Han transcurrido cuatro meses desde el pasado 13 de marzo en el que se inició en el país el brote de COVID-19 en el marco de una crisis sanitaria que tiene en jaque a los pueblos de todos los países del planeta. A estas alturas, en un mundo fuertemente globalizado, nadie debería discutir que esa nueva realidad está aún muy lejos de haber terminado.

Antes, al contrario, en las últimas semanas las curvas de casos nuevos y fallecidos crecen de manera exponencial a nivel global. En ese contexto parece razonable hacer un primer balance de lo que viene pasando tanto a nivel mundial, como a nivel de la Región de las Américas y en nuestro propio país.

Quizás, en este punto aplique aquello de que un buen balance, una buena caracterización de lo que está pasando y de los impactos multidimensionales que ello deja, sea la mejor manera de trazar la perspectiva para enfrentar la pandemia.

Para pararse de la mejor manera y apelar a la utilización de todas las herramientas disponibles, sin dejarse anestesiar por el fatalismo de una evolución inevitable, con toda la cuota de resignación y miedo que ello conlleva.

Esto resulta particularmente importante en nuestro país donde hasta el presente hemos logrado alcanzar buenos resultados sanitarios. Y donde la tentación de poner el piloto automático puede ser muy grande, volviendo todavía más difícil las posibilidades de enfrentar con éxito un eventual cambio en el curso de la epidemia a nivel del país.

El virus SARS – CoV-2 llegó para quedarse, pequeños “focos ígneos” (brotes) fuera de control pueden convertirse en un “incendio”, lo que supone un crecimiento exponencial de todas las curvas, casos nuevos, enfermos y fallecidos. Hasta que no contemos con una vacuna eficaz y segura, y para ello falta mucho, las medidas de prevención, mitigación e incluso las de supresión serán imprescindibles y ello requiere del compromiso de todos.

Compromiso que solo se puede asumir colectiva y conscientemente si sabemos efectivamente cual es la realidad que nos rodea y si sabemos que se debe hacer en función de lo que vamos aprendiendo a medida que la pandemia avanza, produciendo estragos, dejando en evidencia a los irresponsables, y aportando enseñanzas sobre cuáles son las mejores prácticas de salud pública.

OMS: a nivel global “lo peor está por venir”

“Lo peor está por venir”. Esta categórica frase la pronunció el pasado 29 de junio de 2020 el director general de la OMS. Ya a fines abril un artículo del Departamento de Medicina Preventiva y Social (Facultad de Medicina / UDELAR) lo advertía anticipadamente. Los casos confirmados en los primeros días de julio aumentan en más de dos millones de personas y los fallecidos suman más de 150.000 personas adicionales.

A principios de abril de 2020, cuando habían transcurrido cuatro meses del inició la pandemia se registraban 250.000 casos a nivel global, en julio esa cifra se acumula en un solo fin de semana. Esto habla contundentemente del ritmo imparable de los contagios, con la consiguiente saturación de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y un incremento de la carga de mortalidad que supera ampliamente todo lo esperable.

Asia supera ya los 50.000 nuevos casos diarios, en función sobre todo por la India (más de 20.000 casos diarios). África tiene cifras de transmisión aún bajas, pero en constante aumento. A la escasez de recursos de atención a la salud y las dificultades para el confinamiento, una expansión de la pandemia en este continente desviaría los recursos de salud pública y atención de la salud de otros problemas y epidemias igualmente presentes y graves para la salud colectiva.

Los países europeos parecen haber logrado controlar la primera oleada, pero los servicios de atención a la salud y de vigilancia epidemiológica continúan en constante tensión por los sucesivos brotes locales, algunos que revisten una gran magnitud.

Es preciso también tener presente, que la COVID – 19 ocupa el segundo lugar entre todas las enfermedades transmisibles en el promedio de fallecidos por día, solo superada hasta ahora por la tuberculosis, situación que podría cambiar en poco tiempo si, como parece previsible, la pandemia no logra detener el ritmo actual de crecimiento.

