CONSTRUYENDO SALUD. UNA MOVILIZACIÓN QUE  RECORRE EL PAIS por Pablo Anzalone

El lanzamiento de la campaña “ConstruyendoSalud”  el 25 de octubre en LaHuelladeSeregni fue el inicio de una movilización nacional del Frente Amplio con  19 Jornadas Departamentales en menos de un mes. Maldonado, Rocha, Cerro Largo, 33, Lavalleja, Colonia, Soriano, Flores, San Jose, Montevideo, Durazno, Rivera, Tacuarembó, Canelones ya realizaron estas jornadas a la fecha de hoy y en los próximos días se completará todo el territorio nacional. Agreguemos también las reuniones preparatorias en las 18 coordinadoras frenteamplistas de Montevideo.

Las exposiciones, talleres, puesta en común, e intercambios en plenaria, de las Jornadas Departamentales tuvieron tres grandes ejes: los avances de la salud en la última década, los pendientes y desafíos que seguimos teniendo y las formas de involucrar más a la sociedad en este proceso de cambios.

La segunda generación de reformas del SNIS inició su gestación con una fuerte impronta participativa y movilizadora. Escuchando, informando, aportando, discutiendo, proponiendo. Entre muchas otras opciones se  eligió esta estrategia y la respuesta fue muy importante. Cientos de participantes,  protagonistas en ámbitos variados y con responsabilidades distintas, militantes sociales y políticos, técnicos, usuarios, integrantes de la Unidad Programática y las Departamentales, legisladores, intercambiaron sobre los rumbos a imprimir a la salud en el país. El interés en participar de este proceso, se tradujo en la creación de comisiones de salud en varias de las Departamentales que quedaron trabajando  en forma permanente. Algunas se adelantaron a elaborar documentos que reflejan los avances y dificultades en su departamento. El diseño de las actividades puso el énfasis en la participación y el intercambio entre los concurrentes, recogiendo los aportes que se fueron volcando.

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En todos los casos el posicionamiento que surge de las Jornadas Departamentales es de defensa y profundización del proceso de reforma de la salud.

Los  documentos que circularon como insumos para esta discusión fueron  el programa de gobierno en salud, 10 Desafíos del SNIS del MSP y la plataforma programática común del Frente Social de la Salud acordada por el PITCNT, FUS, FFSP, SMU, ONAJPU y movimientos de usuarios. A estos documentos se agregó el texto de la convocatoria de la campaña y una presentación elaborada para las jornadas. Mucha reflexión acumulada, múltiples propuestas. Sin embargo lo más rico fue el intercambio.

Esa forma de hacer salud  conversando y discutiendo en cada lugar del país, incorpora a las personas que han estudiado más los temas, pero también a quienes en el día a día hacen posible las cosas o se enfrentan con los obstáculos que todo cambio genera y a los destinatarios de todas las políticas, que deberían ser protagonistas. Rompe con la idea que la política se hace solo desde el Estado y suma a una rica tradición de las luchas populares en nuestro país.

¿Cuales fueron los grandes temas que surgieron en la campaña “ConstruyendoSalud” ?

El SNIS es un antes y después en la salud del país. Un salto en calidad enorme en relación con el pasado y también con el presente de la región. Un gran esfuerzo para defender a la salud como un derecho y no una mercancía, un objeto de lucro de unos pocos. Ese es el punto de partida para encarar los nuevos desafíos que este proceso nos plantea.

Mientras algunos utilizan sistemáticamente los medios que tienen,  para denigrar a ASSE y al SNIS, sin la más mínima propuesta ni mirada a futuro, “ConstruyendoSalud” hace cuestión de rescatar los avances, elaborar respuestas a los problemas y  comprometerse con ellas. Algunas para el ámbito nacional, para que se traduzcan en nuevas leyes, en mejores políticas y planes, en acciones de mayor impacto, y otras para cada realidad departamental y local. No se trata solo de ver qué tienen que hacer mejor otros, sino también qué debemos hacer cada uno de nosotros como personas y como colectivos, para cambiar más profundamente la realidad de la salud en el país.

