Un homenaje a Beatriz Fernández Castrillo, impulsora de una mirada comunitaria de la salud mental

Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Un enfoque reduccionista de la pandemia y de los problemas críticos de salud suele subestimar la afectación en materia de salud mental de la población y también del personal de salud o servicios esenciales. Por eso es interesante la publicación reciente de varios artículos que abordan el tema en general y en particular la situación de Uruguay. Entre ellos una investigación internacional muy amplia, un informe del GACH ¹ (comentado en un artículo de La Diaria https://ladiaria.com.uy/tags/salud-mental/) recogiendo un artículo de varios autores publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, el capitulo Uruguay del libro sobre Psicología de la Salud en el marco del Covid redactado por Luis Gimenez² y los articulos de Lía Maciel y otras en una revista de Salud Pública argentina sobre Salud Mental y Asistencia Psicosocial para Emergencias³. Aunque las publicaciones son recientes en la mayoría de los estudios nacionales los datos y el análisis son previos al agravamiento de la pandemia en Uruguay que se produjo desde diciembre 2020 en adelante.

Al mismo tiempo nos importa destacar los abordajes realizados tempranamente desde la comunidad como el primer taller abierto de la Red de Municipios y Comunidades Saludables el 23 de abril de 2020, la Mesa de Salud Mental y diversas iniciativas innovadoras, con fuerte participación social.

Corresponde recordar aquí a Beatriz Fernández Castrillo que organizó y moderó ese taller y fue una impulsora muy activa de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. Como Licenciada en Trabajo Social, Magister en Salud Mental, Doctora en Salud Mental Comunitaria, como docente de Facultad de Psicología, como persona comprometida con lo que pensaba, aportó a la construcción de una perspectiva comunitaria e integral de la salud. Una querida compañera, cuya muerte temprana sentimos profundamente.

Una Investigación ⁴sobre la Covid 19 recientemente publicada en la revista científica Psychiatry Research⁵ realizó un metanálisis con datos de 55 estudios internacionales (con más de 190.000 participantes) de China, Estados Unidos, Perú, España, Irán, entre otros. La investigación revela que en todos los paises (sin grandes diferencias entre ellos) la prevalencia del insomnio fue del 24%, la del trastorno por estrés postraumático 22%, la de la depresión 16% y la de la ansiedad un 15%. El trastorno por estrés postraumático fue cinco veces mas frecuente que las cifras habituales , la ansiedad cuatro veces mayor y la depresión el triple de las cifras anteriores de OMS. Según la OMS la crisis sanitaria aumentó la necesidad de servicios de salud mental pero redujo sustantivamente o paralizó dichos servicios en 93 % de los países⁶.

El informe del GACH destaca que en el marco de la colaboración entre la academia y el sector salud la Academia Nacional de Medicina propuso tempranamente atender los aspectos de salud mental (comunicado del 29 de marzo 2020 ⁷) producto del confinamiento y la soledad a través de estrategias como la creación de una línea telefónica específica y la promoción de nuevas formas de relacionamiento y cooperación en lo familiar y social. La línea telefónica fue implementada por el MSP y ASSE a partir del 14 de abril 2020 y se basó en la participación de voluntarios (150 licenciados en Psicología y 16 supervisores) con las dificultades que ello implica para la sostenibilidad del servicio. Mas de 10.000 llamadas fueron atendidas en esta línea 24hs entre marzo y agosto 2020. Según los registros 11% de las situaciones fueron calificadas como severas, 33% moderadas y 43% leves. La mayoría fueron mujeres (74%) y en menor medida hombres (22%) y LGBTI (2%), sobre todo personas adultas entre 40 y 70 años. Se elaboraron protocolos de actuación, guías y recomendaciones técnicas. Síntomas depresivos, de ansiedad, soledad y aislamiento fueron los problemas predominantes y surgió clara la necesidad de escucha y orientación. Muchas personas mostraron una agudización de problemas previos, que no habían sido atendidos por el sistema de salud.

