DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

MIRADAS LATINOAMERICANAS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 249 diciembre 2021

Es imprescindible discutir los rumbos de la salud en nuestro país decíamos hace poco tiempo en un artículo publicado en LA DIARIA el 30 de noviembre de 2021 en una versión resumida del presente análisis. La crisis desencadenada por la COVID 19 agravó un conjunto de problemas sanitarios y el deterioro de la situación económica y social, el aumento de la pobreza y el desempleo, también influyen. Este escenario puede terminar de arrasar con los avances sociales logrados en las primeras decadas del siglo, socavando esos derechos y volviendo a situaciones muy graves de sufrimiento social. La crisis sanitaria se ha superpuesto con una crisis alimentaria, social y económica que ahonda las diferencias en recursos, riquezas y poder de los sectores sociales, en el acceso a la salud, la educación y a una vida digna, es una “crisis de las desigualdades” (BID 20201).

Está en peligro la seguridad alimentaria y nutricional. El aumento del hambre y la inseguridad alimentaria y la epidemia de obesidad y sobrepeso, dos caras de la misma moneda, se agravan en el mundo y en Uruguay. Las afectaciones en la salud mental han sido calificadas como una “cuarta ola” de la pandemia, por los impactos de depresión, angustia, estrés, que produjeron la incertidumbre, el miedo, el confinamiento y la infodemia.

Hay un deterioro de la asistencia sanitaria que requiere un plan de contingencia para abordar los aspectos críticos que afectan a la población. Al mismo tiempo es preciso pensar la salud al 2030 y al 2050. Para ello es útil conocer el contexto regional y mundial y avanzar en diagnósticos que sustenten líneas de acción, estrategias claras, donde participen actores diversos.

La pandemia puso a prueba los sistemas de salud en todo el mundo y las formas de protección social existentes, incluyendo las modalidades de cuidados.

En diciembre de 2020 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) urgió a los países de las Américas a actualizar las funciones esenciales de salud pública (FESP)2, es decir aquellas intervenciones que todo sistema de salud debe llevar adelante para responder a la crisis sanitaria y avanzar hacia el acceso y la cobertura universal a la salud. Este enfoque implica salir del reduccionismo en el abordaje del COVID – 19 y plantear una estrategia integral que se expresa en once funciones estratégicas.

Esta renovación de las estrategias sanitarias incluye el abordaje de los determinantes sociales, la promoción de la salud, el acceso a servicios integrales y de calidad, el financiamiento, la medicación y tecnologías, el monitoreo y evaluación, la vigilancia, el personal de salud, la investigación y gestión del conocimiento, la legislación y la participación o movilización social.

A lo largo del año 2021 se ha realizado un Ciclo de Seminarios virtuales sobre las FESP 3 como forma de reflexión colectiva que se pueda traducir en políticas concretas en las Américas y el Caribe.

El 19 noviembre de 2021 se llevó a cabo un Seminario sobre Participación Social como elemento imprescindible para el cumplimiento de las FESP renovadas. La idea es sumar a organizaciones de la sociedad civil en este proceso de discusión-acción.

Fortalecer la gobernanza de los sistemas de salud

En la apertura, desde la OPS/OMS, Ernesto Báscolo, colocó algunos mensajes fundamentales:

  • La sociedad civil como sujeto y actor de las FESP.
  • Ubicar la participación social dentro del ciclo de las políticas, como un componente transversal a todas ellas.
  • Importancia clave del rol de la participación social dentro de la gobernanza y la intersectorialidad
  • La participación social como un contenido relevante en la definición de la salud pública.

La Salud Pública es concebida como un campo de conocimientos y prácticas con responsabilidad del Estado y con participación de la sociedad civil, para mejorar el acceso a la salud. Las funciones esenciales de salud pública no son intervenciones en sí mismas, sino capacidades de las autoridades sanitarias. La sociedad civil juega un rol fundamental para fortalecer la gobernanza del sistema de salud.

Para Báscolo pensar la sociedad civil como sujeto implica respetar los actores sociales concretos como protagonistas con sus propios proyectos y acumulaciones, con sus experiencias.

El derecho a la salud, la solidaridad y la equidad son los principios básicos . La participación social y la movilización social ya no son una condición para ciertas intervenciones sino un elemento indispensable en la formulación de políticas.

La mirada transversal incluye la participación en la etapa de evaluación o la etapa de desarrollo de políticas, o la defensa de derechos de poblaciones vulneradas, en asignación de recursos, en la incorporación de prestaciones, en garantizar el acceso. Es un elemento jerarquizado en el nuevo marco de las FESP sabiendo que hay formas muy diversas de participación.

Ernesto Báscolo se pregunta cómo podemos reconocer a la sociedad civil y los procesos de participación social en todo el ejercicio de las FESP. Para ello define tres etapas que pasan por el “mapeo institucional”, la creación de “capacidades institucionales” y el “plan de acción para fortalecer las FESP”. En esta concepción renovada las FESP deben ser lideradas por las autoridades de salud, pero incorporando una gran cantidad de otros actores.

En el mapeo institucional, en la medición de las capacidades, en intersectorialidad, descentralización-centralización, segmentación, desconcentración juegan también un rol importante.

La participación social aporta a las estrategias de la salud colectiva, la intersectorialidad y acción colectiva abordando problemas prioritarios mediante la creación de espacios para los usuarios.

Miradas desde los pueblos originarios y la interculturalidad

Por su parte, Vivian Machado de Bolivia, sostuvo que la salud se ha convertido en un gran negocio dentro del capitalismo. Una pandemia urgente es el hambre, acceder a alimentos sanos es un derecho humano. Hablamos de la determinación social de salud ya que las condiciones injustas llevan a enfermarse.

La interculturalidad de salud es un aspecto central a tener en cuenta. La medicina ancestral está viva en América Latina, tiene que ver con las formas en que reproducimos la vida. Las ceremonias ancestrales nos traen armonía y equilibrio. Hay que reconocer nuestra identidad cultural, superar el racismo estructural histórico que sufren como pueblos indígenas. En muchos lugares de América Latina siguen vigentes los lugares sagrados ancestrales que representan fortalezas y resistencia cultural para nuestros pueblos. Sumaq Kawsay: lo más bello, lo que nos hace vivir. Nosotros somos parte de la madre tierra. Sin aire libre, agua limpia nadie tendrá salud.

Desde el Estado plurinacional de Bolivia se promueve la interculturalidad. Desde nuestra identidad ancestral es preciso saber a qué queremos parecernos. El cuidado de la biodiversidad nos fortalece. Hay una perspectiva monocultural hegemónica, que piensa que nos curamos igual, para vendernos lo mismo.

Hay que avanzar en la descolonialización y despatriarcalización. Debemos recordar a todas las mujeres que han cuidado de la humanidad y nos siguen cuidando.

Renovemos el agradecimiento a la Pacha Mama. Ella, nuestra madre, nos da cobijo, alimentos, medicinas. Revalorizar la vida campesina es urgente. Al mercado global no le interesa la salud de la gente sino sus intereses.

En Bolivia tienen una política de salud familiar, comunitaria, intercultural. Han trabajado desde la declaración de Alma Ata, para relanzar estas propuestas y definir la salud como derecho humano. Crearon una plataforma indígena ante el COVID – 19. Quieren reencontrarse luego de la pandemia, seguir avanzando en la complementación de saberes, fortaleciendo el poder popular para una salud efectiva en los territorios. Forman parte del movimiento Salud de los Pueblos y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

Por su parte la doctora peruana Norma Cruz habló desde Amazonas, la región de Perú fronteriza con Ecuador que cuenta con 58% de población rural, más de 3.000 centros poblados y dos etnias. Transmitió cómo crearon una plataforma local con espacios de concertación que fueron fundamentales para enfrentar la pandemia. Otros espacios nuevos estuvieron referidos a la salud mental. Asimismo, señaló que importa tener en cuenta la adecuación intercultural de los servicios, la brecha geográfica y la accesibilidad financiera como factores que influyen en el uso de los servicios .

El actual gobierno de Perú plantea crear un sistema de salud universal con una impronta participativa y multisectorial pensando en los ODS al 2030 para trabajar sobre los determinantes sociales. Si no hay participación las políticas quedarán en discursos sostuvo Cruz.

En salud mental promueven un modelo comunitario con abordajes holísticos e integrales. Reconocen los saberes previos de la población en el cuidado de la salud.

Entre las herramientas de la participación social identificó: diagnósticos participativos y participación/planificación de base. Consultas previas, diálogos interculturales, diálogos de saberes, investigación participativa, adecuación intercultural de los servicios.

Los “determinantes comerciales” de la salud

Alejandro Calvillo desde México se refirió a los determinantes de la salud y la enfermedad, así como a las acciones de las organizaciones sociales al respecto. Las causas de muerte globales están relacionadas con la alimentación, con la hipertensión y con el tabaquismo.

Los “determinantes comerciales” son las bebidas azucaradas y alimentos ultra procesados, el tabaco y el alcohol que penetran todas las regiones del mundo. La comida chatarra tiene un cabildeo multimillonario en los legislativos, ejecutivos, poderes judiciales. Hay una puerta giratoria de funcionarios que pasan de los gobiernos a estas empresas y viceversa. Estos factores llevan a un modelo de consumo insostenible. Al mismo tiempo las corporaciones se van uniendo, comprándose, concentrándose y hoy de las 100 entidades de mayor poder del mundo, 69 son corporaciones, mucho antes que los gobiernos.

La mala dieta es la principal causa de muerte en el mundo. México duplicó en 12 años las muertes por diabetes. Uno de cada dos niños en México va a desarrollar diabetes.

La estrategia a desarrollar desde la sociedad civil es que la gente entienda que hay un problema muy grave y hay que hacer algo. Identificar cual es la causa y desde el enojo pensar soluciones.

Exponer el drama humano es lo primero, luego identificar los responsables. Después proponer las acciones. En México el impuesto a las bebidas azucaradas recibió muchos ataques desde la industria. México tenía los mayores niveles de consumo de bebidas azucaradas en el mundo. En el primer año de aplicación del impuesto se verificó una reducción de 6% del consumo de bebidas azucaradas y 9% en el segundo año.

Finalmente, Calvillo propuso retomar la diversidad y riqueza cultural en materia de alimentación.

Entender los desequilibrios de poder y dar una voz más igualitaria

Para la consultora de OMS la india Dheepa Rajan, las reformas sanitarias se concentraron en la prestación de servicios y en la financiación olvidando la gobernanza. La financiación y la prestación de servicios deben estar apoyadas por la gobernanza. Hay que escuchar las voces de los pueblos indígenas. Hay que escuchar a los jóvenes. Debemos invertir más en los mecanismos de participación social.

Desafortunadamente en la pandemia hemos visto un enfoque institucionalizado donde se tomaron las decisiones a puertas cerradas entre el gobierno y los especialistas. Sin ver la pandemia como un problema de la sociedad, se la limitó a un tema médico y técnico. No se incorporó casi nada el conocimiento y la participación comunitaria.

Con el tiempo se reconoció la necesidad de alianzas con la sociedad civil. Pero se hizo mucho ad-hoc sin una mirada de largo plazo, sin construir mecanismos y plataformas para que las comunidades estén verdaderamente incluidas.

Deben considerarse las desigualdades de poder para que la voz de unos no ahogue la voz de otros y gestar una voz más igualitaria.

Hay distintos tipos de participación. Todos tienen su pro y sus contras, por eso no hay que basarse solo en uno de ellos.

Finalmente, Rajan informó que la OPS elaboró un Manual de la Participación Social “Voz, agencia, empoderamiento – manual sobre participación social para la cobertura universal de salud (who.int) donde hay ejemplos de buenas prácticas y experiencias sobre cómo combinar los distintos métodos.

El papel de la democracia participativa en Brasil

Debora Melecchi integrante del Consejo Nacional de Salud de Brasil expuso sobre la práctica de la democracia participativa a partir del Sistema Único de Salud (SUS), que fue la mayor política pública conquistada en ese país. Es indisociable debatir democracia y salud. Al abordar democracia estamos hablando de salud para todos.

El gran paso en este plano fue la Octava Conferencia Nacional de Salud en 1986 que fortaleció el movimiento por la reforma sanitaria promoviendo cambios en todo el sector salud. Posteriormente en 1988 se conquistó una nueva Constitución que establece la salud como un derecho de la población y un deber del Estado. Se definió la democracia no solo representativa, sino también la democracia participativa.

El SUS universal, integral, participativo, fue una contribución del movimiento de reforma sanitaria ampliando la democracia. El control social del SUS no solo está en la Constitución federal sino también en dos leyes N.º 8180 y 8142 de 1990.

Es más que un proceso de fiscalización y control de la gestión, supone habilitar el protagonismo en las políticas públicas de salud. Básicamente se crearon dos instrumentos: las Conferencias de salud que se reúnen cada cuatro años, para debatir y proponer directrices de políticas. Al mismo tiempo están los Consejos de Salud, que incluyen Consejos Locales, Municipales, Estaduales y el Consejo Federal. La participación social en el SUS se basa en los usuarios, que son las personas que habitan en los territorios y constituyen el 50% de los integrantes en Consejos y Conferencias, 25% les corresponde a los trabajadores de la salud y 25% a las empresas prestadoras.

Esta conquista está en riesgo ya que, desde el golpe de 2016, hay un ataque frontal a la Constitución del 1988 y al propio SUS que aumentó con la pandemia.

Melecchi fundamenta que la participación popular exige radicalizar la democracia, tomando el concepto de Boaventura de Souza Santos y extendiéndola a la vida social y al control social del Estado.

En 2019 realizaron la 16° Conferencia Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Salud pasó a tener un gran protagonismo. Hay un pacto de resistencia en defensa de la vida y las conquistas sociales del país. Están preparando la 17 Conferencia cuya consigna es “Defender las vidas, los derechos, el SUS y la democracia”.

