LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL por Pablo Anzalone

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha sido una de las principales transformaciones estructurales del país. No sólo dio respuestas a una grave crisis en el sector, sino que además abrió un camino de cambios cuyos efectos positivos sobre la salud de la población son muy notorios.

Diez años después, la situación es compleja. Uno de los aspectos más importantes a analizar es la gobernanza del sistema. En los últimos años no existió un ámbito amplio de debate y reflexión sobre avances y temas pendientes en el SNIS. Desde la mirada de muchos actores, ha faltado claridad en las líneas prioritarias de avance y la hoja de ruta para implementarlas. Ambos elementos son fundamentales para sumar fuerzas y enfrentar las campañas que buscan socavar al SNIS. Organismos importantes para el trabajo interinstitucional y la participación social, como la Junta Nacional de Salud (Junasa), las juntas departamentales de salud (Judesa) y las juntas locales de salud no tienen la incidencia necesaria en las políticas ni en campañas específicas que den respuestas a los problemas y construyan un nuevo modelo de atención que sustituya al viejo modelo, basado en el lucro, por otro que prevenga la enfermedad y promueva la salud. Iniciativas que significan pasos muy positivos, como la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), mantienen bajo perfil ante la gente. Los actores sociales no fueron consultados para elaborarlas y aprobarlas, y no han sido asociados públicamente a planes y acciones para alcanzarlas.

Por otro lado, a nivel de las organizaciones sociales de la salud, el panorama hasta 2017 era de dispersión, sin reflexiones ni propuestas conjuntas. Los avances del Movimiento en Defensa de la Salud de los Uruguayos en 2011 no se pudieron potenciar en este período. Al mismo tiempo, la derecha lleva adelante campañas sistemáticas de ataque al SNIS en tres áreas sensibles: el acceso a la medicación de alto precio, el llamado “déficit del Fonasa” y la gestión de la Administración de los Servicios de Salud del Estado. Las implicancias de estas acciones con el lucro de determinados sectores empresariales de la salud son muy claras, hacen un uso demagógico del dolor de pacientes y familiares. Especial destaque merece el llamado “complejo médico industrial”, que induce la demanda de medicamentos que no aportan mejores resultados a los ya existentes.

Cambios positivos

En 2017 se produjeron varios cambios en este escenario. En marzo, la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) solicitó una reunión con el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, en la que presentó un conjunto de propuestas y planteó la necesidad de convocar a un diálogo nacional sobre la reforma de la salud. Esta movida apuntaba a centrar la agenda en los temas de fondo mediante un ámbito participativo que reflexionara sobre los nudos críticos, abriera debates, buscara acuerdos y tuviera consecuencias en materia de líneas de acción para el SNIS. El Ministerio de Salud Pública (MSP) tuvo la claridad de ver este escenario, responder positivamente y generar las Jornadas de Diálogo “A diez años del SNIS”. Con muy escasa difusión mediática, estas jornadas han sido fructíferas: el MSP presentó documentos sobre todos los temas y también lo hizo la FUS en confluencia con la Federación de Funcionarios de Salud Pública, los movimientos de usuarios y la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU).

Otros dos procesos contribuyeron al cambio del escenario. Dos iniciativas del Instituto de Formación Sindical de la FUS, el Curso de Profundización del SNIS y el Foro Debate sobre Modelo de Atención dieron una amplitud mayor al diálogo social y abrieron la posibilidad de participar en estos debates en todo el país, mediante videoconferencias y talleres de discusión local. Esta metodología permitió un intercambio enriquecedor. La participación de varios cientos de trabajadores y usuarios en estas jornadas fortaleció los vínculos entre las organizaciones sociales y su capacidad de propuesta.

Por otro lado, el PIT-CNT se involucró activamente en este proceso y superó cierta prescindencia anterior en los temas de salud. Convocó a los sindicatos del sector y al Instituto Cuesta Duarte a elaborar una plataforma programática común, que fue discutida, acordada y presentada con los movimientos de usuarios, la ONAJPU y el Sindicato Médico del Uruguay. Estas propuestas se hicieron públicas el 11 de julio en un PIT-CNT repleto, un paso relevante hacia la concreción de un Frente Social de la Salud.

La reflexión programática, la capacidad de propuesta, la sumatoria de fuerzas sociales y el diálogo con las autoridades del MSP dieron un salto en calidad. ¿Hasta dónde se avanzará en este camino? Depende de varios protagonistas; en particular, de la unidad y la movilización de los actores sociales y del posicionamiento del Poder Ejecutivo. No hay una única respuesta.

Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, también demandan participar más en la construcción de esos cambios. La formación de trabajadores y usuarios para poder participar es una necesidad sentida por los protagonistas; se está avanzando en ese plano, con mayores puentes entre ellos. La debilidad de no tener líneas claras y comunes para influir en los espacios del SNIS es una percepción compartida, que puede volverse una fortaleza en el próximo período. Construir una masa crítica de activistas sociales con mayor capacidad de reflexión y acción no sólo es necesario, sino también posible.

Prioridades para construir salud

La plataforma programática de los movimientos sociales plantea un conjunto amplio de medidas para avanzar en el modelo de financiación y, sobre todo, en los modelos de atención y gestión. La complementación entre efectores públicos y privados, las políticas de recursos humanos, la rectoría del MSP, la profesionalización de la gestión, las políticas de medicamentos y tecnología, los frenos al mercantilismo y el lucro, una financiación que avance en equidad y respalde los cambios en el modelo de atención son cuestiones fundamentales.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en el próximo período? En mi opinión, el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social ha sido priorizado en varias de las conferencias internacionales de salud desde Alma Ata en adelante. Es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y en la que aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, sino una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Al mismo tiempo, es un proceso complejo: no se reduce a tener representantes sociales en los organismos, sino que apunta a la sociedad toda.

Por eso, el acuerdo del Frente Social plantea campañas y acciones que promuevan la participación de la población y sus organizaciones en una estrategia integral hacia los 16 problemas de salud priorizados (15 bien señalados por el MSP, y salud bucal, que debe agregarse). Los OSN requieren que se implementen planes integrales de salud para alcanzar sus metas.

Se propone también fortalecer el rol de las juntas departamentales y locales de salud, y asegurar su capacidad de definición de los problemas prioritarios de salud en cada departamento, con una metodología participativa, sobre la base de un diagnóstico local y en consonancia con los OSN. En base a esa priorización de problemas, las Judesa deben resolver líneas de acción conjuntas organizadas en planes departamentales con compromisos concretos. Sin olvidar que, además de la articulación interinstitucional y social, dentro del sistema de salud se necesita coordinar intersectorialmente las acciones con los sistemas educativo y de cuidados, con los gobiernos departamentales y municipales, y con otros actores.

Falta una actitud proactiva y una conducción que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Las asambleas de salud, previstas en el decreto reglamentario de las Judesa, no se han impulsado adecuadamente en todo el país; tampoco otras formas de participación comunitaria, algunas inexistentes aún en la institucionalidad legal del SNIS, pero con una vitalidad que hay que reconocer y generalizar. Es el caso de las redes de salud con base territorial. Es un desafío para la Junasa y las Judesa acercarse, apoyar, interactuar y aprender de ellas. La construcción de esas redes locales enfrenta dificultades, pero también tiene un gran potencial. Para ello se precisan más ideas y recursos, y, sobre todo, sumar más fuerzas convencidas de ese rumbo. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en el SNIS, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente políticos y sociales. Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique las múltiples acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas. La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. Las dimensiones de la participación social en salud se proyectan al conjunto de las luchas democratizadoras de la sociedad y del Estado, a la nueva agenda de derechos, a las movilizaciones feministas, a las luchas obreras y populares. Como señala Erik Olin Wright en Utopías reales(2010), la democracia y el poder social están en el centro del problema de la transformación hacia una alternativa emancipadora, y es preciso explorar las vías institucionales heterogéneas para llevarla adelante. Es una forma de hacer política que estamos necesitando imperiosamente en muchas áreas de la vida ciudadana.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

DEBATES POLÍTICOS SOBRE LA REFORMA DE LA SALUD por Pablo Anzalone

El proceso de creación y desarrollo del SNIS permite analizar el accionar de fuerzas que apoyaron firmemente las transformaciones, fuerzas que se opusieron tenazmente y otras que contemporizaron, se plegaron a los avances consumados pero resistieron solapadamente otros, procurando realizar sus intereses en el nuevo contexto.

Un análisis interesante de escenarios y posicionamientos de los diferentes actores en el SNIS fue desarrollado por Guillermo Fuentes (2015) en las investigaciones promovidas por Facultad de Economía y OPS. Acá apuntaremos a otras dimensiones de la reforma relacionadas con su capacidad de hegemonía en la sociedad y con la participación social.

Las grandes tareas pendientes en un proceso de avance del SNIS en algunos casos no son las mismas de la etapa fundacional, en otros sí y sin duda no parten de una situación similar. Al mismo tiempo el status quo creado en estos años es también un factor de resistencia a los cambios.

Guillermo Fuentes (2015) en su análisis situacional del SNIS considera que si bien la primera etapa reformista tuvo una “gran coalición promotora”, una segunda etapa con una agenda más diversa y compleja debe construir otro tipo de coalición. Al mismo tiempo que desarrolla los diversos posicionamientos de los actores en relación a cada gran tema de la agenda sectorial, en su recapitulación Fuentes concluye que existe “algo así como un nuevo consenso en los aspectos más estructurales del sistema”.

Sin embargo la coyuntura regional y nacional cambió desde el momento en que se realizó ese análisis, y posiblemente en el mismo no se incorporó en la medida necesaria la variación en las estrategias de la derecha política y su articulación con grupos económicos y de poder dentro del sistema de salud. Un contexto económico más restrictivo, incrementa las pugnas distributivas dentro del sistema y un escenario de mayor confrontación política agrega elementos de cuestionamiento y rispidez en relación con la reforma. Ambas tendencias se han acentuado en los últimos dos años. No parecen razonables las hipótesis catastrofistas en el plano económico pero está claro que las condiciones externas del crecimiento, (y en particular los precios de los comodities) han variado.

Este nuevo contexto genera tensiones redistributivas entre diferentes sectores que se han beneficiado del crecimiento con distribución social de la última década. El enlentecimiento del proceso de reducción de la pobreza y la indigencia es un indicador preocupante, aunque dicho descenso continúa y alcanza a niveles históricos en el país (INE 2017).

Fue un tópico relativamente frecuente hace unos años evaluar ¿ cual es la fortaleza de los cambios sociales implementados en la primera década del siglo XXI ? ¿ qué sucedería en casos de acceso de la derecha a los gobiernos? ¿Hasta donde se puede arrasar con beneficios sociales para amplias mayorías, derechos conquistados (u otorgados) que pasaron a formar parte de la estructura social de cada país? . Sin embargo una parte de esta interrogante se ha ido respondiendo por vía de los hechos, haciendo la salvedad de que cada formación social tiene sus propios procesos.

