LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

HACIA EL 24 DE NOVIEMBRE: ¡A REDOBLAR! por Pablo Anzalone

Los  resultados de la jornada del 27 de octubre generaron un cambio importante en el escenario político. No hay mayorías parlamentarias definidas. Cualquiera que aspire a tenerlas deberá construirlas. Dentro y fuera del Parlamento.

La Presidencia de la República se dilucidará en un mes y es una confrontación disputada.

El Frente Amplio alcanzó un 40,7%  casi un millón de votantes. Fue la fuerza más votada del país por un margen importante, ganó en los departamentos de Montevideo, Canelones, San José, Colonia, Soriano,  Rio Negro, Paysandú, Salto y Rocha.

Si el sistema electoral exigiera, como otros países, más del 40% y 10% por encima del siguiente, no tendríamos que esperar al 24 de noviembre y ya habría obtenido la presidencia.

Desde el año pasado quedó claro que ésta iba a ser una contienda difícil para el FA. Al desgaste de gobernar durante varios períodos se sumó una coyuntura económica internacional compleja, la crisis en los países vecinos y un impulso orquestado de ultraderecha en el continente. Problemas reales de empleo o inseguridad se han transformado en objetos de campañas que manipulan la disconformidad sin propuestas o con propuestas que agravan la situación. El resultado de la reforma de Larrañaga es una muestra clara. Que 46% de los votantes haya apoyado un paquete tan burdo, autoritario e ineficaz es una señal política que no puede dejarse de lado. Que 54% de la población se haya pronunciado en contra, con una gigantesca y joven movilización de rechazo, también. Hay batallas culturales que tienen que ver con lograr que la población se sienta escuchada, participe de los avances sociales, los reconozca como propios y empuje su profundización. Conquistar, defender y ampliar  los derechos.  De todo eso habrá que hablar después del 24 de noviembre. Ahora tenemos el escenario del balotaje como cruz de los caminos.

En las encuestas, el FA registró una línea ascendente casi constante a lo largo del último período. Más allá de las encuestas, que esta vez no se equivocaron tanto, hubo un cambio significativo de la situación política, un nuevo hecho relevante con múltiples efectos: la movilización frenteamplista.

El crecimiento de la movilización frenteamplista fue extraordinario en estas semanas. El acto final en Montevideo, los actos en el interior, las caravanas, mostraron  un cuerpo militante enorme con un entusiasmo contagiante. La propia jornada del 27 tuvo una presencia desbordante del Frente Amplio  con miles y miles de personas, autos, casas, carros, bicicletas, con banderas tricolores, que recorrían y se reconocían en la calle.

Ningún otro partido tuvo algo siquiera parecido. Ni los que se autoconsideraron triunfadores a pesar de tener solo el 30% de los votos, ni un alicaído Partido Colorado, ni la “gran novedad”, el partido militar ( no son novedad:  gobernaron 13 años durante la dictadura cívico militar, ya vimos lo que son).

Aunque es un margen escaso, la diferencia entre el 40%  que se obtuvo y el 42 o 44% que estuvo en las expectativas de muchos de nosotros, ha tenido un impacto anímico adverso para los frenteamplistas. Pero la militancia del Frente Amplio se recupera rápido. Lo ha demostrado en muchas décadas de lucha en las peores condiciones.

El gran argumento a favor del triunfo de Lacalle en el balotaje es que todos se van a unir contra el Frente Amplio, acatando los acuerdos tejidos en las cúpulas partidarias. Y que el casi 4% de votos en blanco y anulados no se inclinan hacia ningún candidato. Son suposiciones discutibles, que recogen muchas evidencias contrarias.

La  mayor debilidad de Lacalle es la falta de propuestas claras sobre los problemas del país, y que además, éstas sean comunes a la coalición que pretende crear. Salvo, “recortar y ajustar”; “ajustar y recortar”. Propuestas que vayan más allá de ese genérico “hacerse cargo”.  Que tengan equipos de gestión creíbles. Y que el propio candidato logre parecer algo más que un estanciero que no ha trabajado en su vida.

Los grandes argumentos para el triunfo de Daniel Martínez son que ha desarrollado propuestas fuertes, que se apoya en hechos y no sólo en palabras, que reconoce errores e insuficiencias, pero se afirma sólidamente en un rumbo de crecimiento con justicia social y más democracia. Hay certezas, previsibilidad y también disposición autocrítica. Daniel tiene capacidad de gestión y empatía con la gente.

Por sobre todas estas cosas representa un sentir popular, un sentir democrático, un proyecto de sociedad más libre y justa. Ese sentimiento es el que se evidencia en la presencia masiva y creciente del pueblo frenteamplista en las últimas semanas. Esa movilización impresionante es clave para ganar el balotaje el próximo 24.

Publicado en Voces

A LA HORA SEÑALADA por Pablo Anzalone

En este último tramo de la campaña el Frente Amplio está recuperando adhesiones por varios motivos. El peligro de que gane Lacalle y que se reviertan los derechos sociales y cívicos conquistados es el principal. Los avances de estos 15 años son muchos y diversos, hecho que en esta campaña se está esgrimiendo como argumento fuerte para la continuidad del proyecto de país de desarrollo con justicia social y mayor democracia. 
Legítimamente el FA  reafirma: hechos y no palabras. Sin duda hay hechos muy contundentes que no se limitan al bolsillo de cada individuo, sino que fueron pensados para una sociedad más justa y democrática. 
Al mismo tiempo está claro que el que la población se beneficie económicamente de determinadas políticas no tiene una traducción política automática. Las personas pueden adjudicar esa mejora a factores tan diferentes como la voluntad divina, la suerte o la bonanza internacional. Y a su vez pueden pesar en su decisión otros factores como la percepción de la inseguridad, el discurso de otros líderes políticos o religiosos exigiendo más represión,  apoyando valores reaccionarios contra “la ideología de género”, contra los programas sociales  y varios otros temas. Generar conciencia  requiere  un relato  claro que vuelva sobre los avances sociales para identificar la iniciativa del Frente Amplio o su respaldo a reclamos de la sociedad civil;  que recuerde que la oposición votó en contra, y que nunca implementaron políticas de ese tipo cuando fueron gobierno. Exige que la gente participe de los cambios y los sienta suyos. En ese plano hay muchos esfuerzos en las políticas del FA y también déficits y debilidades. Tanto el Partido Nacional como el sector Ciudadanos del Partido Colorado han redactado cuidadosamente sus programas para aparecer críticos sin anunciar su voluntad de arrasar con conquistas sociales. Sin embargo apenas empiezan a hablar sus candidatos aparecen barbaridades que evitan llamarse motosierras, pero se le asemejan en todo. El “Shock” de recortes en el presupuesto del Estado que propone Lacalle y los 900 millones de dólares que quitarían, son un buen ejemplo. Sólo superado por la voluntad de Talvi de prescindir de 50 mil funcionarios públicos.
También es muy significativa de la intencionalidad oculta de Lacalle su  estrategia política de promover una ley de urgencia enorme, con cientos de artículos, cuyos contenidos no se animan a presentar, negociada a espaldas de la población en una coalición que no se sabe quiénes integrarán, para luego presentar como de urgente consideración en el inicio del nuevo parlamento. Tiene sierra, motor e intencionalidad política, es una adivinanza fácil.
 
Daniel Martínez ha logrado resolver muy bien la idea de continuidad y cambio, defendiendo lo bueno y haciéndolo mejor, como dice la consigna central de su campaña. El nuevo impulso a las transformaciones se apoya en lo logrado para ir a más. Se aparta sin estridencias  de la soberbia y el conformismo, pero reivindica el orgullo de todo lo hecho bien. Martínez demostró claramente, en el debate con Lacalle, que tiene propuestas programáticas innovadoras y capacidad de gestión, un contraste muy fuerte con el candidato herrerista que se omitió absolutamente en estos aspectos. Y en su debate con Ignacio Álvarez resultó evidente su “boliche” para enfrentar chicanas y no dejarse avasallar.
No creo que haya grandes problemas de gobernabilidad en un triunfo frenteamplista, pero tampoco con un gobierno de derecha. Blancos y colorados han trabajado juntos en muchas administraciones y el neoliberalismo económico es una inflexión ideológica que comparten sus élites dominantes. Otra cosa sería la disposición de la población a aceptar los retrocesos.
Cada vez más la movilización frenteamplista despierta ese entusiasmo que caracterizó las luchas populares en los momentos claves. Eso también influye, y mucho, en el estado de ánimo ciudadano. Seguramente también en los resultados.

Artículo publicado en el semanario Voces el  16 octubre 2019

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y SEGURIDAD SOCIAL por Pablo Anzalone

Las representaciones sociales en el BPS han tomado una iniciativa muy importante al promover un Diálogo Nacional sobre Seguridad Social. Es una oportunidad para generar una reflexión amplia y participativa en un tema relevante.

En uno de sus eventos, el 21 de agosto en el Paraninfo expusieron sus ideas los candidatos presidenciales del Frente Amplio, P. Colorado, PI y UP acompañados por el rector Rodrigo Arim, el Cr. Enrique Iglesias y Fabio Bertranou, Director de la OIT para el Cono Sur de América Latina.

Nos parece muy compartible el principio que dejó firme Daniel Martínez: los desafíos en Seguridad Social nunca deben pasar por que los que tienen menos sean quienes paguen los ajustes. Eso es fundamental y Martínez lo reiteró una y otra vez.

 Sus asesores Jimena Pardo y Braulio Zelko ampliaron en otras instancias estos conceptos, y resumiremos brevemente sus aportes en los siguientes párrafos . En lo que refiere estrictamente al sistema de jubilaciones y pensiones, Uruguay es un país líder en América Latina: tiene un sistema que brinda cobertura a diversos riesgos mediante un conjunto amplio de instrumentos. 4 de cada 5 trabajadores activos se encuentra cubiertos por el sistema y casi la totalidad de los adultos de 65 años o más están cubiertos por -al menos- una prestación.  Las pasividades se han incrementado en promedio 65% desde que el Frente Amplio asumió el gobierno, mientras que el monto que perciben los pasivos de menores ingresos se ha triplicado en términos reales. Esto ha permitido llevar los niveles de pobreza específicos en esta franja de edad a solamente 1,4%, lo que implicó sacar a más de 55 mil personas de 65 años o más de la pobreza.

Evidentemente, la contracara de una amplia cobertura y niveles de suficiencia relativamente buenos de las prestaciones es que el país destina un volumen importante de recursos al pago jubilaciones y pensiones. En este sentido tenemos niveles de gasto previsional cercanos a los de los países europeos.

Partiendo de esta base, sostiene Jimena Pardo, y centrándonos en que el fin del sistema es que proteja adecuadamente a la población, es que éste debe prepararse para administrar dos tensiones: Lograr sustentabilidad financiera en el largo plazo y mantener los altos niveles de cobertura y protección que hoy tiene.

Asimismo, hay que administrar estas tensiones en el marco de dos desafíos: – El envejecimiento demográfico, que impone no sólo presiones financieras sino también mayores demandas de protección en otras áreas, típicamente hablamos de inversión social en cuidados y en salud, además de la protección previsional.

