PROGRESISMOS LATINOAMERICANOS DEL SIGLO XXI por Pablo Anzalone

Balance y perspectivas de los progresismos

Avances sociales, reformas estructurales, cambios culturales. Fin de ciclo, derrotas, parates, fracasos puntuales, continuidades. Se puede caracterizar de muchas maneras la suerte de los progresismos de la región en el siglo XXI. El propio término “progresismo” no tiene una definición unívoca, como tampoco es clara su relación con las izquierdas. Este mes, en Dínamo, nos abocaremos a realizar balances del período que sirvan de base a nuevas concepciones y propuestas de transformación social.

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Los gobiernos progresistas del siglo XXI en América Latina surgen de la derrota de los neoliberalismos en los años 90. Pero también traen en su mochila la debacle de la URSS, la disolución del mundo bipolar y la conversión de la socialdemocracia europea en derecha neoliberal. Surgen cuando el pensamiento crítico y emancipador retrocede en el mundo, sin lograr saldar la pesada herencia de los socialismos del siglo XX. Y más atrás todavía, los procesos latinoamericanos tienen las marcas de las derrotas de los movimientos revolucionarios de los 60 y 70 y el arrasamiento de las libertades democráticas que significó el terrorismo de Estado.

El neoliberalismo de los 90 fracasó en su soberbia de constituir el fin de la historia, pero logró una penetración profunda en nuestras sociedades en el plano económico, social e ideológico.

Las izquierdas latinoamericanas lograron triunfos electorales por virtudes de sus formaciones políticas y sus liderazgos carismáticos, pero también, y fundamentalmente, porque se apoyaron en grandes y polifacéticas movilizaciones sociales. Estos gobiernos vienen de la resistencia social a las privatizaciones, al desmantelamiento de la protección social y al incremento de las fracturas. Frente a las teorías del Estado mínimo, los progresismos latinoamericanos levantaron la concepción de un Estado preocupado por la cuestión social, por la pobreza y la indigencia. Y sus logros en esta materia son relevantes, en el continente más desigual del planeta.

Con una mirada regional vemos surgir elementos originales. En algunos de sus procesos,América Latina incorpora las identidades y luchas de los pueblos originarios y levanta la idea de la plurinacionalidad dentro de los estados. Las asambleas constituyentes fueron en varios países una forma de debate sobre los fundamentos de la sociedad, y alcanzaron textos constitucionales muy avanzados en materia de derechos. En otros procesos, como el uruguayo, una nueva agenda de derechos generó logros importantes en la legalización del aborto, el matrimonio igualitario y la regulación de la marihuana.

Necesitamos estudios más amplios sobre lo ocurrido en América Latina en este período. No pueden dejar de valorarse los avances sociales alcanzados, ni tampoco sus límites y contradicciones. Cabe preguntarse cuáles son los cambios estructurales que se produjeron y hasta dónde llegaron. No son pocos. En Uruguay destacan por ejemplo la reforma laboral, la reforma tributaria y la reforma de la salud. Al mismo tiempo, ninguna de ellas es algo concluido, y todas enfrentan los dilemas de cómo y con quiénes generar mayores pasos de profundización.

No se trata sólo de medir los resultados en cada campo de la acción gubernamental, sino también de considerar en qué medida se generaron nuevas relaciones de poder que sostengan los cambios y los impulsen hacia adelante. En los vínculos con los movimientos sociales está uno de los anudamientos principales de los progresismos. Recordemos que movilización no es sinónimo de izquierda. La derecha como ideología y las clases o fuerzas sociales dominantes retuvieron un poder muy significativo en las estructuras económicas, en los medios de comunicación, en las Fuerzas Armadas, en el Poder Judicial. En determinado momento y en algunos países se rearmaron políticamente y reasumieron el gobierno, por vía electoral o por “golpes de Estado” parlamentarios o judiciales.

En el plano de los valores se desarrolló una lucha por la hegemonía, con resultados diversos. Mientras que las percepciones sobre la pobreza en Uruguay mostraron un incremento de los enfoques conservadores, en otros campos, como el matrimonio igualitario, los valores homofóbicos retrocedieron. En temas como la violencia patriarcal crecen la movilización y el rechazo, pero también existe una gran campaña orquestada internacionalmente contra la “ideología de género”.

El debate cultural e ideológico es un tema trascendente. Hace un tiempo Hugo Burel, en la página editorial de El País, alertaba a los partidos tradicionales sobre la necesidad de derrotar a Antonio Gramsci para poder vencer a la izquierda. “Los que quieran encarar en serio la disputa tienen que enfrentar la hegemonía cultural y proponer algo distinto… Por si muchos todavía no se dieron cuenta, este es el verdadero escenario en el que se juega”.

Desde la izquierda, Juan Carlos Monedero afirmaba en Montevideo, en el Congreso Latinoamericano de Sociología, que “el neoliberalismo es una manera de estar en el mundo, donde todos nos sentimos empresarios de nosotros mismos, compitiendo en un mundo mercantilizado como en ningún otro momento de la historia. Todo es mercancía: el ocio, la enseñanza, el deporte, el hábitat, el sexo; todas nuestras acciones cotidianas. Tenemos que ser rentables en todo y hemos interiorizado que si nos va mal, es pura y exclusivamente por nuestra culpa”. También autocriticaba: “La izquierda falló al crear consumidores y no ciudadanos”.

Cuando las formas de hacer política quedaron absorbidas por la gestión del Estado se debilitó esa batalla ideológica, perdieron protagonismo los partidos y los movimientos sociales. Si el mensaje y las prácticas de los progresismos apuntan a que la política la hace el gobierno y la participación ciudadana se limita a elegirlo cada cinco años, una parte de esa contienda se perdió.

La democratización de la sociedad y del Estado es el nudo crítico más importante de los procesos progresistas. La transparencia, el control ciudadano en el Estado y la lucha contra la corrupción son aspectos relevantes, pero la democratización va más allá. Romper las estructuras de poder tradicionales, excluyentes y elitistas, para construir mecanismos más democráticos y participativos, es la única forma de dar sustentabilidad a los procesos de cambio. Estos sólo son posibles con actores sociales vigorosos en el campo popular, sin subordinación al Estado o el gobierno, sino participando en la construcción de políticas públicas hacia mayor igualdad. En esas luchas múltiples hay que reconocer a distintos actores sociales, institucionales y políticos, y procurar su fortalecimiento y su unidad. Las clases sociales y las fuerzas sociales relacionadas con el género, las generaciones, la diversidad sexual, las etnias, los temas ambientales y socioterritoriales, son protagonistas y no mera base de apoyo político o electoral. El empoderamiento requiere estructuras más democráticas y actores con disposición y condiciones para llenarlas de prácticas removedoras. La forja de “relatos”, es decir, una explicación sentipensante que les dé sentido para la gente, es parte ineludible de estos procesos. Cuando Ernesto Laclau hablaba de cadena de equivalencias se refería a esa articulación entre demandas distintas y acción política para desplegar la lucha por hegemonía.

Las dificultades para promover la política como acción colectiva sobre los problemas que sigue teniendo la población es el gran talón de Aquiles de los progresismos. No hay mejor manera de defenderlos que bregar por la profundización de los cambios y construir soportes sólidos desde la participación social y política.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación; fue director de la División Salud  y del Departamento de Recursos Humanos de la Intendencia de Montevideo entre 2005 y 2015.

Publicado en La Diaria el 25 de junio de 2018

LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD DEL MUNICIPIO G Y LOS APORTES DE ESTE TIPO DE REDES AL SNIS por Pablo Anzalone

Promueven la participación de la comunidad en asambleas, ferias y jornadas de salud y articulan de manera interinstitucional, aunque no están libres de dificultades.

Las redes de salud son una realidad potente en distintas zonas del país. Constituyen una forma significativa de participación social. En un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que quiere ser más que instituciones de salud atendiendo exclusivamente la enfermedad de sus afiliados, las redes son un importante trabajo interinstitucional en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El trabajo permanente de las redes y la realización anual de asambleas o cabildos abiertos para analizar lo hecho y definir las prioridades del año son ejemplos de una metodología participativa. Cabe señalar asimismo que no ha existido desde el SNIS un impulso sostenido de creación de redes de salud en todos los municipios del país.

La Red de Salud del Municipio G se fundó el 5 de setiembre de 2012. Tiene numerosos antecedentes de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social en esta amplia zona del noroeste de Montevideo. “La creación de la red fue un momento de tensión duradera en el que los apoyos fueron importantes”, sostienen sus participantes. Algunos de esos antecedentes son la Intersectorial de Salud de la zona del Comunal 13, la Comisión de Salud del Concejo Vecinal de la zona comunal 12, la Comisión de Efectores de Salud del Comunal 12, la Comisión de Vecinos que administraba el policlínico móvil.

Cuando se creó el tercer nivel de gobierno se buscó una visión global del municipio, pero respetando las historias de las zonas comunales 12 y 13. Con las asambleas de salud a nivel municipal se reunieron efectores de salud y actores sociales de las dos zonas y se generó la necesidad de contar con un espacio que les diera continuidad y respuesta a los temas que surgían de las asambleas. Allí comenzó la Red de Salud. En una primera etapa la preocupación principal fue la sistematización de las asambleas y sus propuestas, con una perspectiva que fuera rompiendo con las chacras de las zonas comunales anteriores, para asumir el territorio del municipio como ámbito de trabajo conjunto.

Participación

Integran la Red de Salud representantes de los concejos vecinales, vecinos de la zona, efectores públicos de salud –las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM), el Centro de Salud y Hospital Saint Bois de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), policlínicas del Banco de Previsión Social (BPS) y el Centro Materno Infantil 2–, efectores privados –Casa de Galicia y CASMU–, representantes del Concejo Municipal, de la Dirección Departamental del Ministerio de Salud Pública, de policlínicas comunitarias y de la Universidad de la República (Udelar) –Facultad de Medicina, de Enfermería y de Ciencias Sociales–.

El funcionamiento de la Red de Salud es regular, con 11 reuniones ordinarias y cuatro o cinco extraordinarias al año. Los miembros más asiduos son las representaciones del Servicio de Atención a la Salud de la IM, de ASSE, del Municipio G, del Concejo Vecinal, de la Udelar, del BPS y de la policlínica comunitaria Jardines de Peñarol. Los efectores privados participan normalmente en las actividades de la red, pero no siempre en las reuniones. En varios casos la participación de los privados está motivada porque la persona que los representa tiene un compromiso social o mayor inclinación hacia el trabajo comunitario. Cabe señalar que los funcionarios concurren en su horario de trabajo, pero los vecinos no siempre pueden participar en el horario matutino de las reuniones.

Las comisiones de salud de los concejos vecinales de las zonas comunales 12 y 13 tienen representantes en la Red de Salud.

Promoción de salud y ciudadanía

En los primeros años los temas de gestión, referidos al funcionamiento de los servicios y las políticas de las instituciones, eran más relevantes. Desde el principio la red se centró en la promoción y prevención de salud. Ver la salud desde este punto de vista cuesta mucho, valoran sus protagonistas.

Si bien se trabajó acompañando el cronograma de fechas nacionales e internacionales de la salud, las actividades principales del año surgían de las asambleas. Una línea de avance fue la capacitación a la propia Red de Salud sobre las temáticas seleccionadas. Por otro lado, se promovieron actividades hacia afuera; por ejemplo, en 2016 se trabajó en torno al tema de la violencia en los vínculos.

La red no tiene rubros específicos asignados por las instituciones para financiar sus actividades; el Municipio G brinda apoyos tomando recursos de otros rubros y aporta, además, asistentes sociales y las cuadrillas obreras para las actividades. Hay un respaldo expreso del alcalde y del Concejo Municipal.

Como una actividad importante de todo el año, una vez por semana durante cuatro meses, la Red de Salud impulsó un Curso de Agentes Comunitarios, con el sostén de la Facultad de Medicina y el Municipio G; se anotaron 65 personas, en su mayoría mujeres adultas, y 34 terminaron el curso.

Los participantes de la Red de Salud dicen que “es difícil encontrar el equilibrio entre participación social comunitaria y las instituciones”. “Hay lógicas distintas, miradas diferentes; hay una gestión horizontal de la red, sin jerarquías”, agregan. Se plantearon “formarse para lograr la participación ciudadana”. Consideran que están condicionados por los tiempos de que disponen y por el apoyo real de las instituciones, que autorizan la concurrencia pero no un tiempo más amplio.

Existe una perspectiva intersectorial, en la medida en que cada integrante de la red tiene vínculos con otras instituciones, como centros educativos, CAIF, otras redes –de primera infancia, de deporte y juventud, de adultos mayores, de cultura– y con las Mesas de Coordinación del Servicio de Orientación, Consulta y Articulación Territorial, que actúan como articuladores intersectoriales en el territorio.

Han promovido formas de participación de la comunidad como las asambleas de salud anuales, las ferias de salud, las jornadas por salud cardiovascular. Hay acciones centrales como red, a las que se suman otras actividades por institución o actor social, pero los ejes son las asambleas, que definen las prioridades, y la red, que recoge e instrumenta las acciones relacionadas.

La visibilidad de las actividades se apoya en la preparación con las organizaciones del barrio en el que se llevarán a cabo. “No son acciones que quedan entre cuatro paredes. Hay trabajo previo”, señalan.

Se trata de hacer una rotación de las actividades por barrio, por tratarse de un municipio que posee un territorio muy extenso.

Los participantes de la red consideran que la información sobre los temas que abordan es adecuada y evalúan como buena la discusión en sí, así como las resoluciones y el seguimiento. Llevan actas de los temas tratados y de las resoluciones. A veces falta un espacio para evaluar lo realizado y un debate más profundo. Se hacen muchas cosas, pero no siempre hay tiempo y metodología para analizar lo que se hizo. “Somos muy ejecutivos, pero falta un pienso”, dicen.

El primer Compromiso por un Municipio Saludable de Montevideo se firmó en el Municipio G en 2014. La Red de Salud obtuvo el Premio Nacional de la Comisión de Salud Cardiovascular. Su experiencia se presentó en el Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria (setiembre 2016).

