“Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral” Miguel Fernández Galeano

Por Gabriel Mazzarovich

La situación de la pandemia del COVID 19 sigue complicándose en Uruguay. Nuestro país sigue batiendo récord de contagios diarios, hay varios brotes activos, entramos en zona de riesgo medio desde el punto de vista epidemiológico.

En estos últimos días hemos tenido brotes en Rivera, en Montevideo, uno grande vinculado al Club Bella Vista y también se conoció que en una fiesta de despedida de embajadores recién designados, se contagiaron varios de ellos e incluso el propio canciller.

EL POPULAR volvió a dialogar con Miguel Fernández Galeano, consultor de la Organización Mundial de la Salud y ex sub secretario de Salud de nuestro país, para conocer su opinión sobre la realidad actual de la pandemia y las medidas que se deberían adoptar.

-¿Cuál es la situación de la epidemia en Uruguay hoy?

Estamos en un punto de inflexión, en siete días, cuando se hace el promedio diario el número se ha mantenido sostenido en el orden de 40 casos por día, ese es un valor intermedio, nos coloca en la situación de cambiar de estatus en la situación de epidemia, es decir, pasar de una transmisión comunitaria de baja intensidad a una transmisión comunitaria intensa, que es cuando la epidemia, a nivel local, se vuelve poco manejable.
Los números como tales no han variado sustantivamente, Montevideo está en Zona Amarilla, que es entre 1 y 10, está en 2,10; Rivera está en 6.90, también está en Zona Amarilla aunque en algún momento llegó a estar en Zona Naranja, que como explicamos en la nota anterior es entre 10 y 25; y el resto de los departamentos están todos en Zona Verde, por debajo de 1; y Uruguay, como país, por el peso que tiene Montevideo, está en 1,25, está en Zona Amarilla.
Esto quiere decir que entramos en la zona de riesgo intermedio y este es un estado que, o se revierte rápido o te coloca rápidamente en Zona Naranja o Roja, que son de alto riesgo de expansión de la pandemia.

-¿Cuáles son las medidas que hay que tomar ante esto?

Por un lado hay que cuidarse, seguir manteniendo algunas actividades que son importantes, pero tomar medidas de protección que tenemos que empezar a asumir. Del lado del gobierno también hay que tomar medidas, algunas se han tomado, saludamos por ejemplo el cierre de fronteras para el turismo, hay que instrumentarlo muy bien eso, pero en el caso de Rivera, creo que hay que cerrar la actividad comercial de los free shop, porque están viniendo 40 o 50 ómnibus que si se saca la actividad comercial no vienen. No tiene sentido que pongamos medidas disuasorias y presencia militar en Rivera si mantenemos la actividad comercial, porque la gente no viene solo al free shop donde cumplen con el protocolo, deja el ómnibus del otro lado de la frontera y circula por Rivera durante toda la jornada, con los riesgos que eso trae. Nosotros hemos sido muy cuidadosos en no marcarle la cancha al gobierno, pero ahí hay una medida que creemos que hay que tomar, que tiene costos económicos, pero habrá que ver como el gobierno, que tiene que dar una respuesta integral, cuando una actividad económica es suspendida cómo compensa en cierta medida.
Hay que tener en cuenta que Europa está tomando medidas drásticas, volviendo al confinamiento, de hecho está disparada la pandemia en Europa, empezaron con medidas de toque de queda para evitar aglomeraciones nocturnas.

-Se han cuestionado mucho las fiestas clandestinas y las marchas o movilizaciones, pero los contagios han venido de otros lados también.

No hay que estigmatizar a los jóvenes, tenemos que dar señales todos, no tiene ningún sentido que haya brotes, como ha habido, por reuniones de gente adulta, está claro a quién me estoy refiriendo. Todos tenemos que tomar medidas.
El problema no es no salir, el problema es no interactuar, mantener la distancia. El otro día vi una marcha de la FUS e iban muy separados y con muchas precauciones. Pero en este momento cuidaría mucho de hacer movilizaciones, buscaría otras formas. Pero es claro que no es el tema de las movilizaciones, sino todo, la actividad económica, la comercial. Con la Marcha de la Diversidad, que tanto se habló, no se comprobó que de allí viniera nada, además depende de muchas circunstancias y al aire libre el riesgo es menor.

-Estamos ante una realidad social compleja, con más de 100 mil uruguayas y uruguayos en seguro de paro, miles sin trabajo, caída del salario: ¿Cuál debería ser el enfoque de las medidas del gobierno?

Hay grandes desafíos, una cosa que ayudaría mucho en términos políticos es que en Uruguay hubiera un consenso, no hubiera espinas irritativas. Este es el peor momento para estar planteando un ajuste fiscal. Si yo coloco un ajuste fiscal en el medio de una crisis sanitaria estoy errando al bizcochazo totalmente. Estoy equivocando el camino. La mejor manera de pararse ante una pandemia de este tipo es convocando al consenso social y no convocando a la confrontación.
Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral. No es solo tomar decisiones con la epidemia, aisladas, somos seres humanos en el marco de relaciones sociales muy complejas. Si yo no le garantizo al trabajador las condiciones mínimas entonces no estoy respondiendo bien. Se puede mantener determinadas actividades, yo no sostengo el principio de no actividad, un ejemplo grandioso que tiene Uruguay es el del SUNCA, hubo un acuerdo de que en condiciones trabajar, los protocolos, etc. Se pueden mantener algunas ramas de actividad. Hace tiempo que estamos planteando un acuerdo, un consenso social, que incluya a todos los sectores, ahora si yo sigo como si no hubiera pandemia estoy errando el camino. Esto lo digo como persona que conoce del tema y lo sigue desde el punto de vista sanitario, pero también como militante político que mira el conjunto de las circunstancias. Vaya si está teniendo un precio altísimo en España las diferencias entre el Gobierno y las Comunidades Autónomas, porque se está politizando la respuesta a la pandemia y eso tiene consecuencias.
Hay que cuidarse, hay que tomar medidas para atender el impacto social, hay que construir consenso social. No se puede plantear por separado la responsabilidad individual y la responsabilidad del gobierno, es de todos. La lógica de separar roles no va, esto es de todos.

El gobierno ha dicho que el énfasis central para afrontar el aumento del riesgo es con la aplicación de vigilancia, ¿qué implica eso desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica?

Creo que todas las medidas son bienvenidas, no quiero crear falsas antinomias, pero lo mejor es tener un sistema de vigilancia epidemiológica que combine herramientas, especialmente que trabaje como se trabajó en Treinta y Tres, como en cierta medida se trabajó con los primeros brotes en Rivera, movilizando al Sistema de Emergencia, a los actores departamentales y a los actores sanitarios del primer nivel de atención, y por esa vía hacer un seguimiento epidemiológico. A la gente no le gusta el Gran Hermano que le controla todo. Escuché a la intendenta interina de Rivera decir que mucha gente tenía resistencia a aceptar esa medida. Ya vemos los resultados que tienen los cercos sanitarios totalitarios y policiales. Esto se debe hacer con el Sistema de Salud persuadiendo, siguiendo, haciendo vigilancia, poniéndose al lado de la gente. Estamos viendo experiencias en toda América Latina de cómo a veces un manejo policial es complicado.
Está bien la aplicación, pero no llega a todo el mundo, no hay nada más eficaz que una pesquisa hecha por la vigilancia epidemiológica clásica, con equipos especializados. Si hay un brote de 15 casos, hay que entrevistarlos, preguntarles los contactos que tuvieron en los últimos 3 días, hacer el seguimiento y eso es insustituible.
Esto se hace con el primer nivel de atención de salud, con las Intendencias, con los Municipios, lo local tiene que tener un liderazgo en el seguimiento epidemiológico, con equipos especializados, bajo la supervisión y el control del Ministerio de Salud Pública, no lo planteamos como una cosa autónoma. Estamos planteando un papel rector del Ministerio pero interactuando con equipos locales de vigilancia epidemiológica. Esta es una respuesta que Uruguay tiene todas las condiciones para desarrollar, ASSE tiene 900 puestos de salud en el territorio. En un muestreo que hicimos con Marcos Carámbula cuando estábamos en ASSE, encontramos que no hay lugar del país que a 60 minutos caminando no tenga una policlínica. La capilaridad que tiene el primer nivel de atención pública es enorme. Hay que utilizarla, son fortalezas del Sistema Nacional Integrado de Salud.

DESIGUALDADES SOCIALES EN TIEMPOS DE PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO SETIEMBRE 2020

Muchos números que no lo explican todo

No deja de sorprender el enorme volumen y nivel detallado de información que es actualizada minuto a minuto en relación la pandemia de COVID-19. La enfermedad COVID-19 está afectando a 118 países y territorios de los 213 que están bajo monitoreo permanente. En el análisis comparativo de la evolución de la epidemia en cada uno de ellos se puede hacer el seguimiento de al menos doce indicadores sensibles desde el punto de vista epidemiológico1 .

Efectivamente, están disponibles los más completos y rigurosos análisis e informes sistemáticos y las series de datos que permiten la elaboración y presentación dinámica de las diferentes curvas epidemiológicas, la consolidación de indicadores de resumen sobre la evolución global, regional y local de la pandemia como lo son las tasas de incidencia, letalidad y mortalidad (entre muchos otros) de todos los países y territorios del mundo en los que se están reportando casos.

La realidad de la pandemia, no obstante, no debería quedar reducida a números difíciles de interpretar, aun para los especialistas, y que terminan suturando los medios de comunicación, generan alarma, inquietan o devuelven tranquilidad pasajera, sin que finalmente nunca sepamos bien donde estamos parados y sobre todo sin que terminemos de encontrar los verdaderos factores que agravan o mejoran los resultados sanitarios y las perspectivas de salida en un tema que tiene en jaque a toda la humanidad hace más de ocho meses. Y falta aún mucho tiempo para que un tratamiento o vacuna eficaz y seguros hagan posible salir de tanta incertidumbre.

Disponemos de información exhaustiva, bien elaborada y mejor presentada, pero, sin embargo, la misma no resulta suficiente para identificar con claridad, cuales son principales aspectos a considerar a la hora de prevenir la propagación del virus SARS-CoV-2 y de tomar las medidas de protección de las personas y las familias considerando y atendiendo en forma particular a sus condiciones materiales de vida. Las condiciones concretas, no meramente estadísticas, en las que vive, se traslada y trabaja la mayoría de la población.

El peso de los determinantes sociales

El análisis de la evolución de la pandemia hasta el presente se ha puesto el énfasis en los números, en las curvas, los mapas y las tasas ajustadas por población, sin entrar a considerar a fondo el peso que tienen los determinantes sociales de la salud. Sin relacionar el progreso de transmisión viral, el aumento del número de casos y el impacto en enfermedad y fallecidos con las condiciones económicas, sociales, materiales, ambientales y espaciales o territoriales en las que transcurren sus vidas cotidianas.

Resulta de vital importancia incorporar estrategias de prevención del contagio que consideren en forma particular las persistentes desigualdades sociales y económicas que existen entre nuestros países y también las que se producen al interior de cada uno de ellos.

La reducción de las desigualdades debe ser tenida en cuenta como un eje orientador prioritario de todas las políticas. No hay una política sanitaria que va por un lado y una política social que camina por otro andarivel, considerar por separado ambos aspectos puede conducir irremediablemente a graves errores en el manejo de la emergencia sanitaria.

Nadie al día de hoy puede poner en discusión, a la luz de múltiples evidencias a lo largo de la historia, que los elevados niveles de desigualdad dificultan las respuestas adoptadas para contener la propagación del virus y que por tanto existen también diferencias significativas entre los diferentes niveles socioeconómicos de la población en los resultados sanitarios en aquellos que enferman y requieren de cuidados de salud. Ni que hablar cuando se trata de acceder a cuidados críticos que requieren de soporte tecnológico, organizativo y de recursos humanos altamente calificados.

El acceso y la cobertura universal a los servicios de salud de calidad y la fortaleza y capacidad de respuesta de los mismos están fuertemente condicionados por las inversiones en salud que han realizado los países. En ese sentido, Uruguay ha construido en los últimos años capacidades que le otorgan ventajas comparativas con los países de la región.

Si bien, dado el bajo número de casos acumulados la respuesta cuidados críticos hasta el presente no ha tensionado la capacidad de un sistema de salud que tiene la mayor tasa de camas de cuidados críticos por habitantes de la región y una de la más altas del mundo, la fortaleza del SNIS se ha visto reflejada en un sistema eficaz de vigilancia epidemiológica y en la capacidad de rastrear, diagnosticar por test de PCR y aislar los brotes, evitando un crecimiento exponencial que incluso en los propios países desarrollados resultó muy difícil de contener.

La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia

Las políticas sociales, el sistema de protección social universal estructural y las intervenciones y redes de atención focalizada a la población más vulnerable son una herramienta central para enfrentar la pandemia. La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia, se vuelve impostergable el desarrollo de políticas, programas y dispositivos de asistencia social entre las que se deben incluir las políticas de cuidados.

Es necesario mover el foco desde considerar a las personas tomadas en forma individual con independencia de las condiciones en las que viven, hacia una mirada de las políticas públicas que sea capaz de considerar y atender adecuada y oportunamente las condiciones sociales y materiales en las que transcurren cotidianamente sus vidas.

Donde el trabajo, los ingresos, el acceso a la alimentación, a la salud y a la educación junto a las condiciones de habitabilidad (características de la vivienda, hacinamiento, etc.), se convierten en factores protectores para prevenir y tratar en el corto y mediano plazo las consecuencias de la pandemia. Asimismo, es preciso eliminar los potenciales estigmas y la discriminación que se puede generar a punto de partida las condiciones socioeconómicas de las personas ante las posibilidades de contagio.

