PRESENTACIÓN POR MONTEVIDEO por Francisco Vera*

Buenas tardes, me presento ante uds., mi nombre es Francisco Vera, integro la  mesa Montevideo del Movimiento Nacional, en representación de los usuarios del sector privado de la salud, y quisiera agradecer a las compañeras y compañeros de los departamentos de Canelones y  Florida así  como a nuestros afiliados de Montevideo, por vuestra presencia y apoyo a esta Regional Sur, así mismo manifestar algunos aportes sobre los temas que estamos trabajando.

En la declaración de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, la salud, es ubicada dentro del gran movimiento de la seguridad social, junto al derecho al trabajo, la educación, la vivienda, la alimentación y la seguridad.

La salud en Uruguay, es un sector de actividad, que presenta un complejo entramado de relaciones económicas, sociales y de poder, en la que observamos una salud pública, con creciente peso en la atención de los sectores de menores recursos, y a un sector privado mutual (IAMC) con situaciones diferenciadas entre sí, pero con tendencias  críticas en la mayoría de sus Instituciones.

Este último, es un sector corporativo con fines de lucro, en que se mezclan seguros parciales, emergencias móviles, atención privada tradicional, empresas prestadoras de servicios de alta tecnología, y no podemos dejar fuera a los  laboratorios de medicamentos, cuya situación es expansiva y representan el sector más dinámico de la salud. Esta es una forma empresarial, que introdujo la noción de lucro, en un sistema, mal llamado mutual.

La reforma de salud se instaló con el objetivo de alcanzar el más alto nivel de salud de la población.  La Ley Nº 18.131 estableció un régimen de derechos y obligaciones para los usuarios/as y estrictas regulaciones sobre los prestadores de salud (privados), con el propósito de mejorar la equidad y calidad en la atención a la salud.

Es importante enfatizar el rol que los usuarios juegan en este proceso y destacar, que así como es fundamental el conocimiento de sus derechos, también es muy importante el conocimiento de las responsabilidades asociados a ellos, con el objetivo de promover el buen uso de los servicios.

En el contexto actual de la Sociedad de la Información, la equidad en salud exige, entre otros factores, el acceso igualitario al conocimiento o el derecho a la información.

Nuestro SNIS, toma como eje la gobernanza, una nueva forma, conforme a la cual, en la formulación y aplicación de políticas públicas, no sólo participan las autoridades estatales, sino también las organizaciones privadas, y esto supone un cambio no sólo organizativo, sino de carácter ético y cultural.

Esta forma de co-participación en las decisiones, es  compartir la responsabilidad en el funcionamiento del sistema, para mejorar la calidad, y debemos preguntarnos¿Cómo es posible enunciar, con sensatez, que una persona es libre de hacer lo que no es capaz de hacer?.  La falta de medios es tan limitante como la falta de libertad, esta es una de las razones por la cual debemos reivindicar el roldel Estado, en lugar de criticarlo.

El criterio del mercado de  la salud, como mercancía y las políticas de salud, aplicadas en la década del 90, tuvo como resultado el desmantelamiento parcial de nuestro sistema público de salud.

Desde el punto de vista formal existe un amplio reconocimiento de los derechos del usuario, como así también la participación de las asociaciones de usuarios en la toma de decisiones sanitarias, sin embargo, a nivel de investigación y práctica clínica, los laboratorios y la industria farmacéutica, continúan definiendo la agenda de prioridades sanitarias.

La inclusión es una  formalidad, ya que existe una importante desproporción de poder que impide el diálogo auténtico en la toma de decisiones sanitarias. Esta asimetría se refleja tanto en la práctica clínica, como también en la investigación, dado el poder de la industria en el denominado mercado de la salud. Estamos ante un cambio cultural, el mercantilismo de la salud es un pensamiento que se impuso.

Se crea la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud. La   incorporación de la bioética, al contenido humano y al técnico-científico para juzgar la calidad, establece un concepto diferente, ya no va a ser sólo la calidad científico-técnica la única variable, se le acopla la calidad humana. Esta filosofía tiene un enorme contenido, cuando observamos la profunda deshumanización y mercantilización en la atención de la salud.