Los gobiernos de derecha en Argentina y en Brasil son una muestra bastante clara de lo que significaría un cambio de este tipo. Indudablemente hay cambios estructurales en el SNIS que serían difíciles de desmantelar en un plazo corto. A diferencia de Trump es probable que las principales opciones de derecha en Uruguay se cuiden en las campañas electorales de prometer la derogación lisa y llana de un sistema como el SNIS que ha garantizado la cobertura de salud a la enorme mayoría de la población. Sin embargo eso no es garantía alguna de que, una vez llegados al gobierno, no lo destruyan formalmente en varias etapas o en los hechos desnaturalizando sus principales avances, reduciendo los recursos, cambiando radicalmente las políticas de salud. Alfredo Solari ex ministro de salud pública del Partido Colorado afirmaba recientemente (17 mayo 2017) que la reforma ha sido costosa e ineficiente, un “costoso fracaso que puede y debe ser revertido”.

Como siempre lo que pretenda la derecha depende también del nivel de resistencia y movilización de otros actores sociales y políticos.

Desde la oposición política de derecha se han desarrollado varias líneas de acción fuertes contra el SNIS:

a) Apoyar explícitamente y promover directamente movimientos para aumentar la utilización de medicación de alto precio, más allá de sus resultados terapéuticos. Este tipo de campaña tiene un alto contenido demagógico ya que pretende utilizar la desesperación de pacientes y familias para favorecer el ingreso de fármacos cuya utilidad no está comprobada o presentan una ecuación costo-beneficio muy negativa, con costos que recaen sobre los mecanismos de financiación del conjunto del sistema. En Uruguay el vademecum que responde al PIAS2 es muy amplio con un acceso que es responsabilidad de cada efector de salud, bajo supervisión del MSP. La medicación de alto precio es financiada por el Fondo Nacional de Recursos con principios solidarios y criterios técnicos 3.

Son iniciativas que responden a los intereses de las compañías farmacéuticas internacionales que lucran de forma exorbitante con este tipo de fármacos. La concepción subyacente es que los recursos (limitados) del sistema de salud deben canalizarse prioritariamente a esta clase de medicación o técnica de diagnóstico orientada a un pequeño número de patologías complejas en detrimento de las políticas de prevención y promoción, así como del Primer nivel de Atención, que deben resolver el 80 % de los problemas de salud. Se asegura el lucro de un sector poderoso, pero se postergan las necesidades de salud de la gran mayoría. Todo a nombre de una actitud humanitaria frente a situaciones puntuales.

b) Atacar permanentemente a ASSE y al sector público de prestadores de la salud. Es una campaña orquestada donde sectores políticos y grandes medios de comunicación suman fuerzas, para desprestigiar al principal prestador público. Si bien este tipo de ataques tiene vinculación con la concepción neoliberal antiestatal y en pro del Estado mínimo, hay una especificidad en la virulencia de la campaña contra ASSE: defender los intereses del empresarismo privado en la salud.

Junto a este componente hay un ataque sistemático a la participación social en la conducción institucional de entes de gobierno que está presente en el directorio de ASSE y en los Consejos del

Sistema Educativo. Estas campañas desestiman los avances de ASSE, ignoran sus aportes en materia de cobertura o de cambio del modelo de atención. Al mismo tiempo exageran sus problemas de gestión. Natalia Pereira 4señala que “entre los factores a tener en cuenta en la participación social está la fuerte oposición de algunos sectores políticos, que fue muy nítidamente expresado cuando se votó mi venia en el Senado para asumir como integrante del Directorio de ASSE (8/6/16). Para esas opiniones no tiene nada que decir ni nada que hacer un representante de los usuarios en un directorio” .

c) Cuestionar duramente al FONASA a partir del incremento del “déficit”, refiriéndose al aumento del aporte de Rentas Generales en el fondo tripartito (trabajadores, empleadores, Estado) sin tener en cuenta el ingreso de importantes contingentes de jubilados a la cobertura de salud, la incorporación de nuevas prestaciones y la reducción de tiques y órdenes.

Al mismo tiempo, en forma contradictoria y demagógica, en las discusiones parlamentarias algunos representantes se han alineado con las demandas económicas de varias instituciones de salud que reclaman más recursos para las mismas prestaciones que realizan actualmente.

Un ejemplo de manipulación de la información es la forma de presentar la detección de operaciones ilegales para cobrar cápitas de Fonasa por parte de estafadores que presentaban trabajadores de empresas inexistentes, así como la compra de afiliaciones por parte de algunas mutualistas. Desde algunos medios de prensa y operadores políticos se buscó difundir una imagen de descontrol en la gestión del Fonasa, que es en sí misma, un objetivo político (y se miminizó la participación de connotados integrantes de listas de la oposición en la estafa).

El Frente Amplio como fuerza política continúa en un período de desmovilización que le ha impedido denunciar las políticas de la derecha y convocar ampliamente a la población para debatir sobre los rumbos del SNIS y participar en campañas para avanzar hacia los principales problemas de salud del país. La reducción de la política a la labor de gobierno, ha minimizado las practicas políticas como acción de masas, aún en temas como la reforma de salud que tienen fuertes acuerdos a su interna.

En salud sucesivas conferencias mundiales de salud desde Alma Ata han puesto el énfasis en el empoderamiento de la sociedad respecto a la salud. “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”. Y promueve, “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”. Toda una estrategia de participación social y política, con plena vigencia en nuestro país.

En cambio en este período el movimiento obrero, las organizaciones de usuarios y la Onajpu han defendido la reforma y promovido su profundización. También criticaron algunos aspectos. Y están elaborando conjuntamente propuestas para atacar los nudos centrales del SNIS hoy.

1Este artículo se basa uno de los capítulos de una Investigación sobre Participación Social en Salud que llevamos adelante entre julio de 2016 y mayo de 2017.

 

2Plan Integral de Atención a la Salud. Conjunto de prestaciones de salud obligatorias para los efectores del SNIS

 

3El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una persona pública no estatal creada por el decreto Ley N° 14.897 que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y a medicamentos de alto costo para toda la población residente en el país y usuaria del SNIS . Los procedimientos cubiertos se efectúan a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) que son prestadores públicos o privados, que cuentan con la habilitación del Ministerio de Salud Pública

.4Representante de los usuarios en el Directorio de ASSE

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO julio 2017

PARTICIPACIÓN SOCIAL Y MODELOS DE ATENCIÓN EN SALUD por Pablo Anzalone

Escribe Lic. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO mayo 2017

La participación social forma parte de los principios rectores de la reforma sanitaria y atraviesa los tres ejes de cambio priorizados en el modelo de atención, modelo de gestión y modelo de financiación. Pero sin duda es en la transformación del modelo de atención donde la participación social juega un rol más importante.

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más trascendentes y complicadas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) con carácter integral, en el marco de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).

Antes del año 2005 Uruguay tenía un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalo-céntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. No es una característica uruguaya solamente sino un modelo hegemónico a nivel internacional que cuenta con fuertes respaldos culturales, económicos y técnicos. Es funcional al poder del complejo industrial de la salud cuyos enclaves principales son la industria internacional de medicamentos y de tecnología.

¿Hasta dónde ha cambiado luego de 10 años de reforma? Hay muchos avances destacables. Sin embargo junto con el modelo de gestión se puede decir que los cambios en el modelo de atención son todavía muy insuficientes.

Nos parecen muy acertadas dos iniciativas recientes del MSP. Una de ellas es la realización de Coloquios que pongan sobre la mesa problemas relevantes para la salud, democraticen la información, incentiven una reflexión y discusión más profundas. Y la otra es haber recogido la propuesta de la FUS de llevar adelante un Dialogo Social en salud sobre grandes temas priorizados, para buscar acuerdos sobre los rumbos de profundización de la reforma.

En este contexto es más válido que nunca la elaboración conceptual y el debate fermental sobre los nudos críticos de la reforma sanitaria. Uno de ellos son las transformaciones en el modelo de atención.

Tomando como base una conferencia que realizamos sobre el tema en el Curso sobre Profundización del SNIS y Participación Social del Instituto de Formación Sindical de FUS, intentaremos hacer una contraposición necesariamente esquemática de ambos modelos.

CONTRAPOSICIÓN DE AMBOS MODELOS según algunas de sus características

MODELO ASISTENCIALISTA HEGEMÓNICO

MODELO INTEGRAL

basado en Redes Integradas de Servicios de Salud

Curativo y asistencialista, sin prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

Integral con énfasis en la prevención y promoción y acción sobre los determinantes de la salud y de la enfermedad.

Recordemos a Lalonde

Actúa sobre el individuo enfermo Considera a la familia y la comunidad. Concibe la atención en base a una definición de población y territorio
Atiende a demanda Trabaja con programas y planes de salud además de la demanda

Estimula un uso acrítico de la tecnología y medicamentos

Promueve un uso racional de la tecnología y de los medicamentos

Identifica calidad con mayor tecnología

Asocia calidad con capacitación continua, protocolización y buenos vínculos

Concentra saberes y poderes Reconoce saberes y promueve la participación de los diferentes actores, redistribuyendo los poderes y construyendo otros nuevos
-Genera una deshumanización de la atención de salud.

-Los grandes cambios tecnológicos y la mercantilización cambiaron radicalmente la relación médico-paciente. Pierde peso la clínica, el examen físico y el diálogo.

-Promueve vínculos de respeto, solidaridad y cuidado por el otro.

-Rescata el valor de la clínica. La capacidad de escuchar, de preguntar, de ver el contexto familiar y social.

-Reivindica la bioética y la democratización en salud

-Se genera una sobreintervención médica sobre el cuerpo de las personas. Se multiplican las técnicas de diagnóstico y terapéutica, muy costosas y no siempre necesarias.

Es una medicina ofensiva. Hay una demanda inducida vinculada a los intereses de lucro.

-Promueve un enfoque integral, con más prevención y promoción.

– Humanización en el trato, respeto e interacción con los saberes de los usuarios.

Hay una medicina defensiva frente a la judicialización. Contrapartida de la impunidad dentro del sistema sanitario -Cuestiona la judicialización como forma de representar los intereses de los usuarios. -Rechaza la impunidad y promueve formas de prevención de los errores técnicos y de autocorrección de las malas prácticas.

Es funcional al lucro en la salud. Genera costos muy altos. Afecta la sustentabilidad de los sistemas de salud

Cuestiona éticamente el lucro en salud. Defiende la salud como un derecho. Promueve una inversión planificada, priorizada e integral en salud

Dificulta la atención en el primer nivel por los copagos

Facilita la atención en el primer nivel eliminando o reduciendo los copagos

Hospitalocéntrico. Sitúa en el hospital la forma principal de organización de la atención. Prioriza el Primer Nivel de Atención. Articulado eficientemente con los demás niveles. Referencia y Contrareferencia ágiles.

Promueve la cercanía con las familias y el barrio.

Promueve relaciones de mercado en la salud

Subordina la lógica de mercado a una racionalización de los recursos y fines.

