar una voz más igualitaria

Para la consultora de OMS la india Dheepa Rajan, las reformas sanitarias se concentraron en la prestación de servicios y en la financiación olvidando la gobernanza. La financiación y la prestación de servicios deben estar apoyadas por la gobernanza. Hay que escuchar las voces de los pueblos indígenas. Hay que escuchar a los jóvenes. Debemos invertir más en los mecanismos de participación social.

Desafortunadamente en la pandemia hemos visto un enfoque institucionalizado donde se tomaron las decisiones a puertas cerradas entre el gobierno y los especialistas. Sin ver la pandemia como un problema de la sociedad, se la limitó a un tema médico y técnico. No se incorporó casi nada el conocimiento y la participación comunitaria.

Con el tiempo se reconoció la necesidad de alianzas con la sociedad civil. Pero se hizo mucho ad-hoc sin una mirada de largo plazo, sin construir mecanismos y plataformas para que las comunidades estén verdaderamente incluidas.

Deben considerarse las desigualdades de poder para que la voz de unos no ahogue la voz de otros y gestar una voz más igualitaria.

Hay distintos tipos de participación. Todos tienen su pro y sus contras, por eso no hay que basarse solo en uno de ellos.

Finalmente, Rajan informó que la OPS elaboró un Manual de la Participación Social “Voz, agencia, empoderamiento – manual sobre participación social para la cobertura universal de salud (who.int) donde hay ejemplos de buenas prácticas y experiencias sobre cómo combinar los distintos métodos.

El papel de la democracia participativa en Brasil

Debora Melecchi integrante del Consejo Nacional de Salud de Brasil expuso sobre la práctica de la democracia participativa a partir del Sistema Único de Salud (SUS), que fue la mayor política pública conquistada en ese país. Es indisociable debatir democracia y salud. Al abordar democracia estamos hablando de salud para todos.

El gran paso en este plano fue la Octava Conferencia Nacional de Salud en 1986 que fortaleció el movimiento por la reforma sanitaria promoviendo cambios en todo el sector salud. Posteriormente en 1988 se conquistó una nueva Constitución que establece la salud como un derecho de la población y un deber del Estado. Se definió la democracia no solo representativa, sino también la democracia participativa.

El SUS universal, integral, participativo, fue una contribución del movimiento de reforma sanitaria ampliando la democracia. El control social del SUS no solo está en la Constitución federal sino también en dos leyes N.º 8180 y 8142 de 1990.

Es más que un proceso de fiscalización y control de la gestión, supone habilitar el protagonismo en las políticas públicas de salud. Básicamente se crearon dos instrumentos: las Conferencias de salud que se reúnen cada cuatro años, para debatir y proponer directrices de políticas. Al mismo tiempo están los Consejos de Salud, que incluyen Consejos Locales, Municipales, Estaduales y el Consejo Federal. La participación social en el SUS se basa en los usuarios, que son las personas que habitan en los territorios y constituyen el 50% de los integrantes en Consejos y Conferencias, 25% les corresponde a los trabajadores de la salud y 25% a las empresas prestadoras.

Esta conquista está en riesgo ya que, desde el golpe de 2016, hay un ataque frontal a la Constitución del 1988 y al propio SUS que aumentó con la pandemia.

Melecchi fundamenta que la participación popular exige radicalizar la democracia, tomando el concepto de Boaventura de Souza Santos y extendiéndola a la vida social y al control social del Estado.

En 2019 realizaron la 16° Conferencia Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Salud pasó a tener un gran protagonismo. Hay un pacto de resistencia en defensa de la vida y las conquistas sociales del país. Están preparando la 17 Conferencia cuya consigna es “Defender las vidas, los derechos, el SUS y la democracia”.

En el cierre Amalia del Riego directora de Servicios de Salud de la OPS/OMS destacó la complementariedad de las ponencias, sus elementos comunes y puntos de encuentro en las formas de participación para fortalecer la democracia y avanzar hacia la salud universal.

Pensando en la realidad de Uruguay

El nuevo escenario sanitario, social, económico y político pone sobre la mesa la necesidad de una estrategia integral pensando en 2030 y un plan operativo ante la contingencia de acumulación de problemas críticos.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN – 2030) pueden ser una herramienta poderosa para fortalecer las FESP a través de un proceso amplio y participativo de determinación de problemas prioritarios, objetivos, metas y líneas de acción. Importa un análisis técnico sólido pero el proceso es social y político, abarcando todo el sistema de salud, pero también yendo más allá al conjunto de políticas y actores que den una perspectiva territorial e intersectorial a los OSN.

Uruguay tiene un conjunto de fortalezas acumuladas por el SNIS, en planos relevantes que incluyen la participación social, los movimientos de usuarios, los sindicatos, los colectivos comunitarios, las redes territoriales de salud, personas mayores, primera infancia, entre otros. Es un proceso inconcluso especialmente en lo que refiere a las transformaciones en el modelo de atención y la crisis pandémica agravó los problemas en muchos campos.

Más allá de las responsabilidades del gobierno nacional construir una estrategia integral ampliando las FESP es una tarea de múltiples actores institucionales, sociales, comunitarios, académicos y políticos. Es necesario crear ámbitos amplios de reflexión, debate, intercambios donde la investigación vaya junto con la formación y la acción, para fortalecer la participación social y promover las transformaciones imprescindibles para ejercer el derecho a la salud.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Los gobernantes, los empresarios, los gestores y los técnicos deben ceder poder para habilitar dinámicas democratizadoras donde se escuche la voz de los usuarios. La participación de usuarios, trabajadores y prestadores de salud en el SNIS genera una nueva forma de gobernanza, que amplía las bases de sustentación de las políticas, enriquece sus contenidos y fortalece las capacidades estatales para implementar cambios mayores en la salud.

La democratización de la salud y de la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación (véase Giorgi 2009⁴) y desigualdades significativas . La participación concebida en estas dimensiones no es un elemento a incorporar simplemente al sistema de salud sino que, desarrollada en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. En esas dimensiones implica un cambio en el modelo tradicional de salud y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos.

También en el campo de los cuidados se requieren políticas que no descarguen las respuestas sobre los hombros exclusivos de las familias, y en particular de las mujeres, ahondando la injusticia y la desigualdad de estas situaciones. El Sistema Nacional de Cuidados dio pasos iniciales para transformar esa realidad en un país con procesos acentuados de envejecimiento. No son aceptables retrocesos y por el contrario se hace imprescindible avanzar, salir del estereotipo de pasividad hacia las personas mayores, reconocer y reivindicar su participación. Prevenir la dependencia y sostener la autonomía no pueden resolverse solo individualmente, se precisan iniciativas, planes y políticas que fortalezcan el entramado social y comunitario.

El mundo está en una crisis profunda. ¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección? Son preguntas que no tienen respuestas simples. Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Defender la vida, enfrentar la crisis ambiental, luchar contra las desigualdades, reformular los cuidados, construir una salud digna para todes y profundizar la democracia son algunos de los grandes desafíos que tenemos.

1BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

2La OPS actualiza las funciones esenciales de salud pública para los países de las Américas – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

3Ciclo de seminarios virtuales sobre las funciones esenciales de salud pública – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

4Giorgi, V. (2009) “Presentación” en Rudolf, S. et al. Accesibilidad y participación ciudadana en el sistema de salud.Una mirada desde la Psicología (Montevideo: Fin de Siglo).