REFORMAS, TRANSFORMACIONES Y DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD por Dr.Jorge Venegas y Mg.Pablo Anzalone

En las primeras décadas del siglo XXI  Latinoamérica  experimentó procesos de democratización y avances sociales que influyeron positivamente en la salud (OPS 2017). Pese a ello muchos territorios no  lograron los resultados necesarios para la universalizacion de ese derecho.  La crisis mundial del 2008 y luego la de 2015, produjeron estancamiento y retrocesos en el plano social y económico de la región, de la mano de ofensivas neoliberales en lo económico y/o oscurantistas en lo cultural/ideológico. Al mismo tiempo  se dieron procesos globales como el incremento del hambre en el mundo en una  reversión de las tendencias tras un prolongado descenso (FAO, OMS, UNICEF 2018). En varios paises de la región se están produciendo aumentos de la pobreza, desregulación laboral, debilitamiento de las políticas sociales y de la protección social. Existen también nuevas  amenazas de aumento de las desigualdades, racismo, xenofobia, violencia  de género y generaciones, incremento de los discursos de odio y segregación.

Los desafíos  que se fueron construyendo en los debates internacionales y nacionales  sobre  la salud incluyen aspectos relevantes como : la renovación de la Atención Primaria en Salud (OPS 2005), las Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS(OMS 2007), la Agenda de Salud para las Americas 2008-2017 (OPS 2007) , las  Redes Integrales de Servicios de Salud  (OPS/OMS 2008), el fortalecimiento de la Promoción de Salud (OPS 2018). En materia de reducción de las inequidades  ningún sistema sanitario puede desconocer los Derechos de los Pueblos Indígenas(NU 2007), Convenio 169 OIT(1989), la discriminación hacia la mujer (NU 1979) y la Convención de Belem Do Pará (OEA 1994) sobre Equidad de Género.

Si bien este marco conceptual  internacional debería orientar las iniciativas hacia  un Derecho Pleno de la Salud, los contextos políticos y económicos  han generado muchas veces  procesos negativos para los sistemas de Salud .

Los modelos  de Gestión, Financiación y Atención a la Salud en el continente enfrentan una serie de problemas graves :

a) Organización fragmentada e inadecuada de la Red de servicios.

b) Debilidad en la Rectoría de los Ministerios de Salud.

c) Una concepción  de salud de énfasis biológico e individual, que se traduce en programas verticales o Paquetes Básicos, con enfoque curativo, sin prevención.

d) Visión epidemiológica que privilegia el daño sobre el enfoque de riesgo y subestima los factores socioculturales y ambientales determinantes.

e) Formas de planificación normativa estandarizada sin un enfoque situacional, ni participación social democratizadora, que no se adecua a las necesidades  territoriales.

f) Formación de Personal de Salud con  paradigma biomédico y  metodologías centradas  en la especialización  y el trabajo individual, más que en el trabajo de equipo y las relaciones horizontales con usuarios y comunidad.

g)  Retrasos importantes de la inversión necesaria en salud.

h) Debilidades en la articulación intersectorial para el abordaje integral de la salud. Enfoque restringido de las relaciones entre salud y medio ambiente.

i) Persistencia de discriminaciones culturales, económicas, sociales, territoriales, de género y generaciones.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud  en Uruguay   fue una de las principales reformas  promovidas desde el gobierno progresista en 2005  que sumó con un abanico de actores como los movimientos sociales, sindicatos de la salud, Central de Trabajadores (Pit-Cnt),  sectores profesionales, usuarios organizados y organizaciones de jubilados y pensionistas.

A 13 años de su inicio existen grandes avances pero también importantes desafíos que requieren respuestas sistémicas e innovadoras que aborden  integralmente los problemas sanitarios.

 Ocho Claves para avanzar en el Sistema Nacional Integrado de Salud

1) Fortalecer la intersectorialidad territorial  afirmando  alianzas entre servicios de salud, centros educativos, gobiernos locales y comunidades.

2) Promover  la participación social territorial con Planes Locales de Salud construidos de forma participativa, coherentes con los Objetivos Sanitarios Nacionales.

3) Estimular la formación de Redes de Salud  fuertes en la prevención y promoción.

4) Reordenamiento territorial del Primer Nivel de Atención con unidades PNA/población  articulando los distintos efectores.

5) Asignar presupuestos adecuados para el rol central del PNA y la estrategia de APS.

6) Potenciar la rectoría del MSP y JUNASA con mejores sistemas de información y fiscalización.  7) Universalizar la cobertura  completando el ingreso de la población al Seguro Nacional de Salud.

8) Incorporar  la perspectiva de género, el enfoque ecosistémico, los elementos socioculturales y multiculturales en las políticas de salud.

Referencias bibliográficas

– FAO, OMS, UNICEF, FIDA, PMA (2018). El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en

el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Roma

– Naciones Unidas (1979)Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer

– Naciones Unidas (2007) Derechos de los Pueblos Indígenas

– OEA (1994) Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.  

– OMS (2007) Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.

– OPS.(2005). Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud .

– OPS (2007) Agenda de Salud para las Americas 2008-2017. Washington, DC

– OPS/OMS (2008) Redes Integrales de Servicios de Salud. Washington, DC

– OPS (2017). Salud en las Américas. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington, DC.

– OPS (2018) URUGUAY:Aportes para la construcción de una estrategia regional de Promoción de la Salud

OIT (1989) Convenio C 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales.


[1]Ponencia presentada al Congreso sobre “Sistemas de Salud” de la Pontificia  Universidad Javeriana de Colombia 

[2]Integrantes del Instituto de Formación Sindical de la Federación Uruguaya de la Salud

PROPUESTAS SOCIALES PARA LA SALUD Y COYUNTURA ELECTORAL por Mg. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

 La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS fue un gran avance sobre la segmentación y la fragmentación de los servicios de salud. Se  reivindicó la salud como derecho humano fundamental, como bien público, como  obligación de los gobiernos y como construcción social.

A una década larga de su  inicio, este proceso enfrenta desafíos nuevos y viejos para su profundización.

Queremos destacar en este artículo  uno de esos desafíos: la participación social de trabajadores y usuarios.  Este componente fundacional  del SNIS se apoya en  dos grandes argumentaciones:

a) Que los usuarios tengan voz y participen de las decisiones  como personas y  como colectivos a nivel local y a nivel  nacional  así como  el fortalecimiento del rol de los trabajadores, son factores de transformación en  un sector complejo donde juegan muchos intereses y lógicas de poder concentradas.

b) Las doctrinas más avanzadas en materia de salud  la conciben  como una construcción social e histórica con  un conjunto de determinantes relacionados al ambiente, condiciones y  estilos de vida.  En ese proceso salud/enfermedad el “apoderamiento” y el “empoderamiento” de la sociedad, su involucramiento activo, tiene un rol fundamental. A 41 años de la Declaración de Alma Ata, sus formulaciones, luego retomadas y desarrolladas en otras Conferencias Internacionales de Salud,  siguen siendo una referencia imprescindible.

Las políticas de participación social en salud no son nuevas en Latinoamérica (Vazquez et al 2000 pp 37) con objetivos y resultados distintos. Corresponde aclarar que hablamos de democratización de las políticas de salud para referimos a la incorporación activa y amplia de la sociedad y de actores sociales en su construcción y desarrollo.

En esa dirección  el SNIS creó las instancias de participación social en el territorio (Juntas Departamentales y Locales de Salud), en las instituciones (Consejos Consultivos), en  el directorio del principal prestador de salud ASSE  y a nivel de la Junta Nacional de Salud. Hemos investigado esta rica experiencia, con luces y sombras, con avances y dificultades (Anzalone 2018) y se requieren nuevas y mayores investigaciones.

Más de una década después de aquel comienzo,  los actores sociales siguen teniendo capacidad de propuesta y disposición a asumir un rol protagónico.  En 2017 ante la  convocatoria por parte del MSP  de un Dialogo Nacional en Salud  (MSP2018) los movimientos sociales respondieron positivamente. El  Sindicato Médico del Uruguay SMU y los movimientos de usuarios   presentaron documentos. La FUS Federación Uruguaya de la Salud presentó análisis y propuestas en  temas  como Financiamiento, Calidad, RRHH, Objetivos Sanitarios Nacionales. En el caso de FUS   estas propuesta se pusieron  en discusión en varias jornadas colectivas de intercambio utilizando videoconferencias y talleres en cinco ciudades simultáneamente,  afirmando su alianza con las organizaciones de usuarios. De esta forma se le agregó al Dialogo Nacional un componente de participación y consulta amplias, lo sacó de las cuatro paredes del Ministerio.  

La central de trabajadores, el  PITCNT,  promovió, en aquel momento,  la elaboración de un conjunto de propuestas político-programáticas comunes  junto con el Sindicato Médico del Uruguay,  las organizaciones de usuarios de la salud y la  Organización Nacional de Jubilados y  Pensionistas. Estas propuestas  del Frente Social de la Salud constituyen  un planteo integral para los desafíos actuales del SNIS.

En esta coyuntura electoral  donde la ciudadanía definirá los rumbos del país y en un contexto regional de retroceso en materia de derechos  y políticas sociales, es válido  retomar esta plataforma común de las organizaciones sociales. Este es un momento en el que las fuerzas políticas,  sus pre candidatos ahora y luego sus candidaturas definitivas  comienzan a presentar ideas para la salud futura. Para ese debate  creemos importante  rescatar  las propuestas comunes de  los movimientos sociales más significativos del campo de la salud.

Retroceder en materia de sistema de salud, volver a las lógicas del mercado, detener los esfuerzos para cambiar el modelo de atención, debilitar al sistema como tal, tendría consecuencias muy negativas para el país.

La plataforma común de las organizaciones sociales  aprobada en 2017 incluye aspectos socio-sanitarios como la ampliación de la cobertura prestacional, la complementación de servicios, los nuevos  Objetivos Sanitarios Nacionales, la política de medicamentos y tecnología. Se jerarquizan allí las  campañas de promoción de salud frente a una realidad epidemiológica donde las Enfermedades No Transmisibles son  87% de la carga de enfermedad existente en el  país.

También se plantean aspectos económicos como la igualación del gasto per cápita entre el sector público y privado,  la creación de metas asistenciales territoriales, la reducción del gasto de bolsillo de los usuarios y el abatimiento de las desigualdades salariales (que son muy grandes en el sector).

En materia de participación-gestión se propuso fortalecer la rectoría del MSP,  darle mayores responsabilidades a las Juntas Departamentales y Locales de Salud,  potenciar la participación social con asambleas territoriales de rendición de cuentas,  definición de problemas prioritarios y líneas de acción conjuntas. Se considera necesario  ampliar el rol de los Consejos Asesores. La  difusión y el estímulo  a las experiencias exitosas es concebida como una forma de promover los cambios en el modelo de atención y de gestión. La  realización de Conferencias de Salud  se plantea como  una manera de generar intercambios democráticos entre los actores sociales, comunitarios, académicos, e institucionales públicos y privados, para hacer avanzar al SNIS como un conjunto.  Se reivindica la  profesionalización de la gestión, los concursos y las  acciones contra la especulación y el lucro en la salud .

 Un capítulo específico de esta plataforma son las políticas  en materia de Personal de Salud. Entre éstas últimas se insiste en el impulso a la profesionalización de las auxiliares de enfermería, los programas para Completar Estudios Secundarios, la formación continua de todas las categorías, la creación de condiciones efectivas para el trabajo en equipo y la construcción de una planificación a largo plazo en función de las necesidades sanitarias y los objetivos-país en la materia.