Prioriza exclusivamente el rol médico. Subestima los demás perfiles profesionales sin incorporar el trabajo en equipo, la complementación e interacción entre saberes. Deja de lado la salud bucal y mental

Establece relaciones autoritarias dentro de las prácticas sanitarias

Promueve el trabajo en equipo interdisciplinario, el reconocimiento de los distintos saberes, el intercambio, el análisis crítico y colectivo, la definición de planes y objetivos comunes.
Concibe la labor aislada de cada efector de salud sobre sus afiliados Desarrolla formas de complementación entre efectores para optimizar recursos. Trabajo en red. Planes comunes discutidos con la comunidad
Considera la labor del sector salud en forma aislada y autosuficiente. Promueve alianzas entre el sector salud, educación y comunidad como estrategia fundamental para la salud de la población

La realidad siempre es más rica y heterogénea que cualquier modelo, pero la contraposición de modelos y estrategias son parte de las contradicciones que tienen los sistemas de salud. El SNIS requiere debates culturales, técnicos y políticos que contribuyan a problematizar la atención y desarrollar prácticas y estructuras más integrales y de mayor calidad.

Un ejercicio interesante es pensar como responden el modelo hegemónico y el modelo integral ante los principales problemas de salud del país. En primer lugar en relación con las enfermedades crónicas no transmisibles : cáncer, problemas cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes. O la malnutrición infantil con sus consecuencias de sobrepeso y obesidad, retraso de talla, anemia, hipertensión. ¿Cómo actúan en relación con problemas como la violencia doméstica y violencia de género?. ¿Cuales son las políticas que ambos modelos fomentan hacia los accidentes de tránsito, los suicidios, las adicciones y consumos problemáticos de drogas?.

¿COMO CAMBIAR EL MODELO DE ATENCIÓN ?

Es pertinente acá formular otras interrogantes. ¿Se puede actuar sobre los determinantes sociales, económicos, ambientales y culturales de la salud? ¿Se pueden cambiar los hábitos y las condiciones de vida? ¿Quienes podrían cambiarlos y cómo? ¿Cómo construir un modelo integral de atención a la salud?

Desde el Instituto de Formación Sindical de FUS se ha avanzado en el análisis de varias líneas de acción. En primer lugar fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. En segundo término convertir los Objetivos Sanitarios Nacionales en metas para un Plan Nacional de Salud y Planes Departamentales y locales elaborados e implementados con la mayor participación social.

Si la población no asume como propias las acciones sobre los problemas prioritarios de salud, si no se construye una participación activa de la sociedad en estos procesos, es difícil modificar los componentes estructurales tanto en lo social como en lo cultural.

En tercer lugar definir nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores, jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Se precisan nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. Los objetivos sanitarios nacionales son una herramienta fundamental en esa dirección.

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad han tenido un énfasis mucho mayor en este período. Sin embargo puede considerarse que, salvo en el tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida para disminuir los factores de riesgo para la salud. La situación social ha tenido mejoras muy notorias en materia de pobreza, indigencia, empleo, y otras dimensiones, pero subsisten componentes de fractura social. Al mismo tiempo hay que señalar que la mejora de ingresos no significó la adopción de hábitos más saludables. El consumismo en general y en particular el incremento del consumo de alimentos ultraprocesados con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares influyeron negativamente en la salud. La comunicación/diversión/acceso a eventos, via celulares y computadoras abren posibilidades impensables hace unos años, pero también estimulan el sedentarismo, un factor de riesgo importante para la salud.

Desde el ángulo de la salud las transformaciones en condiciones de vida y hábitos todavía son insuficientes, aunque la situación no es homogénea en este plano.

La prevención de la violencia de género crece hoy por las luchas de las mujeres. La gigantesca marcha del 8 de marzo de 2017 es una demostración de la importancia que el tema tiene en la sociedad hoy. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes porque UNASEV ha desarrollado campañas sostenidas. Y claramente faltan todavía políticas de alimentación saludable y de actividad física con mayor impacto.

Democratizar las políticas y las instituciones de salud así como la construcción de los planes de salud y su implementación es parte de ese modelo integral que se desea promover.

La reforma de la salud concibe el rol del sistema sanitario como parte de una matriz de protección social. Se asumió una estrategia de APS dando prioridad al Primer Nivel de Atención con una articulación mejor entre los distintos niveles de atención.

La oferta adecuada de servicios, la accesibilidad, la capacidad de resolución, la longitudinalidad, la coordinación en red de los servicios, son componentes esenciales de la integralidad y de la calidad del modelo de atención.

variantes en rojoTal como señalamos en una investigación en curso sobre Participación Social en Salud, han habido avances hacia un modelo de atención integral y es bueno destacarlos pero todos los actores sociales consideran que han sido insuficientes para transformar el modelo de atención asistencialista y mercantilizado que sigue siendo hegemónico.

ALIMENTOS TRANSGÉNICOS Y DERECHOS DEL CONSUMIDOR por Pablo Anzalone*

La aplicación de ingeniería genética en la producción de alimentos ha dado lugar a múltiples debates que están lejos de saldarse. Existen controversias de tipo científico, sanitario, ambiental, económico y geopolítico.
La posibilidad de efectos negativos para la salud ha motivado distintos estudios científicos. No es un tema sencillo porque hay diferentes tipos de riesgos y peligros. La mayoría de los estudios no han constatado perjuicios sanitarios claros. Otros estudios llegan a conclusiones contrarias. Estas contradicciones deberían motivar más estudios independientes de los intereses económicos involucrados, ya que se han constatado fuertes presiones en ese sentido. El principio de precaución es una guía para las políticas públicas en estos temas.

Resolver la autorización de eventos transgénicos basándose exclusivamente en los estudios presentados por las empresas multinacionales que los producen y lucran con ellos, es una situación compleja y riesgosa para los Estados. En Uruguay esa preocupación motivó la realización (2014) de un importante Curso de Capacitación sobre Identificación de Transgénicos organizado por el MSP, MRREE, MVOTMA y UDELAR con presencia de los ministros respectivos y de la intendenta, y el apoyo técnico del gobierno de Noruega. Quedó muy clara la necesidad y el interés de incrementar la capacidad nacional en materia de investigación sobre transgénicos, con miras a una vigilancia y control sobre sus efectos.
En el contexto actual los eventos transgénicos implican, a su vez, paquetes tecnológicos, como la asociación soja transgénica-glifosato, que ha derivado en un incremento sustancial del uso de este plaguicida. En eso los riesgos ambientales y sanitarios son mucho más claros. No hay mediciones adecuadas del glifosato y su impacto en el ambiente. Los altos precios internacionales de la soja incentivaron el monocultivo como modelo productivo, lo cual implica, asimismo, serias controversias.
La existencia de debates no es un elemento negativo, por el contrario, es una garantía democrática. El peor escenario para temas complejos como éste, es la concentración de la información y las decisiones en pocas manos, sin posibilidad de cuestionamientos o análisis críticos.

Más allá de estas polémicas, el etiquetado de los alimentos transgénicos forma parte de los derechos del consumidor. Las personas tienen derecho a saber qué contienen los alimentos que consumen. Ese principio es un fundamento fuerte para desarrollar políticas de información adecuadas que incluyan el rotulado obligatorio a nivel nacional.

El etiquetado de los alimentos transgénicos es obligatorio en 64 países, entre ellos la Unión Europea, Japón y Brasil. En Uruguay fue promovido por la Intendencia de Montevideo (coincidiendo con propuestas de organizaciones sociales) y aprobado por unanimidad en la Junta Departamental. Con el cambio de gobierno en Montevideo, luego de 2015, hubo dilatorias y señales contradictorias para su implementación. Pero al mismo tiempo fue aprobado por los gobiernos de Lavalleja y Paysandú. Existen condiciones para su definición a nivel nacional y está a consideración del Parlamento un proyecto de ley que establece el etiquetado obligatorio.

Crear condiciones para que los consumidores ejerzan sus derechos no puede ser solo un discurso. Constituye un reclamo legítimo de la población. Debe ser parte de una estrategia para democratizar la sociedad brindando más instrumentos para la toma de decisión libre e informada. Integra las políticas públicas hacia la seguridad y soberanía alimentaria.

La ingeniería genética y la biotecnología son grandes avances científicos con gran potencial de incidencia sobre la sociedad humana, las formas de vida y los ecosistemas. Por eso y porque el manejo de esos conocimientos y técnicas está muy concentrado, deben estar sometidos a regulaciones que protejan los derechos de la población en distintos planos: el conocimiento y la información son uno de ellos.
*Artículo publicado en el Semanario Voces 22 marzo 2017

FEMINISMOS Y LUCHAS DEMOCRÁTICAS por Pablo Anzalone*

 

 

Las luchas por los derechos de las mujeres están hoy en el centro de la escena política. Por la gravedad de los hechos de violencia en su contra pero, sobre todo, porque dejaron de aceptarlos en silencio y levantaron su indignación. A raíz de esas movilizaciones de las mujeres, una parte mayor  de la sociedad comenzó a cuestionar-se ese status-quo de violencia y discriminación de género.

Este 8 de marzo la movilización nacional e internacional es un hito y puede llegar a ser el comienzo de una nueva etapa. El paro internacional de mujeres es una medida de movilización nueva que recoge una forma de lucha realizada por los trabajadores hace más de 130 años y la resignifica en múltiples formas de participación. Esta expresión de fuerzas recoloca la agenda feminista y en especial la violencia de género y el trabajo doméstico invisibilizado.

 Odios patriarcales y reaccionarios

Por otro lado, asistimos a furibundos  ataques de jerarquías evangélicas y católicas a lo que llaman la “ideología de género”. La vieja maquinaria de la reacción vuelve a apelar a los peores valores  para resistir  los planteos feministas. Las ofensivas de la derecha en América Latina y en el mundo están creando un escenario nuevo. El impeachment a Dilma Roussef  fue un ejemplo de virulencia de los valores reaccionarios, patriarcales y de odio hacia el progresismo y la izquierda . El reciente triunfo de Trump muestra la fuerza del discurso misógino, racista y xenófobo.

Los debates también llegan a los “progresismos”. Todavía se escuchan voces que critican a las organizaciones feministas, étnicas o de la diversidad sexual por priorizar las identidades particulares sobre las luchas generales de la sociedad. Evidencian así un desconocimiento de las corrientes predominantes en estos movimientos, pero también una visión muy limitada de la política.

Hay preguntas y debates pertinentes en este plano. ¿Cuáles han sido las formas de democratización de la política y la sociedad promovidas desde los movimientos feministas y de la diversidad sexual en este período en Uruguay? ¿En qué medida han logrado incidir en las políticas públicas, en la agenda de derechos, en el fortalecimiento de las organizaciones sociales, en la calidad de la  democracia? ¿Cuáles son los factores que pueden abrir nuevas posibilidades democratizadoras de transformación social  y cuáles pueden generar debilidades y retrocesos en el próximo período?

Los movimientos feministas han recorrido caminos heterogéneos, diversos y contradictorios en una realidad compleja de América Latina (García y Valdivieso 2005). Tanto el movimiento feminista como el de la Diversidad Sexual tuvieron debates importantes sobre la estrategia a seguir. Algunos de ellos acompañaron polémicas internacionales y otros a las luchas de una formación social como la uruguaya.

