HABÍA UNA VEZ UNA DEMOCRACIA… por Ignacio Martínez

 …que se creía que era la única, la mejor, la insuperable. Así lo han predicado desde 1830 los fundamentalistas de esta democracia, (con sus variaciones en 1918, 1933, 1942, 1952 y 1967).

Francia y EEUU han sido tomados como referencia, sin importar la Francia colonialista que se burló de la liberté, égalité, fraternité, dominando y masacrando a los pueblos de Vietnam, Argelia, Mauritania, Senegal, Guinea, Malí, Níger, Chad, República Centroafricana, República del Congo, Dominica, Haití, para nombrar algunos.

El democrático EEUU ha invadido países de todos los continentes. Lanzó las bombas atómicas en Japón en agosto de 1945. Mantuvo su prédica del milagro americano, exterminando y reprimiendo en su propio territorio a las poblaciones autóctonas y negras.

Esta es la democracia representativa que nos han inculcado como la única, la mejor. Cada cinco años se cambian presidentes, ministros, secretarios y  asesores. Cada cinco años cambian los senadores, los diputados, sus secretarios, los intendentes y los curules. Entonces los programas cambian, las estrategias cambian y los nuevos funcionarios de la democracia se enarbolan en nuevos planes.

Sin embargo en esta democracia los dueños de la tierra no cambian, los dueños de los bancos no cambian, los dueños de los medios de información tampoco cambian.

Cuando uno propone nuevas democracias, ponen el grito en el cielo. ¿Eliminar el senado? No. ¿Hacer una democracia más participativa que representativa? No. ¿Poder rendir cuenta a mitad del período y sustituir a quien el pueblo decida? No. ¿Eliminar el veto presidencial? No. ¿Hacer una democracia más parlamentaria y menos presidencialista? No. ¿Que los ministerios se nutran de colectivos de gente directamente vinculada a su materia? No.

Quisiera ver trabajadores y pequeños y medianos productores en el Ministerio de Ganadería y en el Ministerio de Industria. Quisiera ver maestros, profesores y gente de la cultura en el Ministerio de Educación y Cultura. Sería bueno tener representación de los diversos órdenes en todos los organismos, como es en la UdelaR o en el BPS.

Quisiera que la comunidad organizada tuviera directa incidencia en cada resorte de decisión y de puesta en práctica del Programa de gobierno. Eso nos haría mejores y protagonizaríamos la construcción de nuestras propias vidas, nuestra ciudadanía y nuestro país.

Para eso se debería transformar la Constitución, se debería elegir una Constituyente como acaba de hacer el pueblo venezolano ejerciendo su voto no obligatorio, amparándose en la Constitución vigente y apoyándose en verdaderos principios democráticos y no en hipócritas a sueldo, amantes de falsas democracias que, por ejemplo, hace unos días llamaban al pueblo de Venezuela a que no fuera a votar. Más de ocho millones de venezolanos hicieron oídos sordos. Hoy Venezuela avanza hacia una nueva democracia más participativa, acrecentando su sentido de pertenencia. El debate está abierto.

Publicado en Voces

LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL por Pablo Anzalone

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha sido una de las principales transformaciones estructurales del país. No sólo dio respuestas a una grave crisis en el sector, sino que además abrió un camino de cambios cuyos efectos positivos sobre la salud de la población son muy notorios.

Diez años después, la situación es compleja. Uno de los aspectos más importantes a analizar es la gobernanza del sistema. En los últimos años no existió un ámbito amplio de debate y reflexión sobre avances y temas pendientes en el SNIS. Desde la mirada de muchos actores, ha faltado claridad en las líneas prioritarias de avance y la hoja de ruta para implementarlas. Ambos elementos son fundamentales para sumar fuerzas y enfrentar las campañas que buscan socavar al SNIS. Organismos importantes para el trabajo interinstitucional y la participación social, como la Junta Nacional de Salud (Junasa), las juntas departamentales de salud (Judesa) y las juntas locales de salud no tienen la incidencia necesaria en las políticas ni en campañas específicas que den respuestas a los problemas y construyan un nuevo modelo de atención que sustituya al viejo modelo, basado en el lucro, por otro que prevenga la enfermedad y promueva la salud. Iniciativas que significan pasos muy positivos, como la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), mantienen bajo perfil ante la gente. Los actores sociales no fueron consultados para elaborarlas y aprobarlas, y no han sido asociados públicamente a planes y acciones para alcanzarlas.

Por otro lado, a nivel de las organizaciones sociales de la salud, el panorama hasta 2017 era de dispersión, sin reflexiones ni propuestas conjuntas. Los avances del Movimiento en Defensa de la Salud de los Uruguayos en 2011 no se pudieron potenciar en este período. Al mismo tiempo, la derecha lleva adelante campañas sistemáticas de ataque al SNIS en tres áreas sensibles: el acceso a la medicación de alto precio, el llamado “déficit del Fonasa” y la gestión de la Administración de los Servicios de Salud del Estado. Las implicancias de estas acciones con el lucro de determinados sectores empresariales de la salud son muy claras, hacen un uso demagógico del dolor de pacientes y familiares. Especial destaque merece el llamado “complejo médico industrial”, que induce la demanda de medicamentos que no aportan mejores resultados a los ya existentes.

Cambios positivos

En 2017 se produjeron varios cambios en este escenario. En marzo, la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) solicitó una reunión con el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, en la que presentó un conjunto de propuestas y planteó la necesidad de convocar a un diálogo nacional sobre la reforma de la salud. Esta movida apuntaba a centrar la agenda en los temas de fondo mediante un ámbito participativo que reflexionara sobre los nudos críticos, abriera debates, buscara acuerdos y tuviera consecuencias en materia de líneas de acción para el SNIS. El Ministerio de Salud Pública (MSP) tuvo la claridad de ver este escenario, responder positivamente y generar las Jornadas de Diálogo “A diez años del SNIS”. Con muy escasa difusión mediática, estas jornadas han sido fructíferas: el MSP presentó documentos sobre todos los temas y también lo hizo la FUS en confluencia con la Federación de Funcionarios de Salud Pública, los movimientos de usuarios y la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU).

Otros dos procesos contribuyeron al cambio del escenario. Dos iniciativas del Instituto de Formación Sindical de la FUS, el Curso de Profundización del SNIS y el Foro Debate sobre Modelo de Atención dieron una amplitud mayor al diálogo social y abrieron la posibilidad de participar en estos debates en todo el país, mediante videoconferencias y talleres de discusión local. Esta metodología permitió un intercambio enriquecedor. La participación de varios cientos de trabajadores y usuarios en estas jornadas fortaleció los vínculos entre las organizaciones sociales y su capacidad de propuesta.

Por otro lado, el PIT-CNT se involucró activamente en este proceso y superó cierta prescindencia anterior en los temas de salud. Convocó a los sindicatos del sector y al Instituto Cuesta Duarte a elaborar una plataforma programática común, que fue discutida, acordada y presentada con los movimientos de usuarios, la ONAJPU y el Sindicato Médico del Uruguay. Estas propuestas se hicieron públicas el 11 de julio en un PIT-CNT repleto, un paso relevante hacia la concreción de un Frente Social de la Salud.

La reflexión programática, la capacidad de propuesta, la sumatoria de fuerzas sociales y el diálogo con las autoridades del MSP dieron un salto en calidad. ¿Hasta dónde se avanzará en este camino? Depende de varios protagonistas; en particular, de la unidad y la movilización de los actores sociales y del posicionamiento del Poder Ejecutivo. No hay una única respuesta.

Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, también demandan participar más en la construcción de esos cambios. La formación de trabajadores y usuarios para poder participar es una necesidad sentida por los protagonistas; se está avanzando en ese plano, con mayores puentes entre ellos. La debilidad de no tener líneas claras y comunes para influir en los espacios del SNIS es una percepción compartida, que puede volverse una fortaleza en el próximo período. Construir una masa crítica de activistas sociales con mayor capacidad de reflexión y acción no sólo es necesario, sino también posible.

Prioridades para construir salud

La plataforma programática de los movimientos sociales plantea un conjunto amplio de medidas para avanzar en el modelo de financiación y, sobre todo, en los modelos de atención y gestión. La complementación entre efectores públicos y privados, las políticas de recursos humanos, la rectoría del MSP, la profesionalización de la gestión, las políticas de medicamentos y tecnología, los frenos al mercantilismo y el lucro, una financiación que avance en equidad y respalde los cambios en el modelo de atención son cuestiones fundamentales.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en el próximo período? En mi opinión, el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social ha sido priorizado en varias de las conferencias internacionales de salud desde Alma Ata en adelante. Es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y en la que aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, sino una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Al mismo tiempo, es un proceso complejo: no se reduce a tener representantes sociales en los organismos, sino que apunta a la sociedad toda.

Por eso, el acuerdo del Frente Social plantea campañas y acciones que promuevan la participación de la población y sus organizaciones en una estrategia integral hacia los 16 problemas de salud priorizados (15 bien señalados por el MSP, y salud bucal, que debe agregarse). Los OSN requieren que se implementen planes integrales de salud para alcanzar sus metas.

Se propone también fortalecer el rol de las juntas departamentales y locales de salud, y asegurar su capacidad de definición de los problemas prioritarios de salud en cada departamento, con una metodología participativa, sobre la base de un diagnóstico local y en consonancia con los OSN. En base a esa priorización de problemas, las Judesa deben resolver líneas de acción conjuntas organizadas en planes departamentales con compromisos concretos. Sin olvidar que, además de la articulación interinstitucional y social, dentro del sistema de salud se necesita coordinar intersectorialmente las acciones con los sistemas educativo y de cuidados, con los gobiernos departamentales y municipales, y con otros actores.