El Frente Social de la Salud, integrado por el PIT-CNT y sus dos grandes federaciones –la Federación Uruguaya de la Salud y la Federación de Funcionarios de Salud Pública–, los jubilados con la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Sindicato Médico del Uruguay, las organizaciones de los usuarios como el Movimiento Nacional, el Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro, plantea en su plataforma programática común la necesidad de “promover desde Juntas Departamentales de Salud y Juntas Locales de Salud una estrategia de creación de Redes de Salud por ámbito territorial como base de funcionamiento del SNIS en los ámbitos locales”. Ese es un camino de avance para el SNIS.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015.

Publicado en La Diaria el 18 de junio de 2018 

MODERNIZACIÓN Y CLASES SOCIALES EN BRASIL por Pablo Anzalone

En varios de sus trabajos académicos, pero en particular en su último libro, A elite do atraso. Da excravidao a Lava Jato,1 Jessé Souza, uno de los teóricos e investigadores más relevantes de Brasil, se plantea un ambicioso propósito teórico: generar una nueva concepción del Brasil moderno y de sus raíces. Retomando ideas de Gilberto Freyre, Florestan Fernandes y otros autores, criticándolas y reconstruyéndolas, cuestiona duramente la idea de continuidad con Portugal y la corrupción heredada como problema central del Brasil. Ese lugar clave lo ocupa en cambio la esclavitud y sus efectos, el abandono sistemático de las clases humilladas, estigmatizadas y perseguidas, las relaciones de dominación entre clases sociales, la lucha de clases. Polemizando con enfoques economicistas (tanto liberales como marxistas) de las clases sociales, Souza afirma que la dinámica de las clases, sus intereses y luchas son la clave para entender lo más importante que sucede en la sociedad, pero ellas no son meras relaciones económicas ni la única motivación del comportamiento humano es, en última instancia, económica.

Mientras el liberalismo define las clases por la renta de los individuos, el marxismo lo hace por el lugar en la producción. Sin embargo, esos enfoques son limitados, funcionan hasta cierto punto cuando se trata de adultos, pero no cuando nos referimos a adolescentes o niños. En la percepción de las clases y sus luchas, la socialización familiar diferencial es un aspecto clave. Para Souza, en el capitalismo se procura explicar las cosas en base exclusivamente al intercambio de mercancías, al poder y el dinero. Pero esa relación no es verdadera. Por detrás del dinero y el poder opera la jerarquía moral que determina las conductas. Toda dominación necesita de justificación social y política. En un momento fue la iglesia cristiana, que, tomando ideas de Platón sobre la virtud como dominio del espíritu sobre el cuerpo, las matrizó en la sociedad durante siglos. Eso condujo a la idea de que los latinoamericanos (y los brasileños en particular) son seres moralmente inferiores.

Con la modernización capitalista el rol de legitimación de las relaciones fácticas de dominación pasó al “prestigio científico”. Esa nueva jerarquía moral funciona en forma más eficiente aún porque no aparece claramente su origen. Tampoco percibimos la eficacia de las ideas. Toda la dimensión simbólica tiende a ser olvidada en su rol determinante de la acción social. La ciencia moderna se basa en un pre-supuesto, que es falso y racista, pero influye sobre las ideas y los comportamientos. La teoría de la modernización es una especie de “sentido común mundial” que se basa en la imitación acrítica de los modelos europeos y norteamericano, fijando una jerarquía moral entre los países, entre espíritu y cuerpo, entre personas de primera clase y de segunda clase. Esa teoría justifica la pobreza como algo transitorio, atrasos en el camino hacia el destino manifiesto que es la sociedad europea o norteamericana.

Las clases sociales son para Souza un fenómeno sociocultural y no sólo económico. Hay un aprendizaje que determina la pertenencia a una u otra clase, y por lo tanto el éxito o el fracaso social. En el proceso de modernización de Brasil, un elemento fundamental es la creación de una “ralea de nuevos esclavos” como continuidad de la esclavitud. La conformación de esta clase explica de manera significativa la situación social, económica y política brasileña. Las investigaciones empíricas de Souza en 2009 muestran que la situación de la “ralea de nuevos esclavos” no cambió mucho desde la esclavitud. La constitución del “negro” como “enemigo del orden”, la propiedad y la seguridad pública justifica la represión sistematizada por la Policía, que opera como intimidación y control de los sectores más pobres. Estos excluidos de hoy, la “ralea de los nuevos esclavos”, recibieron una pesada herencia de odio y desprecio contra los más débiles; dicha herencia viene de la humillación propia de la esclavitud, ya que no hubo quiebre sino continuidad, a pesar de su abolición formal. Esas clases populares en Brasil no fueron solamente abandonadas a su suerte luego de la abolición de la esclavitud, sino también “humilladas, engañadas, tuvieron su formación familiar conscientemente perjudicada y fueron víctimas de todo tipo de preconcepto, sea en la esclavitud como hoy en día” (Souza, 2017).

A diferencia de lo que postulan las concepciones liberales, la inclusión de sectores sociales postergados no es nunca un resultado “natural” del crecimiento económico y la expansión del mercado. Por el contrario, surge de un proceso político colectivo, un “aprendizaje”. El mercado, por sí solo, tiende a utilizar esa marginación en beneficio de las clases superiores; este no es un estado transitorio sino una herencia que se reproduce de generación en generación.

Sin embargo, el capitalismo se diferencia del orden esclavista porque en este último las posiciones sociales son visibles claramente por el fenotipo y el estatus de origen. En cambio, en el capitalismo las desigualdades son producidas de una forma que no es transparente para las personas.

Para sostener sus privilegios, las clases dominantes deben poseer alguna forma de capital: económico, social (relaciones personales) y cultural. Los tres tipos más importantes de capital operan juntos y esa conjunción determina la posición relativa de poder y prestigio de las distintas clases. No obstante, por debajo de la élite económica la lucha mayor es por el acceso al capital cultural. Mientras el capital económico se concentra cada vez más y se transmite por herencia, el capital cultural, entendido como posesión de conocimiento útil y reconocido, es el único que el capitalismo se planteó democratizar, aunque en grados muy desiguales. Además de la contienda por los distintos capitales mencionados, la lucha de clases incluye y requiere una justificación de los privilegios, y en ese sentido es también una lucha por las interpretaciones y legitimaciones de las posiciones de clase.

Las clases son mecanismos de reproducción de privilegios. La élite está en la cima y domina a la clase media por las ideas. Los medios de comunicación juegan un rol importante en esa construcción, pero la prensa distribuye las ideas, no las crea. Quienes las crean son los intelectuales, sustitutos modernos de los profetas religiosos. Por esos motivos la élite crea la Universidad del Estado de San Pablo (USP) y luego más universidades. Se forja una ideología dominante en Brasil en los años 20 y 30 que tiene su punto de apoyo inicial en la obra de Gilberto Freyre, luego en Sérgio Buarque y más adelante en otros teóricos. Se generan un conjunto de instituciones de enorme influencia en la sociedad.

Brasil es la mayor sociedad esclavista de la historia de la humanidad. Sin embargo, las concepciones dominantes consideran el esclavismo como un aspecto secundario y ponen el acento en la herencia de Portugal y en la corrupción de la política. Esas concepciones hegemónicas son las teorías del culturalismo que se van a presentar como si fueran una ruptura con el racismo, con la idea de que el stock cultural sustituye al racismo. La concepción hegemónica es culturalista y racista. Distorsiona el conflicto de clases colocando en su lugar una contradicción falsa entre Estado patrimonial corrupto y mercado virtuoso. Orienta así el pensamiento sobre los problemas brasileños desde las ideas claves de patrimonialismo y populismo, dos invenciones que son funcionales a la alianza antipopular en Brasil desde 1930. Construyen la oposición binaria moderno/tradicional, que se vincula a la dualidad espíritu/cuerpo. Todas las relaciones actuales están marcadas por la relación del espíritu y el cuerpo. Incluso la relación de hombre y mujer, asignando al hombre el carácter racional y a la mujer lo afectivo. Las clases superiores se dedican a trabajar con el espíritu y las clases subalternas al trabajo manual.

La generalización del racismo culturalista norteamericano y de la teoría de la modernización fue una política de Estado desde el presidente Truman en la posguerra, que invirtió mucho dinero para convertirla en un paradigma universal; muchos trabajos académicos fueron financiados para convencer de que Estados Unidos era el modelo universal y los demás países simplemente avances incompletos hacia él.

Souza reivindica que sólo un pensamiento totalizador puede dar sentido a estos procesos y respuesta convincente a las tres grandes cuestiones que desafían a individuos y sociedades: ¿de dónde venimos?, ¿quiénes somos?, ¿para dónde vamos? Sérgio Buarque construye una narrativa totalizadora del Brasil y de su historia que no deja lagunas, produciendo una legitimación completa para la dominación oligárquica y antipopular con la apariencia de estar haciendo crítica social. Mientras estas ideas conciben la corrupción dentro del Estado y la política, omiten y ocultan la verdadera corrupción, legitimada e invisibilizada, que consiste en traspasar las empresas estatales y las riquezas del país a capitales extranjeros y nacionales. Ese es el sentido último de la Operación Lava Jato.

Para Souza, períodos de crisis como el que vive Brasil hoy son una oportunidad única, porque en las crisis la legitimación pierde su “naturalidad” y es susceptible de ser deconstruida.

Sin embargo, la crítica no basta sin la elaboración de una nueva concepción global que sea mejor que el paradigma anterior. Para eso define tres ejes conceptuales: a) tomar la experiencia de la esclavitud como elemento explicativo central de la sociedad brasileña en lugar de la continuidad con Portugal y su patrimonialismo. La sociabilidad que surge de la esclavitud es excluyente y perversa. Continúa porque no fue comprendida y criticada a fondo. b) Un segundo eje es la percepción de que el patrón histórico de las luchas políticas del Brasil moderno puede ser analizado en función de la lucha de clases y por las alianzas y preconceptos que esta lucha genera, más que por cualquier otro factor explicativo, con la salvedad de que no deben concebirse las clases de un modo economicista sino como construcciones socioculturales donde la socialización familiar juega un rol fundamental. c) El tercer eje es la necesidad de un diagnóstico más profundo del momento actual, que demuestren la eficacia de esta nueva concepción frente al paradigma “racista culturalista”.

Es un enfoque innovador y polémico, que enriquece el análisis de los procesos recientes en Brasil desde una mirada que recoloca la importancia de los aspectos simbólicos en la lucha política y social. La capacidad de la élite de hegemonizar a la clase media y movilizarla contra el Partido de los Trabajadores, y los errores de este para fortalecer una alianza entre la clase trabajadora y la ralea, aparecen como dos conceptos fuertes en la coyuntura brasileña, tanto pasada como futura.

Publicado en La Diaria el 30 de mayo de 2018 |

INSEGURIDAD y FRACTURAS SOCIO-TERRITORIALES por Pablo Anzalone 

Las características del sistema punitivo uruguayo han conducido a una hipertrofia del recurso cárcel como estrategia de seguridad. Tenemos 10.569 adultos presos y 470 adolescentes. La cantidad de personas presas cada 100 mil habitantes subió de 100 en 1992 a 260 en 2012, una de las más altas de América Latina, y  no ha parado de crecer. La casi nula utilización de otras estrategias como las penas alternativas a la prisión o la justicia restaurativa, han agravado esta situación. Lejos de abatir los niveles de violencia y delito, estos parecen ser factores que contribuyen a su incremento. La distopía de un país como Uruguay con decenas de miles de presos no se parece en nada a un proyecto de sociedad segura y disfrutable por sus habitantes.

Ha sido difícil entablar un debate serio sobre seguridad. Desde filas conservadoras hay mucho “sanateo”, como caracterizó el periodista Gabriel Pereyra en una entrevista célebre al candidato Lacalle Pou.  La táctica es el alarmismo y la falta de propuestas. Se trata de transformar episodios graves de violencia en una psicosis colectiva donde el miedo ordene las percepciones, no los hechos ni las razones. Hay una gran radicalización del discurso reaccionario y simplista.

 Al mismo tiempo la tesitura inicial en algunos enfoques de izquierda de minimizar la gravedad de la inseguridad ha sido desplazada hace ya tiempo. En su lugar se ha desarrollado un discurso oficial que enfatiza los avances en profesionalización, eficiencia y tecnificación de la  Policía, que efectivamente son muy relevantes.

Una entrevista reciente de Pereyra al Director Nacional de Policía Mario Layera agrega elementos a este debate. Layera constata cambios en la forma de operar el crimen con menos organización, liderazgos más fugaces y nuevos códigos gestados en las cárceles. Concluye tajantemente que hay un “choque de culturas”, donde los sectores “marginados” están absolutamente fuera del sistema, hasta en el lenguaje. Con franqueza destacable, aunque sin autocrítica, Layera cuestiona la “compartimentación” con que actúa el Estado y las dificultades que tiene la policía con la implementación del nuevo código del proceso penal y el rol de las fiscalías.

Es bueno que un jerarca de gobierno señale problemas y omisiones. Una de las cosas que desacredita a cualquier gobierno es la reivindicación total de lo que hace sin reconocer y valorar los problemas existentes. La izquierda debe ser crítica y autocrítica enfatizó Javier Miranda en el acto del 5 de abril.

Cabe también esperar que se digan las acciones que se están llevando adelante para resolver los problemas mencionados. En el caso de la articulación de la policía con Fiscalías y Poder Judicial, se puede entender una transición para la aplicación eficiente del nuevo código. Pero en nuestra opinión hay que poner en discusión otros aspectos del paradigma punitivo desde el cual se actúa. Por ejemplo, el fiscal Jorge Díaz cuestionó, en una entrevista importante con Emiliano Cotelo, la manera como el sistema penal uruguayo protege de forma muy desigual los derechos y bienes, poniendo la propiedad por encima de la vida, omitiendo delitos ambientales, castigando duramente algunos delitos y minimizando dicho castigo en otros como los desfalcos en el sistema financiero. Faltan esos debates.

Las dificultades para la acción articulada de los gobierno nacional, departamentales y municipales en el territorio no son un problema nuevo y no se limitan a compartimentar informaciones. Existen esfuerzos como el Gabinete Social, las mesas de articulación zonal, la Junta Nacional de Drogas pero no han sido suficientes.

