LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD DEL MUNICIPIO G Y LOS APORTES DE ESTE TIPO DE REDES AL SNIS por Pablo Anzalone

Promueven la participación de la comunidad en asambleas, ferias y jornadas de salud y articulan de manera interinstitucional, aunque no están libres de dificultades.

Las redes de salud son una realidad potente en distintas zonas del país. Constituyen una forma significativa de participación social. En un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que quiere ser más que instituciones de salud atendiendo exclusivamente la enfermedad de sus afiliados, las redes son un importante trabajo interinstitucional en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El trabajo permanente de las redes y la realización anual de asambleas o cabildos abiertos para analizar lo hecho y definir las prioridades del año son ejemplos de una metodología participativa. Cabe señalar asimismo que no ha existido desde el SNIS un impulso sostenido de creación de redes de salud en todos los municipios del país.

La Red de Salud del Municipio G se fundó el 5 de setiembre de 2012. Tiene numerosos antecedentes de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social en esta amplia zona del noroeste de Montevideo. “La creación de la red fue un momento de tensión duradera en el que los apoyos fueron importantes”, sostienen sus participantes. Algunos de esos antecedentes son la Intersectorial de Salud de la zona del Comunal 13, la Comisión de Salud del Concejo Vecinal de la zona comunal 12, la Comisión de Efectores de Salud del Comunal 12, la Comisión de Vecinos que administraba el policlínico móvil.

Cuando se creó el tercer nivel de gobierno se buscó una visión global del municipio, pero respetando las historias de las zonas comunales 12 y 13. Con las asambleas de salud a nivel municipal se reunieron efectores de salud y actores sociales de las dos zonas y se generó la necesidad de contar con un espacio que les diera continuidad y respuesta a los temas que surgían de las asambleas. Allí comenzó la Red de Salud. En una primera etapa la preocupación principal fue la sistematización de las asambleas y sus propuestas, con una perspectiva que fuera rompiendo con las chacras de las zonas comunales anteriores, para asumir el territorio del municipio como ámbito de trabajo conjunto.

Participación

Integran la Red de Salud representantes de los concejos vecinales, vecinos de la zona, efectores públicos de salud –las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM), el Centro de Salud y Hospital Saint Bois de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), policlínicas del Banco de Previsión Social (BPS) y el Centro Materno Infantil 2–, efectores privados –Casa de Galicia y CASMU–, representantes del Concejo Municipal, de la Dirección Departamental del Ministerio de Salud Pública, de policlínicas comunitarias y de la Universidad de la República (Udelar) –Facultad de Medicina, de Enfermería y de Ciencias Sociales–.

El funcionamiento de la Red de Salud es regular, con 11 reuniones ordinarias y cuatro o cinco extraordinarias al año. Los miembros más asiduos son las representaciones del Servicio de Atención a la Salud de la IM, de ASSE, del Municipio G, del Concejo Vecinal, de la Udelar, del BPS y de la policlínica comunitaria Jardines de Peñarol. Los efectores privados participan normalmente en las actividades de la red, pero no siempre en las reuniones. En varios casos la participación de los privados está motivada porque la persona que los representa tiene un compromiso social o mayor inclinación hacia el trabajo comunitario. Cabe señalar que los funcionarios concurren en su horario de trabajo, pero los vecinos no siempre pueden participar en el horario matutino de las reuniones.

Las comisiones de salud de los concejos vecinales de las zonas comunales 12 y 13 tienen representantes en la Red de Salud.

Promoción de salud y ciudadanía

En los primeros años los temas de gestión, referidos al funcionamiento de los servicios y las políticas de las instituciones, eran más relevantes. Desde el principio la red se centró en la promoción y prevención de salud. Ver la salud desde este punto de vista cuesta mucho, valoran sus protagonistas.

Si bien se trabajó acompañando el cronograma de fechas nacionales e internacionales de la salud, las actividades principales del año surgían de las asambleas. Una línea de avance fue la capacitación a la propia Red de Salud sobre las temáticas seleccionadas. Por otro lado, se promovieron actividades hacia afuera; por ejemplo, en 2016 se trabajó en torno al tema de la violencia en los vínculos.

La red no tiene rubros específicos asignados por las instituciones para financiar sus actividades; el Municipio G brinda apoyos tomando recursos de otros rubros y aporta, además, asistentes sociales y las cuadrillas obreras para las actividades. Hay un respaldo expreso del alcalde y del Concejo Municipal.

Como una actividad importante de todo el año, una vez por semana durante cuatro meses, la Red de Salud impulsó un Curso de Agentes Comunitarios, con el sostén de la Facultad de Medicina y el Municipio G; se anotaron 65 personas, en su mayoría mujeres adultas, y 34 terminaron el curso.

Los participantes de la Red de Salud dicen que “es difícil encontrar el equilibrio entre participación social comunitaria y las instituciones”. “Hay lógicas distintas, miradas diferentes; hay una gestión horizontal de la red, sin jerarquías”, agregan. Se plantearon “formarse para lograr la participación ciudadana”. Consideran que están condicionados por los tiempos de que disponen y por el apoyo real de las instituciones, que autorizan la concurrencia pero no un tiempo más amplio.

Existe una perspectiva intersectorial, en la medida en que cada integrante de la red tiene vínculos con otras instituciones, como centros educativos, CAIF, otras redes –de primera infancia, de deporte y juventud, de adultos mayores, de cultura– y con las Mesas de Coordinación del Servicio de Orientación, Consulta y Articulación Territorial, que actúan como articuladores intersectoriales en el territorio.

Han promovido formas de participación de la comunidad como las asambleas de salud anuales, las ferias de salud, las jornadas por salud cardiovascular. Hay acciones centrales como red, a las que se suman otras actividades por institución o actor social, pero los ejes son las asambleas, que definen las prioridades, y la red, que recoge e instrumenta las acciones relacionadas.

La visibilidad de las actividades se apoya en la preparación con las organizaciones del barrio en el que se llevarán a cabo. “No son acciones que quedan entre cuatro paredes. Hay trabajo previo”, señalan.

Se trata de hacer una rotación de las actividades por barrio, por tratarse de un municipio que posee un territorio muy extenso.

Los participantes de la red consideran que la información sobre los temas que abordan es adecuada y evalúan como buena la discusión en sí, así como las resoluciones y el seguimiento. Llevan actas de los temas tratados y de las resoluciones. A veces falta un espacio para evaluar lo realizado y un debate más profundo. Se hacen muchas cosas, pero no siempre hay tiempo y metodología para analizar lo que se hizo. “Somos muy ejecutivos, pero falta un pienso”, dicen.

El primer Compromiso por un Municipio Saludable de Montevideo se firmó en el Municipio G en 2014. La Red de Salud obtuvo el Premio Nacional de la Comisión de Salud Cardiovascular. Su experiencia se presentó en el Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria (setiembre 2016).

El Frente Social de la Salud, integrado por el PIT-CNT y sus dos grandes federaciones –la Federación Uruguaya de la Salud y la Federación de Funcionarios de Salud Pública–, los jubilados con la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Sindicato Médico del Uruguay, las organizaciones de los usuarios como el Movimiento Nacional, el Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro, plantea en su plataforma programática común la necesidad de “promover desde Juntas Departamentales de Salud y Juntas Locales de Salud una estrategia de creación de Redes de Salud por ámbito territorial como base de funcionamiento del SNIS en los ámbitos locales”. Ese es un camino de avance para el SNIS.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015.

Publicado en La Diaria el 18 de junio de 2018 

AVANCES, DESAFÍOS Y RESPONSABILIDADES DEL PRESTADOR PÚBLICO por Francisco Javier Amorena

SU ESTRUCTURA

La Administración  de Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.) es el prestador de Salud, con mayor capacidad instalada, con una red presente en todo el territorio nacional. Su primer nivel de atención se conforma con más de 800 puntos asistenciales entre puestos de salud rural, consultorios, policlínicas y centros de salud, mientras que la atención de segundo y tercer nivel se brinda por medio de 44 unidades sanatoriales.

Cuenta con Sanatorios especializados en: pediatría, ginecología, traumatología, reumatología, atención a pacientes con cáncer, oftalmología y el área del adulto mayor.

Brinda servicios de salud a poblaciones vulnerables (adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes adictos y personas privadas de libertad), en servicios como el Portal Amarillo, el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas y el Programa de Atención para las Personas Privadas de Libertad.

Cuenta con el Servicio Nacional de Sangre y el Laboratorio Dorrego, que produce medicamentos para los usuarios de la red.

Estos centros forman una red de servicios basada en regiones de salud que contempla como uno de sus criterios prioritarios la integración de servicios de los tres niveles de atención (redes de atención de primer nivel departamentales y servicios de segundo y tercer nivel de atención).

La situación  en el 2004 era muy deficiente en materia de infraestructura,  salarios y calidad de los servicios, fruto de una postergación histórica, naturalizada en una “atención pobre para pobres”.

SUS USUARIOS

Para  las instituciones de salud los usuarios deben ser el centro de la gestión en tanto la producción de sus servicios debe responder a las necesidades de salud de su población. Los usuarios de ASSE representan el, 33 % (1.247.025), de la población del país, siendo el prestador de servicios de salud más grande del Uruguay.

La evolución del número de usuarios totales no se ha modificado significativamente desde el año 2007,  sí varió su modalidad de afiliación; aumentó la cantidad de usuarios cuya cobertura se asegura a través del Fo.Na.Sa., estos pasaron de 1,42% (18. 467) en 2007 a 28,4% (495.309) de sus usuarios en 2016. Esto convierte a ASSE en el prestador del SNIS con más usuarios con cobertura mediante la Seguridad Social.

Del total de usuarios, 53 % (657.148) son mujeres y 43 % (589.874) hombres.