Entre marzo y junio 2020 la línea de ayuda psicológica ante el riesgo suicida Línea VIDA (0800-0767) tuvo 321% de aumento en la cantidad de llamadas respecto al mismo período de 2019. Tanto en el sector público como en el privado se adoptaron modalidades de tele-asistencia en atención sicológica y psiquiátrica pero con mucho menos demanda. En un relevamiento del Área Programática de Atención en Salud Mental del MSP sobre la asistencia ambulatoria en el subsector privado del SNIS en el período 13 de marzo-30 de mayo, 58% de las instituciones informaron una disminución en la demanda en psicoterapia y 29 % en la consulta psiquiátrica. De acuerdo a un informe de la Sociedad de Psiquiatría la teleasistencia fue útil para el seguimiento de pacientes crónicos, pero tuvo dificultades en las primeras consultas de evaluación y diagnóstico.

Los autores del informe GACH destacan la multiplicidad de las respuestas, su coordinación y el valor de la colaboración de la población como indicador de resiliencia en materia de Salud Mental. No se conocen evaluaciones de resultados de las acciones desarrolladas, y eso no es menor para el desarrollo de una política pública .

Para abordar la situación durante la pandemia Luis Gimenez (2020) caracteriza la atención en la salud mental en Uruguay y destaca la aprobación del nuevo marco normativo, la ley 19.529 que establece una perspectiva de derechos, y concibe los abordajes en salud mental, en consonancia con el cambio de modelo de atención propuesto por el SNIS. Señala en particular dos aspectos : la apuesta a la conformación de equipos interdisciplinarios (incluyendo psicólogos) y el impulso a los abordajes en salud comunitaria, en lugar de los hospitales monovalentes cuyo cierre debería concretarse en el año 2025. Sin embargo, tres años después de su aprobación, los avances para la implementación de la ley son pocos.

Gimenez describe el proceso inicial de la pandemia en Uruguay en tres fases. Una primera fase definida como “repliegue y desconcierto”. Con la declaración de emergencia sanitaria y una mirada oficial centrada en lo biomédico el énfasis fue evitar los contagios y preparar el segundo y tercer nivel de atención en perjuicio de los servicios con inserción comunitaria. Luego de esa etapa inicial, en una segunda fase se mantienen las medidas restrictivas para la presencialidad pero una parte de los profesionales van desarrollando nuevas estrategias de intervención, adaptando creativamente sus acciones. En un contexto de epidemia controlada se retoman algunas actividades. Los impactos socio-económicos se mantienen o crecen y los temores relacionados con esa situación se superponen al miedo original por el coronavirus. La tercera fase está marcada por la reducción de las medidas más restrictivas y el reintegro progresivo de las actividades presenciales. La posibilidad de cumplir con las medidas sanitarias de distanciamiento físico e higiene, choca con problemas de espacios y equipamientos y nuevamente los equipos de salud mental son postergados.

Como problema estructural la primacía de un modelo de atención biomédico no incorpora suficientemente las estrategias psicológicas. Al mismo tiempo muchas intervenciones psicológicas tienden a reproducir el diseño tradicional de consulta individual , orientada a lo curativo, centrada en los problemas de las capas medias y altas (Gimenez y Suárez, 2017,Giménez 2019, Protesoni et al., 2018). Esta matriz conceptual y práctica limita fuertemente las posibilidades de respuestas adecuadas al contexto de pandemia.

Lia Maciel, por su parte, muestra cómo es posible utilizar metodologías y técnicas de prevención primaria y secundaria de la Atención Psicosocial para Emergencias (APSPE) y Sostén Psicosocial (SPS) inmediato en el primer nivel de atención a partir de la experiencia desarrollada en el Servicio de Atención a la Salud de la Intendencia de Montevideo ⁸. Se fundamenta la importancia de capacitar al personal de salud del primer nivel de atención en estas técnicas ya que la prevención y promoción en salud como también la concepción salutogénica del trabajo son parte fundamental de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). En Uruguay existe una arraigada cultura de solidaridad en la adversidad, que fue enriquecida por experiencias de educación en salud integral como derecho humano esencial. Esas fortalezas se expresaron en la capacidad de las comunidades auto organizadas para dar respuestas rápidas a las necesidades básicas de alimentación generadas por la pandemia.

