MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO: AL QUE NO QUIERE SOPA, DOS PLATOS por Francisco Amorena*

En 2015, ante la presión vía judicial de demandas perdidas por reclamos de medicación de alto precio, se decidió introducir en la Ley 19.355, de Presupuesto, los artículos 461 y 462. En el primero se establece que la dispensación de medicamentos, procedimientos o dispositivos terapéuticos que no se encuentren debidamente aprobados y registrados en el Ministerio de Salud Pública (MSP) solamente se admitirá en los casos taxativamente enumerados en la normativa vigente.

Detrás de la medicación de alto precio está la gran industria internacional de medicamentos, un actor poderoso que financia congresos, viajes y distintas prebendas a los técnicos que prescriben sus fármacos. Los indicios que existen sugieren que la diferencia entre costos y precios, es decir, sus márgenes de ganancia, son muy, muy altos.

Primer plato

En aquel momento se generó una intensa polémica respecto de la restricción al acceso, y hubo diferentes visiones sobre cómo resolver el dilema de demandas infinitas y recursos escasos.

En 2012, en un curso de Administración de Salud, la doctora Dora Zsafir fundamentaba con argumentos sólidos la necesidad de considerar el punto de vista del derecho del usuario por encima de la sustentabilidad del sistema u otras consideraciones a la hora de resolver el acceso a medicamentos o dispositivos de alto costo o alto precio.

En el intercambio, y ante la dificultad evidente de asegurar con fondos públicos un acceso irrestricto, planteé que era necesario que el regulador de salud promoviera una discusión pública sobre cómo resolver este dilema, que no se soluciona de forma administrativa o por la vía de “artilugios” jurídicos que, a la vista está, sólo generan confusión y descreimiento respecto del sistema de salud y de su ente regulador.

Asumir una actitud decidida implica poner en discusión en distintos niveles este desafío, y fundamentalmente generar espacios de cara a la sociedad para establecer con claridad la necesaria responsabilidad de la ciudadanía en cuanto al esfuerzo que implica optar por ampliar la cobertura y el acceso en el sistema de salud. Para esto, el primer paso podría ser poner a consideración un plan de análisis y discusión en la Junta Nacional de Salud, y por intermedio de esta convocar a los actores allí participantes para generar un amplio debate nacional al respecto, que posibilite arribar a conclusiones que no queden en el ámbito individual de las personas que demandan una determinada prestación ante situaciones dramáticas de quebrantos de salud.

Debemos tener presente que ningún sistema de salud del mundo puede financiar como prestación universal todos los productos nuevos que la industria pone en el mercado. Racionalizar el gasto y la utilización de los recursos no es violatorio de los derechos individuales, sino, por el contrario, la única forma de asegurarlos para la totalidad de la población.

Segundo plato

En esta Rendición de Cuentas que discute el Parlamento nuevamente se introdujo, en el artículo 188, la exclusión de acciones que actualmente se realizan por la vía judicial. Como era de esperar, esto generó que la discusión dada en 2015 se reavivara, pero esta vez con los antecedentes de las decenas de juicios perdidos por el MSP y la alerta de diversos actores, que generan una debilidad en el regulador a la hora de impulsar dicho artículo vía Rendición de Cuentas. Finalmente este artículo se retiró y será discutido en la Comisión de Salud.

Nuestro sistema de salud destina montos muy importantes a financiar la medicación de alto precio, que rondan los 50 millones de dólares, de los cuales casi 20 millones se destinan a cubrir medicación a la que se accede vía demandas judiciales. Es de destacar que los medicamentos que se solicitan de esta forma en ciertos casos tienen carácter paliativo, o sea, ayudan a mejorar la calidad de vida durante la enfermedad, pero no curan.

De pisar callos se trata

Desde hace diez años se han definido políticas (Formulario Terapéutico de Medicamentos [FTM], decreto 265/2006, decreto 568/2008, Plan Integral de Atención en Salud [PIAS]) respecto de cómo se brinda la cobertura de salud. Asimismo, desde hace un buen tiempo se ha agudizado la judicialización de aspectos médicos y es urgente asumir un papel muy activo en la actualización del FTM y el PIAS, que garantizan la calidad y seguridad de todos los productos, con actualización de las listas de atención y medicamentos que se brindan de acuerdo a evidencia científica y a las evaluaciones sobre costo-efectividad, y hacerlo público. Hay una batalla cultural a dar, sí o sí, considerando que en relación a estos temas se mueven intereses muy poderosos.

Debemos asumir políticas que transparenten y pongan ante la opinión pública en toda su dimensión las necesidades y las posibilidades de hacer frente a demandas cada día más amplias con recursos finitos.

El Fondo Nacional de Recursos cumple un papel fundamental en este sentido, y mucho se ha avanzado, pero es evidente que no alcanza con buenos administradores.

