DEFENDER LA REFORMA DE LA SALUD CON UÑAS Y DIENTES por Francisco Amorena, Pablo Anzalone, Alvaro Baz

Avanzar en el desarrollo del SNIS e incrementar su impacto en la situación de salud de la población, requiere de políticas fuertes que construyan una gobernanza participativa, en lo político, en lo técnico, en lo social y cultural.

Junto a los grandes avances sanitarios logrados en esta década existen un conjunto de problemas de salud  con cifras preocupantes por sus efectos en la calidad de vida. Actuar eficaz y eficientemente sobre esos problemas  exige  desarrollar en forma innovadora la estrategia de APS, jerarquizar de otra forma la educación, la prevención y la promoción, incorporar efectivamente la equidad de género y generaciones en las políticas, planes, programas y servicios. Es preciso crear redes de salud más potentes, racionalizar el uso de los recursos y la capacidad instalada en los sectores público y privado,  profundizar la participación social y definir acciones respecto a los Objetivos Sanitarios para que los mismos sean visualizados por toda la sociedad en su real dimensión y generen  fuertes compromisos de los diversos actores.

FORTALECER LA CONDUCCIÓN DE LA  REFORMA

Conducción implica desarrollar un programa de gobierno. Los gobiernos nacionales desde 2005  contaron con  definiciones programáticas claras  resueltas  con una amplia participación social y política. La continuidad y profundización del proyecto político de la reforma de la salud exige apoyarse en lo construido anteriormente. De ahí la importancia de tener memoria institucional para que la rotación de las responsabilidades políticas no implique desandar lo ya acumulado, reiterar errores o desestimar aprendizajes.

Dentro del  concepto de conducción de la reforma, el Rol rector del Ministerio de Salud es un aspecto fundamental. El liderazgo de las transformaciones, el mensaje ordenador y movilizador, el impulso de los objetivos sanitarios y la regulación del sector privado  y público  requieren  afirmar más  el papel conductor  de la reforma por parte  del M.S. y la JUNASA así como su capacidad de fiscalización y control en el cumplimiento de los objetivos planteados. Es desde esta rectoría que se puede encarar la exigencia de integralidad en la atención a la salud y por lo tanto los avances en las prestaciones incorporando áreas subestimadas por el modelo hegemónico como la salud sexual y reproductiva, el desarrollo infantil, la adolescencia, la salud  bucal, la  salud  mental, la mirada de género así como el impacto diferenciado que tienen las determinantes sociales.

La actualización de programas de salud en base a un diagnóstico renovado de los problemas y posibilidades, así como una evaluación sistemática y periódica de las intervenciones realizadas para adecuar las herramientas utilizadas, no puede encararse desde un escritorio, sino  escuchando, interactuando con los equipos de salud que  están en la primera línea de batalla, con los centros de investigación y la academia, con la ciudadanía organizada y con las fuerzas  sociales que pueden  ser aliados para promover respuestas sanitarias integrales.

Deben abrirse canales, adecuar y hacer funcionar efectivamente los mecanismos de participación para atender las propuestas y demandas de ciudadanos/as. Se trata de integrar sus aportes  para lograr un compromiso con el cambio y la consolidación del SNIS, contribuyendo a renovar la mística de los valores de solidaridad, equidad, dignidad y transparencia. Ese compromiso de los distintos  actores es imprescindible para generar la necesaria igualdad de condiciones para que el derecho de la salud, sea ejercido sin discriminación de ningún tipo. El rol de los medios de comunicación es relevante para esta estrategia sanitaria.

La fiscalización de las prestaciones que brindan los efectores privados y públicos es una de las garantías  para el  funcionamiento del SNIS. El debilitamiento de esta labor de fiscalización, así como la falta de sanciones efectivas ante el incumplimiento, genera dificultades para el conjunto del sistema. No hay calidad de atención sin pisar callos. Invertir en controles, con idoneidad técnica, es imprescindible. El gasto en salud alcanza el 9% del PBI y no cualquier PBI, sino el  enorme PBI de hoy. No puede ser que  se  invierta poco  en la fiscalización. Hay que hacer como en la DGI o el Banco Central.

