Nos encontramos en una pandemia donde el principal desafío es la respuesta del sistema sanitario.

Es evidente, y ya he escrito sobre ello, los impactos económicos y sociales que es necesario atender.

Pero en esta nota quiero concentrarme en cómo está el sistema sanitario para dar respuesta a la crisis y lo haré en tres ejes: El financiamiento del sistema de salud, la cobertura que tiene y los recursos humanos y la infraestructura de que dispone.

En estas áreas ha habido cambios sustantivos cualitativos y cuantitativos desde la reforma de la salud (Sistema Nacional Integrado de Salud y Seguro Nacional de Salud)

El financiamiento del sistema

El financiamiento del sistema de salud es una variable clave para la capacidad de respuesta sanitaria a la pandemia. Su análisis implica una dimensión cuantitativa de fondos y una cuestión cualitativa de la manera en que se realiza. Empecemos por los recursos.

A efectos de hacer comparable con otros países y de tener una idea de su dimensión veremos cuál es el gasto por año y por personas que el país destina a la salud. En el año 2019 el gasto por persona fue de 1.500 dólares por año. El gasto en el año previo a la reforma, es decir en 2007, fue de 600 dólares por año y por persona; es decir se incrementó por dos veces y media. Y ese aumento del gasto se vincula como veremos más adelante a una mayor disponibilidad de red física, mayor dotación de recursos humanos y mejores remuneraciones y mayor acceso a medicamentos y tratamientos.

El segundo elemento a analizar es la distribución del gasto. Dos terceras partes del gasto del sistema es gasto público en salud y una tercera parte gasto privado. Antes de iniciar la reforma de la salud. el gasto público era menos de la mitad del gasto total, o sea se invirtieron las proporciones.

¿Porqué importa que el gasto sea público?

En los modelos de financiamiento público el objetivo central es la universalidad, y el acceso se da por el aporte sobre los ingresos y por ende cada familia aporta según lo que gana. En cambio en los modelos donde el gasto es privado (prepago a seguros, co pagos de los servicios) la universalidad se asocia a la capacidad de pago de las familias y por ende cada uno accede a lo que puede pagar en el mercado.

En su Consejo Directivo anual de 2014, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fijó la meta de que el gasto público en salud alcanzara el 6% del producto interno bruto (PBI). Uruguay con un 6,2% de gasto público en salud es, junto a Cuba, Canadá, EEUU y Costa Rica los países que en la región de las Américas; lo han alcanzado.

Dentro de este gasto público en salud, un aspecto relevante del crecimiento lo tuvo el gasto de los servicios de salud del Estado (ASSE). A precios del año 2019, en 2004 el gasto de ASSE era de 13 mil millones de pesos. En aquellos años unos 200 millones de dólares. La ejecución presupuestal del 2019 fue de 39 mil millones pesos, es decir tres veces más que el gasto de antes de la reforma. Son 1.100 millones de dólares. Y fue para la expansión de la red física de ASSE, mejores remuneraciones para preservar sus recursos humanos y por ende una mejor respuesta sanitaria del prestador estatal.

La cobertura y el acceso a los servicios de salud

Para la OPS el acceso a los servicios de salud debe estar sustentado en el aseguramiento social y público de los servicios a la población. En estos casos, como vimos, el acceso no depende de la capacidad de pago de las familias. En un sistema basado en seguros privados sí depende de su poder de compra y una gran parte de la población queda fuera de los servicios. Y si la situación económica se complica, como es el caso del momento en el que estamos, su acceso se ve más limitado por no disponer de ingresos. El SNIS creó el Seguro Nacional de Salud (conocido como FONASA) que sustituyó al viejo DISSE. Los otros sectores asegurados antes y ahora eran los militares, los policías y sus familias. Antes de la reforma por los diferentes aseguramientos, la población con seguro social eran del orden de los 800 mil, es decir poco más del 20% del total. Hoy en día la población asegurada representa un orden del 75% de la población.

