APORTES PARA UNA POLITICA DE PERSONAL DE SALUD por Mag. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

No cabe duda que las políticas de personal son uno de los grandes desafíos del Sistema de Salud en Uruguay.  Elevar los niveles de formación del personal profesional y no profesional es una de las maneras más efectivas de obtener mejores resultados y mayor calidad en la atención. Si uno analiza el Sistema de Salud encontrará que todas sus aristas están relacionadas con las políticas de personal .  El cambio del modelo de atención es una transformación profunda imposible sin personal formado para llevarla adelante. Las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país exigen del sistema de salud un abordaje integral que supere el mero asistencialismo y la atención a demanda, desarrollando una  estrategia de APS basada en Redes Integradas de Servicios de Salud. ¿Cómo hacerlo sin personal técnica y emocionalmente capacitado para ello? Los Objetivos Sanitarios Nacionales que articulan problemas prioritarios, programas y planes de acción requieren personal comprometido y formado. La humanización del trato y los vínculos empáticos  de equipos de salud y usuarios son un componente esencial para lograr una calidad diferente en salud. La complementación entre efectores para optimizar recursos fomentando el trabajo en redes con planes discutidos con la comunidad también pasa por personal adecuado y formado para trabajar en conjunto.

Formación de grado.  La formación de los profesionales de la salud ha sufrido varios cambios desde la creación del SNIS, nuevos planes de estudio, descentralización hacia el interior del país, etc. Sin embargo sería bueno hacer una evaluación colectiva recogiendo distintas miradas para ver los avances y los pendientes. Uno de los pendientes sin duda es la formación interdisciplinaria en el grado, la realización de cursos, seminarios, talleres conjuntos entre las facultades del area salud. Otro pendiente es la creación de una agenda investigación-formación-acción en materia de salud, que una los procesos educativos con la investigación y la acción sobre los principales problemas de salud de la población. 

Formación contínua 

Cada vez más la formación de grado es insuficiente para las realidades actuales. Cada vez más el Sistema de Salud y el Sistema Educativo deben asumir la formación permanente del personal a lo largo de todo su desempeño laboral.

  1. La principal herramienta para la formación contínua en este período ha sido la capacitación on line acordada en los Consejos de Salarios vinculada a un pago variable. La masividad de la participación es muy destacable, inedita a nivel nacional y sin referencias similares a nivel internacional. Más de 60 mil trabajadores de la salud todos los años realizan el curso. La renovación de los contenidos ha permitido abordar temas importantes e ir cubriendo distintas áreas priorizadas. Nos parece interesante    destacar que el MSP convocó a las organizaciones sociales e instituciones de salud para aportar a los contenidos de los cursos. Participamos de esas instancias llevando propuestas elaboradas a nivel del IFS FUS y encontramos una actitud receptiva para su incorporación.
  2. Sería muy bueno poder complementar esta capacitación con instancias presenciales por departamento o por institución para intercambiar sobre como aplicar esos conocimientos en la realidad concreta de cada efector o de cada territorio. Esa articulación entre teoría y práctica es profundamente pedagógica.
  3. Cursos de formación contínua 
  4. Por otro lado el sistema, sus instituciones y sus organizaciones sociales deben  interactuar fuertemente con el sistema educativo para obtener apoyos, respuestas necesarias.  Un ejemplo que consideramos ilustrativo es la implementación de los cursos de formación continua para trabajadores de la salud privada financiados por Inefop. La FUS y el IFS  desarrollaron contactos con las Facultades de Medicina, Enfermería, Psicología, Economía, Química y la Escuela de Nutrición para que dichas Facultades elaboraran propuestas de cursos variados con la mirada en el nuevo modelo de atención. De esos diálogos se obtuvieron buenas respuestas.  En este ejemplo es destacable la aprobación por parte del Consejo Directivo de Inefop de 11 de los 30 cursos propuestos, como experiencia piloto para ampliar posteriormente. También resaltamos el acuerdo del Sectorial Salud de Inefop cuanto trató estas iniciativas. Ahora que se está en la etapa de implementación concreta de estos cursos esperamos que todos los actores involucrados se comprometan para  el éxito de esta politica. Fue un lineamiento que se propuso en el Dialogo Nacional de Salud en 2017 y seguramente debería estar incluido en la Rectoría del SNIS. 

Profesionalización de enfermería. La profesionalización de los auxiliares de Enfermería ha sido un planteo potente de Facultad de Enfermería, FUS, OPS y  MSP. La falta de Licenciadas de Enfermería es un serio problema para el SNIS, que lo deja atrás en la comparación internacional, que en tantos otros aspectos le es favorable. Hay diversos factores que explican este retraso. Sin embargo el gran reto es ver como operacionalizar  su superación en los próximos años. Junto con estrategias generales se precisan acciones que muevan la aguja, demostrando que es posible. En esa dirección se propuso la creación de un grupo de trabajo en el Sectorial Salud de Inefop para analizar junto con Fac. De Enfermería cuales serían las modalidades posibles para que el apoyo económico de Inefop contribuya al objetivo de la profesionalización. La pelota está entre los actores referidos para lograr efectizar estos pasos concretos.

  1. Completar Estudios.  El objetivo de que todos los trabajadores de la salud puedan culminar sus estudios de enseñanza media significa  un salto en calidad en la formación de todo el sector. Son logros personales de quienes hacen ese esfuerzo que no son pocos y también resultados colectivos de los sindicatos que los convocan y apoyan para que puedan realizarlo. Al mismo tiempo abre  una oportunidad para poder continuar los estudios a nivel terciario y lograr la profesionalización. Las gestiones del IFS FUS con el Programa Uruguay Estudia y el Programa de Culminación de los Estudios Secundarios de ANEP tuvieron una respuesta muy positiva, mediante cursos para adultos con enfoque interdisciplinar y trabajo por proyectos. El rol de la UTU ha sido  muy destacable generando multiples instancias de trabajo conjunto de sus autoridades y equipos técnicos con el IFS FUS para poder crear un bachillerato en salud. Podemos decir que ANEP y el MEC se comprometieron con esta meta y tuvieron una actitud de trabajo, diálogo y articulación para avanzar en su cumplimiento. 
  2. Equipos de trabajo. La idea del trabajo en equipo es bastante general en la salud, mucho más extendida que su aplicación efectiva.   El trabajo en equipo interdisciplinario y el reconocimiento de los distintos saberes son una condición básica, pero ello no surge espontáneamente sin formación adecuada  y aprendizajes constantes de todos los miembros. Y sobre todo no pasa del discurso a la práctica si no hay una organización del trabajo que asegure reuniones periodicas de intercambio, evaluación y planificación conjuntas. Se trata de salir de relaciones autoritarias para afirmar los componentes colaborativos y las sinergias entre los distintos integrantes. Hay ejemplos interesantes que demuestran su viabilidad y sus beneficios  para trabajadores y usuarios.
  3. Monitoreo Estratégico de la salud de los trabajadores. 
  4. Cuidar a los cuidadores es uno de los ejes de las politicas de personal. Uruguay tiene hoy la posibilidad  sin precedentes de construir un Monitoreo Estratégico de los problemas de salud de los trabajadores de la salud  contando con el apoyo del Dpto de Salud Ocupacional de Fac de Medicina. Esta iniciativa de Facultad de Medicina apoyada y promovida por FUS  tuvo un apoyo muy significativo de parte del BPS, que, con la participación de la Representación de los Trabajadores en el Directorio, logró armar un sistema de información regular sobre los principales  motivos de certificación en el sector salud (también en la construcción y el transporte) discriminados por causa y por departamento. La información correspondiente a todo el año 2018 es un material valioso para investigar sobre los motivos de afectación de la salud de los trabajadores. Los problemas de salud mental, los osteoarticulares y los digestivos son claramente los de mayor prevalencia, y también  hay variaciones y realidades distintas a estudiar. La regularidad semestral de esta información permitirá organizar conferencias y talleres que recojan elementos de diagnóstico y de prevención, priorizando las situaciones más graves. Monitorear la evolución de cada situación priorizada y los resultados de las acciones de prevención implementadas, es un cambio en calidad. Profundizar desde el saber técnico sobre estas patologias se complementa con trabajos de campo de las comisiones bipartitas de salud y seguridad para estudiar en cada caso las causas y las soluciones posibles. Este monitoreo es asimismo formativo para los miembros de dichas comisiones bipartitas y genera un fortalecimiento institucional en esta materia.   

Empatía, humanización  y participación 

Humanizar el trato y la relación con los usuarios es una de las grandes tareas de los trabajadores de la salud y por lo tanto de las políticas de personal. Hay un tema de actitud a asumir. Bajar del pedestal en aquella viñeta tan aguda de Quino, salir del “poder del mostrador”, de los micropoderes que nos separan y enfrentan con los usuarios, recuperar la empatía y repensar el rol como técnicos y trabajadores de la salud. Fomentar  el orgullo del trabajo bien hecho, la satisfacción del servicio a los demás,y el reconocimiento a la labor de los otros. De eso se trata.

La perspectiva de derechos aplicada a la salud, significa pensar en las dimensiones e instrumentos para su ejercicio pleno, a través de un rol activo de los protagonistas. Una médica salubrista colombiana, referente en Promoción de Salud,   Helena Espinoza  sostenía en 2001 que no es posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia con equidad sin la participación de individuos y comunidades. Enfatizaba Espinoza  que los trabajadores de la salud necesitan redefinir su papel para impulsar la participación de usuarios y comunidades pero no han sido preparados para ello. “Construir capacidad comunitaria  y empoderar a las comunidades para que actúen sobre sus condiciones de vida, son procesos políticos y sociales difíciles que requieren estrategias, habilidades y competencias procedentes de diferentes campos y disciplinas”. Hacia allí debe ir una politica de personal que apueste a la APS y a un modelo integral de abordaje de la salud . 

PRESENTACIÓN POR MONTEVIDEO por Francisco Vera*

Buenas tardes, me presento ante uds., mi nombre es Francisco Vera, integro la  mesa Montevideo del Movimiento Nacional, en representación de los usuarios del sector privado de la salud, y quisiera agradecer a las compañeras y compañeros de los departamentos de Canelones y  Florida así  como a nuestros afiliados de Montevideo, por vuestra presencia y apoyo a esta Regional Sur, así mismo manifestar algunos aportes sobre los temas que estamos trabajando.

En la declaración de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, la salud, es ubicada dentro del gran movimiento de la seguridad social, junto al derecho al trabajo, la educación, la vivienda, la alimentación y la seguridad.

La salud en Uruguay, es un sector de actividad, que presenta un complejo entramado de relaciones económicas, sociales y de poder, en la que observamos una salud pública, con creciente peso en la atención de los sectores de menores recursos, y a un sector privado mutual (IAMC) con situaciones diferenciadas entre sí, pero con tendencias  críticas en la mayoría de sus Instituciones.

Este último, es un sector corporativo con fines de lucro, en que se mezclan seguros parciales, emergencias móviles, atención privada tradicional, empresas prestadoras de servicios de alta tecnología, y no podemos dejar fuera a los  laboratorios de medicamentos, cuya situación es expansiva y representan el sector más dinámico de la salud. Esta es una forma empresarial, que introdujo la noción de lucro, en un sistema, mal llamado mutual.

La reforma de salud se instaló con el objetivo de alcanzar el más alto nivel de salud de la población.  La Ley Nº 18.131 estableció un régimen de derechos y obligaciones para los usuarios/as y estrictas regulaciones sobre los prestadores de salud (privados), con el propósito de mejorar la equidad y calidad en la atención a la salud.

Es importante enfatizar el rol que los usuarios juegan en este proceso y destacar, que así como es fundamental el conocimiento de sus derechos, también es muy importante el conocimiento de las responsabilidades asociados a ellos, con el objetivo de promover el buen uso de los servicios.

