SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Y SISTEMA DE CUIDADOS : UNA ALIANZA IMPRESCINDIBLE por Pablo Anzalone*

El envejecimiento progresivo  de la población es una tendencia mundial que no justifica ninguna visión catastrofista  sino que es una buena noticia. Demografía y epidemiología tienen mucho que ver entre sí. Aunque hay varios otros determinantes de  la salud con influencias decisorias.

En realidad el quid es ¿cómo envejecerán nuestras mujeres y hombres en las próximas décadas?.

Más años de vida no significan años de vida saludable. Si no se actúa con decisión para modificar los determinantes socioeconómicos y culturales de las enfermedades prevalentes seguramente viviremos más pero en malas condiciones de salud,  con mayores niveles de dependencia, con un uso cada vez mayor de los servicios de salud, y peor  calidad de vida. Las políticas de alimentación y actividad física saludables, cesación tabaquica, reducción del consumo problemático de alcohol, contra la contaminación ambiental, son decisivas para los escenarios futuros de la salud.

Se pueden cambiar las realidades, los contextos, los hábitos en estos campos. Lo vemos con la disminución del tabaquismo.  Hoy lo vemos con la reducción del uso de bolsas de nylon para contaminar menos. En alimentación tenemos un gran desafío para construir  hábitos saludables desde la niñez. Aquí una medida fundamental es el etiquetado por excesos de grasas, azúcares y sal que entra en vigencia en marzo del año que viene. Pero no puede ser una medida aislada,  debemos acompañarla de múltiples acciones, charlas, talleres, difusión y estímulo al cambio de conductas. Ahí tenemos un motivo de movilización relevante para la salud.

Sin duda en las décadas venideras habrá mayor gasto en salud y su impacto dependerá de los sistemas de financiación.  En los paises sin cobertura universal horizontal y vertical, sin prestaciones integrales obligatorias, donde el gasto de bolsillo de las familias ocupa una parte importante, estas tendencias aumentarán la segmentación en el acceso y en los resultados de salud. Más desigualdades. En  paises con sistemas de salud solidarios y una concepción integral de la salud como Uruguay este incremento en los gastos puede afectar la sustentabilidad. 

El sistema de salud y sus instituciones no son el único actor con responsabilidades en el abordaje de esta problemática. Sin embargo sería inaceptable que no tuvieran desde ahora una gran preocupación  por el tema, generando los cambios necesarios para dar la mejor respuesta posible.

Porque un elemento fundamental en esta ecuación es el modelo de atención, la estrategia sanitaria que predomine. Un modelo limitadamente  curativo, asistencialista y mercantilizado es por sí solo un generador de costos cada vez mayores, relacionados con el manejo concentrado y acrítico de la tecnología y la medicación. Este factor tiene más impacto que la demografía en los costos de la atención de salud. Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y  generalice la rehabilitación  tendrá otros resultados sanitarios.

La articulación  eficaz con el sistema educativo y con el sistema de cuidados,  la creación de una alianza sólida se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. El diseño y la implementación de dispositivos y programas que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos. Los Centros de Día que promueve el SNC son ejemplos a extender.

El tema está señalado en la normativa constituyente del Sistema de Cuidados. El decreto  427 del 2016 que  reglamentó la ley del Sistema Nacional de Cuidados, establece en su  artículo 30  que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia”.

El país necesita una estrategia descentralizada de cuidados, con énfasis en la prevención,  apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales en articulación con las estrategias nacionales del SNC. De esta forma se podrá  proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud  con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Asumiendo dos convicciones fundantes: a) que las personas con  distintas situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo  es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. b)  Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones invasivas para prolongar muy levemente la vida, para beneficio de las corporaciones que lucran con ello.  

Consideramos relevante un abordaje socio sanitario, donde se jerarquice el involucramiento de la comunidad y  la articulación entre cuidados y atención a la salud. Precisamos una perspectiva integral, que ponga el énfasis en la prevención  de las principales causas de dependencia y la promoción de un envejecimiento saludable. Eso no es posible sin tener en cuenta las  percepciones de los protagonistas sociales.

Una estrategia de descentralización (que no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional) no es posible sin conocer los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados  tiene  como parámetros la diversidad socioterritorial  y el empoderamiento de la sociedad civil.

