VALIOSO APORTE DE OMS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD por Pablo Anzalone

escribe Dr. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 262 Enero 2023

En 2022 OMS presentó en varias instancias un Manual cuyo título es Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal. Se trata de un conjunto de propuestas y orientaciones para abordar ese aspecto de las políticas de salud 1. Además de conceptos generales el manual refiere estudios de caso, investigaciones realizadas sobre procesos participativos en salud en Francia, India, Madagascar, Portugal, Tailandia, Tunez, Mexico, Burkina Faso e Irán. Tuvo la colaboración de la Red Técnica de Participación Social y del grupo interno de OMS sobre participación comunitaria.

Desde Uruguay y pensando en una necesaria segunda generación de reformas en la salud el tema adquiere gran relevancia porque la participación social fue uno de los ejes fundantes del SNIS y su desarrollo tuvo experiencias enriquecedoras y obstáculos que la trabaron. Hacia el futuro la profundización y ampliación de los espacios participativos es una de las claves para involucrar a las comunidades en las políticas de salud y dar un salto en calidad en las transformaciones en este campo.

Prologado por su director Tedros Adhanom Ghebreyesus el documento de OMS fundamenta que la comunidad mundial de la salud debe reconocer la importancia decisiva de prestar atención y destinar recursos al fortalecimiento de la gobernanza de la salud. Para ello importa la incorporación sistemática de la voz de la población a la formulación de políticas y la adopción de decisiones (OMS 2022).

Según la OMS la pandemia del COVID agrega “una luz adicional y esclarecedora sobre la necesidad de la participación social como base para fomentar la confianza en las autoridades y las instituciones públicas”. Citando a Mattos y Serapioni 2 se destaca que la confianza puede fomentarse mediante un diálogo más sólido, regular e institucionalizado entre los poderes públicos y la población, cuando los ciudadanos sienten que las autoridades prestan oído a sus intereses y tienen en cuenta sus perspectivas.

Explícitamente este manual apunta a demostrar a los responsables políticos que la solución para los problemas de comunicación y receptividad entre quienes elaboran las políticas y sus destinatarios es invertir en la creación, fortalecimiento e institucionalización de mecanismos de participación social.

Citando el informe (2018) del Equipo especial de tareas sobre el diálogo entre la OMS y la sociedad civil el presente manual recoge la recomendación a la OMS que «actualice sus políticas, orientaciones y procesos a fin de alentar… a los Estados Miembros a que consulten de manera más regular, amplia y provechosa a las organizaciones de la sociedad civil”.

A tales efectos se definen tres modalidades principales que no son excluyentes sino que se solapan entre sí : las plataformas para la participación directa de la población, los mecanismos de participación a nivel comunitario y el diálogo con las organizaciones de la sociedad civil (OSC).

El texto está centrado fundamentalmente en la incorporación de las voces de las personas al proceso de formulación de políticas en materia de salud tanto directamente desde las comunidades, o también mediante otras organizaciones de la sociedad civil.

La gobernanza del sistema de salud para OMS implica hacer oír la “voz de las instancias interesadas” , es decir, garantizar que las opiniones, experiencias y necesidades de esas instancias sean escuchadas y tenidas en cuenta en los procesos de adopción de decisiones.

En ese sentido es muy importante que los distintos grupos de la sociedad interactúen entre sí y con los responsables de la adopción de decisiones para que las políticas sean más receptivas.

DESIGUALDADES Y DISTRIBUCIÓN INJUSTA DEL PODER

Las desigualdades y la distribución injusta del poder son un obstáculo central para la participación social y al mismo tiempo ella es un camino para reducirlas. Para OMS la complejidad de la gestión de un espacio participativo se resume en disponer de la capacidad para elaborar un formato y diseño que pueda igualar en la mayor medida posible los desequilibrios de poder que dificultan un debate fecundo. No es una tarea fácil y por el contrario exige un proceso de aprendizaje para todas las partes, que debe considerarse (e invertir en él) como una estrategia de acción a largo plazo.

Un elemento importante de la participación (OMS 2022) es la atención que se presta a los grupos marginados y minoritarios de la población que han sido excluidos de los procesos políticos. La participación social es una forma de incorporarlos en la planificación, la investigación y la acción en el área de la salud .

Citando a Robertson y Minkler3 entienden la participación comunitaria como la determinación por parte de los grupos de sus necesidades y el establecimiento de mecanismos para satisfacerlas. Quizás agregaríamos a esta definición el énfasis en la acción colectiva que produce los cambios en los determinantes y hace que los mecanismos funcionen efectivamente o que las políticas sucedan.

La OMS propone que “Participación social” puede ser el término más incluyente por lo que respecta a todas las formas de participación.

Una observación interesante del Manual es que no hay un único mecanismo de participación que sea el mejor, cada uno tiene ventajas y desventajas que dependen de sus características así como del contexto y del contenido. Los estudios de caso presentados muestran una gran variedad de mecanismos en distintos paises y dentro de cada país por lo menos en las experiencias mas ricas. OMS analiza que emplear una combinación de mecanismos permite compensar los contras de cada uno y obtener un resultado más equilibrado. De esta forma se contribuye a triangular las metodologías y reforzar la validez de los resultados.

La deliberatividad, los procesos deliberativos están estrechamente vinculados a la participación social (OMS 2022). En el manual se menciona que además de los métodos consultivos, hay un muchos de los llamados métodos de participación deliberativa.

DIALOGO DE SABERES

Desde las investigaciones que hemos realizado en Uruguay podemos concluir que el diálogo de saberes, los intercambios entre el saber académico y el saber popular son un elemento clave. Las miradas desde la academia y también desde los técnicos que trabajan en los servicios en contacto directo con los problemas, las diferentes disciplinas o profesiones y en particular desde las organizaciones sociales que abordan esos temas desde la comunidad, generan procesos de educación de doble o triple vía. Lejos del modelo bancario que criticaba Paulo Freire de educación unidireccional. En ese sentido el formato pedagógico de esos intercambios es importante para hacer posible la creación colaborativa de conocimientos nuevos y su apropiación por la sociedad. Las experiencias de formación de promotores o agentes comunitarios de salud son instancias particularmente fecundas para dinamizar estos procesos. Los talleres de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en 2020, 2021 y 2022 son ejemplos de ese tipo de intercambios de formación/acción e investigación.

OMS remarca que además de los espacios de diálogo presencial, los organizadores de espacios participativos deben aprovechar las tecnologías digitales. Amplia esta fundamentación señalando que los medios digitales por sí solos generalmente no alcanzan para aplicar un enfoque participativo integral y fructífero, pero pueden desempeñar un papel clave para llegar a los jóvenes y a los profesionales que por su trabajo disponen de poco tiempo, si se emplean en una combinación bien estudiada de mecanismos que conformen un espacio participativo.

Aunque no se menciona en esta parte del manual la experiencia de Uruguay muestra que hay otro aporte relevante del uso de medios digitales: la posibilidad de participar de intercambios, con dinámicas de formación/acción desde diversas ciudades,desde localidades pequeñas o desde los ámbitos rurales. La necesidad de trasladarse fisicamente para participar de eventos tiene inconvenientes económicos y de tiempo, para personas con menos recursos o que viven lejos de la capital o los grandes centros urbanos. La realización en Uruguay durante 2023 del 8vo Congreso Interdisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur utilizando medios presenciales y virtuales es una apuesta a un fenómeno que se extendió durante la pandemia: la posibilidad de intercambios horizontales entre distintos colectivos de diversos países usando la tecnología digital en forma creativa.

Buena parte del trabajo referido de OMS estudia las caracteristicas y el “cómo” construir un entorno propicio que funcione como un gran catalizador para que la participación llegue a sus objetivos y expectativas en toda su diversidad .

El Poder y la formulación de políticas de salud es uno de los puntos jerarquizados del documento de OMS para quién el poder enmarca las políticas de salud de muchas maneras, comenzando por quién está autorizado a sentarse a la mesa de formulación de esas políticas y alcanzando la forma cómo se realizan las negociaciones entre las instancias interesadas respecto a la distribución de los recursos y la definición de prioridades. Los desequilibrios de poder exacerban las desigualdades (sociales, económicas y políticas), más aún cuando interactúan con otras características de vulnerabilidad (género,religión, clase, etnicidad, etc) denuncia OMS. Agrega el manual que la posición de inferioridad de poder de los grupos vulnerables determina que sus necesidades en materia de salud no suelan estar en el centro del diálogo sobre las políticas. En última instancia, el poder determina qué problemas del sistema de salud se abordan y priorizan. El mal uso o el abuso del poder es un factor clave del mal funcionamiento del sistema de salud (OMS 2022).

Los desequilibrios de poder pueden darse no solo entre distintos grupos de población (p. ej. ricos y pobres), sino también dentro de los grupos, lo que suele denominarse desigualdades intracomunitarias, es decir a nivel macro y micro. Por ejemplo diversos estudios y debates en Uruguay han puesto en evidencia que las desigualdades por razones de género o de etnia operan también a nivel micro y las lógicas verticales o autoritarias existen también dentro de la sociedad civil. También son obstáculos a la participación democratizadora.

OMS fundamenta que existe un círculo vicioso donde los obstáculos a la participación vinculados a la asimetría de poder intensifican aún más el desequilibrio estructural. Uno de los énfasis del manual es el análisis de muchos obstáculos a la participación de los más débiles y menos poderosos de la sociedad.

Por otro lado se argumenta que un espacio participativo puede ser una herramienta para reducir las asimetrías de poder. Incluso más algunos investigadores definen la propia participación como la “equiparación de las relaciones de poder en los procesos de adopción de decisiones”.

En nuestra opinión el énfasis en los grupos mas desfavorecidos en materia de poder que plantea OMS es muy pertinente. No solo en Uruguay sino en toda América Latina y en el contexto mundial (vease los trabajos de Thomas Piketty) esas desigualdades tienen efectos profundos en la salud.

DIFERENTES PARADIGMAS DE SALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

Al mismo tiempo hay otras contradicciones que operan en el campo de la salud y deben ser tenidas en cuenta. Hace muchas décadas que el informe Lalonde (1974) destacó la influencia de los determinantes de la salud y el rol relativamente mas acotado de la asistencia a la enfermedad mientras la asignación de recursos está absolutamente centrada en esta última. La legitimación de esta disparidad es la concepción médico-biologicista hegemónica. Esa concepción excluye a la población de la consideración de los temas de la salud porque el conocimiento está concentrado en el poder técnico. Las personas son objetos de tratamientos, son pacientes, definidos por la patología que sufren, que los identifica en el radar del sistema. Las personas entran al sistema cuando se les diagnostica una patología y salen cuando se curan. La promoción y prevención y la rehabilitación y reinserción no son priorizadas en este modelo. El entorno familiar, comunitario, laboral, sociohabitacional no es tomado en cuenta. Por eso el SNIS en Uruguay se propuso un cambio del modelo de atención que piense los problemas en su integralidad y conciba a las personas en su rol activo, de protagonistas y no solo receptores de las órdenes del poder técnico. El abordaje integral de los problemas es un camino fundamental para la participación plena y ella implica deconstruir las percepciones del modelo hegemónico. Ese modelo es un obstáculo poderoso, objetivo y subjetivo, para la participación. Al mismo tiempo no hay abordaje integral e intersectorial sin participación social.

En el texto que estamos comentando hay una convocatoria a comprender y abordar los obstáculos sociales a la participación. Si bien el empoderamiento económico y social no puede ser responsabilidad exclusiva del sector de la salud, y menos aún a través de un ejercicio de participación limitado, es necesario reconocerlo como un factor estructural que requiere inversiones a largo plazo (OMS 2022).

RECOMENDACIONES DE OMS

La OMS destaca entre las acciones referidas al formato para crear un terreno mas nivelado :

a) poner a disposición recursos humanos y financieros para la participación independiente.

b) Ser transparente por lo que respecta al espacio de participación. c) Brindar oportunidades para la interacción sistemática en el espacio participativo. d) Utilizar un amplio abanico de técnicas de diálogo diversas, adaptadas a los diferentes grupos de población. e) Facilitar el acceso a la información y el conocimiento. f) Comprobar constantemente quién NO participa. g) Llevar a cabo evaluaciones periódicas del espacio participativo que serán tenidos en cuenta en los procesos posteriores y reunir pruebas de lo que funciona bien y menos bien.

Entre las recomendaciones para que la participación puede servir para acrecentar la confianza al permitir que los individuos formen parte de un emprendimiento colectivo, la OMS jerarquiza:

a) Las instancias interesadas se deben tomar en serio y ser tratadas con respeto.

b) El fortalecimiento de las asociaciones que surgen gracias a la interacción sistemática en un espacio participativo fomenta las relaciones entre los responsables de las políticas y los ciudadanos y, por lo tanto, produce una repercusión positiva en las creencias y opiniones que éstos tienen sobre los gobernantes.

c) La participación puede aumentar la rendición de cuentas en lo tocante a las decisiones y ello también contribuye a una relación de confianza.

El texto presentado por OMS en 2022 maneja con fuerza el concepto de “empoderamiento”. Entiende en este sentido que : a) empoderamiento es un proceso de acción social por el que se crea en las personas, organizaciones y comunidades un sentimiento de confianza para actuar hacia metas colectivas. b) El empoderamiento posibilita ser parte y/o influir en las decisiones que afectan a los empoderados. c) La creación de capacidades en la participación social dentro del ámbito de la salud puede considerarse un proceso de empoderamiento.

REPRESENTATIVIDAD DE LA PARTICIPACION SOCIAL

Uno de los capítulos redactado por Kira Koch y Dheepa Rajan aborda el tema de la “Representación en la participación”. La representatividad percibida es una preocupación frecuente de las instancias vinculadas a la gobernanza participativa. Se asocia este asunto con la legitimidad y credibilidad en base a la idea de que si las personas que forman parte de un proceso participativo son representativos de quienes se supone que representan, entonces son considerados legítimos. Y los resultados del proceso participativo son considerados legitimos. De ahí que el manual insista en los mecanismos para seleccionar a las personas participantes.

Agregaríamos de nuestra parte que la experiencia en Uruguay otorga un énfasis mayor a las dinámicas participativas que pueden jugar un papel clave en la representatividad de los delegados sociales. No se trata solo del mecanismo por el cual son elegidos los representantes sino también la consulta e información permanente a las bases sociales, la construcción de acciones amplias donde la población participe, la realización de instancias abiertas de intercambio y reflexión colectivas.

La representatividad no debe considerarse aislada frente a esos otros aspectos: la consulta amplia a la población, la actitud de escucha, los mecanismos regulares de funcionamiento democratizante, la acción integral sobre los problemas priorizados, la modificación de los determinantes sociales, la creación de vínculos participativos y la labor en red, la reducción de las desigualdades y sobre todo la movilización social para resolver los problemas y cambiar positivamente los valores y las estructuras de la sociedad . Se puede tener representantes pero si no se construye un entramado de funcionamiento democrático, y si ese complejo no actúa sobre la realidad los resultados no serán mas participativos. La representación social democrática que analiza largamente el manual de OMS es muy necesaria y está muy bien pensar al respecto para el diseño y formato de los espacios participativos. Al mismo tiempo es preciso evitar la “trampa” de la representación donde los colectivos transfieren la responsabilidad de un tema a sus representantes, sin mecanismos regulares y fluidos de ida y vuelta y sin priorizar la acción para transformar la realidad.

El nudo central de la participación social es democratizar profundamente la sociedad, sus estructuras y las prácticas. No solo en el campo de la salud pero incluyéndolo. Analizando el escenario latinoamericano y el resurgimiento de alternativas autoritarias y añoranzas golpistas con apoyo político y social este aspecto adquiere una enorme trascendencia.

1Voz, agencia, empoderamiento – Manual sobre la participación social para la cobertura sanitaria universal [Voice, agency, empowerment – handbook on social participation for universal health coverage]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. OMS 2022

2Matos AR, Serapioni M. The challenge of citizens’ participation in health systems in Southern Europe: a literature review. Cadernos de Saude Publica. 2017;33(1):e00066716.

3Robertson A, Minkler M. New health promotion movement: a critical examination. Health Education Quarterly.

1994;21(3):295-312.

EXPERIENCIAS DE ABORDAJE DE LA PANDEMIA DESDE LAS REDES COMUNITARIAS por Dr. Pablo Anzalone

Ponencia presentada junto con el Soc. Prof. Rodolfo Levin en el Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología ALAS 2022 recogiendo distintas reflexiones y artículos. Publicada en El Diario Médico diciembre 2022.

Desde fines de 2019 se produjeron intercambios para crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables entre organizaciones sociales (Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, Organización de usuarios de salud del Oeste, distintos colectivos comunitarios), varios municipios e intendencias y diversas áreas de la Universidad de la República (Medicina, Ciencias Sociales, Enfermería, Psicología). Se recogían así muchos antecedentes de articulaciones y trabajo en red vinculadas con la participación social en salud .

La emergencia sanitaria obligó a que el Encuentro Fundacional se realizara de forma virtual. A pesar de la crítica situación sanitaria y social los colectivos involucrados decidieron seguir adelante y realizaron una intensa actividad durante 2020, 2021 y 2022.

Varios Ciclos de Talleres Abiertos , un Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias, un Curso sobre Investigación Acción Participación, y un Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios se concretaron en estos tres años .

Todos los talleres y actividades fueron abiertos, con participación de personas de distintos lugares del país , exposiciones que incluyeron siempre referentes sociales y académicos, experiencias locales, trabajo en subgrupos, conclusiones, evaluaciones, relatorías, sistematizaciones, quedando a disposición de todes en el canal de youtube “Red Municipios y Comunidades Saludables”. Las metodologías participativas fueron un objetivo y un esfuerzo permanente.

