LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD DEL MUNICIPIO G Y LOS APORTES DE ESTE TIPO DE REDES AL SNIS por Pablo Anzalone

Promueven la participación de la comunidad en asambleas, ferias y jornadas de salud y articulan de manera interinstitucional, aunque no están libres de dificultades.

Las redes de salud son una realidad potente en distintas zonas del país. Constituyen una forma significativa de participación social. En un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que quiere ser más que instituciones de salud atendiendo exclusivamente la enfermedad de sus afiliados, las redes son un importante trabajo interinstitucional en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El trabajo permanente de las redes y la realización anual de asambleas o cabildos abiertos para analizar lo hecho y definir las prioridades del año son ejemplos de una metodología participativa. Cabe señalar asimismo que no ha existido desde el SNIS un impulso sostenido de creación de redes de salud en todos los municipios del país.

La Red de Salud del Municipio G se fundó el 5 de setiembre de 2012. Tiene numerosos antecedentes de articulación interinstitucional, intersectorial y de participación social en esta amplia zona del noroeste de Montevideo. “La creación de la red fue un momento de tensión duradera en el que los apoyos fueron importantes”, sostienen sus participantes. Algunos de esos antecedentes son la Intersectorial de Salud de la zona del Comunal 13, la Comisión de Salud del Concejo Vecinal de la zona comunal 12, la Comisión de Efectores de Salud del Comunal 12, la Comisión de Vecinos que administraba el policlínico móvil.

Cuando se creó el tercer nivel de gobierno se buscó una visión global del municipio, pero respetando las historias de las zonas comunales 12 y 13. Con las asambleas de salud a nivel municipal se reunieron efectores de salud y actores sociales de las dos zonas y se generó la necesidad de contar con un espacio que les diera continuidad y respuesta a los temas que surgían de las asambleas. Allí comenzó la Red de Salud. En una primera etapa la preocupación principal fue la sistematización de las asambleas y sus propuestas, con una perspectiva que fuera rompiendo con las chacras de las zonas comunales anteriores, para asumir el territorio del municipio como ámbito de trabajo conjunto.

Participación

Integran la Red de Salud representantes de los concejos vecinales, vecinos de la zona, efectores públicos de salud –las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM), el Centro de Salud y Hospital Saint Bois de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), policlínicas del Banco de Previsión Social (BPS) y el Centro Materno Infantil 2–, efectores privados –Casa de Galicia y CASMU–, representantes del Concejo Municipal, de la Dirección Departamental del Ministerio de Salud Pública, de policlínicas comunitarias y de la Universidad de la República (Udelar) –Facultad de Medicina, de Enfermería y de Ciencias Sociales–.

El funcionamiento de la Red de Salud es regular, con 11 reuniones ordinarias y cuatro o cinco extraordinarias al año. Los miembros más asiduos son las representaciones del Servicio de Atención a la Salud de la IM, de ASSE, del Municipio G, del Concejo Vecinal, de la Udelar, del BPS y de la policlínica comunitaria Jardines de Peñarol. Los efectores privados participan normalmente en las actividades de la red, pero no siempre en las reuniones. En varios casos la participación de los privados está motivada porque la persona que los representa tiene un compromiso social o mayor inclinación hacia el trabajo comunitario. Cabe señalar que los funcionarios concurren en su horario de trabajo, pero los vecinos no siempre pueden participar en el horario matutino de las reuniones.

Las comisiones de salud de los concejos vecinales de las zonas comunales 12 y 13 tienen representantes en la Red de Salud.

Promoción de salud y ciudadanía

En los primeros años los temas de gestión, referidos al funcionamiento de los servicios y las políticas de las instituciones, eran más relevantes. Desde el principio la red se centró en la promoción y prevención de salud. Ver la salud desde este punto de vista cuesta mucho, valoran sus protagonistas.

Si bien se trabajó acompañando el cronograma de fechas nacionales e internacionales de la salud, las actividades principales del año surgían de las asambleas. Una línea de avance fue la capacitación a la propia Red de Salud sobre las temáticas seleccionadas. Por otro lado, se promovieron actividades hacia afuera; por ejemplo, en 2016 se trabajó en torno al tema de la violencia en los vínculos.

La red no tiene rubros específicos asignados por las instituciones para financiar sus actividades; el Municipio G brinda apoyos tomando recursos de otros rubros y aporta, además, asistentes sociales y las cuadrillas obreras para las actividades. Hay un respaldo expreso del alcalde y del Concejo Municipal.

Como una actividad importante de todo el año, una vez por semana durante cuatro meses, la Red de Salud impulsó un Curso de Agentes Comunitarios, con el sostén de la Facultad de Medicina y el Municipio G; se anotaron 65 personas, en su mayoría mujeres adultas, y 34 terminaron el curso.

Los participantes de la Red de Salud dicen que “es difícil encontrar el equilibrio entre participación social comunitaria y las instituciones”. “Hay lógicas distintas, miradas diferentes; hay una gestión horizontal de la red, sin jerarquías”, agregan. Se plantearon “formarse para lograr la participación ciudadana”. Consideran que están condicionados por los tiempos de que disponen y por el apoyo real de las instituciones, que autorizan la concurrencia pero no un tiempo más amplio.

Existe una perspectiva intersectorial, en la medida en que cada integrante de la red tiene vínculos con otras instituciones, como centros educativos, CAIF, otras redes –de primera infancia, de deporte y juventud, de adultos mayores, de cultura– y con las Mesas de Coordinación del Servicio de Orientación, Consulta y Articulación Territorial, que actúan como articuladores intersectoriales en el territorio.

Han promovido formas de participación de la comunidad como las asambleas de salud anuales, las ferias de salud, las jornadas por salud cardiovascular. Hay acciones centrales como red, a las que se suman otras actividades por institución o actor social, pero los ejes son las asambleas, que definen las prioridades, y la red, que recoge e instrumenta las acciones relacionadas.

La visibilidad de las actividades se apoya en la preparación con las organizaciones del barrio en el que se llevarán a cabo. “No son acciones que quedan entre cuatro paredes. Hay trabajo previo”, señalan.

Se trata de hacer una rotación de las actividades por barrio, por tratarse de un municipio que posee un territorio muy extenso.

Los participantes de la red consideran que la información sobre los temas que abordan es adecuada y evalúan como buena la discusión en sí, así como las resoluciones y el seguimiento. Llevan actas de los temas tratados y de las resoluciones. A veces falta un espacio para evaluar lo realizado y un debate más profundo. Se hacen muchas cosas, pero no siempre hay tiempo y metodología para analizar lo que se hizo. “Somos muy ejecutivos, pero falta un pienso”, dicen.

El primer Compromiso por un Municipio Saludable de Montevideo se firmó en el Municipio G en 2014. La Red de Salud obtuvo el Premio Nacional de la Comisión de Salud Cardiovascular. Su experiencia se presentó en el Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria (setiembre 2016).

El Frente Social de la Salud, integrado por el PIT-CNT y sus dos grandes federaciones –la Federación Uruguaya de la Salud y la Federación de Funcionarios de Salud Pública–, los jubilados con la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Sindicato Médico del Uruguay, las organizaciones de los usuarios como el Movimiento Nacional, el Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro, plantea en su plataforma programática común la necesidad de “promover desde Juntas Departamentales de Salud y Juntas Locales de Salud una estrategia de creación de Redes de Salud por ámbito territorial como base de funcionamiento del SNIS en los ámbitos locales”. Ese es un camino de avance para el SNIS.

Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación. Fue director de la División Salud de la Intendencia de Montevideo en los períodos 2005-2007 y 2010-2015.

Publicado en La Diaria el 18 de junio de 2018 

AVANCES, DESAFÍOS Y RESPONSABILIDADES DEL PRESTADOR PÚBLICO por Francisco Javier Amorena

SU ESTRUCTURA

La Administración  de Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.) es el prestador de Salud, con mayor capacidad instalada, con una red presente en todo el territorio nacional. Su primer nivel de atención se conforma con más de 800 puntos asistenciales entre puestos de salud rural, consultorios, policlínicas y centros de salud, mientras que la atención de segundo y tercer nivel se brinda por medio de 44 unidades sanatoriales.

