“El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto” por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO JULIO 2021

Los puntos de vista críticos y aun el mero manejo de la información sobre la evolución de la epidemia en Uruguay y sobre la estrategia para controlarla son muchas veces interpretados como intentos deliberados de poner “palos en la rueda” a la gestión del gobierno. Como posicionamientos que solo intentan sacar réditos político partidarios por encima del interés general. Como posturas que buscan el fracaso del gobierno más allá de la mejor respuesta para el país y su gente.

No guste o no, ese es el clima con el que se vive cualquier pronóstico y opinión sobre el qué hacer ante la COVID-19, un tema que va a seguir estando por muchos meses en el centro de nuestras preocupaciones y que por tanto necesita de un cambio de actitud de todos, para no volver a tropezar en los mismos errores.

El diálogo que hasta ahora no pudo ser

Si hay algo por lo que podríamos autocriticarnos, es precisamente por no haber formulado a tiempo, con mayor contundencia argumental y capacidad persuasión y convencimiento algunas advertencias sobre los riesgos que se corrían si no se tomaban algunas medidas imprescindibles para evitar el crecimiento exponencial de casos, internaciones de pacientes graves y fallecidos que terminaron con los resultados dramáticos que tuvimos que sufrir entre los meses de marzo y junio de este año.

Lo hicimos precisamente para no aparecer debilitando las responsabilidades indelegables de la autoridad sanitaria y del gobierno en su conjunto en la conducción de la crisis en un contexto de incertidumbre y conscientes de la necesidad de fortalecer la unidad nacional, la confianza y la credibilidad en las opciones de políticas públicas integrales (sanitarias, económicas y sociales) que se fueron tomando en los primeros ocho meses de epidemia.

Cuando a inicios de diciembre del 2020 se empezaban a avizorar los riesgos que suponía perder la capacidad de mantener la vigilancia epidemiológica, reclamamos la necesidad de promover un dialogo nacional por la vida y tender puentes para tomar colectivamente un conjunto de medidas de salud pública (reducción drástica de la movilidad y prepararse para vacunar lo antes posible) que permitieran mantener dentro de la zona de control el número de casos y ganar tiempo para iniciar un proceso de vacunación que ya aparecía como una salida posible y cierta, al menos para prevenir enfermedad grave y reducir significativamente el número de fallecidos.

Lamentablemente no existió voluntad, ni se construyeron espacios de diálogo franco y escucha atenta, antes, al contrario, se consolidó y retroalimentó un escenario de polarización y desencuentro del que no tuvimos la capacidad para salir.

Nadie pudo o supo salir. Tampoco nosotros. Algún día, con más tiempo y distancia, podremos analizar las razones que expliquen un fracaso a la vez tan rotundo e inconveniente como innecesario para unir voluntades, alinear decisiones y compromisos compartidos entre todos.

Perdimos oportunidades de poner en marcha respuestas que estamos convencidos hubieran evitado llegar a una situación que debió y pudo ser muy distinta. Nunca se debió considerar que teníamos que resignarnos al fatalismo de pensar que las cosas no se podían hacer de otra manera y que había costos y daños colaterales que eran inevitables.

En lugar de “blindar” los meses más duros de la ola epidémica se decidió “pasar” por ellos con las vacunas como única respuesta a la crisis sanitaria. Las voces contrarias a esta opción desde el mundo científico y académico, de los gremios y sociedades científicas y los planteamientos que se formularon desde la oposición política, no solo no alcanzaron, sino que por momentos parecieron “congelar” posturas en el peor momento, en el que un cambio de rumbo hubiera resultado decisivo para mejorar el balance. Que, en este caso, no era cualquier balance, estábamos necesitando respuestas para impedir la pérdida de vidas valiosas y el dolor de miles de familias uruguayas.

Por suerte, con más del 50% de la población completamente inmunizada (dos dosis más 14 días) las vacunas finalmente están demostrando, en la vida misma, su efectividad para prevenir internación y fallecimientos. También, aunque en menor grado, están impactando sobre la transmisibilidad, bajando en forma importante el número de contagios.

En el mes de julio ingresamos en niveles de transmisión comunitaria estadio 3 (desde marzo estuvimos en situación de transmisión comunitaria extrema en el grado 4) y desde finales de junio empezamos a estar comparativamente mucho mejor que en los últimos tres meses.

Sin embargo, aún falta mucho, hay muchas situaciones pendientes de resolución, otras que no dependen de lo que hagamos como país y no podemos olvidar que estamos viviendo una epidemia en el contexto de una pandemia en la que el 80% de la población mundial aun no accedió a las vacunas y están más vigentes que nunca la posibilidad de que aparezcan variantes virales de preocupación que escapen a la respuesta inmunogénica de las vacunas disponibles.

En este contexto de dificultades para el dialogo y el entendimiento vamos a insistir con la necesidad de aprender de la experiencia de los últimos meses para volver a compartir algunas consideraciones a tomar en cuenta para enfrentar esta nueva etapa de la epidemia en Uruguay en el complejo marco de una nueva ola casos y fallecidos a nivel mundial. Con la característica de que afecta preferentemente a personas que no han accedido a las vacunas, especialmente a los más jóvenes.

Para ello vamos a analizar el momento actual, la posible evolución de la epidemia y señalar algunos desafíos que se presentan en el futuro inmediato citando en el propio título de esta columna una afirmación reciente de Rafael Radi efectuada en el homenaje que le ofreciera el Poder Ejecutivo al GACH: “El escenario epidemiológico está aún distante de ser plenamente resuelto”

Finalmente, las vacunas están logrando resultados positivos

Más allá de consideraciones que se pueden hacer sobre el plan y la estrategia de vacunación, reconocemos que, una vez que se inició el proceso, los arreglos logísticos, el compromiso del personal de salud, la tradición y compromiso de la sociedad uruguaya con las vacunas permitieron alcanzar aceleradamente importantes niveles de cobertura que hoy están permitiendo empezar a controlar en forma efectiva la epidemia. Las vacunas llegaron tarde y las dejamos muy solas durante un tiempo que hubiera sido fundamental, pero finalmente están confirmado resultados sanitarios y epidemiológicos muy auspiciosos.

No cabe otra cosa que reconocerla como una realidad que esperábamos, a la que aún no han llegado muchos países, y como un logro del gobierno en avanzar decididamente en el proceso cobertura universal, el que se ha visto acompañado por la adhesión del conjunto de la sociedad.

También en este plano, el apoyo sin matices de ningún tipo, de los trabajadores de la salud, las organizaciones sociales y de la oposición política debe formar parte de los resultados alcanzados. No se debería soslayar que no todos los gobiernos pueden decir lo mismo. En Uruguay, salvo algunos sectores minoritarios, la amplia mayoría de las expresiones políticas y sociales organizadas nunca negaron la existencia y gravedad de la epidemia, ni cuestionaron el papel fundamental de las vacunas.

En ese contexto tenemos un conjunto de indicadores claros que muestran avances significativos y consolidados en la evolución de la epidemia.

En la última semana epidemiológica (5 al 11 de julio) la tasa de reproducción del virus (R0), está en 0,71, bastante por debajo de 1 cifra por encima de la cual los contagios empiezan a crecer de manera exponencial. El 10 de junio fue el último día que estuvo por encima de 1. Hay que tener presente que en el epicentro de la ola epidémica local en abril y mayo se llegaron a registrar valores de R0 de 1.4, con notificaciones en las que se superaron largamente los tres mil nuevos casos por día.

El promedio de casos cada 100.000 habitantes en los últimos siete días (P7 en la escala que desarrolló el Global Health Institute de Harvard) viene bajando sostenidamente tanto a nivel nacional como de los 19 departamentos. Después de estar más de cuatro meses en rojo (más de 25), Uruguay volvió el miércoles 7 de julio al nivel de riego naranja (un P7 situado entre 10 y 25 casos), y el promedio el lunes 12 de julio se sitúa en 14,60 casos diarios.

En este mes de julio, tanto Uruguay como la gran mayoría de los departamentos podrían entrar en la categoría de riesgo amarillo, lo que se consigue con un valor por debajo de 10 casos diarios cada 100.000 habitantes en el promedio de los últimos siete días.

En 28 días, del 10 de junio al 10 de julio, el número de casos activos descendió en 28.000 casos y el porcentaje de positividad en los últimos siete días (PP7 que establece la razón entre los casos confirmados y en número de test realizados) también ha experimentado una caída muy importante llegando al 6.28%, cuando en abril y mayo alcanzó guarimos en el entorno del 24%.

También se constató una reducción muy importante en el número de personas que ingresan y fallecen en los CTI y en los porcentajes de ocupación de camas de cuidados críticos. Desde el 10 de julio se ingresó en la zona de riesgo amarillo en la tasa de ocupación de las camas específicas para la atención de la COVID-19 (menor al 20%).

En la primera semana de vacaciones, la movilidad ha bajado, el reporte de movilidad de Google registra a nivel nacional un descenso de la movilidad en tiendas y ocio (- 20%), parques, plazas y playas (-44%), estaciones de transporte (- 19%), lugares de trabajo (- 4%) y un incremento en supermercados y farmacias y en lugares de residencia (+7%).

Las vacunas están surtiendo efecto, precisamente en julio se dio el primer aumento de movilidad que no estuvo asociado a un incremento de casos de covid-19. Ello necesariamente se traduce en forma menos pronunciada pero también significativa en la disminución importante del número de caso graves y de fallecidos.

No debemos olvidar las decisiones e impactos negativos en la gestión de la epidemia entre marzo y junio del 2021

En la interpelación a los ministros Daniel Salinas y Azucena Berruti el Senador Daniel Olesker pudo mostrar con mucha contundencia los resultados negativos de las políticas del gobierno, situando al país entre los peores lugares del mundo en cantidad de casos y fallecidos por millón de habitantes y poniendo en cuestión con datos e información consolidada las escasas inversiones para hacer frente a crisis sanitaria y la ausencia del estado en la respuesta cuando más se hacía necesaria.

En efecto, durante 16 días nuestro país estuvo ocupando el primer lugar del mundo en el número de casos por millón de habitantes, 56 en los tres primeros y 97 en los diez primeros puestos en el mundo.

En abril y mayo el país vivió una ola de contagios muy alta y extendida, un auténtico tsunami, incluso en comparación con la evolución de la pandemia a nivel internacional. Uruguay fue el único país del mundo que se mantuvo por encima de los 650 casos confirmados por millón de habitantes durante 80 días consecutivos.

El 90% del total de las muertes se produjeron entre marzo y junio de 2021. Uruguay estuvo durante 15 días en el primer lugar del mundo en muertes por millón de habitantes y 48 días en los tres primeros y 108 días en los diez primeros lugares.

Sólo cuatro países a escala planetaria estuvieron durante dos meses seguidos por encima de los 13 fallecimientos diarios por millón de habitantes. Uruguay es uno de ellos.

En términos relativos, 16 fallecidos diarios por millón de habitantes, nos ubican como país en el lugar 29 entre los 150 países con más de un millón de habitantes.

Como lo señala un informe de la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio en la interpelación se señalaron tres ejes de análisis que nos permiten caracterizar a grandes trazos la gestión gubernamental para responder a la epidemia:

  • Se confirmo la existencia de muertes evitables, debido un mal manejo de la estrategia sanitaria, con énfasis en el fortalecimiento del tercer nivel de atención (CTI), sin refuerzo adecuado de RRHH, menoscabo del Primer Nivel de Atención y, sobre todo, la negativa a instalar medidas de fuerte restricción de la movilidad con apoyos económicos adecuados, que hubieran permitido controlar el número de casos y por tanto disminuir ingresos a CTI y los fallecimientos, antes de que llegara la ansiada protección de las vacunas las que se terminó confirmando recién sobre finales del mes de junio.
  • En medio de una crisis social profunda la salud fue víctima del ajuste fiscal: mal manejo económico de la pandemia, con insuficientes aportes (medidas, como se señaló, en la dirección indicada, pero claramente insuficientes), que determinó que Uruguay tenga en este momento 100 mil nuevos pobres, con un aumento de la pobreza del orden de 30%, pérdida de 50 mil empleos, caída del PBI 5,9%. Todo ello en aras de mantener la política de ahorro y ajuste fiscal en medio de una tragedia humanitaria.
  • Se terminó produciendo un desencuentro entre Gobierno y Ciencia: ya desde diciembre, profundizado en febrero y culminado en marzo del GACH. Las decisiones pasaron a no contemplar los consejos de la ciencia, ni se hicieron caso y escucharon sus reiteradas advertencias.

Estamos mucho mejor, pero todavía falta para una salida definitiva

Cuanto más demore el ingreso de variantes, será siempre mejor, porque habrá más población vacunada y eso permitirá estar más cerca de poder recuperar la capacidad de vigilancia epidemiológica activa, de implementar la estrategia de testeo, rastreo y aislamiento de casos, el ya famoso “Tetris”, el que sin lugar a dudas permitió controlar con éxito la epidemia en 2020. Después de que las medidas drásticas de reducción de la movilidad de los primeros meses literalmente “aplastaron” las curvas de contagios y las que le siguen en términos de hospitalización y muerte.

El porcentaje de casos sin nexo epidemiológico en la actualidad todavía estaría superando el 60 %. Para tener la situación bajo control se requiere que no se supere el 15% de los casos en los que no se tenga la posibilidad de seguir los hilos y las cadenas de contactos.

Hay que hacer una apuesta muy fuerte a potenciar la labor de vigilancia epidemiológica desde el nivel local con la intervención de los servicios de salud del primer nivel de atención y el involucramiento y protagonismo de los municipios y las comunidades en cada uno de los territorios donde se verifiquen nuevos casos.

El nivel local, desde los servicios de salud y desde la participación comunitaria en salud también está llamado a jugar un papel fundamental para garantizar el acceso a las vacunas y ejercer todas las formas e instrumentos de pedagogía social que puedan comunicar los razones individuales y colectivas para la toma de decisión para vacunarse de aquellos sectores que aún manifiestan dudas y reparos para hacerlo.

Hay un punto donde las campañas de comunicación masiva, o los anuncios de limitaciones en el ejercicio de derechos de los que no se quieren vacunar no deberían constituir las únicas herramientas para convencer y persuadir a los que todavía niegan el papel y la importancia de las vacunas.

