La salud en América Latina ha sido un campo de confrontación de proyectos societarios, concepciones teóricas y políticas y prácticas sociales. Como señala Asa Cristina Laurell (1975 pp80) se trata de entender que la forma como “aspectos económicos, políticos e ideológicos se combinan  en la conformación de los sistemas de atención a la salud y determinan el carácter de los servicios médicos”.

Desde los años 90 una ola de reformas sanitarias de tinte neoliberal tuvieron un gran impacto en la región. Al mismo tiempo los sectores populares han protagonizado resistencias significativas en el plano de la salud, reivindicándola como un bien público y un derecho a ser ejercido por la población. Procesos como la creación del SUS (Sistema Único de Salud) en Brasil o el SNIS en Uruguay significaron pasar de la resistencia a la construcción de alternativas. Como todos los procesos, estos avances no son irreversibles, pueden sufrir derrotas y existen distancias, a veces grandes, entre las líneas programáticas, las modificaciones institucionales y los cambios culturales y políticos que implican la apropiación por parte de la población de esos derechos.  Una de las grandes preocupaciones actuales es cómo evitar  retrocesos en este campo y poder plantearse nuevos  avances. Desde una concepción de la salud como derecho humano fundamental, se trata de que los sistemas de atención estén organizados para lograr una mejor equidad y democratización. La evolución de los actores sociales, en esta concepción, deja de ser un aspecto secundario, para constituirse en una de las garantías de democratización real de los sistemas de salud.

En nuestra opinión debemos promover  una concepción de la salud que ponga el énfasis en el involucramiento de la comunidad para enfrentar los problemas de salud y sus determinantes.

Es una estrategia de cambio en un sistema donde el poder económico y simbólico están fuertemente concentrados. Si tomamos de Bourdieu (1989) el concepto de campo podremos analizar a la salud desde sus agentes, estructuras y prácticas contrapuestas, sus  sistemas de alianzas y sus luchas. Por lo tanto consideraremos los espacios institucionales de participación como ámbitos que posibilitan  las acciones políticas que dan forma y sustento a esas prácticas transformadoras de la salud. En este marco de inter-dependencias es relevante la acción de las organizaciones sociales  y la comunidad  para el resultado final de una política de salud.

Desde Lalonde[1] las doctrinas más avanzadas de la salud incorporaron el rol decisivo de los determinantes sociales y culturales en los procesos de salud-enfermedad.

Si bien la Atención Primaria en Salud (APS) postulada como estrategia global desde Alma Ata[2] ha sido objeto de muchas tergiversaciones, sus ideas centrales pueden rescatarse críticamente para fundamentar una estrategia de cambios profundos hacia la creación de Sistemas Nacionales de Salud basados en Redes Integrales de Servicios de Salud. Esta lógica es posible si se crea una participación social que pueda involucrarse  en el cambio del modelo de atención con herramientas de incidencia real.

Desde 1978 la  declaración de Alma-Ata considera la participación comunitaria y social como la estrategia más importante para alcanzar el objetivo de “Salud para todos en el año 2000”.

Dentro de los desarrollos  que refieren a la Promoción de Salud (Gomez Zamudio 1998) se enfatiza el principio que los individuos y las poblaciones controlen su salud y para ello opera el “apoderamiento” de sujetos y grupos. Este “apoderamiento” o “empoderamiento” constituye el quid de la participación social. En las Conferencias Mundiales de Salud de Yakarta en 1997  y luego en México en el año 2000 se ubica este tema como una de las grandes prioridades para la promoción de salud.

Algunos autores (Wallerstein 1999) señalan que las estrategias para generar el empoderamiento de las poblaciones locales pasan por un proceso intenso de educación popular, integrando a la población en proyectos de investigación-acción participativos para que los diagnósticos reales incluyan la mirada de los interesados, luego pasan  por la planificación en conjunto y por la evaluación participativa.

La creación de redes y alianzas son una forma de encarar la intersectorialidad que requieren los problemas de salud para su abordaje integral.