Falta una actitud proactiva y una conducción que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Las asambleas de salud, previstas en el decreto reglamentario de las Judesa, no se han impulsado adecuadamente en todo el país; tampoco otras formas de participación comunitaria, algunas inexistentes aún en la institucionalidad legal del SNIS, pero con una vitalidad que hay que reconocer y generalizar. Es el caso de las redes de salud con base territorial. Es un desafío para la Junasa y las Judesa acercarse, apoyar, interactuar y aprender de ellas. La construcción de esas redes locales enfrenta dificultades, pero también tiene un gran potencial. Para ello se precisan más ideas y recursos, y, sobre todo, sumar más fuerzas convencidas de ese rumbo. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en el SNIS, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente políticos y sociales. Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique las múltiples acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas. La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. Las dimensiones de la participación social en salud se proyectan al conjunto de las luchas democratizadoras de la sociedad y del Estado, a la nueva agenda de derechos, a las movilizaciones feministas, a las luchas obreras y populares. Como señala Erik Olin Wright en Utopías reales(2010), la democracia y el poder social están en el centro del problema de la transformación hacia una alternativa emancipadora, y es preciso explorar las vías institucionales heterogéneas para llevarla adelante. Es una forma de hacer política que estamos necesitando imperiosamente en muchas áreas de la vida ciudadana.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

EL PEOR ENEMIGO: LA TENTACIÓN DEL PILOTO AUTOMÁTICO por Miguel Fernández Galeano

Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.

La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.

Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:

• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.

• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.

• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.

• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).

• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.

• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.

Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.

Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.

Navigare necesse est, vivere non necesse

Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.

Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.

A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.

La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.

Un paso: diálogo en salud

Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.

Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.

Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.

Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.

Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.

De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.

Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.

A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.

En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.

Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.

El cuidado de los cuidadores

Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.

Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.

En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

DEBATES POLÍTICOS SOBRE LA REFORMA DE LA SALUD por Pablo Anzalone

El proceso de creación y desarrollo del SNIS permite analizar el accionar de fuerzas que apoyaron firmemente las transformaciones, fuerzas que se opusieron tenazmente y otras que contemporizaron, se plegaron a los avances consumados pero resistieron solapadamente otros, procurando realizar sus intereses en el nuevo contexto.

Un análisis interesante de escenarios y posicionamientos de los diferentes actores en el SNIS fue desarrollado por Guillermo Fuentes (2015) en las investigaciones promovidas por Facultad de Economía y OPS. Acá apuntaremos a otras dimensiones de la reforma relacionadas con su capacidad de hegemonía en la sociedad y con la participación social.

Las grandes tareas pendientes en un proceso de avance del SNIS en algunos casos no son las mismas de la etapa fundacional, en otros sí y sin duda no parten de una situación similar. Al mismo tiempo el status quo creado en estos años es también un factor de resistencia a los cambios.

Guillermo Fuentes (2015) en su análisis situacional del SNIS considera que si bien la primera etapa reformista tuvo una “gran coalición promotora”, una segunda etapa con una agenda más diversa y compleja debe construir otro tipo de coalición. Al mismo tiempo que desarrolla los diversos posicionamientos de los actores en relación a cada gran tema de la agenda sectorial, en su recapitulación Fuentes concluye que existe “algo así como un nuevo consenso en los aspectos más estructurales del sistema”.

Sin embargo la coyuntura regional y nacional cambió desde el momento en que se realizó ese análisis, y posiblemente en el mismo no se incorporó en la medida necesaria la variación en las estrategias de la derecha política y su articulación con grupos económicos y de poder dentro del sistema de salud. Un contexto económico más restrictivo, incrementa las pugnas distributivas dentro del sistema y un escenario de mayor confrontación política agrega elementos de cuestionamiento y rispidez en relación con la reforma. Ambas tendencias se han acentuado en los últimos dos años. No parecen razonables las hipótesis catastrofistas en el plano económico pero está claro que las condiciones externas del crecimiento, (y en particular los precios de los comodities) han variado.

Este nuevo contexto genera tensiones redistributivas entre diferentes sectores que se han beneficiado del crecimiento con distribución social de la última década. El enlentecimiento del proceso de reducción de la pobreza y la indigencia es un indicador preocupante, aunque dicho descenso continúa y alcanza a niveles históricos en el país (INE 2017).

Fue un tópico relativamente frecuente hace unos años evaluar ¿ cual es la fortaleza de los cambios sociales implementados en la primera década del siglo XXI ? ¿ qué sucedería en casos de acceso de la derecha a los gobiernos? ¿Hasta donde se puede arrasar con beneficios sociales para amplias mayorías, derechos conquistados (u otorgados) que pasaron a formar parte de la estructura social de cada país? . Sin embargo una parte de esta interrogante se ha ido respondiendo por vía de los hechos, haciendo la salvedad de que cada formación social tiene sus propios procesos.

Los gobiernos de derecha en Argentina y en Brasil son una muestra bastante clara de lo que significaría un cambio de este tipo. Indudablemente hay cambios estructurales en el SNIS que serían difíciles de desmantelar en un plazo corto. A diferencia de Trump es probable que las principales opciones de derecha en Uruguay se cuiden en las campañas electorales de prometer la derogación lisa y llana de un sistema como el SNIS que ha garantizado la cobertura de salud a la enorme mayoría de la población. Sin embargo eso no es garantía alguna de que, una vez llegados al gobierno, no lo destruyan formalmente en varias etapas o en los hechos desnaturalizando sus principales avances, reduciendo los recursos, cambiando radicalmente las políticas de salud. Alfredo Solari ex ministro de salud pública del Partido Colorado afirmaba recientemente (17 mayo 2017) que la reforma ha sido costosa e ineficiente, un “costoso fracaso que puede y debe ser revertido”.

Como siempre lo que pretenda la derecha depende también del nivel de resistencia y movilización de otros actores sociales y políticos.

Desde la oposición política de derecha se han desarrollado varias líneas de acción fuertes contra el SNIS:

a) Apoyar explícitamente y promover directamente movimientos para aumentar la utilización de medicación de alto precio, más allá de sus resultados terapéuticos. Este tipo de campaña tiene un alto contenido demagógico ya que pretende utilizar la desesperación de pacientes y familias para favorecer el ingreso de fármacos cuya utilidad no está comprobada o presentan una ecuación costo-beneficio muy negativa, con costos que recaen sobre los mecanismos de financiación del conjunto del sistema. En Uruguay el vademecum que responde al PIAS2 es muy amplio con un acceso que es responsabilidad de cada efector de salud, bajo supervisión del MSP. La medicación de alto precio es financiada por el Fondo Nacional de Recursos con principios solidarios y criterios técnicos 3.

Son iniciativas que responden a los intereses de las compañías farmacéuticas internacionales que lucran de forma exorbitante con este tipo de fármacos. La concepción subyacente es que los recursos (limitados) del sistema de salud deben canalizarse prioritariamente a esta clase de medicación o técnica de diagnóstico orientada a un pequeño número de patologías complejas en detrimento de las políticas de prevención y promoción, así como del Primer nivel de Atención, que deben resolver el 80 % de los problemas de salud. Se asegura el lucro de un sector poderoso, pero se postergan las necesidades de salud de la gran mayoría. Todo a nombre de una actitud humanitaria frente a situaciones puntuales.

b) Atacar permanentemente a ASSE y al sector público de prestadores de la salud. Es una campaña orquestada donde sectores políticos y grandes medios de comunicación suman fuerzas, para desprestigiar al principal prestador público. Si bien este tipo de ataques tiene vinculación con la concepción neoliberal antiestatal y en pro del Estado mínimo, hay una especificidad en la virulencia de la campaña contra ASSE: defender los intereses del empresarismo privado en la salud.

Junto a este componente hay un ataque sistemático a la participación social en la conducción institucional de entes de gobierno que está presente en el directorio de ASSE y en los Consejos del

Sistema Educativo. Estas campañas desestiman los avances de ASSE, ignoran sus aportes en materia de cobertura o de cambio del modelo de atención. Al mismo tiempo exageran sus problemas de gestión. Natalia Pereira 4señala que “entre los factores a tener en cuenta en la participación social está la fuerte oposición de algunos sectores políticos, que fue muy nítidamente expresado cuando se votó mi venia en el Senado para asumir como integrante del Directorio de ASSE (8/6/16). Para esas opiniones no tiene nada que decir ni nada que hacer un representante de los usuarios en un directorio” .

c) Cuestionar duramente al FONASA a partir del incremento del “déficit”, refiriéndose al aumento del aporte de Rentas Generales en el fondo tripartito (trabajadores, empleadores, Estado) sin tener en cuenta el ingreso de importantes contingentes de jubilados a la cobertura de salud, la incorporación de nuevas prestaciones y la reducción de tiques y órdenes.

Al mismo tiempo, en forma contradictoria y demagógica, en las discusiones parlamentarias algunos representantes se han alineado con las demandas económicas de varias instituciones de salud que reclaman más recursos para las mismas prestaciones que realizan actualmente.

Un ejemplo de manipulación de la información es la forma de presentar la detección de operaciones ilegales para cobrar cápitas de Fonasa por parte de estafadores que presentaban trabajadores de empresas inexistentes, así como la compra de afiliaciones por parte de algunas mutualistas. Desde algunos medios de prensa y operadores políticos se buscó difundir una imagen de descontrol en la gestión del Fonasa, que es en sí misma, un objetivo político (y se miminizó la participación de connotados integrantes de listas de la oposición en la estafa).

El Frente Amplio como fuerza política continúa en un período de desmovilización que le ha impedido denunciar las políticas de la derecha y convocar ampliamente a la población para debatir sobre los rumbos del SNIS y participar en campañas para avanzar hacia los principales problemas de salud del país. La reducción de la política a la labor de gobierno, ha minimizado las practicas políticas como acción de masas, aún en temas como la reforma de salud que tienen fuertes acuerdos a su interna.

