El pasado martes 29 de noviembre, en un renovado Planetario Municipal de Montevideo se celebraron en Uruguay los 120 años de la creación de la OPS, como la agencia internacional de salud pública más antigua del mundo, celebrando 12 décadas de trabajo aportando a la promoción de la salud en la Región.
La ocasión nos parece más que oportuna para reflexionar sobre el papel que, en un mundo tan globalizado como desigual, pueden o deberían jugar los organismos del Sistema de Naciones Unidas en la gobernanza global para garantizar a los pueblos del mundo el derecho y el acceso universal a la salud.
Durante ocho años, después de aplicar en un llamado a concurso internacional de oposición y méritos, me desempeñe dentro de la OPS/OMS como Consultor en Sistemas y Servicios de Salud. Ello nos permite tener una mirada desde dentro de la organización sobre cuáles son las potencialidades y cuáles son los límites de la cooperación internacional.
En todo caso, estamos plenamente convencidos que las principales transformaciones en las condiciones y los sistemas de salud dependen de la construcción de políticas públicas definidas soberanamente por cada país y que una cooperación internacional adecuada permite articular y potenciar las capacidades nacionales y habilita procesos e instrumentos de evaluación imprescindibles para objetivar avances y advertir sobre eventuales retrocesos.
Los principales impactos en 120 años de trayectoria
El 2 de diciembre de 1902, once países, entre ellos Uruguay, se reunieron en la Primera Convención Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas y fundaron la Oficina Sanitaria Internacional. Su objetivo en aquellos momentos era hacer frente y responder a la propagación de la fiebre amarilla a través de las fronteras en una época de rápida expansión del transporte marítimo.
Al respecto, no se puede perder de vista lo que afirmó recientemente la directora de OPS, la Dra. Carissa Étienne: «Ahora que nuestra región comienza a salir de casi tres años de pandemia de COVID-19, la que ha dejado al descubierto algunas de nuestras desigualdades más profundas en materia de salud, nunca antes he estado más convencida de que la creación de la OPS hace 120 años fue un acto de previsión increíble». Asimismo, destacó que: «Hoy, la organización sigue trabajando con los países bajo el principio rector de que la salud no es un privilegio, sino un derecho humano fundamental».
A lo largo de toda su trayectoria de cooperación, la acción de la OPS aporto sustantivamente a que la Región Américas y el Caribe fuera la primera en el mundo en eliminar la viruela y la poliomielitis, y en poner fin a la transmisión endémica de la rubéola, la rubéola congénita y el tétanos neonatal.
Por otra parte, la acción de asistencia y cooperación técnica de esta organización contribuyó a la consecución de un aumento promedio de 30 años en la esperanza de vida, así como en la reducción significativa de la mortalidad infantil y a la ampliación del acceso y la cobertura de salud entre las poblaciones en situación de pobreza y vulnerabilidad.
En el campo global de las ideas, la acción de la OPS/OMS constituyó un fuerte impulso a la consolidación de conceptos que hoy forman parte del acervo de la salud pública y colectiva internacional, como el reconocimiento de la salud como un derecho y una inversión y no como un gasto o mercancía; la valoración de la evidencia científica para la toma de decisiones; la importancia de la planificación como instrumento de gestión e invalorable para la asignación y el uso de eficiente de los recursos; la necesidad de integrar en un continuo las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación, y la coordinación entre los subsectores público y privado.
Más allá de que existen enormes brechas de desigualdad entre los países, y aún al interior de los mismos, el Programa Ampliado de Inmunizaciones, el suero de rehidratación oral, la implementación de sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles y no transmisibles, las estrategias de APS, de Redes Integradas de Servicios de Salud y de acceso y cobertura universal constituyeron herramientas para lograr los mejores resultados posibles.
Es cierto, que los procesos de implementación se verificaron tanto avances como retrocesos, impulsos y frenos, que a larga determinaron un desarrollo desigual de las estrategias, también aplicaciones restrictivas o distorsionadas de las mismas y en consecuencia no siempre se han registrado los avances necesarios y posibles para lograr el objetivo de alcanzar el mayor bienestar de nuestros pueblos.