Todos estos temas son centrales para las perspectivas de la salud en nuestro país.

Pd: La base de este artículo ha sido una de las ponencias presentadas por los autores al Congreso sobre Sistemas de Salud convocado para 2019 por la Universidad Javeriana de Colombia.

Referencias bibliográficas

.- Anzalone, Pablo (2018) Participación social dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. Tesis de Maestría en Sociología. Fac. Ciencias Sociales. UDELAR. Disponible en academia.edu.

.-MSP (2018) . A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria.Evaluación y Desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Jornadas de Intercambio. Ministerio de Salud Pública. Uruguay

.-Vázquez; M; Siquiera, E; Kruzeb, I; Da Silva; A; Leite; I. (2000): Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina – Consorcio Hospitalario de Cataluña. España – Instituto Materno Infantil de Pernambuco –Universidad Federal de Pernambuco. Gaceta Sanitaria 2002. Versión electrónica.

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/

ALIMENTACIÓN SALUDABLE VS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES por Pablo Anzalone*

Este 14 de marzo se realizó en el Parlamento una Jornada sobre Avances y Desafíos para el Derecho a una Alimentación Adecuada, convocada por el Inda, Udelar y FAO. La idea era generar un dialogo entre distintos actores sobre iniciativas en la materia que están en tratamiento parlamentario.

El proyecto de Ley Marco de Seguridad Alimentaria y Nutricional es una de esas iniciativas que se basó en una legislación similar adoptada por el Parlatino pero que ha ido evolucionando para incorporar aspectos específicos de nuestra realidad . Este proyecto procura tomar en cuenta los acuerdos establecidos en el Dialogo Social sobre Alimentación del año 2016. Hay tratados internacionales pero importa que haya leyes nacionales marco. En los 43 artículos del proyecto se ha ido reafirmando la necesidad de Sistemas Alimentarios Sostenibles, ampliando la impronta inicial de la ley del Parlatino cuyo eje era la lucha contra el hambre. Además de definir conceptos fundamentales de la política y afirmar los derechos en esta materia, el proyecto establece la justiciabilidad de esos derechos. Es decir la tutela jurisdiccional de estos derechos, con un concepto amplio de sujeto jurídico, para que pueda reclamarse judicialmente su cumplimiento mediante el Recurso de Amparo si fracasa el camino administrativo.

Además el proyecto establece un Sistema Nacional de Coordinación en la materia con una Comisión Coordinadora donde están distintos ministerios y la OPP, realizando la secretaría técnica el INDA. Este diseño interministerial apunta a integrar las diferentes ópticas de gobierno existentes para unificar la política de alimentación.

Reconociendo la conveniencia de tener una Ley Marco y los avances que significa el proyecto, varios señalamos la importancia de incorporar a los gobiernos departamentales, los gobiernos municipales y los movimientos sociales en el diseño del Sistema de Coordinación . En el caso de las intendencias han tenido un rol muy relevante en las políticas de alimentación asumiendo las tareas de control bromatológico. Ningún organismo del Estado en la materia tiene hoy la infraestructura y capacidad técnica de análisis de alimentos que posee la Intendencia de Montevideo.El trabajo en Red entre todas las intendencias ha sido desde hace años una fortaleza para implementar políticas de regulación de alimentos. En el período que fui Director de Salud de la Intendencia de Montevideo se trabajó varios años para obtener un Registro Unico con un software compartido de registro y regulación de los alimentos entre todos los gobiernos departamentales. Pero además de fiscalización de la producción y comercialización de alimentos, las intendencias desarrollan programas de educación alimentaria, programas de apoyo a la agricultura familiar, proyectos sociales vinculados al tema. Desde la Intendencia de Montevideo se formaron promotores escolares de merienda saludable desde hace muchos años, sumando fuerzas con ASSE en el último período.

Por otro lado los municipios son una institucionalidad relativamente nueva que tiene una fortaleza específica a efectos de las políticas de alimentación: su cercanía con los territorios y sus actores locales. Tanto en las necesidades alimentarias y nutricionales como en la producción y comercialización de los alimentos hay una dimensión local que ocupa un rol fundamental. Para esos planes locales los municipios son actores de primera línea.

La participación de las fuerzas sociales involucradas es una estrategia fundamental para el desarrollo de las políticas públicas. Uno de los acuerdos importantes que se obtuvieron en el Dialogo Social 2016 plantea : “Fortalecer el entramado de participación social en esta materia mediante el apoyo a Redes de Actores involucrados en la Alimentación Saludable por departamento y municipio. En el mismo sentido, realizar instancias amplias y representativas como Foros o Conferencias cada dos años para evaluar el desarrollo de la estrategia en curso y retroalimentar los rumbos del período siguiente”. Como señaló Laura Rosano (Slow Food Uruguay) en esta jornada, muchas de las propuestas recogidas en las leyes se originaron en las organizaciones sociales.

Distintos estudios (Celedón y Noe 2000) cuestionan la centralización existente en las politicas de salud y fundamentan la necesidad de que existan mecanismos de control social de todas las funciones que debe cumplir el sistema de salud: definición de políticas,regulación, financiamiento, aseguramiento, producción de servicios y evaluación de la eficacia y eficiencia del sistema. La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas.La participación social fue una estrategia clara en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Analizando la institucionalidad del SNIS Marcelo Setaro (2014) pone el foco en las nuevas instituciones creadas por la reforma del sector salud, enfatizando los mecanismos institucionales que generan una gobernanza sectorial novedosa. Desde nuestro punto de vista la construcción de políticas públicas pasa por el desarrollo de prácticas democratizadoras y transformaciones de las estructuras de poder en estos campos.

Otra iniciativa parlamentaria es el Plan Nacional de Agroecología, que se convirtió en ley en diciembre 2018 y ahora se está trabajando en la reglamentación destacándose la promoción de la agricultura familiar y la seguridad y soberanía alimentaria. El Plan se propone “ampliar el número de productores bajo sistemas de producción, distribución y consumo de productos agropecuarios de base agroecológica” en zonas rurales, urbanas y peri urbanas. En este caso la sociedad civil va a estar representada por 6 instituciones para el seguimiento del Plan.

Un tercer proyecto de ley tiene por objeto reducir los desperdicios de alimentos. Elaborado por el Inda con participación de Berta Sanseverino, una gran compañera prematuramente fallecida cuya labor como legisladora tuvo un fuerte compromiso con las políticas de alimentación . Se habla de pérdida o desperdicio de alimentos, refiriéndose con el primer término a la disminución de masa de alimentos que se genera en la producción, el almacenamiento o el transporte. Se considera desperdicio cuando la disminución de la masa se produce en el consumo. Es un problema de dimensiones mundiales, al punto que dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible se propone reducirlo a la mitad para el 2030. En el diseño institucional del Programa Nacional de Reducción de Pérdidas y Desperdicios de Alimentos se incorpora al Congreso de Intendentes y se crea un Consejo Consultivo permanente donde participan las organizaciones de la sociedad civil, la ANII,la AUCI. Nicolas Minetti del INDA enfatizó que todavía no hay un diagnóstico serio en este tema sino apenas un estudio exploratorio. Remarcó asimismo que no debe perderse una visión sistemica a la vez que se generan proyectos específicos, ya que algunas cadenas tienen mejor organizado el tema de los residuos y otras no. Garantizar la inocuidad es clave en este punto y debe rechazarse la idea de que son sobras para donar a los pobres.

La Audyn (Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas) por su parte, informó sobre el proyecto de Ley de regulación de la profesión de Licenciado de Nutrición.

Por último el MSP expuso sobre el proyecto de ley sobre etiquetado frontal de alimentos, una iniciativa trascendente que apunta a darle carácter de ley al decreto del Poder Ejecutivo Nº 272/018, incorporando asimismo la regulación de la publicidad. La relevancia de esta medida en la lucha contra las enfermedades crónicas no transmisibles ENT, es indudable. De los cinco grandes determinantes de las ENT (tabaquismo, malnutrición, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol y contaminación ambiental) la mala alimentación tiene un enorme impacto. En la última década sufrimos un cambio drástico de los hábitos alimentarios con un incremento del consumo de bebidas azúcaradas y productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas. Mayor poder adquisitivo y millones de dólares en marqueting produjeron una epidemia de sobrepeso y obesidad, de hipertensión y diabetes. Las consecuencias son una alta mortalidad prematura por problemas cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer y diabetes. Con enfoque de Ciclos de Vida, importa cuidar especialmente la alimentación de la infancia y adolescencia. Al mismo tiempo las perspectivas de envejecimiento poblacional, positivas en muchos aspectos, tienen un nudo crítico en la prevalencia de las ECNT. La experiencia chilena, un país de la región que tiene legislación al respecto (además del etiquetado frontal también aumentó los impuestos a este tipo de productos), ha tenido excelentes resultados con 26% de la población que modificó para mejor sus hábitos, en solo dos años de aplicación. Es destacable el hecho de contar con evidencia nacional, en mas de 20 estudios sobre los impactos de distintos sistemas de rotulado nutricional.

Por eso las acciones para promover información que oriente decisiones más saludables en materia de alimentación son relevantes para el futuro de la salud en nuestro país.


Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 216

Disponible en http://eldiariomedico.com.uy/diarios/a22/diario%20medico%20216.pdf

*Lic. en Educación, Mg en Sociología. Fue Director del Departamento de RRHH y de la División de Salud de la Intendencia de Montevideo entre 2005 y 2015.

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SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DE LA SALUD NO ES UNA ACCIÓN DE GOBIERNO, SEGÚN EXJERARCA DE SALUD DE LA IM

En diálogo con CRÓNICAS, Pablo Anzalone, el exdirector de Salud de la Intendencia de Montevideo en los dos períodos anteriores, dijo que no se plasmaron proyectos de ley para la salud, porque “no hubo decisión política del gobierno para hacerlo”. Respecto al año electoral, expresó que si gana el Frente Amplio (FA) seguramente se siga por el mismo camino, y en caso que gane la oposición, habrá otro proyecto político

En una contratapa del mes de agosto de 2018 escrita en CRÓNICAS por  Pablo Anzalone, exdirector de Salud de la comuna capitalina, este manifestó su preocupación respecto a que aún no se hubiese avanzado en la segunda generación de reformas en el ámbito de la salud como había anunciado en su momento el presidente Tabaré Vázquez. Consultado ahora sobre el tema, dio las razones por las cuales aún no se ha realizado tal reforma, la segunda reforma, la actitud del partido de gobierno al respecto, y cómo se desarrollará en materia de salud el año electoral.

Sobre el accionar del gobierno frente a la segunda generación de reformas de la salud, Anzalone indicó a CRÓNICAS que se trata de “una movida que desarrolla el FA como sector político, y hoy no es una acción de gobierno”. En esa misma línea señaló que no se logró que se plasmaran proyectos de ley para una segunda reforma porque “no hubo decisión política del gobierno para hacerlo”.

Asimismo, expresó que en este período -igualmente- se ha dado  “un conjunto de pasos” positivos, vinculados, por ejemplo, con la política de alimentación. Mencionó en ese sentido los avances que se han dado desde el área del etiquetado de alimentos, en incentivar una alimentación saludable, también en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles o, incluso, en el fortalecimiento de la parte de protocolos e ideas clínicas.

Sobre las dificultades que afronta el rubro de la salud, mencionó que no es un problema del Ministerio de Salud Pública, de las mutualistas o de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), sino que es un inconveniente que hay que asumirlo como conjunto.

