ABORDAJES COMUNITARIOS EN SALUD MENTAL por Pablo Anzalone

Articulo publicado en NUESTRA VOZ periódico de ONAJPU Nº 170 Año 19 Agosto 2021

La salud mental en el contexto de pandemia ha sido una preocupación permanente de organizaciones sociales y colectivos comunitarios. El primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 16 de abril de 2020 tuvo ese tema central recogiendo experiencias del Frente Antimanicomial, del Movimiento para las Autonomías, la Mesa Local de Salud Mental, los Primeros Auxilios Psicológicos, entre otras. Desde entonces una mirada integral buscó incorporar la salud mental en todos los temas priorizados.

En 2021 el Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios realizó en agosto (19 y 26) un Seminario centrado en los Abordajes Comunitarios de la Salud Mental. Alrededor de 150 personas se inscribieron de Artigas, Rivera, Tacuarembó, Paysandú, Rio Negro, Soriano, Colonia, San José, Montevideo, Canelones, Lavalleja, Maldonado, Rocha y Treinta y Tres, que se suman a las 450 inscriptas para el Espacio FPS. Además del zoom y youtube se realizaron por primera vez grupos presenciales en el Centro Cultural Julia Arevalo del Municipio A y la Casa del Vecino en el Municipio B de Montevideo.

Entre los materiales previos enviados cabe destacar :


1) La experiencia de ADAP Atención de Alzheimer Paysandú, relata como desde hace 15 años familiares y voluntarios de pacientes con Alzheimer en Paysandú se organizaron para brindarles mayor calidad de vida, informando y promoviendo la participación de la comunidad. Testimonios de Martha Pasarello vicepresidenta de ADAP y Lucía Rivero trabajadora social e investigadora. https://youtu.be/injTHVVAhi8

2)Milton Romani expuso sobre Abordaje Comunitario en Drogas y Salud Mental desarrollando

los conceptos, experiencias y propuestas que sustentan esta forma de abordar la temática de consumos problematicos de drogas. Las experiencias del programa “Aleros” y del “Achique Casavalle” son ejemplos de ese tipo de abordaje comunitario.

3) “Juntas Podemos”es un grupo de mujeres que nace en la Policlínica La Boyada de Asse, en el marco de los talleres de expresión, desde una perspectiva de género y se postula a la convocatoria “Fortalecidas” de la Intendencia de Montevideo, impulsando la huerta en el predio de la policlínica con el fin de promover el espacio como lugar de integración de vecinos y vecinas y fomentar el auto sustento. http://apex.edu.uy/wordpress/archivos/3052

4) “Intercambios que sanan” relata la experiencia de la Huerta “Los Compañeros” que es un dispositivo de integración socio productiva que forma parte del Movimiento Para las Autonomías. https://youtu.be/rYN42KTKwT4

5) Intervenciones psico-socio-educativas con adolescentes en varios departamentos afectados por inundaciones en 2007 son un ejemplo a considerar ante este nuevo evento crítico que es la pandemia. No existen hoy mecanismos para que los jóvenes puedan compartir lo que están viviendo y hacer oir su voz. https://youtu.be/31vFhUHZRf8 https://youtu.be/blqkZjXaQaM

Discusiones fermentales en subgrupos

En el trabajo en subgrupos del taller del 19 de agosto, tanto virtuales (6) como presenciales (2), las preguntas fueron : ¿Cuales son los principales problemas de salud mental que ven en su entorno? ¿Qué podemos hacer ante ellos desde la comunidad? ¿Podemos prevenirlos? ¿ Factores de riesgo? ¿Fortalezas o Factores de protección?

En los intercambios surgieron como principales problemas : depresión, ansiedad, insomnio, miedo a la muerte propia y del entorno, suicidios, aumento del consumo de alcohol y drogas, violencia doméstica, mayor violencia en los vínculos, irritabilidad y enojos, frustraciones, poca tolerancia. Patologias duales, Alzheimer, deterioro cognitivo, problemas de convivencia. Ruptura de “normalidades” y desestructuración de lo cotidiano.

En materia de atención a la salud se percibe un debilitamiento, mayor dificultad para obtener medicación, falta de técnicos en salud mental, reducción de metas asistenciales en violencia de género.

Entre los factores de riesgo se constató que la pandemia hizo visible el miedo y lo potenció por el confinamiento y la saturación informativa, el exceso de uso de las redes, el alarmismo paralizante (que es diferente a la percepción del riesgo) . Se analizó la existencia de bloqueos mentales, la dificultad para afrontar los problemas, la negación de la realidad como sistema de defensa. El autoaislamiento, la incertidumbre del futuro, la dificultad para salir de la burbuja de cada uno, la ruptura o el debilitamiento de los vínculos. La pérdida del trabajo o de los ingresos, la mayor pobreza e indigencia, la precariedad en la vivienda son factores que pesan en la salud mental. Una condición particularmente crítica sufren las personas privadas de libertad y las personas en situación de calle. El cuidado a los que cuidan debe ser una preocupación permanente.

Una de las conclusiones fue la necesidad de jerarquizar más la salud mental.

Fortalecer los vínculos debía haber sido una prioridad del abordaje de la pandemia y en cambio se dió la señal contraria, confundiendo distanciamiento físico con distanciamiento social. Ese fortalecimiento de los vínculos pasa por la cercanía entre pares, la familia y la comunidad, afirmando las redes de contención. La formación de promotores, es decir, personas dispuestas a actuar hacia su entorno y su comunidad, es un elemento relevante para construir acciones comunitarias que den respuestas adecuadas a las distintas situaciones. Ante la situación de jóvenes y adolescentes se consideró importante crear las condiciones para que construyan una voz colectiva y desarrollen actividades hacia sus pares y hacia sus comunidades.

Entre las acciones que podemos hacer se planteó hacer mas visibles estos temas. Crear espacios de asesoramiento, promover valores humanistas de respeto y empatía, de ayudarnos entre todos. Un aspecto discutido fue el egoismo y la indiferencia, reivindicando volver al humanismo, desarrollar solidaridad, tratar a las personas dignamente. “Importa el trato, no solo el tratamiento”. También se señaló que la sociedad capitalista incentiva el consumismo y eso es un factor de riesgo. Como fortalezas se habló de las familias, la comunidad organizada y los profesionales comprometidos.

Hay un modelo individualista que contribuye al sufrimiento mental. Superarlo implica una construcción colectiva de la vida como factor que fortalece la salud mental. Ponerse en el lugar del otro u otra, la empatía, el tono de voz deben ser parte de una comunicación fermental, que rompa con las discriminaciones y la “pasivización” de las personas, es decir asignarles un rol pasivo, obediente.

Entre las actividades a promover se mencionó: talleres, danza, bio danza, teatro, artesanías, juegos, deportes. Necesitamos mas actividades que deben ser gratuitas e integradoras. Los centros juveniles, los centros diurnos para personas mayores, personas con discapacidades o problemas mentales son espacios a jerarquizar.

Para prevenir hay una responsabilidad indelegable del Estado y también un rol necesario de la comunidad. Los entornos vulnerables son un factor importante de afectación de la salud mental. El sedentarismo es un problema. La falta de una alimentación adecuada. Se requieren políticas publicas que apoyen desde la infancia a las poblaciones vulnerables.

A través de la formación de promotores comunitarios se puede ampliar la capacidad de elaborar planes concretos y proyectos a partir del diagnóstico de problemas priorizados. Aprender a leer las señales, los pedidos de ayuda de las personas con riesgo de autoeliminación. Podemos informarnos y difundir de manera correcta. Crear formas de escucha activa. Establecer redes en la comunidad. Asesorar sobre qué hacer ante los problemas de salud mental.

Desde la comunidad importan los talleres de formación en prevención, acompañamiento de duelos, apoyo para el manejo de las frustraciones, generación de vínculos cercanos. Ampliar el trabajo de la comunidad organizada en el territorio, con iniciativas diversas que pueden incluir huertas comunitarias, actividades culturales y educativas, proyectos productivos, uso cogestionado de espacios públicos y muchas otras herramientas. En la prevención los sistemas de crianza, la infancia y la adolescencia son momentos claves.

En las exposiciones Graciela Loarche (docente de Fac de Psicología) desarrolló los impactos y las respuestas a eventos extremos. Este tipo de situaciones significa cambios en la vida de las personas, que pueden ser traumáticos, duelos por muertes cercanas, cambios de identidad (viudas, viudos, huerfanos). Las crisis nos hacen cuestionar nuestra realidad personal y del entorno. Podemos hablar de trauma sicosocial, no como patologias sino como síntomas del entorno. El daño o las reacciónes que pueda haber tienen su origen en la sociedad y no en el individuo. Podemos identificar factores protectores, mencanismos de resistencia, capacidades personales y colectivas para afrontar estas situaciones. Los Primeros Auxilios Psicologicos, o atención psicosocial temprana son la primera atención que se recibe para dar una ayuda inmediata a la poblacion y reducir el estres primario. Cualquier persona puede brindar estos PAPS. Está destinada a toda la población, individual y colectivamente.

Mercedes Lukin de APEX Udelar relató el proceso de creación de la Mesa Local de Salud Mental en el Oeste como respuesta promovida por la organización de usuarios articulando con todos los actores del territorio. Hoy este espacio es una referencia para pensar las distintas formas de actuar en este campo. Mario Bentancor (Org. De Usuarios del Oeste) explicó como se trabaja en red desde la Mesa Local de SM. En el entramado de redes que se ha construido en la zona la Organización de Usuarios articula con otros actores en la Mesa Local de Salud Mental, la Red de Primera Infancia, el Grupo Intersectorial de Salud, la Red de Municipios y Comunidades Saludables, el Frente Antimanicomial, la Red de Ollas y Merenderos del Oeste.