Algunos autores  (Sanabria 2000) proponen considerar la participación social como objeto de estudio desde miradas teóricas diferentes con un enfoque sistémico que plantea resolver los problemas integrándolos como parte de un problema mayor  en lugar de descomponerlos en sus partes. En ese sentido la participación social es un insumo para los sistemas más pequeños y también para los supra-sistemas. Por lo tanto la participación social en salud es parte de la dinámica de la participación social en general. Este elemento, concebido como un indicador de democratización de la sociedad y del Estado, forma parte de los grandes dilemas que enfrentaron los gobiernos progresistas. Con los procesos actuales a la vista podemos decir que las posibilidades de resistir los embates de la derecha y evitar derrotas políticas y electorales, tienen mucho que ver con ese empoderamiento que significa la participación social protagónica.

Desde las teorías de democratización radical del Estado se ha fundamentado la lucha contra las lógicas capitalistas de subordinación de los servicios públicos al lucro y al poder concentrado de determinados grupos de agentes. La industria del medicamento y la alta tecnología sanitaria detentan un enorme poder mundial, económico y político, pero también en las estructuras nacionales existen poderes funcionales al modelo curativo, asistencialista, hospitalo céntrico y autoritario.

En ese sentido resultan determinantes las estrategias combinadas de descentralización y desarrollo de capacidades locales por un lado y el ejercicio de la función rectora del MSP por otro.

Las teorías de la descentralización participativa en lo territorial brindan un marco conceptual para nuevas formas de distribución del poder  y la construcción de nuevos poderes, la gestación y/o fortalecimiento de actores comunitarios, la consulta a la población y su involucramiento en las decisiones.

De cara a una segunda generación de reformas  en la salud , cabe preguntarse: ¿el diseño institucional habilita acciones y facilita recursos para una participación real que permita  incidir en las políticas de salud? ¿Cuáles son las características actuales de  los espacios de participación que favorecen esta relación? ¿qué elementos fortalecen o debilitan las capacidades de participación de los actores sociales en salud?

Por otro lado los problemas de salud de la población están relacionados con un conjunto de factores socioeconómicos, culturales, ambientales, políticos e institucionales que operan como determinantes, en relaciones de  distinta complejidad e interacción. ¿Cómo es posible actuar sobre dichos determinantes? ¿De qué forma la participación social constituye una herramienta estratégica para fortalecer prácticas transformadoras sobre estos factores? ¿Es posible vincular esas luchas con otras de carácter democratizador y popular en Uruguay y América Latina?

 .-Bourdieu,Pierre, (1989 ). O poder simbolico.Lisboa. Difel.

.-Gomez Zamudio, Mauricio. 1998 Teoría y guía práctica para la promoción de la salud. Québec: Universidad de Montreal;.

.-Laurell, Asa Cristina (1975). Medicina y capitalismo en México. Cuadernos Políticos 5. 80-93.

.- Sanabria, Giselda. Participación Comunitaria. Material docente para el Curso pre-congreso II Taller de Promoción y Educación para la salud del escolar. IPLAC. Cuba, 2000

.-Wallerstein, Nina. Power betwen evaluator and community: research relationships within New Mexicos´s healthier communities. Social Science of Medicine. 1999;49(1):39-53.

[1]Marc Lalonde secretario de Salud y Bienestar de Canadá presentó el informe que lleva su nombre en 1974 donde por primera vez se afirma que la salud de la población está determinada por cuatro factores, el  ambiente un 19%, los estilos de vida 43%, la biología 27% y el sistema de salud 11%. En cambio más de un 90% de  los gastos  en salud están concentradas en el sistema de salud.

[2]En 1978 en Alma Ata (ciudad de Kazakhstan entonces parte de la URSS) se realizó una Conferencia Mundial de Promoción de Salud cuya declaración fue un hito para las doctrinas de salud postulando la Atención Primaria de Salud como estrategia principal.

Publicado en El Diario Médico el 22 de abril de 2018