En el contexto actual de la Sociedad de la Información, la equidad en salud exige, entre otros factores, el acceso igualitario al conocimiento o el derecho a la información.

Nuestro SNIS, toma como eje la gobernanza, una nueva forma, conforme a la cual, en la formulación y aplicación de políticas públicas, no sólo participan las autoridades estatales, sino también las organizaciones privadas, y esto supone un cambio no sólo organizativo, sino de carácter ético y cultural.

Esta forma de co-participación en las decisiones, es  compartir la responsabilidad en el funcionamiento del sistema, para mejorar la calidad, y debemos preguntarnos¿Cómo es posible enunciar, con sensatez, que una persona es libre de hacer lo que no es capaz de hacer?.  La falta de medios es tan limitante como la falta de libertad, esta es una de las razones por la cual debemos reivindicar el roldel Estado, en lugar de criticarlo.

El criterio del mercado de  la salud, como mercancía y las políticas de salud, aplicadas en la década del 90, tuvo como resultado el desmantelamiento parcial de nuestro sistema público de salud.

Desde el punto de vista formal existe un amplio reconocimiento de los derechos del usuario, como así también la participación de las asociaciones de usuarios en la toma de decisiones sanitarias, sin embargo, a nivel de investigación y práctica clínica, los laboratorios y la industria farmacéutica, continúan definiendo la agenda de prioridades sanitarias.

La inclusión es una  formalidad, ya que existe una importante desproporción de poder que impide el diálogo auténtico en la toma de decisiones sanitarias. Esta asimetría se refleja tanto en la práctica clínica, como también en la investigación, dado el poder de la industria en el denominado mercado de la salud. Estamos ante un cambio cultural, el mercantilismo de la salud es un pensamiento que se impuso.

Se crea la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud. La   incorporación de la bioética, al contenido humano y al técnico-científico para juzgar la calidad, establece un concepto diferente, ya no va a ser sólo la calidad científico-técnica la única variable, se le acopla la calidad humana. Esta filosofía tiene un enorme contenido, cuando observamos la profunda deshumanización y mercantilización en la atención de la salud.

Es necesario considerar  la salud como un objetivo, que se alimenta, con la fluidez de la relación médico-paciente y la del equipo de salud con la comunidad. Siendo la salud un derecho, el médico como líder del equipo debe vigilar el cumplimiento de este derecho, lo que es una tarea de servicio al individuo y a la comunidad. En los últimos tiempos esto no ha sido así, algunos se han erigido en objetivos fundamentales y no en servidores del derecho a la salud, ignorando el contenido humano y la importancia de la empatía, así como también omiten el aspecto relevante de la bioética. Se asiste a la priorización de intereses sectoriales, en el área económica- salarial  como la de la Sociedad  Anestésico-Quirúrgica, y esto es conocido por la población, que ya no es cliente sino usuaria. Las tercerizaciones de algunos servicios, como el mantenimiento privatizado de la radiología, los laboratorios, la radioterapia oncológica, la cirugía estética y en forma más vergonzante la cirugía oftalmológica, son solo algunos ejemplos.

El Ministerio de Salud Pública que tiene a su cargo el cumplimiento del SNIS, plantea que ciertas técnicas de gran valor económico, comiencen por el sector público, y que diversas tecnologías sean compartidas entre el sector público y el privado.

Las circunstancias han cambiado, el Sistema Nacional Integrado de Salud en los hechos ha instaurado la vigilancia de la sociedad, un sistema que introduce en el gobierno además de los trabajadores, a los usuarios, que nos constituimos en el objetivo, por lo tanto nos transformamos en potenciales orientadores y supervisores de la nueva organización.

El compromiso del Estado, que debe asumir su responsabilidad en la conducción política, es el punto de partida de la sensación de confianza y seguridad, de la comunidad en su conjunto, que se debe constituir en participante activo e indispensable en las distintas etapas de este proceso, teniendo la fuerte convicción, de que la salud, es un derecho de todos, y requiere la participación responsable en la utilización de sus recursos, en la adecuación y cuidado de su gestión y en la valoración y control de sus resultados.

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Hace ya un tiempo, que manifiesto que como usuarios, el sector público y el sector privado, tenemos un mismo objetivo, la calidad asistencial, pero desde diferente enfoque.

ASSE viene egresando lentamente del pozo histórico en que se encontraba estamos recibiendo mejor calidad asistencial que años atrás, y por ello hemos aumentado nuestro nivel de exigencia, pero observemos que lentamente en cada período de apertura del corralito, se van usuarios del sistema público, trasladando sus capitas al sistema privado y aumentando como consecuencia los costos operativos al mermar el ingreso por capitas FONASA.

ASSE atiende por FONASA a 501.736 usuarios y por presupuesto a 852.233 usuarios (datos :SINADI, AES MSP), he aquí que no debemos ignorar que hay 35.338 usuarios que tienen cobertura en ASSE y en las IAMC,  4.084 usuarios que contratan seguros privados y tienen cobertura en ASSE, observemos que esta no cobra ticket, medicamentos , ni órdenes. Además, no olvidemos que atiende a los migrantes y a los que cruzan nuestras fronteras secas para atenderse en Uruguay. O sea debemos creer, que una cantidad importante de usuarios descubrió, que está brindando una mejor calidad asistencial.

El sector privado atiende a 2.183.232 usuarios(61,72%) y compiten en la interna del sector por captar usuarios para sus instituciones, será…¿ porque pierden dinero?.

No debemos olvidar que se llevan el 72 % del presupuesto FONASA, estamos hablando de unos $ 71.000 millones de pesos, aproximadamente  2.100 millones de dólares y este aporte económico, significa el 95% del presupuesto operativo del sector.

Los valores de las capitas que paga FONASA , fueron negociados y acordados con los prestadores, debido al riesgo sanitario que les representa nuestra edad, nuestro sexo, y la incorporación de los jubilados y sus cónyuges al sistema, o sea, se paga un costo acordado,  se paga bien, buena plata.  Los prestadores privados no pierden plata.

Se paga por el cumplimiento de metas, cuyo cumplimiento se premia, pues aporta a nuestra calidad asistencial, y ..¿es tan así?.

Hagamos una breve reseña:

La meta Nº1, que ha sufrido múltiples modificaciones, ha tenido en general un buen cumplimiento, está virtualmente lograda, por lo tanto, todos los prestadores privados de salud, cobran el porcentaje de premio establecido.

La meta Nº2, también fue modificada, absorbió a la meta Nº3, trata al adolescente, al adulto mayor, los médicos de referencia y la obligatoriedad de controles y exámenes paraclínicos. No está cubierta por el 90%  de las instituciones privadas, pero se cobra.

Tomo como ejemplo las unidades de evaluación geriátrica, ¿quiénes las tienen de acuerdo al plan nacional del adulto mayor?. A su vez, el tener un médico de referencia, no significa que el proceso asistencial mejore en calidad. Se cobra no se cumple.

La meta Nº4, se destinó a financiar  los cargos médicos de alta dedicación horaria y se supone que esto favorecería  la mejora del primer nivel de atención, contribuyendo así a la disminución de los tiempos de espera y la liberación de horas de especialistas.  Se cobra no se cumple.

Además, a esto debemos agregar los copagos, que son los tickets, a través de los cuales los usuarios, con nuestro aporte, amortizamos una parte de los costos de los servicios y prestaciones sanitarias. Todos podemos observar, que entre las distintas instituciones del sistema, los precios de los copagos, tienen variación para una misma prestación o servicio, pero así mismo, varían según que los afiliados sean por FONASA, colectivos o individuales, o sea cada vez pagamos más y obtenemos menos, pero… no hay copagos en ASSE.

En forma constante se nos dice que las IAMC (mutualistas) dan pérdida, que no les alcanza lo que perciben como pago a nuestra atención, que no cubre sus costos.

Pero observemos:

1º) Manifiestan tener un gasto muy alto por afiliado en medicamentos, si tomamos en cuenta el precio promedio de los mismos, pero, es bueno recordar, que  una parte la paga el usuario a través de los copagos y otra la aporta FONASA.  Este costo podría ser menor, si no existiera el gran poder oligopólico que históricamente, han detentado los laboratorios productores de las drogas.

2º) El uso irracional, sobre utilizado y no planificado de técnicas de diagnóstico, está vinculado al ingreso de un sector empresarial, que lucra con la compra –venta de tecnologías, e induce a su consumo excesivo. 

3º) La existencia de altas remuneraciones, de asesores y gerentes, adicionado ahora el “imprescindible”  costo  de las consultoras) implica un nivel de egresos por remuneraciones sin sentido, funcionarios de alto nivel (aprox. el 5% del total), gozan  de salarios u honorarios  que representan el  15 al 20 % del costo de la masa salarial.

4º) La competencia libre y salvaje, ha sido la base para el enriquecimiento de un sector captador de socios, la reducción de gastos superfluos de marketing, se basa en la eliminación (no solo por ley sino por la vía de los hechos) de los compradores de socios y de otras estrategias asociadas a la competencia desleal. En palabras del ministro Dr. Basso unos U$S 22 millones de dolares, circulan en torno al corralito.

¿Podemos entonces creer en  el llanto? o podemos pensar que hay una manifiesta mala gestión.

¿Y la equidad  del sistema de salud?

El sistema ha ido tendencialmente perdiendo la equidad y ha aumentado el grado de injusticia entre el sector público y el privado. Unos 300 dólares por cápita en el sector público y 700 dólares por cápita en el sector privado.

En Montevideo hay once(11) prestadores privados de salud, más seis(6) seguros integrales, que dan cobertura  aproximadamente al 38% de los usuarios, que utilizan el SNIS, y aproximadamente un 10% del sistema se atiende a través de ASSE,  doy la razón cuando se menciona que en la capital se reúnen los mayores recursos humanos, pero tenemos que conocer que se  brinda cobertura aproximadamente al  48% de los usuarios que utilizan el sistema y que realmente absorben la mayoría de profesionales.

Queda al descubierto lo que todos conocemos, que la falta de recursos humanos profesionales, atenta contra nuestra calidad asistencial, no se nos atiende en forma inmediata, y nuestra incertidumbre sobre nuestra salud aumenta.

 Y aquí observamos que no se cumple con la meta cuatro, y tenemos los argumentos para plantear nuestra firme protesta ante el incumplimiento de los objetivos asistenciales  2016-2020 del MSP.

Hace unos años que en las cámaras se presentó un proyecto para que los estudiantes de medicina a punto de egresar, realicen su internado en el interior de la república, quizás debamos averiguar dónde y por quien esta frenado. Esa es una herramienta que hemos dejado oxidar porque a la corporación médica le conviene.

Como podemos observar, hemos mencionado algunas de las micro situaciones o dificultades que junto a otras más, al generalizarse serán esas macro situaciones o dificultades que tendremos que afrontar con nuestra participación activa, la que se verá reforzada con el conocimiento que aquellos que actúan en nuestra representación, nos transmitan en forma permanente.

Las políticas y los programas de salud, tienen componentes técnicos, pero reducirlas solo a determinaciones técnicas, es una definición ideológica. Siempre existen aspectos económicos, comunitarios, culturales y políticos, en las relaciones de poder entre diferentes colectivos. Por ello la participación social, es un vehículo para hacer oír la voz y los intereses de las grandes mayorías, en especial de los más desfavorecidos.

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Como se comprenderá, hay mucho por hacer e informarse, por ello es importante nuestra participación activa. Debemos tener claro que no todos los programas son aplicables en todo el territorio, ni tampoco las necesidades son las mismas.