En salud sucesivas conferencias mundiales de salud desde Alma Ata han puesto el énfasis en el empoderamiento de la sociedad respecto a la salud. “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”. Y promueve, “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”. Toda una estrategia de participación social y política, con plena vigencia en nuestro país.

En cambio en este período el movimiento obrero, las organizaciones de usuarios y la Onajpu han defendido la reforma y promovido su profundización. También criticaron algunos aspectos. Y están elaborando conjuntamente propuestas para atacar los nudos centrales del SNIS hoy.

1Este artículo se basa uno de los capítulos de una Investigación sobre Participación Social en Salud que llevamos adelante entre julio de 2016 y mayo de 2017.

 

2Plan Integral de Atención a la Salud. Conjunto de prestaciones de salud obligatorias para los efectores del SNIS

 

3El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una persona pública no estatal creada por el decreto Ley N° 14.897 que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y a medicamentos de alto costo para toda la población residente en el país y usuaria del SNIS . Los procedimientos cubiertos se efectúan a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) que son prestadores públicos o privados, que cuentan con la habilitación del Ministerio de Salud Pública

.4Representante de los usuarios en el Directorio de ASSE

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO julio 2017

DEL MALESTAR A LA ACCIÓN por Mílton Romani Gerner

“Todos cometemos errores. Y tenemos ese derecho. Lo que no podemos es endosarle esos errores a un proyecto colectivo. No hay derecho”. Breve, contundente y elocuente mensaje del maestro Yamandú Orsi. Muestra un camino. No callarse, decir con prudencia y hacer. Ser crítico, sin tirar el niño con el agua. Convertir malestares en caminos proactivos de acción frenteamplista.

Porque sus dichos, además, tienen la elocuencia de una gestión exitosa. Como también parece indicar, refrendado por exigentes encuestas (que muestran otras realidades patéticas) la de su par de Montevideo, el compañero Daniel Martínez, y su equipo. Esto no borra errores, ni faltas, ni yerros, sino que, reconociéndolos, va para adelante. Las gestiones departamentales de ambos compañeros se destacan por la acción política permanente, buenos equipos y una comunicación social destacada.

El peor enemigo, como afirma Miguel Fernández Galeano, es el piloto automático. Fue a propósito de las iniciativas para profundizar la reforma del Sistema Nacional Integrado de Salud que ha encontrado en el Diálogo por la Salud al Ministerio de Salud Pública con las organizaciones sociales (como la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios de la Salud Pública y Privada, la Federación de Funcionarios de la Salud Pública y el Sindicato Médico del Uruguay) y sus aportes. ¿Polémicos? Obvio, pero que lanzan la acción. Subrayo estos ejemplos, como podrían ser muchos otros, que deberían sacudir la modorra y lanzarnos a la acción. Claro, se necesita Frente Amplio, gobierno y organizaciones sociales en diálogo, pero en acción. Cito este para trascender lo que puede interpretarse como postulaciones. Como también dijo Orsi, tenemos destacadísimos compañeros que podrían, en su momento, encabezar la campaña política electoral (Mario Bergara, Constanza Moreira, Mónica Xavier, Carolina Cosse, Alejandro Pacha Sánchez). El tema no son los nombres. Son los contenidos y el estado del alma frenteamplista, que contagie con imaginación y acciones concretas a la ciudadanía. Lo que haremos en base a lo que ya hacemos.

Un malestar recorre las filas frenteamplistas. Desconformes, críticos, desilusionados, alarmados, preocupados. Compañeros y compañeras que claman por volver a poner la política en los centros de mando. La situación en la región aporta componentes de alarma. Algunos gurúes aprovechan para festejar el fin del ciclo progresista. El regreso de la derecha no es el equilibrio ni la anticorrupción. La reforma laboral de Michel Temer y todas las medidas de Mauricio Macri muestran que las elites económicas vuelven con sed de venganza. No sólo para recobrar plusvalía, sino poder.

La queja. Con ese título, hace ya mucho tiempo, el querido compañero Joaquín Rodríguez Nebot escribió un sabroso análisis de este fenómeno psicosocial típicamente uruguayo: “Lo primero que salta a la vista es que el contenido del enunciado de la queja funciona como un objeto frustrante: el tema revela una carencia, una falta; o, dicho en otros términos, por allí circula un anhelo, un deseo que no es correspondido. Lo que aparece, entonces, es una actitud de espera, reflejando una cierta pasividad. Se espera que un tercero accione ante una demanda”. Es útil releerlo, aun cuando fue escrito, antes del ciclo frenteamplista, que pensábamos que podría remontar esta pasividad. Lo hizo durante un tiempo. Hay que recobrar la primavera de iniciativas.

No podemos “sentarnos a la puerta de la casa, como Job, a ver pasar el cadáver del imperialismo”. O ver pasar el cortejo donde la iniciativa y la hegemonía política cultural caigan en manos de la derecha. Perder la elección no sería lo peor. La fragmentación social y política que representaría, y el sufrimiento social y afectivo que supondría, serían demoledores. Unido a la pérdida de los derechos, beneficios, conquistas sociales, y con las desigualdades e inseguridad que nos traería un nuevo viejo gobierno de las elites.

Trascender el malestar implica superar la queja y dejar de esperar que lo haga un tercero. Está en nosotros mismos. Hay que potenciar lo bueno que hay, por aquello de que más vale un paso efectivo en la lucha que 100 programas. Algunos ilusos piensan que el posfrentismo, en sus infinitas variantes, es una salida factible. Sumando desilusiones y desesperanzas lo único que se acumula son derrotas. ¡Si lo sabremos! Nunca cuanto peor, mejor. Nunca. Rescatar los valores y acciones positivas que seguimos teniendo es la única razón del artillero. No se trata de barrer bajo la alfombra, donde la suegra no ve, sino de buscar puntos de apoyo para producir otros efectos. Se trata de pasar de un circuito vicioso a un circuito virtuoso; del malestar a la acción política permanente. Sobre el tema de la corrupción no puede haber dudas y deben recorrerse los caminos que den las garantías del debido proceso. Cobrar al grito o linchar no es bueno, precisamente, para combatir esta corrupción. Pero luego también hay que actuar en consecuencia, caiga quien caiga.

El derecho a equivocarse. Parecería que los políticos no podemos admitir nunca una equivocación. ¡Qué equivocados estamos! Porque aquel que admite un yerro, una falta, quien reconoce a viva voz su equivocación seguramente no recibirá la absolución ni la redención, pero sí el reconocimiento de la ciudadanía por el coraje de admitirlo. De igual manera, habrá que insistir en que comunicar es siempre preferible al hermetismo. Todo a su medida y adecuadamente. Pero si callamos, la agenda la hacen los otros.

La estupidez. Fernando Isabella tiene razón (ver http://ladiaria.com.uy/UOo). Nos equivocamos y cometemos estupideces. En este caso, por seguir un paradigma economicocentrista. No es hablando de economía que generaremos hegemonía. Es haciendo política. El síndrome antelarena lo demostró terminantemente. La racionalidad contable tiene repercusiones demoledoras en otros planos. Algunos economistas no han incorporado el principio de indeterminación de las ciencias duras. Siguen sin admitir que como observadores estamos inmersos en el campo, y eso nos implica. Es más, el pensamiento económico de avanzada revisa esta pretensión absolutista que ha caracterizado los desastrosos pronósticos en las últimas crisis. Dicen que las previsiones están atravesadas (¡vaya!) por deseos, emociones, presiones varias e improntas psicológicas propias de humanos. Basta de pronósticos económicos y de encerrar todo, absolutamente todo, en la lógica economista, comercial e inversionista.

Los hombres y mujeres vivimos de otras cosas, ilusiones y deseos. Nos gusta que nos traten bien y que se reconozcan nuestros méritos. Que nos digan: “Qué bien lo suyo, siga así”. La prolijidad económica del gobierno de Montevideo no fue el mascarón de proa de la gestión de Daniel Martínez, más bien tuvo bajo perfil. Sólo se trata de recentrar la política con otros temas, otros logros que no siempre pasan por las cuentas. Es necesario admitir que los hombres y mujeres nos equivocamos, nos entusiasmamos, cometemos estupideces, adoptamos conductas de riesgo y hasta consumimos drogas. Somos falibles, pero también tenemos mucho paño para dar si nos embalan en empresas épicas y en agendas seductoras. Esa es la historia del Frente Amplio.

Publicado en La Diaria el 18 de julio de 2017

EL SR.MINISTRO SE VUELVE A EQUIVOCAR por Milton Romani Gerner

La representación del Estado uruguayo en el exterior, y particularmente en los organismos multilaterales, es responsabilidad del Ministerio de Relaciones Exteriores. Las invitaciones que se cursan, destinadas a cualquier repartición o poder del Estado, se hacen por intermedio de las misiones en el exterior, que las remiten a la Dirección General de Asuntos Políticos, al Departamento de Asuntos Multilaterales y, en este caso, a la Dirección de Derechos Humanos. No es un trámite administrativo. Es un mecanismo que asegura que el Estado uruguayo no esté omiso en ninguna instancia. Luego, es una decisión política estar o no estar presente.

En el caso de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), toda invitación es enviada a la Misión Permanente ante la Organización de Estados Americanos, que hace un seguimiento puntilloso y responsable de la actividad de todo el Sistema Interamericano de Derechos Humanos.

Siendo Uruguay uno de los estados que más han defendido la autonomía e independencia de la CIDH y que han apoyado su acción en forma inclaudicable, la misión tiene una relación privilegiada en el diálogo, contacto y actividad de este organismo. Todos los comisionados y el equipo de la CIDH consideran a Uruguay un país amigo y colaborador. Esto, precisamente, fue lo que generó la dolorosa sorpresa expresada por su comisionado Francisco Eguiguren en la apertura de la 162ª audiencia de la CIDH.