El propio Ministerio del Interior impulsó desde 2005 el Programa de Mesas Locales de Convivencia y Seguridad Ciudadana cuyos objetivos son identificar problemas de convivencia y seguridad, establecer prioridades y acuerdos y programar acciones en conjunto, logrando compromisos entre las instituciones y los vecinos buscando las posibles soluciones a los problemas. La idea-fuerza es que “Frente a los problemas comunes, la construcción de las soluciones es colectiva” (MI 2017).

Hay fundamentos teóricos en diferentes corrientes y autores a nivel internacional para valorar este enfoque en sus dos dimensiones:

  1. a) el enfoque territorial que incluye el diagnóstico local y la focalización de las líneas de acción en zonas y comunidades determinadas.
  1. b) la inter-institucionalidad e intersectorialidad y en particular la alianza con gobiernos locales y fuerzas sociales para un abordaje integral.

Ya en 2012, el gobierno nacional planteó la estrategia por la vida y la convivencia fundamentando que “el quiebre social y cultural ha impactado en el Uruguay donde desciende la pobreza y el desempleo y aumenta el miedo y las reacciones violentas de la sociedad, modificando valores de integración tradicionales”.

En este proceso multidimensional la inversión en infraestructuras locales para una utilización democratizada de los servicios y espacios públicos aportan a la convivencia y la seguridad. El objetivo  es construir ciudad con una trama urbana más densa y más espacios para la integración. Suturar la fractura social con acciones integrales en cada territorio. Frente a un Estado ausente históricamente en ciertas zonas, esta orientación fue presentada como una forma de saldar una deuda social y una apuesta a la convivencia. Sin embargo las 15 medidas iniciales fueron una mezcla de acciones con fundamentos y rumbos diversos.

La traducción luego en el “Plan 7 Zonas” tuvo un componente (Aloysio 2014) de cambio hacia un modelo focalizado de intervención territorial desde las políticas sociales y al mismo tiempo también policiales.

En nuestra opinión la experiencia en el barrio Marconi ha sido positiva. Lo que en un momento fue un símbolo expuesto de la exclusión y el retroceso del Estado, se revirtió en parte, a partir un trabajo coordinado del municipio, Intendencia y distintos ministerios. Un ejemplo todavía más claro y exitoso de esta forma de abordaje es el Plan Goes y el conjunto de políticas llevadas adelante en esa zona.

Por otro lado, el Plan 7 Zonas implicó también una reducción de la estrategia global a algunas zonas priorizadas. Es razonable que deba haber planes focalizados en las zonas  más críticas. Sin embargo no es tan claro que una estrategia que pretende problematizar la violencia y los vínculos lesionados en campos como el hogar, la pareja, el tránsito, el deporte, los centros educativos, los medios de comunicación, pueda reducirse a ciertas zonas. Y que se debiliten o incluso desaparezcan las demás líneas de acción.

Posteriormente al cambio de gobierno en 2015, y a raíz de las nuevas restricciones presupuestales, la continuidad del Plan 7 zonas fue interrumpida sin que haya sido sustituida por otros programas. Falta lo que Gustavo Leal ha denominado un shock de ciudad y políticas urbanas.

Vivimos en un país donde la fragmentación socio-territorial subsiste a pesar de los grandes avances sociales de la última década. Las políticas sociales que tanto molestan a algunos permitieron abatir la pobreza y la indigencia, aumentar el salario real y las jubilaciones, mejorar la cantidad y calidad del empleo. Defender esos derechos  significa también evaluar la matriz de protección social para llegar a los problemas que persisten. Miranda fue enfático al señalar que Uruguay está viviendo una situación de violencia que es altamente preocupante. Todos los actores institucionales, sociales y mediáticos deben encararla seriamente, dijo, sin banalizar ni naturalizar la violencia. Seguimos teniendo una fractura social, afirmó. “No hemos logrado quebrarla y eso no es aceptable después de 13 años de gobierno”.

Vale seguir indignándose ante las desigualdades y comprometerse  con su erradicación.

Publicado en Crónicas

 

LA SALUD COMO CAMPO DE TENSIONES por Pablo Anzalone

La salud en América Latina ha sido un campo de confrontación de proyectos societarios, concepciones teóricas y políticas y prácticas sociales. Como señala Asa Cristina Laurell (1975 pp80) se trata de entender que la forma como “aspectos económicos, políticos e ideológicos se combinan  en la conformación de los sistemas de atención a la salud y determinan el carácter de los servicios médicos”.

Desde los años 90 una ola de reformas sanitarias de tinte neoliberal tuvieron un gran impacto en la región. Al mismo tiempo los sectores populares han protagonizado resistencias significativas en el plano de la salud, reivindicándola como un bien público y un derecho a ser ejercido por la población. Procesos como la creación del SUS (Sistema Único de Salud) en Brasil o el SNIS en Uruguay significaron pasar de la resistencia a la construcción de alternativas. Como todos los procesos, estos avances no son irreversibles, pueden sufrir derrotas y existen distancias, a veces grandes, entre las líneas programáticas, las modificaciones institucionales y los cambios culturales y políticos que implican la apropiación por parte de la población de esos derechos.  Una de las grandes preocupaciones actuales es cómo evitar  retrocesos en este campo y poder plantearse nuevos  avances. Desde una concepción de la salud como derecho humano fundamental, se trata de que los sistemas de atención estén organizados para lograr una mejor equidad y democratización. La evolución de los actores sociales, en esta concepción, deja de ser un aspecto secundario, para constituirse en una de las garantías de democratización real de los sistemas de salud.

En nuestra opinión debemos promover  una concepción de la salud que ponga el énfasis en el involucramiento de la comunidad para enfrentar los problemas de salud y sus determinantes.

Es una estrategia de cambio en un sistema donde el poder económico y simbólico están fuertemente concentrados. Si tomamos de Bourdieu (1989) el concepto de campo podremos analizar a la salud desde sus agentes, estructuras y prácticas contrapuestas, sus  sistemas de alianzas y sus luchas. Por lo tanto consideraremos los espacios institucionales de participación como ámbitos que posibilitan  las acciones políticas que dan forma y sustento a esas prácticas transformadoras de la salud. En este marco de inter-dependencias es relevante la acción de las organizaciones sociales  y la comunidad  para el resultado final de una política de salud.

Desde Lalonde[1] las doctrinas más avanzadas de la salud incorporaron el rol decisivo de los determinantes sociales y culturales en los procesos de salud-enfermedad.

Si bien la Atención Primaria en Salud (APS) postulada como estrategia global desde Alma Ata[2] ha sido objeto de muchas tergiversaciones, sus ideas centrales pueden rescatarse críticamente para fundamentar una estrategia de cambios profundos hacia la creación de Sistemas Nacionales de Salud basados en Redes Integrales de Servicios de Salud. Esta lógica es posible si se crea una participación social que pueda involucrarse  en el cambio del modelo de atención con herramientas de incidencia real.

Desde 1978 la  declaración de Alma-Ata considera la participación comunitaria y social como la estrategia más importante para alcanzar el objetivo de “Salud para todos en el año 2000”.

Dentro de los desarrollos  que refieren a la Promoción de Salud (Gomez Zamudio 1998) se enfatiza el principio que los individuos y las poblaciones controlen su salud y para ello opera el “apoderamiento” de sujetos y grupos. Este “apoderamiento” o “empoderamiento” constituye el quid de la participación social. En las Conferencias Mundiales de Salud de Yakarta en 1997  y luego en México en el año 2000 se ubica este tema como una de las grandes prioridades para la promoción de salud.

Algunos autores (Wallerstein 1999) señalan que las estrategias para generar el empoderamiento de las poblaciones locales pasan por un proceso intenso de educación popular, integrando a la población en proyectos de investigación-acción participativos para que los diagnósticos reales incluyan la mirada de los interesados, luego pasan  por la planificación en conjunto y por la evaluación participativa.

La creación de redes y alianzas son una forma de encarar la intersectorialidad que requieren los problemas de salud para su abordaje integral.

Algunos autores  (Sanabria 2000) proponen considerar la participación social como objeto de estudio desde miradas teóricas diferentes con un enfoque sistémico que plantea resolver los problemas integrándolos como parte de un problema mayor  en lugar de descomponerlos en sus partes. En ese sentido la participación social es un insumo para los sistemas más pequeños y también para los supra-sistemas. Por lo tanto la participación social en salud es parte de la dinámica de la participación social en general. Este elemento, concebido como un indicador de democratización de la sociedad y del Estado, forma parte de los grandes dilemas que enfrentaron los gobiernos progresistas. Con los procesos actuales a la vista podemos decir que las posibilidades de resistir los embates de la derecha y evitar derrotas políticas y electorales, tienen mucho que ver con ese empoderamiento que significa la participación social protagónica.

Desde las teorías de democratización radical del Estado se ha fundamentado la lucha contra las lógicas capitalistas de subordinación de los servicios públicos al lucro y al poder concentrado de determinados grupos de agentes. La industria del medicamento y la alta tecnología sanitaria detentan un enorme poder mundial, económico y político, pero también en las estructuras nacionales existen poderes funcionales al modelo curativo, asistencialista, hospitalo céntrico y autoritario.

En ese sentido resultan determinantes las estrategias combinadas de descentralización y desarrollo de capacidades locales por un lado y el ejercicio de la función rectora del MSP por otro.

Las teorías de la descentralización participativa en lo territorial brindan un marco conceptual para nuevas formas de distribución del poder  y la construcción de nuevos poderes, la gestación y/o fortalecimiento de actores comunitarios, la consulta a la población y su involucramiento en las decisiones.

De cara a una segunda generación de reformas  en la salud , cabe preguntarse: ¿el diseño institucional habilita acciones y facilita recursos para una participación real que permita  incidir en las políticas de salud? ¿Cuáles son las características actuales de  los espacios de participación que favorecen esta relación? ¿qué elementos fortalecen o debilitan las capacidades de participación de los actores sociales en salud?

Por otro lado los problemas de salud de la población están relacionados con un conjunto de factores socioeconómicos, culturales, ambientales, políticos e institucionales que operan como determinantes, en relaciones de  distinta complejidad e interacción. ¿Cómo es posible actuar sobre dichos determinantes? ¿De qué forma la participación social constituye una herramienta estratégica para fortalecer prácticas transformadoras sobre estos factores? ¿Es posible vincular esas luchas con otras de carácter democratizador y popular en Uruguay y América Latina?

 .-Bourdieu,Pierre, (1989 ). O poder simbolico.Lisboa. Difel.

.-Gomez Zamudio, Mauricio. 1998 Teoría y guía práctica para la promoción de la salud. Québec: Universidad de Montreal;.

.-Laurell, Asa Cristina (1975). Medicina y capitalismo en México. Cuadernos Políticos 5. 80-93.

.- Sanabria, Giselda. Participación Comunitaria. Material docente para el Curso pre-congreso II Taller de Promoción y Educación para la salud del escolar. IPLAC. Cuba, 2000

.-Wallerstein, Nina. Power betwen evaluator and community: research relationships within New Mexicos´s healthier communities. Social Science of Medicine. 1999;49(1):39-53.

[1]Marc Lalonde secretario de Salud y Bienestar de Canadá presentó el informe que lleva su nombre en 1974 donde por primera vez se afirma que la salud de la población está determinada por cuatro factores, el  ambiente un 19%, los estilos de vida 43%, la biología 27% y el sistema de salud 11%. En cambio más de un 90% de  los gastos  en salud están concentradas en el sistema de salud.

[2]En 1978 en Alma Ata (ciudad de Kazakhstan entonces parte de la URSS) se realizó una Conferencia Mundial de Promoción de Salud cuya declaración fue un hito para las doctrinas de salud postulando la Atención Primaria de Salud como estrategia principal.

Publicado en El Diario Médico el 22 de abril de 2018

DETERMINANTES SOCIOCULTURALES vs MERCADO por Pablo Anzalone

La salud sigue siendo un campo de debates intensos como la educación, la seguridad, el funcionamiento del Estado y otros. Es bueno rescatar los temas estratégicos de fondo que están en juego y no dejarse enredar por los intentos de achicar la consideración a problemas puntuales de gestión en tal o cual institución. Valorar los avances sustantivos alcanzados desde la creación del SNIS es un punto de partida para la reflexión. Esto no significa ninguna forma de conformismo, por el contrario, todos los desafíos futuros surgen de allí, son posibles por el cambio estructural que se inició en 2005. Podemos seguir avanzando porque se dio ese salto en calidad trascendente de un sector colapsado a un sistema de salud.

A pesar de la campaña sistemática de ataques contra ASSE y el SNIS, en 2017 se fue construyendo una confluencia importante de actores para llevar adelante una nueva etapa de profundización de las transformaciones en la salud. Las organizaciones sociales se unieron en una plataforma programática, sumando fuerzas la FUS, FFSP y el PIT CNT, ONAJPU, SMU y las organizaciones de usuarios (Mov. Nacional de Usuarios, Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro). Los Encuentros de este Frente Social en Montevideo, Artigas, Soriano, San José y Lavalleja fueron instancias significativas. El MSP, por su parte, propuso diez desafíos para el SNIS y generó las condiciones para un fructífero Diálogo Nacional en Salud. Tabaré Vázquez  anunció una “segunda generación de reformas en la salud”, reafirmando luego, en sucesivas instancias, que la salud formaba parte de las grandes prioridades de la agenda del gobierno. El Frente Amplio culminó el año con una amplia movilización y reflexión sobre el tema que incluyó 19 encuentros departamentales, múltiples reuniones zonales a lo largo y ancho de todo el país y un Encuentro Nacional de Salud en diciembre.

Dentro de los grandes temas que surgieron de estos intercambios está transformar los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) en un gran compromiso societario que se traduzca en planes nacionales y locales de salud, priorizando problemas y promoviendo un abordaje intersectorial para avanzar en sus determinantes teniendo en cuenta cada realidad. Esos problemas principales señalados  por el MSP en los OSN y sobre todo la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas no transmisibles, ordenan el conjunto del accionar en salud.

Otro aspecto relevante es fortalecer la rectoría del MSP, generando mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, más poder de regulación en materia de medicamentos y tecnología así como más investigación y elaboración estratégica y programática. La iniciativa del algunos científicos de impulsar la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud) es muy compartible.

