LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

HACIA EL 24 DE NOVIEMBRE: ¡A REDOBLAR! por Pablo Anzalone

Los  resultados de la jornada del 27 de octubre generaron un cambio importante en el escenario político. No hay mayorías parlamentarias definidas. Cualquiera que aspire a tenerlas deberá construirlas. Dentro y fuera del Parlamento.

La Presidencia de la República se dilucidará en un mes y es una confrontación disputada.

El Frente Amplio alcanzó un 40,7%  casi un millón de votantes. Fue la fuerza más votada del país por un margen importante, ganó en los departamentos de Montevideo, Canelones, San José, Colonia, Soriano,  Rio Negro, Paysandú, Salto y Rocha.

Si el sistema electoral exigiera, como otros países, más del 40% y 10% por encima del siguiente, no tendríamos que esperar al 24 de noviembre y ya habría obtenido la presidencia.

Desde el año pasado quedó claro que ésta iba a ser una contienda difícil para el FA. Al desgaste de gobernar durante varios períodos se sumó una coyuntura económica internacional compleja, la crisis en los países vecinos y un impulso orquestado de ultraderecha en el continente. Problemas reales de empleo o inseguridad se han transformado en objetos de campañas que manipulan la disconformidad sin propuestas o con propuestas que agravan la situación. El resultado de la reforma de Larrañaga es una muestra clara. Que 46% de los votantes haya apoyado un paquete tan burdo, autoritario e ineficaz es una señal política que no puede dejarse de lado. Que 54% de la población se haya pronunciado en contra, con una gigantesca y joven movilización de rechazo, también. Hay batallas culturales que tienen que ver con lograr que la población se sienta escuchada, participe de los avances sociales, los reconozca como propios y empuje su profundización. Conquistar, defender y ampliar  los derechos.  De todo eso habrá que hablar después del 24 de noviembre. Ahora tenemos el escenario del balotaje como cruz de los caminos.

En las encuestas, el FA registró una línea ascendente casi constante a lo largo del último período. Más allá de las encuestas, que esta vez no se equivocaron tanto, hubo un cambio significativo de la situación política, un nuevo hecho relevante con múltiples efectos: la movilización frenteamplista.

El crecimiento de la movilización frenteamplista fue extraordinario en estas semanas. El acto final en Montevideo, los actos en el interior, las caravanas, mostraron  un cuerpo militante enorme con un entusiasmo contagiante. La propia jornada del 27 tuvo una presencia desbordante del Frente Amplio  con miles y miles de personas, autos, casas, carros, bicicletas, con banderas tricolores, que recorrían y se reconocían en la calle.

Ningún otro partido tuvo algo siquiera parecido. Ni los que se autoconsideraron triunfadores a pesar de tener solo el 30% de los votos, ni un alicaído Partido Colorado, ni la “gran novedad”, el partido militar ( no son novedad:  gobernaron 13 años durante la dictadura cívico militar, ya vimos lo que son).

Aunque es un margen escaso, la diferencia entre el 40%  que se obtuvo y el 42 o 44% que estuvo en las expectativas de muchos de nosotros, ha tenido un impacto anímico adverso para los frenteamplistas. Pero la militancia del Frente Amplio se recupera rápido. Lo ha demostrado en muchas décadas de lucha en las peores condiciones.

El gran argumento a favor del triunfo de Lacalle en el balotaje es que todos se van a unir contra el Frente Amplio, acatando los acuerdos tejidos en las cúpulas partidarias. Y que el casi 4% de votos en blanco y anulados no se inclinan hacia ningún candidato. Son suposiciones discutibles, que recogen muchas evidencias contrarias.

La  mayor debilidad de Lacalle es la falta de propuestas claras sobre los problemas del país, y que además, éstas sean comunes a la coalición que pretende crear. Salvo, “recortar y ajustar”; “ajustar y recortar”. Propuestas que vayan más allá de ese genérico “hacerse cargo”.  Que tengan equipos de gestión creíbles. Y que el propio candidato logre parecer algo más que un estanciero que no ha trabajado en su vida.

Los grandes argumentos para el triunfo de Daniel Martínez son que ha desarrollado propuestas fuertes, que se apoya en hechos y no sólo en palabras, que reconoce errores e insuficiencias, pero se afirma sólidamente en un rumbo de crecimiento con justicia social y más democracia. Hay certezas, previsibilidad y también disposición autocrítica. Daniel tiene capacidad de gestión y empatía con la gente.

Por sobre todas estas cosas representa un sentir popular, un sentir democrático, un proyecto de sociedad más libre y justa. Ese sentimiento es el que se evidencia en la presencia masiva y creciente del pueblo frenteamplista en las últimas semanas. Esa movilización impresionante es clave para ganar el balotaje el próximo 24.

Publicado en Voces

REFLEXIONES EN VOZ ALTA por Ignacio Martínez

Vienen tiempos de intensas negociaciones y búsqueda de acuerdos. El FA es la minoría mayor y deberá hacer pesar esa condición para procurar mantener todo lo logrado ante la previsible arremetida de la frágil alianza derechista “multicolor”, de querer dejar sin efecto muchas de las conquistas alcanzadas en materia de leyes. Digo frágil porque su único cometido es sacar al FA del gobierno, pero en modo alguno tienen acuerdos, por ejemplo, en los destinos del Presupuesto Nacional, para poner un ejemplo clave en la gobernabilidad de un país.

Varios han sido los fracasos que se tendrán que evaluar. Para citar algunos: desaparece del Parlamento Unidad Popular, el Partido Independiente mostró una estrepitosa caída y desaparece del Senado, Larrañaga no obtuvo su Reforma.

En relación a esta última derrota, lejos de caer en la actitud amenazante (ya típica en él) de querer adjudicar su fracaso a la rotura o desaparición de papeletas en los cuartos de votación, yo digo, sin embargo y con respeto, que hay que tener muy en cuenta a la población que votó por el Sí y abordar, como se debe, todo el tema de la seguridad, la violencia y la delincuencia en nuestro país, avanzando en prevención, eficacia, inteligencia y erradicación de sus causas económicas y culturales.

La verdad del fracaso de Larrañaga es que él se aprovechó de un tema social muy sentido, que nos atañe a todos, para traducirlo en votos para su colectividad y procurando beneficios electorales, alimentando un miedo y una alarma social inconducentes.

Pero el pez por la boca muere. Quedó muy solo atribuyendo la votación del Sí (que, insisto, la reconozco como significativa) como su contribución a que Lacalle Pou hoy esté disputando la Presidencia en una segunda vuelta. Otra vez utilizando el tema para sus fines electorales. 

En otro orden de temas a reflexionar, está claro que la votación del FA ha sido menor que la obtenida en las anteriores elecciones. La revisión autocrítica, entonces, es imprescindible. En ese marco y al mismo tiempo, se impone hablar con todo el mundo de manera clara, pública, mostrando el programa por encima de todas las cosas y anunciando los planes para continuar construyendo el país de crecimiento que profundice la justicia social y la pública felicidad. Creo que hay que hacer énfasis en los logros y mostrar cómo, por ejemplo, Lacalle Pou nunca votó ni acompañó ninguna Ley que benefició a los trabajadores, ni a la mujer y sus derechos y su salud reproductiva, ni los avances educativos con la creación de la UTEC o el Plan Ceibal o el INEFOP o la Universidad de la Educación. Todo esto es para desenmascarar los verdaderos propósitos que persigue este señor, que no pretende ninguna mejora para el país, sino la llegada al gobierno para satisfacer los interese privatizadores, usureros y beneficiosos para un minúsculo grupo de poderosos agroexportadoras y financieros de nuestro país, en contra de la gente del trabajo, de los jubilados, de los pequeños y medianos productores, de los estudiantes, es decir la inmensa mayoría de la población.

Las tareas están trazadas. El FA debe ganar el balotaje convocando y convenciendo a los votantes de los otros partidos para avanzar en los cambios que hemos iniciado en nuestro país. Al mismo tiempo debemos profundizar nuestros mensajes y acciones para que las transformaciones también empiecen por casa.

Contratapa de Voces publicada el jueves 31 de octubre de 2019

DANIEL PRESIDENTE, GRACIELA VICEPRESIDENTA, CONSTANZA SENADORA por Milton Romani Gerner

“Por un mundo donde seamos socialmente iguales, humanamente diferentes y totalmente libres¨. ¨Quien no se mueve no siente las cadenas.” Rosa Luxemburgo

Estoy luchando para que Daniel Martínez sea nuestro Presidente y Graciela Villar nuestra Vicepresidenta. Que lo serán. No sólo por las ideas que están en las Bases Programáticas del Frente Amplio. Ellos  expresan una histórica, vieja y nueva agenda de derechos. Ellos son la expresión de una renovación necesaria, un enfoque de trabajo en equipo; la recuperación de los afectos y sentimientos que acompañan siempre a los programas. Llevan en sus cuerpos y sus almas, la vida y la lucha, de los y las laburantes, porque lo son. Saben lo que es levantarse todos los días para conseguir un salario, enfrentar los temporales del desempleo, la persecución, y también los de la libertad.

Es un honor y un compromiso integrar la lista de 3311. Promover a Constanza Moreira al Senado y Fabiana Goyeneche Diputada 

El Frente Amplio necesita mujeres y hombres, en los ejecutivos, pero también en el parlamento, con valentía para promover todo tipo de igualdad y combatir todo tipo de privilegios. No hay justicia social sin igualdad.

Valentía para defender proyectos de inclusión social integral, asumiendo entre otros, el derecho a una vivienda digna para todos y todas, que es de los temas que tenemos que hacer mejor.Defender nuestro derecho a un medio ambiente saludable y en armonía con el desarrollo humano.

Voluntad y coraje políticos para invertir recursos en acciones afirmativas y transversales en territorio que tengan por objetivo hacer efectivos el derecho de la gente a vivir mejor, a desterrar la fractura social que margina a amplios sectores de una vida y convivencia compartida. Que nos permitan llegar a las familias con niños, niñas y adolescentes que todavía viven por debajo de la linea de pobreza.

Para defender un modelo de convivencia y seguridad con enclave principal en la prevención de las violencias y de todas las delincuencias . Del combate a todo tipo de corrupción. De un abordaje interinstitucional, (no solo policial) con asiento en la gestión territorial de todas las agencias del Estado, y de todos los actores locales con participación adecuada y responsable de la ciudadanía.