¿Por qué aumenta la propagación del virus?

Porque no se testea lo suficiente, o cuando se hace es tarde, porque no se ajusta la vigilancia sobre contagiadores silenciosos (pre clínicos y asintomáticos) y porque es complejo sostener las exigentes medidas de control especialmente en sociedades con enormes brechas sociales.

Los rebrotes seguirán ocurriendo y el incremento de la movilidad aumentará la probabilidad de que ocurran. Es fundamental detectar y cortar estos brotes rápida y oportunamente garantizando las capacidades para hacerlo.

Asimismo, nivel global, no se trata solo de sobrevivir a la enfermedad de COVID -19, poder vivir en el contexto de sus consecuencias en el corto y mediano plazo resulta un desafío impostergable para la vida de la mayoría de las personas. A este panorama a nivel estrictamente sanitario hay que agregar el impacto la crisis económica y social en la salud de las poblaciones amenaza desde ya con ser devastador.

La región de las Américas y nuestros vecinos en el epicentro de la crisis sanitaria

La pandemia arrecia en la región de las Américas, que ha pasado de 40.000 casos diarios a primeros de junio a más de 80.000 en los primeros días de julio.  Brasil, México, Perú y Chile aparecen como los países que aportan más casos confirmados. Sólo Brasil y México acumulaban en los primeros días de julio más de 2 millones de casos confirmados y 100.000 fallecidos. Y las cifras crecen día a día mientras ambos países inician procesos caóticos y desordenados de flexibilización de las medidas de control.

EE. UU, que parecía ir doblegando lentamente la curva de contagios durante el mes de mayo y principios de junio (de 32.000 casos diarios a principios de mayo a 21.000 a primeros de junio), experimentó un repunte en junio y supera en la actualidad los 50.000 casos diarios.

En ese contexto, no debería sorprender, que EE. UU y Brasil, dos países con presidencias “negadoras” de la epidemia y de las medidas necesarias para enfrentarla, que representan el 7 % de la población mundial, hayan aportado el 40 % de todos los casos confirmados y el 42 % de los fallecidos en todo el mundo. Cursando un pronunciado ascenso de la curva epidémica están embarcados en contradictorios procesos de abandono de las medidas. Sin duda este muy mal pronóstico, se debe a erráticas estrategias de prevención y mitigación de la epidemia.  

En el caso de Paraguay al 11 de julio tenía 2.846 casos confirmados y solamente 21 fallecidos, siendo uno de los países de la región con el menor número de muertes (solo tienen menos fallecidos Surinam y Guyana).

En las últimas semanas en Argentina el número de casos confirmados y fallecidos han crecido significativamente a expensas brotes en algunos barrios de contexto socioeconómico desfavorable del Gran Bs. As. Al día 13 de julio en Argentina se registraban más de 100.000 casos y casi 2.000 fallecidos.

Uruguay, vamos bien, pero falta mucho tiempo para salir y se necesita una respuesta integral

Apoyados en capacidades previas del sistema de salud y las de todo el Estado, en la respuesta comprometida de la sociedad uruguaya y en la oportunidad que tuvo el gobierno para tomar las primeras medidas ante la pandemia, es posible destacar una serie de fortalezas que nos permiten afirmar sin triunfalismos que vamos bien.

De igual modo, en ausencia de vacuna y tratamiento efectivos y seguros, debemos admitir que se dificulta seriamente la posibilidad de mantener estos resultados. Al faltar todavía mucho tiempo para avizorar una salida es necesario pensar en estrategias que minimicen los efectos del desgaste y la fatiga y nos coloquen a la ofensiva a la hora de prevenir y controlar la transmisión de los contagios.

También, desde una perspectiva holística de salud pública, será necesario apostar decididamente a garantizar la integralidad de la respuesta. Las condiciones económicas y sociales de las personas, operan como favorecedoras del cumplimiento de las medidas ante la epidemia y son un componente central en tanto determinantes sociales que sellan a fuego los resultados sanitarios del país.