Anzalone explicó que para que se den transformaciones en el sector de la salud hay que tomar los elementos sanitarios como un modelo de atención integral y no como uno asistencialista y curativo, sino como que incorpore “desde el pique la prevención y la promoción”.

Para el profesional, hay algunos procesos que se están haciendo desde  ASSE, que no solo abarcan la profesionalización de la gestión, sino que se están dando pasos en materia de incorporación tecnológica.  Además, indicó que al ser este un año electoral se podrá mostrar “cómo ese proceso, da nuevos pasos, y genera nuevos hechos que muestren mejor las experiencias exitosas y también los déficit”.

Perspectivas

Consultado sobre qué perspectivas tiene para el año electoral, el profesional, señaló que,  dependiendo de qué partido político llegue a la Presidencia, será lo que se deba esperar.

“Si gana el FA me parece que aunque hay un contexto internacional  económico y político complicado, igual habrá una posibilidad de profundizar estos procesos que se han venido llevando adelante. Si gana la oposición, será otro proyecto político”, comentó.

De todas maneras, indicó que aspira a que todo lo que se construyó en estos años no se sustituya por un cambio de gobierno. Asimismo, expresó tener claro que eso no ha sido siempre así, y que muchas veces se restringen los recursos que se destinan a este tipo de políticas o se le da una impronta determinada, y después los resultados no son buenos.

Anzalone indicó que el Sistema Nacional Integrado de Salud tiene una atención permanente “entre la planificación global y el mercado”.  Señaló que si uno de los dos se da en mayor medida que el otro, y se deja de actuar para impulsar el proceso y empiezan a funcionar únicamente los mecanismos de mercado, el sistema termina cambiando.

Entrevista publicada en Crónicas el 22 febrero, 2019

DEBATES ACTUALES DEL PENSAMIENTO CRÍTICO por Pablo Anzalone

El Primer Foro Mundial del Pensamiento Crítico reunió en noviembre de 2018 en Buenos Aires  a muchos miles de jóvenes. Hubo 50 mil inscriptos, según los organizadores, la gran mayoría de esa franja etaria. Las conferencias centrales, los foros especiales, los paneles, expresaron  una gran diversidad de enfoques, que combinaron la reflexión académica con el compromiso social y político, la denuncia, la crítica y la esperanza. Vale la pena intentar  recoger estos debates, aún parcialmente, en distintas notas, así como los esfuerzos realizados en Uruguay en esa dirección.

Algunos de los aportes más interesantes provinieron de las corrientes feministas, que han tenido un  protagonismo destacado tanto en las luchas sociales como en la reflexión crítica. Rita Laura Segato (Universidad de Brasilia, Brasil – Argentina), Virginia Vargas (Centro Flora Tristán y Articulación Feminista Marcosur, Perú) y María Eugenia Rodriguez Palop (Universidad Carlos III de Madrid, España) entre otras, participaron de estos debates.

Rodriguez Palop hizo énfasis en las luchas recientes de las mujeres argentinas, chilenas y uruguayas  que conmovieron sus sociedades y en la movilización de las mujeres brasileñas contra el “neo-fascismo” de Bolsonaro, que despertaron la solidaridad en otras ciudades del mundo. El feminismo ha dado claras muestras de oponerse al fascismo, a las políticas neoliberales y a la ultraderecha, señala Rodriguez Palop. Rechazan las amenazas de las iglesias conservadoras y los poderes establecidos, así como las propuestas políticas que convalidan los mecanismos de dominación. Denuncian  una alianza entre patriarcado y capital y se reivindican como mujeres del 99% contrapuesto al 1% más rico y poderoso del planeta.

Virginia Vargas destacó que el feminismo latinoamericano surge en las luchas contra las dictaduras y por la democracia. Al caracterizar la situación actual, señaló que existe una crisis de la democracia en América Latina. Ya no es solamente una democracia de baja intensidad sino que ahora permite que se use la democracia para quitar derechos. El progresismo accedió a los gobiernos como consecuencia de las luchas de muchos sectores. Estos procesos progresistas abrieron un espacio fundamental para los derechos de la ciudadanía. Sin embargo no lograron tener alternativas al capitalismo extractivista y su proyecto transformador se apoyó en la ampliación del mercado de consumidores. El avance actual del fascismo tiene como uno de sus  aspectos fundamentales el control del cuerpo de las mujeres, concluye Vargas, asistimos a una reedición del Pacto Patriarcal.

Rita Segato por su parte analiza los procesos latinoamericanos recientes adhiriendo  provocativamente a la teoría del complot con dos elementos que conspiran contra la democracia:

a) El incremento de una esfera para-estatal de control de la vida de las personas a través de diversas formas de actividad criminal organizada, con participación de fuerzas paramilitares, represión policial, compañías contratadas para la tercerización de la guerra. Son partes de un universo bélico para-estatal que se expande en el continente sin contención, en particular en Centroamérica y  México. Puso como ejemplo que a partir de 2006 en Mexico la línea de los homicidios crece en línea recta, sin oscilaciones. No es una curva espontánea sino un fenómeno artificial. Hay una pedagogía represiva basada en el uso de la crueldad sobre el cuerpo de las mujeres y los niños, que incluye la espectacularización del arbitrio y de la violencia.

b) La inoculación del fundamentalismo cristiano en América es, para Segato, equivalente a la esfera del control para-estatal. Los sectores católicos y evangélicos fundamentalistas ultraconservadores han importado las estrategias de faccionalismo religioso del medio oriente. Se están volcando muchos recursos económicos para sustentar estas organizaciones que utilizan la religiosidad para  profundizar una ideología ultraconservadora y también combatir los cristianismos que siguen luchando por una vida mejor para todos.

Para Segato esos dos implantes son el “huevo de la serpiente”, que deteriora la democracia y abre espacios al fascismo. Hay un crecimiento alarmante de los partidos ultraderechistas en el mundo, denuncia. Una restauración conservadora va ganando terreno en América Latina, promoviendo un  capitalismo más salvaje. En el caso de Bolsonaro puede generar una nueva forma de dictadura de las Fuerzas Armadas. Hay una apuesta al colonialismo, a la violencia, al desarraigo.

“Nos han vencido en la sociedad” dice Rita Segato. “¿Por qué? Porque confiamos demasiado en el Estado. Pusimos todas las fichas de nuestros proyectos en el campo estatal. Hemos dejado de lado que hay vida inteligente fuera del Estado, en la vida comunal”. Estas experiencias nos muestran el error de pensar que solo el Estado puede reorientar la sociedad, enfatiza. Demuestran que esa reorientación debe darse desde la misma sociedad.

Y reafirma su convicción de que “la única manera de cambiar la historia es desmontar el mandato de masculinidad” .  “Precisamos una política más involucrada en los procesos que en los productos. Preservadora de la vida aquí y ahora”, concluye[2].

En los Foros Especiales y los paneles fueron desarrolladas otras facetas de los feminismos, reivindicándose su diversidad, su pensamiento contextual y enraizado, que  resiste pero también apunta a construir otras hegemonías.

Por otro lado   la desigualdad creciente fue un tema muy presente en el Foro Mundial.  Winnie Byanyima de  Oxfam International (Inglaterra – Uganda) denunció que  47 personas tienen hoy la misma riqueza que la mitad de la población mundial, 3500 millones de personas. La tecnología está en manos de algunos monopolios sin regulación. No son fenómenos aislados, la desigualdad y el patriarcado. La relación entre democracia e igualdad es algo reciente, señala Oxfam. Los objetivos de los grupos excluidos de usar la democracia para promover mayor igualdad, se toparon con un sistema socio cultural que reproduce muchas desigualdades. Esta situación ha empeorado con los modelos neoliberales que incrementaron la desigualdad y la violencia, convirtiendo la igualdad en  una retórica. El neoliberalismo produce una biopolítica que desecha muchos cuerpos, sobre todo de las mujeres y los niños. Estamos en la era del “necroseno”, dice la representante de Oxfam,  la era de la destrucción y la muerte. Los feminicidios son parte integral de ese necroseno.

Desde nuestro punto de vista  la experiencia de las últimas décadas ha planteado como cuestión central  la radicalización de la democracia, los vínculos esenciales y a la vez complejos y en ocasiones contradictorios entre Estado y Movimientos Sociales. La democratización de la sociedad y del Estado durante los gobiernos progresistas y ahora resistiendo la ofensiva de la ultraderecha, es uno de los nudos críticos fundamentales de estos procesos históricos. En sus avances sustantivos y en sus déficits notorios. En la salud, la educación, las relaciones laborales, la vida comunitaria, en las relaciones familiares, la justicia y los medios, en la política y el Estado, entre otros campos. En ese anudamiento se condensan las luchas contra  la desigualdad, para superar la pobreza y  el autoritarismo estructurales de nuestro continente, incorporando asimismo las luchas contra las relaciones patriarcales, contra las opresiones de género y generaciones, de etnias y de clases. Y las esperanzas de construir una sociedad distinta.


[1]Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología.

[2]Para ampliar estos conceptos es interesante leer Segato, Rita (2018) Contra-Pedagogías de la Crueldad  Bs As. Argentina.Prometeo libros.

DEMOCRATIZACIÓN DE LAS POLÍTICAS DE SALUD EN LOS GOBIERNOS DEL FA por Pablo Anzalone

La experiencia de los gobiernos progresistas no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, límites y errores, en sus actores y alianzas, en las modificaciones estructurales que generó y en sus prácticas sociales, políticas y culturales, innovadoras en algunos casos y similares a las anteriores en otros. Le asignamos una importancia particular al análisis de las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período y el fortalecimiento de los actores sociales y políticos de los cambios.

En este período ganaron espacio las políticas públicas orientadas a los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, a la ciudadanía plena y la inclusión social. Se produjo un incremento significativo del gasto público social, que se sostuvo en el tiempo. Estos modelos de crecimiento con redistribución tuvieron como resultado un abatimiento significativo de la indigencia y la pobreza en el continente.

Para analizar estos procesos se requieren herramientas teóricas que permitan pensar la densidad y la influencia de lo cultural, el rearmado de la sociedad civil, además de la multiplicidad de mecanismos de dominación. Entre los aspectos a profundizar está el vínculo entre gobiernos, partidos y movimientos sociales. La reducción de la política a la acción de gobierno y la cooptación de los partidos por el Estado tiene efectos muy negativos sobre el accionar de un bloque de fuerzas en el que gobiernos, partidos y fuerzas sociales promuevan las transformaciones estructurales. La idea fuerza de una democratización radical de la sociedad que integre esas distintas luchas constituye una estrategia de esta etapa contra el proyecto de una sociedad jerárquica y cada vez más desigual. Mirados desde esa óptica, los avances en democratización son heterogéneos y presentan grandes pendientes en los procesos latinoamericanos.

Al proyecto progresista le ha faltado una democratización mayor de la política. Ninguna de las transformaciones estructurales en salud, educación y protección social es posible sólo desde el gobierno, sin la participación activa de la sociedad, sin nuevos actores cuya voz se exprese y pueda incidir en las decisiones. Esa participación no es una resolución institucional, ni sólo abrir o cerrar puertas: requiere una construcción amplia, en la que los actores sociales se fortalezcan por medio de prácticas que los vinculen con la población. En Uruguay no hay que desconocer pasos significativos en esa dirección, como la participación social en el Banco de Previsión Social, en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en la Administración Nacional de Educación Pública, en la descentralización participativa territorial, entre otros. Con luces y sombras, son caminos que van en una buena dirección. Sin embargo, no alcanza con poner representantes sociales si no hay prácticas colectivas que involucren a la población en los cambios.

