ALGO DE LO QUE CAMBIÓ EN BRASIL por Pablo Anzalone

Los resultados de la primera vuelta en Brasil deben hacernos pensar. Las encuestas volvieron a equivocarse y el mejor posicionado es un candidato que no se presenta en los debates. Un candidato sin propuestas económicas ni programáticas sobre ningún tema. Un tipo cuyo discurso es la reivindicación de la dictadura, con la salvedad que se equivocó en torturar y debía haber matado a los presos políticos. Un sujeto con una actitud machista exhacerbada, que propone ametrallar las favelas y promueve un discurso de odio, racismo y misoginia. Lleva más de 25 años como diputado federal y sólo fue conocido cuando dedicó su voto favorable al impeachment contra Dilma al militar que la torturó. El desgaste del sistema político y de las opciones tradicionales determinó que salieran bien parados nuevos candidatos de derecha asociados a Bolsonaro.
En esta elección se produjo un quiebre del modelo de campaña donde la televisión juega un rol fundamental. El candidato con mas minutos de televisión y mayor estructura partidaria, Alkimin del PSDB tuvo el peor desempeño de la historia de su partido. El PMDB y el PSDB tuvieron fracasos electorales contundentes. Aunque castigado el PT pasó a segunda vuelta y tiene la mayor bancada parlamentaria. Otras izquierdas que apoyan a Haddad en la segunda vuelta como el PDT de Ciro Gomes tuvieron buena votación y el PSOL con el liderazgo de Guillerme Boulos duplicó su bancada.
Es la gran elección de los “fake news” divulgada por WhatsApp y por redes sociales, un campo que no tiene ninguna regulación ni responsabilidad. Operó para Bolsonaro el apoyo de los evangélicos, un fenómeno religioso conservador con una influencia cada vez mayor en Brasil y en la región.
Bolsonaro es un energúmeno. Su candidatura es un llamado a la violencia. En el medio de la campaña fue apuñalado. Asesinaron en Bahía a un maestro de capoeira “Moa do Katende” por cuestionar a Bolsonaro y apoyar al PT. La polarización política penetró profundamente en la sociedad brasileña, en las familias, el trabajo, las amistades. Los “bolsominions” (aquellos pequeños seres empeñados en seguir al personaje más malvado de cada momento) se sienten con la libertad de expresar su odio contra los gays, los negros y los pobres. Esa violencia que tuvo su expresión en el asesinato de Marielle Franco puede crecer en este contexto.
Pero la sociedad brasileña no está desmovilizada. La movilización contra la detención de Lula fue una recomposición de su vínculo con los sectores populares. El reciente movimiento “ele nao” de mujeres contra Bolsonaro fueron hitos masivos de rechazo político y cultural al fascismo. Cuarenta millones de brasileños no votaron en la primera vuelta. Haddad encara la segunda vuelta poniendo el énfasis en sus propuestas para los problemas del país. Una apuesta a la racionalidad del debate y a la democracia.

Publicado en Voces 9 de octubre 2018

BRASIL EN LA ENCRUCIJADA por Pablo Anzalone*

El resultado de la primera vuelta en las elecciones brasileñas es un duro golpe a la democracia en ese país. No sólo porque haya quedado en la primera posición un candidato derechista, sino porque Jair Bolsonaro se ha destacado por sus apologías a la dictadura, el asesinato, la tortura, la violencia, la desigualdad contra las mujeres. Falta en Brasil la construcción de una cultura de derechos humanos (DDHH) que rescate la memoria, la verdad y la justicia sobre los crímenes de la dictadura.

Todavía falta el balotaje y algunas semanas de movimientos políticos y campaña. Es cierto que hubo siete millones de votos anulados, tres millones de votos en blanco y casi 30 millones de abstenciones, que el candidato del Partido de los Trabajadores (PT), Fernando Haddad, obtuvo 31 millones de votos y Ciro Gomes, del Partido Democrático Laborista, más de 12 millones. Pero un tercio del electorado, 46% de los votantes, 49 millones de personas, votaron a Bolsonaro. Estos resultados nos obligan a reflexionar, crítica y autocríticamente. No sólo a los brasileños, sino a todos.

La democracia en Brasil tiene otras heridas graves y recientes, como la destitución de Dilma Rousseff sin razones válidas y con discursos extraordinariamente reaccionarios. O los procesos para impedir que Lula da Silva fuera candidato. Sin pruebas, incumpliendo con las garantías procesales en reiteradas ocasiones, con una evidente intencionalidad política, la Justicia brasileña encarceló al dirigente político más popular del país, a quien las encuestas daban como seguro ganador frente a Bolsonaro. Sérgio Moro y un puñado de jueces le dieron el triunfo a Bolsonaro. Extremaron su ensañamiento, no dejaron que Lula fuera candidato, pero tampoco lo dejaron hablar públicamente y censuraron incluso la posibilidad de que fuera entrevistado. El asesinato de Marielle Franco es un símbolo de la violencia contra los favelados, las feministas, los activistas populares, una violencia creciente –institucional y parainstitucional– que afecta la democracia como un todo.

Pero también hay restricciones a la democracia que han sido estructurales en Brasil, como la enorme concentración del poder mediático, del poder financiero, industrial y agrario, los privilegios de un Poder Judicial elitizado e impune (ningún juez va preso y tienen salarios exorbitantes). Una de las críticas que se les hacen a los gobiernos del PT es la de no haber transformado estas estructuras antidemocráticas, asumiendo que no se trata de transformaciones fáciles. Como señala Emir Sader, cuando el PT asumió el gobierno no tenía condiciones para cambiar todo eso, pero sí cabe cuestionar en qué medida trabajó para generar nuevas correlaciones de fuerzas que lo hicieran posible.

Hasta hace pocos años, todo el poder político usufructuaba de un estatus de privilegio que incluía la impunidad de las prácticas corruptas. Fue el gobierno de Dilma el que cambió esa situación y generó la posibilidad de la investigación y el juicio mediante la operación conocida como Lava Jato. Alcanza recordar el chantaje de Eduardo Cunha para ver lo que esto significó para el sistema político brasileño. Es trágico ver que para impulsar ese cambio no se recurrió a una amplia movilización ética, política y social, comenzando por las filas propias, sino al empoderamiento de algunos estamentos de la Policía Federal y el Poder Judicial, que convirtieron el Lava Jato en una operación política contra el PT, exonerando al propio presidente Michel Temer, a Aécio Neves y a otros connotados políticos de derecha. Una operación que utilizó la delación premiada sin pruebas y la difusión mediática como instrumentos de persecución política, afectando las garantías democráticas.

El apoyo a Bolsonaro es una expresión del poder de los estamentos militares y represivos, de un poder agrario extremadamente reaccionario, de la influencia creciente de iglesias conservadoras, y del peso de los prejuicios racistas y misóginos en la sociedad brasileña. Jesse Souza fundamenta con lucidez que el problema central del Brasil moderno no es la corrupción, sino la esclavitud y sus efectos, el abandono sistemático de las clases humilladas, estigmatizadas y perseguidas, las relaciones de dominación entre clases sociales, la lucha de clases. Brasil ha sido la mayor sociedad esclavista de la historia de la humanidad, dice Souza, y eso tiene efectos sociales y culturales profundos. El sentido de clase de esta ofensiva de la derecha es muy claro cuando se analiza la reforma laboral del gobierno de Temer, la prohibición constitucional de aumentar el presupuesto que se destina a la salud y a la educación públicas o la propuesta de Bolsonaro de vender las empresas estatales.

Es extraordinario que en una sociedad de este tipo hayan podido triunfar Lula y el PT y que hayan gobernado durante más de una década, desarrollando programas sociales que sacaron de la pobreza a 30 millones de brasileños, generando un gran crecimiento económico con redistribución y una política internacional que ubicó a Brasil como una potencia mundial.

Para las izquierdas, asumir el gobierno es una gran palanca de cambios pero también el peligro de estatizarse, de ser cooptadas por un Estado que las distancia de sus bases sociales y les hace perder capacidad de movilización popular. En un sistema político fragmentado, la búsqueda de gobernabilidad llevó al PT a alianzas con el Partido del Movimiento Democrático Brasileño, que luego significaron un altísimo precio político y múltiples traiciones. Uno de los huevos de la serpiente. Cuando la coyuntura internacional empeora, y aumenta el predicamento de las políticas de ajuste, esa ecuación se hace más compleja; la falta de mayores avances culturales, ideológicos y políticos, los problemas sin resolver, los errores, generan coyunturas nuevas, más favorables para la reacción.

En cambio, la derecha tiene enclaves de poder más antiguos y al mismo tiempo que utiliza ampliamente las modernas tecnologías de control, pudiendo incluso llegar a movilizar a grandes sectores, como sucedió en Brasil en 2013. Esa disputa por la capacidad de representar las aspiraciones de cambio de la población es un tema central. Como señalaba Frei Betto en 2016, subestimar los aspectos ideológicos de los cambios ha sido una de las causas principales de los retrocesos de los gobiernos progresistas en América Latina.

La experiencia de la última década latinoamericana no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, sus límites y sus errores. La relación entre movimientos sociales, partidos, gobiernos progresistas y Estado es una de las claves para analizar estos procesos. En ese sentido tienen importancia las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período. La “democratización de la democracia”, como señalaba Francisco Panizza, es un nudo crítico. Una democratización mayor, con la conquista de nuevos derechos, el aumento de la transparencia, el fortalecimiento de los actores sociales y culturales del cambio, es una forma de reivindicar la política y expandirla en tiempos de crisis del pensamiento crítico y de amenazas de la ultraderecha.

Las movilizaciones populares ante la detención de Lula y el movimiento “ele não”, protagonizado por las mujeres contra Bolsonaro, son un elemento de esperanza en la difícil coyuntura brasileña. Recomponen un vínculo y construyen una actitud de lucha, de indignación ante la ultraderecha y sus planes violentistas y antipopulares.

*Lic. en Ciencias de la Educación y Mg. en Sociología

Publicado en La Diaria el 11 de octubre de 2018

40  AÑOS DE LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA de Pablo Anzalone

El 12 de setiembre de 1978  en Kazajistan una Conferencia Internacional con 134 países y 67 organizaciones  aprobó una declaración que constituye un hito fundamental de las políticas de salud (OPS/OMS 1978).

En primer lugar por la denuncia: “La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”

En segundo lugar por la asociación profunda entre salud, desarrollo, calidad de vida y paz: “La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial”.

En tercer lugar por el rol que asigna a la participación social en salud: “ El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.” “Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud”.

En cuarto término por la responsabilidad que asigna a los gobiernos y la meta “Salud Para Todos en el año 2000” que estableció: “Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.”

En quinto lugar por la propuesta de la APS, Atención Primaria de Salud,  para responder a todos esos desafíos.

A pesar de la enorme potencia de esta declaración, la APS fue muchas veces distorsionada e  interpretada como una atención pobre para pobres, sin integralidad ni recursos, que no logró la meta de Salud Para Todos en el año 2000. Fue necesario debatir mucho para rescatar y actualizar la APS como una estrategia global de cambio. La “Declaración de Montevideo” en 2005 y luego la aprobación del documento “Renovación de la APS en las Américas en 2007”, constituyeron  una referencia de esos debates renovadores.

En esta renovación de la APS (OPS 2007) cabe destacar el énfasis en “los sistemas de salud basados en la APS” como “la mejor estrategia para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos”. “Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”. “La esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata. Sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad.”

Con motivo de los 40 años de Alma Ata, OPS  hizo una convocatoria a los movimientos sociales y diferentes actores de la salud para aportar sus puntos de vista y comentar un documento inicial.

El Instituto de Formación Sindical de la FUS,  Federación Uruguaya de la Salud, presentó un conjunto de  aportes a esa convocatoria que fueron elaborados durante 2017 con una metodología participativa mediante videoconferencias y talleres en todo Uruguay. Se presentaron por escrito en el Dialogo Nacional en Salud convocado por el MSP  y fueron recogidos en el libro “A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria”. En su gran mayoría fueron consensuados con las demás organizaciones sociales de la salud, tanto de trabajadores como movimientos de usuarios, jubilados y pensionistas, el SMU y la central de trabajadores el PIT-CNT  en una plataforma programática común que se desarrolló en actos, movilizaciones y encuentros conjuntos tanto en la capital del país como en el interior. Esta plataforma programática fue reafirmada recientemente  en el 18 Congreso de la FUS.