Los casos confirmados y la curva epidémica

Desde el 13 de marzo, Uruguay logró mucho más que “aplanar” la curva. Logró, lo que pocos países consiguieron, literalmente se pudo “aplastar” la curva.

Salvo pequeños brotes, adecuada y rápidamente controlados, (en un casamiento, en el Hospital Psiquiátrico, en un residencial de larga estadía para la tercera edad y en las ciudades de Rivera y Treinta y Tres), en la mayoría de las semanas epidemiológicas el promedio de casos diarios estuvo por debajo de los dos dígitos (Tabla 1).

Elaboración propia con datos del SINAE

La pandemia puede reaparecer (“segunda ola”) en cualquier momento en lugares donde la curva epidémica ha cedido o donde la curva de nuevos casos nunca se llegó a disparar.

Nos guste o no, esa situación se puede producir en Uruguay. No es sencillo sostener indefinidamente las medidas y la tensión para reiniciar las actividades con gradualidad y prudencia requiere de una gran responsabilidad colectiva, personal e institucional, pública y privada. También exige amplios acuerdos y un clima de “causa nacional”, empatía y solidaridad que será preciso cuidar y promover.

Esta es la situación esperable y probablemente inevitable en todos los países que han sido afectados y se encuentran en una fase de salida de este ciclo epidémico. Esto no cambiará hasta que no se disponga de una vacuna efectiva, segura y accesible, lo que puede requerir de muchos meses más.

Perfil demo-epidemiológico de pacientes críticos y fallecidos

Según un informe actualizado al 6 de julio de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva – SUMI (lamentablemente la comunicación oficial de la autoridad sanitaria hasta el presente no incluye esta información), desde el 18 de marzo al 29 de junio ingresaron a Unidades de Cuidados Intensivos, 35 pacientes, 25 hombres y 10 mujeres.

La media de edad fue de 67.1 y el rango de edades se extendió entre 43 y 95 años. El promedio de estadía en las UCI fue de 23 días y también fue 23 el promedio de días que recibieron asistencia ventilatoria mecánica (AVM). En relación a las comorbilidades, se destacan, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, las cardiopatías y la obesidad.

Estos pacientes críticos recibieron atención en 14 UCI pertenecientes a siete departamentos, Montevideo (27 pacientes), Maldonado (3 pacientes) y Canelones, Paysandú, Salto, Rivera y Treinta y Tres (1 paciente).

La tasa general de ocupación (COVID-19 + No COVID-19) de las camas de UCI a nivel nacional, nunca llegó a superar el 60 % de las disponibles y en la mayor parte del período considerado estuvo por debajo del 50 %.

En lo que hace al perfil demográfico de los fallecidos, desde que se declaró la emergencia sanitaria por la Covid-19 en Uruguay, fallecieron 31 personas, 18 en Montevideo, 4 en Maldonado, 3 en Rivera, 2 en Canelones, uno en Treinta y Tres, Salto, Cerro Largo y Soriano.

De los fallecidos, 29 eran ciudadanos uruguayos y dos extranjeros, un ciudadano filipino, tripulante del crucero Greg Mortimer, y un brasileño que venía conduciendo un camión de carga y terminó falleciendo en la UCI del Hospital de Salto, después de varios días de cuidados críticos.

En lo que refiere a las distintas franjas etarias de los fallecidos. Casi la mitad eran mayores de 75 años, 15 casos; 9 tenían entre 65 y 74 años; 4 entre 55 y 64 años; y 3 entre 45 y 54 años. Con respecto al sexo de los fallecidos, 22 eran hombres y 9 mujeres.

El sistema nacional de vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica activa constituye un pilar fundamental para controlar la pandemia. Esto es particularmente importante cuando la circulación del virus es baja y las curvas (de casos, pacientes críticos y fallecidos) están aplanadas.

En esa situación se encuentra Uruguay y es fundamental reconocer y valorar altamente la acumulación de conocimiento y experiencia que posee el equipo técnico del Departamento de Vigilancia en Salud (DVS) del MSP.