Cuando se habla de aumentar el gasto en salud, además de racionalidad y estrategia prioritaria de inversión de recursos, hay que hablar de dónde vienen los recursos. Entendemos que con una actitud de racionalización y cuidado de los recursos hay que incorporar nuevos fármacos y nuevas prestaciones al PIAS, y que el FNR debería contar con nuevas fuentes de financiación.

El 1% de mayores ingresos de Uruguay se apropia de 14% del total del ingreso, pero el 0,1% concentra proporcionalmente todavía mucho más. Que pague más el que tiene más, decíamos hace un tiempo.

Se trata de definir políticamente, junto con la sociedad y en un amplio debate, cómo enfrentar las demandas, esclareciendo lo que es aceptable y necesario y cuánto estamos dispuestos a contribuir para brindar la cobertura de salud necesaria.

Esto implica poner en discusión en el regulador estos aspectos, evitando “atajos” que siempre terminan mal. Para ello debemos generar los espacios en los instrumentos existentes y convocar un consejo consultivo para debatir estos temas, y luego sí eventualmente avanzar hacia lo legislativo como marco jurídico del conjunto de la sociedad.

La Declaración de Alma-Ata fue hace 50 años y todavía falta muchísimo para implementar una atención primaria de salud adecuada, que aborde los principales problemas de salud de la población.

*Francisco Amorena fue representante de los trabajadores en la Junta Nacional de Salud.

Publicado el 30 de julio de 2018 en La Diaria

AVANCES, DESAFÍOS Y RESPONSABILIDADES DEL PRESTADOR PÚBLICO por Francisco Javier Amorena

SU ESTRUCTURA

La Administración  de Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.) es el prestador de Salud, con mayor capacidad instalada, con una red presente en todo el territorio nacional. Su primer nivel de atención se conforma con más de 800 puntos asistenciales entre puestos de salud rural, consultorios, policlínicas y centros de salud, mientras que la atención de segundo y tercer nivel se brinda por medio de 44 unidades sanatoriales.

Cuenta con Sanatorios especializados en: pediatría, ginecología, traumatología, reumatología, atención a pacientes con cáncer, oftalmología y el área del adulto mayor.

Brinda servicios de salud a poblaciones vulnerables (adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes adictos y personas privadas de libertad), en servicios como el Portal Amarillo, el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas y el Programa de Atención para las Personas Privadas de Libertad.

Cuenta con el Servicio Nacional de Sangre y el Laboratorio Dorrego, que produce medicamentos para los usuarios de la red.

Estos centros forman una red de servicios basada en regiones de salud que contempla como uno de sus criterios prioritarios la integración de servicios de los tres niveles de atención (redes de atención de primer nivel departamentales y servicios de segundo y tercer nivel de atención).

La situación  en el 2004 era muy deficiente en materia de infraestructura,  salarios y calidad de los servicios, fruto de una postergación histórica, naturalizada en una “atención pobre para pobres”.

SUS USUARIOS

Para  las instituciones de salud los usuarios deben ser el centro de la gestión en tanto la producción de sus servicios debe responder a las necesidades de salud de su población. Los usuarios de ASSE representan el, 33 % (1.247.025), de la población del país, siendo el prestador de servicios de salud más grande del Uruguay.

La evolución del número de usuarios totales no se ha modificado significativamente desde el año 2007,  sí varió su modalidad de afiliación; aumentó la cantidad de usuarios cuya cobertura se asegura a través del Fo.Na.Sa., estos pasaron de 1,42% (18. 467) en 2007 a 28,4% (495.309) de sus usuarios en 2016. Esto convierte a ASSE en el prestador del SNIS con más usuarios con cobertura mediante la Seguridad Social.

Del total de usuarios, 53 % (657.148) son mujeres y 43 % (589.874) hombres.

En cuanto a la composición de la población según grandes grupos de edad, 21 % (265.174) son usuarios menores de 15 años, 63% (796.422) usuarios con edades comprendidas entre 15 y 64 años, mientras que un 16 % (185.429) son mayores de 64 años. 80% de sus usuarios  pertenecen a los dos primeros quintiles de ingresos, es decir aquellos con menores ingresos de toda la sociedad.

SUS TRABAJADORES

ASSE contaba al año 2007 con 24.320 trabajadores en sus diferentes categorías. Al año      2016 cuenta con 32.340 contratos de trabajo (Los contratos no se corresponden con el número de funcionarios, por existir más de un contrato para distintas funciones por persona)  de los cuales 9.295 son médicos (5.738 son especialistas), 8.810 corresponden a auxiliares y licenciados en Enfermería y los contratos no médicos suman un total de 14.235 entre los que se encuentran técnicos y administrativos.

