TRANSFORMACIONES NECESARIAS EN EL ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL por Pablo Anzalone y Milton Romani

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO abril 2022

La presencia reciente del Dr. Paulo Amarante en Uruguay aportó elementos para un debate importante sobre las transformaciones necesarias en el abordaje de la salud mental. Amarante es psiquiatra, docente y uno de los grandes promotores de la reforma de la salud mental en Brasil. En esta visita a Uruguay desarrolló una gran cantidad de actividades, incluyendo conferencias en la Fac. De Ciencias Sociales, en la Facultad de Enfermería y en Apex. El referente brasileño sostiene la necesidad de un cambio de concepción en la sociedad respecto a la salud mental y a las relaciones sociales con las personas calificadas como “locas” o “diferentes”. Una de las dimensiones de esta transformación es cerrar manicomios y abrir nuevas opciones de atención para las personas que hoy están internadas y también para otras que puedan necesitar atención sanitaria. La psiquiatría tradicionalmente ha dado como respuesta “encerrarlos y doparlos” dice Amarante mientras la reforma de la salud mental propone otra manera de abordaje. Amarante enfatiza que ante el cierre de los manicomios hay que pensar en una red de servicios y dispositivos. No solo un servicio de atención a la situación de crisis las 24 horas sino también centros pequeños, en varias localidades y barrios, próximos, vecinos, donde las personas puedan ir todos los días y volver a sus casas. Las personas raramente deben estar internadas, sólo en situaciones de crisis que son cortas. Dejar de lado la concepción de una gran institución donde concurran pacientes de todo el país implica romper con la idea de institucionalizar a las personas. La internación en hospitales manicomiales solo puede estar concebida para situaciones agudas. Ocurre que en ausencia de redes u opciones para la continuidad del abordaje, los usuarios quedan ingresados y finalmente el encierro cronifica. Es el encierro que cronifica el sufrimiento mental. En este nuevo enfoque se trata de incluir a los pacientes en actividades sociales y culturales, integrándolos en lugar de excluirlos y encerrarlos. En Brasil lograron crear grupos artísticos muy importantes, de carnaval, de teatro, fotógrafos, artistas plásticos, integrados por personas que estuvieron internadas en manicomios.

En la experiencia brasileña lograron eliminar 60 mil camas de internación psiquiátrica en un proceso de 20 años desde la aprobación de la ley 9.867 de 1999 creando en su lugar los CAPS Centros de Atención Psicosocial.

En Uruguay la aprobación de la ley 19.529 en el año 2017 marcó un hito en la discusión sobre la salud mental. Como nunca antes se produjo una movilización muy significativa desde diversos colectivos sociales para cuestionar el modelo de encierro, exclusión y violación de los derechos humanos. La creación del Frente Antimanicomial y su labor durante el proceso de elaboración y aprobación de la ley reflejó esa participación social intensa que exigió un cambio de rumbo en la materia. Los cambios en calidad en los procesos sociales tienen antecedentes y apoyos en experiencias contrapuestas a los modelos hegemónicos. Los nuevos paradigmas se apoyan en experiencias innovadoras, cuestionadoras y fuertes debates conceptuales. Comienzan a desplegarse prácticas socio sanitarias y comunitarias que condensan y avanzan en esta nueva concepción.

En este caso el movimiento de reforma tiene dimensiones mundiales y múltiples argumentos, que en la región se tradujeron en leyes transformadoras en Brasil (ley 9.867 de 1999 ) y en Argentina (ley 26.657 de 2010). El sistema político uruguayo tuvo en 2017 la capacidad para escuchar y abrir espacios para que esas voces se plasmaran en una ley (N°19529) que comprometió el cierre de los manicomios antes de 2025. No es menor la conformación por ley de la Comisión Asesora de Salud Mental con participación de las organizaciones sociales y la Comisión Interinstitucional integrada por distintos organismos del Estado (aunque estas comisiones estén funcionando en forma irregular y dependan formalmente del Gabinete Social que no existe en el nuevo gobierno). Sin embargo las resistencias al cambio se expresan hoy en la ausencia de recursos asignados a los nuevos dispositivos alternativos a los manicomios, la falta de señales claras de transformación en el modelo de atención, la inexistencia de liderazgos ni hoja de ruta de esta reforma. El nuevo gobierno que asumió en 2020 no ha dado pasos ni señales hacia el cumplimiento de las obligaciones establecidas por la ley. Es cierto que la pandemia marcó la situación sanitaria y todas las demás dimensiones de la sociedad en estos dos años. Pero la salud mental fue una de las mayores afectaciones por la pandemia. Solo las visiones biologicistas y restringidas de la Covid pueden subestimarla. Las inversiones para hacer frente a la pandemia fueron muy insuficientes en Uruguay y estuvieron centradas en las camas de CTI. En medio de la crisis sanitaria y social se priorizó la reducción del déficit fiscal. Los recortes presupuestales en aras de abatir el déficit fiscal tienen un efecto profundamente negativo sobre las políticas sociales en general, discontinuando o debilitando programas importantes en un contexto de crisis y deterioro social. Pero en el caso de políticas de transformación importante a llevar adelante en el próximo período como es el caso de la salud mental por mandato de la ley 19529, la no asignación de recursos puede significar el fracaso del cambio y la subsistencia de un status quo cuestionado legal, ética y sanitariamente.

En el debate sobre recursos económicos Amarante menciona el ejemplo de Italia donde se promovió un gran proyecto de reforma y los estudios realizados mostraron que las experiencias comunitarias, alternativas a los manicomios costaban menos.“Los servicios más territoriales son más pequeños pero son más numerosos; trabajan mucho con voluntarios, tanto estudiantes como familiares o los propios pacientes que ofrecen ayuda mutua. Hay un trabajo mucho más dinámico, menos centrado en una estructura tradicional; no necesariamente son más caros. Lo importante es reconvertir los presupuestos” afirma Amarante. Resulta paradójico que en términos de costos económicos, el nuevo modelo de abordaje comunitario y de superación del encierro, sea mucho mas eficaz y eficiente en términos de costo beneficio y en términos de inversiones. La resistencia al cambio hay que buscarla tambíén, en la rigidez de cierta cultura médico-psicológica-psiquiátrica que sigue teniendo en el modelo hegémonico su referencia académica, técnica e ideológica que impone prácticas inamovibles. Hay que agregar la presión y la conjunción de esta resistencia, a la producción de la industria farmacéutica. No solo la producción de medicamentos orientados a la cronificación y el encierro, sino a la producción de subjetividad, a la orientación que imponen para la investigación científica y a la divulgación, promoción y finalmente defensa de la venta de sus productos. No es un hecho conspirativo. Se amolda, complementa y cierra el círculo de una concepción del sufrimiento humano. En particular, dividido y particionado en cuerpo-mente.

Es interesante registrar otras opiniones valiosas para estos debates. En estos días han circulado varias entrevistas al Dr. James Davies a propósito de su nuevo libro denominado “Sedados” donde analiza como las prescripciones de medicamentos psiquiátricos en el Reino Unido aumentaron 500% desde 1980 y sin embargo los problemas de salud no se han reducido sino por el contrario continúan aumentando. Este fenómeno se debe, según Davies, a que se adoptó un enfoque equivocado que medicaliza y medica excesivamente reacciones humanas comprensibles ante circunstancias difíciles. Este modelo sitúa el problema solamente en la persona que sufre y en su cerebro y concentra las intervenciones de ayuda en lo farmacológico y médico, en detrimento de prestaciones psicológicas y sociales. Junto al problema de la sobremedicalización se agrega la estigmatización. Esta visión individualista, “errónea y peligrosa” de la enfermedad mental ha sido impulsada por gobiernos y grandes empresas y Davies busca sistemáticamente las razones de estas políticas. “Desde la década de 1980 el sector de la salud mental ha evolucionado para servir a los intereses del capitalismo actual, del neoliberalismo, a expensas de las personas necesitadas” afirma Davies. Cuando le preguntan por los efectos de la pandemia Davies responde : “De nuevo volvemos al asunto de la filosofía del sufrimiento: la gente se ha quedado sin trabajo y sin dinero, y esto es evidentemente un determinante social. Lo grave y lo problemático es verlo como un problema de salud mental individual cuando se trata de un asunto social”. La hipotesis de Davies es que la principal mutación ha sido el imaginario de la salud mental promovido por el capitalismo tardío donde cambian las expectativas de trabajo en un mundo cada vez mas precario y con desempleo. Davies detalla cuatro aspectos de este cambio del imaginario : la individualización del sufrimiento que deja de ser un problema social para verse como lucha individual; la redefinición del bienestar y la felicidad; la patologización de las emociones que afectan negativamente el comportamiento económico y la mercantilización de las respuestas como ofertas de consumo. Vale la pena leer el libro y las entrevistas a Davies (Davies, James, 2022,SEDADOS.Cómo el capitalismo moderno creó la crisis de salud mental. Capitán Swing editores. Madrid).

En un sentido similar a Davies, Paulo Amarante cuestiona los efectos de la patologización y la sobremedicalización de la salud mental. Pone como ejemplo el uso indiscriminado de antidepresivos, que según la OMS genera un problema más importante que la depresión en sí misma. “La psiquiatría está casi totalmente financiada por la industria farmacéutica, y la dependencia química a la depresión es muy importante” señala Amarante.

Es muy destacable la visión de Amarante sobre el rol del paciente, enfatizando que es un sujeto que debe participar, discutir los servicios, las políticas de salud mental, involucrarse como integrante de la sociedad. Si sale del lugar de enfermo y víctima puede pasar a ser protagonista de su recuperación. Este cambio de rol no es un problema individual sino un proceso colectivo. La nueva mirada de un usuario activo y participativo (no de ¨paciente¨ que remite a un rol pasivo) lo coloca en otro lugar y posición en el proceso. Desde el inicio es una subjetivación que lo empodera desde la no-enfermedad y en la confianza de sus potencialidades. Es una muestra del saber compartido, porque el usuario tiene saber y el equipo técnico tiene el suyo. El encuentro de saberes en forma participativa descubre nuevos caminos.

Importa mencionar ejemplos de organización territorial que piensan estos problemas desde la participación social, la articulación de actores diversos, con anclaje en los derechos humanos de las personas y en su rol activo en la comunidad. Es decir en una democratización mas profunda de los sistemas de relaciones en la sociedad y en el Estado.

Cabe destacar en ese sentido la labor de la Mesa Local de Salud Mental que funciona en el oeste de Montevideo. Con reuniones mensuales desde hace varios años esta Mesa articula la labor, entre otros, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, Apex Udelar, Movimiento para las Autonomías, Div. Salud IM, Dir. Dptal Salud MSP, DIE Depto Integral del Estudiante ANEP, Colectivo Parque Punta Yeguas, Municipio A y con la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Entre las iniciativas a resaltar está la creación de varios grupos de jóvenes que se organizaron a partir de preocupaciones en salud mental, el espacio de cogestión del Parque Público Punta Yeguas, el colectivo Juntas Podemos, el Colectivo Compaz que lleva adelante una huerta en el Parque Tecnológico Industrial con fines terapeuticos. La relación con los jóvenes se tradujo en el espacio “Vapaí”(liceo 61), espacio “Itinerancias” (Centro Mec), Jóvenes con Vos/Voz (Centro Julia Arévalo), Apexando (Apex Udelar), espacios de la palabra, macro actividades y seguimientos individuales. Para construir una agenda de trabajo en el territorio, la Mesa y la organización de usuarios tienen reuniones con “Aleros” como programa de abordaje en consumo problemático de sustancias con un enfoque de cercanías y prevención de daños y también contactaron con “Mi Cerro Sin Drogas” un dispositivo local de abordaje de los consumos problemáticos que trabaja en el paradigma abstencionista. La Mesa se vincula asimismo con el programa “Enlaces Educativos” del Mides y con la “Mesa contra la explotación sexual de niñas, niños y adolescentes”. Los feminicidios generan preocupación y angustia de distintas organizaciones y colectivos de mujeres y de salud mental que denuncian el daño que generan esas violencias en las personas y las comunidades. Organizaciones como IPRU informan sobre proyectos como Casa Upa, dirigidos a niñas y adolescentes vulneradas.

Las experiencias del abordaje comunitario territorial desde la complejidad, con el enfoque de ECO 2 desarrolladas en el consumo problemático de drogas, son prácticas a profundizar. El funcionamiento de la modalidad ALEROS, tanto en la Plaza de Deportes No 6 de La Teja, en coordinación con la Policlínica Barrial y la del Punto de Encuentro en Cercanía de INVE 16 son ejemplos de abordaje desde la óptica de reducción de daños y riesgos. Este enfoque en drogas es un paradigma útil a la hora de comprender y abordar otros sufrimientos mentales. Se trata precisamente de una co-gestión de los riesgos y de la reducción de los daños individuales, colectivos y sociales, en el consumo de sustancias sin la pretensión de la abstinencia total o de “un mundo libre de drogas¨ y realizando acciones y prácticas que incorporen una nueva visión del consumo.

La experiencia uruguaya de regulación del mercado de cannabis (Ley 19.172 de Regulación y Control del Cannabis) da un paso mas en términos de salud pública y derechos humanos en este terreno. Es solidaria con una concepción humanitaria, de gestión de riesgos y de salud pública. El Estado en co-participación con la sociedad civil, con la academia y la empresa privada han puesto la producción, distribución y dispensación del cannabis de uso adulto, de uso medicinal y de explotación industrial del cannabis, bajo control de un mercado regulado. Mas allá del efecto de quitar este mercado a las organizaciones criminales y de asegurarle a los usuarios un cannabis sano y seguro, es una nueva concepción de salud pública y desarrollo humano que está demostrando su potencia y se está extendiendo rapidamente.

Aún en Pandemia el abordaje innovador de la salud mental buscó formas de desarrollarse en la región. Múltiples encuentros, coloquios, conferencias han puesto en comunicación experiencias transformadoras. Un ejemplo particularmente enriquecedor es la Red Internacional de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental. Tal como señalan algunos documentos de la RIPECSM esta Red empezó a tejerse en abril del 2020, en un contexto de incertidumbre y de necesidad de pensar con otres, el impacto en las personas, comunidades y territorios, de la pandemia que estaba llegando a nuestra Región. Entendiendo, asimismo que, frente a esta situación inédita, era necesario contribuir a generar espacios que permitieran visibilizar las prácticas, experiencias y recursos para el cuidado de la salud/salud mental que se estaban gestando y multiplicando en los diversos territorios.

No son solo experiencias pasadas sino muy presentes y comprometidas con el futuro próximo.
En el año 2022 la Red de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental se propone trabajar articulados y en sinergia con la preparación de la III CRSMC Conferencia Regional de Salud Mental Comunitaria que se realizará en diciembre en Valparaíso. Organizarán cuatro conversatorios para visibilizar las prácticas de cuidado en: a) Salud mental comunitaria y prácticas de cuidado medioambientales; b) Programas y políticas públicas y/o experiencias sobre problemáticas relevantes en función de las infancias y juventudes.c) Salud Mental Comunitaria, Género, Cuidados,Violencias.d) Arte, salud mental y consumos problemáticos.

La sociedad uruguaya tiene la oportunidad y el desafío de plasmar en la práctica una transformación profunda cuyos ejes están claros en la ley 19529. Los próximos años son un tiempo clave. Cada actor tiene responsabilidades que van desde las muy relevantes del gobierno nacional a los gobiernos departamentales y municipales,la Udelar, los efectores de salud públicos y privados, y también la cultura, la educación, la prensa, el arte, el empleo y la vivienda como grandes áreas donde se avance en la integración y se haga retroceder la exclusión y el encierro. Urge la presupuestación de la ley, el cronograma de cierre de las instituciones asilares y el desarrollo de otros dispositivos alternativos a esas lógicas. Las organizaciones sociales son protagonistas fundamentales para exigir las transformaciones, denunciar los obstáculos e intereses, apoyar las experiencias innovadoras y movilizar a la sociedad en este campo. El trabajo en redes interinstitucionales e intersectoriales, con base en los territorios, con diagnósticos y planes locales, basados en una fuerte participación comunitaria, son un camino indispensable.