No se le puede reclamar a la cooperación técnica que sustituya la responsabilidad política indelegable que tienen los gobiernos, pero si se puede exigir que cumpla con la función de brindar el aporte sistematizado de las evidencias disponibles a nivel global en cada momento y reclamar la transparencia a la hora de realizar las evaluaciones y diagnósticos sobre la salud colectiva y el cumplimiento efectivo de las funciones esenciales de salud pública.
La instalación de la OPS en Uruguay
El 7 de enero de 1952 el ministro de Salud Pública, Dr. Carlos Viana Aranguren, en representación del gobierno uruguayo ratifica un convenio de 14 artículos, firmado meses antes por el Dr. Fred Soper, director de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP)1 y Representante Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2.
La OSP, que a partir de 1959 pasó a denominarse Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), había sido fundada en 1902 y en aquel momento conmemoraba su primer cincuentenario y el Ministerio de Salud Pública (MSP), previsto en la Ley Orgánica de Salud Pública en 1934, tenía apenas 18 años de creación.
De esta forma se ponía la piedra fundamental de una fructífera construcción en materia de cooperación internacional que no ha dejado de crecer y profundizarse en los últimos 70 años. Estando fuertemente implicada y brindando robustos insumos conceptuales y transfiriendo experiencias concretas de países, contribuyendo al proceso de reforma estructural del sistema de salud, inspirado en el paradigma de protección social en salud, basado en la solidaridad en el financiamiento para garantizar el derecho y el acceso universal a la salud
Hasta 1959, cuando se radico un representante en el país, las actividades fueron dirigidas desde el nivel Subregional (VI) por la Representación en Argentina. Ello no fue obstáculo para que el país recibiera el aporte de consultores que contribuyeron con su conocimiento y experiencia a diferentes necesidades en áreas de interés y preocupación del sector salud. Recién en 1992 la Representación de OPS/OMS se instaló en un local propio, hasta ese año había funcionado en la Sede Central del Ministerio de Salud.
Una relación de cooperación desde la creación de la OPS
Existen múltiples ejemplos de encuentros internacionales e intervenciones de salud pública que confirman la relación de Uruguay con la OPS desde su propia creación.
En la mayoría de Conferencias Sanitarias Panamericanas participaron representantes del gobierno uruguayo y muchas intervenciones de cooperación técnica y apoyo con recursos son previas a la firma del convenio y fue frecuente la presencia de representantes y consultores en el país3.
En particular en la década del 40 se registran numerosos intercambios e instancias de cooperación técnica con la OSP, especialmente por la participación de epidemiólogos y salubristas internacionales con trayectoria y experiencia en planes y programas vinculados a la prevención y tratamiento de enfermedades transmisibles prevalentes en aquella época.
En los 70 años de presencia en el país, la OPS/OMS en Uruguay, contribuyó a estimular y generar las condiciones para el desarrollo de la producción científica sobre el estado de salud de los uruguayos, al análisis de la organización y el funcionamiento del sistema y los servicios de salud y a evaluar y aconsejar la implementación de diferentes opciones de política sanitaria para garantizar el derecho a la salud.
También apoyó al país con su asistencia técnica, posibilitando el acceso a la evidencia, el asesoramiento y recursos materiales y financieros, en circunstancias en que la salud colectiva estuvo en riesgo, brindando respuesta ante los desafíos que significaron la poliomielitis, tuberculosis, rabia, cólera, fiebre aftosa, VIH-Sida, Influenza A H1N1, entre otras enfermedades transmisibles, y en los últimos tres años apoyando técnicamente en la respuesta a la pandemia de la COVID-19.
El cambio en el modelo de cooperación
Durante buena parte de ese recorrido, predominó un modelo enmarcado en un modelo de asistencia técnica directa y puntual, con el aporte de expertos que brindaban su conocimiento y experiencia a la solución de problemas concretos de salud.
Un modelo diferente al que es posible generar desde una perspectiva de cooperación orientado a fomentar y aprovechar las capacidades locales y promover intercambios horizontales de ida y vuelta entre profesionales que comparten marcos conceptuales comunes e intercambian conocimientos y saberes acumulados en prácticas y contextos diferentes.
