DESAFÍOS PARA LA NUEVA ETAPA DE LA PANDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

En el número 235 del mes octubre del Diario Médico decíamos: “la perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante. Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos”.

Lo que no queríamos, se produjo. No es este el momento de intentar buscar culpas o explicaciones de unos y otros, de la gente o de la política de gobierno. No es momento, no en este caso, de mirar para atrás o de pasar facturas cruzadas. Hoy ello no conduce absolutamente a nada.

Es hora de actuar, todo lo que se pueda hacer para detener el contagio, significa evitar la saturación de los servicios de cuidados críticos, significa ganar tiempo a la espera de encontrar respuestas farmacéuticas en el control de la pandemia, con la vacuna o disponiendo de tratamientos eficaces que nos prevengan del contagio o nos protejan de una evolución hacia formas graves de evolución clínica que ocasionan muertes y dejan en muchos casos secuelas.

Es el momento de actuar unidos y a ello vamos a dedicar esta columna de opinión. Tiempo habrá para los balances. Lo importante hoy es apoyar, sin pretender perfilismos de ningún tipo, las salidas que están en forma indelegable en manos de la autoridad sanitaria y el en última instancia del gobierno nacional.

Después de meses de “aplastar” la curva se verifica un preocupante crecimiento exponencial de casos.

Lamentablemente en el último mes asistimos un alarmante aumento del número de casos diarios el que confirma el crecimiento exponencial de la epidemia, con la consiguiente pérdida del control sobre los contagios y un riesgo altamente probable de saturación del sistema de salud, en ausencia de drásticas medidas de control, tan necesarias como urgentes.

Estos crecimientos se produjeron a expensas fundamentalmente de brotes a nivel comunitario, intrafamiliar e institucional en la mayoría de los departamentos, particularmente en Rivera, Canelones y Montevideo (estos dos últimos departamentos con 485 y 2.852 casos acumulados en los últimos 14 días).

Uruguay en los últimos de 14 días (30 de noviembre al 13 de diciembre), tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 115.7 casos por 100.000 habitantes. Montevideo-IA14: 206.7 y Rivera -IA14: 163.9 casos por 100.000 habitantes.

De acuerdo con este mapeo de riesgo de la Unión Europea Uruguay, Cerro Largo, Rivera, Artigas, Canelones, Rocha, Soriano y Montevideo están en zona de riesgo alto (rojo) por superar la frontera de 50 de incidencia acumulada y en una positividad mayor a 4. El resto de los departamentos y Uruguay siguen en riesgo intermedio y bajo (amarillo y verde respectivamente)

En cuanto al promedio de casos diarios en los últimos 7 días (P7 de Harvard), Montevideo, Rocha, Rivera y Uruguay están en riesgo naranja por superar la frontera de 10, con un crecimiento acelerado que

Se mantiene la realización de un alto número de test, que ya empieza a resultar insuficiente para conocer el verdadero alcance de los casos y porcentaje de positivos en relación al total desde el inicio de la pandemia es de 1.90 % (estuvo muchas semanas por debajo de 1), en la última semana tuvo un aumento muy significativo y preocupante registrando el 5.66 %.

Significativo y preocupante aumento de la positividad por lo que supone como confirmación de una transmisión comunitaria intensa generadora de un crecimiento exponencial que vuelve ineficaz la vigilancia epidemiológica por el sistema de rastreo, testeo y aislamiento primero y que finalmente por el aumento de casos termina sobrepasando la resolutividad de los servicios de salud de cuidados críticos.

Uruguay tiene una muy buena dotación de camas, con su correspondiente equipamiento de cuidados críticos, el que, a su vez, ha aumentado en los últimos meses por adecuadas estrategias impulsadas por las autoridades de la salud en alianza con los prestadores del SNIS. Tiene también recursos humanos especializados en equipos altamente calificados y comprometidos.

Sin embargo, hay que decirlo sin ninguna intención de provocar alarma, en un contexto de crecimiento descontrolado de los contagios no hay sistema de salud, por más robusto y calificado que sea, que no ingrese en la zona de riesgo de colapso, con la consiguiente carga de muertes evitables que ello significa.

No hablamos de teorías o especulaciones, alcanza con mirar lo que sucedió desde el inicio de la pandemia en muchas partes del mundo. Alcanza con tomar nota del impactante “exceso de mortalidad” que registró España con 58.000 fallecimientos (añadidos a los que se producen año a año por todas las causas) en cinco meses durante la primera ola de la pandemia.