En cuanto a la composición de la población según grandes grupos de edad, 21 % (265.174) son usuarios menores de 15 años, 63% (796.422) usuarios con edades comprendidas entre 15 y 64 años, mientras que un 16 % (185.429) son mayores de 64 años. 80% de sus usuarios  pertenecen a los dos primeros quintiles de ingresos, es decir aquellos con menores ingresos de toda la sociedad.

SUS TRABAJADORES

ASSE contaba al año 2007 con 24.320 trabajadores en sus diferentes categorías. Al año      2016 cuenta con 32.340 contratos de trabajo (Los contratos no se corresponden con el número de funcionarios, por existir más de un contrato para distintas funciones por persona)  de los cuales 9.295 son médicos (5.738 son especialistas), 8.810 corresponden a auxiliares y licenciados en Enfermería y los contratos no médicos suman un total de 14.235 entre los que se encuentran técnicos y administrativos.

Los servicios de ASSE constituyen un campo de práctica para formación de profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud.

Esto implica un vínculo muy estrecho con la Universidad de la República como formadora de personal de salud

En estos años se ha transitado por cambios relevantes a modo de ejemplo:

  • Modificaciones institucionales que se reflejan directamente en la estructura jurídica y política.
  • Incorporación de Usuarios mediante el Fo.Na.Sa..
  • Transformaciones en el modelo de atención y en la calidad de los servicios.

Esto supone:

Avances en la mejora de la calidad de la atención, lo cual se ha sustentado en un fuerte incremento presupuestal.

La transformación jurídica de ASSE, separándola del MSP que brinda posibilidades para modificar y mejorar su gestión.

El fortalecimiento del primer nivel de atención, la mejora en la remuneración y condiciones de trabajo de los funcionarios médicos y no médicos y el papel de ente testigo en ciertas áreas, generan impactos positivos adicionales en la calidad de la atención de los usuarios del sistema.

El fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de ASSE en todos los niveles de atención, con énfasis en el Primer Nivel, a lo largo y ancho del país que posibilita niveles de accesibilidad y resolutividad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas y especialidades médicas, con tecnología apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contención en el territorio de las problemáticas de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

Los centros auxiliares brindan condiciones materiales para la construcción de una red de primer nivel del interior, y generan posibilidades de desarrollar la complementación con otros efectores de Salud.

La existencia de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estándares de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de derivación desde el primer nivel, y de resolutividad para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la atención de los usuarios.

NUDOS CRITICOS

  1. a) Es una institución demasiado grande para poder gestionarse centralizadamente y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una nueva estructura.
  2. b) Las normas en materia de administración del Estado (y en particular el TOCAF) no se adecuan a las necesidades de un Servicio de Salud complejo con relaciones de complementación y competencia con efectores privados.
  3. c) Los incrementos salariales importantes que se realizaron en la última década no fueron acompañados de contrapartidas adecuadas y mecanismos de gestión eficientes.
  4. d) Los avances para la elaboración de un Plan Estratégico han sido discontinuos y no han permeado a toda la organización institucional.
  5. e) Los nudos críticos del conjunto del SNIS afectan a ASSE que no integra la Junta Nacional de Salud como correspondería por sus dimensiones y responsabilidades.
  6. f) ASSE ha sufrido una campaña de ataques sistemáticos desde algunos actores políticos y mediáticos interesados en desprestigiar el sector público de la salud. La comunicación pública de sus logros no ha sido suficiente para revertir este contexto de agresiones, aunque los relevamientos realizados muestran que las valoraciones de los usuarios sobre la institución son fuertemente positivas.

DESAFÍOS Y COMPROMISOS INELUDIBLES

Cerrada una etapa con el cambio de los directores designados por del Poder Ejecutivo e independientemente de las valoraciones al respecto, se abren desafíos de suma importancia sobre los que avanzar en el nuevo contexto.

  • Generar compromisos de Gestión y responsabilidad presupuestal por la atención de los Usuarios asignados, posibilitando incentivos en la gestión a nivel de unidades asistenciales, revertir las eventuales faltas de compromiso en la resolutividad y derivación de pacientes a centros de alta complejidad mientras permanecen recursos ociosos implicando altos costos de traslados y costos sociales para el paciente y su familia.
  • Revisión del manejo Presupuestal que eviten duplicaciones de servicios y mal utilización de recursos. Fortalecimiento de la mirada global de las necesidades de los usuarios revirtiendo el fraccionamiento en la gestión presupuestal.
  • Desarrollo de instrumentos que posibiliten estímulos para la radicación local de Personal de Salud, negociando y acordando por regiones la radicación de Personal de Salud. Establecer con la Ju.Na.Sa. un ámbito de negociación de cargos compartidos con los prestadores privados, según necesidades territoriales, generando condiciones que eviten la derivación innecesaria hacia otros departamentos o a Montevideo.
  • Readecuación de la distribución de los recursos tecnológicos. Desarrollando capacidad de Gestión de los recursos en el territorio mejorando la capacidad de gestión del riesgo derivada de situaciones no programadas.
  • Ser el organismo testigo del sistema. Esto implica imponer nuevos estándares en calidad y accesibilidad que, vía su adopción por ASSE como prestador integrante del SNIS, se obligue y obligue al resto de los prestadores a seguirlo para evitar perder usuarios que valoren estas características.
  • Ser el modelo asistencial para el resto del sistema. Siendo el principal prestador de salud del país en base a calidad, eficacia y eficiencia social.
  • Generar fuertes lineamientos de fortalecimiento del marco jurídico administrativo para la Regionalización con autonomía de gestión, desarrollando unidades que articulen las estructuras en sus distintos niveles.
  • Reformular la adjudicación de presupuesto por cifras históricas, vinculando presupuesto con cantidad de usuarios ajustados por edad, sexo y vulnerabilidad socio sanitaria. Generar incentivos para el mejor desempeño de equipos, centros y regiones.
  • Retomar en coordinación con la Di.Ge.Coor. el liderazgo para la articulación de la RIEPS en el trabajo conjunto con los demás efectores Públicos. Generar articulaciones para el desarrollo y profundización de Convenios de Complementación de recursos con el sector privado que superen la lógica de venta reciproca de servicios, superando las detenciones y debilidades del período.

En varios de estos desafíos se requieren nuevas normas legales que posibiliten un marco más adecuado para su cumplimiento.

GESTIÓN Y ADECUACIÓN DEL PERSONAL

Desarrollar un proceso para que los cargos de Gestión y Dirección incorporen el mecanismo del concurso favoreciendo la carrera funcional mediante; la oposición los méritos y antecedentes.

Deben generarse instrumentos que posibiliten a niveles Gerenciales y Directores de Unidades Ejecutoras, habilitando instrumentos  que potencien los Concursos con la presentación de Proyectos. Deberán establecerse incompatibilidades para estos niveles de Gerencia y Dirección que prevengan el conflicto de intereses.

Esta propuesta debe estar enmarcada en un Estatuto del Funcionario que incluya: Clasificación y ordenamiento del personal, Requisitos de Ingreso, Calificación del Desempeño, Régimen de Ascenso, Deberes, Derechos y Garantías, Régimen Disciplinario y Cese.

                                                                                                                                                              REGIONALIZACIÓN

Es necesario un rediseño institucional, tanto en lo esencial, es decir lo vinculado a la atención a la salud, como en la estructura de apoyo constituida por lo administrativo financiero.

 La regionalización implica pensar a ASSE no solo como una red prestadora de servicios de salud; sino como una gran red de redes, a través de las Regiones, como unidades asistenciales y administrativo-financieras, geográficamente definidas, que en base a la gestión autónoma de sus recursos asistenciales y financieros se hacen cargo de la atención de salud de una población predefinida.

Importa también generar las condiciones para acuerdos de complementación a largo plazo con el sector privado en cada región.

Para esto, el diseño administrativo – financiero debe adaptarse a esa situación. La verdadera descentralización debe implicar la transferencia de poder (y por tanto de toma de decisiones) hacia un nivel inferior en la organización, en este caso, las regiones.

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Asegurar que a través de Consejos regionales, en cada región representantes de usuarios y trabajadores participen en los organismos de conducción política. Profundización de los procesos de participación social orientada a:

  • La activa participación en el control social de la gestión de los servicios de salud.
  • Alentar fuertemente la participación de los usuarios en el cambio cultural en salud como un factor activo para la modificación de los determinantes sociales en salud.
  • Generar espacios de Educación Comunitaria a partir de las necesidades de la población, que deben ser exigidas en ámbitos de coordinación territorial de los organismos del estado.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Revisión de los sistemas de Información generando una estructura de fuerte impronta institucional con compromisos claramente definidos para continuar en la incorporación de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Esto supone desarrollar los convenios de apoyo con Agesic que posibiliten un adecuado diseño de Sistemas, como también de compromisos funcionales que den respaldo efectivo al funcionamiento de esta área de la Administración.

Consolidar el funcionamiento de la Informatización, uso de la historia clínica informatizada en todos los puntos de atención, brindando la adecuada conectividad para ello.

Afirmar el sistema informatizado de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención, con una mesa central de coordinación de especialidades y estudios.

Disminuir las barreras de acceso al medicamento en ASSE, unificando a través del sistema de información el control del suministro en todos los puntos de la red de ASSE, independientemente del nivel de atención al que pertenezca (Sanatorio, centro de salud, policlínica, etc.), analizando formas innovadoras de asegurar el suministro con costos razonables.

 

DETERMINANTES SOCIOCULTURALES vs MERCADO por Pablo Anzalone

La salud sigue siendo un campo de debates intensos como la educación, la seguridad, el funcionamiento del Estado y otros. Es bueno rescatar los temas estratégicos de fondo que están en juego y no dejarse enredar por los intentos de achicar la consideración a problemas puntuales de gestión en tal o cual institución. Valorar los avances sustantivos alcanzados desde la creación del SNIS es un punto de partida para la reflexión. Esto no significa ninguna forma de conformismo, por el contrario, todos los desafíos futuros surgen de allí, son posibles por el cambio estructural que se inició en 2005. Podemos seguir avanzando porque se dio ese salto en calidad trascendente de un sector colapsado a un sistema de salud.

