SI EL MAIZ CRECE DESPAREJO ALGUNA RAZÓN HABRÁ escribe Pablo Anzalone

“Unos mucho y otros nada

y eso no es casualidá.

Si el maiz crece desparejo

alguna razón habrá”

Marcos Velazquez “La rastrojera”

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

El campo de la Salud no puede dejar de lado las desigualdades como problemática de hondo impacto. Mas aún en un escenario de pandemia que requiere ahondar en las interacciones entre desigualdades y salud.

Las desigualdades marcan la historia de los últimos siglos en América Latina. Destacan las luchas de los pueblos contra los grandes centros de poder mundial, las luchas de los trabajadores contra el capital, de las mujeres contra el patriarcado, de las poblaciones afrodescendientes e indígenas contra la opresión por etnia o color de la piel. Anticolonialismos, antimperialismos, clasismos, feminismos y antiracismos son grandes causas contra las desigualdades.

A su vez hay una relación entre desigualdades y democracia. Si bien hay concepciones de la democracia (conservadoras, liberales o neoliberales) que tienen un alto grado de tolerancia hacia las desigualdades, muchos otros enfoques alertan frente a la agudización de las mismas. Las concepciones que promueven una democratización mas profunda de la sociedad y el Estado, llámese radicalización o reinvención de la democracia, relacionan estrechamente ambas dimensiones. También la concepción misma de los Derechos Humanos, se contrapone a la existencia de desigualdades en su ejercicio pleno.

Han existido distintos niveles y formas de las desigualdades en diferentes períodos históricos. Como señala Piketty (2015) la desigualdad ha retornado y desde 1980 se incrementa sustantivamente en el mundo. Entre otros factores la revolución conservadora liderada por Reagan y Thatcher, la conducta de la socialdemocracia europea y el derrumbe del bloque comunista, contribuyeron a este proceso. La desigualdad ha sido denunciada como problema grave i (Piketty 2015) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. Desde organizaciones como Oxfam, hasta organismos como CEPAL, OPS/OMS e incluso el BID, BM y el FMI alertan hoy contra su crecimiento y consecuencias .

América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos (BID 2020). El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los paises industrializados.

Para medir la desigualdad varios organismos utilizan la brecha que existe entre la población que recibe el 20% de la renta más alta y la población con el 20% más bajo, o los deciles mayores y menores en ingresos. La comparación entre el 1% mas rico y el 99% restante ha ido aumentando su importancia política y conceptual.

Investigaciones como la de Wilkinson y Pickett iidestacan que durante mucho tiempo los problemas sociales se atribuían a la pobreza y a los países más pobres, pero una revisión minuciosa de la información recabada deja claro que el principal problema es la desigualdad.

El carácter pluridimensional de estos conceptos ha sido demostrado por muchos investigadores y se consideran múltiples variables . Sin embargo los ingresos han sido la principal dimensión utilizada para analizar las desigualdades, por la importancia del dinero en sociedades capitalistas y por la mayor facilidad de su estudio. En el plano económico se han jerarquizado asimismo las desigualdades en materia de riqueza o patrimonio, que superan a las de ingresos.

En ocasiones los problemas sociales se ven aislados entre sí y se supone que pueden o deben atenderse de forma individual. La invisibilización de las relaciones que existen entre las dinámicas sociales y su influencia recíproca, en el escenario de una sociedad fragmentada, llena de contradicciones, es un componente de opacidad, funcional a la reproducción del status quo.

Señala el BID (2020)iii que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia a algo más grande que uno mismo. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Percepciones de la desigualdad

Las dimensiones subjetivas de la desigualdad han sido menos estudiadas pero son relevantes para conocer como funciona social y culturalmente. Gonzalo Saraví iv aborda la pregunta de cómo los individuos procesan subjetiva y socialmente esas desigualdades. Citando a Robert Crutchfield y David Pettinicchio (2009) refiere a una “cultura de la desigualdad”, como el predominio de valores y creencias que generan una alta tolerancia hacia la desigualdad. Retoma asimismo a Luis Reygadas (2008), para señalar que las imágenes que los individuos tienen sobre la desigualdad modelan la misma y juegan un rol importante para comprender cómo se experimenta, se legitima, se resiste o desafia.

El Latinobarómetro muestra que las percepciones de la desigualdad no son las mismas a lo largo del tiempo y esas variaciones indican procesos culturales o políticos sustantivos.

América Latina y el Caribe entraron en la crisis de la COVID-19 con percepciones muy negativas sobre el desempeño económico y la desigualdad económica. 80 por ciento de los encuestados considera que la distribución del ingreso en la región es injusta v .

Dos elementos significativos del debate actual sobre desigualdades en Uruguay son :a) la imagen del “Malla Oro” tomada de la Vuelta Ciclista por el Presidente de la República Luis Lacalle Pou para fundamentar la no conveniencia de hacer tributar al sector mas rico de la sociedad del cual provendría el desarrollo futuro. b) Las declaraciones de Gabriel Capurro, presidente de la Asociación Rural del Uruguay, en la Expo Prado 2020 para defender el ajuste fiscal aplicado por el gobierno fundamentando que “las diferencias existen y van a existir siempre entre las personas, y por lo tanto en los ingresos, que no pueden ni deben ser iguales”.

La meritocracia es una de las formas de argumentar que es buena la desiguadad, porque todo depende del esfuerzo y los méritos individuales. Hay, sin embargo, muchas evidencias de los componentes estructurales que determinan la desigualdad. La herencia, el patrimonio, el control monopólico u oligopólico de los mercados, la cooptación del Estado para sus intereses, entre otros. En campos tan disímiles como la salud, la educación, el capital social, el poder económico, el acceso a créditos,etc, las desigualdades conforman sistemas que se reproducen. Solo cuando existen políticas activas para democratizar esos sistemas de relaciones puede haber cambios.

Caídas de la desigualdad en América Latina

Según todos los organismos que han investigado la temática, en los primeros 15 años del siglo XXI la pobreza y en menor medida la desigualdad se redujeron en toda A.Latina. El índice de Gini ha sido el más usado para medir este fenómeno. Si bien dicho índice presenta un subregistro de los ingresos altos, desde el Instituto de Economía de la Udelar IECON vi se han implementado formas para corregirlo, agregando las declaraciones tributarias a las encuestas de hogares. También incorporaron otros ingresos que integran el PBI, que no aparecen en la ECH ni en declaraciones tributarias, como los ingresos que quedan en las empresas, como por ej. las utilidades no distribuidas.

El resultado preliminar de estos estudios del IECON es que la caída continental de la desigualdad no es tan clara. Hay paises como Chile que muestran un crecimiento y no una caída de la desigualdad. En otros casos como Brasil con esta metodologia la desigualdad queda igual.

En Uruguay la desigualdad cae en cualquier medición. En particular entre 2008 y 2013 se sostiene la caída de la desigualdad. Aún así, en Uruguay el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es más de lo que capta el 50% mas pobre. Es mucho.

De Rosa acota que la desigualdad cayó mucho en Uruguay sobre todo en el 99%, mientras el 1% más rico no descendió. Operan aquí mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario producto de la reforma de 2007 hay componentes distributivos fuertes pero solo en los ingresos salariales y no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto de los ingresos.

Pandemia y crisis de las desigualdades

“Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común y amplía la brecha entre ricos y pobres” sostiene Luis Alberto Moreno, presidente del BID (2020) .

La pandemia ha afectado de manera desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. En la región apenas un mes de confinamientos, generó pérdidas de empleo en el 65% de los hogares en el quintil inferior de la distribución de ingresos y al mismo tiempo en el quintil superior, esa cifra fue del 22% (BID 2020).

Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% . Esa incapacidad de redistribuir se traduce en que los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados para generar una reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020).

Si bien las crisis anteriores produjeron también un aumento de la pobreza y el desempleo, en materia de desigualdad, la recesión de la COVID-19 es un fenómeno completamente distinto. La pandemia COVID-19 afecta a los más vulnerables “de manera desproporcionada e inequívoca” (BID 2020) a través de grandes pérdidas de ingresos. Para el BID la perspectiva de agravamiento de la desigualdad podría hacer retroceder o incluso desaparecer los avances en materia de igualdad generados durante la primera década del siglo XXI.

El informe del BID destaca que la “Crisis de la Desigualdad” exigirá una “sólida respuesta por parte de los gobiernos” ahora y después de la crisis sanitaria, para lograr un “crecimiento inclusivo que vaya de la mano con el bienestar y las aspiraciones de millones de personas cada vez mas descontentas”. Es significativo que el BID alerte varias veces sobre el descontento popular y “la frustración que generó las explosivas manifestaciones callejeras en 2019”.

Uruguay y pandemia

Mauricio De Rosa (IECON) señala que Uruguay sufre una nueva crisis económica, que va a ser dura y larga, similar en sus dimensiones a la del año 2002 (5 a 7% de caída del PBI). CEPAL dice que será la peor crisis en la región desde que hay registros en 1900. Será una crisis superlativa, con impactos inmediatos y mediatos sobre la pobreza y la desigualdad. No solo aumentará la pobreza medida en dinero sino en distintas dimensiones. Analizando los ingresos el IECON estima que en los primeros tres meses 100 mil personas cayeron bajo la línea de la pobreza en Uruguay, 35% de aumento, en una crisis que recién comienza a desplegarse. Los cien mil nuevos pobres en el primer trimestre son el inicio de la crisis. Recién en el 2021 se conocerán sus efectos, pero está claro que el incremento del desempleo y la baja de los ingresos por salarios y jubilaciones se traduce en mayor pobreza . Las políticas adoptadas hasta el momento van en un sentido de aumentar la desigualdad.

De Rosa destaca que Uruguay viene de un fuerte proceso de reducción de la pobreza y la desigualdad en los ultimos años. Algo similar sucedió con la desigualdad. Un factor importante es la matriz de protección social que se fue ampliando en las décadas pasadas. Sobre todo entre 2008 y 2013. En ese período Uruguay recorrió un tercio de la distancia que lo separa de los paises mas igualitarios del mundo. La distancia entre el 10% mas rico y 10% mas pobre pasó de 18 veces a uno, a 10 a 1.

Existen poblaciones vulnerables y esas condiciones de vulnerabilidad las exponen a que un shock negativo los haga descender bajo la linea de pobreza. Según un informe reciente del Banco Mundial vii Uruguay es un líder regional en el camino hacia la inclusión social”. “El crecimiento económico sostenido de las últimas décadas y la implementación de ambiciosas políticas redistributivas lo han convertido en el país más igualitario de América Latina”. Sin embargo siguen habiendo poblaciones excluidas como las personas afrodescendientes, las mujeres –especialmente las jefas de hogar–, las personas trans y las personas con discapacidad.

Habría que agregar aquí la mayor pobreza de los hogares con niños, que duplican las cifras nacionales. Y la concentración de estas desigualdades en determinados territorios, como los municipios de la periferia de Montevideo y los departamentos de la frontera norte. Pobreza infantil y segregación territorial son dos caras de la desigualdad en Uruguay.

El informe del BM agrega que estos colectivos carecen de voz y agencia para imponer sus puntos de vista y aspiraciones en la agenda de desarrollo” y sufren desventajas en educación, salud, vivienda, representación política y empleo”. Acotaríamos nosotros que debe considerarse el enorme crecimiento del movimiento feminista y el desarrollo del movimiento de la Diversidad Sexual, cuyas luchas han conquistado derechos relevantes.

Está claro que las consecuencias económicas y sociales de la pandemia se multiplican en función de esta línea de partida desigual.

El otro factor relevante en la coyuntura son las políticas del gobierno nacional. El IECON cree que la respuesta inicial del gobierno fue rápida en tiempos pero muy escasa en magnitud. La duplicación de la Tarjeta Uruguay Social y las Asignaciones Familiares AFAM y una canasta de alimentos por 1200 $ se aplicaron por única vez. Es una transferencia monetaria por persona de 400$ por mes. Estos montos son limitadísimos, no mueven la aguja en los hogares ni en la economía en su conjunto. Mientras la mayoría de los paises invirtió entre 4 y 8% de su PBI a la atención de la pandemia, Uruguay dedicó 0,4% del PBI. El proyecto político gubernamental está centrado en abatir el déficit fiscal aún a costa de retrocesos en salud y protección social. Son particularmente graves la reducción del presupuesto de ASSE mientras aumentan sus usuarios y el progresivo desmantelamiento de las políticas de cuidados.

La comunicación, la educación y la interacción social , debieron pasar por las tecnologías de la información durante la pandemia. Eso significa que el acceso diferencial a las TIC es un factor de desigualdad a tener en cuenta. El Plan Ceibal que generalizó el acceso a laptop en niños y adolescentes. El Plan Ibirapitá lo hizo con tablets para jubilados de bajos recursos, sumados a la fuerte inversión en fibra óptica de Antel y el rol preponderante de la empresa estatal, redujeron las brechas digitales aunque no las eliminaron. Cualquier comparación con otros paises latinoamericanos deja clara la diferencia a favor de Uruguay.

Desigualdades en salud

En el campo de la salud las desigualdades se expresan sobre todo en dos dimensiones : los determinantes socio económicos de los problemas sanitarios y el sistema de salud. En ambos planos se produjeron afectaciones importantes por la pandemia. La pandemia agregó problemas, agravó otros que ya existían e hizo mas complejos los desafíos para el SNIS.

La crisis económica tendrá efectos fuertes en la salud relacionados al deterioro en las condiciones de vida. Al mismo tiempo la priorización unilateral de la Covid, implicó dejar de lado otros problemas de salud, con menos controles y estudios, menos acción del sistema de salud hacia las personas, familias y comunidades.

Miguel Fernández Galeano destaca las fortalezas acumuladas en el plano de la salud y en particular la construcción (todavía inconclusa) del SNIS que son un elemento clave para el buen desempeño inicial ante la crisis. También la capacidad de la comunidad científica nacional y en especial de la Udelar.

El BID (2020) pone el énfasis en la ampliación de la cobertura del SNIS , que en 2006 inició un ambicioso proceso de incorporación de hijos, cónyuges y personas jubiladas al seguro de salud. El número de personas cubiertas creció de 750.000 a 2.500.000.

Ya antes de la Covid el SNIS requería una nueva generación de reformas, un nuevo ciclo de profundización en los tres grandes ejes : cambios en el modelo de atención, en el modelo de gestión y en el de financiación. Pero sobre todo en el modelo de atención. La Covid acrecentó esa necesidad.

