RECURSOS Y PLANES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: UNA PRIORIDAD EN ESTE MOMENTO DE LA PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Situación epidemiológica en las últimas semanas

En las últimas semanas de julio se produjo un incremento en el número de casos de COVID-19, por la ocurrencia de brotes puntuales que llegaron a registrar una incidencia acumulada similar al punto más alto alcanzado hasta el presente (marzo – abril de 2020), siendo altamente probable que estas situaciones se puedan repetir hasta tanto exista y sea accesible una vacuna eficaz y segura.

Esta situación se produce en un contexto de retorno gradual a la actividad, que produce un aumento significativo de la movilidad (con problemas notorios para mantener las medidas de prevención en el transporte público) y con la apertura progresiva de fronteras, a lo que se suma una vulnerabilidad inevitable de tener una extensa y permeable frontera seca con Brasil, país que está hoy en el epicentro global de la pandemia.

Las formas de transmisión del virus, en el mundo, vienen demostrando que son bastante impredecibles y pueden desbordar con cierta facilidad las medidas de control, se trata de no esperar a que la “ola” nos arrase, sino ir hacia ella. Se trata de no correr la epidemia de atrás, países que hace pocas semanas registraban una situación similar a la de Uruguay han pasado a registrar curvas de crecimiento exponencial frente a las cuales el control de la epidemia y posibilidades de no superar la capacidad resolutiva del sistema de salud se vuelven muy difíciles de lograr.

Tanto las autoridades de la salud como el Grupo Asesor Científico (GACH) asumen que se está produciendo una situación de trasmisión comunitaria sostenida que explica el aumento registrado en el número de contagios. Cuando se generaliza la transmisión comunitaria, deja de ser un asunto puntual o localizado, supone una amenaza potencial de propagación en todo el territorio nacional.

Es necesario realizar medidas anticipatorias para evitar que se produzcan simultáneamente nuevos brotes, extremando las acciones de vigilancia epidemiológica para detectar precozmente a personas infectadas que pueden ser transmisoras, rastreando, y haciendo pruebas diagnósticas a todos sus contactos y a los contactos de los contactos.

El objetivo central de esta etapa de la epidemia es evitar pasar a una de transmisión comunitaria masiva, fuera de control, como lo han señalado recientemente los portavoces de GACH, y planificar y garantizar las capacidades necesarias para Rastrear, Testear y Aislar a todos los contactos de los casos positivos en todas las generaciones de contactos y eventuales contagios que se produzcan en toda la cadena de transmisión del virus.

Necesidad de incrementar los recursos y desarrollar mecanismos de gestión robustos para controlar los brotes

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, a los lugares donde vive la gente.

Contar con capacidades del sistema de salud, del Sistema Nacional de Emergencias y del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del MSP para romper las cadenas de transmisión es una prioridad para avanzar en una flexibilización de las medidas de control con seguridad para no tener que volver atrás. También es fundamental para saber oportunamente cuándo hay que volver atrás, cuantas veces sea necesario. El sistema de vigilancia es el reloj o monitor que nos permite, a tiempo, mover la perilla para regular la situación. Es el que nos indica si subimos o bajamos la perilla y cuándo.

Más allá de la proporción de camas de cuidados intensivos o las cifras y la curva de contagios, la prioridad debe estar en la detección temprana de los casos sospechosos, la confirmación de los infectados mediante una PCR en plazos lo más breves posible y en la capacidad de buscar, hallar y controlar los contactos estrechos de los casos sospechosos.

Esta labor es imprescindible porque tiene por objetivo romper las cadenas de transmisión del virus identificando los contactos estrechos de cada positivo. Ante la mínima sospecha de un contagio se debe poner en marcha el rastreo, y a los contactos identificados se les debe hacer también un estudio PCR. Estos contactos deben también hacer cuarentena para evitar la propagación del virus, ya que muchos de los infectados son asintomáticos o pasan la enfermedad bajo formas clínicas leves.

Un trabajo minucioso de investigación por medio de una encuesta epidemiológica implica reconstruir los pasos que ha dado cada caso confirmado 48 horas antes del inicio de los síntomas. Se debe ubicarlos e indicar que hagan cuarentena en forma inmediata.

