LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/

ASSE: FACTOR CLAVE Y DESAFÍO PARA SOSTENER LA REFORMA DE SALUD por Miguel Fernández Galeano*

La jerarquización del papel de la Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) fue y sigue siendo un componente central para la transformación estructural del sistema de salud impulsada por los gobiernos del Frente Amplio. En ese marco ASSE fue fortalecida significativamente con una inversión que potencio sus recursos humanos, materiales y financieros como nunca antes en la historia de los servicios públicos de salud en Uruguay.

 Se rompió así con un paradigma que intentó naturalizar la idea que para estado uruguayo era inevitable brindar una atención “pobre para los pobres” y se comenzó a saldar una deuda social largamente acumulada que desmentía, a nivel de la atención a la salud, el mito del Uruguay cohesionado con igualdad de oportunidades y derechos para todos.

Por el contrario, se vivieron décadas fragmentando, segmentando y discriminando a sus usuarios según su nivel socioeconómico y capacidad de pago. Para acceder a una cobertura de salud plagada de carencias y de falta de dignidad se exigía presentar un carné de pobre que confirmaba una estigmatización que se extendió hasta los primeros años del siglo XXI, precisamente hasta la llegada del FA al gobierno.

Cuando hoy se discute la situación de mayor prestador integral del SNIS con una cobertura que alcanza al 40% de la población del país se olvida deliberada y olímpicamente cual era la situación hace tan solo 13 años. Esto no significa dejar de asumir los problemas reales que se verifican en la organización, gestión y desempeño de esta institución que por otra parte está siempre expuesta a un relato que omite una serie de logros indiscutibles en la atención de sus usuarios.

Se pasó de contar con menos de 20.000 puestos trabajo en el año 2004 a más de 32.000 en el 2016, de presupuestos anuales de menos de 300 millones de dólares en el 2004 a un presupuesto de 1.100 millones de dólares en el año 2016, lo que supone pasar de aproximadamente un 0,5% del PBI a prácticamente un 2% del PBI.

Esto permitió mejorar, ampliar y dignificar sus plantas físicas, eliminando las estructuras de pabellones de los hospitales del siglo XIX, reconvirtiendo las condiciones de alojamiento de los hospitales dotándolos de habitaciones confortables con dos o tres camas y se pasó de menos de 600 policlínicas y centros de salud a 900 servicios de salud organizados a lo largo y lo ancho del país en Redes de Atención Primaria. Llegando desde la oferta pública donde los prestadores privados no están.

 Asimismo, fue posible fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención con la adquisición y puesta en funcionamiento de equipamiento tecnológico de última generación para resolver con los mayores niveles de calidad los problemas de salud que exige la medicina actual incluida la de alta complejidad y costo.

Por otra parte, ASSE es la institución del SNIS con la mayor población cubierta por la Seguridad Social, los usuarios financiados por el FONASA pasaron de ser en el 2007 menos del 2% (18. 500) alcanzando casi el 30% (500.000) en 2016.  También es preciso tener presente que el 80% de los usuarios se ubican en los dos quintiles de nivel socioeconómico con menores ingresos.

Sin embargo, hasta el presente las modificaciones institucionales, orgánicas y normativas no lograron acompañar dicha transformación dado que tanto los arreglos de la estructura organizativa como en las reglas de juego del funcionamiento administrativo y en el sistema de petición y rendición de cuentas no se pudieron acompasar de forma oportuna y suficiente con la relevancia que se le otorgó a ASSE y tampoco se adecuaron a una sostenida y creciente inversión de recursos de la magnitud alcanzada en los últimos años.

Su política de personal se rige aún por el Estatuto del Funcionario Público de la Administración Central, un compendio de normas que no se adecúan al cometido institucional y que no resultan funcionales para el funcionamiento de un servicio de salud del volumen y extensión territorial de ASSE. Tampoco las normas de administración del TOCAF están armonizadas con las necesidades de un servicio con relaciones de competencia y complementación con las instituciones de asistencia médica colectiva.

También corresponde anotar que si bien en el 2004 la brecha en el gasto por usuario con el sector privado representaba un inaceptable 70% todavía no se logró la igualdad, manteniéndose aún una diferencia que alcanza el 18 % en favor de los prestadores privados lo cual se vuelve relevante teniendo en cuenta, como señalamos más arriba, la mayor vulnerabilidad socioeconómica de sus usuarios con la consiguiente incidencia de los determinantes sociales de la salud.