Un elemento central para la nueva generación de reformas en salud es evitar duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación. Ello implica dar pasos relevantes en la complementación de servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud.  En esa misma dirección estratégica se requiere ampliar  vínculos, articulaciones, acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad, consolidando Redes Integradas de Servicios de Salud. El SNIS debe construir  una fuerte impronta territorial, cuyo soporte sean Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, donde se definan  responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población. También debe abordarse la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2° y 3° Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.

La próxima etapa del SNIS  tiene entre sus desafíos la transformación de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, el desarrollo de una política fuerte en materia de alimentación saludable y la generación de políticas de rehabilitación y cuidados sustancialmente mayores incluyendo las dirigidas hacia las personas discapacitadas. En otros campos importantes  como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa siguiendo la estrategia de abordaje integral construida en la última década.

ASSE es un pilar fundamental del sistema de salud y ha llevado adelante avances enormes desde 2005 a la fecha. En esta nueva etapa su rol será aún más importante incluyendo el desarrollo de la Red Pública de Salud (RIEPS) a través de su plan estratégico y sus proyectos conjuntos. Para encarar las dificultades existentes y para proyectarse en el próximo período ASSE requiere nuevas herramientas de gestión, una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora. Las viejas normas de gestión estatal no se adaptan bien a las necesidades de un sistema de salud con efectores públicos y privados, con relaciones de cooperación y competencia. Un sistema integrado no es un conjunto de instituciones que trabaja cada una por su cuenta. Fortalecer los componentes sistémicos del sector salud implica ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS. La democratización entendida como la gestación de espacios de participación de los actores sociales de la salud es una línea estratégica fundamental. Ambos aspectos, incrementar la labor interinstitucional y generar más participación pasan por establecer mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud. Especialmente en relación con diagnósticos y planes locales de salud  que promuevan un involucramiento de la sociedad en el logro de objetivos y metas definidos en forma participativa. Importa la creación de Redes de Salud por municipio. La experiencia fundacional del Consejo Consultivo Para los Cambios en 2005 fue muy exitosa para el SNIS y vale la pena constituirla como instancia periódica de consulta e intercambio.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud incorpora desde su diseño inicial la participación social en la construcción de las políticas públicas. Entre los actores sociales están algunos como los usuarios y los trabajadores, históricamente postergados. Dicha participación fue concebida en la base del sistema y en su conducción. Las luces y sombras, los avances o los estancamientos en este plano, marcan una parte importante de los resultados del conjunto de la transformación estructural planteada por el SNIS. Hablamos de una concepción integral donde pesan las determinantes sociales, económicas y culturales de la salud, confrontando con las visiones que centran el tema en lo asistencial, lo mercantil y la mera utilización de tecnologías avanzadas.

Por eso es tan importante que esta nueva etapa integre a las organizaciones sociales y las comunidades como protagonistas y priorice los cambios culturales necesarios.

Publicado en El Diario Médico de febrero

LOS CAMBIOS CULTURALES  Y LA REFORMA DE LA SALUD. POR UN 2018 LLENO DE… por Lic. Pablo Anzalone

Escribir en los primeros días de un año induce  a pensar sobre objetivos, posibilidades y prioridades.

Entramos en el año pre-electoral y esa dinámica puede llegar a  teñir todo lo que suceda y lo que no suceda en 2018. No es poca cosa lo que se juega en 2019 y uno puede entender que la oposición y el Frente Amplio arranquen tempranamente a disputar ese partido. Sin embargo estamos más cerca de la mitad del período de gobierno que de su finalización.  Faltan más de dos años y un electoralismo prematuro postergaría avances sustantivos en muchos temas de fondo para el país.

Se ha generado un debate interesante sobre la Agenda del Gobierno y de la Oposición. El senador Lacalle Pou acusó a Tabaré Vázquez de haberse quedado sin agenda y éste contraatacó afirmando que era la oposición quien carecía de agenda y de propuestas. De alguna manera la controversia estimuló al gobierno a formular con más claridad sus prioridades. La  tentación del “piloto automático” y la auto-complacencia  son males que aquejan mucho a los gobiernos incluyendo a los de izquierda.  Hace pocos días Vázquez reafirmó que las prioridades de su gobierno eran la educación, la  infraestructura, la seguridad y la salud.

Este debate también podría impulsar a la oposición para desarrollar  propuestas sobre temas importantes. Alcanza ver las actas de la comisión parlamentaria sobre ASSE para ver que el “chiquitismo” es una patología de la política. Hay una resistencia a levantar las miras, pensar propuestas ambiciosas y dar debates ideológicos de fondo.

 La segunda generación de reformas en la salud es hoy un punto fuerte de la agenda del Frente Amplio y como reafirmó Vázquez, también del gobierno. La campaña “Construyendo Salud” del Frente Amplio realizó 19 jornadas departamentales en dos meses. Además, decenas de actividades en Montevideo e Interior, escuchando, dialogando, proponiendo, que culminaron en un Encuentro Nacional el 2 de diciembre.

¿Cuáles aparecen como ejes principales de esta nueva etapa del SNIS? 

  • Dar un salto en calidad en la Complementación de Servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud. Ampliar vínculos, articulaciones,  acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad. Evitar  duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación.
  • Convertir los Objetivos Sanitarios Nacionales en un gran compromiso societario, en planes nacionales y locales de salud, en priorización de problemas y abordaje intersectorial para su efectiva resolución, a lo largo y ancho de todo el país. Los 15 problemas principales identificados por el MSP (más la salud bucal) y en particular la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas ordenan el conjunto del accionar en salud.
  • Fortalecer la rectoría del MSP, dotándolo de mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, de elaboración estratégica y programática, de regulación en materia de medicamentos y tecnología. Fuerte impulso a la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud).
  • Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, dándole al SNIS una fuerte impronta territorial, basada en la creación de Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, con responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población.
  • Ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS estableciendo mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud, impulsando la creación de Redes de Salud por municipio. Constituir nuevamente el Consejo Consultivo del SNIS como instancia periódica de consulta e intercambio.
  • Brindar más herramientas de gestión a ASSE, con una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora, innovando en las formas de presupuestación y de gestión. Fortalecer a la Red Pública de Salud (RIEPS) en base a su Plan Estratégico y sus proyectos conjuntos.
  • Resolver la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2 y 3er Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.
  • Temas críticos que deben abordarse con un rumbo estratégico claro  son la transformación  de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, políticas de Personal de Salud a corto, mediano y largo plazo, Compromisos por una alimentación saludable, políticas de rehabilitación y cuidados, políticas hacia las personas discapacitadas. En campos como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa con la estrategia de abordaje integral de la última década.

Tampoco alcanza con propuestas, sino que importa  la forma de hacer política, sumar fuerzas y llegar a la población. No es menor que se haya creado en 2017 un Frente Social de la Salud  incluyendo al PITCNT, FUS, FFSP, I.Cuesta Duarte, ONAJPU, SMU, Mov. Nal. de Usuarios, Espacio Participativo de Usuarios y Organización de Usuarios del Cerro. Es destacable que estas fuerzas sociales hayan elaborado propuestas para defender y profundizar el SNIS. También que hayan realizado Encuentros en Artigas, Mercedes, San José y Minas.  En esta segunda etapa del SNIS las fuerzas sociales son protagonistas claves.

Sin embargo, me parece importante enfatizar otro aspecto fundamental: la necesidad del cambio cultural. El cambio cultural en la manera de encarar la salud quizá sea el elemento más trascendente, para que las estructuras y prácticas del sistema de salud realmente vayan más allá de lo asistencialista.

Si el reclamo de los usuarios es poder recibir más medicamentos y atenderse con más especialistas en menos tiempo, si todo se centra en tener la ambulancia en la puerta, si hay gente que le molesta que personas pobres se atiendan en los mismos servicios que ellos, si la lógica mercantil predomina de tal forma que las mutualistas gastan 18 millones de dólares en 2016 para comprar afiliaciones y publicidad, si la calidad en salud se mide por la alta tecnología, si grupos técnicos o gerenciales utilizan su poder para imponer remuneraciones exorbitantes, será difícil cambiar la salud.

Si la empatía, la solidaridad, la vocación, la humanización del trato pierden terreno, si cada profesión apuesta a su propia baldosa y a generar micro poderes contra las otras, si el bolsillo es lo único que cuenta, si el miedo a los juicios se antepone a la mayor resolutividad en la atención, si los usuarios son considerados clientes antes que personas, si las grandes corporaciones farmacéuticas logran inducir la demanda de medicación de alto precio según sus intereses, la salud será un negocio y una mercancía.

Si aceptamos las desigualdades en el acceso y los resultados sanitarios sin rebelarnos contra ellas y ellos, si consideramos natural que  empresas  lucren con el tabaquismo y  la comida chatarra sin importarles las consecuencias para la salud, tendremos asistencia y no salud. Una asistencia limitada, desigual, dominada por el mercado y sus intereses.

El involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud, el empoderamiento de la comunidad en acciones transformadoras es una idea central del cambio del modelo de atención, una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Esa es una batalla cultural trascendente.

Artículo publicado en la contratapa del Semanario Crónicas 5 de enero 2018

 

CONSTRUYENDO SALUD. UNA MOVILIZACIÓN QUE  RECORRE EL PAIS por Pablo Anzalone

El lanzamiento de la campaña “ConstruyendoSalud”  el 25 de octubre en LaHuelladeSeregni fue el inicio de una movilización nacional del Frente Amplio con  19 Jornadas Departamentales en menos de un mes. Maldonado, Rocha, Cerro Largo, 33, Lavalleja, Colonia, Soriano, Flores, San Jose, Montevideo, Durazno, Rivera, Tacuarembó, Canelones ya realizaron estas jornadas a la fecha de hoy y en los próximos días se completará todo el territorio nacional. Agreguemos también las reuniones preparatorias en las 18 coordinadoras frenteamplistas de Montevideo.

Las exposiciones, talleres, puesta en común, e intercambios en plenaria, de las Jornadas Departamentales tuvieron tres grandes ejes: los avances de la salud en la última década, los pendientes y desafíos que seguimos teniendo y las formas de involucrar más a la sociedad en este proceso de cambios.

La segunda generación de reformas del SNIS inició su gestación con una fuerte impronta participativa y movilizadora. Escuchando, informando, aportando, discutiendo, proponiendo. Entre muchas otras opciones se  eligió esta estrategia y la respuesta fue muy importante. Cientos de participantes,  protagonistas en ámbitos variados y con responsabilidades distintas, militantes sociales y políticos, técnicos, usuarios, integrantes de la Unidad Programática y las Departamentales, legisladores, intercambiaron sobre los rumbos a imprimir a la salud en el país. El interés en participar de este proceso, se tradujo en la creación de comisiones de salud en varias de las Departamentales que quedaron trabajando  en forma permanente. Algunas se adelantaron a elaborar documentos que reflejan los avances y dificultades en su departamento. El diseño de las actividades puso el énfasis en la participación y el intercambio entre los concurrentes, recogiendo los aportes que se fueron volcando.

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En todos los casos el posicionamiento que surge de las Jornadas Departamentales es de defensa y profundización del proceso de reforma de la salud.

Los  documentos que circularon como insumos para esta discusión fueron  el programa de gobierno en salud, 10 Desafíos del SNIS del MSP y la plataforma programática común del Frente Social de la Salud acordada por el PITCNT, FUS, FFSP, SMU, ONAJPU y movimientos de usuarios. A estos documentos se agregó el texto de la convocatoria de la campaña y una presentación elaborada para las jornadas. Mucha reflexión acumulada, múltiples propuestas. Sin embargo lo más rico fue el intercambio.

Esa forma de hacer salud  conversando y discutiendo en cada lugar del país, incorpora a las personas que han estudiado más los temas, pero también a quienes en el día a día hacen posible las cosas o se enfrentan con los obstáculos que todo cambio genera y a los destinatarios de todas las políticas, que deberían ser protagonistas. Rompe con la idea que la política se hace solo desde el Estado y suma a una rica tradición de las luchas populares en nuestro país.

¿Cuales fueron los grandes temas que surgieron en la campaña “ConstruyendoSalud” ?

El SNIS es un antes y después en la salud del país. Un salto en calidad enorme en relación con el pasado y también con el presente de la región. Un gran esfuerzo para defender a la salud como un derecho y no una mercancía, un objeto de lucro de unos pocos. Ese es el punto de partida para encarar los nuevos desafíos que este proceso nos plantea.

Mientras algunos utilizan sistemáticamente los medios que tienen,  para denigrar a ASSE y al SNIS, sin la más mínima propuesta ni mirada a futuro, “ConstruyendoSalud” hace cuestión de rescatar los avances, elaborar respuestas a los problemas y  comprometerse con ellas. Algunas para el ámbito nacional, para que se traduzcan en nuevas leyes, en mejores políticas y planes, en acciones de mayor impacto, y otras para cada realidad departamental y local. No se trata solo de ver qué tienen que hacer mejor otros, sino también qué debemos hacer cada uno de nosotros como personas y como colectivos, para cambiar más profundamente la realidad de la salud en el país.

Si tuvieramos que resumir las ideas-fuerza principales de esta segunda etapa del SNIS serían:

*Más Participación

*Más Complementación

*Más Rectoría, Más Descentralización

*Más herramientas de gestión y

*Más Personal formado y distribuido adecuadamente.

Saber para dónde vamos, construir juntos ese rumbo, es clave para luchar contra las miles de dificultades que siempre aparecen cuando se trabaja para  hacer realidad los cambios. No es solo bajar a tierra un conjunto de ideas generales porque ellas surgieron desde planteos muy concretos a partir de las vivencias cotidianas. Hay que afinar la pluma para las propuestas tengan toda la solidez necesaria y al mismo tiempo miren hacia adelante, piensen lejos.

No es poca cosa plantearnos una segunda generación de reformas en la salud. Cerramos toda la discusión que se dió sobre la agenda de unos y otros, con el listón bien alto.