Identidades y derechos democráticos

Uno de estos debates es la forma como las reivindicaciones de género u orientación sexual pasan a ser banderas democráticas generales. Esa tensión entre la reafirmación de las identidades (y por lo tanto de las diferencias) y los derechos democráticos, patrimonio de todos, acompañó muchos momentos de esta larga lucha. Para muchos movimientos feministas la movilización por los derechos de las mujeres no puede concebirse aislada de las luchas contra las exclusiones y desigualdades de todo tipo y contra las lógicas autoritarias de la sociedad y el Estado.

La estrategia identitaria afirma Diego Sempol (2013) llevó en otros países a “esencializar las identidades” y despolitizar las diferencias al considerarlas naturales y no efectos de un discurso de poder determinado.

La inclusión de los feminismos y las identidades LGTB en una agenda más amplia que incorpora luchas étnicas, culturales y sociales tuvo consecuencias en el plano de las reivindicaciones, del discurso vertebrador y de la organización. Esta forma de evitar el aislamiento y ampliar la base de movilización social  permitió articular las agendas, priorizar temas en conjunto e ir creando un bloque social que está dando una batalla por la hegemonía ideológica.

Si bien los avances no se limitan a normas legales, basta ver el informe acerca de la aplicación en Uruguay de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer en el período 2009-2016 para valorar la vitalidad de estas luchas:

  1. a) En 2008 se aprobó la ley 18.426 sobre derecho a la salud sexual y reproductiva que motivó el veto presidencial a la despenalización del aborto y recién fue reglamentada en 2010. La interrupción voluntaria del embarazo finalmente se aprobará por la ley 18.987 en 2012.
  2. b) En 2009 se aprobaron las leyes 18.620 sobre derecho a identidad de género, cambio de nombre y sexo en documentos, 18.561 de prevención del acoso sexual y 18.590 sobre adopción por parte de parejas del mismo sexo.
  3. c) En 2010 la ley 18.651 sobre protección integral a la discapacidad y en 2011 la ley 18.868 que prohibe la exigencia de test negativo de embarazo para relaciones laborales.
  4. d) En 2013 se votaron las leyes 19.122 contra la discriminación hacia afrodescendientes y por acciones positivas, la 161 sobre licencia maternal, paternal y lactancia.
  5. e) la ley 19.075 autorizando el matrimonio entre personas del mismo sexo o “matrimonio igualitario”.
  6. f) la ley 19.353 de creación del Sistema Nacional de Cuidados.

Casi siempre fue una conjunción de fuerzas sociales y sectores políticos quienes impulsaron estas leyes. Son avances significativos aunque su implementación efectiva sigue enfrentando grandes resistencias. En varios casos constituyen, todavía, respuestas insuficientes a problemas graves.

El cuestionamiento a una inequitativa distribución del trabajo doméstico y los cuidados comienza a ponerse sobre la mesa. El paro de mujeres lo hace.

El reclamo de paridad apunta contra el déficit de representación política de las mujeres que sigue siendo muy alto en nuestro país. Al mismo tiempo la campaña contra la violencia de género crece,   creando la posibilidad de un punto de inflexión donde las concepciones patriarcales y violentas pierdan terreno y su hegemonía sea puesta en cuestión.

También los varones deben ser parte de estas luchas. No solo acompañantes solidarios sino participantes. La concepción patriarcal de masculinidad que pone a los hombres en un rol dominante, que subordina y posterga a las mujeres, que estigmatiza las orientaciones no heterosexuales, también afecta en forma muy negativa la salud y la vida de los varones. Las cifras de muertes por suicidios, accidentes, homicidios y enfermedades crónicas son mucho mayores entre ellos y la asociación con el género es significativa.

 Debates ideológicos

A pesar de los avances de la última década, en nuestras sociedades siguen existiendo graves desigualdades por razones de género, generaciones, orientación sexual, territorio, raza y clase. Son los principales problemas del país y de la región.

La desideologización de la política ha crecido en el capitalismo tardío. La cooptación de la política por el Estado ha tenido consecuencias importantes. Minimiza el rol de las fuerzas sociales, deja de lado los elementos ideológicos que sustentan cada acción institucional o social, otorga más fuerza a las tendencias inerciales del sistema político y social, al carácter amortiguador de la sociedad   presentado como realismo político.

Los procesos históricos del movimiento feminista han dado como resultado,   “un amplio, heterogéneo, policéntrico, multifacético, y polifónico campo” que se extiende más allá de las organizaciones o grupos propios del movimiento”, señala Sonia Alvarez (1998).

Estos  movimientos han dado debates culturales que problematizan los significados establecidos por las relaciones de poder dominantes. También las banderas del ecologismo han sido tomadas por corrientes ecofeministas. Ambas corrientes proponen  una concepción del mundo menos jerarquizada, con profundos cambios en la cotidianeidad, sin el sentido de acumulación alienada de más objetos de consumo (Puleo 2011).

Por otro lado existen debates dentro del feminismo  sobre la convergencia entre el capitalismo neoliberal y algunas formas de feminismo liberal.  En relación con los cuatro cuestionamientos principales de la segunda ola feminista hay una “resignificación” dice Nancy Fraser. La crítica al economicismo que ocultaba otras formas de opresión derivó en un énfasis en la cultura y la identidad sin referencias anticapitalistas. El cuestionamiento al androcentrismo basado en una injusta división sexual del trabajo fue incorporado por el sistema capitalista y el trabajo remunerado de las mujeres contribuyó a una estructura de hogares con dos proveedores que no contradecía la flexibilización y abaratamiento de la mano de obra propios del neoliberalismo. Los argumentos feministas contra el estatismo fueron reinterpretados dentro de los cuestionamientos neoliberales contra el Estado y vinculados a la promoción de las ONG.  El internacionalismo propugnado por las feministas pudo ser asociado con las políticas de gobernanza planetaria de esta época del capitalismo.

Si miramos para América Latina estos procesos no fueron homogéneos y las corrientes liberales no hegemonizaron. Las movilizaciones de hoy lo demuestran.

Actores para el cambio

Es necesario un análisis crítico y autocrítico del accionar de tres actores en el siglo XXI: gobiernos, fuerzas políticas y movimientos sociales. El triunfo de la derecha en Argentina, Brasil y Venezuela es demasiado fuerte para minimizar los errores de la izquierda y los movimientos populares.

Si el modelo de “hacer política” piensa a la gente como espectadora, podrá ser crítica o conformista con relación al gobierno, pero no construirá relaciones de fuerza sólidas. Si esas batallas culturales  empiezan a perderse, vamos en camino hacia la derrota política.

 Las luchas contra las concepciones patriarcales, la violencia hacia niños y mujeres, la discriminación hacia orientaciones sexuales y etnias diferentes, la destrucción del medio ambiente, las políticas autoritarias sobre drogas y seguridad, son parte fundamental de las contradicciones actuales. Se articulan con la lucha de clases. Estas luchas se enlazan en una perspectiva de democratización  profunda de la sociedad y el Estado, que es un instrumento y un fin en sí mismo. Hace a la concepción de una sociedad diferente y a la vez es una respuesta a los problemas inmediatos de la población para ejercer sus derechos.

Esa participación es acción social y cultural sobre los problemas existentes, y un camino  donde los movimientos feministas son protagonistas.

-Alvarez, S. E.1998. Feminismos Latinoamericanos. Florianópolis, v. 6, n. 2, p. 265, jan. 1998. ISSN 0104-026X. Disponíble en: <https://periodicos.ufsc.br/index.php/ref/article/view/12008>.  
García,C.T. Y Valdivieso,M., 2005, Una aproximación al Movimiento de Mujeres en América Latina. De los grupos de autoconsciencia a las redes nacionales y trasnacionales. OSAL 41.Año VI N° 18 set-dic 2005.
Sempol, D. 2013. De los baños a las calles. Historia del movimiento lésbico,gay, trans uruguayo 1984-2013. Random House Mondadori. Ed.Sudamericana. Uruguay
-Puleo, A. 2011. Ecofeminismo para otro mundo posible. Editorial Cátedra. Colección Feminismos. Madrid

*Artículo publicado en DINAMO N.º 11.  9 de marzo de 2017

Disponible en http://www.ladiaria.com.uy

¿Te preocupan las desigualdades? Te invitamos a conversar sobre ellas

¿Te preocupan las desigualdades de género, de étnia, de generaciones, económicas o simplemente por ser diferentes? Vení a conversar sobre ellas. Te invitamos a una mesa redonda sobre desigualdades con Mauricio Da Rosa, Soledad Salvador, Beatriz Ramírez, María José Bagnato y  Cecilia Rossell. Moderará Pablo Anzalone. Es el miércoles 15 de marzo a las 19 hs en el local de la Coordinadora B, Juan Paullier 1087 esq. Maldonado.

Te esperamos

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DISCUSIONES NECESARIAS por Pablo Anzalone

Ningún proceso de cambio importante avanza sin discusiones, tensiones, contradicciones. Es necesario (pero no suficiente) contar con un programa claro que defina los ejes de la etapa. Se requiere  el compromiso de las autoridades de turno con ese programa. Hacen falta  ámbitos de reflexión y elaboración de conocimientos así como desarrollo de prácticas innovadoras. Uno de los problemas actuales del Sistema Nacional Integrado de Salud es la creación de esos ámbitos colectivos de análisis de la reforma, sus avances y sus obstáculos. En las fuerzas sociales y políticas hay intentos de responder a esta necesidad. Pretender “hacer la plancha” es comprarse más  problemas para hoy y mañana. Debatir y acordar los grandes pasos de este período entre los actores comprometidos con la reforma es la única forma de enfrentar a quienes quieren boicotearla.

Algunos de esos pasos claves son: la articulación de los efectores, la definición de planes de salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales, el fortalecimiento de la capacidad de rectoría del MS y el compromiso hacia mayores políticas de equidad.

Avanzar en la complementación

Un Sistema de Salud es más que un conjunto de instituciones donde cada una  brinda asistencia a su población afiliada. Esa fragmentación es negativa por varias razones: a)  genera superposición de servicios que incrementan innecesariamente los costos, tomando recursos que deberían usarse para otras prestaciones. b) No permite un enfoque familiar y comunitario de los problemas de salud, que va más allá de la asistencia individual. Subestima las políticas de prevención primaria y promoción de salud. c) Prioriza unilateralmente  la competencia con lógicas de mercado en lugar de procurar un equilibrio entre competencia y trabajo conjunto.