El Ministerio de Relaciones Exteriores no es un mensajero. Tiene, incluso, la obligación política de recomendar a quien ha sido invitado a estas actividades a concurrir, y persuadirlo (respetando la separación de poderes) de que lo haga. En última instancia, se hacen las consultas pertinentes para que un representante diplomático, enviado especialmente o residente en el lugar de la convocatoria, se haga presente y brinde información, aun escrita, de lo que sea discutido en el encuentro.

De alguna manera, haber enviado una nota es una forma de respuesta. La peor posible. Poco elegante, para decir lo menos. Políticamente significativa, para ser más precisos.

El argumento de que hay poderes del Estado que “no tienen nada que aportar” es insólito. Para la honorabilidad de la CIDH, para las organizaciones peticionantes y para todos los ciudadanos del país.

La tradición de Uruguay en derechos humanos no es lo que está en cuestión. ¿O sí? Hay que ir a escuchar para saber si estamos o no en falta, y dialogar sobre reparar algunas prácticas que impiden la salvaguarda de derechos. Señor canciller: los estados ceden soberanía para ser evaluados cuando violan derechos humanos o no los protegen, e incluso cuando no los promueven. Y los ciudadanos y ciudadanas pueden recurrir a estos organismos supranacionales a pedir amparo.

¿Es pensable que Uruguay no se presentara al examen periódico universal de derechos humanos que realiza la Organización de las Naciones Unidas en Ginebra, bajo el argumento de que siempre respetó los derechos humanos y que no tiene nada que aportar? Todos los organismos multilaterales de derechos humanos realizan evaluaciones de los estados y le dan participación a la sociedad civil para conocer las denuncias u opiniones disímiles. Los estados serios concurren siempre. Esa ha sido nuestra tradición. Lo dicho: cualquier tercer secretario o escalafón más bajo de la carrera diplomática sabe que nunca, nunca, la silla de Uruguay puede estar vacía, aunque más no sea para escuchar y tomar nota.

Esperemos que esto haya sido sólo un error y que no marque un antecedente. Estamos a tiempo de reparar. No sé cómo. No es por el camino de las explicaciones que el señor ministro ha ensayado.

En octubre la CIDH sesionará en Uruguay. La rotación de sesiones en los países signatarios del Pacto de San José de Costa Rica fue una sugerencia, entre otros, de Uruguay, para quebrar la práctica de hacerlas siempre en Washington DC (teniendo en cuenta que Estados Unidos no ratificó la Convención Interamericana de Derechos Humanos). Se necesita generar un clima amable.

Publicado en La Diaria, 1/6/2017

DISCUSIONES NECESARIAS por Pablo Anzalone

Ningún proceso de cambio importante avanza sin discusiones, tensiones, contradicciones. Es necesario (pero no suficiente) contar con un programa claro que defina los ejes de la etapa. Se requiere  el compromiso de las autoridades de turno con ese programa. Hacen falta  ámbitos de reflexión y elaboración de conocimientos así como desarrollo de prácticas innovadoras. Uno de los problemas actuales del Sistema Nacional Integrado de Salud es la creación de esos ámbitos colectivos de análisis de la reforma, sus avances y sus obstáculos. En las fuerzas sociales y políticas hay intentos de responder a esta necesidad. Pretender “hacer la plancha” es comprarse más  problemas para hoy y mañana. Debatir y acordar los grandes pasos de este período entre los actores comprometidos con la reforma es la única forma de enfrentar a quienes quieren boicotearla.

Algunos de esos pasos claves son: la articulación de los efectores, la definición de planes de salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales, el fortalecimiento de la capacidad de rectoría del MS y el compromiso hacia mayores políticas de equidad.

Avanzar en la complementación

Un Sistema de Salud es más que un conjunto de instituciones donde cada una  brinda asistencia a su población afiliada. Esa fragmentación es negativa por varias razones: a)  genera superposición de servicios que incrementan innecesariamente los costos, tomando recursos que deberían usarse para otras prestaciones. b) No permite un enfoque familiar y comunitario de los problemas de salud, que va más allá de la asistencia individual. Subestima las políticas de prevención primaria y promoción de salud. c) Prioriza unilateralmente  la competencia con lógicas de mercado en lugar de procurar un equilibrio entre competencia y trabajo conjunto.

Los esfuerzos realizados para procurar convenios de complementación han puesto en evidencia las dificultades para avanzar en ese plano. Incluso cuando se reducen a compra/venta de servicios. Se requieren nuevos instrumentos normativos, incentivos económicos y movilización social para superar las lógicas de fragmentación. Para algunas concepciones fundamentalistas,  control de precios es mala palabra, pero en el sector salud no se puede avanzar en complementaciones sin algún sistema de regulación de los precios fundamentales. Por otro lado la inclusión de metas territoriales en el sistema de pago por cumplimiento  que existe actualmente,  generaría incentivos para el trabajo conjunto de los efectores. Es necesario asimismo que haya situaciones donde la complementación sea preceptiva para los efectores, una vez se hayan cumplido determinados pasos, con la aprobación por el MS y la JUNASA. Para ello se precisa una nueva norma legal que defina esa obligatoriedad  y la incluya en los Contratos de Gestión con las instituciones de salud.

Además es importante rescatar las experiencias positivas de labor conjunta y promoverlas como una respuesta más eficaz y eficiente a los problemas de salud de la población. Hay una batalla cultural contra la fragmentación, que pasa por la población y sus percepciones sobre la salud y por la formación continua de los equipos técnicos.

Por último debemos ser  conscientes  que el trabajo en red no se limita a las instituciones del sector salud sino que debe abarcar una perspectiva intersectorial  donde actúan los actores de  la educación, la actividad física y deportiva, la cultura y las organizaciones sociales  de la comunidad.

Objetivos y planes de salud.

La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) es un gran paso para el SNIS. Hubiera sido mejor que esos contenidos  se discutieran y aprobaran en un proceso participativo con el apoyo de un espectro amplio de actores en el país. Pero aún como resolución del MS es un avance notorio frente a las lógicas asistencialistas que reducen atención de salud a respuesta a la demanda por enfermedad. Ya los programas de salud (desde 2005) tienen un enfoque proactivo y combinan asistencia, con promoción, prevención, rehabilitación. Los OSN son un paso mayor porque establecen  metas sanitarias  a alcanzar como sociedad. Son un compromiso para los efectores de salud.

Ahora bien, esos objetivos no se alcanzan por ninguna resolución ministerial sino por la acción coordinada en planes de salud. Hay que poner el énfasis en esos planes nacionales de salud, potenciarlos cuando existen, crearlos cuando no existen, monitorearlos, acompañarlos, transformarlos en ideas-fuerza convocantes.

Al mismo tiempo  en Uruguay coexisten distintas realidades, situaciones muy contrastantes, desigualdades importantes y eso requiere Planes Departamentales y Locales de salud. La participación social en la definición de los principales problemas  de salud de cada territorio es un elemento indispensable. Muchas veces el funcionamiento de las JUDESAS está más centrado en recibir informes, que en la  elaboración de esos diagnósticos y planes locales, así como su puesta en practica con todos los actores involucrados.

Fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud

 Al fortalecimiento inicial de los equipos del MS ha seguido un proceso de debilitamiento relativo, debido entre otros factores a salarios menores que en el sector privado y ASSE, que provocaron drenaje de técnicos. La capacidad de rectoría del MS sobre el conjunto del sistema pasa por un mayor acceso a las herramientas técnicas y administrativas, los  sistemas y los equipos de trabajo necesarios. Sin mayores capacidades para el diseño, el monitoreo, la fiscalización, el control y la evaluación de políticas no hay forma de que el Sistema de Salud  funcione adecuadamente. En un sector que maneja tantos recursos y debe atender a tantas variables una  rectoría fuerte es imprescindible para la efectividad de las políticas sanitarias.

Políticas hacia una mayor equidad

La protección social en salud creció con el SNIS en tres direcciones: hoy cubre a todo el núcleo familiar, por otro lado constituye un seguro para toda la vida y por otro existe un Plan de Prestaciones Obligatorias de carácter integral (PIAS). Se comenzó a revertir la postergación histórica de la población más pobre  con un incremento del presupuesto de ASSE que pasó de 170 millones de dólares en 2004 a más de mil millones de dólares en 2015. En ese período el gasto per cápita de ASSE pasó de ser un 30% del gasto per cápita del sector mutual a un 85%. Pero la brecha sigue existiendo y continuar reduciéndola es un imperativo para la equidad en salud.

Al mismo tiempo la mayor vulnerabilidad social de las familias y comunidades requiere prestaciones de salud  adecuadas en cantidad y calidad a los problemas que enfrenta. El concepto de cápita implica que se reciben aportes según ingresos (salvo por la devolución de aportes FONASA que favorece en sentido regresivo a los altos ingresos) pero se paga a las instituciones de salud con una cifra ajustada por edad y sexo. Esos dos factores influyen en los costos de la atención de salud. ¿Cómo no pensar en la vulnerabilidad social como otro factor que incide en ese plano?. Es evidente que en 2005 no había instrumentos para identificar estas situaciones. Pero hoy contamos con el Indice de Carencias Críticas que funciona para otras prestaciones sociales. Seguir avanzando en justicia social es un compromiso ético y político a honrar.

POBREZA, DERECHOS Y DEMOCRACIA por Pablo Anzalone

El abatimiento de la indigencia y la pobreza son muy importantes en  Uruguay y destacan en una  Latinoamérica que, por primera vez en su historia, avanzó mucho en esa dirección.

A raíz de la crisis del año 2002 y el proceso  previo,  Uruguay llegó al 2004 con 40% de la población, 59% de los menores de 18 años bajo la línea de pobreza, 4,7 % en la indigencia.

Desde 2005 se inició un proceso de reducción  de la pobreza, alcanzando  a cifras de  9,7%  de la población y una indigencia de 0,3 % en 2014 .