Cuenta con Sanatorios especializados en: pediatría, ginecología, traumatología, reumatología, atención a pacientes con cáncer, oftalmología y el área del adulto mayor.

Brinda servicios de salud a poblaciones vulnerables (adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes adictos y personas privadas de libertad), en servicios como el Portal Amarillo, el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas y el Programa de Atención para las Personas Privadas de Libertad.

Cuenta con el Servicio Nacional de Sangre y el Laboratorio Dorrego, que produce medicamentos para los usuarios de la red.

Estos centros forman una red de servicios basada en regiones de salud que contempla como uno de sus criterios prioritarios la integración de servicios de los tres niveles de atención (redes de atención de primer nivel departamentales y servicios de segundo y tercer nivel de atención).

La situación  en el 2004 era muy deficiente en materia de infraestructura,  salarios y calidad de los servicios, fruto de una postergación histórica, naturalizada en una “atención pobre para pobres”.

SUS USUARIOS

Para  las instituciones de salud los usuarios deben ser el centro de la gestión en tanto la producción de sus servicios debe responder a las necesidades de salud de su población. Los usuarios de ASSE representan el, 33 % (1.247.025), de la población del país, siendo el prestador de servicios de salud más grande del Uruguay.

La evolución del número de usuarios totales no se ha modificado significativamente desde el año 2007,  sí varió su modalidad de afiliación; aumentó la cantidad de usuarios cuya cobertura se asegura a través del Fo.Na.Sa., estos pasaron de 1,42% (18. 467) en 2007 a 28,4% (495.309) de sus usuarios en 2016. Esto convierte a ASSE en el prestador del SNIS con más usuarios con cobertura mediante la Seguridad Social.

Del total de usuarios, 53 % (657.148) son mujeres y 43 % (589.874) hombres.

En cuanto a la composición de la población según grandes grupos de edad, 21 % (265.174) son usuarios menores de 15 años, 63% (796.422) usuarios con edades comprendidas entre 15 y 64 años, mientras que un 16 % (185.429) son mayores de 64 años. 80% de sus usuarios  pertenecen a los dos primeros quintiles de ingresos, es decir aquellos con menores ingresos de toda la sociedad.

SUS TRABAJADORES

ASSE contaba al año 2007 con 24.320 trabajadores en sus diferentes categorías. Al año      2016 cuenta con 32.340 contratos de trabajo (Los contratos no se corresponden con el número de funcionarios, por existir más de un contrato para distintas funciones por persona)  de los cuales 9.295 son médicos (5.738 son especialistas), 8.810 corresponden a auxiliares y licenciados en Enfermería y los contratos no médicos suman un total de 14.235 entre los que se encuentran técnicos y administrativos.

Los servicios de ASSE constituyen un campo de práctica para formación de profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud.

Esto implica un vínculo muy estrecho con la Universidad de la República como formadora de personal de salud

En estos años se ha transitado por cambios relevantes a modo de ejemplo:

  • Modificaciones institucionales que se reflejan directamente en la estructura jurídica y política.
  • Incorporación de Usuarios mediante el Fo.Na.Sa..
  • Transformaciones en el modelo de atención y en la calidad de los servicios.

Esto supone:

Avances en la mejora de la calidad de la atención, lo cual se ha sustentado en un fuerte incremento presupuestal.

La transformación jurídica de ASSE, separándola del MSP que brinda posibilidades para modificar y mejorar su gestión.

El fortalecimiento del primer nivel de atención, la mejora en la remuneración y condiciones de trabajo de los funcionarios médicos y no médicos y el papel de ente testigo en ciertas áreas, generan impactos positivos adicionales en la calidad de la atención de los usuarios del sistema.

El fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de ASSE en todos los niveles de atención, con énfasis en el Primer Nivel, a lo largo y ancho del país que posibilita niveles de accesibilidad y resolutividad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas y especialidades médicas, con tecnología apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contención en el territorio de las problemáticas de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

Los centros auxiliares brindan condiciones materiales para la construcción de una red de primer nivel del interior, y generan posibilidades de desarrollar la complementación con otros efectores de Salud.

La existencia de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estándares de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de derivación desde el primer nivel, y de resolutividad para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la atención de los usuarios.

NUDOS CRITICOS

  1. a) Es una institución demasiado grande para poder gestionarse centralizadamente y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una nueva estructura.
  2. b) Las normas en materia de administración del Estado (y en particular el TOCAF) no se adecuan a las necesidades de un Servicio de Salud complejo con relaciones de complementación y competencia con efectores privados.
  3. c) Los incrementos salariales importantes que se realizaron en la última década no fueron acompañados de contrapartidas adecuadas y mecanismos de gestión eficientes.
  4. d) Los avances para la elaboración de un Plan Estratégico han sido discontinuos y no han permeado a toda la organización institucional.
  5. e) Los nudos críticos del conjunto del SNIS afectan a ASSE que no integra la Junta Nacional de Salud como correspondería por sus dimensiones y responsabilidades.
  6. f) ASSE ha sufrido una campaña de ataques sistemáticos desde algunos actores políticos y mediáticos interesados en desprestigiar el sector público de la salud. La comunicación pública de sus logros no ha sido suficiente para revertir este contexto de agresiones, aunque los relevamientos realizados muestran que las valoraciones de los usuarios sobre la institución son fuertemente positivas.

DESAFÍOS Y COMPROMISOS INELUDIBLES

Cerrada una etapa con el cambio de los directores designados por del Poder Ejecutivo e independientemente de las valoraciones al respecto, se abren desafíos de suma importancia sobre los que avanzar en el nuevo contexto.

  • Generar compromisos de Gestión y responsabilidad presupuestal por la atención de los Usuarios asignados, posibilitando incentivos en la gestión a nivel de unidades asistenciales, revertir las eventuales faltas de compromiso en la resolutividad y derivación de pacientes a centros de alta complejidad mientras permanecen recursos ociosos implicando altos costos de traslados y costos sociales para el paciente y su familia.
  • Revisión del manejo Presupuestal que eviten duplicaciones de servicios y mal utilización de recursos. Fortalecimiento de la mirada global de las necesidades de los usuarios revirtiendo el fraccionamiento en la gestión presupuestal.
  • Desarrollo de instrumentos que posibiliten estímulos para la radicación local de Personal de Salud, negociando y acordando por regiones la radicación de Personal de Salud. Establecer con la Ju.Na.Sa. un ámbito de negociación de cargos compartidos con los prestadores privados, según necesidades territoriales, generando condiciones que eviten la derivación innecesaria hacia otros departamentos o a Montevideo.
  • Readecuación de la distribución de los recursos tecnológicos. Desarrollando capacidad de Gestión de los recursos en el territorio mejorando la capacidad de gestión del riesgo derivada de situaciones no programadas.
  • Ser el organismo testigo del sistema. Esto implica imponer nuevos estándares en calidad y accesibilidad que, vía su adopción por ASSE como prestador integrante del SNIS, se obligue y obligue al resto de los prestadores a seguirlo para evitar perder usuarios que valoren estas características.
  • Ser el modelo asistencial para el resto del sistema. Siendo el principal prestador de salud del país en base a calidad, eficacia y eficiencia social.
  • Generar fuertes lineamientos de fortalecimiento del marco jurídico administrativo para la Regionalización con autonomía de gestión, desarrollando unidades que articulen las estructuras en sus distintos niveles.
  • Reformular la adjudicación de presupuesto por cifras históricas, vinculando presupuesto con cantidad de usuarios ajustados por edad, sexo y vulnerabilidad socio sanitaria. Generar incentivos para el mejor desempeño de equipos, centros y regiones.
  • Retomar en coordinación con la Di.Ge.Coor. el liderazgo para la articulación de la RIEPS en el trabajo conjunto con los demás efectores Públicos. Generar articulaciones para el desarrollo y profundización de Convenios de Complementación de recursos con el sector privado que superen la lógica de venta reciproca de servicios, superando las detenciones y debilidades del período.

En varios de estos desafíos se requieren nuevas normas legales que posibiliten un marco más adecuado para su cumplimiento.