Si tuvieramos que resumir las ideas-fuerza principales de esta segunda etapa del SNIS serían:

*Más Participación

*Más Complementación

*Más Rectoría, Más Descentralización

*Más herramientas de gestión y

*Más Personal formado y distribuido adecuadamente.

Saber para dónde vamos, construir juntos ese rumbo, es clave para luchar contra las miles de dificultades que siempre aparecen cuando se trabaja para  hacer realidad los cambios. No es solo bajar a tierra un conjunto de ideas generales porque ellas surgieron desde planteos muy concretos a partir de las vivencias cotidianas. Hay que afinar la pluma para las propuestas tengan toda la solidez necesaria y al mismo tiempo miren hacia adelante, piensen lejos.

No es poca cosa plantearnos una segunda generación de reformas en la salud. Cerramos toda la discusión que se dió sobre la agenda de unos y otros, con el listón bien alto.

Para mencionar sólo uno de estos capítulos,  la participación y descentralización, podemos señalar como medidas posibles:

  1. a) Fortalecer los ámbitos de participación social territorial,JUDESAS y JULOSAS, como órganos de conducción local del SNIS, estableciendo legalmente sus nuevas responsabilidades.
  2. b) Creación de ámbitos amplios de análisis y reflexión sobre los rumbos de la reforma, sus avances y dificultades, sus desafíos.
  3. c) Fortalecimiento de los Consejos Asesores y Consultivos por institución, como órganos de gestión del SNIS y sus efectores.
  4. d) Jerarquizar los componentes de participación social y comunitaria en las políticas de salud a través de campañas  y acciones  que prioricen el involucramiento de la población y de sus organizaciones  en las mismas, en consonancia con los problemas críticos y los Objetivos Sanitarios Nacionales.
  5. e) Divulgar e incentivar las mejores experiencias en participación social en salud, promoviendo también la investigación al respecto para discernir sus causas y consecuencias, sus actores, acciones y sinergias, las enseñanzas y aprendizajes que pueden obtenerse de ellas.

 

Dice el actual  programa de gobierno :

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios de participación social a efectos de que las organizaciones sociales y la comunidad puedan ejercer sus derechos e incidir en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud. Forjar sistemas de poder progresivamente más democráticos y democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias. La transformación de un sector salud mercantilizado y sometido a lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse sobre la participación más amplia y democrática de los usuarios y de la comunidad.

Entendemos la participación  social   en un   sentido amplio que va mucho más allá de los espacios abiertos en la JUNASA y en el directorio de ASSE, potenciando la participación  e incidencia en la planificación territorial, esto es; identificación de problemas y potencialidades positivas de salud, su priorización y las líneas de acción a desarrollar      hacia   el cambio de   modelo de atención.

En esa dirección van estos esfuerzos.

Publicado La Diaria del Fin de Semana – 18-11-17

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POR UNA SEGUNDA GENERACIÓN DE TRANSFORMACIONES EN LA SALUD por Pablo Anzalone

Estamos ante una coyuntura nueva en el sector salud.

En 2017 se produjeron algunos hechos políticos y sociales que conmovieron el escenario de la salud en el país. Uno de ellos fue la convocatoria a un Diálogo Nacional a diez años del SNIS, con temas jerarquizados, documentos del MS en cada tema disparadores de la discusión en talleres, documentos de las fuerzas sociales y en particular de la FUS que generaron una discusión rica y franca entre muchos actores. Como todo proceso complejo de transformación social la reforma de la salud necesita de ámbitos amplios de reflexión y debate, que rescaten los avances, analicen los pendientes, autocritiquen los errores, valoren los nuevos escenarios y los desafíos. Pocos días después del Diálogo Nacional, las Jornadas sobre Recursos Humanos en Salud convocadas por el MS volvieron a  recoger miradas distintas y reflexiones que pusieron sobre la mesa un conjunto de temas y problemas pendientes de la reforma. En este período el MS colocó en su página web un interesante documento con Diez Desafíos para el SNIS.