Por su parte las significativas mejoras salariales que recibió el personal de salud en sus diferentes funciones y perfiles profesionales no se vincularon con obligaciones y contrapartidas adecuadas ni lograron traducirse en mecanismos de mejora de gestión eficientes para asegurar la calidad de la atención.

Un primer desafío surge de la necesidad de resolver adecuadamente la tensión centralización y descentralización respondiendo a las necesidades de garantizar una atención oportuna y de calidad con resultados claros y medibles en materia de eficiencia y transparencia de la gestión.

ASSE es una institución demasiado grande y compleja para gestionarla solo centralizadamente desde el Edificio Libertad y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una estructura consolidada con competencias, perfiles de gestión y herramientas para lograr sus objetivos.

Se busca consolidar el diseño institucional que posibilite mantener la centralidad y conducción del Directorio de ASSE sobre la definición del rumbo estratégico y de la política general, pero que a su vez potencie el ámbito de gestión regional como espacio de toma de decisiones sobre la administración de los recursos locales, que habilite la adaptación de las políticas generales a las realidades particulares, articulación regional de sus unidades asistenciales (Hospitales y Redes de Atención Primaria) y complementación entre regiones y con otros prestadores para dar respuesta a las necesidades de salud de la población a cargo.

 Se trata de avanzar en el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud de base Regional (RISS-R), con cambios en las estructuras, mayor delegación y descentralización desde el nivel central de ASSE y fortalecimiento de las Gerencias Regionales. Fundamentalmente se destaca la necesidad del fortalecimiento de las gerencias territoriales. La Gerencia General y las Gerencias Regionales están llamadas a cumplir un rol de particular relevancia en este proceso.

En relación con las estrategias de asignación presupuestal, se propone distribuir el presupuesto de ASSE en cada Región en base a la cantidad de usuarios y al riesgo de los mismos considerando parámetros de sexo y edad, con un mecanismo equivalente al utilizado para calcular las capitas definidas por el FONASA. Se propone también innovar en la práctica de gestión impulsando una perspectiva centrada en objetivos y resultados.

Finalmente, con el propósito de apuntar a la profesionalización de la gestión, se considera conveniente desarrollar nuevos procedimientos de selección de personal, mediante concursos de oposición, méritos y presentación de proyectos de desarrollo   incluyendo prioritariamente a los cargos de Dirección de las Unidades del Gestión de centros asistenciales por períodos de hasta por 5 años en los cargos, sin descartar la opción de reelección en aquellos casos en los cuales haya proyectos de continuidad que lo justifiquen.

Sin duda alguna la agenda de transformaciones que impulsará el nuevo Directorio presidido por el Doctor Marcos Carámbula incluirá un conjunto amplio de iniciativas que no están mencionadas en esta columna. Tampoco nos caben dudas que las aquí mencionadas constituyen respuestas impostergables si queremos una ASSE capaz de estar a la altura de las exigencias que impone la segunda generación de reformas del SNIS a las que nos hemos comprometido y que son necesarias para garantizar el acceso y la cobertura universal de salud de calidad homogénea para todos los residentes en el país.

Ardua tarea en la que se necesitará mucho dialogo social y político y en el cual será necesario recurrir a un manejo ético y transparente de las opciones a tomar y desplegar las mejores prácticas de economía política capaces de construir la viabilidad de cambios en los que no deben primar los intereses sectoriales, corporativos y políticos electorales.

La salud de nuestra gente es demasiado importante para permitirnos fracasar en las respuestas técnicas y políticas que estén alineadas con el interés general.

*Adjunto a la Presidencia del Directorio de ASSE

Publicado en El Diario Médico el 6 de marzo de 2018

 

PREVENCIÓN DEL SUICIDIO por Jorge Bentancur

0800 8483 (VIVE) nueva línea de emergencia

El día 24 de marzo comenzó a funcionar el servicio de respuesta de emergencia incluyendo una derivación telefónica para la prevención del suicidio, que funcionará en forma transitoria hasta el próximo 30 de junio a través de la línea 0800 8483 (VIVE).

El servicio fue implementado por la ASSE en coordinación con el MSP y la Dirección Nacional de Asuntos Sociales del Ministerio del Interior.

Esta solución es transitoria y estará en vigencia hasta que se complete el servicio nacional de respuesta integral de la prevención del suicidio en el ámbito de ASSE. La selección y capacitación del personal de este servicio se viene realizando desde el mes de febrero del presente año.

