El envejecimiento progresivo  de la población es una tendencia mundial que no justifica ninguna visión catastrofista  sino que es una buena noticia. Demografía y epidemiología tienen mucho que ver entre sí. Aunque hay varios otros determinantes de  la salud con influencias decisorias.

En realidad el quid es ¿cómo envejecerán nuestras mujeres y hombres en las próximas décadas?.

Más años de vida no significan años de vida saludable. Si no se actúa con decisión para modificar los determinantes socioeconómicos y culturales de las enfermedades prevalentes seguramente viviremos más pero en malas condiciones de salud,  con mayores niveles de dependencia, con un uso cada vez mayor de los servicios de salud, y peor  calidad de vida. Las políticas de alimentación y actividad física saludables, cesación tabaquica, reducción del consumo problemático de alcohol, contra la contaminación ambiental, son decisivas para los escenarios futuros de la salud.

Se pueden cambiar las realidades, los contextos, los hábitos en estos campos. Lo vemos con la disminución del tabaquismo.  Hoy lo vemos con la reducción del uso de bolsas de nylon para contaminar menos. En alimentación tenemos un gran desafío para construir  hábitos saludables desde la niñez. Aquí una medida fundamental es el etiquetado por excesos de grasas, azúcares y sal que entra en vigencia en marzo del año que viene. Pero no puede ser una medida aislada,  debemos acompañarla de múltiples acciones, charlas, talleres, difusión y estímulo al cambio de conductas. Ahí tenemos un motivo de movilización relevante para la salud.

Sin duda en las décadas venideras habrá mayor gasto en salud y su impacto dependerá de los sistemas de financiación.  En los paises sin cobertura universal horizontal y vertical, sin prestaciones integrales obligatorias, donde el gasto de bolsillo de las familias ocupa una parte importante, estas tendencias aumentarán la segmentación en el acceso y en los resultados de salud. Más desigualdades. En  paises con sistemas de salud solidarios y una concepción integral de la salud como Uruguay este incremento en los gastos puede afectar la sustentabilidad. 

El sistema de salud y sus instituciones no son el único actor con responsabilidades en el abordaje de esta problemática. Sin embargo sería inaceptable que no tuvieran desde ahora una gran preocupación  por el tema, generando los cambios necesarios para dar la mejor respuesta posible.

Porque un elemento fundamental en esta ecuación es el modelo de atención, la estrategia sanitaria que predomine. Un modelo limitadamente  curativo, asistencialista y mercantilizado es por sí solo un generador de costos cada vez mayores, relacionados con el manejo concentrado y acrítico de la tecnología y la medicación. Este factor tiene más impacto que la demografía en los costos de la atención de salud. Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y  generalice la rehabilitación  tendrá otros resultados sanitarios.

La articulación  eficaz con el sistema educativo y con el sistema de cuidados,  la creación de una alianza sólida se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. El diseño y la implementación de dispositivos y programas que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos. Los Centros de Día que promueve el SNC son ejemplos a extender.

El tema está señalado en la normativa constituyente del Sistema de Cuidados. El decreto  427 del 2016 que  reglamentó la ley del Sistema Nacional de Cuidados, establece en su  artículo 30  que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia”.

El país necesita una estrategia descentralizada de cuidados, con énfasis en la prevención,  apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales en articulación con las estrategias nacionales del SNC. De esta forma se podrá  proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud  con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Asumiendo dos convicciones fundantes: a) que las personas con  distintas situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo  es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. b)  Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones invasivas para prolongar muy levemente la vida, para beneficio de las corporaciones que lucran con ello.  

Consideramos relevante un abordaje socio sanitario, donde se jerarquice el involucramiento de la comunidad y  la articulación entre cuidados y atención a la salud. Precisamos una perspectiva integral, que ponga el énfasis en la prevención  de las principales causas de dependencia y la promoción de un envejecimiento saludable. Eso no es posible sin tener en cuenta las  percepciones de los protagonistas sociales.

Una estrategia de descentralización (que no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional) no es posible sin conocer los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados  tiene  como parámetros la diversidad socioterritorial  y el empoderamiento de la sociedad civil.

• 

Hay que innovar sustantivamente en el sistema de salud para estar a la altura del desafío planteado. Al mismo tiempo que un diseño estratégico nuevo y  cambios institucionales trascendentes hay que aprender de lo que se ha hecho bien. Para ello tenemos que apoyarnos en las experiencias exitosas, en los múltiples esfuerzos que desde hace años se realizan en distintas comunidades. Hoy no las conocemos lo suficiente ni las reconocemos públicamente y por eso no aprendemos de ellas para generar experiencias propias de cada zona y región del país.

Mencionaré solo un ejemplo. Hace poco, el 26 y 27 de abril 2019 se realizó un Encuentro de Comunidades Saludables organizado por la Comisión de Salud de Pajas Blancas en Montevideo Rural al que concurrí invitado por el Dr. Gerardo Falco, médico de familia de la zona desde hace 30 años. Durante esas jornadas las y los protagonistas, vecinas, médicos, enfermeras, relataron una multiplicidad de acciones realizadas y las distintas etapas de esa labor. Cursos de agentes comunitarios de salud, programa del Adulto Mayor, programa de Hipertensión, Cursos de Calidad en la Atención hablando de humanismo, Curso de Salud de la Adolescencia,  Programa Jóvenes por el Ambiente y  Programa Jóvenes con voz, Espacios de Mujeres,  “Cambombe para todes”que ya va por su 3era edición, visitas al Sodre y al Solís, entre muchas otras. Un elemento interesante también es la existencia de medios de prensa local como “La Prensa del Oeste” que hace 25 años viene recogiendo estas actividades y divulgándolas.

 Qué importante sería que hubiera una  Red de Aprendizajes con todas estas experiencias. Un ámbito donde se recogieran esas múltiples acciones, se evaluaran y enriquecieran,  y pudieran servir para formar a los distintos agentes institucionales, técnicos y comunitarios. El  Concurso de Buenas Prácticas en el Primer Nivel de Atención, iniciativa del MSP y OPS, ha sido un buen paso inicial. Darle continuidad ,  ampliar su alcance, utilizarlas en la formación de grado y posgrado, en la formación contínua y en la formación comunitaria, aparece como una línea de acción  auspiciosa y necesaria. 

---

*Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología y Diplomado en Políticas Públicas e Innovación.