TRANSFORMACIONES NECESARIAS EN EL ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL por Pablo Anzalone y Milton Romani

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO abril 2022

La presencia reciente del Dr. Paulo Amarante en Uruguay aportó elementos para un debate importante sobre las transformaciones necesarias en el abordaje de la salud mental. Amarante es psiquiatra, docente y uno de los grandes promotores de la reforma de la salud mental en Brasil. En esta visita a Uruguay desarrolló una gran cantidad de actividades, incluyendo conferencias en la Fac. De Ciencias Sociales, en la Facultad de Enfermería y en Apex. El referente brasileño sostiene la necesidad de un cambio de concepción en la sociedad respecto a la salud mental y a las relaciones sociales con las personas calificadas como “locas” o “diferentes”. Una de las dimensiones de esta transformación es cerrar manicomios y abrir nuevas opciones de atención para las personas que hoy están internadas y también para otras que puedan necesitar atención sanitaria. La psiquiatría tradicionalmente ha dado como respuesta “encerrarlos y doparlos” dice Amarante mientras la reforma de la salud mental propone otra manera de abordaje. Amarante enfatiza que ante el cierre de los manicomios hay que pensar en una red de servicios y dispositivos. No solo un servicio de atención a la situación de crisis las 24 horas sino también centros pequeños, en varias localidades y barrios, próximos, vecinos, donde las personas puedan ir todos los días y volver a sus casas. Las personas raramente deben estar internadas, sólo en situaciones de crisis que son cortas. Dejar de lado la concepción de una gran institución donde concurran pacientes de todo el país implica romper con la idea de institucionalizar a las personas. La internación en hospitales manicomiales solo puede estar concebida para situaciones agudas. Ocurre que en ausencia de redes u opciones para la continuidad del abordaje, los usuarios quedan ingresados y finalmente el encierro cronifica. Es el encierro que cronifica el sufrimiento mental. En este nuevo enfoque se trata de incluir a los pacientes en actividades sociales y culturales, integrándolos en lugar de excluirlos y encerrarlos. En Brasil lograron crear grupos artísticos muy importantes, de carnaval, de teatro, fotógrafos, artistas plásticos, integrados por personas que estuvieron internadas en manicomios.

En la experiencia brasileña lograron eliminar 60 mil camas de internación psiquiátrica en un proceso de 20 años desde la aprobación de la ley 9.867 de 1999 creando en su lugar los CAPS Centros de Atención Psicosocial.

En Uruguay la aprobación de la ley 19.529 en el año 2017 marcó un hito en la discusión sobre la salud mental. Como nunca antes se produjo una movilización muy significativa desde diversos colectivos sociales para cuestionar el modelo de encierro, exclusión y violación de los derechos humanos. La creación del Frente Antimanicomial y su labor durante el proceso de elaboración y aprobación de la ley reflejó esa participación social intensa que exigió un cambio de rumbo en la materia. Los cambios en calidad en los procesos sociales tienen antecedentes y apoyos en experiencias contrapuestas a los modelos hegemónicos. Los nuevos paradigmas se apoyan en experiencias innovadoras, cuestionadoras y fuertes debates conceptuales. Comienzan a desplegarse prácticas socio sanitarias y comunitarias que condensan y avanzan en esta nueva concepción.