Salir de un abordaje reduccionista, vertical y paralizante de la pandemia incluyó talleres sobre Salud Mental, Personas Mayores, Seguridad Alimentaria, “Después del COVID-19”, Violencias Patriarcales, Suicidios, Drogas, Problemas Críticos, Primer Nivel de Atención, Trabajar en la salud, Cuidados, Discapacidades, Explotación Sexual, Primera Infancia, Adolescencias, Atención de Salud en

2021,Planes Locales de Salud en Canelones, entre otros temas.

Desde estas experiencias se redactó y publicó un libro y 6 videos cortos con apoyo de OPS (Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) .

En el marco de estas experiencias llevamos adelante una investigación que culminó en 2021 con una tesis de doctorado en Sociología sobre participación social en salud (FCS- Udelar) y un posdoctorado actualmente en el Centro de Estudios Sociales de la Universidad de Coimbra.

En un contexto complejo como fue la pandemia, lleno de incertidumbres, con fuertes mensajes de parálisis y aislamiento los colectivos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables de Uruguay pusieron el énfasis en una visión integral y proactiva de la salud con las comunidades como actores fundamentales. Trabajaron en la creación de nuevos conocimientos desde el dialogo de saberes, reconociendo el saber popular junto al académico, cuestionando paradigmas hegemónicos en salud y cuidados, promoviendo la formación junto con la acción comunitaria, tejiendo redes, planteando preguntas, procurando aportar a la democratización de la salud y sociedad.

Pandemia y acción social

La pandemia y la crisis social y económica agravaron los problemas sanitarios. En este período no se han convocado a los organismos con participación social del SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud, ni se los consideró en la pandemia. Se debilitaron los controles de salud, las políticas de prevención y el primer nivel de atención. Hubo retrocesos en las políticas contra el tabaquismo y por una alimentación saludable. Existen mas dificultades de acceso a la medicación y las listas de espera para especialistas aumentaron. Disminuyó la fiscalización del cumplimiento del Plan Integral de Prestaciones PIAS y de las metas asistenciales. Los problemas de salud mental se incrementaron y no hay pasos hacia la implementación de la ley 19.529 de salud mental.

Sin embargo los movimientos sociales y comunitarios aportaron esfuerzos, conocimientos, propuestas y acciones solidarias frente a la pandemia. Las Ollas Populares son uno de esos ejemplos de solidaridad.

No solo contribuyeron a un abordaje integral de la pandemia sino que esas acciones son un elemento relevante para pensar el futuro de la salud.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en la salud pensando en el próximo período?

En nuestra valoración es el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y donde aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, una colaboración honoraria a los servicios de salud, sino una concepción que responde a dos preguntas claves ¿qué es la salud? y ¿cómo se construye?.

Al mismo tiempo, la participación es un proceso complejo: que no se reduce a tener representantes sociales en los organismos del SNIS, sino que apunta a la sociedad toda.

Cuando OPS destaca que la participación social es una de las funciones esenciales de la salud pública nosotros entendemos que es necesaria una actitud proactiva que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en las políticas de salud, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente sociales, políticos y culturales.

Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique y multiplique las diversas acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas.

En el proceso de elaboración e impulso a la creación del SNIS tuvieron un rol clave las organizaciones sociales. El Consejo Consultivo para los Cambios en 2005 fue una instancia muy fructífera de consultas e intercambios sobre los ejes de la reforma.

En el período posterior pueden identificarse tres hitos de la movilización social en materia de salud: a) el movimiento en defensa de la Salud en 2013 que recogió mas de 56 mil firmas con una plataforma de reivindicaciones. b) el Frente Social de la Salud en 2017 que unificó a todos los movimientos sociales en una plataforma programática y c) la Red de Municipios y Comunidades Saludables de 2020 en adelante.

Por estas razones es muy valorable el rol de la participación social y los actores comunitarios en el escenario de pandemia y pos pandemia.

¿Cómo poner en relación saberes comunitarios y científicos?

En uno de los talleres de la Red MCS quedaron planteadas tres preguntas para pensar (por parte del prof. Carlos Torrado del Programa Apex de la Universidad de la República): ¿Cómo sostener las redes, lo vincular en tiempos de pandemia y crisis sanitaria? ¿Cómo poner en relación los saberes comunitarios con los científicos? ¿ Existen espacios que habiliten y legitimen estos saberes comunitarios?

La Red MCS fue un esfuerzo colectivo para dar respuestas a estas preguntas.

La IAP Investigación Acción Participación es una estrategia metodológica que aporta en esa misma dirección, tomando como punto de partida que es imprescindible investigar la nueva realidad pero ese conocimiento no es meramente académico, ni institucional, sino que incorpora el saber popular y rompe con la relación sujeto-objeto de la investigación clásica. La realización en 2022 de un Curso sobre Investigación-Acción-Participación IAP y Planificación Participativa en Salud por parte de la Red MCS se continuó luego con otros dos cursos organizados uno por el Area de Extensión de Facultad de Veterinaria y otro por el Programa Apex de Extensión Universitaria.

La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. La Udelar ha demostrado una gran capacidad para aportar investigación y extensión valiosos para el país interactuando con la sociedad civil y sus organizaciones.

En esa misma instancia Ricardo Larrañaga de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste planteó que siempre existe una tensión entre Estado, ciencia/academia y comunidad. En momentos de pandemia esto se vió claramente. El Estado sigue sus intereses, la academia intenta dar las lineas, aconseja y la comunidad tiene poca voz. Los movimientos sociales se han expresado muchas veces en el contexto de la pandemia sin haber recibido la atención debida, es un elemento invisibilizado de esta tensión. El modelo médico hegemónico es biologicista, individualista, autoritario y mercantilizado. Piensa la enfermedad solo en el individuo, sin tomar en cuenta los determinantes sociales, la familia, la comunidad. Es autoritario porque tiene una centralidad en el saber médico sin abrir espacios al saber comunitario, con poco dialogo de saberes. Hay excesos de intervenciones médicas, producidas por los intereses de lucro. La salud bucal y la salud mental son aspectos rezagados por el modelo predominante. La salud debe ser integral, no debe tomar a la persona por partes. Lo mas inteligente es prevenir, promover y cuidar, concluye Larrañaga.

Wilson Benia un referente de OPS en Uruguay, médico epidemiólogo con larga experiencia de trabajo en el primer nivel de atención, hizo una precisión interesante: existe un movimiento que pasa con cada concepto cuando se mete en la vida. Si se logra aprehender ese proceso es fuertemente político y obliga a repensar los conceptos. Eso implica una redistribución del poder. La gran pregunta es como invertir recursos desde las instituciones y la academia para hacer sostenibles esos procesos sin debilitarlos. Desde las instituciones existe una fuerte tendencia a planificar, asignar recursos con modelos normativos y en los procesos comunitarios se trabaja con mucha incertidumbre. Uno comienza abordando un tema y luego surgen otros que reflejan las preocupaciones de la gente en ese momento y lugar. Sumergirse en la incertidumbre de los procesos comunitarios implica soportar esa tensión. Ese juego entre la vida y el concepto plantea enormes desafíos para hacer salud desde las comunidades. Las alianzas entre colectivos de personas en los barrios, con los movimientos sociales de carácter nacional, las instituciones de protección social y los ámbitos académicos, son herramientas para promover estos procesos como surge de las experiencias de MCS en Uruguay.

Para Rodolfo Levin hay dos convicciones fundamentales : a) las personas y las comunidades no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia sanitaria y social fecunda. Los estereotipos de pasividad aplicados a pacientes, a personas mayores, a discapacitados, o a toda la población en contextos de pandemia, no contribuyen a alcanzar una salud mejor. Al contrario la perjudican. b) Es mejor invertir en prevención y promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones médicas concentradas en el diagnóstico o la terapéutica ante algunas enfermedades una vez que ya están afectando a las personas y sin modificar sus factores determinantes. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de salud basada en la APS renovada reconoce la diversidad socio-territorial existente y promueve el empoderamiento de la sociedad civil en relación con su salud.

Comunidades Saludables y participación social

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables tiene elementos conceptuales muy interesantes para construir salud desde la sociedad, basados en la participación activa de las comunidades. Cómo la APS Atención Primaria en Salud y otros buenos conceptos puede tergiversarse y terminar siendo un discurso con algún proyecto aislado, o la excusa para que los estados nacionales se desentiendan de sus responsabilidades en asegurar el derecho a la salud a todas las personas, con equidad, integralidad y sostenibilidad.

Su carácter fermental, democratizador, participativo depende de que los actores sociales e institucionales le pongan vida a las teorías, con nuevas praxis que hagan posibles los cambios deseables.

El SNIS fue un cambio revolucionario para la salud en Uruguay donde múltiples actores sumaron fuerzas . Sigue siendo un proceso inconcluso. Uno de los pendientes es precisamente una articulación fuerte en redes territoriales donde las organizaciones sociales construyan alianzas locales e involucren a la sociedad para promover la salud. La participación social en salud es un motor fundamental de las transformaciones hacia el derecho a la salud. Ese entramado comunitario solidario, cercano, participativo, integrador no solo es una herramienta sino un fin en sí mismo. Hay múltiples experiencias que van en esa dirección y su capacidad de articularse con otras, generar aprendizajes y contribuir a una vida saludable es de la mayor trascendencia en contextos de crisis sanitaria y social. Por eso la Red MCS pudo realizar tantas actividades interesantes en 2020, 2021 y 2022. El rol de los gobiernos locales debe jerarquizarse en las estrategias de salud integral pero más aún el de las comunidades. La academia y en especial la Universidad de la República tienen mucho para aportar y aprender en estos procesos. A 100 años del nacimiento de Paulo Freire las ideas de una educación popular, crítica, dialógica, problematizadora y emancipadora siguen siendo fecundas, también en el campo de la salud comunitaria.

Salud y democratización social

La participación social, las acciones colectivas por temas sensibles contribuyen a construir una agenda pública de transformaciones necesarias, fortalecen a los movimientos sociales y enriquecen a la democracia. Este tipo de luchas son particularmente importantes en el plano ideológico y político para la sociedad por varias razones. En primer lugar porque plantean problemas importantes omitidos o subestimados por el sistema político. En segundo término porque reclaman cambios en situaciones de desigualdad e injusticia, promoviendo el respeto de derechos humanos que muchas veces no son reconocidos como tales.

Estos movimientos elaboran propuestas, plantean soluciones inmediatas pero también a mediano y largo plazo. Los temas en sí mismos, las propuestas y el hecho social de la acción colectiva son grandes formadores de valores ideológicos que permean a la sociedad . Esos aspectos culturales están en pugna con otros valores que justifican las desigualdades y la violación de derechos, por defensa del status quo tradicional o reaccionando ante avances democratizadores (el término “reaccionarios” aplica aquí claramente). No debe perderse de vista que también las ultraderechas en el mundo han demostrado ser capaces de promover movilizaciones y hasta rebeldías desde lo social, lo cultural, lo religioso y lo político.

La idea que la política se hace en los espacios estatales y en las campañas electorales es una versión deliberadamente acotada y pobre de la misma. La participación social es un factor clave para el desarrollo de políticas democratizadoras. El campo de la salud es un espacio particularmente fértil para el desarrollo de políticas participativas con protagonismo comunitario.

Debe tenerse en cuenta que la democratización es un nudo crítico de los procesos latinoamericanos. Es un conjunto de encrucijadas que involucran desde las situaciones más urgentes hasta las utopías societales que nos ayudan a caminar como decía Eduardo Galeano. Contradiciendo a quienes sostienen que desaparecieron los grandes relatos (ya no habría utopías y solo cabe resignarse a este modelo de sociedad) hay nuevos sueños que se están construyendo en estos procesos. América Latina es un laboratorio fermental en este sentido.

Referencias bibliográficas

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Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

.-Red MCS Canal de Youtube: (423) Red de Municipios y Comunidades Saludables – YouTube

.-Red MCS Página Web : Red de Municipios y Comunidades Saludables (redmunicipioscomunidadesaludables.com)

.- Santos, Boaventura de Souza (2020) La cruel pedagogía del virus. CLACSO. Buenos Aires. Disponible en :https://www.clacso.org/en/la-cruel-pedagogia-del-virus/

.-Serapioni, Mauro (2018) . Participação pública nos sistemas de saúde. Uma introdução. Portugal. Revista Crítica de Ciências Sociais 117 | 2018.

TRANSFORMACIONES NECESARIAS EN EL ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL por Pablo Anzalone y Milton Romani

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO abril 2022

La presencia reciente del Dr. Paulo Amarante en Uruguay aportó elementos para un debate importante sobre las transformaciones necesarias en el abordaje de la salud mental. Amarante es psiquiatra, docente y uno de los grandes promotores de la reforma de la salud mental en Brasil. En esta visita a Uruguay desarrolló una gran cantidad de actividades, incluyendo conferencias en la Fac. De Ciencias Sociales, en la Facultad de Enfermería y en Apex. El referente brasileño sostiene la necesidad de un cambio de concepción en la sociedad respecto a la salud mental y a las relaciones sociales con las personas calificadas como “locas” o “diferentes”. Una de las dimensiones de esta transformación es cerrar manicomios y abrir nuevas opciones de atención para las personas que hoy están internadas y también para otras que puedan necesitar atención sanitaria. La psiquiatría tradicionalmente ha dado como respuesta “encerrarlos y doparlos” dice Amarante mientras la reforma de la salud mental propone otra manera de abordaje. Amarante enfatiza que ante el cierre de los manicomios hay que pensar en una red de servicios y dispositivos. No solo un servicio de atención a la situación de crisis las 24 horas sino también centros pequeños, en varias localidades y barrios, próximos, vecinos, donde las personas puedan ir todos los días y volver a sus casas. Las personas raramente deben estar internadas, sólo en situaciones de crisis que son cortas. Dejar de lado la concepción de una gran institución donde concurran pacientes de todo el país implica romper con la idea de institucionalizar a las personas. La internación en hospitales manicomiales solo puede estar concebida para situaciones agudas. Ocurre que en ausencia de redes u opciones para la continuidad del abordaje, los usuarios quedan ingresados y finalmente el encierro cronifica. Es el encierro que cronifica el sufrimiento mental. En este nuevo enfoque se trata de incluir a los pacientes en actividades sociales y culturales, integrándolos en lugar de excluirlos y encerrarlos. En Brasil lograron crear grupos artísticos muy importantes, de carnaval, de teatro, fotógrafos, artistas plásticos, integrados por personas que estuvieron internadas en manicomios.

En la experiencia brasileña lograron eliminar 60 mil camas de internación psiquiátrica en un proceso de 20 años desde la aprobación de la ley 9.867 de 1999 creando en su lugar los CAPS Centros de Atención Psicosocial.

En Uruguay la aprobación de la ley 19.529 en el año 2017 marcó un hito en la discusión sobre la salud mental. Como nunca antes se produjo una movilización muy significativa desde diversos colectivos sociales para cuestionar el modelo de encierro, exclusión y violación de los derechos humanos. La creación del Frente Antimanicomial y su labor durante el proceso de elaboración y aprobación de la ley reflejó esa participación social intensa que exigió un cambio de rumbo en la materia. Los cambios en calidad en los procesos sociales tienen antecedentes y apoyos en experiencias contrapuestas a los modelos hegemónicos. Los nuevos paradigmas se apoyan en experiencias innovadoras, cuestionadoras y fuertes debates conceptuales. Comienzan a desplegarse prácticas socio sanitarias y comunitarias que condensan y avanzan en esta nueva concepción.

En este caso el movimiento de reforma tiene dimensiones mundiales y múltiples argumentos, que en la región se tradujeron en leyes transformadoras en Brasil (ley 9.867 de 1999 ) y en Argentina (ley 26.657 de 2010). El sistema político uruguayo tuvo en 2017 la capacidad para escuchar y abrir espacios para que esas voces se plasmaran en una ley (N°19529) que comprometió el cierre de los manicomios antes de 2025. No es menor la conformación por ley de la Comisión Asesora de Salud Mental con participación de las organizaciones sociales y la Comisión Interinstitucional integrada por distintos organismos del Estado (aunque estas comisiones estén funcionando en forma irregular y dependan formalmente del Gabinete Social que no existe en el nuevo gobierno). Sin embargo las resistencias al cambio se expresan hoy en la ausencia de recursos asignados a los nuevos dispositivos alternativos a los manicomios, la falta de señales claras de transformación en el modelo de atención, la inexistencia de liderazgos ni hoja de ruta de esta reforma. El nuevo gobierno que asumió en 2020 no ha dado pasos ni señales hacia el cumplimiento de las obligaciones establecidas por la ley. Es cierto que la pandemia marcó la situación sanitaria y todas las demás dimensiones de la sociedad en estos dos años. Pero la salud mental fue una de las mayores afectaciones por la pandemia. Solo las visiones biologicistas y restringidas de la Covid pueden subestimarla. Las inversiones para hacer frente a la pandemia fueron muy insuficientes en Uruguay y estuvieron centradas en las camas de CTI. En medio de la crisis sanitaria y social se priorizó la reducción del déficit fiscal. Los recortes presupuestales en aras de abatir el déficit fiscal tienen un efecto profundamente negativo sobre las políticas sociales en general, discontinuando o debilitando programas importantes en un contexto de crisis y deterioro social. Pero en el caso de políticas de transformación importante a llevar adelante en el próximo período como es el caso de la salud mental por mandato de la ley 19529, la no asignación de recursos puede significar el fracaso del cambio y la subsistencia de un status quo cuestionado legal, ética y sanitariamente.