Los servicios de ASSE constituyen un campo de práctica para formación de profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud.

Esto implica un vínculo muy estrecho con la Universidad de la República como formadora de personal de salud

En estos años se ha transitado por cambios relevantes a modo de ejemplo:

  • Modificaciones institucionales que se reflejan directamente en la estructura jurídica y política.
  • Incorporación de Usuarios mediante el Fo.Na.Sa..
  • Transformaciones en el modelo de atención y en la calidad de los servicios.

Esto supone:

Avances en la mejora de la calidad de la atención, lo cual se ha sustentado en un fuerte incremento presupuestal.

La transformación jurídica de ASSE, separándola del MSP que brinda posibilidades para modificar y mejorar su gestión.

El fortalecimiento del primer nivel de atención, la mejora en la remuneración y condiciones de trabajo de los funcionarios médicos y no médicos y el papel de ente testigo en ciertas áreas, generan impactos positivos adicionales en la calidad de la atención de los usuarios del sistema.

El fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de ASSE en todos los niveles de atención, con énfasis en el Primer Nivel, a lo largo y ancho del país que posibilita niveles de accesibilidad y resolutividad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas y especialidades médicas, con tecnología apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contención en el territorio de las problemáticas de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

Los centros auxiliares brindan condiciones materiales para la construcción de una red de primer nivel del interior, y generan posibilidades de desarrollar la complementación con otros efectores de Salud.

La existencia de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estándares de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de derivación desde el primer nivel, y de resolutividad para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la atención de los usuarios.

NUDOS CRITICOS

  1. a) Es una institución demasiado grande para poder gestionarse centralizadamente y los intentos de descentralización no han culminado hasta el momento en una nueva estructura.
  2. b) Las normas en materia de administración del Estado (y en particular el TOCAF) no se adecuan a las necesidades de un Servicio de Salud complejo con relaciones de complementación y competencia con efectores privados.
  3. c) Los incrementos salariales importantes que se realizaron en la última década no fueron acompañados de contrapartidas adecuadas y mecanismos de gestión eficientes.
  4. d) Los avances para la elaboración de un Plan Estratégico han sido discontinuos y no han permeado a toda la organización institucional.
  5. e) Los nudos críticos del conjunto del SNIS afectan a ASSE que no integra la Junta Nacional de Salud como correspondería por sus dimensiones y responsabilidades.
  6. f) ASSE ha sufrido una campaña de ataques sistemáticos desde algunos actores políticos y mediáticos interesados en desprestigiar el sector público de la salud. La comunicación pública de sus logros no ha sido suficiente para revertir este contexto de agresiones, aunque los relevamientos realizados muestran que las valoraciones de los usuarios sobre la institución son fuertemente positivas.

DESAFÍOS Y COMPROMISOS INELUDIBLES

Cerrada una etapa con el cambio de los directores designados por del Poder Ejecutivo e independientemente de las valoraciones al respecto, se abren desafíos de suma importancia sobre los que avanzar en el nuevo contexto.

  • Generar compromisos de Gestión y responsabilidad presupuestal por la atención de los Usuarios asignados, posibilitando incentivos en la gestión a nivel de unidades asistenciales, revertir las eventuales faltas de compromiso en la resolutividad y derivación de pacientes a centros de alta complejidad mientras permanecen recursos ociosos implicando altos costos de traslados y costos sociales para el paciente y su familia.
  • Revisión del manejo Presupuestal que eviten duplicaciones de servicios y mal utilización de recursos. Fortalecimiento de la mirada global de las necesidades de los usuarios revirtiendo el fraccionamiento en la gestión presupuestal.
  • Desarrollo de instrumentos que posibiliten estímulos para la radicación local de Personal de Salud, negociando y acordando por regiones la radicación de Personal de Salud. Establecer con la Ju.Na.Sa. un ámbito de negociación de cargos compartidos con los prestadores privados, según necesidades territoriales, generando condiciones que eviten la derivación innecesaria hacia otros departamentos o a Montevideo.
  • Readecuación de la distribución de los recursos tecnológicos. Desarrollando capacidad de Gestión de los recursos en el territorio mejorando la capacidad de gestión del riesgo derivada de situaciones no programadas.
  • Ser el organismo testigo del sistema. Esto implica imponer nuevos estándares en calidad y accesibilidad que, vía su adopción por ASSE como prestador integrante del SNIS, se obligue y obligue al resto de los prestadores a seguirlo para evitar perder usuarios que valoren estas características.
  • Ser el modelo asistencial para el resto del sistema. Siendo el principal prestador de salud del país en base a calidad, eficacia y eficiencia social.
  • Generar fuertes lineamientos de fortalecimiento del marco jurídico administrativo para la Regionalización con autonomía de gestión, desarrollando unidades que articulen las estructuras en sus distintos niveles.
  • Reformular la adjudicación de presupuesto por cifras históricas, vinculando presupuesto con cantidad de usuarios ajustados por edad, sexo y vulnerabilidad socio sanitaria. Generar incentivos para el mejor desempeño de equipos, centros y regiones.
  • Retomar en coordinación con la Di.Ge.Coor. el liderazgo para la articulación de la RIEPS en el trabajo conjunto con los demás efectores Públicos. Generar articulaciones para el desarrollo y profundización de Convenios de Complementación de recursos con el sector privado que superen la lógica de venta reciproca de servicios, superando las detenciones y debilidades del período.

