Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO SETIEMBRE 2020
Muchos números que no lo explican todo
No deja de sorprender el enorme volumen y nivel detallado de información que es actualizada minuto a minuto en relación la pandemia de COVID-19. La enfermedad COVID-19 está afectando a 118 países y territorios de los 213 que están bajo monitoreo permanente. En el análisis comparativo de la evolución de la epidemia en cada uno de ellos se puede hacer el seguimiento de al menos doce indicadores sensibles desde el punto de vista epidemiológico1 .
Efectivamente, están disponibles los más completos y rigurosos análisis e informes sistemáticos y las series de datos que permiten la elaboración y presentación dinámica de las diferentes curvas epidemiológicas, la consolidación de indicadores de resumen sobre la evolución global, regional y local de la pandemia como lo son las tasas de incidencia, letalidad y mortalidad (entre muchos otros) de todos los países y territorios del mundo en los que se están reportando casos.
La realidad de la pandemia, no obstante, no debería quedar reducida a números difíciles de interpretar, aun para los especialistas, y que terminan suturando los medios de comunicación, generan alarma, inquietan o devuelven tranquilidad pasajera, sin que finalmente nunca sepamos bien donde estamos parados y sobre todo sin que terminemos de encontrar los verdaderos factores que agravan o mejoran los resultados sanitarios y las perspectivas de salida en un tema que tiene en jaque a toda la humanidad hace más de ocho meses. Y falta aún mucho tiempo para que un tratamiento o vacuna eficaz y seguros hagan posible salir de tanta incertidumbre.
Disponemos de información exhaustiva, bien elaborada y mejor presentada, pero, sin embargo, la misma no resulta suficiente para identificar con claridad, cuales son principales aspectos a considerar a la hora de prevenir la propagación del virus SARS-CoV-2 y de tomar las medidas de protección de las personas y las familias considerando y atendiendo en forma particular a sus condiciones materiales de vida. Las condiciones concretas, no meramente estadísticas, en las que vive, se traslada y trabaja la mayoría de la población.
El peso de los determinantes sociales
El análisis de la evolución de la pandemia hasta el presente se ha puesto el énfasis en los números, en las curvas, los mapas y las tasas ajustadas por población, sin entrar a considerar a fondo el peso que tienen los determinantes sociales de la salud. Sin relacionar el progreso de transmisión viral, el aumento del número de casos y el impacto en enfermedad y fallecidos con las condiciones económicas, sociales, materiales, ambientales y espaciales o territoriales en las que transcurren sus vidas cotidianas.
Resulta de vital importancia incorporar estrategias de prevención del contagio que consideren en forma particular las persistentes desigualdades sociales y económicas que existen entre nuestros países y también las que se producen al interior de cada uno de ellos.
La reducción de las desigualdades debe ser tenida en cuenta como un eje orientador prioritario de todas las políticas. No hay una política sanitaria que va por un lado y una política social que camina por otro andarivel, considerar por separado ambos aspectos puede conducir irremediablemente a graves errores en el manejo de la emergencia sanitaria.
Nadie al día de hoy puede poner en discusión, a la luz de múltiples evidencias a lo largo de la historia, que los elevados niveles de desigualdad dificultan las respuestas adoptadas para contener la propagación del virus y que por tanto existen también diferencias significativas entre los diferentes niveles socioeconómicos de la población en los resultados sanitarios en aquellos que enferman y requieren de cuidados de salud. Ni que hablar cuando se trata de acceder a cuidados críticos que requieren de soporte tecnológico, organizativo y de recursos humanos altamente calificados.
El acceso y la cobertura universal a los servicios de salud de calidad y la fortaleza y capacidad de respuesta de los mismos están fuertemente condicionados por las inversiones en salud que han realizado los países. En ese sentido, Uruguay ha construido en los últimos años capacidades que le otorgan ventajas comparativas con los países de la región.
Si bien, dado el bajo número de casos acumulados la respuesta cuidados críticos hasta el presente no ha tensionado la capacidad de un sistema de salud que tiene la mayor tasa de camas de cuidados críticos por habitantes de la región y una de la más altas del mundo, la fortaleza del SNIS se ha visto reflejada en un sistema eficaz de vigilancia epidemiológica y en la capacidad de rastrear, diagnosticar por test de PCR y aislar los brotes, evitando un crecimiento exponencial que incluso en los propios países desarrollados resultó muy difícil de contener.
La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia
Las políticas sociales, el sistema de protección social universal estructural y las intervenciones y redes de atención focalizada a la población más vulnerable son una herramienta central para enfrentar la pandemia. La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia, se vuelve impostergable el desarrollo de políticas, programas y dispositivos de asistencia social entre las que se deben incluir las políticas de cuidados.
Es necesario mover el foco desde considerar a las personas tomadas en forma individual con independencia de las condiciones en las que viven, hacia una mirada de las políticas públicas que sea capaz de considerar y atender adecuada y oportunamente las condiciones sociales y materiales en las que transcurren cotidianamente sus vidas.