La apuesta a la solidaridad y a una respuesta colectiva debe seguir siendo el principal argumento para enfrentar el virus y salir de todos los impactos económicos y sociales que trajo aparejada la epidemia. Ese es un activo con el que cuenta el país que no se debería perder y que estamos convocados a cuidar celosamente.

En Europa se está viviendo una quinta ola de contagios, la que está particularmente asociada a un porcentaje importante de la población que aún no ha accedido a las vacunas. El 80% de las personas que ingresan a las UCI por Covid-19 no están vacunadas; el 15% habían recibido la primera dosis y el 5 %, tienen la pauta completa.

En esa perspectiva toda la aceleración que en nuestro país se le puede poner al proceso de vacunación será decisivo para evitar complicaciones, tanto en lo que hace a no tener un rebrote en el número de casos como en lo referido a seguir aplastando las curvas de casos graves, con sus correspondientes impactos en ingresos a CTI y en el número de fallecidos. En esto no hay muchas alternativas toda vez que las tasas de letalidad y la relación ingresos – fallecidos no se han modificado desde el inicio de la pandemia y han oscilado en el orden del 50 %, incluso más, cuando existió saturación de los servicios de cuidados críticos.

Finalmente, digamos con el presidente Luis Lacalle Pou que no se puede negar el papel que están jugando las vacunas, y que el país lo hizo adecuadamente y de forma acelerada desde el pasado primero de marzo.

En ese sentido no se puede tapar “el cielo con un dedo”, tampoco se debería dejar de asumir que se podrían haber tomado otras medidas preventivas, no farmacéuticas, que no se contraponían a la prioridad de vacunar y hubieran mejorado sensiblemente los resultados globales.

Ahora, el desafío para Uruguay, pasa por terminar de completar los objetivos de alcanzar la inmunidad colectiva, lo antes posible, y esperar que la deuda en cobertura de las vacunas a nivel global (solo se ha vacunado el 20% de la población mundial con una distribución absolutamente desigual entre y al interior de los países) no genere las condiciones de que aparezcan variantes del SARS-CoV-2 que queden fuera de la efectividad que hasta el presente vienen confirmando las vacunas.

COVID-19 – Para Abril y para Mayo de 2021 RECONOCER LA REALIDAD PARA TRANSFORMARLA por Miguel Fernández Galeano

“Solo las lecciones de la realidad pueden enseñarnos a transformar la realidad”

Bertolt Brecht

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Mayo 2021

La situación sigue siendo muy grave. Necesitamos hacer una lectura objetiva y un relato honrado, sensato y desapasionado de lo que nos está pasando. Apegarse a una estrategia para enfrentar la pandemia que ha fracasado estrepitosamente en abril y que va por el mismo camino en mayo no resulta en ese contexto la mejor opción.

“Blindar abril” o “blindar mayo” no debería convertirse en bloquear la posibilidad de analizar críticamente la evolución de la epidemia y las causas que están en el origen de un crecimiento alarmante de casos, con su correlato inexorable en el aumento exponencial en el número de ingresos a cuidados críticos y en el número inaceptable de fallecimientos evitables.

Cifras que representan dramas personales y familiares que en las últimas semanas nos colocaron en el primer lugar del mundo (Gráfica 1).

Nada nos debería impedir cambiar lo que venimos haciendo para intentar tener otros resultados. Las vacunas terminarán teniendo impacto que se irá produciendo progresivamente y en ese proceso se producirán pérdidas evitables de vidas valiosas.

Efectivamente, Uruguay paso en tres meses de ser un país que era ejemplo en la respuesta a la pandemia a vivir una crisis sanitaria que nos tiene asombrados, atónitos, anestesiados y aparentemente sin capacidad de respuesta. O definitivamente acantonados en nuestros pronósticos y convicciones que niegan o reescriben lo que verdaderamente está pasando. Una verdad que se construye y reconstruye para explicar lo inexplicable.

El ser nacional uruguayo no tiene una cultura de aceptación y naturalización de la muerte, menos aún nunca podría asumir como costos colaterales aceptables la realidad que estamos viviendo.

En los hechos puros y duros que marca la realidad, como lo han señalado los titulares de la prensa internacional, estamos ante país que paso “de ser el mejor a ser el peor de la clase sin que mediara mucho tiempo en el medio”. Salvo en la cobertura de las vacunas el país esta en los peores lugares en el mundo y de no producirse cambios también lo terminará estando a la hora del balance global desde el inicio de la pandemia (Tabla 1).

Todo por no haber asumido la necesidad de tomar medidas de reducción drástica de la movilidad, especialmente en el escenario promisorio que genera un avance sostenido en el proceso de vacunación. Sin duda un capítulo donde la gestión de gobierno fue globalmente positiva. Aun teniendo en cuenta que empezó tarde, que tuvo dificultades para establecer prioridades al disponer de vacunas de diferentes plataformas tecnológicas y de las limitaciones que genera el acceso a cantidades limitadas en cada entrega.

Ello se produce cuando como sociedad acusamos una gran fatiga individual y también social. Cuando todos queremos apoyarnos en buenas noticias y mensajes esperanzadores. No es intención de esta columna ingresar en las explicaciones sobre los resultados de las encuestas y el apoyo a la conducción del gobierno sobre la pandemia y sobre los deseos de libertad de la gente y carácter netamente disruptivo de las medidas de confinamiento.

Esta en juego el valor esencial de la vida, las interpretaciones desde la sociología o la politología no deberían eclipsar la realidad que estamos viviendo y de lo que entendemos como una necesidad imperiosa de cambiar el rumbo.

A continuación, vamos a exponer algunos elementos informativos y de análisis orientados a contribuir a tender puentes y habilitar diálogos que estén centrados en que lo primero a cuidar y conservar es la vida. Sin ella, que es un componente esencial de la humanidad, nada tiene sentido.

No elegimos el camino de responsabilizar a las personas, menos aún de atribuirles intenciones que no corresponde. Pero entendemos desde la ética de la responsabilidad y desde una perspectiva de pensar la mañana siguiente estamos comprometidos a señalar cuales son, a nuestro entender, los mejores caminos para construir rutas de salida a una situación tan compleja como incierta.

Una situación en la que los discursos de esperanza, no pueden ser efímeros y para ello los debemos basar en la realidad, una condición imprescindible para transformarla.

El número de casos debe preocuparnos, deberían bajar mucho, no debemos conformarnos con lograr mesetas o esperar descensos milagrosos

El último informe del GACH del lunes 26 de abril de 2021 es muy claro al respecto “La perspectiva más firme es que harán falta uno o dos meses más y la extensión mayor de la vacunación, para que la misma pueda asegurar el control al que todos aspiramos. La epidemia en Uruguay aún se encuentra en una situación muy grave”

¿Qué podemos esperar hacia adelante? Se pregunta el informe. No podemos desconocer que un factor de preocupación es que los indicadores de movilidad han repuntado luego de semana de turismo. De ocurrir una meseta con estos valores de movilidad, debe pensarse en la cantidad de fallecidos de mayo, la cual difícilmente será menor que la de abril. Si finalmente lo es, igualmente el número de fallecidos será muy grande, especialmente cuando un gran número de ellos es prevenible.

La tendencia actual plantea no descartar una tendencia exponencial de casos. Esto llevaría a una situación de una gravedad extrema, dado que el sistema de salud ya no tiene reserva. No importa mucho si se produce saturación en los CTI. El sistema en su conjunto está colapsando y los equipos de salud que ponen la vida en ellos están desmoralizados y desgastados por el esfuerzo de la tarea y especialmente por no ser escuchados.

La tasa o número de reproducción (R0) al 9 de mayo está en el entorno de 1, una cifra inferior al valor de 1.30 que se había alcanzado 4 semanas atrás. Pero es bueno tener presente que, de crecer, incluso mínimamente, se pondrá en cuestión la posibilidad de iniciar un descenso sostenido. Cuando se supera el valor uno, cada caso positivo tiene la posibilidad de producir más contagios y generar el temido crecimiento exponencial (que ya sufrimos en distintos momentos en diciembre, enero, marzo y abril)

Los valores de P7 – Harvard están nivel de riesgo rojo en Uruguay a nivel global y en 18 departamentos (mayor a 25 casos diarios por 1000.000.) En dos departamentos están en valores superiores a 100 casos diarios por 100.000 habitantes (Salto y Tacuarembó). Solo Flores con 23 casos de promedio por 100.000 habitantes está en la categoría naranja de riesgo según la escala de la Universidad de Harvard.

Los valores de IA14 – UE, Uruguay globalmente y todos los departamentos están en nivel de riesgo rojo (mayor a 50 casos de incidencia acumulada por 100.000 habitantes y mayor al 4% de positividad). Tanto a nivel nacional como siete de ellos en valores superiores a 1.000 de incidencia acumulada en 14 días por 100.000 habitantes (Montevideo, Artigas, Canelones, Soriano, Tacuarembó, San José, Treinta y Tres, Florida, Colonia y Cerro Largo)

La tasa de positividad promedio en siete días móviles (PP7) se mantiene en los mayores valores registrados en toda la epidemia 20.41 % en la última semana. Los atrasos en la entrega de los resultados de laboratorio, el cambio en la modalidad de test (pasando de realizar los test de RT/PCR a los test rápidos de antígenos que tiene un alto peso de falsos negativos particularmente para el diagnóstico en pacientes asintomáticos) y la ausencia de información de tasas de positividad discriminada por departamento y localidades, dificultan la evaluación de este indicador sensible para estimar el nivel y la intensidad de la transmisión viral. En ese contexto, no terminamos conociendo con certeza suficiente y consolidada en que realidad epidemiológica estamos parados.

Los casos activos, personas que están padeciendo la enfermedad, si bien han bajado en los últimos días, se mantienen valores muy elevados llegando 25.500 personas con la infección en curso. Vale recordar que el informe de GACH del 7 de febrero de 2021, había establecido como registros a alcanzar para recuperar la capacidad de control de la epidemia llegar a 800 casos activos y un promedio de casos diarios inferior a 200.

El porcentaje de casos sin nexo epidemiológico en la actualidad y desde hace varias semanas estaría superando el 60 % (lejos de la zona de control por vigilancia epidemiológica activa que se estima en un 15% (rastreo-testeo-aislamiento, el llamado Tetris por su nombre en inglés).

Corresponde volver a señalar entonces, que el descenso en el promedio diario de casos en las próximas semanas, no debería ser interpretado como un “quiebre” de la curva y sigue muy vigente la necesidad de establecer medidas de reducción de la movilidad que permitan volver a recuperar la capacidad de vigilancia epidemiológica por un período considerable de tiempo hasta avanzar en la inmunidad colectiva cuando se complete plenamente el proceso de vacunación.

Por su parte, la aparente estabilización en la tasa de ocupación de las camas de CTI se debe al dramático incremento en el número de fallecidos, superior a las altas de pacientes recuperados y a la apertura de nuevas camas, que en muchos casos no tienen la capacidad resolutiva ni los recursos humanos necesarios y capacitados en el caso de que fuera necesario utilizarlas.

La vacunación no frenará las curvas por sí sola

Es fundamental tener presente que es necesario incrementar las medidas restrictivas de la movilidad, las medidas de protección individual y colectiva, así como implementar acciones de salud pública de manera intensificada y sostenida.

Siguen, en ese sentido, absolutamente vigentes las intervenciones precisas y concretas que señalaba el informe del 7 de febrero del 2021 del GACH en el cual para un escenario de transmisión comunitaria en el nivel extremo 4 (TC4). Un escenario que queda absolutamente definido por los indicadores que referimos en el apartado anterior.

Tenemos la firme convicción la que la vacunación va a tener un impacto muy positivo en la reducción de casos severos, hospitalización y fallecimientos, pero también entendemos que va a demorar en impactar sobre los contagios y eso genera un inconveniente escenario de transmisión viral, sin descartar la aparición de variantes que puedan incluso escapar a la cobertura inmunológica que ofrecen las vacunas disponibles.

Ese es un escenario complejo si tenemos en cuenta que todavía hay una parte de la población que manifiesta resistencias a vacunarse (700.000 personas) y que la inmunidad completa requiere de dos dosis, más 14 días y promediando mayo solo el 16.5 % de la población se encuentra en esa situación.

Mantener la vigilancia epidemiológica para diagnosticar y aislar asintomáticos positivos e intentar reducir la transmisión comunitaria

En la situación actual de la epidemia llama poderosamente la atención que desde la autoridad sanitarios se haya decido suspender el rastreo de casos, se hayan debilitado la confiabilidad de las pruebas diagnósticas en un momento en el que deberíamos seguir adelante con ellas, ligadas a un diagnóstico precoz, a un rastreo exhaustivo y retrospectivo de los contactos de los contagios identificados, llegando a un aislamiento efectivo de casos asintomáticos positivos.

No nos parece adecuado, ni tampoco razonable, bajar la guardia en esta línea de actuación, que por otra parte fue muy exitosa en los primeros ocho meses de epidemia.

La vigilancia epidemiológica, aunque la situación se haya desbordado grandemente con la consiguiente pérdida de control de la epidemia, debería mantenerse lo más posible, hacer todo lo que esté a nuestro alcance apelando al papel de los equipos de salud en el territorio y a la participación activa y solidaria de las comunidades. Siempre se podrán evitar contagios, enfermedad y muerte. Cualquier esfuerzo, cualquier resultado, en ese sentido siempre será oportuno y valioso.

Evitar que se incremente la presión sobre el sistema y los servicios de salud

A medida que se ha hecho dominante la P1, ha disminuido la edad promedio de las personas hospitalizadas e ingresadas en UCI hacia perfiles más jóvenes. A ello también ha contribuido el menor número de ingresos de personas mayores y de residentes en centros de larga estadía para adultos mayores, que solían sufrir episodios más severos y letales de la enfermedad. Sin embargo, tenemos estancias más prolongadas, lo que ha llevado a una tasa promedio de ocupación de UCI por pacientes COVID del 57 %.

Representa una amenaza tanto para la atención de enfermos de COVID-19 como para la atención de otras patologías que se ven diferidas o tratadas inadecuadamente.  Todo ello, sin tomar en cuenta el riesgo que supone la potencial expansión de las otras variantes.