En este caso el movimiento de reforma tiene dimensiones mundiales y múltiples argumentos, que en la región se tradujeron en leyes transformadoras en Brasil (ley 9.867 de 1999 ) y en Argentina (ley 26.657 de 2010). El sistema político uruguayo tuvo en 2017 la capacidad para escuchar y abrir espacios para que esas voces se plasmaran en una ley (N°19529) que comprometió el cierre de los manicomios antes de 2025. No es menor la conformación por ley de la Comisión Asesora de Salud Mental con participación de las organizaciones sociales y la Comisión Interinstitucional integrada por distintos organismos del Estado (aunque estas comisiones estén funcionando en forma irregular y dependan formalmente del Gabinete Social que no existe en el nuevo gobierno). Sin embargo las resistencias al cambio se expresan hoy en la ausencia de recursos asignados a los nuevos dispositivos alternativos a los manicomios, la falta de señales claras de transformación en el modelo de atención, la inexistencia de liderazgos ni hoja de ruta de esta reforma. El nuevo gobierno que asumió en 2020 no ha dado pasos ni señales hacia el cumplimiento de las obligaciones establecidas por la ley. Es cierto que la pandemia marcó la situación sanitaria y todas las demás dimensiones de la sociedad en estos dos años. Pero la salud mental fue una de las mayores afectaciones por la pandemia. Solo las visiones biologicistas y restringidas de la Covid pueden subestimarla. Las inversiones para hacer frente a la pandemia fueron muy insuficientes en Uruguay y estuvieron centradas en las camas de CTI. En medio de la crisis sanitaria y social se priorizó la reducción del déficit fiscal. Los recortes presupuestales en aras de abatir el déficit fiscal tienen un efecto profundamente negativo sobre las políticas sociales en general, discontinuando o debilitando programas importantes en un contexto de crisis y deterioro social. Pero en el caso de políticas de transformación importante a llevar adelante en el próximo período como es el caso de la salud mental por mandato de la ley 19529, la no asignación de recursos puede significar el fracaso del cambio y la subsistencia de un status quo cuestionado legal, ética y sanitariamente.

En el debate sobre recursos económicos Amarante menciona el ejemplo de Italia donde se promovió un gran proyecto de reforma y los estudios realizados mostraron que las experiencias comunitarias, alternativas a los manicomios costaban menos.“Los servicios más territoriales son más pequeños pero son más numerosos; trabajan mucho con voluntarios, tanto estudiantes como familiares o los propios pacientes que ofrecen ayuda mutua. Hay un trabajo mucho más dinámico, menos centrado en una estructura tradicional; no necesariamente son más caros. Lo importante es reconvertir los presupuestos” afirma Amarante. Resulta paradójico que en términos de costos económicos, el nuevo modelo de abordaje comunitario y de superación del encierro, sea mucho mas eficaz y eficiente en términos de costo beneficio y en términos de inversiones. La resistencia al cambio hay que buscarla tambíén, en la rigidez de cierta cultura médico-psicológica-psiquiátrica que sigue teniendo en el modelo hegémonico su referencia académica, técnica e ideológica que impone prácticas inamovibles. Hay que agregar la presión y la conjunción de esta resistencia, a la producción de la industria farmacéutica. No solo la producción de medicamentos orientados a la cronificación y el encierro, sino a la producción de subjetividad, a la orientación que imponen para la investigación científica y a la divulgación, promoción y finalmente defensa de la venta de sus productos. No es un hecho conspirativo. Se amolda, complementa y cierra el círculo de una concepción del sufrimiento humano. En particular, dividido y particionado en cuerpo-mente.

Es interesante registrar otras opiniones valiosas para estos debates. En estos días han circulado varias entrevistas al Dr. James Davies a propósito de su nuevo libro denominado “Sedados” donde analiza como las prescripciones de medicamentos psiquiátricos en el Reino Unido aumentaron 500% desde 1980 y sin embargo los problemas de salud no se han reducido sino por el contrario continúan aumentando. Este fenómeno se debe, según Davies, a que se adoptó un enfoque equivocado que medicaliza y medica excesivamente reacciones humanas comprensibles ante circunstancias difíciles. Este modelo sitúa el problema solamente en la persona que sufre y en su cerebro y concentra las intervenciones de ayuda en lo farmacológico y médico, en detrimento de prestaciones psicológicas y sociales. Junto al problema de la sobremedicalización se agrega la estigmatización. Esta visión individualista, “errónea y peligrosa” de la enfermedad mental ha sido impulsada por gobiernos y grandes empresas y Davies busca sistemáticamente las razones de estas políticas. “Desde la década de 1980 el sector de la salud mental ha evolucionado para servir a los intereses del capitalismo actual, del neoliberalismo, a expensas de las personas necesitadas” afirma Davies. Cuando le preguntan por los efectos de la pandemia Davies responde : “De nuevo volvemos al asunto de la filosofía del sufrimiento: la gente se ha quedado sin trabajo y sin dinero, y esto es evidentemente un determinante social. Lo grave y lo problemático es verlo como un problema de salud mental individual cuando se trata de un asunto social”. La hipotesis de Davies es que la principal mutación ha sido el imaginario de la salud mental promovido por el capitalismo tardío donde cambian las expectativas de trabajo en un mundo cada vez mas precario y con desempleo. Davies detalla cuatro aspectos de este cambio del imaginario : la individualización del sufrimiento que deja de ser un problema social para verse como lucha individual; la redefinición del bienestar y la felicidad; la patologización de las emociones que afectan negativamente el comportamiento económico y la mercantilización de las respuestas como ofertas de consumo. Vale la pena leer el libro y las entrevistas a Davies (Davies, James, 2022,SEDADOS.Cómo el capitalismo moderno creó la crisis de salud mental. Capitán Swing editores. Madrid).