“-La salud es un derecho humano, un bien público, una responsabilidad del Estado  y una construcción social que requiere estrategias  poderosas de cambio como la APS  para su concreción.

-Superar la atención a demanda y los modelos mercantilizados de concebir la salud, promoviendo la APS requiere la definición e implementación de Planes Integrales de Salud organizados  a partir de la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales en relación con los problemas priorizados en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Además de su dimensión nacional estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local dadas las diferencias existentes entre los diferentes territorios subnacionales. Esa actitud pro-activa de la APS pasa por la creación de metas sanitarias tanto a nivel nacional como de carácter territorial.

-No hay APS sin un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud que implica el accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida, con una visión intersectorial. Es preciso construir las articulaciones necesarias  con los actores involucrados en cada caso como el sistema educativo, sistema de cuidados, actores y dispositivos comunitarios, actores ambientales.  Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS.

-Afirmar la APS significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo  de la población y sus organizaciones en las mismas. Es potenciar el rol de los organismos territoriales de trabajo interinstitucional y participación social como gobernanza participativa del sector salud. La realización de instancias periódicas amplias de análisis colectivo para  poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, la rendición de cuentas pública  así como el estímulo y difusión de las experiencias más exitosas en participación social en salud, son pasos necesarios hacia el involucramiento activo de la sociedad en las políticas públicas de salud. Una gestión más democrática de los servicios de salud requiere de los saberes  y del control social. Ese empoderamiento necesario de la sociedad y sus organizaciones tiene un sostén clave en la base territorial pero incluye también todos los niveles de conducción a nivel meso y macro del sector salud.  Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados muchas veces con intereses económicos y casi siempre con hábitos arraigados, cuya modificación requiere de medidas consistentes, sin incentivos contradictorios desde el Estado. Señales claras, medidas de impacto y población movilizada son tres elementos complementarios y fundamentales.

  • La APS implica establecer un vínculo fuerte entre cada centro de Primer Nivel de Atención (PNA), y la población con seguimiento de los problemas de salud de esa población, estímulos a los controles de salud, incremento progresivo de la población controlada adecuadamente con metas determinadas. El trabajo conjunto PNA/centro educativo/centro comunitario, el estímulo a los cuidados colectivos, autocuidados y mutuocuidados  y la educación para la salud  utilizando campañas  de bien público son aspectos  imprescindibles que se apoyan mutuamente.

– La calidad en APS incluye el desarrollo efectivo de estrategias de prevención y promoción. Sus objetivos, metas e indicadores deben contemplar: a) trabajo interinstitucional entre efectores de salud. b) labor intersectorial entre actores de la salud, del sistema educativo y de la comunidad en función de los problemas prioritarios. c) campañas de educación sobre problemas priorizados a nivel nacional o local. d) dotación adecuada de personal, formación continua, equipos multidisciplinarios y organización eficiente de los servicios.  En lo que refiere al Primer Nivel de Atención  la calidad adecuada implica: a) Acceso rápido y sin barreras a la atención. b) Red de centros de atención de primer nivel en el territorio. c) Definición de Zonas de Intervención Territorial para cada centro de atención de primer nivel, con asignación de población a cubrir. d) Incrementar la capacidad de resolución del Primer Nivel de Atención. e) Referencia y contrareferencia ágiles, informatizadas.

– La APS debe apoyarse en avances sustantivos en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social lo que requiere equidad  en la carga financiera sanitaria, proporcionalidad entre los aportes  y los ingresos, y  reducción sustancial de los gastos de bolsillo para que no sean barreras al acceso. La rectoría  fuerte y comprometida de la autoridad sanitaria es una condición necesaria para que la APS se desarrolle como estrategia global  rompiendo con la fragmentación y segmentación de los sistemas de salud.”

Como se ve, 40 años después Alma Ata nos desafía a pensar, proponer y actuar para seguir transformando la salud, profundizando el SNIS.

-OPS/OMS (1978) Declaración de Alma Ata. Disponible en:

https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

-OPS (2005) Declaración de MontevideoDeclaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46.o Consejo Directivo. 57.a Sesión Del Comité Regional Washington, D.C., EUA. Disponible en:

-OPS (2007). La renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas. Documento Posición de la OPS  /OMS. Whashington D.C.

Publicado en El Diario Médico de septiembre de 2018

PODER FINANCIERO Y EXPULSIONES por Pablo Anzalone

Sistema financiero y cambio social

El peso del sistema financiero y de sus lógicas en la economía y la intensa concentración de capital que caracteriza a esta etapa marcan una nueva fase del capitalismo. ¿En qué medida el crecimiento de las finanzas y el predominio de la lógica financiera profundizan los fenómenos de concentración de la riqueza y generan nuevas elites? ¿Es posible pensar en mecanismos de inclusión en este contexto? ¿Es posible pensar en finanzas alternativas? ¿Qué rol juegan los estados, cada vez más jaqueados ante poderes ajenos a la deliberación democrática? Este mes, Dínamo buscará responder algunas de estas preguntas.

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En su libro Expulsiones. Brutalidad y complejidad en la economía global, Saskia Sassen (2015) desarrolla la tesis de que el capitalismo en su escala global ha generado una nueva lógica de expulsión. Esta reconocida socióloga, estudiosa de la globalización, las migraciones internacionales y las grandes urbes, señala que en los últimos 30 años ha aumentado de forma extraordinaria el fenómeno de la expulsión generada tanto por decisiones simples como por otras muy complejas. En algunos casos se construyeron mecanismos sofisticados, con largas cadenas de transacciones que culminan en expulsiones. “La complejidad creciente de los instrumentos financieros, producida por la creatividad de investigadores brillantes y la aplicación de modelos matemáticos avanzados”, es una demostración de que ello termina generando una “brutalidad primaria”, sostiene Sassen.

Los ejemplos paradigmáticos son una forma clásica de exponer una teoría. Dentro del concepto de expulsiones Sassen incluye desde las hipotecas subprime, que dejan a millones de personas sin hogar, hasta las políticas de austeridad que contraen las economías. Desde la compra masiva de tierras en algunos países por parte de otros estados hasta los millones de desplazados que terminan en campos de refugiados, la reclusión masiva de determinados grupos en cárceles o guetos o las políticas de destrucción ambiental, como las técnicas de minería que transforman los suelos en tierra muerta. Estos fenómenos tienen en común que son agudos y se producen a escalas mucho mayores que en el pasado. Pueden incluso coexistir con períodos de crecimiento económico.

Estos procesos están vinculados al peso creciente de las finanzas, que actúa como catalizador esencial, promoviendo una concentración extrema del poder y de la riqueza, y que conduce a la creación de elites cuya formación es depredadora (Sassen, 2015: 26). Los déficits del Estado y la deuda pública aumentan en la última década, pero al mismo tiempo crecen los beneficios y la riqueza de las empresas. Se constatan complejos mecanismos de evasión fiscal, falta de transparencia y escasos instrumentos para hacer cumplir la legislación fiscal.

Por otro lado, el deterioro de la calidad de la tierra, el agua y el aire ha determinado el desplazamiento de 800 millones de personas en todo el mundo (Sassen, 2015). En 2011, 42,5 millones de personas fueron desplazadas en todo el mundo y 15,2 millones tuvieron que buscar refugio. Sassen habla de la expulsión masiva de poblaciones enteras de los países en desarrollo.

El crecimiento de la población carcelaria es asimismo un factor de expulsión de la mano de obra excedentaria para el capitalismo avanzado, y llega a cifras muy altas en países como Estados Unidos.

El poder de las finanzas promueve la titularización de un inmueble, un bien o una deuda que lo inserta en un circuito financiero donde se convierte en móvil, para poder ser comprado y vendido indefinidamente en mercados de todo el mundo estimulando lógicas especulativas (Sassen, 2015).

En lugar de regular el capital financiero y evitar la evasión fiscal, los organismos internacionales operaron para acotar el espacio de intervención de los estados, facilitar la compra de tierras por parte de empresas y gobiernos de países desarrollados, reducir las clases medias, empobrecer aun más a sectores de la población y afectar profundamente el medioambiente.

Este crecimiento sobredimensionado de las finanzas se traduce en un predominio de la lógica financiera sobre toda la economía junto con un agotamiento del potencial de incremento de la economía real. Como todos estos fenómenos, este proceso opera a gran escala: los países donde los activos financieros superan al Producto Interno Bruto (PIB) se duplicaron entre 1990 y 2006, y en Estados Unidos llegan a 450% del PIB. Por eso las crisis del sector financiero golpean fuertemente a muchos sectores. La crisis de 2008 fue la más importante; la globalización la extendió rápidamente a todo el planeta y terminó afectando la economía real, ante la inoperancia y la debilidad de los estados, de los organismos internacionales y de la legislación regulatoria.

El concepto de “expulsiones” va más allá de las ideas de desigualdad creciente que han venido sosteniendo varios autores para caracterizar al capitalismo contemporáneo. Las mayores capacidades técnicas y la globalización del capital generaron dimensiones sustantivamente superiores de estos procesos. Sassen afirma que estos casos son manifestaciones de una dinámica profunda del sistema, una “tendencia subterránea” que es difícil de percibir.

Este capitalismo avanzado y globalizado reinventó sus mecanismos de acumulación primitiva, con operaciones especializadas y complejas, crecimiento desmedido del sector financiero y uso masivo de la subcontratación por las empresas.

La idea central de Sassen es que el pasaje del keynesianismo al capitalismo globalizado con sus desregulaciones y privatizaciones significó el cambio de una dinámica que atraía a la gente hacia adentro del sistema a una que la expulsa.

La reflexión de Sassen apunta a vincular un conjunto diverso de fenómenos de gran impacto local con una tendencia subterránea del capitalismo globalizado en esta etapa. Como tal aporta en forma significativa al conocimiento de estos procesos que se desarrollan en el borde del sistema y a la denuncia de estos. Los fenómenos extremos le sirven para analizar otras formas más amplias y menos perceptibles de expulsión. La búsqueda del beneficio sin límites, el crecimiento desproporcionado del sector financiero, la indiferencia hacia el medioambiente, el fortalecimiento de las empresas globales y la afectación de la democracia local son algunos de estos procesos.

Publicado en La Diaria el 6 de agosto de 2018

DEBATES NECESARIOS SOBRE SALUD por Pablo Anzalone

Con el sugestivo título de “La salud en deuda: Sistema ineficiente y de poca calidad” el diario El Observador presentó las conclusiones de la consultora CPA Ferrere sobre el funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Ineficiente, sin autosustentabilidad, heterogénea, y con una enorme falta de indicadores de calidad, son algunos de los calificativos de CPA en la inauguración de su “Monitor Salud”.

Cabe saludar que haya una nueva voz en el debate sobre la salud, se compartan o no sus afirmaciones. Basarse en cifras e intentar relacionarlas para sacar conclusiones agrega elementos de seriedad al debate (aunque también los estudios cualitativos aportan). Hay una gran diferencia entre reflexiones de este tipo y chicanas teñidas de campaña electoral como nos tuvo acostumbrados la Comisión Parlamentaria sobre ASSE.

Dicho esto corresponde señalar las inconsistencias, que, en mi humilde opinión, tienen los análisis presentados por CPA y el sesgo que genera el paradigma sanitario que manejan.