Es necesario repensar los Problemas Críticos de Salud y definir Objetivos Sanitarios Nacionales y Locales al 2025 y 2030. Reducir el accionar del sistema de salud a la asistencia a demanda frente a la enfermedad sería un retroceso con múltiples consecuencias, entre otras una mayor desigualdad en los resultados sanitarios.

La construcción del SNIS es un gran avance reconocido por la población, pero los riesgos de su deterioro en este período son muchos. Sostener al Sistema implica afirmar la Rectoría y el funcionamiento de los órganos participativos del SNIS. La salud no puede ser conducida por el mercado. Una Política Nacional de Personal de Salud debe basarse en la interdisciplina, trabajo en equipos, formación contínua y dotaciones adecuadas.

Ejes estratégicos para el SNIS en esta nueva etapa son : a) Promoción de políticas de salud colectiva: alimentación saludable, control del tabaco, prevención de accidentes y suicidios, actividad física y otras. b) Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención y funcionamiento de Redes Integradas de Servicios c) Desarrollar más participación social, fortalecer las organizaciones sociales y las redes comunitarias e impulsar la Estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.

Como señala Jacqueline Ponzo viii esperar la Covid en los CTI sería llegar tarde, hay que enfrentarla en el primer nivel de atención y los territorios. Crear un abordaje local, que articule al MSP y los servicios de salud con los gobiernos locales y las comunidades (incluyendo equipos locales de vigilancia epidemiológica) es una estrategia imprescindible en esta etapa.

Abatir las desigualdades, evitar su agravamiento, es un compromiso ético para la salud.

i Piketty, T. (2015). El capitalismo del siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiWilkinson Richard y Pickett Kate. (2009) Desigualdades :Un análisis de la (in) felicidad colectiva. Turner Publications, Madrid

iiiBID (2020) La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. Banco Interamericano de Desarrollo

ivSaraví, Gonzalo (2016) Miradas recíprocas: representaciones de la desigualdad en México. UNAM Instituto de Investigaciones Sociales. Revista Mexicana de Sociología 78,núm. 3 (julio-septiembre, 2016): 409-436. México

v Emanuele Sapienza Percepción pública de la política e implicaciones para las respuestas a la COVID-19 en América Latina y el Caribe 10 agosto 2020

viDe Rosa, Mauricio. Exposición en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red Municipios y Comunidades Saludables. 16 julio 2020

viiBanco Mundial (2020). Inclusión Social en Uruguay. Washington, DC: Banco Mundial.

viiiPonzo, Jacqueline (2020) La escala local de la pandemia. La Diaria 2 de diciembre 2020.

“Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral” Miguel Fernández Galeano

Por Gabriel Mazzarovich

La situación de la pandemia del COVID 19 sigue complicándose en Uruguay. Nuestro país sigue batiendo récord de contagios diarios, hay varios brotes activos, entramos en zona de riesgo medio desde el punto de vista epidemiológico.

En estos últimos días hemos tenido brotes en Rivera, en Montevideo, uno grande vinculado al Club Bella Vista y también se conoció que en una fiesta de despedida de embajadores recién designados, se contagiaron varios de ellos e incluso el propio canciller.

EL POPULAR volvió a dialogar con Miguel Fernández Galeano, consultor de la Organización Mundial de la Salud y ex sub secretario de Salud de nuestro país, para conocer su opinión sobre la realidad actual de la pandemia y las medidas que se deberían adoptar.

-¿Cuál es la situación de la epidemia en Uruguay hoy?

Estamos en un punto de inflexión, en siete días, cuando se hace el promedio diario el número se ha mantenido sostenido en el orden de 40 casos por día, ese es un valor intermedio, nos coloca en la situación de cambiar de estatus en la situación de epidemia, es decir, pasar de una transmisión comunitaria de baja intensidad a una transmisión comunitaria intensa, que es cuando la epidemia, a nivel local, se vuelve poco manejable.
Los números como tales no han variado sustantivamente, Montevideo está en Zona Amarilla, que es entre 1 y 10, está en 2,10; Rivera está en 6.90, también está en Zona Amarilla aunque en algún momento llegó a estar en Zona Naranja, que como explicamos en la nota anterior es entre 10 y 25; y el resto de los departamentos están todos en Zona Verde, por debajo de 1; y Uruguay, como país, por el peso que tiene Montevideo, está en 1,25, está en Zona Amarilla.
Esto quiere decir que entramos en la zona de riesgo intermedio y este es un estado que, o se revierte rápido o te coloca rápidamente en Zona Naranja o Roja, que son de alto riesgo de expansión de la pandemia.

-¿Cuáles son las medidas que hay que tomar ante esto?

Por un lado hay que cuidarse, seguir manteniendo algunas actividades que son importantes, pero tomar medidas de protección que tenemos que empezar a asumir. Del lado del gobierno también hay que tomar medidas, algunas se han tomado, saludamos por ejemplo el cierre de fronteras para el turismo, hay que instrumentarlo muy bien eso, pero en el caso de Rivera, creo que hay que cerrar la actividad comercial de los free shop, porque están viniendo 40 o 50 ómnibus que si se saca la actividad comercial no vienen. No tiene sentido que pongamos medidas disuasorias y presencia militar en Rivera si mantenemos la actividad comercial, porque la gente no viene solo al free shop donde cumplen con el protocolo, deja el ómnibus del otro lado de la frontera y circula por Rivera durante toda la jornada, con los riesgos que eso trae. Nosotros hemos sido muy cuidadosos en no marcarle la cancha al gobierno, pero ahí hay una medida que creemos que hay que tomar, que tiene costos económicos, pero habrá que ver como el gobierno, que tiene que dar una respuesta integral, cuando una actividad económica es suspendida cómo compensa en cierta medida.
Hay que tener en cuenta que Europa está tomando medidas drásticas, volviendo al confinamiento, de hecho está disparada la pandemia en Europa, empezaron con medidas de toque de queda para evitar aglomeraciones nocturnas.

-Se han cuestionado mucho las fiestas clandestinas y las marchas o movilizaciones, pero los contagios han venido de otros lados también.

No hay que estigmatizar a los jóvenes, tenemos que dar señales todos, no tiene ningún sentido que haya brotes, como ha habido, por reuniones de gente adulta, está claro a quién me estoy refiriendo. Todos tenemos que tomar medidas.
El problema no es no salir, el problema es no interactuar, mantener la distancia. El otro día vi una marcha de la FUS e iban muy separados y con muchas precauciones. Pero en este momento cuidaría mucho de hacer movilizaciones, buscaría otras formas. Pero es claro que no es el tema de las movilizaciones, sino todo, la actividad económica, la comercial. Con la Marcha de la Diversidad, que tanto se habló, no se comprobó que de allí viniera nada, además depende de muchas circunstancias y al aire libre el riesgo es menor.

-Estamos ante una realidad social compleja, con más de 100 mil uruguayas y uruguayos en seguro de paro, miles sin trabajo, caída del salario: ¿Cuál debería ser el enfoque de las medidas del gobierno?

Hay grandes desafíos, una cosa que ayudaría mucho en términos políticos es que en Uruguay hubiera un consenso, no hubiera espinas irritativas. Este es el peor momento para estar planteando un ajuste fiscal. Si yo coloco un ajuste fiscal en el medio de una crisis sanitaria estoy errando al bizcochazo totalmente. Estoy equivocando el camino. La mejor manera de pararse ante una pandemia de este tipo es convocando al consenso social y no convocando a la confrontación.
Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral. No es solo tomar decisiones con la epidemia, aisladas, somos seres humanos en el marco de relaciones sociales muy complejas. Si yo no le garantizo al trabajador las condiciones mínimas entonces no estoy respondiendo bien. Se puede mantener determinadas actividades, yo no sostengo el principio de no actividad, un ejemplo grandioso que tiene Uruguay es el del SUNCA, hubo un acuerdo de que en condiciones trabajar, los protocolos, etc. Se pueden mantener algunas ramas de actividad. Hace tiempo que estamos planteando un acuerdo, un consenso social, que incluya a todos los sectores, ahora si yo sigo como si no hubiera pandemia estoy errando el camino. Esto lo digo como persona que conoce del tema y lo sigue desde el punto de vista sanitario, pero también como militante político que mira el conjunto de las circunstancias. Vaya si está teniendo un precio altísimo en España las diferencias entre el Gobierno y las Comunidades Autónomas, porque se está politizando la respuesta a la pandemia y eso tiene consecuencias.
Hay que cuidarse, hay que tomar medidas para atender el impacto social, hay que construir consenso social. No se puede plantear por separado la responsabilidad individual y la responsabilidad del gobierno, es de todos. La lógica de separar roles no va, esto es de todos.

El gobierno ha dicho que el énfasis central para afrontar el aumento del riesgo es con la aplicación de vigilancia, ¿qué implica eso desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica?

Creo que todas las medidas son bienvenidas, no quiero crear falsas antinomias, pero lo mejor es tener un sistema de vigilancia epidemiológica que combine herramientas, especialmente que trabaje como se trabajó en Treinta y Tres, como en cierta medida se trabajó con los primeros brotes en Rivera, movilizando al Sistema de Emergencia, a los actores departamentales y a los actores sanitarios del primer nivel de atención, y por esa vía hacer un seguimiento epidemiológico. A la gente no le gusta el Gran Hermano que le controla todo. Escuché a la intendenta interina de Rivera decir que mucha gente tenía resistencia a aceptar esa medida. Ya vemos los resultados que tienen los cercos sanitarios totalitarios y policiales. Esto se debe hacer con el Sistema de Salud persuadiendo, siguiendo, haciendo vigilancia, poniéndose al lado de la gente. Estamos viendo experiencias en toda América Latina de cómo a veces un manejo policial es complicado.
Está bien la aplicación, pero no llega a todo el mundo, no hay nada más eficaz que una pesquisa hecha por la vigilancia epidemiológica clásica, con equipos especializados. Si hay un brote de 15 casos, hay que entrevistarlos, preguntarles los contactos que tuvieron en los últimos 3 días, hacer el seguimiento y eso es insustituible.
Esto se hace con el primer nivel de atención de salud, con las Intendencias, con los Municipios, lo local tiene que tener un liderazgo en el seguimiento epidemiológico, con equipos especializados, bajo la supervisión y el control del Ministerio de Salud Pública, no lo planteamos como una cosa autónoma. Estamos planteando un papel rector del Ministerio pero interactuando con equipos locales de vigilancia epidemiológica. Esta es una respuesta que Uruguay tiene todas las condiciones para desarrollar, ASSE tiene 900 puestos de salud en el territorio. En un muestreo que hicimos con Marcos Carámbula cuando estábamos en ASSE, encontramos que no hay lugar del país que a 60 minutos caminando no tenga una policlínica. La capilaridad que tiene el primer nivel de atención pública es enorme. Hay que utilizarla, son fortalezas del Sistema Nacional Integrado de Salud.

DESIGUALDADES SOCIALES EN TIEMPOS DE PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO SETIEMBRE 2020

Muchos números que no lo explican todo

No deja de sorprender el enorme volumen y nivel detallado de información que es actualizada minuto a minuto en relación la pandemia de COVID-19. La enfermedad COVID-19 está afectando a 118 países y territorios de los 213 que están bajo monitoreo permanente. En el análisis comparativo de la evolución de la epidemia en cada uno de ellos se puede hacer el seguimiento de al menos doce indicadores sensibles desde el punto de vista epidemiológico1 .

Efectivamente, están disponibles los más completos y rigurosos análisis e informes sistemáticos y las series de datos que permiten la elaboración y presentación dinámica de las diferentes curvas epidemiológicas, la consolidación de indicadores de resumen sobre la evolución global, regional y local de la pandemia como lo son las tasas de incidencia, letalidad y mortalidad (entre muchos otros) de todos los países y territorios del mundo en los que se están reportando casos.

La realidad de la pandemia, no obstante, no debería quedar reducida a números difíciles de interpretar, aun para los especialistas, y que terminan suturando los medios de comunicación, generan alarma, inquietan o devuelven tranquilidad pasajera, sin que finalmente nunca sepamos bien donde estamos parados y sobre todo sin que terminemos de encontrar los verdaderos factores que agravan o mejoran los resultados sanitarios y las perspectivas de salida en un tema que tiene en jaque a toda la humanidad hace más de ocho meses. Y falta aún mucho tiempo para que un tratamiento o vacuna eficaz y seguros hagan posible salir de tanta incertidumbre.

Disponemos de información exhaustiva, bien elaborada y mejor presentada, pero, sin embargo, la misma no resulta suficiente para identificar con claridad, cuales son principales aspectos a considerar a la hora de prevenir la propagación del virus SARS-CoV-2 y de tomar las medidas de protección de las personas y las familias considerando y atendiendo en forma particular a sus condiciones materiales de vida. Las condiciones concretas, no meramente estadísticas, en las que vive, se traslada y trabaja la mayoría de la población.

El peso de los determinantes sociales

El análisis de la evolución de la pandemia hasta el presente se ha puesto el énfasis en los números, en las curvas, los mapas y las tasas ajustadas por población, sin entrar a considerar a fondo el peso que tienen los determinantes sociales de la salud. Sin relacionar el progreso de transmisión viral, el aumento del número de casos y el impacto en enfermedad y fallecidos con las condiciones económicas, sociales, materiales, ambientales y espaciales o territoriales en las que transcurren sus vidas cotidianas.

Resulta de vital importancia incorporar estrategias de prevención del contagio que consideren en forma particular las persistentes desigualdades sociales y económicas que existen entre nuestros países y también las que se producen al interior de cada uno de ellos.

La reducción de las desigualdades debe ser tenida en cuenta como un eje orientador prioritario de todas las políticas. No hay una política sanitaria que va por un lado y una política social que camina por otro andarivel, considerar por separado ambos aspectos puede conducir irremediablemente a graves errores en el manejo de la emergencia sanitaria.

Nadie al día de hoy puede poner en discusión, a la luz de múltiples evidencias a lo largo de la historia, que los elevados niveles de desigualdad dificultan las respuestas adoptadas para contener la propagación del virus y que por tanto existen también diferencias significativas entre los diferentes niveles socioeconómicos de la población en los resultados sanitarios en aquellos que enferman y requieren de cuidados de salud. Ni que hablar cuando se trata de acceder a cuidados críticos que requieren de soporte tecnológico, organizativo y de recursos humanos altamente calificados.

El acceso y la cobertura universal a los servicios de salud de calidad y la fortaleza y capacidad de respuesta de los mismos están fuertemente condicionados por las inversiones en salud que han realizado los países. En ese sentido, Uruguay ha construido en los últimos años capacidades que le otorgan ventajas comparativas con los países de la región.