Para mencionar sólo uno de estos capítulos,  la participación y descentralización, podemos señalar como medidas posibles:

  1. a) Fortalecer los ámbitos de participación social territorial,JUDESAS y JULOSAS, como órganos de conducción local del SNIS, estableciendo legalmente sus nuevas responsabilidades.
  2. b) Creación de ámbitos amplios de análisis y reflexión sobre los rumbos de la reforma, sus avances y dificultades, sus desafíos.
  3. c) Fortalecimiento de los Consejos Asesores y Consultivos por institución, como órganos de gestión del SNIS y sus efectores.
  4. d) Jerarquizar los componentes de participación social y comunitaria en las políticas de salud a través de campañas  y acciones  que prioricen el involucramiento de la población y de sus organizaciones  en las mismas, en consonancia con los problemas críticos y los Objetivos Sanitarios Nacionales.
  5. e) Divulgar e incentivar las mejores experiencias en participación social en salud, promoviendo también la investigación al respecto para discernir sus causas y consecuencias, sus actores, acciones y sinergias, las enseñanzas y aprendizajes que pueden obtenerse de ellas.

 

Dice el actual  programa de gobierno :

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios de participación social a efectos de que las organizaciones sociales y la comunidad puedan ejercer sus derechos e incidir en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud. Forjar sistemas de poder progresivamente más democráticos y democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias. La transformación de un sector salud mercantilizado y sometido a lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse sobre la participación más amplia y democrática de los usuarios y de la comunidad.

Entendemos la participación  social   en un   sentido amplio que va mucho más allá de los espacios abiertos en la JUNASA y en el directorio de ASSE, potenciando la participación  e incidencia en la planificación territorial, esto es; identificación de problemas y potencialidades positivas de salud, su priorización y las líneas de acción a desarrollar      hacia   el cambio de   modelo de atención.

En esa dirección van estos esfuerzos.

Publicado La Diaria del Fin de Semana – 18-11-17

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POR UNA SEGUNDA GENERACIÓN DE TRANSFORMACIONES EN LA SALUD por Pablo Anzalone

Estamos ante una coyuntura nueva en el sector salud.

En 2017 se produjeron algunos hechos políticos y sociales que conmovieron el escenario de la salud en el país. Uno de ellos fue la convocatoria a un Diálogo Nacional a diez años del SNIS, con temas jerarquizados, documentos del MS en cada tema disparadores de la discusión en talleres, documentos de las fuerzas sociales y en particular de la FUS que generaron una discusión rica y franca entre muchos actores. Como todo proceso complejo de transformación social la reforma de la salud necesita de ámbitos amplios de reflexión y debate, que rescaten los avances, analicen los pendientes, autocritiquen los errores, valoren los nuevos escenarios y los desafíos. Pocos días después del Diálogo Nacional, las Jornadas sobre Recursos Humanos en Salud convocadas por el MS volvieron a  recoger miradas distintas y reflexiones que pusieron sobre la mesa un conjunto de temas y problemas pendientes de la reforma. En este período el MS colocó en su página web un interesante documento con Diez Desafíos para el SNIS.

Destacamos también como un hecho trascendente la confluencia de un conjunto muy amplio de organizaciones en un Frente Social de la Salud que elaboró y acordó una plataforma con 18 propuestas programáticas para el sector. Basta leer ese documento de seis páginas para valorar la amplitud y la solidez de las propuestas presentadas. Pero además, la unidad lograda entre organizaciones como el PIT-CNT, FUS, FFSP, ONAJPU, SMU y los Movimientos de Usuarios en la defensa y profundización de la reforma es un paso fundamental, en sí mismo, es una herramienta de cambio. En estos días la FUS está convocando a un Segundo Encuentro del Frente Social de la Salud a realizarse en la otra punta del país, en  la ciudad de Artigas el 9 de noviembre.

A este panorama  de cambios se agregaron en el último mes tres nuevos hechos que terminaron de crear una nueva coyuntura política: la ofensiva de la oposición a través de la comisión investigadora de ASSE, la decisión del Frente Amplio de promover una campaña de movilización política y una convocatoria a la sociedad y la voluntad política de la Presidencia de la República de impulsar una segunda generación de reformas en el sistema de salud.

Tal como se venía anunciando explícitamente por parte de la oposición, la comisión investigadora de ASSE inició con gran impacto mediático una dura campaña de cuestionamientos al prestador público. Otro Ancap y durante más tiempo, han dicho. Titulares todas las semanas, amplios espacios en los medios de comunicación, van creando un clima deliberado de desprestigio. Es cierto que todo lo que han denunciado hasta ahora son casos que la propia ASSE ya había detectado, auditado o investigado. Pero eso no se nota en una campaña de prensa bien orquestada. También es cierto que no se incluyen en esa película los grandes avances que ha tenido ASSE en estos diez años.  Más aún si los contraponemos  a décadas de deterioro y recortes presupuestales (como por ej. entre 1999 y 2002 una reducción de un 40% en el presupuesto). Pero eso no le interesa a una campaña armada para otros objetivos. Tampoco los grandes desafíos que tiene por delante, porque levantar la mira no es el propósito de esta ofensiva.

Por otro lado el Presidente de la República Tabaré Vázquez reunido con Javier Miranda  presidente del Frente Amplio, definió promover una “segunda generación de reformas” en el sistema de salud, elevando los alcances y dimensiones de las medidas a adoptar para profundizar la reforma.

Por su parte el Frente Amplio resolvió  impulsar una campaña de movilización política y una convocatoria social con tres consignas centrales: “Construyamos la salud del futuro”, “Por la defensa y profundización del  SNIS” y “Por una segunda generación de reformas en la salud”.

El lanzamiento de la campaña nacional se realizará en La Huella de Seregni el próximo 25 de octubre en un evento que será transmitido por FA TV.  Desde esa fecha se llevarán a cabo Jornadas en los 19 departamentos, con exposiciones, trabajo en talleres y conclusiones, invitando a las organizaciones sociales a discutir juntos los rumbos de avance del SNIS. Se lanzará también un concurso de fotografías con el tema “Antes y Despues del SNIS”. Esta etapa culminará con un Encuentro Nacional de Salud el día 2 de diciembre. Además de este proceso participativo, un Grupo de Trabajo convocado por Javier Miranda e integrado por Marcos Carámbula, Miguel Fernández Galeano, Charles Carrera y Ángel Peñaloza está elaborando propuestas para esta reflexión/acción, que podrán traducirse en nuevas leyes que aborden los desafíos centrales del SNIS. También la Unidad Temática de Salud del FA está discutiendo y aportando a este proceso.

Entre los fundamentos de esta convocatoria se sostiene que la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es “una conquista de todos los uruguayos y las uruguayas para avanzar hacia la efectiva realización de un derecho fundamental, el derecho a la salud.”

“En comparación con décadas anteriores en el país y analizando el contexto regional e internacional, la reforma uruguaya de la salud se destaca por la búsqueda de la igualdad, la equidad y la sustentabilidad en su financiamiento, por la cobertura y el acceso universal, por la integralidad de su propuesta sanitaria y por algunos logros relevantes, tales como la baja de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil.”

La convocatoria del Frente Amplio asume también la polémica planteada sobre ASSE. “Atacar a ASSE es atacar a uno de los pilares fundamentales de la reforma, que transformó una realidad de hospitales vetustos y en ruinas, sin los recursos básicos y cuyo presupuesto era reducido sistemáticamente por sucesivos gobiernos, que solo reforzaban el criterio impuesto durante décadas, de que se podía tener una atención pobre para los pobres. Hoy ASSE es la principal institución de salud del SNIS, con cientos de policlínicas, centros de salud y hospitales en todo el territorio nacional, desde las zonas rurales a los mayores centros urbanos. Posee una infraestructura mucho mayor, amplia y digna, sustancialmente renovada. La cantidad de afiliados ASSE a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que podrían optar por otros efectores, no ha parado de aumentar año a año, llegando a 500 mil en la actualidad. Es la principal institución del FONASA. El gasto por usuario público pasó del 30% del privado en 2004 al 80% en 2016 y debe seguir avanzando hasta la igualdad. Los programas de salud con enfoque integral, jerarquizando la prevención y promoción, integrando a la comunidad, tuvieron en ASSE y el sector público sus mayores desarrollos. Ejemplos de estos avances son el descenso de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la red de policlínicas y centros de salud o las 75.000 intervenciones quirúrgicas en el Hospital de Ojos.”

Por último convoca a “ una movilización política y social en defensa de la reforma de la salud y para promover su avance, hacia una segunda generación de transformaciones, con el involucramiento y la participación del conjunto de la sociedad”.

En ese involucramiento positivo y necesario de la comunidad la convocatoria señala “la fortaleza que    representa para la sociedad uruguaya contar con la participación  de distintas organizaciones sociales de la Salud, como el PIT-CNT, la FUS, FFSP, la ONAJPU, el SMU y  el Movimiento de Usuarios de la Salud  que han sumado  esfuerzos  para defender y profundizar la reforma, con propuestas programáticas comunes.”

Entramos en una  nueva coyuntura donde se desarrolla una batalla política, ideológica  y social sobre los rumbos de la salud en Uruguay.

 

IZQUIERDAS Y POLÍTICAS EMANCIPATORIAS por Pablo Anzalone

En un mundo donde existe tanta miseria, tanta opresión, tanta violencia, tanta desigualdad y violación de derechos, la izquierda sigue teniendo una razón de ser incontestable. La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura alertó la semana pasada que volvió a aumentar el hambre en el mundo: 815 millones de personas. Guerras, genocidios, agresiones al ambiente, inseguridad alimentaria, exclusión, discriminación, feminicidios son fenómenos graves. En América Latina la pobreza comenzó a crecer nuevamente, mientras los derechos sociales retroceden.

Luego del derrumbe de la Unión Soviética y la conversión de la socialdemocracia hacia la derecha, el neoliberalismo ganó una gran batalla ideológica, sintetizada en la TINA (There Is No Alternative), de Margaret Thatcher. Es así que un número muy grande de personas cree que el capitalismo y aun sus vertientes neoliberales son inevitables. Los cuestionamientos al capitalismo son débiles en los movimientos contestatarios en este período. El neoliberalismo quiso convencer al mundo de que el capitalismo era el fin de la historia. Pero la realidad es más porfiada y las consecuencias de esas políticas en los 90 generaron una resistencia popular tan grande que las izquierdas lograron derrotarlas y alcanzar los gobiernos nacionales en varios países de América Latina. No olvidemos, sin embargo, que gran parte del continente siguió bajo gobiernos de derecha y neoliberales. En países como México, Colombia y Guatemala, los asesinatos, las desapariciones, la corrupción, el narcotráfico, la pobreza y la exclusión siguieron siendo la vida cotidiana de millones, y, peor aun, se profundizaron.

La experiencia de los gobiernos progresistas latinoamericanos no puede ser desestimada ni etiquetada superficialmente. Por el contrario, es una etapa nueva en la historia latinoamericana, que debemos analizar en profundidad para encontrar los avances y las derrotas, las originalidades y la reproducción de viejos mecanismos de poder. Es muy clara la necesidad de un análisis crítico y autocrítico de gobiernos, partidos y fuerzas sociales populares y su accionar durante el siglo XXI. El triunfo de la derecha en Argentina, Brasil y las elecciones parlamentarias de Venezuela es demasiado fuerte para que se pretenda ocultar los errores cometidos por la izquierda. Sin subestimar sus logros, teniendo presente que durante este período 58 millones de latinoamericanos salieron de la pobreza y 28 millones de la indigencia.

Cuando hablamos de las perspectivas de la izquierda, no nos referimos sólo a gobiernos y partidos. Tenemos que integrar en la reflexión a la diversidad de fuerzas sociales que han protagonizado las múltiples luchas que caracterizan esta etapa. Luchas de los trabajadores, movimientos feministas y de la diversidad sexual, luchas por el ambiente, por la salud y la educación, por el derecho a la ciudad, por los derechos de los pueblos indígenas, contra el racismo y la xenofobia, por los derechos humanos de antes y de ahora, por la descentralización participativa, el cooperativismo y la autogestión. Y la siempre vigente lucha de clases, que algunos piensan obsoleta, mientras ejemplos como la reforma laboral de Michel Temer rompen los ojos.

Existieron diferentes formas de hacer política durante este período si analizamos su aporte a procesos de mayor democratización de la sociedad y el Estado. La calidad de las democracias y la evolución de la sociedad estuvieron marcadas por modificaciones mayores o menores en las estructuras políticas y sociales, así como en el desarrollo de prácticas removedoras en esos planos.

La reducción de la política a la acción de gobierno tiene efectos limitantes sobre el conjunto de la estructura social y sus actores. El papel de las fuerzas sociales en relación con los problemas generales de la sociedad, es decir, sus prácticas políticas, son deslegitimadas en esta concepción por salirse de las reivindicaciones corporativas. El pragmatismo, el gerencialismo en la gestión del Estado y la renuncia anticipada a cambios mayores es una ideología que postula la neutralidad y la apoliticidad de estos procesos, y da pie a múltiples lógicas de gobierno en las que predomina el piloto automático y la tendencia a “hacer la plancha”.

Por otro lado, en estos procesos se ha creado un conjunto de formas de participación social, ámbitos de consulta, negociación, proposición y representación que habilitaron la intervención de diversos actores sociales. Estas experiencias permitieron, en algunos casos, recuperar la política como práctica colectiva sobre los problemas de la sociedad. De diversas maneras este tipo de prácticas contribuye a construir la noción de pueblo, pensado como proyecto histórico y lucha por la hegemonía (son fermentales los aportes de Ernesto Laclau y Chantal Mouffe en este tema).

Existen múltiples formas de lucha por lo público y los bienes comunes. Lo público no es sólo lo estatal, sino también lo común, lo que forma parte de la comunidad. Hay experiencias muy ricas de recuperación de lo público frente a las privatizaciones neoliberales, las apropiaciones oligopólicas y el saqueo liso y llano de la naturaleza, así como formas de construcción de espacios “públicos no estatales”. La idea del “buen vivir” es un tema en debate que problematiza, entre muchas cosas, la lógica consumista como propósito de la vida.

Utopías reales

Las luchas hacia la democratización profunda de la sociedad y el Estado no son meras etapas, sino respuestas a problemas de fondo del mundo actual y también parte esencial del proyecto futuro. Más que en el modelo autoritario, verticalista, patriarcal de pensar una sociedad poscapitalista, vale la pena inspirarse en la imagen de rizoma, que Gilles Deleuze toma de la botánica, en lugar del árbol tradicional, con copa, tronco y raíces. Se trata de construir reformas estructurales con contenidos revolucionarios en cada campo, “utopías reales” (Olin Wright) que fortalezcan con sentido emancipador el entramado social, cultural y productivo. Sin dejar de lado la centralidad del poder político, pero sin aislarlo del conjunto de los campos en disputa.

