DEMOCRATIZACIÓN DE LAS POLÍTICAS DE SALUD EN LOS GOBIERNOS DEL FA por Pablo Anzalone

La experiencia de los gobiernos progresistas no ha sido estudiada en profundidad en sus avances, límites y errores, en sus actores y alianzas, en las modificaciones estructurales que generó y en sus prácticas sociales, políticas y culturales, innovadoras en algunos casos y similares a las anteriores en otros. Le asignamos una importancia particular al análisis de las formas de democratización de la sociedad y el Estado que se produjeron en este período y el fortalecimiento de los actores sociales y políticos de los cambios.

En este período ganaron espacio las políticas públicas orientadas a los derechos humanos, económicos, sociales y culturales, a la ciudadanía plena y la inclusión social. Se produjo un incremento significativo del gasto público social, que se sostuvo en el tiempo. Estos modelos de crecimiento con redistribución tuvieron como resultado un abatimiento significativo de la indigencia y la pobreza en el continente.

Para analizar estos procesos se requieren herramientas teóricas que permitan pensar la densidad y la influencia de lo cultural, el rearmado de la sociedad civil, además de la multiplicidad de mecanismos de dominación. Entre los aspectos a profundizar está el vínculo entre gobiernos, partidos y movimientos sociales. La reducción de la política a la acción de gobierno y la cooptación de los partidos por el Estado tiene efectos muy negativos sobre el accionar de un bloque de fuerzas en el que gobiernos, partidos y fuerzas sociales promuevan las transformaciones estructurales. La idea fuerza de una democratización radical de la sociedad que integre esas distintas luchas constituye una estrategia de esta etapa contra el proyecto de una sociedad jerárquica y cada vez más desigual. Mirados desde esa óptica, los avances en democratización son heterogéneos y presentan grandes pendientes en los procesos latinoamericanos.

Al proyecto progresista le ha faltado una democratización mayor de la política. Ninguna de las transformaciones estructurales en salud, educación y protección social es posible sólo desde el gobierno, sin la participación activa de la sociedad, sin nuevos actores cuya voz se exprese y pueda incidir en las decisiones. Esa participación no es una resolución institucional, ni sólo abrir o cerrar puertas: requiere una construcción amplia, en la que los actores sociales se fortalezcan por medio de prácticas que los vinculen con la población. En Uruguay no hay que desconocer pasos significativos en esa dirección, como la participación social en el Banco de Previsión Social, en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en la Administración Nacional de Educación Pública, en la descentralización participativa territorial, entre otros. Con luces y sombras, son caminos que van en una buena dirección. Sin embargo, no alcanza con poner representantes sociales si no hay prácticas colectivas que involucren a la población en los cambios.

La creación de la agenda pública es una de las claves para luchar por la hegemonía. Si el poder concentrado de los medios y la economía marcan la agenda, las correlaciones de fuerza se inclinarán hacia ese lado. Si el modelo de política deja a la gente como espectadora, crítica o conforme, existe una batalla cultural que se vuelca hacia la derecha.

Los cambios estructurales en salud, educación, cultura, medios de comunicación, convivencia, espacios públicos, relaciones de género, etnia y diversidad sexual pasan por su mayor democratización como sistema. La democratización profunda hace a la concepción de una sociedad distinta y, a la vez, es una respuesta a los problemas de la población para ejercer sus derechos.

Por estas razones, la participación social en el SNIS es un tema que importa investigar. El universo analizado en este caso fueron las formas de participación social en el campo de la salud en Uruguay durante los gobiernos progresistas desde la mirada de los actores sociales, los trabajadores y los usuarios entre 2005 y 2018. La estrategia de abordaje fue de tipo cualitativo; se emplearon diversas técnicas de investigación, con un diseño de investigación-acción participativa. El eje de la investigación fue un estudio sobre las formas y los contenidos del funcionamiento de los ámbitos de la participación social en el SNIS desde la mirada de los actores sociales. Los resultados del trabajo de campo realizado entre octubre de 2016 y mayo de 2018 consisten en un análisis del funcionamiento de los distintos organismos de participación y de las fortalezas y debilidades de la participación, y en una reflexión sobre posibles escenarios futuros para la participación.

Algunas conclusiones de la investigación

La inclusión de mecanismos de participación social en el diseño inicial, en la estructura y el funcionamiento del SNIS fue una impronta importante del nuevo sistema de salud. La participación social no es un complemento de la labor técnica, sino una concepción de la salud con amplios fundamentos teóricos. Más que instalar nuevas tensiones corporativas que pudieran bloquear al SNIS, la participación fue planteada como un aporte de saberes, propuestas y prácticas que van en el sentido de la apropiación de la salud por la sociedad. Se definieron diseños para empoderar a dos actores del sistema de salud, los usuarios y los trabajadores, históricamente marginados de los sistemas de poder de la salud. También se incluyó a los prestadores integrales de salud sin fines de lucro del sector privado (mutualistas y cooperativas médicas). Por otro lado, la corporación anestésico quirúrgica, los laboratorios de medicamentos (nacionales y extranjeros), las empresas de emergencia móvil y las empresas dueñas de tecnologías complejas no fueron incluidos como tales en el diseño institucional, aunque se vincularon por medio de los prestadores integrales del SNIS.

Si tomamos como indicadores de la democratización la creación y el funcionamiento de ámbitos de participación social y la evolución de los actores sociales en estos procesos, la investigación demuestra que en ambos casos los avances han sido claros, sin que esta afirmación deje de lado las críticas y las autocríticas que los propios movimientos sociales han hecho al respecto. En todos los planos de participación social surgen avances, problemas sin resolver, fortalezas y debilidades.