Es imperioso, que demandemos el derecho que nos otorga el decreto 269/008 en la creación de consejos consultivos en ASSE, pero con la misma energía debemos demandarlos en los prestadores privados de salud, y si estos no se concretan, debemos denunciarlos antes nuestros representantes en las JULOSAS y JUDESAS, así como también al MUNUSPP mediante notas, tantas como sea necesario, pero debemos denunciar estas irregularidades , y si esto no se cumple que los órganos de gobierno MSP, FONASA, DIGESIS, adopten las medidas necesarias para lograrlo.

Estos procesos no son lineales, por el contrario, incluyen conflictos con grupos corporativos, con resistencias y concepciones tecnocráticas, con manejos partidizados de la gestión, sienten temor a la participación social, desde los directores estatales, a los directores privados, pues tienen inercias institucionales y también errores en el campo social.

Esta participación social en salud configura diversos frentes para la acción ciudadana en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Pero esto conlleva un compromiso, quienes integren esos consejos, deben saber de qué se trata el tema al cual nos enfrentamos, o sea se debe hablar entre todos los usuarios un mismo lenguaje y tener un objetivo común, esto permitirá lograr el respeto que actualmente las diferentes direcciones, sean técnicas de prestadores privados, sean las direcciones de los policlínicos, o JUDESAS, no nos tienen, pues no tenemos planteamientos comunes firmes, si todos los consejos del ámbito público o privado, sonamos la misma campana, este repique se sentirá en todos lados.

Esto que parece un pequeño paso, es en realidad, el comienzo de un camino a recorrer, esto nos permitirá en un corto plazo exponer ideas de un mayor alcance, pues al desnudar las fallas del sistema, se obligara a la necesaria corrección.

No eludimos la discusión desde el punto de vista de lo macro, pero si no conocemos lo micro, como podremos mover a un parlamento que tendrá que modificar leyes y algunos decretos, posible, pero llevara tiempo, he aquí por qué debemos no menospreciar el análisis de las metas y los objetivos sanitarios, pues ese conocimiento nos permitirá empoderarnos y ser partícipes activos y rectores del SNIS.

Las circunstancias han cambiado, el SNIS ha instaurado la vigilancia de la sociedad, el usuario es el objetivo y no el cliente, pero el usuario piensa como cliente y no como ciudadano consciente y responsable en el tema de salud.

Entonces reafirmo mi pensamiento, todos debemos trabajar seriamente, en aumentar nuestro nivel de conocimientos del SNIS. Esta dinámica nos convoca a todos, podemos potenciarla participando, o por omisión enlentecerla.

¿Conocemos en nuestras zonas regionales, cuales son las pequeñas dificultades asistenciales, que podemos definir como micro dificultades, pero que sumadas, hacen a la macro dificultad, que para ser tal, debe ser general sobre el territorio?, ¿lo hemos planteado por nota con firmes argumentos ante quienes hemos elegido como nuestros representantes?.

La falta de información, hace que los planteos, al no ser contenidos en las metas asistenciales y no tener el conocimiento necesario sobre ellos, nos deja en condición vulnerable al mal trato o desdén de algunos profesionales o funcionarios de la salud.

Esta violencia que soportamos algunos compañeros por no tener información, se transmite en forma exponencial hacia los usuarios en general, y si, .. es natural que respondemos a ese desdén o mal trato.

Las regionales, deben ser el lugar donde volcar las experiencias y dificultades planteadas en nuestros respectivos territorios, pero también la oportunidad de recoger información general que tenemos la obligación de transmitir a nuestros compañeros del movimiento, pues la información nos proporciona fuerza, la información no puede quedar en unos pocos, debe masificarse para que sea realmente una buena herramienta que permita que nuestros planteamientos no sean ignorados.

Una vez más, les recuerdo, que debemos proteger el enorme caudal de dinero, que se vuelca en el sistema nacional integrado de salud y no nos olvidemos de observar a aquellos que se llevan la gran parte de la torta.

Espero que esta reseña sea de utilidad para nuestra participación ciudadana.

*Francisco Vera – Mesa Montevideo – MNUSPP

SINADI – Sistema Nacional De Información ; AES – Área Economía de la Salud ; MSP – Ministerio Salud Pública

LOS EQUIPOS DE SALUD, ¿SON POSIBLES? por Daniel Parada*

Ríos de tinta hemos escrito sobre la necesidad de los equipos de salud como base del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Sobre todo, si nos referimos al primer nivel de atención y a desarrollar una estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). Hablamos de equipos interdisciplinarios, multiprofesionales, los definimos de mil formas, pero realmente: ¿existen los equipos? ¿Es posible construirlos?

Salvo honrosas excepciones, los equipos de trabajo en la salud, desde su constitución hasta su funcionamiento, de equipo no tienen absolutamente nada. Digo esto porque como médico los he integrado y los conozco desde adentro, y lo digo desde una conceptualización de equipo de salud como un conjunto armonioso de individuos, profesionales, técnicos y auxiliares, que trabajan juntos aportando, desde el reconocimiento de sus saberes diferentes y complementarios, a la solución del problema de un paciente, una familia, la comunidad o un problema de salud pública. Estos verdaderos equipos tienen un objetivo común, y todos sus integrantes están en igualdad de condiciones y trabajan desde el respeto de todos sus integrantes. Lejos de este concepto, están los seudoequipos de salud, que no cumplen con casi ninguna de estas premisas.

La cuestión es por qué sucede esto, qué efectos genera y cómo lograr la transformación necesaria para que los equipos cumplan su función. Considero como causas principales de esta disfunción la formación de pregrado, el salario y las formas de pago, el poder y la soberbia médica, la soberbia profesional y el multiempleo.

La formación de pregrado

Es mucho más difícil separar algo que nació junto, que juntar algo que nació separado. Nuestra estructura universitaria, inspirada en el modelo napoleónico, hace que durante todo el pregrado los profesionales se formen en desconocimiento absoluto de lo que hacen otras disciplinas. Como dice Cándido, de Voltaire, “cada uno a cultivar su vergel”. Esta situación nos somete a un tipo de ceguera profesional que nos impide saber lo que hace el otro y lo que puede aportar. Esto dificulta que, al egreso, en los servicios de salud se produzca un trabajo colaborativo basado en la confianza que genera el conocimiento de las otras profesiones.

Es hora de una nueva reforma universitaria, que construya facultades por áreas, con un tronco común de todas las carreras del área, que luego se diversifique en las distintas profesiones. De esta forma, si nos formamos juntos, es mucho más fácil trabajar juntos y respetar nuestros saberes en busca de un bien común que beneficie a nuestros pacientes. Han existido múltiples propuestas en este sentido, que no han prosperado porque esto implicaría resignar el poder asociado al conocimiento de las profesiones.

Salario y formas de pago

La simple existencia de diferencias salariales significativas entre los profesionales, así como diferentes sistemas de remuneraciones e incentivos, hace que sea casi imposible la construcción de equipos. Por ejemplo, el mal llamado equipo quirúrgico. El cirujano y el anestesista cobran por acto médico –más opero, más cobro–; el resto cobra un salario –más opero, menos gano por paciente–. Es obvio que en este clima de trabajo sin equidad es casi imposible construir equipos.

¿Cuál es el motivo de que las profesiones ganen salarios diferentes? ¿Por qué un médico gana más que una partera o que un nutricionista? ¿Por qué los anestésico-quirúrgicos o los médicos que trabajan con equipos diagnósticos ganan más que un médico de familia y comunitario? ¿Es por los años de estudio? ¿Responde al nivel de sacrificio que requiere el ejercicio de la profesión? No. Es fundamentalmente por el reconocimiento social que se le asigna a cada profesión y por su traducción a las leyes del mercado. Esta imagen social es una construcción en la que el cuerpo médico no es un simple espectador. Y el uso que algunos colectivos hacen de las leyes de oferta y demanda (limitando la oferta profesional con regulación de ingresos, por ejemplo) agudiza estas inequidades salariales.

Pero, en realidad, nos necesitamos todos en el proceso de asistencia a nuestros usuarios. Quién no ha visto a un médico hacer malas indicaciones nutricionales o simplemente ignorar un tema tan sustantivo en la salud; o a una partera solucionar una asistencia que un médico no podía resolver; o a una enfermera cuidar a un paciente para que pudiera recuperar sus capacidades de autocuidado.

Cambiar la forma de pago y sustituir los incentivos individuales por colectivos son dos aspectos fundamentales para avanzar en la construcción de equipos de salud.

El poder y la soberbia médica

El brujo de la tribu, con sus enigmáticos propósitos, interpretaba a los dioses y con supuestas curaciones se ganaba la confianza y estima de los jefes tribales. Y, con eso, mucho poder.

En los tiempos modernos, el médico, con su arte de curar y con su proximidad a la vida y a la muerte, tiene un poder social que no se oculta y hasta se ostenta orgullosamente. Ese poder se ha instituido en la sociedad y se respira en los ámbitos de la salud. Si bien en las últimas décadas ese prestigio ha disminuido, los médicos no se dan por enterados y conservan un sentimiento de superioridad respecto del resto de los trabajadores de la salud. Esto se ve reafirmado por la posición económico-social que ocupan. La propia sociedad nos pone en un lugar de donde es difícil salir. Esa soberbia nos impide disfrutar del conocimiento de las demás profesiones y construir verdaderos equipos.

Hoy, en los seudoequipos de salud hay un médico que ejerce el poder sobre otros profesionales que lo integran y, por supuesto, sobre el usuario. En ese clima es difícil el intercambio de saberes; más bien son frecuentes las imposiciones autoritarias. Esto genera sentimientos negativos en el resto del equipo. Se sienten menospreciados, están desconfiados y muchas veces se establecen guerras silenciosas, con señales contradictorias hacia los pacientes, que generan a su vez desconfianza e inseguridad respecto de la conducta terapéutica.

Ese poder instituido es uno de los frenos más potentes para el cambio del modelo de atención. Si no enfrentamos el poder médico, no podremos avanzar. El resto de las profesiones y los usuarios tienen un rol importante en esta batalla.

No se trata de una postura antimédica ni de un traspaso de responsabilidades; nuestro rol es relevante y nos obliga a asumir una verdadera trasformación. Son muchos los colegas que están en ese camino.

El multiempleo

Para quien trabaja en más de un lugar es muy difícil coordinar un verdadero trabajo en equipo, por varios motivos: falta de tiempo para encontrar espacios de encuentro, escasa fidelidad institucional y menor compromiso, entre otras. Esto se aplica a todas las profesiones. De hecho, la ley de seis horas para los trabajadores de la salud que se planteó como protección para el estrés laboral se convirtió en un aumento de sueldo indirecto y favoreció el multiempleo.

Vistos estos cuatro factores, sostenemos que la construcción de equipos es un complejo proceso que debe comenzar en la propia formación de pregrado de los profesionales, en adquirir la humildad necesaria para reconocer a los otros, en pensar en la reforma salarial y en la necesidad del cambio de postura de los profesionales hegemónicos. Implica reconocer roles y desarrollar facultades de comunicación y liderazgo. Es necesario que nos repensemos, que hagamos honor al pensamiento de izquierda; que cambiemos nuestras conductas basando nuestro pensamiento en la empatía con el otro, tanto sea con los usuarios como con los otros profesionales.

El cambio es posible. Tracemos la ruta y caminemos juntos hacia un nuevo horizonte. Construyamos verdaderos equipos de salud para el bien de todos. Sería otro gran paso hacia el cambio del modelo de atención.

*Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República

Publicado en La Diaria el 16 de julio de 2019

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Y SISTEMA DE CUIDADOS : UNA ALIANZA IMPRESCINDIBLE por Pablo Anzalone*

El envejecimiento progresivo  de la población es una tendencia mundial que no justifica ninguna visión catastrofista  sino que es una buena noticia. Demografía y epidemiología tienen mucho que ver entre sí. Aunque hay varios otros determinantes de  la salud con influencias decisorias.