En el marco de este panorama complejo y también incierto queremos compartir seis desafíos para afrontar una nueva etapa de la pandemia.

  1. Necesidad de contar con información desagregada por localidades sobre el número de brotes y casos

El Sistema Nacional de Emergencia (SINAE) brinda diariamente información consolidada del número de casos diarios por departamentos, del número total de casos acumulados, del número global de test diarios y acumulados, del número de casos activos, recuperados y fallecidos.

Sin embargo, hasta el presente no se le ofrece ni a la población, ni las autoridades de gobierno departamental o local información detallada sobre los municipios o localidades más afectadas en cada departamento.

Entendemos que, para orientar las medidas de prevención y control, para establecer con precisión el tipo, las características, intensidad y duración de las mismas esta información resultaría relevante. Se vuelve imperioso disponer de datos, información y análisis para mover las “perillas” que activan o desactivan medidas de control de la epidemia, especialmente en una situación de crecimiento acelerado y también en un futuro para evitar que se vuelva a producir.

La información por departamentos no permite identificar una concentración prevalente de brotes y casos en algunas localidades (por ejemplo, Las Piedras en Canelones o el Chuy en Rocha). La información geo referenciada actualizada, que establezca un mapa de puntos calientes de la epidemia permitiría poner el foco en algunos lugares y evitar medidas drásticas en lugares donde la circulación viral y su impacto en el número de casos no lo justifica.

Asimismo, para un manejo eficaz y oportuno de la epidemia estamos convencidos de la necesidad de contar con análisis de incidencias acumuladas y promedios móviles cada siete días para evaluar la intensidad y duración de las eventuales medidas de restricción de la movilidad u otras intervenciones orientadas a mitigar la evolución de los contagios.

También corresponde destacar la importancia de conocer el número de test y el índice de positividad desagregado por localidad para evaluar el nivel de circulación viral existente en cada una de ellas. Hoy solo se dispone de información global sobre el número de test y por lo tanto el índice de positividad es un valor promedio global a nivel país, pero este no se conoce a nivel de las diferentes localidades.

  1. Contar con instancias locales de vigilancia epidemiológica y de respuesta intersectorial a la emergencia

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, o sea, cercano a los lugares donde vive y trabaja la gente

Hemos sostenido desde hace varios meses que se debería establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-IAMPP-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e incluso para la propia implementación de las medidas de confinamiento cuando se tienen que establecer.

De igual modo, hay un conjunto de respuestas intersectoriales de promoción y prevención de salud, de apoyo a la alimentación de los sectores en situaciones de mayor vulnerabilidad y de promoción de las más variadas formas de solidaridad comunitaria para transitar las dificultades que supone el acompañamiento de la vida cotidiana en el contexto de la pandemia.

En tal sentido hemos sugerido que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica (ELVE) integrados por recursos humanos debidamente capacitados de distintas instituciones con presencia a nivel local.

Equipos que podrían quedar integrados por personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados) y equipos socio sanitarios aportados por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas. A ellos se podrán sumar personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

En cuanto a la vinculación de los ELVE con el MSP resulta fundamental que las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP designaran referentes técnicos para el funcionamiento de cada equipo local de vigilancia, el que podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos. Estaría en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria la que finalmente sería la responsable en última instancia de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello será imprescindible la elaboración de un detallado protocolo de intervención, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales descentralizados con amplia participación interinstitucional.

Junto a estos equipos locales y con una proyección bastante mayor que la estrictamente sanitaria pensamos que sería de un enorme valor estratégico más allá del contexto COVID -19 impulsar la instalación de Comités Locales de Emergencia que encaren las respuestas comunitarias a la pandemia

  1. Medidas de reducción parcial o total de las actividades económicas y sociales

A poco de entregar esta columna de opinión a la redacción de El Diario Médico el gobierno nacional estará anunciando un paquete de medidas sanitarias para frenar el crecimiento de los contagios. En varias oportunidades sostuvimos que no tenía mucho sentido que se estableciera una suerte de competencia pública de iniciativas. La “mano” y la palabra en este tema es del gobierno, sus responsabilidades indelegables no deberían ser materia de discusión. Hacerlo fomenta la confusión y alienta debates innecesarios, que ciertamente no aportan mucho a este momento particular de la emergencia.