Uruguay es el país que redujo la pobreza en mayor medida (CEPAL 2015).  También tuvo la mayor baja en la brecha de pobreza, (las personas pobres según la distancia media entre sus ingresos y la línea de pobreza). En América Latina hay movilidad de ingresos ascendente y descendente. Uruguay resalta con un 83% en movilidad ascendente y 1%  descendente  (PNUD 2016).

Falta una evaluación mas profunda de avances y pendientes de las políticas contra la pobreza en toda América Latina con gobiernos progresistas y de los otros. En Uruguay se precisa un análisis del Plan de Equidad. Estas políticas que permitieron dar grandes pasos, requieren un análisis crítico por los problemas sin resolver, las dificultades  para su profundización y las amenazas actuales. Las lógicas que, por derecha o por izquierda, menosprecian los avances sociales alcanzados omiten su importancia en relación con la historia nacional y regional y con la situación concreta de las personas afectadas. Las miradas que sólo destacan los logros y callan los pendientes, las contradicciones, los fracasos, no dan cuenta adecuada de la situación actual.

Desigualdades . Detrás de las excelentes cifras promedios hay un conjunto de desigualdades que  afectan al desarrollo social como un todo. En Uruguay la pobreza infantil, las fracturas territoriales  y la discriminación étnica no pueden minimizarse. Exigen análisis y propuestas para su superación.

Infantilización de la pobreza: mientras 9,7% de la población es pobre, 32% de los hogares con menores de dos años lo son. En menores de 6 años la pobreza alcanza al 18,5% de la población. Diez veces más que el 1,8% en mayores de 64 años. La brecha generacional se agrava.

pobreza

Fragmentación territorial: la periferia de Montevideo (municipios A y D, F) y el norte del país (Artigas y Rivera) tienen cifras de pobreza muy superiores al promedio y mucho mayores que los municipios capitalinos de la costa y los departamentos del sur del país. La fractura social se mantiene.

Población negra: La población negra presenta 20 % de pobreza, el doble que el promedio nacional. La brecha racial no se ha eliminado.

 Transferencias de activos.  Han habido dificultades para aumentar las transferencias de activos hacia los sectores carenciados (educación, capital, etc.) por ej. para  aumentar la cantidad y fortaleza de formas cooperativas. Los cambios en la matriz productiva y el mercado de trabajo son determinantes. ¿Cuáles son las metas en esos planos?

Redistribución. En un contexto internacional más desfavorable en lo económico, el tema redistribución se vuelve una clave para evitar retrocesos sociales. Eso exige medidas de  redistribución mayores, nuevos avances tributarios, más  justicia social. El 20% más rico obtiene el 43% del ingreso total mientras el 20% de menores ingresos de la población tiene un 7% . Estudios recientes (De Rosa 2017) muestran que la riqueza en Uruguay está mucho más concentrada que el ingreso. El 10% más rico posee  62% de la riqueza neta total, el 1% (25mil personas) tiene el 26%, y el 0,1% (2500 personas) concentra el 14%. El 0,1% de mayor riqueza controla más de la mitad de la riqueza financiera y más de 90% de la riqueza empresarial. Mientras la mitad de la población no tiene riquezas.

Intersectorialidad y territorio. Sin desconocer los esfuerzos realizados todavía falta para tener Planes Territoriales donde se combinen las políticas nacionales y las locales.

Existen  dispositivos claves  para las políticas territoriales como  escuelas, liceos,Utu, policlínicas, espacios culturales y deportivos. Experiencias como la de SACUDE (Salud, Cultura, Deporte y Educación) en Montevideo  muestran que pueden conformar dispositivos integrados, con acciones mancomunadas, que potencien sus fortalezas respectivas y la participación de la comunidad.

Participación social. La pobreza no es sólo peripecia individual o familiar, sino que afecta a comunidades y conjuntos sociales. La participación y empoderamiento de los actores sociales es clave para abatir las desigualdades. En el movimiento obrero se ve en las claras mejoras laborales. Pero la debilidad de los actores comunitarios ha conspirado contra el desarrollo de mejores políticas sociales. La creación de redes territoriales no es  sólo una confluencia de actores distintos sino que puede ser una forma de enfrentar la fragmentación social. Falta un movimiento social fuerte en lo territorial.

Retrocesos culturales. Se han producido cambios regresivos  en la valoración de la pobreza. En los los 90 (Magnone y Rovner 2016) la opinión pública explicaba mayoritariamente la pobreza por una sociedad injusta. Esta visión ha retrocedido (47% en 2006 a 34% en 2011) y crece la que adjudica la pobreza a faltas de las personas (26% en 2006 a 45 % en 2011). La asociación  jóvenes/pobres/delincuentes opera en el imaginario social junto a la inseguridad.

Hay un componente ideológico  de los procesos sociales que no está logrando sus metas. La sustentabilidad de las políticas contra la pobreza  requiere apoyos ciudadanos sólidos. Cuando la ideología discriminadora gana terreno frente a los derechos cabe preguntarse dónde están las carencias y los errores. El triunfo de Trump en Estados Unidos es una señal de alerta en ese sentido.

Estancamiento o retroceso. Los efectos de la crisis económica internacional están generando cambios en la región. Las  políticas sociales y salariales aparecen supeditadas a otros objetivos como el control de la inflación y del déficit fiscal. Las lógicas de ajuste resurgen con fuerza. Esto se traduce en menos aumento del gasto público social y un estancamiento en la reducción de la pobreza. Los triunfos de opciones neoliberales en países como Argentina y Brasil promueven retrocesos sociales.

Democratizar la sociedad. Pensar la pobreza en términos multidimensionales  implica también ver así su superación. El concepto de progreso multidimensional (PNUD 2016)  propone  el bienestar más allá del ingreso, y valorar las desigualdades por razones de género, raza, orientación sexual, edad o territorio, en las poblaciones situadas por debajo y por encima de la línea de pobreza por ingresos. A diferencia de quienes igualan crecimiento económico con desarrollo y suponen un crecimiento incesante, esta idea fundamenta que nada que disminuya los derechos de las personas, ni la sostenibilidad ambiental puede ser progreso. Las teorías del derrame  han fracasado. Los conceptos de desarrollo y de progreso deben ser rediscutidos, lejos del modelo  de la postguerra y la vieja Alianza para el Progreso. Enfrentar la  pobreza en sus muchas  dimensiones  significa  situarla en las luchas de democratización/concentración de nuestras sociedades.

Democratizar la sociedad y el Estado es el principal desafío de este tiempo.

En el asentamiento La Farola del Cerro 70 familias subsisten con una canilla de agua. No lo olvidemos. Hay demasiadas Farolas.

POLÍTICA DE CERCANÍA EN DROGAS por Milton Romani Gerner

“Se va a cumplir la ley, pero insisto: no hay que consumir drogas”. Tabaré Vázquez

“La medicina está, en algún punto, como hipnotizada por los medicamentos y la tecnología. Creo que eso quita el foco del paciente […] excesos que transforman sanos en enfermos”. Doctora María Noble, en una conferencia organizada por el MS y el FNR

“Alrededor de 5.500 millones de personas siguen teniendo un acceso limitado a medicamentos que contienen estupefacientes, como la codeína y la morfina, o ni siquiera tienen acceso a ellos. Eso significa que 75% de la población mundial no tiene acceso a un tratamiento del dolor adecuado”. Doctor Werner Sipp, presidente de la Junta Internacional de Estupefacientes (prólogo del Informe Especial 2015)

El presidente Tabaré Vazquez ha insistido en el irrestricto cumplimiento y la definitiva instrumentación de la Ley de Regulación del Cannabis y ha anunciado un nuevo plazo para su concreción.

Se está construyendo un nuevo modelo de fiscalización. Una regulación responsable de sustancias con riesgos para la salud, que tiene como cometido remontar 100 años de dogmatismo e ineficacia prohibicionista. Lleva un poco más de tiempo. Hay que decir también que el exceso de cautela puede ocasionar daños y puede ser fuente de errores políticos. No se trata sólo de la dispensión de cannabis en la red de farmacias y el urgente registro de usuarios; se trata también de diligenciar el uso medicinal del cannabis y la explotación industrial del cáñamo, incluidos en la ley y que marchan a ritmo lento.

Hay una multiplicidad de actores que están al servicio de la resistencia al cambio (a todo tipo de cambio). Son los primeros en refugiarse en las dilaciones. Apuestan al fracaso absoluto del gobierno y del Frente Amplio. Especulan, sin reparar que hay un punto en este tema: el statu quo favorece al mercado ilícito del narcotráfico. Hacen cola, también, los amanuenses que suponen que de esa manera quedan bien con el presidente, y ponen esfuerzo en trancar, dificultar y no facilitar nada; todo eso bajo la supuesta premisa de hacer bien los mandados, a pesar de la expresa determinación republicana que Vázquez ha reiterado. Un moderno CEO (Chief Executive Officer) no es un capataz acrítico y sin iniciativa. Un GPI (Gestor Político de Izquierda) tiene pensamiento político, así como hoja de ruta y coraje en la acción.

Reducción de daños, prevención universal, selectiva e indicada

A su vez, Tabaré ha insistido en su mensaje: “no hay que consumir drogas”. Todos entendemos su intención, enmarcada en su incansable prédica educativa. Ni el texto ni el espíritu de la ley suponen ningún tipo de promoción del consumo de marihuana.

Hay un desafío en materia de prevención. Apegado a las mejores evidencias en este campo, no se remite sólo a decir “no a las drogas”. Es más complejo. Hay que desplegar más herramientas informativas para poder gestionar los riesgos y mitigar los daños, partiendo del supuesto de que, más allá de nuestros deseos, hay hombres y mujeres que buscan placer, estados de conciencia diferentes, calmar dolores, soportar dolencias recurriendo a una variada oferta de sustancias, de circulación lícita, ilícita o semiilícita. También hay que tener en cuenta las garantías previstas en el artículo 10º de nuestra Constitución, que ampara a las acciones privadas de hombres y mujeres, siempre que no afecten a terceros.