En el debate sobre recursos económicos Amarante menciona el ejemplo de Italia donde se promovió un gran proyecto de reforma y los estudios realizados mostraron que las experiencias comunitarias, alternativas a los manicomios costaban menos.“Los servicios más territoriales son más pequeños pero son más numerosos; trabajan mucho con voluntarios, tanto estudiantes como familiares o los propios pacientes que ofrecen ayuda mutua. Hay un trabajo mucho más dinámico, menos centrado en una estructura tradicional; no necesariamente son más caros. Lo importante es reconvertir los presupuestos” afirma Amarante. Resulta paradójico que en términos de costos económicos, el nuevo modelo de abordaje comunitario y de superación del encierro, sea mucho mas eficaz y eficiente en términos de costo beneficio y en términos de inversiones. La resistencia al cambio hay que buscarla tambíén, en la rigidez de cierta cultura médico-psicológica-psiquiátrica que sigue teniendo en el modelo hegémonico su referencia académica, técnica e ideológica que impone prácticas inamovibles. Hay que agregar la presión y la conjunción de esta resistencia, a la producción de la industria farmacéutica. No solo la producción de medicamentos orientados a la cronificación y el encierro, sino a la producción de subjetividad, a la orientación que imponen para la investigación científica y a la divulgación, promoción y finalmente defensa de la venta de sus productos. No es un hecho conspirativo. Se amolda, complementa y cierra el círculo de una concepción del sufrimiento humano. En particular, dividido y particionado en cuerpo-mente.

Es interesante registrar otras opiniones valiosas para estos debates. En estos días han circulado varias entrevistas al Dr. James Davies a propósito de su nuevo libro denominado “Sedados” donde analiza como las prescripciones de medicamentos psiquiátricos en el Reino Unido aumentaron 500% desde 1980 y sin embargo los problemas de salud no se han reducido sino por el contrario continúan aumentando. Este fenómeno se debe, según Davies, a que se adoptó un enfoque equivocado que medicaliza y medica excesivamente reacciones humanas comprensibles ante circunstancias difíciles. Este modelo sitúa el problema solamente en la persona que sufre y en su cerebro y concentra las intervenciones de ayuda en lo farmacológico y médico, en detrimento de prestaciones psicológicas y sociales. Junto al problema de la sobremedicalización se agrega la estigmatización. Esta visión individualista, “errónea y peligrosa” de la enfermedad mental ha sido impulsada por gobiernos y grandes empresas y Davies busca sistemáticamente las razones de estas políticas. “Desde la década de 1980 el sector de la salud mental ha evolucionado para servir a los intereses del capitalismo actual, del neoliberalismo, a expensas de las personas necesitadas” afirma Davies. Cuando le preguntan por los efectos de la pandemia Davies responde : “De nuevo volvemos al asunto de la filosofía del sufrimiento: la gente se ha quedado sin trabajo y sin dinero, y esto es evidentemente un determinante social. Lo grave y lo problemático es verlo como un problema de salud mental individual cuando se trata de un asunto social”. La hipotesis de Davies es que la principal mutación ha sido el imaginario de la salud mental promovido por el capitalismo tardío donde cambian las expectativas de trabajo en un mundo cada vez mas precario y con desempleo. Davies detalla cuatro aspectos de este cambio del imaginario : la individualización del sufrimiento que deja de ser un problema social para verse como lucha individual; la redefinición del bienestar y la felicidad; la patologización de las emociones que afectan negativamente el comportamiento económico y la mercantilización de las respuestas como ofertas de consumo. Vale la pena leer el libro y las entrevistas a Davies (Davies, James, 2022,SEDADOS.Cómo el capitalismo moderno creó la crisis de salud mental. Capitán Swing editores. Madrid).

En un sentido similar a Davies, Paulo Amarante cuestiona los efectos de la patologización y la sobremedicalización de la salud mental. Pone como ejemplo el uso indiscriminado de antidepresivos, que según la OMS genera un problema más importante que la depresión en sí misma. “La psiquiatría está casi totalmente financiada por la industria farmacéutica, y la dependencia química a la depresión es muy importante” señala Amarante.

Es muy destacable la visión de Amarante sobre el rol del paciente, enfatizando que es un sujeto que debe participar, discutir los servicios, las políticas de salud mental, involucrarse como integrante de la sociedad. Si sale del lugar de enfermo y víctima puede pasar a ser protagonista de su recuperación. Este cambio de rol no es un problema individual sino un proceso colectivo. La nueva mirada de un usuario activo y participativo (no de ¨paciente¨ que remite a un rol pasivo) lo coloca en otro lugar y posición en el proceso. Desde el inicio es una subjetivación que lo empodera desde la no-enfermedad y en la confianza de sus potencialidades. Es una muestra del saber compartido, porque el usuario tiene saber y el equipo técnico tiene el suyo. El encuentro de saberes en forma participativa descubre nuevos caminos.

Importa mencionar ejemplos de organización territorial que piensan estos problemas desde la participación social, la articulación de actores diversos, con anclaje en los derechos humanos de las personas y en su rol activo en la comunidad. Es decir en una democratización mas profunda de los sistemas de relaciones en la sociedad y en el Estado.

Cabe destacar en ese sentido la labor de la Mesa Local de Salud Mental que funciona en el oeste de Montevideo. Con reuniones mensuales desde hace varios años esta Mesa articula la labor, entre otros, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, Apex Udelar, Movimiento para las Autonomías, Div. Salud IM, Dir. Dptal Salud MSP, DIE Depto Integral del Estudiante ANEP, Colectivo Parque Punta Yeguas, Municipio A y con la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Entre las iniciativas a resaltar está la creación de varios grupos de jóvenes que se organizaron a partir de preocupaciones en salud mental, el espacio de cogestión del Parque Público Punta Yeguas, el colectivo Juntas Podemos, el Colectivo Compaz que lleva adelante una huerta en el Parque Tecnológico Industrial con fines terapeuticos. La relación con los jóvenes se tradujo en el espacio “Vapaí”(liceo 61), espacio “Itinerancias” (Centro Mec), Jóvenes con Vos/Voz (Centro Julia Arévalo), Apexando (Apex Udelar), espacios de la palabra, macro actividades y seguimientos individuales. Para construir una agenda de trabajo en el territorio, la Mesa y la organización de usuarios tienen reuniones con “Aleros” como programa de abordaje en consumo problemático de sustancias con un enfoque de cercanías y prevención de daños y también contactaron con “Mi Cerro Sin Drogas” un dispositivo local de abordaje de los consumos problemáticos que trabaja en el paradigma abstencionista. La Mesa se vincula asimismo con el programa “Enlaces Educativos” del Mides y con la “Mesa contra la explotación sexual de niñas, niños y adolescentes”. Los feminicidios generan preocupación y angustia de distintas organizaciones y colectivos de mujeres y de salud mental que denuncian el daño que generan esas violencias en las personas y las comunidades. Organizaciones como IPRU informan sobre proyectos como Casa Upa, dirigidos a niñas y adolescentes vulneradas.

Las experiencias del abordaje comunitario territorial desde la complejidad, con el enfoque de ECO 2 desarrolladas en el consumo problemático de drogas, son prácticas a profundizar. El funcionamiento de la modalidad ALEROS, tanto en la Plaza de Deportes No 6 de La Teja, en coordinación con la Policlínica Barrial y la del Punto de Encuentro en Cercanía de INVE 16 son ejemplos de abordaje desde la óptica de reducción de daños y riesgos. Este enfoque en drogas es un paradigma útil a la hora de comprender y abordar otros sufrimientos mentales. Se trata precisamente de una co-gestión de los riesgos y de la reducción de los daños individuales, colectivos y sociales, en el consumo de sustancias sin la pretensión de la abstinencia total o de “un mundo libre de drogas¨ y realizando acciones y prácticas que incorporen una nueva visión del consumo.

La experiencia uruguaya de regulación del mercado de cannabis (Ley 19.172 de Regulación y Control del Cannabis) da un paso mas en términos de salud pública y derechos humanos en este terreno. Es solidaria con una concepción humanitaria, de gestión de riesgos y de salud pública. El Estado en co-participación con la sociedad civil, con la academia y la empresa privada han puesto la producción, distribución y dispensación del cannabis de uso adulto, de uso medicinal y de explotación industrial del cannabis, bajo control de un mercado regulado. Mas allá del efecto de quitar este mercado a las organizaciones criminales y de asegurarle a los usuarios un cannabis sano y seguro, es una nueva concepción de salud pública y desarrollo humano que está demostrando su potencia y se está extendiendo rapidamente.

Aún en Pandemia el abordaje innovador de la salud mental buscó formas de desarrollarse en la región. Múltiples encuentros, coloquios, conferencias han puesto en comunicación experiencias transformadoras. Un ejemplo particularmente enriquecedor es la Red Internacional de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental. Tal como señalan algunos documentos de la RIPECSM esta Red empezó a tejerse en abril del 2020, en un contexto de incertidumbre y de necesidad de pensar con otres, el impacto en las personas, comunidades y territorios, de la pandemia que estaba llegando a nuestra Región. Entendiendo, asimismo que, frente a esta situación inédita, era necesario contribuir a generar espacios que permitieran visibilizar las prácticas, experiencias y recursos para el cuidado de la salud/salud mental que se estaban gestando y multiplicando en los diversos territorios.

No son solo experiencias pasadas sino muy presentes y comprometidas con el futuro próximo.
En el año 2022 la Red de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental se propone trabajar articulados y en sinergia con la preparación de la III CRSMC Conferencia Regional de Salud Mental Comunitaria que se realizará en diciembre en Valparaíso. Organizarán cuatro conversatorios para visibilizar las prácticas de cuidado en: a) Salud mental comunitaria y prácticas de cuidado medioambientales; b) Programas y políticas públicas y/o experiencias sobre problemáticas relevantes en función de las infancias y juventudes.c) Salud Mental Comunitaria, Género, Cuidados,Violencias.d) Arte, salud mental y consumos problemáticos.

La sociedad uruguaya tiene la oportunidad y el desafío de plasmar en la práctica una transformación profunda cuyos ejes están claros en la ley 19529. Los próximos años son un tiempo clave. Cada actor tiene responsabilidades que van desde las muy relevantes del gobierno nacional a los gobiernos departamentales y municipales,la Udelar, los efectores de salud públicos y privados, y también la cultura, la educación, la prensa, el arte, el empleo y la vivienda como grandes áreas donde se avance en la integración y se haga retroceder la exclusión y el encierro. Urge la presupuestación de la ley, el cronograma de cierre de las instituciones asilares y el desarrollo de otros dispositivos alternativos a esas lógicas. Las organizaciones sociales son protagonistas fundamentales para exigir las transformaciones, denunciar los obstáculos e intereses, apoyar las experiencias innovadoras y movilizar a la sociedad en este campo. El trabajo en redes interinstitucionales e intersectoriales, con base en los territorios, con diagnósticos y planes locales, basados en una fuerte participación comunitaria, son un camino indispensable.

En Uruguay podemos. Tenemos las condiciones para avanzar en un nuevo modelo de abordaje en salud mental. Hemos recorrido caminos a nivel académico, profesional y de prácticas y redes sociales que son ya un acumulado de gran potencia. Profundizar el debate, la investigación y fundamentalmente las prácticas concretas son pasos de gran significación para seguir construyendo un modelo que avance hacia dar otro rumbo al sufrimiento humano y generar bienestar individual y colectivo.

PONERSE EN EL LUGAR DE LAS VÍCTIMAS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en Nuestra Voz periódico de la ONAJPU Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas de Uruguay del mes de abril de 2022

En un momento en que está bajando la cantidad de casos y fallecimientos por Covid vale la pena reflexionar sobre cómo transitamos la pandemia como país y como sociedad. Es legítimo que haya distintos puntos de vista sobre este tema como sobre muchos otros. Sin embargo nos parece necesario aclarar que la reiteración de un discurso exitista y autocomplaciente no lo hace mas real ni mas convincente.

Es muy claro que han habido etapas diferentes en la pandemia en Uruguay. Durante 2020 nuestra sociedad tomó medidas de prevención que permitieron llegar a fines de ese año con un número muy bajo de contagios y muertes. Los aportes de la Udelar, del Gach, la solidaridad desplegada en las ollas populares, son hechos muy positivos y destacables. ¿Estuvo todo bien? No lo creo.

En lo sanitario el debilitamiento del primer nivel de atención fue un error, la subestimación de los aspectos de salud mental y vincular, así como el deterioro de la prevención y controles de otras patologías, también. La no convocatoria a los organismos de participación social del SNIS privó al sistema de los aportes de usuarios y trabajadores. No hubo una estrategia de involucramiento territorial de actores comunitarios ni gobiernos locales. Esos errores tienen consecuencias hacia adelante, dejan un panorama mas complejo en lo sanitario. Los apoyos socio-económicos a los sectores mas afectados fueron muy insuficientes (mínimos en cualquier comparación internacional), cien mil nuevos pobres, la rebaja de salarios y jubilaciones afectaron la calidad de vida y la salud precisamente de los sectores vulnerables. Pero sin duda el resultado en materia de Covid fue muy bueno si vemos los contagios y las muertes.

A comienzos de 2021 la situación fue cambiando para peor y las ideas de que Uruguay era una excepción por alguna razón mostraron su carácter ilusorio (es decir falso). Se inició un deterioro cada vez mayor. No fue un escenario catastrófico pero imprevisible. Teníamos el diario del lunes de lo que pasaba en el mundo y en la región. El Gach, el SMU y 40 sociedades científicas alertaron frente al peligro y propusieron medidas para mitigarlo. Sin embargo la decisión política del gobierno fue desoir esas advertencias, atacar a quienes las formulaban y remitir el problema a la responsabilidad individual. Ese posicionamiento, esa inacción (que es una forma de acción), contradice todos los fundamentos de la Salud Pública, que desde hace siglos se basa en que es el Estado quien debe tomar medidas para proteger a la población. Las personas individualmente no pueden lograr proteger la vida y la salud de su comunidad y mucho menos el mercado (que generalmente ahonda las desigualdades existentes) . Claro que todos moriremos en algún momento y eso es parte del ciclo de la vida. Pero las políticas de salud y todas las políticas de protección social se han esforzado para alargar la vida y mejorar la calidad de la misma. Las sociedades han acordado que eso es un objetivo fundamental y vale las inversiones y las acciones para lograrlo.

Sin embargo los informes del Gach en febrero, las propuestas de múltiples actores de “blindar” abril y luego mayo, fueron desestimadas y la cantidad de contagios y muertes subió drásticamente. ¡Fuimos el país del mundo con mayor cantidad de contagios y de fallecimientos por millón de habitantes!. Cuando teníamos todas las condiciones para un desempeño mejor.

En todo 2020 la cantidad de muertes fue de 181 y de enero a marzo de 2021 subió a 793, y luego alcanzó a 1643 en abril, 1660 en mayo, 1316 en junio.

Decíamos en junio de 2021 en un artículo para Nuestra Voz : “Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.”

La vacunación fue tardía en Uruguay por demoras en la compra de vacunas, pero una vez llegaron se desarrolló muy rápidamente. El país tiene una cultura arraigada de vacunación y los planteos anti-vacunas no salieron de un círculo muy pequeño. Las vacunas permitieron superar la primera ola de la pandemia, pero no evitaron el altísimo costo en vidas y enfermedad durante el primer semestre del 2021. Hoy tenemos mas de siete mil personas fallecidas por Covid.

En la segunda ola producida por la variante Omicron del virus nuevamente se reprodujo un escenario de subestimación y la cantidad de fallecimientos volvió a aumentar. Esta vez la menor letalidad del virus y sobre todo la amplitud de la vacunación contribuyeron a que el impacto fuera menor que en el primer semestre de 2021. Aún así en enero y febrero de 2022 sufrimos 815 muertes, es decir una cantidad mayor que en igual período de 2021.

Por todas estas razones a la hora de analizar cómo nos fue en estos dos largos años, creemos necesario ponernos en el lugar de las víctimas y sus familias. Por empatía, por solidaridad, por humanismo, por compromiso con la vida y la salud. 1d

Además del posicionamiento ético tenemos que enfrentar como sociedad un escenario complejo, lleno de dificultades. No podemos resignarnos y debemos construir políticas que logren preservar la vida y mejorar la salud en el próximo período.

INVESTIGACIÓN ACCIÓN Y PARTICIPACIÓN por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° Marzo 2022

La Investigación Acción Participación IAP es una estrategia metodológica importante en las investigaciones y las políticas de salud. Analizando la IAP en un libro muy recomendable denominado Investigación-acción participativa en sistemas de salud: Una guía de métodos, René Loewenson y otros señalan que el siglo XXI se ha producido una demanda creciente por comprender mejor los procesos sociales que inciden en la salud y de avanzar hacia la justicia y equidad en salud. Las comunidades y los trabajadores de la salud entre otros actores asumen un rol clave para responder a esos desafíos, elaborar conocimiento nuevo y desarrollar acciones para mejorar la salud (Loewenson 2014).

Históricamente las investigaciones en el campo de la salud han recurrido a metodologías cuantitativas con una fuerte impronta positivista dejando de lado otras metodologías como las cualitativas que tienen mucho para aportar. Los enfoques cualitativos se fundamentan en que los fenómenos de la participación social, en tanto productos del accionar humano, incorporan valores y sentidos y en tal sentido deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para los diferentes actores y para la sociedad. Las investigaciones cualitativas prestan atención a las percepciones y las emociones de las personas y en materia de acciones sociales este es un elemento relevante. En el caso de la salud las percepciones de los protagonistas sociales, movimientos de usuarios de la salud , integrantes de redes de salud, redes de personas mayores, de infancia y adolescencia, Consejos Vecinales, asociaciones de vecinos, ONG vinculadas a la temática, organizaciones de trabajadores, y una gran diversidad de colectivos comunitarios son un elemento clave para desentrañar los procesos en el campo sociosanitario.