En efecto, desde la pandemia de Influenza A H1N1 en el año 2009 el MSP construyo un robusto Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica operando como cortafuegos en los brotes que se pueden producir en el marco de contexto global de una pandemia

Es fundamental dotar de los recursos necesarios al DVS y a las Direcciones Departamentales de Salud del MSP para seguir garantizando los mejores resultados.

El informe del MSP sobre la evolución de la epidemia del 2 de junio, es una muestra clara de la utilidad de la vigilancia y da cuenta de la importancia de la información y rastreo de casos para evitar la propagación incontrolable de los eventuales brotes.

Según el citado informe del MSP, hasta fines del mes de mayo, el 25% de los casos estuvieron relacionados a tres brotes: en un casamiento, en el hospital psiquiátrico y en un residencial de adultos mayores. Cada infectado en promedio generó 13 contactos expuestos a riesgo de contagiarse, aunque no necesariamente adquirieron la enfermedad. En algunos casos no existió ni un solo contacto porque el paciente se aisló desde el primer día, en otros se identificaron más de 200 contactos y la cadena de transmisión alcanzó hasta una sexta generación de contagios.

El seguimiento de contactos es estratégico para apagar cualquier posible foco. El rastreo temprano funciona como un extintor que evita que una pequeña llama devenga en un nuevo brote. El 58 % de los contagiados tuvo contacto con otro caso positivo. Un 26% vino de zonas de transmisión del virus en el exterior del país. Hay cinco cadenas de transmisión en las que el 100% de los contagiados, casi todos familiares habían regresado de un viaje fuera del país.

En contraste, un 16% de los contagiados no presentaban un antecedente epidemiológico identificado. Son personas que, tras las pruebas PCR, se confirmó que tienen o han tenido la infección, pero se desconoce cómo y dónde la contrajeron. Esto confirma que el virus está circulando en la comunidad. En al menos seis brotes, que implicaron diez o más contagios, se desconoce cómo ha adquirido el virus la fuente de transmisión inicial. Allí es donde radica la principal preocupación para el sistema de vigilancia.

Una creciente y valiosa capacidad de testeo

Al día 12 de julio Uruguay ha realizado 78.586 test, 23.114 por millón de habitantes. Muchos países han avanzado en el número de test en las últimas semanas, 25 de ellos superan las 60.000 pruebas por millón de habitantes.

Uruguay también avanzó significativamente y se debería seguir orientando a contribuir a construir la viabilidad de plan de muestreo aleatorio y de vigilancia epidemiológica activa de los contactos.

El porcentaje de positividad de los testeos de Uruguay fue de 1.26 % (987 casos confirmados sobre un total de 78.586 pruebas), más bajo que el de países que realizaron más pruebas por millón de habitantes Ello podría atribuirse a que en Uruguay el virus no ha tenido gran circulación a nivel comunitario, por lo temprano de las medidas de aislamiento y el elevado acatamiento responsable de la población.

El país ocupa el cuarto lugar en el mundo en la relación entre el promedio de test en relación al número diario de casos confirmados. Ello pone de manifiesto el invalorable aporte que viene haciendo el sistema científico nacional consolidado en los últimos años contando con el aporte central de la UDELAR y en Instituto Pasteur de Montevideo.

El último brote en la Ciudad de Treinta y Tres

Después de la preocupación inicial por un número importante de casos confirmados y sus contactos en la población general y en los trabajadores de la salud, finalmente se logró realizar un seguimiento oportuno y eficaz de la cadena de transmisión del brote, información que resultó clave para cortar el progreso de la transmisión del virus, evitar los contagios e impedir el siempre temido desborde de la capacidad de respuesta de los servicios locales de salud.

