COVID-19 – Para Abril y para Mayo de 2021 RECONOCER LA REALIDAD PARA TRANSFORMARLA por Miguel Fernández Galeano

“Solo las lecciones de la realidad pueden enseñarnos a transformar la realidad”

Bertolt Brecht

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Mayo 2021

La situación sigue siendo muy grave. Necesitamos hacer una lectura objetiva y un relato honrado, sensato y desapasionado de lo que nos está pasando. Apegarse a una estrategia para enfrentar la pandemia que ha fracasado estrepitosamente en abril y que va por el mismo camino en mayo no resulta en ese contexto la mejor opción.

“Blindar abril” o “blindar mayo” no debería convertirse en bloquear la posibilidad de analizar críticamente la evolución de la epidemia y las causas que están en el origen de un crecimiento alarmante de casos, con su correlato inexorable en el aumento exponencial en el número de ingresos a cuidados críticos y en el número inaceptable de fallecimientos evitables.

Cifras que representan dramas personales y familiares que en las últimas semanas nos colocaron en el primer lugar del mundo (Gráfica 1).

Nada nos debería impedir cambiar lo que venimos haciendo para intentar tener otros resultados. Las vacunas terminarán teniendo impacto que se irá produciendo progresivamente y en ese proceso se producirán pérdidas evitables de vidas valiosas.

Efectivamente, Uruguay paso en tres meses de ser un país que era ejemplo en la respuesta a la pandemia a vivir una crisis sanitaria que nos tiene asombrados, atónitos, anestesiados y aparentemente sin capacidad de respuesta. O definitivamente acantonados en nuestros pronósticos y convicciones que niegan o reescriben lo que verdaderamente está pasando. Una verdad que se construye y reconstruye para explicar lo inexplicable.

El ser nacional uruguayo no tiene una cultura de aceptación y naturalización de la muerte, menos aún nunca podría asumir como costos colaterales aceptables la realidad que estamos viviendo.

En los hechos puros y duros que marca la realidad, como lo han señalado los titulares de la prensa internacional, estamos ante país que paso “de ser el mejor a ser el peor de la clase sin que mediara mucho tiempo en el medio”. Salvo en la cobertura de las vacunas el país esta en los peores lugares en el mundo y de no producirse cambios también lo terminará estando a la hora del balance global desde el inicio de la pandemia (Tabla 1).

Todo por no haber asumido la necesidad de tomar medidas de reducción drástica de la movilidad, especialmente en el escenario promisorio que genera un avance sostenido en el proceso de vacunación. Sin duda un capítulo donde la gestión de gobierno fue globalmente positiva. Aun teniendo en cuenta que empezó tarde, que tuvo dificultades para establecer prioridades al disponer de vacunas de diferentes plataformas tecnológicas y de las limitaciones que genera el acceso a cantidades limitadas en cada entrega.

Ello se produce cuando como sociedad acusamos una gran fatiga individual y también social. Cuando todos queremos apoyarnos en buenas noticias y mensajes esperanzadores. No es intención de esta columna ingresar en las explicaciones sobre los resultados de las encuestas y el apoyo a la conducción del gobierno sobre la pandemia y sobre los deseos de libertad de la gente y carácter netamente disruptivo de las medidas de confinamiento.

Esta en juego el valor esencial de la vida, las interpretaciones desde la sociología o la politología no deberían eclipsar la realidad que estamos viviendo y de lo que entendemos como una necesidad imperiosa de cambiar el rumbo.

A continuación, vamos a exponer algunos elementos informativos y de análisis orientados a contribuir a tender puentes y habilitar diálogos que estén centrados en que lo primero a cuidar y conservar es la vida. Sin ella, que es un componente esencial de la humanidad, nada tiene sentido.

No elegimos el camino de responsabilizar a las personas, menos aún de atribuirles intenciones que no corresponde. Pero entendemos desde la ética de la responsabilidad y desde una perspectiva de pensar la mañana siguiente estamos comprometidos a señalar cuales son, a nuestro entender, los mejores caminos para construir rutas de salida a una situación tan compleja como incierta.