Está claro en la actualidad que las diferentes metodologías no son excluyentes y por el contrario pueden ser complementarias. La pluralidad y la colaboración metodológica son largamente fundamentadas por Mauro Serapioni en su conferencia “Del conflicto micro macro a la pluralidad metodológica, el largo camino de la investigación cualitativa” (CIICS 2020 2021) señalando que los enfoques cualitativos y cuantitativos fueron presentados como adversarios, en una batalla metodológica que no incentivó la colaboración en este plano.

Los diseños de Investigación-Acción Participativa IAP apuntan a la producción de conocimiento, con un rol activo de la comunidad, promoviendo su participación en el diagnóstico y resolución de sus necesidades ( Durston y Miranda 2002 Experiencias y metodología de la investigación participativa. pp 9). Los aportes de la ciencia y del saber popular se articulan hacia la acción transformadora de la realidad. A través de sus técnicas, la IAP desencadena intercambios constructivos entre investigador y comunidad en los que se abordan todas las etapas del proceso de investigación y de intervención social. La finalidad de la Investigación-Acción es resolver problemas y mejorar prácticas, aportando información y herramientas para la toma de decisiones en políticas, programas o reformas estructurales. Se basa en el concepto fundamental de que los participantes que viven un problema son los mas capacitados para abordarlo en un entorno natural y su accionar es necesario para resolverlo.

La investigación-acción participativa plantea superar la separación entre sujeto y objeto, porque las personas afectadas no solo son la fuente primaria de información sino sobre todo los protagonistas más importantes en la generación, validación y uso del conocimiento para la acción.

El investigador es, en esta estrategia, una parte de la comunidad afectada y un facilitador de procesos de empoderamiento (Loewenson 2014).

Por otro lado la IAP exige reflexionar sobre las acciones entendiendo que son parte del proceso de investigación y generación de conocimiento. Es decir que la IAP cierra la brecha entre el conocimiento y la práctica porque integra a los métodos de investigación la solución de problemas y la acción (Loewenson et al 2014). Constituye un proceso continuo de interrogación auto-reflexiva. Asume las relaciones entre causas y efectos como algo complejo y acepta la posibilidad de resultados inesperados dentro de la investigación. Habilita la incertidumbre y el cambio en los métodos para poder responder a elementos que aparezcan en las diferentes etapas del proceso.

Varias tendencias recientes en la investigación social jerarquizan la horizontalidad de las relaciones y los procesos de generación de conocimientos. Las metodologías horizontales buscan democratizar el proceso de investigación y también contribuir a la descolonización del campo académico. De esta forma se de-construye el concepto del sujeto-investigador, que investiga al “Otro” de manera instrumental. Olaf Kaltmeier (2020 Horizontalidad : hacia una crítica de la metodología) fundamenta que en lugar de un “extractivismo” del conocimiento, las metodologías horizontales actúan a favor de un mutualismo. Hay una descolonización del saber que se traduce en la producción horizontal del conocimiento. Esta lógica mutualista se enfrenta a la lógica de la acumulación individual, sea del capital o del conocimiento (Kaltmeier 2020).

El énfasis en la interpretación y la reflexión, la posibilidad de utilización de múltiples métodos, la flexibilidad en el diseño y los métodos, la interacción entre los participantes y el investigador son algunas de las características de la IAP que pueden contribuir a las investigaciones según el objeto y el objetivo de estudio planteados.

Este tipo de diseño puede ajustarse a las condiciones del escenario y a la evolución de los acontecimientos dentro del campo. El contexto social, cultural y político es necesario para la investigación cualitativa en todas sus etapas.

El proceso de investigación-acción participativa es una sucesión de ciclos en espiral, donde la experiencia y el aprendizaje de la acción para transformar la realidad se convierten en el inicio de un nuevo ciclo de indagación colectiva y auto-reflexiva, generando un conocimiento mayor y más pertinente, usando otras fuentes para informar el análisis y la acción (Loewenson et al 2014) .

Por estas razones el paradigma comprensivista, la estrategia cualitativa y el diseño de Investigación-Acción Participativa, son adecuados (aunque no son excluyentes de otros abordajes incluyendo los de tipo cuantitativo) para dar cuenta de las características y complejidad de este objeto de estudio que son los procesos salud-enfermedad en contextos sociales y comunitarios determinados.

Para ampliar los fundamentos cabe destacar un principio fundamental de la IAP según lo menciona Ezequiel Ander Egg en Repensando la Investigación-Acción Participativa (Ander-Egg 2003) : “si tuviese que resumir en un solo principio lo sustantivo y significativo de una metodología de intervención que pretende tener un carácter participativo, lo resumiría en lo siguiente: que la gente tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diagnóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, reflexionando acerca de sus propias acciones, evalúa sus actividades”.

Los mayores aportes de Orlando Fals Borda, Paulo Freire y otros fundadores y referentes de la IAP, son una invitación a desarrollar en forma creativa y amplia investigaciones relacionadas estrechamente con la participación, la formación y la acción comunitarias.

Tomando de Javier Calderón y Diana López Cardona (2013:Orlando Fals Borda y la investigación acción participativa: aportes en el proceso de formación para la transformación) los principios identificados con la IAP son :

.-La relación sujeto-objeto: La IAP se separa de la relación sujeto-objeto de la epistemología tradicional porque considera que el investigador es sujeto y los participantes son sujeto, permitiendo una relación de intersubjetividad y no de jerarquía objetivada del hecho social propia del positivismo sociológico.

.-La práctica de la conciencia: Uno de los elementos derivados del proceso de conocimiento sujeto-sujeto es la del ejercicio de la conciencia. Todo conocimiento reflexivo-auto-reflexivo genera conciencia en el sujeto, más aun cuando dichos procesos son grupales y sus resultados son generados por los partícipes de las acciones colectivas. Es decir, la IAP propicia reflexiones colectivas que permiten toma de conciencia igualmente colectiva. De tal manera se rompe con la idea de generar conciencia desde la idea y la externalidad y se atiende a un nuevo paradigma donde la conciencia es praxis.

.-Re-descubrimiento del saber popular: La IAP reconoce en los colectivos sociales un saber acumulado que se hace potencia y se desarrolla a partir de los anteriores principios. Explícitamente se apunta a reconocer, valorar y difundir los saberes populares sin contraponerlos, sino en diálogo con la ciencias, la academia y con el conocimiento acumulado de los equipos de salud y sociales en territorio y los responsables de políticas públicas.

.-La acción como elemento central de la formación: La praxis política ha de ser el centro de la formación en el ejercicio de ese reconocimiento de los procesos inter-subjetivos de conocimiento . En todos los casos se reflexiona sobre las prácticas y se retorna a ellas, en dinámicas de acción-reflexión-acción que conforman la praxis.

.-La participación: La participación, desde esa perspectiva es activa y crítica, por lo que no puede ser regulada sin la intervención y decisión de los propios colectivos o grupos sociales. Participar es entonces la posibilidad de actuar como iguales en un colectivo que busca respuestas críticas a su situación sanitaria, económica, política, ambiental, social y cultural, siendo el investigador uno más del colectivo social. Las formas de participación en salud son muy variadas y no pueden constreñirse a una modalidad única.

La realidad sanitaria y social en 2022 exige nuevas investigaciones, más acciones y potenciar la participación de la sociedad en su abordaje. Por eso la IAP importa.

PREVENCIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN EN LOS CUIDADOS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ N° 175 Marzo 2022 Periódico de ONAJPU

Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas de Uruguay

Los Centros Diurnos han sido una de las líneas estratégicas para las políticas de Cuidados con una fuerte impronta de participación social y descentralización territorial.

La ley 19.353 que creó el Sistema Nacional de Cuidados en Uruguay plantea como uno de sus objetivos : “ Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere”(articulo 9 inciso G) .

En el decreto reglamentario 427/2016 se establece que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia ”.

Los Centros Diurnos forman parte de la estrategia definida por el SNC como respuesta a las situaciones de personas con niveles de dependencia leve o moderada. Más allá de este último aspecto tienen un rol en la prevención de la dependencia en las personas autoválidas. Se trata de fortalecer las autonomías de las personas mayores.

En especial nos interesa resaltar sus vínculos con dos elementos fundamentales sobre la forma como la sociedad aborda el envejecimiento y la vejez : a) la participación social activa de las personas mayores. b) la creación de redes locales, interinstitucionales e intersectoriales, con base territorial y comunitaria. En una investigación de doctorado en sociología pudimos abordar ambos aspectos.

Más que pensar en una homogeneidad cabe estudiar la variedad de experiencias, su riqueza y heterogeneidad en las distintas realidades. No todas las vejeces, ni los territorios son iguales. Esa variedad debe ser contemplada en las políticas públicas.

En Montevideo existen Centros Diurnos desde hace casi 30 años orientados a personas autoválidas. Una de las líneas estratégicas de la Intendencia IM ha sido el envejecimiento activo con políticas de prevención y cuidados que van en la dirección de un sistema de cuidados mutuos. La socialización es parte de los cuidados y ese un punto fuerte de la modalidad aplicada en Montevideo señala Leonel Molinelli responsable de la Secretaría de Personas Mayores.

La estrategia principal de la IM fue apoyar la construcción de redes de personas mayores, como línea sostenida durante décadas. El hecho de que todos los meses se junten referentes de las

personas mayores, miles de personas que interactúan en esas redes, es relevante socialmente. Las redes tienen como base grupos, mas de 300 en Montevideo, que se organizan para hacer actividades. La Secretaría de Personas Mayores realiza 1500 talleres por año apuntando a los cuidados y a ellos se suman los que realiza la Secretaria de Deportes, las policlínicas IM y muchos otros actores y en particular los gobiernos municipales. En 2016 la Intendencia se incorpora a la Red de Ciudades Amigables con las Personas Mayores.

Para ONAJPU la soledad de las personas mayores es un problema preocupante ya que viven solas más de cien mil personas (datos Mides) y la pandemia agravó este fenómeno. Ante esa situación los centros diurnos son una respuesta válida y varias de las asociaciones integrantes de Onajpu crearon y participan de ese tipo de centros. Para Daniel Baldassari secretario general de ONAJPU (2020) hay experiencias muy destacables de Centros de Día entre ellas la de Paso de los Toros en Tacuarembó y la de La Paz en Canelones. Se ha constatado una interrelación positiva entre los dirigentes de la Asociación de Jubilados y Pensionistas (que integra Onajpu) con los vecinos y las vecinas que estaban participando del hogar diurno y los técnicos que trabajan en esa experiencia. Esa articulación fuerte es una de las claves para el desarrollo exitoso.

Al promover múltiples actividades los Centros de Día construyen redes de sociabilidad, de sostén psicológico, social, de contención y apoyo mutuo. Hay otras experiencias como las de UNI 3, Clubes de Barrio y otras formas de organización de actividades locales que pueden confluir y complementarse mutuamente. En algunos Centros Diurnos la REDAM jugó un rol importante de impulso a la participación y de cierto control social, que son formas de cambiar las concepciones que asimilan envejecimiento con pasividad y deterioro.

El primer Centro de Día inaugurado por el SNC fue en 2018 en la ciudad de Juan Lacaze departamento de Colonia. Fue una experiencia innovadora para la localidad y a nivel del país aunque vale resaltar que Colonia tiene un acumulado de varias décadas de labor de la sociedad civil en materia de cuidados. Entre las muchas fortalezas de esta experiencia están: a) la creación de una Comisión de Seguimiento integrada por la Asociación de Jubilados, Mides, Intendencia, BPS, CADIS 1y otros actores locales que trabajó mucho en lo previo y luego a lo largo del desarrollo del Centro Diurno. b) La elección de delegados de las personas participantes en el Centro para representarlas en la Comisión de Seguimiento, aportar ideas y propuestas y discutir los pasos a dar. c) Los intercambios y actividades conjuntas con otras experiencias, escuelas, bibliotecas, equinoterapia, Plan Ibirapitá, etc. En 2018 se hizo un encuentro fermental de Centros de Día de todo el país en la ciudad de Las Piedras. Ver facebook 2. d) Como principal logro está la unión de un grupo muy solidario, participativo y entusiasta en el trabajo, en la red social y en la comunidad. Ese trabajo en red les ha generado una fortaleza importante, afirma Wanda Zerpa coordinadora del Centro Diurno. El centro tiene una gran cantidad de talleres porque la comunidad le ha dado ese carácter.

Hay un enorme potencial de desarrollo de este tipo de iniciativas. La disposición en colectivos y organizaciones sociales así como en gobiernos locales es un elemento fundamental. Una gran parte de las personas mayores estaría interesada en participar si se les llega adecuadamente. La realización de un relevamiento por parte de Onajpu (con el apoyo de la Red Municipios y Comunidades Saludables) aportó conocimientos sobre cómo vivieron la pandemia las personas mayores, cómo afectó la atención a su salud, su convivencia familiar, sus vínculos y la disposición a participar en acciones colectivas. Surge de allí que el confinamiento afectó de manera diferente a la población de personas mayores, con impactos altos en algunos casos y menores en otros. La población relevada tenía mayoritariamente (63%) vínculos con formas de organización social. Un porcentaje significativo (44%) participó de actividades grupales, talleres o charlas en 2020. Una amplia mayoría (70%) manifiestó su interés en participar de cursos o actividades de formación. La cantidad de personas con interés en participar en actividades vinculadas con la promoción de salud es muy amplia (76%).

Los centros diurnos son experiencias valiosas todavía escasas en su cantidad e impacto. La interrupción de las actividades durante la pandemia y los problemas para la renovación de los contratos en 2021 afectaron mucho. La necesidad de retomar, ampliar y potenciar su labor surge con fuerza en esta coyuntura sanitaria y social tan complicada y más aún pensando en un nuevo Plan de Envejecimiento y Vejez.

1CADIS Centro de Apoyo al Discapacitado es una organización que realiza actividades para la inclusión de las personas discapacitadas.

2(20+) Centro de Día Juan Lacaze | Facebook

ENCRUCIJADAS SOCIETARIAS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en el Semanario Voces 3 marzo 2022

Presentación en evento: Globalización y deshumanización. Cuidar la vida en contextos de guerra y violencia.

La invasión de Ucrania por parte de Rusia es una violación flagrante del derecho de autodeterminación de los pueblos y del derecho internacional. Cómo tal debe ser condenada claramente. También condenamos los avances expansionistas de EEUU a través de la OTAN y la acción de grupos neo nazis en Ucrania y en cualquier lugar del mundo. Ninguna de esas acciones justifica legítimamente a las otras. Si lo hiciéramos validaríamos invasiones militares en muchos países y aceptaríamos que las potencias bélicas pueden actuar a su antojo. El monstruo de la guerra recrudece en el mundo y no podemos quedar indiferentes. Por el contrario hay que luchar contra estas formas extremas de violencia política. El “No a la Guerra” es la defensa de la vida.

Pero esta invasión no es un rayo en un día soleado. Ni en esa región y tampoco en el mundo. Venimos de crisis que se superponen y potencian. Otras guerras se han naturalizado e invisibilizado por la gran prensa. Se han impuesto lógicas de guerra en muchas áreas del mundo y de la vida. Recordemos la desastrosa “Guerra contra las drogas” que tantas muertes ha producido en América Latina. Pensemos en las guerras contra los pobres, los jóvenes y los negros que se han impuesto en nuestra región por vía del “gatillo fácil”, las legislaciones represivas, las cárceles atestadas e inhumanas. No olvidemos las violencias patriarcales contra las mujeres cuya punta del iceberg son los feminicidios y los discursos de odio contra los feminismos.

La pandemia del Covid puso en evidencia y acrecentó las desigualdades profundas que vive el planeta y América Latina está en primer lugar. La crisis ecológica se agudiza y la vida en el planeta enfrenta cada vez mayores amenazas.

En el conjunto del planeta vivimos tiempos de incertidumbre. América Latina enfrenta encrucijadas sociales, políticas, económicas, culturales. El “cuidado de la vida” se convierte en un enorme valor a defender actuando.

Múltiples resistencias y formas de participación social enfrentan la violencia institucional y social, la concentración de la riqueza y la violación de derechos.

En muchos campos distintos se construyen alternativas democratizadoras. Como fundamenta Boaventura de Sousa Santos democratizar la sociedad y el Estado son grandes causas que atraviesan una diversidad de luchas. La ultraderecha de Bolsonaro, el golpe en Bolivia y otras experiencias reaccionarias no han logrado estabilizar regímenes mas desiguales y opresores. La Constituyente y el triunfo de Boric en Chile, son un ejemplo de ello y también lo es el previsible cambio en la situación brasileña en 2022.

En las comunidades se forjan viejas y nuevas redes que despliegan las solidaridades, las cercanías, el apoyo mutuo, brindando alternativas en la salud, la alimentación y la cultura, en los jóvenes y las personas mayores.

En Uruguay el referendum contra la LUC es una demostración de la capacidad del entramado de fuerzas sociales y políticas para actuar juntos y enfrentar modelos de país que recortan derechos, incrementan la violencia, deterioran la protección social y la participación democrática. 800 mil firmas, más del 25% del padrón electoral, recolectadas en plena pandemia para habilitar un debate en serio sobre 135 artículos de la LUC y la resolución por el pueblo de cuestiones que les afectan el próximo 27 de marzo.

Las artes siguen construyendo rebeldías. El Carnaval uruguayo es una de ellas.

La Murga “Metele que son pasteles” nos convocaba en el Carnaval de 2021 en lo que es un himno uruguayo a la resistencia: «Iremos a la plaza // para dar batalla // si la cosa estalla //estaremos a la talla», cantaban, “Va a ser algo inaudito …Porque no hay que dejar que sea un país solo pa ricos».

LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: MÚLTIPLES MIRADAS SOBRE UN PROBLEMA PRIORITARIO DE LA SALUD PUBLICA por Pablo Anzalone

La actual ola de la pandemia del COVID 19 no debe hacernos olvidar otros problemas vinculados a las enfermedades crónicas de enorme impacto en la salud pública.

Desde hace tiempo se sabe que los factores ambientales y socioeconómicos son decisivos para la salud, tanto para protegerla y promoverla como para afectarla negativamente hasta niveles extremos. Hay enfermedades como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes y problemas respiratorios que tienen causas comunes muy vinculadas a los estilos y las condiciones de vida de las personas. Ese grupo de enfermedades han sido denominadas como ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles aludiendo a que no son producto de un virus o bacteria, no se transmiten por algún vector. Sin embargo se ha señalado con acierto que son transmisibles a través de mecanismos socialmente establecidos que inciden sobre la vida de las personas y sus pautas de conducta. Con una visión un poco mas amplia se incluyen la salud ambiental, la siniestralidad vial y la salud bucal dentro de esos problemas relacionados con el ambiente físico y social.

En el marco del Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios que está llevando adelante la Red de Municipios y Comunidades Saludables se abordó esta problemática en un Seminario realizado el 23 de septiembre (https://www.youtube.com/watch?v=3-i4uUImpXI&t=4s) . Para ello hubo videos previos, exposiciones y discusiones en taller muy destacables por la riqueza de sus aportes.

Entre las exposiciones iniciales el Lic. Luis Galicia, consultor en las ECNT destacó que estas enfermedades provocan el 70% de las muertes en todo el mundo y son la principal causa de carga de enfermedad en la Región de las Américas. Determinan 5,5 millones de muertes por año en las Américas. En Uruguay el 54% de las muertes se debe a las cuatro principales ENT (cardiovasculares, cáncer, diabetes y respiratorias). Hablando de los factores de riesgo conductuales y los metabólicos Galicia señaló que en 2019 en Uruguay la prevalencia de fumadores diarios era de 21,8% y la prevalencia del consumo episódico excesivo de alcohol 26,1% (2018). Al mismo tiempo 90,9% de la población en 2013 tenía un consumo menor a 5 porciones diarias de frutas y/o verduras. El nivel bajo de actividad física tenía una prevalencia de 22,8%, la presión arterial elevada (hipertensión arterial) 36,6% y el sobrepeso y obesidad alcanzaban a 64,9% de la población. La prevalencia de glucosa elevada en sangre (diabetes) era 7,6% y el colesterol elevado en sangre 21,5% (2013). Son cifras preocupantes.

Los principales factores de riesgo también fueron abordados por la Dra Laura Garré directora ejecutiva de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular ((98) Enfermedades Cardiovasculares – YouTube) enfatizando que un porcentaje alto de estas muertes son tempranas, prematuras, se producen en personas entre 30 y 69 años. La adopción de conductas saludables tiene un impacto muy fuerte sobre esa mortalidad, abatiéndola. No son destinos inevitables por la mayor edad. Estas muertes pueden ser prevenidas en un 80%, dependiendo de cómo las personas viven y llegan al envejecimiento. No es solo la mortalidad, esa carga de enfermedad influye mucho en la calidad de vida. Los comportamientos influyen pero al mismo tiempo cabe señalar que están muy relacionados con los determinantes sociales.

Al igual que Galicia identificó como factores de riesgo: alimentación no saludable, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo y desarrolló su relación con la obesidad , hipertensión, diabetes y colesterol aumentado, asociándolo en especial con el alto consumo de sal, el exceso de grasas, azúcares, el escaso consumo de frutas y verduras. En la atención a las ENT destacó la importancia del diagnóstico temprano, los controles de salud, la adhesión a los tratamientos y la rehabilitación .

La Dra Carmen Ciganda especialista en Toxicología y asesora en Ambiente y Trabajo, fundamentó que el ambiente es un determinante mayor de la salud “aún más relevante que los estilos de vida, porque son las condiciones ambientales las que determinan que las opciones saludables sean más o menos accesibles” (Lalonde – Buck 1996). Retomando conceptos de la OMS definió a la Salud Ambiental como “todos aquellos aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, que están determinadas por factores físicos, químicos, biológicos, sociales y psicológicos en el ambiente. También se refiere a la teoría y práctica de valorar, corregir, controlar y evitar aquellos factores en el medio ambiente que potencialmente pueden perjudicar la salud de generaciones actuales y futuras” (OMS,1993 Carta de Sofía). Caracterizó al Ambiente Social (producción agrícola, industrial y energética, uso y manejo del agua y desechos, urbanización, distribución del ingreso, servicios públicos), el Ambiente físico – químico (suelo, aire, agua, alimentos, patógenos, clima, contaminantes) y el Ambiente biológico (flora, fauna, hábitats incluyendo reservorios y vectores). Reivindicó la concepción de “Una Salud” como la relación entre la Salud Humana, la Salud Animal y la Salud Ambiental.

Ciganda aportó cifras significativas : 24% de las consecuencias no mortales de enfermedades a nivel mundial y 23 % de todos los fallecimientos se atribuyen a factores ambientales. De 102 enfermedades principales, los factores de riesgo ambientales contribuyen en 85 categorías (diarrea, infecciones respiratorias, accidentes, afecciones perinatales, asma, intoxicaciones, pérdida audición, etc.). Mas del 40% del total de enfermedades atribuidas a los factores ambientales recaen en niños menores de 5 años de edad y afectan su desarrollo.

Entre los principales problemas ambientales mencionó : falta de acceso al agua potable; contaminación del agua por urbanización, industria y agricultura intensiva; higiene y saneamiento deficitarios; contaminación del aire urbano (emisiones de vehículos, industrias, centrales energéticas) y contaminación de alimentos. También destacó la acumulación de residuos sólidos y peligrosos; riesgos químicos y por radiación; insuficiente o inadecuada disposición de residuos, riesgos de enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y riesgos de accidentes laborales en la agricultura e industrias.

Entre los factores relevantes incluyó la deforestación, la degradación del suelo y los cambios ecosistémicos. El cambio climático y los fenómenos extremos como inundaciones – sequías o huracanes son un elemento de gran trascendencia. Para esta caracterización se apoyó en “Salud Ambiental básica. Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente 2002”. Hay riesgos tradicionales asociados a la pobreza y nuevos riesgos vinculados a consumos no sostenibles que deben considerarse. Existen “ventanas de vulnerabilidad” que afectan mas a unas poblaciones que a otras.

Los aportes de Ruben Bouzas y Malena Damian del ISEF Instituto Superior de Educación Fisica ((97) Entrevistas sobre Actividad Fisica y Salud – YouTube ) consideran que ha habido una importante evolución en el concepto de actividad física. Practicas corporales y actividad física son cosas similares pero no iguales. Mientras las practicas corporales incluyen a todas las personas, la actividad física refiere a otros aspectos biomédicos. Hay una cultura, prácticas históricas, que contextualizan la forma de que las personas realizan este tipo de prácticas y su vínculo con la salud. Debemos pensar estos temas no solo desde lo biológico sino también en otras dimensiones. La homogeneización de los organismos para definir que es lo sano y aquello que no lo es, puede ser interpelada o complejizada, para evitar universalizaciones y pensar la singularidad de cada persona. Hay que “devolver la palabra” a las personas en su propio proceso de salud, en forma compartida.

La siniestralidad vial fue abordada por el Dr. Gerardo Barrios ((98) Siniestralidad Vial – Gerardo Barrios – YouTube) aclarando en primer lugar que no son accidentes, porque no ocurren por casualidad. Son un problema de salud, de seguridad ciudadana, de convivencia, y también un problema de equidad social. La cantidad y el tipo de personas lesionadas muestra una mayor afectación de los trabajadores. Es un fenómeno multifactorial y multicausal. No es un problema de una institución sino de las instituciones. Si no hay cambios en las políticas aumentarán las muertes y lesionados. Hay una gran inequidad si se comparan los paises según sus ingresos: los paises de ingresos medios y bajos tienen el 48% del parque automotor pero el 92% de las muertes por siniestros. Es decir que las muertes no dependen del parque automotor sino de la implementación de políticas adecuadas de prevención. En el cono sur de América la mortalidad es promedialmente 19 cada cien mil habitantes. En Uruguay esa mortalidad es de 11 cada cien mil. Europa está en 4 cada cien mil. Montevideo está en 6 fallecidos por cien mil habitantes. La meta es que no haya muertos por siniestros de tránsito. El Observatorio de Movilidad recoge las informaciones para poder promover buenas prácticas.

La evolución en Uruguay muestra que hasta 2009 la cantidad de fallecidos acompañaba el aumento del parque motor, pero luego esa tendencia cambia y con las politicas implementadas se logra bajar la cantidad de fallecimientos. No todas las acciones tienen impacto alto para descender la cantidad de fallecidos y lesionados. En Montevideo se construyó un Plan Departamental de Seguridad Vial con metas claras. Se creó un Consejo Departamental de Seguridad Vial para adaptar los planes generales a cada municipio. De 2015 a 2020 se logró un descenso de 41% en la cantidad de fallecidos,33% los heridos leves y 47% los heridos graves. Entre las víctimas predominan los jóvenes y adultos, llegando en 2020 a 6675 lesionados y 84 fallecidos. La situación varía según los municipios y si se trata de siniestros en rutas nacionales o en ciudad (bajan en ciudad y aumentan en rutas). Ahora están en la etapa de establecer el Plan de Seguridad Vial 2021-2025 de Montevideo cuya meta es disminuir 25% la cantidad de fallecidos. Hacen una gran apuesta a la territorialización, trabajando con los municipios y con las comunidades para poder alcanzar esa meta.

El Profesor Gabriel Tapia (https://www.youtube.com/watch?v=35lFN7CjvZA) de la Facultad de Odontología Udelar e integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, aportó un análisis sobre la situación de la salud bucal en base a varios componentes. El primero es el derecho fundamental a la salud que estableció la ley 18211 (antes la salud era un deber) que implica definir quienes lo ejercen y quienes deben asegurarlo. El derecho a la salud bucal está fuertemente cercenado en Uruguay. Tiene mucho mas que ver con la capacidad de pago de las personas. Hay mucho para hacer y se requieren voluntades pero no recursos siderales. El tema no está en la agenda. “La salud bucal en Uruguay es un desastre, sobre todo para algunas poblaciones” sostuvo Tapia. De un relevamiento realizado por la Facultad de Odontología surge que cuantos mas años tienen las personas mas dientes pierden . El acceso a los servicios básicos muestra inequidades, es decir desigualdades evitables concluyendo que los únicos que pueden transformar esta realidad son los ciudadanos, somos todos. Tapia planteó que las claves son el empoderamiento de las comunidades entendido como el poder de tomar decisiones desde las comunidades y el enfoque de la salud colectiva. El primer paso es el autocuidado. La segunda clave es concebir la salud con una mirada de ciclo de vida. Para avanzar es fundamental que la canasta del PIAS (prestaciones obligatorias para todos los efectores del SNIS) sea reforzada incluyendo más prestaciones odontológicas. ASSE tiene que ser el buque insignia de las transformaciones en salud bucal, por las necesidades de su población y por su incidencia en el SNIS.

El subgrupo que discutió sobre salud bucal abordó la pregunta : ¿Como pueden incidir las comunidades en el derecho a la salud bucal desde una mirada del ciclo de vida?
Se reafirmó allí la salud bucal como un derecho, parte de la salud integral y se planteó desmercantilizar toda la medicina y especialmente la Salud Bucal. Para ello se debe integrar la atencion de la Salud Bucal como prestacion básica (paquete básico) del SNIS. Se trata de integrarla con la salud del niño, adolescente, mujer, a todos los programas y a través de toda la vida.
Las organizaciones sociales y los ciudadanos deben poner en la agenda este derecho. Hay que cambiar la lógica de la atención pasando del trabajo individual a lo colectivo. Es importante unir los propósitos expresados con la viabilidad economica financiera para estos cambios.

Todos los expositores y la discusión colectiva apuntaron a las acciones necesarias para modificar las situaciones diagnosticadas. Luis Galicia detalló varias acciones de las ciudades para mejorar el entorno como reglamentar sobre la disponibilidad comercial y pública de bebidas alcohólicas y favorecer la aplicación de la normativa sobre ambientes libres de humo de tabaco. También se refirió a realizar acciones para mejorar el entorno alimentario y favorecer las políticas para promover la actividad física y reducir el sedentarismo.

Carmen Ciganda desarrolló una Estrategia de abordaje de la salud ambiental denominada “Múltiples Exposiciones-Múltiples Efectos”o Modelo MEME de la OMS. Señaló la importancia de los entornos saludables en lo local caracterizando una comunidad productiva y saludable como una comunidad organizada que aporta al desarrollo económico, social y de salud mejorando su calidad de vida.

En la discusión por subgrupos surgió que la percepción del riesgo en relación con el tabaco ha tenido un incremento significativo, pero si pensamos en el consumo problemático de alcohol dicha percepción es mucho menor.

En alimentación y actividad física han habido avances pero falta mucho por hacer. El etiquetado por excesos de sodio, grasas y azúcares fue considerado un paso importante pero su incidencia requiere campañas e iniciativas para contribuir a que las personas tomen las decisiones mas saludables en su alimentación. Están faltando esas campañas, que promuevan la reflexión de todos y pongan sobre la mesa alternativas a la comida chatarra. El desarrollo de políticas de alimentación saludable es una de las grandes prioridades sanitarias.

Fernando Fernández integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de Salud residente en la ciudad de Cardona departamento de Soriano, reivindicó la importancia de interactuar con la academia desde los movimientos sociales . Reafirmó el proceso de participación social dentro del SNIS desde su origen. Cuando hablamos de ENT y de Salud Pública no solo debemos ver la salud individual sino la colectiva, teniendo en cuenta la relación entre salud y la estructura de la sociedad en el contexto de un modo de producción capitalista de libre mercado. Hay factores asimetricos de poder y herramientas de comunicación que inciden en los estilos de vida. A veces las campañas sanitarias van en desventaja con el sistema hegemónico de la sociedad para intentar cambiar los estilos de vida. No pueden tomarse los determinantes en forma aislada porque termina siendo funcional a una situación que se quiere modificar, desconociendo las asimetrías de poder existentes. La política pública debe basarse en una postura de derecho a la salud con equidad. Caracterizó la sociedad y su vínculo con la matriz productiva, como extractivista, expoliador y colonial, de la mano con el agro negocio. Eso es determinante porque es concentrador de la riqueza, incidiendo en la salud colectiva de la población y la salud del hábitat. El agro negocio indica y decide sobre la vida de nosotros, fundamenta Fernández. Un ejemplo es el acopio de cereales existente en la ciudad de Cardona, incidiendo en problemas de asma crónico. El camino es la construcción colectiva de un pensamiento emancipador bajo la premisa del derecho humano a una vida saludable de la población y del planeta como un todo. Para ello es necesario construir masa crítica para influir en las políticas públicas con un pensamiento estratégico a 30 años. Creen que es posible alcanzar un modo de vida basado en un Buen Vivir, regenerando el planeta a etapas anteriores al cambio climático.

En estos seminarios se considera que la labor de promotores socio sanitarios refuerza una estrategia de participación comunitaria. Sin ese involucramiento activo de la comunidad no será posible prevenir y actuar sobre estos graves problemas desde una visión integral de la salud.

DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

MIRADAS LATINOAMERICANAS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 249 diciembre 2021

Es imprescindible discutir los rumbos de la salud en nuestro país decíamos hace poco tiempo en un artículo publicado en LA DIARIA el 30 de noviembre de 2021 en una versión resumida del presente análisis. La crisis desencadenada por la COVID 19 agravó un conjunto de problemas sanitarios y el deterioro de la situación económica y social, el aumento de la pobreza y el desempleo, también influyen. Este escenario puede terminar de arrasar con los avances sociales logrados en las primeras decadas del siglo, socavando esos derechos y volviendo a situaciones muy graves de sufrimiento social. La crisis sanitaria se ha superpuesto con una crisis alimentaria, social y económica que ahonda las diferencias en recursos, riquezas y poder de los sectores sociales, en el acceso a la salud, la educación y a una vida digna, es una “crisis de las desigualdades” (BID 20201).

Está en peligro la seguridad alimentaria y nutricional. El aumento del hambre y la inseguridad alimentaria y la epidemia de obesidad y sobrepeso, dos caras de la misma moneda, se agravan en el mundo y en Uruguay. Las afectaciones en la salud mental han sido calificadas como una “cuarta ola” de la pandemia, por los impactos de depresión, angustia, estrés, que produjeron la incertidumbre, el miedo, el confinamiento y la infodemia.

Hay un deterioro de la asistencia sanitaria que requiere un plan de contingencia para abordar los aspectos críticos que afectan a la población. Al mismo tiempo es preciso pensar la salud al 2030 y al 2050. Para ello es útil conocer el contexto regional y mundial y avanzar en diagnósticos que sustenten líneas de acción, estrategias claras, donde participen actores diversos.

La pandemia puso a prueba los sistemas de salud en todo el mundo y las formas de protección social existentes, incluyendo las modalidades de cuidados.

En diciembre de 2020 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) urgió a los países de las Américas a actualizar las funciones esenciales de salud pública (FESP)2, es decir aquellas intervenciones que todo sistema de salud debe llevar adelante para responder a la crisis sanitaria y avanzar hacia el acceso y la cobertura universal a la salud. Este enfoque implica salir del reduccionismo en el abordaje del COVID – 19 y plantear una estrategia integral que se expresa en once funciones estratégicas.