–  El cambio en las formas de trabajo y en los diferentes tipos de arreglos sociales, donde, por un lado, la revolución tecnológica podrá volver obsoletas algunas tareas y crear otras nuevas, pero que sin dudas se hará bajo arreglos laborales (además de arreglos sociales) distintas al modelo de trabajo predominante cuando surgieron los seguros sociales. En sus comienzos, la seguridad social se diseñaba pensando en un trabajador (en su mayoría hombres) que ingresaba jóven como dependiente a una empresa y se mantenía en ella hasta su retiro, para posteriormente generar una pensión de sobrevivencia (a su esposa, que en ocasiones no habían tenido una trayectoria laboral remunerada). El mundo ya no hace eso, y esto nos exige repensar el diseño del sistema, para proteger en base a otras formas de arreglos sociales y familiares, que permitan definitivamente la incorporación plena de las mujeres al mercado laboral, que sean capaz, a su vez, de proteger a las personas que puedan estar quedando relegadas en el proceso de incorporación de tecnología, y a aquellos que van a tener los trabajos más dinámicos y de repente hoy ya están trabajando desde Uruguay para el exterior.

Desde este análisis  Pardo y Zelko consideran que hay tres desafíos a atender en el mediano plazo: envejecimiento demográfico, nuevas formas de organización del trabajo y garantías para el financiamiento. A fin de atender estos desafíos es que se propone la convocatoria  a la “reconstrucción del pacto de protección social” en el primer año del próximo gobierno.

Poca o ninguna confianza nos merecen las propuestas económicas de otros que hablan de “shock de austeridad”y reducción del gasto del Estado en 900 millones de dólares o las que quieren prescindir de 50 mil funcionarios públicos. Si abatir el déficit fiscal pasa a ser la prioridad absoluta, los efectos recesivos y la afectación de las políticas sociales (incluyendo la Salud y la Seguridad Social) será severa.

Nos interesa en estas líneas aportar a este Diálogo una mirada desde la salud y los cuidados, que enfatice la importancia de una estrategia de prevención de las situaciones de dependencia.

Uruguay presenta una transición demográfica acelerada, caracterizada por un envejecimiento pronunciado de la población, descendiendo la tasa de fecundidad, la mortalidad infantil y aumentando la expectativa de vida al nacer. El porcentaje de personas con más de 65 años era 2 % en 1908, 14% en 2011 y llegará a 22 % hacia el 2050 .

Esta situación es un avance social y sanitario significativo para el país, que nos exige pensar y actuar. Además del sistema previsional nos obliga a repensar la salud, los cuidados, la cultura y el urbanismo para que no se resientan por el cambio demográfico. Antes al contrario cada una de estas áreas debe contribuir para que pueda continuar la mejora de la situación social y el desarrollo humano, en el nuevo escenario. El accionar conjunto, la mirada intersectorial es imprescindible para ello.

OPS (2019) advierte que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la “esperanza de vida con salud”. Tampoco se tradujo en un mejoramiento de las desigualdades en materia de la esperanza de vida” entre y al interior de todos los países de la región. Las circunstancias que se viven en el continente durante los últimos años hacen que las personas puedan vivir más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada. Entre otras cosas estas consecuencias negativas se dan por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud, de cuidados y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden el desarrollo humano pleno de la población y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019). En la región se estima que el 85% de la demanda de cuidados a largo plazo está dirigido a personas mayores de 65 años, que muchas veces sufren más de una enfermedad. La dependencia de cuidados en mayores de 80 años se estima en 30%.

Hasta el momento gran parte de la actividad de cuidados se ha basado en el trabajo no remunerado y no reconocido de las mujeres. Esta feminización de los cuidados de salud en el hogar afecta los derechos de las mujeres, creando desigualdades e inequidades, invisibilizadas por una mirada patriarcal que establece mandatos y roles estructurales.

Pero el envejecimiento no es sinónimo de multiplicidad de patologías que generan situaciones de dependencia generalizadas. Ese es solo uno de los escenarios posibles, el peor para la calidad de vida de las personas.

La realidad demográfica y epidemiológica establece que la principal causa de enfermedad y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. De ahí que un elemento fundamental para el futuro sanitario del país es el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos. Un modelo que se limite a lo asistencialista es un generador de costos cada vez mayores, sin resultados sanitarios acordes. Un manejo acrítico de la tecnología y la medicación es como “un mono con metralleta” en el campo de la salud.

Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalice la rehabilitación tendrá mejores resultados sanitarios.

La articulación eficaz entre el sistema de salud y el sistema de cuidados, se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. La implementación de dispositivos que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos con la comunidad.

La literatura internacional referida a la discapacidad y la dependencia de cuidados destaca que son prevenibles en una gran cantidad de casos. Eso debe ser asumido como una prioridad de las políticas sanitarias y sociales (OPS 2019b). Esa priorización pasa por desarrollar servicios de salud y cuidados con un enfoque intersectorial. Es necesario un financiamiento adecuado para garantizar el acceso a cuidados y atención de las personas que padecen de condiciones crónicas o transitorias de dependencia.  Los países que no trabajen en prevenir las necesidades de largo plazo, retrasando las situaciones de dependencia ,ofreciendo cuidados integrados, tendrán consecuencias de deterioro en la calidad de vida e importantes costos .

Asumimos dos convicciones fundantes:

a) que las personas con situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. Esa apuesta al aporte que pueden hacer los adultos mayores a la sociedad en múltiples planos, es una óptica contraria a la que los considera solo como un gasto creciente.

b) Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar enormes recursos en intervenciones invasivas para prolongar levemente la vida. Es posible actuar para que la “esperanza de vida libre de discapacidad”, crezca al mismo ritmo que la esperanza de vida.

Junto con la demografía  hay transformaciones en la significación social de las edades y los atributos de las personas que llegan a cierta edad, ahora con mayor autonomía. Hay que tener en cuenta que las estructuras familiares han cambiado en este período, disminuyendo su amplitud, pero prolongandose con más generaciones en un sentido vertical. Aumenta la cantidad de personas mayores que viven solas, fenómeno que se da sobre todo en mujeres (hogares de viudas) y llega hoy al 24% del total.

Uruguay dió un paso fundamental con el inicio del Sistema Nacional de Cuidados que entronca con las definiciones del Sistema Nacional Integrado de Salud. Mirando hacia adelante se necesita una estrategia descentralizada con énfasis en la prevención, apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales. De esta forma se podrá proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Una estrategia de descentralización no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional. Un Sistema Nacional no es posible sin incrementar y articular los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades.Debemos sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados.

Menciono un ejemplo interesante: la Interred de Adultos Mayores del Municipio A que nuclea a las Redes de las zonas comunales 14 (La Teja), 17 (Cerro) y 18 (Paso de la Arena) del oeste de Montevideo. La Red de la zona 14 tiene casi 20 organizaciones. Hace poco escuché a dos mujeres, representantes de la Interred fundamentar brillantemente su intenso accionar en el territorio. Si tuviera que decir las emociones que me suscitó su intervención creo que reconocimiento y admiración serían las más cercanas.

Hay dos principios básicos : la diversidad demográfica y socioterritorial y el empoderamiento de la sociedad civil. No todas las realidades locales son iguales y deben construirse respuestas adecuadas a la problemática especifica de cada territorio.

El Art. 9 de la Ley 19.353 que crea el Sistema Nacional de Cuidados el 27/11/2015, define “impulsar un modelo de prestaciones de cuidados integrales basado en políticas articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, intervención oportuna y, siempre que sea posible, la recuperación de la autonomía de aquellas personas que se encuentren en situación de dependencia. Y promover la participación articulada y coordinada de prestadores de servicios y prestaciones de cuidados, públicos y privados”. Específicamente señala en  su inciso G “Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En la misma perspectiva, la implementación de programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia previsto por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353, aparece como un determinante importante de la sostenibilidad del SNIC. Dichos programas deben operar como un mecanismo de regulación de las necesidades y demanda social de atención que el SNIC debe atender, así como de la distribución de servicios que debe proporcionar. Según este Decreto “Los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia. No se consideran servicios o prestaciones de cuidados en sí mismos, sino que constituyen acciones sectoriales, imprescindibles para la mayor autonomía de las personas en situación de dependencia.”

Para terminar vale la pena volver a las afirmaciones de Fabio Bertranou de la OIT sobre la Seguridad Social uruguaya como avance democrático. Bertranou elogió la convocatoria a un Diálogo Social amplio y especialmente le asigna un gran valor a la construcción de una gobernanza donde participan las organizaciones sociales. En todos esos campos Uruguay está a la cabeza en América Latina.

Las estrategias sociosanitarias para prevenir la dependencia deben contribuir a ese Diálogo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  . Octubre 2019

EL OESTE EN MOVIMIENTO POR UN MUNICIPIO SALUDABLE por Pablo Anzalone

El Municipio A tiene una población de 208 mil habitantes. Viene de una larga trayectoria de movimientos sociales protagonistas de su historia. En la actualidad decenas de colectivos trabajan por mejor calidad de vida para los habitantes en un gran abanico de temas. Hay un entramado social denso y proactivo que ha sido convocado por el Gobierno Municipal a sumar fuerzas hacia un Municipio Saludable.

Varias actividades han contribuido a la construcción de una Estrategia de Municipio Saludable. El 26 y 27 de abril de 2019 un Encuentro de Grupos Comunitarios puso en común muchos proyectos en curso en el territorio. Algunos recientes y otros con treinta años de esfuerzos en la zona. A iniciativa del Municipio, con el apoyo de la Dirección Deptal del MSP y de la OPS, se organizó para el 2 de agosto un Encuentro denominado Convivencia, Participación y Salud”. Junto a stands de distintas instituciones se realizaron Mesas de Intercambio sobre los tres temas que dieron nombre al encuentro.

Cabe mencionar : la intensa labor de la Interred de Adultos Mayores del Municipio A, nucleando las redes de adultos mayores de las zonas 14, 17 y 18, y el accionar de grupos de vecinas organizadas en barrios como La Boyada, Cadorna y la zona de la Teja aislada por la ruta 1. La Organización de Usuarios de la Salud del Cerro, fundadora de los movimientos de usuarios a nivel nacional, ha desarrollado iniciativas hacia problemas priorizados como la primera infancia, las adicciones y la salud mental. Instituciones como el Parque Tecnológico Industrial y el programa APEX de la Universidad tienen gran impacto en la zona combinando aprendizajes con proyectos innovadores. Experiencias como la “Comunidad 6 de Diciembre”, la policlínica de Pajas Blancas de ASSE y las policlínicas de la Intendencia de Montevideo, son ejemplos de articulación con la comunidad en prevención y promoción. El Cabildo de Niños, el Espacio Infancia, el proyecto Jóvenes con Vos, Voz, el centro educativo Rincón del Cerro de UTU, el Equipo de equidad y género del Municipio, la cogestión de espacios públicos como el Parque “7 Hectáreas”, la Sociedad de Defensa Agraria son algunos de los colectivos participantes.

Un paso  reciente  fue la convocatoria a la creación de la “Mesa Por un Municipio Saludable” que tuvo una buena respuesta de organizaciones e instituciones. MIDES,MSP, IM, Min. De Deportes, ANEP, ASSE e IAMC, se integraron a este proceso. Se acordó en esta Mesa la sistematización de las experiencias que se llevan adelante  mediante una matriz de diferentes áreas que se articulan entre sí. También se resolvió utilizar la página Web del Municipio para compartir las experiencias, y crear una Red de Aprendizajes que permita diseñar jornadas, cursos, seminarios sobre temas concretos apoyándonos en los diferentes colectivos. Esta herramienta web es una forma de conectarse con actores de otros territorios, rompiendo el aislamiento y la compartimentación. Por último se definió construir un Plan Estratégico 2020-2030 para el Municipio Saludable, que nos haga soñar una comunidad saludable y planificar como avanzar hacia ella. Al mismo tiempo dicho Plan identificará prioridades inmediatas para la labor conjunta.