Una situación en la que los discursos de esperanza, no pueden ser efímeros y para ello los debemos basar en la realidad, una condición imprescindible para transformarla.

El número de casos debe preocuparnos, deberían bajar mucho, no debemos conformarnos con lograr mesetas o esperar descensos milagrosos

El último informe del GACH del lunes 26 de abril de 2021 es muy claro al respecto “La perspectiva más firme es que harán falta uno o dos meses más y la extensión mayor de la vacunación, para que la misma pueda asegurar el control al que todos aspiramos. La epidemia en Uruguay aún se encuentra en una situación muy grave”

¿Qué podemos esperar hacia adelante? Se pregunta el informe. No podemos desconocer que un factor de preocupación es que los indicadores de movilidad han repuntado luego de semana de turismo. De ocurrir una meseta con estos valores de movilidad, debe pensarse en la cantidad de fallecidos de mayo, la cual difícilmente será menor que la de abril. Si finalmente lo es, igualmente el número de fallecidos será muy grande, especialmente cuando un gran número de ellos es prevenible.

La tendencia actual plantea no descartar una tendencia exponencial de casos. Esto llevaría a una situación de una gravedad extrema, dado que el sistema de salud ya no tiene reserva. No importa mucho si se produce saturación en los CTI. El sistema en su conjunto está colapsando y los equipos de salud que ponen la vida en ellos están desmoralizados y desgastados por el esfuerzo de la tarea y especialmente por no ser escuchados.

La tasa o número de reproducción (R0) al 9 de mayo está en el entorno de 1, una cifra inferior al valor de 1.30 que se había alcanzado 4 semanas atrás. Pero es bueno tener presente que, de crecer, incluso mínimamente, se pondrá en cuestión la posibilidad de iniciar un descenso sostenido. Cuando se supera el valor uno, cada caso positivo tiene la posibilidad de producir más contagios y generar el temido crecimiento exponencial (que ya sufrimos en distintos momentos en diciembre, enero, marzo y abril)

Los valores de P7 – Harvard están nivel de riesgo rojo en Uruguay a nivel global y en 18 departamentos (mayor a 25 casos diarios por 1000.000.) En dos departamentos están en valores superiores a 100 casos diarios por 100.000 habitantes (Salto y Tacuarembó). Solo Flores con 23 casos de promedio por 100.000 habitantes está en la categoría naranja de riesgo según la escala de la Universidad de Harvard.

Los valores de IA14 – UE, Uruguay globalmente y todos los departamentos están en nivel de riesgo rojo (mayor a 50 casos de incidencia acumulada por 100.000 habitantes y mayor al 4% de positividad). Tanto a nivel nacional como siete de ellos en valores superiores a 1.000 de incidencia acumulada en 14 días por 100.000 habitantes (Montevideo, Artigas, Canelones, Soriano, Tacuarembó, San José, Treinta y Tres, Florida, Colonia y Cerro Largo)

La tasa de positividad promedio en siete días móviles (PP7) se mantiene en los mayores valores registrados en toda la epidemia 20.41 % en la última semana. Los atrasos en la entrega de los resultados de laboratorio, el cambio en la modalidad de test (pasando de realizar los test de RT/PCR a los test rápidos de antígenos que tiene un alto peso de falsos negativos particularmente para el diagnóstico en pacientes asintomáticos) y la ausencia de información de tasas de positividad discriminada por departamento y localidades, dificultan la evaluación de este indicador sensible para estimar el nivel y la intensidad de la transmisión viral. En ese contexto, no terminamos conociendo con certeza suficiente y consolidada en que realidad epidemiológica estamos parados.

Los casos activos, personas que están padeciendo la enfermedad, si bien han bajado en los últimos días, se mantienen valores muy elevados llegando 25.500 personas con la infección en curso. Vale recordar que el informe de GACH del 7 de febrero de 2021, había establecido como registros a alcanzar para recuperar la capacidad de control de la epidemia llegar a 800 casos activos y un promedio de casos diarios inferior a 200.