Es necesario considerar  la salud como un objetivo, que se alimenta, con la fluidez de la relación médico-paciente y la del equipo de salud con la comunidad. Siendo la salud un derecho, el médico como líder del equipo debe vigilar el cumplimiento de este derecho, lo que es una tarea de servicio al individuo y a la comunidad. En los últimos tiempos esto no ha sido así, algunos se han erigido en objetivos fundamentales y no en servidores del derecho a la salud, ignorando el contenido humano y la importancia de la empatía, así como también omiten el aspecto relevante de la bioética. Se asiste a la priorización de intereses sectoriales, en el área económica- salarial  como la de la Sociedad  Anestésico-Quirúrgica, y esto es conocido por la población, que ya no es cliente sino usuaria. Las tercerizaciones de algunos servicios, como el mantenimiento privatizado de la radiología, los laboratorios, la radioterapia oncológica, la cirugía estética y en forma más vergonzante la cirugía oftalmológica, son solo algunos ejemplos.

El Ministerio de Salud Pública que tiene a su cargo el cumplimiento del SNIS, plantea que ciertas técnicas de gran valor económico, comiencen por el sector público, y que diversas tecnologías sean compartidas entre el sector público y el privado.

Las circunstancias han cambiado, el Sistema Nacional Integrado de Salud en los hechos ha instaurado la vigilancia de la sociedad, un sistema que introduce en el gobierno además de los trabajadores, a los usuarios, que nos constituimos en el objetivo, por lo tanto nos transformamos en potenciales orientadores y supervisores de la nueva organización.

El compromiso del Estado, que debe asumir su responsabilidad en la conducción política, es el punto de partida de la sensación de confianza y seguridad, de la comunidad en su conjunto, que se debe constituir en participante activo e indispensable en las distintas etapas de este proceso, teniendo la fuerte convicción, de que la salud, es un derecho de todos, y requiere la participación responsable en la utilización de sus recursos, en la adecuación y cuidado de su gestión y en la valoración y control de sus resultados.

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Hace ya un tiempo, que manifiesto que como usuarios, el sector público y el sector privado, tenemos un mismo objetivo, la calidad asistencial, pero desde diferente enfoque.

ASSE viene egresando lentamente del pozo histórico en que se encontraba estamos recibiendo mejor calidad asistencial que años atrás, y por ello hemos aumentado nuestro nivel de exigencia, pero observemos que lentamente en cada período de apertura del corralito, se van usuarios del sistema público, trasladando sus capitas al sistema privado y aumentando como consecuencia los costos operativos al mermar el ingreso por capitas FONASA.

ASSE atiende por FONASA a 501.736 usuarios y por presupuesto a 852.233 usuarios (datos :SINADI, AES MSP), he aquí que no debemos ignorar que hay 35.338 usuarios que tienen cobertura en ASSE y en las IAMC,  4.084 usuarios que contratan seguros privados y tienen cobertura en ASSE, observemos que esta no cobra ticket, medicamentos , ni órdenes. Además, no olvidemos que atiende a los migrantes y a los que cruzan nuestras fronteras secas para atenderse en Uruguay. O sea debemos creer, que una cantidad importante de usuarios descubrió, que está brindando una mejor calidad asistencial.

El sector privado atiende a 2.183.232 usuarios(61,72%) y compiten en la interna del sector por captar usuarios para sus instituciones, será…¿ porque pierden dinero?.

No debemos olvidar que se llevan el 72 % del presupuesto FONASA, estamos hablando de unos $ 71.000 millones de pesos, aproximadamente  2.100 millones de dólares y este aporte económico, significa el 95% del presupuesto operativo del sector.

Los valores de las capitas que paga FONASA , fueron negociados y acordados con los prestadores, debido al riesgo sanitario que les representa nuestra edad, nuestro sexo, y la incorporación de los jubilados y sus cónyuges al sistema, o sea, se paga un costo acordado,  se paga bien, buena plata.  Los prestadores privados no pierden plata.

Se paga por el cumplimiento de metas, cuyo cumplimiento se premia, pues aporta a nuestra calidad asistencial, y ..¿es tan así?.

Hagamos una breve reseña:

La meta Nº1, que ha sufrido múltiples modificaciones, ha tenido en general un buen cumplimiento, está virtualmente lograda, por lo tanto, todos los prestadores privados de salud, cobran el porcentaje de premio establecido.

La meta Nº2, también fue modificada, absorbió a la meta Nº3, trata al adolescente, al adulto mayor, los médicos de referencia y la obligatoriedad de controles y exámenes paraclínicos. No está cubierta por el 90%  de las instituciones privadas, pero se cobra.

Tomo como ejemplo las unidades de evaluación geriátrica, ¿quiénes las tienen de acuerdo al plan nacional del adulto mayor?. A su vez, el tener un médico de referencia, no significa que el proceso asistencial mejore en calidad. Se cobra no se cumple.