A pesar de la campaña sistemática de ataques contra ASSE y el SNIS, en 2017 se fue construyendo una confluencia importante de actores para llevar adelante una nueva etapa de profundización de las transformaciones en la salud. Las organizaciones sociales se unieron en una plataforma programática, sumando fuerzas la FUS, FFSP y el PIT CNT, ONAJPU, SMU y las organizaciones de usuarios (Mov. Nacional de Usuarios, Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro). Los Encuentros de este Frente Social en Montevideo, Artigas, Soriano, San José y Lavalleja fueron instancias significativas. El MSP, por su parte, propuso diez desafíos para el SNIS y generó las condiciones para un fructífero Diálogo Nacional en Salud. Tabaré Vázquez  anunció una “segunda generación de reformas en la salud”, reafirmando luego, en sucesivas instancias, que la salud formaba parte de las grandes prioridades de la agenda del gobierno. El Frente Amplio culminó el año con una amplia movilización y reflexión sobre el tema que incluyó 19 encuentros departamentales, múltiples reuniones zonales a lo largo y ancho de todo el país y un Encuentro Nacional de Salud en diciembre.

Dentro de los grandes temas que surgieron de estos intercambios está transformar los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) en un gran compromiso societario que se traduzca en planes nacionales y locales de salud, priorizando problemas y promoviendo un abordaje intersectorial para avanzar en sus determinantes teniendo en cuenta cada realidad. Esos problemas principales señalados  por el MSP en los OSN y sobre todo la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas no transmisibles, ordenan el conjunto del accionar en salud.

Otro aspecto relevante es fortalecer la rectoría del MSP, generando mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, más poder de regulación en materia de medicamentos y tecnología así como más investigación y elaboración estratégica y programática. La iniciativa del algunos científicos de impulsar la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud) es muy compartible.

Un elemento central para la nueva generación de reformas en salud es evitar duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación. Ello implica dar pasos relevantes en la complementación de servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud.  En esa misma dirección estratégica se requiere ampliar  vínculos, articulaciones, acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad, consolidando Redes Integradas de Servicios de Salud. El SNIS debe construir  una fuerte impronta territorial, cuyo soporte sean Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, donde se definan  responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población. También debe abordarse la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2° y 3° Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.

La próxima etapa del SNIS  tiene entre sus desafíos la transformación de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, el desarrollo de una política fuerte en materia de alimentación saludable y la generación de políticas de rehabilitación y cuidados sustancialmente mayores incluyendo las dirigidas hacia las personas discapacitadas. En otros campos importantes  como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa siguiendo la estrategia de abordaje integral construida en la última década.

ASSE es un pilar fundamental del sistema de salud y ha llevado adelante avances enormes desde 2005 a la fecha. En esta nueva etapa su rol será aún más importante incluyendo el desarrollo de la Red Pública de Salud (RIEPS) a través de su plan estratégico y sus proyectos conjuntos. Para encarar las dificultades existentes y para proyectarse en el próximo período ASSE requiere nuevas herramientas de gestión, una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora. Las viejas normas de gestión estatal no se adaptan bien a las necesidades de un sistema de salud con efectores públicos y privados, con relaciones de cooperación y competencia. Un sistema integrado no es un conjunto de instituciones que trabaja cada una por su cuenta. Fortalecer los componentes sistémicos del sector salud implica ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS. La democratización entendida como la gestación de espacios de participación de los actores sociales de la salud es una línea estratégica fundamental. Ambos aspectos, incrementar la labor interinstitucional y generar más participación pasan por establecer mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud. Especialmente en relación con diagnósticos y planes locales de salud  que promuevan un involucramiento de la sociedad en el logro de objetivos y metas definidos en forma participativa. Importa la creación de Redes de Salud por municipio. La experiencia fundacional del Consejo Consultivo Para los Cambios en 2005 fue muy exitosa para el SNIS y vale la pena constituirla como instancia periódica de consulta e intercambio.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud incorpora desde su diseño inicial la participación social en la construcción de las políticas públicas. Entre los actores sociales están algunos como los usuarios y los trabajadores, históricamente postergados. Dicha participación fue concebida en la base del sistema y en su conducción. Las luces y sombras, los avances o los estancamientos en este plano, marcan una parte importante de los resultados del conjunto de la transformación estructural planteada por el SNIS. Hablamos de una concepción integral donde pesan las determinantes sociales, económicas y culturales de la salud, confrontando con las visiones que centran el tema en lo asistencial, lo mercantil y la mera utilización de tecnologías avanzadas.

Por eso es tan importante que esta nueva etapa integre a las organizaciones sociales y las comunidades como protagonistas y priorice los cambios culturales necesarios.

Publicado en El Diario Médico de febrero

LOS CAMBIOS CULTURALES  Y LA REFORMA DE LA SALUD. POR UN 2018 LLENO DE… por Lic. Pablo Anzalone

Escribir en los primeros días de un año induce  a pensar sobre objetivos, posibilidades y prioridades.

Entramos en el año pre-electoral y esa dinámica puede llegar a  teñir todo lo que suceda y lo que no suceda en 2018. No es poca cosa lo que se juega en 2019 y uno puede entender que la oposición y el Frente Amplio arranquen tempranamente a disputar ese partido. Sin embargo estamos más cerca de la mitad del período de gobierno que de su finalización.  Faltan más de dos años y un electoralismo prematuro postergaría avances sustantivos en muchos temas de fondo para el país.

Se ha generado un debate interesante sobre la Agenda del Gobierno y de la Oposición. El senador Lacalle Pou acusó a Tabaré Vázquez de haberse quedado sin agenda y éste contraatacó afirmando que era la oposición quien carecía de agenda y de propuestas. De alguna manera la controversia estimuló al gobierno a formular con más claridad sus prioridades. La  tentación del “piloto automático” y la auto-complacencia  son males que aquejan mucho a los gobiernos incluyendo a los de izquierda.  Hace pocos días Vázquez reafirmó que las prioridades de su gobierno eran la educación, la  infraestructura, la seguridad y la salud.

Este debate también podría impulsar a la oposición para desarrollar  propuestas sobre temas importantes. Alcanza ver las actas de la comisión parlamentaria sobre ASSE para ver que el “chiquitismo” es una patología de la política. Hay una resistencia a levantar las miras, pensar propuestas ambiciosas y dar debates ideológicos de fondo.

 La segunda generación de reformas en la salud es hoy un punto fuerte de la agenda del Frente Amplio y como reafirmó Vázquez, también del gobierno. La campaña “Construyendo Salud” del Frente Amplio realizó 19 jornadas departamentales en dos meses. Además, decenas de actividades en Montevideo e Interior, escuchando, dialogando, proponiendo, que culminaron en un Encuentro Nacional el 2 de diciembre.

¿Cuáles aparecen como ejes principales de esta nueva etapa del SNIS? 

  • Dar un salto en calidad en la Complementación de Servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud. Ampliar vínculos, articulaciones,  acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad. Evitar  duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación.
  • Convertir los Objetivos Sanitarios Nacionales en un gran compromiso societario, en planes nacionales y locales de salud, en priorización de problemas y abordaje intersectorial para su efectiva resolución, a lo largo y ancho de todo el país. Los 15 problemas principales identificados por el MSP (más la salud bucal) y en particular la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas ordenan el conjunto del accionar en salud.
  • Fortalecer la rectoría del MSP, dotándolo de mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, de elaboración estratégica y programática, de regulación en materia de medicamentos y tecnología. Fuerte impulso a la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud).
  • Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, dándole al SNIS una fuerte impronta territorial, basada en la creación de Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, con responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población.
  • Ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS estableciendo mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud, impulsando la creación de Redes de Salud por municipio. Constituir nuevamente el Consejo Consultivo del SNIS como instancia periódica de consulta e intercambio.
  • Brindar más herramientas de gestión a ASSE, con una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora, innovando en las formas de presupuestación y de gestión. Fortalecer a la Red Pública de Salud (RIEPS) en base a su Plan Estratégico y sus proyectos conjuntos.
  • Resolver la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2 y 3er Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.
  • Temas críticos que deben abordarse con un rumbo estratégico claro  son la transformación  de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, políticas de Personal de Salud a corto, mediano y largo plazo, Compromisos por una alimentación saludable, políticas de rehabilitación y cuidados, políticas hacia las personas discapacitadas. En campos como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa con la estrategia de abordaje integral de la última década.

Tampoco alcanza con propuestas, sino que importa  la forma de hacer política, sumar fuerzas y llegar a la población. No es menor que se haya creado en 2017 un Frente Social de la Salud  incluyendo al PITCNT, FUS, FFSP, I.Cuesta Duarte, ONAJPU, SMU, Mov. Nal. de Usuarios, Espacio Participativo de Usuarios y Organización de Usuarios del Cerro. Es destacable que estas fuerzas sociales hayan elaborado propuestas para defender y profundizar el SNIS. También que hayan realizado Encuentros en Artigas, Mercedes, San José y Minas.  En esta segunda etapa del SNIS las fuerzas sociales son protagonistas claves.

Sin embargo, me parece importante enfatizar otro aspecto fundamental: la necesidad del cambio cultural. El cambio cultural en la manera de encarar la salud quizá sea el elemento más trascendente, para que las estructuras y prácticas del sistema de salud realmente vayan más allá de lo asistencialista.