UN FRENTE SOCIAL  DE LA SALUD CON PROPUESTAS

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios para que las organizaciones sociales sean un actor relevante en el equilibrio de poder entre los distintos actores que inciden en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud.

Por eso el Dialogo Nacional en Salud fue una instancia fructifera durante 2017 y ahora  está planteada la necesidad imperiosa de implementar efectivamente sus conclusiones.

Por eso es muy importante la confluencia en propuestas programáticas que han realizado la FUS, la  FFSP, el PITCNT, ONAJPU, los movimientos de usuarios y el SMU. Esa plataforma común es una base seria de profundización de la reforma.

Algunas de las propuestas planteadas por el Frente Social son:

EN ASPECTOS SOCIO-SANITARIOS

1) Complementación  dentro del SNIS  sea entre privado y privado, entre privado y públicos o dentro del sector público. Se plantean cuatro propuestas concretas. a) fijación por parte de la JUNASA de precios de referencia para las principales prestaciones sanitarias  (imagenologìa, camas CTI, etc). b) Definición de estructuras máximas para ciertas prestaciones por localidad como maternidades y puertas de urgencia. c) Mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores, de manera de garantizar la atención de todas las personas en cualquier lugar del país. d) Proyecto de ley que establezca la obligatoriedad de la complementación en determinadas condiciones como parte de los contratos de gestión.

2) OSN y Planes Integrales de Salud.  La implementación de Planes Integrales de Salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales tiene una dimensión nacional pero también requiere una elaboración y concreción local dadas las diferencias existentes entre los territorios.

3) Política de uso racional de medicamentos y tecnología. El uso acrítico y no protocolizado de medicamentos y tecnología,son funcionales al lucro dentro del sector y van en desmedro de la calidad de la atención.

4) Campañas de promoción y educación para la salud. La ley 19307 (art 95) establece la posibilidad de campañas gratuitas por temas de bien público en todos los medios de comunicación. La salud y sus determinantes es uno de los campos donde este tipo de campañas son más necesarias.

EN  ASPECTOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

El SNIS tuvo en el aspecto económico el principal avance en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social en la carga financiera sanitaria. Sin embargo quedan elementos que es necesario debatir sobre su desarrollo.

5) Igualación del gasto per cápita  de ASSE con la media mutual.

6) La reducción del gasto de bolsillo en el sistema mutual.  Contemplar las diferencias en materia de ingresos con una exoneración total de tiques y órdenes para los usuarios con ingresos mas bajos y otra parcial para una franja siguiente.

7) Abatir las desigualdades salariales, en particular los salarios disparados del sector, debatiendo sobre el tema del tope salarial.

8) Crear  un diferencial económico por temas de vulnerabilidad  y exclusión social por carencias críticas para asegurar las prestaciones de salud necesarias.

9) Creación de metas asistenciales territoriales que respondan a planes con objetivos y metas para la población de circunscripciones  municipales o departamentales.

EN  ASPECTOS DE PARTICIPACIÓN Y GESTIÓN

10) Fortalecer la rectoría del MSP.  Presupuesto acorde a sus responsabilidades en un sistema de la complejidad y dimensiones del SNIS, con personal altamente calificado, remuneraciones adecuadas, dedicación exclusiva. Desarrollo mayor de las funciones de control y fiscalización.

11) Integración de ASSE a la JUNASA. Para fortalecer el rol de la Junasa como gobernanza participativa del SNIS corresponde la integración de ASSE a la JUNASA  como principal efector público del país y coordinador del sector público en su totalidad.

12) Fortalecer  el rol de las JUDESAS y JULOSAS asegurando: a) regularidad mensual en su funcionamiento, definición participativa de problemas prioritarios de salud del departamento  en consonancia con los Objetivos Sanitarios Nacionales. b) Elaboración y puesta en práctica de líneas de acción conjuntas organizadas en Planes Departamentales referidas a los problemas priorizados  teniendo en cuenta los programas  de salud. c) Fortalecer la participación comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas  que prioricen el involucramiento de la población. d) Promover una estrategia de  creación de Redes de Salud por ámbito territorial.