El cuestionamiento por no autosuficiencia del SNIS al requerir el aporte de Rentas Generales omite el hecho que el diseño del Seguro Nacional es tripartito, aportan las personas, las empresas y el Estado. Es contributivo y no contributivo, nunca se pensó que pudiera ser suficiente con el aporte personal y el empresarial. Aunque les pese a algunos, la financiación por parte del Estado no es un pecado o un problema. El aporte de las personas fue proporcional a los ingresos con un principio de justicia. Este régimen fue modificado con la llamada Devolución de Aportes Fonasa que devuelve a las personas con altos ingresos más de 100 millones de dólares anuales, cubriendo esa faltante con recursos del Estado. CPA no destaca tampoco que el pago a los prestadores es por cápitas ajustadas por edad y sexo, por lo tanto el ingreso masivo de los jubilados aumentó esos montos sin mayores aportes de las personas. No se trata de ineficiencia en estos casos sino de decisiones políticas avaladas por ley. Debatibles sin duda, pero los argumentos deben referirse a ellas. No encontramos justificación de la Devolución Fonasa pero sin duda la tiene aportar más desde el Estado para asegurar la cobertura de los jubilados.

Como señala el economista Hugo Bai no es coherente manejar conjuntamente estos tres argumentos: a) Está bien subsidiar personas cuyo aporte no cubre costos. b) Está bien devolver a personas cuyo aporte excede costos (devolución Fonasa). c) Es malo que parte del financiamiento provenga de impuestos (déficit).

La inversión en atención a la salud sigue siendo alrededor de 9% del PIB. No es algo desmesurado en términos internacionales. No hay una crisis económica o financiera del SNIS, aclaró Martín Vallcorba en la presentación del Monitor Salud de CPA. Cuando se insiste mucho en el Déficit Fonasa, en la no autosustentabilidad del SNIS, hay un proyecto de ajuste detrás. Es una opción de política defendible por algunos, pero por honestidad intelectual hay que explicitarla.

Como dice Fernando Esponda hay varias opciones: 1) “Aumentar los ingresos con mayores tasas de aporte personal (o eliminando la devolución Fonasa)”. 2) “Disminuir los egresos pagando menos a las instituciones de salud”. 3) “Desandar el camino, achicando la cobertura del Fonasa y eliminando los “colectivos deficitarios”, empezando por los más viejos”. “La opción 3 no es alocada, sino que era la realidad cotidiana del sistema de salud de hace apenas diez años”. Agregaríamos nosotros que es una de las amenazas más claras, detrás de análisis pretendidamente neutro. No solo acotar la cobertura de los “deficitarios” sino reducir las prestaciones obligatorias (PIAS) o renunciar a mayores avances en el primer nivel de atención o nuevos planes de salud.

Por otro lado los análisis de CPA tienen un sesgo que concentra la mirada en un grupo de prestaciones hospitalarias (segundo y tercer nivel). El indicador que proponen (aunque no pueden aplicar), la UPA (Unidad Ponderada Asistencial), está definida a nivel internacional como medida de la actividad de un hospital, tomando como variables principales las camas hospitalarias. Ese reduccionismo es insostenible en un SNIS que pretende asumir una estrategia de APS (Atención Primaria en Salud) y prioriza el Primer Nivel de Atención, aun con desarrollos insuficientes. Ese paradigma de la salud omite los determinantes sociales y piensa que salud es asistencia. Concibe la atención de la salud con una impronta fuertemente hospitalocéntrica. Falta una estrategia sanitaria integral. Nada de eso es siquiera problematizado por CPA.

Faltan indicadores de calidad, señalan, y compartimos esa afirmación. Pero no pueden ser solo asistenciales. Es necesario discutir los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) para analizar los avances, estancamientos y retrocesos, si los hay, en relación con sus metas 2020. El Ministerio de Salud Pública (MSP) debería haber publicado ya cuáles son los resultados a medio camino de los OSN y debemos reclamarlos, para producir un debate nacional. No se puede pretender monitorear la salud como dice CPA y no analizar los OSN. Como si solo debiera existir la atención a demanda de las personas cuando están enfermas. En mi opinión, es un gran indicador de calidad de atención si las instituciones saben cuántos y quiénes son sus afiliados hipertensos y qué hacen para controlarlos. Recién con la meta asistencial dos que refiere a los OSN, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) empezaron a plantearse esos temas. Desde 2005 hay programas de salud fuertes con prevención y promoción. ¿No habría que medir la calidad con ese indicador? Con los OSN subimos la apuesta como país. Dijimos que estos 15 problemas son críticos y prioritarios, alcanzaremos metas concretas a 2020 en cada uno de ellos. Los compromisos asumidos por las IAMC en la meta asistencial dos no pueden ser un secreto, sino un indicador de desempeño y de calidad. ¿Por qué CPA no debería tenerlos en cuenta?

Claro que no alcanza con el sector salud para abordarlos, se requieren políticas intersectoriales con impacto. Basta mencionar el decreto sobre etiquetado frontal de alimentos, cuya firma ha sido tan insólitamente demorada. Pero hay un rol pro activo del sector salud que no puede obviarse. Si hablamos de eficiencia hay que incorporar todas las dimensiones. Porque el modelo curativo es ineficiente, además de caro.

Las hipótesis de CPA sobre los costos de los servicios no parecen suficientes. No incluyen varios factores expresivos de ineficiencias en las IAMC: remuneraciones exorbitantes de anestésico-quirúrgicos y estamentos gerenciales; gastos sobredimensionados en publicidad, marketing, compra de afiliados; costos mayores en compra de servicios de empresas vinculadas a los decisores. Tal vez CPA no tiene datos para corroborarlas, pero otras como remuneraciones desmedidas y gastos en marketing son accesibles.

Las diferencias de gastos por usuario entre las IAMC que jerarquizan como indicador de mala calidad, es una variable demasiado opaca en términos sanitarios. Con criterio economicista, una institución con un primer nivel de atención resolutivo, que reduce las internaciones asegurando mejor salud, sería mal evaluada.

Está bien ser críticos y autocríticos de lo alcanzado con el SNIS. Es un proceso que está lejos de estar concluido. Es preocupante que todavía no se haya avanzado en la segunda generación de reformas que anunció Tabaré Vázquez. Pero, en nuestra modesta opinión, esas transformaciones van en un sentido distinto al que plantea CPA.

(*) Lic. en Educación-Diplomado en Políticas Públicas e Innovación. Director Div. Salud IMM 2005-2007 y 2010-2015. Coordinador de la Junta Departamental de Drogas 2012-2015. Integrante del Colectivo El Taller http://www.cuadernosdeltaller.com. Miembro del Equipo Coordinador del Instituto de Formación Sindical de FUS. Maestrando en Sociología.

PROGRESISMOS LATINOAMERICANOS DEL SIGLO XXI por Pablo Anzalone

Balance y perspectivas de los progresismos

Avances sociales, reformas estructurales, cambios culturales. Fin de ciclo, derrotas, parates, fracasos puntuales, continuidades. Se puede caracterizar de muchas maneras la suerte de los progresismos de la región en el siglo XXI. El propio término “progresismo” no tiene una definición unívoca, como tampoco es clara su relación con las izquierdas. Este mes, en Dínamo, nos abocaremos a realizar balances del período que sirvan de base a nuevas concepciones y propuestas de transformación social.

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Los gobiernos progresistas del siglo XXI en América Latina surgen de la derrota de los neoliberalismos en los años 90. Pero también traen en su mochila la debacle de la URSS, la disolución del mundo bipolar y la conversión de la socialdemocracia europea en derecha neoliberal. Surgen cuando el pensamiento crítico y emancipador retrocede en el mundo, sin lograr saldar la pesada herencia de los socialismos del siglo XX. Y más atrás todavía, los procesos latinoamericanos tienen las marcas de las derrotas de los movimientos revolucionarios de los 60 y 70 y el arrasamiento de las libertades democráticas que significó el terrorismo de Estado.

El neoliberalismo de los 90 fracasó en su soberbia de constituir el fin de la historia, pero logró una penetración profunda en nuestras sociedades en el plano económico, social e ideológico.

Las izquierdas latinoamericanas lograron triunfos electorales por virtudes de sus formaciones políticas y sus liderazgos carismáticos, pero también, y fundamentalmente, porque se apoyaron en grandes y polifacéticas movilizaciones sociales. Estos gobiernos vienen de la resistencia social a las privatizaciones, al desmantelamiento de la protección social y al incremento de las fracturas. Frente a las teorías del Estado mínimo, los progresismos latinoamericanos levantaron la concepción de un Estado preocupado por la cuestión social, por la pobreza y la indigencia. Y sus logros en esta materia son relevantes, en el continente más desigual del planeta.

Con una mirada regional vemos surgir elementos originales. En algunos de sus procesos,América Latina incorpora las identidades y luchas de los pueblos originarios y levanta la idea de la plurinacionalidad dentro de los estados. Las asambleas constituyentes fueron en varios países una forma de debate sobre los fundamentos de la sociedad, y alcanzaron textos constitucionales muy avanzados en materia de derechos. En otros procesos, como el uruguayo, una nueva agenda de derechos generó logros importantes en la legalización del aborto, el matrimonio igualitario y la regulación de la marihuana.

Necesitamos estudios más amplios sobre lo ocurrido en América Latina en este período. No pueden dejar de valorarse los avances sociales alcanzados, ni tampoco sus límites y contradicciones. Cabe preguntarse cuáles son los cambios estructurales que se produjeron y hasta dónde llegaron. No son pocos. En Uruguay destacan por ejemplo la reforma laboral, la reforma tributaria y la reforma de la salud. Al mismo tiempo, ninguna de ellas es algo concluido, y todas enfrentan los dilemas de cómo y con quiénes generar mayores pasos de profundización.

No se trata sólo de medir los resultados en cada campo de la acción gubernamental, sino también de considerar en qué medida se generaron nuevas relaciones de poder que sostengan los cambios y los impulsen hacia adelante. En los vínculos con los movimientos sociales está uno de los anudamientos principales de los progresismos. Recordemos que movilización no es sinónimo de izquierda. La derecha como ideología y las clases o fuerzas sociales dominantes retuvieron un poder muy significativo en las estructuras económicas, en los medios de comunicación, en las Fuerzas Armadas, en el Poder Judicial. En determinado momento y en algunos países se rearmaron políticamente y reasumieron el gobierno, por vía electoral o por “golpes de Estado” parlamentarios o judiciales.

En el plano de los valores se desarrolló una lucha por la hegemonía, con resultados diversos. Mientras que las percepciones sobre la pobreza en Uruguay mostraron un incremento de los enfoques conservadores, en otros campos, como el matrimonio igualitario, los valores homofóbicos retrocedieron. En temas como la violencia patriarcal crecen la movilización y el rechazo, pero también existe una gran campaña orquestada internacionalmente contra la “ideología de género”.

El debate cultural e ideológico es un tema trascendente. Hace un tiempo Hugo Burel, en la página editorial de El País, alertaba a los partidos tradicionales sobre la necesidad de derrotar a Antonio Gramsci para poder vencer a la izquierda. “Los que quieran encarar en serio la disputa tienen que enfrentar la hegemonía cultural y proponer algo distinto… Por si muchos todavía no se dieron cuenta, este es el verdadero escenario en el que se juega”.

Desde la izquierda, Juan Carlos Monedero afirmaba en Montevideo, en el Congreso Latinoamericano de Sociología, que “el neoliberalismo es una manera de estar en el mundo, donde todos nos sentimos empresarios de nosotros mismos, compitiendo en un mundo mercantilizado como en ningún otro momento de la historia. Todo es mercancía: el ocio, la enseñanza, el deporte, el hábitat, el sexo; todas nuestras acciones cotidianas. Tenemos que ser rentables en todo y hemos interiorizado que si nos va mal, es pura y exclusivamente por nuestra culpa”. También autocriticaba: “La izquierda falló al crear consumidores y no ciudadanos”.

Cuando las formas de hacer política quedaron absorbidas por la gestión del Estado se debilitó esa batalla ideológica, perdieron protagonismo los partidos y los movimientos sociales. Si el mensaje y las prácticas de los progresismos apuntan a que la política la hace el gobierno y la participación ciudadana se limita a elegirlo cada cinco años, una parte de esa contienda se perdió.