Destacamos también como un hecho trascendente la confluencia de un conjunto muy amplio de organizaciones en un Frente Social de la Salud que elaboró y acordó una plataforma con 18 propuestas programáticas para el sector. Basta leer ese documento de seis páginas para valorar la amplitud y la solidez de las propuestas presentadas. Pero además, la unidad lograda entre organizaciones como el PIT-CNT, FUS, FFSP, ONAJPU, SMU y los Movimientos de Usuarios en la defensa y profundización de la reforma es un paso fundamental, en sí mismo, es una herramienta de cambio. En estos días la FUS está convocando a un Segundo Encuentro del Frente Social de la Salud a realizarse en la otra punta del país, en  la ciudad de Artigas el 9 de noviembre.

A este panorama  de cambios se agregaron en el último mes tres nuevos hechos que terminaron de crear una nueva coyuntura política: la ofensiva de la oposición a través de la comisión investigadora de ASSE, la decisión del Frente Amplio de promover una campaña de movilización política y una convocatoria a la sociedad y la voluntad política de la Presidencia de la República de impulsar una segunda generación de reformas en el sistema de salud.

Tal como se venía anunciando explícitamente por parte de la oposición, la comisión investigadora de ASSE inició con gran impacto mediático una dura campaña de cuestionamientos al prestador público. Otro Ancap y durante más tiempo, han dicho. Titulares todas las semanas, amplios espacios en los medios de comunicación, van creando un clima deliberado de desprestigio. Es cierto que todo lo que han denunciado hasta ahora son casos que la propia ASSE ya había detectado, auditado o investigado. Pero eso no se nota en una campaña de prensa bien orquestada. También es cierto que no se incluyen en esa película los grandes avances que ha tenido ASSE en estos diez años.  Más aún si los contraponemos  a décadas de deterioro y recortes presupuestales (como por ej. entre 1999 y 2002 una reducción de un 40% en el presupuesto). Pero eso no le interesa a una campaña armada para otros objetivos. Tampoco los grandes desafíos que tiene por delante, porque levantar la mira no es el propósito de esta ofensiva.

Por otro lado el Presidente de la República Tabaré Vázquez reunido con Javier Miranda  presidente del Frente Amplio, definió promover una “segunda generación de reformas” en el sistema de salud, elevando los alcances y dimensiones de las medidas a adoptar para profundizar la reforma.

Por su parte el Frente Amplio resolvió  impulsar una campaña de movilización política y una convocatoria social con tres consignas centrales: “Construyamos la salud del futuro”, “Por la defensa y profundización del  SNIS” y “Por una segunda generación de reformas en la salud”.

El lanzamiento de la campaña nacional se realizará en La Huella de Seregni el próximo 25 de octubre en un evento que será transmitido por FA TV.  Desde esa fecha se llevarán a cabo Jornadas en los 19 departamentos, con exposiciones, trabajo en talleres y conclusiones, invitando a las organizaciones sociales a discutir juntos los rumbos de avance del SNIS. Se lanzará también un concurso de fotografías con el tema “Antes y Despues del SNIS”. Esta etapa culminará con un Encuentro Nacional de Salud el día 2 de diciembre. Además de este proceso participativo, un Grupo de Trabajo convocado por Javier Miranda e integrado por Marcos Carámbula, Miguel Fernández Galeano, Charles Carrera y Ángel Peñaloza está elaborando propuestas para esta reflexión/acción, que podrán traducirse en nuevas leyes que aborden los desafíos centrales del SNIS. También la Unidad Temática de Salud del FA está discutiendo y aportando a este proceso.

Entre los fundamentos de esta convocatoria se sostiene que la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es “una conquista de todos los uruguayos y las uruguayas para avanzar hacia la efectiva realización de un derecho fundamental, el derecho a la salud.”