Latinoamérica es la primera región del mundo en la que el virus se encontró con sociedades muy desiguales con una marcada fragmentación y segmentación socio espacial en el territorio y en las que existe un predominio mayoritario de la vivienda informal. Situación que no es igual a la que tienen los países del Asia más desarrollada, ni de Europa o de América del Norte.

Pensar la pandemia desde el territorio, desde los territorios, asumiendo el peso que tiene los fenómenos de segmentación y exclusión social y apostar al análisis sociológico de la pandemia es fundamental porque la extensión de la enfermedad no puede ser modelada exclusivamente sólo a partir “personas” entendidas como números; también requiere alguna aproximación a evaluar globalmente el peso de los determinantes sociales, tomando en forma especial las condiciones habitacionales y las posibilidades y características de la movilidad urbana de las personas, sus familias y las comunidades a las que pertenecen.

Las estrategias de prevención y monitoreo deben ir acompañadas de la entrega de garantías reales de protección social para que las personas que tienen situaciones socioeconómicas desfavorables y viven en condiciones habitacionales precarias puedan tener acceso a derechos fundamentales como el agua potable, alimentación saludable, vivienda digna y acceso sin barreras de ningún tipo a los servicios de salud.

El papel del estado y por casa como andamos

La definición de aportes desde el estado de ingresos monetarios como puede ser una renta básica de emergencia equiparable a un salario mínimo mensual, el aporte alimentario que asegure efectivamente las necesidades nutricionales y el mejoramiento y adecuación de las viviendas y los espacios comunes en lugares de alta densidad de ocupación y de bajas condiciones sanitarias se deberían procurar ofrecer de manera estable.

En caso de Uruguay, lo hemos señalado en más de una oportunidad, el aporte del estado ha sido, hasta el presente, absolutamente insuficiente. No ha sido importante en los montos transferidos ni ha estado bien direccionado. No atiende mínimamente a las necesidades imperiosas de las personas más vulnerables, como lo son ese porcentaje de la población que no tiene relaciones laborales estables, trabaja y vive en la informalidad y carece de los apoyos permanentes del sistema de protección social.

Si bien antes de la pandemia el país registraba niveles de pobreza e indigencia que medidos por ingreso eran relativamente bajos en comparación con lo que sucede en el concierto regional, las medidas de control de la pandemia (cuarentena, suspensión de actividades etc.) generaron en pocas semanas situaciones de vulnerabilidad social que deberían ser atendidas en forma urgente si se quiere evitar impactos sociales y económicos que de no ser cubiertos oportunamente llevan inexorablemente a procesos de cronificación de la exclusión social de sectores importantes de población. De esos fenómenos de exclusión extendidos después es muy difícil volver, ahí están presentes los efectos persistentes de la crisis de año 2002 que afectan la cohesión social, la convivencia y generan inseguridad.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que resulta imposible pensar en la reactivación de la economía sin antes haber logrado controlar la pandemia, y a la vez cuando la economía se reactiva, las probabilidades de transmisión del virus y el contagio aumentan. La interdependencia entre la salud y la economía no es un tema nuevo, se trata de un desafío estructural para nuestros países, desafíos de los que Uruguay no está ajeno, a pesar de contar con un mejor punto de partida en lo que respecta a los indicadores sociales.

La alianza y complementación entre una economía con rostro humano y salud se vuelve un reto central en tiempos de pandemia y resulta asimismo una de las claves de salida más allá de la aparición de las respuestas estrictamente sanitarias que puedan venir de los tratamientos y vacunas que todos esperamos tanta ansiedad como falta de certeza en cuanto a su efectiva llegada.

El estado cobra en estas horas un papel fundamental y central para la propia supervivencia de las naciones y para el destino de sus comunidades, antes y después de la o las vacunas. Es sin lugar a dudas una condición inexcusable para cualquier salida mínimamente sostenible.

Nunca antes como hoy, fue tan notorio el papel que tiene para jugar no solo desde una perspectiva de protección social en un sentido amplio, tiene un primerísimo protagonismo desde un enfoque integral de salud pública y colectiva.

La vida, la salud y el bienestar son primordiales y constituyen prerrequisitos para reactivar la economía, son un imperativo ético y también práctico, ya que al proteger la vida también se fortalece la capacidad productiva de las sociedades. A veces, algunas opciones de política parecen ignorarlo, sencillamente no les importa, o esperan que lo arreglen otros. Salvando las distancias, ya pasó con otras crisis, puede volver a pesar, pero cada vez las salidas serán más difíciles y dolorosas para grandes mayorías.

1https://www.worldometers.info/coronavirus/

ALTERNATIVAS QUE SE ABREN Y NUEVOS ESCENARIOS por Pablo Anzalone

Slavoj Zizek1, entre otros pensadores de la actualidad , sostiene que el virus “romperá los cimientos de nuestras vidas”, provocando una inmensa cantidad de sufrimiento y estragos económicos. No es un episodio transitorio, no habrá retorno a la normalidad, sostiene Zizek. Lo que algunos llaman “nueva normalidad” surgirá “sobre las ruinas de nuestras viejas vidas”, alertando frente al riesgo de una nueva barbarie que ya se ve.

Sin duda las alternativas que abre la crisis pandemica son varias y exceden lo sanitario aunque lo incluyen claramente. No hay una sola respuesta ni un único camino.

Desde las ciencias sociales se ha empezado a discutir sobre escenarios y futuros posibles. No solo cómo salir de la pandemia sino ¿hacia donde? ¿en qué dirección?

Son temas polémicos y está muy bien dar estas discusiones. CLACSO a nivel latinoamericano, nuestra Facultad de Ciencias Sociales y varios otros ámbitos organizaron jornadas de debates necesarios.

Carmen Midaglia (20202) destaca que la situación creada por la pandemia impacta singularmente en un continente como el latinoamericano, con Estados incompletos que enfrentan graves obstáculos para proteger a su población y dar respuesta a la crisis sanitaria y social.

En nuestra opinión a los problemas estructurales que arrastran nuestras sociedades hay que agregar la vuelta al ruedo de las concepciones neoliberales que causaron destrozos profundos en los años 90, desmantelando las políticas de protección social. Cuando en una coyuntura como ésta un gobierno prioriza los recortes en el presupuesto, reduce a un mínimo completamente insuficiente los apoyos a los sectores mas golpeados, propone rebajas salariales, desarticula políticas de cuidados, los efectos de la pandemia serán mucho más duros.

Karina Batthyany 3 señala con agudeza que la pandemia desajustó los modelos de vida a los que estábamos acostumbrados/as y puso en evidencia un concepto levantado por el feminismo :todos y todas somos interdependientes. Esa idea es fundamental para repensar un proyecto de sociedad, un nuevo pacto social que tenga a la vida en el centro, que cuide la vida, dice la secretaria general de CLACSO. Los cuidados son uno de los eslabones más débiles de esa cadena, son relacionales, interdependientes e imprescindibles para la vida.

Monserrat Sagot de la Universidad de Costa Rica, sostuvo que la salida son sociedades mas justas, estados de bienestar mas fortalecidos, que piensen en el bien comun. Estos han sido siempre resultados de luchas sociales, de fuertes presiones hacia los Estados, nada ha sido regalado, agrega.

Boaventura de Souza Santos, por su parte, plantea tres posibles escenarios tras la pandemia.4
Un primer escenario de empeoramiento en el cual la crisis pandémica genera una sociedad aún mas injusta, insegura y menos democrática. El capitalismo financiero endeuda más a los paises que deben comenzar a pagar esas deudas. Un segundo escenario donde cambia algo para que todo siga igual. Con límites al endeudamiento, cierta reducción de la pobreza, pero sin cambiar el modelo de desarrollo. Terminaríamos en un conflicto entre proteger la vida y mantener las libertades democráticas. El tercer escenario es una alternativa civilizatoria diferente a la que predomina desde hace 5 o 6 siglos. Las relaciones con la naturaleza deben cambiar porque ella no es un recurso natural disponible indefinidamente. Nos debemos otro modelo de desarrrollo, de consumo, de matriz energética, de economías plurales, sostiene el pensador portugués.

Las dimensiones sanitarias del futuro próximo

Los escenarios societarios de salida no pueden dejar de lado los componentes sanitarios, las concepciones y las políticas de salud .

Las experiencias de estos meses demuestran que los países que crearon sistemas de salud sólidos,respondieron mejor ante la emergencia sanitaria. Están en mejores condiciones para enfrentar la compleja situación que se abre en lo sanitario, en lo económico y social.

Los que recortaron sus inversiones en la salud, los que apostaron al mercado como ordenador de los recursos en este campo, quienes se subordinaron a la lógica de lucro, generaron en sus sociedades un sufrimiento mucho mayor. Quedaron peor parados para los desafíos de esta nueva etapa.

Un principio fundamental es tener una financiación solidaria donde el acceso a los servicios no dependa del poder adquisitivo de cada persona.

Importan mucho las estrategias para construir salud, repensar la APS en esta nueva situación . Las formas de atención más próximas a las familias y comunidades son un componente a jerarquizar. El sistema de salud no puede retraerse sino por el contrario debe fortalecer un Primer Nivel de Atención resolutivo, inserto en la comunidad.

Sistemas de Salud proactivos

El modelo asistencialista se concentra en la respuesta a la demanda individual frente a la enfermedad. Cuando Uruguay en 2005 comenzó a sistematizar programas de salud integrales, que incluian acciones de prevención y promoción, atención y rehabilitación, dió un paso importante para salir de esa lógica reduccionista. Cuando definió el PIAS Plan Integral de Prestaciones obligatorias para todos los servicios de salud construyó avances sustantivos. Cuando elaboró una priorización de problemas críticos a partir de los cuales definió líneas de acción, objetivos sanitarios y metas a cumplir, asumió un rol proactivo y una planificación global. Seguramente debió construirse un debate mas amplio, compromisos más fuertes, acciones más decididas y un abanico de protagonistas más extendido. Pero los Objetivos Sanitarios Nacionales inician un cambio trascendente para las políticas de salud. Por primera vez identificamos 15 problemas críticos y formulamos estrategias, planes concretos, metas a lograr. Pasar raya, rendir cuentas de lo logrado hasta el 2020 es necesario para formular nuevos objetivos y metas a 2025 o a 2030. Ahora en un escenario Covid 19, con la presencia del virus y la pandemia circulando dentro del país y sobre todo en los países de la región.

Covid y problemas críticos de salud

El abordaje de la epidemia no puede ser unilateral, ni tampoco reducido a lo sanitario.

El seguimiento no se puede limitar a la epidemia de coronavirus y precisa abarcar todos los problemas de salud priorizados. No se puede desatender otras patologías relevantes, porque de hacerlo tendremos mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. El COVID-19 causó cerca del 1.8 % de las muertes en el mundo durante 2020. Es decir que incluso en los picos de la pandemia, hay otros problemas de salud que no pueden dejarse de lado ni ser subestimados. Por ejemplo, se estima que 5 millones de personas (9% de la mortalidad) morirán este año por consecuencias directas o indirectas de la obesidad. Hay que recordar estos hechos a los sectores que buscan boicotear el etiquetado frontal de alimentos. Las llamadas Enfermedades No Transmisibles como el cáncer, los problemas cardiovasculares y cerebrovasculares, la hipertensión y la diabetes originan alrededor de 38 millones de muertes anualmente y de ellas 15 millones (42%) son prematuras (menores de 70 años) y podrían haberse evitado (OMS) . Las tendencias observables señalan un incremento sustantivo de esas causas de enfermedad y muerte.

Vale la pena volver sobre los Objetivos Sanitarios Nacionales y desde ellos, pensar la coyuntura y planificar con perspectiva de mediano plazo. Sin perder el carácter nacional hay que construir Objetivos Sanitarios Locales, que sustenten planes locales de salud.

Los organismos participativos del SNIS como Junasa, Judesas, Julosas y Consejos Consultivos no han sido convocados y consultados en todo este proceso. A nivel nacional pero también local se necesitan espacios de diálogo donde se escuche la voz de usuarios, trabajadores y comunidades para definir prioridades y líneas de acción.

Comunidades en movimiento

Las personas no pueden ser reducidas al rol de pacientes. Somos parte de comunidades que tienen un rol fundamental a cumplir en la construcción de la salud colectiva. Ante la epidemia y más allá de ella. Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud, la modificación de hábitos y condiciones de vida, el autocuidado y el mutuo cuidado, la prevención y promoción son aspectos donde las comunidades son protagonistas de primera línea. La solidaridad que ha mostrado nuestro entramado social es un punto de partida que debemos cultivar entre todos.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 15 DE JULIO 2020

1Zizek, Slavoj 2020 Pandemia . Pag 8. Nuevos Cuadernos Anagrama.

2 Significaciones en disputa sobre la crisis. Aportes desde la Teoría Social” en el ciclo Pensar la pandemia- repensar la sociedad. 2020 Facultad de Ciencias Sociales . UDELAR . https://cienciassociales.edu.uy/noticias/pensar-la-pandemia-repensar-la-sociedad/

3 Batthyany 2020. La pandemia evidencia y potencia la crisis de los cuidados. Pensar la Pandemia. CLACSO.

4https://lanotaantropologicablog.wordpress.com/2020/06/14/boaventura-de-sousa-santos-el-virus-es-un-pedagogo-que-nos-intenta-decir-algo-el-problema-es-saber-si-vamos-a-escucharlo/

APUNTES PARA UN BALANCE DE COVID-19: El Mundo, la Región y Uruguay por Miguel Fernández Galeano

Han transcurrido cuatro meses desde el pasado 13 de marzo en el que se inició en el país el brote de COVID-19 en el marco de una crisis sanitaria que tiene en jaque a los pueblos de todos los países del planeta. A estas alturas, en un mundo fuertemente globalizado, nadie debería discutir que esa nueva realidad está aún muy lejos de haber terminado.