El futuro de los partidos de izquierda está lleno de dilemas: a) mantener su accionar político hacia y con la gente en lugar de quedar reducido a las instancias parlamentarias o de gobierno; b) organizar la rebeldía, la acción colectiva sobre los problemas existentes, o defender el statu quo del que llegaron a formar parte; minimizar los problemas defendiendo la gestión propia o ser los primeros en señalar las desigualdades y las fracturas que subsisten y convocar a participar en su solución; c) sostener la iniciativa política e impulsar temas a la agenda pública, en lugar de dejar ese espacio a la derecha o hacer seguidismo del gobierno; d) ampliar la lucha ideológica por los valores con que se construye la sociedad y se hace política, en vez de ceder a la tentación desideologizante en la gestión estatal; e) prevenir y combatir las formas de corrupción, en lugar de ocultar, dejar pasar o tolerar; reafirmar una y otra vez la ética en la política; f) impulsar fuertemente la reflexión y el debate teórico y programático sobre los procesos en curso a nivel internacional y nacional, y desarrollar un pensamiento crítico y autocrítico que rescate y valore los avances que se van logrando; g) ampliar su vínculo con las organizaciones populares y contribuir a la afirmación de un bloque social de los cambios, asumiendo también sus contradicciones; h) defender la unidad de la izquierda, con mecanismos democráticos de funcionamiento y construcción común, debates francos y unidad de acción.

Insisto con las preguntas. ¿Cuáles han sido las formas de democratización de la política y la sociedad promovidas durante esta década “progresista” en América Latina? ¿En qué medida han logrado incidir en las políticas públicas, en la agenda de derechos, en el fortalecimiento de las organizaciones sociales, en una democracia que se amplíe y renueve con estos componentes? ¿Qué factores de estos procesos pueden abrir nuevas posibilidades de transformación social y política y cuáles pueden generar debilidades y retrocesos en el próximo período?

Hay algunos campos donde se condensan los nudos problemáticos de los procesos políticos y societarios de la última década latinoamericana. La reducción de la pobreza y la indigencia es un aspecto central de las transformaciones. ¿Por qué no podemos plantearnos la erradicación total de la pobreza en Uruguay? ¿Dónde están los impedimentos, cuando logramos hacerla descender de 39% a 9,3% de la población?

Nunca puede minimizarse lo que sucede en las relaciones de trabajo; en los procesos de sindicalización; en la mejora en la cantidad y calidad del empleo; en la evolución del salario real, del salario mínimo, de la seguridad y salud laboral. Como bien saben los trabajadores, cada avance debe valorarse, sin por ello conformarse con lo logrado.

Se destaca la llamada “nueva agenda de derechos”, con las luchas de las mujeres, los movimientos por la diversidad sexual, las políticas de drogas y la regulación del cannabis, las luchas ecologistas, las que plantean el derecho a la ciudad. Y las luchas por los derechos de los pueblos indígenas y en defensa de la Madre Tierra, que asumen en este período una dimensión diferente.

Los cambios estructurales en campos como la salud y la educación son fundamentales para convertirlos en derechos universales, bienes públicos, obligaciones del Estado y al mismo tiempo construcciones sociales complejas con múltiples actores.

Otros cambios significativos son los hechos en la matriz productiva al diversificar la economía, evitar el mero extractivismo, impedir la concentración del capital y la riqueza, e incorporar un sector cooperativo y autogestionario fuerte. El modelo de desarrollo basado en un crecimiento económico sin límites debe ser replanteado en sus fundamentos y en sus consecuencias.

Los problemas socioambientales son una de las amenazas más trascendentes de esta globalización capitalista a la vida en el planeta. Los principales desafíos de nuestra época son el auge de las desigualdades y el calentamiento global; urge reorientar los fundamentos de la globalización desde esta base.

La democratización de los medios de comunicación, así como de la financiación de los partidos y las campañas electorales, la transparencia y el control social sobre el Estado, y la reforma del Poder Judicial son capítulos fundamentales. Las políticas de la derecha sobre seguridad son un factor de fractura social e incremento de la violencia, pero ¿cuáles son las políticas de la izquierda en relación con la convivencia y la seguridad? Ambos aspectos entrelazados son derechos humanos y no pueden subestimarse.

Uno de los ámbitos generalmente desestimados por muchas concepciones de la política es el que refiere a la descentralización participativa, la gestación de un entramado territorial integrado, denso, solidario, que significa la democratización del poder en espacios comunitarios. Es también el derecho a la ciudad, del que habla David Harvey, según el cual el espacio público es un ámbito de deliberación, democratización e integración social.

¿Cómo se construyen políticas públicas con y desde los movimientos populares? Es un aprendizaje que implica interactuar con el Estado (entendiendo que no es algo monolítico, sino que tiene contradicciones) sin plegarse y subordinarse a él, sin convertirse en un mero apéndice. No sólo se trata de resistir, sino también de proponer, elaborar, difundir, movilizar en el sentido más amplio y diverso. Cuando el gobierno es de izquierda, con más razón hay una alianza fuerte y compleja a construir.

La derecha neoliberal, rampante en el mundo y en América Latina, está imponiendo sufrimientos y fracturas mayores en la sociedad. Enfrentarla con un abanico amplio de alianzas es un tema prioritario.

Desde la izquierda, Erik Olin Wright afirma bien que la democracia es el problema esencial y el mecanismo central para superar el capitalismo. Si el socialismo como alternativa al capitalismo implica democracia económica, es fundamental que la democracia se democratice, al decir de Boaventura de Sousa Santos, reinventándola. Con la reflexión crítica de las experiencias del siglo XX, el socialismo debe ser pensado en términos de poder social, protección de los derechos humanos y democracia radical. Las luchas contra las concepciones patriarcales, contra la violencia hacia niños y mujeres, contra la discriminación hacia orientaciones sexuales diferentes, contra las políticas autoritarias sobre drogas, contra el racismo, contra la destrucción del medioambiente son parte fundamental de las contradicciones, las rebeldías y las movilizaciones actuales. Como también lo es la lucha de clases. De múltiples formas, estas luchas se entrelazan en el plano político.

Aceptemos que hay una crisis teórica del pensamiento de izquierda, del pensamiento crítico. Al mismo tiempo, la riqueza de las luchas actuales genera condiciones para su profundización y la experiencia latinoamericana es uno de los cauces fermentales. El concepto de hegemonía aparece como una herramienta necesaria para pensar esa diversidad de luchas y refundar el proyecto poscapitalista sobre la idea fuerza de una democratización profunda de la sociedad.

Publicado en La Diaria/Dínamo 25 • sept. • 2017

DEFENDER LA REFORMA DE LA SALUD CON UÑAS Y DIENTES por Francisco Amorena, Pablo Anzalone, Alvaro Baz

Avanzar en el desarrollo del SNIS e incrementar su impacto en la situación de salud de la población, requiere de políticas fuertes que construyan una gobernanza participativa, en lo político, en lo técnico, en lo social y cultural.

Junto a los grandes avances sanitarios logrados en esta década existen un conjunto de problemas de salud  con cifras preocupantes por sus efectos en la calidad de vida. Actuar eficaz y eficientemente sobre esos problemas  exige  desarrollar en forma innovadora la estrategia de APS, jerarquizar de otra forma la educación, la prevención y la promoción, incorporar efectivamente la equidad de género y generaciones en las políticas, planes, programas y servicios. Es preciso crear redes de salud más potentes, racionalizar el uso de los recursos y la capacidad instalada en los sectores público y privado,  profundizar la participación social y definir acciones respecto a los Objetivos Sanitarios para que los mismos sean visualizados por toda la sociedad en su real dimensión y generen  fuertes compromisos de los diversos actores.

FORTALECER LA CONDUCCIÓN DE LA  REFORMA

Conducción implica desarrollar un programa de gobierno. Los gobiernos nacionales desde 2005  contaron con  definiciones programáticas claras  resueltas  con una amplia participación social y política. La continuidad y profundización del proyecto político de la reforma de la salud exige apoyarse en lo construido anteriormente. De ahí la importancia de tener memoria institucional para que la rotación de las responsabilidades políticas no implique desandar lo ya acumulado, reiterar errores o desestimar aprendizajes.

Dentro del  concepto de conducción de la reforma, el Rol rector del Ministerio de Salud es un aspecto fundamental. El liderazgo de las transformaciones, el mensaje ordenador y movilizador, el impulso de los objetivos sanitarios y la regulación del sector privado  y público  requieren  afirmar más  el papel conductor  de la reforma por parte  del M.S. y la JUNASA así como su capacidad de fiscalización y control en el cumplimiento de los objetivos planteados. Es desde esta rectoría que se puede encarar la exigencia de integralidad en la atención a la salud y por lo tanto los avances en las prestaciones incorporando áreas subestimadas por el modelo hegemónico como la salud sexual y reproductiva, el desarrollo infantil, la adolescencia, la salud  bucal, la  salud  mental, la mirada de género así como el impacto diferenciado que tienen las determinantes sociales.

La actualización de programas de salud en base a un diagnóstico renovado de los problemas y posibilidades, así como una evaluación sistemática y periódica de las intervenciones realizadas para adecuar las herramientas utilizadas, no puede encararse desde un escritorio, sino  escuchando, interactuando con los equipos de salud que  están en la primera línea de batalla, con los centros de investigación y la academia, con la ciudadanía organizada y con las fuerzas  sociales que pueden  ser aliados para promover respuestas sanitarias integrales.

Deben abrirse canales, adecuar y hacer funcionar efectivamente los mecanismos de participación para atender las propuestas y demandas de ciudadanos/as. Se trata de integrar sus aportes  para lograr un compromiso con el cambio y la consolidación del SNIS, contribuyendo a renovar la mística de los valores de solidaridad, equidad, dignidad y transparencia. Ese compromiso de los distintos  actores es imprescindible para generar la necesaria igualdad de condiciones para que el derecho de la salud, sea ejercido sin discriminación de ningún tipo. El rol de los medios de comunicación es relevante para esta estrategia sanitaria.

La fiscalización de las prestaciones que brindan los efectores privados y públicos es una de las garantías  para el  funcionamiento del SNIS. El debilitamiento de esta labor de fiscalización, así como la falta de sanciones efectivas ante el incumplimiento, genera dificultades para el conjunto del sistema. No hay calidad de atención sin pisar callos. Invertir en controles, con idoneidad técnica, es imprescindible. El gasto en salud alcanza el 9% del PBI y no cualquier PBI, sino el  enorme PBI de hoy. No puede ser que  se  invierta poco  en la fiscalización. Hay que hacer como en la DGI o el Banco Central.

UN FRENTE SOCIAL  DE LA SALUD CON PROPUESTAS

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios para que las organizaciones sociales sean un actor relevante en el equilibrio de poder entre los distintos actores que inciden en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud.

Por eso el Dialogo Nacional en Salud fue una instancia fructifera durante 2017 y ahora  está planteada la necesidad imperiosa de implementar efectivamente sus conclusiones.

Por eso es muy importante la confluencia en propuestas programáticas que han realizado la FUS, la  FFSP, el PITCNT, ONAJPU, los movimientos de usuarios y el SMU. Esa plataforma común es una base seria de profundización de la reforma.

Algunas de las propuestas planteadas por el Frente Social son:

EN ASPECTOS SOCIO-SANITARIOS

1) Complementación  dentro del SNIS  sea entre privado y privado, entre privado y públicos o dentro del sector público. Se plantean cuatro propuestas concretas. a) fijación por parte de la JUNASA de precios de referencia para las principales prestaciones sanitarias  (imagenologìa, camas CTI, etc). b) Definición de estructuras máximas para ciertas prestaciones por localidad como maternidades y puertas de urgencia. c) Mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores, de manera de garantizar la atención de todas las personas en cualquier lugar del país. d) Proyecto de ley que establezca la obligatoriedad de la complementación en determinadas condiciones como parte de los contratos de gestión.

2) OSN y Planes Integrales de Salud.  La implementación de Planes Integrales de Salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales tiene una dimensión nacional pero también requiere una elaboración y concreción local dadas las diferencias existentes entre los territorios.

3) Política de uso racional de medicamentos y tecnología. El uso acrítico y no protocolizado de medicamentos y tecnología,son funcionales al lucro dentro del sector y van en desmedro de la calidad de la atención.

4) Campañas de promoción y educación para la salud. La ley 19307 (art 95) establece la posibilidad de campañas gratuitas por temas de bien público en todos los medios de comunicación. La salud y sus determinantes es uno de los campos donde este tipo de campañas son más necesarias.

EN  ASPECTOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

El SNIS tuvo en el aspecto económico el principal avance en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social en la carga financiera sanitaria. Sin embargo quedan elementos que es necesario debatir sobre su desarrollo.

5) Igualación del gasto per cápita  de ASSE con la media mutual.

6) La reducción del gasto de bolsillo en el sistema mutual.  Contemplar las diferencias en materia de ingresos con una exoneración total de tiques y órdenes para los usuarios con ingresos mas bajos y otra parcial para una franja siguiente.

7) Abatir las desigualdades salariales, en particular los salarios disparados del sector, debatiendo sobre el tema del tope salarial.

8) Crear  un diferencial económico por temas de vulnerabilidad  y exclusión social por carencias críticas para asegurar las prestaciones de salud necesarias.

9) Creación de metas asistenciales territoriales que respondan a planes con objetivos y metas para la población de circunscripciones  municipales o departamentales.

EN  ASPECTOS DE PARTICIPACIÓN Y GESTIÓN

10) Fortalecer la rectoría del MSP.  Presupuesto acorde a sus responsabilidades en un sistema de la complejidad y dimensiones del SNIS, con personal altamente calificado, remuneraciones adecuadas, dedicación exclusiva. Desarrollo mayor de las funciones de control y fiscalización.

11) Integración de ASSE a la JUNASA. Para fortalecer el rol de la Junasa como gobernanza participativa del SNIS corresponde la integración de ASSE a la JUNASA  como principal efector público del país y coordinador del sector público en su totalidad.