En el cierre Amalia del Riego directora de Servicios de Salud de la OPS/OMS destacó la complementariedad de las ponencias, sus elementos comunes y puntos de encuentro en las formas de participación para fortalecer la democracia y avanzar hacia la salud universal.

Pensando en la realidad de Uruguay

El nuevo escenario sanitario, social, económico y político pone sobre la mesa la necesidad de una estrategia integral pensando en 2030 y un plan operativo ante la contingencia de acumulación de problemas críticos.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN – 2030) pueden ser una herramienta poderosa para fortalecer las FESP a través de un proceso amplio y participativo de determinación de problemas prioritarios, objetivos, metas y líneas de acción. Importa un análisis técnico sólido pero el proceso es social y político, abarcando todo el sistema de salud, pero también yendo más allá al conjunto de políticas y actores que den una perspectiva territorial e intersectorial a los OSN.

Uruguay tiene un conjunto de fortalezas acumuladas por el SNIS, en planos relevantes que incluyen la participación social, los movimientos de usuarios, los sindicatos, los colectivos comunitarios, las redes territoriales de salud, personas mayores, primera infancia, entre otros. Es un proceso inconcluso especialmente en lo que refiere a las transformaciones en el modelo de atención y la crisis pandémica agravó los problemas en muchos campos.

Más allá de las responsabilidades del gobierno nacional construir una estrategia integral ampliando las FESP es una tarea de múltiples actores institucionales, sociales, comunitarios, académicos y políticos. Es necesario crear ámbitos amplios de reflexión, debate, intercambios donde la investigación vaya junto con la formación y la acción, para fortalecer la participación social y promover las transformaciones imprescindibles para ejercer el derecho a la salud.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Los gobernantes, los empresarios, los gestores y los técnicos deben ceder poder para habilitar dinámicas democratizadoras donde se escuche la voz de los usuarios. La participación de usuarios, trabajadores y prestadores de salud en el SNIS genera una nueva forma de gobernanza, que amplía las bases de sustentación de las políticas, enriquece sus contenidos y fortalece las capacidades estatales para implementar cambios mayores en la salud.

La democratización de la salud y de la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación (véase Giorgi 20094) y desigualdades significativas . La participación concebida en estas dimensiones no es un elemento a incorporar simplemente al sistema de salud sino que, desarrollada en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. En esas dimensiones implica un cambio en el modelo tradicional de salud y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos.

También en el campo de los cuidados se requieren políticas que no descarguen las respuestas sobre los hombros exclusivos de las familias, y en particular de las mujeres, ahondando la injusticia y la desigualdad de estas situaciones. El Sistema Nacional de Cuidados dio pasos iniciales para transformar esa realidad en un país con procesos acentuados de envejecimiento. No son aceptables retrocesos y por el contrario se hace imprescindible avanzar, salir del estereotipo de pasividad hacia las personas mayores, reconocer y reivindicar su participación. Prevenir la dependencia y sostener la autonomía no pueden resolverse solo individualmente, se precisan iniciativas, planes y políticas que fortalezcan el entramado social y comunitario.

El mundo está en una crisis profunda. ¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección? Son preguntas que no tienen respuestas simples. Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Defender la vida, enfrentar la crisis ambiental, luchar contra las desigualdades, reformular los cuidados, construir una salud digna para todes y profundizar la democracia son algunos de los grandes desafíos que tenemos.

1BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

2La OPS actualiza las funciones esenciales de salud pública para los países de las Américas – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

3Ciclo de seminarios virtuales sobre las funciones esenciales de salud pública – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

4Giorgi, V. (2009) “Presentación” en Rudolf, S. et al. Accesibilidad y participación ciudadana en el sistema de salud.Una mirada desde la Psicología (Montevideo: Fin de Siglo).

EDUCACION y PARTICIPACION PARA LA SALUD EN LOS 100 AÑOS DE PAULO FREIRE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre 2021

El próximo 19 de septiembre se cumplen 100 años del nacimiento de Paulo Freire. Lejos del olvido su pensamiento sigue alimentando debates, investigaciones y acciones en todo el mundo y especialmente en América Latina. En el campo de la salud, como en otros, tenemos el desafio de retomar sus ideas, recreándolas para enfrentar las realidades complejas de hoy.

Educación y salud son campos profundamente entrelazados de la vida en sociedad. No hay salud integral sin una educación que nos permita cuidarnos, cuidar a los demás y a la naturaleza, aprendiendo siempre. No hay educación adecuada sin salud. Las posibilidades cognitivas de las personas desde la primera infancia hasta su muerte dependen de tener salud en su sentido mas amplio y como procesos dinámicos. Si hay malnutrición, parasitosis, afectaciones del desarrollo, de la salud mental, bucal o vincular, las capacidades de educación se deterioran drásticamente.

La educación como praxis, reflexión y acción para cambiar la realidad es un componente fundamental de las políticas hacia los determinantes socioeconómicos y culturales de la salud. Aquellos que el Informe Lalonde identificaba desde 1974 como los factores con mayor influencia en la salud de las personas y las sociedades.

La concepción de “educación bancaria” que cuestionaba Freire tiene mucho que ver con los paradigmas verticales de la salud donde el poder se concentra en lugar de democratizarse.

Dice Freire que si la educación se basa en la narración, con el educador como único sujeto transforma a los educandos en “vasijas” o recipientes que deben ser “llenados” por el educador. “Cuando más vaya llenando los recipientes con sus “depósitos”, tanto mejor educador será. Cuanto más se dejen “llenar” dócilmente, tanto mejor educandos serán. De este modo, la educación se transforma en un acto de depositar en el cual los educandos son los depositarios y el educador quien deposita” (Freire 19701).

En cambio en una educación diálogica, problematizadora, la relación es horizontal, el educando se reconoce a sí mismo y aprende del educador, pero el educador también aprende del educando y reconoce su propia humanidad. El método de Paulo Freire no implica repetir palabras ni se limita a promover la capacidad de pensarlas según las exigencias lógicas de un discurso predeterminado. Su objetivo esencial es poner a las personas en condiciones de poder replantearse críticamente las palabras de su mundo, para saber y poder decir su palabra. En este proceso que va desde la alfabetización a los mas profundos conocimientos académicos, los seres humanos asumen conscientemente su condición y construyen su emancipación.

¿Disciplinamiento, mercado o emancipación?

En una tesis de doctorado que recoge 6 años de investigación/acción (2016-2021) sosteníamos que las disyuntivas entre disciplinamiento, mercado y emancipación siguen atravesando las políticas de salud en todo el mundo.

El paradigma hegemónico respecto a la salud no abre espacios para la participación social. La impronta asistencialista subestima la educación para la salud y cuando la integra la concibe como monólogo, donde los técnicos o la autoridad responsable informan a la población depositando conocimientos en ella (como si fuera una cuenta bancaria vacía dijera Freire).

Es un modelo centrado en el hospital que viene de la incorporación (en el siglo XVIII) de los mecanismos de poder disciplinador desde el saber médico, para individualizar a los enfermos con fines de vigilancia y registro (Foucault 20042).

Al articularse con el poder empresarial en la salud este modelo ha mostrado una notable persistencia y capacidad hegemónica. Los extraordinarios avances científicos de las últimas décadas han estado muy direccionados por esta conjunción de intereses económicos y paradigma de salud.

Esta hegemonía ha sido cuestionada por múltiples actores a lo largo del tiempo. Desde la Conferencia de Alma Ata en adelante las mejores doctrinas en materia de salud apuntan en otra dirección, reivindicando el derecho de los pueblos a participar activamente en la generación de salud para todos. Diferentes corrientes, muchos debates y una gran cantidad de experiencias concretas han desarrollado concepciones integrales de la salud, contrapuestas y superadoras del modelo asistencialista, vertical y mercantilizado.

En el SNIS la salud es considerada un derecho humano y una responsabilidad del Estado, a la vez que un proceso colectivo donde el involucramiento de la sociedad es clave.

Las organizaciones sociales de usuarios y trabajadores enfatizan la salud como una construcción social y no solo la asistencia a la enfermedad. Plantean la necesidad de evitar la fragmentación del sistema, el predominio del mercantilismo y la lógica del lucro. Para ello reclaman medidas legales, económicas y culturales que afirmen el trabajo conjunto interinstitucional e intersectorial, con fuerte participación de la comunidad en los territorios. Promueven la integralidad en el abordaje de los problemas, el trabajo en red y la participación social.

La dimensión ambiental es también una clave de la integralidad en salud. El concepto “Una Salud” pone el énfasis en la combinación de tres elementos básicos Animal-Humano-Ambiente. Es decir que no puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable.

La imagen bélica de la lucha de la pandemia como una “guerra contra el virus”, simplifica excesivamente las causas, desarrollos y consecuencias de este grave problema de salud y limita las estrategias de su abordaje. Si uno piensa que es martillo reduce todo lo demás a clavos.

Generaciones, discapacidades, diálogo y participación

Uruguay es un país con una transición demográfica acelerada, definida por un envejecimiento pronunciado de la población, a raíz de la caída de la tasa de fecundidad y la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer. Este proceso lejos de ser una carga o una amenaza constituye un gran logro para la sociedad uruguaya. Al mismo tiempo es un desafío en distintos campos que incluyen el sistema de salud, la educación, la cultura, la matriz de protección social, el sistema previsional, los cuidados, así como aspectos económicos, urbanísticos y de convivencia.

Democratizar todos estos planos de la sociedad, garantizando accesibilidad y calidad, son procesos interrelacionados.

Estos procesos demográficos y socio-sanitarios tienen un correlato epidemiológico. La enfermedad y muerte están cada vez más relacionadas con las enfermedades crónicas donde las condiciones de vida y los hábitos juegan un rol determinante.

En ese marco se requiere una estrategia de APS renovada, con un modelo integral donde la educación dialógica desarrolle con fuerza la prevención y promoción de salud, aumentando la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalizando la rehabilitación. La definición de una política de cuidados, la creación de un Sistema Nacional de Cuidados y su articulación estrecha con el sistema de salud son factores fundamentales. Llegar a un envejecimiento saludable requiere retrasar las dependencias y estimular la participación activa de las personas mayores en las políticas que las involucran.

En los últimos tiempos hay señales negativas que muestran la vuelta a concepciones no participativas y la entronización del paradigma del Estado mínimo que retrocede en protección social, con recortes de recursos que ponen en riesgo de desmantelamiento al Sistema de Cuidados . La mirada tutelar, el mensaje de parálisis y pasividad, la apuesta al mercado y el lucro, se extiende a muchos otros campos.

En relación con las personas con discapacidades los referentes de sus organizaciones cuestionan las lógicas asistencialistas y verticales, resumiendo su postura en la frase “Nada sobre nosotras sin nosotras”.

Hacia los jóvenes el sistema estatal no ofrece ámbitos de participación. Su “rol” en la pandemia fue reducido a un factor de riesgo de nuevos contagios, pero nunca como protagonistas, como dinamizadores de prácticas solidarias, integradoras, como parte de las soluciones y no de los problemas. Su voz no ha sido escuchada, porque tampoco han tenido espacios para elaborarla y proyectarla. Una excepción a destacar en las iniciativas institucionales es el concurso de mensajes sobre la pandemia mediante Tik Tok que organizó el Municipio A dirigido a adolescentes y jóvenes.

Las experiencias de fortalecimiento del vínculo intergeneracional en la comunidad son muy importantes en lo educativo, en lo emocional y en la conformación de un tejido social más fuerte, menos fragmentado.

Se tiende a pensar a la educación como una etapa inicial de la vida, pero, cada vez más, es necesario concebirla como un proceso que va desde el nacimiento a la muerte, donde todos aprendemos y enseñamos, en un mundo que cambia rápidamente. Hagamoslo mejor.

Formación/acción

Las transformaciones en la salud no son la aplicación de una fórmula ya elaborada sino un proceso innovador que debe apoyarse en la producción permanente de nuevos conocimientos.

Se necesitan mas investigaciones donde la Academia y los actores del SNIS sumen esfuerzos para construir herramientas de transformación, incluyendo particularmente a los movimientos sociales.

La Investigación Acción Participación es un diseño adecuado para estas investigaciones, con la lógica de construir y compartir saberes, que se apoyó precisamente en Paulo Freire y Orlando Fals Borda. La investigación no se limita a una actividad académica y no puede estar separada de la formación y la acción de los actores comunitarios e institucionales. Por el contrario esas líneas se superponen.

Dos ejemplos a mencionar son el Curso de Animadores de Redes Comunitarias de la Red MCS en 2020 y el Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios en 2021. En estas instancias formativas los conocimientos no se trasladaron de docentes a oyentes sino que se comparten horizontalmente, vinculando prácticas con aprendizajes teóricos. La utilización flexible e innovadora de las herramientas de comunicación virtuales es imprescindible. El empleo de formatos pedagógicos participativos evitando las lógicas de la “educación bancaria” al decir de Paulo Freire, son requerimientos básicos para esta formación.

En el Curso de Animadores de Redes Comunitarias hubieron 8 encuentros quincenales, abordando distintos temas, conformando grupos para la elaboración de proyectos, promoviendo intercambios en Foros de la página web de la Red MCS, recogiendo opiniones vía correo electrónico, haciendo relatorías de cada evento. Tuvo una duración de 4 meses comenzando en julio y finalizando en octubre, utilizando una modalidad virtual. La elaboración de proyectos de intervención comunitaria fue uno de los ejes principales del Curso. Como resultado de este proceso se formaron grupos de trabajo que discutieron y redactaron proyectos sobre seis áreas temáticas priorizadas : Seguridad y soberanía alimentarias, Comunicación comunitaria, Consumos problemáticos de sustancias, Personas Mayores, Infancia y Adolescencia y Mujeres en situación de vulneración. Cada proyecto fue discutido colectivamente en régimen de taller y se puso el énfasis en los componentes transversales que tienen. La impronta fundamental fue la participación social para el desarrollo de los proyectos. La formación en planificación participativa y elaboración de proyectos fue desarrollada en una jornada y ampliada durante todo el curso. A partir de estos encuentros se redactaron sistematizaciones de los aprendizajes logrados.

