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COVID-19 “PERSISTENTE”: ¿UN NUEVO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN URUGUAY? Por Miguel Fernández Galeano

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artículo publicado en EL Diario Médico – abril de 2022

Han transcurrido más de dos años de epidemia en Uruguay y existen razonables deseos y grandes esperanzas de que finalmente la misma este llegando a su fin. Asistimos al cese de la declaración de emergencia sanitaria decretada el 13 de marzo de 2020 por el gobierno. Sin embargo, esto no significa que la epidemia esté terminada.

La terminación de los fenómenos biológicos en su interacción con el ambiente natural y social nunca puede ser decretada administrativamente. Esto es así, sin que ello signifique cuestionar la oportunidad de armonizar los instrumentos administrativos y legales y las pautas de vigilancia y control epidemiológico a una nueva realidad caracterizada por la menor letalidad de una variante viral hegemónica y por porcentajes altos de población completamente inmunizada.

MANTENER LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ATENCIÓN DE LAS SECUELAS

Con 300 casos diarios, 3.000 personas cursando la enfermedad y una positividad en el entorno del 8% todavía hay muchas etapas por completar. Asimismo, nadie puede descartar que en un mundo desigualmente vacunado surjan nuevas variantes que vuelvan a significar un retroceso, lo que nos obliga a mantener las medidas de prevención y control para actuar preventivamente.

Pero entendemos que también es necesario poner el foco en las potenciales secuelas sanitarias de la epidemia conociendo y preparándose para atender en forma integral una nueva enfermedad que ha sido denominada mayoritariamente como COVID-19 persistente. Pero a la que se la conoce también como “COVID-19 prolongado”, “Síndrome COVID-19 crónico”, “Long-COVID-19” o “Síndrome COVID post-agudo”.

No solo existen diferencias en cuanto a la denominación, hay también controversias respecto de la definición, prevalencia, etiología, impactos de la enfermedad sobre el sistema de salud y sobre la existencia de factores de riesgo que permitan establecer factores predictores.

De modo provisorio, como pasa siempre en ciencia, más aún ante un virus y una enfermedad todavía muy poco conocida y plagada de incertidumbres y cosas por saber, se define COVID-19 persistente como la patología en la cual existen síntomas que continúan o se desarrollan después de la infección aguda de COVID-19 y no se explican por un diagnóstico alternativo.

Dentro de este término se incluye la infección sintomática «en curso» para referirse a quien persiste con síntomas durante 4 a 12 semanas y el síndrome post-COVID-19 cuando los síntomas duran más de 12 semanas después de producida la infección.

EL SALDO EPIDEMIOLÓGICO QUE VIENE DEJANDO LA CRISIS SANITARIA

Hasta la fecha se han producido alrededor de 900.000 casos y superado los 7.000 fallecidos. La intensidad de los contagios en un escenario de fuerte transmisión comunitaria y el número de fallecidos han sufrido importantes variaciones en el tiempo, lo que muchas veces desde una mirada global hace perder de vista el verdadero impacto de lo que realmente hemos vivido y sufrido como sociedad (figura 1).

Muchas veces la inconducente necesidad de un balance de éxito no permite aquilatar la magnitud que llegaron a alcanzar algunos indicadores de resultados que están disponibles, al alcance de quienes los quieran ver, no precisamente para responsabilizar a nadie, pero si para aprender de cara al futuro. Un futuro que en relación a la evolución y las secuelas de la COVID-19 y para enfrentar nuevos desafíos en materia de salud va a requerir de un análisis riguroso, desapasionado y honesto. Alejado de cualquier intento de sacar réditos políticos partidarios.

Cosa que hasta la fecha a costado mucho y en el que admitimos tener alguna cuota de responsabilidad por no haber sabido construir los puentes de entendimiento y consenso para alcanzar los mejores resultados posibles.

Uruguay tuvo tan solo dos olas epidémicas, comparado con Europa que tuvo seis. La primera se desarrolló en el primer semestre del 2021 a expensas de la variante Gamma (P1 que se identificó inicialmente en Manaos-Brasil) y la segunda a partir de la variante ómicron en el primer trimestre de 2022, la que parece estar entrando en su fase final al momento de escribir esta nota.

En lo que respecta a la mortalidad, la buena gestión de la epidemia permitió que el país llegara con un promedio mensual de 18 fallecidos hasta fines de diciembre de 2020. Sin embargo, cuando analizamos la mortalidad en la primera ola epidémica, en los primeros seis meses de 2021 el promedio mensual se acercó a las 1.200 muertes, con algunos meses en los que se superaron las 1.600. Uruguay estuvo durante varias semanas ostentando el triste récord de contar con la mayor mortalidad por millón de habitantes a nivel mundial.

En la salida de la primera ola en el período entre agosto y diciembre de 2021, el promedio mensual de 41 fallecidos fue como antes de la primera ola también significativamente bajo. Volvimos a pensar que todo estaba terminando. Antes de la primera ola, lo hacíamos todo bien y éramos excepcionales y antes de la segunda había pasado lo peor, no teníamos mucho que revisar y podíamos soñar que con las vacunas todo estaba resuelto.

Sin embargo, en el primer trimestre de 2022, este indicador volvió a superar los 300 fallecidos por mes (más concretamente 330) con la llegada a mediados de diciembre de 2021 de una segunda ola epidémica a partir de la variante viral ómicron que desde principios de noviembre en Sudáfrica y Europa anunciaba su inexorable llegada a nuestro país.

Tampoco en esta oportunidad tomamos cumplida nota de lo que nos volvía a decir el “diario del lunes” y no se intensifico adecuadamente el plan de vacunación garantizando el acceso masivo e inmediato a las dosis de refuerzo y faltó una comunicación pedagógica que convenciera a los que seguían resistiéndose a la vacunación y sobre la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección a la población vulnerable. A ciencia cierta, no podemos asegurar, cuanto se podría haber reducido el impacto de ómicron en un contexto de altísima transmisibilidad.

Pero seguimos pensando que en la primera ola se hubieran evitado muertes con la aplicación de medidas no farmacológicas que incluyeran períodos breves de reducción drástica de la movilidad. No se tomó la decisión de “blindar” abril, tampoco se hizo en mayo ni en junio de 2021. Se opto erróneamente por “no detener la economía”, la que finalmente se vio igualmente afectada, se disminuyó la percepción de riesgo y no se generaron las condiciones económicas y sociales para hacer posible que la población de riesgo tuviera las oportunidades de protección que eran y son siempre una responsabilidad indelegable del Estado.

En diciembre de 2021, con menores posibilidades de aplicación y probablemente menor incidencia de las medidas no farmacológicas, se volvió a apostar a la idea de que no teníamos mayores problemas y en consecuencia hubo nuevamente una baja percepción de riesgo y no se estableció la necesidad de mantener las medidas de prevención y protección individual, particularmente la vacunación, especialmente en la población con comorbilidades.

Sin lugar a dudas, la menor letalidad intrínseca de la nueva variante y la alta cobertura vacunal, evitaron una mortalidad mucho mayor a pesar del número elevadísimo de contagios a partir de una intensa y desenfrenada transmisión comunitaria de la infección que en algunos días de febrero superó los 10.000 casos positivos.

No es el objetivo de esta nota intentar hacer un análisis detenido de la evolución de la epidemia y de las respuestas dadas a nivel país a los desafíos planteados. Para ningún gobierno, para ninguna autoridad sanitaria fue o hubiera sido fácil, existió un fuerte condicionamiento en un contexto de pandemia, las variantes y las inequidades en el acceso a las vacunas.

Tenemos tiempo para hacerlo con todos los elementos y con una mayor distancia en lo político y aún en lo emocional que ayude a encontrar las mejores conclusiones. Sin reproches, sin pasar facturas, pero con una enorme vocación por buscar evidencias que nos permitan prevenir errores de los que podamos aprender en un futuro sanitario que, como ya dijimos, seguramente nos estará desafiando más temprano que tarde.

POSIBLES IMPACTOS Y RESPUESTAS PARA EL COVID-19 PERSISTENTE EN URUGUAY

Con cerca de 900.000 casos positivos acumulados de coronavirus y teniendo en cuenta los porcentajes estimados de cuantos de estos casos puede derivar en personas con COVID-19 persistente resulta imperioso entrar a analizar los impactos que puede tener tanto en la salud individual como en la salud colectiva y poblacional.

También resulta fundamental avanzar en identificar las necesidades en conocimiento, capacitación, recursos y evaluar los desafíos emergentes en relación a la capacidad de respuesta y la propia sostenibilidad del sistema nacional integrado de salud frente a esta nueva enfermedad.

Según la encuesta de la Oficina Nacional de Estadísticas del Servicio de Salud del Reino Unido, un 20% de las personas que padecieron COVID-19 tuvo síntomas con una duración superior a las cinco semanas, y un 10%, síntomas que duraron más de 12 semanas La prevalencia es, muy variable y discutida, debido a las diferencias en la metodología utilizada para estimarla y en las poblaciones analizadas, especialmente entre estudios que incluyen pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Además, en muchos casos no se discrimina entre la verdadera persistencia de los síntomas y las secuelas de la enfermedad aguda grave. A los seis meses, los pacientes con COVID-19 relatan un promedio de 14 síntomas persistentes. Los síntomas más frecuentes son fatiga, disnea, alteración de la atención, de la concentración, de la memoria y del sueño, ansiedad y depresión. Existe aún mucha investigación pendiente para evaluar los impactos de una enfermedad que aparece después de la infección y que cursa con varios síntomas.

Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen sin estar bien definidas, pero todo parece indicar que podríamos estar entrando en la antesala de un serio problema de salud pública. Al menos eso es lo que señalan la mayoría de las publicaciones científicas de mayor reputación académica.

Existe mucha información disponible, pero las conclusiones a las que se ha arribado aún no están suficientemente consolidadas. La respuesta a la enfermedad aguda se ha llevado buena parte de los esfuerzos de investigación y el tiempo transcurrido todavía parece no ser suficiente para llegar a conclusiones definitivas en el contexto de muy variados antecedentes epidemiológicos, diferentes medidas implementas y diferentes resultados sanitarios entre muchos países con enormes cifras de incidencia de COVIS-19.

La persistencia de los síntomas, ocurre tanto en pacientes en los que hubo necesidad de hospitalización por un cuadro agudo grave de COVID-19, como en aquellos que han presentado una enfermedad leve, paucisintomáticos e incluso en asintomáticos. Teniendo en consideración su calidad de enfermedad multisistémica, se han descrito muchas manifestaciones extrapulmonares en múltiples sistemas como el hematológico, cardiovascular, renal, digestivo, neurológico, endocrinológico, oftalmológico y dermatológico. Las secuelas pueden generar un alto impacto en la calidad de vida, y en el entorno laboral y social.

En ese sentido ante el gran número de casos que se vienen registrando en Uruguay resulta imperioso tener presente un impacto sobre la salud individual de un número muy significativo de personas y por lo tanto prepararse para atender las consecuencias sobre el sistema de salud en su conjunto. Es muy importante tratar estos síntomas lo antes posible porque pueden constituir antecedentes para la COVID -19 persistente.

Algunas secuelas respiratorias derivan de la presencia de linfocitos T citotóxicos, que son activos y persistentes en el tiempo y también habría cierta evidencia de muerte celular a nivel pulmonar.

Los factores de riesgo de síndrome post-COVID-19 identificados incluyen la gravedad de la enfermedad (necesidad de ingreso hospitalario o en los CTI), la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda, la edad (mayor de 50 años), el sexo (mujer) y comorbilidades (asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal). Diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda de la COVID-19; sin embargo, no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19. Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer, tras un periodo asintomático, semanas o meses después de la infección inicial. El cuadro clínico es tan marcadamente heterogéneo y multisistémico como en la fase aguda, por lo que para su mejor abordaje se requiere un manejo interdisciplinario.

El hecho de que algunos pacientes con COVID-19 experimenten síntomas después de la recuperación de una infección aguda no es inusual. Otras infecciones, como las producidas por muchos virus se asocian a un mayor riesgo de padecer secuelas post infecciosas.

Los mecanismos fisiopatológicos que puede explicar y habilitar orientaciones terapéuticas aún no están totalmente aclarados. Un elemento clave podría ser la presencia de una cascada inflamatoria, generando fibrosis pulmonar y lesiones secundarias a nivel cardíaco y neurológico. En los casos graves, que requirieron largas internaciones en unidades de cuidados críticos se añade la inmovilidad prolongada y el cuadro de estrés postraumático.

Resulta necesario desarrollar planes de salud específicos, programas y unidades especializadas de seguimiento clínico, con un enfoque individualizado y de carácter multidisciplinar, para garantizar una adecuada atención a este colectivo poblacional que en Uruguay perfectamente podría estar entre las 40.000 y 100.000 personas.

Sin perder de vista que conseguir la atención de calidad que merecen estos pacientes puede resultar un complejo reto debido a la sobredemanda de nuestro sistema de salud en las circunstancias actuales, después de responder a las exigencias de la epidemia y los rezagos que ella ocasionó en la prevención y el tratamiento de las patologías más prevalentes, especialmente las enfermedades no transmisibles.

Asimismo, para mejorar la práctica clínica en este campo, resulta crucial fomentar las estrategias de investigación que permiten mejorar el conocimiento sobre los aspectos fisiopatológicos del síndrome y las alternativas terapéuticas disponibles para lograr una atención integral y de calidad a estos nuevos pacientes que nos ha dejado la pandemia y que no deberían quedar invisibilizados o postergados en el contexto de un saldo muy duro que está demasiado presente como para seguir ocupando la totalidad de la escena sanitaria.

En Uruguay tenemos muchas cosas para hacer en este plano y tanto las autoridades sanitarias como la Universidad de la Republica tienen el enorme desafío de empezar a construir los espacios de investigación y acción docente y asistencial que estén a la altura de las necesidades de personas que en los próximos meses o años estarán expuestos a padecer esta nueva enfermedad.

Cuanto antes nos preparemos y actuemos, mejores serán los resultados y el sistema de salud hará un uso eficiente y también ético de sus recursos, garantizando el cumplimento pleno de derechos exigibles. Un reto siempre enunciado, pero muchas veces difícilmente alcanzable.

Ómicron en Europa: como “diario del lunes” para analizar la epidemia en Uruguay por Miguel Fernández Galeano- enero 2022

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Diario Médico – enero 2022

Desde finales de diciembre de 2021, con una diferencia de apenas un mes respecto de su vertiginosa difusión en Europa, nuestro país empieza a sentir con rigor los efectos de una intensa transmisión comunitaria a expensas de la variante de preocupación ómicron.

Una variante cuya secuenciación genómica e identificación en Sudáfrica se produjo en los primeros días de noviembre. Ante la incertidumbre reinante respecto a los impactos que finalmente tendrá esta segunda ola epidémica en Uruguay, parece razonable intentar recoger la información epidemiológica disponible sobre la sexta ola en España que se genera a partir de ómicron y compartir algunas opiniones que intentan establecer un delicado equilibrio entre un pronóstico catastrofista que augura resultados no muy diferentes a los que produjeron las olas anteriores y el intento muy extendido de banalizar los verdaderos efectos de esta nueva etapa de la pandemia.

Ambos extremos nos pueden llevar a cometer errores evitables y tomar opciones equivocadas en un escenario complejo e incierto, tanto desde el punto de vista sanitario como social.

Estamos en una etapa sustancialmente diferente de la epidemia, particularmente en lo que hace al contexto que teníamos en la primera ola entre marzo y junio de 2021. Las respuestas se deben adecuar y acompasar con una realidad que, si bien tiene indicadores sensibles que expresan un menor impacto, también incorpora nivel de magnitud de los contagios que tienen consecuencias inevitables sobre los servicios, el sistema y la salud colectiva.

En efecto, la variante ómicron, si atendemos a la experiencia recogida a nivel mundial, se caracteriza por ser altamente transmisible, afectando en forma particular vía aérea superior, lo que podría explicar tanto su mayor capacidad y velocidad de contagio como las propias características de una presentación clínica diferente y de menor gravedad y severidad. No requiriendo en la mayoría de los casos de cuidados críticos e ingreso a CTI, lo que naturalmente incide en la letalidad y mortalidad global.

Asimismo, ómicron escapa en muchos casos a la inmunidad que proveen las vacunas, está suficientemente demostrada su transmisibilidad aun en personas con inmunización completa y con las dosis de refuerzo. Sin embargo, las vacunas vienen confirmando que brindan una importante protección para prevenir enfermedad grave y fallecimientos. Sobre todo, si se dieron la dosis de refuerzo. Se entiende que la población de mayor riesgo de tener enfermedad grave son aquellas personas que no se han vacunado, que hace más de 180 días que lo hicieron, que por estar comprometida su respuesta inmunitaria recibieron la vacuna y no generaron inmunidad, y también los que presentan comorbilidades y sumatoria de varias patologías.

También en Uruguay han aparecido voces de colegas muy respetables -técnica y humanamente – que adhieren a la narrativa de “convivir con el virus” y que sostienen que estamos en el fin de la pandemia y en el comienzo de una endemia. Una endemia no satura primer nivel de atención ni genera 60.000 casos como sucedió en la última semana en Uruguay. Pensamos que en una endemia no se producen un millón de casos en una semana, ni ocasiona 1.600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como está ocurriendo en muchos países europeos.

Una endemia no paraliza en los hechos la actividad económica, no produce bajas laborales masivas que afectan seriamente servicios esenciales, como el propio sector salud y la seguridad pública. Estamos en una ola epidémica de dimensiones pocas veces vista en el marco global de una pandemia que conmueve incluso a los países más desarrollados y con mayor disponibilidad de recursos.

Encontrar explicaciones a lo que está pasando requiere un análisis detenido y basado en evidencia científica de la situación epidemiológica, de la capacidad de repuesta de nuestro sistema de salud ante la sobrecarga con la que tiene que contener las necesidades y demandas de atención (especialmente en el primer nivel), de los niveles de cobertura de las vacunas en los diferentes grupos de población, y de la eficacia de las vacunas disponibles ante esta nueva variante de preocupación.

Necesitamos aprender rápidamente de los errores y de los aciertos que tuvieron los que, cuando pensaron que estaban ante el principio del fin, se enfrentaron a la necesidad de empezar a lidiar con una epidemia muy distinta, pero no por ello menos preocupante y desafiante después de haber vivido cinco grandes olas y sufrido cientos de miles de fallecidos.

