PROMOCIÓN DE SALUD: UNA PRIORIDAD PARA EL PRÓXIMO PERÍODO por Pablo Anzalone*

En estos meses, la OPS  promovió una serie de consultas nacionales para recoger insumos a efectos de fortalecer la estrategia regional de Promoción de Salud. A 40 años de la Declaración de Alma Ata sigue vigente la  necesidad de revitalizar la APS y  darle a la promoción de salud una priorización en las políticas sanitarias.

Los entornos locales y su accionar, la participación social y comunitaria, la intersectorialidad en las políticas públicas, la salud en todas las políticas, la acción sobre los determinantes sociales de la salud y el rol de los sistemas de salud en la promoción de salud fueron los grandes ejes de estas reflexiones.

En Uruguay la realización de un Conversatorio con referentes de distintas áreas posibilitó un relevamiento de las experiencias positivas y un intercambio sobre dificultades, nudos críticos y propuestas. Desarrollaremos algunas de estas reflexiones a cuenta de más aportes sobre el tema.

Pensar  estrategias de salud significa considerar las tendencias en el plano socio económico, demográfico, epidemiológico. En la región existen tendencias epidemiológicas heterogéneas pero en Uruguay predomina un envejecimiento poblacional marcado, que junto a los estilos de vida adoptados determinan un peso cada vez mayor  de las llamadas  “enfermedades no transmisibles” es decir  las cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes, entre otras. Son la principal causa de mortalidad y morbilidad. El Informe Salud de las Américas 2017 de OPS señala que  “el envejecimiento de la población nos está obligando a replantearnos la salud y rediseñar nuestros sistemas de salud”. Por otro lado  la salud en la primera infancia sigue siendo un problema de salud pública importante. La violencia y la desigualdad de género y generaciones afectan nuestra sociedad. La lucha de las mujeres contra el patriarcado  ha contribuido a visibilizarlas. Los accidentes de tránsito, los suicidios y el alcoholismo también constituyen causas de muerte y enfermedad prioritarias.

Los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN han jerarquizado estos problemas críticos y formulado objetivos y metas para avanzar sobre ellos. Al mismo tiempo campos como la salud ambiental y la salud bucal deben ser incluidas en esa priorización. Las líneas de acción respecto a los OSN  deben ser evaluadas y  reformuladas a partir de los resultados 2020 y con un horizonte a 2030.

Mirando al futuro, nuestro país tiene el desafío de replantear  las políticas de salud a partir de las principales tendencias epidemiológicas. La promoción de salud es uno de los componentes fundamentales de un abordaje integral. Ese es el aspecto central del cambio del modelo de atención que se propuso desde su fundación el SNIS. Las concepciones de salud que sigan limitadas a los elementos meramente curativos no son sustentables económicamente y no producen los resultados adecuados.

Uruguay ha desarrollo una gran riqueza de experiencias en promoción de salud que vale la pena difundir más, unificar la información y ponerla a disposición, construir mecanismos de evaluación, generar aprendizajes que conduzcan a su fortalecimiento. Intentaremos  hacer varios artículos sobre esta temática.  Las estrategias del SNIS y el MSP, del sistema educativo, de la Junta Nacional de Drogas, de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular, de las organizaciones de usuarios y trabajadores, de los gobiernos departamentales y municipales, requieren más análisis  sobre sus fortalezas, sus sinergias y sus dificultades.  Resentimos la ausencia de un ámbito que recoja la información y la difunda, que permita reflexionar  más sobre lo que se hace y lo que falta por hacer. Se requiere  planificación estratégica y planes de trabajo anuales con una hoja de ruta clara.

La “Salud en todas las políticas” es una consigna fuerte porque ubica con claridad que el Sistema de Salud es un protagonista insoslayable, pero nunca el único y  no siempre el más importante según los temas que se aborden.   La intersectorialidad es inherente a las políticas de promoción de salud. Pero no es sencilla de construir, hay que conocer las experiencias existentes, imaginar nuevas y clarificar el rol de cada actor.

 “Para que la sociedad incorpore, se apropie o construya los valores y las prácticas  más favorables para su salud es necesario un gran proceso socio cultural que  revierta la influencia de los factores negativos para la misma” señala el informe de OPS. Los estilos de vida no saludables tienen detrás  grandes inversiones  en publicidad y técnicas de persuasión. Una y otra vez algunos sectores empresariales ponen sus intereses de lucro por sobre la salud de la población.

La Declaración de Río (OMS 2011)  afirma bien   que actuar sobre los determinantes de la salud es  “luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones”

Si no se logra sensibilizar a la población sobre los factores determinantes  de los problemas de salud y sobre la gravedad de sus efectos, será difícil construir estilos de vida más saludables.  Se necesitan más investigaciones para poder deconstruir esa hegemonía sobre consumos y estilos de vida. La excelente  labor del Núcleo Interdisciplinario de Salud y Bienestar de la Udelar es un buen ejemplo.

En el Sistema de Salud pero también en la formación del personal y en la sociedad toda se reproduce constantemente la concepción de la salud como asistencia y se concibe la calidad en la atención como mucha prescripción de medicamentos y técnicas de diagnóstico. El usuario sigue siendo considerado el objeto de los tratamientos médicos y no el protagonista de su salud. El SNIS fue un gran salto en calidad para revertir la mercantilización en el acceso, la fragmentación en instituciones que no coordinan, la segmentación según la condición socio económica de los usuarios. Pero aún en este mejor contexto estos fenómenos siguen operando como obstáculos estructurales para el abordaje integral de la salud.