En realidad el quid es ¿cómo envejecerán nuestras mujeres y hombres en las próximas décadas?.

Más años de vida no significan años de vida saludable. Si no se actúa con decisión para modificar los determinantes socioeconómicos y culturales de las enfermedades prevalentes seguramente viviremos más pero en malas condiciones de salud,  con mayores niveles de dependencia, con un uso cada vez mayor de los servicios de salud, y peor  calidad de vida. Las políticas de alimentación y actividad física saludables, cesación tabaquica, reducción del consumo problemático de alcohol, contra la contaminación ambiental, son decisivas para los escenarios futuros de la salud.

Se pueden cambiar las realidades, los contextos, los hábitos en estos campos. Lo vemos con la disminución del tabaquismo.  Hoy lo vemos con la reducción del uso de bolsas de nylon para contaminar menos. En alimentación tenemos un gran desafío para construir  hábitos saludables desde la niñez. Aquí una medida fundamental es el etiquetado por excesos de grasas, azúcares y sal que entra en vigencia en marzo del año que viene. Pero no puede ser una medida aislada,  debemos acompañarla de múltiples acciones, charlas, talleres, difusión y estímulo al cambio de conductas. Ahí tenemos un motivo de movilización relevante para la salud.

Sin duda en las décadas venideras habrá mayor gasto en salud y su impacto dependerá de los sistemas de financiación.  En los paises sin cobertura universal horizontal y vertical, sin prestaciones integrales obligatorias, donde el gasto de bolsillo de las familias ocupa una parte importante, estas tendencias aumentarán la segmentación en el acceso y en los resultados de salud. Más desigualdades. En  paises con sistemas de salud solidarios y una concepción integral de la salud como Uruguay este incremento en los gastos puede afectar la sustentabilidad. 

El sistema de salud y sus instituciones no son el único actor con responsabilidades en el abordaje de esta problemática. Sin embargo sería inaceptable que no tuvieran desde ahora una gran preocupación  por el tema, generando los cambios necesarios para dar la mejor respuesta posible.

Porque un elemento fundamental en esta ecuación es el modelo de atención, la estrategia sanitaria que predomine. Un modelo limitadamente  curativo, asistencialista y mercantilizado es por sí solo un generador de costos cada vez mayores, relacionados con el manejo concentrado y acrítico de la tecnología y la medicación. Este factor tiene más impacto que la demografía en los costos de la atención de salud. Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y  generalice la rehabilitación  tendrá otros resultados sanitarios.

La articulación  eficaz con el sistema educativo y con el sistema de cuidados,  la creación de una alianza sólida se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. El diseño y la implementación de dispositivos y programas que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos. Los Centros de Día que promueve el SNC son ejemplos a extender.

El tema está señalado en la normativa constituyente del Sistema de Cuidados. El decreto  427 del 2016 que  reglamentó la ley del Sistema Nacional de Cuidados, establece en su  artículo 30  que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia”.

El país necesita una estrategia descentralizada de cuidados, con énfasis en la prevención,  apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales en articulación con las estrategias nacionales del SNC. De esta forma se podrá  proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud  con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Asumiendo dos convicciones fundantes: a) que las personas con  distintas situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo  es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. b)  Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones invasivas para prolongar muy levemente la vida, para beneficio de las corporaciones que lucran con ello.  

Consideramos relevante un abordaje socio sanitario, donde se jerarquice el involucramiento de la comunidad y  la articulación entre cuidados y atención a la salud. Precisamos una perspectiva integral, que ponga el énfasis en la prevención  de las principales causas de dependencia y la promoción de un envejecimiento saludable. Eso no es posible sin tener en cuenta las  percepciones de los protagonistas sociales.

Una estrategia de descentralización (que no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional) no es posible sin conocer los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados  tiene  como parámetros la diversidad socioterritorial  y el empoderamiento de la sociedad civil.

Hay que innovar sustantivamente en el sistema de salud para estar a la altura del desafío planteado. Al mismo tiempo que un diseño estratégico nuevo y  cambios institucionales trascendentes hay que aprender de lo que se ha hecho bien. Para ello tenemos que apoyarnos en las experiencias exitosas, en los múltiples esfuerzos que desde hace años se realizan en distintas comunidades. Hoy no las conocemos lo suficiente ni las reconocemos públicamente y por eso no aprendemos de ellas para generar experiencias propias de cada zona y región del país.

Mencionaré solo un ejemplo. Hace poco, el 26 y 27 de abril 2019 se realizó un Encuentro de Comunidades Saludables organizado por la Comisión de Salud de Pajas Blancas en Montevideo Rural al que concurrí invitado por el Dr. Gerardo Falco, médico de familia de la zona desde hace 30 años. Durante esas jornadas las y los protagonistas, vecinas, médicos, enfermeras, relataron una multiplicidad de acciones realizadas y las distintas etapas de esa labor. Cursos de agentes comunitarios de salud, programa del Adulto Mayor, programa de Hipertensión, Cursos de Calidad en la Atención hablando de humanismo, Curso de Salud de la Adolescencia,  Programa Jóvenes por el Ambiente y  Programa Jóvenes con voz, Espacios de Mujeres,  “Cambombe para todes”que ya va por su 3era edición, visitas al Sodre y al Solís, entre muchas otras. Un elemento interesante también es la existencia de medios de prensa local como “La Prensa del Oeste” que hace 25 años viene recogiendo estas actividades y divulgándolas.

 Qué importante sería que hubiera una  Red de Aprendizajes con todas estas experiencias. Un ámbito donde se recogieran esas múltiples acciones, se evaluaran y enriquecieran,  y pudieran servir para formar a los distintos agentes institucionales, técnicos y comunitarios. El  Concurso de Buenas Prácticas en el Primer Nivel de Atención, iniciativa del MSP y OPS, ha sido un buen paso inicial. Darle continuidad ,  ampliar su alcance, utilizarlas en la formación de grado y posgrado, en la formación contínua y en la formación comunitaria, aparece como una línea de acción  auspiciosa y necesaria. 


*Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología y Diplomado en Políticas Públicas e Innovación.

REFORMAS, TRANSFORMACIONES Y DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD por Dr.Jorge Venegas y Mg.Pablo Anzalone

En las primeras décadas del siglo XXI  Latinoamérica  experimentó procesos de democratización y avances sociales que influyeron positivamente en la salud (OPS 2017). Pese a ello muchos territorios no  lograron los resultados necesarios para la universalizacion de ese derecho.  La crisis mundial del 2008 y luego la de 2015, produjeron estancamiento y retrocesos en el plano social y económico de la región, de la mano de ofensivas neoliberales en lo económico y/o oscurantistas en lo cultural/ideológico. Al mismo tiempo  se dieron procesos globales como el incremento del hambre en el mundo en una  reversión de las tendencias tras un prolongado descenso (FAO, OMS, UNICEF 2018). En varios paises de la región se están produciendo aumentos de la pobreza, desregulación laboral, debilitamiento de las políticas sociales y de la protección social. Existen también nuevas  amenazas de aumento de las desigualdades, racismo, xenofobia, violencia  de género y generaciones, incremento de los discursos de odio y segregación.

Los desafíos  que se fueron construyendo en los debates internacionales y nacionales  sobre  la salud incluyen aspectos relevantes como : la renovación de la Atención Primaria en Salud (OPS 2005), las Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS(OMS 2007), la Agenda de Salud para las Americas 2008-2017 (OPS 2007) , las  Redes Integrales de Servicios de Salud  (OPS/OMS 2008), el fortalecimiento de la Promoción de Salud (OPS 2018). En materia de reducción de las inequidades  ningún sistema sanitario puede desconocer los Derechos de los Pueblos Indígenas(NU 2007), Convenio 169 OIT(1989), la discriminación hacia la mujer (NU 1979) y la Convención de Belem Do Pará (OEA 1994) sobre Equidad de Género.

Si bien este marco conceptual  internacional debería orientar las iniciativas hacia  un Derecho Pleno de la Salud, los contextos políticos y económicos  han generado muchas veces  procesos negativos para los sistemas de Salud .

Los modelos  de Gestión, Financiación y Atención a la Salud en el continente enfrentan una serie de problemas graves :

a) Organización fragmentada e inadecuada de la Red de servicios.

b) Debilidad en la Rectoría de los Ministerios de Salud.

c) Una concepción  de salud de énfasis biológico e individual, que se traduce en programas verticales o Paquetes Básicos, con enfoque curativo, sin prevención.

d) Visión epidemiológica que privilegia el daño sobre el enfoque de riesgo y subestima los factores socioculturales y ambientales determinantes.

e) Formas de planificación normativa estandarizada sin un enfoque situacional, ni participación social democratizadora, que no se adecua a las necesidades  territoriales.

f) Formación de Personal de Salud con  paradigma biomédico y  metodologías centradas  en la especialización  y el trabajo individual, más que en el trabajo de equipo y las relaciones horizontales con usuarios y comunidad.

g)  Retrasos importantes de la inversión necesaria en salud.

h) Debilidades en la articulación intersectorial para el abordaje integral de la salud. Enfoque restringido de las relaciones entre salud y medio ambiente.

i) Persistencia de discriminaciones culturales, económicas, sociales, territoriales, de género y generaciones.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud  en Uruguay   fue una de las principales reformas  promovidas desde el gobierno progresista en 2005  que sumó con un abanico de actores como los movimientos sociales, sindicatos de la salud, Central de Trabajadores (Pit-Cnt),  sectores profesionales, usuarios organizados y organizaciones de jubilados y pensionistas.

A 13 años de su inicio existen grandes avances pero también importantes desafíos que requieren respuestas sistémicas e innovadoras que aborden  integralmente los problemas sanitarios.

 Ocho Claves para avanzar en el Sistema Nacional Integrado de Salud

1) Fortalecer la intersectorialidad territorial  afirmando  alianzas entre servicios de salud, centros educativos, gobiernos locales y comunidades.

2) Promover  la participación social territorial con Planes Locales de Salud construidos de forma participativa, coherentes con los Objetivos Sanitarios Nacionales.

3) Estimular la formación de Redes de Salud  fuertes en la prevención y promoción.

4) Reordenamiento territorial del Primer Nivel de Atención con unidades PNA/población  articulando los distintos efectores.

5) Asignar presupuestos adecuados para el rol central del PNA y la estrategia de APS.

6) Potenciar la rectoría del MSP y JUNASA con mejores sistemas de información y fiscalización.  7) Universalizar la cobertura  completando el ingreso de la población al Seguro Nacional de Salud.

8) Incorporar  la perspectiva de género, el enfoque ecosistémico, los elementos socioculturales y multiculturales en las políticas de salud.

Referencias bibliográficas

– FAO, OMS, UNICEF, FIDA, PMA (2018). El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en

el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Roma

– Naciones Unidas (1979)Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer

– Naciones Unidas (2007) Derechos de los Pueblos Indígenas

– OEA (1994) Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.  

– OMS (2007) Recomendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.

– OPS.(2005). Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud .

– OPS (2007) Agenda de Salud para las Americas 2008-2017. Washington, DC

– OPS/OMS (2008) Redes Integrales de Servicios de Salud. Washington, DC

– OPS (2017). Salud en las Américas. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington, DC.

– OPS (2018) URUGUAY:Aportes para la construcción de una estrategia regional de Promoción de la Salud

OIT (1989) Convenio C 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales.