El impacto de la variante ómicron que España y Europa enfrentan en enero del 2022, con un número elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial a nivel hospitalario, bajas laborales en numerosos sectores y un número que en el balance primario de fallecimientos por COVID -19 de las primeras semanas, no viene resultando tan pequeño y por el contrario ha crecido sostenidamente a medida que se produce una incidencia acumulada de casos.

Se produce aquí aquella máxima de que un porcentaje pequeño (de muertes) en un número muy grande (de casos) termina teniendo como resultado una cantidad preocupante y dolorosa de muertes evitables. Esa es la dura realidad que afecta hoy prácticamente a la totalidad de países del continente europeo.

Se han ido solapando las variantes delta y ómicron. Se trata de una ola que probablemente se alargará bastante más que las cinco olas anteriores que sufrió España debido al aluvión de casos que se han producido en el último mes. Para describir esta situación se ha preferido decir que no estamos ante lo que habitualmente se conoce como una ola epidémica y que en realidad se asiste a un auténtico “tsunami” de casos, porque tanto el número como la aceleración con la que se producen los contagios es mucho mayor que en las olas anteriores y el ritmo de crecimiento exponencial es de tan inusitada intensidad que se expresa en una pronunciada línea ascendente vertical.

En España, por ejemplo, el pasado 5 de enero tenía una incidencia acumulada en 14 días (IA14) de 2.574 por cien mil habitantes. El 9 de enero en Uruguay la IA14 fue de 1.214, dieciocho departamentos superan el valor de 500 de IA14 lo que para la Unión Europea entra dentro de la categoría de muy alto riesgo y Montevideo, Rivera, Rocha, Flores, Soriano, Maldonado, Artigas, Durazno y Lavalleja están por encima de 1.500 casos de incidencia.

Más allá de que el “semáforo” de la Unión Europea y las categorías de riesgo que se asocian a sus diferentes colores pueden ser relativizados en un escenario de alta cobertura de vacunas, no cabe duda que tanto en Uruguay como en toda Europa asistimos a cifras que están indicando récord de nuevos casos diarios y acumulados desde el mismo inicio de la pandemia.

Según destacados epidemiólogos y salubristas españoles llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española actual:

1. Elevadísima incidencia diaria y acumulada en último mes.

2. Incidencia acumulada de los últimos siete días representa más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días.

3. El número de contagios sintomáticos es muy superior al que se constató en olas anteriores.

4. El 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID-19, y estos porcentajes están evolucionando en un rápido y sostenido ascenso en los últimos 10 días.

5.El 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus.

6. La incidencia más elevada se da en el colectivo de 20 a 49 años, grupo con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida.

7. Se han triplicado las bajas laborales en el último mes no solo en el sector sanitario.

8. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa.

9. En el grupo etario de 20 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos.

10. La vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores.

11. La vacunación con dosis de refuerzo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años.

12. Hay segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron.

13. La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2.000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, se han producido más de 65 fallecimientos diarios.

LA IMPORTANCIA DE UNA COMUNICACIÓN Y UNA CONDUCCIÓN QUE GARANTICE UNA GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EPIDEMIA

Una comunicación pedagógica en una crisis sanitaria es fundamental. Está en la base de cualquier salida y es – además de un imperativo ético – la única forma de enfrentar con éxito una epidemia de la magnitud de la actual, especialmente si tenemos en cuenta la fatiga pandémica y el deseo colectivo que todo termine.

Estamos ante una nueva ola y resulta imprescindible establecer las notorias diferencias existentes con la primera ola originada a partir de la variante Gamma (P1), la que transcurrió entre marzo y junio de 2021 con fuertes y dolorosas consecuencias en términos de muertes evitables. Establecer las ventajas comparativas que tiene la evolución clínica y epidemiológica de ómicron sin perder de vista aquello que no se puede descuidar en un contexto de mucha incertidumbre y de muchas cosas sobre las que aún no existe evidencia concluyente.

Entendemos que resulta de vital importancia evaluar los riesgos y los factores de protección que es posible poner en juego a nivel individual y colectivo, contando de forma imprescindible con la orientación y el apoyo de la autoridad sanitaria y contando también con el respaldo del Estado en su conjunto.

Sin duda las vacunas han resultado eficaces para una radical reducción de los casos graves que requieren cuidados críticos y para evitar fallecimientos. Sin embargo, un número grande de contagios aumenta la posibilidad de afectar población vulnerable y a los no vacunados.

Estamos convencidos que es un error no hacer nada para frenar o mitigar una escalada vertiginosa de contagios y seguir anhelando alcanzar el mito de la inmunidad colectiva o de rebaño y tampoco se debería minimizar el impacto que decenas de miles de personas que padecieron la infección y cursan la enfermedad tengan posibilidades de sufrir Long COVI-19, COVID – 19 persistente y sus secuelas crónicas.

Explicar esto tiene efectos pertinentes para promover interacción social protegida para las poblaciones de mayor riesgo e insta a la vacunación en aquellos que hasta ahora se han resistido a hacerlo. También es fundamental explicar el sentido, la oportunidad y generar las condiciones para mantener dentro de lo posible la vigilancia epidemiológica imprescindible para reducir los contagios y prevenir eventos que seguramente serán fuente de transmisión evitable del virus.

Tampoco debemos olvidar y es bueno que se advierta que, en un contexto de transmisión comunitaria intensa, aquí y en cualquier lugar del mundo, se puede generar el espacio para que surjan nuevas variantes que alejen cada vez más la posibilidad de superar la pandemia. Comunicar apelando a la pedagogía social, dando herramientas conceptuales y facilitando la gestión de la pandemia involucrando con empatía a la sociedad es también tomar medidas.

Si la situación epidemiológica cambia siempre habrá que tomar medidas, no serán las mismas que las necesarias en otros momentos, pero hay que comunicar y conducir la respuesta a la epidemia. No dejar a nadie atrás, menos aún dejar a nadie solo. Instalando, en los hechos, una suerte de sálvese quien pueda.

En ese sentido, pensamos que, ante una crisis grave, una epidemia «incendiada», en el medio de una pandemia que conmueve al mundo decir que “no tomar medidas, es una medida» es un recurso retórico que desarma y traslada las respuestas a la gente. Es demasiado simple y también peligroso. Las decisiones políticas que orientan las medidas sanitarias constituyen responsabilidades indelegables del gobierno nacional, la lealtad institucional de la oposición supone el reconocimiento del ejercicio de las mismas y también el señalamiento de las diferencias cuando existen. No deberían ser motivo de agravio y si una oportunidad para la escucha, el entendimiento y acción compartida. Estamos a tiempo, siempre. También debemos hacer desde todas las partes, todo lo posible para que suceda.

DESIGUALDADES Y COVID EN 2022 por Pablo Anzalone

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Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO enero 2022

La coyuntura actual está marcada por una gran ola de la Covid 19 con su variante Omicrón en Uruguay, la región y el mundo. El incremento extraordinario de los contagios caracterizan esta nueva situación. Los cuadros graves van aumentando aunque en menor medida que en etapas anteriores de la pandemia. En Uruguay esta ola se produce a pesar de una amplia vacunación cuya protección ha demostrado ser efectiva pero también relativa.

De los múltiples aspectos de esta realidad dinámica nos interesa acá poner el acento en su vinculación con las desigualdades que marcan nuestras sociedades y las hacen profundamente injustas. Consideramos importante el análisis de este tema porque la equidad es un derecho y porque disminuir la desigualdad podría ser una forma de mejorar la calidad de vida de las personas.

En el campo de la salud existen resultados sanitarios muy disímiles que provienen de una variedad de factores entre los cuales los determinantes socio-económicos son trascendentes incluyendo las clases, territorios, etnias y género. También hay que tener en cuenta las desigualdades referidas al sistema de salud, su cobertura horizontal y vertical, los diferentes modelos de atención, de gestión y de financiación.

La pandemia del Covid y esta enorme ola tuvieron y tendrán efectos muy negativos de incremento de las desigualdades en muchos planos de la vida.

Junto a sus raices históricas que configuran estructuras de poder concentrado de larga data, la desigualdad ha sido denunciada como característica principal del capitalismo del siglo XXI (Piketty 2015i) en muchos ámbitos y por parte de actores muy diferentes. En organismos como CEPAL, OPS/OMS, BID, Banco Mundial y hasta en el Foro de Davos o el FMI este cuestionamiento ha surgido con mayor o menor fuerza. Organizaciones no gubernamentales como Oxfam han investigado y denunciado la concentración extrema de la riqueza y su correlato de pobreza en la sociedad.

Thomas Piketty analizó la evolución histórica de la desigualdad señalando su incremento desde la década de los 80 en el siglo XX luego de períodos en que disminuyó. En las últimas décadas la desigualdad es tan grande que se equipara con la del tramo final del siglo XIX.

América Latina destaca porque las desigualdades son extremas. Oxfam denunció que en el continente las 32 personas más ricas poseen una riqueza similar al 50% de las más pobres. El 10% de las personas con más dinero en la región se apropia del 70,8% de la riqueza y el patrimonio. El 1% más rico posee el 41% de la riqueza.

También el BID (2020ii) señala que América Latina es una de las regiones más desiguales del mundo en materia de ingresos . El 10% más rico de la población recibe 22 veces más de la renta nacional que el 10% más pobre. El 1% mas rico capta el 21% de los ingresos globales de la región. Estas desigualdades duplican la media existente en los países industrializados (BID 2020).

La desigualdad es un fenómeno multidimensional sostiene Goran Therborn (2016iii) analizando sus terribles consecuencias para la vida humana, en la salud/enfermedad, en los grados de libertad, dignidad y respeto, y también en los recursos, el ingreso, la riqueza, la educación y el poder. Desde esta mirada la desigualdad es “una violación de la dignidad humana porque niega la posibilidad de que todos los seres humanos desarrollen sus capacidades” .

Con una concepción holística Therborn (2016) analiza tres tipos de desigualdad: a) la desigualdad vital, construida socialmente por las oportunidades de vida, que se relaciona con las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, la morbilidad y varios indicadores de salud infantil;

b) la desigualdad existencial, que refiere a la asignación desigual de los atributos que constituyen a la persona, como la autonomía, la dignidad, el grado de libertad, el derecho al respeto y al desarrollo como personas;

c) la desigualdad de recursos, que distribuye en forma dispar los recursos.

“La desigualdad mata”, demuestra Therborn.

Las diferentes desigualdades deben analizarse en su interrelación. Uno de los obstáculos que ha dificultado la atención de estos problemas sociales es la creencia de que están todos aislados entre sí y que deben atenderse de forma individual. De esta manera se comete el error de subestimar la relación que existe entre todas las dinámicas sociales y la influencia que ejercen entre sí, en el escenario de una sociedad (Wilkinson y Pickett 2009iv) .

En la primera década del siglo XXI la caída de la desigualdad fue llamativa en América Latina porque fue muy generalizada y por contraste con las dos décadas anteriores.

Prestar atención a las bases estructurales de la desigualdad es importante. Es necesario estudiar las transformaciones estructurales y no solo la mejora de algunos indicadores puntuales. Los cambios estructurales que inciden en la desigualdad no son solo económicos sino también refieren a la salud, la educación, la vivienda, al plano ideológico, a la capacidad de organizarse, expresar sus opiniones y hacerlas valer en la construcción de las políticas públicas.

En un continente con tantos padecimientos sociales no es razonable minimizar o desestimar cada mejora en la condición socio-económica de los más postergados o cada paso que logran en el ejercicio de derechos. Sin embargo es relevante analizar si esos cambios graduales forman parte de transformaciones más profundas, que modifiquen las prácticas y las estructuras de la sociedad y su sustentabilidad en el tiempo.

En Uruguay se mencionan tres grandes reformas estructurales que incidieron positivamente en el tema : la reforma tributaria que disminuyó las desigualdades de ingresos entre las personas (aunque no gravó más al capital), la reforma laboral y la reforma de la salud.

La creación del SNIS redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, construyó un sistema (que es más que un conjunto de servicios), aumentó sustantivamente la inversión en el sector público (dejó de ser una atención pobre para pobres) y puso en práctica un Seguro Nacional de Salud con una financiación más equitativa donde los aportes personales son proporcionales a los ingresos y van a un fondo público común administrado por un organismo estatal con participación social de usuarios y trabajadores.

Recientemente un informe del Instituto Cuesta Duarte (2022v) destaca que el índice de Gini que mide las desigualdades para los ingresos totales mostró un descenso significativo entre 2007 y 2012, permaneciendo estable desde entonces. La política de transferencias no contributivas, la reforma tributaria y la reforma de la salud explican este avance. En los salarios la reducción de la desigualdad fue mayor y mas duradera llegando a hasta 2018.

La persistente desigualdad en América Latina constituye uno de los nudos que traban su desarrollo, el bienestar de sus poblaciones y el ejercicio de sus derechos.

Al comenzar una reflexión sobre las desigualdades surgen generalmente dos preguntas: ¿desigualdad de qué? y ¿desigualdad entre quiénes? (Perez Sainz 2009vi) . Si las respuestas se limitan a los ingresos en la primer pregunta y a los individuos en la segunda, como hace el pensamiento liberal, el análisis se restringe excesivamente. Otros enfoques inspirados en la tradición radical consideran las relaciones de poder en los mercados para explicar las desigualdades de ingresos e incorporan las desigualdades entre clases sociales y entre grupos definidos por género, etnia y territorios. Este enfoque se centra en el análisis de las “desigualdades de excedente” a partir de procesos de des-empoderamiento entre distintos sujetos sociales que ocurren en los mercados (Perez Sainz 2009).

Hay un debate ideológico cuya hegemonía ha ido cambiando. El fracaso de las experiencias neoliberales en los años 90 llevaron al desprestigio de la idea-fuerza de que el mercado resolvería todos los problemas y que la desigualdad es positiva porque estimula la iniciativa personal o empresarial. Perdieron predicamento las ideas que consideran las políticas de protección social como signo de atraso, una rémora al progreso, un giro hacia un estado totalitario o populista que coarta la libertad individual. Para estas concepciones las diferencias socio económicas se deben a que muchas personas no quieren trabajar y los planteos igualitaristas son irrealizables e injustos porque esas personas no merecen que les vaya bien. Estas concepciones ética y políticamente conservadoras persistieron, siguen teniendo predicamento, dieron lugar a movimientos ultraderechistas y en algunos casos volvieron a ganar los gobiernos nacionales.

COVID 19 : Crisis de las Desigualdades

Con ese nombre se ha caracterizado la crisis generada por la pandemia en el mundo. Cabe recordar aquí una frase provocativa que inicia un trabajo reciente del BID (2020) en esta materia : “Las sociedades de América Latina y el Caribe empezaron a practicar el distanciamiento social mucho antes de que la pandemia del coronavirus llegara a poner a prueba su resistencia y a exponer sus vulnerabilidades. Se trata de un distanciamiento social causado por la extrema desigualdad en la región, que socava la fe de los ciudadanos en el bien común .y amplía la brecha entre ricos y pobres” afirma Luis Eduardo Moreno, presidente del BID (BID 2020 pp 24).

Este informe del BID (2020) señala que las marcadas diferencias en materia de ingresos representan apenas una de las diversas formas de desigualdad que socavan la cohesión social y el sentido de pertenencia. El género, la raza y la etnicidad, al igual que los ingresos, son poderosos determinantes del acceso a la atención de la salud, la educación, el empleo y el sistema legal.

Para el BID la crisis de la Covid 19 tuvo un ritmo e impactos sin precedentes en este contexto de desigualdades estructurales, con fuertes efectos distributivos regresivos. La pandemia afectó de forma desproporcionada a los hogares de bajos ingresos. El BID pone el acento en que esta recesión es muy particular y la desigualdad puede empeorar mucho más después de la COVID-19. La crisis actual como la mayoría de las recesiones anteriores produjo un aumento del desempleo y la pobreza pero en el plano de la desigualdad la crisis del Covid es muy diferente. La pandemia del Covid afecta a los más vulnerables con graves pérdidas de ingresos que podrían arrasar con los avances logrados durante la primera década del siglo XXI. Según el BID esta situación exige una sólida respuesta de los gobiernos durante y después de la crisis sanitaria, para lograr un crecimiento inclusivo que contemple el bienestar y las aspiraciones de millones de personas “cada vez más descontentas”.

Los gobiernos de América Latina y el Caribe son ocho veces menos eficaces que los países más desarrollados en la reducción de la desigualdad a través de los impuestos y el gasto público (BID 2020) . Las políticas redistributivas de los países de la región reducen la desigualdad en menos de un 5%, mientras que el mundo industrializado lo hace en un 38% (BID 2020).

Desigualdades en salud

Durante las últimas décadas la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustantivamente en América Latina. La desigualdad en resultados de salud entre países de la región disminuyó considerablemente. La composición de la carga de las enfermedades ha ido cambiando con menor peso de las enfermedades transmisibles, asemejándose a la de los países de la OCDE. Mientras en 1990 tres de las cinco principales causas de pérdida de años de vida sana eran las enfermedades transmisibles, maternales, neonatales y nutricionales, ninguna de ellas ocupa ese lugar en 2017 (BID 2020).

Cada vez más los problemas críticos de salud en la región son las ENT, Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Cada vez inciden más los factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol alto y la obesidad. Las desigualdades socio-económicas juegan un rol relevante en estos procesos de salud-enfermedad.

Al mismo tiempo surgen nuevos desafíos sanitarios vinculados a enfermedades transmisibles como la Covid 19 y el dengue.

Ante esta nueva situación epidemiológica los recursos que disponen los sistemas de salud son limitados. No solo son escasos sino que están desigualmente distribuidos, surgen de una estructura de aportes injusta y dependen fuertemente de un modelo de atención reducidamente asistencialista y concentrado en el segundo y tercer nivel así como en tecnología cara para patologías no prevalentes. Los diferentes diseños de los sistemas sanitarios inciden en las decisiones que toman las políticas públicas, las instituciones de salud y las personas.

El gasto sanitario de la región sigue siendo bajo comparado con el de los países de la OCDE y con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo tres de quince países tienen porcentajes de gasto en salud superiores al 6% del PBI recomendado por la OMS, Uruguay, Costa Rica y Cuba.

Analizando la desigualdad en los factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y colesterol alto) puede constatarse una gran heterogeneidad pero es frecuente la mayor prevalencia entre las personas con niveles socio-económicos más bajos. En casos como Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos factores de riesgo metabólicos es de 5 a 8 puntos porcentuales más alta en personas de nivel educativo primario (BID 2020).