La democratización de la sociedad y del Estado es el nudo crítico más importante de los procesos progresistas. La transparencia, el control ciudadano en el Estado y la lucha contra la corrupción son aspectos relevantes, pero la democratización va más allá. Romper las estructuras de poder tradicionales, excluyentes y elitistas, para construir mecanismos más democráticos y participativos, es la única forma de dar sustentabilidad a los procesos de cambio. Estos sólo son posibles con actores sociales vigorosos en el campo popular, sin subordinación al Estado o el gobierno, sino participando en la construcción de políticas públicas hacia mayor igualdad. En esas luchas múltiples hay que reconocer a distintos actores sociales, institucionales y políticos, y procurar su fortalecimiento y su unidad. Las clases sociales y las fuerzas sociales relacionadas con el género, las generaciones, la diversidad sexual, las etnias, los temas ambientales y socioterritoriales, son protagonistas y no mera base de apoyo político o electoral. El empoderamiento requiere estructuras más democráticas y actores con disposición y condiciones para llenarlas de prácticas removedoras. La forja de “relatos”, es decir, una explicación sentipensante que les dé sentido para la gente, es parte ineludible de estos procesos. Cuando Ernesto Laclau hablaba de cadena de equivalencias se refería a esa articulación entre demandas distintas y acción política para desplegar la lucha por hegemonía.

Las dificultades para promover la política como acción colectiva sobre los problemas que sigue teniendo la población es el gran talón de Aquiles de los progresismos. No hay mejor manera de defenderlos que bregar por la profundización de los cambios y construir soportes sólidos desde la participación social y política.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación; fue director de la División Salud  y del Departamento de Recursos Humanos de la Intendencia de Montevideo entre 2005 y 2015.

Publicado en La Diaria el 25 de junio de 2018

LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD DEL MUNICIPIO G Y LOS APORTES DE ESTE TIPO DE REDES AL SNIS por Pablo Anzalone

Promueven la participación de la comunidad en asambleas, ferias y jornadas de salud y articulan de manera interinstitucional, aunque no están libres de dificultades.

Las redes de salud son una realidad potente en distintas zonas del país. Constituyen una forma significativa de participación social. En un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que quiere ser más que instituciones de salud atendiendo exclusivamente la enfermedad de sus afiliados, las redes son un importante trabajo interinstitucional en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El trabajo permanente de las redes y la realización anual de asambleas o cabildos abiertos para analizar lo hecho y definir las prioridades del año son ejemplos de una metodología participativa. Cabe señalar asimismo que no ha existido desde el SNIS un impulso sostenido de creación de redes de salud en todos los municipios del país.

La Red de Salud del Municipio G se fundó el 5 de setiembre de 2012. Tiene numerosos antecedentes de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social en esta amplia zona del noroeste de Montevideo. “La creación de la red fue un momento de tensión duradera en el que los apoyos fueron importantes”, sostienen sus participantes. Algunos de esos antecedentes son la Intersectorial de Salud de la zona del Comunal 13, la Comisión de Salud del Concejo Vecinal de la zona comunal 12, la Comisión de Efectores de Salud del Comunal 12, la Comisión de Vecinos que administraba el policlínico móvil.

Cuando se creó el tercer nivel de gobierno se buscó una visión global del municipio, pero respetando las historias de las zonas comunales 12 y 13. Con las asambleas de salud a nivel municipal se reunieron efectores de salud y actores sociales de las dos zonas y se generó la necesidad de contar con un espacio que les diera continuidad y respuesta a los temas que surgían de las asambleas. Allí comenzó la Red de Salud. En una primera etapa la preocupación principal fue la sistematización de las asambleas y sus propuestas, con una perspectiva que fuera rompiendo con las chacras de las zonas comunales anteriores, para asumir el territorio del municipio como ámbito de trabajo conjunto.

Participación

Integran la Red de Salud representantes de los concejos vecinales, vecinos de la zona, efectores públicos de salud –las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM), el Centro de Salud y Hospital Saint Bois de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), policlínicas del Banco de Previsión Social (BPS) y el Centro Materno Infantil 2–, efectores privados –Casa de Galicia y CASMU–, representantes del Concejo Municipal, de la Dirección Departamental del Ministerio de Salud Pública, de policlínicas comunitarias y de la Universidad de la República (Udelar) –Facultad de Medicina, de Enfermería y de Ciencias Sociales–.

El funcionamiento de la Red de Salud es regular, con 11 reuniones ordinarias y cuatro o cinco extraordinarias al año. Los miembros más asiduos son las representaciones del Servicio de Atención a la Salud de la IM, de ASSE, del Municipio G, del Concejo Vecinal, de la Udelar, del BPS y de la policlínica comunitaria Jardines de Peñarol. Los efectores privados participan normalmente en las actividades de la red, pero no siempre en las reuniones. En varios casos la participación de los privados está motivada porque la persona que los representa tiene un compromiso social o mayor inclinación hacia el trabajo comunitario. Cabe señalar que los funcionarios concurren en su horario de trabajo, pero los vecinos no siempre pueden participar en el horario matutino de las reuniones.

Las comisiones de salud de los concejos vecinales de las zonas comunales 12 y 13 tienen representantes en la Red de Salud.

Promoción de salud y ciudadanía

En los primeros años los temas de gestión, referidos al funcionamiento de los servicios y las políticas de las instituciones, eran más relevantes. Desde el principio la red se centró en la promoción y prevención de salud. Ver la salud desde este punto de vista cuesta mucho, valoran sus protagonistas.

Si bien se trabajó acompañando el cronograma de fechas nacionales e internacionales de la salud, las actividades principales del año surgían de las asambleas. Una línea de avance fue la capacitación a la propia Red de Salud sobre las temáticas seleccionadas. Por otro lado, se promovieron actividades hacia afuera; por ejemplo, en 2016 se trabajó en torno al tema de la violencia en los vínculos.

La red no tiene rubros específicos asignados por las instituciones para financiar sus actividades; el Municipio G brinda apoyos tomando recursos de otros rubros y aporta, además, asistentes sociales y las cuadrillas obreras para las actividades. Hay un respaldo expreso del alcalde y del Concejo Municipal.

Como una actividad importante de todo el año, una vez por semana durante cuatro meses, la Red de Salud impulsó un Curso de Agentes Comunitarios, con el sostén de la Facultad de Medicina y el Municipio G; se anotaron 65 personas, en su mayoría mujeres adultas, y 34 terminaron el curso.

Los participantes de la Red de Salud dicen que “es difícil encontrar el equilibrio entre participación social comunitaria y las instituciones”. “Hay lógicas distintas, miradas diferentes; hay una gestión horizontal de la red, sin jerarquías”, agregan. Se plantearon “formarse para lograr la participación ciudadana”. Consideran que están condicionados por los tiempos de que disponen y por el apoyo real de las instituciones, que autorizan la concurrencia pero no un tiempo más amplio.

Existe una perspectiva intersectorial, en la medida en que cada integrante de la red tiene vínculos con otras instituciones, como centros educativos, CAIF, otras redes –de primera infancia, de deporte y juventud, de adultos mayores, de cultura– y con las Mesas de Coordinación del Servicio de Orientación, Consulta y Articulación Territorial, que actúan como articuladores intersectoriales en el territorio.

Han promovido formas de participación de la comunidad como las asambleas de salud anuales, las ferias de salud, las jornadas por salud cardiovascular. Hay acciones centrales como red, a las que se suman otras actividades por institución o actor social, pero los ejes son las asambleas, que definen las prioridades, y la red, que recoge e instrumenta las acciones relacionadas.

La visibilidad de las actividades se apoya en la preparación con las organizaciones del barrio en el que se llevarán a cabo. “No son acciones que quedan entre cuatro paredes. Hay trabajo previo”, señalan.

Se trata de hacer una rotación de las actividades por barrio, por tratarse de un municipio que posee un territorio muy extenso.

Los participantes de la red consideran que la información sobre los temas que abordan es adecuada y evalúan como buena la discusión en sí, así como las resoluciones y el seguimiento. Llevan actas de los temas tratados y de las resoluciones. A veces falta un espacio para evaluar lo realizado y un debate más profundo. Se hacen muchas cosas, pero no siempre hay tiempo y metodología para analizar lo que se hizo. “Somos muy ejecutivos, pero falta un pienso”, dicen.

El primer Compromiso por un Municipio Saludable de Montevideo se firmó en el Municipio G en 2014. La Red de Salud obtuvo el Premio Nacional de la Comisión de Salud Cardiovascular. Su experiencia se presentó en el Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria (setiembre 2016).

El Frente Social de la Salud, integrado por el PIT-CNT y sus dos grandes federaciones –la Federación Uruguaya de la Salud y la Federación de Funcionarios de Salud Pública–, los jubilados con la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Sindicato Médico del Uruguay, las organizaciones de los usuarios como el Movimiento Nacional, el Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro, plantea en su plataforma programática común la necesidad de “promover desde Juntas Departamentales de Salud y Juntas Locales de Salud una estrategia de creación de Redes de Salud por ámbito territorial como base de funcionamiento del SNIS en los ámbitos locales”. Ese es un camino de avance para el SNIS.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015.

Publicado en La Diaria el 18 de junio de 2018 

MODERNIZACIÓN Y CLASES SOCIALES EN BRASIL por Pablo Anzalone

En varios de sus trabajos académicos, pero en particular en su último libro, A elite do atraso. Da excravidao a Lava Jato,1 Jessé Souza, uno de los teóricos e investigadores más relevantes de Brasil, se plantea un ambicioso propósito teórico: generar una nueva concepción del Brasil moderno y de sus raíces. Retomando ideas de Gilberto Freyre, Florestan Fernandes y otros autores, criticándolas y reconstruyéndolas, cuestiona duramente la idea de continuidad con Portugal y la corrupción heredada como problema central del Brasil. Ese lugar clave lo ocupa en cambio la esclavitud y sus efectos, el abandono sistemático de las clases humilladas, estigmatizadas y perseguidas, las relaciones de dominación entre clases sociales, la lucha de clases. Polemizando con enfoques economicistas (tanto liberales como marxistas) de las clases sociales, Souza afirma que la dinámica de las clases, sus intereses y luchas son la clave para entender lo más importante que sucede en la sociedad, pero ellas no son meras relaciones económicas ni la única motivación del comportamiento humano es, en última instancia, económica.

Mientras el liberalismo define las clases por la renta de los individuos, el marxismo lo hace por el lugar en la producción. Sin embargo, esos enfoques son limitados, funcionan hasta cierto punto cuando se trata de adultos, pero no cuando nos referimos a adolescentes o niños. En la percepción de las clases y sus luchas, la socialización familiar diferencial es un aspecto clave. Para Souza, en el capitalismo se procura explicar las cosas en base exclusivamente al intercambio de mercancías, al poder y el dinero. Pero esa relación no es verdadera. Por detrás del dinero y el poder opera la jerarquía moral que determina las conductas. Toda dominación necesita de justificación social y política. En un momento fue la iglesia cristiana, que, tomando ideas de Platón sobre la virtud como dominio del espíritu sobre el cuerpo, las matrizó en la sociedad durante siglos. Eso condujo a la idea de que los latinoamericanos (y los brasileños en particular) son seres moralmente inferiores.

Con la modernización capitalista el rol de legitimación de las relaciones fácticas de dominación pasó al “prestigio científico”. Esa nueva jerarquía moral funciona en forma más eficiente aún porque no aparece claramente su origen. Tampoco percibimos la eficacia de las ideas. Toda la dimensión simbólica tiende a ser olvidada en su rol determinante de la acción social. La ciencia moderna se basa en un pre-supuesto, que es falso y racista, pero influye sobre las ideas y los comportamientos. La teoría de la modernización es una especie de “sentido común mundial” que se basa en la imitación acrítica de los modelos europeos y norteamericano, fijando una jerarquía moral entre los países, entre espíritu y cuerpo, entre personas de primera clase y de segunda clase. Esa teoría justifica la pobreza como algo transitorio, atrasos en el camino hacia el destino manifiesto que es la sociedad europea o norteamericana.