La meta Nº4, se destinó a financiar  los cargos médicos de alta dedicación horaria y se supone que esto favorecería  la mejora del primer nivel de atención, contribuyendo así a la disminución de los tiempos de espera y la liberación de horas de especialistas.  Se cobra no se cumple.

Además, a esto debemos agregar los copagos, que son los tickets, a través de los cuales los usuarios, con nuestro aporte, amortizamos una parte de los costos de los servicios y prestaciones sanitarias. Todos podemos observar, que entre las distintas instituciones del sistema, los precios de los copagos, tienen variación para una misma prestación o servicio, pero así mismo, varían según que los afiliados sean por FONASA, colectivos o individuales, o sea cada vez pagamos más y obtenemos menos, pero… no hay copagos en ASSE.

En forma constante se nos dice que las IAMC (mutualistas) dan pérdida, que no les alcanza lo que perciben como pago a nuestra atención, que no cubre sus costos.

Pero observemos:

1º) Manifiestan tener un gasto muy alto por afiliado en medicamentos, si tomamos en cuenta el precio promedio de los mismos, pero, es bueno recordar, que  una parte la paga el usuario a través de los copagos y otra la aporta FONASA.  Este costo podría ser menor, si no existiera el gran poder oligopólico que históricamente, han detentado los laboratorios productores de las drogas.

2º) El uso irracional, sobre utilizado y no planificado de técnicas de diagnóstico, está vinculado al ingreso de un sector empresarial, que lucra con la compra –venta de tecnologías, e induce a su consumo excesivo. 

3º) La existencia de altas remuneraciones, de asesores y gerentes, adicionado ahora el “imprescindible”  costo  de las consultoras) implica un nivel de egresos por remuneraciones sin sentido, funcionarios de alto nivel (aprox. el 5% del total), gozan  de salarios u honorarios  que representan el  15 al 20 % del costo de la masa salarial.

4º) La competencia libre y salvaje, ha sido la base para el enriquecimiento de un sector captador de socios, la reducción de gastos superfluos de marketing, se basa en la eliminación (no solo por ley sino por la vía de los hechos) de los compradores de socios y de otras estrategias asociadas a la competencia desleal. En palabras del ministro Dr. Basso unos U$S 22 millones de dolares, circulan en torno al corralito.

¿Podemos entonces creer en  el llanto? o podemos pensar que hay una manifiesta mala gestión.

¿Y la equidad  del sistema de salud?

El sistema ha ido tendencialmente perdiendo la equidad y ha aumentado el grado de injusticia entre el sector público y el privado. Unos 300 dólares por cápita en el sector público y 700 dólares por cápita en el sector privado.

En Montevideo hay once(11) prestadores privados de salud, más seis(6) seguros integrales, que dan cobertura  aproximadamente al 38% de los usuarios, que utilizan el SNIS, y aproximadamente un 10% del sistema se atiende a través de ASSE,  doy la razón cuando se menciona que en la capital se reúnen los mayores recursos humanos, pero tenemos que conocer que se  brinda cobertura aproximadamente al  48% de los usuarios que utilizan el sistema y que realmente absorben la mayoría de profesionales.

Queda al descubierto lo que todos conocemos, que la falta de recursos humanos profesionales, atenta contra nuestra calidad asistencial, no se nos atiende en forma inmediata, y nuestra incertidumbre sobre nuestra salud aumenta.

 Y aquí observamos que no se cumple con la meta cuatro, y tenemos los argumentos para plantear nuestra firme protesta ante el incumplimiento de los objetivos asistenciales  2016-2020 del MSP.

Hace unos años que en las cámaras se presentó un proyecto para que los estudiantes de medicina a punto de egresar, realicen su internado en el interior de la república, quizás debamos averiguar dónde y por quien esta frenado. Esa es una herramienta que hemos dejado oxidar porque a la corporación médica le conviene.

Como podemos observar, hemos mencionado algunas de las micro situaciones o dificultades que junto a otras más, al generalizarse serán esas macro situaciones o dificultades que tendremos que afrontar con nuestra participación activa, la que se verá reforzada con el conocimiento que aquellos que actúan en nuestra representación, nos transmitan en forma permanente.

Las políticas y los programas de salud, tienen componentes técnicos, pero reducirlas solo a determinaciones técnicas, es una definición ideológica. Siempre existen aspectos económicos, comunitarios, culturales y políticos, en las relaciones de poder entre diferentes colectivos. Por ello la participación social, es un vehículo para hacer oír la voz y los intereses de las grandes mayorías, en especial de los más desfavorecidos.