La sistematización de las experiencias realizadas se entiende como un proceso que trasciende el ordenamiento de datos. Implica analizar las experiencias como procesos socio-históricos concretos, dinámicos, complejos, individuales y colectivos, con contenidos senti-pensantes, que combinan diferentes dimensiones de la realidad histórica y social. Sistematizar es un esfuerzo consciente para capturar los significados de las acciones y sus efectos. Implica una praxis: reflexión, acción , reflexión. Es decir se apoya en los aportes de Paulo Freire y la educación popular.

¿Hacia dónde vamos ?

Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida y su evolución depende de factores estructurales pero sobre todo del accionar de diferentes protagonistas.

Si pensamos en tres grandes grupos de actores, los Estados, las comunidades y el mercado, podemos decir que el escenario Covid fortaleció el rol del Estado y la comunidad.

¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección?

Son preguntas vigentes, para las cuales todavía no hay respuestas claras, optimistas o pesimistas. Es una crisis civilizatoria. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Abrir espacios de innovación implica creatividad pero también apoyarse en procesos que vienen desde tiempo atrás y contribuir a su desarrollo ante los nuevos desafíos. Es una oportunidad para que las comunidades asuman un rol protagónico mayor y se fortalezcan los entretejidos de actores, sociales, políticos, institucionales, académicos, para abordar los problemas y construir soluciones.

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron están las formas de consolidar los vínculos dentro y entre dichos colectivos y también cómo llegar al conjunto de la población.

Una cuestión importante es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica construir puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes. Trabajar en Red, actuar en forma coordinada, desarrollar pensamiento crítico y constructor de nuevas relaciones y realidades, son algunos de los desafíos.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. El saber de los “expertos” enfrenta un cruce de caminos en sus relaciones con los demás saberes y en particular con el saber popular o comunitario. Susana Mallo (20133) analiza bien el rol de los “expertos” como “dueños de un saber particularista que los separa del resto del conjunto social con un discurso no inclusivo, críptico y hacedor de verdades”. Por otro lado existe una larga trayectoria de vínculos positivos, fermentales, entre academia y movimientos populares, de la mano de la extensión y la investigación y en menor medida en la formación misma de los profesionales.

Un elemento fundamental es rescatar y desarrollar las experiencias que reconocen la diversidad de saberes y democratizan su circulación como forma de producir nuevos y mejores conocimientos. Apoyándonos en el pensamiento de Paulo Freire podemos decir que hay una relación profunda entre investigación, formación y acción para construir procesos superadores de la crisis actual, donde salud, educación y protección social van juntos.

1Freire, Paulo (1970) Pedagogia del Oprimido. Siglo XXI.

2.- Foucault, Michel (2004). El nacimiento de la Clínica. Una arqueología de la mirada médica. Argentina. Siglo XXI editores.

3.-Mallo, Susana (2013) Democracia, ciudadanía y participación: nuevos sujetos sociales. SERIE PONENCIAS DEL TALLER PT 01/10 Mayo 2010 Grupo Interdisciplinario “Estado, Sociedad y Economía” en los siglos XX y XXI (GIESE 2021) UDELAR

CRISIS ALIMENTARIA escribe Pablo Anzalone

La alimentación es un elemento central de nuestras vidas. Como forma de recibir los nutrientes indispensables, como placer compartido, cómo hecho social que nos vincula a las personas de nuestro entorno, como parte de nuestra economía y de nuestra cultura, como relación con la naturaleza.También como expresión de las graves desigualdades que sufren nuestras sociedades.

Vivimos hoy una crisis alimentaria que tiene muchos componentes, a nivel internacional y en nuestro país. Para analizarlos la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó en este mes de julio un Seminario sobre Crisis Alimentaria. Seguridad y Soberanía Alimentaria con dos talleres 24 y 29 de julio, uno más teórico y otro más práctico.

Este seminario forma parte del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios, al que se inscribieron mas de 500 personas de todo el país.

Se enviaron diversos materiales por correo electrónico a las personas inscriptas: conferencias previas sobre la situación nutricional en Uruguay, sobre políticas de alimentación en España y Paraguay, sobre Agroecología y Soberanía Alimentaria, junto con testimonios de Ollas Populares, experiencias de Huertas comunitarias y familiares, aportes del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Udelar y materiales educativos de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y el Programa de Nutrición del MSP. Todos estos materiales, junto con los dos talleres están disponibles en el canal de youtube : (39) Red de Municipios y Comunidades Saludables – YouTube o pueden solicitarse al correo municipioscomunidadesaludables@gmail.com.

La malnutrición por déficit y por exceso caracterizan esta crisis como grave problema que existe en todas las franjas etarias, comenzando desde edades muy tempranas e influyendo en todo el curso de la vida.

Como enfatizaron la nutricionista Victoria Miqueiro de la Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas y la nutricionista Natalia Rey responsable del programa de nutrición de la IM hay un vínculo estrecho entre mala alimentación y Enfermedades Crónicas como diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y distintos tipos de cáncer , que son la principal causa de muerte en Uruguay. También se ha constatado que las personas con obesidad tienen una evolución mucho peor en los casos de Covid 19.

La otra cara de esta realidad es el hambre, la inseguridad alimentaria y los problemas nutricionales por déficit. La anemia y el retraso de talla en relación con la edad, son consecuencias de estas carencias afectando el desarrollo y la salud de las personas. El aumento drástico de la pobreza, cien mil nuevos pobres en el último año, 30% más que en 2019, influyen en las graves dificultades de algunos sectores para acceder a una alimentación suficiente.

Como señala Victoria Miqueiro 50% de los niños presenta un peso mayor al adecuado. El retraso de talla en relación con la edad paso de 5% en 2013 a 7% en 2018. También aumentó el sobrepeso, la diabetes y la anemia en mujeres embarazadas. Mas del 90% de la población no consume la cantidad de frutas y verduras recomendadas.

Gastón Ares y Alejandra Girona del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Universidad de la Republica presentaron asimismo cifras muy fuertes de la crisis alimentaria:

*En setiembre de 2020, 1 de cada 6 hogares con niños, niñas y adolescentes experimentaba inseguridad alimentaria grave o moderada.

*Casi 3 de cada 10 menores de 2 años presentan anemia.

* 4 de cada 10 niños, niñas y adolescentes entre 5 y 12 años presenta sobrepeso u obesidad.

* 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso u obesidad.

¿ Como se gestó esta situación nutricional ?

En las últimas décadas hubo en América Latina una fuerte ofensiva comercial de una decena de grandes compañías multinacionales para ampliar el mercado de productos caracterizados como ultraprocesados (para diferenciarlos de los naturales y los procesados) con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares. La OPS constató el gran incremento del consumo de estos productos y sus efectos perjudiciales para la salud. Uruguay es uno de los paises donde este aumento fue mayor. El consumo insuficiente de alimentos naturales y el elevado consumo de ultra -procesados, con exceso de sodio, azúcares y grasas son la principal causa de la epidemia de sobrepeso y obesidad.

¿Cómo promover cambios imprescindibles en la alimentación para proteger nuestra salud?

Necesitamos una política pública firme, que abarque diversas dimensiones, con estrategia y hoja de ruta bien definidas, que conjugue la labor del Estado a nivel nacional, departamental y municipal, con las acciones de la sociedad civil y en particular de las comunidades en cada territorio. Sin duda es uno de los grandes Objetivos Sanitarios Nacionales en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

¿Cómo transformar los sistemas alimentarios?

Ares y Girona proponen medidas estructurales basadas en el Derecho a una Alimentación Adecuada :

• Impulsar políticas públicas que promuevan la seguridad y soberanía alimentaria en los territorios. • Garantizar que todas las personas puedan acceder y pagar alimentos nutritivos y saludables.

• Promover medios de vida equitativos

• Monitorear y fiscalizar las políticas públicas

• Mejora de las condiciones de vida de los pequeños productores y en especial de las mujeres rurales

• Fortalecer la diversidad de la oferta de alimentos producidos, que es mucho más amplia que la que ofrece la agricultura industrializada-monocultivos.

Agregan propuestas de medidas locales para el acceso a los alimentos y la agricultura familiar

• Promover mercados locales y formas alternativas de comercialización de los alimentos, contribuyendo a la articulación entre productores y consumidores (circuitos cortos)

• Cocinas comunitarias

• Bancos de alimentos

• Restaurantes populares

• Rescatar semillas nativas y criollas que promueven la autonomía alimentaria

• Fomentar experiencias de agricultura urbana

• Desde espacios educativos y experiencias alternativas fortalecer el desarrollo de una conciencia crítica y de reflexión sobre la relación salud y modelos alimentarios.

• Complementariedad de programas y proyectos nacionales, departamentales y municipales donde se puedan integrar recursos y acciones.

Es necesario un cambio cultural profundo y eso requiere acciones educativas y experiencias alternativas al modo de consumo que se ha impuesto en las últimas décadas.

En el taller del 29 de julio Natalia Rey insistió que en últimos años se han desarrollado muchas actividades y herramientas para la promoción de alimentación y estilos de vida saludables.

Entre esas acciones mencionó los cursos de formación de “Multiplicadores de las Guías Alimentarias” en todo el país dirigidos a personal de salud y educación. También un “Set educativo” con herramientas didácticas, juegos de mesa y de lona de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y múltiples materiales del Programa de Nutrición del MSP.

No todas han tenido una difusión adecuada y muchas veces no son conocidas por parte de la población en general o incluso por las personas interesadas en promover acciones comunitarias al respecto. La intención de la Red MCS es compartir los recursos y materiales existentes para realizar actividades a nivel comunitario.

En el campo de la alimentación hay experiencias de acción social destacables como el Mercado Popular de Subsistencias . El MPS es una organización social para comprar colectivamente a empresas cooperativas o autogestionadas, pequeños productores, agricultura ecológica. Además de apoyar la subsistencia de estos emprendimientos se logran precios sustantivamente mas bajos y accesibles y se van tejiendo redes de solidaridad. La cantidad de familias que participan del MPS ha crecido notoriamente en la crisis actual superando las mil familias agrupadas en 62 barrios de Montevideo y Area Metropolitana. Un funcionamiento federal, participativo y autogestivo es uno de los elementos de esta ampliación.

Las huertas familiares y comunitarias han generado un interés mayor en amplios sectores en el último período. En el Seminario se aportaron criterios para una planificación adecuada de huertas, recomendaciones para lograr el éxito de estos emprendimientos.

Las Ollas Populares fueron y siguen siendo una gran respuesta solidaria a la emergencia alimentaria. Crecieron rápidamente desde marzo de 2020 ante la omisión del Estado en esta materia y la insuficiencia de otras acciones institucionales. Mas de 700 Ollas y merenderos tanto en Montevideo como en el interior contribuyeron a paliar la crisis de acceso a la alimentación. Aún hoy, un año y medio después continúan asegurando un plato de comida o una merienda a quienes lo necesitan. Son respuestas populares, que se vinculan con otras acciones como huertas, roperos, sostenidas por la solidaridad de vecinos y comercios locales, construyendo redes como las distintas Coordinadoras de Ollas y Merenderos y la Coordinadora Popular y Solidaria. Varios testimonios de Ollas y Merenderos se produjeron y subieron al canal de youtube de la Red de Municipios y Comunidades Saludables para este seminario.

El Seminario sobre Crisis Alimentaria tuvo un diseño participativo, recogiendo diversas percepciones y propuestas que aportaron sus participantes de muchos puntos del país desde Artigas y Bella Unión hasta Rocha, Salto, Paysandú y el Area Metropolitana. En el trabajo de los 6 subgrupos las preguntas orientadoras fueron : ¿Qué podemos hacer cada uno para que se tome en cuenta el etiquetado frontal al elegir un producto? ¿con qué frecuencia están los productos con o sin etiquetado por excesos en la alimentación diaria ?¿Qué estrategias podemos llevar a cabo para disminuir el consumo de productos altos en grasas, sal y azúcar?

Las propuestas que surgieron de la discusión fueron muchas. Mencionaremos algunas :

*Para poder elegir bien tener mas información. Generar el hábito de mirar las etiquetas, evitar su naturalización. Distribuir materiales sencillos con ideas claras, dibujos y poco texto.Usar los medios de comunicación, incluyendo los comunitarios y barriales.

* Comenzar por lo personal, hablarlo en la familia, con los vecinos y en las organizaciones donde participamos. Trabajar en los CAIF, las escuelas y liceos, las cooperativas, las redes de personas mayores, las organizaciones de consumidores. Promover juegos para involucrar a los niños y por ellos llegar a las familias. Involucrar a los abuelos y las personas mayores.

*Promover la comida casera, el hábito de cocinar, el disfrute de los sabores naturales y los vínculos sociales relacionados. Difundir recetas saludables desde las redes comunitarias. Ver formas de sustituir los productos no saludables. Impulsar las huertas familiares y comunitarias como herramientas para el cambio de hábitos.Rescatar programas como Cocina Uruguay que enseña a cocinar saludable y barato.

*Mas impuestos para los productos con exceso de sodio, azucares y grasas como se ha hecho en otros paises. Bajar los costos y los precios de los alimentos saludables. Mayor fiscalización. Involucrar a los comercios en la promoción de productos saludables. Incidir en el menú de los restaurantes. Rechazar la modificación del decreto sobre hexágonos que elevó los parámetros para evitar que algunos productos tuvieran las etiquetas por excesos. Juntar firmas para volver a los criterios anteriores.