Las clases sociales son para Souza un fenómeno sociocultural y no sólo económico. Hay un aprendizaje que determina la pertenencia a una u otra clase, y por lo tanto el éxito o el fracaso social. En el proceso de modernización de Brasil, un elemento fundamental es la creación de una “ralea de nuevos esclavos” como continuidad de la esclavitud. La conformación de esta clase explica de manera significativa la situación social, económica y política brasileña. Las investigaciones empíricas de Souza en 2009 muestran que la situación de la “ralea de nuevos esclavos” no cambió mucho desde la esclavitud. La constitución del “negro” como “enemigo del orden”, la propiedad y la seguridad pública justifica la represión sistematizada por la Policía, que opera como intimidación y control de los sectores más pobres. Estos excluidos de hoy, la “ralea de los nuevos esclavos”, recibieron una pesada herencia de odio y desprecio contra los más débiles; dicha herencia viene de la humillación propia de la esclavitud, ya que no hubo quiebre sino continuidad, a pesar de su abolición formal. Esas clases populares en Brasil no fueron solamente abandonadas a su suerte luego de la abolición de la esclavitud, sino también “humilladas, engañadas, tuvieron su formación familiar conscientemente perjudicada y fueron víctimas de todo tipo de preconcepto, sea en la esclavitud como hoy en día” (Souza, 2017).

A diferencia de lo que postulan las concepciones liberales, la inclusión de sectores sociales postergados no es nunca un resultado “natural” del crecimiento económico y la expansión del mercado. Por el contrario, surge de un proceso político colectivo, un “aprendizaje”. El mercado, por sí solo, tiende a utilizar esa marginación en beneficio de las clases superiores; este no es un estado transitorio sino una herencia que se reproduce de generación en generación.

Sin embargo, el capitalismo se diferencia del orden esclavista porque en este último las posiciones sociales son visibles claramente por el fenotipo y el estatus de origen. En cambio, en el capitalismo las desigualdades son producidas de una forma que no es transparente para las personas.

Para sostener sus privilegios, las clases dominantes deben poseer alguna forma de capital: económico, social (relaciones personales) y cultural. Los tres tipos más importantes de capital operan juntos y esa conjunción determina la posición relativa de poder y prestigio de las distintas clases. No obstante, por debajo de la élite económica la lucha mayor es por el acceso al capital cultural. Mientras el capital económico se concentra cada vez más y se transmite por herencia, el capital cultural, entendido como posesión de conocimiento útil y reconocido, es el único que el capitalismo se planteó democratizar, aunque en grados muy desiguales. Además de la contienda por los distintos capitales mencionados, la lucha de clases incluye y requiere una justificación de los privilegios, y en ese sentido es también una lucha por las interpretaciones y legitimaciones de las posiciones de clase.

Las clases son mecanismos de reproducción de privilegios. La élite está en la cima y domina a la clase media por las ideas. Los medios de comunicación juegan un rol importante en esa construcción, pero la prensa distribuye las ideas, no las crea. Quienes las crean son los intelectuales, sustitutos modernos de los profetas religiosos. Por esos motivos la élite crea la Universidad del Estado de San Pablo (USP) y luego más universidades. Se forja una ideología dominante en Brasil en los años 20 y 30 que tiene su punto de apoyo inicial en la obra de Gilberto Freyre, luego en Sérgio Buarque y más adelante en otros teóricos. Se generan un conjunto de instituciones de enorme influencia en la sociedad.

Brasil es la mayor sociedad esclavista de la historia de la humanidad. Sin embargo, las concepciones dominantes consideran el esclavismo como un aspecto secundario y ponen el acento en la herencia de Portugal y en la corrupción de la política. Esas concepciones hegemónicas son las teorías del culturalismo que se van a presentar como si fueran una ruptura con el racismo, con la idea de que el stock cultural sustituye al racismo. La concepción hegemónica es culturalista y racista. Distorsiona el conflicto de clases colocando en su lugar una contradicción falsa entre Estado patrimonial corrupto y mercado virtuoso. Orienta así el pensamiento sobre los problemas brasileños desde las ideas claves de patrimonialismo y populismo, dos invenciones que son funcionales a la alianza antipopular en Brasil desde 1930. Construyen la oposición binaria moderno/tradicional, que se vincula a la dualidad espíritu/cuerpo. Todas las relaciones actuales están marcadas por la relación del espíritu y el cuerpo. Incluso la relación de hombre y mujer, asignando al hombre el carácter racional y a la mujer lo afectivo. Las clases superiores se dedican a trabajar con el espíritu y las clases subalternas al trabajo manual.

La generalización del racismo culturalista norteamericano y de la teoría de la modernización fue una política de Estado desde el presidente Truman en la posguerra, que invirtió mucho dinero para convertirla en un paradigma universal; muchos trabajos académicos fueron financiados para convencer de que Estados Unidos era el modelo universal y los demás países simplemente avances incompletos hacia él.

Souza reivindica que sólo un pensamiento totalizador puede dar sentido a estos procesos y respuesta convincente a las tres grandes cuestiones que desafían a individuos y sociedades: ¿de dónde venimos?, ¿quiénes somos?, ¿para dónde vamos? Sérgio Buarque construye una narrativa totalizadora del Brasil y de su historia que no deja lagunas, produciendo una legitimación completa para la dominación oligárquica y antipopular con la apariencia de estar haciendo crítica social. Mientras estas ideas conciben la corrupción dentro del Estado y la política, omiten y ocultan la verdadera corrupción, legitimada e invisibilizada, que consiste en traspasar las empresas estatales y las riquezas del país a capitales extranjeros y nacionales. Ese es el sentido último de la Operación Lava Jato.

Para Souza, períodos de crisis como el que vive Brasil hoy son una oportunidad única, porque en las crisis la legitimación pierde su “naturalidad” y es susceptible de ser deconstruida.

Sin embargo, la crítica no basta sin la elaboración de una nueva concepción global que sea mejor que el paradigma anterior. Para eso define tres ejes conceptuales: a) tomar la experiencia de la esclavitud como elemento explicativo central de la sociedad brasileña en lugar de la continuidad con Portugal y su patrimonialismo. La sociabilidad que surge de la esclavitud es excluyente y perversa. Continúa porque no fue comprendida y criticada a fondo. b) Un segundo eje es la percepción de que el patrón histórico de las luchas políticas del Brasil moderno puede ser analizado en función de la lucha de clases y por las alianzas y preconceptos que esta lucha genera, más que por cualquier otro factor explicativo, con la salvedad de que no deben concebirse las clases de un modo economicista sino como construcciones socioculturales donde la socialización familiar juega un rol fundamental. c) El tercer eje es la necesidad de un diagnóstico más profundo del momento actual, que demuestren la eficacia de esta nueva concepción frente al paradigma “racista culturalista”.

Es un enfoque innovador y polémico, que enriquece el análisis de los procesos recientes en Brasil desde una mirada que recoloca la importancia de los aspectos simbólicos en la lucha política y social. La capacidad de la élite de hegemonizar a la clase media y movilizarla contra el Partido de los Trabajadores, y los errores de este para fortalecer una alianza entre la clase trabajadora y la ralea, aparecen como dos conceptos fuertes en la coyuntura brasileña, tanto pasada como futura.

Publicado en La Diaria el 30 de mayo de 2018 |

INSEGURIDAD y FRACTURAS SOCIO-TERRITORIALES por Pablo Anzalone 

Las características del sistema punitivo uruguayo han conducido a una hipertrofia del recurso cárcel como estrategia de seguridad. Tenemos 10.569 adultos presos y 470 adolescentes. La cantidad de personas presas cada 100 mil habitantes subió de 100 en 1992 a 260 en 2012, una de las más altas de América Latina, y  no ha parado de crecer. La casi nula utilización de otras estrategias como las penas alternativas a la prisión o la justicia restaurativa, han agravado esta situación. Lejos de abatir los niveles de violencia y delito, estos parecen ser factores que contribuyen a su incremento. La distopía de un país como Uruguay con decenas de miles de presos no se parece en nada a un proyecto de sociedad segura y disfrutable por sus habitantes.

Ha sido difícil entablar un debate serio sobre seguridad. Desde filas conservadoras hay mucho “sanateo”, como caracterizó el periodista Gabriel Pereyra en una entrevista célebre al candidato Lacalle Pou.  La táctica es el alarmismo y la falta de propuestas. Se trata de transformar episodios graves de violencia en una psicosis colectiva donde el miedo ordene las percepciones, no los hechos ni las razones. Hay una gran radicalización del discurso reaccionario y simplista.

 Al mismo tiempo la tesitura inicial en algunos enfoques de izquierda de minimizar la gravedad de la inseguridad ha sido desplazada hace ya tiempo. En su lugar se ha desarrollado un discurso oficial que enfatiza los avances en profesionalización, eficiencia y tecnificación de la  Policía, que efectivamente son muy relevantes.

Una entrevista reciente de Pereyra al Director Nacional de Policía Mario Layera agrega elementos a este debate. Layera constata cambios en la forma de operar el crimen con menos organización, liderazgos más fugaces y nuevos códigos gestados en las cárceles. Concluye tajantemente que hay un “choque de culturas”, donde los sectores “marginados” están absolutamente fuera del sistema, hasta en el lenguaje. Con franqueza destacable, aunque sin autocrítica, Layera cuestiona la “compartimentación” con que actúa el Estado y las dificultades que tiene la policía con la implementación del nuevo código del proceso penal y el rol de las fiscalías.

Es bueno que un jerarca de gobierno señale problemas y omisiones. Una de las cosas que desacredita a cualquier gobierno es la reivindicación total de lo que hace sin reconocer y valorar los problemas existentes. La izquierda debe ser crítica y autocrítica enfatizó Javier Miranda en el acto del 5 de abril.

Cabe también esperar que se digan las acciones que se están llevando adelante para resolver los problemas mencionados. En el caso de la articulación de la policía con Fiscalías y Poder Judicial, se puede entender una transición para la aplicación eficiente del nuevo código. Pero en nuestra opinión hay que poner en discusión otros aspectos del paradigma punitivo desde el cual se actúa. Por ejemplo, el fiscal Jorge Díaz cuestionó, en una entrevista importante con Emiliano Cotelo, la manera como el sistema penal uruguayo protege de forma muy desigual los derechos y bienes, poniendo la propiedad por encima de la vida, omitiendo delitos ambientales, castigando duramente algunos delitos y minimizando dicho castigo en otros como los desfalcos en el sistema financiero. Faltan esos debates.

Las dificultades para la acción articulada de los gobierno nacional, departamentales y municipales en el territorio no son un problema nuevo y no se limitan a compartimentar informaciones. Existen esfuerzos como el Gabinete Social, las mesas de articulación zonal, la Junta Nacional de Drogas pero no han sido suficientes.

El propio Ministerio del Interior impulsó desde 2005 el Programa de Mesas Locales de Convivencia y Seguridad Ciudadana cuyos objetivos son identificar problemas de convivencia y seguridad, establecer prioridades y acuerdos y programar acciones en conjunto, logrando compromisos entre las instituciones y los vecinos buscando las posibles soluciones a los problemas. La idea-fuerza es que “Frente a los problemas comunes, la construcción de las soluciones es colectiva” (MI 2017).

Hay fundamentos teóricos en diferentes corrientes y autores a nivel internacional para valorar este enfoque en sus dos dimensiones:

  1. a) el enfoque territorial que incluye el diagnóstico local y la focalización de las líneas de acción en zonas y comunidades determinadas.
  1. b) la inter-institucionalidad e intersectorialidad y en particular la alianza con gobiernos locales y fuerzas sociales para un abordaje integral.

Ya en 2012, el gobierno nacional planteó la estrategia por la vida y la convivencia fundamentando que “el quiebre social y cultural ha impactado en el Uruguay donde desciende la pobreza y el desempleo y aumenta el miedo y las reacciones violentas de la sociedad, modificando valores de integración tradicionales”.