Avanzar en acciones que destierren definitivamente la concepción  antidemocrática de la doctrina de seguridad nacional en las FFAA. Que sigue animando a  muchos la misión autoasignada de definir los destinos de la nación. Desterrar los privilegios ofensivos de pensiones y retiros militares que ademas de ser un peso insostenible para las cuentas fiscales, profundiza la grieta de los uniformados con la sociedad.

Por un abordaje humanitario, de reparación y responsabilidad social compartida del sistema penitenciario, promoviendo acciones que ya existen, desmontando toda acción degradante para el ser humano.  Una nueva institucionalidad de cárceles, un modelo que respete con el derecho a la convivencia, al trabajo y al estudio de todos y todas.

Profundizar la lucha por Verdad y la Justicia continuando la búsqueda de nuestros desaparecidos, levantando todos los obstáculos donde sigue enquistada la cultura de la impunidad. Apoyar la Ley 19.822 que le otorgó el cometido de la búsqueda de detenidos desaparecidos a la Institución Nacional de DDHH y Defensoría del Pueblo. Voluntad política, recursos humanos y presupuestales válidos para lograr ese cometido.

Profundizar y extender las acciones afirmativas para levantar la Memoria como lo está haciendo la Red de Sitios de Memoria y todas las acciones de reparación jurídica, humanitaria, social y económicas de las heridas que todavía quedan de la dictadura.

Lo lograremos.

LAS REFORMAS DEL MIEDO por Milton Romani Gerner

El pensamiento filosófico y ético de Occidente nace en Grecia y nutre la tradición judeocristiana. Se construyó en el debate, recogido en La República de Platón, en el que Sócrates, con sus diálogos, ajusta cuentas con los sofistas. Estos eran artistas de la retórica que, por dinero, fundamentaban tanto una afirmación como la contraria. Pensaban que no había verdad absoluta y que el hombre era la medida de todas las cosas. La mayéutica socrática exponía con lógica implacable la búsqueda de la verdad y la virtud.

Julio María Sanguinetti no se parece a los sofistas. Es uno de ellos. En el caso de la reforma constitucional, luego de especular retóricamente, en cálculo electoralista, intenta ahora aparecer como el que define. Fundamentó lo contrario y, ahora, lo contrario de lo contrario.

El afán de disputar la derecha del espectro político con Guido Manini Ríos lo inclina a apoyar la reforma engañosa de Vivir sin Miedo. Apoya involucrar a militares en tareas policiales, anular el sagrado inviolable del hogar, promover la cadena perpetua como castigo. En una palabra: aplastar el sistema de derechos y garantías apelando al miedo. Triste historia de pseudobatllistas que nuevamente se bordaberrizan y entierran todo aroma liberal.

Los centuriones, los pretorianos, los mercenarios

El subtítulo alude a una trilogía del autor francés Jean Lartéguy. Forma parte de la biblioteca y el pensamiento de muchos militares que se sienten combatientes impolutos. Que absorbieron la doctrina francesa de Indochina y Argelia, incluidas torturas y desaparición forzada como arma de lucha. Se autoadjudican la misión moral de salvar la civilización occidental. La que los políticos corruptos han entregado. Espíritu que acompañó a la Doctrina de la Seguridad Nacional que vuelve a alimentar a algunos extraviados.

“Lartéguy hace filosofar a sus personajes, que se ven como ‘guerreros puros’ que se ‘rebajan’ a disgusto a ejercer la tarea policíaca a la que son convocados por los ‘políticos corruptos’. Después aceptan “ensuciarse” porque la guerra hay que ganarla ‘sea como sea’. La narración termina con los militares rumiando su rabia ante las citaciones que les cursan desde el Estado francés por las atrocidades cometidas, cuando al principio este les había dado carta libre. De noche, frente al fuego, un capitán exclama con rabia: ‘Que tenga cuidado Roma con la cólera de las legiones’.1 Atención a sus émulos: estos “centuriones” recibieron una paliza descomunal cuando cayó la plaza fuerte de Dien Bien Phu, propinada por un ejército popular vietnamita, inspirados en otra filosofía, desplegando un arte de guerra mucho más inteligente, sabio y humano.

Se promueve la pena de muerte bajo el título de “presunción de legítima defensa”. Tanto Cabildo Abierto como el Partido Nacional la quieren para policías retirados, guardias privados y propietarios rurales.

La reforma y otras formas del miedo

¿Hasta cuándo se admitirá arrasar derechos en nombre de la seguridad? Porque ya lo vivimos. Sabemos a dónde conduce. No hay necesidad de ir a México, Guatemala, El Salvador, Perú.

Es fácil promover odio, venganza y mano dura. Lo difícil es volver. Hay líneas que si se cruzan, lejos de aventar el miedo, lo cristalizan. Además de la reforma, hay otras formas que van en el mismo sentido.

Se promueve la pena de muerte bajo el título de “presunción de legítima defensa”. Tanto Cabildo Abierto como el Partido Nacional lo quieren para policías, retirados, guardias privados y propietarios rurales. Otra: la propuesta de ley de derribo de aviones es la aplicación de la pena de muerte sólo bajo presunción de actividad narco, sin proceso ni prueba.

Otras medidas prontas de seguridad

No se animan a decirlo: desprecian la acción de los y las policías, que son los que están poniendo el cuerpo. No hay interés en reforzar su tarea, sino en ponerlos bajo mando militar. Antes de la dictadura, también tuvimos militares como carceleros y custodios del “orden”. Con Jorge Pacheco Areco tuvimos 1.117 días de Medidas Prontas de Seguridad.

El artículo 168 literal 17 le da herramientas excepcionales al Poder Ejecutivo. No se necesita reformarla: es provisorio y se utiliza bajo control de la Asamblea General. Fueron usadas reiteradamente por gobiernos blancos y colorados. Casi siempre contra el sindicalismo, el movimiento estudiantil y acompañando medidas de ajuste. La noche previa a decretarse eran allanados los domicilios de cientos de sindicalistas y activistas conducidos a disposición del Poder Ejecutivo en diversos cuarteles. Las hubo en 1952 contra la huelga de los gremios solidarios que defendían la fundación del sindicato de ANCAP; en gobiernos blancos, de 1959 a 1963, se decretaron en tres oportunidades; también se emplearon durante la presidencia de Óscar Gestido, en 1967. Pacheco Areco las mantuvo aun cuando la Asamblea General votó levantarlas. Sanguinetti debe de acordarse.

Larrañaga dice que tenemos prejuicios ideológicos contra las Fuerzas Armadas. ¿Tienen otra mentalidad? Los hechos son tercos: predomina la cultura de la impunidad. El general Guido Manini Ríos no sólo apañó y encubrió a José Gavazzo; en un nuevo alarde, no se presentó ni se piensa presentar ante los estrados judiciales.

Un tribunal especial de honor del Ejército, en enero de 2005, descalificó por “falta gravísima” al general retirado Óscar Pereira a raíz del contenido de su valiente libro Recuerdos de un soldado oriental del Uruguay, en el que denuncia el silencio y hace autocrítica de su fuerza. El fallo fue homologado por Jorge Batlle y Yamandú Fau. Modificado luego por el presidente Tabaré Vázquez. Lo expulsaron del Círculo Militar. La doctrina del general Martín Balza, del Ejército argentino, que asumió las responsabilidades del pasado, no parece cuajar en Uruguay.

Wilson Ferreira: Ley de Estado de Guerra Interno

En 1972, Juan María Bordaberry envió al Parlamento la Ley de Estado de Guerra Interno, que recortó garantías constitucionales y habilitó a la Justicia Militar para procesar civiles. Fue la antesala del golpe de Estado. La autocrítica que hicieron luego Wilson Ferreira Aldunate y Carlos Julio Pereyra por haberla votado debería estar presente en los que promueven esta reforma liberticida. “No fue un pecado votar la Ley de Seguridad del Estado, fue un error. Nunca debimos autorizar a militares a juzgar civiles. Era doloroso, pero para el uruguayo medio la tranquilidad se había transformado en algo más importante que la libertad”, sostuvo Ferreira en su momento. Sanguinetti, que fue ministro de Bordaberry cuando se promovió esta ley; no hizo nunca autocrítica alguna.

Mi padre, en aras de cultivar mi futuro como “jefe de familia”, me leía ese artículo de la Constitución. Ser jefe o jefa de familia de un hogar era, es, un valor cultural importante. Quieren arrasarlo bajo la hipótesis de las presuntas bocas de drogas. El hogar es un sagrado inviolable. En la noche la autoridad sólo puede entrar con orden judicial y autorización del jefe de familia. Si hay orden de allanamiento es porque se procura no sólo detener, sino obtener prueba de que es, efectivamente, una boca de venta de drogas. Reducir la problemática de las drogas a este escollo, arrasando garantías ancestrales, es un desatino. Proponer cadena perpetua, cuando nuestro Código prevé penas de hasta 45 años, es otro desatino.

Tan necesario como combatir las bocas es combatir el lavado de dinero. Pero para eso no se aprecian medidas del mismo tenor. Todo lo contrario. Luis Lacalle Pou insiste en volver a las sociedades anónimas innominadas. Es decir, que no puedan ser identificadas. Armas societarias como las Sociedades Anónimas Financieras de Inversión, ideales para operaciones ocultas. Lo oculto parece ser una vocación, un rasgo del lacallismo.

Miedo, lo que se dice miedo, es lo que generan esta reforma y sus similares. No repitamos el error. Está en nuestras manos. No cambiemos libertad por tranquilidad. Derechos por punitivismo errático.

Milton Romani Gerner fue embajador ante la Organización de Estados Americanos y secretario general de la Junta Nacional de Drogas.


  1. https://brecha.com.uy/los-centuriones/ “Los centuriones”, Ruben Olivera, en Brecha, 5/6/2015. 