En Uruguay podemos. Tenemos las condiciones para avanzar en un nuevo modelo de abordaje en salud mental. Hemos recorrido caminos a nivel académico, profesional y de prácticas y redes sociales que son ya un acumulado de gran potencia. Profundizar el debate, la investigación y fundamentalmente las prácticas concretas son pasos de gran significación para seguir construyendo un modelo que avance hacia dar otro rumbo al sufrimiento humano y generar bienestar individual y colectivo.

Ómicron en Europa: como “diario del lunes” para analizar la epidemia en Uruguay por Miguel Fernández Galeano- enero 2022

Diario Médico – enero 2022

Desde finales de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron.

Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre. Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay, parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a partir de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto, tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas se deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora nivel de magnitud de los contagios que tienen consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, está suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo. Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se han vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables -técnica y humanamente – que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” y que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia. Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países más desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contener las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos de población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron que España y Europa enfrentan en enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas, no viene resultando tan pequeño y por el contrario ha crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando las variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes. Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo de crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes. El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.

2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.

3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató en olas anteriores.

4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.

5.El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus.

6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.

7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.

8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa.

9. En el grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.

10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.

11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.

12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron.

13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios.

LA IMPORTANCIA DE UNA COMUNICACIÓN Y UNA CONDUCCIÓN QUE GARANTICE UNA GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EPIDEMIA

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es – además de un imperativo ético – la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual, especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables. Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados.

Estamos convencidos que es un error no hacer nada para frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e insta a la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que, en un contexto de transmisión comunitaria intensa, aquí y en cualquier lugar del mundo, se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia. Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas.

Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve al mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso. Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

PONERSE EN EL LUGAR DE LAS VÍCTIMAS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en Nuestra Voz periódico de la ONAJPU Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas de Uruguay del mes de abril de 2022

En un momento en que está bajando la cantidad de casos y fallecimientos por Covid vale la pena reflexionar sobre cómo transitamos la pandemia como país y como sociedad. Es legítimo que haya distintos puntos de vista sobre este tema como sobre muchos otros. Sin embargo nos parece necesario aclarar que la reiteración de un discurso exitista y autocomplaciente no lo hace mas real ni mas convincente.

Es muy claro que han habido etapas diferentes en la pandemia en Uruguay. Durante 2020 nuestra sociedad tomó medidas de prevención que permitieron llegar a fines de ese año con un número muy bajo de contagios y muertes. Los aportes de la Udelar, del Gach, la solidaridad desplegada en las ollas populares, son hechos muy positivos y destacables. ¿Estuvo todo bien? No lo creo.

En lo sanitario el debilitamiento del primer nivel de atención fue un error, la subestimación de los aspectos de salud mental y vincular, así como el deterioro de la prevención y controles de otras patologías, también. La no convocatoria a los organismos de participación social del SNIS privó al sistema de los aportes de usuarios y trabajadores. No hubo una estrategia de involucramiento territorial de actores comunitarios ni gobiernos locales. Esos errores tienen consecuencias hacia adelante, dejan un panorama mas complejo en lo sanitario. Los apoyos socio-económicos a los sectores mas afectados fueron muy insuficientes (mínimos en cualquier comparación internacional), cien mil nuevos pobres, la rebaja de salarios y jubilaciones afectaron la calidad de vida y la salud precisamente de los sectores vulnerables. Pero sin duda el resultado en materia de Covid fue muy bueno si vemos los contagios y las muertes.

A comienzos de 2021 la situación fue cambiando para peor y las ideas de que Uruguay era una excepción por alguna razón mostraron su carácter ilusorio (es decir falso). Se inició un deterioro cada vez mayor. No fue un escenario catastrófico pero imprevisible. Teníamos el diario del lunes de lo que pasaba en el mundo y en la región. El Gach, el SMU y 40 sociedades científicas alertaron frente al peligro y propusieron medidas para mitigarlo. Sin embargo la decisión política del gobierno fue desoir esas advertencias, atacar a quienes las formulaban y remitir el problema a la responsabilidad individual. Ese posicionamiento, esa inacción (que es una forma de acción), contradice todos los fundamentos de la Salud Pública, que desde hace siglos se basa en que es el Estado quien debe tomar medidas para proteger a la población. Las personas individualmente no pueden lograr proteger la vida y la salud de su comunidad y mucho menos el mercado (que generalmente ahonda las desigualdades existentes) . Claro que todos moriremos en algún momento y eso es parte del ciclo de la vida. Pero las políticas de salud y todas las políticas de protección social se han esforzado para alargar la vida y mejorar la calidad de la misma. Las sociedades han acordado que eso es un objetivo fundamental y vale las inversiones y las acciones para lograrlo.

Sin embargo los informes del Gach en febrero, las propuestas de múltiples actores de “blindar” abril y luego mayo, fueron desestimadas y la cantidad de contagios y muertes subió drásticamente. ¡Fuimos el país del mundo con mayor cantidad de contagios y de fallecimientos por millón de habitantes!. Cuando teníamos todas las condiciones para un desempeño mejor.

En todo 2020 la cantidad de muertes fue de 181 y de enero a marzo de 2021 subió a 793, y luego alcanzó a 1643 en abril, 1660 en mayo, 1316 en junio.

Decíamos en junio de 2021 en un artículo para Nuestra Voz : “Más de cinco mil personas muertas es una catástrofe humana y sanitaria para Uruguay. Los intentos de minimizar la situación, de naturalizar este nivel de mortalidad y la negativa a tomar las medidas necesarias para abatir la cantidad de fallecimientos, ponen en evidencia una gran falta de sensibilidad hacia el sufrimiento de los demás. No son cifras, no son números, son personas. Cuando se trata de muertes tempranas, que podrían haberse evitado, el sentimiento de injusticia y de indignación se vuelve muy legítimo.”

La vacunación fue tardía en Uruguay por demoras en la compra de vacunas, pero una vez llegaron se desarrolló muy rápidamente. El país tiene una cultura arraigada de vacunación y los planteos anti-vacunas no salieron de un círculo muy pequeño. Las vacunas permitieron superar la primera ola de la pandemia, pero no evitaron el altísimo costo en vidas y enfermedad durante el primer semestre del 2021. Hoy tenemos mas de siete mil personas fallecidas por Covid.

En la segunda ola producida por la variante Omicron del virus nuevamente se reprodujo un escenario de subestimación y la cantidad de fallecimientos volvió a aumentar. Esta vez la menor letalidad del virus y sobre todo la amplitud de la vacunación contribuyeron a que el impacto fuera menor que en el primer semestre de 2021. Aún así en enero y febrero de 2022 sufrimos 815 muertes, es decir una cantidad mayor que en igual período de 2021.

Por todas estas razones a la hora de analizar cómo nos fue en estos dos largos años, creemos necesario ponernos en el lugar de las víctimas y sus familias. Por empatía, por solidaridad, por humanismo, por compromiso con la vida y la salud. 1d

Además del posicionamiento ético tenemos que enfrentar como sociedad un escenario complejo, lleno de dificultades. No podemos resignarnos y debemos construir políticas que logren preservar la vida y mejorar la salud en el próximo período.

#COVID-19 «No se puede hacer ese balance de éxito total todo el tiempo» por Miguel Fernández Galeano

Entrevista de Georgina Mayo a Miguel Fernández Galeano en 25SIETE Noticias

https://t.co/EkVl1gsc08

El especialista en Salud Pública, Miguel Fernández Galeano, dijo que desde el Poder Ejecutivo “solo hace un balance político-partidario de la epidemia cuando no se puede dejar de lado el balance sanitario que, a todo esto, no todo el tiempo fue exitoso”.

Indicó que no es agradable hablar de las muertes y de los casos que Uruguay registró en sus dos olas de epidemia, pero no se puede dejar de desconocer qué sucedió en Uruguay desde marzo de 2020”.

Ante el anuncio de este lunes por parte del Poder Ejecutivo de levantar el decreto que dio inicio a la emergencia sanitaria, 25siete consultó a Fernández Galeano sobre las medidas y no medidas adoptadas por el gobierno uruguayo desde el inicio de la epidemia en Uruguay.

El ex subsecretario de Salud Pública en la administración frenteamplista y especialista en Administración de Servicios de Salud realizó desde el 13 de marzo de 2020 un minucioso seguimiento del comportamiento del virus en Uruguay.

Subrayó en entrevista con 25siete que “no estamos atrás de palos en la rueda, pero no puede desconocerse que en el informe de actualización elaborado en las últimas horas por Salud Pública no está claro -desde mi punto de vista- cómo deben continuar los cuidados en la población vulnerable”.

Indicó que «no puede realizarse un balance como si el éxito hubiera sido continuo desde que empezó la epidemia en Uruguay, porque tuvimos etapas: por algo llegamos a esta cifra de fallecidos. Es de una falta de sensibilidad describir todo este período con un balance de éxito”.

Precisó que la tasa de mortalidad por millón de habitantes en Uruguay con 2,057 ocupa el lugar 36 entre los países con más de un millón de habitantes. Si tomamos los 225 países y territorios que están siendo monitoreados ocupa el lugar 44.

En todos los casos, si bien hay 5 países de la región que tienen tasas más elevadas (Brasil, Chile, Argentina, Colombia y Paraguay), «el balance global no refleja el éxito que se pretende instalar: durante más de seis semanas Uruguay tuvo el récord de fallecidos por millón de habitantes. El inadecuado manejo en la primera ola es en buena parte responsable de un resultado que está lejos de ser excelente”.

Fernández Galeano dijo que “los mas de 7.000 fallecidos pertenecen a las dos olas que registró Uruguay, punto que hay que considerar, teniendo en cuenta que Europa tuvo 6 olas de la epidemia por COVID-19”.

Las dos olas que registró Uruguay se ubican por la variante proveniente de Manaos -tras LO que el país pudo haber evitado sus consecuencias- y la segunda por la variante Ómicron, proveniente de Sudáfrica. En esta última ola, recordó, la población ya tenía un muy buen nivel de vacunación y la variante se caracterizaba además por una letalidad mucho menor.

Fernández Galeano llevó un registro diario y semanal y conoce con detalles el comportamiento del virus en Uruguay. En febrero de este año se registraron -señaló- 11.000 casos por día y hoy se registran de 500 a 600 por día. “Hay una caída objetiva los casos activos y la positividad bajó de 45% a 10%, pero aún así “el virus existe en la comunidad”.

«La posibilidad de adecuar protocolos -siguió- parece razonable, pero no está ahí la discusión. La discusión está en que en la actualización que realiza Salud Pública la vacunación no está jerarquizada como la medida efectiva para revertir la epidemia».

En los primeros 10 meses del año 2020, se registraron 181 fallecidos y desde enero de 2021 y al mes de julio de ese año, se notificaron 5.873 personas fallecidas. Fernández Galeano dijo que desde la primera ola se podía haber evitado esa cantidad de personas muertas. Explicó que así se comportan las epidemias, porque es así que en Uruguay, desde agosto de 2021 a diciembre de ese año, nuevamente bajó el pico a 206 personas fallecidas”.

Uruguay pudo haber tenido las vacunas en enero de 2021 y recién comenzó a vacunar en marzo de 2021. El especialista en Salud Pública dijo que “claro que hubiera habido personas fallecidas pero no se vacunó a tiempo y no se tomaron medidas cuando Uruguay -en abril y mayo- estuvo en la tapa de varios diarios internacionales y no tomó medidas de restricción».

Acerca de la ola generada por la variante Ómicron, desde enero de 2022 a marzo hubo 986 fallecidos, tres meses de nuevo triplican lo que sucedió en el valle que se registró entre agosto y diciembre de 2021. Fernández precisó que para llegar a 80 mil casos Uruguay precisó de casi 400 días pero subió de 80 mil casos a 320 mil en solo 80 días. Y para pasar de 320 mil a 400 mil casos precisó 177 días y cuando empezó a transitar la segunda ola precisó de otros 80 días.

Por estas variaciones -dijo- no se puede hacer ese balance de éxito total todo el tiempo. Uruguay ha tenido buenos resultados, entre otros puntos, porque su sistema de salud es un activo que tiene el país.

Agregó que ante lo que sucedía en Europa desde mediados de febrero el 13 de marzo de 2020 “se tomaron medidas adecuadas que se incorporaron en el decreto de emergencia y un convencimiento de la población en los 3 primeros meses cuando hubo una restricción muy importante, porque sobre todo los uruguayos tenemos mucha adhesión a las medidas de salud pública”. Es así que “no solo aplanamos y sino que aplastamos la curva porque hubo un acatamiento en los movimientos sociales que ayudaron a cumplir las medidas”.

Consultado por 25siete sobre que Uruguay adoptó las medidas restrictivas de la movilidad -prohibió aglomeraciones, dispuso teletrabajo en la administración pública, suspendió clases, entre otras- luego de similares medidas dispuestas en otros países, indicó que tal fue así que “las primeras conferencias de prensa se hicieron 2 horas después de las que hacía el presidente de Argentina, Alberto Fernández” y sin quitar méritos “ya teníamos el diario del lunes”. Por eso -continuó- «conociendo el diario del lunes no deberíamos haber rechazado la compra de vacunas al laboratorio Pfizer sobre octubre de 2020, compra que finalmente se realizó”.

Recordó que “Uruguay debió volverse a las restricciones cuando comenzó la ola registrada desde enero de 2021 y no lo hizo”.

«Hay que aprender lo que sucedió, decir siempre la verdad y saber que apostar a mantener los motores de la economía a cualquier costo es temerario», enfatizó

Publicada: 05/04/2022

INVESTIGACIÓN ACCIÓN Y PARTICIPACIÓN por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° Marzo 2022

La Investigación Acción Participación IAP es una estrategia metodológica importante en las investigaciones y las políticas de salud. Analizando la IAP en un libro muy recomendable denominado Investigación-acción participativa en sistemas de salud: Una guía de métodos, René Loewenson y otros señalan que el siglo XXI se ha producido una demanda creciente por comprender mejor los procesos sociales que inciden en la salud y de avanzar hacia la justicia y equidad en salud. Las comunidades y los trabajadores de la salud entre otros actores asumen un rol clave para responder a esos desafíos, elaborar conocimiento nuevo y desarrollar acciones para mejorar la salud (Loewenson 2014).

Históricamente las investigaciones en el campo de la salud han recurrido a metodologías cuantitativas con una fuerte impronta positivista dejando de lado otras metodologías como las cualitativas que tienen mucho para aportar. Los enfoques cualitativos se fundamentan en que los fenómenos de la participación social, en tanto productos del accionar humano, incorporan valores y sentidos y en tal sentido deben ser comprendidos, dando cuenta de sus significados, del sentido que adquieren para los diferentes actores y para la sociedad. Las investigaciones cualitativas prestan atención a las percepciones y las emociones de las personas y en materia de acciones sociales este es un elemento relevante. En el caso de la salud las percepciones de los protagonistas sociales, movimientos de usuarios de la salud , integrantes de redes de salud, redes de personas mayores, de infancia y adolescencia, Consejos Vecinales, asociaciones de vecinos, ONG vinculadas a la temática, organizaciones de trabajadores, y una gran diversidad de colectivos comunitarios son un elemento clave para desentrañar los procesos en el campo sociosanitario.

Está claro en la actualidad que las diferentes metodologías no son excluyentes y por el contrario pueden ser complementarias. La pluralidad y la colaboración metodológica son largamente fundamentadas por Mauro Serapioni en su conferencia “Del conflicto micro macro a la pluralidad metodológica, el largo camino de la investigación cualitativa” (CIICS 2020 2021) señalando que los enfoques cualitativos y cuantitativos fueron presentados como adversarios, en una batalla metodológica que no incentivó la colaboración en este plano.

