“El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto” por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO JULIO 2021

Los puntos de vista críticos y aun el mero manejo de la información sobre la evolución de la epidemia en Uruguay y sobre la estrategia para controlarla son muchas veces interpretados como intentos deliberados de poner “palos en la rueda” a la gestión del gobierno. Como posicionamientos que solo intentan sacar réditos político partidarios por encima del interés general. Como posturas que buscan el fracaso del gobierno más allá de la mejor respuesta para el país y su gente.

No guste o no, ese es el clima con el que se vive cualquier pronóstico y opinión sobre el qué hacer ante la COVID-19, un tema que va a seguir estando por muchos meses en el centro de nuestras preocupaciones y que por tanto necesita de un cambio de actitud de todos, para no volver a tropezar en los mismos errores.

El diálogo que hasta ahora no pudo ser

Si hay algo por lo que podríamos autocriticarnos, es precisamente por no haber formulado a tiempo, con mayor contundencia argumental y capacidad persuasión y convencimiento algunas advertencias sobre los riesgos que se corrían si no se tomaban algunas medidas imprescindibles para evitar el crecimiento exponencial de casos, internaciones de pacientes graves y fallecidos que terminaron con los resultados dramáticos que tuvimos que sufrir entre los meses de marzo y junio de este año.

Lo hicimos precisamente para no aparecer debilitando las responsabilidades indelegables de la autoridad sanitaria y del gobierno en su conjunto en la conducción de la crisis en un contexto de incertidumbre y conscientes de la necesidad de fortalecer la unidad nacional, la confianza y la credibilidad en las opciones de políticas públicas integrales (sanitarias, económicas y sociales) que se fueron tomando en los primeros ocho meses de epidemia.

Cuando a inicios de diciembre del 2020 se empezaban a avizorar los riesgos que suponía perder la capacidad de mantener la vigilancia epidemiológica, reclamamos la necesidad de promover un dialogo nacional por la vida y tender puentes para tomar colectivamente un conjunto de medidas de salud pública (reducción drástica de la movilidad y prepararse para vacunar lo antes posible) que permitieran mantener dentro de la zona de control el número de casos y ganar tiempo para iniciar un proceso de vacunación que ya aparecía como una salida posible y cierta, al menos para prevenir enfermedad grave y reducir significativamente el número de fallecidos.

Lamentablemente no existió voluntad, ni se construyeron espacios de diálogo franco y escucha atenta, antes, al contrario, se consolidó y retroalimentó un escenario de polarización y desencuentro del que no tuvimos la capacidad para salir.

Nadie pudo o supo salir. Tampoco nosotros. Algún día, con más tiempo y distancia, podremos analizar las razones que expliquen un fracaso a la vez tan rotundo e inconveniente como innecesario para unir voluntades, alinear decisiones y compromisos compartidos entre todos.

Perdimos oportunidades de poner en marcha respuestas que estamos convencidos hubieran evitado llegar a una situación que debió y pudo ser muy distinta. Nunca se debió considerar que teníamos que resignarnos al fatalismo de pensar que las cosas no se podían hacer de otra manera y que había costos y daños colaterales que eran inevitables.

En lugar de “blindar” los meses más duros de la ola epidémica se decidió “pasar” por ellos con las vacunas como única respuesta a la crisis sanitaria. Las voces contrarias a esta opción desde el mundo científico y académico, de los gremios y sociedades científicas y los planteamientos que se formularon desde la oposición política, no solo no alcanzaron, sino que por momentos parecieron “congelar” posturas en el peor momento, en el que un cambio de rumbo hubiera resultado decisivo para mejorar el balance. Que, en este caso, no era cualquier balance, estábamos necesitando respuestas para impedir la pérdida de vidas valiosas y el dolor de miles de familias uruguayas.

Por suerte, con más del 50% de la población completamente inmunizada (dos dosis más 14 días) las vacunas finalmente están demostrando, en la vida misma, su efectividad para prevenir internación y fallecimientos. También, aunque en menor grado, están impactando sobre la transmisibilidad, bajando en forma importante el número de contagios.