13) Fortalecer el rol de los Consejos Asesores y  Consultivos.

14) Realización anual de una Conferencia Nacional de Salud para poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, con preparación previa en cada departamento o municipio.

15) Profesionalización de la gestión. Establecer el llamado a concurso como mecanismo de acceso a todos los cargos medios  y altos hasta un nivel  a definir en las instituciones de salud. Definir la dedicación exclusiva para los cargos de dirección. Asegurar la transparencia y combatir el conflicto de intereses en  la gestión de todas las   instituciones de salud públicas y privadas. Establecer  topes a la carga horaria individual en el sector. Establecer  topes razonables a los ingresos gerenciales en el sector , como por ej. las remuneraciones totales de un ministro. Fortalecer un sistema de información para la gestión, con la calidad, los controles y la democratización correspondientes.

16)  Contra la especulación y el lucro. El control y el cuidado económico financiero      de la reforma, así como sus componentes éticos , implican combatir la especulación       mercantil en sus distintas manifestaciones como la intermediación lucrativa, la  publicidad y el  marqueting.

17) Políticas más fuertes y consistentes en materia de Personal de Salud. Es imprescindible el establecimiento de metas concretas con indicadores de cumplimiento . Esas líneas debe contemplar un Plan para Completar Estudios  dirigido a  todos los funcionarios para que puedan completar bachillerato y un proceso de profesionalización  en enfermería  cuya meta sea alcanzar a 1000 nuevas licenciadas  por año. También un  Plan de Formación Continua que tenga como prioridad  respuestas actualizadas a los problemas principales de salud y el estímulo al modelo integral de atención. Asimismo se propone  desarrollar políticas de valorización , satisfacción  y dignificación del trabajo. Es necesario la elaboración y aprobación de un Plan Estratégico de Personal de Salud para los próximos 25 años, tanto en cantidad como calidad.

Estas propuestas suman para construir un camino de profundización. La transformación de un sector salud mercantilizado y con lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse a partir de la participación más amplia de trabajadores,usuarios y comunidad. Forjar sistemas de poder progresivamente más democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2017

EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: UNA CONSTRUCCIÓN TRABAJOSA por Francisco Amorena, Pablo Anzalone y Alvaro Baz

Desde el año 2005  nuestro país comenzó la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una de las principales transformaciones estructurales  promovidas por el gobierno progresista. Tiene  una  dimensión estructural  y otra de cambios en las prácticas con desiguales desarrollos. Es un proceso complejo con múltiples actores y muchos capítulos pendientes todavía.  Una reflexión sobre los tres grandes ejes de cambio en el modelo de atención, el de gestión y el de financiación, muestran importantes avances y también resistencias, retrasos, debilidades.  A veces las resistencias son  amenazas  de grupos corporativos, en otros casos una sorda indiferencia o el boicot a los requerimientos de un modelo de atención diferente. La transformación de la salud no termina en un acto o momento, es un proceso de largo aliento.

Replantear el debate en serio de la reforma a nivel general requiere liderazgo, participación  y gestación de nuevas  correlaciones  de fuerzas.  La conducción es un problema eminentemente político. Por eso la importancia de reafirmar, revisar y/o definir con claridad la hoja de ruta.

LA SITUACIÓN  ANTERIOR

 No es posible valorar avances y dificultades del SNIS sin considerar la situación anterior y sus secuelas. Uruguay tenía un sector  salud altamente fragmentado, que devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, despedía trabajadores, superponía y subutilizaba recursos en la lógica de la libertad de empresa, empobrecía la salud pública y se enfocaba a curar la enfermedad más que a atender la salud de la población. El resultado de esta mercantilización de la salud era una profunda  inequidad que se manifestaba en el aporte de los usuarios, en la distribución del gasto, en el acceso y calidad de la asistencia, en los salarios médicos y no médicos, y especialmente en los resultados   sanitarios desiguales que registraba el país.

