La pandemia de Covid- 19, el proceso y las consecuencias de la misma a nivel nacional e internacional, las medidas adoptadas por el gobierno desde el 13 de marzo hasta el presente, la actitud de nuestra comunidad, y, primordialmente el posicionamiento político sanitario de los diversos actores frente a la complejidad de la actual coyuntura, nos ha llevado a recabar la opinión de un referente como lo es sin duda el Dr. Miguel Fernández Galeano, no sólo por su rica formación profesional sino también por su experiencia como actor, gestor, asesor y/o consultor en salud, tanto en la función pública en nuestro país, como en la OPS/OMS y otros organismos internacionales. Lo hicimos en una entrevista on-line impuesta por las medidas en vigencia y aceptada con la amabilidad de costumbre por el entrevistado.

¿Cómo ha sido la evolución de contagios en nuestro país?

En Uruguay, después brote del 13 de marzo, el crecimiento que se verificó en las dos primeras semanas en el número de casos confirmados tuvo una tendencia claramente descendente. De un promedio de 20 casos por día, la última semana epidemiológica que finalizó el 3 de mayo, el promedio fue de 7 casos por día.

La clave hoy es saber si esa tendencia se mantendrá, impidiendo que el sistema de salud se vea fuertemente sobrepasado en su capacidad de respuesta como ha sucedido y está sucediendo dramáticamente en muchos países.

Siempre tenemos que tener presente que al analizar las cifras de casos positivos hay que recordar que estamos midiendo dos fenómenos al mismo tiempo, el número real de infectados y la capacidad de detectarlos por parte de la autoridad sanitaria. Las infecciones que se detectan son solo una fracción del total. Conviene también considerar que estamos conociendo el “pasado” de la epidemia, lo que estaba sucediendo hace dos semanas y pudo haber cambiado.

En el análisis comparativo del número de casos acumulados y las tendencias de las curvas de crecimiento de Uruguay y América Latina en relación con el resto del mundo hay una diferencia importante a tener presente: las fechas de los primeros casos confirmados y los primeros fallecidos (de 4 a 6 semanas antes en el hemisferio norte).

¿Cuáles son los datos respecto a la letalidad en el Uruguay?

La letalidad en Uruguay hasta el momento es de un 2.4 %, algo superior a la de Corea del Sur que es un 2.20%. Esto puede encontrar explicación debido al tiempo transcurrido de epidemia en ese país, pero es destacable que un país que ha realizado testeo masivo, ya que baja la letalidad por tener un número mayor de positivos sin complicaciones y cuente con cifras cercanas a las de Uruguay.

Si realizamos un breve repaso regional, vemos que los países de la región son comparables en el tiempo de inicio de los brotes, Argentina un 4,47%, Brasil un 6,45%, y Chile un 1,19%, si bien en este último país se han disparado los casos en estos días en un 45%, lo cual ha llevado a que el presidente de ese país haya decidido ampliar las cuarentenas a cuatro nuevos municipios de la capital y otros dos del norte del país.

Volviendo a nuestro país, hasta el presente el número de pacientes que ingresaron a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido muy bajo y con una tendencia estabilizada de uno dos casos por día con la excepción del 29 de marzo en el que ingresaron 5 pacientes.

Podemos destacar que se trata de una evolución controlada por medidas de distanciamiento social y una cuarentena voluntaria implementada tempranamente que tuvo un grado importante de cumplimiento al menos hasta el 13 de abril.

¿Cómo se viene desarrollando la vigilancia epidemiológica y cómo se están implementando los test en nuestro país?

Por una parte, es necesario minimizar los falsos negativos, con una toma de muestra adecuada y que la técnica de laboratorio tenga la sensibilidad y especificidad validadas por la autoridad sanitaria. Es necesario distribución en frío de las muestras a los diferentes laboratorios.

Con el resultado positivo el prestador de salud tiene que comunicar rápidamente al paciente que tiene que aislarse y entrar en cuarentena, y por otro lado hacer el análisis de los diferentes contactos.

Esta etapa es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista de su impacto en la disminución de la transmisión viral.

Entendemos que no se está poniendo toda la energía en esto, en China y Corea tienen un seguimiento casi a diario de los positivos que están en cuarentena y hacen un control estricto de los contactos.

¿La pesquisa y vigilancia epidemiológica rigurosa es un componente estratégico del plan de testeo? ¿Cuál es en tal sentido nuestra capacidad diagnóstica actual?

Sí, claro. En cuanto a la capacidad diagnóstica actual existe un conjunto de laboratorios públicos y privados con capacidad de realizar el diagnóstico molecular.

En el subsector público, al día de hoy están en pleno rodaje los laboratorios del Hospital Maciel (50 test/día), del Laboratorio de Virología UDELAR Salto (50 test/día) y del Laboratorio Instituto Pasteur de Montevideo (120 test/día). Estas son las capacidades máximas de diagnóstico actuales, muchas de las cuales no se alcanzan por falta de muestras, quedando cierta capacidad ociosa disponible.