La creación de la agenda pública es una de las claves para luchar por la hegemonía. Si el poder concentrado de los medios y la economía marcan la agenda, las correlaciones de fuerza se inclinarán hacia ese lado. Si el modelo de política deja a la gente como espectadora, crítica o conforme, existe una batalla cultural que se vuelca hacia la derecha.

Los cambios estructurales en salud, educación, cultura, medios de comunicación, convivencia, espacios públicos, relaciones de género, etnia y diversidad sexual pasan por su mayor democratización como sistema. La democratización profunda hace a la concepción de una sociedad distinta y, a la vez, es una respuesta a los problemas de la población para ejercer sus derechos.

Por estas razones, la participación social en el SNIS es un tema que importa investigar. El universo analizado en este caso fueron las formas de participación social en el campo de la salud en Uruguay durante los gobiernos progresistas desde la mirada de los actores sociales, los trabajadores y los usuarios entre 2005 y 2018. La estrategia de abordaje fue de tipo cualitativo; se emplearon diversas técnicas de investigación, con un diseño de investigación-acción participativa. El eje de la investigación fue un estudio sobre las formas y los contenidos del funcionamiento de los ámbitos de la participación social en el SNIS desde la mirada de los actores sociales. Los resultados del trabajo de campo realizado entre octubre de 2016 y mayo de 2018 consisten en un análisis del funcionamiento de los distintos organismos de participación y de las fortalezas y debilidades de la participación, y en una reflexión sobre posibles escenarios futuros para la participación.

Algunas conclusiones de la investigación

La inclusión de mecanismos de participación social en el diseño inicial, en la estructura y el funcionamiento del SNIS fue una impronta importante del nuevo sistema de salud. La participación social no es un complemento de la labor técnica, sino una concepción de la salud con amplios fundamentos teóricos. Más que instalar nuevas tensiones corporativas que pudieran bloquear al SNIS, la participación fue planteada como un aporte de saberes, propuestas y prácticas que van en el sentido de la apropiación de la salud por la sociedad. Se definieron diseños para empoderar a dos actores del sistema de salud, los usuarios y los trabajadores, históricamente marginados de los sistemas de poder de la salud. También se incluyó a los prestadores integrales de salud sin fines de lucro del sector privado (mutualistas y cooperativas médicas). Por otro lado, la corporación anestésico quirúrgica, los laboratorios de medicamentos (nacionales y extranjeros), las empresas de emergencia móvil y las empresas dueñas de tecnologías complejas no fueron incluidos como tales en el diseño institucional, aunque se vincularon por medio de los prestadores integrales del SNIS.

Si tomamos como indicadores de la democratización la creación y el funcionamiento de ámbitos de participación social y la evolución de los actores sociales en estos procesos, la investigación demuestra que en ambos casos los avances han sido claros, sin que esta afirmación deje de lado las críticas y las autocríticas que los propios movimientos sociales han hecho al respecto. En todos los planos de participación social surgen avances, problemas sin resolver, fortalezas y debilidades.

Algunas de las conclusiones de la investigación son:

  1. La creación de ámbitos interinstitucionales de los subsectores público y privado con la participación de actores sociales ha sido una fortaleza para el SNIS. Como tal, ha permitido desarrollar experiencias locales de conjunción de miradas y esfuerzos. La jerarquía que el SNIS dio a la participación social contribuyó a fortalecer las redes territoriales o temáticas de salud, que en muchos casos ya existían.
  2. Los actores sociales no sólo han subsistido, sino que además continúan teniendo capacidad de propuesta e interacción positiva con los demás protagonistas del sector. La creación de un frente social de las organizaciones de los trabajadores privados y públicos, los usuarios de casi todos los movimientos, la Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, y el Sindicato Médico del Uruguay ha dado pasos significativos con la elaboración de una plataforma programática común. Ese es un logro de la participación social. Así como la división del movimiento de usuarios de la salud, más que un estímulo al desarrollo de experiencias y estrategias variadas que enriquecieran al movimiento, significó una disgregación mayor.
  3. Las organizaciones sociales de trabajadores y usuarios han apoyado expresamente la construcción del SNIS. Sin embargo, ello no ha significado pérdida de autonomía respecto del Poder Ejecutivo y el curso de la reforma sanitaria. Las percepciones de los protagonistas sociales son críticas, señalan con fuerza los pendientes que tiene el proceso y exigen más profundidad en los cambios, al tiempo que valoran y defienden los avances del SNIS. Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, sino que demandan participar en forma más amplia en la construcción de esos avances. El involucramiento de los trabajadores en la conducción y la base del SNIS no se limita a temas reivindicativos, sino que promueve transformaciones estructurales de la salud.
  4. En varios departamentos los movimientos sociales han promovido instancias de participación más amplia de la comunidad, como asambleas, talleres, jornadas, recorridas, ferias de salud. Sin embargo, no existe una estrategia común que asegure amplitud, continuidad, aprendizajes e intercambios de esas experiencias a nivel de todo el país. Esta dificultad no proviene sólo de las organizaciones sociales, sino fundamentalmente de la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Junta Nacional de Salud (Junasa), o de las Juntas Departamentales de Salud (Judesas) como ámbitos de gobernanza del SNIS.
  5. La creación de dispositivos intersectoriales locales de alianza entre salud, deporte, cultura y educación genera un cambio en calidad para la labor del sector salud. Un ejemplo es el complejo municipal Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en el barrio municipal del Municipio D de Montevideo. Si esos dispositivos incorporan, como en este ejemplo, la participación de los vecinos en la gestión, es mayor su fortaleza en términos comunitarios y su capacidad de llegada a los barrios.
  6. El Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud y el Espacio Participativo de Usuarios de la Salud son organizaciones que han mantenido, en todos estos años, un funcionamiento a nivel nacional con presencia en varios departamentos del país. En muchos casos siguen existiendo dificultades en la relación entre representación, representatividad y accionar de base en las comunidades. Aunque las organizaciones de usuarios han reclamado reiteradas veces la realización de elecciones para las representaciones sociales institucionales en el SNIS, el Poder Ejecutivo no las ha implementado hasta el momento. Diferentes concepciones y prácticas, énfasis distintos entre participación y representación, fueron factores que influyeron en este proceso, en un movimiento joven constituido como tal luego de 2005, aunque existían muchos antecedentes de participación comunitaria en salud. Existe una responsabilidad del MSP y la Junasa, con errores en la forma de abordar estos procesos, al poner el acento en la disputa de cargos, y no en las acciones conjuntas hacia la sociedad.
  7. Surge de la investigación que los ámbitos de participación social previstos en la normativa legal son necesarios pero insuficientes para una perspectiva de profundización del SNIS. En primer lugar, se constatan problemas de funcionamiento en algunos de los ámbitos locales que revelan la falta de directivas adecuadas por parte de las autoridades. En segundo lugar, los temas que abordan son limitados, sin información y discusión adecuadas, y sobre todo no toman resoluciones. En tercer lugar, se constata la ausencia de una actitud más proactiva desde las autoridades que genere mayores formas de participación por parte del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. En cuarto lugar, se constata poca autorreflexión de estos organismos, escasas instancias de balance, aprendizajes conjuntos, autocríticas y correcciones o reconocimientos públicos de las mejores experiencias locales.
  8. Fortalecer el rol de las Judesas, de las Juntas Locales de Salud y de los consejos asesores aparece como una prioridad en un escenario de avance de la participación social. Estos organismos están lejos todavía de su potencial transformador para las políticas de salud.
  9. En la relación entre representación y participación, se constata un desbalance muy fuerte a favor de la representación. Es decir que la participación social quedó muy centrada en los distintos ámbitos de representación y es insuficiente la gestación de vínculos más amplios con la población. Un ejemplo de este enfoque es la escasez de iniciativas o campañas en que la comunidad tenga un rol relevante.
  10. El carácter decisorio de los ámbitos de participación es un aspecto reclamado por los movimientos de usuarios, ya que actualmente sólo existe en el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y en la Junasa. En relación con las Judesas, se proponen modificaciones a las normativas legales para explicitar sus responsabilidades en relación con la resolución de planes locales.
  11. La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar a largo plazo y también lo cotidiano. Los pasos dados en este campo son insuficientes y están centrados en los aspectos económicos de la reforma.

La democratización de la salud y la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación. La participación no es simplemente un elemento a incorporar en el sistema de salud, sino que, desarrollado en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. Choca con el modelo médico hegemónico y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos. Pensar estos procesos como heterogéneos y contradictorios significa también dejar de lado modelos simplistas o mecanicistas, para abordarlos desde la complejidad de sistemas en movimiento.

Es una forma de reivindicar la política en un período de crisis del pensamiento crítico. Una democratización radical de la sociedad constituye una estrategia posible de diferentes movimientos en esta etapa. La salud es uno de esos campos. La experiencia uruguaya es singular en el contexto regional y merece mayores investigaciones.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y Magister en Sociología. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015. Esta columna es un resumen del artículo “Participación social dentro del sistema nacional integrado de salud en Uruguay. Análisis de las formas de democratización de las políticas públicas en materia de salud durante los gobiernos progresistas en Uruguay”, publicado en Las disputas por lo público en América Latina y el Caribe (CLACSO, 2018).

Publicado en La Diaria el 8 de enero de 2019 

EXPERIENCIAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS POR EL DERECHO A UNA ALIMENTACIÓN SALUDABLE por Pablo Anzalone*

Uruguay presenta un perfil nutricional con problemas importantes de malnutrición por déficit, como la anemia o el retraso de talla, y por exceso, como el sobrepeso, la obesidad y otras enfermedades no transmisibles vinculadas a la alimentación y a los estilos de vida. Tenemos un patrón alimentario caracterizado por un consumo excesivo de sal, grasas saturadas, trans y azúcares refinados. Es asimismo una dieta escasa en fibra y pobre en vitaminas esenciales, sustancias bioactivas provenientes de frutas, hortalizas y granos, y minerales (especialmente hierro, calcio y zinc), importantes para el crecimiento y la salud humana.

En un país cuyas principales causas de muerte y enfermedad son las Enfermedades  No Transmisibles éste es un problema grave de salud pública, en especial si lo miramos con un enfoque de Ciclo de Vida y de prospectiva demográfica. Las cifras de sobrepeso y obesidad han ido aumentando significativamente llegando hoy a 65% de adultos con sobrepeso y obesidad (eran 56% en 2006). En la población infantil las cifras de sobrepeso y obesidad comienzan muy alto con alrededor de un 10% en la primera infancia, en la adolescencia llegan a un 27%, de 15 a 24 años, a un 38% y en la edad adulta un 65% .

Dentro de América Latina, (Anzalone 2016) Uruguay es el país donde las ventas de productos ultra procesados crecieron más (146%), seguidos por Bolivia (130%) y Perú (107%). Las bebidas azucaradas duplicaron sus ventas en A.Latina, alcanzando los 81 mil millones de dólares, superando a América del Norte. Como recoge el informe OBSAN 2015, en Uruguay, la venta de bebidas azucaradas casi se triplicó entre 1999 y 2013 pasando de 32,9 a 96,1 litros/persona/año. El consumo de otros ultra procesados como cereales para el desayuno, snacks, chocolates, helados, congelados en general, salsas y sopas en paquetes se duplicó, pasando de 15,8 kg/persona/año a 29,5 kg/persona/año (Euromonitor, 2013). La publicidad respecto a los mismos incorpora una cantidad muy grande de recursos junto con técnicas muy sofisticadas para influir sobre el comportamiento de la población (Bandeira 2018).