*Partir de la realidad de cada territorio para ver alianzas posibles, problemas críticos y acciones coordinadas para mejorar los hábitos. Considerar la situación de las ciudades de frontera donde influyen las realidades de paises limitrofes.

Volviendo al inicio de este artículo. La alimentación saludable es un tema que nos involucra a todos, como personas y como colectivos. Tenemos mucho para cambiar si queremos proteger nuestra salud y la de las nuevas generaciones. Hay una sola Salud que incluye la de los seres humanos, la de los animales y la del ambiente, que está muy relacionada con la alimentación.

Articulo publicado en Nuestra Voz periodico de ONAJPU Agosto 2021

EN MEDIO DE LA CATÁSTROFE PENSAR HACIA ADELANTE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Junio 2021

Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Las familias golpeadas por estas muertes han retomado algo que hicieron desde hace muchos años los familiares de detenidos desaparecidos: poner nombre y apellido a las víctimas, trayectorias y circunstancias, vínculos e historias de vida. Dejan de estar ausentes para mantener esa presencia que nos permite hacer el duelo y reivindicar su memoria. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.

El discurso que pretende reducir los problemas de salud a la responsabilidad individual, es insostenible en términos científicos y éticos. Desde hace varios siglos la humanidad aprendió que actuar sobre las enfermedades y la salud requiere de políticas, de acciones del Estado en conjunto con la sociedad civil para construir condiciones de vida que prevengan unas y protejan la otra. En otros tiempos cuando millones de personas enfermaban y morían de “peste” se pensaba que era un castigo divino o un mal inexplicable frente al cual solo cabía la resignación. Pero eso no es así hoy en día. Si se fracasa de manera estrepitosa en reducir la mortalidad es por malas decisiones humanas, responsabilidades indelegables de quienes deben desarrollar las políticas necesarias para proteger la salud.

La construcción de políticas de salud requiere de la participación social, del compromiso de la sociedad y sus organizaciones, para que sean más democráticas y más eficaces. Esta concepción de la salud como un derecho humano y una construcción social no refiere solo a la crisis actual por la Covid sino a todos los problemas de salud. Debemos ser conscientes, además, que el aumento de la pobreza y la miseria, el desempleo, la crisis alimentaria, originan mayor deterioro de la salud.

Enfrentar integralmente la pandemia implica abordar todas sus dimensiones incluyendo la afectación de la salud mental, la salud en los vínculos y el conjunto de problemas no Covid que siguen estando y se han agravado en este periodo. Es imprescindible un plan de acción inmediato para responder a esta situación de emergencia sanitaria que abarca la Covid, el contexto pos-Covid así como las enfermedades crónicas que no se controlaron en este tiempo, los embarazos y nacimientos que no fueron cuidados adecuadamente, las acciones de prevención y promoción que dejaron de hacerse. Sin un plan de contingencia andaremos a los tumbos y costará mucho más recuperar salud y calidad de vida.

Al mismo tiempo es imprescindible pensar en el mediano y largo plazo donde el envejecimiento saludable y las políticas de cuidados confluyen. Uruguay inició un camino muy positivo con el SNIS y con el Sistema Nacional de Cuidados. Ninguno de esos procesos ha culminado y todos requieren nuevas acciones que contemplen el escenario cambiante y crítico que vivimos hoy.

La ley del Sistema Nacional de Cuidados (ley 19.353 de 2015) establece en su artículo 9 inciso G la necesidad de “impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En una mirada similar los programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia están previstos por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353.

La Organización Panamericana de la Salud, define a la promoción de la salud como «el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud«; aclarando que “este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos”.

El enfoque de “entornos saludables” y la estrategia de “Municipios y Comunidades Saludables” implican cambios en el entorno local, espacios públicos, barrios, municipios y ciudades que sean amigables con las personas mayores, con los niños , con las personas discapacitadas .

Consolidar la autonomía de las personas y evitar o retrasar la dependencia pasa por factores psicológicos, emocionales y sociales donde se reconoce la participación activa de los involucrados. De ahí la importancia de las asociaciones, las organizaciones sociales y las redes territoriales.

Como ha sido destacado por muchos actores la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (2015) es una referencia ineludible. Esta convención da un soporte jurídico para asegurar el ejercicio pleno, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en la región. En ese sentido la Convención establece principios fundamentales de valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo, la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía, así como la igualdad y no discriminación. El concepto de “envejecimiento activo y saludable” es uno de los ejes de la Convención.

Uruguay fue el segundo país de América Latina en ratificar esta Convención en diciembre de 2016 mediante la ley 19.439, a través de un proceso participativo donde aportaron muchos actores sociales. La Convención fue el marco del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 que incluyó también a los gobiernos locales y la participación de la sociedad civil. El Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez comprende 171 líneas de acción, agrupadas en tres áreas: sensibilización y capacitación , fortalecimiento institucional y ejercicio efectivo de derechos. Evaluar los avances y los pendientes para definir nuevos planes estratégicos es una tarea imprescindible en la actualidad. En un sentido confluyente es necesaria la elaboración con criterios participativos de Objetivos Sanitarios Nacionales al 2030 identificando los problemas críticos priorizados y definiendo líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos .

La Red de Municipios y Comunidades Saludables organiza hoy un Espacio de Formación de Promotores Socio Sanitarios que pretende generar más formación para la acción comunitaria. Es una oportunidad para profundizar en el conocimiento de los problemas urgentes y al mismo tiempo pensar y trabajar para el mediano y largo plazo. Véase la página web www. redmunicipioscomunidadesaludables.com para inscribirse. Es una forma de adquirir herramientas que nos permitan mejorar la labor comunitaria, avanzar como personas y como colectivos. Rescatando y apoyándonos en una larga trayectoria de promotores y agentes comunitarios que construyeron experiencias valiosas en lo sanitario y social.

La solidaridad fue la respuesta más importante de la sociedad uruguaya ante la pandemia. Estamos en el punto más crítico de la emergencia y necesitamos pensar hacia adelante.

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 2020-2027 por Pablo Anzalone

Pocos días antes del cambio de gobierno el MSP publicó el Plan Nacional de Salud Mental, PNSM 2020-2027 , resultado de dos años de trabajo de distintos actores para cumplir lo establecido por la Ley 19.529 Ley de Salud Mental (2017 art 8). Es un documento interesante, poco conocido hasta el momento, que vale la pena leer, discutir y avanzar en su implementación. Intentaremos aquí destacar algunos de sus contenidos. Está disponible en :

https://www.gub.uy/institucion-nacional-derechos-humanos-uruguay/comunicacion/noticias/msp-aprobo-plan-nacional-salud-mental-2020-2027

El enfoque del PNSM 2020-2027 responde a una mirada intersectorial e interdisciplinaria y propone una participación activa de toda la sociedad. Recordemos que la propia Ley 19.529 respondió a una movilización amplia de muchos actores para cambiar el paradigma con que se abordan los problemas de salud mental. Es una transformación profunda que abarca aspectos asistenciales pero también culturales y sociales.

En estos momentos de preocupación por el avance de enfermedades infecciosas emergentes como el COVID 19 es bueno tener en cuenta que la población uruguaya presenta un proceso demográfico caracterizado por un importante nivel de envejecimiento. Junto a los cambios en los estilos de vida esto ha determinado una gran carga de enfermedades no transmisibles (ENT) (MSP 2019) incluidos los trastornos mentales, que causan la mayor parte de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Recordemos que los AVAD son una medida de carga de la enfermedad global, expresado como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El impacto de las defunciones se expresa en los años de vida perdidos (AVP), y el de los fenómenos que dejan secuelas de discapacidad en términos de los años perdidos por discapacidad (APD). Los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) se calculan sumando AVP y APD.

Las ENT representan el 80% del total de AVAD y los trastornos mentales (TM) el 17% (MSP, 2019).

La caracterización que hace el PNSM de la situación mundial de la salud mental y los problemas vinculados al consumo de sustancias, los ubica como un grave problema de salud pública que determina una gran carga de morbilidad, discapacidad y muerte prematura, generando 23% de los años perdidos por discapacidad (APD).

Se estima que alrededor del 20% de los niños y adolescentes del mundo sufren trastornos de salud mental. En particular destaca que cada año se suicidan más de 800 000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Por otro lado las demencias y el deterioro cognitivo son las principales enfermedades crónicas que generan discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Se estima que son responsables del 11,9% de los años vividos con discapacidad a causa de una enfermedad no transmisible, afectando a casi la mitad de las personas mayores dependientes (ADI, 2013).

El PNSM señala que la depresión continúa ocupando una posición relevante entre los problemas de salud mental prevalentes. Se estima que en América en 2015 la prevalencia de trastornos depresivos fue de 4% en hombres y casi 6% en mujeres.

Los trastornos de ansiedad, por su parte, tenían en 2015 una prevalencia estimada en la región de 3,8% en hombres y 7,7% en mujeres.

La autoagresión y los trastornos por dolor suponen, respectivamente, 1,6% de los AVAD y 4,7% de los APD.

El proceso de envejecimiento poblacional que existe en toda la región plantea desafíos importantes en el plano de la seguridad social, el trabajo, la convivencia intra e intergeneracional, y particularmente en los sistemas de salud y los sistemas de salud mental. Los problemas de salud mental en las personas mayores, como la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y la depresión, constituyen una gran parte de la carga de enfermedades no transmisibles. En las Américas, la prevalencia de demencia en las personas mayores oscila entre 6,46 % y 8,48% (OPS, 2018). Otros trastornos mentales como depresión, ansiedad y suicidios aumentan también su prevalencia con la edad.

En Uruguay el 90% de los Años Perdidos por Discapacidad APD se deben a la discapacidad causada por enfermedades no transmisibles y dentro de ellas los trastornos mentales son el 33% (PNSM 2020).

Si se analiza la discapacidad generada por trastornos específicos, la mayor relevancia es de la depresión y ansiedad que alcanzan al 7,6% y 5,2% respectivamente. Luego viene la discapacidad por suicidio y autoagresión que son 2,6% de los AVAD. Los trastornos mentales severos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar ocupan el 1,9% y 1,4% de los APD respectivamente (OPS, 2018).

En Uruguay no hay registros epidemiológicos sobre la cantidad de personas afectadas. Se estima por comparaciones a nivel internacional que alrededor de 54.000 personas sufren algún tipo de demencia.

Varios de estos trastornos como la depresión y la ansiedad son comunes en la población de adultos mayores. Sin embargo muchas veces no se los trata porque se presentan asociados a síntomas somáticos, junto a otras enfermedades, y se los considera “parte del envejecimiento” (ADI, 2013).

De acuerdo al PNSM los costos de la demencia en Uruguay en 2010 fueron U$S 7.787 (dólares americanos) por cada persona con demencia, que incluyen U$S 2.881 (37%) para asistencia médica, U$S 2.648 (34%) para asistencia social y U$S 2258 (29%) para asistencia informal. Sumados alcanzaron a casi 421 millones de dólares americanos en 2010, más del 1% del PBI .

Un estudio epidemiológico sobre la Salud Mental de los niños uruguayos realizado (2008) en escuelas públicas y privadas, concluía que 14% de los niños entre los 6 y los 11 años estaban en “una zona de riesgo”, o sea que tenían síntomas que hacían necesario un seguimiento de su evolución. En otro plano 19% de los niños presentaba una dificultad académica “severa” que generaba fracaso o repetición escolar (Viola, Garrido & Varela; 2008).

El uso de psicofármacos sin indicación médica es un problema que requiere más atención. Este uso indebido de tranquilizantes, aparece en 1 de cada 10 adolescentes escolarizados en educación media y en el 5,4% de los adolescentes en el último año. Entre 15 y 65 años, 27,2 % declara haber consumido tranquilizantes en algún momento y dos de cada diez sin prescripción médica. El 10 % de la población consumió antidepresivos y el 5 % lo hizo en el último año (JND, 2016).

Pero esta lógica de consumo excesivo de psicofármacos también aparece en las prescripciones médicas. Es muy alta la prescripción de antipsicóticos y benzodiacepinas a las personas que sufren demencia. “Un estudio nacional realizado en 2018 con 116 familiares cuidadores de personas con diagnóstico de demencia y 15 médicos, observó que el 54% de estas personas consumen antipsicóticos y el 44% benzodiacepinas, indicando que estos fármacos se utilizan como primera línea de contención de los trastornos conductuales y afectivos, lo que es desaconsejado en las guías clínicas internacionales (Pérez, 2018)” (PNSM 2020).

La ley 19.529 y el PNSM proponen un Modelo Comunitario de abordaje de los trastornos mentales. Este tipo de modelo concibe la atención en salud mental inserta en la realidad comunitaria y partícipe de su complejidad. De esta forma se jerarquiza el rol del contexto en la salud y la recuperación de la persona. La perspectiva de Derechos Humanos en este plano pasa por la inclusión social y por crear las condiciones para el pleno ejercicio de dichos derechos (Ministerio de Salud, 2017).

La participación de la población usuaria y de sus familias promueve su empoderamiento. Mediante su organización se puede construir en forma compartida un abordaje integral, individual y colectivo. Las personas no son objeto de tratamientos sino sujetos activos de su recuperación y del manejo de su enfermedad (MSP, 2017). Es decir que las personas deben considerarse parte de un grupo de pertenencia (familia u otro) y una comunidad, y deben asegurarse los principios de integralidad, territorialización y continuidad de cuidados (MSP, 2017).

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental implica la superación del estigma y la marginación social o laboral, que se agrava con la falta de autonomía y la pérdida de redes y vínculos sociales.