En un sentido similar a Davies, Paulo Amarante cuestiona los efectos de la patologización y la sobremedicalización de la salud mental. Pone como ejemplo el uso indiscriminado de antidepresivos, que según la OMS genera un problema más importante que la depresión en sí misma. “La psiquiatría está casi totalmente financiada por la industria farmacéutica, y la dependencia química a la depresión es muy importante” señala Amarante.

Es muy destacable la visión de Amarante sobre el rol del paciente, enfatizando que es un sujeto que debe participar, discutir los servicios, las políticas de salud mental, involucrarse como integrante de la sociedad. Si sale del lugar de enfermo y víctima puede pasar a ser protagonista de su recuperación. Este cambio de rol no es un problema individual sino un proceso colectivo. La nueva mirada de un usuario activo y participativo (no de ¨paciente¨ que remite a un rol pasivo) lo coloca en otro lugar y posición en el proceso. Desde el inicio es una subjetivación que lo empodera desde la no-enfermedad y en la confianza de sus potencialidades. Es una muestra del saber compartido, porque el usuario tiene saber y el equipo técnico tiene el suyo. El encuentro de saberes en forma participativa descubre nuevos caminos.

Importa mencionar ejemplos de organización territorial que piensan estos problemas desde la participación social, la articulación de actores diversos, con anclaje en los derechos humanos de las personas y en su rol activo en la comunidad. Es decir en una democratización mas profunda de los sistemas de relaciones en la sociedad y en el Estado.

Cabe destacar en ese sentido la labor de la Mesa Local de Salud Mental que funciona en el oeste de Montevideo. Con reuniones mensuales desde hace varios años esta Mesa articula la labor, entre otros, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, Apex Udelar, Movimiento para las Autonomías, Div. Salud IM, Dir. Dptal Salud MSP, DIE Depto Integral del Estudiante ANEP, Colectivo Parque Punta Yeguas, Municipio A y con la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Entre las iniciativas a resaltar está la creación de varios grupos de jóvenes que se organizaron a partir de preocupaciones en salud mental, el espacio de cogestión del Parque Público Punta Yeguas, el colectivo Juntas Podemos, el Colectivo Compaz que lleva adelante una huerta en el Parque Tecnológico Industrial con fines terapeuticos. La relación con los jóvenes se tradujo en el espacio “Vapaí”(liceo 61), espacio “Itinerancias” (Centro Mec), Jóvenes con Vos/Voz (Centro Julia Arévalo), Apexando (Apex Udelar), espacios de la palabra, macro actividades y seguimientos individuales. Para construir una agenda de trabajo en el territorio, la Mesa y la organización de usuarios tienen reuniones con “Aleros” como programa de abordaje en consumo problemático de sustancias con un enfoque de cercanías y prevención de daños y también contactaron con “Mi Cerro Sin Drogas” un dispositivo local de abordaje de los consumos problemáticos que trabaja en el paradigma abstencionista. La Mesa se vincula asimismo con el programa “Enlaces Educativos” del Mides y con la “Mesa contra la explotación sexual de niñas, niños y adolescentes”. Los feminicidios generan preocupación y angustia de distintas organizaciones y colectivos de mujeres y de salud mental que denuncian el daño que generan esas violencias en las personas y las comunidades. Organizaciones como IPRU informan sobre proyectos como Casa Upa, dirigidos a niñas y adolescentes vulneradas.