En una coyuntura tan decisiva  vale  destacar estas acciones por la salud concebida como un proceso integral, donde las comunidades son protagonistas, fortaleciendo el trabajo mancomunado e intersectorial, con la solidaridad y la participación como valores. No podemos retroceder a una salud desmantelada para pobres, como en otras épocas. Ni resignarnos a un enfoque asistencialista y mercantil. El SNIS crecerá si somos capaces de aprender de estas estrategias  comunitarias y promoverlas en todo el país. Las personas, como sujetos de derechos, desde el nacimiento, deben ser  el centro del desarrollo social, económico y humano.

Artículo publicado en el periódico La Prensa del Oeste octubre 2019

LA SALUD EN EL 2050. UNA MIRADA PROSPECTIVA AL URUGUAY por Pablo Anzalone*

La presentación de la Estrategia de Desarrollo 2050 por parte de la OPP y su publicación en un libro  de 300 páginas es un hecho destacable para las políticas públicas. Trabajaron para esta estrategia muchos técnicos de distintas áreas, en un ejercicio de prospectiva, que necesariamente implica analizar también el pasado y el presente. Imaginar un futuro deseable para el país dentro de 30 años  nos obliga a pensar para dónde queremos ir como sociedad y cómo hacerlo.  A pocos días de las elecciones nacionales donde se definirá el rumbo por los próximos 5 años, está bueno mirar lejos.

Claro que si en 2020-2025 se aplica un shock de recortes y ajustes que tirarán  por tierra muchos derechos sociales alcanzados, el panorama será mucho más difícil. Ya lo vivieron los argentinos con su último gobierno. Si abatir el déficit fiscal será la principal preocupación, sufriremos los efectos en muchas áreas, incluyendo sin duda el terreno de la salud. Como ya vimos en el pasado el hilo es cortado por lo más fino y los sectores de menos recursos son siempre los más perjudicados en estas políticas de ajuste. Por otro lado si la ciudadanía respaldara la continuidad de los modelos de crecimiento con redistribución, será necesaria una nueva ola de transformaciones en la salud.

Defender los avances realizados significa comprometerse a profundizar la reforma, resolviendo sus pendientes, corrigiendo las debilidades, y apostando a más con un modelo integral de abordaje.

En cualquier escenario  es válido el pensamiento prospectivo y la reflexión a largo plazo.

Junto con Alvaro Díaz Berenguer y Daniel Olesker, y un equipo más amplio coordinado por Wilson Benia,  participamos en la elaboración de los aspectos de salud de la Estrategia de Desarrollo 2050 y nos proponemos hacer una breve referencia de algunas de sus reflexiones.

 En el escenario sanitario hacia 2050 un aspecto importante es lo demográfico. En las hipótesis más plausibles el porcentaje de la población de 65 y más años pasaría de 14,1% en 2016 a 22,9% en 2050. Al aumentar la edad también se incrementarán las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas con ella, como el cáncer, las enfermedades cardíacas, renales y encefálicas de causa vascular y las respiratorias crónicas. La enfermedad cerebrovascular aguda tiene el 90% de sus casos en mayores de 45 años, por lo que se estima que puede pasar  de 5580 casos en 2012 a 8256 en 2050. La enfermedad de Alzheimer  podría pasar de 54 mil casos en 2010 a 112 mil en 2050. Y algo similar puede esperarse en las demás ENT.

Claro que la edad no es el único determinante  y lo que suceda depende también de otros factores.

Es radicalmente distinto pensar en una población que llega a la vejez en condiciones saludables y por lo tanto a lo largo del ciclo de vida ha podido proteger su salud, al panorama donde las ENT, los accidentes y los suicidios siguen siendo ampliamente prevalentes.

En el informe de OPP  se destacan tres factores a tener en cuenta: los determinantes socioculturales de la salud, el desarrollo de la primera infancia y la adolescencia y la transformación del modelo de atención.

En materia de determinantes socio culturales de la salud hay tendencias preocupantes y también esfuerzos de políticas públicas para revertirlas, en algunos casos con éxito. En la literatura internacional se identifica la mala alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental como factores clave. En Uruguay  64,9 % de la población presenta sobrepeso u obesidad, 36,6 % tiene hipertensión y 21,5% colesterol elevado.

El incremento drástico del consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas está en la base de la epidemia de obesidad. El etiquetado obligatorio por excesos aprobado por decreto (y en trámite como ley), es una oportunidad para generar un cambio de hábitos. La experiencia chilena es muy auspiciosa en ese sentido. Habrá que hacerlo cumplir firmemente y desarrollar otras medidas como la regulación de la publicidad de alimentos para evitar sus efectos engañosos y en particular sobre la infancia. También la aplicación de tasas a esos productos volcando esos recursos a promover la alimentación saludable es una medida necesaria.

Tanto el sistema de salud como el sistema educativo tienen un rol importante de educación y promoción  en salud  hacia la sociedad y el tema alimentario es clave. 

También en relación con el sedentarismo hay tendencias contradictorias. Por un lado continúa un estilo de vida sedentario con peores indicadores en los sectores de menos recursos, las mujeres y los habitantes del interior y los barrios periféricos. Por otro aumentó la cantidad de espacios públicos integradores, de gimnasios al aire libre y de estímulos al  uso de la bicicleta.

En el tabaquismo Uruguay llevó adelante una politica fuerte, con gran liderazgo del Poder Ejecutivo, que ha tenido resultados positivos, sobre todo en jóvenes.

Respecto al consumo problemático de alcohol no han habido todavía  medidas fuertes y solo existen algunas iniciativas puntuales. En relación con el tránsito, en cambio,  existen campañas de impacto para abatir el consumo de alcohol en conductores, un elemento asociado a los accidentes graves y las muertes por esa causa.

Las políticas que se implementen en relación con estos determinantes serán fundamentales para  la gravedad de los problemas de salud que enfrentaremos.

El desarrollo en la primera infancia, infancia y adolescencia son relevantes para alcanzar un envejecimiento saludable, porque la vida es un ciclo y cada etapa influye sobre las siguientes también en materia de salud. Uruguay viene de un escenario de grave vulneración de derechos infantiles y juveniles a comienzos del siglo XXI, cuando más de 50% de los niños estaban en condición de pobreza. Eso se traducía en bajo peso al nacer, prematurez, desnutrición crónica, retraso de talla en relación con la edad, anemia y problemas para el desarrollo.

Las políticas hacia la infancia en los últimos 15 años permitieron bajar la mortalidad infantil a 6,5 por mil en 2018, la cifra más baja de nuestra historia y una de las mejores de América Latina. La pobreza infantil bajó a 17% de la población en esta franja etaria. El país tiene hoy condiciones  para plantearse objetivos ambiciosos en materia de protección social como la erradicación total de la pobreza infantil.

Los cambios en el modelo de atención para promover una estrategia de APS renovada pasan por varios ejes. La descentralizacion  territorial del sistema de salud, dice el documento de OPP, debe asegurar la ascripción de la población a equipos de salud con enfoque familiar y comunitario. Es  muy importante aumentar la capacidad de resolución del primer nivel de atención mediante integración adecuada, formación contínua e interacción eficiente con los demás niveles.

La integralidad del abordaje de la salud requiere fortalecer la promoción de salud y también la rehabilitación. La integración plena de las prestaciones de salud bucal al Plan Integral de Atención de Salud, en los contratos de gestión y en las metas asistenciales, es una deuda social y sanitaria que debe saldarse en el próximo período.

La Estrategia de  Desarrollo 2050 considera relevante consolidar una mayor participación y empoderamiento de los usuarios como colectivos y como personas. Incluyendo para eso la planificación participativa sobre problemas priorizados en la base territorial, ampliando las rendiciones públicas de cuentas, humanizando el trato, promoviendo el respeto a los derechos de los usuarios, optimizando el vínculo entre los equipos de salud y las comunidades.

Una rectoría del MSP fortalecida y la consolidación del SNIS son ejes imprescindibles para poder abordar la nueva ola de transformaciones en el sector.

El envejecimiento saludable es un desafío central para el sistema de salud y para el país, que está obligado a ajustar sus diseños y sus políticas, profundizando sus articulaciones con el sistema de cuidados y con todos los actores territoriales. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una herramienta poderosa para construir redes territoriales que superen la mera atención  a demanda frente a la enfermedad. Hay muchos ejemplos exitosos de los cuales aprender, replicar y profundizar en ese rumbo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  setiembre 2019

*Magister en Sociología

SALUD BUCAL Y DESAFÍOS DEL SNIS por Pablo Anzalone

El sábado 31 de agosto, la Asociación Odontológica del Uruguay organizó una mesa para que los distintos partidos pudieran exponer sus propuestas en materia de salud, en particular de salud bucal. Este artículo contiene los principales conceptos que sostuvió el autor, como representantes del Frente Amplio, en esa oportunidad.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una transformación estructural de la atención de la salud, cuyos grandes ejes fueron los cambios en el modelo de atención, de financiación y de gestión. En cada uno de ellos ha habido avances sustantivos, y quedan temas pendientes y desafíos importantes.

La conformación del Seguro Nacional de Salud como mecanismo de financiación basado en un fondo público (Fonasa) ha permitido avanzar y estabilizar un sector que enfrentaba una crisis estructural. Se integraron paulatinamente diferentes colectivos, y hoy el sistema alcanza a 2,5 millones de personas, 70% del total de la población. Se amplió y garantizó el acceso a la atención de la salud y se bajaron los gastos de bolsillo de las familias en salud. Por primera vez, en el país se definió un Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) obligatorio, que, mediante una lista taxativa, garantiza las mismas prestaciones a todos los ciudadanos.

En el cambio del modelo de atención importa destacar el desarrollo de programas integrales de salud con énfasis en la prevención y la promoción. La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), que priorizan 15 problemas críticos de salud, estableció metas para 2020 e intervenciones específicas para alcanzarlas, superando la mera atención a demanda. Hay resultados muy destacables, como la caída de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la disminución del embarazo adolescente, la mejora en los índices de enfermedad cardiovascular y respiratoria vinculada al consumo de tabaco.

Desafíos actuales del SNIS

Uruguay tiene una realidad marcada por una transición demográfica acelerada, con aumento en la esperanza de vida y descenso de la natalidad, cuyo resultado es un envejecimiento de la población.

Los gobiernos frenteamplistas generaron importantes avances económicos y sociales, descenso sustancial de la pobreza, mayor desarrollo humano y una renovada agenda de derechos. Se redujo la desigualdad, pero todavía existen fracturas sociales persistentes.

La elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso, los hábitos sedentarios, las altas cifras de suicidios, accidentes de tránsito, y la violencia de la sociedad en general, representan aspectos a considerar como prioridades, porque afectan la salud de la población. Las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, los problemas respiratorios crónicos y la diabetes, llamadas enfermedades no transmisibles, son la principal causa de enfermedad y mortalidad en nuestro país. Es imprescindible avanzar más en un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud, en el que la prevención juegue un rol fundamental en relación con la alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental.

Necesitamos dar un nuevo impulso a las transformaciones en salud, un ciclo renovado de reformas que defienda lo bueno que se ha hecho y asuma los asuntos pendientes como desafíos y compromisos para la acción. No sólo se trata de compromisos de gobierno, sino de todos los actores del SNIS.