Si bien, dado el bajo número de casos acumulados la respuesta cuidados críticos hasta el presente no ha tensionado la capacidad de un sistema de salud que tiene la mayor tasa de camas de cuidados críticos por habitantes de la región y una de la más altas del mundo, la fortaleza del SNIS se ha visto reflejada en un sistema eficaz de vigilancia epidemiológica y en la capacidad de rastrear, diagnosticar por test de PCR y aislar los brotes, evitando un crecimiento exponencial que incluso en los propios países desarrollados resultó muy difícil de contener.

La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia

Las políticas sociales, el sistema de protección social universal estructural y las intervenciones y redes de atención focalizada a la población más vulnerable son una herramienta central para enfrentar la pandemia. La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia, se vuelve impostergable el desarrollo de políticas, programas y dispositivos de asistencia social entre las que se deben incluir las políticas de cuidados.

Es necesario mover el foco desde considerar a las personas tomadas en forma individual con independencia de las condiciones en las que viven, hacia una mirada de las políticas públicas que sea capaz de considerar y atender adecuada y oportunamente las condiciones sociales y materiales en las que transcurren cotidianamente sus vidas.

Donde el trabajo, los ingresos, el acceso a la alimentación, a la salud y a la educación junto a las condiciones de habitabilidad (características de la vivienda, hacinamiento, etc.), se convierten en factores protectores para prevenir y tratar en el corto y mediano plazo las consecuencias de la pandemia. Asimismo, es preciso eliminar los potenciales estigmas y la discriminación que se puede generar a punto de partida las condiciones socioeconómicas de las personas ante las posibilidades de contagio.

Latinoamérica es la primera región del mundo en la que el virus se encontró con sociedades muy desiguales con una marcada fragmentación y segmentación socio espacial en el territorio y en las que existe un predominio mayoritario de la vivienda informal. Situación que no es igual a la que tienen los países del Asia más desarrollada, ni de Europa o de América del Norte.

Pensar la pandemia desde el territorio, desde los territorios, asumiendo el peso que tiene los fenómenos de segmentación y exclusión social y apostar al análisis sociológico de la pandemia es fundamental porque la extensión de la enfermedad no puede ser modelada exclusivamente sólo a partir “personas” entendidas como números; también requiere alguna aproximación a evaluar globalmente el peso de los determinantes sociales, tomando en forma especial las condiciones habitacionales y las posibilidades y características de la movilidad urbana de las personas, sus familias y las comunidades a las que pertenecen.

Las estrategias de prevención y monitoreo deben ir acompañadas de la entrega de garantías reales de protección social para que las personas que tienen situaciones socioeconómicas desfavorables y viven en condiciones habitacionales precarias puedan tener acceso a derechos fundamentales como el agua potable, alimentación saludable, vivienda digna y acceso sin barreras de ningún tipo a los servicios de salud.

El papel del estado y por casa como andamos

La definición de aportes desde el estado de ingresos monetarios como puede ser una renta básica de emergencia equiparable a un salario mínimo mensual, el aporte alimentario que asegure efectivamente las necesidades nutricionales y el mejoramiento y adecuación de las viviendas y los espacios comunes en lugares de alta densidad de ocupación y de bajas condiciones sanitarias se deberían procurar ofrecer de manera estable.

En caso de Uruguay, lo hemos señalado en más de una oportunidad, el aporte del estado ha sido, hasta el presente, absolutamente insuficiente. No ha sido importante en los montos transferidos ni ha estado bien direccionado. No atiende mínimamente a las necesidades imperiosas de las personas más vulnerables, como lo son ese porcentaje de la población que no tiene relaciones laborales estables, trabaja y vive en la informalidad y carece de los apoyos permanentes del sistema de protección social.

Si bien antes de la pandemia el país registraba niveles de pobreza e indigencia que medidos por ingreso eran relativamente bajos en comparación con lo que sucede en el concierto regional, las medidas de control de la pandemia (cuarentena, suspensión de actividades etc.) generaron en pocas semanas situaciones de vulnerabilidad social que deberían ser atendidas en forma urgente si se quiere evitar impactos sociales y económicos que de no ser cubiertos oportunamente llevan inexorablemente a procesos de cronificación de la exclusión social de sectores importantes de población. De esos fenómenos de exclusión extendidos después es muy difícil volver, ahí están presentes los efectos persistentes de la crisis de año 2002 que afectan la cohesión social, la convivencia y generan inseguridad.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que resulta imposible pensar en la reactivación de la economía sin antes haber logrado controlar la pandemia, y a la vez cuando la economía se reactiva, las probabilidades de transmisión del virus y el contagio aumentan. La interdependencia entre la salud y la economía no es un tema nuevo, se trata de un desafío estructural para nuestros países, desafíos de los que Uruguay no está ajeno, a pesar de contar con un mejor punto de partida en lo que respecta a los indicadores sociales.

La alianza y complementación entre una economía con rostro humano y salud se vuelve un reto central en tiempos de pandemia y resulta asimismo una de las claves de salida más allá de la aparición de las respuestas estrictamente sanitarias que puedan venir de los tratamientos y vacunas que todos esperamos tanta ansiedad como falta de certeza en cuanto a su efectiva llegada.

El estado cobra en estas horas un papel fundamental y central para la propia supervivencia de las naciones y para el destino de sus comunidades, antes y después de la o las vacunas. Es sin lugar a dudas una condición inexcusable para cualquier salida mínimamente sostenible.

Nunca antes como hoy, fue tan notorio el papel que tiene para jugar no solo desde una perspectiva de protección social en un sentido amplio, tiene un primerísimo protagonismo desde un enfoque integral de salud pública y colectiva.

La vida, la salud y el bienestar son primordiales y constituyen prerrequisitos para reactivar la economía, son un imperativo ético y también práctico, ya que al proteger la vida también se fortalece la capacidad productiva de las sociedades. A veces, algunas opciones de política parecen ignorarlo, sencillamente no les importa, o esperan que lo arreglen otros. Salvando las distancias, ya pasó con otras crisis, puede volver a pesar, pero cada vez las salidas serán más difíciles y dolorosas para grandes mayorías.

1https://www.worldometers.info/coronavirus/

ALTERNATIVAS QUE SE ABREN Y NUEVOS ESCENARIOS por Pablo Anzalone

Slavoj Zizek1, entre otros pensadores de la actualidad , sostiene que el virus “romperá los cimientos de nuestras vidas”, provocando una inmensa cantidad de sufrimiento y estragos económicos. No es un episodio transitorio, no habrá retorno a la normalidad, sostiene Zizek. Lo que algunos llaman “nueva normalidad” surgirá “sobre las ruinas de nuestras viejas vidas”, alertando frente al riesgo de una nueva barbarie que ya se ve.

Sin duda las alternativas que abre la crisis pandemica son varias y exceden lo sanitario aunque lo incluyen claramente. No hay una sola respuesta ni un único camino.

Desde las ciencias sociales se ha empezado a discutir sobre escenarios y futuros posibles. No solo cómo salir de la pandemia sino ¿hacia donde? ¿en qué dirección?

Son temas polémicos y está muy bien dar estas discusiones. CLACSO a nivel latinoamericano, nuestra Facultad de Ciencias Sociales y varios otros ámbitos organizaron jornadas de debates necesarios.

Carmen Midaglia (20202) destaca que la situación creada por la pandemia impacta singularmente en un continente como el latinoamericano, con Estados incompletos que enfrentan graves obstáculos para proteger a su población y dar respuesta a la crisis sanitaria y social.

En nuestra opinión a los problemas estructurales que arrastran nuestras sociedades hay que agregar la vuelta al ruedo de las concepciones neoliberales que causaron destrozos profundos en los años 90, desmantelando las políticas de protección social. Cuando en una coyuntura como ésta un gobierno prioriza los recortes en el presupuesto, reduce a un mínimo completamente insuficiente los apoyos a los sectores mas golpeados, propone rebajas salariales, desarticula políticas de cuidados, los efectos de la pandemia serán mucho más duros.

Karina Batthyany 3 señala con agudeza que la pandemia desajustó los modelos de vida a los que estábamos acostumbrados/as y puso en evidencia un concepto levantado por el feminismo :todos y todas somos interdependientes. Esa idea es fundamental para repensar un proyecto de sociedad, un nuevo pacto social que tenga a la vida en el centro, que cuide la vida, dice la secretaria general de CLACSO. Los cuidados son uno de los eslabones más débiles de esa cadena, son relacionales, interdependientes e imprescindibles para la vida.

Monserrat Sagot de la Universidad de Costa Rica, sostuvo que la salida son sociedades mas justas, estados de bienestar mas fortalecidos, que piensen en el bien comun. Estos han sido siempre resultados de luchas sociales, de fuertes presiones hacia los Estados, nada ha sido regalado, agrega.

Boaventura de Souza Santos, por su parte, plantea tres posibles escenarios tras la pandemia.4
Un primer escenario de empeoramiento en el cual la crisis pandémica genera una sociedad aún mas injusta, insegura y menos democrática. El capitalismo financiero endeuda más a los paises que deben comenzar a pagar esas deudas. Un segundo escenario donde cambia algo para que todo siga igual. Con límites al endeudamiento, cierta reducción de la pobreza, pero sin cambiar el modelo de desarrollo. Terminaríamos en un conflicto entre proteger la vida y mantener las libertades democráticas. El tercer escenario es una alternativa civilizatoria diferente a la que predomina desde hace 5 o 6 siglos. Las relaciones con la naturaleza deben cambiar porque ella no es un recurso natural disponible indefinidamente. Nos debemos otro modelo de desarrrollo, de consumo, de matriz energética, de economías plurales, sostiene el pensador portugués.

Las dimensiones sanitarias del futuro próximo

Los escenarios societarios de salida no pueden dejar de lado los componentes sanitarios, las concepciones y las políticas de salud .

Las experiencias de estos meses demuestran que los países que crearon sistemas de salud sólidos,respondieron mejor ante la emergencia sanitaria. Están en mejores condiciones para enfrentar la compleja situación que se abre en lo sanitario, en lo económico y social.

Los que recortaron sus inversiones en la salud, los que apostaron al mercado como ordenador de los recursos en este campo, quienes se subordinaron a la lógica de lucro, generaron en sus sociedades un sufrimiento mucho mayor. Quedaron peor parados para los desafíos de esta nueva etapa.

Un principio fundamental es tener una financiación solidaria donde el acceso a los servicios no dependa del poder adquisitivo de cada persona.

Importan mucho las estrategias para construir salud, repensar la APS en esta nueva situación . Las formas de atención más próximas a las familias y comunidades son un componente a jerarquizar. El sistema de salud no puede retraerse sino por el contrario debe fortalecer un Primer Nivel de Atención resolutivo, inserto en la comunidad.

Sistemas de Salud proactivos

El modelo asistencialista se concentra en la respuesta a la demanda individual frente a la enfermedad. Cuando Uruguay en 2005 comenzó a sistematizar programas de salud integrales, que incluian acciones de prevención y promoción, atención y rehabilitación, dió un paso importante para salir de esa lógica reduccionista. Cuando definió el PIAS Plan Integral de Prestaciones obligatorias para todos los servicios de salud construyó avances sustantivos. Cuando elaboró una priorización de problemas críticos a partir de los cuales definió líneas de acción, objetivos sanitarios y metas a cumplir, asumió un rol proactivo y una planificación global. Seguramente debió construirse un debate mas amplio, compromisos más fuertes, acciones más decididas y un abanico de protagonistas más extendido. Pero los Objetivos Sanitarios Nacionales inician un cambio trascendente para las políticas de salud. Por primera vez identificamos 15 problemas críticos y formulamos estrategias, planes concretos, metas a lograr. Pasar raya, rendir cuentas de lo logrado hasta el 2020 es necesario para formular nuevos objetivos y metas a 2025 o a 2030. Ahora en un escenario Covid 19, con la presencia del virus y la pandemia circulando dentro del país y sobre todo en los países de la región.

Covid y problemas críticos de salud

El abordaje de la epidemia no puede ser unilateral, ni tampoco reducido a lo sanitario.

El seguimiento no se puede limitar a la epidemia de coronavirus y precisa abarcar todos los problemas de salud priorizados. No se puede desatender otras patologías relevantes, porque de hacerlo tendremos mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. El COVID-19 causó cerca del 1.8 % de las muertes en el mundo durante 2020. Es decir que incluso en los picos de la pandemia, hay otros problemas de salud que no pueden dejarse de lado ni ser subestimados. Por ejemplo, se estima que 5 millones de personas (9% de la mortalidad) morirán este año por consecuencias directas o indirectas de la obesidad. Hay que recordar estos hechos a los sectores que buscan boicotear el etiquetado frontal de alimentos. Las llamadas Enfermedades No Transmisibles como el cáncer, los problemas cardiovasculares y cerebrovasculares, la hipertensión y la diabetes originan alrededor de 38 millones de muertes anualmente y de ellas 15 millones (42%) son prematuras (menores de 70 años) y podrían haberse evitado (OMS) . Las tendencias observables señalan un incremento sustantivo de esas causas de enfermedad y muerte.

Vale la pena volver sobre los Objetivos Sanitarios Nacionales y desde ellos, pensar la coyuntura y planificar con perspectiva de mediano plazo. Sin perder el carácter nacional hay que construir Objetivos Sanitarios Locales, que sustenten planes locales de salud.

Los organismos participativos del SNIS como Junasa, Judesas, Julosas y Consejos Consultivos no han sido convocados y consultados en todo este proceso. A nivel nacional pero también local se necesitan espacios de diálogo donde se escuche la voz de usuarios, trabajadores y comunidades para definir prioridades y líneas de acción.

Comunidades en movimiento

Las personas no pueden ser reducidas al rol de pacientes. Somos parte de comunidades que tienen un rol fundamental a cumplir en la construcción de la salud colectiva. Ante la epidemia y más allá de ella. Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud, la modificación de hábitos y condiciones de vida, el autocuidado y el mutuo cuidado, la prevención y promoción son aspectos donde las comunidades son protagonistas de primera línea. La solidaridad que ha mostrado nuestro entramado social es un punto de partida que debemos cultivar entre todos.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 15 DE JULIO 2020

1Zizek, Slavoj 2020 Pandemia . Pag 8. Nuevos Cuadernos Anagrama.