Estas transformaciones en la estructura epidemiológica y el aumento de las ENT en la población adulta hacen necesaria una política de prevención amplia, diagnósticos precoces y tratamientos adecuados junto a cambios en los estilos de vida. Las ENT suponen mayores riesgos económicos para los hogares, porque sus tratamientos son prolongados, costosos, pueden generar complicaciones y se prolongan hasta el fallecimiento. Es decir que la atención sanitaria de las personas mayores con mayor riesgo de ENT es un enorme desafío para los sistemas de salud y las sociedades como un todo. Al mismo tiempo una mirada de curso de vida, implica pensar en la salud desde el embarazo y la primera infancia, para llegar en condiciones saludables a la edad adulta.

Si bien la situación sanitaria ha mejorado, la esperanza de vida de ricos y pobres es cada vez mas diferente (Tobar 2011vii) . No solo ha aumentado esa distancia sino que lo ha hecho a tasas mayores que en el resto del mundo. El gasto en salud aumentó pero la cobertura vertical fue responsable por el 89% del incremento mientras que la expansión de cobertura horizontal explicó solo el 11%. Federico Tobar fundamenta que los mayores desafíos de los sistemas de salud en América Latina son la inclusión y la equidad, extender la cobertura efectiva de salud y garantizar una calidad homogénea en las prestaciones. “En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital.”

¿Como influirá la Covid 19 en este contexto?

La pandemia es un golpe muy fuerte en toda la región. Tobar (2020viii) señala que las respuestas pasaron por aumentar la oferta de camas hospitalarias y sobre todo camas CTI y respiradores artificiales. Esta opción resuelta por los gobiernos incrementa los costos pero no avanza en los cuidados básicos, en la cobertura horizontal. “La madre de todas las batallas es esta tensión: sin haber logrado que todos tengan un piso de cobertura se enfrentan presiones para aumentar la cobertura vertical y en particular la cobertura a eventos catastróficos” dice Tobar. Este fenómeno existía antes de la Covid, como pone en evidencia que cinco patologías tuvieran tratamientos que cuestan mas de un millón de dólares por mes. Pero la Covid deja más cara la infraestructura de salud y agrava esa tensión.

Los grandes desafíos están en ¿cómo integrar los sistemas? afirma Tobar. Lograr que funcionen en forma coordinada, garantizando que la gente acceda a los mismos cuidados. Son sistemas muy fragmentados y muy inequitativos. Las desigualdades se potencian y “se llevan en el cuerpo”.

Desigualdades en Uruguay

Mauricio De Rosa (2017, 2020ix) del Instituto de Economía de la Udelar IECON destaca que en los primeros 15 años del siglo XXI en todo el continente la desigualdad se redujo y en Uruguay este proceso fue mayor todavía.

De acuerdo a cifras del INE en materia de distribución del ingreso el 10% de los hogares más ricos percibía 18 veces mas que el 10% mas pobre en 2006 y esa relación se redujo a 11 veces en 2018. Sin embargo el 1% de los mas ricos concentran casi un 15% o 16% del ingreso total que es mas de lo que captura el 50% mas pobre combinado.

La desigualdad cayó mucho en Uruguay durante los gobiernos progresistas pero sobre todo en el 99%, el 1% más rico no descendió en sus ingresos. Ese 1% usa mecanismos de evasión y elusión para dificultar la redistribución. En el sistema tributario hay componentes distributivos fuertes pero solo en el plano salarial, no en el capital. Solo en el 0,5% mas rico los ingresos de capital son mayores que el resto (De Rosa 2020) .

Esta situación está cambiando para peor. Desde 2020 las políticas salariales promovidas por el nuevo gobierno apuntan deliberadamente a la rebaja del salario real tanto a nivel de trabajadores públicos como privados y por lo tanto de las jubilaciones.

El IECON estimó que cien mil personas caerían bajo la línea de pobreza en 2020 y las cifras del INE a comienzos de 2021 confirmaron ese drástico aumento de la pobreza, que pasó de 8,1% al 11,5% de la población. Los apoyos a los micro, pequeños y medianos empresarios ante la crisis fueron mínimos, de los más bajos de América Latina. La reducción del déficit fiscal fue el principal objetivo del gobierno en detrimento de las políticas sociales. En el contexto de la crisis sanitaria, alimentaria, social y económica creadas por la Covid 19 las políticas implementadas por el gobierno no amortiguarán sus impactos sino que aumentarán las desigualdades.

En 2020 la indigencia se duplicó pasando de 0,2 a 0,4%. El indice de Gini pasó de 0,383 a 0,387, la brecha de pobreza de 1,3 a 1,9, la severidad de la pobreza de 0,5 a 0,7 (De Rosa 2021). Es decir que el aumento de la pobreza fue acompañado de un empeoramiento de la distribución.

Los efectos en el plano sanitario ya se empezaron a ver con el aumento de la prematurez y bajo peso al nacer de los niños nacidos en 2020 en el Hospital Pereira Rossell. El deterioro en otras áreas es muy previsible en este escenario.

En los cuidados a tomar frente a la pandemia las desigualdades son notorias. Dice un comunicado de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste de Montevideo del 5 de abril de 2021: “La pregunta que sigue interpelando es: ¿todas las vidas pueden cuidarse igual en medio de esta pandemia? No, no pueden, ni en el Oeste ni en otras zonas de Montevideo y del país. Desde el comienzo de la crisis sanitaria –también económica y social–, hemos planteado que la pandemia impacta diferente de acuerdo a los recursos económicos y sociales que se tengan (trabajo, vivienda, salud, etc.)”.

La apuesta al “malla oro” del gobierno actual se traduce en un conjunto de políticas que pueden sintetizarse en dos hechos : los salarios y las jubilaciones fueron rebajados sistemáticamente durante estos dos años, aumentó 30% la pobreza y decenas de miles de personas deben comer en ollas populares, mientras que la cantidad de depósitos en dólares aumentó 2845 millones de dólares en 2021 concentrándose en cuentas con más de 100 mil dólares, 2% de los clientes bancarios (AEBU 2021x) .

i.-Piketty, Thomas. (2015). El capital en el siglo XXI. México D.F.: Fondo de Cultura Económica

iiBID (2020) . La crisis de la desigualdad: América Latina y el Caribe en la encrucijada / editores, Matías Busso, Julián Messina. (Monografía del BID ; 837) Banco Interamericano de Desarrollo.

iii.-Therborn, Göran. (2016). Los campos de exterminio de la desigualdad . México: Fondo de Cultura Económica

iv.-Wilkinson Richard y Pickett Kate (2009) . Desigualdades : Un análisis de la (in) felicidad colectiva .Ed. Turner.

vEstudio del Cuesta Duarte: “Política salarial, institucionalidad laboral y desigualdad de ingresos” | la diaria | Uruguay

vi.-Pérez Sáinz, Juan Pablo (2009) Una mirada desde las desigualdades . Nueva Sociedad NUSO Nº 221 / MAYO – JUNIO 2009 .https://nuso.org/articulo/una-mirada-desde-las-desigualdades/

vii.-Tobar, Federico (2011) Nuevos paradigmas en salud -Papeles Nº 4 -Año IV-Julio 2011.

Disponible en : https://www.academia.edu/36643251/Nuevos_Paradigmas_Sanitarios.

viii.-Tobar, Federico (2020) exposición en el Seminario Avanzado de Teorías y Enfoques sobre las Desigualdades Sociales. Gabriel Kessler, Gabriela Benza. Programa de Doctorado . FCS. Udelar

ix.-De Rosa, Mauricio. (2017). En Uruguay la mitad de la población no posee riqueza. La Diaria

https://ladiaria.com.uy/articulo/2017/1/en-uruguay-la-mitad-de-la-poblacion-no-posee-riqueza/

.-De Rosa, Mauricio (2020) . Exposición en Curso de Animadores de Redes Comunitarias. Red MCS.

xAEBU; “90 % de los US$ 2.845 millones en depósitos en 2021 son cuentas con más de US$ 100.000 del 2 % de los clientes – Metropolitano

COVID-19 en Uruguay

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Riesgo bajo no es sinónimo de riesgo nulo por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2021

Mi colega de OPS y gran amigo, el epidemiólogo Daniel López Acuña, Ex – director general de Alertas y Emergencias Sanitarias de la OMS, que es un referente científico en España (ha concedido más de 1.500 entrevistas en lo que va de pandemia) no se cansa de repetirlo. El hecho de que en algunos países como Uruguay y España (donde nació y vive actualmente López Acuña) teniendo altas tasas de vacunación estén en una situación de riesgo bajo frente a la epidemia de COVID-19 no quiere decir lo mismo que estar en una situación de riesgo nulo.

Hay un conjunto de características y circunstancias concretas a nivel de los países y un contexto internacional que puede hacer cambiar radicalmente su evolución. No se trata de traer malas noticias, ni de estar buscando responsables políticas a nivel local. Una vez más, se trata de partir de un análisis lo más riguroso posible de la realidad como principal herramienta para transformarla o al menos anticiparla, toda vez que hay muchas cosas están determinadas por la ausencia de decisiones a nivel global.

Tomando en consideración muchos de los análisis que ha compartido este profesional en las últimas semanas, trataremos de hacer un breve repaso de la situación y de las perspectivas de nuestro país. Con la intención de contribuir a tomar las mejores decisiones, mantenernos atentos y no bajar la guardia. Como dijimos, algunas, por cierto, no dependen de nosotros como país, pero debemos tener presente que existen, forman parte de esa realidad de la que no nos podemos excluir y por lo tanto constituyen un problema real que nos comprende y desafía.

Uruguay: Una epidemia bajo control

Desde mediados de julio de 2021 estamos en una fase de control funcional y operativo de la epidemia. Esta etapa no había sido tan prolongada desde abril a noviembre del año pasado. Sin embargo, no es en absoluto comparable. En aquellos meses del 2020 con la curva epidémica literalmente aplastada, el equilibrio se produjo por un conjunto de medidas no farmacéuticas que se tomaron de manera oportuna por las autoridades sanitarias, con un grado muy importante de adhesión de la población y en un contexto previo que en lo sanitario y social resulto altamente favorable. En esta ocasión la mayoría de las medidas están levantadas o en proceso de serlo, pero ahora ha entrado a gravitar de manera decisiva la vacunación masiva alcanzada en el país.

El alto porcentaje de inoculados con pauta completa ha facilitado en gran medida la estabilidad en el número de contagios y la posibilidad de retomar el control de brotes, recuperando la posibilidad de implementar el Tetris (rastreo, testeo y aislamiento). Está plenamente demostrado que las vacunas reducen la transmisión en buena medida, incluso con una circulación dominante de la variante delta. El índice de población vacunada completamente está en el 78%. Aproximadamente un 85% de la población objetivo (o diana) mayor de 12 años, tiene una cobertura vacunal con pauta completa. Hay que tener presente que gran parte de la población se vacunó hace menos de seis meses, lo cual es importante si se tiene en cuenta que la protección frente a la transmisión viral empezaría a decaer precisamente a partir de ese tiempo.

La razón de esta relativa estabilidad epidemiológica tiene que ver con haber alcanzado altas tasas de vacunación, con la existencia de un número no despreciable de personas que se infectaron con el virus previamente y por tanto desarrollaron inmunidad natural, con el hecho de que ha pasado poco tiempo desde que los jóvenes accedieron a la pauta completa y a que aún se mantiene un uso de la mascarilla más o menos generalizado en espacios públicos interiores que son los que comportan mayor riesgo.

Hay muchos factores que podrían desestabilizar esta tendencia a la estabilidad: hace más de ocho meses que varios colectivos profesionales recibieron las vacunas (gran parte de la protección frente a infección se debilita a los seis meses para las de ARNm), la población de menos de 12 años no está inmunizada vía inyección y sigue habiendo un pequeño porcentaje de personas que no han pasado la enfermedad y hasta el presente no se han querido vacunar. 

Incremento de casos en países con altas tasas de vacunación

Las altas tasas de vacunación, sin embargo, no han significado un impedimento para que en determinados contextos nacionales en relación a la evolución de la epidemia y al plan de vacunación implementado se haya producido incremento de la transmisión comunitaria, llegando incluso a olas epidémicas de casos, sin que ello se tradujera en un crecimiento en el número de personas que requirieron hospitalización en salas de cuidados críticos y menos aún en un aumento en el número de fallecimientos.

Hay países como Singapur, que viven olas de casos asintomáticos por la pérdida progresiva en el tiempo de la eficacia de las vacunas, por haber tenido unas tasas de infección natural muy bajas y por la irrupción hegemónica de la variante viral Delta, que, como se ha comprobado, se transmite con mayor rapidez y eficacia.

Otros países, como Chile, vacunado al igual que Uruguay, mayoritariamente con dos dosis de CoronaVac, una plataforma producida bajo la tecnología de virus inactivado, viene experimentando ligeros repuntes a pesar de que el 86% de la población haya recibido al menos una dosis y el 30% haya recibido la dosis de refuerzo y sea un país que está saliendo del invierno con sus condiciones propicias para una mayor transmisión viral.

En ese contexto la vacunación de terceras dosis permite recuperar el efecto protector contra las infecciones y reducen de nuevo en número de población susceptible de contagiarse. Tal es el caso de Israel donde el 65% de los israelíes tienen dos dosis y el 45%, tres.

Ese es el camino que también ha seguido Uruguay y parece ser una opción acertada para sostener la eficacia de la respuesta inmune. Los que han pasado la infección y además han recibido un refuerzo con la vacuna parecen más resistentes a la infección y, por tanto, a la transmisión. La mayor parte de las personas vacunadas en Uruguay son relativamente recientes, entre abril y septiembre, ello podría dar explicación a las diferencias en la evolución de la epidemia con algún país con una importante vacunación temprana como puede ser Israel.

La pandemia de los NO vacunados en el mundo

En los hechos, los países desarrollados con las políticas de reserva y acopio han limitado el acceso a las vacunas de buena parte del mundo, han fracasado estrepitosamente en sus anuncios y compromisos de donaciones, y también fallaron cuando se negaron a liberar las patentes de las vacunas para enfrentar la COVID-19.

Las donaciones pueden ser una alternativa a la emergencia sanitaria, pero no pueden ser la respuesta de fondo a esta pandemia. Necesitamos extender en un nivel muy superior al actualmente existente el volumen y ritmo de producción, descentralizarla en todas las regiones y que todos los países puedan comprar sus propias vacunas a un precio asequible que esté acorde con sus posibilidades.

No se trata de que los países más poderosos envíen las vacunas que le “sobran”, como está aconteciendo actualmente, se impone establecer un mecanismo mundial realmente solidario y efectivo en su alcance universal. Ello es así, no solamente por razones éticas también porque la seguridad sanitaria mundial es interdependiente, y requiere en forma inexorable de un esfuerzo global. No hacerlo supone asumir la imposibilidad de salir de la pandemia

No hay que olvidar nunca que más de la mitad de la población mundial está sin vacunar. Paradigmáticamente, en África la vacunación solo alcanza a cubrir el 5% de sus habitantes. Hasta que no se vacune todo el mundo, al menos los adultos, no habrá forma de controlar la pandemia. Nadie discute que habría que hacer todo lo posible para que las vacunas lleguen a todos los habitantes de los países con ingresos bajos o medianos, sin excepción.

Aproximadamente el 38% de la población mundial ya está vacunada frente a la COVID – 19, pero en esa media entran tanto el 86% que registra Portugal como el 1,4% de Nigeria.

El mecanismo global de acceso a vacunas, COVAX, quedó reducido a una suerte de “asistencia de caridad” de los países ricos para con los países pobres. Cada nación se comprometió a donar una cifra a su elección, pero ni siquiera están cumpliendo estos compromisos. Los países más ricos han suministrado apenas 300 de los 2.000 millones de dosis a las que se habían comprometido formalmente.

Según el informe de People’s Vaccine, los porcentajes de cumplimiento con la Plataforma COVAX de los países van desde el 8% de Canadá hasta el 21% de España (que ha entregado 6,2 millones de dosis de los 30 que prometió, pasando por el 10% de Reino Unido o el 12% de Alemania. Francia se comprometió a entregar 120 millones de dosis y sólo ha cumplido con el 9%; Estados Unidos que fue el mayor donante, con 177 millones, sólo ha entregado el 16% de lo que prometió.

Esto es sin duda responsabilidad de los países, pero también de la industria farmacéutica, tal y como constata el informe “A Dose of Reality” De los 994 millones de dosis que pretendían destinar a COVAX las empresas Johnson & Johnson, Moderna, Oxford/AstraZeneca y Pfizer/BioNTech, sólo se han entregado un 12%, o sea 120 millones.

COVID-19 no acabará hasta que este controlada en todos los países

La pandemia es un asunto global. Es obvio, pero hay obviedades que los que deciden en el mundo parecen no estar dispuestos a asumirlas y actuar urgentemente en consecuencia.

Mientras el virus siga circulando en alguna parte del mundo, no estaremos en una isla epidemiológica en ningún país o región. Las vacunas no son “esterilizantes” o sea no impiden totalmente la infección o el contagio, la inmunidad está acotada en el tiempo (4-6 meses) y las variaciones de los virus son múltiples y potencialmente posibles. Nada puede asegurar que alguna termine escapando a la protección de las vacunas disponibles, a pesar de que han resultado efectivas frente a las que han venido surgiendo hasta ahora (incluida la recientemente definida como Delta Plus que se hace dominante en Europa en las últimas semanas).

Una muy buena cobertura vacunal, como la de Uruguay, no garantiza que no vayan a haber aumentos de incidencia, pero si alargamos esta brecha vacunal entre países durante un tiempo muy prolongado, es posible que la situación se complique hasta el punto de que la vacunación pierda efectividad o surjan nuevas variantes elusivas de las vacunas disponibles hasta el presente.

Mientras tanto, mientras el mundo se mueve por decisiones cruciales que no están a nuestro alcance, en nuestra casa y como insiste de forma sistemática López Acuña, hay que seguir haciendo básicamente tres cosas:

  1. Vacunar a la mayor cantidad de población y reforzarla para los que más lo necesitan

Vacunar a todos los que no han recibido pauta completa y completar al máximo nivel la cobertura. Establecer para las poblaciones de mayor riesgo, dosis de refuerzo, incluso recurriendo a la vacunación heteróloga que potencia la respuesta inmune a partir de vacunas elaboradas bajo plataformas tecnológicas diferentes que pueden ser complementarias. Todo lo que se haga en este plano protege a todos cuantos lo hacen y mejora la inmunidad colectiva, sin que ello signifique pretender alcanzar la meta ilusoria de la inmunidad de rebaño.