En las últimas semanas aparece como elemento central de controversia cual es el nivel de saturación de los CTI y cuando se llegaría al colapso asistencial. El problema central no es la saturación del sistema, el problema prioritario y perentorio como ya dijimos en más de una oportunidad, es prevenir fallecimientos evitables.

Se admite que el objetivo es “mesetear” los casos y las muertes hasta que las vacunas tengan impacto e implícitamente se termina aceptando que se produzcan 50 muertes evitables diarias en nombre de mantener en funcionamiento de la actividad económica. No puede existir en salud pública, el concepto de costos colaterales asumidos.

Asimismo, no se tienen en cuenta los notorios signos de colapso en todos los niveles y actividades involucradas en el proceso de atención.

Hay sobrecarga laboral, fatiga y desgaste emocional, la incorporación de personal sin formación suficiente y con muy poco entrenamiento es algo que todos los CTI del Uruguay están empezando a sentir.

En efecto, incrementar el número de camas que el país tenía en marzo 2020 está teniendo impactos negativos visibles sobre la calidad de la respuesta (COVID y NO COVID).

El 12 de mayo con 538 pacientes COVID-19, se consolida la situación en el rango de riesgo alto (rojo > 35 %) con 52.70 % de ocupación de las camas específicas para COVID-19 y el 76,30 % del total de camas CTI.

Por otro parte, también existe una enorme dificultad en la reposición de medicamentos básicos y los recursos humanos no son suficientes para dar soporte efectivo de calidad a la ampliación de la dotación de camas.

Asimismo, se vienen verificando situaciones de extrema tensión en la capacidad de respuesta en las salas de cuidados intermedios, en la atención en domicilio y la vigilancia epidemiológica, como ya lo señalamos, está absolutamente superada.

En suma, la saturación, el colapso, o el estrés de sistema (y todos los sinónimos que se han buscado para evitar reconocer la verdadera magnitud del problema), no es solo de los CTI, se trata de una afectación muy grave del sistema de salud en su conjunto que tiene implicancias concretas y duraderas para la atención de la COVID-19 y para el resto de los problemas prevalentes de salud NO COVID-19, que también existen y se han visto seriamente afectados en el contexto de la pandemia.

La pandemia no va a concluir por arte de magia y el triunfalismo puede ser un mal consejero

Ya lo deberíamos haber aprendido con los errores cometidos después de varios meses de éxito en el control de la epidemia. El gobierno debería asumir que para ejercer el liderazgo eficaz e incluyente en la gestión de la pandemia se requiere también, un esfuerzo sostenido de explicación a la ciudadanía, la búsqueda de acuerdos y consensos sanitarios, sociales y políticos que sean capaces de dar respuestas de unidad y entonación nacional, que se alejen de un clima de crispación y polarización y sean capaces de encontrar salidas compartidas en las que ganemos todos y sobre todo gane el país.

Solo una lectura realista, tanto de la evolución de la pandemia como de las medidas para enfrentarla en el conjunto del país y en cada departamento y de las expectativas de lo que cabe esperar de la vacunación durante las próximas semanas, nos permitirá afrontar con éxito los enormes retos que tenemos por delante.

La relación entre movilidad social y contagios está más que demostrada. A mediados de mayo, con la expectativa de que con las vacunas ya estamos protegidos, el nivel de actividad vuelve a los niveles de principios de marzo, cabe preguntarse: ¿vale la pena jugar toda la estrategia solo a las vacunas?

Es lo que el gobierno decidió y no lo mueve nada, ni nadie. Ni siquiera 50 fallecidos diarios en el último mes.

Como me dijo un amigo, en una metáfora deportiva de las que tanto funcionan “la maratón se gana con la vacuna, los 100 metros solo con vacunas se pierden”. El problema de fondo es que en estos 100 metros no se pierde una competencia deportiva, en esos 100 metros mal corridos se produce una perdida evitable e injusta de muchas vidas.

LA URGENCIA: DEFENDER EL DERECHO A LA VIDA por Milton Romani

Vivimos uno de los momentos más trágicos en la vida de nuestro pueblo. Ahora no sólo los números diarios generan miedo, pánico, incertidumbre, encierro. También la incomprensión. Actitudes dogmáticas, soberbias e inflexibles que no permiten siquiera un diálogo de intercambio. Nada.

“El problema de nuestra época consiste en que los hombres no quieren ser útiles, sino importantes”, dicen que dijo Winston Churchill, ahora que se puso de moda por un ministro desubicado.

El Frente Amplio, el PIT-CNT, las sociedades médicas y científicas, las organizaciones sociales insistieron en abrir un diálogo constructivo con el gobierno, que involucre a toda la sociedad, superando pujas absurdas, frente a la emergencia que hoy nos arrebata la vida de hombres y mujeres. Hemos tenido el silencio por respuesta, cuando no la arrogancia y la violencia verbal.

Thomas Jefferson fue más elocuente que Churchill: “Quien recibe una idea de mí recibe instrucción sin disminuir la mía, igual que quien enciende su vela con la mía recibe luz sin que yo quede a oscuras”.

En situación de emergencia la ciudadanía toda corre el riesgo, y obviamente hemos cometido errores. Superemos esto, por favor.

Las víctimas ahora tienen rostros de gente cercana y querida. Los contagiados y la zozobra que generan también tienen cercanía inquietante. Las ollas populares no dan abasto y la pobreza cunde en los barrios sin saber dónde, cuándo ni cómo vamos a salir de esto.

Se necesita movilizar a toda la ciudadanía, cerrar filas para defender el derecho humano primordial: el derecho a la vida. Esto impone priorizar tareas políticas y sociales.

Lo urgente

Es urgente y necesario reordenar y abordar el tema de los derechos humanos con espíritu de integralidad. Los derechos conculcados infamemente por la ley de urgente consideración (LUC) son un acto irresponsable del protomonarca y nos han exigido a recurrir al instrumento del referéndum.

Las condiciones inhóspitas que genera la pandemia a nivel comunitario ponen obstáculos muy graves  para el ejercicio de nuestros derechos de democracia directa. Hemos nuevamente recurrido al diálogo para extender el plazo y nos cerraron la puerta, a pesar de que para otros eventos electorales sí funcionó esa postergación. Someter a referéndum una ley de estas características apelando a la decisión ciudadana es un derecho que debería preservarse pese a todo, y para ello deberían dar nuevos plazos.

Sin renunciar a nada, ahora lo prioritario

El Frente Amplio es oposición. También es gobierno en tres departamentos y en varios municipios.

Cuenta con una magnífica estructura organizativa a nivel territorial, sus comités y coordinadoras; sus agrupaciones municipales son excelentes para el cumplimiento de tareas en defensa de la vida.

La clave sigue siendo que la comunidad deje de ser receptáculo de órdenes y recomendaciones, de información a veces contradictoria, y empiece a ser protagonista de su propio destino.

Es la principal fuerza política, con arraigo popular y presencia en todos los barrios de Montevideo y en el interior. Puede movilizar y tiene experiencia, junto con otros actores, de acción social y comunitaria. Tomando los recaudos de cuidados sanitarios y planificando paso a paso, es posible desplegar la solidaridad activa:

  • Prevención a nivel de los barrios. Detección de los puntos calientes de contagio o aglomeraciones. Disuasión amigable y preventiva de actitudes no sanitarias.
  • Promoción de salud, cooperando y ayudando a los profesionales, técnicos y personal del primer nivel de salud, junto a la comunidad organizada.
  • Convertir el apoyo a las ollas y comedores populares en una sostenida red de emergencia alimentaria. Cada comité, cada coordinadora, debe hacer un relevamiento y tener un contacto, no esporádico, sino permanente, con cada una de estas iniciativas.
  • Creación de redes de ayuda a las víctimas y contagiados como ya se hace en barrios solidarios. Se trata de darles un apoyo sostenido y organizado.
  • Redes de apoyo a los adultos mayores en su soledad para generar, con los protocolos sanitarios, un apoyo efectivo a quienes viven solos y padecen este encierro y aislamiento.
  • Redes de apoyo a los niños y jóvenes en materia educativa mediante el relevamiento de las herramientas informáticas, y acercar lo que se pueda para ayudar al personal docente y a las familias, promoviendo su participación.

Desde el punto de vista de la salud pública, la clave sigue siendo que la comunidad deje de ser receptáculo de órdenes y recomendaciones, de información a veces contradictoria, y empiece a ser protagonista de su propio destino. Es una tarea política.

El Frente Amplio puede y debe redoblar su presencia organizada en esta pandemia y reclamar, junto con la Intersocial, con el PIT-CNT, con las sociedades médicas y científicas, su derecho a participar en las decisiones de un gobierno que ha perdido el rumbo, desde una perspectiva de integralidad de los derechos humanos, conculcados incluso en la LUC.

La movilización de todo su potencial social y organizativo para defender la vida como derecho humano es una clave para intervenir positivamente en esta crisis y aportar lo mejor de lo nuestro. También para ejercer una política real de cercanía con los padecimientos de nuestro pueblo, abandonado por este gobierno.

DESIGUALDADES SOCIALES EN TIEMPOS DE PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO SETIEMBRE 2020

Muchos números que no lo explican todo

No deja de sorprender el enorme volumen y nivel detallado de información que es actualizada minuto a minuto en relación la pandemia de COVID-19. La enfermedad COVID-19 está afectando a 118 países y territorios de los 213 que están bajo monitoreo permanente. En el análisis comparativo de la evolución de la epidemia en cada uno de ellos se puede hacer el seguimiento de al menos doce indicadores sensibles desde el punto de vista epidemiológico1 .

Efectivamente, están disponibles los más completos y rigurosos análisis e informes sistemáticos y las series de datos que permiten la elaboración y presentación dinámica de las diferentes curvas epidemiológicas, la consolidación de indicadores de resumen sobre la evolución global, regional y local de la pandemia como lo son las tasas de incidencia, letalidad y mortalidad (entre muchos otros) de todos los países y territorios del mundo en los que se están reportando casos.

La realidad de la pandemia, no obstante, no debería quedar reducida a números difíciles de interpretar, aun para los especialistas, y que terminan suturando los medios de comunicación, generan alarma, inquietan o devuelven tranquilidad pasajera, sin que finalmente nunca sepamos bien donde estamos parados y sobre todo sin que terminemos de encontrar los verdaderos factores que agravan o mejoran los resultados sanitarios y las perspectivas de salida en un tema que tiene en jaque a toda la humanidad hace más de ocho meses. Y falta aún mucho tiempo para que un tratamiento o vacuna eficaz y seguros hagan posible salir de tanta incertidumbre.

Disponemos de información exhaustiva, bien elaborada y mejor presentada, pero, sin embargo, la misma no resulta suficiente para identificar con claridad, cuales son principales aspectos a considerar a la hora de prevenir la propagación del virus SARS-CoV-2 y de tomar las medidas de protección de las personas y las familias considerando y atendiendo en forma particular a sus condiciones materiales de vida. Las condiciones concretas, no meramente estadísticas, en las que vive, se traslada y trabaja la mayoría de la población.

El peso de los determinantes sociales

El análisis de la evolución de la pandemia hasta el presente se ha puesto el énfasis en los números, en las curvas, los mapas y las tasas ajustadas por población, sin entrar a considerar a fondo el peso que tienen los determinantes sociales de la salud. Sin relacionar el progreso de transmisión viral, el aumento del número de casos y el impacto en enfermedad y fallecidos con las condiciones económicas, sociales, materiales, ambientales y espaciales o territoriales en las que transcurren sus vidas cotidianas.

Resulta de vital importancia incorporar estrategias de prevención del contagio que consideren en forma particular las persistentes desigualdades sociales y económicas que existen entre nuestros países y también las que se producen al interior de cada uno de ellos.

La reducción de las desigualdades debe ser tenida en cuenta como un eje orientador prioritario de todas las políticas. No hay una política sanitaria que va por un lado y una política social que camina por otro andarivel, considerar por separado ambos aspectos puede conducir irremediablemente a graves errores en el manejo de la emergencia sanitaria.

Nadie al día de hoy puede poner en discusión, a la luz de múltiples evidencias a lo largo de la historia, que los elevados niveles de desigualdad dificultan las respuestas adoptadas para contener la propagación del virus y que por tanto existen también diferencias significativas entre los diferentes niveles socioeconómicos de la población en los resultados sanitarios en aquellos que enferman y requieren de cuidados de salud. Ni que hablar cuando se trata de acceder a cuidados críticos que requieren de soporte tecnológico, organizativo y de recursos humanos altamente calificados.

El acceso y la cobertura universal a los servicios de salud de calidad y la fortaleza y capacidad de respuesta de los mismos están fuertemente condicionados por las inversiones en salud que han realizado los países. En ese sentido, Uruguay ha construido en los últimos años capacidades que le otorgan ventajas comparativas con los países de la región.

Si bien, dado el bajo número de casos acumulados la respuesta cuidados críticos hasta el presente no ha tensionado la capacidad de un sistema de salud que tiene la mayor tasa de camas de cuidados críticos por habitantes de la región y una de la más altas del mundo, la fortaleza del SNIS se ha visto reflejada en un sistema eficaz de vigilancia epidemiológica y en la capacidad de rastrear, diagnosticar por test de PCR y aislar los brotes, evitando un crecimiento exponencial que incluso en los propios países desarrollados resultó muy difícil de contener.

La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia

Las políticas sociales, el sistema de protección social universal estructural y las intervenciones y redes de atención focalizada a la población más vulnerable son una herramienta central para enfrentar la pandemia. La pobreza y la desigualdad, se acentúan en el marco de la pandemia, se vuelve impostergable el desarrollo de políticas, programas y dispositivos de asistencia social entre las que se deben incluir las políticas de cuidados.

Es necesario mover el foco desde considerar a las personas tomadas en forma individual con independencia de las condiciones en las que viven, hacia una mirada de las políticas públicas que sea capaz de considerar y atender adecuada y oportunamente las condiciones sociales y materiales en las que transcurren cotidianamente sus vidas.

Donde el trabajo, los ingresos, el acceso a la alimentación, a la salud y a la educación junto a las condiciones de habitabilidad (características de la vivienda, hacinamiento, etc.), se convierten en factores protectores para prevenir y tratar en el corto y mediano plazo las consecuencias de la pandemia. Asimismo, es preciso eliminar los potenciales estigmas y la discriminación que se puede generar a punto de partida las condiciones socioeconómicas de las personas ante las posibilidades de contagio.