Algunas de las conclusiones de la investigación son:

  1. La creación de ámbitos interinstitucionales de los subsectores público y privado con la participación de actores sociales ha sido una fortaleza para el SNIS. Como tal, ha permitido desarrollar experiencias locales de conjunción de miradas y esfuerzos. La jerarquía que el SNIS dio a la participación social contribuyó a fortalecer las redes territoriales o temáticas de salud, que en muchos casos ya existían.
  2. Los actores sociales no sólo han subsistido, sino que además continúan teniendo capacidad de propuesta e interacción positiva con los demás protagonistas del sector. La creación de un frente social de las organizaciones de los trabajadores privados y públicos, los usuarios de casi todos los movimientos, la Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, y el Sindicato Médico del Uruguay ha dado pasos significativos con la elaboración de una plataforma programática común. Ese es un logro de la participación social. Así como la división del movimiento de usuarios de la salud, más que un estímulo al desarrollo de experiencias y estrategias variadas que enriquecieran al movimiento, significó una disgregación mayor.
  3. Las organizaciones sociales de trabajadores y usuarios han apoyado expresamente la construcción del SNIS. Sin embargo, ello no ha significado pérdida de autonomía respecto del Poder Ejecutivo y el curso de la reforma sanitaria. Las percepciones de los protagonistas sociales son críticas, señalan con fuerza los pendientes que tiene el proceso y exigen más profundidad en los cambios, al tiempo que valoran y defienden los avances del SNIS. Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, sino que demandan participar en forma más amplia en la construcción de esos avances. El involucramiento de los trabajadores en la conducción y la base del SNIS no se limita a temas reivindicativos, sino que promueve transformaciones estructurales de la salud.
  4. En varios departamentos los movimientos sociales han promovido instancias de participación más amplia de la comunidad, como asambleas, talleres, jornadas, recorridas, ferias de salud. Sin embargo, no existe una estrategia común que asegure amplitud, continuidad, aprendizajes e intercambios de esas experiencias a nivel de todo el país. Esta dificultad no proviene sólo de las organizaciones sociales, sino fundamentalmente de la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Junta Nacional de Salud (Junasa), o de las Juntas Departamentales de Salud (Judesas) como ámbitos de gobernanza del SNIS.
  5. La creación de dispositivos intersectoriales locales de alianza entre salud, deporte, cultura y educación genera un cambio en calidad para la labor del sector salud. Un ejemplo es el complejo municipal Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en el barrio municipal del Municipio D de Montevideo. Si esos dispositivos incorporan, como en este ejemplo, la participación de los vecinos en la gestión, es mayor su fortaleza en términos comunitarios y su capacidad de llegada a los barrios.
  6. El Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud y el Espacio Participativo de Usuarios de la Salud son organizaciones que han mantenido, en todos estos años, un funcionamiento a nivel nacional con presencia en varios departamentos del país. En muchos casos siguen existiendo dificultades en la relación entre representación, representatividad y accionar de base en las comunidades. Aunque las organizaciones de usuarios han reclamado reiteradas veces la realización de elecciones para las representaciones sociales institucionales en el SNIS, el Poder Ejecutivo no las ha implementado hasta el momento. Diferentes concepciones y prácticas, énfasis distintos entre participación y representación, fueron factores que influyeron en este proceso, en un movimiento joven constituido como tal luego de 2005, aunque existían muchos antecedentes de participación comunitaria en salud. Existe una responsabilidad del MSP y la Junasa, con errores en la forma de abordar estos procesos, al poner el acento en la disputa de cargos, y no en las acciones conjuntas hacia la sociedad.
  7. Surge de la investigación que los ámbitos de participación social previstos en la normativa legal son necesarios pero insuficientes para una perspectiva de profundización del SNIS. En primer lugar, se constatan problemas de funcionamiento en algunos de los ámbitos locales que revelan la falta de directivas adecuadas por parte de las autoridades. En segundo lugar, los temas que abordan son limitados, sin información y discusión adecuadas, y sobre todo no toman resoluciones. En tercer lugar, se constata la ausencia de una actitud más proactiva desde las autoridades que genere mayores formas de participación por parte del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. En cuarto lugar, se constata poca autorreflexión de estos organismos, escasas instancias de balance, aprendizajes conjuntos, autocríticas y correcciones o reconocimientos públicos de las mejores experiencias locales.
  8. Fortalecer el rol de las Judesas, de las Juntas Locales de Salud y de los consejos asesores aparece como una prioridad en un escenario de avance de la participación social. Estos organismos están lejos todavía de su potencial transformador para las políticas de salud.
  9. En la relación entre representación y participación, se constata un desbalance muy fuerte a favor de la representación. Es decir que la participación social quedó muy centrada en los distintos ámbitos de representación y es insuficiente la gestación de vínculos más amplios con la población. Un ejemplo de este enfoque es la escasez de iniciativas o campañas en que la comunidad tenga un rol relevante.
  10. El carácter decisorio de los ámbitos de participación es un aspecto reclamado por los movimientos de usuarios, ya que actualmente sólo existe en el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y en la Junasa. En relación con las Judesas, se proponen modificaciones a las normativas legales para explicitar sus responsabilidades en relación con la resolución de planes locales.
  11. La producción de conocimientos nuevos y mayores sobre estos procesos es un elemento esencial para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar a largo plazo y también lo cotidiano. Los pasos dados en este campo son insuficientes y están centrados en los aspectos económicos de la reforma.

La democratización de la salud y la sociedad son procesos que entran en contradicción con contextos sociales y culturales de fragmentación. La participación no es simplemente un elemento a incorporar en el sistema de salud, sino que, desarrollado en profundidad, cambia sustantivamente sus dinámicas internas y su relación con el entramado social. Choca con el modelo médico hegemónico y sus soportes técnicos, políticos e ideológicos. Pensar estos procesos como heterogéneos y contradictorios significa también dejar de lado modelos simplistas o mecanicistas, para abordarlos desde la complejidad de sistemas en movimiento.