  1. Controlar los brotes e impedir que se extienda la transmisión comunitaria

No podemos bajar la guardia con acciones como la vigilancia epidemiológica, la prevención y el tratamiento oportuno implementando oportunamente el diagnóstico precoz, la realización de pruebas, el rastreo exhaustivo y el aislamiento de positivos, así como no debemos relajar las medidas de protección colectiva en los lugares de trabajo y en los centros educativos.

  1. Mantener el uso de la mascarilla, muy especialmente en interiores mal ventilados, guardar la distancia física y no incurrir en aglomeraciones. 

No podemos ni debemos confiarnos, y mucho menos con la presencia de nuevas variantes, que si les damos tiempo van a llegar, pueden escapar a la protección que brindan las vacunas actuales, complicar nuevamente el panorama y retroceder en todo lo alcanzado.

Sin caer en el alarmismo y sin ser víctimas de un fatalismo paralizante, hay cosas para hacer a nivel individual, a nivel colectivo y desde responsabilidades indelegables de Estado y de gobierno. También deben producirse cambios radicales en el comportamiento global ante la pandemia, los países desarrollados tienen la palabra, hasta el presente vienen fracasando con total éxito.

FORTALECER LOS VÍNCULOS SOCIALES, UNA PRIORIDAD ANTE LA PANDEMIA por Pablo Anzalone

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Artículo para NUESTRA VOZ de la ONAJPU marzo 2021

Se inició la vacunación en Uruguay, uno de los últimos países de América Latina en comenzar este proceso. Hay mas de 200 millones de personas ya vacunadas en el mundo, con diferentes vacunas hechas en paises diversos con tecnologías variadas. Los efectos adversos han sido mínimos hasta el momento, lo que habla muy bien de la seguridad de estas vacunas.

En un contexto internacional complejo el afan de lucro de las compañías farmaceuticas y la desigualdad en el poder económico de los paises han generado situaciones muy injustas en el acceso a las vacunas. También han habido iniciativas solidarias que hay que destacar y valorar como el COVAX para comprar en conjunto y apoyarse mutuamente entre muchos paises.

La ciencia tiene mucho por hacer, hay mucho por investigar todavía, son procesos muy recientes. La duración de la inmunidad que otorguen las vacunas por ejemplo, recién se está comenzando a estudiar. No sabemos si habrá que vacunarse todos los años o con qué periodicidad. Las mutaciones del virus son un factor de incertidumbre, ya hay 3 o 4 detectadas y nada indica que no surjan nuevas variantes, que requieran cambios en las vacunas. La eficacia de las vacunas para impedir los cuadros graves y para prevenir los contagios son dos aspectos distintos que habrá que evaluar, aunque los resultados obtenidos hasta el momento en ambos casos son promisorios.

Tampoco tenemos elementos para pensar que no habrán nuevas pandemias ocasionadas por otros virus.

La pandemia demostró que invertir en ciencia e investigación es salud

Vivimos tiempos de incertidumbre, donde la salud y la ciencia se volvieron elementos más relevantes aún de la vida en sociedad. Tal vez ahora sin la arrogancia de pensar al ser humano como centro único de la vida, con lógicas de dominación y modelos civilizatorios que impusieron la depredación y explotación sin límites de la naturaleza. Hemos de aprender que somos interdependientes y ecodependientes, formamos parte de la vida y debemos cuidarla como bien principal.

Cabe destacar en este contexto que las respuestas de la Udelar y de la comunidad científica a estos desafíos han sido muy buenas y eso tiene que ver con lo construido en las últimas décadas. Los drásticos recortes recientes al presupuesto de la ANII, Agencia Nacional de Investigación e Innovación, por el contrario, van en la dirección inversa. La imagen que se me ocurre es como pegarse deliberadamente un tiro en el pie.

La situación de la pandemia sigue siendo grave. La cantidad de nuevas personas con Sars Cov 2 que se detecta diariamente continúa siendo muy alta a pesar de que el número de test es sensiblemente menor de lo que requerido. También aumentan lógicamente las personas fallecidas por Covid y con Covid. Es preocupante la ausencia de medidas que apunten a disminuir los contagios o incrementar el seguimiento epidemiologico de los casos. No se jerarquiza un abordaje local para procurar recuperar el control de la pandemia y atender a sus puntos críticos y sus efectos desde una mayor cercanía.

Poner en acción todos los colectivos

Hay varios aspectos que deberíamos tener en cuenta para un abordaje integral de la pandemia. No nos referimos solo a lo que deberían hacer los gobiernos sino a todos nosotros, como personas y como colectivos:

a) Los problemas de salud mental asociados a la pandemia, el miedo, la incertidumbre, la ansiedad, la depresión, se suman a una situación anterior grave donde los suicidios alcanzaban una de las mayores cifras de América Latina. En las personas mayores la soledad es un problema importante. Nada de esto puede dejarse de lado en aras del Covid, por el contrario se precisan programas, líneas de acción, intervenciones, desde el sistema de salud y también desde la comunidad. No son problemas o padecimientos individuales, secundarios, que se arreglarán o no con el tiempo. Son temas graves y deben motivar acciones conscientes y organizadas con muchos actores.

b) La crisis alimentaria generada por la pandemia continúa, incrementando los problemas de malnutrición por déficit y por exceso. Todavía hay decenas de miles de personas que deben comer en las Ollas Populares y sigue sin haber una respuesta institucional adecuada para resolver este aspecto de la emergencia. Son los sectores populares quienes están respondiendo ante una omisión muy relevante del Estado. Por otro lado sigue pesando mucho la “comida chatarra” en la alimentación y ese exceso de azúcares, sodio y grasas se traduce en hipertensión, diabetes, sobrepeso y obesidad. Estas enfermedades son factores de agravamiento de los cuadros Covid y también de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y cáncer. Es decir inciden en las principales causas de enfermedad y muerte en Uruguay. En lugar de avanzar fuertemente en este plano, se modificó a último momento el decreto de etiquetado por excesos flexibilizando los límites para disminuir los hexágonos de advertencia, sin ningún fundamento científico. Es decir se retrocedió en un problema grave de salud, que la pandemia incrementó.

c) Los problemas de salud no Covid requieren políticas de prevención y promoción y su suspensión durante la pandemia tendrá efectos negativos importantes. Retomar la presencialidad de algunas consultas médicas es una de las medidas pero no alcanza. Precisamos un plan de contingencia para hacer los controles no realizados de cáncer (mamografias, PAP, fecatest, etc.) y problemas cardiovasculares durante este período. Las personas mayores requieren controles periódicos que no se han hecho. El control de las embarazadas y la primera infancia debe volver a reforzarse. Estudios recientes indican un aumento de la prematurez, bajo peso al nacer y retraso de talla en relación con la edad, en los nacimientos del H.Pereira Rossell. Esa es la punta del iceberg de lo que no se está haciendo en los territorios para cuidar a madres e hijos. Es fundamental jerarquizar el primer nivel de atención como escenario privilegiado para estas estrategias de prevención y atención esencial. Es decir se necesita lo contrario al cierre de policlínicas y al repliegue del sistema de salud en los territorios. Faltan planes locales de salud con objetivos sanitarios claros, líneas de acción y metas que surjan de un intercambio amplio, del involucramiento y el compromiso de múltiples actores. Los gobiernos locales (municipales y departamentales) y las organizaciones comunitarias, los movimientos de usuarios, las organizaciones de trabajadores, de jubilados y pensionistas y una cantidad de otros colectivos, son actores de primera línea en estos procesos de planificación-formación-acción participativa.

d) Los vínculos sociales y afectivos, la subjetividad, son elementos centrales para la salud. Las afectaciones en la salud mental que mencionamos antes son el resultado muchas veces de lesiones o fracturas de esos vínculos. También la violencia doméstica, la violencia de género y generaciones la violencia patriarcal en todas sus formas golpean los vínculos. El aislamiento y la soledad, el individualismo exhacerbado, el egoismo y la competencia, el afan de consumir como objetivo vital, cuestionan esos vínculos imprescindibles con los demás. Al mismo tiempo la solidaridad, “formar parte de”, la amistad, el amor en su diversidad, sentirse útil para los demás, los ideales y valores compartidos, refuerzan los vínculos y le dan sentido a la vida.

Una cierta mirada de la pandemia apuesta al quietismo y la parálisis de las personas (y más aún las personas mayores) con argumentos sanitarios. Confunden distanciamiento físico con distanciamiento social. Critican las movilizaciones sociales por el riesgo de contagio y dejan pasar elefantes en las aglomeraciones de otros tipos, reprimen a los jóvenes que se juntan en alguna plaza y hacen la vista gorda ante fiestas de personas ricas o situaciones laborales de incumplimento total de protocolos de cuidado.

La pasividad no es saludable. Fortalecer los vínculos en todos los terrenos.

La pasividad no es buena para la salud en ninguna de sus dimensiones, ni en relación con la pandemia ni con respecto a todos los demás problemas. La promoción de la salud es más que la prevención de la enfermedad y tiene todos esos componentes de proactividad, de acción colectiva, de cuidado mutuo, de construir estilos de vida saludables y condiciones adecuadas a ese fin.

En definitiva la promoción de salud implica el fortalecimiento de los vínculos entre las personas. Los lazos familiares, barriales, sociales, culturales o comunitarios, son factores imprescindibles que hay que cultivar, construir, hacer perdurar.

Por eso fundamentamos que la continuidad, el enriquecimiento, la ampliación de los vínculos sociales debe ser un objetivo prioritario para nuestra salud. Más que nunca en esta crisis pandémica y social.

INTEGRALIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA PANDEMIA por Pablo Anzalone

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Los enfoques exitistas en relación con la pandemia han demostrado no solo estar equivocados sino conducir a nuevos y mayores errores. Ese tipo de mirada llevó a que desde noviembre en adelante se agravara la situación en nuestro país con fuerte incremento de las personas afectadas y de las muertes.

La actual pérdida de la capacidad de seguimiento epidemiológico no solo es un síntoma de la gravedad del momento sino también un factor de expansión del contagio porque no se pueden implementar las cuarentenas y cuidados necesarios. Las últimas cifras del MSP refieren más de 40% de los nuevos casos sin nexo epidemiológico.

Son necesarias nuevas medidas para reducir la cantidad de contagios. La vacunación es una de ellas . Imprescindibles y urgentes. Se produjeron en tiempos muy breves varias vacunas con tecnologías diferentes, que están siendo aprobadas y utilizadas en todo el mundo. Se está vacunando masivamente aunque muy inequitativamente.

En Uruguay tenemos anuncios de compras de varias vacunas con fechas de entrega todavía inciertas. Va a costar llegar los niveles de cobertura masiva necesarios para contener la pandemia y las mutaciones del virus pueden complicar aún más el panorama. En un artículo reciente Jose Minarrieta 1 analiza muy bien la importancia de vacunarse y la distingue de las críticas a las desigualdades, injusticias, lucro y pujas de poder que caracterizan el panorama mundial en esta materia.

En el abordaje de la epidemia no solo deben considerarse los riesgos de contagio por SARS Cov 2 sino también la manera de prevenir y tratar adecuadamente otros problemas relacionados, como los de salud mental, salud ambiental, inseguridad alimentaria y las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENT. Hace décadas que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen enormes impactos en la salud. En esos procesos los estilos de vida y de alimentación son determinantes. Las modificaciones recientes al decreto de etiquetado frontal de alimentos y la falta de fiscalización son retrocesos en esta materia. Pero, además, es necesario tener en cuenta que en la presente pandemia por COVID-19, la obesidad, diabetes o la hipertensión son comorbilidades que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad, de presentar cuadros graves y de muertes.

El fortalecimiento del primer nivel de atención y la participación de la comunidad ante la pandemia son dos puntos claves. En este sentido la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar señaló en estos días (2021 http://cimfwonca.org/) que las estrategias predominantes ante la pandemia están orientadas por enfoques biomédicos centrados solo en la enfermedad y concentran la atención en los hospitales. Este modelo de atención fragmentado invisibiliza un amplio abordaje territorial muy necesario para un problema que tiene fuertes improntas comunitarias. La concepción hospitalocéntrica subestima el primer nivel de atención llegándose a cerrar policlínicas zonales, con el consiguiente deterioro de la atención. La accesibilidad es menor en especial para los sectores mas vulnerables. La vigilancia epidemiológica ha adoptado una estructura centralizadora que desestima las fortalezas del primer nivel y las posibilidades de alianzas locales para testear, rastrear, aislar y controlar la evolución de la pandemia. En lugar de construir mecanismos eficientes de contención en los territorios se recarga la atención hospitalaria, aumentando los riesgos de contagio y disminuyendo la calidad de la asistencia.

Al mismo tiempo la atención oportuna de todas las patologías no Covid 19 se posterga por un abordaje unilateral y reduccionista de la pandemia y por el debilitamiento del primer nivel de atención. El Informe Lalonde en 1974 y pocos años después la Conferencia de Alma Ata nos enseñaron que las concepciones asistencialistas y acotadas de la salud no conducen a buenos resultados. La integralidad implica abarcar las distintas dimensiones y problemas en juego.

La crisis económica y social exige políticas que aseguren la calidad de vida de las personas durante la pandemia. No puede haber salud digna si hay mas desocupación y pobreza, si se debilita la protección social y se incrementa la cantidad de personas con inseguridad alimentaria, si se reducen salarios y jubilaciones, si el sistema sanitario y en particular el subsistema público tiene menos recursos ante un incremento en la cantidad de usuarios.

Varios autores (Basile 20202) consideran que el “estado de guerra” a una enfermedad lleva a debilitar fuertemente las acciones mas importantes de los servicios de salud pública generales, de atención centrada en la comunidad, vacunación, respuestas a las enfermedades endémicas, salud de las mujeres, cuidados y protección sanitaria.

Hay factores que pueden afectar fuertemente al sistema de salud y a la salud de la población, que evidentemente son cosas distintas, aunque muchas veces se las confunda. Entre ellos el retraso u omisión total de la territorialización de la respuesta activa ante la pandemia, con una epidemiología de proximidad, inteligente, basada en redes de salud trabajando en cada área, barrio, municipio, territorio y comunidad. También la existencia de un modelo “caja negra” en el manejo de la pandemia, que desconoce o desestima lo que ocurre entre el comienzo y el final del proceso salud-enfermedad.

Cada epidemia presenta una complejidad específica, en un momento histórico concreto, en territorios y poblaciones determinadas, pero son estudiadas con unidades de análisis y escalas individuales centradas en lo asistencial curativo y lo biomédico, sin advertir expresamente sobre esos sesgos. Al mismo tiempo se difunden conclusiones de carácter general y totalizantes (Basile 2020).

Desde otro paradigma la concepción de “Una Salud” (Garza y Arvizu, 20123) implica un abordaje de epidemias y pandemias como asuntos cuyas dimensiones incluyen la medicina, la biología, la epidemiología y también lo social, lo antropológico, lo psicológico, lo vincular. La mirada holística incorpora siempre las representaciones culturales de la enfermedad y la salud. Más aún en el actual contexto de pandemia. El concepto “Una salud” jerarquiza la existencia de los seres humanos como parte del ecosistema total. Es así que las actividades y condiciones que cada elemento afectan a los demás. No puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable (Garza y Arvizu, 2012).

En Uruguay un estudio reciente4 de docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, publicado en Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine hizo un analisis comparativo de los nacimientos en el Hospital Pereira Rossell entre marzo y setiembre de 2019 (3.225 nacimientos) y el mismo período de 2020 (3.036). Se encontró que la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%. Las conclusiones de Briozzo y el equipo de investigadores refieren a las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo. En particular enfatizan la reprogramación epigenética que desarrolla el feto ante ambientes adversos relacionados con las condiciones de vida, que si no se corrigen determinan mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas socialmente transmisibles. El aumento en los partos prematuros es grave y está vinculado con los efectos socioeconómicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021) .

¿Cómo revertir esta situación?

¿Qué va a pasar cuando nos encontremos con los problemas de salud que no se han controlado en este tiempo, los diagnósticos tardíos, las acciones de prevención y promoción que faltaron, las mamografías, los PAP y tantos otros estudios que no se hicieron?

¿Cuándo y cómo se desarrollará una política clara hacia los problemas de salud mental que se acumularon durante la pandemia?

1https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/vacunas-contra-la-covid-19-el-rebano-y-las-ovejas/

2Basile, gonzalo (2020) Enfermos de Desarrollo : los eslabones críticos del Sars – Cov – 2 para

América Latina y el Caribe. Revista sobre acesso à justiça e direitos nas américas. Brasília, v.4, n.3, ago./dez. 2020, ISSN 2526-6675 Disponible en : https://periodicos.unb.br/index.php/abya/article/view/34390/28726

3Garza, J, Arvizu, L. (2012). Hacia una salud: propuesta en el marco de la administración pública federal en México. Primera Ed. Ed Yire.

4 Briozzso, Leonel et al. (2021) Impacto de las medidas de mitigación de la pandemia de covid-19 en los resultados perinatales de la maternidad de referencia en Uruguay . Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.

VACUNAS: LA COMUNICACIÓN Y LA CONFIANZA RESULTAN CLAVES por Miguel Fernández Galeano

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Artículo publicado en La Diaria 12 de febrero 2020

Las vacunas para covid-19 aprobadas hasta el momento vienen siendo un bien escaso, altamente demandado. Se asiste a una pugna para su compra y distribución que no habla nada bien de los valores predominantes a nivel mundial. Sobre su desenlace, al menos en plazos breves, existe aún mucha incertidumbre. La demanda insatisfecha, el incumplimiento de los plazos de entrega por parte de la industria en los países centrales y una muy probable postergación indefinida en los de la periferia se potencian con la ausencia de una respuesta equitativa basada en necesidades sanitarias.

Esto compromete fuertemente la verdadera disponibilidad y las posibilidades de acceso para poder alcanzar el 70% de la población inmunizada en el menor tiempo posible. Hay que tener presente que cuanto más se tarde en completar el proceso de vacunación, más riesgos se corren de que el virus mute y pueda escapar total o parcialmente de la protección que brindan las actuales vacunas.

Este último tema es un aspecto estratégico a la hora de evaluar el impacto sobre la pandemia que no está siendo suficientemente considerado desde una perspectiva de respuesta global efectiva. Predomina una lógica de mercado en la que la prioridad está en cubrir las demandas de aquellos países que tienen el poder y la plata para acceder a las vacunas.