Si el reclamo de los usuarios es poder recibir más medicamentos y atenderse con más especialistas en menos tiempo, si todo se centra en tener la ambulancia en la puerta, si hay gente que le molesta que personas pobres se atiendan en los mismos servicios que ellos, si la lógica mercantil predomina de tal forma que las mutualistas gastan 18 millones de dólares en 2016 para comprar afiliaciones y publicidad, si la calidad en salud se mide por la alta tecnología, si grupos técnicos o gerenciales utilizan su poder para imponer remuneraciones exorbitantes, será difícil cambiar la salud.

Si la empatía, la solidaridad, la vocación, la humanización del trato pierden terreno, si cada profesión apuesta a su propia baldosa y a generar micro poderes contra las otras, si el bolsillo es lo único que cuenta, si el miedo a los juicios se antepone a la mayor resolutividad en la atención, si los usuarios son considerados clientes antes que personas, si las grandes corporaciones farmacéuticas logran inducir la demanda de medicación de alto precio según sus intereses, la salud será un negocio y una mercancía.

Si aceptamos las desigualdades en el acceso y los resultados sanitarios sin rebelarnos contra ellas y ellos, si consideramos natural que  empresas  lucren con el tabaquismo y  la comida chatarra sin importarles las consecuencias para la salud, tendremos asistencia y no salud. Una asistencia limitada, desigual, dominada por el mercado y sus intereses.

El involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud, el empoderamiento de la comunidad en acciones transformadoras es una idea central del cambio del modelo de atención, una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Esa es una batalla cultural trascendente.

Artículo publicado en la contratapa del Semanario Crónicas 5 de enero 2018

 

SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DEL SNIS: ES AHORA por Miguel Fernández Galeano

A diez años de iniciado el proceso de transformación estructural del sistema de salud la fuerza política de gobierno se propone el desafío de avanzar en una segunda generación de reformas del SNIS. Una iniciativa que fue abrazada con mucha fuerza por múltiples  actores políticos y sociales  y que es la primera de este tipo que se genera desde el espacio político en trece años de gobierno frenteamplista.

La salud ha sido priorizada por los diferentes gobiernos del FA, las organizaciones sociales vienen levantando desde hace un tiempo un conjunto de propuestas para la defensa y profundización de la reforma sanitaria. Ahora toca el turno para que se exprese la fuerza de gobierno con el objetivo de abordar con autonomía y firme voluntad política una serie de respuestas que permitan seguir avanzando en un proceso de transformaciones que, como sabemos, nunca estará plenamente concluido.

Cuando la acción política queda reducida exclusivamente a la gestión de gobierno o cuando los gobiernos no escuchan la voz de los actores sociales los que finalmente terminan perdiendo son los intereses colectivos de las grandes mayorías nacionales. Tomando ejemplos nacionales o internacionales, cercanos y lejanos en el tiempo ya sabemos lo que pasa: triunfa la burocracia, el estatus quo, la ausencia de innovación e ideas y termina imponiéndose primero la parálisis para después dejar paso a un franco retroceso en los procesos de cambio.

No se trata de intentar tapar el proceso de investigación iniciado en ASSE, ni de un mero movimiento político con fines electorales o de un ejercicio anticipado de elaboración programática. Sin duda la iniciativa intenta rescatar los enormes logros alcanzados en ASSE más allá de algunas denuncias puntuales que tienen ámbitos para ser consideradas, nadie puede negar que todo movimiento político a la larga tiene repercusiones electorales y no es mala cosa pensar el clave programática una política pública prioritaria para establecer la hoja de ruta de un cuarto gobierno del Frente Amplio.

 Sin embargo, entendemos que lo que más importa del amplio proceso de debates e intercambios de la Campaña “Construyendo Salud” que se viene dando a lo largo y lo ancho de todo el país es el reconocimiento explícito de que es ahora cuando hay que profundizar los cambios y que no es necesario esperar al próximo período de gobierno.

Se está discutiendo la necesidad de elaborar y poner en práctica un conjunto de herramientas que lejos caer en la siempre presente tentación de poner el piloto automático tenga  la responsabilidad de asumir  riesgos y enfrentar  intereses para garantizar el derecho a la salud.

La agenda en discusión es amplia y seguramente sea abordada durante el próximo año pero entendemos que hay temas que no deberían esperar y que obligan a contar con propuestas concretas en dos aspectos prioritarios dentro del primer semestre del 2018.

Tenemos la necesidad de fortalecimiento de la conducción y la rectoría del Ministerio de Salud y garantizar la efectiva complementación de la red  de servicios y prestaciones tanto a nivel público-público como a nivel público-privado o entre privados dentro del SNIS.

Este último es un aspecto central de cualquier propuesta de consolidación de un sistema que garantice eficacia, eficiencia y calidad homogénea con el objetivo de mejorar la cobertura y el acceso a servicios mediante variados mecanismos de acuerdo que den lugar a un nuevo modelo de atención y una nueva institucionalidad.

La complementación es la solución a un punto crítico del funcionamiento del sector salud en nuestro país: la duplicación y superposición de servicios asistenciales y la falta de recursos (particularmente los humanos) en un contexto de fragmentación en múltiples instituciones que no tienen las condiciones para articular recursos y acciones.  Asimismo permite la  utilización más eficiente de los recursos instalados, aprovechar ventajas de escala por compartir los costos fijos generando mejores condiciones de sostenibilidad económica y haciendo posible las respuestas en necesidades que no son cubiertas en la actualidad y cuya atención requiere la aplicación de recursos de alto costo.

Con la misma orientación la OPS/OMS promueve la implementación de Redes Integradas de Servicios de Salud  (RISS)  definidas como: “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.

Se han formulado una serie de propuestas para avanzar en la complementación, en primer lugar apuntando a la jerarquización de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS) para garantizar el carácter integrado del SNIS y para la construcción de RISS.  Un subsector público fortalecido es un factor decisivo como ente testigo y referencia del modelo de atención y gestión asistencial para todo el SNIS.

Por un lado por la tradición de ASSE en el desarrollo del primer de atención, por su presencia en las localidades rurales alejadas de las capitales departamentales y por el hecho de dar respuestas de atención a la salud a grupos poblacionales y problemas que actualmente son escasa o parcialmente desarrolladas por el subsector privado (Personas privadas de libertad; Salud Mental; Drogas, Salud Ocular, etc.).

 Por otra parte porque la incorporación y la priorización  de las nuevas tecnologías tienen en el campo de lo público un espacio privilegiado de desarrollo en especial por lo que refiere a evitar preminencia de los intereses  de mercado que habitualmente acompañan su ingreso a la oferta de servicios y prestaciones y por la necesidad apostar a la mayor democratización en la formación de los recursos humanos en el manejo de los conocimientos, habilidades y destrezas que requieren las nuevas tecnologías.

En línea con ello el Hospital de Clínicas se debe integrar formal y explícitamente al SNIS y ocupar el papel de principal efector como  Tercer Nivel de Referencia Nacional para el desarrollo de la medicina altamente especializada y para el ingreso, incorporación y evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias.

El fortalecimiento y la creación de  Centros e Institutos de Referencia Nacional  que brinden cobertura de referencia para los prestadores públicos y privados de todo el país constituye a la vez una adecuada respuesta a las necesidades que impone la medicina del Siglo XXI y es a la vez un factor de sostenibilidad para la  herramienta principal de la que dispone el país para la formación de sus recursos humanos en salud. Estos Centros e Institutos tendrían autonomía funcional y presupuestal reglada por contratos de gestión en relación con la gobernanza del Clínicas en un formato de Complejo Hospitalario.

Para el cumplimiento adecuado de estos desarrollos en materia de medicina de alta complejidad, el Hospital Universitario deberá contar con la dotación de recursos humanos y materiales necesarios para dar una respuesta adecuada, oportuna y de calidad funcionando  también como Hospital General (Segundo y  tercer nivel de atención). En ese contexto debería asumir la referencia y contra referencia  de un área territorial de responsabilidad programática para la población cubierta por ASSE.

Las dos funciones principales anotadas para la inserción en el SNIS:  Tercer Nivel de Referencia Nacional y Hospital General de un territorio y población  asignada de ASSE deberán tener una expresión presupuestal especifica que se sumará al presupuesto correspondiente a las transferencias que desde rentas generales se realizan a la UDELAR.

También se han presentado cuatro propuestas concretas para garantizar la complementación público-privada o entre privados.

 En primer lugar con la fijación por parte de la JUNASA y el Poder Ejecutivo de precios de referencia que definan en condiciones de costos y precios equilibrados, dando un marco de previsibilidad a los prestadores que sabiendo la referencia sobre la que podrán acceder a un servicios estarán menos estimuladas a construirlo propio lo que implica definir un conjunto de elementos que deben ser regulados por su intensidad y su frecuencia en este proceso. (Día/ cama CTI, kilómetro ambulancia, tomografía, resonancia, etc.).

Un segundo elemento clave en este proceso radica en el establecimiento de mecanismos de compensación de prestaciones que aseguren a todas las personas el acceso universal a  la atención en cualquier lugar del país con independencia del lugar donde este radicada la institución que le brinda cobertura. La  ley de urgencia y emergencia recientemente aprobada es un buen ejemplo en esa dirección.

En tercer lugar se propone la definición estructuras máximas de servicios  por localidad o región para ofrecer ciertas prestaciones, evitando la duplicación y despilfarro de recursos y la pérdida de calidad de los servicios. Por ello se deberán definir los requisitos asistenciales en relación con la población de referencia a atender y se autorizan las estructuras máximas que son habilitadas para funcionar en cada departamento. (maternidades,  puertas de emergencia, blocks etc.). En algunos casos se tratará de nuevos servicios que se instalan con esta visión unificada pero seguramente en la mayoría significará rediseñar servicios que hoy ya existen multiplicados y por ende la autoridad sanitaria deberá definir, en función de parámetros de calidad y accesibilidad, la manera de organizar el servicio unificado por la modalidad de complementación.