La labor de seguimiento se puede estructurar en dos etapas

  • Investigación de contactos: en el que se realiza la investigación y aplica la encuesta epidemiológica al caso, para efectuar el rastreo y pesquisa de contactos estrechos. Tener presente la importancia de esta etapa, en función de las consecuencias sobre la transmisión comunitaria que puede tener perder la identificación tan solo de uno o dos contactos
  • Seguimiento de contactos: una vez detectados los contactos, a cada uno de ellos, se le indican las pautas de control y se hace el seguimiento sobre la situación de salud y sobre el propio cumplimiento de las mismas, especialmente cuando este indicado el estricto aislamiento de las personas

Se tratar de articular y fortalecer capacidades y recursos existentes

Todo este proceso para controlar brotes pone en tensión al sistema de salud, al Sistema de Emergencias y en particular a los equipos de vigilancia epidemiológica del MSP que no disponen de personal , ni de los recursos materiales y logísticos suficientes para el cumplimiento de los objetivos en la nueva etapa en la que ingresa la pandemia en Uruguay.

Entendemos que resulta estratégico establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e implementación de las medidas de confinamiento.

La Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) cuenta con una amplia red de casi 900 centros de salud y policlínicas, articuladas en redes integradas de salud con todos los niveles de atención y a los que se puede acceder caminando en un tiempo no mayor a una hora desde cualquier punto del territorio nacional. Sus equipos de salud, implementando la estrategia de APS, desarrollan actividades intersectoriales de promoción y prevención en estrecho contacto con la comunidad, los centros educativos y los más variados actores en el espacio territorial local. Por su parte, los prestadores privados del SNIS, en los últimos años han creado servicios descentralizados en el primer nivel de atención que también pueden contribuir a un modelo de vigilancia territorial que mejore y potencie el control de la epidemia que se requiere en su actual presentación. Esa fortaleza de nuestro sistema de salud no debería ser desaprovechada en la actual emergencia sanitaria.

Los anuncios recientes de las autoridades sanitarias referidos al fortalecimiento de los recursos humanos del área central de epidemiología del Ministerio de Salud, la disponibilidad de mecanismos de comunicación y monitoreo centralizados como un Call Center implementado por ACCESA / ANTEL, los teléfonos existentes para recibir notificaciones y la aplicación de Google- Apple para identificación remota de contactos constituyen medidas, recursos e instrumentos válidos y necesarios para la vigilancia epidemiológica.

Sin embargo, siguiendo las pautas y procedimientos de vigilancia epidemiológica clásicas, pero sobre todo recogiendo la valiosa experiencia que se ha reportado de experiencias puntuales a nivel internacional referidas a la vigilancia de COVID-19, entendemos que nada puede sustituir la vigilancia y el seguimiento desde la cercanía y el conocimiento que tienen los equipos socio sanitarios desplegados a lo largo y ancho de todo el territorio nacional.

Esta labor de seguimiento en el territorio debería ser conducida y monitoreada por la División Vigilancia Epidemiológica y las Direcciones Departamentales de Salud, garantizando la formación y capacitación en los procedimientos y técnicas esenciales de los equipos que se conformen y sus referentes. En ese sentido, existe una excelente experiencia del Sistema de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias que se conformó en el 2006 en el MSP, que aún funciona, al que deben responder Licenciadas de Enfermería en cada servicio de atención de salud en todo el país, contribuyendo dinámicamente a la conformación de una red activa e interconectada de seguimiento de enfermedades transmisibles.

Una propuesta operativa y realizable: Conformar Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica

Por todos lo que hemos expuesto antes pensamos que resultaría muy operativo apuntar a la conformación de Equipos Locales de Vigilancia para fortalecer y apoyar operativa y funcionalmente el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SNVE) del MSP en el ejercicio indelegable de la rectoría sanitaria para el control y seguimiento de los brotes institucionales y comunitarios de COVID-19. Para de esa forma implementar un modelo descentralizado territorialmente y próximo a la comunidad para rastrear, testear y aislar los casos positivos que se puedan presentar en la evolución actual de la pandemia en el país. Por cierto, teniendo siempre presente, que las definiciones técnicas, resoluciones y procesos de intervención en todos los casos deberán ser establecidas y controladas por la autoridad sanitaria (MSP).