Ricardo Larrañaga de la Organización de Usuarios del Oeste destacó que en agosto de 2017 se aprobó la ley de salud mental, luego de 80 años sin actualización de la legislación al respecto. A 4 años de aprobada la ley no está implementada y todos los dias se hacen anuncios contra su cumplimiento. Estamos atados de enfoques biologicistas y médico-hegemónicos, que muchas veces diagnostican patologias cuando hay malestares que son reacciones lógicas ante una sociedad que maltrata a las personas. Mas que dificultades en integrar conocimientos encontramos obstáculos para cambiar un modelo de salud mental que es obsoleto. Un nuevo modelo debe incorporar los vinculos familiares y comunitarios y terminar con los manicomios que cronifican situaciones. “Nos resistimos a una medicalización promovida por la industria farmaceutica. Criticamos a los enfermólogos que no trabajan con la salud sino con la enfermedad. En el abordaje comunitario lo primero es el cuidado, amoroso, integrador de lo diferente”. Reclaman cambios, son parte de la Comisión Asesora de la implementación de la ley, son parte del Frente Antimanicomial. Sin embargo no alcanza con reclamar, hay que formarse y proponer, poniendo el cuerpo para empujar y lograr que los cambios sean posibles. La salud mental no es diferente de la salud integral. Es un problema de salud y de DDHH.

En el taller del 26 de agosto las preguntas fueron: ¿Cómo podemos promover proyectos para que las personas puedan compartir lo que están sintiendo en textos, fotos, dibujos? ¿Cuales son los vínculos que pueden ser apoyos, cercanía y promoción de salud? ¿Qué acciones desde colectivos o instituciones permiten promover este tipo de respuestas en nuestro entorno?.¿Cómo nos estamos cuidando nosotros?

La riqueza de las respuestas y el proyecto de creación de un Espacio de Jóvenes Promotores de Salud, con el programa Jóvenes con Voz,s ameritan transmitirlas en otro artículo.

La salud mental comunitaria es una búsqueda que tiene muchas experiencias valiosas en América Latina. La Red de Municipios y Comunidades Saludables de Uruguay está generando vínculos con la Red Internacional de Prácticas y Experiencias en el Cuidado de la Salud Mental

(https://practicasyexperienciasdecuidadosm.udc.edu.ar/) con el propósito compartido de visibilizar e intercambiar experiencias valiosas, que producen ideas nuevas, conocimientos potentes para promover nuevas formas de construir salud en y con las comunidades y diversidades.

SALUD MENTAL EN CONTEXTOS DE PANDEMIA por Pablo Anzalone

Un homenaje a Beatriz Fernández Castrillo, impulsora de una mirada comunitaria de la salud mental

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Un enfoque reduccionista de la pandemia y de los problemas críticos de salud suele subestimar la afectación en materia de salud mental de la población y también del personal de salud o servicios esenciales. Por eso es interesante la publicación reciente de varios artículos que abordan el tema en general y en particular la situación de Uruguay. Entre ellos una investigación internacional muy amplia, un informe del GACH 1 (comentado en un artículo de La Diaria https://ladiaria.com.uy/tags/salud-mental/) recogiendo un artículo de varios autores publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, el capitulo Uruguay del libro sobre Psicología de la Salud en el marco del Covid redactado por Luis Gimenez2 y los articulos de Lía Maciel y otras en una revista de Salud Pública argentina sobre Salud Mental y Asistencia Psicosocial para Emergencias3. Aunque las publicaciones son recientes en la mayoría de los estudios nacionales los datos y el análisis son previos al agravamiento de la pandemia en Uruguay que se produjo desde diciembre 2020 en adelante.

Al mismo tiempo nos importa destacar los abordajes realizados tempranamente desde la comunidad como el primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 23 de abril de 2020, la Mesa de Salud Mental y diversas iniciativas innovadoras, con fuerte participación social.

Corresponde recordar aquí a Beatriz Fernández Castrillo que organizó y moderó ese taller y fue una impulsora muy activa de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Como Licenciada en Trabajo Social, Magister en Salud Mental, Doctora en Salud Mental Comunitaria, como docente de Facultad de Psicología, como persona comprometida con lo que pensaba, aportó a la construcción de una perspectiva comunitaria e integral de la salud. Una querida compañera, cuya muerte temprana sentimos profundamente.

Una Investigación 4sobre la Covid 19 recientemente publicada en la revista científica Psychiatry Research5 realizó un metanálisis con datos de 55 estudios internacionales (con más de 190.000 participantes) de China, Estados Unidos, Perú, España, Irán, entre otros. La investigación revela que en todos los paises (sin grandes diferencias entre ellos) la prevalencia del insomnio fue del 24%, la del trastorno por estrés postraumático 22%, la de la depresión 16% y la de la ansiedad un 15%. El trastorno por estrés postraumático fue cinco veces mas frecuente que las cifras habituales , la ansiedad cuatro veces mayor y la depresión el triple de las cifras anteriores de OMS. Según la OMS la crisis sanitaria aumentó la necesidad de servicios de salud mental pero redujo sustantivamente o paralizó dichos servicios en 93 % de los países6.

El informe del GACH destaca que en el marco de la colaboración entre la academia y el sector salud la Academia Nacional de Medicina propuso tempranamente atender los aspectos de salud mental (comunicado del 29 de marzo 2020 7) producto del confinamiento y la soledad a través de estrategias como la creación de una línea telefónica específica y la promoción de nuevas formas de relacionamiento y cooperación en lo familiar y social. La línea telefónica fue implementada por el MSP y ASSE a partir del 14 de abril 2020 y se basó en la participación de voluntarios (150 licenciados en Psicología y 16 supervisores) con las dificultades que ello implica para la sostenibilidad del servicio. Mas de 10.000 llamadas fueron atendidas en esta línea 24hs entre marzo y agosto 2020. Según los registros 11% de las situaciones fueron calificadas como severas, 33% moderadas y 43% leves. La mayoría fueron mujeres (74%) y en menor medida hombres (22%) y LGBTI (2%), sobre todo personas adultas entre 40 y 70 años. Se elaboraron protocolos de actuación, guías y recomendaciones técnicas. Síntomas depresivos, de ansiedad, soledad y aislamiento fueron los problemas predominantes y surgió clara la necesidad de escucha y orientación. Muchas personas mostraron una agudización de problemas previos, que no habían sido atendidos por el sistema de salud.

Entre marzo y junio 2020 la línea de ayuda psicológica ante el riesgo suicida Línea VIDA (0800-0767) tuvo 321% de aumento en la cantidad de llamadas respecto al mismo período de 2019. Tanto en el sector público como en el privado se adoptaron modalidades de tele-asistencia en atención sicológica y psiquiátrica pero con mucho menos demanda. En un relevamiento del Área Programática de Atención en Salud Mental del MSP sobre la asistencia ambulatoria en el subsector privado del SNIS en el período 13 de marzo-30 de mayo, 58% de las instituciones informaron una disminución en la demanda en psicoterapia y 29 % en la consulta psiquiátrica. De acuerdo a un informe de la Sociedad de Psiquiatría la teleasistencia fue útil para el seguimiento de pacientes crónicos, pero tuvo dificultades en las primeras consultas de evaluación y diagnóstico.

Los autores del informe GACH destacan la multiplicidad de las respuestas, su coordinación y el valor de la colaboración de la población como indicador de resiliencia en materia de Salud Mental. No se conocen evaluaciones de resultados de las acciones desarrolladas, y eso no es menor para el desarrollo de una política pública .

Para abordar la situación durante la pandemia Luis Gimenez (2020) caracteriza la atención en la salud mental en Uruguay y destaca la aprobación del nuevo marco normativo, la ley 19.529 que establece una perspectiva de derechos, y concibe los abordajes en salud mental, en consonancia con el cambio de modelo de atención propuesto por el SNIS. Señala en particular dos aspectos : la apuesta a la conformación de equipos interdisciplinarios (incluyendo psicólogos) y el impulso a los abordajes en salud comunitaria, en lugar de los hospitales monovalentes cuyo cierre debería concretarse en el año 2025. Sin embargo, tres años después de su aprobación, los avances para la implementación de la ley son pocos.

Gimenez describe el proceso inicial de la pandemia en Uruguay en tres fases. Una primera fase definida como “repliegue y desconcierto”. Con la declaración de emergencia sanitaria y una mirada oficial centrada en lo biomédico el énfasis fue evitar los contagios y preparar el segundo y tercer nivel de atención en perjuicio de los servicios con inserción comunitaria. Luego de esa etapa inicial, en una segunda fase se mantienen las medidas restrictivas para la presencialidad pero una parte de los profesionales van desarrollando nuevas estrategias de intervención, adaptando creativamente sus acciones. En un contexto de epidemia controlada se retoman algunas actividades. Los impactos socio-económicos se mantienen o crecen y los temores relacionados con esa situación se superponen al miedo original por el coronavirus. La tercera fase está marcada por la reducción de las medidas más restrictivas y el reintegro progresivo de las actividades presenciales. La posibilidad de cumplir con las medidas sanitarias de distanciamiento físico e higiene, choca con problemas de espacios y equipamientos y nuevamente los equipos de salud mental son postergados.

Como problema estructural la primacía de un modelo de atención biomédico no incorpora suficientemente las estrategias psicológicas. Al mismo tiempo muchas intervenciones psicológicas tienden a reproducir el diseño tradicional de consulta individual , orientada a lo curativo, centrada en los problemas de las capas medias y altas (Gimenez y Suárez, 2017,Giménez 2019, Protesoni et al., 2018). Esta matriz conceptual y práctica limita fuertemente las posibilidades de respuestas adecuadas al contexto de pandemia.

Lia Maciel, por su parte, muestra cómo es posible utilizar metodologías y técnicas de prevención primaria y secundaria de la Atención Psicosocial para Emergencias (APSPE) y Sostén Psicosocial (SPS) inmediato en el primer nivel de atención a partir de la experiencia desarrollada en el Servicio de Atención a la Salud de la Intendencia de Montevideo 8. Se fundamenta la importancia de capacitar al personal de salud del primer nivel de atención en estas técnicas ya que la prevención y promoción en salud como también la concepción salutogénica del trabajo son parte fundamental de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). En Uruguay existe una arraigada cultura de solidaridad en la adversidad, que fue enriquecida por experiencias de educación en salud integral como derecho humano esencial. Esas fortalezas se expresaron en la capacidad de las comunidades auto organizadas para dar respuestas rápidas a las necesidades básicas de alimentación generadas por la pandemia.