[1]Ponencia presentada al Congreso sobre “Sistemas de Salud” de la Pontificia  Universidad Javeriana de Colombia 

[2]Integrantes del Instituto de Formación Sindical de la Federación Uruguaya de la Salud

PROPUESTAS SOCIALES PARA LA SALUD Y COYUNTURA ELECTORAL por Mg. Pablo Anzalone y Dr. Jorge Venegas

 La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS fue un gran avance sobre la segmentación y la fragmentación de los servicios de salud. Se  reivindicó la salud como derecho humano fundamental, como bien público, como  obligación de los gobiernos y como construcción social.

A una década larga de su  inicio, este proceso enfrenta desafíos nuevos y viejos para su profundización.

Queremos destacar en este artículo  uno de esos desafíos: la participación social de trabajadores y usuarios.  Este componente fundacional  del SNIS se apoya en  dos grandes argumentaciones:

a) Que los usuarios tengan voz y participen de las decisiones  como personas y  como colectivos a nivel local y a nivel  nacional  así como  el fortalecimiento del rol de los trabajadores, son factores de transformación en  un sector complejo donde juegan muchos intereses y lógicas de poder concentradas.

b) Las doctrinas más avanzadas en materia de salud  la conciben  como una construcción social e histórica con  un conjunto de determinantes relacionados al ambiente, condiciones y  estilos de vida.  En ese proceso salud/enfermedad el “apoderamiento” y el “empoderamiento” de la sociedad, su involucramiento activo, tiene un rol fundamental. A 41 años de la Declaración de Alma Ata, sus formulaciones, luego retomadas y desarrolladas en otras Conferencias Internacionales de Salud,  siguen siendo una referencia imprescindible.

Las políticas de participación social en salud no son nuevas en Latinoamérica (Vazquez et al 2000 pp 37) con objetivos y resultados distintos. Corresponde aclarar que hablamos de democratización de las políticas de salud para referimos a la incorporación activa y amplia de la sociedad y de actores sociales en su construcción y desarrollo.

En esa dirección  el SNIS creó las instancias de participación social en el territorio (Juntas Departamentales y Locales de Salud), en las instituciones (Consejos Consultivos), en  el directorio del principal prestador de salud ASSE  y a nivel de la Junta Nacional de Salud. Hemos investigado esta rica experiencia, con luces y sombras, con avances y dificultades (Anzalone 2018) y se requieren nuevas y mayores investigaciones.

Más de una década después de aquel comienzo,  los actores sociales siguen teniendo capacidad de propuesta y disposición a asumir un rol protagónico.  En 2017 ante la  convocatoria por parte del MSP  de un Dialogo Nacional en Salud  (MSP2018) los movimientos sociales respondieron positivamente. El  Sindicato Médico del Uruguay SMU y los movimientos de usuarios   presentaron documentos. La FUS Federación Uruguaya de la Salud presentó análisis y propuestas en  temas  como Financiamiento, Calidad, RRHH, Objetivos Sanitarios Nacionales. En el caso de FUS   estas propuesta se pusieron  en discusión en varias jornadas colectivas de intercambio utilizando videoconferencias y talleres en cinco ciudades simultáneamente,  afirmando su alianza con las organizaciones de usuarios. De esta forma se le agregó al Dialogo Nacional un componente de participación y consulta amplias, lo sacó de las cuatro paredes del Ministerio.  

La central de trabajadores, el  PITCNT,  promovió, en aquel momento,  la elaboración de un conjunto de propuestas político-programáticas comunes  junto con el Sindicato Médico del Uruguay,  las organizaciones de usuarios de la salud y la  Organización Nacional de Jubilados y  Pensionistas. Estas propuestas  del Frente Social de la Salud constituyen  un planteo integral para los desafíos actuales del SNIS.

En esta coyuntura electoral  donde la ciudadanía definirá los rumbos del país y en un contexto regional de retroceso en materia de derechos  y políticas sociales, es válido  retomar esta plataforma común de las organizaciones sociales. Este es un momento en el que las fuerzas políticas,  sus pre candidatos ahora y luego sus candidaturas definitivas  comienzan a presentar ideas para la salud futura. Para ese debate  creemos importante  rescatar  las propuestas comunes de  los movimientos sociales más significativos del campo de la salud.

Retroceder en materia de sistema de salud, volver a las lógicas del mercado, detener los esfuerzos para cambiar el modelo de atención, debilitar al sistema como tal, tendría consecuencias muy negativas para el país.

La plataforma común de las organizaciones sociales  aprobada en 2017 incluye aspectos socio-sanitarios como la ampliación de la cobertura prestacional, la complementación de servicios, los nuevos  Objetivos Sanitarios Nacionales, la política de medicamentos y tecnología. Se jerarquizan allí las  campañas de promoción de salud frente a una realidad epidemiológica donde las Enfermedades No Transmisibles son  87% de la carga de enfermedad existente en el  país.

También se plantean aspectos económicos como la igualación del gasto per cápita entre el sector público y privado,  la creación de metas asistenciales territoriales, la reducción del gasto de bolsillo de los usuarios y el abatimiento de las desigualdades salariales (que son muy grandes en el sector).

En materia de participación-gestión se propuso fortalecer la rectoría del MSP,  darle mayores responsabilidades a las Juntas Departamentales y Locales de Salud,  potenciar la participación social con asambleas territoriales de rendición de cuentas,  definición de problemas prioritarios y líneas de acción conjuntas. Se considera necesario  ampliar el rol de los Consejos Asesores. La  difusión y el estímulo  a las experiencias exitosas es concebida como una forma de promover los cambios en el modelo de atención y de gestión. La  realización de Conferencias de Salud  se plantea como  una manera de generar intercambios democráticos entre los actores sociales, comunitarios, académicos, e institucionales públicos y privados, para hacer avanzar al SNIS como un conjunto.  Se reivindica la  profesionalización de la gestión, los concursos y las  acciones contra la especulación y el lucro en la salud .

 Un capítulo específico de esta plataforma son las políticas  en materia de Personal de Salud. Entre éstas últimas se insiste en el impulso a la profesionalización de las auxiliares de enfermería, los programas para Completar Estudios Secundarios, la formación continua de todas las categorías, la creación de condiciones efectivas para el trabajo en equipo y la construcción de una planificación a largo plazo en función de las necesidades sanitarias y los objetivos-país en la materia.

Todos estos temas son centrales para las perspectivas de la salud en nuestro país.

Pd: La base de este artículo ha sido una de las ponencias presentadas por los autores al Congreso sobre Sistemas de Salud convocado para 2019 por la Universidad Javeriana de Colombia.

Referencias bibliográficas

.- Anzalone, Pablo (2018) Participación social dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. Tesis de Maestría en Sociología. Fac. Ciencias Sociales. UDELAR. Disponible en academia.edu.

.-MSP (2018) . A 10 años de iniciada la Reforma Sanitaria.Evaluación y Desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Jornadas de Intercambio. Ministerio de Salud Pública. Uruguay

.-Vázquez; M; Siquiera, E; Kruzeb, I; Da Silva; A; Leite; I. (2000): Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina – Consorcio Hospitalario de Cataluña. España – Instituto Materno Infantil de Pernambuco –Universidad Federal de Pernambuco. Gaceta Sanitaria 2002. Versión electrónica.

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/

PROMOCIÓN DE SALUD: UNA PRIORIDAD PARA EL PRÓXIMO PERÍODO por Pablo Anzalone*

En estos meses, la OPS  promovió una serie de consultas nacionales para recoger insumos a efectos de fortalecer la estrategia regional de Promoción de Salud. A 40 años de la Declaración de Alma Ata sigue vigente la  necesidad de revitalizar la APS y  darle a la promoción de salud una priorización en las políticas sanitarias.

Los entornos locales y su accionar, la participación social y comunitaria, la intersectorialidad en las políticas públicas, la salud en todas las políticas, la acción sobre los determinantes sociales de la salud y el rol de los sistemas de salud en la promoción de salud fueron los grandes ejes de estas reflexiones.

En Uruguay la realización de un Conversatorio con referentes de distintas áreas posibilitó un relevamiento de las experiencias positivas y un intercambio sobre dificultades, nudos críticos y propuestas. Desarrollaremos algunas de estas reflexiones a cuenta de más aportes sobre el tema.

Pensar  estrategias de salud significa considerar las tendencias en el plano socio económico, demográfico, epidemiológico. En la región existen tendencias epidemiológicas heterogéneas pero en Uruguay predomina un envejecimiento poblacional marcado, que junto a los estilos de vida adoptados determinan un peso cada vez mayor  de las llamadas  “enfermedades no transmisibles” es decir  las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes, entre otras. Son la principal causa de mortalidad y morbilidad. El Informe Salud de las Américas 2017 de OPS señala que  “el envejecimiento de la población nos está obligando a replantearnos la salud y rediseñar nuestros sistemas de salud”. Por otro lado  la salud en la primera infancia sigue siendo un problema de salud pública importante. La violencia y la desigualdad de género y generaciones afectan nuestra sociedad. La lucha de las mujeres contra el patriarcado  ha contribuido a visibilizarlas. Los accidentes de tránsito, los suicidios y el alcoholismo también constituyen causas de muerte y enfermedad prioritarias.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN han jerarquizado estos problemas críticos y formulado objetivos y metas para avanzar sobre ellos. Al mismo tiempo campos como la salud ambiental y la salud bucal deben ser incluidas en esa priorización. Las líneas de acción respecto a los OSN  deben ser evaluadas y  reformuladas a partir de los resultados 2020 y con un horizonte a 2030.

Mirando al futuro, nuestro país tiene el desafío de replantear  las políticas de salud a partir de las principales tendencias epidemiológicas. La promoción de salud es uno de los componentes fundamentales de un abordaje integral. Ese es el aspecto central del cambio del modelo de atención que se propuso desde su fundación el SNIS. Las concepciones de salud que sigan limitadas a los elementos meramente curativos no son sustentables económicamente y no producen los resultados adecuados.

Uruguay ha desarrollo una gran riqueza de experiencias en promoción de salud que vale la pena difundir más, unificar la información y ponerla a disposición, construir mecanismos de evaluación, generar aprendizajes que conduzcan a su fortalecimiento. Intentaremos  hacer varios artículos sobre esta temática.  Las estrategias del SNIS y el MSP, del sistema educativo, de la Junta Nacional de Drogas, de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular, de las organizaciones de usuarios y trabajadores, de los gobiernos departamentales y municipales, requieren más análisis  sobre sus fortalezas, sus sinergias y sus dificultades.  Resentimos la ausencia de un ámbito que recoja la información y la difunda, que permita reflexionar  más sobre lo que se hace y lo que falta por hacer. Se requiere  planificación estratégica y planes de trabajo anuales con una hoja de ruta clara.

La “Salud en todas las políticas” es una consigna fuerte porque ubica con claridad que el Sistema de Salud es un protagonista insoslayable, pero nunca el único y  no siempre el más importante según los temas que se aborden.   La intersectorialidad es inherente a las políticas de promoción de salud. Pero no es sencilla de construir, hay que conocer las experiencias existentes, imaginar nuevas y clarificar el rol de cada actor.

 “Para que la sociedad incorpore, se apropie o construya los valores y las prácticas  más favorables para su salud es necesario un gran proceso socio cultural que  revierta la influencia de los factores negativos para la misma” señala el informe de OPS. Los estilos de vida no saludables tienen detrás  grandes inversiones  en publicidad y técnicas de persuasión. Una y otra vez algunos sectores empresariales ponen sus intereses de lucro por sobre la salud de la población.

La Declaración de Río (OMS 2011)  afirma bien   que actuar sobre los determinantes de la salud es  “luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones”

Si no se logra sensibilizar a la población sobre los factores determinantes  de los problemas de salud y sobre la gravedad de sus efectos, será difícil construir estilos de vida más saludables.  Se necesitan más investigaciones para poder deconstruir esa hegemonía sobre consumos y estilos de vida. La excelente  labor del Núcleo Interdisciplinario de Salud y Bienestar de la Udelar es un buen ejemplo.