Desde el pasado 18 de junio, en el que se notificó el primer caso, al 12 de julio hubo 87 los casos acumulados, y quedaban 27 casos activos, los que venían disminuyendo desde el pasado primero de julio en el que se había llegado a un máximo de 69 casos (Tablas 2 y 4)

Asimismo, tras un detallado rastreo de los contactos, cerca de 400 personas fueron puestas en cuarentena (27 menores de 18 años y 140 eran personal de salud (11 médicos, tres de cuales resultaron positivos).

En los días que lleva el brote se han realizado en todo el país aproximadamente 25.000 test (1.000 test diarios) con un porcentaje importante de ellos se efectuaron en la ciudad de Treinta y Tres para confirmar o descartar nuevos casos positivos entre los contactos.

Al igual que se hizo en el brote de la ciudad de Rivera, estaba previsto realizar 1.000 testeos aleatorios a los efectos de evaluar desde el punto de vista epidemiológico la magnitud y alcance de la circulación comunitaria del virus SARS-CoV-2. A la fecha de escribir estos apuntes para el Diario Médico, no se dispone información sobre el inicio de esta investigación epidemiológica en la comunidad. Se continúan realizando controles sanitarios en los accesos a la ciudad (incluido control de temperatura).

Tabla 2

Elaboración propia con datos del SINAE

Tabla 3

Elaboración propia con datos del SINAE

Tabla 4.

Elaboración propia con datos del SINAE

Prioridades para las próximas semanas: vigilancia activa, prevención y mitigación

En las próximas semanas, en un contexto de flexibilización de las medidas de control más exigentes y también más difíciles de cumplir y sostener en el tiempo, y ante la reapertura de varias actividades que estuvieron limitadas desde el inicio de la emergencia, parece oportuno establecer una serie de prioridades, en clave de no bajar la guardia y aprender de lo que ha funcionado, a la vez de evitar o reducir los riesgos ante lo que se sabe que resulto fuente de rebrotes en otros países.

1. Aumentar la capacidad de respuesta y capacitación en el seguimiento y “rastreo” de los casos y sus contactos.

Ello supone aumentar sustantivamente en número y calidad los equipos de seguimiento y brindar capacitación al personal de vigilancia epidemiológica en cada departamento.

Para ello, utilizando adecuadamente los recursos consolidados en los últimos años, se podría promover la articulación de las Direcciones Departamentales de Salud (DDS) como responsables de la rectoría que ejerce el MSP sobre todo el SNIS, en articulación intersectorial con otras estructuras del estado a nivel nacional, departamental y municipal y en coordinación operativa en los territorios con los equipos del primer nivel de atención de las redes integradas de servicios públicos y privados de salud.

1. Completar el control del brote en la ciudad de Treinta y Tres

Todo parece indicar que, de no producirse cambios inesperados en el comportamiento de la comunidad olimareña, a finales del mes de julio se podría considerar como un brote definitivamente controlado como sucedió con los cuatro que le precedieron.

Este hecho tiene el valor de demostrar un camino exitoso a transitar en situaciones similares. Sin embargo, es bueno destacar que el seguimiento y la definición de las medidas de prevención y supresión de la cadena de contagio depende mucho de la capacidad de respuesta y la estrategia de control que desplieguen los equipos asignados y que la situación podría complicarse de producirse varios brotes en forma simultánea.

No hay que perder de vista, siguiendo la metáfora de los focos ígneos como expresión de pequeños brotes, que pasado un “umbral” de casos la posibilidad de cortar el fuego se vuelve muchas veces imposible.

2. Atenta y activa vigilancia en toda la frontera “seca” con Brasil

Como lo señalamos antes, Brasil se ha convertido en el epicentro gravemente descontrolado de la pandemia. En ese sentido, están llamadas a jugar un papel fundamental las Direcciones Departamentales de Salud y las Redes de Atención Primaria de Salud (RAPs) de los departamentos de Artigas, Rivera, Cerro Largo y Rocha.