En el mes de julio ingresamos en niveles de transmisión comunitaria estadio 3 (desde marzo estuvimos en situación de transmisión comunitaria extrema en el grado 4) y desde finales de junio empezamos a estar comparativamente mucho mejor que en los últimos tres meses.

Sin embargo, aún falta mucho, hay muchas situaciones pendientes de resolución, otras que no dependen de lo que hagamos como país y no podemos olvidar que estamos viviendo una epidemia en el contexto de una pandemia en la que el 80% de la población mundial aun no accedió a las vacunas y están más vigentes que nunca la posibilidad de que aparezcan variantes virales de preocupación que escapen a la respuesta inmunogénica de las vacunas disponibles.

En este contexto de dificultades para el dialogo y el entendimiento vamos a insistir con la necesidad de aprender de la experiencia de los últimos meses para volver a compartir algunas consideraciones a tomar en cuenta para enfrentar esta nueva etapa de la epidemia en Uruguay en el complejo marco de una nueva ola casos y fallecidos a nivel mundial. Con la característica de que afecta preferentemente a personas que no han accedido a las vacunas, especialmente a los más jóvenes.

Para ello vamos a analizar el momento actual, la posible evolución de la epidemia y señalar algunos desafíos que se presentan en el futuro inmediato citando en el propio título de esta columna una afirmación reciente de Rafael Radi efectuada en el homenaje que le ofreciera el Poder Ejecutivo al GACH: “El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto”

Finalmente, las vacunas están logrando resultados positivos

Más allá de consideraciones que se pueden hacer sobre el plan y la estrategia de vacunación, reconocemos que, una vez que se inició el proceso, los arreglos logísticos, el compromiso del personal de salud, la tradición y compromiso de la sociedad uruguaya con las vacunas permitieron alcanzar aceleradamente importantes niveles de cobertura que hoy están permitiendo empezar a controlar en forma efectiva la epidemia. Las vacunas llegaron tarde y las dejamos muy solas durante un tiempo que hubiera sido fundamental, pero finalmente están confirmado resultados sanitarios y epidemiológicos muy auspiciosos.

No cabe otra cosa que reconocerla como una realidad que esperábamos, a la que aún no han llegado muchos países, y como un logro del gobierno en avanzar decididamente en el proceso cobertura universal, el que se ha visto acompañado por la adhesión del conjunto de la sociedad.

También en este plano, el apoyo sin matices de ningún tipo, de los trabajadores de la salud, las organizaciones sociales y de la oposición política debe formar parte de los resultados alcanzados. No se debería soslayar que no todos los gobiernos pueden decir lo mismo. En Uruguay, salvo algunos sectores minoritarios, la amplia mayoría de las expresiones políticas y sociales organizadas nunca negaron la existencia y gravedad de la epidemia, ni cuestionaron el papel fundamental de las vacunas.

En ese contexto tenemos un conjunto de indicadores claros que muestran avances significativos y consolidados en la evolución de la epidemia.

En la última semana epidemiológica (5 al 11 de julio) la tasa de reproducción del virus (R0), está en 0,71, bastante por debajo de 1 cifra por encima de la cual los contagios empiezan a crecer de manera exponencial. El 10 de junio fue el último día que estuvo por encima de 1. Hay que tener presente que en el epicentro de la ola epidémica local en abril y mayo se llegaron a registrar valores de R0 de 1.4, con notificaciones en las que se superaron largamente los tres mil nuevos casos por día.

El promedio de casos cada 100.000 habitantes en los últimos siete días (P7 en la escala que desarrolló el Global Health Institute de Harvard) viene bajando sostenidamente tanto a nivel nacional como de los 19 departamentos. Después de estar más de cuatro meses en rojo (más de 25), Uruguay volvió el miércoles 7 de julio al nivel de riego naranja (un P7 situado entre 10 y 25 casos), y el promedio el lunes 12 de julio se sitúa en 14,60 casos diarios.

En este mes de julio, tanto Uruguay como la gran mayoría de los departamentos podrían entrar en la categoría de riesgo amarillo, lo que se consigue con un valor por debajo de 10 casos diarios cada 100.000 habitantes en el promedio de los últimos siete días.