“En comparación con décadas anteriores en el país y analizando el contexto regional e internacional, la reforma uruguaya de la salud se destaca por la búsqueda de la igualdad, la equidad y la sustentabilidad en su financiamiento, por la cobertura y el acceso universal, por la integralidad de su propuesta sanitaria y por algunos logros relevantes, tales como la baja de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil.”

La convocatoria del Frente Amplio asume también la polémica planteada sobre ASSE. “Atacar a ASSE es atacar a uno de los pilares fundamentales de la reforma, que transformó una realidad de hospitales vetustos y en ruinas, sin los recursos básicos y cuyo presupuesto era reducido sistemáticamente por sucesivos gobiernos, que solo reforzaban el criterio impuesto durante décadas, de que se podía tener una atención pobre para los pobres. Hoy ASSE es la principal institución de salud del SNIS, con cientos de policlínicas, centros de salud y hospitales en todo el territorio nacional, desde las zonas rurales a los mayores centros urbanos. Posee una infraestructura mucho mayor, amplia y digna, sustancialmente renovada. La cantidad de afiliados ASSE a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que podrían optar por otros efectores, no ha parado de aumentar año a año, llegando a 500 mil en la actualidad. Es la principal institución del FONASA. El gasto por usuario público pasó del 30% del privado en 2004 al 80% en 2016 y debe seguir avanzando hasta la igualdad. Los programas de salud con enfoque integral, jerarquizando la prevención y promoción, integrando a la comunidad, tuvieron en ASSE y el sector público sus mayores desarrollos. Ejemplos de estos avances son el descenso de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la red de policlínicas y centros de salud o las 75.000 intervenciones quirúrgicas en el Hospital de Ojos.”

Por último convoca a “ una movilización política y social en defensa de la reforma de la salud y para promover su avance, hacia una segunda generación de transformaciones, con el involucramiento y la participación del conjunto de la sociedad”.

En ese involucramiento positivo y necesario de la comunidad la convocatoria señala “la fortaleza que    representa para la sociedad uruguaya contar con la participación  de distintas organizaciones sociales de la Salud, como el PIT-CNT, la FUS, FFSP, la ONAJPU, el SMU y  el Movimiento de Usuarios de la Salud  que han sumado  esfuerzos  para defender y profundizar la reforma, con propuestas programáticas comunes.”

Entramos en una  nueva coyuntura donde se desarrolla una batalla política, ideológica  y social sobre los rumbos de la salud en Uruguay.

 

DEFENDER LA REFORMA DE LA SALUD CON UÑAS Y DIENTES por Francisco Amorena, Pablo Anzalone, Alvaro Baz

Avanzar en el desarrollo del SNIS e incrementar su impacto en la situación de salud de la población, requiere de políticas fuertes que construyan una gobernanza participativa, en lo político, en lo técnico, en lo social y cultural.

Junto a los grandes avances sanitarios logrados en esta década existen un conjunto de problemas de salud  con cifras preocupantes por sus efectos en la calidad de vida. Actuar eficaz y eficientemente sobre esos problemas  exige  desarrollar en forma innovadora la estrategia de APS, jerarquizar de otra forma la educación, la prevención y la promoción, incorporar efectivamente la equidad de género y generaciones en las políticas, planes, programas y servicios. Es preciso crear redes de salud más potentes, racionalizar el uso de los recursos y la capacidad instalada en los sectores público y privado,  profundizar la participación social y definir acciones respecto a los Objetivos Sanitarios para que los mismos sean visualizados por toda la sociedad en su real dimensión y generen  fuertes compromisos de los diversos actores.

FORTALECER LA CONDUCCIÓN DE LA  REFORMA

Conducción implica desarrollar un programa de gobierno. Los gobiernos nacionales desde 2005  contaron con  definiciones programáticas claras  resueltas  con una amplia participación social y política. La continuidad y profundización del proyecto político de la reforma de la salud exige apoyarse en lo construido anteriormente. De ahí la importancia de tener memoria institucional para que la rotación de las responsabilidades políticas no implique desandar lo ya acumulado, reiterar errores o desestimar aprendizajes.