En esta situación de transición el MSP proporcionará las referencias para la derivación de las situaciones de riesgo de los usuarios del servicio de todas las instituciones prestadoras públicas y privadas del Sistema Nacional Integrado de Salud.

LA DESESPERANZA DE LOS JOVENES Y LA SOLEDAD DE LOS VIEJOS

El número mayor de autoeliminaciones se da en jóvenes de entre 15 y 29 años y también entre los mayores de 65. Según el Programa Nacional de Adolescencia y Juventud, 1 de cada 5 muertes entre los 20 y 24 años la causa es el suicidio. Por otra parte, 1 de cada 3 muertes por suicidio ocurre en los grupos de los mayores de 65 años.

Según datos del Ministerio de Salud Pública, en el 78% de los casos son hombres y el 22% mujeres.

Los métodos más frecuentes son el ahorcamiento (54% de los casos) y en segundo lugar disparo con arma de fuego (32%). Los suicidios representan el doble en el interior del país con respecto a la capital, con un porcentaje promedio de 67% y 33% respectivamente.

Los departamentos con una tasa por encima del promedio del país son Rocha con 31.4 cada 100.000, Flores con 26.6 y Treinta y Tres con 24.9. En Montevideo es en el Oeste donde se da el alerta roja. La imposibilidad de ver alternativas de solución a los problemas de la vida, llevan a las personas muchas veces a un callejón sin salida.

Los jóvenes entran en el camino de la desesperanza cuando comparan sus sueños con las posibilidades reales de desarrollo personal que ofrece nuestro país.

La carencia de contención afectiva en una sociedad cada vez más individualista y alienada donde la soledad es muy grande.

USUARIOS DE SALUD ORGANIZADOS EN ALERTA

Cuando en setiembre del 2016,la IMM decide recortar ULTIMO RECURSO y el Programa Nuestro Niños, la Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17 puso el grito en el cielo. Dos problemas de primer orden en nuestro territorio. Los niños que crecen sin oportunidades y la gente desesperanzada que se suicida. Muchos de nuestros activistas de salud fueron voluntarios de la Red de Ultimo Recursos.  Funcionando con una línea telefónica 24 hora, dictando cursos y talleres. Con una atención en lugares fijos como el CCZ 17, la Policlínica del Casabo, la Comisión Villa Esperanza, la Policlínica Tito Borjas, el Teatro de Barrio de Cibils y La boyada.  En su momento la ONG Ultimo Recurso hizo un trabajo serio y comprometido, en este sentido opinaron la Dra. Ma Julia Muñoz(ex Ministra de Salud) y el Lic Pablo Anzalone(ex Director de Division Salud de la IMM). Las autoridades actuales tienen derecho a implementar un servicio publico si les parece que va a ser mejor o va a obtener mejores resultados, pero el error fue cortar el servicio en setiembre de 2016 sin tener implementado nada alternativo. Tuvieron que pasar casi dos años para presentar una nueva línea de emergencia  telefónica: 0800 8483 (VIVE).

La Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17(Cerro), puso el tema en la discusión pública, organizando una serie de Mesas de Trabajo para buscar una solución junto con todos los actores: participaron 40 personas: MSP, División Salud IMM, Facultad de Psicología, Municipio A, INAU, Rap ASSE, Centro de Salud del Cerro, INVE 18 Rap ASSE, Pol La Paloma, Pol Tito Borjas, ULTIMO RECURSO, Parroquia Casabo, Liceo 11, Consejo Vecinal 17, Consejo Vecinal y Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17.

La última reunión de trabajo en el MSP a iniciativa de la Direccion Departamental,  el Dr Montalban, la Psic Denise Dogmanas (Programa de Salud Mental) y Federico Medina por el Ministerio de Educación, en la cual surge un abordaje con algunos talleres que se van a implementar en el Cerro como experiencia piloto, en liceos y UTU.  Esto es lo caminado hasta el momento de nuestra parte con todos los actores que se han ido sumando. Todo lo que pueda potencializar hacia el armado de un abordaje en el marco del cambio de modelo de atención, será bienvenido.

Los prestadores privados brillan por su ausencia, a pesar que

en los Objetivos Sanitarios 2020, publicados en la página del MSP, en la página de suicidio, entre otras cosas dice:“Asegurar la obligatoriedad para todos los prestadores del SNIS, de ofrecer una línea telefónica de 24h. para la atención de crisis en todo el país”.