Es una forma de reivindicar la política en un período de crisis del pensamiento crítico. Una democratización radical de la sociedad constituye una estrategia posible de diferentes movimientos en esta etapa. La salud es uno de esos campos. La experiencia uruguaya es singular en el contexto regional y merece mayores investigaciones.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y Magister en Sociología. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015. Esta columna es un resumen del artículo “Participación social dentro del sistema nacional integrado de salud en Uruguay. Análisis de las formas de democratización de las políticas públicas en materia de salud durante los gobiernos progresistas en Uruguay”, publicado en Las disputas por lo público en América Latina y el Caribe (CLACSO, 2018).

Publicado en La Diaria el 8 de enero de 2019 

LA CULPA LA TUVO EL OTRO por Milton Romani

El título de esta columna alude a una película con Luis Sandrini, de 1950. Como la mayoría de las películas argentinas de la época, instilaba valores ingenuos, melodramáticos, coherentes con el patrón cultural de aquellos años. Fue la época también del Cacho y su banda, que tuvieron en jaque a nuestra sociedad, horrorizada por los “infantojuveniles”. El título se me impuso a partir de las declaraciones cruzadas sobre seguridad ciudadana, en un debate mal planteado.

Ahora asistimos a la película uruguaya “Los irresponsables de siempre”, rodada con los que están en campaña electoral permanente, con planteos simplistas y demagógicos de quienes en su momento no supieron, no pudieron ni aportaron para resolver esto. No es noble traficar con el sufrimiento y el miedo de la gente.

Los militares ya estuvieron al frente de nuestra seguridad. Al frente, al costado y detrás. Fueron un desastre. Tiraron para el otro lado. Ellos siguen siendo responsables del régimen simbólico y fáctico de impunidad en que vivimos. Basta.

Ir por los caminos trillados de la inflación penal es una vía muerta. ¿Alguien piensa, de verdad, que encarcelando “preventivamente” a los “reincidentes” arreglamos algo? ¿Cómo sabemos que son reincidentes si en realidad el caso se resuelve con la sentencia ejecutoriada? Aumentar las penas es una remake de 1997 y 2000. Un fracaso de taquilla. Más penas, más delitos. Aplicar la ley con rigor implica sensatez y economía de la fuerza. La fractura social no se arregla con más violencia, amén de que no todos los que, además, sufren el estigma de algunos barrios son chorros. Como afirma Luis Morás, “si aplicamos políticas salvadoreñas, seguramente llegaremos a ser El Salvador”.

Como expresó el presidente del Frente Amplio, Javier Miranda, no hemos logrado quebrar la fractura social después de 13 años de gobierno, y eso no es aceptable. Comparto esa opinión.

Todos los nombres

Ahora hay muchos Cacho. Su nombre, Zelacio Durán Naverias, le fue restituido gracias a un valiente reportaje de Eduardo Galeano titulado “El símbolo uruguayo del Mal”.

Es imprescindible, de una vez por todas, repasar las historias. ¿Sabemos qué piensan, qué sienten, a qué aspiran los que viven en el Marconi o en Casavalle, en Cerro Norte o en cualquier barrio? Por favor. Todos los nombres. Sin apodos.

Las hipótesis de máxima que hace la Policía son eso. Además, mal comunicadas, sólo reproducen miedo y zozobra. La alarma nunca atenúa, sino que aporta inseguridad.

Pero ¿eso es todo? No lo sabemos. Sí sabemos que las amenazas de más penas o mano dura, supermano dura o puño de fierro (todas salvadoreñas) para estos pibes no corren. Muchos de ellos esperan que se desate, no la guerra, sino mil batallas. Criados a palo y palo, no les importa. Su lenguaje es la violencia hecha carne y cultura de cuatro generaciones. ¿Vamos a agregar más?

Tampoco sirve atacar al Código de Proceso Penal, que con sólo seis meses de vida parece que ya tiene la culpa de todo. Insólito. Una gran conquista que abre las puertas de una nueva política criminal acosada por todos lados.

No necesitamos contrarreforma reaccionaria punitivista, sino otra actitud. Vocación de servicio, trabajar, ver, escuchar. Es vivienda, es trabajo, es salud, es educar. Condiciones necesarias. Llamale como quieras. Pero sin actitud, todo es en vano. No hacerse el boludo recurriendo a que la culpa la tuvo el otro. Vale para todos y todas. Cualquier duda, preguntarle al doctor Álvaro Villar, director del hospital Maciel.

Mientras escribía esta nota se conoció la noticia de la convocatoria del presidente Tabaré Vázquez a diversos actores a los que compete el tema de la seguridad ciudadana. Responsabilidad compartida. Es un paso importante. Como lo fue ir a San Luis a conversar con los vecinos, en una reedición de política de cercanía.

Hablando de políticas de cercanías, relancemos ya las Mesas Zonales de Convivencia y Seguridad Ciudadana, llamadas a ser la base de una política integral y de articulación local. ¿Qué fue del plan Siete Zonas, que iba en el mismo sentido? ¿Fueron devorados por el síndrome Antel Arena?

La convivencia y seguridad son derechos. No es la Policía, ni siquiera el Ministerio del Interior, los únicos que los salvaguardan. Varias instituciones deben articularse a nivel estratégico, de mando y, fundamentalmente, a nivel local. ¿Junta Nacional para la Convivencia y la Seguridad Ciudadana? ¿Por qué no? Hay que romper la lógica del Estado con presupuestos de programas verticales, con actitud y coraje para ir a programas transversales que rompan las chacras y la burocracia.

No están sólo en los barrios “marginales”

Pobreza y marginalidad explican sólo una parte del narcotráfico. La cadena de acumulación de dinero termina en un vértice de empresarios que necesitan lavar dinero para hacerlo circulante. Como señaló el fiscal de Corte, Jorge Díaz, los hermanitos Carlos y José Röhm se alzaron con una bolsa de 1.200 millones de dólares. Muchísimo más que las miles de rapiñas de miles de pibes chorros. Ya tenían antecedentes. Están sueltos.