Situación en materia de salud bucal

Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. Según cifras de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, más de la mitad de los adolescentes (51%) tiene caries. La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries alcanzan 64% en los niveles socioeconómicos más altos, mientras que en el más bajo son 45%. Por otra parte, 56% de los adultos de entre 35 y 44 años y de entre 65 y 74 años han perdido diez o más dientes; 70% de los adultos necesita algún tipo de prótesis y 18% de los adultos mayores, prótesis completa (FO, 2014). El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de las personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporomandibulares y bruxismo (TTM). Estamos ante un problema de salud pública con impacto de y en las desigualdades sociales.

Modelo de atención y financiación de la salud bucal

Durante décadas se construyó un modelo en el que predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando, es decir, discriminando el acceso a la atención odontológica según los ingresos y privando a gran parte de la población de ese derecho.

El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud; también lo es la atención privada predominante. Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del SNIS. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo a la salud integral.

El enfoque universal no excluye programas focalizados que puedan cumplir objetivos importantes en un proceso, pero la política no puede reducirse a programas focalizados.

Experiencias acumuladoras

Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM). El policlínico Yano Rodríguez, en el Cerro, que cuenta con 13 sillones odontológicos, y la nueva policlínica Casavalle, con seis sillones odontológicos, son ejemplos de inversión pública para brindar una atención con mayor calidad a la población que más lo necesita.

La atención odontológica integral a los participantes de Uruguay Trabaja y otros programas sociales que brindan la IM y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en convenio con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) también son experiencias destacables.

El programa de Salud Bucal originado en el ámbito de Presidencia de la República tuvo la virtud de colocar el tema en un lugar destacado de la consideración pública. Sumó recursos y experiencias, fue una señal y un esfuerzo. La labor de 80 odontólogos y 20 higienistas en 870 escuelas (158 urbanas y 712 rurales) implicََó un total de 63.313 niٌٌños que recibieron atención en 2018. El pasaje de los programas de Salud Bucal, Salud Visual y Salud Auditiva para ASSE es un buen paso hacia su institucionalización en la unidad Educación, Prevención y Diagnóstico de Salud Escolar. Corresponde destacar la labor de María Auxiliadora Delgado, recientemente fallecida, quien fue una gran impulsora de este programa.

En 2015 se llegó a un acuerdo importante entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Odontología y ASSE, que sigue siendo una referencia: se planteó contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar a las embarazadas y a los niños, brindándoles atención integral, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y adecuar las metas. Reivindicamos las líneas establecidas en este acuerdo.

En cuanto a la cantidad de consultas en el sector público, ASSE atiende 340.000 consultas anuales en una población de 1.200.000 usuarios, con un ausentismo de 37% y una capacidad de llegar a 560.000 atenciones. En 2018 la IM efectuó 52.000 consultas odontológicas y llevó a cabo más de 160 actividades educativas anuales en 40 escuelas, policlínicas, CAIF y otros ámbitos comunitarios. Es destacable que la IM esté implementando la certificación de calidad de las atenciones odontológicas, con auditorías de UNIT y del área de calidad de la IM.

Trabajar en red entre todos los actores es un elemento imprescindible para ampliar la cobertura y la calidad de la atención.

Propuestas programáticas

El programa de gobierno del Frente Amplio plantea incorporar al SNIS la atención integral a la salud bucal, incluyendo, además de la promoción, la prevención y los tratamientos restauradores y rehabilitadores, hasta lograr universalizar el acceso a toda la población.

El país ha avanzado en estos años con la definición de OSN, que incluyen la identificación de problemas críticos, la elaboración de líneas de base, y la formulación de objetivos, metas y líneas de acción para su consecución. La salud bucal debe estar incluida en los OSN para 2020-2030.

Prevención y promoción de la salud bucal. Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción, con una articulación fuerte del sistema de salud con el sistema educativo. Esta alianza básica debe alcanzar tanto a los efectores públicos como a los privados de ambos sistemas, así como a otros actores, entre ellos los gobiernos municipales y departamentales. El modelo que constituye el complejo Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) es un ejemplo en este sentido. Durante varios años, el MSP articuló en las escuelas la labor de ASSE, la IM, el programa de Presidencia y varias mutualistas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podría cubrir la totalidad de las escuelas; un ejemplo de trabajo conjunto a retomar.

Rectoría del MSP. Es clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en el sistema de salud, partiendo desde lo que se ha construido en ese plano, con herramientas como el PIAS, los contratos de gestión, las metas asistenciales, el Sistema Nacional de Información, el Observatorio de Recursos Humanos, programas integrales, los OSN. Consideramos irresponsable de parte de los partidos Nacional y Colorado opinar sobre este tema sin reconocer los instrumentos existentes. Ninguno de ellos existía cuando fueron gobierno. Las propuestas fuertes en el plano económico de los partidos tradicionales hablan de shock, de ajustes, de reducción drástica de la cantidad de funcionarios públicos, de recortes radicales en la inversión pública. Ninguna regulación del MSP puede fortalecerse con esas políticas.

Mito de una salud bucal cara. Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara. Pero el plan de prestaciones obligatorias (PIAS) incluye muchísimos tratamientos que son más caros que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo.

Participación social y salud bucal. La participación de la comunidad es una de las claves para construir políticas públicas potentes. No se puede definirlas en un escritorio, tienen que ser discutidas con los distintos actores y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. Una política que abarque a muchos actores tiene más impacto, más profundidad en sus alcances y riqueza en su contenido. Los territorios son el ámbito fundamental para este tipo de política pública. El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, para valorarla, preservarla y recuperarla, en acciones que van desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una historia a reivindicar en ese plano. El policlínico del Cerro fue construido hace más de 20 años, con la participación activa de cientos de vecinos. Esas historias no son sólo parte del pasado: son memoria viva, patrimonio simbólico que sustenta las acciones futuras.

SNIS y salud bucal. Uruguay debe implementar la incorporación integral de la salud bucal, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incluyéndolas en los contratos de gestión y en los OSN, utilizando el pago por metas asistenciales y generando planes de acción sobre poblaciones vulnerables y planes territoriales que sumen múltiples actores.

*Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.

Publicado por La Diaria el 20 de septiembre de 2019 

MUNICIPIO SALUDABLE EN EL OESTE DE MONTEVIDEO por Pablo Anzalone*

Según  OPS “un municipio empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes”.

Eso es lo que está pasando en el Municipio A de Montevideo.

El pasado 2 de agosto en el  Club Defensa Agraria de  Paso de la Arena se realizó la jornada CONVIVENCIA  PARTICIPACIÓN SALUD,  un paso importante dentro de la estrategia Municipios Saludables para la zona.

En la  apertura de parte del Alcalde Gabriel Otero se destacó la labor de equipo en la preparación de la jornada y la riqueza del accionar de los diversos colectivos. También hicieron uso de la palabra  Wilson Benia en representación de OPS, Analice Berón de la División Salud de la IMM y  Jorge Basso Ministro de Salud Pública.

Durante toda la jornada funcionó una Feria de Salud con  stands de distintos colectivos que trabajan en el territorio.

Estuvieron presentes y aportaron su experiencia  Colectivos como  el  Parque Deportivo y Recreativo “7 Hectáreas” de la zona de Casabó sobre Puntas de Sayago.  Este proyecto surge a partir de 2005  con un diagnóstico que ubica necesidades en materia de salud y convivencia. Se logró la cesión de terrenos  por parte del Min de Transporte y la IMM.    Es un espacio de cogestión, con vecinos,  instituciones locales y nacionales.  Entre  sus objetivos está la cohesión social y la integración barrial  mediante un proyecto social y cultural con gestión participativa.  Se entiende la recreación y la convivencia integrada como parte de la salud. Le dan mucha importancia a la cogestión. Hay responsabilidades diferentes pero compartidas y distintas formas de participación. La transparencia es un criterio fundamental. En el Plenario están incluidos  escuelas, liceos, y otros actores. Fruto de su labor se ha ido creando una infraestructura mayor como la cancha multipropósito y  se está construyendo un salón comunal.   Hay una diversidad de usos del Parque y  muchas instituciones que desarrollan sus actividades allí. La idea es incluir a los grupos locales en la planificación. En  una proyección del parque a futuro, piensan tener una parte de huerta, ampliar los juegos infantiles, el arbolado. Por ej. para el día del niño 30 de agosto,  cada barrio celebrará en su entorno  y todos los barrios se juntan en el Parque para festejarlo juntos.

El Parque Tecnológico Industrial del Cerro expuso su  visión ideológica,como proyecto del gobierno departamental  anclado en el gobierno municipal, que combina acciones de desarrollo productivo, innovación tecnológica, educación y salud comunitaria. Tienen desde un laboratorio de robótica muy avanzado a  huertas que  realizan talleres y cursos todo el año.

            El Equipo de Equidad y Género del Municipio A, integrado por las Comunas Mujer, equipos sociales de los CCZ,  hace 4 años que promueve múltiples actividades como Foros Cine por zona, talleres sobre acoso sexual laboral , correcaminatas contra la violencia de género,  creación de una Plaza de la Equidad. La idea fuerza fue  ir rompiendo preconceptos, reflexionando sobre resistencias. “¿Qué tiene que ver esto con la salud?  La salud debe pensarse desde la integralidad de la persona.  Las condiciones económicas y sociales, los espacios públicos, la convivencia son fundamentales para la salud”.

            La “Comunidad 6 de diciembre” está integrada  por vecinas y técnicas de la policlínica de ASSE, el CAIF de la zona, la ONG Giralunas, el Municipio A,el SOCAT y otros actores de este barrio, que fue  uno de los mayores asentamientos  hoy  regularizado. La creación de la policlínica, el CAIF, el espacio público recreativo, apuntan a contruir una visión del barrio.  La escuela 236 tiene un taller agrario para niños y adolescentes con discapacidad intelectual.  Recibe 80 estudiantes entre 6 y 18 años. Toma contenidos agrarios  como parte de las actividades educativas y de promoción de la salud.   En el Parque de Actividades Agropecuarias PAGRO se hace una muestra de cultivo del maíz. Gira Lunas brinda talleres de danza y percusión para los vecinos de todas las edades. También se organizaron salidas comunitarias al Jardín Botánico, al Solís y otros centros de interés.

Una experiencia  muy relevante  social y  sanitariamente es la  Inter-red de Adultos Mayores del Municipio A.  Dicha interred nuclea las Redes de Adultos Mayores de las zonas 14, 17 y 18 (La Teja, Cerro y Paso de la Arena).  Se formó en 2014 como  espacio de coordinación de las tres redes zonales. Estiman en  264 mil adultos mayores en Montevideo de los cuales  34 mil viven  en el municipio A.  Alrededor de  3 mil concurren a las Redes de Adultos Mayores del municipio. Desarrollan actividades de  recreación y disfrute,  paseos, gimnasia,  caminatas por la Semana del Corazon, contra la violencia hacia la mujer,talleres, coros,  cursos, danza, instancias de prevención de enfermedades, alfabetización digital, lecturas en las escuelas, fiestas, bailes, carnaval y un abanico muy amplio de otras actividades. Como eventos de intercambio intergeneracional van a escuelas,y con el Plan Ibirapita los niños vienen a las instancias de los adultos mayores. “Nosotros pasamos nuestros saberes y ellos los suyos”.  Participan de la REDAM  Red de Adultos Mayores de Uruguay, hacen intercambios con experiencias a nivel de todo el país. Participan en el Consejo Asesor de la Secretaría de Adultos Mayores de la Intendencia. “Estas actividades contribuyen a nuestra calidad de vida”.  Los denominadores comunes son la circulación de información, de recursos y de  saberes. “Tenemos nuestros espacios de reflexión que se organizan para reivindicar nuestros derechos, participando en los Cabildos, en el Consejo Asesor, en el Sistema de Cuidados y muchas cosas mas”.