Estas capacidades podrían aumentar en un 50% en caso de necesidad. Están en preparación el Laboratorio Hospital de Clínicas (100 test/día), Laboratorio del INCA y el Laboratorio Hospital Pasteur. Por otro lado, la UDELAR está coordinando la instalación de un Laboratorio en el campus de Tacuarembó (en coordinación con el Hospital Regional) y otro en el CURE de Rocha.

En el sector privado los dos laboratorios que están muy activos son ATGen (300 test/día) y Genia (300 test/día). No se dispone de información sobre la capacidad diagnóstica de los laboratorios de las IAMC, pero la impresión que tenemos es que se están haciendo muy pocos, posiblemente por falta de insumos en toda la cadena.

En suma, en la actualidad tendríamos capacidad suficiente para asegurar la realización de entre 800 y 1000 test/día. Seguramente se pueda llegar a mantener esa cifra en las próximas semanas, ello es fundamental para entrar en la etapa de des escalamiento de las medidas de cuarentena.

¿Se puede agregar algo respecto a la capacidad de producir diagnósticos a nivel local?

Hay un aumento significativo de la capacidad de producir kits de diagnóstico. Con financiamiento ANII, UDELAR, ATGen, Instituto Pasteur de Montevideo, trabajaron contrarreloj para poner a punto, validar un kit de PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 según las recomendaciones de OMS. Ya está registrado el kit en el MSP pudiendo producir 10.000 determinaciones para el sector público.

Por otro lado, con fondos obtenidos de FOCEM para el Instituto Pasteur, se podrían producir 50.000 determinaciones suplementarias lo cual podría asegurar 2 meses de diagnóstico a una capacidad de 1000 test/día.

Desde el punto de vista de producción, para los kits de PCR no habría problemas con los insumos necesarios.

¿Se debe continuar fortaleciendo el primer nivel de atención como respuesta a la epidemia de COVID-19 y de ser así de qué manera?

En el abordaje que deben hacer los diferentes niveles de atención en la respuesta de los sistemas de salud al COVID-19 han existido énfasis, experiencias y estrategias en debate diferentes entre los países. Muchas veces ha predominado una lógica de “caja negra” donde los únicos indicadores considerados son: casos, cantidad de internados (comunes y CTI) y fallecidos.

Las modalidades de atención de mayor cercanía con las personas, familias y comunidades tienen un rol relevante en la forma de como el sistema de salud aborda la coyuntura epidémica, sin desatender los desafíos sanitarios generales.

En relación con el COVID-19 importan no solo las posibilidades de contagio, el testeo y el seguimiento de los contactos, sino también la manera de prevenir un conjunto de otros problemas relacionados como los de salud mental y el riesgo de descompensación de otras patologías de alta prevalencia en nuestro país como las ENT.

Las personas, familias y comunidades no deben considerarse solo en su dimensión de pacientes (porque consultan o como potenciales enfermos) sino como protagonistas activos del abordaje integral de la epidemia y debe abarcar los problemas priorizados. La existencia de variadas formas de organización grupal y colectivos comunitarios como Redes de Adultos Mayores, Redes de Salud, etc., son una fortaleza del entramado social y del sistema de salud.

¿El cierre de policlínicas y centros de salud zonales que se realizó en un primer momento de la epidemia es aconsejable como estrategia global?

Considero que no, ni tampoco en relación con el COVID 19 y con el aumento de patologías que van de la mano con el período invernal. Revertir esta forma de retracción del sistema de salud requiere cuidar aspectos como: puntos de atención que no cuentan con atención porque los integrantes del equipo de salud están en aislamiento preventivo; efectores con dificultades para realizar untriagge adecuado; y carencias críticas en elementos de protección personal para los equipos de salud.

El fortalecimiento de la red de PNA dentro de las redes integradas de servicios de salud permitirá evitar la aglomeración en las puertas de urgencia, así como realizar en domicilio o en estructuras territoriales, la atención básica de los casos leves, para disminuir la cantidad de casos complicados y orientar adecuadamente aquellos que puedan se puedan agravar.

El sistema de salud no puede desatender otras patologías relevantes, el seguimiento y la cobertura de medicamentos, que no admiten postergaciones ya que eso podría generar mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. Ninguna patología puede abordarse eficazmente en forma aislada.

Hay que evaluar el funcionamiento y corregir las saturaciones, las iatrogenias, y omisiones que se produzcan. Hay varios ejemplos donde medidas que tienen un fundamento de prevención terminan generando mucho más riesgo en la población afectada (por ejemplo, obligar a las personas a hacer colas para acceder a medicamentos u otras prestaciones). Esta evaluación no es solo responsabilidad de cada prestador, sino que la autoridad sanitaria debe hacer un seguimiento permanente, con un cuadro de indicadores de información obligatoria por parte de los efectores y ejercer su labor de rectoría.