Los diseños de Investigación-Acción Participativa IAP apuntan a la producción de conocimiento, con un rol activo de la comunidad, promoviendo su participación en el diagnóstico y resolución de sus necesidades ( Durston y Miranda 2002 Experiencias y metodología de la investigación participativa. pp 9). Los aportes de la ciencia y del saber popular se articulan hacia la acción transformadora de la realidad. A través de sus técnicas, la IAP desencadena intercambios constructivos entre investigador y comunidad en los que se abordan todas las etapas del proceso de investigación y de intervención social. La finalidad de la Investigación-Acción es resolver problemas y mejorar prácticas, aportando información y herramientas para la toma de decisiones en políticas, programas o reformas estructurales. Se basa en el concepto fundamental de que los participantes que viven un problema son los mas capacitados para abordarlo en un entorno natural y su accionar es necesario para resolverlo.

La investigación-acción participativa plantea superar la separación entre sujeto y objeto, porque las personas afectadas no solo son la fuente primaria de información sino sobre todo los protagonistas más importantes en la generación, validación y uso del conocimiento para la acción.

El investigador es, en esta estrategia, una parte de la comunidad afectada y un facilitador de procesos de empoderamiento (Loewenson 2014).

Por otro lado la IAP exige reflexionar sobre las acciones entendiendo que son parte del proceso de investigación y generación de conocimiento. Es decir que la IAP cierra la brecha entre el conocimiento y la práctica porque integra a los métodos de investigación la solución de problemas y la acción (Loewenson et al 2014). Constituye un proceso continuo de interrogación auto-reflexiva. Asume las relaciones entre causas y efectos como algo complejo y acepta la posibilidad de resultados inesperados dentro de la investigación. Habilita la incertidumbre y el cambio en los métodos para poder responder a elementos que aparezcan en las diferentes etapas del proceso.

Varias tendencias recientes en la investigación social jerarquizan la horizontalidad de las relaciones y los procesos de generación de conocimientos. Las metodologías horizontales buscan democratizar el proceso de investigación y también contribuir a la descolonización del campo académico. De esta forma se de-construye el concepto del sujeto-investigador, que investiga al “Otro” de manera instrumental. Olaf Kaltmeier (2020 Horizontalidad : hacia una crítica de la metodología) fundamenta que en lugar de un “extractivismo” del conocimiento, las metodologías horizontales actúan a favor de un mutualismo. Hay una descolonización del saber que se traduce en la producción horizontal del conocimiento. Esta lógica mutualista se enfrenta a la lógica de la acumulación individual, sea del capital o del conocimiento (Kaltmeier 2020).

El énfasis en la interpretación y la reflexión, la posibilidad de utilización de múltiples métodos, la flexibilidad en el diseño y los métodos, la interacción entre los participantes y el investigador son algunas de las características de la IAP que pueden contribuir a las investigaciones según el objeto y el objetivo de estudio planteados.

Este tipo de diseño puede ajustarse a las condiciones del escenario y a la evolución de los acontecimientos dentro del campo. El contexto social, cultural y político es necesario para la investigación cualitativa en todas sus etapas.

El proceso de investigación-acción participativa es una sucesión de ciclos en espiral, donde la experiencia y el aprendizaje de la acción para transformar la realidad se convierten en el inicio de un nuevo ciclo de indagación colectiva y auto-reflexiva, generando un conocimiento mayor y más pertinente, usando otras fuentes para informar el análisis y la acción (Loewenson et al 2014) .

Por estas razones el paradigma comprensivista, la estrategia cualitativa y el diseño de Investigación-Acción Participativa, son adecuados (aunque no son excluyentes de otros abordajes incluyendo los de tipo cuantitativo) para dar cuenta de las características y complejidad de este objeto de estudio que son los procesos salud-enfermedad en contextos sociales y comunitarios determinados.

Para ampliar los fundamentos cabe destacar un principio fundamental de la IAP según lo menciona Ezequiel Ander Egg en Repensando la Investigación-Acción Participativa (Ander-Egg 2003) : “si tuviese que resumir en un solo principio lo sustantivo y significativo de una metodología de intervención que pretende tener un carácter participativo, lo resumiría en lo siguiente: que la gente tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diagnóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, reflexionando acerca de sus propias acciones, evalúa sus actividades”.

Los mayores aportes de Orlando Fals Borda, Paulo Freire y otros fundadores y referentes de la IAP, son una invitación a desarrollar en forma creativa y amplia investigaciones relacionadas estrechamente con la participación, la formación y la acción comunitarias.

Tomando de Javier Calderón y Diana López Cardona (2013:Orlando Fals Borda y la investigación acción participativa: aportes en el proceso de formación para la transformación) los principios identificados con la IAP son :

.-La relación sujeto-objeto: La IAP se separa de la relación sujeto-objeto de la epistemología tradicional porque considera que el investigador es sujeto y los participantes son sujeto, permitiendo una relación de intersubjetividad y no de jerarquía objetivada del hecho social propia del positivismo sociológico.

.-La práctica de la conciencia: Uno de los elementos derivados del proceso de conocimiento sujeto-sujeto es la del ejercicio de la conciencia. Todo conocimiento reflexivo-auto-reflexivo genera conciencia en el sujeto, más aun cuando dichos procesos son grupales y sus resultados son generados por los partícipes de las acciones colectivas. Es decir, la IAP propicia reflexiones colectivas que permiten toma de conciencia igualmente colectiva. De tal manera se rompe con la idea de generar conciencia desde la idea y la externalidad y se atiende a un nuevo paradigma donde la conciencia es praxis.

.-Re-descubrimiento del saber popular: La IAP reconoce en los colectivos sociales un saber acumulado que se hace potencia y se desarrolla a partir de los anteriores principios. Explícitamente se apunta a reconocer, valorar y difundir los saberes populares sin contraponerlos, sino en diálogo con la ciencias, la academia y con el conocimiento acumulado de los equipos de salud y sociales en territorio y los responsables de políticas públicas.

.-La acción como elemento central de la formación: La praxis política ha de ser el centro de la formación en el ejercicio de ese reconocimiento de los procesos inter-subjetivos de conocimiento . En todos los casos se reflexiona sobre las prácticas y se retorna a ellas, en dinámicas de acción-reflexión-acción que conforman la praxis.

.-La participación: La participación, desde esa perspectiva es activa y crítica, por lo que no puede ser regulada sin la intervención y decisión de los propios colectivos o grupos sociales. Participar es entonces la posibilidad de actuar como iguales en un colectivo que busca respuestas críticas a su situación sanitaria, económica, política, ambiental, social y cultural, siendo el investigador uno más del colectivo social. Las formas de participación en salud son muy variadas y no pueden constreñirse a una modalidad única.

La realidad sanitaria y social en 2022 exige nuevas investigaciones, más acciones y potenciar la participación de la sociedad en su abordaje. Por eso la IAP importa.

LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: MÚLTIPLES MIRADAS SOBRE UN PROBLEMA PRIORITARIO DE LA SALUD PUBLICA por Pablo Anzalone

La actual ola de la pandemia del COVID 19 no debe hacernos olvidar otros problemas vinculados a las enfermedades crónicas de enorme impacto en la salud pública.

Desde hace tiempo se sabe que los factores ambientales y socioeconómicos son decisivos para la salud, tanto para protegerla y promoverla como para afectarla negativamente hasta niveles extremos. Hay enfermedades como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes y problemas respiratorios que tienen causas comunes muy vinculadas a los estilos y las condiciones de vida de las personas. Ese grupo de enfermedades han sido denominadas como ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles aludiendo a que no son producto de un virus o bacteria, no se transmiten por algún vector. Sin embargo se ha señalado con acierto que son transmisibles a través de mecanismos socialmente establecidos que inciden sobre la vida de las personas y sus pautas de conducta. Con una visión un poco mas amplia se incluyen la salud ambiental, la siniestralidad vial y la salud bucal dentro de esos problemas relacionados con el ambiente físico y social.

En el marco del Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios que está llevando adelante la Red de Municipios y Comunidades Saludables se abordó esta problemática en un Seminario realizado el 23 de septiembre (https://www.youtube.com/watch?v=3-i4uUImpXI&t=4s) . Para ello hubo videos previos, exposiciones y discusiones en taller muy destacables por la riqueza de sus aportes.

Entre las exposiciones iniciales el Lic. Luis Galicia, consultor en las ECNT destacó que estas enfermedades provocan el 70% de las muertes en todo el mundo y son la principal causa de carga de enfermedad en la Región de las Américas. Determinan 5,5 millones de muertes por año en las Américas. En Uruguay el 54% de las muertes se debe a las cuatro principales ENT (cardiovasculares, cáncer, diabetes y respiratorias). Hablando de los factores de riesgo conductuales y los metabólicos Galicia señaló que en 2019 en Uruguay la prevalencia de fumadores diarios era de 21,8% y la prevalencia del consumo episódico excesivo de alcohol 26,1% (2018). Al mismo tiempo 90,9% de la población en 2013 tenía un consumo menor a 5 porciones diarias de frutas y/o verduras. El nivel bajo de actividad física tenía una prevalencia de 22,8%, la presión arterial elevada (hipertensión arterial) 36,6% y el sobrepeso y obesidad alcanzaban a 64,9% de la población. La prevalencia de glucosa elevada en sangre (diabetes) era 7,6% y el colesterol elevado en sangre 21,5% (2013). Son cifras preocupantes.

Los principales factores de riesgo también fueron abordados por la Dra Laura Garré directora ejecutiva de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular ((98) Enfermedades Cardiovasculares – YouTube) enfatizando que un porcentaje alto de estas muertes son tempranas, prematuras, se producen en personas entre 30 y 69 años. La adopción de conductas saludables tiene un impacto muy fuerte sobre esa mortalidad, abatiéndola. No son destinos inevitables por la mayor edad. Estas muertes pueden ser prevenidas en un 80%, dependiendo de cómo las personas viven y llegan al envejecimiento. No es solo la mortalidad, esa carga de enfermedad influye mucho en la calidad de vida. Los comportamientos influyen pero al mismo tiempo cabe señalar que están muy relacionados con los determinantes sociales.

Al igual que Galicia identificó como factores de riesgo: alimentación no saludable, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo y desarrolló su relación con la obesidad , hipertensión, diabetes y colesterol aumentado, asociándolo en especial con el alto consumo de sal, el exceso de grasas, azúcares, el escaso consumo de frutas y verduras. En la atención a las ENT destacó la importancia del diagnóstico temprano, los controles de salud, la adhesión a los tratamientos y la rehabilitación .

La Dra Carmen Ciganda especialista en Toxicología y asesora en Ambiente y Trabajo, fundamentó que el ambiente es un determinante mayor de la salud “aún más relevante que los estilos de vida, porque son las condiciones ambientales las que determinan que las opciones saludables sean más o menos accesibles” (Lalonde – Buck 1996). Retomando conceptos de la OMS definió a la Salud Ambiental como “todos aquellos aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, que están determinadas por factores físicos, químicos, biológicos, sociales y psicológicos en el ambiente. También se refiere a la teoría y práctica de valorar, corregir, controlar y evitar aquellos factores en el medio ambiente que potencialmente pueden perjudicar la salud de generaciones actuales y futuras” (OMS,1993 Carta de Sofía). Caracterizó al Ambiente Social (producción agrícola, industrial y energética, uso y manejo del agua y desechos, urbanización, distribución del ingreso, servicios públicos), el Ambiente físico – químico (suelo, aire, agua, alimentos, patógenos, clima, contaminantes) y el Ambiente biológico (flora, fauna, hábitats incluyendo reservorios y vectores). Reivindicó la concepción de “Una Salud” como la relación entre la Salud Humana, la Salud Animal y la Salud Ambiental.

Ciganda aportó cifras significativas : 24% de las consecuencias no mortales de enfermedades a nivel mundial y 23 % de todos los fallecimientos se atribuyen a factores ambientales. De 102 enfermedades principales, los factores de riesgo ambientales contribuyen en 85 categorías (diarrea, infecciones respiratorias, accidentes, afecciones perinatales, asma, intoxicaciones, pérdida audición, etc.). Mas del 40% del total de enfermedades atribuidas a los factores ambientales recaen en niños menores de 5 años de edad y afectan su desarrollo.

Entre los principales problemas ambientales mencionó : falta de acceso al agua potable; contaminación del agua por urbanización, industria y agricultura intensiva; higiene y saneamiento deficitarios; contaminación del aire urbano (emisiones de vehículos, industrias, centrales energéticas) y contaminación de alimentos. También destacó la acumulación de residuos sólidos y peligrosos; riesgos químicos y por radiación; insuficiente o inadecuada disposición de residuos, riesgos de enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y riesgos de accidentes laborales en la agricultura e industrias.

Entre los factores relevantes incluyó la deforestación, la degradación del suelo y los cambios ecosistémicos. El cambio climático y los fenómenos extremos como inundaciones – sequías o huracanes son un elemento de gran trascendencia. Para esta caracterización se apoyó en “Salud Ambiental básica. Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente 2002”. Hay riesgos tradicionales asociados a la pobreza y nuevos riesgos vinculados a consumos no sostenibles que deben considerarse. Existen “ventanas de vulnerabilidad” que afectan mas a unas poblaciones que a otras.

Los aportes de Ruben Bouzas y Malena Damian del ISEF Instituto Superior de Educación Fisica ((97) Entrevistas sobre Actividad Fisica y Salud – YouTube ) consideran que ha habido una importante evolución en el concepto de actividad física. Practicas corporales y actividad física son cosas similares pero no iguales. Mientras las practicas corporales incluyen a todas las personas, la actividad física refiere a otros aspectos biomédicos. Hay una cultura, prácticas históricas, que contextualizan la forma de que las personas realizan este tipo de prácticas y su vínculo con la salud. Debemos pensar estos temas no solo desde lo biológico sino también en otras dimensiones. La homogeneización de los organismos para definir que es lo sano y aquello que no lo es, puede ser interpelada o complejizada, para evitar universalizaciones y pensar la singularidad de cada persona. Hay que “devolver la palabra” a las personas en su propio proceso de salud, en forma compartida.

La siniestralidad vial fue abordada por el Dr. Gerardo Barrios ((98) Siniestralidad Vial – Gerardo Barrios – YouTube) aclarando en primer lugar que no son accidentes, porque no ocurren por casualidad. Son un problema de salud, de seguridad ciudadana, de convivencia, y también un problema de equidad social. La cantidad y el tipo de personas lesionadas muestra una mayor afectación de los trabajadores. Es un fenómeno multifactorial y multicausal. No es un problema de una institución sino de las instituciones. Si no hay cambios en las políticas aumentarán las muertes y lesionados. Hay una gran inequidad si se comparan los paises según sus ingresos: los paises de ingresos medios y bajos tienen el 48% del parque automotor pero el 92% de las muertes por siniestros. Es decir que las muertes no dependen del parque automotor sino de la implementación de políticas adecuadas de prevención. En el cono sur de América la mortalidad es promedialmente 19 cada cien mil habitantes. En Uruguay esa mortalidad es de 11 cada cien mil. Europa está en 4 cada cien mil. Montevideo está en 6 fallecidos por cien mil habitantes. La meta es que no haya muertos por siniestros de tránsito. El Observatorio de Movilidad recoge las informaciones para poder promover buenas prácticas.

La evolución en Uruguay muestra que hasta 2009 la cantidad de fallecidos acompañaba el aumento del parque motor, pero luego esa tendencia cambia y con las politicas implementadas se logra bajar la cantidad de fallecimientos. No todas las acciones tienen impacto alto para descender la cantidad de fallecidos y lesionados. En Montevideo se construyó un Plan Departamental de Seguridad Vial con metas claras. Se creó un Consejo Departamental de Seguridad Vial para adaptar los planes generales a cada municipio. De 2015 a 2020 se logró un descenso de 41% en la cantidad de fallecidos,33% los heridos leves y 47% los heridos graves. Entre las víctimas predominan los jóvenes y adultos, llegando en 2020 a 6675 lesionados y 84 fallecidos. La situación varía según los municipios y si se trata de siniestros en rutas nacionales o en ciudad (bajan en ciudad y aumentan en rutas). Ahora están en la etapa de establecer el Plan de Seguridad Vial 2021-2025 de Montevideo cuya meta es disminuir 25% la cantidad de fallecidos. Hacen una gran apuesta a la territorialización, trabajando con los municipios y con las comunidades para poder alcanzar esa meta.