Publicado en La Diaria el 18 de octubre de 2019

A LA HORA SEÑALADA por Pablo Anzalone

En este último tramo de la campaña el Frente Amplio está recuperando adhesiones por varios motivos. El peligro de que gane Lacalle y que se reviertan los derechos sociales y cívicos conquistados es el principal. Los avances de estos 15 años son muchos y diversos, hecho que en esta campaña se está esgrimiendo como argumento fuerte para la continuidad del proyecto de país de desarrollo con justicia social y mayor democracia. 
Legítimamente el FA  reafirma: hechos y no palabras. Sin duda hay hechos muy contundentes que no se limitan al bolsillo de cada individuo, sino que fueron pensados para una sociedad más justa y democrática. 
Al mismo tiempo está claro que el que la población se beneficie económicamente de determinadas políticas no tiene una traducción política automática. Las personas pueden adjudicar esa mejora a factores tan diferentes como la voluntad divina, la suerte o la bonanza internacional. Y a su vez pueden pesar en su decisión otros factores como la percepción de la inseguridad, el discurso de otros líderes políticos o religiosos exigiendo más represión,  apoyando valores reaccionarios contra “la ideología de género”, contra los programas sociales  y varios otros temas. Generar conciencia  requiere  un relato  claro que vuelva sobre los avances sociales para identificar la iniciativa del Frente Amplio o su respaldo a reclamos de la sociedad civil;  que recuerde que la oposición votó en contra, y que nunca implementaron políticas de ese tipo cuando fueron gobierno. Exige que la gente participe de los cambios y los sienta suyos. En ese plano hay muchos esfuerzos en las políticas del FA y también déficits y debilidades. Tanto el Partido Nacional como el sector Ciudadanos del Partido Colorado han redactado cuidadosamente sus programas para aparecer críticos sin anunciar su voluntad de arrasar con conquistas sociales. Sin embargo apenas empiezan a hablar sus candidatos aparecen barbaridades que evitan llamarse motosierras, pero se le asemejan en todo. El “Shock” de recortes en el presupuesto del Estado que propone Lacalle y los 900 millones de dólares que quitarían, son un buen ejemplo. Sólo superado por la voluntad de Talvi de prescindir de 50 mil funcionarios públicos.
También es muy significativa de la intencionalidad oculta de Lacalle su  estrategia política de promover una ley de urgencia enorme, con cientos de artículos, cuyos contenidos no se animan a presentar, negociada a espaldas de la población en una coalición que no se sabe quiénes integrarán, para luego presentar como de urgente consideración en el inicio del nuevo parlamento. Tiene sierra, motor e intencionalidad política, es una adivinanza fácil.
 
Daniel Martínez ha logrado resolver muy bien la idea de continuidad y cambio, defendiendo lo bueno y haciéndolo mejor, como dice la consigna central de su campaña. El nuevo impulso a las transformaciones se apoya en lo logrado para ir a más. Se aparta sin estridencias  de la soberbia y el conformismo, pero reivindica el orgullo de todo lo hecho bien. Martínez demostró claramente, en el debate con Lacalle, que tiene propuestas programáticas innovadoras y capacidad de gestión, un contraste muy fuerte con el candidato herrerista que se omitió absolutamente en estos aspectos. Y en su debate con Ignacio Álvarez resultó evidente su “boliche” para enfrentar chicanas y no dejarse avasallar.
No creo que haya grandes problemas de gobernabilidad en un triunfo frenteamplista, pero tampoco con un gobierno de derecha. Blancos y colorados han trabajado juntos en muchas administraciones y el neoliberalismo económico es una inflexión ideológica que comparten sus élites dominantes. Otra cosa sería la disposición de la población a aceptar los retrocesos.
Cada vez más la movilización frenteamplista despierta ese entusiasmo que caracterizó las luchas populares en los momentos claves. Eso también influye, y mucho, en el estado de ánimo ciudadano. Seguramente también en los resultados.

Artículo publicado en el semanario Voces el  16 octubre 2019

ARRIBA LOS QUE ESCUCHAN por Ignacio Martínez

El grupo convocado por Daniel Martínez para dar un respaldo significativo al tema de los Derechos Humanos, coordinado por Milton Romani, ha venido teniendo reuniones con diversos protagonistas de diferentes temas: ex presos políticos nucleados en CRYSOL, compañeros de Sitios de la Memoria, entre otros.

En todos los casos, la razón principal de esos encuentros ha sido escuchar, atender la situación de cada uno de los sectores, sus demandas, sus puntos de vista, sus opiniones, acerca de cómo continuar el complejo pero fundamental proceso de fortalecer los Derechos Humanos como cimiento clave para seguir construyendo una sociedad más justa, más equitativa, más libre, más democrática. El pasado reciente ocupa un lugar jerarquizado en la propuesta, aunque se proyecta en una concepción mucho más amplia de los Derechos Humanos que atañen a la vida misma, en plenitud, de cada ser humano en una sociedad democrática.

Es precisamente ese fortalecimiento de la democracia que debe reposar en la capacidad de oír a los otros. Avanzar en los Derechos Humanos necesita encontrar el mínimo común múltiplo de todos los sectores de la sociedad, que nos permita sumar y multiplicar a partir de la confluencia de los puntos de vista que nos identifican. Uno de esos puntos es el reconocimiento de que el respeto, la educación y el fortalecimiento de los Derechos Humanos no son sólo palabras o Declaraciones o Códigos, sino políticas estatales concretas que nos tengan a nosotros mismos, el pueblo, como protagonistas de la construcción de nuestra propia sociedad.

¿De qué pueden servir los pronunciamientos si no se cumplen? Estamos en un mundo donde prevalece la intención de encontrar el máximo común divisor, la fragmentación social, la tergiversación como estrategia, el ocultamiento como terreno fangoso donde nos quieren contar una historia mentirosa o mal contada.

Nuestra historia reposa, antes que nada, en la creación de ámbitos para encontrarnos y oírnos, para planificar y trabajar juntos. Por eso este grupo llamado Vocería de Derechos Humanos , integrado por Belela Herrera, Álvaro Rico, Verónica Mato, José López Mazz, Ana Inés Quadros, Lille Caruso de Balbi, Felipe Michelini, Adriana Cabrera Esteve, Fiorella Buzeta, Sol Maneiro, Nélida Fontora, Diego Sempol, Alicia Esquivel, Eduardo Pirotto, Óscar Destouet, Daoiz Uriarte, Nicolás Bico e Ignacio Martínez está llamado a colaborar con el equipo o Vocería de Desarrollo Humano que tiene en su mesa la profundización e innovación de políticas sociales en nuestro país, coordinado por Mercedes Clara y Rossana González.

De eso se trata. Que los Derechos Humanos no terminen siendo torcidos humanos o desechos humanos, sino la construcción de los nuevos sueños reposando sobre los mismos principios que nos han guiado siempre, donde “los más infelices sean los más privilegiados” y avancemos hacia la consagración de “nuestros más sagrados derechos”.

Publicado en Voces el 17 de octubre de 2019

Fotografía Frente Amplio

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y SEGURIDAD SOCIAL por Pablo Anzalone

Las representaciones sociales en el BPS han tomado una iniciativa muy importante al promover un Diálogo Nacional sobre Seguridad Social. Es una oportunidad para generar una reflexión amplia y participativa en un tema relevante.

En uno de sus eventos, el 21 de agosto en el Paraninfo expusieron sus ideas los candidatos presidenciales del Frente Amplio, P. Colorado, PI y UP acompañados por el rector Rodrigo Arim, el Cr. Enrique Iglesias y Fabio Bertranou, Director de la OIT para el Cono Sur de América Latina.

Nos parece muy compartible el principio que dejó firme Daniel Martínez: los desafíos en Seguridad Social nunca deben pasar por que los que tienen menos sean quienes paguen los ajustes. Eso es fundamental y Martínez lo reiteró una y otra vez.

 Sus asesores Jimena Pardo y Braulio Zelko ampliaron en otras instancias estos conceptos, y resumiremos brevemente sus aportes en los siguientes párrafos . En lo que refiere estrictamente al sistema de jubilaciones y pensiones, Uruguay es un país líder en América Latina: tiene un sistema que brinda cobertura a diversos riesgos mediante un conjunto amplio de instrumentos. 4 de cada 5 trabajadores activos se encuentra cubiertos por el sistema y casi la totalidad de los adultos de 65 años o más están cubiertos por -al menos- una prestación.  Las pasividades se han incrementado en promedio 65% desde que el Frente Amplio asumió el gobierno, mientras que el monto que perciben los pasivos de menores ingresos se ha triplicado en términos reales. Esto ha permitido llevar los niveles de pobreza específicos en esta franja de edad a solamente 1,4%, lo que implicó sacar a más de 55 mil personas de 65 años o más de la pobreza.

Evidentemente, la contracara de una amplia cobertura y niveles de suficiencia relativamente buenos de las prestaciones es que el país destina un volumen importante de recursos al pago jubilaciones y pensiones. En este sentido tenemos niveles de gasto previsional cercanos a los de los países europeos.

Partiendo de esta base, sostiene Jimena Pardo, y centrándonos en que el fin del sistema es que proteja adecuadamente a la población, es que éste debe prepararse para administrar dos tensiones: Lograr sustentabilidad financiera en el largo plazo y mantener los altos niveles de cobertura y protección que hoy tiene.

Asimismo, hay que administrar estas tensiones en el marco de dos desafíos: – El envejecimiento demográfico, que impone no sólo presiones financieras sino también mayores demandas de protección en otras áreas, típicamente hablamos de inversión social en cuidados y en salud, además de la protección previsional.

–  El cambio en las formas de trabajo y en los diferentes tipos de arreglos sociales, donde, por un lado, la revolución tecnológica podrá volver obsoletas algunas tareas y crear otras nuevas, pero que sin dudas se hará bajo arreglos laborales (además de arreglos sociales) distintas al modelo de trabajo predominante cuando surgieron los seguros sociales. En sus comienzos, la seguridad social se diseñaba pensando en un trabajador (en su mayoría hombres) que ingresaba jóven como dependiente a una empresa y se mantenía en ella hasta su retiro, para posteriormente generar una pensión de sobrevivencia (a su esposa, que en ocasiones no habían tenido una trayectoria laboral remunerada). El mundo ya no hace eso, y esto nos exige repensar el diseño del sistema, para proteger en base a otras formas de arreglos sociales y familiares, que permitan definitivamente la incorporación plena de las mujeres al mercado laboral, que sean capaz, a su vez, de proteger a las personas que puedan estar quedando relegadas en el proceso de incorporación de tecnología, y a aquellos que van a tener los trabajos más dinámicos y de repente hoy ya están trabajando desde Uruguay para el exterior.

Desde este análisis  Pardo y Zelko consideran que hay tres desafíos a atender en el mediano plazo: envejecimiento demográfico, nuevas formas de organización del trabajo y garantías para el financiamiento. A fin de atender estos desafíos es que se propone la convocatoria  a la “reconstrucción del pacto de protección social” en el primer año del próximo gobierno.