En este contexto, existe un amplio consenso técnico, en lo que refiere a tomar en forma transitoria un conjunto de intervenciones que limiten la interacción social en aquellas localidades donde se verifica una transmisión viral fuera de control. Sin descartar la aplicación de medidas de carácter general a nivel nacional. En ese plano parecería útil diferenciar estrategias adecuadas y contextualizadas a las características de cada territorio.

  1. Importancia de acompañar las medidas de prevención y control con transferencias económicas que permitan su sostenibilidad

El desarrollo de la pandemia ha generado impactos relevantes en la actividad económica y éstos han sido desiguales afectando sobre todo a sectores con menor capacidad de respuesta, ligados al trabajo por cuenta propia, con coberturas parciales de la seguridad social, entre otras características. La eventual aplicación de medidas de reducción de la movilidad en las últimas semanas de diciembre solo tendría andamiento en tanto se impulsen algunas medidas en las que Estado uruguayo se haga cargo de las dimensiones socio económicas del problema.

El gobierno en estos meses ha hecho aportes a este grupo poblacional, a nuestro juicio insuficientes, que según los datos del MEF han sido de marzo a octubre un promedio de 18 millones de dólares por mes. (aumento de la Tarjeta Uruguay Social, aumento de Asignaciones Familiares y bonos canasta).

En consideración de esta situación, agravada por la imperiosa necesidad de reducir la movilidad en el contexto del crecimiento exponencial de casos, estimamos que se podría sugerir que a estos hogares se les otorgue un salario mínimo líquido durante los primeros 4 meses de 2021, con posibilidad de extenderlo dos meses más hasta finalizar el primer semestre del año. Esta propuesta de Renta Básica de Emergencia supone un aporte del presupuesto nacional en el entorno de 400.000 dólares, lo que solo representa aproximadamente un 0.6% del PIB.

En la misma orientación se podrían promover medidas como la suspensión de desalojos tomando en consideración que las condiciones económicas de los próximos meses dificultarán el trabajo de muchas personas y se hace necesario dar garantías de su permanencia en sus hogares. Para ello se podría promover la suspensión de desalojos y lanzamientos de inquilinos por 120 días (incluyendo las pensiones) y un período de gracia en intereses de cuotas hipotecarias de MVOTMA, ANV, y BHU entre enero y abril de 2021 para trabajadores en seguro de paro y aquellos hogares que reciban la Renta Básica de Emergencia.

También se pueden proponer exoneraciones a las pequeñas empresas, la no aplicación de la suba de tarifas públicas que están programadas desde inicios de 2021 y la creación de un Fondo de Emergencia para el sector turístico.

  1. Monitoreo de la capacidad asistencial para la atención de los pacientes críticos

Es de consignar que hasta la fecha en este tema no hay datos oficiales consolidados, el sistema y los servicios de salud solo tienen acceso a información de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI)

No se dispone, como sería deseable y hasta obligatorio, de un monitor público sobre la disponibilidad y la evolución del índice de ocupación de camas de CTI, discriminando la cobertura COVID- NO COVID para planificar y adecuar la respuesta asistencial concreta en cada caso.

Tampoco existe mucho margen en las disponibilidades en materia de recursos humanos, en atención a la acumulación de situaciones planteadas en estas épocas de año y en tiempos de pandemia: licencias ordinarias, licencias por enfermedad, edad-comorbilidades y en situación cuarentena preventiva o post contagio.

También reconocemos la necesidad imperiosa de un Plan de Contingencia de los cuidados críticos que anticipe reacciones y prevenga las consecuencias muy negativas que podría llegar a tener la saturación de la capacidad de respuesta asistencial del sistema de salud, en forma particular los servicios de cuidados críticos que requieren salidas que siempre son de alta complejidad, altos riesgos y costos.

  1. Estrategias de comunicación e involucramiento de la sociedad

Se trata de una forma de intervenir que dé sostenibilidad a las medidas propuestas . Cuidando la narrativa y apostando a no culpabilizar, señalar ni estigmatizar a nadie. Se trata de promover la salud, de generar compromisos e involucramientos compartidos y relaciones de empatía y solidaridad entre la gente.

La información sobre la pandemia puede provocar lo que se dado en llamar infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que puede terminar ocasionando confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.

Además, en ningún caso se debería fomentar el miedo ni buscar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y terminan dificultando las medidas de prevención.

Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.

Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación, en ese sentido un nivel de participación desde el nivel local y desde los municipios, integrando alcaldes, concejos municipales en todo el país y concejales vecinales en Montevideo.

El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información-espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención.

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización o la culpa hacia “el otro”. Informar asimismo sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual seguir las recomendaciones de prevención.

Desarrollar políticas de promoción de salud con la participación y el protagonismo de ciudadanos y organizaciones se vuelve entonces una herramienta fundamental de salud pública, evitando el exitismo del gobierno cuando se puede controlar la epidemia y convirtiendo los resultados y la resiliencia de las comunidades en logro compartido de todos.

“Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral” Miguel Fernández Galeano

Por Gabriel Mazzarovich

La situación de la pandemia del COVID 19 sigue complicándose en Uruguay. Nuestro país sigue batiendo récord de contagios diarios, hay varios brotes activos, entramos en zona de riesgo medio desde el punto de vista epidemiológico.

En estos últimos días hemos tenido brotes en Rivera, en Montevideo, uno grande vinculado al Club Bella Vista y también se conoció que en una fiesta de despedida de embajadores recién designados, se contagiaron varios de ellos e incluso el propio canciller.

EL POPULAR volvió a dialogar con Miguel Fernández Galeano, consultor de la Organización Mundial de la Salud y ex sub secretario de Salud de nuestro país, para conocer su opinión sobre la realidad actual de la pandemia y las medidas que se deberían adoptar.

-¿Cuál es la situación de la epidemia en Uruguay hoy?

Estamos en un punto de inflexión, en siete días, cuando se hace el promedio diario el número se ha mantenido sostenido en el orden de 40 casos por día, ese es un valor intermedio, nos coloca en la situación de cambiar de estatus en la situación de epidemia, es decir, pasar de una transmisión comunitaria de baja intensidad a una transmisión comunitaria intensa, que es cuando la epidemia, a nivel local, se vuelve poco manejable.
Los números como tales no han variado sustantivamente, Montevideo está en Zona Amarilla, que es entre 1 y 10, está en 2,10; Rivera está en 6.90, también está en Zona Amarilla aunque en algún momento llegó a estar en Zona Naranja, que como explicamos en la nota anterior es entre 10 y 25; y el resto de los departamentos están todos en Zona Verde, por debajo de 1; y Uruguay, como país, por el peso que tiene Montevideo, está en 1,25, está en Zona Amarilla.
Esto quiere decir que entramos en la zona de riesgo intermedio y este es un estado que, o se revierte rápido o te coloca rápidamente en Zona Naranja o Roja, que son de alto riesgo de expansión de la pandemia.

-¿Cuáles son las medidas que hay que tomar ante esto?

Por un lado hay que cuidarse, seguir manteniendo algunas actividades que son importantes, pero tomar medidas de protección que tenemos que empezar a asumir. Del lado del gobierno también hay que tomar medidas, algunas se han tomado, saludamos por ejemplo el cierre de fronteras para el turismo, hay que instrumentarlo muy bien eso, pero en el caso de Rivera, creo que hay que cerrar la actividad comercial de los free shop, porque están viniendo 40 o 50 ómnibus que si se saca la actividad comercial no vienen. No tiene sentido que pongamos medidas disuasorias y presencia militar en Rivera si mantenemos la actividad comercial, porque la gente no viene solo al free shop donde cumplen con el protocolo, deja el ómnibus del otro lado de la frontera y circula por Rivera durante toda la jornada, con los riesgos que eso trae. Nosotros hemos sido muy cuidadosos en no marcarle la cancha al gobierno, pero ahí hay una medida que creemos que hay que tomar, que tiene costos económicos, pero habrá que ver como el gobierno, que tiene que dar una respuesta integral, cuando una actividad económica es suspendida cómo compensa en cierta medida.
Hay que tener en cuenta que Europa está tomando medidas drásticas, volviendo al confinamiento, de hecho está disparada la pandemia en Europa, empezaron con medidas de toque de queda para evitar aglomeraciones nocturnas.

-Se han cuestionado mucho las fiestas clandestinas y las marchas o movilizaciones, pero los contagios han venido de otros lados también.

