Desde el año 2005  nuestro país comenzó la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una de las principales transformaciones estructurales  promovidas por el gobierno progresista. Tiene  una  dimensión estructural  y otra de cambios en las prácticas con desiguales desarrollos. Es un proceso complejo con múltiples actores y muchos capítulos pendientes todavía.  Una reflexión sobre los tres grandes ejes de cambio en el modelo de atención, el de gestión y el de financiación, muestran importantes avances y también resistencias, retrasos, debilidades.  A veces las resistencias son  amenazas  de grupos corporativos, en otros casos una sorda indiferencia o el boicot a los requerimientos de un modelo de atención diferente. La transformación de la salud no termina en un acto o momento, es un proceso de largo aliento.

Replantear el debate en serio de la reforma a nivel general requiere liderazgo, participación  y gestación de nuevas  correlaciones  de fuerzas.  La conducción es un problema eminentemente político. Por eso la importancia de reafirmar, revisar y/o definir con claridad la hoja de ruta.

LA SITUACIÓN  ANTERIOR

 No es posible valorar avances y dificultades del SNIS sin considerar la situación anterior y sus secuelas. Uruguay tenía un sector  salud altamente fragmentado, que devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, despedía trabajadores, superponía y subutilizaba recursos en la lógica de la libertad de empresa, empobrecía la salud pública y se enfocaba a curar la enfermedad más que a atender la salud de la población. El resultado de esta mercantilización de la salud era una profunda  inequidad que se manifestaba en el aporte de los usuarios, en la distribución del gasto, en el acceso y calidad de la asistencia, en los salarios médicos y no médicos, y especialmente en los resultados   sanitarios desiguales que registraba el país.

Tanto el subsector privado como el  público presentaban una gestión ineficaz e ineficiente, con resolutividad baja y una calidad asistencial discutida y heterogénea, todo lo cual redundaba en la afectación del derecho  a la salud  y la insatisfacción de los usuarios.

En un esquema donde juegan el Estado, el  mercado y la sociedad, hay que tener en cuenta que el mercado lo primero que rompe es el nexo de los equipos de salud con las referencias del territorio (mecanismos de adscripción, georeferenciación de usuarios, coordinación local), para poner el lucro por encima de todo, mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se carecía de toda estructura territorial, ni de coordinación de servicios.

Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad institucional de los servicios de salud  a mediano y largo plazo. En el MSP se  constataba  una gran debilidad en el ejercicio de la rectoría y en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública. Lo que a la vez se traducía en la  ausencia y/o incumplimiento de reglas y controles del Estado respecto de las prestaciones  obligatorias  de asistencia sanitaria homogénea, oportuna, suficiente  y de calidad para todos los ciudadanos.

Los servicios del sector público estaban debilitados, sujetos a los criterios economicistas de la disponibilidad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integralidad fueron las variables de ajuste para reducir costos y ceñirse a los ajustes fiscales. Ello generó deterioro de los servicios y la cultura  de un sector público pobre para pobres.

Se puede afirmar que en el año 2004 el sector salud  asistía a una auténtica crisis  sistémica. La construcción del SNIS fue una respuesta integral  a esa crisis y el inicio de un proceso de transformaciones profundas.

NUDOS CRITICOS DE LA REFORMA HOY

Debemos analizar, actualizar información y encontrar los hilos conductores propios de esta etapa. Esto implica volver a pensar lo que hicimos y donde estamos en esta etapa de la construcción del SNIS.

Sentamos las bases para cambiar la gobernabilidad del  sistema, avanzamos  bastante en el financiamiento equitativo pero hicimos poco en la transformación del modelo sanitario y alineado a éste,en la gestión de los prestadores.  La reforma transformó  los ejes y paró el colapso pero  siguen pendientes  cuestiones  importantes.  No se debe confundir la cobertura horizontal de atención con cobertura vertical en calidad y cantidad de prestaciones. A pesar del aumento de la población cubierta, hay problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal  una mayor exigencia  de asegurar el ejercicio de  derechos  en salud y generar respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes situaciones  sanitarias de las personas, las familias, las comunidades y las regiones del país. Esos son temas clave. También hay que ubicar la dimensión del pago de bolsillo (órdenes y tickets), que aún con los abatimientos o limitantes impuestos, sigue teniendo mucha incidencia en el subsector privado. No tuvimos  objetivos sanitarios ni metas sanitarias globales durante largos años. Dimos un paso importante con la aprobación de los Objetivos Sanitarios 2016. Todavía  falta para traducir los mismos hacia los actores sociales, la población y las instituciones  de Salud.