Antes, al contrario, en las últimas semanas las curvas de casos nuevos y fallecidos crecen de manera exponencial a nivel global. En ese contexto parece razonable hacer un primer balance de lo que viene pasando tanto a nivel mundial, como a nivel de la Región de las Américas y en nuestro propio país.

Quizás, en este punto aplique aquello de que un buen balance, una buena caracterización de lo que está pasando y de los impactos multidimensionales que ello deja, sea la mejor manera de trazar la perspectiva para enfrentar la pandemia.

Para pararse de la mejor manera y apelar a la utilización de todas las herramientas disponibles, sin dejarse anestesiar por el fatalismo de una evolución inevitable, con toda la cuota de resignación y miedo que ello conlleva.

Esto resulta particularmente importante en nuestro país donde hasta el presente hemos logrado alcanzar buenos resultados sanitarios. Y donde la tentación de poner el piloto automático puede ser muy grande, volviendo todavía más difícil las posibilidades de enfrentar con éxito un eventual cambio en el curso de la epidemia a nivel del país.

El virus SARS – CoV-2 llegó para quedarse, pequeños “focos ígneos” (brotes) fuera de control pueden convertirse en un “incendio”, lo que supone un crecimiento exponencial de todas las curvas, casos nuevos, enfermos y fallecidos. Hasta que no contemos con una vacuna eficaz y segura, y para ello falta mucho, las medidas de prevención, mitigación e incluso las de supresión serán imprescindibles y ello requiere del compromiso de todos.

Compromiso que solo se puede asumir colectiva y conscientemente si sabemos efectivamente cual es la realidad que nos rodea y si sabemos que se debe hacer en función de lo que vamos aprendiendo a medida que la pandemia avanza, produciendo estragos, dejando en evidencia a los irresponsables, y aportando enseñanzas sobre cuáles son las mejores prácticas de salud pública.

OMS: a nivel global “lo peor está por venir”

Lo peor está por venir”. Esta categórica frase la pronunció el pasado 29 de junio de 2020 el director general de la OMS. Ya a fines abril un artículo del Departamento de Medicina Preventiva y Social (Facultad de Medicina / UDELAR) lo advertía anticipadamente. Los casos confirmados en los primeros días de julio aumentan en más de dos millones de personas y los fallecidos suman más de 150.000 personas adicionales.

A principios de abril de 2020, cuando habían transcurrido cuatro meses del inició la pandemia se registraban 250.000 casos a nivel global, en julio esa cifra se acumula en un solo fin de semana. Esto habla contundentemente del ritmo imparable de los contagios, con la consiguiente saturación de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y un incremento de la carga de mortalidad que supera ampliamente todo lo esperable.

Asia supera ya los 50.000 nuevos casos diarios, en función sobre todo por la India (más de 20.000 casos diarios). África tiene cifras de transmisión aún bajas, pero en constante aumento. A la escasez de recursos de atención a la salud y las dificultades para el confinamiento, una expansión de la pandemia en este continente desviaría los recursos de salud pública y atención de la salud de otros problemas y epidemias igualmente presentes y graves para la salud colectiva.

Los países europeos parecen haber logrado controlar la primera oleada, pero los servicios de atención a la salud y de vigilancia epidemiológica continúan en constante tensión por los sucesivos brotes locales, algunos que revisten una gran magnitud.

Es preciso también tener presente, que la COVID – 19 ocupa el segundo lugar entre todas las enfermedades transmisibles en el promedio de fallecidos por día, solo superada hasta ahora por la tuberculosis, situación que podría cambiar en poco tiempo si, como parece previsible, la pandemia no logra detener el ritmo actual de crecimiento.

¿Por qué aumenta la propagación del virus?

Porque no se testea lo suficiente, o cuando se hace es tarde, porque no se ajusta la vigilancia sobre contagiadores silenciosos (pre clínicos y asintomáticos) y porque es complejo sostener las exigentes medidas de control especialmente en sociedades con enormes brechas sociales.

Los rebrotes seguirán ocurriendo y el incremento de la movilidad aumentará la probabilidad de que ocurran. Es fundamental detectar y cortar estos brotes rápida y oportunamente garantizando las capacidades para hacerlo.

Asimismo, nivel global, no se trata solo de sobrevivir a la enfermedad de COVID -19, poder vivir en el contexto de sus consecuencias en el corto y mediano plazo resulta un desafío impostergable para la vida de la mayoría de las personas. A este panorama a nivel estrictamente sanitario hay que agregar el impacto la crisis económica y social en la salud de las poblaciones amenaza desde ya con ser devastador.

La región de las Américas y nuestros vecinos en el epicentro de la crisis sanitaria

La pandemia arrecia en la región de las Américas, que ha pasado de 40.000 casos diarios a primeros de junio a más de 80.000 en los primeros días de julio.  Brasil, México, Perú y Chile aparecen como los países que aportan más casos confirmados. Sólo Brasil y México acumulaban en los primeros días de julio más de 2 millones de casos confirmados y 100.000 fallecidos. Y las cifras crecen día a día mientras ambos países inician procesos caóticos y desordenados de flexibilización de las medidas de control.

EE. UU, que parecía ir doblegando lentamente la curva de contagios durante el mes de mayo y principios de junio (de 32.000 casos diarios a principios de mayo a 21.000 a primeros de junio), experimentó un repunte en junio y supera en la actualidad los 50.000 casos diarios.

En ese contexto, no debería sorprender, que EE. UU y Brasil, dos países con presidencias “negadoras” de la epidemia y de las medidas necesarias para enfrentarla, que representan el 7 % de la población mundial, hayan aportado el 40 % de todos los casos confirmados y el 42 % de los fallecidos en todo el mundo. Cursando un pronunciado ascenso de la curva epidémica están embarcados en contradictorios procesos de abandono de las medidas. Sin duda este muy mal pronóstico, se debe a erráticas estrategias de prevención y mitigación de la epidemia.  

En el caso de Paraguay al 11 de julio tenía 2.846 casos confirmados y solamente 21 fallecidos, siendo uno de los países de la región con el menor número de muertes (solo tienen menos fallecidos Surinam y Guyana).

En las últimas semanas en Argentina el número de casos confirmados y fallecidos han crecido significativamente a expensas brotes en algunos barrios de contexto socioeconómico desfavorable del Gran Bs. As. Al día 13 de julio en Argentina se registraban más de 100.000 casos y casi 2.000 fallecidos.

Uruguay, vamos bien, pero falta mucho tiempo para salir y se necesita una respuesta integral

Apoyados en capacidades previas del sistema de salud y las de todo el Estado, en la respuesta comprometida de la sociedad uruguaya y en la oportunidad que tuvo el gobierno para tomar las primeras medidas ante la pandemia, es posible destacar una serie de fortalezas que nos permiten afirmar sin triunfalismos que vamos bien.

De igual modo, en ausencia de vacuna y tratamiento efectivos y seguros, debemos admitir que se dificulta seriamente la posibilidad de mantener estos resultados. Al faltar todavía mucho tiempo para avizorar una salida es necesario pensar en estrategias que minimicen los efectos del desgaste y la fatiga y nos coloquen a la ofensiva a la hora de prevenir y controlar la transmisión de los contagios.

También, desde una perspectiva holística de salud pública, será necesario apostar decididamente a garantizar la integralidad de la respuesta. Las condiciones económicas y sociales de las personas, operan como favorecedoras del cumplimiento de las medidas ante la epidemia y son un componente central en tanto determinantes sociales que sellan a fuego los resultados sanitarios del país.

Los casos confirmados y la curva epidémica

Desde el 13 de marzo, Uruguay logró mucho más que “aplanar” la curva. Logró, lo que pocos países consiguieron, literalmente se pudo “aplastar” la curva.

Salvo pequeños brotes, adecuada y rápidamente controlados, (en un casamiento, en el Hospital Psiquiátrico, en un residencial de larga estadía para la tercera edad y en las ciudades de Rivera y Treinta y Tres), en la mayoría de las semanas epidemiológicas el promedio de casos diarios estuvo por debajo de los dos dígitos (Tabla 1).

Elaboración propia con datos del SINAE

La pandemia puede reaparecer (“segunda ola”) en cualquier momento en lugares donde la curva epidémica ha cedido o donde la curva de nuevos casos nunca se llegó a disparar.

Nos guste o no, esa situación se puede producir en Uruguay. No es sencillo sostener indefinidamente las medidas y la tensión para reiniciar las actividades con gradualidad y prudencia requiere de una gran responsabilidad colectiva, personal e institucional, pública y privada. También exige amplios acuerdos y un clima de “causa nacional”, empatía y solidaridad que será preciso cuidar y promover.

Esta es la situación esperable y probablemente inevitable en todos los países que han sido afectados y se encuentran en una fase de salida de este ciclo epidémico. Esto no cambiará hasta que no se disponga de una vacuna efectiva, segura y accesible, lo que puede requerir de muchos meses más.

Perfil demo-epidemiológico de pacientes críticos y fallecidos

Según un informe actualizado al 6 de julio de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva – SUMI (lamentablemente la comunicación oficial de la autoridad sanitaria hasta el presente no incluye esta información), desde el 18 de marzo al 29 de junio ingresaron a Unidades de Cuidados Intensivos, 35 pacientes, 25 hombres y 10 mujeres.

La media de edad fue de 67.1 y el rango de edades se extendió entre 43 y 95 años. El promedio de estadía en las UCI fue de 23 días y también fue 23 el promedio de días que recibieron asistencia ventilatoria mecánica (AVM). En relación a las comorbilidades, se destacan, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, las cardiopatías y la obesidad.

Estos pacientes críticos recibieron atención en 14 UCI pertenecientes a siete departamentos, Montevideo (27 pacientes), Maldonado (3 pacientes) y Canelones, Paysandú, Salto, Rivera y Treinta y Tres (1 paciente).

La tasa general de ocupación (COVID-19 + No COVID-19) de las camas de UCI a nivel nacional, nunca llegó a superar el 60 % de las disponibles y en la mayor parte del período considerado estuvo por debajo del 50 %.

En lo que hace al perfil demográfico de los fallecidos, desde que se declaró la emergencia sanitaria por la Covid-19 en Uruguay, fallecieron 31 personas, 18 en Montevideo, 4 en Maldonado, 3 en Rivera, 2 en Canelones, uno en Treinta y Tres, Salto, Cerro Largo y Soriano.

De los fallecidos, 29 eran ciudadanos uruguayos y dos extranjeros, un ciudadano filipino, tripulante del crucero Greg Mortimer, y un brasileño que venía conduciendo un camión de carga y terminó falleciendo en la UCI del Hospital de Salto, después de varios días de cuidados críticos.

En lo que refiere a las distintas franjas etarias de los fallecidos. Casi la mitad eran mayores de 75 años, 15 casos; 9 tenían entre 65 y 74 años; 4 entre 55 y 64 años; y 3 entre 45 y 54 años. Con respecto al sexo de los fallecidos, 22 eran hombres y 9 mujeres.

El sistema nacional de vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica activa constituye un pilar fundamental para controlar la pandemia. Esto es particularmente importante cuando la circulación del virus es baja y las curvas (de casos, pacientes críticos y fallecidos) están aplanadas.

En esa situación se encuentra Uruguay y es fundamental reconocer y valorar altamente la acumulación de conocimiento y experiencia que posee el equipo técnico del Departamento de Vigilancia en Salud (DVS) del MSP.

En efecto, desde la pandemia de Influenza A H1N1 en el año 2009 el MSP construyo un robusto Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica operando como cortafuegos en los brotes que se pueden producir en el marco de contexto global de una pandemia

Es fundamental dotar de los recursos necesarios al DVS y a las Direcciones Departamentales de Salud del MSP para seguir garantizando los mejores resultados.

El informe del MSP sobre la evolución de la epidemia del 2 de junio, es una muestra clara de la utilidad de la vigilancia y da cuenta de la importancia de la información y rastreo de casos para evitar la propagación incontrolable de los eventuales brotes.

Según el citado informe del MSP, hasta fines del mes de mayo, el 25% de los casos estuvieron relacionados a tres brotes: en un casamiento, en el hospital psiquiátrico y en un residencial de adultos mayores. Cada infectado en promedio generó 13 contactos expuestos a riesgo de contagiarse, aunque no necesariamente adquirieron la enfermedad. En algunos casos no existió ni un solo contacto porque el paciente se aisló desde el primer día, en otros se identificaron más de 200 contactos y la cadena de transmisión alcanzó hasta una sexta generación de contagios.

El seguimiento de contactos es estratégico para apagar cualquier posible foco. El rastreo temprano funciona como un extintor que evita que una pequeña llama devenga en un nuevo brote. El 58 % de los contagiados tuvo contacto con otro caso positivo. Un 26% vino de zonas de transmisión del virus en el exterior del país. Hay cinco cadenas de transmisión en las que el 100% de los contagiados, casi todos familiares habían regresado de un viaje fuera del país.

En contraste, un 16% de los contagiados no presentaban un antecedente epidemiológico identificado. Son personas que, tras las pruebas PCR, se confirmó que tienen o han tenido la infección, pero se desconoce cómo y dónde la contrajeron. Esto confirma que el virus está circulando en la comunidad. En al menos seis brotes, que implicaron diez o más contagios, se desconoce cómo ha adquirido el virus la fuente de transmisión inicial. Allí es donde radica la principal preocupación para el sistema de vigilancia.