2 Significaciones en disputa sobre la crisis. Aportes desde la Teoría Social” en el ciclo Pensar la pandemia- repensar la sociedad. 2020 Facultad de Ciencias Sociales . UDELAR . https://cienciassociales.edu.uy/noticias/pensar-la-pandemia-repensar-la-sociedad/

3 Batthyany 2020. La pandemia evidencia y potencia la crisis de los cuidados. Pensar la Pandemia. CLACSO.

4https://lanotaantropologicablog.wordpress.com/2020/06/14/boaventura-de-sousa-santos-el-virus-es-un-pedagogo-que-nos-intenta-decir-algo-el-problema-es-saber-si-vamos-a-escucharlo/

APUNTES PARA UN BALANCE DE COVID-19: El Mundo, la Región y Uruguay por Miguel Fernández Galeano

Han transcurrido cuatro meses desde el pasado 13 de marzo en el que se inició en el país el brote de COVID-19 en el marco de una crisis sanitaria que tiene en jaque a los pueblos de todos los países del planeta. A estas alturas, en un mundo fuertemente globalizado, nadie debería discutir que esa nueva realidad está aún muy lejos de haber terminado.

Antes, al contrario, en las últimas semanas las curvas de casos nuevos y fallecidos crecen de manera exponencial a nivel global. En ese contexto parece razonable hacer un primer balance de lo que viene pasando tanto a nivel mundial, como a nivel de la Región de las Américas y en nuestro propio país.

Quizás, en este punto aplique aquello de que un buen balance, una buena caracterización de lo que está pasando y de los impactos multidimensionales que ello deja, sea la mejor manera de trazar la perspectiva para enfrentar la pandemia.

Para pararse de la mejor manera y apelar a la utilización de todas las herramientas disponibles, sin dejarse anestesiar por el fatalismo de una evolución inevitable, con toda la cuota de resignación y miedo que ello conlleva.

Esto resulta particularmente importante en nuestro país donde hasta el presente hemos logrado alcanzar buenos resultados sanitarios. Y donde la tentación de poner el piloto automático puede ser muy grande, volviendo todavía más difícil las posibilidades de enfrentar con éxito un eventual cambio en el curso de la epidemia a nivel del país.

El virus SARS – CoV-2 llegó para quedarse, pequeños “focos ígneos” (brotes) fuera de control pueden convertirse en un “incendio”, lo que supone un crecimiento exponencial de todas las curvas, casos nuevos, enfermos y fallecidos. Hasta que no contemos con una vacuna eficaz y segura, y para ello falta mucho, las medidas de prevención, mitigación e incluso las de supresión serán imprescindibles y ello requiere del compromiso de todos.

Compromiso que solo se puede asumir colectiva y conscientemente si sabemos efectivamente cual es la realidad que nos rodea y si sabemos que se debe hacer en función de lo que vamos aprendiendo a medida que la pandemia avanza, produciendo estragos, dejando en evidencia a los irresponsables, y aportando enseñanzas sobre cuáles son las mejores prácticas de salud pública.

OMS: a nivel global “lo peor está por venir”

Lo peor está por venir”. Esta categórica frase la pronunció el pasado 29 de junio de 2020 el director general de la OMS. Ya a fines abril un artículo del Departamento de Medicina Preventiva y Social (Facultad de Medicina / UDELAR) lo advertía anticipadamente. Los casos confirmados en los primeros días de julio aumentan en más de dos millones de personas y los fallecidos suman más de 150.000 personas adicionales.

A principios de abril de 2020, cuando habían transcurrido cuatro meses del inició la pandemia se registraban 250.000 casos a nivel global, en julio esa cifra se acumula en un solo fin de semana. Esto habla contundentemente del ritmo imparable de los contagios, con la consiguiente saturación de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y un incremento de la carga de mortalidad que supera ampliamente todo lo esperable.

Asia supera ya los 50.000 nuevos casos diarios, en función sobre todo por la India (más de 20.000 casos diarios). África tiene cifras de transmisión aún bajas, pero en constante aumento. A la escasez de recursos de atención a la salud y las dificultades para el confinamiento, una expansión de la pandemia en este continente desviaría los recursos de salud pública y atención de la salud de otros problemas y epidemias igualmente presentes y graves para la salud colectiva.

Los países europeos parecen haber logrado controlar la primera oleada, pero los servicios de atención a la salud y de vigilancia epidemiológica continúan en constante tensión por los sucesivos brotes locales, algunos que revisten una gran magnitud.

Es preciso también tener presente, que la COVID – 19 ocupa el segundo lugar entre todas las enfermedades transmisibles en el promedio de fallecidos por día, solo superada hasta ahora por la tuberculosis, situación que podría cambiar en poco tiempo si, como parece previsible, la pandemia no logra detener el ritmo actual de crecimiento.

¿Por qué aumenta la propagación del virus?

Porque no se testea lo suficiente, o cuando se hace es tarde, porque no se ajusta la vigilancia sobre contagiadores silenciosos (pre clínicos y asintomáticos) y porque es complejo sostener las exigentes medidas de control especialmente en sociedades con enormes brechas sociales.

Los rebrotes seguirán ocurriendo y el incremento de la movilidad aumentará la probabilidad de que ocurran. Es fundamental detectar y cortar estos brotes rápida y oportunamente garantizando las capacidades para hacerlo.

Asimismo, nivel global, no se trata solo de sobrevivir a la enfermedad de COVID -19, poder vivir en el contexto de sus consecuencias en el corto y mediano plazo resulta un desafío impostergable para la vida de la mayoría de las personas. A este panorama a nivel estrictamente sanitario hay que agregar el impacto la crisis económica y social en la salud de las poblaciones amenaza desde ya con ser devastador.

La región de las Américas y nuestros vecinos en el epicentro de la crisis sanitaria

La pandemia arrecia en la región de las Américas, que ha pasado de 40.000 casos diarios a primeros de junio a más de 80.000 en los primeros días de julio.  Brasil, México, Perú y Chile aparecen como los países que aportan más casos confirmados. Sólo Brasil y México acumulaban en los primeros días de julio más de 2 millones de casos confirmados y 100.000 fallecidos. Y las cifras crecen día a día mientras ambos países inician procesos caóticos y desordenados de flexibilización de las medidas de control.

EE. UU, que parecía ir doblegando lentamente la curva de contagios durante el mes de mayo y principios de junio (de 32.000 casos diarios a principios de mayo a 21.000 a primeros de junio), experimentó un repunte en junio y supera en la actualidad los 50.000 casos diarios.

En ese contexto, no debería sorprender, que EE. UU y Brasil, dos países con presidencias “negadoras” de la epidemia y de las medidas necesarias para enfrentarla, que representan el 7 % de la población mundial, hayan aportado el 40 % de todos los casos confirmados y el 42 % de los fallecidos en todo el mundo. Cursando un pronunciado ascenso de la curva epidémica están embarcados en contradictorios procesos de abandono de las medidas. Sin duda este muy mal pronóstico, se debe a erráticas estrategias de prevención y mitigación de la epidemia.  

En el caso de Paraguay al 11 de julio tenía 2.846 casos confirmados y solamente 21 fallecidos, siendo uno de los países de la región con el menor número de muertes (solo tienen menos fallecidos Surinam y Guyana).

En las últimas semanas en Argentina el número de casos confirmados y fallecidos han crecido significativamente a expensas brotes en algunos barrios de contexto socioeconómico desfavorable del Gran Bs. As. Al día 13 de julio en Argentina se registraban más de 100.000 casos y casi 2.000 fallecidos.

Uruguay, vamos bien, pero falta mucho tiempo para salir y se necesita una respuesta integral

Apoyados en capacidades previas del sistema de salud y las de todo el Estado, en la respuesta comprometida de la sociedad uruguaya y en la oportunidad que tuvo el gobierno para tomar las primeras medidas ante la pandemia, es posible destacar una serie de fortalezas que nos permiten afirmar sin triunfalismos que vamos bien.

De igual modo, en ausencia de vacuna y tratamiento efectivos y seguros, debemos admitir que se dificulta seriamente la posibilidad de mantener estos resultados. Al faltar todavía mucho tiempo para avizorar una salida es necesario pensar en estrategias que minimicen los efectos del desgaste y la fatiga y nos coloquen a la ofensiva a la hora de prevenir y controlar la transmisión de los contagios.

También, desde una perspectiva holística de salud pública, será necesario apostar decididamente a garantizar la integralidad de la respuesta. Las condiciones económicas y sociales de las personas, operan como favorecedoras del cumplimiento de las medidas ante la epidemia y son un componente central en tanto determinantes sociales que sellan a fuego los resultados sanitarios del país.

Los casos confirmados y la curva epidémica

Desde el 13 de marzo, Uruguay logró mucho más que “aplanar” la curva. Logró, lo que pocos países consiguieron, literalmente se pudo “aplastar” la curva.

Salvo pequeños brotes, adecuada y rápidamente controlados, (en un casamiento, en el Hospital Psiquiátrico, en un residencial de larga estadía para la tercera edad y en las ciudades de Rivera y Treinta y Tres), en la mayoría de las semanas epidemiológicas el promedio de casos diarios estuvo por debajo de los dos dígitos (Tabla 1).

Elaboración propia con datos del SINAE

La pandemia puede reaparecer (“segunda ola”) en cualquier momento en lugares donde la curva epidémica ha cedido o donde la curva de nuevos casos nunca se llegó a disparar.

Nos guste o no, esa situación se puede producir en Uruguay. No es sencillo sostener indefinidamente las medidas y la tensión para reiniciar las actividades con gradualidad y prudencia requiere de una gran responsabilidad colectiva, personal e institucional, pública y privada. También exige amplios acuerdos y un clima de “causa nacional”, empatía y solidaridad que será preciso cuidar y promover.

Esta es la situación esperable y probablemente inevitable en todos los países que han sido afectados y se encuentran en una fase de salida de este ciclo epidémico. Esto no cambiará hasta que no se disponga de una vacuna efectiva, segura y accesible, lo que puede requerir de muchos meses más.

Perfil demo-epidemiológico de pacientes críticos y fallecidos

Según un informe actualizado al 6 de julio de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva – SUMI (lamentablemente la comunicación oficial de la autoridad sanitaria hasta el presente no incluye esta información), desde el 18 de marzo al 29 de junio ingresaron a Unidades de Cuidados Intensivos, 35 pacientes, 25 hombres y 10 mujeres.

La media de edad fue de 67.1 y el rango de edades se extendió entre 43 y 95 años. El promedio de estadía en las UCI fue de 23 días y también fue 23 el promedio de días que recibieron asistencia ventilatoria mecánica (AVM). En relación a las comorbilidades, se destacan, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, las cardiopatías y la obesidad.

Estos pacientes críticos recibieron atención en 14 UCI pertenecientes a siete departamentos, Montevideo (27 pacientes), Maldonado (3 pacientes) y Canelones, Paysandú, Salto, Rivera y Treinta y Tres (1 paciente).

La tasa general de ocupación (COVID-19 + No COVID-19) de las camas de UCI a nivel nacional, nunca llegó a superar el 60 % de las disponibles y en la mayor parte del período considerado estuvo por debajo del 50 %.

En lo que hace al perfil demográfico de los fallecidos, desde que se declaró la emergencia sanitaria por la Covid-19 en Uruguay, fallecieron 31 personas, 18 en Montevideo, 4 en Maldonado, 3 en Rivera, 2 en Canelones, uno en Treinta y Tres, Salto, Cerro Largo y Soriano.

De los fallecidos, 29 eran ciudadanos uruguayos y dos extranjeros, un ciudadano filipino, tripulante del crucero Greg Mortimer, y un brasileño que venía conduciendo un camión de carga y terminó falleciendo en la UCI del Hospital de Salto, después de varios días de cuidados críticos.

En lo que refiere a las distintas franjas etarias de los fallecidos. Casi la mitad eran mayores de 75 años, 15 casos; 9 tenían entre 65 y 74 años; 4 entre 55 y 64 años; y 3 entre 45 y 54 años. Con respecto al sexo de los fallecidos, 22 eran hombres y 9 mujeres.

El sistema nacional de vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica activa constituye un pilar fundamental para controlar la pandemia. Esto es particularmente importante cuando la circulación del virus es baja y las curvas (de casos, pacientes críticos y fallecidos) están aplanadas.

En esa situación se encuentra Uruguay y es fundamental reconocer y valorar altamente la acumulación de conocimiento y experiencia que posee el equipo técnico del Departamento de Vigilancia en Salud (DVS) del MSP.

En efecto, desde la pandemia de Influenza A H1N1 en el año 2009 el MSP construyo un robusto Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica operando como cortafuegos en los brotes que se pueden producir en el marco de contexto global de una pandemia

Es fundamental dotar de los recursos necesarios al DVS y a las Direcciones Departamentales de Salud del MSP para seguir garantizando los mejores resultados.

El informe del MSP sobre la evolución de la epidemia del 2 de junio, es una muestra clara de la utilidad de la vigilancia y da cuenta de la importancia de la información y rastreo de casos para evitar la propagación incontrolable de los eventuales brotes.

Según el citado informe del MSP, hasta fines del mes de mayo, el 25% de los casos estuvieron relacionados a tres brotes: en un casamiento, en el hospital psiquiátrico y en un residencial de adultos mayores. Cada infectado en promedio generó 13 contactos expuestos a riesgo de contagiarse, aunque no necesariamente adquirieron la enfermedad. En algunos casos no existió ni un solo contacto porque el paciente se aisló desde el primer día, en otros se identificaron más de 200 contactos y la cadena de transmisión alcanzó hasta una sexta generación de contagios.

El seguimiento de contactos es estratégico para apagar cualquier posible foco. El rastreo temprano funciona como un extintor que evita que una pequeña llama devenga en un nuevo brote. El 58 % de los contagiados tuvo contacto con otro caso positivo. Un 26% vino de zonas de transmisión del virus en el exterior del país. Hay cinco cadenas de transmisión en las que el 100% de los contagiados, casi todos familiares habían regresado de un viaje fuera del país.

En contraste, un 16% de los contagiados no presentaban un antecedente epidemiológico identificado. Son personas que, tras las pruebas PCR, se confirmó que tienen o han tenido la infección, pero se desconoce cómo y dónde la contrajeron. Esto confirma que el virus está circulando en la comunidad. En al menos seis brotes, que implicaron diez o más contagios, se desconoce cómo ha adquirido el virus la fuente de transmisión inicial. Allí es donde radica la principal preocupación para el sistema de vigilancia.

Una creciente y valiosa capacidad de testeo

Al día 12 de julio Uruguay ha realizado 78.586 test, 23.114 por millón de habitantes. Muchos países han avanzado en el número de test en las últimas semanas, 25 de ellos superan las 60.000 pruebas por millón de habitantes.

