En estos meses, la OPS  promovió una serie de consultas nacionales para recoger insumos a efectos de fortalecer la estrategia regional de Promoción de Salud. A 40 años de la Declaración de Alma Ata sigue vigente la  necesidad de revitalizar la APS y  darle a la promoción de salud una priorización en las políticas sanitarias.

Los entornos locales y su accionar, la participación social y comunitaria, la intersectorialidad en las políticas públicas, la salud en todas las políticas, la acción sobre los determinantes sociales de la salud y el rol de los sistemas de salud en la promoción de salud fueron los grandes ejes de estas reflexiones.

En Uruguay la realización de un Conversatorio con referentes de distintas áreas posibilitó un relevamiento de las experiencias positivas y un intercambio sobre dificultades, nudos críticos y propuestas. Desarrollaremos algunas de estas reflexiones a cuenta de más aportes sobre el tema.

Pensar  estrategias de salud significa considerar las tendencias en el plano socio económico, demográfico, epidemiológico. En la región existen tendencias epidemiológicas heterogéneas pero en Uruguay predomina un envejecimiento poblacional marcado, que junto a los estilos de vida adoptados determinan un peso cada vez mayor  de las llamadas  “enfermedades no transmisibles” es decir  las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes, entre otras. Son la principal causa de mortalidad y morbilidad. El Informe Salud de las Américas 2017 de OPS señala que  “el envejecimiento de la población nos está obligando a replantearnos la salud y rediseñar nuestros sistemas de salud”. Por otro lado  la salud en la primera infancia sigue siendo un problema de salud pública importante. La violencia y la desigualdad de género y generaciones afectan nuestra sociedad. La lucha de las mujeres contra el patriarcado  ha contribuido a visibilizarlas. Los accidentes de tránsito, los suicidios y el alcoholismo también constituyen causas de muerte y enfermedad prioritarias.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN han jerarquizado estos problemas críticos y formulado objetivos y metas para avanzar sobre ellos. Al mismo tiempo campos como la salud ambiental y la salud bucal deben ser incluidas en esa priorización. Las líneas de acción respecto a los OSN  deben ser evaluadas y  reformuladas a partir de los resultados 2020 y con un horizonte a 2030.

Mirando al futuro, nuestro país tiene el desafío de replantear  las políticas de salud a partir de las principales tendencias epidemiológicas. La promoción de salud es uno de los componentes fundamentales de un abordaje integral. Ese es el aspecto central del cambio del modelo de atención que se propuso desde su fundación el SNIS. Las concepciones de salud que sigan limitadas a los elementos meramente curativos no son sustentables económicamente y no producen los resultados adecuados.

Uruguay ha desarrollo una gran riqueza de experiencias en promoción de salud que vale la pena difundir más, unificar la información y ponerla a disposición, construir mecanismos de evaluación, generar aprendizajes que conduzcan a su fortalecimiento. Intentaremos  hacer varios artículos sobre esta temática.  Las estrategias del SNIS y el MSP, del sistema educativo, de la Junta Nacional de Drogas, de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular, de las organizaciones de usuarios y trabajadores, de los gobiernos departamentales y municipales, requieren más análisis  sobre sus fortalezas, sus sinergias y sus dificultades.  Resentimos la ausencia de un ámbito que recoja la información y la difunda, que permita reflexionar  más sobre lo que se hace y lo que falta por hacer. Se requiere  planificación estratégica y planes de trabajo anuales con una hoja de ruta clara.

La “Salud en todas las políticas” es una consigna fuerte porque ubica con claridad que el Sistema de Salud es un protagonista insoslayable, pero nunca el único y  no siempre el más importante según los temas que se aborden.   La intersectorialidad es inherente a las políticas de promoción de salud. Pero no es sencilla de construir, hay que conocer las experiencias existentes, imaginar nuevas y clarificar el rol de cada actor.

 “Para que la sociedad incorpore, se apropie o construya los valores y las prácticas  más favorables para su salud es necesario un gran proceso socio cultural que  revierta la influencia de los factores negativos para la misma” señala el informe de OPS. Los estilos de vida no saludables tienen detrás  grandes inversiones  en publicidad y técnicas de persuasión. Una y otra vez algunos sectores empresariales ponen sus intereses de lucro por sobre la salud de la población.

La Declaración de Río (OMS 2011)  afirma bien   que actuar sobre los determinantes de la salud es  “luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones”

Si no se logra sensibilizar a la población sobre los factores determinantes  de los problemas de salud y sobre la gravedad de sus efectos, será difícil construir estilos de vida más saludables.  Se necesitan más investigaciones para poder deconstruir esa hegemonía sobre consumos y estilos de vida. La excelente  labor del Núcleo Interdisciplinario de Salud y Bienestar de la Udelar es un buen ejemplo.

En el Sistema de Salud pero también en la formación del personal y en la sociedad toda se reproduce constantemente la concepción de la salud como asistencia y se concibe la calidad en la atención como mucha prescripción de medicamentos y técnicas de diagnóstico. El usuario sigue siendo considerado el objeto de los tratamientos médicos y no el protagonista de su salud. El SNIS fue un gran salto en calidad para revertir la mercantilización en el acceso, la fragmentación en instituciones que no coordinan, la segmentación según la condición socio económica de los usuarios. Pero aún en este mejor contexto estos fenómenos siguen operando como obstáculos estructurales para el abordaje integral de la salud.

La educación para la salud es un eje central de las políticas de promoción. Las personas deben poder realizar elecciones libres e informadas. Eso significa sustantivamente regular, acotar la influencia de las lógicas de mercado donde predominen los intereses de lucro de algunos. Tampoco se trata de que la vida de las personas deba adaptarse a una receta saludable emanada de las directivas de técnicos o autoridades políticas.  Las estrategias de educación para la salud  deben reconocer  los distintos saberes y  entender que existe una multiplicidad de sujetos pedagógicos que actúan en una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La participación de la sociedad, el apoderamiento y el empoderamiento de usuarios y  comunidades son  un objetivo y un medio para los cambios. Promover entornos saludables implica evitar también la medicalización de la vida cotidiana.

Siguiendo a Paulo Freire podemos decir que  el enfoque dialógico y crítico, las dinámicas acción-reflexión-acción son elementos claves  para la alianza entre salud, educación y comunidad.

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible propone 17 grandes objetivos que son un contexto obligado para los desafíos en materia de salud. Entroncar los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN con los  Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS  es una de las claves para la planificación estratégica y operativa  de la salud, donde la promoción juegue el rol fundamental.

*Licenciado en Ciencias de la Educación-Magister en Sociología