Poca o ninguna confianza nos merecen las propuestas económicas de otros que hablan de “shock de austeridad”y reducción del gasto del Estado en 900 millones de dólares o las que quieren prescindir de 50 mil funcionarios públicos. Si abatir el déficit fiscal pasa a ser la prioridad absoluta, los efectos recesivos y la afectación de las políticas sociales (incluyendo la Salud y la Seguridad Social) será severa.

Nos interesa en estas líneas aportar a este Diálogo una mirada desde la salud y los cuidados, que enfatice la importancia de una estrategia de prevención de las situaciones de dependencia.

Uruguay presenta una transición demográfica acelerada, caracterizada por un envejecimiento pronunciado de la población, descendiendo la tasa de fecundidad, la mortalidad infantil y aumentando la expectativa de vida al nacer. El porcentaje de personas con más de 65 años era 2 % en 1908, 14% en 2011 y llegará a 22 % hacia el 2050 .

Esta situación es un avance social y sanitario significativo para el país, que nos exige pensar y actuar. Además del sistema previsional nos obliga a repensar la salud, los cuidados, la cultura y el urbanismo para que no se resientan por el cambio demográfico. Antes al contrario cada una de estas áreas debe contribuir para que pueda continuar la mejora de la situación social y el desarrollo humano, en el nuevo escenario. El accionar conjunto, la mirada intersectorial es imprescindible para ello.

OPS (2019) advierte que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la “esperanza de vida con salud”. Tampoco se tradujo en un mejoramiento de las desigualdades en materia de la esperanza de vida” entre y al interior de todos los países de la región. Las circunstancias que se viven en el continente durante los últimos años hacen que las personas puedan vivir más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada. Entre otras cosas estas consecuencias negativas se dan por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud, de cuidados y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden el desarrollo humano pleno de la población y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019). En la región se estima que el 85% de la demanda de cuidados a largo plazo está dirigido a personas mayores de 65 años, que muchas veces sufren más de una enfermedad. La dependencia de cuidados en mayores de 80 años se estima en 30%.

Hasta el momento gran parte de la actividad de cuidados se ha basado en el trabajo no remunerado y no reconocido de las mujeres. Esta feminización de los cuidados de salud en el hogar afecta los derechos de las mujeres, creando desigualdades e inequidades, invisibilizadas por una mirada patriarcal que establece mandatos y roles estructurales.

Pero el envejecimiento no es sinónimo de multiplicidad de patologías que generan situaciones de dependencia generalizadas. Ese es solo uno de los escenarios posibles, el peor para la calidad de vida de las personas.

La realidad demográfica y epidemiológica establece que la principal causa de enfermedad y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. De ahí que un elemento fundamental para el futuro sanitario del país es el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos. Un modelo que se limite a lo asistencialista es un generador de costos cada vez mayores, sin resultados sanitarios acordes. Un manejo acrítico de la tecnología y la medicación es como “un mono con metralleta” en el campo de la salud.

Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalice la rehabilitación tendrá mejores resultados sanitarios.

La articulación eficaz entre el sistema de salud y el sistema de cuidados, se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. La implementación de dispositivos que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos con la comunidad.

La literatura internacional referida a la discapacidad y la dependencia de cuidados destaca que son prevenibles en una gran cantidad de casos. Eso debe ser asumido como una prioridad de las políticas sanitarias y sociales (OPS 2019b). Esa priorización pasa por desarrollar servicios de salud y cuidados con un enfoque intersectorial. Es necesario un financiamiento adecuado para garantizar el acceso a cuidados y atención de las personas que padecen de condiciones crónicas o transitorias de dependencia.  Los países que no trabajen en prevenir las necesidades de largo plazo, retrasando las situaciones de dependencia ,ofreciendo cuidados integrados, tendrán consecuencias de deterioro en la calidad de vida e importantes costos .

Asumimos dos convicciones fundantes:

a) que las personas con situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. Esa apuesta al aporte que pueden hacer los adultos mayores a la sociedad en múltiples planos, es una óptica contraria a la que los considera solo como un gasto creciente.

b) Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar enormes recursos en intervenciones invasivas para prolongar levemente la vida. Es posible actuar para que la “esperanza de vida libre de discapacidad”, crezca al mismo ritmo que la esperanza de vida.

Junto con la demografía  hay transformaciones en la significación social de las edades y los atributos de las personas que llegan a cierta edad, ahora con mayor autonomía. Hay que tener en cuenta que las estructuras familiares han cambiado en este período, disminuyendo su amplitud, pero prolongandose con más generaciones en un sentido vertical. Aumenta la cantidad de personas mayores que viven solas, fenómeno que se da sobre todo en mujeres (hogares de viudas) y llega hoy al 24% del total.

Uruguay dió un paso fundamental con el inicio del Sistema Nacional de Cuidados que entronca con las definiciones del Sistema Nacional Integrado de Salud. Mirando hacia adelante se necesita una estrategia descentralizada con énfasis en la prevención, apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales. De esta forma se podrá proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Una estrategia de descentralización no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional. Un Sistema Nacional no es posible sin incrementar y articular los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades.Debemos sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados.

Menciono un ejemplo interesante: la Interred de Adultos Mayores del Municipio A que nuclea a las Redes de las zonas comunales 14 (La Teja), 17 (Cerro) y 18 (Paso de la Arena) del oeste de Montevideo. La Red de la zona 14 tiene casi 20 organizaciones. Hace poco escuché a dos mujeres, representantes de la Interred fundamentar brillantemente su intenso accionar en el territorio. Si tuviera que decir las emociones que me suscitó su intervención creo que reconocimiento y admiración serían las más cercanas.

Hay dos principios básicos : la diversidad demográfica y socioterritorial y el empoderamiento de la sociedad civil. No todas las realidades locales son iguales y deben construirse respuestas adecuadas a la problemática especifica de cada territorio.

El Art. 9 de la Ley 19.353 que crea el Sistema Nacional de Cuidados el 27/11/2015, define “impulsar un modelo de prestaciones de cuidados integrales basado en políticas articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, intervención oportuna y, siempre que sea posible, la recuperación de la autonomía de aquellas personas que se encuentren en situación de dependencia. Y promover la participación articulada y coordinada de prestadores de servicios y prestaciones de cuidados, públicos y privados”. Específicamente señala en  su inciso G “Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En la misma perspectiva, la implementación de programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia previsto por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353, aparece como un determinante importante de la sostenibilidad del SNIC. Dichos programas deben operar como un mecanismo de regulación de las necesidades y demanda social de atención que el SNIC debe atender, así como de la distribución de servicios que debe proporcionar. Según este Decreto “Los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia. No se consideran servicios o prestaciones de cuidados en sí mismos, sino que constituyen acciones sectoriales, imprescindibles para la mayor autonomía de las personas en situación de dependencia.”

Para terminar vale la pena volver a las afirmaciones de Fabio Bertranou de la OIT sobre la Seguridad Social uruguaya como avance democrático. Bertranou elogió la convocatoria a un Diálogo Social amplio y especialmente le asigna un gran valor a la construcción de una gobernanza donde participan las organizaciones sociales. En todos esos campos Uruguay está a la cabeza en América Latina.

Las estrategias sociosanitarias para prevenir la dependencia deben contribuir a ese Diálogo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  . Octubre 2019

EL OESTE EN MOVIMIENTO POR UN MUNICIPIO SALUDABLE por Pablo Anzalone

El Municipio A tiene una población de 208 mil habitantes. Viene de una larga trayectoria de movimientos sociales protagonistas de su historia. En la actualidad decenas de colectivos trabajan por mejor calidad de vida para los habitantes en un gran abanico de temas. Hay un entramado social denso y proactivo que ha sido convocado por el Gobierno Municipal a sumar fuerzas hacia un Municipio Saludable.

Varias actividades han contribuido a la construcción de una Estrategia de Municipio Saludable. El 26 y 27 de abril de 2019 un Encuentro de Grupos Comunitarios puso en común muchos proyectos en curso en el territorio. Algunos recientes y otros con treinta años de esfuerzos en la zona. A iniciativa del Municipio, con el apoyo de la Dirección Deptal del MSP y de la OPS, se organizó para el 2 de agosto un Encuentro denominado Convivencia, Participación y Salud”. Junto a stands de distintas instituciones se realizaron Mesas de Intercambio sobre los tres temas que dieron nombre al encuentro.

Cabe mencionar : la intensa labor de la Interred de Adultos Mayores del Municipio A, nucleando las redes de adultos mayores de las zonas 14, 17 y 18, y el accionar de grupos de vecinas organizadas en barrios como La Boyada, Cadorna y la zona de la Teja aislada por la ruta 1. La Organización de Usuarios de la Salud del Cerro, fundadora de los movimientos de usuarios a nivel nacional, ha desarrollado iniciativas hacia problemas priorizados como la primera infancia, las adicciones y la salud mental. Instituciones como el Parque Tecnológico Industrial y el programa APEX de la Universidad tienen gran impacto en la zona combinando aprendizajes con proyectos innovadores. Experiencias como la “Comunidad 6 de Diciembre”, la policlínica de Pajas Blancas de ASSE y las policlínicas de la Intendencia de Montevideo, son ejemplos de articulación con la comunidad en prevención y promoción. El Cabildo de Niños, el Espacio Infancia, el proyecto Jóvenes con Vos, Voz, el centro educativo Rincón del Cerro de UTU, el Equipo de equidad y género del Municipio, la cogestión de espacios públicos como el Parque “7 Hectáreas”, la Sociedad de Defensa Agraria son algunos de los colectivos participantes.

Un paso  reciente  fue la convocatoria a la creación de la “Mesa Por un Municipio Saludable” que tuvo una buena respuesta de organizaciones e instituciones. MIDES,MSP, IM, Min. De Deportes, ANEP, ASSE e IAMC, se integraron a este proceso. Se acordó en esta Mesa la sistematización de las experiencias que se llevan adelante  mediante una matriz de diferentes áreas que se articulan entre sí. También se resolvió utilizar la página Web del Municipio para compartir las experiencias, y crear una Red de Aprendizajes que permita diseñar jornadas, cursos, seminarios sobre temas concretos apoyándonos en los diferentes colectivos. Esta herramienta web es una forma de conectarse con actores de otros territorios, rompiendo el aislamiento y la compartimentación. Por último se definió construir un Plan Estratégico 2020-2030 para el Municipio Saludable, que nos haga soñar una comunidad saludable y planificar como avanzar hacia ella. Al mismo tiempo dicho Plan identificará prioridades inmediatas para la labor conjunta.