En varios de estos desafíos se requieren nuevas normas legales que posibiliten un marco más adecuado para su cumplimiento.

GESTIÓN Y ADECUACIÓN DEL PERSONAL

Desarrollar un proceso para que los cargos de Gestión y Dirección incorporen el mecanismo del concurso favoreciendo la carrera funcional mediante; la oposición los méritos y antecedentes.

Deben generarse instrumentos que posibiliten a niveles Gerenciales y Directores de Unidades Ejecutoras, habilitando instrumentos  que potencien los Concursos con la presentación de Proyectos. Deberán establecerse incompatibilidades para estos niveles de Gerencia y Dirección que prevengan el conflicto de intereses.

Esta propuesta debe estar enmarcada en un Estatuto del Funcionario que incluya: Clasificación y ordenamiento del personal, Requisitos de Ingreso, Calificación del Desempeño, Régimen de Ascenso, Deberes, Derechos y Garantías, Régimen Disciplinario y Cese.

                                                                                                                                                              REGIONALIZACIÓN

Es necesario un rediseño institucional, tanto en lo esencial, es decir lo vinculado a la atención a la salud, como en la estructura de apoyo constituida por lo administrativo financiero.

 La regionalización implica pensar a ASSE no solo como una red prestadora de servicios de salud; sino como una gran red de redes, a través de las Regiones, como unidades asistenciales y administrativo-financieras, geográficamente definidas, que en base a la gestión autónoma de sus recursos asistenciales y financieros se hacen cargo de la atención de salud de una población predefinida.

Importa también generar las condiciones para acuerdos de complementación a largo plazo con el sector privado en cada región.

Para esto, el diseño administrativo – financiero debe adaptarse a esa situación. La verdadera descentralización debe implicar la transferencia de poder (y por tanto de toma de decisiones) hacia un nivel inferior en la organización, en este caso, las regiones.

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Asegurar que a través de Consejos regionales, en cada región representantes de usuarios y trabajadores participen en los organismos de conducción política. Profundización de los procesos de participación social orientada a:

  • La activa participación en el control social de la gestión de los servicios de salud.
  • Alentar fuertemente la participación de los usuarios en el cambio cultural en salud como un factor activo para la modificación de los determinantes sociales en salud.
  • Generar espacios de Educación Comunitaria a partir de las necesidades de la población, que deben ser exigidas en ámbitos de coordinación territorial de los organismos del estado.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Revisión de los sistemas de Información generando una estructura de fuerte impronta institucional con compromisos claramente definidos para continuar en la incorporación de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Esto supone desarrollar los convenios de apoyo con Agesic que posibiliten un adecuado diseño de Sistemas, como también de compromisos funcionales que den respaldo efectivo al funcionamiento de esta área de la Administración.

Consolidar el funcionamiento de la Informatización, uso de la historia clínica informatizada en todos los puntos de atención, brindando la adecuada conectividad para ello.

Afirmar el sistema informatizado de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención, con una mesa central de coordinación de especialidades y estudios.

Disminuir las barreras de acceso al medicamento en ASSE, unificando a través del sistema de información el control del suministro en todos los puntos de la red de ASSE, independientemente del nivel de atención al que pertenezca (Sanatorio, centro de salud, policlínica, etc.), analizando formas innovadoras de asegurar el suministro con costos razonables.

 

DEFENDER LA REFORMA DE LA SALUD CON UÑAS Y DIENTES por Francisco Amorena, Pablo Anzalone, Alvaro Baz

Avanzar en el desarrollo del SNIS e incrementar su impacto en la situación de salud de la población, requiere de políticas fuertes que construyan una gobernanza participativa, en lo político, en lo técnico, en lo social y cultural.

Junto a los grandes avances sanitarios logrados en esta década existen un conjunto de problemas de salud  con cifras preocupantes por sus efectos en la calidad de vida. Actuar eficaz y eficientemente sobre esos problemas  exige  desarrollar en forma innovadora la estrategia de APS, jerarquizar de otra forma la educación, la prevención y la promoción, incorporar efectivamente la equidad de género y generaciones en las políticas, planes, programas y servicios. Es preciso crear redes de salud más potentes, racionalizar el uso de los recursos y la capacidad instalada en los sectores público y privado,  profundizar la participación social y definir acciones respecto a los Objetivos Sanitarios para que los mismos sean visualizados por toda la sociedad en su real dimensión y generen  fuertes compromisos de los diversos actores.