GESTIÓN Y ADECUACIÓN DEL PERSONAL

Desarrollar un proceso para que los cargos de Gestión y Dirección incorporen el mecanismo del concurso favoreciendo la carrera funcional mediante; la oposición los méritos y antecedentes.

Deben generarse instrumentos que posibiliten a niveles Gerenciales y Directores de Unidades Ejecutoras, habilitando instrumentos  que potencien los Concursos con la presentación de Proyectos. Deberán establecerse incompatibilidades para estos niveles de Gerencia y Dirección que prevengan el conflicto de intereses.

Esta propuesta debe estar enmarcada en un Estatuto del Funcionario que incluya: Clasificación y ordenamiento del personal, Requisitos de Ingreso, Calificación del Desempeño, Régimen de Ascenso, Deberes, Derechos y Garantías, Régimen Disciplinario y Cese.

                                                                                                                                                              REGIONALIZACIÓN

Es necesario un rediseño institucional, tanto en lo esencial, es decir lo vinculado a la atención a la salud, como en la estructura de apoyo constituida por lo administrativo financiero.

 La regionalización implica pensar a ASSE no solo como una red prestadora de servicios de salud; sino como una gran red de redes, a través de las Regiones, como unidades asistenciales y administrativo-financieras, geográficamente definidas, que en base a la gestión autónoma de sus recursos asistenciales y financieros se hacen cargo de la atención de salud de una población predefinida.

Importa también generar las condiciones para acuerdos de complementación a largo plazo con el sector privado en cada región.

Para esto, el diseño administrativo – financiero debe adaptarse a esa situación. La verdadera descentralización debe implicar la transferencia de poder (y por tanto de toma de decisiones) hacia un nivel inferior en la organización, en este caso, las regiones.

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Asegurar que a través de Consejos regionales, en cada región representantes de usuarios y trabajadores participen en los organismos de conducción política. Profundización de los procesos de participación social orientada a:

  • La activa participación en el control social de la gestión de los servicios de salud.
  • Alentar fuertemente la participación de los usuarios en el cambio cultural en salud como un factor activo para la modificación de los determinantes sociales en salud.
  • Generar espacios de Educación Comunitaria a partir de las necesidades de la población, que deben ser exigidas en ámbitos de coordinación territorial de los organismos del estado.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Revisión de los sistemas de Información generando una estructura de fuerte impronta institucional con compromisos claramente definidos para continuar en la incorporación de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Esto supone desarrollar los convenios de apoyo con Agesic que posibiliten un adecuado diseño de Sistemas, como también de compromisos funcionales que den respaldo efectivo al funcionamiento de esta área de la Administración.

Consolidar el funcionamiento de la Informatización, uso de la historia clínica informatizada en todos los puntos de atención, brindando la adecuada conectividad para ello.

Afirmar el sistema informatizado de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención, con una mesa central de coordinación de especialidades y estudios.

Disminuir las barreras de acceso al medicamento en ASSE, unificando a través del sistema de información el control del suministro en todos los puntos de la red de ASSE, independientemente del nivel de atención al que pertenezca (Sanatorio, centro de salud, policlínica, etc.), analizando formas innovadoras de asegurar el suministro con costos razonables.

 

DETERMINANTES SOCIOCULTURALES vs MERCADO por Pablo Anzalone

La salud sigue siendo un campo de debates intensos como la educación, la seguridad, el funcionamiento del Estado y otros. Es bueno rescatar los temas estratégicos de fondo que están en juego y no dejarse enredar por los intentos de achicar la consideración a problemas puntuales de gestión en tal o cual institución. Valorar los avances sustantivos alcanzados desde la creación del SNIS es un punto de partida para la reflexión. Esto no significa ninguna forma de conformismo, por el contrario, todos los desafíos futuros surgen de allí, son posibles por el cambio estructural que se inició en 2005. Podemos seguir avanzando porque se dio ese salto en calidad trascendente de un sector colapsado a un sistema de salud.

A pesar de la campaña sistemática de ataques contra ASSE y el SNIS, en 2017 se fue construyendo una confluencia importante de actores para llevar adelante una nueva etapa de profundización de las transformaciones en la salud. Las organizaciones sociales se unieron en una plataforma programática, sumando fuerzas la FUS, FFSP y el PIT CNT, ONAJPU, SMU y las organizaciones de usuarios (Mov. Nacional de Usuarios, Espacio Participativo y la Organización de Usuarios del Cerro). Los Encuentros de este Frente Social en Montevideo, Artigas, Soriano, San José y Lavalleja fueron instancias significativas. El MSP, por su parte, propuso diez desafíos para el SNIS y generó las condiciones para un fructífero Diálogo Nacional en Salud. Tabaré Vázquez  anunció una “segunda generación de reformas en la salud”, reafirmando luego, en sucesivas instancias, que la salud formaba parte de las grandes prioridades de la agenda del gobierno. El Frente Amplio culminó el año con una amplia movilización y reflexión sobre el tema que incluyó 19 encuentros departamentales, múltiples reuniones zonales a lo largo y ancho de todo el país y un Encuentro Nacional de Salud en diciembre.

Dentro de los grandes temas que surgieron de estos intercambios está transformar los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) en un gran compromiso societario que se traduzca en planes nacionales y locales de salud, priorizando problemas y promoviendo un abordaje intersectorial para avanzar en sus determinantes teniendo en cuenta cada realidad. Esos problemas principales señalados  por el MSP en los OSN y sobre todo la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas no transmisibles, ordenan el conjunto del accionar en salud.

Otro aspecto relevante es fortalecer la rectoría del MSP, generando mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, más poder de regulación en materia de medicamentos y tecnología así como más investigación y elaboración estratégica y programática. La iniciativa del algunos científicos de impulsar la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud) es muy compartible.

Un elemento central para la nueva generación de reformas en salud es evitar duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación. Ello implica dar pasos relevantes en la complementación de servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud.  En esa misma dirección estratégica se requiere ampliar  vínculos, articulaciones, acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad, consolidando Redes Integradas de Servicios de Salud. El SNIS debe construir  una fuerte impronta territorial, cuyo soporte sean Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, donde se definan  responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población. También debe abordarse la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2° y 3° Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.

La próxima etapa del SNIS  tiene entre sus desafíos la transformación de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, el desarrollo de una política fuerte en materia de alimentación saludable y la generación de políticas de rehabilitación y cuidados sustancialmente mayores incluyendo las dirigidas hacia las personas discapacitadas. En otros campos importantes  como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa siguiendo la estrategia de abordaje integral construida en la última década.

ASSE es un pilar fundamental del sistema de salud y ha llevado adelante avances enormes desde 2005 a la fecha. En esta nueva etapa su rol será aún más importante incluyendo el desarrollo de la Red Pública de Salud (RIEPS) a través de su plan estratégico y sus proyectos conjuntos. Para encarar las dificultades existentes y para proyectarse en el próximo período ASSE requiere nuevas herramientas de gestión, una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora. Las viejas normas de gestión estatal no se adaptan bien a las necesidades de un sistema de salud con efectores públicos y privados, con relaciones de cooperación y competencia. Un sistema integrado no es un conjunto de instituciones que trabaja cada una por su cuenta. Fortalecer los componentes sistémicos del sector salud implica ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS. La democratización entendida como la gestación de espacios de participación de los actores sociales de la salud es una línea estratégica fundamental. Ambos aspectos, incrementar la labor interinstitucional y generar más participación pasan por establecer mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud. Especialmente en relación con diagnósticos y planes locales de salud  que promuevan un involucramiento de la sociedad en el logro de objetivos y metas definidos en forma participativa. Importa la creación de Redes de Salud por municipio. La experiencia fundacional del Consejo Consultivo Para los Cambios en 2005 fue muy exitosa para el SNIS y vale la pena constituirla como instancia periódica de consulta e intercambio.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud incorpora desde su diseño inicial la participación social en la construcción de las políticas públicas. Entre los actores sociales están algunos como los usuarios y los trabajadores, históricamente postergados. Dicha participación fue concebida en la base del sistema y en su conducción. Las luces y sombras, los avances o los estancamientos en este plano, marcan una parte importante de los resultados del conjunto de la transformación estructural planteada por el SNIS. Hablamos de una concepción integral donde pesan las determinantes sociales, económicas y culturales de la salud, confrontando con las visiones que centran el tema en lo asistencial, lo mercantil y la mera utilización de tecnologías avanzadas.