Las experiencias del abordaje comunitario territorial desde la complejidad, con el enfoque de ECO 2 desarrolladas en el consumo problemático de drogas, son prácticas a profundizar. El funcionamiento de la modalidad ALEROS, tanto en la Plaza de Deportes No 6 de La Teja, en coordinación con la Policlínica Barrial y la del Punto de Encuentro en Cercanía de INVE 16 son ejemplos de abordaje desde la óptica de reducción de daños y riesgos. Este enfoque en drogas es un paradigma útil a la hora de comprender y abordar otros sufrimientos mentales. Se trata precisamente de una co-gestión de los riesgos y de la reducción de los daños individuales, colectivos y sociales, en el consumo de sustancias sin la pretensión de la abstinencia total o de “un mundo libre de drogas¨ y realizando acciones y prácticas que incorporen una nueva visión del consumo.

La experiencia uruguaya de regulación del mercado de cannabis (Ley 19.172 de Regulación y Control del Cannabis) da un paso mas en términos de salud pública y derechos humanos en este terreno. Es solidaria con una concepción humanitaria, de gestión de riesgos y de salud pública. El Estado en co-participación con la sociedad civil, con la academia y la empresa privada han puesto la producción, distribución y dispensación del cannabis de uso adulto, de uso medicinal y de explotación industrial del cannabis, bajo control de un mercado regulado. Mas allá del efecto de quitar este mercado a las organizaciones criminales y de asegurarle a los usuarios un cannabis sano y seguro, es una nueva concepción de salud pública y desarrollo humano que está demostrando su potencia y se está extendiendo rapidamente.

Aún en Pandemia el abordaje innovador de la salud mental buscó formas de desarrollarse en la región. Múltiples encuentros, coloquios, conferencias han puesto en comunicación experiencias transformadoras. Un ejemplo particularmente enriquecedor es la Red Internacional de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental. Tal como señalan algunos documentos de la RIPECSM esta Red empezó a tejerse en abril del 2020, en un contexto de incertidumbre y de necesidad de pensar con otres, el impacto en las personas, comunidades y territorios, de la pandemia que estaba llegando a nuestra Región. Entendiendo, asimismo que, frente a esta situación inédita, era necesario contribuir a generar espacios que permitieran visibilizar las prácticas, experiencias y recursos para el cuidado de la salud/salud mental que se estaban gestando y multiplicando en los diversos territorios.

No son solo experiencias pasadas sino muy presentes y comprometidas con el futuro próximo.
En el año 2022 la Red de Prácticas y Experiencias de Cuidados en Salud Mental se propone trabajar articulados y en sinergia con la preparación de la III CRSMC Conferencia Regional de Salud Mental Comunitaria que se realizará en diciembre en Valparaíso. Organizarán cuatro conversatorios para visibilizar las prácticas de cuidado en: a) Salud mental comunitaria y prácticas de cuidado medioambientales; b) Programas y políticas públicas y/o experiencias sobre problemáticas relevantes en función de las infancias y juventudes.c) Salud Mental Comunitaria, Género, Cuidados,Violencias.d) Arte, salud mental y consumos problemáticos.

La sociedad uruguaya tiene la oportunidad y el desafío de plasmar en la práctica una transformación profunda cuyos ejes están claros en la ley 19529. Los próximos años son un tiempo clave. Cada actor tiene responsabilidades que van desde las muy relevantes del gobierno nacional a los gobiernos departamentales y municipales,la Udelar, los efectores de salud públicos y privados, y también la cultura, la educación, la prensa, el arte, el empleo y la vivienda como grandes áreas donde se avance en la integración y se haga retroceder la exclusión y el encierro. Urge la presupuestación de la ley, el cronograma de cierre de las instituciones asilares y el desarrollo de otros dispositivos alternativos a esas lógicas. Las organizaciones sociales son protagonistas fundamentales para exigir las transformaciones, denunciar los obstáculos e intereses, apoyar las experiencias innovadoras y movilizar a la sociedad en este campo. El trabajo en redes interinstitucionales e intersectoriales, con base en los territorios, con diagnósticos y planes locales, basados en una fuerte participación comunitaria, son un camino indispensable.

En Uruguay podemos. Tenemos las condiciones para avanzar en un nuevo modelo de abordaje en salud mental. Hemos recorrido caminos a nivel académico, profesional y de prácticas y redes sociales que son ya un acumulado de gran potencia. Profundizar el debate, la investigación y fundamentalmente las prácticas concretas son pasos de gran significación para seguir construyendo un modelo que avance hacia dar otro rumbo al sufrimiento humano y generar bienestar individual y colectivo.

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