Finalmente, se propone el establecimiento de metas asistenciales de carácter territorial a ser cumplidas por varias instituciones en forma cooperativa y que sean capaces de generar incentivos para empujar el proceso de complementación. Estas metas deberán estar alineadas a los objetivos sanitarios nacionales y por lo tanto los prestadores deberán realizar planes conjuntos con objetivos y metas para la población defina de circunscripciones  municipales o departamentales y se evaluaran resultados e impactos sanitarios para esas áreas de intervención programática.

En torno a estas ideas, entre muchas otras,  se avanzó en las Jornadas Departamentales y en el Encuentro Nacional de Salud realizado el pasado 2 de diciembre. En las próximas semanas nos aguarda una intensa actividad de elaboración de propuestas, muchas de las cuales se plasmaran en nuevos marcos normativos y legales.

Se mueve y no es chica cosa. Recordemos al maestro Carlos María Fosalba,  que nos decía que “llegar es detenerse” y tengamos siempre presente que el FA es una fuerza constructora  basada en  el “pensamiento y la acción” de la que también hablaba Fosalba para referirse  al papel que debía jugar el SMU.

Publicado en El Diario Médico – Diciembre 2017

CONSTRUYENDO SALUD. UNA MOVILIZACIÓN QUE  RECORRE EL PAIS por Pablo Anzalone

El lanzamiento de la campaña “ConstruyendoSalud”  el 25 de octubre en LaHuelladeSeregni fue el inicio de una movilización nacional del Frente Amplio con  19 Jornadas Departamentales en menos de un mes. Maldonado, Rocha, Cerro Largo, 33, Lavalleja, Colonia, Soriano, Flores, San Jose, Montevideo, Durazno, Rivera, Tacuarembó, Canelones ya realizaron estas jornadas a la fecha de hoy y en los próximos días se completará todo el territorio nacional. Agreguemos también las reuniones preparatorias en las 18 coordinadoras frenteamplistas de Montevideo.

Las exposiciones, talleres, puesta en común, e intercambios en plenaria, de las Jornadas Departamentales tuvieron tres grandes ejes: los avances de la salud en la última década, los pendientes y desafíos que seguimos teniendo y las formas de involucrar más a la sociedad en este proceso de cambios.

La segunda generación de reformas del SNIS inició su gestación con una fuerte impronta participativa y movilizadora. Escuchando, informando, aportando, discutiendo, proponiendo. Entre muchas otras opciones se  eligió esta estrategia y la respuesta fue muy importante. Cientos de participantes,  protagonistas en ámbitos variados y con responsabilidades distintas, militantes sociales y políticos, técnicos, usuarios, integrantes de la Unidad Programática y las Departamentales, legisladores, intercambiaron sobre los rumbos a imprimir a la salud en el país. El interés en participar de este proceso, se tradujo en la creación de comisiones de salud en varias de las Departamentales que quedaron trabajando  en forma permanente. Algunas se adelantaron a elaborar documentos que reflejan los avances y dificultades en su departamento. El diseño de las actividades puso el énfasis en la participación y el intercambio entre los concurrentes, recogiendo los aportes que se fueron volcando.

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En todos los casos el posicionamiento que surge de las Jornadas Departamentales es de defensa y profundización del proceso de reforma de la salud.

Los  documentos que circularon como insumos para esta discusión fueron  el programa de gobierno en salud, 10 Desafíos del SNIS del MSP y la plataforma programática común del Frente Social de la Salud acordada por el PITCNT, FUS, FFSP, SMU, ONAJPU y movimientos de usuarios. A estos documentos se agregó el texto de la convocatoria de la campaña y una presentación elaborada para las jornadas. Mucha reflexión acumulada, múltiples propuestas. Sin embargo lo más rico fue el intercambio.

Esa forma de hacer salud  conversando y discutiendo en cada lugar del país, incorpora a las personas que han estudiado más los temas, pero también a quienes en el día a día hacen posible las cosas o se enfrentan con los obstáculos que todo cambio genera y a los destinatarios de todas las políticas, que deberían ser protagonistas. Rompe con la idea que la política se hace solo desde el Estado y suma a una rica tradición de las luchas populares en nuestro país.

¿Cuales fueron los grandes temas que surgieron en la campaña “ConstruyendoSalud” ?

El SNIS es un antes y después en la salud del país. Un salto en calidad enorme en relación con el pasado y también con el presente de la región. Un gran esfuerzo para defender a la salud como un derecho y no una mercancía, un objeto de lucro de unos pocos. Ese es el punto de partida para encarar los nuevos desafíos que este proceso nos plantea.

Mientras algunos utilizan sistemáticamente los medios que tienen,  para denigrar a ASSE y al SNIS, sin la más mínima propuesta ni mirada a futuro, “ConstruyendoSalud” hace cuestión de rescatar los avances, elaborar respuestas a los problemas y  comprometerse con ellas. Algunas para el ámbito nacional, para que se traduzcan en nuevas leyes, en mejores políticas y planes, en acciones de mayor impacto, y otras para cada realidad departamental y local. No se trata solo de ver qué tienen que hacer mejor otros, sino también qué debemos hacer cada uno de nosotros como personas y como colectivos, para cambiar más profundamente la realidad de la salud en el país.

Si tuvieramos que resumir las ideas-fuerza principales de esta segunda etapa del SNIS serían:

*Más Participación

*Más Complementación

*Más Rectoría, Más Descentralización

*Más herramientas de gestión y

*Más Personal formado y distribuido adecuadamente.

Saber para dónde vamos, construir juntos ese rumbo, es clave para luchar contra las miles de dificultades que siempre aparecen cuando se trabaja para  hacer realidad los cambios. No es solo bajar a tierra un conjunto de ideas generales porque ellas surgieron desde planteos muy concretos a partir de las vivencias cotidianas. Hay que afinar la pluma para las propuestas tengan toda la solidez necesaria y al mismo tiempo miren hacia adelante, piensen lejos.

No es poca cosa plantearnos una segunda generación de reformas en la salud. Cerramos toda la discusión que se dió sobre la agenda de unos y otros, con el listón bien alto.

Para mencionar sólo uno de estos capítulos,  la participación y descentralización, podemos señalar como medidas posibles:

  1. a) Fortalecer los ámbitos de participación social territorial,JUDESAS y JULOSAS, como órganos de conducción local del SNIS, estableciendo legalmente sus nuevas responsabilidades.
  2. b) Creación de ámbitos amplios de análisis y reflexión sobre los rumbos de la reforma, sus avances y dificultades, sus desafíos.
  3. c) Fortalecimiento de los Consejos Asesores y Consultivos por institución, como órganos de gestión del SNIS y sus efectores.
  4. d) Jerarquizar los componentes de participación social y comunitaria en las políticas de salud a través de campañas  y acciones  que prioricen el involucramiento de la población y de sus organizaciones  en las mismas, en consonancia con los problemas críticos y los Objetivos Sanitarios Nacionales.
  5. e) Divulgar e incentivar las mejores experiencias en participación social en salud, promoviendo también la investigación al respecto para discernir sus causas y consecuencias, sus actores, acciones y sinergias, las enseñanzas y aprendizajes que pueden obtenerse de ellas.

 

Dice el actual  programa de gobierno :

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios de participación social a efectos de que las organizaciones sociales y la comunidad puedan ejercer sus derechos e incidir en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud. Forjar sistemas de poder progresivamente más democráticos y democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias. La transformación de un sector salud mercantilizado y sometido a lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse sobre la participación más amplia y democrática de los usuarios y de la comunidad.

Entendemos la participación  social   en un   sentido amplio que va mucho más allá de los espacios abiertos en la JUNASA y en el directorio de ASSE, potenciando la participación  e incidencia en la planificación territorial, esto es; identificación de problemas y potencialidades positivas de salud, su priorización y las líneas de acción a desarrollar      hacia   el cambio de   modelo de atención.

En esa dirección van estos esfuerzos.

Publicado La Diaria del Fin de Semana – 18-11-17

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POR UNA SEGUNDA GENERACIÓN DE TRANSFORMACIONES EN LA SALUD por Pablo Anzalone

Estamos ante una coyuntura nueva en el sector salud.

En 2017 se produjeron algunos hechos políticos y sociales que conmovieron el escenario de la salud en el país. Uno de ellos fue la convocatoria a un Diálogo Nacional a diez años del SNIS, con temas jerarquizados, documentos del MS en cada tema disparadores de la discusión en talleres, documentos de las fuerzas sociales y en particular de la FUS que generaron una discusión rica y franca entre muchos actores. Como todo proceso complejo de transformación social la reforma de la salud necesita de ámbitos amplios de reflexión y debate, que rescaten los avances, analicen los pendientes, autocritiquen los errores, valoren los nuevos escenarios y los desafíos. Pocos días después del Diálogo Nacional, las Jornadas sobre Recursos Humanos en Salud convocadas por el MS volvieron a  recoger miradas distintas y reflexiones que pusieron sobre la mesa un conjunto de temas y problemas pendientes de la reforma. En este período el MS colocó en su página web un interesante documento con Diez Desafíos para el SNIS.

Destacamos también como un hecho trascendente la confluencia de un conjunto muy amplio de organizaciones en un Frente Social de la Salud que elaboró y acordó una plataforma con 18 propuestas programáticas para el sector. Basta leer ese documento de seis páginas para valorar la amplitud y la solidez de las propuestas presentadas. Pero además, la unidad lograda entre organizaciones como el PIT-CNT, FUS, FFSP, ONAJPU, SMU y los Movimientos de Usuarios en la defensa y profundización de la reforma es un paso fundamental, en sí mismo, es una herramienta de cambio. En estos días la FUS está convocando a un Segundo Encuentro del Frente Social de la Salud a realizarse en la otra punta del país, en  la ciudad de Artigas el 9 de noviembre.