Esta renovación de las estrategias sanitarias incluye el abordaje de los determinantes sociales, la promoción de la salud, el acceso a servicios integrales y de calidad, el financiamiento, la medicación y tecnologías, el monitoreo y evaluación, la vigilancia, el personal de salud, la investigación y gestión del conocimiento, la legislación y la participación o movilización social.

A lo largo del año 2021 se ha realizado un Ciclo de Seminarios virtuales sobre las FESP 3 como forma de reflexión colectiva que se pueda traducir en políticas concretas en las Américas y el Caribe.

El 19 noviembre de 2021 se llevó a cabo un Seminario sobre Participación Social como elemento imprescindible para el cumplimiento de las FESP renovadas. La idea es sumar a organizaciones de la sociedad civil en este proceso de discusión-acción.

Fortalecer la gobernanza de los sistemas de salud

En la apertura, desde la OPS/OMS, Ernesto Báscolo, colocó algunos mensajes fundamentales:

  • La sociedad civil como sujeto y actor de las FESP.
  • Ubicar la participación social dentro del ciclo de las políticas, como un componente transversal a todas ellas.
  • Importancia clave del rol de la participación social dentro de la gobernanza y la intersectorialidad
  • La participación social como un contenido relevante en la definición de la salud pública.

La Salud Pública es concebida como un campo de conocimientos y prácticas con responsabilidad del Estado y con participación de la sociedad civil, para mejorar el acceso a la salud. Las funciones esenciales de salud pública no son intervenciones en sí mismas, sino capacidades de las autoridades sanitarias. La sociedad civil juega un rol fundamental para fortalecer la gobernanza del sistema de salud.

Para Báscolo pensar la sociedad civil como sujeto implica respetar los actores sociales concretos como protagonistas con sus propios proyectos y acumulaciones, con sus experiencias.

El derecho a la salud, la solidaridad y la equidad son los principios básicos . La participación social y la movilización social ya no son una condición para ciertas intervenciones sino un elemento indispensable en la formulación de políticas.

La mirada transversal incluye la participación en la etapa de evaluación o la etapa de desarrollo de políticas, o la defensa de derechos de poblaciones vulneradas, en asignación de recursos, en la incorporación de prestaciones, en garantizar el acceso. Es un elemento jerarquizado en el nuevo marco de las FESP sabiendo que hay formas muy diversas de participación.

Ernesto Báscolo se pregunta cómo podemos reconocer a la sociedad civil y los procesos de participación social en todo el ejercicio de las FESP. Para ello define tres etapas que pasan por el “mapeo institucional”, la creación de “capacidades institucionales” y el “plan de acción para fortalecer las FESP”. En esta concepción renovada las FESP deben ser lideradas por las autoridades de salud, pero incorporando una gran cantidad de otros actores.

En el mapeo institucional, en la medición de las capacidades, en intersectorialidad, descentralización-centralización, segmentación, desconcentración juegan también un rol importante.

La participación social aporta a las estrategias de la salud colectiva, la intersectorialidad y acción colectiva abordando problemas prioritarios mediante la creación de espacios para los usuarios.

Miradas desde los pueblos originarios y la interculturalidad

Por su parte, Vivian Machado de Bolivia, sostuvo que la salud se ha convertido en un gran negocio dentro del capitalismo. Una pandemia urgente es el hambre, acceder a alimentos sanos es un derecho humano. Hablamos de la determinación social de salud ya que las condiciones injustas llevan a enfermarse.

La interculturalidad de salud es un aspecto central a tener en cuenta. La medicina ancestral está viva en América Latina, tiene que ver con las formas en que reproducimos la vida. Las ceremonias ancestrales nos traen armonía y equilibrio. Hay que reconocer nuestra identidad cultural, superar el racismo estructural histórico que sufren como pueblos indígenas. En muchos lugares de América Latina siguen vigentes los lugares sagrados ancestrales que representan fortalezas y resistencia cultural para nuestros pueblos. Sumaq Kawsay: lo más bello, lo que nos hace vivir. Nosotros somos parte de la madre tierra. Sin aire libre, agua limpia nadie tendrá salud.

Desde el Estado plurinacional de Bolivia se promueve la interculturalidad. Desde nuestra identidad ancestral es preciso saber a qué queremos parecernos. El cuidado de la biodiversidad nos fortalece. Hay una perspectiva monocultural hegemónica, que piensa que nos curamos igual, para vendernos lo mismo.

Hay que avanzar en la descolonialización y despatriarcalización. Debemos recordar a todas las mujeres que han cuidado de la humanidad y nos siguen cuidando.

Renovemos el agradecimiento a la Pacha Mama. Ella, nuestra madre, nos da cobijo, alimentos, medicinas. Revalorizar la vida campesina es urgente. Al mercado global no le interesa la salud de la gente sino sus intereses.

En Bolivia tienen una política de salud familiar, comunitaria, intercultural. Han trabajado desde la declaración de Alma Ata, para relanzar estas propuestas y definir la salud como derecho humano. Crearon una plataforma indígena ante el COVID – 19. Quieren reencontrarse luego de la pandemia, seguir avanzando en la complementación de saberes, fortaleciendo el poder popular para una salud efectiva en los territorios. Forman parte del movimiento Salud de los Pueblos y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

Por su parte la doctora peruana Norma Cruz habló desde Amazonas, la región de Perú fronteriza con Ecuador que cuenta con 58% de población rural, más de 3.000 centros poblados y dos etnias. Transmitió cómo crearon una plataforma local con espacios de concertación que fueron fundamentales para enfrentar la pandemia. Otros espacios nuevos estuvieron referidos a la salud mental. Asimismo, señaló que importa tener en cuenta la adecuación intercultural de los servicios, la brecha geográfica y la accesibilidad financiera como factores que influyen en el uso de los servicios .

El actual gobierno de Perú plantea crear un sistema de salud universal con una impronta participativa y multisectorial pensando en los ODS al 2030 para trabajar sobre los determinantes sociales. Si no hay participación las políticas quedarán en discursos sostuvo Cruz.

En salud mental promueven un modelo comunitario con abordajes holísticos e integrales. Reconocen los saberes previos de la población en el cuidado de la salud.

Entre las herramientas de la participación social identificó: diagnósticos participativos y participación/planificación de base. Consultas previas, diálogos interculturales, diálogos de saberes, investigación participativa, adecuación intercultural de los servicios.

Los “determinantes comerciales” de la salud

Alejandro Calvillo desde México se refirió a los determinantes de la salud y la enfermedad, así como a las acciones de las organizaciones sociales al respecto. Las causas de muerte globales están relacionadas con la alimentación, con la hipertensión y con el tabaquismo.

Los “determinantes comerciales” son las bebidas azucaradas y alimentos ultra procesados, el tabaco y el alcohol que penetran todas las regiones del mundo. La comida chatarra tiene un cabildeo multimillonario en los legislativos, ejecutivos, poderes judiciales. Hay una puerta giratoria de funcionarios que pasan de los gobiernos a estas empresas y viceversa. Estos factores llevan a un modelo de consumo insostenible. Al mismo tiempo las corporaciones se van uniendo, comprándose, concentrándose y hoy de las 100 entidades de mayor poder del mundo, 69 son corporaciones, mucho antes que los gobiernos.

La mala dieta es la principal causa de muerte en el mundo. México duplicó en 12 años las muertes por diabetes. Uno de cada dos niños en México va a desarrollar diabetes.

La estrategia a desarrollar desde la sociedad civil es que la gente entienda que hay un problema muy grave y hay que hacer algo. Identificar cual es la causa y desde el enojo pensar soluciones.

Exponer el drama humano es lo primero, luego identificar los responsables. Después proponer las acciones. En México el impuesto a las bebidas azucaradas recibió muchos ataques desde la industria. México tenía los mayores niveles de consumo de bebidas azucaradas en el mundo. En el primer año de aplicación del impuesto se verificó una reducción de 6% del consumo de bebidas azucaradas y 9% en el segundo año.

Finalmente, Calvillo propuso retomar la diversidad y riqueza cultural en materia de alimentación.

Entender los desequilibrios de poder y dar una voz más igualitaria

Para la consultora de OMS la india Dheepa Rajan, las reformas sanitarias se concentraron en la prestación de servicios y en la financiación olvidando la gobernanza. La financiación y la prestación de servicios deben estar apoyadas por la gobernanza. Hay que escuchar las voces de los pueblos indígenas. Hay que escuchar a los jóvenes. Debemos invertir más en los mecanismos de participación social.

Desafortunadamente en la pandemia hemos visto un enfoque institucionalizado donde se tomaron las decisiones a puertas cerradas entre el gobierno y los especialistas. Sin ver la pandemia como un problema de la sociedad, se la limitó a un tema médico y técnico. No se incorporó casi nada el conocimiento y la participación comunitaria.

Con el tiempo se reconoció la necesidad de alianzas con la sociedad civil. Pero se hizo mucho ad-hoc sin una mirada de largo plazo, sin construir mecanismos y plataformas para que las comunidades estén verdaderamente incluidas.

Deben considerarse las desigualdades de poder para que la voz de unos no ahogue la voz de otros y gestar una voz más igualitaria.

Hay distintos tipos de participación. Todos tienen su pro y sus contras, por eso no hay que basarse solo en uno de ellos.

Finalmente, Rajan informó que la OPS elaboró un Manual de la Participación Social “Voz, agencia, empoderamiento – manual sobre participación social para la cobertura universal de salud (who.int) donde hay ejemplos de buenas prácticas y experiencias sobre cómo combinar los distintos métodos.

El papel de la democracia participativa en Brasil

Debora Melecchi integrante del Consejo Nacional de Salud de Brasil expuso sobre la práctica de la democracia participativa a partir del Sistema Único de Salud (SUS), que fue la mayor política pública conquistada en ese país. Es indisociable debatir democracia y salud. Al abordar democracia estamos hablando de salud para todos.

El gran paso en este plano fue la Octava Conferencia Nacional de Salud en 1986 que fortaleció el movimiento por la reforma sanitaria promoviendo cambios en todo el sector salud. Posteriormente en 1988 se conquistó una nueva Constitución que establece la salud como un derecho de la población y un deber del Estado. Se definió la democracia no solo representativa, sino también la democracia participativa.

El SUS universal, integral, participativo, fue una contribución del movimiento de reforma sanitaria ampliando la democracia. El control social del SUS no solo está en la Constitución federal sino también en dos leyes N.º 8180 y 8142 de 1990.

Es más que un proceso de fiscalización y control de la gestión, supone habilitar el protagonismo en las políticas públicas de salud. Básicamente se crearon dos instrumentos: las Conferencias de salud que se reúnen cada cuatro años, para debatir y proponer directrices de políticas. Al mismo tiempo están los Consejos de Salud, que incluyen Consejos Locales, Municipales, Estaduales y el Consejo Federal. La participación social en el SUS se basa en los usuarios, que son las personas que habitan en los territorios y constituyen el 50% de los integrantes en Consejos y Conferencias, 25% les corresponde a los trabajadores de la salud y 25% a las empresas prestadoras.

Esta conquista está en riesgo ya que, desde el golpe de 2016, hay un ataque frontal a la Constitución del 1988 y al propio SUS que aumentó con la pandemia.

Melecchi fundamenta que la participación popular exige radicalizar la democracia, tomando el concepto de Boaventura de Souza Santos y extendiéndola a la vida social y al control social del Estado.

En 2019 realizaron la 16° Conferencia Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Salud pasó a tener un gran protagonismo. Hay un pacto de resistencia en defensa de la vida y las conquistas sociales del país. Están preparando la 17 Conferencia cuya consigna es “Defender las vidas, los derechos, el SUS y la democracia”.

En el cierre Amalia del Riego directora de Servicios de Salud de la OPS/OMS destacó la complementariedad de las ponencias, sus elementos comunes y puntos de encuentro en las formas de participación para fortalecer la democracia y avanzar hacia la salud universal.

Pensando en la realidad de Uruguay

El nuevo escenario sanitario, social, económico y político pone sobre la mesa la necesidad de una estrategia integral pensando en 2030 y un plan operativo ante la contingencia de acumulación de problemas críticos.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN – 2030) pueden ser una herramienta poderosa para fortalecer las FESP a través de un proceso amplio y participativo de determinación de problemas prioritarios, objetivos, metas y líneas de acción. Importa un análisis técnico sólido pero el proceso es social y político, abarcando todo el sistema de salud, pero también yendo más allá al conjunto de políticas y actores que den una perspectiva territorial e intersectorial a los OSN.

Uruguay tiene un conjunto de fortalezas acumuladas por el SNIS, en planos relevantes que incluyen la participación social, los movimientos de usuarios, los sindicatos, los colectivos comunitarios, las redes territoriales de salud, personas mayores, primera infancia, entre otros. Es un proceso inconcluso especialmente en lo que refiere a las transformaciones en el modelo de atención y la crisis pandémica agravó los problemas en muchos campos.

Más allá de las responsabilidades del gobierno nacional construir una estrategia integral ampliando las FESP es una tarea de múltiples actores institucionales, sociales, comunitarios, académicos y políticos. Es necesario crear ámbitos amplios de reflexión, debate, intercambios donde la investigación vaya junto con la formación y la acción, para fortalecer la participación social y promover las transformaciones imprescindibles para ejercer el derecho a la salud.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Los gobernantes, los empresarios, los gestores y los técnicos deben ceder poder para habilitar dinámicas democratizadoras donde se escuche la voz de los usuarios. La participación de usuarios, trabajadores y prestadores de salud en el SNIS genera una nueva forma de gobernanza, que amplía las bases de sustentación de las políticas, enriquece sus contenidos y fortalece las capacidades estatales para implementar cambios mayores en la salud.

La democratización de la salud y de la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación (véase Giorgi 20094) y desigualdades significativas . La participación concebida en estas dimensiones no es un elemento a incorporar simplemente al sistema de salud sino que, desarrollada en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. En esas dimensiones implica un cambio en el modelo tradicional de salud y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos.

También en el campo de los cuidados se requieren políticas que no descarguen las respuestas sobre los hombros exclusivos de las familias, y en particular de las mujeres, ahondando la injusticia y la desigualdad de estas situaciones. El Sistema Nacional de Cuidados dio pasos iniciales para transformar esa realidad en un país con procesos acentuados de envejecimiento. No son aceptables retrocesos y por el contrario se hace imprescindible avanzar, salir del estereotipo de pasividad hacia las personas mayores, reconocer y reivindicar su participación. Prevenir la dependencia y sostener la autonomía no pueden resolverse solo individualmente, se precisan iniciativas, planes y políticas que fortalezcan el entramado social y comunitario.

El mundo está en una crisis profunda. ¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección? Son preguntas que no tienen respuestas simples. Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Defender la vida, enfrentar la crisis ambiental, luchar contra las desigualdades, reformular los cuidados, construir una salud digna para todes y profundizar la democracia son algunos de los grandes desafíos que tenemos.

1BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

2La OPS actualiza las funciones esenciales de salud pública para los países de las Américas – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

3Ciclo de seminarios virtuales sobre las funciones esenciales de salud pública – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

4Giorgi, V. (2009) “Presentación” en Rudolf, S. et al. Accesibilidad y participación ciudadana en el sistema de salud.Una mirada desde la Psicología (Montevideo: Fin de Siglo).

EDUCACION y PARTICIPACION PARA LA SALUD EN LOS 100 AÑOS DE PAULO FREIRE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre 2021

El próximo 19 de septiembre se cumplen 100 años del nacimiento de Paulo Freire. Lejos del olvido su pensamiento sigue alimentando debates, investigaciones y acciones en todo el mundo y especialmente en América Latina. En el campo de la salud, como en otros, tenemos el desafio de retomar sus ideas, recreándolas para enfrentar las realidades complejas de hoy.

Educación y salud son campos profundamente entrelazados de la vida en sociedad. No hay salud integral sin una educación que nos permita cuidarnos, cuidar a los demás y a la naturaleza, aprendiendo siempre. No hay educación adecuada sin salud. Las posibilidades cognitivas de las personas desde la primera infancia hasta su muerte dependen de tener salud en su sentido mas amplio y como procesos dinámicos. Si hay malnutrición, parasitosis, afectaciones del desarrollo, de la salud mental, bucal o vincular, las capacidades de educación se deterioran drásticamente.

La educación como praxis, reflexión y acción para cambiar la realidad es un componente fundamental de las políticas hacia los determinantes socioeconómicos y culturales de la salud. Aquellos que el Informe Lalonde identificaba desde 1974 como los factores con mayor influencia en la salud de las personas y las sociedades.

La concepción de “educación bancaria” que cuestionaba Freire tiene mucho que ver con los paradigmas verticales de la salud donde el poder se concentra en lugar de democratizarse.

Dice Freire que si la educación se basa en la narración, con el educador como único sujeto transforma a los educandos en “vasijas” o recipientes que deben ser “llenados” por el educador. “Cuando más vaya llenando los recipientes con sus “depósitos”, tanto mejor educador será. Cuanto más se dejen “llenar” dócilmente, tanto mejor educandos serán. De este modo, la educación se transforma en un acto de depositar en el cual los educandos son los depositarios y el educador quien deposita” (Freire 19701).

En cambio en una educación diálogica, problematizadora, la relación es horizontal, el educando se reconoce a sí mismo y aprende del educador, pero el educador también aprende del educando y reconoce su propia humanidad. El método de Paulo Freire no implica repetir palabras ni se limita a promover la capacidad de pensarlas según las exigencias lógicas de un discurso predeterminado. Su objetivo esencial es poner a las personas en condiciones de poder replantearse críticamente las palabras de su mundo, para saber y poder decir su palabra. En este proceso que va desde la alfabetización a los mas profundos conocimientos académicos, los seres humanos asumen conscientemente su condición y construyen su emancipación.

¿Disciplinamiento, mercado o emancipación?