En una coyuntura tan decisiva  vale  destacar estas acciones por la salud concebida como un proceso integral, donde las comunidades son protagonistas, fortaleciendo el trabajo mancomunado e intersectorial, con la solidaridad y la participación como valores. No podemos retroceder a una salud desmantelada para pobres, como en otras épocas. Ni resignarnos a un enfoque asistencialista y mercantil. El SNIS crecerá si somos capaces de aprender de estas estrategias  comunitarias y promoverlas en todo el país. Las personas, como sujetos de derechos, desde el nacimiento, deben ser  el centro del desarrollo social, económico y humano.

Artículo publicado en el periódico La Prensa del Oeste octubre 2019

LAS VERDADES DEL PRESUPUESTO EDUCATIVO por Daniel Olesker

En el debate entre candidatos Daniel Martínez afirmó que en el período que gobernó el Partido Nacional la educación (ANEP y UDELAR) redujo su presupuesto en valores constantes.

Lacalle Pou dijo que no tenía esos datos.

Seguramente no habrá leído el informe (entre otros) de la Evolución y ejecución presupuestal de la ANEP 1985 — 2015 de disponible en su página web.

En ella se toman los valores presupuestales de la ANEP hasta 2015 a precios de este año.

Y de allí surge el siguiente cuadro:

Es decir, es claro que en el gobierno del Partido Nacional el presupuesto de la ANEP cayó. Y como el presupuesto de la UDELAR quedó estancado entre 1989 y 1994 en términos reales, se concluye que la suma del presupuesto de las dos instituciones relevantes en la educación pública se redujo en el gobierno del Partido Nacional.

Y cuando desglosamos el presupuesto de ANEP por subsistemas, la caída es aún mayor: 17% en la UTU, 9% en secundaria y 11% en Primaria dado que la que sí aumentó fue la Unidad ejecutora CODICEN en 69%. ¿Para qué habrá sido ese aumento de las estructuras centrales?

El cuadro 2 nos trae otras informaciones del acumulado del presupuesto en estos períodos tomando ahora ANEP y UDELAR:

Este cuadro nos muestra que el gasto promedio sumado de ANEP y UDELAR de estos períodos ha ido creciendo en el tiempo y hoy el gasto es más del doble en el promedio 2010 a 2015 que en el período del gobierno del partido Nacional.

Lo mismo si lo comparamos con el PBI, que en aquellos años fue 2,86% y entre 2010 y 2015 promedió 3,79%.

Tenemos en claro que desde 2015 a 2018 ha seguido creciendo, llegando en el promedio de los 4 años que llevamos a un gasto de 75.000 millones de pesos y al 4,11% del PBI ´promedio de los 4 años y con tendencia ascendente.

Es claro además que ello ha traído aparejado un cambio relevante en la capacidad de atender la educación.

Solo 2 datos para la ANEP.

Mientras que a precios de 2018 el gasto por alumno en el quinquenio del Partido Nacional fue de 50.000 pesos, hoy, a pesar de una mayor matrícula en la ANEP, el gasto por alumno es de 92.000 pesos/año.

Y ese aumento de la dotación fue acompañado de aumento de trabajadores. Tomando el total de trabajadores de ANEP y su matrícula, al final del gobierno del partido Nacional había un funcionario cada 11 estudiantes. A 2018 hay un funcionario cada 7,5 estudiantes.

Entonces más presupuesto, mejora del salario real y más trabajadores hacen que el gasto en salario marque la diferencia. Lacalle padre arranco con 12.000 millones de pesos a precios 2015 y terminó con 11.000, es decir, ahorró en salarios, esa fue su estrategia fiscal. De 2010 a 2015 pasamos de 29.000 a 38.000 millones de pesos. Noten la diferencia.

Entonces no hay duda: el peor gobierno para el presupuesto de ANEP y UDELAR fue el del gobierno del Partido Nacional. Y desde que asumió el Frente Amplio todo fue crecimiento de presupuesto, de masa salarial, de recursos humanos y de participación del gasto educativo público en el PBI.

He aquí la verdadera historia.

Publicado el 7 de octubre en La República

DERECHOS HUMANOS: EL VASO MEDIO VACÍO por Adriana Cabrera Esteve*

A veces incurrimos en la tentación de pensar que el estado actual de los derechos humanos en Uruguay es algo que nos fue dado, que existió siempre, que no hubo actores que lo impulsaron y que tampoco hubo actores que se opusieron a esos avances. Y es difícil decirles a las nuevas generaciones de activistas y también de ciudadanos cómo se fue construyendo ese sistema de derechos humanos que tenemos hoy. Un sistema con deficiencias, con aciertos, que se estructuró en base al impulso de los progresismos. Ese conglomerado heterogéneo que trata de definir qué es lo justo y lo injusto. Que trata de caminar hacia los derechos humanos, hacia más justicia social. Que puede dejar sabor a poco pero que es lo mejor que hemos logrado construir en términos de acumulación de fuerzas para cambiar y hacer de este mundo algo mejor.

Acaba de fallecer Louis Joinet. No puedo dejar de recordar lo que fue para los familiares de detenidos desaparecidos en el exilio encontrar voces como la de él, o como la del jurista uruguayo Alejandro Artuccio, cuando sabíamos que teníamos que denunciar la desaparición de nuestros familiares pero no sabíamos cómo ni dónde y todas las puertas parecían cerradas. Ellos nos decían que había opciones para buscar y para encontrar. Nos enseñaban que había normas del derecho internacional que nos amparaban. De esas voces de juristas internacionales y también de los familiares que acudimos a los gobiernos e instituciones en el exterior, y de esas madres, hermanos e hijos que dentro del territorio se la jugaban recorriendo las morgues y golpeando las puertas de civiles y militares para preguntar dónde estaban sus hijos, sus hermanos, sus esposos, sus padres; de todas esas voces, se fue construyendo este sistema. Y también de las enormes solidaridades de los compañeros, de los investigadores, periodistas, historiadores, abogados. De ese colectivo de gente de izquierda, heterogéneo, con el nombre que quieran ponerle, porque las izquierdas siempre tienen muchos nombres, de ese espacio amplio, surgió la incipiente verdad y reparación que tenemos ahora –entendiendo por políticas de reparación, la memoria, la verdad, la justicia y la reparación integral–.

Claro que los uruguayos siempre pensamos que el vaso está medio vacío. Tenemos esa idiosincrasia. No creo que sea un defecto; por el contrario, es la agudeza de la ciudadanía que ve el vaso medio vacío porque efectivamente la historia ha demostrado que no existen los sistemas totalmente justos, plenos, ideales. En la historia, los vasos siempre han estado medio vacíos. Entonces, identificar qué es lo que hay dentro del vaso y lo que falta es una tarea muy inteligente de los uruguayos, que no tiene que desmoralizar, sino que, al contrario, tiene que ser vista como diagnóstico y punto de partida para nuevos pasos. Por ese lado va este artículo.

En el exilio, en 1978, formamos la Agrupación de Familiares de Detenidos Desaparecidos. También se formó el Secretariado Internacional de Juristas por la Amnistía en Uruguay (SIJAU), asesorado por juristas como Theo van Boven y Louis Joinet. A su influjo, a medida que construíamos esa red de solidaridad con el pueblo uruguayo, fuimos también aprendiendo a revalorizar la democracia y los derechos humanos. Aprendimos que democracia y derechos humanos eran dos paradigmas por los que había que transitar si uno quería cambiar el mundo para mejor, que no eran herramientas, que eran un fin en sí mismos, que eran parte de nuestro objetivo de justicia social. Ese fue un gran aporte del sistema internacional de derechos humanos a las realidades latinoamericanas.

En segundo lugar, es necesario destacar que esa verdad, que conocemos actualmente, se construyó con mucha dificultad. En esa época armábamos las listas, siempre inconclusas, de compañeros presos y de los que estaban desaparecidos. Y a veces había que pasar los nombres de uno a otro lugar, según lo que hacían los militares con ellos. Darles seguimiento a las atrocidades impulsadas por las Fuerzas Armadas durante el terrorismo de Estado cuando definían que un compañero iba a “destino final”, forma elíptica con la que se referían a la desaparición, fue un trabajo muy arduo que se hizo entre muchos. Cuando aparecía alguien que había logrado zafar de las cárceles o de los pozos –así se llamaba a los centros clandestinos de detención–, le solicitábamos su testimonio, le preguntábamos si había visto a alguien conocido, y de esos testimonios se empezó a armar la historia de los hechos. Esas informaciones nos fueron dando una idea de lo que estaba pasando y se fue construyendo la noción del desaparecido tal como la conocemos hoy.

En Uruguay pasó algo parecido. Se dio ese caminar juntas para buscar acá y en Argentina, o donde fuera, porque hay que decirlo: “las viejas” viajaron a donde les dijeran que podía servir. Esos fueron los primeros pasos en la construcción de la verdad. Se trabajó mucho para el referéndum luego de que se votara la Ley de la Caducidad de la Pretensión Punitiva del Estado. Fue una gran batalla por el respeto a la vida y a la justicia; también se trabajó mucho por el plebiscito para anular la ley de caducidad, que quizá fue un error, porque los derechos no se plebiscitan. Paralelamente, los familiares y los ex presos políticos nunca dejamos de interponer denuncias tanto en Argentina como en Uruguay. Y mientras sucedía todo eso, en el Frente Amplio (FA) hubo grandes debates internos sobre cómo abordar el tema de los derechos humanos, cómo reparar a las víctimas, cómo lograr la memoria, la verdad y la justicia. Sobre qué era lo posible y qué era lo imposible.

Pero además de los debates, importan los hechos. Apenas el FA tuvo el gobierno departamental de Montevideo, empezó a implementar medidas reparatorias en diálogo con las organizaciones sociales: la construcción del Memorial de los Desaparecidos en el Cerro de Montevideo; el Museo de la Memoria y los cambios en el nomenclátor ciudadano, y la incorporación a la plantilla de empleados de algunos de los hijos de los desaparecidos, por ese entonces jóvenes a los que en su mayoría les faltaba el apoyo de la generación destinada a apuntalarlos en la vida. Fueron los gobiernos departamentales frenteamplistas los que empezaron a reparar lo que la dictadura nos había quitado y los gobiernos nacionales de derecha habían negado y ocultado.