Construir una política pública potente que transforme esta realidad no es sencillo y se enfrenta a múltiples resistencias. Queremos destacar acá cuatro experiencias de democratización y de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social  en  las políticas públicas en este campo: el Compromiso por el Derecho a una Alimentación Adecuada,  el Dialogo Social realizado en 2016, la elaboración y consulta sobre el etiquetado frontal de alimentos y la reciente firma de un decreto que crea un Consejo Nacional Coordinador de las Políticas para combatir el Sobrepeso y la Obesidad.

EL COMPROMISO POR EL DERECHO A UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA

El documento de “Compromiso por el Derecho a una Alimentación Adecuada”, CDAA, en el año 2013, sentó las bases de una amplia alianza, interinstitucional e intersectorial, que se sostuvo durante varios años con funcionamiento regular, grupos de trabajo específicos, debates, iniciativas y planes. La participación y el apoyo a la creación del CDAA fueron muy significativos, firmando el documento los ministros de Salud, Desarrollo Social, Trabajo e Industria), la Intendencia de Montevideo y más de 20 Instituciones Públicas, Privadas, movimientos sociales, Academia y Sociedad Civil que incluían un espectro amplio de organizaciones de consumidores, cámaras empresariales, Udelar, etc.[1] Al primer Seminario en el que se redactó y firmó, siguieron otros en 2014 y 2015, jornadas sobre temas específicos, declaraciones conjuntas, presentaciones públicas del trabajo realizado, acciones conjuntas sobre Merienda Saludable, entre otras acciones.

DIALOGO SOCIAL , LEY MARCO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA NUTRICIONAL Y PLAN DE ACCIÓN

En 2015 el Poder Ejecutivo convocó a un amplio Diálogo Social denominado “Uruguay Hacia el Futuro” invitando a las organizaciones de la sociedad civil para presentar propuestas con miradas de largo plazo sobre una gran cantidad de temas relacionados con el logro de los Objetivos de Desarrollo Sustentable fijados por las Naciones Unidas.

No fue una instancia con gran repercusión pública y no trascendieron posteriormente sus resultados. Con esas y otras varias limitaciones puede decirse que fue una señal de consideración de las opiniones y propuestas de las fuerzas sociales en las políticas públicas referidas a temas relevantes para el país. En el caso de las políticas de alimentación la dinámica de trabajo coordinada por el INDA incluyó varias comisiones y múltiples instancias donde organizaciones muy diversas volcaron sus aportes. Se organizó el “Grupo de trabajo sobre el Derecho a la alimentación -Propuesta para la creación de una Política de Estado para alcanzar el ejercicio pleno del Derecho a la Alimentación Adecuada en la población uruguaya”, integrado por asociaciones civiles e instituciones que participaron en el Diálogo a partir del objetivo 2: “Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria, la mejora de la nutrición y promover la agricultura sostenible”.

Dicho trabajo culminó en 2016 con la elaboración de una “Propuesta de una Política Pública para alcanzar el ejercicio pleno de la Seguridad Alimentaria y Nutricional” que incluye componentes vinculados al marco legal donde se propone una Ley Marco de Derecho a la Alimentación junto con la elaboración de un Plan de Acción con ejes temáticos prioritarios como: combate al hambre y la inseguridad alimentaria; producción, industrialización y comercialización de alimentos; residuos y desperdicios de alimentos; empoderamiento de la población, entre otros (INDA 2017).

A  diferencia del Diálogo Social en otras áreas temáticas, las posturas de este conjunto de actores no quedaron solo como posiciones aisladas sino que se logró una elaboración colectiva de un documento sobre Seguridad Alimentaria y Nutricional. Este documento fue aprobado por consenso de todos los participantes como resultado del Diálogo Social en este tema.

CONSULTA PUBLICA POR ETIQUETADO FRONTAL DE ALIMENTOS

En relación con los cambios en el etiquetado de alimentos para informar a la población sobre el exceso de sodio, azúcares y grasas se definió  la creación de una comisión interministerial para la elaboración de un texto de decreto, que luego se pasó a una consulta pública llevada adelante por el Ministerio de Industrias MIEM. La comisión interministerial estuvo integrada por los sectores: industria, economía, agricultura, asistencia social, educación, OPS, Unicef, FAO y UdelaR (a través del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar). Trabajó durante un año y medio alcanzando un texto consensuado.

La consulta pública fue de carácter nacional e internacional por 60 días a partir del 2 de junio de 2017. Isabel Bove (Bove 2017) del MSP señala que “recibimos todas las observaciones, la mayoría fueron favorables, y las que no fueron tanto provenían de la industria”. Se incorporaron las observaciones recibidas y a fines de 2017 estaba pronto un texto de decreto para la firma de los ministros, que finalmente se produjo en 2018. La puesta en práctica del decreto está prevista para  marzo de 2020, pero su preparación se inicia desde ahora.

A su vez el Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de UdelaR realizó una encuesta de opinión pública según la cual “ 94% de la población está de acuerdo con el etiquetado frontal porque los ayudaría a mejorar la calidad de vida de los uruguayos y un 92% estuvo de acuerdo con que los ayudará a identificar los productos poco saludables” (Moratorio 2018).

CONSEJO COORDINADOR DE POLITICAS PARA COMBATIR EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

La reciente  creación del Consejo Nacional Honorario Coordinador de Políticas para Combatir el Sobrepeso y la Obesidad, en diciembre de 2018 apunta al abordaje interinstitucional e intersectorial de las políticas en este campo. Para ello se establece la participación de varios organismos, los ministerios del Interior; Defensa Nacional; Economía y Finanzas; Educación y Cultura; Ganadería, Agricultura y Pesca; de Industria, Energía y Minería, y Desarrollo Social, la Secretaría Nacional del Deporte, la Administración Nacional de Educación Pública, el Banco de Previsión Social, la Universidad de la República, la Administración de los Servicios de Salud del Estado, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay, el Congreso de Intendentes, la Intendencia de Montevideo y las comisiones honorarias para la Salud Cardiovascular y de Lucha contra el Cáncer.  Desde este ámbito se trabajará para generar un cambio cultural que promueva buenas prácticas alimenticias, elimine en forma progresiva las grasas trans y disminuya la ingesta de azúcar y sal.  El Plan de Acción propuesto en este ámbito es abarcativo de múltiples líneas y planos de esta transformación.

CONCEPCIONES DEMOCRATIZADORAS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

Las concepciones que asignan un rol significativo a la democratización de la política, a la consulta y participación de las organizaciones sociales en la construcción de políticas públicas, al involucramiento activo de la sociedad en la definición e implementación de dichas políticas, tienen mayores fortalezas en este tipo de temas. Enfrentan muchas dificultades para su traducción en la práctica, pero abordan en forma renovadora tres tipos de problemas: a) la idealización del sujeto que no lo reduzca a un “estúpido egoista”, a un individuo aislado, autosuficiente, sin vulnerabilidades, o una persona caprichosa cuyas preferencias no tienen fundamentos, o un mero objeto de decisiones que toman las élites del poder. b) la creación de correlaciones de fuerza, que favorezcan las transformaciones frente a las resistencias de intereses sectoriales en juego y les den mayor sustentabilidad en el tiempo. c)  la búsqueda de cambios en el comportamiento y la estructura social a través de la creación de nuevas hegemonías.

Referencias Bibliográficas:

.- Anzalone, Pablo (2016) Alimentación y Salud, ejes de una política pública. Articulo publicado en el portal El Telescopio y en Cuadernos del Taller. Disponible en:

http://pabloanzalone.blogspot.com/2016/02/alimentacion-y-salud-ejes-de-una.html

.- Bandeiras, Elisa (2018). La alimentación como política de Estado. La Diaria 22 de junio 2018. Disponible en : https://ladiaria.com.uy/articulo/2018/6/la-alimentacion-como-politica-de-estado/

.- Bove, Isabel (2017) Gobierno implementará en forma gradual etiquetado de alimentos trasconsulta con industria y especialistas. Disponible en: http://msp.gub.uy/noticia/gobiernoimplementar%C3%A1-en-forma-gradual-etiquetado-de-alimentos-tras-consulta-con-industria-y

.- Diálogo Social (2016). Propuesta para la creación de una Política de estado para alcanzar el ejercicio pleno del derecho a la Alimentación adecuada en la población uruguaya. Noviembre de 2016. Disponible en: http://obsan-inda.mtss.gub.uy/2016/11/17/propuesta-para-lacreacion-de-unapolitica-de-estado-para-alcanzar-el-ejercicio-pleno-del-derecho-a-laalimentacion-adecuada-en-lapoblacion-uruguaya/

.- INDA 2017 . Día de los Derechos Humanos . Alimentación: derecho fundamental. Disponible en: http://www.inda.gub.uy/92615/alimentacion:-derecho-fundamental

.- Moratorio, Ximena (2018) “El 94% de la población está de acuerdo en el etiquetado frontal” Montevideo, La República Feb 27, 2018 .Disponible en: http://republica.com.uy/el-94-de-lapoblacion-esta-de-acuerdo-en-el-etiquetado-frontal/

.- OBSAN -Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional (2015) Derecho a la Alimentación, Seguridad Alimentaria y Nutricional: Logros y Desafíos de Uruguay . Informe 2015.

Montevideo. INDA-LATU-FAC. CIENCIAS-MTSS.


[1]Compromiso para el trabajo conjunto por una Alimentación Adecuada, junio de 2013, Disponible en: http://www.montevideo.gub.uy/sites/default/files/articulo/compromiso_alimentacion_saludable_ultima_version_.pdf

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO nº214  Diciembre 2018

*Magister en Sociología

40 AÑOS DESPUÉS, ALMA ATA NOS SIGUE AYUDANDO A PENSAR por Mg. Pablo Anzalone

La Atención Primaria de Salud es conocida como estrategia a partir de la Conferencia Internacional de la Salud reunida en la ciudad  de Alma Ata en 1978. Luego de muchos debates la APS ha sido renovada y actualizada por la OPS/OMS en distintas instancias desde 2005. Con motivo de sus 40 años la OPS/OMS realizó una consulta amplia, recibiendo en Uruguay los aportes de la Federación Uruguaya de la Salud. Hace pocos días, el pasado 25 y 26 de octubre una Cumbre Global sobre Atención Primaria en Salud  realizada en la ciudad de Astaná, Kazakhstan recogió esos debates en una nueva Declaración.

No es menor que el Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS en Uruguay reivindique la APS renovada como estrategia global.

Esta corriente de pensamiento en salud va en contra de las concepciones mercantilizadas de la salud, del modelo de atención reducido a lo curativo-asistencial, de las relaciones verticales dentro del sistema de salud y fuera de él  entre comunidad y salud. 

Alma Ata arranca con una dura denuncia: “La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”

Retomando al Informe Lalonde (1974) la APS propone el  abordaje de los problemas prioritarios de salud a través del accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida. Reivindica una visión intersectorial construyendo las articulaciones necesarias  con  actores  como el sistema de salud, sistema educativo, sistema de cuidados, actores  comunitarios, gobiernos locales, actores ambientales.  Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS.  Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados  casi siempre con hábitos arraigados e intereses económicos que lucran con ellos.

La APS forma parte de un gran debate sobre modelos de atención. Implica superar  la atención a demanda frente a la enfermedad  promoviendo la definición e implementación de Planes Integrales de Salud. Planes organizados a partir de la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales OSN  referidos a los problemas priorizados en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Los OSN son un paso importante para el SNIS, con metas a 2020. Deberíamos  estar evaluando sus resultados y discutiendo ampliamente la planificación 2020-2030, haciéndola confluir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas. Además de su dimensión nacional estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local .