Por eso es tan importante que esta nueva etapa integre a las organizaciones sociales y las comunidades como protagonistas y priorice los cambios culturales necesarios.

Publicado en El Diario Médico de febrero

LOS CAMBIOS CULTURALES  Y LA REFORMA DE LA SALUD. POR UN 2018 LLENO DE… por Lic. Pablo Anzalone

Escribir en los primeros días de un año induce  a pensar sobre objetivos, posibilidades y prioridades.

Entramos en el año pre-electoral y esa dinámica puede llegar a  teñir todo lo que suceda y lo que no suceda en 2018. No es poca cosa lo que se juega en 2019 y uno puede entender que la oposición y el Frente Amplio arranquen tempranamente a disputar ese partido. Sin embargo estamos más cerca de la mitad del período de gobierno que de su finalización.  Faltan más de dos años y un electoralismo prematuro postergaría avances sustantivos en muchos temas de fondo para el país.

Se ha generado un debate interesante sobre la Agenda del Gobierno y de la Oposición. El senador Lacalle Pou acusó a Tabaré Vázquez de haberse quedado sin agenda y éste contraatacó afirmando que era la oposición quien carecía de agenda y de propuestas. De alguna manera la controversia estimuló al gobierno a formular con más claridad sus prioridades. La  tentación del “piloto automático” y la auto-complacencia  son males que aquejan mucho a los gobiernos incluyendo a los de izquierda.  Hace pocos días Vázquez reafirmó que las prioridades de su gobierno eran la educación, la  infraestructura, la seguridad y la salud.

Este debate también podría impulsar a la oposición para desarrollar  propuestas sobre temas importantes. Alcanza ver las actas de la comisión parlamentaria sobre ASSE para ver que el “chiquitismo” es una patología de la política. Hay una resistencia a levantar las miras, pensar propuestas ambiciosas y dar debates ideológicos de fondo.

 La segunda generación de reformas en la salud es hoy un punto fuerte de la agenda del Frente Amplio y como reafirmó Vázquez, también del gobierno. La campaña “Construyendo Salud” del Frente Amplio realizó 19 jornadas departamentales en dos meses. Además, decenas de actividades en Montevideo e Interior, escuchando, dialogando, proponiendo, que culminaron en un Encuentro Nacional el 2 de diciembre.

¿Cuáles aparecen como ejes principales de esta nueva etapa del SNIS? 

  • Dar un salto en calidad en la Complementación de Servicios dentro del SNIS rompiendo con la fragmentación entre las instituciones de salud. Ampliar vínculos, articulaciones,  acciones conjuntas de los efectores de salud y sus interrelaciones con la comunidad. Evitar  duplicaciones y subutilización de servicios a través de mecanismos fuertes de complementación.
  • Convertir los Objetivos Sanitarios Nacionales en un gran compromiso societario, en planes nacionales y locales de salud, en priorización de problemas y abordaje intersectorial para su efectiva resolución, a lo largo y ancho de todo el país. Los 15 problemas principales identificados por el MSP (más la salud bucal) y en particular la salud de la primera infancia y las enfermedades crónicas ordenan el conjunto del accionar en salud.
  • Fortalecer la rectoría del MSP, dotándolo de mayor capacidad de fiscalización y control sobre el sistema, de elaboración estratégica y programática, de regulación en materia de medicamentos y tecnología. Fuerte impulso a la investigación científica en salud creando un Instituto Nacional de Investigación en Salud (INISalud).
  • Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, dándole al SNIS una fuerte impronta territorial, basada en la creación de Unidades Territorio-Población, con Áreas de Salud por Municipio, Zonas de Salud por Departamento y Regiones más amplias, con responsabilidades claras en la cobertura sanitaria a la población.
  • Ampliar el trabajo interinstitucional y la participación social del SNIS estableciendo mayores responsabilidades a las Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud, impulsando la creación de Redes de Salud por municipio. Constituir nuevamente el Consejo Consultivo del SNIS como instancia periódica de consulta e intercambio.
  • Brindar más herramientas de gestión a ASSE, con una reingeniería institucional y una estrategia descentralizadora, innovando en las formas de presupuestación y de gestión. Fortalecer a la Red Pública de Salud (RIEPS) en base a su Plan Estratégico y sus proyectos conjuntos.
  • Resolver la integración plena del Hospital de Clínicas al SNIS como Hospital de 2 y 3er Nivel y como Referencia Nacional para el ingreso de Alta Tecnología.
  • Temas críticos que deben abordarse con un rumbo estratégico claro  son la transformación  de la atención en salud mental, la incorporación plena de la salud bucal a las prestaciones obligatorias del SNIS, políticas de Personal de Salud a corto, mediano y largo plazo, Compromisos por una alimentación saludable, políticas de rehabilitación y cuidados, políticas hacia las personas discapacitadas. En campos como las políticas de drogas se trata de mantener la iniciativa con la estrategia de abordaje integral de la última década.

Tampoco alcanza con propuestas, sino que importa  la forma de hacer política, sumar fuerzas y llegar a la población. No es menor que se haya creado en 2017 un Frente Social de la Salud  incluyendo al PITCNT, FUS, FFSP, I.Cuesta Duarte, ONAJPU, SMU, Mov. Nal. de Usuarios, Espacio Participativo de Usuarios y Organización de Usuarios del Cerro. Es destacable que estas fuerzas sociales hayan elaborado propuestas para defender y profundizar el SNIS. También que hayan realizado Encuentros en Artigas, Mercedes, San José y Minas.  En esta segunda etapa del SNIS las fuerzas sociales son protagonistas claves.

Sin embargo, me parece importante enfatizar otro aspecto fundamental: la necesidad del cambio cultural. El cambio cultural en la manera de encarar la salud quizá sea el elemento más trascendente, para que las estructuras y prácticas del sistema de salud realmente vayan más allá de lo asistencialista.

Si el reclamo de los usuarios es poder recibir más medicamentos y atenderse con más especialistas en menos tiempo, si todo se centra en tener la ambulancia en la puerta, si hay gente que le molesta que personas pobres se atiendan en los mismos servicios que ellos, si la lógica mercantil predomina de tal forma que las mutualistas gastan 18 millones de dólares en 2016 para comprar afiliaciones y publicidad, si la calidad en salud se mide por la alta tecnología, si grupos técnicos o gerenciales utilizan su poder para imponer remuneraciones exorbitantes, será difícil cambiar la salud.

Si la empatía, la solidaridad, la vocación, la humanización del trato pierden terreno, si cada profesión apuesta a su propia baldosa y a generar micro poderes contra las otras, si el bolsillo es lo único que cuenta, si el miedo a los juicios se antepone a la mayor resolutividad en la atención, si los usuarios son considerados clientes antes que personas, si las grandes corporaciones farmacéuticas logran inducir la demanda de medicación de alto precio según sus intereses, la salud será un negocio y una mercancía.

Si aceptamos las desigualdades en el acceso y los resultados sanitarios sin rebelarnos contra ellas y ellos, si consideramos natural que  empresas  lucren con el tabaquismo y  la comida chatarra sin importarles las consecuencias para la salud, tendremos asistencia y no salud. Una asistencia limitada, desigual, dominada por el mercado y sus intereses.

El involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud, el empoderamiento de la comunidad en acciones transformadoras es una idea central del cambio del modelo de atención, una concepción de qué es la salud y cómo se construye. Esa es una batalla cultural trascendente.

Artículo publicado en la contratapa del Semanario Crónicas 5 de enero 2018

 

SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS DEL SNIS: ES AHORA por Miguel Fernández Galeano

A diez años de iniciado el proceso de transformación estructural del sistema de salud la fuerza política de gobierno se propone el desafío de avanzar en una segunda generación de reformas del SNIS. Una iniciativa que fue abrazada con mucha fuerza por múltiples  actores políticos y sociales  y que es la primera de este tipo que se genera desde el espacio político en trece años de gobierno frenteamplista.