Tanto el subsector privado como el  público presentaban una gestión ineficaz e ineficiente, con resolutividad baja y una calidad asistencial discutida y heterogénea, todo lo cual redundaba en la afectación del derecho  a la salud  y la insatisfacción de los usuarios.

En un esquema donde juegan el Estado, el  mercado y la sociedad, hay que tener en cuenta que el mercado lo primero que rompe es el nexo de los equipos de salud con las referencias del territorio (mecanismos de adscripción, georeferenciación de usuarios, coordinación local), para poner el lucro por encima de todo, mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se carecía de toda estructura territorial, ni de coordinación de servicios.

Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad institucional de los servicios de salud  a mediano y largo plazo. En el MSP se  constataba  una gran debilidad en el ejercicio de la rectoría y en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública. Lo que a la vez se traducía en la  ausencia y/o incumplimiento de reglas y controles del Estado respecto de las prestaciones  obligatorias  de asistencia sanitaria homogénea, oportuna, suficiente  y de calidad para todos los ciudadanos.

Los servicios del sector público estaban debilitados, sujetos a los criterios economicistas de la disponibilidad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integralidad fueron las variables de ajuste para reducir costos y ceñirse a los ajustes fiscales. Ello generó deterioro de los servicios y la cultura  de un sector público pobre para pobres.

Se puede afirmar que en el año 2004 el sector salud  asistía a una auténtica crisis  sistémica. La construcción del SNIS fue una respuesta integral  a esa crisis y el inicio de un proceso de transformaciones profundas.

NUDOS CRITICOS DE LA REFORMA HOY

Debemos analizar, actualizar información y encontrar los hilos conductores propios de esta etapa. Esto implica volver a pensar lo que hicimos y donde estamos en esta etapa de la construcción del SNIS.

Sentamos las bases para cambiar la gobernabilidad del  sistema, avanzamos  bastante en el financiamiento equitativo pero hicimos poco en la transformación del modelo sanitario y alineado a éste,en la gestión de los prestadores.  La reforma transformó  los ejes y paró el colapso pero  siguen pendientes  cuestiones  importantes.  No se debe confundir la cobertura horizontal de atención con cobertura vertical en calidad y cantidad de prestaciones. A pesar del aumento de la población cubierta, hay problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal  una mayor exigencia  de asegurar el ejercicio de  derechos  en salud y generar respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes situaciones  sanitarias de las personas, las familias, las comunidades y las regiones del país. Esos son temas clave. También hay que ubicar la dimensión del pago de bolsillo (órdenes y tickets), que aún con los abatimientos o limitantes impuestos, sigue teniendo mucha incidencia en el subsector privado. No tuvimos  objetivos sanitarios ni metas sanitarias globales durante largos años. Dimos un paso importante con la aprobación de los Objetivos Sanitarios 2016. Todavía  falta para traducir los mismos hacia los actores sociales, la población y las instituciones  de Salud.

Si bien todos los elementos están interrelacionados pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento de los problemas actuales con consecuencias hacia el próximo período.

1) La situación de salud de la población. En relación con  las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovasculares)  existen cifras de mortalidad muy elevadas respecto al contexto regional y continental. Ello significa un grave cuestionamiento al sistema de salud y a los estilos de vida que se han impuesto en nuestra sociedad. En embarazadas y primera infancia existen un conjunto de problemas nutricionales importantes, patologías evitables con alta prevalencia y  dificultades en el desarrollo que comprometen  a las próximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de vida. Seis de los 15 problemas críticos priorizados para los Objetivos Sanitarios refieren a la infancia.  Hay una herencia pesada  de las últimas décadas. Problemas críticos  de salud mental como el suicidio tienen un impacto alto en el país. También el consumo problemático de sustancias y los accidentes de tránsito son cuestiones relevantes con respuestas positivas   aunque heterogéneas. La Salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones que si bien ha sido incorporada en el SNIS a partir del 2010, presenta debilidades en torno a la promoción de una sexualidad libre, placentera e informada para todas las edades. La atención en violencia sexual y de género, el acceso  amplio a métodos anticonceptivos, la atención integral del VIH y de los embarazos no deseados y el aborto voluntario no están disponibles para todas las personas ni  en todos los servicios del territorio. No se ha incorporado con eficiencia la perspectiva de género en la elaboración, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