Cabe distinguir entre APS y Primer Nivel de Atención. El PNA son los servicios más próximos a la población, a los usuarios, las familias y comunidades,  como policlínicas y centros de salud, constituyendo un ámbito clave (aunque no exclusivo) para la estrategia de APS.   En el PNA  la calidad adecuada implica : a) Acceso rápido y sin barreras a la atención . b) Centros de atención de Primer Nivel en el territorio que trabajan en red. c) Definición de Zonas de Intervención Territorial para cada centro de atención de Primer Nivel, con asignación de población a cubrir. d) Incremento de la capacidad de resolución del Primer Nivel de Atención. e) Referencia y contrareferencia ágiles, informatizadas, a especialistas y estudios.

La APS no es algo aislado sino que debe pensarse desde y en el marco de Sistemas de Salud, con universalidad y accesibilidad de la cobertura de salud,  justicia social y equidad  en la carga financiera sanitaria. Como permite en Uruguay el FONASA y el Seguro Nacional de Salud, dentro del SNIS.

Una idea-fuerza central de la APS es la participación social: “ exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar” (Alma Ata 1978).

Por eso reivindicar la APS hoy significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo  de la población y sus organizaciones. Pensando en el  SNIS pasa por potenciar el rol de los organismos territoriales como las Juntas Departamentales y Locales de Salud, Redes de Salud, que son formas de gobernanza participativa.

El involucramiento activo de la sociedad en la salud requiere también la realización de instancias periódicas y amplias de análisis colectivo para  poner en común pasos dados, problemas y  perspectivas . 

El  paradigma de salud comunitaria (Saforcada 2010) es aquel en el que la comunidad es el componente principal en la producción de salud mientras el equipo multidisciplinario de salud asume un rol de colaborador o participante en lugar de ser el centro de poder médico. Este paradigma reformula las acciones propias del sistema de salud y la relación entre el Estado y los ciudadanos. Constituye un aporte a la democratización de nuestras sociedades y permite responder a los determinantes socioculturales de la salud.

Recientemente la “Declaración de ASTANA”   reafirma que : “estamos convencidos de que el fortalecimiento de la atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal (CSU) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud”.

“Aumentaremos el empoderamiento de la comunidad y contribuiremos a la rendición de cuentas de los sectores público y privado para que un mayor número de personas vivan vidas más sanas en entornos propicios y favorables a la salud”.

Mirando lo que está sucediendo en Brasil y Argentina y las disyuntivas del Uruguay 2019, queda claro que esos derechos no están garantizados sino que debemos resistir las ofensivas conservadoras  reafirmando  el compromiso ético con dichos principios. Defender los avances logrados con el SNIS implica asumir el desafío de profundizar, corregir, innovar con una nueva generación de reformas y para ello la APS sigue siendo una herramienta para pensar. 

-Lalonde, Marc (1974) . Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses.Otawa.Canadá. Disponible en : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf

-OPS/OMS (1978) Declaración de Alma Ata.   Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

-OPS (2005)  Declaración de MontevideoDeclaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46.o Consejo Directivo. 57.a Sesión Del Comité Regional Washington, D.C., EUA. 

-OPS/OMS . Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud (2018) . Declaración de Astaná  https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf

–Saforcada, Enrique (2010). Acerca del concepto de salud comunitaria. Disponible en :

¿A QUÉ NOS ENFRENTAMOS PARA PROMOVER LA SALUD? por Pablo Anzalone*

Uruguay  ha desarrollado esfuerzos importantes aunque todavía insuficientes para prevenir las enfermedades prevalentes y promover la salud. Las políticas contra el tabaquismo son una referencia a nivel nacional e internacional. Generaron un cambio de hábitos en la población uruguaya, abatieron el tabaquismo en población y sobre todo en los jóvenes, redujeron las cifras de cardiopatías isquémicas, despertaron las iras de Phillips Morris y le ganaron los juicios respectivos. Todos logros importantes. Que demuestran que una política pública firme puede obtener resultados significativos.

En otros determinantes de la salud los avances no son tan notorios. Hace poco escuché a Isabel Bove, una referencia en la materia, decir que era sorprendente la velocidad como los hábitos alimentarios estaban cambiando en Uruguay por el crecimiento del consumo de bebidas azucaradas y comida chatarra en los últimos años. En ese campo la publicidad y el marqueting  sin regulación han venido ganando la batalla y sus consecuencias son serias: incremento drástico de la obesidad en la población adulta y también en la infancia, aumento de la hipertensión, altas cifras de poblemas cardiovasculares y cerebrovasculares, con una mortalidad superior al resto de la región.

Hay experiencias positivas a destacar. La Ley No. 19.140 de Merienda Saludable en centros educativos fue una señal clara para problematizar la mala alimentación en la infancia y estimuló una  labor conjunta entre el sistema educativo y la salud. Vale la pena mencionar asimismo  las campañas de promoción de la lactancia materna  y las políticas vinculadas a la Primera Infancia que se tradujeron en la creación de Salas de Lactancia en los lugares de trabajo. Se ha trabajado en la importancia de los controles del embarazo, en la adecuada nutrición desde el embarazo y en los primeros 24 meses de vida. Se presentó en este período un proyecto de ley sobre Políticas hacia la Primera Infancia, que apunta a fortalecer y sistematizar los esfuerzos en esa dirección. También se discute en el Parlamento un proyecto de Ley Marco de Seguridad y Soberanía Alimentaria y Nutricional que se apoya en un proceso interesante  de discusión durante el Dialogo Social del año 2016 y en la ley aprobada en el PARLATIN.O. La Ley de Medios 19.307 tiene  varios artículos que refieren a la salud, en especial el artículo 33 que establece la regulación de la publicidad de alimentos según normas OMS y el artículo 95 que habilita las Campañas de Bien Público gratuitas en los medios de comunicación. El decreto de etiquetado frontal de los alimentos con excesos de sal, azúcares y grasas, es una gran herramienta cuyos efectos sobre los percepciones y los consumos veremos en los próximos años.

Se necesitan mas investigaciones para conocer como funcionan los factores determinantes de los problemas de salud y poder deconstruir su hegemonía cultural. Existen presiones empresariales que defienden su lucro aunque ello signifique afectación de la salud de la población, pero también debe tenerse en cuenta  la forma como los hábitos no saludables se adaptan a los estilos de vida actuales. No se trata de medicalizar la vida cotidiana de las personas, sino de generar un proceso de problematización de los hábitos que perjudican la salud, limitar las acciones de los lobbys que los promueven, y crear las condiciones para las decisiones libres e informadas. Alertar frente a los problemas críticos de salud, denunciar la incidencia de sus determinantes  sociales, sin medias tintas, es un paso imprescindible para poder desarrollar un abordaje integral incluyendo la posibilidad de cambiar los hábitos. Los Objetivos Sanitarios Nacionales son un avance interesante en esa dirección. Habrá que evaluarlos, actualizarlos y jerarquizarlos mucho más, de cara al período 2020-2030.

Las estrategias de educación para la salud deben reconocer  la existencia de muchos sujetos pedagógicos y trabajar para articularlos. No pueden depositar en el sistema educativo formal todas las responsabilidades sino promover una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La familia, la comunidad, los medios de comunicación, las redes sociales y  los servicios de salud son  ámbitos de educación para la salud. Para generar aprendizajes significativos  se necesita el involucramiento de los usuarios y las comunidades, estimulando su participación activa y no un rol pasivo, no la educación “bancaria” que denunciaba Paulo Freire. Las dinámicas acción-reflexión-acción y la alianza entre salud, educación y comunidad  son dos claves para estos procesos.

También aquí hay experiencias a destacar como  la formación de Promotores Escolares de Salud en Merienda Saludable, en salud bucal, en la lucha contra el Dengue. Esos niños que reciben un proceso de formación, son los que implementan luego las acciones educativas hacia el resto de sus pares, sus familias y el barrio. ¿Qué mejor estímulo para cambiar los hábitos?

En los últimos tiempos surgieron experiencias exitosas que unieron la educación con la investigación y la preocupación por la salud. Un ejemplo es el Proyecto “Entre Bichitos- Microorganismos Eficientes Nativos MEN” de creación de mecanismos biológicos para el control de la contaminación con coliformes en hogares y zonas sin saneamiento. Fueron los alumnos de la Escuela 319 de la zona de Casavalle, una de las más pobres del país, y sus maestros quienes hicieron ciencia e inventaron los “M.E.N.”. Por ello ganaron el premio de la Feria Departamental y Nacional de Ciencias y el premio de Educación Solidaria del Ministerio de Educación y Cultura, fueron seleccionados también para los Premios Gutenberg de la Universidad de Pompeu en Barcelona y concurrieron a la República de China. Pero además estos gurises de la escuela 319  recorrieron distintos barrios en Montevideo y el interior comunicando su experiencia para que puedan replicarla en otras  zonas.

Se precisa invertir más en promoción de salud.

El ascenso rápido de los costos  asociados a los medicamentos de alto precio y técnicas sofisticadas de diagnóstico para patologías de baja prevalencia, es una espiral sin límites, que puede desfondar cualquier sistema de salud, pero no genera mejor salud.

Vale la pena leer atentamente el capítulo de Salud de  un informe reciente del BID  sobre como gastar eficientemente para alcanzar vidas más sanas. Señala el BID (2018) que “la principal fuente de ineficiencia asignativa está relacionada con las inversiones en servicios e intervenciones que no maximizan las mejoras de salud, como gastar más en cuidados curativos para enfermedades crónicas que en medidas preventivas”. Afirma también que : “la provisión de una atención sanitaria eficiente y de alta calidad requiere reconfigurar la prestación de servicios de salud de tal manera que la atención primaria se desplace hacia el frente y se integre con otros niveles del sistema de salud. El enfoque de atención primaria se propone mantener a la gente saludable mediante una atención centrada en el paciente, de primer contacto, continua, integral y coordinada (Starfield, 1991) que mejore la salud, reduzca el aumento de los costos y disminuya la desigualdad (Stigler et al., 2016; Kringos et al., 2013)”.

Y agrega que “ algunos de los sistemas de salud más eficientes de la región, entre ellos el de Costa Rica y Uruguay, ofrecieron cobertura de atención primaria integral a los ciudadanos desde el comienzo de la implementación de reformas”.

Ir más allá de un enfoque asistencialista, rechazar la idea de la salud como una mercancía, problematizar las relaciones verticales entre los técnicos y los usuarios, entre el sistema de salud y la comunidad, no significa dejar de lado la búsqueda de la eficiencia y de la calidad.

 Nuestro país debe incluir la Promoción de la Salud en todas las políticas públicas, con un enfoque de Ciclos de Vida. Hoy no sabemos cuantas actividades de promoción se realizan ni dónde. Precisamos sistemas de información unificados también en este aspecto de las políticas de salud. Esa información es la base de mecanismos de evaluación participativa para dar mayores pasos y medir sus resultados.

El abordaje intersectorial es un elemento clave para las políticas de promoción de salud. A nivel macro de las políticas públicas pero también a nivel local. En estos días respondí a un cuestionario de evaluación del Plan de la Cuenca del Arroyo Casavalle. Un plan muy positivo que otorga un marco a muchas acciones en la zona. Al ir hilando las respuestas me fue quedando cada vez más claro que la gran fortaleza es la red de actores locales, la calidad de cada nudo de la red y sus sinergias. En particular la alianza entre las escuelas, caif, policlínicas, espacios públicos, centros culturales, gobiernos locales. En la experiencia del SACUDE, centro barrial de carácter cultural, deportivo y de atención a la salud, la labor en cada área se potencia con el abordaje conjunto, con las experiencias innovadoras y la participación social comunitaria.