La salud mental en el contexto de pandemia fue una de las primeras preocupaciones compartidas de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. El 23 de abril se realizó el primer taller abierto sobre este tema. En este tipo de talleres gobiernos locales, organizaciones sociales y la academia 9 , articulan acciones para pensar la salud desde los territorios y la comunidad, generando espacios y estrategias de participación e intercambio entre los diferentes agentes involucrados desde una lógica de formación/acción e investigación-acción.

La salud mental es una temática que muchas veces no se trata de forma integral, sino desde una visión que tiende a la patologización de las conductas, la psiquiatrización de los conflictos, la medicalización de la infancia. Diversos movimientos y colectivos sociales están trabajando por un cambio en las formas tradicionales de tratamiento de la salud mental , denunciando prácticas que tienen que ver con el encierro y la medicalización que deben ser superadas .

El intercambio del taller se apoyó en las experiencias de trabajo de tres referentes Graciela Loarche (Fac. De Psicología), Marcela Jubín ( Mov.Para las Autonomías) y Allyson Rodríguez (Frente Antimanicomial). Coordinaron la realización del Taller y lo moderaron Ricardo Larrañaga (Organización de Usuarios de Salud del Cerro) y Beatriz Fernández Castrillo (Fac de Psicología).

Como destacó Marcela Jubín el Movimiento para las Autonomías es una experiencia que se desarrolla desde el año 2017 en el PTI del Cerro y el Parque Público Punta Yeguas, al oeste de Montevideo. Son espacios reconocidos a nivel social por su fortaleza en cuanto a las redes territoriales, la solidaridad y las estrategias de organización con participación de los colectivos de vecinos y vecinas. En ese contexto una de las principales problemáticas es la alta prevalencia de personas en situación de pobreza y desempleo, que presentan de forma asociada un padecimiento subjetivo.

Este movimiento se sostiene por un colectivo mancomunado en un quehacer ético y político que crea un dispositivo socio comunitario alternativo a las lógicas manicomiales, sustentado en la promoción de salud colectiva y derechos humanos, que busca atravesar los planos individuales, familiares, sociales, técnico – práctico, sanitario, políticos y culturales. Es un dispositivo de integración sociocultural y productivo, que se constituye como un espacio de promoción e inclusión social. Articula diferentes ejes que tienen que ver con las políticas públicas, la academia, la cultura, la salud, lo productivo laboral y la tecnología. Está dirigido a usuarios de salud mental y vecinos y vecinas de la zona, co-gestionado por ellos mismos y por equipos de salud mental comunitaria.

Inicialmente se conformó a partir de una huerta comunitaria denominada Colectivo COMPAZ que funciona en el espacio agroecológico comunitario. La misma ha sido llevada adelante por personas usuarias de salud mental con fines de autoabastecimiento. Paulatinamente ha ido creciendo a partir de la participación intersectorial de diversas organizaciones sociales, programas territoriales e institucionales que se entraman en un abordaje de red y la consolidación de experiencias territoriales y comunitarias. Se han ido incorporando cursos de panadería, informática, bio construcción, carpintería rústica, guitarra, reciclaje, huerta, senderismo, entre otros cursos, e incluso se acompañan procesos de alfabetización a aquellos que no han culminado educación primaria.

Jubín destaca que a nivel más programático, la instalación de la Mesa Local de Salud Mental plantea entre sus propósitos la incidencia en los procesos de desmanicomialización, nucleándose con otros colectivos en el Espacio del Frente Antimanicomial, que fomentan diversos espacios de apoyo emocional y de acompañamiento basados en una dinámica colectiva.

Se identifican como principales problemas la emergencia alimentaria y habitacional, problemas asociados a situaciones de desempleo, pobreza y de precariedad laboral, situación de calle, la estigmatización, eventualmente el maltrato intrafamiliar, situaciones de violencia de género. Estos contextos agudizan las afectaciones en la salud mental de los participantes a raíz de diversas circunstancias críticas que los dejan expuestos a un alto grado de vulnerabilidad y de riesgo vital.

Reconocen que todas estas situaciones se agudizaron a partir de la pandemia y el aislamiento social. En este nuevo contexto la virtualidad adquirió centralidad para sostener esos espacios de interacción y acompañamiento, que si bien no sustituye el apoyo presencial es una vía por la que se sustenta el soporte afectivo en el día a día y facilita el contacto entre todos los participantes. Les ha permitido estar al tanto sobre la situación de las personas a nivel emocional, poder difundir información seria y confiable en momentos en que es clave saber cómo cuidarnos en medio de una rutina que va cambiando. Destacan a nivel grupal lo valioso de trabajar en equipos interdisciplinarios que posibilitan la problematización y el ajuste de las metodologías de trabajo a partir de instancias de reflexión y creatividad que permite trabajar diversos procesos que hacen a la construcción de autonomía.

Las exposiciones y los intercambios del taller dieron cuenta de los diferentes aspectos que implica repensar la atención a esta problemática desde un enfoque integral y comunitario. Destacaron la importancia de fomentar la participación de diversos movimientos y colectivos sociales en la generación de espacios de cuidado y acompañamiento psicoemocional, atendiendo las múltiples dimensiones que involucran la salud mental por fuera de la visión sanitarista y fomentar el intercambio y la reflexión crítica sobre las prácticas y los modos de abordaje. Teniendo claro que la salud mental no refiere solo a patologías, sino que abarca todo un campo de promoción donde la la interacción social es clave.

Durante todo este período se siguió trabajando en esta dirección.

En marzo de 2021 la Red MCS elaboró aportes a los Planes de Desarrollo Municipal. Entre esas propuestas está : “Apoyar a la población ante la afectación de la salud mental y la salud vincular generadas por la nueva situación sanitaria y social, con líneas de acción y programas específicos coordinados con los servicios de salud, de protección social y de organización comunitaria. Elaborar un Plan Municipal de Salud Mental basado en un diagnóstico territorial que incorpore los problemas prevalentes como: depresión, suicidios, consumo problematico de alcohol y drogas, alta mortalidad por siniestros de tránsito, problemas de vínculos con impacto en la convivencia, dificultades de aprendizaje derivados de desórdenes de conducta y de dinámicas familiares y vinculares enfermizas. Relanzar y profundizar modalidades innovadoras de abordaje comunitario y principalmente el abordaje grupal y familiar. Trabajar en red con servicios y apoyos de primer, segundo y tercer nivel, incluidos los apoyos de teléfonos específicos para el tema (RedDrogas PortalAMarillo, Linea de Prevencion de Suicidio, Instituto de Toxicología)” .

1Bagattini, Nicolás; Dogmanas, Denisse; Villalba, Luis; Bernardi, Ricardo (2021) Informe GACH Atención en Salud Mental y Covid 19. Algunas respuestas iniciales en Uruguay . |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 84 Nº 2 Diciembre 2020|página 111 http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2021/01/04_TO04.pdf

2Gimenez, Luis (2020) “Uruguay en el enfrentamiento a la pandemia de covid-19” en La psicología de la salud en el enfrentamiento a la Covid-19 en América Latina capítulo x, p 348.

3https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/issue/view/2190

4https://elpais.com/ciencia/2020-12-23/las-cifras-confirman-el-impacto-de-la-pandemia-sobre-la-salud-mental.html

5https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178120332601#bib0084

6https://www.who.int/es/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey

7http://www.anm.org.uy/index_htm_files/Comunicado%20ANM%2029%20de%20marzo%202020.pdf

8Maciel, Lia (2020) Eventos Críticos. Abordaje bio-psico-social en el primer nivel de atención de Montevideo Revista de Salud Pública,Edición Especial Noviembre 2020.

9 Entre los actores académicos cabe mencionar el proyecto de inclusión social Trama Local de Cuidados en el que participan docentes de Fac de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería. También a Fac de Psicología

SALUD MENTAL Y COVID 19 por Gustavo Mora

La incertidumbre -“falta de seguridad, de confianza o de certeza sobre algo, especialmente cuando crea inquietud –es la vivencia predominante en todos los países del planeta invadidos por el Covid 19. Cursan todos diferentes etapas del ciclo completo de la pandemia de la cual no se conoce demasiado cuánto durará, si se podrá repetir o replicar, en cada uno de esos países, – dada su alta contagiosidad y la carencia de información del virus en sí y de si es posible la generación de anticuerpos y la durabilidad de éstos-. Además, ¿será factible la creación de vacunas? ¿Cuál será su costo? ¿Serán accesibles universalmente?
Todo esto acerca del Covid 19 pero, además quedan las preguntas sin respuesta por ahora, acerca de las consecuencias en vidas, las consecuencias sociales, las económicas. Por lo pronto, proyectándonos a futuro no tan lejano, es licito preguntarse ¿qué repercusiones veremos en las economías? – que sin dudas serán malas, pues ¿cuánto de malas? Otras preguntas que nos hacemos, a nivel planetario y a nivel nacional concretamente, ¿cuál será el panorama en cuanto a mercados de productos y servicios, en cuanto a la subsistencia de empresas, grandes o chicas, en cuanto a retención de fuentes de trabajo, o porcentaje de desocupación, cuál será la fortaleza de los productos primarios – los que llegarían en mejores condiciones en estos momentos, aunque dependerán de la recuperación plena de los mercados -.

Como vemos, muchas preguntas y muchas incertidumbres, esas son las expectativas para los epidemiólogos, los analistas sociales, los politólogos, los economistas.

Seguramente no hemos sido muy originales hablando de las características de la crisis que estamos afrontando, dado que está en las noticias y en el imaginario colectivo en carne viva. Más nos sirve de preámbulo para centrar la mirada en aspectos que nos parecen relevantes para la ciudadanía en concreto: las repercusiones importantes en el área de la Salud Mental. Es conocido que desde el año 2017, luego de un arduo y trabajoso proceso, halló la luz, la Ley de Salud Mental. Una ley inclusiva, abarcativa, integradora, innovadora y que por primera vez habla de la Salud de la población toda además de la de los habituales usuarios de los Servicios. Lo hace desde una concepción irrenunciable, desde los DDHH.