La salud ha sido priorizada por los diferentes gobiernos del FA, las organizaciones sociales vienen levantando desde hace un tiempo un conjunto de propuestas para la defensa y profundización de la reforma sanitaria. Ahora toca el turno para que se exprese la fuerza de gobierno con el objetivo de abordar con autonomía y firme voluntad política una serie de respuestas que permitan seguir avanzando en un proceso de transformaciones que, como sabemos, nunca estará plenamente concluido.

Cuando la acción política queda reducida exclusivamente a la gestión de gobierno o cuando los gobiernos no escuchan la voz de los actores sociales los que finalmente terminan perdiendo son los intereses colectivos de las grandes mayorías nacionales. Tomando ejemplos nacionales o internacionales, cercanos y lejanos en el tiempo ya sabemos lo que pasa: triunfa la burocracia, el estatus quo, la ausencia de innovación e ideas y termina imponiéndose primero la parálisis para después dejar paso a un franco retroceso en los procesos de cambio.

No se trata de intentar tapar el proceso de investigación iniciado en ASSE, ni de un mero movimiento político con fines electorales o de un ejercicio anticipado de elaboración programática. Sin duda la iniciativa intenta rescatar los enormes logros alcanzados en ASSE más allá de algunas denuncias puntuales que tienen ámbitos para ser consideradas, nadie puede negar que todo movimiento político a la larga tiene repercusiones electorales y no es mala cosa pensar el clave programática una política pública prioritaria para establecer la hoja de ruta de un cuarto gobierno del Frente Amplio.

 Sin embargo, entendemos que lo que más importa del amplio proceso de debates e intercambios de la Campaña “Construyendo Salud” que se viene dando a lo largo y lo ancho de todo el país es el reconocimiento explícito de que es ahora cuando hay que profundizar los cambios y que no es necesario esperar al próximo período de gobierno.

Se está discutiendo la necesidad de elaborar y poner en práctica un conjunto de herramientas que lejos caer en la siempre presente tentación de poner el piloto automático tenga  la responsabilidad de asumir  riesgos y enfrentar  intereses para garantizar el derecho a la salud.

La agenda en discusión es amplia y seguramente sea abordada durante el próximo año pero entendemos que hay temas que no deberían esperar y que obligan a contar con propuestas concretas en dos aspectos prioritarios dentro del primer semestre del 2018.

Tenemos la necesidad de fortalecimiento de la conducción y la rectoría del Ministerio de Salud y garantizar la efectiva complementación de la red  de servicios y prestaciones tanto a nivel público-público como a nivel público-privado o entre privados dentro del SNIS.

Este último es un aspecto central de cualquier propuesta de consolidación de un sistema que garantice eficacia, eficiencia y calidad homogénea con el objetivo de mejorar la cobertura y el acceso a servicios mediante variados mecanismos de acuerdo que den lugar a un nuevo modelo de atención y una nueva institucionalidad.

La complementación es la solución a un punto crítico del funcionamiento del sector salud en nuestro país: la duplicación y superposición de servicios asistenciales y la falta de recursos (particularmente los humanos) en un contexto de fragmentación en múltiples instituciones que no tienen las condiciones para articular recursos y acciones.  Asimismo permite la  utilización más eficiente de los recursos instalados, aprovechar ventajas de escala por compartir los costos fijos generando mejores condiciones de sostenibilidad económica y haciendo posible las respuestas en necesidades que no son cubiertas en la actualidad y cuya atención requiere la aplicación de recursos de alto costo.

Con la misma orientación la OPS/OMS promueve la implementación de Redes Integradas de Servicios de Salud  (RISS)  definidas como: “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.

Se han formulado una serie de propuestas para avanzar en la complementación, en primer lugar apuntando a la jerarquización de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS) para garantizar el carácter integrado del SNIS y para la construcción de RISS.  Un subsector público fortalecido es un factor decisivo como ente testigo y referencia del modelo de atención y gestión asistencial para todo el SNIS.

Por un lado por la tradición de ASSE en el desarrollo del primer de atención, por su presencia en las localidades rurales alejadas de las capitales departamentales y por el hecho de dar respuestas de atención a la salud a grupos poblacionales y problemas que actualmente son escasa o parcialmente desarrolladas por el subsector privado (Personas privadas de libertad; Salud Mental; Drogas, Salud Ocular, etc.).

 Por otra parte porque la incorporación y la priorización  de las nuevas tecnologías tienen en el campo de lo público un espacio privilegiado de desarrollo en especial por lo que refiere a evitar preminencia de los intereses  de mercado que habitualmente acompañan su ingreso a la oferta de servicios y prestaciones y por la necesidad apostar a la mayor democratización en la formación de los recursos humanos en el manejo de los conocimientos, habilidades y destrezas que requieren las nuevas tecnologías.

En línea con ello el Hospital de Clínicas se debe integrar formal y explícitamente al SNIS y ocupar el papel de principal efector como  Tercer Nivel de Referencia Nacional para el desarrollo de la medicina altamente especializada y para el ingreso, incorporación y evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias.

El fortalecimiento y la creación de  Centros e Institutos de Referencia Nacional  que brinden cobertura de referencia para los prestadores públicos y privados de todo el país constituye a la vez una adecuada respuesta a las necesidades que impone la medicina del Siglo XXI y es a la vez un factor de sostenibilidad para la  herramienta principal de la que dispone el país para la formación de sus recursos humanos en salud. Estos Centros e Institutos tendrían autonomía funcional y presupuestal reglada por contratos de gestión en relación con la gobernanza del Clínicas en un formato de Complejo Hospitalario.

Para el cumplimiento adecuado de estos desarrollos en materia de medicina de alta complejidad, el Hospital Universitario deberá contar con la dotación de recursos humanos y materiales necesarios para dar una respuesta adecuada, oportuna y de calidad funcionando  también como Hospital General (Segundo y  tercer nivel de atención). En ese contexto debería asumir la referencia y contra referencia  de un área territorial de responsabilidad programática para la población cubierta por ASSE.

Las dos funciones principales anotadas para la inserción en el SNIS:  Tercer Nivel de Referencia Nacional y Hospital General de un territorio y población  asignada de ASSE deberán tener una expresión presupuestal especifica que se sumará al presupuesto correspondiente a las transferencias que desde rentas generales se realizan a la UDELAR.

También se han presentado cuatro propuestas concretas para garantizar la complementación público-privada o entre privados.

 En primer lugar con la fijación por parte de la JUNASA y el Poder Ejecutivo de precios de referencia que definan en condiciones de costos y precios equilibrados, dando un marco de previsibilidad a los prestadores que sabiendo la referencia sobre la que podrán acceder a un servicios estarán menos estimuladas a construirlo propio lo que implica definir un conjunto de elementos que deben ser regulados por su intensidad y su frecuencia en este proceso. (Día/ cama CTI, kilómetro ambulancia, tomografía, resonancia, etc.).

Un segundo elemento clave en este proceso radica en el establecimiento de mecanismos de compensación de prestaciones que aseguren a todas las personas el acceso universal a  la atención en cualquier lugar del país con independencia del lugar donde este radicada la institución que le brinda cobertura. La  ley de urgencia y emergencia recientemente aprobada es un buen ejemplo en esa dirección.

En tercer lugar se propone la definición estructuras máximas de servicios  por localidad o región para ofrecer ciertas prestaciones, evitando la duplicación y despilfarro de recursos y la pérdida de calidad de los servicios. Por ello se deberán definir los requisitos asistenciales en relación con la población de referencia a atender y se autorizan las estructuras máximas que son habilitadas para funcionar en cada departamento. (maternidades,  puertas de emergencia, blocks etc.). En algunos casos se tratará de nuevos servicios que se instalan con esta visión unificada pero seguramente en la mayoría significará rediseñar servicios que hoy ya existen multiplicados y por ende la autoridad sanitaria deberá definir, en función de parámetros de calidad y accesibilidad, la manera de organizar el servicio unificado por la modalidad de complementación.

Finalmente, se propone el establecimiento de metas asistenciales de carácter territorial a ser cumplidas por varias instituciones en forma cooperativa y que sean capaces de generar incentivos para empujar el proceso de complementación. Estas metas deberán estar alineadas a los objetivos sanitarios nacionales y por lo tanto los prestadores deberán realizar planes conjuntos con objetivos y metas para la población defina de circunscripciones  municipales o departamentales y se evaluaran resultados e impactos sanitarios para esas áreas de intervención programática.