Dentro del  concepto de conducción de la reforma, el Rol rector del Ministerio de Salud es un aspecto fundamental. El liderazgo de las transformaciones, el mensaje ordenador y movilizador, el impulso de los objetivos sanitarios y la regulación del sector privado  y público  requieren  afirmar más  el papel conductor  de la reforma por parte  del M.S. y la JUNASA así como su capacidad de fiscalización y control en el cumplimiento de los objetivos planteados. Es desde esta rectoría que se puede encarar la exigencia de integralidad en la atención a la salud y por lo tanto los avances en las prestaciones incorporando áreas subestimadas por el modelo hegemónico como la salud sexual y reproductiva, el desarrollo infantil, la adolescencia, la salud  bucal, la  salud  mental, la mirada de género así como el impacto diferenciado que tienen las determinantes sociales.

La actualización de programas de salud en base a un diagnóstico renovado de los problemas y posibilidades, así como una evaluación sistemática y periódica de las intervenciones realizadas para adecuar las herramientas utilizadas, no puede encararse desde un escritorio, sino  escuchando, interactuando con los equipos de salud que  están en la primera línea de batalla, con los centros de investigación y la academia, con la ciudadanía organizada y con las fuerzas  sociales que pueden  ser aliados para promover respuestas sanitarias integrales.

Deben abrirse canales, adecuar y hacer funcionar efectivamente los mecanismos de participación para atender las propuestas y demandas de ciudadanos/as. Se trata de integrar sus aportes  para lograr un compromiso con el cambio y la consolidación del SNIS, contribuyendo a renovar la mística de los valores de solidaridad, equidad, dignidad y transparencia. Ese compromiso de los distintos  actores es imprescindible para generar la necesaria igualdad de condiciones para que el derecho de la salud, sea ejercido sin discriminación de ningún tipo. El rol de los medios de comunicación es relevante para esta estrategia sanitaria.

La fiscalización de las prestaciones que brindan los efectores privados y públicos es una de las garantías  para el  funcionamiento del SNIS. El debilitamiento de esta labor de fiscalización, así como la falta de sanciones efectivas ante el incumplimiento, genera dificultades para el conjunto del sistema. No hay calidad de atención sin pisar callos. Invertir en controles, con idoneidad técnica, es imprescindible. El gasto en salud alcanza el 9% del PBI y no cualquier PBI, sino el  enorme PBI de hoy. No puede ser que  se  invierta poco  en la fiscalización. Hay que hacer como en la DGI o el Banco Central.

UN FRENTE SOCIAL  DE LA SALUD CON PROPUESTAS

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios para que las organizaciones sociales sean un actor relevante en el equilibrio de poder entre los distintos actores que inciden en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud.

Por eso el Dialogo Nacional en Salud fue una instancia fructifera durante 2017 y ahora  está planteada la necesidad imperiosa de implementar efectivamente sus conclusiones.

Por eso es muy importante la confluencia en propuestas programáticas que han realizado la FUS, la  FFSP, el PITCNT, ONAJPU, los movimientos de usuarios y el SMU. Esa plataforma común es una base seria de profundización de la reforma.

Algunas de las propuestas planteadas por el Frente Social son:

EN ASPECTOS SOCIO-SANITARIOS

1) Complementación  dentro del SNIS  sea entre privado y privado, entre privado y públicos o dentro del sector público. Se plantean cuatro propuestas concretas. a) fijación por parte de la JUNASA de precios de referencia para las principales prestaciones sanitarias  (imagenologìa, camas CTI, etc). b) Definición de estructuras máximas para ciertas prestaciones por localidad como maternidades y puertas de urgencia. c) Mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores, de manera de garantizar la atención de todas las personas en cualquier lugar del país. d) Proyecto de ley que establezca la obligatoriedad de la complementación en determinadas condiciones como parte de los contratos de gestión.