Uruguay también avanzó significativamente y se debería seguir orientando a contribuir a construir la viabilidad de plan de muestreo aleatorio y de vigilancia epidemiológica activa de los contactos.

El porcentaje de positividad de los testeos de Uruguay fue de 1.26 % (987 casos confirmados sobre un total de 78.586 pruebas), más bajo que el de países que realizaron más pruebas por millón de habitantes Ello podría atribuirse a que en Uruguay el virus no ha tenido gran circulación a nivel comunitario, por lo temprano de las medidas de aislamiento y el elevado acatamiento responsable de la población.

El país ocupa el cuarto lugar en el mundo en la relación entre el promedio de test en relación al número diario de casos confirmados. Ello pone de manifiesto el invalorable aporte que viene haciendo el sistema científico nacional consolidado en los últimos años contando con el aporte central de la UDELAR y en Instituto Pasteur de Montevideo.

El último brote en la Ciudad de Treinta y Tres

Después de la preocupación inicial por un número importante de casos confirmados y sus contactos en la población general y en los trabajadores de la salud, finalmente se logró realizar un seguimiento oportuno y eficaz de la cadena de transmisión del brote, información que resultó clave para cortar el progreso de la transmisión del virus, evitar los contagios e impedir el siempre temido desborde de la capacidad de respuesta de los servicios locales de salud.

Desde el pasado 18 de junio, en el que se notificó el primer caso, al 12 de julio hubo 87 los casos acumulados, y quedaban 27 casos activos, los que venían disminuyendo desde el pasado primero de julio en el que se había llegado a un máximo de 69 casos (Tablas 2 y 4)

Asimismo, tras un detallado rastreo de los contactos, cerca de 400 personas fueron puestas en cuarentena (27 menores de 18 años y 140 eran personal de salud (11 médicos, tres de cuales resultaron positivos).

En los días que lleva el brote se han realizado en todo el país aproximadamente 25.000 test (1.000 test diarios) con un porcentaje importante de ellos se efectuaron en la ciudad de Treinta y Tres para confirmar o descartar nuevos casos positivos entre los contactos.

Al igual que se hizo en el brote de la ciudad de Rivera, estaba previsto realizar 1.000 testeos aleatorios a los efectos de evaluar desde el punto de vista epidemiológico la magnitud y alcance de la circulación comunitaria del virus SARS-CoV-2. A la fecha de escribir estos apuntes para el Diario Médico, no se dispone información sobre el inicio de esta investigación epidemiológica en la comunidad. Se continúan realizando controles sanitarios en los accesos a la ciudad (incluido control de temperatura).

Tabla 2

Elaboración propia con datos del SINAE

Tabla 3

Elaboración propia con datos del SINAE

Tabla 4.

Elaboración propia con datos del SINAE

Prioridades para las próximas semanas: vigilancia activa, prevención y mitigación

En las próximas semanas, en un contexto de flexibilización de las medidas de control más exigentes y también más difíciles de cumplir y sostener en el tiempo, y ante la reapertura de varias actividades que estuvieron limitadas desde el inicio de la emergencia, parece oportuno establecer una serie de prioridades, en clave de no bajar la guardia y aprender de lo que ha funcionado, a la vez de evitar o reducir los riesgos ante lo que se sabe que resulto fuente de rebrotes en otros países.

  1. Aumentar la capacidad de respuesta y capacitación en el seguimiento y “rastreo” de los casos y sus contactos.

Ello supone aumentar sustantivamente en número y calidad los equipos de seguimiento y brindar capacitación al personal de vigilancia epidemiológica en cada departamento.

Para ello, utilizando adecuadamente los recursos consolidados en los últimos años, se podría promover la articulación de las Direcciones Departamentales de Salud (DDS) como responsables de la rectoría que ejerce el MSP sobre todo el SNIS, en articulación intersectorial con otras estructuras del estado a nivel nacional, departamental y municipal y en coordinación operativa en los territorios con los equipos del primer nivel de atención de las redes integradas de servicios públicos y privados de salud.

  1. Completar el control del brote en la ciudad de Treinta y Tres

Todo parece indicar que, de no producirse cambios inesperados en el comportamiento de la comunidad olimareña, a finales del mes de julio se podría considerar como un brote definitivamente controlado como sucedió con los cuatro que le precedieron.

Este hecho tiene el valor de demostrar un camino exitoso a transitar en situaciones similares. Sin embargo, es bueno destacar que el seguimiento y la definición de las medidas de prevención y supresión de la cadena de contagio depende mucho de la capacidad de respuesta y la estrategia de control que desplieguen los equipos asignados y que la situación podría complicarse de producirse varios brotes en forma simultánea.

No hay que perder de vista, siguiendo la metáfora de los focos ígneos como expresión de pequeños brotes, que pasado un “umbral” de casos la posibilidad de cortar el fuego se vuelve muchas veces imposible.

  1. Atenta y activa vigilancia en toda la frontera “seca” con Brasil

Como lo señalamos antes, Brasil se ha convertido en el epicentro gravemente descontrolado de la pandemia. En ese sentido, están llamadas a jugar un papel fundamental las Direcciones Departamentales de Salud y las Redes de Atención Primaria de Salud (RAPs) de los departamentos de Artigas, Rivera, Cerro Largo y Rocha.

Las regiones de Río Grande del Sur fueron categorizadas de acuerdo al nivel de riesgo ante la pandemia., en amarillo (bajo), naranja (medio), rojo (alto) y negro (muy alto). Quaraí (vecina de Artigas) y Barra de Quaraí (vecina de Bella Unión) a parir del 10 de junio entraron en riesgo rojo. Bagé, cercana a Aceguá- pasó a riesgo medio naranja. Todas estas zonas estaban en riesgo bajo (amarillo) hasta esa fecha, con tasas de casos por 100.000 habitantes categorizadas como de riesgo bajo en el momento que se inició el brote en la ciudad de Rivera.

Desde el lunes 15 de junio las ciudades de Livramento y Uruguayana entraron en la categoría de riesgo alto (rojo) debido al aumento de casos de COVID -19. Al ingresar en esa categoría, solo pueden abrir los comercios que venden productos esenciales y la población entro en el régimen de cuarentena general.

  1. Rigurosa vigilancia en residencias de larga estadía para adultos mayores.

Sobran los motivos para seguir poniendo un especial foco de atención en el mantenimiento de las medidas de control en un sector de población que concentra el mayor porcentaje de mortalidad y que reúne condiciones de funcionamiento que favorecen los contagios. No disponemos de información detallada sobre los resultados de los testeos aleatorios realizados en estos establecimientos (que según se informó serían más 3.000 en 150 residencias seleccionadas). Las últimas versiones brindadas por las autoridades de gobierno establecían que no se había confirmado ningún caso positivo.

  1. Mantenimiento eficaz de las medidas individuales y colectivas de prevención y control

Las medidas individuales y colectivas de prevención y control tienen relevancia especialmente en los lugares cerrados, poco ventilados y cuando las personas están obligadas a períodos prolongados de permanencia.

En tal sentido, aún a riesgo de caer en una repetición que fatiga, no hay ninguna duda sobre la importancia real y también simbólica de promover el uso generalizado de las mascarillas y el mantenimiento de una distancia física sostenida a largo del tiempo.

Tenemos la idea, de que, transcurridos los primeros meses de la pandemia, hay una tendencia creciente a flexibilizar el cumplimiento de las medidas en función de un optimismo desmedido que podría surgir a partir de la información sobre los el número de casos y las curvas. Esa disminución en la percepción del riesgo de contagiar y contagiarse puede resultar muy peligrosa para el futuro de la pandemia en el país.

Necesidad de una respuesta integral: brindar protección social para los sectores más vulnerables

En materia de salud pública, desde la perspectiva de la epidemiología social, las medidas “sanitarias” de prevención y control de la pandemia deben incluir inexcusablemente el desarrollo de instrumentos y dispositivos de protección económica y social que alcancen a amplios sectores afectados por los impactos directos y colaterales que trae aparejados la emergencia sanitaria.

El propio cumplimiento de las medidas de prevención y los efectos sobre los determinantes sociales de la salud que se generan en el contexto de desocupación y crecimiento de la pobreza, indigencia y la exclusión social vuelven urgente una respuesta, que solo puede venir de un Estado presente, que asume el desafío de no dejar a nadie atrás y de evitar que las consecuencias sean aún mayores en el período post pandemia.

En este sentido, entendemos que las respuestas del Estado uruguayo han resultado francamente insuficientes. No decirlo supone renunciar a contar con componentes estratégicos de una respuesta que de no llegar en tiempo y forma se pagará muy caro en términos de integración social y desarrollo sustentable como país.

Cuando se afirma que la respuesta a la pandemia ha sido la correcta o que ha estado en una orientación adecuada debería tenerse en cuenta que Uruguay, solo ha destinado el 0.4% de su PBI al tratamiento de las consecuencias sociales de la pandemia en un contraste nítido con valores que van del 4 al 8 % de PBI en muchos países frente a situaciones similares.

Sin duda, la complejidad de la situación exige de amplios acuerdos y consensos a nivel nacional, es fundamental respaldar la gestión de gobierno, ello incluye señalar con énfasis la necesidad de superar una visión fragmentada de los desafíos de la hora. Que son muchos y precisan de todos.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 15 de julio 2020

LA PANDEMIA DESDE LA MIRADA DE BOAVENTURA DE SOUZA SANTOS por Pablo Anzalone

Un trabajo muy reciente del conocido pensador portugués, denominado La cruel pedagogía del virus, presenta un análisis interesante sobre la realidad mundial en el contexto del Covid 19.

Más que un hecho aislado Boaventura considera que la pandemia solo agrava la crisis pre existente en el mundo. Caracteriza así la “crisis permanente” de los últimos cuarenta años y sostiene que tres fenómenos actuales, “unicornios” los llama, aparecen hoy como todopoderosos cuando van juntos : capitalismo, colonialismo y patriarcado.

Son ellos los responsables de la “escandalosa concentración de la riqueza/desigualdad social y la destrucción de la vida en el planeta hacia una inminente catástrofe ecológica”.

Al constatar la conmoción mundial creada por el coronavirus, Souza Santos desarrolla las “zonas de invisibilidad”, de las sombras que la atención mediática crea respecto a muchos fenómenos del planeta. No solo lejos y también muy cerca de cada uno de nosotros.

La violencia contra las mujeres es uno de los aspectos mas crueles de esta situación y tiende a agravarse en contextos de guerra y crisis. Ahora está aumentando.

Boaventura llama la atención sobre las “personas uberizadas de la economía informal” que llevan alimentos y productos a domicilio, contribuyendo a la cuarentena de la población pero sin poder protegerse ellos mismos. Habla también de las personas que viven en la calle y no pueden hacer cuarentena alguna. Convoca a pensar en los residentes de favelas, cantegriles, asentamientos informales. Más de 1.600 millones de personas no tienen vivienda adecuada, 25 % de la población carece de saneamiento y servicios públicos (ONU Hábitat) y vive en condiciones de hacinamiento. En los últimos años la migración ha alcanzado cifras muy importantes y los campos de internación para refugiados, así como las personas indocumentadas y desplazadas son una realidad que no puede ignorarse en este contexto de pandemia. Tampoco las personas discapacitadas que sufren habitualmente muchas formas de discriminación ni las que padecen problemas de salud mental. Pensemos en los presos y su vulnerabilidad ante la pandemia, dice Boaventura. Los ancianos son considerados en general como una población vulnerable a la epidemia de coronavirus, pero no se visibilizan las enormes diferencias en las condiciones de vida de las personas mayores dentro de los paises y entre paises.

La crisis climática no despierta la misma atención mediática y gubernamental que la pandemia actual. No se asume que la crisis pandémica podrá controlarse de alguna forma pero la crisis ecológica ya es irreversible y nos queda procurar mitigarla. Para Boaventura lo mas importante es que ambas crisis están vinculadas.

Para el pensador portugués una de las grandes lecciones de esta pandemia es el regreso del Estado y la comunidad. Si pensamos que los tres principios de regulación de las sociedades modernas son el Estado, el mercado y la comunidad, está claro que en las últimas décadas el mercado ha sido priorizado absolutamente por sobre el Estado y la comunidad. Un ejemplo claro son las privatizaciones de bienes sociales colectivos, que convirtieron a la salud, la educación, el agua, la electricidad, las telecomunicaciones y la seguridad social en fuentes de lucro para algunas personas. Señala Boaventura que a nivel global avanzó la “versión mas antisocial del capitalismo: el neoliberalismo cada vez mas dominado por el capital financiero”.

Sin embargo ante la pandemia nadie reivindica al mercado como salvador y por el contrario las mejores respuestas ocurrieron en los países donde el Estado mantuvo o fortaleció su capacidad de atención a los problemas de la población. En los sistemas de salud eso es muy notorio. Y los efectos sociales y económicos de la pandemia dependerán de las estrategias de protección, reactivación y redistribución que se lleven adelante. En ese plano es todavía más flagrante la incapacidad del mercado para dar respuestas adecuadas a las necesidades de la población y el rol relevante de la comunidad y el Estado.

Boaventura reafirma finalmente la defensa de la vida en el planeta como gran prioridad que condiciona a la humanidad. Los eventos climáticos extremos y la aparición de pandemias son síntomas de un planeta ambientalmente enfermo. La vida humana representa solo el 0.01% de la vida existente en la Tierra, nos recuerda. Debemos pensar en una nueva articulación entre procesos políticos y civilizatorios que preserve la vida.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO MAYO 2020

Pandemia Covid-19: Entrevista on- line al Dr. Miguel Fernández Galeano por Lic. Sebastián Alvarez Melgar.

La pandemia de Covid- 19, el proceso y las consecuencias de la misma a nivel nacional e internacional, las medidas adoptadas por el gobierno desde el 13 de marzo hasta el presente, la actitud de nuestra comunidad, y, primordialmente el posicionamiento político sanitario de los diversos actores frente a la complejidad de la actual coyuntura, nos ha llevado a recabar la opinión de un referente como lo es sin duda el Dr. Miguel Fernández Galeano, no sólo por su rica formación profesional sino también por su experiencia como actor, gestor, asesor y/o consultor en salud, tanto en la función pública en nuestro país, como en la OPS/OMS y otros organismos internacionales. Lo hicimos en una entrevista on-line impuesta por las medidas en vigencia y aceptada con la amabilidad de costumbre por el entrevistado.

¿Cómo ha sido la evolución de contagios en nuestro país?