Perspectivas para Uruguay

En Uruguay, al igual que en el resto del mundo, dependemos del cumplimiento de los compromisos de entrega para que sea sostenible la campaña de vacunación.

Todavía no se sabe con certeza cuándo, cuántas ni qué tipo de vacunas van a llegar. En este contexto, con la posibilidad de disponer de más de una vacuna, con un esquema de dos dosis de la mayoría de ellas y sin un calendario consolidado de entregas, será necesario definir un cronograma de vacunación en el que se redefinan prioridades en relación a los grupos poblacionales seleccionados. Se precisan estrategias operativas y comunicacionales que generen adhesión y confianza, factores decisivos para el éxito de cualquier campaña de vacunación y muy especialmente en la primera vacunación a nivel planetario en respuesta a una pandemia devastadora.

Aunque resulte obvio, no está demás destacar que esta no es una campaña de vacunación más. Se trata de uno de los desafíos sanitarios, logísticos, sociales y políticos más grandes que debe enfrentar la humanidad. Va a ser necesaria una enorme creatividad, cierto grado de audacia y sobre todo una apuesta decidida a los valores humanos de la solidaridad y la justicia social. Uruguay tiene grandes activos en esa materia y será responsabilidad de todos ponerlos en juego para superar las dificultades externas y aprovechar las potencialidades internas.

En ese contexto, conviene evitar que se terminen imponiendo prioridades de ningún tipo que no estén debidamente sustentadas desde una perspectiva de salud pública. Corresponde explicar claramente quiénes serán los grupos prioritarios y por qué, y la selección de vacunas que se haga para cada uno de ellos. Son necesarias acciones y campañas de información que apoyen y expliquen las decisiones adoptadas para lograr la máxima comprensión y adhesión a la estrategia de vacunación.

Uruguay es un país con escasa población. A pesar del atraso significativo con el que se iniciaron las negociaciones, conseguir las dosis necesarias no debería ser un problema insalvable, aun tomando en consideración las limitaciones anotadas más arriba.

Las vacunas se van a conseguir, seguramente pronto, y contamos con los recursos y la experiencia para completar con rapidez y eficacia el proceso. Todo depende del flujo de llegada de las partidas de las diferentes vacunas y de una muy buena comunicación.

Se trata de fortalecer la credibilidad en la gestión integral de la pandemia partiendo de un enorme respeto y empatía con las dudas, miedos y percepciones entendibles y legítimas de la población

En ese sentido, resulta fundamental que el cronograma de entregas esté claramente establecido, con plazos y volúmenes de dosis precisos y en todos los casos evitando que el proceso se prolongue inconvenientemente, por lo que ello supone en términos de la calidad del proceso de inmunizaciones, del impacto en la protección de las personas y sobre la propia evolución de la pandemia.

No hay vacunas de primera y vacunas de segunda. Con la información disponible, todas son eficaces y seguras, con las fortalezas y debilidades propias de haber sido elaboradas en tiempo récord y bajo plataformas tecnológicas muy diferentes.

Ojalá que no se vuelvan a repetir argumentos absurdos, poco fundados desde una perspectiva técnica, para justificar la demora en alcanzar acuerdos de compra en la necesidad de elegir “las mejores vacunas” para que nuestros compatriotas “no sean conejillos de india”. Seguramente estas posturas estén incidiendo en ese 44% de personas que, según la encuesta de la Usina de Percepción Ciudadana, no están dispuestas a vacunarse. Una situación sobre la que será necesario trabajar construyendo confianzas, escuchando y brindando argumentos, dando certezas y alejando prejuicios que finalmente debilitan el resultado final del proceso de vacunación.

Un momento crucial

En las últimas dos semanas en el país se verifica una reducción del número de casos positivos de covid-19, de las incidencias acumuladas y de los promedios diarios globales y por departamento. La reducción de la movilidad generada a partir de las vacaciones de enero y también la intensa prédica para redoblar los cuidados han tenido impacto sobre estos indicadores de evolución de la epidemia. Se logró detener el crecimiento exponencial de casos, disminuyó el número de personas que requirieron cuidados críticos y se desaceleró levemente la curva de fallecidos.

Sin embargo, con una tasa de positividad de 7%, con más de 40% de casos positivos en los que no se identifica el nexo epidemiológico y con promedios diarios en el entorno de los 400 casos, no parece razonable pensar que la epidemia está controlada. Por el contrario, posicionarse con exitismo y soberbia con estos resultados podría ser peligroso y se reproduciría la situación crítica que empezamos a transitar entre finales de noviembre y las primeras semanas de enero.

Por razones sanitarias y de recuperación de los impactos sociales y económicos, el acceso equitativo a las vacunas ya disponibles y a las que puedan autorizarse constituye un objetivo de primer orden. Como hemos señalado en más de una oportunidad, ello no nos puede hacer olvidar que la mitigación de la pandemia requiere mantener y ampliar las medidas de diagnóstico precoz, rastreo de casos, realización de pruebas diagnósticas y aislamiento de los positivos. Profundizar los cuidados es imprescindible si queremos evitar el elevado número de casos, la saturación del sistema de salud y los fallecimientos, tanto directos como indirectos, que se originan cada día. Nunca se insistirá lo suficiente con que, en términos de salud pública, importan también las medidas económicas y sociales que ayuden a mitigar las secuelas en los grupos más vulnerados.

Tenemos la convicción de que alcanzar mejores niveles de protección de la salud y de paulatina recuperación de la situación sanitaria, social y económica depende de una adecuada gestión del proceso de vacunación, en Uruguay y en el mundo.

Resulta imprescindible apelar a una gran concertación de esfuerzos, a un intercambio técnico amplio y fluido y a una comunicación capaz de transferir confianza. Se trata de fortalecer la credibilidad en la gestión integral de la pandemia partiendo de un enorme respeto y empatía con las dudas, los miedos y las percepciones entendibles y legítimas de la población.

ES NECESARIO QUE EL GACH SIGA SIENDO INDEPENDIENTE por Daniel Parada

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En una columna anterior a esta, nos referíamos al papel que pretendíamos jugase la ciencia en la sociedad moderna. En ella destacábamos la necesaria independencia de criterio, que debía tener la ciencia del poder político y económico.

En esta pandemia covid19 hemos insistido en el necesario y merecido respaldo que deben tener los integrantes del GACH, así como independencia de criterio. Personalmente respaldamos este comité asesor por su jerarquía y nivel académico. Esto es muy necesario para que al país le vaya bien, para que existan pocas muertes evitables, para recuperar la salud biológica social, económica y sicológica de la población.

Hoy escuchamos declaraciones que llaman poderosamente la atención y nos genera gran inquietud.

Por ejemplo el número crítico de positivos sobre test realizados no debía pasar del 5%, hoy el promedio es de 11% y se dice que no es tan problemático, nos gustaría saber cómo se justifica científicamente ese cambio de criterio.

Se plantea que la situación de que no se sepa aún, ni siquiera, que vacuna va a adquirir el país cuando en países limítrofes ya están vacunando, no es catastrófico, porque da más tiempo a elegir una mejor vacuna, como si un mes fuera a permitir discernir con evidencia científica cual es la mejor vacuna. En diciembre declaraban “hay que tratar de conseguir vacunas rápido” y ahora que estamos peor que en diciembre no tenemos apuro y declaran “la demora en la vacunación no es catastrófica”. Debería explicitarse porqué el cambio de opinión

Habían prometido 15000 test diario y ahora declaran que el máximo que pueden lograr es de 10000. Cuando se plantearon los 15000 ¿quien había realizado e cálculo?

Se perdió el nexo epidemiológico en el 45% de los casos y sabemos que por encima del 20% ya hay transmisión comunitaria como el propio GACH lo dijo hace un mes. Esto no implica un cambio en el comportamiento de las pautas a llevar adelante.

El sistema de rastreo del MSP tolera hasta 200 casos nuevos día estamos en un promedio de 800 ¿aún podemos decir que no se perdió el control?

Tenemos un promedio de 8 muertos por día que al decir del GACH es significativo. Si esto es así no deberíamos aumentar las medidas de restricción de circulación de la población?

Según la OMS Uruguay está en el nivel 3 de 4 en cuanto a gravedad de la pandemia. No implica la necesidad de apresurar la vacunación de la población?

Podemos agregar que mientras el Prof. Radi insiste con que la pandemia no está fuera de control, sus propias definiciones de hace un par de meses atrás son contradictorias con los números actuales. Creo sería necesario explicase porque el cambio de criterio.

Ya muchos integrantes del GACH han declarado que el gobierno toma medidas que ellos no recomiendan. Como podemos explicar esta situación?

Si a esto sumamos que tal como se había dicho, que íbamos a enfrentar la pandemia con medidas de apertura gradual y retroceso, eso no ha pasado y hay una carrera por abrir todo, nos deja grandes dudas que es lo que está pasando, que se prioriza y que aconseja el GACH.

¿Quién define las conductas científicas a seguir?

¿El gobierno decide en nombre de la ciencia sin tener en cuenta a los asesores científicos?

¿El Profesor Radi puede explicar científicamente porqué el cambio de criterios a tener en cuenta, en el manejo de la pandemia?

Es por lo expuesto que creemos firmemente que el GACH debe seguir siendo independiente de todo poder político y económico, sino gradualmente iremos perdiendo la confianza

Profesor Daniel Borbonet renuncia al GACH

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Estimados Profesores, Dr. Rafael Radi y Dr.Henry Cohen.
Queridos Rafa y Henry:
Como se los comunicara personalmente el 7 de enero, tanto a ustedes como a
los compañeros de mis grupos de trabajo en el GACH, (Grupo de Asesores
Científicos Honorarios), ahora les envío esta nota formal.
Cuando en el mes de abril recibiera vuestra invitación a integrar el Grupo
Asesor Científico Honorario, al inicio de la pandemia de CoVid 19 en nuestro
País, lo recibimos y así lo aceptamos, como un verdadero HONOR, y también
como un deber cívico.
En ese entonces, con un Gobierno recién asumido y sin la mayoría de sus
Equipos Ministeriales y Sanitarios en funcionamiento.
Ustedes realizaron algo inédito en nuestra Historia, el conformar un equipo de
académicos y científicos, para trabajar con total libertad, en equipos
interdisciplinarios e intersectoriales, con el fin de asesorar en lo sanitario, al
Gobierno recién instaurado, al inicio de una emergencia sanitaria sin
precedentes; sin importar de qué partido ni sector político, fuéramos los
integrantes.
¡Que honor haber sido elegido para integrarlo!
Seguramente muchos mejores, quedaron sin ser nombrados por lo que el
desafío era aún mayor y así fue como lo asumimos.
Que tremendo aprendizaje lo vivido en estos meses, de un muy arduo trabajo.
Cientos y cientos de «papers» leídos y discutidos por tantos grupos
semanalmente. Discusiones virtuales realizadas en estos meses, sin horarios,
ni fines de semanas libres, muy intensas pero con gran productividad.
Se generaron decenas y decenas de recomendaciones por los diferentes
grupos de trabajos. Algunas de ellas fueron tomadas en cuenta, otras no tanto
y otras no.
El haber compartido nuestro trabajo con los «, matemáticos» en diferentes
grupos, realmente fue algo muy enriquecedor. Que tremendos científicos que
tiene nuestro Pais!
La Universidad ha dado tantos frutos, que hoy son un orgullo nacional. La
Ciencia ya tiene un sitial en nuestro Estado.

Las decisiones políticas iban por otro camino. Se dijo desde el primer día.
Luego de 9 meses de instaladas las actuales autoridades gubernamentales, a
la fecha de hoy, es otra la situación.
Los Ministerios y los diversos órganos de conducción, con sus diferentes
equipos de gestión, en lo sanitario, social y económico, ya están consolidados y
presentan otras fortalezas, que las de abril del año pasado.
Las decenas de recomendaciones realizadas en lo sanitario, por nuestros
grupos de trabajos, ya se han elevado, informado y publicado.
Hoy el Gobierno cuenta con múltiples Comisiones, integradas por diversos
equipos de alta calidad técnica, como el de Vacunas, Educación, Turismo,
Fronteras, Cuidados Médicos Intensivos, Datos y Proyecciones, entre tantas
otras.
Las decisiones pasan a ser de responsabilidad política, con las cuales
estaremos de acuerdo o en desacuerdo.
Por lo antes expuesto, es que entendemos que nuestro rol, integrando el
GACH, deja de ser necesario; de hecho hace semanas que no se nos solicita
ninguna nueva recomendación.
Pero siempre intentaremos (como hasta ahora) sumar, construir, en momentos
en que lo más importante, es la Salud de nuestra Población.
En lo personal y en lo técnico seguiremos a las órdenes, por si se requiriera
nuestra opinión.
A ambos, un enorme agradecimiento y un sincero y fraternal abrazo.
Prof. Dr. Daniel Borbonet
Neonatología.
Fac. de Medicina. UdelaR

RAZONES DE UNA CARTA AL MINISTRO DANIEL SALINAS por Miguel Fernández Galeano

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El pasado 10 de enero junto los compañeros Marcos Carámbula, Ricardo Ehrlich, Rodolfo Vázquez y Uruguay Russi enviamos una carta al ministro Daniel Salinas, en la cual sugerimos que Uruguay se asocie con otros países para obtener alguna de las vacunas autorizadas a nivel internacional contra el covid-19.

En primer lugar, corresponde aclarar que más allá de la pertenencia al Frente Amplio de los firmantes, la misma  no tuvo un carácter político partidario y el objetivo central de la misma  apuntó claramente a atender la necesidad de tener claro el rumbo respecto a la adquisición de las vacunas para poder ganar la confianza y la credibilidad de la población en las autoridades sanitarias nacionales. Confianza que siempre importa en salud, que resulta decisiva en las crisis y es un componente insoslayable para el éxito de un plan de vacunación. 

Hay que tener presente que desde una perspectiva de salud pública y en marco de lo que viene siendo la evolución de la epidemia en Uruguay el objetivo de una campaña de vacunación no radica sólo, ni siquiera principalmente, en dar protección individual a las personas y que el foco en la estrategia apunta a garantizar la inmunidad colectiva que permita encontrar una salida sustentable para enfrentar y derrotar a un virus, el SARS-CoV-2, y una enfermedad la COVID-19 que nos tiene en jaque desde hace casi un año.

Es una iniciativa que surgió naturalmente de los cinco firmantes, que por distintas razones estamos vinculados a las políticas de salud y a la gestión pública.

Ricardo Ehrlich fue decano de la Facultad de Ciencias, director y propulsor del Instituto Pasteur, por lo que está en estrecho contacto con los investigadores y es una referencia ineludible del sistema científico nacional, el que ayudó grandemente a fortalecer como Ministro de Educación y Cultura.

Rodolfo Vázquez es actualmente Profesor del Departamento de Medicina y Social de la Facultad de Medicina de la UdelaR, Epidemiólogo destacado que formó a buena parte de los epidemiólogos y especialistas en salud pública del país y fue el Director de Epidemiología del MSP en el primer gobierno de Tabaré Vazquez, gestión en la cual se construyeron los pilares fundamentales del sistema de vigilancia epidemiológica que permitió mantener a raya la epidemia hasta hace algunas semanas.

Uruguay Russi es un colega con extensa trayectoria como gremialista y gestor en servicios de salud con responsabilidades en la Federación Médica del Interior (FEMI), fue director general del Sanatorio Americano y tiene mucha cercanía y diálogo con los colegas que están enfrentando la epidemia en el interior del país.

Con Marcos Carámbula , más allá de las responsabilidades en la gestión pública (particularmente Marcos, dos veces intendente de Canelones, diputado y senador  de la República),en los últimos años, nos tocó el enorme desafío de trabajar en ASSE y desde ese lugar hacer las primeras contribuciones a la respuesta desde los servicios de salud del estado a la pandemia.  A pesar de un relato que intenta instalar la idea de que hasta marzo no se había hecho nada para enfrentarla.

Es una iniciativa en función de nuestra experiencia en la gestión pública y el conocimiento de las complejidades que siempre tiene la adquisición de medicamentos en un contexto de disputas de mercado e intereses geopolíticos. No es una iniciativa del Frente Amplio, ni lo hicimos a pedido de ninguna autoridad u organismo de la fuerza política. Si hay algo que no quisimos, fue actuar con oportunismo y mucho menos tratar de obtener algún rédito político, que por otra parte siempre sería muy menor con las implicancias a nivel humano que trajo esta crisis sanitaria.  

Hay políticas de gobierno, donde el presidente y su equipo tienen responsabilidades indelegables, ello no está en cuestión, menos aún en disputa. Pero hay momentos donde se imponen las políticas de Estado que tengan un respaldo de toda la ciudadanía, en acuerdos amplios y generosos que alcancen una entonación de carácter nacional, por encima de resultados políticos particulares.  

Lo que verdaderamente nos importa es que el país disponga lo antes posible de aquellas vacunas que estén disponibles dentro de la ya autorizadas internacionalmente (FDA- EMA), porque también tenemos claro que en el escenario actual seguramente sea necesario la complementación de productos de diferentes plataformas y orígenes y por tanto será necesario contar con una canasta de vacunas, que de acuerdo a sus fortalezas diferenciales de cada una, permitan el acceso universal en un cronograma progresivo que priorice la protección de los grupos de mayor riesgo y vulnerabilidad, siempre orientado a lograr la inmunidad de grupo, para lo cual se debe cubrir el 70% de la población. 

Nos parece que hay un camino de acuerdos regionales que está abierto, como lo han logrado Argentina junto a Bolivia, para  aspirar juntos y en el menor plazo posible garantizar el acceso a las vacunas. Hay que tener presente que el presidente de Bolivia asumió hace tan solo tres meses y la última semana de enero estaría recibiendo 4.5 millones de dosis de la vacuna del Instituto Gamaleya de Rusia. Es la vida lo que está en juego. Sin ningún dramatismo, de eso se trata, más allá de teorías conspirativas y negacionistas que a pesar de la tozudez de los hechos aún siguen en pie.

La vacuna de AstraZeneca- Oxford, que fue recientemente aprobada por el Reino Unido y la Unión Europea va a empezar a ser producida en Argentina y México para abastecer a toda la región.Hay más de una vacuna producidas en la República Popular China, bajo la plataforma más conocida y probada  basadas en el manejo  del virus inactivado que desarrollaron protocolos de investigación en Brasil y en Chile. Por su parte México, Costa Rica, Panamá, Colombia, entre otros países de la región, lograron acuerdos de compra con la farmacéutica Pfizer. Hay que tener bien presente que estos países en agosto y septiembre ya estaban haciendo acuerdos y reservando estas vacunas. 