En el Sistema de Salud pero también en la formación del personal y en la sociedad toda se reproduce constantemente la concepción de la salud como asistencia y se concibe la calidad en la atención como mucha prescripción de medicamentos y técnicas de diagnóstico. El usuario sigue siendo considerado el objeto de los tratamientos médicos y no el protagonista de su salud. El SNIS fue un gran salto en calidad para revertir la mercantilización en el acceso, la fragmentación en instituciones que no coordinan, la segmentación según la condición socio económica de los usuarios. Pero aún en este mejor contexto estos fenómenos siguen operando como obstáculos estructurales para el abordaje integral de la salud.

La educación para la salud es un eje central de las políticas de promoción. Las personas deben poder realizar elecciones libres e informadas. Eso significa sustantivamente regular, acotar la influencia de las lógicas de mercado donde predominen los intereses de lucro de algunos. Tampoco se trata de que la vida de las personas deba adaptarse a una receta saludable emanada de las directivas de técnicos o autoridades políticas.  Las estrategias de educación para la salud  deben reconocer  los distintos saberes y  entender que existe una multiplicidad de sujetos pedagógicos que actúan en una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La participación de la sociedad, el apoderamiento y el empoderamiento de usuarios y  comunidades son  un objetivo y un medio para los cambios. Promover entornos saludables implica evitar también la medicalización de la vida cotidiana.

Siguiendo a Paulo Freire podemos decir que  el enfoque dialógico y crítico, las dinámicas acción-reflexión-acción son elementos claves  para la alianza entre salud, educación y comunidad.

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible propone 17 grandes objetivos que son un contexto obligado para los desafíos en materia de salud. Entroncar los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN con los  Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS  es una de las claves para la planificación estratégica y operativa  de la salud, donde la promoción juegue el rol fundamental.

*Licenciado en Ciencias de la Educación-Magister en Sociología

¿A QUÉ NOS ENFRENTAMOS PARA PROMOVER LA SALUD? por Pablo Anzalone*

Uruguay  ha desarrollado esfuerzos importantes aunque todavía insuficientes para prevenir las enfermedades prevalentes y promover la salud. Las políticas contra el tabaquismo son una referencia a nivel nacional e internacional. Generaron un cambio de hábitos en la población uruguaya, abatieron el tabaquismo en población y sobre todo en los jóvenes, redujeron las cifras de cardiopatías isquémicas, despertaron las iras de Phillips Morris y le ganaron los juicios respectivos. Todos logros importantes. Que demuestran que una política pública firme puede obtener resultados significativos.

En otros determinantes de la salud los avances no son tan notorios. Hace poco escuché a Isabel Bove, una referencia en la materia, decir que era sorprendente la velocidad como los hábitos alimentarios estaban cambiando en Uruguay por el crecimiento del consumo de bebidas azucaradas y comida chatarra en los últimos años. En ese campo la publicidad y el marqueting  sin regulación han venido ganando la batalla y sus consecuencias son serias: incremento drástico de la obesidad en la población adulta y también en la infancia, aumento de la hipertensión, altas cifras de poblemas cardiovasculares y cerebrovasculares, con una mortalidad superior al resto de la región.

Hay experiencias positivas a destacar. La Ley No. 19.140 de Merienda Saludable en centros educativos fue una señal clara para problematizar la mala alimentación en la infancia y estimuló una  labor conjunta entre el sistema educativo y la salud. Vale la pena mencionar asimismo  las campañas de promoción de la lactancia materna  y las políticas vinculadas a la Primera Infancia que se tradujeron en la creación de Salas de Lactancia en los lugares de trabajo. Se ha trabajado en la importancia de los controles del embarazo, en la adecuada nutrición desde el embarazo y en los primeros 24 meses de vida. Se presentó en este período un proyecto de ley sobre Políticas hacia la Primera Infancia, que apunta a fortalecer y sistematizar los esfuerzos en esa dirección. También se discute en el Parlamento un proyecto de Ley Marco de Seguridad y Soberanía Alimentaria y Nutricional que se apoya en un proceso interesante  de discusión durante el Dialogo Social del año 2016 y en la ley aprobada en el PARLATIN.O. La Ley de Medios 19.307 tiene  varios artículos que refieren a la salud, en especial el artículo 33 que establece la regulación de la publicidad de alimentos según normas OMS y el artículo 95 que habilita las Campañas de Bien Público gratuitas en los medios de comunicación. El decreto de etiquetado frontal de los alimentos con excesos de sal, azúcares y grasas, es una gran herramienta cuyos efectos sobre los percepciones y los consumos veremos en los próximos años.

Se necesitan mas investigaciones para conocer como funcionan los factores determinantes de los problemas de salud y poder deconstruir su hegemonía cultural. Existen presiones empresariales que defienden su lucro aunque ello signifique afectación de la salud de la población, pero también debe tenerse en cuenta  la forma como los hábitos no saludables se adaptan a los estilos de vida actuales. No se trata de medicalizar la vida cotidiana de las personas, sino de generar un proceso de problematización de los hábitos que perjudican la salud, limitar las acciones de los lobbys que los promueven, y crear las condiciones para las decisiones libres e informadas. Alertar frente a los problemas críticos de salud, denunciar la incidencia de sus determinantes  sociales, sin medias tintas, es un paso imprescindible para poder desarrollar un abordaje integral incluyendo la posibilidad de cambiar los hábitos. Los Objetivos Sanitarios Nacionales son un avance interesante en esa dirección. Habrá que evaluarlos, actualizarlos y jerarquizarlos mucho más, de cara al período 2020-2030.

Las estrategias de educación para la salud deben reconocer  la existencia de muchos sujetos pedagógicos y trabajar para articularlos. No pueden depositar en el sistema educativo formal todas las responsabilidades sino promover una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La familia, la comunidad, los medios de comunicación, las redes sociales y  los servicios de salud son  ámbitos de educación para la salud. Para generar aprendizajes significativos  se necesita el involucramiento de los usuarios y las comunidades, estimulando su participación activa y no un rol pasivo, no la educación “bancaria” que denunciaba Paulo Freire. Las dinámicas acción-reflexión-acción y la alianza entre salud, educación y comunidad  son dos claves para estos procesos.

También aquí hay experiencias a destacar como  la formación de Promotores Escolares de Salud en Merienda Saludable, en salud bucal, en la lucha contra el Dengue. Esos niños que reciben un proceso de formación, son los que implementan luego las acciones educativas hacia el resto de sus pares, sus familias y el barrio. ¿Qué mejor estímulo para cambiar los hábitos?

En los últimos tiempos surgieron experiencias exitosas que unieron la educación con la investigación y la preocupación por la salud. Un ejemplo es el Proyecto “Entre Bichitos- Microorganismos Eficientes Nativos MEN” de creación de mecanismos biológicos para el control de la contaminación con coliformes en hogares y zonas sin saneamiento. Fueron los alumnos de la Escuela 319 de la zona de Casavalle, una de las más pobres del país, y sus maestros quienes hicieron ciencia e inventaron los “M.E.N.”. Por ello ganaron el premio de la Feria Departamental y Nacional de Ciencias y el premio de Educación Solidaria del Ministerio de Educación y Cultura, fueron seleccionados también para los Premios Gutenberg de la Universidad de Pompeu en Barcelona y concurrieron a la República de China. Pero además estos gurises de la escuela 319  recorrieron distintos barrios en Montevideo y el interior comunicando su experiencia para que puedan replicarla en otras  zonas.

Se precisa invertir más en promoción de salud.

El ascenso rápido de los costos  asociados a los medicamentos de alto precio y técnicas sofisticadas de diagnóstico para patologías de baja prevalencia, es una espiral sin límites, que puede desfondar cualquier sistema de salud, pero no genera mejor salud.

Vale la pena leer atentamente el capítulo de Salud de  un informe reciente del BID  sobre como gastar eficientemente para alcanzar vidas más sanas. Señala el BID (2018) que “la principal fuente de ineficiencia asignativa está relacionada con las inversiones en servicios e intervenciones que no maximizan las mejoras de salud, como gastar más en cuidados curativos para enfermedades crónicas que en medidas preventivas”. Afirma también que : “la provisión de una atención sanitaria eficiente y de alta calidad requiere reconfigurar la prestación de servicios de salud de tal manera que la atención primaria se desplace hacia el frente y se integre con otros niveles del sistema de salud. El enfoque de atención primaria se propone mantener a la gente saludable mediante una atención centrada en el paciente, de primer contacto, continua, integral y coordinada (Starfield, 1991) que mejore la salud, reduzca el aumento de los costos y disminuya la desigualdad (Stigler et al., 2016; Kringos et al., 2013)”.

Y agrega que “ algunos de los sistemas de salud más eficientes de la región, entre ellos el de Costa Rica y Uruguay, ofrecieron cobertura de atención primaria integral a los ciudadanos desde el comienzo de la implementación de reformas”.

Ir más allá de un enfoque asistencialista, rechazar la idea de la salud como una mercancía, problematizar las relaciones verticales entre los técnicos y los usuarios, entre el sistema de salud y la comunidad, no significa dejar de lado la búsqueda de la eficiencia y de la calidad.

 Nuestro país debe incluir la Promoción de la Salud en todas las políticas públicas, con un enfoque de Ciclos de Vida. Hoy no sabemos cuantas actividades de promoción se realizan ni dónde. Precisamos sistemas de información unificados también en este aspecto de las políticas de salud. Esa información es la base de mecanismos de evaluación participativa para dar mayores pasos y medir sus resultados.

El abordaje intersectorial es un elemento clave para las políticas de promoción de salud. A nivel macro de las políticas públicas pero también a nivel local. En estos días respondí a un cuestionario de evaluación del Plan de la Cuenca del Arroyo Casavalle. Un plan muy positivo que otorga un marco a muchas acciones en la zona. Al ir hilando las respuestas me fue quedando cada vez más claro que la gran fortaleza es la red de actores locales, la calidad de cada nudo de la red y sus sinergias. En particular la alianza entre las escuelas, caif, policlínicas, espacios públicos, centros culturales, gobiernos locales. En la experiencia del SACUDE, centro barrial de carácter cultural, deportivo y de atención a la salud, la labor en cada área se potencia con el abordaje conjunto, con las experiencias innovadoras y la participación social comunitaria.

.- BID (2018)  Mejor gasto para vidas mejores. Salud: un gasto eficiente para vidas mas sanas. Pag 263-336. Disponible en : https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/9152/DIA-2018-Mejor-gastopara-mejores-vidas.pdf?isAllowed=y&sequence=4

*Licenciado en Ciencias de la Educación – Magister en Sociología

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº213  Noviembre 2018

 

 

 

 

 

 

LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD DEL MUNICIPIO G Y LOS APORTES DE ESTE TIPO DE REDES AL SNIS por Pablo Anzalone

Promueven la participación de la comunidad en asambleas, ferias y jornadas de salud y articulan de manera interinstitucional, aunque no están libres de dificultades.

Las redes de salud son una realidad potente en distintas zonas del país. Constituyen una forma significativa de participación social. En un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que quiere ser más que instituciones de salud atendiendo exclusivamente la enfermedad de sus afiliados, las redes son un importante trabajo interinstitucional en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El trabajo permanente de las redes y la realización anual de asambleas o cabildos abiertos para analizar lo hecho y definir las prioridades del año son ejemplos de una metodología participativa. Cabe señalar asimismo que no ha existido desde el SNIS un impulso sostenido de creación de redes de salud en todos los municipios del país.