Durante el gobierno nacional del FA se logró, y vale la pena enumerar: la Ley de Habeas Data (18.331), que habilita a cualquier uruguayo a solicitar la información que todo organismo del Estado tenga sobre sí; la ley de creación de la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (18.446); la Ley Interpretativa de la Ley de Caducidad en 2011 (18.831), que devolvió al Estado la pretensión punitiva; la Ley de Reparación de las Víctimas del Terrorismo de Estado (18.596); la creación de la Secretaría de Derechos Humanos para el Pasado Reciente, que dio continuidad a las investigaciones contratando un equipo de historiadores y antropólogos; el ingreso a los cuarteles a buscar los restos de los desaparecidos; el acceso a una parte de los archivos de la represión; el decreto de 2011 que dejó sin efecto todas las decisiones de los gobiernos blanquicolorados que amparaban en la ley de caducidad a los criminales de lesa humanidad denunciados por las víctimas –de esta manera, y por resolución del Ejecutivo, se borró de un plumazo la caducidad–; la creación de la Fiscalía especializada en casos de Derechos Humanos; la ley que elimina la doctrina de seguridad nacional de las Fuerzas Armadas; y, por último, la Ley de Sitios de Memoria, aprobada recientemente, cuya implementación está en curso.

Después de luchar tanto para que hubiera justicia en nuestro país, nos encontramos con que habíamos subestimado los estamentos más reaccionarios de nuestra sociedad. Uno de sus máximos exponentes, la Suprema Corte de Justicia (SCJ), tal como anunciara su vocero, Jorge Ruibal Pino, estableció una muralla a los derechos humanos. Y las Fuerzas Armadas, lejos de romper con los lastres totalitarios de un pasado de terrorismo de Estado, optaron por la complicidad del silencio y el encubrimiento de los crímenes realizados durante la dictadura. Hasta el momento, no se han encontrado las formas de lidiar con estos obstáculos para lograr una profundización democrática mayor.

Así y todo, hubo condenas, que distan de ser suficientes. Solamente 20 militares fueron condenados y seis de ellos tienen prisión domiciliaria. En la actualidad, hay 156 causas en presumario, 94 fueron archivadas y 14 tienen ejecución de sentencia, según consta en la página del Observatorio Luz Ibarburu. Mientras, los abogados del Centro Militar interponen todo tipo de dilatorias y la SCJ se niega a reconocer como crímenes de lesa humanidad, y por tanto imprescriptibles, a la desaparición forzada, la tortura y la violación, haciendo oídos sordos a las normas de derecho internacional.

Los militares no han querido decir dónde están los desaparecidos, y la búsqueda del equipo de antropólogos ha tenido escasos hallazgos. El personal asignado a la Secretaría de Derechos Humanos para el Pasado Reciente no ha sido suficiente para analizar en su totalidad los archivos a su disposición. La Ley de Reparación Integral, que sacó a muchos de la indigencia, no está aún de acuerdo a lo que exige la INDDHH. Y la Ley de Sitios de Memoria, fraguada desde las organizaciones sociales, se demoró tanto en la Cámara de Diputados, que tuvo que ser votada cuando ya no se le podía asignar recursos.

Sí, el vaso no está lleno. Y, lo que es peor, hay posibilidades de grandes retrocesos. Por eso, es necesario distinguir a quienes nos han extendido una mano de quienes pusieron obstáculos y nos han expuesto a las maniobras de contrainformación de los militares, formados para jugar, año a año, con nuestras esperanzas. Esos sectores actúan hoy y procuran el apoyo ciudadano mediante diversas opciones político-partidarias. Y por más que hablen de la importancia de los valores democráticos y hagan promesas electorales en torno a la búsqueda de los desaparecidos, ya vimos en el pasado lo que son capaces de hacer. Por eso, en octubre, votaré por que se destinen más recursos para continuar la búsqueda de los desaparecidos y la investigación de los archivos de la represión. Por más justicia, por más educación en derechos humanos, muy en particular para los funcionarios públicos del Poder Judicial y las Fuerzas Armadas; y por más políticas de memoria que sirvan cómo antídoto contra los fundamentalismos y las prácticas autoritarias. Votaré por seguir construyendo un país más progresista.

*Adriana Cabrera Esteve es hija de Ary Cabrera Prates, detenido desaparecido el 5 de abril de 1976.

Publicado en La Diaria el 24 de septiembre de 2019

LA SALUD EN EL 2050. UNA MIRADA PROSPECTIVA AL URUGUAY por Pablo Anzalone*

La presentación de la Estrategia de Desarrollo 2050 por parte de la OPP y su publicación en un libro  de 300 páginas es un hecho destacable para las políticas públicas. Trabajaron para esta estrategia muchos técnicos de distintas áreas, en un ejercicio de prospectiva, que necesariamente implica analizar también el pasado y el presente. Imaginar un futuro deseable para el país dentro de 30 años  nos obliga a pensar para dónde queremos ir como sociedad y cómo hacerlo.  A pocos días de las elecciones nacionales donde se definirá el rumbo por los próximos 5 años, está bueno mirar lejos.

Claro que si en 2020-2025 se aplica un shock de recortes y ajustes que tirarán  por tierra muchos derechos sociales alcanzados, el panorama será mucho más difícil. Ya lo vivieron los argentinos con su último gobierno. Si abatir el déficit fiscal será la principal preocupación, sufriremos los efectos en muchas áreas, incluyendo sin duda el terreno de la salud. Como ya vimos en el pasado el hilo es cortado por lo más fino y los sectores de menos recursos son siempre los más perjudicados en estas políticas de ajuste. Por otro lado si la ciudadanía respaldara la continuidad de los modelos de crecimiento con redistribución, será necesaria una nueva ola de transformaciones en la salud.

Defender los avances realizados significa comprometerse a profundizar la reforma, resolviendo sus pendientes, corrigiendo las debilidades, y apostando a más con un modelo integral de abordaje.

En cualquier escenario  es válido el pensamiento prospectivo y la reflexión a largo plazo.

Junto con Alvaro Díaz Berenguer y Daniel Olesker, y un equipo más amplio coordinado por Wilson Benia,  participamos en la elaboración de los aspectos de salud de la Estrategia de Desarrollo 2050 y nos proponemos hacer una breve referencia de algunas de sus reflexiones.

 En el escenario sanitario hacia 2050 un aspecto importante es lo demográfico. En las hipótesis más plausibles el porcentaje de la población de 65 y más años pasaría de 14,1% en 2016 a 22,9% en 2050. Al aumentar la edad también se incrementarán las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas con ella, como el cáncer, las enfermedades cardíacas, renales y encefálicas de causa vascular y las respiratorias crónicas. La enfermedad cerebrovascular aguda tiene el 90% de sus casos en mayores de 45 años, por lo que se estima que puede pasar  de 5580 casos en 2012 a 8256 en 2050. La enfermedad de Alzheimer  podría pasar de 54 mil casos en 2010 a 112 mil en 2050. Y algo similar puede esperarse en las demás ENT.

Claro que la edad no es el único determinante  y lo que suceda depende también de otros factores.

Es radicalmente distinto pensar en una población que llega a la vejez en condiciones saludables y por lo tanto a lo largo del ciclo de vida ha podido proteger su salud, al panorama donde las ENT, los accidentes y los suicidios siguen siendo ampliamente prevalentes.

En el informe de OPP  se destacan tres factores a tener en cuenta: los determinantes socioculturales de la salud, el desarrollo de la primera infancia y la adolescencia y la transformación del modelo de atención.

En materia de determinantes socio culturales de la salud hay tendencias preocupantes y también esfuerzos de políticas públicas para revertirlas, en algunos casos con éxito. En la literatura internacional se identifica la mala alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental como factores clave. En Uruguay  64,9 % de la población presenta sobrepeso u obesidad, 36,6 % tiene hipertensión y 21,5% colesterol elevado.

El incremento drástico del consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas está en la base de la epidemia de obesidad. El etiquetado obligatorio por excesos aprobado por decreto (y en trámite como ley), es una oportunidad para generar un cambio de hábitos. La experiencia chilena es muy auspiciosa en ese sentido. Habrá que hacerlo cumplir firmemente y desarrollar otras medidas como la regulación de la publicidad de alimentos para evitar sus efectos engañosos y en particular sobre la infancia. También la aplicación de tasas a esos productos volcando esos recursos a promover la alimentación saludable es una medida necesaria.

Tanto el sistema de salud como el sistema educativo tienen un rol importante de educación y promoción  en salud  hacia la sociedad y el tema alimentario es clave. 

También en relación con el sedentarismo hay tendencias contradictorias. Por un lado continúa un estilo de vida sedentario con peores indicadores en los sectores de menos recursos, las mujeres y los habitantes del interior y los barrios periféricos. Por otro aumentó la cantidad de espacios públicos integradores, de gimnasios al aire libre y de estímulos al  uso de la bicicleta.

En el tabaquismo Uruguay llevó adelante una politica fuerte, con gran liderazgo del Poder Ejecutivo, que ha tenido resultados positivos, sobre todo en jóvenes.

Respecto al consumo problemático de alcohol no han habido todavía  medidas fuertes y solo existen algunas iniciativas puntuales. En relación con el tránsito, en cambio,  existen campañas de impacto para abatir el consumo de alcohol en conductores, un elemento asociado a los accidentes graves y las muertes por esa causa.

Las políticas que se implementen en relación con estos determinantes serán fundamentales para  la gravedad de los problemas de salud que enfrentaremos.

El desarrollo en la primera infancia, infancia y adolescencia son relevantes para alcanzar un envejecimiento saludable, porque la vida es un ciclo y cada etapa influye sobre las siguientes también en materia de salud. Uruguay viene de un escenario de grave vulneración de derechos infantiles y juveniles a comienzos del siglo XXI, cuando más de 50% de los niños estaban en condición de pobreza. Eso se traducía en bajo peso al nacer, prematurez, desnutrición crónica, retraso de talla en relación con la edad, anemia y problemas para el desarrollo.

Las políticas hacia la infancia en los últimos 15 años permitieron bajar la mortalidad infantil a 6,5 por mil en 2018, la cifra más baja de nuestra historia y una de las mejores de América Latina. La pobreza infantil bajó a 17% de la población en esta franja etaria. El país tiene hoy condiciones  para plantearse objetivos ambiciosos en materia de protección social como la erradicación total de la pobreza infantil.

Los cambios en el modelo de atención para promover una estrategia de APS renovada pasan por varios ejes. La descentralizacion  territorial del sistema de salud, dice el documento de OPP, debe asegurar la ascripción de la población a equipos de salud con enfoque familiar y comunitario. Es  muy importante aumentar la capacidad de resolución del primer nivel de atención mediante integración adecuada, formación contínua e interacción eficiente con los demás niveles.

