Uruguay ha respondido de gran forma al coronavirus, pandemia que tiene en vilo a casi todo el mundo, por lo cual el senador Daniel Olesker analizó una mirada al sistema de salud nacional y a sus fortalezas.
Recordó, en declaraciones a LA REPÚBLICA, que antes de la reforma «la atención de los servicios de salud del Estado estaba dotada de un presupuesto ínfimo y para atenderse se necesitaban mostrar condiciones socioeconómicas duras a través del llamado ‘carné de pobre’». Con la llegada del FA «se propuso un modelo basado en un criterio histórico de la igualdad social y nuestras raíces: de cada quién según su ingreso, a cada quién según sus necesidades».
El sistema de salud está teniendo un gran reconocimiento en el mundo por su respuesta ante la pandemia. ¿Cuánto responde a la reforma sanitaria del FA?
Durante los años 90 el sistema de salud creció de manera importante, pero se caracterizaba por una estructura muy segmentada en su financiamiento y con niveles de atención fragmentados sin construir una red integrada de servicios. Al mismo tiempo desde el punto de vista de la atención, se caracterizaba por lo que se llama un modelo hospitalo- céntrico, con muy bajo desarrollo del primer nivel de atención, tal cual recomiendan los organismos internacionales de salud.
La cobertura a través de la seguridad social era muy pequeña y solo para trabajadores privados formales (la informalidad era del orden de 41%).
Por otra parte, la atención de los servicios de salud del Estado estaba dotada de un presupuesto ínfimo y para atenderse se necesitaban mostrar condiciones socioeconómicas duras a través del llamado ‘carné de pobre’.
Y entonces muchas familias hacían un esfuerzo por el pago de la cuota mutual del núcleo familiar gastando un orden del 25% de sus ingresos.
Y quienes no podían hacerlo pagaban seguros parciales y por ende con serios problemas en su cobertura integral. Esto era especialmente importante en los hijos de los trabajadores que no estaban cubiertos por el sistema Disse.
¿Cuáles fueron entonces las prioridades de esa reforma?
La reforma del sistema de salud se planteó entonces para construir un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional de Salud (SNS) conocido popularmente como el Fonasa. Para ello puso en marcha cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención.
Empecemos por lo que fue el arranque y la transformación más radical del sistema, el modelo de financiamiento. Se propuso un modelo basado en un criterio histórico de la igualdad social y nuestras raíces: de cada quién según su ingreso, a cada quién según sus necesidades.
Es decir, las personas pasan a aportar un valor proporcional a sus ingresos y con ello cubren el acceso a la salud propia y de sus familias (cónyuges e hijos menores de 18 años o hijos discapacitados sin límite de edad). Solo hay tres tasas: la común, la que cubre a los hijos (cualquiera sea el número de hijos) y la que cubre al cónyuge.
Junto a este aporte, las empresas aportan un porcentaje del salario de sus trabajadores y el Estado hace un aporte del presupuesto de rentas generales en su condición de empleador, y para compensar la insuficiencia de los aportes de los salarios más bajos sin tener necesidad de incrementar las tasas de los aportes de dichos trabajadores. Y con ese aporte los usuarios eligen dónde atender su salud y la de su familia, entre todos los prestadores. En el viejo Disse no podían elegir ASSE, solo mutualistas.
¿Qué otros cambios tuvo el sistema de financiamiento?
Otro cambio sustancial es que el SNS se transforma en seguro para toda la vida. En el viejo Disse cuando los trabajadores se jubilaban y necesitaban más de la atención de salud, perdían la cobertura.
Otro cambio sustancial en el modelo de financiamiento es que se paga a los prestadores de salud un valor llamado cápita ajustado a riesgo y esto se hace a través de la edad y el sexo.
Con este mecanismo, uno de los objetivos buscados fue dotar de mayor racionalidad al financiamiento de los prestadores. En el sistema anterior la cuota era única y por ende las instituciones realizaban una selección, rechazando a los adultos mayores, generando mecanismos que en salud se llaman de ‘descreme’ seleccionando los que menos servicios demandan.
Finalmente, un cambio en el financiamiento fue reducir los gastos que las personas realizaban por copagos al sistema (tickets, órdenes, etc), en especial esto fue potente en algunas enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión y en el primer nivel de atención.
¿Cómo se procesó la transición?