La reclusión en instituciones monovalentes, los manicomios, asilos o sanatorios siquiatricos, contradice esta orientación basada en los derechos humanos y la participación de la comunidad. Por eso la ley 19.529 define su cierre en un proceso progresivo hasta 2025.

El Modelo Comunitario requiere la creación de una gama de dispositivos alternativos con calidad adecuada y accesibilidad. Si bien el modelo hegemónico hasta el momento es asilar, hay experiencias que van en un sentido comunitario.

La declaración del Consejo de Derechos Humanos de la Asamblea General de las Naciones Unidas (2016) establece que : “los servicios de salud mental y sociales deben adoptar una perspectiva de derechos humanos para evitar causar daños a las personas que hagan uso de ellos; en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2020

CUESTIONES DE FONDO por Pablo Anzalone

Nos hemos acostumbrado a una cultura de lo inmediato donde la información puntual  no se relaciona con el contexto, ni con la historia y el porvenir. Además, es tanta la  polución informativa que la imagen resultante es muchas veces cacofónica. Desde la “cholulez” de unos  al alarmismo de las crónicas rojas, la agenda pública es un campo de manipulación.  Faltan  más  vínculos entre el saber académico y el saber popular, más  periodismo de investigación, más reflexiones y debates sobre temas de fondo. Y la construcción de relatos que den sentido a las peripecias cotidianas, contra los intentos de desprestigiar los temas ideológicos, las utopías, la mirada global y el anclaje ético de la vida. 

Vivimos en un contexto internacional y regional muy complejo.  Las democracias y los estados de bienestar han sido jaqueados por un neoliberalismo conservador, con un incremento de las desigualdades y de los regímenes autoritarios, violaciones crecientes de los derechos humanos, judicialización de la política. Las crecientes tensiones entre EEUU y  China  se trasladan a diversos ambitos, incluida América Latina.

La tentación represiva como solución simplista  a los problemas sociales y políticos sigue operando y …fracasando.

Es importante darnos cuenta que las amenazas bélicas y climáticas  atentan contra la sostenibilidad de la vida. Recientemente se anunció el mayor acuerdo militar de la historia entre los gobiernos de Trump y Bolsonaro. Todavía no hemos percibido la amenaza que esto significa en la región.

La violencia contra las mujeres, contra los jóvenes, los indígenas, los migrantes  sigue legitimandose por una ultraderecha reemergente, aferrada a un patriarcado racista y xenófobo.

A pesar de este panorama crítico, hay grandes luchas para cambiar, para defender derechos y para construir un mundo diferente. El ejemplo mas cercano y claro fueron las movilizaciones del 8 de marzo que, una vez más, hicieron oir la voz de   millones de mujeres que no se resignan. En Uruguay la proclama de la Coordinadora de Feminismos, las consignas levantadas por diversos colectivos, los cantos, las perfomances, las imágenes y en muchos casos los  carteles individuales hechos a mano, muestran  ese “entramado de rebeldías que desborda fronteras”.

El gobierno coaligado actuó de manera burda,  hizo un despliegue policial desproporcionado, una verdadera provocación. Hubieron amenazas previas contra la marcha. Un clima de desborde y arbitrariedad policial ambientado desde la cúpula gubernamental caracterizó la gestualidad de los primeros días del nuevo gobierno. Como si prepotear gratuitamente a jóvenes, estudiantes, malabaristas y personas en situación de calle pudiera ser una estrategia contra el delito. Más allá de lo absurdo de esta suposición, lo que se pone en cuestión son las libertades públicas, y eso no es menor. Al mismo tiempo las denuncias por delitos de “guante blanco” que involucran al entorno del gobierno son minimizadas.

Sin embargo  la marcha de las mujeres enorme, multitudinaria, entusiasta, se dió los mecanismos de organización y autodefensa para desarrollarse con tranquilidad y alegría. Está bueno destacar que junto una reinvindicación básica, primordial de respeto a la vida  como “Ni una menos” que exige detener los femicidios, hubo muchas otras palabras y voces que iban más allá, hacia cambios sociales y culturales amplios.   

En esta compleja situación mundial, frente a la banalización del mal que promueven actores poderosos, aparecen batallas culturales de fondo. No son temas aislados sino debates que ponen en discusión un modelo civilizatorio que produce demasiadas fracturas y sufrimientos, y que no es sostenible ecológicamente.

Algunos de ellos son abordados por el ecofeminismo desde una perspectiva innovadora, que articula diferentes planos, aportando al pensamiento crítico. Escuché hace poco una conferencia de Yayo Herrero  que me pareció  una reflexión interesante para desmontar varios mitos poderosos y proponer una nueva forma de mirar la realidad poniendo a la vida como centro. Está en You Tube, mirenla en https://youtu.be/MLRQO7Tv4r4.   Crítica  Herrero la fractura ontológica que separa falsamente a las sociedades occidentales de la naturaleza y los cuerpos, como si no fueramos interdependientes y ecodependientes. Cuestiona asimismo las ficciones que operan en el discurso  económico como el mito del crecimiento indefinido y las teorías del derrame.

A pesar del fracaso estrepitoso de la receta neoliberal de achicar el gasto público, privatizar el Estado, desregular los mercados y endurecer  el control político sobre la sociedad,  una y otra vez aparecen voceros que la reivindican .

Acá lo escuchamos en la campaña electoral y comienza a verse  paulatinamente en las políticas de gobierno.

La hipertrofia y la desregulación de los mercados financieros está generando nuevas crisis mundiales por la especulación disparada  a partir de episodios como el coronavirus o la baja del petroleo. Como ha señalado Milton Romani el coronavirus opera como coartada para algunos como el ministro de Ganadería y Agricultura, o “Un Solo Uruguay” que vienen reclamando una devaluación hace rato. Los efectos inflacionarios, el deterioro de salarios y jubilaciones y la afectación del empleo en sectores con insumos importados,  no les preocupa.

Un elemento determinante en este panorama global es el crecimiento desmesurado y  desregulado del sector financiero, cuyas ganancias exhorbitantes y su labilidad  frente a maniobras especulativas, ponen en riesgo la economía mundial, con el silencio o la complicidad de los grandes Estados y organismos de crédito internacional. Como señala Thomas Piketty en “El Capital en el Siglo XXI”  la distribución de la riqueza es una de las cuestiones   mas controversiales con poderosas fuerzas que empujan hacia mayores desigualdades y también fuerzas de convergencia que apuntan a regular el capital. 

Durante los años 90 el gran argumento de este discurso fue su autoproclamada inevitabilidad. El TINA “There is no alternative” de Thatcher. Pero eso ya no se sostiene. Se vieron los pésimos  resultados y surgieron alternativas visibles. Los gobiernos de izquierda en América Latina demostraron la viabilidad de  modelos distintos con logros significativos y errores, con avances y omisiones. La ofensiva reaccionaria posterior solo ha agravado la situación social.  

Como dice Yayo Herrero las desigualdades en todos los ejes de dominación, en género, clase, procedencia, edad, se han agudizado y las dinámicas  que expulsan a las personas de la sociedad están adquiriendo  una velocidad aterradora.

No es sencillo asumir la utopía de promover un modelo civilizatorio diferente, sin opresión, sin patriarcado, sin depredación de la vida. Una perspectiva   basada en una democratización radical del Estado y la sociedad, con la vida como centro.

UNA OPORTUNIDAD VALIOSA por Rodolfo Levin y Pablo Anzalone*

Noveno Congreso Iberoamericano  de Investigación Cualitativa  en Salud (https://ciics2020.com/)

El Noveno  Congreso  de Investigación Cualitativa  en Salud  “CIICS 2020” se realizará en Uruguay, 11, 12 y 13 de noviembre de 2020. Este evento nos plantea un doble desafío, uno a nivel local  que permita dar un salto en materia de investigación cualitativa de salud y otro iberoamericano que escuche, analice y debata sobre las experiencias, los obstáculos y los avances en la región.

La problemática latinoamericana e iberoamericana en materia de salud se ubica en el primer plano de la escena regional.  ¿Qué pasó con las reformas de la salud en el continente? ¿Cómo han afectado a las políticas de salud los cambios de gobierno y de paradigma sanitario? ¿Qué efectos en materia de salud ha tenido el agravamiento de la situación social?.  Los congresos CIICS  han visibilizado la producción latinoamericana y sus avances.

A nivel nacional el noveno Congreso es una oportunidad para divulgar investigaciones que profundicen y problematicen el desarrollo del SNIS y contribuyan a las acciones de los diferentes protagonistas en esta nueva etapa, llena de incertidumbres y riesgos por el cambio de gobierno nacional. 

La  Participación Social es un tema relevante  a investigar  y también forma parte de una metodología de abordaje de los problemas de salud. La voz de los sujetos en la construcción de políticas públicas es una clave en temas como la salud imbricados fuertemente con lo que sucede en la sociedad,  determinados por múltiples factores socio ambientales y culturales. De esta forma se evita que la investigación quede centrada en lo  académico y se la  compromete en dos direcciones : a) el SNIS con sus distintos actores, jerarquizando específicamente  los usuarios y  movimientos a nivel de la sociedad. b) los Objetivos Sanitarios Nacionales como priorización fundada de problemas de salud, con objetivos y lineamientos de acción para su abordaje.

Los fenómenos en materia de salud incorporan valores y sentidos que deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para la sociedad  y para los diferentes actores. Son procesos históricos donde  las percepciones de los protagonistas son un elemento clave, que no pueden ser investigados solo con metodologías cuantitativas. El carácter cualitativo de la investigación  se apoya en la realización de una doble hermenéutica de interpretación de lo que ha sido interpretado por los actores.

Desde la finalización del 8° CIICS, en setiembre de 2018, se han realizado diversas actividades preparatorias orientadas a la convocatoria de noviembre 2020. De algunas de dichas actividades surgen señalamientos de la significación del evento:

Como señaló Fernando Bertolotto, docente  de Facultad de Enfermería, es importante que se haga  el congreso en el sur del continente. Avanzar en la investigación cualitativa de salud es una necesidad del país, incluyendo en particular la participación social en salud,  que es un tema sensible. Poner en  común lo que se está haciendo en Uruguay en este plano ya es un paso fermental. Pero aprender de las mejores experiencias internacionales es una gran oportunidad para las políticas de salud en nuestro país, para la academia, para el SNIS, para los movimientos sociales. 

No empezamos de cero, hay valiosos esfuerzos realizados en esta dirección, pero está claro que hay un déficit a resolver.

Alejandra Lopez  profesora de Facultad de Psicología, destacó  que la Psicología ha desarrollado mucha investigación cualitativa, incorporándola  en el grado y en los posgrados. Es muy importante colocar la investigación cualitativa en salud  en el campo de la interdisciplina y la intersectorialidad.

Debemos concebir la salud como un campo de trabajo interdisciplinario. Dos de los retos principales en Uruguay son  incentivar la producción de calidad en las investigaciones cualitativas

y, a su vez,  mostrar la utilidad de la investigación cualitativa para las políticas públicas.

Silvana Blanco, desde Facultad de Odontología, jerarquiza  la investigacion cualitativa y en general la investigación  pero también cuestiona  que existen pocas experiencias. En muchos casos la orientación universitaria  se centra demasiado en la formación de profesionales para el mercado, subestimando la extensión y la investigación.

La experiencia del 8vo congreso realizado en Florianópolis en 2018 recogió, según Denise Guerreiro (Universidad Federal  de Santa Catarina UFCS),  temáticas que vienen desde  los primeros congresos, como la justicia social, la ciudadanía, la circulación de saberes y desafios en salud, el  compromiso con la ética, la transdisciplinariedad, la  colaboración iberoamericana en investigación cualitativa. En la presentación realizada el 18 de noviembre de 2018 en salones del Instituto de Higiene (Fmed-UdelaR, primer actividad preparatoria del CIICS 2020)   la Dra. Guerreiro incluyó la definición de un  tema central, tres ejes temáticos, con 900 trabajos presentados, agrupados  por temáticas, la implementación de simposios temáticos, cursos, talleres, “Rodas de conversa”, “Trillas dialógicas”, Cine debate, posters, videos, presentación de libros y conversaciones con sus autores, “ Isla de la magia”, “Espacio salud y bienestar”, entre otras actividades. Participaron 1190 personas de distintos países.

Uno de los promotores principales del CIICS   ha sido  Francisco Mercado (Universidad de Guadalajara México)  imprevistamente fallecido  el 6 de enero de 2019.  Entre sus muchos aportes cabe destacar la propuesta de organizar el CIICS  coordinando con la “Red de Colaboración Internacional  en Investigación Participativa en Salud”. (ICPHR, su sigla en inglés) Este Grupo se define por su trabajo en la investigación participativa de los problemas de salud y en la investigación cualitativa de los mismos . Tiene una década de existencia, se reunió en 2018 en la Universidad de Alberta y en 2019 en Baltimore abordando el tema de la desigualdad en salud en las ciudades.  La Red tiene tres grupos : hispanoparlantes, alemanes, angloparlantes. Es básicamente un grupo anglosajón que tiene particular interés en generar reuniones y actividades fuera del mundo desarrollado. Esta Red realizará su encuentro anual los días en los días previos al CIICS, con la participación de más de 70 investigadores internacionales que vendrán a Uruguay y podremos intercambiar sus avances y experiencias. No solo quieren escuchar a los expertos sino también presentar diversas experiencias. www.icthr.org  es la página de esta Red. Vale la pena visitarlos.

Francisco Mercado recogió en su momento las críticas realizadas por Roberto Castro (Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias (CRIM, UNAM, Mexico)  en el CIICS 2018, sobre la calidad de la investigación cualitativa. Una producción centrada en Colombia, Brasil y México, únicos países que aparecen en las revistas arbitradas, con pocas comunicaciones sobre lo que se investiga y escasos mapeos de lo realizado por múltiples actores no solo por parte de la academia. 