Las regiones de Río Grande del Sur fueron categorizadas de acuerdo al nivel de riesgo ante la pandemia., en amarillo (bajo), naranja (medio), rojo (alto) y negro (muy alto). Quaraí (vecina de Artigas) y Barra de Quaraí (vecina de Bella Unión) a parir del 10 de junio entraron en riesgo rojo. Bagé, cercana a Aceguá- pasó a riesgo medio naranja. Todas estas zonas estaban en riesgo bajo (amarillo) hasta esa fecha, con tasas de casos por 100.000 habitantes categorizadas como de riesgo bajo en el momento que se inició el brote en la ciudad de Rivera.

Desde el lunes 15 de junio las ciudades de Livramento y Uruguayana entraron en la categoría de riesgo alto (rojo) debido al aumento de casos de COVID -19. Al ingresar en esa categoría, solo pueden abrir los comercios que venden productos esenciales y la población entro en el régimen de cuarentena general.

1. Rigurosa vigilancia en residencias de larga estadía para adultos mayores.

Sobran los motivos para seguir poniendo un especial foco de atención en el mantenimiento de las medidas de control en un sector de población que concentra el mayor porcentaje de mortalidad y que reúne condiciones de funcionamiento que favorecen los contagios. No disponemos de información detallada sobre los resultados de los testeos aleatorios realizados en estos establecimientos (que según se informó serían más 3.000 en 150 residencias seleccionadas). Las últimas versiones brindadas por las autoridades de gobierno establecían que no se había confirmado ningún caso positivo.

2. Mantenimiento eficaz de las medidas individuales y colectivas de prevención y control

Las medidas individuales y colectivas de prevención y control tienen relevancia especialmente en los lugares cerrados, poco ventilados y cuando las personas están obligadas a períodos prolongados de permanencia.

En tal sentido, aún a riesgo de caer en una repetición que fatiga, no hay ninguna duda sobre la importancia real y también simbólica de promover el uso generalizado de las mascarillas y el mantenimiento de una distancia física sostenida a largo del tiempo.

Tenemos la idea, de que, transcurridos los primeros meses de la pandemia, hay una tendencia creciente a flexibilizar el cumplimiento de las medidas en función de un optimismo desmedido que podría surgir a partir de la información sobre los el número de casos y las curvas. Esa disminución en la percepción del riesgo de contagiar y contagiarse puede resultar muy peligrosa para el futuro de la pandemia en el país.

Necesidad de una respuesta integral: brindar protección social para los sectores más vulnerables

En materia de salud pública, desde la perspectiva de la epidemiología social, las medidas “sanitarias” de prevención y control de la pandemia deben incluir inexcusablemente el desarrollo de instrumentos y dispositivos de protección económica y social que alcancen a amplios sectores afectados por los impactos directos y colaterales que trae aparejados la emergencia sanitaria.

El propio cumplimiento de las medidas de prevención y los efectos sobre los determinantes sociales de la salud que se generan en el contexto de desocupación y crecimiento de la pobreza, indigencia y la exclusión social vuelven urgente una respuesta, que solo puede venir de un Estado presente, que asume el desafío de no dejar a nadie atrás y de evitar que las consecuencias sean aún mayores en el período post pandemia.

En este sentido, entendemos que las respuestas del Estado uruguayo han resultado francamente insuficientes. No decirlo supone renunciar a contar con componentes estratégicos de una respuesta que de no llegar en tiempo y forma se pagará muy caro en términos de integración social y desarrollo sustentable como país.

Cuando se afirma que la respuesta a la pandemia ha sido la correcta o que ha estado en una orientación adecuada debería tenerse en cuenta que Uruguay, solo ha destinado el 0.4% de su PBI al tratamiento de las consecuencias sociales de la pandemia en un contraste nítido con valores que van del 4 al 8 % de PBI en muchos países frente a situaciones similares.

Sin duda, la complejidad de la situación exige de amplios acuerdos y consensos a nivel nacional, es fundamental respaldar la gestión de gobierno, ello incluye señalar con énfasis la necesidad de superar una visión fragmentada de los desafíos de la hora. Que son muchos y precisan de todos.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 15 de julio 2020