La educación para la salud es un eje central de las políticas de promoción. Las personas deben poder realizar elecciones libres e informadas. Eso significa sustantivamente regular, acotar la influencia de las lógicas de mercado donde predominen los intereses de lucro de algunos. Tampoco se trata de que la vida de las personas deba adaptarse a una receta saludable emanada de las directivas de técnicos o autoridades políticas.  Las estrategias de educación para la salud  deben reconocer  los distintos saberes y  entender que existe una multiplicidad de sujetos pedagógicos que actúan en una diversidad de ámbitos y formatos pedagógicos. La participación de la sociedad, el apoderamiento y el empoderamiento de usuarios y  comunidades son  un objetivo y un medio para los cambios. Promover entornos saludables implica evitar también la medicalización de la vida cotidiana.

Siguiendo a Paulo Freire podemos decir que  el enfoque dialógico y crítico, las dinámicas acción-reflexión-acción son elementos claves  para la alianza entre salud, educación y comunidad.

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible propone 17 grandes objetivos que son un contexto obligado para los desafíos en materia de salud. Entroncar los Objetivos Sanitarios Nacionales OSN con los  Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS  es una de las claves para la planificación estratégica y operativa  de la salud, donde la promoción juegue el rol fundamental.

*Licenciado en Ciencias de la Educación-Magister en Sociología

SIN UTOPÍAS NO SE AVANZA por Jorge Bentancur

En el 2005 con el arribo del FA al gobierno se pone en marcha un Sistema Nacional Integrado de Salud y “del dicho al hecho hay un gran trecho”, todavía no hemos logrado que sea realidad plena. Una de sus novedades fue la definición de la centralidad del usuario como sujeto de derecho y protagonista de las políticas de salud. Este hecho en sí constituye un estímulo a la ampliación de la participación.

Ocuparse de la salud y participar no era algo nuevo en nuestro país. En nuestro barrio, tenemos un Policlínico Odontológico del Cerro que es modelo en América Latina, con 23 años de historia de Atención Primaria de Salud. Fue fundado por la comunidad y sostenido por la participación de más de 40 comisiones vecinales en el área del Zonal 17. Luego en 2013 se municipalizó para que no se perdiera ese logro.

A partir de 1990 tenemos los Concejos Vecinales trabajando por la equidad y la descentralización. Entendemos por equidad: la inclusión social y la distribución de la riqueza; entendemos por descentralización: la transferencia de recursos y competencias de lo central a lo local, es decir a los vecinos como sujeto colectivo tomando decisiones e involucrándose.

Es en este marco que la Comisión de Salud del Concejo Vecinal 17, en marzo del 2005, es pionera en convocar a la formación de un Movimiento de Usuarios de Salud el cual entendía como el inicio de un proceso colectivo de participación ciudadana en salud. Han sido doce años de ensayar una experiencia nueva, el desafío de construir una organización nacional a partir de una diversidad de experiencias. La posibilidad de tener representación de los usuarios en las instituciones de salud generó una discusión sobre los modos de participar y el cómo hacerlo. Los obstáculos para el desarrollo de las potencialidades de la participación social y los elementos facilitadores de un sistema delegativo nos han jugado en contra de nuestra utopía, en la cual todos y cada uno puedan ejercer sus derechos. En nuestro territorio se trabaja con tenacidad por una causa justa. Hoy nos sentimos guardianes del proceso.

Nosotros creemos que hay que construir una democracia participativa, este es un camino donde partimos de un usuario objeto mercancía de un sistema de lucro hacia un usuario sujeto de derecho en un sistema solidario de salud, de esos círculos horizontales de participación social deben salir los delegados para lo que sea. Nos gusta decir que tenemos que pasar del yo al nosotros y del nosotros al todos, porque el usuario luego de llegar a sujeto de derecho con una posición colectiva debe interactuar con los otros actores para alcanzar el éxito de una economía de salud que cubra las necesidades de la gente. Hemos utilizado una metodología de taller con un alto componente educativo para fomentar nuevos hábitos y valores; educándonos para la solidaridad. Esa solidaridad que nos hará entender que no podemos aplicar los programas de infancia igualmente para los niños que nacen en barrios por abajo del nivel de pobreza a los que nacen en barrios ricos. ¿O es que los niños no deben tener los mismos derechos al nacer?

No tengo salud si tengo hambre, no se puede ser sano si no tengo vivienda, no tengo salud si no tengo trabajo, si no tengo educación, si no tengo libertad…

En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgo. Cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengos y tenemos dificultad para ver, el riesgo aumenta, entonces se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte.

El problema de salud es de no prevenir. La mentalidad preventiva es promocionar la salud, trabajando esos factores de riesgo que están en el barrio para que no se conviertan en daño, no esperar a que se enfermen las personas.

Hay que trabajar con la gente no para la gente, si el que sufre los riesgos no hace nada por cambiar los hábitos y evitar ese riesgo, serán inútiles los mejores esfuerzos de los mejores equipos de salud.

Hay programas de la mujer, del niño, del adolescente, del adulto mayor, de salud mental. Más de quince programas para trabajar con ellos en cada territorio. Nosotros también hemos aportado en la elaboración de esos programas, basta recordar que en el Programa de Salud Mental se habían olvidado de poner el tema de las adicciones y nuestra presencia, en el Consejo Consultivo para los Cambios, fue determinante para corregir la omisión.

El tema central está en lograr un sistema de salud con un modelo de atención preventivo. El 90 % de los problemas de salud se solucionan sin dinero y fuera del Centro de Salud. Hay que anticipar para actuar sobre las causas y no sobre las consecuencias de los problemas.

La participación social es imprescindible para lograr aterrizar la Atención Primaria de Salud. ¡En eso estamos!

Odontológico del Cerro.