.- BID (2018)  Mejor gasto para vidas mejores. Salud: un gasto eficiente para vidas mas sanas. Pag 263-336. Disponible en : https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/9152/DIA-2018-Mejor-gastopara-mejores-vidas.pdf?isAllowed=y&sequence=4

*Licenciado en Ciencias de la Educación – Magister en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº213  Noviembre 2018

 

 

 

 

 

 

ALGO DE LO QUE CAMBIÓ EN BRASIL por Pablo Anzalone

Los resultados de la primera vuelta en Brasil deben hacernos pensar. Las encuestas volvieron a equivocarse y el mejor posicionado es un candidato que no se presenta en los debates. Un candidato sin propuestas económicas ni programáticas sobre ningún tema. Un tipo cuyo discurso es la reivindicación de la dictadura, con la salvedad que se equivocó en torturar y debía haber matado a los presos políticos. Un sujeto con una actitud machista exhacerbada, que propone ametrallar las favelas y promueve un discurso de odio, racismo y misoginia. Lleva más de 25 años como diputado federal y sólo fue conocido cuando dedicó su voto favorable al impeachment contra Dilma al militar que la torturó. El desgaste del sistema político y de las opciones tradicionales determinó que salieran bien parados nuevos candidatos de derecha asociados a Bolsonaro.
En esta elección se produjo un quiebre del modelo de campaña donde la televisión juega un rol fundamental. El candidato con mas minutos de televisión y mayor estructura partidaria, Alkimin del PSDB tuvo el peor desempeño de la historia de su partido. El PMDB y el PSDB tuvieron fracasos electorales contundentes. Aunque castigado el PT pasó a segunda vuelta y tiene la mayor bancada parlamentaria. Otras izquierdas que apoyan a Haddad en la segunda vuelta como el PDT de Ciro Gomes tuvieron buena votación y el PSOL con el liderazgo de Guillerme Boulos duplicó su bancada.
Es la gran elección de los “fake news” divulgada por WhatsApp y por redes sociales, un campo que no tiene ninguna regulación ni responsabilidad. Operó para Bolsonaro el apoyo de los evangélicos, un fenómeno religioso conservador con una influencia cada vez mayor en Brasil y en la región.
Bolsonaro es un energúmeno. Su candidatura es un llamado a la violencia. En el medio de la campaña fue apuñalado. Asesinaron en Bahía a un maestro de capoeira “Moa do Katende” por cuestionar a Bolsonaro y apoyar al PT. La polarización política penetró profundamente en la sociedad brasileña, en las familias, el trabajo, las amistades. Los “bolsominions” (aquellos pequeños seres empeñados en seguir al personaje más malvado de cada momento) se sienten con la libertad de expresar su odio contra los gays, los negros y los pobres. Esa violencia que tuvo su expresión en el asesinato de Marielle Franco puede crecer en este contexto.
Pero la sociedad brasileña no está desmovilizada. La movilización contra la detención de Lula fue una recomposición de su vínculo con los sectores populares. El reciente movimiento “ele nao” de mujeres contra Bolsonaro fueron hitos masivos de rechazo político y cultural al fascismo. Cuarenta millones de brasileños no votaron en la primera vuelta. Haddad encara la segunda vuelta poniendo el énfasis en sus propuestas para los problemas del país. Una apuesta a la racionalidad del debate y a la democracia.

Publicado en Voces 9 de octubre 2018

BRASIL EN LA ENCRUCIJADA por Pablo Anzalone*

El resultado de la primera vuelta en las elecciones brasileñas es un duro golpe a la democracia en ese país. No sólo porque haya quedado en la primera posición un candidato derechista, sino porque Jair Bolsonaro se ha destacado por sus apologías a la dictadura, el asesinato, la tortura, la violencia, la desigualdad contra las mujeres. Falta en Brasil la construcción de una cultura de derechos humanos (DDHH) que rescate la memoria, la verdad y la justicia sobre los crímenes de la dictadura.

Todavía falta el balotaje y algunas semanas de movimientos políticos y campaña. Es cierto que hubo siete millones de votos anulados, tres millones de votos en blanco y casi 30 millones de abstenciones, que el candidato del Partido de los Trabajadores (PT), Fernando Haddad, obtuvo 31 millones de votos y Ciro Gomes, del Partido Democrático Laborista, más de 12 millones. Pero un tercio del electorado, 46% de los votantes, 49 millones de personas, votaron a Bolsonaro. Estos resultados nos obligan a reflexionar, crítica y autocríticamente. No sólo a los brasileños, sino a todos.

La democracia en Brasil tiene otras heridas graves y recientes, como la destitución de Dilma Rousseff sin razones válidas y con discursos extraordinariamente reaccionarios. O los procesos para impedir que Lula da Silva fuera candidato. Sin pruebas, incumpliendo con las garantías procesales en reiteradas ocasiones, con una evidente intencionalidad política, la Justicia brasileña encarceló al dirigente político más popular del país, a quien las encuestas daban como seguro ganador frente a Bolsonaro. Sérgio Moro y un puñado de jueces le dieron el triunfo a Bolsonaro. Extremaron su ensañamiento, no dejaron que Lula fuera candidato, pero tampoco lo dejaron hablar públicamente y censuraron incluso la posibilidad de que fuera entrevistado. El asesinato de Marielle Franco es un símbolo de la violencia contra los favelados, las feministas, los activistas populares, una violencia creciente –institucional y parainstitucional– que afecta la democracia como un todo.

Pero también hay restricciones a la democracia que han sido estructurales en Brasil, como la enorme concentración del poder mediático, del poder financiero, industrial y agrario, los privilegios de un Poder Judicial elitizado e impune (ningún juez va preso y tienen salarios exorbitantes). Una de las críticas que se les hacen a los gobiernos del PT es la de no haber transformado estas estructuras antidemocráticas, asumiendo que no se trata de transformaciones fáciles. Como señala Emir Sader, cuando el PT asumió el gobierno no tenía condiciones para cambiar todo eso, pero sí cabe cuestionar en qué medida trabajó para generar nuevas correlaciones de fuerzas que lo hicieran posible.

Hasta hace pocos años, todo el poder político usufructuaba de un estatus de privilegio que incluía la impunidad de las prácticas corruptas. Fue el gobierno de Dilma el que cambió esa situación y generó la posibilidad de la investigación y el juicio mediante la operación conocida como Lava Jato. Alcanza recordar el chantaje de Eduardo Cunha para ver lo que esto significó para el sistema político brasileño. Es trágico ver que para impulsar ese cambio no se recurrió a una amplia movilización ética, política y social, comenzando por las filas propias, sino al empoderamiento de algunos estamentos de la Policía Federal y el Poder Judicial, que convirtieron el Lava Jato en una operación política contra el PT, exonerando al propio presidente Michel Temer, a Aécio Neves y a otros connotados políticos de derecha. Una operación que utilizó la delación premiada sin pruebas y la difusión mediática como instrumentos de persecución política, afectando las garantías democráticas.

El apoyo a Bolsonaro es una expresión del poder de los estamentos militares y represivos, de un poder agrario extremadamente reaccionario, de la influencia creciente de iglesias conservadoras, y del peso de los prejuicios racistas y misóginos en la sociedad brasileña. Jesse Souza fundamenta con lucidez que el problema central del Brasil moderno no es la corrupción, sino la esclavitud y sus efectos, el abandono sistemático de las clases humilladas, estigmatizadas y perseguidas, las relaciones de dominación entre clases sociales, la lucha de clases. Brasil ha sido la mayor sociedad esclavista de la historia de la humanidad, dice Souza, y eso tiene efectos sociales y culturales profundos. El sentido de clase de esta ofensiva de la derecha es muy claro cuando se analiza la reforma laboral del gobierno de Temer, la prohibición constitucional de aumentar el presupuesto que se destina a la salud y a la educación públicas o la propuesta de Bolsonaro de vender las empresas estatales.

Es extraordinario que en una sociedad de este tipo hayan podido triunfar Lula y el PT y que hayan gobernado durante más de una década, desarrollando programas sociales que sacaron de la pobreza a 30 millones de brasileños, generando un gran crecimiento económico con redistribución y una política internacional que ubicó a Brasil como una potencia mundial.

Para las izquierdas, asumir el gobierno es una gran palanca de cambios pero también el peligro de estatizarse, de ser cooptadas por un Estado que las distancia de sus bases sociales y les hace perder capacidad de movilización popular. En un sistema político fragmentado, la búsqueda de gobernabilidad llevó al PT a alianzas con el Partido del Movimiento Democrático Brasileño, que luego significaron un altísimo precio político y múltiples traiciones. Uno de los huevos de la serpiente. Cuando la coyuntura internacional empeora, y aumenta el predicamento de las políticas de ajuste, esa ecuación se hace más compleja; la falta de mayores avances culturales, ideológicos y políticos, los problemas sin resolver, los errores, generan coyunturas nuevas, más favorables para la reacción.

En cambio, la derecha tiene enclaves de poder más antiguos y al mismo tiempo que utiliza ampliamente las modernas tecnologías de control, pudiendo incluso llegar a movilizar a grandes sectores, como sucedió en Brasil en 2013. Esa disputa por la capacidad de representar las aspiraciones de cambio de la población es un tema central. Como señalaba Frei Betto en 2016, subestimar los aspectos ideológicos de los cambios ha sido una de las causas principales de los retrocesos de los gobiernos progresistas en América Latina.

La experiencia de la última década latinoamericana no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, sus límites y sus errores. La relación entre movimientos sociales, partidos, gobiernos progresistas y Estado es una de las claves para analizar estos procesos. En ese sentido tienen importancia las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período. La “democratización de la democracia”, como señalaba Francisco Panizza, es un nudo crítico. Una democratización mayor, con la conquista de nuevos derechos, el aumento de la transparencia, el fortalecimiento de los actores sociales y culturales del cambio, es una forma de reivindicar la política y expandirla en tiempos de crisis del pensamiento crítico y de amenazas de la ultraderecha.

Las movilizaciones populares ante la detención de Lula y el movimiento “ele não”, protagonizado por las mujeres contra Bolsonaro, son un elemento de esperanza en la difícil coyuntura brasileña. Recomponen un vínculo y construyen una actitud de lucha, de indignación ante la ultraderecha y sus planes violentistas y antipopulares.

*Lic. en Ciencias de la Educación y Mg. en Sociología

Publicado en La Diaria el 11 de octubre de 2018

40  AÑOS DE LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA de Pablo Anzalone

El 12 de setiembre de 1978  en Kazajistan una Conferencia Internacional con 134 países y 67 organizaciones  aprobó una declaración que constituye un hito fundamental de las políticas de salud (OPS/OMS 1978).

En primer lugar por la denuncia: “La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”

En segundo lugar por la asociación profunda entre salud, desarrollo, calidad de vida y paz: “La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial”.

En tercer lugar por el rol que asigna a la participación social en salud: “ El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.” “Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud”.

En cuarto término por la responsabilidad que asigna a los gobiernos y la meta “Salud Para Todos en el año 2000” que estableció: “Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.”

En quinto lugar por la propuesta de la APS, Atención Primaria de Salud,  para responder a todos esos desafíos.

A pesar de la enorme potencia de esta declaración, la APS fue muchas veces distorsionada e  interpretada como una atención pobre para pobres, sin integralidad ni recursos, que no logró la meta de Salud Para Todos en el año 2000. Fue necesario debatir mucho para rescatar y actualizar la APS como una estrategia global de cambio. La “Declaración de Montevideo” en 2005 y luego la aprobación del documento “Renovación de la APS en las Américas en 2007”, constituyeron  una referencia de esos debates renovadores.