FORTALECER LA CONDUCCIÓN DE LA  REFORMA

Conducción implica desarrollar un programa de gobierno. Los gobiernos nacionales desde 2005  contaron con  definiciones programáticas claras  resueltas  con una amplia participación social y política. La continuidad y profundización del proyecto político de la reforma de la salud exige apoyarse en lo construido anteriormente. De ahí la importancia de tener memoria institucional para que la rotación de las responsabilidades políticas no implique desandar lo ya acumulado, reiterar errores o desestimar aprendizajes.

Dentro del  concepto de conducción de la reforma, el Rol rector del Ministerio de Salud es un aspecto fundamental. El liderazgo de las transformaciones, el mensaje ordenador y movilizador, el impulso de los objetivos sanitarios y la regulación del sector privado  y público  requieren  afirmar más  el papel conductor  de la reforma por parte  del M.S. y la JUNASA así como su capacidad de fiscalización y control en el cumplimiento de los objetivos planteados. Es desde esta rectoría que se puede encarar la exigencia de integralidad en la atención a la salud y por lo tanto los avances en las prestaciones incorporando áreas subestimadas por el modelo hegemónico como la salud sexual y reproductiva, el desarrollo infantil, la adolescencia, la salud  bucal, la  salud  mental, la mirada de género así como el impacto diferenciado que tienen las determinantes sociales.

La actualización de programas de salud en base a un diagnóstico renovado de los problemas y posibilidades, así como una evaluación sistemática y periódica de las intervenciones realizadas para adecuar las herramientas utilizadas, no puede encararse desde un escritorio, sino  escuchando, interactuando con los equipos de salud que  están en la primera línea de batalla, con los centros de investigación y la academia, con la ciudadanía organizada y con las fuerzas  sociales que pueden  ser aliados para promover respuestas sanitarias integrales.

Deben abrirse canales, adecuar y hacer funcionar efectivamente los mecanismos de participación para atender las propuestas y demandas de ciudadanos/as. Se trata de integrar sus aportes  para lograr un compromiso con el cambio y la consolidación del SNIS, contribuyendo a renovar la mística de los valores de solidaridad, equidad, dignidad y transparencia. Ese compromiso de los distintos  actores es imprescindible para generar la necesaria igualdad de condiciones para que el derecho de la salud, sea ejercido sin discriminación de ningún tipo. El rol de los medios de comunicación es relevante para esta estrategia sanitaria.

La fiscalización de las prestaciones que brindan los efectores privados y públicos es una de las garantías  para el  funcionamiento del SNIS. El debilitamiento de esta labor de fiscalización, así como la falta de sanciones efectivas ante el incumplimiento, genera dificultades para el conjunto del sistema. No hay calidad de atención sin pisar callos. Invertir en controles, con idoneidad técnica, es imprescindible. El gasto en salud alcanza el 9% del PBI y no cualquier PBI, sino el  enorme PBI de hoy. No puede ser que  se  invierta poco  en la fiscalización. Hay que hacer como en la DGI o el Banco Central.

UN FRENTE SOCIAL  DE LA SALUD CON PROPUESTAS

El SNIS tiene como uno de sus ejes estratégicos consolidar espacios para que las organizaciones sociales sean un actor relevante en el equilibrio de poder entre los distintos actores que inciden en el proceso de salud-enfermedad y en la orientación del sistema de salud.

Por eso el Dialogo Nacional en Salud fue una instancia fructifera durante 2017 y ahora  está planteada la necesidad imperiosa de implementar efectivamente sus conclusiones.

Por eso es muy importante la confluencia en propuestas programáticas que han realizado la FUS, la  FFSP, el PITCNT, ONAJPU, los movimientos de usuarios y el SMU. Esa plataforma común es una base seria de profundización de la reforma.

Algunas de las propuestas planteadas por el Frente Social son:

EN ASPECTOS SOCIO-SANITARIOS

1) Complementación  dentro del SNIS  sea entre privado y privado, entre privado y públicos o dentro del sector público. Se plantean cuatro propuestas concretas. a) fijación por parte de la JUNASA de precios de referencia para las principales prestaciones sanitarias  (imagenologìa, camas CTI, etc). b) Definición de estructuras máximas para ciertas prestaciones por localidad como maternidades y puertas de urgencia. c) Mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores, de manera de garantizar la atención de todas las personas en cualquier lugar del país. d) Proyecto de ley que establezca la obligatoriedad de la complementación en determinadas condiciones como parte de los contratos de gestión.