Rebajamos el consumo de medicamentos, nos sentimos mucho mejor, y hay  un impacto en el ámbito familiar, que apoyan nuestras actividades”.

            En un sentido similar un grupo de  vecinas de los barrios  Cadorna y Tres Ombues refirieron  las actividades que realizan que van desde  talleres literarios, bailes, meriendas compartidas y reparto de ropas en el barrio hasta   actuaciones organizadas colectivamente, y una  presentación de los grupos de adultos mayores del municipio en la Sala Zitarrosa. “Salimos mucho, repartimos ropa y compartimos bolsas con verduras con el barrio”.

Otras experiencias vecinales  fueron relatadas por sus protagonistas: en el barrio llamado “La Isla” (que quedó separado del resto de La Teja por la Ruta 1 y los accesos a Montevideo), un grupo de vecinos  se nuclean y organizan para lograr mejoras barriales: mejor transporte, generación de espacios recreativos intergeneracionales.  Logran mejorar el transporte local y que se firme un convenio con la Fundación Celeste y el Municipio para generar una plaza y una cancha con polideportivo. En el barrio La Boyada se creó un  grupo  de vecinas autodenominado  “Juntas Podemos” que promovieron una huerta comunitaria, talleres sobre reciclaje y otros temas vinculandose al PTI.  “En el Oeste tenemos un saber : el trabajo en red de los vecinos”.

            El  Centro Educativo Agrario Rincón del Cerro de la UTU  estuvo presente con su directora y varios de sus alumnos, presentando  la experiencia de producción de MEN  Microorganismos Eficientes Nativos.  Los MEN son una forma de control biológico, un funguicida y plaguicida sin químicos, con una acción pro biotica, fortaleciendo  en forma natural la alimentación de los animales.   Es una forma de producir alimentos organicos naturales. Se utiliza también para  baños, pisos, pozos negros.  Son el resultado de la investigación-acción de niños y maestros de las escuelas de Casavalle, una de las zonas mas estigmatizadas del país,  retomados ahora en Rincón del Cerro.

            El  Cabildo de los Niños es una  convocatoria   a un espacio participativo de niñas y niños para pensar la ciudad desde su mirada. Muchas veces se habla sobre los niños pero pocas veces se los escucha, se promueve su reflexión y opinión.  En este proyecto se invitó a las instituciones que trabajan con los niños y cuatro de ellas se comprometieron con el Municipio. Como resultado 150 niños participaron de la gestación del proyecto, con una construcción conjunta y promovieron la reflexión sobre el espacio urbano. Se recogieron propuestas, que fueron luego analizadas por los equipos técnicos para ver su viabilidad. Hoy están en la última etapa para definir los proyectos y ver los recursos para su implementación.

Adolescentes  de la zona  presentaron el proyecto  “Jovenes con Voz, Vos” que promueve las Habilidades para la Vida según los lineamientos de OMS en ese plano. Han creado distintos grupos de adolescentes que elaboran proyectos para su barrio dentro de la zona. 

            Las policlínicas de la IMM y de ASSE son una red fuerte en el primer nivel de atención. La IMM desde los años 90 y ASSE desde 2005  desarrollaron una estrategia de APS  con experiencias innovadoras. En el Encuentro la  Policlinica Pajas Blancas de ASSE relató como, a lo largo de 30 años,  la comunidad se organizó para lograr un local para la policlínica y desarrollar diversos programas con  fuerte énfasis en la prevención y promoción de salud.  La policlinica Parque Bellán de la IMM  transmitió la experiencia de implementar  regulamente dos veces por semana una actividad de ejercicio aeróbico, baile y por último un espacio de meditación y relax con un grupo de adultos mayores de la zona.

            La Organización de Usuarios de Salud del Cerro es uno de los movimientos más activos que se inició en una asamblea de usuarios el 30 de abril de 2005. En aquella asamblea participaron mas de 100 personas  y resolvieron  convocar a las comisiones de salud de los Consejos Vecinales, para conformar  un movimiento nacional de usuarios. También se resolvió hacer asambleas por barrio en el Cerro, que luego se implementaron en 9 barrios de la zona. Acordaron también formar un grupo promotor que sigue funcionando semanalmente. Se fijaron  el  mandato de construir un diagnostico participativo y un Plan de Acción, que se denomina “Salud Derecho de todos y todas”.  A partir de ese diagnóstico surgieron dos prioridades : la Primera Infancia y las Adicciones.  La primera prioridad se tradujo en la creación de la Red de Primera Infancia, que trabaja activamente. De la segunda  surge “Mi Cerro Sin Drogas”, que es una organización autónoma que funciona  en el local del Movimiento De Usuarios. El 3er martes de cada mes se realiza  una reunión donde participa el Centro Coordinado del Cerro de ASSE y varias policlinicas de la IMM. Participan en la Mesa de Salud Mental abordando los problemas de violencia, suicidio y la implementación de la ley de salud mental. Trabajan en esa misma linea  con “Entramando”  un dispositivo  de inclusión socio productiva para personas con sufrimiento psíquico y vecinos de la zona, premiado en el llamado del MSP-OPS 2018 a  “Buenas Prácticas en Capacidad Resolutiva” . El “Campamento a Tu Salud”, todos los años es  un encuentro intergeneracional de intercambio sobre temas de salud , con vecinos del barrio. Participan en el Policlinico Odontológico del Cerro y en el Policlinico Móvil de la zona. Todos los años realizan la “Caminata por la vida” como prevención comunitaria del suicidio, con la participación del area social del ccz 17. Año a año llevan adelante  también  la caminata por la Semana del Corazón.  Hay un conjunto de valores involucrados en estas acciones. Se proponen promover el derecho a la vida, y al buen vivir. No alcanza con el bienestar económico. Promueven la participación comunitaria en sus múltiples formas, y la  autoestima, reafirmando la idea fuerza de que  “Somos sujeto de derechos”. Consideran que la integración social es  creadora de salud. Trabajan con la estrategia de Red de Redes. “Hace 40 años Alma Ata propuso una nueva estrategia, pero nos está costando mucho realizar el cambio cultural necesario para su implementación”.

            La  Sociedad de Fomento y  Defensa Agraria  agrupa a los productores de la zona oeste, donde se produce gran parte de las frutas y verduras que abastecen a Montevideo.  Realizan cursos para la aplicación de distintos productos fitosanitarios. Participan  y colaboran en actividades de escuelas de la zona con el objetivo de la transmisión cultural sobre saberes y tradiciones en la producción de alimentos. Manifiestan  su preocupación con la contaminación ambiental y  el crecimiento de la comida chatarra. Explicitan  su apoyo a las estrategias de alimentación saludable que están en marcha en el país.

            En materia de atención a la infancia expuso también un dispositivo en  en psicomotricidad y desarrollo, apoyado por el municipio, que funciona en una policlinica de la IM. El objetivo principal es el desarrollo de niñas y niños  a través del juego como herramienta fundamental. También hacen talleres con las familias. Hoy realizan evaluaciones del desarrollo que permiten una respuesta rápida ante las demoras que sigue habiendo para este tipo de prestaciones.

            En el campo de la salud la Universidad de la República tiene  en esta zona la experiencia de  APEX  que apunta al primer nivel con estrategia de APS.  Apex tiene una larga historia en salud comunitaria.  Desde sus orígenes en el Cerro aborda hoy a todo el municipio  como  un programa integral, que toma todas las tareas de la UDELAR en sus diversas disciplinas, enseñanza, investigación y extensión. Tiene que ver con la interdisciplina que exige reconocimiento de lo que no sabemos.  Reivindican el dialogo de saberes, entre el saber académico y el saber popular, que debe ser incorporado para generar un conocimiento pertinente.  Las líneas de desarrollo en investigación priorizan  la infancia. Remarcan su preocupación por el exceso de uso de medicamentos en la infancia. Cuestionan la identificación de las personas con las patologías  que opera como estigma.  Apex integra la Red Latinoamericana de Salud Mental, lo que  permite intercambiar experiencias  pensando en la nueva ley, que exige el cierre de las colonias y sanatorios monovalentes.  Apex promueve huertas comunitarias y Terapias Asistidas con animales, trabajando  desde la salud y no desde la enfermedad. En el Cerro de Montevideo  se va a  crear próximamente  un Centro de Día en el marco del Sistema Nacional de Cuidados y Apex ha sido invitada a ser la responsable  de la investigación para poder visualizar aciertos, errores y colaborar con la política pública de cuidados.

            Uno de los pasos en la estrategia de Municipios Saludables es  una plataforma digital en la pagina web del Municipio, que se propone como instrumento para recoger las distintas experiencias y promover los intercambios y aprendizajes. De esta forma se podrán organizar instancias, seminarios, cursos con otros actores en todo el territorio nacional. 

            En el cierre de la actividad  la Concejal Municipal  Mirta Villasante,  reafirmó la decisión de continuar con la estrategia de Municipios Saludables, previendo próximas acciones y un evento conjunto sobre fin de año. Todas estas iniciativas  tienen sueños para seguir construyendo juntos, jerarquizan los espacios de encuentro, de celebración de la vida y ponen el énfasis en lograr una mejor calidad de vida.

            La estrategia de Municipios Saludables concibe la salud  como  una construcción social basada en las comunidades.  El enfoque territorial es imprescindible para  actuar sobre los determinantes sociales de la salud. La combinación de esfuerzos y políticas entre los actores nacionales y locales permite  lograr diagnósticos y acciones  con mayor impacto.  El sistema de salud  debe asumir activamente un rol  en esta estrategia, coordinando con  el sistema educativo, el sistema de cuidados, de protección social, convivencia, de defensa de ambientes saludables,  con la creación de más  espacios públicos, apropiados ampliamente por toda la comunidad.  

            Las comunidades son protagonistas  de esta  estrategia  de OPS, que el MSP  ha impulsado para nuestro país como parte de la APS renovada. Su desarrollo es uno de los grandes desafíos del SNIS  en su conjunto.

*Lic. en Educación. Mg. en Sociología

APORTES PARA UNA POLITICA DE PERSONAL DE SALUD por Mag. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

No cabe duda que las políticas de personal son uno de los grandes desafíos del Sistema de Salud en Uruguay.  Elevar los niveles de formación del personal profesional y no profesional es una de las maneras más efectivas de obtener mejores resultados y mayor calidad en la atención. Si uno analiza el Sistema de Salud encontrará que todas sus aristas están relacionadas con las políticas de personal .  El cambio del modelo de atención es una transformación profunda imposible sin personal formado para llevarla adelante. Las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país exigen del sistema de salud un abordaje integral que supere el mero asistencialismo y la atención a demanda, desarrollando una  estrategia de APS basada en Redes Integradas de Servicios de Salud. ¿Cómo hacerlo sin personal técnica y emocionalmente capacitado para ello? Los Objetivos Sanitarios Nacionales que articulan problemas prioritarios, programas y planes de acción requieren personal comprometido y formado. La humanización del trato y los vínculos empáticos  de equipos de salud y usuarios son un componente esencial para lograr una calidad diferente en salud. La complementación entre efectores para optimizar recursos fomentando el trabajo en redes con planes discutidos con la comunidad también pasa por personal adecuado y formado para trabajar en conjunto.