En 28 días, del 10 de junio al 10 de julio, el número de casos activos descendió en 28.000 casos y el porcentaje de positividad en los últimos siete días (PP7 que establece la razón entre los casos confirmados y en número de test realizados) también ha experimentado una caída muy importante llegando al 6.28%, cuando en abril y mayo alcanzó guarimos en el entorno del 24%.

También se constató una reducción muy importante en el número de personas que ingresan y fallecen en los CTI y en los porcentajes de ocupación de camas de cuidados críticos. Desde el 10 de julio se ingresó en la zona de riesgo amarillo en la tasa de ocupación de las camas específicas para la atención de la COVID-19 (menor al 20%).

En la primera semana de vacaciones, la movilidad ha bajado, el reporte de movilidad de Google registra a nivel nacional un descenso de la movilidad en tiendas y ocio (- 20%), parques, plazas y playas (-44%), estaciones de transporte (- 19%), lugares de trabajo (- 4%) y un incremento en supermercados y farmacias y en lugares de residencia (+7%).

Las vacunas están surtiendo efecto, precisamente en julio se dio el primer aumento de movilidad que no estuvo asociado a un incremento de casos de covid-19. Ello necesariamente se traduce en forma menos pronunciada pero también significativa en la disminución importante del número de caso graves y de fallecidos.

No debemos olvidar las decisiones e impactos negativos en la gestión de la epidemia entre marzo y junio del 2021

En la interpelación a los ministros Daniel Salinas y Azucena Berruti el Senador Daniel Olesker pudo mostrar con mucha contundencia los resultados negativos de las políticas del gobierno, situando al país entre los peores lugares del mundo en cantidad de casos y fallecidos por millón de habitantes y poniendo en cuestión con datos e información consolidada las escasas inversiones para hacer frente a crisis sanitaria y la ausencia del estado en la respuesta cuando más se hacía necesaria.

En efecto, durante 16 días nuestro país estuvo ocupando el primer lugar del mundo en el número de casos por millón de habitantes, 56 en los tres primeros y 97 en los diez primeros puestos en el mundo.

En abril y mayo el país vivió una ola de contagios muy alta y extendida, un auténtico tsunami, incluso en comparación con la evolución de la pandemia a nivel internacional. Uruguay fue el único país del mundo que se mantuvo por encima de los 650 casos confirmados por millón de habitantes durante 80 días consecutivos.

El 90% del total de las muertes se produjeron entre marzo y junio de 2021. Uruguay estuvo durante 15 días en el primer lugar del mundo en muertes por millón de habitantes y 48 días en los tres primeros y 108 días en los diez primeros lugares.

Sólo cuatro países a escala planetaria estuvieron durante dos meses seguidos por encima de los 13 fallecimientos diarios por millón de habitantes. Uruguay es uno de ellos.

En términos relativos, 16 fallecidos diarios por millón de habitantes, nos ubican como país en el lugar 29 entre los 150 países con más de un millón de habitantes.

Como lo señala un informe de la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio en la interpelación se señalaron tres ejes de análisis que nos permiten caracterizar a grandes trazos la gestión gubernamental para responder a la epidemia:

  • Se confirmo la existencia de muertes evitables, debido un mal manejo de la estrategia sanitaria, con énfasis en el fortalecimiento del tercer nivel de atención (CTI), sin refuerzo adecuado de RRHH, menoscabo del Primer Nivel de Atención y, sobre todo, la negativa a instalar medidas de fuerte restricción de la movilidad con apoyos económicos adecuados, que hubieran permitido controlar el número de casos y por tanto disminuir ingresos a CTI y los fallecimientos, antes de que llegara la ansiada protección de las vacunas las que se terminó confirmando recién sobre finales del mes de junio.
  • En medio de una crisis social profunda la salud fue víctima del ajuste fiscal: mal manejo económico de la pandemia, con insuficientes aportes (medidas, como se señaló, en la dirección indicada, pero claramente insuficientes), que determinó que Uruguay tenga en este momento 100 mil nuevos pobres, con un aumento de la pobreza del orden de 30%, pérdida de 50 mil empleos, caída del PBI 5,9%. Todo ello en aras de mantener la política de ahorro y ajuste fiscal en medio de una tragedia humanitaria.
  • Se terminó produciendo un desencuentro entre Gobierno y Ciencia: ya desde diciembre, profundizado en febrero y culminado en marzo del GACH. Las decisiones pasaron a no contemplar los consejos de la ciencia, ni se hicieron caso y escucharon sus reiteradas advertencias.