Hay que innovar sustantivamente en el sistema de salud para estar a la altura del desafío planteado. Al mismo tiempo que un diseño estratégico nuevo y  cambios institucionales trascendentes hay que aprender de lo que se ha hecho bien. Para ello tenemos que apoyarnos en las experiencias exitosas, en los múltiples esfuerzos que desde hace años se realizan en distintas comunidades. Hoy no las conocemos lo suficiente ni las reconocemos públicamente y por eso no aprendemos de ellas para generar experiencias propias de cada zona y región del país.

Mencionaré solo un ejemplo. Hace poco, el 26 y 27 de abril 2019 se realizó un Encuentro de Comunidades Saludables organizado por la Comisión de Salud de Pajas Blancas en Montevideo Rural al que concurrí invitado por el Dr. Gerardo Falco, médico de familia de la zona desde hace 30 años. Durante esas jornadas las y los protagonistas, vecinas, médicos, enfermeras, relataron una multiplicidad de acciones realizadas y las distintas etapas de esa labor. Cursos de agentes comunitarios de salud, programa del Adulto Mayor, programa de Hipertensión, Cursos de Calidad en la Atención hablando de humanismo, Curso de Salud de la Adolescencia,  Programa Jóvenes por el Ambiente y  Programa Jóvenes con voz, Espacios de Mujeres,  “Cambombe para todes”que ya va por su 3era edición, visitas al Sodre y al Solís, entre muchas otras. Un elemento interesante también es la existencia de medios de prensa local como “La Prensa del Oeste” que hace 25 años viene recogiendo estas actividades y divulgándolas.

 Qué importante sería que hubiera una  Red de Aprendizajes con todas estas experiencias. Un ámbito donde se recogieran esas múltiples acciones, se evaluaran y enriquecieran,  y pudieran servir para formar a los distintos agentes institucionales, técnicos y comunitarios. El  Concurso de Buenas Prácticas en el Primer Nivel de Atención, iniciativa del MSP y OPS, ha sido un buen paso inicial. Darle continuidad ,  ampliar su alcance, utilizarlas en la formación de grado y posgrado, en la formación contínua y en la formación comunitaria, aparece como una línea de acción  auspiciosa y necesaria. 


*Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología y Diplomado en Políticas Públicas e Innovación.

Sistema de cuidados: una oportunidad para promover la autogestión*

 Escribe Andrés Dean

En Uruguay hace ya varios años que el gobierno se encuentra diseñando la implementación de un Sistema Nacional de Cuidados. Si bien, esta fue anunciada como una de las prioridades del gobierno pasado, es recién con la aprobación del último presupuesto, que se asignan fondos para su implementación. En este contexto el 13 de octubre de 2015 el MIDES firmó un convenio con el Instituto Nacional de Cooperativismo (INACOOP) con el fin de promover una mayor presencia de cooperativas entre las organizaciones proveedoras de cuidados. Sin embargo, más allá de estos titulares, no existe mucha información pública sobre qué tipo de características se pretende que tengan las organizaciones proveedoras de cuidados.

A priori, los servicios de cuidados pueden ser brindados por distintos tipos de organizaciones. Pueden ser brindados por el propio estado, por ejemplo a través de guarderías públicas. Esta es la solución aplicada en varios países europeos. En caso de ser brindados por el sector privado, puede tratarse de empresas capitalistas, organizaciones sin fines de lucro, empresas autogestionadas (EA) o trabajadores individuales. Estos servicios pueden ser contratados directamente por los hogares o puede existir también algún subsidio por parte del estado (total o parcial). Este hecho hace que existan varias combinaciones posibles a la hora de pensar qué tipo de organizaciones serían las prestadoras de cuidados en el caso del sistema uruguayo. De hecho, en nuestro país ya conviven varias de estas formas organizativas. Existen guarderías públicas, trabajadores independientes que realizan las tareas de cuidados de niños o ancianos en los propios hogares, centros de cuidados privados que los hogares contratan y centro privados subsidiados por el estado, como es el caso de los CAIF.

La creación de un sistema nacional de cuidados resulta una excelente oportunidad para promover la expansión de las EA. Para argumentarlo quisiera repasar la experiencia de la región de Quebec en Canadá. En la década de los 90, en dicha región se encontraban ante el desafío de diseñar un sistema de cuidados a la vez que resolver problemas de empleo persistentes de algunos sectores de la población. La opción que tomaron fue la utilización de organizaciones de la llamada “economía social”.