El Profesor Gabriel Tapia (https://www.youtube.com/watch?v=35lFN7CjvZA) de la Facultad de Odontología Udelar e integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, aportó un análisis sobre la situación de la salud bucal en base a varios componentes. El primero es el derecho fundamental a la salud que estableció la ley 18211 (antes la salud era un deber) que implica definir quienes lo ejercen y quienes deben asegurarlo. El derecho a la salud bucal está fuertemente cercenado en Uruguay. Tiene mucho mas que ver con la capacidad de pago de las personas. Hay mucho para hacer y se requieren voluntades pero no recursos siderales. El tema no está en la agenda. “La salud bucal en Uruguay es un desastre, sobre todo para algunas poblaciones” sostuvo Tapia. De un relevamiento realizado por la Facultad de Odontología surge que cuantos mas años tienen las personas mas dientes pierden . El acceso a los servicios básicos muestra inequidades, es decir desigualdades evitables concluyendo que los únicos que pueden transformar esta realidad son los ciudadanos, somos todos. Tapia planteó que las claves son el empoderamiento de las comunidades entendido como el poder de tomar decisiones desde las comunidades y el enfoque de la salud colectiva. El primer paso es el autocuidado. La segunda clave es concebir la salud con una mirada de ciclo de vida. Para avanzar es fundamental que la canasta del PIAS (prestaciones obligatorias para todos los efectores del SNIS) sea reforzada incluyendo más prestaciones odontológicas. ASSE tiene que ser el buque insignia de las transformaciones en salud bucal, por las necesidades de su población y por su incidencia en el SNIS.

El subgrupo que discutió sobre salud bucal abordó la pregunta : ¿Como pueden incidir las comunidades en el derecho a la salud bucal desde una mirada del ciclo de vida?
Se reafirmó allí la salud bucal como un derecho, parte de la salud integral y se planteó desmercantilizar toda la medicina y especialmente la Salud Bucal. Para ello se debe integrar la atencion de la Salud Bucal como prestacion básica (paquete básico) del SNIS. Se trata de integrarla con la salud del niño, adolescente, mujer, a todos los programas y a través de toda la vida.
Las organizaciones sociales y los ciudadanos deben poner en la agenda este derecho. Hay que cambiar la lógica de la atención pasando del trabajo individual a lo colectivo. Es importante unir los propósitos expresados con la viabilidad economica financiera para estos cambios.

Todos los expositores y la discusión colectiva apuntaron a las acciones necesarias para modificar las situaciones diagnosticadas. Luis Galicia detalló varias acciones de las ciudades para mejorar el entorno como reglamentar sobre la disponibilidad comercial y pública de bebidas alcohólicas y favorecer la aplicación de la normativa sobre ambientes libres de humo de tabaco. También se refirió a realizar acciones para mejorar el entorno alimentario y favorecer las políticas para promover la actividad física y reducir el sedentarismo.

Carmen Ciganda desarrolló una Estrategia de abordaje de la salud ambiental denominada “Múltiples Exposiciones-Múltiples Efectos”o Modelo MEME de la OMS. Señaló la importancia de los entornos saludables en lo local caracterizando una comunidad productiva y saludable como una comunidad organizada que aporta al desarrollo económico, social y de salud mejorando su calidad de vida.

En la discusión por subgrupos surgió que la percepción del riesgo en relación con el tabaco ha tenido un incremento significativo, pero si pensamos en el consumo problemático de alcohol dicha percepción es mucho menor.

En alimentación y actividad física han habido avances pero falta mucho por hacer. El etiquetado por excesos de sodio, grasas y azúcares fue considerado un paso importante pero su incidencia requiere campañas e iniciativas para contribuir a que las personas tomen las decisiones mas saludables en su alimentación. Están faltando esas campañas, que promuevan la reflexión de todos y pongan sobre la mesa alternativas a la comida chatarra. El desarrollo de políticas de alimentación saludable es una de las grandes prioridades sanitarias.

Fernando Fernández integrante del Movimiento Nacional de Usuarios de Salud residente en la ciudad de Cardona departamento de Soriano, reivindicó la importancia de interactuar con la academia desde los movimientos sociales . Reafirmó el proceso de participación social dentro del SNIS desde su origen. Cuando hablamos de ENT y de Salud Pública no solo debemos ver la salud individual sino la colectiva, teniendo en cuenta la relación entre salud y la estructura de la sociedad en el contexto de un modo de producción capitalista de libre mercado. Hay factores asimetricos de poder y herramientas de comunicación que inciden en los estilos de vida. A veces las campañas sanitarias van en desventaja con el sistema hegemónico de la sociedad para intentar cambiar los estilos de vida. No pueden tomarse los determinantes en forma aislada porque termina siendo funcional a una situación que se quiere modificar, desconociendo las asimetrías de poder existentes. La política pública debe basarse en una postura de derecho a la salud con equidad. Caracterizó la sociedad y su vínculo con la matriz productiva, como extractivista, expoliador y colonial, de la mano con el agro negocio. Eso es determinante porque es concentrador de la riqueza, incidiendo en la salud colectiva de la población y la salud del hábitat. El agro negocio indica y decide sobre la vida de nosotros, fundamenta Fernández. Un ejemplo es el acopio de cereales existente en la ciudad de Cardona, incidiendo en problemas de asma crónico. El camino es la construcción colectiva de un pensamiento emancipador bajo la premisa del derecho humano a una vida saludable de la población y del planeta como un todo. Para ello es necesario construir masa crítica para influir en las políticas públicas con un pensamiento estratégico a 30 años. Creen que es posible alcanzar un modo de vida basado en un Buen Vivir, regenerando el planeta a etapas anteriores al cambio climático.

En estos seminarios se considera que la labor de promotores socio sanitarios refuerza una estrategia de participación comunitaria. Sin ese involucramiento activo de la comunidad no será posible prevenir y actuar sobre estos graves problemas desde una visión integral de la salud.

ÓMICRON EN EUROPA: COMO “DIARIO DEL LUNES” PARA ANALIZAR LA EPIDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Casos activos de Covid en Uruguay

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Enero 2022

Desde fines de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron. Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre.

Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a expensas de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas de deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora un nivel de magnitud de los contagios que tiene consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, esta suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo.

Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se ha vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables técnica y humanamente que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia.

Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contender las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron en España1

Europa enfrenta un enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas no viene resultando tan pequeño y por el contrario a crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes.

Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes.

El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

  1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.
  2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.
  3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató olas anteriores. 
  4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes que están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.
  5. El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus. 
  6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.
  7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.
  8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa. 
  9. El grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.
  10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.
  11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.
  12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron
  13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios 

La importancia de una comunicación y una conducción que garantice una gestión estratégica de la epidemia

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es además de un imperativo ético la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables.

Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia de evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados. Estamos convencidos que es un error no hacer nada frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, o peor aún COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e impulsar la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que en un contexto de transmisión comunitaria intensa aquí y en cualquier lugar del mundo se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia.

Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas. Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve el mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso.

Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

1 Fuente: Daniel López Acuña – Artículo del 5 de enero en Diario – Es – España

DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

MIRADAS LATINOAMERICANAS SOBRE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N° 249 diciembre 2021

Es imprescindible discutir los rumbos de la salud en nuestro país decíamos hace poco tiempo en un artículo publicado en LA DIARIA el 30 de noviembre de 2021 en una versión resumida del presente análisis. La crisis desencadenada por la COVID 19 agravó un conjunto de problemas sanitarios y el deterioro de la situación económica y social, el aumento de la pobreza y el desempleo, también influyen. Este escenario puede terminar de arrasar con los avances sociales logrados en las primeras decadas del siglo, socavando esos derechos y volviendo a situaciones muy graves de sufrimiento social. La crisis sanitaria se ha superpuesto con una crisis alimentaria, social y económica que ahonda las diferencias en recursos, riquezas y poder de los sectores sociales, en el acceso a la salud, la educación y a una vida digna, es una “crisis de las desigualdades” (BID 20201).

Está en peligro la seguridad alimentaria y nutricional. El aumento del hambre y la inseguridad alimentaria y la epidemia de obesidad y sobrepeso, dos caras de la misma moneda, se agravan en el mundo y en Uruguay. Las afectaciones en la salud mental han sido calificadas como una “cuarta ola” de la pandemia, por los impactos de depresión, angustia, estrés, que produjeron la incertidumbre, el miedo, el confinamiento y la infodemia.

Hay un deterioro de la asistencia sanitaria que requiere un plan de contingencia para abordar los aspectos críticos que afectan a la población. Al mismo tiempo es preciso pensar la salud al 2030 y al 2050. Para ello es útil conocer el contexto regional y mundial y avanzar en diagnósticos que sustenten líneas de acción, estrategias claras, donde participen actores diversos.

La pandemia puso a prueba los sistemas de salud en todo el mundo y las formas de protección social existentes, incluyendo las modalidades de cuidados.

En diciembre de 2020 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) urgió a los países de las Américas a actualizar las funciones esenciales de salud pública (FESP)2, es decir aquellas intervenciones que todo sistema de salud debe llevar adelante para responder a la crisis sanitaria y avanzar hacia el acceso y la cobertura universal a la salud. Este enfoque implica salir del reduccionismo en el abordaje del COVID – 19 y plantear una estrategia integral que se expresa en once funciones estratégicas.

Esta renovación de las estrategias sanitarias incluye el abordaje de los determinantes sociales, la promoción de la salud, el acceso a servicios integrales y de calidad, el financiamiento, la medicación y tecnologías, el monitoreo y evaluación, la vigilancia, el personal de salud, la investigación y gestión del conocimiento, la legislación y la participación o movilización social.

A lo largo del año 2021 se ha realizado un Ciclo de Seminarios virtuales sobre las FESP 3 como forma de reflexión colectiva que se pueda traducir en políticas concretas en las Américas y el Caribe.

El 19 noviembre de 2021 se llevó a cabo un Seminario sobre Participación Social como elemento imprescindible para el cumplimiento de las FESP renovadas. La idea es sumar a organizaciones de la sociedad civil en este proceso de discusión-acción.

Fortalecer la gobernanza de los sistemas de salud

En la apertura, desde la OPS/OMS, Ernesto Báscolo, colocó algunos mensajes fundamentales:

  • La sociedad civil como sujeto y actor de las FESP.
  • Ubicar la participación social dentro del ciclo de las políticas, como un componente transversal a todas ellas.
  • Importancia clave del rol de la participación social dentro de la gobernanza y la intersectorialidad
  • La participación social como un contenido relevante en la definición de la salud pública.

La Salud Pública es concebida como un campo de conocimientos y prácticas con responsabilidad del Estado y con participación de la sociedad civil, para mejorar el acceso a la salud. Las funciones esenciales de salud pública no son intervenciones en sí mismas, sino capacidades de las autoridades sanitarias. La sociedad civil juega un rol fundamental para fortalecer la gobernanza del sistema de salud.

Para Báscolo pensar la sociedad civil como sujeto implica respetar los actores sociales concretos como protagonistas con sus propios proyectos y acumulaciones, con sus experiencias.

El derecho a la salud, la solidaridad y la equidad son los principios básicos . La participación social y la movilización social ya no son una condición para ciertas intervenciones sino un elemento indispensable en la formulación de políticas.

La mirada transversal incluye la participación en la etapa de evaluación o la etapa de desarrollo de políticas, o la defensa de derechos de poblaciones vulneradas, en asignación de recursos, en la incorporación de prestaciones, en garantizar el acceso. Es un elemento jerarquizado en el nuevo marco de las FESP sabiendo que hay formas muy diversas de participación.

Ernesto Báscolo se pregunta cómo podemos reconocer a la sociedad civil y los procesos de participación social en todo el ejercicio de las FESP. Para ello define tres etapas que pasan por el “mapeo institucional”, la creación de “capacidades institucionales” y el “plan de acción para fortalecer las FESP”. En esta concepción renovada las FESP deben ser lideradas por las autoridades de salud, pero incorporando una gran cantidad de otros actores.

En el mapeo institucional, en la medición de las capacidades, en intersectorialidad, descentralización-centralización, segmentación, desconcentración juegan también un rol importante.

La participación social aporta a las estrategias de la salud colectiva, la intersectorialidad y acción colectiva abordando problemas prioritarios mediante la creación de espacios para los usuarios.

Miradas desde los pueblos originarios y la interculturalidad

Por su parte, Vivian Machado de Bolivia, sostuvo que la salud se ha convertido en un gran negocio dentro del capitalismo. Una pandemia urgente es el hambre, acceder a alimentos sanos es un derecho humano. Hablamos de la determinación social de salud ya que las condiciones injustas llevan a enfermarse.

La interculturalidad de salud es un aspecto central a tener en cuenta. La medicina ancestral está viva en América Latina, tiene que ver con las formas en que reproducimos la vida. Las ceremonias ancestrales nos traen armonía y equilibrio. Hay que reconocer nuestra identidad cultural, superar el racismo estructural histórico que sufren como pueblos indígenas. En muchos lugares de América Latina siguen vigentes los lugares sagrados ancestrales que representan fortalezas y resistencia cultural para nuestros pueblos. Sumaq Kawsay: lo más bello, lo que nos hace vivir. Nosotros somos parte de la madre tierra. Sin aire libre, agua limpia nadie tendrá salud.

Desde el Estado plurinacional de Bolivia se promueve la interculturalidad. Desde nuestra identidad ancestral es preciso saber a qué queremos parecernos. El cuidado de la biodiversidad nos fortalece. Hay una perspectiva monocultural hegemónica, que piensa que nos curamos igual, para vendernos lo mismo.

Hay que avanzar en la descolonialización y despatriarcalización. Debemos recordar a todas las mujeres que han cuidado de la humanidad y nos siguen cuidando.

Renovemos el agradecimiento a la Pacha Mama. Ella, nuestra madre, nos da cobijo, alimentos, medicinas. Revalorizar la vida campesina es urgente. Al mercado global no le interesa la salud de la gente sino sus intereses.

En Bolivia tienen una política de salud familiar, comunitaria, intercultural. Han trabajado desde la declaración de Alma Ata, para relanzar estas propuestas y definir la salud como derecho humano. Crearon una plataforma indígena ante el COVID – 19. Quieren reencontrarse luego de la pandemia, seguir avanzando en la complementación de saberes, fortaleciendo el poder popular para una salud efectiva en los territorios. Forman parte del movimiento Salud de los Pueblos y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

Por su parte la doctora peruana Norma Cruz habló desde Amazonas, la región de Perú fronteriza con Ecuador que cuenta con 58% de población rural, más de 3.000 centros poblados y dos etnias. Transmitió cómo crearon una plataforma local con espacios de concertación que fueron fundamentales para enfrentar la pandemia. Otros espacios nuevos estuvieron referidos a la salud mental. Asimismo, señaló que importa tener en cuenta la adecuación intercultural de los servicios, la brecha geográfica y la accesibilidad financiera como factores que influyen en el uso de los servicios .

El actual gobierno de Perú plantea crear un sistema de salud universal con una impronta participativa y multisectorial pensando en los ODS al 2030 para trabajar sobre los determinantes sociales. Si no hay participación las políticas quedarán en discursos sostuvo Cruz.

En salud mental promueven un modelo comunitario con abordajes holísticos e integrales. Reconocen los saberes previos de la población en el cuidado de la salud.

Entre las herramientas de la participación social identificó: diagnósticos participativos y participación/planificación de base. Consultas previas, diálogos interculturales, diálogos de saberes, investigación participativa, adecuación intercultural de los servicios.

Los “determinantes comerciales” de la salud

Alejandro Calvillo desde México se refirió a los determinantes de la salud y la enfermedad, así como a las acciones de las organizaciones sociales al respecto. Las causas de muerte globales están relacionadas con la alimentación, con la hipertensión y con el tabaquismo.