Fue gradual desde 2007 en adelante. Primero se completó el ingreso de asalariados con el ingreso de los públicos, luego de sus familiares a cargo, luego de profesionales y microempresas y finalmente entre 2011 y 2016 de todos los jubilados.
Pero esa transición debió acompañarse de una mejora del prestador público. No sólo porque durante la transición se requería de su atención, sino porque en un sistema integrado debía cumplir un rol clave en la atención.
Solo recordar que ASSE, el principal prestador de salud y el único de cobertura nacional, tiene 876 servicios de atención a la salud en el primer nivel de atención (Centros de Salud, Policlínicas), 25 hospitales generales en el segundo nivel atención, 7 hospitales generales en el tercer nivel de atención, 8 Hospitales de Referencia Nacional, 2 Colonias Psiquiátricas, 21 Centros de Rehabilitación, 7 Hogares y un Hospital Hogar.
Para ello hubo una decisión de aumento del presupuesto de ASSE, medido en pesos constantes, en dólares corrientes, en gasto por usuario o en porcentaje de un PBI mucho mayor.
¿Cuáles fueron los resultados en materia de financiamiento?
Uruguay tuvo históricamente un gasto en salud total, medido como porcentaje del PBI, relativamente alto del orden del 8,5%. En estos 15 años ese porcentaje aumenta aún más (y vuelvo a recordar sobre un PBI casi el doble), llegando a un orden de 9,5%.
Actualmente el gasto público es del orden del 70% del total y ello está asociado a los dos elementos de la reforma vistos antes; por un lado, la reducción del pago de cuotas mutuales y su sustitución por aporte según ingresos y por otro el aumento del presupuesto de ASSE. Con este cambio Uruguay tiene un gasto público en salud como porcentaje del PBI que llega a 6,5%, superando el objetivo planteado por la OPS de un gasto publico de 6% del PBI.
Respecto al gasto por persona en el país en 2005 dicho gasto era de 600 dólares por año y por persona. En dólares corrientes estimamos para 2019 dicho gasto en 1.500 dólares, es decir, 2 veces y media superior.
¿Cuáles fueron los cambios en el modelo asistencial?
En Uruguay la definición de las obligaciones asistenciales era imprecisa ya que no existía un plan de atención estipulado normativamente. La reforma construyó el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) que definió las obligaciones de atención con un carácter integral. No se trata como en otros países de una canasta básica que obliga a comprar en el mercado el resto de la asistencia. Se trata de una canasta integral de servicios.
Sin dudas cuando lo comparamos con la región se encuentran pocos países que poseen un conjunto tan amplio de prestaciones y servicios de salud, pero que además están garantizados en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos.
Y si bien es de gran amplitud, la dinámica sanitaria ha hecho que a lo largo de estos años nuevas prestaciones se incorporen, entre ellas destaco: «Fibrosis Quística»; ligadura tubaria y vasectomía por vía laparoscópica; salud sexual y reproductiva; prestaciones de salud mental, como terapias individuales y de grupo que nunca antes se habían cubierto por los servicios de salud en el país; Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en las condiciones definidas por la Ley, entre otras.
El otro cambio importante fue darle prioridad a la atención en el primer nivel de atención. Para ello se usaron diversas herramientas, entre ellas el pago (adicional a la cápita) de un plus por metas asistenciales. En particular destaco la llamada meta 1 con objetivos asistenciales en materia de atención de niños y de la mujer. Es decir, se definieron un conjunto de objetivos y de llegar a ellos, las instituciones reciben un plus.
Y ello al estar centrado en el primer nivel de atención y en particular en la población infantil, repercutió muy claramente en la atención de esta población.
¿Cuáles fueron entonces esos resultados en materia asistencial?
El más destacable sin lugar a dudas es la reducción de la mortalidad infantil que bajó y descendieron todos sus componentes, o sea, la neonatal precoz, la neonatal tardía y la posneonatal. En 2004 era de 12,7 cada mil nacidos vivos, llego en 2009 a 9,6 y se mantuvo en un dígito hasta hoy llegando en 2019 a un mínimo de 6,7 cada mil nacidos vivos.
La OPS sostiene que la tasa de mortalidad infantil es el indicador síntesis más importante de un sistema de salud porque concentra las mejoras sanitarias a lo largo del ciclo de vida.
Por otra parte, se destaca la reducción de la mortalidad materna con la tasa más baja de las Américas después de Canadá, llegando fruto de la despenalización del aborto a cero muertes maternas por aborto en condiciones de riesgo.
Entrevista publicada en La República.
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