Y lo más importante es que el aumento de la población asegurada fue primero de niños y adolescentes que no lo tenían y hoy son más de 600 mil. Segundo de jubilados y pensionistas que eran 50 mil asegurados y hoy superan también los 600 mil. Por ende este grupo de población de mayor riesgo que tenía una muy baja cobertura del seguro social, hoy tiene prácticamente una cobertura cercana al 100%.

Los recursos humanos y de infraestructura del SNIS

Comencemos por los recursos humanos. Los ciudadanos asegurados en el SNS y aquellos que aun lo hacen vía rentas generales del Estado, se atienden en ASSE, en el sistema mutual y un porcentaje pequeño en los seguros privados. Tomando como referencia los recursos humanos del sistema mutual y ASSE tenemos 79 mil trabajadores, de los cuales 90% trabajan en las áreas asistenciales. De ellos cerca de 16 mil son médicos lo que da una ratio de 4,5 médicos cada 1000 habitantes. Este ratio en América Latina y el Caribe sólo es superado por Cuba que tiene 7,5 y Argentina está en un nivel similar de 4,5. Si lo comparamos con América Latina en su conjunto es más del doble, ya que el promedio es 1,9. Si tomamos los ratios de las otras profesiones en el caso del personal de enfermería tenemos 6,5 recursos cada 1000 habitantes. Y para el total del sistema tenemos 22,5 trabajadores cada 1000 usuarios. Estas cifras representan un crecimiento importante en valores absolutos y un leve crecimiento también en la proporción de recursos cada 1000 afiliados.

Otro dato importante es que en 2006 la relación de trabajadores cada mil usuarios era en ASSE el 75% debajo de la que existía en el sistema mutual. Y en 2019 esa diferencia se redujo siendo el ratio de ASSE ahora el 87% del sistema mutual. Si ahora miramos globalmente los ocupados del sector vemos una expansión de los trabajadores. Según datos de trabajos realizados en el MSP en 2018 el sector salud emplea 110.495 trabajadores que representa el 6,8% del empleo total cifra superior a la registrada en 2008 de 5,9%.

Si pasamos ahora a la infraestructura tomamos como referencia las camas hospitalarias. De acuerdo a los datos del MSP en el primer semestre de 2019, ASSE disponía de 5,068 camas hospitalarias y las IAMCS 4,123, o sea un total del orden de 9,191 camas lo que da un valor de 2,70 camas cada 1000 habitantes, que es ni más ni menos que el promedio mundial, como nos muestra los trabajos de CEPAL y de OPS y 0,6 más alto que el promedio de América Latina.

En esta región sólo lo superan Argentina con 4 y Cuba con 5 camas cada mil habitantes. Si ahora tomamos solo las camas de cuidados intensivo y cuidados intermedios los datos del MSP nos dicen que hay 881 (691 en las mutuales y 190 en ASSE) lo que da 2,6 camas cada 10 mil habitantes, también con liderazgo en la región.

Un último elemento en esta breve reseña se refiere al acceso a medicamentos de alto precio que en 2008 fueron incorporados al FNR y que permiten tratamientos a personas con alto riesgo de salud. Y ello es un factor relevante en la mejor atención de dicha población en esta coyuntura.

Conclusiones

Esta columna pretende mostrar las fortalezas que se construyeron en el sistema de alud en Uruguay desde su reforma en 2007 y que posibilitaron responder afirmativamente la interrogante del titulo. Por la dotación de recursos económicos, por su distribución, por su impacto en los deciles más bajos de ingreso que tienen acceso justo y adecuado al sistema, por la universalidad de acceso de niños, adolescentes y jubilados, por la dotación de recursos humanos y su equilibrio y por la dotación de recursos físicos (aquí solo hablamos de camas, pero podríamos agregar policlínicos, emergencias, etc) sin duda que el sistema se encuentra en condiciones de responder a la difícil coyuntura en que nos encontramos.

Artículo publicado en el diario LA REPUBLICA.