La salud mental en el contexto de pandemia fue una de las primeras preocupaciones compartidas de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. El 23 de abril se realizó el primer taller abierto sobre este tema. En este tipo de talleres gobiernos locales, organizaciones sociales y la academia ⁹ , articulan acciones para pensar la salud desde los territorios y la comunidad, generando espacios y estrategias de participación e intercambio entre los diferentes agentes involucrados desde una lógica de formación/acción e investigación-acción.

La salud mental es una temática que muchas veces no se trata de forma integral, sino desde una visión que tiende a la patologización de las conductas, la psiquiatrización de los conflictos, la medicalización de la infancia. Diversos movimientos y colectivos sociales están trabajando por un cambio en las formas tradicionales de tratamiento de la salud mental , denunciando prácticas que tienen que ver con el encierro y la medicalización que deben ser superadas .

El intercambio del taller se apoyó en las experiencias de trabajo de tres referentes Graciela Loarche (Fac. De Psicología), Marcela Jubín ( Mov.Para las Autonomías) y Allyson Rodríguez (Frente Antimanicomial). Coordinaron la realización del Taller y lo moderaron Ricardo Larrañaga (Organización de Usuarios de Salud del Cerro) y Beatriz Fernández Castrillo (Fac de Psicología).

Como destacó Marcela Jubín el Movimiento para las Autonomías es una experiencia que se desarrolla desde el año 2017 en el PTI del Cerro y el Parque Público Punta Yeguas, al oeste de Montevideo. Son espacios reconocidos a nivel social por su fortaleza en cuanto a las redes territoriales, la solidaridad y las estrategias de organización con participación de los colectivos de vecinos y vecinas. En ese contexto una de las principales problemáticas es la alta prevalencia de personas en situación de pobreza y desempleo, que presentan de forma asociada un padecimiento subjetivo.

Este movimiento se sostiene por un colectivo mancomunado en un quehacer ético y político que crea un dispositivo socio comunitario alternativo a las lógicas manicomiales, sustentado en la promoción de salud colectiva y derechos humanos, que busca atravesar los planos individuales, familiares, sociales, técnico – práctico, sanitario, políticos y culturales. Es un dispositivo de integración sociocultural y productivo, que se constituye como un espacio de promoción e inclusión social. Articula diferentes ejes que tienen que ver con las políticas públicas, la academia, la cultura, la salud, lo productivo laboral y la tecnología. Está dirigido a usuarios de salud mental y vecinos y vecinas de la zona, co-gestionado por ellos mismos y por equipos de salud mental comunitaria.

Inicialmente se conformó a partir de una huerta comunitaria denominada Colectivo COMPAZ que funciona en el espacio agroecológico comunitario. La misma ha sido llevada adelante por personas usuarias de salud mental con fines de autoabastecimiento. Paulatinamente ha ido creciendo a partir de la participación intersectorial de diversas organizaciones sociales, programas territoriales e institucionales que se entraman en un abordaje de red y la consolidación de experiencias territoriales y comunitarias. Se han ido incorporando cursos de panadería, informática, bio construcción, carpintería rústica, guitarra, reciclaje, huerta, senderismo, entre otros cursos, e incluso se acompañan procesos de alfabetización a aquellos que no han culminado educación primaria.

Jubín destaca que a nivel más programático, la instalación de la Mesa Local de Salud Mental plantea entre sus propósitos la incidencia en los procesos de desmanicomialización, nucleándose con otros colectivos en el Espacio del Frente Antimanicomial, que fomentan diversos espacios de apoyo emocional y de acompañamiento basados en una dinámica colectiva.

Se identifican como principales problemas la emergencia alimentaria y habitacional, problemas asociados a situaciones de desempleo, pobreza y de precariedad laboral, situación de calle, la estigmatización, eventualmente el maltrato intrafamiliar, situaciones de violencia de género. Estos contextos agudizan las afectaciones en la salud mental de los participantes a raíz de diversas circunstancias críticas que los dejan expuestos a un alto grado de vulnerabilidad y de riesgo vital.