En esta renovación de la APS (OPS 2007) cabe destacar el énfasis en “los sistemas de salud basados en la APS” como “la mejor estrategia para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos”. “Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”. “La esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata. Sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad.”

Con motivo de los 40 años de Alma Ata, OPS  hizo una convocatoria a los movimientos sociales y diferentes actores de la salud para aportar sus puntos de vista y comentar un documento inicial.

El Instituto de Formación Sindical de la FUS,  Federación Uruguaya de la Salud, presentó un conjunto de  aportes a esa convocatoria que fueron elaborados durante 2017 con una metodología participativa mediante videoconferencias y talleres en todo Uruguay. Se presentaron por escrito en el Dialogo Nacional en Salud convocado por el MSP  y fueron recogidos en el libro “A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria”. En su gran mayoría fueron consensuados con las demás organizaciones sociales de la salud, tanto de trabajadores como movimientos de usuarios, jubilados y pensionistas, el SMU y la central de trabajadores el PIT-CNT  en una plataforma programática común que se desarrolló en actos, movilizaciones y encuentros conjuntos tanto en la capital del país como en el interior. Esta plataforma programática fue reafirmada recientemente  en el 18 Congreso de la FUS.

“-La salud es un derecho humano, un bien público, una responsabilidad del Estado  y una construcción social que requiere estrategias  poderosas de cambio como la APS  para su concreción.

-Superar la atención a demanda y los modelos mercantilizados de concebir la salud, promoviendo la APS requiere la definición e implementación de Planes Integrales de Salud organizados  a partir de la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales en relación con los problemas priorizados en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Además de su dimensión nacional estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local dadas las diferencias existentes entre los diferentes territorios subnacionales. Esa actitud pro-activa de la APS pasa por la creación de metas sanitarias tanto a nivel nacional como de carácter territorial.

-No hay APS sin un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud que implica el accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida, con una visión intersectorial. Es preciso construir las articulaciones necesarias  con los actores involucrados en cada caso como el sistema educativo, sistema de cuidados, actores y dispositivos comunitarios, actores ambientales.  Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS.

-Afirmar la APS significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo  de la población y sus organizaciones en las mismas. Es potenciar el rol de los organismos territoriales de trabajo interinstitucional y participación social como gobernanza participativa del sector salud. La realización de instancias periódicas amplias de análisis colectivo para  poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, la rendición de cuentas pública  así como el estímulo y difusión de las experiencias más exitosas en participación social en salud, son pasos necesarios hacia el involucramiento activo de la sociedad en las políticas públicas de salud. Una gestión más democrática de los servicios de salud requiere de los saberes  y del control social. Ese empoderamiento necesario de la sociedad y sus organizaciones tiene un sostén clave en la base territorial pero incluye también todos los niveles de conducción a nivel meso y macro del sector salud.  Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados muchas veces con intereses económicos y casi siempre con hábitos arraigados, cuya modificación requiere de medidas consistentes, sin incentivos contradictorios desde el Estado. Señales claras, medidas de impacto y población movilizada son tres elementos complementarios y fundamentales.

  • La APS implica establecer un vínculo fuerte entre cada centro de Primer Nivel de Atención (PNA), y la población con seguimiento de los problemas de salud de esa población, estímulos a los controles de salud, incremento progresivo de la población controlada adecuadamente con metas determinadas. El trabajo conjunto PNA/centro educativo/centro comunitario, el estímulo a los cuidados colectivos, autocuidados y mutuocuidados  y la educación para la salud  utilizando campañas  de bien público son aspectos  imprescindibles que se apoyan mutuamente.

– La calidad en APS incluye el desarrollo efectivo de estrategias de prevención y promoción. Sus objetivos, metas e indicadores deben contemplar: a) trabajo interinstitucional entre efectores de salud. b) labor intersectorial entre actores de la salud, del sistema educativo y de la comunidad en función de los problemas prioritarios. c) campañas de educación sobre problemas priorizados a nivel nacional o local. d) dotación adecuada de personal, formación continua, equipos multidisciplinarios y organización eficiente de los servicios.  En lo que refiere al Primer Nivel de Atención  la calidad adecuada implica: a) Acceso rápido y sin barreras a la atención. b) Red de centros de atención de primer nivel en el territorio. c) Definición de Zonas de Intervención Territorial para cada centro de atención de primer nivel, con asignación de población a cubrir. d) Incrementar la capacidad de resolución del Primer Nivel de Atención. e) Referencia y contrareferencia ágiles, informatizadas.

– La APS debe apoyarse en avances sustantivos en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social lo que requiere equidad  en la carga financiera sanitaria, proporcionalidad entre los aportes  y los ingresos, y  reducción sustancial de los gastos de bolsillo para que no sean barreras al acceso. La rectoría  fuerte y comprometida de la autoridad sanitaria es una condición necesaria para que la APS se desarrolle como estrategia global  rompiendo con la fragmentación y segmentación de los sistemas de salud.”

Como se ve, 40 años después Alma Ata nos desafía a pensar, proponer y actuar para seguir transformando la salud, profundizando el SNIS.

-OPS/OMS (1978) Declaración de Alma Ata. Disponible en:

https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

-OPS (2005) Declaración de MontevideoDeclaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46.o Consejo Directivo. 57.a Sesión Del Comité Regional Washington, D.C., EUA. Disponible en:

-OPS (2007). La renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas. Documento Posición de la OPS  /OMS. Whashington D.C.

Publicado en El Diario Médico de septiembre de 2018

PODER FINANCIERO Y EXPULSIONES por Pablo Anzalone

Sistema financiero y cambio social

El peso del sistema financiero y de sus lógicas en la economía y la intensa concentración de capital que caracteriza a esta etapa marcan una nueva fase del capitalismo. ¿En qué medida el crecimiento de las finanzas y el predominio de la lógica financiera profundizan los fenómenos de concentración de la riqueza y generan nuevas elites? ¿Es posible pensar en mecanismos de inclusión en este contexto? ¿Es posible pensar en finanzas alternativas? ¿Qué rol juegan los estados, cada vez más jaqueados ante poderes ajenos a la deliberación democrática? Este mes, Dínamo buscará responder algunas de estas preguntas.

***

En su libro Expulsiones. Brutalidad y complejidad en la economía global, Saskia Sassen (2015) desarrolla la tesis de que el capitalismo en su escala global ha generado una nueva lógica de expulsión. Esta reconocida socióloga, estudiosa de la globalización, las migraciones internacionales y las grandes urbes, señala que en los últimos 30 años ha aumentado de forma extraordinaria el fenómeno de la expulsión generada tanto por decisiones simples como por otras muy complejas. En algunos casos se construyeron mecanismos sofisticados, con largas cadenas de transacciones que culminan en expulsiones. “La complejidad creciente de los instrumentos financieros, producida por la creatividad de investigadores brillantes y la aplicación de modelos matemáticos avanzados”, es una demostración de que ello termina generando una “brutalidad primaria”, sostiene Sassen.

Los ejemplos paradigmáticos son una forma clásica de exponer una teoría. Dentro del concepto de expulsiones Sassen incluye desde las hipotecas subprime, que dejan a millones de personas sin hogar, hasta las políticas de austeridad que contraen las economías. Desde la compra masiva de tierras en algunos países por parte de otros estados hasta los millones de desplazados que terminan en campos de refugiados, la reclusión masiva de determinados grupos en cárceles o guetos o las políticas de destrucción ambiental, como las técnicas de minería que transforman los suelos en tierra muerta. Estos fenómenos tienen en común que son agudos y se producen a escalas mucho mayores que en el pasado. Pueden incluso coexistir con períodos de crecimiento económico.

Estos procesos están vinculados al peso creciente de las finanzas, que actúa como catalizador esencial, promoviendo una concentración extrema del poder y de la riqueza, y que conduce a la creación de elites cuya formación es depredadora (Sassen, 2015: 26). Los déficits del Estado y la deuda pública aumentan en la última década, pero al mismo tiempo crecen los beneficios y la riqueza de las empresas. Se constatan complejos mecanismos de evasión fiscal, falta de transparencia y escasos instrumentos para hacer cumplir la legislación fiscal.

Por otro lado, el deterioro de la calidad de la tierra, el agua y el aire ha determinado el desplazamiento de 800 millones de personas en todo el mundo (Sassen, 2015). En 2011, 42,5 millones de personas fueron desplazadas en todo el mundo y 15,2 millones tuvieron que buscar refugio. Sassen habla de la expulsión masiva de poblaciones enteras de los países en desarrollo.

El crecimiento de la población carcelaria es asimismo un factor de expulsión de la mano de obra excedentaria para el capitalismo avanzado, y llega a cifras muy altas en países como Estados Unidos.

El poder de las finanzas promueve la titularización de un inmueble, un bien o una deuda que lo inserta en un circuito financiero donde se convierte en móvil, para poder ser comprado y vendido indefinidamente en mercados de todo el mundo estimulando lógicas especulativas (Sassen, 2015).

En lugar de regular el capital financiero y evitar la evasión fiscal, los organismos internacionales operaron para acotar el espacio de intervención de los estados, facilitar la compra de tierras por parte de empresas y gobiernos de países desarrollados, reducir las clases medias, empobrecer aun más a sectores de la población y afectar profundamente el medioambiente.

Este crecimiento sobredimensionado de las finanzas se traduce en un predominio de la lógica financiera sobre toda la economía junto con un agotamiento del potencial de incremento de la economía real. Como todos estos fenómenos, este proceso opera a gran escala: los países donde los activos financieros superan al Producto Interno Bruto (PIB) se duplicaron entre 1990 y 2006, y en Estados Unidos llegan a 450% del PIB. Por eso las crisis del sector financiero golpean fuertemente a muchos sectores. La crisis de 2008 fue la más importante; la globalización la extendió rápidamente a todo el planeta y terminó afectando la economía real, ante la inoperancia y la debilidad de los estados, de los organismos internacionales y de la legislación regulatoria.

El concepto de “expulsiones” va más allá de las ideas de desigualdad creciente que han venido sosteniendo varios autores para caracterizar al capitalismo contemporáneo. Las mayores capacidades técnicas y la globalización del capital generaron dimensiones sustantivamente superiores de estos procesos. Sassen afirma que estos casos son manifestaciones de una dinámica profunda del sistema, una “tendencia subterránea” que es difícil de percibir.

Este capitalismo avanzado y globalizado reinventó sus mecanismos de acumulación primitiva, con operaciones especializadas y complejas, crecimiento desmedido del sector financiero y uso masivo de la subcontratación por las empresas.

La idea central de Sassen es que el pasaje del keynesianismo al capitalismo globalizado con sus desregulaciones y privatizaciones significó el cambio de una dinámica que atraía a la gente hacia adentro del sistema a una que la expulsa.

La reflexión de Sassen apunta a vincular un conjunto diverso de fenómenos de gran impacto local con una tendencia subterránea del capitalismo globalizado en esta etapa. Como tal aporta en forma significativa al conocimiento de estos procesos que se desarrollan en el borde del sistema y a la denuncia de estos. Los fenómenos extremos le sirven para analizar otras formas más amplias y menos perceptibles de expulsión. La búsqueda del beneficio sin límites, el crecimiento desproporcionado del sector financiero, la indiferencia hacia el medioambiente, el fortalecimiento de las empresas globales y la afectación de la democracia local son algunos de estos procesos.

Publicado en La Diaria el 6 de agosto de 2018

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