Articulo publicado en EL DIARIO MEDICO noviembre 2020

Alexander Kalache referente de OMS en los temas de envejecimiento activo habla de la “revolución de la longevidad” proponiendo una perpectiva muy desafiante y vigente.

Dice Kalache que la revolución de la longevidad es total, es un cambio drástico, profundo, que afectará a toda la sociedad. Como nunca había sucedido en la historia de la humanidad, vivimos más y más. Y enfatiza “Qué privilegio el nuestro, que estamos aquí, vivos, contribuyendo para responder a esta revolución”.

La longevidad va a tener impactos en todos los órdenes de la vida social, no solo en la seguridad social y la atención de salud, sino en todo lo que hacemos. Nuestras generaciones tienen el privilegio de protagonizar estas transformaciones. Aunque algunas lógicas la ven como un problema es, en realidad, un enorme logro. Ninguna generación anterior ha tenido esta oportunidad. Vivimos un proceso acelerado de longevidad. Entre 1950 y 2050, la población total del mundo aumentará menos que antes, pero la población mayor a los 60 años; las personas mayores hasta los 80 o 90 años, crecerá 26 veces.

Debemos ser conscientes que los países del sur, están envejeciendo más rápidamente que los paises del norte, pero lo hacen en contextos donde se mantienen todavía altos niveles de pobreza y desigualdad.

Una mirada de género es imprescindible porque las mujeres viven más que los hombres y su rol en la sociedad está cambiando luego de siglos de opresión y discriminación. Las luchas feministas han puesto sobre la mesa los derechos de las mujeres obteniendo logros importantes en un proceso transformador que no se ha detenido en las últimas décadas. Cabe reflexionar asimismo que el modelo de masculinidad hegemónico es muy perjudicial para la salud y la vida de los hombres, como demuestran las cifras de esperanza de vida y la mortalidad superior por muchas causas entre ellas los suicidios, homicidios, accidentes, enfermedades crónicas e incluso el Covid.

Advierte Kalache que es necesario prepararse para responder a las preguntas que esta revolución de la longevidad plantea. Una de ellas es como moriremos. Ahí encontramos que cada vez más personas van a morir a una edad muy avanzada de enfermedades crónicas de larga duración. Las tecnologías que permitirán alargar la vida procuran el lucro de sus propietarios pero no aseguran calidad de vida. Para lograrla necesitamos envejecer con salud.

No son solo decisiones o circunstancias individuales . Es preciso preguntarnos qué tipo de sociedad es compatible y sustentable para una vida larga que sigue extendiéndose.

Preparar el envejecimiento activo y saludable exige una mirada al curso de vida. Para llegar a la vejez con salud y calidad de vida se requieren condiciones adecuadas desde la primera infancia. Cada etapa de la vida depende de las anteriores. Invertir desde el comienzo es la única forma de llegar bien. Para ello hay que cuidar a los niños que son pocos y vulnerables.

Las tasas de fecundidad han caido. Hay mayores niveles de pobreza en la población infantil.

Las enfermedades no transmisibles: los cánceres, las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, los problemas respiratorios son la principal causa de enfermedad, dependencia y muerte en nuestra sociedad. Está muy estudiado que dichos problemas de salud tienen cinco factores de riesgo, la mala alimentación, el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol y la contaminación ambiental. Controlar estos factores implica postergar y/o evitar la mayor parte de las enfermedades no transmisibles. Muchas de las variaciones en la salud de las personas no dependen de su edad sino de cómo se acumularon los factores de riesgo mencionados a lo largo de su vida. La mayoría de estos factores están asociados al lucro de algunos sectores y se desarrollan como hábitos promovidos por costosas campañas de publicidad. Cuando analizamos para OPS y OPP la prospectiva de la salud al 2050¹ referida a estos factores de riesgo encontramos tendencias contradictorias, estrategias en pugna en cada uno de ellos. La continuidad e incremento del sedentarismo se contrapone a procesos de mayor actividad física en espacios públicos y en ámbitos deportivos. Las ciclovias, los gimnasios al aire libre y la era “Tabarez” en el futbol son fenómenos muy positivos. El aumento extraordinario del consumo de alimentos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas se enfrenta a políticas públicas para promover alimentación saludable, etiquetando e informando para hacer posibles elecciones más sanas de los consumidores. En el consumo excesivo de alcohol también se perciben ambas tendencias, con una política pública todavía muy débil (salvo respecto al alcohol en el tránsito con buenos resultados). En el tabaquismo es el campo donde la política pública ha sido más fuerte y los resultados son muy buenos.

Este escenario significa que no está saldado cuales tendencias predominarán. Pueden continuar estilos de vida que perjudican claramente la salud y el envejecimiento activo o podemos cambiar profundamente sus determinantes para construir una vida mas saludable y disfrutable. Modificar estos elementos requiere políticas públicas firmes. Alcanza ver las sucesivas postergaciones que ha sufrido el etiquetado frontal por excesos en sodio, grasas y azúcares, o los intentos de volver atrás en la regulación del alcohol en conductores, para ver las contradicciones e incertidumbres existentes.