Es una ley que pone en el centro al paciente, con él la exaltación del respeto del Consentimiento Informado – asunto muy relevante y postergado – de los usuarios o sus familiares referentes y, en diversos aspectos, apunta a la humanización, a la inclusión, al reconocimiento ciudadano y pleno de los pacientes. Por otra parte se apunta a incluir las áreas asistenciales de la Salud Mental en las áreas físicas y conceptuales de Atención Primaria, en conjunción con el resto de la Salud, con la territorialización de las acciones, y un relevante rol de la Sociedad Civil y de los familiares organizados, para desarrollar acciones que borren la estigmatización y apunten a la inclusión familiar, laboral, a la socialización, con todos los beneficios que conlleva, contrario o en las antípodas de la histórica reclusión sostenida. Y, al fin, se comienza a definir y acordar el cierre definitivo de los Hospitales Psiquiátricos, “los Manicomios” presentando alternativas variadas y posibles, residencias, talleres, espacios educativos.

No obstante, más allá de avances en el protagonismo, en redes, de la sociedad organizada, asociación de familiares, de técnicos, sensibilizados y dispuestos a avanzar en pro de mejorar la asistencia y consolidar la implementación de la ley, estamos en el punto de partida, queda mucho para hacer.

Enmarcado en esta falta de consolidación de la preocupación por la salud mental, siempre dando preeminencia a los males orgánicos, hoy, aparecen las carencias de atención al vasto asunto de las patologías “de la mente” provocados por la crisis.

Sabido es que estos sucesos provocados por el fenómeno Covid 19, llevan a los ciudadanos concretos a innumerables situaciones de tensión o de estrés. “El estrés es un proceso natural que responde a nuestra necesidad de adaptarnos al entorno; pero resulta perjudicial si es muy intenso o se prolonga en el tiempo”

(*) “Los síntomas de estrés pueden manifestarse tanto a nivel psicológico como físico, estos son los más frecuentes: depresión y riesgo suicida o ansiedad, irritabilidad, miedo, nerviosismo, confusión, fluctuaciones del estado de ánimo, excesivo temor al fracaso, excesiva autocrítica, olvidos, dificultad para concentrarse y tomar decisiones, pensamientos repetitivos, trato brusco hacia los demás, incremento del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, aumento o disminución del apetito, llantos, insomnio, rechinar los dientes o apretar las mandíbulas, tensión muscular, manos frías o sudorosas, insomnio, perturbaciones en el sueño, dolores de cabeza, fatiga, problemas de espalda o cuello, indigestión, respiración agitada, , sarpullidos, disfunción sexual, etcétera. (*)

Hoy por hoy, todos estos numerosos síntomas, determinarían la necesidad de disponer de atención específica, que justamente, no ha sido encarada a cabalidad por los Servicios, las Instituciones o el Estado, por la preeminencia, -razonable – del direccionamiento del accionar al control y resolución de la enfermedad infecciosa por Coronavirus, pero, se termina olvidando, exactamente, la atención de las repercusiones importantes expresadas en estos trastornos de Salud Mental, resuelta solo parcialmente, por teléfonos solidarios, que han sido difundidos, desde ASSE, desde la Facultad de Psicología, u otros y, el accionar comunitario en Redes, que ha cumplido en éste y otros temas referidos a la pandemia y la crisis, un rol relevante como elemento cohesionador y generador de ciudadanía.

No obstante las carencias desde el punto de vista asistencial, en el transcurso de la cuarentena para la mayoría de la población, se han desarrollado en las redes, muy activas, ayudas, ejercicios, clases, por parte de instituciones o personas o profesores solidarios – para poner los pies sobre la tierra – con diversas rutinas de ejercicios físicos, técnicas de relajación, yoga, o meditación, no debemos olvidar las simples rutinas de caminatas, aún en espacios reducidos (recuerdo inevitablemente a los presos con rutinas de marcha en espacios de 3 x 2) en casas o apartamentos. Por otra parte, para los niños, los adultos somos fundamentales y, deberíamos integrarnos, formar parte, de los “deberes” que reciben desde los centros educativos, deberíamos compartir lecturas, juegos, con lo que contribuiremos y mucho a la salud y el acompañamiento de los niños, con el beneficio mutuo del tiempo compartido que muchas veces nos falta.

Y, para el final, la comunicación, la que permiten hoy por hoy la telefonía, la informática. Diríamos: comunicarnos- comunicarse, en redes o persona a persona, para ayudar-acompañar y viceversa, escuchar y ser escuchados, cosa que nos hará muy bien a unos y a otros, el estar presentes con quien apreciemos. Además, leer, leer, pintar paredes, muebles, arreglar cosas, jardinería, aguzar el ingenio, siempre aguzar el ingenio.

(*)1 – Medniplus Enciclopedia Médica/2 -publicación de MayoClínic

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 2020-2027 por Pablo Anzalone

Pocos días antes del cambio de gobierno el MSP publicó el Plan Nacional de Salud Mental, PNSM 2020-2027 , resultado de dos años de trabajo de distintos actores para cumplir lo establecido por la Ley 19.529 Ley de Salud Mental (2017 art 8). Es un documento interesante, poco conocido hasta el momento, que vale la pena leer, discutir y avanzar en su implementación. Intentaremos aquí destacar algunos de sus contenidos. Está disponible en :

https://www.gub.uy/institucion-nacional-derechos-humanos-uruguay/comunicacion/noticias/msp-aprobo-plan-nacional-salud-mental-2020-2027

El enfoque del PNSM 2020-2027 responde a una mirada intersectorial e interdisciplinaria y propone una participación activa de toda la sociedad. Recordemos que la propia Ley 19.529 respondió a una movilización amplia de muchos actores para cambiar el paradigma con que se abordan los problemas de salud mental. Es una transformación profunda que abarca aspectos asistenciales pero también culturales y sociales.

En estos momentos de preocupación por el avance de enfermedades infecciosas emergentes como el COVID 19 es bueno tener en cuenta que la población uruguaya presenta un proceso demográfico caracterizado por un importante nivel de envejecimiento. Junto a los cambios en los estilos de vida esto ha determinado una gran carga de enfermedades no transmisibles (ENT) (MSP 2019) incluidos los trastornos mentales, que causan la mayor parte de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Recordemos que los AVAD son una medida de carga de la enfermedad global, expresado como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El impacto de las defunciones se expresa en los años de vida perdidos (AVP), y el de los fenómenos que dejan secuelas de discapacidad en términos de los años perdidos por discapacidad (APD). Los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) se calculan sumando AVP y APD.

Las ENT representan el 80% del total de AVAD y los trastornos mentales (TM) el 17% (MSP, 2019).

La caracterización que hace el PNSM de la situación mundial de la salud mental y los problemas vinculados al consumo de sustancias, los ubica como un grave problema de salud pública que determina una gran carga de morbilidad, discapacidad y muerte prematura, generando 23% de los años perdidos por discapacidad (APD).

Se estima que alrededor del 20% de los niños y adolescentes del mundo sufren trastornos de salud mental. En particular destaca que cada año se suicidan más de 800 000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Por otro lado las demencias y el deterioro cognitivo son las principales enfermedades crónicas que generan discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Se estima que son responsables del 11,9% de los años vividos con discapacidad a causa de una enfermedad no transmisible, afectando a casi la mitad de las personas mayores dependientes (ADI, 2013).

El PNSM señala que la depresión continúa ocupando una posición relevante entre los problemas de salud mental prevalentes. Se estima que en América en 2015 la prevalencia de trastornos depresivos fue de 4% en hombres y casi 6% en mujeres.

Los trastornos de ansiedad, por su parte, tenían en 2015 una prevalencia estimada en la región de 3,8% en hombres y 7,7% en mujeres.

La autoagresión y los trastornos por dolor suponen, respectivamente, 1,6% de los AVAD y 4,7% de los APD.

El proceso de envejecimiento poblacional que existe en toda la región plantea desafíos importantes en el plano de la seguridad social, el trabajo, la convivencia intra e intergeneracional, y particularmente en los sistemas de salud y los sistemas de salud mental. Los problemas de salud mental en las personas mayores, como la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y la depresión, constituyen una gran parte de la carga de enfermedades no transmisibles. En las Américas, la prevalencia de demencia en las personas mayores oscila entre 6,46 % y 8,48% (OPS, 2018). Otros trastornos mentales como depresión, ansiedad y suicidios aumentan también su prevalencia con la edad.

En Uruguay el 90% de los Años Perdidos por Discapacidad APD se deben a la discapacidad causada por enfermedades no transmisibles y dentro de ellas los trastornos mentales son el 33% (PNSM 2020).

Si se analiza la discapacidad generada por trastornos específicos, la mayor relevancia es de la depresión y ansiedad que alcanzan al 7,6% y 5,2% respectivamente. Luego viene la discapacidad por suicidio y autoagresión que son 2,6% de los AVAD. Los trastornos mentales severos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar ocupan el 1,9% y 1,4% de los APD respectivamente (OPS, 2018).

En Uruguay no hay registros epidemiológicos sobre la cantidad de personas afectadas. Se estima por comparaciones a nivel internacional que alrededor de 54.000 personas sufren algún tipo de demencia.

Varios de estos trastornos como la depresión y la ansiedad son comunes en la población de adultos mayores. Sin embargo muchas veces no se los trata porque se presentan asociados a síntomas somáticos, junto a otras enfermedades, y se los considera “parte del envejecimiento” (ADI, 2013).

De acuerdo al PNSM los costos de la demencia en Uruguay en 2010 fueron U$S 7.787 (dólares americanos) por cada persona con demencia, que incluyen U$S 2.881 (37%) para asistencia médica, U$S 2.648 (34%) para asistencia social y U$S 2258 (29%) para asistencia informal. Sumados alcanzaron a casi 421 millones de dólares americanos en 2010, más del 1% del PBI .