Los “determinantes comerciales” son las bebidas azucaradas y alimentos ultra procesados, el tabaco y el alcohol que penetran todas las regiones del mundo. La comida chatarra tiene un cabildeo multimillonario en los legislativos, ejecutivos, poderes judiciales. Hay una puerta giratoria de funcionarios que pasan de los gobiernos a estas empresas y viceversa. Estos factores llevan a un modelo de consumo insostenible. Al mismo tiempo las corporaciones se van uniendo, comprándose, concentrándose y hoy de las 100 entidades de mayor poder del mundo, 69 son corporaciones, mucho antes que los gobiernos.

La mala dieta es la principal causa de muerte en el mundo. México duplicó en 12 años las muertes por diabetes. Uno de cada dos niños en México va a desarrollar diabetes.

La estrategia a desarrollar desde la sociedad civil es que la gente entienda que hay un problema muy grave y hay que hacer algo. Identificar cual es la causa y desde el enojo pensar soluciones.

Exponer el drama humano es lo primero, luego identificar los responsables. Después proponer las acciones. En México el impuesto a las bebidas azucaradas recibió muchos ataques desde la industria. México tenía los mayores niveles de consumo de bebidas azucaradas en el mundo. En el primer año de aplicación del impuesto se verificó una reducción de 6% del consumo de bebidas azucaradas y 9% en el segundo año.

Finalmente, Calvillo propuso retomar la diversidad y riqueza cultural en materia de alimentación.

Entender los desequilibrios de poder y dar una voz más igualitaria

Para la consultora de OMS la india Dheepa Rajan, las reformas sanitarias se concentraron en la prestación de servicios y en la financiación olvidando la gobernanza. La financiación y la prestación de servicios deben estar apoyadas por la gobernanza. Hay que escuchar las voces de los pueblos indígenas. Hay que escuchar a los jóvenes. Debemos invertir más en los mecanismos de participación social.

Desafortunadamente en la pandemia hemos visto un enfoque institucionalizado donde se tomaron las decisiones a puertas cerradas entre el gobierno y los especialistas. Sin ver la pandemia como un problema de la sociedad, se la limitó a un tema médico y técnico. No se incorporó casi nada el conocimiento y la participación comunitaria.

Con el tiempo se reconoció la necesidad de alianzas con la sociedad civil. Pero se hizo mucho ad-hoc sin una mirada de largo plazo, sin construir mecanismos y plataformas para que las comunidades estén verdaderamente incluidas.

Deben considerarse las desigualdades de poder para que la voz de unos no ahogue la voz de otros y gestar una voz más igualitaria.

Hay distintos tipos de participación. Todos tienen su pro y sus contras, por eso no hay que basarse solo en uno de ellos.

Finalmente, Rajan informó que la OPS elaboró un Manual de la Participación Social “Voz, agencia, empoderamiento – manual sobre participación social para la cobertura universal de salud (who.int) donde hay ejemplos de buenas prácticas y experiencias sobre cómo combinar los distintos métodos.

El papel de la democracia participativa en Brasil

Debora Melecchi integrante del Consejo Nacional de Salud de Brasil expuso sobre la práctica de la democracia participativa a partir del Sistema Único de Salud (SUS), que fue la mayor política pública conquistada en ese país. Es indisociable debatir democracia y salud. Al abordar democracia estamos hablando de salud para todos.

El gran paso en este plano fue la Octava Conferencia Nacional de Salud en 1986 que fortaleció el movimiento por la reforma sanitaria promoviendo cambios en todo el sector salud. Posteriormente en 1988 se conquistó una nueva Constitución que establece la salud como un derecho de la población y un deber del Estado. Se definió la democracia no solo representativa, sino también la democracia participativa.

El SUS universal, integral, participativo, fue una contribución del movimiento de reforma sanitaria ampliando la democracia. El control social del SUS no solo está en la Constitución federal sino también en dos leyes N.º 8180 y 8142 de 1990.

Es más que un proceso de fiscalización y control de la gestión, supone habilitar el protagonismo en las políticas públicas de salud. Básicamente se crearon dos instrumentos: las Conferencias de salud que se reúnen cada cuatro años, para debatir y proponer directrices de políticas. Al mismo tiempo están los Consejos de Salud, que incluyen Consejos Locales, Municipales, Estaduales y el Consejo Federal. La participación social en el SUS se basa en los usuarios, que son las personas que habitan en los territorios y constituyen el 50% de los integrantes en Consejos y Conferencias, 25% les corresponde a los trabajadores de la salud y 25% a las empresas prestadoras.

Esta conquista está en riesgo ya que, desde el golpe de 2016, hay un ataque frontal a la Constitución del 1988 y al propio SUS que aumentó con la pandemia.

Melecchi fundamenta que la participación popular exige radicalizar la democracia, tomando el concepto de Boaventura de Souza Santos y extendiéndola a la vida social y al control social del Estado.

En 2019 realizaron la 16° Conferencia Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Salud pasó a tener un gran protagonismo. Hay un pacto de resistencia en defensa de la vida y las conquistas sociales del país. Están preparando la 17 Conferencia cuya consigna es “Defender las vidas, los derechos, el SUS y la democracia”.

En el cierre Amalia del Riego directora de Servicios de Salud de la OPS/OMS destacó la complementariedad de las ponencias, sus elementos comunes y puntos de encuentro en las formas de participación para fortalecer la democracia y avanzar hacia la salud universal.

Pensando en la realidad de Uruguay

El nuevo escenario sanitario, social, económico y político pone sobre la mesa la necesidad de una estrategia integral pensando en 2030 y un plan operativo ante la contingencia de acumulación de problemas críticos.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN – 2030) pueden ser una herramienta poderosa para fortalecer las FESP a través de un proceso amplio y participativo de determinación de problemas prioritarios, objetivos, metas y líneas de acción. Importa un análisis técnico sólido pero el proceso es social y político, abarcando todo el sistema de salud, pero también yendo más allá al conjunto de políticas y actores que den una perspectiva territorial e intersectorial a los OSN.

Uruguay tiene un conjunto de fortalezas acumuladas por el SNIS, en planos relevantes que incluyen la participación social, los movimientos de usuarios, los sindicatos, los colectivos comunitarios, las redes territoriales de salud, personas mayores, primera infancia, entre otros. Es un proceso inconcluso especialmente en lo que refiere a las transformaciones en el modelo de atención y la crisis pandémica agravó los problemas en muchos campos.

Más allá de las responsabilidades del gobierno nacional construir una estrategia integral ampliando las FESP es una tarea de múltiples actores institucionales, sociales, comunitarios, académicos y políticos. Es necesario crear ámbitos amplios de reflexión, debate, intercambios donde la investigación vaya junto con la formación y la acción, para fortalecer la participación social y promover las transformaciones imprescindibles para ejercer el derecho a la salud.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Los gobernantes, los empresarios, los gestores y los técnicos deben ceder poder para habilitar dinámicas democratizadoras donde se escuche la voz de los usuarios. La participación de usuarios, trabajadores y prestadores de salud en el SNIS genera una nueva forma de gobernanza, que amplía las bases de sustentación de las políticas, enriquece sus contenidos y fortalece las capacidades estatales para implementar cambios mayores en la salud.

La democratización de la salud y de la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación (véase Giorgi 20094) y desigualdades significativas . La participación concebida en estas dimensiones no es un elemento a incorporar simplemente al sistema de salud sino que, desarrollada en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. En esas dimensiones implica un cambio en el modelo tradicional de salud y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos.

También en el campo de los cuidados se requieren políticas que no descarguen las respuestas sobre los hombros exclusivos de las familias, y en particular de las mujeres, ahondando la injusticia y la desigualdad de estas situaciones. El Sistema Nacional de Cuidados dio pasos iniciales para transformar esa realidad en un país con procesos acentuados de envejecimiento. No son aceptables retrocesos y por el contrario se hace imprescindible avanzar, salir del estereotipo de pasividad hacia las personas mayores, reconocer y reivindicar su participación. Prevenir la dependencia y sostener la autonomía no pueden resolverse solo individualmente, se precisan iniciativas, planes y políticas que fortalezcan el entramado social y comunitario.

El mundo está en una crisis profunda. ¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección? Son preguntas que no tienen respuestas simples. Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Defender la vida, enfrentar la crisis ambiental, luchar contra las desigualdades, reformular los cuidados, construir una salud digna para todes y profundizar la democracia son algunos de los grandes desafíos que tenemos.

1BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

2La OPS actualiza las funciones esenciales de salud pública para los países de las Américas – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

3Ciclo de seminarios virtuales sobre las funciones esenciales de salud pública – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

4Giorgi, V. (2009) “Presentación” en Rudolf, S. et al. Accesibilidad y participación ciudadana en el sistema de salud.Una mirada desde la Psicología (Montevideo: Fin de Siglo).

COVID-19 en Uruguay

Riesgo bajo no es sinónimo de riesgo nulo por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2021

Mi colega de OPS y gran amigo, el epidemiólogo Daniel López Acuña, Ex – director general de Alertas y Emergencias Sanitarias de la OMS, que es un referente científico en España (ha concedido más de 1.500 entrevistas en lo que va de pandemia) no se cansa de repetirlo. El hecho de que en algunos países como Uruguay y España (donde nació y vive actualmente López Acuña) teniendo altas tasas de vacunación estén en una situación de riesgo bajo frente a la epidemia de COVID-19 no quiere decir lo mismo que estar en una situación de riesgo nulo.

Hay un conjunto de características y circunstancias concretas a nivel de los países y un contexto internacional que puede hacer cambiar radicalmente su evolución. No se trata de traer malas noticias, ni de estar buscando responsables políticas a nivel local. Una vez más, se trata de partir de un análisis lo más riguroso posible de la realidad como principal herramienta para transformarla o al menos anticiparla, toda vez que hay muchas cosas están determinadas por la ausencia de decisiones a nivel global.

Tomando en consideración muchos de los análisis que ha compartido este profesional en las últimas semanas, trataremos de hacer un breve repaso de la situación y de las perspectivas de nuestro país. Con la intención de contribuir a tomar las mejores decisiones, mantenernos atentos y no bajar la guardia. Como dijimos, algunas, por cierto, no dependen de nosotros como país, pero debemos tener presente que existen, forman parte de esa realidad de la que no nos podemos excluir y por lo tanto constituyen un problema real que nos comprende y desafía.

Uruguay: Una epidemia bajo control

Desde mediados de julio de 2021 estamos en una fase de control funcional y operativo de la epidemia. Esta etapa no había sido tan prolongada desde abril a noviembre del año pasado. Sin embargo, no es en absoluto comparable. En aquellos meses del 2020 con la curva epidémica literalmente aplastada, el equilibrio se produjo por un conjunto de medidas no farmacéuticas que se tomaron de manera oportuna por las autoridades sanitarias, con un grado muy importante de adhesión de la población y en un contexto previo que en lo sanitario y social resulto altamente favorable. En esta ocasión la mayoría de las medidas están levantadas o en proceso de serlo, pero ahora ha entrado a gravitar de manera decisiva la vacunación masiva alcanzada en el país.

El alto porcentaje de inoculados con pauta completa ha facilitado en gran medida la estabilidad en el número de contagios y la posibilidad de retomar el control de brotes, recuperando la posibilidad de implementar el Tetris (rastreo, testeo y aislamiento). Está plenamente demostrado que las vacunas reducen la transmisión en buena medida, incluso con una circulación dominante de la variante delta. El índice de población vacunada completamente está en el 78%. Aproximadamente un 85% de la población objetivo (o diana) mayor de 12 años, tiene una cobertura vacunal con pauta completa. Hay que tener presente que gran parte de la población se vacunó hace menos de seis meses, lo cual es importante si se tiene en cuenta que la protección frente a la transmisión viral empezaría a decaer precisamente a partir de ese tiempo.

La razón de esta relativa estabilidad epidemiológica tiene que ver con haber alcanzado altas tasas de vacunación, con la existencia de un número no despreciable de personas que se infectaron con el virus previamente y por tanto desarrollaron inmunidad natural, con el hecho de que ha pasado poco tiempo desde que los jóvenes accedieron a la pauta completa y a que aún se mantiene un uso de la mascarilla más o menos generalizado en espacios públicos interiores que son los que comportan mayor riesgo.

Hay muchos factores que podrían desestabilizar esta tendencia a la estabilidad: hace más de ocho meses que varios colectivos profesionales recibieron las vacunas (gran parte de la protección frente a infección se debilita a los seis meses para las de ARNm), la población de menos de 12 años no está inmunizada vía inyección y sigue habiendo un pequeño porcentaje de personas que no han pasado la enfermedad y hasta el presente no se han querido vacunar. 

Incremento de casos en países con altas tasas de vacunación

Las altas tasas de vacunación, sin embargo, no han significado un impedimento para que en determinados contextos nacionales en relación a la evolución de la epidemia y al plan de vacunación implementado se haya producido incremento de la transmisión comunitaria, llegando incluso a olas epidémicas de casos, sin que ello se tradujera en un crecimiento en el número de personas que requirieron hospitalización en salas de cuidados críticos y menos aún en un aumento en el número de fallecimientos.

Hay países como Singapur, que viven olas de casos asintomáticos por la pérdida progresiva en el tiempo de la eficacia de las vacunas, por haber tenido unas tasas de infección natural muy bajas y por la irrupción hegemónica de la variante viral Delta, que, como se ha comprobado, se transmite con mayor rapidez y eficacia.

Otros países, como Chile, vacunado al igual que Uruguay, mayoritariamente con dos dosis de CoronaVac, una plataforma producida bajo la tecnología de virus inactivado, viene experimentando ligeros repuntes a pesar de que el 86% de la población haya recibido al menos una dosis y el 30% haya recibido la dosis de refuerzo y sea un país que está saliendo del invierno con sus condiciones propicias para una mayor transmisión viral.

En ese contexto la vacunación de terceras dosis permite recuperar el efecto protector contra las infecciones y reducen de nuevo en número de población susceptible de contagiarse. Tal es el caso de Israel donde el 65% de los israelíes tienen dos dosis y el 45%, tres.

Ese es el camino que también ha seguido Uruguay y parece ser una opción acertada para sostener la eficacia de la respuesta inmune. Los que han pasado la infección y además han recibido un refuerzo con la vacuna parecen más resistentes a la infección y, por tanto, a la transmisión. La mayor parte de las personas vacunadas en Uruguay son relativamente recientes, entre abril y septiembre, ello podría dar explicación a las diferencias en la evolución de la epidemia con algún país con una importante vacunación temprana como puede ser Israel.

La pandemia de los NO vacunados en el mundo

En los hechos, los países desarrollados con las políticas de reserva y acopio han limitado el acceso a las vacunas de buena parte del mundo, han fracasado estrepitosamente en sus anuncios y compromisos de donaciones, y también fallaron cuando se negaron a liberar las patentes de las vacunas para enfrentar la COVID-19.

Las donaciones pueden ser una alternativa a la emergencia sanitaria, pero no pueden ser la respuesta de fondo a esta pandemia. Necesitamos extender en un nivel muy superior al actualmente existente el volumen y ritmo de producción, descentralizarla en todas las regiones y que todos los países puedan comprar sus propias vacunas a un precio asequible que esté acorde con sus posibilidades.

No se trata de que los países más poderosos envíen las vacunas que le “sobran”, como está aconteciendo actualmente, se impone establecer un mecanismo mundial realmente solidario y efectivo en su alcance universal. Ello es así, no solamente por razones éticas también porque la seguridad sanitaria mundial es interdependiente, y requiere en forma inexorable de un esfuerzo global. No hacerlo supone asumir la imposibilidad de salir de la pandemia

No hay que olvidar nunca que más de la mitad de la población mundial está sin vacunar. Paradigmáticamente, en África la vacunación solo alcanza a cubrir el 5% de sus habitantes. Hasta que no se vacune todo el mundo, al menos los adultos, no habrá forma de controlar la pandemia. Nadie discute que habría que hacer todo lo posible para que las vacunas lleguen a todos los habitantes de los países con ingresos bajos o medianos, sin excepción.

Aproximadamente el 38% de la población mundial ya está vacunada frente a la COVID – 19, pero en esa media entran tanto el 86% que registra Portugal como el 1,4% de Nigeria.