2) OSN y Planes Integrales de Salud.  La implementación de Planes Integrales de Salud para alcanzar los Objetivos Sanitarios Nacionales tiene una dimensión nacional pero también requiere una elaboración y concreción local dadas las diferencias existentes entre los territorios.

3) Política de uso racional de medicamentos y tecnología. El uso acrítico y no protocolizado de medicamentos y tecnología,son funcionales al lucro dentro del sector y van en desmedro de la calidad de la atención.

4) Campañas de promoción y educación para la salud. La ley 19307 (art 95) establece la posibilidad de campañas gratuitas por temas de bien público en todos los medios de comunicación. La salud y sus determinantes es uno de los campos donde este tipo de campañas son más necesarias.

EN  ASPECTOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

El SNIS tuvo en el aspecto económico el principal avance en materia de universalidad, accesibilidad y justicia social en la carga financiera sanitaria. Sin embargo quedan elementos que es necesario debatir sobre su desarrollo.

5) Igualación del gasto per cápita  de ASSE con la media mutual.

6) La reducción del gasto de bolsillo en el sistema mutual.  Contemplar las diferencias en materia de ingresos con una exoneración total de tiques y órdenes para los usuarios con ingresos mas bajos y otra parcial para una franja siguiente.

7) Abatir las desigualdades salariales, en particular los salarios disparados del sector, debatiendo sobre el tema del tope salarial.

8) Crear  un diferencial económico por temas de vulnerabilidad  y exclusión social por carencias críticas para asegurar las prestaciones de salud necesarias.

9) Creación de metas asistenciales territoriales que respondan a planes con objetivos y metas para la población de circunscripciones  municipales o departamentales.

EN  ASPECTOS DE PARTICIPACIÓN Y GESTIÓN

10) Fortalecer la rectoría del MSP.  Presupuesto acorde a sus responsabilidades en un sistema de la complejidad y dimensiones del SNIS, con personal altamente calificado, remuneraciones adecuadas, dedicación exclusiva. Desarrollo mayor de las funciones de control y fiscalización.

11) Integración de ASSE a la JUNASA. Para fortalecer el rol de la Junasa como gobernanza participativa del SNIS corresponde la integración de ASSE a la JUNASA  como principal efector público del país y coordinador del sector público en su totalidad.

12) Fortalecer  el rol de las JUDESAS y JULOSAS asegurando: a) regularidad mensual en su funcionamiento, definición participativa de problemas prioritarios de salud del departamento  en consonancia con los Objetivos Sanitarios Nacionales. b) Elaboración y puesta en práctica de líneas de acción conjuntas organizadas en Planes Departamentales referidas a los problemas priorizados  teniendo en cuenta los programas  de salud. c) Fortalecer la participación comunitaria en las políticas de salud  a través de campañas  que prioricen el involucramiento de la población. d) Promover una estrategia de  creación de Redes de Salud por ámbito territorial.

13) Fortalecer el rol de los Consejos Asesores y  Consultivos.

14) Realización anual de una Conferencia Nacional de Salud para poner en común los pasos dados, los problemas principales y las perspectivas, con preparación previa en cada departamento o municipio.

15) Profesionalización de la gestión. Establecer el llamado a concurso como mecanismo de acceso a todos los cargos medios  y altos hasta un nivel  a definir en las instituciones de salud. Definir la dedicación exclusiva para los cargos de dirección. Asegurar la transparencia y combatir el conflicto de intereses en  la gestión de todas las   instituciones de salud públicas y privadas. Establecer  topes a la carga horaria individual en el sector. Establecer  topes razonables a los ingresos gerenciales en el sector , como por ej. las remuneraciones totales de un ministro. Fortalecer un sistema de información para la gestión, con la calidad, los controles y la democratización correspondientes.

16)  Contra la especulación y el lucro. El control y el cuidado económico financiero      de la reforma, así como sus componentes éticos , implican combatir la especulación       mercantil en sus distintas manifestaciones como la intermediación lucrativa, la  publicidad y el  marqueting.

17) Políticas más fuertes y consistentes en materia de Personal de Salud. Es imprescindible el establecimiento de metas concretas con indicadores de cumplimiento . Esas líneas debe contemplar un Plan para Completar Estudios  dirigido a  todos los funcionarios para que puedan completar bachillerato y un proceso de profesionalización  en enfermería  cuya meta sea alcanzar a 1000 nuevas licenciadas  por año. También un  Plan de Formación Continua que tenga como prioridad  respuestas actualizadas a los problemas principales de salud y el estímulo al modelo integral de atención. Asimismo se propone  desarrollar políticas de valorización , satisfacción  y dignificación del trabajo. Es necesario la elaboración y aprobación de un Plan Estratégico de Personal de Salud para los próximos 25 años, tanto en cantidad como calidad.