La integralidad del abordaje de la salud requiere fortalecer la promoción de salud y también la rehabilitación. La integración plena de las prestaciones de salud bucal al Plan Integral de Atención de Salud, en los contratos de gestión y en las metas asistenciales, es una deuda social y sanitaria que debe saldarse en el próximo período.

La Estrategia de  Desarrollo 2050 considera relevante consolidar una mayor participación y empoderamiento de los usuarios como colectivos y como personas. Incluyendo para eso la planificación participativa sobre problemas priorizados en la base territorial, ampliando las rendiciones públicas de cuentas, humanizando el trato, promoviendo el respeto a los derechos de los usuarios, optimizando el vínculo entre los equipos de salud y las comunidades.

Una rectoría del MSP fortalecida y la consolidación del SNIS son ejes imprescindibles para poder abordar la nueva ola de transformaciones en el sector.

El envejecimiento saludable es un desafío central para el sistema de salud y para el país, que está obligado a ajustar sus diseños y sus políticas, profundizando sus articulaciones con el sistema de cuidados y con todos los actores territoriales. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una herramienta poderosa para construir redes territoriales que superen la mera atención  a demanda frente a la enfermedad. Hay muchos ejemplos exitosos de los cuales aprender, replicar y profundizar en ese rumbo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  setiembre 2019

*Magister en Sociología

DEBES Y HABERES EN LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS EN ESOS 15 AÑOS por Adriana Peveroni

Para cualquiera que peine canas y lleve unos años trabajando en el área de la salud en nuestro país no hay modo de negar los avances y mejoras que ha constituido la reforma de salud llevada adelante en el primer gobierno del Frente Amplio (FA). Si además uno es pediatra, el cambio es aun más evidente y fue palpable desde el primer momento. Previo a esta reforma, la atención en salud a los niños y adolescentes uruguayos era muy desigual y distaba mucho de ser óptima. Si bien existían prestadores públicos y privados que teóricamente cubrían las necesidades sanitarias de esta población, en los hechos crudos y duros esto no era así. A nivel de las IAMC (mutualistas, en la jerga común) se atendía a un número pequeño de niños y adolescentes, aquellos que vivían en hogares en los cuales podía pagarse la cuota mutual, onerosa para la mayor parte de la población. Otros se atendían a nivel de salud pública, con presupuestos históricamente magros, con carencias en lo edilicio y en la oferta de horas de atención médica, lo que en los hechos significaba que se controlaba a gatas a los niños hasta el año de vida, y se los asistía mayoritariamente cuando cursaban alguna enfermedad importante, en hospitales muchas veces desbordados. La atención distaba de ser integral y, mucho menos, equitativa.

Cualquiera que haya trabajado en la salud durante los años 2002, 2003, 2004 recordará puertas de emergencias hospitalarias colmadas, hasta el punto de ver a dos pacientes por camillas; hojas y hojas de niños por asistir acumulándose, resolviendo lo de un paciente y recibiendo a dos más; familias que no podían pagar un prestador integral (IAMC) para sus hijos y que optaban por afiliarlos a algún sistema de asistencia parcial (móvil) para tener cubierta la atención de urgencia y, si era necesario, acudían al hospital. Recordará también, en alguna oportunidad, haber trasladado a un niño a una puerta de emergencia hospitalaria para asegurarse de que recibiera las recetas para retirar un antibiótico, que de otro modo no podría comprar. También recordará los carnés de asistencia, indispensables para atenderse en salud pública, gratis y arancelados. Así como los magros sueldos de médicos, enfermeros, auxiliares de servicio, tanto, y sobre todo, a nivel público como privado, mutualistas que cerraban, generando desempleo y desamparo a sus socios, así como multiempleo.

La relación del gasto en salud entre el subsector privado y el público en ese momento era de tres a uno a favor del primero.

Los cambios ocurridos en 2007 con el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud

En 2007, al implementarse la reforma, se creó el Fondo Nacional de Salud, que sustituyó y amplió a la antigua DISSE. Están comprendidos en él todos los trabajadores, públicos y privados, y sus hijos de hasta 18 años, pudiendo optar por atenderse en los prestadores públicos o privados.

A su vez, se determinaron a través del Programa de la Niñez del Ministerio de Salud Pública y mediante la Meta Asistencial 1 los ítems mínimos a realizar en el control del embarazo, durante el parto y en el primer año de vida, aspectos que se controlan mediante indicadores preestablecidos, de cuyo cumplimiento depende parte del pago que reciben los prestadores por cada usuario comprendido en estas metas.

El ingreso de 300.000 niños y adolescentes de hasta 18 años en el año 2007-2008 en el subsector privado, así como la exigencia del cumplimiento de la meta 1, motivaron, entre otras cosas, que los pediatras pasáramos de trabajar principalmente a nivel de emergencias móviles y en las puertas de emergencias a ser profesionales muy requeridos, porque a partir de la reforma se debió cumplir con la real asistencia de todos los niños, niñas y adolescentes. Hubo entonces que aumentar la disponibilidad de policlínicas, garantizar el primer control de los bebés antes de los diez días de nacidos, controlar en domicilio a los recién nacidos de riesgo, asegurar la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y apoyar a las madres que amamantan, así como promover las buenas prácticas de alimentación y de crianza.

Para ello se contó y se cuenta con los programas Uruguay Crece Contigo y Cercanías en el apoyo a las familias de mayor vulnerabilidad.

El presupuesto en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en los últimos 15 años aumentó de tal modo que fue disminuyéndose la brecha entre gasto público y privado por paciente, y hoy el gasto por usuario a nivel público es de 0,8 en relación con el gasto por usuario a nivel privado. La migración de parte de la población usuaria hacia el subsector privado también aligeró al sistema público, permitiéndole brindar una atención más adecuada.

Se realizaron fuertes inversiones a nivel de ASSE, mejorando la infraestructura tanto del primer nivel de atención como a nivel hospitalario, aumentando el número de horas disponibles para la atención en el primer nivel de niños de cero a 18 años y de embarazadas.

Esto determinó, aunque no fue el único factor, una mejora en los indicadores claves como mortalidad infantil, que disminuyó prácticamente a la mitad; actualmente es de 6,7 por cada 1.000 nacidos vivos. Estas cifras actuales de mortalidad infantil se encuentran sobre todo determinadas por mortalidad neonatal, vinculada principalmente a nacimientos prematuros y a malformaciones congénitas. Es lo que se conoce como “mortalidad dura”, difícil de bajar. También en estos años disminuyó la mortalidad materna, aumentó el número de embarazos, con una cantidad adecuada de controles y de captación precoz, y viene disminuyendo sostenidamente el número de embarazos adolescentes.

En la mejora de estos indicadores jugaron un papel clave las mejoras en materia económica y redistributiva, que llevaron a un descenso de la pobreza desde 38% a 8%, con lo que la pobreza infantil bajó de casi 60% en 2004 al 17% actual. Esta cifra, ese 17%, nos preocupa y nos ocupa, sobre todo considerando que lo que pasa en este momento de la vida es determinante para lo que pasará luego en cada una de las personas.

Alcanzar una cobertura universal en control en salud de niños y niñas y tener criterios unificados en cuanto a su atención nos permite, entre otras cosas, asegurar una mejor cobertura de vacunas, acompañar el crecimiento y la lactancia, así como la incorporación de la alimentación complementaria y evaluar el desarrollo, a la vez que posibilita detectar en forma precoz alteraciones y trabajar en conjunto con las familias en el uso de adecuadas pautas de crianza.

¿Cuáles son nuestros debes?

En general, y sobre todo a nivel del subsector privado, no se cuenta en el primer nivel de atención en salud con equipos interdisciplinarios dedicados al control del niño sano que tanto enriquecen el trabajo con las familias. De este modo seguimos priorizando lo biológico y la atención médico-céntrica, tan empobrecedora.

En momentos en que los altos índices de suicidio, de relaciones violentas, de aumento de consultas en niños, adolescentes y adultos por razones vinculadas a la salud mental (crisis de pánico y de ansiedad, angustia, enfermedades psicosomáticas), cuánta importancia deberíamos darle a una atención realmente global del niño y la familia.

El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social.

Se entiende por atención temprana el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de cero a seis años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar.

Las familias con niños con trastornos del desarrollo o discapacidades de cualquier tipo en este momento en nuestro país se enfrentan a una tarea titánica: gestionar su tratamiento. Las prestaciones brindadas a través del sistema de salud son costosas y tienen límite en el tiempo, generalmente de un año con extensión a dos, lo que no contempla la realidad del proceso del niño. Muchas veces tienen tiempos de espera excesivos; otros recurren a gestionar estos tratamientos a través del Banco de Previsión Social, que cubre hasta dos prestaciones, siempre que se haya agotado primero lo ofrecido por el prestador de salud. No existe un plan de tratamiento concreto, evaluable y reelaborable, ni una coordinación con el centro educativo al que se llevará al niño.

A la luz de la transición demográfica acelerada que está viviendo nuestro país y de los datos en cuanto a carga de enfermedad que tenemos, es fundamental prestar atención a las enfermedades no transmisibles, y es en el entendido de que estas enfermedades se gestan desde las primeras etapas de la vida que debemos actuar en los ciclos de vida, promoviendo hábitos saludables.

La mirada hacia adelante

Es imprescindible, para seguir avanzando, fortalecer el primer nivel de atención, con la formación de equipos interdisciplinarios, insertos a nivel territorial y trabajando en red, y aumentar la capacidad resolutiva de estos equipos y los canales para la adecuada referencia y contrarreferencia con el segundo y tercer nivel de atención. Para ello es muy importante el buen uso de las tecnologías de la información y la comunicación.

Al pensar en la conformación de los equipos interdisciplinarios en el primer nivel de atención, se debe considerar la importancia de asegurar la mirada desde la salud mental.

Para poder ser efectivos en cuanto a promover hábitos de vida saludables, se hace imprescindible contar con un Plan Nacional de Alimentación que articule las acciones para promover, educar y favorecer una alimentación saludable al alcance de todos, así como el fomento efectivo del ejercicio y el deporte. Además, hay que incorporar la salud bucal dentro de las prestaciones cubiertas por el Plan Integral de Atención en Salud.

Debemos continuar trabajando en construir vínculos saludables, promoviendo la utilización de pautas de crianza libres de violencia y trabajando desde la promoción, la prevención y la detección precoz en la erradicación de la violencia de género y el maltrato infantil.