Uruguay en este año que pasó apostó -y creemos que hizo bien- a integrarse al mecanismo de compra agrupada y solidaria denominado Covax de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Un mecanismo inspirado en los principios y valores de garantizar el acceso universal y gratuito a medicamentos, vacunas y otros insumos y servicios de salud.

La lógica de mercado terminó «perforando» ese mecanismo y se instaló una injusta e indeseable pugna distributiva por las vacunas, lo que era una loable aspiración de la gobernanza global de la salud, quedó desplazado a un segundo lugar para una parte grande del mundo, el que deberá esperar a que se cubran las expectativas de llegar «primero» con la «mejor» de las vacunas de los países más ricos y poderosos.

Uruguay accedió al acuerdo COVAX con otros 190 países. Los tiempos de esa propuesta no son los mismos que los de las iniciativas que los Estados individualmente pueden tomar. El Covax va a priorizar, y es justo que así lo haga,la entrega de las vacunas de forma gratuita a los países con mayores vulnerabilidades económicas y sociales, fundamentalmente de África y de la propia latinoamérica.

El país debió haber iniciado acuerdos de compra cuando desde agosto del 2020 esta situación de disputa mercantil por las vacunas se empezaba a perfilar con claridad ( «feroz» como la calificó el propio presidente Lacalle Pou). Confiado erróneamente en que la epidemia estaba definitivamente controlada, no lo hizo. Ahora es el momento de iniciar un proceso de alianzas regionales que nos permita recuperar terreno y ganar tiempo. Actuando con grandeza, compartiendo responsabilidades con el conjunto de la sociedad y construyendo la viabilidad de salidas nacionales en base al diálogo, la credibilidad y la confianza de lo podemos hacer como nación cuando ponemos por encima de todo el interés colectivo.

La carta que le enviamos en estos días al Dr.Salinas pretende ser una pequeña contribución para habilitar un espacio de entendimiento nacional tan urgente como necesario.

Publicada en EL DIARIO MEDICO Nº238 ENERO 2021

TEXTO DE LA CARTA AL MINISTRO SALINAS

«Un tema de gobierno. Un compromiso del país«

«Sr Ministro de Salud Pública.

Dr. Daniel Salinas

De nuestra mayor consideración:

Con el mejor ánimo de colaborar ante un crecimiento exponencial de casos diarios de COVID-19 y el consecuente número de internaciones y fallecimientos es que nos dirigimos a usted.

Existe un estado de honda preocupación en los trabajadores de la salud por las repercusiones en todos los niveles de atención, en especial, el primer nivel, la emergencia y los cuidados intensivos.

Asistimos a la flexibilización de las medidas de restricción de la movilidad y la eliminación de iniciativas orientadas a prevenir los contagios, tales como la reducción del número de pasajeros en el transporte interdepartamental o la modificación de los límites de las fronteras nacionales.

En el marco de un claro reconocimiento al trabajo que viene desarrollando el GACH frente a la pandemia, quienes abajo firmamos, personas públicas con diferentes responsabilidades en la gestión de la salud en los últimos años, expresamos que:

  1. Tal como usted señaló en estos días, para un país chico como Uruguay, con un plan de vacunación de máxima de 2.800.000 y uno de mínima de 700.000 personas vacunadas (trabajadores de la salud, población de riesgo y adultos mayores), es muy difícil posicionarse en el mercado de un mundo tan ávido de vacunas.
  1. Ante estas circunstancias, el Presidente de la República indicó que el plan de adquisición confidencial supone “colarnos entre los grandes” ante las empresas proveedoras que le dan prioridad, como es lógico, a aquellos estados que han reservado con mucha anticipación las vacunas o han sido parte de protocolos en sus fases tempranas.
  1. Como alternativa a lo expuesto por el Sr. Presidente, entendemos conveniente asociarnos a estados de América Latina para lograr lo antes posible acuerdos para adquirir alguna de las vacunas aprobadas internacionalmente que han demostrado en Fase III los niveles exigibles de seguridad y efectividad. Algunos de estos países ya han comenzado la vacunación, como Argentina y México, que además comenzarán la producción para la región de la vacuna Oxford AstraZeneca, aprobada por el Reino Unido y la Unión Europea en un camino que hoy aparece seguro y confiable. A este respecto nos consta la buena disposición de estos estados y conglomerados Oxford AstraZeneca para incluir a Uruguay en su plan. Ello sin descartar la posibilidad de obtener las vacunas en marco de la iniciativa Covax de la OMS.
  1. En este momento resulta clave la confianza en nuestras autoridades. Para eso es fundamental, ante la enorme preocupación de los uruguayos, tener claro el rumbo que decidirán tomar. Esto haría más factibles las asociaciones internacionales que nos permitan tener un mayor marco de certezas.
  1. Uruguay tiene una muy rica experiencia desde siempre en su sistema de vacunación y no dudamos que, con la voluntad de nuestra población, la experiencia y fortaleza de los prestadores públicos y privados del SNIS y su personal de la salud, estaremos a la altura de las necesidades.
  1. Hoy hace falta, más que nunca, que como ciudadanos asumamos la responsabilidad del derecho a la salud y el compromiso con la prevención empezando en nuestros grupos familiares laborales o amistades. En ese sentido no nos parece adecuado confrontar en torno a las causas del crecimiento de los contagios atribuyéndolo a organizaciones de la sociedad de diferentes orígenes comprometidas en la lucha de sus derechos.

La situación que atravesamos exige de cada uno de los ciudadanos y ciudadanas lo que esté a su alcance y de quienes tienen la enorme responsabilidad de conducir el país, la sabia voluntad de escuchar.

En este sentido nos ponemos, una vez más, a su disposición con el objetivo de colaborar en la solución de un tema tan difícil y en el que está en juego ni más ni menos que la vida.»

Lo saludan atentamente.

Marcos Carámbula

Ricardo Ehrlich

Miguel Fernández Galeano

Uruguay Russi

Rodolfo Vázquez

UNA NUEVA MIRADA SOBRE LA PANDEMIA

Publicado en Pandemia, Red de Municipios y Comunidades SaludablesEtiquetado como Deja un comentario

escribe Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Nº238 enero 2021

La pandemia y las respuestas contra ella, son un punto de inflexión en la historia de la humanidad. Sus causas y consecuencias todavía no han sido estudiadas en profundidad aunque se ha escrito y discutido mucho durante este largo año. Hay una crisis civilizatoria que viene de antes y pone en cuestión la relación con la naturaleza, el cuidado de la vida y las desigualdades inaceptables. También hemos asistido a muchisima información de muy variada credibilidad.

El agravamiento actual de la pandemia en Uruguay dio por tierra con la imagen de excepcionalidad del país y de buen manejo de la estrategia sanitaria. Como dice Adriana Peveroni en La Diaria1, Uruguay ganó un tiempo valioso en el primer semestre del 2020, con un costo alto en materia de desempleo, pobreza e incertidumbre. Ese tiempo no fue utilizado adecuadamente para sostener el entramado social y fortalecer todo el sistema de salud incluyendo en particular el primer nivel de atención. Todavía hoy, en el punto más álgido de la pandemia, se cierran policlínicas zonales de ASSE (13 policlinicas cerradas de un total de 29 en el Dpto de San José) en lugar de dotarlas de recursos, asegurando la higiene y los cuidados necesarios, ampliando la atención en lugar de reducirla.

La estrategia centralizadora ha limitado la capacidad de seguimiento epidemiológico y debilitado las posibilidades de un accionar más cercano a la población en cada departamento, ciudades, localidades y barrios. No fueron consideradas las propuestas presentadas desde la sociedad civil para construir un abordaje local de la pandemia, sumando gobiernos municipales, gobiernos departamentales, servicios de salud públicos y privados y organizaciones sociales, en cada territorio.

Entre estas propuestas cabe destacar la carta enviada el 22 de diciembre al Ministro de Salud Pública con la firma de organizaciones sociales 2y personas donde se plantea que cuando el rasgo dominante de la pandemia es la circulación comunitaria, urge tomar acciones contundentes, socio-sanitarias y económicas; de prevención y cuidado solidario, que permitan dar respuestas sanitarias integrales, realizar rastreos con conocimiento real del territorio, evitar aglomeraciones mediante la disuasión y la mediación y reducir los riesgos de contagio. Además la carta señala la necesidad de potenciar las redes comunitarias que ya existen de forma tal que puedan cooperar, complementar y profundizar las líneas socio sanitarias que define el gobierno nacional y los gobiernos departamentales. Propone en tal sentido “reconocer, potenciar y ayudar a organizar esta fuerza comunitaria desde el nivel de gobierno municipal, mediante la creación de Centros Coordinadores Locales de Emergencia en cada municipio y/u otras jurisdicciones territoriales, fortaleciendo el componente local del sistema de emergencias”.3

La detección de los puntos críticos para el contagio y su mitigación o resolución, solo puede hacerse desde los actores locales que conocen sus realidades específicas y pueden actuar sobre ellas. Las cuarentenas y otras medidas decididas sin tener en cuenta las situaciones concretas de personas y familias tienen mucho menos eficacia y producen mayor afectación social. Es notoria la necesidad de reforzar los planes de apoyo económico ante el aumento de la crisis sanitaria. Como han asumido la enorme mayoría de paises en el mundo, el déficit fiscal no puede ser la principal preocupación en contexto de pandemia.

El incremento de la desigualdad, la pobreza y la vulnerabilidad social son factores que inciden en la salud, hacen más complejo el abordaje de la pandemia y deterioran la calidad de vida de la población. En un libro reciente denominado Desigualdades en el Marco de la Pandemia Nora Goren4 sostiene que “la fragmentación social y las desigualdades se imponen ante nuestros ojos, porque enfrentar a la pandemia es también enfrentar las desigualdades. Nos encontramos con diferencias y déficits en los sistemas de salud y en los accesos a ellos, en los sistemas de protección social, en las condiciones laborales, en la carga y redistribución de los cuidados, en el acceso a la tecnología, en las formas de enfrentar la violencia y en el acceso a los servicios básicos como la vivienda y el agua, entre otros”.

Hoy en Uruguay la obtención de vacunas es una “urgencia de salud pública” y las demoras en este aspecto tienen consecuencias sanitarias y humanas, que nos golpean cada vez más.

Sin embargo nos importa fundamentar que no alcanza con las vacunas, se precisan más medidas “no farmacológicas” y toda una estrategia que incluya al conjunto de problemas críticos de salud.

Se necesitan politicas contra la desigualdad, que reconozcan y actúen sobre los problemas sanitarios, sociales, económicos y culturales involucrados.

Esto implica salir de una visión reduccionista de la pandemia, de manera similar a la ruptura con una concepción acotada de la salud que plantearon en su momento el Informe Lalonde y la Conferencia de Alma Ata. La mirada exclusivamente biologicista, asistencialista, fragmentada, vertical , ha tenido malos resultados en materia de salud. Ese modelo de atención deja de lado los factores determinantes, piensa en lo curativo sin vincularlo a la prevención y rehabilitación, prioriza solo un tipo de tecnología, es funcional a los intereses de lucro y concibe a las personas como entes aislados, subordinados a un poder técnico superior a ellas, sin un rol activo en todo el proceso de salud-enfermedad. En esta coyuntura es como si las personas fueran aparatos que responden a las “perillas” que mueven los gobernantes de turno, y son culpabilizadas cuando se apartan de esos mandatos.

La diferencia conceptual entre distancia física y distanciamiento social es un buen ejemplo.

Fundamenta bien Francois Graña que “la maraña de relaciones sociales en que nos involucramos de por vida desde nuestro nacimiento, desborda ampliamente el simple contacto físico”, utilizando signos cuya comunicación no depende de la copresencia física. Cada vez más los medios de comunicación masiva, internet, celulares y “redes sociales” combinados generan un entretejido de relaciones sociales donde participan una cantidad creciente de personas. Graña afirma en este sentido que estamos siempre socialmente próximos, más allá de la distancia física. Desde este punto analiza las respuestas a la pandemia y cuestiona “¿no es un disparate eliminar la distinción entre “físico” y “social?”. La explicación de esta cancelación de una diferencia tan marcada no puede adjudicarse a la ignorancia sino a la “preeminencia de un biologismo decimonónico que pervive en pleno siglo XXI” y que en plena pandemia tiene consecuencias negativas para la salud y bienestar. “El tratamiento exclusivamente biologista del Covid-19 es un boomerang: produce un efecto contrario al deseado” concluye Graña.

En esa línea de pensamiento considero fundamental promover un fortalecimiento de los lazos sociales. Eso no se contradice con mantener distancia física, usar tapabocas, evitar aglomeraciones y tomar las medidas necesarias para prevenir contagios. Por el contrario puede ser la única forma de cuidarnos y cuidar a los demás. Minimizar los efectos de todas las crisis (sanitaria, económica y social) en materia de salud mental y de vínculos es un grave error. Es necesario pensar que las personas y sus formas de nucleamiento, las organizaciones de todo tipo, los colectivos comunitarios, son protagonistas relevantes, y recurrir a ellos, escuchando, dialogando, promoviendo acciones adecuadas a cada realidad.

Un ejemplo reciente de integralidad en el abordaje de la situación sanitaria fueron los Talleres Abiertos de la Red de Municipios y Comunidades Saludables de abril a noviembre de 2020 realizados por via zoom con una gran participación. En lugar de reducir los problemas a una sola patología y abordarla solo desde la atención técnica específica se promovió la discusión y el aprendizaje sobre temas importantes priorizados en conjunto. Es así que se hicieron talleres sobre Salud Mental en tiempos de Coronavirus, sobre Suicidios y los dilemas de la prevención, sobre Drogas y el abordaje comunitario de los consumos problemáticos. Temas relevantes como la Seguridad y Soberanía Alimentarias, las Violencias Patriarcales, los Cuidados, las Discapacidades y la Explotación Sexual de Niñas, Niños y Adolescentes, fueron abordados a lo largo del año. Las Personas Mayores (sus Redes, su participación y ejercicio de derechos), la Primera Infancia y las Adolescencias, también motivaron talleres abiertos con aportes valiosos de la academia y la comunidad. La atención a la salud fue encarada con globalidad en talleres sobre la situación de los trabajadores de la salud en la jornada Entre aplausos, miedos y violencias, así como en instancias sobre Primer Nivel de Atención y Problemas Críticos de Salud. También se buscó una reflexión prospectiva en el taller Despues del Covid, reconstruyendo la trama social, donde los componentes sanitarios se vincularon con los aspectos económicos, sociales y culturales5 . La idea fuerza fue promover el entramado social y el accionar colectivo de las personas, las organizaciones sociales, las comunidades y los gobiernos locales para construir una salud mejor, desde la combinación del conocimiento científico y el saber comunitario.

Todo indica que el año 2021 va a ser difícil y lo que podamos hacer cada uno de nosotros requiere ideas claras, intercambios y debates francos, sumar esfuerzos con amplitud, impulsar la investigación-formación-acción, promover la democratización de la sociedad, la solidaridad, la empatía y las acciones colectivas.

1 https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/el-uso-del-tiempo-en-el-manejo-de-la-pandemia/

2 Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada:ONAJPU Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas; COJUSAPRI Comité de Jubilados de la Salud Privada ONAJPU; GRUPO INTERSECTORIAL DE SALUD DEL CERRO:APEX Cerro Udelar, Asociación Civil La Teja Barrial, Movimiento por las Autonomías; Organización de Usuarios de Salud del Cerro; Parque Público Punta Yeguas; PTI Cerro; MYSU Mujer y Salud en Uruguay; AUDAAG As. Ur. de Asist. y Auxiliares Gerontológicos

3 https://abordajelocalmunicipalemergencia.wordpress.com/2020/12/22/abordaje-local-y-comunitario-frente-a-la-pandemia-centros-de-emergencia-locales-y-municipales/

https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2020/12/la-fuerza-de-la-comunidad-abordaje-local-y-municipal-en-sindemia/

4 Goren, Nora; Ferrón, Guillermo . Comp. (2020) Desigualdades en el marco de la pandemia. Reflexiones y desafíos.EDUNPAZ. Disponible en https://www.clacso.org/desigualdades-en-el-marco-de-la-pandemia-ii/

5 Ver en canal de you tube https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured

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LA REVOLUCION DE LA LONGEVIDAD por Pablo Anzalone

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Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2020

Alexander Kalache referente de OMS en los temas de envejecimiento activo habla de la “revolución de la longevidad” proponiendo una perpectiva muy desafiante y vigente.

Dice Kalache que la revolución de la longevidad es total, es un cambio drástico, profundo, que afectará a toda la sociedad. Como nunca había sucedido en la historia de la humanidad, vivimos más y más. Y enfatiza “Qué privilegio el nuestro, que estamos aquí, vivos, contribuyendo para responder a esta revolución”.

La longevidad va a tener impactos en todos los órdenes de la vida social, no solo en la seguridad social y la atención de salud, sino en todo lo que hacemos. Nuestras generaciones tienen el privilegio de protagonizar estas transformaciones. Aunque algunas lógicas la ven como un problema es, en realidad, un enorme logro. Ninguna generación anterior ha tenido esta oportunidad. Vivimos un proceso acelerado de longevidad. Entre 1950 y 2050, la población total del mundo aumentará menos que antes, pero la población mayor a los 60 años; las personas mayores hasta los 80 o 90 años, crecerá 26 veces.

Debemos ser conscientes que los países del sur, están envejeciendo más rápidamente que los paises del norte, pero lo hacen en contextos donde se mantienen todavía altos niveles de pobreza y desigualdad.

Una mirada de género es imprescindible porque las mujeres viven más que los hombres y su rol en la sociedad está cambiando luego de siglos de opresión y discriminación. Las luchas feministas han puesto sobre la mesa los derechos de las mujeres obteniendo logros importantes en un proceso transformador que no se ha detenido en las últimas décadas. Cabe reflexionar asimismo que el modelo de masculinidad hegemónico es muy perjudicial para la salud y la vida de los hombres, como demuestran las cifras de esperanza de vida y la mortalidad superior por muchas causas entre ellas los suicidios, homicidios, accidentes, enfermedades crónicas e incluso el Covid.

