EXPERIENCIAS DE ABORDAJE DE LA PANDEMIA DESDE LAS REDES COMUNITARIAS por Dr. Pablo Anzalone

Ponencia presentada junto con el Soc. Prof. Rodolfo Levin en el Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología ALAS 2022 recogiendo distintas reflexiones y artículos. Publicada en El Diario Médico diciembre 2022.

Desde fines de 2019 se produjeron intercambios para crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables entre organizaciones sociales (Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, Organización de usuarios de salud del Oeste, distintos colectivos comunitarios), varios municipios e intendencias y diversas áreas de la Universidad de la República (Medicina, Ciencias Sociales, Enfermería, Psicología). Se recogían así muchos antecedentes de articulaciones y trabajo en red vinculadas con la participación social en salud .

La emergencia sanitaria obligó a que el Encuentro Fundacional se realizara de forma virtual. A pesar de la crítica situación sanitaria y social los colectivos involucrados decidieron seguir adelante y realizaron una intensa actividad durante 2020, 2021 y 2022.

Varios Ciclos de Talleres Abiertos , un Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias, un Curso sobre Investigación Acción Participación, y un Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios se concretaron en estos tres años .

Todos los talleres y actividades fueron abiertos, con participación de personas de distintos lugares del país , exposiciones que incluyeron siempre referentes sociales y académicos, experiencias locales, trabajo en subgrupos, conclusiones, evaluaciones, relatorías, sistematizaciones, quedando a disposición de todes en el canal de youtube “Red Municipios y Comunidades Saludables”. Las metodologías participativas fueron un objetivo y un esfuerzo permanente.

Salir de un abordaje reduccionista, vertical y paralizante de la pandemia incluyó talleres sobre Salud Mental, Personas Mayores, Seguridad Alimentaria, “Después del COVID-19”, Violencias Patriarcales, Suicidios, Drogas, Problemas Críticos, Primer Nivel de Atención, Trabajar en la salud, Cuidados, Discapacidades, Explotación Sexual, Primera Infancia, Adolescencias, Atención de Salud en

2021,Planes Locales de Salud en Canelones, entre otros temas.

Desde estas experiencias se redactó y publicó un libro y 6 videos cortos con apoyo de OPS (Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) .

En el marco de estas experiencias llevamos adelante una investigación que culminó en 2021 con una tesis de doctorado en Sociología sobre participación social en salud (FCS- Udelar) y un posdoctorado actualmente en el Centro de Estudios Sociales de la Universidad de Coimbra.

En un contexto complejo como fue la pandemia, lleno de incertidumbres, con fuertes mensajes de parálisis y aislamiento los colectivos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables de Uruguay pusieron el énfasis en una visión integral y proactiva de la salud con las comunidades como actores fundamentales. Trabajaron en la creación de nuevos conocimientos desde el dialogo de saberes, reconociendo el saber popular junto al académico, cuestionando paradigmas hegemónicos en salud y cuidados, promoviendo la formación junto con la acción comunitaria, tejiendo redes, planteando preguntas, procurando aportar a la democratización de la salud y sociedad.

Pandemia y acción social

La pandemia y la crisis social y económica agravaron los problemas sanitarios. En este período no se han convocado a los organismos con participación social del SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud, ni se los consideró en la pandemia. Se debilitaron los controles de salud, las políticas de prevención y el primer nivel de atención. Hubo retrocesos en las políticas contra el tabaquismo y por una alimentación saludable. Existen mas dificultades de acceso a la medicación y las listas de espera para especialistas aumentaron. Disminuyó la fiscalización del cumplimiento del Plan Integral de Prestaciones PIAS y de las metas asistenciales. Los problemas de salud mental se incrementaron y no hay pasos hacia la implementación de la ley 19.529 de salud mental.

Sin embargo los movimientos sociales y comunitarios aportaron esfuerzos, conocimientos, propuestas y acciones solidarias frente a la pandemia. Las Ollas Populares son uno de esos ejemplos de solidaridad.

No solo contribuyeron a un abordaje integral de la pandemia sino que esas acciones son un elemento relevante para pensar el futuro de la salud.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en la salud pensando en el próximo período?

En nuestra valoración es el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y donde aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, una colaboración honoraria a los servicios de salud, sino una concepción que responde a dos preguntas claves ¿qué es la salud? y ¿cómo se construye?.

Al mismo tiempo, la participación es un proceso complejo: que no se reduce a tener representantes sociales en los organismos del SNIS, sino que apunta a la sociedad toda.

Cuando OPS destaca que la participación social es una de las funciones esenciales de la salud pública nosotros entendemos que es necesaria una actitud proactiva que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en las políticas de salud, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente sociales, políticos y culturales.

Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique y multiplique las diversas acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas.