Los esfuerzos realizados para procurar convenios de complementación han puesto en evidencia las dificultades para avanzar en ese plano. Incluso cuando se reducen a compra/venta de servicios. Se requieren nuevos instrumentos normativos, incentivos económicos y movilización social para superar las lógicas de fragmentación. Para algunas concepciones fundamentalistas,  control de precios es mala palabra, pero en el sector salud no se puede avanzar en complementaciones sin algún sistema de regulación de los precios fundamentales. Por otro lado la inclusión de metas territoriales en el sistema de pago por cumplimiento  que existe actualmente,  generaría incentivos para el trabajo conjunto de los efectores. Es necesario asimismo que haya situaciones donde la complementación sea preceptiva para los efectores, una vez se hayan cumplido determinados pasos, con la aprobación por el MS y la JUNASA. Para ello se precisa una nueva norma legal que defina esa obligatoriedad  y la incluya en los Contratos de Gestión con las instituciones de salud.

Además es importante rescatar las experiencias positivas de labor conjunta y promoverlas como una respuesta más eficaz y eficiente a los problemas de salud de la población. Hay una batalla cultural contra la fragmentación, que pasa por la población y sus percepciones sobre la salud y por la formación continua de los equipos técnicos.

Por último debemos ser  conscientes  que el trabajo en red no se limita a las instituciones del sector salud sino que debe abarcar una perspectiva intersectorial  donde actúan los actores de  la educación, la actividad física y deportiva, la cultura y las organizaciones sociales  de la comunidad.

Objetivos y planes de salud.

La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) es un gran paso para el SNIS. Hubiera sido mejor que esos contenidos  se discutieran y aprobaran en un proceso participativo con el apoyo de un espectro amplio de actores en el país. Pero aún como resolución del MS es un avance notorio frente a las lógicas asistencialistas que reducen atención de salud a respuesta a la demanda por enfermedad. Ya los programas de salud (desde 2005) tienen un enfoque proactivo y combinan asistencia, con promoción, prevención, rehabilitación. Los OSN son un paso mayor porque establecen  metas sanitarias  a alcanzar como sociedad. Son un compromiso para los efectores de salud.

Ahora bien, esos objetivos no se alcanzan por ninguna resolución ministerial sino por la acción coordinada en planes de salud. Hay que poner el énfasis en esos planes nacionales de salud, potenciarlos cuando existen, crearlos cuando no existen, monitorearlos, acompañarlos, transformarlos en ideas-fuerza convocantes.

Al mismo tiempo  en Uruguay coexisten distintas realidades, situaciones muy contrastantes, desigualdades importantes y eso requiere Planes Departamentales y Locales de salud. La participación social en la definición de los principales problemas  de salud de cada territorio es un elemento indispensable. Muchas veces el funcionamiento de las JUDESAS está más centrado en recibir informes, que en la  elaboración de esos diagnósticos y planes locales, así como su puesta en practica con todos los actores involucrados.

Fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud

 Al fortalecimiento inicial de los equipos del MS ha seguido un proceso de debilitamiento relativo, debido entre otros factores a salarios menores que en el sector privado y ASSE, que provocaron drenaje de técnicos. La capacidad de rectoría del MS sobre el conjunto del sistema pasa por un mayor acceso a las herramientas técnicas y administrativas, los  sistemas y los equipos de trabajo necesarios. Sin mayores capacidades para el diseño, el monitoreo, la fiscalización, el control y la evaluación de políticas no hay forma de que el Sistema de Salud  funcione adecuadamente. En un sector que maneja tantos recursos y debe atender a tantas variables una  rectoría fuerte es imprescindible para la efectividad de las políticas sanitarias.

Políticas hacia una mayor equidad

La protección social en salud creció con el SNIS en tres direcciones: hoy cubre a todo el núcleo familiar, por otro lado constituye un seguro para toda la vida y por otro existe un Plan de Prestaciones Obligatorias de carácter integral (PIAS). Se comenzó a revertir la postergación histórica de la población más pobre  con un incremento del presupuesto de ASSE que pasó de 170 millones de dólares en 2004 a más de mil millones de dólares en 2015. En ese período el gasto per cápita de ASSE pasó de ser un 30% del gasto per cápita del sector mutual a un 85%. Pero la brecha sigue existiendo y continuar reduciéndola es un imperativo para la equidad en salud.

Al mismo tiempo la mayor vulnerabilidad social de las familias y comunidades requiere prestaciones de salud  adecuadas en cantidad y calidad a los problemas que enfrenta. El concepto de cápita implica que se reciben aportes según ingresos (salvo por la devolución de aportes FONASA que favorece en sentido regresivo a los altos ingresos) pero se paga a las instituciones de salud con una cifra ajustada por edad y sexo. Esos dos factores influyen en los costos de la atención de salud. ¿Cómo no pensar en la vulnerabilidad social como otro factor que incide en ese plano?. Es evidente que en 2005 no había instrumentos para identificar estas situaciones. Pero hoy contamos con el Indice de Carencias Críticas que funciona para otras prestaciones sociales. Seguir avanzando en justicia social es un compromiso ético y político a honrar.

POBREZA, DERECHOS Y DEMOCRACIA por Pablo Anzalone

El abatimiento de la indigencia y la pobreza son muy importantes en  Uruguay y destacan en una  Latinoamérica que, por primera vez en su historia, avanzó mucho en esa dirección.

A raíz de la crisis del año 2002 y el proceso  previo,  Uruguay llegó al 2004 con 40% de la población, 59% de los menores de 18 años bajo la línea de pobreza, 4,7 % en la indigencia.

Desde 2005 se inició un proceso de reducción  de la pobreza, alcanzando  a cifras de  9,7%  de la población y una indigencia de 0,3 % en 2014 .

Uruguay es el país que redujo la pobreza en mayor medida (CEPAL 2015).  También tuvo la mayor baja en la brecha de pobreza, (las personas pobres según la distancia media entre sus ingresos y la línea de pobreza). En América Latina hay movilidad de ingresos ascendente y descendente. Uruguay resalta con un 83% en movilidad ascendente y 1%  descendente  (PNUD 2016).

Falta una evaluación mas profunda de avances y pendientes de las políticas contra la pobreza en toda América Latina con gobiernos progresistas y de los otros. En Uruguay se precisa un análisis del Plan de Equidad. Estas políticas que permitieron dar grandes pasos, requieren un análisis crítico por los problemas sin resolver, las dificultades  para su profundización y las amenazas actuales. Las lógicas que, por derecha o por izquierda, menosprecian los avances sociales alcanzados omiten su importancia en relación con la historia nacional y regional y con la situación concreta de las personas afectadas. Las miradas que sólo destacan los logros y callan los pendientes, las contradicciones, los fracasos, no dan cuenta adecuada de la situación actual.

Desigualdades . Detrás de las excelentes cifras promedios hay un conjunto de desigualdades que  afectan al desarrollo social como un todo. En Uruguay la pobreza infantil, las fracturas territoriales  y la discriminación étnica no pueden minimizarse. Exigen análisis y propuestas para su superación.

Infantilización de la pobreza: mientras 9,7% de la población es pobre, 32% de los hogares con menores de dos años lo son. En menores de 6 años la pobreza alcanza al 18,5% de la población. Diez veces más que el 1,8% en mayores de 64 años. La brecha generacional se agrava.

pobreza

Fragmentación territorial: la periferia de Montevideo (municipios A y D, F) y el norte del país (Artigas y Rivera) tienen cifras de pobreza muy superiores al promedio y mucho mayores que los municipios capitalinos de la costa y los departamentos del sur del país. La fractura social se mantiene.

Población negra: La población negra presenta 20 % de pobreza, el doble que el promedio nacional. La brecha racial no se ha eliminado.

 Transferencias de activos.  Han habido dificultades para aumentar las transferencias de activos hacia los sectores carenciados (educación, capital, etc.) por ej. para  aumentar la cantidad y fortaleza de formas cooperativas. Los cambios en la matriz productiva y el mercado de trabajo son determinantes. ¿Cuáles son las metas en esos planos?

Redistribución. En un contexto internacional más desfavorable en lo económico, el tema redistribución se vuelve una clave para evitar retrocesos sociales. Eso exige medidas de  redistribución mayores, nuevos avances tributarios, más  justicia social. El 20% más rico obtiene el 43% del ingreso total mientras el 20% de menores ingresos de la población tiene un 7% . Estudios recientes (De Rosa 2017) muestran que la riqueza en Uruguay está mucho más concentrada que el ingreso. El 10% más rico posee  62% de la riqueza neta total, el 1% (25mil personas) tiene el 26%, y el 0,1% (2500 personas) concentra el 14%. El 0,1% de mayor riqueza controla más de la mitad de la riqueza financiera y más de 90% de la riqueza empresarial. Mientras la mitad de la población no tiene riquezas.

Intersectorialidad y territorio. Sin desconocer los esfuerzos realizados todavía falta para tener Planes Territoriales donde se combinen las políticas nacionales y las locales.

Existen  dispositivos claves  para las políticas territoriales como  escuelas, liceos,Utu, policlínicas, espacios culturales y deportivos. Experiencias como la de SACUDE (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en Montevideo  muestran que pueden conformar dispositivos integrados, con acciones mancomunadas, que potencien sus fortalezas respectivas y la participación de la comunidad.

Participación social. La pobreza no es sólo peripecia individual o familiar, sino que afecta a comunidades y conjuntos sociales. La participación y empoderamiento de los actores sociales es clave para abatir las desigualdades. En el movimiento obrero se ve en las claras mejoras laborales. Pero la debilidad de los actores comunitarios ha conspirado contra el desarrollo de mejores políticas sociales. La creación de redes territoriales no es  sólo una confluencia de actores distintos sino que puede ser una forma de enfrentar la fragmentación social. Falta un movimiento social fuerte en lo territorial.

Retrocesos culturales. Se han producido cambios regresivos  en la valoración de la pobreza. En los los 90 (Magnone y Rovner 2016) la opinión pública explicaba mayoritariamente la pobreza por una sociedad injusta. Esta visión ha retrocedido (47% en 2006 a 34% en 2011) y crece la que adjudica la pobreza a faltas de las personas (26% en 2006 a 45 % en 2011). La asociación  jóvenes/pobres/delincuentes opera en el imaginario social junto a la inseguridad.

Hay un componente ideológico  de los procesos sociales que no está logrando sus metas. La sustentabilidad de las políticas contra la pobreza  requiere apoyos ciudadanos sólidos. Cuando la ideología discriminadora gana terreno frente a los derechos cabe preguntarse dónde están las carencias y los errores. El triunfo de Trump en Estados Unidos es una señal de alerta en ese sentido.

Estancamiento o retroceso. Los efectos de la crisis económica internacional están generando cambios en la región. Las  políticas sociales y salariales aparecen supeditadas a otros objetivos como el control de la inflación y del déficit fiscal. Las lógicas de ajuste resurgen con fuerza. Esto se traduce en menos aumento del gasto público social y un estancamiento en la reducción de la pobreza. Los triunfos de opciones neoliberales en países como Argentina y Brasil promueven retrocesos sociales.