El mecanismo global de acceso a vacunas, COVAX, quedó reducido a una suerte de “asistencia de caridad” de los países ricos para con los países pobres. Cada nación se comprometió a donar una cifra a su elección, pero ni siquiera están cumpliendo estos compromisos. Los países más ricos han suministrado apenas 300 de los 2.000 millones de dosis a las que se habían comprometido formalmente.

Según el informe de People’s Vaccine, los porcentajes de cumplimiento con la Plataforma COVAX de los países van desde el 8% de Canadá hasta el 21% de España (que ha entregado 6,2 millones de dosis de los 30 que prometió, pasando por el 10% de Reino Unido o el 12% de Alemania. Francia se comprometió a entregar 120 millones de dosis y sólo ha cumplido con el 9%; Estados Unidos que fue el mayor donante, con 177 millones, sólo ha entregado el 16% de lo que prometió.

Esto es sin duda responsabilidad de los países, pero también de la industria farmacéutica, tal y como constata el informe A Dose of Reality De los 994 millones de dosis que pretendían destinar a COVAX las empresas Johnson & Johnson, Moderna, Oxford/AstraZeneca y Pfizer/BioNTech, sólo se han entregado un 12%, o sea 120 millones.

COVID-19 no acabará hasta que este controlada en todos los países

La pandemia es un asunto global. Es obvio, pero hay obviedades que los que deciden en el mundo parecen no estar dispuestos a asumirlas y actuar urgentemente en consecuencia.

Mientras el virus siga circulando en alguna parte del mundo, no estaremos en una isla epidemiológica en ningún país o región. Las vacunas no son “esterilizantes” o sea no impiden totalmente la infección o el contagio, la inmunidad está acotada en el tiempo (4-6 meses) y las variaciones de los virus son múltiples y potencialmente posibles. Nada puede asegurar que alguna termine escapando a la protección de las vacunas disponibles, a pesar de que han resultado efectivas frente a las que han venido surgiendo hasta ahora (incluida la recientemente definida como Delta Plus que se hace dominante en Europa en las últimas semanas).

Una muy buena cobertura vacunal, como la de Uruguay, no garantiza que no vayan a haber aumentos de incidencia, pero si alargamos esta brecha vacunal entre países durante un tiempo muy prolongado, es posible que la situación se complique hasta el punto de que la vacunación pierda efectividad o surjan nuevas variantes elusivas de las vacunas disponibles hasta el presente.

Mientras tanto, mientras el mundo se mueve por decisiones cruciales que no están a nuestro alcance, en nuestra casa y como insiste de forma sistemática López Acuña, hay que seguir haciendo básicamente tres cosas:

  1. Vacunar a la mayor cantidad de población y reforzarla para los que más lo necesitan

Vacunar a todos los que no han recibido pauta completa y completar al máximo nivel la cobertura. Establecer para las poblaciones de mayor riesgo, dosis de refuerzo, incluso recurriendo a la vacunación heteróloga que potencia la respuesta inmune a partir de vacunas elaboradas bajo plataformas tecnológicas diferentes que pueden ser complementarias. Todo lo que se haga en este plano protege a todos cuantos lo hacen y mejora la inmunidad colectiva, sin que ello signifique pretender alcanzar la meta ilusoria de la inmunidad de rebaño.

  1. Controlar los brotes e impedir que se extienda la transmisión comunitaria

No podemos bajar la guardia con acciones como la vigilancia epidemiológica, la prevención y el tratamiento oportuno implementando oportunamente el diagnóstico precoz, la realización de pruebas, el rastreo exhaustivo y el aislamiento de positivos, así como no debemos relajar las medidas de protección colectiva en los lugares de trabajo y en los centros educativos.

  1. Mantener el uso de la mascarilla, muy especialmente en interiores mal ventilados, guardar la distancia física y no incurrir en aglomeraciones. 

No podemos ni debemos confiarnos, y mucho menos con la presencia de nuevas variantes, que si les damos tiempo van a llegar, pueden escapar a la protección que brindan las vacunas actuales, complicar nuevamente el panorama y retroceder en todo lo alcanzado.

Sin caer en el alarmismo y sin ser víctimas de un fatalismo paralizante, hay cosas para hacer a nivel individual, a nivel colectivo y desde responsabilidades indelegables de Estado y de gobierno. También deben producirse cambios radicales en el comportamiento global ante la pandemia, los países desarrollados tienen la palabra, hasta el presente vienen fracasando con total éxito.

PROTEGER A NUESTRA INFANCIA por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N.º 248 Noviembre 2021

La mayor vulneración de derechos en la primera infancia es un fenómeno que viene desde hace tiempo. Llegamos a tener 40% de la población del país bajo la línea de pobreza luego de la crisis del 2002 y en ese momento la pobreza en niñas y niños pequeños alcanzaba al 60 %. Las políticas aplicadas desde 2005 permitieron abatir estas cifras hasta 8% de la población general en situación de pobreza y 16% de la población infantil. Esta mejora sustancial en materia de pobreza e indigencia no surge de ningún derrame natural del crecimiento económico sino del fortalecimiento de la protección social a través del Plan de Equidad (en particular la asignación familiar), la ampliación del Plan CAIF, programas de cercanía como Uruguay Crece Contigo y otras medidas como la educación pre escolar desde los tres años. En materia de salud el programa de atención a la infancia se fortaleció y se generaron metas prestacionales referidas al tema para incentivar el cumplimiento de objetivos por parte de las instituciones de salud.

A pesar de estas mejoras en la situación social, las vulnerabilidades diferentes subsistieron no solo en relación con la población infantil sino también respecto a otras poblaciones como las personas afrodescendientes y marcadamente por territorios donde la desigualdad se concentra.

La crisis sanitaria, económica y social que golpeó al mundo en 2020 produjo un agravamiento de las desigualdades (BID 2020i) . Eso se sumó al predominio en nuestro país de políticas gubernamentales que priorizaron el déficit fiscal antes que atender a las consecuencias de la crisis en los sectores mas vulnerables. Una orientación a contramano del mundo entero que aumentó sus inversiones para evitar los peores impactos de la pandemia en materia socio-económica.

Tendremos cien mil nuevos pobres predijo el Instituto de Economía (IECON) a mediados de 2020, si no hay políticas que protejan a esa población. No las hubo en las dimensiones necesarias y eso significó que los datos del Instituto Nacional de Estadisticas (INE) en 2021 confirmaron las estimaciones del IECON de 2020. Más de 35 mil de esos nuevos pobres son niños y niñas. Hubo mas de 30% de aumento de la pobreza (que pasó a 11,5 % de la población) en un solo año.

Es imposible dejar de considerar los efectos en materia de salud del deterioro económico y social.

La pandemia no generó solo una crisis sanitaria sino también potenció una crisis económica y social, con fuerte afectación en dimensiones como la alimentaria, la salud mental y los vínculos. La priorización unilateral de la Covid 19 como estrategia sanitaria determinó asimismo una interrupción de controles de embarazos, programas de seguimiento en primera infancia, controles cardiovasculares y de cáncer y programas de prevención o detección temprana de muchos problemas de salud.

Los recién nacidos fueron afectados particularmente . Según estudios iide un equipo de docentes e investigadores de Facultad de Medicina en el Hospital Pereira Rossell la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%, comparando cifras de 2019 con las de 2020.

Las conclusiones de Leonel Briozzoiii y su equipo muestran las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo, que producen una reprogramación epigenética del feto ante ambientes adversos. El aumento en los partos prematuros y el bajo peso es grave y está vinculado con los efectos socio-económicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021). Si no se corrigen los factores vinculados a las condiciones de vida, existirán mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas a lo largo de la vida de estos niños, denunció Briozzo.

Hace pocos días un artículo de La Diaria recogió la visión de Gabriel González (director de la Cátedra de Neuropediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, ex integrante del Grupo Asesor Científico Honorario GACH) sobre los efectos secundarios ocasionados en los niños derivados de las circunstancias vinculadas a las medidas tomadas durante la pandemia, que afectan a los más vulnerables. Gonzalez destacaba en esta entrevista el aumento de situaciones de depresión o ansiedad, la disminución de los controles con pediatras y el menor contacto con maestras y educadores y factores más generales como la pobreza y la inseguridad alimentaria. En la gestación y en los primeros 1000 días de los recién nacidos se forma el cerebro. La alimentación, los cuidados, los estímulos en esa etapa de la vida son claves para el desarrollo posterior, enfatizóiv.

La situación alimentaria y nutricional es preocupante. La Red de Municipios y Comunidades Saludables abordó el tema en talleres abiertos en 2020 y en un Seminario realizado en 2021 como parte del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitariosvvi. Como señaló allí Victoria Miqueiro de la Asociación de Dietistas y Nutricionistas vii50% de los niños presenta un peso mayor al adecuado. El retraso de talla en relación con la edad paso de 5% en 2013 a 7% en 2018. También aumentó el sobrepeso, la diabetes y la anemia en mujeres embarazadas. Mas del 90% de la población no consume la cantidad de frutas y verduras recomendadas.

Gastón Ares y Alejandra Girona del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Universidad de la República presentaron en este Seminario cifras significativas de la crisis alimentaria:

1 de cada 6 hogares con niños, niñas y adolescentes experimentaba inseguridad alimentaria grave o moderada en setiembre de 2020. Casi 3 de cada 10 menores de 2 años presentan anemia. Cuatro de cada 10 niños, niñas y adolescentes entre 5 y 12 años presenta sobrepeso u obesidad. No es una malnutrición que afecte solo a los niños, 6 de cada 10 adultos presenta sobrepeso u obesidad.

Estamos hablando del acceso a alimentos en cantidad suficiente y de calidad adecuada. En ambos aspectos hay un déficit importante con múltiples consecuencias.

Junto al incremento de la pobreza sufrimos en América Latina una ofensiva comercial que ya tiene varias décadas, por parte de una decena de grandes compañías multinacionales de producción de alimentos con altos contenidos de sodio, grasas y azúcares. La OPS estudió este incremento del consumo de productos con impactos perjudiciales para la salud. Surge de estas investigaciones que en toda América incidió este fenómeno y que Uruguay es uno de los países donde este aumento fue mayor. Las políticas de etiquetado por excesos para informar y alertar a la población respecto a estos productos fueron una respuesta a esta situación crítica en varios paises contando con el apoyo técnico de OPS. En Uruguay costó casi un quinquenio alcanzar la aprobación de esta norma. En la implementación sus criterios técnicos fueron modificados a la baja en 2020 para exonerar productos sin fundamentos científicos para ello. Hoy la norma está vigente pero no existen campañas de sensibilización que estimulen la comprensión por la población consumidora y procuren decisiones mas saludables en materia alimentaria.

La crisis vinculada a la pandemia y las respuestas a la misma, incidieron en un escenario que ya era complejo, donde la erradicación del hambre y el derecho a la seguridad alimentaria y nutricional estaban lejos de alcanzarse. En 2020 sufrieron hambre 768 millones de personas en el mundo, 118 millones de personas más que en 2019 (14 millones más en América Latina). La inseguridad alimentaria (moderada o grave) aumentó solo en 2020 lo mismo que los cinco años anteriores juntos.

Casi una de cada tres personas (2370 millones) fue privada del acceso a alimentos adecuados, aumentando casi 320 millones de personas en solo un año. Estamos hablando de 12% de la población mundial que sufrió inseguridad alimentaria grave en 2020.

En muchos países la solidaridad surgió desde la sociedad y los sectores populares ante la situación críticaviii. En Uruguay la creación de más de 700 ollas y merenderos populares fue una respuesta solidaria y colectiva a la crisis alimentaria, en condiciones de pandemia y de deterioro social. El entramado comunitario dio muestras de una gran fortaleza y de su apego a valores solidarios y de acción colectiva, con escasos apoyos del Estado ix.

La acción comunitaria no es nueva en Uruguay, forma parte de sus mejores tradiciones en salud (un ejemplo son las policlínicas comunitarias) y en muchas otras áreas.Jorge Bentancur de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste relata cuando en 2006 nacía como prioridad de los vecinos la Red de Primera Infancia integrada por Centros Educativos y de salud del territorio. En esta zona se producían 34% de los nacimientos de Montevideo y 10% de los nacimientos del país, con cifras de pobreza muy superiores al promedio nacional (60% de los hogares estaban bajo la línea de pobreza). Bentancur transmite como fueron asambleas de vecinos que definieron prioridades y elaboraron un Plan de Salud, dentro del cual la primera infancia ocupaba un lugar relevante. Ese trabajo en Red, significó una forma de potenciar los esfuerzos que se realizaban desde los centros de atención a la primera infancia, las policlínicas y actores locales, coordinando, denunciando, reclamando y proponiendo para mejorar la atención. Una y otra vez los usuarios organizados y los actores locales llamaron a las autoridades para ampliar la Red de CAIF y llegar a más niños. Durante la pandemia continuaron funcionando por via zoom haciendo un seguimiento de las situaciones existentes y las respuestas a dar. Hoy se movilizan para evitar el retiro de los planes sociales del Mides, en momentos en que la sociedad los necesita más que nunca.

En lugar de replegarse la protección social por parte del Estado debe profundizarse con carácter universal y con énfasis en las poblaciones mas vulneradas en sus derechos. Un ejemplo de ello es el Plan ABC de la Intendencia de Montevideo. Dentro de ese plan la Intendencia de Montevideo está desarrollando un Programa de Apoyo Alimentario (PAA) destinado a responder a las situaciones de malnutrición por déficit en embarazadas y niñas o niños menores de tres años detectados por la labor de las policlínicas IM. Las familias captadas por estas policlínicas que tienen una larga trayectoria de trabajo comunitario, son vinculadas al PAA que incluye seguimiento mensual de salud, educación nutricional, facilitar el acceso a las prestaciones sociales y un apoyo monetario para la compra de alimentos. El equipo técnico coordinador tiene un amplia experiencia y el apoyo del Nucleo Interdisciplinario de Alimentación y Bienestar de la Udelar es un elemento importante que refuerza al programa. La detección de casos de desnutrición en esta población es un hecho grave desde el punto de vista sanitario y social, previsible por el incremento de la pobreza, pero alarmante como síntoma de una situación crítica. No por las cifras que irán evolucionando dentro del proceso de implementación y refieren a la población que se atiende en los servicios departamentales, sino porque son la punta de un iceberg mucho mayor, que requiere mediciones en todo el país y sobre todo soluciones, respuestas concretas.

i BID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iiCovid-19 y consecuencias de las medidas sanitarias: nacimientos prematuros aumentaron 21% en población vulnerable entre marzo y setiembre de 2020 | la diaria | Uruguay

iiiEl efecto de la pansindemia en el proceso reproductivo: el caso uruguayo | la diaria | Uruguay

ivEl neuropediatra Gabriel González advierte que urge invertir en la primera infancia para mitigar el impacto de la pandemia | la diaria | Uruguay

vSeminario RED MCS 29.07.21 – YouTube

viSeminario RED MCS 22.07.21 – YouTube

viiConferencia de Victoria Miqueiro de AUDYN. – YouTube

viiiRED SOLIDARIA DEL BARRIO LAVALLEJA. – YouTube

ixTestimonios de Ollas del Oeste de Montevideo – YouTube , ROSALIA RODRIGUEZ de la Olla y Merendero SUMANDO ESPERANZAS del barrio Federico Moreira de SALTO. – YouTube

EDUCACION y PARTICIPACION PARA LA SALUD EN LOS 100 AÑOS DE PAULO FREIRE por Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre 2021

El próximo 19 de septiembre se cumplen 100 años del nacimiento de Paulo Freire. Lejos del olvido su pensamiento sigue alimentando debates, investigaciones y acciones en todo el mundo y especialmente en América Latina. En el campo de la salud, como en otros, tenemos el desafio de retomar sus ideas, recreándolas para enfrentar las realidades complejas de hoy.