Un estudio epidemiológico sobre la Salud Mental de los niños uruguayos realizado (2008) en escuelas públicas y privadas, concluía que 14% de los niños entre los 6 y los 11 años estaban en “una zona de riesgo”, o sea que tenían síntomas que hacían necesario un seguimiento de su evolución. En otro plano 19% de los niños presentaba una dificultad académica “severa” que generaba fracaso o repetición escolar (Viola, Garrido & Varela; 2008).

El uso de psicofármacos sin indicación médica es un problema que requiere más atención. Este uso indebido de tranquilizantes, aparece en 1 de cada 10 adolescentes escolarizados en educación media y en el 5,4% de los adolescentes en el último año. Entre 15 y 65 años, 27,2 % declara haber consumido tranquilizantes en algún momento y dos de cada diez sin prescripción médica. El 10 % de la población consumió antidepresivos y el 5 % lo hizo en el último año (JND, 2016).

Pero esta lógica de consumo excesivo de psicofármacos también aparece en las prescripciones médicas. Es muy alta la prescripción de antipsicóticos y benzodiacepinas a las personas que sufren demencia. “Un estudio nacional realizado en 2018 con 116 familiares cuidadores de personas con diagnóstico de demencia y 15 médicos, observó que el 54% de estas personas consumen antipsicóticos y el 44% benzodiacepinas, indicando que estos fármacos se utilizan como primera línea de contención de los trastornos conductuales y afectivos, lo que es desaconsejado en las guías clínicas internacionales (Pérez, 2018)” (PNSM 2020).

La ley 19.529 y el PNSM proponen un Modelo Comunitario de abordaje de los trastornos mentales. Este tipo de modelo concibe la atención en salud mental inserta en la realidad comunitaria y partícipe de su complejidad. De esta forma se jerarquiza el rol del contexto en la salud y la recuperación de la persona. La perspectiva de Derechos Humanos en este plano pasa por la inclusión social y por crear las condiciones para el pleno ejercicio de dichos derechos (Ministerio de Salud, 2017).

La participación de la población usuaria y de sus familias promueve su empoderamiento. Mediante su organización se puede construir en forma compartida un abordaje integral, individual y colectivo. Las personas no son objeto de tratamientos sino sujetos activos de su recuperación y del manejo de su enfermedad (MSP, 2017). Es decir que las personas deben considerarse parte de un grupo de pertenencia (familia u otro) y una comunidad, y deben asegurarse los principios de integralidad, territorialización y continuidad de cuidados (MSP, 2017).

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental implica la superación del estigma y la marginación social o laboral, que se agrava con la falta de autonomía y la pérdida de redes y vínculos sociales.

La reclusión en instituciones monovalentes, los manicomios, asilos o sanatorios siquiatricos, contradice esta orientación basada en los derechos humanos y la participación de la comunidad. Por eso la ley 19.529 define su cierre en un proceso progresivo hasta 2025.

El Modelo Comunitario requiere la creación de una gama de dispositivos alternativos con calidad adecuada y accesibilidad. Si bien el modelo hegemónico hasta el momento es asilar, hay experiencias que van en un sentido comunitario.

La declaración del Consejo de Derechos Humanos de la Asamblea General de las Naciones Unidas (2016) establece que : “los servicios de salud mental y sociales deben adoptar una perspectiva de derechos humanos para evitar causar daños a las personas que hagan uso de ellos; en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2020

LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

LA SALUD EN EL 2050. UNA MIRADA PROSPECTIVA AL URUGUAY por Pablo Anzalone*

La presentación de la Estrategia de Desarrollo 2050 por parte de la OPP y su publicación en un libro  de 300 páginas es un hecho destacable para las políticas públicas. Trabajaron para esta estrategia muchos técnicos de distintas áreas, en un ejercicio de prospectiva, que necesariamente implica analizar también el pasado y el presente. Imaginar un futuro deseable para el país dentro de 30 años  nos obliga a pensar para dónde queremos ir como sociedad y cómo hacerlo.  A pocos días de las elecciones nacionales donde se definirá el rumbo por los próximos 5 años, está bueno mirar lejos.

Claro que si en 2020-2025 se aplica un shock de recortes y ajustes que tirarán  por tierra muchos derechos sociales alcanzados, el panorama será mucho más difícil. Ya lo vivieron los argentinos con su último gobierno. Si abatir el déficit fiscal será la principal preocupación, sufriremos los efectos en muchas áreas, incluyendo sin duda el terreno de la salud. Como ya vimos en el pasado el hilo es cortado por lo más fino y los sectores de menos recursos son siempre los más perjudicados en estas políticas de ajuste. Por otro lado si la ciudadanía respaldara la continuidad de los modelos de crecimiento con redistribución, será necesaria una nueva ola de transformaciones en la salud.

Defender los avances realizados significa comprometerse a profundizar la reforma, resolviendo sus pendientes, corrigiendo las debilidades, y apostando a más con un modelo integral de abordaje.

En cualquier escenario  es válido el pensamiento prospectivo y la reflexión a largo plazo.

Junto con Alvaro Díaz Berenguer y Daniel Olesker, y un equipo más amplio coordinado por Wilson Benia,  participamos en la elaboración de los aspectos de salud de la Estrategia de Desarrollo 2050 y nos proponemos hacer una breve referencia de algunas de sus reflexiones.

 En el escenario sanitario hacia 2050 un aspecto importante es lo demográfico. En las hipótesis más plausibles el porcentaje de la población de 65 y más años pasaría de 14,1% en 2016 a 22,9% en 2050. Al aumentar la edad también se incrementarán las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas con ella, como el cáncer, las enfermedades cardíacas, renales y encefálicas de causa vascular y las respiratorias crónicas. La enfermedad cerebrovascular aguda tiene el 90% de sus casos en mayores de 45 años, por lo que se estima que puede pasar  de 5580 casos en 2012 a 8256 en 2050. La enfermedad de Alzheimer  podría pasar de 54 mil casos en 2010 a 112 mil en 2050. Y algo similar puede esperarse en las demás ENT.

Claro que la edad no es el único determinante  y lo que suceda depende también de otros factores.

Es radicalmente distinto pensar en una población que llega a la vejez en condiciones saludables y por lo tanto a lo largo del ciclo de vida ha podido proteger su salud, al panorama donde las ENT, los accidentes y los suicidios siguen siendo ampliamente prevalentes.

En el informe de OPP  se destacan tres factores a tener en cuenta: los determinantes socioculturales de la salud, el desarrollo de la primera infancia y la adolescencia y la transformación del modelo de atención.

En materia de determinantes socio culturales de la salud hay tendencias preocupantes y también esfuerzos de políticas públicas para revertirlas, en algunos casos con éxito. En la literatura internacional se identifica la mala alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental como factores clave. En Uruguay  64,9 % de la población presenta sobrepeso u obesidad, 36,6 % tiene hipertensión y 21,5% colesterol elevado.

El incremento drástico del consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas está en la base de la epidemia de obesidad. El etiquetado obligatorio por excesos aprobado por decreto (y en trámite como ley), es una oportunidad para generar un cambio de hábitos. La experiencia chilena es muy auspiciosa en ese sentido. Habrá que hacerlo cumplir firmemente y desarrollar otras medidas como la regulación de la publicidad de alimentos para evitar sus efectos engañosos y en particular sobre la infancia. También la aplicación de tasas a esos productos volcando esos recursos a promover la alimentación saludable es una medida necesaria.

Tanto el sistema de salud como el sistema educativo tienen un rol importante de educación y promoción  en salud  hacia la sociedad y el tema alimentario es clave. 

También en relación con el sedentarismo hay tendencias contradictorias. Por un lado continúa un estilo de vida sedentario con peores indicadores en los sectores de menos recursos, las mujeres y los habitantes del interior y los barrios periféricos. Por otro aumentó la cantidad de espacios públicos integradores, de gimnasios al aire libre y de estímulos al  uso de la bicicleta.

En el tabaquismo Uruguay llevó adelante una politica fuerte, con gran liderazgo del Poder Ejecutivo, que ha tenido resultados positivos, sobre todo en jóvenes.

Respecto al consumo problemático de alcohol no han habido todavía  medidas fuertes y solo existen algunas iniciativas puntuales. En relación con el tránsito, en cambio,  existen campañas de impacto para abatir el consumo de alcohol en conductores, un elemento asociado a los accidentes graves y las muertes por esa causa.

Las políticas que se implementen en relación con estos determinantes serán fundamentales para  la gravedad de los problemas de salud que enfrentaremos.

El desarrollo en la primera infancia, infancia y adolescencia son relevantes para alcanzar un envejecimiento saludable, porque la vida es un ciclo y cada etapa influye sobre las siguientes también en materia de salud. Uruguay viene de un escenario de grave vulneración de derechos infantiles y juveniles a comienzos del siglo XXI, cuando más de 50% de los niños estaban en condición de pobreza. Eso se traducía en bajo peso al nacer, prematurez, desnutrición crónica, retraso de talla en relación con la edad, anemia y problemas para el desarrollo.

Las políticas hacia la infancia en los últimos 15 años permitieron bajar la mortalidad infantil a 6,5 por mil en 2018, la cifra más baja de nuestra historia y una de las mejores de América Latina. La pobreza infantil bajó a 17% de la población en esta franja etaria. El país tiene hoy condiciones  para plantearse objetivos ambiciosos en materia de protección social como la erradicación total de la pobreza infantil.

Los cambios en el modelo de atención para promover una estrategia de APS renovada pasan por varios ejes. La descentralizacion  territorial del sistema de salud, dice el documento de OPP, debe asegurar la ascripción de la población a equipos de salud con enfoque familiar y comunitario. Es  muy importante aumentar la capacidad de resolución del primer nivel de atención mediante integración adecuada, formación contínua e interacción eficiente con los demás niveles.

La integralidad del abordaje de la salud requiere fortalecer la promoción de salud y también la rehabilitación. La integración plena de las prestaciones de salud bucal al Plan Integral de Atención de Salud, en los contratos de gestión y en las metas asistenciales, es una deuda social y sanitaria que debe saldarse en el próximo período.