No hay que estigmatizar a los jóvenes, tenemos que dar señales todos, no tiene ningún sentido que haya brotes, como ha habido, por reuniones de gente adulta, está claro a quién me estoy refiriendo. Todos tenemos que tomar medidas.
El problema no es no salir, el problema es no interactuar, mantener la distancia. El otro día vi una marcha de la FUS e iban muy separados y con muchas precauciones. Pero en este momento cuidaría mucho de hacer movilizaciones, buscaría otras formas. Pero es claro que no es el tema de las movilizaciones, sino todo, la actividad económica, la comercial. Con la Marcha de la Diversidad, que tanto se habló, no se comprobó que de allí viniera nada, además depende de muchas circunstancias y al aire libre el riesgo es menor.

-Estamos ante una realidad social compleja, con más de 100 mil uruguayas y uruguayos en seguro de paro, miles sin trabajo, caída del salario: ¿Cuál debería ser el enfoque de las medidas del gobierno?

Hay grandes desafíos, una cosa que ayudaría mucho en términos políticos es que en Uruguay hubiera un consenso, no hubiera espinas irritativas. Este es el peor momento para estar planteando un ajuste fiscal. Si yo coloco un ajuste fiscal en el medio de una crisis sanitaria estoy errando al bizcochazo totalmente. Estoy equivocando el camino. La mejor manera de pararse ante una pandemia de este tipo es convocando al consenso social y no convocando a la confrontación.
Hay que tomar medidas sociales, la respuesta en salud pública es una respuesta integral. No es solo tomar decisiones con la epidemia, aisladas, somos seres humanos en el marco de relaciones sociales muy complejas. Si yo no le garantizo al trabajador las condiciones mínimas entonces no estoy respondiendo bien. Se puede mantener determinadas actividades, yo no sostengo el principio de no actividad, un ejemplo grandioso que tiene Uruguay es el del SUNCA, hubo un acuerdo de que en condiciones trabajar, los protocolos, etc. Se pueden mantener algunas ramas de actividad. Hace tiempo que estamos planteando un acuerdo, un consenso social, que incluya a todos los sectores, ahora si yo sigo como si no hubiera pandemia estoy errando el camino. Esto lo digo como persona que conoce del tema y lo sigue desde el punto de vista sanitario, pero también como militante político que mira el conjunto de las circunstancias. Vaya si está teniendo un precio altísimo en España las diferencias entre el Gobierno y las Comunidades Autónomas, porque se está politizando la respuesta a la pandemia y eso tiene consecuencias.
Hay que cuidarse, hay que tomar medidas para atender el impacto social, hay que construir consenso social. No se puede plantear por separado la responsabilidad individual y la responsabilidad del gobierno, es de todos. La lógica de separar roles no va, esto es de todos.

El gobierno ha dicho que el énfasis central para afrontar el aumento del riesgo es con la aplicación de vigilancia, ¿qué implica eso desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica?

Creo que todas las medidas son bienvenidas, no quiero crear falsas antinomias, pero lo mejor es tener un sistema de vigilancia epidemiológica que combine herramientas, especialmente que trabaje como se trabajó en Treinta y Tres, como en cierta medida se trabajó con los primeros brotes en Rivera, movilizando al Sistema de Emergencia, a los actores departamentales y a los actores sanitarios del primer nivel de atención, y por esa vía hacer un seguimiento epidemiológico. A la gente no le gusta el Gran Hermano que le controla todo. Escuché a la intendenta interina de Rivera decir que mucha gente tenía resistencia a aceptar esa medida. Ya vemos los resultados que tienen los cercos sanitarios totalitarios y policiales. Esto se debe hacer con el Sistema de Salud persuadiendo, siguiendo, haciendo vigilancia, poniéndose al lado de la gente. Estamos viendo experiencias en toda América Latina de cómo a veces un manejo policial es complicado.
Está bien la aplicación, pero no llega a todo el mundo, no hay nada más eficaz que una pesquisa hecha por la vigilancia epidemiológica clásica, con equipos especializados. Si hay un brote de 15 casos, hay que entrevistarlos, preguntarles los contactos que tuvieron en los últimos 3 días, hacer el seguimiento y eso es insustituible.
Esto se hace con el primer nivel de atención de salud, con las Intendencias, con los Municipios, lo local tiene que tener un liderazgo en el seguimiento epidemiológico, con equipos especializados, bajo la supervisión y el control del Ministerio de Salud Pública, no lo planteamos como una cosa autónoma. Estamos planteando un papel rector del Ministerio pero interactuando con equipos locales de vigilancia epidemiológica. Esta es una respuesta que Uruguay tiene todas las condiciones para desarrollar, ASSE tiene 900 puestos de salud en el territorio. En un muestreo que hicimos con Marcos Carámbula cuando estábamos en ASSE, encontramos que no hay lugar del país que a 60 minutos caminando no tenga una policlínica. La capilaridad que tiene el primer nivel de atención pública es enorme. Hay que utilizarla, son fortalezas del Sistema Nacional Integrado de Salud.