Latinoamérica es la primera región del mundo en la que el virus se encontró con sociedades muy desiguales con una marcada fragmentación y segmentación socio espacial en el territorio y en las que existe un predominio mayoritario de la vivienda informal. Situación que no es igual a la que tienen los países del Asia más desarrollada, ni de Europa o de América del Norte.

Pensar la pandemia desde el territorio, desde los territorios, asumiendo el peso que tiene los fenómenos de segmentación y exclusión social y apostar al análisis sociológico de la pandemia es fundamental porque la extensión de la enfermedad no puede ser modelada exclusivamente sólo a partir “personas” entendidas como números; también requiere alguna aproximación a evaluar globalmente el peso de los determinantes sociales, tomando en forma especial las condiciones habitacionales y las posibilidades y características de la movilidad urbana de las personas, sus familias y las comunidades a las que pertenecen.

Las estrategias de prevención y monitoreo deben ir acompañadas de la entrega de garantías reales de protección social para que las personas que tienen situaciones socioeconómicas desfavorables y viven en condiciones habitacionales precarias puedan tener acceso a derechos fundamentales como el agua potable, alimentación saludable, vivienda digna y acceso sin barreras de ningún tipo a los servicios de salud.

El papel del estado y por casa como andamos

La definición de aportes desde el estado de ingresos monetarios como puede ser una renta básica de emergencia equiparable a un salario mínimo mensual, el aporte alimentario que asegure efectivamente las necesidades nutricionales y el mejoramiento y adecuación de las viviendas y los espacios comunes en lugares de alta densidad de ocupación y de bajas condiciones sanitarias se deberían procurar ofrecer de manera estable.

En caso de Uruguay, lo hemos señalado en más de una oportunidad, el aporte del estado ha sido, hasta el presente, absolutamente insuficiente. No ha sido importante en los montos transferidos ni ha estado bien direccionado. No atiende mínimamente a las necesidades imperiosas de las personas más vulnerables, como lo son ese porcentaje de la población que no tiene relaciones laborales estables, trabaja y vive en la informalidad y carece de los apoyos permanentes del sistema de protección social.

Si bien antes de la pandemia el país registraba niveles de pobreza e indigencia que medidos por ingreso eran relativamente bajos en comparación con lo que sucede en el concierto regional, las medidas de control de la pandemia (cuarentena, suspensión de actividades etc.) generaron en pocas semanas situaciones de vulnerabilidad social que deberían ser atendidas en forma urgente si se quiere evitar impactos sociales y económicos que de no ser cubiertos oportunamente llevan inexorablemente a procesos de cronificación de la exclusión social de sectores importantes de población. De esos fenómenos de exclusión extendidos después es muy difícil volver, ahí están presentes los efectos persistentes de la crisis de año 2002 que afectan la cohesión social, la convivencia y generan inseguridad.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que resulta imposible pensar en la reactivación de la economía sin antes haber logrado controlar la pandemia, y a la vez cuando la economía se reactiva, las probabilidades de transmisión del virus y el contagio aumentan. La interdependencia entre la salud y la economía no es un tema nuevo, se trata de un desafío estructural para nuestros países, desafíos de los que Uruguay no está ajeno, a pesar de contar con un mejor punto de partida en lo que respecta a los indicadores sociales.

La alianza y complementación entre una economía con rostro humano y salud se vuelve un reto central en tiempos de pandemia y resulta asimismo una de las claves de salida más allá de la aparición de las respuestas estrictamente sanitarias que puedan venir de los tratamientos y vacunas que todos esperamos tanta ansiedad como falta de certeza en cuanto a su efectiva llegada.

El estado cobra en estas horas un papel fundamental y central para la propia supervivencia de las naciones y para el destino de sus comunidades, antes y después de la o las vacunas. Es sin lugar a dudas una condición inexcusable para cualquier salida mínimamente sostenible.

Nunca antes como hoy, fue tan notorio el papel que tiene para jugar no solo desde una perspectiva de protección social en un sentido amplio, tiene un primerísimo protagonismo desde un enfoque integral de salud pública y colectiva.

La vida, la salud y el bienestar son primordiales y constituyen prerrequisitos para reactivar la economía, son un imperativo ético y también práctico, ya que al proteger la vida también se fortalece la capacidad productiva de las sociedades. A veces, algunas opciones de política parecen ignorarlo, sencillamente no les importa, o esperan que lo arreglen otros. Salvando las distancias, ya pasó con otras crisis, puede volver a pesar, pero cada vez las salidas serán más difíciles y dolorosas para grandes mayorías.

1https://www.worldometers.info/coronavirus/

Daniel Olesker analizó el sistema de salud uruguayo y sus fortalezas ante el reconocimiento mundial por su respuesta a la pandemia

Uruguay ha respondido de gran forma al coronavirus, pandemia que tiene en vilo a casi todo el mundo, por lo cual el senador Daniel Olesker analizó una mirada al sistema de salud nacional y a sus fortalezas.

Recordó, en declaraciones a LA REPÚBLICA, que antes de la reforma «la atención de los servicios de salud del Estado estaba dotada de un presupuesto ínfimo y para atenderse se necesitaban mostrar condiciones socioeconómicas duras a través del llamado ‘carné de pobre’». Con la llegada del FA «se propuso un modelo basado en un criterio histórico de la igualdad social y nuestras raíces: de cada quién según su ingreso, a cada quién según sus necesidades».

El sistema de salud está teniendo un gran reconocimiento en el mundo por su respuesta ante la pandemia. ¿Cuánto responde a la reforma sanitaria del FA?

Durante los años 90 el sistema de salud creció de manera importante, pero se caracterizaba por una estructura muy segmentada en su financiamiento y con niveles de atención fragmentados sin construir una red integrada de servicios. Al mismo tiempo desde el punto de vista de la atención, se caracterizaba por lo que se llama un modelo hospitalo- céntrico, con muy bajo desarrollo del primer nivel de atención, tal cual recomiendan los organismos internacionales de salud.

La cobertura a través de la seguridad social era muy pequeña y solo para trabajadores privados formales (la informalidad era del orden de 41%).

Por otra parte, la atención de los servicios de salud del Estado estaba dotada de un presupuesto ínfimo y para atenderse se necesitaban mostrar condiciones socioeconómicas duras a través del llamado ‘carné de pobre’.

Y entonces muchas familias hacían un esfuerzo por el pago de la cuota mutual del núcleo familiar gastando un orden del 25% de sus ingresos.

Y quienes no podían hacerlo pagaban seguros parciales y por ende con serios problemas en su cobertura integral. Esto era especialmente importante en los hijos de los trabajadores que no estaban cubiertos por el sistema Disse.

¿Cuáles fueron entonces las prioridades de esa reforma?

La reforma del sistema de salud se planteó entonces para construir un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional de Salud (SNS) conocido popularmente como el Fonasa. Para ello puso en marcha cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención.

Empecemos por lo que fue el arranque y la transformación más radical del sistema, el modelo de financiamiento. Se propuso un modelo basado en un criterio histórico de la igualdad social y nuestras raíces: de cada quién según su ingreso, a cada quién según sus necesidades.

Es decir, las personas pasan a aportar un valor proporcional a sus ingresos y con ello cubren el acceso a la salud propia y de sus familias (cónyuges e hijos menores de 18 años o hijos discapacitados sin límite de edad). Solo hay tres tasas: la común, la que cubre a los hijos (cualquiera sea el número de hijos) y la que cubre al cónyuge.

Junto a este aporte, las empresas aportan un porcentaje del salario de sus trabajadores y el Estado hace un aporte del presupuesto de rentas generales en su condición de empleador, y para compensar la insuficiencia de los aportes de los salarios más bajos sin tener necesidad de incrementar las tasas de los aportes de dichos trabajadores. Y con ese aporte los usuarios eligen dónde atender su salud y la de su familia, entre todos los prestadores. En el viejo Disse no podían elegir ASSE, solo mutualistas.

¿Qué otros cambios tuvo el sistema de financiamiento?

Otro cambio sustancial es que el SNS se transforma en seguro para toda la vida. En el viejo Disse cuando los trabajadores se jubilaban y necesitaban más de la atención de salud, perdían la cobertura.

Otro cambio sustancial en el modelo de financiamiento es que se paga a los prestadores de salud un valor llamado cápita ajustado a riesgo y esto se hace a través de la edad y el sexo.

Con este mecanismo, uno de los objetivos buscados fue dotar de mayor racionalidad al financiamiento de los prestadores. En el sistema anterior la cuota era única y por ende las instituciones realizaban una selección, rechazando a los adultos mayores, generando mecanismos que en salud se llaman de ‘descreme’ seleccionando los que menos servicios demandan.

Finalmente, un cambio en el financiamiento fue reducir los gastos que las personas realizaban por copagos al sistema (tickets, órdenes, etc), en especial esto fue potente en algunas enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión y en el primer nivel de atención.

¿Cómo se procesó la transición?

Fue gradual desde 2007 en adelante. Primero se completó el ingreso de asalariados con el ingreso de los públicos, luego de sus familiares a cargo, luego de profesionales y microempresas y finalmente entre 2011 y 2016 de todos los jubilados.

Pero esa transición debió acompañarse de una mejora del prestador público. No sólo porque durante la transición se requería de su atención, sino porque en un sistema integrado debía cumplir un rol clave en la atención.

Solo recordar que ASSE, el principal prestador de salud y el único de cobertura nacional, tiene 876 servicios de atención a la salud en el primer nivel de atención (Centros de Salud, Policlínicas), 25 hospitales generales en el segundo nivel atención, 7 hospitales generales en el tercer nivel de atención, 8 Hospitales de Referencia Nacional, 2 Colonias Psiquiátricas, 21 Centros de Rehabilitación, 7 Hogares y un Hospital Hogar.

Para ello hubo una decisión de aumento del presupuesto de ASSE, medido en pesos constantes, en dólares corrientes, en gasto por usuario o en porcentaje de un PBI mucho mayor.

¿Cuáles fueron los resultados en materia de financiamiento?

Uruguay tuvo históricamente un gasto en salud total, medido como porcentaje del PBI, relativamente alto del orden del 8,5%. En estos 15 años ese porcentaje aumenta aún más (y vuelvo a recordar sobre un PBI casi el doble), llegando a un orden de 9,5%.

Actualmente el gasto público es del orden del 70% del total y ello está asociado a los dos elementos de la reforma vistos antes; por un lado, la reducción del pago de cuotas mutuales y su sustitución por aporte según ingresos y por otro el aumento del presupuesto de ASSE. Con este cambio Uruguay tiene un gasto público en salud como porcentaje del PBI que llega a 6,5%, superando el objetivo planteado por la OPS de un gasto publico de 6% del PBI.

Respecto al gasto por persona en el país en 2005 dicho gasto era de 600 dólares por año y por persona. En dólares corrientes estimamos para 2019 dicho gasto en 1.500 dólares, es decir, 2 veces y media superior.

¿Cuáles fueron los cambios en el modelo asistencial?

En Uruguay la definición de las obligaciones asistenciales era imprecisa ya que no existía un plan de atención estipulado normativamente. La reforma construyó el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) que definió las obligaciones de atención con un carácter integral. No se trata como en otros países de una canasta básica que obliga a comprar en el mercado el resto de la asistencia. Se trata de una canasta integral de servicios.

Sin dudas cuando lo comparamos con la región se encuentran pocos países que poseen un conjunto tan amplio de prestaciones y servicios de salud, pero que además están garantizados en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos.

Y si bien es de gran amplitud, la dinámica sanitaria ha hecho que a lo largo de estos años nuevas prestaciones se incorporen, entre ellas destaco: «Fibrosis Quística»; ligadura tubaria y vasectomía por vía laparoscópica; salud sexual y reproductiva; prestaciones de salud mental, como terapias individuales y de grupo que nunca antes se habían cubierto por los servicios de salud en el país; Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en las condiciones definidas por la Ley, entre otras.

El otro cambio importante fue darle prioridad a la atención en el primer nivel de atención. Para ello se usaron diversas herramientas, entre ellas el pago (adicional a la cápita) de un plus por metas asistenciales. En particular destaco la llamada meta 1 con objetivos asistenciales en materia de atención de niños y de la mujer. Es decir, se definieron un conjunto de objetivos y de llegar a ellos, las instituciones reciben un plus.

Y ello al estar centrado en el primer nivel de atención y en particular en la población infantil, repercutió muy claramente en la atención de esta población.

¿Cuáles fueron entonces esos resultados en materia asistencial?

El más destacable sin lugar a dudas es la reducción de la mortalidad infantil que bajó y descendieron todos sus componentes, o sea, la neonatal precoz, la neonatal tardía y la posneonatal. En 2004 era de 12,7 cada mil nacidos vivos, llego en 2009 a 9,6 y se mantuvo en un dígito hasta hoy llegando en 2019 a un mínimo de 6,7 cada mil nacidos vivos.

La OPS sostiene que la tasa de mortalidad infantil es el indicador síntesis más importante de un sistema de salud porque concentra las mejoras sanitarias a lo largo del ciclo de vida.

Por otra parte, se destaca la reducción de la mortalidad materna con la tasa más baja de las Américas después de Canadá, llegando fruto de la despenalización del aborto a cero muertes maternas por aborto en condiciones de riesgo.

Entrevista publicada en La República.

https://www.republica.com.uy/para-ser-atendido-se-necesitaba-mostrar-condiciones-socioeconomicas-duras-a-traves-del-carne-de-pobre-id772912/

CORONAVIRUS : NO ES MOMENTO DE BAJAR LA GUARDIA por Miguel Fernández Galeano

En los últimos días han aparecido muchas voces que hablan del milagro uruguayo y de un nuevo maracanazo para responder a la pandemia de covid-19 en Uruguay. No ponemos en duda el mérito de la respuesta sanitaria que hasta el presente han dado las autoridades uruguayas y la sociedad.

Sobra decir que nos congratulamos por lo logrado hasta el presente y nos sentimos parte de esos logros. Parados desde ese lugar de compromiso compartido, entendemos que sería mal momento para creer que ya salimos y, en consecuencia, bajar la guardia.