La Estrategia de  Desarrollo 2050 considera relevante consolidar una mayor participación y empoderamiento de los usuarios como colectivos y como personas. Incluyendo para eso la planificación participativa sobre problemas priorizados en la base territorial, ampliando las rendiciones públicas de cuentas, humanizando el trato, promoviendo el respeto a los derechos de los usuarios, optimizando el vínculo entre los equipos de salud y las comunidades.

Una rectoría del MSP fortalecida y la consolidación del SNIS son ejes imprescindibles para poder abordar la nueva ola de transformaciones en el sector.

El envejecimiento saludable es un desafío central para el sistema de salud y para el país, que está obligado a ajustar sus diseños y sus políticas, profundizando sus articulaciones con el sistema de cuidados y con todos los actores territoriales. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una herramienta poderosa para construir redes territoriales que superen la mera atención  a demanda frente a la enfermedad. Hay muchos ejemplos exitosos de los cuales aprender, replicar y profundizar en ese rumbo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  setiembre 2019

*Magister en Sociología

PREJUICIOS, OTREDAD Y LOCURA por Gustavo Mora*


En temas de Salud en general hay un tema pendiente y particular que debemos mirar directo a los ojos y encarar su atención. Por otra parte, claro debe ser que no alcanza solo con aplicar leyes, llevarlas adelante sino, como en este caso, dar una batalla cultural profunda.

Acerca de estos temas, no me considero un erudito sino, como dice E. Hobsbawm, solo soy un “observador participante” o un viajero atento. He estado presente. Con ello, puedo decir que los prejuicios acerca de los usuarios de Salud Mental son muchos. La experiencia cotidiana de años de consultorio me mostró que las diferencias o matices, entre los pacientes psiquiátricos innumerables que vimos, por un lado,- con sus complejas contingencias – con, por el otro,  aquellos seres “normales” o “sanos”, como nos consideraríamos, muchas veces son, mínimas o imperceptibles muchas veces. “Los locos”, “los insanos o enajenados” no deja de ser una mirada simplificada y peyorativa que para nada tiene en cuenta que, dentro del buen número de pacientes o enfermos de los tiempos actuales, – tiempos de excesiva “medicalización” de las miradas,  justo es decir que en eso mucho tenemos que ver los Médicos – para sorpresa o no tanto, predominan en un alto, bien alto porcentaje, ciudadanos muy cuerdos que no pierden la razón y que no son registrados a simple vista como visitantes frecuentes, de consultorio de psiquiatría o psicología. Son coetáneos, vecinos, compañeros de trabajo, familiares, somos nosotros mismos, ciudadanos comunes, que deambulan entre el desconsuelo y la angustia, el agobio o la pena.  

Tal vez por ello mismo o por tal proximidad, aparecen los muchos preconceptos consecuentes y, – asumiendo el riesgo de “psicologizar” brocha gorda -, nadie quiere ni serlo ni parecerlo. Nadie quiere convivir con la desventaja de ser sindicado como paciente psiquiátrico; y se imponen barreras culturales que no terminan de ocultar lo que no se quiere ver,  por temor o desidia, así lo siento. Se trata de alejar lo más posible al fantasma de la enfermedad mental -cualquiera sea-, como forma de vacuna contra él.

El Movimiento Salud Mental Sin Prejuicios dice y ha dicho: “Una de cada cuatro personas sufrirá una enfermedad mental a lo largo de su vida. Podrías ser vos o tu amigo, tu hijo, tu madre, tu novia, tu hermano o tu vecino. Puedes hacer de cuenta que no pasa nada o puedes cortar con los prejuicios y acercarte, escuchar, contener y pedir ayuda profesional a tiempo”. Parecen, las campañas de este tipo, acciones relevantes, indudablemente, en cuanto a mirarnos a nosotros mismos y hablar de deudas o pendientes.  Por un lado se reconoce un problema y por el otro incentiva a la reflexión y la implicancia.

Hoy por hoy, a partir de fines del 2017,  se cuenta con herramientas legales que pretenden comenzar a dar respuestas a estos temas, sacarlos de debajo de la alfombra definitivamente, asumirlos como una necesaria responsabilidad social.

Durante este período gubernamental se ha aprobado, por fin, la Ley de Salud Mental, Ley. Ley que recogió consensos y algunos disensos que fueron expuestos incluso en los medios. Sin dudas que todo será perfectible, pero al menos se ha marcado un punto de partida, como para comenzar a andar. Sabemos que, del dicho al hecho siempre habrá un trecho, y deberemos obligarnos, la sociedad civil, los usuarios de la salud, los familiares, las organizaciones sociales, las organizaciones profesionales vinculadas, a empujar la puesta en marcha de este tren parsimonioso que deberá ajustar su ruta permanentemente.

Para reafirmar conceptos con los que acuerdo, recurro a un artículo, -que ya tiene algunos años- de una revista médica colombiana que, en algún momento cayó en mis manos y guardé, lo que sin dudas no quiere decir que en nuestro país no haya referencias de tal tipo, que las ha habido sin dudas y muchas, acerca de estos temas;  en lo personal, he convivido con experiencias similares a las que describen, a lo largo de mi labor y, solo lo hago como manera de mostrar la universalidad de estos problemas. No es solo aquí que se dan estos asuntos.

La nota editorial de dicha revista apunta a esa idea de la presencia de una versión de otredad , ese sentimiento de que el otro es aquel que no queremos ser, emparentado con la xenofobia, la homofobia, el racismo, agregaría, tan y tan presentes en estos tiempos. En el editorial se lee:

“Estigma, prejuicio y discriminación en salud mental

Entre las principales víctimas de estigma, prejuicio y discriminación están las personas que reúnen criterios para un trastorno mental. … pero, la discriminación no solo la ejerce la comunidad toda en general, sino también los profesionales de la salud. Decir de una persona que reúne criterios para un trastorno mental, un ataque de pánico o un cuadro depresivo por ejemplo, que «no tiene nada», cuando consulta a un servicio de urgencia médica general, o que «ponga de su parte» como componente indispensable del tratamiento, es una forma de discriminación que implica el desconocimiento completo de los factores etiológicos y del manejo de estos padecimientos humanos.

El estigma, el prejuicio y la discriminación representan un estresor más para estas personas. … invita a ocultar el trastorno, incrementa el sufrimiento de pacientes y familiares (muchas veces es peor el efecto del estigma que el del trastorno), reduce la posibilidad de búsqueda de tratamiento e incrementa notoriamente el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. … Las personas en condiciones crónicas de pobreza y algunas minorías presentan mayor riesgo de reunir criterios para un trastorno mental, sin que por ello cuenten con consideraciones especiales por parte de la sociedad, las autoridades y los servicios de salud. La presencia de trastornos mentales en este grupo de personas se plantea con frecuencia de manera reduccionista y dejan de lado las determinaciones sociales que se esconden detrás de estos fenómenos. … La inversión en salud mental representa una baja cuantía, si se compara con la alta frecuencia de los trastornos mentales en las poblaciones y el impacto que tienen en la economía de los países. Sin duda, es necesario fortalecer la educación de la comunidad general en relación con los trastornos mentales… La educación mediante campañas dirigidas a la población general reduce en forma significativa la actitud negativa para con personas con trastorno mental. … las formas sutiles y manifiestas de estigma y discriminación y las estrategias para hacer frente a estas situaciones. …Para las personas de la comunidad general y los profesionales de la salud debe quedar claro que los trastornos mentales son enfermedades que tienen el cerebro como sustrato biológico, en un contexto histórico, social, político y cultural, y que se expresan con síntomas comportamentales, sicológicos o emocionales. El desconocimiento de trastornos mentales es uno de los pilares del estigma, el prejuicio y la discriminación. De igual manera, es necesario poner en acción políticas estructurales que den iguales oportunidades académicas, laborales, etcétera, a las personas con trastorno mental, y prescindir de todas aquellas normas, de instituciones públicas y privadas, que tratan de desconocer o limitar, intencional o sin intención alguna, los derechos civiles de este grupo de personas” .  [1]

O, emparentado con lo que venimos afirmando:  vivimos en …  “Una sociedad que mantiene la infantilización de la pobreza, que promueve el miedo como elemento clave de dominación, que aísla, estigmatiza, rompe la trama de la solidaridad social de integración comunitaria. […] Se desconfía de los jóvenes y de los pobres, de los vecinos y los «planchas», de los locos, de todo lo que parece diferente”.[2]

El tiempo acelerado, alienante, de demanda imperiosa y urgente de respuestas, a todos los asuntos, donde es imprescindible adaptarse urgentemente a los cambios que nos desbordan y mucho, provoca consecuencias diversas en todos lo campos, sobre todo en lo social y  en el de la Salud general en particular. Deberemos pues, mirar de frente y encarar los avances necesarios que nos convocan. 


[1]  (La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.” Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mental” DOI: 10.1016/j.rcp.2014.07.001)

[2]  Periódico Compañero, del Partido por la Victoria del Pueblo.

[1](La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.” Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mental” DOI: 10.1016/j.rcp.2014.07.001)

[2]Periódico Compañero, del Partido por la Victoria del Pueblo

*Psiquiatra

SALUD MENTAL: ENTRE EL DETERMINISMO Y EL CAMBIO por Gustavo Mora*

El Hospital de Mercedes se hallaba enclavado al oeste de la ciudad, cerca de barrios pobres o no tan pobres y cercano a unos asentamientos, grandes, algunos de los cuales aún subsisten. Los usuarios del Servicio de Salud Mental provenían, predominantemente, de esos barrios, cargando encima de sus espaldas malas condiciones socioambientales, familias con depresión mayor o angustia en su seno, mucho cigarro, mucho consumo de sustancias, alcoholismo y drogas, sobre todo pasta base –hasta en niños–, violencia doméstica, omisión, ausencia, abandono, abuso, maltrato. Resultaban ser estas, sin duda, las peores condiciones para el bien nacer, el buen vivir, la felicidad plena y la equidad.