2) OSN y Planes Integrales de Salud.  La implementación de Planes Integrales de Salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales tiene una dimensión nacional pero también requiere una elaboración y concreción local dadas las diferencias existentes entre los territorios.

3) Política de uso racional de medicamentos y tecnología. El uso acrítico y no protocolizado de medicamentos y tecnología,son funcionales al lucro dentro del sector y van en desmedro de la calidad de la atención.

4) Campañas de promoción y educación para la salud. La ley 19307 (art 95) establece la posibilidad de campañas gratuitas por temas de bien público en todos los medios de comunicación. La salud y sus determinantes es uno de los campos donde este tipo de campañas son más necesarias.

EN  ASPECTOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

El SNIS tuvo en el aspecto económico el principal avance en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social en la carga financiera sanitaria. Sin embargo quedan elementos que es necesario debatir sobre su desarrollo.

5) Igualación del gasto per cápita  de ASSE con la media mutual.

6) La reducción del gasto de bolsillo en el sistema mutual.  Contemplar las diferencias en materia de ingresos con una exoneración total de tiques y órdenes para los usuarios con ingresos mas bajos y otra parcial para una franja siguiente.

7) Abatir las desigualdades salariales, en particular los salarios disparados del sector, debatiendo sobre el tema del tope salarial.

8) Crear  un diferencial económico por temas de vulnerabilidad  y exclusión social por carencias críticas para asegurar las prestaciones de salud necesarias.

9) Creación de metas asistenciales territoriales que respondan a planes con objetivos y metas para la población de circunscripciones  municipales o departamentales.

EN  ASPECTOS DE PARTICIPACIÓN Y GESTIÓN

10) Fortalecer la rectoría del MSP.  Presupuesto acorde a sus responsabilidades en un sistema de la complejidad y dimensiones del SNIS, con personal altamente calificado, remuneraciones adecuadas, dedicación exclusiva. Desarrollo mayor de las funciones de control y fiscalización.

11) Integración de ASSE a la JUNASA. Para fortalecer el rol de la Junasa como gobernanza participativa del SNIS corresponde la integración de ASSE a la JUNASA  como principal efector público del país y coordinador del sector público en su totalidad.

12) Fortalecer  el rol de las JUDESAS y JULOSAS asegurando: a) regularidad mensual en su funcionamiento, definición participativa de problemas prioritarios de salud del departamento  en consonancia con los Objetivos Sanitarios Nacionales. b) Elaboración y puesta en práctica de líneas de acción conjuntas organizadas en Planes Departamentales referidas a los problemas priorizados  teniendo en cuenta los programas  de salud. c) Fortalecer la participación comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas  que prioricen el involucramiento de la población. d) Promover una estrategia de  creación de Redes de Salud por ámbito territorial.

13) Fortalecer el rol de los Consejos Asesores y  Consultivos.

14) Realización anual de una Conferencia Nacional de Salud para poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, con preparación previa en cada departamento o municipio.

15) Profesionalización de la gestión. Establecer el llamado a concurso como mecanismo de acceso a todos los cargos medios  y altos hasta un nivel  a definir en las instituciones de salud. Definir la dedicación exclusiva para los cargos de dirección. Asegurar la transparencia y combatir el conflicto de intereses en  la gestión de todas las   instituciones de salud públicas y privadas. Establecer  topes a la carga horaria individual en el sector. Establecer  topes razonables a los ingresos gerenciales en el sector , como por ej. las remuneraciones totales de un ministro. Fortalecer un sistema de información para la gestión, con la calidad, los controles y la democratización correspondientes.

16)  Contra la especulación y el lucro. El control y el cuidado económico financiero      de la reforma, así como sus componentes éticos , implican combatir la especulación       mercantil en sus distintas manifestaciones como la intermediación lucrativa, la  publicidad y el  marqueting.