RECURSOS Y PLANES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: UNA PRIORIDAD EN ESTE MOMENTO DE LA PANDEMIA por Miguel Fernández Galeano

Situación epidemiológica en las últimas semanas

En las últimas semanas de julio se produjo un incremento en el número de casos de COVID-19, por la ocurrencia de brotes puntuales que llegaron a registrar una incidencia acumulada similar al punto más alto alcanzado hasta el presente (marzo – abril de 2020), siendo altamente probable que estas situaciones se puedan repetir hasta tanto exista y sea accesible una vacuna eficaz y segura.

Esta situación se produce en un contexto de retorno gradual a la actividad, que produce un aumento significativo de la movilidad (con problemas notorios para mantener las medidas de prevención en el transporte público) y con la apertura progresiva de fronteras, a lo que se suma una vulnerabilidad inevitable de tener una extensa y permeable frontera seca con Brasil, país que está hoy en el epicentro global de la pandemia.

Las formas de transmisión del virus, en el mundo, vienen demostrando que son bastante impredecibles y pueden desbordar con cierta facilidad las medidas de control, se trata de no esperar a que la “ola” nos arrase, sino ir hacia ella. Se trata de no correr la epidemia de atrás, países que hace pocas semanas registraban una situación similar a la de Uruguay han pasado a registrar curvas de crecimiento exponencial frente a las cuales el control de la epidemia y posibilidades de no superar la capacidad resolutiva del sistema de salud se vuelven muy difíciles de lograr.

Tanto las autoridades de la salud como el Grupo Asesor Científico (GACH) asumen que se está produciendo una situación de trasmisión comunitaria sostenida que explica el aumento registrado en el número de contagios. Cuando se generaliza la transmisión comunitaria, deja de ser un asunto puntual o localizado, supone una amenaza potencial de propagación en todo el territorio nacional.

Es necesario realizar medidas anticipatorias para evitar que se produzcan simultáneamente nuevos brotes, extremando las acciones de vigilancia epidemiológica para detectar precozmente a personas infectadas que pueden ser transmisoras, rastreando, y haciendo pruebas diagnósticas a todos sus contactos y a los contactos de los contactos.

El objetivo central de esta etapa de la epidemia es evitar pasar a una de transmisión comunitaria masiva, fuera de control, como lo han señalado recientemente los portavoces de GACH, y planificar y garantizar las capacidades necesarias para Rastrear, Testear y Aislar a todos los contactos de los casos positivos en todas las generaciones de contactos y eventuales contagios que se produzcan en toda la cadena de transmisión del virus.

Necesidad de incrementar los recursos y desarrollar mecanismos de gestión robustos para controlar los brotes

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, a los lugares donde vive la gente.

Contar con capacidades del sistema de salud, del Sistema Nacional de Emergencias y del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del MSP para romper las cadenas de transmisión es una prioridad para avanzar en una flexibilización de las medidas de control con seguridad para no tener que volver atrás. También es fundamental para saber oportunamente cuándo hay que volver atrás, cuantas veces sea necesario. El sistema de vigilancia es el reloj o monitor que nos permite, a tiempo, mover la perilla para regular la situación. Es el que nos indica si subimos o bajamos la perilla y cuándo.

Más allá de la proporción de camas de cuidados intensivos o las cifras y la curva de contagios, la prioridad debe estar en la detección temprana de los casos sospechosos, la confirmación de los infectados mediante una PCR en plazos lo más breves posible y en la capacidad de buscar, hallar y controlar los contactos estrechos de los casos sospechosos.

Esta labor es imprescindible porque tiene por objetivo romper las cadenas de transmisión del virus identificando los contactos estrechos de cada positivo. Ante la mínima sospecha de un contagio se debe poner en marcha el rastreo, y a los contactos identificados se les debe hacer también un estudio PCR. Estos contactos deben también hacer cuarentena para evitar la propagación del virus, ya que muchos de los infectados son asintomáticos o pasan la enfermedad bajo formas clínicas leves.