Reconocen que todas estas situaciones se agudizaron a partir de la pandemia y el aislamiento social. En este nuevo contexto la virtualidad adquirió centralidad para sostener esos espacios de interacción y acompañamiento, que si bien no sustituye el apoyo presencial es una vía por la que se sustenta el soporte afectivo en el día a día y facilita el contacto entre todos los participantes. Les ha permitido estar al tanto sobre la situación de las personas a nivel emocional, poder difundir información seria y confiable en momentos en que es clave saber cómo cuidarnos en medio de una rutina que va cambiando. Destacan a nivel grupal lo valioso de trabajar en equipos interdisciplinarios que posibilitan la problematización y el ajuste de las metodologías de trabajo a partir de instancias de reflexión y creatividad que permite trabajar diversos procesos que hacen a la construcción de autonomía.

Las exposiciones y los intercambios del taller dieron cuenta de los diferentes aspectos que implica repensar la atención a esta problemática desde un enfoque integral y comunitario. Destacaron la importancia de fomentar la participación de diversos movimientos y colectivos sociales en la generación de espacios de cuidado y acompañamiento psicoemocional, atendiendo las múltiples dimensiones que involucran la salud mental por fuera de la visión sanitarista y fomentar el intercambio y la reflexión crítica sobre las prácticas y los modos de abordaje. Teniendo claro que la salud mental no refiere solo a patologías, sino que abarca todo un campo de promoción donde la la interacción social es clave.

Durante todo este período se siguió trabajando en esta dirección.

En marzo de 2021 la Red MCS elaboró aportes a los Planes de Desarrollo Municipal. Entre esas propuestas está : “Apoyar a la población ante la afectación de la salud mental y la salud vincular generadas por la nueva situación sanitaria y social, con líneas de acción y programas específicos coordinados con los servicios de salud, de protección social y de organización comunitaria. Elaborar un Plan Municipal de Salud Mental basado en un diagnóstico territorial que incorpore los problemas prevalentes como: depresión, suicidios, consumo problematico de alcohol y drogas, alta mortalidad por siniestros de tránsito, problemas de vínculos con impacto en la convivencia, dificultades de aprendizaje derivados de desórdenes de conducta y de dinámicas familiares y vinculares enfermizas. Relanzar y profundizar modalidades innovadoras de abordaje comunitario y principalmente el abordaje grupal y familiar. Trabajar en red con servicios y apoyos de primer, segundo y tercer nivel, incluidos los apoyos de teléfonos específicos para el tema (RedDrogas PortalAMarillo, Linea de Prevencion de Suicidio, Instituto de Toxicología)” .

1Bagattini, Nicolás; Dogmanas, Denisse; Villalba, Luis; Bernardi, Ricardo (2021) Informe GACH Atención en Salud Mental y Covid 19. Algunas respuestas iniciales en Uruguay . |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 84 Nº 2 Diciembre 2020|página 111 http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2021/01/04_TO04.pdf

2Gimenez, Luis (2020) “Uruguay en el enfrentamiento a la pandemia de covid-19” en La psicología de la salud en el enfrentamiento a la Covid-19 en América Latina capítulo x, p 348.

3https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/issue/view/2190

4https://elpais.com/ciencia/2020-12-23/las-cifras-confirman-el-impacto-de-la-pandemia-sobre-la-salud-mental.html

5https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178120332601#bib0084

6https://www.who.int/es/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey

7http://www.anm.org.uy/index_htm_files/Comunicado%20ANM%2029%20de%20marzo%202020.pdf

8Maciel, Lia (2020) Eventos Críticos. Abordaje bio-psico-social en el primer nivel de atención de Montevideo Revista de Salud Pública,Edición Especial Noviembre 2020.

9 Entre los actores académicos cabe mencionar el proyecto de inclusión social Trama Local de Cuidados en el que participan docentes de Fac de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería. También a Fac de Psicología