En Uruguay, después brote del 13 de marzo, el crecimiento que se verificó en las dos primeras semanas en el número de casos confirmados tuvo una tendencia claramente descendente. De un promedio de 20 casos por día, la última semana epidemiológica que finalizó el 3 de mayo, el promedio fue de 7 casos por día.

La clave hoy es saber si esa tendencia se mantendrá, impidiendo que el sistema de salud se vea fuertemente sobrepasado en su capacidad de respuesta como ha sucedido y está sucediendo dramáticamente en muchos países.

Siempre tenemos que tener presente que al analizar las cifras de casos positivos hay que recordar que estamos midiendo dos fenómenos al mismo tiempo, el número real de infectados y la capacidad de detectarlos por parte de la autoridad sanitaria. Las infecciones que se detectan son solo una fracción del total. Conviene también considerar que estamos conociendo el “pasado” de la epidemia, lo que estaba sucediendo hace dos semanas y pudo haber cambiado.

En el análisis comparativo del número de casos acumulados y las tendencias de las curvas de crecimiento de Uruguay y América Latina en relación con el resto del mundo hay una diferencia importante a tener presente: las fechas de los primeros casos confirmados y los primeros fallecidos (de 4 a 6 semanas antes en el hemisferio norte).

¿Cuáles son los datos respecto a la letalidad en el Uruguay?

La letalidad en Uruguay hasta el momento es de un 2.4 %, algo superior a la de Corea del Sur que es un 2.20%. Esto puede encontrar explicación debido al tiempo transcurrido de epidemia en ese país, pero es destacable que un país que ha realizado testeo masivo, ya que baja la letalidad por tener un número mayor de positivos sin complicaciones y cuente con cifras cercanas a las de Uruguay.

Si realizamos un breve repaso regional, vemos que los países de la región son comparables en el tiempo de inicio de los brotes, Argentina un 4,47%, Brasil un 6,45%, y Chile un 1,19%, si bien en este último país se han disparado los casos en estos días en un 45%, lo cual ha llevado a que el presidente de ese país haya decidido ampliar las cuarentenas a cuatro nuevos municipios de la capital y otros dos del norte del país.

Volviendo a nuestro país, hasta el presente el número de pacientes que ingresaron a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido muy bajo y con una tendencia estabilizada de uno dos casos por día con la excepción del 29 de marzo en el que ingresaron 5 pacientes.

Podemos destacar que se trata de una evolución controlada por medidas de distanciamiento social y una cuarentena voluntaria implementada tempranamente que tuvo un grado importante de cumplimiento al menos hasta el 13 de abril.

¿Cómo se viene desarrollando la vigilancia epidemiológica y cómo se están implementando los test en nuestro país?

Por una parte, es necesario minimizar los falsos negativos, con una toma de muestra adecuada y que la técnica de laboratorio tenga la sensibilidad y especificidad validadas por la autoridad sanitaria. Es necesario distribución en frío de las muestras a los diferentes laboratorios.

Con el resultado positivo el prestador de salud tiene que comunicar rápidamente al paciente que tiene que aislarse y entrar en cuarentena, y por otro lado hacer el análisis de los diferentes contactos.

Esta etapa es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista de su impacto en la disminución de la transmisión viral.

Entendemos que no se está poniendo toda la energía en esto, en China y Corea tienen un seguimiento casi a diario de los positivos que están en cuarentena y hacen un control estricto de los contactos.

¿La pesquisa y vigilancia epidemiológica rigurosa es un componente estratégico del plan de testeo? ¿Cuál es en tal sentido nuestra capacidad diagnóstica actual?

Sí, claro. En cuanto a la capacidad diagnóstica actual existe un conjunto de laboratorios públicos y privados con capacidad de realizar el diagnóstico molecular.

En el subsector público, al día de hoy están en pleno rodaje los laboratorios del Hospital Maciel (50 test/día), del Laboratorio de Virología UDELAR Salto (50 test/día) y del Laboratorio Instituto Pasteur de Montevideo (120 test/día). Estas son las capacidades máximas de diagnóstico actuales, muchas de las cuales no se alcanzan por falta de muestras, quedando cierta capacidad ociosa disponible.

Estas capacidades podrían aumentar en un 50% en caso de necesidad. Están en preparación el Laboratorio Hospital de Clínicas (100 test/día), Laboratorio del INCA y el Laboratorio Hospital Pasteur. Por otro lado, la UDELAR está coordinando la instalación de un Laboratorio en el campus de Tacuarembó (en coordinación con el Hospital Regional) y otro en el CURE de Rocha.

En el sector privado los dos laboratorios que están muy activos son ATGen (300 test/día) y Genia (300 test/día). No se dispone de información sobre la capacidad diagnóstica de los laboratorios de las IAMC, pero la impresión que tenemos es que se están haciendo muy pocos, posiblemente por falta de insumos en toda la cadena.

En suma, en la actualidad tendríamos capacidad suficiente para asegurar la realización de entre 800 y 1000 test/día. Seguramente se pueda llegar a mantener esa cifra en las próximas semanas, ello es fundamental para entrar en la etapa de des escalamiento de las medidas de cuarentena.

¿Se puede agregar algo respecto a la capacidad de producir diagnósticos a nivel local?

Hay un aumento significativo de la capacidad de producir kits de diagnóstico. Con financiamiento ANII, UDELAR, ATGen, Instituto Pasteur de Montevideo, trabajaron contrarreloj para poner a punto, validar un kit de PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 según las recomendaciones de OMS. Ya está registrado el kit en el MSP pudiendo producir 10.000 determinaciones para el sector público.

Por otro lado, con fondos obtenidos de FOCEM para el Instituto Pasteur, se podrían producir 50.000 determinaciones suplementarias lo cual podría asegurar 2 meses de diagnóstico a una capacidad de 1000 test/día.

Desde el punto de vista de producción, para los kits de PCR no habría problemas con los insumos necesarios.

¿Se debe continuar fortaleciendo el primer nivel de atención como respuesta a la epidemia de COVID-19 y de ser así de qué manera?

En el abordaje que deben hacer los diferentes niveles de atención en la respuesta de los sistemas de salud al COVID-19 han existido énfasis, experiencias y estrategias en debate diferentes entre los países. Muchas veces ha predominado una lógica de “caja negra” donde los únicos indicadores considerados son: casos, cantidad de internados (comunes y CTI) y fallecidos.

Las modalidades de atención de mayor cercanía con las personas, familias y comunidades tienen un rol relevante en la forma de como el sistema de salud aborda la coyuntura epidémica, sin desatender los desafíos sanitarios generales.

En relación con el COVID-19 importan no solo las posibilidades de contagio, el testeo y el seguimiento de los contactos, sino también la manera de prevenir un conjunto de otros problemas relacionados como los de salud mental y el riesgo de descompensación de otras patologías de alta prevalencia en nuestro país como las ENT.

Las personas, familias y comunidades no deben considerarse solo en su dimensión de pacientes (porque consultan o como potenciales enfermos) sino como protagonistas activos del abordaje integral de la epidemia y debe abarcar los problemas priorizados. La existencia de variadas formas de organización grupal y colectivos comunitarios como Redes de Adultos Mayores, Redes de Salud, etc., son una fortaleza del entramado social y del sistema de salud.

¿El cierre de policlínicas y centros de salud zonales que se realizó en un primer momento de la epidemia es aconsejable como estrategia global?

Considero que no, ni tampoco en relación con el COVID 19 y con el aumento de patologías que van de la mano con el período invernal. Revertir esta forma de retracción del sistema de salud requiere cuidar aspectos como: puntos de atención que no cuentan con atención porque los integrantes del equipo de salud están en aislamiento preventivo; efectores con dificultades para realizar untriagge adecuado; y carencias críticas en elementos de protección personal para los equipos de salud.

El fortalecimiento de la red de PNA dentro de las redes integradas de servicios de salud permitirá evitar la aglomeración en las puertas de urgencia, así como realizar en domicilio o en estructuras territoriales, la atención básica de los casos leves, para disminuir la cantidad de casos complicados y orientar adecuadamente aquellos que puedan se puedan agravar.

El sistema de salud no puede desatender otras patologías relevantes, el seguimiento y la cobertura de medicamentos, que no admiten postergaciones ya que eso podría generar mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. Ninguna patología puede abordarse eficazmente en forma aislada.

Hay que evaluar el funcionamiento y corregir las saturaciones, las iatrogenias, y omisiones que se produzcan. Hay varios ejemplos donde medidas que tienen un fundamento de prevención terminan generando mucho más riesgo en la población afectada (por ejemplo, obligar a las personas a hacer colas para acceder a medicamentos u otras prestaciones). Esta evaluación no es solo responsabilidad de cada prestador, sino que la autoridad sanitaria debe hacer un seguimiento permanente, con un cuadro de indicadores de información obligatoria por parte de los efectores y ejercer su labor de rectoría.

El monitoreo y la rectoría no se pueden limitar a la epidemia de coronavirus sino a todas las patologías priorizadas, ya que bajar la guardia en estos problemas tendrá consecuencias en la morbilidad y mortalidad.

Permíteme agregar lo siguiente, se debe escuchar la voz de los usuarios y trabajadores, ya que es un elemento clave en esta perspectiva. Los organismos del SNIS como JUNASA, JUDESAS, JULOSAS y Consejos Consultivos deben ser convocados y consultados en todo este proceso.

¿Qué perspectivas tenemos de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria?

Las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria se mantuvieron con relativo éxito hasta la cuarta semana desde el inicio del brote epidémico. Más allá de la discusión sobre la pertinencia o no de profundizar su alcance o la posibilidad de asumir que en algún momento podría haber llegado a ser obligatoria, no cabe duda que para lograr la concreción efectiva de estas medidas resultó decisivo el amplio consenso político y social del que se acompañaron.

Por tanto, ha primado la solidaridad y la responsabilidad social en torno a una herramienta de salud pública cuyo principal objetivo no radica en la protección individual de las personas. Se trata de medidas orientadas a evitar la propagación exponencial de la epidemia con un claro enfoque en garantizar el derecho a la salud colectiva.

Después de semana de turismo, además del ingreso al trabajo de los trabajadores de la industria de la construcción y una apertura flexible de las escuelas rurales, parece haberse ingresado en una flexibilización no regulada de las medidas. Eso fue notorio en los últimos días desde conceptos que hemos escuchado como la necesidad de ingresar a una “nueva normalidad”, de “abrir y cerrar el grifo” o entrar en un “sistema on-off” para alcanzar gradualmente la “inmunidad de rebaño”.

Asimismo, también el gobierno ha convocado a destacados académicos para recibir su asesoramiento en la toma de decisiones en este proceso. Por cierto, tenemos un enorme respeto profesional por la trayectoria de los designados, los cuales sin duda pueden realizar aportes significativos.

Sin embargo, entendemos que con todos los aportes que se puedan hacer desde profesionales a nivel individual o de la propia UdelaR a nivel institucional, el principal desafío está en la elaboración de un Plan Operativo que necesariamente va a requerir de todos los recursos, del consenso y la comprensión de toda la sociedad. Un levantamiento desordenado, escasamente o mal programado de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria, sin contar con las condiciones y recursos deseables, determinaría fuertemente un rebrote de la epidemia con riesgo de progresar de forma exponencial, sin los controles que se han podido ir sosteniendo hasta ahora.

¿Podría brindar algunos componentes a modo de ejemplo?

De forma esquemática puedo nombrar algunos elementos críticos del Plan Operativo en tres líneas estratégicas, modulación de la cuarentena (progresividad, estratos seleccionados según grupos etarios, geográficos, de actividades sociales y productivas, etc.) con fechas y supuestos, monitoreo y vigilancia epidemiológica activa y respuesta oportuna ante variaciones que lo requieran, asegurar el testeo de más de 10.000 pruebas por millón de habitantes con pruebas homogéneas y con conocida sensibilidad y especificidad, vigilancia epidemiológica de casos y contactos con la rigurosidad que debe tener una emergencia sanitaria.

Para la elaboración del Plan Operativo aún es necesario disponer de un plazo de al menos dos semanas, que permita disponer de los recursos críticos y el alineamiento consensuado de todas y cada una de las intervenciones.

En ese sentido la apertura progresiva de las condiciones restrictivas actuales, podría completarse en primavera, con mantenimiento de casos a un nivel controlable, mortalidad limitada, sin rebrotes que desborden la capacidad de respuesta del sistema de salud y de la sociedad en general.

¿Hay algo más que quiera agregar?

Agrego brevemente que parece claro que el país atraviesa una crisis sanitaria sin precedentes. Ante este panorama todos los esfuerzos deberían estar enfocados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, sin que emerjan críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del SNIS, sobre todo porque las condiciones actuales justamente responden a una emergencia sanitaria nacional e internacional. Un organismo público que brinda asistencia integral al 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios, debería ser algo a valorar.

Si bien la conducción de hospitales, gerencias y divisiones eran fuertemente cuestionadas respecto a los mecanismos de selección, en últimas horas, desde el directorio de organismos como MSP y ASSE se vuelve insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición del actual gobierno. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Los significativos recursos que hemos ganado y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de ASSE deberían mantenerse al margen de la discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy, pero si se ponen en la agenda se debe responder. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención, lo cual gracias a eso el Uruguay ha sido valorado muchas veces en el plano internacional. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta y que obviamente siempre se pueden cometer errores particulares más allá de evaluaciones generales, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

Entrevista publicada en EL DIARIO MEDICO MAYO 2020

¿DÓNDE ESTAR EN TIEMPOS DE PANDEMIA? por Silvana Pissano

Para quienes desde hace mucho tiempo reflexionamos sobre la vivienda y la ciudad, no existe tarea más urgente hoy, que intentar hacer comprender que la vivienda no puede seguir siendo una mercancía sino que es “un derecho humano”. El acceso a la vivienda y la posibilidad de la permanencia en ella, conjuntamente con las condiciones de vida en las desigualdades, se vuelven políticas como parte de un asunto material y simbólico que debería estar en el centro de las preocupaciones sociales siempre, pero más aun, en tiempos del Coronavirus. El #QuedateEnCasa nos interpela en lo más profundo, sabiendo que miles y miles no tienen la posibilidad de optar hacerlo.

Reflexiones sobre la Vivienda. Precariedad por des-posesión

¿Qué significa entender la vivienda como un derecho humano? ¿por qué la vivienda es un asunto político? 