Un trabajo minucioso de investigación por medio de una encuesta epidemiológica implica reconstruir los pasos que ha dado cada caso confirmado 48 horas antes del inicio de los síntomas. Se debe ubicarlos e indicar que hagan cuarentena en forma inmediata.

La labor de seguimiento se puede estructurar en dos etapas

  • Investigación de contactos: en el que se realiza la investigación y aplica la encuesta epidemiológica al caso, para efectuar el rastreo y pesquisa de contactos estrechos. Tener presente la importancia de esta etapa, en función de las consecuencias sobre la transmisión comunitaria que puede tener perder la identificación tan solo de uno o dos contactos
  • Seguimiento de contactos: una vez detectados los contactos, a cada uno de ellos, se le indican las pautas de control y se hace el seguimiento sobre la situación de salud y sobre el propio cumplimiento de las mismas, especialmente cuando este indicado el estricto aislamiento de las personas

Se tratar de articular y fortalecer capacidades y recursos existentes

Todo este proceso para controlar brotes pone en tensión al sistema de salud, al Sistema de Emergencias y en particular a los equipos de vigilancia epidemiológica del MSP que no disponen de personal , ni de los recursos materiales y logísticos suficientes para el cumplimiento de los objetivos en la nueva etapa en la que ingresa la pandemia en Uruguay.

Entendemos que resulta estratégico establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e implementación de las medidas de confinamiento.

La Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) cuenta con una amplia red de casi 900 centros de salud y policlínicas, articuladas en redes integradas de salud con todos los niveles de atención y a los que se puede acceder caminando en un tiempo no mayor a una hora desde cualquier punto del territorio nacional. Sus equipos de salud, implementando la estrategia de APS, desarrollan actividades intersectoriales de promoción y prevención en estrecho contacto con la comunidad, los centros educativos y los más variados actores en el espacio territorial local. Por su parte, los prestadores privados del SNIS, en los últimos años han creado servicios descentralizados en el primer nivel de atención que también pueden contribuir a un modelo de vigilancia territorial que mejore y potencie el control de la epidemia que se requiere en su actual presentación. Esa fortaleza de nuestro sistema de salud no debería ser desaprovechada en la actual emergencia sanitaria.

Los anuncios recientes de las autoridades sanitarias referidos al fortalecimiento de los recursos humanos del área central de epidemiología del Ministerio de Salud, la disponibilidad de mecanismos de comunicación y monitoreo centralizados como un Call Center implementado por ACCESA / ANTEL, los teléfonos existentes para recibir notificaciones y la aplicación de Google- Apple para identificación remota de contactos constituyen medidas, recursos e instrumentos válidos y necesarios para la vigilancia epidemiológica.

Sin embargo, siguiendo las pautas y procedimientos de vigilancia epidemiológica clásicas, pero sobre todo recogiendo la valiosa experiencia que se ha reportado de experiencias puntuales a nivel internacional referidas a la vigilancia de COVID-19, entendemos que nada puede sustituir la vigilancia y el seguimiento desde la cercanía y el conocimiento que tienen los equipos socio sanitarios desplegados a lo largo y ancho de todo el territorio nacional.

Esta labor de seguimiento en el territorio debería ser conducida y monitoreada por la División Vigilancia Epidemiológica y las Direcciones Departamentales de Salud, garantizando la formación y capacitación en los procedimientos y técnicas esenciales de los equipos que se conformen y sus referentes. En ese sentido, existe una excelente experiencia del Sistema de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias que se conformó en el 2006 en el MSP, que aún funciona, al que deben responder Licenciadas de Enfermería en cada servicio de atención de salud en todo el país, contribuyendo dinámicamente a la conformación de una red activa e interconectada de seguimiento de enfermedades transmisibles.

Una propuesta operativa y realizable: Conformar Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica

Por todos lo que hemos expuesto antes pensamos que resultaría muy operativo apuntar a la conformación de Equipos Locales de Vigilancia para fortalecer y apoyar operativa y funcionalmente el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SNVE) del MSP en el ejercicio indelegable de la rectoría sanitaria para el control y seguimiento de los brotes institucionales y comunitarios de COVID-19. Para de esa forma implementar un modelo descentralizado territorialmente y próximo a la comunidad para rastrear, testear y aislar los casos positivos que se puedan presentar en la evolución actual de la pandemia en el país. Por cierto, teniendo siempre presente, que las definiciones técnicas, resoluciones y procesos de intervención en todos los casos deberán ser establecidas y controladas por la autoridad sanitaria (MSP).