Una creciente y valiosa capacidad de testeo

Al día 12 de julio Uruguay ha realizado 78.586 test, 23.114 por millón de habitantes. Muchos países han avanzado en el número de test en las últimas semanas, 25 de ellos superan las 60.000 pruebas por millón de habitantes.

Uruguay también avanzó significativamente y se debería seguir orientando a contribuir a construir la viabilidad de plan de muestreo aleatorio y de vigilancia epidemiológica activa de los contactos.

El porcentaje de positividad de los testeos de Uruguay fue de 1.26 % (987 casos confirmados sobre un total de 78.586 pruebas), más bajo que el de países que realizaron más pruebas por millón de habitantes Ello podría atribuirse a que en Uruguay el virus no ha tenido gran circulación a nivel comunitario, por lo temprano de las medidas de aislamiento y el elevado acatamiento responsable de la población.

El país ocupa el cuarto lugar en el mundo en la relación entre el promedio de test en relación al número diario de casos confirmados. Ello pone de manifiesto el invalorable aporte que viene haciendo el sistema científico nacional consolidado en los últimos años contando con el aporte central de la UDELAR y en Instituto Pasteur de Montevideo.

El último brote en la Ciudad de Treinta y Tres

Después de la preocupación inicial por un número importante de casos confirmados y sus contactos en la población general y en los trabajadores de la salud, finalmente se logró realizar un seguimiento oportuno y eficaz de la cadena de transmisión del brote, información que resultó clave para cortar el progreso de la transmisión del virus, evitar los contagios e impedir el siempre temido desborde de la capacidad de respuesta de los servicios locales de salud.

Desde el pasado 18 de junio, en el que se notificó el primer caso, al 12 de julio hubo 87 los casos acumulados, y quedaban 27 casos activos, los que venían disminuyendo desde el pasado primero de julio en el que se había llegado a un máximo de 69 casos (Tablas 2 y 4)

Asimismo, tras un detallado rastreo de los contactos, cerca de 400 personas fueron puestas en cuarentena (27 menores de 18 años y 140 eran personal de salud (11 médicos, tres de cuales resultaron positivos).

En los días que lleva el brote se han realizado en todo el país aproximadamente 25.000 test (1.000 test diarios) con un porcentaje importante de ellos se efectuaron en la ciudad de Treinta y Tres para confirmar o descartar nuevos casos positivos entre los contactos.

Al igual que se hizo en el brote de la ciudad de Rivera, estaba previsto realizar 1.000 testeos aleatorios a los efectos de evaluar desde el punto de vista epidemiológico la magnitud y alcance de la circulación comunitaria del virus SARS-CoV-2. A la fecha de escribir estos apuntes para el Diario Médico, no se dispone información sobre el inicio de esta investigación epidemiológica en la comunidad. Se continúan realizando controles sanitarios en los accesos a la ciudad (incluido control de temperatura).

Tabla 2

Elaboración propia con datos del SINAE

Tabla 3

Elaboración propia con datos del SINAE

Tabla 4.

Elaboración propia con datos del SINAE

Prioridades para las próximas semanas: vigilancia activa, prevención y mitigación

En las próximas semanas, en un contexto de flexibilización de las medidas de control más exigentes y también más difíciles de cumplir y sostener en el tiempo, y ante la reapertura de varias actividades que estuvieron limitadas desde el inicio de la emergencia, parece oportuno establecer una serie de prioridades, en clave de no bajar la guardia y aprender de lo que ha funcionado, a la vez de evitar o reducir los riesgos ante lo que se sabe que resulto fuente de rebrotes en otros países.

  1. Aumentar la capacidad de respuesta y capacitación en el seguimiento y “rastreo” de los casos y sus contactos.

Ello supone aumentar sustantivamente en número y calidad los equipos de seguimiento y brindar capacitación al personal de vigilancia epidemiológica en cada departamento.

Para ello, utilizando adecuadamente los recursos consolidados en los últimos años, se podría promover la articulación de las Direcciones Departamentales de Salud (DDS) como responsables de la rectoría que ejerce el MSP sobre todo el SNIS, en articulación intersectorial con otras estructuras del estado a nivel nacional, departamental y municipal y en coordinación operativa en los territorios con los equipos del primer nivel de atención de las redes integradas de servicios públicos y privados de salud.

  1. Completar el control del brote en la ciudad de Treinta y Tres

Todo parece indicar que, de no producirse cambios inesperados en el comportamiento de la comunidad olimareña, a finales del mes de julio se podría considerar como un brote definitivamente controlado como sucedió con los cuatro que le precedieron.

Este hecho tiene el valor de demostrar un camino exitoso a transitar en situaciones similares. Sin embargo, es bueno destacar que el seguimiento y la definición de las medidas de prevención y supresión de la cadena de contagio depende mucho de la capacidad de respuesta y la estrategia de control que desplieguen los equipos asignados y que la situación podría complicarse de producirse varios brotes en forma simultánea.

No hay que perder de vista, siguiendo la metáfora de los focos ígneos como expresión de pequeños brotes, que pasado un “umbral” de casos la posibilidad de cortar el fuego se vuelve muchas veces imposible.

  1. Atenta y activa vigilancia en toda la frontera “seca” con Brasil

Como lo señalamos antes, Brasil se ha convertido en el epicentro gravemente descontrolado de la pandemia. En ese sentido, están llamadas a jugar un papel fundamental las Direcciones Departamentales de Salud y las Redes de Atención Primaria de Salud (RAPs) de los departamentos de Artigas, Rivera, Cerro Largo y Rocha.

Las regiones de Río Grande del Sur fueron categorizadas de acuerdo al nivel de riesgo ante la pandemia., en amarillo (bajo), naranja (medio), rojo (alto) y negro (muy alto). Quaraí (vecina de Artigas) y Barra de Quaraí (vecina de Bella Unión) a parir del 10 de junio entraron en riesgo rojo. Bagé, cercana a Aceguá- pasó a riesgo medio naranja. Todas estas zonas estaban en riesgo bajo (amarillo) hasta esa fecha, con tasas de casos por 100.000 habitantes categorizadas como de riesgo bajo en el momento que se inició el brote en la ciudad de Rivera.

Desde el lunes 15 de junio las ciudades de Livramento y Uruguayana entraron en la categoría de riesgo alto (rojo) debido al aumento de casos de COVID -19. Al ingresar en esa categoría, solo pueden abrir los comercios que venden productos esenciales y la población entro en el régimen de cuarentena general.

  1. Rigurosa vigilancia en residencias de larga estadía para adultos mayores.

Sobran los motivos para seguir poniendo un especial foco de atención en el mantenimiento de las medidas de control en un sector de población que concentra el mayor porcentaje de mortalidad y que reúne condiciones de funcionamiento que favorecen los contagios. No disponemos de información detallada sobre los resultados de los testeos aleatorios realizados en estos establecimientos (que según se informó serían más 3.000 en 150 residencias seleccionadas). Las últimas versiones brindadas por las autoridades de gobierno establecían que no se había confirmado ningún caso positivo.

  1. Mantenimiento eficaz de las medidas individuales y colectivas de prevención y control

Las medidas individuales y colectivas de prevención y control tienen relevancia especialmente en los lugares cerrados, poco ventilados y cuando las personas están obligadas a períodos prolongados de permanencia.

En tal sentido, aún a riesgo de caer en una repetición que fatiga, no hay ninguna duda sobre la importancia real y también simbólica de promover el uso generalizado de las mascarillas y el mantenimiento de una distancia física sostenida a largo del tiempo.

Tenemos la idea, de que, transcurridos los primeros meses de la pandemia, hay una tendencia creciente a flexibilizar el cumplimiento de las medidas en función de un optimismo desmedido que podría surgir a partir de la información sobre los el número de casos y las curvas. Esa disminución en la percepción del riesgo de contagiar y contagiarse puede resultar muy peligrosa para el futuro de la pandemia en el país.

Necesidad de una respuesta integral: brindar protección social para los sectores más vulnerables

En materia de salud pública, desde la perspectiva de la epidemiología social, las medidas “sanitarias” de prevención y control de la pandemia deben incluir inexcusablemente el desarrollo de instrumentos y dispositivos de protección económica y social que alcancen a amplios sectores afectados por los impactos directos y colaterales que trae aparejados la emergencia sanitaria.

El propio cumplimiento de las medidas de prevención y los efectos sobre los determinantes sociales de la salud que se generan en el contexto de desocupación y crecimiento de la pobreza, indigencia y la exclusión social vuelven urgente una respuesta, que solo puede venir de un Estado presente, que asume el desafío de no dejar a nadie atrás y de evitar que las consecuencias sean aún mayores en el período post pandemia.

En este sentido, entendemos que las respuestas del Estado uruguayo han resultado francamente insuficientes. No decirlo supone renunciar a contar con componentes estratégicos de una respuesta que de no llegar en tiempo y forma se pagará muy caro en términos de integración social y desarrollo sustentable como país.

Cuando se afirma que la respuesta a la pandemia ha sido la correcta o que ha estado en una orientación adecuada debería tenerse en cuenta que Uruguay, solo ha destinado el 0.4% de su PBI al tratamiento de las consecuencias sociales de la pandemia en un contraste nítido con valores que van del 4 al 8 % de PBI en muchos países frente a situaciones similares.

Sin duda, la complejidad de la situación exige de amplios acuerdos y consensos a nivel nacional, es fundamental respaldar la gestión de gobierno, ello incluye señalar con énfasis la necesidad de superar una visión fragmentada de los desafíos de la hora. Que son muchos y precisan de todos.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 15 de julio 2020

Daniel Olesker analizó el sistema de salud uruguayo y sus fortalezas ante el reconocimiento mundial por su respuesta a la pandemia

Uruguay ha respondido de gran forma al coronavirus, pandemia que tiene en vilo a casi todo el mundo, por lo cual el senador Daniel Olesker analizó una mirada al sistema de salud nacional y a sus fortalezas.

Recordó, en declaraciones a LA REPÚBLICA, que antes de la reforma «la atención de los servicios de salud del Estado estaba dotada de un presupuesto ínfimo y para atenderse se necesitaban mostrar condiciones socioeconómicas duras a través del llamado ‘carné de pobre’». Con la llegada del FA «se propuso un modelo basado en un criterio histórico de la igualdad social y nuestras raíces: de cada quién según su ingreso, a cada quién según sus necesidades».

El sistema de salud está teniendo un gran reconocimiento en el mundo por su respuesta ante la pandemia. ¿Cuánto responde a la reforma sanitaria del FA?

Durante los años 90 el sistema de salud creció de manera importante, pero se caracterizaba por una estructura muy segmentada en su financiamiento y con niveles de atención fragmentados sin construir una red integrada de servicios. Al mismo tiempo desde el punto de vista de la atención, se caracterizaba por lo que se llama un modelo hospitalo- céntrico, con muy bajo desarrollo del primer nivel de atención, tal cual recomiendan los organismos internacionales de salud.

La cobertura a través de la seguridad social era muy pequeña y solo para trabajadores privados formales (la informalidad era del orden de 41%).

Por otra parte, la atención de los servicios de salud del Estado estaba dotada de un presupuesto ínfimo y para atenderse se necesitaban mostrar condiciones socioeconómicas duras a través del llamado ‘carné de pobre’.

Y entonces muchas familias hacían un esfuerzo por el pago de la cuota mutual del núcleo familiar gastando un orden del 25% de sus ingresos.

Y quienes no podían hacerlo pagaban seguros parciales y por ende con serios problemas en su cobertura integral. Esto era especialmente importante en los hijos de los trabajadores que no estaban cubiertos por el sistema Disse.

¿Cuáles fueron entonces las prioridades de esa reforma?

La reforma del sistema de salud se planteó entonces para construir un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional de Salud (SNS) conocido popularmente como el Fonasa. Para ello puso en marcha cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención.

Empecemos por lo que fue el arranque y la transformación más radical del sistema, el modelo de financiamiento. Se propuso un modelo basado en un criterio histórico de la igualdad social y nuestras raíces: de cada quién según su ingreso, a cada quién según sus necesidades.

Es decir, las personas pasan a aportar un valor proporcional a sus ingresos y con ello cubren el acceso a la salud propia y de sus familias (cónyuges e hijos menores de 18 años o hijos discapacitados sin límite de edad). Solo hay tres tasas: la común, la que cubre a los hijos (cualquiera sea el número de hijos) y la que cubre al cónyuge.

Junto a este aporte, las empresas aportan un porcentaje del salario de sus trabajadores y el Estado hace un aporte del presupuesto de rentas generales en su condición de empleador, y para compensar la insuficiencia de los aportes de los salarios más bajos sin tener necesidad de incrementar las tasas de los aportes de dichos trabajadores. Y con ese aporte los usuarios eligen dónde atender su salud y la de su familia, entre todos los prestadores. En el viejo Disse no podían elegir ASSE, solo mutualistas.

¿Qué otros cambios tuvo el sistema de financiamiento?

Otro cambio sustancial es que el SNS se transforma en seguro para toda la vida. En el viejo Disse cuando los trabajadores se jubilaban y necesitaban más de la atención de salud, perdían la cobertura.

Otro cambio sustancial en el modelo de financiamiento es que se paga a los prestadores de salud un valor llamado cápita ajustado a riesgo y esto se hace a través de la edad y el sexo.