En este proceso multidimensional la inversión en infraestructuras locales para una utilización democratizada de los servicios y espacios públicos aportan a la convivencia y la seguridad. El objetivo  es construir ciudad con una trama urbana más densa y más espacios para la integración. Suturar la fractura social con acciones integrales en cada territorio. Frente a un Estado ausente históricamente en ciertas zonas, esta orientación fue presentada como una forma de saldar una deuda social y una apuesta a la convivencia. Sin embargo las 15 medidas iniciales fueron una mezcla de acciones con fundamentos y rumbos diversos.

La traducción luego en el “Plan 7 Zonas” tuvo un componente (Aloysio 2014) de cambio hacia un modelo focalizado de intervención territorial desde las políticas sociales y al mismo tiempo también policiales.

En nuestra opinión la experiencia en el barrio Marconi ha sido positiva. Lo que en un momento fue un símbolo expuesto de la exclusión y el retroceso del Estado, se revirtió en parte, a partir un trabajo coordinado del municipio, Intendencia y distintos ministerios. Un ejemplo todavía más claro y exitoso de esta forma de abordaje es el Plan Goes y el conjunto de políticas llevadas adelante en esa zona.

Por otro lado, el Plan 7 Zonas implicó también una reducción de la estrategia global a algunas zonas priorizadas. Es razonable que deba haber planes focalizados en las zonas  más críticas. Sin embargo no es tan claro que una estrategia que pretende problematizar la violencia y los vínculos lesionados en campos como el hogar, la pareja, el tránsito, el deporte, los centros educativos, los medios de comunicación, pueda reducirse a ciertas zonas. Y que se debiliten o incluso desaparezcan las demás líneas de acción.

Posteriormente al cambio de gobierno en 2015, y a raíz de las nuevas restricciones presupuestales, la continuidad del Plan 7 zonas fue interrumpida sin que haya sido sustituida por otros programas. Falta lo que Gustavo Leal ha denominado un shock de ciudad y políticas urbanas.

Vivimos en un país donde la fragmentación socio-territorial subsiste a pesar de los grandes avances sociales de la última década. Las políticas sociales que tanto molestan a algunos permitieron abatir la pobreza y la indigencia, aumentar el salario real y las jubilaciones, mejorar la cantidad y calidad del empleo. Defender esos derechos  significa también evaluar la matriz de protección social para llegar a los problemas que persisten. Miranda fue enfático al señalar que Uruguay está viviendo una situación de violencia que es altamente preocupante. Todos los actores institucionales, sociales y mediáticos deben encararla seriamente, dijo, sin banalizar ni naturalizar la violencia. Seguimos teniendo una fractura social, afirmó. “No hemos logrado quebrarla y eso no es aceptable después de 13 años de gobierno”.

Vale seguir indignándose ante las desigualdades y comprometerse  con su erradicación.

Publicado en Crónicas

 

LA SALUD COMO CAMPO DE TENSIONES por Pablo Anzalone

La salud en América Latina ha sido un campo de confrontación de proyectos societarios, concepciones teóricas y políticas y prácticas sociales. Como señala Asa Cristina Laurell (1975 pp80) se trata de entender que la forma como “aspectos económicos, políticos e ideológicos se combinan  en la conformación de los sistemas de atención a la salud y determinan el carácter de los servicios médicos”.

Desde los años 90 una ola de reformas sanitarias de tinte neoliberal tuvieron un gran impacto en la región. Al mismo tiempo los sectores populares han protagonizado resistencias significativas en el plano de la salud, reivindicándola como un bien público y un derecho a ser ejercido por la población. Procesos como la creación del SUS (Sistema Único de Salud) en Brasil o el SNIS en Uruguay significaron pasar de la resistencia a la construcción de alternativas. Como todos los procesos, estos avances no son irreversibles, pueden sufrir derrotas y existen distancias, a veces grandes, entre las líneas programáticas, las modificaciones institucionales y los cambios culturales y políticos que implican la apropiación por parte de la población de esos derechos.  Una de las grandes preocupaciones actuales es cómo evitar  retrocesos en este campo y poder plantearse nuevos  avances. Desde una concepción de la salud como derecho humano fundamental, se trata de que los sistemas de atención estén organizados para lograr una mejor equidad y democratización. La evolución de los actores sociales, en esta concepción, deja de ser un aspecto secundario, para constituirse en una de las garantías de democratización real de los sistemas de salud.

En nuestra opinión debemos promover  una concepción de la salud que ponga el énfasis en el involucramiento de la comunidad para enfrentar los problemas de salud y sus determinantes.

Es una estrategia de cambio en un sistema donde el poder económico y simbólico están fuertemente concentrados. Si tomamos de Bourdieu (1989) el concepto de campo podremos analizar a la salud desde sus agentes, estructuras y prácticas contrapuestas, sus  sistemas de alianzas y sus luchas. Por lo tanto consideraremos los espacios institucionales de participación como ámbitos que posibilitan  las acciones políticas que dan forma y sustento a esas prácticas transformadoras de la salud. En este marco de inter-dependencias es relevante la acción de las organizaciones sociales  y la comunidad  para el resultado final de una política de salud.

Desde Lalonde[1] las doctrinas más avanzadas de la salud incorporaron el rol decisivo de los determinantes sociales y culturales en los procesos de salud-enfermedad.

Si bien la Atención Primaria en Salud (APS) postulada como estrategia global desde Alma Ata[2] ha sido objeto de muchas tergiversaciones, sus ideas centrales pueden rescatarse críticamente para fundamentar una estrategia de cambios profundos hacia la creación de Sistemas Nacionales de Salud basados en Redes Integrales de Servicios de Salud. Esta lógica es posible si se crea una participación social que pueda involucrarse  en el cambio del modelo de atención con herramientas de incidencia real.

Desde 1978 la  declaración de Alma-Ata considera la participación comunitaria y social como la estrategia más importante para alcanzar el objetivo de “Salud para todos en el año 2000”.

Dentro de los desarrollos  que refieren a la Promoción de Salud (Gomez Zamudio 1998) se enfatiza el principio que los individuos y las poblaciones controlen su salud y para ello opera el “apoderamiento” de sujetos y grupos. Este “apoderamiento” o “empoderamiento” constituye el quid de la participación social. En las Conferencias Mundiales de Salud de Yakarta en 1997  y luego en México en el año 2000 se ubica este tema como una de las grandes prioridades para la promoción de salud.

Algunos autores (Wallerstein 1999) señalan que las estrategias para generar el empoderamiento de las poblaciones locales pasan por un proceso intenso de educación popular, integrando a la población en proyectos de investigación-acción participativos para que los diagnósticos reales incluyan la mirada de los interesados, luego pasan  por la planificación en conjunto y por la evaluación participativa.

La creación de redes y alianzas son una forma de encarar la intersectorialidad que requieren los problemas de salud para su abordaje integral.

Algunos autores  (Sanabria 2000) proponen considerar la participación social como objeto de estudio desde miradas teóricas diferentes con un enfoque sistémico que plantea resolver los problemas integrándolos como parte de un problema mayor  en lugar de descomponerlos en sus partes. En ese sentido la participación social es un insumo para los sistemas más pequeños y también para los supra-sistemas. Por lo tanto la participación social en salud es parte de la dinámica de la participación social en general. Este elemento, concebido como un indicador de democratización de la sociedad y del Estado, forma parte de los grandes dilemas que enfrentaron los gobiernos progresistas. Con los procesos actuales a la vista podemos decir que las posibilidades de resistir los embates de la derecha y evitar derrotas políticas y electorales, tienen mucho que ver con ese empoderamiento que significa la participación social protagónica.

Desde las teorías de democratización radical del Estado se ha fundamentado la lucha contra las lógicas capitalistas de subordinación de los servicios públicos al lucro y al poder concentrado de determinados grupos de agentes. La industria del medicamento y la alta tecnología sanitaria detentan un enorme poder mundial, económico y político, pero también en las estructuras nacionales existen poderes funcionales al modelo curativo, asistencialista, hospitalo céntrico y autoritario.

En ese sentido resultan determinantes las estrategias combinadas de descentralización y desarrollo de capacidades locales por un lado y el ejercicio de la función rectora del MSP por otro.

Las teorías de la descentralización participativa en lo territorial brindan un marco conceptual para nuevas formas de distribución del poder  y la construcción de nuevos poderes, la gestación y/o fortalecimiento de actores comunitarios, la consulta a la población y su involucramiento en las decisiones.

De cara a una segunda generación de reformas  en la salud , cabe preguntarse: ¿el diseño institucional habilita acciones y facilita recursos para una participación real que permita  incidir en las políticas de salud? ¿Cuáles son las características actuales de  los espacios de participación que favorecen esta relación? ¿qué elementos fortalecen o debilitan las capacidades de participación de los actores sociales en salud?

Por otro lado los problemas de salud de la población están relacionados con un conjunto de factores socioeconómicos, culturales, ambientales, políticos e institucionales que operan como determinantes, en relaciones de  distinta complejidad e interacción. ¿Cómo es posible actuar sobre dichos determinantes? ¿De qué forma la participación social constituye una herramienta estratégica para fortalecer prácticas transformadoras sobre estos factores? ¿Es posible vincular esas luchas con otras de carácter democratizador y popular en Uruguay y América Latina?

 .-Bourdieu,Pierre, (1989 ). O poder simbolico.Lisboa. Difel.

.-Gomez Zamudio, Mauricio. 1998 Teoría y guía práctica para la promoción de la salud. Québec: Universidad de Montreal;.

.-Laurell, Asa Cristina (1975). Medicina y capitalismo en México. Cuadernos Políticos 5. 80-93.

.- Sanabria, Giselda. Participación Comunitaria. Material docente para el Curso pre-congreso II Taller de Promoción y Educación para la salud del escolar. IPLAC. Cuba, 2000

.-Wallerstein, Nina. Power betwen evaluator and community: research relationships within New Mexicos´s healthier communities. Social Science of Medicine. 1999;49(1):39-53.

[1]Marc Lalonde secretario de Salud y Bienestar de Canadá presentó el informe que lleva su nombre en 1974 donde por primera vez se afirma que la salud de la población está determinada por cuatro factores, el  ambiente un 19%, los estilos de vida 43%, la biología 27% y el sistema de salud 11%. En cambio más de un 90% de  los gastos  en salud están concentradas en el sistema de salud.

[2]En 1978 en Alma Ata (ciudad de Kazakhstan entonces parte de la URSS) se realizó una Conferencia Mundial de Promoción de Salud cuya declaración fue un hito para las doctrinas de salud postulando la Atención Primaria de Salud como estrategia principal.

Publicado en El Diario Médico el 22 de abril de 2018

DETERMINANTES SOCIOCULTURALES vs MERCADO por Pablo Anzalone

La salud sigue siendo un campo de debates intensos como la educación, la seguridad, el funcionamiento del Estado y otros. Es bueno rescatar los temas estratégicos de fondo que están en juego y no dejarse enredar por los intentos de achicar la consideración a problemas puntuales de gestión en tal o cual institución. Valorar los avances sustantivos alcanzados desde la creación del SNIS es un punto de partida para la reflexión. Esto no significa ninguna forma de conformismo, por el contrario, todos los desafíos futuros surgen de allí, son posibles por el cambio estructural que se inició en 2005. Podemos seguir avanzando porque se dio ese salto en calidad trascendente de un sector colapsado a un sistema de salud.

A pesar de la campaña sistemática de ataques contra ASSE y el SNIS, en 2017 se fue construyendo una confluencia importante de actores para llevar adelante una nueva etapa de profundización de las transformaciones en la salud. Las organizaciones sociales se unieron en una plataforma programática, sumando fuerzas la FUS, FFSP y el PIT CNT, ONAJPU, SMU y las organizaciones de usuarios (Mov. Nacional de Usuarios, Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro). Los Encuentros de este Frente Social en Montevideo, Artigas, Soriano, San José y Lavalleja fueron instancias significativas. El MSP, por su parte, propuso diez desafíos para el SNIS y generó las condiciones para un fructífero Diálogo Nacional en Salud. Tabaré Vázquez  anunció una “segunda generación de reformas en la salud”, reafirmando luego, en sucesivas instancias, que la salud formaba parte de las grandes prioridades de la agenda del gobierno. El Frente Amplio culminó el año con una amplia movilización y reflexión sobre el tema que incluyó 19 encuentros departamentales, múltiples reuniones zonales a lo largo y ancho de todo el país y un Encuentro Nacional de Salud en diciembre.