Advierte Kalache que es necesario prepararse para responder a las preguntas que esta revolución de la longevidad plantea. Una de ellas es como moriremos. Ahí encontramos que cada vez más personas van a morir a una edad muy avanzada de enfermedades crónicas de larga duración. Las tecnologías que permitirán alargar la vida procuran el lucro de sus propietarios pero no aseguran calidad de vida. Para lograrla necesitamos envejecer con salud.

No son solo decisiones o circunstancias individuales . Es preciso preguntarnos qué tipo de sociedad es compatible y sustentable para una vida larga que sigue extendiéndose.

Preparar el envejecimiento activo y saludable exige una mirada al curso de vida. Para llegar a la vejez con salud y calidad de vida se requieren condiciones adecuadas desde la primera infancia. Cada etapa de la vida depende de las anteriores. Invertir desde el comienzo es la única forma de llegar bien. Para ello hay que cuidar a los niños que son pocos y vulnerables.

Las tasas de fecundidad han caido. Hay mayores niveles de pobreza en la población infantil.

Las enfermedades no transmisibles: los cánceres, las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, los problemas respiratorios son la principal causa de enfermedad, dependencia y muerte en nuestra sociedad. Está muy estudiado que dichos problemas de salud tienen cinco factores de riesgo, la mala alimentación, el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol y la contaminación ambiental. Controlar estos factores implica postergar y/o evitar la mayor parte de las enfermedades no transmisibles. Muchas de las variaciones en la salud de las personas no dependen de su edad sino de cómo se acumularon los factores de riesgo mencionados a lo largo de su vida. La mayoría de estos factores están asociados al lucro de algunos sectores y se desarrollan como hábitos promovidos por costosas campañas de publicidad. Cuando analizamos para OPS y OPP la prospectiva de la salud al 20501 referida a estos factores de riesgo encontramos tendencias contradictorias, estrategias en pugna en cada uno de ellos. La continuidad e incremento del sedentarismo se contrapone a procesos de mayor actividad física en espacios públicos y en ámbitos deportivos. Las ciclovias, los gimnasios al aire libre y la era “Tabarez” en el futbol son fenómenos muy positivos. El aumento extraordinario del consumo de alimentos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas se enfrenta a políticas públicas para promover alimentación saludable, etiquetando e informando para hacer posibles elecciones más sanas de los consumidores. En el consumo excesivo de alcohol también se perciben ambas tendencias, con una política pública todavía muy débil (salvo respecto al alcohol en el tránsito con buenos resultados). En el tabaquismo es el campo donde la política pública ha sido más fuerte y los resultados son muy buenos.

Este escenario significa que no está saldado cuales tendencias predominarán. Pueden continuar estilos de vida que perjudican claramente la salud y el envejecimiento activo o podemos cambiar profundamente sus determinantes para construir una vida mas saludable y disfrutable. Modificar estos elementos requiere políticas públicas firmes. Alcanza ver las sucesivas postergaciones que ha sufrido el etiquetado frontal por excesos en sodio, grasas y azúcares, o los intentos de volver atrás en la regulación del alcohol en conductores, para ver las contradicciones e incertidumbres existentes.

Cuando hablamos de capacidad funcional y niveles de dependencia hay que volver al ciclo de vida. Serán esos determinantes quienes incidan en las condiciones de dependencia que alcanzamos y no tanto los años que tengamos. El umbral de discapacidad tiene que ver con el entorno físico, social y cultural donde vivimos. Si éstos son adecuados o si por el contrario hacen más difícil la movilidad o la vida cotidiana. A eso nos referimos cuando se habla de “ciudades amigables” con las personas mayores. Amigables con las personas mayores y también con los niños, con los discapacitados, con todos los habitantes.

Los cuidados han sido tradicionalmente un campo invisibilizado y subvalorado, depositado sobre los hombros de las mujeres. Las necesidades crecientes que plantea la longevidad, junto con la salida de las mujeres al mercado de trabajo y las luchas feministas por sus derechos, cambiaron ese escenario en crisis. Las políticas de cuidados son uno de los ejes principales de respuesta a la longevidad. No solo como asistencia a las personas con dependencia (niñez, discapacitados y personas mayores) sino como estrategias colectivas de prevención y retraso de la dependencia.

La contaminación ambiental y el cambio climático son síntomas de una crisis ecológica profunda que pone en riesgo la vida del planeta afectando drásticamente su biodiversidad. El modelo productivo predominante y las actuales formas de urbanización de la humanidad son los responsables fundamentales de esta catástrofe ambiental. Las políticas públicas para modificar esta realidad han tenido avances y contramarchas a nivel internacional y estamos lejos todavía de un esfuerzo sostenido y unificado en esta materia. Cambiar nuestra cultura en esta materia es una de las condiciones necesarias.

Repensar el modelo civilizatorio a la luz de la longevidad implica nuevos cursos de vida, ciudades amigables, educación hasta el final de la vida, promoción de salud y prevención de los factores de riesgo, cultura de la solidaridad y respeto al medio ambiente. Exige una nueva forma de organizar los cuidados, sin sobrecarga ni postergación de las mujeres. Significa abatir las desigualdades por razones de clase, de territorio, de género, de edad y de etnia. Nada de ello es posible sin la participación activa de las personas y los colectivos, la democratización profunda de las relaciones y de las politicas públicas.

¿Cuales son las respuestas necesarias del Sistema de Salud ante esta revolución?

La longevidad supone un gran desafío para los sistemas de salud, con y sin Covid. Los recursos y las estrategias sanitarias son dos componentes decisivos para los sistemas de salud.

Sin duda que las políticas de recorte de recursos con el argumento del déficit fiscal afectarán muy negativamente en un escenario de mayores necesidades sanitarias. Eso sucede en Uruguay pero no en el resto del mundo que aumenta hoy sus inversiones en salud. Es un anacronismo neoliberal autóctono. Pero si los recursos van a parar sobre todo a nuevas camas de CTI, respiradores y algunas tecnologías sofisticadas, el resultado será muy malo también. Y la combinación de ambas decisiones empeora el panorama.

Estamos hablando de procesos complejos con múltiples actores que atraviesan contradicciones, etapas y coyunturas diversas.

Entre las contradicciones que definen las estrategias sanitarias2 están:

  1. Atención a demanda como modalidad exclusiva o estrategia proactiva con Objetivos Sanitarios nacionales y locales.
  2. Centralización en hospitales y sanatorios o descentralización territorial con un Primer Nivel extendido y resolutivo.
  3. Multiplicación incesante de la cantidad y variedad de especialistas o énfasis en el equipo básico de salud, la medicina general, familiar y comunitaria, enfermería, odontología, nutricion, psicología.
  4. Uso acrítico de la tecnología concentrado en el segundo y tercer nivel de atención o tecnologías innovadoras para un modelo integral, en función de una política nacional de tecnología.
  5. Utilización racional de la medicación o polifarmacia. Incorporación de medicación de alto costo por decisiones judiciales o por criterios científicos y priorizaciones fundamentadas.
  6. Formación contínua del personal de salud planificada, incentivada y priorizada en función de la realidad epidemiológica. O educación fragmentada por disciplinas, concentrada en los estudios de grado.
  7. Agenda de investigación-acción articulando academia con sistema de salud y comunidades en función de prioridades epidemiológicas. O por el contrario ausencia de investigación nacional y dependencia de los centros del poder económico en esta materia.
  8. Fragmentación de los servicios de salud en base al predominio de intereses mercantiles o complementación de variadas formas para evitar superposiciones y aumentar la calidad de la atención.
  9. Segmentación de la atención de salud en función de la capacidad económica de las personas, volviendo a una salud para pobres y otra para ricos, debilitando la base solidaria del Seguro Nacional de Salud, disminuyendo la inversión en los efectores públicos. O por el contrario continuar reduciendo la brecha entre el sector público y el privado en gasto por usuario y en calidad de atención.
  10. Estrategias de prevención y promoción priorizadas desde los servicios de salud involucrando a personas y comunidades.
  11. Alianzas intersectoriales a nivel nacional y local con el sistema educativo, los gobiernos locales, colectivos sociales y un abanico de protagonistas implementando una estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.
  12. Articulación estrecha con las políticas de cuidado y en particular con el Sistema Nacional de Cuidados, una transformación estructural que recien se inicia y que debe defenderse como pilar de la matriz de protección social.
  13. Más participación y empoderamiento de los usuarios/as y las comunidades, a través de diagnósticos locales, planificación participativa, campañas conjuntas, dialogo permanente, instancias de formación/acción según prioridades acordadas entre los actores.
  14. Fortalecimiento de la Rectoría del MSP, mayor consolidación del SNIS y más gobernanza participativa, para hacer frente a los desafíos y contradicciones mencionadas. O un debilitamiento progresivo del SNIS, con mayor peso de los intereses corporativos en juego, menor capacidad técnica y política de la autoridad sanitaria.

¿Cómo incide el nuevo escenario Covid en esta revolución de la longevidad?

Un documento muy reciente de CEPAL3 sobre los impactos de la pandemia en los derechos y la protección social de las personas mayores insiste que no solo es una crisis de salud pública, sino también una crisis económica y social y progresivamente crea una crisis de protección y ejercicio de los derechos humanos .

La pandemia hace aparecer con más claridad y agrava aquellas desigualdades que afectan la protección y el ejercicio de los derechos humanos. En la etapa de recuperación CEPAL reclama poner los derechos humanos en la base de la acción de los estados. Incrementar las ayudas económicas a la población carenciada es imprescindible pero también se requieren políticas y objetivos de mediano y largo plazo que transformen estructuras de desigualdad sustantiva.

CEPAL reivindica el llamado internacional denominado “Para rehumanizar nuestras sociedades. No a una sanidad selectiva” que hicieron distintas personalidades, entre ellas Jürgen Habermas y Manuel Castells.

Poner la vida en el centro de todas las acciones es una definición primordial. Las diversas crisis que se acumulan muestran que el patrón civilizatorio predominante no lo ha hecho y sus consecuencias se sufren hoy.

En los últimos años la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanosde las Personas Mayores ha constituido un avance muy destacable . Pero hay mucho por hacer para que los derechos sean hechos y no solo declaraciones. En el escenario de crisis el énfasis en ciertas visiones económicas más que en la solidaridad puede llevar a ignorar la Convención y sus postulados centrales. La visibilidad de las personas mayores en las cifras de contagios y muertes por COVID-19 puede reforzar los estereotipos y prejuicios, la discriminación y “pasivización”. Este concepto de “pasivización” que desarrolla el CIEN (Centro Interdisciplinario de Estudios sobre Envejecimiento de la Udelar) es muy trascendente para entender los estereotipos acerca de las personas mayores.

Así como la pandemia generó miedos, incertidumbres y transmitió un mensaje fuerte de parálisis, también despertó una cantidad de respuestas solidarias sustentadas en las organizaciones populares.

Aumentó asimismo el uso de tecnologías de comunicación virtual. En América Latina la realización de foros y seminarios se multiplicó y el abordaje de la situación de las personas mayores fue mucho más amplio. En Uruguay la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó dos Talleres Abiertos sobre el tema, en plena pandemia, el 30 de abril y el 1 º de octubre, jerarquizando los derechos, la participación y la experiencia de las Redes de Personas Mayores. Los demás 14 talleres realizados también permitieron miradas transversales que incluyen a las personas mayores. La elaboración de seis proyectos de acción comunitaria a partir del Curso de Animadores de Redes que llevó adelante la Red de MCS tuvo en uno de ellos a las personas mayores como tema específico y se entrelazaron en varios otros. La reciente creación de un movimiento por los derechos de las personas que viven en residenciales de larga estadía con el apoyo del CIEN (Udelar) y las asambleas virtuales y seminarios que realizaron son también un ejemplo a destacar. Onajpu promovió conjuntamente con la Udelar un relevamiento sobre la forma en que las personas mayores viven la pandemia, para promover acciones más amplias al respecto, basadas en su protagonismo. La movilización de asociaciones y Redes de Personas Mayores en todo el país para evitar la inclusión en la Ley de Urgente Consideración de un artículo que modificaba la jerarquía y funcionamiento del Inmayores fue no solo amplísima sino muy exitosa, logrando el objetivo planteado.

Estas alianzas sociales e institucionales retoman uno de los conceptos centrales que propone Cepal en su informe: la participación de las personas mayores en la construcción de políticas públicas en general incluyendo especialmente las que los involucran en un sentido amplio.

Esa participación es la clave para responder adecuadamente a la “Revolución de la Longevidad” que analizaba Kalache.

1OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

2OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

3S. Huenchuan, COVID-19 y sus impactos en los derechos y la protección social de las personas mayores en la subregión (LC/MEX/TS.2020/31), Ciudad de México, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2020

COVID 19: UNA RESPUESTA COMUNITARIA PARA UNA PANDEMIA SOCIAL por Miguel Fernández Galeano

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La Alianza de Salud Comunitaria (ASC) es una plataforma de 28 organizaciones e instituciones representativas de la mayoría de las comunidades autónomas que forman parte del estado español, que trabajan la promoción de la salud y la salud comunitaria desde los diferentes territorios.  

En las últimas semanas el Observatorio de Salud Comunitaria de COVID-19 que se conformó en su seno como equipo multiprofesional difundió un Manifiesto con el sugestivo título “COVID-19: Una respuesta comunitaria para una pandemia social” que aporta un abordaje alternativo al hegemónico a la hora de responder a los principales desafíos sanitarios y sociales que debemos enfrentar en el marco la pandemia.

En efecto, cualquiera sea el país y cualquiera sea la evolución de la pandemia la lógica predominante sigue siendo el resultado de un sistema sanitario centrado en la enfermedad, con un enfoque biomédico y hospitalocentrista que olvida la promoción de salud y la participación comunitaria en salud. Muchas veces no se tiene en cuenta algo fundamental como es la influencia de los determinantes sociales y las condiciones de vida que caracterizan a cada población y que cada territorio.

Es conocida la desigual incidencia de la pandemia en los distintos territorios y grupos de población, determinada fundamentalmente por las condiciones de vida, laborales y socio familiares, en estrecha relación con el nivel socioeconómico. La información sobre la evolución de la pandemia se centra fundamentalmente en el número de nuevos casos, ingresos hospitalarios y defunciones limitándose a constatar las diferencias geográficas por ciudades y barrios sin entrar a analizar sus causas.

Sobre este tema en el número 234 de setiembre de este año en El Diario Médico escribimos una columna en la que analizamos el impacto desigual de la pandemia en función de los determinantes sociales que influyen de materia decisiva en la posibilidad de enfermar y morir por una enfermedad como la COVID-19, por un virus como el SARS-CoV-2 que interviene en el contexto de una clásica triada epidemiológica que no pierde vigencia: agente, ambiente y persona.

En ese sentido nos pareció muy importante compartir con los lectores del Diario Médico un resumen del marco conceptual y las propuestas que se formulan en un enfoque que no solo nos interpela, también nos brinda elementos para una hoja de ruta para construir en Uruguay las mejores respuestas desde una perspectiva integral, humana, ética y socialmente sostenible.

Una conceptualización alternativa de lo que es salud

  • «Se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros)
  • Existen otras formas complementarias de orientar las acciones que, de llevarse a cabo, serían eficaces para disminuir los contagios y aplanar la curva, así como para atender mejor a los grupos más vulnerables
  • Dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Para ello, es imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y socio familiares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios
  • Dada la emergencia, es imprescindible adoptar acciones concretas con carácter urgente adaptadas a las muy distintas necesidades de territorios y grupos de población. Sería eficaz dar protagonismo a la ciudadanía y sus organizaciones permitiendo su empoderamiento, entendiendo que forman parte de la solución y no del problema
  • Existen muchos ejemplos en los que asociaciones y redes ciudadanas han sido fundamentales para dar soporte a grupos vulnerables a los que la pandemia está castigando duramente.
  • Es posible otro enfoque para el abordaje de la pandemia, un enfoque salutogénico centrado en la salud comunitaria, el empoderamiento y la participación activa de la ciudadanía. Un enfoque que disminuiría contagios y aplanaría la curva«

Cinco propuestas para apuntar a una respuesta integral

«1. Visibilizando a los invisibles. Las condiciones de vida influyen en la desigual distribución del virus

  • Las distintas medidas deben adaptarse a la comunidad a la que se dirigen, sin disociar la salud de lo social y con especial enfoque a los grupos más vulnerables. Las personas vulnerables y que sufren desigualdad (personas refugiadas y personas migrantes, las personas socialmente aisladas, las personas sin hogar, las personas mayores en residencias, las personas con enfermedad mental y las mujeres y niñas y niños en riesgo de violencia de género) se verán más negativamente afectadas por la COVID-19 
  • El afrontamiento de la pandemia no es solo una estrategia sanitaria, implica una intervención conjunta de toda la sociedad, en la que se aprenda a convivir con la COVID-19, diseñando nuevas formas de proteger a las personas más vulnerables, promoviendo la educación y el desarrollo social de la infancia y juventud, mejorando la calidad de vida, la interacción social y los cuidados personales 
  • Los gobiernos y autoridades deben utilizar un enfoque sistemático para reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud
  • Es necesario promover, desde el inicio, un diálogo local entre las comunidades, las instituciones y los servicios públicos (atención primaria de salud, salud pública, servicios sociales, educación, asociaciones, comunidad y otros) para trabajar con la información precisa y adaptada a cada circunstancia y contexto; un diálogo a través de canales normalizados, a todos los niveles y a lo largo de toda la respuesta, para facilitar la participación activa de las personas afectadas en el proceso, movilizando acciones, recursos y activos para la salud, sin dejar a nadie atrás
  • Una sociedad solidaria que fomenta la equidad y la inclusión es la mejor forma de afrontamiento de la pandemia

Propuesta: Asignación de recursos económicos, humanos y materiales potenciando los servicios públicos en función de las necesidades adaptadas a cada circunstancia y contexto, con especial énfasis en los grupos vulnerables y con un enfoque para reducir las inequidades en salud.«

«2. Reivindicación del papel de la comunidad en el aplanamiento de la curva. Integrando la mirada a lo individual en su contexto comunitario

  • Organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) señalan que las redes comunitarias son esenciales para el manejo de la crisis social y sanitaria de la COVID19
  • Estas redes disminuyen tanto la transmisión de la infección como el impacto social asociado. Además, facilitan una comunicación bilateral, hacen accesible el conocimiento, detectan necesidades y promueven mecanismos de cooperación aumentando el alcance de las intervenciones, abarcando a toda la población de una forma más eficaz
  • La prevención comunitaria de la COVID-19 es clave ya que las comunidades pueden facilitar la reciprocidad y la ayuda mutua. Las medidas preventivas y la distancia física no significan distancia social
  • La resiliencia comunitaria es la capacidad de hacer frente a situaciones de emergencia y poder recuperarse, como en el caso de una pandemia. Tiene relación con el conocimiento local, las redes y relaciones comunitarias, la gobernanza y liderazgo, los recursos y activos para la salud, la organización y el desarrollo comunitario
  • Las instituciones tienen que contar más con la participación de estas redes a la hora de diseñar e implementar acciones ya que son las que conocen el territorio y son reconocidas por quienes viven en él. Y a su vez el gobierno debe potenciar los servicios públicos que son la principal protección colectiva de la población con criterios de equidad, no hacerlo es cuestionable
  • Además, lo colectivo y la participación tienen efecto sobre el empoderamiento de la población y sobre el manejo de las condiciones de vida. Se debe huir de soluciones individuales y patologizantes de los procesos. Una situación de emergencia social precisa implementar una salida grupal y comunitaria que busque la elaboración colectiva de los traumas asociados y de los procesos personales de adaptación

Propuesta: Identificar y reconocer las redes comunitarias que deben participar en el diseño e implementación de acciones en cada territorio, así como asignar recursos y herramientas que faciliten los procesos que lo permitan«.