Con este mecanismo, uno de los objetivos buscados fue dotar de mayor racionalidad al financiamiento de los prestadores. En el sistema anterior la cuota era única y por ende las instituciones realizaban una selección, rechazando a los adultos mayores, generando mecanismos que en salud se llaman de ‘descreme’ seleccionando los que menos servicios demandan.

Finalmente, un cambio en el financiamiento fue reducir los gastos que las personas realizaban por copagos al sistema (tickets, órdenes, etc), en especial esto fue potente en algunas enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión y en el primer nivel de atención.

¿Cómo se procesó la transición?

Fue gradual desde 2007 en adelante. Primero se completó el ingreso de asalariados con el ingreso de los públicos, luego de sus familiares a cargo, luego de profesionales y microempresas y finalmente entre 2011 y 2016 de todos los jubilados.

Pero esa transición debió acompañarse de una mejora del prestador público. No sólo porque durante la transición se requería de su atención, sino porque en un sistema integrado debía cumplir un rol clave en la atención.

Solo recordar que ASSE, el principal prestador de salud y el único de cobertura nacional, tiene 876 servicios de atención a la salud en el primer nivel de atención (Centros de Salud, Policlínicas), 25 hospitales generales en el segundo nivel atención, 7 hospitales generales en el tercer nivel de atención, 8 Hospitales de Referencia Nacional, 2 Colonias Psiquiátricas, 21 Centros de Rehabilitación, 7 Hogares y un Hospital Hogar.

Para ello hubo una decisión de aumento del presupuesto de ASSE, medido en pesos constantes, en dólares corrientes, en gasto por usuario o en porcentaje de un PBI mucho mayor.

¿Cuáles fueron los resultados en materia de financiamiento?

Uruguay tuvo históricamente un gasto en salud total, medido como porcentaje del PBI, relativamente alto del orden del 8,5%. En estos 15 años ese porcentaje aumenta aún más (y vuelvo a recordar sobre un PBI casi el doble), llegando a un orden de 9,5%.

Actualmente el gasto público es del orden del 70% del total y ello está asociado a los dos elementos de la reforma vistos antes; por un lado, la reducción del pago de cuotas mutuales y su sustitución por aporte según ingresos y por otro el aumento del presupuesto de ASSE. Con este cambio Uruguay tiene un gasto público en salud como porcentaje del PBI que llega a 6,5%, superando el objetivo planteado por la OPS de un gasto publico de 6% del PBI.

Respecto al gasto por persona en el país en 2005 dicho gasto era de 600 dólares por año y por persona. En dólares corrientes estimamos para 2019 dicho gasto en 1.500 dólares, es decir, 2 veces y media superior.

¿Cuáles fueron los cambios en el modelo asistencial?

En Uruguay la definición de las obligaciones asistenciales era imprecisa ya que no existía un plan de atención estipulado normativamente. La reforma construyó el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) que definió las obligaciones de atención con un carácter integral. No se trata como en otros países de una canasta básica que obliga a comprar en el mercado el resto de la asistencia. Se trata de una canasta integral de servicios.

Sin dudas cuando lo comparamos con la región se encuentran pocos países que poseen un conjunto tan amplio de prestaciones y servicios de salud, pero que además están garantizados en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos.

Y si bien es de gran amplitud, la dinámica sanitaria ha hecho que a lo largo de estos años nuevas prestaciones se incorporen, entre ellas destaco: «Fibrosis Quística»; ligadura tubaria y vasectomía por vía laparoscópica; salud sexual y reproductiva; prestaciones de salud mental, como terapias individuales y de grupo que nunca antes se habían cubierto por los servicios de salud en el país; Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en las condiciones definidas por la Ley, entre otras.

El otro cambio importante fue darle prioridad a la atención en el primer nivel de atención. Para ello se usaron diversas herramientas, entre ellas el pago (adicional a la cápita) de un plus por metas asistenciales. En particular destaco la llamada meta 1 con objetivos asistenciales en materia de atención de niños y de la mujer. Es decir, se definieron un conjunto de objetivos y de llegar a ellos, las instituciones reciben un plus.

Y ello al estar centrado en el primer nivel de atención y en particular en la población infantil, repercutió muy claramente en la atención de esta población.

¿Cuáles fueron entonces esos resultados en materia asistencial?

El más destacable sin lugar a dudas es la reducción de la mortalidad infantil que bajó y descendieron todos sus componentes, o sea, la neonatal precoz, la neonatal tardía y la posneonatal. En 2004 era de 12,7 cada mil nacidos vivos, llego en 2009 a 9,6 y se mantuvo en un dígito hasta hoy llegando en 2019 a un mínimo de 6,7 cada mil nacidos vivos.

La OPS sostiene que la tasa de mortalidad infantil es el indicador síntesis más importante de un sistema de salud porque concentra las mejoras sanitarias a lo largo del ciclo de vida.

Por otra parte, se destaca la reducción de la mortalidad materna con la tasa más baja de las Américas después de Canadá, llegando fruto de la despenalización del aborto a cero muertes maternas por aborto en condiciones de riesgo.

Entrevista publicada en La República.

https://www.republica.com.uy/para-ser-atendido-se-necesitaba-mostrar-condiciones-socioeconomicas-duras-a-traves-del-carne-de-pobre-id772912/

CORONAVIRUS : NO ES MOMENTO DE BAJAR LA GUARDIA por Miguel Fernández Galeano

En los últimos días han aparecido muchas voces que hablan del milagro uruguayo y de un nuevo maracanazo para responder a la pandemia de covid-19 en Uruguay. No ponemos en duda el mérito de la respuesta sanitaria que hasta el presente han dado las autoridades uruguayas y la sociedad.

Sobra decir que nos congratulamos por lo logrado hasta el presente y nos sentimos parte de esos logros. Parados desde ese lugar de compromiso compartido, entendemos que sería mal momento para creer que ya salimos y, en consecuencia, bajar la guardia.

Es tiempo, además, para una mirada global de la situación. Las consecuencias sociales y económicas son un componente básico del bien común y de la salud pública. Son algo inherente a la crisis y ambos temas van de la mano. No se puede pretender paliar el daño de las consecuencias económicas y sociales con medidas completamente insuficientes, o peor aún, con políticas como la rebaja salarial, que agravarán el sufrimiento de la población.

Es ahora, precisamente en el momento clave para consolidar el control de la pandemia, cuando más se necesita una respuesta integral. Que no ignore el peso decisivo de los determinantes sociales en los resultados sanitarios y haga posibles las medidas de control.

Deberían estar valoradas, para el milagro uruguayo, lo que eufemísticamente se han dado en llamar las capacidades preexistentes del país.

Resulta muy difícil imaginar la capacidad de respuesta integral que está demostrando Uruguay sin valorar el papel que juegan el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), una Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) fortalecida, las políticas y dispositivos de protección social generados a partir del Ministerio de Desarrollo Social (Mides) y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS), y la conectividad a internet y el Plan Ceibal. Eso es así, y cualquier cálculo menor de tipo partidista es mezquino.

Se trata de manejar información completa, oportuna, didáctica, cuidadosa, sin recurrir al alarmismo y al miedo, pero también de opinar sobre la evolución de la pandemia, de los riesgos potenciales de perder el control y de tomar conciencia sobre el horizonte temporal de la nueva realidad, hasta que llegue la vacuna.

Evolución de la pandemia en Uruguay

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

En un contexto en que se logró aplanar la curva, entendemos que sería un grave error aflojar las medidas de control y seguimiento estricto de casos y contactos. Es importante actuar con mucha cautela y no apresurar el tránsito a un nuevo escenario para salvaguardar la seguridad sanitaria, haciendo todo lo que esté a nuestro alcance para evitar un crecimiento no manejable de los casos.

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

Para la detección precoz de casos y el seguimiento de sus contactos se requiere: a) la definición de los procedimientos y protocolos de actuación; b) el establecimiento de indicadores que midan la carga de trabajo para decidir el refuerzo necesario en materia de recursos humanos; c) la incorporación de herramientas tecnológicas que favorezcan la geolocalización de contactos, a fin de ser eficaces en el objetivo de evitar la extensión comunitaria de los pequeños brotes; d) la incorporación de recursos humanos cuando la tarea de seguimiento no pueda ser asumida por los equipos existentes de salud pública y del primer nivel de atención.

La vigilancia epidemiológica activa es una herramienta central. Tenemos que controlar todos los casos y sus contactos durante los últimos 15 días a fin de identificar, aislar y tratar a todos los infectados. De esta forma es posible reducir el riesgo de nuevos brotes sin recurrir a la cuarentena general.

Ante la transmisión silenciosa y asintomática como la del SARS-CoV-2 hay que hacer pruebas a los trabajadores del equipo de salud de forma periódica para asegurar que los que son positivos sean aislados, tratados y no ingresen en una cadena de contagio. No basta con hacer pruebas a quienes ingresan en los hospitales y tienen un cuadro severo, es necesario realizar más pruebas PCR para aislar a los positivos asintomáticos.

Fortalecer la estrategia de atención primaria de salud y el primer nivel de atención es imprescindible para poder prevenir posibles brotes que generen un exceso de ocupación hospitalaria y de unidades de cuidados intensivos, y racionalizar el uso de recursos de hospitalización para los casos más severos.

Necesidad de controlar una frontera permeable

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera.

El Sindicato Médico de Rivera ha realizado un fuerte cuestionamiento a la demora en asumir las medidas de control. Se cuestiona el hecho de que no se atendieron las propuestas presentadas a las autoridades sanitarias desde los primeros días de mayo, cuando se avizoraba el crecimiento exponencial de casos en Brasil.

Los controles sanitarios en los puntos de ingreso a la ciudad de Rivera están siendo realizados por el Ministerio de Defensa Nacional; sin embargo, a pesar de lo que habían definido previamente el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Centro Coordinador de Emergencias Departamentales de Rivera, el gobierno nacional no suspendió la actividad comercial. Se destaca especialmente el funcionamiento de los freeshops, que generan el ingreso de un gran número de gente proveniente de lugares con importante circulación de SARS-CoV-2.

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera (con niveles diferenciales en la población involucrada) y muy especialmente en lo que refiere a la circulación de personas provenientes de otras áreas con circulación sostenida del virus.

Los eventos masivos en la dinámica de los contagios

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios.

En el proceso de flexibilización de las medidas, la expansión de la epidemia se podría controlar de manera efectiva con menos impacto si se consigue lograr la prevención de la transmisión en eventos masivos. No sería suficiente el distanciamiento físico entre pocas personas. En los lugares donde la epidemia estaba controlada se generaron rebrotes a partir de instancias en las que se produjo la concentración de un número importante de personas durante un lapso considerable.

Asimismo, los eventos en espacios cerrados podrían presentar mucho más riesgo de contagio que en espacios abiertos. Cuantas más personas juntas y menos ventilados estén los espacios, el riesgo aumenta, sin desconocer que los espacios abiertos muy densificados también pueden entrañar riesgos.

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios. Mantener las distancias, evitar espacios muy concurridos y usar tapabocas seguirán siendo en ese sentido herramientas claves para mantener el virus a raya. Para ello resultan muy importantes las pautas y protocolos definidos por las autoridades y generar un fuerte consenso basado en la propia responsabilidad de los ciudadanos.

Población susceptible y perspectivas de contar con una vacuna

A pesar de que España tuvo un crecimiento exponencial en todas las curvas –casos, casos graves y fallecidos–, es posible constatar los bajos porcentajes de población en contacto con el virus. Niveles de seroprevalencia menores de 5% en la mayoría de las provincias y sólo seis provincias en el rango de 10% a 15%. Se está muy lejos de alcanzar la inmunidad colectiva (estimada en el 60%-70%). Globalmente se verifican porcentajes mayores a 80% de población susceptible de desarrollar la enfermedad. Mucha, por cierto, hasta que llegue la vacuna.

Asimismo, no deja de ser un hándicap desconocer cómo es la inmunidad que genera la infección natural o por cuánto tiempo dura. La evidencia reciente parece indicar que no hay riesgo de reinfección, sino más bien casos de falsos positivos. Las personas que han resultado contagiadas desarrollan anticuerpos en una altísima proporción, pero aún no se conoce con certeza su duración.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sólo hay 26 enfermedades para las que se dispone de una vacuna. Desde las pruebas de laboratorio al acceso universal se necesitó un promedio de más de diez años, y no siempre se logró alcanzar una vacuna eficaz y segura (VIH, zika). La ciencia nunca había funcionado de manera tan rápida como en el caso del SARS-CoV-2. En los cinco meses transcurridos desde que se identificó el nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan se han desarrollado 123 proyectos de vacuna, y diez de ellos ya se están probando en humanos en Estados Unidos, China, Alemania y Reino Unido.

Teniendo en cuenta la complejidad y los impactos que tiene la aplicación de las medidas de control en ausencia de una vacuna, resulta importante asumir, desde ya, los tiempos y dificultades que supone la creación y producción de una vacuna de acceso universal para hacer una consideración integral de las estrategias a desarrollar frente a la pandemia. Para la inmunización colectiva que brinde cobertura sin ningún tipo de restricciones a más de 7.000 millones de personas en todo el mundo, esto recién está empezando.

La participación social en el abordaje de la pandemia

Las organizaciones sociales salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

En plena pandemia, con fuertes restricciones a las reuniones, con una presencia central del gobierno mediante conferencias de prensa diarias, las organizaciones sociales fueron capaces de señalar problemas, cuestionar decisiones institucionales, elaborar propuestas y generar ámbitos de diálogo con las autoridades para que su opinión fuera tenida en cuenta. Salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

Organizaciones sociales como el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, la Organización de Usuarios del Cerro, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas, rechazaron el cierre de policlínicas de primer nivel, la falta de medicación. También cuestionaron las estrategias que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población. Exigieron que las acciones se abordaran desde la integralidad del problema, considerando los efectos sanitarios, económicos y sociales. Valoraron positivamente las respuestas solidarias de la comunidad ante estos problemas y adhirieron a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades.