12) Fortalecer  el rol de las JUDESAS y JULOSAS asegurando: a) regularidad mensual en su funcionamiento, definición participativa de problemas prioritarios de salud del departamento  en consonancia con los Objetivos Sanitarios Nacionales. b) Elaboración y puesta en práctica de líneas de acción conjuntas organizadas en Planes Departamentales referidas a los problemas priorizados  teniendo en cuenta los programas  de salud. c) Fortalecer la participación comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas  que prioricen el involucramiento de la población. d) Promover una estrategia de  creación de Redes de Salud por ámbito territorial.

13) Fortalecer el rol de los Consejos Asesores y  Consultivos.

14) Realización anual de una Conferencia Nacional de Salud para poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, con preparación previa en cada departamento o municipio.

15) Profesionalización de la gestión. Establecer el llamado a concurso como mecanismo de acceso a todos los cargos medios  y altos hasta un nivel  a definir en las instituciones de salud. Definir la dedicación exclusiva para los cargos de dirección. Asegurar la transparencia y combatir el conflicto de intereses en  la gestión de todas las   instituciones de salud públicas y privadas. Establecer  topes a la carga horaria individual en el sector. Establecer  topes razonables a los ingresos gerenciales en el sector , como por ej. las remuneraciones totales de un ministro. Fortalecer un sistema de información para la gestión, con la calidad, los controles y la democratización correspondientes.

16)  Contra la especulación y el lucro. El control y el cuidado económico financiero      de la reforma, así como sus componentes éticos , implican combatir la especulación       mercantil en sus distintas manifestaciones como la intermediación lucrativa, la  publicidad y el  marqueting.

17) Políticas más fuertes y consistentes en materia de Personal de Salud. Es imprescindible el establecimiento de metas concretas con indicadores de cumplimiento . Esas líneas debe contemplar un Plan para Completar Estudios  dirigido a  todos los funcionarios para que puedan completar bachillerato y un proceso de profesionalización  en enfermería  cuya meta sea alcanzar a 1000 nuevas licenciadas  por año. También un  Plan de Formación Continua que tenga como prioridad  respuestas actualizadas a los problemas principales de salud y el estímulo al modelo integral de atención. Asimismo se propone  desarrollar políticas de valorización , satisfacción  y dignificación del trabajo. Es necesario la elaboración y aprobación de un Plan Estratégico de Personal de Salud para los próximos 25 años, tanto en cantidad como calidad.

Estas propuestas suman para construir un camino de profundización. La transformación de un sector salud mercantilizado y con lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse a partir de la participación más amplia de trabajadores,usuarios y comunidad. Forjar sistemas de poder progresivamente más democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2017

EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: UNA CONSTRUCCIÓN TRABAJOSA por Francisco Amorena, Pablo Anzalone y Alvaro Baz

Desde el año 2005  nuestro país comenzó la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una de las principales transformaciones estructurales  promovidas por el gobierno progresista. Tiene  una  dimensión estructural  y otra de cambios en las prácticas con desiguales desarrollos. Es un proceso complejo con múltiples actores y muchos capítulos pendientes todavía.  Una reflexión sobre los tres grandes ejes de cambio en el modelo de atención, el de gestión y el de financiación, muestran importantes avances y también resistencias, retrasos, debilidades.  A veces las resistencias son  amenazas  de grupos corporativos, en otros casos una sorda indiferencia o el boicot a los requerimientos de un modelo de atención diferente. La transformación de la salud no termina en un acto o momento, es un proceso de largo aliento.

Replantear el debate en serio de la reforma a nivel general requiere liderazgo, participación  y gestación de nuevas  correlaciones  de fuerzas.  La conducción es un problema eminentemente político. Por eso la importancia de reafirmar, revisar y/o definir con claridad la hoja de ruta.

LA SITUACIÓN  ANTERIOR

 No es posible valorar avances y dificultades del SNIS sin considerar la situación anterior y sus secuelas. Uruguay tenía un sector  salud altamente fragmentado, que devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, despedía trabajadores, superponía y subutilizaba recursos en la lógica de la libertad de empresa, empobrecía la salud pública y se enfocaba a curar la enfermedad más que a atender la salud de la población. El resultado de esta mercantilización de la salud era una profunda  inequidad que se manifestaba en el aporte de los usuarios, en la distribución del gasto, en el acceso y calidad de la asistencia, en los salarios médicos y no médicos, y especialmente en los resultados   sanitarios desiguales que registraba el país.

Tanto el subsector privado como el  público presentaban una gestión ineficaz e ineficiente, con resolutividad baja y una calidad asistencial discutida y heterogénea, todo lo cual redundaba en la afectación del derecho  a la salud  y la insatisfacción de los usuarios.

En un esquema donde juegan el Estado, el  mercado y la sociedad, hay que tener en cuenta que el mercado lo primero que rompe es el nexo de los equipos de salud con las referencias del territorio (mecanismos de adscripción, georeferenciación de usuarios, coordinación local), para poner el lucro por encima de todo, mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se carecía de toda estructura territorial, ni de coordinación de servicios.

Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad institucional de los servicios de salud  a mediano y largo plazo. En el MSP se  constataba  una gran debilidad en el ejercicio de la rectoría y en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública. Lo que a la vez se traducía en la  ausencia y/o incumplimiento de reglas y controles del Estado respecto de las prestaciones  obligatorias  de asistencia sanitaria homogénea, oportuna, suficiente  y de calidad para todos los ciudadanos.

Los servicios del sector público estaban debilitados, sujetos a los criterios economicistas de la disponibilidad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integralidad fueron las variables de ajuste para reducir costos y ceñirse a los ajustes fiscales. Ello generó deterioro de los servicios y la cultura  de un sector público pobre para pobres.

Se puede afirmar que en el año 2004 el sector salud  asistía a una auténtica crisis  sistémica. La construcción del SNIS fue una respuesta integral  a esa crisis y el inicio de un proceso de transformaciones profundas.

NUDOS CRITICOS DE LA REFORMA HOY

Debemos analizar, actualizar información y encontrar los hilos conductores propios de esta etapa. Esto implica volver a pensar lo que hicimos y donde estamos en esta etapa de la construcción del SNIS.

Sentamos las bases para cambiar la gobernabilidad del  sistema, avanzamos  bastante en el financiamiento equitativo pero hicimos poco en la transformación del modelo sanitario y alineado a éste,en la gestión de los prestadores.  La reforma transformó  los ejes y paró el colapso pero  siguen pendientes  cuestiones  importantes.  No se debe confundir la cobertura horizontal de atención con cobertura vertical en calidad y cantidad de prestaciones. A pesar del aumento de la población cubierta, hay problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal  una mayor exigencia  de asegurar el ejercicio de  derechos  en salud y generar respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes situaciones  sanitarias de las personas, las familias, las comunidades y las regiones del país. Esos son temas clave. También hay que ubicar la dimensión del pago de bolsillo (órdenes y tickets), que aún con los abatimientos o limitantes impuestos, sigue teniendo mucha incidencia en el subsector privado. No tuvimos  objetivos sanitarios ni metas sanitarias globales durante largos años. Dimos un paso importante con la aprobación de los Objetivos Sanitarios 2016. Todavía  falta para traducir los mismos hacia los actores sociales, la población y las instituciones  de Salud.

Si bien todos los elementos están interrelacionados pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento de los problemas actuales con consecuencias hacia el próximo período.

1) La situación de salud de la población. En relación con  las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovasculares)  existen cifras de mortalidad muy elevadas respecto al contexto regional y continental. Ello significa un grave cuestionamiento al sistema de salud y a los estilos de vida que se han impuesto en nuestra sociedad. En embarazadas y primera infancia existen un conjunto de problemas nutricionales importantes, patologías evitables con alta prevalencia y  dificultades en el desarrollo que comprometen  a las próximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de vida. Seis de los 15 problemas críticos priorizados para los Objetivos Sanitarios refieren a la infancia.  Hay una herencia pesada  de las últimas décadas. Problemas críticos  de salud mental como el suicidio tienen un impacto alto en el país. También el consumo problemático de sustancias y los accidentes de tránsito son cuestiones relevantes con respuestas positivas   aunque heterogéneas. La Salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones que si bien ha sido incorporada en el SNIS a partir del 2010, presenta debilidades en torno a la promoción de una sexualidad libre, placentera e informada para todas las edades. La atención en violencia sexual y de género, el acceso  amplio a métodos anticonceptivos, la atención integral del VIH y de los embarazos no deseados y el aborto voluntario no están disponibles para todas las personas ni  en todos los servicios del territorio. No se ha incorporado con eficiencia la perspectiva de género en la elaboración, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

2) Los cambios en el modelo de atención han sido escasos todavía  y sigue predominando una concepción asistencialista, centrada en la atención de segundo y tercer nivel. No se ha podido superar la visión médico hegemónica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento de los programas y equipos profesionales. La dimensión bio-psico-social y cultural de la salud  no logra incorporarse para  garantizar el deseado abordaje integral y transdisciplinario de la atención sanitaria.  El sistema de salud  no es homogéneo en calidad. En algunas áreas se avanzó y en otras  no. Los cambios en el modelo de gestión también  son insuficientes, La planificación estratégica y la planificación anual operativa son escasas, con débiles instrumentos de gestión en la mayoría de las instituciones  y menos aún en el sistema en su totalidad.  En el conjunto atención/gestión vemos que la capacidad de resolución de los servicios ante los problemas de salud no se ha incrementado lo suficiente en relación con las necesidades sanitarias y los recursos asignados.

3) La red de atención de salud  sigue estando fragmentada por la multiplicidad de servicios que no coordinan entre sí en el territorio ni en programas específicos o campañas de promoción y prevención comunes. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como dificultades  de acceso a los servicios, pérdida de continuidad de la atención y falta de congruencia entre los servicios y las necesidades de los  usuarios. Se necesita  una  red fuerte entre efectores públicos y privados en el territorio. Dentro de cada institución esa desarticulación se expresa en los problemas para una referencia y contra-referencia ágil y eficaz. En mucho menor medida que antes pero subsisten formas de segmentación porque el acceso  a los servicios sigue siendo diferente según los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicación  geográfica, la existencia o no de pagos de bolsillo por parte de los usuarios. Esta segmentación  surge de la desigualdad social, de la mercantilización de la atención médica en algunas áreas, con diferencias en la provisión y en los contenidos de las prestaciones.  El impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas de acuerdo a clase, sexo, género, edad, orientación sexual,  discapacidades, etnia/raza, hábitos y costumbres, si bien se ha incluido en las políticas y programas, no ha tenido traducción suficiente en la transversalización de las acciones, en la formación de los recursos humanos ni en la organización de los servicios.

 4) El incremento de usuarios incorporados al Sistema no fue acompañado de mejoras necesarias en los servicios y, de profundizarse la actual situación, puede agudizar el sentimiento de disgusto e insatisfacción generando un debilitamiento en el impulso de transformaciones del sistema de salud. Sobre todo si el Ministerio de Salud no profundiza sus iniciativas y controles a las instituciones. Las señales de dificultades de diverso orden en el funcionamiento de las instituciones de salud, las debilidades en la gestión (intermediación lucrativa, conjunción de intereses, incompatibilidades no resueltas)  debe ser una fuente de preocupación y análisis sobre el funcionamiento y los cometidos del SNIS.

En otros artículos reflexionaremos sobre la coyuntura actual y las propuestas que se están considerando para profundizar la reforma.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO de agosto 2017

LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL por Pablo Anzalone

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha sido una de las principales transformaciones estructurales del país. No sólo dio respuestas a una grave crisis en el sector, sino que además abrió un camino de cambios cuyos efectos positivos sobre la salud de la población son muy notorios.

Diez años después, la situación es compleja. Uno de los aspectos más importantes a analizar es la gobernanza del sistema. En los últimos años no existió un ámbito amplio de debate y reflexión sobre avances y temas pendientes en el SNIS. Desde la mirada de muchos actores, ha faltado claridad en las líneas prioritarias de avance y la hoja de ruta para implementarlas. Ambos elementos son fundamentales para sumar fuerzas y enfrentar las campañas que buscan socavar al SNIS. Organismos importantes para el trabajo interinstitucional y la participación social, como la Junta Nacional de Salud (Junasa), las juntas departamentales de salud (Judesa) y las juntas locales de salud no tienen la incidencia necesaria en las políticas ni en campañas específicas que den respuestas a los problemas y construyan un nuevo modelo de atención que sustituya al viejo modelo, basado en el lucro, por otro que prevenga la enfermedad y promueva la salud. Iniciativas que significan pasos muy positivos, como la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), mantienen bajo perfil ante la gente. Los actores sociales no fueron consultados para elaborarlas y aprobarlas, y no han sido asociados públicamente a planes y acciones para alcanzarlas.

Por otro lado, a nivel de las organizaciones sociales de la salud, el panorama hasta 2017 era de dispersión, sin reflexiones ni propuestas conjuntas. Los avances del Movimiento en Defensa de la Salud de los Uruguayos en 2011 no se pudieron potenciar en este período. Al mismo tiempo, la derecha lleva adelante campañas sistemáticas de ataque al SNIS en tres áreas sensibles: el acceso a la medicación de alto precio, el llamado “déficit del Fonasa” y la gestión de la Administración de los Servicios de Salud del Estado. Las implicancias de estas acciones con el lucro de determinados sectores empresariales de la salud son muy claras, hacen un uso demagógico del dolor de pacientes y familiares. Especial destaque merece el llamado “complejo médico industrial”, que induce la demanda de medicamentos que no aportan mejores resultados a los ya existentes.

Cambios positivos

En 2017 se produjeron varios cambios en este escenario. En marzo, la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) solicitó una reunión con el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, en la que presentó un conjunto de propuestas y planteó la necesidad de convocar a un diálogo nacional sobre la reforma de la salud. Esta movida apuntaba a centrar la agenda en los temas de fondo mediante un ámbito participativo que reflexionara sobre los nudos críticos, abriera debates, buscara acuerdos y tuviera consecuencias en materia de líneas de acción para el SNIS. El Ministerio de Salud Pública (MSP) tuvo la claridad de ver este escenario, responder positivamente y generar las Jornadas de Diálogo “A diez años del SNIS”. Con muy escasa difusión mediática, estas jornadas han sido fructíferas: el MSP presentó documentos sobre todos los temas y también lo hizo la FUS en confluencia con la Federación de Funcionarios de Salud Pública, los movimientos de usuarios y la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU).