En el proceso de elaboración e impulso a la creación del SNIS tuvieron un rol clave las organizaciones sociales. El Consejo Consultivo para los Cambios en 2005 fue una instancia muy fructífera de consultas e intercambios sobre los ejes de la reforma.

En el período posterior pueden identificarse tres hitos de la movilización social en materia de salud: a) el movimiento en defensa de la Salud en 2013 que recogió mas de 56 mil firmas con una plataforma de reivindicaciones. b) el Frente Social de la Salud en 2017 que unificó a todos los movimientos sociales en una plataforma programática y c) la Red de Municipios y Comunidades Saludables de 2020 en adelante.

Por estas razones es muy valorable el rol de la participación social y los actores comunitarios en el escenario de pandemia y pos pandemia.

¿Cómo poner en relación saberes comunitarios y científicos?

En uno de los talleres de la Red MCS quedaron planteadas tres preguntas para pensar (por parte del prof. Carlos Torrado del Programa Apex de la Universidad de la República): ¿Cómo sostener las redes, lo vincular en tiempos de pandemia y crisis sanitaria? ¿Cómo poner en relación los saberes comunitarios con los científicos? ¿ Existen espacios que habiliten y legitimen estos saberes comunitarios?

La Red MCS fue un esfuerzo colectivo para dar respuestas a estas preguntas.

La IAP Investigación Acción Participación es una estrategia metodológica que aporta en esa misma dirección, tomando como punto de partida que es imprescindible investigar la nueva realidad pero ese conocimiento no es meramente académico, ni institucional, sino que incorpora el saber popular y rompe con la relación sujeto-objeto de la investigación clásica. La realización en 2022 de un Curso sobre Investigación-Acción-Participación IAP y Planificación Participativa en Salud por parte de la Red MCS se continuó luego con otros dos cursos organizados uno por el Area de Extensión de Facultad de Veterinaria y otro por el Programa Apex de Extensión Universitaria.

La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. La Udelar ha demostrado una gran capacidad para aportar investigación y extensión valiosos para el país interactuando con la sociedad civil y sus organizaciones.

En esa misma instancia Ricardo Larrañaga de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste planteó que siempre existe una tensión entre Estado, ciencia/academia y comunidad. En momentos de pandemia esto se vió claramente. El Estado sigue sus intereses, la academia intenta dar las lineas, aconseja y la comunidad tiene poca voz. Los movimientos sociales se han expresado muchas veces en el contexto de la pandemia sin haber recibido la atención debida, es un elemento invisibilizado de esta tensión. El modelo médico hegemónico es biologicista, individualista, autoritario y mercantilizado. Piensa la enfermedad solo en el individuo, sin tomar en cuenta los determinantes sociales, la familia, la comunidad. Es autoritario porque tiene una centralidad en el saber médico sin abrir espacios al saber comunitario, con poco dialogo de saberes. Hay excesos de intervenciones médicas, producidas por los intereses de lucro. La salud bucal y la salud mental son aspectos rezagados por el modelo predominante. La salud debe ser integral, no debe tomar a la persona por partes. Lo mas inteligente es prevenir, promover y cuidar, concluye Larrañaga.

Wilson Benia un referente de OPS en Uruguay, médico epidemiólogo con larga experiencia de trabajo en el primer nivel de atención, hizo una precisión interesante: existe un movimiento que pasa con cada concepto cuando se mete en la vida. Si se logra aprehender ese proceso es fuertemente político y obliga a repensar los conceptos. Eso implica una redistribución del poder. La gran pregunta es como invertir recursos desde las instituciones y la academia para hacer sostenibles esos procesos sin debilitarlos. Desde las instituciones existe una fuerte tendencia a planificar, asignar recursos con modelos normativos y en los procesos comunitarios se trabaja con mucha incertidumbre. Uno comienza abordando un tema y luego surgen otros que reflejan las preocupaciones de la gente en ese momento y lugar. Sumergirse en la incertidumbre de los procesos comunitarios implica soportar esa tensión. Ese juego entre la vida y el concepto plantea enormes desafíos para hacer salud desde las comunidades. Las alianzas entre colectivos de personas en los barrios, con los movimientos sociales de carácter nacional, las instituciones de protección social y los ámbitos académicos, son herramientas para promover estos procesos como surge de las experiencias de MCS en Uruguay.

Para Rodolfo Levin hay dos convicciones fundamentales : a) las personas y las comunidades no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia sanitaria y social fecunda. Los estereotipos de pasividad aplicados a pacientes, a personas mayores, a discapacitados, o a toda la población en contextos de pandemia, no contribuyen a alcanzar una salud mejor. Al contrario la perjudican. b) Es mejor invertir en prevención y promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones médicas concentradas en el diagnóstico o la terapéutica ante algunas enfermedades una vez que ya están afectando a las personas y sin modificar sus factores determinantes. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de salud basada en la APS renovada reconoce la diversidad socio-territorial existente y promueve el empoderamiento de la sociedad civil en relación con su salud.