Si bien todos los elementos están interrelacionados pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento de los problemas actuales con consecuencias hacia el próximo período.

1) La situación de salud de la población. En relación con  las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovasculares)  existen cifras de mortalidad muy elevadas respecto al contexto regional y continental. Ello significa un grave cuestionamiento al sistema de salud y a los estilos de vida que se han impuesto en nuestra sociedad. En embarazadas y primera infancia existen un conjunto de problemas nutricionales importantes, patologías evitables con alta prevalencia y  dificultades en el desarrollo que comprometen  a las próximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de vida. Seis de los 15 problemas críticos priorizados para los Objetivos Sanitarios refieren a la infancia.  Hay una herencia pesada  de las últimas décadas. Problemas críticos  de salud mental como el suicidio tienen un impacto alto en el país. También el consumo problemático de sustancias y los accidentes de tránsito son cuestiones relevantes con respuestas positivas   aunque heterogéneas. La Salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones que si bien ha sido incorporada en el SNIS a partir del 2010, presenta debilidades en torno a la promoción de una sexualidad libre, placentera e informada para todas las edades. La atención en violencia sexual y de género, el acceso  amplio a métodos anticonceptivos, la atención integral del VIH y de los embarazos no deseados y el aborto voluntario no están disponibles para todas las personas ni  en todos los servicios del territorio. No se ha incorporado con eficiencia la perspectiva de género en la elaboración, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

2) Los cambios en el modelo de atención han sido escasos todavía  y sigue predominando una concepción asistencialista, centrada en la atención de segundo y tercer nivel. No se ha podido superar la visión médico hegemónica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento de los programas y equipos profesionales. La dimensión bio-psico-social y cultural de la salud  no logra incorporarse para  garantizar el deseado abordaje integral y transdisciplinario de la atención sanitaria.  El sistema de salud  no es homogéneo en calidad. En algunas áreas se avanzó y en otras  no. Los cambios en el modelo de gestión también  son insuficientes, La planificación estratégica y la planificación anual operativa son escasas, con débiles instrumentos de gestión en la mayoría de las instituciones  y menos aún en el sistema en su totalidad.  En el conjunto atención/gestión vemos que la capacidad de resolución de los servicios ante los problemas de salud no se ha incrementado lo suficiente en relación con las necesidades sanitarias y los recursos asignados.

3) La red de atención de salud  sigue estando fragmentada por la multiplicidad de servicios que no coordinan entre sí en el territorio ni en programas específicos o campañas de promoción y prevención comunes. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como dificultades  de acceso a los servicios, pérdida de continuidad de la atención y falta de congruencia entre los servicios y las necesidades de los  usuarios. Se necesita  una  red fuerte entre efectores públicos y privados en el territorio. Dentro de cada institución esa desarticulación se expresa en los problemas para una referencia y contra-referencia ágil y eficaz. En mucho menor medida que antes pero subsisten formas de segmentación porque el acceso  a los servicios sigue siendo diferente según los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicación  geográfica, la existencia o no de pagos de bolsillo por parte de los usuarios. Esta segmentación  surge de la desigualdad social, de la mercantilización de la atención médica en algunas áreas, con diferencias en la provisión y en los contenidos de las prestaciones.  El impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas de acuerdo a clase, sexo, género, edad, orientación sexual,  discapacidades, etnia/raza, hábitos y costumbres, si bien se ha incluido en las políticas y programas, no ha tenido traducción suficiente en la transversalización de las acciones, en la formación de los recursos humanos ni en la organización de los servicios.

 4) El incremento de usuarios incorporados al Sistema no fue acompañado de mejoras necesarias en los servicios y, de profundizarse la actual situación, puede agudizar el sentimiento de disgusto e insatisfacción generando un debilitamiento en el impulso de transformaciones del sistema de salud. Sobre todo si el Ministerio de Salud no profundiza sus iniciativas y controles a las instituciones. Las señales de dificultades de diverso orden en el funcionamiento de las instituciones de salud, las debilidades en la gestión (intermediación lucrativa, conjunción de intereses, incompatibilidades no resueltas)  debe ser una fuente de preocupación y análisis sobre el funcionamiento y los cometidos del SNIS.

En otros artículos reflexionaremos sobre la coyuntura actual y las propuestas que se están considerando para profundizar la reforma.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO de agosto 2017