En torno a estas ideas, entre muchas otras,  se avanzó en las Jornadas Departamentales y en el Encuentro Nacional de Salud realizado el pasado 2 de diciembre. En las próximas semanas nos aguarda una intensa actividad de elaboración de propuestas, muchas de las cuales se plasmaran en nuevos marcos normativos y legales.

Se mueve y no es chica cosa. Recordemos al maestro Carlos María Fosalba,  que nos decía que “llegar es detenerse” y tengamos siempre presente que el FA es una fuerza constructora  basada en  el “pensamiento y la acción” de la que también hablaba Fosalba para referirse  al papel que debía jugar el SMU.

Publicado en El Diario Médico – Diciembre 2017

DEFENDER LA REFORMA DE LA SALUD CON UÑAS Y DIENTES por Francisco Amorena, Pablo Anzalone, Alvaro Baz

Avanzar en el desarrollo del SNIS e incrementar su impacto en la situación de salud de la población, requiere de políticas fuertes que construyan una gobernanza participativa, en lo político, en lo técnico, en lo social y cultural.

Junto a los grandes avances sanitarios logrados en esta década existen un conjunto de problemas de salud  con cifras preocupantes por sus efectos en la calidad de vida. Actuar eficaz y eficientemente sobre esos problemas  exige  desarrollar en forma innovadora la estrategia de APS, jerarquizar de otra forma la educación, la prevención y la promoción, incorporar efectivamente la equidad de género y generaciones en las políticas, planes, programas y servicios. Es preciso crear redes de salud más potentes, racionalizar el uso de los recursos y la capacidad instalada en los sectores público y privado,  profundizar la participación social y definir acciones respecto a los Objetivos Sanitarios para que los mismos sean visualizados por toda la sociedad en su real dimensión y generen  fuertes compromisos de los diversos actores.

FORTALECER LA CONDUCCIÓN DE LA  REFORMA

Conducción implica desarrollar un programa de gobierno. Los gobiernos nacionales desde 2005  contaron con  definiciones programáticas claras  resueltas  con una amplia participación social y política. La continuidad y profundización del proyecto político de la reforma de la salud exige apoyarse en lo construido anteriormente. De ahí la importancia de tener memoria institucional para que la rotación de las responsabilidades políticas no implique desandar lo ya acumulado, reiterar errores o desestimar aprendizajes.

Dentro del  concepto de conducción de la reforma, el Rol rector del Ministerio de Salud es un aspecto fundamental. El liderazgo de las transformaciones, el mensaje ordenador y movilizador, el impulso de los objetivos sanitarios y la regulación del sector privado  y público  requieren  afirmar más  el papel conductor  de la reforma por parte  del M.S. y la JUNASA así como su capacidad de fiscalización y control en el cumplimiento de los objetivos planteados. Es desde esta rectoría que se puede encarar la exigencia de integralidad en la atención a la salud y por lo tanto los avances en las prestaciones incorporando áreas subestimadas por el modelo hegemónico como la salud sexual y reproductiva, el desarrollo infantil, la adolescencia, la salud  bucal, la  salud  mental, la mirada de género así como el impacto diferenciado que tienen las determinantes sociales.

La actualización de programas de salud en base a un diagnóstico renovado de los problemas y posibilidades, así como una evaluación sistemática y periódica de las intervenciones realizadas para adecuar las herramientas utilizadas, no puede encararse desde un escritorio, sino  escuchando, interactuando con los equipos de salud que  están en la primera línea de batalla, con los centros de investigación y la academia, con la ciudadanía organizada y con las fuerzas  sociales que pueden  ser aliados para promover respuestas sanitarias integrales.

Deben abrirse canales, adecuar y hacer funcionar efectivamente los mecanismos de participación para atender las propuestas y demandas de ciudadanos/as. Se trata de integrar sus aportes  para lograr un compromiso con el cambio y la consolidación del SNIS, contribuyendo a renovar la mística de los valores de solidaridad, equidad, dignidad y transparencia. Ese compromiso de los distintos  actores es imprescindible para generar la necesaria igualdad de condiciones para que el derecho de la salud, sea ejercido sin discriminación de ningún tipo. El rol de los medios de comunicación es relevante para esta estrategia sanitaria.

La fiscalización de las prestaciones que brindan los efectores privados y públicos es una de las garantías  para el  funcionamiento del SNIS. El debilitamiento de esta labor de fiscalización, así como la falta de sanciones efectivas ante el incumplimiento, genera dificultades para el conjunto del sistema. No hay calidad de atención sin pisar callos. Invertir en controles, con idoneidad técnica, es imprescindible. El gasto en salud alcanza el 9% del PBI y no cualquier PBI, sino el  enorme PBI de hoy. No puede ser que  se  invierta poco  en la fiscalización. Hay que hacer como en la DGI o el Banco Central.

UN FRENTE SOCIAL  DE LA SALUD CON PROPUESTAS

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios para que las organizaciones sociales sean un actor relevante en el equilibrio de poder entre los distintos actores que inciden en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud.

Por eso el Dialogo Nacional en Salud fue una instancia fructifera durante 2017 y ahora  está planteada la necesidad imperiosa de implementar efectivamente sus conclusiones.

Por eso es muy importante la confluencia en propuestas programáticas que han realizado la FUS, la  FFSP, el PITCNT, ONAJPU, los movimientos de usuarios y el SMU. Esa plataforma común es una base seria de profundización de la reforma.

Algunas de las propuestas planteadas por el Frente Social son:

EN ASPECTOS SOCIO-SANITARIOS

1) Complementación  dentro del SNIS  sea entre privado y privado, entre privado y públicos o dentro del sector público. Se plantean cuatro propuestas concretas. a) fijación por parte de la JUNASA de precios de referencia para las principales prestaciones sanitarias  (imagenologìa, camas CTI, etc). b) Definición de estructuras máximas para ciertas prestaciones por localidad como maternidades y puertas de urgencia. c) Mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores, de manera de garantizar la atención de todas las personas en cualquier lugar del país. d) Proyecto de ley que establezca la obligatoriedad de la complementación en determinadas condiciones como parte de los contratos de gestión.

2) OSN y Planes Integrales de Salud.  La implementación de Planes Integrales de Salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales tiene una dimensión nacional pero también requiere una elaboración y concreción local dadas las diferencias existentes entre los territorios.

3) Política de uso racional de medicamentos y tecnología. El uso acrítico y no protocolizado de medicamentos y tecnología,son funcionales al lucro dentro del sector y van en desmedro de la calidad de la atención.

4) Campañas de promoción y educación para la salud. La ley 19307 (art 95) establece la posibilidad de campañas gratuitas por temas de bien público en todos los medios de comunicación. La salud y sus determinantes es uno de los campos donde este tipo de campañas son más necesarias.

EN  ASPECTOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

El SNIS tuvo en el aspecto económico el principal avance en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social en la carga financiera sanitaria. Sin embargo quedan elementos que es necesario debatir sobre su desarrollo.

5) Igualación del gasto per cápita  de ASSE con la media mutual.

6) La reducción del gasto de bolsillo en el sistema mutual.  Contemplar las diferencias en materia de ingresos con una exoneración total de tiques y órdenes para los usuarios con ingresos mas bajos y otra parcial para una franja siguiente.

7) Abatir las desigualdades salariales, en particular los salarios disparados del sector, debatiendo sobre el tema del tope salarial.

8) Crear  un diferencial económico por temas de vulnerabilidad  y exclusión social por carencias críticas para asegurar las prestaciones de salud necesarias.

9) Creación de metas asistenciales territoriales que respondan a planes con objetivos y metas para la población de circunscripciones  municipales o departamentales.

EN  ASPECTOS DE PARTICIPACIÓN Y GESTIÓN

10) Fortalecer la rectoría del MSP.  Presupuesto acorde a sus responsabilidades en un sistema de la complejidad y dimensiones del SNIS, con personal altamente calificado, remuneraciones adecuadas, dedicación exclusiva. Desarrollo mayor de las funciones de control y fiscalización.