Por su parte, el Sindicato Médico del Uruguay, varias sociedades científicas y en particular la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria participaron activamente en el debate sobre las estrategias ante la pandemia. La Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas mantiene una labor intensa de asesoramiento a las ollas populares y de orientación ante la crisis alimentaria que siguió a la crisis sanitaria. Como señaló Gustavo Grecco, presidente del SMU, se generó una suerte de “ateneo de la pandemia” a nivel del país donde diversos actores volcaron sus opiniones y propuestas.

El papel del conocimiento científico y la “inteligencia” sanitaria

No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

El rol de la Universidad de la República (Udelar) fue fundamental en estos meses, al poner en este tema todos sus recursos para aportar al país en campos que van desde el estudio del virus, su evolución en Uruguay y la elaboración de test diagnósticos, hasta las respuestas en materia social y económica. No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

Destacamos asimismo el papel relevante del Grupo Asesor Científico Honorario, compuesto mayoritariamente por destacados académicos de la Udelar y que ha contribuido con mucha precisión y rigor al establecimiento de una hoja de ruta para la salida de la pandemia. Es un acierto del gobierno haberlo convocado y haber considerado sus sugerencias.

El 2 de junio la División Epidemiología del MSP publicó un completo Informe Epidemiológico sobre la situación de Uruguay; sin desconocer los aportes de la academia, es de justicia reconocer las capacidades técnicas consolidadas en los últimos años dentro de la rectoría y las funciones esenciales que debe cumplir la autoridad sanitaria.

En el mismo sentido, pero con un enfoque prospectivo orientado al mediano plazo, hemos coordinado junto a Tabaré Vázquez y Ricardo Ehrlich el trabajo de un destacado colectivo de profesionales de diferentes áreas y disciplinas sobre “Propuestas para un plan estratégico nacional ante los impactos de la pandemia”.

Otros impactos de la pandemia

El acuerdo que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Finalmente, volviendo al principio, no hay lugar para bajar la guardia, para flexibilizar las medidas de control sin evidencia ni protocolos de seguridad, lo que contribuiría a disminuir en la población la percepción del riesgo. Superar con buena nota la peor crisis sanitaria de los últimos 100 años de historia implica no apresurarse y sostener la vigilancia en todos los niveles. Sería irresponsable actuar con soberbia y apresuramiento para hacer marketing.

Más irresponsable sería creer que los bajos índices de contagio y la baja mortalidad son suficientes para calibrar que a esta crisis le ganamos, como si fuera un certamen.

Falta resolver, y falta sensibilidad para encarar seriamente la situación de todos y todas aquellos que ahora han caído bajo la línea de la pobreza, falta dar respuestas a quienes no tienen trabajo, a los niños y niñas que ahora se reintegran a sus cursos, al impacto en la salud mental de muchos, así como al incremento de las violencias sociales derivadas de la pandemia.

Las medidas de protección social y económica del gobierno han sido bien analizadas, entre otros, por la Udelar, y son insuficientes a ojos vistas. El acuerdo social y político que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública

Artículo publicado en La Diaria 10 de junio 2020

ASSE EN TIEMPOS DE PANDEMIA, OPORTUNIDADES Y OPORTUNISMOS por Miguel Fernández Galeano

El país atraviesa por una crisis sanitaria sin precedentes. Cuando todos los esfuerzos deberían estar centrados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, emergen, bajo la peor y más lamentable presentación, críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un organismo público que brinda asistencia integral a 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios.

El significativo fortalecimiento en recursos y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) no debería ser materia de discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

La cuota política y los clubes

Durante muchos años y desde diferentes espacios políticos y académicos un cuestionamiento reiterado al funcionamiento de la salud pública, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y ASSE, fue la ausencia absoluta de formas de selección transparentes y objetivas para la conducción de los hospitales, gerencias y divisiones, en una enorme y compleja estructura de servicios profesionales que se ocupa, ni más ni menos, que de garantizar el derecho a la salud de una parte tan importante de nuestra población, incluidos aquellos que están en situación de mayor vulnerabilidad.

Todavía se recuerda las afirmaciones del primer ministro de salud del gobierno de Jorge Batlle, Fernández Ameglio, cuando a la hora de volver al rito quinquenal de tener que designar por cuota política decenas de directores de hospitales y otras dependencias, se lamentaba al comprobar que “el MSP era un gran club político” en el cual se producía un reparto “proporcional e integral” entre las diferentes fracciones del partido de gobierno y sus aliados.

En últimas horas, desde el directorio del organismo se vuelve a insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición multicolor. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Alguien podrá decir que el Frente Amplio (FA) cometió errores en este plano. Pero, en este punto, y pensando de cara al futuro del prestador estatal, y por tanto en el de todo el SNIS, merece ser rescatado el esfuerzo desplegado por parte de su último directorio para cambiar definitivamente esta historia y señalar asimismo las limitaciones que tiene ese desafío si no se toman algunas definiciones.

La profesionalización como garantía de un derecho

En efecto, en junio de 2018, el directorio liderado por Marcos Carámbula inició un proceso de profesionalización de la gestión, efectuando llamados a concursos de méritos y oposición con la defensa de proyectos, complementado con la evaluación centrada en compromisos de gestión anuales.

Aunque resulte sorprendente, por primera vez en la historia de los hospitales públicos las direcciones se empezaron a seleccionar por concurso, algo tan natural en otros sectores de la actividad. Nadie entendería que, por ejemplo, las direcciones de las escuelas públicas o los gerentes departamentales de los otros organismos formaran parte de un sistema de distribución política sin tomar en cuenta el perfil, los conocimientos y la experiencia para el desempeño de una función de alta responsabilidad gerencial. Menos aún, que no se llenaran por mecanismos de selección transparentes y objetivos.

Tampoco existen hoy en ASSE cargos de particular confianza; las direcciones hospitalarias, centros de salud y redes de primer nivel, gerencias y direcciones de departamentos han sido históricamente ocupadas por “encargaturas provisorias” encomendadas de forma discrecional por las autoridades de turno. Con todo lo que ello supone en términos de respeto, sostenibilidad y continuidad de la función.

Un aspecto clave en este proceso fue la conformación de los tribunales de selección, de reconocido prestigio ético y profesional, procurando una integración con garantías de idoneidad técnica, de conocimiento de la gestión sanitaria, con experiencia en procedimientos de selección en el ámbito estatal y conocimiento en compromisos de gestión. A partir de estos criterios, se convocó a la Oficina Nacional del Servicio Civil, a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, al MSP y a la Universidad de la República, así como al Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior y la Federación de Funcionarios de Salud Pública para formar parte del proceso en calidad de veedores.

Como resultado de esta nueva política institucional se recibieron 132 postulaciones y se seleccionaron 16 cargos de alta conducción, 12 direcciones de hospitales y cuatro direcciones de nivel central. Sin embargo, es necesario asumir que existió un conjunto de limitaciones en una estrategia que se demostró posible y válida para las necesidades de la organización.

Entendemos, como se establece en un documento para la transición que nunca se pudo trabajar con las nuevas autoridades, que para pensar en la universalización y consolidación de los concursos será necesario avanzar en la superación de algunos desafíos críticos.

El proceso supuso una transformación en la cultura institucional y requirió del desarrollo de un conjunto de capacidades que no existían previamente, así como romper con tradiciones institucionales arraigadas, lo que constituyó un logro institucional. Sin embargo, el escaso número de aspirantes que se presentaron a algunos llamados, especialmente en el interior del país, y los postulantes que no cubrían los requerimientos mínimos establecidos en las bases, hizo que varios llamados quedaran desiertos.

Aportes a una transición que no pudo ser

Es posible señalar algunos instrumentos para motivar e incentivar a un número mayor de profesionales para aplicar a los concursos de alta conducción.

Por una parte, completar el proceso de categorización de los hospitales que permita establecer rangos salariales diferenciales acordes con el número y la complejidad de los recursos bajo su competencia.

Asimismo, establecer partidas especiales (vivienda, viáticos) para favorecer la residencia de los directores, y habilitar así, como en otras reparticiones del Estado, que los profesionales que concursen no necesariamente tengan que vivir en el departamento en que está emplazado el servicio de salud, superando así los problemas de conflicto de interés que existen en la actualidad.

Finalmente, cabe mencionar que es fundamental la modalidad centrada en la firma de compromisos de gestión para el mejor cumplimiento de los objetivos institucionales y de las metas asumidas.

¿El compromiso de todos es de todos?

Todo lo anterior da cuenta de que las autoridades salientes del FA no tienen otra voluntad más que la de aportar a la profesionalización de la gestión como objetivo estratégico para la transformación de ASSE. No fue posible una transición responsable que hubiera permitido trasladar lo bueno, lo malo y lo regular acumulado. Parece que se vuelve a optar por el camino del reparto político puro y duro. Los resultados ya están a la vista. La renuncia de profesionales que tienen una buena experiencia de gestión en respuesta a los insultos públicos despreciativos, provocativos y disparatados del militante de Cabildo Abierto designado son una muestra de este mal camino.

Las designaciones en el MSP y en ASSE responden a una lógica perversa de sostén, no del sistema de salud, sino de la coalición gobernante. De aquel reparto político que criticaba Fernández Ameglio.

En tiempos de pandemia es una grave omisión no saber recurrir a todas las voces, experticias y saberes con los que cuenta el país. Desde el FA la propuesta es aportar en la emergencia sanitaria y socioeconómica. No sólo somos la primera fuerza política, sino la que ha construido las fortalezas que hoy tienen el sistema de salud y otras políticas públicas que vienen resultando claves.

Ni el presidente va a dejar de gobernar y “hacerse cargo”, ni el FA va a dejar de ser oposición. También señalaremos con claridad y sin “chiquitismos” las diferencias, los errores u omisiones que se cometen. Hay un compromiso con la gente, con las mujeres y los hombres que viven en nuestro país, que va más allá de intereses sectoriales. Tanto en el plano de la salud como en lo económico y lo social haremos un seguimiento de la situación, estudiaremos los temas, escucharemos a la sociedad y construiremos propuestas.

He ahí la gracia. Buscar un espacio de concertación para que sea verdad que esto es un problema de todos sigue estando en el debe. Es ahora.

Artículo publicado en La Diaria.

https://ladiaria.com.uy/articulo/2020/4/asse-en-tiempos-de-pandemia-oportunidades-y-oportunismos/

EL APRENDIZ DE BRUJO por Milton Romani

Folha de Sao Paulo informó sobre una cifra creciente de ¨casos de muerte por enfermedad respiratoria no identificada¨. Es un toque de atención. Las cifras, esas tan idolatradas, no solo deben ser claras y transparentes. Deben buscarse con un sentido político sanitario y un plan. Una estrategia consistente y multifactorial para enfrentar la crisis sanitaria, social y económica exige algo mas que la metáfora del grifo o las perillas. Mucho menos la de la vuelta ciclista para amparar a los mallas oro del capital y exonerarlos de aportar en esta crisis. Si hay una imagen que hay que recuperar (incluso de su banalización) es el de red. Como dice Denisse Najmanovich: ¨ Vivimos entramados, la metáfora de la guerra no es la adecuada. No es un invasor bárbaro¨ Citando a Pasteur ¨hay microrganismos virulentos, pero la enfermedad es una relación entre virus y huésped en un terreno entramado que incluye las condiciones sociales en que vivimos y la naturaleza que la hemos usado como recurso productivo y no como hábitat¨

Construir redes es una oportunidad.

El Frente Amplio llevó sus propuestas incluida la de Acuerdo Nacional para la Emergencia. El PIT CNT elevó las suyas. Bien gracias. ¨Aquí el que gobierna soy yo¨ .

En el mundo se caen todos los dogmatismos. Sr. Presidente: ya que está leyendo a Keynes, le convendría confiar mas en una oposición leal. Es un socio mas confiable. Hasta le podría servir de contrafuerte contra la inestabilidad que le producen alguno de sus socios. Que parecen estar mas preocupados por su propio perfil que por su gobierno.

El Dr. Miguel Angel Asqueta expresó, sin ingenuidad y con crudeza, algo que de admitirse, solo debería ser una premisa de un escenario posible. Apenas un peldaño para una estrategia y un plan serio de regulación. No basta con decir que se trata de abrir y cerrar un grifo o de manejar perillas. Advertimos que, dicho como se dijo, parece mas la resignación a que la inmunización de rebaño (como se ha acuñado en una frase deshumanizada) resuelva el tema, que a una gestión de regulación responsable de TODAS las medidas. El Sr. Presidente ha formado un comité de vigilancia de carácter técnico y político. Bien. Sería una oportunidad para incluir a todos y todas las que puedan aportar. La exclusión en esto, es un toque de arrogancia y no de grandeza.

La tumba de los cracks. Testeo comunitario para regular la apertura de la cuarentena.

La OMS decía hasta hace muy poco tiempo que el uso de mascarillas no era una medida preventiva.Acá se repitió como loros. Como me dijo un compañero: era de sentido común. Ahora, hay varios que afirman algo también razonable: no sabemos cual es la prevalencia del contagio viral en la población. Solo tenemos pruebas de personas con síntomas. Testeo clínico que introduce un sesgo. No hay testeo aleatorio de poblaciones que sería lo deseable para ir regulando en serio. Quienes se reintegran a la actividad productiva o son sostén para todos los servicios no deberían tener algún tipo de testeo? La construcción volvió al trabajo: no es oportuno hacer un muestreo ? Con los trabajadores del transporte? Con los de la salud? Es probable que la logística sea compleja. Máximo cuando los empresarios de la salud siguen haciendo cálculos y cobrando sueldos astronómicos sin aporte al Fondo. Pero si queremos regular responsablemente toda la estrategia es imperioso tener una rectoría firme en esto.