Cuando hablamos de capacidad funcional y niveles de dependencia hay que volver al ciclo de vida. Serán esos determinantes quienes incidan en las condiciones de dependencia que alcanzamos y no tanto los años que tengamos. El umbral de discapacidad tiene que ver con el entorno físico, social y cultural donde vivimos. Si éstos son adecuados o si por el contrario hacen más difícil la movilidad o la vida cotidiana. A eso nos referimos cuando se habla de “ciudades amigables” con las personas mayores. Amigables con las personas mayores y también con los niños, con los discapacitados, con todos los habitantes.

Los cuidados han sido tradicionalmente un campo invisibilizado y subvalorado, depositado sobre los hombros de las mujeres. Las necesidades crecientes que plantea la longevidad, junto con la salida de las mujeres al mercado de trabajo y las luchas feministas por sus derechos, cambiaron ese escenario en crisis. Las políticas de cuidados son uno de los ejes principales de respuesta a la longevidad. No solo como asistencia a las personas con dependencia (niñez, discapacitados y personas mayores) sino como estrategias colectivas de prevención y retraso de la dependencia.

La contaminación ambiental y el cambio climático son síntomas de una crisis ecológica profunda que pone en riesgo la vida del planeta afectando drásticamente su biodiversidad. El modelo productivo predominante y las actuales formas de urbanización de la humanidad son los responsables fundamentales de esta catástrofe ambiental. Las políticas públicas para modificar esta realidad han tenido avances y contramarchas a nivel internacional y estamos lejos todavía de un esfuerzo sostenido y unificado en esta materia. Cambiar nuestra cultura en esta materia es una de las condiciones necesarias.

Repensar el modelo civilizatorio a la luz de la longevidad implica nuevos cursos de vida, ciudades amigables, educación hasta el final de la vida, promoción de salud y prevención de los factores de riesgo, cultura de la solidaridad y respeto al medio ambiente. Exige una nueva forma de organizar los cuidados, sin sobrecarga ni postergación de las mujeres. Significa abatir las desigualdades por razones de clase, de territorio, de género, de edad y de etnia. Nada de ello es posible sin la participación activa de las personas y los colectivos, la democratización profunda de las relaciones y de las politicas públicas.

¿Cuales son las respuestas necesarias del Sistema de Salud ante esta revolución?

La longevidad supone un gran desafío para los sistemas de salud, con y sin Covid. Los recursos y las estrategias sanitarias son dos componentes decisivos para los sistemas de salud.

Sin duda que las políticas de recorte de recursos con el argumento del déficit fiscal afectarán muy negativamente en un escenario de mayores necesidades sanitarias. Eso sucede en Uruguay pero no en el resto del mundo que aumenta hoy sus inversiones en salud. Es un anacronismo neoliberal autóctono. Pero si los recursos van a parar sobre todo a nuevas camas de CTI, respiradores y algunas tecnologías sofisticadas, el resultado será muy malo también. Y la combinación de ambas decisiones empeora el panorama.

Estamos hablando de procesos complejos con múltiples actores que atraviesan contradicciones, etapas y coyunturas diversas.

Entre las contradicciones que definen las estrategias sanitarias² están:

1. Atención a demanda como modalidad exclusiva o estrategia proactiva con Objetivos Sanitarios nacionales y locales.
2. Centralización en hospitales y sanatorios o descentralización territorial con un Primer Nivel extendido y resolutivo.
3. Multiplicación incesante de la cantidad y variedad de especialistas o énfasis en el equipo básico de salud, la medicina general, familiar y comunitaria, enfermería, odontología, nutricion, psicología.
4. Uso acrítico de la tecnología concentrado en el segundo y tercer nivel de atención o tecnologías innovadoras para un modelo integral, en función de una política nacional de tecnología.
5. Utilización racional de la medicación o polifarmacia. Incorporación de medicación de alto costo por decisiones judiciales o por criterios científicos y priorizaciones fundamentadas.
6. Formación contínua del personal de salud planificada, incentivada y priorizada en función de la realidad epidemiológica. O educación fragmentada por disciplinas, concentrada en los estudios de grado.
7. Agenda de investigación-acción articulando academia con sistema de salud y comunidades en función de prioridades epidemiológicas. O por el contrario ausencia de investigación nacional y dependencia de los centros del poder económico en esta materia.
8. Fragmentación de los servicios de salud en base al predominio de intereses mercantiles o complementación de variadas formas para evitar superposiciones y aumentar la calidad de la atención.
9. Segmentación de la atención de salud en función de la capacidad económica de las personas, volviendo a una salud para pobres y otra para ricos, debilitando la base solidaria del Seguro Nacional de Salud, disminuyendo la inversión en los efectores públicos. O por el contrario continuar reduciendo la brecha entre el sector público y el privado en gasto por usuario y en calidad de atención.
10. Estrategias de prevención y promoción priorizadas desde los servicios de salud involucrando a personas y comunidades.
11. Alianzas intersectoriales a nivel nacional y local con el sistema educativo, los gobiernos locales, colectivos sociales y un abanico de protagonistas implementando una estrategia de Municipios y Comunidades Saludables.
12. Articulación estrecha con las políticas de cuidado y en particular con el Sistema Nacional de Cuidados, una transformación estructural que recien se inicia y que debe defenderse como pilar de la matriz de protección social.
13. Más participación y empoderamiento de los usuarios/as y las comunidades, a través de diagnósticos locales, planificación participativa, campañas conjuntas, dialogo permanente, instancias de formación/acción según prioridades acordadas entre los actores.
14. Fortalecimiento de la Rectoría del MSP, mayor consolidación del SNIS y más gobernanza participativa, para hacer frente a los desafíos y contradicciones mencionadas. O un debilitamiento progresivo del SNIS, con mayor peso de los intereses corporativos en juego, menor capacidad técnica y política de la autoridad sanitaria.