El “símbolo uruguayo del mal” en deporte, Eugenio Figueredo, que manejó los hilos del fútbol uruguayo, sudamericano y mundial, no era del Marconi. Y tiene tantos amigos que no los puedo contar.

Las resistencias cuando procesamos al doctor Carlos Curbelo Tammaro, símbolo uruguayo del mal abogaderil, sólo fueron comparables con la intervención de Luis Hierro López y Guillermo Stirling para remover al inspector Roberto Rivero, ex director de la Policía Nacional y de la Brigada Antidrogas en el 2000, que había osado investigar a escribanos y personas conocidas, nada menos que con compras en Punta del Este.

Se olvida rápido: fue procesada la plana mayor de la Armada, incluidos tres ex comandantes, por crimen organizado. Se desconoce domicilio. Fotos y titulares, pocos.

El lenguaje cambió no sólo en aquellos barrios. También los “buenos” abandonamos la promoción de valores humanísticos como los prodigados por Olga Lanari, mamá de Gustavo Volpe, o por Juan Carlos Patrón, ex decano de la Facultad de Derecho de la Universidad de la República, con su célebre “Procesado 1.040”, que también fue una película argentina, con director, guionista y actores uruguayos.

Publicado en La Diaria el 28 de mayo de 2018

EDUCACIÓN: ¿PASAPORTE AL PARAISO O CHIVO EXPIATORIO? Por Pablo Anzalone

Hace tiempo que se multiplican los cuestionamientos al sistema educativo desde muy diversas tiendas. Hay quienes critican a los gremios docentes porque actúan corporativamente. Otros condenan a los docentes en general por no lograr buenos resultados en las pruebas Pisa, por sus ausentismos, por la baja calidad de su labor, por la falta de compromiso.

En la mayoría de los análisis los avances efectivos logrados globalmente o las experiencias innovadoras exitosas no ingresan siquiera en la consideración. Tan sesgadas son las críticas que más que un debate amplio podríamos hablar de una verdadera campaña. La discusión seria de los debes, de lo que falta, de lo que anda mal, de lo que hay que hacer, se resiente por la ausencia de una reflexión sobre los proyectos educativos. Todo parece reducirse a problemas de gestión y malos docentes. Intentaré polemizar con algunos de estos enfoques y señalar omisiones para fundamentar otro punto de vista, sin ingresar por razones de espacio en un análisis mayor del sistema educativo formal.

 

  • Concentrar las críticas en Secundaria y omitir toda referencia a Primaria o Preescolares es uno de los reduccionismos más fuertes . Las condiciones en que los niños egresan de la escuela no son analizadas como uno de los factores del fracaso en el primer ciclo, aunque la propia directora de Primaria ha sido muy clara al respecto. Ni se estudian las condiciones en que los niños llegan a Primaria, los cuidados y estímulos para el desarrollo que recibieron desde el nacimiento y durante la primera infancia. Lo que Uruguay Crece Contigo ha constatado con muchos indicadores duros, es decir, la pobreza infantil y todas sus consecuencias (¡33% de los niños menores de 2 años!!), el debilitamiento de la trama familiar en los cuidados, la malnutrición por déficit (retraso de talla respecto a la edad) y por exceso (sobrepeso y obesidad infantil). Ni siquiera consideran las parasitosis que llegan a un 70% de la población escolar en algunas zonas, afectando objetivamente su rendimiento. Falta en esas críticas una visión del ciclo de vida.

 

  • Concebir la educación como las acciones que se desarrollan entre las cuatro paredes de las escuelas y liceos es otro sesgo reduccionista. Responsabilizar en forma exclusiva a los docentes parte de una concepción donde el actor pedagógico es uno solo, el maestro o profesor. Ese imaginario representa a un docente actuando en solitario con un grupo de alumnos que aprenden lo que él enseña. No se concibe el trabajo en equipo para los docentes, aunque las experiencias más exitosas se caracterizan por haber construido ese tipo de labor. Quedan afuera de esa visión los estudiantes, como protagonistas y no meros receptores de conocimiento, las familias, la comunidad y el territorio, y los demás sistemas como el de salud y el de cuidados. Falta conocer a grandes corrientes pedagógicas que toman distancia de esa visión vertical y simplista de la educación, o mucho más cerca, la rica trayectoria de las escuelas experimentales de Las Piedras o Malvín. Estos sectores pueden ser actores pedagógicos importantes, o no, según el tipo de prácticas que desarrollen. No sólo por la evidencia obvia de que los niños aprenden las 24 horas del día, observan e interactúan con sus padres y familia, sino también porque sus pares, la barra, el barrio, el club, son escenarios fundamentales para los aprendizajes. O para la fractura social. Conforman dispositivos integradores o por el contrario desarticuladores del entramado societario. No se trata de minimizar la responsabilidad de los docentes sino de integrar a los demás responsables y ponerlos ante el desafío inexcusable de coordinar sus esfuerzos. Dicho con conceptos de Carlos Matus se requiere una planificación situacional donde las alianzas entre distintos actores son el componente principal.

 

 

  • La masificación de la educación media es una necesidad impostergable y un complejo desafío. De ser una opción reducida a quienes tenían condiciones intelectuales, económicas o sociales para “ascender” en la pirámide educativa, la enseñanza media pasó a aspirar a la universalidad. La cantidad de nuevos problemas que este horizonte plantea no pueden ser subestimados. Tampoco las posibilidades que abre para una perspectiva democratizadora de la educación y la sociedad. Pero está claro que ambas dimensiones no pueden ser asumidas por el sistema educativo aisladamente. Es ir a la guerra con un escarbadientes.