Es tiempo, además, para una mirada global de la situación. Las consecuencias sociales y económicas son un componente básico del bien común y de la salud pública. Son algo inherente a la crisis y ambos temas van de la mano. No se puede pretender paliar el daño de las consecuencias económicas y sociales con medidas completamente insuficientes, o peor aún, con políticas como la rebaja salarial, que agravarán el sufrimiento de la población.

Es ahora, precisamente en el momento clave para consolidar el control de la pandemia, cuando más se necesita una respuesta integral. Que no ignore el peso decisivo de los determinantes sociales en los resultados sanitarios y haga posibles las medidas de control.

Deberían estar valoradas, para el milagro uruguayo, lo que eufemísticamente se han dado en llamar las capacidades preexistentes del país.

Resulta muy difícil imaginar la capacidad de respuesta integral que está demostrando Uruguay sin valorar el papel que juegan el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), una Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) fortalecida, las políticas y dispositivos de protección social generados a partir del Ministerio de Desarrollo Social (Mides) y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS), y la conectividad a internet y el Plan Ceibal. Eso es así, y cualquier cálculo menor de tipo partidista es mezquino.

Se trata de manejar información completa, oportuna, didáctica, cuidadosa, sin recurrir al alarmismo y al miedo, pero también de opinar sobre la evolución de la pandemia, de los riesgos potenciales de perder el control y de tomar conciencia sobre el horizonte temporal de la nueva realidad, hasta que llegue la vacuna.

Evolución de la pandemia en Uruguay

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

En un contexto en que se logró aplanar la curva, entendemos que sería un grave error aflojar las medidas de control y seguimiento estricto de casos y contactos. Es importante actuar con mucha cautela y no apresurar el tránsito a un nuevo escenario para salvaguardar la seguridad sanitaria, haciendo todo lo que esté a nuestro alcance para evitar un crecimiento no manejable de los casos.

Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.

Para la detección precoz de casos y el seguimiento de sus contactos se requiere: a) la definición de los procedimientos y protocolos de actuación; b) el establecimiento de indicadores que midan la carga de trabajo para decidir el refuerzo necesario en materia de recursos humanos; c) la incorporación de herramientas tecnológicas que favorezcan la geolocalización de contactos, a fin de ser eficaces en el objetivo de evitar la extensión comunitaria de los pequeños brotes; d) la incorporación de recursos humanos cuando la tarea de seguimiento no pueda ser asumida por los equipos existentes de salud pública y del primer nivel de atención.

La vigilancia epidemiológica activa es una herramienta central. Tenemos que controlar todos los casos y sus contactos durante los últimos 15 días a fin de identificar, aislar y tratar a todos los infectados. De esta forma es posible reducir el riesgo de nuevos brotes sin recurrir a la cuarentena general.

Ante la transmisión silenciosa y asintomática como la del SARS-CoV-2 hay que hacer pruebas a los trabajadores del equipo de salud de forma periódica para asegurar que los que son positivos sean aislados, tratados y no ingresen en una cadena de contagio. No basta con hacer pruebas a quienes ingresan en los hospitales y tienen un cuadro severo, es necesario realizar más pruebas PCR para aislar a los positivos asintomáticos.

Fortalecer la estrategia de atención primaria de salud y el primer nivel de atención es imprescindible para poder prevenir posibles brotes que generen un exceso de ocupación hospitalaria y de unidades de cuidados intensivos, y racionalizar el uso de recursos de hospitalización para los casos más severos.

Necesidad de controlar una frontera permeable

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera.

El Sindicato Médico de Rivera ha realizado un fuerte cuestionamiento a la demora en asumir las medidas de control. Se cuestiona el hecho de que no se atendieron las propuestas presentadas a las autoridades sanitarias desde los primeros días de mayo, cuando se avizoraba el crecimiento exponencial de casos en Brasil.

Los controles sanitarios en los puntos de ingreso a la ciudad de Rivera están siendo realizados por el Ministerio de Defensa Nacional; sin embargo, a pesar de lo que habían definido previamente el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Centro Coordinador de Emergencias Departamentales de Rivera, el gobierno nacional no suspendió la actividad comercial. Se destaca especialmente el funcionamiento de los freeshops, que generan el ingreso de un gran número de gente proveniente de lugares con importante circulación de SARS-CoV-2.

Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera (con niveles diferenciales en la población involucrada) y muy especialmente en lo que refiere a la circulación de personas provenientes de otras áreas con circulación sostenida del virus.

Los eventos masivos en la dinámica de los contagios

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios.

En el proceso de flexibilización de las medidas, la expansión de la epidemia se podría controlar de manera efectiva con menos impacto si se consigue lograr la prevención de la transmisión en eventos masivos. No sería suficiente el distanciamiento físico entre pocas personas. En los lugares donde la epidemia estaba controlada se generaron rebrotes a partir de instancias en las que se produjo la concentración de un número importante de personas durante un lapso considerable.

Asimismo, los eventos en espacios cerrados podrían presentar mucho más riesgo de contagio que en espacios abiertos. Cuantas más personas juntas y menos ventilados estén los espacios, el riesgo aumenta, sin desconocer que los espacios abiertos muy densificados también pueden entrañar riesgos.

Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios. Mantener las distancias, evitar espacios muy concurridos y usar tapabocas seguirán siendo en ese sentido herramientas claves para mantener el virus a raya. Para ello resultan muy importantes las pautas y protocolos definidos por las autoridades y generar un fuerte consenso basado en la propia responsabilidad de los ciudadanos.

Población susceptible y perspectivas de contar con una vacuna

A pesar de que España tuvo un crecimiento exponencial en todas las curvas –casos, casos graves y fallecidos–, es posible constatar los bajos porcentajes de población en contacto con el virus. Niveles de seroprevalencia menores de 5% en la mayoría de las provincias y sólo seis provincias en el rango de 10% a 15%. Se está muy lejos de alcanzar la inmunidad colectiva (estimada en el 60%-70%). Globalmente se verifican porcentajes mayores a 80% de población susceptible de desarrollar la enfermedad. Mucha, por cierto, hasta que llegue la vacuna.

Asimismo, no deja de ser un hándicap desconocer cómo es la inmunidad que genera la infección natural o por cuánto tiempo dura. La evidencia reciente parece indicar que no hay riesgo de reinfección, sino más bien casos de falsos positivos. Las personas que han resultado contagiadas desarrollan anticuerpos en una altísima proporción, pero aún no se conoce con certeza su duración.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sólo hay 26 enfermedades para las que se dispone de una vacuna. Desde las pruebas de laboratorio al acceso universal se necesitó un promedio de más de diez años, y no siempre se logró alcanzar una vacuna eficaz y segura (VIH, zika). La ciencia nunca había funcionado de manera tan rápida como en el caso del SARS-CoV-2. En los cinco meses transcurridos desde que se identificó el nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan se han desarrollado 123 proyectos de vacuna, y diez de ellos ya se están probando en humanos en Estados Unidos, China, Alemania y Reino Unido.

Teniendo en cuenta la complejidad y los impactos que tiene la aplicación de las medidas de control en ausencia de una vacuna, resulta importante asumir, desde ya, los tiempos y dificultades que supone la creación y producción de una vacuna de acceso universal para hacer una consideración integral de las estrategias a desarrollar frente a la pandemia. Para la inmunización colectiva que brinde cobertura sin ningún tipo de restricciones a más de 7.000 millones de personas en todo el mundo, esto recién está empezando.

La participación social en el abordaje de la pandemia

Las organizaciones sociales salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

En plena pandemia, con fuertes restricciones a las reuniones, con una presencia central del gobierno mediante conferencias de prensa diarias, las organizaciones sociales fueron capaces de señalar problemas, cuestionar decisiones institucionales, elaborar propuestas y generar ámbitos de diálogo con las autoridades para que su opinión fuera tenida en cuenta. Salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.

Organizaciones sociales como el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, la Organización de Usuarios del Cerro, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas, rechazaron el cierre de policlínicas de primer nivel, la falta de medicación. También cuestionaron las estrategias que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población. Exigieron que las acciones se abordaran desde la integralidad del problema, considerando los efectos sanitarios, económicos y sociales. Valoraron positivamente las respuestas solidarias de la comunidad ante estos problemas y adhirieron a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades.

Por su parte, el Sindicato Médico del Uruguay, varias sociedades científicas y en particular la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria participaron activamente en el debate sobre las estrategias ante la pandemia. La Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas mantiene una labor intensa de asesoramiento a las ollas populares y de orientación ante la crisis alimentaria que siguió a la crisis sanitaria. Como señaló Gustavo Grecco, presidente del SMU, se generó una suerte de “ateneo de la pandemia” a nivel del país donde diversos actores volcaron sus opiniones y propuestas.

El papel del conocimiento científico y la “inteligencia” sanitaria

No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

El rol de la Universidad de la República (Udelar) fue fundamental en estos meses, al poner en este tema todos sus recursos para aportar al país en campos que van desde el estudio del virus, su evolución en Uruguay y la elaboración de test diagnósticos, hasta las respuestas en materia social y económica. No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.

Destacamos asimismo el papel relevante del Grupo Asesor Científico Honorario, compuesto mayoritariamente por destacados académicos de la Udelar y que ha contribuido con mucha precisión y rigor al establecimiento de una hoja de ruta para la salida de la pandemia. Es un acierto del gobierno haberlo convocado y haber considerado sus sugerencias.

El 2 de junio la División Epidemiología del MSP publicó un completo Informe Epidemiológico sobre la situación de Uruguay; sin desconocer los aportes de la academia, es de justicia reconocer las capacidades técnicas consolidadas en los últimos años dentro de la rectoría y las funciones esenciales que debe cumplir la autoridad sanitaria.

En el mismo sentido, pero con un enfoque prospectivo orientado al mediano plazo, hemos coordinado junto a Tabaré Vázquez y Ricardo Ehrlich el trabajo de un destacado colectivo de profesionales de diferentes áreas y disciplinas sobre “Propuestas para un plan estratégico nacional ante los impactos de la pandemia”.

Otros impactos de la pandemia

El acuerdo que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Finalmente, volviendo al principio, no hay lugar para bajar la guardia, para flexibilizar las medidas de control sin evidencia ni protocolos de seguridad, lo que contribuiría a disminuir en la población la percepción del riesgo. Superar con buena nota la peor crisis sanitaria de los últimos 100 años de historia implica no apresurarse y sostener la vigilancia en todos los niveles. Sería irresponsable actuar con soberbia y apresuramiento para hacer marketing.

Más irresponsable sería creer que los bajos índices de contagio y la baja mortalidad son suficientes para calibrar que a esta crisis le ganamos, como si fuera un certamen.

Falta resolver, y falta sensibilidad para encarar seriamente la situación de todos y todas aquellos que ahora han caído bajo la línea de la pobreza, falta dar respuestas a quienes no tienen trabajo, a los niños y niñas que ahora se reintegran a sus cursos, al impacto en la salud mental de muchos, así como al incremento de las violencias sociales derivadas de la pandemia.

Las medidas de protección social y económica del gobierno han sido bien analizadas, entre otros, por la Udelar, y son insuficientes a ojos vistas. El acuerdo social y político que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.

Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública

Artículo publicado en La Diaria 10 de junio 2020

DAÑOS SEVEROS DE UNA PANDEMIA por Ignacio Martínez

La gente que ha emergido a la luz pública mostrando una situación al límite del desamparo, es una parte importante de la población que venía resolviendo su vida con ingresos diarios constantes que, lejos de ser magníficos, les permitían, sin embargo, hacer frente a las vicisitudes de la vida.

Ninguno es dependiente de ayudas sociales del MIDES u otros organismos. Son trabajadores en procura de una vida digna que, de buenas a primeras, vieron cerrada su fuente de ingresos.

Feriantes de los más diversos rubros. Trabajadores de puestos callejeros; los que llamamos cuentapropistas con atención en la calle. Changadores. Gente de oficios de atención directa, muchas veces en sus propias casas, léase peluqueros, masajes, estudiantes avanzados que preparan exámenes o apoyan escolaridades, para nombrar solo algunos. Ellos pagan sus impuestos, su DGI, su BPS y quedaron sin clientela.

Taximetristas independientes, gente de UBER, mudanzas, fletes, trabajadores independientes de los más diversos oficios. Ellos también han visto reducida la demanda de sus servicios y por ende sus ingresos.

Los trabajadores de sueldos muy bajos que se acogen al seguro de paro a término, reciben partidas muy inferiores a lo habitual.

Gente de comercios que cerraron, de empleos domésticos y otros servicios, también ha visto que su economía familiar se ve enormemente trastocada de malas a primeras.

La gente de la cultura y sus más diversos anexos también. Actores y actrices, directores, iluminadores, escenógrafos, personal de boleterías, personal de limpieza y tantos otros. La gente de los cines. Los músicos y el personal de centros de espectáculos musicales. Los artistas callejeros. La gente de gimnasios y clubes deportivos y escenarios deportivos. Podríamos seguir sumando.

No nombro acá a otros trabajadores que tal vez apechugaron porque tenían ahorros, pero su vida también se vio amenazada. Dentistas, podólogos, psicólogos, entre otros.

Toda esta gente es nuestro pueblo del día a día, del mes a mes que, sin embargo, había visto mejorar su condición de vida en estos 15 años con más acceso a la vivienda, a la cultura, a la educación, a la salud, pero que de una guadañazo vio abortados sus ingresos.

¿Cuántos son? Y sí, tal vez anden en los 500 mil orientales entre los trabajadores directamente afectados y sus familias. A ellos son a quienes debemos proteger con un salario mínimo de emergencia, una renta básica, hasta que escampe el temporal. Esa sí es una responsabilidad de gobierno.

Por la repentina y dramática visibilidad de estos compatriotas hay quienes ponen el grito en el cielo y acusan a los 3 períodos frenteamplistas. Esa acusación es ambidiestra porque la he oído desde la derecha y desde la izquierda. Me niego a ese griterío infame. Me enorgullece saber que, rápidamente, ante esa ruptura de economías familiares de gente que no tuvo capacidad de ahorro y de un día para el otro se quedó sin ingresos, se armaron cientos de ollas populares y se procuraron ayudas. Esto nació en los barrios, desde los trabajadores y desde los mismos damnificados con la solidaridad de muchísima gente.