Debemos revalorar el rol de la investigación cualitativa en las reformas sanitarias, en la elaboración, en la implementación y la evaluación de las políticas de salud. La investigación debe estar comprometida con los problemas de salud de la población, en el sentido amplio e integral de la salud  y también con los sistemas de salud. En esa perspectiva no dejemos de lado la calidad.

De cara a los desafíos futuros  es válido dejar planteadas algunas interrogantes que ordenen el pensamiento y la acción: ¿Cuales serían las contribuciones de las investigaciones cualitativas a las políticas de salud ? ¿Cómo definir prioridades? ¿De qué manera las investigaciones contribuyen al abordaje de los Objetivos de Desarrollo del Milenio? ¿En el caso de Uruguay como aportan a los OSN, los Objetivos Sanitarios Nacionales?¿Cómo construir alianzas? ¿Cual es el rol de los usuarios y sus organizaciones en estos procesos?

Actividades Preparatorias

A partir de la resolución del VIII Congreso en setiembre de 2018  se creó un grupo de trabajo integrado por el Mgr. Fernando Bertolotto (Facultad de Enfermería) , la  Dra. Alejandra López Gómez ( Facultad de Psicología)  y el Mgr.Rodolfo Levin (Facultad de Medicina)  que se constituyó como Secretariado Ejecutivo del CIICS2020 comenzando a desarrollar diferentes actividades preparatorias.

.- Mesa Redonda sobre “ La enseñanza de la Investigación Cualitativa. Experiencias recientes y alternativas”, realizada el 12 de setiembre de 2018 en el Salón de Actos de la Facultad de Psicología, con un panel que incluyó a Francisco Mercado, Alejandra López Gómez, Rodolfo Levin, Fernando Bertolotto, Leticia Robles.

.- Presencia de  Científicos visitantes: Dra. Denise Guerreiro y Dra. María Itayra Coelho de Souza Padilha (Universidad Federal de Sta. Catarina, UFCS) de 28-30 de noviembre de 2018, con el doble objetivo de generar una actividad académica (Taller La Pesquisa histórica en el campo de la investigación cualitativa) y a la vez realizar la primera presentación pública del grupo de trabajo local CIICS2020, y tener reuniones con organizaciones interesadas en la realización del Congreso.

.- Actividades de la Dra Denise Gastaldo ( 19,20 y 21 marzo de 2019) (Centre for Critical Qualitative Health Research. University of Toronto, Canadá).

a: Curso Taller de Educación Permanente: Generando datos cualitativos de calidad dirigido a estudiantes de posgrado con proyecto de investigación en preparación o en desarrollo:

b: Conferencia sobre  Las narrativas del cuerpo. La metodología de mapas corporales narrados” en el Salón de actos de la Facultad de Psicología.  

.-Conferencia de la Dra Leticia Robles (Universidad de Guadalajara Mexico) sobre Los avatares de la publicación en la investigación cualitativa, en junio de 2019 en la ciudad de Paysandú.

.- Actividades de difusión del CIICS2020 en eventos internacionales:

-37 Congreso Interamericano de Psicología. La Habana, Cuba. 15 al 19 de julio de 2019.

-8° Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa. Lisboa, Portugal.16-19 julio 2019

– XXX Congreso ALASS.CALASS 2019. Montreal ,Canadá. 22 al 24 de agosto de 2019.

.-Visita académica Dr. Benno de Keijzer (Universidad Veracruzana, México)  del 15 al 20 de octubre de 2019, brindando el curso Investigación en genero y salud: una mirada cualitativa y el conversatorio Hombres: entre el riesgo y el cuidado.

.-Visita académica de Dr. Mauro Serapioni  (Centro de Estudos Sociais, Universidade de Coimbra, Portugal) ,del 17 al 22 de octubre de 2019 para la realización de : 

a) Curso Ciudadanía y participación social en los sistemas de salud. Una perspectiva internacional. 

b) Conferencia abierta sobre Participación social en los sistemas de salud-avances, desafios y aspectos criticos.

 c) Conferencia  Métodos cuantitativos y cualitativos , actividad académica dirigida a posgrados de la Facultad de Ciencias Sociales. 

Otras actividades están planificadas para el 2020.

Conclusiones

Investigación y formación del personal de salud son dos caminos que se entrecruzan permanentemente. No solo en los estudios de grado sino también en los de posgrados, cada vez más necesarios . La interdisciplina por ej. no surge de la mera voluntad de los actores, menos aún de los discursos que la invocan. Su construcción efectiva debe iniciarse en el período de formación del personal mediante interacciones interinstitucionales de las entidades formadoras y continuar retroalimentándose a lo largo de toda la trayectoria laboral. Sin investigación sobre los procesos es imposible actuar eficazmente y generar políticas públicas integrales.

Pero la formación no se limita a los/las trabajadores de la salud, sino que incluye necesariamente a los usuarios y sus organizaciones, a las comunidades y sus diversos actores institucionales y sociales. Fortalecer el accionar social en la salud requiere formación de los actores, de las personas y los colectivos. Esa formación no puede encararse como el aprendizaje simple de conceptos y doctrinas ya elaboradas, sino que exige investigación sobre la realidad, para construir las mejores respuestas. Por eso formación-investigación-acción no son separables, se potencian entre sí  y se necesitan para constituirse.

Existen debates metodológicos de larga data en las ciencias, incluyendo las ciencias sociales y las ciencias de la salud. Bajo la influencia de las corrientes positivistas  la investigación cuantitativa fue considerada el camino privilegiado de la ciencia, en una visión reduccionista cada vez mas cuestionada.  En la actualidad  los planteos más avanzados   proponen un dialogo permanente entre ambas metodologías cuantitativas  y cualitativas.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de  un rol activo de los protagonistas, las personas y los colectivos. Allí las metodologías cualitativas tienen una validez incontrastable.

El sector salud no ha sido preparado para liderar una respuesta integral-intersectorial a los problemas de la población  y los trabajadores de la salud deben redefinir su papel para poder  promover activamente la participación de organizaciones y comunidades locales (Helena Espinosa 2001 pp2) . La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento  esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y también lo cotidiano.

Por eso instancias como el Noveno Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud son una gran oportunidad. Su tema central: CALIDAD, ETICA Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL está en el centro de nuestras preocupaciones.

*Rodolfo Levin es Director en Instituto de Higiene-Facultad de Medicina-Universidad de la República

*Pablo Anzalones es Lic. en Educación y Mg en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  febrero 2020

SALUD Y REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES por Pablo Anzalone*

Concebir la salud como un derecho humano fundamental es un punto de partida ético para cualquier política pública. Sin esta definición ética todo lo demás  va para otras direcciones: la salud como negocio, como fuente de lucro, como poder  médico o institucional sobre los cuerpos, como disciplinamiento y control social, como reproductor de las diferencias.

Al mismo tiempo el análisis de los determinantes  sociales de la salud nos lleva ineludiblemente  al plano socioeconómico, ambiental y cultural. Por eso la salud es, sin duda, una construcción social . Hay dos  consecuencias  fuertes de esa concepción : a) la salud requiere políticas intersectoriales con objetivos comunes. b) la salud pasa por el involucramiento activo de la sociedad, por el empoderamiento de las comunidades.

Estos conceptos fundamentales forman parte de todas las definiciones de OPS/OMS  desde la cumbre de  Alma Ata en adelante. Existe una rica experiencia en nuestro país, tanto en la participación social en relación con las acciones y planes de salud como en materia de la intersectorialidad en  las políticas.  Los movimientos de usuarios, las asambleas y ferias de salud, la formación de agentes comunitarios y promotores escolares o juveniles de salud, la creación de Redes de Salud por municipio, junto con Redes de Infancia, de Adultos Mayores, de Ambiente, la cogestión comunitaria de espacios públicos, los dispositivos de SACUDE (Salud, Cultura, Deporte y Educación) son un abanico de acciones, algunas de larga data, otras recientes, que llevan a la práctica aquellos conceptos básicos. La labor de Municipios y Comunidades Saludables es una iniciativa que ha ido creciendo, apoyada en las dos ideas mencionadas más arriba: la participación activa de la sociedad y la intersectorialidad de las políticas, aplicadas en los territorios.

En este marco conceptual ha ido adquiriendo mayor dimensión en todo el mundo el problema de las desigualdades. Como analiza detalladamente Thomas Piketty  en sus obras El capital en el siglo XXI, La economía de las desigualdades, y otras, la desigualdad está aumentando drásticamente en el mundo. En América Latina, luego de una primer década del siglo XXI donde los indicadores sociales mejoraron claramente, se inició un período de retrocesos en este plano.

Desde el sector salud esta situación de mayor vulneración social generó preocupaciones. En septiembre de 2018  la  Comisión de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre Equidad y Desigualdades en Salud de las Américas presentó un  informe con 12 recomendaciones para que los países de las Américas puedan reducir las inequidades y desigualdades en salud en la región.Los principios relacionados  con los determinantes sociales de la salud, el enfoque de la salud basado en los derechos humanos y la estrategia de “la salud en todas las políticas”  tienen un rol relevante en las acciones recomendadas.

En Uruguay desde el año 2005 no solo descendieron sustantivamente la pobreza y la indigencia sino también las desigualdades.  Existió en este período una  simultaneidad  en el descenso de pobreza y desigualdad, con las cifras más bajas de los últimos 50 años. La pobreza pasó de 39,6 % de la poblacíon en 2004   a 8,1 % en 2018. Estos  31 puntos porcentuales de reducción de la pobreza, significan que  un millón de personas dejaron de ser pobres. La desigualdad medida por el Indice de Gini  tuvo un descenso  muy significativo, más de 7 puntos porcentuales, pasando de 45,3 en 2004  a 38 en 2018. Si se corrige este Indice tomando en cuenta las declaraciones juradas a DGI en lugar de la Encuesta de Hogares, el descenso es menor pero sigue existiendo.  Los Consejos de Salarios, el aumento importante del Salario Mïnimo Nacional, los aumentos de salario real y jubilaciones, las políticas sociales redistributivas, la reforma tributaria, son transformaciones que incidieron en esta mejora de la condición social.

Nos interesa remarcar en este artículo que las políticas de salud y en particular la construcción del SNIS han sido uno de los elementos importantes en esa reducción de las desigualdades.

La creación del Fonasa, la definición del PIAS Plan Integral de Atención a la Salud obligatorio, el incremento de la inversión en ASSE, programas como Uruguay Crece Contigo y Jóvenes en Red, y otras acciones han abatido la desigualdad en salud. La participación social ha promovido acciones hacia la igualdad.

La primera estrategia fue la construcción de un fondo único, mancomunado, público y obligatorio (Fondo Nacional de Salud FONASA) y su ampliación gradual. El punto de partida fue la cobertura de salud por la seguridad social  (la antigua DISSE), ampliándola progresivamente desde 600 mil personas cubiertas en 2004 a más de 2.500.000 en la actualidad, más del 73% de la población total.  Esta estrategia  permitió que el aseguramiento y  la protección económica se incrementaran en toda la sociedad, llegando en 2016 a 37% en el decil de mayores ingresos y mas del 80% de cobertura en los cinco deciles con menor ingreso. La equidad en el financiamiento fue uno de los principios rectores del nuevo sistema.

La  inversión en ASSE  creció un 187 % en términos reales entre 2005 y 2017. La brecha en el gasto en salud por usuario entre ASSE y el sector privado, disminuyó mucho en la última década, desde una relación de 3 a 1 a una diferencia a favor del sector privado del 20%, sustantivamente menor aunque  sigue siendo  una desigualdad a tener en cuenta.

También el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención es un elemento a destacar en esta perspectiva, con consecuencias sanitarias notorias.

La reducción de la mortalidad infantil es un indicador fuerte de estos cambios, descendiendo de 13,2 cada mil nacidos vivos  a  6,6  la tasa más baja de la historia del país.

El índice de mortalidad materna en Uruguay es 18 mujeres por cada 100.000 nacimientos vivos lo cual destaca en el contexto regional de América Latina, que en el 2015 tuvo como promedio una tasa de  68 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos.

De acuerdo al Informe Salud de las Américas 2017 de OPS  en relación con las barreras de acceso a los servicios de salud , Uruguay es el país con el porcentaje más bajo de familias que notificaron haber tropezado con tales barreras entre el 2013 y el 2015. Menos del 1% en Uruguay, seguido de Chile (2,3%) y llegando en casos como  Perú a 19,9%.

Sin embargo estamos hablando de procesos inconclusos. Cabe tener en cuenta que, a pesar de los grandes avances en materia de equidad logrados por el SNIS y  por la mejora en las condiciones de vida de la población,  siguen existiendo resultados sanitarios desiguales entre distintos sectores. 

Si hablamos de  esperanza de vida, mortalidad infantil y varios otros indicadores claves en los cuales se ha avanzado mucho, nos referimos a promedios, que incluyen realidades diferentes. Existen resultados de salud distintos no solo  por razones socio -económicas que tienen una fuerte traducción territorial sino también por desigualdades de género y generaciones, o de tipo étnico.

Ejemplos de ello es que la malnutrición por déficit y por exceso presenta cifras claramente desiguales según el nivel socioeconómico así como el sedentarismo o el desarrollo de actividad física y deportes, en detrimento de los sectores más pobres.

En un contexto de mayor protección social y mejora de la calidad de vida de la población, como el de los últimos 15 años, estos fenómenos tienden a disminuir si hay preocupación específica y acciones concretas para modificar las causas que los generan. Pero persisten en la realidad actual y pueden agravarse.

Por eso la posibilidad de que las políticas públicas prioricen la reducción del déficit fiscal y del gasto público, y supongan que los mecanismos del mercado van a resolver los problemas sociales o sanitarios, abre un peligro de mayor fractura social y  desigualdades más hondas con consecuencias negativas para la salud. 