Comunidades Saludables y participación social

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables tiene elementos conceptuales muy interesantes para construir salud desde la sociedad, basados en la participación activa de las comunidades. Cómo la APS Atención Primaria en Salud y otros buenos conceptos puede tergiversarse y terminar siendo un discurso con algún proyecto aislado, o la excusa para que los estados nacionales se desentiendan de sus responsabilidades en asegurar el derecho a la salud a todas las personas, con equidad, integralidad y sostenibilidad.

Su carácter fermental, democratizador, participativo depende de que los actores sociales e institucionales le pongan vida a las teorías, con nuevas praxis que hagan posibles los cambios deseables.

El SNIS fue un cambio revolucionario para la salud en Uruguay donde múltiples actores sumaron fuerzas . Sigue siendo un proceso inconcluso. Uno de los pendientes es precisamente una articulación fuerte en redes territoriales donde las organizaciones sociales construyan alianzas locales e involucren a la sociedad para promover la salud. La participación social en salud es un motor fundamental de las transformaciones hacia el derecho a la salud. Ese entramado comunitario solidario, cercano, participativo, integrador no solo es una herramienta sino un fin en sí mismo. Hay múltiples experiencias que van en esa dirección y su capacidad de articularse con otras, generar aprendizajes y contribuir a una vida saludable es de la mayor trascendencia en contextos de crisis sanitaria y social. Por eso la Red MCS pudo realizar tantas actividades interesantes en 2020, 2021 y 2022. El rol de los gobiernos locales debe jerarquizarse en las estrategias de salud integral pero más aún el de las comunidades. La academia y en especial la Universidad de la República tienen mucho para aportar y aprender en estos procesos. A 100 años del nacimiento de Paulo Freire las ideas de una educación popular, crítica, dialógica, problematizadora y emancipadora siguen siendo fecundas, también en el campo de la salud comunitaria.

Salud y democratización social

La participación social, las acciones colectivas por temas sensibles contribuyen a construir una agenda pública de transformaciones necesarias, fortalecen a los movimientos sociales y enriquecen a la democracia. Este tipo de luchas son particularmente importantes en el plano ideológico y político para la sociedad por varias razones. En primer lugar porque plantean problemas importantes omitidos o subestimados por el sistema político. En segundo término porque reclaman cambios en situaciones de desigualdad e injusticia, promoviendo el respeto de derechos humanos que muchas veces no son reconocidos como tales.

Estos movimientos elaboran propuestas, plantean soluciones inmediatas pero también a mediano y largo plazo. Los temas en sí mismos, las propuestas y el hecho social de la acción colectiva son grandes formadores de valores ideológicos que permean a la sociedad . Esos aspectos culturales están en pugna con otros valores que justifican las desigualdades y la violación de derechos, por defensa del status quo tradicional o reaccionando ante avances democratizadores (el término “reaccionarios” aplica aquí claramente). No debe perderse de vista que también las ultraderechas en el mundo han demostrado ser capaces de promover movilizaciones y hasta rebeldías desde lo social, lo cultural, lo religioso y lo político.

La idea que la política se hace en los espacios estatales y en las campañas electorales es una versión deliberadamente acotada y pobre de la misma. La participación social es un factor clave para el desarrollo de políticas democratizadoras. El campo de la salud es un espacio particularmente fértil para el desarrollo de políticas participativas con protagonismo comunitario.

Debe tenerse en cuenta que la democratización es un nudo crítico de los procesos latinoamericanos. Es un conjunto de encrucijadas que involucran desde las situaciones más urgentes hasta las utopías societales que nos ayudan a caminar como decía Eduardo Galeano. Contradiciendo a quienes sostienen que desaparecieron los grandes relatos (ya no habría utopías y solo cabe resignarse a este modelo de sociedad) hay nuevos sueños que se están construyendo en estos procesos. América Latina es un laboratorio fermental en este sentido.

Referencias bibliográficas

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Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org)

.-Red MCS Canal de Youtube: (423) Red de Municipios y Comunidades Saludables – YouTube

.-Red MCS Página Web : Red de Municipios y Comunidades Saludables (redmunicipioscomunidadesaludables.com)

.- Santos, Boaventura de Souza (2020) La cruel pedagogía del virus. CLACSO. Buenos Aires. Disponible en :https://www.clacso.org/en/la-cruel-pedagogia-del-virus/

.-Serapioni, Mauro (2018) . Participação pública nos sistemas de saúde. Uma introdução. Portugal. Revista Crítica de Ciências Sociais 117 | 2018.

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