Para diseñar el sistema de cuidados de los niños el alternativa elegida en Quebec tiene varias similitudes con los centros CAIF en Uruguay. El gobierno optó por entregar un subsidio por niño a centros de cuidados privados organizados bajo la forma de organizaciones sin fines de lucro o cooperativas de trabajadores. Las empresas capitalistas también podían ofrecer servicios de cuidados pero no recibían el subsidio por parte del estado.

Pero probablemente sea en el cuidados de ancianos y otras personas mayores dependientes donde se encuentra una mayor innovación organizativa. En este caso se estableció una tarifa subsidiada por hora que los hogares debían pagar por servicios de cuidado. Dichos servicios se realizaban a domicilio para personas que aun estaban en condiciones de seguir viviendo en su hogar en forma autónoma. Las tareas realizadas incluían ayudar a las personas con la preparación de comidas, la realización de compras, la limpieza del hogar y otras tareas diversas.

Para realizar estas tareas se capacitó a trabajadores con problemas de inserción laboral y baja calificación. Resolviendo al mismo tiempo, el problema de empleo de miles de personas. En la medida que el pago por parte de los hogares era bajo, el estado se encargaba de complementar los ingresos del trabajador para alcanzar un salario levemente mayor al laudo acordado en la negociación colectiva con los sindicatos.

La mayor novedad estuvo en que la actividad de estos los asistentes personales se organizó bajo la forma de cooperativas mixtas. Estas cooperativas eran gobernadas democráticamente no solo por sus trabajadores sino también por los usuarios de sus servicios. Si bien, esta modalidad de cooperativa mixta en Quebec solo se utilizó para los servicios de asistentes personales, nada indica que no pueda también utilizarse para otras actividades de cuidados como por ejemplo el de los niños.

El sistema de cuidados en Quebec, apoyado en cooperativas y otras formas de organizativas de economía social, tuvo una rápida expansión, generando empleo para cerca de 50.000 trabajadores, en una región de 8 millones de habitantes. Esto tuvo como consecuencia, una importante presión por parte de las empresas capitalistas para también ser subsidiadas. Hecho que se concretó hace pocos años bajo un gobierno de derecha.

Sin embargo, la exclusión del subsidio a las empresas capitalistas en un sistema de cuidados de este tipo, tiene un sólido argumento económico si se consideran las externalidades positivas generadas por las EA. En particular, si se tiene en cuenta la tensión inherente en las empresas capitalistas entre la búsqueda de mayores beneficios y los valores que esperamos estén asociados a las actividades de cuidados y crianza. Bajo la lógica maximizadora de beneficios la atención a las necesidades de las personas se justifica si se puede lucrar con ello. Mientras, el diseño de las cooperativas mixtas recién mencionado, posibilita que los objetivos de la organización prioricen las necesidades de sus miembros.

Adicionalmente, existen tanto argumentos teóricos como evidencia empírica para el caso Uruguay, que sustentan la idea que las EA podrían exhibir algunas ventajas frente a las empresas capitalistas en las actividades de cuidados.

Desde el punto de vista teórico, se trata de sectores intensivos en mano de obra requiriendo bajos niveles de inversión inicial en capital. Los problemas de financiamiento para la creación de la empresa, suele ser justamente una de las principales barreras a la formación de nuevas EA. En segundo lugar, se trata de actividades que no tienen economías de escala importantes, permitiendo mantener emprendimientos de tamaño mediano de forma eficiente. Por último, se trata de actividades que permiten mantener organizaciones con cierta homogeneidad entre sus miembros en términos de calificaciones y remuneraciones. Este hecho facilita la gestión y la toma de decisiones en una organización democrática. Resumiendo, se trataría de un sector donde las EA enfrentaría menores barreras para su formación. Este hecho, podría permitirle aprovechar las ventajas que tienen las EA frente a las empresas capitalistas en materia de motivación en el trabajo y eliminación de conflictos de intereses entre patrón y trabajador. Ambos elementos que redundarían en una mayor productividad.

A estos argumentos teóricos, se agrega que en Uruguay las actividades de cuidados se corresponden con uno de los sectores donde más se han creado EA en la última década. Un hecho que nos induce a pensar que las EA enfrentarían condiciones favorables a su sustentabilidad en dichos sectores.

*Publicado en La Diaria y en Razones y Personas