Hay que mantener y mejorar el trabajo que se viene realizando para disminuir el embarazo adolescente no planificado, trabajando con los jóvenes en la promoción de una sexualidad sana y libre y en la planificación de la maternidad y paternidad responsables, como parte de sus proyectos de vida.

Esto es lo que se propone desde el programa del FA, de cara a un cuarto gobierno.

Nada de esto está contemplado en el Programa Único del Partido Nacional, ni en el de Ciudadanos, del Partido Colorado. Tampoco se habla en ellos de cómo desarrollar el primer nivel de atención, ni se enfatiza en su importancia. No se dan garantías de continuidad en los aspectos que se han trabajado en estos años. Dado el énfasis que se pone en la necesidad de recortar gastos, es poco probable que se piense en profundizar algún logro, y no queda claro siquiera la sostenibilidad de lo ya hecho. En el Programa único del Partido Nacional se levanta como bandera y solución a los problemas de salud mental la creación de un hospital psiquiátrico para niños. No se menciona en ninguno de estos programas la infancia como un momento clave en el que debemos intervenir, como etapa fundamental del ciclo de vida. Tampoco se refieren a la alimentación que reciben, asegurando que sea sana y suficiente, garantizando la seguridad alimentaria en todos los hogares, cuidando el desarrollo normal de cada uno de ellos, actuando si se detectan desviaciones.

Cuidando los niños de hoy estamos cuidando a los adultos del mañana y comenzando a caminar una vida saludable y activa, incluso en la vejez.

*Médica.

Publicado en La Diaria el 18 de septiembre de 2019 

SALUD BUCAL Y DESAFÍOS DEL SNIS por Pablo Anzalone

El sábado 31 de agosto, la Asociación Odontológica del Uruguay organizó una mesa para que los distintos partidos pudieran exponer sus propuestas en materia de salud, en particular de salud bucal. Este artículo contiene los principales conceptos que sostuvió el autor, como representantes del Frente Amplio, en esa oportunidad.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una transformación estructural de la atención de la salud, cuyos grandes ejes fueron los cambios en el modelo de atención, de financiación y de gestión. En cada uno de ellos ha habido avances sustantivos, y quedan temas pendientes y desafíos importantes.

La conformación del Seguro Nacional de Salud como mecanismo de financiación basado en un fondo público (Fonasa) ha permitido avanzar y estabilizar un sector que enfrentaba una crisis estructural. Se integraron paulatinamente diferentes colectivos, y hoy el sistema alcanza a 2,5 millones de personas, 70% del total de la población. Se amplió y garantizó el acceso a la atención de la salud y se bajaron los gastos de bolsillo de las familias en salud. Por primera vez, en el país se definió un Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) obligatorio, que, mediante una lista taxativa, garantiza las mismas prestaciones a todos los ciudadanos.

En el cambio del modelo de atención importa destacar el desarrollo de programas integrales de salud con énfasis en la prevención y la promoción. La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), que priorizan 15 problemas críticos de salud, estableció metas para 2020 e intervenciones específicas para alcanzarlas, superando la mera atención a demanda. Hay resultados muy destacables, como la caída de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la disminución del embarazo adolescente, la mejora en los índices de enfermedad cardiovascular y respiratoria vinculada al consumo de tabaco.

Desafíos actuales del SNIS

Uruguay tiene una realidad marcada por una transición demográfica acelerada, con aumento en la esperanza de vida y descenso de la natalidad, cuyo resultado es un envejecimiento de la población.

Los gobiernos frenteamplistas generaron importantes avances económicos y sociales, descenso sustancial de la pobreza, mayor desarrollo humano y una renovada agenda de derechos. Se redujo la desigualdad, pero todavía existen fracturas sociales persistentes.

La elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso, los hábitos sedentarios, las altas cifras de suicidios, accidentes de tránsito, y la violencia de la sociedad en general, representan aspectos a considerar como prioridades, porque afectan la salud de la población. Las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, los problemas respiratorios crónicos y la diabetes, llamadas enfermedades no transmisibles, son la principal causa de enfermedad y mortalidad en nuestro país. Es imprescindible avanzar más en un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud, en el que la prevención juegue un rol fundamental en relación con la alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental.

Necesitamos dar un nuevo impulso a las transformaciones en salud, un ciclo renovado de reformas que defienda lo bueno que se ha hecho y asuma los asuntos pendientes como desafíos y compromisos para la acción. No sólo se trata de compromisos de gobierno, sino de todos los actores del SNIS.

Situación en materia de salud bucal

Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. Según cifras de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, más de la mitad de los adolescentes (51%) tiene caries. La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries alcanzan 64% en los niveles socioeconómicos más altos, mientras que en el más bajo son 45%. Por otra parte, 56% de los adultos de entre 35 y 44 años y de entre 65 y 74 años han perdido diez o más dientes; 70% de los adultos necesita algún tipo de prótesis y 18% de los adultos mayores, prótesis completa (FO, 2014). El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de las personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporomandibulares y bruxismo (TTM). Estamos ante un problema de salud pública con impacto de y en las desigualdades sociales.

Modelo de atención y financiación de la salud bucal

Durante décadas se construyó un modelo en el que predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando, es decir, discriminando el acceso a la atención odontológica según los ingresos y privando a gran parte de la población de ese derecho.

El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud; también lo es la atención privada predominante. Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del SNIS. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo a la salud integral.

El enfoque universal no excluye programas focalizados que puedan cumplir objetivos importantes en un proceso, pero la política no puede reducirse a programas focalizados.

Experiencias acumuladoras

Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM). El policlínico Yano Rodríguez, en el Cerro, que cuenta con 13 sillones odontológicos, y la nueva policlínica Casavalle, con seis sillones odontológicos, son ejemplos de inversión pública para brindar una atención con mayor calidad a la población que más lo necesita.

La atención odontológica integral a los participantes de Uruguay Trabaja y otros programas sociales que brindan la IM y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en convenio con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) también son experiencias destacables.

El programa de Salud Bucal originado en el ámbito de Presidencia de la República tuvo la virtud de colocar el tema en un lugar destacado de la consideración pública. Sumó recursos y experiencias, fue una señal y un esfuerzo. La labor de 80 odontólogos y 20 higienistas en 870 escuelas (158 urbanas y 712 rurales) implicََó un total de 63.313 niٌٌños que recibieron atención en 2018. El pasaje de los programas de Salud Bucal, Salud Visual y Salud Auditiva para ASSE es un buen paso hacia su institucionalización en la unidad Educación, Prevención y Diagnóstico de Salud Escolar. Corresponde destacar la labor de María Auxiliadora Delgado, recientemente fallecida, quien fue una gran impulsora de este programa.

En 2015 se llegó a un acuerdo importante entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Odontología y ASSE, que sigue siendo una referencia: se planteó contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar a las embarazadas y a los niños, brindándoles atención integral, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y adecuar las metas. Reivindicamos las líneas establecidas en este acuerdo.

En cuanto a la cantidad de consultas en el sector público, ASSE atiende 340.000 consultas anuales en una población de 1.200.000 usuarios, con un ausentismo de 37% y una capacidad de llegar a 560.000 atenciones. En 2018 la IM efectuó 52.000 consultas odontológicas y llevó a cabo más de 160 actividades educativas anuales en 40 escuelas, policlínicas, CAIF y otros ámbitos comunitarios. Es destacable que la IM esté implementando la certificación de calidad de las atenciones odontológicas, con auditorías de UNIT y del área de calidad de la IM.

Trabajar en red entre todos los actores es un elemento imprescindible para ampliar la cobertura y la calidad de la atención.

Propuestas programáticas

El programa de gobierno del Frente Amplio plantea incorporar al SNIS la atención integral a la salud bucal, incluyendo, además de la promoción, la prevención y los tratamientos restauradores y rehabilitadores, hasta lograr universalizar el acceso a toda la población.

El país ha avanzado en estos años con la definición de OSN, que incluyen la identificación de problemas críticos, la elaboración de líneas de base, y la formulación de objetivos, metas y líneas de acción para su consecución. La salud bucal debe estar incluida en los OSN para 2020-2030.

Prevención y promoción de la salud bucal. Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción, con una articulación fuerte del sistema de salud con el sistema educativo. Esta alianza básica debe alcanzar tanto a los efectores públicos como a los privados de ambos sistemas, así como a otros actores, entre ellos los gobiernos municipales y departamentales. El modelo que constituye el complejo Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) es un ejemplo en este sentido. Durante varios años, el MSP articuló en las escuelas la labor de ASSE, la IM, el programa de Presidencia y varias mutualistas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podría cubrir la totalidad de las escuelas; un ejemplo de trabajo conjunto a retomar.

Rectoría del MSP. Es clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en el sistema de salud, partiendo desde lo que se ha construido en ese plano, con herramientas como el PIAS, los contratos de gestión, las metas asistenciales, el Sistema Nacional de Información, el Observatorio de Recursos Humanos, programas integrales, los OSN. Consideramos irresponsable de parte de los partidos Nacional y Colorado opinar sobre este tema sin reconocer los instrumentos existentes. Ninguno de ellos existía cuando fueron gobierno. Las propuestas fuertes en el plano económico de los partidos tradicionales hablan de shock, de ajustes, de reducción drástica de la cantidad de funcionarios públicos, de recortes radicales en la inversión pública. Ninguna regulación del MSP puede fortalecerse con esas políticas.

Mito de una salud bucal cara. Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara. Pero el plan de prestaciones obligatorias (PIAS) incluye muchísimos tratamientos que son más caros que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo.

Participación social y salud bucal. La participación de la comunidad es una de las claves para construir políticas públicas potentes. No se puede definirlas en un escritorio, tienen que ser discutidas con los distintos actores y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. Una política que abarque a muchos actores tiene más impacto, más profundidad en sus alcances y riqueza en su contenido. Los territorios son el ámbito fundamental para este tipo de política pública. El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, para valorarla, preservarla y recuperarla, en acciones que van desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una historia a reivindicar en ese plano. El policlínico del Cerro fue construido hace más de 20 años, con la participación activa de cientos de vecinos. Esas historias no son sólo parte del pasado: son memoria viva, patrimonio simbólico que sustenta las acciones futuras.

SNIS y salud bucal. Uruguay debe implementar la incorporación integral de la salud bucal, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incluyéndolas en los contratos de gestión y en los OSN, utilizando el pago por metas asistenciales y generando planes de acción sobre poblaciones vulnerables y planes territoriales que sumen múltiples actores.

*Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.

Publicado por La Diaria el 20 de septiembre de 2019