Estamos mucho mejor, pero todavía falta para una salida definitiva

Cuanto más demore el ingreso de variantes, será siempre mejor, porque habrá más población vacunada y eso permitirá estar más cerca de poder recuperar la capacidad de vigilancia epidemiológica activa, de implementar la estrategia de testeo, rastreo y aislamiento de casos, el ya famoso “Tetris”, el que sin lugar a dudas permitió controlar con éxito la epidemia en 2020. Después de que las medidas drásticas de reducción de la movilidad de los primeros meses literalmente “aplastaron” las curvas de contagios y las que le siguen en términos de hospitalización y muerte.

El porcentaje de casos sin nexo epidemiológico en la actualidad todavía estaría superando el 60 %. Para tener la situación bajo control se requiere que no se supere el 15% de los casos en los que no se tenga la posibilidad de seguir los hilos y las cadenas de contactos.

Hay que hacer una apuesta muy fuerte a potenciar la labor de vigilancia epidemiológica desde el nivel local con la intervención de los servicios de salud del primer nivel de atención y el involucramiento y protagonismo de los municipios y las comunidades en cada uno de los territorios donde se verifiquen nuevos casos.

El nivel local, desde los servicios de salud y desde la participación comunitaria en salud también está llamado a jugar un papel fundamental para garantizar el acceso a las vacunas y ejercer todas las formas e instrumentos de pedagogía social que puedan comunicar los razones individuales y colectivas para la toma de decisión para vacunarse de aquellos sectores que aún manifiestan dudas y reparos para hacerlo.

Hay un punto donde las campañas de comunicación masiva, o los anuncios de limitaciones en el ejercicio de derechos de los que no se quieren vacunar no deberían constituir las únicas herramientas para convencer y persuadir a los que todavía niegan el papel y la importancia de las vacunas.

La apuesta a la solidaridad y a una respuesta colectiva debe seguir siendo el principal argumento para enfrentar el virus y salir de todos los impactos económicos y sociales que trajo aparejada la epidemia. Ese es un activo con el que cuenta el país que no se debería perder y que estamos convocados a cuidar celosamente.

En Europa se está viviendo una quinta ola de contagios, la que está particularmente asociada a un porcentaje importante de la población que aún no ha accedido a las vacunas. El 80% de las personas que ingresan a las UCI por Covid-19 no están vacunadas; el 15% habían recibido la primera dosis y el 5 %, tienen la pauta completa.

En esa perspectiva toda la aceleración que en nuestro país se le puede poner al proceso de vacunación será decisivo para evitar complicaciones, tanto en lo que hace a no tener un rebrote en el número de casos como en lo referido a seguir aplastando las curvas de casos graves, con sus correspondientes impactos en ingresos a CTI y en el número de fallecidos. En esto no hay muchas alternativas toda vez que las tasas de letalidad y la relación ingresos – fallecidos no se han modificado desde el inicio de la pandemia y han oscilado en el orden del 50 %, incluso más, cuando existió saturación de los servicios de cuidados críticos.

Finalmente, digamos con el presidente Luis Lacalle Pou que no se puede negar el papel que están jugando las vacunas, y que el país lo hizo adecuadamente y de forma acelerada desde el pasado primero de marzo.

En ese sentido no se puede tapar “el cielo con un dedo”, tampoco se debería dejar de asumir que se podrían haber tomado otras medidas preventivas, no farmacéuticas, que no se contraponían a la prioridad de vacunar y hubieran mejorado sensiblemente los resultados globales.

Ahora, el desafío para Uruguay, pasa por terminar de completar los objetivos de alcanzar la inmunidad colectiva, lo antes posible, y esperar que la deuda en cobertura de las vacunas a nivel global (solo se ha vacunado el 20% de la población mundial con una distribución absolutamente desigual entre y al interior de los países) no genere las condiciones de que aparezcan variantes del SARS-CoV-2 que queden fuera de la efectividad que hasta el presente vienen confirmando las vacunas.

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