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Como se comprenderá, hay mucho por hacer e informarse, por ello es importante nuestra participación activa. Debemos tener claro que no todos los programas son aplicables en todo el territorio, ni tampoco las necesidades son las mismas.

Es imperioso, que demandemos el derecho que nos otorga el decreto 269/008 en la creación de consejos consultivos en ASSE, pero con la misma energía debemos demandarlos en los prestadores privados de salud, y si estos no se concretan, debemos denunciarlos antes nuestros representantes en las JULOSAS y JUDESAS, así como también al MUNUSPP mediante notas, tantas como sea necesario, pero debemos denunciar estas irregularidades , y si esto no se cumple que los órganos de gobierno MSP, FONASA, DIGESIS, adopten las medidas necesarias para lograrlo.

Estos procesos no son lineales, por el contrario, incluyen conflictos con grupos corporativos, con resistencias y concepciones tecnocráticas, con manejos partidizados de la gestión, sienten temor a la participación social, desde los directores estatales, a los directores privados, pues tienen inercias institucionales y también errores en el campo social.

Esta participación social en salud configura diversos frentes para la acción ciudadana en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Pero esto conlleva un compromiso, quienes integren esos consejos, deben saber de qué se trata el tema al cual nos enfrentamos, o sea se debe hablar entre todos los usuarios un mismo lenguaje y tener un objetivo común, esto permitirá lograr el respeto que actualmente las diferentes direcciones, sean técnicas de prestadores privados, sean las direcciones de los policlínicos, o JUDESAS, no nos tienen, pues no tenemos planteamientos comunes firmes, si todos los consejos del ámbito público o privado, sonamos la misma campana, este repique se sentirá en todos lados.

Esto que parece un pequeño paso, es en realidad, el comienzo de un camino a recorrer, esto nos permitirá en un corto plazo exponer ideas de un mayor alcance, pues al desnudar las fallas del sistema, se obligara a la necesaria corrección.

No eludimos la discusión desde el punto de vista de lo macro, pero si no conocemos lo micro, como podremos mover a un parlamento que tendrá que modificar leyes y algunos decretos, posible, pero llevara tiempo, he aquí por qué debemos no menospreciar el análisis de las metas y los objetivos sanitarios, pues ese conocimiento nos permitirá empoderarnos y ser partícipes activos y rectores del SNIS.

Las circunstancias han cambiado, el SNIS ha instaurado la vigilancia de la sociedad, el usuario es el objetivo y no el cliente, pero el usuario piensa como cliente y no como ciudadano consciente y responsable en el tema de salud.

Entonces reafirmo mi pensamiento, todos debemos trabajar seriamente, en aumentar nuestro nivel de conocimientos del SNIS. Esta dinámica nos convoca a todos, podemos potenciarla participando, o por omisión enlentecerla.

¿Conocemos en nuestras zonas regionales, cuales son las pequeñas dificultades asistenciales, que podemos definir como micro dificultades, pero que sumadas, hacen a la macro dificultad, que para ser tal, debe ser general sobre el territorio?, ¿lo hemos planteado por nota con firmes argumentos ante quienes hemos elegido como nuestros representantes?.

La falta de información, hace que los planteos, al no ser contenidos en las metas asistenciales y no tener el conocimiento necesario sobre ellos, nos deja en condición vulnerable al mal trato o desdén de algunos profesionales o funcionarios de la salud.

Esta violencia que soportamos algunos compañeros por no tener información, se transmite en forma exponencial hacia los usuarios en general, y si, .. es natural que respondemos a ese desdén o mal trato.

Las regionales, deben ser el lugar donde volcar las experiencias y dificultades planteadas en nuestros respectivos territorios, pero también la oportunidad de recoger información general que tenemos la obligación de transmitir a nuestros compañeros del movimiento, pues la información nos proporciona fuerza, la información no puede quedar en unos pocos, debe masificarse para que sea realmente una buena herramienta que permita que nuestros planteamientos no sean ignorados.

Una vez más, les recuerdo, que debemos proteger el enorme caudal de dinero, que se vuelca en el sistema nacional integrado de salud y no nos olvidemos de observar a aquellos que se llevan la gran parte de la torta.

Espero que esta reseña sea de utilidad para nuestra participación ciudadana.

*Francisco Vera – Mesa Montevideo – MNUSPP

SINADI – Sistema Nacional De Información ; AES – Área Economía de la Salud ; MSP – Ministerio Salud Pública

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