Pharmacón y reducción de daños

La morfina, ¿es buena o es mala? Los medicamentos, en especial los psicofármacos y los antidepresivos que tan pródigamente dispensan nuestros médicos y vende la industria farmacéutica, ¿son buenos o son malos? Las dos cosas a la vez.

Pueden ser beneficiosas para la salud, pero también pueden generar daño. Los griegos acuñaron el nombre de phármacon, que significa, a un tiempo, remedio y veneno. Ambigüedad del término que compite con drug, de origen celta, que aludía al mal olor que despedían las mercancías en los puertos. Esta denominación, deletérea, poco precisa, ha servido para sostener mitos, prejuicios y moralinas. Aporta un problema más, porque, al decir de Albert Einstein, “es mas fácil desintegrar un átomo que un prejuicio”. En este asunto estamos intoxicados de prejuicios.

Nuestro amigo el doctor Werner Sipp, presidente de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), quien visitó Uruguay junto con su colega Alejandro Mohar para conocer el modelo de regulación de cannabis, insiste en el prefacio del Informe Especial de la JIFE de 2015 en el efecto paradójico y absurdo del sistema prohibicionista. No hay drogas disponibles para quienes verdaderamente las necesitan.

Política de cercanía

Me permito esta señalización técnica y política sobre lo preventivo y educativo, de la misma manera que en 2009 (a pesar de apoyar su postulación en plena campaña) discrepé con el compañero José Mujica acerca de la mal llamada “internación compulsiva”. El tema central no está en las drogas, sino en las personas y en cómo construimos vínculos, incluidos los que desde el Estado se promueven en términos de control y fiscalización. Poner el foco en las sustancias, generalizar todos los usos en forma homogénea o identificar a los usuarios como adictos no son caminos preventivos.

Un mercado regulado pretende ser un vínculo que promueve la cercanía en términos de salud pública. Reduce daños y hace más permeables los mensajes preventivos, porque hace confiable la relación entre el Estado y los usuarios.

Las tonalidades de enfoque son inevitables en el abordaje político de un problema social complejo, que tiene varias aristas y está en debate en el mundo entero. Se han realizado, en su historia, 29 sesiones especiales de la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) por temas cruciales; si será polémico y complejo este tema, que tres de esas reuniones tuvieron como cometido discutir “el problema mundial de las drogas”. La primera fue en 1990. En la segunda, que tuvo lugar en 1998, se postuló “Un mundo libre de drogas”; el secretario general de la ONU, Kofi Annan, brindó por ello, pero hoy reconoce el fracaso rotundo de esa consigna y es un crítico severo del paradigma vigente y de la guerra contra las personas que supuso.

En la última Asamblea General de la ONU sobre el Problema Mundial de la Droga, en 2016 (a la que tuve el honor de concurrir en calidad de jefe de la delegación de Uruguay), comenzaron a aceptarse nuevos enfoques y se inició un proceso fermental de debate político, académico, científico, social, penal, de salud pública y de seguridad ciudadana. Se logró incorporar aportes de varias agencias de la ONU, entre ellas el Consejo de Derechos Humanos, que difundió un contundente documento que habilitó un giro fundamental, incorporando definitivamente un enfoque de derechos humanos con respecto a este tema.

Dicho texto recuerda “las resoluciones de la Comisión de Estupefacientes 51/12, sobre el fortalecimiento de la cooperación entre la Oficina de la ONU contra la Droga y el Delito, y otras entidades de ONU “para la promoción de los derechos humanos en la aplicación de los tratados internacionales de fiscalización de drogas”. La resolución 51/12 fue la que presentamos junto con el subsecretario del Interior, Jorge Vázquez, en la Comisión de Estupefacientes de la ONU, en Viena, en marzo de 2008, cuando libramos una batalla diplomática y política trascendente, que sigue prestigiando a Uruguay ante la comunidad internacional por liderar la defensa de los derechos humanos en torno a esta temática.

Publicado en La Diaria 15/12/2016

#BONOMI por Adriana Cabrera Esteve

Los medios masivos de comunicación, casi siempre oligopólicos, tienen el poder de construir la realidad, afirma Raúl Zaffaroni. Ante la ignorancia de lo que sucede a nuestro alrededor, recurrimos a la prensa, que dedica la mitad de los informativos a contarnos una y otra vez los crímenes más cruentos. Los más aberrantes y los que no son tanto. También recurrimos a las redes, que la mayoría de las veces también repican los artículos, los comentarios -muchas veces con mayor banalidad- de lo que sucede a nuestro alrededor. Pero, además, están el cine, las series, los juegos, todos a cual más violento. Hace un tiempo estuvo de moda Dexter, la historia de un psicópata “bueno” que sólo mataba a los malos con la misma perversidad o, mejor dicho, la inconsciencia de toda maldad, de cualquier psicópata. Pero, a su vez, si alguien no tenía suficiente imaginación sobre cómo actuar en esos casos, Dexter le ofrecía el know-how. Después de Dexter, todos podían asesinar “limpiamente”. El silencio de los inocentes y luego Hannibal asustaron a una generación; ahora hay cientos de productos audiovisuales del mismo tono, sólo que ya no corre más aquello de “Sólo en cines”. Esos manuales de criminalidad se pueden ver en un smartphone, en la tablet, la computadora o la tele.

Los invito a leer Gomorra, de Roberto Saviano. Lo leí hace unos años y me sorprendió reconocer la forma en que la mimesis retroalimentaba conductas. Los mafiosos se vestían como Uma Thurman en Kill Bill, relata Saviano, o usaban su modelo de auto, y probablemente, más de uno asesinara como ella. O sea, mientras que Quentin Tarantino trataba de representar a la mafia, la mafia representaba a Tarantino. Ya no es necesario que Dan Mitrione enseñe cómo torturar; basta con jugar Mortal Kombat y hacer clic en “descuartizar”.

Hace poco, presenté en el Taller Aquelarre la muestra fotográfica Amandla Awethusobre la vida en Marikana a dos años de la masacre de los mineros. Acompañamos la muestra con una película documental, Miners Shot Down, de Rehad Desai. La película incluye escenas reales de la masacre registradas por las cámaras de seguridad de la empresa minera y los propios registros del Ministerio del Interior Sudafricano. Las personas presentes preguntaban si se trataba de una reconstrucción de los asesinatos; costaba verlas como muertes reales tan igualitas a las de la televisión.

Y nos seguimos preguntando cómo puede ser que cosas tan sangrientas sucedan. Cómo puede ser que la realidad y su representación se mezclen en forma tan confusa y que parezca natural lo aberrante.

La antropóloga Rita Segato sostiene que existe una pedagogía de la crueldad en los medios. Compara su actitud ante los suicidios a los que se les baja el perfil -o, directamente, se omite la noticia porque se piensa que tiene un efecto de contagio- con la forma en que se abordan los crímenes, para los que no sólo se abunda en espectacularidad, sino que se repite la información. En un mundo globalizado, y gracias a la concentración de la propiedad de los medios, la percepción de la violencia también se globaliza y retroalimenta lo que Zaffaroni llama el “genocidio por goteo”, en el que los excluidos se matan unos a otros. De esta forma, afirma, nos hacen creer que la norma es la violencia. Y si no es la norma, como sucede en nuestro país, se muestra como si lo fuera, porque los Estados que no pueden garantizar la seguridad “son Estados debilitados, vulnerables, que tienen dificultades para oponer condiciones de negociación favorables a los intereses nacionales” (ver nota de Zaffaroni en Dínamo del 12/9/16). El “Renunciá Bonomi” es quizá la manifestación más clara de la estrategia de la derecha. Basta ir al Twitter y buscar #Bonomi.

La construcción de desconfianza en las instituciones y entre nosotros también confluye en esa estrategia tendiente a debilitar las democracias. El informe sobre “Los cambios de valores en la sociedad uruguaya: confianza, tolerancia, pobreza, autoridad y género”, presentado este año por la Fundación Konrad Adenauer y la Universidad Católica del Uruguay, muestra que el porcentaje de uruguayos que dice confiar en los demás tiende a disminuir en cada una de sus mediciones: desde 1996 a 2011 pasó de 22% a 14%. Paradójicamente, o no, acá vale visualizar el papel de algunos medios de comunicación que han logrado asemejar, en el imaginario colectivo, nuestra realidad a la de México, donde la confianza en los demás pasó de 31% a 12% en el mismo período. Sólo que México es la principal vía del tráfico de drogas hacia Estados Unidos y tiene cerca de 30.000 desaparecidos en manos del narcotráfico.

En lo que respecta a la confianza en las instituciones, también se observa una disminución; según la misma fuente, 56% de los entrevistados tiene mucha o algo de confianza en la Policía, 59% en el gobierno, 50% en el Poder Judicial, 39% en el Parlamento. En lo que respecta a las instituciones de la sociedad civil, sólo 30% siente mucha o algo de confianza en los sindicatos y 32% en los partidos políticos. Mejora la confianza cuando se trata de las organizaciones de género, que tienen 66%, y las ambientalistas, con 67%. De seguir aumentando la desconfianza en las instituciones y en las organizaciones de la sociedad civil, se puede configurar un problema para la estabilidad democrática. Así sucedió en Brasil y Paraguay, por ejemplo.