Educación y salud son campos profundamente entrelazados de la vida en sociedad. No hay salud integral sin una educación que nos permita cuidarnos, cuidar a los demás y a la naturaleza, aprendiendo siempre. No hay educación adecuada sin salud. Las posibilidades cognitivas de las personas desde la primera infancia hasta su muerte dependen de tener salud en su sentido mas amplio y como procesos dinámicos. Si hay malnutrición, parasitosis, afectaciones del desarrollo, de la salud mental, bucal o vincular, las capacidades de educación se deterioran drásticamente.

La educación como praxis, reflexión y acción para cambiar la realidad es un componente fundamental de las políticas hacia los determinantes socioeconómicos y culturales de la salud. Aquellos que el Informe Lalonde identificaba desde 1974 como los factores con mayor influencia en la salud de las personas y las sociedades.

La concepción de “educación bancaria” que cuestionaba Freire tiene mucho que ver con los paradigmas verticales de la salud donde el poder se concentra en lugar de democratizarse.

Dice Freire que si la educación se basa en la narración, con el educador como único sujeto transforma a los educandos en “vasijas” o recipientes que deben ser “llenados” por el educador. “Cuando más vaya llenando los recipientes con sus “depósitos”, tanto mejor educador será. Cuanto más se dejen “llenar” dócilmente, tanto mejor educandos serán. De este modo, la educación se transforma en un acto de depositar en el cual los educandos son los depositarios y el educador quien deposita” (Freire 19701).

En cambio en una educación diálogica, problematizadora, la relación es horizontal, el educando se reconoce a sí mismo y aprende del educador, pero el educador también aprende del educando y reconoce su propia humanidad. El método de Paulo Freire no implica repetir palabras ni se limita a promover la capacidad de pensarlas según las exigencias lógicas de un discurso predeterminado. Su objetivo esencial es poner a las personas en condiciones de poder replantearse críticamente las palabras de su mundo, para saber y poder decir su palabra. En este proceso que va desde la alfabetización a los mas profundos conocimientos académicos, los seres humanos asumen conscientemente su condición y construyen su emancipación.

¿Disciplinamiento, mercado o emancipación?

En una tesis de doctorado que recoge 6 años de investigación/acción (2016-2021) sosteníamos que las disyuntivas entre disciplinamiento, mercado y emancipación siguen atravesando las políticas de salud en todo el mundo.

El paradigma hegemónico respecto a la salud no abre espacios para la participación social. La impronta asistencialista subestima la educación para la salud y cuando la integra la concibe como monólogo, donde los técnicos o la autoridad responsable informan a la población depositando conocimientos en ella (como si fuera una cuenta bancaria vacía dijera Freire).

Es un modelo centrado en el hospital que viene de la incorporación (en el siglo XVIII) de los mecanismos de poder disciplinador desde el saber médico, para individualizar a los enfermos con fines de vigilancia y registro (Foucault 20042).

Al articularse con el poder empresarial en la salud este modelo ha mostrado una notable persistencia y capacidad hegemónica. Los extraordinarios avances científicos de las últimas décadas han estado muy direccionados por esta conjunción de intereses económicos y paradigma de salud.

Esta hegemonía ha sido cuestionada por múltiples actores a lo largo del tiempo. Desde la Conferencia de Alma Ata en adelante las mejores doctrinas en materia de salud apuntan en otra dirección, reivindicando el derecho de los pueblos a participar activamente en la generación de salud para todos. Diferentes corrientes, muchos debates y una gran cantidad de experiencias concretas han desarrollado concepciones integrales de la salud, contrapuestas y superadoras del modelo asistencialista, vertical y mercantilizado.

En el SNIS la salud es considerada un derecho humano y una responsabilidad del Estado, a la vez que un proceso colectivo donde el involucramiento de la sociedad es clave.

Las organizaciones sociales de usuarios y trabajadores enfatizan la salud como una construcción social y no solo la asistencia a la enfermedad. Plantean la necesidad de evitar la fragmentación del sistema, el predominio del mercantilismo y la lógica del lucro. Para ello reclaman medidas legales, económicas y culturales que afirmen el trabajo conjunto interinstitucional e intersectorial, con fuerte participación de la comunidad en los territorios. Promueven la integralidad en el abordaje de los problemas, el trabajo en red y la participación social.

La dimensión ambiental es también una clave de la integralidad en salud. El concepto “Una Salud” pone el énfasis en la combinación de tres elementos básicos Animal-Humano-Ambiente. Es decir que no puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable.

La imagen bélica de la lucha de la pandemia como una “guerra contra el virus”, simplifica excesivamente las causas, desarrollos y consecuencias de este grave problema de salud y limita las estrategias de su abordaje. Si uno piensa que es martillo reduce todo lo demás a clavos.

Generaciones, discapacidades, diálogo y participación

Uruguay es un país con una transición demográfica acelerada, definida por un envejecimiento pronunciado de la población, a raíz de la caída de la tasa de fecundidad y la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer. Este proceso lejos de ser una carga o una amenaza constituye un gran logro para la sociedad uruguaya. Al mismo tiempo es un desafío en distintos campos que incluyen el sistema de salud, la educación, la cultura, la matriz de protección social, el sistema previsional, los cuidados, así como aspectos económicos, urbanísticos y de convivencia.

Democratizar todos estos planos de la sociedad, garantizando accesibilidad y calidad, son procesos interrelacionados.

Estos procesos demográficos y socio-sanitarios tienen un correlato epidemiológico. La enfermedad y muerte están cada vez más relacionadas con las enfermedades crónicas donde las condiciones de vida y los hábitos juegan un rol determinante.

En ese marco se requiere una estrategia de APS renovada, con un modelo integral donde la educación dialógica desarrolle con fuerza la prevención y promoción de salud, aumentando la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalizando la rehabilitación. La definición de una política de cuidados, la creación de un Sistema Nacional de Cuidados y su articulación estrecha con el sistema de salud son factores fundamentales. Llegar a un envejecimiento saludable requiere retrasar las dependencias y estimular la participación activa de las personas mayores en las políticas que las involucran.

En los últimos tiempos hay señales negativas que muestran la vuelta a concepciones no participativas y la entronización del paradigma del Estado mínimo que retrocede en protección social, con recortes de recursos que ponen en riesgo de desmantelamiento al Sistema de Cuidados . La mirada tutelar, el mensaje de parálisis y pasividad, la apuesta al mercado y el lucro, se extiende a muchos otros campos.

En relación con las personas con discapacidades los referentes de sus organizaciones cuestionan las lógicas asistencialistas y verticales, resumiendo su postura en la frase “Nada sobre nosotras sin nosotras”.

Hacia los jóvenes el sistema estatal no ofrece ámbitos de participación. Su “rol” en la pandemia fue reducido a un factor de riesgo de nuevos contagios, pero nunca como protagonistas, como dinamizadores de prácticas solidarias, integradoras, como parte de las soluciones y no de los problemas. Su voz no ha sido escuchada, porque tampoco han tenido espacios para elaborarla y proyectarla. Una excepción a destacar en las iniciativas institucionales es el concurso de mensajes sobre la pandemia mediante Tik Tok que organizó el Municipio A dirigido a adolescentes y jóvenes.

Las experiencias de fortalecimiento del vínculo intergeneracional en la comunidad son muy importantes en lo educativo, en lo emocional y en la conformación de un tejido social más fuerte, menos fragmentado.

Se tiende a pensar a la educación como una etapa inicial de la vida, pero, cada vez más, es necesario concebirla como un proceso que va desde el nacimiento a la muerte, donde todos aprendemos y enseñamos, en un mundo que cambia rápidamente. Hagamoslo mejor.

Formación/acción

Las transformaciones en la salud no son la aplicación de una fórmula ya elaborada sino un proceso innovador que debe apoyarse en la producción permanente de nuevos conocimientos.

Se necesitan mas investigaciones donde la Academia y los actores del SNIS sumen esfuerzos para construir herramientas de transformación, incluyendo particularmente a los movimientos sociales.

La Investigación Acción Participación es un diseño adecuado para estas investigaciones, con la lógica de construir y compartir saberes, que se apoyó precisamente en Paulo Freire y Orlando Fals Borda. La investigación no se limita a una actividad académica y no puede estar separada de la formación y la acción de los actores comunitarios e institucionales. Por el contrario esas líneas se superponen.

Dos ejemplos a mencionar son el Curso de Animadores de Redes Comunitarias de la Red MCS en 2020 y el Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios en 2021. En estas instancias formativas los conocimientos no se trasladaron de docentes a oyentes sino que se comparten horizontalmente, vinculando prácticas con aprendizajes teóricos. La utilización flexible e innovadora de las herramientas de comunicación virtuales es imprescindible. El empleo de formatos pedagógicos participativos evitando las lógicas de la “educación bancaria” al decir de Paulo Freire, son requerimientos básicos para esta formación.

En el Curso de Animadores de Redes Comunitarias hubieron 8 encuentros quincenales, abordando distintos temas, conformando grupos para la elaboración de proyectos, promoviendo intercambios en Foros de la página web de la Red MCS, recogiendo opiniones vía correo electrónico, haciendo relatorías de cada evento. Tuvo una duración de 4 meses comenzando en julio y finalizando en octubre, utilizando una modalidad virtual. La elaboración de proyectos de intervención comunitaria fue uno de los ejes principales del Curso. Como resultado de este proceso se formaron grupos de trabajo que discutieron y redactaron proyectos sobre seis áreas temáticas priorizadas : Seguridad y soberanía alimentarias, Comunicación comunitaria, Consumos problemáticos de sustancias, Personas Mayores, Infancia y Adolescencia y Mujeres en situación de vulneración. Cada proyecto fue discutido colectivamente en régimen de taller y se puso el énfasis en los componentes transversales que tienen. La impronta fundamental fue la participación social para el desarrollo de los proyectos. La formación en planificación participativa y elaboración de proyectos fue desarrollada en una jornada y ampliada durante todo el curso. A partir de estos encuentros se redactaron sistematizaciones de los aprendizajes logrados.

La sistematización de las experiencias realizadas se entiende como un proceso que trasciende el ordenamiento de datos. Implica analizar las experiencias como procesos socio-históricos concretos, dinámicos, complejos, individuales y colectivos, con contenidos senti-pensantes, que combinan diferentes dimensiones de la realidad histórica y social. Sistematizar es un esfuerzo consciente para capturar los significados de las acciones y sus efectos. Implica una praxis: reflexión, acción , reflexión. Es decir se apoya en los aportes de Paulo Freire y la educación popular.

¿Hacia dónde vamos ?

Como en toda situación crítica hay mas de una alternativa de salida y su evolución depende de factores estructurales pero sobre todo del accionar de diferentes protagonistas.

Si pensamos en tres grandes grupos de actores, los Estados, las comunidades y el mercado, podemos decir que el escenario Covid fortaleció el rol del Estado y la comunidad.

¿Cómo salir de esta crisis y en qué dirección?

Son preguntas vigentes, para las cuales todavía no hay respuestas claras, optimistas o pesimistas. Es una crisis civilizatoria. Estamos ante una realidad nueva y esto requiere estrategias renovadas. Abrir espacios de innovación implica creatividad pero también apoyarse en procesos que vienen desde tiempo atrás y contribuir a su desarrollo ante los nuevos desafíos. Es una oportunidad para que las comunidades asuman un rol protagónico mayor y se fortalezcan los entretejidos de actores, sociales, políticos, institucionales, académicos, para abordar los problemas y construir soluciones.

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron están las formas de consolidar los vínculos dentro y entre dichos colectivos y también cómo llegar al conjunto de la población.

Una cuestión importante es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica construir puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes. Trabajar en Red, actuar en forma coordinada, desarrollar pensamiento crítico y constructor de nuevas relaciones y realidades, son algunos de los desafíos.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. El saber de los “expertos” enfrenta un cruce de caminos en sus relaciones con los demás saberes y en particular con el saber popular o comunitario. Susana Mallo (20133) analiza bien el rol de los “expertos” como “dueños de un saber particularista que los separa del resto del conjunto social con un discurso no inclusivo, críptico y hacedor de verdades”. Por otro lado existe una larga trayectoria de vínculos positivos, fermentales, entre academia y movimientos populares, de la mano de la extensión y la investigación y en menor medida en la formación misma de los profesionales.

Un elemento fundamental es rescatar y desarrollar las experiencias que reconocen la diversidad de saberes y democratizan su circulación como forma de producir nuevos y mejores conocimientos. Apoyándonos en el pensamiento de Paulo Freire podemos decir que hay una relación profunda entre investigación, formación y acción para construir procesos superadores de la crisis actual, donde salud, educación y protección social van juntos.

1Freire, Paulo (1970) Pedagogia del Oprimido. Siglo XXI.

2.- Foucault, Michel (2004). El nacimiento de la Clínica. Una arqueología de la mirada médica. Argentina. Siglo XXI editores.

3.-Mallo, Susana (2013) Democracia, ciudadanía y participación: nuevos sujetos sociales. SERIE PONENCIAS DEL TALLER PT 01/10 Mayo 2010 Grupo Interdisciplinario “Estado, Sociedad y Economía” en los siglos XX y XXI (GIESE 2021) UDELAR

LAS FORTALEZAS Y LOS LIMITES DE LAS VACUNAS por Miguel Fernández Galeano

Nuevas variantes virales que desafían al mundo

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 246 Septiembre de 2021

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero es pertinente y a la vez prudente decir que no todo está terminado. Partiendo de la experiencia reciente de la evolución de la epidemia en Israel, en un contexto creciente y extendido de variantes virales que preocupan, con una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas a nivel mundial y considerando muy improbable lograr la inmunidad colectiva o de rebaño, vale la pena analizar las fortalezas y los limites de las vacunas disponibles hasta el presente. Tanto a nivel global, como en nuestro propio país. A punto de partida dicho análisis pueden surgir algunas orientaciones sobre como seguir manejando las políticas integrales de prevención y control de la epidemia.

Lo que nos muestra Israel

La información reciente sobre la evolución de la epidemia en Israel es reveladora de que es posible consignar la existencia de importantes límites con las vacunas. Sin lugar a dudas, han demostrado en forma elocuente que protegen en relación a la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte, pero lo hacen con mucho menor impacto frente la transmisión viral y el riesgo que comporta la infección. En efecto, las vacunas disponibles no son “esterilizantes” no impiden la propagación del virus.

Además, vienen demostrando menos eficacia ante las nuevas variantes que van surgiendo, como la Delta, que posee una mayor contagiosidad y virulencia. En agosto Israel registro una alta tasa de incidencia a pesar de contar con gran parte de la población inmunizada, aproximadamente 10.000 nuevos contagios cada día y una tasa de positividad de 5,5% en las pruebas efectuadas.

El virus muta y se adapta en forma constante y puede generar variantes en todo el planeta. Hay una considerable posibilidad de surgimiento de nuevas variantes las que pueden ser una amenaza no solo por su contagiosidad y severidad, sino también por el riesgo de que escapen del efecto inmunogénico de las vacunas actuales. Dosis de refuerzo, con el mismo tipo de vacunas que no respondan a los antígenos necesarios para neutralizar a los nuevos virus, finalmente no van a poder brindar la protección que es necesaria.

Habrá que preparar formulaciones, o sea “nuevas vacunas, las que nos podrían llevar a tener que implementar campañas de inmunización periódicas, que no tengan que ser totalmente distintas, sino que incluyan los antígenos asociados a otras mutaciones.

Es fundamental realizar una estrecha vigilancia genómica sobre el comportamiento de las variantes ya conocidas del SARS-CoV-2 y evitar el surgimiento de nuevas que pasen a ser motivo de riesgo y no descartar la posibilidad de tener que “volver a empezar” en el control de la pandemia ante la ineficacia de las vacunas actuales. Nadie puede asegurar hoy que esto pase, pero tampoco tenemos certezas de lo contrario.

En el caso del Israel, más allá de que la variante Delta más allá de sus características, les llegó otra ola de contagios, porque estaban en un valle entre dos olas, y los encontró con un importante grado de flexibilización de las medidas preventivas, con gran confianza en que la epidemia era cosa del pasado. Ahora, con el “diario de lunes” sabemos que lo que nunca se puede hacer con este virus es confiarnos, subestimarlo y tener que salir nuevamente a correrlo de atrás.