En una tesis de doctorado que recoge 6 años de investigación/acción (2016-2021) sosteníamos que las disyuntivas entre disciplinamiento, mercado y emancipación siguen atravesando las políticas de salud en todo el mundo.

El paradigma hegemónico respecto a la salud no abre espacios para la participación social. La impronta asistencialista subestima la educación para la salud y cuando la integra la concibe como monólogo, donde los técnicos o la autoridad responsable informan a la población depositando conocimientos en ella (como si fuera una cuenta bancaria vacía dijera Freire).

Es un modelo centrado en el hospital que viene de la incorporación (en el siglo XVIII) de los mecanismos de poder disciplinador desde el saber médico, para individualizar a los enfermos con fines de vigilancia y registro (Foucault 20042).

Al articularse con el poder empresarial en la salud este modelo ha mostrado una notable persistencia y capacidad hegemónica. Los extraordinarios avances científicos de las últimas décadas han estado muy direccionados por esta conjunción de intereses económicos y paradigma de salud.

Esta hegemonía ha sido cuestionada por múltiples actores a lo largo del tiempo. Desde la Conferencia de Alma Ata en adelante las mejores doctrinas en materia de salud apuntan en otra dirección, reivindicando el derecho de los pueblos a participar activamente en la generación de salud para todos. Diferentes corrientes, muchos debates y una gran cantidad de experiencias concretas han desarrollado concepciones integrales de la salud, contrapuestas y superadoras del modelo asistencialista, vertical y mercantilizado.

En el SNIS la salud es considerada un derecho humano y una responsabilidad del Estado, a la vez que un proceso colectivo donde el involucramiento de la sociedad es clave.

Las organizaciones sociales de usuarios y trabajadores enfatizan la salud como una construcción social y no solo la asistencia a la enfermedad. Plantean la necesidad de evitar la fragmentación del sistema, el predominio del mercantilismo y la lógica del lucro. Para ello reclaman medidas legales, económicas y culturales que afirmen el trabajo conjunto interinstitucional e intersectorial, con fuerte participación de la comunidad en los territorios. Promueven la integralidad en el abordaje de los problemas, el trabajo en red y la participación social.

La dimensión ambiental es también una clave de la integralidad en salud. El concepto “Una Salud” pone el énfasis en la combinación de tres elementos básicos Animal-Humano-Ambiente. Es decir que no puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable.

La imagen bélica de la lucha de la pandemia como una “guerra contra el virus”, simplifica excesivamente las causas, desarrollos y consecuencias de este grave problema de salud y limita las estrategias de su abordaje. Si uno piensa que es martillo reduce todo lo demás a clavos.

Generaciones, discapacidades, diálogo y participación

Uruguay es un país con una transición demográfica acelerada, definida por un envejecimiento pronunciado de la población, a raíz de la caída de la tasa de fecundidad y la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer. Este proceso lejos de ser una carga o una amenaza constituye un gran logro para la sociedad uruguaya. Al mismo tiempo es un desafío en distintos campos que incluyen el sistema de salud, la educación, la cultura, la matriz de protección social, el sistema previsional, los cuidados, así como aspectos económicos, urbanísticos y de convivencia.

Democratizar todos estos planos de la sociedad, garantizando accesibilidad y calidad, son procesos interrelacionados.

Estos procesos demográficos y socio-sanitarios tienen un correlato epidemiológico. La enfermedad y muerte están cada vez más relacionadas con las enfermedades crónicas donde las condiciones de vida y los hábitos juegan un rol determinante.

En ese marco se requiere una estrategia de APS renovada, con un modelo integral donde la educación dialógica desarrolle con fuerza la prevención y promoción de salud, aumentando la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalizando la rehabilitación. La definición de una política de cuidados, la creación de un Sistema Nacional de Cuidados y su articulación estrecha con el sistema de salud son factores fundamentales. Llegar a un envejecimiento saludable requiere retrasar las dependencias y estimular la participación activa de las personas mayores en las políticas que las involucran.

En los últimos tiempos hay señales negativas que muestran la vuelta a concepciones no participativas y la entronización del paradigma del Estado mínimo que retrocede en protección social, con recortes de recursos que ponen en riesgo de desmantelamiento al Sistema de Cuidados . La mirada tutelar, el mensaje de parálisis y pasividad, la apuesta al mercado y el lucro, se extiende a muchos otros campos.

En relación con las personas con discapacidades los referentes de sus organizaciones cuestionan las lógicas asistencialistas y verticales, resumiendo su postura en la frase “Nada sobre nosotras sin nosotras”.

Hacia los jóvenes el sistema estatal no ofrece ámbitos de participación. Su “rol” en la pandemia fue reducido a un factor de riesgo de nuevos contagios, pero nunca como protagonistas, como dinamizadores de prácticas solidarias, integradoras, como parte de las soluciones y no de los problemas. Su voz no ha sido escuchada, porque tampoco han tenido espacios para elaborarla y proyectarla. Una excepción a destacar en las iniciativas institucionales es el concurso de mensajes sobre la pandemia mediante Tik Tok que organizó el Municipio A dirigido a adolescentes y jóvenes.

Las experiencias de fortalecimiento del vínculo intergeneracional en la comunidad son muy importantes en lo educativo, en lo emocional y en la conformación de un tejido social más fuerte, menos fragmentado.

Se tiende a pensar a la educación como una etapa inicial de la vida, pero, cada vez más, es necesario concebirla como un proceso que va desde el nacimiento a la muerte, donde todos aprendemos y enseñamos, en un mundo que cambia rápidamente. Hagamoslo mejor.

Formación/acción

Las transformaciones en la salud no son la aplicación de una fórmula ya elaborada sino un proceso innovador que debe apoyarse en la producción permanente de nuevos conocimientos.

Se necesitan mas investigaciones donde la Academia y los actores del SNIS sumen esfuerzos para construir herramientas de transformación, incluyendo particularmente a los movimientos sociales.

La Investigación Acción Participación es un diseño adecuado para estas investigaciones, con la lógica de construir y compartir saberes, que se apoyó precisamente en Paulo Freire y Orlando Fals Borda. La investigación no se limita a una actividad académica y no puede estar separada de la formación y la acción de los actores comunitarios e institucionales. Por el contrario esas líneas se superponen.

Dos ejemplos a mencionar son el Curso de Animadores de Redes Comunitarias de la Red MCS en 2020 y el Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios en 2021. En estas instancias formativas los conocimientos no se trasladaron de docentes a oyentes sino que se comparten horizontalmente, vinculando prácticas con aprendizajes teóricos. La utilización flexible e innovadora de las herramientas de comunicación virtuales es imprescindible. El empleo de formatos pedagógicos participativos evitando las lógicas de la “educación bancaria” al decir de Paulo Freire, son requerimientos básicos para esta formación.

En el Curso de Animadores de Redes Comunitarias hubieron 8 encuentros quincenales, abordando distintos temas, conformando grupos para la elaboración de proyectos, promoviendo intercambios en Foros de la página web de la Red MCS, recogiendo opiniones vía correo electrónico, haciendo relatorías de cada evento. Tuvo una duración de 4 meses comenzando en julio y finalizando en octubre, utilizando una modalidad virtual. La elaboración de proyectos de intervención comunitaria fue uno de los ejes principales del Curso. Como resultado de este proceso se formaron grupos de trabajo que discutieron y redactaron proyectos sobre seis áreas temáticas priorizadas : Seguridad y soberanía alimentarias, Comunicación comunitaria, Consumos problemáticos de sustancias, Personas Mayores, Infancia y Adolescencia y Mujeres en situación de vulneración. Cada proyecto fue discutido colectivamente en régimen de taller y se puso el énfasis en los componentes transversales que tienen. La impronta fundamental fue la participación social para el desarrollo de los proyectos. La formación en planificación participativa y elaboración de proyectos fue desarrollada en una jornada y ampliada durante todo el curso. A partir de estos encuentros se redactaron sistematizaciones de los aprendizajes logrados.

La sistematización de las experiencias realizadas se entiende como un proceso que trasciende el ordenamiento de datos. Implica analizar las experiencias como procesos socio-históricos concretos, dinámicos, complejos, individuales y colectivos, con contenidos senti-pensantes, que combinan diferentes dimensiones de la realidad histórica y social. Sistematizar es un esfuerzo consciente para capturar los significados de las acciones y sus efectos. Implica una praxis: reflexión, acción , reflexión. Es decir se apoya en los aportes de Paulo Freire y la educación popular.

¿Hacia dónde vamos ?

Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida y su evolución depende de factores estructurales pero sobre todo del accionar de diferentes protagonistas.

Si pensamos en tres grandes grupos de actores, los Estados, las comunidades y el mercado, podemos decir que el escenario Covid fortaleció el rol del Estado y la comunidad.

¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección?

Son preguntas vigentes, para las cuales todavía no hay respuestas claras, optimistas o pesimistas. Es una crisis civilizatoria. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Abrir espacios de innovación implica creatividad pero también apoyarse en procesos que vienen desde tiempo atrás y contribuir a su desarrollo ante los nuevos desafíos. Es una oportunidad para que las comunidades asuman un rol protagónico mayor y se fortalezcan los entretejidos de actores, sociales, políticos, institucionales, académicos, para abordar los problemas y construir soluciones.

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron están las formas de consolidar los vínculos dentro y entre dichos colectivos y también cómo llegar al conjunto de la población.

Una cuestión importante es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica construir puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes. Trabajar en Red, actuar en forma coordinada, desarrollar pensamiento crítico y constructor de nuevas relaciones y realidades, son algunos de los desafíos.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. El saber de los “expertos” enfrenta un cruce de caminos en sus relaciones con los demás saberes y en particular con el saber popular o comunitario. Susana Mallo (20133) analiza bien el rol de los “expertos” como “dueños de un saber particularista que los separa del resto del conjunto social con un discurso no inclusivo, críptico y hacedor de verdades”. Por otro lado existe una larga trayectoria de vínculos positivos, fermentales, entre academia y movimientos populares, de la mano de la extensión y la investigación y en menor medida en la formación misma de los profesionales.

Un elemento fundamental es rescatar y desarrollar las experiencias que reconocen la diversidad de saberes y democratizan su circulación como forma de producir nuevos y mejores conocimientos. Apoyándonos en el pensamiento de Paulo Freire podemos decir que hay una relación profunda entre investigación, formación y acción para construir procesos superadores de la crisis actual, donde salud, educación y protección social van juntos.

1Freire, Paulo (1970) Pedagogia del Oprimido. Siglo XXI.

2.- Foucault, Michel (2004). El nacimiento de la Clínica. Una arqueología de la mirada médica. Argentina. Siglo XXI editores.

3.-Mallo, Susana (2013) Democracia, ciudadanía y participación: nuevos sujetos sociales. SERIE PONENCIAS DEL TALLER PT 01/10 Mayo 2010 Grupo Interdisciplinario “Estado, Sociedad y Economía” en los siglos XX y XXI (GIESE 2021) UDELAR

CRISIS ALIMENTARIA escribe Pablo Anzalone

La alimentación es un elemento central de nuestras vidas. Como forma de recibir los nutrientes indispensables, como placer compartido, cómo hecho social que nos vincula a las personas de nuestro entorno, como parte de nuestra economía y de nuestra cultura, como relación con la naturaleza.También como expresión de las graves desigualdades que sufren nuestras sociedades.

Vivimos hoy una crisis alimentaria que tiene muchos componentes, a nivel internacional y en nuestro país. Para analizarlos la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó en este mes de julio un Seminario sobre Crisis Alimentaria. Seguridad y Soberanía Alimentaria con dos talleres 24 y 29 de julio, uno más teórico y otro más práctico.

Este seminario forma parte del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios, al que se inscribieron mas de 500 personas de todo el país.

Se enviaron diversos materiales por correo electrónico a las personas inscriptas: conferencias previas sobre la situación nutricional en Uruguay, sobre políticas de alimentación en España y Paraguay, sobre Agroecología y Soberanía Alimentaria, junto con testimonios de Ollas Populares, experiencias de Huertas comunitarias y familiares, aportes del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Udelar y materiales educativos de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y el Programa de Nutrición del MSP. Todos estos materiales, junto con los dos talleres están disponibles en el canal de youtube : (39) Red de Municipios y Comunidades Saludables – YouTube o pueden solicitarse al correo municipioscomunidadesaludables@gmail.com.

La malnutrición por déficit y por exceso caracterizan esta crisis como grave problema que existe en todas las franjas etarias, comenzando desde edades muy tempranas e influyendo en todo el curso de la vida.

Como enfatizaron la nutricionista Victoria Miqueiro de la Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas y la nutricionista Natalia Rey responsable del programa de nutrición de la IM hay un vínculo estrecho entre mala alimentación y Enfermedades Crónicas como diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y distintos tipos de cáncer , que son la principal causa de muerte en Uruguay. También se ha constatado que las personas con obesidad tienen una evolución mucho peor en los casos de Covid 19.

La otra cara de esta realidad es el hambre, la inseguridad alimentaria y los problemas nutricionales por déficit. La anemia y el retraso de talla en relación con la edad, son consecuencias de estas carencias afectando el desarrollo y la salud de las personas. El aumento drástico de la pobreza, cien mil nuevos pobres en el último año, 30% más que en 2019, influyen en las graves dificultades de algunos sectores para acceder a una alimentación suficiente.

Como señala Victoria Miqueiro 50% de los niños presenta un peso mayor al adecuado. El retraso de talla en relación con la edad paso de 5% en 2013 a 7% en 2018. También aumentó el sobrepeso, la diabetes y la anemia en mujeres embarazadas. Mas del 90% de la población no consume la cantidad de frutas y verduras recomendadas.

Gastón Ares y Alejandra Girona del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Universidad de la Republica presentaron asimismo cifras muy fuertes de la crisis alimentaria:

*En setiembre de 2020, 1 de cada 6 hogares con niños, niñas y adolescentes experimentaba inseguridad alimentaria grave o moderada.

*Casi 3 de cada 10 menores de 2 años presentan anemia.

* 4 de cada 10 niños, niñas y adolescentes entre 5 y 12 años presenta sobrepeso u obesidad.

* 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso u obesidad.

¿ Como se gestó esta situación nutricional ?

En las últimas décadas hubo en América Latina una fuerte ofensiva comercial de una decena de grandes compañías multinacionales para ampliar el mercado de productos caracterizados como ultraprocesados (para diferenciarlos de los naturales y los procesados) con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares. La OPS constató el gran incremento del consumo de estos productos y sus efectos perjudiciales para la salud. Uruguay es uno de los paises donde este aumento fue mayor. El consumo insuficiente de alimentos naturales y el elevado consumo de ultra -procesados, con exceso de sodio, azúcares y grasas son la principal causa de la epidemia de sobrepeso y obesidad.

¿Cómo promover cambios imprescindibles en la alimentación para proteger nuestra salud?

Necesitamos una política pública firme, que abarque diversas dimensiones, con estrategia y hoja de ruta bien definidas, que conjugue la labor del Estado a nivel nacional, departamental y municipal, con las acciones de la sociedad civil y en particular de las comunidades en cada territorio. Sin duda es uno de los grandes Objetivos Sanitarios Nacionales en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

¿Cómo transformar los sistemas alimentarios?

Ares y Girona proponen medidas estructurales basadas en el Derecho a una Alimentación Adecuada :

• Impulsar políticas públicas que promuevan la seguridad y soberanía alimentaria en los territorios. • Garantizar que todas las personas puedan acceder y pagar alimentos nutritivos y saludables.

• Promover medios de vida equitativos

• Monitorear y fiscalizar las políticas públicas

• Mejora de las condiciones de vida de los pequeños productores y en especial de las mujeres rurales

• Fortalecer la diversidad de la oferta de alimentos producidos, que es mucho más amplia que la que ofrece la agricultura industrializada-monocultivos.

Agregan propuestas de medidas locales para el acceso a los alimentos y la agricultura familiar

• Promover mercados locales y formas alternativas de comercialización de los alimentos, contribuyendo a la articulación entre productores y consumidores (circuitos cortos)

• Cocinas comunitarias

• Bancos de alimentos

• Restaurantes populares

• Rescatar semillas nativas y criollas que promueven la autonomía alimentaria

• Fomentar experiencias de agricultura urbana

• Desde espacios educativos y experiencias alternativas fortalecer el desarrollo de una conciencia crítica y de reflexión sobre la relación salud y modelos alimentarios.

• Complementariedad de programas y proyectos nacionales, departamentales y municipales donde se puedan integrar recursos y acciones.

Es necesario un cambio cultural profundo y eso requiere acciones educativas y experiencias alternativas al modo de consumo que se ha impuesto en las últimas décadas.

En el taller del 29 de julio Natalia Rey insistió que en últimos años se han desarrollado muchas actividades y herramientas para la promoción de alimentación y estilos de vida saludables.

Entre esas acciones mencionó los cursos de formación de “Multiplicadores de las Guías Alimentarias” en todo el país dirigidos a personal de salud y educación. También un “Set educativo” con herramientas didácticas, juegos de mesa y de lona de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y múltiples materiales del Programa de Nutrición del MSP.

No todas han tenido una difusión adecuada y muchas veces no son conocidas por parte de la población en general o incluso por las personas interesadas en promover acciones comunitarias al respecto. La intención de la Red MCS es compartir los recursos y materiales existentes para realizar actividades a nivel comunitario.

En el campo de la alimentación hay experiencias de acción social destacables como el Mercado Popular de Subsistencias . El MPS es una organización social para comprar colectivamente a empresas cooperativas o autogestionadas, pequeños productores, agricultura ecológica. Además de apoyar la subsistencia de estos emprendimientos se logran precios sustantivamente mas bajos y accesibles y se van tejiendo redes de solidaridad. La cantidad de familias que participan del MPS ha crecido notoriamente en la crisis actual superando las mil familias agrupadas en 62 barrios de Montevideo y Area Metropolitana. Un funcionamiento federal, participativo y autogestivo es uno de los elementos de esta ampliación.