La Red de Salud del Municipio G se fundó el 5 de setiembre de 2012. Tiene numerosos antecedentes de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social en esta amplia zona del noroeste de Montevideo. “La creación de la red fue un momento de tensión duradera en el que los apoyos fueron importantes”, sostienen sus participantes. Algunos de esos antecedentes son la Intersectorial de Salud de la zona del Comunal 13, la Comisión de Salud del Concejo Vecinal de la zona comunal 12, la Comisión de Efectores de Salud del Comunal 12, la Comisión de Vecinos que administraba el policlínico móvil.

Cuando se creó el tercer nivel de gobierno se buscó una visión global del municipio, pero respetando las historias de las zonas comunales 12 y 13. Con las asambleas de salud a nivel municipal se reunieron efectores de salud y actores sociales de las dos zonas y se generó la necesidad de contar con un espacio que les diera continuidad y respuesta a los temas que surgían de las asambleas. Allí comenzó la Red de Salud. En una primera etapa la preocupación principal fue la sistematización de las asambleas y sus propuestas, con una perspectiva que fuera rompiendo con las chacras de las zonas comunales anteriores, para asumir el territorio del municipio como ámbito de trabajo conjunto.

Participación

Integran la Red de Salud representantes de los concejos vecinales, vecinos de la zona, efectores públicos de salud –las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM), el Centro de Salud y Hospital Saint Bois de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), policlínicas del Banco de Previsión Social (BPS) y el Centro Materno Infantil 2–, efectores privados –Casa de Galicia y CASMU–, representantes del Concejo Municipal, de la Dirección Departamental del Ministerio de Salud Pública, de policlínicas comunitarias y de la Universidad de la República (Udelar) –Facultad de Medicina, de Enfermería y de Ciencias Sociales–.

El funcionamiento de la Red de Salud es regular, con 11 reuniones ordinarias y cuatro o cinco extraordinarias al año. Los miembros más asiduos son las representaciones del Servicio de Atención a la Salud de la IM, de ASSE, del Municipio G, del Concejo Vecinal, de la Udelar, del BPS y de la policlínica comunitaria Jardines de Peñarol. Los efectores privados participan normalmente en las actividades de la red, pero no siempre en las reuniones. En varios casos la participación de los privados está motivada porque la persona que los representa tiene un compromiso social o mayor inclinación hacia el trabajo comunitario. Cabe señalar que los funcionarios concurren en su horario de trabajo, pero los vecinos no siempre pueden participar en el horario matutino de las reuniones.

Las comisiones de salud de los concejos vecinales de las zonas comunales 12 y 13 tienen representantes en la Red de Salud.

Promoción de salud y ciudadanía

En los primeros años los temas de gestión, referidos al funcionamiento de los servicios y las políticas de las instituciones, eran más relevantes. Desde el principio la red se centró en la promoción y prevención de salud. Ver la salud desde este punto de vista cuesta mucho, valoran sus protagonistas.

Si bien se trabajó acompañando el cronograma de fechas nacionales e internacionales de la salud, las actividades principales del año surgían de las asambleas. Una línea de avance fue la capacitación a la propia Red de Salud sobre las temáticas seleccionadas. Por otro lado, se promovieron actividades hacia afuera; por ejemplo, en 2016 se trabajó en torno al tema de la violencia en los vínculos.

La red no tiene rubros específicos asignados por las instituciones para financiar sus actividades; el Municipio G brinda apoyos tomando recursos de otros rubros y aporta, además, asistentes sociales y las cuadrillas obreras para las actividades. Hay un respaldo expreso del alcalde y del Concejo Municipal.

Como una actividad importante de todo el año, una vez por semana durante cuatro meses, la Red de Salud impulsó un Curso de Agentes Comunitarios, con el sostén de la Facultad de Medicina y el Municipio G; se anotaron 65 personas, en su mayoría mujeres adultas, y 34 terminaron el curso.

Los participantes de la Red de Salud dicen que “es difícil encontrar el equilibrio entre participación social comunitaria y las instituciones”. “Hay lógicas distintas, miradas diferentes; hay una gestión horizontal de la red, sin jerarquías”, agregan. Se plantearon “formarse para lograr la participación ciudadana”. Consideran que están condicionados por los tiempos de que disponen y por el apoyo real de las instituciones, que autorizan la concurrencia pero no un tiempo más amplio.

Existe una perspectiva intersectorial, en la medida en que cada integrante de la red tiene vínculos con otras instituciones, como centros educativos, CAIF, otras redes –de primera infancia, de deporte y juventud, de adultos mayores, de cultura– y con las Mesas de Coordinación del Servicio de Orientación, Consulta y Articulación Territorial, que actúan como articuladores intersectoriales en el territorio.

Han promovido formas de participación de la comunidad como las asambleas de salud anuales, las ferias de salud, las jornadas por salud cardiovascular. Hay acciones centrales como red, a las que se suman otras actividades por institución o actor social, pero los ejes son las asambleas, que definen las prioridades, y la red, que recoge e instrumenta las acciones relacionadas.

La visibilidad de las actividades se apoya en la preparación con las organizaciones del barrio en el que se llevarán a cabo. “No son acciones que quedan entre cuatro paredes. Hay trabajo previo”, señalan.

Se trata de hacer una rotación de las actividades por barrio, por tratarse de un municipio que posee un territorio muy extenso.

Los participantes de la red consideran que la información sobre los temas que abordan es adecuada y evalúan como buena la discusión en sí, así como las resoluciones y el seguimiento. Llevan actas de los temas tratados y de las resoluciones. A veces falta un espacio para evaluar lo realizado y un debate más profundo. Se hacen muchas cosas, pero no siempre hay tiempo y metodología para analizar lo que se hizo. “Somos muy ejecutivos, pero falta un pienso”, dicen.

El primer Compromiso por un Municipio Saludable de Montevideo se firmó en el Municipio G en 2014. La Red de Salud obtuvo el Premio Nacional de la Comisión de Salud Cardiovascular. Su experiencia se presentó en el Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria (setiembre 2016).

El Frente Social de la Salud, integrado por el PIT-CNT y sus dos grandes federaciones –la Federación Uruguaya de la Salud y la Federación de Funcionarios de Salud Pública–, los jubilados con la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Sindicato Médico del Uruguay, las organizaciones de los usuarios como el Movimiento Nacional, el Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro, plantea en su plataforma programática común la necesidad de “promover desde Juntas Departamentales de Salud y Juntas Locales de Salud una estrategia de creación de Redes de Salud por ámbito territorial como base de funcionamiento del SNIS en los ámbitos locales”. Ese es un camino de avance para el SNIS.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015.

Publicado en La Diaria el 18 de junio de 2018 

AVANCES, DESAFÍOS Y RESPONSABILIDADES DEL PRESTADOR PÚBLICO por Francisco Javier Amorena

SU ESTRUCTURA

La Administración  de Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.) es el prestador de Salud, con mayor capacidad instalada, con una red presente en todo el territorio nacional. Su primer nivel de atención se conforma con más de 800 puntos asistenciales entre puestos de salud rural, consultorios, policlínicas y centros de salud, mientras que la atención de segundo y tercer nivel se brinda por medio de 44 unidades sanatoriales.

Cuenta con Sanatorios especializados en: pediatría, ginecología, traumatología, reumatología, atención a pacientes con cáncer, oftalmología y el área del adulto mayor.

Brinda servicios de salud a poblaciones vulnerables (adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes adictos y personas privadas de libertad), en servicios como el Portal Amarillo, el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas y el Programa de Atención para las Personas Privadas de Libertad.

Cuenta con el Servicio Nacional de Sangre y el Laboratorio Dorrego, que produce medicamentos para los usuarios de la red.

Estos centros forman una red de servicios basada en regiones de salud que contempla como uno de sus criterios prioritarios la integración de servicios de los tres niveles de atención (redes de atención de primer nivel departamentales y servicios de segundo y tercer nivel de atención).

La situación  en el 2004 era muy deficiente en materia de infraestructura,  salarios y calidad de los servicios, fruto de una postergación histórica, naturalizada en una “atención pobre para pobres”.

SUS USUARIOS

Para  las instituciones de salud los usuarios deben ser el centro de la gestión en tanto la producción de sus servicios debe responder a las necesidades de salud de su población. Los usuarios de ASSE representan el, 33 % (1.247.025), de la población del país, siendo el prestador de servicios de salud más grande del Uruguay.

La evolución del número de usuarios totales no se ha modificado significativamente desde el año 2007,  sí varió su modalidad de afiliación; aumentó la cantidad de usuarios cuya cobertura se asegura a través del Fo.Na.Sa., estos pasaron de 1,42% (18. 467) en 2007 a 28,4% (495.309) de sus usuarios en 2016. Esto convierte a ASSE en el prestador del SNIS con más usuarios con cobertura mediante la Seguridad Social.

Del total de usuarios, 53 % (657.148) son mujeres y 43 % (589.874) hombres.

En cuanto a la composición de la población según grandes grupos de edad, 21 % (265.174) son usuarios menores de 15 años, 63% (796.422) usuarios con edades comprendidas entre 15 y 64 años, mientras que un 16 % (185.429) son mayores de 64 años. 80% de sus usuarios  pertenecen a los dos primeros quintiles de ingresos, es decir aquellos con menores ingresos de toda la sociedad.

SUS TRABAJADORES

ASSE contaba al año 2007 con 24.320 trabajadores en sus diferentes categorías. Al año      2016 cuenta con 32.340 contratos de trabajo (Los contratos no se corresponden con el número de funcionarios, por existir más de un contrato para distintas funciones por persona)  de los cuales 9.295 son médicos (5.738 son especialistas), 8.810 corresponden a auxiliares y licenciados en Enfermería y los contratos no médicos suman un total de 14.235 entre los que se encuentran técnicos y administrativos.

Los servicios de ASSE constituyen un campo de práctica para formación de profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud.

Esto implica un vínculo muy estrecho con la Universidad de la República como formadora de personal de salud

En estos años se ha transitado por cambios relevantes a modo de ejemplo:

  • Modificaciones institucionales que se reflejan directamente en la estructura jurídica y política.
  • Incorporación de Usuarios mediante el Fo.Na.Sa..
  • Transformaciones en el modelo de atención y en la calidad de los servicios.

Esto supone:

Avances en la mejora de la calidad de la atención, lo cual se ha sustentado en un fuerte incremento presupuestal.

La transformación jurídica de ASSE, separándola del MSP que brinda posibilidades para modificar y mejorar su gestión.

El fortalecimiento del primer nivel de atención, la mejora en la remuneración y condiciones de trabajo de los funcionarios médicos y no médicos y el papel de ente testigo en ciertas áreas, generan impactos positivos adicionales en la calidad de la atención de los usuarios del sistema.

El fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de ASSE en todos los niveles de atención, con énfasis en el Primer Nivel, a lo largo y ancho del país que posibilita niveles de accesibilidad y resolutividad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas y especialidades médicas, con tecnología apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contención en el territorio de las problemáticas de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

Los centros auxiliares brindan condiciones materiales para la construcción de una red de primer nivel del interior, y generan posibilidades de desarrollar la complementación con otros efectores de Salud.

La existencia de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estándares de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de derivación desde el primer nivel, y de resolutividad para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la atención de los usuarios.

NUDOS CRITICOS

  1. a) Es una institución demasiado grande para poder gestionarse centralizadamente y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una nueva estructura.
  2. b) Las normas en materia de administración del Estado (y en particular el TOCAF) no se adecuan a las necesidades de un Servicio de Salud complejo con relaciones de complementación y competencia con efectores privados.
  3. c) Los incrementos salariales importantes que se realizaron en la última década no fueron acompañados de contrapartidas adecuadas y mecanismos de gestión eficientes.
  4. d) Los avances para la elaboración de un Plan Estratégico han sido discontinuos y no han permeado a toda la organización institucional.
  5. e) Los nudos críticos del conjunto del SNIS afectan a ASSE que no integra la Junta Nacional de Salud como correspondería por sus dimensiones y responsabilidades.
  6. f) ASSE ha sufrido una campaña de ataques sistemáticos desde algunos actores políticos y mediáticos interesados en desprestigiar el sector público de la salud. La comunicación pública de sus logros no ha sido suficiente para revertir este contexto de agresiones, aunque los relevamientos realizados muestran que las valoraciones de los usuarios sobre la institución son fuertemente positivas.