Estas propuestas suman para construir un camino de profundización. La transformación de un sector salud mercantilizado y con lógicas de poder concentradas sólo puede asegurarse a partir de la participación más amplia de trabajadores,usuarios y comunidad. Forjar sistemas de poder progresivamente más democratizadores del entramado social es una clave también en materia de estrategias sanitarias.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO setiembre 2017

EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: UNA CONSTRUCCIÓN TRABAJOSA por Francisco Amorena, Pablo Anzalone y Alvaro Baz

Desde el año 2005  nuestro país comenzó la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una de las principales transformaciones estructurales  promovidas por el gobierno progresista. Tiene  una  dimensión estructural  y otra de cambios en las prácticas con desiguales desarrollos. Es un proceso complejo con múltiples actores y muchos capítulos pendientes todavía.  Una reflexión sobre los tres grandes ejes de cambio en el modelo de atención, el de gestión y el de financiación, muestran importantes avances y también resistencias, retrasos, debilidades.  A veces las resistencias son  amenazas  de grupos corporativos, en otros casos una sorda indiferencia o el boicot a los requerimientos de un modelo de atención diferente. La transformación de la salud no termina en un acto o momento, es un proceso de largo aliento.

Replantear el debate en serio de la reforma a nivel general requiere liderazgo, participación  y gestación de nuevas  correlaciones  de fuerzas.  La conducción es un problema eminentemente político. Por eso la importancia de reafirmar, revisar y/o definir con claridad la hoja de ruta.

LA SITUACIÓN  ANTERIOR

 No es posible valorar avances y dificultades del SNIS sin considerar la situación anterior y sus secuelas. Uruguay tenía un sector  salud altamente fragmentado, que devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, despedía trabajadores, superponía y subutilizaba recursos en la lógica de la libertad de empresa, empobrecía la salud pública y se enfocaba a curar la enfermedad más que a atender la salud de la población. El resultado de esta mercantilización de la salud era una profunda  inequidad que se manifestaba en el aporte de los usuarios, en la distribución del gasto, en el acceso y calidad de la asistencia, en los salarios médicos y no médicos, y especialmente en los resultados   sanitarios desiguales que registraba el país.

Tanto el subsector privado como el  público presentaban una gestión ineficaz e ineficiente, con resolutividad baja y una calidad asistencial discutida y heterogénea, todo lo cual redundaba en la afectación del derecho  a la salud  y la insatisfacción de los usuarios.

En un esquema donde juegan el Estado, el  mercado y la sociedad, hay que tener en cuenta que el mercado lo primero que rompe es el nexo de los equipos de salud con las referencias del territorio (mecanismos de adscripción, georeferenciación de usuarios, coordinación local), para poner el lucro por encima de todo, mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se carecía de toda estructura territorial, ni de coordinación de servicios.

Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad institucional de los servicios de salud  a mediano y largo plazo. En el MSP se  constataba  una gran debilidad en el ejercicio de la rectoría y en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública. Lo que a la vez se traducía en la  ausencia y/o incumplimiento de reglas y controles del Estado respecto de las prestaciones  obligatorias  de asistencia sanitaria homogénea, oportuna, suficiente  y de calidad para todos los ciudadanos.

Los servicios del sector público estaban debilitados, sujetos a los criterios economicistas de la disponibilidad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integralidad fueron las variables de ajuste para reducir costos y ceñirse a los ajustes fiscales. Ello generó deterioro de los servicios y la cultura  de un sector público pobre para pobres.

Se puede afirmar que en el año 2004 el sector salud  asistía a una auténtica crisis  sistémica. La construcción del SNIS fue una respuesta integral  a esa crisis y el inicio de un proceso de transformaciones profundas.

NUDOS CRITICOS DE LA REFORMA HOY

Debemos analizar, actualizar información y encontrar los hilos conductores propios de esta etapa. Esto implica volver a pensar lo que hicimos y donde estamos en esta etapa de la construcción del SNIS.

Sentamos las bases para cambiar la gobernabilidad del  sistema, avanzamos  bastante en el financiamiento equitativo pero hicimos poco en la transformación del modelo sanitario y alineado a éste,en la gestión de los prestadores.  La reforma transformó  los ejes y paró el colapso pero  siguen pendientes  cuestiones  importantes.  No se debe confundir la cobertura horizontal de atención con cobertura vertical en calidad y cantidad de prestaciones. A pesar del aumento de la población cubierta, hay problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal  una mayor exigencia  de asegurar el ejercicio de  derechos  en salud y generar respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes situaciones  sanitarias de las personas, las familias, las comunidades y las regiones del país. Esos son temas clave. También hay que ubicar la dimensión del pago de bolsillo (órdenes y tickets), que aún con los abatimientos o limitantes impuestos, sigue teniendo mucha incidencia en el subsector privado. No tuvimos  objetivos sanitarios ni metas sanitarias globales durante largos años. Dimos un paso importante con la aprobación de los Objetivos Sanitarios 2016. Todavía  falta para traducir los mismos hacia los actores sociales, la población y las instituciones  de Salud.