Dentro de los grandes temas que surgieron de estos intercambios está transformar los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) en un gran compromiso societario que se traduzca en planes nacionales y locales de salud, priorizando problemas y promoviendo un abordaje intersectorial para avanzar en sus determinantes teniendo en cuenta cada realidad. Esos problemas principales señalados  por el MSP en los OSN y sobre todo la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas no transmisibles, ordenan el conjunto del accionar en salud.

Otro aspecto relevante es fortalecer la rectoría del MSP, generando mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, más poder de regulación en materia de medicamentos y tecnología así como más investigación y elaboración estratégica y programática. La iniciativa del algunos científicos de impulsar la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud) es muy compartible.

Un elemento central para la nueva generación de reformas en salud es evitar duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación. Ello implica dar pasos relevantes en la complementación de servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud.  En esa misma dirección estratégica se requiere ampliar  vínculos, articulaciones, acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad, consolidando Redes Integradas de Servicios de Salud. El SNIS debe construir  una fuerte impronta territorial, cuyo soporte sean Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, donde se definan  responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población. También debe abordarse la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2° y 3° Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.

La próxima etapa del SNIS  tiene entre sus desafíos la transformación de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, el desarrollo de una política fuerte en materia de alimentación saludable y la generación de políticas de rehabilitación y cuidados sustancialmente mayores incluyendo las dirigidas hacia las personas discapacitadas. En otros campos importantes  como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa siguiendo la estrategia de abordaje integral construida en la última década.

ASSE es un pilar fundamental del sistema de salud y ha llevado adelante avances enormes desde 2005 a la fecha. En esta nueva etapa su rol será aún más importante incluyendo el desarrollo de la Red Pública de Salud (RIEPS) a través de su plan estratégico y sus proyectos conjuntos. Para encarar las dificultades existentes y para proyectarse en el próximo período ASSE requiere nuevas herramientas de gestión, una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora. Las viejas normas de gestión estatal no se adaptan bien a las necesidades de un sistema de salud con efectores públicos y privados, con relaciones de cooperación y competencia. Un sistema integrado no es un conjunto de instituciones que trabaja cada una por su cuenta. Fortalecer los componentes sistémicos del sector salud implica ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS. La democratización entendida como la gestación de espacios de participación de los actores sociales de la salud es una línea estratégica fundamental. Ambos aspectos, incrementar la labor interinstitucional y generar más participación pasan por establecer mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud. Especialmente en relación con diagnósticos y planes locales de salud  que promuevan un involucramiento de la sociedad en el logro de objetivos y metas definidos en forma participativa. Importa la creación de Redes de Salud por municipio. La experiencia fundacional del Consejo Consultivo Para los Cambios en 2005 fue muy exitosa para el SNIS y vale la pena constituirla como instancia periódica de consulta e intercambio.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud incorpora desde su diseño inicial la participación social en la construcción de las políticas públicas. Entre los actores sociales están algunos como los usuarios y los trabajadores, históricamente postergados. Dicha participación fue concebida en la base del sistema y en su conducción. Las luces y sombras, los avances o los estancamientos en este plano, marcan una parte importante de los resultados del conjunto de la transformación estructural planteada por el SNIS. Hablamos de una concepción integral donde pesan las determinantes sociales, económicas y culturales de la salud, confrontando con las visiones que centran el tema en lo asistencial, lo mercantil y la mera utilización de tecnologías avanzadas.

Por eso es tan importante que esta nueva etapa integre a las organizaciones sociales y las comunidades como protagonistas y priorice los cambios culturales necesarios.

Publicado en El Diario Médico de febrero

LOS CAMBIOS CULTURALES  Y LA REFORMA DE LA SALUD. POR UN 2018 LLENO DE… por Lic. Pablo Anzalone

Escribir en los primeros días de un año induce  a pensar sobre objetivos, posibilidades y prioridades.

Entramos en el año pre-electoral y esa dinámica puede llegar a  teñir todo lo que suceda y lo que no suceda en 2018. No es poca cosa lo que se juega en 2019 y uno puede entender que la oposición y el Frente Amplio arranquen tempranamente a disputar ese partido. Sin embargo estamos más cerca de la mitad del período de gobierno que de su finalización.  Faltan más de dos años y un electoralismo prematuro postergaría avances sustantivos en muchos temas de fondo para el país.

Se ha generado un debate interesante sobre la Agenda del Gobierno y de la Oposición. El senador Lacalle Pou acusó a Tabaré Vázquez de haberse quedado sin agenda y éste contraatacó afirmando que era la oposición quien carecía de agenda y de propuestas. De alguna manera la controversia estimuló al gobierno a formular con más claridad sus prioridades. La  tentación del “piloto automático” y la auto-complacencia  son males que aquejan mucho a los gobiernos incluyendo a los de izquierda.  Hace pocos días Vázquez reafirmó que las prioridades de su gobierno eran la educación, la  infraestructura, la seguridad y la salud.

Este debate también podría impulsar a la oposición para desarrollar  propuestas sobre temas importantes. Alcanza ver las actas de la comisión parlamentaria sobre ASSE para ver que el “chiquitismo” es una patología de la política. Hay una resistencia a levantar las miras, pensar propuestas ambiciosas y dar debates ideológicos de fondo.

 La segunda generación de reformas en la salud es hoy un punto fuerte de la agenda del Frente Amplio y como reafirmó Vázquez, también del gobierno. La campaña “Construyendo Salud” del Frente Amplio realizó 19 jornadas departamentales en dos meses. Además, decenas de actividades en Montevideo e Interior, escuchando, dialogando, proponiendo, que culminaron en un Encuentro Nacional el 2 de diciembre.

¿Cuáles aparecen como ejes principales de esta nueva etapa del SNIS? 

  • Dar un salto en calidad en la Complementación de Servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud. Ampliar vínculos, articulaciones,  acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad. Evitar  duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación.
  • Convertir los Objetivos Sanitarios Nacionales en un gran compromiso societario, en planes nacionales y locales de salud, en priorización de problemas y abordaje intersectorial para su efectiva resolución, a lo largo y ancho de todo el país. Los 15 problemas principales identificados por el MSP (más la salud bucal) y en particular la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas ordenan el conjunto del accionar en salud.
  • Fortalecer la rectoría del MSP, dotándolo de mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, de elaboración estratégica y programática, de regulación en materia de medicamentos y tecnología. Fuerte impulso a la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud).
  • Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, dándole al SNIS una fuerte impronta territorial, basada en la creación de Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, con responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población.
  • Ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS estableciendo mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud, impulsando la creación de Redes de Salud por municipio. Constituir nuevamente el Consejo Consultivo del SNIS como instancia periódica de consulta e intercambio.
  • Brindar más herramientas de gestión a ASSE, con una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora, innovando en las formas de presupuestación y de gestión. Fortalecer a la Red Pública de Salud (RIEPS) en base a su Plan Estratégico y sus proyectos conjuntos.
  • Resolver la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2 y 3er Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.
  • Temas críticos que deben abordarse con un rumbo estratégico claro  son la transformación  de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, políticas de Personal de Salud a corto, mediano y largo plazo, Compromisos por una alimentación saludable, políticas de rehabilitación y cuidados, políticas hacia las personas discapacitadas. En campos como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa con la estrategia de abordaje integral de la última década.

Tampoco alcanza con propuestas, sino que importa  la forma de hacer política, sumar fuerzas y llegar a la población. No es menor que se haya creado en 2017 un Frente Social de la Salud  incluyendo al PITCNT, FUS, FFSP, I.Cuesta Duarte, ONAJPU, SMU, Mov. Nal. de Usuarios, Espacio Participativo de Usuarios y Organización de Usuarios del Cerro. Es destacable que estas fuerzas sociales hayan elaborado propuestas para defender y profundizar el SNIS. También que hayan realizado Encuentros en Artigas, Mercedes, San José y Minas.  En esta segunda etapa del SNIS las fuerzas sociales son protagonistas claves.

Sin embargo, me parece importante enfatizar otro aspecto fundamental: la necesidad del cambio cultural. El cambio cultural en la manera de encarar la salud quizá sea el elemento más trascendente, para que las estructuras y prácticas del sistema de salud realmente vayan más allá de lo asistencialista.

Si el reclamo de los usuarios es poder recibir más medicamentos y atenderse con más especialistas en menos tiempo, si todo se centra en tener la ambulancia en la puerta, si hay gente que le molesta que personas pobres se atiendan en los mismos servicios que ellos, si la lógica mercantil predomina de tal forma que las mutualistas gastan 18 millones de dólares en 2016 para comprar afiliaciones y publicidad, si la calidad en salud se mide por la alta tecnología, si grupos técnicos o gerenciales utilizan su poder para imponer remuneraciones exorbitantes, será difícil cambiar la salud.

Si la empatía, la solidaridad, la vocación, la humanización del trato pierden terreno, si cada profesión apuesta a su propia baldosa y a generar micro poderes contra las otras, si el bolsillo es lo único que cuenta, si el miedo a los juicios se antepone a la mayor resolutividad en la atención, si los usuarios son considerados clientes antes que personas, si las grandes corporaciones farmacéuticas logran inducir la demanda de medicación de alto precio según sus intereses, la salud será un negocio y una mercancía.

Si aceptamos las desigualdades en el acceso y los resultados sanitarios sin rebelarnos contra ellas y ellos, si consideramos natural que  empresas  lucren con el tabaquismo y  la comida chatarra sin importarles las consecuencias para la salud, tendremos asistencia y no salud. Una asistencia limitada, desigual, dominada por el mercado y sus intereses.

El involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud, el empoderamiento de la comunidad en acciones transformadoras es una idea central del cambio del modelo de atención, una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Esa es una batalla cultural trascendente.

Artículo publicado en la contratapa del Semanario Crónicas 5 de enero 2018

 

CONSTRUYENDO SALUD. UNA MOVILIZACIÓN QUE  RECORRE EL PAIS por Pablo Anzalone

El lanzamiento de la campaña “ConstruyendoSalud”  el 25 de octubre en LaHuelladeSeregni fue el inicio de una movilización nacional del Frente Amplio con  19 Jornadas Departamentales en menos de un mes. Maldonado, Rocha, Cerro Largo, 33, Lavalleja, Colonia, Soriano, Flores, San Jose, Montevideo, Durazno, Rivera, Tacuarembó, Canelones ya realizaron estas jornadas a la fecha de hoy y en los próximos días se completará todo el territorio nacional. Agreguemos también las reuniones preparatorias en las 18 coordinadoras frenteamplistas de Montevideo.

Las exposiciones, talleres, puesta en común, e intercambios en plenaria, de las Jornadas Departamentales tuvieron tres grandes ejes: los avances de la salud en la última década, los pendientes y desafíos que seguimos teniendo y las formas de involucrar más a la sociedad en este proceso de cambios.

La segunda generación de reformas del SNIS inició su gestación con una fuerte impronta participativa y movilizadora. Escuchando, informando, aportando, discutiendo, proponiendo. Entre muchas otras opciones se  eligió esta estrategia y la respuesta fue muy importante. Cientos de participantes,  protagonistas en ámbitos variados y con responsabilidades distintas, militantes sociales y políticos, técnicos, usuarios, integrantes de la Unidad Programática y las Departamentales, legisladores, intercambiaron sobre los rumbos a imprimir a la salud en el país. El interés en participar de este proceso, se tradujo en la creación de comisiones de salud en varias de las Departamentales que quedaron trabajando  en forma permanente. Algunas se adelantaron a elaborar documentos que reflejan los avances y dificultades en su departamento. El diseño de las actividades puso el énfasis en la participación y el intercambio entre los concurrentes, recogiendo los aportes que se fueron volcando.

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En todos los casos el posicionamiento que surge de las Jornadas Departamentales es de defensa y profundización del proceso de reforma de la salud.