Para los casos aislados o brotes en instituciones de salud el SNVE/MSP se vincula directamente con los Comités de Infecciones y/o los Comités de Contingencia para COVID-19 (cuando están conformados) de las instituciones a los efectos de diseñar e implementar en forma urgente un Plan de Seguimiento y Control ante la presencia de casos aislados o brotes.

La experiencia reciente de las instituciones de atención a la salud de Treinta y Tres, Médica Uruguaya y otros prestadores de Montevideo demuestra que este nivel de articulación funciona en una relación de vinculo y complementación entre las funciones de rectoría y conducción sanitaria del MSP y las responsabilidades asistenciales integrales que tienen las instituciones prestadoras respecto de sus usuarios y sus trabajadores.

Si, como consecuencia del brote, se generan en la cadena de transmisión situaciones que involucran a personas que no son usuarios ni funcionarios de la institución, las tareas de rastreo pensamos que deben ser igualmente seguidas por el equipo de vigilancia operativa de la institución en la que se originó el brote.

Brotes comunitarios: Equipos Locales de Vigilancia a nivel de los municipios

En una primera etapa, que acompañe las actuales necesidades de respuesta sanitaria, estimamos que se podrían conformar equipos por departamento.

En Montevideo un equipo para cada uno de los ocho Municipios y en Canelones tres equipos.

En la prevención de los contagios el nivel municipal puede resultar un ámbito privilegiado de articulación en el territorio aprovechando las sinergias y vínculos preexistentes de redes interinstitucionales e intersectoriales que coordinan policlínicas, centros educativos, clubes sociales y deportivos, asociaciones de vecinos, movimientos de usuarios, etc.

Los gobiernos departamentales y municipales son los niveles de gobierno con mayor cercanía, conocimiento de los territorios y capacidad de acción local, que integran los Sistemas de Emergencia y permiten abordar los problemas de salud y en particular la pandemia en estas dimensiones.

La propia Universidad a través de su labor de extensión universitaria tiene lazos fuertes con el tejido comunitario realmente existente en diferentes zonas del país.

Se trata de poner todo el entramado comunitario organizado como actor de prevención y de seguimiento epidemiológico. No solo ser objeto pasivo de la prevención COVID-19, sino transformar al nivel local en agente de cooperación para asumir los desafíos de la contingencia. En tal sentido, la Universidad de la República puede ser el apoyo relevante para este modelo de participación y acción

Posible integración de los Equipos locales de prevención, seguimiento y control epidemiológico

Pensamos que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia integrados por personal capacitado de distintas instituciones. Entre ellas:

  • Personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados)
  • Personal propuesto por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas.
  • Personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

Vinculación de los Equipos Locales de Vigilancia con la autoridad sanitaria

Las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP podrían proponer referentes técnicos para integrar y garantizar el funcionamiento de cada Equipo Local de Vigilancia que se conforme.

El mismo podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos y en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria será responsable último de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello resultara imprescindible la elaboración de un detallado Protocolo de Intervención para Equipos Locales de Vigilancia, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales diferentes.

Estas consideraciones y propuestas concretas, que hoy compartimos en esta columna con los lectores de El Diario Médico, forman parte de una reflexión compartida con varios compañeros con los que venimos intercambiando desde sus inicios sobre la evolución de la pandemia y sobre las medidas y opciones políticas y de gestión para controlarla. Ya le fueron presentadas a los diferentes actores involucrados en la misma, incluidas las propias autoridades de la salud.

Pueden haber diferentes formas para diseñar e implementar la vigilancia epidemiológica, modestamente pensamos que no se debería perder la oportunidad, ni tampoco el tiempo, en utilizar los recursos disponibles en los territorios para reforzar lo que hasta ahora se está haciendo bien, pero puede resultar insuficiente si se multiplican los brotes, especialmente los que se produzcan a nivel comunitario, y se sobrepasa la capacidad de respuesta del equipo central del MSP.

No se trata de tener razón, menos de querer dirigir desde afuera. Todos sabemos lo que pasa cuando se supera un umbral en la transmisión del virus y todos no lo queremos para nuestro país.

ARTICULO PUBLICADO EN EL DIARIO MEDICO Nº 233 AGOSTO 2020

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