Si bien todos los elementos están interrelacionados pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento de los problemas actuales con consecuencias hacia el próximo período.

1) La situación de salud de la población. En relación con  las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovasculares)  existen cifras de mortalidad muy elevadas respecto al contexto regional y continental. Ello significa un grave cuestionamiento al sistema de salud y a los estilos de vida que se han impuesto en nuestra sociedad. En embarazadas y primera infancia existen un conjunto de problemas nutricionales importantes, patologías evitables con alta prevalencia y  dificultades en el desarrollo que comprometen  a las próximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de vida. Seis de los 15 problemas críticos priorizados para los Objetivos Sanitarios refieren a la infancia.  Hay una herencia pesada  de las últimas décadas. Problemas críticos  de salud mental como el suicidio tienen un impacto alto en el país. También el consumo problemático de sustancias y los accidentes de tránsito son cuestiones relevantes con respuestas positivas   aunque heterogéneas. La Salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones que si bien ha sido incorporada en el SNIS a partir del 2010, presenta debilidades en torno a la promoción de una sexualidad libre, placentera e informada para todas las edades. La atención en violencia sexual y de género, el acceso  amplio a métodos anticonceptivos, la atención integral del VIH y de los embarazos no deseados y el aborto voluntario no están disponibles para todas las personas ni  en todos los servicios del territorio. No se ha incorporado con eficiencia la perspectiva de género en la elaboración, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

2) Los cambios en el modelo de atención han sido escasos todavía  y sigue predominando una concepción asistencialista, centrada en la atención de segundo y tercer nivel. No se ha podido superar la visión médico hegemónica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento de los programas y equipos profesionales. La dimensión bio-psico-social y cultural de la salud  no logra incorporarse para  garantizar el deseado abordaje integral y transdisciplinario de la atención sanitaria.  El sistema de salud  no es homogéneo en calidad. En algunas áreas se avanzó y en otras  no. Los cambios en el modelo de gestión también  son insuficientes, La planificación estratégica y la planificación anual operativa son escasas, con débiles instrumentos de gestión en la mayoría de las instituciones  y menos aún en el sistema en su totalidad.  En el conjunto atención/gestión vemos que la capacidad de resolución de los servicios ante los problemas de salud no se ha incrementado lo suficiente en relación con las necesidades sanitarias y los recursos asignados.

3) La red de atención de salud  sigue estando fragmentada por la multiplicidad de servicios que no coordinan entre sí en el territorio ni en programas específicos o campañas de promoción y prevención comunes. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como dificultades  de acceso a los servicios, pérdida de continuidad de la atención y falta de congruencia entre los servicios y las necesidades de los  usuarios. Se necesita  una  red fuerte entre efectores públicos y privados en el territorio. Dentro de cada institución esa desarticulación se expresa en los problemas para una referencia y contra-referencia ágil y eficaz. En mucho menor medida que antes pero subsisten formas de segmentación porque el acceso  a los servicios sigue siendo diferente según los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicación  geográfica, la existencia o no de pagos de bolsillo por parte de los usuarios. Esta segmentación  surge de la desigualdad social, de la mercantilización de la atención médica en algunas áreas, con diferencias en la provisión y en los contenidos de las prestaciones.  El impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas de acuerdo a clase, sexo, género, edad, orientación sexual,  discapacidades, etnia/raza, hábitos y costumbres, si bien se ha incluido en las políticas y programas, no ha tenido traducción suficiente en la transversalización de las acciones, en la formación de los recursos humanos ni en la organización de los servicios.

 4) El incremento de usuarios incorporados al Sistema no fue acompañado de mejoras necesarias en los servicios y, de profundizarse la actual situación, puede agudizar el sentimiento de disgusto e insatisfacción generando un debilitamiento en el impulso de transformaciones del sistema de salud. Sobre todo si el Ministerio de Salud no profundiza sus iniciativas y controles a las instituciones. Las señales de dificultades de diverso orden en el funcionamiento de las instituciones de salud, las debilidades en la gestión (intermediación lucrativa, conjunción de intereses, incompatibilidades no resueltas)  debe ser una fuente de preocupación y análisis sobre el funcionamiento y los cometidos del SNIS.

En otros artículos reflexionaremos sobre la coyuntura actual y las propuestas que se están considerando para profundizar la reforma.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO de agosto 2017

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