Una perspectiva de cooperación técnica centrada en aprovechar las capacidades y potencialidades propias del país, basada en las características particulares de cada realidad y en la dinámica de sus procesos de cambio, que habilita las necesarias comparaciones con otras experiencias, las contrasta con diferentes marcos teóricos y genera espacios para la negociación y el consenso con múltiples actores con otros intereses y perspectivas.
En la evolución de la relación de la OPS/OMS con los países en general y en los 70 años de presencia en Uruguay, este modelo de cooperación horizontal, que se apoya y potencia en las capacidades nacionales, en generar espacios y climas de negociación y consenso, se ha ido consolidando en los últimos años.
Es precisamente en el desarrollo de una autentica inteligencia sanitaria donde procuró colocarse con oportunidad, calidad, y compromiso la cooperación de la OPS/OMS, sistematizando, analizando y promoviendo el intercambio de ideas y el debate amplio sobre intervenciones concretas y resultados de políticas públicas desarrolladas por aquellos decisores y equipos de salud responsables de la generación de nuevas modalidades para brindar servicios de salud a la población y para promover y sistematizar conocimientos innovadores sobre cómo hacerlo.
La OPS y la transformación del sistema de salud
En ese sentido, el aporte de OPS/OMS a una reforma estructural profunda del sistema de salud con la conformación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), fue relevante y permitió contar con distintas experiencias de los países de la Región y adecuar el marco conceptual de protección social en salud a las características y antecedentes nacionales para avanzar en el objetivo de garantizar la cobertura y acceso universal a la salud.
La contribución de OPS/OMS al desarrollo de la reforma, se puede confirmar en múltiples iniciativas, ha sido ampliamente reconocida. Las evaluaciones realizadas en forma conjunta con las autoridades nacionales destacan la importancia que estas han otorgado al aporte de la OPS/OMS para el avance y consolidación del proceso de transformación que aún está en curso.
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Los hombres y mujeres que hicieron posible estas siete décadas de servicio cooperativo en salud en Uruguay forman parte de un fecundo proceso de construcción colectiva y fueron actores privilegiados de la contribución al progreso de la salud pública en Uruguay y al mejoramiento del funcionamiento del sistema y los servicios de atención.
Las personalidades que visitaron el país como directores de la OMS y de la OPS en los últimos años, dan cuenta de la valoración positiva que desde OPS se les dio a los cambios en el país y de la relevancia e impacto que tuvieron los aportes de la cooperación técnica.
En suma, la cooperación técnica horizontal es una condición necesaria pero no suficiente para que se produzcan modificaciones significativas en la situación de salud de la población, para mejorar y adecuar la organización y funcionamiento del sistema a las necesidades y expectativas de la gente.
Sin lugar a dudas, los cambios en los modelos de atención, gestión y financiamiento dependen de decisiones políticas y disposición de recursos por parte de las autoridades de gobierno y requieren de mucho tiempo, negociación y alianzas construidas en base a acuerdos basados en hechos comprobados y principios sólidos.
Ello sin desconocer que la cooperación técnica internacional y la inteligencia sanitaria son muy necesarias para producir verdaderas mutaciones que estén sustentadas en evidencia y en las mejores prácticas que es posible conocer y adecuar en un contexto de gobernanza global. Sin lesionar autonomías, permitiendo internalizar experiencias exitosas con objetivos y resultados sanitarios medibles, aceptados por todos los actores, trabajadores y usuarios, sin los cuales ningún cambio es posible.
1 La Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) era la Secretaría de la Organización Sanitaria Panamericana que a partir de 1958 paso a llamarse Organización Panamericana de la Salud (OPS). La OSP, sin embargo, mantuvo su denominación. Asimismo, la OPS representa a la Oficina Regional para las Américas y el Caribe de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
2Desde la creación de la OMS, en 1948, es la Oficina Regional para las Américas y a la vez es la agencia especializada en salud del Sistema Interamericano (OEA).
3 En la primera mitad del Siglo XX representaron a Uruguay en las sucesivas Conferencias Sanitarias Panamericanas los Doctores: Ernesto Fernández Espiro, Joaquín de Salterain, Julio Echepare, Jaime Oliver, Justo F. González; Ángel Gaminara, Rafael Schiaffino y Alfredo Vidal y Fuentes.
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