2) Los cambios en el modelo de atención han sido escasos todavía  y sigue predominando una concepción asistencialista, centrada en la atención de segundo y tercer nivel. No se ha podido superar la visión médico hegemónica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento de los programas y equipos profesionales. La dimensión bio-psico-social y cultural de la salud  no logra incorporarse para  garantizar el deseado abordaje integral y transdisciplinario de la atención sanitaria.  El sistema de salud  no es homogéneo en calidad. En algunas áreas se avanzó y en otras  no. Los cambios en el modelo de gestión también  son insuficientes, La planificación estratégica y la planificación anual operativa son escasas, con débiles instrumentos de gestión en la mayoría de las instituciones  y menos aún en el sistema en su totalidad.  En el conjunto atención/gestión vemos que la capacidad de resolución de los servicios ante los problemas de salud no se ha incrementado lo suficiente en relación con las necesidades sanitarias y los recursos asignados.

3) La red de atención de salud  sigue estando fragmentada por la multiplicidad de servicios que no coordinan entre sí en el territorio ni en programas específicos o campañas de promoción y prevención comunes. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como dificultades  de acceso a los servicios, pérdida de continuidad de la atención y falta de congruencia entre los servicios y las necesidades de los  usuarios. Se necesita  una  red fuerte entre efectores públicos y privados en el territorio. Dentro de cada institución esa desarticulación se expresa en los problemas para una referencia y contra-referencia ágil y eficaz. En mucho menor medida que antes pero subsisten formas de segmentación porque el acceso  a los servicios sigue siendo diferente según los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicación  geográfica, la existencia o no de pagos de bolsillo por parte de los usuarios. Esta segmentación  surge de la desigualdad social, de la mercantilización de la atención médica en algunas áreas, con diferencias en la provisión y en los contenidos de las prestaciones.  El impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas de acuerdo a clase, sexo, género, edad, orientación sexual,  discapacidades, etnia/raza, hábitos y costumbres, si bien se ha incluido en las políticas y programas, no ha tenido traducción suficiente en la transversalización de las acciones, en la formación de los recursos humanos ni en la organización de los servicios.

 4) El incremento de usuarios incorporados al Sistema no fue acompañado de mejoras necesarias en los servicios y, de profundizarse la actual situación, puede agudizar el sentimiento de disgusto e insatisfacción generando un debilitamiento en el impulso de transformaciones del sistema de salud. Sobre todo si el Ministerio de Salud no profundiza sus iniciativas y controles a las instituciones. Las señales de dificultades de diverso orden en el funcionamiento de las instituciones de salud, las debilidades en la gestión (intermediación lucrativa, conjunción de intereses, incompatibilidades no resueltas)  debe ser una fuente de preocupación y análisis sobre el funcionamiento y los cometidos del SNIS.

En otros artículos reflexionaremos sobre la coyuntura actual y las propuestas que se están considerando para profundizar la reforma.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO de agosto 2017

CAMBIO O PERMUTO USADO POR UTOPÍA A ESTRENAR por Pablo Anzalone

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.

Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).

Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.

La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.

El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.

Publicado en La Diaria el 27 de octubre de 2016

SIN UTOPÍAS NO SE AVANZA por Jorge Bentancur

En el 2005 con el arribo del FA al gobierno se pone en marcha un Sistema Nacional Integrado de Salud y “del dicho al hecho hay un gran trecho”, todavía no hemos logrado que sea realidad plena. Una de sus novedades fue la definición de la centralidad del usuario como sujeto de derecho y protagonista de las políticas de salud. Este hecho en sí constituye un estímulo a la ampliación de la participación.