» 3. Cuidando la narrativa. No culpabilizar, señalar ni estigmatizar sino promover la salud

  • La información sobre la pandemia provoca infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que ocasiona confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.
  • Además, la actual estrategia de comunicación de la epidemia busca con frecuencia fomentar el miedo e identificar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y dificultan las medidas de prevención
  • Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.
  • Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación
  • El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención
  • La ciudadanía cuando usa las redes sociales debe ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones

Propuesta

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización fomentando la culpa hacia “el otro”. Informar sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual el seguir las recomendaciones de prevención. Desarrollar políticas de promoción de salud con participación de ciudadanos y organizaciones.»

«4. Reorientando el sistema sanitario hacia la atención primaria, puerta de entrada a la comunidad

  • Los centros de salud son el elemento central del sistema sanitario para la prevención y mitigación de la COVID-19. Además de ser el eje de la detección precoz de casos, la atención primaria es la puerta de entrada para la implicación de la comunidad
  • La atención comunitaria desde el centro de salud supone generar un diálogo con los diferentes centros y servicios existentes en un territorio para aumentar la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria
  • El reconocimiento de los recursos y activos comunitarios permite adaptar las medidas preventivas al contexto de cada territorio y fomentar un entorno seguro para la salud física, social y mental de las comunidades
  • El centro de salud puede fomentar el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria

Propuesta

Revertir la tendencia hospitalocentrista en la asignación de presupuestos y aumentar la inversión finalista destinada a Atención Primaria adaptando la asignación de recursos humanos, materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, haciendo posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades.«

«5. La salud pública creando sinergias entre sociedad y sistema sanitario

  • La salud pública elabora las estrategias de respuesta a la que sirven de puente entre la sociedad y el sistema sanitario. La inteligencia de salud pública debe combinar la epidemiología del virus y la epidemiología social
  • La afectación de la sociedad está mediatizada por los determinantes sociales de la salud. Las actuaciones de salud pública tienen que ser transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario y dinamizadoras de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades
  • Esto no es una estrategia de guerra en la que hay que buscar culpables, sino una estrategia de desarrollo social que fomente las capacidades de los servicios públicos y las capacidades para la salud y el empoderamiento de los diferentes grupos sociales de nuestra sociedad
  • La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente,) y en los diferentes territorios
  • Salud pública tiene que facilitar herramientas, formación y apoyo técnico a los procesos que fomentan la participación, la equidad y el diseño colaborativo. La vigilancia y la promoción de la salud de los servicios de salud pública en coordinación con la Atención Primaria mejoran la adaptación y la efectividad en los diferentes territorios
  • Desde Salud pública se debe articular la cooperación entre los diferentes servicios públicos, especialmente los centros educativos, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros servicios municipales. Los ayuntamientos tienen un papel clave en la salud comunitaria y prevención de la COVID-19

Propuesta

Dotar de los recursos económicos, humanos y tecnológicos suficientes para que puedan existir espacios de trabajo y cooperación efectivos entre los servicios de salud pública, los ayuntamientos y atención primaria. Retomar de forma efectiva los consejos de salud como espacios comunitarios de especial relevancia en la vida comunitaria de los barrios.

Aumentar la inversión en servicios de salud pública que los hagan potentes y efectivos, fomentando contrataciones y condiciones laborales atractivas para crear servicios que puedan dar respuesta a las necesidades de cada territorio con un mayor enfoque en epidemiología social y estrategias de promoción de la salud.«

¿CÓMO AFECTÓ LA PANDEMIA A LAS PRÁCTICAS COLECTIVAS?

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La experiencia de la Red de Municipios y Comunidades Saludables

Escribe Pablo Anzalone

Sentimientos que desencadenó la pandemia y cómo afectó a las prácticas colectivas

La Covid produjo a nivel general sentimientos de incertidumbre, miedo, inseguridad, soledad, preocupación, ansiedad. En primer lugar relacionados con la salud propia y de familiares; en segundo lugar con la subsistencia económica, el empleo, la alimentación, en tercer término con los vínculos sociales y el futuro. Instaló una parálisis recomendada fuertemente con argumentos sanitarios, muy vinculada con el confinamiento pero también con la sensación colectiva que no se podía hacer mucho en otros planos de la sociedad. En lo sanitario las medidas prescriptas fueron evitar el contagio y esperar la vacuna. En el discurso predominante esto se traduce en la postergación de todas las demas temáticas y en una fuerte indicación a las personas de quedarse quietas. Es muy expresiva la frase “distanciamiento social” para referirse a la distancia física entre las personas fuera de su hogar.

En grupos específicos como las personas mayores de 65 años esta situación agravó el estereotipo de “pasivización” que la sociedad promueve hacia esta población y que se internaliza fácilmente. A pesar de que estrictamente no es la edad el factor de riesgo sino las patologías previas que las personas hayan tenido.

La concentración de la comunicación pública en el nuevo gobierno con un mecanismo de conferencias de prensa diarias le otorgó un enorme poder mediático, sumado al vínculo privilegiado con los propietarios de los grandes medios.

La proliferación de noticias sobre la Covid a través de medios tradicionales y redes no generó mejor información sino que produjo saturación, incertidumbre, miedos, y promovió en las personas un rol pasivo de receptores.

Al mismo tiempo la comunicación via web ofreció mayores posibilidades de contacto, información e intercambio entre personas alejadas geográficamente dentro y fuera del país. Ese es un efecto interesante para las prácticas colectivas. Un tema fundamental para la acción social y política es la posibilidad de razonar, de analizar las informaciones recibidas , para promover reflexiones críticas y conductas pro activas. La comunicación unidireccional de emisor a receptor, casi monotemática en un nucleo como la COVID asociado al miedo, donde los mensajes reiterados son de pasividad y aislamiento, opera fuertemente contra la acción social y política como práctica colectiva.

Se ha dicho bien que la pandemia agravó muchos de los problemas y desigualdades que ya existían. En el campo de la política profundizó lógicas de concentración del poder y debilitó la participación ciudadana.

Sin embargo hay “efectos pandemia” que van en una dirección contraria a los mencionados. El escenario de pandemia desencadenó también respuestas solidarias muy importantes a través de Ollas Populares, canastas de alimentos, apoyos psicológicos gratuitos y otras. Estas respuestas solidarias fueron sorprendentemente rápidas y extendidas. Su creación fue posible por fortalezas previas del entramado social. Como muestra “Solidaridad.uy” las ollas populares se sostuvieron en el tiempo, aún con dificultades dado el escaso apoyo estatal, pero además coordinaron entre ellas y con la Intersocial, se vincularon con movidas de huertas comunitarias y familiares. Las coordinaciones de Ollas y la propia Intersocial son fenómenos destacables, expresión de valores solidarios y de un fuerte sentimiento de unidad que caracteriza a los sectores populares uruguayos.

Al mismo tiempo la recién creada Red de Municipios y Comunidades Saludables llevó adelante un conjunto interesante de acciones en este corto período.

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables

La estrategia de MCS tiene un predicamento relativamente importante a nivel de OPS OMS. Da continuidad y operacionaliza algunas definiciones fundamentales de la Declaración de Alma Ata sobre el derecho de los pueblos a decidir respecto a su salud, participando en la elaboración y puesta en práctica de acciones intersectoriales.

Esto implica varios elementos interesantes en términos de acción colectiva, social y política en un sentido amplio:

a) los protagonistas principales de la salud no son solo los servicios médicos, no se concentran en el segundo y tercer nivel de atención, no piensan la tecnología compleja vinculada al diagnóstico y terapéutica como las llaves mágicas de la salud. El mensaje implícito se distancia del estereotipo: “quedese tranquilo que nosotros lo vamos a curar”, tan fuerte en el modelo bio médico.

b) El gobierno nacional no es el único ni principal actor, ni decisor inapelable, y se jerarquiza el rol de los gobiernos locales (municipales y departamentales). La dimensión territorial adquiere mas fuerza con consecuencias en varios planos.

c) La salud se piensa desde una mirada intersectorial centrada en sus determinantes sociales, económicos y culturales, que no se conciben como algo dado, inamovible, sino como factores transformables. La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud son enfatizadas en este enfoque, que cuestiona las condiciones de vida y los hábitos que producen los problemas o también la protección de la salud.

d) Las comunidades, es decir los colectivos sociales, son protagonistas de primera línea en esta estrategia, su saber es valorado, su accionar es requerido y sus intereses pesan más que en otras estrategias o diseños. Este rol va mas allá de formular demandas a las autoridades para que resuelvan los problemas. Implica involucrarse en el diagnóstico, en la elaboración e implementación de las soluciones. Supone una evaluación participativa de los pasos que se van dando y la retroalimentación hacia nuevas etapas y acciones.

e) La construcción de alianzas amplias es la clave de la estrategia MCS, acuerdos entre sectores heterogéneos, que tienen intereses en común (y también diferentes). Se trata de un abanico de organizaciones sociales del territorio, gobiernos locales, servicios nacionales, junto con la academia y la colaboración técnica de organismos como la OPS/OMS, FAO, PNUD.

f) El dialogo de saberes es un elemento decisivo para los MCS. La academia, en el caso uruguayo, la Udelar, a través de mecanismos de extensión, de investigación/acción/participación puede contribuir con sus conocimientos y recoger los saberes de los demás actores. En particular los protagonistas de la comunidad tienen saberes y capacidades insustituibles y los gobiernos locales también. Este dialogo de saberes supone asimismo la construcción de nuevos conocimientos, su apropiación democrática por parte de los actores locales y su traducción en prácticas transformadoras de su medio.

La puesta en práctica de estas potencialidades enfrenta muchas dificultades de distinto tipo. Algunos de esos obstáculos están relacionados con las correlaciones de fuerza y las hegemonías culturales existentes, los intereses que predominan, el peso del modelo biomédico y la industria internacional de la salud (medicamentos y tecnologías). Otras dificultades tienen que ver con las debilidades del entramado social, sus contradicciones, divisiones, las historias distintas y a veces divergentes, la dependencia del Estado, la existencia de lógicas clientelares, entre otros factores. Como sucedió con la APS, la estrategia MCS puede asimismo ser utilizada con otros fines y convertirse en formas de trasladar la responsabilidad a actores sociales o instituciones locales al mismo tiempo que no se les dan los recursos necesarios. Un elemento clave es si se ponen en cuestión las estructuras que reproducen las desigualdades y afectan las condiciones de vida y salud.

Red de Municipios y Comunidades Saludables

En Uruguay el MSP promovió en alguna medida la estrategia MCS, durante los últimos gobiernos. Esto se tradujo sobre todo en intercambios con varios gobiernos municipales y la firma entre cada uno de ellos y el MSP de un documento o compromiso de trabajo que los reconocía como Municipios Saludables. A nivel del Municipio A de Montevideo el gobierno local conformó en 2019 un Grupo de Trabajo de MCS que además de la firma del documento generó una línea de trabajo sostenido con acciones que incluyeron la creación de una Mesa Coordinadora, la realización un encuentro amplio de puesta en común de las distintas experiencias comunitarias de la zona y una Feria de Salud.

La percepción de la riqueza en las experiencias de distintos territorios y comunidades, pero también su dispersión, fragmentación e invisibilización, llevaron a la idea de crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables. Las conversaciones con este objetivo se desarrollaron desde fines de 2019 y comienzos del 2020 entre varios municipios de Montevideo, ONAJPU, Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud, Organización de Usuarios de Salud del Cerro, División Salud de la Intendencia de Montevideo y la de Canelones, Asoc. De Nutricionistas, entre otros. También el proyecto Udelar CSIC “Descentralización y Promoción de Salud. Integrando la trama local a los cuidados” con equipos de Facultad de Medicina, Ciencias Sociales y Enfermería.

El Encuentro fundacional de la Red estaba planificado para el 31 de marzo, pero la pandemia cambió esos planes y la realidad del país. Puestos en la disyuntiva de postergar y esperar tiempos mejores, o adaptarse a la nueva situación manteniendo el impulso inicial, los colectivos e instituciones resolvieron multiplicar las acciones utilizando las herramientas de comunicación web.

Es asi que se mantuvo el funcionamiento regular de la Red MCS y se organizaron varias iniciativas. Paradójicamente más reuniones y acciones que las previsibles en un contexto normal. En particular los Talleres Abiertos de la Red MCS con temas priorizados en conjunto, obtuvieron una amplia convocatoria y generaron una gran riqueza de intercambios. Además de los Talleres la Red MCS realizó un Curso de Animadores de Redes Comunitarias que permitió la elaboración de 6 proyectos de acción comunitaria, puso en marcha una Página Web, un Canal de You Tube y apoyó varias iniciativas de las organizaciones integrantes.

Desde el 23 de abril al 29 de octubre la Red MCS realizó 16 talleres abiertos con el apoyo del zoom de Facultad de Medicina. Alrededor de 2500 personas ingresaron por esta vía a los talleres con un promedio de 160 personas por taller. Los temas fueron acordados en las reuniones de la Red recogiendo las preocupaciones y priorizaciones de los colectivos que la integran. Es así que se abordaron los siguientes temas: Salud Mental en tiempos de Covid; Situación de las Personas Mayores y Redes ; Seguridad y Soberanía alimentarias; Después del COVID, reconstituyendo la trama social; Violencias Patriarcales ; Suicidios, nuevos y viejos dilemas de la prevención ; Drogas, abordaje comunitario; Problemas Críticos de Salud, Objetivos Sanitarios y Comunidad; Primer Nivel de Atención; Entre aplausos, miedos y violencias, trabajar en la salud en tiempos de Covid; Cuidados; Discapacidades; Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes; Personas Mayores Derechos y Participación; Primera Infancia; Adolescencias.

Desde una perspectiva de investigación-acción-participación hay herramientas utilizadas que merecen destacarse :

a) Metodologías participativas, que evitaron el formato de conferencias magistrales y optaron por exposiciones disparadoras, intercambios en subgrupos, puesta en común y discusión en plenaria.

b) En los expositores se combinaron el saber académico, las experiencias comunitarias y la gestión de políticas públicas. Esa diversidad de miradas complementarias y la calidad de los expositores aportaron riqueza a los intercambios.

c) Los talleres no se limitaron al evento en sí, sino que se ampliaron instrumentos para recoger opiniones incluyendo el formulario de inscripción, preguntas previas a los inscriptos, Chat , formulario de evaluación del Taller y Foros de la página Web.

d) La utilización de herramientas web y la amplitud de la convocatoria permitió la participación de personas y colectivos de muy distintos lugares del país. También participaron expositores y asistentes de otros paises de Iberoamerica (Colombia, Argentina, Ecuador, México, España, Perú).

e) Formación de tutores y coordinadores. Se promovió que personas con experiencia de los distintos colectivos realizaran un pre-curso brindado por el área de educación permanente de Facultad de Medicina. Estas personas coordinaron los subgrupos en los Talleres y participaron de la elaboración de proyectos comunitarios en el Curso de Animadores de Redes Comunitarias.

f) La realización de relatorías de los talleres buscó recoger los contenidos principales de las exposiciones, las discusiones en subgrupos y plenaria, junto con aportes recibidos por otras vías, para sistematizar los conocimientos trabajados colectivamente.

g) Al subir los audios o videos de todos los Talleres al canal de you tube de la Red de Municipios y Comunidades Saludables y la página web, quedó un material de consulta para todos los que quieran analizar los temas abordados (ver https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured; http://redmunicipioscomunidadesaludables.com/ )

h) La participación de la Udelar en estas actividades se basó en un enfoque de Investigación Acción Participación. El diseño IAP es una estrategia metodológica de investigación social que se origina en los aportes de Paulo Freire y Orlando Fals Borda y tiene una larga historia en América Latina. En Uruguay ha tenido menos desarrollo, pero el nuevo contexto revaloriza su rol como herramienta fermental para pensar la investigación científica junto con la acción colectiva vinculando la academia con los movimientos sociales.

Desafíos para la acción comunitaria en este período

La labor de los colectivos y organizaciones sociales en este contexto no es sencilla y enfrenta desafíos importantes. Entre las preocupaciones que surgieron de los intercambios realizados están las formas de afirmar el vínculo con las personas relacionadas con dichos colectivos y al mismo tiempo llegar al conjunto de la población. Otra preocupación es romper el aislamiento de cada demanda, de cada tema, de cada organización y de cada territorio. Esto implica generar puentes, intercambios, plataformas e iniciativas para pensar en conjunto los distintos temas y luchas, entre colectivos y personas que provienen de territorios y prácticas diferentes.

La formación/acción es una necesidad clara para los movimientos sociales. No hay acción innovadora sin formación permanente de sus protagonistas. Los escenarios actuales son complejos, hay que conocerlos en profundidad para poder construir líneas de acumulación y enriquecer las prácticas colectivas. El pensamiento crítico solo puede renovarse a partir del análisis de las realidades donde estamos insertos, apoyándose en las mejores experiencias para elaborar ideas y propuestas transformadoras.

Conclusiones:

En un contexto adverso organizaciones sociales, gobiernos locales y academia fueron capaces de desarrollar acciones colectivas, debates, instancias de formación/acción en el marco de un proceso innovador.

Artículo publicado en LA DIARIA 9/11/2020

https://www.youtube.com/channel/UC0jE-fNJH-sQ1_8OiCMWcBw/featured