En el servicio del que hablo contábamos con pocas posibilidades de actuar a satisfacción sobre el medio, el continente de tales problemas, cosa que reconocíamos todos los integrantes del equipo desde siempre, a cuenta de los menguados recursos con los que contábamos. Sabíamos que sólo podíamos actuar sobre el “emergente”, el “demandante” o el “síntoma”, como diría un terapeuta sistémico. Era poca la acción posible en territorio, en cada familia en particular, con espacios de psicoterapia menores, como si no existiesen, por recursos humanos insuficientes, técnicos y de tiempo. Era insuficiente también el número de auxiliares de enfermería, tal como comprobé también en varios departamentos vecinos que pude visitar.

Por tanto, éramos conscientes de que sólo podíamos proveer una escucha atenta, acompañamiento y empatía en las consultas y en el servicio todo, medicación y poco más. Y los usuarios o pacientes volvían al mismo medio del que provenían, con condiciones complejas, duras, inamovibles. Y nos preguntábamos, unos y otros, ¿quién podría ser optimista en poder cambiar esos contextos nocivos, desfavorables, degradantes de la condición humana desde afuera, desde atrás de los escritorios, sumergidos entre las paredes, aunque lo tuviéramos claro? ¿Quién protegía y acompañaba en un todo a estos adultos, a aquellos niños?

Por otra parte, pensaba yo –conservador y alarmado–, los jóvenes de esos medios, los consumidores de sustancia, los disfuncionales, ya eran padres, tenían y tienen hijos. Aquellos hijos, esos niños y jóvenes convivían y conviven con esas realidades de manera permanente. Se incorporaba naturalmente en nosotros un pesimismo inevitable.

Por aquellos, y todos los asentamientos del país, además de la muy buena gente que los habita sin dudas, pasan y han pasado varias generaciones de ciudadanos, reproduciendo ambientes de ocio improductivo, analfabetismo por deserción o desuso, malos hábitos, vínculos violentos, transgresión y delito. Escenarios estos –no exclusivos– reproductores de innúmeros trastornos, de patologías o de dificultades vinculares. Yo llegaba a pensar que el liceo, para los que accedían a él, llegaba tarde. Casi desde ese momento en adelante, desde esa experiencia, comencé a pensar que era la escuela la que llegaba tarde, sin dudas.

Para confirmar mis dichos, exagerados o no, fue en esos tiempos que celebré el hecho de encontrarme con los conceptos de epigenética y de plasticidad del cerebro, dos conceptos relevantes y revolucionarios.

Por un lado, la epigenética es, en algún sentido, la muerte del determinismo biológico –aquello de la permanencia y la inmodificación del caudal genético que trae cada cual–. En aquel entonces me reconocía medio determinista, que es una posición cómoda, pues lo contrario sería afrontar el desafío de tener que construir respuestas con acción y compromiso desde la sociedad en su conjunto a innumerables problemas producto de las condiciones de vida de los conciudadanos todos. Los genes, se reconoce ahora, sobre todo antes de nacer y en los primeros años de la vida, son sensibles, pueden ser modificados al influjo de las condiciones del medioambiente o el contexto, los vínculos familiares, las condiciones vitales de la madre, su estrés o no, su displacer o placer, provocando modificaciones bioquímicas y metabólicas intrínsecas que inciden en los genes, estimulando o inhibiendo su expresión concreta. La familia toda y su entorno, con sus componentes buenos y malos, forman parte principal de ese rol de “escultor” del que son/somos protagonistas en y con la sociedad.

Por otro lado, el otro concepto, emparentado con el primero, dice que incluso después de la adolescencia debemos reconocer la plasticidad del cerebro, también, en alguna medida, modificable por el medio o el contexto. El cerebro tiene capacidad para cambiar y adaptarse como resultado de la experiencia.

Es decir, hoy por hoy se sabe que no somos una estructura y un funcionamiento rígido e inmodificable para siempre a la luz de los nuevos conocimientos en el área de la biología, la evolución, la ciencia, la sociedad, lo que repercute directamente en el área de la salud mental. No era lo que pensaba al principio de mi labor.

En las últimas décadas, en el país se apunta, para bien, a afrontar dichos problemas. Los planes CAIF desde 1988, el plan Aduana, Uruguay Crece Contigo y otras acciones del Estado y de la sociedad civil, reafirmadas en los últimos años con énfasis precisos, como las extensiones horarias escolares en primaria y secundaria, las acciones de mejor protección y acompañamiento a la infancia y a la adolescencia, abren nuevos caminos y mejoran la estrategia de apoyo a todos los conciudadanos, no sólo a los necesitados específicamente de salud mental.

Al fin, a partir de las ciencias biológicas y sociales se constata y, como consecuencia, se comienza a actuar sobre la necesidad de implicar a toda la sociedad en el mejoramiento de las condiciones de vida de nuestros niños, de nuestros jóvenes; nuestro futuro, el de la sociedad toda. Pero han sido años y años de dificultades arraigadas, marcadas a fuego en la sociedad, los conflictos de las familias disfuncionales, los ciudadanos en situaciones de pobreza extrema, la precariedad de medios, la marginalidad, la violencia generalizada. Sin dudas, falta mucho.

Pero, por otra parte, hoy –colonizados por la inmediatez, como estamos– se debe afirmar con claridad que los resultados sólo son o serán visibles a mediano y largo plazo si las acciones son profundizadas y sostenidas. Se necesitarán creatividad, más recursos humanos y más dinero.

En definitiva, hay esfuerzos que van en el buen sentido, pero hay que convencer y sostener, en territorio y en alianza con los barrios, con los vecinos, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay y los ministerios de Desarrollo Social, Educación y Cultura, Trabajo y Seguridad Social, y Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. Esto debe acompañarse además con modificaciones curriculares en los ámbitos educativos, con aumento de los porcentajes de escolarización, con mesas de convivencia ciudadana, con jornadas de intercambio y aprendizaje, con un vínculo estrecho entre los estamentos estatales y las organizaciones sociales y comunitarias, un componente ineludible, imprescindible.

Hay caminos. El asunto es, entonces, avanzar resueltamente por ellos, sostener las acciones, comprometernos como sociedad.

*Gustavo Mora es psiquiatra y ejerció en Soriano y Río Negro.

Publicado en La Diaria el 5 de marzo de 2019

CONSTRUYENDO UN DISPOSITIVO ALTERNATIVO A LAS LÓGICAS MANICOMIALES por Jorge Bentancur

El Dispositivo de Inclusión Socioproductiva: huerta “Los compañeros”, emplazado en el PTI recibió un reconocimiento el día 6 de diciembre, como una muy buena práctica en el primer nivel de atención y la única de salud mental. Entre las 15 mejores experiencias del país, y seleccionada entre 101 postulaciones.

El tribunal de selección estuvo integrado por MSP, OPS y la Facultad de Medicina y sus distinas cátedras. La huerta orgánica “Los compañeros” fue la experiencia más aplaudida en un salón de actos totalmente colmado.

El Dispositivo de Inclusión Socioproductivo se desarrolla en el marco de una coyuntura donde se está trabajando en la reglamentación de una  nueva ley de salud mental. 

Estuvimos con la psicóloga Lorena Noya, alma mater del proyecto y la única persona rentada del equipo referente, la principal fragilidad es que el equipo esta integrado en su amplia mayoría por personas que son estudiantes avanzados y referentes de la Organización de Usuarios de Salud del Cerro que trabajan en forma voluntaria. Si bien del ESM Maracaná Sur  de ASSE  se habilita para que la psiquiatra participe unas horas. Pero muchas veces no puede llegar porque tiene mucho trabajo a nivel asistencial.

Y Lorena nos cuenta: “Hace 2 años que me integro en la zona como psicóloga de área, desde un rol caracterizado por tener un enfoque comunitario. En el marco del proceso de diagnóstico, realizo un relevamiento territorial por distintas instituciones, organizaciones y colectivos, identificando entre los principales  problemas la situación de pobreza extrema asociada a personas con padecimiento psíquico, donde la inclusión laboral se presenta como una barrera”.

ANTECEDENTES

Yo ya venía… de mi parte desde el 2013 en contacto con compañeros de Santa Fe en Argentina, que  están mas adelantados porque ya tienen una ley de salud mental. De todo lo que tiene que ver con procesos sustitutivos a las lógicas de encierro aprendí mucho de parte de ellos . Yo trabajaba en Ciudad del Plata y llegamos a ir a Santa Fe con un grupo de Usuarios y luego ellos vinieron para acá a las jornadas de  “Salud mental, desmanicomialización y ciudadanía”. Se empezó a generar todo un movimiento donde nos fuimos conociendo y ampliándose las redes entre compañeros de acá y de allá y nos fuimos integrando a un proceso que apunta a  la integración de poblaciones mas vulneradas en sus derechos.

Luego llego acá al PTI y se generan sinergias para superar determinadas barreras que tienen que ver con el derecho al trabajo, con el derecho a la vivienda. Si bien al principio apuntábamos a población con padecimiento psíquico, luego ampliamos y pasamos a armar un equipo de trabajo basado en la inclusión socio laboral de poblaciones en mayor desventaja. Independientemente de cuál fuera esa desventaja.  Fue un año donde habían referentes de distintos lugares. Ese proceso de trabajo fue construído desde el territorio y con algunos compañeros que conocemos desde su sensibilización, comprometidos con la problemática, nos importaba también las personas que integraran el equipo. Hubo gente de refugios  PPP,  “Entrecosturas” que trabajan con personas de violencia de genero, de personas en situación de pobreza, compañeros de la cooperativa “Fortaleza del Cerro”, un compañero de “Vilardevoz”, personas privadas de libertad (2016-17). En el caso del vivero se hace un contacto para comercializar  las plantas aromáticas a través de la empresa “El Naranjo”.