Este será uno de los daños más severos que dejará esta pandemia porque hay que preguntarse ¿volverán a sus trabajos? ¿verán mejorías en sus ingresos en el futuro inmediato? Difícil, con respuestas tales como aumento de tarifas básicas (luz, agua), aumento del IVA, aumento del dólar, carestía de decenas de productos alimenticios y de vestimenta, entre otras.

Muchas de estas personas están en las filas por una comida caliente, pero que te quede claro, no son ventajeros ni atorrantes, son parte de los sectores más expuestos de la sociedad a quienes la pandemia los ha golpeado mucho más allá de su salud. No son daños colaterales. Son el principal y más urgente asunto a atender desde ya. De lo contrario las consecuencias del virus serán mucho más desastrosas.

Contratapa del semanario VOCES del jueves 28.V.2020

Pandemia Covid-19: Entrevista on- line al Dr. Miguel Fernández Galeano por Lic. Sebastián Alvarez Melgar.

La pandemia de Covid- 19, el proceso y las consecuencias de la misma a nivel nacional e internacional, las medidas adoptadas por el gobierno desde el 13 de marzo hasta el presente, la actitud de nuestra comunidad, y, primordialmente el posicionamiento político sanitario de los diversos actores frente a la complejidad de la actual coyuntura, nos ha llevado a recabar la opinión de un referente como lo es sin duda el Dr. Miguel Fernández Galeano, no sólo por su rica formación profesional sino también por su experiencia como actor, gestor, asesor y/o consultor en salud, tanto en la función pública en nuestro país, como en la OPS/OMS y otros organismos internacionales. Lo hicimos en una entrevista on-line impuesta por las medidas en vigencia y aceptada con la amabilidad de costumbre por el entrevistado.

¿Cómo ha sido la evolución de contagios en nuestro país?

En Uruguay, después brote del 13 de marzo, el crecimiento que se verificó en las dos primeras semanas en el número de casos confirmados tuvo una tendencia claramente descendente. De un promedio de 20 casos por día, la última semana epidemiológica que finalizó el 3 de mayo, el promedio fue de 7 casos por día.

La clave hoy es saber si esa tendencia se mantendrá, impidiendo que el sistema de salud se vea fuertemente sobrepasado en su capacidad de respuesta como ha sucedido y está sucediendo dramáticamente en muchos países.

Siempre tenemos que tener presente que al analizar las cifras de casos positivos hay que recordar que estamos midiendo dos fenómenos al mismo tiempo, el número real de infectados y la capacidad de detectarlos por parte de la autoridad sanitaria. Las infecciones que se detectan son solo una fracción del total. Conviene también considerar que estamos conociendo el “pasado” de la epidemia, lo que estaba sucediendo hace dos semanas y pudo haber cambiado.

En el análisis comparativo del número de casos acumulados y las tendencias de las curvas de crecimiento de Uruguay y América Latina en relación con el resto del mundo hay una diferencia importante a tener presente: las fechas de los primeros casos confirmados y los primeros fallecidos (de 4 a 6 semanas antes en el hemisferio norte).

¿Cuáles son los datos respecto a la letalidad en el Uruguay?

La letalidad en Uruguay hasta el momento es de un 2.4 %, algo superior a la de Corea del Sur que es un 2.20%. Esto puede encontrar explicación debido al tiempo transcurrido de epidemia en ese país, pero es destacable que un país que ha realizado testeo masivo, ya que baja la letalidad por tener un número mayor de positivos sin complicaciones y cuente con cifras cercanas a las de Uruguay.

Si realizamos un breve repaso regional, vemos que los países de la región son comparables en el tiempo de inicio de los brotes, Argentina un 4,47%, Brasil un 6,45%, y Chile un 1,19%, si bien en este último país se han disparado los casos en estos días en un 45%, lo cual ha llevado a que el presidente de ese país haya decidido ampliar las cuarentenas a cuatro nuevos municipios de la capital y otros dos del norte del país.

Volviendo a nuestro país, hasta el presente el número de pacientes que ingresaron a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido muy bajo y con una tendencia estabilizada de uno dos casos por día con la excepción del 29 de marzo en el que ingresaron 5 pacientes.

Podemos destacar que se trata de una evolución controlada por medidas de distanciamiento social y una cuarentena voluntaria implementada tempranamente que tuvo un grado importante de cumplimiento al menos hasta el 13 de abril.

¿Cómo se viene desarrollando la vigilancia epidemiológica y cómo se están implementando los test en nuestro país?

Por una parte, es necesario minimizar los falsos negativos, con una toma de muestra adecuada y que la técnica de laboratorio tenga la sensibilidad y especificidad validadas por la autoridad sanitaria. Es necesario distribución en frío de las muestras a los diferentes laboratorios.

Con el resultado positivo el prestador de salud tiene que comunicar rápidamente al paciente que tiene que aislarse y entrar en cuarentena, y por otro lado hacer el análisis de los diferentes contactos.

Esta etapa es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista de su impacto en la disminución de la transmisión viral.

Entendemos que no se está poniendo toda la energía en esto, en China y Corea tienen un seguimiento casi a diario de los positivos que están en cuarentena y hacen un control estricto de los contactos.

¿La pesquisa y vigilancia epidemiológica rigurosa es un componente estratégico del plan de testeo? ¿Cuál es en tal sentido nuestra capacidad diagnóstica actual?

Sí, claro. En cuanto a la capacidad diagnóstica actual existe un conjunto de laboratorios públicos y privados con capacidad de realizar el diagnóstico molecular.

En el subsector público, al día de hoy están en pleno rodaje los laboratorios del Hospital Maciel (50 test/día), del Laboratorio de Virología UDELAR Salto (50 test/día) y del Laboratorio Instituto Pasteur de Montevideo (120 test/día). Estas son las capacidades máximas de diagnóstico actuales, muchas de las cuales no se alcanzan por falta de muestras, quedando cierta capacidad ociosa disponible.

Estas capacidades podrían aumentar en un 50% en caso de necesidad. Están en preparación el Laboratorio Hospital de Clínicas (100 test/día), Laboratorio del INCA y el Laboratorio Hospital Pasteur. Por otro lado, la UDELAR está coordinando la instalación de un Laboratorio en el campus de Tacuarembó (en coordinación con el Hospital Regional) y otro en el CURE de Rocha.

En el sector privado los dos laboratorios que están muy activos son ATGen (300 test/día) y Genia (300 test/día). No se dispone de información sobre la capacidad diagnóstica de los laboratorios de las IAMC, pero la impresión que tenemos es que se están haciendo muy pocos, posiblemente por falta de insumos en toda la cadena.

En suma, en la actualidad tendríamos capacidad suficiente para asegurar la realización de entre 800 y 1000 test/día. Seguramente se pueda llegar a mantener esa cifra en las próximas semanas, ello es fundamental para entrar en la etapa de des escalamiento de las medidas de cuarentena.

¿Se puede agregar algo respecto a la capacidad de producir diagnósticos a nivel local?

Hay un aumento significativo de la capacidad de producir kits de diagnóstico. Con financiamiento ANII, UDELAR, ATGen, Instituto Pasteur de Montevideo, trabajaron contrarreloj para poner a punto, validar un kit de PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 según las recomendaciones de OMS. Ya está registrado el kit en el MSP pudiendo producir 10.000 determinaciones para el sector público.

Por otro lado, con fondos obtenidos de FOCEM para el Instituto Pasteur, se podrían producir 50.000 determinaciones suplementarias lo cual podría asegurar 2 meses de diagnóstico a una capacidad de 1000 test/día.

Desde el punto de vista de producción, para los kits de PCR no habría problemas con los insumos necesarios.

¿Se debe continuar fortaleciendo el primer nivel de atención como respuesta a la epidemia de COVID-19 y de ser así de qué manera?

En el abordaje que deben hacer los diferentes niveles de atención en la respuesta de los sistemas de salud al COVID-19 han existido énfasis, experiencias y estrategias en debate diferentes entre los países. Muchas veces ha predominado una lógica de “caja negra” donde los únicos indicadores considerados son: casos, cantidad de internados (comunes y CTI) y fallecidos.

Las modalidades de atención de mayor cercanía con las personas, familias y comunidades tienen un rol relevante en la forma de como el sistema de salud aborda la coyuntura epidémica, sin desatender los desafíos sanitarios generales.

En relación con el COVID-19 importan no solo las posibilidades de contagio, el testeo y el seguimiento de los contactos, sino también la manera de prevenir un conjunto de otros problemas relacionados como los de salud mental y el riesgo de descompensación de otras patologías de alta prevalencia en nuestro país como las ENT.

Las personas, familias y comunidades no deben considerarse solo en su dimensión de pacientes (porque consultan o como potenciales enfermos) sino como protagonistas activos del abordaje integral de la epidemia y debe abarcar los problemas priorizados. La existencia de variadas formas de organización grupal y colectivos comunitarios como Redes de Adultos Mayores, Redes de Salud, etc., son una fortaleza del entramado social y del sistema de salud.

¿El cierre de policlínicas y centros de salud zonales que se realizó en un primer momento de la epidemia es aconsejable como estrategia global?

Considero que no, ni tampoco en relación con el COVID 19 y con el aumento de patologías que van de la mano con el período invernal. Revertir esta forma de retracción del sistema de salud requiere cuidar aspectos como: puntos de atención que no cuentan con atención porque los integrantes del equipo de salud están en aislamiento preventivo; efectores con dificultades para realizar untriagge adecuado; y carencias críticas en elementos de protección personal para los equipos de salud.

El fortalecimiento de la red de PNA dentro de las redes integradas de servicios de salud permitirá evitar la aglomeración en las puertas de urgencia, así como realizar en domicilio o en estructuras territoriales, la atención básica de los casos leves, para disminuir la cantidad de casos complicados y orientar adecuadamente aquellos que puedan se puedan agravar.

El sistema de salud no puede desatender otras patologías relevantes, el seguimiento y la cobertura de medicamentos, que no admiten postergaciones ya que eso podría generar mayor morbilidad y mortalidad por las causas ya existentes. Ninguna patología puede abordarse eficazmente en forma aislada.

Hay que evaluar el funcionamiento y corregir las saturaciones, las iatrogenias, y omisiones que se produzcan. Hay varios ejemplos donde medidas que tienen un fundamento de prevención terminan generando mucho más riesgo en la población afectada (por ejemplo, obligar a las personas a hacer colas para acceder a medicamentos u otras prestaciones). Esta evaluación no es solo responsabilidad de cada prestador, sino que la autoridad sanitaria debe hacer un seguimiento permanente, con un cuadro de indicadores de información obligatoria por parte de los efectores y ejercer su labor de rectoría.

El monitoreo y la rectoría no se pueden limitar a la epidemia de coronavirus sino a todas las patologías priorizadas, ya que bajar la guardia en estos problemas tendrá consecuencias en la morbilidad y mortalidad.

Permíteme agregar lo siguiente, se debe escuchar la voz de los usuarios y trabajadores, ya que es un elemento clave en esta perspectiva. Los organismos del SNIS como JUNASA, JUDESAS, JULOSAS y Consejos Consultivos deben ser convocados y consultados en todo este proceso.

¿Qué perspectivas tenemos de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria?

Las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria se mantuvieron con relativo éxito hasta la cuarta semana desde el inicio del brote epidémico. Más allá de la discusión sobre la pertinencia o no de profundizar su alcance o la posibilidad de asumir que en algún momento podría haber llegado a ser obligatoria, no cabe duda que para lograr la concreción efectiva de estas medidas resultó decisivo el amplio consenso político y social del que se acompañaron.

Por tanto, ha primado la solidaridad y la responsabilidad social en torno a una herramienta de salud pública cuyo principal objetivo no radica en la protección individual de las personas. Se trata de medidas orientadas a evitar la propagación exponencial de la epidemia con un claro enfoque en garantizar el derecho a la salud colectiva.

Después de semana de turismo, además del ingreso al trabajo de los trabajadores de la industria de la construcción y una apertura flexible de las escuelas rurales, parece haberse ingresado en una flexibilización no regulada de las medidas. Eso fue notorio en los últimos días desde conceptos que hemos escuchado como la necesidad de ingresar a una “nueva normalidad”, de “abrir y cerrar el grifo” o entrar en un “sistema on-off” para alcanzar gradualmente la “inmunidad de rebaño”.

Asimismo, también el gobierno ha convocado a destacados académicos para recibir su asesoramiento en la toma de decisiones en este proceso. Por cierto, tenemos un enorme respeto profesional por la trayectoria de los designados, los cuales sin duda pueden realizar aportes significativos.

Sin embargo, entendemos que con todos los aportes que se puedan hacer desde profesionales a nivel individual o de la propia UdelaR a nivel institucional, el principal desafío está en la elaboración de un Plan Operativo que necesariamente va a requerir de todos los recursos, del consenso y la comprensión de toda la sociedad. Un levantamiento desordenado, escasamente o mal programado de las medidas de distanciamiento social y cuarentena voluntaria, sin contar con las condiciones y recursos deseables, determinaría fuertemente un rebrote de la epidemia con riesgo de progresar de forma exponencial, sin los controles que se han podido ir sosteniendo hasta ahora.

¿Podría brindar algunos componentes a modo de ejemplo?

De forma esquemática puedo nombrar algunos elementos críticos del Plan Operativo en tres líneas estratégicas, modulación de la cuarentena (progresividad, estratos seleccionados según grupos etarios, geográficos, de actividades sociales y productivas, etc.) con fechas y supuestos, monitoreo y vigilancia epidemiológica activa y respuesta oportuna ante variaciones que lo requieran, asegurar el testeo de más de 10.000 pruebas por millón de habitantes con pruebas homogéneas y con conocida sensibilidad y especificidad, vigilancia epidemiológica de casos y contactos con la rigurosidad que debe tener una emergencia sanitaria.

Para la elaboración del Plan Operativo aún es necesario disponer de un plazo de al menos dos semanas, que permita disponer de los recursos críticos y el alineamiento consensuado de todas y cada una de las intervenciones.

En ese sentido la apertura progresiva de las condiciones restrictivas actuales, podría completarse en primavera, con mantenimiento de casos a un nivel controlable, mortalidad limitada, sin rebrotes que desborden la capacidad de respuesta del sistema de salud y de la sociedad en general.