El sistema publico de vivienda ya había dejado a muchas personas afuera de poder acceder a una vivienda digna, mucho antes de la llegada del Covid-19. Quienes hemos colocado en el centro de nuestras luchas políticas el acceso a la vivienda venimos (desde hace mucho tiempo y con poco éxito) denunciando los problemas de las personas sin hogar, hemos puesto en la agenda pública la problemática sobre la expulsión de familias que no pueden pagar alquileres altos en los barrios consolidados y son expulsadas para terminar yendo a engrosar las zonas precarias; hemos incorporado términos nuevos para nombrar viejos problemas, por ejemplo: “gentrificacion” que significa la expulsión sistemática de vecinos y vecinas de barrios históricos generado por el aumento de los inmuebles y del costo de vida que los mas humildes no pueden afrontar; venimos denunciando la “extracción urbana” como parte del despojo de lo publico a manos privadas; hablamos de la desertizacion de la ciudad que significa el vaciamiento del espacio público por la inseguridad que provoca sobre todo en las mujeres; denunciamos los abusos policiales como parte de las políticas del miedo en los asentamientos y su consiguiente estigmatizacion de quienes viven en ciertos barrios llamados “rojos” de las periferias; denunciamos la invisibilización de las problemáticas que enfrentan a los/as excluidos de siempre (mujeres pobres y con hijos, racializadas, migrantes, trabajadoras sexuales) como parte de la agenda de derechos, siempre postergada;  hablamos de los que viven en las grietas urbanas, en las pensiones ilegales, en los bordes de las cañadas, en las tierras contaminadas en las que se inundan que no les queda otra opción que armar ranchos con habitaciones mínimas de materiales desechables donde el hacinamiento y la promiscuidad que produce compartir el mismo lecho de todos los integrantes de la familia son la cotidianidad de miles de niños y niñas. En este contexto, hoy, en tiempos de Virus, cuando la medida fundamental para no contagiarte se supone que es “quedarse en la casa”, se suma una nueva preocupación para muchas personas “la incertidumbre de la permanencia”.  Aparece sobre la cabeza de los más vulnerados la amenaza latente de un posible desalojo por la imposibilidad de pago y así el miedo a quedar en la calle. Se agrega la incertidumbre de la permanencia como un amenaza más de la expulsión de la precariedad a los excluidos de siempre.

El Estado, el Capital y las Organizaciones Sociales

La Ciudad capitalista ha colocado históricamente a la vivienda como una “mercancía”, un producto del Mercado cuya producción dominada por el gran Capital ha mercantilizado y financiarizado su acceso y posibilidad de permanencia. Si el Estado ha sido incapaz de dar cobertura universal a las necesidades de cobijo bajo un techo digno, ha sido justamente por esta noción de la vivienda como producto que se adquiere en el Mercado y por lo tanto, miles quedan por fuera de esa posibilidad. Pero no solamente se ha dejado su producción en manos privadas, sino también su comercializacion sin regulación de precios, ni de alquileres, ni de compra (recuerden las quejas de los promotores por que el Mvotma le puso topes de venta y arrendamiento solamente al 25% de “viviendas de promoción” y hoy el gobierno multicolor acaba eliminar). La línea del gobierno nacional de “menos regulación y gravamen sobre el capital que no se toca porque son los que reactivarán el mercado” siempre ha estado presente en la Ciudad Capitalista pero nunca estuvo tan contundentemente firme como hoy. Y esto se va traducir en menos posibilidades de acceso a la vivienda para muchísimas más personas. Con medidas como estas el Gobierno aleja mas la concepción de vivienda como un derecho humano, ya ni siquiera en tiempos de virus.

Por otro lado las luchas populares, las resistencias de los colectivos afectados por las problemáticas para el acceso a la vivienda (las federaciones de cooperativas) las organizaciones históricas de base territorial en sus luchas por el acceso al agua, a la tierra, al suelo urbano (las comisiones barriales en los Asentamientos); las organizaciones mas actuales vinculadas a la imposibilidad de pagos ante cuotas abusivas (Plataforma de afectados por las Hipotecas del BHU), las organizaciones por el derecho a la vivienda, la ciudad y el Ambiente (la Intersocial, ….) muchas de ellas hoy abocadas a la organización de resistencias solidarias en la recolección de alimentos y/u ollas populares para paliar la emergencia primordial: poder comer, pero sin dejar de poner en la agenda política los derechos vinculados a la vivienda. 

En épocas de pandemia, se extreman las tensiones entre el Capital, el Estado y las organizaciones sociales. Podrán las organizaciones populares sobrellevar la supervivencia de los excluidos de siempre (mas los de ahora) a pesar de la alianza entre el Gobierno Nacional y el “intocable” Capital, representado por las Cámaras? Difícil cuando ni siquiera el Gobierno ha esperado a la “post-pandemia” para volver a la carga con la “Ley de Urgente Consideración” e intentar llevar adelante su reactivación especulativa de la economía, cuando tímidamente ha empezado a entregar una canasta de alimentos a las personas en situación de mayor vulnerabilidad. 

En este contexto, hoy 12 de abril, mientras el gobierno Nacional conduce las “politicas de avestruz” para los que mas lo necesitan en materia de vivienda, el gobierno departamental de Montevideo pone la lupa en los que aun viven en condiciones precarias y toma dos medidas concretas en materia habitacional. Por un lado, para aliviar la carga mensual de muchas familias vinculadas con pagos de cuotas a la Cartera de Tierras que, aunque blandas y sin intereses, se suspendieron 3 meses de pagos lo que permitirá redireccionar esos fondos a las familias para cubrir cosas mas urgentes o simplemente resolver la cotidianidad de la vida. Por otro, hemos instrumentado un subsidio por dos meses para las personas que viven en Pensiones y que no pueden enfrentar el pago, a veces hasta diario, y que sufren violencia y maltratos por parte de sus arrendatarios con amenazas de quedar en la calle ante el no-pago. Hablamos de hombres y mujeres, muchos viviendo en soledad pero otros también con hijos pequeños, personas en general que trabajan en la informalidad, cuenta-propistas, vendedores ambulantes, trabajadoras domesticas, cuida coches, trabajadoras sexuales, todas que han visto de golpe, la posibilidad nula de que les entre “un peso”. Esta medida, será implementada en conjunto con la Asociación Nacional de Organizaciones no gubernamentales y en el marco de un Convenio de la IM con la Facultad de Derecho que en su línea de extension podrá llevar adelante el asesoramiento legal para las personas en situación de vulnerabilidad habitacional. 

¿Cómo enfrentamos las lógicas de expulsión, de desregulacion, de privatización de los servicios públicos, cuando el Capital cada día tiene mas poder? 

Si los gobiernos no ponemos límites a las inversiones especulativas y extractivistas, cada vez será mayor el aumento del costo del suelo urbano en los barrios asociado al costo de vida cotidiana (alquileres, alimentos, transporte) lo que profundizará las brechas sociales y la segregación territorial por el desplazamiento de la población que no puede permanecer en los barrios consolidados para ir a vivir en las zonas precarias, contaminadas, inundables, sin agua, sin saneamiento, sin espacio publico, sin energía eléctrica, en fin, sin urbanidad. 

Los gobiernos tienen responsabilidades ante las CRISIS como en la emergencia actual y nuestro Gobierno Nacional, lejos de tocar al Gran Capital, blindando, agranda las distancias para poder materializar a la vivienda como un derecho humano. Así el #QuedateEnCasa nunca será una opción verdadera. Con Virus o sin él. 

* Silva Pissano es arquitecta, política y feminista. Actualmente es Directora General del Departamento de Desarrollo Urbano de la Intendencia de Montevideo. También es Representante del Ejecutivo Nacional de Casa Grande – Frente Amplio. Se ha dedicado a la arquitectura, a la gestión pública y al activismo político cruzando la lucha de las mujeres por la igualdad con el derecho a la vivienda y la ciudad.

Publicado en Hemisferio Izquierdo el 18 de abril de 2020

VALORACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE USUARIOS DE LA SALUD ANTE EL MANEJO DE LA PANDEMIA

El 2 y el 7 de abril la Organización de Usuarios de Salud del Cerro de Montevideo realizó reclamos y pronunciamientos importantes. El 16 de abril se difundió una declaración de una intersocial con varias organizaciones de usuarios, el Movimiento Nacional de Usuarios, Onajpu, entre otras. Son voces que importa tener en cuenta.

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

Montevideo, 2 de abril de 2020

Grave preocupación de la Organización de Usuarios de Salud ante las dificultades de acceso a prestaciones de salud en el municipio A

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, la grave preocupación que nos genera las dificultades que se presentan en el territorio del municipio A para el acceso a todo tipo de prestaciones de salud y, en particular, en el Centro de Salud del Cerro.

En el municipio A vive 15,5 % de la población de Montevideo. La Red de Atención del Primer Nivel de ASSE tiene 24 policlínicas que dependen del Centro de Salud del Cerro. De esas 24 policlínicas, 23 están “cerradas hasta nuevo aviso”. Somos conscientes de lo difícil que es en este momento organizar un sistema que permita las prestaciones necesarias. Sabemos que junto al cierre de las policlínicas descentralizadas de ASSE para afrontar el COVID-19, se implementaron medidas para reforzar las consultas telefónicas y en domicilio, pero tenemos a diario la constatación por testimonios, de la dificultad para acceder a la respuesta telefónica y por tanto a los equipos en calle, que no llegan a cubrir la demanda. La única policlínica abierta es INVE 18, especializada en salud mental. Por esta circunstancia, la población que necesita consultar por otros problemas de salud o para retirar medicación, se está dirigiendo al Centro de Salud del Cerro. Es así que se está produciendo una peligrosa concentración de gente en este servicio de salud.

Hemos recibido reclamos de los usuarios, sobre la imposibilidad de acceder a la atención de situaciones que requieren una mínima consulta. Asimismo el cierre de las policlínicas de ASSE descentralizadas obliga a usuarios, muchos de ellos con edades o con otros problemas de salud que constituyen población de riesgo, a hacer largos desplazamientos en ómnibus y esperas que generan riesgos que no tendrían de contar con la atención cercana. Hemos sido testigos de las largas colas, incluso bajo lluvia, sin que los usuarios cumplan las mínimas medidas de distancia necesaria, todo esto, frente al edificio del prestador de ASSE que hoy está abierto, esa misma imagen crea una sensación de caos e inseguridad en quienes ven esta situación.

Recibimos muchos reclamos de usuarios de salud mental que no encuentran medicación en las farmacias, psicofármacos, antipsicóticos, e incluso se ha registrado la falta de antihipertensivos. Hay que considerar, por un lado, la ansiedad que genera en los usuarios por la gravedad de los efectos adversos que genera la discontinuación de la administración de estos medicamentos, y por otro lado las preocupaciones y problemas que se generan para las familias y todo su entorno.

Por todo esto queremos plantear que: 1) se revea la decisión de cierre de las Policlínicas descentralizadas de ASSE en el municipio A

2) se dé pronta respuesta a las carencias de medicación y atención que los usuarios y usuarias del municipio A.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

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Montevideo, 7 de abril de 2020

Organización de Usuarios de Salud del zonal 17:
por claridad y seguridad en el rumbo para el cuidado de salud de todos/as

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, cuatro preocupaciones frente al rumbo tomado ante esta emergencia sanitaria:

1. Sobre los test diagnósticos: hoy se definió un Protocolo de Atención Médica en el que se establecen “las condiciones que se deben cumplir” para que el médico prescriba la realización del test. Dadas situaciones anteriores donde las autoridades realizaron anuncios sobre la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no supimos por qué, y efectores de salud aplicaron de modo distinto las indicaciones definidas, la Organización de Usuarios de la Salud del Zonal 17 reclama que se hagan públicas a la brevedad, las condiciones definidas en el Protocolo.

Sabemos de la importancia de los test para conocer en qué realidad de contagio estamos con el COVID 19 y para diagnosticarlo prematuramente. Por ello planteamos la necesidad de claridad sobre los criterios de realización, cantidad y explicación de sus fundamentos, así como de los dispositivos que se implementarán como la creación de un “banco” donde se centralizarán los test disponibles en el país.

Queremos expresar también nuestra preocupación por la falta de celeridad en la reglamentación de los test para ser incluidos en la canasta básica de prestaciones de los efectores de salud. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios. Esto sería además una barrera para la captación precoz de los casos infectados en este contexto de emergencia sanitaria.

2. Sobre los cientos de pasajes a seguro de paro de trabajadores de la salud privada. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y la falta de explicación de sus razones para esta medida en momentos de emergencia sanitaria. Falta de explicación de estos empresarios como también del MSP. Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que los dispositivos creados para situaciones de empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser aprovechados por empresarios que toman a la salud como un negocio con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado. Estos pasaje a seguro de paro nos alarman particularmente en medio de esta emergencia sanitaria cuando el personal de salud es tan necesario para atender el coronavirus, como otras patologías y también para reforzar el primer nivel de atención.

3. Seguimos reafirmando la importancia del Primer Nivel de Atención de ASSE y de los prestadores privados, planteamos continuar con la reapertura de policlínicas descentralizadas y el fortalecimiento de los recursos humanos y técnicos, así como asegurar los medicamentos y recursos materiales necesarios porque hay que enfrentar la pandemia realizando una atención basada en la comunidad y en sus necesidades de salud. Es muy importante la captación precoz de las personas infectadas e identificar también a quienes probablemente puedan estarlo. Para esto es necesario que las policlínicas descentralizadas, donde están los profesionales de referencia de los usuarios, sigan siendo accesibles. Con la estrategia de APS, se puede contar además, con el apoyo de la comunidad organizada para trasmitir mensajes de lo que hay que hacer.

4. Exigimos la aplicación del protocolo de prevención del COVID 19 para cuidar el contagio y propagación a nivel de todos los centros de salud que aseguren los cuidados necesarios de los usuarios y usuarios y de todos los trabajadores de la salud.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

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16 de abril de 2020

INTERSOCIAL DE ORGANIZACIONES DE LA SALUD MANIFIESTA SU PREOCUPACIÓN POR EL RUMBO DE LA EMERGENCIA SANITARIA

Las organizaciones sociales, instituciones y sindicatos firmantes de este comunicado queremos expresar nuestra preocupación frente al rumbo tomado ante la emergencia sanitaria. La crisis desatada por la pandemia del covid-19 pone a prueba todos los sistemas de salud y las estrategias aplicadas en otras partes del mundo, allí donde se encontraron con sistemas débiles de salud y/o equivocaron los caminos, han sido causa de graves problemas en la contención de la epidemia.