Otros dos procesos contribuyeron al cambio del escenario. Dos iniciativas del Instituto de Formación Sindical de la FUS, el Curso de Profundización del SNIS y el Foro Debate sobre Modelo de Atención dieron una amplitud mayor al diálogo social y abrieron la posibilidad de participar en estos debates en todo el país, mediante videoconferencias y talleres de discusión local. Esta metodología permitió un intercambio enriquecedor. La participación de varios cientos de trabajadores y usuarios en estas jornadas fortaleció los vínculos entre las organizaciones sociales y su capacidad de propuesta.

Por otro lado, el PIT-CNT se involucró activamente en este proceso y superó cierta prescindencia anterior en los temas de salud. Convocó a los sindicatos del sector y al Instituto Cuesta Duarte a elaborar una plataforma programática común, que fue discutida, acordada y presentada con los movimientos de usuarios, la ONAJPU y el Sindicato Médico del Uruguay. Estas propuestas se hicieron públicas el 11 de julio en un PIT-CNT repleto, un paso relevante hacia la concreción de un Frente Social de la Salud.

La reflexión programática, la capacidad de propuesta, la sumatoria de fuerzas sociales y el diálogo con las autoridades del MSP dieron un salto en calidad. ¿Hasta dónde se avanzará en este camino? Depende de varios protagonistas; en particular, de la unidad y la movilización de los actores sociales y del posicionamiento del Poder Ejecutivo. No hay una única respuesta.

Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, también demandan participar más en la construcción de esos cambios. La formación de trabajadores y usuarios para poder participar es una necesidad sentida por los protagonistas; se está avanzando en ese plano, con mayores puentes entre ellos. La debilidad de no tener líneas claras y comunes para influir en los espacios del SNIS es una percepción compartida, que puede volverse una fortaleza en el próximo período. Construir una masa crítica de activistas sociales con mayor capacidad de reflexión y acción no sólo es necesario, sino también posible.

Prioridades para construir salud

La plataforma programática de los movimientos sociales plantea un conjunto amplio de medidas para avanzar en el modelo de financiación y, sobre todo, en los modelos de atención y gestión. La complementación entre efectores públicos y privados, las políticas de recursos humanos, la rectoría del MSP, la profesionalización de la gestión, las políticas de medicamentos y tecnología, los frenos al mercantilismo y el lucro, una financiación que avance en equidad y respalde los cambios en el modelo de atención son cuestiones fundamentales.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en el próximo período? En mi opinión, el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social ha sido priorizado en varias de las conferencias internacionales de salud desde Alma Ata en adelante. Es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y en la que aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, sino una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Al mismo tiempo, es un proceso complejo: no se reduce a tener representantes sociales en los organismos, sino que apunta a la sociedad toda.

Por eso, el acuerdo del Frente Social plantea campañas y acciones que promuevan la participación de la población y sus organizaciones en una estrategia integral hacia los 16 problemas de salud priorizados (15 bien señalados por el MSP, y salud bucal, que debe agregarse). Los OSN requieren que se implementen planes integrales de salud para alcanzar sus metas.

Se propone también fortalecer el rol de las juntas departamentales y locales de salud, y asegurar su capacidad de definición de los problemas prioritarios de salud en cada departamento, con una metodología participativa, sobre la base de un diagnóstico local y en consonancia con los OSN. En base a esa priorización de problemas, las Judesa deben resolver líneas de acción conjuntas organizadas en planes departamentales con compromisos concretos. Sin olvidar que, además de la articulación interinstitucional y social, dentro del sistema de salud se necesita coordinar intersectorialmente las acciones con los sistemas educativo y de cuidados, con los gobiernos departamentales y municipales, y con otros actores.

Falta una actitud proactiva y una conducción que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Las asambleas de salud, previstas en el decreto reglamentario de las Judesa, no se han impulsado adecuadamente en todo el país; tampoco otras formas de participación comunitaria, algunas inexistentes aún en la institucionalidad legal del SNIS, pero con una vitalidad que hay que reconocer y generalizar. Es el caso de las redes de salud con base territorial. Es un desafío para la Junasa y las Judesa acercarse, apoyar, interactuar y aprender de ellas. La construcción de esas redes locales enfrenta dificultades, pero también tiene un gran potencial. Para ello se precisan más ideas y recursos, y, sobre todo, sumar más fuerzas convencidas de ese rumbo. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en el SNIS, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente políticos y sociales. Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique las múltiples acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas. La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. Las dimensiones de la participación social en salud se proyectan al conjunto de las luchas democratizadoras de la sociedad y del Estado, a la nueva agenda de derechos, a las movilizaciones feministas, a las luchas obreras y populares. Como señala Erik Olin Wright en Utopías reales(2010), la democracia y el poder social están en el centro del problema de la transformación hacia una alternativa emancipadora, y es preciso explorar las vías institucionales heterogéneas para llevarla adelante. Es una forma de hacer política que estamos necesitando imperiosamente en muchas áreas de la vida ciudadana.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

DEBATES POLÍTICOS SOBRE LA REFORMA DE LA SALUD por Pablo Anzalone

El proceso de creación y desarrollo del SNIS permite analizar el accionar de fuerzas que apoyaron firmemente las transformaciones, fuerzas que se opusieron tenazmente y otras que contemporizaron, se plegaron a los avances consumados pero resistieron solapadamente otros, procurando realizar sus intereses en el nuevo contexto.

Un análisis interesante de escenarios y posicionamientos de los diferentes actores en el SNIS fue desarrollado por Guillermo Fuentes (2015) en las investigaciones promovidas por Facultad de Economía y OPS. Acá apuntaremos a otras dimensiones de la reforma relacionadas con su capacidad de hegemonía en la sociedad y con la participación social.

Las grandes tareas pendientes en un proceso de avance del SNIS en algunos casos no son las mismas de la etapa fundacional, en otros sí y sin duda no parten de una situación similar. Al mismo tiempo el status quo creado en estos años es también un factor de resistencia a los cambios.

Guillermo Fuentes (2015) en su análisis situacional del SNIS considera que si bien la primera etapa reformista tuvo una “gran coalición promotora”, una segunda etapa con una agenda más diversa y compleja debe construir otro tipo de coalición. Al mismo tiempo que desarrolla los diversos posicionamientos de los actores en relación a cada gran tema de la agenda sectorial, en su recapitulación Fuentes concluye que existe “algo así como un nuevo consenso en los aspectos más estructurales del sistema”.

Sin embargo la coyuntura regional y nacional cambió desde el momento en que se realizó ese análisis, y posiblemente en el mismo no se incorporó en la medida necesaria la variación en las estrategias de la derecha política y su articulación con grupos económicos y de poder dentro del sistema de salud. Un contexto económico más restrictivo, incrementa las pugnas distributivas dentro del sistema y un escenario de mayor confrontación política agrega elementos de cuestionamiento y rispidez en relación con la reforma. Ambas tendencias se han acentuado en los últimos dos años. No parecen razonables las hipótesis catastrofistas en el plano económico pero está claro que las condiciones externas del crecimiento, (y en particular los precios de los comodities) han variado.

Este nuevo contexto genera tensiones redistributivas entre diferentes sectores que se han beneficiado del crecimiento con distribución social de la última década. El enlentecimiento del proceso de reducción de la pobreza y la indigencia es un indicador preocupante, aunque dicho descenso continúa y alcanza a niveles históricos en el país (INE 2017).

Fue un tópico relativamente frecuente hace unos años evaluar ¿ cual es la fortaleza de los cambios sociales implementados en la primera década del siglo XXI ? ¿ qué sucedería en casos de acceso de la derecha a los gobiernos? ¿Hasta donde se puede arrasar con beneficios sociales para amplias mayorías, derechos conquistados (u otorgados) que pasaron a formar parte de la estructura social de cada país? . Sin embargo una parte de esta interrogante se ha ido respondiendo por vía de los hechos, haciendo la salvedad de que cada formación social tiene sus propios procesos.

Los gobiernos de derecha en Argentina y en Brasil son una muestra bastante clara de lo que significaría un cambio de este tipo. Indudablemente hay cambios estructurales en el SNIS que serían difíciles de desmantelar en un plazo corto. A diferencia de Trump es probable que las principales opciones de derecha en Uruguay se cuiden en las campañas electorales de prometer la derogación lisa y llana de un sistema como el SNIS que ha garantizado la cobertura de salud a la enorme mayoría de la población. Sin embargo eso no es garantía alguna de que, una vez llegados al gobierno, no lo destruyan formalmente en varias etapas o en los hechos desnaturalizando sus principales avances, reduciendo los recursos, cambiando radicalmente las políticas de salud. Alfredo Solari ex ministro de salud pública del Partido Colorado afirmaba recientemente (17 mayo 2017) que la reforma ha sido costosa e ineficiente, un “costoso fracaso que puede y debe ser revertido”.

Como siempre lo que pretenda la derecha depende también del nivel de resistencia y movilización de otros actores sociales y políticos.

Desde la oposición política de derecha se han desarrollado varias líneas de acción fuertes contra el SNIS:

a) Apoyar explícitamente y promover directamente movimientos para aumentar la utilización de medicación de alto precio, más allá de sus resultados terapéuticos. Este tipo de campaña tiene un alto contenido demagógico ya que pretende utilizar la desesperación de pacientes y familias para favorecer el ingreso de fármacos cuya utilidad no está comprobada o presentan una ecuación costo-beneficio muy negativa, con costos que recaen sobre los mecanismos de financiación del conjunto del sistema. En Uruguay el vademecum que responde al PIAS2 es muy amplio con un acceso que es responsabilidad de cada efector de salud, bajo supervisión del MSP. La medicación de alto precio es financiada por el Fondo Nacional de Recursos con principios solidarios y criterios técnicos 3.

Son iniciativas que responden a los intereses de las compañías farmacéuticas internacionales que lucran de forma exorbitante con este tipo de fármacos. La concepción subyacente es que los recursos (limitados) del sistema de salud deben canalizarse prioritariamente a esta clase de medicación o técnica de diagnóstico orientada a un pequeño número de patologías complejas en detrimento de las políticas de prevención y promoción, así como del Primer nivel de Atención, que deben resolver el 80 % de los problemas de salud. Se asegura el lucro de un sector poderoso, pero se postergan las necesidades de salud de la gran mayoría. Todo a nombre de una actitud humanitaria frente a situaciones puntuales.

b) Atacar permanentemente a ASSE y al sector público de prestadores de la salud. Es una campaña orquestada donde sectores políticos y grandes medios de comunicación suman fuerzas, para desprestigiar al principal prestador público. Si bien este tipo de ataques tiene vinculación con la concepción neoliberal antiestatal y en pro del Estado mínimo, hay una especificidad en la virulencia de la campaña contra ASSE: defender los intereses del empresarismo privado en la salud.

Junto a este componente hay un ataque sistemático a la participación social en la conducción institucional de entes de gobierno que está presente en el directorio de ASSE y en los Consejos del

Sistema Educativo. Estas campañas desestiman los avances de ASSE, ignoran sus aportes en materia de cobertura o de cambio del modelo de atención. Al mismo tiempo exageran sus problemas de gestión. Natalia Pereira 4señala que “entre los factores a tener en cuenta en la participación social está la fuerte oposición de algunos sectores políticos, que fue muy nítidamente expresado cuando se votó mi venia en el Senado para asumir como integrante del Directorio de ASSE (8/6/16). Para esas opiniones no tiene nada que decir ni nada que hacer un representante de los usuarios en un directorio” .

c) Cuestionar duramente al FONASA a partir del incremento del “déficit”, refiriéndose al aumento del aporte de Rentas Generales en el fondo tripartito (trabajadores, empleadores, Estado) sin tener en cuenta el ingreso de importantes contingentes de jubilados a la cobertura de salud, la incorporación de nuevas prestaciones y la reducción de tiques y órdenes.

Al mismo tiempo, en forma contradictoria y demagógica, en las discusiones parlamentarias algunos representantes se han alineado con las demandas económicas de varias instituciones de salud que reclaman más recursos para las mismas prestaciones que realizan actualmente.

Un ejemplo de manipulación de la información es la forma de presentar la detección de operaciones ilegales para cobrar cápitas de Fonasa por parte de estafadores que presentaban trabajadores de empresas inexistentes, así como la compra de afiliaciones por parte de algunas mutualistas. Desde algunos medios de prensa y operadores políticos se buscó difundir una imagen de descontrol en la gestión del Fonasa, que es en sí misma, un objetivo político (y se miminizó la participación de connotados integrantes de listas de la oposición en la estafa).

El Frente Amplio como fuerza política continúa en un período de desmovilización que le ha impedido denunciar las políticas de la derecha y convocar ampliamente a la población para debatir sobre los rumbos del SNIS y participar en campañas para avanzar hacia los principales problemas de salud del país. La reducción de la política a la labor de gobierno, ha minimizado las practicas políticas como acción de masas, aún en temas como la reforma de salud que tienen fuertes acuerdos a su interna.

En salud sucesivas conferencias mundiales de salud desde Alma Ata han puesto el énfasis en el empoderamiento de la sociedad respecto a la salud. “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”. Y promueve, “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”. Toda una estrategia de participación social y política, con plena vigencia en nuestro país.

En cambio en este período el movimiento obrero, las organizaciones de usuarios y la Onajpu han defendido la reforma y promovido su profundización. También criticaron algunos aspectos. Y están elaborando conjuntamente propuestas para atacar los nudos centrales del SNIS hoy.

1Este artículo se basa uno de los capítulos de una Investigación sobre Participación Social en Salud que llevamos adelante entre julio de 2016 y mayo de 2017.

 

2Plan Integral de Atención a la Salud. Conjunto de prestaciones de salud obligatorias para los efectores del SNIS

 

3El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una persona pública no estatal creada por el decreto Ley N° 14.897 que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y a medicamentos de alto costo para toda la población residente en el país y usuaria del SNIS . Los procedimientos cubiertos se efectúan a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) que son prestadores públicos o privados, que cuentan con la habilitación del Ministerio de Salud Pública

.4Representante de los usuarios en el Directorio de ASSE

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO julio 2017
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