“Implementar acciones de promoción y prevención en los tres niveles, a través de información, realización de talleres, sensibilización y educación a la población en general, incluyendo una estrategia comunicacional en medios masivos de comunicación”

“Fortalecer los grupos departamentales locales de trabajo en torno al tema prevención de suicidios. Con carácter interinstitucional, una agenda y cronograma de trabajo definidos, y apostando a sus sostenibilidad por estrategias de complementación público-privada, según las realidades locales”.

 “Capacitación a cargo de los prestadores, de sus profesionales del primer nivel de atención y emergencias, en la detección de riesgo suicida, intervención y seguimiento (con base en la Guía de bolsillo y el protocolo de seguimiento elabora – do por el PNSM-MSP)”.

“Recomendar al Sector Educación la inclusión de la temática; en la Universidad en la currícula de grado y posgrado de las facultades del área de salud, y en educación primaria y educación media en la currícula de los docentes”.

Compartimos estos Objetivos Sanitarios y exigimos a los prestadores privados que sumen recursos a la complementación de la atención para mejorar la calidad de salud de la población. Nos importa saber que se ha hecho en todos estos campos y que se piensa hacer, cuantos intentos de autoeliminación se han registrado en cada localidad y qué seguimiento han tenido para evitar desenlaces fatales, qué iniciativas de prevención comunitaria se han llevado adelante y que evaluación se hace de ellas y sus resultados, que evolución han tenido las cifras en cada una de las zonas críticas y poblaciones de riesgo. Y sobre todo comprometernos como sociedad a cambiar aquellas cosas que hacen que tantos no quieran seguir viviendo como hasta ahora.

 

 

AVANCES, DESAFÍOS Y RESPONSABILIDADES DEL PRESTADOR PÚBLICO por Francisco Javier Amorena

SU ESTRUCTURA

La Administración  de Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.) es el prestador de Salud, con mayor capacidad instalada, con una red presente en todo el territorio nacional. Su primer nivel de atención se conforma con más de 800 puntos asistenciales entre puestos de salud rural, consultorios, policlínicas y centros de salud, mientras que la atención de segundo y tercer nivel se brinda por medio de 44 unidades sanatoriales.

Cuenta con Sanatorios especializados en: pediatría, ginecología, traumatología, reumatología, atención a pacientes con cáncer, oftalmología y el área del adulto mayor.

Brinda servicios de salud a poblaciones vulnerables (adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes adictos y personas privadas de libertad), en servicios como el Portal Amarillo, el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas y el Programa de Atención para las Personas Privadas de Libertad.

Cuenta con el Servicio Nacional de Sangre y el Laboratorio Dorrego, que produce medicamentos para los usuarios de la red.

Estos centros forman una red de servicios basada en regiones de salud que contempla como uno de sus criterios prioritarios la integración de servicios de los tres niveles de atención (redes de atención de primer nivel departamentales y servicios de segundo y tercer nivel de atención).

La situación  en el 2004 era muy deficiente en materia de infraestructura,  salarios y calidad de los servicios, fruto de una postergación histórica, naturalizada en una “atención pobre para pobres”.

SUS USUARIOS

Para  las instituciones de salud los usuarios deben ser el centro de la gestión en tanto la producción de sus servicios debe responder a las necesidades de salud de su población. Los usuarios de ASSE representan el, 33 % (1.247.025), de la población del país, siendo el prestador de servicios de salud más grande del Uruguay.

La evolución del número de usuarios totales no se ha modificado significativamente desde el año 2007,  sí varió su modalidad de afiliación; aumentó la cantidad de usuarios cuya cobertura se asegura a través del Fo.Na.Sa., estos pasaron de 1,42% (18. 467) en 2007 a 28,4% (495.309) de sus usuarios en 2016. Esto convierte a ASSE en el prestador del SNIS con más usuarios con cobertura mediante la Seguridad Social.

Del total de usuarios, 53 % (657.148) son mujeres y 43 % (589.874) hombres.

En cuanto a la composición de la población según grandes grupos de edad, 21 % (265.174) son usuarios menores de 15 años, 63% (796.422) usuarios con edades comprendidas entre 15 y 64 años, mientras que un 16 % (185.429) son mayores de 64 años. 80% de sus usuarios  pertenecen a los dos primeros quintiles de ingresos, es decir aquellos con menores ingresos de toda la sociedad.