El porcentaje de casos sin nexo epidemiológico en la actualidad y desde hace varias semanas estaría superando el 60 % (lejos de la zona de control por vigilancia epidemiológica activa que se estima en un 15% (rastreo-testeo-aislamiento, el llamado Tetris por su nombre en inglés).

Corresponde volver a señalar entonces, que el descenso en el promedio diario de casos en las próximas semanas, no debería ser interpretado como un “quiebre” de la curva y sigue muy vigente la necesidad de establecer medidas de reducción de la movilidad que permitan volver a recuperar la capacidad de vigilancia epidemiológica por un período considerable de tiempo hasta avanzar en la inmunidad colectiva cuando se complete plenamente el proceso de vacunación.

Por su parte, la aparente estabilización en la tasa de ocupación de las camas de CTI se debe al dramático incremento en el número de fallecidos, superior a las altas de pacientes recuperados y a la apertura de nuevas camas, que en muchos casos no tienen la capacidad resolutiva ni los recursos humanos necesarios y capacitados en el caso de que fuera necesario utilizarlas.

La vacunación no frenará las curvas por sí sola

Es fundamental tener presente que es necesario incrementar las medidas restrictivas de la movilidad, las medidas de protección individual y colectiva, así como implementar acciones de salud pública de manera intensificada y sostenida.

Siguen, en ese sentido, absolutamente vigentes las intervenciones precisas y concretas que señalaba el informe del 7 de febrero del 2021 del GACH en el cual para un escenario de transmisión comunitaria en el nivel extremo 4 (TC4). Un escenario que queda absolutamente definido por los indicadores que referimos en el apartado anterior.

Tenemos la firme convicción la que la vacunación va a tener un impacto muy positivo en la reducción de casos severos, hospitalización y fallecimientos, pero también entendemos que va a demorar en impactar sobre los contagios y eso genera un inconveniente escenario de transmisión viral, sin descartar la aparición de variantes que puedan incluso escapar a la cobertura inmunológica que ofrecen las vacunas disponibles.

Ese es un escenario complejo si tenemos en cuenta que todavía hay una parte de la población que manifiesta resistencias a vacunarse (700.000 personas) y que la inmunidad completa requiere de dos dosis, más 14 días y promediando mayo solo el 16.5 % de la población se encuentra en esa situación.

Mantener la vigilancia epidemiológica para diagnosticar y aislar asintomáticos positivos e intentar reducir la transmisión comunitaria

En la situación actual de la epidemia llama poderosamente la atención que desde la autoridad sanitarios se haya decido suspender el rastreo de casos, se hayan debilitado la confiabilidad de las pruebas diagnósticas en un momento en el que deberíamos seguir adelante con ellas, ligadas a un diagnóstico precoz, a un rastreo exhaustivo y retrospectivo de los contactos de los contagios identificados, llegando a un aislamiento efectivo de casos asintomáticos positivos.

No nos parece adecuado, ni tampoco razonable, bajar la guardia en esta línea de actuación, que por otra parte fue muy exitosa en los primeros ocho meses de epidemia.

La vigilancia epidemiológica, aunque la situación se haya desbordado grandemente con la consiguiente pérdida de control de la epidemia, debería mantenerse lo más posible, hacer todo lo que esté a nuestro alcance apelando al papel de los equipos de salud en el territorio y a la participación activa y solidaria de las comunidades. Siempre se podrán evitar contagios, enfermedad y muerte. Cualquier esfuerzo, cualquier resultado, en ese sentido siempre será oportuno y valioso.

Evitar que se incremente la presión sobre el sistema y los servicios de salud

A medida que se ha hecho dominante la P1, ha disminuido la edad promedio de las personas hospitalizadas e ingresadas en UCI hacia perfiles más jóvenes. A ello también ha contribuido el menor número de ingresos de personas mayores y de residentes en centros de larga estadía para adultos mayores, que solían sufrir episodios más severos y letales de la enfermedad. Sin embargo, tenemos estancias más prolongadas, lo que ha llevado a una tasa promedio de ocupación de UCI por pacientes COVID del 57 %.