Los  documentos que circularon como insumos para esta discusión fueron  el programa de gobierno en salud, 10 Desafíos del SNIS del MSP y la plataforma programática común del Frente Social de la Salud acordada por el PITCNT, FUS, FFSP, SMU, ONAJPU y movimientos de usuarios. A estos documentos se agregó el texto de la convocatoria de la campaña y una presentación elaborada para las jornadas. Mucha reflexión acumulada, múltiples propuestas. Sin embargo lo más rico fue el intercambio.

Esa forma de hacer salud  conversando y discutiendo en cada lugar del país, incorpora a las personas que han estudiado más los temas, pero también a quienes en el día a día hacen posible las cosas o se enfrentan con los obstáculos que todo cambio genera y a los destinatarios de todas las políticas, que deberían ser protagonistas. Rompe con la idea que la política se hace solo desde el Estado y suma a una rica tradición de las luchas populares en nuestro país.

¿Cuales fueron los grandes temas que surgieron en la campaña “ConstruyendoSalud” ?

El SNIS es un antes y después en la salud del país. Un salto en calidad enorme en relación con el pasado y también con el presente de la región. Un gran esfuerzo para defender a la salud como un derecho y no una mercancía, un objeto de lucro de unos pocos. Ese es el punto de partida para encarar los nuevos desafíos que este proceso nos plantea.

Mientras algunos utilizan sistemáticamente los medios que tienen,  para denigrar a ASSE y al SNIS, sin la más mínima propuesta ni mirada a futuro, “ConstruyendoSalud” hace cuestión de rescatar los avances, elaborar respuestas a los problemas y  comprometerse con ellas. Algunas para el ámbito nacional, para que se traduzcan en nuevas leyes, en mejores políticas y planes, en acciones de mayor impacto, y otras para cada realidad departamental y local. No se trata solo de ver qué tienen que hacer mejor otros, sino también qué debemos hacer cada uno de nosotros como personas y como colectivos, para cambiar más profundamente la realidad de la salud en el país.

Si tuvieramos que resumir las ideas-fuerza principales de esta segunda etapa del SNIS serían:

*Más Participación

*Más Complementación

*Más Rectoría, Más Descentralización

*Más herramientas de gestión y

*Más Personal formado y distribuido adecuadamente.

Saber para dónde vamos, construir juntos ese rumbo, es clave para luchar contra las miles de dificultades que siempre aparecen cuando se trabaja para  hacer realidad los cambios. No es solo bajar a tierra un conjunto de ideas generales porque ellas surgieron desde planteos muy concretos a partir de las vivencias cotidianas. Hay que afinar la pluma para las propuestas tengan toda la solidez necesaria y al mismo tiempo miren hacia adelante, piensen lejos.

No es poca cosa plantearnos una segunda generación de reformas en la salud. Cerramos toda la discusión que se dió sobre la agenda de unos y otros, con el listón bien alto.

Para mencionar sólo uno de estos capítulos,  la participación y descentralización, podemos señalar como medidas posibles:

  1. a) Fortalecer los ámbitos de participación social territorial,JUDESAS y JULOSAS, como órganos de conducción local del SNIS, estableciendo legalmente sus nuevas responsabilidades.
  2. b) Creación de ámbitos amplios de análisis y reflexión sobre los rumbos de la reforma, sus avances y dificultades, sus desafíos.
  3. c) Fortalecimiento de los Consejos Asesores y Consultivos por institución, como órganos de gestión del SNIS y sus efectores.
  4. d) Jerarquizar los componentes de participación social y comunitaria en las políticas de salud a través de campañas  y acciones  que prioricen el involucramiento de la población y de sus organizaciones  en las mismas, en consonancia con los problemas críticos y los Objetivos Sanitarios Nacionales.
  5. e) Divulgar e incentivar las mejores experiencias en participación social en salud, promoviendo también la investigación al respecto para discernir sus causas y consecuencias, sus actores, acciones y sinergias, las enseñanzas y aprendizajes que pueden obtenerse de ellas.

 

Dice el actual  programa de gobierno :

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios de participación social a efectos de que las organizaciones sociales y la comunidad puedan ejercer sus derechos e incidir en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud. Forjar sistemas de poder progresivamente más democráticos y democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias. La transformación de un sector salud mercantilizado y sometido a lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse sobre la participación más amplia y democrática de los usuarios y de la comunidad.

Entendemos la participación  social   en un   sentido amplio que va mucho más allá de los espacios abiertos en la JUNASA y en el directorio de ASSE, potenciando la participación  e incidencia en la planificación territorial, esto es; identificación de problemas y potencialidades positivas de salud, su priorización y las líneas de acción a desarrollar      hacia   el cambio de   modelo de atención.

En esa dirección van estos esfuerzos.

Publicado La Diaria del Fin de Semana – 18-11-17

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POR UNA SEGUNDA GENERACIÓN DE TRANSFORMACIONES EN LA SALUD por Pablo Anzalone

Estamos ante una coyuntura nueva en el sector salud.

En 2017 se produjeron algunos hechos políticos y sociales que conmovieron el escenario de la salud en el país. Uno de ellos fue la convocatoria a un Diálogo Nacional a diez años del SNIS, con temas jerarquizados, documentos del MS en cada tema disparadores de la discusión en talleres, documentos de las fuerzas sociales y en particular de la FUS que generaron una discusión rica y franca entre muchos actores. Como todo proceso complejo de transformación social la reforma de la salud necesita de ámbitos amplios de reflexión y debate, que rescaten los avances, analicen los pendientes, autocritiquen los errores, valoren los nuevos escenarios y los desafíos. Pocos días después del Diálogo Nacional, las Jornadas sobre Recursos Humanos en Salud convocadas por el MS volvieron a  recoger miradas distintas y reflexiones que pusieron sobre la mesa un conjunto de temas y problemas pendientes de la reforma. En este período el MS colocó en su página web un interesante documento con Diez Desafíos para el SNIS.

Destacamos también como un hecho trascendente la confluencia de un conjunto muy amplio de organizaciones en un Frente Social de la Salud que elaboró y acordó una plataforma con 18 propuestas programáticas para el sector. Basta leer ese documento de seis páginas para valorar la amplitud y la solidez de las propuestas presentadas. Pero además, la unidad lograda entre organizaciones como el PIT-CNT, FUS, FFSP, ONAJPU, SMU y los Movimientos de Usuarios en la defensa y profundización de la reforma es un paso fundamental, en sí mismo, es una herramienta de cambio. En estos días la FUS está convocando a un Segundo Encuentro del Frente Social de la Salud a realizarse en la otra punta del país, en  la ciudad de Artigas el 9 de noviembre.

A este panorama  de cambios se agregaron en el último mes tres nuevos hechos que terminaron de crear una nueva coyuntura política: la ofensiva de la oposición a través de la comisión investigadora de ASSE, la decisión del Frente Amplio de promover una campaña de movilización política y una convocatoria a la sociedad y la voluntad política de la Presidencia de la República de impulsar una segunda generación de reformas en el sistema de salud.

Tal como se venía anunciando explícitamente por parte de la oposición, la comisión investigadora de ASSE inició con gran impacto mediático una dura campaña de cuestionamientos al prestador público. Otro Ancap y durante más tiempo, han dicho. Titulares todas las semanas, amplios espacios en los medios de comunicación, van creando un clima deliberado de desprestigio. Es cierto que todo lo que han denunciado hasta ahora son casos que la propia ASSE ya había detectado, auditado o investigado. Pero eso no se nota en una campaña de prensa bien orquestada. También es cierto que no se incluyen en esa película los grandes avances que ha tenido ASSE en estos diez años.  Más aún si los contraponemos  a décadas de deterioro y recortes presupuestales (como por ej. entre 1999 y 2002 una reducción de un 40% en el presupuesto). Pero eso no le interesa a una campaña armada para otros objetivos. Tampoco los grandes desafíos que tiene por delante, porque levantar la mira no es el propósito de esta ofensiva.

Por otro lado el Presidente de la República Tabaré Vázquez reunido con Javier Miranda  presidente del Frente Amplio, definió promover una “segunda generación de reformas” en el sistema de salud, elevando los alcances y dimensiones de las medidas a adoptar para profundizar la reforma.

Por su parte el Frente Amplio resolvió  impulsar una campaña de movilización política y una convocatoria social con tres consignas centrales: “Construyamos la salud del futuro”, “Por la defensa y profundización del  SNIS” y “Por una segunda generación de reformas en la salud”.

El lanzamiento de la campaña nacional se realizará en La Huella de Seregni el próximo 25 de octubre en un evento que será transmitido por FA TV.  Desde esa fecha se llevarán a cabo Jornadas en los 19 departamentos, con exposiciones, trabajo en talleres y conclusiones, invitando a las organizaciones sociales a discutir juntos los rumbos de avance del SNIS. Se lanzará también un concurso de fotografías con el tema “Antes y Despues del SNIS”. Esta etapa culminará con un Encuentro Nacional de Salud el día 2 de diciembre. Además de este proceso participativo, un Grupo de Trabajo convocado por Javier Miranda e integrado por Marcos Carámbula, Miguel Fernández Galeano, Charles Carrera y Ángel Peñaloza está elaborando propuestas para esta reflexión/acción, que podrán traducirse en nuevas leyes que aborden los desafíos centrales del SNIS. También la Unidad Temática de Salud del FA está discutiendo y aportando a este proceso.

Entre los fundamentos de esta convocatoria se sostiene que la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es “una conquista de todos los uruguayos y las uruguayas para avanzar hacia la efectiva realización de un derecho fundamental, el derecho a la salud.”

“En comparación con décadas anteriores en el país y analizando el contexto regional e internacional, la reforma uruguaya de la salud se destaca por la búsqueda de la igualdad, la equidad y la sustentabilidad en su financiamiento, por la cobertura y el acceso universal, por la integralidad de su propuesta sanitaria y por algunos logros relevantes, tales como la baja de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil.”

La convocatoria del Frente Amplio asume también la polémica planteada sobre ASSE. “Atacar a ASSE es atacar a uno de los pilares fundamentales de la reforma, que transformó una realidad de hospitales vetustos y en ruinas, sin los recursos básicos y cuyo presupuesto era reducido sistemáticamente por sucesivos gobiernos, que solo reforzaban el criterio impuesto durante décadas, de que se podía tener una atención pobre para los pobres. Hoy ASSE es la principal institución de salud del SNIS, con cientos de policlínicas, centros de salud y hospitales en todo el territorio nacional, desde las zonas rurales a los mayores centros urbanos. Posee una infraestructura mucho mayor, amplia y digna, sustancialmente renovada. La cantidad de afiliados ASSE a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que podrían optar por otros efectores, no ha parado de aumentar año a año, llegando a 500 mil en la actualidad. Es la principal institución del FONASA. El gasto por usuario público pasó del 30% del privado en 2004 al 80% en 2016 y debe seguir avanzando hasta la igualdad. Los programas de salud con enfoque integral, jerarquizando la prevención y promoción, integrando a la comunidad, tuvieron en ASSE y el sector público sus mayores desarrollos. Ejemplos de estos avances son el descenso de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la red de policlínicas y centros de salud o las 75.000 intervenciones quirúrgicas en el Hospital de Ojos.”

Por último convoca a “ una movilización política y social en defensa de la reforma de la salud y para promover su avance, hacia una segunda generación de transformaciones, con el involucramiento y la participación del conjunto de la sociedad”.

En ese involucramiento positivo y necesario de la comunidad la convocatoria señala “la fortaleza que    representa para la sociedad uruguaya contar con la participación  de distintas organizaciones sociales de la Salud, como el PIT-CNT, la FUS, FFSP, la ONAJPU, el SMU y  el Movimiento de Usuarios de la Salud  que han sumado  esfuerzos  para defender y profundizar la reforma, con propuestas programáticas comunes.”

Entramos en una  nueva coyuntura donde se desarrolla una batalla política, ideológica  y social sobre los rumbos de la salud en Uruguay.

 

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