El monitoreo y la rectoría no se pueden limitar a la epidemia de coronavirus sino a todas las patologías priorizadas, ya que bajar la guardia en estos problemas tendrá consecuencias en la morbilidad y mortalidad.

Permíteme agregar lo siguiente, se debe escuchar la voz de los usuarios y trabajadores, ya que es un elemento clave en esta perspectiva. Los organismos del SNIS como JUNASA, JUDESAS, JULOSAS y Consejos Consultivos deben ser convocados y consultados en todo este proceso.

¿Qué perspectivas tenemos de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria?

Las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria se mantuvieron con relativo éxito hasta la cuarta semana desde el inicio del brote epidémico. Más allá de la discusión sobre la pertinencia o no de profundizar su alcance o la posibilidad de asumir que en algún momento podría haber llegado a ser obligatoria, no cabe duda que para lograr la concreción efectiva de estas medidas resultó decisivo el amplio consenso político y social del que se acompañaron.

Por tanto, ha primado la solidaridad y la responsabilidad social en torno a una herramienta de salud pública cuyo principal objetivo no radica en la protección individual de las personas. Se trata de medidas orientadas a evitar la propagación exponencial de la epidemia con un claro enfoque en garantizar el derecho a la salud colectiva.

Después de semana de turismo, además del ingreso al trabajo de los trabajadores de la industria de la construcción y una apertura flexible de las escuelas rurales, parece haberse ingresado en una flexibilización no regulada de las medidas. Eso fue notorio en los últimos días desde conceptos que hemos escuchado como la necesidad de ingresar a una “nueva normalidad”, de “abrir y cerrar el grifo” o entrar en un “sistema on-off” para alcanzar gradualmente la “inmunidad de rebaño”.

Asimismo, también el gobierno ha convocado a destacados académicos para recibir su asesoramiento en la toma de decisiones en este proceso. Por cierto, tenemos un enorme respeto profesional por la trayectoria de los designados, los cuales sin duda pueden realizar aportes significativos.

Sin embargo, entendemos que con todos los aportes que se puedan hacer desde profesionales a nivel individual o de la propia UdelaR a nivel institucional, el principal desafío está en la elaboración de un Plan Operativo que necesariamente va a requerir de todos los recursos, del consenso y la comprensión de toda la sociedad. Un levantamiento desordenado, escasamente o mal programado de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria, sin contar con las condiciones y recursos deseables, determinaría fuertemente un rebrote de la epidemia con riesgo de progresar de forma exponencial, sin los controles que se han podido ir sosteniendo hasta ahora.

¿Podría brindar algunos componentes a modo de ejemplo?

De forma esquemática puedo nombrar algunos elementos críticos del Plan Operativo en tres líneas estratégicas, modulación de la cuarentena (progresividad, estratos seleccionados según grupos etarios, geográficos, de actividades sociales y productivas, etc.) con fechas y supuestos, monitoreo y vigilancia epidemiológica activa y respuesta oportuna ante variaciones que lo requieran, asegurar el testeo de más de 10.000 pruebas por millón de habitantes con pruebas homogéneas y con conocida sensibilidad y especificidad, vigilancia epidemiológica de casos y contactos con la rigurosidad que debe tener una emergencia sanitaria.

Para la elaboración del Plan Operativo aún es necesario disponer de un plazo de al menos dos semanas, que permita disponer de los recursos críticos y el alineamiento consensuado de todas y cada una de las intervenciones.

En ese sentido la apertura progresiva de las condiciones restrictivas actuales, podría completarse en primavera, con mantenimiento de casos a un nivel controlable, mortalidad limitada, sin rebrotes que desborden la capacidad de respuesta del sistema de salud y de la sociedad en general.

¿Hay algo más que quiera agregar?

Agrego brevemente que parece claro que el país atraviesa una crisis sanitaria sin precedentes. Ante este panorama todos los esfuerzos deberían estar enfocados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, sin que emerjan críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del SNIS, sobre todo porque las condiciones actuales justamente responden a una emergencia sanitaria nacional e internacional. Un organismo público que brinda asistencia integral al 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios, debería ser algo a valorar.

Si bien la conducción de hospitales, gerencias y divisiones eran fuertemente cuestionadas respecto a los mecanismos de selección, en últimas horas, desde el directorio de organismos como MSP y ASSE se vuelve insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición del actual gobierno. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Los significativos recursos que hemos ganado y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de ASSE deberían mantenerse al margen de la discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy, pero si se ponen en la agenda se debe responder. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención, lo cual gracias a eso el Uruguay ha sido valorado muchas veces en el plano internacional. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta y que obviamente siempre se pueden cometer errores particulares más allá de evaluaciones generales, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

Entrevista publicada en EL DIARIO MEDICO MAYO 2020