 

  • La separación entre educación y cuidados. Algunos discursos cuestionan que los centros de enseñanza cumplan tareas de cuidados. Esa separación tajante entre ambos planos es muy discutible conceptualmente y abona en el sentido del aislamiento de la labor docente. En las familias cuando una madre o padre alimentan, conversan o juegan con su hijo pequeño están cuidando y educando. En los CAIF o centros de educación inicial no sólo se cuida a los niños sino que también se los educa. En las escuelas y liceos junto al rol fundamental de educación hay una labor de contención y cuidados. El Programa de Alimentación Escolar es un ejemplo de cuidados y educación. Asumir esta articulación no implica dejar de analizar éxitos o fracasos pedagógicos. Es una combinación compleja e imprescindible en un contexto de masificación de la enseñanza primaria y media y en escenarios de fractura social y cultural.

 

  • La alianza educación-salud en los territorios es una de las claves del entramado de protección social. Tanto salud como educación son políticas sociales relevantes con fuertes estrategias universales en muchos aspectos interdependientes. Para cambiar el modelo de atención y desarrollar una APS renovada es imprescindible poner el énfasis en la educación, la promoción de salud y la prevención de la enfermedad. La enfermedad puede atenderse entre las cuatro paredes de los consultorios u hospitales, pero la salud se gesta en la comunidad. Promover hábitos saludables es un cambio cultural con muchos actores. El sistema educativo es uno muy importante. Más allá de la inclusión del tema en la currícula, hay muchas experiencias valiosas de trabajo conjunto entre escuelas, centros CAIF, liceos, UTU y las policlínicas de primer nivel del sector público (IM y ASSE). Hemos trabajado mucho impulsando esas articulaciones y mencionaré solo seis: formación de promotores juveniles y escolares de salud; educación en salud bucal en las escuelas; campaña por merienda saludable; prevención del Dengue; diagnóstico y tratamiento de parasitosis. En todas ellas se apostó al protagonismo de niños y jóvenes en relación con sus pares y familias. Por otro lado la salud de los niños (malnutrición, parasitosis, problemas en la visión, etc.) condiciona su rendimiento educativo. Señalemos también que a veces la medicalización es perjudicial como, por ejemplo, la medicación para déficit atencionales.

 

  • La recomposición de la alianza docentes-familias-comunidad. Las generalizaciones en la crítica a los docentes abonan hacia la desvalorización de su rol y la fractura de su alianza con familias y comunidad. Sin darse cuenta (o tal vez sí y ahí vale discutir los objetivos perseguidos), que no hay proceso educativo fecundo sin esa construcción pedagógica. También contribuyen a eso los enfoques más estrechos y las prácticas sindicales que desestiman ese diálogo, que no debe quedarse en la mera difusión de sus demandas ya que la comunicación debe incluir la capacidad de escuchar.

 

  • La articulación efectiva de demandas y colectivos diferentes en proyectos comunes es una de las claves, para generar lo que Laclau llama “la cadena de equivalencias” que permite luchar por la hegemonía. Por ejemplo, si pensamos el Sistema Nacional de Cuidados como una articulación de las demandas de cuatro colectivos, los adultos mayores dependientes, los discapacitados, la primera infancia y las mujeres sobre las cuales ha recaído exclusivamente la responsabilidad de los cuidados. La reducción de esta articulación a uno solo de los colectivos, a un grupo de demandas, subestimando u omitiendo a los demás, debilita al conjunto y a cada actor, en la procura del consenso social y cultural hegemónico. Cada perspectiva se fortalece por la alianza con las otras demandas, dándole al Sistema de Cuidados un sentido democratizador de la sociedad. Tengamos en cuenta que ningún sistema complejo puede desarrollarse sólo por la gestión de gobierno, sin luchas, consultas, compromisos, alianzas, en el tema específico y en la intersectorialidad. No es un camino de rosas sino un proceso complejo, que va a contrapelo de la “lógica del ajuste” frente a la crisis. Con más razón para no reducir la mirada ni el discurso.

 

 

Vivimos una sociedad que está cambiando. Venimos de un mundo donde las tareas rutinarias constituían la inserción laboral de las personas durante toda su vida. La educación, por lo tanto, podía limitarse a instruir a las personas para que cumplieran ese rol y aceptaran la distribución del poder correspondiente. De allí la hegemonía del tipo de educación que Freire llamaba “bancaria” como imagen de un depósito de conocimientos en recipientes vacíos. Todavía hay mucho de eso en este capitalismo tardío. Pero también es cierto que el mundo actual y sobre todo los desafíos de promover un desarrollo integral, humana y ambientalmente sustentable, plantea cada vez más requerimientos diferentes, donde la capacidad creativa, la posibilidad de proyectar, la toma de decisiones, el trabajo en equipo, una socialización más democrática y emancipadora, son los temas fundamentales. Esto implica la decisión de una mayor inversión en educación, (en infraestructuras, materiales educativos, dignificación de la labor docente, creando las condiciones para el trabajo en equipo, la planificación y el vínculo con el entorno), prosiguiendo con un proceso de incremento importante de recursos que se inició en la década pasada.

Al mismo tiempo la educación debe recurrir a nuevos modelos pedagógicos, retomando una rica historia de heterodoxia, sin la figura del actor único, sino por el contrario con diversos actores potenciados y articulados entre sí. El sistema educativo debe reformularse para dar lugar a tiempos, espacios y relaciones educativas donde niños,niñas, jóvenes, docentes, familias y comunidad, articulen procesos de enseñanza/aprendizaje basados en su protagonismo.
Tal vez la imagen botánica de Deleuze de una sociedad rizomática, heterogénea, conectada, múltiple, sea la más ilustrativa de un objetivo posible y necesario.