¿Cómo incide el nuevo escenario Covid en esta revolución de la longevidad?

Un documento muy reciente de CEPAL³ sobre los impactos de la pandemia en los derechos y la protección social de las personas mayores insiste que no solo es una crisis de salud pública, sino también una crisis económica y social y progresivamente crea una crisis de protección y ejercicio de los derechos humanos .

La pandemia hace aparecer con más claridad y agrava aquellas desigualdades que afectan la protección y el ejercicio de los derechos humanos. En la etapa de recuperación CEPAL reclama poner los derechos humanos en la base de la acción de los estados. Incrementar las ayudas económicas a la población carenciada es imprescindible pero también se requieren políticas y objetivos de mediano y largo plazo que transformen estructuras de desigualdad sustantiva.

CEPAL reivindica el llamado internacional denominado “Para rehumanizar nuestras sociedades. No a una sanidad selectiva” que hicieron distintas personalidades, entre ellas Jürgen Habermas y Manuel Castells.

Poner la vida en el centro de todas las acciones es una definición primordial. Las diversas crisis que se acumulan muestran que el patrón civilizatorio predominante no lo ha hecho y sus consecuencias se sufren hoy.

En los últimos años la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanosde las Personas Mayores ha constituido un avance muy destacable . Pero hay mucho por hacer para que los derechos sean hechos y no solo declaraciones. En el escenario de crisis el énfasis en ciertas visiones económicas más que en la solidaridad puede llevar a ignorar la Convención y sus postulados centrales. La visibilidad de las personas mayores en las cifras de contagios y muertes por COVID-19 puede reforzar los estereotipos y prejuicios, la discriminación y “pasivización”. Este concepto de “pasivización” que desarrolla el CIEN (Centro Interdisciplinario de Estudios sobre Envejecimiento de la Udelar) es muy trascendente para entender los estereotipos acerca de las personas mayores.

Así como la pandemia generó miedos, incertidumbres y transmitió un mensaje fuerte de parálisis, también despertó una cantidad de respuestas solidarias sustentadas en las organizaciones populares.

Aumentó asimismo el uso de tecnologías de comunicación virtual. En América Latina la realización de foros y seminarios se multiplicó y el abordaje de la situación de las personas mayores fue mucho más amplio. En Uruguay la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó dos Talleres Abiertos sobre el tema, en plena pandemia, el 30 de abril y el 1 º de octubre, jerarquizando los derechos, la participación y la experiencia de las Redes de Personas Mayores. Los demás 14 talleres realizados también permitieron miradas transversales que incluyen a las personas mayores. La elaboración de seis proyectos de acción comunitaria a partir del Curso de Animadores de Redes que llevó adelante la Red de MCS tuvo en uno de ellos a las personas mayores como tema específico y se entrelazaron en varios otros. La reciente creación de un movimiento por los derechos de las personas que viven en residenciales de larga estadía con el apoyo del CIEN (Udelar) y las asambleas virtuales y seminarios que realizaron son también un ejemplo a destacar. Onajpu promovió conjuntamente con la Udelar un relevamiento sobre la forma en que las personas mayores viven la pandemia, para promover acciones más amplias al respecto, basadas en su protagonismo. La movilización de asociaciones y Redes de Personas Mayores en todo el país para evitar la inclusión en la Ley de Urgente Consideración de un artículo que modificaba la jerarquía y funcionamiento del Inmayores fue no solo amplísima sino muy exitosa, logrando el objetivo planteado.

Estas alianzas sociales e institucionales retoman uno de los conceptos centrales que propone Cepal en su informe: la participación de las personas mayores en la construcción de políticas públicas en general incluyendo especialmente las que los involucran en un sentido amplio.

Esa participación es la clave para responder adecuadamente a la “Revolución de la Longevidad” que analizaba Kalache.

1OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

2OPS OPP UNFPA 2020 Una mirada a la salud de los uruguayos y las uruguayas en el largo plazo.

3S. Huenchuan, COVID-19 y sus impactos en los derechos y la protección social de las personas mayores en la subregión (LC/MEX/TS.2020/31), Ciudad de México, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2020