Formación de grado.  La formación de los profesionales de la salud ha sufrido varios cambios desde la creación del SNIS, nuevos planes de estudio, descentralización hacia el interior del país, etc. Sin embargo sería bueno hacer una evaluación colectiva recogiendo distintas miradas para ver los avances y los pendientes. Uno de los pendientes sin duda es la formación interdisciplinaria en el grado, la realización de cursos, seminarios, talleres conjuntos entre las facultades del area salud. Otro pendiente es la creación de una agenda investigación-formación-acción en materia de salud, que una los procesos educativos con la investigación y la acción sobre los principales problemas de salud de la población. 

Formación contínua 

Cada vez más la formación de grado es insuficiente para las realidades actuales. Cada vez más el Sistema de Salud y el Sistema Educativo deben asumir la formación permanente del personal a lo largo de todo su desempeño laboral.

  1. La principal herramienta para la formación contínua en este período ha sido la capacitación on line acordada en los Consejos de Salarios vinculada a un pago variable. La masividad de la participación es muy destacable, inedita a nivel nacional y sin referencias similares a nivel internacional. Más de 60 mil trabajadores de la salud todos los años realizan el curso. La renovación de los contenidos ha permitido abordar temas importantes e ir cubriendo distintas áreas priorizadas. Nos parece interesante    destacar que el MSP convocó a las organizaciones sociales e instituciones de salud para aportar a los contenidos de los cursos. Participamos de esas instancias llevando propuestas elaboradas a nivel del IFS FUS y encontramos una actitud receptiva para su incorporación.
  2. Sería muy bueno poder complementar esta capacitación con instancias presenciales por departamento o por institución para intercambiar sobre como aplicar esos conocimientos en la realidad concreta de cada efector o de cada territorio. Esa articulación entre teoría y práctica es profundamente pedagógica.
  3. Cursos de formación contínua 
  4. Por otro lado el sistema, sus instituciones y sus organizaciones sociales deben  interactuar fuertemente con el sistema educativo para obtener apoyos, respuestas necesarias.  Un ejemplo que consideramos ilustrativo es la implementación de los cursos de formación continua para trabajadores de la salud privada financiados por Inefop. La FUS y el IFS  desarrollaron contactos con las Facultades de Medicina, Enfermería, Psicología, Economía, Química y la Escuela de Nutrición para que dichas Facultades elaboraran propuestas de cursos variados con la mirada en el nuevo modelo de atención. De esos diálogos se obtuvieron buenas respuestas.  En este ejemplo es destacable la aprobación por parte del Consejo Directivo de Inefop de 11 de los 30 cursos propuestos, como experiencia piloto para ampliar posteriormente. También resaltamos el acuerdo del Sectorial Salud de Inefop cuanto trató estas iniciativas. Ahora que se está en la etapa de implementación concreta de estos cursos esperamos que todos los actores involucrados se comprometan para  el éxito de esta politica. Fue un lineamiento que se propuso en el Dialogo Nacional de Salud en 2017 y seguramente debería estar incluido en la Rectoría del SNIS. 

Profesionalización de enfermería. La profesionalización de los auxiliares de Enfermería ha sido un planteo potente de Facultad de Enfermería, FUS, OPS y  MSP. La falta de Licenciadas de Enfermería es un serio problema para el SNIS, que lo deja atrás en la comparación internacional, que en tantos otros aspectos le es favorable. Hay diversos factores que explican este retraso. Sin embargo el gran reto es ver como operacionalizar  su superación en los próximos años. Junto con estrategias generales se precisan acciones que muevan la aguja, demostrando que es posible. En esa dirección se propuso la creación de un grupo de trabajo en el Sectorial Salud de Inefop para analizar junto con Fac. De Enfermería cuales serían las modalidades posibles para que el apoyo económico de Inefop contribuya al objetivo de la profesionalización. La pelota está entre los actores referidos para lograr efectizar estos pasos concretos.

  1. Completar Estudios.  El objetivo de que todos los trabajadores de la salud puedan culminar sus estudios de enseñanza media significa  un salto en calidad en la formación de todo el sector. Son logros personales de quienes hacen ese esfuerzo que no son pocos y también resultados colectivos de los sindicatos que los convocan y apoyan para que puedan realizarlo. Al mismo tiempo abre  una oportunidad para poder continuar los estudios a nivel terciario y lograr la profesionalización. Las gestiones del IFS FUS con el Programa Uruguay Estudia y el Programa de Culminación de los Estudios Secundarios de ANEP tuvieron una respuesta muy positiva, mediante cursos para adultos con enfoque interdisciplinar y trabajo por proyectos. El rol de la UTU ha sido  muy destacable generando multiples instancias de trabajo conjunto de sus autoridades y equipos técnicos con el IFS FUS para poder crear un bachillerato en salud. Podemos decir que ANEP y el MEC se comprometieron con esta meta y tuvieron una actitud de trabajo, diálogo y articulación para avanzar en su cumplimiento. 
  2. Equipos de trabajo. La idea del trabajo en equipo es bastante general en la salud, mucho más extendida que su aplicación efectiva.   El trabajo en equipo interdisciplinario y el reconocimiento de los distintos saberes son una condición básica, pero ello no surge espontáneamente sin formación adecuada  y aprendizajes constantes de todos los miembros. Y sobre todo no pasa del discurso a la práctica si no hay una organización del trabajo que asegure reuniones periodicas de intercambio, evaluación y planificación conjuntas. Se trata de salir de relaciones autoritarias para afirmar los componentes colaborativos y las sinergias entre los distintos integrantes. Hay ejemplos interesantes que demuestran su viabilidad y sus beneficios  para trabajadores y usuarios.
  3. Monitoreo Estratégico de la salud de los trabajadores. 
  4. Cuidar a los cuidadores es uno de los ejes de las politicas de personal. Uruguay tiene hoy la posibilidad  sin precedentes de construir un Monitoreo Estratégico de los problemas de salud de los trabajadores de la salud  contando con el apoyo del Dpto de Salud Ocupacional de Fac de Medicina. Esta iniciativa de Facultad de Medicina apoyada y promovida por FUS  tuvo un apoyo muy significativo de parte del BPS, que, con la participación de la Representación de los Trabajadores en el Directorio, logró armar un sistema de información regular sobre los principales  motivos de certificación en el sector salud (también en la construcción y el transporte) discriminados por causa y por departamento. La información correspondiente a todo el año 2018 es un material valioso para investigar sobre los motivos de afectación de la salud de los trabajadores. Los problemas de salud mental, los osteoarticulares y los digestivos son claramente los de mayor prevalencia, y también  hay variaciones y realidades distintas a estudiar. La regularidad semestral de esta información permitirá organizar conferencias y talleres que recojan elementos de diagnóstico y de prevención, priorizando las situaciones más graves. Monitorear la evolución de cada situación priorizada y los resultados de las acciones de prevención implementadas, es un cambio en calidad. Profundizar desde el saber técnico sobre estas patologias se complementa con trabajos de campo de las comisiones bipartitas de salud y seguridad para estudiar en cada caso las causas y las soluciones posibles. Este monitoreo es asimismo formativo para los miembros de dichas comisiones bipartitas y genera un fortalecimiento institucional en esta materia.   

Empatía, humanización  y participación 

Humanizar el trato y la relación con los usuarios es una de las grandes tareas de los trabajadores de la salud y por lo tanto de las políticas de personal. Hay un tema de actitud a asumir. Bajar del pedestal en aquella viñeta tan aguda de Quino, salir del “poder del mostrador”, de los micropoderes que nos separan y enfrentan con los usuarios, recuperar la empatía y repensar el rol como técnicos y trabajadores de la salud. Fomentar  el orgullo del trabajo bien hecho, la satisfacción del servicio a los demás,y el reconocimiento a la labor de los otros. De eso se trata.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Una médica salubrista colombiana, referente en Promoción de Salud,   Helena Espinoza  sostenía en 2001 que no es posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia con equidad sin la participación de individuos y comunidades. Enfatizaba Espinoza  que los trabajadores de la salud necesitan redefinir su papel para impulsar la participación de usuarios y comunidades pero no han sido preparados para ello. “Construir capacidad comunitaria  y empoderar a las comunidades para que actúen sobre sus condiciones de vida, son procesos políticos y sociales difíciles que requieren estrategias, habilidades y competencias procedentes de diferentes campos y disciplinas”. Hacia allí debe ir una politica de personal que apueste a la APS y a un modelo integral de abordaje de la salud . 

AÑO 2019: UNA ENCRUCIJADA PARA URUGUAY por Pablo Anzalone

La coyuntura electoral nos concierne a todos de una u otra forma, ya sea por convicciones políticas o ideológicas, por vínculos, por la ocupación o el territorio donde vivimos. Que un millón de personas haya ido a votar en las elecciones internas es solo un indicador de ese involucramiento.

Fenómenos destacables de la coyuntura electoral

  1. La influencia del dinero en las campañas electorales y los partidos políticos

Este es un punto crítico de la democracia representativa, que no fue transformado en el período progresista, y muestra sus garras primero con Edgardo Novick y luego con Juan Sartori. Además de sus efectos políticos y electorales, hay componentes culturales que cambian. Ser muy rico siempre fue mal visto en Uruguay. Si se pueden comprar apoyos políticos es porque hay quienes están dispuestos a venderse, pero si eso no produce un gran costo, hablamos de la cultura política del país. El crecimiento de Sartori en pocos meses evidencia un fenómeno nuevo.

Al mismo tiempo, las nuevas tecnologías internacionales de manipulación, de posverdades que operan eficazmente, también llegaron a Uruguay. Esto, en un contexto marcado por el “fin de las grandes utopías” y las crisis del pensamiento crítico para construir alternativas societarias y unirlas a la acción.

2. La reorganización política del “factor militar”

La ideología de la Seguridad Nacional, y el rol de las FF.AA. como salvaguarda de un proyecto de país autoritario y antidemocrático, han sido muy persistentes, por sus respaldos sociales y por la debilidad de las estrategias de cambio desde el poder político civil. Hasta ahora esa corriente se canalizaba a través de los partidos tradicionales. El buen desempeño electoral de Manini abre un panorama diferente. El “bolsonarismo” es un ejemplo inspirador para los nostálgicos de la dictadura. Eso, sumado al mismo tiempo con la amplia coalición contra el Frente Amplio (FA) en el balotaje.

Los episodios de los Tribunales de Honor, de José Nino Gavazzo, Guido Manini Ríos, la cúpula militar y la oposición, generaron también una gran indignación, elevando las luchas por memoria, verdad y justicia.

3. El Partido Colorado (PC) resurge con nuevos liderazgos

Esto ocurre luego de un período de hegemonía “bordaberrista” y cuasi desaparición de las corrientes batllistas. De ser el gran partido de gobierno del Siglo XX, quedó reducido a un lejano tercer lugar, del cual no ha salido. Sin embargo, la reaparición de Julio María Sanguinetti y el triunfo de Ernesto Talvi lo dejan parado en condiciones electorales distintas, aunque los perfiles tecnocráticos y neoliberales ya fueron hegemónicos con Jorge Batlle y tuvieron efectos catastróficos para su partido y para el país.