En un trabajo colectivo realizado el año pasado analizamos  por un lado desigualdades en los factores determinantes de tipo socio-cultural-ambiental y por otro lado desigualdades en el acceso y calidad de la atención.

Desigualdades sanitarias causadas por razones de género:

a) una concepción de la salud de la mujer concebida como “binomio madre-hijo”, reducida a la maternidad y a los cuidados, subestima otros aspectos y derechos. La aplicación efectiva de los avances logrados en varios planos,  por ejemplo, en materia de salud sexual y reproductiva como la IVE Interrupción Voluntaria del Embarazo, aún encuentra diferencias entre las distintas zonas del país.

b) Invisibilización de la violencia contra la mujer. El sistema de salud durante mucho tiempo ignoró los síntomas de violencia contra la mujer y aún hoy muchas veces no sabe como abordar esas situaciones, a pesar de los protocolos existentes y los esfuerzos de capacitación al respecto.

c) El estereotipo de  masculinidad patriarcal conlleva una subestimación de los cuidados de la salud y un distanciamiento del sistema de salud en los varones adolescentes y adultos con ausencia de prácticas de prevención, promoción y control que permita la detección precoz de problemas. Esto se traduce en que casi no hay planes de salud específicos para este sector de la población. El porcentaje de varones que asiste a consultas médicas disminuye al ingresar a la adultez porque según el mandato patriarcal los varones deben demostrar que no son “dependientes” y no precisan del cuidado de otras personas. El mandato social de la sociedad patriarcal sobre  masculinidad es negativo para la salud porque conlleva asimismo asumir más conductas de riesgo y eso se traduce en mayor mortalidad por accidentes de tránsito, mayor participación en situaciones de violencia, mayor cantidad de homicidios (víctimas y victimarios) y de suicidios (la mortalidad masculina por suicidios es 27,9 c/100 mil y para las mujeres es 7,6). Los varones reportan mayores consumos de tabaco y alcohol que las mujeres. El resultado es que la esperanza de vida al nacer para varones (en 2015) es de 73 años mientras que para las mujeres es de 80 años, así como se da una mayor prevalencia de discapacidad en edades menores (entre los 30 y los 49 años) en la población masculina.

d) La comunidad LTGB, y sobre todo la población trans-género, tiene menor acceso a la atención en salud por incapacidad de la mayor parte del sistema de salud  de atender  adecuadamente a esta población y falta de conocimiento de cómo hacerlo. Estos obstáculos se superponen  también con otras barreras, ya que es más difícil para esta población acceder a atención de calidad  cuando se asocia con situaciones de pobreza, estigmatización y exclusión, lo cual es frecuente, o cuando reside en el interior del país.  Un ejemplo positivo es la policlínica para atención específica de esta población en el Hospital Saint Bois, en Montevideo.

Desigualdades por razones generacionales.

a)  Existe una mayor vulnerabilidad sanitaria en la infancia y adolescencia cuyo origen está en la articulación entre generaciones y  desigualdades socioeconómicas. Los  indicadores de pobreza infantil y juvenil  duplican  al promedio nacional.  Aunque en menor medida que en otras épocas las desigualdades sanitarias en la infancia se expresan en mayores cifras de bajo peso al nacer, prematurez y falta de estímulos adecuados para el desarrollo, detección tardía de sus alteraciones y  menor acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno. En la adolescencia las desigualdades se traducen en mayores cifras de accidentes de tránsito, consumos problemáticos, problemas de salud mental y suicidios.

b) En los adultos mayores la mayor carga de enfermedad se relaciona con las enfermedades no transmisibles que se acumulan a lo largo de la vida por hábitos y contextos no saludables. La soledad es un problema endémico en los adultos mayores, con mayor peso en la población femenina. Más allá de la edad cronológica opera fuertemente el estereotipo que identifica vejez con inactividad, dependencia, deterioro y enfermedad. La sociedad construye e impone ese rol y las personas lo asumen, en perjuicio de su salud.

Accesibilidad: no todos tienen la misma accesibilidad a la atención oportuna de salud, por diferentes causas:

a) Barreras económicas, por dificultades en el pago de copagos, tiquets o tasas moderadoras para la atención ambulatoria,  en los sectores de bajos recursos que tienen cobertura mutual.

b) Barreras territoriales: diferente accesibilidad a especialidades médicas y otras prestaciones dependiendo del lugar donde se vive, debido a la concentración de servicios en el sur del país y en los centros con mayor población. 

c) Barreras culturales relacionadas con los fenómenos de exclusión persistente de personas, familias y poblaciones. La población migrante también debe considerarse en este aspecto.

Una situación especial lo constituye la Salud Bucal, con muchas  prestaciones que no están incluidas en el Plan Integral de Atención a la Salud PIAS. Al depender de los gastos de bolsillo de los usuarios se generan grandes desigualdades en el acceso a la misma.

La calidad de la atención en salud es, asimismo, un gran tema para profundizar.

Las acciones necesarias para eliminar esas inequidades serán motivo de otros artículos.

*Licenciado en Ciencias de la Educación. Doctorando en Ciencias Sociales

Artículo para EL DIARIO MEDICO   Enero 2020

LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 2030 por Pablo Anzalone*

En períodos  de incertidumbre es necesario seguir pensando y haciendo  hacia los rumbos que el país necesita. La creación del SNIS nos planteó el desafío de actuar proactivamente sobre los principales problemas de salud  en lugar de limitarnos a una atención a demanda. Por eso es fundamental  reflexionar sobre los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN 2020-2030.  Si el SNIS y más aún la sociedad uruguaya toda, no definen bien dichos objetivos y las líneas de acción para alcanzarlos, habremos retrocedido significativamente.

Varios de los OSN  deberán estar referidos a las Enfermedades No Transmisibles ENT.

 Las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,  el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, llamadas ENT, son las principales causas de muerte  en Uruguay  y también en toda América.  Causan alrededor del 80% de las muertes en la región, y en particular inciden en la mortalidad temprana: 39% de las muertes  se producen en personas menores de 70 años. 

Un trabajo muy reciente de OPS [1]  pone el énfasis en que esas muertes prematuras pueden abatirse con una adecuada detección, atención y tratamiento. Pero  sobre todo remarca  que las ENT pueden prevenirse actuando sobre sus principales factores de riesgo: el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, la alimentación poco saludable y el sedentarismo. A estos 4 grandes factores de riesgo se suma actualmente la contaminación del aire como quinta causa de las ENT. Asimismo, se incluye la salud mental dentro de la agenda global de las ENT, denominada 5×5 para referir a 5 enfermedades y 5 determinantes.

En  2016  la probabilidad de morir a causa de una de las cuatro ENT principales, entre los 30 y 70 años, fue del 16,7 %  en Uruguay, mientras en la región de las Américas era de 15% (18% en los hombres y 13% en las mujeres) , disminuyendo desde el año 2000  cuando alcanzaba al 19% (23% en los hombres y 16% en las mujeres).  Nuestro país tiene una gran concentración de su mortalidad originada en las ENT y sobre todo en las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,  los tumores y las enfermedades del sistema respiratorio, que superan el 60% de las muertes. Entre 2005 y 2016  la mortalidad por causas cardiovasculares descendió 13,8%  en todas las edades y  27,5%  entre 30 y 69 años [2] .

Estamos hablando de la mayor parte de los costos evitables de atención sanitaria, con consecuencias que significan una gran carga social y económica para la sociedad, ahondando sus desigualdades, comprometiendo su bienestar y  perspectivas. En Uruguay la evolución demográfica y epidemiológica tienden a agravar esta situación.

Fijarse objetivos en materia de salud, es un buen criterio para orientar y evaluar las políticas. Para lograr reducir la mortalidad temprana y avanzar hacia un “envejecimiento con salud”  son necesarias  políticas intersectoriales de fuerte carácter preventivo y de promoción de salud.

Por la relevancia del tema alimentación en relación con las ENT  es imprescindible un Plan Nacional de Alimentación Saludable. A partir de marzo de 2020 la implementación del etiquetado frontal es una gran oportunidad  para generar un cambio cultural que disminuya el consumo de “comida chatarra”, es decir aquella con “excesos”. La regulación de la publicidad, la prohibición de la publicidad engañosa, dirigida a la infancia y la aplicación de tasas o impuestos a los productos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares, complementan el etiquetado por “excesos”. Los planes de educación en materia alimentaria y nutricional a nivel de centros educativos, de policlínicas y colectivos comunitarios son parte necesaria de un plan global. En el mismo sentido está bueno el impulso a huertas escolares, huertas urbanas y huertas comunitarias. Debemos estimular la producción familiar de alimentos, incluyendo lo agropecuario y la pesca artesanal, generando agro-cadenas. El  Plan Nacional de Agroecología  aprobado por ley es un rumbo claro en este sentido, incluyendo una preocupación central por evitar la contaminación ambiental  y garantizar la sustentabilidad de los recursos naturales. Esta preocupación es  cohererente con las políticas referidas al  Cambio Climático y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La cantidad de pérdidas y desperdicios de alimentos puede abatirse si se aplica una planificación racional  en toda la cadena productiva.

En relación con el tabaquismo la estrategia aplicada  ha demostrado ser exitosa y es de todo punto de vista relevante su continuidad, jerarquizando la población femenina  dentro de las campañas. Ningún paso atrás en este plano, que ha prestigiado al país en el escenario internacional y está generando mejores resultados sanitarios.

Necesitamos una política más fuerte en relación con el consumo problemático y la dependencia respecto al alcohol, la ingesta desde edades tempranas y la baja percepción del riesgo. Para ello es necesaria una mayor regulación de la oferta, además de influir sobre la demanda a través de campañas educativas. Como aspecto exitoso puede mencionarse el cambio de hábitos respecto  al consumo de alcohol y el manejo de vehículos, que debe preservarse evitando dar señales contradictorias.

Como en el caso del tabaco o el alcohol la regulación estatal de la marihuana es un camino de avance en términos sociales y sanitarios. Las lógicas prohibicionistas y represivas han producido efectos peores que las drogas que pretendían combatir. Uruguay marcó un camino con resultados positivos también en este plano y habrá que defenderlo. 

El estímulo a la actividad física saludable y la reducción del sedentarismo es otra línea de prevención importante. Para ello debemos continuar incrementando la cantidad de gimnasios al aire libre, de espacios públicos integradores, en diferentes barrios, en particular aquellos con carencias socio económicas. Allí el sedentarismo es peor.  La bicicleta es un medio de transporte versátil  que sirve para el esparcimiento y la recreación, el deporte o el traslado a los centros laborales o de estudio. Promover su utilización requiere ciclovías, facilidades de acceso y estacionamiento seguro.  El automóvil individual por el contrario no debe incentivarse, ya que es la forma de transporte más sedentaria y contaminante.

Actualmente  existen una amplia gama de dispositivos tecnológicos  favorables a los hábitos saludables, que registran parámetros biológicos de sus usuarios. Con la salvedad de no generar una medicalización mayor de la vida cotidiana, no está mal pensar en el uso de estas tecnologías.

Estas políticas intersectoriales  necesitan de los tres niveles de gobierno, actuando coordinados, complementando esfuerzos.  La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una buena forma de implementar las alianzas en cada territorio, promoviendo la participación social y comunitaria como protagonista de las transformaciones. La planificación local participativa es una herramienta fundamental y muy efectiva. Los  municipios son un actor a valorizar en las políticas de salud.  Hay muchas experiencias en este sentido, que no siempre se conocen, ni generan los aprendizajes y las sinergias posibles. Junto a la definición de objetivos nacionales importa la adecuación territorial de los mismos. A su vez la rendición pública de cuentas y las evaluaciones periódicas  son criterios para retroalimentar la planificación, comprometiendo a los actores para nuevos logros.

Al mismo tiempo que se profundizan las políticas sobre los determinantes de las ENT  los servicios de salud deben  adecuarse  a la  perspectiva  epidemiológica y demográfica  para dar una atención integral, jerarquizando el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno, la rehabilitación y reinserción.

Si asumimos que la discapacidad y la dependencia de cuidados son prevenibles en gran medida, ésta  es una prioridad de los sistemas de salud (Informe “Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas”OPS 2019[3]) . En Uruguay el Sistema Nacional de Cuidados ha avanzado en la creación de Centros de Día, un dispositivo de carácter preventivo que articula distintos actores locales. Vamos a necesitar muchos y de diverso tipo. Tanto el SNIS como el SNC tienen un desafío conjunto.

Ninguna de estas políticas son posibles si hay un ajuste regresivo del presupuesto de salud o de cuidados. Pretender ahorrar en estas inversiones es condenarse a gastar mucho más tratando de hacer frente a las consecuencias sanitarias y sociales de las ENT.

Seguir trabajando para defender y profundizar los cambios en la salud, estar alertas, evitar retrocesos,  promover nuevas iniciativas, generar acuerdos, incrementar la participación social, son verbos adecuados a la etapa que se abre.


[1]    Organización Panamericana de la Salud. Las ENT de un vistazo. Washington, D.C.: OPS; 2019.

[2]MSP 2018.  Actualización sobre las Enfermedades No Transmisibles en Uruguay. Sistematización a setiembre 2018c

[3]OPS 2019  Cuidados de Largo Plazo: el desafío para las Américas

* Licenciado en Ciencias de la Educación. Doctorando en Ciencias Sociales

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  diciembre 2019

EL DÍA DESPUÉS DEL BALOTAJE por Pablo Anzalone

Los resultados del balotaje generaron una situación política inédita en el país. Un empate técnico estaba fuera de las previsiones de todas las encuestadoras y, por esa misma razón, de todos los actores políticos. Aunque sea previsible que, de todas maneras, Lacalle mantenga esa pequeña ventaja en el escrutinio de los votos observados, el escenario cambió mucho.