A este panorama  de cambios se agregaron en el último mes tres nuevos hechos que terminaron de crear una nueva coyuntura política: la ofensiva de la oposición a través de la comisión investigadora de ASSE, la decisión del Frente Amplio de promover una campaña de movilización política y una convocatoria a la sociedad y la voluntad política de la Presidencia de la República de impulsar una segunda generación de reformas en el sistema de salud.

Tal como se venía anunciando explícitamente por parte de la oposición, la comisión investigadora de ASSE inició con gran impacto mediático una dura campaña de cuestionamientos al prestador público. Otro Ancap y durante más tiempo, han dicho. Titulares todas las semanas, amplios espacios en los medios de comunicación, van creando un clima deliberado de desprestigio. Es cierto que todo lo que han denunciado hasta ahora son casos que la propia ASSE ya había detectado, auditado o investigado. Pero eso no se nota en una campaña de prensa bien orquestada. También es cierto que no se incluyen en esa película los grandes avances que ha tenido ASSE en estos diez años.  Más aún si los contraponemos  a décadas de deterioro y recortes presupuestales (como por ej. entre 1999 y 2002 una reducción de un 40% en el presupuesto). Pero eso no le interesa a una campaña armada para otros objetivos. Tampoco los grandes desafíos que tiene por delante, porque levantar la mira no es el propósito de esta ofensiva.

Por otro lado el Presidente de la República Tabaré Vázquez reunido con Javier Miranda  presidente del Frente Amplio, definió promover una “segunda generación de reformas” en el sistema de salud, elevando los alcances y dimensiones de las medidas a adoptar para profundizar la reforma.

Por su parte el Frente Amplio resolvió  impulsar una campaña de movilización política y una convocatoria social con tres consignas centrales: “Construyamos la salud del futuro”, “Por la defensa y profundización del  SNIS” y “Por una segunda generación de reformas en la salud”.

El lanzamiento de la campaña nacional se realizará en La Huella de Seregni el próximo 25 de octubre en un evento que será transmitido por FA TV.  Desde esa fecha se llevarán a cabo Jornadas en los 19 departamentos, con exposiciones, trabajo en talleres y conclusiones, invitando a las organizaciones sociales a discutir juntos los rumbos de avance del SNIS. Se lanzará también un concurso de fotografías con el tema “Antes y Despues del SNIS”. Esta etapa culminará con un Encuentro Nacional de Salud el día 2 de diciembre. Además de este proceso participativo, un Grupo de Trabajo convocado por Javier Miranda e integrado por Marcos Carámbula, Miguel Fernández Galeano, Charles Carrera y Ángel Peñaloza está elaborando propuestas para esta reflexión/acción, que podrán traducirse en nuevas leyes que aborden los desafíos centrales del SNIS. También la Unidad Temática de Salud del FA está discutiendo y aportando a este proceso.

Entre los fundamentos de esta convocatoria se sostiene que la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es “una conquista de todos los uruguayos y las uruguayas para avanzar hacia la efectiva realización de un derecho fundamental, el derecho a la salud.”

“En comparación con décadas anteriores en el país y analizando el contexto regional e internacional, la reforma uruguaya de la salud se destaca por la búsqueda de la igualdad, la equidad y la sustentabilidad en su financiamiento, por la cobertura y el acceso universal, por la integralidad de su propuesta sanitaria y por algunos logros relevantes, tales como la baja de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil.”

La convocatoria del Frente Amplio asume también la polémica planteada sobre ASSE. “Atacar a ASSE es atacar a uno de los pilares fundamentales de la reforma, que transformó una realidad de hospitales vetustos y en ruinas, sin los recursos básicos y cuyo presupuesto era reducido sistemáticamente por sucesivos gobiernos, que solo reforzaban el criterio impuesto durante décadas, de que se podía tener una atención pobre para los pobres. Hoy ASSE es la principal institución de salud del SNIS, con cientos de policlínicas, centros de salud y hospitales en todo el territorio nacional, desde las zonas rurales a los mayores centros urbanos. Posee una infraestructura mucho mayor, amplia y digna, sustancialmente renovada. La cantidad de afiliados ASSE a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que podrían optar por otros efectores, no ha parado de aumentar año a año, llegando a 500 mil en la actualidad. Es la principal institución del FONASA. El gasto por usuario público pasó del 30% del privado en 2004 al 80% en 2016 y debe seguir avanzando hasta la igualdad. Los programas de salud con enfoque integral, jerarquizando la prevención y promoción, integrando a la comunidad, tuvieron en ASSE y el sector público sus mayores desarrollos. Ejemplos de estos avances son el descenso de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la red de policlínicas y centros de salud o las 75.000 intervenciones quirúrgicas en el Hospital de Ojos.”

Por último convoca a “ una movilización política y social en defensa de la reforma de la salud y para promover su avance, hacia una segunda generación de transformaciones, con el involucramiento y la participación del conjunto de la sociedad”.

En ese involucramiento positivo y necesario de la comunidad la convocatoria señala “la fortaleza que    representa para la sociedad uruguaya contar con la participación  de distintas organizaciones sociales de la Salud, como el PIT-CNT, la FUS, FFSP, la ONAJPU, el SMU y  el Movimiento de Usuarios de la Salud  que han sumado  esfuerzos  para defender y profundizar la reforma, con propuestas programáticas comunes.”

Entramos en una  nueva coyuntura donde se desarrolla una batalla política, ideológica  y social sobre los rumbos de la salud en Uruguay.

 

EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: UNA CONSTRUCCIÓN TRABAJOSA por Francisco Amorena, Pablo Anzalone y Alvaro Baz

Desde el año 2005  nuestro país comenzó la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una de las principales transformaciones estructurales  promovidas por el gobierno progresista. Tiene  una  dimensión estructural  y otra de cambios en las prácticas con desiguales desarrollos. Es un proceso complejo con múltiples actores y muchos capítulos pendientes todavía.  Una reflexión sobre los tres grandes ejes de cambio en el modelo de atención, el de gestión y el de financiación, muestran importantes avances y también resistencias, retrasos, debilidades.  A veces las resistencias son  amenazas  de grupos corporativos, en otros casos una sorda indiferencia o el boicot a los requerimientos de un modelo de atención diferente. La transformación de la salud no termina en un acto o momento, es un proceso de largo aliento.

Replantear el debate en serio de la reforma a nivel general requiere liderazgo, participación  y gestación de nuevas  correlaciones  de fuerzas.  La conducción es un problema eminentemente político. Por eso la importancia de reafirmar, revisar y/o definir con claridad la hoja de ruta.

LA SITUACIÓN  ANTERIOR

 No es posible valorar avances y dificultades del SNIS sin considerar la situación anterior y sus secuelas. Uruguay tenía un sector  salud altamente fragmentado, que devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, despedía trabajadores, superponía y subutilizaba recursos en la lógica de la libertad de empresa, empobrecía la salud pública y se enfocaba a curar la enfermedad más que a atender la salud de la población. El resultado de esta mercantilización de la salud era una profunda  inequidad que se manifestaba en el aporte de los usuarios, en la distribución del gasto, en el acceso y calidad de la asistencia, en los salarios médicos y no médicos, y especialmente en los resultados   sanitarios desiguales que registraba el país.

Tanto el subsector privado como el  público presentaban una gestión ineficaz e ineficiente, con resolutividad baja y una calidad asistencial discutida y heterogénea, todo lo cual redundaba en la afectación del derecho  a la salud  y la insatisfacción de los usuarios.

En un esquema donde juegan el Estado, el  mercado y la sociedad, hay que tener en cuenta que el mercado lo primero que rompe es el nexo de los equipos de salud con las referencias del territorio (mecanismos de adscripción, georeferenciación de usuarios, coordinación local), para poner el lucro por encima de todo, mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se carecía de toda estructura territorial, ni de coordinación de servicios.

Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad institucional de los servicios de salud  a mediano y largo plazo. En el MSP se  constataba  una gran debilidad en el ejercicio de la rectoría y en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública. Lo que a la vez se traducía en la  ausencia y/o incumplimiento de reglas y controles del Estado respecto de las prestaciones  obligatorias  de asistencia sanitaria homogénea, oportuna, suficiente  y de calidad para todos los ciudadanos.

Los servicios del sector público estaban debilitados, sujetos a los criterios economicistas de la disponibilidad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integralidad fueron las variables de ajuste para reducir costos y ceñirse a los ajustes fiscales. Ello generó deterioro de los servicios y la cultura  de un sector público pobre para pobres.

Se puede afirmar que en el año 2004 el sector salud  asistía a una auténtica crisis  sistémica. La construcción del SNIS fue una respuesta integral  a esa crisis y el inicio de un proceso de transformaciones profundas.

NUDOS CRITICOS DE LA REFORMA HOY

Debemos analizar, actualizar información y encontrar los hilos conductores propios de esta etapa. Esto implica volver a pensar lo que hicimos y donde estamos en esta etapa de la construcción del SNIS.

Sentamos las bases para cambiar la gobernabilidad del  sistema, avanzamos  bastante en el financiamiento equitativo pero hicimos poco en la transformación del modelo sanitario y alineado a éste,en la gestión de los prestadores.  La reforma transformó  los ejes y paró el colapso pero  siguen pendientes  cuestiones  importantes.  No se debe confundir la cobertura horizontal de atención con cobertura vertical en calidad y cantidad de prestaciones. A pesar del aumento de la población cubierta, hay problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal  una mayor exigencia  de asegurar el ejercicio de  derechos  en salud y generar respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes situaciones  sanitarias de las personas, las familias, las comunidades y las regiones del país. Esos son temas clave. También hay que ubicar la dimensión del pago de bolsillo (órdenes y tickets), que aún con los abatimientos o limitantes impuestos, sigue teniendo mucha incidencia en el subsector privado. No tuvimos  objetivos sanitarios ni metas sanitarias globales durante largos años. Dimos un paso importante con la aprobación de los Objetivos Sanitarios 2016. Todavía  falta para traducir los mismos hacia los actores sociales, la población y las instituciones  de Salud.