4. El Partido Nacional (PN) sale fortalecido de las internas

El PN votó bien, consolidando el liderazgo de Lacalle Pou. Sus propuestas programáticas son más densas y matizadas que en períodos anteriores, más allá de que el candidato no las conozca mucho y no existan las del PN como un todo. Logra distanciarse de la “motosierra”, aunque hay hechos que evidencian la intención de desmantelar la protección social. Por ejemplo, el “shock de austeridad” que propone y la estrategia de juntar todos los cambios en una ley de urgencia para imponerla como paquete al comienzo del mandato. El proyecto es una coalición con el PC y Cabildo Abierto que apunta a una amplia gama de votantes descontentos, pero también es una gran interrogante como gobernabilidad.

Los desafíos del FA

  1. Presentarse como una opción renovada con una agenda nueva de transformaciones sin dejar de apoyarse y defender los grandes logros de sus 15 años de gobierno, asumiendo, naturalmente, una actitud crítica, autocrítica y propositiva.
  2. Volver a movilizar a su militancia e incorporar nuevas generaciones, luego de un largo período que, por vía de no asignar a la acción militante un rol importante en la política, generó actitudes de desencanto, disconformidad o de respaldo pasivo.
  3. Recomponer su vínculo con los movimientos sociales tanto los históricos como los asociados con la nueva agenda de derechos y los que tienen una base territorial y comunitaria. Jugaron un rol importante para el triunfo de la izquierda pero esa relación se ha hecho más compleja y contradictoria. La campaña contra la reforma Vivir Sin Miedo puede ser una instancia de confluencia relevante.

El distanciamiento de la política con la gente y su concentración en la gestión estatal subestimó la acción colectiva para producir transformaciones. Un modelo de política muy institucionalizado debilita el activismo y tiene efectos en lo ideológico y los valores de cambio.

El desempeño del FA hasta las internas

Las cuatro precandidaturas fueron una buena salida. Se logró una campaña unitaria, con precandidatos de perfiles diferentes, que resolvió bien la incorporación de nuevas figuras y generó inicialmente un incremento de la movilización frentista.

  1. La ausencia de formas de movilización innovadoras y propuestas convocantes sobre los principales problemas de la población operaron para poner un techo. Se pagaron precios por la desacumulación pasada y el resultado es una votación que sigue la línea descendente anterior. Las campañas de propaganda centrales del FA y de Daniel Martínez deberán innovar mucho para contribuir a los desafíos actuales.
  2. La campaña a junio dejó distintas acumulaciones. Carolina Cosse recogió una parte de la influencia del movimiento feminista. Óscar Andrade logró generar un discurso de izquierda convocante. Mario Bergara abrió un espacio nuevo. Y Daniel Martínez jerarquizó la construcción de un vínculo empático con la gente, haciendo jugar el componente emotivo, con buenos resultados. Los tres “Impulsos Programáticos” de su campaña fueron una forma interesante de introducir propuestas y dar señales significativas que todavía no operaron con fuerza.
  3. La designación de Graciela Villar como candidata a la Vicepresidencia es una muy buena elección para promover la movilización frenteamplista, afirmar los vínculos con los movimientos sociales y debatir con la derecha.
  4. El panorama para el FA requiere crecer por todas sus vertientes, desplegar sus propuestas y ampliar su llegada con sectores con quienes ha debilitado el vínculo. El peligro de un gobierno de coalición entre Lacalle, Talvi y Manini, y el ejemplo de Argentina y Brasil, pueden mover a mucha gente. Ideas claras y propuestas concretas referidas a los problemas del país son un factor clave para construir una movilización amplia, con esperanzas y convicciones.

(*) Lic. en Educación-Diplomado en Políticas Públicas e Innovación. Magister en Sociología. Doctorando en Ciencias Sociales. Director Div. Salud IMM 2005-2015. Colectivo El Taller.

Publicado en Crónicas el 12 julio, 2019

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Y SISTEMA DE CUIDADOS : UNA ALIANZA IMPRESCINDIBLE por Pablo Anzalone*

El envejecimiento progresivo  de la población es una tendencia mundial que no justifica ninguna visión catastrofista  sino que es una buena noticia. Demografía y epidemiología tienen mucho que ver entre sí. Aunque hay varios otros determinantes de  la salud con influencias decisorias.

En realidad el quid es ¿cómo envejecerán nuestras mujeres y hombres en las próximas décadas?.

Más años de vida no significan años de vida saludable. Si no se actúa con decisión para modificar los determinantes socioeconómicos y culturales de las enfermedades prevalentes seguramente viviremos más pero en malas condiciones de salud,  con mayores niveles de dependencia, con un uso cada vez mayor de los servicios de salud, y peor  calidad de vida. Las políticas de alimentación y actividad física saludables, cesación tabaquica, reducción del consumo problemático de alcohol, contra la contaminación ambiental, son decisivas para los escenarios futuros de la salud.

Se pueden cambiar las realidades, los contextos, los hábitos en estos campos. Lo vemos con la disminución del tabaquismo.  Hoy lo vemos con la reducción del uso de bolsas de nylon para contaminar menos. En alimentación tenemos un gran desafío para construir  hábitos saludables desde la niñez. Aquí una medida fundamental es el etiquetado por excesos de grasas, azúcares y sal que entra en vigencia en marzo del año que viene. Pero no puede ser una medida aislada,  debemos acompañarla de múltiples acciones, charlas, talleres, difusión y estímulo al cambio de conductas. Ahí tenemos un motivo de movilización relevante para la salud.

Sin duda en las décadas venideras habrá mayor gasto en salud y su impacto dependerá de los sistemas de financiación.  En los paises sin cobertura universal horizontal y vertical, sin prestaciones integrales obligatorias, donde el gasto de bolsillo de las familias ocupa una parte importante, estas tendencias aumentarán la segmentación en el acceso y en los resultados de salud. Más desigualdades. En  paises con sistemas de salud solidarios y una concepción integral de la salud como Uruguay este incremento en los gastos puede afectar la sustentabilidad. 

El sistema de salud y sus instituciones no son el único actor con responsabilidades en el abordaje de esta problemática. Sin embargo sería inaceptable que no tuvieran desde ahora una gran preocupación  por el tema, generando los cambios necesarios para dar la mejor respuesta posible.

Porque un elemento fundamental en esta ecuación es el modelo de atención, la estrategia sanitaria que predomine. Un modelo limitadamente  curativo, asistencialista y mercantilizado es por sí solo un generador de costos cada vez mayores, relacionados con el manejo concentrado y acrítico de la tecnología y la medicación. Este factor tiene más impacto que la demografía en los costos de la atención de salud. Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y  generalice la rehabilitación  tendrá otros resultados sanitarios.

La articulación  eficaz con el sistema educativo y con el sistema de cuidados,  la creación de una alianza sólida se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. El diseño y la implementación de dispositivos y programas que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos. Los Centros de Día que promueve el SNC son ejemplos a extender.

El tema está señalado en la normativa constituyente del Sistema de Cuidados. El decreto  427 del 2016 que  reglamentó la ley del Sistema Nacional de Cuidados, establece en su  artículo 30  que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia”.

El país necesita una estrategia descentralizada de cuidados, con énfasis en la prevención,  apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales en articulación con las estrategias nacionales del SNC. De esta forma se podrá  proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud  con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Asumiendo dos convicciones fundantes: a) que las personas con  distintas situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo  es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. b)  Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones invasivas para prolongar muy levemente la vida, para beneficio de las corporaciones que lucran con ello.  

Consideramos relevante un abordaje socio sanitario, donde se jerarquice el involucramiento de la comunidad y  la articulación entre cuidados y atención a la salud. Precisamos una perspectiva integral, que ponga el énfasis en la prevención  de las principales causas de dependencia y la promoción de un envejecimiento saludable. Eso no es posible sin tener en cuenta las  percepciones de los protagonistas sociales.

Una estrategia de descentralización (que no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional) no es posible sin conocer los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados  tiene  como parámetros la diversidad socioterritorial  y el empoderamiento de la sociedad civil.

Hay que innovar sustantivamente en el sistema de salud para estar a la altura del desafío planteado. Al mismo tiempo que un diseño estratégico nuevo y  cambios institucionales trascendentes hay que aprender de lo que se ha hecho bien. Para ello tenemos que apoyarnos en las experiencias exitosas, en los múltiples esfuerzos que desde hace años se realizan en distintas comunidades. Hoy no las conocemos lo suficiente ni las reconocemos públicamente y por eso no aprendemos de ellas para generar experiencias propias de cada zona y región del país.

Mencionaré solo un ejemplo. Hace poco, el 26 y 27 de abril 2019 se realizó un Encuentro de Comunidades Saludables organizado por la Comisión de Salud de Pajas Blancas en Montevideo Rural al que concurrí invitado por el Dr. Gerardo Falco, médico de familia de la zona desde hace 30 años. Durante esas jornadas las y los protagonistas, vecinas, médicos, enfermeras, relataron una multiplicidad de acciones realizadas y las distintas etapas de esa labor. Cursos de agentes comunitarios de salud, programa del Adulto Mayor, programa de Hipertensión, Cursos de Calidad en la Atención hablando de humanismo, Curso de Salud de la Adolescencia,  Programa Jóvenes por el Ambiente y  Programa Jóvenes con voz, Espacios de Mujeres,  “Cambombe para todes”que ya va por su 3era edición, visitas al Sodre y al Solís, entre muchas otras. Un elemento interesante también es la existencia de medios de prensa local como “La Prensa del Oeste” que hace 25 años viene recogiendo estas actividades y divulgándolas.

 Qué importante sería que hubiera una  Red de Aprendizajes con todas estas experiencias. Un ámbito donde se recogieran esas múltiples acciones, se evaluaran y enriquecieran,  y pudieran servir para formar a los distintos agentes institucionales, técnicos y comunitarios. El  Concurso de Buenas Prácticas en el Primer Nivel de Atención, iniciativa del MSP y OPS, ha sido un buen paso inicial. Darle continuidad ,  ampliar su alcance, utilizarlas en la formación de grado y posgrado, en la formación contínua y en la formación comunitaria, aparece como una línea de acción  auspiciosa y necesaria. 


*Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología y Diplomado en Políticas Públicas e Innovación.

HASTA SIEMPRE, MARTA por Pablo Anzalone

Marta Harnecker (1937-2019)

La muerte de Marta Harnecker nos llena de tristeza. La historia del marxismo en América Latina tiene un capítulo importante en su labor. Durante el siglo XX, el marxismo ortodoxo, reproducido o respaldado por la URSS, tuvo un gran predicamento. La idea de modelos acabados, transferibles a todas las realidades, bendecidos por una autoridad superior, sea esta “el rumbo de la historia”, “el marxismo-leninismo”, “la ideología del proletariado”, “el socialismo científico” o “el socialismo real”, dio como resultado un pensamiento dogmático. Harnecker, en cambio, buscó desarrollar y divulgar herramientas teóricas heterodoxas desde un marxismo crítico y creativo, para construir los caminos propios de cada realidad y aprender de las luchas diversas. Estudió con Louis Althusser y tomó de él una concepción que rompía con el mecanicismo economicista para fundamentar una determinación “en última instancia” de lo económico sobre el conjunto social y, al mismo tiempo, la “sobredeterminación” de la política sobre la economía y el rol fundamental de la ideología como mecanismo de cohesión social.