Alimentación y salud, ejes de una política pública

Escribe: Pablo Anzalone

La preocupación por una alimentación saludable está incrementándose en Uruguay. Sin embargo, dada la situación de malnutrición por exceso y por déficit en la población, podríamos decir que la percepción del riesgo es todavía muy baja. Si lo pensamos como un cambio estructural necesario, hay que aceptar que todavía nos falta mucho.
Como todos los fenómenos culturales los hábitos alimentarios dependen de muchos factores. Uno de ellos es la disponibilidad y la accesibilidad económica, física y cultural de alimentos adecuados. Uruguay es un país productor de alimentos y los exporta a muchos mercados (28 millones de personas); la importación de alimentos es muy reducida. Al mismo tiempo el poder adquisitivo de la población aumentó sustancialmente en la última década (50% de aumento del salario real) y disminuyó la pobreza desde un 39% en 2004 a 9,7% en 2014. Esto significa más capacidad de consumo.
Sin embargo, comparando la evolución del Índice de Precios al Consumo (IPC) y del Índice de Precios de Alimentos y Bebidas (IPAB) vemos que los precios de los alimentos tuvieron un incremento mayor que otros rubros y esto afecta la accesibilidad y la calidad de los alimentos consumidos.
Un excelente Informe de la Situación Alimentaria y Nutricional elaborado por Inda, FAO y Fac. de Ciencias (http://obsan-inda.mtss.gub.uy/2016/01/26/derecho-a-la-alimentación-seguridad-alimentaria-y-nutricional-logros-y-desafíos-de-Uruguay) actualiza una visión general que no puede echarse en saco roto. Por el contrario es una buena base para una acción decidida del gobierno nacional, de los gobiernos departamentales y de los actores económicos y sociales.
En nuestro país hay dos graves problemas sanitarios y sociales, grandes prioridades para la salud pero también para otros muchos planos de la vida social: las enfermedades crónicas no transmisibles y la salud de la infancia. Ambos están interrelacionados y los dos tienen que ver con la alimentación, entre otras causas.
Algunas de las enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas) principal causa de muerte y de enfermedad, están muy vinculadas a la epidemia de obesidad que vivimos en América Latina y el mundo. En Uruguay, el sobrepeso y la obesidad aumentaron del 56,6% de la población adulta en 2006, un guarismo muy alto, a 64,7% en 2013. En la infancia estas cifras alcanzan al 10,5% de los niños menores de dos años, una de las más altas de América Latina.
Como señala el informe de OPS esta pandemia está originada en cambios globales en los hábitos alimentarios, dentro de los cuales destaca el rápido y enorme incremento del consumo de alimentos ultraprocesados, con altos contenidos en azúcares, sal y grasas, donde América Latina ocupa un lugar relevante. (http://www.paho.org/hq/index.phpoption=com_content&view=article&id=11153&Itemid=0&lang=es)
Dentro de América Latina, Uruguay es el país donde las ventas de productos ultraprocesados crecieron más (146%), seguidos por Bolivia (130%) y Perú (107%). Las bebidas azucaradas duplicaron sus ventas en A.Latina, alcanzando los 81 mil millones de dólares, más que en América del Norte. Como recoge el informe OBSAN 2015, en Uruguay, la venta de bebidas azucaradas casi se triplicó entre 1999 y 2013 pasando de 32,9 a 96,1 litros/persona/año. El consumo de otros ultra procesados como cereales para el desayuno, snacks, chocolates, helados, congelados en general, salsas y sopas en paquetes se duplicó, pasando de 15,8 kg/persona/año a 29,5 kg/persona/año (Euromonitor, 2013).
Hay varios países donde se está intentando frenar esta avalancha. Por ejemplo, poniendo impuestos a las bebidas azucaradas como en Finlandia, Hungría,Francia y México (en este último, nada menos que un 10%). La experiencia muestra un descenso en el consumo a raíz de esta medida.
La información al consumidor es una cuestión central. Por eso se está buscando un etiquetado más claro y comprensible como en Chile y Ecuador. Desde diversos ámbitos científicos se promueve que al igual que con el tabaco se coloquen advertencias sanitarias en las bebidas azucaradas.
Es un debate que crece a nivel mundial. Se suceden pronunciamientos de organismos como la OMS y diferentes sociedades científicas. Un artículo de El País de Madrid del 25 de enero informa sobre algunas de estas propuestas y varios escándalos producidos por las políticas de las grandes compañías de refrescos para influir con mucho dinero sobre los medios académicos.
En mi opinión, en lugar de un impuesto a las bebidas azucaradas, se puede pensar en un tipo de tributación que tenga una finalidad expresa, la promoción de la alimentación saludable (por ejemplo, una tasa, Art. 12 del Código Tributario). Tiene una lógica fuerte que el estímulo a hábitos saludables de alimentación, la educación y la investigación al respecto, tenga entre otras fuentes una financiación que surja de los productos ultraprocesados que han generado estos problemas de salud.
La regulación de la publicidad de los productos ultraprocesados es otro capítulo fundamental para esta política. Luego de analizar la situación de la alimentación infantil en Uruguay, el consultor Dr.Fabio Gomes propuso definir por ley la prohibición de la publicidad de los alimentos con altos contenidos en azúcares, sodio y grasas. No hay programas educativos que puedan contrarrestar millones de dólares en publicidad. No se trata de prohibir estos alimentos pero sí limitar el marketing que incentiva el consumo masivo de los que no son saludables. Es una publicidad que llega a los niños, asociando consumo con juegos o personajes famosos, manipulando a una población que no tiene elementos para tener un juicio propio.
Un estudio reciente del Núcleo Interdisciplinario de Alimentación de la UDELAR aporta un elemento de gran trascendencia. Esta investigación pudo determinar cuál es el umbral de reducción del sodio en panificados que no genera un cambio en la percepción del consumidor. Se abre así la posibilidad de un abatimiento progresivo en 7, 8 o 10 pasos de los niveles de sal, sin que ello signifique un cambio abrupto para el paladar del consumidor. Esto permite pasar de la reducción voluntaria de la cantidad de sal en panificados a una reducción gradual pero obligatoria. Algo similar podría pensarse para los productos con altos niveles de azúcar.