Más allá de la credibilidad de la encuesta, recordemos que las encuestas también se equivocan y construyen opinión; las cifras de criminalidad en Uruguay muestran una realidad diferente, y así debiera ser percibida por la población si los relatos no fueran tan dispares. El Reporte 2015 de la OPP da cuenta del creciente sentimiento de inseguridad, aunque reafirma su perspectiva en cuanto a que la causalidad de la violencia y la criminalidad se ubican en problemas sociales de corte estructural, como la pobreza, la desigualdad y la exclusión social. Aunque señala la coexistencia con un enfoque en el que la criminalidad es un problema en sí mismo. Mientras que en 2003 sólo 1,4% de los uruguayos consultados manifestaba preocupación por la seguridad; en 2013 este valor aumentó a 36% de los entrevistados. El cambio de preocupación puede deberse a que problemas como el empleo, acuciantes en 2003, se fueron resolviendo. El informe mostraba también para el mismo período un leve aumento de las denuncias por homicidios, la disminución de las denuncias por hurtos y por copamientos, y un aumento de las rapiñas. Durante la interpelación al ministro del Interior, la semana pasada, se anunció para este año una disminución también en la cantidad de rapiñas y homicidios.

Sin minimizar la problemática, cabe preguntarse, entonces, si entre las medidas de gobierno prioritarias a la hora de intentar fortalecer la confianza en las instituciones democráticas, y en nuestra capacidad de actuar con otros, no deberían estar la implementación de políticas de comunicación audiovisual que en lugar de construir o redimensionar la realidad en la que vivimos la represente más fielmente, y la implementación de mecanismos independientes que le den a la ciudadanía garantías de mayor pluralidad, tal como lo establece la Ley de Servicios de Comunicación Audiovisual.

Publicado en La Diaria el 1 de noviembre de 2016

CAMBIO O PERMUTO USADO POR UTOPÍA A ESTRENAR por Pablo Anzalone

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.

Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).

Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.

La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.

El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.

Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016

IZQUIERDA LATINOAMERICANA, DESIGUALDADES Y NUEVOS RELATOS por Milton Romani Gerner

Acabamos de estar en República Dominicana.  Seguimos de cerca la zozobra por el Huracán Mathew. En todo Caribe es época de huracanes y la alerta cunde, porque al azote del viento se le suma la pobreza e impotencia más absoluta. Barrios sin agua o sin luz. Pero no por el huracán. Siempre. Casas, cables, calles, alcantarillas, se caen, se inundan. Los aludes arrasan con el rancherío y las enfermedades hacen estragos.

Si hay un infierno cerca, se llama Haití. Pero toda la región se estremece. Todos los años desde hace siglos. Salvo Cuba y las costas de Florida, porque ahí hay prevención en serio y las condiciones son muy diferentes. Se salvan muchas vidas.

Hay otros azotes en toda la región: corrupción y violencia. Hay seres humanos  que por unos pesos, se hacen cargo de un asesinato  que no cometieron. Todo tiene su precio y mantener a la familia también. En zona de huracanes, ni siquiera conocieron el viento de cola del que tanto hablan por estos lares.

Son tormentas cíclicas. Hay otras que son creación humana. El colonialismo y el imperio hicieron lo suyo. Ahora, en esta fase del capitalismo el huracán mercado condena inexorablemente y en su irracionalidad, a mayor marginalidad, pobreza y desigualdad.

La izquierda latinoamericana, azotada por varios huracanes necesita colocar en su agenda sin tapujos, varios temas, aunque duelan. Se pueden prevenir, gestionando riesgos y reduciendo daños. El anti huracán de la autocrítica es impostergable. Reubicando a la política (esa tan desprestigiada y vapuleada) en los centros de mando. Ahorra vidas. No es una metáfora. Veamos lo que sucede en la región y los huracanes antisociales que se están desplegando con el costo humano que sobrellevara. Veamos también los graves errores que hemos cometido luego de gobernar por varios años, las insuficiencias. Cambiemos, porque no. Echarle la culpa a la derecha, es como culpar al servicio meteorológico. Vayamos por el pensamiento crítico. La desigualdad sigue siendo un reto. La forma en que nos relacionamos con un mundo complejo es otro.

No voy en tren, voy en avión… Vientos ciclónicos de ¿libre? comercio

El reportaje que realizo Natalia Uval a Gerardo Caetano en La Diaria (Gigante 17/10/16)  es ilustrativo y provocador. Excelente base para debatir el sesgo de nuestra política exterior. Sin buzones en la cabeza, sin fundamentalismos de ningún tipo. Ahora, si, yo soy muy pragmático y no creo que la discusión sea TLC sí o no. En realidad se trata de desplegar. Tratados, varios, Para el Desarrollo (TDPs). Caso a caso. Sin romper lo que ya se construyo. Propongo por ello una nueva metáfora que sustituya aquella del Tren que había que subirse, si o si. Que no lo tomamos.

Desde que el Huracán Sanguinetti hizo trizas toda la red ferroviaria, hablar de trenes en Uruguay es complicado. Quiero, ahora, ser bien pragmático para salir a pelear en un mundo complejo. Usar todo tipo de locomoción, lancha, bicicleta, cuatrimotor, tren bala, avión, incluso todos a la vez… Importa ver su itinerario, el destino y el criterio con que nos subimos a cada uno. Tener la agilidad de usar todos, siempre que sirva a nuestros planes de desarrollo y no porque no hay otro remedio. Hay otro discurso posible usando incluso, los autores críticos del mismo seno de los países centrales.

Las cámaras empresariales se manejan con pensamiento mágico. Ese al que recurren los niños, los timberos o los delirantes. Creen en la ilusiones muy cargadas, esas si, de ideología, acerca del maná que bajara del cielo con nuevas membrecías y con libertad de comercio. Escuché al Presidente de la Unión de Exportadores A. Queijo, decir que con Temer íbamos a andar muchísimo mejor. Búsqueda, agitador, afirmo que así pensaban varios empresarios. ¿De dónde sacaron la temeraria idea que Temer nos favorecerá? Nuestros empresarios son ramplones. Y chambones. Compran toda la merca que venden los mercachifles.

El Huracán Desigualdad

Es más que un motivo de indignación. Es un desafío político. Porque además desigualdad y violencia están vinculados. También en Uruguay, donde comienzan a surgir, los informes sobre la riqueza y la desigualdad estructural que sigue siendo un ciclón que genera pobreza. Recordemos que los índices de pobreza en la niñez nos siguen ofendiendo. Enojarse con eso es una estupidez. No interpela todo lo que hemos hecho. Sino que revela que algunas cosas tenemos que cambiarlas para mejorar.

 “La pobreza y la desigualdad son aún más inaceptables en un continente que no es pobre, pero si profundamente injusto. Si bien en la última década la cantidad de pobres ha disminuido sustantivamente, muchos de los que han conseguido este importante paso aún enfrentan, junto a otros que estaban allí antes, condiciones de extraordinaria precariedad. Un estudio reciente pone en un tercio de la población total de América Latina el número de personas que vive en hogares con un ingreso de entre 4 y 10 dólares diarios. Estos ya han salido de la pobreza que aún aqueja a más de 167 millones de latinoamericanos; pero llamarlos, “sectores medios”, tampoco tiene sentido.(…) El tema de la desigualdad ya no es latinoamericano sino hemisférico, por cuanto los países más desarrollados de la región también se enfrentan a condiciones crecientes de desigualdad y acumulación de la riqueza en manos de pocos hogares, al tiempo que excluyen a importantes sectores de su sociedad[1]

Las desigualdades no se expresan solo por la injusta distribución del ingreso.  Múltiples discriminaciones, se añaden: de clase, raza, género, orientación sexual, origen étnico. La exclusión es una maquina multidimensional que funciona como gran dispositivo de control y poder al servicio de la sumisión.

Joan Manuel Serrat ha denunciado una de las mayores crisis humanitarias: el Mediterráneo convertido en fosa mortífera. La xenofobia y discriminación que se extienden desde el Muro de Texas, donde La Bestia (tren que va desde Guatemala hasta la frontera cargado de migrantes) sigue arrojando hombres, mujeres y niños desesperados por salir del hambre, la violencia y la desesperanza. Al finalizar mi destino como Embajador ante OEA, recibimos a los mandatarios de Guatemala, El Salvador y Honduras por la crisis humanitaria de los 57.000 niños sin acompañantes abandonados en la frontera mexicano estadounidense. No hay muros (pague quien los pague, ¡Imbécil!!) ni alambrados de púa que paren a la gente que huye de la pobreza y violencia buscando, paradoja, el festín que promocionan desde el Norte,

Sin lugar a dudas, las enfermedades no transmisibles son un reto para la humanidad, como afirmo Tabaré Vázquez en Naciones Unidas. Pero la desigualdad persistente, que es obra de los seres humanos definiendo políticas, crece en forma exponencial. Es intolerable. Tanto como todo tipo de pensamiento dogmático, religioso de todo tipo o laico que promueven el odio y la guerra. Sea en nombre de cualquier dios o causa.

“Los economistas son buenos para analizara las debacles pasadas. Pero son pésimos para predecir las crisis futuras”[2]

Una joven periodista me alumbro sobre el autor de esta cita. Interesantes como Joseph Stiglitz y Paul Krugman. Aportan enfoques que brindan un recurso político para defender otro tipo de recetas. Intervenir de otra manera y no repetir como loros los manuales viejos de los organismos internacionales o de las pretendidamente inefables calificadoras de riesgo.

Robert Shiller analiza los aspectos psicológicos, narrativos, y las secuencias interactivas que generaron las ultimas crisis. Afirma que no tiene nada que ver con las supuestas reglas infalibles de las ciencias económicas.

Como psicólogo me complace leer de un economista, lo útil de mi disciplina y los limites que todas tienen. Epistemológicamente todo análisis debe partir de esa limitación. Fueron las ciencias duras que enunciaron el principio de Indeterminación: no se puede calcular el trayecto de las partículas, porque cuando las medimos u observamos incidimos en su trayectoria. Si esto es así para la física cuántica, como no lo será para las ciencias sociales y políticas. Aceptarlo sería un acto de humildad política y verdadero realismo. La grandilocuencia de los vaticinios económicos para negar las opciones que son política pura, es una matriz soberbia que nos inmoviliza.