Si hiciéramos una recopilación de anécdotas sobre cómo distintas personas, miles de latinoamericanos, descubrimos o utilizamos su texto Conceptos elementales del materialismo histórico y el rol que eso jugó en nuestras vidas/luchas, tendríamos una mirada muy interesante de los procesos, del aporte de Marta y de nosotros mismos. Más de 60 ediciones tuvo ese libro, aunque ese es sólo un aspecto. Hay historias personales y colectivas entrelazadas, que no se miden por cantidades de ejemplares.

Marta tuvo un contacto estrecho con una gran diversidad de luchas en el continente y dedicó mucho trabajo a relevar las opiniones de los protagonistas para sistematizarlas y extraer enseñanzas de ellas. En especial recogió las reflexiones de dirigentes centroamericanos y venezolanos a lo largo del tiempo, en distintos períodos de inflexión de sus procesos nacionales y regionales. Son muchos libros, artículos, entrevistas, cursos y conferencias que plasman esa labor.

Estuvo varias veces en Uruguay, y su libro sobre el Frente Amplio, Los desafíos de una izquierda legal, en sus dos tomos, incorporó extensamente opiniones de Tabaré Vázquez, Hugo Cores, Danilo Astori, Enrique Rubio, Esteban Valenti, Eleuterio Fernández Huidobro y José Korzeniak, entre otros. Decía así Marta en 1991: “El Frente Amplio, la experiencia unitaria más prolongada de la izquierda de América Latina, iniciada en 1971, en pleno auge del movimiento popular, fue capaz de sobrevivir los embates de una cruenta dictadura militar que hizo todo por hacerlo desaparecer persiguiendo, encarcelando y asesinando tanto a sus cuadros políticos más destacados como a los dirigentes del movimiento sindical y estudiantil, buscando, al mismo tiempo, destruir la memoria histórica de ese pueblo. Enraizado en profundas tradiciones nacionales, la izquierda uruguaya ha conquistado el gobierno departamental en las últimas elecciones. Ahora discute cómo encarar la lucha por el gobierno nacional. En este trabajo abordaremos algunos de los grandes desafíos que se le plantean”. Detallaba luego que el trabajo tenía tres partes: una primera sobre el contexto histórico en el que nace el Frente Amplio, sus características de coalición y movimiento y su estructura organizativa. Luego, en una segunda parte, desarrolla una discusión sobre el valor que puede tener el examen crítico del pasado para construir el futuro, deteniéndose en los principales hitos históricos, y termina con una entrevista a Tabaré Vázquez, intendente de Montevideo en ese período. “La tercera parte reúne los principales temas polémicos”, informaba, y así era efectivamente.

Fue una gran pedagoga. La formación en los movimientos populares fue su preocupación central durante décadas, y a ella dedicó muchísimos esfuerzos y promovió iniciativas de todo tipo.

El Centro de Investigaciones Memoria Popular Latinoamericana (Mepla) que Marta creó y presidió es uno de sus logros más apreciados. El programa de estudios Socialismo en el Siglo XXI fue una de sus preocupaciones hasta el final, donde redactó, corrigió, organizó actividades. En noviembre de 2018, Marta me envió la convocatoria a la presentación en Mepla del último libro de la colección Socialismo del Siglo XXI, Autogestión yugoslava, de Michael Lebowitz. Comparto con ustedes un texto significativo que acompañaba la convocatoria: “En la actividad se exhibirá el documental Buscando el camino. Método de trabajo comunitario, del cineasta Luis Acevedo Fals, director de Mepla. En este audiovisual podemos encontrar imágenes de cómo la gente, orientada a no depender del Estado para comenzar a resolver sus problemas, toma una serie de iniciativas que favorecen a la comunidad. Estamos convencidos de que las personas involucradas en el proceso, al participar activamente en él, crecen humanamente, se dignifican, aumentan su autoestima, amplían sus conocimientos en aspectos políticos, culturales, sociales, económicos, ambientales. Y lo más importante, se sienten constructoras de su propio destino”.

Hace pocos meses, en setiembre de 2018, escribió un artículo polémico como muchos de los suyos, titulado “ Prácticas de la izquierda que contribuyen al desencanto”. Sistematizó allí un conjunto de críticas a los esquemas conceptuales que obran de anteojeras, a los estilos autoritarios de dirección, a no saber escuchar y a las actitudes sectarias. Cuestionó también la reducción de la acción política a lo institucional, que lleva a delegar progresivamente el trabajo de la militancia en las personas que detentan cargos públicos y administrativos. “El esfuerzo prioritario deja de ser la acción colectiva para convertirse en la acción parlamentaria o en la presencia mediática”, señala. Critica asimismo las concepciones que actúan sin tener en cuenta las diferencias, sin pensar en términos de unidad en la diversidad, respetando las diferencias étnicas, culturales y de género.

En 2010 se publicó el libro Marta Harnecker: un tesoro internacional, en el que cientos de personas aportaron sus percepciones sobre su labor, entre ellos Samir Amin, Emir Sader, João Pedro Stedile, Theotônio dos Santos, Pablo González Casanova, Juan Carlos Monedero, François Houtart, Michael Lebowitz, Raúl Pont, Diana Raby y muchos otros. De Uruguay escribimos Gustavo González, Walter Cortazzo, Raúl Olivera y yo. Decíamos en aquel momento que en el texto Conceptos elementales del materialismo histórico Marta desarrolló una enorme capacidad didáctica, desmenuzando conceptos complejos en forma sencilla y accesible, sin hacerles perder su profundidad. Por eso fue una herramienta valiosa para la formación de los militantes, algo que sentíamos como una necesidad imperiosa en aquellos tiempos (y en los actuales).

En Uruguay el libro circuló mucho en esos años complejos que se iniciaron en el 68. La investigación de François Graña sobre esa generación muestra las características y las sensibilidades que se pusieron en marcha, para las cuales el libro de Marta fue un punto de apoyo teórico y una herramienta de lucha. Cuando la dictadura comenzó su reinado de terror, tener un libro marxista era motivo de allanamiento, requisa y cárcel. El texto fue, entonces, escondido para resguardarlo. Así fue que logramos ingresarlo camuflado a las cárceles y, utilizando una sofisticada serie de traducciones y escondites, pudimos estudiarlo con detenimiento. En la batalla para mantener la integridad personal y política en la prisión y para ganarle a la dictadura el tiempo de reclusión, el libro de Marta fue uno de los instrumentos de esa resistencia.

En los tiempos actuales el pensamiento crítico sigue siendo una necesidad teórica, política y ética. Marta contribuyó mucho a esa tarea y lo seguirá haciendo.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación, Mg en Sociología, fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.

UN NUEVO IMPULSO A LAS TRANSFORMACIONES EN SALUD por Adriana Peveroni, Daniel Parada y Pablo Anzalone

Nuestro país está realizando una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta como señala OPS (2019a) que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre y al interior de los países de la región. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019b).

En esta realidad demográfica y epidemiológica la principal causa de enfermedad  y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.

Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad.  Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.

Al mismo tiempo un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.

La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El SNIS propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Éste último está centrado en desarrollar la estrategia de Atención Primaria de Salud renovada. Esta estrategia plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.

Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud- usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.

Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrareferencia con el segundo y tercer nivel de atención.  Si comparamos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.

En el subsector privado la tendencia fue concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona,  aislándola  de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y  con copagos  que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.

A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de Facultades y Escuelas la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.

Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación: mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de Objetivos Sanitarios Nacionales, el pago variable por cumplimiento de las Metas Asistenciales, el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente), son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para  favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los Cargos y Funciones de Alta Dedicación (CAD y FAD).

A pesar de todo, aún encontramos grandes  carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y resistencia al cambio. Sin duda imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.

Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD, no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador, aumentando su compromiso con el mismo. Incluso hay casos en que cumplen ese mayor horario como retén y suman ese cargo a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño.  Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no solo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar   especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente, requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente, necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.

Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad en trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y privado,  mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de en salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos, priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes en los mismos.

Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la Historia Clínica Electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación TICs, incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una Política Nacional de Tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.

Debemos fortalecer la rectoría del MS y la JUNASA, para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.

Al hablar de integralidad decimos impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculados a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un Plan de Alimentación saludable, de Actividad Física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones.  Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y corresponde incluirlas plenamente en el PIAS, en el Plan Integral de Atención a la Salud.  Integralidad es generalizar la rehabilitación y reinserción, articulando eficazmente con los Cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS 2019b)

En el campo de la salud Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.

.-OPS 2019 a . Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030.

.-OPS 2019 b.   Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas

Publicado en La Diaria 22 de mayo de 2019

EN JUNIO VOTARÉ AL FRENTE AMPLIO por Pablo Anzalone

El 30 de junio voy a votar al Frente Amplio. Ya conocemos lo que es la derecha en el gobierno. Lo sufrimos en nuestro país antes de 2005 con décadas de gobiernos blanquicolorados. Lo vemos hoy en la región. No queremos para Uruguay  el desastre económico de Macri ni su aumento de la pobreza. Menos aún gente como Bolsonaro y sus políticas racistas, violentistas, antifeministas y  su subordinación vergonzosa a Estados Unidos. Nos duele América Latina y queremos que Uruguay avance  mucho más en  justicia social y democratización.

Soy crítico y autocrítico de estos 15 años de gobierno. Y también estoy orgulloso de los derechos que se han conquistado, que han sido muchos durante estos años.  Ambas cosas van juntas. Las visiones autocomplacientes no son buenas ni tampoco “tirar el niño con el agua”. Siento que debemos seguir rebelándonos contra la injusticia y por la libertad. Sabiendo que es paso a paso, valorando y defendiendo cada avance. Luchando por utopías que nos ayuden a caminar, como decía Galeano.

Octubre y noviembre serán elecciones reñidas. Creo que Daniel Martínez es quien puede llevar al Frente Amplio a un nuevo gobierno en esta situación compleja, con esta ofensiva reaccionaria. Por eso lo apoyo. Lo conocí cuando era un dirigente sindical, muy querido por los trabajadores de Ancap, en tiempos de formación del PIT CNT a la salida de la dictadura.Eso también importa.  Andrade, Bergara y Cosse están aportando mucho y bien para la campaña frentista y respeto todas las opciones en junio. En nuestra opinión, este junio no es la dilucidación de correlaciones de fuerza dentro del FA sino un paso hacia octubre.  La izquierda uruguaya tiene el gran desafío de renovarse, afirmar su unidad, aprender de los errores propios y latinoamericanos, para defender los derechos alcanzados y profundizarlos, abatiendo las desigualdades que subsisten. ¿Alguien de izquierda puede resignarse a tener 17%  de los niños y jóvenes en condición de pobreza? No hablamos solo de ingresos en hogares sino de derechos. ¿Podemos aceptar  una sociedad con violencia de género y generaciones? No son tareas solo de un gobierno, cualquiera sea, sino también de múltiples actores, movimientos sociales, culturales, comunitarios. Y también fuerzas políticas. La política no puede quedar recluida en el gobierno y sus instituciones. Se precisa una sociedad movilizada y en eso nos falta mucho. Este gigantesco 20 de mayo, conmovedor, es una demostración de que hay cosas que nos mueven. Los 8 de marzo multitudinarios, las marchas de la diversidad, son ejemplos de ello.   

Estuvimos en la formación de Casagrande y hemos visto a Constanza y las compañeras y compañeros dar muchas batallas que importan. En causas vinculadas a los Derechos Humanos, a desigualdades de género y generaciones, en temas de convivencia y seguridad, ambientales, militares  y en muchos otros. Por estas razones sumaremos como independientes en la lista 3311.

Por estas razones votaremos al Frente Amplio.

Publicado en Voces