17) Políticas más fuertes y consistentes en materia de Personal de Salud. Es imprescindible el establecimiento de metas concretas con indicadores de cumplimiento . Esas líneas debe contemplar un Plan para Completar Estudios  dirigido a  todos los funcionarios para que puedan completar bachillerato y un proceso de profesionalización  en enfermería  cuya meta sea alcanzar a 1000 nuevas licenciadas  por año. También un  Plan de Formación Continua que tenga como prioridad  respuestas actualizadas a los problemas principales de salud y el estímulo al modelo integral de atención. Asimismo se propone  desarrollar políticas de valorización , satisfacción  y dignificación del trabajo. Es necesario la elaboración y aprobación de un Plan Estratégico de Personal de Salud para los próximos 25 años, tanto en cantidad como calidad.

Estas propuestas suman para construir un camino de profundización. La transformación de un sector salud mercantilizado y con lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse a partir de la participación más amplia de trabajadores,usuarios y comunidad. Forjar sistemas de poder progresivamente más democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2017

DISCUSIONES NECESARIAS por Pablo Anzalone

Ningún proceso de cambio importante avanza sin discusiones, tensiones, contradicciones. Es necesario (pero no suficiente) contar con un programa claro que defina los ejes de la etapa. Se requiere  el compromiso de las autoridades de turno con ese programa. Hacen falta  ámbitos de reflexión y elaboración de conocimientos así como desarrollo de prácticas innovadoras. Uno de los problemas actuales del Sistema Nacional Integrado de Salud es la creación de esos ámbitos colectivos de análisis de la reforma, sus avances y sus obstáculos. En las fuerzas sociales y políticas hay intentos de responder a esta necesidad. Pretender “hacer la plancha” es comprarse más  problemas para hoy y mañana. Debatir y acordar los grandes pasos de este período entre los actores comprometidos con la reforma es la única forma de enfrentar a quienes quieren boicotearla.

Algunos de esos pasos claves son: la articulación de los efectores, la definición de planes de salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales, el fortalecimiento de la capacidad de rectoría del MS y el compromiso hacia mayores políticas de equidad.

Avanzar en la complementación

Un Sistema de Salud es más que un conjunto de instituciones donde cada una  brinda asistencia a su población afiliada. Esa fragmentación es negativa por varias razones: a)  genera superposición de servicios que incrementan innecesariamente los costos, tomando recursos que deberían usarse para otras prestaciones. b) No permite un enfoque familiar y comunitario de los problemas de salud, que va más allá de la asistencia individual. Subestima las políticas de prevención primaria y promoción de salud. c) Prioriza unilateralmente  la competencia con lógicas de mercado en lugar de procurar un equilibrio entre competencia y trabajo conjunto.

Los esfuerzos realizados para procurar convenios de complementación han puesto en evidencia las dificultades para avanzar en ese plano. Incluso cuando se reducen a compra/venta de servicios. Se requieren nuevos instrumentos normativos, incentivos económicos y movilización social para superar las lógicas de fragmentación. Para algunas concepciones fundamentalistas,  control de precios es mala palabra, pero en el sector salud no se puede avanzar en complementaciones sin algún sistema de regulación de los precios fundamentales. Por otro lado la inclusión de metas territoriales en el sistema de pago por cumplimiento  que existe actualmente,  generaría incentivos para el trabajo conjunto de los efectores. Es necesario asimismo que haya situaciones donde la complementación sea preceptiva para los efectores, una vez se hayan cumplido determinados pasos, con la aprobación por el MS y la JUNASA. Para ello se precisa una nueva norma legal que defina esa obligatoriedad  y la incluya en los Contratos de Gestión con las instituciones de salud.

Además es importante rescatar las experiencias positivas de labor conjunta y promoverlas como una respuesta más eficaz y eficiente a los problemas de salud de la población. Hay una batalla cultural contra la fragmentación, que pasa por la población y sus percepciones sobre la salud y por la formación continua de los equipos técnicos.