Representa una amenaza tanto para la atención de enfermos de COVID-19 como para la atención de otras patologías que se ven diferidas o tratadas inadecuadamente.  Todo ello, sin tomar en cuenta el riesgo que supone la potencial expansión de las otras variantes.

En las últimas semanas aparece como elemento central de controversia cual es el nivel de saturación de los CTI y cuando se llegaría al colapso asistencial. El problema central no es la saturación del sistema, el problema prioritario y perentorio como ya dijimos en más de una oportunidad, es prevenir fallecimientos evitables.

Se admite que el objetivo es “mesetear” los casos y las muertes hasta que las vacunas tengan impacto e implícitamente se termina aceptando que se produzcan 50 muertes evitables diarias en nombre de mantener en funcionamiento de la actividad económica. No puede existir en salud pública, el concepto de costos colaterales asumidos.

Asimismo, no se tienen en cuenta los notorios signos de colapso en todos los niveles y actividades involucradas en el proceso de atención.

Hay sobrecarga laboral, fatiga y desgaste emocional, la incorporación de personal sin formación suficiente y con muy poco entrenamiento es algo que todos los CTI del Uruguay están empezando a sentir.

En efecto, incrementar el número de camas que el país tenía en marzo 2020 está teniendo impactos negativos visibles sobre la calidad de la respuesta (COVID y NO COVID).

El 12 de mayo con 538 pacientes COVID-19, se consolida la situación en el rango de riesgo alto (rojo > 35 %) con 52.70 % de ocupación de las camas específicas para COVID-19 y el 76,30 % del total de camas CTI.

Por otro parte, también existe una enorme dificultad en la reposición de medicamentos básicos y los recursos humanos no son suficientes para dar soporte efectivo de calidad a la ampliación de la dotación de camas.

Asimismo, se vienen verificando situaciones de extrema tensión en la capacidad de respuesta en las salas de cuidados intermedios, en la atención en domicilio y la vigilancia epidemiológica, como ya lo señalamos, está absolutamente superada.

En suma, la saturación, el colapso, o el estrés de sistema (y todos los sinónimos que se han buscado para evitar reconocer la verdadera magnitud del problema), no es solo de los CTI, se trata de una afectación muy grave del sistema de salud en su conjunto que tiene implicancias concretas y duraderas para la atención de la COVID-19 y para el resto de los problemas prevalentes de salud NO COVID-19, que también existen y se han visto seriamente afectados en el contexto de la pandemia.

La pandemia no va a concluir por arte de magia y el triunfalismo puede ser un mal consejero

Ya lo deberíamos haber aprendido con los errores cometidos después de varios meses de éxito en el control de la epidemia. El gobierno debería asumir que para ejercer el liderazgo eficaz e incluyente en la gestión de la pandemia se requiere también, un esfuerzo sostenido de explicación a la ciudadanía, la búsqueda de acuerdos y consensos sanitarios, sociales y políticos que sean capaces de dar respuestas de unidad y entonación nacional, que se alejen de un clima de crispación y polarización y sean capaces de encontrar salidas compartidas en las que ganemos todos y sobre todo gane el país.

Solo una lectura realista, tanto de la evolución de la pandemia como de las medidas para enfrentarla en el conjunto del país y en cada departamento y de las expectativas de lo que cabe esperar de la vacunación durante las próximas semanas, nos permitirá afrontar con éxito los enormes retos que tenemos por delante.

La relación entre movilidad social y contagios está más que demostrada. A mediados de mayo, con la expectativa de que con las vacunas ya estamos protegidos, el nivel de actividad vuelve a los niveles de principios de marzo, cabe preguntarse: ¿vale la pena jugar toda la estrategia solo a las vacunas?

Es lo que el gobierno decidió y no lo mueve nada, ni nadie. Ni siquiera 50 fallecidos diarios en el último mes.

Como me dijo un amigo, en una metáfora deportiva de las que tanto funcionan “la maratón se gana con la vacuna, los 100 metros solo con vacunas se pierden”. El problema de fondo es que en estos 100 metros no se pierde una competencia deportiva, en esos 100 metros mal corridos se produce una perdida evitable e injusta de muchas vidas.

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