¿Hay algo más que quiera agregar?

Agrego brevemente que parece claro que el país atraviesa una crisis sanitaria sin precedentes. Ante este panorama todos los esfuerzos deberían estar enfocados en encontrar la mejor respuesta de toda la sociedad y del sistema de salud, sin que emerjan críticas asociadas a la forma en que se organiza y conduce el principal prestador del SNIS, sobre todo porque las condiciones actuales justamente responden a una emergencia sanitaria nacional e internacional. Un organismo público que brinda asistencia integral al 40% de la población, que tiene una amplia red de 900 servicios de atención a la salud y en la que trabajan cotidianamente más de 30.000 funcionarios, debería ser algo a valorar.

Si bien la conducción de hospitales, gerencias y divisiones eran fuertemente cuestionadas respecto a los mecanismos de selección, en últimas horas, desde el directorio de organismos como MSP y ASSE se vuelve insistir en la idea de continuar con las designaciones directas y por confianza política para ocupar las direcciones hospitalarias, eligiendo, por cierto, dentro de la coalición del actual gobierno. En ausencia de llamados a concursos y en el contexto de una emergencia sanitaria es una opción legal y posible, pero de discutible oportunidad. Cuando faltan procesos de transición en la transferencia de información, conocimiento y responsabilidades inherentes a la magnitud de la tarea, luce innecesario e inconveniente.

Los significativos recursos que hemos ganado y el mejoramiento de la calidad de la atención en los últimos 15 años de ASSE deberían mantenerse al margen de la discusión. Tampoco es el motivo del que importa hablar hoy, pero si se ponen en la agenda se debe responder. En todo caso, digamos que pasamos del paradigma de tener “hospitales pobres para pobres” a poner en funcionamiento servicios con calidad y dignidad en todos los niveles de atención, lo cual gracias a eso el Uruguay ha sido valorado muchas veces en el plano internacional. Ello, sin dejar de reconocer que aún falta y que obviamente siempre se pueden cometer errores particulares más allá de evaluaciones generales, del mismo modo que es necesario avanzar en el conjunto de prestadores que conforman el sistema.

Entrevista publicada en EL DIARIO MEDICO MAYO 2020

VALORACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE USUARIOS DE LA SALUD ANTE EL MANEJO DE LA PANDEMIA

El 2 y el 7 de abril la Organización de Usuarios de Salud del Cerro de Montevideo realizó reclamos y pronunciamientos importantes. El 16 de abril se difundió una declaración de una intersocial con varias organizaciones de usuarios, el Movimiento Nacional de Usuarios, Onajpu, entre otras. Son voces que importa tener en cuenta.

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

Montevideo, 2 de abril de 2020

Grave preocupación de la Organización de Usuarios de Salud ante las dificultades de acceso a prestaciones de salud en el municipio A

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, la grave preocupación que nos genera las dificultades que se presentan en el territorio del municipio A para el acceso a todo tipo de prestaciones de salud y, en particular, en el Centro de Salud del Cerro.

En el municipio A vive 15,5 % de la población de Montevideo. La Red de Atención del Primer Nivel de ASSE tiene 24 policlínicas que dependen del Centro de Salud del Cerro. De esas 24 policlínicas, 23 están “cerradas hasta nuevo aviso”. Somos conscientes de lo difícil que es en este momento organizar un sistema que permita las prestaciones necesarias. Sabemos que junto al cierre de las policlínicas descentralizadas de ASSE para afrontar el COVID-19, se implementaron medidas para reforzar las consultas telefónicas y en domicilio, pero tenemos a diario la constatación por testimonios, de la dificultad para acceder a la respuesta telefónica y por tanto a los equipos en calle, que no llegan a cubrir la demanda. La única policlínica abierta es INVE 18, especializada en salud mental. Por esta circunstancia, la población que necesita consultar por otros problemas de salud o para retirar medicación, se está dirigiendo al Centro de Salud del Cerro. Es así que se está produciendo una peligrosa concentración de gente en este servicio de salud.

Hemos recibido reclamos de los usuarios, sobre la imposibilidad de acceder a la atención de situaciones que requieren una mínima consulta. Asimismo el cierre de las policlínicas de ASSE descentralizadas obliga a usuarios, muchos de ellos con edades o con otros problemas de salud que constituyen población de riesgo, a hacer largos desplazamientos en ómnibus y esperas que generan riesgos que no tendrían de contar con la atención cercana. Hemos sido testigos de las largas colas, incluso bajo lluvia, sin que los usuarios cumplan las mínimas medidas de distancia necesaria, todo esto, frente al edificio del prestador de ASSE que hoy está abierto, esa misma imagen crea una sensación de caos e inseguridad en quienes ven esta situación.

Recibimos muchos reclamos de usuarios de salud mental que no encuentran medicación en las farmacias, psicofármacos, antipsicóticos, e incluso se ha registrado la falta de antihipertensivos. Hay que considerar, por un lado, la ansiedad que genera en los usuarios por la gravedad de los efectos adversos que genera la discontinuación de la administración de estos medicamentos, y por otro lado las preocupaciones y problemas que se generan para las familias y todo su entorno.

Por todo esto queremos plantear que: 1) se revea la decisión de cierre de las Policlínicas descentralizadas de ASSE en el municipio A

2) se dé pronta respuesta a las carencias de medicación y atención que los usuarios y usuarias del municipio A.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS DE SALUD DEL ZONAL 17 – MUNICIPIO A

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Montevideo, 7 de abril de 2020

Organización de Usuarios de Salud del zonal 17:
por claridad y seguridad en el rumbo para el cuidado de salud de todos/as

La Organización de Usuarios de Salud del zonal 17-municipio A, queremos poner a consideración de las autoridades del MSP, ASSE y la población en general, cuatro preocupaciones frente al rumbo tomado ante esta emergencia sanitaria:

1. Sobre los test diagnósticos: hoy se definió un Protocolo de Atención Médica en el que se establecen “las condiciones que se deben cumplir” para que el médico prescriba la realización del test. Dadas situaciones anteriores donde las autoridades realizaron anuncios sobre la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no supimos por qué, y efectores de salud aplicaron de modo distinto las indicaciones definidas, la Organización de Usuarios de la Salud del Zonal 17 reclama que se hagan públicas a la brevedad, las condiciones definidas en el Protocolo.

Sabemos de la importancia de los test para conocer en qué realidad de contagio estamos con el COVID 19 y para diagnosticarlo prematuramente. Por ello planteamos la necesidad de claridad sobre los criterios de realización, cantidad y explicación de sus fundamentos, así como de los dispositivos que se implementarán como la creación de un “banco” donde se centralizarán los test disponibles en el país.

Queremos expresar también nuestra preocupación por la falta de celeridad en la reglamentación de los test para ser incluidos en la canasta básica de prestaciones de los efectores de salud. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios. Esto sería además una barrera para la captación precoz de los casos infectados en este contexto de emergencia sanitaria.

2. Sobre los cientos de pasajes a seguro de paro de trabajadores de la salud privada. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y la falta de explicación de sus razones para esta medida en momentos de emergencia sanitaria. Falta de explicación de estos empresarios como también del MSP. Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que los dispositivos creados para situaciones de empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser aprovechados por empresarios que toman a la salud como un negocio con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado. Estos pasaje a seguro de paro nos alarman particularmente en medio de esta emergencia sanitaria cuando el personal de salud es tan necesario para atender el coronavirus, como otras patologías y también para reforzar el primer nivel de atención.

3. Seguimos reafirmando la importancia del Primer Nivel de Atención de ASSE y de los prestadores privados, planteamos continuar con la reapertura de policlínicas descentralizadas y el fortalecimiento de los recursos humanos y técnicos, así como asegurar los medicamentos y recursos materiales necesarios porque hay que enfrentar la pandemia realizando una atención basada en la comunidad y en sus necesidades de salud. Es muy importante la captación precoz de las personas infectadas e identificar también a quienes probablemente puedan estarlo. Para esto es necesario que las policlínicas descentralizadas, donde están los profesionales de referencia de los usuarios, sigan siendo accesibles. Con la estrategia de APS, se puede contar además, con el apoyo de la comunidad organizada para trasmitir mensajes de lo que hay que hacer.

4. Exigimos la aplicación del protocolo de prevención del COVID 19 para cuidar el contagio y propagación a nivel de todos los centros de salud que aseguren los cuidados necesarios de los usuarios y usuarios y de todos los trabajadores de la salud.

Por la Organización de Usuarios del zonal 17-municipio A

Ricardo Larrañaga, María Escudero, Jorge Bentancur, Daniel Silva, Shirley Romero, Olga Cartagena, Gladys Taranto, Margarita Rosano, Brenda Bogliaccini, Odorico Velázquez, Álvaro García Suárez, Lauretel Modernell, María Luz Pozo, Catalina Nizarala, Nilda Barcos

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16 de abril de 2020

INTERSOCIAL DE ORGANIZACIONES DE LA SALUD MANIFIESTA SU PREOCUPACIÓN POR EL RUMBO DE LA EMERGENCIA SANITARIA

Las organizaciones sociales, instituciones y sindicatos firmantes de este comunicado queremos expresar nuestra preocupación frente al rumbo tomado ante la emergencia sanitaria. La crisis desatada por la pandemia del covid-19 pone a prueba todos los sistemas de salud y las estrategias aplicadas en otras partes del mundo, allí donde se encontraron con sistemas débiles de salud y/o equivocaron los caminos, han sido causa de graves problemas en la contención de la epidemia.

Por estas razones queremos señalar que:

1.- Las decisiones de la estrategia para enfrentar la pandemia de covid-19 se toman desconociendo la estructura de gobierno del Sistema Nacional Integrado de Salud, que es la Junta Nacional de Salud (JUNASA). La JUNASA es el organismo responsable de administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Está integrada por representantes del MSP, BPS, MEF, del sector de prestadores de salud, trabajadores y usuarios de salud. Reclamamos el restablecimiento inmediato de toda la estructura de participación social. En particular el funcionamiento regular de JUNASA (nivel nacional) con todos sus integrantes, así como las Juntas Departamentales y Locales de Salud. Esto permitirá una conducción que cuente con la mirada de todos los actores y en la que se privilegie la acción de la comunidad en la implementación de las estrategias sanitarias.

2.- No existe un rumbo claro, transparente y seguro para enfrentar la pandemia. La estrategia elegida de concentración y centralización de los servicios así como de la toma de decisiones, atenta contra la posibilidad de aplicar políticas de prevención y contención de la pandemia. A la falta de un rumbo claro se le agrega que en algunos temas la comunicación además de opaca, ha sido contradictoria, así como con carencias, marchas y contramarchas en la gestión a saber:

a) Cierre de las policlínicas del primer nivel de atención en ASSE. Esta decisión tuvo un fuerte impacto por falta de respuestas a las necesidades de salud de los usuarios en los territorios, el congestionamiento del segundo nivel de atención y sobre todo en lo que hace al seguimiento de patologías que no admiten postergaciones indefinidas de control sin provocar fracturas en el proceso de atención.

b) A las carencias y resistencias habituales al desarrollo del primer nivel en los efectores no estatales del SNIS, se le sumó una reducción de horario y servicios en muchas policlínicas y centros de atención descentralizada, en parte argumentado por la promoción de call centers como respuesta en contextos de emergencia sanitaria. Sin embargo este camino de los call centers como alternativa del primer nivel de atención está fuertemente en discusión por su calidad y escasa capacidad de respuesta y resolutividad.

c) Falta de transparencia sobre las decisiones de los test diagnósticos. Se anunció públicamente un Protocolo de Atención Médica para la realización del test que aún no se conoce. A lo que se le suma situaciones anteriores donde las autoridades anunciaron la cantidad diaria de test que serían realizados, que luego no se concretaron y no se explicaron las razones. También nos preocupa que efectores privados puedan aplicar un ticket copago para su realización, de modo que el costo recaería en las espaldas de los usuarios.

d) La decisión de convocar a los usuarios de ASSE a llamar al SAME-105 ante situaciones de sospecha de covid-19 para coordinar visita domiciliaria, ha sido verificada por los usuarios como incapaz de responder a la demanda, sobre esto se cuenta con múltiples testimonios.

e) Falta de recursos materiales necesarios para el cuidado y protección de los funcionarios, técnicos y médicos.

f) El envío de cientos de funcionarios de la salud privada a seguro de paro, en medio de la epidemia, es a todas vistas contrario a las necesidades actuales. Nos alarma este anuncio de prestadores privados y su falta de explicación, así como también la pasividad del MSP.

Exigimos que las autoridades del MSP afirmen su rol de rectoría y no permitan que dispositivos creados para empresas y trabajadores afectados por el aislamiento social, sean aprovechados indebidamente para fines puramente mercantiles de empresas privadas de la salud. O que puedan ser utilizados por empresarios que toman a la salud como un negocio, con objetivos de reestructura y achicamiento de funcionarios, o de ahorro para acumulación de dinero –y ese “ahorro” se convierta en sobrecarga y más gasto para el BPS, o sea para todos nosotros–, siendo que estas empresas siguen recibiendo del Fondo Nacional de Salud –al que todos los usuarios aportamos– la misma cantidad de dinero que le aseguramos a través del Estado.

En el mismo sentido rechazamos las estrategias de enfrentamiento a la pandemia que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de los científicos comprometidos con la salud, de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población.

En este contexto de dificultades surge la necesidad de:

a) afirmar un rumbo claro frente a la emergencia sanitaria,

b) desplegar una gestión coordinada y con los recursos necesarios que permita responder a las necesidades de usuarios y usuarias,

c) realizar ajustes ante problemas nuevos que surgen.

Asimismo consideramos que el llamado del Poder Ejecutivo al aislamiento social, a “quedarse en casa” y simultáneamente –y contradictoriamente– autorizar la incorporación al trabajo de más de 40.000 trabajadores de la construcción en diversos puntos del país, así como el inicio de las clases en las escuelas rurales –desoyendo y en clara contradicción con lo planteado por los trabajadores de la construcción, actores locales de ciudades del Interior y los diversos actores del medio rural: – directores, maestros y auxiliares, sociedad de medicina rural–, constituye un grave error que pone en riesgo la vida de niños/as, maestros/as, trabajadores y población, así como el proceso iniciado de contención de la pandemia. Es necesario también atender a los determinantes sociales de la salud.