Por último debemos ser  conscientes  que el trabajo en red no se limita a las instituciones del sector salud sino que debe abarcar una perspectiva intersectorial  donde actúan los actores de  la educación, la actividad física y deportiva, la cultura y las organizaciones sociales  de la comunidad.

Objetivos y planes de salud.

La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) es un gran paso para el SNIS. Hubiera sido mejor que esos contenidos  se discutieran y aprobaran en un proceso participativo con el apoyo de un espectro amplio de actores en el país. Pero aún como resolución del MS es un avance notorio frente a las lógicas asistencialistas que reducen atención de salud a respuesta a la demanda por enfermedad. Ya los programas de salud (desde 2005) tienen un enfoque proactivo y combinan asistencia, con promoción, prevención, rehabilitación. Los OSN son un paso mayor porque establecen  metas sanitarias  a alcanzar como sociedad. Son un compromiso para los efectores de salud.

Ahora bien, esos objetivos no se alcanzan por ninguna resolución ministerial sino por la acción coordinada en planes de salud. Hay que poner el énfasis en esos planes nacionales de salud, potenciarlos cuando existen, crearlos cuando no existen, monitorearlos, acompañarlos, transformarlos en ideas-fuerza convocantes.

Al mismo tiempo  en Uruguay coexisten distintas realidades, situaciones muy contrastantes, desigualdades importantes y eso requiere Planes Departamentales y Locales de salud. La participación social en la definición de los principales problemas  de salud de cada territorio es un elemento indispensable. Muchas veces el funcionamiento de las JUDESAS está más centrado en recibir informes, que en la  elaboración de esos diagnósticos y planes locales, así como su puesta en practica con todos los actores involucrados.

Fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud

 Al fortalecimiento inicial de los equipos del MS ha seguido un proceso de debilitamiento relativo, debido entre otros factores a salarios menores que en el sector privado y ASSE, que provocaron drenaje de técnicos. La capacidad de rectoría del MS sobre el conjunto del sistema pasa por un mayor acceso a las herramientas técnicas y administrativas, los  sistemas y los equipos de trabajo necesarios. Sin mayores capacidades para el diseño, el monitoreo, la fiscalización, el control y la evaluación de políticas no hay forma de que el Sistema de Salud  funcione adecuadamente. En un sector que maneja tantos recursos y debe atender a tantas variables una  rectoría fuerte es imprescindible para la efectividad de las políticas sanitarias.

Políticas hacia una mayor equidad

La protección social en salud creció con el SNIS en tres direcciones: hoy cubre a todo el núcleo familiar, por otro lado constituye un seguro para toda la vida y por otro existe un Plan de Prestaciones Obligatorias de carácter integral (PIAS). Se comenzó a revertir la postergación histórica de la población más pobre  con un incremento del presupuesto de ASSE que pasó de 170 millones de dólares en 2004 a más de mil millones de dólares en 2015. En ese período el gasto per cápita de ASSE pasó de ser un 30% del gasto per cápita del sector mutual a un 85%. Pero la brecha sigue existiendo y continuar reduciéndola es un imperativo para la equidad en salud.

Al mismo tiempo la mayor vulnerabilidad social de las familias y comunidades requiere prestaciones de salud  adecuadas en cantidad y calidad a los problemas que enfrenta. El concepto de cápita implica que se reciben aportes según ingresos (salvo por la devolución de aportes FONASA que favorece en sentido regresivo a los altos ingresos) pero se paga a las instituciones de salud con una cifra ajustada por edad y sexo. Esos dos factores influyen en los costos de la atención de salud. ¿Cómo no pensar en la vulnerabilidad social como otro factor que incide en ese plano?. Es evidente que en 2005 no había instrumentos para identificar estas situaciones. Pero hoy contamos con el Indice de Carencias Críticas que funciona para otras prestaciones sociales. Seguir avanzando en justicia social es un compromiso ético y político a honrar.

CAMBIO O PERMUTO USADO POR UTOPÍA A ESTRENAR por Pablo Anzalone

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.

Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).

Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.

La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.

El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.

Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016