Democratizar la sociedad. Pensar la pobreza en términos multidimensionales  implica también ver así su superación. El concepto de progreso multidimensional (PNUD 2016)  propone  el bienestar más allá del ingreso, y valorar las desigualdades por razones de género, raza, orientación sexual, edad o territorio, en las poblaciones situadas por debajo y por encima de la línea de pobreza por ingresos. A diferencia de quienes igualan crecimiento económico con desarrollo y suponen un crecimiento incesante, esta idea fundamenta que nada que disminuya los derechos de las personas, ni la sostenibilidad ambiental puede ser progreso. Las teorías del derrame  han fracasado. Los conceptos de desarrollo y de progreso deben ser rediscutidos, lejos del modelo  de la postguerra y la vieja Alianza para el Progreso. Enfrentar la  pobreza en sus muchas  dimensiones  significa  situarla en las luchas de democratización/concentración de nuestras sociedades.

Democratizar la sociedad y el Estado es el principal desafío de este tiempo.

En el asentamiento La Farola del Cerro 70 familias subsisten con una canilla de agua. No lo olvidemos. Hay demasiadas Farolas.

ASAMBLEAS DE USUARIOS DE SALUD:UNA REALIDAD FERMENTAL Y POCO CONOCIDA por Pablo Anzalone

 

En noviembre de 2016 se realizaron varias asambleas de usuarios de la salud. Aunque no fueron recogidas por los grandes medios de comunicación, son una expresión viva de la participación social. Seguramente, si fuera una rapiña, el evento estaría varias veces en todos los noticieros. Este tipo de instancias democráticas comunitarias tampoco son jerarquizadas habitualmente en los discursos oficiales aunque verdaderamente son un componente central de la construcción del SNIS.

Un nuevo modelo de atención a la salud

Cuando hablamos de cambio en el modelo de atención estamos planteando la participación de la comunidad en la definición de prioridades y acciones sobre los problemas de salud, rendición de cuentas y elaboración de propuestas, intercambios horizontales entre vecinos, trabajadores, instituciones de la salud y otras fuerzas sociales de la zona. Las Redes de Salud y las Asambleas son instancias participativas de una gran riqueza.

Recogeremos brevemente algunas temáticas tratadas en las asambleas que pudimos participar, que no fueron todas, porque ponen sobre la mesa cuestiones de fondo para la salud en nuestro país.

Asamblea de salud en el SACUDE

En el SACUDE, Salud, Cultura, Deporte y Educación, del Barrio Municipal de Montevideo, la asamblea de salud  convocó a más de 30 personas entre vecinos y trabajadores. Los primeros planteos recogieron lo que sucedió durante el año, rindiendo cuentas de las comisiones de salud, cultura y deportes. Mientras las dos primeras trabajaron muy bien, la de Deportes no logró convocar.

En 2016 se alcanzó un gran triunfo para el SACUDE y para el barrio: presentaron una propuesta a Presupuesto Participativo junto con las escuelas, el liceo de la zona y vecinos, para construir una cancha polivalente cogestionada por los vecinos y las instituciones del barrio. Se movilizaron y consiguieron más de 500 votos. La iniciativa se aprobó y la cancha comenzará a construirse el año próximo.

El tema de la participación está en debate. En 2015 hubo un descenso en el área de la salud pero en 2016 se logró recuperar el funcionamiento de la comisión de participación de la policlínica. Desde la subcomisión de salud del Sacude estudiaron los problemas de la zona y llevaron propuestas a la asamblea de salud del municipio. Los vecinos afirman que la recuperación de la participación se dio porque se sintieron escuchados por las autoridades.

Sobre fin de año se concretó el ingreso de más funcionarios (IM) y ahora el Sacude puede plantearse más actividades con otras instituciones de la zona, en particular reforzar la alianza con los centros educativos. Además se crearon más talleres, uno de guitarra, y otro para niños chicos de 4 y 5 años,  que continúan en el año 2017. Se proponen llegar a las situaciones de mayor vulnerabilidad en el barrio, creando un espacio donde técnicos y vecinos  puedan encarar conjuntamente estos casos. No va a ser solo un espacio de técnicos. La cogestión del SACUDE con participación de los vecinos es una realidad cotidiana. Los tres talleres en que se dividió la Asamblea  discutieron propuestas para el 2017 con muchas ideas y proyectos.

Asamblea de salud en Punta de Rieles

En Punta de Rieles  la Asamblea de Salud se realizó en el teatro de la zona convocada por la policlínica departamental y vecinos organizados. En esta zona vienen haciendo asambleas temáticas. Hace un tiempo hicieron una sobre el Dengue. Pero esta vez la asamblea es para recibir y ver las posibilidades de replicar el proyecto Microorganismos Eficientes Nativos. Vean en este link las características del proyecto http://municipiod.montevideo.gub.uy/node/3004

Más de quince niños de la Escuela Nro. 319 de Casavalle vinieron con sus maestros a explicar a los niños de la Escuela Nro. 338 de Punta de Rieles, vecinos de la zona, funcionarios de la policlínica y del Municipio cómo fue la aventura científica que les permitió crear un producto que abate la contaminación ambiental en hogares, pozos negros y cañadas utilizando formas de control biológico. Siete veces tuvieron que hacer el experimento para que en la última ocasión alcanzaran su objetivo. Coordinaron con Fac. de Ciencias, el Inst. Clemente Estable y la Fac. de Agronomía.

Cuando los niños conocieron  la existencia y la forma de crear esos productos, se les ocurrió hacerlos ellos mismos. “Vamos a salir a cazar los microorganismos” dijo una niña. “Porque estamos llenos de microorganismos. El problema fue cómo separar los microorganismos buenos de los malos. Para eso aprendimos a hacer “trampas de arroz” para capturar los microorganismos.” En uno de los experimentos la utilización de los MEN durante tres semanas en un pozo negro permitió reducir  100 veces la contaminación con colibacilos.

Casavalle, como Punta de Rieles, tienen muchas zonas sin saneamiento y los pozos negros con frecuencia son fuentes de contaminación más que soluciones. Múltiples problemas de salud se originan en esta contaminación del medio ambiente, del barrio y del hogar. Hace pocos años un proyecto de investigación/acción de la IM con Facultad de Medicina, ASSE y algunas mutualistas relevó que en algunas escuelas de Montevideo 85% de los niños estaban parasitados y casi la mitad multiparasitado.

Esta asamblea inició un proceso cuyo objetivo es cuidar el medio ambiente y  prevenir enfermedades. La idea es tomar la experiencia de Casavalle y llevar  adelante el proyecto en Punta de Rieles con los niños y vecinos como protagonistas, saliendo a conversar con el barrio el año que viene.

Asamblea de salud del Cerro

Hace pocos días el 18 y 19 de noviembre se realizó la Asamblea de Salud del Cerro de Montevideo con instancias de debates viernes de noche y talleres durante el sábado.

“Desde el nacimiento en 2004 de la Organización de Usuarios de Salud nos pensamos como un actor comunitario político-social, no sólo de demanda sectorial sino para articular y desarrollar propuestas con todos los actores del territorio” decían en la convocatoria.

“Concebimos la salud de un modo integral, como calidad de vida y pleno ejercicio de derechos. La invitación al encuentro la hacemos extensiva a vecinos y vecinas, y al más amplio abanico de actores sociales identificados con el trabajo para mejorar las condiciones de vida de los habitantes del municipio A. A doce años de las reformas y puesta en marcha de los programas sociales se hace necesario pensar-problematizar los avances y dificultades en la aplicación del cambio del sistema de salud y la implantación del nuevo modelo de promoción de salud. También evaluar el impacto de los programas sociales llevados adelante en nuestra zona. En el análisis pretendemos incluir la percepción de cambios y necesidades en temas como: salud, trabajo, educación, violencia, vivienda, uso de espacios públicos. También proponemos este encuentro para visibilizar la red de actores sociales, revisar nuestras prácticas de promoción de salud, hacer conciencia de la trascendencia de las tareas desarrolladas en territorios y dar más fortaleza a la organización más amplia de vecinos y vecinas.”

El relato de cómo se gestó el movimiento de usuarios en el Cerro se fue enganchando con discusiones sobre el rol de las instituciones y  de los vecinos, de los problemas de salud y sus causas, debates sobre las acciones para cambiar profundamente realidades marcadas por la fragmentación social. “Cuando nosotros empezamos con este proceso éramos los concejales vecinales del 17. Detectamos los problemas de salud en seis reuniones por barrio dentro del Cerro. Un problema  importante era la hepatitis porque ponían robadores a los pozos negros y contaminaban todo el barrio. Donde se hizo saneamiento ya no existe ese problema.”

“Si no se interactúa no se va a lograr nada. Nosotros podemos pasar de la dependencia a la independencia pero el éxito viene con la interdependencia”.

“Tenemos que reivindicar el derecho a participar, a ser consultados. Tenemos que seguir trabajando para conquistar espacios que hagan posible la participación en la toma de decisiones.”

La denuncia de la situación del asentamiento en la Fortaleza  formó parte de las discusiones. Para ampliar ver este artículo:  https://cuadernosdeltaller.com/2016/11/24/50-familias-con-una-canilla-de-agua-por-jorge-bentancur/.

Asamblea anual del Movimiento Nacional de Usuarios

Sesenta delegados de los distintos departamentos del país se reunieron el 26 de noviembre en Crysol para analizar lo realizado en 2016 y pensar en las prioridades del 2017. Varios participantes concurrían por primera vez a la Asamblea Anual.

Desde los informes se destacó que la impronta en 2016 fue recorrer el país promoviendo la participación. Se definieron compañeros para trabajar en las regiones junto con ASSE, en las Juntas Departamentales de Salud y promoviendo la instalación de Julosas (Juntas Locales de Salud). Se ha avanzado más de lo que se ve, constataron. Llegaron más de una vez a visitar las localidades, y se participó en los Consejos de Ministros abiertos en el interior. Se logró instalar el primer Consejo Asesor en el hospital de Guichón. Destacan el logro de vínculos para que se cumpla efectivamente lo que dicen los documentos. No es menor haber podido mantener una reunión mensual del movimiento.

Tuvieron la  posibilidad de asistir al Dialogo Social y presentaron allí un documento. Mantienen un dialogo fluido con el Ministerio de Salud Pública sobre temas importantes.

Ante el reclamo de muchos compañeros  iniciaron los primeros talleres de formación en el dpto. de San José. Lo hicieron a pesar de no tener los apoyos solicitados al MSP. El presidente de la JUNASA, presente en la reunión, comprometió recursos para el año que viene en la capacitación de usuarios. Este tema aparece como una de las prioridades para el próximo período junto a la de los trabajadores. En ese sentido varias opiniones destacan la necesidad de avanzar en la parte humana, la ética y el compromiso en la atención a la salud con centro en los usuarios. También surgen reclamos de que los controles del MSP  sean más estrictos  en las instituciones privadas.