Las huertas familiares y comunitarias han generado un interés mayor en amplios sectores en el último período. En el Seminario se aportaron criterios para una planificación adecuada de huertas, recomendaciones para lograr el éxito de estos emprendimientos.

Las Ollas Populares fueron y siguen siendo una gran respuesta solidaria a la emergencia alimentaria. Crecieron rápidamente desde marzo de 2020 ante la omisión del Estado en esta materia y la insuficiencia de otras acciones institucionales. Mas de 700 Ollas y merenderos tanto en Montevideo como en el interior contribuyeron a paliar la crisis de acceso a la alimentación. Aún hoy, un año y medio después continúan asegurando un plato de comida o una merienda a quienes lo necesitan. Son respuestas populares, que se vinculan con otras acciones como huertas, roperos, sostenidas por la solidaridad de vecinos y comercios locales, construyendo redes como las distintas Coordinadoras de Ollas y Merenderos y la Coordinadora Popular y Solidaria. Varios testimonios de Ollas y Merenderos se produjeron y subieron al canal de youtube de la Red de Municipios y Comunidades Saludables para este seminario.

El Seminario sobre Crisis Alimentaria tuvo un diseño participativo, recogiendo diversas percepciones y propuestas que aportaron sus participantes de muchos puntos del país desde Artigas y Bella Unión hasta Rocha, Salto, Paysandú y el Area Metropolitana. En el trabajo de los 6 subgrupos las preguntas orientadoras fueron : ¿Qué podemos hacer cada uno para que se tome en cuenta el etiquetado frontal al elegir un producto? ¿con qué frecuencia están los productos con o sin etiquetado por excesos en la alimentación diaria ?¿Qué estrategias podemos llevar a cabo para disminuir el consumo de productos altos en grasas, sal y azúcar?

Las propuestas que surgieron de la discusión fueron muchas. Mencionaremos algunas :

*Para poder elegir bien tener mas información. Generar el hábito de mirar las etiquetas, evitar su naturalización. Distribuir materiales sencillos con ideas claras, dibujos y poco texto.Usar los medios de comunicación, incluyendo los comunitarios y barriales.

* Comenzar por lo personal, hablarlo en la familia, con los vecinos y en las organizaciones donde participamos. Trabajar en los CAIF, las escuelas y liceos, las cooperativas, las redes de personas mayores, las organizaciones de consumidores. Promover juegos para involucrar a los niños y por ellos llegar a las familias. Involucrar a los abuelos y las personas mayores.

*Promover la comida casera, el hábito de cocinar, el disfrute de los sabores naturales y los vínculos sociales relacionados. Difundir recetas saludables desde las redes comunitarias. Ver formas de sustituir los productos no saludables. Impulsar las huertas familiares y comunitarias como herramientas para el cambio de hábitos.Rescatar programas como Cocina Uruguay que enseña a cocinar saludable y barato.

*Mas impuestos para los productos con exceso de sodio, azucares y grasas como se ha hecho en otros paises. Bajar los costos y los precios de los alimentos saludables. Mayor fiscalización. Involucrar a los comercios en la promoción de productos saludables. Incidir en el menú de los restaurantes. Rechazar la modificación del decreto sobre hexágonos que elevó los parámetros para evitar que algunos productos tuvieran las etiquetas por excesos. Juntar firmas para volver a los criterios anteriores.

*Partir de la realidad de cada territorio para ver alianzas posibles, problemas críticos y acciones coordinadas para mejorar los hábitos. Considerar la situación de las ciudades de frontera donde influyen las realidades de paises limitrofes.

Volviendo al inicio de este artículo. La alimentación saludable es un tema que nos involucra a todos, como personas y como colectivos. Tenemos mucho para cambiar si queremos proteger nuestra salud y la de las nuevas generaciones. Hay una sola Salud que incluye la de los seres humanos, la de los animales y la del ambiente, que está muy relacionada con la alimentación.

Articulo publicado en Nuestra Voz periodico de ONAJPU Agosto 2021

EN MEDIO DE LA CATÁSTROFE PENSAR HACIA ADELANTE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Junio 2021

Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Las familias golpeadas por estas muertes han retomado algo que hicieron desde hace muchos años los familiares de detenidos desaparecidos: poner nombre y apellido a las víctimas, trayectorias y circunstancias, vínculos e historias de vida. Dejan de estar ausentes para mantener esa presencia que nos permite hacer el duelo y reivindicar su memoria. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.

El discurso que pretende reducir los problemas de salud a la responsabilidad individual, es insostenible en términos científicos y éticos. Desde hace varios siglos la humanidad aprendió que actuar sobre las enfermedades y la salud requiere de políticas, de acciones del Estado en conjunto con la sociedad civil para construir condiciones de vida que prevengan unas y protejan la otra. En otros tiempos cuando millones de personas enfermaban y morían de “peste” se pensaba que era un castigo divino o un mal inexplicable frente al cual solo cabía la resignación. Pero eso no es así hoy en día. Si se fracasa de manera estrepitosa en reducir la mortalidad es por malas decisiones humanas, responsabilidades indelegables de quienes deben desarrollar las políticas necesarias para proteger la salud.

La construcción de políticas de salud requiere de la participación social, del compromiso de la sociedad y sus organizaciones, para que sean más democráticas y más eficaces. Esta concepción de la salud como un derecho humano y una construcción social no refiere solo a la crisis actual por la Covid sino a todos los problemas de salud. Debemos ser conscientes, además, que el aumento de la pobreza y la miseria, el desempleo, la crisis alimentaria, originan mayor deterioro de la salud.

Enfrentar integralmente la pandemia implica abordar todas sus dimensiones incluyendo la afectación de la salud mental, la salud en los vínculos y el conjunto de problemas no Covid que siguen estando y se han agravado en este periodo. Es imprescindible un plan de acción inmediato para responder a esta situación de emergencia sanitaria que abarca la Covid, el contexto pos-Covid así como las enfermedades crónicas que no se controlaron en este tiempo, los embarazos y nacimientos que no fueron cuidados adecuadamente, las acciones de prevención y promoción que dejaron de hacerse. Sin un plan de contingencia andaremos a los tumbos y costará mucho más recuperar salud y calidad de vida.

Al mismo tiempo es imprescindible pensar en el mediano y largo plazo donde el envejecimiento saludable y las políticas de cuidados confluyen. Uruguay inició un camino muy positivo con el SNIS y con el Sistema Nacional de Cuidados. Ninguno de esos procesos ha culminado y todos requieren nuevas acciones que contemplen el escenario cambiante y crítico que vivimos hoy.

La ley del Sistema Nacional de Cuidados (ley 19.353 de 2015) establece en su artículo 9 inciso G la necesidad de “impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En una mirada similar los programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia están previstos por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353.

La Organización Panamericana de la Salud, define a la promoción de la salud como «el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud«; aclarando que “este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos”.

El enfoque de “entornos saludables” y la estrategia de “Municipios y Comunidades Saludables” implican cambios en el entorno local, espacios públicos, barrios, municipios y ciudades que sean amigables con las personas mayores, con los niños , con las personas discapacitadas .

Consolidar la autonomía de las personas y evitar o retrasar la dependencia pasa por factores psicológicos, emocionales y sociales donde se reconoce la participación activa de los involucrados. De ahí la importancia de las asociaciones, las organizaciones sociales y las redes territoriales.

Como ha sido destacado por muchos actores la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (2015) es una referencia ineludible. Esta convención da un soporte jurídico para asegurar el ejercicio pleno, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en la región. En ese sentido la Convención establece principios fundamentales de valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo, la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía, así como la igualdad y no discriminación. El concepto de “envejecimiento activo y saludable” es uno de los ejes de la Convención.

Uruguay fue el segundo país de América Latina en ratificar esta Convención en diciembre de 2016 mediante la ley 19.439, a través de un proceso participativo donde aportaron muchos actores sociales. La Convención fue el marco del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 que incluyó también a los gobiernos locales y la participación de la sociedad civil. El Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez comprende 171 líneas de acción, agrupadas en tres áreas: sensibilización y capacitación , fortalecimiento institucional y ejercicio efectivo de derechos. Evaluar los avances y los pendientes para definir nuevos planes estratégicos es una tarea imprescindible en la actualidad. En un sentido confluyente es necesaria la elaboración con criterios participativos de Objetivos Sanitarios Nacionales al 2030 identificando los problemas críticos priorizados y definiendo líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos .

La Red de Municipios y Comunidades Saludables organiza hoy un Espacio de Formación de Promotores Socio Sanitarios que pretende generar más formación para la acción comunitaria. Es una oportunidad para profundizar en el conocimiento de los problemas urgentes y al mismo tiempo pensar y trabajar para el mediano y largo plazo. Véase la página web www. redmunicipioscomunidadesaludables.com para inscribirse. Es una forma de adquirir herramientas que nos permitan mejorar la labor comunitaria, avanzar como personas y como colectivos. Rescatando y apoyándonos en una larga trayectoria de promotores y agentes comunitarios que construyeron experiencias valiosas en lo sanitario y social.

La solidaridad fue la respuesta más importante de la sociedad uruguaya ante la pandemia. Estamos en el punto más crítico de la emergencia y necesitamos pensar hacia adelante.

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 2020-2027 por Pablo Anzalone

Pocos días antes del cambio de gobierno el MSP publicó el Plan Nacional de Salud Mental, PNSM 2020-2027 , resultado de dos años de trabajo de distintos actores para cumplir lo establecido por la Ley 19.529 Ley de Salud Mental (2017 art 8). Es un documento interesante, poco conocido hasta el momento, que vale la pena leer, discutir y avanzar en su implementación. Intentaremos aquí destacar algunos de sus contenidos. Está disponible en :

https://www.gub.uy/institucion-nacional-derechos-humanos-uruguay/comunicacion/noticias/msp-aprobo-plan-nacional-salud-mental-2020-2027

El enfoque del PNSM 2020-2027 responde a una mirada intersectorial e interdisciplinaria y propone una participación activa de toda la sociedad. Recordemos que la propia Ley 19.529 respondió a una movilización amplia de muchos actores para cambiar el paradigma con que se abordan los problemas de salud mental. Es una transformación profunda que abarca aspectos asistenciales pero también culturales y sociales.

En estos momentos de preocupación por el avance de enfermedades infecciosas emergentes como el COVID 19 es bueno tener en cuenta que la población uruguaya presenta un proceso demográfico caracterizado por un importante nivel de envejecimiento. Junto a los cambios en los estilos de vida esto ha determinado una gran carga de enfermedades no transmisibles (ENT) (MSP 2019) incluidos los trastornos mentales, que causan la mayor parte de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Recordemos que los AVAD son una medida de carga de la enfermedad global, expresado como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El impacto de las defunciones se expresa en los años de vida perdidos (AVP), y el de los fenómenos que dejan secuelas de discapacidad en términos de los años perdidos por discapacidad (APD). Los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) se calculan sumando AVP y APD.

Las ENT representan el 80% del total de AVAD y los trastornos mentales (TM) el 17% (MSP, 2019).

La caracterización que hace el PNSM de la situación mundial de la salud mental y los problemas vinculados al consumo de sustancias, los ubica como un grave problema de salud pública que determina una gran carga de morbilidad, discapacidad y muerte prematura, generando 23% de los años perdidos por discapacidad (APD).

Se estima que alrededor del 20% de los niños y adolescentes del mundo sufren trastornos de salud mental. En particular destaca que cada año se suicidan más de 800 000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Por otro lado las demencias y el deterioro cognitivo son las principales enfermedades crónicas que generan discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Se estima que son responsables del 11,9% de los años vividos con discapacidad a causa de una enfermedad no transmisible, afectando a casi la mitad de las personas mayores dependientes (ADI, 2013).

El PNSM señala que la depresión continúa ocupando una posición relevante entre los problemas de salud mental prevalentes. Se estima que en América en 2015 la prevalencia de trastornos depresivos fue de 4% en hombres y casi 6% en mujeres.

Los trastornos de ansiedad, por su parte, tenían en 2015 una prevalencia estimada en la región de 3,8% en hombres y 7,7% en mujeres.

La autoagresión y los trastornos por dolor suponen, respectivamente, 1,6% de los AVAD y 4,7% de los APD.

El proceso de envejecimiento poblacional que existe en toda la región plantea desafíos importantes en el plano de la seguridad social, el trabajo, la convivencia intra e intergeneracional, y particularmente en los sistemas de salud y los sistemas de salud mental. Los problemas de salud mental en las personas mayores, como la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y la depresión, constituyen una gran parte de la carga de enfermedades no transmisibles. En las Américas, la prevalencia de demencia en las personas mayores oscila entre 6,46 % y 8,48% (OPS, 2018). Otros trastornos mentales como depresión, ansiedad y suicidios aumentan también su prevalencia con la edad.

En Uruguay el 90% de los Años Perdidos por Discapacidad APD se deben a la discapacidad causada por enfermedades no transmisibles y dentro de ellas los trastornos mentales son el 33% (PNSM 2020).

Si se analiza la discapacidad generada por trastornos específicos, la mayor relevancia es de la depresión y ansiedad que alcanzan al 7,6% y 5,2% respectivamente. Luego viene la discapacidad por suicidio y autoagresión que son 2,6% de los AVAD. Los trastornos mentales severos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar ocupan el 1,9% y 1,4% de los APD respectivamente (OPS, 2018).

En Uruguay no hay registros epidemiológicos sobre la cantidad de personas afectadas. Se estima por comparaciones a nivel internacional que alrededor de 54.000 personas sufren algún tipo de demencia.

Varios de estos trastornos como la depresión y la ansiedad son comunes en la población de adultos mayores. Sin embargo muchas veces no se los trata porque se presentan asociados a síntomas somáticos, junto a otras enfermedades, y se los considera “parte del envejecimiento” (ADI, 2013).

De acuerdo al PNSM los costos de la demencia en Uruguay en 2010 fueron U$S 7.787 (dólares americanos) por cada persona con demencia, que incluyen U$S 2.881 (37%) para asistencia médica, U$S 2.648 (34%) para asistencia social y U$S 2258 (29%) para asistencia informal. Sumados alcanzaron a casi 421 millones de dólares americanos en 2010, más del 1% del PBI .

Un estudio epidemiológico sobre la Salud Mental de los niños uruguayos realizado (2008) en escuelas públicas y privadas, concluía que 14% de los niños entre los 6 y los 11 años estaban en “una zona de riesgo”, o sea que tenían síntomas que hacían necesario un seguimiento de su evolución. En otro plano 19% de los niños presentaba una dificultad académica “severa” que generaba fracaso o repetición escolar (Viola, Garrido & Varela; 2008).

El uso de psicofármacos sin indicación médica es un problema que requiere más atención. Este uso indebido de tranquilizantes, aparece en 1 de cada 10 adolescentes escolarizados en educación media y en el 5,4% de los adolescentes en el último año. Entre 15 y 65 años, 27,2 % declara haber consumido tranquilizantes en algún momento y dos de cada diez sin prescripción médica. El 10 % de la población consumió antidepresivos y el 5 % lo hizo en el último año (JND, 2016).

Pero esta lógica de consumo excesivo de psicofármacos también aparece en las prescripciones médicas. Es muy alta la prescripción de antipsicóticos y benzodiacepinas a las personas que sufren demencia. “Un estudio nacional realizado en 2018 con 116 familiares cuidadores de personas con diagnóstico de demencia y 15 médicos, observó que el 54% de estas personas consumen antipsicóticos y el 44% benzodiacepinas, indicando que estos fármacos se utilizan como primera línea de contención de los trastornos conductuales y afectivos, lo que es desaconsejado en las guías clínicas internacionales (Pérez, 2018)” (PNSM 2020).

La ley 19.529 y el PNSM proponen un Modelo Comunitario de abordaje de los trastornos mentales. Este tipo de modelo concibe la atención en salud mental inserta en la realidad comunitaria y partícipe de su complejidad. De esta forma se jerarquiza el rol del contexto en la salud y la recuperación de la persona. La perspectiva de Derechos Humanos en este plano pasa por la inclusión social y por crear las condiciones para el pleno ejercicio de dichos derechos (Ministerio de Salud, 2017).

La participación de la población usuaria y de sus familias promueve su empoderamiento. Mediante su organización se puede construir en forma compartida un abordaje integral, individual y colectivo. Las personas no son objeto de tratamientos sino sujetos activos de su recuperación y del manejo de su enfermedad (MSP, 2017). Es decir que las personas deben considerarse parte de un grupo de pertenencia (familia u otro) y una comunidad, y deben asegurarse los principios de integralidad, territorialización y continuidad de cuidados (MSP, 2017).

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental implica la superación del estigma y la marginación social o laboral, que se agrava con la falta de autonomía y la pérdida de redes y vínculos sociales.

La reclusión en instituciones monovalentes, los manicomios, asilos o sanatorios siquiatricos, contradice esta orientación basada en los derechos humanos y la participación de la comunidad. Por eso la ley 19.529 define su cierre en un proceso progresivo hasta 2025.

El Modelo Comunitario requiere la creación de una gama de dispositivos alternativos con calidad adecuada y accesibilidad. Si bien el modelo hegemónico hasta el momento es asilar, hay experiencias que van en un sentido comunitario.

La declaración del Consejo de Derechos Humanos de la Asamblea General de las Naciones Unidas (2016) establece que : “los servicios de salud mental y sociales deben adoptar una perspectiva de derechos humanos para evitar causar daños a las personas que hagan uso de ellos; en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2020