Ocuparse de la salud y participar no era algo nuevo en nuestro país. En nuestro barrio, tenemos un Policlínico Odontológico del Cerro que es modelo en América Latina, con 23 años de historia de Atención Primaria de Salud. Fue fundado por la comunidad y sostenido por la participación de más de 40 comisiones vecinales en el área del Zonal 17. Luego en 2013 se municipalizó para que no se perdiera ese logro.

A partir de 1990 tenemos los Concejos Vecinales trabajando por la equidad y la descentralización. Entendemos por equidad: la inclusión social y la distribución de la riqueza; entendemos por descentralización: la transferencia de recursos y competencias de lo central a lo local, es decir a los vecinos como sujeto colectivo tomando decisiones e involucrándose.

Es en este marco que la Comisión de Salud del Concejo Vecinal 17, en marzo del 2005, es pionera en convocar a la formación de un Movimiento de Usuarios de Salud el cual entendía como el inicio de un proceso colectivo de participación ciudadana en salud. Han sido doce años de ensayar una experiencia nueva, el desafío de construir una organización nacional a partir de una diversidad de experiencias. La posibilidad de tener representación de los usuarios en las instituciones de salud generó una discusión sobre los modos de participar y el cómo hacerlo. Los obstáculos para el desarrollo de las potencialidades de la participación social y los elementos facilitadores de un sistema delegativo nos han jugado en contra de nuestra utopía, en la cual todos y cada uno puedan ejercer sus derechos. En nuestro territorio se trabaja con tenacidad por una causa justa. Hoy nos sentimos guardianes del proceso.

Nosotros creemos que hay que construir una democracia participativa, este es un camino donde partimos de un usuario objeto mercancía de un sistema de lucro hacia un usuario sujeto de derecho en un sistema solidario de salud, de esos círculos horizontales de participación social deben salir los delegados para lo que sea. Nos gusta decir que tenemos que pasar del yo al nosotros y del nosotros al todos, porque el usuario luego de llegar a sujeto de derecho con una posición colectiva debe interactuar con los otros actores para alcanzar el éxito de una economía de salud que cubra las necesidades de la gente. Hemos utilizado una metodología de taller con un alto componente educativo para fomentar nuevos hábitos y valores; educándonos para la solidaridad. Esa solidaridad que nos hará entender que no podemos aplicar los programas de infancia igualmente para los niños que nacen en barrios por abajo del nivel de pobreza a los que nacen en barrios ricos. ¿O es que los niños no deben tener los mismos derechos al nacer?

No tengo salud si tengo hambre, no se puede ser sano si no tengo vivienda, no tengo salud si no tengo trabajo, si no tengo educación, si no tengo libertad…

En salud el equilibrio se rompe cuando triunfan los factores de riesgo. Cruzar la calle con roja es un factor de riesgo, si además vamos rengos y tenemos dificultad para ver, el riesgo aumenta, entonces se produce el daño. Después del daño viene la secuela o la muerte.

El problema de salud es de no prevenir. La mentalidad preventiva es promocionar la salud, trabajando esos factores de riesgo que están en el barrio para que no se conviertan en daño, no esperar a que se enfermen las personas.

Hay que trabajar con la gente no para la gente, si el que sufre los riesgos no hace nada por cambiar los hábitos y evitar ese riesgo, serán inútiles los mejores esfuerzos de los mejores equipos de salud.

Hay programas de la mujer, del niño, del adolescente, del adulto mayor, de salud mental. Más de quince programas para trabajar con ellos en cada territorio. Nosotros también hemos aportado en la elaboración de esos programas, basta recordar que en el Programa de Salud Mental se habían olvidado de poner el tema de las adicciones y nuestra presencia, en el Consejo Consultivo para los Cambios, fue determinante para corregir la omisión.

El tema central está en lograr un sistema de salud con un modelo de atención preventivo. El 90 % de los problemas de salud se solucionan sin dinero y fuera del Centro de Salud. Hay que anticipar para actuar sobre las causas y no sobre las consecuencias de los problemas.

La participación social es imprescindible para lograr aterrizar la Atención Primaria de Salud. ¡En eso estamos!

Odontológico del Cerro.