Se discute como prioridad para el 2017 la elección de los representantes sociales en la salud poniendo en consideración un documento elaborado hace tiempo al respecto. “El objetivo es  poner sobre la mesa los obstáculos que existen para el avance del SNIS. Entre otros hay renta escondida en el funcionamiento de los servicios, no se prioriza de verdad el Primer Nivel de Atención, los fondos de inversión no se abocan al Primer Nivel y nunca pasan por ámbitos con participación social”. “Dicen que hay déficit en las mutualistas pero no se habla de cuánto ganan los que dirigen las instituciones”. “La reforma de la salud está estancada. Hay cuatro o cinco cuellos de botella que están trancando la reforma.” “Hay que revitalizar la Red de Atención de Primer Nivel  para descongestionar las urgencias de los hospitales. No se invierte en el Primer Nivel porque el negocio es la enfermedad”. “La lucha cultural y política pasa por instalar en la opinión pública que hay que atender los determinantes de la salud”.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2016

SALUDOS AL DIARIO MÉDICO por Pablo Anzalone

Valorar 20 años de aportes de El Diario Médico a la salud implica un reconocimiento, un saludo, una congratulación muy sentida con Elbio Alvarez y ese puñado de personas que lo hizo posible.
Pero además no puedo dejar de pensar en la importancia de la labor realizada y rescatar una mirada ideológica de esa trayectoria.
La información, el análisis y los debates son elementos imprescindibles de cualquier transformación relevante de la sociedad.
Las concepciones tecnocráticas que piensan las transformaciones como el gerenciamiento de un proceso despolitizado, carente de ideología, son líneas de pensamiento empobrecedoras en cualquier campo. Pero en el campo de la salud son particularmente inoperantes. Desde el concepto mismo de salud a las diversas estrategias para su construcción permanente, hay una interacción compleja con los aspectos económicos, sociales, culturales y políticos de la vida en sociedad.
Sin embargo muchas veces la conducción de los servicios de salud parece reducirse a los problemas administrativos y técnicos de la gestión. Como si la ideología y la política no fueran parte esencial de las luchas por la salud.
De eso se trata: de luchar por la salud. Una salud para todos, un derecho humano fundamental, un bien público, una obligación del Estado. Y sobre todo un proceso donde múltiples actores suman fuerzas o confrontan intereses.
Así como a lo largo de la historia la medicina ha sido un componente disciplinador de los cuerpos en las sociedades modernas (Barrán 1989) o un instrumento de poder que reflejaba y reproducía las desigualdades, también ha sido luchas, resistencias y construcciones populares. En imágenes de la última dictadura: médicos torturadores que participaban de los suplicios a gente atada y también muchos médicos y trabajadores de la salud en las cárceles por largos años o asesinados como Wladimir Roslik. Más cerca en el tiempo, durante los años 90 la salud pasó a ser un negocio, una oportunidad de lucro para unos pocos. Esa mercantilización que cambiaba pautas culturales muy arraigadas, no fue exclusiva de la salud, pero sí la afectó profundamente. Toda América Latina se llenó de reformas sanitarias neoliberales. De muchas formas esta poderosa corriente generó a fines del milenio la mayor crisis estructural que vivió la salud en nuestro país
En contra de ese modelo, se inició la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud. Recogiendo ideas y experiencias de larga data a nivel nacional y estrategias fecundas como la de Atención Primaria de Salud. Enfrentando muchas resistencias este proceso comenzó a desarrollar cambios estructurales en el modelo de atención, de financiación y de gestión. El rol de los usuarios y trabajadores que se propuso llevar adelante difiere sustantivamente del período anterior. En vez de considerarlos como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los concibió como protagonistas de su proceso de salud-enfermedad, el de su familia y su comunidad. 
 
Claro que entre intenciones y hechos hay distancias, grietas o fosos donde actúan los hombres y las mujeres, las instituciones públicas y privadas. Por eso pensamos que ésta es una lucha por mayor democratización de la salud que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado.
Hace poco decíamos en un artículo de prensa que la falta de ámbitos para analizar la marcha de la reforma de la salud no es un hecho menor. Por varios motivos.
En primer lugar porque como todo proceso complejo de transformación social está lejos de haber culminado con sus objetivos de fondo. En tal sentido requiere un análisis crítico de sus avances y dificultades para construir una agenda u hoja de ruta de las transformaciones.
En segundo lugar porque este tipo de procesos no funciona con lógicas de ordeno y mando sino que son imprescindibles análisis y planificación situacional donde se tengan en cuenta los diferentes actores.
En tercer lugar porque construir una alianza del cambio es una tarea de enorme importancia estratégica, que precisa de ámbitos democráticos y propuestas que construyan la agenda del cambio en la salud. Ámbitos como El Diario Médico.
Para todas esas tareas trascendentes El Diario Médico ha sido un soporte. Con pocos recursos pero con una voluntad tenaz recogieron testimonios, informaron y opinaron. Abrieron las páginas a los debates y a las iniciativas innovadoras. Miraron a la capital pero también al interior, a los muchos interiores que nos conforman como país. Dieron una batalla por una transformación profunda de la salud. Un día, y otro, y otro. Durante 20 años.
Felicitaciones y arriba los que luchan.

 

CAMBIO O PERMUTO USADO POR UTOPÍA A ESTRENAR por Pablo Anzalone

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.

Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).

Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.

La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.

El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.

Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016

¿DÓNDE ESTÁ EL PELIGRO? por Pablo Anzalone

 

La problemática de la seguridad está dando pie para un endurecimiento del enfrentamiento entre la oposición y el gobierno. La táctica de los partidos tradicionales es elevar el nivel de confrontación pero sigue siendo muy pobre en análisis y en propuestas. Un debate de estas características no solo tiene efectos políticos sino también sociales y culturales.

Hay un doble reduccionismo en la prédica de la derecha: en el diagnóstico y en la terapéutica. Una y otra vez limitan la problemática de la violencia a las rapiñas, ignorando deliberadamente las distintas dimensiones que tiene en la sociedad actual. Al mismo tiempo sus propuestas son paupérrimas: la renuncia de Bonomi, mayor represión policial y aumento de las penas. Para ellos la renuncia de Bonomi es un acto de magia que mejorará la seguridad. La mayor represión policial y el aumento de penas es la misma fórmula repetida y fracasada desde la salida de la dictadura hasta ahora.

Esta concepción no solo invisibiliza las otras formas de violencia interpersonal, sino que promueve una única respuesta institucional: el encarcelamiento. Aunque incluso Comisionados Parlamentarios pertenecientes a los partidos tradicionales han hecho críticas y propuestas que van en otra dirección, el discurso hegemónico es siempre el mismo.

Me gustó una frase de Jorge Vázquez y la repito siempre que puedo: “tener más de 10 mil presos puede considerarse un éxito para la policía pero es un fracaso para el país”. Agregaría además que esa cantidad enorme de presos (2dos en el continente) no ha generado más seguridad, porque la cárcel no disuade, ni reeduca, ni reinserta, sino que muchas veces crea o agrava las “carreras delictivas”. Sin desconocer ni desvalorizar los esfuerzos puntuales de modelos carcelarios diferentes que se han desarrollado en este período, cabe concluir que un sistema punitivo que tiene a la cárcel como única forma de castigo, incrementará los niveles de violencia sin resultados positivos para la convivencia.

Se ha querido crear la imagen de que el único peligro que existe son los chorros, los rapiñeros contra quienes no se aplica suficiente mano dura.¡Resistir las rapiñas! Vociferan irresponsablemente. Incentivar el miedo, direccionarlo y manipularlo son estrategias deliberadas para producir efectos políticos y culturales.

Si fuera necesario un nuevo hecho para recordarnos las distintas formas de violencia existentes, bastaría mencionar la muerte de Nicolás Cuña un joven de 19 años en una trifulca próxima a un boliche el pasado fin de semana. O citar las miles de ocasiones en que mujeres son agredidas violentamente, por su pareja o ex pareja (hubo más de 30 mil denuncias por esta causa en 2015). O denunciar que más de 1900 niños debieron ser atendidos por sufrir violencia en 2015 (400 de ellos por abuso sexual). La violencia en centros educativos se reitera demasiado seguido. Las muertes por suicidio y por accidentes de tránsito duplican largamente la cantidad de homicidios.

Toda esta problemática (y no solo una pequeña parte de ella) afecta a la seguridad ciudadana y deteriora la convivencia, concebidas ambas como derechos humanos. Pero no es un escenario con un enemigo simple, caricaturizable, estigmatizable, sino que son diversos dispositivos de opresión y violencia, que requieren desmontarlos mediante una lucha integral, cultural, social e institucional.

Esas luchas hacen a la calidad de la democracia. Más que dejar que se conviertan en banderas de la derecha, actuando a la defensiva, concediendo a sus griteríos, una actitud democrática firme tiene que jerarquizar el tema, dar los debates en el plano ideológico pero también producir estrategias y tácticas concretas que muestren otra concepción de la convivencia y la seguridad. Las penas alternativas a la prisión, las formas de justicia restaurativa, y los mecanismos para apoyar y reparar a las víctimas deben forman parte este debate.

Hoy estamos pagando el precio de haber reducido el debate sobre seguridad a los partidos. Tal vez pueda considerarse una medida que desde el gobierno quite argumentos a la derecha porque le abre ámbitos y la obliga a formular propuestas. Sin embargo esa búsqueda de consensos significó que el Frente Amplio no desarrolló una campaña polemizando seriamente con las concepciones de la derecha en esta materia. Se perdió la principal enseñanza del “No a la baja”: hay que dar los debates ideológicos o la hegemonía será siempre reaccionaria. Es así que las propuestas de la derecha y sus enfoques tiñeron la agenda del diálogo multipartidario. ¿Seguir incrementando penas para el microtráfico? ¿Crear otro organismo paralelo a la Junta Nacional de Drogas?

La  actitud de los partidos de derecha demuestra que lejos de estar satisfechos, sin forma alguna de lealtad institucional, suben constantemente la apuesta.

Dejar afuera de este diálogo a las organizaciones sociales y culturales ha sido un error. El reciente Debate Nacional de Seguridad y Convivencia convocado desde las fuerzas sociales fue mucho más rico en sus reflexiones y propuestas.

ARTICULO PUBLICADO EN SEMANARIO VOCES    13 octubre 2016

TODO LO QUE HAY DETRÁS por Pablo Anzalone

El asesinato de Heriberto Prati despertó una gran indignación en vecinos de Carrasco, expresada en un caceroleo con mucha cobertura mediática. Inmediatamente el senador  Bordaberry promovió la interpelación al ministro Bonomi y subió la apuesta junto con Alianza Nacional proponiendo la censura y la puesta en marcha del mecanismo que prevee la disolución de las cámaras y una nueva elección parlamentaria. Esta medida fue rechazada por Javier Miranda y la bancada frenteamplista  por interpretarla como un atajo generador de inestabilidad y convocaron a una reflexión serena al respecto.

Más allá de las características del episodio (http://www.180.com.uy/articulo/64593_vos-no-te-animas-a-dispararme-a-mi-sos-muy-cagon) , de la conveniencia o no de resistir las rapiñas (http://www.elobservador.com.uy/el-crimen-carrasco-norte-y-un-argumento-antipático-n979582 ) y de las reflexiones que desde las redes señalaban la desigual sensibilidad frente a otros asesinatos en barrios populares o el tono clasista de la pretensión de “fichar” a todos los habitantes de un asentamiento cercano, dos grandes temas quedaron fuertemente instalados en el debate nacional. Uno es la cuestión de la seguridad pública y el otro las intenciones de una parte de la oposición de generar un quiebre político del proceso democrático normal.