La vuelta ciclista. Fondo de solidaridad equitativo. Renta básica.

La metáfora usada por el Sr. Presidente sobre la vuelta ciclista solo ha demostrado que de surf sabe montones. Lo dijeron los que saben: el malla oro no es el que tira del pelotón. Son otros. Las rentas de capital y sector financiero, un aporte verdadero del agro, no se pueden dejar para el sprint final mientras rezagados y pelotón siguen ¨tirando¨ en la carrera. Como siempre. Me extraña. Es ahora !!

La renta básica o salario de emergencia como reclama el PIT CNT y el Frente Amplio, no es un acto de beneficencia para los rezagados. Es una inversión básica para sostener a los cuentapropistas o laburantes independientes que no están cubiertos por la seguridad social y de alguna manera sostienen los motores encendidos. Resulta mucho mas práctico, sanitario y beneficioso establecer un salario básico de emergencia para todos los sectores populares que garantice la sobre vivencia en tiempos de epidemia.

Red de Municipios y Comunidades saludables.

Dice Pablo Anzalone en Diario Médico : El cierre de policlínicas zonales no es una buena estrategia global no solo en relación con el COVID 19. El sistema de salud no puede retraerse sino por el contrario debe fortalecer un Primer Nivel de Atención resolutivo, evitando la concentración de personas en las puertas de urgencia. (…)

¨En los últimos meses se llevaron adelante una serie de intercambios entre distintos municipios y organizaciones sociales: Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Usuarios del Cerro, División Salud de la IM, Comisión de Salud de Onajpu, Proyecto Udelar CSIC (Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería). Surgió el interés en crear una Red entre gobiernos municipales, movimientos sociales, instituciones académicas y otros actores en el territorio en el marco de la estrategia de RED DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES ¨

Fantasía.

Esta crisis global nos enfrenta con nuestros miedos e incertidumbres. No hay soluciones únicas y probadas. Al mundo científico le cuesta reconocer los limites de su saber. El mundo político balbucea. Admitamoslo: no sabemos. La gran enseñanza será aceptar los límites de nuestra omnipotencia. En su globalización depredatoria e injusta. Creímos posible un desarrollo continuo y sin fin. De la mano del sacrosanto mercado violentamos y usamos la naturaleza solo como recurso y no como hábitat. Nos creímos sus amos. Hemos sido incapaces de ser mas iguales, repartir mejor y ser mas humanos. 1% de la población mundial acapara todo. Todo está entramado, desatamos los demonios y ahora no atinamos a abjurarlos. Es un reto. Para usar metáfora, nada mejor que refugiarnos en una imagen querible de nuestra infancia. Atempera un poco. Es de la película Fantasía de Disney, cuando Mickey anima magistralmente la obertura de Dukas El aprendiz de brujo.

  1. https://www1.folha.uol.com.br/colunas/painel/2020/04/casos-de-morte-por-doenca-respiratoria-sem-causa-identificada-disparam-em-sp.shtml
  2. Videoconferencia Del control al enuentro. https://www.youtube.com/watch?v=CQldtK3rlaw&feature=youtu.be
  3. https://cuadernosdeltaller.com/2020/04/18/un-tornado-se-abatio-sobre-el-mundo-y-nos-interpela-por-pablo-anzalone/

LA EXPLOSIÓN DE SOLIDARIDAD DE LAS GREMIALES AGROPECUARIAS por Fernando Esponda

Sobre el aporte de 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus.

#AlCoronavirusLeGanamosEntreTodos es el hashtag del momento. En este marco de unión y solidaridad nacional, el martes pasado el ministro de Ganadería, Agricultura y Pesca Carlos Uriarte anunció que el sector agropecuario había presentado una propuesta de aporte de 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus, una cifra muy significativa que representaría “el 25% del total de dicho fondo”. El ministro elogió la medida y la presentó como “un aporte espontáneo del sector agropecuario”, celebrando esta “explosión de solidaridad” de las gremiales agropecuarias. Pronto los medios de comunicación se hicieron eco del solidario gesto titulando “Gremiales agropecuarias donarán 100 millones de dólares al Fondo Coronavirus”.

Sin embargo, estos 100 millones de dólares no surgen de una colecta entre los empresarios del sector, sino de un mecanismo más complejo: 40 millones vendrían del Instituto Nacional de Investigaciones Agropecuarias (INIA), 20 millones del Instituto Nacional de Carnes (INAC) y 40 millones de la renuncia de créditos fiscales durante 12 meses. A diferencia de la niña Victoria de Cerro Largo, que donó sus ahorros llevándoselos en mano al Presidente, o de algunas donaciones en especie realizadas por las gremiales el mes pasado (arroz, papas, latas de carne, leche en polvo), esta propuesta es bastante más difícil de comprender y desentrañar.

Desde diferentes sectores han surgido cuestionamientos sobre si efectivamente corresponde considerar esta propuesta como una “donación” de las gremiales. Revisando la prensa encontré cinco grandes críticas que se me ocurrió titular así: la crítica institucional, la conceptual, la legal, la de magnitud y la político-filosófica. En lo que sigue se detallan estas críticas, con el objetivo de comprender qué tan “donación” es este aporte. Al final del artículo se plantea un ejemplo de política alternativa que podría ayudar a clarificar la discusión sobre de dónde vienen y de quién son estos famosos 100 millones de dólares.

En primer lugar, existe una crítica institucional. El INIA y el INAC son personas jurídicas de derecho público no estatal. El directorio del INIA tiene dos representantes del Poder Ejecutivo y dos de los Productores, y tiene como objetivo “formular y ejecutar los programas de investigación agropecuaria”. Por su parte, el directorio del INAC tiene dos miembros del Poder Ejecutivo, tres de los productores y tres de la industria, y tiene como objetivo la “proposición, asesoramiento y ejecución de la Política Nacional de Carnes, cuya determinación corresponde al Poder Ejecutivo”. En caso de que los ingresos del INAC superen sus gastos, se deberán destinar a la promoción e investigación. Nótese entonces que ambas instituciones no son apéndices de las gremiales agropecuarias, sino organismos públicos que tienen como objetivo proponer y desarrollar políticas sectoriales. Quienes sostienen esta crítica institucional plantean que puede no estar mal la idea de enviar recursos de estos organismos al Fondo Coronavirus, pero en todo caso es una propuesta de redireccionamiento de recursos de una política pública (de investigación agropecuaria o de política de carnes) a otra (de contención frente a la pandemia), pero no una donación. A tal punto esto sería así que para realizarse no basta sólo con la voluntad de las gremiales (como sucedería en el caso de una donación), sino que debería ser también considerada por el resto del directorio.

La segunda crítica es conceptual. El planteo de quienes defienden el carácter de donación es que, en tanto parte del financiamiento de estos institutos son tributos específicos que paga el sector agropecuario, entonces las gremiales tienen derecho a plantear su redireccionamiento, y por esta razón constituyen una donación. Si esta lógica es aceptada, se abre un camino interesante. Es como si usted fuera al almacén y luego de comprar yerba, pan, leche y fideos, hinchara el pecho y le dijera al almacenero “Cacho, por favor te pido que el IVA de estos productos lo dejes en una cajita aparte, que lo quiero donar al Fondo Coronavirus”. O como si hoy de noche usted se sentara en la mesa y, lápiz en mano, escribiera una carta a la Cra. Margarita Faral, directora de la Dirección General Impositiva (DGI), que dijera “Estimada Margarita, por intermedio de la presente le solicito que las retenciones de IRPF de los próximos tres meses los mande directo al Fondo Coronavirus”.

En sintonía con lo anterior, es relevante destacar que los fondos de estos organismos no son aportados en un 100% por las gremiales agropecuarias. En el caso del INIA, una parte importante de su financiamiento proviene de rentas generales, o sea de todos los uruguayos. En el caso del INAC, sus recursos principales surgen de una tasa sobre las exportaciones y otra sobre la venta en el mercado interno: un tercio de los ingresos de INAC proviene de la carne que compramos los uruguayos. Por lo tanto, de concretarse este mecanismo de aporte, tampoco sería descabellado que usted, estimado lector, cuando vaya a la carnicería a comprar carne picada, le solicite al carnicero que lo felicite por la amable y generosa donación que está haciendo al Fondo Coronavirus. Nada mejor que comer unas buenas albóndigas caseras y al mismo tiempo estar generosamente aportando a la patria.

La tercera crítica es legal. El ex director de INAC Alfredo Fratti plantea que para realizar estos aportes se deberían procesar cambios en las leyes orgánicas de los Institutos, porque no podrían dedicarse a algo que no fueran sus cometidos específicos. Es decir, no sólo debe tener aceptación, como planteaba la primera crítica, de los representantes del Poder Ejecutivo en los directorios; requeriría también aprobación del Poder Legislativo. Y aquí hay un punto interesante, porque si para realizar esta transferencia se necesita además una ley específica que habilite a mover esos fondos, entonces parece ser un caso diferente al de una donación, que en esencia es un aporte voluntario en donde uno dispone libremente de los recursos propios.

Los créditos fiscales y la crítica de magnitud

La cuarta crítica es sobre la magnitud del aporte, en particular de los restantes 40 millones de dólares, que consisten básicamente en “la renuncia a los certificados de crédito fiscales correspondientes al Impuesto del 1% sobre la venta de semovientes, que fueran generados durante un plazo no prorrogable un año a partir del 1/5/2020 y hasta el 30/4/2021”. Sí… así dicho es medio difícil de entender. Básicamente, la idea es la siguiente: desde 1960 los productores pagan un impuesto de 1% (hasta 1990 era 3%) cada vez que venden ganado, y ese dinero va a las intendencias del interior. Desde 2012, cuando pagan ese tributo obtienen un papel que se llama “crédito fiscal” y luego, cuando tienen que pagar algo en BPS o en DGI, en lugar de ir con dinero van con ese papel. Lo que se está proponiendo es dejar de recibir por un año estos papeles de crédito fiscal que sirven para pagar impuestos.

En la medida que el cambio implicaría que un monto que ahora no se paga pase a pagarse, es más entendible considerar esta propuesta como un aporte genuino de las gremiales. Sin embargo, sobre la magnitud del fondo, el ex director de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto Álvaro García ha manifestado que el valor planteado por las gremiales no condice con las cifras oficiales, y que si se miran los datos de 2019, sería como máximo la mitad: 20 millones de dólares. El Director de la Asesoría Macroeconómica del Ministerio de Economía y Finanzas, Hernán Bonilla, planteó en el parlamento una estimación máxima también muy inferior a la de las gremiales: 25 millones de dólares. El aporte final, ahora incierto y muy difícil de cuantificar porque se podrían seguir pagando esos impuestos con certificados fiscales antiguos (se vencen a los cuatro años), sólo se podrá ver finalmente el año que viene, cuando se sepa efectivamente cuánto se ha pagado con créditos fiscales y cuánto con dinero.

La crítica político-filosófica

El título de esta quinta crítica es en realidad una excusa para agrupar un conjunto de interrogantes que dispara este episodio, que son mucho más profundas que la discusión puntual sobre si esto es una donación o no. ¿Qué sucederá en el futuro próximo, cuando tengamos que discutir cómo distribuir los costos de la crisis? ¿Se va a arrancar planteando que el sector agropecuario “ya puso” 100 millones de dólares? ¿Cómo se une este mensaje de donación con la visión política del Presidente de que los costos de la salida de la crisis no recaigan sobre los dueños del capital, sobre “el malla oro”? ¿El financiamiento del Fondo Coronavirus descansará fundamentalmente en este tipo de “aportes solidarios” (públicos de altos ingresos, cargos políticos, sector agropecuario)? ¿Si es así, cuánto realmente es un fondo con recursos nuevos y cuánto es simplemente un fondo de reasignación de gasto público? ¿No tenemos un problema serio con un conjunto de agencias (INAC, INIA, Instituto Nacional de Vitivinicultura, Instituto Nacional de la Leche, etc.) que tienen como parte de su financiamiento tributos específicos, provocando en sus contribuyentes el sentimiento de ser “dueños” de esa política y por lo tanto con potestad de definir el direccionamiento de esos fondos públicos? ¿No rompe este modelo la razonable separación entre esquema de financiación (de acuerdo a capacidad contributiva) y definición de objetivos de política pública (tomada bajo mecanismos democráticos)? ¿No debería avanzarse en un esquema de eliminación de financiamientos de agencias con impuestos específicos, para pasar a un financiamiento a partir de rentas generales?

Alternativas en las que quedaría claro el carácter de donación

Antes de reflexionar sobre propuestas alternativas, vale decir que desde la perspectiva de quien escribe no es lo más conveniente ponerse a discutir quién aporta hoy al Fondo Coronavirus, sino que el aumento transitorio de gasto para lidiar con la crisis actual debería ser financiado fundamentalmente con deuda (para profundizar en este punto, ver artículo sobre los préstamos contingentes publicado el 4 de abril). En esta línea se han manifestado el Instituto de Economía de la Universidad de la República (“ni entre las medidas relevadas, ni entre las sugeridas por la OCDE se hallaron disposiciones que tuvieran como objetivo incrementar la recaudación…”) y la Confederación de Cámaras Empresariales (“hay que gastar los 400 millones de dólares, los 500 millones de dólares, los 600, lo que salga, y eso lo vamos a devolver nosotros mismos con futuros impuestos y ya habrá tiempo de ahorrar y ya habrá tiempo de hacer cambios”).