SUS TRABAJADORES

ASSE contaba al año 2007 con 24.320 trabajadores en sus diferentes categorías. Al año      2016 cuenta con 32.340 contratos de trabajo (Los contratos no se corresponden con el número de funcionarios, por existir más de un contrato para distintas funciones por persona)  de los cuales 9.295 son médicos (5.738 son especialistas), 8.810 corresponden a auxiliares y licenciados en Enfermería y los contratos no médicos suman un total de 14.235 entre los que se encuentran técnicos y administrativos.

Los servicios de ASSE constituyen un campo de práctica para formación de profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud.

Esto implica un vínculo muy estrecho con la Universidad de la República como formadora de personal de salud

En estos años se ha transitado por cambios relevantes a modo de ejemplo:

  • Modificaciones institucionales que se reflejan directamente en la estructura jurídica y política.
  • Incorporación de Usuarios mediante el Fo.Na.Sa..
  • Transformaciones en el modelo de atención y en la calidad de los servicios.

Esto supone:

Avances en la mejora de la calidad de la atención, lo cual se ha sustentado en un fuerte incremento presupuestal.

La transformación jurídica de ASSE, separándola del MSP que brinda posibilidades para modificar y mejorar su gestión.

El fortalecimiento del primer nivel de atención, la mejora en la remuneración y condiciones de trabajo de los funcionarios médicos y no médicos y el papel de ente testigo en ciertas áreas, generan impactos positivos adicionales en la calidad de la atención de los usuarios del sistema.

El fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de ASSE en todos los niveles de atención, con énfasis en el Primer Nivel, a lo largo y ancho del país que posibilita niveles de accesibilidad y resolutividad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas y especialidades médicas, con tecnología apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contención en el territorio de las problemáticas de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

Los centros auxiliares brindan condiciones materiales para la construcción de una red de primer nivel del interior, y generan posibilidades de desarrollar la complementación con otros efectores de Salud.

La existencia de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estándares de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de derivación desde el primer nivel, y de resolutividad para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la atención de los usuarios.

NUDOS CRITICOS

  1. a) Es una institución demasiado grande para poder gestionarse centralizadamente y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una nueva estructura.
  2. b) Las normas en materia de administración del Estado (y en particular el TOCAF) no se adecuan a las necesidades de un Servicio de Salud complejo con relaciones de complementación y competencia con efectores privados.
  3. c) Los incrementos salariales importantes que se realizaron en la última década no fueron acompañados de contrapartidas adecuadas y mecanismos de gestión eficientes.
  4. d) Los avances para la elaboración de un Plan Estratégico han sido discontinuos y no han permeado a toda la organización institucional.
  5. e) Los nudos críticos del conjunto del SNIS afectan a ASSE que no integra la Junta Nacional de Salud como correspondería por sus dimensiones y responsabilidades.
  6. f) ASSE ha sufrido una campaña de ataques sistemáticos desde algunos actores políticos y mediáticos interesados en desprestigiar el sector público de la salud. La comunicación pública de sus logros no ha sido suficiente para revertir este contexto de agresiones, aunque los relevamientos realizados muestran que las valoraciones de los usuarios sobre la institución son fuertemente positivas.

DESAFÍOS Y COMPROMISOS INELUDIBLES

Cerrada una etapa con el cambio de los directores designados por del Poder Ejecutivo e independientemente de las valoraciones al respecto, se abren desafíos de suma importancia sobre los que avanzar en el nuevo contexto.

  • Generar compromisos de Gestión y responsabilidad presupuestal por la atención de los Usuarios asignados, posibilitando incentivos en la gestión a nivel de unidades asistenciales, revertir las eventuales faltas de compromiso en la resolutividad y derivación de pacientes a centros de alta complejidad mientras permanecen recursos ociosos implicando altos costos de traslados y costos sociales para el paciente y su familia.
  • Revisión del manejo Presupuestal que eviten duplicaciones de servicios y mal utilización de recursos. Fortalecimiento de la mirada global de las necesidades de los usuarios revirtiendo el fraccionamiento en la gestión presupuestal.
  • Desarrollo de instrumentos que posibiliten estímulos para la radicación local de Personal de Salud, negociando y acordando por regiones la radicación de Personal de Salud. Establecer con la Ju.Na.Sa. un ámbito de negociación de cargos compartidos con los prestadores privados, según necesidades territoriales, generando condiciones que eviten la derivación innecesaria hacia otros departamentos o a Montevideo.
  • Readecuación de la distribución de los recursos tecnológicos. Desarrollando capacidad de Gestión de los recursos en el territorio mejorando la capacidad de gestión del riesgo derivada de situaciones no programadas.
  • Ser el organismo testigo del sistema. Esto implica imponer nuevos estándares en calidad y accesibilidad que, vía su adopción por ASSE como prestador integrante del SNIS, se obligue y obligue al resto de los prestadores a seguirlo para evitar perder usuarios que valoren estas características.
  • Ser el modelo asistencial para el resto del sistema. Siendo el principal prestador de salud del país en base a calidad, eficacia y eficiencia social.
  • Generar fuertes lineamientos de fortalecimiento del marco jurídico administrativo para la Regionalización con autonomía de gestión, desarrollando unidades que articulen las estructuras en sus distintos niveles.
  • Reformular la adjudicación de presupuesto por cifras históricas, vinculando presupuesto con cantidad de usuarios ajustados por edad, sexo y vulnerabilidad socio sanitaria. Generar incentivos para el mejor desempeño de equipos, centros y regiones.
  • Retomar en coordinación con la Di.Ge.Coor. el liderazgo para la articulación de la RIEPS en el trabajo conjunto con los demás efectores Públicos. Generar articulaciones para el desarrollo y profundización de Convenios de Complementación de recursos con el sector privado que superen la lógica de venta reciproca de servicios, superando las detenciones y debilidades del período.