Está claro que la educación nutricional es una clave y en ese plano la educación formal desde la primera infancia hasta el nivel terciario cumple un rol determinante. También desde el sector salud se informa y se educa a la población sobre alimentación, con el aporte de las nutricionistas y la participación de todo el equipo de salud, sobre todo en el primer nivel de atención, aunque también en los demás niveles. Las experiencias de formación de promotores escolares de salud y la promoción de la merienda saludable son ejemplos de labor conjunta del sector educativo y sanitario, que además apuesta a la participación activa de los propios niños. Las familias son asimismo un actor pedagógico fundamental, por acción y por omisión, lo que se ve y se escucha en el hogar, contribuye a formar los hábitos de cada uno.
La industria alimentaria y el comercio también pueden (y deben) aportar mucho a este cambio cultural necesario para la salud . En el caso de la industria reduciendo los niveles de azúcar, sal y grasas de sus productos. En el comercio colaborando en la información adecuada a los consumidores y la promoción de la alimentación saludable. El estímulo a la producción de alimentos saludables debe ser claro. Hace poco se presentó desde la sociedad civil una propuesta de Plan Nacional para la promoción de la Agroecología y la Agricultura Orgánica que, entre otros objetivos, como reducir la contaminación ambiental o contribuir a la permanencia de las familias agricultoras, apunta en esa dirección. También procura impulsar el uso sustentable de los bienes naturales y la conservación de las semillas criollas; la equidad de jóvenes y mujeres en los procesos; promover el acceso a la tierra; estimular los mercados locales y las compras públicas de productos agroecológicos, así como la formación y la investigación en agroecología.
Hay señales, medidas puntuales, que operan como disparadores del cambio de hábitos porque obligan a que la gente reflexione antes de consumir alimentos. La ley de merienda saludable fue una de ellas. Su aprobación unánime y el compromiso que estimuló en los actores institucionales, fue un mensaje a la sociedad, que desencadenó procesos de cambio, aunque no prohibiera la merienda chatarra en los centros educativos.
Otra cara de este problema es la malnutrición por déficit que tiene todavía cifras altas en la primera infancia. El retraso de talla respecto a la edad está en el entorno del 10% y la anemia en niños menores de dos años llega a 31% de esta población.El retraso de talla viene descendiendo y llega en 2013 a un 7,8% (9,6% para niños de 0 a 24 meses y 6% para niños de 25 a 60 meses). La mala nutrición durante el embarazo y en los primeros años de vida está relacionada con estos hábitos no saludables de alimentación que mencionabamos, pero también con la pobreza infantil que sigue siendo muy alta.
Tabaré Vázquez lo planteó con mucha claridad en el reciente Simposio Internacional sobre Primera Infancia. La desigualdad es mayor en relación con la niñez en sus primeros años. Mientras la pobreza está por debajo del 10% de la población total y baja al 2% en los adultos mayores, sube a 20% en menores de seis años y a 33% en menores de dos años. Esto genera problemas para acceder a la alimentación adecuada, ambientes insalubres, más amenazas y menos controles sanitarios, orientaciones nutricionales insuficientes. Estos factores (que explican los altos niveles de anemia) afectan el desarrollo cerebral y la capacidad de aprendizaje, el sistema inmunitario y las posibilidades de desarrollo personal y social. Además esos niños con sobrepeso o con anemia serán adultos con muchas más posibilidades de adquirir enfermedades crónicas no transmisibles. Pensando el ciclo de vida, la vinculación de los dos grandes problemas señalados es muy clara.
Como planteó Tabaré Vázquez “Desde muy temprano en la vida, las condiciones ambientales, la calidad de las relaciones y las experiencias esculpen, para bien o para mal, los circuitos neuronales del cerebro en pleno desarrollo que se encuentran tras el aprendizaje, el lenguaje, las funciones cognitivas superiores y la conducta social y emocional”.
Dos mediciones recientes muestran la gravedad de la situación alimentaria en la infancia. La ENDIS Primera Encuesta Nacional de Salud, Nutrición y Desarrollo Infantil (ENDIS), realizada en los años 2012 y 2013 y la Encuesta Alimentación y Bienestar (Núcleo Interdisciplinario Alimentación y Bienestar), UDELAR-INDA, realizada en el año 2014 en Montevideo y el área metropolitana.
La ENDIS permitió saber que más del 41% de los niños padecen algún tipo de inseguridad alimentaria, y 4,3% sufren hambre o inseguridad alimentaria severa.
En Montevideo y el área metropolitana las cifras de inseguridad alimentaria severa (vinculada con sentir hambre pero no poder comer) fue 11% para los adultos y 6.1% para los menores de 18 años. Es decir son todavía peores que a nivel nacional.
Entre las respuestas que están en marcha hay que destacar el Plan Nacional de Cuidados. En lo que refiere a la Primera Infancia apunta a la corresponsabilidad de la crianza entre mujeres y varones y al compromiso del Estado de asumir los costos y la responsabilidad para con los cuidados. Para eso plantea tres principales líneas de acción: profundizar las licencias parentales, universalizar la oferta universal de educación para los niños de tres años; extender e innovar la oferta de cuidados para menores de dos años, con modalidades flexibles de atención diaria.
Al mismo tiempo cabe decir que una política nacional hacia la infancia va más allá del tema “Cuidados” y entronca con políticas para abatir la pobreza infantil, políticas de alimentación adecuada, políticas contra el maltrato, políticas educativas y de salud. Erradicar la pobreza infantil desde una óptica multidimensional es un imperativo ético, político y societario.
Por todas estas razones la alimentación saludable requiere una política pública construida con muchos actores, que responda a los dos grandes problemas priorizados, las enfermedades crónicas no transmisibles y la salud de la infancia.

