El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.
Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.
En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).
Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.
En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.
La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.
Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.
La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.
La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.
El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.
Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016
Cuadernos del Taller 
En ASSE molesta a las ilustradas autoridades la presencia de los usuarios. Sus demandas no son suficientemente canalizadas ni resueltas. Se les miente con descaro. Si la queja es fuerte, se les recuerda que están recibiendo una prestación «gratuita» y que si quieren una mejor atención, se afilien a una mutualista. La atención correcta de los funcionarios y autoridades no es habitual, sino excepcional, ante demandas acompañadas de la mención a jerarcas superiores. Es vergonzoso. Este modelo es peor al blanqui-colorado, agravado por la presencia de sucesivos gobiernos supuestamente populares, aunque las raíces de los árboles no las mueven más que los temporales y los pobres siguen comiendo de los tachos de la basura… Se recortan servicios, se escamotea la compra de medicamentos, las salas de espera están cada día más ocupadas. El registro de citas médicas no cumple ni con los plazos del MSP. Las coordinaciones con servicios externos se demora cada vez más. La atención a domicilio de los pacientes crónicos de avanzada edad es simbólica: se repiten pautas sin la realización de análisis clínicos periódicos, no se preserva la salud, la instrucción a los familiares que los cuidan es inexistente, sus mediamentos faltan permanentemente en las farmacias correspondientes. Respecto de la nutrición el estribillo siempre es el mismo: «comé mucho, viejito, comé» … La información dada a los usuarios ante la falta de medicamentos es habitualmente falsa. Siguen habiendo a la venta en las ferias vecinales todo tipo de medicamentos del MSP. La asignación de los cargos de dirección es al menos oscura. Las oficinas de atención al usuario son simples filtros de quejas, que deben ser por escrito y no llegan a ninguna parte. No tienen autonomía. No existe un Comisionado Parlamentario para la Salud Pública. Las asociaciones de usuarios no tienen peso alguno. Hay una gran cantidad de servicios tercerizados que no son más que fuentes de ingresos para intermediarios amigos. Todo trabajador del Estado, debe recibir sueldo del estado, sin intermediación. A vía de ejemplo, una visita a la recepción de Urgencias del INOT, en cualquier día u horario, puede ser muy ilustrativa: baños para pacientes sin luz, sucios, destruídos, sin agua y cuatro o más personas con uniformes de empresas privadas hablando o jugando por celulares detrás de mostradores sin prestar ninguna atención a nadie. Y en el segundo piso, algunas pocas horas de la mañana, con audiencias dadas con varios días o semanas de demora, de vez en cuando, si se menciona a jerarcas superiores, el hermano del Canciller, Director del Banco de Prótesis -privado- «cumple» con el rol de Director de ese instituto público. ¿Qué sabrá de pobres, de hambre, de miseria, un empresario de alta cuna casado con una Mailhos?
Comparto todo tu análisis, querido Pablo, porque lo haces desde el conocimiento profundo del tema y con una formación política de gran nivel. Pero necesito llevar un poco el tema a términos de carne y hueso, con nombres. Porque cuando he recurrido a autoridades que se supone están a mi servicio, se me investiga como a un posible terrorista, debo dejar mi documento a un guardia privado, me recibe otro guardia privado, y para canalizar una simple consulta en ASSE, me atienden, de pie, como corresponde a un enfermo de la caridad pública, no una, sino tres damas vestidas a la usanza blanqui-colorada, bien perfumadas y amables. Claro, no fui a «pedir» por mí, fui a defender derechos de personas que no pueden acceder a esas alturas… En términos históricos, tres lustros no es nada. Pero 5.475 días en una vida humana, acumulan mucho dolor, mucha decepción. Y quedan aparentemente sólo dos caminos: o acostumbrarnos al «es lo que hay» o gritar, aunque sea un gritito interior que sólo agrega dolor y decepción…
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