Las variantes que preocupan

La OMS reconoce actualmente cuatro variantes de denominadas con acierto como “de preocupación”: la Alfa, hallada inicialmente en el Reino Unido y presente en 193 países; la Beta, localizada inicialmente en Sudáfrica y notificada en 141 países; la Gamma (o P1), identificada inicialmente en Brasil y notificada en 91 países; y la Delta, encontrada en la India y presente en 170 países.

La variante Delta sigue siendo una de las que requieren especial atención, si bien las vacunas disponibles enlentecen la transmisión no se han demostrado capaces de cortarla totalmente y además con el paso del tiempo (entre 6 y 8 meses) pierden capacidad de respuesta inmunogénica por un franco y sostenido descenso de los anticuerpos neutralizantes. Lo que sigue siendo una fortaleza fundamental es la capacidad demostrada en millones de personas vacunadas de proteger de la gravedad y la muerte.

En los países como Uruguay en donde ha habido una circulación hegemónica de la variante Gamma – P1 se observó que, si bien la Delta terminó ingresando, su difusión y eventual predominio se viene realizando en forma más lenta y aún no es posible confirmar su circulación comunitaria, aunque el brote reciente en el Hospital de Clínicas es un indicador que la misma ya estaría ocurriendo.

Al mismo tiempo, se vigilan otras variantes, entre ellas la Mu. Todavía calificada por la OMS como “de interés”, un grado inferior a “de preocupación”, que se notificó por primera vez en Colombia, en enero de 2021. Está presente también en Brasil, Estados Unidos y algunos países de Europa, pero hasta el presente la transmisión comunitaria sigue siendo muy esporádica. Presenta mutaciones que podrían implicar un riesgo de escape inmunitario, es decir, que evada la respuesta inmune de las vacunas; pero se necesitan más estudios que permitan conocer con mayor profundidad sus características.

En los últimos días se ha conocido el surgimiento de una nueva mutación del SARS-CoV-2, una sub estirpe de la variante sudafricana, Beta , bautizada como C.1.2 que podría tener más elusividad a las vacunas, sin embargo la OMS aún no la considera como una variante de preocupación.

Una alarmante inequidad en el acceso a las vacunas

Sólo el 30% de la población mundial ha recibido una dosis y no hay garantía de que aun generando una amplia política de donaciones de dosis (que hasta el presente no ha pasado de lo declarativo) se logre llegar en el corto plazo a los niveles necesarios de cobertura para frenar a escala planetaria la pandemia.

En el campo del progreso en las donaciones en las últimas semanas la aguja se ha movido muy poco. El porcentaje de dosis prometidas aumento un 2%, llegando a un misero 12%. Las dosis totales administradas aumentaron en 20 millones, lo que pone en evidencia la urgente necesidad de avanzar mucho más para empezar poner fin a esta desastrosa e inaceptable desigualdad en el acceso a un bien público universal, que nunca debería quedar condicionado al poder o la capacidad de pago de los países.

Tampoco hay certeza de que todos los países vayan a poder financiarlas. El precio, por ahora, no ha hecho más que aumentar en el caso de las dosis de ARNm (Pfizer y Moderna), aunque se maneja como alternativa optar por otras que usen diferentes plataformas tecnológicas y sean más económicas (AstraZeneca, Sputnik, CoronaVac, Sinopharm).

De hecho, algunos países, como Uruguay, lo hicieron, cuando la oportunidad para la adquisición de las vacunas de Pfizer había sido desestimada, pero para la mayoría de la humanidad, amenazada toda por igual en la exposición al virus y la enfermedad, el acceso a la inmunización completa luce como una quimera inalcanzable si queda sujeta a las posibilidades económicas de comprarlas.

No se está planteando la opción de liberar las patentes. Una opción, que podría rebajar el precio, aunque no hay seguridad de ello, pero que también podría desincentivar la inversión privada para la búsqueda de nuevas dosis que se adapten a futuras mutaciones que eludan la inmunidad. Si bien es cierto que parte de los fondos empleados por estas empresas han sido sistemáticamente aportados por los estados, para que sean las empresas farmacéuticas privadas las que finalmente obtengan beneficios varias veces billonarios en dólares.

En este punto, vale la pena recordar, como lo ha hecho en estos días un colega hablando de la inequidad en el acceso a las vacunas, lo que dijo Jonas Salk, el científico que desarrollo la vacuna contra la Polio cuando le preguntaron porque no había patentado y obtenido los beneficios económicos de un invento que iba a prevenir miles de millones de muertes y secuelas en el mundo: “¿Acaso se puede patentar el sol?”.

En un contexto de escasez de vacunas, el 83 % están concentradas en estados con nivel de ingresos alto o medio-alto, dejando un 0,1 % de las dosis a los estados de nivel de ingresos bajo. Se verifican también importantes brechas territoriales al interior de los países. En EEUU, por ejemplo, un país con altas tasas promedio de vacunación, las poblaciones más pobres, como los afrodescendientes y los latinos, tienen menor acceso a vacunas, mayores tasas de mortalidad por COVID-19 y sus comunidades forman parte de los principales brotes epidémicos. La inequidad vacunal también se expresa dramáticamente al interior de cada país reflejando los determinantes sociales de la salud y las injustas e innecesarias desigualdades socioeconómicas existentes.

Hay países como Canadá que han acumulado un número tan desmesurado de dosis que representan nueve veces su población objetivo y millones de dosis se terminan venciendo en su vida útil antes de ser utilizadas. Lo mismo está ocurriendo en varios estados de EE. UU y en varios países de Europa. Se estima que para finales de 2021 los países ricos tendrán a disposición un billón de vacunas más de las que necesitan.

África es el segundo continente en población, pero también es el que menos vacuna. De los 54 estados africanos, solo Marruecos ha inmunizado con al menos una dosis al 34% de la población. Le siguen Túnez y Guinea Ecuatorial, con menos del 15%. El resto no llegan siquiera al 10 % y siete países, en los que viven 131 millones de personas, están por debajo del 1 %. Uno de los casos más graves es el de República Democrática del Congo, que ha vacunado a menos del 0,1% (80.000 vacunados) de una población que supera los 86 millones.

Para reducir el riesgo de que surjan nuevas variantes que escapen a la capacidad inmunogénica de las vacunas hay que bajar la incidencia y vacunar ampliamente en el mundo entero, y esto no se está logrando. Se está haciendo en Europa y en EEUU, algunos países de Latinoamérica, pero se está muy lejos en la mayoría de los países en desarrollo.

Los estados se deberían centrar en priorizar vacunar a nivel global. Los países tienen que tener claro que, por muy altas coberturas que tengan, no se va a conseguir nada si el virus circula libremente en el mundo, se replica y surgen mutaciones. Mientras no vacunemos a la población susceptible en el mundo, no vamos a estar libres del virus y de su circulación, cuantos más contagios haya, más variantes se generan, y es preciso volver a insistir que estas pueden eludir a la eficacia de las vacunas. 

Hay que hacer un balance entre la vacunación del mundo y las reservas y refuerzos indispensables para la mejor respuesta en cada país. Ahora, con la información disponible, la protección podría estar llegando a lo sumo a un año, y sólo con los anticuerpos, porque también se debe tener presente que es preciso considerar la inmunidad celular, tema sobre el que aún no hay estudios concluyentes.

Lo que se ha demostrado plenamente es que la pauta completa ha evitado una ola de fallecimientos por el virus. En Europa la pauta de dos dosis ya ha evitado una quinta ola catastrófica en mortalidad. En los países de nuestra región de las américas con alta cobertura de personas vacunadas viene aconteciendo lo mismo. Uruguay es en ese sentido un claro ejemplo de ello.

En ese contexto, el enorme logro científico que supone haber producido en tiempo récord vacunas que han demostrado en la vida misma una gran efectividad para evitar enfermedad grave y muerte de millones de vidas humanas, se ve seriamente eclipsado por el hecho de que las mismas no están disponibles para aquellos que no están en condiciones pagarlas, ni muchas veces tiene el poder para exigirlas.

Un impresentable y vergonzoso espectáculo de falta de solidaridad, pero también un profundo error sanitario que no tiene presente que de una pandemia nadie sale solo. Que, para superar el virus, que para detener la enfermedad y sus consecuencias salimos todos o no salimos.

La ilusión de la inmunidad colectiva

Llevamos meses hablando de la posibilidad de la inmunidad de “rebaño”, que preferimos nombrar como inmunidad colectiva, pero desde el principio, se intuía que sería muy difícil de lograr y desde hace unos meses sabemos casi con certeza que será imposible alcanzarla. Así lo manifestaba en el mes de mayo en una entrevista de prensa el académico Rafael Radi (Coordinador del GAH en aquel momento) y los hechos le están dando la razón.

Con las vacunas disponibles la inmunidad colectiva es una ilusión, son muchos expertos en el mundo que afirman no se puede lograr, los vacunadosno pierden la posibilidad de contagiary todavía lo hacen con bastante “eficacia”, como lo demuestran nuevas olas de casos en varios países con niveles de cobertura en el entorno del 70% de la población objetivo.

Los vacunados no son ese “escudo” donde se frena la infección, la mayoría pueden ser personas pueden padecer enfermedad asintomática, a pesar de que la probabilidad de que alguien se infecte es significativamente más alta si no está inoculado y así como también que padezca la enfermedad con mayor gravedad y alto riesgo de morir.

Otro factor que también está sobre la mesa y que se enfrenta a la inmunidad colectiva es el de la duración de los anticuerpos y su respuesta para hacer frente al virus pasado el tiempo tras la vacunación o la infección natural. Aún no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad y si será estable. Por eso tenemos que ser muy cautelosos y no pensar en porcentajes en cuanto a inmunidad de rebaño.

Este aspecto junto a las nuevas posibles variantes hace que no podamos pensar en la inmunidad como un porcentaje ni como una meta teórica tenemos necesidad de incorporar un conjunto de factores dinámicos que surgen en la propia evolución de la epidemia. Mientras en la mayoría de los países a nivel global se avanza lentamente en la vacunación, esa inmunidad no servirá porque, aunque la consigamos puntualmente a nivel local el resultado será inestable y frágil.

Para poder hablar de inmunidad de grupo con un alto porcentaje de población vacunada tendrían que darse dos condicionantes que, en el caso de la pandemia por COVID-19, parecería que no se van a cumplir. Que las vacunas que se usan sean esterilizantes, es decir que impidan la infección y que la inmunidad natural o artificial por las vacunas tenga efectividad en el tiempo de duración mediana o larga. 

La vacunación se viene confirmando como un excelente dispositivo de control de las olas de catastróficas de contagios que se produjeron hasta que se llegó a porcentajes altos de vacunación (en el entorno del 35-40%), sobre todo en cuanto a enfermedad y mortalidad, pero no es lo que va a acabar con la pandemia, con las que se dispone hasta el presente no se está logrando una respuesta suficiente y definitiva.

Uruguay goza actualmente de un escenario pandémico controlado, pero no todo está terminado

En los primeros días de setiembre, después de catorce semanas la tasa de reproducción (R0) volvió a ser mayor a 1. Asimismo, el promedio de casos diarios y los casos activos subieron por primera vez después un descenso sostenido desde fines de mayo que se había llegado a casi 4.000 casos diarios a un acumulado de 40.000 casos activos.

El promedio diario de fallecidos en la semana (F7) es el más bajo desde noviembre de 2020 llegando a ser menor que 1 (0.71) Los valores de índice (P7) de Harvard de la semana del 30 de agosto al 5 de setiembre están nivel de riesgo amarillo a nivel país y en 12 departamentos. Rio Negro, Flores, Durazno y Lavalleja están en zona de riesgo verde (<1).

Por otro lado, en Uruguay y 8 departamentos la incidencia acumulada en 14 días IA14 – Unión Europea (semanas 76 – 77) están en riesgo medio naranja (IA14 entre 26 y 149 y positividad menor al 4%) y 11 departamentos están en nivel de riesgo verde (Rocha, Colonia, Tacuarembó, Artigas, Flores, Florida, Paysandú, Florida, San José, Río Negro, y Lavalleja) (menos de 25 de (IA14) y una PP7 menor al 4%). Todos los departamentos están por debajo de 70 de IA14 y 16 de ellos por debajo de 50. Hace dos meses 14 departamentos superaban una IA14 de 1.000.

Para terminar un breve resumen de la situación epidemiológica, digamos que el porcentaje de test positivos sobre el total de test realizados, que desde el 16 de julio es menor al 5%.

Ello podría estar asociado, en parte, a la celebración de la “Noche de la Nostalgia” pero muy especialmente a un incremento de la transmisión comunitaria extendida de la variante Delta en el contexto, al que no escapa Uruguay, de las limitaciones en la contención de los contagios que tienen las vacunas y que hemos señalado en los apartados anteriores. Tampoco la ansiada búsqueda de la inmunidad de rebaño aparece, como también lo dijimos más arriba, como un espejismo inalcanzable.

A pesar de cambio moderado en la evolución de las últimas semanas de la epidemia, con un excelente nivel de cobertura de la población plenamente inmunizada, el país goza actualmente de un escenario pandémico controlado.

Sin embargo, si la transmisión vuelve a crecer y mantenerse relativamente alta en otro período, podríamos ingresar a la situación de riesgo de tener que enfrentar nuevas mutaciones de la Delta y en ese escenario la situación podría volver a complicarse.

Especialmente en lo que refiere al aumento de los contagios, aunque en principio esto no tendrá por qué verse reflejado en el número de casos que requieran cuidados críticos y consecuentemente no tendría las dramáticas consecuencias que padecimos con el enorme número de fallecidos en el primer semestre del 2021.

Según los profesionales que vienen haciendo el seguimiento genómico de las variantes virales estaríamos a pocas semanas para que puede llegar a la circulación comunitaria de la variante Delta. Se puede suponer que una vez que se confirme en un mes habrá un cambio importante como el que aconteció con la mutación Gama (P1), que fue detectada en febrero y a fines de abril ya abarcaba más del 80% de las muestras.

La situación de Uruguay tiene algunas diferencias con la evolución de la epidemia en otros países con iguales niveles de vacunación, tiene una la altísima tasa de vacunación en todos los grupos etarios, implementó la tercera dosis de Pfizer a los vacunados con CoronaVac y con la ola de contagios de abril – junio la proporción de población la inmunidad adquirida por infección es significativa y muy reciente. A ello se suman el conjunto de factores demográficos y los niveles de movilidad comparativamente menores respecto de otros países que explicaron que la curva estuviera literalmente “aplastada” de marzo a noviembre del 2020.

En este escenario, aunque crezca el número de casos por el aumento de la movilidad social a consecuencia de la flexibilización de la actividad y la apertura de fronteras en combinación con la muy probable diseminación de la variante viral Delta, lo deseable sería que Uruguay se mantenga en zona tetris (con capacidad de rastreo, testeo y aislamiento) o al menos se pueda volver a ella rápidamente. Deberíamos mantenernos en un equilibrio de número bajo de casos y en el cual la positividad sea menor a 5 % de tal modo que el modelo de intervención tetris se pueda implementar efectivamente. Recordar que el número para el poder implementar tetris se había definido en 200 casos diarios

En ese sentido estamos a favor de la reapertura de actividades de forma gradual, progresiva y monitorizada. Un regreso a la actividad que permita superar las consecuencias sociales, económicas y sanitarias de una epidemia que lleva mas de un año y medio. Un retorno a funcionamiento de la economía y a la vida social que en forma simultánea sea atentamente evaluada, estando dispuestos a retroceder si fuera necesario.

Teniendo en cuenta los límites que tienen las vacunas para enfrentar las variantes actualmente existentes y sobre todo para frenar la aparición de variantes nuevas que pueden surgir en el escenario que se configura en un mundo que está lejos de estar plenamente protegido.

En un mundo donde el egoísmo y falta de solidaridad, que además de representar una catástrofe global en términos de ética, compromete y desafía la salida definitiva a una crisis sanitaria mundial que requiere de otros valores y otras decisiones, tan urgentes como necesarias.