Si bien todos los elementos están interrelacionados pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento de los problemas actuales con consecuencias hacia el próximo período.

1) La situación de salud de la población. En relación con  las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovasculares)  existen cifras de mortalidad muy elevadas respecto al contexto regional y continental. Ello significa un grave cuestionamiento al sistema de salud y a los estilos de vida que se han impuesto en nuestra sociedad. En embarazadas y primera infancia existen un conjunto de problemas nutricionales importantes, patologías evitables con alta prevalencia y  dificultades en el desarrollo que comprometen  a las próximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de vida. Seis de los 15 problemas críticos priorizados para los Objetivos Sanitarios refieren a la infancia.  Hay una herencia pesada  de las últimas décadas. Problemas críticos  de salud mental como el suicidio tienen un impacto alto en el país. También el consumo problemático de sustancias y los accidentes de tránsito son cuestiones relevantes con respuestas positivas   aunque heterogéneas. La Salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones que si bien ha sido incorporada en el SNIS a partir del 2010, presenta debilidades en torno a la promoción de una sexualidad libre, placentera e informada para todas las edades. La atención en violencia sexual y de género, el acceso  amplio a métodos anticonceptivos, la atención integral del VIH y de los embarazos no deseados y el aborto voluntario no están disponibles para todas las personas ni  en todos los servicios del territorio. No se ha incorporado con eficiencia la perspectiva de género en la elaboración, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

2) Los cambios en el modelo de atención han sido escasos todavía  y sigue predominando una concepción asistencialista, centrada en la atención de segundo y tercer nivel. No se ha podido superar la visión médico hegemónica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento de los programas y equipos profesionales. La dimensión bio-psico-social y cultural de la salud  no logra incorporarse para  garantizar el deseado abordaje integral y transdisciplinario de la atención sanitaria.  El sistema de salud  no es homogéneo en calidad. En algunas áreas se avanzó y en otras  no. Los cambios en el modelo de gestión también  son insuficientes, La planificación estratégica y la planificación anual operativa son escasas, con débiles instrumentos de gestión en la mayoría de las instituciones  y menos aún en el sistema en su totalidad.  En el conjunto atención/gestión vemos que la capacidad de resolución de los servicios ante los problemas de salud no se ha incrementado lo suficiente en relación con las necesidades sanitarias y los recursos asignados.

3) La red de atención de salud  sigue estando fragmentada por la multiplicidad de servicios que no coordinan entre sí en el territorio ni en programas específicos o campañas de promoción y prevención comunes. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como dificultades  de acceso a los servicios, pérdida de continuidad de la atención y falta de congruencia entre los servicios y las necesidades de los  usuarios. Se necesita  una  red fuerte entre efectores públicos y privados en el territorio. Dentro de cada institución esa desarticulación se expresa en los problemas para una referencia y contra-referencia ágil y eficaz. En mucho menor medida que antes pero subsisten formas de segmentación porque el acceso  a los servicios sigue siendo diferente según los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicación  geográfica, la existencia o no de pagos de bolsillo por parte de los usuarios. Esta segmentación  surge de la desigualdad social, de la mercantilización de la atención médica en algunas áreas, con diferencias en la provisión y en los contenidos de las prestaciones.  El impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas de acuerdo a clase, sexo, género, edad, orientación sexual,  discapacidades, etnia/raza, hábitos y costumbres, si bien se ha incluido en las políticas y programas, no ha tenido traducción suficiente en la transversalización de las acciones, en la formación de los recursos humanos ni en la organización de los servicios.

 4) El incremento de usuarios incorporados al Sistema no fue acompañado de mejoras necesarias en los servicios y, de profundizarse la actual situación, puede agudizar el sentimiento de disgusto e insatisfacción generando un debilitamiento en el impulso de transformaciones del sistema de salud. Sobre todo si el Ministerio de Salud no profundiza sus iniciativas y controles a las instituciones. Las señales de dificultades de diverso orden en el funcionamiento de las instituciones de salud, las debilidades en la gestión (intermediación lucrativa, conjunción de intereses, incompatibilidades no resueltas)  debe ser una fuente de preocupación y análisis sobre el funcionamiento y los cometidos del SNIS.

En otros artículos reflexionaremos sobre la coyuntura actual y las propuestas que se están considerando para profundizar la reforma.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO de agosto 2017

LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL por Pablo Anzalone

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha sido una de las principales transformaciones estructurales del país. No sólo dio respuestas a una grave crisis en el sector, sino que además abrió un camino de cambios cuyos efectos positivos sobre la salud de la población son muy notorios.

Diez años después, la situación es compleja. Uno de los aspectos más importantes a analizar es la gobernanza del sistema. En los últimos años no existió un ámbito amplio de debate y reflexión sobre avances y temas pendientes en el SNIS. Desde la mirada de muchos actores, ha faltado claridad en las líneas prioritarias de avance y la hoja de ruta para implementarlas. Ambos elementos son fundamentales para sumar fuerzas y enfrentar las campañas que buscan socavar al SNIS. Organismos importantes para el trabajo interinstitucional y la participación social, como la Junta Nacional de Salud (Junasa), las juntas departamentales de salud (Judesa) y las juntas locales de salud no tienen la incidencia necesaria en las políticas ni en campañas específicas que den respuestas a los problemas y construyan un nuevo modelo de atención que sustituya al viejo modelo, basado en el lucro, por otro que prevenga la enfermedad y promueva la salud. Iniciativas que significan pasos muy positivos, como la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), mantienen bajo perfil ante la gente. Los actores sociales no fueron consultados para elaborarlas y aprobarlas, y no han sido asociados públicamente a planes y acciones para alcanzarlas.

Por otro lado, a nivel de las organizaciones sociales de la salud, el panorama hasta 2017 era de dispersión, sin reflexiones ni propuestas conjuntas. Los avances del Movimiento en Defensa de la Salud de los Uruguayos en 2011 no se pudieron potenciar en este período. Al mismo tiempo, la derecha lleva adelante campañas sistemáticas de ataque al SNIS en tres áreas sensibles: el acceso a la medicación de alto precio, el llamado “déficit del Fonasa” y la gestión de la Administración de los Servicios de Salud del Estado. Las implicancias de estas acciones con el lucro de determinados sectores empresariales de la salud son muy claras, hacen un uso demagógico del dolor de pacientes y familiares. Especial destaque merece el llamado “complejo médico industrial”, que induce la demanda de medicamentos que no aportan mejores resultados a los ya existentes.

Cambios positivos

En 2017 se produjeron varios cambios en este escenario. En marzo, la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) solicitó una reunión con el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, en la que presentó un conjunto de propuestas y planteó la necesidad de convocar a un diálogo nacional sobre la reforma de la salud. Esta movida apuntaba a centrar la agenda en los temas de fondo mediante un ámbito participativo que reflexionara sobre los nudos críticos, abriera debates, buscara acuerdos y tuviera consecuencias en materia de líneas de acción para el SNIS. El Ministerio de Salud Pública (MSP) tuvo la claridad de ver este escenario, responder positivamente y generar las Jornadas de Diálogo “A diez años del SNIS”. Con muy escasa difusión mediática, estas jornadas han sido fructíferas: el MSP presentó documentos sobre todos los temas y también lo hizo la FUS en confluencia con la Federación de Funcionarios de Salud Pública, los movimientos de usuarios y la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay (ONAJPU).

Otros dos procesos contribuyeron al cambio del escenario. Dos iniciativas del Instituto de Formación Sindical de la FUS, el Curso de Profundización del SNIS y el Foro Debate sobre Modelo de Atención dieron una amplitud mayor al diálogo social y abrieron la posibilidad de participar en estos debates en todo el país, mediante videoconferencias y talleres de discusión local. Esta metodología permitió un intercambio enriquecedor. La participación de varios cientos de trabajadores y usuarios en estas jornadas fortaleció los vínculos entre las organizaciones sociales y su capacidad de propuesta.

Por otro lado, el PIT-CNT se involucró activamente en este proceso y superó cierta prescindencia anterior en los temas de salud. Convocó a los sindicatos del sector y al Instituto Cuesta Duarte a elaborar una plataforma programática común, que fue discutida, acordada y presentada con los movimientos de usuarios, la ONAJPU y el Sindicato Médico del Uruguay. Estas propuestas se hicieron públicas el 11 de julio en un PIT-CNT repleto, un paso relevante hacia la concreción de un Frente Social de la Salud.

La reflexión programática, la capacidad de propuesta, la sumatoria de fuerzas sociales y el diálogo con las autoridades del MSP dieron un salto en calidad. ¿Hasta dónde se avanzará en este camino? Depende de varios protagonistas; en particular, de la unidad y la movilización de los actores sociales y del posicionamiento del Poder Ejecutivo. No hay una única respuesta.

Los actores sociales no se limitan a reclamar que el gobierno haga más y mejor las cosas, también demandan participar más en la construcción de esos cambios. La formación de trabajadores y usuarios para poder participar es una necesidad sentida por los protagonistas; se está avanzando en ese plano, con mayores puentes entre ellos. La debilidad de no tener líneas claras y comunes para influir en los espacios del SNIS es una percepción compartida, que puede volverse una fortaleza en el próximo período. Construir una masa crítica de activistas sociales con mayor capacidad de reflexión y acción no sólo es necesario, sino también posible.

Prioridades para construir salud

La plataforma programática de los movimientos sociales plantea un conjunto amplio de medidas para avanzar en el modelo de financiación y, sobre todo, en los modelos de atención y gestión. La complementación entre efectores públicos y privados, las políticas de recursos humanos, la rectoría del MSP, la profesionalización de la gestión, las políticas de medicamentos y tecnología, los frenos al mercantilismo y el lucro, una financiación que avance en equidad y respalde los cambios en el modelo de atención son cuestiones fundamentales.