11) Integración de ASSE a la JUNASA. Para fortalecer el rol de la Junasa como gobernanza participativa del SNIS corresponde la integración de ASSE a la JUNASA  como principal efector público del país y coordinador del sector público en su totalidad.

12) Fortalecer  el rol de las JUDESAS y JULOSAS asegurando: a) regularidad mensual en su funcionamiento, definición participativa de problemas prioritarios de salud del departamento  en consonancia con los Objetivos Sanitarios Nacionales. b) Elaboración y puesta en práctica de líneas de acción conjuntas organizadas en Planes Departamentales referidas a los problemas priorizados  teniendo en cuenta los programas  de salud. c) Fortalecer la participación comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas  que prioricen el involucramiento de la población. d) Promover una estrategia de  creación de Redes de Salud por ámbito territorial.

13) Fortalecer el rol de los Consejos Asesores y  Consultivos.

14) Realización anual de una Conferencia Nacional de Salud para poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, con preparación previa en cada departamento o municipio.

15) Profesionalización de la gestión. Establecer el llamado a concurso como mecanismo de acceso a todos los cargos medios  y altos hasta un nivel  a definir en las instituciones de salud. Definir la dedicación exclusiva para los cargos de dirección. Asegurar la transparencia y combatir el conflicto de intereses en  la gestión de todas las   instituciones de salud públicas y privadas. Establecer  topes a la carga horaria individual en el sector. Establecer  topes razonables a los ingresos gerenciales en el sector , como por ej. las remuneraciones totales de un ministro. Fortalecer un sistema de información para la gestión, con la calidad, los controles y la democratización correspondientes.

16)  Contra la especulación y el lucro. El control y el cuidado económico financiero      de la reforma, así como sus componentes éticos , implican combatir la especulación       mercantil en sus distintas manifestaciones como la intermediación lucrativa, la  publicidad y el  marqueting.

17) Políticas más fuertes y consistentes en materia de Personal de Salud. Es imprescindible el establecimiento de metas concretas con indicadores de cumplimiento . Esas líneas debe contemplar un Plan para Completar Estudios  dirigido a  todos los funcionarios para que puedan completar bachillerato y un proceso de profesionalización  en enfermería  cuya meta sea alcanzar a 1000 nuevas licenciadas  por año. También un  Plan de Formación Continua que tenga como prioridad  respuestas actualizadas a los problemas principales de salud y el estímulo al modelo integral de atención. Asimismo se propone  desarrollar políticas de valorización , satisfacción  y dignificación del trabajo. Es necesario la elaboración y aprobación de un Plan Estratégico de Personal de Salud para los próximos 25 años, tanto en cantidad como calidad.

Estas propuestas suman para construir un camino de profundización. La transformación de un sector salud mercantilizado y con lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse a partir de la participación más amplia de trabajadores,usuarios y comunidad. Forjar sistemas de poder progresivamente más democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2017

EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: UNA CONSTRUCCIÓN TRABAJOSA por Francisco Amorena, Pablo Anzalone y Alvaro Baz

Desde el año 2005  nuestro país comenzó la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una de las principales transformaciones estructurales  promovidas por el gobierno progresista. Tiene  una  dimensión estructural  y otra de cambios en las prácticas con desiguales desarrollos. Es un proceso complejo con múltiples actores y muchos capítulos pendientes todavía.  Una reflexión sobre los tres grandes ejes de cambio en el modelo de atención, el de gestión y el de financiación, muestran importantes avances y también resistencias, retrasos, debilidades.  A veces las resistencias son  amenazas  de grupos corporativos, en otros casos una sorda indiferencia o el boicot a los requerimientos de un modelo de atención diferente. La transformación de la salud no termina en un acto o momento, es un proceso de largo aliento.

Replantear el debate en serio de la reforma a nivel general requiere liderazgo, participación  y gestación de nuevas  correlaciones  de fuerzas.  La conducción es un problema eminentemente político. Por eso la importancia de reafirmar, revisar y/o definir con claridad la hoja de ruta.

LA SITUACIÓN  ANTERIOR

 No es posible valorar avances y dificultades del SNIS sin considerar la situación anterior y sus secuelas. Uruguay tenía un sector  salud altamente fragmentado, que devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, despedía trabajadores, superponía y subutilizaba recursos en la lógica de la libertad de empresa, empobrecía la salud pública y se enfocaba a curar la enfermedad más que a atender la salud de la población. El resultado de esta mercantilización de la salud era una profunda  inequidad que se manifestaba en el aporte de los usuarios, en la distribución del gasto, en el acceso y calidad de la asistencia, en los salarios médicos y no médicos, y especialmente en los resultados   sanitarios desiguales que registraba el país.

Tanto el subsector privado como el  público presentaban una gestión ineficaz e ineficiente, con resolutividad baja y una calidad asistencial discutida y heterogénea, todo lo cual redundaba en la afectación del derecho  a la salud  y la insatisfacción de los usuarios.

En un esquema donde juegan el Estado, el  mercado y la sociedad, hay que tener en cuenta que el mercado lo primero que rompe es el nexo de los equipos de salud con las referencias del territorio (mecanismos de adscripción, georeferenciación de usuarios, coordinación local), para poner el lucro por encima de todo, mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se carecía de toda estructura territorial, ni de coordinación de servicios.

Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad institucional de los servicios de salud  a mediano y largo plazo. En el MSP se  constataba  una gran debilidad en el ejercicio de la rectoría y en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública. Lo que a la vez se traducía en la  ausencia y/o incumplimiento de reglas y controles del Estado respecto de las prestaciones  obligatorias  de asistencia sanitaria homogénea, oportuna, suficiente  y de calidad para todos los ciudadanos.

Los servicios del sector público estaban debilitados, sujetos a los criterios economicistas de la disponibilidad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integralidad fueron las variables de ajuste para reducir costos y ceñirse a los ajustes fiscales. Ello generó deterioro de los servicios y la cultura  de un sector público pobre para pobres.

Se puede afirmar que en el año 2004 el sector salud  asistía a una auténtica crisis  sistémica. La construcción del SNIS fue una respuesta integral  a esa crisis y el inicio de un proceso de transformaciones profundas.

NUDOS CRITICOS DE LA REFORMA HOY

Debemos analizar, actualizar información y encontrar los hilos conductores propios de esta etapa. Esto implica volver a pensar lo que hicimos y donde estamos en esta etapa de la construcción del SNIS.

Sentamos las bases para cambiar la gobernabilidad del  sistema, avanzamos  bastante en el financiamiento equitativo pero hicimos poco en la transformación del modelo sanitario y alineado a éste,en la gestión de los prestadores.  La reforma transformó  los ejes y paró el colapso pero  siguen pendientes  cuestiones  importantes.  No se debe confundir la cobertura horizontal de atención con cobertura vertical en calidad y cantidad de prestaciones. A pesar del aumento de la población cubierta, hay problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal  una mayor exigencia  de asegurar el ejercicio de  derechos  en salud y generar respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes situaciones  sanitarias de las personas, las familias, las comunidades y las regiones del país. Esos son temas clave. También hay que ubicar la dimensión del pago de bolsillo (órdenes y tickets), que aún con los abatimientos o limitantes impuestos, sigue teniendo mucha incidencia en el subsector privado. No tuvimos  objetivos sanitarios ni metas sanitarias globales durante largos años. Dimos un paso importante con la aprobación de los Objetivos Sanitarios 2016. Todavía  falta para traducir los mismos hacia los actores sociales, la población y las instituciones  de Salud.

Si bien todos los elementos están interrelacionados pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento de los problemas actuales con consecuencias hacia el próximo período.