Tuvieron que crear una coalición de cinco partidos para poder disputarle el gobierno al Frente Amplio (FA), tragando muchos sapos, redactando cuidadosamente un programa que evitara los puntos polémicos, ocultando los contenidos de la ley de urgencia que proponen, haciendo grandes esfuerzos para no cometer errores. Obtuvieron una primera vuelta en la que los cinco partidos juntos superaban el 54% del electorado. Sin embargo, contra todos los pronósticos, el resultado del balotaje fue extremadamente parejo. Los coaligados bajaron en su votación y el FA creció, superando las expectativas.

Todos los análisis coinciden en que la movilización frenteamplista fue uno de los factores fundamentales de este resultado. Pero lo más importante es que la propia gente se reconoce como factor decisivo, reafirmándose anímica y políticamente. Ya durante octubre la movida de los frenteamplistas fue gigantesca, llenando de banderas las casas, las calles, los barrios y las ciudades, recomponiendo el vínculo con grandes sectores de jóvenes, superando ampliamente a la coalición en presencia y entusiasmo. No cabe duda de que el FA incrementó su votación por estas miles y miles de personas que se involucraron en la acción política. No alcanzó para un resultado mejor, no hubo mayoría parlamentaria y el escenario hacia el balotaje se complicó. Pero en términos políticos se generó un fenómeno que fue más allá de los votos obtenidos y que lo llevaron a ser una vez más la primera fuerza política del país. El resultado del 27 de octubre fue un balde de agua fría porque difería de las expectativas. Pero en muy pocos días comenzó a surgir una forma nueva de movilización, y la autoconvocatoria de los jóvenes fue la primera señal. Se crearon colectivos autoconvocados de la sociedad civil, gente de la cultura, el deporte, la educación, trabajadores de la salud, arquitectos, economistas y otros.

Vale la pena señalar varias características novedosas de esta movilización:

  1. Se formaron grupos en las redes que llegaban a varios miles de integrantes en cuestión de días, en un clima de entusiasmo y adhesión convencida.
  2. El grueso de estos colectivos son personas sin militancia activa en este período y en muchos casos que nunca habían tenido un compromiso partidario. Se amplió la base de movilización confluyendo con las estructuras sectoriales o los comités y coordinadoras del FA.
  3. Si bien la convocatoria surgía de identidades profesionales o laborales, no tuvo un sesgo corporativo.
  4. Rescataron los logros de los últimos 15 años en cada sector y también apoyaron las propuestas de profundización y de cambio para el próximo período.
  5. No se limitaron a declaraciones públicas o a la reafirmación de su identidad, sino que participaron o promovieron ellos mismos barriadas, actividades en plazas, conversaciones puerta a puerta, hicieron placas, videos, desarrollaron argumentos propios con un lenguaje renovado.

Estos colectivos y muchísimos jóvenes fueron el alma de la campaña Voto a Voto, que en lugar de apostar centralmente al desempeño de los dos candidatos, puso el énfasis en lo que podían conseguir los frenteamplistas que se movilizaron en todo el país. Las encuestadoras no supieron medir los efectos de esta movida, y en la última semana lograron crear un clima de “inevitabilidad” del triunfo de Luis Lacalle Pou, que los resultados desmintieron categóricamente.

El video de Guido Manini Ríos, el editorial de la revista Nación reproducido por el Círculo Militar y la amenaza del Comando Barneix generaron un rechazo muy amplio, de movimientos sociales y colectivos frenteamplistas, ante el silencio estruendoso de la dirección blanca y colorada. La indignación que despertaron esas intervenciones llenas de ideología antidemocrática que apoyaban a Lacalle, jugaron en su contra. La enorme mayoría de la población no quiere volver a la dictadura ni a las retóricas que fundamentaron su accionar. El repudio fue posible porque se había construido una amplísima movilización política; ambas explicaciones del resultado electoral no se contraponen.

Todos los discursos del 24 tuvieron que reconocer las dos mitades que el resultado arrojó y apelar a contemplarlas en las próximas políticas públicas. No hay lugar a la soberbia de ninguno de los actores.

Para el FA se inicia un proceso de reflexión sobre las perspectivas del país, que tome en cuenta la experiencia de estos 15 años de lucha política y de gobierno para pensar las próximas décadas. Con cabeza unitaria, crítica y autocrítica. Importa mucho sostener los vínculos con los “frenteamplistas de a pie” y seguir ampliando el diálogo con la gente. Esa capacidad de escuchar, dialogar y “hacer junto con otros” es la esencia de la “acción política permanente” de la población, una seña de identidad que se ha debilitado con la reducción de la política a la gestión de gobierno. La movilización alcanzada y el Voto a Voto dejan esa experiencia colectiva de diálogo, de trabajo en redes, como estrategia de acumulación. Las formas de acción política y de organización para el próximo período deberán tomarla muy en cuenta.

Las elecciones departamentales y municipales son una instancia fundamental en el nuevo escenario del país. No sólo por el mapa político, sino por las posibilidades de construir nuevos avances en derechos y en calidad de vida junto con las comunidades, enfrentando todo intento de retroceso social y cultural. Recrear la movilización alcanzada en noviembre será un factor clave para estas batallas.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y Magister en Sociología. Fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.

Publicado el 27 de noviembre de 2019  en La Diaria

LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

HACIA EL 24 DE NOVIEMBRE: ¡A REDOBLAR! por Pablo Anzalone

Los  resultados de la jornada del 27 de octubre generaron un cambio importante en el escenario político. No hay mayorías parlamentarias definidas. Cualquiera que aspire a tenerlas deberá construirlas. Dentro y fuera del Parlamento.

La Presidencia de la República se dilucidará en un mes y es una confrontación disputada.

El Frente Amplio alcanzó un 40,7%  casi un millón de votantes. Fue la fuerza más votada del país por un margen importante, ganó en los departamentos de Montevideo, Canelones, San José, Colonia, Soriano,  Rio Negro, Paysandú, Salto y Rocha.

Si el sistema electoral exigiera, como otros países, más del 40% y 10% por encima del siguiente, no tendríamos que esperar al 24 de noviembre y ya habría obtenido la presidencia.

Desde el año pasado quedó claro que ésta iba a ser una contienda difícil para el FA. Al desgaste de gobernar durante varios períodos se sumó una coyuntura económica internacional compleja, la crisis en los países vecinos y un impulso orquestado de ultraderecha en el continente. Problemas reales de empleo o inseguridad se han transformado en objetos de campañas que manipulan la disconformidad sin propuestas o con propuestas que agravan la situación. El resultado de la reforma de Larrañaga es una muestra clara. Que 46% de los votantes haya apoyado un paquete tan burdo, autoritario e ineficaz es una señal política que no puede dejarse de lado. Que 54% de la población se haya pronunciado en contra, con una gigantesca y joven movilización de rechazo, también. Hay batallas culturales que tienen que ver con lograr que la población se sienta escuchada, participe de los avances sociales, los reconozca como propios y empuje su profundización. Conquistar, defender y ampliar  los derechos.  De todo eso habrá que hablar después del 24 de noviembre. Ahora tenemos el escenario del balotaje como cruz de los caminos.

En las encuestas, el FA registró una línea ascendente casi constante a lo largo del último período. Más allá de las encuestas, que esta vez no se equivocaron tanto, hubo un cambio significativo de la situación política, un nuevo hecho relevante con múltiples efectos: la movilización frenteamplista.

El crecimiento de la movilización frenteamplista fue extraordinario en estas semanas. El acto final en Montevideo, los actos en el interior, las caravanas, mostraron  un cuerpo militante enorme con un entusiasmo contagiante. La propia jornada del 27 tuvo una presencia desbordante del Frente Amplio  con miles y miles de personas, autos, casas, carros, bicicletas, con banderas tricolores, que recorrían y se reconocían en la calle.

Ningún otro partido tuvo algo siquiera parecido. Ni los que se autoconsideraron triunfadores a pesar de tener solo el 30% de los votos, ni un alicaído Partido Colorado, ni la “gran novedad”, el partido militar ( no son novedad:  gobernaron 13 años durante la dictadura cívico militar, ya vimos lo que son).

Aunque es un margen escaso, la diferencia entre el 40%  que se obtuvo y el 42 o 44% que estuvo en las expectativas de muchos de nosotros, ha tenido un impacto anímico adverso para los frenteamplistas. Pero la militancia del Frente Amplio se recupera rápido. Lo ha demostrado en muchas décadas de lucha en las peores condiciones.

El gran argumento a favor del triunfo de Lacalle en el balotaje es que todos se van a unir contra el Frente Amplio, acatando los acuerdos tejidos en las cúpulas partidarias. Y que el casi 4% de votos en blanco y anulados no se inclinan hacia ningún candidato. Son suposiciones discutibles, que recogen muchas evidencias contrarias.

La  mayor debilidad de Lacalle es la falta de propuestas claras sobre los problemas del país, y que además, éstas sean comunes a la coalición que pretende crear. Salvo, “recortar y ajustar”; “ajustar y recortar”. Propuestas que vayan más allá de ese genérico “hacerse cargo”.  Que tengan equipos de gestión creíbles. Y que el propio candidato logre parecer algo más que un estanciero que no ha trabajado en su vida.

Los grandes argumentos para el triunfo de Daniel Martínez son que ha desarrollado propuestas fuertes, que se apoya en hechos y no sólo en palabras, que reconoce errores e insuficiencias, pero se afirma sólidamente en un rumbo de crecimiento con justicia social y más democracia. Hay certezas, previsibilidad y también disposición autocrítica. Daniel tiene capacidad de gestión y empatía con la gente.

Por sobre todas estas cosas representa un sentir popular, un sentir democrático, un proyecto de sociedad más libre y justa. Ese sentimiento es el que se evidencia en la presencia masiva y creciente del pueblo frenteamplista en las últimas semanas. Esa movilización impresionante es clave para ganar el balotaje el próximo 24.

Publicado en Voces

A LA HORA SEÑALADA por Pablo Anzalone

En este último tramo de la campaña el Frente Amplio está recuperando adhesiones por varios motivos. El peligro de que gane Lacalle y que se reviertan los derechos sociales y cívicos conquistados es el principal. Los avances de estos 15 años son muchos y diversos, hecho que en esta campaña se está esgrimiendo como argumento fuerte para la continuidad del proyecto de país de desarrollo con justicia social y mayor democracia. 
Legítimamente el FA  reafirma: hechos y no palabras. Sin duda hay hechos muy contundentes que no se limitan al bolsillo de cada individuo, sino que fueron pensados para una sociedad más justa y democrática. 
Al mismo tiempo está claro que el que la población se beneficie económicamente de determinadas políticas no tiene una traducción política automática. Las personas pueden adjudicar esa mejora a factores tan diferentes como la voluntad divina, la suerte o la bonanza internacional. Y a su vez pueden pesar en su decisión otros factores como la percepción de la inseguridad, el discurso de otros líderes políticos o religiosos exigiendo más represión,  apoyando valores reaccionarios contra “la ideología de género”, contra los programas sociales  y varios otros temas. Generar conciencia  requiere  un relato  claro que vuelva sobre los avances sociales para identificar la iniciativa del Frente Amplio o su respaldo a reclamos de la sociedad civil;  que recuerde que la oposición votó en contra, y que nunca implementaron políticas de ese tipo cuando fueron gobierno. Exige que la gente participe de los cambios y los sienta suyos. En ese plano hay muchos esfuerzos en las políticas del FA y también déficits y debilidades. Tanto el Partido Nacional como el sector Ciudadanos del Partido Colorado han redactado cuidadosamente sus programas para aparecer críticos sin anunciar su voluntad de arrasar con conquistas sociales. Sin embargo apenas empiezan a hablar sus candidatos aparecen barbaridades que evitan llamarse motosierras, pero se le asemejan en todo. El “Shock” de recortes en el presupuesto del Estado que propone Lacalle y los 900 millones de dólares que quitarían, son un buen ejemplo. Sólo superado por la voluntad de Talvi de prescindir de 50 mil funcionarios públicos.
También es muy significativa de la intencionalidad oculta de Lacalle su  estrategia política de promover una ley de urgencia enorme, con cientos de artículos, cuyos contenidos no se animan a presentar, negociada a espaldas de la población en una coalición que no se sabe quiénes integrarán, para luego presentar como de urgente consideración en el inicio del nuevo parlamento. Tiene sierra, motor e intencionalidad política, es una adivinanza fácil.
 
Daniel Martínez ha logrado resolver muy bien la idea de continuidad y cambio, defendiendo lo bueno y haciéndolo mejor, como dice la consigna central de su campaña. El nuevo impulso a las transformaciones se apoya en lo logrado para ir a más. Se aparta sin estridencias  de la soberbia y el conformismo, pero reivindica el orgullo de todo lo hecho bien. Martínez demostró claramente, en el debate con Lacalle, que tiene propuestas programáticas innovadoras y capacidad de gestión, un contraste muy fuerte con el candidato herrerista que se omitió absolutamente en estos aspectos. Y en su debate con Ignacio Álvarez resultó evidente su “boliche” para enfrentar chicanas y no dejarse avasallar.
No creo que haya grandes problemas de gobernabilidad en un triunfo frenteamplista, pero tampoco con un gobierno de derecha. Blancos y colorados han trabajado juntos en muchas administraciones y el neoliberalismo económico es una inflexión ideológica que comparten sus élites dominantes. Otra cosa sería la disposición de la población a aceptar los retrocesos.
Cada vez más la movilización frenteamplista despierta ese entusiasmo que caracterizó las luchas populares en los momentos claves. Eso también influye, y mucho, en el estado de ánimo ciudadano. Seguramente también en los resultados.

Artículo publicado en el semanario Voces el  16 octubre 2019