Distribuir para crecer

Un prestigioso autor como Manfred Max Neef afirmaba que “la obsesión por el crecimiento es un disparate”[3] poniendo en cuestión no solo que tipo de desarrollo es deseable para nuestros pueblos, sino los limites del supuesto axioma del crecimiento.  Cogito ergo sum. Crecer, luego distribuir.

  1. Stiglitz es demoledor analizando el modelo de acumulación del actual sistema de mercado: un 1% supe millonario y concentrado, y un 99% restante. Esto implica que no es posible seguir creciendo. Hay que distribuir para crecer. Es cierto que quizás sea uno de las mejores propuestas de reformulación del capitalismo. Si. Regularlo, reformarlo, asegurar una nueva fase que impida o postergue las próximas crisis. Pero la izquierda no puede estar ausente de este debate. Hay que tomarlo. Es salirse de la letanía de los centros financieros internacionales y de las dudosas calificadoras de riesgo. ¿Es una solución mágica? No. Pero genera otro relato.

Un relato que genera grietas. Rompe y permite articularla con propuestas de justicia social y justicia política. Radicalizarla e ir por todos los derechos. No es una brújula del pensamiento revolucionario, pero si es una apertura para otro tipo de narración que no nos deje atados al discurso de los centros de poder y nos clave fijamente a un tren con destino fijo, que no podemos controlar. Hasta una patineta puede ser mejor. Se los dice un psicólogo.

[1] J.M Insulza Prologo Desigualdad e inclusión social en las Américas. 14 Ensayos. https://www.oas.org/docs/desigualdad/LIBRO-DESIGUALDAD.pdf

[2] Premio Nobel Ec.Robert Schiller

[3] http://www.eldesconcierto.cl/pais-desconcertado/2015/12/26/max-neef-la-obsesion-por-el-crecimiento-es-un-disparate/

Publicado en La Diaria

¿DÓNDE ESTÁ EL PELIGRO? por Pablo Anzalone

 

La problemática de la seguridad está dando pie para un endurecimiento del enfrentamiento entre la oposición y el gobierno. La táctica de los partidos tradicionales es elevar el nivel de confrontación pero sigue siendo muy pobre en análisis y en propuestas. Un debate de estas características no solo tiene efectos políticos sino también sociales y culturales.

Hay un doble reduccionismo en la prédica de la derecha: en el diagnóstico y en la terapéutica. Una y otra vez limitan la problemática de la violencia a las rapiñas, ignorando deliberadamente las distintas dimensiones que tiene en la sociedad actual. Al mismo tiempo sus propuestas son paupérrimas: la renuncia de Bonomi, mayor represión policial y aumento de las penas. Para ellos la renuncia de Bonomi es un acto de magia que mejorará la seguridad. La mayor represión policial y el aumento de penas es la misma fórmula repetida y fracasada desde la salida de la dictadura hasta ahora.

Esta concepción no solo invisibiliza las otras formas de violencia interpersonal, sino que promueve una única respuesta institucional: el encarcelamiento. Aunque incluso Comisionados Parlamentarios pertenecientes a los partidos tradicionales han hecho críticas y propuestas que van en otra dirección, el discurso hegemónico es siempre el mismo.

Me gustó una frase de Jorge Vázquez y la repito siempre que puedo: “tener más de 10 mil presos puede considerarse un éxito para la policía pero es un fracaso para el país”. Agregaría además que esa cantidad enorme de presos (2dos en el continente) no ha generado más seguridad, porque la cárcel no disuade, ni reeduca, ni reinserta, sino que muchas veces crea o agrava las “carreras delictivas”. Sin desconocer ni desvalorizar los esfuerzos puntuales de modelos carcelarios diferentes que se han desarrollado en este período, cabe concluir que un sistema punitivo que tiene a la cárcel como única forma de castigo, incrementará los niveles de violencia sin resultados positivos para la convivencia.

Se ha querido crear la imagen de que el único peligro que existe son los chorros, los rapiñeros contra quienes no se aplica suficiente mano dura.¡Resistir las rapiñas! Vociferan irresponsablemente. Incentivar el miedo, direccionarlo y manipularlo son estrategias deliberadas para producir efectos políticos y culturales.

Si fuera necesario un nuevo hecho para recordarnos las distintas formas de violencia existentes, bastaría mencionar la muerte de Nicolás Cuña un joven de 19 años en una trifulca próxima a un boliche el pasado fin de semana. O citar las miles de ocasiones en que mujeres son agredidas violentamente, por su pareja o ex pareja (hubo más de 30 mil denuncias por esta causa en 2015). O denunciar que más de 1900 niños debieron ser atendidos por sufrir violencia en 2015 (400 de ellos por abuso sexual). La violencia en centros educativos se reitera demasiado seguido. Las muertes por suicidio y por accidentes de tránsito duplican largamente la cantidad de homicidios.

Toda esta problemática (y no solo una pequeña parte de ella) afecta a la seguridad ciudadana y deteriora la convivencia, concebidas ambas como derechos humanos. Pero no es un escenario con un enemigo simple, caricaturizable, estigmatizable, sino que son diversos dispositivos de opresión y violencia, que requieren desmontarlos mediante una lucha integral, cultural, social e institucional.

Esas luchas hacen a la calidad de la democracia. Más que dejar que se conviertan en banderas de la derecha, actuando a la defensiva, concediendo a sus griteríos, una actitud democrática firme tiene que jerarquizar el tema, dar los debates en el plano ideológico pero también producir estrategias y tácticas concretas que muestren otra concepción de la convivencia y la seguridad. Las penas alternativas a la prisión, las formas de justicia restaurativa, y los mecanismos para apoyar y reparar a las víctimas deben forman parte este debate.

Hoy estamos pagando el precio de haber reducido el debate sobre seguridad a los partidos. Tal vez pueda considerarse una medida que desde el gobierno quite argumentos a la derecha porque le abre ámbitos y la obliga a formular propuestas. Sin embargo esa búsqueda de consensos significó que el Frente Amplio no desarrolló una campaña polemizando seriamente con las concepciones de la derecha en esta materia. Se perdió la principal enseñanza del “No a la baja”: hay que dar los debates ideológicos o la hegemonía será siempre reaccionaria. Es así que las propuestas de la derecha y sus enfoques tiñeron la agenda del diálogo multipartidario. ¿Seguir incrementando penas para el microtráfico? ¿Crear otro organismo paralelo a la Junta Nacional de Drogas?

La  actitud de los partidos de derecha demuestra que lejos de estar satisfechos, sin forma alguna de lealtad institucional, suben constantemente la apuesta.

Dejar afuera de este diálogo a las organizaciones sociales y culturales ha sido un error. El reciente Debate Nacional de Seguridad y Convivencia convocado desde las fuerzas sociales fue mucho más rico en sus reflexiones y propuestas.

ARTICULO PUBLICADO EN SEMANARIO VOCES    13 octubre 2016

ELECCIÓN DE CONCEJOS VECINALES por Martha Delgado

El Frente Amplio de acuerdo a sus principios e ideas fundacionales plantea  la descentralización política y participación ciudadana como el “camino irreemplazable para impulsar el proceso de profundización de la democracia[1]“.

 Con este objetivo y en el marco de otras acciones, en el año 1993 se crean los  Concejos Vecinales.

Los Concejos Vecinales son organismos de base integrados por vecinos electos cada dos años, que trabajan en forma honoraria. Su función actual es tratar los principales problemas de cada  barrio, iluminación, tránsito, ambientales, etc., vincularse con las organizaciones sociales y desarrollar actividades de carácter cultural en el más amplio sentido.  En el Municipio B funcionan dos Concejos Vecinales, correspondiendo al Número 2 la subzona Cordón Este (Parque Rodó).

El Concejo Vecinal N° 2 ha promovido e incidido en proyectos como el de clasificación y destino de la basura, la creación de espacios de convivencia como lo es el Parque Seregni, el tratamiento y discusión de temas que  a todos nos involucran como la baja de la edad de imputabilidad, por poner algunos ejemplos.

Los Concejos Vecinales se vinculan con el gobierno Municipal y Departamental, teniendo un delegado en el Concejo Municipal con voz y sin voto de modo que puede trasladar a dicho organismo ejecutivo las inquietudes de los vecinos en relación a los diversos problemas del barrio.

En los mismos pueden participar todas las personas mayores de 16 años ya sea como Concejales con voz y voto en los diferentes organismos (mesa, plenario, comisiones) y también cualquier vecino y organizaciones sociales de la zona,  trabajando en las diversas comisiones (cultura, medio ambiente, etc) y sin voto en los plenarios.

Los problemas principales que se le plantean actualmente a los Concejos Vecinales son:

la poca importancia que le han dado los partidos políticos, quizás por no tener capacidad ejecutiva;  el estar excesivamente dedicados a problemas puntuales, desestimulando de esta forma  la participación de personas preocupadas por cuestiones de carácter general, particularmente a jóvenes con inquietudes políticas.

Entendemos que dada la experiencia vivida en los últimos tiempos en América Latina (ascenso del Macrismo, de grupos mafiosos en Brasil, entre otros ejemplos) es de importancia fundamental fortalecer los organismos donde se genere conciencia política, donde se pueden expresar y profundizar temáticas de interés contextualizando situaciones particulares en un marco más global. El Concejo Vecinal nos brinda esta oportunidad.

 Para ello debería quizás elevar el punto de mira en relación a los problemas que asume, definir con más claridad su función en relación a los Concejos Municipales y fundamentalmente ser considerado de importancia para los partidos políticos en particular para aquellos que entienden la politización y participación ciudadana como un valor.

[1] Documento N° 6 -año 1989

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