Por estas razones queremos señalar que:

1.- Las decisiones de la estrategia para enfrentar la pandemia de covid-19 se toman desconociendo la estructura de gobierno del Sistema Nacional Integrado de Salud, que es la Junta Nacional de Salud (JUNASA). La JUNASA es el organismo responsable de administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Está integrada por representantes del MSP, BPS, MEF, del sector de prestadores de salud, trabajadores y usuarios de salud. Reclamamos el restablecimiento inmediato de toda la estructura de participación social. En particular el funcionamiento regular de JUNASA (nivel nacional) con todos sus integrantes, así como las Juntas Departamentales y Locales de Salud. Esto permitirá una conducción que cuente con la mirada de todos los actores y en la que se privilegie la acción de la comunidad en la implementación de las estrategias sanitarias.

2.- No existe un rumbo claro, transparente y seguro para enfrentar la pandemia. La estrategia elegida de concentración y centralización de los servicios así como de la toma de decisiones, atenta contra la posibilidad de aplicar políticas de prevención y contención de la pandemia. A la falta de un rumbo claro se le agrega que en algunos temas la comunicación además de opaca, ha sido contradictoria, así como con carencias, marchas y contramarchas en la gestión a saber:

a) Cierre de las policlínicas del primer nivel de atención en ASSE. Esta decisión tuvo un fuerte impacto por falta de respuestas a las necesidades de salud de los usuarios en los territorios, el congestionamiento del segundo nivel de atención y sobre todo en lo que hace al seguimiento de patologías que no admiten postergaciones indefinidas de control sin provocar fracturas en el proceso de atención.

b) A las carencias y resistencias habituales al desarrollo del primer nivel en los efectores no estatales del SNIS, se le sumó una reducción de horario y servicios en muchas policlínicas y centros de atención descentralizada, en parte argumentado por la promoción de call centers como respuesta en contextos de emergencia sanitaria. Sin embargo este camino de los call centers como alternativa del primer nivel de atención está fuertemente en discusión por su calidad y escasa capacidad de respuesta y resolutividad.

c) Falta de transparencia sobre las decisiones de los test diagnósticos. Se anunció públicamente un Protocolo de Atención Médica para la realización del test que aún no se conoce. A lo que se le suma situaciones anteriores donde las autoridades anunciaron la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no se explicaron las razones. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios.

d) La decisión de convocar a los usuarios de ASSE a llamar al SAME-105 ante situaciones de sospecha de covid-19 para coordinar visita domiciliaria, ha sido verificada por los usuarios como incapaz de responder a la demanda, sobre esto se cuenta con múltiples testimonios.

e) Falta de recursos materiales necesarios para el cuidado y protección de los funcionarios, técnicos y médicos.

f) El envío de cientos de funcionarios de la salud privada a seguro de paro, en medio de la epidemia, es a todas vistas contrario a las necesidades actuales. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y su falta de explicación, así como también la pasividad del MSP.

Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que dispositivos creados para empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser utilizados por empresarios que toman a la salud como un negocio, con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado.

En el mismo sentido rechazamos las estrategias de enfrentamiento a la pandemia que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de los científicos comprometidos con la salud, de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población.

En este contexto de dificultades surge la necesidad de:

a) afirmar un rumbo claro frente a la emergencia sanitaria,

b) desplegar una gestión coordinada y con los recursos necesarios que permita responder a las necesidades de usuarios y usuarias,

c) realizar ajustes ante problemas nuevos que surgen.

Asimismo consideramos que el llamado del Poder Ejecutivo al aislamiento social, a “quedarse en casa” y simultáneamente –y contradictoriamente– autorizar la incorporación al trabajo de más de 40.000 trabajadores de la construcción en diversos puntos del país, así como el inicio de las clases en las escuelas rurales –desoyendo y en clara contradicción con lo planteado por los trabajadores de la construcción, actores locales de ciudades del Interior y los diversos actores del medio rural: – directores, maestros y auxiliares, sociedad de medicina rural–, constituye un grave error que pone en riesgo la vida de niños/as, maestros/as, trabajadores y población, así como el proceso iniciado de contención de la pandemia. Es necesario también atender a los determinantes sociales de la salud.

Esta emergencia sanitaria rápidamente ha impactado en la salud, lo económico y lo social, por tanto las acciones deben tener en cuenta la integralidad del problema. Así como valoramos positivamente las múltiples acciones de solidaridad de la comunidad que aportan a la superación en parte de estos impactos sociales negativos. En este sentido es que se enfatiza en la necesidad de desarrollar políticas de carácter transversal que prioricen a las personas más vulnerables y para que nadie quede atrás, al tiempo que se cuide la salud de todos y todas. Adherimos a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades respaldada por el PITCNT y una importante cantidad de organizaciones de la sociedad.

Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada

Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU)

Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17-municipio A

Pocas y poderosas del municipio F Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (SUMEFAC)

UN TORNADO SE ABATIÓ SOBRE EL MUNDO Y NOS INTERPELA por Pablo Anzalone

Una crisis con muchas dimensiones

El mundo sufre de manera impactante la epidemia del Coronavirus Covid 19 . Varias opiniones (Alicia Barcenas 2020) señalan que ninguna de las grandes pandemias de la historia irrumpió en un mundo tan poblado (más de 7700 millones de personas) ni tan interconectado y con un planeta ambientalmente enfermo. Es la mayor crisis humana y de salud de este tiempo. Este grave problema sanitario rápidamente está generando una emergencia alimentaria, social y económica. Comienzan una serie de transformaciones cuyas consecuencias todavía no conocemos.

Los cálculos sobre el descenso del PBI en todos los paises van desde lo grave a lo catastrófico.

Los debates sobre como aplanar la curva del Covid 19 van agregando otras discusiones sobre como enfrentar el pico de deterioro en las condiciones de vida de grandes sectores. Como casi todas las crisis económicas es muy posible que los peores efectos se descarguen sobre los sectores populares. Aunque en este caso haya ingresado por los sectores mas ricos. Es muy probable que las desigualdades se agudicen, que se concentre más la riqueza.

También hay riesgos de mayores limitaciones a las libertades públicas ya que en el marco de las medidas contra la pandemia, se cometen abusos de poder y violaciones a los Derechos Humanos.

Por otro lado las recetas más ortodoxas se han ido quebrando y han debido llamarse a silencio los grandes defensores de achicar el Estado, privatizarlo y aplicar un paquete rígido de medidas de austeridad reduciendo el gasto público y sobre todo el gasto social. Los Estados son protagonistas fundamentales en esta crisis. Ni siquiera los fundamentalistas del mercado pueden negar su rol.

Se ha señalado bien que junto a las amenazas han surgido respuestas solidarias, mancomunión de esfuerzos, sensibilidad ante los problemas de los demás, innovación y acción.

Sin embargo no es una tormenta en un día soleado. Una referente del ecofeminismo Yayo Herrero sostenía hace pocos meses, antes del Covid 19 que “La humanidad se encuentra en una difícil situación. La mejor información científica disponible apunta a que los ecosistemas ya están colapsando y es imposible seguir negando el agotamiento de energía y materiales. Ya no es creíble, además, que el deterioro ambiental sea el inevitable precio a pagar por vivir en sociedades en las que las grandes mayorías se sienten seguras: a la vez que se está destruyendo la naturaleza, las desigualdades en todos los ejes de dominación –género, clase, procedencia, edad- se han agudizado y las dinámicas que expulsan a las personas de la sociedad están adquiriendo una velocidad aterradora”. Somos seres ecodependientes, interdependientes, afirma Herrero, la sostenibilidad del planeta es un proceso autogenerado, que dispone de mecanismos para reorganizarse.

En América latina en los comienzos del siglo XXI y durante una larga década hubo un proceso de crecimiento y distribución en el plano económico, de ampliación de derechos de sectores históricamente postergados, que se tradujo en un descenso significativo de la pobreza y la indigencia. Sin embargo la crisis internacional de 2008 y el renovado advenimiento de concepciones neoliberales en lo económico, detuvo el descenso de la pobreza y puso en riesgo los avances sociales obtenidos.

La Salud puesta a prueba

Aquellos países que invirtieron en su salud, que crearon o fortalecieron sistemas de salud sólidos,

sobrellevan mejor la epidemia. Y los que recortaron recursos para la salud padecen consecuencias mucho mayores. La pandemia del coronavirus nos ha mostrado que los sistemas de salud no pueden responder a las lógicas del mercado. Por un lado se demostró fundamental tener una financiación adecuada y solidaria donde el acceso a los servicios no dependa del poder adquisitivo de cada persona. Son los niveles de inversión necesarios, que se traducen en la dotación del personal, en la disponibilidad de infraestructuras. Pero además importan mucho las estrategias que llevan adelante.

Las formas de atención más próximas a las familias y comunidades son un componente a jerarquizar . El cierre de policlínicas zonales no es una buena estrategia global pero tampoco en relación con el COVID 19. El sistema de salud no puede retraerse sino por el contrario debe fortalecer un Primer Nivel de Atención resolutivo, evitando la concentración de personas en las puertas de urgencia. De esta forma se puede realizar en domicilio o en dispositivos territoriales, la atención básica de los casos leves, acotando la cantidad de casos complicados y derivándolos correctamente. Para ello el personal de los centros de Primer Nivel deben contar con todos los elementos de protección frente al coronavirus.

En el abordaje de la epidemia no solo deben considerarse los riesgos de contagio sino también la manera de prevenir y tratar adecuadamente otros problemas relacionados, como los de salud mental, salud ambiental, inseguridad alimentaria y las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENT.

Comunidades en movimiento

Las personas no son solo pacientes y las comunidades no son conjuntos de pacientes sino protagonistas de su salud, también en el caso de la epidemia. Más allá del cumplimiento efectivo de las medidas resueltas por la autoridad sanitaria o las indicaciones de los técnicos, hay una dimensión clave que es el autocuidado y el mutuo cuidado, la solidaridad, la prevención en y desde la comunidad. En Uruguay hay una cantidad de organizaciones y colectivos, Redes de Adultos Mayores, Redes de Salud, que conforman comunidades. Los actores locales, las coordinaciones intersectoriales en el territorio, son necesarias para una política integral de Salud. La creación de un entramado social activo no es un resultado espontáneo sino producto de múltiples experiencias y aprendizajes. Este es un momento donde volver a formar Agentes Comunitarios de Salud sería muy necesario.

Retomo aquí una breve presentación de la Red de Municipios y Comunidades Saludables.

“ En los últimos meses se llevaron adelante una serie de intercambios entre distintos municipios y organizaciones sociales (Mov. Nal de Usuarios de Salud, Org. Usuarios del Cerro, etc), División Salud de la IM, Proyecto Udelar CSIC (Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería). En ese marco surgió el interés en crear una Red entre gobiernos municipales, movimientos sociales, instituciones académicas y otros actores en el territorio en el marco de la estrategia de MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES (MCS)”.

“Desde un punto de vista ético, teórico y práctico esto implica asumir la salud con una visión integral que piensa en las comunidades como actores fundamentales y los territorios como escenarios privilegiados para construir participación social y acciones sobre los determinantes sociales. Se ha hecho mucho en esta dimensión y es importante apoyarse en todas esas experiencias y protagonistas”.

“La creación de una Red de Municipios y Comunidades Saludables donde instituciones y colectivos sociales sumen esfuerzos con participación de la academia tiene como objetivo fortalecer experiencias en el abordaje intersectorial y comunitario de los problemas de salud con énfasis en la prevención y promoción . La cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud aporta en el marco de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables”.

“Este involucramiento de comunidades, gobiernos locales, academia y un espectro amplio de actores es importante hoy para afrontar la situación actual de pandemia por el coronavirus, tanto en sus aspectos sanitarios como sociales, económicos, éticos, culturales y de derechos humanos. Sin perder de vista todo el resto de los problemas existentes”.

“Entre las actividades previstas por la Red de Municipios y Comunidades Saludables está planteada la realización de una serie de talleres abiertos que comienzan con un Taller sobre “Salud Mental en tiempos de coronavirus”, el jueves 16 de abril a las 18 hs en el salón virtual” :

https://meet.jit.si/SaludMentalentiemposdecoronavirusRedMunicipiosyComunidadesSaludables

“Luego están previstos talleres sobre Situación de las Personas Mayores, Emergencia Alimentaria y Violencia doméstica. La Red está abierta a la participación de organizaciones sociales, gobiernos locales e instituciones académicas, interesadas en el trabajo conjunto. Para tomar contacto con la Red pueden escribir al correo: municipioscomunidadesaludables@gmail.com”.


Sistemas de Salud proactivos

Ante la epidemia es imprescindible un monitoreo de la organización y el funcionamiento efectivo del sistema de salud. Una mirada parcializada se limita a una lógica de “caja negra” donde los únicos indicadores considerados son: cantidad de personas infectadas, cantidad de internados (comunes y CTI) y fallecidos. Pero ese enfoque es demasiado limitado.

Se requieren estrategias integrales y evaluar su funcionamiento hasta en sus detalles. Es necesario un monitoreo de los mecanismos de atención telefónica y a domicilio, la atención en puertas de urgencia y las policlínicas zonales, y no solo las internaciones. Importa corregir rápidamente las iatrogenias y omisiones que se produzcan. Existen situaciones donde medidas motivadas por una actitud de prevención crean situaciones de riesgo en la población afectada. Por ej procedimientos de atención donde las personas tienen que hacer colas en la calle para acceder a medicamentos u otras prestaciones porque se limita el ingreso a los locales o porque no hay respuesta descentralizada. Esta evaluación es responsabilidad de cada efector, pero también la autoridad sanitaria debe hacer un seguimiento permanente. Crear un cuadro de indicadores de información obligatoria frecuente sobre calidad y condiciones de la atención es parte de la rectoría.

Los organismos participativos del SNIS como Junasa, Judesas, Julosas y Consejos Consultivos deben ser convocados y consultados en todo este proceso. A nivel nacional pero también local se necesitan espacios de diálogo donde se escuche la voz de usuarios, trabajadores y comunidades.

Este seguimiento no se puede limitar a la epidemia de coronavirus. Seguramente es preciso abarcar todas las patologías priorizadas. No es bueno desatender otras patologías relevantes, porque de hacerlo tendremos mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. El país dió un paso importante con la delimitación de problemas prioritarios y Objetivos Sanitarios Nacionales. Vale la pena volver sobre ellos, pensar la coyuntura desde esa mirada y empezar a planificar con perspectiva de mediano plazo. Ninguna patología puede abordarse adecuadamente en forma aislada.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº229 Abril 2020