1) La situación de salud de la población. En relación con  las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovasculares)  existen cifras de mortalidad muy elevadas respecto al contexto regional y continental. Ello significa un grave cuestionamiento al sistema de salud y a los estilos de vida que se han impuesto en nuestra sociedad. En embarazadas y primera infancia existen un conjunto de problemas nutricionales importantes, patologías evitables con alta prevalencia y  dificultades en el desarrollo que comprometen  a las próximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de vida. Seis de los 15 problemas críticos priorizados para los Objetivos Sanitarios refieren a la infancia.  Hay una herencia pesada  de las últimas décadas. Problemas críticos  de salud mental como el suicidio tienen un impacto alto en el país. También el consumo problemático de sustancias y los accidentes de tránsito son cuestiones relevantes con respuestas positivas   aunque heterogéneas. La Salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones que si bien ha sido incorporada en el SNIS a partir del 2010, presenta debilidades en torno a la promoción de una sexualidad libre, placentera e informada para todas las edades. La atención en violencia sexual y de género, el acceso  amplio a métodos anticonceptivos, la atención integral del VIH y de los embarazos no deseados y el aborto voluntario no están disponibles para todas las personas ni  en todos los servicios del territorio. No se ha incorporado con eficiencia la perspectiva de género en la elaboración, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

2) Los cambios en el modelo de atención han sido escasos todavía  y sigue predominando una concepción asistencialista, centrada en la atención de segundo y tercer nivel. No se ha podido superar la visión médico hegemónica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento de los programas y equipos profesionales. La dimensión bio-psico-social y cultural de la salud  no logra incorporarse para  garantizar el deseado abordaje integral y transdisciplinario de la atención sanitaria.  El sistema de salud  no es homogéneo en calidad. En algunas áreas se avanzó y en otras  no. Los cambios en el modelo de gestión también  son insuficientes, La planificación estratégica y la planificación anual operativa son escasas, con débiles instrumentos de gestión en la mayoría de las instituciones  y menos aún en el sistema en su totalidad.  En el conjunto atención/gestión vemos que la capacidad de resolución de los servicios ante los problemas de salud no se ha incrementado lo suficiente en relación con las necesidades sanitarias y los recursos asignados.

3) La red de atención de salud  sigue estando fragmentada por la multiplicidad de servicios que no coordinan entre sí en el territorio ni en programas específicos o campañas de promoción y prevención comunes. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como dificultades  de acceso a los servicios, pérdida de continuidad de la atención y falta de congruencia entre los servicios y las necesidades de los  usuarios. Se necesita  una  red fuerte entre efectores públicos y privados en el territorio. Dentro de cada institución esa desarticulación se expresa en los problemas para una referencia y contra-referencia ágil y eficaz. En mucho menor medida que antes pero subsisten formas de segmentación porque el acceso  a los servicios sigue siendo diferente según los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicación  geográfica, la existencia o no de pagos de bolsillo por parte de los usuarios. Esta segmentación  surge de la desigualdad social, de la mercantilización de la atención médica en algunas áreas, con diferencias en la provisión y en los contenidos de las prestaciones.  El impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas de acuerdo a clase, sexo, género, edad, orientación sexual,  discapacidades, etnia/raza, hábitos y costumbres, si bien se ha incluido en las políticas y programas, no ha tenido traducción suficiente en la transversalización de las acciones, en la formación de los recursos humanos ni en la organización de los servicios.

 4) El incremento de usuarios incorporados al Sistema no fue acompañado de mejoras necesarias en los servicios y, de profundizarse la actual situación, puede agudizar el sentimiento de disgusto e insatisfacción generando un debilitamiento en el impulso de transformaciones del sistema de salud. Sobre todo si el Ministerio de Salud no profundiza sus iniciativas y controles a las instituciones. Las señales de dificultades de diverso orden en el funcionamiento de las instituciones de salud, las debilidades en la gestión (intermediación lucrativa, conjunción de intereses, incompatibilidades no resueltas)  debe ser una fuente de preocupación y análisis sobre el funcionamiento y los cometidos del SNIS.

En otros artículos reflexionaremos sobre la coyuntura actual y las propuestas que se están considerando para profundizar la reforma.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO de agosto 2017

CAMBIO O PERMUTO USADO POR UTOPÍA A ESTRENAR por Pablo Anzalone

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.

Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).

Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.

La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.

El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.

Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016

SIN UTOPÍAS NO SE AVANZA por Jorge Bentancur

En el 2005 con el arribo del FA al gobierno se pone en marcha un Sistema Nacional Integrado de Salud y “del dicho al hecho hay un gran trecho”, todavía no hemos logrado que sea realidad plena. Una de sus novedades fue la definición de la centralidad del usuario como sujeto de derecho y protagonista de las políticas de salud. Este hecho en sí constituye un estímulo a la ampliación de la participación.

Ocuparse de la salud y participar no era algo nuevo en nuestro país. En nuestro barrio, tenemos un Policlínico Odontológico del Cerro que es modelo en América Latina, con 23 años de historia de Atención Primaria de Salud. Fue fundado por la comunidad y sostenido por la participación de más de 40 comisiones vecinales en el área del Zonal 17. Luego en 2013 se municipalizó para que no se perdiera ese logro.

A partir de 1990 tenemos los Concejos Vecinales trabajando por la equidad y la descentralización. Entendemos por equidad: la inclusión social y la distribución de la riqueza; entendemos por descentralización: la transferencia de recursos y competencias de lo central a lo local, es decir a los vecinos como sujeto colectivo tomando decisiones e involucrándose.

Es en este marco que la Comisión de Salud del Concejo Vecinal 17, en marzo del 2005, es pionera en convocar a la formación de un Movimiento de Usuarios de Salud el cual entendía como el inicio de un proceso colectivo de participación ciudadana en salud. Han sido doce años de ensayar una experiencia nueva, el desafío de construir una organización nacional a partir de una diversidad de experiencias. La posibilidad de tener representación de los usuarios en las instituciones de salud generó una discusión sobre los modos de participar y el cómo hacerlo. Los obstáculos para el desarrollo de las potencialidades de la participación social y los elementos facilitadores de un sistema delegativo nos han jugado en contra de nuestra utopía, en la cual todos y cada uno puedan ejercer sus derechos. En nuestro territorio se trabaja con tenacidad por una causa justa. Hoy nos sentimos guardianes del proceso.

Nosotros creemos que hay que construir una democracia participativa, este es un camino donde partimos de un usuario objeto mercancía de un sistema de lucro hacia un usuario sujeto de derecho en un sistema solidario de salud, de esos círculos horizontales de participación social deben salir los delegados para lo que sea. Nos gusta decir que tenemos que pasar del yo al nosotros y del nosotros al todos, porque el usuario luego de llegar a sujeto de derecho con una posición colectiva debe interactuar con los otros actores para alcanzar el éxito de una economía de salud que cubra las necesidades de la gente. Hemos utilizado una metodología de taller con un alto componente educativo para fomentar nuevos hábitos y valores; educándonos para la solidaridad. Esa solidaridad que nos hará entender que no podemos aplicar los programas de infancia igualmente para los niños que nacen en barrios por abajo del nivel de pobreza a los que nacen en barrios ricos. ¿O es que los niños no deben tener los mismos derechos al nacer?

No tengo salud si tengo hambre, no se puede ser sano si no tengo vivienda, no tengo salud si no tengo trabajo, si no tengo educación, si no tengo libertad…

En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgo. Cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengos y tenemos dificultad para ver, el riesgo aumenta, entonces se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte.

El problema de salud es de no prevenir. La mentalidad preventiva es promocionar la salud, trabajando esos factores de riesgo que están en el barrio para que no se conviertan en daño, no esperar a que se enfermen las personas.

Hay que trabajar con la gente no para la gente, si el que sufre los riesgos no hace nada por cambiar los hábitos y evitar ese riesgo, serán inútiles los mejores esfuerzos de los mejores equipos de salud.

Hay programas de la mujer, del niño, del adolescente, del adulto mayor, de salud mental. Más de quince programas para trabajar con ellos en cada territorio. Nosotros también hemos aportado en la elaboración de esos programas, basta recordar que en el Programa de Salud Mental se habían olvidado de poner el tema de las adicciones y nuestra presencia, en el Consejo Consultivo para los Cambios, fue determinante para corregir la omisión.

El tema central está en lograr un sistema de salud con un modelo de atención preventivo. El 90 % de los problemas de salud se solucionan sin dinero y fuera del Centro de Salud. Hay que anticipar para actuar sobre las causas y no sobre las consecuencias de los problemas.

La participación social es imprescindible para lograr aterrizar la Atención Primaria de Salud. ¡En eso estamos!

Odontológico del Cerro.

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