Esta emergencia sanitaria rápidamente ha impactado en la salud, lo económico y lo social, por tanto las acciones deben tener en cuenta la integralidad del problema. Así como valoramos positivamente las múltiples acciones de solidaridad de la comunidad que aportan a la superación en parte de estos impactos sociales negativos. En este sentido es que se enfatiza en la necesidad de desarrollar políticas de carácter transversal que prioricen a las personas más vulnerables y para que nadie quede atrás, al tiempo que se cuide la salud de todos y todas. Adherimos a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades respaldada por el PITCNT y una importante cantidad de organizaciones de la sociedad.

Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada

Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU)

Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17-municipio A

Pocas y poderosas del municipio F Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (SUMEFAC)

Medio ambiente y Recursos Naturales

Escribe Julio Camargo Majfud
El desarrollo sostenible y la capacidad futura de sustentabilidad de la economía humana, en fin de la vida es un pre condición para el crecimiento y el desarrollo
económico. De conservar la biodiversidad depende el crecimiento futuro y la distribución de ese crecimiento depende en gran medida del capital natural de recursos escasos no finitos que exista.
Si consumimos indiscriminadamente, contaminando y generando impacto ambiental sobre el territorio y las especies no llegaremos nunca “al socialismo” porque no habrá que compartir.
Los planes de desarrollo social y económico del país; y su inserción internacional deben asegurar un adecuado funcionamiento de los sistemas naturales, consolidando la política de ordenamiento territorial para ir hacia la planificación territorial estratégica del hábitat con un objetivo de equidad.
La discusión de los proyectos futuros que impactaran la vida de los ecosistemas está centrada en la tasa de descuento a futuro que empresas extractivas de recursos pagaran hoy por la destrucción de la biodiversidad. Solo nos preguntamos sobre ¿cuánto pagaran para eliminar a futuro los desechos de su actividad? o ¿qué cantidad de dinero están dispuestos a disponer para las futuras generaciones? y ¿de qué manera los estados lo conservaran o multiplicaran? No podrán gastarlos en pagar hoy deuda externa volviendo el dinero a las naciones capitalistas dominantes, generando un suicidio ambiental y humano futuro.
Loa sectores vulnerables son los más afectados por la contaminación ambiental y los que tienen menor acceso a los bienes naturales. La injusticia ambiental se manifiesta en una creciente negación de derechos a la tierra, al territorio, al agua, a los medios de sustento, a la salud, a disfrutar de un ambiente sano. Allí donde prima una visión economicista del desarrollo no se respetan ni la vida humana, ni la cultura de los pueblos, ni los ecosistemas, ya que se imponen los intereses de las grandes inversiones.
El principal desafío para el país en el futuro será lograr la incorporación temprana de la dimensión ambiental en los planes de inversión y producción, y en las políticas y planes sectoriales. Las iniciativas de inversión que se presenten deben ser seleccionadas, diseñadas y adaptadas para asegurar la protección de los elementos que componen nuestros sistemas naturales sobre la base de tres pilares:
1) el Estado tiene un rol importante a jugar en los procesos de desarrollo; 2)la planificación es relevante para una buena gestión;3)la participación ciudadana es una garantía de transparencia y favorece la democratización de los procesos de toma de decisiones.

Existen instancias de audiencias públicas previstas por la Ley General de Protección del Medio Ambiente, pero están al final de los procesos, en momentos en que el clima se vuelve bastante tenso.
Participan en ellas los más activos actores del sistema pero se pierde un montón de gente por el camino que podría aportar su visión; en particular las comunidades donde se pretendan desarrollar proyectos que impacten en el territorio.
Interpelar al capitalismo y su modelo de consumo para construir en democracia la capacidad política para enfrentar y cambiar el estilo de desarrollo económico y social que genera y sustenta la destrucción del capital natural, el individualismo, la competencia y la desconexión de los sistemas es un objetivo estratégico de la izquierda en el presente siglo. Porque si continuamos con este nivel de crecimiento económico generador de desechos y extracción de recursos agotables no habrá mercado de la abundancia sino de la escasez, la desigualdad y decrecimiento en el horizonte de las generaciones que nos precederán.
Desde nuestra izquierda latinoamericana la redistribución de riquezas, el cambio en las relaciones de intercambio hacia la igualdad en la diversidad son necesarios para quienes queremos un modelo de desarrollo integral que cuestione el crecimiento sin redistribución. La tesis de Brundtland y el informe del banco mundial (entidad monetaria que maneja los “fondos verdes) sobre el medio ambiente recomendaron que el crecimiento de las economías ricas no supere el 3% hace más de 20 años. Hoy los países ricos contaminan y crean desechos no degradables inmanejables, si no cambiamos el estilo de vida de la sociedad de consumo la premisa socialdemócrata es una hipótesis errónea.
El crecimiento económico de las sociedades ricas no es ecológicamente sustentable. Hasta que no desarrollemos desde la política una forma de economía que tienda al uso de los recursos renovables ( agua, pesca, leña, producción agrícola) con un ritmo que no exceda la tasa de renovación y que use los recursos agotables (mineral, hidrocarburos, nutrientes del suelo) con un ritmo no superior al de su sustitución por recursos renovables; estaremos en problemas.
Hasta que no generemos residuos solo en la cantidad que el ecosistema los pueda asimilar o reciclar; estaremos perdidos porque los sueños libertarios serán grandes cantidades de basura y contaminación.
Nuestro compromiso es contra el poder de la mano burocrática que firma decretos y se olvida que costos sociales y de capital natural tendrán en el futuro. Quienes gobiernan deberían recordar que “la tradición de todas las generaciones muertas oprime como una pesadilla el cerebro de los vivos” ( Marx; 18 brumario Luis Bonaparte ).
Plantear la redistribución de recursos y de la producción en las generaciones actuales y las que vendrán es revolucionario, porque si no hay equidad los conflictos de redistribución de lo que quede de capital natural en el futuro impedirán la existencia.
El funcionamiento de la economía exige un suministro adecuado de energía y materiales que debe además poder disponer de los residuos generados y buscar ejecutar un plan para revalorizarlos, reutilizar los, reciclarlos, redistribuyendo y reduciendo el impacto económico, social y ambiental futuro.
El Uruguay debe desarrollar un plan para triplicar el reciclaje de residuos con un mercado potencial de 150 millones de dólares anuales para la gestión social de residuos y centenares de puestos de trabajo en Centros de Compactado y Reciclaje Comunitarios, en diferentes zonas del país para llegar a construir aéreas de Disposición Final de Residuos, Centros de Reciclaje con transformación de residuos sólidos y líquidos que incentiven la industrialización de plástico, neumáticos, cartón y vidrio recuperados. Además de reutilizar bienes secundarios y terciarios que las clases medias y ricas dejan de usar pero pueden servir para mejorar las condiciones de vida de los más pobres (mobiliario, electrodomésticos, aberturas, chapas, tirantearía, grifería y materiales de construcción. Los residuos orgánicos son un elemento generador de articulaciones para tener también en cada hogar árboles frutales y una huerta orgánica incentivando la soberanía alimentaria; esto permite recuperar los suelos; involucrar a través de las huertas familiares, invernáculos en centros educativos, cárceles y padrones productivos comunitarias a través del compostaje hacia la agroecología, la producción orgánica y sustentable e incluso ser un bien de exportación para países sin tierra de calidad que adquieren abono orgánico.

Existen experiencias de utilización de materiales reutilizados para la construcción de viviendas e infraestructura que deberíamos combinar con la biocontruccion sustentable.
Reconocemos logros de los dos últimos gobiernos Frenteamplistas en materia de normativa ambiental, en particular las leyes de ordenamiento territorial y de descentralización, así como los planes de uso y manejo del suelo, las aéreas protegidas biodiversas, las directrices departamentales de gestión ambiental sostenida en Maldonado y Rocha que intentan darle un marco para comenzar a caminar. Es necesario formular políticas públicas que desarrollen la sustentabilidad ambiental en todas sus dimensiones. Planificar una empresa pública para la Gestión Social de los Residuos que cuente con una Agencia nacional para la gestión ambiental que fiscalice, construya directrices estratégicas y legislación, articulando los mecanismos de evaluación y monitoreo ambiental estatal con participación de los ciudadanos e información publicada de todos los proyectos en ejecución en Uruguay que tengan evaluación ambiental. El capital nacional y la tecnocracia estatal juegan a favor de las trasnacionales que continúan construyendo poder y aumentando su tasa de retorno o ganancia sin importar que pasara con las generaciones futuras. Transformar la clasificación en reciclaje poniéndole innovación y tecnología aplicada para que la basura la veamos como productos reutilizables y reciclables.
Investigando métodos para sistematizar a bajo costo nuevas prácticas de gestión; allí la universidad diseminada en el interior debe articular con todas las cadenas productivas para aportar y aprender en este camino.
A través del Fondo de desarrollo (Fondes) crear fondos de inversión, investigación y gestión para la inclusión social de clasificadores, investigación aplicada, formación permanente de recursos humanos y fideicomisos para la generación de energía a través de la basura articulándolo con el Congreso de Intendentes.
Debemos consolidar la política energética en cada casa del país y dotar al sistema de insumos fabricados en el Uruguay para que las fuentes de energías renovables y limpias comiencen a ser utilizadas en todas las actividades humanas (autos y motos eléctricas, motores eléctricos) con generación de energía fotovoltaica y eólica en cada hogar y en cada oficina pública. La crisis energética que el país tenía en el 2005 comprometía el desarrollo futuro, pero el Frente Amplio lo transformo en una nueva política de estado que cambio la dependencia tan fuerte a los hidrocarburos; produciendo energías renovables a través de la biomasa, la generación eólica y la energía solar. Este es un cambio revolucionario en la matriz socio, económico, ambiental del Uruguay. Hoy las grandes empresas se benefician de esta nueva forma de construcción de política energética pudiendo comprar y vender electricidad. El próximo gobierno debe llegar a todos los hogares posibles del país a través de un sistema de micro generadores de energía y dando el ejemplo en cada oficina pública. Probar que es y económicamente sustentable disminuir la dependencia a los hidrocarburos y ser parte de esta revolución verde. Ancap está prospectando y explorando reservas de petróleo y gas, debemos saber cuáles son los métodos de extracción propuestos, que impacto ambiental tendrán y que normas degestión ambiental sostenida debemos tener para no contaminar los acuífero Raigón y Guaraní. No podemos darnos el lujo de experimentar el Fracking solo por rentabilidad económica actual, porque condenaremos a las generaciones futuras a perder la reserva de agua dulce. Ahora están esperando el momento para vendernos esta técnica como rentable y conveniente para el crecimiento económico pero sabemos que al igual que la energía nuclear son altamente contaminantes si existe un error el desarrollos sustentable será fractura hidráulica de nuestro porvenir porque este procedimiento gasta millones de litros de agua contaminándola con químicos que luego van a parar a la tierra.
Los marginados son los que tienen menor acceso a los bienes naturales por tanto la injusticia ambiental se manifiesta en una creciente negación de derechos a la tierra, al agua, a los medios de sustento y a disfrutar de un ambiente sano. Allí donde prima una visión economicista del desarrollo no se respetan ni la vida humana, ni los ecosistemas, ya que se imponen los intereses de las grandes inversiones por encima de la soberanía de los ecosistemas vivos y la cultura de los pueblos. Para el mercado y sus economistas hay una ausencia de las generaciones futuras y de las demás especies (flora, fauna,mineral). Es por eso que los precios de los recursos ambientales formados y extraídos entre humanos que viven en el presente son un ingreso generado al interior de nuestra generación pero la asignación de derechos de propiedad sobre el capital natural deberá tener en cuenta a los que están por nacer y le dejaremos el ecosistema destruido hoy.
Por todo esto el pago de externalidades por parte de las empresas que destruyen y descapitalizan el ecosistema debe ser tomando como base en la productividad del capital y los costos de oportunidad de la biodiversidad en un horizonte temporal futuro. ¿Cómo amortizar el capital ambiental no renovable?

¿Cómo medir la tasa de descuento inter generacional?El impacto ambiental futuro en términos económicos aumenta con la extracción de recursos no renovables tu PBI pero deprecia tu PNI ( “producto interno neto”). La venta de un activo que es agotable es una descapitalización tal que no debería ser contemplada como un ingreso, no es producción y además no genera valor agregado; deberíamos contemplarla como perdida de patrimonio. Los ingresos de capital por la venta del recurso que se perdió a un ritmo determinado de extracción debe ser convertida en una serie infinita de ingresos reales a futuro para compensar e igualar las perdidas. Pero cuidado si nos equivocamos y no dividimos la utilidad por el recurso extraído en la cuota parte que corresponde a ingreso y la cuota parte que es descapitalización o agotamiento del recurso a futuro tendremos menos riqueza para todos. Por eso definir ingreso y capital del recurso no renovable extraído es fundamental.
Esa parte que es capital debe ser separada de la economía de consumo e invertirla para crear un flujo perpetuo de ingresos intergeneracionales futuros. Esto hoy no se hace; porque la sociedad de consumo que los dueños del poder económico imponen no les sirve, pero esta discusión como naciones soberanas al sur del planeta que contamos con recursos excepcionales hoy tenemos que levantarla por la vida en el futuro. El valor económico de los bienes y servicios ambientales y de las externalidades depende de quién tiene el derecho de propiedad y la distribución del ingreso. Por eso investigar, discutir y gestionar los recursos del capital natural como un tesoro de nuestros hijos, nietos, bisnietos; es tan necesario como decirle a las trasnacionales que los recursos naturales son parte de nuestro patrimonio como naciones y los defenderemos soberanamente para que entender que somos en tanto los demás sean también y que es tiempo de para todos todo.

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Ciclo de debates: Uruguay, la región y el mundo

Presentación del ciclo: Pablo Anzalone y Javier Cousillas

Apertura: Mónica Xavier

Panelistas: Roberto Conde, Constanza Moreira, Milton Romani

Moderador: Lucas Silva

Jueves 10 de setiembre, 19.30hs

Local: La Huella de Seregni (Germán Barbato 1431)