Pero la discusión ya está sobre la mesa. Debe reconocerse que sí hay un componente de “buen gesto” en la propuesta de la gremiales agropecuarias, en tanto que ellas son de alguna manera quienes más se benefician de la actividad del INIA y el INAC, los institutos que resignarían recursos. Sin embargo, esto es una cosa, y otra cosa muy distinta es plantear que la propuesta constituye una donación al Fondo Coronavirus.

¿Cómo quedaría más claro que las gremiales agropecuarias están realizando una donación? Una primera alternativa sería que las gremiales directamente depositen 100 millones de dólares en la Cuenta Corriente en dólares 1556713-29 del Banco República que puso a disposición el gobierno para que la ciudadanía realizara sus donaciones. Debe reconocerse que esta opción entraña dificultades administrativas en el armado de la vaquita entre los productores que seguramente la haga inviable.

Una segunda alternativa podría ser sustituir la compleja iniciativa actual por una medida única: aumentar un impuesto concreto de forma transitoria. Por ejemplo, duplicar por este año la Contribución Inmobiliaria Rural vía un aporte adicional con destino específico al Fondo Coronavirus. Esta medida es mucho más sencilla de instrumentar, más transparente, sólo pagarían los propietarios de los campos más grandes (más de 50 hectáreas CONEAT 100), no se quitarían recursos para la investigación agropecuaria y recaudaría unos 80 millones de dólares.

Por supuesto que esta es simplemente una propuesta teórica, pero si se siguiera esta alternativa, entonces se eliminarían las dudas sobre el carácter de donación de las gremiales, todas las críticas mencionadas caerían y quienes las formulan deberían llamarse a silencio ante una evidente, sonora y colorida, gran “explosión de solidaridad”.

El autor agradece los enriquecedores comentarios de Gustavo Viñales y del Grupo Jueves. Esta y otras notas del Grupo Jueves pueden encontrarse en grupojuevesuy.wordpress.com.

Artículo publicado en La Diaria 18 de abril de 2020

VALORACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE USUARIOS DE LA SALUD ANTE EL MANEJO DE LA PANDEMIA

El 2 y el 7 de abril la Organización de Usuarios de Salud del Cerro de Montevideo realizó reclamos y pronunciamientos importantes. El 16 de abril se difundió una declaración de una intersocial con varias organizaciones de usuarios, el Movimiento Nacional de Usuarios, Onajpu, entre otras. Son voces que importa tener en cuenta.

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

Montevideo, 2 de abril de 2020

Grave preocupación de la Organización de Usuarios de Salud ante las dificultades de acceso a prestaciones de salud en el municipio A

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, la grave preocupación que nos genera las dificultades que se presentan en el territorio del municipio A para el acceso a todo tipo de prestaciones de salud y, en particular, en el Centro de Salud del Cerro.

En el municipio A vive 15,5 % de la población de Montevideo. La Red de Atención del Primer Nivel de ASSE tiene 24 policlínicas que dependen del Centro de Salud del Cerro. De esas 24 policlínicas, 23 están “cerradas hasta nuevo aviso”. Somos conscientes de lo difícil que es en este momento organizar un sistema que permita las prestaciones necesarias. Sabemos que junto al cierre de las policlínicas descentralizadas de ASSE para afrontar el COVID-19, se implementaron medidas para reforzar las consultas telefónicas y en domicilio, pero tenemos a diario la constatación por testimonios, de la dificultad para acceder a la respuesta telefónica y por tanto a los equipos en calle, que no llegan a cubrir la demanda. La única policlínica abierta es INVE 18, especializada en salud mental. Por esta circunstancia, la población que necesita consultar por otros problemas de salud o para retirar medicación, se está dirigiendo al Centro de Salud del Cerro. Es así que se está produciendo una peligrosa concentración de gente en este servicio de salud.

Hemos recibido reclamos de los usuarios, sobre la imposibilidad de acceder a la atención de situaciones que requieren una mínima consulta. Asimismo el cierre de las policlínicas de ASSE descentralizadas obliga a usuarios, muchos de ellos con edades o con otros problemas de salud que constituyen población de riesgo, a hacer largos desplazamientos en ómnibus y esperas que generan riesgos que no tendrían de contar con la atención cercana. Hemos sido testigos de las largas colas, incluso bajo lluvia, sin que los usuarios cumplan las mínimas medidas de distancia necesaria, todo esto, frente al edificio del prestador de ASSE que hoy está abierto, esa misma imagen crea una sensación de caos e inseguridad en quienes ven esta situación.

Recibimos muchos reclamos de usuarios de salud mental que no encuentran medicación en las farmacias, psicofármacos, antipsicóticos, e incluso se ha registrado la falta de antihipertensivos. Hay que considerar, por un lado, la ansiedad que genera en los usuarios por la gravedad de los efectos adversos que genera la discontinuación de la administración de estos medicamentos, y por otro lado las preocupaciones y problemas que se generan para las familias y todo su entorno.

Por todo esto queremos plantear que: 1) se revea la decisión de cierre de las Policlínicas descentralizadas de ASSE en el municipio A

2) se dé pronta respuesta a las carencias de medicación y atención que los usuarios y usuarias del municipio A.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

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Montevideo, 7 de abril de 2020

Organización de Usuarios de Salud del zonal 17:
por claridad y seguridad en el rumbo para el cuidado de salud de todos/as

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, cuatro preocupaciones frente al rumbo tomado ante esta emergencia sanitaria:

1. Sobre los test diagnósticos: hoy se definió un Protocolo de Atención Médica en el que se establecen “las condiciones que se deben cumplir” para que el médico prescriba la realización del test. Dadas situaciones anteriores donde las autoridades realizaron anuncios sobre la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no supimos por qué, y efectores de salud aplicaron de modo distinto las indicaciones definidas, la Organización de Usuarios de la Salud del Zonal 17 reclama que se hagan públicas a la brevedad, las condiciones definidas en el Protocolo.

Sabemos de la importancia de los test para conocer en qué realidad de contagio estamos con el COVID 19 y para diagnosticarlo prematuramente. Por ello planteamos la necesidad de claridad sobre los criterios de realización, cantidad y explicación de sus fundamentos, así como de los dispositivos que se implementarán como la creación de un “banco” donde se centralizarán los test disponibles en el país.

Queremos expresar también nuestra preocupación por la falta de celeridad en la reglamentación de los test para ser incluidos en la canasta básica de prestaciones de los efectores de salud. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios. Esto sería además una barrera para la captación precoz de los casos infectados en este contexto de emergencia sanitaria.

2. Sobre los cientos de pasajes a seguro de paro de trabajadores de la salud privada. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y la falta de explicación de sus razones para esta medida en momentos de emergencia sanitaria. Falta de explicación de estos empresarios como también del MSP. Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que los dispositivos creados para situaciones de empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser aprovechados por empresarios que toman a la salud como un negocio con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado. Estos pasaje a seguro de paro nos alarman particularmente en medio de esta emergencia sanitaria cuando el personal de salud es tan necesario para atender el coronavirus, como otras patologías y también para reforzar el primer nivel de atención.

3. Seguimos reafirmando la importancia del Primer Nivel de Atención de ASSE y de los prestadores privados, planteamos continuar con la reapertura de policlínicas descentralizadas y el fortalecimiento de los recursos humanos y técnicos, así como asegurar los medicamentos y recursos materiales necesarios porque hay que enfrentar la pandemia realizando una atención basada en la comunidad y en sus necesidades de salud. Es muy importante la captación precoz de las personas infectadas e identificar también a quienes probablemente puedan estarlo. Para esto es necesario que las policlínicas descentralizadas, donde están los profesionales de referencia de los usuarios, sigan siendo accesibles. Con la estrategia de APS, se puede contar además, con el apoyo de la comunidad organizada para trasmitir mensajes de lo que hay que hacer.

4. Exigimos la aplicación del protocolo de prevención del COVID 19 para cuidar el contagio y propagación a nivel de todos los centros de salud que aseguren los cuidados necesarios de los usuarios y usuarios y de todos los trabajadores de la salud.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

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16 de abril de 2020

INTERSOCIAL DE ORGANIZACIONES DE LA SALUD MANIFIESTA SU PREOCUPACIÓN POR EL RUMBO DE LA EMERGENCIA SANITARIA

Las organizaciones sociales, instituciones y sindicatos firmantes de este comunicado queremos expresar nuestra preocupación frente al rumbo tomado ante la emergencia sanitaria. La crisis desatada por la pandemia del covid-19 pone a prueba todos los sistemas de salud y las estrategias aplicadas en otras partes del mundo, allí donde se encontraron con sistemas débiles de salud y/o equivocaron los caminos, han sido causa de graves problemas en la contención de la epidemia.

Por estas razones queremos señalar que:

1.- Las decisiones de la estrategia para enfrentar la pandemia de covid-19 se toman desconociendo la estructura de gobierno del Sistema Nacional Integrado de Salud, que es la Junta Nacional de Salud (JUNASA). La JUNASA es el organismo responsable de administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Está integrada por representantes del MSP, BPS, MEF, del sector de prestadores de salud, trabajadores y usuarios de salud. Reclamamos el restablecimiento inmediato de toda la estructura de participación social. En particular el funcionamiento regular de JUNASA (nivel nacional) con todos sus integrantes, así como las Juntas Departamentales y Locales de Salud. Esto permitirá una conducción que cuente con la mirada de todos los actores y en la que se privilegie la acción de la comunidad en la implementación de las estrategias sanitarias.

2.- No existe un rumbo claro, transparente y seguro para enfrentar la pandemia. La estrategia elegida de concentración y centralización de los servicios así como de la toma de decisiones, atenta contra la posibilidad de aplicar políticas de prevención y contención de la pandemia. A la falta de un rumbo claro se le agrega que en algunos temas la comunicación además de opaca, ha sido contradictoria, así como con carencias, marchas y contramarchas en la gestión a saber:

a) Cierre de las policlínicas del primer nivel de atención en ASSE. Esta decisión tuvo un fuerte impacto por falta de respuestas a las necesidades de salud de los usuarios en los territorios, el congestionamiento del segundo nivel de atención y sobre todo en lo que hace al seguimiento de patologías que no admiten postergaciones indefinidas de control sin provocar fracturas en el proceso de atención.

b) A las carencias y resistencias habituales al desarrollo del primer nivel en los efectores no estatales del SNIS, se le sumó una reducción de horario y servicios en muchas policlínicas y centros de atención descentralizada, en parte argumentado por la promoción de call centers como respuesta en contextos de emergencia sanitaria. Sin embargo este camino de los call centers como alternativa del primer nivel de atención está fuertemente en discusión por su calidad y escasa capacidad de respuesta y resolutividad.

c) Falta de transparencia sobre las decisiones de los test diagnósticos. Se anunció públicamente un Protocolo de Atención Médica para la realización del test que aún no se conoce. A lo que se le suma situaciones anteriores donde las autoridades anunciaron la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no se explicaron las razones. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios.

d) La decisión de convocar a los usuarios de ASSE a llamar al SAME-105 ante situaciones de sospecha de covid-19 para coordinar visita domiciliaria, ha sido verificada por los usuarios como incapaz de responder a la demanda, sobre esto se cuenta con múltiples testimonios.

e) Falta de recursos materiales necesarios para el cuidado y protección de los funcionarios, técnicos y médicos.

f) El envío de cientos de funcionarios de la salud privada a seguro de paro, en medio de la epidemia, es a todas vistas contrario a las necesidades actuales. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y su falta de explicación, así como también la pasividad del MSP.

Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que dispositivos creados para empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser utilizados por empresarios que toman a la salud como un negocio, con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado.

En el mismo sentido rechazamos las estrategias de enfrentamiento a la pandemia que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de los científicos comprometidos con la salud, de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población.

En este contexto de dificultades surge la necesidad de:

a) afirmar un rumbo claro frente a la emergencia sanitaria,

b) desplegar una gestión coordinada y con los recursos necesarios que permita responder a las necesidades de usuarios y usuarias,

c) realizar ajustes ante problemas nuevos que surgen.

Asimismo consideramos que el llamado del Poder Ejecutivo al aislamiento social, a “quedarse en casa” y simultáneamente –y contradictoriamente– autorizar la incorporación al trabajo de más de 40.000 trabajadores de la construcción en diversos puntos del país, así como el inicio de las clases en las escuelas rurales –desoyendo y en clara contradicción con lo planteado por los trabajadores de la construcción, actores locales de ciudades del Interior y los diversos actores del medio rural: – directores, maestros y auxiliares, sociedad de medicina rural–, constituye un grave error que pone en riesgo la vida de niños/as, maestros/as, trabajadores y población, así como el proceso iniciado de contención de la pandemia. Es necesario también atender a los determinantes sociales de la salud.

Esta emergencia sanitaria rápidamente ha impactado en la salud, lo económico y lo social, por tanto las acciones deben tener en cuenta la integralidad del problema. Así como valoramos positivamente las múltiples acciones de solidaridad de la comunidad que aportan a la superación en parte de estos impactos sociales negativos. En este sentido es que se enfatiza en la necesidad de desarrollar políticas de carácter transversal que prioricen a las personas más vulnerables y para que nadie quede atrás, al tiempo que se cuide la salud de todos y todas. Adherimos a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades respaldada por el PITCNT y una importante cantidad de organizaciones de la sociedad.

Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada

Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU)

Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17-municipio A

Pocas y poderosas del municipio F Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (SUMEFAC)