Políticas públicas y COMUNICACIÓN EN ALIMENTACION

Escribe Pablo Anzalone

Hay una mayor sensibilidad en la población respecto a los temas de la alimentación. Sin embargo nuestro país no tiene aún una política pública de alimentación que incluya un capítulo importante referido a la comunicación.

El VI Congreso Iberoamericano de Alimentación realizado entre los días 8 al 11 de setiembre es un hito en el tratamiento de los temas alimentarios y nutricionales. La cantidad y calidad de los temas abordados, las ponencias realizadas desde el ámbito nacional (que revelan investigaciones serias) y los conferencistas internacionales, entre ellos figuras como Carlos Monteiro, Enrique Jacoby, Fabio Gomes, Jean-Claude Moubarac hablan de la importancia del evento. La concurrencia fue masiva y muy interesada.
Participé como disertante en dos Mesas del Congreso, una sobre experiencias en la reducción del sodio y azúcares (https://prezi.com/ofzphixxrszy/) y otra sobre el etiquetado de alimentos transgénicos (https://prezi.com/u8yhbjnqxemf/).

El libro de OPS sobre Alimentos Ultraprocesados en América Latina es una referencia imprescindible. (http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/7698/9789275318645_esp.pdf?sequence=1&isAllowed=y )

Sin embargo la difusión en la prensa del Congreso o de las ideas allí planteadas, fue muy escasa en mi opinión. ¡Tenían especialistas de primer nivel en el mundo a disposición!
Hace tiempo tengo la preocupación de discutir el rol y las características de la comunicación en alimentación. Unos meses atrás hicimos un taller abierto sobre este punto.

La comunicación en alimentos presenta dos áreas temáticas:
a) comunicación respecto a la situación nutricional y los hábitos, informando y educando hacia conductas que resulten saludables para la población. b) Comunicación sobre enfermedades transmitidas por alimentos.

Quizá haya que comenzar preguntándose lo más elemental: ¿Conocemos cuál es la situación nutricional de los uruguayos?
Malnutrición por déficit y por exceso. Alto consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sal, azúcaresy grasas. Escasa ingesta de frutas y hortalizas. Pérdida del hábito de cocinar.
Está demostrado que el consumo excesivo de sal es responsable de graves problemas de salud relacionados con las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia renal, el cáncer de estómago y la osteoporosis.
Sin embargo la percepción del riesgo es todavía muy baja en la población.
¿Sabemos que la Fundación Española del Corazón (FEC) señala que reduciendo a la mitad el consumo de sal diario generaríamos beneficios en nuestra salud comparables a los resultados de dejar de fumar?
O que el Núcleo Interdisciplinario de la Udelar está realizando una investigación para reducir al 50% el contenido de sodio en algunos alimentos en 8 pasos que resultan imperceptibles para el paladar del consumidor.
Tengamos en cuenta que en la reducción del sodio se ha trabajado, hay varias medidas que pusieron el tema sobre la mesa. En cambio en el consumo excesivo de azúcares y grasas casi no se ha avanzado. EEUU acaba de prohibir totalmente las grasas trans. Sin embargo en nuestro país no tenemos todavía una norma que siquiera restrinja su venta.
¿Qué impacto tiene esta alimentación sobre la salud y la calidad de vida? ¿Cómo evaluar ese impacto en la niñez, en la adolescencia, en el adulto y en el adulto mayor? ¿Qué sabemos y que comunicamos sobre qué comen nuestros niños, cómo comen, donde comen, con quién comen? No son temas menores. La alimentación en la niñez merece particular atención por su impacto en el desarrollo en esa edad y por la creación de hábitos para toda la vida.
Falta información pero no es solo un problema de información. ¿Cómo se gestan los hábitos? ¿Cómo se modifican? ¿Cuáles son los factores subjetivos que influyen, cuánto la publicidad y el marqueting?
Es un problema de educación, pero los maestros y profesores son docentes, no magos. Si la industria y el comercio no colaboran fuertemente, si las familias no se comprometen, si el parlamento no crea leyes al respecto y el gobierno nacional o los gobiernos departamentales no promueven políticas claras, es difícil cambiar los hábitos. También la investigación académica juega un gran papel y la Udelar está asumiendo eso.
Y un rol particularmente importante lo tienen los periodistas y los medios de comunicación.
Debemos preguntarnos ¿qué tipo de consumidores queremos promover? ¿Cómo estimulamos el autocuidado y el cuidado mutuo de nuestra salud?
Las enfermedades crónicas no transmisibles, el cáncer, los problemas cardiovasculares, la diabetes son la principal causa de muerte en nuestro país. Y tenemos cifras muy superiores al resto de América Latina. En 2014 murieron por cáncer 220 uruguayos cada cien mil mientras en el Cono Sur fueron 140. Por enfermedades cerebrovasculares murieron 84 uruguayos cada cien mil pero en la región fueron 48. Las enfermedades del corazón generaron 75 muertes cada cien mil en Uruguay mientras en el Cono Sur eran 49, en el año pasado.
Y están además los impactos del tipo de alimentación predominante sobre nuestra cultura y el medio ambiente. La producción agroecológica, cuidadosa del medio ambiente, la agricultura familiar, merecen un apoyo mayor.
También la inocuidad es un tema relevante ¿Sabemos qué debe hacerse frente a casos de detección de contaminación biológica o química de alimentos? ¿En qué casos debe comunicarse a la población? ¿Son iguales los riesgos en los distintos casos? ¿Cómo comunicar, qué comunicar, quién comunica?
Por ejemplo, cuando se constata falta de higiene o de habilitación bromatológica en los locales, venta de alimentos vencidos, residuos de plaguicidas o de bacterias como la Listeria o los coliformes. La comunicación sobre contaminación biológica o química de los alimentos debe tener en cuenta el nivel y tipo de riesgo de cada caso. Sin alarmismo pero con transparencia. Las buenas prácticas en la manipulación de los alimentos es una de las claves para obtener alimentos seguros.
Preguntarnos sobre todos estos temas es un paso necesario.
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