Para los casos aislados o brotes en instituciones de salud el SNVE/MSP se vincula directamente con los Comités de Infecciones y/o los Comités de Contingencia para COVID-19 (cuando están conformados) de las instituciones a los efectos de diseñar e implementar en forma urgente un Plan de Seguimiento y Control ante la presencia de casos aislados o brotes.

La experiencia reciente de las instituciones de atención a la salud de Treinta y Tres, Médica Uruguaya y otros prestadores de Montevideo demuestra que este nivel de articulación funciona en una relación de vinculo y complementación entre las funciones de rectoría y conducción sanitaria del MSP y las responsabilidades asistenciales integrales que tienen las instituciones prestadoras respecto de sus usuarios y sus trabajadores.

Si, como consecuencia del brote, se generan en la cadena de transmisión situaciones que involucran a personas que no son usuarios ni funcionarios de la institución, las tareas de rastreo pensamos que deben ser igualmente seguidas por el equipo de vigilancia operativa de la institución en la que se originó el brote.

Brotes comunitarios: Equipos Locales de Vigilancia a nivel de los municipios

En una primera etapa, que acompañe las actuales necesidades de respuesta sanitaria, estimamos que se podrían conformar equipos por departamento.

En Montevideo un equipo para cada uno de los ocho Municipios y en Canelones tres equipos.

En la prevención de los contagios el nivel municipal puede resultar un ámbito privilegiado de articulación en el territorio aprovechando las sinergias y vínculos preexistentes de redes interinstitucionales e intersectoriales que coordinan policlínicas, centros educativos, clubes sociales y deportivos, asociaciones de vecinos, movimientos de usuarios, etc.

Los gobiernos departamentales y municipales son los niveles de gobierno con mayor cercanía, conocimiento de los territorios y capacidad de acción local, que integran los Sistemas de Emergencia y permiten abordar los problemas de salud y en particular la pandemia en estas dimensiones.

La propia Universidad a través de su labor de extensión universitaria tiene lazos fuertes con el tejido comunitario realmente existente en diferentes zonas del país.

Se trata de poner todo el entramado comunitario organizado como actor de prevención y de seguimiento epidemiológico. No solo ser objeto pasivo de la prevención COVID-19, sino transformar al nivel local en agente de cooperación para asumir los desafíos de la contingencia. En tal sentido, la Universidad de la República puede ser el apoyo relevante para este modelo de participación y acción

Posible integración de los Equipos locales de prevención, seguimiento y control epidemiológico

Pensamos que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia integrados por personal capacitado de distintas instituciones. Entre ellas:

  • Personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados)
  • Personal propuesto por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas.
  • Personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

Vinculación de los Equipos Locales de Vigilancia con la autoridad sanitaria

Las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP podrían proponer referentes técnicos para integrar y garantizar el funcionamiento de cada Equipo Local de Vigilancia que se conforme.

El mismo podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos y en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria será responsable último de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello resultara imprescindible la elaboración de un detallado Protocolo de Intervención para Equipos Locales de Vigilancia, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales diferentes.

Estas consideraciones y propuestas concretas, que hoy compartimos en esta columna con los lectores de El Diario Médico, forman parte de una reflexión compartida con varios compañeros con los que venimos intercambiando desde sus inicios sobre la evolución de la pandemia y sobre las medidas y opciones políticas y de gestión para controlarla. Ya le fueron presentadas a los diferentes actores involucrados en la misma, incluidas las propias autoridades de la salud.

Pueden haber diferentes formas para diseñar e implementar la vigilancia epidemiológica, modestamente pensamos que no se debería perder la oportunidad, ni tampoco el tiempo, en utilizar los recursos disponibles en los territorios para reforzar lo que hasta ahora se está haciendo bien, pero puede resultar insuficiente si se multiplican los brotes, especialmente los que se produzcan a nivel comunitario, y se sobrepasa la capacidad de respuesta del equipo central del MSP.

No se trata de tener razón, menos de querer dirigir desde afuera. Todos sabemos lo que pasa cuando se supera un umbral en la transmisión del virus y todos no lo queremos para nuestro país.

ARTICULO PUBLICADO EN EL DIARIO MEDICO Nº 233 AGOSTO 2020