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en el próximo período? En mi opinión, el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social ha sido priorizado en varias de las conferencias internacionales de salud desde Alma Ata en adelante. Es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y en la que aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, sino una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Al mismo tiempo, es un proceso complejo: no se reduce a tener representantes sociales en los organismos, sino que apunta a la sociedad toda.

Por eso, el acuerdo del Frente Social plantea campañas y acciones que promuevan la participación de la población y sus organizaciones en una estrategia integral hacia los 16 problemas de salud priorizados (15 bien señalados por el MSP, y salud bucal, que debe agregarse). Los OSN requieren que se implementen planes integrales de salud para alcanzar sus metas.

Se propone también fortalecer el rol de las juntas departamentales y locales de salud, y asegurar su capacidad de definición de los problemas prioritarios de salud en cada departamento, con una metodología participativa, sobre la base de un diagnóstico local y en consonancia con los OSN. En base a esa priorización de problemas, las Judesa deben resolver líneas de acción conjuntas organizadas en planes departamentales con compromisos concretos. Sin olvidar que, además de la articulación interinstitucional y social, dentro del sistema de salud se necesita coordinar intersectorialmente las acciones con los sistemas educativo y de cuidados, con los gobiernos departamentales y municipales, y con otros actores.

Falta una actitud proactiva y una conducción que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. Las asambleas de salud, previstas en el decreto reglamentario de las Judesa, no se han impulsado adecuadamente en todo el país; tampoco otras formas de participación comunitaria, algunas inexistentes aún en la institucionalidad legal del SNIS, pero con una vitalidad que hay que reconocer y generalizar. Es el caso de las redes de salud con base territorial. Es un desafío para la Junasa y las Judesa acercarse, apoyar, interactuar y aprender de ellas. La construcción de esas redes locales enfrenta dificultades, pero también tiene un gran potencial. Para ello se precisan más ideas y recursos, y, sobre todo, sumar más fuerzas convencidas de ese rumbo. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en el SNIS, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente políticos y sociales. Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique las múltiples acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas. La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. Las dimensiones de la participación social en salud se proyectan al conjunto de las luchas democratizadoras de la sociedad y del Estado, a la nueva agenda de derechos, a las movilizaciones feministas, a las luchas obreras y populares. Como señala Erik Olin Wright en Utopías reales(2010), la democracia y el poder social están en el centro del problema de la transformación hacia una alternativa emancipadora, y es preciso explorar las vías institucionales heterogéneas para llevarla adelante. Es una forma de hacer política que estamos necesitando imperiosamente en muchas áreas de la vida ciudadana.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

EL PEOR ENEMIGO: LA TENTACIÓN DEL PILOTO AUTOMÁTICO por Miguel Fernández Galeano

Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.

La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.

Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:

• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.

• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.

• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.

• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).

• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.

• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.

Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.

Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.

Navigare necesse est, vivere non necesse

Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.

Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.

A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.

La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.

Un paso: diálogo en salud

Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.

Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.

Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.

Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.

Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.

De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.

Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.

A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.

En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.

Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.

El cuidado de los cuidadores

Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.

Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.

En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

DISCUSIONES NECESARIAS por Pablo Anzalone

Ningún proceso de cambio importante avanza sin discusiones, tensiones, contradicciones. Es necesario (pero no suficiente) contar con un programa claro que defina los ejes de la etapa. Se requiere  el compromiso de las autoridades de turno con ese programa. Hacen falta  ámbitos de reflexión y elaboración de conocimientos así como desarrollo de prácticas innovadoras. Uno de los problemas actuales del Sistema Nacional Integrado de Salud es la creación de esos ámbitos colectivos de análisis de la reforma, sus avances y sus obstáculos. En las fuerzas sociales y políticas hay intentos de responder a esta necesidad. Pretender “hacer la plancha” es comprarse más  problemas para hoy y mañana. Debatir y acordar los grandes pasos de este período entre los actores comprometidos con la reforma es la única forma de enfrentar a quienes quieren boicotearla.

Algunos de esos pasos claves son: la articulación de los efectores, la definición de planes de salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales, el fortalecimiento de la capacidad de rectoría del MS y el compromiso hacia mayores políticas de equidad.

Avanzar en la complementación

Un Sistema de Salud es más que un conjunto de instituciones donde cada una  brinda asistencia a su población afiliada. Esa fragmentación es negativa por varias razones: a)  genera superposición de servicios que incrementan innecesariamente los costos, tomando recursos que deberían usarse para otras prestaciones. b) No permite un enfoque familiar y comunitario de los problemas de salud, que va más allá de la asistencia individual. Subestima las políticas de prevención primaria y promoción de salud. c) Prioriza unilateralmente  la competencia con lógicas de mercado en lugar de procurar un equilibrio entre competencia y trabajo conjunto.

Los esfuerzos realizados para procurar convenios de complementación han puesto en evidencia las dificultades para avanzar en ese plano. Incluso cuando se reducen a compra/venta de servicios. Se requieren nuevos instrumentos normativos, incentivos económicos y movilización social para superar las lógicas de fragmentación. Para algunas concepciones fundamentalistas,  control de precios es mala palabra, pero en el sector salud no se puede avanzar en complementaciones sin algún sistema de regulación de los precios fundamentales. Por otro lado la inclusión de metas territoriales en el sistema de pago por cumplimiento  que existe actualmente,  generaría incentivos para el trabajo conjunto de los efectores. Es necesario asimismo que haya situaciones donde la complementación sea preceptiva para los efectores, una vez se hayan cumplido determinados pasos, con la aprobación por el MS y la JUNASA. Para ello se precisa una nueva norma legal que defina esa obligatoriedad  y la incluya en los Contratos de Gestión con las instituciones de salud.

Además es importante rescatar las experiencias positivas de labor conjunta y promoverlas como una respuesta más eficaz y eficiente a los problemas de salud de la población. Hay una batalla cultural contra la fragmentación, que pasa por la población y sus percepciones sobre la salud y por la formación continua de los equipos técnicos.

Por último debemos ser  conscientes  que el trabajo en red no se limita a las instituciones del sector salud sino que debe abarcar una perspectiva intersectorial  donde actúan los actores de  la educación, la actividad física y deportiva, la cultura y las organizaciones sociales  de la comunidad.

Objetivos y planes de salud.

La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) es un gran paso para el SNIS. Hubiera sido mejor que esos contenidos  se discutieran y aprobaran en un proceso participativo con el apoyo de un espectro amplio de actores en el país. Pero aún como resolución del MS es un avance notorio frente a las lógicas asistencialistas que reducen atención de salud a respuesta a la demanda por enfermedad. Ya los programas de salud (desde 2005) tienen un enfoque proactivo y combinan asistencia, con promoción, prevención, rehabilitación. Los OSN son un paso mayor porque establecen  metas sanitarias  a alcanzar como sociedad. Son un compromiso para los efectores de salud.

Ahora bien, esos objetivos no se alcanzan por ninguna resolución ministerial sino por la acción coordinada en planes de salud. Hay que poner el énfasis en esos planes nacionales de salud, potenciarlos cuando existen, crearlos cuando no existen, monitorearlos, acompañarlos, transformarlos en ideas-fuerza convocantes.

Al mismo tiempo  en Uruguay coexisten distintas realidades, situaciones muy contrastantes, desigualdades importantes y eso requiere Planes Departamentales y Locales de salud. La participación social en la definición de los principales problemas  de salud de cada territorio es un elemento indispensable. Muchas veces el funcionamiento de las JUDESAS está más centrado en recibir informes, que en la  elaboración de esos diagnósticos y planes locales, así como su puesta en practica con todos los actores involucrados.

Fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud

 Al fortalecimiento inicial de los equipos del MS ha seguido un proceso de debilitamiento relativo, debido entre otros factores a salarios menores que en el sector privado y ASSE, que provocaron drenaje de técnicos. La capacidad de rectoría del MS sobre el conjunto del sistema pasa por un mayor acceso a las herramientas técnicas y administrativas, los  sistemas y los equipos de trabajo necesarios. Sin mayores capacidades para el diseño, el monitoreo, la fiscalización, el control y la evaluación de políticas no hay forma de que el Sistema de Salud  funcione adecuadamente. En un sector que maneja tantos recursos y debe atender a tantas variables una  rectoría fuerte es imprescindible para la efectividad de las políticas sanitarias.

Políticas hacia una mayor equidad

La protección social en salud creció con el SNIS en tres direcciones: hoy cubre a todo el núcleo familiar, por otro lado constituye un seguro para toda la vida y por otro existe un Plan de Prestaciones Obligatorias de carácter integral (PIAS). Se comenzó a revertir la postergación histórica de la población más pobre  con un incremento del presupuesto de ASSE que pasó de 170 millones de dólares en 2004 a más de mil millones de dólares en 2015. En ese período el gasto per cápita de ASSE pasó de ser un 30% del gasto per cápita del sector mutual a un 85%. Pero la brecha sigue existiendo y continuar reduciéndola es un imperativo para la equidad en salud.

Al mismo tiempo la mayor vulnerabilidad social de las familias y comunidades requiere prestaciones de salud  adecuadas en cantidad y calidad a los problemas que enfrenta. El concepto de cápita implica que se reciben aportes según ingresos (salvo por la devolución de aportes FONASA que favorece en sentido regresivo a los altos ingresos) pero se paga a las instituciones de salud con una cifra ajustada por edad y sexo. Esos dos factores influyen en los costos de la atención de salud. ¿Cómo no pensar en la vulnerabilidad social como otro factor que incide en ese plano?. Es evidente que en 2005 no había instrumentos para identificar estas situaciones. Pero hoy contamos con el Indice de Carencias Críticas que funciona para otras prestaciones sociales. Seguir avanzando en justicia social es un compromiso ético y político a honrar.

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