DECONSTRUIR UNA SITUACION DEVALUADA

En el caso nuestro había un taller en el barrio  Jardín Las Torres, un taller de expresión que funciona hace unos cuantos años y  allí se hizo el  planteo de formar el emprendimiento “Huerta”. Ese fue en sus inicios el grupo base, aunque es un espacio abierto, no es la “Huerta de personas con padecimientos psíquicos”. Estaríamos cayendo en la estigmatización. Lo que nos ha sucedido es  un nivel de asistencialismo muy instalado en distintos espacios que tiene que ver con las instituciones de salud y en las familias  con una tendencia a infantilizar las personas. El circuito de ellos era de la casa al médico, del médico al taller y del taller a la casa. Ese era el circuito día a dia, entonces  se plantea la posibilidad de que ellos también podían venir al PTI. Y nos encontramos que no llegaban, porque  partimos de una estigmatización y no solamente externa sino que ellos también se identifican con el estigma, pasa a ser parte de su identidad, de un nuevo obstáculo que debemos afrontar para deconstruir esa situación devaluada. Tuvimos que acompañarlos para llegar . Después se acostumbraron a llegar por lo menos hasta la terminal  de omnibus y después se pasaban a buscar los unos a los otros y después iban llegando solos. Tuvimos que transitar ese proceso.

 La huerta es un espacio físico que compartimos con compañeros del vivero “El Ombú”. En el equipo nuestro no tenemos el conocimiento de la especificidad del trabajo de huerta, los del vivero ayudaban desde el punto de vista técnico.

En el equipo teníamos claro que no es un espacio recreativo huerta, tiene un valor desde el punto de vista productivo lo que ellos hacen y hay un horizonte que nosotros nos planteamos que tiene que ver con la venta. Ellos tiene derecho al trabajo y tener sus propios ingresos por una fuerza productiva que ellos también están poniendo en esto.  En eso nos encontramos en un debate, algunos compañeros lo veían como algo recreativo, los talleres tenían un sesgo asistencialista, el “yo te voy a decir lo que tenés que hacer”. Había cuestiones que tenían que ver con la falta de hábitos, unos trabajaban y otros ni ahí. La cuestión de los horarios. Y habían falencias porque nosotros nos equivocábamos sobre  como plantar. Al principio no teníamos mucha cosecha y fuimos aprendiendo. Algunos de ellos nos enseñan a nosotros porque saben montón.  Luego  empiezan a ir a las ferias saludables a vender.

UN DISPOSITIVO EN EL CAMBIO DE MODELO

En el marco de la ley de salud mental, son escasos los dispositivos sustitutivos  a las lógicas de encierro, nosotros pensamos que esto es algo que está bien interesante y el desafío pasa por mostrar de que el dispositvo no es la huerta. Esto es un dispositivo de inclusión socio cultural académico y productivo con proyección a lo laboral también. Tener  un  anclaje en el PTI,  estar en la zona oeste donde los recursos son múltiples y las redes son fuertes, son fortalezas. Nos parece que está todo el paño dado como para promover esta experiencia  y se ha venido dando. Al venir al PTI, se encuentran que hay un Centro Cultural, hay un centro de capacitación, hay 15 cursos de INEFOP que se lanzaron este año. Todos los programas sociales aterrizan en el PTI. Eso implica  una potencia impresionante.

Nosotros vamos haciendo una evaluación sistemática,  recibimos a la persona, llevamos una ficha de registro, vamos evaluando y ajustando el dispositivo. Lo que vemos como forma de organizarnos es la importancia de tener un espacio de recepcion y encuentro con la persona  y que si hay un referente  también podamos tener una articulación con el referente. Porque viene esa persona y le contamos la propuesta de huerta, pero también le contamos otro montón de cosas que hay acá.El PTI esta siendo como nuestra sede. Como esto ha tomado mayor visibilidad, nos han estado llamando y queremos reflejar la dimensión del dispositivo, que no quede encapsulado a una huerta. Viene una persona y completamos una ficha con los datos personales y también nos interesa que experiencias tuvieron antes, de lo laboral, lo académico, que intereses tiene, que es lo que desea…

¿Cómo está durmiendo? ¿Cómo se está alimentando? Si está en tratamiento, ¿ Cómo está a nivel anímico?

 En todos los casos de las 30 personas relevadas se observa una mejoría en las distintas áreas, a nivel de todos los comportamientos basales (el sueño, la alimentación, la higiene), anímico, la participación social, la formación académica, las consultas son más espaciadas, desde mediados del 2017 no han habido ninguna internación. El registro sistematizado que venimos llevando se puede demostrar que esto funciona”.

Publicado en JUBICERRO – diciembre 2018

VER, PENSAR Y SENTIR LA SALUD MENTAL por Ricardo Larrañaga

Prevenir en salud mental es posible desde muchas estrategias, pero en primer lugar siempre será cuidar el desarrollo de nuestros niños.

La Organización de Usuarios de la Salud del zonal 17 (Cerro), compartió en el mes de julio, la lucha de la Comisión por una Salud Mental en Clave de Derechos Humanos. Esta  Comisión formada por mas de 54 colectivos que trabajan en relación con la Salud, se creó para que promover cambios en el proyecto de salud Mental  tratado durante este año en el parlamento . Estos cambios buscaban transformar algunas ideas contenidas en ese proyecto. Ideas que ya están siendo abandonadas en el mundo, ya que son parte de una visión biologisista  y además, tienen como centro de preocupación la enfermedad y no la salud.

Trabajar para mantener la salud, es más lógico y económico que ocuparse sólo por su recuperación cuando ya estamos enfermos, esta es la lógica de trabajo Preventiva. Promover una vida saludable para prevenir enfermedades.

En ese tiempo de trabajo con la comisión hicimos muchos aprendizajes, compartimos la experiencia con profesionales, técnicos y usuarios de la salud mental. Esto nos llevó a preocuparnos por desarrollar y promover una mayor sensibilidad en este campo.  Se sabe poco, hablamos poco y por eso desconocemos y descuidamos una realidad que es parte de nuestra vida cotidiana, la Salud Mental.

Un tema complicado

En lugar de hablar de trastornos mentales hay que hablar de sufrimiento psíquico, ya que la pérdida de salud, es provocada por el sufrimiento psíquico en un proceso que involucra ambas caras de la moneda: salud – enfermedad. Lo que conocemos como enfermedades mentales graves como las psicosis y dentro de ellas la esquizofrenia, son experiencias muy reales, provocan un gran sufrimiento, también incomprensión, miedo y a eso se suman los prejuicios. Importa saber de ellas y entender que todos podemos desarrollar un sufrimiento de este tipo si somos sometidos a un gran estrés, una situación de gran angustia, pérdidas, frustraciones y un largo etcétera.

El tema se complica, cuando se habla de trastornos mentales como enfermedades del cerebro, desregulación química, afectación de algunas funciones, pero estas formas de entender y tratar el sufrimiento psíquico ha llegado a sus límites, porque desde esa visión no pueden ser dadas todas las explicaciones necesarias. Al fin se termina hablando del cerebro como una caja negra donde ocurren cosas que dan lugar a algunas posibles explicaciones… pero no hay certezas. No hay un conocimiento cabal de ciencia pura y dura que pueda todas dar cuenta de todas las posibilidades y complejidades del cerebro humano. De todos modos los diagnósticos se resuelven tomando en cuenta el comportamiento de la persona.

El sufrimiento psíquico de quien es diagnosticado con algunas de las etiquetas de trastornos mentales, encierra más que los cambios químicos dentro del cerebro, es diferente de una persona a otra porque tiene una relación directa con la historia personal, con el desarrollo de experiencias, entendido como el desarrollo psíquico y esto es más complejo aún que el cerebro.

Desde las primeras experiencias, aún antes del nacimiento y en los primeros momentos de vida, desde que el niño reclama mediante el llanto la atención indispensable para sobrevivir.

La Pisquis es un registro en el que se van acumulando experiencias, si la madre acude rápidamente o no a la exigencia del hambre – dolor – angustia. La interacción madre bebé: la mirada, la palabra, la caricia, esto lleva al desarrollo del apego, que además de fortalecer el Yo del niño, lo ayuda a la comprensión de la expresión facial lo que permite la lectura e interpretación de las emociones del otro. Luego extenderá sus vínculos integrando a la figura del padre, de la familia… Integrará acciones y reacciones en base a estímulos, estrategias y recompensas y socialización. Así se va entramando la psiquis. Por describirlo de alguna manera como una malla, un tejido. No perfecto sino lleno de agujeros, desgarrones y remiendos, porque también nacemos con la capacidad de desarrollar resiliencia, que es la capacidad de remendar esa malla, remendarnos a nosotros mismos, de curarnos una y mil veces de caídas, pérdidas y frustraciones.

Esto lleva a entender que la psicosis y muchos otros padecimientos que suponen un gran sufrimiento real, pueden intentar ser diagnosticados mediante manuales, descritos por el comportamiento, pero la forma en que llegamos a ellos, (enfermamos) y los caminos para sanar, no son únicos, ni están sujetos a recetas infalibles. Más bien dependen de cada uno, de su sostén psíquico, biológico y social, de su capacidad de resiliencia. A esas realidades apuntan las nuevas formas de entender la salud mental, no determinada por reacciones químicas únicamente, no atada a reparaciones de acuerdo a protocolos a base de fármacos o encierros.

En países con un importante desarrollo humano, los manicomios no existen desde hace muchos años. Se reconoce las limitaciones de la internación y también las limitaciones y efectos negativos en el uso de fármacos, como único medio de salida estandarizado para todas las personas.

Centrarnos en la prevención

Prevenir en salud mental es posible desde muchas estrategias, pero en primer lugar siempre será cuidar el desarrollo de nuestros niños.

Resulta alentador que muchas de las causas de sufrimiento psíquico son cuestiones sobre las que podemos hacer algo. En primer lugar existe un vinculo directo entre pobreza y problemas de salud mental. Además curiosamente la desigualdad social es también considerado un factor condicionante. Se ha comprobado que los países que presentan una alta inequidad social, donde los recursos económicos están mal distribuidos, las tasas de problemas de salud mental son significativamente más altas.

Las pruebas estadísticas sugieren que estas dos cuestiones son particularmente importantes: la seguridad como condiciones de vida donde la necesidades básicas estén cubiertas, y la igualdad.

Estas junto a otras cuestiones son las que debemos abordar, como elementos de prevención para reducir las causas de problemas en salud mental de nuestra la sociedad.

Publicado en JUBICERRO – Setiembre 2017