Donde el trabajo, los ingresos, el acceso a la alimentación, a la salud y a la educación junto a las condiciones de habitabilidad (características de la vivienda, hacinamiento, etc.), se convierten en factores protectores para prevenir y tratar en el corto y mediano plazo las consecuencias de la pandemia. Asimismo, es preciso eliminar los potenciales estigmas y la discriminación que se puede generar a punto de partida las condiciones socioeconómicas de las personas ante las posibilidades de contagio.
Latinoamérica es la primera región del mundo en la que el virus se encontró con sociedades muy desiguales con una marcada fragmentación y segmentación socio espacial en el territorio y en las que existe un predominio mayoritario de la vivienda informal. Situación que no es igual a la que tienen los países del Asia más desarrollada, ni de Europa o de América del Norte.
Pensar la pandemia desde el territorio, desde los territorios, asumiendo el peso que tiene los fenómenos de segmentación y exclusión social y apostar al análisis sociológico de la pandemia es fundamental porque la extensión de la enfermedad no puede ser modelada exclusivamente sólo a partir “personas” entendidas como números; también requiere alguna aproximación a evaluar globalmente el peso de los determinantes sociales, tomando en forma especial las condiciones habitacionales y las posibilidades y características de la movilidad urbana de las personas, sus familias y las comunidades a las que pertenecen.
Las estrategias de prevención y monitoreo deben ir acompañadas de la entrega de garantías reales de protección social para que las personas que tienen situaciones socioeconómicas desfavorables y viven en condiciones habitacionales precarias puedan tener acceso a derechos fundamentales como el agua potable, alimentación saludable, vivienda digna y acceso sin barreras de ningún tipo a los servicios de salud.
El papel del estado y por casa como andamos
La definición de aportes desde el estado de ingresos monetarios como puede ser una renta básica de emergencia equiparable a un salario mínimo mensual, el aporte alimentario que asegure efectivamente las necesidades nutricionales y el mejoramiento y adecuación de las viviendas y los espacios comunes en lugares de alta densidad de ocupación y de bajas condiciones sanitarias se deberían procurar ofrecer de manera estable.
En caso de Uruguay, lo hemos señalado en más de una oportunidad, el aporte del estado ha sido, hasta el presente, absolutamente insuficiente. No ha sido importante en los montos transferidos ni ha estado bien direccionado. No atiende mínimamente a las necesidades imperiosas de las personas más vulnerables, como lo son ese porcentaje de la población que no tiene relaciones laborales estables, trabaja y vive en la informalidad y carece de los apoyos permanentes del sistema de protección social.
Si bien antes de la pandemia el país registraba niveles de pobreza e indigencia que medidos por ingreso eran relativamente bajos en comparación con lo que sucede en el concierto regional, las medidas de control de la pandemia (cuarentena, suspensión de actividades etc.) generaron en pocas semanas situaciones de vulnerabilidad social que deberían ser atendidas en forma urgente si se quiere evitar impactos sociales y económicos que de no ser cubiertos oportunamente llevan inexorablemente a procesos de cronificación de la exclusión social de sectores importantes de población. De esos fenómenos de exclusión extendidos después es muy difícil volver, ahí están presentes los efectos persistentes de la crisis de año 2002 que afectan la cohesión social, la convivencia y generan inseguridad.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta que resulta imposible pensar en la reactivación de la economía sin antes haber logrado controlar la pandemia, y a la vez cuando la economía se reactiva, las probabilidades de transmisión del virus y el contagio aumentan. La interdependencia entre la salud y la economía no es un tema nuevo, se trata de un desafío estructural para nuestros países, desafíos de los que Uruguay no está ajeno, a pesar de contar con un mejor punto de partida en lo que respecta a los indicadores sociales.
La alianza y complementación entre una economía con rostro humano y salud se vuelve un reto central en tiempos de pandemia y resulta asimismo una de las claves de salida más allá de la aparición de las respuestas estrictamente sanitarias que puedan venir de los tratamientos y vacunas que todos esperamos tanta ansiedad como falta de certeza en cuanto a su efectiva llegada.
El estado cobra en estas horas un papel fundamental y central para la propia supervivencia de las naciones y para el destino de sus comunidades, antes y después de la o las vacunas. Es sin lugar a dudas una condición inexcusable para cualquier salida mínimamente sostenible.
Nunca antes como hoy, fue tan notorio el papel que tiene para jugar no solo desde una perspectiva de protección social en un sentido amplio, tiene un primerísimo protagonismo desde un enfoque integral de salud pública y colectiva.
La vida, la salud y el bienestar son primordiales y constituyen prerrequisitos para reactivar la economía, son un imperativo ético y también práctico, ya que al proteger la vida también se fortalece la capacidad productiva de las sociedades. A veces, algunas opciones de política parecen ignorarlo, sencillamente no les importa, o esperan que lo arreglen otros. Salvando las distancias, ya pasó con otras crisis, puede volver a pesar, pero cada vez las salidas serán más difíciles y dolorosas para grandes mayorías.
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