En varios de estos desafíos se requieren nuevas normas legales que posibiliten un marco más adecuado para su cumplimiento.

GESTIÓN Y ADECUACIÓN DEL PERSONAL

Desarrollar un proceso para que los cargos de Gestión y Dirección incorporen el mecanismo del concurso favoreciendo la carrera funcional mediante; la oposición los méritos y antecedentes.

Deben generarse instrumentos que posibiliten a niveles Gerenciales y Directores de Unidades Ejecutoras, habilitando instrumentos  que potencien los Concursos con la presentación de Proyectos. Deberán establecerse incompatibilidades para estos niveles de Gerencia y Dirección que prevengan el conflicto de intereses.

Esta propuesta debe estar enmarcada en un Estatuto del Funcionario que incluya: Clasificación y ordenamiento del personal, Requisitos de Ingreso, Calificación del Desempeño, Régimen de Ascenso, Deberes, Derechos y Garantías, Régimen Disciplinario y Cese.

                                                                                                                                                              REGIONALIZACIÓN

Es necesario un rediseño institucional, tanto en lo esencial, es decir lo vinculado a la atención a la salud, como en la estructura de apoyo constituida por lo administrativo financiero.

 La regionalización implica pensar a ASSE no solo como una red prestadora de servicios de salud; sino como una gran red de redes, a través de las Regiones, como unidades asistenciales y administrativo-financieras, geográficamente definidas, que en base a la gestión autónoma de sus recursos asistenciales y financieros se hacen cargo de la atención de salud de una población predefinida.

Importa también generar las condiciones para acuerdos de complementación a largo plazo con el sector privado en cada región.

Para esto, el diseño administrativo – financiero debe adaptarse a esa situación. La verdadera descentralización debe implicar la transferencia de poder (y por tanto de toma de decisiones) hacia un nivel inferior en la organización, en este caso, las regiones.

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Asegurar que a través de Consejos regionales, en cada región representantes de usuarios y trabajadores participen en los organismos de conducción política. Profundización de los procesos de participación social orientada a:

  • La activa participación en el control social de la gestión de los servicios de salud.
  • Alentar fuertemente la participación de los usuarios en el cambio cultural en salud como un factor activo para la modificación de los determinantes sociales en salud.
  • Generar espacios de Educación Comunitaria a partir de las necesidades de la población, que deben ser exigidas en ámbitos de coordinación territorial de los organismos del estado.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Revisión de los sistemas de Información generando una estructura de fuerte impronta institucional con compromisos claramente definidos para continuar en la incorporación de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Esto supone desarrollar los convenios de apoyo con Agesic que posibiliten un adecuado diseño de Sistemas, como también de compromisos funcionales que den respaldo efectivo al funcionamiento de esta área de la Administración.

Consolidar el funcionamiento de la Informatización, uso de la historia clínica informatizada en todos los puntos de atención, brindando la adecuada conectividad para ello.

Afirmar el sistema informatizado de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención, con una mesa central de coordinación de especialidades y estudios.

Disminuir las barreras de acceso al medicamento en ASSE, unificando a través del sistema de información el control del suministro en todos los puntos de la red de ASSE, independientemente del nivel de atención al que pertenezca (Sanatorio, centro de salud, policlínica, etc.), analizando formas innovadoras de asegurar el suministro con costos razonables.