El entusiasmo de la oposición ante la movilización de los vecinos de Carrasco, le dio ánimos de radicalización a una confrontación con el gobierno que ya tiene muchas señales políticas. Los intentos, hasta ahora fallidos, de generar una protesta de masas liderada por la derecha, le darían otro sustento a los anuncios de “gobierno en retirada”. Aunque no tengan los votos la pretensión de disolver las cámaras eleva el listón para la derecha, plantea un objetivo ambicioso y constituye un mensaje claro de desestabilización y quiebre antes de 2019.

Visto que las características de la lucha política en Uruguay no dan para tanto en la actualidad, uno no puede dejar de asociar las aspiraciones de la oposición con los procesos brasileños, venezolanos y paraguayos. La derecha uruguaya tiene una fuerte vocación internacionalista y múltiples vínculos con sus pares ideológicos de la región. Los triunfos de estos les parecen un augurio de los propios. Si aquellos pudieron derrotar a la izquierda sin necesidad de dictaduras, usando los múltiples mecanismos de poder que siguen teniendo, ¿porqué no aquí? Tal vez la seguridad y la corrupción, transformadas en discursos grandilocuentes, sean la llave para recuperar el gobierno. Por eso, tomar la iniciativa política y radicalizar la confrontación parece ser un negocio redituable para ellos que galvaniza la opinión pública de derecha y deja al gobierno y al Frente Amplio a la defensiva. Corren, sin embargo, dos riesgos no menores: quedar lejos de la sensibilidad popular más amplia, dando una imagen desaforada, y por otro lado provocar una reacción del Frente Amplio que vaya más allá de una declaración y reactive una movilización política hoy muy alicaída.

Las buenas intenciones en relación con el resto del sistema político y la ausencia de un debate ideológico claro contra la derecha, no le han dado buenos resultados al Frente Amplio. Y la declaración reciente sigue en esa línea.

En el tema de la seguridad reducir el diálogo a los partidos, sin poner las tintas en las discrepancias y dejando afuera a todo el mundo social y cultural achicó el escenario y las propuestas. Las señales y los contenidos estuvieron teñidos de las propuestas de la derecha. Se dejó de lado lo que construyó y acumuló la campaña por el “No a la Baja” y la estrategia, más rica, sobre la vida y la convivencia que planteó Mujica el 19 de junio de 2012.

La realización del Debate Nacional de Seguridad y Convivencia promovido desde las organizaciones sociales y  DINAMO número 5 (http://ladiaria.com.uy/seccion/dinamo/) , aportan a un enfoque mucho más amplio, que no minimiza el tema sino que lo sitúa en otras claves.

Para empezar hay que  reconocer que la violencia tiene distintos ámbitos y formas.  Se trata de encararla integralmente, sin recetas simplistas que terminan agravándola. La relación de muertes violentas arroja cifras muy significativas donde los suicidios llegan a 18 c/100 mil habitantes, las muertes en tránsito 14,6 (bajaron 2 años seguidos) y los homicidios están en 7,8.

La violencia doméstica, que es de género y generaciones, vinculada al patriarcado y su cultura, ocupa un capítulo importante. Los artículos de Lucía Vernazza y Adriana Cabrera en Dínamo denuncian que  hubo 32 niños y adolescentes y 26 mujeres asesinados en 2015. Mientras que en 2005 hubo 5.612 denuncias por violencia doméstica, en 2015 se llegó a 31.184. Un promedio de 85 denuncias por día. El año pasado 1908 niños fueron  atendidos por situaciones de violencia (400 por abuso sexual). Los episodios de violencia en centros educativos han sido notorios en los últimos tiempos. Al mismo tiempo una investigación reciente de Unicef y Mides constató que 54 % de los niños uruguayos fue sometido a un método violento de disciplina en el mes anterior.

¿Cómo no vincular esa violencia reiterada con conductas y dispositivos de desarticulación social?

Hay que recordar también las altas tasas de suicidios en adolescentes (once cada 100 mil) y otra cifra impactante: 10%  de los adolescentes intentó autoeliminarse. Sí, diez cada 100 adolescentes. No son hechos inevitables, ha habido valiosas experiencias de prevención en los barrios como la de Último Recurso en la zona del Cerro (en convenio con la IM que lamentablemente no se continuó).

La violencia en el deporte sigue siendo un fenómeno de gran impacto social donde están implicados grupos de poder de los clubes. Mientras se hace difícil lograr un festejo futbolero sin episodios de violencia acabamos de tener una Marcha de la Diversidad con 65 mil participantes signada por la alegría y fraternidad.

Campañas actuales como “Un trato por un buen trato” o  “Noviazgos sin violencia”, o la jornada de reflexión sobre violencia en los liceos, son estrategias que apuntan a un aspecto fundamental, los vínculos y la cultura.

Las Mesas de Seguridad y Convivencia encararon la dimensión territorial, de donde debía surgir el diagnóstico, los planes locales y su construcción con la participación de diversos actores de cada zona. Hay que aprender de esas experiencias, de sus avances y de sus debilidades.

Poner el acento en el apoyo y la solidaridad con las víctimas por parte del Estado y de toda la sociedad es un giro grande respecto a las lógicas que solo reclaman castigos.

Al contrario de las declaraciones estridentes de la derecha contra la impunidad de los delitos, el accionar policial y judicial y los sucesivos incrementos de penas han llenado el país de presos. Somos uno de los países con más presos por habitante (segundos en la región, muy por encima de Argentina o Brasil). Pero como decía Milton Romani refiriéndose a la estrategia de “Guerra contra las drogas” incrementar la violencia lo que logra es precisamente incrementar la violencia.

El aumento exorbitante de la cantidad de presos (casi 11 mil) no generó mayor seguridad, sino por el contrario ha sido un factor agravante.Todo el sistema punitivo requiere una discusión profunda partiendo del fracaso de la cárcel como único mecanismo de castigo a la infracción penal. Ni como disuasión ni como rehabilitación ha demostrado ser eficaz. Otras concepciones como las penas alternativas a la prisión o las formas de justicia restaurativa, merecen una consideración mayor en este debate.

No es cediendo ante el griterío y las maniobras políticas de la derecha que nuestro país podrá dar respuestas mejores a esta problemática compleja.

ARTICULO PUBLICADO EN  LA DIARIA   10 octubre 2016

UN DEBATE CULTURAL QUE NOS HACE FALTA por Pablo Anzalone

Reglamentación sindical es mala palabra en nuestro país,  forma parte de los sueños reaccionarios fracasados, de las distopías (una palabra de moda lamentablemente) de  quienes no quieren ningún gremio y mucho menos un sindicalismo clasista e independiente de patrones y de gobiernos. Independiente pero no indiferente, como ha reiterado el PitCnt.

Si el argumento es asegurar servicios imprescindibles para la población cuya interrupción prolongada puede generar riesgos para la vida o la salud, está muy claro que la normativa actual prevee la declaración de esencialidad que ha sido usada (y abusada). Basta recordar la de la enseñanza.

En mi opinión el reciente paro docente por los episodios de violencia  en un liceo plantea un problema muy distinto a la reglamentación. Refiere a una discusión de culturas y estrategias.

En cuanto a estrategias, en un contexto donde hay muchos actores jugando fuerte para aislar a los sindicatos docentes y ponerlos como los malos de la película, parece raro  que éstos no consideren esta situación para definir formas de lucha que los fortalezcan en lugar de seguir debilitándolos. Las críticas de la ministra a los paros y de los gremios a la ministra, y de la oposición política a los gremios y al gobierno, más las ridiculizaciones de algunos periodistas que asignan al paro la intención de agrandar el “feriado largo”, se parecen a un sainete cacofónico, donde no es posible entrar en el tema de fondo. Para algunos el gobierno es un represor como la dictadura y para otros está claudicando ante los gremios.

Pero el paro no es el problema sino la violencia en centros educativos y sobre eso las propuestas han tenido poco destaque mediático.

En materia cultural, cabe señalar que la violencia en los escuelas o liceos no es un fenómeno aislado de otras manifestaciones como la violencia doméstica, la violencia de género y de generaciones. Recordemos la violencia contra las mujeres y los niños cuya expresión más extrema son los feminicidios e infanticidios. Como señalan los artículos de Lucía Vernazza y Adriana Cabrera en Dínamo 5 hubo 32 niños y adolescentes asesinados y 26 mujeres lo fueron en manos de su pareja o expareja, en 2015. Más de 31 mil denuncias por violencia doméstica en ese año y 1908 niños atendidos por situaciones de violencia (400 por abuso sexual) . Pero además un estudio de Unicef y Mides constata que 54 % de los niños uruguayos fue sometido a un método violento de disciplina en el mes anterior a la encuesta. Es claro que sufrir violencia reiteradamente aumenta las probabilidades de desarrollar conductas violentas en esta franja etárea y luego como adultos.Si agregamos las altas tasas de suicidios en adolescentes (11 cada 100 mil) y  la cifra todavía más impactante que 10% de los adolescentes intentó autoeliminarse, veremos otro de los efectos extremos de la violencia.

La violencia en los vínculos empezando desde el hogar forma parte de los grandes debates societarios. Como el que convocó Pepe Mujica el 19 de junio de 2012 hablando de la vida y la convivencia.  Sigo creyendo que fue de las pocas veces que se salió de la defensiva en materia de inseguridad ciudadana, de las recetas autoritarias y estigmatizantes, basadas en el miedo, para plantear un debate de los que importan realmente. Es una lástima que se haya reducido a siete zonas primero y luego desapareciera en este período de gobierno. Porque el problema  continúa.

En este tema de la violencia son necesarias políticas sostenidas  que podrían incluir talleres regulares entre dirección de los centros educativos, docentes, familias,alumnos y actores comunitarios, con recursos, tiempo, equipos interdisciplinarios. La jornada de reflexión convocada por el Consejo de Secundaria puede ser un muy buen inicio. La experiencia de las Mesas Locales de Convivencia y Seguridad Ciudadana ha sido buena. ¿Porqué no  contar para esos emprendimientos con los municipios y el entramado social en todo el país ?  En Montevideo los Consejos Vecinales que se eligen el próximo 30 de octubre son actores a incluir.  El sistema educativo no puede verse como un ente aislado. Insistamos en lo que es obvio: las familias y la comunidad son actores educativos. No hablamos de una iniciativa puntual sino una parte de la currícula, donde los participantes aporten sus miradas distintas, al diagnóstico local en primer lugar (las situaciones son diferentes) y a la construcción de políticas y planes locales.

Construir (¿recomponer?) la alianza entre docentes, familias y comunidad me parece un  objetivo fundamental. Los esfuerzos sociales, sindicales, gubernamentales, culturales, territoriales, tienen allí un espacio de articulación necesario.

Artículo publicado en Semanario Voces  28 de setiembre 2016

 

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