DESAFÍOS Y COMPROMISOS INELUDIBLES

Cerrada una etapa con el cambio de los directores designados por del Poder Ejecutivo e independientemente de las valoraciones al respecto, se abren desafíos de suma importancia sobre los que avanzar en el nuevo contexto.

  • Generar compromisos de Gestión y responsabilidad presupuestal por la atención de los Usuarios asignados, posibilitando incentivos en la gestión a nivel de unidades asistenciales, revertir las eventuales faltas de compromiso en la resolutividad y derivación de pacientes a centros de alta complejidad mientras permanecen recursos ociosos implicando altos costos de traslados y costos sociales para el paciente y su familia.
  • Revisión del manejo Presupuestal que eviten duplicaciones de servicios y mal utilización de recursos. Fortalecimiento de la mirada global de las necesidades de los usuarios revirtiendo el fraccionamiento en la gestión presupuestal.
  • Desarrollo de instrumentos que posibiliten estímulos para la radicación local de Personal de Salud, negociando y acordando por regiones la radicación de Personal de Salud. Establecer con la Ju.Na.Sa. un ámbito de negociación de cargos compartidos con los prestadores privados, según necesidades territoriales, generando condiciones que eviten la derivación innecesaria hacia otros departamentos o a Montevideo.
  • Readecuación de la distribución de los recursos tecnológicos. Desarrollando capacidad de Gestión de los recursos en el territorio mejorando la capacidad de gestión del riesgo derivada de situaciones no programadas.
  • Ser el organismo testigo del sistema. Esto implica imponer nuevos estándares en calidad y accesibilidad que, vía su adopción por ASSE como prestador integrante del SNIS, se obligue y obligue al resto de los prestadores a seguirlo para evitar perder usuarios que valoren estas características.
  • Ser el modelo asistencial para el resto del sistema. Siendo el principal prestador de salud del país en base a calidad, eficacia y eficiencia social.
  • Generar fuertes lineamientos de fortalecimiento del marco jurídico administrativo para la Regionalización con autonomía de gestión, desarrollando unidades que articulen las estructuras en sus distintos niveles.
  • Reformular la adjudicación de presupuesto por cifras históricas, vinculando presupuesto con cantidad de usuarios ajustados por edad, sexo y vulnerabilidad socio sanitaria. Generar incentivos para el mejor desempeño de equipos, centros y regiones.
  • Retomar en coordinación con la Di.Ge.Coor. el liderazgo para la articulación de la RIEPS en el trabajo conjunto con los demás efectores Públicos. Generar articulaciones para el desarrollo y profundización de Convenios de Complementación de recursos con el sector privado que superen la lógica de venta reciproca de servicios, superando las detenciones y debilidades del período.

En varios de estos desafíos se requieren nuevas normas legales que posibiliten un marco más adecuado para su cumplimiento.

GESTIÓN Y ADECUACIÓN DEL PERSONAL

Desarrollar un proceso para que los cargos de Gestión y Dirección incorporen el mecanismo del concurso favoreciendo la carrera funcional mediante; la oposición los méritos y antecedentes.

Deben generarse instrumentos que posibiliten a niveles Gerenciales y Directores de Unidades Ejecutoras, habilitando instrumentos  que potencien los Concursos con la presentación de Proyectos. Deberán establecerse incompatibilidades para estos niveles de Gerencia y Dirección que prevengan el conflicto de intereses.

Esta propuesta debe estar enmarcada en un Estatuto del Funcionario que incluya: Clasificación y ordenamiento del personal, Requisitos de Ingreso, Calificación del Desempeño, Régimen de Ascenso, Deberes, Derechos y Garantías, Régimen Disciplinario y Cese.

                                                                                                                                                              REGIONALIZACIÓN

Es necesario un rediseño institucional, tanto en lo esencial, es decir lo vinculado a la atención a la salud, como en la estructura de apoyo constituida por lo administrativo financiero.

 La regionalización implica pensar a ASSE no solo como una red prestadora de servicios de salud; sino como una gran red de redes, a través de las Regiones, como unidades asistenciales y administrativo-financieras, geográficamente definidas, que en base a la gestión autónoma de sus recursos asistenciales y financieros se hacen cargo de la atención de salud de una población predefinida.

Importa también generar las condiciones para acuerdos de complementación a largo plazo con el sector privado en cada región.

Para esto, el diseño administrativo – financiero debe adaptarse a esa situación. La verdadera descentralización debe implicar la transferencia de poder (y por tanto de toma de decisiones) hacia un nivel inferior en la organización, en este caso, las regiones.

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Asegurar que a través de Consejos regionales, en cada región representantes de usuarios y trabajadores participen en los organismos de conducción política. Profundización de los procesos de participación social orientada a:

  • La activa participación en el control social de la gestión de los servicios de salud.
  • Alentar fuertemente la participación de los usuarios en el cambio cultural en salud como un factor activo para la modificación de los determinantes sociales en salud.
  • Generar espacios de Educación Comunitaria a partir de las necesidades de la población, que deben ser exigidas en ámbitos de coordinación territorial de los organismos del estado.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Revisión de los sistemas de Información generando una estructura de fuerte impronta institucional con compromisos claramente definidos para continuar en la incorporación de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Esto supone desarrollar los convenios de apoyo con Agesic que posibiliten un adecuado diseño de Sistemas, como también de compromisos funcionales que den respaldo efectivo al funcionamiento de esta área de la Administración.

Consolidar el funcionamiento de la Informatización, uso de la historia clínica informatizada en todos los puntos de atención, brindando la adecuada conectividad para ello.

Afirmar el sistema informatizado de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención, con una mesa central de coordinación de especialidades y estudios.

Disminuir las barreras de acceso al medicamento en ASSE, unificando a través del sistema de información el control del suministro en todos los puntos de la red de ASSE, independientemente del nivel de atención al que pertenezca (Sanatorio, centro de salud, policlínica, etc.), analizando formas innovadoras de asegurar el suministro con costos razonables.

 

DETERMINANTES SOCIOCULTURALES vs MERCADO por Pablo Anzalone

La salud sigue siendo un campo de debates intensos como la educación, la seguridad, el funcionamiento del Estado y otros. Es bueno rescatar los temas estratégicos de fondo que están en juego y no dejarse enredar por los intentos de achicar la consideración a problemas puntuales de gestión en tal o cual institución. Valorar los avances sustantivos alcanzados desde la creación del SNIS es un punto de partida para la reflexión. Esto no significa ninguna forma de conformismo, por el contrario, todos los desafíos futuros surgen de allí, son posibles por el cambio estructural que se inició en 2005. Podemos seguir avanzando porque se dio ese salto en calidad trascendente de un sector colapsado a un sistema de salud.

A pesar de la campaña sistemática de ataques contra ASSE y el SNIS, en 2017 se fue construyendo una confluencia importante de actores para llevar adelante una nueva etapa de profundización de las transformaciones en la salud. Las organizaciones sociales se unieron en una plataforma programática, sumando fuerzas la FUS, FFSP y el PIT CNT, ONAJPU, SMU y las organizaciones de usuarios (Mov. Nacional de Usuarios, Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro). Los Encuentros de este Frente Social en Montevideo, Artigas, Soriano, San José y Lavalleja fueron instancias significativas. El MSP, por su parte, propuso diez desafíos para el SNIS y generó las condiciones para un fructífero Diálogo Nacional en Salud. Tabaré Vázquez  anunció una “segunda generación de reformas en la salud”, reafirmando luego, en sucesivas instancias, que la salud formaba parte de las grandes prioridades de la agenda del gobierno. El Frente Amplio culminó el año con una amplia movilización y reflexión sobre el tema que incluyó 19 encuentros departamentales, múltiples reuniones zonales a lo largo y ancho de todo el país y un Encuentro Nacional de Salud en diciembre.

Dentro de los grandes temas que surgieron de estos intercambios está transformar los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) en un gran compromiso societario que se traduzca en planes nacionales y locales de salud, priorizando problemas y promoviendo un abordaje intersectorial para avanzar en sus determinantes teniendo en cuenta cada realidad. Esos problemas principales señalados  por el MSP en los OSN y sobre todo la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas no transmisibles, ordenan el conjunto del accionar en salud.

Otro aspecto relevante es fortalecer la rectoría del MSP, generando mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, más poder de regulación en materia de medicamentos y tecnología así como más investigación y elaboración estratégica y programática. La iniciativa del algunos científicos de impulsar la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud) es muy compartible.

Un elemento central para la nueva generación de reformas en salud es evitar duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación. Ello implica dar pasos relevantes en la complementación de servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud.  En esa misma dirección estratégica se requiere ampliar  vínculos, articulaciones, acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad, consolidando Redes Integradas de Servicios de Salud. El SNIS debe construir  una fuerte impronta territorial, cuyo soporte sean Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, donde se definan  responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población. También debe abordarse la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2° y 3° Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.

La próxima etapa del SNIS  tiene entre sus desafíos la transformación de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, el desarrollo de una política fuerte en materia de alimentación saludable y la generación de políticas de rehabilitación y cuidados sustancialmente mayores incluyendo las dirigidas hacia las personas discapacitadas. En otros campos importantes  como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa siguiendo la estrategia de abordaje integral construida en la última década.

ASSE es un pilar fundamental del sistema de salud y ha llevado adelante avances enormes desde 2005 a la fecha. En esta nueva etapa su rol será aún más importante incluyendo el desarrollo de la Red Pública de Salud (RIEPS) a través de su plan estratégico y sus proyectos conjuntos. Para encarar las dificultades existentes y para proyectarse en el próximo período ASSE requiere nuevas herramientas de gestión, una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora. Las viejas normas de gestión estatal no se adaptan bien a las necesidades de un sistema de salud con efectores públicos y privados, con relaciones de cooperación y competencia. Un sistema integrado no es un conjunto de instituciones que trabaja cada una por su cuenta. Fortalecer los componentes sistémicos del sector salud implica ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS. La democratización entendida como la gestación de espacios de participación de los actores sociales de la salud es una línea estratégica fundamental. Ambos aspectos, incrementar la labor interinstitucional y generar más participación pasan por establecer mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud. Especialmente en relación con diagnósticos y planes locales de salud  que promuevan un involucramiento de la sociedad en el logro de objetivos y metas definidos en forma participativa. Importa la creación de Redes de Salud por municipio. La experiencia fundacional del Consejo Consultivo Para los Cambios en 2005 fue muy exitosa para el SNIS y vale la pena constituirla como instancia periódica de consulta e intercambio.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud incorpora desde su diseño inicial la participación social en la construcción de las políticas públicas. Entre los actores sociales están algunos como los usuarios y los trabajadores, históricamente postergados. Dicha participación fue concebida en la base del sistema y en su conducción. Las luces y sombras, los avances o los estancamientos en este plano, marcan una parte importante de los resultados del conjunto de la transformación estructural planteada por el SNIS. Hablamos de una concepción integral donde pesan las determinantes sociales, económicas y culturales de la salud, confrontando con las visiones que centran el tema en lo asistencial, lo mercantil y la mera utilización de tecnologías avanzadas.

Por eso es tan importante que esta nueva etapa integre a las organizaciones sociales y las comunidades como protagonistas y priorice los cambios culturales necesarios.

Publicado en El Diario Médico de febrero

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